LAPORAN KASUS

KATARAK MATUR PADA PENDERITA

DIABETES MELLITUS

OLEH:

FADHLUR RAHMAN

H1A 004 017

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FEBRUARI 2009

1

PENDAHULUAN

Perempuan usia 50 tahun datang dengan keluhan kabur, penglihatan kabur dirasakan

sejak ±1 tahun yang lalu. penglihatan kabur/tidak jelas dan seperti ada kabut serta

terkadang pasien merasa silau saat melihat cahaya. dari hasil pemeriksaan pada mata

didapatkan : visus mata kanan dan kiri 2/60, lapang pandang pada mata kanan kabur di

sebelah kanan dan lensa pada kedua mata keruh. TIO (palpasi) pada kedua mata pasien

normal. Pasien ini memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus.

2

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. W

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Alamat : Cakranegara

Tanggal pemeriksaan : 25 Februari 2009

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Penglihatan kabur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh pusing dan penglihatannya kabur, penglihatan kabur dirasakan sejak ±1

tahun yang lalu. Penglihatan kabur/tidak jelas dan seperti ada kabut serta terkadang pasien

merasa silau saat melihat cahaya. Mata merah (-), nyeri (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus, didiagnosis sejak ± 3 tahun yang lalu.

hipertensi (-) TBC (-). Riwayat trauma pada mata (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dari keluarga pasien yang menderita penyakit/gejala-gejala yang sama seperti

yang diderita oleh pasien saat ini.

Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Pasien tidak pernah berobat penyakit mata sebelumnya. hanya berobat untuk penyakit DM

di Puskesmas

3

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal Pemeriksaan : 25 Februari 2009

Keadan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Status Lokalis :

No Pemeriksaan Mata kanan Mata kiri

Visus 2/60 2/60

Pinhole Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refraksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapang pandang Kabur di sebelah kanan Normal

Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Palpebra superior

Edema

Hiperemi

Papil

Enteropion

Silia

Pseudoptosis

Sikatriks

- -

- -

- -

- -

Normal Normal

- -

- -

Palpebra inferior

Silia

Trikiasis

Hiperemi

Edema

Normal Normal

- -

- -

- -

Konjungtiva palpebra

Superior

Inferior

Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)

Konjungtiva bulbi

Injeksi konjungtiva

Injeksi silier

- -

- -

Kornea Jernih

Permukaan cembung

Jernih

Permukaan cembung

4

Infiltrate (-) Infiltrate (-)

Bilik mata depan Kedalaman cukup

Hifema (-)

Hipopion (-)

Kedalaman cukup

Hifema (-)

Hipopion (-)

Iris Warna coklat

Iridodenesis (-)

Iridodialisis (-)

Sinekia (-)

Warna coklat

Iridodenesis (-)

Iridodialisis (-)

Sinekia (-)

Pupil

Bentuk

Refleks (langsung)

Refleks (tidak langsung)

Regular Regular

(+) (+)

(+) (+)

Lensa Keruh (berwarna putih)

Iris shadow (-)

Keruh (berwarna putih)

Iris shadow (-)

TIO (palpasi) Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

IV. DIAGNOSIS

Katarak matur OD dan OS

V. DIAGNOSIS BANDING

Katarak imatur

VI. USULAN PEMERIKSAAN

Funduskopi

VII. PENATALAKSANAAN

1. KIE

5

Katarak Matur

2. Operasi

a. ICCE (Intra Capsuler Cataract Extraction)

b. ECCE (Extra Capsuler Cataract Extraction)

c. SICS

d. Fakoemulsifikasi

VIII. PROGNOSIS

Pasien katarak dengan diabetes mellitus yang akan dioperasi katarak akan memiliki

prognosis:

1. Baik bila penyakit diabetes terkontrol dan tidak ada komplikasi akibat

penyakit diabetesnya.

2. Buruk bila pasien terkena komplikasi dari penyakit diabetesnya yaitu retinopati

diabetic.

6

TINJAUAN PUSTAKA

Pengertian

Katarak adalah perubahan lensa mata yang sebelumnya jernih dan tembus cahaya

menjadi keruh. Katarak menyebabkan penderita tidak bisa melihat dengan jelas karena

dengan lensa yang keruh cahaya sulit mencapai retina dan akan menghasilkan bayangan

yang kabur pada retina.1

Katarak adalah keadaan dimana terjadi kekeruhan pada serabut atau bahan lensa di

dalam kapsul lensa atau juga suatu keadaan patologik lensa di mana lensa menjadi keruh

akibat hidrasi cairan lensa atau denaturasi protein lensa.1

Katarak disebabkan hidrasi (penambahan cairan lensa), denaturasi protein lensa,

proses penuaan (degeneratif). Meskipun tidak jarang ditemui pada orang muda, bahkan

pada bayi yang baru lahir sebagai cacat bawaan, infeksi virus (rubela) di masa

pertumbuhan janin, genetik, gangguan pertumbuhan, penyakit mata, cedera pada lensa

mata, peregangan pada retina mata dan pemaparan berlebihan dari sinar ultraviolet.

