)وم

رایش دو

١٣٩٣ ذر

ویر(

ذآ

1

فتارــــــــــــگ پیش#�ی"� !�وع ��د ��ان از ���ی� ��ارش در ��رد ��ارش ��� ر� ��ف ��ا� �� � زید ا��؛ ��

ه� روش#�ی"� ر�%-، اه-اف ,ن را ی+ �) ی+ ��!&�د، �) ��اغ ا#�اع و �) اهّ&ّ%� ��ارش

�+ ,ن ��ارش +�. هی0ن را ه و �-� ه را �%ن ��د، /%1�2�0ن را ��� و /��� #�ی"� ر.�،

�� � ه� <#�#� <=%) زد و � >7- ��1%) ه ا#;م داد؛ �9ر� �) 678) ا� ه5 �%� ,ن ��ان �4ی") �

4-ی5 دا#" � ه #�6ده ا��؛ >� ا� ه-ف از #�! � ای� ��Bر، ای�. ��A �@? را �&م ��د�� (�ا

D%ام ه-�. #�ی"� ��� ر� دوا #�Hاه- ��د درد� را از ��ارش - ه�>7- �"%ر /�ب ا��–ه از ای�

. ای� �BLM �ره و �ره �� ) !-ه ا��، ا� ��ار!ت ��� ر� � ه�7ز �JK0ت .�اوا#� دار#-

�&م �6���N# ? را �7ر �9ا! ) � در ای� �8وه ��!%-ه �و در ��رد ��ارد �A&O ای5

�ر��د دا! ) �!7- ��ارش P&O در (��%Q رو، ی+ � در >7- �1@). #�ی"� �@? �7%5؛ ��ارد�

�� (Rارا رهKارش ��� راه�� �A&O �&7راه � -#�! (�#�ی"� ��� ر� �!7- و از /%�A از ��ارد�

&ّ��LM >%� زید� �) 5AO !& اS.) !ی- ای� �B. -ا#) >50 ��!%-ی��N# (�5ن �ر��د� #�6د#-

-77K# .از ,ن � �%-� ا�� �� رو� ا! 6هت و �JK0ت، ��ا� درس ��.�ه؛ و ���U7A �) ا�

�) در ا�V روز�ّ��� �&W� ر از رو� ��ارد6X ا� زدودن�� LYH� (AZ0� و ذه�7 �) .�ا��!� ه �

�� از ای� %�� �%�Q[ ای� �B�O�# LM ید,ور� ا�� و #) >. ا#- �\�ده !-ه .

!%�از #�! ) ) ع(��� ران �%&ر� ن �=�ت �AO ا�Z1 � �ل �%Q ��ا� ا� �ده دوای� �8وه

��7ن ���a ه&Kران ��رد ا� �ده <�ار �� !- � � اJOم �%��. ��.� و از ,ن ز�ن ًه� 8-ی- ا/%�ا

#�ی"� ��� ر�، ��=� از ��ارد ��ارشاداره ��� ر� و ��ی� داU0#ه �AOم ��!�K !%�از در ز�7%)

�� از #&! �N ���B� .ح !-ه در ,ن ا� %ج �) �ز#��U دا!��J1ا ن �8وه ��7ن ه&� .�9رد ا

�) ه� � �-د� را #&�#) Qن در وی�ای �A �%&ر�H� �ران وا�-هK&ر� ه از ��ار!ت ���

�Z%%� #�ی"� و ه� ��ارش .�م 8-ی- !-ن �) دP%Mدر ای� وی�ایQ ،!- دی-ه ��اول ای� �8وه

ا�6ب د�HMر� ��/� ه&Kران ه5 � ا#- !-ه�9ف ه&�Uد� �، ه� �eد� � و �ی%� �%��

.و ه5 �&�K �!- در �هQ �1@ت �8وه ����f !-ه �!-

�� �N# (� ور��S �%# ( K# �ای �� ذّ

a/ سای� �8وه �� ا� (�#�ی"� در ��0 ��ارش ر�-

�-وی� !-ه ا�� و �&K� ا�� ��/� از #Kت ,ن � /a) ع(ن �=�ت �AO ا�Z1 �%&ر�ّ �0�

� ا�� در �%&ر� ن دی�Z0� ��Uل �) �ر ه" %-، ��ا� اJYع از #@�ه. ه � �وت �!- �ی� �%&ر� ن

.��0 ,ن �%&ر� ن ��ا�8) �7%- ّه، �) /�6V a ��ارش ��� ر� در �ی� �%&ر� ن

2

زارشـــگنده نویسبایست برای آن پاسخ� یافت در م�سوال� که اولین، آید نویس� به میان م� سخن از گزارشوقت�

به بیان دی-ر،چه کسان� مجاز به ثبت گزارش پرستاری هستند؟ : است پرستاری ی گزارش مورد نویسندهبهیاران و بهیاران، کم1آیا و ؟ استپرستاری گروهاعضای کدام ی1 از ی نوشتن گزارش پرستاری وظیفه

های در بخش باید گفت، پاسخدر بنویسند؟ ش پرستاریدانشجویان پرستاری هم اجازه دارند گزارمجاز به دارای مدرک کارشناس� پرستاری» تارِپرس«تنها کادر پرستاری، مختلف از بین اعضای بستری،

این دامنه را محدودتر کشورهای دی-ر برخ� حت� درخوب است بدانید . نوشتن گزارش پرستاری است بنابراین .دانند را برای نوشتن گزارش پرستاری مجاز م� ۱رسم� کار ی پرستاران دارای پروانه فقطکرده و

درش پرستاری را وشتن گزارن ی اجازه در شرایط عادی پرستاریبهیاران، کم1 بهیاران و دانشجویان . ندارندبیمار ی پرونده

، به غیر از کارشناسان پرستاری، عمل های و اتاق ۲هوش� های پس از بی مراقبت های در بخشبه علت هرچند د؛توانند گزارش پرستاری را بنویسن هوشبری نیز م�اتاق عمل و کاردانان و کارشناسان

. گروه هوشبری برای نوشتن گزارش پرستاری اولویت دارندماهیت کار، گزارش را نوشتند باید از ذکر شده های گروهدی-ری غیر از افراد اچاربه ن زمان�اگر بسته به شرایط،

. ، تبعیUت کنیدآمده است در مورد امضای دوم ۱۲حه که در صفتورالعمل� دسدر طول ی1 یعن� همان کس� که . ماً پرستار همان بیمار باید بنویسدستاری ی1 بیمار را حتگزارش پر پرستار غیر از شخص�نوشتن گزارش پرستاری توسط . است کرده ماً با بیمار کار تقیمسشیفت کاری

، صحیح )اینچارج بخش که در تماس مستقیم با بیمار قرار نداشته است مثلا\ (مسؤول مستقیم بیمار .یستن

نویس� فرم گزارش

پرونده باید صفحاتتمام . دنشو نوشته م� زارش پرستاریثبت گ ی بر روی برگه پرستاری اتگزارشعلت الزام به ثبت مشخصات بر .نده و نام بخش بستری بیمار باشنددارای نام، نام خانوادگ�، شماره پرو

برای ارائه در محاکم قانون� از اوراق معمولاe زیراقانون� است؛ احتیاطات ، رعایتهر دو سوی برگهرا نداشته باشد، این احتمال وجود شود و اگر ی1 سمت کاغذ مشخصات بیمار پی گرفته م�کhفتوپرونده خرابmاری ول سوء استفاده گم شود یا احتما م بخورد،ترتیب آن به ه ،گردد با سایر اوراق جابجا دارد که . یدپیش آ

ی گزارش نویس� را از بالای صفحهموظف است قبل از اقدام به نوشتن گزارش، گزارش ی نویسندهمورد بررس� و بازبین� قرار دهد و پس از ،پرونده و نام بخش ی نوادگ�، شمارهنام، نام خا نظر درج

Uدر مواردی مشاهده گردیده است که. کندمبادرت به نوشتن گزارش ،ت اطلاعاتاطمینان از صح گزارش را ای که دارای مشخصات بیمار دی-ری است، یا برگه ،بدون مشخصات ی ها همmاران روی برگه

او جزء شرح وظایفرا امراین منش� بخش را متهم کرده، به ایرادات گرفته شده، در پاسخو اند نوشته وجودبرای عدم دقت نسبت به هیچmدام توجیه خوبی این سخنان .اند به او موکول کردهکار را دانسته و

