INFECCIONES FNGICAS

SUPERFICIALES Gonzalo Astudillo

Dermatologa 2013

Infecciones fngicas superficiales

Dermatofitosis.

Onicomicosis.

Tinea Nigra

Micologa

Las infecciones por hongos pueden ser superficiales,

subcutneas o sistmicas.

Las infecciones superficiales estn confinadas al

estrato corneo, pelo y uas.

Pueden desencadenar o no una respuesta

inflamatoria.

Dermatofitos

Gneros

Trichophyton

T. tonsurans

T. Rubrum

T. mentagrophytes

Microsporum

M. canis

M. Gypseum

M. audouinii

Epidermophyton

E. floccosum

Dermatofitos

Geoflicos Microsporum gypseum

Zooflicos

Trichophyton mentagrophytes

Trichophyton verrucosum

Microsporum canis

Antropoflicos

Trichophyton tonsurans

Trichophyton rubrum

Epidermophyton floccosum

Patogenia

Penetracin Desarrollo de

respuesta del husped

Mediada por

proteinasas, lipasas y enzimas

mucinolticas.

Favorecido por lesiones traumticas

Resistir RUV

Adecuarse a la T y humedad

Competir con la

microbiota

Inflamacin

Activacin del complemento va

alternativa.

Hipersensibilidad tipo IV

Adherencia

Dermatofitosis

Tinea Capitis Tinea Favosa Tinea Barbae Tinea Corporis

Tinea Cruris Tinea Pedis Tinea Manus

Tinea Capitis

Dermatofitosis del cuero cabelludo.

Agentes del gnero Trichophyton y Microsporum.

Microsporum canis es el mas comn a nivel mundial.

Mayor incidencia nios de 3 a 14 aos.

Organismos asociados con las formas

clnicas de tinea Capitis

Inflamatoria

M. audouinii

M. Canis

M. gypseum

T. Tonsurans

T. Mentagrophytes

T. Verrucosum

No inflamatoria

M. Audouinii

M. Canis

M. Ferrugineum

T. tonsurans

Punto Negro

T. Tonsurans

T. violaceum

Favus

M. Gypseum

T. Schoenleinii

T. Violaceum

Patogenia

Ectotrix Se establece la infeccin

en el estrato corneo perifolicular.

Las artroconidias difunden alrededor y en el eje del pelo.

Endotrix Ocurre igual, salvo que

las artroconidias permanecen dentro del eje del pelo sustituyendo la keratina pero con la corteza intacta.

Tinea Capitis no inflamatoria

Comnmente producida por M. audouinii o M. canis.

Los pelos en la lesin se vuelven grises y sin brillo.

Los pelos se rompen por encima del nivel del cuero

cabelludo.

Aparecen lesiones alopcicas redondas con placas

hiperqueratosicas descamativas.

Tinea Capitis no inflamatoria

Tinea Capitis tipo "parche gris" por Microsporum canis

Tinea Capitis no inflamatoria

Tinea Capitis por Microsporum audouinii

Tinea Capitis tipo inflamatoria

Causada usualmente por M. canis y M. gypseum.

Se genera por una reaccin de hipersensibilidad.

La magnitud de la inflamacin va desde una foliculitis pustulosa a un querion.

El querion corresponde a una masa pantanosa inflamatoria con pelos rotos y orificios foliculares que exudan pus.

La lesin puede ser pruriginosa, asociada a dolor, linfoadenopata cervical y fiebre.

Termina en alopecia cicatricial.

Tinea Capitis tipo inflamatoria

Tinea Capitis con querion de Celso

Tinea Capitis tipo inflamatoria

Tinea Capitis con querion de Celso

Tinea Capitis tipo punto negro

Causada por T. tonsurans y T. violaceum.

Antropoflicos. Mecanismo tipo endotrix.

Es la forma menos inflamatoria.

Puede haber perdida o no de cabello.

Si hay perdida de cabello, dejan puntos negros

agrupados en las reas de alopecia.

Tinea Capitis tipo punto negro

Causada por T. tonsurans

Diagnstico diferencial de Tinea

Capitis

Descartar

Sfilis y LES

Considerar

Alopecia areata, tricotilomana y pseudopelada

Probables

Dermatitis seborreica,

dermatitis atpica, imptigo, psoriasis

en placa, piodermas

Tinea Favosa

Infeccin dermatoftica crnica, del cuero cabelludo, piel lampia y/o uas.

T. schoenleinii como causa mas comn.

T. violaceum y M. gypseum casos raros.

Aparecen costras amarillas gruesas (esctulas) dentro y alrededor de los folculos del cabello.

