04 - Leiomiomas

LEIOMIOMAS

BRUNA FARIAS MARIANOLAYANNE CRUZ BRANDO

Ginecologia e Obstetrcia R1

2012

INTRODUOtero:

rgo muscular localizado na parte anterior da cavidade plvica, anterior ao reto e pstero-superior bexiga urinria

Formato de pra invertida: face anterior ou visceral, posterior ou intestinal, bordas direita e esquerda

INTRODUOtero:

A localizao depende da relao entre o maior eixo com o plano sagital da pelve: anteverso, medioverso e retroverso

A flexo depende da relao entre o maior eixo uterino com o maior eixo do colo: anteversoflexo, medioversoflexo, retroversoflexo

INTRODUOFigura 1 Orgos genitais femininos vistos em uma seco sagitalAnatomia Humana Van der Graaf 6 ed.

INTRODUOtero:

Fundo, corpo, istmo e colo

Tamanho e volume: 7 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2,5 de dimetro, com volume mdio de 90 cm

O tero apresenta variaes de posio, forma, tamanho e volume dependendo da idade, gestao, desenvolvimento embriolgico, paridade e patologias

INTRODUOtero:

Sustentao: msculos do soalho da pelve, como o m. levantador do nus, e quatro pares de ligamentos (ligamentos largos do tero, ligamento redondo do tero, pregas retrouterinas, ligamentos transversos do colo)

Irrigao e inervao: a. uterinas (a. ilacas internas) e ramos uterinos das a. ovricas, e veias uterinas. Inervaes simpticas e parassimpticas, do plexo plvico e hipogstrico, porm no m. liso do miomtrio apenas inervao simptica

INTRODUOAnatomia Humana Van der Graaf 6 ed.

Figura 2 Vista anterior dos orgos femininos mostrando suas relaes posicionais

INTRODUOtero:

Camadas: serosa (peritnio visceral), miomtrio (msculo liso em sentido longitudinal, circular e espiral), e endomtrio (camada funcional superficial, epitlio colunar e glndulas secretoras, eliminado na menstruao; camada basal profunda, altamente vascularizada)

INTRODUOFigura 3 - Camadas da parede do teroAnatomia Humana Van der Graaf 6 ed.

LEIOMIOMASDefinio:

Tumor uterino benigno mais comum

Originado de clulas musculares lisas

Ndulos bem circunscritos, no encapsulados e hormnio dependentes (estrgeno e progesterona)

Baixo potencial de malignizao

LEIOMIOMASEpidemiologia:

Tumor uterino benigno mais comum

Incidncia de aproximadamente 20% em mulheres em idade reprodutiva

Incidncia de 40% em mulheres acima de 35 anos

10 vezes mais frequentes em negras

LEIOMIOMASEtipatogenia:

Neoplasia de clulas musculares lisas do miomtrio, responsivas aos hormnios ovarianos

Hipersensibilidade de algumas clulas miometriais ao estrognio

Resulta da complexa interao entre hormnios esteroidais (estrgeno e progesterona), fatores de crescimento, citocinas e mutao somtica

LEIOMIOMASFigura 4 Patognese dos miomasAbordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi Sity

LEIOMIOMASQuadro clnico:

Depende:Localizao dos ndulosTamanhoNmeroRitmo de crescimentoDegeneraes

Maioria assintomtica

LEIOMIOMASQuadro clnico:

Dor tipo clica e desconforto plvico

Sangramento uterino anormal (1/3 pacientes)

Hipermenorria e aumento do volume uterino

Infertilidade e aborto espontneo

Desconforto urinrio e gastrointestinal (compresso)

LEIOMIOMASClassificao:

Localizao no tero:Cervicais 2,6%Corporais 91,2%stmicos 7,2%

Camada uterina em que se localiza:Subserosos, submucosos e intramurais

LEIOMIOMASAbordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi Sity

Figura 5 Localizao dos miomas

LEIOMIOMASFigura 6 Mioma cervicalAcervo H. G. Carapicuba

LEIOMIOMASAcervo H. G. CarapicubaFigura 7 Mioma uterino

LEIOMIOMASFigura 8 Mioma uterino exteriorizado (mioma parido)Acervo H. G. Carapicuba

LEIOMIOMASSubserosos:

Desenvolvem-se na superfcie uterina

Podem ser ssseis e pediculados

Diagnstico diferencial com massas anexiais

Complicaes: compresso do ureter, toro, necrose, hemorragia e abdome agudo

LEIOMIOMASSubmucosos:

Podem ser ssseis ou pediculados

Muito associado quadros de:MetrorragiaDismenorriaAlgia plvicaEndometrite

LEIOMIOMASIntramurais:

Mais frequentes

Associados a quadros de:HipermenorragiaDismenorria

Quando muito grande de difcil diagnstico diferencial, pois abaula o endomtrio e o peritneo parietal

LEIOMIOMASDegenerao:

Desequilbrio entre suporte vascular e crescimento tumoralCalcificaoCsticaLipomatosaVermelha ou carnosaSarcomatosa

