Upload
others
View
118
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN PUBLIKASI 12 INDIKATOR MUTU WAJIB DAN
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RSUD DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO
PERIODE APRIL - JUNI 2019
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN
Jalan MT Haryono 656 Balikpapan Telp. (0542) 873901 ext. 2021
2
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji syukur atas rahmat Allah SWT, Laporan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
Triwulan II / April – Juni 2019 telah dapat diselesaikan. Laporan ini merupakan publikasi
capaian program mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP) yang menjangkau seluruh unit kerja di RSUD Dr. Kanujoso
Djatiwibowo. Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena memerlukan
koordinasi dan komunikasi yang baik antara seluruh bidang, baik medis, keperawatan,
penunjang, administrasi, dan lain-lain termasuk kepala instalasi dan kepala ruangan.
Laporan PMKP triwulan kedua ini diharapkan dapat menjadi acuan program PMKP
pada masa berikutnya. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak
yang telah membantu terlaksananya seluruh program PMKP hingga tersusunnya laporan ini.
Semoga RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo senantiasa memberikan pelayanan bermutu tinggi
kepada pasien dan menempatkan keselamatan pasien sebagai prioritas.
Balikpapan, Juli 2019
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
dr. Tika Adilistya, SpPK
NIP. 198407272009032008
3
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................................. 2
DAFTAR ISI ................................................................................................................. 3
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................ 4
A. LATAR BELAKANG .......................................................................................... 4
B. TUJUAN ............................................................................................................... 5
BAB II. CAPAIAN 12 INDIKATOR MUTU WAJIB ................................................. 6
BAB III. CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS .................................... 20
BAB IV. PENUTUP ................................................................................................... 36
4
BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan telah menetapkan Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 yang dikeluarkan oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sebagai acuan pelayanan di rumah sakit.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan fokus utama dari seluruh
kegiatan pelayanan dan asuhan pasien. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
dan menjamin keselamatan pasien maka RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo
Balikpapan, melalui Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) telah
menetapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang
menjangkau seluruh unit pelayanan di rumah sakit.
Direktur bersama dengan jajaran struktural dan pimpinan unit pelayanan telah
memilih dan menetapkan pengukuran mutu di setiap unit, baik unit pelayanan
maupun unit kerja, setrta mutu pelayanan prioritas rumah sakit. Setiap indikator
dibuat profilnya oleh KMKP bersama unit terkait. Pengumpulan data dilakukan oleh
PIC Data unit terkait. Pemantauan pengumpulan data dilakukan melalui supervisi
oleh pimpinan unit. Selain itu juga dilakukan supervisi oleh KMKP dan Direktur.
Target capaian setiap indikator mutu mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit , target dari Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi (SISMADAK),
dan dari keputusan pimpinan Unit bersama dengan KMKP. Seluruh unit membuat
laporan hasil capaian indikator mutu kepada KMKP.
Data indikator mutu yang telah dikumpulkan oleh setiap unit dari tanggal 1
April sampai dengan 30 Juni 2019 dilakukan analisis dan ditampilkan dalam bentuk
diagram titik untuk melihat tren. Khusus untuk 12 indikator mutu nasional dilakukan
benchmarking melalui SISMADAK. Seluruh kegiatan ini bertujuan untuk melihat
5
perkembangan mutu pelayanan rumah sakit berdasarkan indikator yang telah
ditetapkan.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD Dr.
Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan evaluasi program peningkatan mutu rumah sakit melalui
pemantauan capaian indikator mutu kepada Direktur
b. Mendapat rekomendasi dari Dewan Pengawas sebagai representasi pemilik
rumah sakit terkait capaian indikator mutu pelayanan.
6
BAB II. CAPAIAN 12 INDIKATOR MUTU WAJIB
No.
Indikator Mutu Wajib /
Nasional Kemenkes
Standar
1. Kepatuhan identifikasi pasien 100%
2. Emergency response time 100%
3. Waktu tunggu rawat jalan >60%
4. Penundaan operasi elektif 5%
5. Ketepatan jam visite dokter spesialis 80%
6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 100%
7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional 80%
8. Kepatuhan cuci tangan 85%
9.
