Penetapan-Indikator-Mutu (2).doc

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PELAYANANRSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

LATAR BELAKANGMutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit. Langkah awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian akan dimonitoring secara berkala dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang diberikan.Untuk itulah maka RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA menetapkan Indikator Mutu

PENGERTIANIndikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.

TUJUAN1. Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSUD

Dr.R.SOETIJONO BLORA2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di RSUD Dr.R. SOETIJONO

BLORA

TAHAPAN PENETAPAN INDIKATORUntuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit.Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayanan-pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan diagram berikut:

Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya :1. Duduk bersama diantara para pimpinan2. Rekomendasi dari tim konsultan JCI3. Keputusan dari Direktur

Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit / departemen / direktorat terkait.Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :1. Data dari RSSS seiring berjalannya waktu.

T I D A K D I P I L I H

Apakah indikator sejalan dengan visi dan misi rumah sakit?

Apakah indikator telah divalidasi atau dipakai di Indonesia ?

Apakah indikator ini aplikasi dari prinsip-prinsip mutu?

Apakah ada bukti adanya gap dalam pelaksanaan?

Atau

Apakah hal tsb penting? Contohnya: Berkontribusi kepada morbidity dan mortality? Berhubungan dengan utilisasi yang tinggi? Membutuhkan biaya tinggi?

Apakah indikator bisa dikendalikan oleh petugas rumah sakit?

Apakah indikator akan bisa diukur dengan upaya yang cukup?

DIPILIH

ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Ya

Ya Ya Ya Ya

Tidak

Tidak

TidakTidak Tidak

Tidak

2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.

RUANG LINGKUPUntuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan RSSS menetapkan dua puluh satu (21) aspek pelayanan maupun proses klinis dan manajerial yang harus memiliki indikator mutu, sebagai berikut :

1. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengkajian pasien

2. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan laboratorium

3. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan radiologi dan diagnostik imaging

4. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek prosedur pembedahan

5. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan antibiotika dan obat-obatan lain

6. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pemantauan atas kesalahan-kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris celaka (KNC).

7. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek anestesi dan sedasi

8. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan darah dan produk-produk darah

9. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik pasien

10. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengendalian infeksi, pengawasan, dan pelaporan

11. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penelitian klinis

12. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pengadaan obat-obatan dan bahan habis pakai yang penting bagi pasien serta cadangan-cadangan yang dibutuhkan

13. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pelaporan kegiatan-kegiatan demi kepentingan hukum dan peraturan

14. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen risiko

15. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen penggunaan peralatan-peralatan

16. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

17. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan karyawan

18. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek demografi pasien dan diagnosis klinis

19. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen keuangan

20. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pencegahan dan pengendalian kejadian-kejadian yang mengancam keselamatan pasien, keluarga pasien dan karyawan, termasuk International Patient Safety Goals.

21. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek Facility Management And Safety

KEBIJAKANUntuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, akan dibentuk tim Safety, Quality dan Infection Control

Pelaksanaan analisa hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan pengawasan pelaksanaan hasil perbaikan dikoordinasikan oleh Departemen Resiko, Mutu & Keselamatan serta Satuan Pengawas Internal RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

URAIAN INDIKATOR MUTU

1) INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi Pasien Dengan BenarJUDUL Prosentase ketepatan pelaksanaan rosedur identifikasi pasien TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasienDEFINISI OPERASIONAL

Perbandingan antara jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan tepat dan benar dengan jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien.Prosedur identifikasi harus dilakukan pada saat :

1. Memberikan obat

2. Memberikan darah dan produk darah3. Mengambil sampel darah4. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan5. Melakukan tindakan dan prosedurIdentifikasi pasien dilaksanakan dengan cara menanyakan minimal dua identitas, untuk di rawat jalan menanyakan nama dan tanggal lahir sedangkan di rawat inap menanyakan nama dan cek nomor rekam medis.

ALASAN DAN IMPLIKASI

Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk mencegah kesalahan (error) yang langsung berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan identifikasi pasien membuka peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian obat.

NUMERATOR Jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan dengan tepat dan benar

DENOMINATOR Jumlah Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien

FORMULA Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg dilakukan dgn tepat &benar (dibagi ) :Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien (kali) X 100 %

STANDAR 100 %KRITERIA INKLUSI

Seluruh kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien dengan melibatkan staf medis (dokter, perawat, fisiotherapist, petugas laboratorium, petugas gizi, petugas radiologi dll)

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 WIB

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang sebagai informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Ketua Panitia KP-RS, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

AREA Semua Area KlinisPIC Ketua Panitia KP-RSFORMAT PENCATATAN

NO

TAN

GG

AL

UNIT PROFESI

JENIS KEGIATAN YANG DILAKUKAN DAN MEMERLUKAN IDENTIFIKASI PASIEN

PELAKSANAAN IDENTIFIKASI

PASIEN DILAKUKAN TEPAT DAN

BENAR (ya/tidak)

%

1 2 3 4 5 6 71234dstVerifikasi :

STANDAR PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Komunikasi yang EfektifJUDUL Kepatuhan petugas dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BARTUJUAN Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan komunikasi efektif S-BARDEFINISI OPERASIONAL Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar

dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang

dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi instruksi (sign here) tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telephone (instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana tindakan, dll).

