1. INTRODUCCIÓN 2. JUSTIFICACION

GESTION ADMINISTRATIVA EN

SALUD

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PROTOCOLO PARA LA

CORRECTA IDENTIFICACION DEL

PACIENTE

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1. INTRODUCCIÓN

La identificación del paciente es un proceso trasversal en la ESE IMSALUD, por lo tanto, se

debe involucrar a todo el personal asistencial, en la implementación del presente protocolo.

La identificación inadecuada de pacientes es una causa importante en las fallas y

complicaciones asociadas al proceso asistencial, estos se asocian con frecuencia a errores

en la administración de medicamentos, pruebas diagnósticas, relacionados con la formula

médica, y muchos otros.

2. JUSTIFICACION

Una causa importante de incidentes o eventos adversos asociados a la atención es la

inadecuada identificación de los pacientes que ingresan a una institución prestadora de

servicios de salud. Una identificación no adecuada puede ser la causa de las

complicaciones por errores en la administración de medicamentos, intervenciones,

exámenes diagnósticos, transfusiones de sangre y hemoderivados, realizados de forma

equivocada, lo cual trae consigo además de las complicaciones del paciente, aumento de

los costos y pérdida de credibilidad en la institución.

En la ESE IMSALUD, los usuarios son identificados por el nombre, el número de

documento, o número de Historia clínica, registrado en los diversos documentos que

requieren para su atención. Además, los que permanecen hospitalizados son identificados

por el número de sala y cama registrado en un tablero individual junto a su unidad y a través

de una manilla de identificación. Sin embargo, los pacientes que son sometidos a

procedimientos ambulatorios, invasivos o que se hospitalizan en forma transitoria, no son

identificados adecuadamente.

IMSALUD comprometido en brindar una atención segura ha implementado la identificación

de pacientes teniendo en cuenta los parámetros establecidos por la Organización Mundial

de la Salud OMS, los cuales hacen referencia a:

Insistir en la responsabilidad principal de los profesionales de verificar la identidad

de los pacientes, haciendo coincidir los pacientes correctos con la atención correcta

(toma de muestras, procedimientos, etc.)

Utilizar al menos dos identificadores (nombre y documento de identidad) para

verificar la identidad de un paciente en el momento de la admisión o de la

transferencia a otro centro asistencial, previo a la administración de medicamentos

o realización de procedimiento Ninguno de estos identificadores debería ser el

número de habitación del paciente.

Disponer de protocolos claros para identificar pacientes que carezcan de

identificación y para distinguir la identidad de pacientes con el mismo nombre.


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PACIENTE


Disponer de protocolos claros para el cuestionario de los resultados de análisis de

laboratorio u otros hallazgos de los análisis cuando no coincidan con la historia

clínica del paciente.

Prever controles y revisiones reiterados a fin de evitar la multiplicación automática

de un error en el ingreso de datos en el ordenador.

3. OBJETIVO GENERAL

Asegurar la correcta identificación de Pacientes, considerada como una medida de

seguridad del paciente durante el proceso de atención.

3.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Detectar las fallas relacionadas con la identificación del paciente

Identificar los factores contributivos más frecuentes que se presentan en los

incidentes y/o eventos adversos relacionados con la identificación del paciente.

Identificar las barreras y defensas de seguridad más eficaces y su aplicación para

mitigar los errores en la identificación del paciente.

Socializar prácticas seguras en la identificación correcta del paciente como

mecanismo para la disminución de fallas en la identificación de los pacientes.

4. ALCANCE

Inicia con la solicitud del servicio por parte del usuario hasta que culmina con todo el

proceso de atención en salud.

5. RESPONSABLE

Todo el personal asistencial y administrativo que participe en el proceso de atención del

paciente.

6. MATERIALES Y EQUIPOS

Documento de identidad del paciente


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Bases de datos

Software de historia clínica

Software de asignación de citas

Historia clínica del paciente

Software para manillas de identificación del paciente

Impreso de manillas ZEBRA HC-100

Manillas de identificación del paciente

Manillas de identificación de paciente para recién nacidos

Formatos institucionales para identificación del paciente (lista de chequeo e

identificación en cabecera de cama).

Lapiceros y marcadores

Computadores

7. MARCO NORMATIVO

Ley 100 de 1993, numeral 9 del artículo 153. Por la cual se crea el sistema de

seguridad social integral y se dictan otras disposiciones.

Ley 1122 del 2007. Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema

General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía

de la Calidad de la Atención en salud.

Resolución 123 de 2012 Sistema Único de Acreditación.

Resolución 2003 de 2014 por la cual se define los procedimientos y condiciones de

inscripción de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de servicios de

salud.

