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인간광우병 ( vCJD ) 역학과 전망. 성균관의과대학 사회의학교실 정해 관. 내용. 인간 Prion 병의 기원과 특징 vCJD 유행의 역학적 양 상 국내 vCJD 의 전파가능성과 전파경로 국내 전파 가능 경로 한국인의 특성 발병 확률 예방대 책. Prion 병의 기원과 분류. Sheep. Cattle. Human. Scrapie. BSE. vCJD. UK Others. 1986. 1993. 1700s. CJD. TME. Global. Mink USA. ?. 1921. - PowerPoint PPT Presentation
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인간광우병 (VCJD) 역학과 전망
성균관의과대학 사회의학교실정해관
내용 인간 Prion 병의 기원과 특징 vCJD 유행의 역학적 양상 국내 vCJD 의 전파가능성과 전파경로
국내 전파 가능 경로 한국인의 특성 발병 확률 예방대책
Scrapie BSE vCJD
FSE
EUE
Ostrich
Sheep Cattle Human
CatCaptive zoo felidaeUK
Captive zoo BovidaeUK
1700s 1986 1993
Zoo ostrichGermany
1990
TME MinkUSA
1980s
CWDCervidsNorth AmKorea
1967
1986
CJD
Kuru
1921
1957
?
??
UKOthers
Papua NG
Global
PRION 병의 기원과 분류
1997
사람의 프리온병 크로이츠펠트 - 야콥병 (CJD)
산발성 (sCJD) 의인성 (iCJD) 가족성 (fCJD) 변형 (vCJD)
Gerstman-Strausler-Scheinker 증후군 (GSS) 치명성가족성불면증 (FFI)
산발성 CJD (sCJD)
1,000,000 명당 연간 0.5~1.5 명 발생 국내 연간 20-30 명 ( 추정 ) 자연 발생적 , 고령자에서 주로 발생 신경과 의사의 임상진단 ( 진찰 , MRI, 뇌파검사 , 척수액검사 ) 병리조직학적 검사를 통해 확진됨 : 뇌생검 혹은 부검 치명률 100%
sCJD 환자의 EEG
주기적 예파0.5-2 Hz
MRI, sCJD
vCJD 의 역학적 특성 국가별 분포 : 208 례 (2008. 5.)
영국 166(3) 프랑스 23(2) 아일랜드 4, 이탈리아 1, 포르투갈 2, 네덜란드 2, 스페인 3 홍콩 1, 미국 3, 캐나다 1, 일본 1, 사우디아라비아 1
연령 발병 26 세 (12-74), 사망 28 세 sCJD: 65 세
성별 : 남녀비가 비슷함 유병기간
13 개월 (6-39) sCJD: 4 개월 (1-74)
vCJD 의 임상적 특성 전구증상
정신증상 , 감정 불안정 초기증상 : 6 개월
사지 감각 이상 구음장애 , 미각장애 , 시야혼탁 , 복시
주요 증상 운동실조 : 근경련 , 무도증 , 근긴장이상증 인지기능장애
후기 증상 인지장애 , 운동불능 , 무언증
MRI, vCJD
vCJD 의 진단 임상양상 EEG: 특이소견 없음 MRI: 시상베개의 고신호강도 (T2WI) 척수액검사 : 14-3-3 protein 증가 (50%) 조직검사 : 편도 , 뇌
면역조직화학검사 Western Blot 전자현미경 검사 : SAF 검사
유전자 검사 : PRNP codon 129 동종접합체 여부
I. BSE/vCJD 유행의 전망 ( 영국 )
BSE/vCJD 유행전망 ( 프랑스 )
각국의 BSE 와 vCJD 발생간의 간격
vCJD 의 잠복기 Kuru 의 사례
처음 보고된 1957 년경이 유행의 정점으로 추정됨 1920 년대 이래 총 2,700 명의 환자가 발생함 동종 prion 임에도 불구하고 최장 잠복기 50 년 이상
(Collinge 등 , 2006; Klitzman 등 , 1984) 임 최장 잠복기 환자들은 대부분 MV 형임