NUMERATOR Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1 X 24 jam sejak instruksi

DENOMINATOR Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasiFORMULA Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam sejak instruksi

X 100Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi

STANDAR Pelaksanaan read back, write back & sign here 100% ,KRITERIA INKLUSI

Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau purposive sampling dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada kegiatan instruksi verbal yang memerlukan read back. Monitoring dilakukan oleh kepala ruangan (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan)

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap

ANALISA & PELAPORAN


AREA Instalasi Rawat Inap PIC Kepala Instalasi Rawat InapFORMAT PENCATATAN

NO

TAN

GG

AL RUANGA

N DPJP

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL

YANG TERIDENTIFIKASI

JUMLAH INSTRUKSI

VERBAL YANG TELAH DI READ

BACK, WRITE BACK & SIGN HERE DENGAN

TEPAT DAN BENAR

% PENCAPAIAN

1 2 3 4 5 6 7

1234567

dst

VALIDASI :

STANDAR PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus DiwaspadaiJUDUL Prosentase ketetetapan penyimpanan obat LASA di Ruang Rawat InapTUJUAN 1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication safety)

2. Terhindarnya pasien dari kesalahan pemberian obat3. Terwujudnya peningkatan kualitas pelayanan rumah sakit

DEFINISI NORUM / LASA ( Look Alike – Sound Alike ) adalah obat-obat yang memiliki nama,

OPERASIONAL rupa dan ucapan mirip yang perlu diwaspadai khusus agar tidak terjadi kesalahan pengobatan (dispensing error) yang bisa menimbulkan cedera pada pasien, yang daftarnya diperoleh dari unit pelayanan RSUD Dr R. SOETIJONO BLORA.Penanganan obat LASA adalah segala sesuatu yang harus dilakukan terkait obat LASA sejak obat diresepkan sampai obat diberikan pada pasien meliputi peresepan, penyimpanan, penyiapan, peracikan dan pemberian obat


Kesalahan pemberian obat LASA sangat fatal akibatnya terhadap pasien, dapat mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event) maupun Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD)

NUMERATOR Jumlah obat LASA yang diresepkan dalam satu bulan benar dan tepat penyimpananDENOMINATOR Jumlah obat LASA yang diresepkan dalam satu bulanFORMULA Jumlah obat LASA yang diresepkan dalam satu bulan benar dan tepat penyimpanan

(dibagi ) : Jumlah obat LASA yang diresepkan dalam satu bulan x 100 %STANDAR 100 %KRITERIA INKLUSI

Seluruh obat LASA yang telah diberi stiker LASA

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Pengambilan data dapat dilakukan cara pencatatan lebar obat LASA pada inventaris obat ruang rawat inap oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi

ANALISA & PELAPORAN


AREA Semua Unit Pelayanan PIC Ketua Panitia KP-RSFORMAT PENCATATAN

NO TANGGALDr.YANG

MERESEPKAN

JENIS OBAT

LASASTIKER OBAT LASA

BENAR

PENYIMPA

NAN

KET

1 2 3 4 5 6 71234

dstVerifikasi :

STANDAR PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar

JUDUL Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasiTUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar bedah terhadap keselamatan pasienDEFINISI OPERASIONAL

Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya.Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah.Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya dilakukan.Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur time out adalah suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan pembedahan/incisi untuk melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien

yang benar, dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum tindakan dimulai dan melibatkan seluruh anggota tim operasi.


Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di rumah sakit yang membutuhkan tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang menyeluruh, oleh karena tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi (high risk) terhadap keselamatan pasien.

NUMERATOR Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasiDENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasiFORMULA Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi X 100

Jumlah seluruh tindakan operasi


Seluruh tindakan operasi

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Pencatatan register pasca bedah dilakukan setiap hari di ruang pulih (Recovery Room).Dilakukan setiap ada sentinel event dengan total sampling ketika ada insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi, dilakukan oleh patient safety officer di kamar bedah setiap bulan.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IBS sebagai informasi awal, direkapitulasi dan dianalisis oleh Ketua Panitia KP-RS, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

AREA Instalasi Bedah Sentral (IBS)PIC Ka. Instalasi Bedah SentralFORMAT PENCATATAN

Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)

NO

NAMA PASIEN

NO RM

TINDAKAN OPERASI

PROSEDUR TIME OUT

CEK DOKUMEN

(ya/tidak)

SALAH SISI

(ya/tidak)

SALAH ORANG (ya/tidak)

SALAH PROSED

UR (ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7123dst

Verifikasi :

STANDAR PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan KesehatanJUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam

langkah dan lima momenTUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasienDEFINISI OPERASIONAL

Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 lanngkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelh kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitaar pasien


Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi nosokomial, sehingga berdampak positif terhadap proses penyembuhan penyakit dan merupakan upaya positif dalam program keselamatan pasien

NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momenDENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah

dan lima momenFORMULA Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

(kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) x 100% =___%

STANDAR Minimal 60%KRITERIA INKLUSI

Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan pasien

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan)

ANALISA & PELAPORAN


AREA Semua unit pelayanan PIC Ketua Panitia KP-RSFORMAT PENCATATAN

Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS

FORMAT PENCATATAN

NO

TAN

GG

AL

UNIT

NAMA PETUGAS

YANG DIMONITORIN

G

AKTIFITAS PETUGAS YG

DIMONITORING

% KEPATUHAN

CUCI TANGAN PADA 5

MOMENT (YA / TDK)

% KEPATUHAN 6 LANGKAH

CUCI TANGAN

(YA / TDK)

RERATA % PENCAPAIA

N

PETUGAS MONITORI

NG

1 2 3 4 5 6123

dst

Verifikasi :

STANDAR PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat TerjatuhJUDUL Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakitTUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan

konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien. DEFINISI OPERASIONAL

Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.


Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.

NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender ENOMINATOR

-

FORMULA Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) X 100Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender


- Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan- Klasifikasi Perlukaan; None – pasien tidak mengalami perlukaan

Minor – menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat topical, memar atau lecet Moderate – menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan keseleo pada sendi atau otot Major – menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, atau membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal Death – pasien meninggal karena luka akibat jatuh UTD – ’Unable to Determine’ Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi yang ada

KRITERIA EKSKLUSI

Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf rumah sakit, Pasien saat sedang tidak berada pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi), Pasien yang jatuh dengan kategori level luka 1 ’none’

PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit

ANALISA & PELAPORAN


AREA Ruang Rawat InapPIC Ketua Panitia KP-RSFORMAT PENCATATAN

Khusus Pasien Jatuh

NO

NAMA PASIEN

/ UMUR

NO.

