Embed Size (px)
Citation preview
Lampiran I : Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian NegaraNomor : 61409/MPK/KP/1999Tanggal : 13 Oktober 1999
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN FUNGSIONAL DOSEN
Masa Penilaian : Tgl. ................................. s.d. .....................................
I No KETERANGAN PERORANGAN1 Nama2 NIP3 Nomor seri Karpeg4 Tempat dan tanggal lahir5 Jenis Kelamin6 Pendidikan terakhir7 Pangkat / Golongan ruang / TMT
8 Jabatan Fungsional Dosen / TMT--
9 Masa Kerja Golongana. Lama Tahun Bulanb. Baru Tahun Bulan
10 Jurusan / Program Studi11 Fakultas
II UNSUR YANG DINILAI :
No UNSUR DAN SUB UNSURANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI FAKULTAS/ UNIVERSITAS BRAWIJAYA *)
TIM PENILAI UNIVERSITAS BRAWIJAYA / PUSAT *)
Lama Baru Jumlah Lama Baru JumlahI UNSUR UTAMA
A PENDIDIKANa Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar /
sebutan / ijazah / aktab Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar /
sebutan / ijazah / akta tambahan yang setingkat atau lebih tinggi diluar bidang ilmunya
c Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dosen dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
J u m l a h
B TRI DHARMA PERGURUAN TINGGIa MELAKSANAKAN PENDIDIKAN &
PENGAJARANKelebihan angka kredit yang lalu ………….................................
1 Melaksanakan perkuliahan / tutorial dan membimbing / menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Lab, praktek keguruan, bengkel / studio / kebun percobaan / teknologi pengajaran dan praktek lapangan
2 Membimbing Seminar Mahasiswa3 Membimbing Kuliah Kerja Nyata (KKN), Praktek Kerja
Nyata (PKN), Praktek Kerja Lapangan (PKL)4 Membimbing dan ikut membimbing dalam
menghasilkan laporan akhir studi / skripsi / thesis / desertasi
5 Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir6 Membina kegiatan mahasiswa di bidang akademik dan
kemahasiswaan7 Mengembangkan program kuliah8 Mengembangkan bahan pengajaran9 Menyampaikan orasi ilmiah
No UNSUR DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUTTIM PENILAI FAKULTAS/
UNIVERSITAS BRAWIJAYA *)TIM PENILAI UNIVERSITAS
BRAWIJAYA / PUSAT *)Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
10 Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi11 Membimbing dosen yang lebih rendah jabatan
fungsionalnya12 Melaksanakan kegiatan detasering dan pencangkokan
dosen
J u m l a h
b MELAKSANAKAN PENELITIAN
Kelebihan angka kredit yang lalu ……………….........................
1 Menghasilkan karya ilmiah2 Menerjemahkan / menyadur buku ilmiah3 Mengedit / menyunting karya ilmiah4 Membuat rancangan dan karya teknologi yang
dipatentkan5 Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan
dan karya seni monumental / seni pertunjukkan / karya sastra
J u m l a h
c MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1 Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintah / pejabat negara yang dibebaskan dari jabatan organiknya
2 Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
3 Memberi latihan / penyuluhan / penataran / ceramah pada masyarakat
4 Memberi pelayanan pada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan
5 Membuat / menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikan
J u m l a h
II UNSUR PENUNJANGPENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN
1 Menjadi anggota dalam suatu panitia / badan pada perguruan tinggi
2 Menjadi anggota panitia / badan pada lembaga pemerintah3 Menjadi anggota organisasi profesi4 Mewakili perguruan tinggi / lembaga pemerintah duduk dalam
penitia antar lembaga5 Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional6 Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah7 Mendapat tanda jasa / penghargaan8 Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional9 Mempunyai prestasi di bidang olahraga / humaniora
J u m l a h
III BAHAN YANG DINILAI :
Nama :NIP :Jurusan/ Program Studi :
.............................., ……………………………………………
Rektor / Dekan, *)
-------------------------------------------------------------------NIP.
