1 รายงานผลการดําเนินงาน · 5 โรงพยาบาลธรรมศาสตร เฉลิมพระเก ียรติ แบบสรุปผลการด

1

รายงานผลการดําเนินงาน

โครงการเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผูปวยใส

External Ventricular Drainage

ปงบประมาณ 2554

งานการพยาบาลผูปวยศัลยกรรมชายสามัญ

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลิมพระเกียรติ

2

คํานํา

ปจจุบันทางหอผูปวยศัลยกรรมชายสามัญไดมีการดูแลผูปวยที่มกีารผาตัดใส External Ventricular Drainage (EVD) เปนจํานวนมาก จากขอมูลของหนวยงานและอุบัตกิารณพบวา การตั้งระดับจุดหยดของ EVD นั้นยังไมถูกตอง มากกวา 50% ซ่ึงมีสาเหตุมาจากหลายประการดวยกันเชน บคุคลากรที่ดูแลมีความรูไมเพียงพอ มีการเลื่อนหลุดของสาย EVD จากบริเวณ Skin ขอตอ และผูปวยบางรายไมมีความรูหรือปฏิบัติตัวไมถูกตองขณะที่มีสาย EVD

ดังนั้นทางหนวยงานจึงไดเหน็ความสําคัญและจัดทําโครงการดังกลาวนี้ขึ้นมาเพื่อเพิม่ประสิทธิภาพในการดแูลผูปวยทีใ่สสาย EVD ทั้งนี้ก็เพื่อให ผูปวยไดรับการดูแลที่เปนเลิศ มีคุณภาพ ไดมาตรฐานเปนที่พึงพอใจ ซ่ึงสอดคลองกับเปาหมายของโรงพยาบาล

นางสาว ชลลดา ช่ืนกลิ่น

งานการพยาบาลศัลยกรรมชายสามัญ

8 สิงหาคม 2554

3

สารบัญ

หนา

1. แบบสรุปการดําเนินงานโครงการเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผูปวยใส External Ventricular Drainage……………………………………………………………………………………………4

2. โครงการ……………………………………………………………………………………………8 3. บันทึกการประชุม/ปรึกษาหารือ…………………………………………………………………..14 4. เอกสารที่เกี่ยวของ………………………………………………………………………………...26 5. แนวทางการดแูลผูปวยที่ใส External Ventricular Drainage………………………………………45 6. ภาพประกอบ………………...........................................................................................................54 7. เครื่องมือการประเมิน……………………………………………………………………………...60 8. ผลการประเมิน…………………………………………………………………………………….65 9. เอกสารอางอิง……………………………………………………………………………………..67

4

แบบสรุปผลการดําเนินงานโครงการเพิม่ประสิทธิภาพการดูแล

ผูปวยใส External Ventricular Drainage

ประจําปงบประมาณ พ.ศ. 2554

5

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลิมพระเกยีรติ

แบบสรุปผลการดําเนินงานโครงการพัฒนาคุณภาพ ประจําปงบประมาณ พ.ศ. 2554

-------------------------

1. ชื่อโครงการ : โครงการเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผูปวยใส External Ventricular Drainage

2. หนวยงานที่รับผิดชอบ : หนวยงานศัลยกรรมชายสามัญ 3. วัตถุประสงค : เพื่อใหระดับจุดหยดของ Ventricular drainage ถูกตองตามแผนการรักษา

: เพื่อปองกันการเลื่อนหลุดของสายVentricular drainage จาก Skin และขอตอ

: เพื่อใหผูปวยปลอดภัยจากภาวะสมองเคลื่อน (Brain herniated) และความดันในกะโหลกศีรษะสูงจากการตั้งระดับจุดหยดของน้ําไขสันหลัง (CSF)ไมถูกตอง

4. ความสอดคลองกับเปาหมายของโรงพยาบาล : ผูรับบริการไดรับบริการที่เปนเลิศ มี คุณภาพไดมาตรฐานเปนที่พึงพอใจ

5. สรุปผลการดําเนินงาน : 5.1ผลการดําเนินงานตามวัตถุประสงค วัตถุประสงค

ตัวชี้วัด ผลการดําเนินงาน

ขอที่ 1 เพื่อปองกันไมใหผูปวยเกดิภาวะสมองเคลื่อน(Brain herniated) และภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงจากการตั้งระดับ EVD ไมถูกตอง

1.อัตราการเกดิภาวะสองเคลื่อน (Brain herniated) และความดนัในกะโหลกศีรษะสูงจากการตั้งระดับEVD ไมถูกตอง =0%

1.อุบัติการณการเกิดภาวะสองเคลื่อน (Brain herniated) และความดันในกะโหลกศีรษะสงูจากการตั้งระดับจุดหยด Ventricular drainage ไมถูกตอง =0%

6

วัตถุประสงค

ตัวชี้วัด ผลการดําเนินงาน

ขอที่ 2 เพื่อปองกันการเล่ือนหลุดของสาย Ventricular drainage จาก Skin และขอตอ

1.อัตราการเลื่อนหลุดของ Ventricular drainage จาก Skin = 0% 2.อัตราการหลุดของขอตอสาย Ventricular drainage = 0%

1.อัตราการเลื่อนหลุดของ Ventricular drainage จาก Skin = 0% 2.อัตราการหลุดของขอตอสาย Ventricular drainage = 0%

5.2 ประเมินผลการดําเนินการตามแผนปฏิบัติการ

ประเมินผลโครงการ

รายการ

เกณฑการประเมินผล 4

มากที่สุด 3

มาก 2

ปานกลาง 1

นอย 1.ผลการดําเนินโครงการบรรลุวัตถุประสงค 2.ทานพอใจในผลงานของโครงการตามเปาหมายเพียงใด 3.ระหวางดําเนินการตามโครงการ 3.1งบประมาณเหมาะสม 3.2วัสดุอุปกรณที่ใชปฏิบัติงานเหมาะสม 3.3ความรวมมือของผูรวมงาน 3.4ขั้นตอนการดําเนินงานเปนไปตามกําหนดเวลา 4.ผลงานตามวัตถุประสงคและตามเปาหมาย

รวม 23 เฉลี่ย(คะแนนรวมหารดวย 7) 3.28

สรุปคาใชจาย คาใชจายเหมาจายในการดําเนินการโครงการ 15,000 บาท

7

การดําเนินงานเปนที่นาพอใจ การดําเนินงานควรปรับปรุง

ถาคะแนนเฉลี่ยตั้งแต 3 ขึ้นไป แสดงวาการทํางานเปนที่นาพอใจ ถาคะแนนเฉลี่ยต่ํากวา 3 ลงมา แสดงวา การดําเนินงานควรปรับปรุง

ปญหาอุปสรรค สาเหตุของปญหาอุปสรรค ขอเสนอแนะการแกไข 1.งบประมาณ - - 2.บุคลากร -ขาดความรูในการติดตั้งและการดูแล

ผูปวยใส Ventricular Drainage -แนวทา ง ในการ ให ก า รพย าบ าล Ventricular Drainage ไมชัดเจน -นวัตกรรมยังไมครบถวน

-มีการจัดอบรมใหความรูกับพยาบาลผูดูแลผูปวย จากอาจารยแพทยระบบศัลยกรรมประสาทหรือผูเชี่ยวชาญเฉพาะดาน -มีการจัดทําแนวทางการดูแลผูปวยใส Ventricular Drainage รวมกัน และนํามาใชเปนแนวทางปฏิบัติที่หอผูปวย ซ่ึงตองยึดตามมาตรฐานการพยาบาลเปนหลัก -มี ก า ร จั ด ให ไปศึ กษ าดู ง าน ในโรงพยาบาลที่มีนวัตกรรมเรื่องของ Ventricular Drainage

3.ดานวัสดุ/อุปกรณ -อุปกรณสําคัญบางชนิดยังไมครบถวน เชน เครื่องวัดองศาเตียง เครื่องติดตั้งจุดหยด ภาชนะที่รองรับ Transfer bag นอกจากนี้อุปกรณบางอยางยังมีราคาที่สูงเกินไป

-มี ก า ร คิ ด ค น และประ ยุ ก ต ใ ชเครื่ องมื อที่ มี อยู นํ ามาใช ให เกิ ดประโยชน เพื่อเปนนวัตกรรมใหมๆเกิดขึ้น

4.อ่ืนๆ

8

โครงการ

9

แบบฟอรมคําขอตั้งโครงการ / กิจกรรมจากหนวยงาน ประจําปงบประมาณ พ.ศ. 2554

1. ชื่อโครงการ/ กิจกรรม : โครงการเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผูปวยใส Ventriculostomy Drain 2. หนวยงานที่รับผิดชอบ : หนวยงานศัลยกรรมชายสามัญ ท่ีปรึกษาโครงการ อาจารยนายแพทย ดิลก ตันทองทิพย

นางสาวมณทพิย ปฏิทัศน หัวหนาทีม นางสาวชลลดา ช่ืนกลิ่น สมาชิกทีม 1. นางสาวหนึ่งฤทัย ขระเขื่อน 2. นางสาวพรรณทิพยภา อารีมิตร 3. นางสาวดวงใจ วงศาสตร 4. นางสาวเสาวลักษณ แสนบุญศิริ 3. หลักการและเหตุผล: บทนํา Ventriculostomyเปนหัตถการที่ทํามากเปน 1 ใน 5 อันดับแรกของหนวยงาน จากขอมูลของหนวยงานและอุบัติการณพบวาการตั้งระดับจุดหยดของ Ventriculostomy drain ไมถูกตองมากกวา 50% ซ่ึงมีสาเหตุมาจากหลายประการดวยกัน และบางครั้งเกิดจากการเลื่อนหลุดของสายจากบริเวณ Skin จากขอตอ และผูปวยบางรายไมมีความรูในการปฏิบัติตัวขณะมีสายVentriculostomyดังนั้นหนวยงานจึงเห็นความสําคัญของการเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผูปวยใส Ventriculostomy drain 4. วัตถุประสงค: 4.1เพื่อใหระดบัจุดหยดของ Ventriculostomy drain ถูกตองตามแผนการรักษา 4.2 เพื่อปองกนัการเลื่อนหลุดของสาย Ventriculostomy drain จาก Skin และ ขอตอ 4.3 เพื่อใหผูปวยปลอดภัยจากภาวะสมองเคลื่อน (Brain herniated) และความดนัในกะโหลกศีรษะสูงจากการตั้งระดับจุดหยดของน้ําไขสันหลัง (CSF) ไมถูกตอง 5. ผลท่ีคาดวาจะไดรับ:

1. ผูปวยไมเกดิอุบัติการณภาวะสมองเคลือ่นหรือความดันในกะโหลกศีรษะสูงจากการตั้งระดับจดุหยดทีไ่มถูกตอง

2. บุคลากรมีความรูเร่ืองการดูแล Ventriculostomy drain 3. ผูปวยและญาติปฏิบัติไดถูกตอง

10

6. ความสอดคลองกับเปาหมายของโรงพยาบาล: ผูรับบริการไดรับบริการที่เปนเลิศ มีคุณภาพไดมาตรฐานเปนที่พึงพอใจ 7. ลักษณะกิจกรรม: 7.1 ระยะกอนดําเนินโครงการ - สํารวจรวบรวมปญหา - ประชุมปรึกษา/ จัดทําโครงการ - แตงตั้งผูรับผิดชอบโครงการ - จัดประชุมผูรับผิดชอบโครงการ เพื่อช้ีแจงถึงรายละเอยีดและวัตถุประสงคที่คาดวา จะไดรับของโครงการ 7.2 วิธีดําเนนิการ

1. จัดทําแนวทางการดูแล Ventriculostomy drain 2. จัดทําแบบบนัทึกการตรวจสอบการดูแล Ventriculostomy drain 3. ใชระดับน้ําเปน Landmark ปรับระดับหวัเตียง 4. จัดทําปายบอกระดับจุดหยดน้ําไขสันหลัง 5. จัดทําแผนปายการปฏิบัติตนของผูปวยที่มสีายระบายน้ําไขสันหลัง 6. จัดทําคูมือการปฏิบัติงาน เร่ือง

