170540510 Home Visit Tb Paru

8/18/2019 170540510 Home Visit Tb Paru

1/90


2/90

2

LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

BAB I

STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN

Laporan ini diambil berdasarkan kasus yang diambil dari seorang

penderita TB paru kasus baru, berjenis kelamin Perempuan dan berusia 28 tahun,

dimana penderita merupakan salah satu dari penderita TB paru yang berada di

wilayah Puskesmas Taman, Kabupaten Sidoarjo, dengan berbagai permasalahan

yang dihadapi. Mengingat kasus ini masih banyak ditemukan di masyarakat

khususnya di daerah Puskesmas Taman Kabupaten Sidoarjo beserta

permasalahannya seperti masih kurangnya pengetahuan masyarakat tentang TB

terutama masalah penularannya dan mengenai kepatuhan meminum obat anti TB.

Oleh karena itu penting kiranya bagi penulis untuk memperhatikan dan

mencermatinya untuk kemudian bisa menjadikannya sebagai pengalaman di

lapangan.

B. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. D

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Agama : IslamAlamat : Taman Pondok Jati blok CM 01

Suku : Jawa

Tanggal periksa : 2 Agustus 2013


3/90

3

C. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Batuk-batuk

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kurang lebih 8 bulan yang lalu penderita mulai merasa sering batuk-

batuk, batuk ngikil dan berdahak, dahak tidak kental dan berwarna putih..

Selain itu penderita juga mengeluhkan napas terasa sesak , timbul keringat

dingin malam hari tanpa aktivitas, nafsu makan menurun, dan berat badan

dirasakan turun terus (dari 60 kg sebelum sakit turun menjadi 40 kg).

Penderita juga merasakan badannya lemas, dan kadang mengeluhkan pusing.

Penderita tidak engeluh nyeri kepala, mual, muntah, dan nyeri dada. Selama

batuk, penderita berobat ke dokter umum dekat rumah. BAB dan BAK tidak

ada keluhan

Karena batuk tidak sembuh-sembuh akhirnya penderita di bawa ke RS

Paru Surabaya dan dianjurkan untuk melakukan foto rontgen dada. Kemudian

penderita drujuk ke Puskesmas Taman sesuai KTP Domisili.Disana penderita

di beri obat 3 macam dan harus diminum selama 6 bulan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat kontak dengan penderita TB : tetangga kos batuk batuk

lama

- Riwayat batuk lama : (+) sejak 8 bulan yang

lalu

- Riwayat batuk darah : disangkal

- Riwayat mondok : (+) dua bulan yang lalu diRSDM

- Riwayat Imunisasi : Tidak Lengkap

- Riwayat sakit gula : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

- Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

- Riwayat penyakit jantung : disangkal


4/90

4

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : disangkal

- Riwayat keluarga sakit batuk berdarah : disangkal

- Riwayat sakit sesak nafas : Ibu

- Riwayat hipertensi : Ibu

- Riwayat sakit gula : Ibu

5. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat merokok : disangkal

- Riwayat Keluarga merokok : Almarhum Ayah

- Riwayat olah raga : jarang sekali

- Riwayat pengisian waktu luang dengan berbincang bincang dengan

keluarga jarang, berekreasi jarang

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah seorang seorang Istri dari suami Tn B. Keluarga

penderita tinggal di sebuah rumah yang berpenghuni 2 orang (penderita,

dan Suami). Penderita Sebelumnya bekerja sebagai SPG dan tinggal di kos

kos an di Surabaya, setelah menderita TB berhenti bekerja dan tinggal di

rumah bersama suami. Suami penderita bekerja sebagai Pengawas Gudang

dengan jam kerja pukul 07.00 – 17.00. Sumber pendapatan keluarga

didapatkan dari Suami dengan total penghasilan rata-rata perbulan Rp.

2.800.000,-.

7. Riwayat Gizi.

Penderita makan sehari-harinya biasanya antara 2-3 kali dengan nasi

sepiring, sayur, dan lauk pauk seperti telur, tahu-tempe kerupuk, dan

daging. kadang minum susu. Kesan status gizi kurang.


5/90

5

D. ANAMNESIS SISTEM

1. Kulit : warna kulit sawo matang, kulit gatal (-)

2. Kepala : sakit kepala (-), pusing (-), rambut kepala tidak rontok,

luka pada kepala (-), benjolan/borok di kepala (-)

3. Mata : pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan

kabur (-), ketajaman baik

4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-)

5. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-)

6. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit

7. Tenggorokan : sakit menelan (-), serak (-)

8. Pernafasan : sesak nafas (+), batuk lama (+) selama +8 bulan, mengi

(-), batuk darah (-)

9. Kadiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (-), ampeg (-)

10. Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun

(+), nyeri perut (-), BAB tidak ada keluhan

11. Genitourinaria : BAK lancar, 3-4 kali/hari warna dan jumlah biasa

12. Neuropsikiatri : Neurologik : kejang (-), lumpuh (-)

Psikiatrik : emosi stabil, mudah marah (-)

13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot (-)

14. Ekstremitas : Atas : bengkak (-), sakit (-)

Bawah : bengkak (-), sakit (-)

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), status

gizi kesan kurang.

2. Tanda Vital dan Status Gizi

Tanda Vital

Nadi : 90 x/menit, reguler, isi cukup, simetris


6/90

6

Pernafasan : 26 x/menit

Suhu : 36,8 oC

Tensi : 110/80 mmHg

Status gizi ( Kurva NCHS ) :

BB : 51 kg

TB : 162 cm

BB/(TB)2 = 51/(1.62)2 = 19,43% Gizi kurang

Status Gizi Gizi Kurang

3. Kulit

Warna : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)

Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak mudah

dicabut, atrofi m. temporalis(-), makula (-), papula (-),

nodula (-), kelainan mimik wajah/bells palsy (-)

4. Mata

Conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek

kornea (+/+), warna kelopak (coklat kehitaman), katarak (-/-),

radang/conjunctivitis/uveitis (-/-)

5. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-),

hiperpigmentasi (-), sadle nose (-)

6. Mulut

Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (+), tepi

lidah hiperemis (-), tremor (-)

7. Telinga

Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-), cuping

telinga dalam batas normal

8. Tenggorokan

Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)

9. Leher

JVP (5+2) cmH2O tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar

tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)


7/90

7

10. Thoraks

Simetris, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-)

- Cor : I : ictus cordis tak tampak

P : ictus cordis tak kuat angkat

P : batas kiri atas : SIC II 1 cm lateral LPSS

batas kanan atas : SIC II LPSD

batas kiri bawah : SIC V 1 cm lateral LMCS

batas kanan bawah :SIC IV LPSD

batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I – II intensitas normal, regular, bising (-)

- Pulmo : Statis (depan dan belakang)

I : pengembangan dada kanan sama dengan kiri

P : fremitus raba kiri sama dengan kanan

P : sonor/sonor

A : suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan RBK (+/+), whezing (-/-)

Dinamis (depan dan belakang)

I : pergerakan dada kanan sama dengan kiri

P : fremitus raba kiri sama dengan kanan

P : sonor/sonor

A : suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan RBK (+/+), whezing (-/-)

11. Abdomen

I : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-)

P : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba

P : timpani seluruh lapang perut

A : peristaltik (+) normal

12. Sistem Collumna Vertebralis

I : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)

P : nyeri tekan (-)

P : NKCV (-)


