CASO CLÍNICO

Síndrome de Miller Fisher. Miller Fisher syndrome.

José María Ferreras Amez1, Enrique Concha Mayayo2, Noelia Edo Fernández2 1. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias Hospital Royo Villanova. (Zaragoza). 2. MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Sector S. Zaragoza 1. (Zaragoza). Correspondencia: Dr. Jose M. Ferreras. chemaferreras@hotmail.com Citar como: Ferreras Amez JM, Concha Mayayo E, Edo Fernández N. Síndrome de Miller Fisher. fml. 2013; 17(29):4p Palabras clave (MeSH): Síndrome Miller Fisher, Urgencias. Resumen Presentamos el caso de un paciente que presenta un subtipo de Síndrome de Guillain-Barré, de incidencia muy baja y donde está indicado el tratamiento con inmunoglobulinas. El antecedente infeccioso previo hace orientar el caso de debilidad hacia esta patología siendo el LCR clave para su diagnóstico en urgencias. Keywords (MeSH): Miller fisher Syndrome, Emergencies.

Abstract We report a patient with a subtype of Guillain-Barré syndrome, a very low incidence and where it´s indicated immunoglobulin therapy. The previous infectious history guide the case towards this disease, being the LCR key to diagnosis in the emergency room.

fml. Revista de Medicina de Familia y Atención Primaria www.revistafml.es ISSN: 1989-6832

Recibido el 17/05/2013 Aceptado el 01/09/2013 Publicado el 09/12/2013

fml. Diciembre 2013; Volumen 17, número 29. 4 páginas Publicación oficial SVMFiC y cátedra Medicina de Familia UMH Artículo de acceso libre bajo una licencia Creative Commons: Uso y distribución no restringidos, nombrando la fuente y sin hacer un uso comercial o modificando la obra.

Ferreras Amez JM, Concha Mayayo E, Edo Fernández N. Síndrome de Miller Fisher. fml. 2013; 17(29):4p

2

Introducción La poliradiculoneuritis aguda o Síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una enfermedad autoinmune desencadenada por una infección viral o bacteriana. Se caracteriza por una debilidad relativamente simétrica, rápidamente progresiva, de comienzo distal y avance proximal, y que cursa con arreflexia-hiporreflexia en las áreas afectadas y con signos sensitivos leves o ausentes. En un tercio de los casos existe debilidad en la musculatura facial y en otras ocasiones disfunción para la deglución u otro trastorno bulbar. El LCR muestra una disociación albúmino-citológica, con aumento de proteínas y normalidad celular. También puede existir alteraciones autonómicas: incluyendo sudoración copiosa, variaciones bruscas de la presión arterial y/o temperatura y pulso con bradicardia o taquicardias severas, y alteraciones esfinterianas. Podemos resumir los criterios diagnósticos del SGB adaptados de Asbury y Cornblath 1990 en la tabla 1. Su incidencia en los países occidentales oscila de un 0,89 a 1,89 casos/100.000 personas, aumentando un 20% cada 10 años después de la primera década de la vida, siendo más frecuente en varones. Tiene una mortalidad del 5% a lo largo del primer año1. El agente etiológico principal es Campylobacter jejuni (30%), siendo otros agentes infecciosos relacionados el Citomegalovirus, Epstein-Bar, Varicela-Zoster y Mycoplasma pneumoniae. También se ha relacionado con la vacuna H1N11. Caso clínico

Varón de 37 años sin alergias conocidas ni antecedentes médicos relevantes. No refiere ninguna medicación habitual. Acude a servicio de urgencias por fiebre de hasta 39ºC vespertina acompañada de escalofríos y sudoración profusa, astenia y náuseas. Ante la afectación del estado general, elevación de enzimas hepáticas superiores a 20 veces valor normal, es ingresado en el servicio de Medicina Interna. Transcurridos 7 días recibe el alta hospitalaria con diagnóstico final de hepatitis secundaria a Mononucleosis Infecciosa (serología positiva VEB), estando asintomático y afebril al alta.

