8/12/2019 17 Curs 1 Torace

1/55

TRAUMATISMELETORACELUI (TT)

Dr.Valentin Calu

Clinica de Chirurgie Elias

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

2/55

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

3/55

TRAUMATISMELE TORACICE = EXITUS

Imediat Leziuni cardiace

Leziuni de vasemari

Tardiv Complicatii

pulmonare

Sepsis

Leziuninediagnosticate In ore

Obstructie de cairespiratorii

Pneumotorax Hemoragie

Tamponadacardiaca

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

4/55

CLASIFICAREA TT

Traumatismetoracice inchise contuzii

Traumatismetoracice deschise plagi Superficiale

Penetrante Traumatisme

toracice mixte,complexe

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

5/55

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

6/55

TT DESCHISE

Plagi intepate siinjunghiate (cutit,

sageata, sabie,surubelnita, etc) nuscoateti cutitul!!!

Plagi impuscate(pistol, arma devanatoare, arme

militare) nuex lorati traiectul!!!

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

7/55

TT DESCHISE - CONSECINTE

Pneumotorax (inchis, deschis cu traumatopnee,sufocant)

Hemotorax, hemopneumotorax

Leziuni vasculare

Leziuni traheobronsice Leziuni esofagiene

Leziuni cardiace

Tamponada cardiaca

Leziuni de coloana vertebrala Leziuni de organe intraabdominale

transdiafragmatic

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

8/55

Managementul TT

Evaluare diagnostica si tratamentconservator 85% din cazuri

Leziunile de cai aeriene, cord si vase mari

= operatie de urgenta Resuscitarea

corecteaza acidoza, socul,

evita hipotermia, incarcarea volemica si

transfuziile Rg. pulmonara, echografia, CT,

endoscopie (pt viscere cu lumen)

Pleurostoma in UPU!

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

9/55

EXAMENUL CLINIC

evaluarea CRS simetria si stabilitatea peretelui toracic

murmurul vezicular

zgomotele cardiace

diminuarea murmurului vezicular emfizem subcutanat

jugulare turgescente

devierea traheei

CAUTATI!!!

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

10/55

MASURI IMEDIATE

Oxigenoterapie pe masca

Repletie volemica!

Pulsoximetrie EKG

Rx pulmonar

CT toracoabdominal pacient stabil

EAB leziuni severe

Pleurostoma

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

11/55

REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE SI

POSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE

Rezultate anormale

Orice fractura costala

Fractura coaste 1,2

Fractura coaste 9 - 12

2 sau mai multe fracturatein 2 sau mai multe locuri

Aspect de intestin saustomac in torace

Tub nazogastric in torace

Nivel hidroaeric in torace

Diagnostic de considerat

Pneumo-, hemotorax

Leziune de trahee, vas mare

Leziune intraabdominala

Volet costal , contuziepulmonara

Ruptura de diafragm

Ruptura de diafragm sauesofag

Hemopneumotorax, rupturade diafragm sau esofag

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

12/55

Fractura sternala Contuzie miocardica, leziune de coloana cervicala sauTCC

Hematommediastinal

Leziune de vas mare, coloana toracica sau fracturasternala

Ruptura de diafragm Leziune viscerala abdominala

Insuficienta

respiratorie faramodificari Rx

Leziune SNC, aspirare,inhalare de fum, acidoza

Pneumotorax marepersistent dupadrenaj toracic

Rupturbronsica sau esofagiana

Pneumomediastin Ruptura de esofag, pneumoperitoneu, leziune traheala

Fractura scapulara Leziune de cai respiratorii sau de vas mare

Pneumoperitoneu Ruptura de organ cavitar

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

13/55

INDICATII OPERATORII DE URGENTA

Hemotorax masiv (> 1500ml pe pleurostoma)

Hemoragie continua (> 200ml/h, 4 h)

Tamponada cardiaca

Plagi penetrante transmediastinal + instabilitatehemodinamica

Distructie de perete toracic

Plagi injunghiate

Pierderi aerice importante pe pleurostoma

Leziuni traheobronsice (bronhoscopie) Hematom mediastinal

Leziuni de vase mari + instabilitatehemodinamica

Suspiciune de embolie gazoasa

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

14/55

Traumatismele peretelui toracic

Fracturile de scapula, coasta I si II traumatismviolent, 50% asociate cu leziuni de viscere intratoracice

Fracturile sternale 40% asociate cu fracturi costale

Fracturi costale III IX Clinic: durere in punct fix si restrictia antalgica a amplitudinii

respiratiilor, cracmente la palpare Atentie! Contuzia pulmonara subiacenta sau contuzie cardiaca

Radiografia toracica

Capetele costale pot intepa plamanul pneumotorax saupoate fi lezat pachetul intercostal hemotorax

Tratament antialgic AINS, epidurala, PCA, bloc intercostal Nu se imobilizeaza toracele!

