RESPONSI

Neurogenic Bladder

Widya Waskito, S. Ked (072011101027)

Aries Rahman Hakim, S. Ked (082011101017)

Pembimbing:

dr. Usman G Rangkuti, Sp. S

NEUROFISIOLOGI Serabut aferen

Serabut aferen berasal dr buli-buli dan uretra

ketika kandung kemih mulai terisi urin (stretch reseptor) rangsang saraf diteruskan

N. pelvicus ke corda spinalis S2-S4 lalu ke pusat saraf subkortikal ( ganglia basal

dan serebelum) dan pusat kortikal (lobus frontal) melalui traktus spinothalamicus

Serabut eferen

Simpatis (korda spinalis T11-L2 dibawa N. hipogastrik menuju buli-buli dan uretra)

Adrenergic-alfa kontraksi leher kandung kemih dan uretra

Adrenergik-beta relaksasi kandung kemih

(berperan dalam proses pengisian)

Parasimpatis (berasal dari S2-S4 yang dibawa N. eregentes)

Menyebabkan kontraksi otot detrusor kandung kemih

Relaksasi sfingter uretra internus

(berperan dalam proses pengosongan)

Saraf somatik

Berasal dari S2-S4 dibawa oleh N. pudendus

Mengakibatkan kontraksi otot panggul, membuka dan menutup

otot sfingter uretra eksternus sesuai kemauan

DEFINISI

Neurogenic Bladder adalah hilangnya fungsi

kandung kemih yang normal akibat kerusakan

pada sebagian sistem sarafnya.

ETIOLOGI

Disorders of the central nervous system: Tumor Multiple sklerosis Parkinson disease Cedera medula spinalis Stroke recovery Cacat bawaan medula spinalis

Damage or disorders of the nerve Konsumsi alkohol berat Diabetes Kerusakan saraf karena pembedahan/operasi Kerusakan saraf karena herniasi

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi sesuai dengan letak gangguan

saraf yang terjadi. Lesi otak

Lesi medula spinalis

Cedera sakral

Lesi otak Lesi otak di atas pons merusak pusat kontrol keseluruhan

Mengakibatkan :

Ketidakmampuan mengendalikan eksresi (spastic /

overactive kandung kemih)

Pengosongan kandung kemih yang terlalu cepat atau

terlalu sering, dengan kuantitas yang rendah.

Biasanya, orang dengan masalah ini berlari cepat ke kamar

mandi namun urin keluar sebelum mereka mencapai

tujuan.

Mereka mungkin sering terbangun di malam hari untuk

berkemih.

Lesi antara pusat miksi pons dan sakral

medula spinalis Beberapa keadaan yang mungkin terjadi antara lain adalah:

Kandung kemih yang hiperrefleksi Seperti halnya lesi supra pons, hilangnya mekanisme inhibisi normal

akan menimbulkan suatu keadaan kandung kencing yang hiperrefleksi yang akan menyebabkan kenaikan tekanan pada penambahan yang kecil dari volume kandung kencing.

Disinergia detrusor-sfingter (DDS) Pada keadaan normal, relaksasi sfingter akan mendahului kontraksi

detrusor. Pada keadaan DDS, terdapat kontraksi sfingter dan otot detrusor secara bersamaan. Kegagalan sfingter untuk berelaksasi akan menghambat miksi sehingga dapat terjadi tekanan intravesikal yang tinggi yang kadang-kadang menyebabkan dilatasi saluran kencing bagian atas.

Urine dapat keluar dari kandung kencing hanya bila kontraksi detrusor berlangsung lebih lama dari kontraksi sfingter sehingga aliran urine terputus-putus

Kontraksi detrusor yang lemah

Kontraksi hiperrefleksi yang timbul seringkali lemah sehingga

pengosongan kandung kencing yang terjadi tidak sempurna. Keadaan

ini bila dikombinasikan dengan disinergia akan menimbulkan

peningkatan volume residu paska miksi.

