ที่มา · Web viewASD เล กอาจไม ม อาการใดๆเลย หร ออาจตรวจพบเฉพาะเม อม ภาวะแทรกซ

เอกสารประกอบการสอนเรอง การพยาบาลเดกโรคระบบหวใจรายวชา การพยาบาลเดกและวยรน NUR 2227 ปการศกษา 2 / 2559 อาจารยสภาวด เลศ

สำาราญChapter 9: The Child with Cardiovascular Dysfunctionบทท 9 เอกสารประกอบการสอนเรองการพยาบาลเดกโรคระบบหวใจ

วตถประสงค เมอสนสดการศกษาวชานแลว นกศกษามความรความสามารถดงน

1. บอกอาการของเดกทหวใจวายได 2. บอกอาการและอาการแสดงของเดกทมปญหาเดก

โรคหวใจทเขยวแตกำาเนดได3. บอกวธการพยาบาล เดก ทมอาการเขยวรนแรงและ

หมดสตได4. บอกวธการนำากระบวนการพยาบาลมาใชในการดแลชวยเหลอ การฟ นฟแกบคคลวยทารก เดก วยรนและครอบครวทมปญหาระบบหวใจได

บทนำาการเรยนรในเรองระบบหวใจและหลอดเลอด นกศกษาตองมความร

เรองสรรวทยาการไหลเวยนของเลอด สามารถอธบายการไหลเวยนของเลอดในระยะหลงคลอดของทารก จนกระทงเขาสการปดของระบบ foramen ovale โดยสมบรณ นกศกษาจงจะสามารถพฒนาความเขาใจในระบบนและสามารถใหการพยาบาลไดอยางถกตอง

1


สำาราญFetal circulation

ทมา: ศรนยา ชตะตระกล. (2013).บทความเรอง Common Doppler Studies in Obstetrics. ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยา.มหาวทยาลยเชยงใหม สบคนจาก http://www.medicine.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=878:common-doppler-studies-in-obstetrics&catid=45&Itemid=561

1.การเปลยนแปลงของการไหลเวยนเลอดขณะคลอดขณะททารกคลอดจะมการเปลยนแปลงจาก fetal circulation

เปน neonatal circulation โดยมการเปลยนแปลงในหลายสวนดงน

ขณะททารกคลอดจะมการเปลยนแปลงจาก fetal circulation เปน neonatal circulation โดยมการเปลยนแปลงในหลายสวนคอ

1.1 การปดของ umbilical vein และ ductus venosusเมอสายสะดอถกตดออกจากรก ปรมาณเลอดทไหลผาน umbilical

vein และ ductus venosus ลดลงทนทสงผลใหปรมาณเลอดทไหลเขาส inferior vena cava และ right atrium ลดลงดวยตามลำาดบ umbilical vein ทปดกลายเปน round ligament of liver (ligametum teres) และ ductal venosus กลายเปน ligamentum venosum

1.2 การปดของ foramen ovale

2

http://www.medicine.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=878:common-doppler-studies-in-obstetrics&catid=45&Itemid=561




สำาราญ

Foramen ovale ซงเปนชองทางลดใหเลอดสวนใหญไหลผานจาก right atrium เขาส left atrium ใน fetal circulation จะถกปดลงซงสมพนธกบปจจยดงตอไปน

1.2.1 ปรมาณเลอดและแรงดนใน right atrium ลดลงเนองจากไดรบเลอดจาก inferior vena cava ลดลงหลงการปดของ umbilical vein และ ductus venosus

1.2.2 ปรมาณเลอดและแรงดนใน left atrium เพมขน เนองจากการหายใจของทารกทำาใหปอดขยายตว เสนเลอดในปอดขยายตว แรงดนเลอดในปอดลดลงทำาใหมเลอดไปเลยงปอดเพมขน และเลอดไหลกลบจากปอดกลบส left trium เพมขนจากปจจยทงสองทำาใหแรงดนใน left atrium มากกวา right atrium จงดนให valve of foramen ovale ปดลงบน edge of foramen ovale เมอการปดสมบรณสวนของ valve of foramen ovale (septum primum) จงกลายเปน floor of fossa ovalis และสวน edge of foramen ovale (septum secundum) จงกลายเปน limbus fossa ovalis

1.3 การปดของ ductus arteriosusDuctus arteriosus ซงเปนชองทางใหเลอดมากถง รอยละ 90 สง

ผานจาก pulmonary artery เขาส aorta ใน fetal circulation จะถกปดลงโดยสมพนธกบปจจย ดงตอไปน

1.3.1 Bradykinin ถกปลอยจากปอดในชวงทมการหายใจเรมแรกมผลทำาใหเซลลกลามเนอในชน media ของ ductus arteriosus หดตวโดยการหดตวของกลามเนอในแนววงรอบ (circumferential fibers) ทำาใหขนาดรของ ductus arteriosus เลกลงและการหดตวของกลามเนอในแนวยาว (longitudinal fibers) ทำาใหความยาวของ ductus arteriosus สนลง

3


สำาราญ

1.3.2 ระดบออกซเจนในเลอดเพมขน การทมเลอดไปเลยงปอดเพมขนทำาใหฟอกเลอด ไดมากขนจนมระดบออกซเจนในเลอดเพมขน (PO2 ถง 50 mmHg หรอ oxygen saturation ประมาณ 85%) ทำาใหเกดการหดตว (vasoconstriction) ของ ductus arteriosus

1.3.3 การเปลยนแปลงระดบของ vasodilators (PGE2 และ PGI2) ซงเปน mediators ทสรางจากตว ductus arteriosus, umbilical vein และรกมการสรางลดลงและมการทำาลายทปอดมากขน จนทำาใหปรมาณของ vasodilators ลดลง ผลลพธของปจจยดงกลาวทำาให ductus arteriosus หดตวและไมมเลอดไหลผาน (functional closure) โดยทารกปกตทคลอดครบกำาหนดจะเกด functional closure ภายใน 24-96 ชวโมงหลงคลอด (สวนใหญเกดในชวง 10-15 ชวโมง) หลงจากนนจะเกดการเพมจำานวนของ endothelial cells และ fibrous tissue จนกระทงรปดอยางสมบรณ (anatomical closure) ภายในระยะเวลา 3 เดอนถง 1 ป

1.3.4 การปดของ umbilical arteriesเมอสายสะดอถกตดจงไมมเลอดไหลผาน umbilical arteries

และมการเปลยนแปลงตอโดยสวนปลายเปลยนเปน medial umbilical ligaments และสวนตนเปลยนเปนเสนเลอดทไปเลยง urinary bladder (superior vesical arteries)

4


สำาราญ

ทมา: กรกนก สขพนธ.(2556).การเจรญเตบโตของระบบหวใจและหลอดเลอด.ใน พยาธวทยาของโรคหวใจ.ในสรย เลขวรรณวจตร. (25-31). เชยงใหม: คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม ตารางการเปลยนแปลงของ Fetal structure หลงคลอด

Fetal structures

ชวงเวลาการปด Neonatal structures

Umbilical vein

ทนทหลงคลอด Ligament teres

Ductus venosus

ทนทหลงคลอด Ligamentum venosum

Foramen ovale

Functional ทนทหลงคลอดAnatomical ภายใน 3 เดอนหลงคลอด

Fossa ovalis

Ductus arteriosus

Functional ภายใน 24-96 ชวโมงAnatomical ภายใน 3

Ligament arteriosum

5


สำาราญ

เดอน – 1 ปUmbilical arteries

ทนทหลงคลอด Medial umbilical ligamentsSuperior vesical arteries

ทมา: กรกนก สขพนธ.(2556).การเจรญเตบโตของระบบหวใจและหลอดเลอด.ใน พยาธวทยาของโรคหวใจ.ในสรย เลขวรรณวจตร. (25-31). เชยงใหม: คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

การไหลเวยนเลอดหวใจบบ ตว 1 ครงและคลายตว 1 ครง เปน 1 รอบการทำางานของ

หวใจ และเกดการไหลเวยนเลอดโดยเลอดดำาจากสวนบนของรางกายไหลผาน SVC เขาสหวใจหองบนขวา เลอดดำาจากสวนลางของรางกายไหลผาน IVC เขาสหวใจหองบนขวา เลอดดำาจากหวใจหองบนขวาไหลผาน Tricuspid valve ลงสหวใจหองลางขวาและไหลผาน pulmuonic valve เขา pulmonary artery ไปปอดทถงลมเกดการแลกเปลยนกาซระหวางออกซเจนและคารบอนไดออกไซด ทำาใหไดเลอดแดงและผาน pulmonary vein เขาสหวใจหองบนซาย ผาน mitral valve ลงสหวใจหองลางซายขณะหวใจบบตวเลอดแดงในหวใจหองลางซายจะไหลผาน aortic valve ส aorta และออกไปเลยงสวนตางๆของรางกายชนดของโรคหวใจแตกำาเนดโรคหวใจแตกำาเนด แบงเปน 2 กลมใหญดงน

1. กลมโรคหวใจแตกำาเนดชนดไมมอาการเขยว เดกทเปนโรคหวใจในกลมน จะไมมอาการเขยว เนองจากรางกายไดรบเลอดแดงทมความอมตวของออกซเจนในหลอดเลอดแดงมากกวารอยละ 95 โรคหวใจในกลมนยงแบงออกเปน 2 ชนด1.1 ชนดทมเลอดไหลลดจากซกซายไปขวา (left to right

shunt) โรคหวใจในกลมนพบรอยละ 50 ของเดกโรคหวใจแตกำาเนดทงหมด การไหลลดของเลอดเกดจากความดนเลอดใน

6


สำาราญ

หวใจหองซายสงกวาหองขวา เชน VSD และ ASD หรอความดนเลอดใน aorta สงกวาใน pulmonary artery เชน PDA VSD เปนโรคหวใจทพบบอยทสด พบรอยละ 25 ของโรคหวใจแตกำาเนด

1.2 โรคหวใจทมการอดกนของทางออกของเลอดเชน aortic valve ตบ (Aortic stenosis: AS), PS และหลอดเลอด aorta ตบ (Coarctation of Aorta: CoA) เปนตน

2. กลมโรคหวใจแตกำาเนดชนดทมอาการเขยว เปนโรคหวใจททำาใหรางกายไดรบเลอดแดงปนเลอดดำาและมความอมตวของออกซเจนในหลอดเลอดแดงนอยกวารอยละ 95 เดกโรคหวใจในกลมนแบงออกเปน 2 ชนดดงน2.1 ชนดทมเลอดไปปอดนอยมอาการเขยว (Decrease

pulmonary blood flow) เชน Tetrology of Fallot (TF), pulmonary valve ตน (pulmonary atresia), tricuspid valve ตน (tricuspial atresia) เปนตน TF เปนโรคหวใจทพบบอยทสดในกลมนในเดกโต พบประมาณรอยละ 10 ของโรคหวใจแตกำาเนด

2.2 ชนดมอาการเขยวทมเลอดไปปอดมาก (increase pulmonary blood flow) เชน TGA เปนตน พบวา TGA เปนโรคหวใจทพบบอยทสดในกลมน โดยเฉพาะในทารกพบ รอยละ 2 ของโรคหวใจแตกำาเนด

โรคหวใจแตกำาเนดชนดไมมอาการเขยว ผปวยในกลมนจะพบวา จะประกอบดวยผปวยทไมมอาการไป

จนถงมอาการหอบเหนอยเนองจากมภาวะหวใจวาย โรคหวใจชนดทพบไดบอยในกลมนคอ

1. การมรรวของผนงกนระหวางหองหวใจหองลาง (Ventricular septal defect หรอ VSD)

7


สำาราญ

2. การมความผดปกตของเสนเลอดใหญระหวางหวใจและปอด (Patent ductus arteriosus หรอ PDA)

3. การมรรวของผนงกนระหวางหองหวใจหองบน (Atrial septal defect หรอ ASD)

4. การมรรวของผนงกนระหวางหองหวใจหองบนและลาง (Atrioventricular septal defect หรอ AVSD)

พยาธสรรวทยาของโรคหวใจชนด VSD มการไหลลดของเลอดจากหวใจหองซายลางไปหองขวาลาง สง

ผลใหหวใจหองขวาลางมปรมาณเลอดเพมขน ทำาใหเพมปรมาณเลอด (volume overload) ปรมาณเลอดทมากจะไหลผาน pulmonary valve ผาน pulmonary artery และเขาสปอดเปนผลใหมเลอดกลบเขาสหวใจหองบนซาย และผาน mitral valve ลงสหวใจหองลางซายมากขน สงผลใหเกดการขยายของหองหวใจบนซายโต (left atrial enlargement) และขยายของหองหวใจลางซาย(left ventricular hypertrophy and enlargement)

ถาหวใจหองลางซายปรบตวไดไมดในการรบปรมาณเลอดทสงขน (volume overload) จะสงผลใหมความดนเลอดในหวใจหองลางซายเพมมากขนในขณะหวใจคลายตวเตมท(left ventricular end diastolic pressure) ทำาใหความดนเลอดในหวใจหองบนซายเพมขน จงทำาใหเลอดแดงจากปอดผาน pulmonary vein เขาสหวใจหองบนซายลดลง สงผลใหเกดภาวะเลอดคงในปอด(pulmonary congestion) หรอภาวะปอดบวมนำา(pulmonary edema) ทำาใหการแลกเปลยนแกสทถงลมลดลง และเกดอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจซกซายวาย กลาวคอ ผปวยเดกจะมอาการหายใจเรว เหนอยหอบ นอนราบไมได ฟงปอดได wheezing หรอ crepitation เปนตน

8


สำาราญ

ผปวยเดกทเปน VSD สวนหนงจะเกดภาวะหวใจซกซายวายและมความดนเลอดใน pulmonary artery สงขน จากการทมเลอดไหลผานเขาส pulmonary artery มากขน

ในระยะยาวจะเกดหลอดเลอดในปอดหนาตวเกดแรงตานทานหลอดเลอดในปอดสง หองลางขวาสง (pressure overload) จนเกดการหนาตวและขยายใหญ ผลตามมา คอ เลอดดำาจากหวใจหองบนขวาไหลผาน tricuspid valve เขาสหวใจหองลางขวาลดลง สงผลใหมเลอดดำาคาง และมความดนเลอดในหองหวใจบนขวาสงตามมา

ผลดงกลาวนทำาใหเลอดดำาจากสวนบนของรางกายและสวนลางของรางกายไหลเขาสหวใจหองบนขวาไดลดลงจงเกดการคงของเลอดดำาในอวยวะตางๆ ของรางกายทงสวนบนของรางกาย เชน การโปงพองของหลอดเลอดดำาทคอ (jugular venous engorgement) บวมบรเวณหนาเปนตน พบอาการและอาการแสดงทเกดจากการคงของเลอดในอวยวะของสวนลางของรางกาย เชน ตบโต บวมทเทา คลนไส เบออาหาร มนำาในชองทอง เปนตน