6.1 การเตรียมและเปลี่ยนถุงVentriculostomy drain 6.2 การตั้งระดับจดุหยดVentriculostomy drain 6.3 การตวงจํานวนน้ําไขสันหลังจาก Transfer bag

7. ใหความรูกับบุคลากรในหนวยงานโดยประสานงานกับศัลยแพทยระบบประสาท 8. ติดตามการปฏบิัติและประเมนิผลเปนระยะ

7.3ระยะหลังดาํเนินโครงการ - สรุปผลการดําเนินโครงการ - จัดทํารายงานและรูปเลม

11

8. เปาหมายของโครงการ: 8.1 ผลผลิต

- มีแนวทางการดูแล Ventriculostomy drain - มีนวัตกรรมในการดูแล Ventriculostomy drain

8.2 ผลลัพธ - ผูปวยไมเกดิเหตุการณสมองเคลื่อน (Brain herniated) และความดันในกะโหลกศีรษะสูงจากการตั้งระดับVentriculostomy drain ไมถูกตอง - บุคลากรมีความรูในการดแูลผูปวยใสVentriculostomy drain 9. ตัวชี้วัด : อัตราการตั้งระดับจุดหยดของ Ventriculostomy drain ถูกตอง = 100%

: อัตราการเลื่อนหลุดของVentriculostomy drain จาก skin = 0% : อัตราการหลุดของขอตอสาย Ventriculostomy drain= 0% : อุบัติการณการเกิดภาวะสมองเคลื่อน (Brain herniated) และความดันในกะโหลกศรีษะ

สูงจากการตั้งระดับจุดหยดVentriculostomy drain ไมถูกตอง = 0 %

12

10. แผนงานยอย/ ขั้นตอนการดําเนินการโครงการ:

ท่ี

กิจกรรม ระยะเวลา ผูรับผดิชอบ ต.ค. 53

พ.ย. 53

ธ.ค. 53

ม.ค. 54

ก.พ 54

มี.ค 54

เม.ย. 54

พ.ค. 54

มิ.ย. 54

ก.ค. 54

ส.ค. 54

ก.ย. 54

1. ขออนุมัติโครงการ

คุณ มณทิพย

2. แตงตั้งผูรับผิดชอบโครงการ

คุณ มณทิพย

3. นัดประชุมปรึกษา

คุณ ชลลดา, คุณ หนึ่งฤทัย คุณ พรรณทิพยภา คุณ ดวงใจ, คุณ เสาวลักษณ

4. ใหความรูบุคลากร


5. กําหนดแนวทางในการปฏิบัติ


6. ลงมือปฏิบัติ เจาหนาที่ทุกคน

7. ประเมินผลและพัฒนาตอเนื่อง


8. สรุปผลการดําเนินโครงการ


9. จัดทํารูปเลม


13

11. ทรัพยากรที่ตองใช: คาใชจายเหมาจายในการดําเนินโครงการ 15,000 บาท 12. ผูเสนอโครงการ ............................................................ (นางสาว มณทิพย ปฏิทัศน) หัวหนาหนวยงาน ศัลยกรรมชายสามัญ 13. ผูเห็นชอบโครงการ ............................................................ (นางสาวสวุลักษณ มีชูทรัพย) หัวหนาสาขาการพยาบาลศัลยกรรม ............................................................ (นางสุพรรณ วองรักษสัตว) ผูอํานวยการกลุมงานการพยาบาล ............................................................ (นายแพทย ดิลก ภยิโยทัย) ตําแหนงรองผูอํานวยการฝายบริการ 14. ผูอนุมัติโครงการ ........................................................... (รองศาสตราจารยนายแพทยศุภชัย ฐิตอิาชากุล) ผูอํานวยการ

14

บันทึกการประชุม/การปรึกษาหารือ

15

การประชุมครั้งที่ 1

วันที่ 5 พฤศจิกายน พ.ศ. 2553

ณ.หองประชุมหอผูปวยศัลยกรรมชายสามัญ

โครงการเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผูปวยใส External Ventricular Drainage

ผูเขารวมการประชุม

1. นางสาว ชลลดา ช่ืนกลิ่น พยาบาล 2. นางสาว หนึ่งฤทัย ขระเขื่อน พยาบาล 3. นางสาว พรรณทิพยภา อารีมิตร พยาบาล 4. นางสาว ดวงใจ วงศาสตร ผูชวยพยาบาล 5. นางสาว เสาวลักษณ แสนบุญศิริ ผูชวยพยาบาล

เร่ิมการประชุม เวลา 10.00 น.

เร่ืองแจงใหทราบ

1. รับทราบถึงโครงการที่ตองดูแลรับผิดชอบชื่อโครงการเพิ่มประสิทธภิาพการดูแลผูปวยใส External Ventricular Drainage

2. รูจักสมาชิกในทีม

นางสาว ชลลดา ช่ืนกลิ่น (หัวหนาทีม) นางสาวหนึ่งฤทัย ขระเขื่อน นางสาว พรรณทิพยภา อารีมิตร นางสา ดวงใจ วงศาสตร นางสาว เสาวลักษณ แสนบุญศิริ (เลขานุการ)

3. หัวหนาทีมแจงถึงหลักการ และที่มา วัตถุประสงค และผลที่คาดวาจะไดรับของโครงการ ให สมาชกิในทีมไดรับทราบ

16

4. อธิบายลักษณะกิจกรรมและวิธีดําเนนิการใหสมาชิกในทีมรับทราบ พรอมที่จะมอบหมาย

งานใหสมาชิกในทีมแตละคน

4.1) เก็บรวบรวมขอมูลผูปวยที่ใส ใส Ventricular Drainage เร่ิม 1 พฤศจิกายน พ.ศ. 2553

4.2) สรุปแนวทางในการดูแลผูปวยทีใ่ส Ventricular Drainage (รอรวบรวมขอมลู)

4.3) นัดหมายการประชุมครั้งหนา 23 พฤศจิกายน พ.ศ. 2553

ปดการประชมุ เวลา 12.00 น

นางสาวชลลดา ช่ืนกลิ่น นางสาวดวงใจ วงศาสตร

ผูตรวจรายงานการประชมุ ผูบันทึก

17


วันที่ 23 พฤศจิกายน พ.ศ. 2553




1. นางสาวชลลดา ช่ืนกลิ่น พยาบาล 2. นางสาวพรรณทิพยภา อารีมิตร พยาบาล 3. นางสาว ดวงใจ วงศาสตร ผูชวยพยาบาล 4. นางสาวเสาวลักษณ แสนบุญศิริ ผูชวยพยาบาล



สรุปแนวทางในการดูแลผูปวยทีใ่ส Ventriculostomy Drainage ไดมอบหมายใหคุณหนึ่งฤทัยพิมพและรอใหคณุ จารุณ ีคุณ มณทิพย อาจารยศัลยกรรมประสาท 4 ทาน ตรวจสอบความถูกตองอกีครั้งกอนนําไปปฏิบัติจริง

ปดการประชมุเวลา 10.00 น.

นางสาวชลลดา ช่ืนกลิ่น นางสาวดวงใจ วงศาสตร ผูตรวจรายงานการประชุม ผูบันทึก

18


วันที่ 24 ธันวาคม พ.ศ. 2553




1. นางสาว ชลลดา ช่ืนกลิ่น พยาบาล 2. นางสาว หนึ่งฤทัย ขระเขื่อน พยาบาล 3. นางสาว พรรณทิพยภา อารีมิตร พยาบาล 4. นางสาว ดวงใจ วงศาสตร ผูชวยพยาบาล 5. นางสาวสาวลักษณ แสนบุญศิริ ผูชวยพยาบาล



- ปรับปรุงแกไขแนวทางการดูแลผูปวยใส Ventricular Drainage ที่มีตอนนี ้

- ขอมูลที่มีนอยเกินไป ใหเขียนรายละเอียดมามากกวานีแ้ละทดลองทําตามคูมือวาสามารถปฏิบัติไดจริงหรือไม และทํานวัตกรรมในการดแูลผูปวยทีใ่ส Ventricular Drainage

- แนวทางการดูแลผูปวยทีใ่ส Ventricular Drainage

1. ผูปวยผาตัดใส Ventricular Drainage ตองนอนศีรษะสูง 15-30 องศา และจุดโคงสาย Ventricular

Drainage อยูเหนือระดับหู 10 cm. และไม clamp สาย Ventricular Drainage เพื่อให CSF ไหลออกมาไดสะดวก

2. ตอง clamp สาย Ventricular Drainage ในขณะที่ผูปวยตองนอนราบหรอืเคลื่อนยายผูปวย หรือเมื่อ

19

จําเปนตองปลดถุง Ventricular Drainage เพื่อปองกันไมให CSF ไหลออกมามากเกนิไป

3. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ IICP และภาวะของ CSF ไหลออกมามากเกนิไป 4. ดูแลปองกันการติดเชื้อในผูปวยทีใ่ส Ventricular Drainage 5. ดูแลความสุขสบายทั่วไป

ปดการประชมุเวลา 15.00น.

นางสาวชลลดา ช่ืนกลิ่น นางสาวดวงใจ วงศาสตร ผูตรวจรายงานการประชุม ผูบันทึก

20


วันที่ 25 มกราคม พ.ศ. 2554




1. นางสาวชลลดา ช่ืนกลิ่น พยาบาล 2. นางสาวหนึ่งฤทัย ขระเขื่อน พยาบาล 3. นางสาวพรรณทิพยภา อารีมิตร พยาบาล 4. นางสาวดวงใจ วงศาสตร ผูชวยพยาบาล 5. นางสา เสาวลักษณ แสนบุญศิริ ผูชวยพยาบาล



1. หาแนวทางปฏิบัติในการดแูลผูปวยที่ใส Ventricular Drainage เอกสารมอบให

คุณ พรรณทิพยภา อารีมิตร จัดพิมพ

2. เดือน มกราคม มีผูปวยที่ใส Ventricular Drainage 1 ราย ช่ือนาย ธนาศักดิ์ สารนารถ อายุ 52

ป Dx. ICH เขารับการรักษาวันที่ 12 มกราคม พ.ศ. 2554 และเสียชีวิตเมื่อ วันที่ 12 มกราคม พ.ศ.2554 อาจารยแพทยเจาของไข คือ อ.พรชัย

3. มีการถายรูปการ setting Ventricular Drainage และเก็บขอมูลเพิ่มเติมกบัผูปวย


นางสาวชลลดา ช่ืนกลิ่น นางสาวเสาวลักษณ แสนบุญศิริ

ผูตรวจรายงานการประชุม ผูบันทึก

21


วันที่ 9 กุมภาพันธ พ.ศ. 2554




1. นางสาวชลลดา ช่ืนกลิ่น พยาบาล 2. นางสาวหนึ่งฤทัย ขระเขื่อน พยาบาล 3. นางสาวพรรณทิพยภา อารีมิตร พยาบาล 4. นางสาว ดวงใจ วงศาสตร ผูชวยพยาบาล 5. นางสาวเสาวลักษณ แสนบุญศิริ ผูชวยพยาบาล



1. แกไขแนวทางปฏิบัติในการดูแลผูปวยทีใ่ส Ventricular Drainage เอกสารมอบหมายให

คุณพรรณทิพยภา จดัพิมพ กําหนดสง คุณ มณทพิย วนัที่ 10 กุมภาพันธ 2554

2. นําอุปกรณ/ เครื่องมือ มาใชทดลองวัดมุมองศากับเตียงผูปวย 3. มีผูปวยที่ใส Ventricular Drainage ที่ admit 2 ราย

1. ช่ือ ร.ต. จํารัส ใจมั่น อายุ 81 ป Dx. Left Frontal Parietal Hemorrhage c IVH / อาจารย

แพทย คือ อ.ปรีดิ์Admit. 1 กุมภาพนัธ พ.ศ. 2554 / Operation.Left Ventriculostomy (1กุมภาพันธ 2554)

2. ช่ือ นายสุชาต ิ เรืองทอง อายุ 60 ป /อาจารย สันทัด Dx. Right Ventricular Hemorrhage

Admit. 3 กมุภาพันธ พ.ศ. 2554/ Operation. Right Ventriculotomy (1กุมภาพันธ พ.ศ. 2554)

22


นางสาวชลลดา ช่ืนกลิ่น นางสาวเสาวลักษณ แสนบุญศิริ


23


วันที่ 20 พฤษภาคม พ.ศ. 2554




1. นางสาว ชลลดา ช่ืนกลิ่น พยาบาล 2. นางสาว พรรณทิพยภา อารีมิตร พยาบาล 3. นางสาว ดวงใจ วงศาสตร ผูชวยพยาบาล 4. นางสาว เสาวลักษณ แสนบุญศิริ ผูชวยพยาบาล



1. แนวทางปฏิบัติในการดแูลผูปวยทีใ่ส Ventricular Drainage สงใหอาจารย ใหคําปรึกษา 2. เอกสารจากการประชุมวิชาการเรื่อง External Ventricular Drainage ไดจากหนังสือ NAT update

2011 ประสาทศัลยศาสตร ทันยุค 2011 ไดแจกใหกับสมาชิกในกลุมนําไปศกึษา

จบการประชุมเวลา 12.00 น.