8/90

8

13. Ektremitas: palmar eritema(-/-)

akral dingin oedem

- - - -

- - - -

14. Sistem genetalia: dalam batas normal

15. Pemeriksaan Neurologik

Fungsi Luhur : dalam batas normal

Fungsi Vegetatif : dalam batas normal

Fungsi Sensorik : dalam batas normal

Fungsi motorik :

K 5 5 T N N RF 2 2 RP - -

5 5 N N 2 2 - -

16. Pemeriksaan Psikiatrik

Penampilan : sesuai umur, perawatan diri cukup

Kesadaran : kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentis

Afek : appropriate

Psikomotor : normoaktif

Proses pikir : bentuk : realistik

isi : waham (-), halusinasi (-), ilusi (-)

arus : koheren

Insight : baik

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan test Mantoux : tidak dilakukan

Pemeriksaan bakteriologis : biakan sputum/dahak tidak dilakukan

Pemeriksaan rontgen thoraks : Hillus kanan tampak menebal, corakan

bronchovaskuler kasar, kesan : gambaran TB

G. RESUME

Seorang Perempuan 28 tahun dengan keluhan utama batuk. Penderita

mulai merasa sering batuk-batuk 8 bulan yang lalu, batuk ngikil dan berdahak,

dahak tidak kental dan berwarna putih,terasa susah keluar. Napas terasa sesak,


9/90

9

timbul keringat dingin malam hari tanpa aktivitas, nafsu makan menurun, kadang

tersa pusing, dan berat badan dirasakan turun (dari 60 kg sebelum sakit turun

menjadi 40 kg), badan terasa lemas.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,

compos mentis, status gizi kesan kurang. Tanda vital T:1!0/80 mmHg, N: 90

x/menit, Rr: 26 x/menit, S:36,80C, BB:51 kg, TB:162 cm, status gizi Gizi

kurang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan Conjuntiva anemis (+/+),. Pada

pemeriksaan penunjang radiologi gambaran TB.

H. PATIENT CENTERED DI AGNOSIS

Diagnosis Biologis

1. TB Paru Kasus Baru (dalam pengobatan fase intensif)

2. Nafsu makan kurang.

3. Status gizi yang rendah

Diagnosis Psikologis

-

Diagnosis Sosial Ekonomi dan Budaya

1. Penyakit mengganggu aktifitas sehari-hari.

I. PENATALAKSANAAN

Non Medika mentosa

1. Bed Rest tidak total

Diharapkan agar penderita mengurangi aktivitas berat yang dapat

mengurangi daya tahan tubuh penderita serta banyak istirahat.

2. Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) 1600 Kalori

Diharapkan agar penderita makan makanan yang bergizi tinggi, juga

minum susu untuk meningkatkan daya tahan tubuh sehingga

mempercepat kesembuhan dan berat badannya akan meningkat, yang

merupakan indikator kesembuhan pasien.

3. Olah raga


10/90

10

Diharapkan penderita dapat menjaga kesehatan tubuhnya dengan

melakukan olah raga ringan seperti jalan pagi hari di lingkungan

sekitar, dan latihan pernafasan untuk mengurangi sesak.

4. Mengurangi stress tertentu

Diharapkan penderita mendapat motivasi yang adekuat dari keluarga

untuk kesembuhan penderita salah satunya dengan cara lebih banyak

memberikan perhatian dan meluangkan waktu untuk berbincang-

bincang atau bermain dan lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang

Maha Esa.

Medikamentosa

Oral Anti TBC (OAT) paketan untuk kategori I fase intensif dari

puskesmas, dengan regimen pengobatan 2HRZ/4H3R3 yang terdiri atas :

1. Rifampicin dosis harian 10 mg/kgBB, dengan sediaan tablet 450 mg

diberikan dengan dosis tunggal selama 6 bulan (fase intensif 2 bulan,

fase intensif 4 bulan )

2. Isoniazid dosis harian 5 mg/kgBB, dengan sediaan tablet 300 mg

diberikan dengan dosis tunggal selama 6 bulan (fase intensif 2 bulan,

fase intensif 4 bulan )

3. Pirazinamid dosis harian 25 mg/kgBB, dengan sediaan tablet 500 mg

diberikan dengan dosis 2 tablet/hari selama 8 bulan (pengobatan

pertama 3 bulan dilanjutkan 5 bulan berikutnya)

4. Vitamin B kompleks dengan dosis 3 tablet/hari.

J. FOLLOW UP

Tanggal 2 Agustus 2013

S : Penderita merasa nafsu makan menurun (+), badan lemas (), batuk (+)

ngikil, batuk darah (-), sesak napas (+), nyeri dada (-), dan keringat malam

(-).

O : KU sedang, compos mentis, gizi kurang

Tanda vital : T : 110/70 mmHg R : 24 x/menit


11/90

11

N : 86 x/menit S : 36,7 0C

Status Generalis : Mata : Conjunctiva pucat (+/+)

Mulut : Papil lidah atrofi (-/-)

Pulmo : RBK (+/+)

Status Neurologis : dalam batas normal.

Status Mentalis : dalam batas normal

A : TB paru Kasus Baru (dalam pengobatan fase intensif).

P : Terapi medikamentosa berupa OAT, non medika mentosa selain itu juga

dilakukan patient centered management : dukungan psikologis,

penentraman hati, penjelasan, basic konseling pada keluarga dan edukasi

pasien.


S : Penderita merasa nafsu makan menurun (-), badan lemas (), batuk (+)

ngikil, batuk darah (-), sesak napas (+), nyeri dada (-), dan keringat malam

(-).



N : 88 x/menit S : 36,5 0C



Pulmo : RBK (+/+)







pasien.


12/90

12


S : Penderita merasa nafsu makan menurun (-), badan lemas (-), batuk (+)

batuk darah (-), sesak napas (+), nyeri dada (-), dan keringat malam (-).



N : 90 x/menit S : 36,5 0C



Pulmo : RBK (+/+)







pasien.

FLOW SHEET (belum diedit)

Nama : Ny. D

Diagnosis : TB paru Kasus Baru (dalam pengobatan fase intensif).

NO T

G

L

Tensi

mm

Hg

BB

Kg

TB

Cm

Status

Gizi

Mantoux

Test

Foto

Rontgen

Thoraks

Mat

a

KET

1 2/08/

13

110/7

0

51 162 Gizi

kurang

Tidak

dila

ku

kan

Gambaran

TB

CA

(+/+)

OAT

2HRZ/4H3R3

2 3/08/

13

120/8

0

51 162 Gizi

kurang

Gambaran

TB

CA

(+/+)

3 7/08/

13

110/8

0

51 162 Gizi

kurang

Gambaran

TB

CA

(+/+)


13/90

13

BAB II

IDENTIFIKASI FUNGSI- FUNGSI KELUARGA

A. FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi Biologis.

Keluarga terdiri dari penderita, Suami (Tn. B, 36 tahun),.

Penderita tinggal serumah dengan suami, sudah menikah 6 tahun belum

memiliki anak.

2. Fungsi Psikologis.

Ny. D tinggal serumah dengan suaminya (Tn. B). Hubungan

keluarga mereka terjalin cukup akrab, terbukti dengan permasalahan-

permasalahan yang dapat diatasi dengan baik dalam keluarga ini.

Hubungan diantara mereka cukup dekat antara satu dengan yang lain.

Suami penderita bekerja dari pagi dan pulang di sore harinya.