Peningkatan volume residu paska miksi

Volume residu paska miksi yang banyak pada keadaan kandung

kencing yang hiperrefleksi menyebabkan diperlukannya sedikit volume

tambahan untuk terjadinya kontraksi kandung kencing. Penderita

mengeluh mengenai seringnya miksi dalam jumlah yang sedikit.

Cedera sakral Cedera pada medula sakrum dan akar saraf yang

keluar dari sakrum dapat mengakibatkan masalah

pengosongan kandung kemih (parasimpatis S2-4).

Jika terjadi sensory neurogenik bladder, pasien tidak akan

tahu kapan kandung kemihnya penuh.

Pada kasus motor neuriogenik bladder, inidividu mungkin

merasakan kandung kemih penuh, namun otot detrusor tidak

bereaksi, hal ini disebut detrusor arefleksia.

GEJALA

Overactive bladder

Having to urinate too often in small amounts

Problems emptying all the urine from the bladder

Loss of bladder control

Underactive bladder

Bladder becomes too full and you may leak urine

Problems starting to urinate or emptying all the urine from the bladder

Unable to tell when the bladder is full

Urinary retention

DIAGNOSIS

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang

Urinalisis, kultur urin, sitologi urin

USG

Pemeriksaan urodinamik

Pemeriksaan residu urine

PENATALAKSANAAN

Gangguan pengosongan kandung kemih dapat

dilakukan dengan cara:

Stimulasi kontraksi detrusor, suprapubic tapping atau stimulasi perianal

Kompresi eksternal dan penekanan abdomen

Pemasangan kateter

Penatalaksanaan hiperrefleksia detrusor (overactive

bladder):

Latihan otot dasar panggul, bladder training, habit training

Anti-cholinergic (Oksibutinin, Tolterodin, Propantheline bromide, Hyoscamin)

Agonis alpha-adrenergic (pseudoefedrin, fenilpropanolamin)

Kateter

Tindakan Operatif

COMPLETE SPINAL TRANSECTION

DEFINISI

Adanya lesi transversal pada medula

spinalis sehingga menimbulkan kerusakan

total secara mendadak

Keadaan ini akan memunculkan 3 gangguan, yaitu:

Semua gerak voluntar pada bagian tubuh yang terletak di

bawah lesi akan hilang fungsinya secara mendadak dan

menetap

Semua sensibilitas daerah di bawah lesi menghilang

Semua fungsi reflektorik pada semua segmen di bawah lesi

akan hilang (renjatan spinal / spinal shock)

SPINAL SHOCK

Berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan (3-6

minggu), anak-anak kurang dari 1 minggu

1) Syok spinal/arefleksia

Sesaat setelah trauma, fungsi motorik (-), otot flaksid, refleks

(-), paralisis atonik VU dan kolon, atonia gaster, hipestesia,

hilangnya tonus vasomotor, keringat, piloereksi serta fungsi

seksual. Kulit kering, pucat, dapat timbul ulkus pada daerah

yg mendapat penekanan tulang. Sfingter VU dan anus

kontraksi, tp otot detrusor dalam keadaan atonik. Dilatasi pasif

usus besar, retensio alvi, ileus paralitik, refleks genitalia (-)

2) Aktivitas refleks yang meningkat

Setelah beberapa minggu, respon refleks thd rangsang mulai

timbul, awalnya lemah lalu makin kuat. Tanda Babinski (+), fleksi

tripel (+) (gerak menghindar dari rangsang dengan mengadakan

fleksi pd sendi pergelangan kaki, sendi lutut, sendi pangkal paha)

Setelah beberapa bulan, refleks menghindar meningkat.

