01/10/2015

1

Czy wybór antybiotyku jest trudnym

pytaniem dla neonatologa?

Krystyna Bober – Olesińska

Klinika Neonatologii WUM

01/10/2015

2

01/10/2015

3

Struktura oddziałów neonatologicznych na

Mazowszu 53 - oddziały

Stopieńreferencyjności

Liczba oddziałów

Liczba oddziałów, które wypełniły ankietę

3 7 5

2 14 8

1 32w tym 5 prywatnych

10

01/10/2015

4

Escherichia coli infection in Polish neonatology ICUs in 2009

to 2012 .

Critical Care 2014;18(Suppl 1): P348.

Wojkowska- Mach J i wsp.

(Polska Sieć Neonatologiczna- now. z ur. masą ciała < 1500g)

� częstość zakażeń E Coli (wczesne i późne) :

5,4% ; 2/1,000 pacjento/dni

różnice w zależności od ośrodka 3,9-17,9%

�88,8% szczepów - oporne na ampicylinę

�62,2% szczepów – oporność na amoksycylinę

z klawulanianem

� jedynym istotnym czynnikiem ryzyka był

oddział w którym pacjent był leczony

01/10/2015

5

Leczenie empiryczne sepsy o wczesnym

początku.

Ampicylina + Gentamycyna

01/10/2015

6

Istotne czynniki , które należy brać pod uwagę

w czasie podejmowania decyzji o

empirycznym zastosowaniu antybiotyku:

Nie należy rozpoczynać leczenia od:

– cefalosporyn ( szczególnie 3 generacji)

– i karbapenemów.

01/10/2015

7

Istotne czynniki , które należy brać pod uwagę

w czasie podejmowania decyzji

o empirycznym zastosowaniu antybiotyku:

- Cefalosporyny 3 generacji:

stosowanie ograniczyć do zapaleń opon mózgowo –

rdzeniowych i przypadków uzasadnionych

mikrobiologicznie

( ze względu na szybkie narastanie oporności, wzrost

częstości zakażeń grzybiczych, wzrost śmiertelności

przy stosowaniu połączenia ampicyliny

z cefalosporyną do leczenia EOS)

Empiryczna antybiotykoterapia EOS

1 ̊ [10] 1 ̊ [10] 3 ̊ [5]

1/ ampicylina + gentamycyna 6 8 4

2/ ampicylina + aminoglikozyd 1 1

3/ ampicylina, gentamycyna, biodacyna, augmentin

1

4/ ampicylina + biodacyna 1

5/ ampicylina 1

01/10/2015

8

01/10/2015

9

Gordon A, Jeffery HE.

Antibiotic regimens for suspected late onset sepsis in newborn

infants.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art.

No.: CD004501.

Brak jest danych pozwalających na rekomendowanie jednego antybiotyku albo kombinacji antybiotyków przy podejrzeniu późnej sepsy.

01/10/2015

10

01/10/2015

11

Wstrząs septyczny – terapia empiryczna:

Klinika Neonatologii WUM ul Karowa

� Meropenem + aminoglikozyd

Empiryczna antybiotykoterapia LOS

Antybiotyk 1 ̊ [10] 2 ̊ [8] 3 ̊[5]

1/ nie dotyczy / nie leczymy / 3

2/brak odpowiedzi 2

3/ wankomycyna + gentamycyna 1 1 1

4/ / wankomycyna + aminoglikozyd 1

5/ wankomycyna + cefotaksym +aminoglikozyd 1

6/ Tazocin, amikin, wankomycyna, meropenem 1

7/ Tazocin, wankomycyna, Syntarpen, Meronem, Tienam, Augmentin, Amikin, Claforan, Fortum

1

01/10/2015

12

Empiryczna antybiotykoterapia LOS

Antybiotyk 1 ̊ [10] 2 ̊ [8]] 3 ̊ [5]

8/ Tazocin + ew. gentamycyna, amikin, ew. Meronem + aminoglikozyd

1

9/ Meronem + wankomycyna 1

10/ Meronem + gentamycyna 1

11/ Tazocin + wankomycyna 1

12/ analiza epidemiologiczna oddziały , antybiotyk w skojarzeniu G/-/ aminoglikozyd , gentamycyna, ampicylinaG/+/ kloksacylina , koagulazo /-/ wanklomycyna, Cefalosporyna III generacji

1

Empiryczna antybiotykoterapia LOS

Antybiotyk 1 ̊ [10] 2 ̊ [8]] 3 ̊ [5]