Lleva a una alopecia cicatricial.

Asociada a malnutricin y malas condiciones de higiene.

Tinea Favosa

Favus por Trichophyton schoenleinii

Tinea Favosa

Tratamiento Tinea Capitis/Favus

Solo como adyuvante Ketoconazol 2% Povidona yodada Sulfuro de selenio 1%-2,5% (2-4 veces por semana por 2 a 4 semanas) Piritonato de zinc 1%-2% (2-4 veces por semana por 2 a 4 semanas)

Tratamiento tpico

Griseofulvina 20-25 mg/kg/da por 8 semanas Fluconazol 6 mg/kg/da por 20 das (efectivo contra T. tonsurans) Fluconazol 8 mg/kg/sem. Por 8 a 16 semanas Itraconazol 3-5 mg/kg/da por 4 a 6 semanas (Efectivo contra Microsporum sp. y

Trichophyton sp

Terbinafina 3-6 mg/kg/da (para Trichopyton 2-4 sem.) (para Microsporum 4-8 sem.) Prednisona 1-2 mg/kg/da (solo la primera semana si la inflamacin es severa).

Tratamiento sistmico

Tinea Barbae

Por definicin es vista solo en hombres.

Comnmente causada por organismos zooflicos T. mentagrophytes y T. verrucosum.

M. canis es raro.

En cuanto a los organismos antropoflicos T. megninii, T. schoenleinii y T. violaceum.

Pueden causar la enfermedad en zonas endmicas.

T. rubrum es raro.

Se contrae frecuentemente por exposicin directa al ganado, caballos o perros.

Tpicamente unilateral y mas a menudo en el rea de la barba que del bigote o labio superior.

Tinea Barbae inflamatoria

Causada generalmente por T. mentagrophytes y T.

verrucosum.

Corresponde al anlogo en la formacin de un

querion de la tinea capitis.

Las lesiones son nodulares pantanosas que poseen

costras con descarga seropurulenta.

Las pstulas perifoliculares pueden confluir y unirse

para formar fstulas, abscesos y colecciones llenas

de pus.

Genera cicatrices alopcicas.

Tinea Barbae tipo inflamatoria

Tinea Barbae superficial

Mas comnmente causada por antropoflicos.

Se confunde fcilmente con una foliculitis

bacteriana.

Las lesiones tienen un leve eritema difuso con

ppulas y pstulas perifoliculares.

Si se observan pelos plidos y frgiles el

mecanismo es por endotrix con T. violaceum y T.

rubrum como posible etiologa.

Tinea Barbae superficial

Tinea Barbae circinada

Parecida a la tinea circinada de la piel lampia o

corporal.

Exhibe un borde vesiculopustular que se expande

activamente con un centro descamativo.

Preservacin relativa de la barba.

Tinea Barbae circinada

Diagnstico diferencial para Tinea

Barbae

Descartar

Halogenoderma y herpes simple.

Probables

Foliculitis bacteriana, dermatitis perioral,

foliculitis por candida, pseudofoliculitis barbae,

acn, roscea y dermatitis de contacto

Tratamiento Tinea Barbae

Solo como adyuvantes Antimicticos tpicos

Tratamiento tpico

Griseofulvina 1 g/da por 2-4 semanas Fluconazol 200 mg/da por 2-4 semanas Itraconazol 200 mg/da por 2-4 semanas Terbinafina 250 mg/da por 2-4 semanas Glucocorticoides sistmicos solo para inflamacin severa.

Tratamiento sistmico

Tinea Corporis

Toda dermatofitosis de la piel lampia, excepto palmas, plantas e ingle.

Se transmite directamente de personas o animales infectados, fomites o autoinoculacin.

Los nios son mas susceptible de contraer patgenos zooflicos (M. canis).

Las lesiones son anulares o serpentiginosas, bordes eritematosos con vesculas o ppulas, el centro generalmente es escamoso.

Los agentes mas comunes son: T. rubrum, T. mentagrophytes, M. canis, T. tonsurans y T.

verrucosum.

Tinea Corporis

Tinea corporis anular, esta lesin es usual en infecciones zooflicas

Tinea Corporis

Configuracin tpica serpentiginosa

Tinea Corporis

Patrn policiclico tipo psoriasiforme causado por T. rubrum

Diagnstico diferencial para Tinea

Corporis

Descartar

Micosis fungoides, sfilis 2, LES,

dermatomiositis, infecciones por

cndida, infecciones por micobacterias

Considerar

Psoriasis, liquen plano, dermatitis seborreica, pitiriasis rosa, pitiriasis

rubra pilaris, dermatitis de contacto

Probables

Eritema anular centrifugo, eccema

numular y granuloma anular

Tinea Cruris

Dermatofitosis de la ingle, genitales, rea pbica, perineal y perianal.