BSE/vCJD 의 추정 잠복기 이종 prion 에 의한 질병이므로 잠복기는 더 길 것으로 추정됨 최소 5 년 ~ 사람의 일생보다 길수도 있음 노출시에도 발생률은 낮으나 임상양상이 보다 다양하게 나타날 가능성을 배제할 수 없음
향후 세계적 cVJD 유행 전망 (1)
세계적인 유행 양상 영국은 유행 종식기에 가까워 보이나 이는 MM 형만 발생한 것임 프랑스의 경우 MM 형 유행의 정점을 향해 진행하는 단계로 보임
잠복기가 긴 VV/MV 형의 유행이 시작될 가능성을 배제할 수 없음 (SEAC, 2007) 무증상 환자 및 임상전 환자의 규모에 대한 파악이 충분하지 않으나 긴 잠복기를 가지는 환자를 대비해야 함
향후 세계적 cVJD 유행 전망 (2)
무증상감염자 (subclinical case) 현재까지 발견된 환자는 모두 증상이 발현된 환자를 기준으로 한 것임 영국에서 수술로 절제한 편도 및 충수돌기 조직의 병적 프리온 (PrPSc) 양성률 : 237/1,000,000 (46-692) (stored on 1996-2000; Hilton et al., 2004) 총 추정 무증상 환자수 ( 영국 ): 4,000-10,000 (SEAC, 2007) iCJD 의 경우 실제 발생 환자수는 dura graft 의 경우만 하더라도 120 명이 넘으며 이는 조직 공여자의 수를 감안할 때 일반적으로 알려진 sCJD 유병률
0.5-1.5/1,000,000 보다 현저히 낮다 .
이러한 점을 고려할 때 vCJD 환자 발생이 종식에 가까워진 것으로 보기 힘들며 추가 발생 우려가 높다 (SEAC, 2007).
향후 50 년 이상 장기간에 걸쳐 지속적인 추적관찰과 감시체계를 가동할 필요가 있으며 강도 높은 예방대책을 수립 / 시행하여야 한다 .
II. 프리온병에 대한 감수성 PRNP
Codon M129V MM 가장 감수성이 높음 VV MV 가장 저항성이 높음
Codon Glu219Lys Glu/Glu Lys/Lys 예방적 효과 : 동아시아인 8% 수준으로 유럽인에 비해 높다 Glu/Lys
Distribution of PRNP codon 129 polymor-phism in general population
UKUK
FranceUSA
EUGermany
AustriaSpain
ItalyItaly
GreeceGreece (Creta)
TurkeyJapan
TaiwanKoreaKorea
0% 20% 40% 60% 80% 100%37.0%
45.0%
41.5%57.0%
57.0%92.0%
97.0%94.3%95.2%
MMMVVV
일반인구에서 PRNP 유전형의 분포MM MV VV
Caucasians 41.3% (37.0~48.0%)
46.1% (40.0~51.2%)
12.1% (8.3~16.0%)
Turkish & native Cretans
57.0% 34.0~37.6% 5.4~9.0%
Papua NG 25.3% (15.0~32.0%)
49.0% (43.0~56.0%)
25.3% (23.0~29.0%)
East Asians* 94.6% (92.0~97.0%)
5.3% (3.0~8.0%)
0.1% (0.0~0.2%)
*Koreans (Nam et al., 2003; Cheong et al., 2003) Japanese (Doh-Ura et al., 1991) Taiwanese (Tsai et al., 2001)
PRNP 유전형에 따른 산발성 CJD (sCJD) 발병 위험
MM VV MV0
1
2
3
4
5
6 5.4
2.5
1.0
4.4
1.6
1.0
4.0
2.6
1.0
UKGermanyFrance
OR
PRNP 유전자형에 따른 의인성 CJD(iCJD) 발병 위험
Mode of in-oculation No of
subjects
Polymorphism OR
MM MV VVMM vs. MV
VV vs. MVControl 1 Control 2
Central 14 86.7% 6.7% 6.7% 16.0(1.98-345.8)
