LAPORAN KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian

Saraf

LOW BACK PAIN NON SPESIFIK

Diajukan Kepada:

Pembimbing:

dr Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Disusun Oleh:

Diary Arina Qonita 1610221137

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN

ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS VETERAN JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

2017

1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Usia : 40 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Baran Gunung 7/7 Baran Ambarawa

Pekerjaan : Satpam

Masuk Rumah Sakit : 29 April 2018

Keluar Rumah Sakit : 3 Mei 2018

B. ANAMNESA

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30 April 2018, pukul 15.00

WIB di Bangsal Mawar RSUD Ambarawa.

C. KELUHAN UTAMA:

Nyeri punggung bawah sejak 2 jam SMRS

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien manyatakan bahwa sekitar 1 tahun ini pasien sering mengalami pegal-

pegal di punggung dan pinggang dan terasa sedikit nyeri. Tetapi pasien tidak

menghiraukan hal tersebut karena tidak mengganggu aktivitas pasien, sehingga pasien

tidak minum obat atau memeriksakan ke dokter. Setelah tidur nyeri dan pegal-pegal

dipunggung sudah hilang. Kemudian sebulan yang lalu pasien pernah mengeluhkan

megalami susah BAK, kencing keluar sedikit-sedikit dan sering anyang-anyangan,

keluhan kencing berpasir, keluhan kencing kemerahan disangkal, demam disangkal.

Kemudian pada hari minggu tanggal 3 Mei 2018, pasien dibawa ke IGD

RSUD Ambarawa dengan keluhan keluhan nyeri pada punggung bagian bawah. Nyeri

dirasakan sejak 2 jam SMRS. Lokasi nyeri yaitu pada punggung bawah dekat tulang

ekor sisi kiri. Rasa nyeri yang rasa seperti ditusuk benda tajam, tidak ada rasa panas

atau terbakar. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar ke anggota gerak bawah. Nyeri

dirasakan terus- menerus dan semakin nyeri bila pasien berganti posisi. Oleh karena

2

itu pasien tidak bisa duduk atau berdiri, untuk mengurangi rasa nyeri pasien hanya

tiduran saja. Saat itu pasien sedang menyuci motor lalu muncul rasa nyeri paa

punggung pasien, sehingga pasien langsung menghentikan aktivitas nya dan berteriak

kesakitan minta tolong. Saat ditanya dari 1-10 berapakah skala untuk rasa nyeri nya

pasien menyatakan skala nya 8, karena sampai menangis untuk menahan nyerinya.

Pasien belum minum obat apapun dan langsung dibawa oleh keluarga ke IGD.

Di IGD pasien dilakukan foto rontgen lumbosacral AP/lateral kemudian

diberikan injeksi ketorolac sebagai anti nyeri. Lalu pasien dipindahkan ke bangsal

perawatan mawar. Pada saat dilakukan anamnesa yaitu pada hari Senin, tanggal 30

Mei 2018, nyeri yang dirasa sudah membaik, pasien sudah dapat berganti posisi

berbaring, mengangkat kaki dan setengah duduk. Tidak ada nyeri ketika batuk atau

mengejan Keluhan lemah pada anggota gerak dan kesemutan juga sangkal oleh

pasien. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala dan demam. Pasien menyatakan BAB dan

BAK normal tidak ada gangguan. Nafsu makan baik. Pasien bercerita bahwa

pekerjaan nya adalah satpam, dia sudah menjalani pekerjaan ini selama 13 tahun,

dimana keseharian nya hanya duduk saja selama 12 jam. Saat ditanya apakah

sebelumnya ada riwayat jatuh, pasien menyangkal. Riwayat menggangkat benda-

benda berat disangkal.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Riwayat jatuh pada daerah punggung bawah : disangkal

Riwayat sering mengangkat benda berat : disangkal

Riwayat gangguan ginjal : disangkal

F. RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien belum minum obat untuk mengurangi rasa nyeri di bagian punggung.

G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat asma dan alergi : disangkal

Riwayat kelemahan anggota gerak : disangkal

Riwayat penyakit ginjal : disangkal

3

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat TBC, batuk darah : disangkal

H. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI :

Pasien merupakan seorang petugas keamanan atau satpam. Pasien berkerja dalam

posisi duduk selama 12 jam per hari dan pekerjaan itu sudah dilakukan selama 13 tahun.

Pasien menyangkal sering mengangkat barang-barang berat. Pasien mengaku tidak merokok,

tidak minum alkohol dan jarang melakukan olahraga. Pasien sering minum kopi dan teh, dan

jarang minum air putih. Dalam sehari pasien mengaku hanya menghabiskan 1 botol aqua

ukuran sedang. Pasien mengaku sehari-hari makan sayur, lauk (ikan/ayam/daging sapi), tahu,

tempe dan buah secara seimbang dan gemar konsumsi gorengan.

I. ANAMNESIS SISTEM :

Sistem Serebrospinal : Tidak ada keluhan

Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan

Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal           : Tidak ada keluhan

Sistem Muskuloskeletal : Nyeri punggung bawah sebelah kiri

diakui

Sistem Integumen                    : Tidak ada keluhan

Sistem Urogenita : Riwayat kencing sulit dan anyang-anyangan.

J. RESUME ANAMNESIS

Pasien mengeluhkan nyeri pada punggung bagian bawah sejak 2 jam masuk IGD

RSUD Ambarawa. Nyeri pada punggung bawah sebelah kiri terjadi tiba-tiba seperti

ditusuk saat pasien sedang menyuci motor. Pasien menyatakan nyeri bertambah bila

bergerak, sehingga untuk memperingan nyeri yang timbul pasien tiduran saja. Saat

ditanya dari 1-10 berapakah skala untuk rasa nyeri nya pasien menyatakan skala nya

8. Pasien menyatakan belum memeriksakan ke dokter atau minum obat apapun untuk

mengurangi nyerinya. Pasien sebelumnya tidak ada riwayat jatuh. Pasien bercerita

bahwa pekerjaan nya adalah satpam dimana keseharian nya hanya duduk saja selama

12 jam. Riwayat menggangkat benda-benda berat disangkal. Ada riwayat susah

kencing beberapa bulan yang lalu.

