16 anestesicos generales

7/24/2019 16 anestesicos generales

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Anestsicos generales

El objetivo del uso de os anestsicos generales est relacionado con la perdida delos reflejos, induciendo un estado mental que se confunde con el sueo profundo y

esta rpida prdida de la conciencia es lo que se llama anestesia, en donde eltrmino significa sin sensacin. Cuando se nos induce la anestesia general hayperdida de relacin con el medio, lo que es diferente al hacer uso de anestesialocal que solo hace efecto en una ona puntual. Con la anestesia generalperdemos toda transmisin nerviosa.

!os anestsicos generales tienen eventos que estn dados por etapas"

Esta es la curva de respuesta frente a los anestsicos de tipo Eter, ac se muestra

la depresin del #$C, en donde se puede afectar la respiracin intercostal y dediafragma, la presin arterial y el pulso, los reflejos lar%ngeos y far%ngeos, loereflejos oculares, tamao pupilar y el tono muscular.

Cada ve que se utilian los anestsicos generales, vamos a pasar por & etapas"

1 Etapa analgsica" vemos la respiracin intercostal y el diafragma se mantienenen valores normales, en donde no se aumentan ni se disminuyen, la presin


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sanguineoa y el pulso se ven en parte incrementados, no hay reflejos far%ngeos nioculares, el tamao pupilar est dentro de los valores normales y el tonomuscular est levemente disminuido.

2 Etapa del delirio" ac no hay posibilidad de hacer alg'n tipo de cirug%a. (cvemos un aumento en la e)tensin de la respiracin intercostal y del diafragma,aumenta el pulso, comiena a haber salivacin, se pueden producir vmitos, hayaumento del tamao pupilar *midriasis+ y el tono muscular comiena a aumentarsignificativamente.

3 Etapa relacionada con 4 planos:

a lano -" se pueden hacer cirug%as dentales y torcicasb lano " cirug%as abdominales

c lano /" cirug%as abdominales profundas

d lano &" no se pueden hacer cirug%as

4 Etapa de parlisis vulvar" muerte del paciente.

( medida en que nos vamos internando en los planos, vemos que la actividadrespiratoria comiena a decaer, tanto a nivel intercostal como del diafragma, lapresin sangu%nea comiena a disminuir, se generan reflejos far%ngeos y lar%ngeosque pueden producir obstrucciones, se empiea a tener cambios en la actividad dereflejo corneal, en donde cada ve se comen a hacer ms midritico y el tonomuscular comiena a descender. En la etapa & al haber parlisis vulvar *medular+hemos provocado la muerte.

(hora el problema es cmo llegar a valores adecuados no llevando al paciente acaer en estados de coma o que pudiese tener un deterioro de la actividadrespiratoria.

Generaciones

0entro de los anestsicos generales nos vamos a encontrar con dosgeneraciones"


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1 !os primeros y ms famosos fueron los gases voltiles como el ter, xidonitroso y el cloroormo!

!os de segunda generacin son slidos disueltos y se administran v"aendovenosa. (c tenemos a los #ar$ituratos, Etomidato, %ropool, &etamina,etc.

!os (1 se combinan con el objetivo de promover que el efecto de uno seasinrgico con el efecto del otro, entonces lo que va a suceder es que por ejemplo,el efecto de los barbituratos que tienen que ver con la e)altacin de la actividadgabaergica se suma al efecto de la 2etamina que disminuye el potencial demembrana, entonces de esta manera se disminuye el riesgo de to)icidadcardiovascular, renal, heptica, etc.

'rogas usadas en la AG

0entro de las drogas que podemos utiliar junto a los (1, tenemos"

- Gases" como el halotano y sus derivados y tambin el )ido nitroso. El Eter ya nose utilia

Endovenosos" barbituratos *como el tiopental+, etomidato, propofol, etc.

3tras drogas que se utlian como preanestsicos son"

#en(odiacepinas" como el mida(olamporque es un inductor rpido deduracin corta, dia(epam con un efecto ms prolongado. Estasbenodiacepinas aumentan la actividad gabaergica, aumentan la


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frencuencia de apertura de los canales de cloruro haciendo que sehiperpolarice la membrana.