Kerusakan oksidatif oleh radikal bebas, diabetes mellitus, rokok, alkohol, dan obat-obatan

steroid, serta glaukoma (tekanan bola mata yang tinggi), dapat meningkatkan risiko

terjadinya katarak.1

1. Etiologi

etiologi katarak adalah :

a. degeneratif (usia)

b. kongenital

c. penyakit sistemik (misal DM, hipertensi, hipoparatiroidisme)

d. penyakit lokal pada mata (misal uveitis, glaukoma dll)

e. trauma

f. bahan toksik (kimia & fisik)

g. keracunan obat-obat tertentu (kortikosteroid, ergot, dll)

Sebagian besar katarak terjadi karena proses degeneratif atau bertambahnya usia

seseorang. Katarak kebanyakan muncul pada usia lanjut. Data statistik menunjukkan

bahwa lebih dari 90% orang berusia di atas 65 tahun menderita katarak. Sekitar 55% orang

berusia 75— 85 tahun daya penglihatannya berkurang akibat katarak. Walaupun

sebenarnya dapat diobati, katarak merupakan penyebab utama kebutaan di dunia.1

7

Gejala

Gejala umum gangguan katarak meliputi :

• Penglihatan tidak jelas, seperti terdapat kabut menghalangi objek.

• Peka terhadap sinar atau cahaya.

• Dapat melihat dobel pada satu mata.

• Memerlukan pencahayaan yang terang untuk dapat membaca.

• Lensa mata berubah menjadi buram seperti kaca susu.1

Penyebab terjadinya kekeruhan lensa ini dapat :

1. Primer, berdasarkan gangguan perkembangan dan metabolisme dasar lensa.

2. Sekunder, akibat tindakan pembedahan lensa.

3. Komplikasi penyakit lokal ataupun umum.2

Jenis-jenis katarak

Katarak dapat diklasifikasikan dalam golongan berikut :

• Katarak perkembangan (developmental) dan degeneratif

• Katarak kongenital, juvenvil, dan senil.

• Katarak komplikata

• Katarak traumatik.2

Berdasarkan usia pasien, katarak dapat di bagi dalam :

• Katarak kongenital, katarak yang terlihat pada usia di bawah 1 tahun

• Katarak juvenil, katarak yang terlihat pada usia di atas1 tahun dan di bawah 40

tahun.

• Katarak presenil, katarak sesudah usia30 - 40 tahun

• Katarak senil, katarak yang mulai terjadi pada usia lebih dari 40 tahun.2

KATARAK SENIL

Katarak senil adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di

atas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang tidak diketahui secara pasti.

Katarak senil secara klinik dikenal dalam 4 stadium yaitu insipien, imatur, intumesen,

matur, hipermatur dan morgagni. 3

8

Katarak insipien. Pada stadium ini akan terlihat hal-hal berikut :

Kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeriji menuju korteks anterior dan posterior

(katarak kortikal). Vakuol mulai terlihat di dalam korteks. Katarak subkapsular posterior,

kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa

dan korteks berisi jaringan degeneratif (benda Morgagni) pada katarak insipien. Kekeruhan

ini dapat menimbulkan poliopia oleh karena indeks refaksi yang tidak sama pada semua

bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama. 3

Katarak intumesen. Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang

degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa mengakibatkan lensa

menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal

dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan

penyulit glaukoma. Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat

dan mengakibatkan miopia lentikular. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga

lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah, yang memberikdn miopisasi.

Pada pemeriksaan slitlamp terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan jarak lamel serat

lensa. 3

Katarak imatur, sebagian lensa keruh atau katarak. Katarak yang belum mengenai

seluruh lapis lensa. Pada katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat

meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa

mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaukoma

sekunder. 3

Katarak matur. Pada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa.