IV PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT :
Telah memenuhi syarat angka kredit untuk kenaikan jabatan / pangkat :
Menjadi :TMT :
....................................., .............................................
Tim Penilai Angka Kredit Pusat / Universitas *)
Ketua,
----------------------------------------------------------------------NIP.
KETERANGAN :
*) Jabatan LEKTOR ke bawah ditandatangani : Dekan dan Ketua Tim Penilai Angka Kredit UniversitasJabatan LEKTOR KEPALA ke atas ditandatangani : Rektor dan Ketua Tim Penilai Angka
Kredit Pusat (Kemdiknas)
Lampiran II : Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian NegaraNomor : 61409/MPK/KP/1999Tanggal : 13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ................................................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................................................
Pangkat / Golongan : ................................................................................................................................................
Jabatan : Ketua Jurusan ........................................................................................................
Fakultas : ................................................................................................................................................
Menerangkan bahwa :Nama : ................................................................................................................................................. NIP : ................................................................................................................................................. Pangkat / Golongan : ................................................................................................................................................. Jabatan Fungsional : ................................................................................................................................................. Fakultas : .................................................................................................................................................
Telah melaksanakan kegiatan pendidikan dan pengajaran, sebagai berikut :
No KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN PADA WAKTU JUMLAH ANGKA KREDIT KET
1 2 3 4 5 6Kelebihan angka kredit yang lalu - -
I.A 1 Memperoleh Gelar dalam bidang ilmu : ..................................
2 Memperoleh Gelar diluar bidang ilmunya : ..............................
3 Mengikuti Diklat Fungsional : ..................................................
Jumlah Kegiatan PendidilkanI.B a.1 Melaksanakan perkuliahan :
- ............................................... (sks. .......) Fak .......... Smt. Ganjil ....... / ........- ............................................... (sks. .......) Fak ..........- ............................................... (sks. .......) Fak ..........- ............................................... (sks. .......) Fak ..........dst. nya.
Sub Jumlah Memberi Kuliaha.2 Membimbing Seminar mahasiswa :
- Membimbing seminar tugas akhir Fak .......... Smt. Ganjil ....... / ........- Membimbing seminar tugas akhir Fak .......... Smt. Genap ...... / ........dst. Nya.
Sub Jumlah Membimbing Seminara.3 Membimbing KKN, PKN dan PKL :
- Membimbing KKN, PKN dan PKL Fak .......... Smt. Ganjil ....... / ........- Membimbing KKN, PKN dan PKL Fak .......... Smt. Genap ...... / ........dst. Nya.
Sub Jumlah Membimbing KKN, PKN dan PKLa.4 Membimbing dan ikut membimbing menghasilkan Disertasi,
Thesis, Skripsi dan Laporan Akhir :- Sebagai Pembimbing Utama ................, atas nama : 1. Fak .......... Smt. Ganjil ....... / ........ 2. Fak .......... 3. Fak ..........- Sebagai Pembimbing Pembantu ................, atas nama : 1. Fak .......... 2. Fak .......... 3. Fak ..........dst. nya.
Sub Jumlah Membimbing Disertasi, Thesis, dan SkripsiJumlah dipindahkan - -
12
No KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN PADA WAKTU JUMLAH ANGKA KREDIT KET
1 2 3 4 5 6
Jumlah pindahan - - a.5 Penguji pada ujian akhir
- Sebagai Ketua Penguji ................, atas nama : 1. Fak .......... Smt. Ganjil ....... / ........ 2. Fak .......... 3. Fak ..........- Sebagai Anggota Penguji ................, atas nama : 1. Fak .......... 2. Fak .......... 3. Fak ..........dst. Nya.
Sub Jumlah Penguji pada Ujian Akhira.6 Membina Kegiatan Mahasiswa dibidang Akademik dan
Kemahasiswaan :1. Sebagai Penasehat Akademik Fak .......... Smt. Ganjil ....... / ........2. Sebagai Penasehat Akademik Fak .......... Smt. Genap ....... / ........dst. Nya.