นางสาวชลลดา ช่ืนกลิ่น นางสาว เสาวลักษณ แสนบุญศิริ


24


วันที่ 10 มิถนุายน พ.ศ. 2554




1. นางสาว ชลลดา ช่ืนกลิ่น พยาบาล 2. นางสาว พรรณทิพยภา อารีมิตร พยาบาล 3. นางสาว ดวงใจ วงศาสตร ผูชวยพยาบาล 4. นางสาว เสาวลักษณ แสนบุญศิริ ผูชวยพยาบาล



1. นําเอกสารจาก อ.นพ. ปรีดิ ์ นํามาแกไขปรับปรุงเพื่อนํามาจัดพิมพเผยแพรความรูในการดูแลผูปวยใหกับพยาบาลและเจาหนาที่ในหอผูปวย

2. นําอุปกรณทีว่ดัระดับเตยีงมาใชในการติดตั้ง Setting ใหกับผูปวย


นางสาว ชลลดา ช่ืนกลิ่น นางสาว เสาวลักษณ แสนบุญศิริ


25


วันที่ 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2554




1.นางสาว ชลลดา ช่ืนกลิ่น พยาบาล 2.นางสาว พรรณทิพยภา อารีมิตร พยาบาล 3.นางสาว ดวงใจ วงศาสตร ผูชวยพยาบาล 4.นางสาว เสาวลักษณ แสนบุญศิริ ผูชวยพยาบาล

เร่ิมการประชุม เวลา 15.00 น


1. ประเมินผลการใชงาน ของอุปกรณที่ใชวดัระดับหัวเตยีง 2. ประเมินความรูของพยาบาล และเจาหนาทีใ่นการดแูลผูปวยทีใ่ส Ventricular Drainage

โดยใชการตอบแบบสอบถาม


นางสาวชลลดา ช่ืนกลิ่น นางสาว เสาวลักษณ แสนบุญศิริ


26

เอกสารที่เก่ียวของ

27

เอกสารที่เก่ียวของ

1.Care Management in Patient c EVD

2.Nervous System Disease : Ventriculostomy

3.ความดันในกะโหลกศีรษะสูง

4.นวัตกรรม เครื่องมือตั้งระดับจุดหยดน้ําไขสันหลังจากโรงพยาบาลศิริราช

5.นวัตกรรมหุนจําลอง เร่ืองการพยาบาลผูปวยที่มีทอระบายน้ําไขสันหลังออกจากโพรงสมอง จาก วิทยาลัยพยาบาลเกื้อการุณย

28

Care Management in patient with EVD

External Ventriculostomy drainage

รัชนีกร บุณยโชติมา พันโทหญิง,ไอซียู ราชการสนาม กองอุบัตเิหตุ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา

ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงเปนภาวะฉุกเฉินที่พบบอยในผูปวยทางระบบประสาท อาจมีสาเหตุมาจากเลือดออกในสมอง เนื้องอกในสมอง สมองบวม สมองช้ํา การอุดตันทางเดินของน้ําไขสันหลัง เปนสาเหตุนําไปสูภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง การรักษาที่รวดเร็ว การเฝาระวัง การพยาบาลอยางถูกตอง เหมาะสมและทันเวลา นอกจากสามารถชวยชีวิตผูปวยแลว ยังชวยลดความพิการที่อาจเกิดขึ้นภายหลัง จึงจําเปนอยางยิ่งที่บุคลากรทางการพยาบาลตองเขาใจธรรมชาติของสมองประเมิน neuro signs ได พยาธิสรีระวิทยาของสมองและความดันในกะโหลกศีรษะสูง รวมทั้งกลไก Auto regulation และ Cushing’s signs สามารถประเมินปญหาและประเด็นการพยาบาล ที่สําคัญในผูปวยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงและมีการระบายน้ําไขสันหลังแบบ External Ventriculostomy Drainage (EVD) ได

ธรรมชาติของสมอง

1. สมองใชกลูโคสรอยละ 25ของความตองการของรางกายทั้งหมด หรือรอยละ 15 ของ CO (Cardiac output)

2. ใชพลังงานจากโปรตีนหรือไขมันไมได ถาระระดับน้ําตาลในเลือดสูงจะทําใหเลือดหนืด การไหลเวยีนของเลือดไปเลี้ยงสมองไดไมดี แตถาระดับน้ําตาลในเลือดต่ํา สมองจะขาดพลังงาน ทําใหหมดสติได

3. สมองใชออกชิเจนรอยละ 20ของความตองการของรางกายทั้งหมด หรือรอยละ 15 ของ CO (Cardiac output)ผูปวยที่มี metabolism สูงไดแก มไีขสูง ชัก เกร็ง จะใชออกชิเจนมากขึน้ สงผลใหสมองไดรับออกชิเจนลดลงดวย

29

พยาธิสรีรวิทยา

กะโหลกศีรษะที่มีความคงตวัในผูใหญ ภายในกะโหลกศีรษะประกอบดวย

1. เนื้อสมองรอยละ78 (1400 กรัม) 2. CSFรอยละ 10 ( 75 มิลลิลิตร) 3. หลอดเลือดและเลือดที่ไหลเวียนภายในกะโหลกศีรษะรอยละ12 ( 75 มิลลิลิตร)

น้ําหลอสมองและไขสันหลัง ( Cerebro spinal fluid : CSF ) สวนใหญสรางจาก Choroid plexus มีสวนประกอบคลายพพลาสมาตางกันที่โปรตีนและเกลือแรต่ํากวา สรางประมาณวันละ 500 ซีซี (0.35ซีซี/นาที)ทําหนาที่หลอเล้ียงสมองและไขสันหลัง รองรับกระแทกมีการไหลเวียนเริ่มจามการสรางโดยกรองสารจากเลือดที่ Choroid plexus ในโพรงสมองไหลผานโพรงสมองตางๆ : Lateral ventricle ผาน foramen of monro ,3nd ventricle, aqueduct of sylvius, 4th ventricle ออกจากโพรงสมองผาน Foramen of Magendieดานบนของ 4th ventricle ไปยังชองใตเยื่อหุมสมองและไขสันหลัง (Subarachnoid space) ที่สมอง Subarachnoid space จะเรียกชื่อตามตําแหนงที่หอหุมสมอง เชน Cisterna magna เปนแองบริเวณ Cerebellum (Posterior fossa),Basal cistern เปนแองบริเวณฐานกะโหลก จาก Subarachnoid space ที่ผิวสมองจะไหลกลับเขาสูหลอดเลือดดําที่ Superior sagittal sinus ผาน Arachnoid vill, Pacchionion granulation

ความดันในกะโหลกศีรษะสูง(Increased Intracranial Pressure, IICP)

ความดันภายกะโหลกศีรษะ (ICP) ปกติมีคา 0-10 mmHg หรือ 0-13.6 cmH2O

สาเหตุของ IICP

1. มีส่ิงกินในสมองเพิ่มขึ้น เชนการเพิ่มปริมาตรของเนื้อสมอง การเพิ่มปริมาตรCSF การเพิ่มปริมาตรของเลือดในสมอง เปนตน

2. เกิดจากกิจกรรมที่เพิ่มความดันในชองทองและชองอกเพิ่มขึ้นเรียกวา Valsava maneuver เมื่อมีICPเพิ่มขึ้นรางกายจะมีกลไกมาชวยปรับใหICP กลับสูภาวะปกติ จากหลัก Monor-KellieDoctrine ในป 1821 กลาววาสิ่งที่อยูภายในกะโหลกศีรษะ 3 อยางไมสามารถกดอัดได หากสวนใดสวนหนึ่งมีปริมาตรเพิ่มขึ้น ปริมาตรสวนอื่นที่เหลือจะตองลดลง เร่ิมจากลงปริมาตรของ

30

CSFซ่ึงเปนกลไกที่สําคัญที่สุดเนื่องจาก CSF สามารถเคลื่อนไหวผานCSFpathwayออกจากกะโหลกศีรษะไดเร็วและงายขึ้นที่สุด จากนั้นจึงลดปริมาณของเลือดสูสมอง และลด extracel-lular fluid จากเนื้อสมองตามลําดับ

นอกจากนี้เมื่อเกิด IICPจะทําใหความดันเลือดสูสมองลดลง กลไกที่ชวยใหเลือดไปเลี้ยงสมอง ( cerebral blood flow: CBF ) มีปริมาตรคงที่ โดยการเพิ่มความดันเลือด ( Mean arterialpressure: MAP ) หรือการขยายตัวของหลอดเลือดสมองกลไกดังกลาวเรียกกวา

Autoregulation

เมื่อกลไกAutoregulationเหลานี้ทํางานเต็มที่แลวปริมาตรของสิ่งที่กินในสมองหรือพยาธิสภาพยังคงที่เพิ่มขึ้นสมองไมสามารถรักษาความดันภายในกะโหลกศีรษะใหอยูในเกณฑปกติไดจะเขาสูภาวะdecompensationมีผลใหความดันภายในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นอยางรวดเร็ว เนื้อสมองจะถูกกดทับ เลือดและออกซิเจนมาเลี้ยงสมองไมได จึงถูกทําลายถาเกิดอยางตอเนื่องเนื้อสมองจะถูกดันผานชองตางๆเรียกวา ภาวะBrian Herniationผูปวยถึงแกกรรมในที่สุด อาการและอาการแสดง ความรูสึกตัวลดลง ความดันโลหิตเพิ่ม pulse pressureกวาง ชัพจรเตนเร็ว หายใจชาไมสม่ําเสมอ ( Cushingsigns ) มี Decorticate, Decerbrateกลามเนือ้ออนแรง

อาการอื่นๆที่อาจพบรวมเชน ปวดศรีษะ คล่ืนไส อาเจียนพุง Papilledema

อาการระยะทายของIICPไดแก ภาวะหมดสติ (Coma) หยุดหายหรือหายใจแบบCheyne-stoke, อุณหภูมิรางกายจะเพิ่มขึ้น รูมานตาขยายและไมมีปฏิกิริยาตอแสง การประเมินอาการทางระบบประสาท สามารถประเมินไดจาก Vital signsและneuro signs

Vital signsความดันโลหิต คอยติดตามไมให systolic BPต่ํากวา 90mmHg.เพราะจะทําใหเลือดไปเล้ียงสมองไมพอ กรณีBP สูงทั้ง systolicและdiastolic BP (diastolic BPมากกวา 110 mmHg)

31

อาจเปน Hypertension ถามี IICP จะเกิด Cushing response ทําให systolic BPสูงโดยdiastolic BPปกติ ทําใหpulse pressure กวางกวา60 mmHgชีพจรชาและการหายใจชา ไมสม่ําเสมอ

Neuro signs(การประเมินระบบประสาท) มีการประเมินผูปวยโดยการอธิบายโดยใชคําตางๆไดแก

drowsy,stupor,lethargy,semicoma,coma คําเหลานี้ไมคอยชัดเจนขึ้นกับการแปลผลของแตละบุคคล