Klasifikasi derajat kerusakan MS

Grade Tipe Gangguan

A Complete Tdk ada fungsi motorik & sensorik sampai S4-S5

B Incomplete Fungsi sensorik msh baik tapi motorik terganggu

sampai segmen sakral S4-S5

C Incomplete Fungsi motorik terganggu di bawah level tapi otot-

otot motorik utama msh punya kekuatan < 3

D Incomplete Fungsi motorik terganggu dibawah level , otot-otot

motorik utama punya kekuatan > 3

E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

Karakteristik Lesi Komplet Lesi Inkomplet

Motorik Menghilang di bawah lesi

Sering (+)

Protopatik (nyeri, suhu) Menghilang di bawah lesi

Sering (+)

Propioseptif (joint position, vibrasi)

Menghilang di bawah lesi

Sering (+)

Sacral Sparing (-) (+)

Rontgen Vertebra Sering dgn fraktur, luksasi & listhesis

Sering normal

MRI (Ramon, 1997; penelitian thdp 55 pasien, 28 komplet & 27 inkomplet)

Hemoragi (54%), kompresi (25%), kontusi (11%)

Edema (62%), kontusi (26%), normal (15%)

Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet

Lokasi trauma Dampak yang terjadi

Pada dan diatas C5 Paralisis respirasi dan kuadriplegia

Antara C5 dan C6

Paralisis pada kaki, pergelangan tangan, dan tangan,

lemah bahu abduksi, dan fleksi siku, kehilangan reflex

brachioradialis

Antara C6 dan C7

Paralisis pada kaki, pergelangan tangan dan tangan

kesulitan pergerakan bahu dan fleksi sikut mungkin

terjadi, kehilangan reflex biceps jerk

Antara C7 dan C8 Paralisis pada kaki dan tangan

Pada C8 sampai T1 Dengan lesi melintang, horners syndrome (ptosis, pupil

miosis, anhidrosis wajah), paralisis kaki

Antara T11 dan T12 Paralisis otot kaki atas dan di bawah lutut

Pada T12 sampai L1 Paralisis di bawah lutut

Cauda equine

Hiporeflex atau areflex / parese pada ekstremitas bawah,

sering nyeri dan hiperestesia dalam distribusi dari akar

saraf, and selalu kehilangan control miksi dan defekasi

Pada S3 sampai S5 atau

conus medullaris pada

L1

Kehilangan lengkap kontrol fungsi miksi dan defekasi.

PEMERIKSAAN

Foto polos vertebra sesuai lesi AP/Lateral

CT-Scan/MRI

Pungsi lumbal

Mielografi

TATALAKSANA

PRINSIP

Segera imobilisasi dan diagnosis dini

Stabilisasi daerah tulang yang mengalami trauma

Pencegahan progresivitas gangguan medspin

Rehabilitasi dini

Penanganan trauma medula spinalis

Airway : menjaga jalan nafas tetap lapang

Breathing : mengatasi gangguan pernafasan bila perlu

dpt dilakukan intubasi endotrakeal atau pemasangan

alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuat

Circulation : memperhatikan tanda2 hipotensi

Pasang foley catheter utk monitor hasil urine dan cegah

retensi urine

Pasang NGT (hati-hati pada cedera servikal) utk

dekompresi lambung pada distensi dan nutrisi enteral

Penanganan trauma medula spinalis

Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis :

Servikal : pasang kerah fiksasi leher atau collar

Torakal : lakukan fiksasi (torakolumbal brace)

Lumbal : lakukan fiksasi dgn korset lumbal

Pemeriksaan radiologi diawali dengan foto polos

servikal, kemudian dapat dilakukan CT Scan / MRI.

Pemberian steroid untuk mengurangi edema medula

spinalis

Bila cedera terjadi sebelum 8 jam, metil prednisolon

dosis tinggi 30 mg/kgBB intravena bolus perlahan

selama 15 menit. Disusul 45 menit kemudian infus 5,4

mg/kgBB/jam selama 23 jam.

Untuk mengobati edema medulla spinalis dapt diberikan

manitol 20% bolus 0,25-1,0 gr/kgBB.

Pada lesi medulla spinalis setinggi servikal dan torakal

dapat terjadi vasodilatasi perifer akibat terputusnya

intermediolateral kolumna medulla spinalis. Akibatnya

terjadi hipotensi. Ini dapat diatasi dengan pemberian

simpatomimetik agents, seperti dopamine atau

dobutamin.

Jika terjadi gangguan pernapasan pada cedera

servikal, merupakan indikasi perawatan di ICU.

Profilaksis ulkus peptikum diperlukan karena insidens

ulcer stress sampai 29% tanpa profilaksis. Dapat

diberikan H2 reseptor antagonis atau antasid.

