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11 Die obere und untere Blepharoplastik

B. Kardorff

11.1 Oberlidplastik – 9911.2 Unterlidplastik – 10111.3 Literatur – 103

11.1 Oberlidplastik

Bezeichnungen der Methode

Oberlidplastik, Oberlid-Blepharoplastik

Kurzbeschreibung der Methode

In Lokalanästhesie durchführbare medizinisch-ästhetische operative Korrektur sogenannter »Schlupflider«.

Indikationen

Kosmetisch-ästhetische Indikationen:▬ Erschlaffung von Haut- (Dermatochalasis),

Muskel- und Fettgewebe des Oberlids.

Sie führt zu dem im Volksmund so bezeich neten »Schlupflid«.

Medizinische Indikationen▬ Eingeschränktes Gesichtsfeld (beim Blick nach

oben oder auch zur Seite),

▬ chronische konjunktivale Reizungen durch nach innen gebogene Cilia (Wimpern).

Medizinische Grundlagen

Im Rahmen der Hautalterung (Elastosis), aufgrund einer entsprechenden Diathese, durch zusätzlich schädigende Einflüsse, wie beispielsweise Sonnen-licht, Alkohol und Nikotin und durch die Wirkun-gen der Schwerkraft kommt es bei vielen Menschen zu einer Dermatochalasis (Hauterschlaffung) der Oberlider. Zusätzlich kann es bei einigen Patienten zu einem Fettkörperprolaps kommen. Je nach ana-tomischem Befund ist eine Resektion überschüs-siger Haut einschließlich eines Streifens des ring-förmigen Augenmuskels oder aber die zusätzliche Entfernung eines überschüssigen prolabierten Fettkörpers therapeutisch ausreichend. Zum lang-fristigen Erfolg ist z. B. bei ursächlicher Augen-brauenptosis auch beispielsweise ein Endo-Brow-Lift (� s. Kap. 10 »Operative Gesichtverjüngungsein-

griffe«) notwendig.

100 Operative Methoden

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Praktische DurchführungVorbereitungsphase

Hausärztlicherseits abgeklärtes Absetzen einer the-rapeutischen Antikoagulation. Ausführliche münd-liche und schriftliche Aufklärung mit Patientenun-terschrift. Verzicht auf Augenkosmetika am OP-Tag. Bei Bedarf Sedierung. Fotodokumentation! Eine präoperative Antibiose wird gelegentlich diskutiert, scheint aber nach eigenen Erfahrungen nicht zwin-gend notwendig zu sein.

Behandlungsablauf

Nach der Desinfektion sollte die Einzeichnung der Exzisionslinien mittels Hautmarker erfolgen, da durch die zu infiltrierende Lokalanästhetika-lösung die ursprüngliche Anatomie aufgehoben wird. Die untere Resektionsbegrenzung wird gern in eine supratarsale Lidfalte gelegt, um eine kos-metisch unauffällige Narbe zu erzeugen. Die obere Exzisionslinie definiert sich i.d.R. durch den Haut-überschuss. Pro Auge wird ca. 3 ml Lokalanäs-thetikalösung mit oder ohne Adrenalinzusatz in-filtriert (30G-Nadel). Für die Exzision wird meist eine 15er Skalpellklinge verwendet. Manche, ent-sprechend routinierte Operateure verwenden auch eine Schere. Die initiale Blutstillung kann durch leichte Kompression mittels einer feuchten oder trockenen Kompresse erfolgen. Desweiteren empfiehlt sich eine gewissenhafte bipolare Koagu-lation leichter Stärke. Bei Bedarf erfolgt die Re-sektion eines feinen Streifens des M. orbicularis oculi. Um eine Fettkörperchenresektion durch-zuführen, muss das Septum orbitale eröffnet wer-den. Durch cranialen Druck auf den Bulbus er-scheint der Fettprolaps der unter sorgfältiger Blutstillung reseziert wird, um ein retrobulbäres Hämatom zu vermeiden. Eine Intracutannaht (Prolene 6.0) wird oftmals gegenüber einer Einzel-knopfnaht bevorzugt. Zusätzlich werden Wund-strips vorsichtig appliziert, ohne die Augenöffnung zu behindern.