VSD เลกจะไมมอาการใดๆ นอกจากตรวจพบ heart murmur เมอความตานทานในระบบไหลเวยนในปอดและแรงดนของหลอดเลอดในปอดเรมลดลง ลกษณะ murmur ทจำาเพาะ คอ pansystolic murmur ท left sternal border VSD เหลานอาจปดไดเอง หรอถาไมปดกมความเสยงจากการเกดภาวะแทรกซอนเพยงเลกนอยจาก infective endocarditis ซงสวนใหญมสาเหต รวมจากฟนผ ความสำาคญทสดของการดแลเดกเหลานจงอยทการปองกนฟนผ ไมมความจำาเปนตองผาตดปด

VSD ทใหญขนจะทำาใหเลอดไปปอดมากขน เดกจะมอาการหอบเหนอยงายมากนอยตางกนไปในแตละคน มภาวะปอดอกเสบและมโรคแทรกซอนรนแรงงาย เวลาเปนอาจรกษายาก ในการตรวจรางกายนอกจาก pansystolic murmur แลว อาจตรวจไดวาเดก

9


สำาราญ

มอาการหอบเหนอย หวใจเตนเรว เตนแรง หวใจโต อาจฟงได diastolic murmur เบาๆท apex อาจฟงได pulmonic component ของ second heart sound ดง คลำาตบได เมอเดกเจรญเตบโตขนจะพบวาเดกตวเลก ผอม นำาหนกไมเพมขน

นอกจากการปองกน endocarditis แลว ตองใหการรกษา heart failure ถา VSD ไมเลกลงในเวลาอนควรจำาเปนตองผาตด

VSD ทใหญมากจะทำาใหปอดตองพยายามปรบตวไมใหเลอดไป ปอดมากเกนไป การปรบตวนถาทงไวนานหลอดเลอดทปอดจะมการเปลยนแปลงถาวรทเรยก pulmonary vascular obstructive disease

ความตานทานในระบบไหลเวยนในปอด และแรงดนของหลอดเลอดในปอดจะสงจนถงระดบหนงเลอดจะไหลจากหวใจดานขวาทเคยพาเลอดไปปอดเปนหลก มายงหวใจดานซายแทน ผปวยจะเขยว เรยกภาวะนวาเปน Eisenmenger’s syndrome การรกษา VSD ดวยการผาตดจงจำาเปนตองทำาตงแตวนจฉยไดไมนานเพอปองกนการเปลยนแปลงเหลานอนจะทำาใหรกษาดวยการผาตดปด VSD ไมได

Eisenmenger’s syndrome: มกเปนเดกโต ทม VSD ขนาดใหญ สวนใหญจะไดประวตวา ตอนเลกๆ มอาการของ heart failure รนแรง เมอโตขนอาการเหลานดขนแตเดกดเขยวคลำาขน สงทชวยในการวนจฉย ไดแก ม oxygen saturation < 95% ตรวจรางกายอาจไมไดยน heart murmur แตจะม second heart sound ดงมาก และตรวจ ECG จะพบวาม RVH

อาการและอาการแสดงทเปนอาการสำาคญซงบงชถงการเกดภาวะหวใจวายในเดก

โดยเฉพาะเดกเลกจะได 4 อาการคอ หวใจโต หวใจเตนเรว หายใจเรวและตบโตผปวยเดกโรค VSD ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลจะมา

10


สำาราญ

ดวย 2 ปญหาคอ มาดวยการตดเชอทปอดหรอปอดบวม (pneumonia) การเปนปอดบวมทำาใหการทำางานของหวใจมากขนและเกดภาวะหวใจวายมากขนและมาดวยภาวะหวใจวาย ซงภาวะนพบบอยในเดกโรคหวใจแตกำาเนดทมการไหลลดของเลอดจากซายไปขวาภาวะนเปนสาเหตการเสยชวต และมผลตอคณภาพชวตของผปวยเดก

PDA เลกมพยาธสรรวทยาทำานองเดยวกบ VSD เลก เพยงแต heart murmur ทไดยนมกเปน continuous murmur PDA ใหญกคลาย VSD ใหญ แตพบ bounding pulses ได เกด pulmonary vascular obstructive disease และ Eisenmenger’s syndrome นอยกวา ปจจบนนอกจากการผาตดแลวมเทคโนโลยการปด PDA ดวยอปกรณรวมกบสายสวนหวใจไดAtrial septum defect (ASD) เปนความผดปกตของหวใจ ทมรเปดใน interatrial septum ทาใหเกด left-to right shunt และ volume overload แก right atrium และ right ventricle

ASD เลกอาจไมมอาการใดๆเลย หรออาจตรวจพบเฉพาะเมอมภาวะแทรกซอนแลว ASD ใหญมกจะเรมอาการชากวา VSD หรอ PDA ใหญๆ ตรวจพบหวใจดานขวาโต heart murmur พบไดหลายแบบ อาจเปน systolic ejection murmur ท upper left sternal border หรอ pansystolic murmur ท lower left sternal border หรอ diastolic murmur ท lower left sternal border การตรวจได wide and fixed splitting of second heart sound เปนลกษณะเฉพาะทพบไดบอย ปจจบนนอกจากการผาตดแลวมเทคโนโลยการปด ASD ดวยอปกรณรวมกบสายสวนหวใจได

ปกต ASD มกเปนความผดปกตเดยว แตบางครงพบวา ASD อาจเปนความผดปกตทพบรวมกบความผดปกตของหวใจชนดอน เชน transposition of great arteries (TGA) with intact interventricular septum จะไมสามารถปด ASD ไดเนองจาก ASD มความจำาเปนในการ มชวตของผปวยกลมน

11


สำาราญPathophysiology

ASD กอใหเกด left-to-right shunt โดยการเปลยนแปลงตอระบบไหลเวยนโลหตขนอยกบขนาดของ ASD

Small ostium secundum defect อาจปดเองได- ขนาดเลกกวา 3 mm. ปดเองได- ขนาด 3-8 mm มโอกาสปดเองไดกอนอาย 18 เดอน - สวน ASD ชนด sinus venosus และ ostium primum

defect มกไมสามารถปดเองได Moderate-to-large ASD เกด shunt ปรมาณมากจนเกด

volume overload แก right atrium and right ventricle เกดการเปลยนแปลงของหองหวใจทำาใหเกด right atrial enlargement และ right ventricular hypertrophy หากไมรกษาจนเวลาผานไปหลายปจะเกด pulmonary artery hypertension โดย pulmonary vascular resistant จะเพมขนจนมากกวา systemic resistant ทศทางของ shunt จากเดม left-to-right จะเปลยนเปน right-to-left shunt (Eisenmenger’s syndrome) (จะกลาวภายหลง)

Symptoms and Signs สวนใหญ small ASD มกไมกออาการ สวน large defect อาจ

ทาใหผปวยมอาการ exercise intolerance, dyspnea during exertion, fatigue, palpitation, atrial arrhythmias หากเวลาผานไปจนเกด Eisenmenger’s syndrome อาจม emboli จาก venous system ผานทาง ASD เขาส arterial system (paradoxical embolization) ซงอาจนำาไปส cerebral หรอ systemic thromboembolism

AVSD มพยาธสรรวทยาเหมอน VSD ใหญรวมกบ ASD ใหญ โรคนสมพนธกบ Down syndrome แมบางรายอาจม chromosome ปกต เดกจะมอาการเรวตงแตไมกสปดาหแรกหลงคลอด และหากไมรกษา

12


สำาราญ

ดวยการผาตดจะเกด pulmonary vascular obstructive disease และ Eisenmenger’s syndrome ไดเรวตงแตไมกเดอนแรกหลงคลอด Eisenmenger syndrome (Pulmonary vascular obstructive disease,PVOD)

เปนภาวะแทรกซอน (most advanced form) ของ congenital heart disease ทเกด pulmonary arterial hypertension ซง เมอเกดขนแลวผปวยจะมอาการและภาวะแทรกซอนทเสยงตอการเสยชวตสง หรอมชวตอยอยางคณภาพชวตแย เชน cyanosis, dyspnea, fatigue, arrhythmia ถงแมวาในปจจบนอบตการณของ Eisenmenger’s syndrome จะลดลงอยางมาก (มากกวารอยละ 50) เนองจากความเจรญกาวหนาในการรกษา congenital heart disease แตเนองจากเปนภาวะทรนแรง การรกษาทำาไดเพยงการรกษาตามอาการ การผาตดทำาไดเพยงการปลกถายปอดหรอหวใจและปอด ซงเปนการผาตดทซบซอนและอนตรายมาก จงยงเปนภาวะแทรกซอนทสำาคญทจะศกษาเพอชวยเหลอผปวยตอไป แตทสำาคญ คอการปองกนไมใหผปวยเกดภาวะน Congenital heart diseases ทหากไมทำาการรกษาแลวมความเสยงตอการเกด Eisenmenger’s syndrome สวนใหญเปนกลม left-to-right shunt โดยพบวาประมาณ 50% ของ unrepaired VSD, 10% ของ unrepaired ASD, 10% ของ unrepaired PDA และสวนใหญของ unrepaired truncus arteriosus มโอกาสเกดเปน Eisenmenger syndrome ตวอยาง ของ Congenital heart disease ทเปนสาเหตของ Eisenmenger’s syndrome ไดแก Isolated lesion without pulmonary outflow tract obstruction- Atrial septal defect- Ventricular septal defect- Patent ductus arteriosus- Partial anomalous pulmonary venous return

13


สำาราญComplex lesion without pulmonary outflow tract obstruction- Atrioventricular septal defect- Transposition of great arteries- Truncus arteriosusAortopulmonary connection- Aortopulmonary window- Pulmonary atresia with aortopulmonary collateral vessel

Complex lesion with previous palliative shunt (เชน Blalock-Taussig shunt)

PathogenesisCongenital heart disease กอใหเกด volume overload

และ/หรอ pressure overload แกpulmonary artery ซงเปนระบบเสนเลอดทปกตม low-pressure, lowresistance ทำาใหเกดการเปลยนแปลงอยางถาวร (irreversible change) ใน muscular pulmonary arteries ขนาดเลก (ขนาดเลกกวา 1 mm) โดยเรมแรกจะเกด vasoconstriction และ medial hypertrophy เพอรกษา pressure ใน capillary และ venous system ในปอดไมใหสงจนเกด pulmonary edema แตหากการเปลยนแปลงดงกลาวยาวนานมากจนเกดการเปลยนแปลงอยางถาวรจะทำาให pulmonary vascular resistance เพมขนจนมากกวา systemic resistance ทศทางของ shunt เปลยนเปน right-to-left ในทสดSymptoms and Signs

อาการของภาวะ Eisenmenger’s syndrome มกเกดในชวงอาย 20-40 ป โดยชวงเวลาทเกดมกสมพนธกบรอยโรคดงเดม เชน AVSD มกเกดกอน VSD และ ASD ตามลำาดบ อาการของผปวยไดแก cyanosis, syncope, dyspnea on exertion, fatigue, chest pain, palpitation, hemoptysis แตอาการทสมพนธกบ HF ซงเกดจาก underlying heart defect จะลดลงภาวะเขยว (cyanosis) ทเกดขนจากรอยโรคตางกนอาจมลกษณะทตางกน หากเดมเปน

14


สำาราญ

intracardiac shunt (ASD, VSD, AVSD) แลวเกดเปน Eisenmenger’s cyanosis จะพบทวทงตวแขนขาและสวนศรษะเทากนหมด แตถาเปน extracardiac shunt ลกษณะของ cyanosis ทพบจะสมพนธกบตำาแหนงทเกด shunt เชน ตำาแหนง shunt ของ PDA อยตำากวาเสนเลอดทไปเลยงศรษะและแขน ซงยงคงไดรบเลอดแดงจงไมเหน cyanosis ในสวนน แตสวนทตำากวาเชน ลำาตวและขา จะไดรบเลอดทเปนเลอดดำาจงเหน cyanosis (เรยกวา differential cyanosis)Treatment- Medical treatment ในปจจบนมการคนควายาโดยเฉพาะ target therapy ชวยใหผปวยมคณภาพชวตดขน ไดเชน endothelin receptor antagonists, phosphodiesterase type – 5 inhibitors, prostacyclin และ prostacyclin analogs- Symptomatic and supportive treatment การรกษาตามอาการและแกไขภาวะแทรกซอน- Surgical treatment (heart and lung transplantation)สบคนใน http://dlibrary.childrenhospital.go.th/bitstream/handle/6623548333/1137/Congenital%20heart%20disease%20.pdf?sequence=1

โรคหวใจทม Obstructive lesion เมอมการตบตวของทางเดนปกตของเลอด รางกายจำาเปนตองปรบ

ตว การตบนอยๆรางกายปรบตวไมมากมเพยงเสยง heart murmur การตบมากทำาใหตนทางของการตบรางกายตองปรบตวมากขน เกดการเปลยนแปลงทอาจเกดอนตรายเมอเดกตองการ stroke volume มากขน การตบมากกวานนอาจทำาใหรางกายปรบตวไมไหว เกดอาการตงแตอายนอยๆ Obstructive lesion ทพบไดบอย ไดแก Pulmonic stenosis (PS), Coarctation of aorta (CA), Aortic stenosis (AS)

15

http://dlibrary.childrenhospital.go.th/bitstream/handle/6623548333/1137/Congenital%20heart%20disease%20.pdf?sequence=1




สำาราญ

PS นอยๆฟงไดเพยง systolic ejection murmur อาจไดยน systolic ejection click รายทม PS มากรางกายตองปรบตวมากขน อาจม right ventricular hypertrophy รายทมรนแรงกวานนอาจเขยวตงแตเลก หรอเปนลมเมอโตขน การรกษาในปจจบนนยมใชสายสวนหวใจทมลกโปงไปขยาย (balloon pulmonic valvuloplasty, BPV) หรอการผาตด

CA นอยๆอาจไมมอาการ ตรวจพบยาก ในรายเปนมากจะมชพจรไมเทากน หอบเหนอย หวใจวาย การรกษาในปจจบนนยมการผาตด หรอใชสายสวนหวใจทมลกโปงไปขยาย (balloon angioplasty)

AS นอยๆฟงไดเพยง systolic ejection murmur อาจไดยน systolic ejection click รายทม AS มากรางกายตองปรบตวมากขน อาจม left ventricular hypertrophy อาจม arrhythmia, sudden death รายทมรนแรงกวานนอาจเขยว หรอเหนอยตงแตเลก หรอ sudden death เมอโตขน การรกษาในปจจบนนยมใชสายสวนหวใจทมลกโปงไปขยาย (balloon pulmonic valvuloplasty) หรอการผาตด