باعث ،ی فاقد مشخصات نوشتن بر روی صفحه. ندتنیسها بیمار در بالای برگهصحیح مشخصات ی مختلفها شیفت اینچارج. نه منش� بخش گردد؛ ی گزارش م� های قانون� برای فرد نویسنده مسؤولیت

1Registered Nurse (RN) 2 post anesthesia care unit (PACU)

3

و درست�s نام، را از نظر وجود تمام صفحات پروندهسربرگ ،۱مرور اوراق پروندهبایست به هنگام نیز م� .مورد بازبین� قرار دهند پرونده و نام بخش ی شمارهنام خانوادگ�،

نویس� زمان گزارش

هر شیفت «به کلمات . نوشته شود بار حداقل ی1کاری، در هر شیفت بایست م�گزارش پرستاری بعض� از .نویس� پرستاری است نوشتن در هر شیفت از الزامات گزارش. دقت کنید» حداقل«و » کاری

گاه� اوقات برای ،پردازند صبح و عصر به انجام وظیفه م� متوال�s در دو شیفتدوستان� که .این کار درست نیست. کنند جا و در قالب ی1 ورودی ثبت م� هر دو شیفت را ی1 گزارشs ،جویی صرفه

. نوشته شود به طور جداگانه بار در هر شیفت باید حداقل ی1گزارش در ی1 شیفت کاری مجاز گزارشنوشتن بیش از ی1 بر خلاف تصور بسیاری افراد، همچنین

چند زمان توانید در م�یا فراموش شدن برخ� مطالب، ، در صورت تغییر وضعیت بیمار بنابراین .باشد م�چنانچه بعض� از دوستان بعد از نوشتن گزارش،. بنویسیدگزارش بیش از ی1 ،شیفتی1 متفاوت از

یا در قبلگزارش در انتهایجملات� را به صورت فشرده کنند ، سع� م�مورد جدیدی پیش آمددر چنین به جای این اشتباهات، نیازی به این همه زحمت نیست؛ . وارد کنندهای خال� اطراف حاشیه

به شmل ی1 وردی جدید قبل، باید دوباره تاریخ و ساعت بزنید و مطلبتان را گزارش مواردی بعد از . اضافه کنید

در ط� ی1 گاه� . بین� نیست قابل پیشبسیار متغیUر بوده و وضعیت بیماران بستری در بیمارستان ر ساعات گزارش پرستاری باید دبر این اساس . بارها شاهد تغییرات� در وضعیت وی هستیمشیفت کاری

معمولاe دو ساعت انتهایی . شیفت کاری باشد د تا برآورد بهتری از کلU پایان� شیفت کاری ثبت شو . کنند نویس� قلمداد م� گزارش برای مجاز �زمانی محدودهشیفت را

نویس� ابزار گزارش

التحریری استفاده شود که باید از لوازمنویس� گزارشبرای از بین ابزارهای مختلف و متنوع موجود، . مجاز نیستد شو به سادگ� پاک م�اثر آن ه خاطر اینکه مداد ب نوشتن با ،پس. دارای رنگ ثابت باشد

محو به راحت� مخدوش ودر اثر نفوذ رطوبت به کاغذ، نویس خودنویس و روانهای چون نوشتههمچنین خودکار تنها ابزار قابل قبول برای نوشتن گزارش پرستاری، .برای نوشتن گزارش مناسب نیستندشوند م� های آبی یا با ی�m از رنگحتماً باید -بلmه تمام اوراق پرونده–گزارش پرستاری دقت کنید که. باشد م�

دهیم، اما هرچند بر حسب عادت و ع{رف ما به طور معمول رنگ آبی را ترجیح م�. مش�m نوشته شوندچون . بهتر است برای این کار ت دارد ورنگ مش�m اولویUاز بین این دو رنگ، اگر قرار بر انتخاب باشد،

برای شخص یا نهادی یا کپی گرفته فتوهای گزارش پرستاری از برگه باشداگر برای مصارف قانون� نیاز . تری است دارای وضوح بیشکپی و فاکس فتوفاکس شود، رنگ مش�m در

ی در میانه. گزارش با ی1 نوع خودکار و ی1 نوع خط نوشته شود ابتدا تا انتهایاز لازم است وسط از قضای روزگار همان ! و اگر به دلیل بدشانس� نویس� خودکار خود را عوض نکنید گزارشدر پرانتز پس از تعویض خودکار، ،یا خودکارتان از کار افتاد نویس� جوهر خودکارتان تمام شدگزارش

تمام شدن جوهر خودکار، ابزار نوشتن عوض به دلیل « :بنویسیدمثلا\ ؛توضیح دهیددلیل آن را یا کروشه

1 Chart round

4

ه استفاده از دقت کنند ک ی که قادر به نوشتن با چند نوع خط هستند،همچنین همmاران هنرمند .»شد . ۱خط در ی1 گزارش پرستاری صحیح نیست چند نوع دست

نویس� زبان گزارش

و هنوز بوده اختلاف�موضوع مورد امالایU نویس� پرستاری از قدیم انتخاب زبان مناسب برای گزارشهرکدام هم دلایل .کنند این کار پیشنهاد م�برخ� زبان فارس� و برخ� انگلیس� را برای . هم هست

فارس� زبان مادری اعتقاد دارند ،۲گرایی ، جدای از ع�رق مل�طرفداران زبان فارس�. خودشان را دارندمنتقل به مخاطب از هر زبان دی-ری بهتر را توانیم منظور خود م�ماست و با استفاده از زبان فارس�

رسم� و زبان ،علمزبان انگلیس� زبان معتقدند ،طرفداران زبان انگلیس�در آن سوی میدان، . کنیم�mدر تمام شود، به زبان انگلیس� نوشته م� متن�وقت� . در بسیاری از نقاط دنیاست مدارک و اوراق پزش

پرونده اوراق تمام دانش-اه ما های بیمارستاندر همچنین چون. قابل خواندن، استفاده و استناد است دنیااحیاناً حمل بر و بوده چشمدر پرستاری به زبان دی-ری باشد، رش گزا به زبان انگلیس� است، وقت�

به صورت مضاف بر اینکه بسیاری از اصطلاحات� که. نویسندگان آن است» کلاس� بی«یا سوادی بیی انگلیس� باید و به جای نوشتن ی1 کلمه دل فارس� مناسبی ندارنداکنیم مع استفاده م� ها روزانه از آن

نوشتن پزش�m شیراز هم اینکه از دیرباز در دانش-اه علومو ؛ردیف کرد فارس� ی1 جمله توضیح و بدِعت رق عادتخَ به نوع�و فارس� نوشتن مرسوم بوده پرستاری به زبان انگلیس� گزارشات

. شود محسوب م� ثبت و مmتوب ساختنمفرط زبان انگلیس� کارکنان و مشmلات� که در این روزها، با توجه به ضعف

گیر تعدادی از همmاران شده است، قضایی که از این ره-ذر دامن ایجاد و تبعاتگزارشات پرستاری و در کنند و تا آنجا که اطلاع داریم توصیه م�اکیداً بسیاری از صاحبنظران نوشتن به زبان فارس� را

با توجه به . ۳یل نیستم اداره پرستاری و مامایی نیز به این قضیه بی ایم، جلسات به طور شفاه� شنیده را به قضاوتدهیم و نم�قطع� در این زمینه نظری فعلا\ ما تا اعلام نظر رسم�، های افراد، تفاوتچه فارس� و چه انگلیس�، به زبان� بنویسید که این است که گوییم م�آنچه ، کنیم واگذار م� خودتان

.نویس� پذیرفتن� نیست ناقص. تر منظور خودتان را برسانید تر و کامل توانید بهتر، رساتر، واضح م�م گزارش به ی1 بایست تما نویسید، م� و در آخر به این نکته توجه داشته باشید که به هر زبان� که م�

گزارشات دو زبانه معمولاe هم ظاهری ناموزون دارند و هم باطن� . زبان باشد، یا فارس� یا انگلیس� .نارسا

� !a/ Q و ��-ود� � یزده /a ا/ �ا�O را � زی6ی� /ص و ا��Aب ���Xب در �%ن /�ش 1 �=�� (�#�ی"ن ���وف ای�ان ا.�اد� ��ده ا#-

�� L%O D%ه (� �&">ِ (� ،-7 � NO%5 دا! 7- و در #�د اهP .� و ه7��7-ان �) ��#) /�ش ای�. و #�24 �� ,ن /�Bط � �2ر #�6د#�!M�7� ن <�ب وی"�#

(1J/ ر�Y (� ی a/ د ه�� ��� ,��A، ا# 0رات �7�R ری0). (ا#- ���وف و ����م ��ده» ه�� /a«ا��� �-W� ،5K� ل وlا� �Hری� )ه� 2 nationalism

��8) �) ه� !%�از، در f&8 ����وای�ره� ,��ز!� �%&ر� ن ٢٩/٢/٩٣�ر.�د، �-ی� اداره ��� ر� و ��ی� داU0#ه، ��رخ �n 5ی����ر /# ٣ �

��د#-�JK0ت ��4<� � �-د، ��وز (%1�� � ��ار!ت ��� ر� �) ز�ن .ر�� را �) ه&) ه&Kران !�# ً ا� ای� ��fS ه�7ز �) �1رت ر�&� و .�1ا�

�ب اJOم #0-ه ا��K�.