Es la segunda dermatofitosis mas frecuente en el mundo.

Se transmite por contacto directo o fomites.

3 veces mas comn en hombres que mujeres.

La etiologa mas frecuente es por T. rubrum y Epidermophyton floccosum.

Autoinfecciones por tineas pedis causadas por T. rubrum o T. mentagrophytes.

Las lesiones son mltiples, eritematosas con ppulas o vesculas, bien delimitadas, bordes solevantados.

Tinea Cruris

Diagnstico diferencial para Tinea

Cruris

Considerar

Pnfigo familiar benigno y enfermedad de Darier-

White

Probables

Psoriasis, dermatitis seborreica, candidiasis, eritrasma, liquen simple

crnico

Tratamiento Tinea Corporis/Cruris

Alaminas Imidazoles Tolnaftato Cicloxpirox Butenafina La mayora de estos productos se aplican 2 veces al da por 2-4 semanas.

Tratamiento tpico

Adultos Griseofulvina 500 mg/da por 2-6 semanas Fluconazol 150 mg/sem por 4-6 semanas Itraconazol 100 mg/da por 15 das Terbinafina 250 mg/da por 2 semanas

Nios Griseofulvina 10-20 mg/kg/da por 6 semanas Itraconazol 5 mg/kg/da por 1 semana Terbinafina 3-6 mg/kg/da por 2 semanas

Tratamiento sistmico

Tinea pedis y Tinea manus

Corresponden a las dermatofitosis mas comunes.

La prevalencia de la tinea pedis es de un 10%.

Es comn adquirir la infeccin en baos comunes,

piscinas y duchas.

La tinea manus puede adquirirse por el contacto

directo con una persona infectada o animal.

Ambas Tias causadas comnmente por T. rubrum,

seguido por T. mentagrophytes y E. floccosum.

Tinea pedis crnica intertriginosa

Es la presentacin mas comn de tinea pedis.

Comienza con descamacin, erosiones y eritema del

espacio interdigital y subdigital.

La lesin puede extenderse a la planta y empeine

con maceraciones.

Tinea pedis crnica intertriginosa

Tinea pedis crnica hiperqueratsica

Usualmente bilateral con parches o descamacin

difusa, limitada a la piel gruesa, plantas y zonas

laterales o mediales.

Conocida como tipo mocasn.

T. rubrum en el agente etiolgico mas frecuente.

Tinea pedis crnica hiperqueratsica

Sndrome 2 pies 1 mano

La tinea manus ocurre generalmente por una

infeccin previa por tinea pedis.

Presentacin unilateral en la palma de la mano.

Si se extiende al dorso de la mano pasa a ser tinea

corporis.

Se requiere de antifngicos orales por la alta

incidencia de una onicomicosis concomitante o

rebrote.

Sndrome 2 pies 1 mano

Tinea pedis tipo vesiculo-bulosa

Causada frecuentemente por T. mentagrophytes.

Aparecen vesculas largas como de 3 mm de

dimetro.

Vesiculopustulas o bulas en la piel gruesa o planta

y en reas periplantares.

En la niez es raro, pero el agente mas comn en

esa edad corresponde a T. rubrum.

Tinea pedis tipo vesiculo-bulosa

Tinea pedis aguda ulcerativa

Se produce por una co-infeccin bacteriana.

Se asocian bacterias G junto a T. mentagrophytes.

Se producen vesiculopustulas y grandes reas de

ulceracin purulenta en la superficie plantar.

Puede acompaarse de celulitis, linfangitis,

linfoadenopatas y fiebre.

Tinea pedis aguda ulcerativa

Diagnostico diferencial para tinea

pedis y manus Pro

ba

ble

s

Interdigital:

psoriasis, candidiasis.

Hiperqueratsica:

psoriasis, keratodermas.

Vesiculo-bulosa:

psoriasis pustular, piodermas.

Cons

idera

r

Pitiriasis rubra pilaris.

Dermatitis atpica o de contacto.

Desc

art

ar

Sndrome de Reiter.

Tratamiento Tinea Pedis/manus

Alamina Azoles Ciclopirox Benzilamina Tolnaftato Se aplican 2 veces al da por 2 semanas

Tratamiento tpico

Adultos Fluconazol 150 mg/sem por 4-6 semanas Itraconazol 200 mg/da 2 veces al da por 1 semana o 200 mg/da por 3 semanas

o 100 mg/da por 4 semanas.