Permasalahan yang timbul dalam keluarga dipecahkan secara

musyawarah dan dicari jalan tengah, serta dibiasakan sikap saling tolong

menolong baik fisik, mental, maupun jika ada salah seorang di antaranya

yang menderita kesusahan..

3. Fungsi Sosial

Penderita adalah seorang ibu rumah tangga, yang sebelumnya

bekerja sebagai SPG dan tinggal di kos kos an di Surabaya, setelah sakit

baru penderita tinggal satu rumah bersama suami dan berhenti bekerja.

Dalam masyarakat penderita dan suami hanya sebagai anggota

masyarakat biasa, tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalammasyarakat. Dalam kesehariannya penderita bergaul akrab dengan

masyarakat di sekitarnya seperti halnya anggota masyarakat yang lain.

4. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan

Penghasilan keluarga berasal dari penghasilan dari Suami yang

bekerja sebagai pengawas pergudangan dengan total penghasilan sebesar Rp

2.800.000,00 perbulannya.


14/90

14

Penghasilan tersebut juga digunakan untuk membiayai ibu dari

penderita yang tinggal di desa. Untuk biaya hidup sehari-hari seperti makan,

minum, atau iuran membayar listrik hanya mengandalkan uang yang ada dan

sebagian sisanya disisihkannya untuk menabung ataupun biaya-biaya

mendadak (seperti biaya pengobatan dan lain-lain). Untuk kebutuhan air

dengan menggunakan PDAM. Untuk memasak memakai kompor gas. Makan

sehari-hari lauk pauk, kadang daging, buah dan frekuensi makan kadang-

kadang 2-3 kali. Kalau ada keluarga yang sakit biasa berobat ke dokter

rujukan jamsostek atau ke puskesmas

5. Fungsi Penguasaan Masalah dan Kemampuan Beradaptasi

Penderita termasuk orang yang terbuka sehingga bila mengalami

kesulitan atau masalah penderita sering bercerita kepada suami.

B.

APGAR SCORE

ADAPTATION

Selama ini dalam menghadapi masalah keluarga, pasien selalu pertama kali

membicarakannya kepada suaminya dan mengungkapkan apa yang diinginkannya

dan menjadi keluhannya. Penyakitnya ini kadang mengganggu aktivitasnya sehari-

hari dan tempat kerja sehingga pasien berhenti bekerja. Dukungan dari orang-orang

suami, keluarga dan petugas kesehatan yang sering memberi penyuluhan kepadaya,

sangat memberinya motivasi untuk sembuh dan teratur minum obat, karena penderita

dan suami yakin penyakitnya bisa sembuh total bila ia mematuhi aturan pengobatan

sampai sakitnya benar-benar sembuh dan tidak sampai terjadi putus obat agar tidak

terjadi relaps atau kambuh kembali. Hal ini menumbuhkan kepatuhan penderita

dalam mengkonsumsi obat.


15/90


16/90

16

APGAR Ny.D Terhadap Keluarga Sering/selalu

Kadang-

kadang Jarang/tidak

A Saya puas bahwa saya dapat kembali kekeluarga saya bila saya menghadapi masalah

P Saya puas dengan cara keluarga sayamembahas dan membagi masalah dengan saya

G Saya puas dengan cara keluarga sayamenerima dan mendukung keinginan sayauntuk melakukan kegiatan baru atau arah

hidup yang baru

A Saya puas dengan cara keluarga sayamengekspresikan kasih sayangnya dan

merespon emosi saya seperti kemarahan,perhatian dll

R Saya puas dengan cara keluarga saya dan sayamembagi waktu bersama-sama

Total poin = 9, fungsi keluarga dalam keadaan baik

Ny D sebagai Ibu Rumah Tangga, berusaha mengurus kegiatan rumah

dengan baik walaupun kondisi sedang sakit.

Secara keseluruhan total poin dari APGAR keluarga Ny. D adalah 18,

sehingga rata-rata APGAR dari keluarga Ny. D adalah 9. Hal ini

menunjukkan bahwa fungsi fisiologis yang dimiliki keluarga Ny. D dan suami

dalam keadaan baik. Hubungan antar individu dalam keluarga tersebut terjalin

baik.

C. SCREEM

SUMBER PATHOLOGY KET

Sosial Interaksi sosial yang baik antar anggota

keluarga juga dengan saudara partisipasi

mereka dalam masyarakat cukup meskipun

banyak keterbatasan.

_

Cultural Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya

baik, hal ini dapat dilihat dari pergaulan

sehari-hari baik dalam keluarga maupun di

lingkungan, banyak tradisi budaya yang

masih diikuti. Sering mengikuti acara-acara

yang bersifat hajatan, sunatan, nyadran dll.

Menggunakan bahasa jawa, tata krama dan

kesopanan

_

ReligiusAgama menawarkan

pengalaman spiritual yang baik

Pemahaman agama cukup. Namun

penerapan ajaran agama kurang, hal ini dapat

dilihat dari penderita dan suami hanya

+


17/90

17

untuk ketenangan individu yang

tidak didapatkan dari yang lain

menjalankan sholat sesekali saja.

Ekonomi Ekonomi keluarga ini tergolong menengah,untuk kebutuhan primer sudah bisa

terpenuhi, Kebutuhan sekunder dan

kebutuhan tersier sudah dapat terpenuhi

-

Edukasi Pendidikan anggota keluarga cukup

memadai.

-

MedicalPelayanan kesehatan puskesmas

memberikan perhatian khusus

terhadap kasus penderita

Dalam mencari pelayanan kesehatan

keluarga ini biasanya menggunakan

Puskesmas dan hal ini mudah dijangkau

karena letaknya dekat.

_

Keterangan :

Religius (+) artinya keluarga Ny. D juga menghadapi

permasalahan di bidang agama, Ny. D dan suami tidak taat

menjalankan kewajiban agama yaitu sholat 5 waktu. Hal ini akan

mempengaruhi ketentraman batin karena penderita kurang dekat

dengan Tuhan terutama dalam menghadapi berbagai permasalahan

yang ada.


18/90

18

D. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Alamat lengkap : Taman Pondok Jati CM 01 Taman Sidoarjo

Bentuk Keluarga : Nuclear Family

Diagram 1. Genogram Keluarga Ny.D

Dibuat tanggal 8 Agustus 2013

Sumber : Data Pr imer, 8 Agustus 2013

Keterangan :

Penderita

Tn. B : Suami Penderita

Ny. D : Penderita

- Tn B- 36 tahun

- ♂

- Pengawasgudang- etnis Jawa

- Ny. D,- 28 th- ♀

- IRT- etnis Jawa


19/90

19

E. Informasi Pola Interaksi

Keluarga

Keterangan : : hubungan baik

: hubungan tidak baik

Hubungan antara Ny .D, dan suami baik dan dekat. Antara Suami dan penderita

baik. Dalam keluarga ini tidak sampai terjadi konflik atau hubungan buruk antar

anggota keluarga.

F. Pertanyaan Sirkuler

1. Ketika penderita jatuh sakit apa yang harus dilakukan oleh suami?

Jawab :

Suami merawat penderita dan menyiapkan kebutuhan penderita selama

Suami pergi bekerja.

2. Ketika Suami bertindak seperti itu apa yang dilakukan keluarga pasien?

Jawab :

Keluarga pasien mendukung apa yang dilakukan oleh suami. Karena ia

mempercayai urusan anak sehari-hari kepada suami.