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien
jatuh
100%
10. Kepatuhan terhadap clinical pathway 80%
11. Kepuasan pasien dan keluarga 80%
12. Kecepatan respon terhadap complain 75%
7
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Analisis :
Indikator mutu Kepatuhan Identifikasi Pasien menggambarkan terlaksananya
proses identifikasi agar menjamin keselamatan pasien. Dari grafik tersebut
terlihat cenderung stabil mengalami peningkatan perbaikan tetapi belum sesuai
standar.
Rencana tindak lanjut :
1. Resosialisasi SPO Identifikasi Pasien kepada seluruh petugas rumah sakit.
April Mei Juni
Capaian 96,36% 96,58% 98,08%
Standar 100% 100% 100%
94,00%
95,00%
96,00%
97,00%
98,00%
99,00%
100,00%
101,00%
PR
ESEN
TASE
Kepatuhan Identifikasi Pasien (STD 100%)
8
2. Emergency Response Time
Analisis :
Indikator mutu Emergency Response Time memberikan gambaran kualitas
terhadap waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IRD sampai
mendapat pelayanan dokter. Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum
ditangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada. Berdasarkan
grafik di atas, hasil capaian cenderung stabil dan sesuai standar.
Rencana tindak lanjut :
Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan IRD agar berkoordinasi dengan stafnya
terkait hasil capaian
April Mei Juni
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
PR
ESEN
TASE
Emergency Response Time (STD 100%)
9
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Analisis :
Indikator mutu Waktu Tunggu Rawat Jalan memberikan gambaran kualitas
terhadap rata-rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien yang sudah
terdaftar tiba di poliklinik sampai dilayani dokter. Berdasarkan grafik di atas,
hasil capaian cenderung tidak stabil dan tidak sesuai standar.
Rencana tindak lanjut :
1. Menyampaikan hasil capaian kepada Instalasi Rawat Jalan dan
menghimbau kepada para staf untuk meperbaiki capaian ini.
2. KMKP, IRJA, Bagian Pelayanan dan Direktur melakukan koordinasi
terkait perbaikan dari capaian indikator mutu tersebut.
3. KMKP membuat rancangan perbaikan indikator mutu dengan metode
PDSA (Plan Do Study Action).
April Mei Juni
Capaian 75,00% 43,48% 52,38%
Standar 60% 60% 60%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
PR
ESEN
TASE
Waktu Tunggu Rawat Jalan (STD >60%)
10
4. Penundaan Operasi Elektif
Analisis :
Indikator mutu Penundaan Operasi Elektif bertujuan untuk menilai kecepatan
pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan operasi. Capaian indikator mutu
cenderung tidak stabil dan belum sesuai standar.
Rencana tindak lanjut :
1. Melakukan breakdown data untuk mengetahui unit mana saja yang paling
banyak berkontribusi terhadap ketidaktepatan penjadwalan operasi.
2. Melaporkan temuan tersebut kepada Bidang Pelayanan Medik.
3. Mengadakan pertemuan yang dihadiri oleh Instalasi Bedah Sentral,
Instalasi Rawat Inap, dan Instalasi Rawat Jalan dan dikoordinir oleh
Bidang Pelayanan Medik.
April Mei Juni
Capaian 6,07% 4,89% 6,10%
Standar 5% 5% 5%
0,00%
1,00%
2,00%
3,00%
4,00%
5,00%
6,00%
7,00%
PR
ESEN
TASE
Penundaan Operasi Elektif (STD 5%)
11
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Analisis :
Indikator mutu Kepatuhan Jam Visite Dokter memberikan gambaran kualitas
terhadap ketepatan waktu DPJP dalam melakukan visite pada pasien rawat
inap. Berdasarkan grafik di atas, hasil capaian cenderung tidak stabil dan
belum sesuai standar.
Rencana tindak lanjut :
1. KMKP berkoordinasi dengan Direktur dan Komite Medik untuk membahas
capaian ini sehingga dapat dirumuskan rencana perbaikannya.
2. KMKP membuat rancangan perbaikan indikator mutu dengan metode
PDSA (Plan Do Study Action).
April Mei Juni
Capaian 68,75% 79,12% 74,82%
Standar 80% 80% 80%
62,00%
64,00%
66,00%
68,00%
70,00%
72,00%
74,00%
76,00%
78,00%
80,00%
82,00%
PR
ESEN
TASE
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis (STD 80%)
12
6. Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Laboratorium
Analisis :
Indikator mutu Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium memberikan
gambaran kualitas terhadap lamanya waktu yang diperlukan petugas untuk
melaporkan hasil kritis laboratorium kepada DPJP. Hal ini bertujuan untuk
memantau ketepatan waktu petugas untuk melaporkan hasil serta berpengaruh
terhadap keselamatan pasien. Berdasarkan grafik di atas, capaian indikator
mutu Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium cenderung tidak stabil dan
pada bulai Juni belum sesuai standar yang diharapkan.