4

DISKUSI PERTAMA

Berdasarkan anamnesis, didapatkan keluhan utama nyeri punggung bawah

sebelah kiri. Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi

terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association for

the Study of Pain, 1994).

Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah,

dapat merupakan nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri yang berasal dari daerah lain

(refered pain). Jika ditinjau dari sumbernya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri

somatik luar, somatik dalam, dan viseral. Nyeri somatik luar dapat berasal dari kulit. Nyeri

somatik dalam dapat berasal dari tulang, otot, dan sendi. Kemungkinan terjadinya nyeri

akibat sprain atau strain pada otot juga bisa dicurigai. Sedangkan nyeri viseral berasal dari

organ viseral atau membran yang menutupinya.

Jika ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri nosiseptif,

neurogenik, dan psikogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya kerusakan pada

jaringan somatik atau viseral sedangan nyeri neurogenik disebabkan oleh cedera pada jalur

serat saraf perifer.

Nyeri pada punggung bawah sebelah kiri dirasaseperti ditusuk saat pasien sedang

menyuci motor. Nyeri pada punggung sangat umum terjadi dan biasa disebut dengan Low

Back Pain. Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah

kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri yang dirasakan

pasien bersifat akut rekuren karena nyeri terjadi kuranag dari 1 minggu dan sebelumnya

nyeri berulang dalam setahun teakhir. Low back pain dibagi menjadi dua yaitu spesifik

dan non spesifik, low back pain spesifik terjadi bila nyeri punggung melibatkan kerusakan

tulang belakang dan saraf, sedangkan low back pain non spesifik jika nyeri punggung

yang terjadi tidak melibatkan saraf atau sumber nyeri berasal dari organ viseral.

Pasien menyatakan bahwa dari skala 1-10, skala nyeri yang diderita 8, sehingga

dikatagorikan sebagai nyeri berat. Pasien menyatakan nyeri bertambah bila bergerak,

sehingga untuk memperingan nyeri yang timbul pasien tiduran saja. Hal ini menunjukan

bahwa kontraksi dari otot dapat mempengaruhi rasa nyeri tersebut sehingga pasien lebih

nyaman tiduran saja.

5

Keluhan kelemahan pada anggota gerak bawah disangkal oleh pasien, hal ini

menujukan bukan suatu kerusakan pada sistem saraf pusat yang dapat menyebakan

fungsi motorik terganggu. Kemudian keluhan kaki kesemutan disangkal sehingga nyeri

yang terjadi tidak menimbulkan gangguan pada sistem sensorik. Pasien mengeluh

setahun belakangan pasien sudah merasakan pegal-pegal dan nyeri pada punggung

bawah namun tidak dihiarukan karena tidak mengganggu aktivitas, hal ini menunjukan

bahwa penyebab nyeri yang terjadi sudah berlangsung sejak lama. Riwayat trauma

disangkal dapat menyingkirkan kemungkinan nyeri pinggang akibat trauma tulang

belakang namun pada pasien tidak ada riwayat trauma. Pasien mengaku berkerja sebagai

satpam dan berkerja dalam posisi duduk selama 12 jam dimana kebiasaan duduk yang

lama diketahui dapat, menyebabkan ketegangan otot-ototdan keregangan ligamentum

tulang belakang, apalagi bila posisi duduk salah, sehingga sering menimbulkan nyeri

punggung.

Riwayat BAB dan BAK normal, menandakan keluhan yang dialami tidak

mengganggu fungsi vegetatif pasien. Namun beberapa bulan yang lalu pasien memiliki

riwayat sulit kencing, terasa anyang-anyangan dan kencing sedikit. Hal ini menunjukan

ada nya indikasi bahwa pasien mengalami batu saluran kemih, dimana batu saluran

kemih juga dapat menyebabkan rasa nyeri. Nyeri kolik merupakan nyeri yang

disebabkan sumbatan pada organ berongga. Sehingga untuk membuktikan hal tersebut

diperlukan pemeriksaan USG Abdomen.

A. NYERIDefinisi Nyeri

Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi

terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association

for the Study of Pain, 1994).

Klasifikasi nyeri

A. Berdasarkan Durasi Nyeri

Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP), nyeri dapat

dibedakan menjadi 2 jenis, yaitu:

1. Nyeri akut, nyeri yang biasanya berhubungan dengan kejadian atau kondisi yang

dapat dideteksi dengan mudah. Nyeri akut merupakan suatu gejala biologis yang

6

merespon stimuli nosiseptor (reseptor rasa nyeri) karena terjadinya kerusakan

jaringan tubuh akibat penyakit atau trauma. Nyeri ini biasanya berlangsung

sementara, kemudian akan mereda bila terjadi penurunan intensitas stimulus pada

nosiseptor dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Contoh nyeri akut ialah

nyeri akibat kecelakaan atau nyeri pasca bedah.

2. Nyeri kronik, nyeri yang dapat berhubungan ataupun tidak dengan fenomena

patofisiologik yang dapat diidentifikasi dengan mudah, berlangsung dalam

periode yang lama dan merupakan proses dari suatu penyakit. Nyeri kronik

berhubungan dengan kelainan patologis yang telah berlangsung terus menerus

atau menetap setelah terjadi penyembuhan penyakit atau trauma dan biasanya

tidak terlokalisir dengan jelas.