TANGGAL / JAM INSIDEN PASIEN JATUH

KLASIFIKASI PERLUKAAAN

TINDAK LANJUT

PELAPORAN INSIDEN KPRS

(ya/tidak)KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9123

dstVerifikasi :

2. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 1 : Asesmen pasienJUDUL INDIKATOR

Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

TIPE INDIKATOR

Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome

TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasienDEFINISI OPERASIONAL

Pengkajian keperawatan adalah pemikiran dasar dari proeses keperawatan yang bertujuan untuk megumpulkan informasi atau data tentang klien agar dapat mengidentifikasi ,menegenali masalah-masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik maupun ,mental,sosial dan linkungan( Efendy,1995)Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap sangat diperluksn untuk mengidentifikasi maslah perawatan pasien .

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Pengkajian pelayanan keperawatan yang lengkap dapat menjadi acuan dalam mengatasi permasalahan perawatan pasien selama dirawat inap dan mengidentifikasi masalah yang timbul . Dari pengkajian awal pasien dapat ditentukan kelanjutan perawatan pasien selama di ruang rawat inap,sehingga dapat meningkatkan keefektivis pelayanana keperawatan.

FORMULA Jumlah pasien dengan pengkajian yang lengkap dalam 24 jam selama 1 bulan : jumlah pasien baru dalam satu bulan x 100%

NUMERATOR Jumlah pasien dengan pengkajian yang lengkap dalam 24 jam selama 1 bulanDENOMINATOR

Jumlah pasien baru dalam 1 bulan

TARGET 100%SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien.KRITERIA INKLUSI

Semua pasien rawat inap termasuk mutasi ruang

KRITERIA EKSKLUSI

Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam setelah rawat inap Pasien yang meninggal di IGD

Pasien rujuk kurang dari 24 jam setelah rawat inapPENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setelah pasien

keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien . Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala bidang Pelayanan Medis. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA Ruangan Rawat InapPIC Bidang Pelayanan MedisFORMAT PENCATATAN NO TGL

MRSNAMA

/ TLNO. RM

RUANG PERAWATAN

KELENGKAPAN PENGKAJIAN

(YA)

KELENGKAPAN PENGKAJIAN

(TIDAK)KET

1 2 3 4 5 6123

Validasi

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 2 : Layanan laboratoriumJUDUL INDIKATOR

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik

TIPE INDIKATOR Struktur

Proses Outcome √ Proses & Outcome

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinikDEFINISI OPERASIONAL

Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu ≤140 menit.


Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.

FORMULA Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit (pemeriksaan) : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dalam satu bulan (pemeriksaan) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit dalam satu bulan (pemeriksaan)

DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk Darah lengkap dan Kimia klinik dalam bulan yang sama (pemeriksaan)

TARGET ≥ 90%SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi

seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD

KRITERIA INKLUSI Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium patologi

klinik. ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dan Diretur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

AREA Instalasi Laboratorium Patologi KlinikPIC Kepala Instalasi Laboratorium Patologi KlinikFORMAT PENCATATAN

NO

TAN

GG

AL NAMA PASIE

NNO. RM

JENIS PEMERIKSA

AN

JAM SAMPEL DIAMBIL(Pk. __.__

WITA)

JAM HASIL

DITERIMA LOKET HASIL

(Pk. __.__ WITA)

RENTANG WAKTU

KOLOM 6 & 7 (menit)

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9123456789

Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR Pelayanan RadiologiJUDUL INDIKATOR

Pelaksana expertise pelayanan radiologi

TIPE INDIKATOR

Struktur

√ Proses

Outcome

Proses & Outcome

TUJUAN Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis

DEFINISI OPERASIONAL

Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta


Pelayanan radiologi merupakans alah salah satu penunjang diagnose pasien,maka untuk meningkatan mutu pelayanan terhadap pasien bahwa pelaksana expertise adalah dokter radiologi sehingga dan dilaksanakan medikasi yang sesuai dengan hasil expertise hasil radiologi tersebut.

FORMULA Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan : Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan X 100%

NUMERATOR Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan.

DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan

TARGET 100%SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat jumlah

seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan radiologi . Data diukur dengan melihat data dari buku kegiatan radiologi.

KRITERIA INKLUSIKRITERIA EKSKLUSIPENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh kepala instalasi Radiologi. Data

diukur dengan melihat data buku kegiatan radiologi.ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala instalasi Radiologi sebagai informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien mellaui penanggung jawab pengumpul dan pengolah data.. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Insatalasi radiologiPIC Kepala Instalasi Radiologi

FORMAT PENCATATAN

NO TGLNAMA /

TLNO. RM

DIAGNOSA MEDIK

TANGGAL/JAM KRS

DIRESEPKAN ACEI ATAU ARB SAAT KRS

(ya/tidak)KET

1 2 3 4 5 6 7123

Validasi

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR Indikator klinis Kamar Bedah

JUDUL INDIKATOR

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan dan lokasi


Proses

√ Outcome

Proses & Outcome

TUJUAN Mencegah KTDDEFINISI OPERASIONAL

Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncanakan .


Pelaksaaan operasi harus memenuhi ketepatan pasien,tindakan,lokasi demi menghindari kejadian yang tidak diinginkan, atau pun menyebabkan kerugian pada rumah sakit.Ketelitian pelaksanaan operasi mutlak dilakukan demi mendukung pelayanan dan keselamatan pasien.

FORMULA Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi operasi : Jumlah tindakan operasi x 100%

NUMERATOR Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi operasi

DENOMINATOR Jumlah tindakan operasiTARGET 100 %SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis

seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

KRITERIA INKLUSI

Operasi dilakukan secara elektif

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Buku laporan kegitan IBSANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan IBS sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien

AREA IBSPIC Bidang Pelayanan MedisFORMAT PENCATATAN

NO TANGGALNAMA

/ UMUR

NO. DIAGNOSA MEDIK

TINDAKAN OPERASI

SESUAI (YA/TIDAK)

KET

1 2 3 4 5 6 7 9123

Verifikasi

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan

lainnya

JUDUL INDIKATOR

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI)


Proses

√ Outcome

Proses & Outcome

TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian


Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti-inflamasi (peradangan). Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) pada saat pasien di IGD yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien acute myocardial infarction (AMI) pada di IGD


Penelitian menunjukkan bahwa Aspirin dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan Aspirin dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan pada pasien dengan AMI saat pasien tersebut pulang / keluar rumah sakit.

