HPT Chirurgische Therapiekonzepte · Chirurgische Universitätsklinik Rostock Hauptlokalisationen Obere EK Untere EK Akerström G et al., Surgery 1984 Ektop < 20% Ektop > 20%

Chirurgische Universitätsklinik Rostock


Hauptvorlesung

19.12.2017

HPT

Chirurgische Therapiekonzepte

Ernst Klar


Tertiärer HPT + kalter Knoten

Typische EK-Lokalisation

Stimulation


Hauptlokalisationen

Obere EK Untere EK

Akerström G et al., Surgery 1984

Ektop < 20% Ektop > 20%

Pat. n=503, Autopsie


Embryologie

Clark O,

Endocrine Surgery 1997

Obere EK

4. Schlundtasche

Untere EK

längerer potentieller Irrweg

3. Schlundtasche


Kremer K, Chirurgie 1989

Extope Lokalisationen

obere EK

hinteres Mediastinum untere EK

vorderes Mediastinum


Primärer HPT Lokalisationsmethoden

Sonographie 58 - 93% MIBI-SPECT 56 - 95%

Primär kein CT / MRT !

Sensitivität

Sonographie + MIBI 74 - 96%

SD-Knoten Ektopie

Abteilung für Allgemeine, Thorax-, Gefäß- und Transplantationschirurgie

99mTc-MIBI Nebenschilddrüsenszintigraphie: SPECT/CT


Primärer HPT

OP-Indikation: Symptome

unspezifisch

• abdominale, psychische Beschwerden

• Müdigkeit, Erschöpfung

klassisch

• Osteitis fibrosa cystica

• Nephrolithiasis

• GI-Ulcera

selten

häufig


pHPT: Chirurgisches Konzept

Gezielte Exploration

Minimal-invasiv: offen, MIVAP

Suprajugulär („Mini-Kocher“)

• singuläres Adenom

• Konkordante Lokalisation (Sono, MIBI)

• Schilddrüse o.B.

• qPTH Kinetik intraOP


pHPT: Chirurgisches Konzept

Gezielte Exploration

Minimal-invasiv: offen, MIVAT

Suprajugulär („Mini-Kocher“)

• singuläres Adenom

• Konkordante Lokalisation (Sono, MIBI)

• Schilddrüse o.B.

• qPTH Kinetik intraOP

Keine fokussierte Inzision!

Kein Freiheitsgrad zur weiteren Exploration


• 2-4% Doppeladenome

• 10% Hyperplasien eines oder mehrerer EK

sporadischer HPT

Anzahl der Adenome

Eindrüsenerkrankung

Mehrdrüsenerkrankung

Akerström G et al., World J Surg 1992


„ Biochemischer Schnellschnitt “

nach EK-Adenom Exstirpation

PTH - T/2: 4 min

HPT: Chirurgisches Konzept

qPTH Interpretation

Fragen:

- Abnahmezeitpunkte?

- Erfolgskriterium ?


CAVE: Manipulation des EK-Adenoms unabhängig von OP-Technik

qPTH intraoperativ

Riss P et al., Langenbecks Arch Surg 2009


qPTH intraoperativ

Erfolgskriterium

• Abfall in mittleren Normbereich

15 min nach Exstirpation

Sensitivität 99%

• Bei starkem manipulationsbedingtem

Anstieg

individuelle Kinetik

Lorenz K, Dralle H, Chirurg 2010


Persistierender pHPT

Lokalisationsmethoden

MRT besonders mediastinal

Selektiver Halsvenenkatheter

Sensitivität: 75-88%

Seite: gut

cervikal vs. mediastinal: schlecht


Selektiver Halsvenenkatheter

Pat. S.M., männl., 61 Jahre

Z.n. SD-Resektion bds. 1994

Z.n. Halsexploration 10/2001

Ca 2,87 mmol/l

Osteoporose, Nephrolithiasis,

Z.n. Pankreatitis

Sono:

kein EK- Adenom nachweisbar

MIBI:

Mehrspeicherung links caudal

OP: EK-Adenom rechts caudal

OP-Dauer: 25 min,

PTH: no22rm

429

300

131

291

126

124

126

131

264

246

Blut: 85 pg/ml (norm<40)

Positive Lokalisationsdiagnostik - persistierender pHPT


Konventionell-offen

sHPT: Chirurgisches Konzept

Bilaterale Exploration

• Erwarteter Befund: Hyperplasie

• Ohne Lokalisationsdiagnostik


HPT Persistenz

Shen W et al., Arch Surg 1994

102 Patienten

Sanierung durch

Kocher-Inzision

83%


Wang CA, Ann Surg 1977

HPT Persistenz

112 Patienten

Sanierung durch

Sternotomie

19%


1. Gezielte Exploration

prae-OP Lokalisation (Sono, MIBI)

Schilddrüse o.B.

qPTH

2. Bilaterale offene Exploration

bei Persistenz MRT, Halsvenenkatheter

Re-OP Tag 2

Zusammenfassung

pHPT


Ursache in 80% zervikal

Der Chirurg entscheidet beim Ersteingriff!

Zusammenfassung

HPT-Persistenz

Documents

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