Nachbehandlung

Postoperatives Kühlen, körperliche Schonung für 10 Tage und Fäden ex nach 7 Tagen. Beim Schlafen wird anfangs eine leicht erhöhte Oberkörperpositi-on empfohlen. Empfindet der Patient ein Trocken-heitsgefühl der Augen, kann künstliche Tränen-

flüssigkeit eingesetzt werden (z. B. Liquifilm AT). Kommt es zu einer Unregelmäßigkeit der Hauttex-tur im Narbenbereich kann sehr effektiv eine kalte Ablation mit dem Erbium: YAG-Laser 6–12 Monate postoperativ erfolgen (� s. Kap. 17 »Erbium:YAG-

Laser«).

Kontraindikationen, Gegenanzeigen

▬ Therapeutische Antikoagulation,▬ Hämostase-Störungen.

Nebenwirkungen, Aufklärungshinweise

Für 1–2 Wochen bestehen oftmals ausgeprägte postoperative Hämatome mit Schwellungen im Be-reich der Augen. In dieser Zeit können keine Kon-taktlinsen getragen werden. Eine langfristig sicht-bare Narbenbildung ist möglich. Die realistischer-weise schlimmstmögliche Nebenwirkung besteht in einer dauerhaften Lidschlussstörung (Ektropi-um) durch eine zu große Hautlappen exzision mit zu starker Oberlidverkürzung oder kontrahierende Narbenbildung mit persistierendem »Trockenen Auge« und Störungen des Tränen flusses.

Spezielle Features

Seit einigen Jahren wird in der ästhetisch-plasti-schen Lidchirurgie vermehrt mit dem ultragepuls-ten CO2- Laser gearbeitet. Mit der Schneidefunktion des CO2-Lasers kann die Haut exakt durchtrennt werden, ohne dass eine zusätzliche Blutstillung er-forderlich ist. Der thermische Begleiteffekt des CO2-Lasers bei der Gewebedurchtrennung führt zu einer Gefäßversiegelung und ermöglicht dadurch eine deutlich blutärmere Präparation. Ob es tatsächlich Vorteile durch den Einsatz des CO2-Lasers als Schnei-deinstrument gibt, ist jedoch in der plastischen Chi-rurgie umstritten. Empfohlen wird er lediglich mit weitgehender Übereinstimmung der verschiedenen Autoren neben auch dem Erbium: YAG-Laser beim additiven Skin-Resurfacing der Periorbitalregion.

Notwendige Ausstattung, Gerätekosten

Für die Durchführung von Oberlidplastiken ist eine routinierte Operations-Assistenz notwendig. Die notwendigen Instrumente sind eigentlich in jeder operativ ausgerichteten Praxis vorhanden:▬ 15er Skalpelle,▬ chirurgische Pinzetten,

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▬ feine Nadelhalter,▬ kleine Präparierschere,▬ Fadenschere,▬ kleine Wundhäkchen,▬ Mosquitoklemmen,▬ bipolare Koagulationspinzette.

Für die laserassistierte Oberlid-Blepharoplastik ist die Anschaffung eines ultragepulsten CO2-Lasers erforderlich. Dies sprengt im Verhältnis zu seinen wohl nur geringen Vorteilen als Schneideinstru-ment gegenüber kaltem Stahl den Rahmen in der durchschnittlichen dermatologischen Praxis. Und zum begleitenden Skin-Resurfacing wird doch zu-nehmend der Erbium: YAG-Laser (� s. Kap. 17) auf-grund seines geringeren Nebenwirkungsprofils propagiert.

Wertung der therapeutischen Ergebnisse

Durch eine gelungene Oberlidplastik bei zuvor bestehenden ausgeprägten Schlupflidern kann ein dramatischer Verjüngungseffekt des gesamten Erscheinungsbilds der Patienten erzielt werden. »Grosse, offene Augen« haben in der Gesellschaft nach wie vor einen sehr hohen Sympathiewert und bieten auch in der privaten wie geschäftlichen Kommunikation oftmals erhebliche Vorteile.