Resolución 256 del 2016 Por la cual se dictan disposiciones en relación con el

Sistema de Información para la Calidad y se establecen los indicadores para el

monitoreo de la calidad en salud

Resolución 5095 del 2018 por la cual se adopta el manual de acreditación en salud

ambulatoria y hospitalaria en Colombia.


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Resolución 2654 de 2019 se establecieron las disposiciones para la telesalud y los

parámetros para la práctica de la telemedicina en el país, incluir los procedimientos

y condiciones para la inscripción de los prestadores y la habilitación de los servicios

en la modalidad de telemedicina.

Resolución 3100 del 2019 Por la cual se definen los procedimientos y condiciones

de inscripción de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de los

servicios de salud y se adopta el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación

de Servicios de Salud.

Resolución 536 del 2020 por la cual se adopta el plan de acción para la prestación

de los servicios de salud durante la pandemia.

8. MARCO CONCEPTUAL

8.1. La importancia de garantizar una identificación correcta de los pacientes

La identificación incorrecta de los pacientes está determinada como causa fundamental de

muchos errores, la Comisión conjunta, en Estados Unidos de América, ubicó la mejora de

la exactitud de la identificación del paciente en el primer lugar de sus objetivos nacionales

para la seguridad del paciente, presentados en 2003 y éste continúa siendo un requisito

para la acreditación.

La Organización Mundial de la Salud, OMS, incluye la identificación de pacientes dentro de

las «Nueve soluciones para la seguridad del paciente» a fin de ayudar a reducir el tributo

de daños relacionados con la atención sanitaria que pagan millones de pacientes en todo

el mundo.

Estandarizar los procesos de atención, tales como bandas de identificación del paciente, es

una forma importante de reducir los riesgos de seguridad del paciente.

8.2. Fallas más comunes en la ocurrencia de eventos relacionados con la

identificación del paciente


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La identificación del paciente y su preparación para un tratamiento previsto es una actividad

que se realiza de forma rutinaria en todos los ámbitos de atención. Los riesgos para la

seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdo entre la identificación del

paciente y los componentes de su cuidado ya sean diagnósticos, terapéuticos o de apoyo.

A lo largo de la atención de salud, la identificación incorrecta debe considerar fallas como

captura incompleta de datos, ausencia de identificación en los pacientes con urgencia vital,

manillas con información incorrecta, similitud de nombres y datos inexactos, traslados del

paciente con inadecuado proceso de identificación, ausencia de manillas, inexistencia de

protocolos estandarizados que ocasionan errores en la persona equivocada, los

procedimientos del lugar equivocados, errores de medicación, los errores de transfusión y

los errores de las pruebas de diagnóstico.

8.3. Modelo explicativo de la ocurrencia y la causalidad del evento adverso

La opinión pública, ante la ocurrencia de un evento adverso, tiende a señalar al profesional y

a pedir su sanción. No obstante, la evidencia científica ha demostrado que cuando un evento

adverso ocurre, es la consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos

que han favorecido la aparición del evento adverso o no lo han prevenido El mejor modelo

explicativo acerca de la ocurrencia del evento adverso, y es el que utilizaremos en este

documento, es del queso suizo: para que se produzca un daño, es necesario que se alineen

las diferentes fallas en los diferentes procesos, a semejanza de los orificios de un queso:

cuando alguno de ellos no lo hace, el daño no se produce. Igualmente se produce una falla

en uno de los procesos está puede acentuar las fallas existentes en otros procesos a manera

de un efecto dominó.

El siguiente gráfico ilustra este modelo. Por esa razón, es fundamental la búsqueda de las

causas que originaron el evento adverso: el análisis causal, análisis de la ruta causal o de la

causa raíz, de tal manera que se puedan definir e identificar las barreras de seguridad.


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8.4. Definiciones

Seguridad del Paciente: Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que

reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema

de atención médica a lo largo de enfermedades

Evento Adverso: Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u

otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de

atención.

Identificación del Paciente: Es un procedimiento que permite al equipo de salud

tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención.

Verificación Cruzada: Procedimiento mediante el cual el prestador de salud identifica

a una persona determinada (paciente) a través de dos mecanismos como mínimo,

ej. Verbal y a través de manilla de identificación o Verbal y a través de Historia

clínica.

Datos de identificación: Son aquellos que pertenecen a un paciente y no pueden ser

cambiados por otro.

Verificación verbal: Procedimiento mediante el cual el profesional de la salud

comprueba la identidad del paciente preguntando nombre y apellido y fecha de

nacimiento.

NN: Ningún nombre.

