INFECCIONES FNGICAS
SUPERFICIALES Gonzalo Astudillo
Dermatologa 2013
Infecciones fngicas superficiales
Dermatofitosis.
Onicomicosis.
Tinea Nigra
Micologa
Las infecciones por hongos pueden ser superficiales,
subcutneas o sistmicas.
Las infecciones superficiales estn confinadas al
estrato corneo, pelo y uas.
Pueden desencadenar o no una respuesta
inflamatoria.
Dermatofitos
Gneros
Trichophyton
T. tonsurans
T. Rubrum
T. mentagrophytes
Microsporum
M. canis
M. Gypseum
M. audouinii
Epidermophyton
E. floccosum
Dermatofitos
Geoflicos Microsporum gypseum
Zooflicos
Trichophyton mentagrophytes
Trichophyton verrucosum
Microsporum canis
Antropoflicos
Trichophyton tonsurans
Trichophyton rubrum
Epidermophyton floccosum
Patogenia
Penetracin Desarrollo de
respuesta del husped
Mediada por
proteinasas, lipasas y enzimas
mucinolticas.
Favorecido por lesiones traumticas
Resistir RUV
Adecuarse a la T y humedad
Competir con la
microbiota
Inflamacin
Activacin del complemento va
alternativa.
Hipersensibilidad tipo IV
Adherencia
Dermatofitosis
Tinea Capitis Tinea Favosa Tinea Barbae Tinea Corporis
Tinea Cruris Tinea Pedis Tinea Manus
Tinea Capitis
Dermatofitosis del cuero cabelludo.
Agentes del gnero Trichophyton y Microsporum.
Microsporum canis es el mas comn a nivel mundial.
Mayor incidencia nios de 3 a 14 aos.
Organismos asociados con las formas
clnicas de tinea Capitis
Inflamatoria
M. audouinii
M. Canis
M. gypseum
T. Tonsurans
T. Mentagrophytes
T. Verrucosum
No inflamatoria
M. Audouinii
M. Canis
M. Ferrugineum
T. tonsurans
Punto Negro
T. Tonsurans
T. violaceum
Favus
M. Gypseum
T. Schoenleinii
T. Violaceum
Patogenia
Ectotrix Se establece la infeccin
en el estrato corneo perifolicular.
Las artroconidias difunden alrededor y en el eje del pelo.
Endotrix Ocurre igual, salvo que
las artroconidias permanecen dentro del eje del pelo sustituyendo la keratina pero con la corteza intacta.
Tinea Capitis no inflamatoria
Comnmente producida por M. audouinii o M. canis.
Los pelos en la lesin se vuelven grises y sin brillo.
Los pelos se rompen por encima del nivel del cuero
cabelludo.
Aparecen lesiones alopcicas redondas con placas
hiperqueratosicas descamativas.
Tinea Capitis no inflamatoria
Tinea Capitis tipo "parche gris" por Microsporum canis
Tinea Capitis no inflamatoria
Tinea Capitis por Microsporum audouinii
Tinea Capitis tipo inflamatoria
Causada usualmente por M. canis y M. gypseum.
Se genera por una reaccin de hipersensibilidad.
La magnitud de la inflamacin va desde una foliculitis pustulosa a un querion.
El querion corresponde a una masa pantanosa inflamatoria con pelos rotos y orificios foliculares que exudan pus.
La lesin puede ser pruriginosa, asociada a dolor, linfoadenopata cervical y fiebre.
Termina en alopecia cicatricial.
Tinea Capitis tipo inflamatoria
Tinea Capitis con querion de Celso
Tinea Capitis tipo inflamatoria
Tinea Capitis con querion de Celso
Tinea Capitis tipo punto negro
Causada por T. tonsurans y T. violaceum.
Antropoflicos. Mecanismo tipo endotrix.
Es la forma menos inflamatoria.
Puede haber perdida o no de cabello.
Si hay perdida de cabello, dejan puntos negros
agrupados en las reas de alopecia.
Tinea Capitis tipo punto negro
Causada por T. tonsurans
Diagnstico diferencial de Tinea
Capitis
Descartar
Sfilis y LES
Considerar
Alopecia areata, tricotilomana y pseudopelada
Probables
Dermatitis seborreica,
dermatitis atpica, imptigo, psoriasis
en placa, piodermas
Tinea Favosa
Infeccin dermatoftica crnica, del cuero cabelludo, piel lampia y/o uas.
T. schoenleinii como causa mas comn.
T. violaceum y M. gypseum casos raros.
Aparecen costras amarillas gruesas (esctulas) dentro y alrededor de los folculos del cabello.