B. Berdasarkan Patofisiologi

1. Nyeri nosiseptif

Kata nosisepsi berasal dari kata “noci” dari bahasa Latin yang artinya harm atau

injury dalam bahasa Inggris atau luka atau trauma. Kata ini digunakan untuk

menggambarkan respon neural hanya pada traumatik atau stimulus noksius. Nyeri

nosiseptif disebabkan oleh aktivasi ataupun sensitisasi dari nosiseptor perifer,

reseptor khusus yang mentransduksi stimulus noksius disebabkan aktivasi dari

serabut saraf tipe A- δ dan tipe C yang berespon terhadap stimulus nyeri (seperti

trauma, penyakit, dan inflamasi). Rasa nyeri berasal dari organ viseral dinamakan

nyeri viseral, sebaliknya nyeri yang berasal dari jaringan seperti kulit, otot, kapsul

sendi, dan tulang dinamakan nyeri somatik. Nyeri somatik dibagi menjadi nyeri

somatik superfisial dan nyeri somatik dalam.

2. Nyeri neuropatik

Disebabkan oleh proses sinyal tambahan dari sistem saraf perifer atau

sistem saraf pusat. Dengan kata lain, nyeri neuropatik berhubungan dengan trauma

sistem saraf. Yang paling sering menyebabkan nyeri neuropatik adalah trauma,

inflamasi, penyakit metabolik (diabetes), infeksi (herpes zooster), tumor, racun,

dan penyakit saraf primer.Nyeri neuropatik dapat bersifat terus menerus atau

episodik dan digambarkan dalam banyak gambaran seperti rasa terbakar, tertusuk,

shooting, seperti kejutan listrik, pukulan, remasan, spasme atau dingin. Beberapa

7

hal yang mungkin berpengaruh pada terjadinya nyeri neuropatik yaitu sensitisasi

perifer, timbulnya aktifitas listrik ektopik secara spontan, sensitisasi sentral,

reorganisasi struktur, adanya proses disinhibisi sentral, dimana mekanisme

inhibisi dari sentral yang normal menghilang, serta terjadinya gangguan pada

koneksi neural, dimana serabut saraf membuat koneksi yang lebih luas dari yang

normal. Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang ditimbulkan akibat kerusakan

neural pada saraf perifer maupun pada sistem saraf pusat yang meliputi jalur saraf

aferen sentral dan perifer, biasanya digambarkan dengan rasa terbakar dan

menusuk. Pasien yang mengalami nyeri neuropatik sering memberi respon yang

kurang baik terhadap analgesik opioid.

C. Berdasarkan Lokasi/ Letak

1. Radiating pain: Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya.

2. Referred pain (nyeri proyeksi): Nyeri dirasakan pada bagian tertentu tubuh tertentu

yang diperkirakan berasal dari jaringan penyebab.

3. Intractable pain: Nyeri yang sangat susah dihilangkan

4. Phantom pain: Sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang ( contoh : pada

bagian tubuh yang diamputasi atau pada bagian tubuh yang lumpuh).

8

D. Nyeri berdasarkan ringan beratnya

1. Nyeri ringan

Nyeri Ringan Nyeri ringan adalah nyeri yang timbul dengan intensitas yang ringan.

Pada nyeri ringan biasanya pasien secara obyektif dapat berkomunikasi dengan baik.

2. Nyeri Sedang

Nyeri sedang adalah nyeri yang timbul dengan intensitas yang sedang. Pada nyeri

sedang secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi

nyeri dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.

3. Nyeri Berat

Nyeri berat adalah nyeri yang timbul dengan intensitas yang berat. Pada nyeri berat

secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon

terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya,

tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang.

Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh

individu, dimana pengukurannya sangat subjektif dan individual. Pengukuran nyeri

dengan pendekatan objektif yang paling mungkin menggunakan respon fisiologik

tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Beberapa jenis pengukuran nyeri antara lain:

Skala penilaian numerikSkala penilaian numerik (numerical rating scales, NRS) digunakan

sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan menggunakan skala 1-10. Skala biasanya digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Skala analog visual

Skala analog visual (visual analogue scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan pasien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.

9

Skala nyeri BourbanisKategori dalam skala nyeri Bourbanis memiliki 5 kategori dengan

menggunakan skala 0-10. Kriteria nyeri pada skala ini yaitu:0     : tidak nyeri1-3  : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik4-6  : nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik

7-9  : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan distraksi

10   : nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu berkomunikasi lagi.

B. Low Back Pain (LBP)Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah

kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa

menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha . LBP atau

nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang

disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.

Klasifikasi Low Back Pain (LBP)

Banyak klasifikasi nyeri punggung bawah ditemukan dalam literatur, tetapi

tidak ada yang benar benar memuaskan. Masing- masing mempunyai kelebihan dan

kekurangan. Ada yang berdasarkan struktur anatomis (nyeri pinggang primer,

sekunder, referal dan psikosomatik), ada yang berdasarkan sumber rasa nyeri

(viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik), berdasarkan

10

lama penyakitnya (akut, sub akut, kronis), berdasarkan etiologinya (spesifik dan non

spesifik).

1. Klasifikasi Berdasarkan Sumber Rasa Nyeri

Sementara klasifikasi sumber nyeri pinggang bawah (NPB) dapat dibagi atas beberapa

jenis yaitu:

Viserogenik

Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber oleh adanya kelainan

pada  organ dalam (viseral) seperti gangguan ginjal, usus, dan lain-lain.

Neurogenik

Merupakan NPB yang bersumber dari adanya penekanan pada saraf punggung

bawah.

Vaskulogenik

Merupakan NPB yang bersumber dari adanya gangguan vaskuler disekitar

punggung bawah.

Spondilogenik

Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan

pada struktur tulang maupun persendian tulang punggung bawah.

Psikogenik

Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan 

psikologis pasien

2. Klasifikasi menurut Onset

Akut low back pain

Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-

tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai

beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back

pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau

terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain

dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada

kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal

dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri

pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

Chronic Low Back Pain

Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan.

Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya

11

memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic

low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses

degenerasi discus intervertebralis dan tumor

Penyebab Low Back Pain (LBP)

Beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya LBP, antara lain:

1. Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir

Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Kelainan-kelainan

kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya setengah

bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya

low back pain yang disertai dengan scoliosis ringan.

Selain  itu  ditandai  pula  adanya  dua  buah  vertebra  yang  melekat menjadi

satu, namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang

vertebra dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal

dengan Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan gejala- gejala 

berat  sepert  club  foot,  rudimentair  foof,  kelayuan  pada  kaki,  dan sebagainya.

namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan keluhan. Beberapa

jenis kelainan tulang punggung (spine) sejak lahir adalah:

Penyakit Spondylisthesis

Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae,

dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae (Bimariotejo,

2009). Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35

tahun baru menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri

pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan

bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.

Penyakit Kissing Spine

Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan. 

Keadan ini bisa  menimbulkan gejala dan tidak. Gejala  yang ditimbulkan

adalah low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan

X-ray dengan posisi lateral.

Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V

Penyakit  ini  disebabkan  karena  processus  transversus  dari vertebra lumbal

ke V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum.

12

2. Low Back Pain karena Trauma

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP. Pada orang-

orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau  melakukan  aktivitas 

dengan  beban  yang  berat  dapat  menderita  nyeri pinggang bawah yang akut.

Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan

kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan

terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot

cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun

pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak

mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Secara patologis anatomis, pada low

back pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan,

seperti:

Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca

Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada

os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan

saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan

pergerakan kaki pada hip joint terbatas.

Perubahan pada sendi Lumba Sacral

Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum,

dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat

menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan

dapat menyebabkan keterbatasan gerak.

3. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada

tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada

daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan

anggota bagian tubuh lain.

Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabkan oleh perubahan

jaringan antara lain:

Osteoartritis (Spondylosis Deformans)

Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot- ototnya   juga  

menjadi   berkurang   sehingga   sangat   memudahkan   terjadinya kekakuan

pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar

tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel

13

seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang

hingga ke pinggang.

Penyakit Fibrositis

Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai

dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri

memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.

Penyakit Infeksi

Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan

oleh bakteri dan infeksi kronis,  disebabkan  oleh  bakteri  tuberkulosis. 

Infeksi  kronis  ditandai  dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut,

demam serta kelemahan.

4. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat

mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi

pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum

dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk

dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP. Kehamilan

dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan  terjadinya  LBP 

akibat  pengaruh gaya berat.  Hal  ini  disebabkan terjadinya penekanan pada

tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan

otot.

Faktor Resiko Low Back Pain (LBP)

Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan,

etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang

berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan

faktor   psikososial. Sifat   dan   karakteristik   nyeri   yang dirasakan pada

penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri

tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai. Nyeri ini terdapat pada daerah

lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka,

koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.

Patofisiologi nyeri pada nyeri punggung bawah

14

Bangunan peka nyeri

Berbagai bangunan peka nyeri terdapat di punggung bawah antara lain

periosteum, sepertiga bangunan luar annulus fibrosus (bagian fibrosa dari diskus

intervertebralis), ligamentum kapsula artikularis, fasia, dan otot.Bila reseptor

dirangsang oleh berbagai stimulus lokal, akan dijawab dengan pengeluaran berbagai

mediator inflamasi dan substansia lainnya yang menimbulkan persepsi nyeri.

Mekanisme nyeri

Aktivasi nosiseptor menyebabkan nyeri dan sensitisasi nosiseptor

menyebabkan hiperalgesia. Terdapat dua jenis hiperalgesia yaitu primer yang terjadi

di daerah lesi dansekunder di jaringan sehat. Hiperalgesia primer dapat dibangkitkan

dengan stimulasi termal maupun mekanikal dan hiperalgesia sekunder hanya dapat

dibangkitkan mekanikal. Hiperalgesia sekunder disebabkan kemampuan neuron di

kornu dorsalis medulla spinalis memodulasi transmisi impuls neuronal. Proses

modulasi ini terjadi karena impuls yang terus-menerus menstimulasi medulla

spinalis yang berasal dari daerah lesi sehingga neuron di kornu dorsal menjadi lebih

sensitive.

Dalam fenomena sensitisasi sentral ada dua fenomena yang terjadi, yaitu :

1. wind up : sensitisasi neuron kornu dorsalis terutama wide dynamic range neuron

(WDR). Proses ini sangat bergantung pada glutamate dan reseptor NMDA

2. long term potentiation (LTP) merupakan peningkatan kepekaan neuron kornu

dorsalis (sensitisasi) berlangsung lebih lama dan masih terjadi walaupun input sudah

tidak ada.

Nyeri otot sangat berperan dalam terjadinya unspesific low back pain. Beberaa

nosiseptor terdapat di jaringan lunak yang sangat peka terhadap mediator

inflamasi.pada jaringan somatic banyak yang peka terhadap ATP terutama pada saat

lesi otot. Impuls dari otot sebagian dibawa oleh serabut otot tanpa myelin yang

umumnya mempunyai tetrodotoxine resistence (TTXr)-Na channel (kanal Na yang

resisten terhadap tetrodotoxine) sehingga diperlukan obat yang dapat memblok

reseptor tersebut pada pasien penderita nyeri punggung bawah.

15

Timbulnya nyeri spontan di neuron kornu dorsalis ditentukan oleh Nitric oxide

(NO). Jika konsentrasinya menurun dapat menyebabkan nyeri spontan yang sejalan

dengan lesi otot.