3. Ketika apa yang dilakukan anggota keluarga yang lain?

Jawab :

Ikut mendukung dan membantu apa yang diputuskan suami.

Tn. B, 36 th Ny. D, 28 th


20/90

20

4. Kalau butuh dirawat/operasi ijin siapa yang dibutuhkan?

Jawab :

Dibutuhkan ijin suami, karena ia sebagai kepala keluarga. Namun

sebelumya melalui musyawarah dengan anggota keluarga lainya atau

mungkin juga melibatkan keluarga besarnya.

5. Siapa anggota keluarga yang terdekat dengan penderita?

Jawab :

Anggota keluarga yang dekat dengan penderita adalah suami. Walaupun

waktu yang tersedia untuk bertemu suami tidak banyak namun penderita

selalu menyampaikan keinginannya ataupun keluhannya kepada suami.


21/90

21

BAB III

IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KESEHATAN

A. Identifikasi Faktor Perilaku dan Non Perilaku Keluarga

1. Faktor Perilaku Keluarga

Ny . D adalah seorang istri dari Tn. B. Penderita awalnya bekerja

sebagai SPG . Namun sudah kurang lebih 6 bulan ini penderita berhenti

bekerja karena kesehatannya yang tidak memungkinkan. Setelah tidak

bekerja Ny D hanya mengurus rumah tangga saja.

Menurut semua anggota keluarga ini, yang dimaksud dengan sehat

adalah keadaan terbebas dari sakit, yaitu yang menghalangi aktivitas sehari-

hari. Keluarga ini menyadari pentingnya kesehatan karena apabila mereka

sakit, mereka menjadi tidak dapat bekerja lagi sehingga otomatis pendapatan

keluarga akan berkurang dan menjadi beban anggota keluarga lainnya.

Keluarga ini meyakini bahwa sakitnya disebabkan oleh kuman penyakit,

bukan dari guna-guna, sihir, atau supranatural/ takhayul. Mereka tidak terlalu

mempercayai mitos, apalagi menyangkut masalah penyakit, lebih

mempercayakan pemeriksaan atau pengobatannya pada mantri, bidan, atau

dokter di puskesmas yang terletak dekat dengan rumah.

Perabot rumah tertata dengan rapi dan Ny D berusaha menjaga

kebersihan lingkungan rumahnya misalnya dengan menyapu rumah dan

halaman paling tidak sehari dua kali, pagi dan sore.

Keluarga ini memiliki fasilitas jamban keluarga untuk melakukan

kegiatan mencuci dan mandi keluarga ini menggunakan air dari PDAM.

2. Faktor Non Perilaku

Dipandang dari segi ekonomi, keluarga ini termasuk keluarga

menengah. Keluarga ini memiliki satu sumber penghasilan yaitu dari

suami yang bekerja sebagai pengawas gudang. Dari total semua

penghasilan tersebut keluarga dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari

terutama kebuthan sekunder dan tertier.


22/90

22

Rumah yang dihuni keluarga ini cukup memadai Fasilitas kesehatan

yang sering dikunjungi oleh keluarga ini jika sakit adalah Puskesmas Taman

dan Praktek dokter jamsostek.

II. Identifikasi Lingkungan Rumah

Gambaran Lingkungan

Keluarga ini tinggal di sebuah rumah berukuran 15x8 m2 yang

berdempetan dengan rumah tetangganya dan menghadap ke Selatan. memiliki

pekarangan rumah dan pagar pembatas. Terdiri dari ruang kamar tamu yang

sekaligus digunakan sebagai ruang keluarga dan menonton TV, dua kamar

tidur, satu kamar makan yang jarang digunakan, dapur, gudang dan kamar

mandi yang tidak memilki fasilitas jamban keluarga sehingga penderita dan

keluarga harus ke kali terlebih dahulu untuk membuang hajat. Terdiri dari 2

pintu keluar, yaitu 1 pintu depan dan 1 pintu belakang. Jendela ada 3 buah,

dikamar tamu dan disetiap kamar tidurnya namun semuanya jarang dibuka..Di

depan rumah terdapat teras yang berukuran 6x1 m2. Lantai rumah sebagian

besar terbuat dari bahan semen dan pada bagian dapur dan gudang

berlantaikan tanah. Ventilasi dan penerangan rumah masih kurang. Atap

rumah tersusun dari genteng dan tidak ditutup langit-langit. Masing-masing

kamar memiliki dipan untuk meletakan kasur. Dinding rumah terbuat dari

batubata namun belum dicat. Perabotan rumah tangga minim. Sumber air

untuk kebutuhan sehari-harinya keluarga ini menggunakan mesin pompa air.

Secara keseluruhan kebersihan rumah masih kurang. Sehari-hari keluarga

memasak menggunakan kompor minyak dan kadang menggunakan kayu bakar yang biasa disimpan di gudang dan belakang rumah.


23/90


24/90

24

BAB IV

DAFTAR MASALAH

1. Masalah aktif :

a. TB Paru Kasus Baru

b. Pengetahuan suami yang kurang tentang penyakit penderita

c. Resiko penularan pada anggota keluarga yang lain

2. Faktor resiko :

a. Status gizi kurang

DIAGRAM PERMASALAHAN PASIEN

(Menggambarkan hubungan antara timbulnya masalah kesehatan yang ada

dengan faktor-faktor resiko yang ada dalam kehidupan pasien)

NyD

28 tahun

2.Status gizi

kuran

.1. Prevensi

untuk

anggota

keluarga

lainn a


25/90

25

BAB V

PATIENT MANAGEMENT

A. PATIENT CENTERED MANAGEMENT

1. Suport Psikologis

Pasien memerlukan dukungan psikologis mengenai faktor-faktor

yang dapat menimbulkan kepercayaan baik pada diri sendiri maupun kepada

dokternya. Antara lain dengan cara :

a. Memberikan perhatian pada berbagai aspek masalah yang dihadapi.

b. Memberikan perhatian pada pemecahan masalah yang ada. Memantau

kondisi fisik dengan teliti dan berkesinambungan.

c. Memantau kondisi fisik dengan teliti dan berkesinambungan.

d. Timbulnya kepercayaan dari pasien, sehingga timbul pula kesadaran dan

kesungguhan untuk mematuhi nasihat-nasihat dari dokter.

Pendekatan Spiritual, diarahkan untuk lebih mendekatkan diri

kepada Tuhan YME, misalnya dengan rajin ibadah, berdoa dan memohon

hanya kepada Tuhan YME.

Dukungan psikososial dari keluarga dan lingkungan merupakan hal

yang harus dilakukan. Bila ada masalah, evaluasi psikologis dan evaluasi

kondisi sosial, dapat dijadikan titik tolak program terapi psikososial.

2. Penentraman Hati

Menentramkan hati diperlukan untuk pasien dengan problem

psikologis antara lain yang disebabkan oleh persepsi yang salah tentang

penyakitnya, kecemasan, kekecewaan dan keterasingan yang dialamiakibat penyakitnya. Menentramkan hati penderita dengan memberikan

edukasi tentang penyakitnya bahwa penyakitnya tersebut bukan penyakit

turunan dan dapat disembuhkan. Faktor yang paling penting untuk

kesembuhannya adalah ketekunan dalam menjalani pengobatan sesuai

petunjuk dokter. Selain itu juga didukung dengan makan makanan yang

bergizi tinggi meskipun sederhana, istirahat yang cukup. Diharapkan

pasien bisa berpikir positif, tidak berprasangka buruk terhadap


26/90

26

penyakitnya, dan membangun semangat hidupnya sehingga bisa

mendukung penyembuhan dan meningkatkan kualitas hidupnya.