Sub Jumlah Membina Akademik & Kemahasiswaan a.7 Mengembangkan Program Kuliah :
1. ........................................................................................ Fak ..........2. ........................................................................................ Fak...........dst. Nya.
Sub Jumlah Mengembangkan Program Kuliaha.8 Mengembangkan Bahan Pengajaran :
1. Buku Ajar, judul : .............................................................. Fak ........... Tahun ..................2. Diktat Kuliah, judul : ......................................................... Fak ........... Tahun ..................dst. Nya.
Sub Jumlah Mengembangkan Bahan Pengajarana.9 Menyampaikan Orasi Ilmiah :
1. Pada ..........................., judul : ........................................... PT. ............ Tahun ..................dst. Nya.
Sub Jumlah Menyampaikan Orasi Ilmiaha.10 Menduduki Jabatan Pimpinan Perguruan Tinggi :
1. Sebagai .............................................................................. Fak .......... Smt. Ganjil ....... / ........2. Sebagai .............................................................................. Fak .......... Smt. Genap ....... / ........dst. Nya.
Sub Jumlah Menduduki Jabatan Pimpinan PTa.11 Membimbing Dosen yang lebih rendah jabatan fungsionalnya :
1. Pembimbing Pencangkokan, atas nama ............................ Fak .......... Smt. Ganjil ....... / ........2. Pembimbing Reguler, atas nama ........................................ Fak .......... Smt. Genap ....... / ........dst. Nya.
Sub Jumlah Membimbing Dosen a.12 Melaksanakan Detasering dan Pencangkokan Dosen :
1. Detasering, atas nama : ...................................................... Fak .......... Smt. Ganjil ....... / ........2. Pencangkokan, atas nama : ................................................ Fak .......... Smt. Genap ....... / ........dst. Nya.
Sub Jumlah Detasering & PencangkokanJ u m l a h - -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, ………………………
Mengetahui :Dekan, Ketua Jurusan .............................................,
-------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------
NIP. NIP.Lampiran III : Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan
Kepala Badan Kepegawaian NegaraNomor : 61409/MPK/KP/1999Tanggal : 13 Oktober 1999
DAFTAR KEGIATAN PENELITIANPegawai Negeri Sipil yang dinilai :
1. Nama : ....................................................................................................................... 2. NIP : ...................................................................................................................... 3. Jabatan Fungsional Dosen : ..................................................................................................................... 4. Fakultas : .....................................................................................................................
No. NAMA JUDUL KARYA ILMIAHSUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
KETNILAI A.K. TIM PENILAI
FAK / UNIVTIM PENILAI
UNIV / PUSAT1 2 3 4 5 6
Kelebihan angka kredit yang lalu -
I.B. b.1.a.1 Hasil Penelitian / Hasil Pemikiran yang dipublikasikan :a. Monograf, Judul : .........................................................., tahun .....b. Buku Referensi, Judul : ………………………………….., tahun .....dst.nya.
b.1.a.2 Dipublikasikan dalam Jurnal Ilmiah :a. Jurnal Internasional ………………………., judul ……………………. dst.nya.
b. Jurnal Nasional Terakreditasi ………………., judul …………………. Nama Jurnal ........................ Edisi : ...................... ISBN : ............ Judul : ................................... ................................., Hal. .......... Sebagai Penulis : ................................ Nomor dan tanggal Akreditasi (A, B atau C) oleh Dikti. dst.nya.
c. Jurnal Nasional Tidak Terakreditasi …………….. judul …………….. Nama Jurnal ........................ Edisi : ...................... ISBN : ............ Judul : ................................... ................................., Hal. .......... Sebagai Penulis : ................................ dst.nya.
b.1.a.3 Disajikan dalam Seminar dalam bentuk Makalah :a. Internasional di …………., tahun ………., judul .................. dst.nya.
b. Nasional ......... dst.nya. dst.nya.
b.1.a.4 Dalam Koran / Majalah Populer / Umum :1. Koran .................., judul : ......................................2. Koran .................., judul : ...................................... dst.nya.
b.1.b Hasil Penelitian / Hasil Pemikiran yang Tidak Dipublikasikan :a. Judul ………………………………………, tahun ………..
b. dst. nya
b.2 Menerjemahkan / menyadur Buku Ilmiah :1. Judul : ........................................... dst.nya.2. Judul : ........................................... dst.nya. dst.nya.
b.3 Mengedit / menyunting Karya Ilmiah :1. Judul : ........................................... dst.nya.2. Judul : ........................................... dst.nya. dst.nya.