การประเมิน Glasgow Coma Scale (GCS)

Eye Verbal Motor Score ทําตามสั่งได 6 ปกต ิ ปดที่บริเวณเจบ็ได 5 ลืมตาเอง พูดเปนประโยคแตสับสน Withdraws 4 ลืมตาเมื่อเรียก พูดเปนคํามีความหมาย Decorticate 3 ลืมตาเมื่อเจ็บ สงเสียงอืออา Decerbrate 2 ไมลืมตา ไมมีเสียง ไมมีการเคลื่อนไหว 1

การประเมินกําลังกลามเนื้อ (Motor power)

Motor power Score ไมมีการเคลื่อนไหว 0 กระดกินิ้วได 1 ขยับไดตามแนวระนาบ 2 ตานแรงโนมถวงได ตานแรงผูตรวจไมได 3 ยกตานแรงผูตรวจไดแตออนแรง 4 กําลังปกต ิ 5

ดังนั้นในป1974jennettและTeusgaleไดใช Glasgow Coma Scale (GCS) สําหรับประเมินระดบัความรูสึกตัว(consciousness) ของผูปวยมีมาตรฐานเปนที่ยอมรับของสากล โดยการแบงใหคะแนน

เมื่อประเมินGCS ยังตองดูมานตา (pupil) วามีขนาดเทาใด มีปฏิกิริยากับแสงหรือไม และ สองขาง

เทากันหรือไม โดยทั่วไปมานตาขางที่โตขึ้นจะแสดงวามีlesion ในสมองดานเดียวกัน นอกจากนี้ใหตรวจดูวาแขนขามีออนแรงขางหรือไม ถามีการออนแรงขางใดแสดงวาหนาท่ีการควบคุมการเคลื่อนไหวของสมอง

32

ดานตรงขามมีความผิดปกติไปหรือไมหรือมีlesionกําลังของกลามเนื้อ (motor power) แขนขายังบอกพยาธิสภาพของทั้งสมองและไขสันหลังดวยโดยประเมินเปรียบเทียบกันทั้งสองขางตามลําดับกําลังของกลามเนื้อ

เมื่อมีการประเมินGCSแลวพบวามีความผิดปกติหรือเปล่ียนแปลงไป มีความสําคัญกับผูปวยบากเจ็บศีรษะมาก โดยทั่วไปถาสมองไดรับบาดเจ็บ มีเลือดออกหรือมีสมองบวม หากไดรับการแกไขอยางรวดเร็วจะชวยลดความเสียหายหรือความพิการอยางถาวรได ถา GCS 2 คะแนนหรือดานการเคลื่อนไหว

(M:motor) ลดลง1 คะแนน ใหประเมินซ้ําอีกใน 15 นาทีถายังเหมือนเดิมใหรายงานแพทยเพื่อใหการชวยเหลือผูปวยทันที

การวินิจฉัย

1. การวัด ICP A. Intraparenchymal fiberoptic probe B. Intraventricular catheterใส catheter ไปยัง Lateral ventricle โดยตรง มีความถูกตองแมนยํา

สูงสามารถระบายน้ําไขสันหลังออกมาได มักมีปญหาการติดเชื้อ C. Epidural morniteringไมไดวดัที่ CSF โดยตรงมีความแมนยํานอย ไมสามารถระบายน้ําไข

สันหลังออกมาได แตมีความปลอดภัยสูง D. Subarachnoid screw, Subarachnoid (“Richmond”) bolt เปนการวดัที ่CSF โดยตรงไมผาน

เนื้อสมองมักมปีญหา Screw อุดตัน 2. การวัดความดนักําวาบเนื้อเยือ้สมอง (CPP : Cerebral perfusion pressure)จากสูตร

CPP = MAP – ICP คาปกติคือ 80-100 mmHg

MAP = 1/3 ( SBP - DBP)+DBP

3. การตรวจอื่นๆ เชน CT – Scan

33

การรักษา

1. การรักษาดวยยาที่นิยมไดแก Manitol , Glucocorticoid , Anticonvulsant 2. การรักษาดวยการผาตัด โดยทํา Ventricular drainage เพื่อระบายเอา CSF ออก นอกจากนี้ยังที

การผาตัด เปดกะโหลกบางสวนเพื่อระบายความดนัในกะโหลกศีรษะและผาตัดเอาสิ่งที่กินเนื้อที่ภายในกะโหลกศีรษะออก

Ventricular drainage มี 3 แบบ

1. Lumbar Puncture (LP) 2. External Ventricular(EVD) 3. Internal Ventricular (IVD)ไดแก Ventriculo-peritonal Shunt (VP Shunt),

Ventriculo-Atrial Shunt (VA Shunt)

External Ventricular (EVD)

เปนการระบายน้ําไขสันหลังจากโพรงสมอง (ventricle) ออกมาสูภายนอกรางกาย โดยใสสายผานรูที่เจาะบนกะโหลกศีรษะดานบน เขาไปสูดานในของสมองบริเวณ ventricle สายยาวๆ มาลงถุงเหนือขวดที่รองรับน้ําไขสันหลังเพื่อวดัและลดความดนัในกะโหลกศีรษะ

วัตถุประสงคเพื่อการรักษาหรือเพื่อการตรวจวินิจฉยั ซ่ึงการวางขวดหรือถุงที่รองรับน้ําไขสันหลังออกมานั้นตองปรับระดับใหตรงตามแผนการรักษาของแพทย เพื่อไมใหน้ําไขสันหลังออกมาหรือนอยจนเกนิไป ซ่ึงจะสงผลโดยตรงตอความดันในกะโหลกศรีษะ

การดุแลผูปวยที่มี Ventriculostomy drain คือการตั้งระดับจุดของน้ําไขสันหลัง ใหถูกตองตามแผนการรักษา โดยจัดวางถุงหรือขวดรองรับน้ําไขสันหลังใหจุดหยดอยูสูงจากระดับ Foramen of Monro (เมื่อผูปวยนอนจะอยูประมาณรูหู) ประมาณ 10-15 มิลลิเมตรปรอทหรือประมาณ 13-20 เซนติเมตรน้ํา ซ่ึงเปนคาปกติของความดันในกะโหลกศีรษะ หากความดันในกะโหลกศีรษะสูง น้ําในไขสันหลังจะไหลออกมาและจะหยุดเองโดยอัตโนมัติ เมื่ออยูในคาปกติ สามารถรักษาระดับความดันในกะโหลกศีรษะใหคงที่ได ซ่ึงถาตั้งระดับจุดหยดไมถูกตองจะสงผลกระทบตอการเปลี่ยนแปลงอาการของผูปวย เชน ตั้งระดับจุดสูงกวาคาปกติ ทําใหน้ําไขสันหลังไมระบายออก แตถาตั้งระดับจุดหยดต่ําเกิดไป จะทําใหน้ําไขสันหลังระบาย

34

ออกมากเกิดไป อาจเกิดจากภาวะสมองเคลื่อน (brain herniation) ได มีผลใหระดับความสึกของผูปวยลดลงซ่ึงเปนอันตรายกับผูปวย นอกจากนี้เมื่อผูปวยลุกนั่ง ,เคลื่อนยายผูปวย,มีการปรับหัวเตียงหรือปรับระดับจุดหยดจะตองตั้งระดับจุดหยดของน้ําไขสันหลังใหมใหถูกตองตามแผนการรักษาเสมอ

ภาวะแทรกซอนของการทํา EVD

1. การติดเชื้อ 2. การระบายน้ําไขสันหลังออกมากหรือนอยเกินไป จากการที่ตั้งระดับจดุหยดไมถูกตองหรือมีการ

ร่ัวซึมตามขอตอหรือบริเวณที่เจาะ 3. การวัด ICP ไดคาไมถูกตองกรณีที่ไมไดปด clamp ดานที่ระบาย CSF ขนาดที่วดั ICP

ปจจุบันมีอุปกรณรองรับ CSF จากการทํา EVD สําเร็จรูปจากตางประเทศที่ใชสะดวกแตมีราคาแพงประเทศไทยซึ่งเปนประเทศกําลังพัฒนา มีผูคิดประดิษฐอุปกรณดังกลาวหลายรูปแบบ โดยใชวัสดุภายประเทศราคาถูก ไมวาจะเปนอุปกรณราคาถูกหรือราคาแพง ความสําคัญอยูที่ผูใชมีความเขาใจและใชอุปกรณไดถูกตองตามหลักการ ผูเขียนไดผลิตอุปกรณเสริมเตียงรัชนีกรที่ใชควบคุมการระบายน้ําไขสันหลังในผูปวยที่ไดรับการผาตัด EVD เพื่อใหมีการระบายน้ําไขสันหลังอยางเหมาะสม ความดันในกะโหลกศีรษะคงที่ และสะดวกตอการใชงาน มีการขยายไปใชทั้งในโรงพยาบาลและตางโรงพยาบาล และไดเขียนคูมือการใชงานไวดวย

นวัตกรรม“อุปกรณเสริมเตียงรัชนีกร” (อุปกรณควบคุมการระบายน้ําไขสันหลัง) อุปกรณควบคุมการระบายน้ําไขสันหลังเปนอุปกรณที่ประดิษฐขึ้นใชสําหรับผูปวยที่ไดรับการผาตัด เพื่อระบายน้ําไขสันหลัง (External Ventriculostomy Drain) มีลักษณะเปนแกนสแตนเลสที่สามารถเกาะติดกับพื้นเตียงมีสวนที่เปนบานพับทําใหสามารถปรับแกนตามตองการไดโดยอาศัยการเดินทางเปนเสนตรงของลําแสงจากอุปกรณช้ีจุดดวยลําแสง (laser pointer) ที่ประกอบติดกับแกนสแตนเลส และมีชุดรองรับน้ําไขสันหลังที่มีลักษณะเปนถุงพลาสติกที่มีความออนตัว ไมมีความจําเปนตองใชเข็มระบายอากาศเจาะถุงรองรับน้ําไขสันหลังอีก ที่แกนสแตนเลสมีสเกลตั้งแต 0-20 เซนติเมตรขีดละ 1 เซนติเมตรใหสามารถปรับระดบัถุงรองรับที่จุดหยดน้ํา(จุด Marker) ไดงายทุกระดับตามตองการ

วัตถุประสงคเพื่อใหมีความเที่ยงตรงและความสะดวกในการหาจุดอางอิง (Zero point) และหาจุด marker ที่ตําแหนงที่น้ําไขสันหลังหยดลงสูกระเปาะของถุงรองรับน้ําไขสันหลัง ซ่ึงเปนการรักษาความดัน

35

ในกะโหลกศีรษะใหอยูในระดับปกติ ไมใหมีน้ําหลอเล้ียงสมองและไขสันหลังออกมามากเกินไป และยังเปนสวนหนึ่งในการพัฒนางานที่ทําอยู

สวนประกอบของอุปกรณควบคุมการระบายน้ําไขสันหลัง มี 3 สวนคือ

1. แกนในสุด (1) เปนแกนสแตนเลสที่มีที่ยึดกับพื้นเตยีงดานลางมีนอตสําหรับหมุนลอคกับเตียง(2)และมีบานพับ(3)เพื่อความสะดวกในการปรับแกนใหตั้งฉากกับพื้นกรณีที่ปรับหวัเตียงขึ้นลง

2. แกนกลาง(4)เปนทอนสแตนเลสวงกลมที่ใชสวมแกนในสุดได พรอมที่เกาะอุปกรณช้ีจุดดวยลําแสง(laser pointer) (5)ในแนวราบสวนลางสุด อุปกรณช้ีจุดดวยลําแสงใชเพื่อความสะดวกในการหาจุดอางอิง(Zero point)ที่เหมาะสมกับผูปวยและมีนอตสําหรับหมุนลอคหลังการปรับแกนกลางนี้ขึ้นลง(6) เพื่อหาจุดอางอิงแลว มีระดับสเกลเปนเซนติเมตร(0-20 เซนติเมตร) เร่ิมตนจากจุดอางอิงที่ตรงกับแนวแสงของอุปกรณช้ีจุดดวยลําแสง