โรคหวใจแตกำาเนดชนดมอาการเขยว (Congenital heart disease)Cyanotic congenital heart disease with decreased pulmonary vasculature

ดงกลาวมาแลววา เมอมความพการทมทางเชอมระหวาง ระบบไหลเวยนในปอดกบระบบไหลเวยนทวรางกาย เลอดกยอมไหลจากหวใจดานซายทไปเลยงรางกายไปยงดานขวาทไปปอดเสมอ การทเลอดทมระดบออกซเจนตำากวาในดานขวาของหวใจจะไหลมาดานซายไปเลยงรางกายตองมความผดปกตอนรวมดวย ทพบบอยคอทางออกของเลอดจากหวใจดานขวาทไปปอดตบกวาปกต คอ Tetralogy of Fallot (TOF)

16


สำาราญ

TOF มความผดปกตสำาคญ 4 อยาง คอ VSD, overriding aorta, right ventricular hypertrophy และ infundibular stenosis (Infundibular stenosis: คอ การทกลามเนอหวใจบรเวณทางออกของ right ventricle เกดการหนาตวผดปกตขน เปนภาวะทพบไดไมบอย การตรวจ echocardiogram สามารถใหการวนจฉยภาวะนไดอยางแมนยำา)

ความผดปกตทสำาคญทสด คอ VSD และ infundibular stenosis เลอดทมระดบออกซเจนตำาจากหวใจดานขวาไปปอดไดลำาบากกวาปกต เพราะม infundibular stenosis จงผาน VSD ไปออกท aorta เดกจะเขยวนอยถา infundibular stenosis ไมมาก ฟงได systolic ejection murmur ดง และม pulmonic component of second heart sound เบา

ในทางกลบกนถา infundibular stenosis ใน TOF รนแรง เดกจะเขยวมาก เขยวเรวตงแตไมกนาทหลงคลอดได ฟงได systolic ejection murmur เบา หรอไมไดยน murmur และม single second heart sound ในระยะแรกเกดถามอาการการรกษาดวยยา Prostaglandin E1 หยดเขาหลอดเลอดดาเพอเปด ductus arteriosus อาจชวยใหทารกรอดตอไปไดระยะหนง กอนรกษาดวยการผาตดตอไป

การรกษาทำาไดดวยการผาตด ระหวางทยงไมผาตดจำาเปนตองใหอาหารธาตเหลกใหเพยงพอ รกษาสขภาพในชองปากใหด และกรณเดกเหนอยมาก หอบลก เขยวจดหลงจากรองมากๆ เบงนานๆ ทเรยก hypoxic spell หรอ anoxic spell หรอ hypercyanotic spell ตองปลอบประโลมเดก จดเดกใหอยใน knee-chest position โดยดวน กอนสงโรงพยาบาลเพอใหการรกษาทเหมาะสมตอไป

ผปวยในกลมนจะพบวา จะมอาการเขยวโดยเฉพาะปลายมอ ปลายเทา รมฝปากมาแตกำาเนดหรอคอยๆ เขยวมากขนหลงคลอด ในรายทมอาการเขยวมากและเรอรงจะพบวามนวมอหรอนวเทาปม โรคหวใจชนดทพบได

17


สำาราญ

บอยในกลมนคอ ชนดทมรรวทผนงกนระหวางหองลางของหวใจรวมกบการตบของทางออกของหองลางขวา (Tetralogy of Fallot หรอ TOF)

โรคหวใจแตกำาเนดชนดทมอาการตวเขยวชนดอนๆ ทสามารถพบได เชน

1. ชนดทเสนเลอดใหญของหวใจและปอดสลบกน (Transposition of great artery หรอ TGA)

2. ความผดปกตของเสนเลอดปอดทนำาเลอดกลบมายงหวใจ (Total anomalous pulmonary venous connection หรอ TAPVC)

3. โรคหวใจพการแบบซบซอน (Cyanotic complex congenital heart disease)

โรคหวใจแตกำาเนดชนดมอาการเขยวทมเลอดไปปอดมาก (Cyanotic congenital heart disease with increased pulmonary vasculature)

โรคสำาคญในกลมน คอ Transposition of the great arteries (TGA), Total anomalous pulmonary venous return (TAPVR) และ Truncus arteriosus (TA) ทกโรคพบนอย และตองการการรกษาฉกเฉนโดยผเชยวชาญ

TGA ม aorta ออกมาจาก right ventricle ม pulmonary artery ออกจาก left ventricle ทารกยงมชวตอยไดระยะหนงเพราะเลอดดำาอาจไปปอดไดเลกนอยทาง patent foramen ovale (PFO) หรอ PDA และมเลอดแดงไปเลยงรางกายไดเลกนอยทาง PFO หรอ PDA เชนกน แตเมอ ductus arteriosus ปดทารกจะเสยชวต จดเปน duct-dependent congenital heart disease เชนกน จำาเปนตองใชยา prostaglandin E1 หยดเขาหลอดเลอดดำาเพอเปด ductus arteriosus ชวยใหทารกรอดตอไปไดระยะหนง กอนรกษาดวยการผาตดตอไป ผเชยวชาญอาจเจาะชองระหวางผนงหวใจหองบน (balloon atrial septostomy, BAS) ชวยแทนการใชยาได

18


สำาราญ

พยาธสรรวทยา TGA โรคหวใจชนดนเกดความผดปกตในโครงสรางของหวใจคอ หลอด

เลอด pulmonary artery ออกจากหวใจหองลางซาย และหลอดเลอดแดงใหญ aorta ออกจากหวใจหองลางขวา ดงนนการไหลเวยนเลอดในโรคนพบวา เลอดดำาจากหวใจหองลางขวาออกจาก aorta ไปเลยงรางกาย และเลอดแดงในหวใจหองลางซายไปสปอด ทำาใหการไหลเวยนเลอดผานปอด (pulmonary circulation) เปนเลอดแดง และการไหลเวยนเลอดไปเลยงรางกาย (systemic circulation) เปนเลอดดำา ถาความผดปกตมเพยงเทานผปวยเดกจะตายทนทเมอหลอดเลอด ductus arteriosus และ foramen ovale ปด โดยกลไกธรรมชาตทำาใหเดกโรคหวใจชนด TGA มกมความผดปกตของโครงสรางหวใจอยางอนรวมดวยเสมอ ดงเชน ม ASD,PDA หรอม VSD รวมดวยอยางใดอยางหนงหรอทง 3 อยาง แตทพบบอยมกม VSD และ PDA รวมดวยผปวยเดกทเปน TGA และม VSD หรอ PDA รวมดวยนนจะเกดการไหลเวยนเลอดทเปลยนแปลงไปจากเดม ทสงใหเกดการไหลลดของเลอดจากหวใจหองลางซายซงเปนเลอดแดงไปสหวใจลางขวา โดยผานรทะลตรงผนงกนของหวใจหองลาง ทำาใหในหวใจหองลางขวามเลอดผสม และออกส aorta ไปเลยงรางกาย โดยเลอดทออกไปเลยงรางกายจะมความอมตวของออกซเจนในเลอดตำากวา รอยละ 85 เดกจงมอาการเขยวเกดขน อาการเขยวทเกดขนอาจไมชดเจนหรอชดเจนขนอยกบปรมาณเลอดแดงทผสมกบเลอดวามากนอยเพยงใด แตสวนใหญแลว ผปวยโรคนมกมอาการเขยวไมชดเจน ซงตางจากโรคหวใจชนด TGA ทม PDA อยางเดยว เดกจะมอาการเขยวมากหลงเกด ซงกลมนตองรบใหการรกษา/ชวยเหลออยางรบดวนสงททำาเสมอกคอ การทำาใหเกดรทะลของผนงดำาจากหวใจหองลางขวาไหลเขาส pulmonaryartery และปอดไดลดลงถาม PS มากเลอดดำาไหลผาน VSD ขนาดใหญเขาสหวใจหองลางซายและเขา aorta ในทนท และเลอดดำาในหวใจหองบนขวาไหลลงสหวใจหองลางขวาในชวงหวใจบบตวเลอดไปผสมปนกบเลอดแดงไหลเขาส aorta และออกไปเลยงรางกาย ดงนน

19


สำาราญ

รางกายจงไดรบเลอดทมปรมาณความเขมขนของออกซเจนในเลอด(ความอมตวของออกซเจนในเลอด) ตำาและตำามากๆ ขนอยกบปรมาณเลอดดำาทผสมในเลอดแดงมากหรอนอยเพยงใด ซงขนอยกบความรนแรงของ PS ภาวะแทรกซอนทเปนอนตราย คอภาวะหมดสตจากสมองขาดออกซเจน (anoxic spells) จะมอาการเขยวมากขน เหนอยหอบมากขน ตวออนปวกเปยกและหมดสต ภาวะนมกเกดในเดกอาย 6 เดอนถง 2 ป และมกเกดไมนานเกน 30 นาทการพยาบาลเดกโรคหวใจแตกำาเนด

พยาบาลสามารถใหการพยาบาลเดกโรคหวใจแตกำาเนดไดอยางมประสทธภาพไดนน พยาบาลควรประเมนปญหาผปวยไดอยางถกตองครบถวน ความรความเขาใจเกยวกบพยาธสรรวทยา และการไหลเวยนเลอดทถกตองจะชวยใหพยาบาลมองปญหาของเดกทเปนโรคหวใจแตกำาเนดไดด การวาดรปโรคหวใจและแสดงการไหลเวยนเลอดอยางงายๆ จะชวยใหพยาบาลทราบภาวะ/ปญหาทเกดขนจากการเปนโรคหวใจได ซงจะนำาไปสการวางแผนการพยาบาลผปวยเดกไดอยางมประสทธภาพ การดแลเดกโรคหวใจโดยใชกระบวนการพยาบาลและเปนองครวม คำานงถงเดกและครอบครวเปนสำาคญ และเพมพนทกษะใหทนสมยตลอดเวลา จะทำาใหผปวยเดกรอดชวต ปลอดภยและมคณภาพชวตทดขนตอนกระบวนการพยาบาล

1. การประเมนภาวะสขภาพ เปนการรวบรวมขอมลตางๆ ของผปวยเดก ดงน 1.1 การซกประวต

เชน มอาการหายใจเรว เหนอยงายขณะดดนม และขณะออกแรง หวใจเตนแรงจนมารดาสงเกตเหนวาบรเวณทรวงอก โดยเฉพาะดานซาย มการเตนหรอกระเพอมขนลงตลอดเวลา มเหงอออกมากผดปกต เปนปอดบวมบอยครงจะตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลสงเกตเหนอาการเขยวหรอชอบนงยองๆ หลงวงเลน หรอเดนเรว หรอมารดาบอกวาบตรเคยมอาการเขยว

20


สำาราญ

และเขยวมากขนขณะรองไหและเรมหายใจเหนอยหอบมากขน แตยงไมเคยหมดสตหลงอาการเขยวมากและหอบเหนอยซงเปนอาการเรมตนของภาวะหมดสตจากสมองขาดออกซเจน

1.2 การตรวจรางกาย พบวาเดกตวเลกไมเหมาะสมกบอาย พฒนาการลาชาอาจม

อาการเขยวไมชดเจน เชน TGA หรอถาเปนโรคหวใจชนด TF จะมอาการเขยวชดเจนนวมอนวเทาปม (clubbing of digits) รมฝปาก กระพงแกม ลน และเลบมอเลบเทาและเยอบตาเขยวคลำาตาขาวแดง (ejected eye)การตรวจระบบหวใจและหลอดเลอด อาจพบหวใจซกซายโปงนน (bulging) บางรายอาจมลกษณะทรวงอกนนเหมอนอกไก (pegion chest) อาจเหนการเตนบรเวณทรวงอกทผดปกต (abnormal pulsation) หรอเหนการยกขนของทรวงอกขณะหวใจเตน (heaving) จากการคลำาตามตำาแหนงตางๆ 4 ตำาแหนงคอ aortic area, pulmonic area, tricuspid area และ mitral area อาจคลำาพบอาการสนคลอน (thrill) ตำาแหนงใดตำาแหนงหนงหรอระหวางตำาแหนง เชน โรคหวใจชนด VSD อาจคลำา thrill ไดตรงตำาแหนงขางๆ ของกระดกอกดานซายลาง (left lower parasternal border; LLPSB) เปนตน การคลำาได thrill แสดงถงการไหลลดของเลอดผานรทะลของ VSD ดวยความเรวและแรงจนเกดการไหลวนของเลอด (turbulent flow) การคลำาได thrill แสดงวาจะฟงไดเสยงฟ(murmur) ตรงตำาแหนงนดวย

นอกจากนตองคลำาหา point of maximum impulse (PMI) ซงเปนตำาแหนงทหวใจเตนแรงทสดปกต PMI จะคลำาไดท intercostal space ท 4 หรอ 5 ตดกบ mid clavicular line ถาพบวา PMI เลอนไปอยลางๆ และดานขางของ PMI ปกตแสดงถงการโตของหวใจหองลางซายเปนตน การฟงหวใจเพอฟงเสยง S1, S2 วาปกตหรอผดปกตหรอไดเสยง murmur

21


สำาราญ

พยาบาลควรฝกฟงหวใจอยางนอยใหทราบวาเสยง murmur นนเปนอยางไร ไมจำาเปนตองฟงใหไดวาเปนเสยง murmur ชนดใด นอกจากนควรคลำาชพจรในตำาแหนงตางๆเพอเปรยบเทยบกน ซงอาจจะพบวาการคลำาชพจรท brachial artery กบ femoral artery แตกตางกนมาก กลาวคอ คลำาท brachial artery ไดแรงกวาท femoral artery ซงทำาใหนกถงโรคหวใจชนด coarctation of aorta (CoA)

การตรวจระบบหายใจ พบการหายใจเรว ขณะหายใจหนาอกบม (retraction) ฟงปอดไดเสยงหายใจปกตหรอ ผดปกตเชน ได fine crepitation ซงพบไดในเดกโรคหวใจทมภาวะหวใจซกซายวาย

การตรวจหนาทอง ตรวจพบ ตบโต ซงสามารถพบไดเมอมภาวะหวใจวาย เดกเลกปกตอาจพบตบโตไดแตไมเกน 2 เซนตเมตร

การตรวจทางหองปฏบตการและการตรวจพเศษ-การเจาะเลอด เพอหาฮมาโตครท (hematocrit, Hct) ตรวจพบ

วา Hct สงมากกวารอยละ 60 ซงเรยกวาภาวะเลอดเขมขน (polycythemia) ซงพบในเดกโรคหวใจชนด ทมอาการเขยวทมเลอดไปปอดนอย เชน TF หรอเดกอายมากกวา 1 ป ตรวจพบ Hct มากกวารอยละ 40 ใหนกถงโรคหวใจชนดเขยว เปนตน

- การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (EKG) ซงสามารถบอกไดถงอตราการเตนของหวใจ จงหวะการเตนของหวใจ และการโตของหวใจ เปนตน

- การถายภาพรงสทรวงอก (teleheart) เพอประเมนถงตำาแหนงของหวใจ หลอดเลอดในปอด และการโตของหวใจโดยการวด cardiothoracic ratio (CT ratio) ปกต เดกเลกคาปกตของ CT ratio คอ 0.55 เดกโต CT ratio ปกต คอ 0.512 เปนตน

- การตรวจหวใจดวยคลนเสยงความถสง (echocardiography) การตรวจหวใจดวยวธนจะสามารถบอกความผดปกตไดเกอบทงหมด

22


สำาราญ

ยกเวนความผดปกตทเกดขนในหลอดเลอดแดงทไปเลยงกลามเนอหวใจ (coronary arteries)

- การสวนหวใจ (cardiac catheterization) เปนการตรวจทชวยประเมนความผดปกตของหวใจ กรณทเปนโรคหวใจซบซอนมากและไมสามารถประเมนได2. การวางแผนการพยาบาล โดยนำาขอมลจากการประเมนภาวะสขภาพมากำาหนดขอวนจฉยการพยาบาลเปาหมายการพยาบาล กจกรรมการพยาบาล และการประเมนผล3. แนวคดหลกและแนวทางปฏบตในการพยาบาลผปวยเดกโรคหวใจแตกำาเนดตามปญหา/ภาวะวกฤตทสำาคญ ดงน

3.1 การพยาบาลผปวยเดกโรคหวใจทมภาวะหวใจวายทไมตองอยโรงพยาบาล

ผปวยเดกโรคหวใจทไมมภาวะหวใจวาย มกไมรบไวรกษาในโรงพยาบาล บดามารดามกไดรบคำาแนะนำาใหดแลบตรอยกบบาน ดงนน บทบาทพยาบาลในขณะนจงเปนบทบาทของการใหความร คำาแนะนำาแกบดามารดาในการดแลบตร เพอรอเวลาทจะไดรบการรกษาดวยการผาตดในชวงเวลาตอมา บดามารดาจะสามารถดแลบตรดวยความเขาใจเปนอยางดดวยความรกเปนทนเดม สงทสำาคญอยางยงคอคำาแนะนำาของพยาบาลเกยวกบการดแลบตรโรคหวใจทถกตองและครอบคลมในเรองตอไปน- ในกลมทไมมภาวะหวใจวาย ดแลใหอาหารทมคณคาทางโภชนาการ มโปรตนและแคลอรเพยงพอสำาหรบการเจรญเตบโต ทสำาคญคออาหารทใหบตรรบประทานตองเปนอาหารทมเกลอนอยหรอเคมนอย หมายความวา ตองลดการปรงแตงรสชาตอาหารดวยการเตมเกลอ นำาปลา ซอส ซอว เปนตน เพอปองกนภาวะนำาเกน จนสงผลใหหวใจทำางานมากกวาปกต ทงนใหสอดคลองกบแผนการรกษาตามสภาวะของโรคหวใจ

23


สำาราญ

- ในกลมทมภาวะหวใจวาย ดแลใหนำาในปรมาณทจำากดหรอจำากดปรมาณนมตอวน เพอปองกนการคงของนำาในรางกายเชนเดยวกน ทงนใหสอดคลองกบแผนการรกษาของแพทยตามสภาวะของโรคหวใจ- ดแลใหยาตามแผนการรกษา ซงสวนใหญยาทไดรบจะเปนกลมยา lanoxin เพอเพมแรงบบของกลามเนอหวใจ ทำาใหมเลอดออกไปเลยงรางกายมากขน ตองเนนวายาทเปนยาอนตรายมาก ตองระมดระวงในการให ตองใหถกขนาด ถกเวลา ไมเพมขนาดยาเอง อนตรายอยางยงถาเดกอาเจยน หลงใชยาเกน 10 นาท ไมควรใหยาซำา ไมควรผสมยาในนมหรออาหารเพราะอาจทำาใหเดกไดยาไมครบ ควรใชกระบอกฉดยาดดยาจากขวดในปรมาณทถกตอง สอดกระบอกฉดขางๆกระพงแกม ดนกระบอกฉดยาใหยาไหลชาๆ จนหมด- ดแลใหยาขยายหลอดเลอด ทำาใหหวใจทำางานมประสทธภาพมากขน เนองจากการใหยาในกลมนในเดกเลก ขนาดทใหยานอยมาก ดงนนการเตรยมยาตองเตรยมดวยความระมดระวงเปนอยางมากตวอยางเชน Captopril (12.50 มลลกรม.) ¼ เมด ผสมนำา 3 มลลลตร ใหครงละ 0.8 มลลลตร ทก 8 ชวโมง เปนตน พยาบาลควรสอนสาธต แกบดามารดาและผดแลและใหลองทำาใหดจนเกดความมนใจ- ดแลเพอปองกน การตดเชอทปอด เชน ดแลความสะอาดของชองปาก หลกเลยงใกลชดกบบคคลทเปนหวด ไอ เจบคอ หรอหลกเลยงการพาบตรไปทชมชน หรอถาบตรเรมเปนหวดควรรบรกษาใหหายโดยเรว เปนตน - สงเสรมสนบสนนใหบตรไดออกแรง หรอ ออกกำาลงกายเชน การเลนทเหมาะสม และตามศกยภาพ ทงน บดามารดาจะตองคอยสงเกตอาการอยางใกลชด เพอคอยปรบกจกรรมทใหแกบตร เพอใหบตรไมเกดอาการหายใจเรว เหนอยหอบ และเกดอาการเขยว เปนตน การสงเสรมนจะชวยใหบตรมพฒนาการดขน- การสงเกตทผดปกต เชน หายใจเรว เหนอยหอบมาก ไมยอมดดนม เปนตน ใหรบมาพบแพทยทนท

24


สำาราญ

- การมาตรวจตามนด เปนสงสำาคญมาก การมาพบแพทยแตละครงบตรจะไดรบการประเมนปญหาของโรคหวใจ และจะไดรบคำาแนะนำาการดแลทอาจปรบเปลยนไปบางในแตละครง หรออาจจะไดรบการปรบขนาดของยาทไดรบหรอปรบปรมาณนำาหรอนมทได หรอปรบเรองอาหารทบตรรบประทาน เชน อาจเรมรบประทานเคมไดบาง เปนตน

3.2 การพยาบาลผปวยเดกโรคหวใจทมภาวะหวใจวายทตองอยโรงพยาบาลผปวยเดกโรคหวใจทมภาวะหวใจวาย จำาเปนอยางยงทจะตองไดรบ

การรกษาในโรงพยาบาล เพราะมภาวะรนแรงและอาจเกดอนตรายถงแกชวต เดกจะมอาการหายใจเรว เหนอยหอบมาก การดดนมจากขวดเดกจะยงเหนอยมากจนเดกไมยอมดดนมหรอ ใชเวลาในการดดนมจากขวดนานกวา 20 นาทตอมอ นอนกระสบกระสายไปมาจนนอนหลบไมได ซงแพทยทรกษาจำาเปนตองงดนำาและอาหาร/นมทางปาก เพราะเดกอาจเกดการสำาลกขณะใหนมหรออาหารได อาการและอาการแสดงทเหนชดเจนอยางนทำาใหเดกจำาเปนตองไดรบการรกษาในโรงพยาบาลดวยการใหออกซเจนซงชวงแรกๆ อาจเปน O2 mask เปนตน การพยาบาลในเดกทมภาวะดงกลาวน มดงน- ดแลใหออกซเจนเพอเพมปรมาณความเขมขนของออกซเจนในรางกาย- ดแลใหนอนในทาศรษะสง fowler’s position หรอ semi-fowler’s positon การนอนทานจะชวยใหปอดขยายตวไดเตมท สงผลใหการน. ำาออกซเจนเขาสรางกายมากขน- ดแลใหนำาและนมตามแผนการรกษา เพอปองกนภาวะนำาเกนสงผลทำาใหหวใจทำางานไดมประสทธภาพมากขน รวมทงการบนทกปรมาณนำาทผปวยไดรบ และบนทกปรมาณปสสาวะทกครงของการถายปสสาวะเพอดสมดลนำาในรางกาย และประเมนการคงของนำาในรางกาย รวมทงการตดตามชงนำาหนกเดกทกวน ดวยเหตผลเดยวกน ถาพบวาเดกอายนอยกวา 1 ป นำาหนกเพมขนมากกวา 50 กรม/วน ใหรายงานแพทยเพอชวยเหลอทนท เปนตน

25


สำาราญ

- ดแลใหยา lanoxin ยานเปนยาทสำาคญ และจำาเปนในการรกษาภาวะหวใจวาย โดยยากลมนทำาใหกลามเนอหวใจทำางานมประสทธภาพมากขน โดยเพมแรงขบของกลามเนอหวใจ สงผลใหเลอดออกจากหวใจมากขน นนคอทำาให stroke volume และ cardiac output เพมขน และขณะเดยวกนทำาใหอตราการเตนของหวใจลดลง เนองจากยานมขอบเขตของความปลอดภยแคบมาก หมายความวา ขนาดทใชในการรกษาและขนาดของการเกดพษใกลเคยงกนมาก ดงนนพยาบาลจะตองมประสทธภาพในการบรหารยาตวน ตองฟงอตราการเตนของหวใจเตม 1 นาท กอนใหยา ถาอตราการเตนของหวใจนอยกวาทกำาหนดในแผนการรกษาตองงดยาและรายงานแพทย ดงน อาย < 1 ป อตราการเตนของหวใจไมนอยกวา 100 ครง/นาท อาย > 1 ป อตราการเตนของหวใจไมนอยกวา 80 ครง/นาท อาย > 8 ป อตราการเตนของหวใจไมนอยกวา 60 ครง/นาท ภาวะโปแตสเซยมในเลอดตำาจะทำาใหเกดพษจาก lanoxin ไดงาย ดงนนตองตดตามคาอเลกโตรไลทในเลอดเปนระยะ ๆ- ดแลใหยาขยายหลอดเลอดโดยเฉพาะอยางยงในกลม angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-inhibitor) เชน captopril ยานทำาใหหลอดเลอดขยาย สงผลใหความดนโลหตลดลง ดงนนกอนใหยาตองวดความดนโลหต ถาพบวาความดนโลหตโดยเฉพาะ systolic blood pressure ตำากวาเกณฑทกำาหนดในแผนการรกษา ตองงดยาและรายงานแพทย ยานมผลใหโปแตสเซยมในเลอดสงขน ดงนนควรตดตามการเจาะเลอดหาโปแตสเซยมในเลอดดวย- ดแลใหยาขบปสสาวะ ปจจบนใหยา 2 ชนดคอ furosemide และ spironodactone การออกฤทธท glomerulus tubule คนละตำาแหนงกน ทำาใหมการขบและเกบโปแตสเซยม โดยทการรบประทาน furosemide จะทำาใหสญเสยโปแตสเซยม และการรบประทาน spironodactone จะเกบโปแตสเซยม ดงนนจงทำาใหเกดความสมดลของโปแตสเซยม ผปวยเดกเหลาน จงไมจำาเปนตองรกษาดวย

26


สำาราญ

การให elixir KCl หรอการแนะนำาใหผปวยเดกรบประทานผลไมทมโปแตสเซยมสง ซงไมสามารถทำาไดในเดกเลก- การบนทกสญญาณชพทก 1–2 ชวโมง หรอทก 4 ชวโมงแลวแตสภาวะและความรนแรง ทงชพจร หรออตราการเตนของหวใจหรออตราการหายใจ หรอการวดความดนโลหตเปนสญญาณชพทสำาคญในการประเมนและตดตามภาวะหวใจวาย- สงเสรมสนบสนนบดามารดาทอยดแลบตรโดยใหคำาแนะนำาการชวยเหลออยางใกลชด ใหกำาลงใจเปนระยะๆตลอดเวลาทรกษาในโรงพยาบาล

3.3 การพยาบาลผปวยเดกโรคหวใจชนดทมอาการเขยวมเลอดไปปอดนอย และอาจเกดภาวะสมอง ขาดออกซเจน

ผปวยเดกโรคหวใจในกลมน ตองไดรบการรกษาอยางตอเนองและตองมาตรวจตามนดเปนระยะจนกวาจะไดรบการผาตด

เดกในกลมนอาจมภาวะเสยงตอการเกดภาวะหมดสตจากสมองขาดออกซเจนได ไมจำาเปนตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล ดงนนบทบาทของพยาบาลในการดแลเดกกลมนจงเปนบทบาทของการใหคำาแนะนำาแกบดามารดาในการดแลบตรขณะอยบานจงแตกตางจากคำาแนะนำาทใหแกบดามารดาทมบตรเปนโรคหวใจชนดททำาใหเกดภาวะหวใจวาย ดงน

- ดแลใหอาหารทมคณคาทางโภชนาการ มโปรตน แคลอรสง เพยงพอกบความตองการของรางกายไมจำาเปนตองเปนอาหารรสจด เคมนอย หรอจำากดเกลอเดกสามารถรบประทานไดทกชนด เหมาะสมกบวยของเดกเพราะพยาธสรรวทยา การไหลเวยนเลอดของโรคหวใจในกลมนไมเกดภาวะหวใจวาย จงไมจำาเปนตองใหอาหารมเกลอนอย รสจด หรอเคมนอย เปนตน ควรเพมอาหารทมกากใยเพอปองกนภาวะทองผก- ดแลใหนำา/นมทเพยงพอกบความตองการของรางกาย โดยใหปรมาณวนละ 100 มลลกรมตอกโลกรมถาเดกหนกไมเกน 10 กโลกรม ทำาใหการไหลเวยนของเลอดดขน

27


สำาราญ

- สงเสรมสนบสนนใหเดกไดออกกำาลงกายตามศกยภาพแตตองไมเหนอยจนเกนไปกจกรรมททำาใหออกแรงมาก เชน การรองไห การเบงถายอจจาระ พยายามควบคมและหลกเลยงเพราะจะสงผลใหเดกเกดภาวะหมดสตจากสมองขาดออกซเจนได- การสงเกตอาการทผดปกต เชน หายใจ เหนอยหอบมากขน มอาการเขยวมากขน เปนตน แนะนำาใหรบจดทาเขาชดอก และรบพาบตรมาโรงพยาบาลทนท- การมาตรวจตามนด