FORMULA Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama (orang) x 100%

NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di IGDDENOMINATOR Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di IGDTARGET 100%SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis

pasien dengan AMI yang melalui IGDKRITERIA INKLUSI

Pasien dengan AMI

KRITERIA EKSKLUSIPENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setelah

pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien AMI. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IGD sebagai informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis., Kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Peningktan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

AREA Instalasi gawat daruratPIC Ka IGDFORMAT PENCATATAN

NO TANGGALNAMA

/ UMUR

NO.RMDIAGNOSA

MEDIKTANGGAL /

JAM KRS

DIRESEPKAN ASPIRIN di IGD

(ya/tidak)KET

1 2 3 4 5 6 7 9123

Verifikasi

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 6 : Medication Error JUDUL INDIKATOR

Tidak Ada Kejadian kesalahan pemberian obat

TIPE INDIKATOR

Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome

TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan pemberian obat, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.

2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan keselamatan penggunaan obat bagi pasien


Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien .


Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.

FORMULA Jumlah Kesalahan pemberian (resep) dalam satu bulan (item) : Jumlah seluruh permintaan obat (resep) dalam bulan yang sama (item) x 100%

NUMERATOR Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulanDENOMINATOR -

http://id.wikipedia.org/wiki/Inflamasi

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Antipiretik&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Sakit

http://id.wikipedia.org/wiki/Analgesik

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Salisilat&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Obat

TARGET 0%SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling (yaitu dengan melihat adanya tidaknya

kesalahan pemberian obat pada pasien yang dirawat inap ,muapun rawat jalan KRITERIA INKLUSI

Seluruh Prescription order

KRITERIA EKSKLUSI

Resep obat yang ditunda

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi setiap bulannya.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien.

AREA Instalasi FarmasiPIC Kepala Instalasi FarmasiFORMAT PENCATATAN

NO

TAN

GG

AL NAMA PASIEN

NO. RM RUANGAN NAMA

OBAT

JENIS PRESCRIPTION ERRORS (KESALAHAN PENULISAN RESEP) KET

PARAF DOKTER

BENTUK SEDIAAN DOSIS ATURAN

PAKAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11123456789Verifikasi

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasiJUDUL INDIKATOR

Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi


√ Proses

Outcome

Proses & Outcome

TUJUAN Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada tindakan operasi elektif pasien rawat inap


Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau keluarganya.Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum adalah semua pasien operasi elektif dengan general anasthesi harus menerima penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.


Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen praanestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anasthesi yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani operasi.

FORMULA Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan yang sama (orang) x 100%

NUMERATOR Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan yang sama

TARGET 100%SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh

kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dengan sumber sekunder rekam medis untuk format pengkajian pra anesthesia.

KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien operasi elektif dengan General AnasthesiKRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi Bedah Sentral (IBS), ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IBS sebagai informasi

PELAPORAN awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis., Kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Peningktan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

AREA Instalasi Bedah Sentral (IBS), OK IRD, OK WAPIC Bidang Pelayanan MedisFORMAT PENCATATAN

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darahJUDUL INDIKATOR

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi


Proses

Outcome

√ Proses & Outcome

TUJUAN Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah DEFINISI OPERASIONAL

Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk memberikan therapy kebutuhan darah pasien di rumah sakit.Transfusi darah adalah proses menyalurkan darah atau produk berbasis darah dari satu orang ke sistem peredaran orang lainnya. Kesalahan tranfusi dapat berupa :a. Salah identitas darahb. Salah golongan darahc. Salah jenis darahd. Salah jumlah darah


Kebutuhan akan transfuse darah pada beberpa kasus penyakit mutlak diperlukan,dan harus sesuai dengan kebutuhan. Pemberian transfuse darah yang salah ada pasien dapat menyebabkan reaksi alergi hingga syok anafilaktik, yang dapat berakibat pada kematian

FORMULANUMERATOR Jumlah Kejadian salah pemberian Transfusi darahDENOMINATOR Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan (kantongTARGET 0SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat kejadian

salah pemberian transfuse darah pada masing masing unit perawatanKRITERIA INKLUSI Seluruh darah yang diorderKRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Melalui formulir incident reportANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepada Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusiPIC Kepala Bank DarahFORMAT PENCATATAN

NO

TA

NG

GA

L NAMA PASIENNO. DIAGNOSA MEDIS / TINDAKAN

OPERASIPENGKAJIAN PRA-

ANASTHESI (ya/tidak)KET

1 2 3 4 5 6 7123456789

1011121314dst

NO

TAN

GG

AL

NAMA PASIEN

NO. RM

JENIS TRANSFU

SI

JUMLAH DARAH YANG

DIORDER

TEPAT PASIEN

KESALAHAN PEMBERIAN/TID

AK TEPAT PASIEN

KET JENIS REAKS

I

1 2 3 4 5 6 7 8 912345678ds

Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 9 : REKAM MEDIKJUDUL INDIKATOR

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap

TIPE INDIKATOR


TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam medikDEFINISI OPERASIONAL

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap


Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakitRekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat inap.