3. แกนนอกสุด (7) ที่ขนาดใหญกวาแกนกลางสามารถสวมครอบแกนกลางไดและมีนอตสําหรับหมุนลอคหลังจากการปรับแกนนอกสุดนี้ขึ้นลง (9) มีแขน (8)ตอกับตะขอสําหรับแขวนถุงรองรับน้ําไขสันหลัง (transfer bag) (11) โดยใหระดับหยดน้ําที่หยดลงกระเปาะสูถุงรองรับน้ําไขสันหลัง(12) อยูในระดับเดียวกับขอบลางของแกนนอกสุด (10) ปลายสายถุงรองรับน้ําไขสันหลังตอกับถุงที่ดัดแปลงมาจากถุงรองรับของเหลว (Urine bag) (13)

อุปกรณท่ีประกอบเมื่อจะใชงานจริงโดยปฏิบัตติามขั้นตอนดังนี ้

1. ติดตั้งแกนในสุด (1) เขากับพื้นเตียงดานหวัเตียง โดยใชที่เกาะกับพื้นขอบเตียงใชนอตหมุนลอคกับเตียง (2) จัดใหแกนนี้ขนานกับหัวเตียงโดยการปรับบานพับ (3)

2. ใสอุปกรณช้ีจดุดวยลําแสงในที่เกาะของแกนกลาง (5) แลวสวมเขากับแกนในสุด (1) วัดจดุอางอิงโดยหันอุปกรณช้ีจุดดวยลําแสงไปยังรูหูของผูปวยขณะที่ผูปวยนอนหงายหนาตรง ปรับใหแสงไฟตรงกับรูหขูองผูปวย (14) แลวหมนุลอค(6)

3. สวมแกนนอกสุด (7) ครอบแกนกลาง (4) ใหขอบลาง (10) อยูในระดับความสูงที่ตองการตามสเกลของแกนกลางตามแผนการรกัษาตั้งแต 0-20 ซม. (11)กับตะขอแขวนถุงรองรับของเหลวกับขางเตียงผูปวย

36

สรุป การดูแลผูปวยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงที่มีประสิทธิภาพ นอกจากสามารถชวยชีวิตผูปวยดวยแลวยังชวยลดความพิการไดดวย ถาผูดูแลมีความเขาใจพยาธิสรีรวิทยาของความดันในกะโหลกศีรษะ และการดูแลเพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะวิธีตางๆไดแกการมีสายระบายน้ําไขสันหลัง (EVD) จะชวยเพิ่มความมั่นใจแกผูดูแดรักษาพยาบาลอยางถูกตอง เหมาะสมและทันเวลานอกจากเปนการชวยชีวิตและคงไวซ่ึงคุณภาพชีวิตของผูปวยใหมากที่สุด แลว ยังบงบอกคุณภาพของการรักษาพยาบาล

คูมือการดูแลผูปวยที่มี External VentriculostomyDrainge(EVD)

การปฏิบตั ิ วิธีปฏิบัต ิ ผูรับผดิชอบ 1. การตอสาย Transfer

bag หลังจากทํา External VentriculostomyDraingeใหตอสาย Ventricular Catheter bag โดยใชหลัก Sterile Technique (อาจตอ Three way ไวสําหรับเก็บ CSF สงตรวจ) ผูกระหวางขอตอทั้ง 2 ดาน เพื่อปองกันการเลื่อนหลุดและการ Contaminate และพัน Gauze sterile ไวระหวางตอขอตอให Clamp สายไวกอนจนกระทั่งเคลื่อน ยายผูปวยไปหอผูปวย และตั้งระดับเรยีบรอยแลวจึงปลอย Clamp

แพทย

2. การตั้งระดับ Transfer bag

ขั้นตอนการตัง้ระดับ Transfer bag 1.การตั้งระดับครั้งแรก 1.1 ติดตั้งแกนสวนที่ 1 เกาะติดกับหวัเตียงผูปวย ปรับแกนใหตั้งฉากกับพื้นหรือขนานกับหัวเตยีงผูปวย 1.2 ประกอบสวนที2่(มีที่เกาะpointer) ช้ี pointerไปยงัใบหูดานหนาของผูปวยในทานอนหงาย หนุนหมอนปกติ เมือ่ไดระดับแลวหมนุลอค 1.3 ประกอบสวน 3 สวนสุดทาย (ที่ตะขอหงายขึน้) โดยใชขอบลางอยูที่ขีดระดับที่ตองตามแผนการรกัษาเชน 10 ซม. 1.4 แขวน Transfer bag ใหดานที่มีสาย VentriculostomyDrain จากศีรษะผูปวยอยูดานบนเสมอ(สังเกตจุดหยดน้ําจะตรงกับระดับที่ Set ไวพอดเีชนที่ระดับ10 ซม.) 1.5 ปลอย clamp

พยาบาล

37

1.6 สังเกตและบันทึกสแีละลักษณะของ Content ที่ออกมา 2. เมื่อจะปรบัระดับเตยีงขึน้ 2.1 หลังจะปรับระดับความสูงของเตียงผูปวยตามที่ตองการแลว ใหปรับแกนใหตั้งฉากกับพื้น หรือขนานกับหัวเตียงผูปวย และปลดลอคของสวนที่เกาะ pointer 2.2 ปรับระดับ pointer ใหตรงระดับใบหูหนาของผูปวย(ในทาศีรษะหงาย) และลอคติดกับแขน

การปฏิบตั ิ วิธีปฏิบัต ิ ผูรับผดิชอบ 3. การเก็บ CSF สง

ตรวจ 1. ใชชุดทําแผลใส Povidine และเตรียมขวด sterile 3ขวด 2. ใสถุงมือ sterile 3. ใชผา sterile วางบริเวณขอตอ three way ของ

Ventricular Catheter 4. แกะเปด gauze ที่ปด three way ออก ทําความสะอาดดวย

สําลีชุบ Povidine 5. ปลดฝาปด three way ใชขวด sterile รอง CSF จาก three

way • หามใช Syringe ดูด CSF ออก

แพทย

2. การทํา I/O 1. เตรียมถุงรองรับ CSF โดยประยุกตใช Urine bag แทนโดย 1.1 เปดชุดทําแผลใสกรรไกร sterile และ set IV ในชดุทําแผล 1.2 ใสถุงมือ sterile ใชกรรไกรตัดสายยาวของ Urine bag ออกเล็กนอยและตอปลายสาย Urine bag กับสายสั้นของ Transfer bag 1.3 เช็ดสายน้ํายาPovidine และพันดวย gauzesterile และ ปดพลาสเตอร 2. ปดclamp ดานที่ออกจากศรีษะผูปวย 3. ช่ังน้ําหนกั Transfer bagเดิม (น้ําหนัก 1 gm = 1 cc )หักลบ

น้ําหนกัถุงเปลา 4. ปลอย clamp ดาน Urine bag ให CSF ไหลลง Urine bag

พยาบาล

38

จนหมดแลว clamp ตามเดิม แขวน Urine bag ไวที่หวัเตยีงดานลาง

5. แขวน Transfer bagตําแหนงเดิม (ระวังแขนผิดดาน) 6. ปลอย clamp ดานผูปวยตามปกต ิ

• เมื่อจะเคลื่อนยายผูปวยออกไปนอกหอผูปวยตอง clamp สายดานผูปวยไปตลอดทางเสมอ

นวัตกรรม

เคร่ืองมือตั้งระดับจุดหยดน้าํไขสันหลงั

ของ นติยา อังพานิชเจริญ พยาบาลวิชาชีพ หอผูปวย 72 ป ชั้น 4 ตะวันตกเหนือ งานการพยาบาลศัลยศาสตรและศัลยศาสตรออรโธปดิกส ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

ความเปนมาและความสําคญัของปญหา

Ventriculostomy เปนการระบายน้ําไขสันหลังจากโพรงสมอ (Ventricle)ออกมาสูภายนอกรางกาย โดยใสสายผานรูที่เจาะบนกะโหลกศีรษะดานบนเขาไปสูดานในของสมองบริเวณVentricle สายนี้จะตอกับสายยาวๆมาลงถุงหรือขวดทีร่องรับน้ําไขสันหลังเพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะ (www. University hospital.org, 2004) รูปแสดง Ventriculostomy drain

การทํา Ventriculostomy เปนหัตถการที่ทาํมากเปน 1 ใน 5 อันดับแรกของหนวยงานโดยเฉลี่ย 30-50 รายตอป การดูแลผูปวยทีม่ีVentriculostomy drain ที่สําคัญอยางหนึ่งคือการตั้งระดบัจุดหยดของน้ําไขสันหลังใหถูกตองตามแผนการรักษา โดยจัดวางถงุหรือขวดรองรับน้ําไขสันหลังใหจุดหยดอยูสูงจากระดับforamen of Monro (เมื่อผูปวยนอนจะอยูประมาณรูห)ูประมาณ 10-15 มิลลิเมตรปรอทหรือประมาณ 13-20 เซนติเมตรน้ํา ซ่ึงเปนคาปกตขิองความดันในกะโหลกศีรษะ (Mark S. Greenbey, 2006) หากความดันในกะโหลกศีรษะสูง น้ําไขสันหลังจะไหลออกและจะหยดุเองโดยอัตโนมัติเมื่ออยูในคาปกติ ทํา ใหสามารถรักษาระดับความดันในกะโหลกศีรษะใหคงที่ได ซ่ึงมีความสําคัญมาก หากตั้งระดับจุดหยดไมถูกตองตามแผนการรักษา เชน ตั้งระดับจุดหยดสงูกวาคาปกติทําใหน้ําไขสันหลังไมระบายออก เกิดภาวะน้ําคัง่ในโพรงสมองความดนัในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น หรือตั้งระดับจุดหยดต่ํากวาคาปกติทําใหน้ําไขสันหลังระบายออกเร็ว อาจทําใหเกิดภาวะสมองเคลื่อน (brain herniation)ได มีผลใหระดับความรูสึกตัวของผูปวยลดลง (ทิพพา

39

พร ตังอํานวย, 2541;ประนอม หนูเพชร, 2546) ซ่ึงเปนอนัตรายกับผูปวย นอกจากนี้เมื่อผูปวยลุกนัง่ เคลื่อนยายผูปวย มีการปรับหัวเตยีงหรือปรับระดับจุดหยดจะตองตั้งระดับจดุหยดของน้ําไขสันหลังใหมใหถูกตองตามแผนการรักษาเสมอประมาณ 8-10คร้ังตอวัน

ปจจุบันหนวยงานมีเครื่องมือตั้งระดับจุดหยดน้ําไขสันหลัง ลักษณะเปนไมบรรทัด 2 อันตอกันในแกนราบมีตวัวัดระดับน้ําตดิไว และมีไมบรรทัดอีก 1 อันเปนแกนฉาก ซ่ึงในการปฏิบัติงานยังมีขอจํากัดในการใช ไดแก ไมบรรทัดแกนฉากที่เปนตวัตั้งระดับจุดหยดตองทาบกับเสาน้ําเกลือเพื่อทํา landmark ระดับจดุหยดทีเ่สาน้ําเกลือโดยกะดวยสายตา ทําใหความเที่ยงตรงลดลงและเสียเวลามากขึ้นรวมทั้งการใชไมบรรทัดแกนราบ 2 อันตอกันความยาวประมาณ 2 ฟุต ทําใหการตั้งระดับจดุหยดตองจํากดัระยะไดเพยีง 2 ฟตุ