Wertung der Methode für die Praxis

Der als vermeintlich leicht geltende operative Ein-griff Oberlidplastik erfordert sehr viel operatives Geschick und Feingefühl von Operateur und Assis-tenten. Wichtig sind ein optimales dreidimensio-nales sowie ästhetisches Vorstellungsvermögen und selbstverständlich dezidierte anatomische Kenntnisse der OP-Region. Eine entsprechende operative Grundausbildung muss vorhanden sein, um auch eventuellen Komplikationen des Eingriffs (Nachblutungen, etc.) gewachsen zu sein. Die mög-liche Nebenwirkung einer Lidschlussstörung kann eine gravierende Beeinträchtigung des Patienten darstellen, somit müssen Nutzen und mögliche Ri-siken des Eingriffs sehr gut individuell abgewogen werden. Ein für Jedermann sichtbares »schlecht operiertes Auge« macht gerade in Kleinstädten rasch die Runde und gefährdet schnell den Ruf einer Praxis. Deshalb muss die prinzipielle Durch-führung dieses nicht ganz risikolosen Eingriffs sehr

gut abgewogen werden. Bei gelungenen Eingriffen ist das Verhältnis von wirtschaftlichem Profit zu geringem Zeitaufwand und fast fehlendem In-vestitionsaufwand als sehr gut einzuschätzen. Auf-grund möglicher postoperativer Komplikationen und der nach Möglichkeit durchgängigen Erreich-barkeit empfiehlt sich die Methode eher für Ge-meinschaftspraxen als für Einzelpraxen.

Abrechnungshinweise

Verschiedene GOÄ-(Analog)-Ziffern werden je nach Operateur für die Rechnungslegung zum An-satz gebracht. Regional scheint es sehr starke Preis-schwankungen zwischen 250 € und 1 500 € pro Auge zu geben.

Hinweise zur Erlernung der Methode

Mit viel Geschick und einer fundierten operativen Vorbildung lässt sich die Methode sicherlich im Rahmen von Hospitationen erlernen. Wer nur ge-ringe operative Erfahrungen aufweisen kann, dem sei von dieser, eine sehr filigrane Technik verlan-genden Methode, abgeraten.

11.2 Unterlidplastik

Bezeichnungen der Methode

▬ Unterlidplastik,▬ Unterlid-Blepharoplastik (mit und ohne ultra-

gepulsten CO2-Laser),▬ Unterlid-Laserblepharoplastik.

Kurzbeschreibung der Methode

Operative Korrektur der (anatomisch fälschlicher-weise) als »Tränensack« bezeichneten, ästhetisch meist sehr störenden Schwellung im Unterlid-bereich durch einen konventionellen Hautschnitt oder durch einen transkonjunktivalen Zugang mit Resektion von Fettgewebe.

Indikationen

»Tränensäcke«, kosmetisch beeinträchtigende Schwellungen im Unterlidbereich.

Medizinische Grundlagen

Meist altersbedingte Veränderungen der Lidhaut (⊡ s. Kap. 11.1, »Oberlidplastik«) und tiefer gelegenen

102 Operative Methoden

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Bindegewebsstrukturen führen dazu, dass die bei jedem Menschen in der Augenhöhle liegenden Fettpolster die verdünnte Unterlidhaut regelrecht ausbeulen können. Die vortretenden Fettpolster und der oftmals graubraune Aspekt der Lidhaut stören stark das ästhetische Empfinden. Diese Vor-wölbungen werden umgangssprachlich aber ana-tomisch falsch Tränensäcke genannt. Die anato-misch richtigen Tränensäcke, in die nämlich die Tränenflüssigkeit abfließt, befinden sich am Über-gang von innerem Lidwinkel und Nase. Durch einen chirurgischen Eingriff können sowohl über-schüssige, erschlaffte Haut wie auch der sich vor-wölbende Fettkörper reseziert werden.

Praktische Durchführung

Bei der Unterlid-Blepharoplastik werden 2 Verfah-ren grundsätzlich unterschieden:1. Die Operation über einen äußeren Hautschnitt

und2. die Fettresektion über einen transkonjunktiva-

len Zugang.

Beide Methoden werden im Abschn. »Behandlungs-ablauf« kurz separat vorgestellt.