FORMULA Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)

DENOMINATOR

Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang)

TARGET ≤5%SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh

ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulanKRITERIA INKLUSI

Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik dengan mencatat adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala catatan Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien

AREA Instalasi catatan MedikPIC Kepala Instalasi Rekam MedikFORMAT PENCATATAN NO

TAN

GG

AL

NAMA PASIE

NNO. RM

DIAGNOSA

RUANG PERAWATAN

KELENGKAPAN (lengkap/tidak

lengkap)

DIKIRIM 24 JAM

SELETAH BPL

(ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9123456789ds

Verifikasi :

INDIKATOR QPS KLINIKSTANDAR QPS 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian,

pengawasan, serta pelaporan infeksi

JUDUL INDIKATOR

Menekan kejadian infeksi jarum infus


Proses

√ Outcome

Proses & Outcome

TUJUAN Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit DEFINISI OPERASIONAL

Angka Kejadian Infeksi Karena Jarum Infus (AIKJ) adalah Indikator pelayanan non bedah untuk menghitung banyaknya kejadian infeksi kulit karena jarum infus, dan angka ini menunjukkan tinggi rendahnya mutu pelayanan keperawatanInfeksi karena jarum infus adalah keadaan yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di rumah sakit yang ditandai dengan rasa panas (kalor), pengerasan(tumor), kemerahan (rubor), dan dengan atau tanpa nanah (pus) pada daerah bekas tusukan jarum infus dalam waktu 3 X 24 jam atau kurang dari waktu tersebut bila infus masih terpasang


Angka Kejadian Infeksi Karena Jarum Infus (AIKJ) adalah Indikator pelayanan non bedah untuk menghitung banyaknya kejadian infeksi kulit karena jarum infus, dan angka ini menunjukkan tinggi rendahnya mutu pelayanan keperawatan

FORMULA Banyaknya kejadian infeksi kulit krn jarum infus/bln X 100 % Total kejadian pemasangan infus pada bulan tersebut

NUMERATOR Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulanDENOMINATOR -TARGET 0.02% SAMPLING Pencatatan dilakukan dengan menggunakan total sampling dari formulir pelaporan AIKJKRITERIA INKLUSI Timbul Infeksi < 3 x 24 jam pemasanganKRITERIA EKSKLUSI

Pasien dengan status imunitas yang rendah , HIV (AIDS).Alergi terhadap salah satu alat dalam pemasangan infus misal plester.

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Instalasi Rawat InapPIC Kepala Bidang Pelayanan KeperawatanFORMAT PENCATATAN

NO

TAN

GG

AL NAMA

PASIEN BAR

NO. RM

DIAGNOSA MEDIS

TANGGAL PEMASANGA

N INFUS

INFEKSI AKIBAT JARUM INFUS

(YA/TIDAK)KET

1 2 3 4 5 6 7 912345ds

3. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

STANDAR PMKP 3. Manajemen 1:Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin

JUDUL Ketersediaan obat Emergency di ruang resusitasi di IGD

INDIKATORTIPE INDIKATOR

Struktur

Proses

Outcome

√ Proses & Outcome

TUJUAN Mengetahui ketersediaan obat emergency yang dibutuhkan pada pelayanan pasien Emergency di IGD


Obat emergency adalah obat –obat yang digunakan untuk mengatasi situasi gawat darurat yang mengancam jiwa atau untuk resusitasi /life support.Golongan obat emergency mencakup:-efinephrin-efedrin-Sulvas atrophin-Aminophilin-Deksamethason- DopaminHal ini sangat mempengaruhi pelayanan di instalasi gawat darurat dalam kondisi yang mengancam jiwa.


Unit gawat darurat merupakan pelayanan terdepan dalam menerima pasien yang mengalami kejadian yang mengancam jiwa.dalam hal ini ketersedian obat emergency yang mencukupi mutlak diperlukan dalam menunjang pelayanan unit gawat darurat.

FORMULA Pencatatan pada lebar obat emergensi,melakuakn pelaporan obat keluar masuk dalam lemari obat emergency untuk megetahui ketersedian obat emergency di IGD

NUMERATOR Jumlah penggunaan obat emergency pada pasien IGD dalam satu bulan DENOMINATOR

Jumlah obat seluruh obat Emergency di IGD dalm satu bulan

TARGET 100% KRITERIA INKLUSI

-semua jenis obatemergency yang tercatat dalam lembar obat di ruang resusitasi IGD

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Setiap melakukan pengambilan dan menyimpan obat masuk resusitasi di ruang

ANALISA DAN PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IGD sebagai informasi awal, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. R. Soetijono BloraPIC Ka IGDFORMAT PENCATATAN

NO TANGGAL JML AWAL MASUK KELUAR KET STOK Dr.YANG MEMAKAI

VALIDASI

STANDAR PMKP 3. Manajemen 2:Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan

JUDUL INDIKATOR

Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu

TIPE INDIKATOR

Struktur

Proses Outcome √ Proses & Outcome

TUJUAN Tergambarnya laporan indicator mutu tepat waktu DEFINISI OPERASIONAL

Ketepatan waktu penyampaian laporan indicator mutu RS dari masing-

masing unit kepada Direktur melalui subbag Monev paling lambat tanggal 15 bulan berikutnya.


Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (sebelum tanggal 15 bulan berikutnya) ke direktur melalui subbg monev demi peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan sebagia evaluasi bila dirasa diperlukan perbaikan pelayanan.

FORMULA Jumlah unit yang menyerahkan laporan indicator mutu tepat waktu X 100%Jumlah unit yang harus menyampaikan laporan indicator mutu

NUMERATOR Jumlah unit yang menyerahkan laporan indicator mutu tepat waktuDENOMINATOR

Jumlah unit yang harus menyampaikan laporan indicator mutu

TARGET 100%KRITERIA INKLUSI

Semua Unit kerja dalam RSUD Dr. R. SOETIJONO BLORA

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Formulir pelaporan masing masing unitANALISA DAN PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala masing masing unit. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kasub Bag Monev , kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA Bag MonevPIC Setiap bulan oleh Kasub Bag Monev

FORMAT PENCATATAN

BULANAN JENIS LAPORAN TANGGAL PENGIRIMAN

LAPORAN

PETUGAS PENGIRIM

KET

VALIDASI

STANDAR PMKP 3. Manajemen 3 : Manajemen risiko

JUDUL INDIKATOR

Kejadian pulang paksa

TIPE INDIKATOR

Struktur

Proses

√ Outcome

Proses & Outcome

TUJUAN Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakitDEFINISI OPERASIONAL

Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter


Pulang paksa atas permintaan pasien atau keluarga dapat menjadi indicator Adanya ketidaknyamanan pasien terhadap pelayanan rumah sakit,untuk itu diperlukan analisa data tenatang pasien pulang paksa sehingga dapat diminimalisir kejadian tersebut.