LEIOMIOMASDiagnstico:

Histria clnica

Exame ginecolgico: Toque vaginalToque retalPermitem a sensao ttil da superfcie e dimenses do tero


Histerossalpingografia:Podem evidenciar falhas no enchimento intracavitrio

LEIOMIOMASAbordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi SityFigura 9 Histerossalpingografia (defeito de enchimento intra-cavitrio)


Ultrassonografia transvaginal:Informa o nmero de ndulos miomatosos, as dimenses, a localizao, alm de investigar os anexos uterinos


Figura 10 Ultrassonografia transvaginal


Histerossonografia:Revela o grau de penetrao no miomtrio e, principalmente, a medida de miomtrio livre entre o mioma e a serosa uterinaImportante no pr-operatrio


Figura 11 - Histerossonografia


Ressonncia Magntica:Auxilia no diagnstico de outras causas de sangramento uterinoReservada casos especficosPadro ouro

LEIOMIOMASAbordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi SityFigura 12 Ressonncia magntica


Histeroscopia:Confirma o diagnstico de ndulo intracavitrioDescreve o mioma: tamanho, nmero, localizao, dimenso, degeneraoDiagnstico e teraputico

LEIOMIOMASAbordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi SityFigura 13 - Histeroscopia


Bipsia do endomtrio ou leso:Pesquisa a presena de doena uterina benigna


Figura 16 Distrubuio espiraladadas fibras musculares lisas permeadas por quantidade varivel de tecido conjuntivo e com raras mitoses

LEIOMIOMASTratamento:

Clnico: anticoncepcionais orais, progestgenos e antiprogestgenos, anlogos do hormnio liberador de gonadotrofinas (GnRH), e antiinflamatrios no hormonais

Cirrgico: histerectomia, miomectomia e embolizao


Assintomtica: no necessita de tratamento, apenas acompanhamento e exame ginecolgico de rotina, exceto miomas muito volumosos ou que comprimem o ureterSintomtica: idade, proximidade da menopausa, desejo de gestao, sintomas, tamanho e localizao


Anticoncepcionais orais:No h evidncias de que sejam efetivos no tratamento de miomaEficazes para correo do sangramento uterino disfuncional


Progestgenos e antiprogestgenos:Baixo custo e facilidade de administraoSo utilizados no tratamento dos distrbios menstruais disfuncionaisProgestgenos no so usados para diminuir o volume dos miomas, podem at aumentar o nmero e tamanhoDIU com levonorgestrel: benfico no sangramento, porm no h reduo do volume dos miomas


Anlogos do GnRH: ZoladexEfetivos Reduo de 35 a 60% do volume dos miomas em trs mesesNormalmente usado no preparo pr-cirurgicoEfeitos colaterais: perda de massa ssea, distrbios lipdicos e sintomas de climatrioNo deve ser usado por mais de seis mesesInterrupo do tratamento leva ao reaparecimento da doena


Antiinflamatrio no esteroidais:Usados no tratamento de sangramento vaginal excessivo e dismenorriaNo so muito efetivos


Cirrgico: tratamento definitivoIndicaes: presena de sintomas, falha no tratamento clnico associado a sangramento uterino anormal, com prole constituda ou sem desejo de gestaaoMelhora na qualidade de vida e satisfao no tratamento


Histerectomia abdominal (HA) X Histerectomia vaginal (HV) X Histerectomia Videolaparoscpica (HVLPC)HV e HVLPC: menos tempo de internao, menor tempo de retorno s atividades, menor incidncia de infecoHVLPC no foi superior HV


Histerectomia total X Histerectomia subtotalSubtotal: preserva o colo uterino, mais rpida, menos complicaes, melhor recuperao e menor risco infeccioso, entretanto mais sangramento (devido ao endomtrio residual) e prolapso cervicalTotal e subtotal: resultados similares quanto s funes plvicas (urinria, evacuatria e sexual)


Miomectomia:Indicao: depende do desejo da paciente em manter a fertilidade e o teroRecorrncia de miomas: 15 a 30%


Embolizao da artria uterina:Opo conservadora para pacientes sintomticas que possuem contra-indicaes cirrgicas ou no desejam a cirurgiaCausa infarto do mioma, reduzindo seu tamanho em 50% e a sintomatologia em 85% dos casosIndicaes no esto claramente definidasNo existem dados suficientes para concluir se um procedimento seguro na questo da manuteno da fertilidade


Figura 17 Proposta de algoritmo para tratamento dos miomasTratamento atual dos miomas Helena Von Eye Corleta, Eunice B. M. Chaves, Miriam Sigrun Krause, Edison Capp

LEIOMIOMASDiagnsticos diferenciais:

Endometriose

Adenomiose

Carcinoma de endomtrio

Hemorragia uterina disfuncional

LEIOMIOSSARCOMAReviso:

Raros

Origem no mesnquima endometrial

Neoplasia agressiva de rpida evoluo e com tendncia de invaso direta do miomtrio, colo, paramtrios e rgos plvicos

LEIOMIOSSARCOMAReviso:

Tumor com crescimento rpido e mudana na arquitetura interna do tero

USG no distingue leiomioma de leiomiossarcoma

RELATO DE CASO

IdentificaoSexo feminino48 anos NegraNatural e procedente de Carapicuba

Queixa e Durao

Dor em flanco direito e hipermenorria h 1 ano.

