기록과 보고

• 기록의 목적을 이해한다. • 기록의 종류를 열거한다. • 공인된 약어를 사용하여 기록한다. • 기록의 지침을 기술한다. • 기록에 관한 간호사의 법적 책임을 설명한다. • 건강관리기관에서의 입원절차와 관련된 기록을 한다. • 건강관리기관에서의 전동절차와 관련된 기록을 한다. • 건강관리기관에서의 퇴원절차와 관련된 기록을 한다. • 보고의 종류를 열거한다. • 평가결과에 대한 기록을 작성한다. • 카덱스를 올바르게 작성한다. • 표준임상경로를 설명한다. • 전자의무기록에 대해 기록한다.

학습목표

의사소통

건강요원의 의사소통 방법

면담식 회의

전화

직접 사람을 통한 전갈

서한전달과 녹음테이프

이메일

기록

일반적인 방법

1) 보고(reporting, shift report) p158

① 근무교대시의 보고 : 구두, 서면, 녹음기, 간호회진 이용

보고 내용 : 대상자 상태변화, 간호 내용 ② 간호회진(nursing care round): 대상자들을 개별적으로 방문

③ 전화 보고: 상황 후 반드시 서면으로 기록되어야 함

④ 전화 처방: 의사가 간호사에게 전화를 통한 긴급처방

⑤ 사건보고: 사건을 보고하는 것

2) 지시(directing); 지도하거나 명하는 것

- 간호지시(nursing orders) (말/기록된 지시)

3) 협의(conferring)

다른 사람과 생각을 교환하거나 정보, 조언, 지시를 구하는 것

간호집담회

- 동료간호사들과 협의

- 건강요원들은 정보를 확인하기 위해 협의

4) 의뢰(referring) (consult, 자문)

- 도움을 위하여 대상자를 다른 과나 기관으로 보냄

건강요원간의 정보교환

의사소통

기 록

의사소통

대상자의 사정에 필요한 자료 제공

간호계획: 기록된 사정자료에서 나옴

감사 : 대상자의 기록을 검토, 질관리 표준 적합성 확인

법적 문서 : 법적문서, 법정에 근거자료 제시

연구 : 유사한 질병의 발생, 특수한 치료법의 효과 확인

교육 : 건강요원, 모든 학생과 신규 직원을 위한 교육 도구

기록의 목적(기록:챠트,건강기록, 건강관리 기록, 대상자의 기록)

사실성 - 객관적 사실에 기초해야 함

정확성 - 정확한 관찰 및 계량척도 사용

완결성 – 기록 완성과 간결하게 압축된 내용

동시성 - 행위 즉시 기록하도록

특히 V/S, 투약과 처치, 검사나 수술 준비, 상태변화 사정,

입원 · 이동 · 퇴원 · 사망, 갑작스런 변화에 대한 처치

형식성 - 구조화된 양식을 사용

보안성 - 정보의 비밀을 유지

기록의 원칙

기 록

1) 정보중심 대상자 기록(Source-oriented patient records)(표 7-1)

- 건강요원들이 각각 자기 양식에 따라 자료를 기록, 보관 하는 것

① 입원 기록지(admission note, sheet)

- 입원 시 완성, 인구통계학적인 자료(이름, 성별, 주소, 직장, 결혼

여부), 챠트 번호, 병동, 진단명, 입원 사유, 병원 입원력 등)

② 활력징후 기록지 - 활력징후(V/S sheet), 섭취량과 배설량(I &O sheet)과 같은 특수 측정 ③ 서술적 간호 기록지 nurse's note - 대상자의 상태, 간호 수행 및 대상자의 반응에 대한 서술적 기록

기록의 유형

기록

1) 정보중심 대상자 기록(Source-oriented patient records) ④ 의사처방 기록지(doctor's order sheet)

- 환자의 치료 및 약에 대한 처방

- 날짜, 서명

- V/O, T/O는 사후에 확인 서명을 받도록

⑤ 의무력 및 검사기록지 - 의사가 시행한 신체적 검사결과, 현재 신체 상태 및 과거의 질병을 포함한 건강력, 가족력 ⑥ 경과 기록지 (progress note)

- 의사가 작성한 건강 기록

- 담당의사가 대상자의 병리에 대한 해석, 치료에 대한 환자의 반응

유형

기록

2) 문제중심 대상자 기록(Problem Oriented Patient Record, POR) - 대상자의 건강문제를 중심으로 기록(SOAP p148) ① data base 기초자료 - 대상자에 관한 입원 시 초기의 모든 정보 ② problem list 문제목록: 의료팀이 파악한 건강문제 기록 - 모든 문제에 각각 일련번호를 붙임 - 문제발생일, 해결일, 재확인일, 새로운 문제들이 기록됨 - 제일 먼저 대상자를 담당한 사람에 의해 작성 ③ 간호계획 - 초기계획은 문제목록에 나열된 순서대로 계획 - 간호사는 간호계획을 작성 (의사는 의사의 처방 또는 치료계획을 작성하고)