5

نویس� در گزارش ثبت زمان در سمت چپِ در ستون مربوطه. نویس� است گزارشغیر قابل اجتناب ثبت زمان از جمله ضروریات

گزارش ی نوشته شدن و دقیقهساعت ،ی زمان� مربوط به گزارش محدوده، تاریخ، فرم گزارش پرستاری . شود م� ثبت

مواردی در متاسفانه . گردددر مورد نوشتن تاریخ دقت کنید که هم سال، هم ماه و هم روز باید ثبت را گزارش نویسند و این مسأله در آینده بازخوان� سال را نم� ،جهت اختصار که همmاران شده استدیده

به خاطر داشته باشید که در زبان نویسید، چنانچه تاریخ را به لاتین م�همچنین . کند با مشmل مواجه م�اول روز، ،یعن� ما در زبان فارس� از سمت راست. شود نوشته م�فارس� زبان انگلیس� تاریخ برعکس ها به دو شmل متفاوت و امریmایی ۱ها بریتانیایی انگلیس�، اما در زبان. نویسیم بعد ماه و بعد سال را م�

نویسند و بریتانیایی از سمت چپ ابتدا روز، بعد ماه و بعد سال را م� در انگلیس�s. کنند ثبت م�تاریخ را :مثلا\ . شود در زبان انگلیس�s امریmایی از سمت چپ ابتدا ماه، بعد روز و بعد سال نوشته م�

۲۰/۷/۱۳۹۱ :در زبان فارس� 20/7/91 : در زبان انگلیس�s بریتانیایی 7/20/91 :در زبان انگلیس� امریmایی

های طبق هیچmدام از سیستم ۹۱/۷/۲۰یا 91/7/20نوشتن تاریخ فوق به شmل به این ترتیب را به یا تاریخ شود، پیشنهاد م� جلوگیری از مشmلات آت�برای . باشد نویس� نبوده و اشتباه م� تاریخ

. استفاده کنید بریتانیایی فارس� بنویسید و یا از سیستم تاریخ نویس� انگلیس�این محدوده از آغاز زمان� که . ی زمان� مربوط به نوشتن گزارش ثبت گردد در ادامه باید محدوده

طبیع� است که اگر بیمارِ شما . گیرد اید تا انتهای این زمان را در بر م� مراقبت از بیمار را بر عهده داشتهه است و این مراقبت تا ی شما بود از ابتدای شیفت در بخش حضور داشته و پرستاری از آن بر عهده

اما اگر بیمار . گیرد انتهای زمان کاری شما ادامه یافته، این زمان از ابتدا تا انتهای شیفت شما را در بر م�ی شیفت وارد بخش شده، یا قبل از اتمام شیفت به عنوان� از بخش خارج شده و مراقبت از او در میانه. ی زمان� از ابتدا تا انتهای شیفت صحیح نیست محدودهی شما خارج شده است، دی-ر نوشتن از عهده

صبح در بخش بستری و ساعت دوازده و نیم ظهر به اتاق عمل ۸به عنوان مثال اگر بیمار شما ساعت گیریم . شود نوشته م� ۸-۱۲:۳۰ی زمان� به شmل منتقل شده و تا آخر شیفت هم بر نگشته این محدوده

صبح بیمار ۸ادامه داشته، اما شما نه به قبل از ساعت ۱۴وع و تا صبح شر ۷که ساعت کاری شما از . ۱۲:۳۰کاری دارید و نه به بعد از

ی نوشته شدن در مورد نوشتن ساعت به این نکته توجه داشته باشید که نوشتن ساعت و دقیقه-۸یا ۱۳-۲۰یا ۷-۱۴مثلا\ (ی زمان� ثبت گزارش محدوهپس اکتفا کردن به . ضروری استگزارش

حتماً برای نوشتن زمان . زمان دقیق ثبت گزارش نوشته شودبایست به تنهایی کاف� نیست و حتماً م�) ۱۹، و ۹:۰۰صبح را ۹مثلا\ . استفاده کنید) ساعته ۱۲در مقابل سیستم (ساعته ۲۴نویس� از سیستم ساعت

دقت همچنین. )ثبت نکنید PM 9:00یا AM 9:00ها را به شmل این زمان( ثبت کنید ۲۱:۰۰شب را ۹ی حالات� ثبت گزارش پرستاری است، نه زمان انجام اقدامات یا مشاهدهداشته باشید که این زمان، زمان

پس ضروری است که در متن گزارش هرجا به موردی اشاره . شود ها اشاره م� که در متن گزارش به آن .ثبت شودمانجا هنیز ... ، زمان وقوع آن حالت، انجام کار و شود م�

��0ره� �P%K0 ده7-ه ١ (� ،�Mِ7- و وA�Kا� ،]%AU#ا ��0ره� P�! ،ن "AU#6) �8ی�ه ا! �»%# .!�د �� ) ��» ��ی

6

گزارش ده� سازمانم مند شدن و سازمانده� منظّ نوشتن گزارش پرستاری بر اساس چارچوب مشخص، باعث ضابطه

ی های متفاوت� برای نوشتن گزارش پرستاری وجود دارند، اما اداره هرچند چارچوب. شود گزارش م�های ترتیب سیستمهاست که تکلیف را یmسره و سالپرستاری و مامایی دانش-اه علوم پزش�m شیراز،

هرچند جزییات این ترتیب در .است نویس� پرستاری انتخاب کرده را به عنوان چارچوب گزارشبدن� در حال حاضر. نسبتاً بدون تغییر باق� مانده است اما اصل ترتیب ها دستخوش نوسانات� شده؛ طول سال

:ده استشترتیب زیر برای این کار پیشنهاد

سیستم اعصاب مرکزی .۱ سیستم تنفس .۲ سیستم قلب و عروق .۳ سیستم پوست .۴ تناسل� - سیستم ادراری .۵

سیستم گوارش .۶ عضلان� -سیستم اسmلت� .۷ اجتماع� - مسایل روان� .۸ ل متفرقهیمسا .۹

م کرده و به ترتیب هر بر این پایه، پرستار اطلاعات مختلف ی1 شیفت کاری را بر این اساس منظّ

. کند سیستم در گزارش خود ثبت م�

امل نویس�ـــک چه نوشته نشده است، آن: به یاد داشته باشید. نویس�، کامل نویس� است ی گزارش ترین نکته مهم

گزارش .شوند در گزارش پرستاری نوشته م� بدانیم چه مواردی به همین خاطر باید. انجام نشده است پس. ی1 شیفت کاری توصیف� است از وضعیت بیمار و اقدامات انجام شده برای وی در ط�� ،پرستاری

وضعیت وی در ط�� اتتغییرمشmلاتش، بایست وضعیت بالین� بیمار، م�توان گفت که به طور کل� م�ی پاسخ وی به اقدامات انجام و پروسیجرهای انجام شده برای وی، نحوه ها ، مراقبتها درمانشیفت،

های قبل و های تشخیص� انجام شده، آمادگ� شیفت کاری برای او افتاده، تست اتفاقات� که در ط��شده، یا پزش1 معالج برای تماس با خانواده بیمار، های احتمال� لاشها و ت ی تماس کلیه، پروسیجرها بعد