9. INDICACIONES

Aplicar los procesos de identificación correcta a todos los pacientes atendidos en la

ESE IMSALUD.

Recoger datos administrativos (verificándose con el documento de identificación el

número de identidad que corresponderá al número de historia clínica.


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En los casos en los que ya la información se haya recolectado con anterioridad,

recolectar o comprobar los mismos. Esto se hace en el SIAU o de consulta Externa

o de Urgencias.

La validación de los datos identificativos del paciente se repetirá verbalmente en

todos los contactos de la atención sanitaria.

En todo caso de atención en consulta externa los profesionales comprobaran la

identificación del usuario con los siguientes métodos:

-Con los nombres y apellidos completos

-Con el número de documento de identificación

En todo caso de atención de Urgencias si es una urgencia vital los datos

administrativos se comprueban cuando el paciente se halla estabilizado, en caso de

consulta de urgencias los profesionales comprobaran la identificación del usuario

con los siguientes métodos:

-Con los nombres y apellidos completos

-Con el número de documento de identificación

Al ingreso en la admisión por Urgencias de identifica claramente con las variables

descritas anteriormente, el paciente es atendido en consulta de urgencias, en donde

el medico define si el usuario queda en el servicio de observación y lo notifica a

enfermería quien aplica escalas de riesgo y reclama manilla impresa por facturación

(en caso de tener pacientes que no ingresen por urgencias, sino que sean remitidos

de primer nivel se hace el procedimiento desde hospitalización) NOTA: El paciente

que ingresa hospitalización por urgencias o el que ingresa a obstetricia por

urgencias ya está identificado desde la recepción de urgencias, solo de identificaran

a los pacientes de urgencias que tengan orden medica de quedar en el servicio de

observación.

En todo caso de atención en hospitalización será aceptada por la historia clínica,

corrobora datos con el usuario y con los registros, marca la unidad en la cabecera

de la cama “tabla de identificación”, revisa datos de identificación venoclisis y

equipos.

Diligenciar los datos del recién nacido en la manilla teniendo en cuenta las

características del color si es niño o niña y los datos que se deben registrar: nombres

completos de la madre, hora y fecha de nacimiento, peso, talla y sexo. Los datos de

la madre serán registrados en la identificación de la cama al igual como se hace en

el servicio de hospitalización


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10. CONTRAINDICACIONES

No se presentan contraindicaciones, todo paciente atendido en la ESE IMSALUD,

debe ser identificado correctamente.

11. RIESGOS

Toma equivocada de datos

Errores en digitación

Información errada en la manilla de identificación

Datos errados en los rótulos de identificación

Ausencia de comprobación verbal de la identificación del paciente

Datos incompletos

Ausencia de verificación cruzada en el proceso de identificación del paciente

Falla de identificación al ingreso del paciente

Problemas de comunicación entre el paciente y el personal que lo atiende y entre

el personal de salud.

Entrega de turno incompleta o poco efectiva.

12. MARCO TEORICO

12.1. Criterios de inclusión

Pacientes ingresados:

La identificación mediante la manilla de identificación será obligatoria para todos aquellos

enfermos ingresados en las áreas de observación, hospitalización convencionales o

especiales (intensivos pediátricos o de adultos, reanimación, etc.).

Pacientes atendidos en los servicios de Urgencias:

Todos los pacientes deberán estar identificados, independientemente de su edad o el tipo

de patología que presenten.

Hospitalización materno-infantil:


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Por los especiales sucesos que pueden confluir en estas circunstancias, la manilla de

identificación de la gestante que ingresa se complementará con el procedimiento de

identificación específico que garantiza la trazabilidad entre la madre y el recién nacido o

recién nacidos en caso de parto múltiple.

Pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor o menor ambulatoria.

La perfecta identificación de pacientes que van a ser sometidos a cirugía es un requisito

universal en ESE IMSALUD.

Pacientes trasladados:

la identificación será la de la institución de origen, que garantizará la trazabilidad con los

documentos que le acompañan. En caso de precisar ingreso en ESE IMSALUD receptor,

se eliminará la identificación de la institución de procedencia y se sustituirá por la ESE

IMSALUD receptor, verificando los diferentes datos con los documentos de identificación

disponibles.

12.2. Mecanismos para asegurar una correcta identificación del paciente

Solicitar y revisar Documento de Identidad Ejemplo, Registro Civil, Tarjeta de

identidad, cédula de ciudadanía, carnet si posee, teniendo en cuenta la edad del

paciente, numero de documento y doble nombre y apellidos.

La recogida de datos, salvo en los casos urgentes, se hará previa a la prestación de

la asistencia y preferentemente en el momento de la solicitud de la prestación.