นอกจากนี้หากมีการปรับระดับจุดหยดใหมก็ตองตั้งระดบัใหมทุกครั้ง จากขอจํากดัและอุปสรรคดังกลาว ทางผูปฏิบัติงานของหนวยงาน จึงคิดประดิษฐเครื่องมือตั้งระดบัจุดหยดน้ําไขสันหลังโดยใช Laser pointer เพื่อใหผูปฏิบัติงานใชไดสะดวกและงายขึ้น ลดระยะเวลาในการตั้งระดับ เนื่องจากเครื่องมอืนี้มีไมบรรทัดที่ติดตวัยึดเสาน้ําเกลอืซ่ึงสามารถปรับเลื่อนระดับขึ้นลงหรือหมนุซายขวาโดยรอบเพื่อใหลําแสงของ Laser pointer ตรงรูหูของผูปวยไดตามตองการโดยไมตองเคลื่อนเสาน้ํา เกลือ ไมบรรทัดมีสเกลชัดเจนไมตองคาดคะเนดวยสายตา ทํา ใหการตั้งระดบัเที่ยงตรงมากขึ้น และเมื่อมีการปรับระดบัจุดหยดใหม เชน จาก 10เซนติเมตร เปน 12เซนติเมตรเหนือรูห ูไมตองตั้งระดับใหม เพียงเลื่อนกะเปาะจดุหยดขึ้นตามสเกลไมบรรทัดเปน12 เซนติเมตรและรัดกะเปาะจดุหยดไวกับไมบรรทัดนี้ดังเดิม ทําใหลดระยะเวลาในการปฏิบัติงานและทํา ใหเกิดความเรียบรอยสวยงาม นอกจากนี้เครื่อง Laser pointer ไมมีขอจํากัดเรื่องระยะในการตั้งระดับจดุหยดทําใหผูปฏิบัติงานมีความสะดวกมากขึ้น

วัตถุประสงคในการประดิษฐ

ใชในการตั้งระดับจดุหยดน้าํไขสันหลังเพือ่เพิ่มความเทีย่งตรงในการตั้งระดับ

ประโยชนท่ีไดรับ

1. ผูปฏิบัติงานสะดวกใช

2. ลดระยะเวลาในการปฏิบัตงิานของผูใช

3. เปนระเบยีบเรียบรอยสวยงาม

40

อุปกรณท่ีใชในการประดิษฐ

1. ไมบรรทัดสแตนเลส ขนาด 1 ฟุต

2. ตัวยดึเสาน้ําเกลือ

3. เครื่อง Laser pointer ที่ติดระดับน้ําไว

4. screw ขนาด 2 หุน ยาว ½ นิ้ว จํานวน 1 ตัว

5. นอต ขนาด 2 หุน จํานวน 1 ตัว

วิธีประดิษฐ

1. เจาะรูไมบรรทัดตรงตําแหนงเลข 0ขนาดเสนผาศูนยกลาง ½ เซนติเมตร

2. เชื่อมตัวยดึเสาน้ําเกลือติดกับไมบรรทัดตรงตําแหนง 8 นิ้ว

3. ติด screw ที่ดานลางตรงกึง่กลางของเครื่องLaser pointer

4. นําเครื่องLaser pointer หนัดานที่ม ีscrew สอดผานรูที่อยูตําแหนง 0 ของไมบรรทัด และสวมนอตหมุนใหแนน

วิธีการใชเคร่ืองมือตัง้ระดับจุดหยดน้าํไขสนัหลังโดยใช Laser pointer

1. จัดใหผูปวยนอนหงายศีรษะตรงหนุนหมอน โดยศีรษะผูปวยและหมอนอยูชิดขอบที่นอนหวัเตยีง

2. ไขหัวเตยีงผูปวยสูง 30 องศา

3. นําไมบรรทัดตั้งระดับสวมเขากับเสาน้ําเกลือโดยใหตวัเลข 0 อยูดานลาง หมุน screw ตัวยดึเสาน้ําเกลือใหแนน

4. นําเครื่องLaser pointer หนัดานที่ม ีscrew สอดผานรูที่อยูตําแหนง 0 ของไมบรรทัด และสวมนอตหมุนไวหลวมๆ

5. ปรับเครื่อง Laser pointer ใหอยูในแนวระนาบกับพื้น โดยดจูากระดับน้ําของเครื่องใหอยูตรงจดุกึ่งกลาง หมุนนอตใหแนน

41

6. นําผาปดตาผูปวย เพื่อปองกันแสงเลเซอรเขาตา

7. กดปุมเปดแสงเลเซอร

8. ใชมือขางไมถนัดจับยดึทีไ่มบรรทัดตั้งระดับมือขางถนัดคลาย screw ตัวยดึเสาน้ําเกลือปรับเลื่อนไมบรรทัดขึ้นลงหรือหมุนไปมาใหจดุของลําแสงอยูที่รูหูของผูปวยพอด ีและหมนุscrew ใหแนน

9. กดปุมปดแสงเลเซอร หมนุนอตออกและถอดเครื่องLaser pointer ออกจากไมบรรทัดตั้งระดับเกบ็ใสกลอง

10.นํา sticker สีติดที่ scale ไมบรรทัด ใหระดับตรงตามแผนการรักษา

11.นํากะเปาะถุงบรรจุน้ําไขสันหลังมายึดกับไมบรรทัดตรง sticker สีที่ระดับตรงตามแผนการรักษา

12.ปรับเลื่อนภาชนะรองรับถุงบรรจุน้ําไขสันหลังใหพอดีแลวหมุน screw ใหแนน

13.คลาย clamp สาย Ventriculostomy drain

การประเมินผล

1. ทดสอบความเที่ยงตรงของเครื่องมือดวยการวดัซ้ําจํานวน 30 คร้ัง โดยผูวดั1คนผูสังเกตการประเมินและจดบันทึก 2 คน

2. ประเมินประสิทธิภาพของเครื่องมือโดยสอบถามพยาบาลผูใชที่หอผูปวย 72/ 4 ตะวนัตกเหนือและ 72/4 ตะวนัตกใต จํานวน 20 ราย ตั้งแตเดือนตุลาคมถึงพฤศจิกายน 2550 แบบสอบถามประกอบดวยขอคําถาม 8 ขอ เกณฑการประเมินแบงเปน 5 ระดับตั้งแตนอยที่สุดถึงมากที่สุด ดังนี ้

คาเฉลี่ย 1-1.79 หมายถึง นอยที่สุด

คาเฉลี่ย 1.8-2.59 หมายถึง นอย

คาเฉลี่ย 2.6-3.39 หมายถึง ปานกลาง

คาเฉลี่ย 3.4-4.19 หมายถงึ มาก

คาเฉลี่ย 4.2-5 หมายถึง มากที่สุด

42

3. ทดสอบการใชเครื่องมือที่ประดิษฐขึน้กบัเครื่องมือเดิมโดยเปรียบเทียบระยะเวลาการตั้งระดับจุดหยดจํานวน 30 คร้ังโดยใชสถิติ paired t-test

ผลการประเมิน

1. ทดสอบความเที่ยงตรงของเครื่องมือดวยการวดัซ้ําจํานวน 30 คร้ัง พบวามีความคลาดเคลื่อน 4 คร้ังและคลาดเคลื่อนโดยเฉลี่ย 2 มิลลิเมตร

2. พยาบาลประจํา การผูใชเครื่องมือมีความคิดเห็นตอประสิทธิภาพของเครื่องมือในทุกหวัขอการประเมินอยูในระดับดีมากทีสุ่ดโดยมีคาเฉลี่ยตั้งแต 4.55-4.80 ดังแสดงในตารางที ่1

3. ระยะเวลาในการใชเครื่องมือตั้งระดับจดุหยดน้ําไขสันหลังโดยใช Laser pointer ที่ประดิษฐขึน้มีคาเฉลี่ยเทากับ 31 วินาท ี( x =31, S.D. = 0.03 ) และคาเฉลี่ยเวลาในการใชเครื่องมือเดมิเทากับ58 วินาที ( x = 58, S.D.= 0.19 ) เมื่อเปรียบเทียบโดยใชสถิติ pairedt-test พบวาเครื่องมือตั้งระดับจดุหยดน้ําไขสันหลังที่ประดิษฐขึน้ใชเวลาโดยเฉลีย่นอยกวาเครื่องมือเดิมเทากบั 27 วินาทีอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (p<.01) ดังแสดงในตารางที่ 2

ตารางที่ 1 ผลการประเมินประสิทธิภาพของเครื่องมือ

หัวขอที่ประเมนิ x⎯⎯⎯ S.D. ระดับการประเมิน 1.ความงายและความสะดวกในการใชงาน 4.60 0.50 มากที่สุด 2.ลดระยะเวลาในการตัง้ระดับ 4.55 0.51 มากที่สุด 3.เลเซอรทําใหการตั้งระดับมีความเที่ยงตรงมากขึ้น 4.65 0.49 มากที่สุด 4.ไมบรรทัดสเกลชัดเจนทําใหการตั้งระดับเท่ียงตรงมากขึ้น 4.75 0.44 มากที่สุด 5.ความเปนระเบียบเรียบรอย สวยงาม 4.65 0.49 มากที่สุด 6.อุปกรณมีประโยชนตอผูปวย 4.80 0.41 มากที่สุด 7.อุปกรณมีประโยชนตอบคุลากร 4.75 0.44 มากที่สุด 8.ความพึงพอใจในการใชอุปกรณ 4.65 0.49 มากที่สุด

คาเฉล่ีย 4.68 0.47 มากที่สุด

43

ตารางที่ 2 ระยะเวลาในการใชเครื่องมือตั้งระดับจุดหยดน้ําไขสันหลังโดยใช Laser pointer ที่ประดิษฐ

ขึ้นใหมและเครื่องมือแบบเกา

เครื่องมือเกา เครื่องมือใหม ตัวแปร _________________________ t-test P-value x⎯ S.D. x⎯ S.D. ระยะเวลาที่ใช (วินาท)ี 58 0.19 31 0.0. 7.88 0.00* *p<.01 การขยายผล

ไดมีการนําไปใชจริงในหอผูปวย 72/4ตะวนัตกเหนือ และมีการขยายผลโดยนําไปใชในหอผูปวย72/4 ตะวนัตกใต ตั้งแตเดือนตุลาคม 2550 จนถึงปจจุบัน และไดทํา การตรวจสอบ/ติดตามคุณภาพและประสิทธิภาพของสิ่งประดิษฐ รวมทั้งการบํารุงรักษาและจัดหาใหมเีพียงพอในการใช นอกจากนีไ้ดจัดทํา

คูมือการใชงานและทดสอบการใชเครื่องมอืของพยาบาลเพื่อใหใชไดถูกตองและไมทําใหเกิดผลเสียตอผูปวยเนื่องจากแสงเลเซอรเปนอันตรายตอนัยนตาได

44

แนวทางการดูแลผูปวยที่ใส External Ventricular drainage (EVD)

งานการพยาบาลผูปวยศัลยกรรมชายสามัญ

45

แนวทางการดูแลผูปวยท่ีใส External Ventricular drainage (EVD)

External Ventricular drainage(การระบายน้ําไขสันหลังทางสมอง ออกสูภายนอก) คือการใสสายเขาไปในโพรงสมองดานขาง (Lateral ventricle) มักนยิมทําที่ Lateral Ventricle โดยใสในตําแหนงที่ตางกันในผูปวยแตละคน แลวแตความถนัดของศัลยแพทยและตําแหนงการผาตัด แตทีน่ิยมทําสวนมาก คือตําแหนง Frontal Kocher เนือ่งจากเปนสวนที่ไมไดอยูใกลสวนสําคัญของสมอง (Eloquent area)

วัตถุประสงคของการใส External Ventricular drainage

เพื่อระบายใหน้ําไขสันหลังไหลออกมาภายนอก เพื่อการตรวจ การวนิิจฉัยโรค หรือการรักษา เชน การลดหรือบรรเทาอาการของความดันในกะโหลกศีรษะที่สูง

ประเภทของ External Ventricular drainage

1.การตอแบบใหน้ําไขสันหลังไหลออกเปนระยะๆ (Intermittent)

2.การตอแบบใหน้ําไขสันหลังไหลออกตลอดเวลา (Contineous)