مواردی از این دست، همه و های انجام شده و های داده شده، پی-یری آموزش، ضای تیم درمانسایر اع . ثبت شوندی1 به ی1 همه

ه تعداد کند، شیوه محاسب دریافت م� ۱اگر بیمار شما دارویی را به صورت چmانه داخل وریدیشده در طول مصرفها، سرعت انفوزیون و مقدار در مورد تمام� سرم. قطرات باید در گزارش ثبت شود

ها، نبود اگر بیمار به هر دلیل� اعم از توصیه پزش1، کنتراندیmاسیون. شیفت باید در گزارش نوشته شوندبا ذکر بایست این مطلب م�ت نکرد، داروی تجویز شده را در زمان مقرUر دریاف... دارو، امتناع بیمار و

زمان دقیق مصرف ،prnهمچنین در زمان تجویز داروهای . علت در گزارش پرستاری توضیح داده شودهای خون�، نام پرستار تایید کننده در ثبت گزارش تزریق خون و فرآورده. و دلیل استفاده باید ثبت گردد

وضعیت علایم حیات� بیمار قبل، حین و بعد از تزریق کیسه خون، زمان دقیق شروع و پایان تزریق، . پرستاری مستند شوند های احتمال� بیمار باید در گزارش خون و واکنش

1 infusion

7

ی او نسبت به وضعیت بیمار در عمل به قضاوت پرستار و دید و تجربه پرستاری طول ی1 گزارشاز بیمارستان که هیچ آشنایی نسبت ی1 گزارش باید به قدری کامل باشد که اگر فردی خارج. گردد برم�

برای . به بیمار ندارد آن گزارش را بخواند، مطلب مبهم� در مورد وضعیت بیمار در ذهن وی باق� نماندبه موارد تر با جزییات بیش، صفحه بعدکادر در ، و تاکید بر برخ� موارد مهم سعت دید خوانندگانۇ

وار به صورت فهرستنظر قرار گیرند د مدّ بایدر هر سیستم مهم� که در نوشتن ی1 گزارش پرستاری پروسیجرهای ها، تصویربرداری آزمایشات، و پی-یری های مربوط به توجه کنید که نتایج. شود اشاره م�لازم به .شوند م� سیستم نوشته خود محل در سیستم هر با مرتبط های آموزش نیز و درمان�-تشخیص�

ارتباط مختلف بعض� موارد و مشmلات به دو یا چند سیستم شوید که در عمل متوجه م�ذکر است که تری با موضوع دارند ثبت هایی که ارتباط بیش در ی�m از سیستممشmل را در این موارد . کنند پیدا م�

.کنید

ن ا��ره �� �� �د ��ارد ���� �� در ��ارش �����ر� ه� ����� ا"!�ب - ١���������:

P/ر دا-ن، .0� �ات د��%%Z��ه� �) ز�ن و �Kن و !uH، ا#-ازه و وا�Q7 ��د�+، �vB ه�!%ر�، ,

�� از <P%6 �� درد، ���%;)، O ،��S-م ��دل، �%;�، /�ابJK0� ،(&;&8 ،د���M, ،ی�م�%Mت د��Mزش ی ��

��ا#� در �5AK، ا/ eJت �%7ی�، ه، �6Y�%X ،w70%�� ا#-ام#�� ،("�e ی� یی�، >0ی�� �� ن ی-! �� �"�

.ه و �"ی�A از ای� د�� ا#-ام

٢- %&'( ����: ]�# �U7� ،(7�����U7 #�[، ار P%6> از ��JK0� ،ت ,ن&%N7���Wی) �K�K%# و ،]�7� ��UMو ا x&O ،اد-��

،]�7�) ی ��7%، ��. �U 1-ا، 1-اه� ��.)، ��n �%1ه� /aA، /�#�ی�� از ری!6#)، ر��ا�"%�ن، د!�ار� در

��7"�، /[ /[ �%7) و �"ی�A از ای� د��.

.-, و "�وق -٣����: ��-اد و #y6# 5N، �� ی #PK! �H ��دن y6#، .0ر /�ن و ��fS ا#-ازه ،y6# ر���� P@� z7ری� �%�� ,ن، �#%

،���ه� دری. �، دری.� /�ن ی �4-ار ��م راه د� ��� �) �Oوق، #�ع و <�6A و ری 5 �0ه-ه !-ه، .0ر وری- ��

�� از <P%6 درد <�") �7%)، �\LA> Q، ��د� ا#-ام ه� /�#� و ��| �%&ر �) ,ن، .�,وردهJK0� �MJ ه، ا/

�، ��ارش A&O%ت ا�%ء و �"ی�A از ای� د��%Mو� KMا.

/- 0��� ����: �� از <P%6 د�� �-ن و ��fS ا#-ازهJK0� ،���� ام�> ،���� ���Yر ی �K0/ ،���� z#ن، ر, ��%� ،xی���

ه، /�#&��� زی� ��� �، /رش، ��� 6Y �%X%�� ����، ه و ���یy ,ن ز/5 و ��n �%1ه�� ,ن، �#"&ن ادم،

�ول و �"ی�A از ای� د�� ،�%W� .Sی�ت ��� � �Pl �8ش،

8

ادرار� ��� -1�– �-��'(: �Kّ�ر ادرار، ��زش ادرار، .�ری� در د.f ادرار، �� P%6> از ��JK0� ،�M�. � ��ا/ %ر� �%�ان ادرار، ر#z، و�8د

.� و �"ی�A از ای� د��ه&>�را� 6س ادرار ادرار،

�ارش -3� ����: (M�M ن، و�8داز راه ده � ��-�، -ه� �%�7 رژی9X 5ای�، ا! W، �%�ان ��2ف 9Xا، �%�ان �ی�ت دری.

��� ی ژوژ#�� ���، �%�ان ��!@ت، �واژ ی eواژ، ��A� ،��� ��Wع، 1-اه� روده، �� �و� P%6> از ��JK0�

Wب �Hط دهن، �Z%%� در �[ #�|، درد !5K، ,�%�، ا!Kل در �K0/ ،fAا� ��اغ، ا�Wل، ی���6، Mن، اده �

.و �"ی�A از ای� د�� >0ی�، /�#�ی�� در �-.�ع

٧- �567" :ا�8-�� –���� ،�#J=O �U .�� ،wA. P%6> از ��JK0� ،P��&�K ��رد ا� �ده در ����، و�8د �D ی , Pیو� ،�%M�. ان�%�

�، �-!�AK ا#-ام ��� .و �"ی�A از ای� د�� ه، ا. د�� �D � ی د�� ��

:ا>���"� –���ی: روا�5 -٨eJ زود از /�اب �%-ار !-ن، �%-ار !-ن ��Kر از دی� �) /�اب ر. �، /�ا��، ت /�اب از <P%6 ��/�اب و ا/

. <�ار� و �"ی�A از ای� د�� /" �U، ر. رهی� از <P%6 ا�BSاب، ��س، �62O ��دن، ��ا�%&�U، ��/�اب،

: ���ی: ��&�.� -٩�) در �@-وده �6AB� (#5 ه��� .!�د ه #�! ) #0-ه در ای� <"&� #�! ) �� � �ی� �%"

از افراط و تفریط خودداری ! طرف بام نیفتید مواظب باشید از آندر عین حال با همه این تفاصیل اما

. به گزارش پرستاری ندارندارتباط� ابداً شوند که گاه� مطالبی در گزارش پرستاری نوشته م�. کنیدجملات در گزارش . سازد خواندن متن را دشوار م� ،ی کلام ربط و ا¡طناب بیهوده نوشتن مطالب بی

منظور گاه� برخ� بدین. ترین معن� رسانده شود بیش ،ترین لفظ ای باشند که با کم پرستاری باید به گونهشده انجام اما این کار را حساب شوند؛ ذف م�ل معن� نقش� ندارند، حاجزای زاید جمله که در انتقا

. دهیدبایست و ترخیص م�۱رسد اینکه گزارش پذیرش مطلب مهم� که ذکر آن در اینجا ضروری به نظر م�

ش باید به شیوه ورود یا خروج بیمار از بخدر این گزارشات ساعت و . ها باشند تر از سایر گزارش لکامهای زمان گزارش برعکس صحبت فوق، دیده شده است کهدر موارد زیادی سفانه أمت. دقت ثبت شوند

.از انسجام و کامل� سایر گزارشات برخوردار نیست و به ذکر ی�m دو جمله قناعت شده استترخیص بایست وضعیت عموم� بیمار در حین ترخیص همراه با ذکر علایم حیات� در گزارشات زمان ترخیص م�

هایی که برای اند و توصیه ی که به صورت شفاه� و مmتوب به بیمار ارائه شدههای و نیز تمام آموزش .های آت� درمان و ملاقات با پزش1 صورت گرفته است به دقت ثبت شوند پی-یری

1 admission note

9

گزارش اصالتبایست حاصل م�شود آنچه در گزارش پرستاری نوشته م�نویس� بدان معناست که اصالت در گزارش

ها، گزارش باید دیده ی پرستار نویسنده. نویسد باشد که گزارش را م� شخص�خودِ های ها و کرده یافتهکه خود دخالت� در آن نداشته را چه ها و اقدامات� که خودش انجام داده است را ثبت کند، نه آن شنیده . است

شود که گزارش پرستاری را باید پرستار مستقیم بیمار ثبت کند، نه پس بار دی-ر بر این نکته تاکید م�میان به اما در این . فرد دی-ری مثل اینچارج که در جریان مراقبت مستقیم از بیمار دخالت� نداشته است

خواه ، شود � محسوب م�مراقبت و درمان بیمار ی1 کار تیم تر �علت اینکه پرستاری و در دیدی کلّای را در غیر از پرستار مستقیم، کاری را برای بیمار انجام م� دهد یا یافتهفرد دی-ری در مواردیناخواه

نویسد باید در چنین مواردی پرستاری که گزارش را م�. رساند کند و به اطلاع پرستار م� بیمار کشف م�ذکر کند که با برشمردن سمت او، ، از آن فرد نام ببرد و کند در گزارش خود وقت� به این مطلب اشاره م�

. را به اطلاع رسانده استمطلب این کار را انجام داده یا ویموردی را در ،های این وضعیت، زمان� است که پرستار شیفت قبل به علت فراموش� ی�m از مثال

وسط روز قضیه را تلفن� به وی .خارج شده استگزارش شیفت قبل ذکر نکرده و اکنون از بیمارستان در چنین مواردی باید. خواهید قضیه را در گزارش پرستاری ثبت کنید دهد و حالا شما م� شما اطلاع م�

:دقیقاً در گزارش بنویسید که به طور مثالتماس طبقصبح ۱۱:۱۰احمدی پرستار شیفت شب در ساعت زهرا خانم

. بامداد از درد پا شmایت داشت ۳ت خانم اصغری ساع« :گفتتلفن� با بخش دقیقه بعد وی ۱۰ .مرنا، پزش1 عموم� بخش، تماس گرفتهمان ساعت با دکتر ب{ ۲۵طبق دستور ایشان .و بیمار را مورد معاینه قرار داد در بخش حاضر شد

دقیقه ۵. کردمبه بیمار تزریق با نظارت خانم دلدار گرم پتیدین داخل وریدی میل� ».که دردش کاهش یافته است ظهار کرداین دارو، بیمار اپس از تزریق

حقگو از : نوشته شودمثلا\ در چنین موردی به هنگام امضای داروی مورد نظر نیز باید در محل امضاء شود باید گزارش را بخواند در اولین شیفت بعد که خانم احمدی در بیمارستان حاضر م�. طرف احمدی

ی کس� را در ضمن نوشته وقت� عین گفته یا نوشتهفراموش نکنید .ایید کندو با امضای خودش قضیه را ت .قرار دهید» گیومه«را در گفتهآن آورید، و مطلب خود م�

۱عینی(ت

گزارش پرستاری باید .گزارش است» عینیUت« شود توجه� م� دی-ری که معمولاe به آن بی مطلب مهمبه دور از هرگونه قضاوت و ؛خالص پرستار باشند) های یافتهن� به مفهوم کل� آن، یع(فقط مشاهدات

چه را دیده، شنیده، به بیان دی-ر، پرستار فقط حق دارد آن. دخالت عقاید و احساسات شخص� در آندر مورد . ها را را بنویسد نه استنتاج خود از آن) ها به بیان دی-ر علایم و نشانه(بوییده یا لمس کرده است

بنابراین جملات� از . های بیمار در گزارش پرستاری نوشته شود ار هم دقیقاً باید عین گفتهاظهارات بیمدر اثر نوروپات� «، »تب دارد«، »کند همmاری نم�«، »هم شنوایی داردتو�«، »بیمار هیستری1 است«: قبیل

ای نوشته شوند که از هرگونه این موارد به گونهبایست م�. جملات� صحیح نیستند.. .و »درد دارد . در مورد وضعیت قضاوت کند خود ،تا خواننده پس از خواندن گزارشاظهارنظر شخص� به دور باشند

1 objectivity

10

و شفّافی(ت تدقّتر نوشته شود و از بیان تر و پ{رجزئیات مطلب بسیار مهم دی-ر اینکه گزارش پرستاری باید هرچه دقیق

در گزارش پرستاری تمام جملات باید شفّاف . نارسا و نامفهوم خودداری شود کل�، های واژهو جملات های کل� و گhنگ شود که در گزارش پرستاری از واژه فانه در مواردی دیده م�سUأمت. و واضح بیان شوند

بیماران های زیر که در بین گزارشات پرستاری پرونده عباراتبه عنوان مثال به . شود استفاده م� :شوند دقت کنید آن به فراوان� دیده م� مشابه های نمونه

has no problem, had a good day, RNC was done, assessment done, status unchanged, good output

و در داشته باشنددر پی های مختلف� را از جملات نوشته شده این کلمات ممmن است برداشت ,moderateاز نوشتن کلمات گhنگ� مثل ،پس. به خوبی به مخاطب منتقل نگردد نهایت مفهوم مورد نظرnormal, fair, good مثلا\ به جای نوشتن . و کلمات� از این دست در گزارش پرستاری خودداری کنید

خواب ۰۶:۱۰تا ۲۱:۰۰از ساعت «: دقیقاً بنویسید )slept well( »خوب خوابید«ی کل� و گhنگ جمله »کند که شب گذشته خوب خوابیده است از بیدار شدن اظهار م�پس . بود

(slept quietly from 21:00 to 06:10 and stated that he felt well rested.) که تردید و عدم ... ،گویا، ظاهراً، احتمالاe و ۱رسد به نظر م�هایی مثل همچنین از نوشتن واژه

.رساند خودداری کنید اطمینان را م�

گویی راستنویس� برای فانه دروغسUأمت. ر نکنیددر نوشتن گزارش پرستاری صداقت را قربان� ملاحظات دی-

کند که این که اصلا\ به ذهنشان هم خطور نم� به طوری برخ� از افراد به صورت عادت در آمده استعات قانون� ـَبهم خلاف اصول اخلاق� است و هم موجب تَ ،این رفتار .ممmن است دروغ باشدنوشته

ثبت گزارش زمانِ مورد نویس�، دروغ نویس� در شایع از دروغبسیار ی1 نمونه . شود برای نویسنده م�، ول� نوشتهبعد از ظهر ۴ساعت مثلا\ پرستاری گزارش خود را بسیار دیده شده است که . استپرستاری

به بیماری که تب داشته عت قبل نیم سا مثال دی-ر اینکه پرستار،. کند عصر ثبت م� ۶زمان آن را تب بیمار دو ساعت دی-ر استامینوفن اثر کرده وچون انتظار دارد که تا ؛استامینوفن داده شده است

.»بیمار دی-ر تب ندارد« :نویسد م�که الان در حال نوشتن آن است، باشد، در گزارش خود فروکش کردهکم� فکر کنید و ببینید چه مقدار از جملات� که روزانه در گزارشات پرستاری . ها بسیارند از این نمونه

شوند، دروغ هستند؟ نوشته م�شته شدن گزارش را بعد از نو چیزی ؛ننویسید از انجام شدن را پیش اقدام�شود اً توصیه م�پس اکید