En todo momento tener en cuenta la verificación redundante (dos variables de

identificación)

Verificar afiliación en FOSYGA, bases de datos y demás medios electrónicos y con

historia clínica previa si aplica.

12.3. Situaciones en las que es importante la verificación de los datos y la

identificación del usuario

Solicitud de cita presencial.

En atención directa en consulta.

Identificación de muestras de laboratorio clínico

Realización de procedimientos


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12.4. Siempre y en todo caso se debe hacer verificación de paciente en los

siguientes casos

Asignación de cita

Entrega de formula médica

Entrega de recomendaciones

Entrega de historia clínica

Archivo de historia clínica

Tomas de muestras de laboratorio clínico

Antes de la ejecución de un procedimiento

Al ingreso al servicio de Urgencias

12.5. Identificación en la Historia Clínica sistematizada:

Nombres y apellidos completos tal como están registrados en el documento de

identidad disponible.

N.º de Documento de identidad

Edad en años cumplidos

Sexo

Fecha de nacimiento registrando en su orden día/mes/ año

Dirección y teléfonos

Persona responsable, digitando el nombre completo de la persona que siempre

estará a cargo del paciente y su parentesco

Valoración del riesgos del paciente (escalas, identificación de alergias o estado

de salud del usuario).

IMPORTANTE: Los datos de identificación siempre se corroborarán con el documento de

identidad.

12.6. Identificación por medio de manillas para Adultos en servicios de

Urgencias, Hospitalización y Obstetricia y recién nacidos en el servicio de

Obstetricia

La identificación mediante manilla de identificación será obligatoria para todos aquellos

usuarios que ingresan a la ESE IMSALUD por Urgencias, ingresados en Hospitalización y

Obstetricia.

El instrumento para utilizar será una manilla de identificación así:


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• Manilla Blanca: Para pacientes adultos y pediátricos

• Manilla Rosada: Para neonatos recién nacidas

• Manilla azul: Para neonatos recién nacidos

12.6.1. Procedimientos que obligan el uso de manilla de identificación:

Intervención quirúrgica, mayor o menor, ambulatoria, urgente o programada.

Extracción de muestras biológicas: sangre, exudados, aspirados.

Administración de medicaciones o hemoderivados

Procedimientos invasivos, tales como catéteres y vías centrales, periféricas y

arteriales, cateterizaciones umbilicales, sondas Foley o gástricas y otros.

12.6.2. uso adecuado de la manilla

El material de las manillas será polietileno, hipo alergénico, libre de látex, sello inviolable,

flexible, duradero e impermeable. Se utilizará marcador de punta fina, que permita escribir

claramente sobre la manilla.

La manilla de identificación debe ser diligenciada con letra clara y debe contener los

datos completos.

Teniendo en cuenta que pueden presentarse limitaciones sobre el sitio de

colocación de las manillas, se establece el siguiente orden para este fin: Primero en

la muñeca derecha, si no se puede se deja en la muñeca izquierda o si no en el

tobillo derecho y de por último en el tobillo izquierdo, si por alguna circunstancia el

paciente no puede en ninguno de los sitios mencionados por una quemadura,

edemas etc., se recomienda colocarla en el tablero de identificación.

A todo paciente que requiere colocación de la manilla de identificación debe

informársele el motivo, por el cual se lo identifica, indicándole que mientras dura la

atención hospitalaria debe permanecer con la manilla durante todo el tiempo, debe

cuidarla, y si por algún motivo se pierde o daña la manilla debe informar al personal

de salud para colocarle una nueva.

Será responsabilidad de los usuarios o representantes aportar información veraz de

los datos solicitados en el proceso de identificación. Siendo exigible por el personal

encargado del procedimiento, el documento de identidad nacional vigente.

En el momento de la admisión el personal que realiza ingreso en admisiones o citas

médicas debe exigir un documento de identidad para verificar los datos fidedignos

del usuario y emplear cuatro datos identificadores para corroborar la identidad de

un usuario., ninguno de los cuales debe ser el número de habitación asignada.


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12.6.3. Uso adecuado de la manilla para el Recién Nacido

a. La manilla de identificación debe ser diligenciada con letra clara y debe contener los

datos completos.

b. Debe informársele a la madre del neonato el motivo, por el cual se lo identifica,

indicándole que mientras dura la atención hospitalaria debe permanecer con la

manilla durante todo el tiempo, debe cuidarla, y si por algún motivo se pierde o daña

la manilla debe informar al personal de salud para colocarle una nueva.

c. La Identificación de los Recién Nacidos se llevará a cabo en sala de Partos y será

responsabilidad del profesional o auxiliar de enfermería que recibe al neonato, la

manilla de identificación se colocara así azul si es niño o rosada si es niña, se

colocara en el brazo y pierna izquierda, de no ser posible, se colocara en la otra

extremidad.