Vorbereitungsphase

▬ Hausärztlicherseits abgeklärtes Absetzen einer therapeutischen Antikoagulation.

▬ Ausführliche mündliche und schriftliche Auf-klärung mit Patientenunterschrift. Ggf. oph-thalmologisches Konsil.

▬ Verzicht auf Augenkosmetika am OP-Tag.▬ Bei Bedarf Sedierung.▬ Präoperative Fotodokumentation!

Behandlungsablauf

1. Markierung der Inzisionsstrecke am sitzenden Patienten im Abstand von ca. 2 mm parallel zur unteren Wimpernreihe mit einem Hautmarker. Bei fester Kontraktion des M. orbicularis oculi zeichnen sich kleine suborbitale Falten als Hilfe für die Schnittführung mit möglichst unauffäl-liger Wundheilung ab. Nach Infiltration des Lokalanästhetikums, meist mit Adrenalinzu-satz erfolgen die Inzision und die anschließen-de Abpräparation der Haut vom Muskel. Nach sorgfältiger bipolarer Hämostase erfolgen die

Durchtrennung des Ringmuskels und die Er-öffnung des orbitalen Septums. Nach sanfter Kompression der Orbita zeigen sich Fettkör-perchen in 3 anatomischen Segmenten. Die Ab-lösung nach Abklemmen erfolgt unter subtiler bipolarer Kauterisation, um retrobulbäre Blu-tungen zu vermeiden. Die überschüssige Un-terlidhaut wird maßvoll exzidiert, um ein Ek-tropium zu vermeiden. Abschließende Haut-naht mit 6.0 Prolene und Wundstrips.

2. Der Einsatz eines ultragepulsten CO2-Lasers ermöglicht am Unterlid einen transkonjunk-tivalen Zugang zum unter die Lidhaut vorge-tretenen Fett: Das Fett wird durch die Binde-haut direkt unterhalb des Augapfels von innen entfernt (transkonjunktivale Fettresektion). Nähte erübrigen sich bei diesem Vorgehen ganz, äußerlich sichtbare Narben werden ver-mieden.

In aller Regel müssen bei der Unterlidble-pharoplastik Fettresektion und Hautstraffung kombiniert werden. Bei ausreichender Lidspan-nung (Prüfung durch Snap-Test) stellt vor al-lem bei jüngeren Patienten eine Kombination besagter transkonjunktivaler Fettresektion mit äußerem Laser-Resurfacing die Methode der Wahl dar.

Der Laserschnitt erfolgt meist in Allge-mein- oder aber auch Lokalanästhesie unter-halb des Tarsus auf der Lidinnenseite. Nach Durchtrennung des Ligamentum capsulopal-pebrale und der Lidretraktoren lassen sich die drei Fettkompartimente darstellen. Fasern des Lock wood’schen Ligaments trennen das late-rale und mediale Fettkompartiment. Besondere Aufmerksamkeit verlangt der Verlauf des Mus-culus obliquus inferior, der von der nasalen Kante der Orbita kommend nasales und me-diales Fettkompartiment trennt (� s. Meyer-

Rüsenberg 2003). Nach der Fettresektion kann dann das straffende cutane Resurfacing (CO2- oder Erbium:YAG-Laser) erfolgen.

Nachbehandlung

Kühlung, körperliche Schonung, bei Methode 1 Fä-den ex nach 7 Tagen. Leichte Ektropia verschwin-den meist spontan nach wenigen Wochen, unter-stützt durch sanfte Massage.

11 Die obere und untere Blepharoplastik11103

Kontraindikationen, Gegenanzeigen

▬ Therapeutische Antikoagulation,▬ Hämostase-Störungen.

Nebenwirkungen

▬ Hämatome,▬ sichtbare Narbenbildung,▬ Ektropium,▬ trockenes Auge,▬ (selten) Erblindung durch retrobulbäre Blu-

tung,▬ Granulom im Schnittbereich an der Lidinnen-

seite.