3.4 การพยาบาลผปวยเดกโรคหวใจทมภาวะหมดสตจากสมองขาดออกซเจนผปวยเดกกลมนตองไดรบการรกษาในโรงพยาบาล ผปวยมกมาโรงพยาบาลดวยภาวะวกฤตและฉกเฉนตองการความชวยเหลออยางรบดวนเพราะอาจเสยชวตอยางกะทนหนได ซงมอาการ อาการแสดงทชดเจนของการเกดภาวะน โดยเรมหายใจเรว หอบเหนอยมาก มอาการเขยวมาก กลามเนอออนแรง ปวกเปยก และ หมดสต การพยาบาลทให มดงน- จดทานอนเขาชดอก (knee chest position) ทนทอาจเปน

นอนหงาย หรอนอนตะแคงกได แตตอง ใหหวเขางอขนมากๆ จนชดหนาอก การนอนทานจะทำาใหความตานทานของหลอดเลอดแดงเพมขนเลอดดำาไหลกลบเขาสหวใจลดลงสงผลใหเลอดดำาไหลลดเขาหวใจหองลางซายลดลง และสงผลใหมเลอดแดงไปเลยงรางกาย และสมองมากขน

- ดแลใหออกซเจนทมความเขมสง เชน O2 mask with bag ในอตรา 5–10 ลตรตอนาท เพอทำาใหรางกายและสมองไดรบออกซเจนเพมขน

28


สำาราญ

- ดแลปลอบโยนใหเดกสงบโดยเรว สวนใหญเดกเลกจะมาดวยรองไหมาก ซงจะสงเสรมใหเกดการไหลกลบของเลอดดำาเขาสหวใจเพมขน จะเกดภาวะหมดสตจากสมองขาดออกซเจนมากขน ดงนนตองรบทำาใหเดกสงบทนทโดยกระทำาไปพรอมกบการจดทาเขาชดอก

- ดแลใหยาสงบประสาท เชน chloral hydrate หรอมอรฟน เพอใหเดกสงบ และนอนหลบ ซงจะชวยใหการดำาเนนของโรคในทางทรนแรงลดลง

- ประเมนสญญาณชพเปนระยะๆ และสงเกตอาการ อาการแสดงเรมตนของการเกดภาวะหมดสตจากสมองขาดออกซเจน เพอใหการชวยเหลอ

- ดแลและปลอบโยนบดามารดา ใหคลายความกงวลและกลวตอเหตการณวกฤตทเกดขนกบบตร

- ดแลผปวยเดกขณะอยในโรงพยาบาลอยางตอเนอง เชน การใหสารนำาทางหลอดเลอดดำา หรอการใหอาหารหรอนมหรอนำาใหเพยงพอ เปนตน เชน เดกหนกไมเกน 10 กโลกรมควรใหสารนำา 100 มลลกรม ตอกโลกรม เพอเพมการไหลเวยนเลอด และตดตามบนทกจำานวนปสสาวะปกตตองมากกวา 1 มลลกรม ตอกโลกรมตอชวโมง

3.5 การพยาบาลผปวยเดกโรคหวใจทมอาการเขยวและเลอดไปปอดมาก สวนใหญเดกกลมนจะมภาวะหวใจวายและเขยวไมมาก จงควรดแลรกษาแบบผปวยทมภาวะหวใจวายดงกลาวแลวสำาหรบการพยาบาลทมครอบครวเปนศนยกลางนนสงสำาคญทพยาบาลควรตระหนกคอ ควรใหเวลารบฟงขอมลตางๆ จากครอบครวดวยทาททเตมใจ พรอมเปดโอกาสใหครอบครวไดระบายความรสก ซกถาม

29


สำาราญ

ปญหาตางๆ เกยวกบการดแลเดก จากนนจงใหคำาแนะนำาหรอใหขอมลตางๆ อยางเหมาะสมและสอดคลองกบปญหา ของแตละครอบครว เนองจากบคคลในครอบครวเปนคนสำาคญทสดในการดแลเดกโรคหวใจไดอยางมประสทธภาพ

โรคหวใจทเกดขนในภายหลงคดเปนประมาณรอยละ 20-30 ของเดกทเปนโรคหวใจทงหมด

ตวอยางโรคในกลมนไดแกลนหวใจอกเสบ กลามเนอหวใจอกเสบ เยอหมหวใจอกเสบ หรอโรคหลอดเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจผดปกตทพบไดในโรคคาวาซาก โรคหวใจรมาตก เปนตน

โรคหวใจในเดกชนดนเปนชนดทเกดขนหลงคลอด โดยมสาเหตการเกดตางๆ กนไป สวนใหญจะเปนจากการตดเชอ โรคหวใจในเดกทเกดขนในภายหลงชนดตางๆ ทพบไดบอย คอ

1. โรคหวใจรมาตก เกดจากโรคไขรมาตก ซงอาการของไขรมาตกคอ เปนไข ปวดบวมอกเสบตามขอ อาจมผนแดงทผวหนง มตมแขงทชนใตผวหนง และถามหวใจอกเสบรวมดวยจะมอาการเหนอยงาย ออนเพลย หอบ ปวดบวมอกเสบทเทาและขา โรคนมกพบไดในเดกโตอาย 5 ปขนไป ถาไดรบการรกษาทรวดเรวและถกตองจะปองกนการเกดโรคหวใจรมาตกได อยางไรกตามหากเปนแลวตองระวงเพราะโรคนรกษาใหหายขาดไดยากมาก และมกเหลอรอยโรคทหวใจไว โดยจะพบวาลนหวใจจะมการตบหรอรวอยางมาก ในบางกรณจะตองผาตดซอมหรอเปลยนลนหวใจ และตองไดรบยาปฏชวนะเพอปองกนการกลบเปนซำาไปนานหลายปหรอตลอดชวต ในปจจบนพบวา ระบบสาธารณสขทดขนทำาใหอตราการเกดโรคหวใจรมาตกลดลง

2. โรคคาวาซาก สาเหตของโรคนยงไมทราบแนชด พบบอยในเดกทอายตำากวา 4 ป อาการจะเรมจากมไขสงประมาณ 5 วน โดยทหาสาเหตของการตดเชอไมพบ รวมกบมอาการตางๆ ไดแก ตาแดง รมฝปาก

30


สำาราญ

แดง แหง มตอมนำาเหลองทคอโต มผนหรอมอเทาบวม ภาวะแทรกซอนทสำาคญของโรคนคอ การโปงพองของเสนเลอดทเลยงกลามเนอหวใจ อาจทำาใหเกดการแตกหรออดตนของเสนเลอด สงผลใหกลามเนอหวใจขาดเลอดอยางเฉยบพลน หากไดรบการวนจฉยและรกษาอยางทนทวงทกจะชวยปองกนภาวะแทรกซอนของหวใจได

3. โรคกลามเนอหวใจอกเสบ สวนใหญเกดจากการตดเชอไวรส ซงเชอไวรสทกชนดจะสามารถทำาใหเกดอาการอกเสบของกลามเนอหวใจได เชอไวรสทพบบอยวา เปนสาเหตของโรคกลามเนอหวใจอกเสบคอ เชอ Coxsakies Virus เดกทปวยจะมอาการตดเชอไวรสนำามากอน คอ เปนไข มผนขน ออนเพลย อาจมอาการหอบ หวใจเตนเรวและหวใจวาย หากไมไดรบการรกษาอยางทนทวงทอาจเปนอนตรายถงชวตได

4. โรคเยอหมหวใจอกเสบทเกดจากการตดเชอแบคทเรย และโรคหวใจอนเกดจากโรคอนๆ ไดแก โรคหวใจทเกดจากภาวะโลหตจาง โรคธาลสซเมย ไตวายเรอรง และความผดปกตทางพนธกรรม

แนวทางการปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยโรคไขรมาตกในประเทศไทย (A Guideline in the Diagnosis and Management of Acute Rheumatic Fever in Thailand)โดย ชมรมกมารแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย สบคนใน http://www.thaiheart.org/images/column_1291454908/ARFGuideline.pdfGuideline นกำาหนดแนวทางปฏบตมาตรฐานเพอการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยโรคไขรมาตกซงจะเปนประโยชนอยางยงสำาหรบ กมารแพทย กมารแพทยโรคหวใจ อายรแพทย อายรแพทยโรคหวใจ แพทยทวไปและบคลากรทางการแพทย ทวประเทศในการวนจฉยและการดแลรกษาผปวยโรคไขรมาตก (Rheumatic fever) อยางมหลกเกณฑไดแก

31


สำาราญ

1. เพมประสทธภาพในการตอสกบปญหาของโรคไขรมาตกซงเปนเรองทนาสนใจ ทงในดานการรกษาพยาบาลและดานการสาธารณสข โดยเฉพาะอยางยงในประเทศทกำาลงพฒนา เชน ประเทศไทยทมอบตการณและความรนแรงของโรคในอตราทสง2. ลดอตราการเกดโรคซำาและลดอบตการณของโรคหวใจรมาตก3. เพมคณภาพชวตทดใหกบประชาชนไทย

ไขรมาตก (Acute rheumatic fever) เปนกลมอาการทเกดในระบบอวยวะตางๆของรางกายหลายแหง

ไดแก หวใจ(carditis) ขอ (polyarthritis) สมอง (Sydenham’s chorea) ใตหนง (subcutaneous nodules) และผวหนง (erythema marginatum)โดยมอาการตามหลงการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A ในลำาคอ (streptococcal pharyngitis) เปนเวลาตงแต 2-3 สปดาห ถงหลายเดอน โรคไขรมาตกมความรนแรงแตกตางกนมากตงแตมอาการไมรนแรงไปจนถงมอาการรนแรงมากจนถงขนเสยชวต ทงนความรนแรงของโรคขนกบความรนแรงของการอกเสบของหวใจ (carditis) กรณทมหวใจอกเสบรวมดวยและมอาการรนแรงมากอาจทำาใหผปวยเสยชวตได ถงแมวาการเสยชวตจากหวใจอกเสบจะพบไดไมบอย แตการอกเสบของหวใจมกกอใหเกดความพการถาวรของหวใจ ทเรยกวาโรคหวใจรมาตก (rheumatic heart disease) ผปวยโรคหวใจรมาตกทมอาการรนแรงมาก จะศกษาเลาเรยนไดไมเตมความสามารถหรอทำางานไดไมเตมศกยภาพและอาจกลายเปนคนทพพลภาพไมสามารถประกอบอาชพหรอถงขนเสยชวต

การวนจฉย (Diagnosis)1.1 อาการแสดงทางคลนกของโรคไขรมาตก อาการแสดงทางคลนกในระยะเฉยบพลนของโรค

32


สำาราญ

(acute attack) เกยวของกบหลายระบบอวยวะ ไดแก หวใจ (heart) ขอ (joints) สมอง (brain) ผวหนง (skin) และ เนอเยอใตหนง (subcutaneous tissue)

1.1.1 หวใจอกเสบ (Carditis)หวใจอกเสบพบไดทกชนของเนอเยอหวใจ ไดแก เยอบหวใจ (endocardium) กลามเนอหวใจ(myocardium) และ เยอหมหวใจ (pericardium) อาการแสดงของอาการผดปกตทหวใจ พบไดจากการฟง (auscultation) ไดแก การตรวจพบเสยงฟของหวใจ (heart murmur) และในบางครงอาจตรวจพบเสยงเสยดสของเยอหมหวใจ (pericardial frictionrub) สงตรวจพบทแสดงภาวะหวใจอกเสบในผปวยคอเยอบหวใจอกเสบ (endocarditis หรอ valvulitis) กลามเนอหวใจอกเสบ (myocarditis) และเยอหมหวใจอกเสบ (pericarditis)ตารางท 1. อาการแสดงทางคลนกของหวใจอกเสบ

ชนดของหวใจอกเสบ การตรวจพบทางคลนกEndocarditis/Valvulitis

Apical pansystolic murmur, apical mid-diastolic murmur (Carey Coombs murmur), basal early diastolic murmur

Myocarditis Cardiomegaly, congestive heart failure

Pericarditis Pericardial friction rub, echocardiographic evidence of pericardial effusion

1.1.2 ขออกเสบ (Arthritis)อาการขออกเสบเปนอาการหลกของโรคไขรมาตกทพบไดบอยประมาณรอยละ 30-79 ของผปวยโรคไขรมาตก อาการขออกเสบพบไดในระยะแรกๆของการเกดโรคไขรมาตกและเปนอาการนำาททำาใหผ

33


สำาราญ

ปวยไปพบแพทย เนองจากอาการขออกเสบจากโรคไขรมาตกจะมอาการปวดทรนแรงมาก ถาขออกเสบเปนทขอของขา ผปวยจะเดนลำาบาก อาการขออกเสบมแนวโนมทจะเปนในคนอายมาก เชน วยรนและผใหญแตอาการหวใจอกเสบและอาการเคลอนไหวผดปกตมแนวโนมทจะเปนกบเดกอายนอยตารางท 2. อาการแสดงทางคลนกของขออกเสบอาการแสดง Painful, tenderness, swelling,

limitation of movement, warmขอทพบ Migratory, large jointsการตอบสนองตอการรกษา

Very responsive to salicylate and non-steroid anti-inflammatory drug (NSAID) therapy

1.1.3 อาการเคลอนไหวผดปกต (Sydenham’s chorea)อาการเคลอนไหวผดปกต (Sydenham’s chorea) อาการเคลอนไหวผดปกต (Sydenham’s chorea หรอ St.Vitus’ dance หรอ chorea minor หรอ rheumatic chorea) เปนความผดปกตทางระบบประสาท (neurological disorder) ซงประกอบดวย การเคลอนไหวผดปกต (involuntary movements) กลามเนอออนแรง (muscular weakness) และมอารมณเปลยนแปลง (emotional disturbances) อาการผดปกตนพบไดรอยละ 1-20 ของผปวยโรคไขรมาตก และพบในเดกผหญงมากกวาเดกผชาย

1.1.4 ปมใตหนง (Subcutaneous nodules)ความชกของการเกดปมใตหนงในผปวยโรคไขรมาตกพบ

ประมาณรอยละ 1-9 ปมใตหนงทเกดจากโรคไขรมาตกมกจะเกดภายใน 2-3 สปดาหแรกของโรค ลกษณะปมใตหนงจะเปนปมกลมๆ

34


สำาราญ

ลกษณะแขงประมาณเทยบเทาความแขงของยางลบ เคลอนไหวไดสะดวกไมตดแนนกบผวหนงหรอเนอเยอใตหนง

ตารางท 4. อาการแสดงทางคลนกของปมใตหนงขนาด ตงแต 0.3-2 เซนตเมตรบรเวณทพบ ใตผวหนงบรเวณทหอหมกระดกทเหนได

เดนชด (bony prominence) หรออยบนเอนของกลามเนอ extensor บรเวณทพบบอยไดแก ศอก หลงมอ หวเขา ขอเทาและเอนรอยหวาย อาจพบไดทบรเวณหลงศรษะ เชน บรเวณทายทอย และทบรเวณกระดกสนหลง

