Glavni i odgovorni urednik / Editor in chief

SRĐAN D. MILOVANOVIĆ

Zamenik glavnog i odgovornog urednika Supplement editor in chief

MILAN B. LATAS

Pomoćnici urednika / Associate editorsMAJA PANTOVIĆ STEFANOVIĆBOJANA DUNJIĆ KOSTIĆSRETEN VIĆENTIĆ

Uređivački odbor / Editorial boardALEKSANDAR JOVANOVIĆALEKSANDAR DAMJANOVIĆMILICA PROSTRANŽELJKO ŠPIRIĆMAJA IVKOVIĆNAĐA MARIĆDUBRAVKA BRITVIĆOLIVERA VUKOVIĆSRĐA ZLOPAŠADRAGANA DUIŠINJASMINA BARIŠIĆNADA JANKOVIĆDRAGAN PAVLOVIĆOLIVERA ŽIKIĆPETAR NASTASIĆDEJAN LALOVIĆVLADIMIR JANJIĆSVETLANA JOVANOVIĆ

Izdavački savet / Consulting boardLJUBIŠA RAKIĆJOSIP BERGERMIROSLAV ANTONIJEVIĆJOSIF VESELMIRKO PEJOVIĆJOVAN MARIĆMIROSLAVA JAŠOVIĆ GAŠIĆSLAVICA ĐUKIĆ DEJANOVIĆDUŠICA LEČIĆ TOŠEVSKIVLADIMIR KOSTIĆRATOMIR LISULOV (Novi Sad)

Internacionalni redakcioni odborInternational editorial boardN. SARTORIUS (Geneve)

D. KOSOVIĆ (New York)P. GASNER (Budapest)D. ŠVRAKIĆ (St. Louis)G. MILAVIĆ (London)V. STARČEVIĆ (Sydney)D. KARLOVIĆ (Zagreb)M. JAKOVLJEVIĆ (Zagreb)S. LOGA (Sarajevo)J. SIMIĆ-BLAGOVČANIN (Banja Luka)Z. STOJOVIĆ (Herceg Novi)L. INJAC (Podgorica)A. TOMČUK (Kotor)A. MIHAJLOVIĆ (Chicago)N. TRAJANOVIĆ (Toronto)Sekretar / SecretaryGORDANA MARINKOVIĆLektor za srpski i engleski jezikSONJA ĐURIĆ

ČASOPIS ZA KLINIČKU PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I GRANIČNE DISCIPLINE

JOURNAL FOR CLINICAL PSYCHIATRY,PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Časopis ENGRAMI osnovao je prof. dr Dimitrije P. Milovanović 1979.

Časopis ENGRAMI izlazi četiri puta godišnje. • Rešenjem Sekretarijata za kulturu SRS broj 413-124/80-2ačasopis ENGRAMI je proizvod iz čl. 36, st. 1, tačka 7, Zakona o operezivanju proizvoda i usluga u prometu zakoji se ne plaća porez na promet proizvoda. • IZDAVAČ / EDITED BY: KLINIKA ZA PSIHIJATRIJUKLINIČKOG CENTRA SRBIJE I UDRUŽENJE PSIHIJATARA SRBIJE; THE CLINIC FOR PSYCHIATRY CLINI-CAL CENTRE OF SERBIA AND SERBIAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION • ADRESA UREDNIŠTVA /ADDRESS OF EDITORIAL BOARD: ENGRAMI, Klinika za psihijatriju KCS, Pasterova 2, 11000Beograd, E-mail: klinikazapsihijatrijukcs@gmail.com • časopis ENGRAMI je referisan u SCIndeks bazi(Srpski nacionalni citatni indeks); Journal ENGRAMI is listed in SCIndeks (Serbian national citationindex)• Copyright © 2015 ENGRAMI. Sva prava zaštićena.

3

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

SADRŽAJCONTENTS

ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARICLES

Danka Nestorović, Milan Latas

ANALYSIS OF PSYCHIATRIC HEREDITY IN PATIENTS WITH AGORAPHOBIA AND PANIC DISORDER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

ISPITIVANJE PSIHIJATRIJSKOG HEREDITETA KOD PACIJENATA SA AGORAFOBIJOM I PANIČNIM POREMEĆAJEM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

PREGLEDI LITERATURE / REVIEW ARTICLES

Aneta Sandić

PANIČNI POREMEĆAJ U FOKUSU PSIHOANALITIČKE EPISTEMOLOGIJE . . . . . . . . 15

PANIC DISORDER FOCUSED THROUGH PSYCHOANALYTIC EPISTEMOLOGY . . . 26

Jovana Stojanović, Jasmina Barišić, Srđan Milovanović

OD IZOLACIJE DO INTEGRACIJE - ULOGA I ZNAČAJ PSIHOLOGIJE U SVEOBUHVATNOJ MEDICINSKOJ ZAŠTITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

FROM ISOLATION TO INTEGRATION - THE ROLE AND IMPORTANCE OF PSYCHOLOGY IN COMPREHENSIVE MEDICAL CARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Aleksandar Damjanović

FILOZOFSKA KRITIKA KAO NADOGRADNJA PSIHOANALIZE(ili ako, kad i koliko filozofija priznaje Frojdovo nesvesno) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

PHILOSOPHICAL CRITICISM AS AN UPGRADE TO PSYCHOANALYSIS(or if, when and how much philosophy recognizes Freud’s unconscious). . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Srđa Zlopaša

PREDUSLOVI KRITIKE PSIHOANALIZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

PREREQUISITE FOR THE CRITIC OF PSYCHOANALYSIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

PRIKAZ KNJIGE / BOOK REVIEW

Dušanka Vučinić Latas

Irvin Jalom, Molin Lešć: „TEORIJA I PRAKSA GRUPNE PSIHOTERAPIJE“ . . . . . . . . . . . 67

4

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

IN MEMORIAM

Akad. prof. dr Dušan I. Kecmanović (1942-2014). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

IZVEŠTAJ

Jovana Viculin

ART TERAPIJA NA KLINICI ZA PSIHIJATRIJU KLINIČKOG CENTRA SRBIJE – SARADNJA SA UDRUŽENJEM „PROSTOR“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

UPUTSTVO AUTORIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

5

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

ANALYSIS OF PSYCHIATRIC HEREDITYIN PATIENTS WITH AGORAPHOBIA AND PANIC DISORDER

Danka Nestorovic1

Milan Latas1,2

UDK: 616.89-008.441.1-02-056.7

1 School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

2 Clinic for Psychiatry, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia

Summary

Introduction: The previous studies reporthigh prevalence of psychiatric disordersamong family members of patients withagoraphobia and panic disorder. In ourcountry there have been no studies thatexamine psychiatric heredity in patientswith agoraphobia and panic disorder.

Objective: The objective of the rese-arch is to investigate the presence of here-dity in patients with agoraphobia and pa-nic disorder, and to compare the clinicaland demographic characteristics of pati-ents with agoraphobia and panic disorderwith and without psychiatric heredity.

Method: The sample included 40 pati-ents with panic disorder and agorapho-bia. Data were obtained from the questi-onnaire for the assessment of panic disor-der NIMH-PQ, which included questionsabout the occurrence of psychiatric disor-ders in families of the patients, as well as44 questions about the severity and frequ-ency of panic disorder symptoms.

Results: The results indicate that themajority of patients (62.5 %) have the po-sitive psychiatric heredity. The most fre-quent were depression and alcoholism.The results, also, showed that there are nosignificant differences in the characteri-stics of the main symptoms of panic disor-der of patients with and without psychia-tric heredity.

Conclusion: The results of the studyindicate high prevalence of psychiatric he-redity in patients with panic disorder andagoraphobia but more studies are neededto conclude that there is a direct link bet-ween family history of psychiatric disor-ders and occurrence of panic disorder andagoraphobia.

Key words: panic disorder, agorapho-bia, depression, alcoholism, heredity

INTRODUCTION

Panic disorder is a syndrome charac-terized by frequent, unexpected panicattacks, intense concern about panic at-tacks and their potential consequences.The prevalence of panic disorder in theworld is 3 – 4 % [1]. It is believed thatin the development of a panic disordernumerous factors are include, so we cansay that the etiology is multifactorial.Agoraphobia is a fear of public places,open spaces, and the fear of leaving thehouse alone. The prevalence of agorap-hobia is 3 % - 8 %, it is more commonin women. Agoraphobia and panic di-sorder are most often encountered as asingle entity and so that they are recog-nized in the International Classificationof Diseases under the code number fordiagnosis F40.01 [2].

Clinical studies have proven that inthe etiology of panic disorder traumaticevents in childhood, congenital factors,family attitudes, and family history ofpsychiatric illness all have a role, amongother things. Results of a survey that de-alt with predisposing factors in the onsetof panic disorder indicate that the majo-rity of patients with panic disorder haveexperienced some of the examined pre-disposing events for a period of one yearprior to the first panic attack, most com-monly a case of death was stated [3]. Ina study conducted by Bandelov and as-sociates, patients with panic disorder re-ported significantly greater presence ofpsychiatric disorders in the family, espe-cially panic disorder and generalized an-xiety disorder, as compared to the con-trol group [4]. Epidemiological studiesconfirmed that the occurrence of certainpsychiatric diseases has a partial geneticinfluence. French scientists have shown

that people with a family history of pa-nic disorder are more likely to sufferfrom the same [5]. Panic disorder, gene-ral anxiety, phobias and obsessive-com-pulsive disorder have a family tendency[6]. Other studies have shown that therisk of panic disorder in the families ofthe patients with panic disorder is hig-her in first-degree relatives, while withthe second degree relatives the risk dec-reases [7]. These findings imposed a qu-estion, whether other psychiatric illnes-ses in the family history may influencethe occurrence of panic disorder.

According to our information, nostudies that would address the psychia-tric heredity and panic disorder andagoraphobia were conducted in Serbia.Such a study could indicate some etiolo-gical factors that influence the occurren-ce of panic disorder.

Objectives and research hypotheses

The first objective of the research isto investigate the existence of psychia-tric heredity (depression, alcoholism,psychosis, schizophrenia, obsessive-compulsive disorder, panic disorder,agoraphobia, and other forms of phobi-as) in patients with panic disorder andagoraphobia.

Another aim of the research was tocompare the clinical and demographiccharacteristics of patients with panic di-sorder and agoraphobia with psychia-tric heredity (depression, alcoholism,obsessive-compulsive disorder, psycho-sis, schizophrenia, panic attacks) andwithout psychiatric heredity.

The first hypothesis is that there is ahigh prevalence of psychiatric heredityin the families of the patients with panicdisorder and agoraphobia.

6

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

Another hypothesis is that the pati-ents with psychiatric heredity have mo-re severe and earlier onset disordersthan patients without psychiatric here-dity.

MATERIALS AND METHODS

The survey was conducted at theDay Hospital of the Clinic for Psychia-try, Clinical Centre of Serbia in Belgra-de. The study comprised 40 patientswith panic disorder and agoraphobia asan underlying disorder.

Examination of patients with psychi-atric illnesses in their families is donethrough the use of the National Institu-te of Mental Health Panic Questionnai-re (NIMH PQ), which serves as a clini-cal and research method for testing theclinical characteristics of patients withpanic disorder or those in whom there isa suspicion of panic disorder [8]. Pati-ents independently answer questionsabout the characteristics of panic disor-der and psychiatric disorders that appe-ar in their family.

The questionnaire consisted of 9psychiatric disorders: depression,psychosis, schizophrenia, panic disor-der, a severe form of fear, agoraphobia,and other types of phobias, obsessive-compulsive disorder and alcoholism.The tenth question is about the existen-ce of other psychiatric illnesses that arenot listed. Patients were asked to circlewhether the disease occurred among:mother, father, sister, brother, child,grandfather/grandmother, aunt, uncle,cousin or other relative.

The questionnaire includes questionsabout the characteristics of the symp-toms, the patients provided data on theintensity and frequency of individual

symptoms that occur during a panic at-tack according to the Likert scale (ran-ging from 0 to 3). The questionnaire in-cluded 44 questions such as: palpitati-ons, irregular heartbeat, numbness ofthe mouth, numbness in the hands or fe-et, chest pain, and more. In addition, pa-tients had the task to evaluate the cur-rent state of health, ranging from 1 to 5,and to state the age at the time of thefirst occurrence of a panic attack.

In the statistical analysis of materialsstandard descriptive and analytical stati-stical methods were used. Data are pre-sented through the mean value of thestandard deviation and relative frequen-cies. A statistical analysis was perfor-med using Student’s t test.

RESULTS

Demographics

Respondents had an average age of32.33 ± 8.23 ??years, ranging from 20 -51 years. Among them 15 (37.5 %) we-re men and 25 (62.5 %) were women.Of the 40 patients that participated inthe study 19 (47.5 %) were married.Asked whether closely tied to a parent27 (67.5 %) of the respondents gave apositive answer. Of these 22 are closelytied to the mother and 5 to the father.The average grade of the health condi-tion of the patients was 3.87 ± 1.02 inthe range of 1 to 5.

Psychiatric heredity

In a sample of 25 subjects (62.5 %)stated that at least one of the primarymembers of the family had a psychiatricdisorder. Table 1 shows the distributionof the frequency of psychiatric disorders

7

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

that have appeared in heredity. Amongthe family members depression and al-coholism usually emerged. This is follo-wed by a severe form of fear and muchless frequently psychosis, some form ofphobia and obsessive-compulsive disor-der. Although the research concerns pa-nic disorder and agoraphobia, it is inte-resting that panic disorder in hereditywas mentioned by 5 patients and ago-raphobia only by 4 respondents. Notone respondent stated schizophrenia inheredity. Two patients have stated thatin their families existed other psychiatricdisorders, however they did not namethem (in Table 1).

If we look at the group of subjectswith psychiatric heredity we can get tothe conclusion whether the patients had

one, two or more persons in heredity.The results we obtained showed thatthere were 11 (27.5 %) patients with aheredity disease. Seven of them (17.5%) said that family members had 2members with a psychiatric disorder,three (7.5 %) that their family had 3members, a total of 4, 5 or 6 membersper family, were stated by only four (10%) patients.

Most commonly a family memberthat was listed as the person who had apsychiatric disorder was the mother(42.5 %), followed by father (30 %),grandfather/grandmother (27.5 %),aunt (20 %), uncle (father’s brother) (15 %), cousin (7.5%), sister (10%),brother (2.5%), uncle (mother’s brot-her) (2.5%).

8

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

Comparison of patients with psychiatric heredity and without

psychiatric heredity

The comparison between the groupof patients with psychiatric heredity andthe group of patients without psychia-tric heredity in relation to age, evalua-ting the health status and age at the timeof the first occurrence of panic attackare shown in Table 2. The results showthat there are no significant differencesin the assessment of the health statusbetween the group of patients withpsychiatric heredity and the group ofpatients without heredity. Significantdifferences do not exist in the age of thepatients at the time of the first occurren-ce of panic attack between the two gro-ups of patients. It should be underlinedthat two patients from the group of pa-tients with psychiatric heredity did notspecify how old they were at the time ofthe first panic attack.

The investigation showed that signi-ficant differences in the characteristicsof the symptoms between the patientswith psychiatric heredity and the pati-ents without heredity, were only presentin a few symptoms of a total of 44symptoms of panic attacks, that were te-sted through the questionnaire. The fre-quency of palpitations in patients withheredity was 2.67 ± 0.49, whereas in pa-tients without heredity 2.20 ± 0.93 (t =2.10, p = 0.04). In addition, the differen-ce between the symptoms was observedin the intensity of the feeling of floating,patients with heredity 0.07 ± 0.26, andpatients without heredity sensed an in-creased feeling 0.60 ± 1.08 (t = -2.36, p= 0.02). The intensity of feeling thatthings are unreal in the patient groupwith psychiatric hereditary was 0.00

(patients had such symptoms during theattack), whereas in patients without he-reditary the intensity was 0.32 ± 0.69 (t= -2.32, p = 0 , 03). Another symptomthat the patients with psychiatric heredi-tary had during the attack is that thethings appeared brighter or darker tothem, where the difference between thetwo groups was observed also in inten-sity. Intensity among the patients witho-ut heredity was 0.36 ± 0.70 (t = -2.57, p= 0.02). The latest symptom was stif-fness, where the differences were obser-ved in both frequency and severity. Theincidence in patients with heredity was0.40 ± 0.63 in patients without heredity1.04 ± 1.21 (t = 2.19, p = 0.03). Thestrength of the first group was 0.20 ±0.41, while in the second group 0.80 ±1.118 (t = 2.42, p = 0.02). All othersymptoms did not differ in frequencyand intensity in the patients with psychi-atric hereditary compared to the pati-ents without heredity.

DISCUSSION

Before you start interpreting the re-sults we must point out the methodolo-gical limitations of the study. The studydid not include a control group of re-spondents (respondents who were notpsychiatric patients or patients with ot-her psychiatric disorders) and on the ba-sis of the results obtained cannot saywhether the results are specific to panicdisorder and agoraphobia. The limita-tion may be that the questionnaire inclu-ded 9 psychiatric disorders.

Results of family studies have esta-blished higher rates of prevalence of pa-nic disorder in first-degree relatives ofpanic patients compared to studies wit-hout a family history of psychiatric di-

9

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

sorders. This in itself does not provethat panic disorder is hereditary, becau-se social learning can be explained bytransfer of behavioral anxiety from pa-rents to children. [4] And other epidemi-ological studies involve a family historyof the disease among the risk factors foranxiety disorders [9]. However, to ourknowledge, the study did not addressthe question of what are the psychiatricdisorders that have an impact in here-dity panic disorder and agoraphobia,and therefore we are not able to compa-re the results of our study with otherstudies.

The results show that a larger num-ber of patients have a positive family he-redity. These data confirm the earlierhypothesis of research, and pointed tothe possible association between psychi-atric heredity and the development ofpanic disorder and agoraphobia. Weconfirmed the results of earlier studiesthat associated psychiatric disorders in

the family with the development of pa-nic disorder. We also supplementedthem, because we obtained results thro-ugh this study that show us whichpsychiatric disorders have a role in here-dity panic disorder and agoraphobia.All of the psychiatric disorders that we-re included in the questionnaire (depres-sion, psychosis, obsessive-compulsivedisorder, a severe form of fear, panic at-tacks, agoraphobia, some other form ofphobias, alcoholism) were found in thefamilies of the subjects except schizop-hrenia, not a single respondent mentio-ned this disorder in the family history.

One of the two disorders that stoodout in heredity is alcoholism. Earlier stu-dies found that alcoholism is a diseasemore common in people who are first-degree relatives of people that had panicdisorder [10]. The conducted study de-monstrated the association of alcoho-lism to heredity and panic disorder. De-pression proved to be a disease com-

10

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

monly tied to heredity which has provenits great connectivity with panic disor-der. Previous studies have noted the roleof depression in the development of pa-nic disorder, but the risk of panic disor-der significantly increased in the pati-ents in whose families depression occur-red in co-morbidity with panic attacks[11]. However, as the sample of thisstudy contains only 40 respondents itdoes not have the statistical power onwhich we could base conclusions aboutthe prevalence and significance ofpsychiatric heredity for the whole popu-lation of patients with panic disorderand agoraphobia. This survey is the firstof its kind in our country, and it pointsto an important phenomenon that sho-uld be further investigated in future re-search on larger samples with the inclu-sion of control groups of subjects (pati-ents with other psychiatric diagnosesand respondents from the general popu-lation).

Studying physical symptoms earlierstudies have found that patients whohad a positive family heredity for pa-nic disorder had significantly greaterfear of bodily excitement and a higherincidence of unexpected panic attacksthan patients who did not have family

heredity for panic disorder [12]. Wedid not come to such conclusions, butthe survey showed that the significantdifferences in the clinical picture of pe-ople with psychiatric heredity and wit-hout heredity exists in only five symp-toms, of which the four symptoms ofgreater intensity/frequency had re-spondents from the group withoutpsychiatric heredity. As of 44 symp-toms studied, we cannot confirm thatmore severe patients have no psychia-tric heredity because differences in theintensity/frequency of symptoms maycontribute to the fact that it is a su-bjective feeling of the patients.

CONCLUSION

Based on these results, it can beconcluded that the majority of the pa-tients with agoraphobia and panic di-sorder have a positive psychiatric here-dity, mostly depression and alcoho-lism. We concluded that the patientswith psychiatric heredity do not exhi-bit a severe clinical picture, nor dothey have a significantly earlier onsetof panic attacks, compared to the pati-ents without psychiatric heredity.

11

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

12

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

ISPITIVANJE PSIHIJATRIJSKOG HEREDITETA KOD PACIJENATA SA AGORAFOBIJOM I PANIČNIM POREMEĆAJEM

Danka Nestorović1

Milan Latas1,2

1 Medicinski fakultet, Univerzitetu Beogradu, Beograd, Srbija

2 Klinika za psihijatriju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

Kratak sadržaj

Uvod: U našoj zemlji do sada nije bilo is-pitivanja psihijatrijskg herediteta kod pa-cijenata sa agorafobijom i paničnim pore-mećajem.

Cilj: Ciljevi istraživanja su: 1) da se is-pita postojanje psihijatrijskog hereditetakod pacijenata sa agorafobijom i panič-nim poremećajem i 2) da se uporede kli-ničke i demografske karakteristike pacije-nata sa agorafobijom i paničnim poreme-ćajem sa psihijatrijskim hereditetom i pa-cijenata bez herediteta.

Materijal i metode: Uzorak je obuhva-tio 40 pacijenta sa paničnim poremećajemi agorafobijom. Podaci su dobijeni naosnovu Upitnika za procenu paničnog po-remećaja NIMH-PQ koji je obuhvatio pi-tanja o učestalosti pojave 9 psihijatrijskihoboljenja u užoj i široj porodici, kao i 44pitanja o jačini i učestalosti simptoma ko-je su pacijenti ocenili na Likertovoj skaliocenama od 0 do 3.

Rezultati: Rezultati istraživanja uka-zuju da većina pacijenata (62,5%) u užojili široj porodici ima bar jednu osobu sapsihijatrijskim oboljenjem. Među članovi-ma porodice najčešće su se javljali depre-sija i alkoholizam. Ispitivanje nije pokaza-lo značajne razlike u karakteristikamasimptoma pacijenta sa psihijatrijskim he-reditetom u odnosu na pacijente bez here-diteta.

Zaključak: Na osnovu rezultata dola-zimo do zaključka da je psihijatrijski here-ditet učestao kod pacijenata sa paničnimporemećajem i agorafobijom te su potreb-na dalja istraživanja da bi se povezala po-java herditeta i moguće etiologije panič-nog poremećaja i agorafobije.

Ključne reči: Panični poremećaj, ago-rafobija, depresija, alkoholozam, heredi-tet

1. Latas M, Jašović-Gašić M. Neurotični, sastresom povezani i somatoformni pore-mećaji. Anksiozni poremećaji. U: Jašović-Gašić M, Lečić-Toševski D, urednici. Psihi-jatrija- udžbenik za studente medicine.Beograd; 2010.p.155-68.

2. Latas M. Panični poremećaj i agorafobija:terapijski vodič. Beograd; 2010.

3. Latas M, Stojanović M. Predisponirajućifaktori u nastanku paničnog poremećaja.Engrami 2008; 30(1):9-15.

4. Bandelow B, Späth C, Tichauer GA, Bro-ocks A, Hajak G, Rüther E. Early trauma-tic life events, parental attitudes, family hi-story, and birth risk factors in patients withpanic disorder. Compr Psychiatry 2002;43(4):269-78.

5. Gorwood P, Feingold J, Ades J. [Geneticepidemiology and psychiatry (I): scopeand limitations of familial studies. Case ofpanic disorder]. Encephale 1999;25(1):21-9. [Article in French]

6. Hettema JM, Neale MC, Kendler KS. A re-view and meta-analysis of the genetic epi-demiology of anxiety disorders. Am JPsychiatry 2001; 158(10):1568-78.

7. Pauls DL, Noyes R, Crowe RR. The fami-lial prevalence in second-degree relativesof patients with anxiety neurosis (panic di-sorder). J Affect Disord 1979; 1(4):279-85.

8. Scupi BS, Maser JD, Uhde TW. The Nati-onal Institute of Mental Health Panic Que-stionnaire. An instrument for assessing cli-nical characteristics of panic disorder. JNerv Ment Dis 1992; 180(9):566-72.

9. Weissman MM, Merikangas KR. The epi-demiology of anxiety and panic disorders:an update. J Clin Psychiatry 1986; 47Suppl:11-7.

10. Goodwin DR, Lipsitz DJ, Keyes K, GaleaS, Fyer AJ. Family history of alcohol usedisorders among adults with panic disor-der in community. J Psychiatr Res 2011;45:1123-7.

11. Rise B. Goldstein, PhD, MPH; Myrna M.Weissman, PhD; Phillip B. Adams, PhD; etal. Psychiatric disorders in relatives of pro-bands with panic disorder and/or majordepression. Arch Gen Psychiatry 1994;51(5):383-94.

12. Zvolensky MJ1, Raulin ML. Panic-Relatedfears in persons reporting a family historyof panic disorder. Anxiety Stress Coping1999; 12(4):351-62.

Milan LATASKlinika za psihijatriju, Klinicki centar SrbijePasterova 2, 11000 Beograd, SrbijaE-mail: latasm@eunet.rs

13

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

Literatura:

15

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

PSIHOANALITIČKA EPISTEMOLOGIJA PANIČNOG POREMEĆAJA

Aneta Sandić

UDK: 616.89-008.441-039.13

Privatna psihijatrijska ordinacija “Dr San-dić”, Sarajevo, Bosna i Hercegovina

Kratak sadržaj

Fokus teksta je na psihoanalitičkoj episte-mologiji paničnih ataka kao neurotskojmanifestaciji kondenzovane anksioznosti.Iscrpna teoretska studija polazi od izvoriš-ta, Frojdovog koncepta anksiozne neuro-ze da bi se potom u sladu s vodećim psihi-jatrijskim i psihoanalitičkim trendovima,a u domenu psihijatrije posebno istraživa-njima Kendlera i saradnika panični pore-mećaj i psihodinamski uspostavio kao po-seba nozološka jedinica 1980. godine. Sa-vremeni teoretski postulati na kojima sezasniva ovaj tekst značajno su bazirani nanaučnim dostignućima eminentnih ekspe-rata u ovoj oblasti, Federika Buša i Barba-re Milrod. Na dalje, inkorporirana su ivlastita istraživanja, rezultati koji su dobi-jeni radom na doktorskoj disertaciji po-svećenoj ovoj probematici iz ugla psihoa-nalitičke teorije objektnih odnosa. Tekstje rezimiran aktuelnom psihodinamikompaničnog poremećaja koja se očituje u ne-dostatnosti razrješenja edipalne problem-tike kojoj se pridružuje slabost ega iz rani-jih razvojinih stadija. Nemogućnost koriš-tenja signalne anksioznosti kao modulaci-je izrazitih afektivnih stanja, posebno po-rijekla agresiviteta, te preplavljenost doži-vljajem umiranja ili strah od gubljenja ra-zuma krucijalni su pokazatelji da se u pa-ničnom napadu aktivira i dezintegracijskaanksioznost kojoj pojedni savremenici,začuđujuće, daju nedovoljno prostora usvojim stručnim psihoanalitičkim publi-kacijama.