Jumlah dipindahkan
12
No. NAMA JUDUL KARYA ILMIAHSUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
KETNILAI A.K. TIM PENILAI
FAK / UNIVTIM PENILAI
UNIV / PUSAT1 2 3 4 5 6
Jumlah pindahanb.4 Membuat rancangan dan karya teknologi yang di patentkan :
a. Internasional : Judul: .......................................................................................... Nomor Patent : ..................................., tahun ...................
dst.nya.
b. Nasional : Judul: .......................................................................................... Nomor Patent : ..................................., tahun ................... dst.nya.
b.5 Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karyaseni monumental / seni pertunjukan / karya seni :a. Internasional : Judul: .......................................................................................... tahun ................... dst.nya.
b. Nasional : Judul: .......................................................................................... tahun ................... dst.nya.
c. Lokal : Judul: .......................................................................................... tahun ................... dst.nya.
J u m l a h
Malang, ………………………
Mengetahui : Ketua Jurusan ................................................,Dekan
--------------------------------------------- ---------------------------------------------------
NIP. NIP.
Lampiran IV : Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian NegaraNomor : 61409/MPK/KP/1999Tanggal : 13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .............................................................................................................................................................
NIP. : .............................................................................................................................................................
Pangkat / Golongan : .............................................................................................................................................................
Jabatan : Ketua Jurusan ......................................................................................................................
Fakultas : .............................................................................................................................................................
Menerangkan bahwa :Nama : ............................................................................................................................................................. NIP. : ............................................................................................................................................................. Jabatan fungsional : ............................................................................................................................................................. Pangkat / Golongan : ............................................................................................................................................................. Fakultas : .............................................................................................................................................................
Telah melaksanakan kegiatan pengabdian kepada mayarakat, sebagai berikut :No. KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT BENTUK TEMPAT TANGGAL JUMLAH A.K. KET1 2 3 4 5 6 7
I.B.
c.1Menduduki jabatan pimpinan pada Lembaga ……………
dst.nya
c.2 Melaksanakan pengembangan pendidikan ………………
c.3 Memberi latihan / penyuluhan pada masyarakat :a. Dalam satu semester atau lebih : 1. Internasional ………………………… 2. Nasional ……………………………… 3. Lokal .... ………………………………b. Kurang dari 1 Smt dan minimal 1 bulan : 1. Internasional ………………………… 2. Nasional ……………………………… 3. Lokal .... ………………………………dst.nya.
c.4 Memberi pelayanan kepada masyarakat :a. Berdasarkan bidang keahlian, judul .........................b. Berdasarkan penugasan lembaga ...........................c. Berdasarkan fungsi jabatan .....................................dst.nya
c.5 Menulis karya pengabdian kepada masyarakat …………1. Judul ........................., pada ................. tahun ........dst. nya
J u m l a h
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, ……………………………
Mengetahui : Ketua Jurusan ....................................................,Dekan,
---------------------------------------------------- ----------------------------------------------------
NIP. NIP.Lampiran V : Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan
Kepala Badan Kepegawaian NegaraNomor : 61409/MPK/KP/1999
Tanggal : 13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................................................................................................................
NIP. : .....................................................................................................................................................................
Pangkat / Golongan : ....................................................................................................................................................................
Jabatan : Ketua Jurusan ............................................................................................................................
Fakultas : ....................................................................................................................................................................
Menerangkan bahwa :Nama : ..................................................................................................................................................................... NIP. : ..................................................................................................................................................................... Jabatan fungsional : ..................................................................................................................................................................... Pangkat / Golongan : ..................................................................................................................................................................... Fakultas : .....................................................................................................................................................................