12.0(1.22-287.5)
4.9 (0.0-202.2)
Peripheral 11 63.6% 9.1% 27.3% 9.3 (1.06-211.8)
7.0 (0.65-176.1)
14.7 (1.12-414.8)
Total 26 76.9% 7.7% 15.4% 13.3 (2.7-89.0)
10.0 (1.64-78.4)
9.8 (1.24-93.5)
PRNP 유전자형에 따른 쿠루 발생 위험 (1)
Subject No ofsubjects
Genotype ORMM VV MV MM
vs MVVV
vs MV1957-1959 Fore, kuru 80 30.0% 26.0% 44.0% 1.1 1.2
Fore, survivors 21 0.0% 38.0% 62.0%
Non-Fore control 48 29.0% 23.0% 48.0%
1964-1988 Fore, kuru 13 31.0% 54.0% 15.0%
1988-1993 Fore, survivors 26 38.0% 27.0% 35.0%
Male ≤ 20 YO Fore, kuru 15 53.0% 20.0% 27.0% 7.3 1.4
Fore, survivors 17 0.0% 35.0% 65.0% (1.16-56.2)
Non-Fore control 27 15.0% 29.0% 56.0%
Lee et al., J Infec Ds 2001;183:192-196)
PRNP 유전자형에 따른 쿠루 발생 위험 (2)
<15 15-30 >300%
20%
40%
60%
80%
100%
MM MV VVAge at onset
<15 15-30 >300%
20%
40%
60%
80%
100%
Duration of illness
PRNP 유전형과 국내 sCJD
국내 sCJD 환자 (n=150): 100% MM type(Jeong BK et al., 2005) 서구의 환자 발생확률을 국내 150 명에 대해 적용할 경우 MM 형의 발생기대수
147-150 명
vCJD 는 MM 에서만 생기나 ? 실험적 연구 결과
MM/MV/VV 모두 감수성이 있으나 차이가 있음 그러나 질병 잠복기는 크게 차이가 남 (MM 이 가장 짧고 MV 가 가장 김 ) 임상양상 차이가 있을 수 있음
현재까지 발생한 vCJD 환자는 모두 MM 임 그러나 vCJD 환자의 피를 수혈받은 환자 중 임상증상이 없는 MV
type 환자 1 명의 spleen 에서 병적 prion 발견함 (SEAC, 2007) Kuru
가장 잠복기가 긴 마지막 발병환자 11 명 중 8 명이 MV 형이었음(Collinge 등 , 2006)
유행지역의 생존자 중 MM 형의 비율은 매우 낮음 세계적으로 오래 전부터 지역적으로 프리온병이 크게 유행하였을 것으로 추정되는 유전학적 증거가 있음 (Mead 등 , 2003; Hardy 등 , 2006)
소집단 내의 BSE 유행
III. 쇠고기 / 부산물 수입과 관련하여 한국인이 vCJD에 걸릴 위험은 어느 정도인가 ?
Food chain 내 BSE prion 오염
인구집단 내 vCJD prion 오염
BSE/vCJD 의 사람으로 전파 단계단계 단계간 이동 장벽 확률 이행 소요기간
1 단계 소 (牛 )집단 내 BSE 유행
종간장벽 없음 SRM 소사료로 사용시 높음
수년 - 수십년
2 단계 Food chain 내 BSE 오염
- SRM 유입 후 장벽 없음- 인위적 조절 가능
- SRM 유입 수준에 의해 결정됨
유입 후 2-3 년 내 전반적 오염 가능
3 단계 인간 vCJD 이환 종간장벽 있음 낮음 5 년 이상 (5-20)
4 단계 인구집단 내 vCJD 유행
종간장벽 없음 높음 5 년 이상 (5->50)
Food chain
CattleNon-edi-ble por-
tion
Edible portion
SRM
Others
MBM
Meat
MRMHuman
Human
Other products
Meat
Other food
products
Destroyed
Other ani-mals
MBM
Cross-transmission??