Sebagian pasien dengan lesi saraf pusat maupun tei di samping memiliki

gejala negative yang berupaparesis atau paralisis, hipestesi, atau anastesi, juga

menderita gejala positif yaitu nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik yang ditemukan

pada pasien nyeri punggung bawah berupa penekakan radiks sarafoleh hernia

nuklesus pulposus,penyempitan kanal spinalis, pembengkakan artikulasio, fraktur

mikro, penekanan tumor dan sebagainya.

Iritasi pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Kemungkinan

pertama penekanan terjadi pada selaput pembungkus syaraf yang kaya akan

nosiseptor dari nervi nervorum yang menimbulkan nyeri inflamasi yang dirasakan di

sepanjang dermatom serabut saraf tersebut. Kemungkinan kedua penekanan sampai

serabut saraf maka ada kemungkinan terjadi gangguan keseimbangan neuron

sensorik melalui perubahan molekuler yang dapat menyebabkan aktivitas sistem

saraf aferen menjadi abnormal dengan timbulnya aktivitas ektofik yang terjadi di

luar reseptor, akumulasi saluran ion natrium di daerah lesi menyebabkan timbulnya

mechano-hot-spot yang sangat peka terhadap rangsangan mekanikal maupun termal.

Hal ini menjadi dasar pemeriksaan Laseque.

Diagnosis

Anamnesis

Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

1. Nyeri pinggang lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi

ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya

seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.

2. Iritasi pada radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom

yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai

hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh

proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.

3. Nyeri rujukan somatis

16

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada

dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat

dirasakan di bagian lebih superfisial.

4. Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan

panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

5. Nyeri karena iskemia

6. Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat

dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan

oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.

7. Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom

dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah

posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia

atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa

gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.

Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi

diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-

4 minggu.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang

biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun

sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif

sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.

Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan

miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina

dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow

incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini

merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu

diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang

menyebabkan kompresi.

Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu

penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa

17

hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu

penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga

perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung

meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi meliputi

evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.

Inspeksi :

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak

untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus.

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri

dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis.

Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot

paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

o Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada

tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal,

karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga

menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada

tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi

diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal

tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di

sebelahnya (jackhammer effect).

Palpasi :

o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan

suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis

o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (stepoff)

pada palpasi di tempat/level yang terkena.18

o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari

adanya fraktur pada vertebra.

o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron

(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang

berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaaan Motorik

Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk

menemukan abnormalitas motoris. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

o Berjalan dengan menggunakan tumit.

o Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

o Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

Pemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari

penderita dan tak jarang keliru

Refleks

Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon

dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada

saraf spinal.

Special Test

o Tes Lasegue:

Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien

tidak dapat mengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri

sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan

sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus

lumbalis/ lumbo-sacralis.

19

Tes Patrick dan anti-patrick:

Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan

diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit

sendi panggul, negative pada ischialgia.

Tes kernig:

Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah sejauh

mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat spasme

involunter otot semimembraneus, semitensinous, biceps femoris yang membatasi

ekstensi lutut dan timbul nyeri.

Tes Naffziger:

Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan

menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler. Positif pada

spondilitis.

Tes valsava:

Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya

sama dengan percobaan Naffziger.

Spasme m. psoas:

Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat – kuat

pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain menggerakkan

tungkai ke posisi vertical dengan lutut dalam keadaan fleksi tegak lurus.

Panggulsecara pasif mengadakan hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat.

Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh spasme involunter m.psoas.

Tes Gaenselen:

Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan sering

menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbosacral. Dengan pasien berbaring

20

terlentang, pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah dengan kedua

belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal.

Kemudian pemeriksa menekan kuat – kuat ke bawah kearah meja dan ke atas

kearah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan fleksi columna spinalis

lumbalis.

Pemeriksaan Penunjang

a) Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah

(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

b) Pungsi Lumbal (LP) :

LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan

terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin

yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.

c) Pemeriksaan Radiologis :

a. Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-

kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis,

perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan

intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang

tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

b. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level

neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

21

c. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada

pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat

fiksasi metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna

untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau

araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila

akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal

vertebralis.

d. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan

menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli

bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus

mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat

berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau ortopedi untuk

menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus

yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor. Mumenthaler (1983) menyebutkan

adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan

akurasi 67%.

22

a) Elektromiografi (EMG) :

Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis

sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan

untuk :

- Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks

- Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer

- Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

b) Elektroneurografi (ENG)

Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu

sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction

Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks

dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Pada gangguan radiks,

biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada

kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan.

Diagnosis Banding Nyeri Punggung Bawah

1. Penyebab Sistemik

- aneurisme aorta abdominalis

- nephrolitiasis

- infeksi ginjal

- kelainan metabolic

- tumor

- Ankilosing spondilosis

- Sindroma Reiter

- arthritis colitis ulseravitf

- psoriasis arthritis

- rheumatoid arthritis

23

- miopati radikulopati

2. Penyebab lokal yang berbahaya

- tumor

- infeksi ruang diskus

- abses epidural

- fraktur

- hernia diskus

- stenosis spinal

- spondilolistesis

3. Patologi lokal yang menjalar menyerupai nyeri punggung bawah

- osteoarthritis pinggang

- nekrosis aseptis kaput femoral

- trauma nervus ischiadicus

- cyclic radiating low back pain

Berdasarkan etilogi :

1. NPB mekanikal (97%) :

- lumbar strain, sprain (70%)

- proses degenerative

- stenosis spinal

- fraktur kompresi osteoporotic

- spondilolistesis

- fraktur traumatic

- spondilolisis

2. NPB nonmekanikal (1%) :

- neoplasma (multiple myeloma, dll)

- infeksi

- arthritis inflamasi

- Scheurman sisease (Osteokondrosis)

- Paget disease

24

3. Penyakit visceral (2%)

- prostatitis

- nefrolitiasis

- aneurisma aorta

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Low Back Pain Akut

Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari

pemberian saran dan analgesia yang tepat. Kronisitas low back pain dapat dihindari

dengan: memperhatikan aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang

tidak perlu dan berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta

memberikan saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban

yang berat).

Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :

Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.

Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman tentang

nyeri.

Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.

Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas

Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam

perkembangan kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal.

Faktor-faktor psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman

tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut membuat

rasa nyeri bertambah parah. Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan penanganan

rujukan spesialis, pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain management

programme (IPMP). Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan penyakit,

tatalaksana dibandingkan penyembuhan, integrasi beberapa terapi spesifik,

penatalaksanaan multidisiplin, menekankan pada metode aktif daripada pasif, dan self

care daripada hanya menerima terapi.

Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik

25

Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti

biasanya.

Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat

dilakukan. Tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.

Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya

jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada perbaikan,

coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan tambahan muscle

relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan.

Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas

sehari-harinya dalam 4-6 minggu.

Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat

penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu.

Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi,

termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.

Diagnosis Sementara :

Diagnosis Klinis : Low Back Pain akut rekuren

Diagnosis Topik : radiks seringgi L4 –L5 , organ viseral

Diagnosis Etiologi :

1. LBP Spesifik : ischialgia

2. LBP non spesifik : facet joint arthritis dd sacralitis dd batu saluran kemih

-

Pemeriksaan ( tanggal 30 April 2018 )

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang,

BB: 96 Kg

TB: 183cm

BMI : 28,66

Kesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6Tanda Vital : TD  : 130/90 mmHg   R : 20x/menit

N    : 84x/mnt             S : 36,6’C

26

Nilai VAS

Kulit

:

:

8

Turgor kulit baikKepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak

mudah dicabut

Mata : Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera  ikterik -/-, pupil isokor diameter 3/3 mm, Refleks Cahaya: +/+, Refleks kornea: +/+

Telinga : Bentuk normal, simetris, serumen -/-

Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-

Mulut : Bibir kering, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang

Leher : Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, kaku kuduk (-), meningeal sign (-)

Dada : Pulmo :

I : Normochest, dinding dada simetris

P : Fremitus taktil kanan=kiri, ekspansi dinding dada simetris

P : Sonor di kedua lapang paru

A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor :

I : Tidak tampak ictus cordis

P : Iktus cordis teraba

P : Batas atas ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri ICS V linea midklavicula sinistra

Batas kanan ICS IV linea stemalis dextra

A : BJ I dan II reguler, Gallop (-), Murmur (-)Abdomen : I : Perut datar, simetris

P : Dinding perut supel, turgor kulit baik, hepar dan lien

27

tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

P : Timpani

A : Bising usus (+) normalEkstremitas : Edema (-), sianosis (-), atrofi otot (-), capillary refill

<2detik, akral hangat (+)

Anggota gerak atas Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5 5

Tonus N N

Trofi E E

Refleks fisiologis + +

Refleks patologis - -

Sensitibilitas Dbn Dbn

Anggota gerak bawah Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5 5

Tonus N N

Trofi E E

Refleks fisiologis + +

Refleks patologis - -

Sensitibilitas Dbn Dbn

28

Status NeurologisSikap Tubuh : Lurus dan SimetrisGerakan Abnormal : (-)Kepala : Normocephal

Tabel Pemeriksaan Nervus KranialisNERVUS CRANIALIS Kanan KiriN.I Daya Penghidu Normal/NormalN.II

 

 

Daya Penglihatan, Penglihatan Warna, Lapang Pandang Normal/Normal

Normal/Normal

Normal/Normal

N.III

 

 

 

 

Ptosis -/-Gerakan mata ke medial Normal/NormalGerakan mata ke atas Normal/NormalGerakan mata ke bawah Normal/NormalUkuran Pupil + (3 mm) + (3mm)Reflek cahaya Langsung + +Reflek cahaya konsensuil + +

Strabismus divergen -/-

N.IV

 

 

 

Gerakan mata ke lateral bawah +/+Strabismus konvergen -/-Menggigit Normal/Normal

Membuka mulut Normal/Normal

N.V

 

 

Sensibilitas muka Normal/NormalReflek kornea + +

Trismus -/-

N.VI

 

Gerakan mata ke lateral bawah +/+

Strabismus konvergen -/-

N.VII

 

 

 

Kedipan mata Normal/NormalLipatan nasolabial Simetris/simetrisSudut mulut Simetris/simetrisMengerutkan dahi Normal/NormalMenutup mata Normal/NormalMeringis Normal/NormalMenggembungkan pipi Normal/NormalDaya kecap lidah 2/3 depan Normal/Normal

29

 

 

N.VIII

Mendengar suara berbisik +/+Mendengar detik arloji +/+Tes Rinne Tidak dilakukanTes Schawabach Tidak dilakukanTes Weber Tidak dilakukan

N.IX

Arkus Faring Normal/NormalDaya kecap lidah 1/3 belakang Normal/NormalReflek muntah +Sengau –Tersedak –

N.X

Denyut nadi 84x/mnt regularArkus Faring Simetris/simetrisBersuara Normal/NormalMenelan Normal/Normal

N.XI

Memalingkan kepala Normal/NormalSikap bahu Normal/NormalMengangkat bahu Normal/NormalTrofi otot bahu Eutrofi/Eutrofi

N.XII

Sikap Lidah Normal/NormalArtikulasi Normal/NormalTremor Lidah -/-Menjulurkan Lidah Normal/NormalTrofi otot lidah Eutrofi/EutrofiFasikulasi Lidah -/-

Tes Patrick                       : -/-

Tes Contrapatrick            : -/-

Tes Laseque                     : -/-

Tes Sicard                        : -/-

Tes Bragard                     : -/-

Tes Valsava                     : -/-

Tes Door-Bell                  : -/-

Nyeri ketok Ginjal (CVA) : -/+

30

Sensibilitas                  : Normal

Fungsi Vegetatif         : BAB dan BAK normal

LABORATORIUM TANGAL 10 Januari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai RujukanHematologi