Ključne riječi: anksioznost, neuroza,panični poremećaj, edipalna problemati-ka, signal, dezintegracija

Nema dvojbe da je problem anksio-znosti čvorna tačka u koju konvergi-raju najrazličitija i značajna pitanja,zagonetka čije bi rješenje bilo pove-zano s osvjetljavanjem našeg cjelo-kupnog postojanja.

Sigmund Frojd, 1917.

UVOD

Kao nozološka jedinica panični po-remećaj je prvi put zvanično evidenti-ran u američkoj klasifikaciji mentalnihporemećaja, „Dijagnostičkom i stati-stičkom priručniku – III revizija(DSM-III)“, 1980. godine [1]. Ovomprilikom generalizirani oblik anksio-znosti klasificiran je odvojeno, kao ge-neralizirani anksiozni poremećaj.Ovome je prethodilo istraživanje Do-nalda Klajna (Donald Klein) [2] u ko-jem je dokumentirao različitost re-sponzivnosti paničnih rekacija na far-makološku terapiju imipraminom, uodnosu na generaliziranu anksioznost.Njegovo istraživanje ukazalo je na br-žu remisiju panične simptomatologijeu odnosu na generaliziranu anksio-znost. Uslijedila su psihijatrijska i far-makološka istraživanja čiji rezultati sustali u prilog budućem izdvajanju pa-ničnog poremećaja od drugih kliničkihneurotskih manifestacija povišeneanksioznosti. Poremećaj je obilježenabruptnim izbijanjem paničnog strahabez adekvatnog i vidljivog povoda.Zapaničnog subjekta ove provale kon-denzovane anksioznosti gotovo sasvimsu nepredvidive.Traju relativno krat-ko, do desetak minuta i ispoljavajutendencu da se javljaju nanovo. DeMasi (De Massi) [3] vrlo lijepo predo-

čava „Anatomiju paničnog napada“koju ćemo ovom prilikom iznijeti uskraćenom obliku.

Sekvenca: Osobe koje pate od pa-ničnog poremećaja ubijeđene su da jenjihova smrt jako blizu. Što su somat-ski i psihički simptomi akutniji, više suubijeđeni da se bliži momenat umira-nja. Upravo tijelo tokom paničnog ata-ka „kazuje“ o svojoj smrti, agoniji.Psihosomatski simptomi su u prvomplanu i um ih registruje i prevodi u ne-pogrešivu poruku da je konačna kata-strofa neizbježna.Izgleda da neurove-getativni putevi, koji povezuju svjesnoi signale opasnosti, bivaju tako inten-zivno stimulisani da osobe gube spo-sobnost racionalne kontrole. Na jed-nom planu pacijenti „znaju“ da nećeumrijeti, no istovremeno gube svakikapacitet da ovladaju svojim strahomduboko vjerujući da umiru.

Ponavljanje: Poslije prvog ispolja-vanja panični atak pokazuje tendencuda se javi nanovo. Činjenica da suprethodni napad preživjeli, koji upu-ćuje i na inkonzistentnost njihovihstrahovanja, nema nikakvog upliva ubuduće ponašanje pacijenata tokomsamog ataka, niti umanjuje njihovustrepnju od javljanja sljedećeg ataka.

Priprema: Panični napad, čak i kadse manifestira naglo, uvijek prethodnosadrži i spori proces pripreme koriste-ći se i mentalnim asocijativnim kanali-ma koji ispoljavaju tendencu da se po-navljaju na konstantan način. Tokomataka pacijent „osluškuje“ svoje tijelona isti način kako bi npr. osoba trau-matizirana zemljotresom osluškivalabilo kakvu sumnjivu buku. Ovi paci-jenti identificiraju neobičan signal

16

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

(palpitacije srca, bol u mišićima) dok,u razbuktaloj anksioznosti, njihovaimaginacija ne konstruira opasnostkoja aktivira osjećaj preplavljujućegstraha.

Imaginacija: Jedan od razloga zaponavljanje napada i pogoršanje kli-ničke slike je kondicioniranje koje umuspostavlja među stimulusima, imagi-nacijom i emocionalnim odgovorom.Emocionalni i neurovegetativni odgo-vor produkti su imaginacije. Ovoobezbjeđuje doživljaj realiteta u per-cepciji opasnosti predstojeće smrti.

Traumatska anksioznost: Kreiranod strane pacijentove imaginacije i do-življen u vidu paničnog napada atak seuspostavlja kao traumatski doživljaj.Uobičajeno je da se nakon paničnognapada razvija anksioznost kad god sesubjekt približi objektima/situacijamakoje asocijativno povezuje s panikom.Traumatska područja postaju progre-sivno šira te ograničavaju autonomiju.Konzistentno obilježje paničnog atakaje ubjeđenje da će se dogoditi sve onočega se osoba plaši, čak i ako to zami-sli. Tako čista pomisao na panični na-pad djeluje kao okidač postajući strahkoji izbijanje paničnog napada činikonkretno mogućim.

Gubitak mentalnog konteinera:Specifično obilježje paničnog napadaje nedostatnost mentalne funkcije kojabi trebala zadržati anksioznost. Izovog razloga, kako bi izbjegao paničninapad, pacijentu je potreban sugovor-nik koji može funkcionisati poputkonteinera anksioznosti [4].

EVOLUCIJA PSIHONALITIČKOG POGLEDA

NA ANKSIOZNOST

Evoluciju psihoanalitičkog pogledana panični poremećaj nemoguće jeodvojiti od psihoanalitičke epistemo-logije anksioznosti općenito kako jenjegovog diferenciranja u zaseban neu-rotski poremećaj smatran sastavnimdijelom kliničke slike anksiozne neuro-ze.

Fenomenologija anksioznosti jednoje od centralnih uporišta psihoanalitič-kog teoretskog korpusa. SigmundFrojd (Sigmund Freud) bio je posvećennjenoj klarifikaciji tokom svoje cjelo-kupne naučne karijere.Prve formulaci-je o anksioznosti nalazimo u ranimpsihoanalitičkim publikacijama iz1893.godine [5]. U ovom razdoblju ra-da Frojd je stanovišta da je trauma ti-jesno asocirana sa povišenjem sumeekscitacije u nervnom sistemu. Eksci-tacija će ostati zapamćena ukoliko mo-torička ili verbalna reakcija ne rastere-te ovu kvotu. Tako je u histeriji cen-tralni problem upravo „ukliješteni afe-kat” [6]. Istovremeno, jedini afekatkoji je eksplicitno naveden u elaboratuo histeriji upravo je anksioznost.

Frojd [7] 1895. godine u “Osnova-ma razdvajanja posebnog sindroma izneurastenije pod opisom ‘anksioznaneuroza’ diferencira kliničku slikuanksiozne neuroze. Kao nozološka je-dinica anksiozna neuroza će kroz duževremensko razbolje biti aktuelna nesamo u psihoanalizi, već i u psihijatri-ji. Ova nozološka jedinicica, značajnoje navesti s obzirom ne tematiku tek-sta, podrazumijevala je i atake anksio-

17

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

znosti kao kondenzovanu fomu izbija-nja iste1.

1. Opšta iritabilnost simptom jekoji se uvijek pojavljuje u anksi-oznoj neurozi

2. Anksiozno isčekivanje uključujesve o čemu se obično govori kaoo anksioznosti, ili tendenci pesi-mističnog pogleda. Svakom pri-likom ide dalje od vjerodostojneanksioznosti i pacijent ovo čestosam prepoznaje kao akt kom-pulzije. Anksiozno isčekivanjesmatra nuklearnim simptomomneuroze. Sugerira i da je prisu-tan kvantum anksioznosti u slo-bodno flotirajućem stanju koji,kada postoji isčekivanje, kon-trolira odabir ideja i uvijek jespreman da se poveže s bilo ko-jim odgovarajućim ideacionimsadržajem.

3. Anksioznost, koja je često la-tentna u odnosu na svjesno,konstantno vreba u pozadini.Ona ima i druge načine da se is-polji sem do sad navedenih. Iz-nenada može probiti su svijestbez prethodne ideacije, te provo-cirati panični atak. Anksiozninapad ovog tipa može se sasto-jati iz samog osjećaja anksiozno-sti, bez bilo kakvih asociranihideja, ili može biti propraćenidejama o umiranju, srčanomudaru, prijetnjom ludila; ili nekividovi parestezija mogu bitikombinirani s anksioznošću.Konačno, osjećaj anksioznostimože asocirati uz sebe i poreme-ćaj jedne ili više tjelesnih funkci-ja – poput respiracije, srčane

radnje, vazomotorne inervacijeili glandularne aktivnosti.

4. Proporcije u kojima su ovi ele-menti izmiješani u anksioznostirazlikuju se u velikoj mjeri takoda svaki prateći simptom sammože konstituirati atak kao štoto može i sama anksioznost.Frojd u svoj opis kliničke slikeuključuje i oblike paničnog na-pada koje su mu do tad poznati:a) panični napad propraćensmetnjama srčane radnje (palpi-tacije, tranzitorne aritmije, tahi-kardija – koje nije uvijek lakodiferencirati od organskih afek-cija srca; i pseudo-angina-pekto-ris za koju podcrtava da je “di-jagnostički delikatan subjekt; b)panični napadi propraćeni smet-njama respiracije (različiti oblicidispnee, ataci nalik astmi i sl.);c) ataci znojenja, česti noću; d)ataci tremora i drhtanja; g) ataciproždrljive gladi, često propra-ćeni vertigom; f) dijareja kojanastupa u atacima; g) ataci lo-komotornog vertiga; h) atacioznačeni navalama krvi, uklju-čujući praktično sve što je ozna-čeno kao vazomotorna neura-stenija; i) ataci parestezija (noovi se rijetko ispoljavaju bezmanifestne anksioznosti ili slič-nih znakova neugode).

5. Noćno buđenje u strahu (pavornocturnus odraslih) što je obič-

18

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

1 Frojdov izvorni opis anksiozne neurozeskraćen je u onoj mjeri da se ne izostave njenekrucijalne obrednice

no propraćeno s anksioznošću,dispneom, znojenjem itd.

6. Vertigo ima značajno mjesto ugrupi simptoma koji obilježava-ju anksioznu neurozu. U najbli-žem obliku najadekvatnije seopisuje kao “blaža vrtoglavica”,a u ozbiljnim manifestacijamakao “vertiginozni ataci”. Atacivertiga nisu rijetko propraćeninajgorim vidom anksioznosti,često kombinirani sa srčanim irespiratornim tegobama.

7. Na bazi hronične anksioznosti(anksioznog isčekivanja) s jednestrane, i tendence da anksiozniataci budu propraćeni vertigom,razvijaju se dva tipa fobije. Prvise odnosi na opšte fiziološkeopasnosti, a drugi lokomociju.

8. Digestivne aktivnosti podliježunekim karakterističnim smetnja-ma u anksioznoj neurozi: senza-cije poput nagona za povraća-njem i mučnina. Kao hroničnapromjena, analogno anksio-znom isčekivanju, nalazi se in-klinacija dijareji.

9. Parestezije mogu biti propratnisimptomi ataka ili vertiga.

10. Neki od pobrojanih simptomaasocirani uz panični atak moguse pojaviti i u hroničnom obliku.

U publikacijama do 1900. godineFrojd je stava da se u podlozi anksio-znosti radi o ekscitaciji seksualnog tipadiferencirajući njeno porijeklo na a)psihičko (u histeriji i drugim neuropsi-hozama odbrane) i b) somatsko (u ak-tualnoj neurozi) [8]. U “Tumačenjusnova” Frojd [9] nastavlja elaborirati io anksioznosti, te navodi njena tri iz-

vorišta u snovima: a) somatsko – ma-nifestuje se poteškoćama disanja,smetnjama srčanog rada; b) aktualnoneurotsko – iskazuje se u vidu anksio-znosti u snovima koja prati coitus in-terruptus, ili periodične akumulacije li-bida kao što je to slučaj kod pavornocturnusa; i c) psihoneurotsko – poti-snuti libido, psihoseksualna ekscitaci-ja, biva transformiran u anksioznost.U ovoj publikaciji Frojd [10] predoča-va parcijalno metapsihološko tumače-nje anksioznosti. Neprerušene ili nedo-voljno prerušene potisnute želje u sno-vima “uvijek su propraćene anksio-znošću”. Tako se stvara specifična re-lacija između anksioznosti i želja ida,koje se postavljaju oponentno sistemi-ma predsvjesnog i svjesnog.

Godine 1917.godine pojavljuje seFrojdova iznimno značajna publikaci-ja posvećena fenomenologiji anksio-znosti, predavanje “O anksioznosti” ukojoj se navodi “ Svako od nas je do-živio tu senzaciju, ili da kažem kon-kretnije, to afektivno stanje” [11].“Realističnu” anksioznost poredi s“neurotičkom”.Prvu dovodi u vezu spercepcijom vanjske opasnosti,tj.“očekivane povrede”. Povezuje je srefleksom bijega i smatra manifestaci-jom instinkta samoočuvanja. U okviruneurotske anksioznosti Frojd nijansiratri tipa: a) slobodno flotirajuću anksi-oznost isčekivanja koju iznalazi i obli-gatornom atribucijm anksiozne neuro-ze; b) tip anksioznosti koji je vezan ufobijama; i c) anksioznost koja nije po-vezana s opasnošću, npr. propratnaansksioznost kod histerije, ili spontaniataci anksioznosti ili fragmentiranemanifestacije anksioznosti poput pal-

19

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

pitacija. U ovoj publikaciji Frojd piše:“Naše opservacije o anksioznoj neuro-zi vode nas da zaključimo da se skreta-nje libida od njegove normalne upotre-be, što uzrokuje razvoj anksioznosti,zbiva u području somatskih procesa…Drugi problem – uspostavljanje vezeizmeđu neurotske anksioznosti, koja jeabnormalno upotrebljavanje libida, irealistične anksioznosti, koja kore-spondira reakciji na opasnost —izgle-da da je još teže razriješiti…”

U razdoblju od 1919. do 1940. go-dine Frojd objavljuje studije u koje seposebno bave revizijom teorije anksio-znosti. Svoj konačni metapsihološkistav predočio je u djelu“Inhibicije,simptomi, i anksioznost” [12]. Anksi-oznost postaje stimulus za odbranu,adaptaciju i formaciju simptoma:“…Simptomi se konsolidiraju kako bise izbjegla opasna situacija čije prisu-stvo signalizira generiranje anksiozno-sti”. Frojdova centralna teza je da po-stoje dvije vrste anksioznosti.Međunjima postoji odnos iako su drugačijegizvorišta. Tako je “anksioznost izvor-na reakcija na bespomoćnost i traumu,i biva reproducirana kasnije u opasnojsituaciji kao signal za pomoć”. Anksi-oznost asocirana uz vlastitu bespo-moćnost čiji je prototip trauma rođe-nja, podrazumijeva automatsku anksi-oznost.Reprodukcija ovog doživljaja uopasnoj situaciji manifestuje se kaoanksioznost signalnog tipa.U revidira-noj teoriji anksioznosti Frojd diferen-cira i tzv.četiri opasne situacije kojeobilježavaju ontogenetski proces:“Svaka opasna situacija korespondiraodređenom periodu života ili posebnojrazvojnoj fazi mentalnog aparata… U

ranom djetinjstvu individua istinski ni-je opremljena da može ovladati psihič-ki velikim sumama ekscitacije koje jojpristižu bilo iz vana bilo iznutra.Nada-lje, u određenom periodu života nje-gov stvarni najznačajniji interes je daljudi o kojima ovisi ne povuku svojunježnu brigu ispunjenu ljubavlju izovog odnosa. Kasnije, u dobu dječaš-tva, kada osjeća da je njegov otac pri-lično snažan rival u njegovom odnosus majkom i postaje svjestan vlastitihagresivnih inklinacija usmjerenih kaocu i seksualnih intencija usmjerenihka majci, on se stvarno opravdano pla-ši oca; i njegov strah od kazne moženaći ekspresiju kroz filogenetsko poja-čavanje u kastracionom strahu. Ko-načno, kako ulazi u socijalne odnose,za njega je stvarno neophodno da seplaši svog superega, da ima savjest…”U revidiranoj teoriji anksioznostiFrojd nijansira njene patološke i adap-tivne funkcije, što je ujedno i ključnarazličitost u revidiranom pogledu naproces formiranja simptoma. Anksio-znost može imati i adaptivni kvalitet,te u obliku signalne anksioznosti moti-visati ego da aktivira odbrane. Frojdo-vo reformiranje teorije anksioznostidodalo je još jedno značajno pitanje upsihoanalitičku misao – šta je to čegase pacijent plaši?

Uprkos svim opravdanim zasluga-ma za monografiju iz 1926., u psihoa-nalitičkim krugovima smatra se da for-mulacije koje je Frojd prezentirao unjoj nisu optimalno jasne [13,14]. Šur(Schur) [15] napominje da je u vreme-nu rada na ovoj monografiji Frojdimao gotovo 70 godina i da mu je di-jagnosticiran karcinom grla, te da je

20

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

knjigu pisao u žurbi ostavljajući si ne-dovoljno vremena za redigovanje. SamFrojd [12], kada je pokušao objedinitiunitarni izvor ova dva oblika anksio-znosti, ostavio je naznaku “Non liqu-et2”.

Tokom pete i šeste decenije prote-klog stoljeća u psihoanalitičkim publi-kacijama aktuelna su nastojanja da seiznijansira Frojdova teorija iz 1926.godine. Razlike među ovim autorimanajvećim dijelom se odnose na značajkoji atribuiraju signalnoj ili traumat-skoj anksioznosti [13]. Među psihoa-nalitičarima koji se tokom protekledvije decenije posebno bave fenome-nologijom anksioznosti kao zgodanprimjer izdvaja se Marvin Hurvič(Marvin Hurvich).Hurvič naglašavada psihička dezorganizacija takođermože predočavati psihičku opasnostkoja, dodatno, može provocirati ank-sioznost. Ne umanjujući značaj njenesignalne funkcije, Hurvič podcrtava iznačaj Frojdovog koncepta o traumat-skoj anksioznosti. Hurvič [17] navodi:“Relevantno je ponoviti da se hiljadereferenci u psihoanalitičkoj literaturiodnose na iskustva i strahovanja odpreplavljenosti, od biti progutan, frag-mentiran i anihiliran, srodnih Frojdo-voj traumatskoj anksioznosti. Glavniprimjeri su Džounsova (Jones) aphan-sis; psihotična anksioznost Kleinove;instinktivna opasnost Ane Frojd (AnnaFreud); Fenihelova (Fenichel), Zetcelo-va (Zetzel) i Šurova (Schurr) primarnaanksioznost; Winnicottova nemislivaanksioznost; anihilaciona anksioznostLitlove (Littl); Sandlerova (Sandler)pozadina sigurnosti; Vaelderova (Wa-elder) mega anksioznost; Bionov

(Bion) neimenovani užas; Sternova(Stern) biotrauma; Frošova (Frosch)bazična anksioznost; organizmička ne-volja Malerove (Mahler); Kohutova(Kohut) dezintegracijska anksioznost;očekivanje strašnog suda Kristalove(…); Mate-Bjankova (Matte-Bianco)beskonačnost; Tustinova (Tustin) ka-taklizmička katastrofa; i Grotštajnova(Grotstein) anksioznost plijen-preda-tor.” Ono na čemu Hurvič insistira usvojim publikacijama, a s čim je usa-glašena i autorica ovog teksta, je dapsihoanalitičke teze zasnovane na pro-širenom razumijevanju traumatskeanksioznosti, zajedno s konceptomsignalne anksioznosti, omogućavajupodrobnije razumijevanje fenomenolo-gije anksioznosti, “čvorne tačke u ko-ju konvergiraju najrazličitija i značaj-na pitanja“ [11]. Redukcija anksio-znosti na četiri tipične opasnosti koji-ma je subjekat izložen tokom ontoge-neze i koja se reproducira u kasnijemživotu u vidu signalne opasnosti, zna-čajno limitira psihoanalitički pogledna ustrojstvo ljudske psihe, kao i for-muliranje psihodinamskih okvira ukojima se iznalazi geneza različitih psi-hičkih poremećaja [13,14,17].

EVOLUCIJA PSIHOANALITIČKOG POGLEDA- PANIČNI POREMEĆAJ PER SE

Panični poremećaj ne adresira se upsihoanalitičkoj literaturi konzistent-no kao različita i izdvojena nozološkajedinica, moguće zbog skučene psihija-trijske definicije sindroma [18]. Aktu-

21

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

2 „nije jasno“

elna problematika svakako je poveza-na i s činjenicom da se anksiozni neu-rotski poremećaji u praksi vrlo čestoispoljavaju u miješanom obliku. Shod-no ovome npr. Gabard (Gabbard) [19]navodi da studije komorbiditeta poka-zuju da pacijenti, uobičajeno, pate oddva ili više anksioznih poremećaja ne-go što ispoljavaju kliničku sliku čistogoblika specificiranog dijagnostičkogentiteta. Prve psihoanalitičke formula-cije o paničnom poremećaju utkane suFrojdov koncept o anksioznoj neuro-zi.Istovremeno, anksioznost je prou-zrokovana nagomilavanjem nerastere-ćene tenzije seksualnog tipa i isključivoje somatskog porijekla.U “Tumačenjusnova” Frojd [9] notira i psihoneurot-sko porijeklo anksioznosti uvodeći te-zu o potisnutom libidu koji se tran-sformira u anksioznost. Ovim stvarapodlogu za odnos između anksioznostii želja ida koje su neprihvatljive svje-snom stratumu. U “Uvodnim predava-njima o psihoanalizi“ 1917. godineFrojd [11] piše da je “generiranje ank-sioznosti reakcija ega na opasnost isignal za bjeg”, pri čemu “generiranjeneurotske anksioznosti provocira for-miranje simptoma, što rezultira vezi-vanjem anksioznosti”. U skladu s revi-diranom teorijom anksioznosti, te neš-to docnijim strukturnim modelom lič-nosti, panični ataci rezultiraju iz ne-mogućnosti ega da mehanizmima od-brane veže anksioznost i prijetnju uda-lji od svjesnog. Klasični psihoanalitičkipristup paničnim atacima specificiranesvjesni konflikt [20] kao nužan ispecifičan uzrok.Ovom stanovištu ve-likim dijelom doprinosi Fenihelova[21] “Psihoanalitička teorija neuroza”

u kojoj aktuelnu neurozu, kojoj pripa-daju i kliničke manifestacije paničnihataka, definira direktnom kliničkommanifestacijom nesvjesnog konflikta.Unjenoj psihodinamici podcrtava inhibi-ciju funkcija ega i asocirana bolnaosjećanja tjeskobe. Neki put je pra-žnjenje akumulirane tenzije nevoljno ieksplozivno, kao što se zbiva u panič-nim atacima. Tako je Fenihel dalje ela-borirao i u psihoanalizi čvrsto uteme-ljio Frojdovo stanovište da su simpto-mi aktualne neuroze nukleus svakogpsihoneurotskog konflikta. Fenihel ta-kođer napominje da su anksiozni neu-rotici hipersenzitivni i skloni iritacija-ma jer usljed relativno insuficijentneego kontrole lako na blage stimulusereaguju kao da su veoma intenzivni.Formulacija paničnih ataka u okviruanksiozne neuroze podrazumijeva do-življaj vrlo visokog stupaja anksiozno-sti koji je znatno alarmantniji od sig-nalnog kvaliteta. Obzirom da je porije-kla psihičkog konflikta ovako inten-zivne prijetnje ego ne uspijeva vezatimehanizmima odbrane [20]. Ovo vodika privremenoj, tranzitornoj dezorga-nizaciji aficiranog subjekta.“Ponekad‘Ja’ nije sposobno da pripitomi strah.Ocena ‘Ja’ koja je imala za cilj da spre-či traumatsko stanje može ga, ustvari,izazvati. To je ono šta se dešava … kadna opasnost reaguju panikom, koja ihparališe. Namera ‘Ja’ da signališe po-moću straha ne uspeva kad je osoba,kao rezultat ranijeg potiskivanja, ustanju povećane tenzije…” [21]. Defi-nirajući psihičku podlogu paničnih na-pada Fenihel napominje da je ovakvoreagiranje inducirano ili stanjem predi-spozicije za anksioznost, ili prethod-

22

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

nim visokim kvantumom napetosti, iliranijim potiskivanjima. Tako paničnidoživljaj, kao izraz neuspjeha kontroleega, odražava privremenu regresiju ustanje traume u kojem je izbijanje pa-nike automatski arhaični mehanizam.

U psihoanalitičkim publikacijamanešto kasnijeg datuma, paralelno s raz-vojem teorije objektnih odnosa, poja-vljuje se i teorija deficita. Grinakre(Greenacre) [22,23] sugerira da pro-longirana nerasterećena tenzija koju jesubjekt doživljavao tokom ranog dje-tinjstva može na specifičan način afici-rati granice ega. Ovo vodi ka izvjesnojpredispoziciji za anksioznost koju jenemoguće razlikovati od konstitucio-nalnih faktora. Iz ovih razloga tokomontogeneze konflikti, imanentni sva-kom psihoseksualnom razvojnom sta-diju, bivaju intenzivirani.Istovremeno,organizirajući i integrativni kapacitetiega su komprimirani usljed pritisakakoje imponira prolognirana tenzija.Ovakva intrapsihička situacija u raz-vojnom dobu rezultira preranim sarzi-jevanjem i fragilnošću kapaciteta ega.Manifestna klinička posljedica je dadijete, docnije odrasla osoba, vrlo lakobiva preplavljeno nagonskim zahtjevi-ma ida.