3. Penjelasan, Basic Konseling dan Pendidikan Pasien

Diberikan penjelasan yang benar mengenai persepsi yang salah

tentang TBC. Pasien TBC dan keluarganya perlu tahu tentang penyakit,

pengobatannya, pencegahan dan penularannya. Sehingga persepsi yang salah

dan merugikan bisa dihilangkan. Hal ini bisa dilakukan melalui konseling

setiap kali pasien kontrol dan melalui kunjungan rumah baik oleh dokter

maupun oleh petugas Yankes.

Beberapa persepsi yang harus diluruskan yaitu :

a. Penyakit TBC merupakan penyakit turunan

b. Penyakit TBC tidak dapat disembuhkan.

Maka pasien harus diberi pengertian untuk terus mengupayakan

kesembuhannya melalui program pengobatan dan rehabilitasi yang

dianjurkan oleh dokter. Juga harus dilakukan pendalaman terhadap berbagai

masalah penderita termasuk akibat penyakitnya (TBC) terhadap hubungan

dengan keluarganya, pemberian konseling jika dibutuhkan. Penderita juga

diberi penjelasan tentang pentingnya menjaga diet TKTP yang benar dalam

rangka mencapai berat badan ideal, pentingnya olah raga yang teratur dan

sebagainya.

4. Menimbulkan rasa percaya diri dan tanggung jawab pada diri sendiri

Dokter perlu menimbulkan rasa percaya dan keyakinan pada diri

pasien bahwa ia bisa melewati berbagai kesulitan dan penderitaannya. Selain

itu juga ditanamkan rasa tanggung jawab terhadap diri sendiri mengenai

kepatuhan dalam jadwal kontrol, keteraturan minum obat, diet yang

dianjurkan dan hal-hal yang perlu dihindari serta yang perlu dilakukan.

5. Pengobatan

Medika mentosa dan non medikamentosa seperti yang tertera

dalam penatalaksanaan.


27/90

27

6. Pencegahan dan Promosi Kesehatan

Hal yang tidak boleh terlupakan adalah pencegahan dan promosi

kesehatan berupa perubahan tingkah laku (tidak meludah di sembarang

tempat, menutup mulut jika batuk), lingkungan (tempat tinggal yang tidak

boleh lembab dengan penggunaan ventilasi yang cukup, pemakaian

genteng kaca sehingga pencahayaan cukup dan kebersihan lingkungan

rumah dan luar rumah yang bersih dengan disapu 2x/hari), meningkatkan

daya tahan tubuh dengan cara diet makanan bergizi dan olah raga yang

teratur. Dengan demikian paradigma yang salah tentang penyakit TBC di

masyarakat dapat diluruskan.

B. PREVENSI BEBAS TBC UNTUK KELUARGA LAINNYA (AYAH,

IBU, DAN KELUARGA LAINNYA)

Pada prinsipnya secara umum prevensi untuk bebas TBC adalah

sama dengan prevensi bebas TBC untuk penderita, namun dalam hal ini

diutamakan untuk meningkatkan daya tahan tubuh. Misalnya dengan cara

sebagai berikut :

1. Bagi keluarga jangan terlalu dekat „cukup intim‟ dengan anggota keluarga

yang lain (ayah, ibu dan kelurga lainnya), apalagi saat berbicara atau

batuk, agar tidak tertular langsung kuman TB dari penderita. Saat batuk

sebaiknya di tutup kain atau masker.

2. Diusahakan agar penderita tidak meludah di sembarang tempat yang

mengakibatkan kuman TB dapat berterbangan dan terhirup oleh anggota

keluarga yang lain.

3. Istirahat yang cukup 6-8 sehari semalam.

4. Olah raga teratur dan makan-makanan yang bergizi.

Kesemuanya ini merupakan langkah-langkah untuk meningkatkan

daya tahan tubuh bagi anggota keluarga yang serumah dengan penderita agar

tidak tertular infeksi TBC dari penderita.


28/90

28

BAB VI

TINJAUAN PUSTAKA

VI.1 EPIDEMIOLOGI

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting

di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah

mencanangkan tuberkulosis sebagai “ Global Emergency” . Laporan WHO tahun

2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun

2002, dimana 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga

penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO

jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus

TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per

100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu

350 per 100.000 pendduduk.9

Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap hari dan 2 - 3

juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah terbesar

kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka

mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi

terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, dimana prevalensi HIV yang

cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul.9

Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB

setelah India dan China. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar

140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor

satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga

setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan

usia.9

Berikut ini adalah gambaran penyebaran penyakit Tuberkulosis di seluruh

dunia


29/90

29

Gambar 1. Penyebaran Penyakit Tuberkulosis di Seluruh Dunia10

VI.2 DEFINISI

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi

Mycobacterium tuberculosis.10

VI.3 MIKROBIOLOGI

A. Morfologi dan Struktur Bakteri

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit

melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3 –

0,6 mm dan panjang 1 – 4 mm. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri

dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M.

tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa


30/90

30

dimikolat yang disebut cord factor , dan mycobacterial sulfolipids yang berperan

dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60 –

C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan

peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding

sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan.

Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri M. tuberculosis

bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya

penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam – alkohol.

Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitukomponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M. tuberculosis

dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah

dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38

kDa, 65 kDa yang memberikan sensitifitas dan spesifisitas yang berfariasi dalam

mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigen M.tuberculosis dalam

kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen

yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000

a, protein MTP 40 dan lain lain.9

B. Biomolekuler

Genom M. tuberculosis mempunyai ukuran 4,4 Mb (mega base) dengan

kandungan guanin (G) dan sitosin (C) terbanyak. Dari hasil pemetaan gen, telah

diketahui lebih dari 165 gen dan penanda genetik yang dibagi dalam 3 kelompok.

Kelompok 1 gen yang merupakan sikuen DNA mikobakteria yang selalu ada

(conserved) sebagai DNA target, kelompok II merupakan sikuen DNA yang

menyandi antigen protein, sedangkan kelompok III adalah sikuen DNA ulangan

seperti elemen sisipan.

Gen pab dan gen groEL masing-masing menyandi protein berikatan posfat

misalnya protein 38 kDa dan protein kejut panas (heat shock protein) seperti

protein 65 kDa, gen katG menyandi katalase-peroksidase dan gen 16SrRNA (rrs)

menyandi protein ribosomal S12 sedangkan gen rpoB menyandi RNA polimerase.


31/90

31

Sikuen sisipan DNA (IS) adalah elemen genetik yang mobile. Lebih dari

16 IS ada dalam mikobakteria antara lain IS6110, IS1081 dan elemen seperti IS

(IS-like element). Deteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik PCR dan

RFLP.9

Gambar 2. Gambaran mikroskopik M. Tuberculosis dengan Pewarnaan

Ziehl Neelsen

VI.4 PATOGENESIS

Paru merupakan port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena

ukurannya yang sangat kecil, kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang

terhirup, dapat mencapai alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi

oleh mekanisme imunologis non spesifik. Makrofag alveolus akan menfagosit

kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB.

Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan

kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam

makrofag yang terus berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni di

tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus

Primer GOHN.


32/90

32

Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju

kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke

lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran

limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus

primer terletak di lobus paru bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat

adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika fokus primer terletak di apeks

paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan

gabungan antara fokus primer, kelenjar limfe regional yang membesar

(limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis).