La manilla de identificación será escrita a mano y con letra legible en el siguiente orden,

siendo de uso obligatorio para:

Recién Nacido:

Nombres los dos y los dos apellidos de la Madre.

Fecha de nacimiento.

Hora de nacimiento.

Sexo.

N.º de gemelo por orden de nacimiento si corresponde.

Peso

Talla

Usuario incapacitado de entregar información, sin acompañante y sin

documentación, los datos verificadores serán:

Número de Historia clínica.

NN (en lugar del nombre).

Adultos Hospitalizados:

Nombres los dos y los dos Apellidos.

Edad

Número de Documento de Identidad.


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Nombre de la empresa de salud.

Riesgo de caídas

Riesgo de ulceras por presión

Alergias

IMPORTANTE:

Los pacientes de salud mental serán identificados con su manilla de identificación

blanca y se identificarán con un sticker de color azul claro, que se pegara en la

manilla para garantizar la atención segura y prioritaria de este grupo de riesgo

12.7. Identificación correcta de la gestante en el servicio de obstetricia

La identificación mediante manilla de identificación será obligatoria y requerida en el servicio

de obstetricia, la usuaria llega con manilla de identificación colocada en el miembro superior

desde el servicio de urgencias:

Obstetricia.

El instrumento para utilizar será una manilla de identificación así:

• Manilla Blanca: Para pacientes adultos y pediátricos

• Manilla Rosada: Para neonatos recién nacidas

• Manilla azul Para neonatos recién nacidos

Servicio de obstetricia contempla las siguientes variables de identificación:

Nombres los dos y los dos Apellidos.

Edad

Número de Documento de Identidad.


Riesgo de caídas


Alergias

Verificación de embarazo de alto riesgo

Antecedentes obstétricos.

IMPORTANTE:


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Las gestantes serán identificadas con su manilla de identificación blanca y se identificarán

con un sticker de color rosado, que se pegara en la manilla para garantizar la atención

segura y prioritaria de este grupo de riesgo

12.8. Identificación en la Unidad o cabecera de cama – Servicio de

Hospitalización, observación en urgencias y obstetricia

La unidad asignada al paciente igualmente debe ser identificada con y contener los

siguientes datos:

Dos nombres y Dos apellidos si los tiene

Edad

Número de identificación


Riesgo de caídas


Alergias

Nombre de la auxiliar a cargo

Nombre de la jefe de turno/médico tratante.

Fecha de nacimiento

Fecha de ingreso

Este tipo de identificación permite proporcionar una atención más segura gracias a que el

personal que atiende al paciente puede conocer en todo momento su nombre, interrogar

sobre su nombre y dirigirse a él de forma personalizada, favoreciendo la humanización y el

trato personal en el proceso de atención.


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12.9. Identificación en la incubadora del neonato

La incubadora asignada el neonato debe ser identificada y contener los siguientes datos:

Dos nombres y Dos apellidos: Se inicia con la palabra hijo o hija de…………

Número de identificación.


Alergias

Este tipo de identificación permite proporcionar una atención más segura gracias a que el

personal que atiende al paciente puede conocer en todo momento su nombre, interrogar

sobre su nombre y dirigirse a él de forma personalizada, favoreciendo la humanización y el

trato personal en el proceso de atención.

12.10. Identificación del paciente que llega solo o con personas que no lo

conocen

Si el paciente llega solo verifique los datos con algún documento de identificación.

En caso de que el paciente llegue inconsciente y además no cuente con ningún tipo

de documento registrar como NN, TOMAR HUELLA DIGITAL (DEDO INDICE DE


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UNA DE SUS MANOS) en hoja de admisión e informar a atención al usuario para

que en la medida de lo posible se trate de buscar algún familiar y lograr su

identificación (avisar a las autoridades)

Si el paciente llega acompañado es importante que verifique los datos revisando el

documento de identidad y preguntando a sus familiares o personas responsables

que acompañan al paciente.

Corrobore para que los datos que dice el paciente sean iguales a los que refieren

sus familiares y los que se encuentran en los documentos de identificación.

12.11. Identificación del usuario incapacitado para entregar su información

Los datos de identificación de un usuario que ingresa sin acompañante y sin

documentación, los datos verificadores serán:


Sexo.

NN (en lugar del nombre).

Fecha y Hora ingreso

Factores de Riesgo

Todos los registros deben quedar consignados en la historia clínica.