Sličan pogled na anksioznost pre-dočava i Tajsonova (Tyson) [24]. Raz-matrajući razvoj signalne funkcije onasugerira proširenje koncepta libidnekonstantnosti objekta kako uočava dasu maturacioni stupanj ega i njegovasnaga da koristi afekat kao signal raz-vojno dostignuće koje obilježava “re-organizaciju ega posljedično usposta-vljanju izvjesne mjere libidne kon-stantnosti objekta”. Poput Grinakrove

i Tajsonova napominje da nepovoljanrazvoj aficira integrativne i organizira-juće fukcije ega.Usljed ovog odbraneostaju slabe. Nagonski pritisci su, sdruge strane, pojačani zbog nedostat-nosti ega koje se očituju u neadekvat-nim odbranama i niskoj toleranciji nafrustraciju. Daljnji razvoj pod patološ-kim uplivom rezultira sve većim kom-primiranjem integracijskih i organiza-cijskih funkcija ega. Rezultat je da jeovako strukturirani subjekt skloniji iz-bijanju konflikta.Istovremeno, nedo-staje mu snaga ega da se s njim ade-kvatno i izbori. Tako “anksioznost,prije no da funkcionira kao signal kojiorganizira i štiti, postaje unaprijed ge-neriran afekat koji obilježava ličnost.Rezultat je da pretjerani afekti potko-pavaju ego funkcije i objektne odnosevodeći ka repeticiji prije nego ka izbje-gavanju osjećaja bespomoćnosti” [24].

Sve do 1980. godine u psihoanalizise panični napadi smatraju sastavnimdijelom kliničke slike anksiozne neuro-ze. Nakon njegove psihijatrijske dife-rencijacije u zaseban psihički poreme-ćaj, i u psihoanalizi se pojavljuju studi-je fokusirane ekskluzivno na njegovaobilježja. Buš (Busch) i saradnici [25] upilot studiji identificiraju značajni stre-sor koji je prethodio izbijanju panič-nog poremećaja kod svakog pacijentaiz uzorka. Stresori su bili povezani snivoom isčekivanja.Uobičajena su bilaisčekivanja vezana za posao, kao i gu-bitci vezani za značajne osobe iz paci-jentovog života, posebno tokom perio-da djetinjstva. Ekstenzivne analize re-zultata ove studije ukazale su i naobrazac anksioznosti u odnosu na so-cijaliziranje tokom djetinjstva, nepodr-

23

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

žavajuće roditeljske odnose, kao i osje-ćanja uhvaćenosti u klopku. Također,pokazalo se da ovi subjekti imaju sta-novite poteškoće u manipuliranju ljut-nje i agresiviteta. Mnoge opservacije izove studije potvrđene su u docnijim is-traživanjima.Venturelo (Venturello) isaradnici [26] su ustanovili da pacijen-ti s paničnim poremećajem imaju većuincidencu stresnih životnih događaja,posebno gubitke, tokom više mjesecikoji prethode izbijanju paničnih ataka.U studiji Roj Barnija (Roy-Byrne) i sa-radnika [27] ispostavilo se da ovi paci-jenti doživljavaju veliku patnju u od-nosu na stresna životna zbivanja nošto je to bio slučaj u kontrolnoj grupi.U obimnoj studiji Kendlera (Kendler) isaradnika [28] panični poremećaj is-postavio se snažno i signifikantno aso-ciran s roditeljskim razdvajanjem ismrću. U studiji je indiciran posebanznačaj ranog odvajanja od majke. Mil-rodova (Milrod) i saradnici [29] usta-novljavaju da u nekim slučajevima pa-nični poremećaj može biti rezultat in-terpersonalnog gubitka, te predstavlja-ti komplikovani oblik žalovanja. Mil-rodova [30] sugerira da su pacijentikoji razviju kliničku sliku paničnogporemećaja skloni doživljajima frag-mentacije selfa. Prisustvo ego defeka-ta, koji podrazumijevaju i izvjestan ni-vo konfuzije na relaciji self-objekat,dovodi u vezu s poteškoćama paničnihneurotika da anksioznost koriste kaosignal. Tako autorica podsjeća na za-pažanja koja je prije više od 50 godinau psihoanalitičkoj literaturi predočilaGrinakre.

UMJESTO ZAKLJUČKA: PSIHODINAMIKA PANIČNOG

POREMEĆAJA

Krucijalna psihološka razvojna za-preka kod paničnih neurotika prevas-hodno se iznalazi u nerazriješenoj pro-blematici edipalnog perioda [13, 25,31]. Stoga u intrapsihičkoj strukturipaničnog neurotika permanentno agi-raju neneutralizirane nagonske pulzijekako agresivnog, tako i incestnog sa-držaja. Pohranjene u idu one vrše pri-tisak na ego zahtijevajući rasterećenje.Obzirom na njihovo agresivno i libid-no incestno obilježje zabranjene su odstrane superega koji, također, vrši pri-tisak na ego naređujući mu da ne do-pusti njihovo zadovoljenje. Ego je pri-nuđen koristiti se mehanizmima od-brane. Kod paničnog neurotika pulzijeida su snažne. Istovremeno, ego je jo-šiz proteklih razvojnih faza najčešćeoslabljen što se očituje u poteškoćamapri identificiranju različitih intenzivnihafektivnih stanja, posebno ljutnje. Izovog razloga, kada nastupi prijetnjada u svjesni stratum probiju ovakvi sa-držaji, ili oni većbudu doživljeni, ego jesklon percipirati ih kao iznimno opa-sne, preplavljujuće i nemogućne zakontrolisati. Također, nedostatno raz-vijena signalna funkcija anksioznostirezultira nemogućnošću da se prepo-zna ili odgovori malim, kontrolisanimdozama anksioznosti, tj. da se moduli-raju signali anksioznosti. Ovako struk-turirana ličnost sklona je habitualnomdefanzivnom modusu u slučaju prijet-nji probijanja sadržaja ida u svjesnistratum ličnosti. Stoga, stereotipnovraćanje nagonskih zahtjeva usposta-

24

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

vlja permanentnu upotrebu određenihodbrambenih metoda od strane egausmjerenih prema nagonskom zahtje-vu. Tako se panični pacijent, tipično,koristi bilo kojom kombinacijom slje-dećih ego odbrana: reakcionom for-macijom, nečinjenjem, somatizacijom ieksternalizacijom [25,32]. Nečinjenje ireakciona formacija mogu pomoći po-ricanju negativnih afekata poput ljut-nje. S druge strane, odbrane poput so-matizacije i eksternalizacije često su si-nergički udružene što prevenira intro-spekciju. Preoblikovane u derivate dej-stvom seta mehanizama odbrane na-gonske pulzije ida, u prerušenom obli-ku, neprepoznatljive za svjesni stratumličnosti probijaju u svijest. Svoje zado-voljenje ostvaruju na patološki način -psihopatološkim simptomima. Signal-na anksioznost i posljedična aktivacijaodbrana služe da preveniraju traumat-sku anksioznost. Frojd [12] je sugeri-rao da je u traumatskoj anksioznostiego preplavljen „ekscitacijom, bilounutarnjeg bilo vanjskog porijekla, skojom se ne može izboriti“. Tokompaničnog ataka subjekt proživljavaupravo iskustvo traumatske anksio-znosti.

Ego slabosti, tipični mehanizmi od-brane i preedipalni uplivi [13] intenzi-viraju subjektov doživljaj anksioznostii tokom edipalnog perioda. Kastracio-na anksioznost doživljava se kao eks-tremna tjelesna vulnerabilnost i strahod smrti („Imam srčani napad“), štoprodubljuje ranije aktiviranu separaci-onu anksioznoist [32]. Kliničku slikupaničnog poremećaja tako odlikujecirculus vitiosus. Usljed nerazriješene

edipalne problematike pacijent sebe nanesvjesnom planu doživljava kao„agresivnog edipalnog oponenta“[32].Ova nesvjesna predstava evocira opa-snosti od povrjeđivanja libidno katek-tiranih objekata. Kod subjekta se akti-vira defanzivni regresivni proces i onzapada u bespomoćno i ovisno stanječime se inicira začarani krug. Sada ne-svjesne agresivne pulzije edipalnog do-ba provociraju anskioznost i osjećanjekrivice kako su usmjereni ka roditelj-skim figurama koje su isto tako katek-tirane i libidom. Kako bi se odbraniood istih, subjekt zapada u pomenutoregresivno stanje bespomoćnosti. Zauzvrat, ovakva regresija stimulira po-rast anksioznosti i pojavu osjećanjakrivice i reaktivno konfliktno stanjeizmeđu nesvjesnih agresivnih i libid-nih stremljenja. Ovakva konstelacijaultimativno vodi ka izbijanju panič-nog nivoa anksioznosti. Panični neu-rotik želi biti zreo, samostalan i doži-vljava stid i sramotu pri nemogućnostida izlazi na kraj s vlastitim emocijamai tegobama. Vrlo često se registrujepotreba da ponište fragilni konceptselfa [13] i osjećaj bespomoćnosti ko-rištenjem kontrafobičnih odbrana[33]. Kod paničnih neurotika nerijet-ko nailazimo i na nerealistične fanta-zije apsolutne neovisnosti, uz istovre-meno prisustvo snažnog negiranja su-bjektove želje za ovisnošću o drugom.Čest je i defanzivni bijes i krivljenjedrugih, eksternalizacijom i projekci-jom vlastitih nedostatnosti. Ipak, se-paracioni strahovi i ljutnja centralnisu u izbijanju panike, kao i u njenojperzistenciji [15,32].

25

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

26

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

PSYCHOANALYTIC EPISTEMOLOGY OF PANIC DISORDER

Aneta Sandić

Private psychiatric practice “Dr. Sandić”,Sarajevo, Bosnia and Herzegovina

Short summary

The focus of this text is on psychoanalyt-ic epistemology of panic attacks, as neu-rotic manifestation of condensed anxiety.The detailed theoretical study has its ori-gin in Freud’s concept of anxiety neurosis.In accordance to mainstream psychiatricand psychoanalytic trends, in particularKendler’s research, panic attacks were dif-ferentiated as an independent nosologicunit in 1980. Contemporary theory, inparticular the work of Federic Busch andBarbara Milrod are taken into considera-tion while formulating psychodynamicsof this disorder. Author’s own researchdata were incorporated as panic disorderwas in the focus of a recently defendedPhD theses.

The text deals with the actualpsychodynamics of panic disorder thatmanifests itself in insufficient resolution ofoedipal problematics that are combinedwith ego weakness from early life stages.Impossibility of panic neurotics to use sig-nal anxiety, as modulation of intense af-fective states, particulary of anger, as wellas overwhelming by fear of dying or fearof losing one’s mind are crucial marksthat point out at the fact that in panic at-tacks disintegrate anxiety plays a promi-nent role. Indeed, it is surprising that so-me contemporary authors give insuffici-ent significance to this topic in their pro-fessional psychoanalytic publications.

Key words: anxiety, neurosis, panic,disorder, oedipal, signal, disintegration

1. American Psychiatric Association. Diagno-stic and Statistical Manual of Mental Disor-ders III.Washington DC: American Psychia-tric Association; 1980.

2. Klein D. False suffocation alarms, spontane-ous panics, and related conditions: An inte-grative hypothesis. Arch Gen Psychiatry1964; 50:306–17

3. De Massi F.The psychodynamic of panic at-tacks: A useful integration of psychoa-nalysis and neuroscience. Int J Psychoanal2004; 85:311–36.

4. Sandić A. Fenomenologija lažnog selfa.Psymedica 2012; 2:28–32.

5. Freud S. On the psychical mechanism ofhysterical phenomena. The Standard Edi-tion of the Complete Psychological Worksof Sigmund Freud, Vol III: Early Psycho-Analytic Publications. London:The HogarthPress and the Institute of Psychoanalysis,1893–1899; 25–39.

6. Breuer J, Freud S. Studies on Hysteria. NewYork: Basic Books; 2000.

7. Freud S. On The Grounds for Detaching aParticular Syndrome From NeurastheniaUnder The Description ‘Anxiety Neurosis’.The Standard Edition of the CompletePsychological Works of Sigmund Freud, VolIII: Early Psycho-Analytic Publications. Lon-don:The Hogarth Press and the Institute ofPsychoanalysis 1893–1899; 85–115.

8. Compton A. A study of the psychoanalytictheory of anxiey I: the development ofFreud’s theory of anxiety. J Am PsychoanalAssoc 1972; 20:3–-44.

9. Freud S. Tumačenje snova.Odabrana delaSigmunda Freuda. Beograd: Matica srpska;1976.

10. Sandić A. Metapsihologija Sigmunda Freu-da. Odjek 2012; 65(3–4):58–61.

11. Freud S. Introductory Lectures on Psycho-Analysis.The Standard Edition of the Com-plete Psychological Works of SigmundFreud, Vol XVI: Introductory Lectures onPsycho-Analysis (Part III). London:The Ho-garth Press and the Institute of Psychoa-nalysis 1916–1917; 241–463.

12.Freud S. Inhibitions, Symptoms and Anxiety.The Standard Edition of the CompletePsychological Works of Sigmund Freud, VolXX: An Autobiographical Study, Inhibitions,Symptoms and Anxiety, The Question ofLay Analysis and Other Works. London:The Hogarth Press and the Institute ofPsychoanalysis 1926; 75–176.

13. Sandić A. Objektni odnosi u psihoanalitičkojpsihoterapiji agorafobije i paničnog poreme-ćaja. Doktorska disertacija. Filozofski fakul-tet, Sarajevo; 2013.

14. Sandić A. Psihoanalitička teorija anksiozno-si. Agrafa 2013; 2:48–56.

15. Schur M.The ego and id in anxiety.Psycho-anal St Child 1958; 13:190–220.

17. Hurvich M. Fear of being overwhelmed andpsychoanalytic: Theories of anxiety.Psychoanal Rev 2000; 87:615–649.

18. Milrod B. Unconscious pregnancy fantasiesas an underlying dynamism in panic disor-der. J Amer Psychoanal Assn 1998,46:673–790.

19. Gabbard GO. Psychodynamic Psychiatry.Washington: American Psychiatric Publis-hing Inc.; 2005.

20. Sandić A, Burgić-Radmanović M. Etiopato-geneza neurotske anksioznosti iz ugla psi-hodinamske teorije. Engrami 2008; 30(1),27–39.

21. Fenichel O. Psihoanalitička teorija neuroza.Beograd – Zagreb: Medicinska knjiga;1961.

27

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

Literatura:

22. Greenacre P. The predisposition to anxi-ety.Psychoanal Q 1941; 10:66–94.

23. Greenacre P. Considerations regarding theparent-infant relationship. Int J Psychoanal1960; 61: 571–84.

24. Tyson P. Psychic structure formation: Thecomplementary roles of affects, drives, ob-ject relations, and conflict. J Amer Psycho-anal Assn 1988; 36S:73–98.

25. Busch FN, Cooper AM, Klerman GL, Pen-zer RJ, Shapiro T, Shear K. Neurophysiolo-gical, cognitive-behavioral, and psychoa-nalytic approaches to panic disorder: to-ward an integration. Psychoanal Inq 1991;11:316–32.

26. Venturello S, Barzega G, Maina G, BogettoF. Premorbid conditions and precipitatingevents in early onset panic disorder. Com-prehensive Psychiatry 2002; 43:28–36.

27. Roy-Burne PP, Geraci M, Uhde TW. Lifeevents of the onset of panic disorder.Am JPsychiatry 1986; 143:1424–7.

28. Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, HeathAC, Eaves LJ. Childhood parental loss andadult psychopathology in women: A twinstudy perspective. Arch Gen Psychiatry1992; 49:109–16.

29.Milrod B, Leon AC, Shear MK.Can interper-sonal loss precipitate panic disorder? Am JPsychiatry 2004; 161:758–9.

30. Milrod B. Unconscious pregnancy fantasiesas an underlying dynamism in panic disor-der. J Am Psychoanal Assn 1998;46:673–790.

31. Sandić M. Fobični neurotik i njegov objekat.Sarajevo: Svjetlost; 1988.

32.Busch FN, Milrod BL, Rudden M, Shapiro T,Singer M, Aronson A, Roiphe J. Oedipaldynamics in panic disorder. J Am Psychoa-nal Assn 1999; 47:773–90.

33. Busch FN, Milrod BL, Singer MB. Theoryand technique in psychodynamic treatmentof panic disorder. J Psychother Practiceand Research 1999;8:3, 234–42.

Aneta SANDIĆGrbavička 58, Sarajevo, BiHMob: +387 61 487 256E-mail: ordinacijasandic@gmail.com

28

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

29

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

OD IZOLACIJE DO INTEGRACIJE - ULOGA I ZNAČAJ PSIHOLOGIJE U SVEOBUHVATNOJ MEDICINSKOJ ZAŠTITI

Jovana Stojanović1

Jasmina Barišić2

Srđan Milovanović2,3

UDK: 613.86:177

„Um i telo su više nego u braku, jer sunajintimnije sjedinjeni;i kad jedan trpi, drugi saoseća“.

Lord Česterfild (1694 - 1773)

1 Klinika za psihijatrijske bolesti „Dr Laza Lazarević“, Beograd, Srbija

2 Klinika za psihijatriju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

3 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

Kratak sadržaj

Povezanost psihologije i medicine uteme-ljena je na činjenici da je predmet njiho-vog proučavanja čovek. Istorijski gledano,kao zasebne oblasti saznanja, psihologija imedicina, nisu imale previše dodirnih ta-čaka. Nastale iz različitih izvora, medicinaiz iskustva o telesnom funkcionisanju to-kom bolesti i zdravlja, a psihologija iz fi-lozofije, razvijale su se sa drugačijim cilje-vima, u različito vreme. Uviđanje ograni-čenja „parcijalnog saznavanja i funkcioni-sanja“ vodilo je ka većoj interdisciplinar-noj saradnji, sa ciljem osvetljavanja jedin-stvene interakcije bioloških, psiholoških isocijalnih faktora u određenju zdravlja ibolesti. Pojava medicinske i zdravstvenepsihologije, kao posebnih grana primenje-ne psihologije, označila je ulazak psiholo-gije na teren medicine, prevashodno pre-ko psihijatrije, a zatim i preko drugih gra-na somatske medicine. S druge strane,razvoj psihosomatske medicine, bihejvio-ralne medicine, konsultativno-liaison psi-hijatrije (C/L psihijatrije) odražava prepo-znavanje potrebe za primenom znanja izpsihijatrije i psihologije izvan psihijatrij-skih odeljenja, odnosno unutra različitihoblasti somatske medicine. Savremenarazmatranja sveobuhvatne medicinskezaštite uključuju razmišljanja u okvirimasve veće integracije i interakcije. Usmera-vanje pažnje savremene medicine na ulo-gu i doprinos koji psihološki faktori ima-ju u etiologiji, toku i razvoju oboljenja iunapređenja zdravlja, otvorilo je polje no-vih mogućnosti za delovanje psihologaunutar različitih nivoa i oblasti zaštitezdravlja.

Ključne reči: psihologija, medicina,zdravlje, liazon, psihijatrija

TRI STRANE ISTE STVARNOSTI– BIOLOŠKI, PSIHOLOŠKI I

SOCIJALNI FAKTORI (HOLISTIČKI PRISTUP ČOVEKU)

Razvoj identiteta psihologije i medi-cine, kao zasebnih oblasti saznavanja,dugo vremena je bio determinisan zauzi-manjem polaritetnih tačaka. Medicinaje svoju sferu interesovanja i delovanjapozicionirala na polu telesnog/somat-skog, a psihologija na polu mentalnog/psihičkog. Preovlađujuće paradigme iprincipi saznavanja određenih epohauslovljavali su njihove „samostalne“razvoje, što je vodilo ka neophodnojakumulaciji „parcijalnih, izolovanih“znanja. Sa stanovišta početka konstitui-sanja jedne oblasti saznavanja kao sa-mostalne naučne, teorijske i praktične,delatnosti takav razvoj je prirodan, akone i neophodan. Tačka u kojoj je zapo-četo približavanje psihologije i medicinedefinisana je ponovnim prepoznava-njem važnosti holističkog principa inte-grisanosti psihe (duše) i tela, odnosnosaznanjem da u zdravlju i bolesti uče-stvuju obe komponente [1,2,3].

Hronološki gledano, prepoznavanjesuptilne među igre duše i tela, kao i nji-hov međusobni doprinos zdravlju odno-sno bolesti osobe, datira još iz vremenaHipokrata (460-377 p.n.e). Početak ja-snijeg strukturisanja i praktične impli-kacije shvatanja da su psiha i telo „dvestrane iste stvarnosti“ i da se procesi ujednoj sferi funkcionisanja odražavajuna procese u drugoj, vezuju se za pojavupsihosomatske medicine početkom tri-desetih godina 20.veka[4]. Razvoj kon-cepta „psihosomatsko“ tekao je od„psihofiziološkog paralelizma“, u komeje osoba posmatrana kao jedinstvenopsihofizičko biće, ka sve većem prepo-

znavanju značaja koji pored bioloških ipsiholoških faktora imaju i socijalni fak-tori [1,5]. Posmatranje osobe kao biop-sihosocijalnog bića suština je savreme-nog holističkog pristup čoveku.

Dva ključna aspekta savremenog ho-lističkog pristupu čoveku su princip di-namičnosti i princip integrisanosti. Di-maničnost holističkog pristupa ogledase u prihvatanju stanovišta o stalno pri-sutnoj interakciji procesa u organizmu isredini u kreiranju bolesti odnosnozdravlja. Princip integrisanosti podrazu-meva težnju ka osvetljavanju doprinosabioloških, psiholoških i socijalnih fakto-ra u održavanju i unapređenju zdravlja,nastanku i toku bolesti. Usmeravanjepažnje na psihološke, biološke i socijal-ne procese kao i njihovu međusobnu in-terakciju predstavlja osnovu biopsiho-socijalnog modela. U svom poznatomčlanku u časopisu „Science“ pod naslo-vom “The need for a new medical mo-del“, Engel (Georg Engel), po specijali-zaciji internista i psihijatar, 1977. godi-ne postavlja temelje biosociopsihološ-kog modela [6]. Ovaj model u fokususvojih interesa nema samu bolest, većbolesnog čoveka sa svim njegovim doži-vljajima i ponašanjima i, kao takav,podrazumeva sistemski teorijski pristupzdravlju i bolesti. Sistemski teorijski pri-stup polazi od osnove da su svi nivoi or-ganizacije bilo kog entiteta međusobnohijerarhijski povezani i da promene nabilo kom nivou utiču ne promene naostalim nivoima [1]. Naglašavanje zna-čaja interakcije procesa na „makro i mi-kro“ i njihovih međusobnih uticaja i do-prinosa u zdravlju i bolesti, doveo je doprepoznavanja potrebe za interdiscipli-narnom saradnjom.

30

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

OD MEDICINSKOG KA PSIHOLOŠKOM KONTEKSTU

-ŠIRE PODRUČJE DELOVANJA IDOPRINOSA PSIHOLOGIJE U

ZDRAVSTVU

Pomeranje interesovanja sa same bo-lesti na čoveka, uslovilo je potrebu dase, osim medicinskih metoda dijagnosti-ke i lečenje, koriste i drugi postupci ve-zani za procenu psiholoških i socijalnihaspekata funkcionisanja obolele osobe.U tom kontekstu, biopsihosocijalni mo-del imao je veliki doprinos na razvoj no-vih područja delovanja i doprinosa psi-hologije kao zasebne naučne discipline.Primena psiholoških znanja, metoda ipostupaka u zdravstvu, prvobitno je bi-la definisana u okviru medicine (medi-cinski kontekst), a tek kasnije kontek-stom psihologije kao samostalne nauke(psihološki kontekst). Ovo „pomera-nje“ omogućilo je šire polje delovanjapsihologije unutra medicine i zdravstva.

Hronološki gledano, područje pri-mene psihologije u medicini i zdravstvuinicijalno je bilo vezano uz sadržaje ipodručje psihopatologije. Medicinskapsihologija je prva grana primenjenepsihologije u zdravstvu, a njen osnovnisadržaj vezan je za područje problemapsihičkih poremećaja [6]. Ovako defini-sano područje delovanja upućuje nausko preklapanje psihologije sa poljeminteresovanja psihijatrije, odnosno pod-ručje delovanja psihologije vezano je zausko područje jedne medicinske oblasti(psihijatrija). Po mišljenju Milona (Mil-lon) i sam termin medicinska psihologi-ja ukazivao je na uže polje delovanjapsihologije kao primenjenje grane unu-tar zdravstva, obzirom na implikacijuprideva „medicinski“, u mnogo većoj

meri, na bolest tj. patološki proces, negona zdravlje [7].

Šire područje primene psihologije uzdravstvu, koje je određeno kontekstompsihologije, a ne medicine, najadekvat-nije izražava termin zdravstvena psiho-logija koji su predložili Stoun i saradni-ci (Stone et al.) [8]. Naziv zdravstvenapsihologija, prema mišljenju ovih auto-ra, u granicama je psihologije i kao ta-kav dobija jasan identitet nove discipli-ne psihologije povezane sa ostalim me-dicinskim disciplinama. Sam pojam“zdravlje” umesto pojma “medicina”proširuje polje primene psiholoških zna-nja, metoda i postupaka ne samo na le-čenje bolesti nego i na nastojanja da sezdravlje sačuva i prevencijom bolesti[9]. Celovitiji teorijski pristupi tumače-nju složenih odnosa između psihičkihstanja, ponašanja, zdravlja i bolesti do-veo je do razvoja i širenje primene psi-hologije u rešavanju brojnih, složenihzdravstvenih problema u kliničkoj prak-si. Havelka daje šematski prikaz moguć-nosti ali i neophodnosti primene psiho-logije unutar različitih domena somat-ske medicine (Slika 1.) [6]. Slika 1 jasnoukazuje da je definisanje primene psiho-logije u zdravstvu prevashodno psiho-loškim kontekstom, omogućilo primenupsiholoških znanja, metoda i postupakau okviru: onkologije, kardiologije, neu-rologije i neurohirurgije, pedijatrije, en-dokrinologije, fizikalne medicine i reha-bilitacije.