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya

kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini

berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu

yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa

inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang

waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga

mencapai jumlah 103-104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons

imunitas seluler.

Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan

logaritmik kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi

terhadap tuberkulin, mengalami perkembangan sensitivitas. Pada saat

terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi.

Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap

tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberkulin. Selama

masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk,

imunitas seluler tubuh terhadap TB telah terbentuk. Pada sebagian besar individu

dengan sistem imun yang berfungsi baik, begitu sistem imun seluler berkembang,

proliferasi kuman TB terhenti. Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap

hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru

yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan.


33/90

33

Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya

mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah

mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan

mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak

sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan

menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini.

Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang

terjadi dapat disebabkan oleh fokus paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus

primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritisfokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair

dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru

(kavitas). Kelenjar limfe hilus atau paratrakea yang mulanya berukuran normal

saat awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut. Bronkus

dapat terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat

menyebabkan ateletaksis. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis

perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga

menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa kiju dapat

menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan

pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-

konsolidasi.

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat

terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman

menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan

pada penyebaran hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan

menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang

menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.

Penyebaran hamatogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk

penyebaran hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread ). Melalui cara ini,

kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak

menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ


34/90

34

di seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai

vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks

paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi

dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan

membatasi pertumbuhannya.

Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi

pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman.

Fokus ini umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi

untuk menjadi fokus reaktivasi. Fokus potensial di apkes paru disebut sebagaiFokus SIMON. Bertahun-tahun kemudian, bila daya tahan tubuh pejamu

menurun, fokus TB ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di

organ terkait, misalnya meningitis, TB tulang, dan lain-lain.

Bentuk penyebaran hamatogen yang lain adalah penyebaran hematogenik

generalisata akut (acute generalized hematogenic spread ). Pada bentuk ini,

sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh

tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TBsecara akut, yang disebut TB diseminata. TB diseminata ini timbul dalam waktu

2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan

virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran.

Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu

(host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada balita.

Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic

spread dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui

cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilih milier berasal

dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian/jewawut (millet

seed ). Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm,

yang secara histologi merupakan granuloma.

Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted

hematogenic spread . Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan

menyebar ke saluran vaskular di dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan


35/90

35

masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe

ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread . Hal ini

dapat terjadi secara berulang.

Pada anak, 5 tahun pertama setelah infeksi (terutama 1 tahun pertama),

biasanya sering terjadi komplikasi. Menurut Wallgren, ada 3 bentuk dasar TB

paru pada anak, yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru

kronik. Sebanyak 0.5-3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier

atau meningitis TB, hal ini biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer.

Tuberkulosis endobronkial (lesi segmental yang timbul akibat pembesarankelenjar regional) dapat terjadi dalam waktu yang lebih lama (3-9 bulan).

Terjadinya TB paru kronik sangat bervariasi, bergantung pada usia terjadinya

infeksi primer. TB paru kronik biasanya terjadi akibat reaktivasi kuman di dalam

lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. Reaktivasi ini jarang terjadi pada

anak, tetapi sering pada remaja dan dewasa muda.

Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25-30% anak yang

terinfeksi TB. TB tulang dan sendi terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi, dan paling banyak terjadi dalam 1 tahun tetapi dapat juga 2-3 tahun kemudian. TB

ginjal biasanya terjadi 5-25 tahun setelah infeksi primer.12

Gambar 3. Skema Perkembangan Sarang Tuberkulosis Post Primer dan

Perjalanan Penyembuhannya9


36/90

36

Gambar 4. Patogenesis Tuberkulosis11

VI.5 KLASIFIKASI

A. Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru,

tidak termasuk pleura.

1. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA)

TB paru dibagi atas:

a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:

Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA

positif. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan

kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. Hasil pemeriksaan

satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif.

b. Tuberkulosis paru BTA (-)


37/90

37

1) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran

klinik dan kelainan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktif.

2) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M.

tuberculosis positif.

2. Berdasarkan tipe pasien

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada

beberapa tipe pasien yaitu :

a. Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atausudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.

b. Kasus kambuh (relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian

kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan

positif.

Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologik dicurigai lesi

aktif / perburukan dan terdapat gejalaklinis maka harus dipikirkan beberapa

kemungkinan :

1) Infeksi non TB (pneumonia, bronkiektasis dll) Dalam hal ini berikan

dahulu antibiotik selama 2 minggu, kemudian dievaluasi.

2) Infeksi jamur

3) TB paru kambuh

Bila meragukan harap konsul ke ahlinya.

c. Kasus defaulted atau drop out

Adalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih

sebelum masa pengobatannya selesai.

d. Kasus gagal

1) Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi

positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan).

2) Adalah pasien dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif

menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan.


38/90

38

e. Kasus kronik / persisten

Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai

pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik.

Catatan:

a. Kasus pindahan (transfer in):

Adalah pasien yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu kabupaten dan

kemudian pindah berobat ke kabupaten lain. Pasien pindahan tersebut harus

membawa surat rujukan / pindah.

b. Kasus Bekas TB:

1) Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada ) dan

gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto

serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT

adekuat akan lebih mendukung.

2) Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan dan telah mendapat

pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan

gambaran radiologic.9

B. Tuberkulosis Ekstra Paru

Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh

lain selain paru, misalnya pleura, kelenjar getah bening, selaput otak, perikard,

tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain.

Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi.

Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka

diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstra paru aktif.


39/90

39

VI.6 DIAGNOSIS

Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik,

pemeriksaan fisik/jasmani, pemeriksaan bakteriologik, radiologik dan

pemeriksaan penunjang lainnya.

A. Gejala klinik

Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala

lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal

ialah gejala respiratorik (gejala lokal sesuai organ yang terlibat).

1. Gejala respiratorik

a. batuk-batuk lebih dari 2 minggu

b. batuk darah

c. sesak napas

d. nyeri dada

Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai

gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada

saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka

pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi

bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.

2. Gejala sistemik

a. Demam

b. Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan

menurun.

3. Gejala tuberkulosis ekstra paru

Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat,

misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan

tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat

gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas

& kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.


40/90

40

B. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang akan dijumpai tergantung dari

organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas

kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya

tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya

terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1

& S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat

ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki

basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum.

Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari

banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada

auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang

terdapat cairan.

Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah bening,

tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-

kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold

abscess”

Gambar 5. Paru : Apeks Lobus Superior dan Apeks Lobus Inferior


41/90

41

C. Pemeriksaan Bakteriologik

1. Bahan pemeriksasan

Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis

mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk

pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor

cerebrospinal , bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar

(bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi

jarum halus/BJH)

2. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):

a. Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

b. Pagi ( keesokan harinya )

c. Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)

atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan

dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm ataulebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada

fasilitas, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi)

sebelum dikirim ke laboratorium.

Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas

objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl

0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.

Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke

dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah

tertulis identitas pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan

laboratorium.

Bila lokasi fasilitas laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan

pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos. Cara

pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring:


42/90

42

a. Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat empat agar terlihat bagian

tengahnya.

b. Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di bagian tengah

dari kertas saring sebanyak + 1 ml.

c. Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu

ujung yang tidak mengandung bahan dahak.

d. Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang

aman, misal di dalam dus.

e. Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong

plastik kecil.

f. Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan

melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi.

g. Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan

dahak.

h. Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat

laboratorium.

3. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain.

Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan

pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan

bronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat

dilakukan dengan cara :

a. Pemeriksaan mikroskopik:

Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen

Mikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk

screening) lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah

bila :

1) 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negative : BTA positif

2) 1 kali positif, 2 kali negative : ulang BTA 3 kali kecuali bila ada fasilitas

foto toraks, kemudian

o bila 1 kali positif, 2 kali negatif : BTA positif

o bila 3 kali negatif : BTA negatif


43/90

43

Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD

(rekomendasi WHO). Skala IUATLD ( International Union Against

Tuberculosis and Lung Disease) :

Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif

1) Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman

yang ditemukan.

2) Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+).

3) Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+).

4) Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+).

Interpretasi hasil dapat juga dengan cara Bronkhorst

Skala Bronkhorst (BR) :

1) BR I : ditemukan 3-40 batang selama 15 menit pemeriksaan.

2) BR II : ditemukan sampai 20 batang per 10 lapang pandang.

3) BR III : ditemukan 20-60 batang per 10 lapang pandang.

4) BR IV : ditemukan 60-120 batang per 10 lapang pandang.

5) BR V : ditemukan > 120 batang per 10 lapang pandang.

b. Pemeriksaan biakan kuman: Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan

metode konvensional ialah dengan cara :

1) Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh.

2) Agar base media : Middle brook.

Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan

dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other

than tuberculosis (MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan

beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji

nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta

melihat pigmen yang timbul.


44/90

44

D. Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi:

foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks,

tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).

Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

1. Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru

dan segmen superior lobus bawah.

2. Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau

nodular.

3. Bayangan bercak milier.

4. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang).

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif

1. Fibrotik

2. Kalsifikasi

3. Schwarte atau penebalan pleura

Luluh paru (destroyed Lung ) :1. Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat,

biasanya secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologik luluh paru

terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikavitas dan fibrosis parenkim paru. Sulit

untuk menilai aktivitas lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran

radiologik tersebut.

2. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktiviti proses

penyakit.

Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat

dinyatakan sbb (terutama pada kasus BTA negatif) :

1. Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan

luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas

chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari

vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai

kavitas


45/90

45

2. Lesi luas

Bila proses lebih luas dari lesi minimal.

E. Pemeriksaan Khusus

Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya

waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara

konvensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru

yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat.

1. Pemeriksaan BACTEC

Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode

radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian

menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini.

Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat

untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan.

2. Polymerase chain reaction (PCR)

Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA,

termasuk DNA M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik

ini adalah kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup

banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.

Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis

sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai

standar internasional. Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data

lain tidak ada yang menunjang kearah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak

dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB.

Pada pemeriksaan deteksi M.tb tersebut diatas, bahan / spesimen

pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstra paru sesuai dengan organ

yang terlibat.

3. Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda :

a. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)


46/90

46

Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi

respon humoral berupa proses antigenantibodi yang terjadi. Beberapa masalah

dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam

waktu yang cukup lama.

b. ICT

Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji

serologik untuk mendeteksi antibodi M. tuberculosis dalam serum. Uji ICT

merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang

berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada

membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1

garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml

diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati

garis antigen. Apabila serum mengandung antibody IgG terhadap

M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk

garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit

terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada

membran.

c. Mycodot

Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji

ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada

suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan

ke dalam serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi

spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti

penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi

dengan mudah.

d. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)

Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi

yang terjadi dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang


47/90

47

diperoleh, para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang

mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi.

e. Uji serologi yang baru / IgG TB

Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk

diagnosis.

F. Pemeriksaan Lain

1. Analisis Cairan Pleura

Pemeriksaan analisis cairan pleura & uji Rivalta cairan pleura perlu

dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis.

Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji

Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat

sel limfosit dominan dan glukosa rendah.

2. Pemeriksaan histopatologi jaringan

Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan

diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histologi. Bahan

jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu :

a. Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB)

b. Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen

Silverman)

c. Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi,

trans thoracal biopsy/TTB, biopsy paru terbuka).

d. Otopsi

Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan

dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi

untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi.

3. Pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang

spesifik untuk tuberkulosis. Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua


48/90

48

dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat

pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan

tuberkulosis. Limfositpun kurang spesifik.

4. Uji tuberkulin

Uji tuberkulin yang positif menunjukkan adanya infeksi tuberkulosis. Di

Indonesia dengan prevalensi tuberculosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat

bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini akan

mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau apabila kepositifan dari uji

yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapatmemberikan hasil negatif.

Gambar 6. Alur Diagnosis TB Paru


49/90

49

VI.7 PERJALANAN PENYAKIT

Cara penularan12

1. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.

2. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam

bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan

sekitar 3000 percikan dahak.

3. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada

dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan,

sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan

dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan

lembab.

4. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang

dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil

pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut.

5. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan olehkonsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

A. Risiko penularan12

1. Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak.

Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko

penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif.

2. Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of

Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko

Terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh)

orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun.

3. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%.

4. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi

positif.


50/90

50

B. Risiko menjadi sakit TB12

1. Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB.

2. Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata

terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi

sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA

positif.

3. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB

adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan

malnutrisi (gizi buruk).

4. HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB

menjadi sakit TB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya

tahan tubuh seluler (cellular immunity), sehingga jika terjadi infeksi

penyerta (oportunistic), seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan

menjadi sakit parah bahkan bias mengakibatkan kematian. Bila jumlah

orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat,

dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.

Pasien TB yang tidak diobati, setelah 5 tahun, akan:

1. 50% meninggal

2. 25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi

3. 25% menjadi kasus kronis yang tetap menular


51/90

51

Gambar 7. Faktor Risiko Kejadian TB

VI.8 PENATALAKSANAAN

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3

bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari

paduan obat utama dan tambahan.

A. Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

1. Prinsip pengobatan

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:

a. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam

jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan

gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap

(OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.


52/90

52

b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment ) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO).

c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (intensif)

a. Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

b. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.

c. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam

2 bulan.

Tahap Lanjutan

a. Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam

jangka waktu yang lebih lama

b. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

2. Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi:

a. TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas

Paduan obat yang dianjurkan :

1) 2 RHZE / 4 RH atau

2) 2 RHZE / 4R3H3 atau

3) 2 RHZE/ 6HE.

Paduan ini dianjurkan untuk

1) TB paru BTA (+), kasus baru

2) TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologik lesi luas (termasuk luluh

paru)


53/90

53

Pada evaluasi hasil akhir pengobatan, bila dipertimbangkan untuk

memperpanjang fase lanjutan, dapat diberikan lebih lama dari waktu yang

ditentukan. (Bila perlu dapat dirujuk ke ahli paru). Bila ada fasilitas biakan dan

uji resistensi, pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi

b. TB paru kasus kambuh

Pada TB paru kasus kambuh menggunakan 5 macam OAT pada fase

intensif selama 3 bulan (bila ada hasil uji resistensi dapat diberikan obat sesuai

hasil uji resistensi). Lama pengobatan fase lanjutan 5 bulan atau lebih,

sehingga paduan obat yang diberikan : 2 RHZES / 1 RHZE / 5 RHE. Biladiperlukan pengobatan dapat diberikan lebih lama tergantung dari

perkembangan penyakit. Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka

alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 R3H3E3 (P2 TB).

c. TB Paru kasus gagal pengobatan

Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi dengan menggunakan

minimal 5 OAT (minimal 3 OAT yang masih sensitif), seandainya H resisten

tetap diberikan. Lama pengobatan minimal selama 1 - 2 tahun. Sambilmenunggu hasil uji resistensi dapat diberikan obat 2 RHZES, untuk kemudian

dilanjutkan sesuai uji resistensi

1) Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan

paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 H3R3E3 (P2TB)

2) Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang

optimal

3) Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke ahli paru

d. TB Paru kasus putus berobat

Pasien TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai

dengan kriteria sebagai berikut :

1) Pasien yang menghentikan pengobatannya < 2 bulan, pengobatan OAT

dilanjutkan sesuai jadwal.