Kekeruhan ini bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak imatur

atau intumesen tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar, sehingga lensa kembali

pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan

mengakibatkan kalsifikasi lensa. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal

kembali, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris

negatif. 3

Katarak matur bila dibiarkan saja akan menjadi katarak intumesen (katarak dengan

kandungan air maksimal), yang dapat memblok pupil dan menyebabkan tekanan bola mata

meningkat (glaucoma). Atau lama kelamaan bahan lensa akan keluar dari lensa yang

9

katarak ke bilik mata depan dan menyebabkan reaksi radang. Sel-sel radang ini akan

menumpuk di trabekulum dan akhirnya juga dapat meningkatkan tekanan bola mata

(glucoma). Bila tekan bola mata yang tinggi ini tidak segera diturunkan, maka sel-sel

syaraf mata yang terdapat pada dinding belakang bola mata akan tertekan, yang pada

akhirnya dapat menyebabkan kematian sel-sel syaraf tersebut, yang mengakibatkan

kebutaan. 5

Katarak hipermatur. Katarak hipermatur, katarak yang mengalami proses degenerasi

lanjut, dapat menjadi keras atau lembek dan mencair. Masa lensa yang berdegenerasi

keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering,

Pada pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa. Kadang-kadang

pengkerutan berjalan terus sehingga hubungan dengan zonula Zinn menjadi kendor. Bila

proses katarak berjalan lanjut disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks yang

berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan bentuk

sebagai sekantong susu disertai dengan nukieus yang terbenam di dalam korteks lensa

karena lebih berat. Keadaan ini disebut sebagai katarak Morgagni.3

KATARAK KOMPLIKATA

Katarak komplikata terjadi akibat gangguan keseimbangan susunan sel lensa faktor fisik

atau kimiawi sehingga terjadi gangguan kejernihan lensa. Katarak komplikata dapat terjadi

akibat iridosikiitis, miopia tinggi, ablasi retina, dan glaukoma. Katarak komplikata dapat

terjadi akibat kelainan sisternik yang akan mengenai kedua mata atau kelainan lokal yang

akan mengenai satu mata. 2

1. Katarak akibat kelainan sistemik

Diabetes melitus, akan menyebabkan katarak pada kedua mata dengan bentuk yang khusus

seperti terdapatnya tebaran kapas atau saiju di dalam bahan lensa. Kekeruhan lensa

dapat berjalan progresif sehingga terjadi gangguan penglihatan yang berat. Katarak

diabetes merupakan katarak yang dapat terjadi pada orang muda akibat terjadinya

gangguan keseimbangan cairan di dalam kaca atau tubuh secara akut.2

Pathofisiologi. Diabetes Mellitus adalah kelainan yang bersifat khronik, yang oleh

gangguan

metabolisme karbohidrat, lemak dan protein diikuti oleh komplikasi makro dan

mikrovaskuler. Kelainan metabolik ini erat berkaitan dengan faktor genetik dengan jalan

utama adalah intoleransi glukosa.

10

Patogenesa terjadi katarak pada Diabetes Mellitus sesuai dengan uji coba pada binatang

dapat diterangkan sebagai berikut:

Masuknya glukosa ke dalam lensa mata tidak memerlukan adanya insulin. Dalam keadaan

normal glukosa ini direduksi menjadi sorbitol dalam jumlah terbatas dan oleh enzim

sorbitol dehidrogenase dirubah menjadi fruktosa. Pada Diabetes Mellitus dimana terjadi

hiperglikemia yang diikuti kadar glukosa dalam lensa tinggi sehingga pembentukan

sorbitol meningkat yang akan berubah menjadi fruktosa yang relatif lambat. Sorbitol akan

menaikan tekanan osmose intraseluler dengan akibat penarikan air ke dalam lensa.

Disamping itu terjadi pula metabolisme mioinositol dimana kedua peristiwa ini

menyebabkan katarak.4

TERAPI

Bedah katarak senil

Bedah katarak senil dibedakan dalam bentuk ekstraksi lensa intrakapsular dan ekstraksi

tensa ekstrakapsular. 2

Ekstraksi lensa intrakapsular

Ekstraksi jenis ini merupakan tindakan bedah yang umum dilakukan pada katarak senil.

Lensa dikeluarkan berama-sama dengan kapsul lensanya dengan memutus zonula

Zinnyang telah pula mengalami degenerasi.