PSIHOLOGIJA NA TERENU MEDICINE

Slobodno se može reći da je biopsi-hosocijalni model doprineo i struktural-nim promenama u psihologiji i razvojunovih pristupa psihijatrije problemima

31

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

somatske bolesti. Ekspanzija holističkogpristupa čoveku, biopsihosocijlani mo-del, uviđanje uticaja koji psihološki fak-tora mogu imati na zdravlje i bolesti, za-jedno su omogućili i „ulazak“ psiholo-gije na teren medicine i „obnavljanje ve-ze“ psihijatrije sa somatskom medici-nom. Počev od 1970-tih, sve izraženijistepen povezanosti psihologije i psihija-trije sa ostalim domenima somatske me-dicine u kliničkoj praksi, potvrđuje i po-java zdravstvene psihologije i konsulta-tivno-liaison psihijatrije (C/L psihijatri-je) [1,5]. Zajedničko polje interesovanjazdravstvene psihologije i C/L psihijatrijeje briga o mentalnom zdravlju osoba iz-van psihijatrijskih odeljenja, tj.unutarrazličitih domena somatske medicine.

Zdravstvena psihologija omogućilaje „direktan“ ulazak i prisustvo psiholo-ga u različitim oblastima somatske me-dicine. Najšire prihvaćenu definicijuzdravstvene psihologije dao je Mataraco(Matarazzo) 1980. godine i definisao jekao “…skup specifičnih, obrazovnih,naučnih i stručnih doprinosa psihologijekao zasebne discipline, poljima unapre-đenja i očuvanju zdravlja, prevencije ilečenja bolesti, identifikaciji etioloških idijagnostičkih korelata zdravlja, bolestii disfunkcija koje su sa njima u vezi, kaoi poboljšanje sistema zdravstvene zaštite[10]. Po definiciji oblasti svog delova-nja, zdravstvena psihologija, prevashod-no je usmerena na mentalno zdravu po-pulaciju kod koje somatska bolest, hen-dikep i/ili disfunkcija, lečenje i/ili rehabi-

32

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

Slika 1. Povezanost psihologije i različitih oblasti somatske medicine, prema Havelka i Ševo, 2002

Picture 1. Connection of psychology and various fields of somatic medicine, accordint to Havelka and Ševo, 2002

litacija, sekundarno mogu voditi mala-daptivnim pa i psihopatološkim ispolja-vanjima. U tom kontekstu, zadaci psi-hologa usmereni su ka: 1) prevladava-nju stresa izazvanog dijagnostikovanjemi saznanjem bolesnika o potrebi lečenja i2) prevladavanju stresa u toku hospita-lizacije, lečenja i življenja uz novu bolesti rehabilitaciju [1]. Generalno, direktnidoprinosi psihologije različitim oblasti-ma somatske medicine ogledaju se umogućnosti delovanja psihologa na ni-vou: 1) prevencije, 2) dijagnostike, 3) le-čenja i 4) rehabilitacije.

„Indirektan“ ulazak psihologije u so-matsku medicinu omogućen je prepo-znavanjem ograničenja tradicionalnogkonsultativnog modela, koji je dugo vre-mena predstavljao praktično, kliničkosredstvo psihosomatske medicine [4,5].Ovaj model je funkcionisao kao model„vatrogasaca“ i podrazumevao je „po-setu“ psihijatara odeljenjima somatskemedicine, sa ciljem procene psihičkog

stanja kod somatski obolelog pacijenta idavanja saveta za njegovo lečenje [4].

Konceptualni razvoj pojma C/L psi-hijatrije bio je uslovljen prepoznava-njem potrebe za širim opsegom delova-nja psihijatara na somatskim odeljenji-ma, s obzirom na probleme koji su se ja-vljali u svakodnevnoj kliničkoj praksi.Delovanja psihijatara je prepoznato kaoneophodno u situacijama: 1) procene re-akcije pacijenta na bolest, 2) pružanjabrzih psihoterapijskih akcija kod psihič-ki ugroženog pacijenta, 3) razmatranjasvih aspekata interakcije lekara i bole-snika kao i ostalog osoblja i bolesnika i4) rada sa porodicom obolelog [5]. Utom kontekstu, (Lipowski) je C/L psihi-jatriju definisao kao subspecijalnost ko-ja se bavi: 1) dijagnozom, lečenjem iproučavanjem, prevencijom psihičkihporemećaja kod telesno obolelih pacije-nata i 2) edukacijom nepsihijatrijskogosoblja u lečenju somatskih i bolesnikasa psihičkim problemima [6].

33

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

Razvoj kliničke prakse C/L psihija-trije predstavljao je pomeranje ka inte-grativnijoj formi saradnje između psihi-jatrijskih i somatskih službi, što je dove-lo do formiranja različitih modela C/Lpsihijatrije (Tabela1.) [4]. U Tabeli 1.vi-di se da je razvoj kliničke prakse C/Lpsihijatara bio determinisan potrebomza „pokrivanjem i prevazilaženjem“ raz-ličitih problema koji su se javljali to-kom: 1) konsultacija, 2) funkcionisanjaC/L psihijatara u odnosu na somatskeslužbe i 3) samog načina organizovanjarada C/L službe. U okviru ovih modelapsiholog je, u većoj ili manjoj meri, pre-poznat kao integralna komponentamultidisciplinarnih timova sa jasno defi-nisanim aktivnostima delovanja.

Važnost prisustva psihologa unutraC/L službi dobro ilustruje podatak o to-me da je u 76 % slučajeva psihološkitretman predstavljao orijentir daljim ak-tivnostima C/L psihijatara u tretmanusomatoformnih poremećaja [10]. Do-

prinos koji psiholozi mogu imati u razli-čitim fazama toka bolesti i procesa leče-nja unutra C/L službi definišu tri grupeaktivnosti: 1) psihološka procena; 2)psihološke intervencije i tretman i 3) lia-ison aktivnosti psihologa [12,13].

Psihološka procena uključuje proce-nu: 1) statusa mentalnog zdravlja, 2)faktora koji doprinose pojavi bolesti iodržavanju zdravlja, 3) psiholoških fak-tora koji utiču na manifestaciju simpto-ma, 4) stilova prevladavanja, 5) psiho-loških kapaciteta za adaptaciju na samubolest i konsekvence oboljenja. Velikugrupu aktivnosti psihologa predstavljajuintervencije i sam tretman koje oni spro-vode, kako u odnosu na bolesnika, takoi u odnosu na nepsihijatrijsko osoblje(lekari i sestre) i porodicu. Ove interven-cije su najčešće usmerena na prevenciju,tretman i korekciju: 1) emocionalnihkonflikata, 2) deficitarnih veština u suo-čavanju sa distresom, 3) rizičnog pona-šanja ili životnog stila u odnosu na pri-

34

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

rodu oboljenje i 4) unapređenje adaptiv-nih mehanizama svih strana uključenihu proces lečenja. Liaison aktivnosti psi-hologa definišu se kao edukacija kojupsiholozi pružaju nepsihijatrijskom oso-blju. Psihološka edukacija nepsihijatrij-skog osoblja u funkciji je olakšavanjarada i pružanja podrške, posebno krozprenošenje znanja o: 1) tretmanu i savla-đivanju bola, 2) načinima suočavanja saumiranjem i smrću bolesnika, 3) fakto-rima koji doprinose većem stepenu sa-radnje bolesnika u samom procesu leče-nja [5,12,13].

Uloga i značaj psihologije u domenumedicine ogleda se i doprinosima razli-čitih istraživanja koje sprovode psiholo-zi u: 1) promociji i očuvanju zdravja, 2)prevenciji bolesti, 3) boljeg suočavanjasa bolešću, 4) utvrđivanje uticaja psiho-loških faktora na somatske bolesti, 5)poboljšanje sistema zdravstvene zaštite i6) oblikovanja zdravstvene politike [9].Značajnost potrebe za operacionalizaci-jom psiholoških faktora koji utiču nasomatsko stanje, ogleda se i u pojavi no-ve kategorija poremećaja „Psihološkifaktori koji utiču na somatsko stanje“ uDSM-V klasifikaciji (Diagnostic andStatistical Manual) kao i pojavi „Dijag-nostičkih kriterijuma za psihosomatskaistraživanja“ (Diagnostic Criteria forPsychosomatic Research-DCPR). Nji-hova zajednička primena omogućila jebolje identifikovanje psihološkog distre-sa i karakterističnih pacijentovih psiho-loških rekacija na somatsko oboljenje(Tabela 2.) [14,15]. U Tabeli 2. prikaza-no je istraživanjima potvrđenih 8 mani-festacija abnormalnog ponašanja veza-no za bolest i 4 psihološka faktora, kojipojedinačno ili zajedno mogu uticati nasomatsko stanje obolelog. Utvrđivanjenjihovog prisustva i međusobne interak-

cije može predstavljati polaznu osnovuu kreiranju konkretnih terapijskih aktiv-nosti u tretmanu psiholoških problemasomatskih bolesnika.

U svetu, aktuelno, glavne oblasti is-traživanja u zdravstvenoj psihologiji od-nose se na: 1) istraživanje mehanizamakoji povezuju doživljavanje i ponašanjesa somatskim bolestima-stres, 2) reakci-je bolesnika na bolest i ulogu bolesnika- problemi hospitalizacije, 3) uticaj doži-vljavanja i ponašanja u nastanku speci-fičnih bolesti (malignih, kardivaskular-nih, gastrointenstinalnih), 4) mehani-zme nastanka bola i njihovog otklanja-nja i 5) pridržavanja preporuka i savetalekara [16].

PROCESI INTEGRACIJA-SAMOSTALNI I

KOLABORATIVNI DOPRINOSI

Razvoj uloge i značaja koje psiholo-gija ima unutar sveobuhvatne medicin-ske zaštite determinisan je: 1) samostal-nim doprinosima psihologije kao nauč-ne, teorijske i praktične, delatnosti i 2)razvojem disciplina sa kojima je psiho-logija u direktoj relaciji, prevashodnorazvojem psihijatrije kao integralnekomponente opšte medicinske nege.

Činjenicu da psiholozi u kliničkojpraksi, po definiciji svoje struke razmiš-ljaju u okviru biopsihosocijalnog mode-la, prepoznala je savremena medicina[1]. Postojanje zajedničke osnove kao ipojava problema savremene medicineuslovljavali su potrebu za sve većom in-terdisciplinarnom saradnjom psihologai lekara. Konkretno, promene u prirodi,uzrocima i strukturi zdravstvenih pro-blema (nove masovne bolesti, porastpsihičkih bolesti i poremećaja, veća ose-tljivost populacije na sve sitnije simpto-

35

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

me bolesti, potreba za prilagođavanjemna hronične bolesit), porast jatrogenihbolesti, primena visoke tehnologije umedicini koja pogoduje parcijalnom pri-stupu lečenju i posledično dehumaniza-ciji odnosa lekar-bolesnik, zajedno suusmerili pažnju savremene medicine kapsihološkim korelatima zdravlja i bole-sti [12,13,16]. Psihologija, kao nauka oponašanju i mentalnim procesima, pru-žila je nezamenljiv doprinos u razume-vanju načina na koji razvoj, emocije,učenje, motivacija, kognicija, ličnost, ži-votno iskustvo, socijalnii kulturni fakto-ra mogu imati na zdravlje, bolest ili po-javu problema u psihološkom funkcio-nisanju. U tom kontekstu, pored „tradi-cionalne“ psihološke prakse u okvirutercijalne prevencije, psiholozi dobijajusve značajnije mesto na nivou primarnei sekundarne prevencije [12,13].

Prepoznavanje psihologije kao inte-gralne komponente multidisciplinarnihtimova C/L službi bilo je uslovljeno raz-vojem kliničke prakse C/L psihijatrije.Pozicija, uloga i značaj psihologije nada-lje će zavisiti i od stepena i načina na ko-ji će sama psihijatrija„osigurati“ svojeprisustvo unutar opšteg medicinskog se-ting. U tom procesu očigledan „zaosta-tak“ u razvoju psihijatrije u odnosu naostatak medicine, može predstavljatinjenu prednost. Činjenica da razvoj psi-hijatrije nije bio praćen i podržan spek-takularnim tehnološkim dostignućima,što je karakterisalo razvoj dijagnostiko-vanja i tretmana somatskih oboljenja,omogućila je psihijatriji da izvore svojesnage i dalje crpi iz ključnog aspekta kli-ničke prakse kroz -human, psihološki isocijalni tretman bolesnika [17].

Liaison psihijatrija mogla bi da budesredstvo kojim bi se omogućilo „rein-korporiranje“ ovih vrednosti i veština u

opštu medicinsku negu i istovremenoprevazilaženje aktuelne nedovoljne in-korporiranosti psihijatrije u kontekstopšte medicinske nege [17]. Uzimajući uobzir savremeni odnos psihijatrije i psi-hologije, moglo bi se reći da bi ostvari-vanjem ovog zadatka sama psihijatrijaomogućila dodatni „pristup“i delovanjepsihologije unutar različitih nivoa ioblasti zaštite zdravlja.

„Samostalan“ doprinos psihologije uobezbeđivanju humanijeg tretmanaogleda se i u pojavi terapijskog modelaprocene, odnosno metoda „kolaborativ-ne procene“ [18]. Ovaj metod, s obzi-rom da je baziran na humanističkoj i fe-nomenološkoj psihologiji i socijalnomkonstruktivizmu, klijenta ne tretira kao„psihometrijski rezultat“, već posebnupažnju usmerava ka procesima interak-cije. Dijagnostički proces i povratna in-formacija koriste se zajedno u funkcijiedukacije, savetovanja ili strukturisanjakratke forme psihoterapije. Posmatranizajedno, oni predstavljaju osnovu za po-četak rekonceptualizacije života klijentau kontekstu prirode oboljenja, tretmanalečenja i načina održavanja i unapređe-nja zdravlja.Ovaj metod odražava pre-vazilaženje nedostataka neintegrisanih,„parcijalnih“ delatnosti i intervencijepsihologa unutar kliničkog setinga (psi-hodijagnostika/psihoterapija) [18].

Tendencije ka sve većoj integraciji is-tiče Adamović, koji predočava moguć-nost budućeg objedinjavanja ciljeva iaktivnosti psihosomatske medicine,konsultativne psihijatrije, liaison psihi-jatrije, bihejvioralne medicine, psihija-trije u primarnoj zaštiti, psihijatrijskihaktivnosti u opštoj bolnici u „jedinstve-nu medikopsihijatrijsku disciplinu, kojaće se verovatno zvati konsultativna psi-hijatrija“ [5].

36

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

Aktuelno, sam način i tretman psi-hičkih i psiholoških problema i psihija-trijskih poremećaja u opštem medicin-skom setingu prevazilazi povezanost (li-aison) psihijatrije sa medicinom, odno-sno u većoj meri podrazumeva integra-ciju psihijatrije u medicinu [17,19]. Po-red toga, u svetu, u rad liaison službi, usve većem obimu, uključeni su stručnja-ci iz drugih disciplina, što odražava većistepen interakcije različitih disciplina.Sve veći stepen „integracije i interakcijeuntar liaison sužbi“ ogleda se i kroz po-javu izdvojenih službi, tj. odeljenja me-dicinske psihologije (psychological me-dicine)[17]. Osnivanje zasebnih odelje-nja medicinske psihologije unutaropšteg medicinskog seting predstavljadovoljno dobar impuls razvoju psiholo-gije u smeru pronalaženja načina za ve-ćim stepenom integracije i interakcije,kako u ravni svojih primarnih delatno-sti, tako i u pogledu saradnje sa različi-tim medicinskim disciplinama.

ZAKLJUČAK

Razvoj psihologije i psihijatrije odre-đen je kretanjem od izdvojenosti ka svevećem prepoznavanju značaja i dopri-nosa multidisciplinarnog pristupa zdra-vlju i bolesti. Dominacija savremenogholističkog pristupa čoveku usmeravapažnju ka neophodnosti napredovanja usmeru postizanja većeg stepena interak-

cije i integracije aktivnosti profesionala-ca kako u intradisciplinarnoj, tako i in-terdisciplinarnoj ravni. Prisustvo psiho-loga kao članova tima u radu različitihodeljenja somatske medicine (zdravstve-na psihologija), razvoj kliničke prakseliaison psihijatara i pojava odeljenja me-dicinske psihologije unutar opšte medi-cinske nege zajedno odražavaju naporestručnjaka, uključenih u kreiranje sveo-buhvatne medicinske zaštite, ka ostvari-vanju ovih ciljeva.

Status i položaj psihologa u zdrav-stvu u našoj zemlji nije u skladu sa mo-gućim doprinosom koji psiholozi mogupružiti u poboljšanju kvalitete zdrav-stvenih usluga. Uloga i značaj psihologi-je u sistemu sveobuhvatne medicinskezaštite mogla bi biti determinisana ste-penom njene „fleksibilnosti“ i obimomnjenih „adaptibilnih kapaciteta“ u od-nosu na postavljenje zahteve za većominterakcijom i integracijom disciplinauključenih u proces medicinske nege. Uzavisnosti od toga, psiholozima bi seotvorila mogućnost direktnog angažo-vanja ili saradnje sa stručnjacima drugihmedicinskih oblasti, u sve većoj raznoli-kosti potencijalnih medicinskih setinga.

Kreiranje sistema zdravstvene zaštitekoji bi u većoj meri podrazumevao pri-sustvo psihologa moglo bi doprineti po-rastu efikasnosti zdravstvenog tretma-na, humanizaciji odnosa u zdravstvu iostvarivanju značajnih ušteda.

37

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

38

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

FROM ISOLATION TO INTEGRATION - THE ROLEAND IMPORTANCE OFPSYCHOLOGY IN COMPREHENSIVE MEDICAL CARE

Jovana Stojanović1

Jasmina Barišić2

Srđan Milovanović2,3

„The mind and the body are morethan married, for they are most inti-mately united; and when one suffers,the other sympathizes“.

Lord Chesterfield (1694 - 1773)

1 Clinic for psychiatric disorders „Dr Laza Lazarevic“, Belgrade, Serbia,

2 Clinic for Psychiatry, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

3 School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

Summary

The relationship between psychology andmedicine is based on the fact that the ob-ject of their styding is man. Historically,psychology and medicine, as two indepen-dent scientific areas, did not have manyoverlapping points. They derived fromdifferent sources, medicine from experien-ce on the physical functioning, psycho-logy from philosophy, and have been de-veloped with different goals at diferent ti-mes. Realization of the limits of “partialunderstanding and functioning” led tolarger interdisciplinary cooperation withthe aim of highlighting the mutual inter-actions between biological, psychologicaland social factors in determining illnessand health. The occurrence of clinical andhealth psychology marked the entrance ofpsychology in the field of medicine prima-rily through psychiatry and then throughdifferent fields of somatic medicine. Onthe other hand, development of psychoso-matic medicine, behavioral medicine, andconsultation-liaison psychiatry (C/Lpsychiatry) reflects the recognition of theneed to apply the knowledge from psychi-atry and psychology outside of psychiatricwards that is in different fields of somaticmedicine. Contemporary considerationsof comprehensive medical care involvethinking in terms of increasing integrationand interaction. Directing attention ofcontemporary medicine to the role andcontribution, of psychological factors thatoccur in illness and to the promotion ofhealth, opened the field of new possibiliti-es for psychologists to work within thedifferent levels and areas of health care.

Keywords: psychology, medicine,health, liaison, psychiatry

1. Berger D.Zdravstvena psihologije.Beograd.Centar za primenjenu psihologiju; 1997.

2. Malhotra S, Padhy SK. Consultation-liaisonpsychiatry: conceptual issues. Journal odMental Health and Human Bhaviour. 2012;17(3):4-13.

3. Milovanović D, Milovanović S.Psihosomati-ka danas. U: Milovanović D, Đukić Dejano-vić S, urednici. Odabrana poglavlja iz psihi-jatrije. Beograd-Kragujevac: ŽEKS; 2000. p.193-200.

4. Sethi S. Models of Consultation-liaisonpsychiatry. Journal od Mental Health andHuman Behaviour 2012; 17(3):14-7.

5. Adamović V. Psihosomatska medicina ikonsultativna psihijatrija, priručnik za klinič-ku praksu. Beograd: Službeni list SCG;2005.

6. Havelka M, Ševo LJ.Zdravstvena psihologi-ja – priručnik za nastavnike srednjih zdrav-stvenih škola. Zagreb: Školska knjiga; 2002.

7. Millon TI, Green C, Meagher R. Handbookof Clinical Health Psychology. New York.Plenum Press; 1982.

8. Stone GC, Cohen F, Adler NE. HealthPsychology - A Handbook. San Francisco,Washington, London, Jossey - Bass Publis-hers; 1979.

9. Havelka, M.Zdravstvena psihologija, Jastre-barsko, Naklada „Slap“, 2002.

10. Matarazzo JD. Behavioral health and beha-vioral medicine: frontiers for a new healthpsychology. American Psychologist. 1980;35, 807-17.

11. Smith GC, Clarke DM, Handrinson D, Dun-sis A.Consultation-liaison psychiatrists’ma-nagement of somatoform disorders.Psychosomatics. 2000; 41(6):481-89.

12. Brown RT, Freeman WS, Belar C et al.Therole of psychology in health care delivery.Professional Psychology: Research andPractice. 2002; 33(6):536-45.

13. Wahass SH. The role of psychologists inhealth care delivery. Journal of Family andCommunity Medicine 2005; 12(2): 63-70.

14. Fava GA, Sirri L. Diagnostic criteria forpsychosomatic research and somaticsymptom disorders. International Review ofPsychiatry 2013 Feb; 25(1):19-30.

15. Fava GA, Fabbri S, Sirri L, Wise TN.Psicho-logical factors affecting medical condition: Anew proposal for DSM-V. Psychosomatics2007; 48(2);103-11.

16. Havelka, M. Zdravstvena psihologija. Medi-cinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 1995.

17. Sharpe M. Psychological medicine and thefuture od psychiatry. The British Journal ofPsychiatry 2014; 204: 91-2.

18. Finn SE, Tonsager ME. How terapeutic as-sessment became humanistic. The Huma-nistic Psychologists 2002; 30:10-22.

19. Lloyd GG, Mayou RA. Liaison psychiatry orpsychological medicine?. British Journal ofPsychiatry 2003; 183: 5-7

20. Kumar D. Principles, guidelines and futureof consultation-liaison psychiatry. Journalod Mental Health and Human Behaviour2012; 17(3):18-24.

21. Gupta R, Nebhinani N. Consultation-liaisonpsychiatrists: Roles and Approach. Journalod Mental Health and Human Behaviour2012; 17(3):25-31.

22. Pattanayak D, Sagar R. Consultation-liai-son psychiatry: The way forward. Journalod Mental Health and Human Behaviour2012; 17(3):1-3.

23. Serafino EP. Health Psychology – Bi-opsychosocial Interaction. New York. JohnWiley; 2006.

24. Berger J, Biro M, Hrnjica S. Klinička psiho-logija-individualna i socijalna. Beograd, Na-učna Knjiga, 1990.

25. Engel GL. The clinical application of bi-opsychosocial model. American Juornal ofPsychiatry. 1980; 137: 535-44

Jasmina BARIŠIĆKlinika za psihijatriju, Klinički centar SrbijePasterova 2, 11 000, Beograd, SrbijaTel: +381 11 3662110E-mail: jasminabarisic@yahoo.com

39

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

Literatura:

„Frojd je učinio lošu uslugu svojimfantastičnim pseudo-objašnjenjima(upravo zato što su genijalna)....Froj-dovo delo umrlo je zajedno sa njim.Niko danas ne može da se bavi psiho-analizom onako kako je on to činio“

„Podvrgnuti se psihoanalizi uneko-liko je slično kao jesti sa drveta sazna-nja. Saznanje koje na taj način stičemosuočava nas sa novim etičkim proble-mima, a ništa ne doprinosi njihovomrešavanju“

Ludvig Vitgenštajn

UVOD

Istorijska predstava o nastajanju,proizlaženju svih nauka iz filozofije, nemože se u vremenskom smislu shvatitipojednostavljeno, kao da se radi o jed-nokratnom procesu koji se zbio neka-

da u prošlosti i od tada traje osigura-vajući definitivnu razdvojenost ovihdisciplina. Naprotiv, motivi, horizontii pojmovne anticipacije koje se sadržeu filozofiji jednog doba bivaju nepre-kidno metodološki i sadržinski prisut-ni i integrisani u problemskom pod-ručju nauke tog doba. Glavni ‘pravci’(Pozitivizam, Marksizam, Egzistencija-lizam, Hermeneutika, Fenomenologi-ja, Strukturalizam, Postmodernizam)su nezavisno jedan od drugog uobličili‘spekulativno čitanje Frojda’. Ove ri-valske tradicije u recepciji ‘Frojdovepsihoanalize’ obeležile su osnovnu teo-rijsku klimu savremene filozofije. U iz-vesnom smislu se može govoriti o kon-solidaciji savremene filozofije iz duhaFrojdove teorije. Pri tom, ne smemo dazanemarimo okolnost da je Frojdovoučenje izloženo specifičnoj ‘politici

41

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

FILOZOFSKA KRITIKAKAO NADOGRADNJA PSIHOANALIZE(ili ako, kad i koliko filozofija priznaje Frojdovonesvesno)

Aleksandar Damjanović

UDK: 615.851.1:159.964.2:130.1

Klinika za psihijatriju, Klinički centar Srbije,Beograd, Srbija

Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu,Beograd, Srbija

Kratak sadržaj

Rad razmatra filozofsku kritiku, ali i filo-zofske dopune (komplementarnosti) Froj-dove koncepcije psihoanalize. Posebno seanalizira uticaj Vitgenštajnove, Jaspersovei filozofije Merlo-Pontija na Frojdov radali i „spekulativno„ čitanje Frojda od stra-ne pojedinih filozofskih pravaca i njihovihprotagonista. Razmatra se i filozofska kri-tika pojma nesvesno, kao i činjenica da lije psihoanaliza naučna disciplina. Položajpsihoanalize u savremenoj filozofiji jekrajnje kontroverzan - od prihvatanja, ne-giranja, modifikacija pa sve do pokušajarevalorizacija iuvođenja nove filozofsko-psihološke epistemologije.

Ključne reči; filozofija, psihoanaliza,kritika, Vitgenštajn, Frojd

osporavanja’ koja je upisana u postko-lonijalanu kritiku psihoanalize i femi-nističko ‘flertovanje’ s Frojdom [1].