- 치료적, 진단적, 교육적 측면의 내용을 수행순서대로 서술 ④ 경과기록 계획

유형

기록

3) PIE 기록 - problem, intervention, evaluation으로 구성 - 간호계획을 따로 분리하지 않는 것이 특징 - 문제진술은 ‘P’, 간호중재는 ‘I’, 평가는 ‘E’로 표시 - 장점: 간호계획을 따로 분리하지 않으므로 시간절약은 됨 단점: 간호중재 제공하려면 간호기록 전체를 읽어야 함 4) 초점(핵심) 기록(p150); DAR 기록 - 대상자와 그의 관심에 간호의 초점(focus)을 두는 것 - 초점은 대상자의 강점, 문제, 요구이다 - 초점을 쓰고 간호기록 칸에는 자료(data), 간호활동(action), 반응

(response)을 서술함 5) 특이사항 기록 - 실무표준에 따라 간략히 기록 함: 상례기록 방법을 사용 - 실무표준에 없거나 특별한 내용은 서술적으로 기록

유형

기록

6) 사례관리 모델 - 같은 질병을 가진 환자 그룹(DRG;포괄수가제)에 적용 - 정해진 짧은 기간 내에 적은 비용으로 환자 관리 • 표준임상경로(critical pathway, collaborative pathway) - 의료팀이 공동으로 질병군에 따라 검사, 치료, 간호 등을 날짜 별로 미리 계획한대로 진행 - 결과를 기록, 표시할 수 있게 만든 기록표 - 상례기록 형식 - 사전 계획되어 시간 절약 효과 - 많은 시간을 환자 간호에 주력 • 변동기록(variance charting) - 표준임상경로로 사례관리 목표가 달성되지 않은 경우 - 예기치 못한 사건, 사건의 원인 및 간호행위, 특별한 퇴원계획 등

유형

기록

• 대상자의 이름 및 인구학적 자료

• 치료 및 과정에 대한 고지된 승낙서

• 입원 시 간호력

• 간호기록

• 과거력

• 의학적 진단

• 치료적 지시와 치료

• 경과기록

• 신체사정의 보고

• 진단적 검사의 결과

• 수술과정의 요약

• 퇴원요약 및 퇴원계획

* 흔히 시용하는 약어: 표 7-4

* 기록 양식의 장, 단점(p 157)

기록의 양식; 대상자의 기록에 포함되어야 할 양식

기록

1) 입원기록

- 입원절차에 관한 내용

2) 병동이동 기록

- 이동직전 환자의 활력징후

- 이동 시 환자의 건강상태, 검사결과

- 환자의 X-ray 필름, CT, 남은 약, 남은 물품에 대한 인계사항

3) 퇴원기록 : 간호제공이 끝난 시간에 기록

현재의 건강상태

특별한 검사결과나 치료결과의 요점

최근 투약상황

퇴원교육

퇴원에 대한 상담 내용

간호기록: 간호사 간의 정보교환

기록

기입은 실제이고 정확해야 한다.

명료해야 한다.

날짜 및 시간을 포함해야 한다.

서명해야 한다.

복사, 지우개, 교정액 등은 허용하지 않는다.

부정확한 기록에는 붉은 선을 긋고 오류(error)라고 표시하고,

그 옆에 다시 정확하게 기록하도록 하며, 교정한 사람의 이름

을 적는다. 사용하지 않은 공간은 선을 긋도록 한다.

승인된 약어와 기호만을 사용한다.

내용은 건강요원들이 대상자에 대하여 어떻게 책임을 다 하였

는지 명확하고 자세하게 기록되어져야 한다.

기록의 지침

기 록

• Electronic Medical (Health) Record

- 모든 의료기록을 전산화하여 관리, 검색하는 시스템

- 기록업무를 줄이게 되고 이를 직접간호 시간에 활용하여 대상자에게 보

다 나은 서비스를 제공하기 위함

- Order Communication System, Picture Archiving Communication

System (PACS)과 함께 병원 정보 시스템의 핵심적인 하부구조를 이룸

전자의무기록

기록

• 장점

- 종이 기록보다 읽기 쉽고 정확함

- 구조화된 양식에 따라 상세하고 완전한 정보 수집과 기록

- 자료의 접근성 향상

- 환자정보의 공유와 의료진과의 의사소통 촉진

- 질적인 의료서비스 제공 가능

- 효율적이고 과학적인 행정, 경영, 관리 가능

- 연구정보 제공(신속, 정확한 통계정보)

- 자료의 무한 저장

- 의무기록의 분실이나 훼손 방지

전자의무기록

기록

• 단점

- 막대한 비용, 기술, 사용자 교육 필요

- 성공적이고 효율적인 사용을 위해

- 전자의무기록의 표준화

- 정보의 보안 및 사적인 비밀 보장

- 환자 중심 건강기록시스템 구축

- 사용자들의 수용도 증가를 위한 정책적, 제도적, 기술적, 사회적

인 해결방안

전자의무기록

기록

• 간호일지, 임상간호 관찰지, 투약간호지, 활력징후 기록지, 입퇴원 정보, 물품 청구 등의 내용이 포함 됨

1) 전자의무기록의 기능 건강정보와 자료, 결과관리, 처방 입력 관리, 의사 결정 지원, 전자적 커뮤니케이션과 연결, 환자지원, 행정적 관리, 보고 및 인구집단 건강관리

2) 전자의무기록 사용 후 간호기록 업무<간소화 사례>

• 안전한 컴퓨터 기록 방법 p163

전자 의무기록에서의 간호기록

기록