Tonus kandung kemih mungkin menghilang pada

pasien cedera spinal oleh karena syok spinal. Pada

pasien ini digunakan kateter Foley untuk

mengeluarkan urin dan memantau fungsi ginjal.

Indikasi operasi pada cedera medulla spinalis adalah :

Perburukan progresif karena retropulsi tulang diskus

atau hematoma epidural

Untuk restorasi dan realignment kolumna vertebralis

Dekompresi struktur saraf untuk penyembuhan

Vertebra yang tidak stabil

Rehabilitasi

Kompresi Medula Spinalis

Pendahuluan

Dalam keadaan normal medula spinalis dilindungi oleh kolumna spinalis, adanya penyakit tertentu

menyebabkan penekanan dan mengganggu fungsi

normalnya

Gawat darurat neurologi

Prognosis bergantung cepat/lambatnya pengobatan

Etiologi

Kompresi epidural

Tumor metastasis

Trauma

Limfoma

Mieloma multipel

Abses/hematoma epidural

Kompresi intradural

Meningioma, Neurofibroma

Ekspansi intrameduler

Glioma, Ependimoma, Malformasi AV

Gejala Klinis

Nyeri punggung

Parestesia tungkai (kesemutan)

Perubahan pola kencing (lebih sering/jarang)

Kelemahan anggota gerak

Konstipasi

Reflek fisiologis dan reflek patologis sering tidak

ditemukan

Pemeriksaan penunjang

Foto polos vertebra

Subluksasi/kolaps vertebra

Erosi tulang sekunder (tumor)

Kalsifikasi (meningioma)

MRI

CT-mielografi

Penatalaksanaan

Operasi

Radioterapi

Kortikosteroid

Spondilitis TB

Potts disease

Adalah infeksi tuberkulosis ekstrapulmonal yang

mengenai satu atau lebih tulang belakang

Lokasi :

Vertebra thorakal bawah (40-50%)

Vertebra lumbal (35-45%)

Vertebra servikal (10%)

Definisi

Infeksi sekunder Mycobacterium tuberculosis

Virulensi kuman vs ketahanan tubuh host

Patogenesis

Anamnesis

Onset biasanya beberapa bulan-tahun

Kelemahan umum, nafsu makan , BB , keringat malam

hari, demam.

Nyeri tulang belakang

Riwayat batuk lama

Defisit neurologis

Diagnosis

Pemeriksaan fisik

Deformitas tulang belakang

Abses teraba massa berfluktuasi dan kulit diatasnya

teraba sedikit hangat (cold abcess)

Perkusi halus di atas proc. spinosus vertebra yang terkena

tenderness

Diagnosis

Pemeriksaan penunjang

LED

Tuberkulin test (+)

Aspirasi pus paravertebral: BTA (+)

Foto tulang belakang :

destruksi corpus vertebra anterior

kolaps corpus vertebra

Diagnosis

Pemeriksaan penunjang

CT-scan

Gambaran tulang lebih detail, destruksi tulang dan kolaps disk

Mendeteksi lesi awal, gambaran bentuk dan kalsifikasi abses

jaringan lunak

MRI

Menunjukkan perluasan penyakit pada jaringan lunak

Paling efektif untuk menunjukkan kompresi neural

Diagnosis

Infeksi piogenik (staphylococcal/suppurative spondylitis)

Tumor/keganasan

Diagnosis Banding

Konservatif

Medikamentosa

Rifampisin 10-20 mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari

INH 5-10 mg/kgBB, maksimum 300 mg/hari

Etambutol 15 mg/kgBB, maksimum 1200 mg/hari

Piridoksin 25 mg/kgBB

Imobilisasi

Operatif

Terapi

Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

DEFINISI

Keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui

robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal

menekan medulla spinalis atau mengarah ke

dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga

menimbulkan gangguan.