Dijalektički i bidirekcioni odnospsihoanalize i filozofije oduvek je bioprisutan. Može se pre svega ukratkospomenuti da je taj uticaj ponekad ko-rišćen u površne antifilozofske svrhe,kao što je to slučaj kod logičkog pozi-tiviste Hansa Rajhenbaha (Hans Reic-hnebach, 1891-1953), koji, želeći daanihilira svaku filozofiju koja se nemože izraziti matematičkim simbolimai računom verovatnoće, doslovce sma-tra da psihološka analiza (koja zapra-vo prerasta i u patografiju) filozofa vi-še otkriva nego analiza njihovih siste-ma [2]. Svakako da ovaj spoljašnji,anegdotski pristup filozofiji može bitidonekle interesantan (navodi se da jeKjerkegor primio strogo puritanskovaspitanje kao neku vrstu samokazne,da je Šopenhauerov otac izvršio samo-ubistvo u depresiji, da je Niče mrzeooca i umro u dubokoj demenciji vero-vatno kao posledica neurosifilisa, da jeHegelova sestra bolovala od shizofre-nije, dok su sva tri brata Ludviga Vit-genštajna počinila samoubistvo), aliovakva “objašnjenja” su redukcioni-stička i senzacionalistička, nisu esenci-jalna za razumevanje nečije filozofije,jer autentičnost filozofskih sistema jeposledica lucidnih promišljanja a neposledica (pato)psihologizacije ili skri-venih genetskih korena traducijanizma[3]. Može se tvrditi da je upravo savre-mena filozofija uspela da univerzalizu-je Frojdov diskurs na takav način da jepsihoanalitička kultura postala sastav-nim delom nove, ‘kosmopolitske kul-ture’. Psihoanaliza nije samo jedan od

pojmova koji se neumitno utisnuo usvest savremenosti, već je reč i o podu-hvatu sa značajim teorijskim, naučnimi kulturnim fundusom. Sigmund Frojd(Sigmund Freud, 1856-1939), trajnoosporavan i revitaliziran utemeljivačpsihoanalize, predvideo je nešto od to-ga u svom često spominjanom tekstuBudućnost jedne iluzije. Frojd jasnopotvrđuje značaj psihoanalize i kaonaučne metode i kao istorijske vredno-sti u proučavanju čoveka. U uverlji-vostpsihoanalize on polaže toliku izve-snosti da na kraju kaže da, iako onanije iluzija, bila bi iluzija verovati damožemo negde na drugom mestu dobi-ti to što namona (psihoanaliza) ne mo-že pružiti [4]. Frojd ne želi da propagi-ra psihologističke i redukcionističkemetode sa pozitivističkom konotaci-jom pri čemu bi lični i socijalni životsveo na psihizam bez dodira sa real-nošću. Njegova metoda analize nijedakle isključivo introspektivna, većsveobuhvatna u onome unutar i u ono-me izvan ljudskog. U odnosu na onekoji osporavaju, kao i pobornike, isto-rijsko mesto psihoanalize, kao i lično-sti samog Frojda ostaje ipak nedovrše-na rasprava. Od nastavljača Frojdovogopusa, naravno u novim vrednosnim ididaktičkim opcijama neophodno jepomenuti Žak Lakana (Jacques Lacan,1901-1981). Na Lakanovom terenupsihoanalitičkog čitanja savremenogsubjekta, jedna od novosti u odnosuna Frojda jeste uvođenje i intenzivira-njekorelacije subjekta sa Simboličkimporetkom, pri čemu se fokusira na is-traživanju (nalaženju) njegovog sim-boličkog i traumatskog poniranja [5].Iako Lakanova hermeneutika, odbacu-

42

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

je staru psihologiju, ali i savremenupsihologijui klasičnu frojdijansku psi-hoanalizu, ona originalno tumači od-nos subjektovog Innenwelta i Umwel-tai ne odustaje od filozofije[6]. Lakanse u svom učenju oslanja na niz filozo-fa a vrlo prominentno izučava i prime-njuje egzistencijalno fenomenološkuanalizu Moris Merlo-Pontija (MauriceMerleau-Ponti, 1908-1961). Merlo-Ponti i Lakan kao da su izmešali sadr-žaje istog sistema i izašli iz njega, amožda se može reći i da su ga tran-scendirali. Merlo-Ponti na originalannačin tumači filozofski problem tele-snosti u svom najpoznatijem delu Fe-nomenologija percepcije. U njemu, kao ikasnije, Merlo-Ponti spaja u jednu ce-elinupodručja iz filozofije, psihologije,psihoanalize, teorije govora, fiziologijei drugih područja, stvarajući jednu odprvih komplementarnih knjiga o od-nosu telesnosti i subjekta. Smisao ovogtraženja na koordinatama psihoanali-ze i filozofije već je uočio i sam Lakan.U njegovoj knjizi Četiri temeljna poj-ma psihoanalize on naznačuje ključnepojmove bez kojih se psihoanaliza nemože razumeti[6].To su nesvesno, po-navljanje, prenos i nagon. Ako analizi-ramo pojam,ponavljanje, Lakan ga tu-mači krozjedno specifično tumačenjepogleda, odnosno vidljivog. Pogled, uLakanovom tumačenju, naspram okakao funkcije nastoji da istraži bit onogšto on zoveskopičko polje. Skopičkinagon, kao samo jedan od nagona ko-ji se pojavljuje u tom polju za Lakana,specifičan je, jer se najpostojanije na-stoji odupretiponoru s kojim se su-bjekt susreće u odnosu s okolinom.Ono što je zanimljivo jeste da on svoje

tumačenje gradi na uvidima iz Merlo-Pontijevog dela Vidljivoi nevidljivo.Analiza ova dva gledišta o viđenju oči-gledna je razlikaizmeđu Lakana i Mer-lo-Pontija. Lakan ne želi da se tumače-njem pogleda u psihoanalitičkom klju-čusuprotstavi gledištu Merlo-Pontija.On naglašava da je Merlo-Ponti u okuprepoznao začetak Platonove tradici-je,koja ideju vidi kao voditelja koji jevodi, a taj je voditelj, dakle, okoper se.On tu ukazuje na zanemarenu zavi-snost vidioca od vidljivog. Iz ove situ-acije Lakan uočava ono što on zoveshizma oka i pogleda, u kojoj se zapra-vo identifikuje ono što on zove skopič-ki nagon koji konstituiše i našu svest,a nalazi se na polju vidljivog. PomoćuMerlo-Pontijevih uvida, Lakan želi daizdvoji razliku između subjekta vidlji-vog i subjekta želje.Psihoanaliza za La-kana se ne konstituiše kao weltanscha-ung, već se bavi jednom daljom razra-dom pojma ‘subjekt’ u svom specifič-nom pojmovnom i istorijskom maniru.Ta specifičnost se kreće od razlikova-nja mehaničke funkcije oka i dijalekti-ke želje koja se manifestuje u pogledu.Merlo-Ponti je Lakanu bio inspiracija,kao što je već i navedeno, svojom raz-radom odnosa vidljivog i nevidljivog.Vidljivo predstavlja jednu novu onto-lošku, optičku perspektivu i jednu spe-cifičnu ontološku moć bića da se kon-stituše u svetu. Ipak ona za Merlo-Pontija nema određenje psihoanalitič-kog značenja, već je reč o moći subjek-ta da se konstituiše u svetu u odnosuna telo i bitak telesnosti. Telo nije skupfunkcija ili, samo deo prostora, već je-dan skup značenja i postojanja bitka.Merlo-Ponti je delimično naklonjen

43

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

psihoanalizi. Psihoanalitička tumače-nja on vidi kao sugestije, koje ako sene mogu dokazati, ne mogu se ni eli-minisati, on psihoanalizu razume i kaoodređen vid subjektivizacije koji seogleda u stvaralačkom osvajanju nassamih, bez konzistentnih zahteva stro-gosti [7,8].

Da li je psihoanaliza nauka

Poper (Karl Popper, 1902-1994)nam je poznat, kada su metodološkiprincipi u pitanju, pre svega posvomkriterijumu opovrgljivosti koji, po nje-govom mišljenju, jasno razgraničavanauku od metafizike. Dakle, da bi jed-na teorija bila naučna, moraju biti za-mislive instancekoje je opovrgava-ju.One teorije koje su principijelnoneoborive jer su postavljenetako da ihnikakvo moguće iskustvo ne možeugroziti, Poper naziva metafizičkim iznačajan deo njegovog filozofskogopusa (posebno “Otvoreno društvo injegovi neprijatelji”) posvećen je kriti-ci upravo takvih teorija koje se želepredstavitikao naučne premda to, pre-ma navedenom kriterijumu, nisu. Usvojoj autobiografiji „Traganje bezkraja“ on se priseća presudnog uticajakoji je na njegovu metodologiju odi-grala jedna Ajnštajnova (Einstein) izja-va,kojom on tvrdi kako je spreman daodbaci svoju teoriju relativnosti ukoli-ko bi ona na određenim eksperimenti-ma zakazala. „Ovo je jedan stav potpu-no različit od dogmatskog stava Mark-sa, Frojda, Adlera“, piše Poper. „Ukoli-ko neko postavi naučnu teoriju, moraćepoput Ajnštajna da odgovori na pita-nje: ’pod kojim uslovimaću priznati da

je moja teorija neodrživa?’ Drugim re-čima, koje ću eventualne činjenice pri-hvatiti kao pobijanje, odnosno dokaznetačnosti moje teorije? – Bio sam šo-kiran činjenicom da su marksisti i psi-hoanalitičari svih pravaca bili u stanjuda svaki mogući događaj interpretirajuupravo kao potvrdu svojih teorija“[9].

Vitgenštajn, (Ludwig Josef JohannWittgenstein, 1889 –1951), s drugestrane, nije bio zastupnik nikakve po-zitivne doktrine za njega je filozofija,štaviše, predstavljala aktivnost čiji jecilj konačno oslobođenjeodsvih dok-trina. Na meti njegove kritike,izmeđuostalih, našao se i Frojd. Nit vodiljuFrojdove teorije činila je pretpostavkada u psihičkom životu vlada strogi de-terminizam (kao što to o fizičkom sve-tu pretpostavljaju prirodne nauke)ko-jeg ljudi nisu svesni, a zadatak naučni-ka je u tome da te psihičke zakone ot-krije [10], Frojd je verovao da morapostojati jedinstvenoobjašnjenje sušti-ne snevanja (a bio je ubeđen da je dotog objašnjenja I došao: svaki san je is-punjenje želje).Svakako da predstavljaogromnu eksplanatornu moć jedne te-orije, ako joj polaziza rukom da objaš-njenja svih pojava jedne oblasti isku-stva izvede iz jednog osnovnog princi-pa – to gotovo da je ideal nauke. Kaošto Vitgenštajn primećuje, „izvesne vr-ste objašnjenja su neodoljivo privlačna(...) ljude je izuzetno privukla objedi-njenost te (Frojdove)teorije jednimprincipom – koji je prihvaćen kao oči-gledno rešenje“ [10]. Značajan nedo-statak Frojdove teorije ogleda se u iz-veštačenosti i neprirodnosti pojedinihobjašnjenja koja je tolika, da dovodi u

44

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

pitanje prihvatljivost Frojdove teorije.Iako je Frojd bio „vešt“ i „lukav“ Vit-genštajn ne smatra da je stvorio neštorevolucionarno i genijalno. On je samokreator jedne nove mitologije i novogpojmovnog okvira. Nesvesno po nje-mu nija ništa revolucionarno, Frojd ni-je stvorio nove regione duše. Ono štoFrojd tvrdi o nesvesnom zvuči kao na-uka (empirijska hipoteza) ali je zapra-vo samo sredstvo reprezentacije. U„Plavoj knjizi“ Vitgenštajn piše: „Ide-ja da postoje nesvesne misli izazvala jerevolt kod velikog broja ljudi. Drugisu opet rekli da oni nisu u pravu kadapredpostavljaju da postoje jedino sve-sne misli i da je psihoanaliza otkrilanesvesne misli. Oni koji se protive ne-svesnim mislima nisu uočili da se neprotive novootkrivenim psihološkimreakcijama, več načinu na koje su oneopisane“[11].

Postoji li nesvesno - tumačenje filozofa Bečkog kruga

Sa stanovišta filozofije Bečkog kru-ga, uzmemo li Rudolfa Karnapa (Ru-dolf Carnap, 1891 –1970) kao njenogparadigmatčnog predstavnika, pitanjeo nesvesnom spadalo bi u takozvana„eksterna“ pitanja, to jest pitanja oprihvatanju određenog pojmovnogokvira. Bez obzira na to što ključnipojmovi psihoanalize – nesvesno,kompleks, simptom i sl. – nemaju di-rektnu potvrdu u iskustvu, to nije raz-log za njihovo odbacivanje, jer oniigraju ulogu okvira „Reference na ne-svesne komplekse u psihologiji ne im-pliciraju tvrdnju kako se entiteti ovihvrsta javljaju kao neposredno date“

[12]. Okvir, sam po sebi, nikada nije niistinit ni lažan – on je samo odabraninačin, sredstvo kojim će se interpreti-rati određeni aspekt iskustva. Stoga,govor o nesvesnom ne bi smeo biti od-bačen a priori. Prihvatanje okvira nezahteva nikakvo teoretsko opravdanje,jer ono je „praktična odluka koja se ti-če strukture našeg jezika. Moramo na-praviti izbor da li prihvatamo i koristi-mo forme izražavanja za okvir koji jeu pitanju, ili to ne činimo (...) Prihva-tanje se ne može procenjivati kao isti-nito ili lažno zato što ono nije tvrd-nja“. Za razliku od „eksternih“, „in-terna“ pitanja podležu proveri: poštoje određeni okvir prihvaćen, prime-nom principa verifikacije određeni is-kazi unutar okvira se utvrđuju kao isti-niti a drugi kao lažni – „interna pita-nja su ovde, uopšte, empirijskapitanjana koje treba odgovoriti empirijskimistraživanjima. Sa druge strane, ekster-na pitanja (...) su pseudo-pitanja“[12].

Kojim kriterijumima se, onda, ru-kovodimo u odlučivanju za ili protivprihvatanja novog okvira? Karnapovodgovor na ovo pitanje krajnje je prag-matičan: „U prihvatanju ili odbaciva-nju (...) bilo kojih lingvističkih formi, ubilo kojoj grani nauke,na kraju će od-lučiti njihova uspešnost kao instrume-nata, srazmera postignutih rezultata ikoličine i kompleksnosti napora kojisu potrebni (...) Dopustimo sloboduonima koji rade u nekom specijalnompodručju istraživanja da koriste bilokoju formu izražavanja, koja izgledada im koristi; sam rad na tom polju ćepre ili kasnije dovesti do odbacivanjaonih formi koje nemaju korisnu funk-ciju“. Smatra u istom delu Karnap ko-

45

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

ji je, kuriozuma radi, sam prošao krozniz psihoanalitičkih terapijskih seansi.Dakle: teorija o nesvesnom – kao i bi-lo koja druga – načelno je dopuštena,a tek rezultat njenog razvoja – meranjenog uspeha u suočavanju sa proble-mima – presudiće o tome da li ona tre-ba i da opstane. Beskorisne, neplodneteorije vreme ćesamo izbrisati sa nauč-ne scene. Psihoanaliza se kao teorija,može dovesti u pitanje ako se dokažeda narušava bazične principe logike imetodologije. Na primer, ako nekiprincipi psihoanalize krše princip ne-protivrečnosti, koji predstavlja jedanod osnovnih logičkih principa, ondaoni time krše i principe same racional-nosti, pa a fortiori i principe nauke; aširoka prihvaćenost rešenja psihološ-kih problema sugerisanih psihoanali-zom, tada se lako može objasniti po-sledicom ljudske iracionalnosti i sklo-nosti ubeđivanju. Vitgenštajn ističe dase reč „nesvesno“ u svakodnevnom je-ziku koristi kao pridev i označava sa-držaje koji nisu prisutni u svesti. Frojdje prvo poimeničio ovaj pridev a zatimpredpostavio da tako dobijena imenicapredstavlja ime nove i neistraženeoblasti nastanjene entitetima koji nesamo da nisu prisutni u svesnom, već ida to ne mogu da budu usled potiski-vanja. Tek primenom metoda psihoa-nalize nesvesne misli i želje postajusvesne. Vitgenštajn ukazuje da nesve-sno kao fundamentalni termin psihoa-nalize ima svoje značenje jedino unu-tar iskaza psihoanalitičkog diskursa ada je značenje ovih iskaza određenonačinom njihove verifikacije. S obzi-rom da se tvrđenja psihoanalitičarasmatraju verifikovanim onda kada ih

klijent koji se podvrgava psihoanaliziprizna kao ispravna objašnjenja svogponašanja sledi da je reči da je izvesnaosoba imala nesvesne misli ili želje ka-da je postupila na određeni način neznači ništa drugo nego reći da će onabiti sklona da prihvati naknadnu re-konstrukciju tog događaja koju joj po-nudi analitičar. Svi iskazi o nesvesnommogu se redukovati, prema Vitgenštaj-nu, na iskaze o ovakvom prepoznava-nju post factum njima se ne tvrdi da suodređene „duševne sile“ u pacijentubile uzročno aktivne u toku samoganaliziranog postupka kao što je vero-vao Frojd jer bi u tom slučaju istinitostovakvih postupaka morala da se pro-veri na sasvim drugačiji način.

VITGENŠTAJN VS. FROJD

Za Vitgenštajna filozofija je aktiv-nost. Glavni zadatak filozofije treba dabude jasno razlučivanje mišljivog odnemišljivog, ona treba da ograniči ne-mišljivo iznutra pomoću mišljivog i ti-me ukaže na neizrecivo. Jasno prikazu-jući neizrecivo sama filozofija će znači-ti neizrecivo. Nijedna prirodno-nauč-na teorija ne menja ništa u strukturi iobliku filozofskih problema. Sve onemogu imati i obično imaju filozofskiinterpretciju, ali to za samu filozofijuništa ne znači. Darvinova teorija neutiče na filozofiju više nego neka dru-ga naučna teorija; one su od bitnogznačaja samo za područje prirodnihnauka. Vitgenštajnov stav prema Froj-du bio je ambivalentan – s jedne stranega je visoko cenio (i jedno vreme čakgovorio o sebi kao o „Frojdovom sled-beniku“ [13] ali je istovremeno sma-

46

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

trao da Frojdovo učenje lako može dazavede na pogrešan putukoliko seshvati bukvalno. Odnos prema Frojduuočava se u pismu koje Vitgenštajn ša-lje Normanu Malkomu (Norman Mal-colm): “I ja sam takođe bio veoma im-presioniran kada sam prvi put čitaoFrojda. On je izuzetan-kod njega na-ravno ima puno sumnjivog razmišlja-nja a njegov šarm i privlačnost pred-meta koji razmatra toliko su veliki dalako možeš da se prevariš.On uvek is-tiče koliko je jak duševni otpor, kolikosu snažne predrasude protiv psihoana-lize. Ali nikada ne kaže da ta ideja po-seduje za ljude ogroman šarm kaouostalom i za samoga Frojda. Moždapostoje snažne predrasude protiv raz-otkrivanja nečeg nedoličnog ali pone-kad je to beskrajno privlačnije negošto je odbojno. Osim ako ne razmišljašvrlo jasno psihoanaliza je vrlo opasnai nepoštena praksa i nema kraja nje-nim lošim posledicama, a za uzvrat jeučinila malo dobrog“.

Filozofija je za Vitgenštajna – kao ipsihoanaliza za Frojda – bila sredstvoborbe protiv problema, ali za razlikuod Frojda on nije razvio nikakvu teh-ničku terminologiju, niti je težio ute-meljenju određene škole i to zbog togajer je smatrao da je pogrešno uzvisitijednu određenu vrstu diskursa – ma-kar on bio naučni ili medicinski – kaoobrazac za rešenje svih problema. Pro-blemi mogu biti raznovrsni i nema ni-kakvog osnova za pretpostavku da sesvi mogu rešiti po istom ključu. Cilj fi-lozofske terapije je zadobijanje jasnoguvida u ono što nas muči, ali taj uvidnikada nije zagarantovan rutinskomprimenom određene tehnike. Čak iako

psihijatar jasno vidi problem pacijen-ta, on ga ne može rešiti umesto paci-jenta –kao što duhovito kaže Vitgen-štajn, „Niko ne može misliti neku mi-sao za mene, istokao što mi niko ume-sto mene ne može staviti šešir“[14]. ZaVitgenštajna terapija je mišljenje kojedele dvoje, i u kojem je hrabrost da seispadne glup i neznalica mnogo važni-ja od znanja. Suština Vitgenštajnovogpristupa sastoji se u rasvetljavanjuistog problema iz različitih uglova, svedok jedan aspekt viđenja ne „upali“ ine rasprši problem time što ga učini ja-snim – jer „filozof tretira jedno pita-nje, kao što se tretira neka bolest“smatra Vitgenštajn, a krajnji cilj filo-zofske kure je potpuno iščeznuće pro-blema. Smer u njihovom rešavanju tra-ži se bez vođstva doktrine i Vitgenša-tajn je, shvatajući filozofiranje prven-stveno dijaloški, upozoravao na čuva-njeod iskušenja umirujućih objašnje-nja, glasa koji se traži izvan razgovora,kojibi upravljao mišlju i ponašanjem.Vitgenštajn je Frojdu zapravo najvišezamerao da nije adekvatno razdvajaoznačenje uzroka i razloga „Kad sesmejemo a ne znamo zašto Frojd jetvrdio da to možemo da odgonetnemoposredstvom psihoanalize. Ovde uoča-vamo da su uzroci pobrkani sa razlozi-ma. Biti načisto zašto se smeješ nijeisto što i biti načisto sa uzrocima. Ka-da bi to bio slučaj tada slaganje sa ana-lizom vica koja je data kao objašnjenjetoga zašto se smeješ ne bi bio način dato otkriješ .Pretpostavlja se da slaganje(analizirane) osobe pokazuje da je ana-liza bila uspešna. Nema ničega što bitome odgovaralo u fizici. Naravnomožemo da navedemo uzroke smeha,

47

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

ali da li su to zaista uzroci ne pokazu-je se u tome što se (analizirana) osobaslaže da jesu. Uzroci se otkrivaju eks-perimentalnim putem. Psihoanalitičkinačin utvrđivanja zašto se neko smejeanalogan je estetskom istraživanju. Jer(kriterijumi) ispravnosti estetske anali-ze mora biti to da se osoba kojoj je po-nuđena analiza slaže sa njom. Razlikaizmeđu razloga i uzroka pokazuje se usledećem: esencijalni deo istraživanjarazloga jeste da se osoba sa tim složi,dok se istraživanja uzroka obavljajueksperimentalno. Ono sa čime se paci-jent slaže ne može biti hipoteza o uzor-ku njegovog smeha već jedino da je toi bio razlog zašto se smejao. Naravnoosoba koja se slaže da je to bio razlogsmeh nije bila svesna da je to bio raz-log (za njeno ponašanje) u to vreme alireći da je to podsvesni razlog samo jenačin izražavanja“.

Frenk Kjofi

Frenk Kjofi (Frank Cioffi, 1928-2012) ističe da je nerazlikovanje uzro-ka i razloga zapravo konstitutivni deoFrojdove teorije, a ne neki izgrednipropust. Stapanje ovih različitih poj-mova i jedan omogućava Frojdu dauvek bude u pravu: kada se psihoana-lizom otkriju nesvesni uzroci i razlozinečijeg ponašanja slaganje analiziraneosobe potvrđuje ispravnost analize jerje reč o razlozima: međutim neslaganjeanalizirane osobe sa predloženom ana-lizom ne opovrgava ispravnost analizepošto su istovremeno to i uzroci a ana-lizirana osoba ne mora biti u stanju daprepozna uzroke svog ponašanja. Da-kle nenaučni i mitološki karakter psi-

hoanalize proizilazi iz toga što je Frojdrevidirao značenje reči „uzrok“, upo-trebljavajući je čas u tradicionalnomznačenju onoga što kauzalno određujenečije ponašanje a čas da njom označirazloge koji racionalizuju to ponašanjei pružaju neku vrstu teleološkog objaš-njenja.

Ipak pro et contra

Iako prema Vitgenštajnu psihoana-liza nije nauka to joj ne umanjuje zna-čaj - stvaranje novih pojmovnih okvirajednako je važno kao i formulisanjenovih empirijskih hipoteza. Čak je i najednom svom predavanju Vitgenštajnpsihoanalizu nazvao „božanstvenomreprezentacijom“. Njegovo shvatanjefilozofske analize ima sličnosti sa psi-hoanalizom: kao i psihoanaliza tako ianaliza našeg svakodnevnog jezimaima terapeutsko dejstvo i predstavljaterapeutski metod, dok nam prva po-maže da se oslobodimo neuroza i ank-sioznosti, druga nam pokazuje izlaz izbrojnih problema i pseudoproblemakoji nas često muče i zbunjuju. Ipakkrajem tridesetih godina dvadesetogveka, Vitgenštajn je mislio da počneozbiljno da se bavi psihoanalitičkompraksom (za koju je smatrao da ima iz-raziti talenat) jer je to smatrao logič-kim nastavkom svojih filozofskih is-traživanja.