อาการทพบรวมอาการทพบรวม

Carditis

1.1.5 ผนแดงทผวหนง (Erythema marginatum)ผนแดงทผวหนงมกจะปรากฏในระยะแรกของไขรมาตก พบได

ประมาณรอยละ 0-16 ของผปวยโรคไขรมาตกตารางท 5. อาการแสดงทางคลนกของผนแดงทผวหนงขนาด ตงแต 1-3 เซนตเมตรบรเวณทพบ ลำาตวหรอแขนขาสวนตนอาการทพบรวม Carditis

1.1.6 อาการอนๆ (Other manifestations)อาการไข (Fever)

อาการไขสงมกเปนในระยะแรกของโรค ผปวยสวนใหญจะมไขสง 38.4 - 40 องศาเซลเซยส หลงจากไขสงหลายวนไขจะคอยๆลดตำาลงเปนปกต หรอเกอบเปนปกตในระยะเวลาไมเกน 2-3 สปดาห อาการไขสงมกพบในผปวยทเรมมอาการขออกเสบรมาตก (polyarthritis) และไขตำาๆ

35


สำาราญ

มกพบในผปวยทมหวใจอกเสบอยางเดยว (isolated carditis) แตมกไมพบอาการไขในผปวยทมการเคลอนไหวผดปกตอยางเดยว (pure Sydenham’s chorea)อาการปวดขอ (Arthralgia)

อาการปวดขอ (arthralgia) โดยไมมอาการแสดงของการอกเสบอนๆไดแก กดเจบ บวมแดงและรอน มกจะเกดกบขอใหญๆและปวดหลายขอ โดยเรมตนปวดทขอใดขอหนงกอนแลวยายไปปวดทอกขอหนงอาการปวดทอง (Abdominal pain)

อาจจะพบในโรคไขรมาตกทมหวใจอกเสบและมภาวะหวใจวายรวมดวย โดยอาการปวดทองเปนผลจากอาการตบโต1.1.7 เลอดกำาเดาไหล (Epistaxis)

ในผปวยบางรายอาจมเลอดกำาเดาไหลอยางรนแรงจากการทโรคไขรมาตกทำาใหเกดอกเสบของหลอดเลอดหรอเนองมาจากการใชยา salicylate ในการรกษาโรคไขรมาตก ทำาใหมอาการเลอดออกงายและเลอดไหลหยดยาก (bleeding tendency)1.1.8 อาการทางคลนกอนๆ

อาการเบออาหาร (anorexia) คลนไส (nausea) และอาเจยน (vomiting) พบไดบางและสวนใหญเปนผลเนองมาจากภาวะหวใจวายหรอ salicylate toxicity อาการออนเพลย (fatigue) มกจะไมชดเจนและพบไดไมบอย แตมกพบในผปวยมภาวะหวใจวายรวมดวย Erythema nodosum, pleurisy และ rheumatic pneumonia พบไมบอยในปจจบน อาการอนๆทอาจพบไดคอ รสกไมสบาย เจบหนาอกและซด เปนตน1.2 การตรวจทางหองปฏบตการ (Laboratory tests)การตรวจทางหองปฏบตการทชวยในการวนจฉยและรกษาโรคไขรมาตกม 3 ประเภทคอ

36


สำาราญ

1) การตรวจวามการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A 2) การตรวจวามการอกเสบ และ 3) การตรวจทชวยสนบสนนการวนจฉยอาการทางคลนก

1.2.1 การตรวจวาเคยมการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A (recent streptococcal

infection)1.2.1.1 การเพาะเชอทลำาคอ (throat culture)

เพาะเชอในลำาคอขนเปนเชอ ß-hemolytic streptococcus group A อาจมความเปนไปไดวาเกดจากการตดเชอจรง (Infection) หรอเปนเพยงพาหะของเชอ (carrier)1.2.1.2 การตรวจ Streptococcal antibodies

การตรวจหา Streptococcal antibodies จะมประโยชนในการชวยวนจฉยวาเคยมการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A มากอน (prior streptococcal infection) ผปวยทสงสยวาเปนไขรมาตก หรอมอาการเขาไดกบโรคไขรมาตก ควรไดรบการตรวจหาคาของ streptococcal antibodies ทกราย โดยทวไปคาของ streptococcal antibodies ทมคาสงในชวงทมอาการของโรคไขรมาตกและจะเรมมคาลดลงประมาณ 1-2 เดอนหลงจากผปวยเรมมอาการของโรค ดงนน streptococcal antibodies จงมประโยชนในการวนจฉยในขณะทผปวยเรมมอาการ ในกรณทผปวยมภาวะหวใจอกเสบแบบคอยเปนคอยไป (insidious rheumatic carditis) และไดรบการตรวจพบหลงการเรมตนของไขรมาตกเปนเวลาหลายเดอน เปนชวงเวลาท streptococcal antibodies มคาไมสงหรอมคาลดลงมาเปนระดบปกต ในผปวยทมอาการเคลอนไหวผดปกต (Sydenham’s chorea) กเชนเดยวกน อาการอาจเกดตามหลงการตดเชอ สเตรปโตคอกคสเปนเวลาหลายเดอน ในขณะทเกด

37


สำาราญ

อาการเคลอนไหวผดปกตผลของ streptococcal antibodies ไดกลบคนมาเปนปกตหรอมคาไมสงเชนเดยวกบกรณของผปวยทมภาวะหวใจอกเสบแบบคอยเปนคอยไปแบงเปน

1)การตรวจหา antistreptolysin O (ASO) titerการตรวจ ASO titer เปนการตรวจทมมาตรฐานสง

และเปนทนยมตรวจกนในหองปฏบตการทวไประดบ ASO titer จะเพมขนในสปดาหท 2 หลงการตดเชอสเตรปโตคอกคสทคอ โดยจะคอยๆเพมจนถงระดบสงสดประมาณ 3–5 สปดาหหลงการตดเชอและจะคอยๆลดลงจนปกตในเวลาประมาณ 6 เดอนเนองจากคา ASO titers มทงขาขน และขาลง ดงนนการเพมขนหรอลดลงมากกวา 2 ระดบ (tube dilutions) ในการตรวจเลอด 2 ครง สามารถบอกไดวาผปวยเคยมการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A

2)การตรวจหา antideoxyribonuclease B (Anti-DNase B) titer

การตรวจ anti-DNase B titer เปนการตรวจทมมาตรฐานสงเชนเดยวกบ antistreptolysin O titer และเปนทนยมตรวจในหองปฏบตการทวไป ในปจจบนการตรวจหา antideoxyribonuclease B titer ไดเขามาแทนทantistreptokinase test และ antihyaluronidase test เพราะเชอถอไดมากกวา

1.2.2 การตรวจวามการอกเสบโรคไขรมาตกเปนโรคทสวนใหญมการอกเสบของอวยวะ

ตางๆ ของรางกายและมการตรวจหลายชนดทชวยในการวนจฉยวามการอกเสบหรอไมและรนแรงเพยงใดโรคไขรมาตกเปนโรคทสวนใหญมการอกเสบของอวยวะตางๆ ของรางกายและมการ

38


สำาราญ

ตรวจหลายชนดทชวยในการวนจฉยวามการอกเสบหรอไมและรนแรงเพยงใด

Erythrocyte sedimentation rate (ESR) และ C-reactive protein test (CRP) เปนการตรวจทรจกกนดและใชกนทวไป การตรวจทง 2 ชนดนไมมความเฉพาะเจาะจงสำาหรบโรคไขรมาตก แตมความไว (sensitive) ทจะบอกวามการอกเสบ (inflammatory process)

1.2.3 การตรวจทชวยสนบสนนการวนจฉยอาการทางคลนก 1.2.3.1 คลนไฟฟาหวใจ (Electrocardiogram)

PR interval ทยาวกวาปกต (prolonged PR interval หรอ first degree AV block) พบไดรอยละ 28-40 ของผปวยทเปนโรคไขรมาตกและเปนความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจทพบไดบอยกวาความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจชนดอนๆ ทสำาคญอกประการหนง คอ prolonged PR interval เปน minor criterion ของ Updated Jones criteria, 1992

1.2.3.2 ภาพถายรงส (X ray) ในผปวยทมหวใจอกเสบ (carditis) อาจพบเงาหวใจโตกวาปกต และมลกษณะการคงของเลอดในปอด (pulmonary congestion)

1.2.3.3 คลนเสยงสะทอนหวใจ(Echocardiography) ลกษณะของ physiological regurgitation จะม regurgitant color flow อยใกลๆกบระดบของลนหวใจและความยาวไมเกน 1 ซม. โดยมพนทของ flow เลก1) การวนจฉยโรคหวใจอกเสบจากคลนเสยง

สะทอนหวใจคลนเสยงสะทอนหวใจใหขอมลเกยวกบขนาดของ

ชองหวใจ ลนหวใจหนา ลนหวใจโปง การสบของลนหวใจท

39


สำาราญ

ผดปกต ลนหวใจปดไมสนทจากการทม verucae การเคลอนไหวของลนหวใจทผดปกตและการทำางานของกลามเนอหวใจ2) ความรนแรงของลนหวใจรว

ความรนแรงของลนหวใจรว แบงเปน 6 ระดบ ไดแก (0, 0+, 1+, 2+, 3+ และ 4+) โดยประเมนจากผลการตรวจคลนเสยงสะทอนหวใจ และเปรยบเทยบกบผลการฉดสในหองตรวจสวนหวใจ (Level of evidence: C)ความรนแรงของลนหวใจไมตรลรวและ ลนเอออรตกรว

สามารถแบงไดดงน0: คอ ไมมลนหวใจรวและรวมถง physiological หรอ trivial regurgitant color flow jet สนกวา 1 ซม. ขนาดของ jet แคบ (narrow) เลก (small) มชวงเวลาสน (short duration) และ ท mitral valve เปนลกษณะ early systolic หรอ ท aortic valve เปนลกษณะ early diastolic0+: very mild regurgitant jet ความยาวของ color flow jet มากกวา 1 ซม. ขนาดของ jet กวางขนโดย jet จะอยตดกบลนหวใจ ความกวางของ jet จะกวางตลอดระยะ systole ในกรณของ mitral valve หรอความกวางของ jet จะกวางตลอดระยะ diastole ในกรณของ aortic valve โดยทผปวยเหลานตรวจรางกายไมพบเสยงฟของหวใจ (no audible heart murmur)1+: mild regurgitant jet ความยาวของ jet มากกวา 1 ซม. ขนาดของ jet กวางกวา 0+ jet โดยทผปวยเหลานตรวจรางกายพบเสยงฟของหวใจ

40


สำาราญ

2+: moderate regurgitant jet โดยขนาดของ jet ยาวกวา 1+ jet และ ขนาดของ jet กวางกวา 1+jet พนทของ jet กวางกวา 1+ jet3+: moderately severe regurgitant jet ในกรณของ mitral regurgitation ความยาวของ jet ยาวตลอดความยาวของหวใจหองซายบน (left atrium) หรอในกรณของ aortic regurgitation ความยาวของ jet ยาวตลอดความยาวของหวใจหองซายลาง (left ventricle)4+: severe regurgitant jet ในกรณของ mitral regurgitation พนทของ jet ครอบคลมทวหวใจหองซายบนทงหมด และไหลยอนกลบเขาไปใน pulmonary veins และในกรณของ aortic regurgitation พนทของ jet กระจายเตมหวใจหองซายลาง

3) การวนจฉย subclinical rheumatic carditis

การตรวจ color Doppler echocardiography สามารถพบ significant mitral regurgitation หรอ aortic regurgitation ในผปวยทไมมเสยงฟของหวใจ ลกษณะของ color Doppler echocardiogram ทแสดง subclinical rheumatic carditis ไดแก

(1) ความยาวของ regurgitant color flow jet มากกวา 1 ซม.

(2) regurgitant jet ปรากฏใหเหนไดตงแต 2 planes ขนไป (3) ม mosaic color jet และม peak velocity มากกวา 2.5 เมตรตอวนาท

41


สำาราญ

(4) ใน mitral regurgitation พบ jet กวางตลอดชวง systole และใน aortic regurgitation พบ jet กวางตลอดชวง diastole (Recommendation: class 2a) Subclinical carditis สามารถพบไดในผปวย Sydenham’s chorea และ polyarthritis

4) การตดตามผปวยทมหวใจอกเสบการใชคลนเสยงสะทอนตรวจหวใจในการตดตามผปวยท

มหวใจอกเสบ พบวา color Doppler echocardiography มประโยชนในการชวยวนจฉย subclinical valvulitis และ มประโยชนในการชวยตดตามภาวะ rheumatic valvular heart disease (Recommendation: class 2a)

1.3 การวนจฉยโรคไขรมาตกการวนจฉยโรคไขรมาตกครงแรก (Initial attack) ใช Jones

criteria ทกำาหนดโดย Dr. T. Duckett Jones เมอป ค.ศ. 194415 และในป ค.ศ.1992 สมาคมหวใจแหงสหรฐอเมรกาไดมการแกไขเปน Jones criteria (updated) โดยใชหลกฐานทแสดงใหเหนวามการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A มาประกอบในการวนจฉย (Recommendation: class 2a)

ตารางท 6. The Jones criteria for Rheumatic Fever, Updated 1992

Major Criteria Major Criteria

Minor Criteria

CarditisMigratory polyarthritisSydenham’s choreaSubcutaneous nodules

FeverArthralgiaElevated acute phase reactants

42


สำาราญErythema marginatum Prolonged PR intervalรวมกบ หลกฐานทแสดงวาเคยมการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A

การวนจฉยโรคไขรมาตกซำา (Recurrent attack) สามารถใหการวนจฉยในผปวยทเคยเปนโรคไขรมาตกหรอโรคหวใจรมาตกรวมกบม 1 major criterion หรอมหลาย minor criteria และรวมกบหลกฐานทแสดงใหเหนวาเคยมการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A 2 นอกจากนนใน 1992 updated Jones criteria ยงไมกำาหนดบทบาทของคลนเสยงสะทอนหวใจในการใหการวนจฉยภาวะหวใจอกเสบจากโรคไขรมาตก

องคการอนามยโลกไดกำาหนด 2002-2003 WHO criteria เพอการวนจฉยโรคไขรมาตก โดยขอกำาหนดในการวนจฉยโรคไขรมาตกของ WHO (2002-2003) จะชวยในการวนจฉยโรคไขรมาตกทเปนครงแรกและโรคไขรมาตกซำา

การวนจฉยโรคไขรมาตกทเปนครงแรกใช 2 major manifestations หรอ 1 major manifestation และ 2 minor manifestations และรวมกบหลกฐานของการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A