Antimuscarinicos" como la (tropina y sus derivados como la

escopolamina. El sentido de utiliar estos es disminuir las secrecionestraqueobronqueales, salivales, etc

Antinicot"nicos" como el %ancuronio y sus derivados como 4ra)edil,succinilcolina, decametonio. Estos son inhibidores de la placaneuromuscular y provocan la disminucin del tono muscular, provocandouna parlisis muscular flacida disminuyendo la contraccin muscular.

)pioides" como el 4entanilo, sufentanilo, derivados de la morfina, tramadol,propofol, etc. 5ue tienen la particularidad de frenar el ascenso de lainformacin dolorosa, disminuyendo el dolor. !os opioides endgenos comolas endorfinas hacen sinapsis en la sustancia gris, en el vulvo, tlamo,medula espinal, frenando la actividad de sinapsis de la v%a ascendente.

*ecanismos de accin

#on variados, inclusive vamos a tener drogas con ms de un mecanismo deaccin"

1 +eal(an la accin de Ga$a en receptores Ga$a a:


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(nestsicos inhalados" alotano y sus derivados, )ido nitroso

6arbit'ricos" tiopental, fenobarbital

6eodiaepinas" midaolam, diaepam, ampraolam

Etomidato ropofol

2 #loueo de su$tipos de receptor nicot"nico:que generan analgesia

Concentraciones moderadas a altas de anestsicos inhalados" ya que los(1 en una primera etapa generan analgesia en etapa -. ( esto le podemosadicionar los antinicot%nicos que producen relajacin muscular.

3 Activacin de canales de %otasio:estos canales al abrirse permiten la salida depotasio y generan la hiperpolariacin de la membrana, es decir, el potencial sehace ms negativo y la probabilidad de generar un potencial se hace menor.

7)ido nitroso

8etamina

9enon

4 'isminucin de la actividad glutamatrgica a travs de la inhibicin de

receptores $:0( *glutamato+"

7)ido nitroso

8etamina

9enn

6arbit'ricos administrados en altas dosis

- .n/i$icin de prote"nas sinpticas: y que adems generan amnesia 6enodiacepinas" impiden las descargas de neurotransmisores y no hay

sinapsis

6arbit'ricos

3pioides


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0 +eal(ar la actividad glicinrgica: provocan un grado de inmovilidad, teniendo encuenta que el principal neurotransmisor de la medula espinal que mantienefrenada la actividad motora es la glicina

)$etivo del uso de pre anestsicos

;no de los ms importantes de disminuir los requerimientos de los anestsicos,disminuyendo as% el riesgo de aparicin de efectos secundarios.

4acilitar el manejo del paciente, administrando por ejemplo, benodiacepinasque adormecen al paciente, provoca tambin relajacin muscular. #e puedenusar (cepromacina, Clorpromacina, 9ilacina es un agonista alfa y con ellose produce una disminucin en la descarga de neurotransmisoresdisminuyendo el estado de alerta

roporcionar analgesia" agnistas adrenrgicos, opiceos

Evitar la secrecin salival y defecacin" antimuscar%nicos


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)verton y *eyer proponen ue la accin de los AG se relaciona con sulipoilicidad

roponen que la accin de los (1 que son utiliados por v%a inhalatoria serelacionan con la lipofilicidad, o sea, que mientras ms liposoluble sea el (1, msefecto anestsico va a tener. Esto se debe a que los elementos mientras msliposolubles sean, van a atravesar la barrera hematoenceflica con mayorfacilidad. Estos va a actuar en n'cleos centrales subcorticales *conjuntos deneuronas+ que estn controlando la informacin que asciende hacia la cortea yque tienen que ver con el dolor.

El anestsico tiene que ser muy liposolubles y que no permaneca mucho tiempoen la sangre, que sea capa de permear rpidamente hacia la ona central.

(quellos que son administrados por v%a endovenosa siguen la misma lgica deaccin.


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!a hiptesis de 3verton y :eyer no aclar las dudas de los requerimientosestructurales de los (nestsicos generales, no lograron definir si es que deb%antener una estructura particular que les permitiera acceder o no.

mo los AG de$en penetrar la #+5 Esto est relacionado con variablesfarmacocinticas ms que en mecanismos farmacodinmicos.

or otra parte, la diversidad estructura de estos compuestos hio dif%cil pensar quee)istieran receptores espec%ficos para estas drogas, ya que algunos ten%an efectosy otros no.