Rencana tindak lanjut :
1. Menghimbau seluruh staf Laboratorium untuk memperbaiki capaian.
2. Menambah kriteria nilai kritis yang harus dilaporkan (mengacu pada
hasil pertemuan antara Instalasi Laboratorium dengan DPJP terkait).
April Mei Juni
Capaian 100% 100% 99,04%
Standar 100% 100% 100%
98%99%99%99%99%99%
100%100%100%100%
PR
ESEN
TASE
Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Laboratorium (STD 100%)
13
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Analisis :
Indikator mutu Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional memberikan
gambaran kepatuhan para dokter dalam meresepkan obat kepada pasien sesuai
dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional. Dari capaian di atas
didapatkan hasil yang cenderung tidak stabil tetapi masih dalam standar.
Rencana tindak lanjut :
1. Komite Farmasi melakukan koordinasi dengan Komite Medik terkait
indikator mutu tersebut.
April Mei Juni
Capaian 86,63% 88,42% 84,53%
Standar 80% 80% 80%
74,00%
76,00%
78,00%
80,00%
82,00%
84,00%
86,00%
88,00%
90,00%P
RES
ENTA
SE
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (STD ≥80%)
14
8. Kepatuhan Cuci Tangan
Analisis :
Indikator mutu Kepatuhan Cuci Tangan memberikan gambaran kualitas dalam
mengetahui ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan
menggunakan metode enam langkah dan lima momen. Berdasarkan grafik di
atas, hasil capaian cenderung tidak stabil dan belum sesuai standar.
Rencana tindak lanjut :
1. Memotivasi seluruh staf rumah sakit untuk memperbaiki capaian ini.
2. Menghimbau kepada seluruh Instalasi agar mendemonstrasikan cuci tangan
secara benar sesuai SPO pada setiap pertemuan pagi (morning meeting) dan
apel rutin Senin.
3. PPI melakukan pemantauan secara berkala ke unit-unit pelayanan terkait
kepatuhan cuci tangan.
April Mei Juni
Capaian 72,485% 75,810% 73,748%
Standar 85% 85% 85%
66,000%
68,000%
70,000%
72,000%
74,000%
76,000%
78,000%
80,000%
82,000%
84,000%
86,000%
PR
ESEN
TASE
Kepatuhan Cuci Tangan (STD 85%)
15
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien
Rawat Inap
Analisis :
Indikator mutu Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada Pasien Rawat Inap memberikan gambaran kualitas dalam
terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien
dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Berdasarkan
grafik di atas, hasil capaian cenderung stabil mengalami penurunan pencapaian
dan tidak sesuai dengan standar.
Rencana tindak lanjut :
1. KMKP bersama Komite Keperawatan dan Kepala Instalasi Rawat Inap
melakukan resosialisasi SPO Pencegahan Risiko Cedera akibat Pasien
Jatuh kepada seluruh staf Instalasi Rawat Inap.
2. Membuat usulan untuk memasukkan indikator ini ke dalam penilaian
kinerja klinis staf keperawatan.
April Mei Juni
Capaian 99,64% 99,29% 94,61%
Standar 100% 100% 100%
91,00%
92,00%
93,00%
94,00%
95,00%
96,00%
97,00%
98,00%
99,00%
100,00%
101,00%P
RES
ENTA
SE
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap (STD 100%)
16
10. Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi
Analisis :
Indikator mutu Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi memberikan
gambaran kualitas dalam kepatuhan DPJP dalam PPK-CP. Berdasarkan grafik
di atas, hasil capian cenderung stabil dan sesuai standar.
Rencana tindak lanjut :
1. KMKP berkoordinasi dengan Komite Medik untuk membahas capaian
ini sehingga dapat dirumuskan upaya untuk mempertahankan indikator
mutu tersebut.