Darah RutinHemoglobin 14.1 11.7-15.5 g/dlLeukosit 7.75 3.6-11 ribuEritrosit 5.22 3.8-5.4 jutaHematokrit 44.1 35-47 %Trombosit 337 150-400 ribuMCV 84,4 82-98 fLMCH 27,1 27-34 pgMCHC 32.1 32-37 g/dlRDW 12,3 10-16 %MPV 6,06 7-11 mikro m3

Limfosit 2,62 1,0-45 mikro m3Monosit 0,515 0,2-1,0 mikro m3Eosinofil 0,154 0,04-0,8 mikro m3Basofil 0,109 0-0,2 mikro m3Neutrofil 4,35 1,8-7,5 mikro m3

Kimia Klinik

Glukosa puasa 100 82-115 mg/dl

Ureum 29 10-50 mg/dl

Creatinin 0,93 0,62-1,1 mg/dl

SGOT 34 0-50 U/L

SGPT 57 0-50 IU/L

Cholesterol 177

<200 dianjurkan

200-239 resiko sedang

>240 resiko tinggi

HDL – Cholesterol 33 31 – 75

LDL – Cholesterol 117,8 <150

31

Trigliserida 131 30 – 150

X-Foto LumboSacral AP-Lateral

Kesan :

-Allgment lurus

-Osteofit VL-5

-Penyempitan diskus intervertebralis

L5-S1

-Sakralisasi VL-5

Pemeriksaan USG 2 Mei 2017

Hepar : ukuran membesar, parenkim homogen, ekogenitas normal

Pankreas : gallblader dan lien : tak tampak kelainan

Ginjal kanan : ukuran normal, tampak batu dengan ukuran 1,16cm.

Ginjal kiri: ukuran normal, tampak batu dengan ukuran 1,79cm.

32

Vesika urinaria dinding tidak menebal, tepi reguler, tak tampak batu

Kesan :

Hepatomegali

Nefrolithiasis kanan dan kiri (kiri>>)

Diskusi kedua

Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien dalam kondisi sakit sedang. Pasien

memiliki BMI overweight , yang mana menjadi faktor resiko LBP. Pemeriksaan neurologis

tidak didapatkan adanya kelemahan motorik pada pasien. Pada pemeriksaan fisik yang

mengarah ke LBP juga dalam batas normal. Pemeriksaan rontgen bertujuan untuk melihat

kerusakan maupun kelainan struktur tulang belakang. Hasil foto rontgen vetebra lumbosakral

menunjukkan adanya penyempitan dan sacralisasi pada tulang belakang.

Walaupun pada pemeriksan radiologi terdapat kelainan pada vertebrae lumbosacral

akan tetapi secara klinis tidak ditemukan kelainan pada vertebrae, hal ini dibuktikan dari

pemeriksaan fisik berupa tes laseque, kernig, bragard, sigard dan tes lain nya negatif.

Sedangkan untuk tes nyeri ketok ginjal positiv di sebelah kiri. Hal ini juga didukung dari

gambaran USG abdomen menunjukkan adanya nefrolithiasis kiri.

• Sehingga dapat disimpulkan bahwa penyebab nyeri punggung bawah pada pasien ini

dapat nefrolithiasis. Diagnosis nefrolithiasis juga diperkuat dengan adanya riwayat

jarang minum air putih dan riwayat pekerjaan dengan waktu duduk yang lama.

Meskipun sebenarnya ada beberapa faktor resiko lain yang tidak dapat dinilai

diantaranya faktor diet/makanan, stress, dan olahraga. Pada pasien ini pemeriksaan

fisik CVA (positif). Sehingga pada pasien ini diagnosis etiologi penyebab Low Back

Pan adalah dikarenakan adanya batu saluran kemih. Batu kemih yang menyumbat di

bagian ureter, pelvis renalis maupun tubulus dapat mengakibatkan rasa nyeri kolik

pada pinggang. Nyeri kolik di definisikan sebagai nyeri tajam akibat penyumbatan

pada organ yang berongga (contohnya ureter). Nyeri kolik biasanya diawali dengan

nyeri spasmodik ringan yang makin lama makin memberat. Jadi pada kasus ini nyeri

punggung bawah yang terjadi akibat nyeri proyesi dari organ viseral yaitu ginjal, dan

termasuk dalam LBP non spesifik.

Diagnosis akhir

Diagnosis klinik : Low Back Pain akut

Diagnosis topik : Jaringan peka nyeri organ viseral

33

Diagnosis etiologi : Nefrolithiasis

Planning

-Evaluasi nyeri-Konsul Bedah Urologi

Terapi

Pada pasien diberikan terapi:

Istirahat / tirah baring

Medikamentosa :

1. Inj ketorolac 2x30mg

2. Inj Ranitidin 2x1

3. Inj Mecobalamin 1x1

4. Inj Diazepam 2x2 mg

5. PO Amitriptilin 2x ½

6. PO Metilprednisolon 2 x 16 mg

Sebagian besar penderita nyeri punggung bawah akut hanya memerlukan terapi

simptomatis saja. Lebih dari 60% penderita nyeri punggung bawah akut akan menunjukkan

perbaikan yang nyata pada minggu pertama terapi (Bratton, 1999; Patel, 2000).

Pada penderita ini didapatkan gejala yang mengarah pada nyeri nosiseptif dan nyeri

neuropati. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya bangkitan nyeri pada prasat pemeriksaan

fisik dan spasme otot yang jelas. Sehingga, pada penderita ini terapi yang digunakan adalah

kombinasi analgesia dan muscle relaxant agent.