تنها کاری که شما باید انجام دهید این .نسازیدmتوب خودتان را محدس و گمان و به آن اضافه نکنیدچیزی را بنویسید که واقعاً برای بیمار انجام شده . نماییداف بیان واقعیات را به صورت شفّ است که

.۲و به یاد داشته باشید که راستگویی سبب نجات انسان است است

1appears/seems

)ع(�AO �=�ت . ��ی� را ره #7K%-؛ >�ا �) �L6 #;ت ا#"ن ا�� ه��� را�� 2

11

۱های مخففّ واژهاستفاده از . شوند دیده م� الخصوص متون علم� ، عل�متونهای بزرگ در بسیاری از سازی واژه کوته

تری انجام شود، اما این احتمال نوشتن و خواندن گزارش با سرعت بیششود ف باعث م�های مخفّ واژهوجود دارد که خواننده دچار سوءبرداشت شود و ذهن مخاطب به جهت� سوق داده شود که منظور هم

های الامmان از واژه در گزارش پرستاری حت� بایست کل� م� ی قاعدهطبق . نویسنده نبوده استاصل� ف های مخفّ شوند، حتماً از واژه ها استفاده م� گونه واژه مخفف استفاده نشود و اگر به علل� از این

IV ،IM ،bid ،STAT ،Rt ،hr ،mg ،minهایی مثل واژه. دناستفاده گرد »معمول«و »استاندارد«شوند و استاندارد محسوب م�هم ) ؛ به بزرگ� و کوچ�m حروف دقت کنیدنوشتن شmلs دقیقاً با همین(

های استفاده از واژه. ها معمول است و هم استفاده از آن ل دارنددر تمام دنیا برداشت یmسان� را به دنبای عامUههای مخففّ استانداردی که حت� از واژه. شود درآوردی اکیداً منع م� مخففّ غیر استاندارد و من

برای اطلاع از . شوند هم استفاده نکنید همmاران نسبت به آن آشنایی ندارند و در فهم آن دچار دردسر م�های اختصاص� جراح� و یا کتاب -های معتبر فن پرستاری، داخل� ف استاندارد به کتابفّخهای م واژه

. مراجعه کنید ۲دکه در این زمینه وجود دارنمثل استفاده از حروف ابتدای نام (شوند ی غیر استاندارد استفاده م�ها فدر موارد نادری که از مخفّ

یا در ابتدای همان نوشته از گزارش ، باید حتماً در همان صفحه )در امضای داروها ۳و نام خانوادگ� .تا از برداشت اشتباه خواننده جلوگیری شود به صورت کامل نوشته شده باشداین مخفف پرستاری،

خوانایی

به همین خاطر باید طوری نوشته شود که کس� که . شود تا خوانده شود گزارش پرستاری نوشته م�گزارش خود را خوانا و واضح . ی انجام این کار برآید خواهد گزارش را بخواند، به راحت� از عهده م�

نوشتن هنری است که بسیاری از افراد در این دوره و زمانه از آن خط نویس� و خوش خوش. بنویسید نظارتنویس�، تمرین و ممارست زیاد و برای داشتن خط� خوش، آشنایی با اصول خوش. اند بهره بی

. ٤استاد الزام� استو ،خواناتوانند م�عالم بدخط�تقریباً تمام افراد . است »نویس� خوش«جدای از »نویس� خوانا«اما

برای نوشتن از خودکار پ{ررنگ و دارای جوهر . توانند ناخوانا بنویسند های دنیا هم م� خط بهترین خوشبه زوایا و و را به هم نچسبانید و کلمات حروف ؛با حوصله بنویسید ؛ستفاده کنیدا دست و ی1 روان

از توانید خط� خوانا را باور داشته باشید که با رعایت همین چند توصیه م�. انحنای حروف دقت کنید . به نمایش ب-ذارید خود

خودش بخواند، به ی نویسنده هم بخواهد بار دی-ر از روی نوشته اگر خودِ با این حال، گاه� به علل� تفاوت نباشید؛ بی تان خیل� بدخط از آب درآمد، اگر احساس کردید نوشته! آید ی آن بر م� سخت� از عهده

1 abbreviations

٢ Pl�Baillier's Abbreviations in Medicine ( !�#Edwin B Steen QH� م&� در ً��4ی6 (� .ه� �%&ر� ن ���8د ا��

3 initials � 8ــ&�U# fدد � ه5 ٤ (� ه"� /ـBط !-ن #�د /�د، ا�� �@ل �w7 >%� ا��

� د<� f6Y و وُ<�.� ز /ـa و /ـ��� د�� (� �� � &لـY<� �@�7 و ا�6ب

P1� را�� <�2ر� �Kی ،w7� �ی� 1َ �� از ایی-ه �ــ� ��� #&لـ#-ه- .ـ- �

12

جهت «: تری بنویسید و در کنار آن ذکر کنید بعد دوباره همان کلمات را عیناً با خط واضح سطردر .»۱وضوح

هماهنگ�متن گزارش پرستاری باید با سایر گزارشات پرستاری نوشته شده، و همچنین سایر اوراق پرونده

از این دست باید در خطّ و ربط ی1 حادثه، پروسیجر، تغییر وضعیت و مسایل� . هماهنگ� داشته باشدمثلا\ اگر بیماری در . پایی از آن دیده شودو در گزارش قبل و بعد هم ردU تمام اوراق وجود داشته باشد

Uو ،های قبل از آنژیو در گزارش شیفت شب پایی از مراقبتشیفت صبح از آنژیوگراف� برگشت، باید ردUهای نوشته همچنین گزارش. و شب دیده شود های بعد از آنژیو در گزارش شیفت عصر پایی از مراقبترد

. دنتطابق داشته باش... ی شرح عمل، برگه دارویی و بایست با دستورات پزش1، برگه شده م� های املایی و انشایی غلطکه نویس� علاوه بر این غلط. کم نیستند ما های املایی و انشایی در گزارشات پرستاری فانه غلطسUأمت

به زبان ناکاف� آشناییبخش� از آن به علت . شود دهد، باعث مفهوم اشتباه م� آبروی آدم را بر باد م�اما فاجعه . دبا تقویت زبان انگلیس� برطرف شوبایست م� این مورد. هاست نویس در انگلیس�انگلیس�

. خورند گاه� این اشتباهات املایی یا نگارش� در لغات و جملات فارس� نیز به چشم م�جا است که آندر مواقع� یاد ب-یرید کتاب بخوانید و . نویس� عادت نکنید به غلط. لطفاً به املای کلمات دقت کنید

ی1 این روزها که با پیشرفت تکنولوژی،. به کتاب رجوع کنیدای ش1 دارید که نسبت به املای کلمهعادی به راحت� قابل همراههای تلفن ای با حجم کم� بر روی گوش� قطور چند صد صفحه ۲فرهنگ لغت

ضمن اینکه . ای برای اشتباه کردن ندارد کنند، آدم� بهانه همراه� م� شما رانصب هستند و همه جا Uهای خود دم باید نسبت به ندانستهآی1 . کند ت نم�ندانستن از انسان رفع مسؤولی Uت کند احساس مسؤولی

ظف است چیزهایی را که ایم که ندانستن عیب نیست، اما انسان مو بارها شنیده .و به دنبال یادگیری باشد .ز دارد یاد ب-یردها نیا بدان

فضای خال�

است آرایی ها نوع� هنر صفحه روزنامه و ها مجلات کتابرها کردن عمدی فضای خال� در صفحات ها شود و خود برای انتقال بعض� پیام که استفاده مناسب از آن، باعث زیباتر جلوه کردن صفحات م�

گذاشتن فضای خال� در بین . ول� این هنر در نوشتن گزارش پرستاری جای-اه� ندارد. کاربرد داردوشته شده افزایش استفاده و اضافه کردن مطالبی را در آینده به گزارش ن صفحات گزارش، احتمال سوء

. کند دهد و اعتبار گزارش را کم م� م�در بین خطوط . های گزارش خودداری کنید بنابراین اکیداً از رها کردن فضاهای خال� در بین نوشته

پر صاف و اگر احیاناً فضایی خال� ماند، آن را با ی1 خط ، روی خط بنویسید؛جای خال� رها نکنید سهواً اگر. ، سراغ صفحه بعد نرویدننویسید و تا تمام خطوط ی1 صفحه پ{ر نشدهی1 خط در میان . کنید