Kriterijum naučnosti: opovrgljivost

Jedan odglavnih razloga ne prihva-tanja istinitosti Frojdovog učenja je utome, što njene ključne postavke čestoostaju u sferi pukih hipoteza koje se ne

48

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

mogu opovrgnuti, ali ni potvrditi nika-kvim (mogućim) iskustvom – osobinakoja ih čini, poperovskim žargonomrečeno, metafizičkim (kao suprotsta-vljene naučnim). Poput solipsizma iliidealizma i kod psihoanlize važi tvrd-nja - nijedna činjenica ne može da seopravda niti opovrgne - odnosno psi-hoanaliza nije nauka per se kako to ja-sno tvrdi Karl Poper. Slično je i sa Froj-dovom analizom snova. To, da su lju-di skloni verovanju da snovi imaju ne-ko skriveno značenje, primećuje i Vit-genštajn: „Za snove je karakterističnoda se snevaču često čini da oni zahte-vaju tumačenje (...). Postoji nešto upredstavama iz snova što poseduje iz-vesnu sličnost sa znacima nekog jezi-ka. Sličnost koju bi mogao da ima nizoznaka na papiru ili u pesku. Međunjima ne mora da se nalazi nijednaoznaka koju smo prepoznali kao kon-vencionalni znak iz nekog alfabeta ko-ji poznajemo, a, ipak, mogli bismo daimamo snažan osećaj da te oznake mo-raju biti nekakav jezik: da nešto zna-če“ [15]. Frojdov osnovni stav da jesan ispunjenje potisnutih želja snevačanije empirijska hipoteza, jer tad bi onbio opovrgnut brojnim primerima sno-va u kojima se npr. izražava potiskiva-nje straha a ne želja. Frojd je naizgledovaj problem razrešio uvođenjem kon-cepta manifestnog i latentnog sna (pričemu latentni deo sna uvek sadrži po-tisnutu želju ma kakav je sadržaj mani-festnog sna). Ovim konceptom Frojdje zapravo mogao da isključi svaku ne-gaciju svoje teorije. Frojd čini jedanhrabar korak i kao radnu hipotezusvoje teorije uzima, zdravo za gotovo,da mora biti da je san „... izopačena

zamena za nešto drugo, nesvesno, i za-datak tumačenja snova je da nađe tonesvesno“ [16]. Modifikujući svoju te-oriju tako da njome bude moguća us-pešna analiza svih vrsta snova, Frojd je„poboljšava“ sledećom formulom: sanje prikriveno ispunjenje jedne potisnu-te, suzbijene želje. Osim toga što činistvari još više neodređenim, dopušta-jući da sve što ne liči na ispunjenje že-lje može ipak biti prikriveno ispunjenjei da ono što nije prepoznato kao željaipak može biti potisnuta želja, ova for-mula ima i jedan nedostatak logičkeprirode, naime taj, da određena željane može biti ispunjena time što će se,umesto nje, zadovoljiti neka druga ko-ja treba da predstavlja njenu zamenu.Frojd po Vitgenštajnu nije stvorio na-učnu teoriju snova već samo nov si-stem njihove reprezentacije; prilikomtumačenja snevač u izvesnom smisluiznova sanja san ali u okruženju u ko-me su izmenjeni njegovi aspekti. Tezada je svaki san samo ispunjenje željesnevača nije suština niti razrešenje većsamo gramatičko pravilo; to pravilotreba da omogući prihvatanje i razre-šenje simbola sna koje je Frojd smisliokao pravilo svoje teorije. Vitgenštajn jesmatrao da podjednako treba prihvati-ti i koncept potisnutog straha kao sa-držaja sna ali to bi zahtevalo od Froj-da građenje novg pojmovnog aparata inove hermeneutike [17,18].

Karl Jaspers i kritika psihoanalize

Karl Jaspers (Karl Jaspers, 1883-1969) je svojom “Opštom psihopato-logijom” svakako učinio grandioznu(r)evoluciju u oblasti psihijatrije. Iako

49

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

primarno psihijatar njegova velika lju-bav prema filozofiji odvela ga je na ka-tedru filozofije na Univerzitetu Hajdel-berg. Jaspers je bio jedan od ideološkiprominentnijih kritičara Frojdovekonceptualne postavke psihoanalizekao i metodologije same psihoterapije.Najpre smatrao je da psihoanalitičkipokret ima status sekte jer se u njego-ve redove može ući samo posredstvomuvodnog rituala inicijacije odnosnoobavezne didaktičke analize. Vrlo oš-tro Jaspers je smatrao da psihoanalizane zavređuje status univerzitetske di-scipline, jer metoda koja se ne može is-pitati racionalno već samo posred-stvom prethodne inicijacije kandidata(čime počinje preobražaj istog) to i nezaslužuje.Iako je analizu kritikovao izbog autoritarnosti, kao i svojevrsnogredukcionizma, Jaspers smatra da jepogrešna njena namera da se nametnekao naučna disciplina a ne kao medi-cinska i terapeutska. Uvodeći koncep-cije objašnjavajuće i razumevajuće psi-hologije Jaspers smatra da Frojdovapsihoanaliza ulazi u konfuznu ulogu uodnosu na ove dve kategorije. Objaš-njavajuća psihologija objašnjava psi-hičke fenomene njihovim uzrocima(kao kad bi nauka utvrđivala kauzalneserije u psihičkoj oblasti). Razumeva-juća psihologija čini suprotno - onashvata psihičke fenomene po njihovomsmislu, polazeći od smisla koje oniimaju za posmatrani subjekt. PremaHeršovoj čin razumevajuće psihologijese ostvaruje kada terapeut uspe daproživi, da iznutra sam odigra namerusubjekta, što mu omogućava da objek-tivno shvati redosled njegovih stanjasvesti [19]. Dakle u slučaju objašnjava-

juće psihologije psihijatar se oslanja naneki uzrok- a uzrok nema “smisla”, onsamo produkuje neku posledicu, udrugom slučaju (razumevajuće psiho-logije), polazi se od smisla za kojim te-ži neki subject, ta se težnja prihvata ina taj način se razume šta se dogodilo upsihizmu subjekta. Konfuzija izmeđuova dva postupka dovodi kod Frojdada je on verovao da primenjuje meto-du objašnjavajuće psihologije. Vero-vao je da u psihičkoj oblasti stremi is-traživanjima koja se bazirana na nauč-noj metodologiji prirodnih nauka, aluu stvari, Frojd je prema Jaspersu pri-menjivao koncepcije razumevajućepsihologije. Za Jaspersa jedna od pre-sudnih zabluda Frojda je izrada takvogobrasca objašnjenja psihizma koje važiza sve, odnosno konstrukcija i razradacelokupne teorije duševnog života.Međutim Jaspers smatra da je izgrad-nja objašnjenja koja važe za sve mogu-ća jedino po uzoru prirodnih nauka.Samo iz takvih objašnjenja (objektiv-nih sa naučnim vrednostima) mogu dapoteknu teorije ali ne i razumevanje.Razlog je zato što razumeti znači opo-našati intencionalni proces drugog su-bjekta. Pošto uvek mislimo na indivi-dualno biće to ne opravdava prelaz nateoriju opštosti.Frojd zanemaruje raz-liku između „uzroka i smisla“, činećiredukciju koja mu je omogućila da uokviru svog panpsihizma stvori malibroj jednostavnih modela. Govoreći oEdipovom kompleksu, seksualnosti,potiskivanju, snovima , signalnoj ank-sioznosti nastaje monotonija, pa čak itendencija ka vulgarizaciji [19]. Frojdprerušava razumevajuće procese, podkrinku stalnog pribegavanja objašnja-

50

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

vajućim procesima, pri čemu taj procesrađa dosadu. Analitičar je „svemo-ćan“, pronicljiv, lako i elegantno nudisvoje interpretacije. Laička analiza seprimenjuje u muzici, poeziji slikarstvusvodeći realnost na nekoliko shema itrikova. Jaspers podvlači delatnost psi-hoanalize podložnoj lakoj vulgarizaci-ji. Jaspers ipak smatra da kada bi psi-hoanaliza bila samo jedna od teorijameđu drugima bez isključivosti, mo-gao bi i njen teorijsko-kliničkio dopri-nos biti plodan i nepretenciozan. Po-tenciranje frojdijanskog kauzalnog,objašnjavajućeg postupka može zna-čajno da ugrozi egzistencijalni smisao,slobodu i odgovornost subjekta.Froj-dova psihoanaliza treba da omogućislobodu pacijenta, da ga samostalno,bez suvišnih sugestija dovede do lucid-nih odgovora koji treba da uklone sveprepreke na putu ka njegovoj slobodi.

Zaključak

Filozofska kritika, ali i iznalaženjefilozofskih komplementarnosti u od-nosu na Frojdove koncepcije psihoa-nalize utiču na „novo dešifrovanjeFrojda“. Uticaj Vitgenštajnove „filozo-fije, Jaspersa, Merlo-Pontija, Lakanana Frojdov rad kao i „spekulativno„čitanje Frojda od strane pojedinih filo-zofskih pravaca i njihovih protagoni-sta (pozitivizma, marksizma, egzisten-cijalizma, hermeneutike, itd.) osnažilisu čitav niz kritičko-nadopunjujućih,

epigonskih ali i originalnih diskursa.Ove rivalske tradicije u recepciji ‘Froj-dove psihoanalize’ obeležile su osnov-nu teorijsku klimu savremene filozofi-je. Položaj psihoanalize u savremenojfilozofiji je krajnje kontroverzan –odponekad nekritičnog prihvatanja, pre-ko bezobzirnog negiranja, plauzabil-nih modifikacija pa sve do pokušajarevalorizacija-revitalizacije i uvođenjakako novih epistemoloških obrazacatako i do postmoderne radoznalostikao uslova za konstituisanje moždajedne nove psihoanalize. Ili možda daponovo redefinišemo: psihoanalizaonako kako to pokušava Buvres (Jac-ques Bouvresse):“ možda nije naučna,ali ipak predstavlja ono najnaučnije, iliu svakom slučaju, ono najuverljiviječemu se možemo nadati, s obzirom naprirodu tih fenomena“.Ono što je ipaki u ovom savremenom trenutku izve-sno to je da Frojd nije želeo da propa-gira psihologističke i redukcionističkemetode sa pozitivističkom konotaci-jom pri čemu bi lični i socijalni životsveo na psihizam bez dodira sa real-nošću. Njegova metoda analize nijedakle isključivo introspektivna, većsveobuhvatna u onome unutar i u ono-me izvan ljudskog. U odnosu na onekoji osporavaju, kao i pobornike, isto-rijsko mesto psihoanalize, kao i lično-sti samog Frojda ostaju ipak nedovrše-na rasprava i mogućnost beskonačneanalize.

51

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

52

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

PHILOSOPHICAL CRITICISM AS AUPGRADE OFPSYCHOANALYSIS(or if, when and how muchphilosophy recognizesFreud’s unconscious)

Aleksandar Damjanović

School of Medicine, University ofBelgrade, Belgrade, Serbia

Clinic for Psychiatry Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

Short summary

The paper examines the philosophicalcriticism, but also philosophical supple-ment (complementarity) Freud’s concep-tion of psychoanalysis. In particular, weanalyze the influence of Wittgenstein , Ja-spers and philosophy of Merlo - Ponty onFreud’s work but also “ speculative “ readFreud by certain philosophical trends andtheir protagonista.This paper also consi-ders philosophical critique of the notionof the unconscious, and the factwhetherpsychoanalysis scientific disciplines. Loca-tion of psychoanalysis in contemporaryphilosophy is extremely controversial -from acceptance, denial, modification andall attempts to revaluation and the intro-duction of new philosophical and psycho-logical epistemology

Keywords: philosophy, psychoa-nalysis, criticism, Wittgenstein, Freud

1. Savić O. Kurs Filozofija i Frojd. Beograd;2012.

2. Rajhenbah H. Rađanje naučne filozofije.Beograd. Nolit; 1964.

3. Drakulić B. Filozofski koreni psihoanalitič-ke etike Psihijat dan 2010; 42(1): 37-49.

4. Hasnaš S. Psihoanaliza – između filozofi-je i pozitivizma psihologizacije. Filozofskaistraživanja 2007; 27(1):21–6.

5. Lakan Ž. Spisi, Beograd.Prosveta; 1983.6. Lakan Ž. Četiri osnovna pojma psihoana-

lize. Zagreb. Naprijed; 1986.7. Merlo-Ponti M. Oko i duh. Beograd. Vuk

Karadžić; 1968.8. Merlo-Ponti M. Fenomenologija percepci-

je. Sarajevo. Veselin Masleša; 1990.9. Popper K. Science, Pseudo-Science and

Falsificationism. In: Popper K, editor. Co-njectures and Refutations: The Growth ofScientific Knowledge. London: Routledge;2002. pp. 43-50.

10. Vitgenštajn L. Predavanja i razgovori oestetici, psihologiji i religioznom verova-nju. Beograd. Clio; 2008.

11. Sluga S. Ludwig Wittgenstein: Life andWork – An Introduction. In: Sluga H, SternDG, editors. The Cambridge Companionto Wittgenstein. Cambridge: CambridgeUniversity Press; 2006. p. 5.

12. Karnap R. Empirizam, semantika i ontolo-gija. Beograd. III program; 1971.

13. Vitgenštajn L. Predavanja i razgovori oestetici, psihologiji i religioznom verova-nju. Beograd. Clio; 2008.

14. Heaton JM. Wittgenstein i psihoanaliza.Zagreb. Jesenski i Turk; 2001.

15. Wittgenstein L. Culture and Value. Oxford.Blackwell; 1998.

16. Vitgenštajn L. Filozofska istraživanja. Beo-grad. Nolit; 1969.

17. Vitgenštajn L. Predavanja i razgovori oestetici, psihologiji i religioznom verova-nju. Beograd. Clio; 2008.

18. Kanački N. Metafizika nesvesnog - filozof-ska kritika Frojdovog učenja. Theoria2009; 52:65-76.

19. Herš Ž. Istorija filozofije: filozofsko čuđe-nje. Novi Sad. Svetovi; 1998.

Aleksandar DAMJANOVIĆKlinika za psihijatriju, Klinički centar SrbijePasterova 2, 11 000 Beograd, SrbijaTel: + 381 (0) 66 8300840E mail: damal64@yahoo.com

53

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

Literatura:

UVOD

Kritika psihoanalize zahteva pret-hodno rasčišćavanje polaznih tačaka ipredpostavki sa kojih ona kreće. Izopšteg kritikovanja opšteg se dolazi dometodoloških nejasnoća posledične ne-komunikativnosti i nesvrsishodnosti kri-tike, za onoga koji kritiku upućuje kao ione discipline na koju se ta kritika od-nosi. Ovaj tekst je pokušaj razjašnjava-nja početnih stajališta koje bi moglo po-služiti kao osnova za dalji specifičnijikritički dijalog. Razvojem, deljenjem iusložnjavanjem disciplina koje se bavepsihološkim, udaljavanja su bila sve ve-ća što je kulminiralo skoro prekidom in-terdisciplinarnog dijaloga. Rascep je če-sto vodio u samodovoljni izolacioni-zam. To udaljavanje se na različite nači-ne pokušava prevazići poslednje dve de-

cenije. Filozofija nauke a i praksa uka-zuju da krute paradigme neminovno vo-de do prekida razvoja misli i spoznajnihćorsokaka. Dakle, za interdisciplinarnipristup neophodan je dijalog, makar iunutrašnji, otvoreno gledanje u “tuđedvorište znanja”, i najvažnije, kapacitetda se prevaziđe narcistička vulnerabil-nost te otvorenost i hrabrost u preispiti-vanju fundamenata sopstvenih stajališ-ta.

Rene Dekart (Rene Descartes, 1596-1650) je nauku i filozofiju smatrao zadelove jedne celine. U metafori drvetaznanja koju je Dekart koristio filozofijapredstavlja koren a fizika stablo, dok sumoral, medicina i mehanika grane togdrveta [1]. Pitanje, koje možemo posta-viti, gde je na tom drvetu je izrasla psi-hoanaliza a kasnije i drugi psihoterapij-ski pravci - iz same potebe za spoznajom

55

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

PREDUSLOVI KRITIKEPSIHOANALIZE

Srđa Zlopaša

UDK: 615.851.1

Klinika za psihijatriju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

Psihoanalitičko društvo Srbije, Beograd,Srbija

Kratak sadržaj

Kritika psihoanalize zahteva predhodnorasčišćavanje polaznih tačaka i pretpo-stavki sa kojih ona kreće. Iz opšteg kriti-kovanja opšteg dolazi se do metodološkihnejasnoća posledične nekomunikativnostii nesvrsishodnosti kritike, za onoga kojikritiku upućuje, kao i one discipline nakoju se ta kritika odnosi. Ovaj tekst je po-kušaj razjašnjavanja početnih stajalištakoje bi moglo poslužiti kao osnova za da-lji specifičniji kritički dijalog. Kapacitet zatoleranciju paradoksa, neizvesnosti i para-lelnih stvarnosti omogućuje bavljenjeljudskom patnjom i ljudskim pitanjem štopovezuje psihoanalizu i filozofiju a da neumanjuje vrednost tih poduhvata rasve-tljavanja bliskog a nepoznatog.

Ključne reči: psihoanaliza, kritika, fi-lozofija, psihoterapija

tj. iz korena filozofije (metafizike, kasni-je metapsihologije) ili iz intencije za leče-njem tj. medicine, ili pak iz morala od-nosno potrebe za neprekidnim poboljša-njem i preispitivanjem? Granice je teškostriktno odrediti i kao da moramo pri-hvatiti da je predmet bavljenja psihote-rapije, koristeći dalje metaforu drveta“nakalemljen” više grane “drveta zna-nja” [2]. Kritika neke ideje, discipline,stajališta ima svoj koren u filozofskompreispitivanju. Makar i letimični osvrtna razvoj filozofske kritike ukazuje da jekritika, zapravo filozofija po sebi štokulminira u Kantovim kritikama razu-ma i suđenja. Kant je sam svoje kritikenazvao “kopernikanskim obrtom”,upoređujući perturbaciju u shvatanjusveta koju je izazvala heliocentrična teo-rija sa efektima koje bi trebale izazvatinjegove kritike.

TRAGOVI STAROG U NOVOM

Frojd, je svoju “profesionalnu kon-stituciju” izgradio prvenstveno kao hi-stolog zatim neurolog da bi tek kasnijepreko ispitivanja histerije krenuo putemutemeljenja nove oblasti. Ostaci Frojdo-vih razvojnih stadijuma se tako moguprepoznati i u njegovom delu. Premda jesvoj opus ostvario u kratkom XX veku,on je dobrim delom ostao čovek “dugogXIX veka” [3], što je ostavilo traga unjegovoj težnji da biološki i naučno ute-melji disciplinu koju je formulisao. Nje-gov odnos prema filozofiji je bio ambi-valentan, s jedne strane težio je da saču-va psihoanalizu od nje, a s druge stranesu njegova spekulativnost, tendencijastvaranja teorija ljudske prirode i me-tapsihologija daleko prevazilazile grani-ce teorije i prakse lečenja neuroza. Frojdje mogli bi smo reći hrabro, ponekad ne-

smotreno ulazio u polje antropologije,evolucije, kulture i umetnosti, grupne idruštvene dinamike…Istovremeno seplašio medikalizacije psihoanalize kojabi od nje učinila u prolazan trend uokviru psihijatrije. Tako je pokušao za-crtati kurs psihoanalize kroz tesnac“Scile i Haribde” medicine i filozofije,povremeno se oslanjajući na obe stranea pri tom ne dozvoljavajući da ga nekaod njih previše privuče što bi označilogubitak samostalnog puta razvoja.

MOGUĆNOST KRITIKE

Kritika neke ideje, discipline, stajališ-ta ima svoj koren u filozofskom preispi-tivanju. Makar i letimični osvrt na raz-voj filozofske kritike ukazuje da je kriti-ka zapravo filozofija po sebi sa kulmina-cijom u Kantovim kritikama razuma isuđenja. Kant je sam svoje kritike na-zvao “kopernikanskim obrtom”, upore-đujući perturbaciju u shvatanju svetakoju je izazvala heliocentrična teorija saefektima koje će izazvati njegova kriti-ka. Ono što je bilo šokantno u Koperni-kovom obrtu, pored astronomsko-nauč-nog dela je činjenica, da zemlja, a samimtim i čovek ne stoji u centru svemira štose uzima za prvu veliku narcističkuuvredu koju je nauka zadala “ljudskom,suviše ljudskom” [4]. Druga uvreda seodnosila na Darvinov udarac evolucio-ne teorije porekla vrsta koja je svrstalaHomo sapiensa u red primata zajednosa majmunima. Treći narcistički udaracdesio se na samom početku XX vekaFrojdovim ukazivanjem da čovek nijesuvereni racionalni gospodar u svojojkući u smislu postuliranja nesvesnog,već da snažan uticaj na motive osećanjai ponašanja imaju nesvesne-iracionalnesile. Time Frojd nije negirao i nipodišta-

56

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

vao svest i racionalnost, već se na zad-njim talasima racionalizma i prosveti-teljstva i pored skepse nadao u trijumfega nad stihijom iracionalnog ida, s na-dom, da psihoanaliza može odigati veli-ku ulogu u toj pobedi svesnog. Ovo jesuprotno čestom uverenju po kom sepsihoanaliza svrastava isključivo u iraci-onalističke pravce shvatanja ljudske pri-rode. Drugi Frojdov narcistički udaracgrađanskom moralu odnosio se na uka-zivanje postojanja i važnosti dečije sek-sualnosti u psihoseksualnom razvoju lič-nosti. U okviru Frojdovog shvatanjaseksualnosti najprovokatniji i najkon-troverzniji deo je o incestuoznim i edi-palnim impulsima koje jedinka kroz re-lativno zdrav razvojni put uspeva da su-blimira u socijalno prilagođenim aktiv-nostima, pre svega, po Frojdu, u kulmi-naciji razvoja u vidu genitalnosti kaoekvivalenta ljubavi, davanja i reproduk-cije te kreativnom društvenom anga-žmanu. Sledeći kontroverzni aspekt, ko-ji od svog nastanka pre 115. godina iza-ziva podeljena mišljenja je Frojdovo tu-mačenje snova.

IDENTITET U ODNOSUNA FROJDA

Kada se govori o Frojdu, često dola-zi do mešanja njegovog lika i dela. Takokod tumačenja i kritike psihoanalize sre-ćemo preklapanja ili poistovećivanja li-ka i dela, te se često ne zna šta se tuma-či, kritikuje ili napada - Frojdov lik, tj.onako kako se on zamišlja, ili njegovodelo i obratno. Pitanje je za koga je taj“kritički šum” bio veći, za savremenike,koji su ga poznavali ili pak delili zajed-ničku epohu ili one koji su došli poslenjega i bave se ehom njegovog lika i de-la? Savremenici koji su pretendovali na

isti tron naučne i filozofske istine, što jepogotovo bilo izraženo u uzavreloj klimiključanja novih teorija i pravaca počet-ka XX veka su neposrednije bili pod uti-cajem lika. Kritike, osporavanja ali i ide-alizacije Frojda često idu iz ličnog delaonoga koji koji kritikuje. Ti savremeni-ci, kao u ovom slučaju Vitgenštajn, teš-ko su mogli biti oslobođeni pristrasno-sti, bilo u pozitivnom ili negativnomsmislu. Prema svim velikim istorijskimličnostima i njihovim delima razvija seličan odnos, pun projekcija, što ne moranužno biti loše, te kritika ne može bitipošteđena svoje nesvesne motivacije. Tajodnos prema velikanima je nešto poputtransfernog odnosa, koji podrazumevapozitivnu ili negativnu identifikaciju, isluži kao neophodna referentna tačka zarazlikovanje i uspostavljanje svog teorij-skog i profesionalnog identiteta. OdFrojda se psihologija, psihijatrija i psi-hoterapija pozicioniraju na kontinumupro et contra Frojda. To najslikovitije vi-dimo u vizuelnoj, gotovo ikoničnoj upo-tebi najpoznatije Frojdove fotografije sacigaretom, koja se koristi od koricaudžebenika do psihijatrijskih ordinacija,čekaonica itd. “Frojdov momenat” je usvim naukama koje pretenduju da se ba-ve pitanjem psihološkog, a među njimai filozofija, deobena linija, vreme se ra-čuna, pre i posle njega. Tako nehotičnodolazi do primene Edipovog kompleksa,čak i na one koji ga osporavaju ili pakne shvataju. Naime, za ostvarivanjeidentiteta neophodno je dovoljno dobrorazrešavanje ambivalencije prema“ocu”. Ambivalencija, pomešana oseća-nja ovde se odnose na sukob između po-terebe za zaštitom, ljubavlju od straneoca i agresivnih pulzija prema ocu. Iden-titet (lat. Identitas - istovetnost) proizila-zi iz ovog sukoba, svi sudionici poželjno

57

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

preživljavaju, ulaze u sferu simboličkogi niko ne biva ubijen kao u delu “Tote-mu i tabu” i time se razvija kapacitet zasublimaciju. Tako Frojd u istoriji idejastoji kao taj Totem koji mora biti prvonapadnut, nekada ubijen i tek onda bitipoštovan sa osećanjem krivice. Dalje jepitanje poistovećivanja celog korpusapsihoanalize sa Frojdovom harizmatič-nom ličnošću. Malo koja disciplina ilinauka dele tu sudbinu psihoanalize nadkojom je nadvijena senka njenog osni-vača, što bi bilo kao kada bi smo fizikupoistovetili sa npr. Njutnom (IsaacNewton). Tako da je često neophodnopodsećati da psihoanaliza nije Frojd, po-gotovo ne njena savremena stremljenja.Začetnik psihoanalize jeste Frojd ali na-kon Frojda nije nastupio njen kraj većnovi početak.

KOJI FROJD I KADA?

Kada se govori o Frojdu, ili se pakkritikuje neki dio njegove teorije neop-hodno je napraviti distinkciju izmeđuvremenskih perioda kada su one nasta-jale, Frojdova misao je evoluirala, pone-kad kontinuirano drugi put skokovito,sa puno revizija, odbacivanja ranijihtvrdnji, koegzistiranja paradoksalnih te-orija, lutanja i sumnji. Tako, kada govo-rimo o Frojdovom delu, moramo preci-zirati koji aspekt i iz koga perioda tuma-čimo ili kritikujemo, ne postoji “opštiFrojd”, kao opšte kritičko mjesto. To jejedna od najčešćih pogrešnih premisa ukritičkoj indukciji koja se postulira u pi-tanju “da li jeste, ili nije - Frojd bio upravu”, te bi uvek pre mogli pitati “Ko-ji Frojd i iz koga perioda”? Dalje uslo-žnjavanje predmeta kritike i analize seodnosi na koji bi pravac unutar psihoa-nalize fokus kritike bio usmeren - školu

objektnih odnosa, vinikotijanski diskursili neki od savremenijih pravaca?

KRUTOST PARADIGME, OTVORENOST JEZIKA?

Razvoj misli, kapacitet za promenu,slojevitost trebali bi biti inherentni psi-hoanalizi nasuprot prisili ponavljanja.Ta slojevitost se posebno ogleda u Froj-dovom stilu pisanja koji ne skriva traga-lački i upitni diskurs. Kada bi smo obra-tili pažnju na sam misaoni tok i stil izla-ganja u Frojdovim delima, uvideli bismo kako Frojd ne skriva upitanost,sumnju, često ostavlja na budućim vre-menima odgovore na pitanja koja gamuče. Tako su česti delovi rečenica - “prema dosadašnjim našim saznanjima”,“ još uvek ne možemo da odgovorimona ovo pitanje”, “buduća istraživanja ćepokazati”, “nismo uspeli da shvatimopozadinu ovog problema” ili kada go-vori samokritično - “Moje izvinjenje,dakle, jeste u tome da podsećam na tajpropust” itd.. Dakle vidimo da se tumože teško govoriti o krutoj dogmi iliparadigmi, jer pratimo gotovo in vivo -ex libris, naučničku sumnju. U otvore-nosti za reviziju i napuštanje starih teo-rija (anksioznosti, nagona, topike, teh-nike itd..) možemo prepoznati Kunov(Thomas Samuel Kuhn, 1922 – 1996)zahtev za preduslovom naučnosti u opo-vrgljivosti teorije ili dominantne para-digme.