2) Pasien menghentikan pengobatannya 2 bulan:


54/90

54

o Berobat 4 bulan, BTA saat ini negatif , klinik dan radiologik tidak aktif

/ perbaikan, pengobatan OAT STOP. Bila gambaran radiologik aktif,

lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan

mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain. Bila terbukti

TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih

kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama. Jika telah diobati

dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari awal.

o Berobat > 4 bulan, BTA saat ini positif : pengobatan dimulai dari awal

dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang

lebih lama. Jika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan

kategori II diulang dari awal.

o Berobat < 4 bulan, BTA saat ini positif atau negatif dengan klinik dan

radiologik positif: pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat

yang sama

Jika memungkinkan sebaiknya diperiksa uji kepekaan (kultur resistensi)

terhadap OAT.

e. TB Paru kasus kronik

1) Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji resistensi,

berikan RHZES. Jika telah ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil

uji resistensi (minimal terdapat 3 macam OAT yang masih sensitif dengan

H tetap diberikan walaupun resisten) ditambah dengan obat lini 2 seperti

kuinolon, betalaktam, makrolid.

2) Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup.

3) Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan

penyembuhan.

4) Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke ahli paru

Catatan : TB diluar paru lihat TB dalam keadaan khusus

Paket Kombipak.

Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin,

Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini


55/90

55

disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami

efek samping OAT KDT.

Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang

penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug

resistant tuberculosis). Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi

TB merupakan prioriti utama WHO. International Union Against Tuberculosis

and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan

obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada

tahun 1998. Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHOseperti terlihat pada tabel 3.

Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain:

1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal.

2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan

pengobatan yang tidak disengaja.

3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar

dan standar.4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit.

5. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan

penggunaan monoterapi.

Tabel 1. Jenis dan Dosis OAT

Obat Dosis

(mg/kgBB/Hari)

Dosis yang dianjurkan Dosis

Maksimum

Dosis (mg) / BB (kg)

Harian(mg/kgBB/Hari)

Intermitten(mg/kgBB/Hari) < 40 40-60 > 60

R 8-12 10 10 600 300 450 600

H 4-6 5 10 300 150 300 450

Z 20-30 25 35 750 1000 1500

E 15-20 15 30 750 1000 1500


56/90

56

S 15-18 15 15 1000 Sesuai BB 750 1000

Tabel 2. Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

RHZE (150/75/400/275)

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

RH (150/150)

30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT



≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT

Tabel 3. Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1

Tahap

Pengobatan

Lama

Pengobatan

Dosis per hari / kali Jumlah

hari/kali

menelan

obat

Tablet

Isoniasid

@ 300 mg

Kaplet

Rifampisin

@ 450 mg

Tablet

Pirazinamid

@ 500 mg

Tablet

Etambutol

@ 250 mg

Intensif 2 bulan 1 1 3 3 56

Lanjutan 4 bulan 2 1 - - 48

Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:

a. Pasien baru TB paru BTA positif.

b. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

c. Pasien TB ekstra paru

Tabel 4. Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat

Badan

Tahap IntensifTiap hari

RHZE (150/75/400/275) + S

Tahap Lanjutan3 kali seminggu

RH (150/150) + E (400)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4KDT

+ 500 mg Streptomisin inj.

2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT

+ 2 tablet Etambutol









≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT


57/90

57

+ 1000 mg Streptomisin inj. + 5 tablet Etambutol

Tabel 5. Dosis paduan OAT Kombipak untuk Kategori 2

Tahap

Pengobatan

Lama

Pengobatan

Tablet

Isoniasid

@ 300 mg

Kaplet

Rifampisin

@ 450 mg

Tablet

Pirazinamid

@ 500 mg

Etambutol Streptomisin

Injeksi

Jumla

kali men

obatTablet

@ 250 mg

Tablet

@ 400 mg

Tahap

Intenif

(dosis

harian

2 bulan

1 bulan

1

1

1

1

3

3

3

3

-

-

0,75 gr

-

56

28

Tahap

Lanjutan

(dosis 3xseminggu)

4 bulan 2 1 - 1 2 - 60

Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya:

a. Pasien kambuh

b. Pasien gagal

c. Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default )

Catatan:

a. Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk

streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan.

b. Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus.

c. Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan

aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg).

Tabel 6. Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (150/75/400/275)




≥ 71 kg 5 tablet 4KDT


58/90

58

Tabel 7. Dosis OAT Kombipak untuk Sisipan

Tahap

Pengobatan

Lamanya

Pengobatan

Tablet

Isoniasid

@ 300 mg

Kaplet

Rifampisin

@ 450 mg

Tablet

Pirazinamid

@ 500 mg

Tablet

Etambutol

@ 250 mg

Jumlah

hari/kali

menelan obat

Tahap

Intensif

(dosis

harian)

1 bulan 1 1 3 3 28

Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang

dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih

termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik. Pada kasus yang mendapat obat

kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek samping serius harus dirujuk

ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti yang mampu menanganinya.

B. Tatalaksana TB Anak

Diagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baik

overdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak-anak batuk bukan merupakan

gejala utama. Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis TB

anak perlu kriteria lain dengan menggunakan sistem skor .

Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI telah membuat Pedoman

Nasional Tuberkulosis Anak dengan menggunakan sistem skor ( scoring system),

yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Pedoman

tersebut secara resmi digunakan oleh program nasional penanggulangan

tuberkulosis untuk diagnosis TB anak. Lihat tabel 8. tentang sistem pembobotan

( scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang.

Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan

jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6 (>6), harus ditatalaksana sebagai

pasien TB dan mendapat OAT (obat anti tuberkulosis). Bila skor kurang dari 6

tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan


59/90

59

diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi,

pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi,

funduskopi, CT-Scan, dan lain lainnya.

Tabel 8. Sistem skoring (scoring system ) gejala dan pemeriksaan

penunjang TB

Parameter 0 1 2 3 Jumlah

Kontak TB Tidak

jelas

Laporan

keluarga, BTA

(-) atau tidak

tahu, BTA tidak jelas

BTA (+)

Uji Tuberkulin Negatif Positif (≥ 10mm, atau ≥ 5

mm pada

keadaan

imunosupresi)

Berat badan/

keadaan gizi

Bawah garis merah

(KMS) atau BB/U

< 80 %

Klinis gizi buruk

(BB/U < 60%)

Demam tanpa

sebab

≥ 2 minggu

Batuk ≥ 3 minggu Pembesaran

kelenjar linfe

koli, aksila,

inguinal

≥ 1 cm, jumlah > 1,tidak nyeri

Pembengkakan

tulang/sendi

panggul, lutut,

falang

Ada pembengkakan

Foto toraks Normal/

tidak jelas

Kesan TB

Jumla

Documents

170540510 Home Visit Tb Paru