Terbinafina 250 mg/da por 2 semanas Nios

Itraconazol 5 mg/kg/da por 2 semana Fluconazol 150 mg/sem por 3-4 semanas o 50 mg/da por 30 das.

Tratamiento sistmico

Onicomicosis

Cualquier infeccin de la ua causada por dermatofitos u hongos levaduriformes.

Es la enfermedad de la ua mas prevalente y corresponde al 50% de todas las onicopatas.

Mayoritariamente en adultos, pero existe un incremento en la incidencia en nios.

Generalmente parten por una tinea pedis que se extiende a la ua, donde se dificulta la erradicacin del agente.

Presenta 4 formas clnicas

Onicomicosis subungueal distal.

Onicomicosis subungueal proximal.

Onicomicosis blanca superficial.

Onicomicosis candidisica.

Etiologa Onicomicosis

No Dermatofitos

Candida albicans 5% Acremonium Aspergillus Fusarium Onychocola canadensis Scpulariopsis brevicaulis Scytalidium dimidiatum

Dermatofitos

T. rubrum 71% T. Mentagrophytes 20% T. Tonsurans E. floccosum

Anatoma de la ua

Patogenia Onicomicosis

Invasin EC del hiponiquio y lecho ungueal distal

Formacin de opacidades blanco-amarillentas en borde distal

Extensin proximal por lecho ungueal hacia lmina ungueal ventral

Hiperproliferacin lecho ungueal con hiperqueratosis

Crecimiento de uas distrficas

Onicomicosis subungueal distal

Onicomicosis subungueal proximal

Resulta primeramente a causa de T. rubrum o T. megninii.

Se observa una evidente opacidad blanca o beige del pliegue ungueal proximal (aumenta progresivamente).

Se puede observar tambin hiperqueratosis, leuconiquia y onicolsis, que pueden llevar a la destruccin de la ua.

T. rubrum causa casi exclusivamente OSP en pacientes con VIH.

Onicomicosis subungueal proximal

Onicomicosis blanca superficial

Ocurre una invasin directa de la lmina ungueal.

Aparecen manchas blancas a amarillas opacas en cualquier parte de la superficie de la ua.

Usualmente causada por T. mentagrophytes, tambin por aspergillus, Scopulariopsis, fusarium y candida.

Diagnstico diferencial de onicomicosis

Descartar

Dermatitis exfoliativa,

sndrome de Reiter y escabiosis

noruega

Considerar

Enfermedad de Darier, liquen plano, onicogrifosis

Probables

Psoriasis, eccema de la mano

Tratamiento Onicomicosis

Ciclopirox (para tinea unguium aplicar 48 semanas) Amorolfina (aplicar 1 vez a la semana)

Tratamiento tpico

Adultos Fluconazol 150-300 mg/sem por 3-12 semanas (Efectivo contra

dermatofitos, algunos no dermatofitos y Cndida)

Itraconazol 200 mg/da por 2 meses en onicomicosis de la mano y 3 meses para onicomicosis del pie. (Fungisttico contra dermatofitos, no dermtofitos, moho y levaduras)

Terbinafina 250 mg/da por 6 semanas (en onicomicosis de la mano) (efectivo contra dermatofitos, Aspergillus y Scopulariopsis) y hasta 3 meses en onicomicosis del pie.

Nios Itraconazol 5mg/kg/da

Tratamiento sistmico

Tinea Nigra

Dermatomicosis superficial del estrato corneo palmar.

El agente etiolgico corresponde a Hortaea werneckii.

Incuba en un periodo de 2 a 7 semanas.

Es rara la transmisin persona a persona.

Mujer/hombre 3:1.

El Agente Stenella araguata produce la misma clnica.

Estos hongos se encuentran en el suelo, agua residuales

o vegetacin en descomposicin.

Las lesiones son asintomticas, aparecen mculas caf o

negro-verdosas, puede haber descamacin.

Tinea Nigra

Diagnstico diferencial de Tinea Nigra

Descartar

Enfermedad de Addison, sfilis, pinta y melanoma

Considerar

Exposiciones a qumicos

Probables

Nevus de la unin y

melanoma

Tratamiento Tinea Nigra

Tratamiento tpico Queratolticos

Azoles

El tratamiento debe continuar hasta por 2-4 semanas con mejora clnica.

Ketoconazol 2 veces al da.

Itraconazol y Miconazol 2 veces al da.

Terbinafina 1 vez al da.

Bibliografa

Fitzpatrick's. Dermatology in general medicine. 7

Edition, Mc Graw Hill medical, 2008.