12.12. Identificación del usuario con el mismo nombre

Los datos de identificación de un usuario con el mismo nombre y apellido que otro se debe

requerir siempre los dos nombres y los dos apellidos y al lado discriminar que tiene un

homónimo en el servicio para tener mucho cuidado de confusiones

Doble nombre y apellido seguido de la palabra “homónimo”


Sexo.

Fecha de nacimiento

En caso de pacientes hospitalizados ubicar en diferente habitación.

12.13. Identificación en el laboratorio clínico

La presencia de la interfase sistematizada en laboratorio clínico permite que las órdenes se

generen e identifiquen mediante un stiker de marcación de muestras, el cual contiene un

sistema de código de barras, además de la identificación y nombres completos del paciente

12.13.1. Identificación en fase preanalítica


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IDENTIFICACION DEL PACIENTE IDENTIFICACION DE LA MUESTRA

-Paciente identificado en orden medica

realizada por el médico y documento de

identidad para verificar datos.

-La identificación de la orden médica

contiene: Nombres completos, número de

documento, edad, EPS, Fecha y los

exámenes a realizar.

-El paciente es registrado en el sistema de

ANNAR LAB: se ingresa la siguiente

información: Nombre, edad, sexo, fecha de

examen y nombre de los exámenes.

-Se genera el sticker que lleva la siguiente

información: Nombre, edad, sexo, fecha de

examen y las iniciales de los exámenes.

-Cada sticker es pegado en el tubo del

examen correspondiente (se genera para

todas las muestras inclusive muestras de

frotis vaginal)

12.13.2. Identificación en fase analítica

IDENTIFICACION DEL PACIENTE IDENTIFICACION DE LA MUESTRA

-Se cuenta con un lector de código de

barres que es el que lee los stickers

pegados en los tubos.

-Al momento de la lectura del sticker

automáticamente el sistema ubica el

paciente y registra el resultado del mismo.

-Cada muestra es validada por el

bacteriólogo encargado de la sección.

12.13.3. Identificación en fase post analítica

IDENTIFICACION DEL PACIENTE IDENTIFICACION DE LA

MUESTRA

-Paciente presenta cedula de identificación para

reclamar el resultado

-Se realiza identificación redundante para corroborar el

resultado y el dueño del mismo

-Se registra en el sistema ANNAR LAB el nombre de la

persona que reclama el examen dee ser el paciente, en

caso de no poder asistir a reclamarlo el paciente podría

-Se corrobora los datos del

resultado del examen con el

documento de identidad

presentado.


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enviar a un representante con el documento para

reclamar el examen.

- Se verifica con el documento de la persona que se

realizó el examen, pero se deja en la observación el

nombre de la persona que reclama el resultado.

12.14. Identificación de usuarios que ingresan a la ESE IMSALUD

El ingreso de usuarios a La ESE IMSALUD, está dado por diferentes motivos como son: visitantes,

como pacientes o como acompañantes, para lo cual es necesario identificar a las personas que

ingresan mediante escarapela. La cual se entregará a la persona cuando ingresa al Call center con la

presentación de documento de identidad, se le permitirá un solo acompañante, para el área de

urgencias y para el área de hospitalización dos acompañantes, ellos ingresaran a la unidad de los

pacientes. Si hay más acompañantes o visitantes esperaran en el call center hasta que egrese uno

de los acompañantes y entregue la escarapela para que pueda ingresar otro.

12.15. Identificación de catéteres, equipos venoclisis y sondas

Se colocará en la cinta de marcar en el equipo de venoclisis y buretrol se marca la

fecha de instalación y fecha de vencimiento, que es a las 72 horas en las cuales se

debe cambiar, En el sitio de la venopunción se escribe sobre el esparadrapo los

siguientes datos.

Fecha y hora de inserción

Mezcla que se administra

Angiocath utilizado

Nombre de la persona que realiza el procedimiento

12.16. Identificación del paciente en el servicio de rayos X

El proceso de identificación del paciente para la toma de rayos x contempla:

Revisar orden medica del estudio y verificar (verbalmente y con documento de

identidad que el paciente corresponda al que se encuentra registrado en la orden)

En los casos en los que el paciente requiera preparación previa el tecnólogo de

Rayos X debe verificar que el paciente haya cumplido con estas recomendaciones.

Ingreso del paciente al sistema de rayos X, en donde se ingresan los datos del

paciente que son: nombres y apellidos completos, documento de identidad, EPS a

la que pertenece, estudio que se realiza.


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Todos los estudios de Rayos X deben ser entregados al paciente en medio

electrónico (CD) los cuales van marcados en su exterior con marcados sharpier:

nombres y apellidos completos, documento de identidad y tipo de estudio.