นอกจากนองคการอนามยโลกยงไดกำาหนดเกณฑในการวนจฉยโรคไขรมาตกซำาในผปวยทมโรคหวใจรมาตกอยแลวโดยใชเพยง 2 minor manifestations รวมกบหลกฐานการตดเชอ ß- hemolytic streptococcus group A 43 (Recommendation: class 2a) (ตารางท 7)

ตารางท 7. การวนจฉยโรคไขรมาตก (2002-2003 WHO criteria)

ประเภทของการวนจฉย Criteriaโรคไขรมาตกทเปนครงแรก Two major หรอ one major and

43


สำาราญ

two minor manifestations รวมกบ หลกฐานทแสดงวาเคยมการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A

โรคไขรมาตกซำาในผปวยทไมมโรคหวใจรมาตก

Two major หรอ one major and two minor manifestations รวมกบ หลกฐานทแสดงวาเคยมการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A

โรคไขรมาตกซำาในผปวยทมโรคหวใจรมาตก

Two minor manifestations รวมกบ หลกฐานทแสดงวาเคยมการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A

Sydenham chorea หรอInsidious onset rheumatic carditis

สามารถใหการวนจฉยไดโดยไมตองใช หลกฐานทแสดงวาเคยมการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A

2. การดแลรกษา (Management)ในปจจบนองคความรเกยวกบโรครมาตกไดมการพฒนากาวหนาไป

มากแตในเรองการรกษาผปวยกลบมขอมลใหมไมมากนก แนวทางปฏบตนจะครอบคลมเฉพาะการรกษาทางยาและการปฏบตตวทวไป

สำาหรบผปวยโรคไขรมาตก หลกในการรกษาโรคไขรมาตก 2 มประการ คอ

1. ใหยาปฏชวนะเพอกำาจดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A รวมทงการปองกนการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A และ

2. รกษาอาการของโรค

44


สำาราญ

2.1 การกำาจดเชอและการปองกนการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A (Streptococcal

eradication and prophylaxis)2.1.1 การกำาจดเชอ ß-hemolytic streptococcus

group A (Streptococcal eradication)การใหยาปฏชวนะในการกำาจดเชอ ß-hemolytic

streptococcus group A ทเกดในลำาคอและทอนซล สามารถใหไดตามขอกำาหนดในการรกษาการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A ในลำาคอ (ตารางท 8) ในปจจบนเชอ ß-hemolytic streptococcus group A ยงไมดอตอยาเพนนซลน (penicillin)ตารางท 8. ขอกำาหนดในการใหยาปฏชวนะเพอรกษา ß-hemolytic streptococcal group Atonsillopharyngitis (Primary prophylaxis of rheumatic fever)

ยาปฏชวนะ ขนาดยา วธใหยาBenzathine penicillin G

เดก (< 27 กก.) 600,000 Uผใหญ (> 27 กก.) 1,200,000 U

ฉดเขากลามครงเดยว

Penicillin V เดก (< 27 กก.) 250 มก.วนละ 3 ครงผใหญ (> 27 กก.) 500 มก.วนละ 3 ครง

รบประทาน 10 วน

Amoxicillin6 40-60 มก/กก/วน (ไมเกน 1 ก.) แบงให 2 ครง/วน


Allergic to penicillinErythromycinEstolate

20-40 มก/กก/วน (ไมเกน 1 ก.) แบงให 2 ครง/วน


Ethylsuccinate

40 มก/กก/วน (ไมเกน 1 ก.) แบงให 2 ครง/วน


45


สำาราญClindamycin 20 มก/กก/วน (ไมเกน 1.8 ก.)

แบงให 3 ครง/วนรบประทาน 10 วน

Azithromycin 12 มก/กก/ครง (ไมเกน 500 มก.) วนละ 1 ครง


Clarithromycin

15 มก/กก/วน (ไมเกน 250 มก. วนละ 2 ครง)


Cefdinir 7 มก/กก/ครง วนละ 2 ครง รบประทาน 5 วนCefpodoxime proxetil

5 มก/กก/ครง วนละ 2 ครง รบประทาน 5 วน

ยาปฏชวนะในการกำาจดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A ทเกดในลำาคอควรใหในผปวยทกรายไมวาการเพาะเชอจากคอจะพบเชอ ß-hemolytic streptococcus group A หรอไมกตาม หลงจากใหยาดงกลาวขางตนแลวกเรมใหยาเพอปองกนไมใหผปวยตดเชอสเตรปโตคอกคสในลำาคอและเกดโรคไข รมาตกซำาอกโดยใหยาอยางสมำาเสมอ2.1.2 การปองกนการตดเชอสเตรปโตคอกคส

(Streptococcal prophylaxis)Benzathine penicillin G เปนยาทแพทยสวนใหญชอบใช

เนองจากการฉดยา Benzathine penicillin G เขมแรกนอกจากเปนการกำาจดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A ในลำาคอ ของผปวยแลวยงเปนการเรมตนของการปองกนการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A อกดวย Benzathine penicillin G เปนยาทไดผลดทสดในการปองกนการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A ขอกำาหนดในการปองกนการเกดโรคซำาหรอการปองกนทตยภม (secondary prophylaxis) โดยเปนการปองกนการเกดการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A ดงแสดงในตารางท 9

46


สำาราญ

ตารางท 9. ขอกำาหนดในการใหยาปฏชวนะเพอปองกนการตดเชอ ß-hemolytic streptococcus group A ในลำาคอ (Secondary prophylaxis of rheumatic fever)

ยาปฏชวนะ ขนาดยา วธใหยาBenzathinepenicillin G

6 แสน-1.2 ลานยนต(ขนาด 1.2 ลานยนตในผปวยทมนำาหนกตวมากกวา 27 กโลกรม และขนาด 6 แสนยนตในผปวยทมนำาหนกตวนอยกวา 27 กโลกรม)

ฉดเขากลามทก 3-4 สปดาห

Penicillin V 250 มลลกรม (วนละ 2 ครง)

รบประทาน

Sulfadiazine 0.5-1 กรม (ขนาด 1 กรมในผปวยทมนำาหนกมากกวา 27 กโลกรม และ ขนาด 500 มลลกรมใน ผปวยทมนำาหนกตวนอยกวา 27 กโลกรม) (วนละ 1 ครง)


Erythromycin 250 มลลกรม (วนละ 2 ครง)


การใหยา Benzathine penicillin G ฉดทก 3-4 สปดาห เปนการปองกนทไดผลดทสดและนาเชอถอไดมากทสด (Recommendation: class 1)2.2 การรกษาตามอาการทางคลนก2.2.1 อาการหวใจอกเสบ (carditis)

47


สำาราญ

2.2.1.1 การรกษาเรองการอกเสบในปจจบน ยงไมมขอกำาหนดทชดเจนในการรกษาภาวะหวใจอกเสบ

จากโรคไขรมาตก ยาทใชในการรกษาการอกเสบไดแก salicylate และ steroid ซงไดนำามาใชในการรกษาผปวยโรคไขรมาตกมานานแตจากการตดตามผลการรกษาในระยะยาวของผปวยพบวา ไมมความแตกตางของความชกของโรคหวใจ รมาตกในกลมผปวยทไดรบยา salicylate และ steroid (level of evidence: A)

การแนะนำาใหใชยา steroid ในผปวยทมหวใจอกเสบทรนแรงไดมาจากความรสกวาการรกษาแบบนอาจจะชวยชวตผปวยได เนองจากยา steroid เปนยาแกอกเสบทไดผลเรว (Recommendation: class 2b) และการใหยา steroid เปนการหลกเลยง solute load ทพบรวมกบการไดรบยา salicylate ควรใช salicylate ในผปวยทมหวใจอกเสบเลกนอยและใช steroid ในผปวยทมหวใจอกเสบปานกลางหรอหวใจอกเสบรนแรง (ตารางท 10) ในปจจบนยงไมมขอมลของการใชยา non-steroidal anti-inflammatory agents ในผปวยทมภาวะหวใจอกเสบอยางรนแรง

ตารางท 10. ขอแนะนำาสำาหรบการใหยาแกอกเสบในผปวยโรคไขรมาตกอาการทางคลนก (Clinical manifestation)

ชนดและขนาดยาทใชในการรกษาการอกเสบ

ขออกเสบ (arthritis) salicylate 75 mg/kg/day เปนเวลา 4-6 สปดาหweeks

หวใจอกเสบไมรนแรง (carditis withoutcardiomegaly)

salicylate 90-100 mg/kg/day เปนเวลา 4-8 สปดาหweeks

หวใจอกเสบปานกลาง หรอ หวใจอกเสบรนแรง (carditis with cardiomegaly or congestive heart

prednisolone 2 mg/kg/day เปนเวลา 2-3 สปดาหและ คอยๆลดยาลงโดยใชเวลาอยาง

48


สำาราญfailure) นอย 2 สปดาหจง

หยดยา; salicylate 90-100 mg/kg/day ใหขณะทเรมลดยา prednisolone และใหตอไปเปนเวลาอยางนอย6 สปดาห

ผปวยทมภาวะหวใจอกเสบไมรนแรงมกให salicylate ในขนาด 90-100 มลลกรมตอกโลกรมตอวนการใหยานควรตดตามอาการทางคลนกรวมดวย ถาอาการดขนควรคอย ๆ ลดขนาดยาลงจนกระทงหยดยาเมอการอกเสบหายไป การตรวจหาคาของ acute phase reactants จะเปนสงทชวยชวาควรจะหยดยา salicylate เมอใด การใหยา salicylate ควรระมดระวงเรองความเปนพษของยา salicylate ดวยการดระดบยาในซรมและตรวจการทำางานของตบเปนระยะๆ นอกจากนควรสงเกตอาการของ salicylate intoxication ซงมกมอาการไดยนเสยงดงในห (tinnitus) และอาการหายใจเรวแรง (hyperpnea)

ในผปวยทมหวใจอกเสบปานกลาง คอมเงาหวใจโต (cardiomegaly) รวมดวย การใชยา aspirin มกไมเพยงพอทจะควบคมอาการไข อาการไมสบายเนอสบายตว และอาการหวใจเตนเรว ในกรณทจะใหควบคมอาการดงกลาวไดอาจตองใหยา salicylate ในขนาดทสงมากจนถงขนาดทเปนพษ (toxic dose) ในผปวยเหลานควรใชยา steroid ในรปของ prednisone ขนาด 2 มก/กก/วน (ไมเกน 80 มก/วน)

ในรายทเปนรนแรงมาก อาจเรมตนดวยยา methylprednisolone ทางหลอดเลอดดำา ขนาด 10-40 มลลกรมและตามดวยยา prednisone รบประทาน การใหยา steroid มกจะใหนานไมเกน 2-3 สปดาหและคอยๆลดขนาดยาลงจนหยดยาโดยใชเวลาประมาณ

49


สำาราญ

2-3 สปดาห ผปวยควรไดรบยา salicylate ในขนาด 90-100 มก/กก/วน เพอปองกนการอกเสบทรนแรงขนมาใหม (clinical rebound) ซงเปนผลจากการหยดยาเรวเกนไป ยา salicylate ควรรบประทานตอเปนเวลาไมนอยกวา 6 สปดาห2.2.1.2 การรกษาอาการหวใจวาย

ยาขบปสสาวะและยา digitalis ใชในผปวยทมหวใจอกเสบอยางรนแรงและมภาวะหวใจวาย ยาdigoxin เปนยาในกลม digitalis ทนยมใชกนทวไปในผปวยเดก สำาหรบยากลม after load-reducing agent และยากระตนหวใจชนดตางๆ เชน ยากลม adrenergic agonist หรอ ยากลม phosphodiesterase inhibitor เปนสงทควรพจารณาในกรณทผปวยไดรบยาขบปสสาวะ และยา digoxin แลวอาการยงไมดขนการนอนพก เปนการปฏบตตวทแนะนำาสำาหรบผปวยทมอาการหวใจอกเสบและผปวยสามารถเรมทำากจกรรมประจำาวนไดเมออาการเรมดขน (ตารางท 11) (Recommendation: class 2b)

ภาวะหวใจวายทรนแรงและควบคมไมไดโดยการรกษาทางยา อาจพจารณาใหการรกษาโดยการผาตด

ตารางท 11. แนวทางการปฏบตตวเกยวกบการนอนพก (Recommendation: class 2b)ภาวะทางหวใจ แนวทางการปฏบตตวเกยวกบการ

นอนพกไมมหวใจอกเสบ (no carditis) นอนพก 2 สปดาหและคอยๆเพมการ

เคลอนไหวเปนเวลา 2 สปดาห

หวใจอกเสบและหวใจไมโต (mild carditis)

นอนพก 1 เดอนและคอยๆเพมการเคลอนไหวเปนเวลา 1 เดอน

หวใจอกเสบและหวใจโต นอนพก 1.5 เดอนและคอยๆเพมการ

50


สำาราญ(moderate carditis) เคลอนไหวเปน

เวลา 1.5 เดอนหวใจอกเสบและหวใจวาย (severe carditis)

นอนพกจนควบคมอาการหวใจวายได และคอยๆเพมการเคลอนไหวเปนเวลา 3 เดอน

อาการขออกเสบ (Arthritis)ควรใหการรกษาดวยยา salicylate เนองจากผปวยขออกเสบจะ

มอาการดขนอยางรวดเรวเมอไดรบยา salicylate ขนาดของยาทใชในขออกเสบไมตองสงมากเทาขนาดยาทใชในกรณของหวใจอกเสบ สามารถเรมตนดวยยาแอสไพรน (aspirin) ในขนาด 75 มก/กก/วน โดยแบงใหวนละ 4 ครง ถาผปวยไมตอบสนองสามารถเพมยาเปนขนาดสงสดคอ 100 มก/กก/วน

ในกรณทผปวยไมตอบสนองตอยาขนาดสงและอาการขออกเสบไมหายไปในเวลา 48-72 ชมหลงจากไดรบยา ควรพจารณาใหมวาอาการขออกเสบในผปวยรายนเปนจากโรคไขรมาตกจรงหรอไม

การใหยาควรจะใหตอเนองเปนเวลาอยางนอย 4-6 สปดาห การใชยาแกอกเสบชนด non-steroidal anti-inflammatory agents ในการรกษาผปวยโรคไขรมาตก ยงมขอมลคอนขางนอย การศกษาการใชยา naproxen (level of evidence: B), tolmetin (level of evidence: B), และ indomethacin (level of evidence: C), แทนยา salicylate พบวาไดผลในการลดการอกเสบไดดเชนเดยวกน2.2.2 อาการเคลอนไหวผดปกต (Sydenham’s chorea)