FORMULA Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan x100% Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

NUMERATOR Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulanDENOMINATOR

Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

TARGET ≤ 5 %KRITERIA INKLUSI

Semua pasien rawat Inap

KRITERIA EKSKLUSIPENCATATAN Rekam Medis


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA Ruang rawat Inap

PIC Ka Instalasi rawat Inap

FORMAT PENCATATAN

BULAN KEJADIAN PULANG PAKSA

TANGGAL KEJADIAN

ALASAN RUANG PERAWATAN

VALIDASI

STANDAR PMKP 3. Manajemen 4 : Manajemen penggunaan Alat;

JUDUL INDIKATOR

Utilisasi ruang VVIP Anthurium

TIPE INDIKATOR

Struktur

Proses

Outcome √ Proses & Outcome

TUJUAN Tergambarnya efektivitas penggunaan ruang VVIP AnthuriumDEFINISI OPERASIONAL

Efektivitas penggunaan Ruang VVIP Anthurium meliputi :1. BOR ( Ded Occupation Rate) ,yaitu :prosentase penggunaan tempat

tidur dalam periode tertentu 2. LOS ( Length Of Stay),yaitu : lamanya pasien dirawat3. TOI (Turn Over Interval) ,yaitu: interval penggunaan tempat tidur dari

satu pasien ke pasien lainnya4. BTO (Bed Turn Over ),yaitu : berapa kali tempat tidur tersebut

digunakan dalam satu tahun.ALASAN DAN IMPLIKASI

Utilisasi penting diperlukan terutama untuk megetahui efektivitas penggunaan ruang vip (anthurium),dengan melihat dari gambaran data BOR,LOS,TOI,BTO.sehingga tercipta pelayanan yang efektif dan efesien.

FORMULA Sensus harian Rumah Sakit NUMERATOR Data BOR,LOS,TOI,BTO, ruang VVIPDENOMINATOR Data BOR,LOS,TOI,BTO Rumah sakitTARGET 1. BOR : 60-80%

2. LOS : 6-9 Hari3. TOI : 1-3 hariBTO 30-40 Kali/Tahun

KRITERIA INKLUSI

-

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Catatan medis


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala bidang Catatan medis sebagai informasi awal, data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA catatan medisPIC Kepala Sub bidang catatan medis

FORMAT PENCATATAN

NO TANGAL BOR LOS TOI BTO KET

VALIDASI

JUDUL INDIKATOR

PMKP 3: Manajemen 5 Kepuasan Pelanggan

TUJUAN Untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit

TIPE INDIKATOR

Struktur

Proses

Outcome √ Proses & Outcome


Komplain terselesaikan (dalam waktu 14 hari) apabila :Masalah yang dikomplainkan merupakan kebijakan Rumah Sakit


Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan mutu pelayanan adalah kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan

FORMULA Jumlah komplain yang terselesaikan X 100%

Jumlah seluruh komplain yang masuk

NUMERATOR Jumlah komplin yang terselesaikan

DENOMINATOR Jumlah seluruh kompalin yang masuk

TARGET 100 %KRITERIA INKLUSI

1. Komplain berasal dari survey pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan,IGD,

2. Pihak yang menyampaikan Komplain sudah dapat menerima penjelasan yang disampaikan atau perbaikan yang dilakukan

3. Sudah terpenuhinya apa yang diharapkan oleh pihak yang menyampaikan complain

KRITERIA EKSKLUSI

Masalah yng dikomplainkan merupakan regulasi yang harus ditaati oleh Rumah Sakit

PENCATATAN Kepala Sub Bag Tu dan HUMAS


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA TATA USAHA dan HUMAS

PIC Kepala Sub Bag Tu dan HUMAS

FORMAT PENCATATAN

UNIT JENIS PELAYANAN TERSELESAIKAN DALAM KURUN WAKTU 14 HARI

BELUM DISELESAIKAN

KET

VALIDASI

STANDAR PMKP 3. Manajemen 6 : Harapan dan kepuasan staf

JUDUL Ketepatan waktu pembagian Jasa Pelayanan

INDIKATORTIPE INDIKATOR

Struktur

Proses

√ Outcome

Proses & Outcome

TUJUAN Mengukur kinerja bagian keuangan dalam proses pembagian jasa pelayanan


Ketepatan waktu pembagian Jasa Pelayanan,tepat tanggal 20 tiap bulannya kecuali hari libur ( H-1 atau H+1)


Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam peningkatan kinerja karyawan adalah kepuasan pegawai terhadap system manajemen rumah sakit dalam hal ini adalah pembagian jasa keuangan yang tepat waktu

FORMULA Pembagian pelayanan Jasa Tepat waktu dalam 1 tahun Pembagian Jasa Pelayanan dalam 1tahun

NUMERATOR Pembagian pelayanan Jasa Tepat waktu dalam 1 tahun DENOMINATOR

Pembagian Jasa Pelayanan dalam 1tahun

TARGET 100 %KRITERIA INKLUSI

Pembagian Jasa yang tepat waktu

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Setiap bulan bagian keuanganANALISA DAN PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Keuangan sebagai informasi awal , kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA Setiap bulan bagian keuanganPIC Kasub bag Perbendaharaan dan verifikasi

FORMAT PENCATATAN

NO TANGGAL PEMBERIAN JASA PELAYANAN

TANGGAL 20 ( h-1,+1)

TIDAK SESUAI TANGGAL

KET

VALIDASI

STANDAR PMKP 3. Manajemen 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien

JUDUL INDIKATOR

Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF

TIPE INDIKATOR

Struktur

Proses √ Outcome

Proses & Outcome

TUJUAN Gambaran pasien yang berobat di RSUD Dr.R.Soetijono Blora dengan diagnosis klinik DHF


Gambaran pasien yang berobat di RSUD Dr.R.Soetijono Blora dengan diagnosis klinik DHF.


Identifikasi pasien yang menedita DHF yang mendapatkan pengobatan di rumah sakit sehingga terdapat gambaran kencenderungan jumlah penderita,jenis kelamin ,usia,dan tempat tinggal agar dapt dipetakan sehingga dapt memberikan msukan dalam rencana pelayanan tahun selanjutnya.