Tratament chirurgical - STRATOS

Fracturi costale IX XII 10% leziuni hepaticeasociate, 20% leziuni splenice asociate, leziuni renale(echo, CT abdominal)

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

15/55

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

16/55

7 LETALE

Obstructia caii aeriene

Pneumotorax sufocant

Tamponada cardiaca

Pneumotorax deschis

Hemotorax masiv

Volet costal Commotio cordis

Ruptura de aorta

Rupturatraheobronsica

Contuzia cardiaca

Ruptura diafragmatica

Perforatia esofagiana Contuzia pulmonara

6 ASCUNSE

Traumatismele toracice majore

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

17/55

Traumatismele toracice majore letale

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

18/55

Obstructia caii aeriene

Cauze: relaxarea limbii, dinti, proteze dentare,tesuturi dilacerate, secretii, sange, fracturimandibulare, hematom cervical, traumatismlaringotraheal

Clinic: stridor, raguseala, emfizem subcutanat,dispnee apnee, cianoza

Tratament:

oxigen cu debit mare

manevre de dezobstructie a cilor aeriene aspiraie

stabilizarea coloanei cervicale

IOT

cricotiroidotomie

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

19/55

Pneumotoraxul sufocant

Cauze: plagi penetrante, contuzii cu leziunepulmonara (cu supapa)

Clinic: disfunctie respiratorie severa,hipotensiune, absenta murmurului vezicular,hipersonoritate la percutie, distensie jugulara

Diagnosticul trebuie sa fie clinic! Radiografia pulmonara Tratament:

Decompresiune imediata branula de calibru

mare (14 18 G) in sp. i.c. 2 l.m.c. Pleurostoma de urgenta sp. i.c. 5 l.a.m. Pierderea aerica peste 3 5 zile =

toracoscopie

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

20/55

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

21/55

Pneumotoraxul sufocant

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

22/55

Tamponada cardiaca

Cauze: plagi penetrante, rar contuzii > 75 100 ml sange intrapericardic

Clinic: anxietate, triada Beck (distensie jugulara,hipotensiune, asurzire zgomote cardiace) 33%,

puls paradoxal (scadere TAs > 10 mmHg ininspir), semn Kussmaul (distensie jugulara ininspir)

Soc/hipotensiune neresponsiva laresuscitare fara hemoragie evidenta!

Diagnostic:echo abdominal + echocardiografie Tratament: oxigenoterapie, pericardiocenteza,

pericardiotomie (toracotomie anterolaterala stg,sternotomie, fereastra pericardica)

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

23/55

Tamponada cardiaca

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

24/55

Pneumotoraxul deschis

Cauze: plagi injunghiate sau impuscate, defect >3cm cu echilibrarea presiunilor

Defect > 2/3 calibrul traheal traumatopnee

Clinic: disfunctie respiratorie, flux aeric la nivelulplagii (tuse!)

Tratament:

Pleurostoma la distanta de plaga!

Toracotomie de urgenta evacuarea sangelui,repararea leziunilor asociate, hemo siaerostaza, lavaj si drenaj pleural

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

25/55

Pneumotoraxulsufocant

Tamponada

cardiac

Distensia venelor jugulare

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

26/55

Hemotoraxul masiv

Cauze: plagi penetrante cu interesare vasculara

(de obicei mamara interna sau intercostale) Fiecare hemitorace 3 l sange!

Clinic:soc hemoragic, matitate cu abolireamurmurului vezicular, vene jugulare nedestinse

Punctia pleurala! Radiografia pulmonara +/- CT torace

Tratament:

IOT?

Cale venoasa + sange pt transfuzie Pleurostoma sp. 5 i.c. l.a.m. > 32 Ch

Toracotomia (>1500ml; >200ml/h, 4h;instabilitate hemodinamica, drenaj incomplet)

VATS

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

27/55

Hemotoraxul masiv

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

28/55

Voletul costal

Cauze: traumatismviolent cu fractura a 2 coaste in 2 locuriin segmentanterior/lateral

Miscare paradoxala Contuzie pulmonara

asociata letala!

Pneumo-, hemo- sauhemopneumotoraxasociat

Atritie toracica

Radiografia

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

29/55

Voletul costaltratamentATI!