ซ่ึงการทําหัตถการเหลานี้ตองทําภายใตระบบปด (Close system) ดวยเทคนิคปราศจากเชื้อ

การพยาบาลผูปวยท่ีใส External Ventricular drainage

1. การปองกันการติดเชื้อ 2. การปองกันไมใหน้ําไขสันหลังไหลออกมามากหรือนอยเกินไป

ลักษณะทั่วไป -น้ําไขสันหลัง(Cerebrospinal fluid :CSF) สวนใหญผลิตจาก Choroid Plexus ที่ Lateralventricle สรางเฉลี่ย 500cc/day หรือ 0.035 cc/min แตมีการดดูซึมกลับสูการไหลเวยีนโลหิตที่Arachnoid granulation โดยจะหมนุเวยีนอยูที่ระบบน้ําไขสันหลัง ประมาณ 125-150 cc. มีประโยชน คือ ชวยหลอเล้ียงสมองและไขสันหลัง โดยทําหนาที่เปนตัวกนักระแทก (Shockabsorber) ใหกับประสาทสวนกลางนอกจากนี้ยงัเปนตัวนําอาหารและของเสียใหกับcellประสาทดวย -ความดนัของน้ําไขสนัหลัง ปกติมีคา 10-15 mmHg (ความดันในกะโหลกศีรษะจะมีคาต่ําสุด เมื่ออยูในทายนื)

46

-น้ําไขสันหลัง มีลักษณะใส ไมมีสี ไมมีกล่ิน มีความถวงจําเพาะ เทากบั 1.007 มีความเปนกรด ประมาณ 7.33-7.35 น้ําไขสันหลัง ประกอบไปดวย Na+, K+, Cl-, Glucose และ Protein สวนเม็ดเลือดแดงอาจพบไดหากมีการกระทบกระเทือนจากการเจาะไขสันหลัง หรือมีเลือดออกบริเวณ Subarachnoid (SAH)

แนวทางการพยาบาลผูปวยท่ีใส External Ventricular Drainage

การพยาบาลผูปวยกอนการผาตัด

1. อธิบายใหผูปวยและญาติรับทราบถึงพยาธิสภาพของโรค แผนการรักษา ชนิดของการผาตัดรวมถึงสภาพของผูปวยภายหลังการผาตัดใหผูปวยและญาติไดรับทราบดวยเชน ประโยชนของ EVD และผลขางเคียงโดยละเอียด

2. ตองมีการเซ็นใบยินยอมการผาตัดหรือหนังสือยินยอมรับการรักษา (consent form) ของผูปวยกอนผาตัด/การรักษาใหเรียบรอย เนื่องจากจําเปนทีจ่ะตองมีการบันทึกขอมูลการสื่อสารระหวางผูปวยกับแพทยที่ใหการรักษา กรณีที่ตองรับการผาตัด/การรักษาที่มีความซับซอน หรือมีความเสี่ยงแพทยหรือผูใหการรักษาจะตองมีหนาที่อธิบายถึงวิธีการรักษาที่แพทยจะดําเนินการ ผลการรักษาที่คาดวาจะไดรับ รวมถึงขอมูลความเสี่ยงตางๆ ที่จะเกดิขึ้นหลังการผาตัดใหผูปวย/ญาติเขาใจ โดยใชภาษาที่เขาใจงาย และจะตองแจงใหผูปวย/ญาติทราบวามีสิทธิ์ในการปฏิเสธวิธีการรักษาที่เสนอหรือเลือกวิธีการรักษาอื่นก็ไดตามหลักสิทธิผูปวยที่ผูปวยควรไดรับนั้นๆ

การพยาบาลผูปวยหลังผาตัด

การดูแลผูปวยที่มี Ventricular drainage คือการตั้งระดับจดุของน้ําไขสันหลัง ใหถูกตองตามแผนการรักษา โดยจัดวางถุงหรือขวดรองรบัน้ําไขสันหลังใหจดุหยดอยูสูงจากระดับ Foramen of Monro (เมื่อผูปวยนอนจะอยูประมาณรูหู) หากความดันในกะโหลกศรีษะสูง น้ําไขสันหลังจะไหลออกมาและจะหยุดเองโดยอตัโนมัติ เมื่ออยูในคาปกติ สามารถรักษาระดับความดันในกะโหลกศีรษะใหคงที่ได ซ่ึงถาตั้งระดับจดุหยดไมถูกตองจะสงผลกระทบตอการเปลี่ยนแปลงอาการของผูปวย เชน ตั้งระดับจุดหยดสูงกวาคาปกต ิทําใหน้ําไขสันหลังไมระบายออก แตถาตัง้ระดับจุดหยดต่ําเกินไป จะทาํใหน้ําไขสันหลังระบายออกมากเกินไป อาจเกิดภาวะสมองเคลื่อน (Brain herniation) ได มีผลใหระดบัความรูสึกตัวของผูปวยลดลงซึ่งเปนอันตรายกับผูปวย นอกจากนี้เมื่อผูปวยลุกนั่ง,เคลื่อนยายผูปวย,มี

47

การปรับระดับหัวเตยีงหรือปรับระดับจุดหยดจะตองตั้งระดับจดุหยดของน้ําไขสันหลังใหมใหถูกตองตามแผนการรกัษาเสมอ

การติดตั้งระดับจุดหยดของน้ําไขสันหลงั (การSetting EVD)

หลังจากไดรับการผาตัดและใส External ventricular drainage ใหตอสายVentricular catheter bagโดยใชหลัก Sterile Technique (อาจตอ Three way ไวสําหรับเก็บ CSF สงตรวจ) ผูกระหวางขอตอทัง้2ดาน เพื่อปองกันการเลื่อนหลุด และการ Contaminate และพนั Gauze sterile ไวระหวางขอตอ ให Clamp สายไวกอนแลวตอเขากับถุงรองรับ CSF (Transfer bag) โดยสวนใหญระบบการตอถุงจะตอมาจากหองผาตัดแลวจนกระทั่งเมื่อเคล่ือนยายผูปวยไปถึงหอผูปวยแลว และตดิตั้งระดับเรยีบรอยแลวจึงคอยปลอย clamp

อุปกรณท่ีใชในการติดตัง้สาย External Ventricular Drainage 1. ไมบรรทัด 2 อันความยาว 60 เซนติเมตร

2. เทปใส เพื่อใชยึดตรึง

3. Transfer bag

4. ภาชนะที่ใชรองรับ/วางถุง Transfer bag

5. ไมคร่ึงวงกลมสําหรับใชวัดองศาของเตียง

6. ตราชั่งน้ําหนกั

7. เครื่องมือวัดแนวขนานพื้นโลก

48

แนวทางการดแูลผูปวยท่ีใส External Ventricular Drainage

1. ผูปวยที่ไดรับการผาตัดและใส EVD มักจะใหนอนหงายศีรษะตรงสูง ประมาณ 30-45 องศา(ตามแผนการรักษา)

2. ใชไมบรรทัดแกนราบ (ไมบรรทัด ขนาด 60 cm) จํานวน 2 อัน

-นําไมบรรทัด อันที่1แนบชิดกับรูหูของผูปวยแลววัดไปในแนวเสนตรงขนานกับพื้น/เตียงในขณะที่ผูปวยนอนหงาย ไปยังหัวเตียง

-ไมบรรทัด อันที่ 2 ใชวัดเปนเสนตรงตั้งฉากกบัไมบรรทัดอันที่หนึ่งโดยแนบชิดกับขอบเตียงขึ้นไป 10-15 cm. เหนือระดับรู แลวใชเทปใสยึดติดไมบรรทัดอันที่ 2 กับหัวเตยีง เพื่อทาํเปน Land mark

3. นําชุด EVD ที่เตรียมไว ไปติดตั้งกับระดับ Setting ที่ set เอาไวในขัน้ตอนแรก โดยวัดจากจุดโคงสาย (จุดหยดน้ํา) ของกระเปาะSet IV และยึดตรึงกระเปาะกับสาย EVD ดวยเทปใสตามระดับทีก่ําหนดไว

4. พรอมติดปายเพื่อแจงเตือนเหนือเตียงผูปวย “หามปรบัระดับหวัเตยีง”โดยสวนใหญ มักจะปรับใหอยูในระดับ 30 องศา

5. ทดสอบการทํางานของ EVD โดยสังเกตการกระเพื่อมขึ้นลง (Fluctuation) ของ CSF ในสาย IV หากไมมกีารกระเพื่อมขึ้นลงของ CSF ควรรีบรายงานแพทย

6. ตรวจดูสาย EVD ไมใหพบังอ เพื่อให CSF ไหลออกสะดวก

7. ดูแลระบบการไหลของ CSF ใหเปนทางเดียวตลอด (One way valve)

8. ควร Clamp สาย EVD เมื่อผูปวยนอนราบหรือนั่งทานอาหาร หรือเคล่ือนยายผูปวย หรือเมื่อจําเปนตองปลดถุง Transfer bag หรือมีการถายเท CSF ใน Transfer bag ถุงใหม

9. บันทึก สี ลักษณะของ CSF รวมถึง ปริมาณโดยการชั่งน้ําหนกั Transfer bag เดิม

(น้ําหนัก 1gm = 1cc) หักลบกับน้ําหนักถุงเปลา (ปจจุบันถุงที่ใชรองรับ CSF มักจะใช

Transfer bag ที่มีน้ําหนกั 30gm)

10.สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ IICP และภาวะของ CSF ที่ไหลออกมามากเกินไป

49

มีอาจมีการเปลี่ยนแปลงของ Neuro sign โดยใช Glasgow coma score เปนเกณฑ โดยจะทําทุก 4 ช่ัวโมง เวลา 2-6-10-14-18-22 น. ตามแบบฟอรมทีแ่นบไว

11.ปองกันการติดเชื้อในผูปวยทีใ่ส External Ventricular drainage

12.ดูแลความสุขสบายทั่วไปใหผูปวยนอนพักบนเตียงโดยจํากัดกจิกรรม (absolute bed rest) เพื่อควบคุมปริมาณน้ําไขสันหลัง (CSF) ไมใหไหลออกมากเกินไป

50

ความดันในกะโหลกศีรษะสูง(Increased Intracranial Pressure, IICP)

ความดันภายกะโหลกศีรษะ (ICP) ปกติมีคา 0-10 mmHg หรือ 0-13.6 cmH2O

พยาธิสรีรวิทยา

กะโหลกศีรษะที่มีความคงตวัในผูใหญ ภายในกะโหลกศีรษะประกอบดวย

4. เนื้อสมองรอยละ78 (1400 กรัม) 5. CSFรอยละ 10 ( 75 มิลลิลิตร) 6. หลอดเลือดและเลือดที่ไหลเวียนภายในกะโหลกศีรษะรอยละ12 ( 75 มิลลิลิตร)

สาเหตุของ IICP

3. มีส่ิงกินในสมองเพิ่มขึ้น เชนการเพิ่มปริมาตรของเนื้อสมอง การเพิ่มปริมาตรCSF การเพิ่มปริมาตรของเลือดในสมอง เปนตน

4. เกิดจากกจิกรรมที่เพิ่มความดนัในชองทองและชองอกเพิม่ขึ้นเรียกวา Valsava maneuver เมื่อมีICPเพิ่มขึ้นรางกายจะมีกลไกมาชวยปรับใหICP กลับสูภาวะปกติ จากหลัก Monor-KellieDoctrine ในป 1821 กลาววาสิ่งที่อยูภายในกะโหลกศีรษะ 3 อยางไมสามารถกดอัดได หากสวนใดสวนหนึ่งมีปริมาตรเพิ่มขึ้น ปริมาตรสวนอื่นที่เหลือจะตองลดลง เร่ิมจากลงปริมาตรของCSFซ่ึงเปนกลไกที่สําคัญที่สุดเนื่องจาก CSF สามารถเคลื่อนไหวผานCSFpathwayออกจากกะโหลกศีรษะไดเร็วและงายขึ้นที่สุด จากนั้นจึงลดปริมาณของเลือดสูสมอง และลด extracel-lular fluid จากเนื้อสมองตามลําดับ

นอกจากนี้เมื่อเกิด IICPจะทําใหความดันเลือดสูสมองลดลง กลไกที่ชวยใหเลือดไปเลี้ยงสมอง