Food chain
CattleNon-edi-ble por-
tion
Edible portion
SRM
Others
MBM
Meat
MRMHu-man
Human
Other products
Meat
Other food
products
Destroyed
Other ani-mals
MBM
Food chain
CattleNon-edi-ble por-
tion
Edible portion
SRM
Others
MBM
Meat
MRMHu-man
Human
Other products
Meat
Other food
products
Other ani-mals
MBM
Food chain
CattleNon-edi-ble por-
tion
Edible portion
SRM
Others
MBM
Meat
MRMHuman
Human
Other products
Meat
Other food
products
소 부위별 감염력 수준 (ID)50
Tissue Cattle infectivity
dose (ID)50 per BSE case
Percentage of total infective
load per bovine Brain 5,000 64.1% Spinal cord 2,000 25.6% Trigeminal ganglia 200 2.6% Dorsal root ganglia 300 3.8% Ileum 260 3.3% Spleen (8) 26 0.3% Eyes 3 0.04%
Source: Opinion of the European Union SSC: Human Exposure Risk (HER) via food with respect to BSE, 10 December 1999, page 11
영국의 vCJD 유병률 추정 편도 및 충수돌기 감염률 조사
2006 survey (stored on 1996-2000; Hilton et al., 2004) (+) in 3/12,674 samples (237/1,000,000(46-692)) 2 tested were VV
2007 survey: 0/45,000 samples 영국내 총 추정 무증상감염자 및 환자수 (SEAC)
무증상 감염자 4,000-10,000 으로 추정
인구집단 내 감염자 분포발병한 환자
발병전 환자 : 잠복기 후 발병
무증상 감염자 : 잠복기가 기대여명보다 긴 경우
건강한 사람
발병 환자의20-50 배
인간간 전파의 증거 Kuru: 식인습관
뇌조직의 경구 섭취 오염된 손으로 결막 및 상처난 피부 접촉
iCJD 사체유래 경막제품 신경외과 수술시 사용 사체유래 뇌하수체호르몬 ( 성장호르몬 등 ) 각막이식
vCJD 수혈을 통한 감염례 : 4 명 ( 영국 ) 절제한 충수돌기 및 편도 조직의 프리온 보유율
기타 sCJD: 부부 동시 발병례 ( 미국 ) ?
주요 위험 의료행위 수술
편도선 수술 충수돌기 수술 , 소장 수술 신경외과 수술 ( 두개내 및 척추수술 ) 안과수술
혈액제재 치과치료 인간 유래 조직 이식
기구 재사용(4 회 )
안과수술기구를 통한 프리온 감염 모형무증상 vCJD 환자에서 안구후방 수술 시행
기구 재사용(1 회 )
기구 재사용(2 회 )
기구 재사용(3 회 )
•1회 수술후 기구에 옮겨온 감염성 물질 10 mg 20 = 200 mg (0.2 g)
•감염성 물질 총량 0.2 g 108ID50s/g = 2 107ID50s
•소독 후 잔류 감염성 물질 2 107ID50s 0.001 = 2 104ID50s
•재사용시 옮겨지는 감염성 물질량 수술세트 : 104ID50s 0.1 = 20000 ID50s 개별 기구 : 1000 ID50s
소독소독
•세트를 그냥 사용할 경우 1 명 감염•기구를 각각 다른 세트에 넣을 경우 20 명 감염•세트를 그냥 사용할 경우 1 명 감염•기구를 각각 다른 세트에 넣을 경우 20 명 감염•세트를 그냥 사용할 경우 1 명 감염•기구를 각각 다른 세트에 넣을 경우 8.1 명 감염•세트를 그냥 사용할 경우 0.0059 명 감염•기구를 각각 다른 세트에 넣을 경우 0.0059 명 감염
기구 재사용(5 회 )
Vu et al., Austral NZ J Public Health, 2004
기구 재사용(6 회 )
수혈과 vCJD 감염위험 영국 166 명 vCJD 환자 중
헌혈 경력 : 32 명 수혈자 : 66 명
34 명은 수혈 5 년 이내 사망 ( 발병 미확인 ) 32 명 중
8 명 사망 3 명 vCJD 발병 1 명 무증상감염
vCJD 환자 중 14 명이 수혈 경력 있음
영국의 혈액관리 영국 전역에서 연간 200 만 unit 사용 혈장 제재 전량 수입 모든 혈액 제재에서 백혈구 제거 후 사용 기존 수혈 경력자 헌혈 대상자에서 제외
국내 환자 발생할 경우 예상 경로 국외 감염 후 귀국
광우병 위험지역 여행 /거주 해외에서 수술 / 수혈 등을 통한 감염 후 귀국
국내 발생 국내 소 SRM/ARM 에 의한 감염 수입된 SRM/ARM/쇠고기에 의한 감염 Food chain 오염으로 인한 감염 혈액제품 , 화장품 등 공산품을 통한 감염
국내 환자 발생확률은 어느 정도인가 ?