Lleva a una alopecia cicatricial.
Asociada a malnutricin y malas condiciones de higiene.
Tinea Favosa
Favus por Trichophyton schoenleinii
Tinea Favosa
Tratamiento Tinea Capitis/Favus
Solo como adyuvante Ketoconazol 2% Povidona yodada Sulfuro de selenio 1%-2,5% (2-4 veces por semana por 2 a 4 semanas) Piritonato de zinc 1%-2% (2-4 veces por semana por 2 a 4 semanas)
Tratamiento tpico
Griseofulvina 20-25 mg/kg/da por 8 semanas Fluconazol 6 mg/kg/da por 20 das (efectivo contra T. tonsurans) Fluconazol 8 mg/kg/sem. Por 8 a 16 semanas Itraconazol 3-5 mg/kg/da por 4 a 6 semanas (Efectivo contra Microsporum sp. y
Trichophyton sp
Terbinafina 3-6 mg/kg/da (para Trichopyton 2-4 sem.) (para Microsporum 4-8 sem.) Prednisona 1-2 mg/kg/da (solo la primera semana si la inflamacin es severa).
Tratamiento sistmico
Tinea Barbae
Por definicin es vista solo en hombres.
Comnmente causada por organismos zooflicos T. mentagrophytes y T. verrucosum.
M. canis es raro.
En cuanto a los organismos antropoflicos T. megninii, T. schoenleinii y T. violaceum.
Pueden causar la enfermedad en zonas endmicas.
T. rubrum es raro.
Se contrae frecuentemente por exposicin directa al ganado, caballos o perros.
Tpicamente unilateral y mas a menudo en el rea de la barba que del bigote o labio superior.
Tinea Barbae inflamatoria
Causada generalmente por T. mentagrophytes y T.
verrucosum.
Corresponde al anlogo en la formacin de un
querion de la tinea capitis.
Las lesiones son nodulares pantanosas que poseen
costras con descarga seropurulenta.
Las pstulas perifoliculares pueden confluir y unirse
para formar fstulas, abscesos y colecciones llenas
de pus.
Genera cicatrices alopcicas.
Tinea Barbae tipo inflamatoria
Tinea Barbae superficial
Mas comnmente causada por antropoflicos.
Se confunde fcilmente con una foliculitis
bacteriana.
Las lesiones tienen un leve eritema difuso con
ppulas y pstulas perifoliculares.
Si se observan pelos plidos y frgiles el
mecanismo es por endotrix con T. violaceum y T.
rubrum como posible etiologa.
Tinea Barbae superficial
Tinea Barbae circinada
Parecida a la tinea circinada de la piel lampia o
corporal.
Exhibe un borde vesiculopustular que se expande
activamente con un centro descamativo.
Preservacin relativa de la barba.
Tinea Barbae circinada
Diagnstico diferencial para Tinea
Barbae
Descartar
Halogenoderma y herpes simple.
Probables
Foliculitis bacteriana, dermatitis perioral,
foliculitis por candida, pseudofoliculitis barbae,
acn, roscea y dermatitis de contacto
Tratamiento Tinea Barbae
Solo como adyuvantes Antimicticos tpicos
Tratamiento tpico
Griseofulvina 1 g/da por 2-4 semanas Fluconazol 200 mg/da por 2-4 semanas Itraconazol 200 mg/da por 2-4 semanas Terbinafina 250 mg/da por 2-4 semanas Glucocorticoides sistmicos solo para inflamacin severa.
Tratamiento sistmico
Tinea Corporis
Toda dermatofitosis de la piel lampia, excepto palmas, plantas e ingle.
Se transmite directamente de personas o animales infectados, fomites o autoinoculacin.
Los nios son mas susceptible de contraer patgenos zooflicos (M. canis).
Las lesiones son anulares o serpentiginosas, bordes eritematosos con vesculas o ppulas, el centro generalmente es escamoso.
Los agentes mas comunes son: T. rubrum, T. mentagrophytes, M. canis, T. tonsurans y T.
verrucosum.
Tinea Corporis
Tinea corporis anular, esta lesin es usual en infecciones zooflicas
Tinea Corporis
Configuracin tpica serpentiginosa
Tinea Corporis
Patrn policiclico tipo psoriasiforme causado por T. rubrum
Diagnstico diferencial para Tinea
Corporis
Descartar
Micosis fungoides, sfilis 2, LES,
dermatomiositis, infecciones por
cndida, infecciones por micobacterias
Considerar
Psoriasis, liquen plano, dermatitis seborreica, pitiriasis rosa, pitiriasis
rubra pilaris, dermatitis de contacto
Probables
Eritema anular centrifugo, eccema
numular y granuloma anular
Tinea Cruris
Dermatofitosis de la ingle, genitales, rea pbica, perineal y perianal.