( cerebral blood flow: CBF ) มีปริมาตรคงที่ โดยการเพิ่มความดนัเลือด ( Mean arterialpressure: MAP ) หรือการขยายตัวของหลอดเลือดสมองกลไกดังกลาวเรียกกวา Autoregulation

51

เมื่อกลไกAutoregulationเหลานี้ทํางานเต็มที่แลวปริมาตรของสิ่งที่กินในสมองหรอืพยาธิสภาพยงัคงที่เพิ่มขึ้นสมองไมสามารถรักษาความดนัภายในกะโหลกศีรษะใหอยูในเกณฑปกตไิด จะเขาสูภาวะdecompensationมีผลใหความดันภายในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นอยางรวดเร็ว เนื้อสมองจะถูกกดทับ เลือดและออกซิเจนมาเลี้ยงสมองไมได จึงถูกทําลายถาเกดิอยางตอเนื่องเนื้อสมองจะถูกดันผานชองตางๆเรียกวา ภาวะBrian Herniationผูปวยถึงแกกรรมในที่สุด

อาการและอาการแสดง ความรูสึกตัวลดลง ความดันโลหิตเพิ่ม pulse pressureกวาง ชัพจรเตนเร็ว หายใจชาไมสม่ําเสมอ ( Cushingsigns ) มี Decorticate, Decerbrateกลามเนือ้ออนแรง

อาการอื่นๆที่อาจพบรวมเชน ปวดศรีษะ คล่ืนไส อาเจียนพุง Papilledema

อาการระยะทายของIICPไดแก ภาวะหมดสติ (Coma) หยุดหายหรือหายใจแบบCheyne-stoke, อุณหภูมิรางกายจะเพิ่มขึ้น รูมานตาขยายและไมมีปฏิกิริยาตอแสง

การประเมินอาการทางระบบประสาท สามารถประเมินไดจาก Vital signsและneuro signs

Vital signsความดันโลหิต คอยติดตามไมให systolic BPต่ํากวา 90mmHg.เพราะจะทาํใหเลือดไปเลี้ยงสมองไมพอ กรณBีP สูงทั้ง systolicและdiastolic BP (diastolic BPมากกวา 110 mmHg) อาจเปน Hypertension ถามี IICP จะเกิด Cushing response ทําให systolic BPสูงโดยdiastolic BPปกติ ทําใหpulse pressure กวางกวา60 mmHgชีพจรชาและการหายใจชา ไมสม่ําเสมอ Neuro signs(การประเมินระบบประสาท) มีการประเมินผูปวยโดยการอธิบายโดยใชคํา

ตางๆไดแก drowsy,stupor,lethargy,semicoma,coma คําเหลานี้ไมคอยชัดเจนขึ้นกบัการแปลผล

ของแตละบุคคลดั้งนั้นในป1974jennettและ Teusgale ไดใช Glasgow Coma Scale (GCS)

52

สําหรับประเมนิระดับความรูสึกตัว(consciousness) ของผูปวยมีมาตรฐานเปนทีย่อมรับของสากล โดยการแบงใหคะแนน เมื่อประเมินGCS ยังตองดูมานตา (pupil) วามีขนาดเทาใด มีปฏิกิริยากับแสงหรือไม และ

สองขางเทากันหรือไม โดยทั่วไปมานตาขางที่โตขึ้นจะแสดงวามlีesion ในสมองดานเดียวกัน นอกจากนี้ใหตรวจดวูาแขนขามีออนแรงขางหรือไม ถามีการออนแรงขางใดแสดงวาหนาท่ีการควบคุมการเคลื่อนไหวของสมองดานตรงขามมีความผดิปกตไิปหรือไมหรือมีlesionกําลังของกลามเนื้อ (motor power) แขนขายังบอกพยาธิสภาพของทั้งสมองและไขสันหลังดวยโดยประเมนิเปรียบเทียบกนัทั้งสองขางตามลําดับกําลังของกลามเนื้อ เมื่อมีการประเมินGCSแลวพบวามีความผิดปกตหิรือเปลี่ยนแปลงไป มีความสาํคัญกับผูปวยบากเจ็บศีรษะมาก โดยทัว่ไปถาสมองไดรับบาดเจ็บ มีเลือดออกหรือมสีมองบวม หากไดรับการแกไขอยางรวดเร็วจะชวยลดความเสียหายหรอืความพิการอยางถาวรได ถาGCS2คะแนนหรือดานการ

เคลื่อนไหว (M:motor) ลดลง1 คะแนน ใหประเมนิซ้ําอีกใน 15 นาทีถายังเหมือนเดมิใหรายงานแพทยเพื่อใหการชวยเหลือผูปวยทนัท ีVentricular drainage มี 3 แบบ 4. Lumbar Puncture (LP) 5. External Ventricular(EVD) 6. Internal Ventricular(IVD)ไดแก Ventriculo-peritonal Shunt (VP Shunt),

Ventriculo-Atrial Shunt (VA Shunt)

53

ภาพประกอบ

54

ภาพประกอบที่ 1

55


56


57


58


59

เคร่ืองมือการประเมิน

60

แบบประเมินความรูของพยาบาลในการดแูลผูปวยท่ีใส External Ventricular Drain

1. ขอใดไมถูกตองเกี่ยวกับวตัถุประสงคของการทํา EVD (External Ventricular Drain)

ก. เพื่อลดหรือเพิม่การไหลเวยีนของนาไขสันหลัง ข. เพื่อการตรวจ, การวินจิฉัย,การรักษา ค. เพื่อลดความดนัในกะโหลกศีรษะสูง ง. ไมมีขอใดถูก

2. CSF มีประโยชนอยางไร

A หลอเล้ียงสมองและไขกระดูก B รองรับแรงกระแทกใหกบัประสาทสวนกลาง C สรางสมดุลเกลือแรในรางกาย D ชวยนําอาหารและของเสียใหกับเซลลประสาท ก. ถูกเฉพาะ a,b,c

ข. ถูกเฉพาะ b,c,d

ค. ถูกเฉพาะ a,b,d

ง. ไมมีขอถูก

3. คาปกติของความดันในกะโหลกศีรษะคอืเทาไหร

ก. 10-12 mmHg

ข. 10-15 mmHg

ค. 12-15mmHg

ง. 0-15mmHg

61

4. ขอใดไมถูกตองจากการทีม่ีการะบาย CSF ออกมามากเกินไป

ก. มีอาการปวดศรีษะมาก ข. มีภาวะสมองเคลื่อน ค. มีภาวะติดเชื้อ ง. ระดับความรูสึกตัวลดลง

5. ขอใดคือความหมายที่ถูกตอง EVD

ก. เปนการระบายของน้ําไขสันหลังจากโพรงสมองออกสูภายนอกรางกาย ข. เปนการระบายของน้ําไขสันหลังจากโพรงสมองสวนหนาออกสูภายนอกรางกาย ค. เปนการระบายของน้ําไขสันหลังจากโพรงสมองสวนกลางออกสูภายนอกรางกาย ง. เปนการระบายของน้ําไขสันหลังในกะโหลกศีรษะออกสูภายนอกรางกาย

62

เฉลย

ขอที่ 1 ตอบ ก ขอที่ 2 ตอบ ค ขอที่ 3 ตอบ ข ขอที่ 4 ตอบ ค ขอที่ 5 ตอบ ก

63

แบบประเมนิความพึงพอใจบุคลากร


ขอประเมินความพึงพอใจบคุลากร มาก ปานกลาง นอย 1. ทานใหความสนใจโครงการเพิ่มประสิทธิภาพการ

ดูแลผูปวยใส External Ventricular Drainage

2. ทานใหความรวมมือในโครงการนี้

3. ทานมีความความคิดวาเปนโครงการที่มีความสําคัญตอพยาบาล 4. ทานมีความคิดวาเปนโครงการที่มีประโยชนตอผูปวย 5. ในภาพรวมทานพึงพอใจกับโครงการนี้

ขอเสนอแนะ / ปญหาอุปสรรค .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... ..........................................................................................

64

ผลการประเมิน

65

ผลการประเมิน ผลผลิต 1.มีแนวทางการดูแลสาย External Ventricular Drainage 2.มีนวัตกรรมในการดแูล External Ventricular Drainage ผลลัพธ 1.ผูปวยไมเกิดเหตุการณสมองเคลื่อน (Brain herniated) และความดันในกะโหลกศีรษะสูง จากการตั้งระดับระดับ External Ventricular Drainage ไมถูกตอง = 0 % 2.บุคลากรมีความรูในการดแูลผูปวยใส External Ventricular Drainage = 80 % 3. มีผูปวยเขารวมโครงการ 14 คน = 100 %

66

เอกสารอางอิง

67

Reference

Clinical Neurology, (2553) .Brain and neurology ประสาทวิทยาและสมอง , from http://openneurons.com/index.php?option=com_content&view=article&id=60:iicp&catid=44:neu rological -diseases&Itemid=73&lang=en.

Mark S.Greenberg, (2006).Handbook of Neurosurgery (6thed.). New York:Thieme Medical Publishers.

Ray Pulak, Jallo G.I.,(2006). Original Article :Pediatric Neurology4 : page 221-232.

Richard Arbour,(Vol 24, No.5, October 2004). Intracranial Hypertension : Critical care nurse :page19.

SUNY Upstate Medical University. (2004).What is a ventriculostomy? (ven- triku-los-to-my). Retrieved Septembern26, 2006, from www.upstate.edu/uhpated/pdf/ventriculostomy.pdf

Weill Medical College of Cornell University ,(2543) . Cornell University (Ithaca).fromhttp://www- users.med.cornell.edu/~spon/picu/calc/pressure.htm.

ชัชรินทร อังศุภากร. (2532).การพยาบาลศลักรรมประสาทเบื้องตน. พมิพคร้ังที่ 2. กรุงเทพฯ :

บัณฑิตการพิมพ .

ทิพาพร ตังอํานวย . (2541). การพยาบาลผูปวยบาดเจ็บทีศ่ีรษะ Nursing Care of the Head Injured Patient.

(พิมพคร้ังที่ 2). เชียงใหม : โครงการตําราคณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม.90-91.

นิตยา อังพานชิเจริญ . (ฉบับที่2, กรกฎาคม-ธันวาคม 25550) . นวัตกรรมเครื่องมือตั้งระดับจุดหยดน้ํา

ไขสันหลัง:วารสารพยาบาลศิริราชปที่ 1 , 47-63.

ประนอม หนเูพชร . (2546). การพยาบาลผูปวยที่ไดรับการผาตัดสมอง . (พิมพคร้ังที่ 1). สงขลา:

ภาควิชาการพยาบาลศัลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร.107-110.

สิรรุจนสกุลณะมรรคา . (2547) . การดูแลรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ใน Update in Critical

68

Care 2004. (พมิพคร้ังที่ 1) . กรุงเทพฯ: บียอน เอ็นเตอรไพรซ.173-186.

รัชฎา แกนสาร . (2549) . การพยาบาลผูปวยที่มีปญหาทางระบบประสาท ในการพยาบาลผูใหญและผู

สูงอายุ เลม1. (พิมพคร้ังที่ 9). กรุงเทพฯ:ยุทรินทรการพิมพ จํากัด.440-460.

รัชนีกร บุณยโชติมา,พันโทหญิง.(2554) . The NAT Update 2011:As easy as pie,Think twice!. กรุงเทพฯ: Pentagon Advertising Ltd.Part.122-130.

ทิพพาพร ตังอํานวย. (2541). การพยาบาลผูปวยบาดเจ็บทีศ่ีรษะ Nursing Care of the Head Injured Patient.

(พิมพคร้ังที2่). เชยีงใหม: โครงการตําราคณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม.90-91.ประนอม หนูเพชร. (2546).การพยาบาลผูปวยที่ไดรับการผาตัดสมอง (พิมพคร้ังที่ 1).สงขลา: ภาควชิาการ พยาบาลศัลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตรมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร. 107-110.

Documents

1 รายงานผลการดําเนินงาน · 5 โรงพยาบาลธรรมศาสตร เฉลิมพระเก ียรติ แบบสรุปผลการด