• 개인 발생 확률• 전례
• 영국의 vCJD 발생 기준• Kuru 의 예
• 개인 risk 감소대책• 쇠고기• ARM• SRM
확률 계산의 기술적 문제– 무증상환자 / 임상전 환자 : 실제 발생 환자의 20-50 배– 노출 후 발생까지의 기간 : 최소 5~>50 년
• 국가적 차원의 발생 확률• 국내에서 환자가 발생할 경우 부담 가능한 수준은 어디까지인가 ?
vCJD 환자 발생으로 인한 비용부담1) 환자와 가족이 부담해야 할 직접 비용 및 간접비용 : 제 3 자 지불비용 포함 영국 1 인당 22,000 파운드 ( 중앙치 ), 호주 1 인당 50,000 호주달러2) 의료기구 소독 방식을 전면적으로 바꾸는데 드는 비용 - 영국의 경우 편도수술용으로 소독기구 구비에 영국 전체로 2억 파운드 1회용 기구 사용에 병원당 2 만 5천 파운드 - 전체 수술 기구 소독 및 1회용 교체 비용을 감안해야 함4) 수혈 안전을 위한 비용 : - 모든 혈액에 대해 Prion 검사 비용 : 시간이 지나면서 싸질 수 있음 - 백혈구 제거 비용 - 헌혈 및 수혈 기피로 외국에서 수입해야 하는 비용 - Subclinical case 을 포함하여 유병률이 올라갈 경우 ( 환자 1 인당 20-50 명의 subclinical
case 추산 ) 일부 혈액제제로부터 시작하여 국내 공급이 불가능해지는 경우 혈액 제재 수입 비용 및 안보 분야에 대한 취약성 감수5) 건강진단 , 진단 및 수술적 치료 , 수혈 등을 기피함으로 인해 발생하는 질병 희생자6) 국가적 신인도 하락 , 의료산업 불황 , 관광기피 등으로 인해 발생하는 비용
결론 인간광우병 환자 발생으로 인한 국가적 손실은 일반적인 위험에 비해 월등히
크다 . 따라서 국가 단위 발생 환자 “ 0” 을 기준으로 모든 대책을 세워야 한다 . SRM/ARM 의 국내 유입 가능성 차단이 가장 중요하고 효과적인 방법이며
SRM 에 대한 규정은 국민 식성을 고려할 때 가장 엄격한 기준을 적용하여야 한다 .
Food chain 안전성 확보가 가장 중요하다 . 수입국에서 광우병이 발생한 시점 이전에 이미 국내 food chain 이
오염되었을 가능성이 높다 . 환자 발생시 조기 진단 및 대책 수립을 위해 CJD 감시체계 강화 및 진단 /
관리기능 제고가 필요하다 . 향후 50 년 이상을 고려하여 장기적인 차원에서 예방 및 관리대책 수립이
필요하다 .
![2014년 11월 광고경기 전망 - surveyimg.hrcglobal.comsurveyimg.hrcglobal.com/etc/kai201411_cus.pdf · 2014년 11월 전망 [그림 1] 매체별 광고경기 전망 2014년 11월](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5e51d7fc061f424ee501010e/2014e-11-eeee-e-2014e-11-e-ee-1-ee-eeee.jpg)
![2014년 12월 광고경기 전망 - surveyimg.hrcglobal.comsurveyimg.hrcglobal.com/etc/kai201412_cus.pdf2014년 12월 전망 [그림 1] 매체별 광고경기 전망 2014년 12월](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5e51d7fd061f424ee501010f/2014e-12-eeee-e-2014e-12-e-ee-1-ee-eeee.jpg)