1 for clarification 2 dictionary

13

را روی آن ۱»فضاي خالي« تمام یا قسمت� از صفحه خال� ماند، روی آن ضربدر بزنید و عبارت . بنویسید

هیچ ها کدام از این فرم در هیچ. کند نیز صدق م�، ی شرح حال هایی مثل برگه فرممورد در این توصیهیا در مورد بیمار ،حت� در برخ� موارد که موردی برای نوشتن وجود ندارد. قسمت� را خال� رها نکنید

گذاشتن نماد یا ۲N/A واژه مخففیا » مورد ندارد«عبارت مورد نظر این گزینه مصداق� ندارد با نوشتن برد، استفاده را بالا م� سوء ن جاها علاوه بر اینکه احتمالخال� گذاشتن ای. فضای خال� را پ{ر کنید ∅

. اید توجه از کنار آن گذشته ها را ندیده یا بی � کند که این گزینهشود خواننده اینگونه تلقّ باعث م� ادامه

فانه سUأمت. رسند صفحه به انتها م�خطوط مطلب شما تمام نشده کهآید که هنوز گاه� اوقات پیش م�ه شده است که همmاران وقت� خطوط ی1 صفحه را تمام شده ددر مواردی دیو در کمال تعجب،

اضافه کنند و حت� فضای خال� زیر صفحه بهو تل-راف� کنند جملات� را به طور فشرده بینند، سع� م� م�پیشروی کرده و کنار نیز های در مواردی به ستوناگر هنوز هم مطلبی برای نوشتن باق� مانده باشد،

.کنند نویسند، اما از رفتن به صفحه بعد ابا م� م�های صفحه ها و کناره یا گوشها ج آن مطالب اضاف� رارا بنویسید » ۳ادامه دارد«نویس�، در انتهای گزارش عبارت تلاش برای حاشیهدر چنین حالات� به جای

ی و در زیر آن ادامه ،»ز قبلادامه ا« نیز دوباره بنویسید ی بعد در ابتدای صفحه. و به صفحه بعد برویدگزارش، تاریخ و ساعت را ثبت کنید و در هر دو سمت صفحه، در کناردقت کنید . مطلب را بنویسید

.تنها به ی1 پاره از گزارش اکتفا نکنید

بستن گزارش. شود م�» بسته«نویس�، انتهای گزارش با ی1 خط مستقیم به اصطلاح بعد از اتمام گزارشبلافاصله

وجود . برد گزارش احتمال اضافه کردن مطالب در آینده به جملات نوشته شده را از بین م�» بستن«این . ی پایان گزارش است خط به منزله این

دارند تا نگه م�» باز«برخ� از افراد گزارش پرستاری خود را پس از نوشتن، تا دقایق انتهایی شیفت : وردآ مشmل را به وجد م� سهاین کار . گزارش اضافه کننددر صورت بروز موارد جدید آن را در انتهای

دوم اینکه زند، م�هم ربرا ده� گزارش ترتیب و سازماناضافه کردن مطلب به انتهای گزارش، ی�m اینکه رود به دلیل غیر واقع� شدن زمان درج شده و زمان واقع� نوشته شدن آن، صداقت گزارش زیر سوال م�

ممmن است به علت فراموش� و مشغله زیاد، بستن و امضا کردن گزارش برای همیشه به و سوم هم اینکه گزارش »بستن« و بعد از» ببندید«نوشتن گزارش، آن را پس از بلافاصله بنابراین. فراموش� سپره شود

مطلب ی شیفت ادامهاگر در هم گفته شد، ۳ همانطور که در صفحه. ای را به آن اضافه نکنید نوشتهرا به شmل ی1 تازهو جملات جدید را درججدیدی برای نوشتن پیش آمد، مجدداً تاریخ و ساعت

. ، اضافه کنیدجداگانهورودی

1 blank 2 not applicable 3 continued

14

امضاء. باشد) ی وی شامل نام، نام خانوادگ� و مرتبه(گزارش پرستاری باید دارای اطلاعات فرد نویسنده

دارای وجود امضاء و م{هرِ. شوند و م{هر اضافه م� ءامضااین اطلاعات معمولاe به آخ�ر گزارش و به شmل امضاء . دقّت کنید که م{هر و امضاء مmمUل یmدی-ر هستند. الزام� است هر دو ،نظام پرستاری ی شماره

در نوشتن و امضای اوراق . گذارد ، جا را برای ایرادات قانون� باز م�دن انتهای گزارش و اکتفا به م{هرنکر .از ی1 نوع امضاء استفاده کنید پرونده همیشه

. ی نظام پرستاری باشد و شماره) مثلا\ کارشناس پرستاری(مرتبه ،نام خانوادگ� م{هر باید حاوی نام،لطفاً نام و نام خانوادگ� خود را به صورت کامل بر روی م{هر درج کنید و از خلاصه کردن نام و نام

. خودداری کنید) یا حذف پسوند یا پیشوند نام خانوادگ� مثلا\ ذکر حرف اول نام کوچ1(خانوادگ� خود از سازنده م{هر .دنها باید با فونت و ترکیبی نوشته شوند که واضح و به راحت� قابل خواندن باش نوشته

. استفاده نکندبرای طراح� م{هر و پیچیده های ناخوانا از فونت خود بخواهیدرنگ هستند که تقریباً چیزی از نوشته به قدری کمبر روی کاغذ بعض� از م{هرها به جا مانده از نقش

ن� قرار دهید و ای مورد بازبی استامپ م{هر خود را از نظر وجود جوهر کاف�، به طور دوره .مشخص نیستهنگام م{هر زدن، م{هر را به خوبی بر روی کاغذ . ن جوهر اضافه کنیدی کاف� به آ در صورت نیاز به اندازه

م{هر سند هویت و در آخر به یاد داشته باشید که .های آن به وضوح قابل رویت باشند تا نوشته دفشار دهی . و از رها کردن آن در ایستگاه پرستاری خودداری کنید ،از م{هر خود مواظبت. ای شماست حرفه

۱امضای دومدر برخ� موارد وجود ی1 امضاء در انتهای گزارش کاف� نیست و احتیاج به درج امضای دوم برای

موارد زیر به امضای دوم نیاز بر اساس قوانین موجود، حداقل . باشد تایید مطلب و افزایش اعتبار آن م� :دارند

پزش1 اجرای دستورات شفاه�چ1 و .۱پتاسیم داخل وریدی، کلرور ن�، های خو خون و فرآورده(تجویز برخ� داروها .۲

های داخل وریدی، بیوتی1 ، انسولین، اولین دوز آنت�مخدّردی-وکسین داخل وریدی، داروهای )۲ترکیبات تغذیه کامل وریدیهای چند دوزی و دوزهای کودکان از ویال

مثلا\ (ت نوشتن گزارش پرستاری را نداشته است ای فردی که صلاحیUه تایید نوشته .۳ ).دانشجوی پرستاری بهیار یا

) ترجیحاً پرستار مستقیم بیمار و اینچارج شیفت(م، دو نفر از پرستاران بخش ل و دو�او�در مورد بایست م� ،م نیز پرستار مسؤول بیماردر مورد سو�. بایست انتهای گزارش را م{هر و امضاء کنند م�

را خوانده و با م{هر و امضای خود، محتوای آن را تایید کند و اگر نیاز به اصلاح یا اضافه کردن گزارش . نمایدمطلبی باشد، به شmل ی1 ورودی جدید در انتهای گزارش اضافه

اصلاح اشتباه

به ، اما بنا دهد هرچند دقّت و حوصله در نوشتن گزارشات پرستاری، احتمال بروز اشتباه را کاهش م�پس باید احتمال بروز اشتباه در گزارشات . ناپذیر است خصلت خطاپذیر انسان، اشتباه کردن گریز

1 counter signature 2Total Parenteral Nutrition (TPN)

15

چنانچه عبارت� در گزارش پرستاری اشتباه نوشته . پرستاری را پذیرفت و راه� برای اصلاح آن گشود. ودداری کنیدشد، از خط زدن، سیاه کردن، پاک کردن، ساییدن، لاک گرفتن یا کÅندن عبارت اشتباه خ

:و از دستورالعمل زیر پیروی کنید! خونسردی خود را حفظکه عبارت اشتباه از زیر رنگ و باری1 بmشید، به طوری مروی عبارت اشتباه ی1 خط ک .۱