12.17. Identificación del paciente en ecografía

El proceso de identificación del paciente para la toma de ecografía contempla:



Ingreso del paciente al sistema, en donde se ingresan los datos del paciente que

son: nombres y apellidos completos, documento de identidad, EPS a la que

pertenece, estudio que se realiza.

Todos los estudios de Ultrasonido deben ser entregados al paciente en medio

impreso los cuales van marcados: nombres y apellidos completos, documento de

identidad, tipo de estudio, hora de la realización y fecha, si procede, las semanas

de embarazo de la paciente.

12.18. Identificación del paciente para la toma de electrocardiograma

El proceso de identificación del paciente para la toma de electrocardiograma contempla:



Ingreso de los datos del paciente en el electrocardiograma, se registra con lapicero

tinta de color negra los datos del paciente que son: nombres y apellidos completos,

documento de identidad, EPS a la que pertenece, fecha y hora de la toma, tensión

arterial del paciente, frecuencia cardiaca.

Al entregar el estudio electrocardiográfico se debe corroborar verbalmente que

corresponda al paciente que lo está recibiendo.

12.19. Identificación del paciente para la toma de citología vaginal

El proceso de identificación del paciente para la toma de citología cervicouterina contempla:

Revisar orden para toma de citología y verificar el cumplimiento de los criterios para

la toma, los cuales debieron haber sido informados previamente a la paciente, esta

verificación debe ser cruzada (verbalmente y con documento de identidad donde se

puede observar que la paciente corresponda al que se encuentra registrado en la

orden)


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Ingreso de los datos del paciente en el formato para toma y control de citologías

cervicouterinas, estos datos son: nombres completos, edad, número de documento

y anamnesis completo, fecha, dirección, EPS, esquema de citología, antecedentes

y aspecto del cuello. También se diligencia el formato de relación de citologías

colocando un papel carbón para que quede copia de ese formato allí se coloca.

Fecha, nombres y apellidos, edad, EPS, número de documento, dirección y

esquema de citología.

Las láminas que identifican la muestra tomadas deben contener las iniciales de los

nombres y apellidos de la paciente y el número de documento. (si es esmerilada

con grafito) (si no es esmerilada con lápiz pinta de diamante).

La porta laminas donde se encuentra contenida la lámina de la muestra debe ir

diligenciado con los nombres completos de la paciente, numero de documento de

identidad,

Él envió de las citologías al laboratorio de histopatología ASSOPAT debe contener

en su relación de estudios los nombres completos del paciente y el número de

documento, sin tachones, ni enmendaduras.

Se lleva un libro de control de resultados en donde se coloca documento, nombres

y apellidos, edad, EPS, dirección, fecha de entrega del resultado, resultado, fecha

de entrega a la paciente y firma de la paciente. El resultado se le entrega a la

paciente quien debe venir con su documento.

12.20. VERIFICACION DE LA IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL USUARIO

La verificación de la correcta identificación del paciente se realizará por medio de la

aplicación de la lista de chequeo de identificación correcta en servicios hospitalarios y

ambulatorios según sea el caso, se aplicará mensualmente y se evaluara los resultados

obtenidos para generar acciones de mejoramiento, en todos los casos se corroboran

variables de identificación verbalmente con el usuario y se verifica con la historia clínica.

13. PARTICIPACION DE PACIENTE Y SU FAMILIA

Vincular al paciente, al familiar y a su cuidador en los procesos de identificación del paciente

en todo contacto que se genere en la atención de salud, preguntándole por su nombre, su

número de documento y sus datos personales.

14. IDENTIFICACIÓN DE LOS RIEGOS EN LOS PACIENTES DE LA ESE IMSALUD


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Identificar durante la atención los riesgos que tenga un paciente con el fin de orientar las

acciones que contribuyan en su minimización por medio de la intervención del equipo de

salud en forma oportuna y pertinente.

15. TIPOS DE RIESGOS IDENTIFICADOS


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16. INDENTIFICACION DE RIESGOS MEDICACION


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17. MECANISMO DE DIFUSION

La difusión de este protocolo será responsabilidad de cada uno de los coordinadores de

servicios clínicos o asistenciales de la institución. Para ello se utilizarán los medios físicos

e informáticos con que cuente la institución, además debe de ir acompañado de un plan de

capacitaciones dirigidas al personal clínico-asistencial de todos los servicios de la ESE

IMSALUD.