April Mei Juni
Capaian 94,250% 96,343% 95,543%
Standar 80% 80% 80%
0,000%
20,000%
40,000%
60,000%
80,000%
100,000%
120,000%
PR
ESEN
TASE
Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi (STD 80%)
17
11. Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan (data pertahun)
Analisis :
Indikator mutu Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan
memberikan gambaran kualitas terhadap presentase capaian terkait kepuasa
pasien dan keluarga terhadap pelayanan. Dari hasil capaian didapatkan hasil
yang cenderung stabil dan mengalami peningkatan pencapaian, serta sesuai
standar.
Rencana tindak lanjut :
1. Seluruh unit di rumah sakit berupaya menjaga mutu dan kualitas
pelayanan
2. Jajaran direksi menghimbau kepada seluruh karyawan untuk senantiasa
mengupayakan pelayanan yang berkualitas sehingga pasien/pengunjung
merasa puas dengan pelayanan di rumah sakit
3. KMKP melakukan koordinasi dengan unit-unit secara berkala demi
menjaga mutu rumah sakit
4. Selain aspek waktu kecepatan pelayanan, aspek kemudahan prosedur
pelayanan menjadi aspek dengan nilai terendah sehingga perlu
mengevaluasi informasi tertulis yang sudah ada di rumah sakit untuk
2017 2018 2019
Capaian 77,34% 78,42% 93,64%
Standar 70% 70% 70%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
100,00%P
RES
ENTA
SE
Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan (STD ≥ 70%)
18
melihat apakah bias dipahami oleh pasien dengan mudah sehingga
mereka tidak mengalami kesulitan dalam mendapatkan pelayanan
dirumah sakit.
5. Keberadaan MPP harus terus dioptimalkan karena punya daya ungkit
yang cukup tinggi dalam meningkatkan kepuasan pasien dan keluarganya.
6. Rumah Sakit perlu menjaga agar keberadaan fasilitas dan ruang
perawatan tetap kondusif dalam memberikan kepuasan terhadap pasien,
dengan menjaga kebersihan dan merawat sarana dan prasarana yang ada
di ruang perawatan tersebut.
12. Kecepatan Respon terhadap Komplain
Analisis :
Indikator mutu Kecepatan Respon Terhadap Komplain memberikan gambaran
kualitas terhadap kecepatan rumah sakit dalam menanggapi complain baik
tertulis, lisan, atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko. Dari hasil capaian didapatkan hasil yang stabil dan sesuai dengan
standar.
April Mei Juni
Capaian 66,67% 100% 100%
Standar 75% 75% 75%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
PR
ESEN
TASI
Kecepatan Respon terhadap Komplain (STD ≥75%)
19
Rencana tindak lanjut :
1. Seluruh unit di rumah sakit berupaya menjaga mutu dan kualitas
pelayanan
2. Unit Humas mempertahankan hasil capaian yang telah baik
3. Jajaran direksi memnghimbau kepada seluruh karyawan untuk senantiasa
mengupayakan pelayanan yang berkualitas sehingga pasien/pengunjung
merasa puas dengan pelayanan di rumah sakit
4. KMKP melakukan koordinasi dengan unit-unit secara berkala demi
menjaga mutu rumah sakit
Hasil rata-rata capaian 12 indikator mutu wajib triwulan II adalah sebagai berikut :
No. Indikator Mutu Wajib /
Nasional Kemenkes Standar
Capaian RSKD
Triwulan II/2019
1. Kepatuhan identifikasi pasien 100% 97.01%
2. Emergency response time 100% 100%
3. Waktu tunggu rawat jalan >60% 53.18%
4. Penundaan operasi elektif 5% 5.687%
5. Ketepatan jam visite dokter spesialis 80% 74.23%
6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 100% 99.68%
7. Kepatuhan penggunaan formularium
nasional 80% 86.527%
8. Kepatuhan cuci tangan 85% 73.75%
9. Kepatuhan upaya pencegahan risiko
cedera akibat pasien jatuh 100% 97.847%
10. Kepatuhan terhadap clinical pathway 80% 95.38%
11. Kepuasan pasien dan keluarga 80%
Data pertahun
2017 : 77.34%
2018 : 78.42%
2019 : 93.64%
12. Kecepatan respon terhadap complain 75% 88.89%
20
BAB III. CAPAIAN INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RUMAH SAKIT
Indikator prioritas RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo tahun 2019 yang disepakati
bersama adalah area pelayanan klinis onkologi. Terdapat delapan indikator mutu prioritas