Antecedentes Pessoais

Tabagista Nega hipertenso arterial , diabetes melito, cirurgias anteriores Nega alergiasNega uso de medicaesGinecolgicos: MAC: Evanor ( lenovorgestrel + etinilestradiol ) h 24 anos Obsttricos: secundigesta com um parto normal e um aborto

Antecedentes Familiares

Nega histria de CA na famlia

Exame Fsico Geral: Bom estado geral, hidratada, corada, eupnica, orientadaCardaco: Bulhas Rtimicas Normofonticas sem soproPulmonar: Murmrio Vesicular Fisiolgicamente distribudos sem rudos adventceos

Exame Fsico Toque Vaginal: colo imprvio e indolor mobilizao , tero aumentado para 20 cm e anexos no palpveis.

Exames ComplementaresCOLPOCITOLOGIA: Clulas superficiais intermediria, endocervicais moderada quantidade de neutrfilos com presena de histicitosPresena de bacilos e esporos Candida spAlterrao clulas benignas reativas

Exames ComplementaresUS: tero AVF, contornos lobulados, dimenses aumentadas, ecotextura heterognia com imagens nodulares bem delimitadas, hipoecognicas, sendo a maior em regio corporal posterior/ fndica com 83,0 mm de dimetro

Exames Complementares Mede ntero- posterior e transverso 13,3x4,3x8,8cmEndomtrio no caracterizado devido heterogenicidade uterinaOvrio direito em topografia parauterina com contornos regulares e bem delimitadas, dimenses aumentadas, com imagem csitica de paredes finas e contedo anecico , medindo 50mm no seu maior dimetro,

Exames ComplementaresMede 8,5x4,4x5,0 cm, Volume de 101,0 cmOvrio esquerdo no caracterizadoFundo de saco posterior livre Comentrio: tero Miomatoso Aumento volumtrico de ovrio direito devido cisto simples

Exames ComplementaresCOAGULOGRAMA: sem alteraesHEMOGRAMA: Hb:12,7Ht: 38,9Leuco: 12,7 Plaquetas:195mil

Exames Complementares Creatinina: 0,7Uria:30 DHL: 337BHCG:

Exames Complementares TC ABDOME + PELVE Vescula biliar com clculo pequenos linfonodos peri articosLeso slida heterognica na pelve que mede 18x10x12cm de provvel origem ovariana ou uterina

Exames Complementares

Figura 18- TC de Abdome e pelve. Arquivo Dra Patrcia Bretz

Procedimento Realizado

Histerectomia Abdominal + Ooforectomia Bilateral+ Bipsia de Linfonodo Para Artico + Bipsia de Goteira Parieto Clica Direita com citologia de lquido cavitrio de feridas(citologia onctica).

PEA CIRRGICA Figura 19 tero Miomatoso. Arquivo Paolla Rossi

Exames ComplementaresANATOMO PATOLGICO:(Material: tero, tuba uterina bilateral, ovrio bilateral) Produto histerectomia: leiomioma uterino, endomtrio atrfico Cervicite crnica com cisto de Naboth e metaplasia escamosa endocervical Ovrio direito e esquerdo esclero-atrfico

Exames ComplementaresANATOMO PATOLGICO: Tuba direita e esquerda congesta Para artico : linfadenite granulomatosa, padro sarcodeoLeiomioma justa linfonodalGoteira parieto clica leiomioma NOTA: O conjunto dos achados pode corresponder a leiomiomatose peritoneal

Exames Complementares

LQUIDO PERITONEAL(Material: Lquido peritoneal) Negativo para clulas neoplsicas

Interconsulta com infectologia

Discutido com equipe de infectologista que orientou confirmar quadro de sarcoidose e excluir Tuberculose e HIV.

Exames Complementares TC TRAX : Sem alteraes Teste Rpido de HIV: No reagente HMG: Hb12,7 Ht39,7 leuco 8,4 Hemocultura: Negativa HIV 1 e 2 anticorpos(combo): No reagenteBAAR (3 amostras): NegativoClcio inico: 1,21(1,12-1,32) Clcio: 9,4

Exames Complementares Anatomo Patolgico: Solicitado reviso de lmina.

REFERNCIASAnatomia Humana Van der Graaf 6 ed.Abordagem vdeo-histeroscpica no tratamento de pacientes com miomas submucosos sintomticos Paulo Ricardo Rossi Sityhttp://www.febrasgo.org.br/arquivos/diretrizes/076.pdfhttp://www.sggo.com.br/uploads/fgo/File/leiomiomauterino.pdfTratamento atual dos miomas Helena Von Eye Corleta, Eunice B. M. Chaves, Miriam Sigrun Krause, Edison Capp

OBRIGADO!

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