!a idea que predomin por casi -== aos es que los (1 se disuelven la los l%pidosde la bicapa. :uchos admitieron que os (1 desordenan los l%pidos de lamembrana, y con eso perturban la funcin de las prote%nas de la membrana,especialmente de los canales y transportadores. Esto quiere decir que hab%a unaidea preconcebida de que la 'nica forma de generar el efecto es provocando undesorden en la membrana que afectara la actividad de estos anales.

!a >vieja teor%a? dice frente al uso de un (1, se producen una induccin en dondese internalian en la membrana lip%dica y a travs de un milagro no espec%fico seproduce una prdida de conciencia, luego cuando se retira el anestsico seproduce otro milagro distinto al anterior y en sentido opuesto qye hace que elpaciente se despierte.


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l"nica y armacocintica de los AG 34:-6

( diferencia de los anestsicos generales, los anestsicos locales se administranen un tracto nervioso o conjunto de a)ones que involucran la disminucin de laactividad solo en ese conjunto de a)ones. (hora los (1 se administran por v%ainhalatoria o endovenosa, por lo tanto van a tener efectos generaliados, es decir,van a lograr afectar a n'cleos presentes en el #$C y que son importantes almomento de enviar informacin dolorosa a la cortea.

!a droga, independiente de que se administre por v%a endovenosa o inhalatoria,debe disolverse y equilibrarse con la sangre, es decir, en alguna medida el tiempo

de permanencia de la drogaen el ambiente sangu%neodebe ser lo menor posiblepara poder permear rpidamente hacia losn'cleos a nivel central.

(c tenemos / gases, en donde el )idonitroso se administra por v%a inhalatoria y el@alotano y el :eto)ifluorano se administranpor v%a endovenosa.

Bemos el coeficiente de particinsangregas. #i este coeficiente es grandeimplica que se encuentra la sangre y si elvalor es pequeo la droga se va a encontrarprincipalmente en estado gaseoso y no tantoen la sangre. 0e esta manera vemos que segeneran estas / curvas, en donde el


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:eto)ifluorano va a demorar mucho tiempo en llegar al equilibrio entre sangregasya que va ascendiendo pero no tiene un plat. (hora el @alotano a los -=A-Dminutos empiea a mostrar una tendencia al equilibrio, en cambio el )ido nitrosose demora minutos en llegar a un plat de equilibrio.

ara estas / drogas, el tiempo de equilibrio y sus presiones parciales dependendel coeficiente de particin sangregas, el que a su ve depende de la solubilidadde la anestsico, en donde a mayor solubilidad en la sangre el equilibrio es mslento, porque la solubilidad determina que estos se diluyen ms en la sangre y seequilibran con todos los tejidos, es decir, si es muy hidrosoluble el medicamento seva a quedar en la sangre, por lo tanto no nos va a servir, lo que nosotrosnecesitamos es que sea liposoluble para atravesar la 6@E y acceder a los n'cleoscentrales.

#i comparamos a anestsicos" )ido nitroso y @alotano para ver cul es el mejorde acuerdo a esta afirmacin"

Cuando se administrapor v%a inhalatoria el)ido nitroso, lacantidad que estpresente en el alveolose equilibrarpidamente con lacantidad que hay en lasangre y eso permiteque pase rpidamente

la barrera 6@E yalcance una buenacantidad en losn'cleos centrales.

En el caso de loshalotanos, el tiempo de permanencia en el ambiente sangu%neo es mucho mayor,es decir, el equilibrio que se va a formar es mucho ms lento.

Entonces la solubilidad de los anestsicos en la sangre, condiciona su paso haciala 6@E y el equilibrio con el #$C. En este caso el )ido nitroso se disuelve poco

en la sangre pero se equilibra rpido mientras que el halotano se disuelve en ell%quido, el equilibrio es ms lento y se demora ms en inducir el efecto anestsico.

Cuando se produce el equilibrio no es solamente con el tejido nervioso, sino quees con todo el resto de los rganos, entonces en funcin de la lipo ohidrosolubilidad vamos a tener que se equilibra con el tejido heptico, pulmonar,etc.