FORMULA Sensus Harian PasienNUMERATOR Jumlah Pasien DHF yang sembuh

DENOMINATOR

Jumlah Seluruh pasien DHF yang dirawat pada periode yang sama

TARGET Tersedianya table distribusi frekwensi dan grafik batang setiap semesterKRITERIA INKLUSI

Data Pasien DHF yang Dirawat di Ruang Rawat inap

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Setiap bulan oleh subid rekam medik


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala sub Bag Catatan Medis sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA Pengolah Subid Rekam MedikPIC Kasub Bid Rekam Medis

FORMAT PENCATATAN

NO RUANG PERAWATAN

ALAMAT SMTTH

UMUR JK SEMBUH RUJUK MENINGGAL

KET

VALIDASI :

STANDAR PMKP 3. Manajemen 8 : Keuangan

JUDUL INDIKATOR

Ketepatan waktu Penyusunan Laporan keuangan

TIPE INDIKATOR

Struktur

Proses √ Outcome

Proses & Outcome

TUJUAN Untuk mengetahui kemampuan Rumah Sakit dalam menggunakan aktiva yang dimiliki untuk menghasilkan pendapatan.


Laporan Keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya.


Laporan keuangan yang tepat watu pelaporannya dalam setiap bulan dapat memberikan gambaran sebrapa besar pendapatan dan pengeluaran rumahsakit sehinnga dapat diketahui rugi laba rumahsakit.

FORMULA Jumlah lapoaran keuangan yang tepat waktu X 100 % Jumlah bulan dalam 1tahun( 12 bln )

NUMERATOR Jumlah lapoaran keuangan yang tepat waktu DENOMINATOR

Jumlah bulan dalam 1tahun( 12 bln)

TARGET 100%

KRITERIA INKLUSI

Laporan Keuangan yang tepat waktu

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Setiap bulan oleh Ka Sub Bag Keuangan.


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka Sub Bag Keuangan sebagai informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA BAG Keuangan

PIC Kasub bag Keuangan

FORMAT PENCATATAN

PERIODE STANDAR CAPAIAN KET

VALIDASI

STANDAR PMKP 3. Manajemen 9 :Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

JUDUL INDIKATOR Pegawai yang terlatih dalam penggunaan APAR

TIPE INDIKATOR

Struktur

Proses √ Outcome Proses & Outcome

TUJUAN Tergambarnya jumlah pegawai yang terlatih dalam penggunana APARDEFINISI OPERASIONAL

Jumlah pegawai yang terlatih dalam penggunaan APAR dan dapat memeperagakannya.


Pegawai yang terlatih mengguankan APAr diperlukan dalam penangganaan bencana kebarakaran ringan sehingga cepat teratsi dan meminimalisir kerugian rumahsakit

FORMULA Jumlah alat ukur medis yang dilakukan kalibrasi tepat waktu dlm tahun berjalan ( (dibagi ) : Jumlah seluruh alat ukur medis yang aktif digunakan (tdk rusak)

X 100 %

NUMERATOR Jumlah pegawai yang terlatih dalam penggunaan APAR dan dapat memeperagakannya

DENOMINATOR Jumlah pegawai yang sudah mengikuti pelatihan penggunaan APAR

TARGET ≥ 100 %KRITERIA INKLUSI Pegawai yang terlatih APAR

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Setiap bulan oleh Sub Dit DIKLAT ANALISA DAN PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Sub Dit DIKLAT sebagai informasi awal, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite peningkatan Mutu dan keselamatan pasien, dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

AREA SUBDIT DIKLATPIC Kasubdit DIKLATFORMAT PENCATATAN

TAHUN JADWAL PELATIHAN PEGAWAI YANG MENGIKUTI

PEGAWAI YANG MAMPU DAN TERLATIH

%

VALIDASI

4) INDIKATOR LIBABRY OF MEASURE

STANDAR Library Of Measures, I : Acute Miocar Infark (AMI)

JUDUL INDIKATOR

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saat di rumah sakit

TIPE INDIKATOR


TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian


Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan rasa sakit atau nyeri

http://id.wikipedia.org/wiki/Sakit

http://id.wikipedia.org/wiki/Analgesik

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Salisilat&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Obat

minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti-inflamasi (peradangan). acute myocardial infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat suplai darah tidak cukup untuk jantung, acute myocardial infarction (AMI) .Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan Aspirin .


Penelitian menunjukkan bahwa Aspirin dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan Aspirin dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan pada pasien dengan AMI saat pasien tersebut pulang / keluar rumah sakit.

FORMULA Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat di rawat di rumah sakit dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien AMI yang dirawat di rumah sakit dalam bulan yang sama (orang) x 100%

NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien dirawat di rumah sakit dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien AMI yang dirawat rumah sakit dalam bulan yang samaTARGET 100%SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam

medis pasien dengan AMI dirawat dirumah sakit.KRITERIA INKLUSI

Pasien dengan AMI

KRITERIA EKSKLUSI

Pasien yang meninggal pada saat masuk rumah sakit Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa Aspirin saat MRS

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien AMI. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bid Pelayanan Medik. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Instalasi Rawat InapPIC Bidang Pelayanan MedisFORMAT PENCATATAN

NOTG

L MRS

NAMA / TL

NO. RM

DIAGNOSA

MEDIK

DILAKUKAN REHABILITASI MEDIS (ya/tidak)

TANGGAL DILAKUKAN MULAI

REHABILITASI MEDISKET

1 2 3 4 5 6 7 8123

Validasi

2. ILM VI : Nursing Sensitive Care

Angka kejadian pasien jatuh

STANDAR Library Of Measures VI : Nursing Sensitive Care

JUDUL INDIKATOR

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

TIPE INDIKATOR


TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien,mencegah KTD,KNC.


Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh

http://id.wikipedia.org/wiki/Inflamasi

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Antipiretik&action=edit&redlink=1

berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera


Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.

