1 ...bumn.go.id/data/uploads/filemanager/source/11. November...Agustus 2015 (asli dan 2 lembar fotocopy dilegalisir). 11. Pas foto 3 x 4 berlatar belakang merah (6 lembar) dengan menuliskan

10. KEMENTERIRAENpBuABDLAIKNINUDSAOHNAESMIAILIK NEGARA

Lampiran II Nomor : PENG-08/PANSELCPNS .MB U/2017 Tanggal : 21 Nopember 2017

DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMBERKASAN ULANG

Berikut ini adalah daftar kelengkapan administrasi pemberkasan ulang peserta yang dinyatakan lulus seleksi tahap akhir CPNS Kementerian BUMN tahun 2017:

1. Surat lamaran yang ditujukan kepada Menteri Badan Usaha Milik Negara di Jakarta (Lampiran III), ditulis tangan bertinta hitam/ballpoint dan ditandatangani dan diberi materai Rp. 6.000,-(enam ribu rupiah), rangkap 2 (dua).

2. Ijasah dan Transkrip Nilai Sarjana (S1) (ash dan 3 lembar fotocopy dilegalisir). Sarjana (S1) Perguruan Tinggi/Swasta terakreditasi dilegalisir oleh Rektor/DekanlPembantu Dekan Bidang Akademik.

3. Ijasah SD, SLTP dan SLTA bagi pelamar dengan kriteria lulusan terbaik, umum dan disabilitas (ash dan 3 lembar fotocopy).

4. Khusus bagi pelamar dengan kriteria putra/putri Papua dan Papua Barat, agar menyampaikan:

a. Ijazah SD, Ijazah SLTP dan Ijazah SLTA sebagai bukti pelamar menamatkan sekolah di wilayah Papua dan Papua Barat (ash dan 3 lembar fotocopy dilegalisir), apabila peserta mendaftar pada formasi Putra putri Papua karena menamatkan SD, SLTP dan SLTA di wilayah Papua atau Papua Barat; atau

b. Ijazah SD, Ijazah SLTP dan Ijazah SLTA (asli dan 3 lembar fotocopy), fotocopy surat akta kelahiran pelamar, fotocopy KTP ayah kandung, dan surat keterangan hubungan keluarga dari kelurahan/Kepala Desa yang menerangkan bahwa pelamar ash dari Papua/Papua Barat, apabila peserta mendaftar pada formasi Putra putri Papua karena memiliki garis keturunan orang tua (bapak) ash dari Papua/Papua Barat.

5. Surat Pernyataan (Lampiran IV) ditandatangani dengan tinta hitam/ballpoint dan diberi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah), rangkap 3 (tiga).

6. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran V), ditulis tangan dengan huruf kapital/balok bertinta hitam/ballpoint, ditandatangani dan diberi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) dan ditempel pas foto 3 x 4 berlatar belakang merah (asli dan 2 lembar fotocopy).

7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resort/Kepolisian Daerah yang masih berlaku sampai dengan bulan Desember 2017 (ash dan 2 lembar fotocopy dilegalisir).

8. Surat Keterangan sehat jasmani, rohani dan bebas tato/tindik/bekas tindik pada anggota badan kecuali tindik/bekas tindik di telinga untuk wanita atau disebabkan oleh ketentuan agama atau adat, dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah setempat, yang terbaru (bulan September 2017) dan harus ditandatangani oleh Dokter (ash dan 2 lembar fotocopy dilegalisir).

GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO.13 JAKARTA 10110 TELEPON (021) 29935678, FAKSIMILI (021) 29935742, SITUS www.bumn.go.id

9 •

KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA jp REPUBLIK INDONESIA

9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya (NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah setempat, yang terbaru (bulan September 2017) dan harus ditandatangani oleh Dokter (asli dan 3 lembar fotocopy dilegalisir).

10. Sertifikat TOEIC/TOEFL PBT/TOEFL CBT/TOEFL IBT/IELTS dengan nilai minimal skor TOEIC (475)/ TOEFL Paper (450)/ TOEFL CBT (150)/ TOEFL IBT (53)/ IELTS (5) yang diterbitkan dari lembaga internasional/lembaga bahasa perguruan tinggi/lembaga pendidikan Bahasa Inggris, dengan ketentuan tanggal penerbitan sertifikat skor adalah setelah tanggal 31 Agustus 2015 (asli dan 2 lembar fotocopy dilegalisir).