Notwendige Ausstattung, Gerätekosten

Für das konventionell chirurgische Vorgehen ist die gleiche Ausstattung wie bei der Oberlidplastik (� s. Kap. 11.1) erforderlich. Für die Unterlid-Laser-blepharoplastik wird zusätzlich ein ultragepulster CO2-Laser benötigt. Dieser Gerätetyp ist inzwischen auch gebraucht erhältlich. Die allgemeine Bedeu-tung des CO2-Lasers ist jedoch durch den oftmals schonenderen und bei vielen Indikationen ähnlich effektiven Erbium:YAG-Laser etwas in den Hinter-grund getreten, so dass diese Investition gut über-legt sein will. Wird der transkonjunktivale Eingriff, wie von vielen Anwendern empfohlen, in All-gemeinanästhesie durchgeführt, ist natürlich die Teamarbeit mit einem Narkosearzt erforderlich.

Wertung der Ergebnisse

Die erfolgreiche Entfernung der als »Tränensäcke« bezeichneten Unterlidschwellung stellt ein kosme-tisch eindrucksvolles und für die Patienten lohnen-des Ergebnis dar. Ist die Indikation zur transkon-junktivalen Blepharoplastik richtig gestellt (z. B. relativ straffe Unterlidhaut), entfällt sogar die gele-gentlich sichtbare subokuläre Narbe.

Wertung der Methode für die Praxis

Die Unterlidblepharoplastik ist insgesamt als deut-lich schwieriger und nebenwirkungsreicher als die Oberlidplastik anzusehen. Hier ist eine intensive operative Vorerfahrung Voraussetzung, um die Methode überhaupt noch außerhalb der klinischen Ausbildung erlernen zu können. Wer die häufig nachgefragte Methode letztendlich beherrscht, für den stellt sie eine enorme Erweiterung des ästhe-

tischen Angebotsspektrums dar. Für den eleganten transkonjunktivalen Zugang ist weiterhin die In-vestition in ein ultragepulstes CO2-Lasersystem notwendig. Für eine Allgemeinnarkose muss zu-sätzlich ein Anästhesist eingeplant werden.

Abrechnungshinweise

Die Bandbreite der Preise und die zum Einsatz ge-brachten GOÄ-(Analog)-Ziffern sind regional sehr unterschiedlich. Bei Einsatz eines Lasers kommen zusätzlich zu den Exzisionsziffern und Ziffern für die Hautplastik auch noch verschiedene Laserzif-fern oder Laserzuschlagziffern in Betracht.

Hinweise zur Erlernung der Methode

Eine Erlernung dieser komplexen Operationsme-thode ist außerhalb der klinischen Weiterbildung nur bei großer operativer Vorerfahrung und nach intensiven Hospitationen möglich.

11.3 Literatur

Dirschka Th., Sommer B., Usmiani J. (2003) Leitfaden Ästheti-sche Medizin. Urban & Fischer

Dirschka Th., Sommer B., Usmiani J. (2003) Leitfaden Ästheti-sche Medizin. Urban & Fischer

Mang WL (2002) Manual of Aesthetic Surgery 1. Springer Heidel berg

Meyer-Rüsenberg, Hans-Werner (2003) Kosmetische Laser-chirurgie in der Lidregion aus ophthalmologischer Sicht. Deutsches Ärzteblatt 100, Ausgabe 33 vom 15.08.2003, Seite A-2152/B-1793/C-1697

Meyer-Rüsenberg HW, Emmerich KH (1997) Technik der Laser-blepharoplastik. Ophthalmochirurgie 9: 171–177

Meyer-Rüsenberg HW, Emmerich KH, Klein, N (2000) CO2-Laser in der Augenheilkunde. Ophthalmologe 3: 194–196

Waldman SR (1994) Transconjunctival blepharoplasty: Mini-mizing the risks of lower lid blepharoplasty. Facial Plastic Surgery 10 No.1, 27–41

104 Operative Methoden

⊡ Abb. 5.2 . Ultraschallbild der linken Krossenregion 1 Tag post ELT

⊡ Abb. 5.1 a, b. Ultraschallbild der Position der Katheterspitze im Krossen-bereich (a) und der in TLA schwimmen-den spastischen Vene mit Katheter und Laserfaser (b)

a

b

Farbtafeln105

⊡ Abb. 6.1. Phlebogramm mit refluxer proximaler Stamm-vene (*) und refluxem Seitenast (**). Nach dem Abgang des Seitenastes (Pfeil) nach distal ist die Stammvene suffizient. Es ist deutlich zu sehen, dass die refluxe, gedehnte Stammvene sich nicht schlängelt und der Seitenast sich sehr wohl schlän-gelt. (Aus Mendoza 2002)