Tako da je pitanje koliko i kako se tumože primeniti Kunova kritika Frojdo-ve paradigme? Na određene aspekte te-orije sigurno može, kao recimo na line-arnu kauzalnost histeričnih simptoma,sa početka Frojdovog razvoja teorije nakoju Kun možda cilja.

58

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

OGRANIČENJA DIJALOGA

Filozofska kritika psihoanalize je le-gitimna ali i ograničena. Psihoanaliza,uostalom kao i psihijatrija nastaje i raz-vija se u prostoru privatnog slušanja pa-cijenta gde se kovitlaju snažni afekti,psihička patnja, onesposobljenost,simptomi, subjektivni doživljajiitd…dok filozofija promišlja u fizičkidistanciranom sigurnom konteplativ-nom prostoru. Iz ove osnovne polazišnerazlike praksisa i teorije nastaje i rascepkoji je povremeno nepremostiv. Uosta-lom, apsolutno razumevanje je nemogu-će a i da jeste ne bi bilo dobro, ono po-stoji samo u utopijskoj simbiozi. To suoni delovi komunikacije kada se kliničari filozof dalje ne mogu razumeti i kadasvaki ostavlja onog drugog u svojojoblasti. Dijalog između kliničara i filo-zofa ne mora biti samo spoljni, interper-sonalni, već i unutrašnji, kada ista oso-ba postavlja filozofska pitanja paralelnosa kliničkim radom, to može biti plo-dan, ali i jalov posao koji ima odlike op-sesivnog preispitivanja i neodlučnosti.Ono kako razumemo pacijenta i šta će-mo mu reći ili prećutati stavlja nas predneminovnost odluke. Filozof ima pravoda razvija bezgranično svoj teoretskiopus, jer je on samo njegov. Dok u po-lju susreta sa živim čovekom i njegovompatnjom, nastaje neodložna poteba de-lanja, makar to bilo i aktivno slušanjebez naročite verbalne intervencije.

Psihoanaliza, kao najstarija granapsihoterapije u savremenom shvatanjete reči, iz koje se razvila većina drugihpravaca se menjala usled unutrašnjih ispoljnih faktora. Unutrašnji faktori seodnose na akumulaciju iskustva, neu-spehe, prilagođavanje patologiji, kritič-ko preispitivanje itd.. Kada se Frojd po-

ziva na Ferencija (Szandor Ferenci), on-dašnji “novi, svež vetar” u psihoanalizipiše- “ Ferenci još dodaje vrednu napo-menu da je za uspeh analize presudnoda je analitičar dovoljno naučio iz sop-stvenih “zavaravanja i zabluda”, te da jeu svoje ruke uzeo “slabe tačke svoje lič-nosti” [5]. Spoljašnji faktori se odnosena kontekst i duh vremena, komunika-cija sa drugim disciplinama i kritike ko-je su joj upućivane. Ovde možemo para-fraziirati sintagmu Koče Popovića izvremena Nadrealizma koja govori da - “Kritika svake samokritike gubi smisao”.Naravno samokritika može biti i odbra-na, jer je lakše kada dolazi iznutra a nespolja, čime se štiti narcistički ekvilibri-jum. Promena, ako je temeljna i iskrenaipak počiva na prihvatanju kritike i uvi-du na osnovu nje, tako možemo reći daje psihoanaliza najviše evoluirala naosnovu unutrašnje kritike, što često nijepoznato onima koji nisu u mogućnostisavremene trendove, skupove i periodi-kuove oblasti. Filozofska kritika psihoa-nalize, bila ona negativna ili afirmativnaima svojstvo da neprepoznato postajesamokritika, tj. polje projekcija, Roršar-hova mrlja za pražnjenje afektivnog ko-je se krije iza sofisticirane terminologijekoja vodi do ab absurdum neprepozna-tljivosti. “Otprilike isti slučaj kao priči-tanju psihoanalitičke literature.Čitalacse uzbuđuje samo na onim mestima kodkojih se oseća pogođenim, koja, dakle,pogađaju u njemu dejstvene konflikte”(S. Freud) [5].

NESVESNO

Frojd nije izumeo nesvesno, a niti gaje mogao pronaći kao neki materijalni,spoljni, biološki artefakt kao npr. sporupenicilina. Definiciju pojma nesvesnog s

59

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

tim da se naravno tako ne naziva nalazi-mo opisanu skoro u današnjem smislureči kod Aristotela. Termin nesvesno seiz engleskog proširio u nemački za vre-me romantizma definisan kao spremištementalnih slika i izvor strasti čiji sadržajizmiče svesti. Kao što Frojd nije izumeonesvesno niti je prvi upotrebio tu reč.Međutim, on je prvi koji će uspeti da gaučini glavnim pojmom svoga učenja, da-jući mu značenje bitno drugačije odonog koje su mu davali njegovi pred-hodnici [6]. Frojd nije je polagao autor-ska prava na nesvesno, već kako je tvr-dio ono što je bilo polje bavljenja umet-nika formulisao u kliničkog i svako-dnevnog. “Ja nigde još nisam kročio ada tu nisam naišao na tragove pesnika”(S. Freud). Ono neizrecivo a prisutno učoveku je pokušao otvoriti za polje is-traživanja i praktične primene ali sa pri-sutnom rezervom i skromnošću koja seistini za volju smenjivala sa otkrivalač-kom egzaltacijom. Frojd je psihičkoneosporno utemeljio u biološkom, što sepotvrđuje u “Projekat za naučnu psiho-logiju” (Freud S., Project for ScientificPsychology, 1895.) [7] pa na dalje. Iztog sukoba težnje ka pozitivističkomutemeljenju psihoanalize kao nauke i slo-ženosti duševnog emotivnog života na-staju i nesporazumi u kritici psihoanali-ze. Problem odnosa “telo-duša” (mind-body) problem je temeljni filozofski imedicinski problem. Frojd ga je poku-šao rešiti na svoj način otvaranjem unu-trašnjeg sveta kao polja proučavanja imesta susreta tela i duše. Odnos kauzal-nosti koji važi u spoljnom fizičkom sve-tu često se automatski pokušava prime-niti i na psihički život, tu se Frojdu nemože osporiti doprinos i otvaranje no-vog poglavlja koji se danas konstituiše upsihoterapiji. Nesvesno je problem par

excellence unutrašnjeg sveta. Teško jeporeći da je moguće biti svestan svihprocesa sve vreme počevši od biološkihka psihološkim, pogotovo emotivnih,kompleksnih doživljaja, automatskihradnji, snova, simptoma. Neuronaukepotvrđuju složenost neuralnih procesakoji se odigravaju van kortikalnog kon-teksta a koje su osnova psihičkog živo-ta. Tako neuroteoretičar Luj Kozolino(Louis Cozzolino) koji nije psihoanali-tički orijentisan piše - “ Skriveni slojevineuralnog procesuiranja (uključujućiFrojdijansko nesvesno) pripremaju i or-ganizuju naše iskustvo pre nego dospe usvest”…. “ Veliki deo psihoterapije seodnosi na detektovanje, razumevanje ipopravljnje sadržaja i organizacije tihskrivenih (neuralnih-op.aut.) slojeva[8].Arbitrarna, ali donekle korisna podelafunkcija po hemisferama pokazuje da jedesna hemisfera zadužena za emotivni isomatski self i da počiva na mehanizmi-ma privlačenja i prijatnosti nasuprotmehanizama straha, odbijanja i bega. “Većina procesa procenjivanja i emotiv-nog bojenja odvija se na nesvesnom pla-nu, a da je samo deo finalno kognitivnoobrađen u vidu svesne misli. “Funkcijedesne hemisfere koje se ranije razvijaju ivođene su emocionalnim i somatskimreakcijama i funkcionišu po principu ne-linearnog modusa procesuiranja štoomogućuje multiplo preklapanje višeslojeva realnosti” [8]. Ovde se otvara ipitanje terminologije nesvesnog- da liimplicitno i automatsko preuzimajuznačenje nesvesnog u kognitivnoj para-digmi, radi li se o pleonazmu, kriptom-neziji ili jasnoj terminološkoj distinkciji?

60

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

UMESTO ZAKLJUČKA

Dijalog i kritika između psihoanali-ze i filozofije se odvija u polju prekla-panja ali i nedodirljivosti. Neophodnoje odrediti u kojim se delovima ove di-scipline preklapaju a u kojima ne, tektada u interakciji upućivati kritiku sajasnijih pozicija. Kao da psihoanaliza ifilozofije u uvertiri imaju za cilj da pri-vuku sugovornika na svoje polje pa daonda mogu dominanirati zadajući ne-uzvrative “udarce”. I jedna i druga di-sciplina ulazeći u polje druge ostvarujuplodan doprinos ali koji se neminovnoiscrpljuje usled nepremostive differen-tia specifica. Mogli bi smo reći da tajpokušaj dijaloga počinje sa Aristote-lom filozofom-biologom a nastavlja sepreko Frojda do danas. Tako se istori-ja filozofske kritike može posmatrati utom svetlu, počevši od Frojda do savre-mene psihoanalize. Otvoreno polje di-jaloga bi svakako bila kritika savreme-ne psihoanalize sa aspekta savremenihfilozofskih pravaca.

Primenjujući principe o paralelnomfunkcionisanju neuralnih krugova kojeje su neuronauke definisale na ideje za-ključujemo da aktivacija jedne neuralne

funkcionalne jedinice ne znači neposto-janje druge, tako je i sa teorijama, po-stojanje jedne ne isključuje nužno valid-nost druge. Ukoliko je fokus naše pažnjeusmeren na jednu celinu to ne znači dadruge celine miruju, radi se komplek-snim fenomenima, kakvi uostalom jesunervni sistem i duševna zbivanja poseb-no emocije, snovi i nesvesno.

Otvorena pitanja se gomilaju i kri-stališu u odgovore, koji po pitanju ljud-skog uma ne mogu biti konačna i ogra-ničena, onakva kakva pozitivna naukačesto očekuje. Tako, kao da rečenice iz1937, koje dve godine pred smrt Frojdpiše u “ Dovršenoj i beskrajnoj analizi”zvuče savremeno u skladu sa postmo-dernim tendencijama u psihološkim na-ukama - “Nabacujem ova pitanja, a dana njih sada ne želim da odgovaram.Možda nam neki siguran odgovor uovom trenutku nije moguć” [5].

Kapacitet za toleranciju paradoksa,neizvesnosti i paralelnih stvarnosti omo-gućuje bavljenje ljudskom patnjom iljudskim pitanjem, što povezuje psihoa-nalizu i filozofiju, a da ne umanjujevrednost tih poduhvata rasvetljavanjabliskog, a nepoznatog.

61

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

1. Sorell T. Descartes: A Very Short Introduc-tion. Oxford. Oxford University Press;2005.

2. Zlopasa S. Subjektivnost u psihoanalizi ipsihijatriji. Engrami 2015; 37(1):63-74.

3. Hobsbawm E. Age of extremes : the shorttwentieth century, 1914-1991 (Reprint.ed.). London. Abacus; 1995.

4. Niče F. Ljudsko, suvise ljudsko. Knjiga zaslobodne duhove. Beograd. Fedon; 2012.

5. Freud, S. Analysis Terminable and Inter-minable. Int J Psycho-Anal 1937; 18:373-405.

6. Plon M ,Rudinesko E. Rečnik psihoanali-ze. S.Karlovci. IK Zorana Stojanovića;2002.

7. Freud S. Project for Scientific Psychology.S.1895. Complete Psychological WorksOf Sigmund Freud, The Vol 1 VintageClassics; New Ed edition. 2001

8. Cozolino L.The Neuroscience of Psychot-herapy. New York, London.W.W. NortonCompany; 2006.

Srđa ZLOPAŠAKlinika za psihijatriju, Klinički centar Srbije Pasterova 2, 11 000 Beograd, SrbijaTel: +381 11 3662119E-mail: zlopasasrdja@hotmail.com

62

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

PREREQUISITES FOR THECRITIC OF PSYCHOANALYSIS

Srđa Zlopaša

Clinic for Psychiatry, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia

Serbian Psychoanalitycal Society, Belgrade, Serbia

Summary

The critic of psychoanalysis requirestheoretical starting points to be clarified.The general critic of general leads to met-hodological misunderstanding and impa-irs communicative capacity. So, that mo-del of critic becomes unuseful for thosewho makes critic and for those who rece-ive it. The aim of this paper is to clarifythe starting points for making a future di-alog more fruitful. The capacity for tole-rance of paradox, uncertainty and parallelrealities enables working with a human,solving a humane “puzzle” situationwhich is a shared field of interest forpsychoanalysis and philosophy.

Key words: Psychoanalysis, critic, phi-losophy, psychotherapy

Literatura:

Pred srpskom publikom je peto iz-danje knjige “Teorija i praksa grupnepsihoterapije“ Irvina Jaloma (IrvinYalom) koju je priredio zajedno sa ko-legom Molinom Lešćom (Leszcz),grupnim terapeutom i stručnjakom zasavremenu grupnu praksu kao i istra-živačku i kliničku literaturu iz oveoblasti. Zahvaljujući izdavačkoj kući“Psihopolis”, stručna javnost napokonima na srpskom jeziku ovo kapitalno

delo koje je „psihoterapijski bestseler“od svog prvog izdanja 1970. godine.Psihoterapeutima grupne orijentacijeovu knjigu ne treba puno predstavljati,bas kao ni njenog autora. Naime, Ja-lom je jedan od najpopularnijih psiho-terapeuta sveta, vrsni grupni psihote-rapeut ali i pisac bestseler romana i za-hvaljujući njima promoter psihoterapi-je medju brojnom čitalačkom publi-kom. Sam za sebe kaže da je tvorac no-

63

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

PRIKAZ KNJIGE / BOOK REVIEW

TEORIJA I PRAKSA GRUPNE PSIHOTERAPIJEIrvin Jalom i Molin Lešć

Psihopolis institut, Novi Sad 2014, str. 711

vog književnog pravca „romana zaučenje“ jer u svojim knjigama pise“pe-dagoški“ odnosno na takav način dačitalac po završetku postaje bogatiji zaniz psiholoskih znanja i razumevanja.Ipak, u stručnim krugovima poznat jepo čuvenim knjigama „Egzistencijalnapsihoterapija“ a posebno po knjizi„Teorija i praksa grupne psihoterapi-je“ koja je udžbenik u edukacijamamnogih pravaca grupne psihoterapiješirom sveta.

Peto izdanje imalo je, kako kažesam autor, zadatak „ da inkorporiramnogobrojne novonastale promene naovom polju i da odbaci zastarele idejei metode“. I zaista, ova knjiga predsta-vlja, u pravom smislu te reči, akumula-ciju znanja, iskustava i istraživačkognalaza brojnih psihoteraputa i istraži-vača iz polja grupne terapije u perioduod četrdetetih godina prošlog veka(kada se i grupna terapija pojavila) pado danas.

Prvo poglavlje je posvećeno „je-zgru“ svake grupne terapije, odnosno,terapijskim faktorima koji su u osnovisvake grupne terapije. U narednim po-glavljima detaljnije se razmatraju slo-ženiji terapijski faktori interpersonal-nog učenja i grupne kohezivnosti. Sle-di poglavlje o katarzi i egzistencijalnimfaktorima, kao i pokušaju integracijesvih jedanaest terapijskih faktora. Sle-dećih nekoliko poglavlja bavi se sa-mim grupnim terapeutom, odnosno,njegovim ključnim zadacima u formi-ranju kulture grupe i usmeravanju in-terakcija u grupi u pravcu terapijskogdejstva. Naročito je naglašen principrada ovde-i-sada kao i pitanja šta tera-

peut treba da „radi“ i kakav treba da„bude“ kroz razmatranje fenomenatransfera i transparentnosti terapeuta.

Nekoliko poglavlja je osvećeno de-taljnom razmatranju faza u životu gru-pe: formiranju grupe, izboru klijenata,stvaranju grupe kao i pripremanju kli-jenata za grupnu terapiju. Nakon togaslede poglavlja „U početku“ koja raz-matra formativne faze grupe, uticajklijenata na razvoj grupe i eventualneprobleme sa članstvom. Zatim, u po-glavlju „Napredna grupa“ govori se ofenomenima karakterističnim za ovufazu života grupe: stvaranje podgrupa,konflitima, samotkrivanju i na krajuzavršetku terapije. Posebno poglavljeje posvećeno potencijalno problema-tičnim klijentima, sa brojnim primeri-ma i tehnikama kako raditi sa njima.

Posebnu vrednost ove knjige, ali irazlog zašto je preporuka za čitanjesvakom profesionalcu iz oblasti men-talnog zdravlja koji radi sa grupama,jeste poglavlje „Specijalizovane terpij-ske grupe“. U ovom poglavlju autorise bave različitim specijalizovanimgrupama koje su se poslednjih godinapojavile u praksi sa ciljem tretmanarazličitih populacija, simptoma i pro-blema. Ovo poglavlje uključuje veomadetaljno razmatranje važnih modifika-cija tradicionalnih tehnika grupne te-rapije sa ciljem stvaranja grupe za spe-cifične kliničke populacije. Prikazanesu akutne bolničke terapijske grupe,grupe za telesno obolele, kognitivno-bihejvioralne grupe i grupe samo-po-moći kao i potpuno nove vrste grupanastale u eri interneta tzv. „grupe zapomoć preko interneta“. Posebno po-

64

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

glavlje je posvećeno grupama susreta-nja i kritičkom osvrtu na njihove vred-nosti i mane kroz nove istraživačke po-datke. Autori su kroz razmaranje ovihgrupa istakli nužnost integracije ključ-nih terapijskih faktora koje grupa po-tencijalno ima u modifikovanim okru-ženjima, a sve sa ciljem optimalnogkorišćenja svih lekovitih faktora kojesamo grupni modaliteti poseduju.Knjiga se završava poglavljem o obucipsihoterapeuta, sa isticanjem značajaprocesnih grupa i ličnog iskustva uedukacijama.

Niz novih istraživanja i njihovih za-ključaka, bogat i savremeni pregled li-

tetarature kao i mnoštvo kliničkih vi-njeta, kojima autori ilustruju principe isadržaje o kojima pišu, predstavljajuposebno bogatstvo ove knjige. Pisanaje jasnim jezikom, prevod je veoma ko-rektan tako da će sigurno biti vrednoštivo svakom profesonalcu koji se bavigrupnom terapijom, a vredan udžbe-nik i inspiracija studentima grupnihpravaca psihoterapije. Ovo je knjigakojoj ćemo se vraćati stalno i iznovasvaki put kada se suočimo sa proble-mom ili pitanjem u svom radu sa razli-čitim vrstama grupa.

Dušanka Vučinić Latas

65

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

Navršilo se godinu dana od kada nasje napustio prof. dr Dušan Kecmanović(15. mart 1942., Beograd - 6. april2014., Sidnej). Ispratili smo lekara, pro-fesora, psihijatra, istraživača, polemiča-ra i još mnogo toga ali, možda, najvišeod svega - čovela koji je zadužio psihija-triju sa prostora bivše Jugoslavije. Prof.Kecmanović potiče iz ugledne familije,ime je dobio po dedi koji je bio svešteniki političar, u više navrata narodni posla-nik, dok je Dušanov otac, Ilija Kecma-nović je bio profesor, prevodilac, knji-ževni istoričar i kritičar.

U biografskim podacima se ističe daje prof Kecmanović diplomirao na Me-dicinskom fakultetu Univerziteta u Sara-jevu, gde je završio specijalizaciju iz ne-

uropsihijatrije, stekao zvanje magistra idoktora medicinskih nauka, a doktor-sku tezu je odbranio 1974. godine, naMedicinskom fakultetu Univerziteta uBeogradu, pod naslovom “Pokušaj me-todske i tematske konceptualizacije so-cio-psihijatrijskih aktivnosti”. Kao vr-stan znalac francuskog, nemačkog i en-gleskog jezika školovao se i na Psihija-trijskoj klinici Bel-Air u Ženevi, u Psihi-jatrijskom institutu Maudsley Hospitalu Londonu, Psihijatrijskom institutu uVaršavi, na Kolumbija univerzitetu kaoFulbrajtov stipendista. U okviru aka-demske karijere izdvaja se da je bio pro-fesor psihijatrije na Medicinskom fakul-tetu Univerziteta u Sarajevu (jedno vre-me i kao šef Katedre), profesor političke

67

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

IN MEMORIAM

Akad. prof. dr Dušan Kecmanović

psihologije na Fakultetu političkih nau-ka Univerziteta u Sarajevu do 1992. go-dine. Od 1991. godine bio je bio je članAkademije nauka i umjetnosti BiH ičlan Evropske akademije nauka i umet-nosti. Bio je profesor po pozivu na Me-dicinskom fakultetu u Beogradu, kao ipredavač na postdiplomskim studijamau Beogradu, Novom Sadu, Zagrebu,Skoplju.

Od početka karijere radio je kao psi-hijatar u Sarajevu a od 1993. kao psihi-jatar u privatnoj praksi u Sidneju uAustraliji gde su ga dovela ratna i izbe-glička vremena. Prof. Kecmanović je ob-javio, između ostalog 27 knjiga (od ko-jih tri u SAD), preko 200 radova u struč-nim i i naučnim časopisima i 40 radova ueditovanim knjigama. Citiran je preko1.000 puta. U istraživačkom radu, najve-ći fokus su mu bili socijalna psihijatrija,epistemologija psihijatrije i psihologija et-nonacionalizma. Ironija sudbine je htelada prof. Kecmanović upravo pred smrtzavrši svoja izabrana dela koja su nedav-no publikovana i koja obuhvataju knjige:„Teme i dileme“, „Etnonacionalizam“,„Metapsihijatrija“, „U potrazi za identi-tetom psihijatrije“. Za savremenu psihi-jatriju prof. Kecmanović je govorio “psi-hijatrija je veoma potrebna, potrebna jedruštvu i duševnom poremećenim ljudi-ma, ali mi moramo na psihijatriju gleda-ti širom otvorenih očiju i reći šta psihija-trija može, a šta ne može...psihijatrija imamnogo više kontroverzi nego ijedna me-dicinska disciplina”.

Gledao je na struku kroz prizmu fun-damentalog socijalnog psihijatra a nadruštvo kao humanistički orijentisan in-telektualac i antropolog, tako npr. knji-gu “Očima psihijatra” svetski eminentnipsihijatar prof. Starčević poredi sa “trip-tihom ili trilogijom u slikarstvu, muzici

ili filmu”, dok sadržaj “podseća na Go-genovo trodelno platno ‘Odakle dolazi-mo? Ko smo? Kuda idemo?’. Prof Jako-vljević kaže da je za prof. Dušana Kec-manovića psihijatrija “bila ljubav, život-ni poziv i životna misija”. Generacijepsihijatara, prof. Kecmanović, je kaourednik, najviše zadužio svojom dvo-tomnom kapitalnom knjigom u izdanju“Medicinske knjige” i “Svjetlosti” „Psi-hijatrija“(1989 god.) koja je na, jedin-stven način povezala eksperte iz bivšeJugostavije koji su napisali, možemo re-ći u tom vremenu, najbolji udžbenik psi-hijatrije na ovim područjima koji je i da-nas neprevazidjen kao didaktička celinaali i dobrim delom u svojim segmentima.Ovim delom psihijatrijskim pokoljenjimadragi prof. Kecmanović je ostavio ama-net da “na dugom i neizvjesnom putu kamogućoj integraciji pojedinih pristupa upsihijatriji ni jedan od njih ne smijemo iz-gubiti iz vida. To je mišljenje sastavljačaove knjige, to je njena opšta orijentacija.I to nije puki eklekticizam već naprostoizraz nužnosti respektovanja upliva razli-čitih (biofizičkih, intrapsihičkih, bihejvio-ralnih i drugih) nivoa zbivanja na uobli-čavanje pojave psihopatološkog.” Dale-kosežne poruke ostaju na poslenicimapsihijatrije da razvijaju dalje domete psi-hijatrije na jedinstven i nerazdvojiv, hu-man i naučno utemeljen pristup. Pole-mički stavovi prof. Kecmanovića o sa-dašnjem statusu i budućnosti psihijatrije ipsihijatara su uticali i još uvek utiču dabudemo više svesni sebe i svojih moguć-nosti, da znamo koji su nam dometi iograničenja i da svoje pacijente posma-tramo kao ljude sa svojim vrlinama i ma-nama, željama i strahovima a ne kaoskup znakova i simptoma bolesti.

Milan Latas i Srđan Milovanović

68

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

Saradnja Klinike za psihijatriju,Centra za parcijalnu hospitalizacijumentalnih poremećaja „Dr DimitrijeMilovanović“ Kliničkog centra Srbijesa Udruženjem „Prostor“ započela je2011. godine. Udruženje „Prostor“ od2009.godine radi na socijalnom uklju-čivanju korisnika psihijatrijskih uslugau zajednicu putem art terapije, umet-ničkih programa i psihosocijalne po-drške.

U okviru prvog u nizu projekataReMind – ReMind01, u prostorijamaradne terapije Centra za parcijalnu ho-spitalizaciju, organizovane su art tera-pijske radionice i predavanja umetnikai profesora sa Fakulteta likovnih umet-nosti i Arhitektonskog fakulteta Uni-verziteta u Beogradu. Cilj ovih aktiv-nosti bio je da se korisnicima psihija-trijskih usluga pruži prilika da se pri-bliže umetnosti, kako bi im se omogu-ćila psiho-socijalna podrška za kvali-tetniji život nakon izlaska iz bolnice.Vodeći se idejom da umetnost (pozitiv-no) utiče na raspoloženje, da razvijarazličita interesovanja i pomaže u pre-

vazilaženju teskobe i usamljenosti,Udruženje „Prostor“ je svoje aktivno-sti u okviru ovog projekta usmerilo naart terapijske radionice, koje bi mogledoprineti sadržajnijoj i delotvornijojaktivnosti korisnika na redovnim pro-gramima radne terapije. Art terapijskeradionice održavane su jedanput ne-deljno u trajanju od dva sata. Ukupnoje održano 20 radionica tokom četirimeseca, a u njima je učestvovalo 55korisnika usluga Centra. Pokazalo seda su radionice ovog tipa značajno uti-cale na raspoloženje učesnika, na mo-tivaciju za kreativan rad, kao i na po-većanje aktivnost tokom boravka udnevnom centru. S druge strane, poka-zala se otvorenost zaposlenih za novesadržaje i za uključivanje elemenataart terapije u dalje vođenje radne tera-pije. Pored radionica, u prostorijamaCentra je održano ukupno 5 predava-nja umetnika, sa ciljem upoznavanjakorisnika sa različitim umetničkim sa-držajima i programima. Umetnici –Milorad Mladenović, Katarina Jako-vljević, Zoran Dimovski, Predrag Da-

69

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

ART TERAPIJA NA KLINICIZA PSIHIJATRIJU KLINIČKOG CENTRA SRBIJE – SARADNJA SA UDRUŽENJEM „PROSTOR“

mjanović, Ivan Petrović, Ivona Plesko-nja i dr. govorili su na različite teme,uključujući korisnike u razgovor o sa-vremenoj umetnosti, inspiraciji.. pro-storu psihijatrijskih ustanova i njego-vom uticaju na pojedinca.