Pada ekstraksi lensa intrakapsular dilakukan tindakan dengan urutan berikut:

1. Dibuat flep konjungtiva dari jam 9-3 melalui jam 12

2. Dilakukan pungsi bilik mata depan dengan pisau

3. Luka kornea diperlebar seluas 160 derajat

4. Dibuat iridektomi untuk mencegah glaukoma blokade pupil pasca bedah

5. Dibuat jahitankorneosklera

6. Lensa dikeluarkan dengan krio

7. Jahitan kornea dieratkan dan ditambah

8. Flep konjungtiva dijahit.2

Penyulit pada saat pembedahan yang dapat terjadi adalah :

1. Kapsul lensa pecah sehingga lensa tidak dapat dikeluarkan bersama-sama

kapsulnya. Pada keadaan ini terjadi ekstraksi lensa ekstrakapsular tanpa rencana

karena kapsul posterior akan tertinggal

11

2. Prolaps badan kaca pada saat lensa dikeluarkan. 2

Bedah ekstraksi lensa intrakapsular (EKIK) masih dikenal pada negera dengan ekonomi

rendah karena :

1. Teknik yang masih baik untuk mengeluarkan lensa keruh yang mengganggu

penglihatan

2. Teknik dengan ongkos rendah. 2

Ekstraksi lensa ekstrakapsular

Pada ekstraksi lensa ekstrakapsular dilakukan tindakan sebagai berikut:

1. Flep konjungtiva antara dasar dengan fornik pada limbus dibuat dari jam

2. 10 sampai jam 2

3. Dibuat pungsi bilik mata depan

4. Melalui pungsi ini dimasukkan jarum untuk kapsulotomi anterior

5. Dibuat luka kornea dari jam 10-2

6. Nukieus lensa dikeluarkan

7. Sisa korteks lensa dilakukan irigasi sehingga tinggal kapsul poserior saja

8. uka komea dijahit

9. Flep konjungtiva dijahit2

Penyulit yang dapat timbul adalah terdapat korteks lensa yang akan membuat katarak

sekunder. 2

Fakoemulsifikasi

Untuk mencegah astigmat pasa bedah EKEK, maka luka dapat diperkecil dengan tindakan

bedah fakoemulsifikasi. Pada tindakan fako ini lensa yang katarak di fragmentasi dan

diaspirasi. 2

SICS

Teknik operasi Small Incision Cataract Surgery (SICS) yang merupakan teknik

pembedahan kecil. Teknik ini dipandang lebih menguntungkan karena lebih cepat sembuh

dan murah.6

12

PEMBAHASAN

1. Apakah diagnosis dan pemeriksaan kasus ini sudah tepat?

Pada pasien ini, katarak terjadi pada usia lanjut sehingga jenis katarak pada pasien

ini adalah katarak senil. Katarak senil adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat

pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang tidak

diketahui secara pasti. Katarak senil secara klinik dikenal dalam 4 stadium yaitu

insipien, imatur, matur, hipermatur. Pada pemeriksaan fisik mata pada pasien ini

ditemukan tanda-tanda katarak matur yaitu kekeruhan telah mengenai seluruh masa

lensa, kedalaman bilik mata depan berukuran normal, tidak terdapat bayangan iris

pada lensa, sehingga uji bayangan iris negatif.

Pemeriksaan pada pasien ini kurang lengkap. Pada pasien tidak dilakukan

pemeriksaan pinhole, refraksi dan funduskopi. Ketiga pemeriksaan ini penting

dilakukan.

Hasil pemeriksaan visus pada kedua mata pasien adalah 2/60. Hal ini menunjukkan

bahwa tajam penglihatan pasien berkurang. Untuk mengetahui apakah berkurangnya

tajam penglihatan disebabkan oleh kelainan refraksi atau media, maka harus dilakukan

pemeriksaan pinhole. Bila setelah pemeriksaan pinhole tajam penglihatan meningkat,

berarti terjadi kelainan refraksi. Sebaliknya bila setelah pemeriksaan pinhole tajam

penglihatan tetap atau menurun, maka letak kelainan terjadi pada media.

Setelah pemeriksaan pinhole, bila terdapat kelainan refraksi, perlu dilakukan

pemeriksaan refraksi untuk mengetahui apakah pasien ini memiliki kelinan refraksi

miopi, hipermetropi, astigmatisme atau presbiopi. Pasien ini dapat diduga menderita

presbiopi karena usia pasien 50 tahun (pasien berusia tua).

Pemeriksaan funduskopi juga penting dilakukan untuk mengetahui apakah

kekeruhan telah mengenai seluruh lensa atau tidak. Namun sebelum melakukan

funduskopi, mata sebaiknya di beri tetes mata Midriacil agar pupil menjadi midriasis

sehingga keadaan lensa dapat terlihat lebih jelas, tetapi tekanan bola mata pasien harus

normal sebelum diberi tetes mata Midriacil.