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!o primero es equilibrar latensin alveolar con laconcentracin en sangre,una ve disuelto elanestsico general este

debe cruar la 6@E y llegaral sistema reticular activanteque es un sistemaconformado principalmentepor neuronasnoradrenrgicas y quepromueve o proyectainervaciones hacia regionesde la cortea, lo que seconoce como sistema

reticular ascendente ygenera una mantencin del estado de vigilia. Fambin hay otro sistema reticularque es descendente, que tambin son proyecciones noradrenrgicas que vanhacia la medula espinal y controlan la movilidad, entonces el uso de esteanestsico al sistema reticular va a provocar el efecto de prdida de conciencia yla inmovilidad.

!a velocidad con la que le (1 entra en equilibrio con los tejidos, depende delgasto cardiaco, por ejemplo, el cerebro *=G del dbito+ entra en rpido equilibriocon el anestsico que est en sangre y le siguen otros tejidos como pulmn,h%gado, coran, rin *DG del dbito+, m'sculos y tejido adiposo * a /G+.

oncentracin alveolar m"nima

ara poder hacer la induccin de la (1 con el uso de estos anestsicos inhalados,se requiere conocer cul es concentracin que se va a alcanar a nivel alveolar,porque dependiendo de esta concentracin y su liposolubilidad, vamos a tenermayor o menor concentracin a nivel central. (qu% aparece un concepto que sellama >concentracin alveolar m%nima? *C(:+.

A*" corresponde a la concentracin anestsica alveolar m%nima, requerida

para eliminar la respuesta a un est%mulo doloroso, en el D=G de los pacientes,a una presin de - atmsfera, es decir, es una respuesta de carcterpoblacional. Esta es una medicin de potencia, es decir, a medida queaumenta la C(: es menos potente y a medida que disminuya la C(: es mspotente, por lo tanto, es inversamente proporcional a la potencia comoanestsico general.


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ara alcanar que el HDG de la poblacin responda, entonces la dosis decualquier anestsico inhalatorio debe ser 1,3 veces la concentracin alveolarm"nima. (hora si queremos lograr un efecto anestsico quir'rgico entonces laA* se de$e multiplicar por 1,-.

0istintos anestsicos con distintas C(: se pueden meclar, y en este caso losvalores de C(: son sumativos, por ejemplo una C(: de =,H y otra de -,-entonces la C(: meclada es de . Cuando se hace uso de pre anestsicoscomo benodiacepinas, fenobarbital se reduce hasta en medio punto la C(:, esdecir si la C(: era =,H, al usar este pre anestsico la C(: reduce su valor,pasando a ser el D=G de la C(: y de esta manera va a significar que voy anecesitar una menor cantidad de anestsico para mantener su efecto deanestesia.

A* seg7n anestsico y especie

8a A* cam$ia de una especie a otra y entre un anestsico y otro:

En la tabla se muestran distintas propiedades de anestsicos inhalatorios"


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El coeficiente de distribucin sangreaire nos va a estar diciendo que tan fcil o tandif%cil es inducir el efecto del anestsico.

or ejemplo, ICul induce un efecto ms rpidoJ El 0esfluorano ya que tiene elmenor coeficiente de distribucin y el :eto)ifluorano es el que ms se demora eninducir el efecto. El 0esfluorano as% como rpido puede inducir, tambin rpido seacaba el efecto y la recuperacin es rpida, entonces vamos a tener que mantener


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esta administracin por mayor cantidad de tiempo frente a un procedimiento querequiere horas.

El )ido nitroso tiene una C(: ms alta que el resto, es decir, es bastante menospotente, sin embargo es el que tiene mejor coeficiente de distribucin sangregas yadems de generar una fcil induccin tambin se disminuye la actividadanestsica rpidamente, lo que puede ser conveniente o no dependiendo de cadarequerimiento.

alotanos

Es un hidrocarburo aliftico halogenado, el cual presenta en su estructura unCloruro, 6romuro y un 4luoruro.

roduce en parte una pequea relajacin muscular

Es un anestsico de gran potencia

#ensibilia al coran a las catecolaminas, es decir, podr%a generar unaactivacin de receptores beta - y generar un efecto sobre la frecuenciacardiaca

Es arritmognico, por lo tanto podr%a generar como efecto secundarioarritmias.