11. Pas foto 3 x 4 berlatar belakang merah (6 lembar) dengan menuliskan nama dan tanggal lahir di balik pas foto tersebut.

12. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku atau Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman KTP elektronik dari Dukcapil (asli dan 3 lembar fotocopy).

13. Kartu Keluarga yang masih berlaku (asli dan 3 lembar fotocopy).

14. Bagi pelamar yang telah memiliki pengalaman kerja, agar menyertakan Kontrak Kerja atau Surat Keputusan Pengangkatan dan Pemberhentian serta slip gaji terakhir di tempat kerja sebelumnya (asli dan 3 lembar fotocopy dilegalisir oleh unit kepegawaian tempat kerja sebelumnya), untuk keperluan penghitungan masa kerja.


411 2 , . KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA Ofp4).

REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO.13 JAKARTA 10110

TELEPON (021) 29935678, FAKSIMILI (021) 29935742, SITUS www.bumn.go.id

Lampiran III Nomor : PENG-08/PANSELCPNS .MBU/2017 Tanggal : 21 Nopember 2017

SURAT LAMARAN

Yth. Menteri Badan Usaha Milik Negara Di Jakarta

Sehubungan dengan pengumuman Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil CPNS) Kementerian BUMN Tahun Anggaran 2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Tempat, Tanggal Lahir : NIK Pendidikan Jabatan yang dilamar Jenis Kelamin Agama Alamat

mengajukan din untuk melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Badan Usaha Milik Negara pada jabatan •

dan akan mengikuti seluruh ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Ibu Menteri saya ucapkan terima kasih.

2017

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000,

•)

• KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA

.,.)

9 REPUBLIK INDONESIA

Lampiran IV Nomor : PENG-08/PANSELCPNS.MBU/2017 Tanggal : 21 Nopember 2017

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat, Tanggal Lahir NIK Pendidikan Jabatan yang dilamar Jenis Kelamin Agama Alamat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN / BUMD atau pegawai swasta.

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis. 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Pemerintah. 6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan. 7. Bagi wanita tidak bertato dan tindik/ bekas tindik pada anggota badan selain di telinga

kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat dan bagi pria tidak bertato dan tindik/ bekas tindik pada anggota badan kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.

8. Seluruh dokumen yang disampaikan dalam pemberkasan adalah benar dan dapat dibuktikan keabsahannya. Apabila dikemudian hari ditemukan/diketahui terdapat keterangan/dokumen yang tidak sesuai/tidak benar, maka kelulusan saya akan digugurkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

, • 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000,

•)


is

or„..) KEMENTERIRAENpBuABDLAIKNINUDSAOHNAESMIAILIK NEGARA


Lampiran V Nomor : PENG-08/PANSELCPNS .MBU/2017 Tanggal : 21 Nopember 2017

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

Foto Latar Belakang

Merah, ukuran 3 x 4

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan Ruang

4 Tempat lahir / tanggal lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama

7 Status Perkawinan

8 Alamat Rumah a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)




II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA

PENDIDIKAN JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUN TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/ DEKAN/PRO

-MOTOR 1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D.I

5 D.II

6 D.III /AKADEMI

7 D.IV

8 S.I

9 S.2

10 S.3

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/

LATIHAN

LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.

TGUBLN.THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1

2




IILRIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang pengajian

NO PANGKAT

GOL

RUANG

PENGAJIAN

BERLAKU

TERHITUNG MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

YANG DI JADIKAN

DASAR PEJABAT NOMOR TGL

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/

PEKERJAAN

MULAI DAN

SAMPAI

GOL RUANG

PENGGAJIAN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

• le KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA REPUBLIK INDONESIA

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN

PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN

KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

TANGGAL NIKAH

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7


2. Anak

• j KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA fp>, REPUBLIK INDONESIA GEDUNG KEMENTERIAN BUMN, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN NO.13 JAKARTA 10110


NO NAMA JENIS

KELAMIN TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/ PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kadung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN

TANGGAL LAHIR/UMUR

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

• KEMENTERIRAENpBuABDLAIKNINUDSAOHNAESMIAILIK NEGARA


1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi


DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai


DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

• KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA Optj:„ REPUBLIK INDONESIA


NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Yang membuat

Materai Rp 6.000,-

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam. 2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di

tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-).

Documents

1 ...bumn.go.id/data/uploads/filemanager/source/11. November...Agustus 2015 (asli dan 2 lembar fotocopy dilegalisir). 11. Pas foto 3 x 4 berlatar belakang merah (6 lembar) dengan menuliskan