Es la segunda dermatofitosis mas frecuente en el mundo.
Se transmite por contacto directo o fomites.
3 veces mas comn en hombres que mujeres.
La etiologa mas frecuente es por T. rubrum y Epidermophyton floccosum.
Autoinfecciones por tineas pedis causadas por T. rubrum o T. mentagrophytes.
Las lesiones son mltiples, eritematosas con ppulas o vesculas, bien delimitadas, bordes solevantados.
Tinea Cruris
Diagnstico diferencial para Tinea
Cruris
Considerar
Pnfigo familiar benigno y enfermedad de Darier-
White
Probables
Psoriasis, dermatitis seborreica, candidiasis, eritrasma, liquen simple
crnico
Tratamiento Tinea Corporis/Cruris
Alaminas Imidazoles Tolnaftato Cicloxpirox Butenafina La mayora de estos productos se aplican 2 veces al da por 2-4 semanas.
Tratamiento tpico
Adultos Griseofulvina 500 mg/da por 2-6 semanas Fluconazol 150 mg/sem por 4-6 semanas Itraconazol 100 mg/da por 15 das Terbinafina 250 mg/da por 2 semanas
Nios Griseofulvina 10-20 mg/kg/da por 6 semanas Itraconazol 5 mg/kg/da por 1 semana Terbinafina 3-6 mg/kg/da por 2 semanas
Tratamiento sistmico
Tinea pedis y Tinea manus
Corresponden a las dermatofitosis mas comunes.
La prevalencia de la tinea pedis es de un 10%.
Es comn adquirir la infeccin en baos comunes,
piscinas y duchas.
La tinea manus puede adquirirse por el contacto
directo con una persona infectada o animal.
Ambas Tias causadas comnmente por T. rubrum,
seguido por T. mentagrophytes y E. floccosum.
Tinea pedis crnica intertriginosa
Es la presentacin mas comn de tinea pedis.
Comienza con descamacin, erosiones y eritema del
espacio interdigital y subdigital.
La lesin puede extenderse a la planta y empeine
con maceraciones.
Tinea pedis crnica intertriginosa
Tinea pedis crnica hiperqueratsica
Usualmente bilateral con parches o descamacin
difusa, limitada a la piel gruesa, plantas y zonas
laterales o mediales.
Conocida como tipo mocasn.
T. rubrum en el agente etiolgico mas frecuente.
Tinea pedis crnica hiperqueratsica
Sndrome 2 pies 1 mano
La tinea manus ocurre generalmente por una
infeccin previa por tinea pedis.
Presentacin unilateral en la palma de la mano.
Si se extiende al dorso de la mano pasa a ser tinea
corporis.
Se requiere de antifngicos orales por la alta
incidencia de una onicomicosis concomitante o
rebrote.
Sndrome 2 pies 1 mano
Tinea pedis tipo vesiculo-bulosa
Causada frecuentemente por T. mentagrophytes.
Aparecen vesculas largas como de 3 mm de
dimetro.
Vesiculopustulas o bulas en la piel gruesa o planta
y en reas periplantares.
En la niez es raro, pero el agente mas comn en
esa edad corresponde a T. rubrum.
Tinea pedis tipo vesiculo-bulosa
Tinea pedis aguda ulcerativa
Se produce por una co-infeccin bacteriana.
Se asocian bacterias G junto a T. mentagrophytes.
Se producen vesiculopustulas y grandes reas de
ulceracin purulenta en la superficie plantar.
Puede acompaarse de celulitis, linfangitis,
linfoadenopatas y fiebre.
Tinea pedis aguda ulcerativa
Diagnostico diferencial para tinea
pedis y manus Pro
ba
ble
s
Interdigital:
psoriasis, candidiasis.
Hiperqueratsica:
psoriasis, keratodermas.
Vesiculo-bulosa:
psoriasis pustular, piodermas.
Cons
idera
r
Pitiriasis rubra pilaris.
Dermatitis atpica o de contacto.
Desc
art
ar
Sndrome de Reiter.
Tratamiento Tinea Pedis/manus
Alamina Azoles Ciclopirox Benzilamina Tolnaftato Se aplican 2 veces al da por 2 semanas
Tratamiento tpico
Adultos Fluconazol 150 mg/sem por 4-6 semanas Itraconazol 200 mg/da 2 veces al da por 1 semana o 200 mg/da por 3 semanas
o 100 mg/da por 4 semanas.