FORMULA Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) : Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender dikali 100%

NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalenderDENOMINATOR -TARGET 0%SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis

pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke setelah pasien keluar rumah sakit.KRITERIA INKLUSI

Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatanKlasifikasi Perlukaan;

None – pasien tidak mengalami perlukaan Minor – menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat

topical, memar atau lecet Moderate – menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan keseleo pada sendi atau otot Major – menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, atau membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal Death – pasien meninggal karena luka akibat jatuh UTD – ’Unable to Determine’

KRITERIA EKSKLUSI

Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf rumah sakit, Pasien saat sedang tidak berada pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi), Pasien yang jatuh dengan kategori level luka 1 ’none’

PENCATATAN Melalui formulir incident reportANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bid pelayanan medik. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bid Pelayanan medik, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Ruangan Rawat InapPIC Bidang Pelayanan MedisFORMAT PENCATATAN

NO TGLMRS NAMA / TL NO. RM

TANGGAL

INSIDEN PASIEN JATUH

KLASIFIKASI PERLUKAAAN

TINDAK LANJUT

PELAPORAN Insiden KPRS

(ya/tidak)KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9123

Validasi

3. ILM VI nursing sensitive care

Angka kejadian dicubitus

STANDAR Library Of Measures,VI : NURSING SENSITIVE CARE

JUDUL INDIKATOR

Angka kejadian dekubitus

TIPE INDIKATOR


TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus


Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam

pertama sejak mulai waktu rawat inap.ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan 29,5 persen dalam berbagai studi klinis.

FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien baru dalam periode yang sama x 100%

NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dalam jangka waktu tertentuDENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang dalam periode yang samaTARGET ≤2.7%SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan menggunakan purposive

sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusiKRITERIA INKLUSI

1. Insiden dekubitus 2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS

KRITERIA EKSKLUSI

1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala ka Sie pelayanan Keperawatan. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh kasie Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Unit Penjaminan Mutu dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Instalasi Rawat InapPIC Kepala Bidang Pelayanan KeperawatanFORMAT PENCATATAN

NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan kriteria inklusi

NO

TAN

GG

AL

NAMA PASIEN BAR NO. RMDIAGNOSA

MEDIS

KEJADIAN DEKUBITUS

(ya/tidak)

JIKA YA PADA KOLOM 6, TERIDENTIFIKASI HARI KE BERAPA?

(hari ke ___)

KET

1 2 3 4 5 6 7 912345

dst

4. ILM VII Perinatal care

Angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI exclusive selama dirawat di rumah

sakit

STANDAR Library Of Measures VII,Perinatal Care

JUDUL INDIKATOR Angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI exclusive selama dirawat di Ruang

Perinatalogi

TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & OutcomeTUJUAN Mengetahui angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI exclusive


ASI exlusive adalah pemberian asi kepada bayi baru lahir tanpa ada pemberian makanan tambahan ,cairan gula maupun susu formula. .


Pemberian asi exlusive pada bayi selama dirumah sakit bertujuan meningkatkan imunitas bayi dan kemudian diteruskan sampai dengan usia 6 bulan.

FORMULA Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI diruang perinatalogi selama 1 bulan (dibagi) : Jumlah semua bayi baru lahir yang dirawat diruang perinatologi selama 1bulan x 100 %

NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI exlusive yang dirawat diruang Perinatalogi selama 1bulan

DENOMINATOR Jumlah semua bayi baru lahir yang dirawat diruang perinatologi selama 1 bulanTARGET 100 %SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan menggunakan

purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi

KRITERIA INKLUSI Bayi baru lahir dengan kelahiran spontan maupun section saecarea dengan kondisi umum baik.Ibu dengan keadaan umum baik

KRITERIA EKSKLUSI Semua bayi sehat yang dirawat di ruang perinatalogiPENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setiap

ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Perinatalogi sebagai informasi awal, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bid pelayanan keperawatan. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

AREA Ruang PerinatalogiPIC Kepala Bidang Pelayanan KeperawatanFORMAT PENCATATAN

NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan kriteria inklusi

NO

TAN

GG

AL NAMA NO.

RM

JENIS KELAMIN

K.U IBU

BAIK

K.U BAYI BAIK

ASI EXLUSIVE

KET

1 2 3 4 5 6 7 912345

dst

5. ILM III stroke

Pasien stroke yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi medis

STANDAR Library Of Measures III: Stroke

JUDUL INDIKATOR

Pasien stroke yang telah mendapatkan pelayanan rehabilitasi medik

TIPE INDIKATOR


TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan dengan penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi


Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik intraserebral, perdarahan subarachnoid atau hemoragik infark

Stroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak, dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain. Gangguan cerebrovascular ini disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke area otak, umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya tekanan darah.


Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik ketika pasien stroke dirawat dengan model perawatan yang terkoordinasi dan memberikan pelayanan multidisiplin yang berkaitan dengan stroke. Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery dan meminimalkan kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien stroke adalah untuk meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi.

FORMULA Jumlah pasien yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien stroke dalam bulan yang sama (orang) x 100%

NUMERATOR Jumlah pasien stroke yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi dalam satu bulanDENOMINATOR Jumlah pasien stroke dalam bulan yang samaTARGET 100%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien stroke setelah pasien keluar rumah sakit.

KRITERIA INKLUSIKRITERIA EKSKLUSI

Pasien yang pulang paksa Pasien yang meninggal

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap setelah pasien keluar dari Rawat Inap untuk semua pasien stroke. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang pelayanan medis. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bidang Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Unit Penjaminan Mutu

AREA Ruangan Rawat InapPIC Bidang Pelayanan MedisFORMAT PENCATATAN

NO TGLMRS

NAMA / TL

NO. DIAGNOSA MED

IK

DILAKUKAN REHABILITASI MEDIS

(ya/tidak)

TANGGAL DILAKU

KAN MULAI REHABILITASI MEDIS

KET

1 2 3 4 5 6 7123

Validasi

Documents

Penetapan-Indikator-Mutu (2).doc