⊡ Abb. 6.2. a Rezirkulation, die keinen Seitenast benötigt, um zu bestehen: Therapie: Krossektomie (ggf. Absetzen der reflu-xen Seitenäste am Saphenastamm, wenn es zusätzlich welche geben sollte). b Rezirkulation; die einen Seitenast benötigt, um zu bestehen: Gäbe es keinen refluxen Seitenast, hätte die Stamm -vene keine Verbindung zum Wiedereintrittspunkt (Perforans), der Kreislauf würde sich nicht aufbauen. (Dieses Schema ent-spricht dem Rezirkulationskreislauf in der Phlebographie, � s. Abb. 6.1). Therapie: CHIVA 2 (� s. Text). (Aus Mendoza 2002)

a

b

⊡ Abb. 6.3. a Flussschema präoperativ, die Unterbrechungen sind mit einem grünen Strich dargestellt. Erläuterungen � s. Text. b Foto des Patienten vor dem Eingriff. c Foto des Pa tienten nach dem Eingriff. (Aus Mendoza 2002)

a

b c

106 Operative Methoden

⊡ Abb. 7.2. Durch den Adrenalinzusatz erscheint das prall tumeszierte Areal weiß und hebt sich deutlich von der Umge-bung ab

⊡ Abb. 7.1. Vorher-Nachher-Abbildung bei Z.n. abdomineller Liposuktion

⊡ Abb. 7.3. Es gibt fertige OP-Sets, die alle Verbrauchs-materialien enthalten

Farbtafeln107

⊡ Abb. 8.2. Livid-bläuliches Haut kolorit als Endprodukt der Absaugung

⊡ Abb. 8.1. Schweißdrüsen und Unter-hautfettgewebe sind weitgehend ent-fernt. Durch oberflächlich erfolgte Absaugung ist die gebildete Hautfalte wunschgemäß leer gesaugt

108 Operative Methoden

⊡ Abb. 9.5. Der Patient hat in 2 Sitzungen im Abstand von 9 Monaten insgesamt 3 500 Transplantate erhalten. Das optische Resultat ist absolut ästhetisch und dicht, selbst bei der Betrachtung von oben

⊡ Abb. 9.1. Die verheilte Narbe ist bei fachgerechtem Wund-verschluß später nur noch strichförmig erkennbar und kann bei einem weiteren Eingriff mit dem Hautstreifen wieder mit entfernt werden, so dass letztendlich nur eine Narbe resultiert, die von Haar überdeckt werden kann

⊡ Abb. 9.2. Mikrografts enthalten 1–2 Haarwurzeln, Minigrafts enthalten 3–5 Haarwurzeln, ein Minigraft kann 1–2 follicular units beinhalten

⊡ Abb. 9.3. Die Transplantate werden in die vorbereiteten Empfangskanäle mittels abgewinkelter Spezialpinzetten ein-gesetzt

⊡ Abb. 9.4. 50-jähriger Patient mit Haarausfalltyp 5–6 der Norwood-Hamilton Skala. Aufgrund der guten Spenderhaar-situation und nicht zu erwartender Progredienz des Haaraus-falls kann die gesamte Fläche behandelt werden

Farbtafeln109

⊡ Abb. 10.1. Präoperative Halbseitenansicht

⊡ Abb. 10.2. 3 Monate postoperativ

⊡ Abb. 10.3. Angebrachter Knochentunnel in der parietalen Tabula externa und eingelegter Haltefaden

⊡ Abb. 10.4. Präparierter cervicofacialer Gewebelappen

⊡ Abb. 10.5. Platysmafixation am Periost des Mastoids

110 Operative Methoden

⊡ Abb. 10.7. Submentale Liposuktion und Platysmaplastik 10 Tage post OP

⊡ Abb. 10.6. Submentale Liposuktion und Platysmaplastik prä OP