Terbinafina 250 mg/da por 2 semanas Nios
Itraconazol 5 mg/kg/da por 2 semana Fluconazol 150 mg/sem por 3-4 semanas o 50 mg/da por 30 das.
Tratamiento sistmico
Onicomicosis
Cualquier infeccin de la ua causada por dermatofitos u hongos levaduriformes.
Es la enfermedad de la ua mas prevalente y corresponde al 50% de todas las onicopatas.
Mayoritariamente en adultos, pero existe un incremento en la incidencia en nios.
Generalmente parten por una tinea pedis que se extiende a la ua, donde se dificulta la erradicacin del agente.
Presenta 4 formas clnicas
Onicomicosis subungueal distal.
Onicomicosis subungueal proximal.
Onicomicosis blanca superficial.
Onicomicosis candidisica.
Etiologa Onicomicosis
No Dermatofitos
Candida albicans 5% Acremonium Aspergillus Fusarium Onychocola canadensis Scpulariopsis brevicaulis Scytalidium dimidiatum
Dermatofitos
T. rubrum 71% T. Mentagrophytes 20% T. Tonsurans E. floccosum
Anatoma de la ua
Patogenia Onicomicosis
Invasin EC del hiponiquio y lecho ungueal distal
Formacin de opacidades blanco-amarillentas en borde distal
Extensin proximal por lecho ungueal hacia lmina ungueal ventral
Hiperproliferacin lecho ungueal con hiperqueratosis
Crecimiento de uas distrficas
Onicomicosis subungueal distal
Onicomicosis subungueal proximal
Resulta primeramente a causa de T. rubrum o T. megninii.
Se observa una evidente opacidad blanca o beige del pliegue ungueal proximal (aumenta progresivamente).
Se puede observar tambin hiperqueratosis, leuconiquia y onicolsis, que pueden llevar a la destruccin de la ua.
T. rubrum causa casi exclusivamente OSP en pacientes con VIH.
Onicomicosis subungueal proximal
Onicomicosis blanca superficial
Ocurre una invasin directa de la lmina ungueal.
Aparecen manchas blancas a amarillas opacas en cualquier parte de la superficie de la ua.
Usualmente causada por T. mentagrophytes, tambin por aspergillus, Scopulariopsis, fusarium y candida.
Diagnstico diferencial de onicomicosis
Descartar
Dermatitis exfoliativa,
sndrome de Reiter y escabiosis
noruega
Considerar
Enfermedad de Darier, liquen plano, onicogrifosis
Probables
Psoriasis, eccema de la mano
Tratamiento Onicomicosis
Ciclopirox (para tinea unguium aplicar 48 semanas) Amorolfina (aplicar 1 vez a la semana)
Tratamiento tpico
Adultos Fluconazol 150-300 mg/sem por 3-12 semanas (Efectivo contra
dermatofitos, algunos no dermatofitos y Cndida)
Itraconazol 200 mg/da por 2 meses en onicomicosis de la mano y 3 meses para onicomicosis del pie. (Fungisttico contra dermatofitos, no dermtofitos, moho y levaduras)
Terbinafina 250 mg/da por 6 semanas (en onicomicosis de la mano) (efectivo contra dermatofitos, Aspergillus y Scopulariopsis) y hasta 3 meses en onicomicosis del pie.
Nios Itraconazol 5mg/kg/da
Tratamiento sistmico
Tinea Nigra
Dermatomicosis superficial del estrato corneo palmar.
El agente etiolgico corresponde a Hortaea werneckii.
Incuba en un periodo de 2 a 7 semanas.
Es rara la transmisin persona a persona.
Mujer/hombre 3:1.
El Agente Stenella araguata produce la misma clnica.
Estos hongos se encuentran en el suelo, agua residuales
o vegetacin en descomposicin.
Las lesiones son asintomticas, aparecen mculas caf o
negro-verdosas, puede haber descamacin.
Tinea Nigra
Diagnstico diferencial de Tinea Nigra
Descartar
Enfermedad de Addison, sfilis, pinta y melanoma
Considerar
Exposiciones a qumicos
Probables
Nevus de la unin y
melanoma
Tratamiento Tinea Nigra
Tratamiento tpico Queratolticos
Azoles
El tratamiento debe continuar hasta por 2-4 semanas con mejora clnica.
Ketoconazol 2 veces al da.
Itraconazol y Miconazol 2 veces al da.
Terbinafina 1 vez al da.
Bibliografa
Fitzpatrick's. Dermatology in general medicine. 7
Edition, Mc Graw Hill medical, 2008.