Ketorolac 2×30 mg

Ketorolac adalah obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID). Indikasi penggunaan ketorolac

adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal selama 5 hari. Pada

kasus ini, ketorolac digunakan sebagai anti inflamasi dan efek analgesik untuk mengurangi

rasa nyeri yang dirasakan pasien

Mecobalamin 2×1 amp

Meticobalamin adalah golongan cobalamin, bentuk dari vitamin B12. Bentuk ini berbeda

dengan cyanocobalamin yang memiliki gugus sianida sedangkan meticobalamin memiliki

gugus metil. Meticobalamin berbentuk kristal berwarna merah. Pada kasus ini diberikan

meticobalamin sebagai vitamin untuk melindungi saraf dari kerusakan akibat terjadinya

inflamasi di organ viseral sekitar saraf.34

Diazepam 2x2mg

Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi inhibisi

neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada sistem syaraf

pusat. Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant pada kasus ini.

Amitriptilin 1x12,5 mg

Amitriptilin , nerupakan jenis obat anti depresan, yang biasa digunakkan untuk mengurangi

rasa nyeri pada bagian persarafan, mekanisme keja dengan menghambat re uptake

neurotransmiter serotonon dan nor epinefrin dan penghancuran enzime oleh monoamin

oxidase. Amitriptilin juga memiliki efek analgesik yaitu terkait perubahan konsentrasi

monoamina dalam sistem saraf pusat, terutama serotonin dalam mempengaruhi opioid

endogen.

Metilprednisolon 2x16 mg

Merupakan obat golongan kortikosteroid yang berfungsi untuk meredakan gejala perdangan

seperrti pembengkakan dan nyeri.

PROGNOSIS

■ Death                : bonam

■ Disease              : bonam

■ Disability           : bonam

■ Discomfort        : dubia ad bonam

■ Dissatisfaction  : dubia ad bonam

Follow up

Tanggal /

30/04/2018 1/05/2018 2/05/2018 3/05/2018

S Nyeri pinggang kiri, tidak

menjalar ke kaki. BAK & BAB

normal

Nyeri pinggang kiri membaik, sudah bisa untuk duduk dan berjalan. BAK & BAB normal

Nyeri pinggang kiri membaik, sudah bisa untuk duduk dan berjalan. BAK & BAB normal

Sudah tidak nyeri pinggang, duduk dan berjalan lancar

O TD : 150/100 mmHg

TD : 120/ 80 mmHg

TD : 130/ 90mmHg

TD : 120/ 80mmHg

35

N : 88x/menit

RR : 20x/menit

S : 36°C

VAS : 4

N : 72 x/ menit

RR: 18x/menit

S : 36.7°C

VAS : 3

N : 80x / menit

RR: 20x/menit

S: 36.5 °C

VAS : 2

N : 80x / menit

RR: 20x/menit

S: 36.5 °C

VAS : 1

A LBP II LBP III LBP III dd facet joint athritis dd sacralitis dd nonspesifik

LBP IV ec. Nefrolithiasis sinistra

P Inj. Ketorolac 2x30mg

Inj. Mecobalamin 2x1

Diazepam 2x 2 mg

Amitriptilin

1x12,5mg Metilpredsi

nolon 2x16mg

Planning :

USG Ro

Lumbosacral

Inj. Ketorolac 2x30mg

Inj. Mecobalamin 2x1

Diazepam 2x 2 mg

Amitriptilin1 x 12,5mg

Metilpredsinolon 2x16mg

Planning :

USG

Inj. Ketorolac 2x30mg

Inj. Mecobalamin 2x1

Diazepam 2x 2 mg

Amitriptilin 1 x 12,5mg

Metilpredsinolon 2x16mg

Planning :

USG

Inj. Ketorolac 2x30mg

Inj. Mecobalamin 2x1

Diazepam 2x 2 mg

Amitriptilin 1x12,5mg

Metilpredsinolon 2x16mg

Planning :

USG Ro

Lumbosacral

36

DAFTAR PUSTAKA

Pinzon, Rizaldy. Profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Akibat Hernia Nukelus Pulposus. Vol 39. SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta. Indonesia. 2012. Hal 749-751.

Kumala, poppy. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta. Edisi Bahasa Indonesia. 1998. hal 505

Company Saunder. B. W. Classification, diagnostic imaging, and imaging characterization of a lumbar. Volume 38. 2000

Autio Reijo. MRI Of Herniated Nucleus Pulposus. Acta Universitatis Ouluensis D Medica. 2006. Hal 1-31

Sylvia A. Price. Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep-konsep prose penyakit. Jakarta : 1995. EGC. Hal 1023-1026.

Rasad, Sjahriar. Radiologi Doagnostik. Jakarta. Balai Penerbit FK Universitas Indonesia. Jakarta.2005. Hal 337

S.M Lumbantobing. Neurologi Klinik. Badan Penerbit FK UI. Jakarta Badan Penerbit FK UI. Hal 18-19

Gregory DS, Seto CK, Wortley GC, Shugart CM. Acute Lumbar Disk Pain : Navigating Evaluation and Treatment Choices. American Family Physician:2008:78(7).

The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain. Neck Pain Evidence Summary.

Adams RD. 2007. Pain in the Neck and Extremities. Principle of Neurology. Mc Graw C. Inc. 6th ed. pp 194-197

Anderson GBJ. 2001. Roenthenography Measurement of Lumbar Intervertebral Disc Height. Spine;6 : 154

Finneson BE.2000 Anatomy of the Low Back Pain. Toronto : 2nd ed. pp 1-20

Goodyear Smith.2002. Management of low back pain. NZFP; 29: 102-107.

Linton SJ. 2002. “Yellow Flag” for Back Pain. Seattle. Hal :271-272

37

Meliala L. Suryamiharja. 2000. Penuntun Praktis Penanganan Nyeri Neuropatik. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2000

38