Telah melaksanakan kegiatan penunjang tri dharma perguruan tinggi, sebagai berikut :
No. KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
KEDUDUKAN/ TINGKAT TEMPAT TANGGAL JUMLAH
A.K. KET
1 2 3 4 5 6 7
II 1 Menjadi anggota panitia / badan pada PT :a. Sebagai Ketua / Waka .....................................b. Sebagai anggota .............................................
2 Menjadi anggota panitia / badan pada Lembaga Pmrtah:a. Panitia Pusat : ...............................b. Panitia Daerah : .............................
3 Menjadi anggota organisasi profesi :a. Tk. Internasional : ............................b. Tk. Nasional : ...................................
4 Mewakili PT dalam panitia antar lembaga :a. ............................................................dst.nya
5 Menjadi delegasi Nasional ke pertemuan Internasional :a. Sebagai Ketua Delegasi, pada ..................................b. Sebagai Anggota Delegasi, pada ..............................
6 Berperan serta aktif dalam Pertemuan Ilmiah :a. Internasional / Nasional / Regional, pada .................b. Di lingkungan PT, sebagai ........................................
7 Mendapat Tanda Jasa / Penghargaan :a. ..............................dst.nya
8 Menulis Buku Pelajaran SLTA ke bawah ........................
9 Mempunyai prestasi di bidang olahraga :a. Internasional ...............................................b. Nasional .....................................................c. Lokal ...........................................................
J u m l a h
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, ……………………………
Mengetahui : Ketua Jurusan .............................................,Dekan,
------------------------------------------------ -----------------------------------------------------
NIP. NIP.Lampiran VI : Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan
Kepala Badan Kepegawaian NegaraNomor : 61409/MPK/KP/1999Tanggal : 13 Oktober 1999
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
PENETAPAN ANGKA KREDITNomor : ................................................................................
Masa penilaian : Tgl. ..................................... s.d. ...................................
I No. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama2 NIP3 Nomor seri Karpeg4 Tempat dan tanggal lahir5 Jenis kelamin6 Pendidikan terakhir7 Pangkat / Golongan ruang / TMT
8 Jabatan Fungsional Dosen / TMT--
9 Masa Kerja Golongana. Lama Tahun Bulanb. Baru Tahun Bulan
10 Jurusan / Program Studi11 Fakultas
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAHDIGUNAKAN LEBIHAN
I UNSUR UTAMAA Memperoleh PendidikanB Tri Dharma Perguruan Tinggi :
a Melaksanakan Pendidikan dan Pengajaranb Melaksanakan Penelitianc Melaksanakan Pengabdian Kpd Masyarakat
Jumlah Unsur UtamaII UNSUR PENUNJANG
Melaksanakan Penunjang Tugas Pokok DosenJumlah Unsur Penunjang
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang
III *)
Ditetapkan di : Malang / Jakarta *)Pada tanggal : ………………………………….
Kepada :Alamat :
Di Malang-------------------------------------------------------------------------------
*) 1. Penetapan Angka Kredit, untuk Kenaikan Jabatan dan Kenaikan Pangkat / Golongan :Dapat diangkat dalam jabatan ……………………….tmt. …………………. dalam mata kuliah / bidang ilmu ………………………………………………dan dapat dinaikkan pangkatnya menjadi …………………………… tmt. ………………………. .
2. Penetapan Angka Kredit untuk Kenaikan Pangkat / Golongan saja :Dapat dinaikkan pangkat / golongannya menjadi ……………………………….., golongan ………… dalam jabatan yang sama sebagai ………………………………………………………….. dengan Angka Kredit ………… ..
3. Penetapan Angka Kredit untuk Loncat Jabatan dan Kenaikan Pangkat / Golongan :Dapat diangkat dalam jabatan ……………………….tmt. …………………. dalam mata kuliah / bidang ilmu ………………………………………………dan dapat dinaikkan pangkatnya secara bertahap menjadi …………………………… tmt. ………………………. sampai dengan ...............................