.خط به راحت� قابل خواندن باشد . را بنویسید» اصلاح شد«یا ۱»اشتباه«بالای عبارت اشتباه یا کنار آن لفظ .۲ . در ادامه، عبارت درست را بنویسید .۳در انتهای گزارش ذکر کنید که گزارش دارای مثلا\ ی1 مورد یا دو مورد خط خوردگ� .۴

.باشد م�

۲گزارش تاخیریوضعیت بیمار و اقدامات انجام گرفته . گزارشات پرستاری باید در زمان مناسب خود نوشته شوند

اما گاه� به علت فراموش� یا علل . رش پرستاری ثبت شوندبرای وی، باید در همان شیفت کاری در گزاهای ، در شیفتلازم است تا این نکات بعد از زمان نوشته شدن گزارش کهافتند دی-ر، نکات� از قلم م�

ی ای به گزارشات نوشته شده دقت کنید که اضافه کردن هر واژه. گزارشات اضافه گردند ی برگهبه بعد با انتهای آخرین گزارش ثبت شده،در چنین مواردی، در . شود قبل� غیر قانون� بوده و ج{رم محسوب م�

گزارش «در کنار آن با نوشتن عبارت . ، ی1 ورودی جدید ایجاد کنید»فعل�«درج تاریخ و ساعت در ادامه تاریخ و ساعت� که . ، مشخص کنید که گزارش به صورت تاخیری نوشته شده است»اخیریت

سپس مطالب مورد نظر خود را بنویسید و پس از م{هر و . گردد را درج کنید گزارش به آن زمان بر م�مطالب در دقت کنید که در گزارش تاخیری، علت بروز تاخیر و اینکه چرا این. گزارش را ببندید ،امضاء

. اند را حتماً ذکر کنید گزارش مربوطه نوشته نشدهحضور بیمار در ی و تا آخرین لحظه هرچند زمان خاص� برای نوشتن گزارش تاخیری وجود ندارد

ی بین زمان نوشته شدن توان گزارش تاخیری را به پرونده بیمار اضافه کرد، اما هرچه فاصله بخش م� . شود تر م� تر باشد، ارزش حقوق� آن کم � بیشن اصلگزارش تاخیری با زما

نویس� بر اساس فرآیند پرستاری گزارش

نویس� دانش-اه علوم پزش�m شیراز، تغییر شmل گزارشی پرستاری و مامایی ادارهسیاست جدید در این راستا و پس از . نویس� بر اساس فرآیند پرستاری است به گزارشت� از شmل تشریح� سنّ پرستاری

سمینار «ر د نهایتاً که بیش از ی1 سال به طول انجامید، ،های بسیار حرف و حدیثنشست و برخاست و ای تازه فرم� جدید و شیوه برگزار شد،۱۳۹۳مهرماه ۱۶ که در تاریخ »گزارش نویس� پرستاری جامع

از جانب معاونت درمان ای ط�� نامه نویس� جدید گزارش روشو ابداع� فرم ،چهار روز بعد. ارائه گردید . های دولت� و خصوص� استان ابلاغ شد بیمارستان به صورت رسم� به تمامدانش-اه برنامه «طراح� ی و نحوه» ۳فرآیند پرستاری«با ی جدید، آشنایی نویس� به شیوه ی گزارش لازمه درس� ها و جزوات کتاببه سراغ باره کاف� نیست، اگر اطلاعات شما در این. است »٤پرستاری مراقبت

1 error 2 late entry 3 nursing process 4 nursing care plan

16

فرآیند و برنامه مراقبت نگاه� به«گاه بیمارستان بزنید و جزوه ، یا سری به وبدوران دانش-اه برویداجرای بت پرستاری در ابتدای شیفت، طراح� برنامه مراقبه یاد داشته باشید، .۱را مطالعه کنید» پرستاری

. گیرد و نوشتن شرح ماوÆقعَ در قالب گزارش پرستاری در انتهای شیفت صورت م�، در ط�� شیفت آنکه قسمت اعظم –در ستون سمت راست . بدنه اصل� فرم جدید از سه ستون تشmیل شده است

بالین� و های ناش� از بررس� وضعیت یافته طبق ترتیب سیستم�، - دهد صفحه را به خود اختصاص م�و اقدامات انجام شده برای رفع یا ویا مشmلات های پرستاری مرتبط ب تشخیص، بیمارپاراکلینی1

در ستون وسط سپس . شوند به ترتیب مرور م�ها سیستم .شوند پشت سر هم نوشته م� ،کاهش آن مشmلستون سمت چپ به ثبت زمان . شوند نوشته م� همان اقدامروی روبهانجام شده نتایج حاصل از اقدامات

ای دست به گریبان برای بیماری فرض� که با مشmلات عمدهتکمیل شده این فرم ی نمونه .رداختصاص دا . ۲در صفحه بعد به نمایش گذاشته شده استاست،

1 http://home.sums.ac.ir/~aliasghar_su/personnel.htm

هرچند ايراداتي بر . ارائه شدنويسي پرستاري اي است كه در سمينار جامع گزارش همان نمونه -كم و كاستاي ذره بي-عيناً ،اين نمونه 2

اي اما به هر حال نمونه ت؛چه تا به حال گفته شده نيس هاي نگارشي آن منطبق با آن و بعضي از ظرافت است شكل نوشتن اين گزارش وارد

همين لذا صلاح كار در آن است كه. كند با آن برابري نمي ي ديگري هيچ نمونهاز اين بابت صلاح است و است كه مورد تاييد مراجع ذي

. ر انتهاي اين جزوه قرار گيرددبراي حسن ختام بي تغيير گزارش نمونه

17

18

19

:منابعگری ص، دانایی خ، و همmاران؛ استانداردهای اعتباربخش� بیمارستان در جعفری غ، خلیفه .۱

۱۳۸۹بهداشت، درمان و آموزش پزش�m، تهران، ایران، مرکز نشر صدا به سفارش وزارت ی پرستاری و های داخل� و جراح�، سایت اداره تنوری فرد م، گزارش پرستاری در بخش .۲

: مامایی دانش-اه علوم پزش�m شیراز به آدرسhttp://darman.sums.ac.ir/nursing/images/nursing/documentation/medsurgdoc.pdf

بشارت� ا، نوشتن گزارش پرستاری به روش تشریح� و نکات اساس� در گزارش نویس�، .۳ :ی پرستاری و مامایی دانش-اه علوم پزش�m شیراز به آدرس سایت اداره

http://darman.sums.ac.ir/nursing/images/nursing/documentation/narrativdoc.pdf ی پرستاری و مامایی دانش-اه علوم شفیع� د، اصول و مقررات گزارش نویس�، سایت اداره .۴

:پزش�m شیراز به آدرسhttp://darman.sums.ac.ir/nursing/images/nursing/documentation/principldoc.pdf

برگزار شده توسط معاونت درمان دانش-اه نویس�، مطالب ارائه شده در سمینار جامع گزارش .۵ و صدرا ا، سالن سین۱۶/۷/۹۳علوم پزش�m شیراز مورخ

6. Nursing Documentation, HCPro inc, Marblehead, 20087. Ewing N, Introduction to Clinical Charting, American Journal of Nursiong,

31 (2): 169-173, Feb 19318. Guidelines for Medical Record and Clinical Documentation, WHO-

SEARO coding workshop, September 20079. Documentation Guidelines for Registered Nurses, College of Registered

Nurses of Nova Scotia, Canada, 200510. Documentation Guidelines for Registered Nurses, College and Association

of Registered Nurses of Alberta Provincial Council, September 2006.11. Record Keeping Guidance for Nurses and Midwives, Nursing and

Midwifery Council, London, April 201012. Bjorvell C, Nursing Documentation in Clinical Practice, Karolinska

Institutet, Stockholm, Sweden, 200213. Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia,

March 200714. ?, Charting An Incredibly Easy, Lippincott, 2007

محترم خواهشمندیم در صورت� که نسبت به مطالب نوشته شده در این جزوه هخوانندشما از :از طریق رایانامه زیر با ما در میان ب-ذارید نظرات خود را یدانتقاد یا پیشنهادی دار

haghgoum@chmail.ir

20