Važno je spomenuti i seminar odr-žan u novembru 2011. u Zgradi upra-ve Klinike za psihijatriju Kliničkogcentra Srbije. Seminar su vodili Milo-rad Mladenović, profesor na Arhitek-tonskom fakultetu, i Zoran Dimovski,profesor na Fakultetu likovnih umet-nosti, obrađujući teme: „Važnosti hu-manizacije i oplemenjivanja prostorijapsihijatrijskih ustanova“ i „Art Brut iOutsider art“. Seminaru je prisustvo-valo veliki zaposlenih u psihijatrijskiminstitucijama, uz podršku i zaintereso-vanost uprave Klinike.

Evaluacija projekta ReMind01,sprovedena u saradnji sa doc. dr sciDušankom Latas, pokazuje da su uče-snici i zaposleni veoma zadovoljni re-zultatima projekta i da su aktivnostiuticale na raspoloženje korisnika, namotivaciju, kreativnost i socijalizaciju.Takođe, ocenjeno je da je saradnjaProstora sa Centrom za parcijalnu ho-spitalizaciju bila izuzetno produktiv-na, da su zaposleni pokazali spremnostda se prilagode aktivnostima projekta,i da je postojala podrška od straneuprave, što je znatno olakšalo realiza-ciju.

IZJAVE UČESNIKA U PROJEKTU:

„Mnogo mi znači što ste mi omo-gućile da vizuelno izrazim svoje misli iosećanja. Hvala vam puno.“ A.T.

„Pacijenti svake nedelje željno išče-kuju vašu radionicu, vidi se da im topuno znači.“ viša medicinska sestraRada Tešić, Klinika za psihijatriju,KCS

„Neverovatno je koliko su se paci-jenti aktivirali od kad vi dolazite, nika-da nisu bili toliko aktivni na radnoj te-rapiji.“ Doc. dr Gordana Nikolić Bal-koski, Medicinski fakultet u Beogradu,Klinika za psihijatriju, KCS

„Ovakve aktivnosti su veoma zna-čajne i meni je lično jako drago da mo-gu da učestvujem u ovom i ostalimsličnim projektima namenjenim ovojgrupi ljudi.“ Prof. Milorad Mladeno-vić, Arhitektonski fakultet u Beogradu

Saradnja Udruženja Prostor sa Kli-nikom za psihijatriju Kliničkog centraSrbije i Centrom za parcijalnu hospita-lizaciju nastavljena je kroz projekatReMind03, realizovan od juna 2012.do februara 2013. godine. Težište pro-jekta bilo je ne samo na uvođenju no-vih sadržaja u procese lečenja korisni-ka tokom programa radne terapije, većje uključivalo „izvođenje“ korisnikavan institucije, radi što lakšeg prilago-đavanja na život u zajednici nakon na-puštanja bolnice. Projekat je obuhva-tio: art terapijske radionice (ukupno62 radionice kojima je prisustvovaloviše od 70 učesnika – uključujući kori-snike usluga Centra za parcijalnu ho-spitalizaciju mentalnih poremećaja„Prof. dr D. Milovanović“ i Centra„V.F. Vujić“ (stacionara) Klinike zapsihijatriju, kao i članove udruženjakorisnika psihijatrijskih usluga i člano-va njihovih porodica „Duša“ i „Vi-dea“), radionice izvan institucije, u lo-kalnoj zajednici (art terapijske i umet-

70

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

ničke radionice u prostorijama Udru-ženja Videa), predavanja (profesoraMilorada Mladenovića, umetnika Žol-ta Kovača, vajarke Maše Paunović),prodajne izložbe i sajmove (radi eko-nomskog osnaživanja korisnika), po-sete galerijama i muzejima... Važansegment projekta Remind03 bio jeusmeren na medicinsko osoblje zadu-ženo za programe radne terapije, me-dicinske sestre i drugo osoblje. Cilj jebio da se osoblje, radeći sa umetnicimai art terapeutima upozna sa novim teh-nikama i metodima rada sa korisnici-ma psihijatrijskih usluga. Tokom pro-jekta, 12 članova osoblja prisustvova-lo je predavanjima i edukacijama, dokje petoro njih bilo uključeno u sve ak-tivnosti. Ovakav rad rezultirao je obja-vljivanjem brošure „Vodič za smanje-nje socijalne isključenosti korisnika ikorisnica psihijatrijskih usluga“, kojabi trebalo da olakša rad sa korisnicimapsihijatrijskih usluga i da omogući štojednostavnije i što humanije vraćanje utokove svakodnevnog života po na-puštanju bolničkog lečenja, kao i dautiče na smanjenje stigme koja pratipsihijatrijske korisnike u našem druš-tvu i olakša njihovu reintegraciju i ži-vot u zajednici.

Art terapijske radionice su se odr-žavale dva puta nedeljno (jedanput uprostorijama Centra za parcijalnu ho-spitalizaciju, i jedanput nedeljno u Sta-cionaru Klinike za psihijatriju). Cilj ra-dionica bio je da se korisnici motivišuda, koristeći rezultate art terapijskogpristupa, razviju pozitivniji stav premasebi i svom okruženju, da se što boljenose sa svakodnevnim problemima iizazovima i da razviju veštine koje će

im omogućiti lakše snalaženje. Radio-nice su bile prilagođene individualnimpotrebama učesnika, uz želju da sesvakome pruži podrška u procesu pri-lagođavanja životu u zajednici po za-vršetku lečenja. Tome je doprinela in-terakcija sa umetnicima-predavačima,sa članovima udruženja korisnika psi-hijatrijskih usluga „Duša“ i „Videa“,sa volonterima, i sa svima koji su biliuključeni u ostale aktivnosti (posetekulturnim ustanovama, prodajne izlo-žbe i sajmove, predavanja...)

Veoma je značajno povezivanje ko-risnika usluga Centra sa korisničkimudruženjima „Duša“ i „Videa“, kao isa drugim aktivnim članovima i orga-nizacijama civilnog društva, koji se ba-ve temom mentalnog zdravlja i ljud-skim pavima korisnika psihijatrijskihusluga. Na taj način je svim učesnici-ma – korisnicima, umetnicima, volon-terima, pružena prilika da se upoznajui zbliže, bez granica i predrasuda, kaojednaki. Ovakve aktivnosti su važnezbog povezivanja korisnika koji su nalečenju sa svim akterima u zajednicikoji im mogu pružiti pomoć i uticatina kvalitet njihovog života.

Evaluacija projekta ReMind03 ob-uhvatila je 68 korisnika psihijatrijskihusluga i 15 članova medicinskog oso-blja. 86.66% ispitanih u potpunosti sesložilo sa tvrdnjom da je korišćenje artterapije kao socijalne akcije dobar vidpristupa lečenju korisnika psihijatrij-skih usluga. Isti procenat ispitanikaslaže se da su ovakve aktivnosti dopri-nele kvalitetnijem ispunjavanju vreme-na provedenog u bolnici, na programi-ma radne terapije. Takođe, 66.66% is-pitanika u potpunosti se slaže sa tvrd-

71

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

njom da su im iskustva stečena na artterapijskim radionicama pomogla dapoboljšaju komunikaciju sa osobljem,porodicom, prijateljima i drugim oso-bama u okruženju.

IZJAVE UČESNIKA U PROJEKTU:

„Korisno iskustvo i za pacijente i zaosoblje. Ovakvi projekti bi trebalo dapostanu sastavni deo tretmana i reha-

bilitacije pacijenata, jer se otvaraju no-ve mogućnosti i ideje.“

„Ako je moguće, bilo bi vrlo kori-sno da se ovaj projekat nastavi. Štetašto se radionice ne održavaju češće.“

„Snažna posvećenost radu sa paci-jentima rezultirala je, u nekim slučaje-vima, lakšim i bržim oporavkom. Pro-jekat treba da se nastavi.“

Jovana Viculin, Udruženje „Prostor“, Beograd, Srbija

72

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

Zoran Cvetković „Šareno“

ENGRAMI su časopis za kliničku psihijatri-ju, psihologiju i granične discipline. ENGRAMIse izdaju kroz 4 sveske godišnje. Časopis objavlju-je: originalne radove, saopštenja, prikaze bolesni-ka, preglede iz literature, radove iz istorije medi-cine, radove za praksu, izveštaje s kongresa istručnih sastanaka, stručne vesti, prikaze knjiga idopise za rubrike Sećanje, In memoriam i Prome-moria, kao i komentare i pisma Uredništvu u ve-zi s objavljenim radovima.

Prispeli rukopis Uređivački odbor šalje recen-zentima radi stručne procene (period recenzije 4-8 nedelja). Ukoliko recenzenti predlože izmene ilidopune, kopija recenzije se dostavlja autoru smolbom da unese tražene izmene u tekst rada ilida argumentovano obrazloži svoje neslaganje sprimedbama recenzenta, najkasnije u periodu oddve nedelje. Konačnu odluku o prihvatanju radaza štampu donosi glavni i odgovorni urednik.

Za objavljene radove se ne isplaćuje honorar,a autorska prava se prenose na izdavača. Rukopi-si i prilozi se ne vraćaju. Za reprodukciju ili po-novno objavljivanje nekog segmenta rada publi-kovanog u ENGRAMIMA neophodna je sagla-snost izdavača.

Radovi se štampaju na srpskom ili engleskomjeziku, sa naslovnom stranom i kratkim sadrža-jem na oba jezika.

DOBRA NAUČNA PRAKSA

Podnošenje rukopisa podrazumeva: da ruko-pis nije objavljen ranije (osim u obliku apstraktaili kao deo objavljenog predavanja ili teze); da ni-je u razmatranju za objavljivanje u drugom časo-pisu; da je autor(i) u potpunosti odgovoran za na-učni sadržaj rada; da je objavljivanje odobreno odstrane svih koautora, ako ih ima, kao i od stranenadležnih organa ustanove u okviru koje je istra-živanje sprovedeno.

Kao uslov za razmatranje za objavljivanja,potrebna je registracija kliničkih ispitivanja u jav-nom registru kliničkih studija za odredjena istra-živanja koja svojim dizajnom to zahtevaju. Klinič-ko ispitivanje je definisano od strane Međunarod-

nog komiteta urednika medicinskih časopisa (uskladu sa definicijom Svetske zdravstvene organi-zacije) kao i bilo koji istraživački projekat kojidodeljuje, učesniku ili grupi učesnika, jednu ili vi-še intervencija u cilju procene zdravstvenog isho-da. Za više informacija posetite http://clinicaltri-als.gov/

Neophodno je da originalni radovi, predati zapublikaciju, koji uključuju humanu populacija,sadrže, u okviru sekcije Materijal i metode, izjavuda je studija odobrena od strane odgovarajućegetičkog komiteta i time izvedena u skladu sa Hel-sinškom dekleracijom iz 1995. Takodje je neop-hodno jasno navesti da su svi ispitanici uključeniu istraživanje dali svoj informisani pristanak preuključenja u studiju. Detalje koji bi mogli prekrši-ti pravilo o anonimnosti subjekata neophodno jeizbeći.

Eksperimeti koji uključuju životinje takodjemoraju biti sporvedeni u skladu sa lokalnim važe-ćim etičkim odredbama o pravima životinja i sa-držati izjavu da su prilikom istraživanja ispošto-vani principi laboratorijske nege životinja (NIHpublikacija broj 86-23, revidirana 1985).

Urednici zadržavaju pravo da odbiju rukopi-se koji nisu u skladu sa gore navedenim uslovima.Autor c´e biti odgovoran za lažne izjave ili neispu-njavanja gore navedenih zahteva.

OPŠTA UPUTSTVA

Tekst rada kucati u programu za obradu tek-sta Word, latinicom, sa dvostrukim proredom, is-ključivo fontom Times New Roman i veličinomslova 12 tačaka (12 pt). Sve margine podesiti na25 mm, veličinu stranice na format A4, a tekstkucati sa levim poravnanjem i uvlačenjem svakogpasusa za 10 mm, bez deljenja reči (hifenacije).Ne koristiti tabulatore i uzastopne prazne karak-tere (spejsove) radi poravnanja teksta, već alatkeza kontrolu poravnanja na lenjiru i Toolbars. Po-sle svakog znaka interpunkcije staviti samo jedanprazan karakter. Ako se u tekstu koriste specijal-ni znaci (simboli), koristiti font Symbol.

73

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

UPUTSTVO AUTORIMA

Rukopis rada dostaviti elektronski na adresuuredništva: engrami1979@gmail.com.

U slučaju poštanske dostave rukopis rada do-staviti odštampan jednostrano na beloj hartiji for-mata A4 u tri primerka. Stranice numerisati re-dom u okviru donje margine, počev od naslovnestrane. Podaci o korišćenoj literaturi u tekstuoznačavaju se arapskim brojevima u uglastim za-gradama – npr. [1, 2], i to onim redosledom ko-jim se pojavljuju u tekstu.

Naslovna strana. Na posebnoj, prvoj stranicirukopisa treba navesti sledeće:

• naslov rada bez skraćenica;• puna imena i prezimena autora (bez titula)

indeksirana brojevima;• zvaničan naziv ustanova u kojima autori ra-

de i mesto, i to redosledom koji odgovara indek-siranim brojevima autora;

• ukoliko je rad prethodno saopšten na ne-kom stručnom sastanku, navesti zvaničan nazivsastanka, mesto i vreme održavanja;

• na dnu stranice navesti ime i prezime, kon-takt-adresu, broj telefona, faksa i e-mail adresujednog od autora radi korespondencije.

Autorstvo. Sve osobe koje su navedene kaoautori rada treba da se kvalifikuju za autorstvo.Svaki autor treba da je učestvovao dovoljno u ra-du na rukopisu kako bi mogao da preuzme odgo-vornost za celokupan tekst i rezultate iznesene uradu. Autorstvo se zasniva samo na:

• bitnom doprinosu koncepciji rada, dobija-nju rezultata ili analizi i tumačenju rezultata,

• planiranju rukopisa ili njegovoj kritičkoj re-viziji od znatnog intelektualnog značaja,

• u završnom doterivanju verzije rukopisa ko-ji se priprema za štampanje.

Autori treba da prilože opis doprinosa u ru-kopisu za svakog koautora pojedinačno. Finansi-ranje, sakupljanje podataka ili generalno nadgle-danje istraživačke grupe sami po sebi ne moguopravdati autorstvo. Svi drugi koji su doprineli iz-radi rada, a koji nisu autori rukopisa, trebalo bida budu navedeni u zahvalnici s opisom njihovograda, naravno, uz pisani pristanak.

Kratak sadržaj. Uz originalni rad, saopštenje,prikaz bolesnika, pregled iz literature, rad iz isto-rije medicine i rad za praksu, na posebnoj strani-ci treba priložiti kratak sadržaj rada obima do300 reči.

Za originale radove kratak sadržaj treba daima sledeću strukturu: uvod, cilj rada, metod ra-da, rezultati, zaključak. Svaki od navedenih seg-menata pisati kao poseban pasus koji počinje bol-dovanom reči Uvod, Cilj rada, Metod rada, Re-zultati, Zaključak. Navesti najvažnije rezultate

(numeričke vrednosti) statističke analize i nivoznačajnosti.

Ključne reči. Ispod kratkog sadržaja navestiključne reči (od tri do šest). U izboru ključnih re-či koristiti Medical Subject Headings – MeSH(http://gateway.nlm.nih.gov).

Prevod na engleski jezik (za radove pisane nasrpskom jeziku). Na posebnoj stranici otkucatinaslov rada na engleskom jeziku, puna imena iprezimena autora, nazive ustanova na engleskomjeziku i mesto.

Na sledećoj stranici priložiti kratak sadržaj naengleskom jeziku (Abstract) sa ključnim rečima(Key words), i to za radove u kojima je obavezankratak sadržaj na srpskom jeziku, koji treba daima 200-300 reči.

Za originalne radove apstrakt na engleskomtreba da ima sledeću strukturu: Introduction, Ob-jective, Method, Results, Conclusion. Svaki odnavedenih segmenata pisati kao poseban pasuskoji počinje boldovanom reči.

Za prikaze bolesnika apstrakt na engleskomtreba da sadrži sledeće: Introduction, Case outli-ne, Conclusion. Svaki od navedenih segmenatapisati kao poseban pasus koji počinje boldova-nom reči.

Prevesti nazive tabela, grafikona, slika, she-ma, celokupni srpski tekst u njima i legendu.

Struktura rada. Svi podnaslovi se pišu velikimslovima i boldovano.

Originalni rad treba da ima sledeće podnaslo-ve: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati, diskusi-ja, zaključak, literatura.

Prikaz bolesnika čine: uvod, prikaz bolesnika,diskusija, zaključak, literatura. Ne treba koristitiimena bolesnika, inicijale ili brojeve istorija bole-sti, naročito u ilustracijama.

Pregled iz literature čine: uvod, odgovarajućipodnaslovi, zaključak, literatura. Pregledne rado-ve iz literature mogu objavljivati samo autori ko-ji navedu najmanje pet autocitata (reference u ko-jima su ili autori ili koautori rada).

Tekst rukopisa. Koristiti kratke i jasne rečeni-ce. Prevod pojmova iz strane literature treba dabude u duhu srpskog jezika. Sve strane reči ili sin-tagme za koje postoji odgovarajuće ime u našemjeziku zameniti tim nazivom.

Za nazive lekova koristiti prevashodno gene-rička imena.

Skraćenice. Koristiti samo kada je neophod-no, i to za veoma dugačke nazive hemijskih jedi-njenja, odnosno nazive koji su kao skraćenice već

74

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

prepoznatljivi (standardne skraćenice, kao npr.DNK). Za svaku skraćenicu pun termin treba na-vesti pri prvom navođenju u tekstu, sem ako nijestandardna jedinica mere. Ne koristiti skraćeniceu naslovu. Izbegavati korišćenje skraćenica ukratkom sadržaju, ali ako su neophodne, svakuskraćenicu ponovo objasniti pri prvom navođenjuu tekstu.

Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada –koji čine naslovna strana, kratak sadržaj, tekst ra-da, spisak literature, svi prilozi, odnosno potpisiza njih i legenda (tabele, fotografije, grafikoni,sheme, crteži), naslovna strana i kratak sadržaj naengleskom jeziku – mora iznositi za originalnirad, saopštenje i pregled iz literature do 5.000 re-či, za prikaz bolesnika do 2.000 reči, za rad izistorije medicine do 3.000 reči, za rad za praksudo 1.500 reči; radovi za ostale rubrike morajuimati do 1.000 reči.

Tabele. Tabele se označavaju arapskim broje-vima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazi-vom na srpskom i engleskom jeziku. Tabele radi-ti isključivo u programu Word, kroz meni Ta-ble–Insert–Table, uz definisanje tačnog broja ko-lona i redova koji će činiti mrežu tabele. Desnimklikom na mišu – pomoću opcija Merge Cells iSplit Cells – spajati, odnosno deliti ćelije. U jednutabelu, u okviru iste ćelije, uneti i tekst na srp-skom i tekst na engleskom jeziku – nikako ne pra-viti dve tabele sa dva jezika! Koristiti font TimesNew Roman, veličina slova 12 pt, sa jednostru-kim proredom i bez uvlačenja teksta.

Korišćene skraćenice u tabeli treba objasniti ulegendi ispod tabele na srpskom i engleskom jezi-ku.

Fotografije. Fotografije se označavaju arap-skim brojevima po redosledu navođenja u tekstu,sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Pri-maju se originalne fotografije (crno-bele ili u bo-ji) ili fotografije drugih autora koje se prenose uoriginalu ili izmenjenoj verziji i za koje je neop-hodno dostaviti potvrdu autora da postoji dozvo-la za objavljivanje. Fotografije snimljene digital-nim fotoaparatom dostaviti na CD i odštampanena papiru, vodeći računa o kvalitetu (oštrini) i ve-ličini digitalnog zapisa. Poželjno je da rezolucijabude najmanje 150 dpi, format fotografije 10×15cm, a format zapisa *.JPG. Ukoliko autori nisu umogućnosti da dostave originalne fotografije, tre-ba ih skenirati kao Grayscale sa rezolucijom 300dpi, u originalnoj veličini i snimiti na CD.

Grafikoni. Grafikoni treba da budu urađeni idostavljeni u programu Excel, da bi se videle pra-teće vrednosti raspoređene po ćelijama. Iste grafi-kone linkovati i u Word-ov dokument, gde se gra-fikoni označavaju arapskim brojevima po redo-sledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskomi engleskom jeziku. Svi podaci na grafikonu kuca-ju se u fontu Times New Roman, na srpskom i en-gleskom jeziku.

Korišćene skraćenice na grafikonu treba obja-sniti u legendi ispod grafikona na srpskom i engle-skom jeziku.

Sheme (crteži). Sheme raditi u programu Co-rel Draw ili Adobe Illustrator (programi za rad savektorima, krivama). Svi podaci na shemi kucajuse u fontu Times New Roman, na srpskom i en-gleskom jeziku, veličina slova 10 pt.

Korišćene skraćenice na shemi treba objasnitiu legendi ispod sheme na srpskom i engleskom je-ziku.

Svaku shemu odštampati na posebnom listupapira i dostaviti po jedan primerak uz svaku ko-piju rada (ukupno tri primerka za rad koji se pre-daje).

Zahvalnica. Navesti sve one koji su doprinelistvaranju rada a ne ispunjavaju merila za autor-stvo, kao što su osobe koje obezbeđuju tehničkupomoć, pomoć u pisanju rada ili rukovode odelje-njem koje obezbeđuje opštu podršku. Finansijskai materijalna pomoć, u obliku sponzorstva, sti-pendija, poklona, opreme, lekova i drugo, trebatakođe da bude navedena.

Izjava o konfliktu interesa. Neophodno je na-vesti potencijalni konflikt interesa ukoliko on po-stoji u slučaju bilo koga od autora rada. Ukolikonema konflikta interesa, to je takodje potrebnonaglasiti.

Literatura. Reference numerisati rednimarapskim brojevima prema redosledu navođenjau tekstu. Broj referenci ne bi trebalo da bude većiod 30, osim u pregledu iz literature, u kojem jedozvoljeno da ih bude do 50.

Reference se citiraju prema tzv. vankuverskimpravilima (Vankuverski stil), koja su zasnovanana formatima koja koriste National Library ofMedicine i Index Medicus. Naslove časopisa skra-ćivati takođe prema načinu koji koristi Index Me-dicus (ne stavljati tačke posle skraćenica!). Za ra-dove koji imaju do šest autora navesti sve autore.Za radove koji imaju više od šest autora navestiprva tri i et al. Stranice se citiraju tako što se na-vede početna stranica, a krajnja bez cifre ili cifara

75

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2

koje se ponavljaju (npr. od 322. do 355. stranicenavodi se: 322-55).

Molimo autore da se prilikom navođenja lite-rature pridržavaju pomenutog standarda, jer je tovrlo bitan faktor za indeksiranje prilikom klasifi-kacije naučnih časopisa.

Primeri:

1. Članak u časopisu:

Roth S, Newman E, Pelcowitz D, Van derKolk, Mandel F. Complex PTSD in victims expo-sed to sexual and physical abuse: results from theDSM-IV field trial for posttraumatic stress disor-der. J Traum Stress 1997; 10:539-55.

2. Poglavlje u knjizi:

Ochberg FM. Posttraumatic therapy. In: Wil-son JP, Raphel B, editors. International Handbo-ok of Traumatic Stress Syndromes. New York:Plenum Press; 1993. p.773-83.

3. Knjiga:

Maris RW, Berman AL, Silverman MM, edi-tors. Comprehensive Textbook of Suicidology.New York, London. The Guilford Press; 2000.

4. Elektronski dokument dostupan na Internetu:

Irfan A. Protocols for predictable aestheticdental restorations [Internet]. Oxford: Blackwell

Munksgaard; 2006 [cited 2009 May 21]. Availa-ble from: http://cclsw2.vcc.ca:2048/login?url=http://www.netLibrary.com/urlapi.asp?ac-tion=summary

Za način navođenja ostalih varijeteta člana-ka, knjiga, monografija, drugih vrsta objavljenogi neobjavljenog materijala i elektronskog materi-jala pogledati posebno izdanje Srpskog arhiva iz2002. godine pod nazivom Jednoobrazni zahteviza rukopise koji se podnose biomedicinskim časo-pisima, Srp Arh Celok Lek 2002; 130(7-8):293-300.

Propratno pismo. Uz rukopis obavezno prilo-žiti pismo koje su potpisali svi autori, a koje tre-ba da sadrži:

• izjavu da rad prethodno nije publikovan ida nije istovremeno podnet za objavljivanje u ne-kom drugom časopisu, i

• izjavu da su rukopis pročitali i odobrili sviautori koji ispunjavaju merila autorstva.

Takođe je potrebno dostaviti kopije svih do-zvola za: reprodukovanje prethodno objavljenogmaterijala, upotrebu ilustracija i objavljivanje in-formacija o poznatim ljudima ili imenovanje ljudikoji su doprineli izradi rada.

Slanje rukopisa. Rukopis rada i svi prilozi uzrad dostavljaju se u tri primerka, zajedno sa di-sketom ili diskom (CD) na koje je snimljen iden-tičan tekst koji je i na papiru. Rad se šalje prepo-ručenom pošiljkom na adresu: Institut za psihija-triju, Klinički centar Srbije, Uredništvo časopisaENGRAMI, ul. Pasterova 2, 11000 Beograd.

76

Engr

ami

vol.

37

apri

l-jun

201

5.

br. 2