IOT, daca: Travaliu respirator crescut

RR > 35/min sau < 8/min

Saturatia in O2 55 mmHg

Analgezie - peridurala, PCA, bloc intercostal

Monitorizarea parametrilor ventilatori

Favorizarea respiratiei profunde, tusei,antibioterapie, fluidifiante de secretie bronsica,oxigenoterapie

IOT + VM = Stabilizare interna

Procedee chirurgicale de fixare a voletului bare

metalice STRATOS, PECTUS

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

30/55

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

31/55

Commotio cordis

Moarte subitasecundare unei lovituripresternale

Rareori exista contuziecardiaca

Fibrilatia ventriculara

Resuscitarecardiorespiratorie adesea ineficienta

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

32/55

Traumatismele toracice majore

ascunse si potential letale

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

33/55

Ruptura de aorta

Ruptura peretelui aortic contentionata de adventice sipleura

Mecanism: decelerare ligamentum arteriosum

80% decese la locul accidentului

Clinic: durere toracica, asimetria TA, largirea presiuniipulsului (TAs TAd), 50% asimptomatic

Imagistica:

Rg.pulm. largirea umbrei mediastinale > 8 cm, fracturi decoaste 1 3, stern, scapula, disparitia butonului aortic,

deviere traheala, ridicarea bronsiei dr, coborarea bronsiei stg,disparitia ferestrei aortopulmonare, devierea esofagului catredr, revarsat pleural dr dar 15% normal!

Aortografie

CT torace hematom mediastinal, leziunea aortica

Echocardiografie transesofagiana in sala de operatie!

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

34/55

Ruptura de aorta

Tratament: Administrarea de

hipotensoare Esmolol,Labetolol, Nitroprusiat TAs = 100 mmHg, AV 12 h / leziuni complexe

Sutura primara

In caz de mediastinita diversie esofagiana esofagostoma cervicala, gastrostoma dealimentatie, drenaj de vecinatate

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

47/55

Contuzia

pulmonara

Cea mai frecventa leziunetoracica potential letala

Cauza hemoragiaintrapulmonara

Asociata cu fracturi costale,volet costal, plagi

penetrante Copiii au torace elastic,

fracturile costale pot lipsi Progresie in 24 48 h,

agravarea hipoxemiei Hemoptizie Sange pe sonda IOT Rg.pulmonara modificari

tardive, daca exista de laprezentare contuziesevera

CT torace - diagnostic

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

48/55

Contuzia pulmonara

Reechilibrarea volemicaadecvata

Antibioterapia si corticoterapiacontroversate

ATI

Contuzia usoara oxigenoterapie, monitorizareasaturatiei O2 , toaletapulmonara agresiva, analgezieeficienta

Contuzia moderata/severa- (+) IOT cu PEEP

Contuzia grava altemodalitati de ventilatiemecanica, IOT selectiva, ECMO

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

49/55

Asfixia traumatica

Mecanism:Compresiune toracica forte - crestereapresiunii intratoracice + inchiderea reflexa a glotei refluxvenos in venele capului si gatului cu ruptura capilarelor

Asociere:leziuni de perete toracic, viscere intratoracice

sau intraabdominale

Neurologic:HIC, edem cerebral, encefalopatie hipoxica

Clinic:cianoza cefalica, apoi rubor, edem facial, petesii pefata, gat, torace, semne neurologice (tulburari deconstienta, convulsii, cecitate), hematotimpan, epistaxis

Tratament:anti-Trendelenburg 300 , oxigenoterapie,tratamentul leziunilor asociate, toaleta pulmonaraminutioasa

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

50/55

Tehnica pleurostomiei

Dezinfectia cu iod a regiunii Se prefera spaiul V - VI i.c. pe linia axilara medie Anestezie locala xilina 1% Incizie 2 cm Disectia planurilor, cu pensa, pana la nivelul coastei Incizia muschilor intercostali deasupra coastei Patrunderea in spatiul pleural Controlul digital al aderentelor Se va plasa tubul in spatiul pleural sau

Tub Vygon! Fixarea tubului prin sutura la piele + bursa Legarea tubul de dren la un sistem de aspiratie Verificarea radiologica a pozitiei tubului de dren

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

51/55

T h i i di t i

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

52/55

Tehnica pericardiocentezei

Dezinfectia cu iod a regiunii

Anestezie locala (dac este necesar)

Se va introduce acul la stanga apendicelui xifoid si seavanseaza spre varful scapulei (aspirand continuu)

Se va opri avansarea in momentul in care apare sangesau supradenivelarea segmentului ST ceea ce denotaatingerea peretelui ventricular

Se va scoate acul lasand pe loc cateterul si se vaconecta la un robinet ce va permite aspiratia

Se va efectua o radiografie toracica pentru excludereaunui pneumotorax

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

53/55

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

54/55

accidentele rutiere = traumatisme toraciceasocierea cu TCC = factor de gravitate

8/12/2019 17 Curs 1 Torace

55/55