13/ zależne od sytuacji klinicznej i posiewów ( u dzieci długo leżących na oddziale monitorowany jest stan epidemiologiczny 1 x tygodniu’ jeśli nie mamy wyników sugerujących wybór antybiotyku to; - Amoksycylina z kwasem klawulanowym, pipecylina / tazobaktam rzadziej cefalosporyna, w politerapii + amikacyna

1

14/ ampicylina + gentamycyna 2 1

15/ flora pacjenta, oddziału: ampicylina, gantamycyna, Tazocin, Meronen, wankomycyna, klindamycyna, cefokaksym

1

16/ Pipril + Amikin, Netromycyna 1

01/10/2015

13

Czy wybór antybiotyku zależy od

rodzaju wkłucia

Antybiotyk 1 ̊ [10] 2 ̊ [8]] 3 ̊ [5]

1/ nie 2 5 3

2/ nie dotyczy 6

3/ tak : bez wkłucie centralnego : Tazocin, Augmentin, Amikinz wkłuciem : Wankomycyna, Syntarpen, amikin

1

4/ tak z centralnym wkłuciem wankomycyna 1

5/ tak: bez wkłucia: penicylina syntetyczna, aminoglikozyd, + karbapenemz wkłuciem – klindamycyna + wankomycyna zamiast penicyliny półsyntetycznej

1

Czy wybór antybiotyku zależy od

rodzaju wkłucia

Antybiotyk 1 ̊ [10] 2 ̊ [8]] 3 ̊ [5]

6/nie : ampicylina, gentamycyna 1

7/ tak : bez wkłucia centralnego: Tazocin + ew. gentamycyna, amikacynaz wkłuciem centralnym: wankomycyna

1

8/ brak odpowiedzi 1 1

01/10/2015

14

01/10/2015

15

01/10/2015

16

Zapalenie opon mózgowo –

rdzeniowych do 7 doby

Antybiotyk 1 ̊ [10] 2 ̊ [8]] 3 ̊ [5]

1/ ampicylina + gentamycyna + cefotaksym 1 3 2

2/ ampicylina + gentamycyna 1 2

3/ aminoglikozyd + cefotaksym + ampicylina 1

4/aminoglikozyd + cefalosporyna III generacji 1

5/ampicylina+ cefotaksym 3

6/ amikin + aminoglikozydy lub ampicylina + cefotaksym

1

7/ ampicylina + gentamycyna + cefalosporyna 1

01/10/2015

17

Zapalenie opon mózgowo –

rdzeniowych do 7 doby życia

Antybiotyk 1 ̊ [10] 2 ̊ [8]] 3 ̊ [5]

8/ Ampicylina 1

9/ brak odpowiedzi / nie leczymy takich pacjentów 6

Zapalenie opon mózgowo –

rdzeniowych > 7 doby życia

Antybiotyk 1 ̊ [10] 2 ̊ [8]] 3 ̊ [5]

1/cefotaksym + gentamycyna+ ampicylina 1

2/ wankomycyna + cefalosporyna lub wankomycyna + meronem

1

3/cefalosporyna III generacji + aminoglikozyd 1

4/ Cefalosporyna / Meronem + wankomycyna 1

5/ Meronem + fortum , aminik, wankomycyna 1

01/10/2015

18

Zapalenie opon mózgowo –

rdzeniowych > 7 doby życia

Antybiotyk 1 ̊ [10] 2 ̊ [8]] 3 ̊ [5]

6/ Meronem + aminoglikozyd 1

7/cefalosporyna III generacji + gentamycyna 2

8/ Meronem 1

9/Meronem + gentamycyna 1

10/ ampicylina + gentamycyna 1

11/ ampicylina + Claforan + wankomycyna 1

12/ nie leczymy / brak odpowiedzi 10 1

01/10/2015

19

NEC - terapia empiryczna

� Lee, Pollin – ampicylina, gentamycyna,

klindamycyna ( czasami wankomycyna zamiast

ampicyliny)

� Neu - antybiotyki o szerokim spektrum +

klindamycyna lub metronidazol

� Karowa: wankomycyna, gentamycyna ( tazocin)

Martwicze zapalenie jelit Antybiotyk 1 ̊ [10] 2 ̊ [8]] 3 ̊ [5]