Seis días después, vuelve a consultar traído en ambulancia a nuestro servicio de Urgencias por debilidad en piernas con dificultad para la deambulación, parálisis facial bilateral, astenia, parestesias en pies y manos, pérdida de fuerza en brazo derecho, fasciculaciones de masetero derecho, sensación de deglución dificultosa sin atragantamiento y habla empastada. En la exploración llama la atención diplejía facial de predominio derecho con desviación de lengua hacia dicho lado. Reflejo corneal presente. Reflejo fotomotor y consensuado presentes. Campimetría indirecta sin alteración. Diplopía en visión lejana. Lenguaje: construcción normal, bradilalia. Fuerza y sensibilidad disminuída (ligeramente más notable en ESD distal) y simétrica en ambas EESS-EEII. Balances: EESS 4+/5, EEII 4/5. Parestesias en palmas de manos, plantas de pies y regiones gemelares bilaterales. ROT: abolición universal simétrica. Meníngeos: negativos. Coordinación: normal, no se objetivan dismetrías. RCP: Indiferentes. Romberg negativo. Marcha atáxica. Las pruebas complementarias basicas resultan anodinas hemograma, bioquímica y coagulación normal, mínima leucocitosis con desviación izquierda de significado inespecífico.

Tabla 1. Criterios diagnósticos del Síndrome de Guillain-Barré adaptados de Asbury y Cornblath

Ferreras Amez JM, Concha Mayayo E, Edo Fernández N. Síndrome de Miller Fisher. fml. 2013; 17(29):4p

3

Se practica TAC craneal normal. Y se decide ante la sospecha clínica de un cuadro compatible con síndrome Gullain Barré (SGB) la realización de una punción lumbar con el resultado siguiente: Líquido claro, incoloro, hematíes 0/mm3, leucocitos 3/mm3, glucosa 57 mg/dl, proteínas 278 mg/dl. Por tanto presente una disociación albumino/ citológica que orienta al diagnóstico de sospecha. Diagnóstico diferencial en Urgencias

Como primera opción diagnóstica ante los hallazgos clínicos y en LCR es de SGB. La sospecha clínica del síndrome es fundamental, teniendo en cuenta que los estudios neurofisiológicos y del líquido cefalorraquídeo podrían ser normales durante los primeros días de la enfermedad. El diagnóstico diferencial2 debe de hacerse con aquellas entidades que producen déficit motor agudo generalizado con arreflexia, descartando en primera instancia los procesos que producen una lesión espinal rápidamente progresiva como un absceso epidural, mielitis transversa, etc. Las lesiones medulares suelen presentar un nivel sensitivo y disfunción de esfínteres. En nuestro caso no existía nivel sensitivo ni trastorno de esfínteres. Puede presentarse el SGB con dolor en miembros, espalda o flancos que puede ser tan intenso que

domine la clínica de presentación, con ausencia o mínimos signos sensitivos, así como disfunción esfinteriana leve (15% de los casos), pudiendo haber retención urinaria al inicio. En esta circunstancia habría que realizar diagnóstico diferencial con mielitis transversa o con un cuadro medular compresivo que debe descartarse mediante resonancia magnética nuclear urgente. La poliomielitis suele ir precedida de fiebre y síntomas digestivos, con parálisis asimétrica y sin alteración sensitiva o esfinteriana, al principio hay pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo y posteriormente aparece hiperglucorraquia. Tampoco presentes ni la fiebre ni las características de LCR en nuestro caso. Cuando se presentan signos meníngeos (hasta en un 30% de los casos) se acompaña de irritabilidad, somnolencia y vómitos podría llevar al diagnóstico inicial de meningitis probablemente vírica, dada las características del líquido cefalorraquídeo. Las disestesias, debilidad, falta de coordinación, alteraciones visuales, trastornos del habla y marcha inestable hacen pensar en el debut de una esclerosis múltiple como otra posibilidad diagnóstica, sin embargo el antecedente infeccioso previo y el LCR lo hacían menos probable. Diagnóstico diferencial también con patología de la unión neuromuscular: miastenia gravis, botulismo, intoxicación por organofosforados. En estos casos los ROT están conservados, LCR normal y existe

Figura 1 Diagnóstico diferencial en el SGB

Ferreras Amez JM, Concha Mayayo E, Edo Fernández N. Síndrome de Miller Fisher. fml. 2013; 17(29):4p

4

debilidad oculobulbar. También descartados en nuestro enfermo.