18. MECANISMO DE EVALUACION / MONITOREO

A través de la aplicación de listas de chequeo de identificación correcta

Se realizará monitoreo semestral por medio de los indicadores de seguridad del

paciente de forma sistematizada para obtener datos de todas las sedes en tiempo récord.

19. TIEMPO DE ACTUALIZACION

Este protocolo será revisado cada 3 años para efectos de actualización o antes si hay

nuevas recomendaciones o evidencia científica que indique realizar cambios o

modificaciones a las recomendaciones dadas.


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20. FLUJOGRAMA / ALGORITMo


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21. EVIDENCIA CIENFICA

Las siguientes estrategias deberán ser tenidas en cuenta por los estados miembros de la

Organización Mundial de la Salud:

Hacer énfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de la atención

sanitaria de verificar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientes

correctos con la atención correcta (por ejemplo, resultados de análisis de

laboratorio, muestras, procedimientos) antes de administrar la atención.

Fomentar el uso de, al menos, dos identificadores (por ejemplo, nombre y fecha de

nacimiento) para verificar la identidad de un paciente en el momento de la admisión

o de la transferencia a otro hospital o entorno de atención y previo a la

administración de la atención. Ninguno de estos identificadores debería ser el

número de habitación del paciente y/o de la cama.

Estandarizar los enfoques para la identificación del paciente entre los distintos

establecimientos dentro de un sistema de atención sanitaria. Por ejemplo, el uso de

bandas de identificación blancas sobre las que se pueda escribir un patrón o

marcador estándar e información específica (por ejemplo, nombre y fecha de

nacimiento) o la implementación de tecnologías biométricas.

Proporcionar protocolos claros para identificar pacientes que carezcan de

identificación y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre.

Deben desarrollarse y utilizarse enfoques no orales para identificar pacientes

comatosos o confundidos.

Fomentar la participación de los pacientes en todas las etapas del proceso.

Fomentar el etiquetado de los recipientes utilizados para la sangre y demás

muestras en presencia del paciente.

Proporcionar protocolos claros para conservar la identidad de las muestras de

paciente durante los procesos preanalíticos, analíticos y pos analíticos.

Proporcionar protocolos claros para el cuestionamiento de los resultados de análisis

de laboratorio u otros hallazgos de los análisis cuando no coincidan con la historia

clínica del paciente.


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Proveer controles y revisiones reiterados a fin de evitar la multiplicación automática

de un error en el ingreso de datos a la computadora.

Incorporar una capacitación sobre procedimientos de control y verificación de la

identidad de un paciente dentro de la orientación y el desarrollo profesional

permanente de los trabajadores de la atención sanitaria.

Educar a los pacientes sobre la importancia y la relevancia de la correcta

identificación de los pacientes, de una manera positiva que también respete su

interés por la privacidad.

Tomado de: proceso gestacional de la seguridad del paciente,2019

22. BIBLIOGRAFIA

Ley 100 de 1993

Ley 1122 del 2007 mediante la cual se efectúan modificaciones a la ley 100 de 1993 ley

que regula los aspectos propios del sistema de seguridad social en Colombia

Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la

Calidad de la Atención en salud

Resolución 2003 de 2014 por el cual se establece el manual de habilitación para

prestadores e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la

calidad de la atención.

Resolución 256 del 2016 Por la cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema

de Información para la Calidad y se establecen los indicadores para el monitoreo de la

calidad en salud

Resolución 5095 del 2018 por la cual se adopta el manual de acreditación en salud

ambulatoria y hospitalaria en Colombia.

Resolución 2654 de 2019 se establecieron las disposiciones para la telesalud y los

parámetros para la práctica de la telemedicina en el país, incluir los procedimientos y

condiciones para la inscripción de los prestadores y la habilitación de los servicios en la

modalidad de telemedicina.

Resolución 3100 del 2019 Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de

inscripción de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de


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salud y se adopta el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios

de Salud.

Resolución 536 del 2020 por la cual se adopta el plan de acción para la prestación de

los servicios de salud durante la pandemia.

23. HISTORIAL DE CAMBIOS

VERSION DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO FECHA

01. Creación de Documento 2016

02 Actualización 19-03-2019

03 Actualización inclusión de evidencia científica y mecanismo de revisión y difusión. Participación del paciente y su familia

10-06-2019

04 Actualización de inclusión y verificación de la identificación correcta para la seguridad del paciente.

16-09-2020

Elaboró Revisó Aprobó

Adriana Patricia Rincón

Lizarazo – Referente del

Programa de seguridad del

paciente ESE IMSALUD.

Andrea del Pilar Mogollón

Subgerente Atención en

Salud

Katherine Calabró Galvis

Gerente

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1. INTRODUCCIÓN 2. JUSTIFICACION