PATOFISIOLOGI

Herniasi dapat diakibatkan proses degeneratif atau trauma

Sering terjadi pada daerah lumbal karena lig. longitudinalis posterior

pada daerah ini sangat lemah namun kuat pada bagian tengah, hal ini

mengakibatkan protrusi discus cenderung terjadi ke arah posterolateral

dan menekan radiks saraf

Peregangan pada lig. longitudinalis posterior mengakibatkan nyeri

punggung bawah

Penekanan pada radiks saraf menimbulkan rasa nyeri radikuler,

gangguan sensorik atau motorik, yang sesuai dengan distribusi segmen

saraf yang terkena.

GEJALA KLINIS

Nyeri pinggang bawah, mendadak dan hebat, dapat didahului atau

tanpa didahului trauma

Bersifat radikuler (menjalar)

Nyeri bertambah hebat saat pasien membungkuk, batuk, mengejan

atau mengangkat benda berat

Biasanya nyeri berkurang dengan berbaring pada sisi yang sehat serta

posisi fleksi pada tungkai yang sakit

Dapat terjadi gangguan sensorik dan motorik sesuai dengan segmen

saraf yang terkena

Jika terjadi kompresi pada cauda equina dapat terjadi paraparese dan

gangguan miksi/defekasi

Gaya berjalan khas: membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri

dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat

DIAGNOSIS

Anamnesis

Pemeriksaan neurologi

Laseque dan Kernig test, pemeriksaan motorik, sensorik,

refleks

Penunjang

Darah lengkap

X-ray lumbo-sakral (AP/Lat)

CT-Scan/MRI

EMG, kaudografi, LP

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis dari herniasi diskus lateral dapat

dilakukan dengan CT scan bila :

Fokus protrusi dari batas diskus lateral dari foramen

intervertebralis

Displacement lemak dalam foramen intervertebral

Tidak ada deformitas kantong dural

Pada beberapa kasus, masa jaringan lunak lateral dari

foramen intervertebral

Gold standard untuk melihat herniasi diskus adalah MRI

Radik

Saraf Nyeri Defisit sensorik Defisit motorik Defisit reflek

L2 Paha Medial

Anterior Paha atas

Kelemahan quadricep

ringan, fleksi panggul,

adduksi paha

Penyusutan ringan

suprapatella

L3 Paha lateral

anterior Paha bawah

Kelemahan quadricep,

ekstensi lutut, adduksi

paha

Patella atau suprapatella

L4

Paha

Posterolater

al, anterior

tibia

Kaki medial Ekstensi pedis dan lutut Patella

L5 Dorsum pedis Dorsum pedis Dorsofleksi dari pedis dan

tumit Hamstrings

S1-2 Lateral pedis Lateral pedis Plantar fleksi dari pedis

dan tumit Achiles

S3-5 Perineum Saddle Sphincter Bulbocavernosus; anal

TATA LAKSANA

Pemberian obat NSAID, analgesik atau diazepam

Tidak melakukan gerakan-gerakan yang dapat menimbulkan keluhan

Tirah baring (dengan alas keras)

Fisioterapi : kompres panas/dingin, korset lumbal, fleksi lumbal

Tirah baring adalah 2-7 hari

NSAID ibuprofen 800 mg/8 jam

Tramadol 50 mg/4-6 jam

Pasien dengan nyeri yang lebih berat hydrocodone-acetaminophen 5mg/500 mg setiap

4-6 jam

Terapi fisik

Kegagalan terapi konservatif injeksi steroid epidural

Operasi

Dilakukan bila:

Dengan terapi di atas (3-4 minggu) tidak memberikan hasil

Terdapat defisit neurologi

Terdapat gangguan miksi/defekasi (penekanan cauda equina)

Injeksi trigger point dengan lidokain (Xylocaine)

1% sebanyak 1-2 ml tanpa epinephrine

Indikasi untuk pembedahan termasuk :

Sindroma cauda equine

Penurunan neurologis progresif

Midline disk protusion dg gejala kompresi cauda equina

Kompresi akar saraf kelumpuhan ototdrop foot

Mikrodisektomi

Dekompresi sentral

Laminektomi

Diagnosis Banding

Hyperostosis skeletal difus idiopatik

Tumor spinal seperti chondroma vertebra