1/ wankomycyna, gentamycyna (Tazocin) 1

2/ Tazocin, aminoglikozydy , Meronem 1

3/ wankomycyna + aminoglikozyd 1

4/ wankomycyna + metronidazol + karbapenemy 1

5/ Tazocin, Tienam., Amikin 1

6/ Tazocin, Meronem / lub Metronidazol 1

7/ Metronidazol/ Piperacylina/ wankomycyna 2

01/10/2015

20

Martwicze zapalenie jelit Antybiotyk 1 ̊ [10] 2 ̊ [8]] 3 ̊ [5]

8/ ampicylina, gentamycyna 1

9/ ampicylina, gentamycyna , metronidazol 1

10/ ampicylina, gentamycyna , wankomycyna, cefalosporynaIII generacji

1

11/ampicylina, gentamycyna , metronidazol ew. Tazocin

1

12/ zależy od posiewów 1

13/ wankomycyna + tazocin 1

Wstępne propozycje antybiotykoterapii Wstępne propozycje antybiotykoterapii w czasie operacjiw czasie operacji..

Rutkowska M, Sawicka E i Rutkowska M, Sawicka E i wspwsp. Antybiotykoterapia okołooperacyjna. Antybiotykoterapia okołooperacyjnall

u noworodków z uwzględnieniem klasyfikacji CDC. u noworodków z uwzględnieniem klasyfikacji CDC. Med. Wieku Roz.2008;XII,4:895Med. Wieku Roz.2008;XII,4:895--99 99

� Czyste: Cefazolin, Unasyn, Ampicylina

� Czyste-zanieczyszczone:

� - wady nerek: Cefazolin,

� - przewód pokarmowy: Tazocin, Piperacylina

� Zanieczyszczone:

� - zarośnięcie przełyku: Unasyn, Ampicylina

� - wady przewodu pokarmowego: Fortum + Amikin

� Brudne:

� NEC: indywidualnie w zależności od stanu pacjenta i przyjętego protokołu na oddziale

01/10/2015

21

Wstępne propozycje antybiotykoterapii Wstępne propozycje antybiotykoterapii w czasie operacji.w czasie operacji.

Rutkowska M, Sawicka E i Rutkowska M, Sawicka E i wspwsp. Antybiotykoterapia okołooperacyjna. Antybiotykoterapia okołooperacyjnall

u noworodków z uwzględnieniem klasyfikacji CDC. u noworodków z uwzględnieniem klasyfikacji CDC. Med. Wieku Roz.2008;XII,4:895Med. Wieku Roz.2008;XII,4:895--99 99

1/ W przypadku nieprawidłowych wyników posiewów z szyjki macicy u matki należy dobierać wstępną antybiotykoterapię indywidualnie dla danego noworodka, zgodnie z antybiogramem

2/ W operacjach po 3 dobie życia bardzo ważne są wyniki kolonizacji operowanego pacjenta i indywidualny dobór antybiotyku zgodnie z antybiogramem

3/Optymalnie pierwsza dawka powinna być podana do godziny przed operacją, najlepiej już na bloku operacyjnym

Vancomycynę należy podać 2 godziny przed zabiegiem

Schemat podawania antybiotyków przed

planowanym zabiegiem operacyjnym

Antybiotyk 1 ̊ [10] 2 ̊ [8]] 3 ̊ [5]

1/ brak schematu 3 2 5

2/ nie dotyczy / nie leczymy 7 5

3/zgodnie z oddziałem operującym 1

01/10/2015

22

Profilaktyka antybiokowa przed

cewnikowaniem pęcherza moczowego

Antybiotyk 1 ̊ [10] 2 ̊ [8]] 3 ̊ [5]

1/ ampicylina 1 dawka 3 1 3

2/ nie stosujemy 4 4

3/ Unasym 1

4/Taromentin 1

5/ nie dotyczy 1

6/ furagin 1

Profilaktyka antybiokowa przed

cewnikowaniem pęcherza moczowego

Antybiotyk 1 ̊ [10] 2 ̊ [8]] 3 ̊ [5]

7/nie – cewnikowanie pęcherza przeprowadzane jest jedynie przy konieczności antybiotykoterapii z powodu ZUM

1

8/ nie cewnikujemy celach diagnostycznych, wykonujemy nakłuci nadłonowe bez osłony antybiotykowej

1

9/1 tydz. : ampicylina + gentamycyna> 1 tyg. Cefuroksym

1

10 / przed cewnikowaniem nie !!! – stosujemy po cewnikowaniu przez 3 dni

1

01/10/2015

23

Dziękuję za uwagę!