Las miopatías (miositis, rabdomiolisis) producen debilidad proximal con CPK elevada y sensibilidad normales. Los valores de CPK estaban normales. Otras polineuropatias agudas causadas por metales pesados, enfermedad de Lyme (no existía picadura garrapata), porfirias (cursan con dolor abdominal intermitente), etc eran a priori menos probables en espera de pruebas adicionales como Serología de Borrelia (negativa posteriormente). En la figura 1 se puede visualizar un resumen del diagnóstico diferencial2. Discusión

Se aplica escala funcional de gravedad, otorgando nivel 4, confinado en cama3. Se decide iniciar tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas ingresando en UCI y posteriormente ante la ausencia de progresión en planta de Neurología. Los ensayos clínicos aleatorios evidencian que la plasmaféresis3 consigue una mejor recuperación al año en el SGB sin un claro aumento de efectos adversos y sin mejorar la mortalidad. La evidencia de ensayos randomizados de inmunoglobulinas se resumen en una revisión Cochrane4 demostrando que la plasmaféresis y las inmunoglobulinas obtienen similares efectos. Tampoco consiguió disminuir la mortalidad. Paradójicamente, la Agencia Europea de Medicamento ha aprobado su uso en Europa, mientras que la FDA no lo ha hecho en EEUU, a pesar de que allí está también ampliamente establecido. Los corticoides por vía oral no mejoran la evolución sino que retrasan la recuperación5. La pulsoterapia de metilprednisolona (500 mg/día durante 5 días) no ha mostrado mejoría respecto al placebo en seis ensayos doble ciego. A partir del estadio funcional de gravedad clínica de 3 (puede caminar más de 5 metros pero con ayuda o apoyo) conviene iniciar tratamiento con inmunoglobulinas2. Siendo la dosis habitual 0,4 mg/Kg/día durante 5 días. El ritmo de infusión no superior a 0,5 ml/Kg/hora pudiendo incrementarse gradualmnete hasta 4 ml/Kg/hora Entre las pruebas complementarias durante el ingreso, se obtuvieron resultados negativos para las serologías, destacaron así los anticuerpos antigangliósido que fueron positivos para GM2, relacionados con la afectación facial bilateral.

El paciente evolucionó de forma satisfactoria por lo que fue dado de alta hospitalaria a los 10 días con tratamiento rehabilitador ambulatorio. Se evaluó un control electrofisiológico al mes del alta, donde se evidenció la continuidad de los signos de desmielinización del sistema nervioso periférico con discreta mejoría respecto al estudio previo. Los principales subtipos de la enfermedad son Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP), Síndrome de Miller Fisher (SMFS), Neuropatía axonal motora aguda (AMAN), y Neuropatía motora y sensorial aguda (AMSAN). Tabla 2. En nuestro caso se trataba del subtipo de Miller Fisher con una frecuencia de 0,09 por cada 100.000 personas. Su clínica típica es oftalmoplejía, arreflexia y ataxia además de poder estar asociado a parestesias distales. Los anticuerpos contra GQ1b están presentes en el 85-90% de estos pacientes, si bien nuestro caso corresponde al 10-15% donde son negativos y la positivización fue sin embargo de los GM2 que se han relacionado con la afectación facial bilateral1. Bibliografía

1. Yuki N, Hartung HP. Guillain-Barre Syndrome. N. Engl J Med 2012;366:2294-2304. 2. Pérez Guirado A, De Juan Frigola J. Protocolos de Neurología. Síndrome de Guillain-Barré Bol Pediatr 2006; 46(S1): 49-55. 3. Plasma exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group. Randomized trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin and combined treatment in Guillain- Barré Syndrome. Lancet 1997; 349: 225-230. 4. Hughes RC, Raphaël J-C, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain–Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2006. 5. Hughes RAC, Swan AV, van Koningsveld R, van Doorn PA. Corticosteroids for Guillain Barré syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. NºCD001446.  

Tabla 2. Subtipos de SGB