sesuai dengan Surat Keputusan Direktur. Capaian indikator tersebut pada triwulan pertama
tahun 2019 adalah sebagai berikut:
No. Indikator Mutu Prioritas RSKD Onkologi Standar
1 Angka Kejadian Ekstravasasi akibat Pemberian Kemoterapi
Intravena ≤5%
2 Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi 80%
3 Presentase Kasus Onkologi dengan Tagihan RS Melebihi
INA CBGs 0%
4 Angka Keterlambatan Penyediaan Darah Cito 0%
5 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan CT Scan >85%
6 Waktu Tunggu Pelayanan Pasien Poli Onkologi 100%
7 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan PA Histologi 100%
8 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Tumor Marker 100%
9 Kepatuhan Cuci Tangan 85%
10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera akibat Pasien
Jatuh 100%
11 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
12 Kepatuhan Verifikasi dengan Pengisian TBAK 1x24 Jam
oleh DPJP 100%
13 Kepatuhan Pemasangan Stiker High Alert 100%
14 Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking) 100%
21
1. Angka Kejadian Ekstravasasi Akibat Pemberian Kemoterapi Intravena
Analisis :
Indikator mutu Angka Kejadian Ekstravasasi Akibat Pemberian Kemoterapi
Intravena memberikan gambaran kualitas efek samping dari pemberian
kemoterapi terhadap terjadinya ekstravasasi pada pasien yang rutin/ baru
mendapatkan kemoterapi. Dari hasil capaian didapatkan hasil yang sesuai
standar di triwulan II, yaitu di 0.4%.
Rencana tindak lanjut :
1. Kepala instalasi rawat inap, kepala ruangan unit matahari (kemoterapi),
dan para staf di unit matahari (kemoterapi) melakukan koordinasi untuk
mempertahankan hasil capaian yang telah baik. (UMAN Rapat koordinasi)
April Mei Juni
Capaian 0,23% 0,71% 0,26%
Standar 5% 5% 5%
0,00%
1,00%
2,00%
3,00%
4,00%
5,00%
6,00%P
RES
ENTA
SE
Angka Kejadian Ekstravasasi Akibat Pemberian Kemoterapi Intravena (STD ≤5%)
22
2. Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi
Analisis :
Indikator mutu Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi memberikan
gambaran kualitas dalam kepatuhan DPJP dalam PPK-CP. Berdasarkan grafik
di atas, hasil capian cenderung stabil dan sesuai standar.
Rencana tindak lanjut :
1. KMKP berkoordinasi dengan Komite Medik untuk membahas capaian ini
sehingga dapat dirumuskan upaya untuk mempertahankan indikator mutu
tersebut.
April Mei Juni
Capaian 94,250% 96,343% 95,543%
Standar 80% 80% 80%
0,000%
20,000%
40,000%
60,000%
80,000%
100,000%
120,000%
PR
ESEN
TASE
Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi (STD 80%)
23
3. Presentase Kasus Onkologi dengan Tagihan RS Melebihi INA CBGs
Analisis :
Indikator mutu Presentase Kasus Onkologi dengan Tagihan RS untuk Kasus
Onkologi Melebihi INA CBGs memberikan gambaran kualitas dalam tagihan
Rumah Sakit untuk kasus onkologi yang melebihi INA CBGs. Berdasarkan
grafik di atas, hasil capian cenderung tidak stabil dan tidak sesuai standar.
Rencana tindak lanjut :
1. KMKP berkoordinasi dengan Direktur, Komite Medik, dan Keuangan
untuk membahas capaian ini sehingga dapat dirumuskan rencana
perbaikannya.
2. KMKP membuat rancangan perbaikan indikator mutu dengan metode
PDSA (Plan Do Study Action).
3. Kebanyakan tagihan yang melebihi anggaran terkait LOS pasien yang
tidak sesuai dengan CP (lebih dari 2 hari; karena pasien memiliki
penyakit penyerta lainnya atau komplikasi)
April Mei Juni
Capaian 7,800% 16,514% 2,858%
Standar 0% 0% 0%
0,000%
2,000%
4,000%
6,000%
8,000%
10,000%
12,000%
14,000%
16,000%
18,000%P
RES
ENTA
SE
Presentase Kasus Onkologi dengan Tagihan RS Melebihi INA CBGs (STD 0%)
24
4. Angka Keterlambatan Penyediaan Darah Cito
Analisis :
Indikator mutu Angka Keterlambatan Penyediaan Darah Cito memberikan
gambaran kualitas kemampuan bank darah rumah sakit (BDRS) dalam
menyediakan kebutuhan darah cito. Hasil capaian cenderung tidak stabil dan
tidak sesuai standar.