1enera una induccin y recuperacin de la anestesia relativamente rpida sies que se compara con otros

rovoca vasodilatacin cerebral por lo que aumenta el flujo sangu%neocerebral lo que podr%a ayudar a conseguir el efecto anestsico ms rpido ytambin una recuperacin ms rpida

Es hepatot)ico

Es un potente depresor cardiovascular y respiratorio

uede producir hipoteria producto de la depresin del rea pre ptica delhipotlamo y por vasodilatacin perifrica

Es un analgsico leve y relajante muscular

Est contraindicado en cardipatas

.soluorano

Es un Eter halogenado


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roduce un efecto inductor y de recuperacin muy rpido

$o presenta efectos t)icos sobre el h%gado *contrario a halotano+ y rin

Fiene una buena relajacin muscular en comparacin con @alotano

0eprime levemente al miocardio 1enera un leve hipotensin

uede generar una mayor depresin respiratoria en comparacin con@alotano

ara poder inducir el efecto anestsico se debe usar una concentracin queva entre / a DG

ara mantener el efecto anestsico se administra en concentraciones que vandesde -. a G

9evolorano

Es un potente anestsico inhalatorio, ni e)plisovp

Fiene un bajo coeficiente de particin sangregas que va desde =,K a =,KL

or lo tanto produce una induccin y recuperacin ultra rpida :antiene el flujo sangu%neo cerebral estable

roduce efectos nefro y hepatot)icos

$o sensibilia al coran a las catecolaminas, por lo tanto no es arritmognico

ara la induccin de anestesia se requieren concentraciones que van desdeun D a un LG

ara la mantencin de anestesia se requieren concentraciones de =,D a -G

Concentraciones seguras

!as dosificaciones estn basadas en la concentracin alveolar m%nima, en dondeyo puedo requerir un efecto analgsico, sedante, o prdida de conciencia total,dependiendo de esto se puede hacer uso de estos (1 en las siguientesdosificaciones"


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1 'osis /ipnticas" =,D a -G ) C(:

$o hay efecto anestsico

!os efectos adversos son moderados #e utilian en animales debilitados

2 'osis anestsicas" -,D ) C(:

@ay un efecto analgsico

!os efectos adversos son marcados

#e utilian en animales sanos

actores a considerar

;u actores disminuyen la A*5, es decir, que en estos pacientes seproduca que el anestsico act'e con una mayor potencia"

;so de pre anestsicos" reduce al D=G la C(:

acientes con hipotermia e hipertermia

acientes de edad avanada" hay una disminucin en la velocidad deconduccin y est relacionada con la disminucin en la sensacin de dolor uotros.

(nemia

@ipo)ia

@ipotensin arterial

@iponatremia

@ipercalcemia


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;u actores aumentan la A*5, es decir, que en estos pacientes se producaque el anestsico act'e con una menor potencia"

Edad temprana

0rogas estimulantes del #$C como la epinefrina, adrenalina, noradrenalina,vasoconstrictores, yohimbina

@ipernatremia

+eacciones adversas y toxicidad

odria eventualmente generar"

ipertermia maligna" cuando se hace se hace uso de anestsicoshalogenados como el @alotano con succinilcolina que es un bloqueador de laplaca neuromuscular. En caso de que se manifieste esta hipertermia, eltratamiento se hace con 0antroleno que es un relajante muscular quecompite con el calcio en la placa neuromuscular, pero se ha visto que tieneefectos importantes en el tratamiento de esta hipertermia.

El alotano puede generar:

Efectos hepatot)icos" en ms del &=G de los pacientes, eventualmentepodr%a provocar @epatitis post operatoria

#ensibilia al coran al efecto de las catecolaminas generando arritmia

El *etoxiluorano a pesar de ue tiene una induccin muy lenta, puede

provocar:

roducto del metabolismo se genera un metabolito que puede causarinsuficiencia renal por una e)posicin prolongada

El xido nitroso puede generar:


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Anemia *ego$lstica" ocurre despus de un proceso prolongado debido auna disminucin de la actividad de la metionina sintetasa por un dficit devitamina 6- *cianocobolamina+, lo que afecta en el metabolismo del hierro.

(hora, tambin podemos clasificar a estas reacciones adversas en trminos desistema"

1 9istema cardiovascular"

0epresin de la actividad cardiovascular generando vasodilatacin,hipotensin y disminucin del gasto cardiaco

(rritmias por la sensibiliacin al efecto de las catecolaminas

2 9istema respiratorio"

0epresin dosis dependiente de la funcin respiratoria

0isminuye la frecuencia respiratoria

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