2. Apa penyebab terjadinya katarak pada kasus ini?

Penyakit katarak pada pasien ini dapat diduga disebabkan oleh penyakit yang

diderita pasien sebelumnya yaitu diabetes mellitus. Penyakit diabetes ini diderita oleh

pasien sejak ± 3 tahun yang lalu. Diabetes mellitus dapat menebabkan penyakit

13

katarak. Patogenesa terjadi katarak pada Diabetes Mellitus dapat diterangkan sebagai

berikut: Masuknya glukosa ke dalam lensa mata tidak memerlukan adanya insulin.

Dalam keadaan normal glukosa ini direduksi menjadi sorbitol dalam jumlah terbatas

dan oleh enzim sorbitol dehidrogenase dirubah menjadi fruktosa. Pada Diabetes

Mellitus dimana terjadi hiperglikemia yang diikuti kadar glukosa dalam lensa tinggi

sehingga pembentukan sorbitol meningkat yang akan berubah menjadi fruktosa yang

relatif lambat. Sorbitol akan menaikan tekanan osmose intraseluler dengan akibat

penarikan air ke dalam lensa. Disamping itu terjadi pula metabolisme mioinositol

dimana kedua peristiwa ini menyebabkan katarak.

3. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

Penatalaksanaan katarak pada pasien ini adalah operasi katarak dengan tehnik

ECCE tanpa pemasangan IOL karena pasien lebih memilih menggunakan kacamata.

Sebelum operasi, pasien sebaiknya di KIE terlebih dahulu, karena pada pasien ini

memilliki visus 2/60. Bila di operasi maka visusnya menjadi semakin menurun dari

2/60, maka perlu dipasang IOL atau kacamata. Selain itu juga, kondisi diabetesnya

harus terkontrol dan tidak ada hipertensi agar tidak terjadi komplikasi saat dan setelah

dioperasi.

4. Apa prognosis kasus ini?

Pasien katarak dengan diabetes mellitus yang akan dioperasi katarak, memiliki

prognosis baik bila penyakit diabetenya terkontrol dan tidak ada komplikasi akibat

diabetesnya. Selain itu, pasien ini dapat memiliki prognosis yang buruk bila

diabetesnya tidak terkontrol dan telah terjadi komplikasi akibat diabetesnya yaitu

retinopati diabetic. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan funduskopi untuk

mengetahui apakah telah terjadi retinopati diabetic. Pemeriksaan funduskopi pada

retinopati diabetic dapat ditemukan mikroaneurisma, perdarahan retina, exudate,

neovaskularisasi retina dan jaringan proliferasi di retina atau badan kaca. Bila pada

pasien katarak dengan retinopati diabetic akan dioperasi katarak dengan pemasangan

IOL atau tidak (menggunakan kacamata), maka hasilnya akan sia-sia karena tindakan

operasi yang dilakukan tidak dapat meningkatkan visus. Hal ini disebabkan karena

kerusakan telah terjadi di retina.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Putri C. F., 2007. Makalah Penugasan Blok Ketrampilan Belajar Dan Teknologi

Informasi. Available on fkuii.org/tiki-download_wiki_attachment. php? attId =

966&page=Chori%20Fadhila%20Putri. (Diakses 25 Februari 2009).

2. Ilyas S., 2005. Penuntun Ilmu Penyakit Mata edisi ke-3. Jakarta : Balai Penerbit

FKUI, hlm : 128.

3. Ilyas S., 2008. Ilmu Penyakit Mata. 3rd edisi. Jakarta : Balai Penerbit FKUI,

4. Adrian N., 2003. Katarak Diabetes. Available on fkuii.org/tiki-

download_wiki_attachment.php? attId=1998&page=LEM%20FK%20UII.

(Diakses 25 Februari 2009).

5. Joomla., 2009. Tindakan Bedah Katarak. Available on

http://209.85.175.132/search?q=cache:8de-uud-INQJ:203.211.145.29/~gadingey//

index2.php%3Foption%3Dcom_content%26do_pdf%3D1%26id

%3D9+Tindakan+Bedah+Katarak

%2BJoomla&hl=id&ct=clnk&cd=1&gl=id&client=firefox-a. (Diakses 25 Februari

2009).

6. Zuhri A., 2008. FK UGM Gelar Operasi Gratis Katarak. Available on

http://www.media-indonesia.com/berita.asp?id=160711. (Diakses 2 Maret 2009).

15