Rencana tindak lanjut :
1. Menjaring lebih banyak donor khususnya dari kalangan internal RS.
2. Bekerjasama dengan PKRS untuk mempromosikan UTD RS.
3. KMKP membuat rancangan perbaikan indikator mutu dengan metode
PDSA (Plan Do Study Action).
April Mei Juni
Capaian 1,50% 0% 1,54%
Standar 0% 0% 0%
0,00%
0,20%
0,40%
0,60%
0,80%
1,00%
1,20%
1,40%
1,60%
1,80%
PR
ESEN
TASE
Angka Keterlambatan Penyediaan Darah Cito (STD 0%)
25
5. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan CT Scan
Analisis :
Indikator mutu Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan CT Scan memberikan
gambaran kualitas terhadap kecepatan pelayanan CT Scan dalam waktu 2x 24
jam. Dari hasil capaian indikator mutu tersebut cenderung tidak stabil tetapi
sudah sesuai standar seharusnya.
Rencana tindak lanjut :
1. Kepala instalasi dan kepala ruangan radiologi menghimbau kepada para
staf untuk menjaga dan mempertahankan hasil capaian yang telah baik ini
2. Unit melakukan rapat koordinasi terkait perbaikan pelayanan sehingga
hasil capaian dapat stabil (mengalami peningkatan perbaikan)
April Mei Juni
Capaian 86,82% 92,64% 88,59%
Standar 85% 85% 85%
80,00%
82,00%
84,00%
86,00%
88,00%
90,00%
92,00%
94,00%
PR
ESEN
TASE
Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan CT Scan (STD > 85%)
26
6. Waktu Tunggu Pelayanan Pasien Poli Onkologi
Analisis :
Indikator mutu Waktu Tunggu Pelayanan Pasien Onkologi memberikan
gambaran kualitas terhadap rata-rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien
yang sudah terdaftar tiba di poliklinik onkologi sampai dilayani dokter.
Berdasarkan grafik di atas, hasil capaian cenderung tidak stabil dan tidak
sesuai standar di bulan Mei, serta sesuai standar di bulan April dan Juni.
Rencana tindak lanjut :
1. Menyampaikan hasil capaian kepada Instalasi Rawat Jalan dan
menghimbau kepada para staf untuk meperbaiki capaian ini.
2. KMKP, IRJA, Bagian Pelayanan dan Direktur melakukan koordinasi
terkait perbaikan dari capaian indikator mutu tersebut.
April Mei Juni
Capaian 100% 90,53% 100%
Standar 100% 100% 100%
84%
86%
88%
90%
92%
94%
96%
98%
100%
102%P
RES
ENTA
SE
Waktu Tunggu Pelayanan Pasien Poli Onkologi (STD 100%)
27
7. Waktu Lapor Hasil Kritis Pemeriksaan Patologi Histologi
Analisis :
Indikator mutu Waktu Lapor Hasil Kritis Pemeriksaan Patologi Histologi
memberikan gambaran kualitas terhadap pelayanan pemeriksaan laboratorium
anatomi pemeriksaan histologi (sel dan jaringan yang ada di dalam
organisme), dalam tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai
dengan menerima hasil yang sudah di ekspertisi ≤7x24 jam.
Rencana tindak lanjut :
Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan Patologi Anatomi melakukan koordinasi
dengan para staf untuk memperbaiki hasil capaian dengan dihadiri kepala
seksi penunjang medis, dan diketahui kepala bidang penunjang serta wadir
penunjang dan pengembangan. (UMAN Rapat Koordinasi Unit)
April Mei Juni
Capaian 99,49% 93,04% 94,84%
Standar 100% 100% 100%
88,00%
90,00%
92,00%
94,00%
96,00%
98,00%
100,00%
102,00%P
RES
ENTA
SE
Waktu Lapor Hasil Kritis Pemeriksaan Patologi Histologi (STD 100%)
28
8. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Tumor Marker
Analisis :
Indikator mutu Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Tumor Marker memberikan
gambaran kualitas terhadap waktu tunggu sejak specimen masuk sampai
dengan hasil di-authorise berdasarkan Laboratory Information System (LIS)
dengan tenggang waktu < 180 menit. Dari hasil capaian didaptkan hasil yang
cenderung tidak stabil tetapi mengalami perbaikan di akhir triwulan II.