ในอดตเชอกนวาอาการเคลอนไหวผดปกต (chorea) เปนอาการทไมรนแรง สามารถหายไดเองโดยไมตองไดรบการรกษา แตประมาณ 2 ทศวรรษทผานมาไดมรายงานถงความรนแรงของอาการเคลอนไหวผดปกตททำาใหผปวยไมสามารถดำารงชวตประจำาวนและอยในสงคมในชวงหนงของชวตอยางปกตสขไดผปวยทมอาการเคลอนไหวผดปกตเลกนอยอาจไม

51


สำาราญ

จำาเปนตองใหยา ผปวยควรนอนพกหรอหลกเลยงสงเราทจะมากระตนใหรางกายมการเคลอนไหวผดปกตมากขน

การใหยาควบคมอาการเคลอนไหวผดปกต มความหลากหลายในการใชยามาก และยงไมมขอกำาหนดในการใชยาดงกลาว ในรายทมอาการเคลอนไหวผดปกตระดบปานกลางและรนแรง ควรใหanticonvulsant, neuroleptic หรอ sedative drugs ซงยาทนยมใชไดแก haloperidol, phenobarbital และ diazepam

ยา phenobabital ใหในขนาด 15-30 มลลกรม รบประทานทก 6-8 ชวโมง เปนยาทถกนำามาใชในสมยแรกๆของการรกษาอาการเคลอนไหวผดปกต ระยะหลงๆไมคอยนยมใชยาตวน ยา haloperidol ในขนาด 0.5 มลลกรมและเพมเปนขนาด 2.0 มลลกรม ทก 8 ชวโมง ขนอยกบอาการของผปวย สำาหรบผปวยทมอาการรนแรงอาจตองใหยาขนาด 5.0 มลลกรม ทก 8 ชวโมงในผปวยทไดรบยา haloperidol จะตองสงเกตอาการขางเคยงไดแก extrapyramidal activity และ tardive dyskinesia ยา haloperidol เปนยาทใชควบคมอาการเคลอนไหวผดปกตทมอาการรนแรงและไดผลด

สำาหรบผปวยทมอาการเคลอนไหวผดปกตเลกนอย (mild chorea) ไมนยมใหยาในการควบคมอาการผปวย อาจใหยา diazepam เพอควบคมอาการเลกๆนอยๆของผปวย

ยา valproate และ carbamazepine ไดผลดในการควบคมอาการเคลอนไหวผดปกตทรนแรงการเลอกชนดยาและขนาดของยาในการรกษาอาการเคลอนไหวผดปกตขนอยกบอาการของผปวยแตละราย

การใหยาแกอกเสบ (Anti-inflammatory agent) ไมมความจำาเปนในผปวยทมอาการเคลอนไหวผดปกตอยางเดยว (pure Sydenham’s chorea) ยา valproate และ carbamazepine ไดผลดในการควบคมอาการเคลอนไหวผดปกตทรนแรงการเลอกชนดยาและขนาดของยาในการรกษาอาการเคลอนไหวผดปกตขนอยกบอาการของผปวยแตละรายการใหยาแกอกเสบ (anti-inflammatory agent) ไมม

52


สำาราญ

ความจำาเปนในผปวยทมอาการเคลอนไหวผดปกตอยางเดยว (pure Sydenham’s chorea)2.3 การปองกนทตยภม (Secondary prevention)

การปองกนทตยภมเปนการใหยาปฏชวนะอยางสมำาเสมอในผปวยทเปนโรคไขรมาตกมากอนหรอเปนโรคหวใจรมาตก วตถประสงคของการใหยาปฏชวนะเพอปองกนการตดเชอในทางเดนหายใจสวนบนทเกดจากเชอ ß-hemolytic streptococcus group A และปองกนการเกดโรคไขรมาตกซำา การปองกนทตยภมจงเปนสงทจำาเปนสำาหรบผปวยทกคนทเปนโรคไขรมาตก การปองกนการเกดโรคซำา เปนการปองกนทมประสทธภาพสงและไดผลดทสดสำาหรบผปวยโรคไขรมาตก ประสทธภาพของการปองกนการเกดโรคซำาเหนไดชดจากการเกดโรคไขรมาตกซำาลดลง อตราตายลดลงและความพการทางหวใจลดลง (Recommendation: class 1)2.3.1 วธการปองกน

การปองกนการเกดโรคซำากระทำาโดยการปองกนการตดเชอสเตรปโตคอกคสดวยการใหยาปฏชวนะในผปวยโรคไขรมาตกอยางสมำาเสมอ ยาปฏชวนะและขนาดยาทใชในการปองกนทตยภมหรอปองกนการเกดโรคซำาแสดงในตารางท 9 การฉดยา benzathine penicillin เขากลามจะออกฤทธไดนานและไดผลดทสดในการปองกนการเกดโรคซำา จงเปนยาทควรใหในผปวยทกคนโดยเฉพาะอยางยงผปวยทมความเสยงสงทจะเกดโรคซำาเชนผปวยทมโรคหวใจรมาตกหรอผปวยทเกดโรคซำาบอยๆ หรอผปวยทมแนวโนมทจะรบประทานยาไมครบ ขนาดของยาทใช คอ 1.2 ลานยนต โดยฉดเขากลามทก 3-4 สปดาห การศกษาเปรยบเทยบระหวางการฉดทก 4 สปดาหและการฉดทก 3 สปดาห พบวาการฉดทก 3 สปดาห สามารถลดการเกดโรคซำาไดมากกวาการฉดทก 4 สปดาห (Level of evidence: B) 2.3.1 วธการปองกน

53


สำาราญ

การปองกนการเกดโรคซำากระทำาโดยการปองกนการตดเชอสเตรปโตคอกคสดวยการใหยาปฏชวนะในผปวยโรคไขรมาตกอยางสมำาเสมอ ยาปฏชวนะและขนาดยาทใชในการปองกนทตยภมหรอปองกนการเกดโรคซำาแสดงในตารางท 9 การฉดยา benzathine penicillin เขากลามจะออกฤทธไดนานและไดผลดทสดในการปองกนการเกดโรคซำา จงเปนยาทควรใหในผปวยทกคนโดยเฉพาะอยางยงผปวยทมความเสยงสงทจะเกดโรคซำาเชนผปวยทมโรคหวใจรมาตกหรอผปวยทเกดโรคซำาบอยๆ หรอผปวยทมแนวโนมทจะรบประทานยาไมครบ ขนาดของยาทใช คอ 1.2 ลานยนต โดยฉดเขากลามทก 3-4 สปดาห การศกษาเปรยบเทยบระหวางการฉดทก 4 สปดาหและการฉดทก 3 สปดาห พบวาการฉดทก 3 สปดาห สามารถลดการเกดโรคซำาไดมากกวาการฉดทก 4 สปดาห (Level of evidence: B)

2.3.2 ระยะเวลาของการใหการปองกนทตยภมระยะเวลาของการปองกนการเกดโรคซำาของผปวยแตละคนอาจแตก

ตางกนขนอยกบวาผปวยมโรคหวใจรวมดวยหรอไม หรอผปวยมการเกดโรคซำามากอนหรอไม ระยะเวลาของการใหยาเพอปองกนการเกดโรคซำาในผปวยแตละคนควรปรบตามความเสยงของการเกดโรคซำาซงไดแก

1. อายของผปวย2. ภาวะของโรคหวใจรมาตก3. ระยะเวลาหลงจากการเกดโรคครงกอน4. จำานวนครงของการเกดโรคครงกอนๆ5. สภาพความเปนอยทแออดในครอบครว6. ประวตของการมโรคไขรมาตกหรอโรคหวใจรมาตกใน

ครอบครว7. สภาวะทางเศรษฐกจและสงคมของผปวย8. พนฐานการศกษาของผปวย

54


สำาราญ

9. ความเสยงทจะเกดการตดเชอสเตรปโตคอกคสกลมเอในบรเวณทผปวยอาศย

10. ผปวยยอมรบการฉดยา benzathine penicillin หรอไม

11. อาชพและสถานททำางานของผปวยทมความเสยงทจะเกดการตดเชอสเตรปโตคอกคส กลมเอ ไดแก เปนคร แพทย ลกจางในสถานททมคนอยแออด

ขอแนะนำาสำาหรบระยะเวลาในการปองกนทตยภม เมอใชอาการทางหวใจเปนหลกในการแยก ประเภทผปวย ไดแสดงในตารางท 12ตารางท 12 ขอแนะนำาสำาหรบระยะเวลาในการปองกนทตยภมเมอใชอาการทางหวใจเปนหลกในการแยกประเภทผปวย (Level of evidence: C และ Recommendation: class 2b)

ประเภทผปวย ระยะเวลาในการปองกนทตยภมไมมอาการหวใจอกเสบ อยางนอย 5 ปหลงการเกดโรคไขร

มาตกและไมหยดการปองกนกอนอาย 21 ป

มอาการหวใจอกเสบทไมรนแรงหรอไมมลนหวใจรวหลงเหลอ

อยางนอย 10 ปหลงการเกดโรคไขรมาตกและไมหยดการปองกนกอนอาย 21 ป

มอาการหวใจอกเสบทรนแรงหรอยงมลนหวใจรวมอาการหวใจอกเสบทรนแรงหรอยงมลนหวใจรว

อยางนอย 10 ปหลงการเกดโรคไขรมาตกและไมหยดการปองกนกอนอาย 40 ปหรอบางกรณใหไปตลอดชวต

หลงการผาตดโรคลนหวใจรมาตก ตลอดชวต

2.3.3 การปองกนการเกดโรคซำาในผปวยกรณพเศษการใหยาเพนนซลนเพอปองกนการเกดโรคซำาจะตองใหตลอด ถง

แมวาผปวยตงครรภกตองใหและ

55


สำาราญ

ไมมอนตรายกบทารกในครรภ แตยากลม sulfadiazine ไมควรจะใชในผปวยทตงครรภเพราะจะมผลเสยตอทารกในครรภได ผปวยวยรนเปนกลมทมความเสยงตอการไดรบยาไมสมำาเสมอเพราะวยรนมกละเลยการรบยาทตองไดรบสมำาเสมอ แพทยควรจะสนใจเดกเหลานเปนพเศษเนองจากวยรนยงเปนวยทมโอกาสเกดโรคซำาสง ผปวยทไดรบการเปลยนลนหวใจแลว กยงมความเสยงทจะเกดโรคไขรมาตกซำาแตตองระวงในการใหยา benzathine penicillin ซงเปนยาฉดในผปวยทม prosthetic valve และไดรบยา warfarin หรอยา anticoagulant ททำาใหมเลอดออกไดงาย

2.3.4 การแพยาเพนนซลนอบตการณของการแพยา benzathine penicillin พบประมาณ

รอยละ 3.2 โดยอาการแพทพบบอยไดแกผนตามผวหนง สวนการเกดปฏกรยา anaphylaxis พบประมาณรอยละ 0.2 การเกดปฏกรยา anaphylaxis มกจะพบในผปวยทมโรคหวใจรมาตกทรนแรงเนองจากผปวยเหลานมการทำางานของหวใจทไม2.3.5 การทดสอบการแพยาเพนนซลน

การทดสอบยาเพนนซลนทางผวหนงเปนวธการทไดรบการยอมรบทวไปและเปนวธทไดผลดในการคนหาวาผปวยรายใดจะมปฏกรยาตอยาเพนนซลนและจากการศกษาพบวาในผปวยทมความผดปกตจากการทดสอบยาเพนนซลนทางผวหนง ผปวยจะมอาการแพยาเพยงแครอยละ 10-20 ในผปวยทผลการทดสอบยาเพนนซลนทางผวหนงเปนลบ มกจะไมมปฏกรยาการแพยาและผปวยเหลานสามารถรบยา เพนนซลนโดยไมมปฏกรยาแพตอไป ถงแมวาการทดสอบทางผวหนงดวยยาเพนนซลนอาจมปฏกรยาทรนแรงได แตโดยทวไปเปนการทดสอบทคอนขางจะปลอดภยเมอทำาดวยความระมดระวงและมการเตรยมพรอมของอปกรณชวยชวต บคลากรทางการแพทยควรจะซกประวตของการแพยาเพนนซลนของผปวยอยางละเอยด ถาผปวยมประวตชดเจนวาเคยมอาการแพ

56


สำาราญ

ยาเพนนซลนอยางรนแรงไมวาจะเปนยาชนดรบประทานหรอยาชนดฉดไมควรทำาการทดสอบยาเพนนซลนทางผวหนงและยาทใชในการปองกนการเกดโรคซำาควรใชยาทไมใชยาปฏชวนะกลม beta-lactam ซงไดแกยา erythromycin และ sulfadiazine เปนตน2.3.6 การเตรยมพรอมเพอชวยชวต

อปกรณชวยชวตทจะชวยผปวยทมปฏกรยา anaphylaxis ควรจะตองเตรยมพรอมไวเสมอในทกททมการฉดยาเพนนซลนเขากลามเนอถงแมวาผปวยจะไมมประวตของการแพยา บคลากรทางการแพทยควรจะฝกทกษะในการทดสอบยาเพนนซลนทางผวหนงและฝกการชวยเหลอผปวยเมอมปฏกรยา anaphylaxis ถามอาการแพยาเกดขน ควรจะเปลยนยาปฏชวนะเปนยากลมอนและใหยาปองกนการเกดโรคซำาอยางสมำาเสมอตอไป2.3.7 การปองกนการตดเชอทลนและผนงหวใจ

ผปวยทเปนโรคหวใจรมาตกควรจะไดรบการเฝาระวงการตดเชอทลนและผนงหวใจโดยการรกษาสขภาพชองปากและฟน เนองจากผปวยกลมนเปนผทมความเสยงทจะเกดภาวะการตดเชอทลนและผนงหวใจ และควรใหการปองกนการตดเชอทลนและผนงหวใจในผปวยทไดรบการเปลยนลนหวใจชนด prosthetic valves หรอผปวยทไดรบการเยบซอมลนหวใจโดยใช prosthetic material ด จงมกจะมปญหาเรองปฏกรยา vaso-vagal และอาจมการเตนผดปกตของหวใจรวมดวย (arrhythmia) ในผปวยเหลานการชวยฟ นคนชพมกจะยากกวาผปวยทวไป ประโยชนของการไดรบยา benzathine penicillin มมากกวาความเสยงทเกดจากการแพยา (Level of evidence: B)

57


สำาราญ

บรรณานกรม

กรกนก สขพนธ.(2556).การเจรญเตบโตของระบบหวใจและหลอดเลอด.ใน พยาธวทยาของโรคหวใจ.ในสรย เลขวรรณวจตร. (25-31). เชยงใหม: คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

สรย เลขวรรณวจตร(บก.). (2556). พยาธวทยาของโรคหวใจ. เชยงใหม:คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

58

Documents

ที่มา · Web viewASD เล กอาจไม ม อาการใดๆเลย หร ออาจตรวจพบเฉพาะเม อม ภาวะแทรกซ