Rencana tindak lanjut :
1. Hasil capaian indikator mutu Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Laboratorium belum sesuai standar namun trennya menunjukkan
perbaikan.
2. Menghimbau seluruh staf Laboratorium untuk memperbaiki capaian.
April Mei Juni
Capaian 97,14% 94,64% 100%
Standar 100% 100% 100%
91,00%92,00%93,00%94,00%95,00%96,00%97,00%98,00%99,00%
100,00%101,00%
PR
ESEN
TASE
Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Tumor Marker (STD 100%)
29
9. Kepatuhan Cuci Tangan
Analisis :
Indikator mutu Kepatuhan Cuci Tangan memberikan gambaran kualitas dalam
mengetahui ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan
menggunakan metode enam langkah dan lima momen. Berdasarkan grafik di
atas, hasil capaian cenderung tidak stabil dan belum sesuai standar.
Rencana tindak lanjut :
1. Memotivasi seluruh staf rumah sakit untuk memperbaiki capaian ini.
2. Menghimbau kepada seluruh Instalasi agar mendemonstrasikan cuci tangan
secara benar sesuai SPO pada setiap pertemuan pagi (morning meeting) dan
apel rutin Senin.
3. PPI melakukan pemantauan secara berkala ke unit-unit pelayanan terkait
kepatuhan cuci tangan.
April Mei Juni
Capaian 72,485% 75,810% 73,748%
Standar 85% 85% 85%
66,000%
68,000%
70,000%
72,000%
74,000%
76,000%
78,000%
80,000%
82,000%
84,000%
86,000%
PR
ESEN
TASE
Kepatuhan Cuci Tangan (STD 85%)
30
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien
Rawat Inap
Analisis :
Indikator mutu Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada Pasien Rawat Inap memberikan gambaran kualitas dalam
terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien
dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Berdasarkan
grafik di atas, hasil capaian cenderung stabil mengalami penurunan pencapaian
dan tidak sesuai dengan standar.
Rencana tindak lanjut :
1. KMKP bersama Komite Keperawatan dan Kepala Instalasi Rawat Inap
melakukan resosialisasi SPO Pencegahan Risiko Cedera akibat Pasien
Jatuh kepada seluruh staf Instalasi Rawat Inap.
2. Membuat usulan untuk memasukkan indikator ini ke dalam penilaian
kinerja klinis staf keperawatan.
April Mei Juni
Capaian 99,64% 99,29% 94,61%
Standar 100% 100% 100%
91,00%
92,00%
93,00%
94,00%
95,00%
96,00%
97,00%
98,00%
99,00%
100,00%
101,00%P
RES
ENTA
SE
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap (STD 100%)
31
11. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Analisis :
Indikator mutu Kepatuhan Identifikasi Pasien menggambarkan terlaksananya
proses identifikasi agar menjamin keselamatan pasien. Dari grafik tersebut
terlihat cenderung stabil mengalami peningkatan perbaikan tetapi belum sesuai
standar.
Rencana tindak lanjut :
Resosialisasi SPO Identifikasi Pasien kepada seluruh petugas rumah sakit.
April Mei Juni
Capaian 96,36% 96,58% 98,08%
Standar 100% 100% 100%
94,00%
95,00%
96,00%
97,00%
98,00%
99,00%
100,00%
101,00%
PR
ESEN
TASE
Kepatuhan Identifikasi Pasien (STD 100%)
32
12. Kepatuhan Verifikasi dengan Pengisian TBAK 1x24 Jam oleh DPJP
Analisis :
Indikator mutu Kepatuhan Verifikasi dengan Pengisian TBAK 1x24 Jam oleh
DPJP memberikan gambaran kualitas komunikasi efektif yaitu dengan
melakukan verifikasi melalui tulis, baca, konfirmasi (TBAK) 1 x 24 jam oleh
DPJP dengan membubuhkan tanggal, jam dan tanda tangan di dalam stempel
verifikasi. Berdasarkan grafik di atas, hasil capaian cenderung stabil tetapi
mengalami penurunan pencapaian dan tidak sesuai dengan standar.
Rencana tindak lanjut :
1. Menyampaikan hasil capaian kepada Komite Medik dan DPJP pada acara
ilmiah Kamis pagi.
2. Mengusulkan agar indikator ini masuk ke dalam elemen penilaian kinerja
klinis staf medis.
3. Menghimbau kepada staf keperawatan agar senantiasa mengingatkan DPJP
untuk melakukan TBAK.
April Mei Juni
Capaian 81,96% 80,12% 77,20%
Standar 100% 100% 100%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%P
RES
ENTA
SE
Kepatuhan Verifikasi dengan Pengisian TBAK 1x24 Jam oleh DPJP (STD 100%)
33
13. Kepatuhan Pemasangan Stiker Obat High Alert
Analisis :
Indikator mutu Kepatuhan Pemasangan Stiker Obat High Alert memberikan
gambaran kualitas terkait kepatuhan petugas farmasi dalam pemasangan stiker
obat high alert. Berdasarkan grafik di atas, hasil capaian cenderung stabil
mengalami peningkatan ke arah perbaikan tetapi rerata hasil capaian belum
sesuai standar.
Rencana tindak lanjut :
1. Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan/Penanggung Jawab Farmasi agar
berkoordinasi dengan stafnya terkait hasil capaian yang belum sesuai
standar.
2. Kepala instalasi dan kepala ruangan/penanggung jawab farmasi
melakukan telaah staf terkait jumlah staf yang ada pada saat ini, cukup
atau kurang dengan beban kerja yang ada.
April Mei Juni
Capaian 88,23% 94,22% 99,20%
Standar 100% 100% 100%
80,00%
85,00%
90,00%
95,00%
100,00%
105,00%
PR
ESEN
TASE
Kepatuhan Pemasangan Stiker Obat High Alert (STD 100%)
34
14. Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking)
Analisis :
Indikator mutu Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (site marking)
memberikan gambaran kualitas dalam penerapan keselamatan operasi.
Berdasarkan grafik di atas, capaian indikator mutu Angka Kepatuhan
Penandaan Lokasi Operasi (site marking) belum sesuai standar tetapi stabil
menuju ke arah perbaikan.
Rencana tindak lanjut :
1. Koordinasi dengan Komite Medis dan Keperawatan terhadap monitoring
para staf medic dan para medic terkait indikator tersebut.
2. Mengajukan indikator Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (site
marking) dimasukan dalam penilaian staf medic dan paramedic.
3. Menghimbau kepada para DPJP dan staf IBS agar memperbaiki capaian
indikator tersebut.
April Mei Juni
Capaian 90,59% 91,94% 96,47%
Standar 100% 100% 100%
84,00%
86,00%
88,00%
90,00%
92,00%
94,00%
96,00%
98,00%
100,00%
102,00%P
RES
ENTA
SE
Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking) (STD 100%)
35
Hasil rata-rata capaian indikator mutu prioritas onkologi triwulan II adalah sebagai
berikut :
No. Indikator Mutu Prioritas RSKD Onkologi Standar
Capaian Rata-
Rata RSKD
Triwulan II/2019
1 Angka Kejadian Ekstravasasi akibat Pemberian
Kemoterapi Intravena
≤5% 0.4%
2 Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi 80% 95.38%
3 Presentase Kasus Onkologi dengan Tagihan RS
Melebihi INA CBGs
0% 6.724%
4 Angka Keterlambatan Penyediaan Darah Cito 0% 1.013%
5 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan CT Scan >85% 89.35%
6 Waktu Tunggu Pelayanan Pasien Poli Onkologi 100% 96.843%
7 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan PA Histologi 100% 95.79%
8 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Tumor
Marker
100% 97.26%
9 Kepatuhan Cuci Tangan 85% 73.75%
10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera
akibat Pasien Jatuh
100% 97.847%
11 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 97.01%
12 Kepatuhan Verifikasi dengan Pengisian TBAK
1x24 Jam oleh DPJP
100% 79.76%
13 Kepatuhan Pemasangan Stiker High Alert 100% 95.883%
14 Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi
(Site Marking)
100% 93%
36
BAB IV. PENUTUP
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan di semua unit
pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis dan non medis, maupun pada
unit pelayanan administrasi dan manajemen; dan dilakukan supervisi dan evaluasi
secara berkelanjutan.
Laporan hasil pencapaian indikator PMKP Rumah Sakit ini dapat dijadikan
acuan bagi pengelola rumah sakit untuk melakukan perbaikan mutu layanan serta
menyusun perencanaan, pembiayaan pada setiap jenis pelayanan RSUD Dr. Kanujoso
Djatiwibowo Balikpapan.