ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ и ШЕИhnonco-congress.ru/uploads/2018ogsh.pdf · Белоцерковский Игорь Валерьевич, к.м.н., руководитель группы

2 0 1 8

ШЕИОПУХОЛИ

ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ

ГОЛОВЫ и

ISSN 2222-1468 (Print)ISSN 2411-4634 (Online)

С П Е Ц В Ы П У С К

МАТЕРИАЛЫ IV КОНГРЕССА

РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА

СПЕЦИАЛИСТОВ

ПО ОПУХОЛЯМ ГОЛОВЫ И ШЕИ

«СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ»

Издание Общероссийской общественной организации «РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ОПУХОЛЯМ ГОЛОВЫ И ШЕИ»

ОпухолиГОЛОВЫи ШЕИ научно-практический

рецензируемый журнал

е ж е к в а р т а л ь н ы йwww.ogsh.abvpress.ru

www.hnonco.ru

Российское общество специалистов по опухолям

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРПодвязников Сергей Олегович, д.м.н., профессор кафедры онкологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» (РМАНПО) Минздрава России, вице-президент Общероссийской обще-ственной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи» (Москва, Россия)

ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРАМудунов Али Мурадович, д.м.н., заведующий отделением опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина» (НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина) Минздрава России, президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи» (Москва, Россия)

ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬНасхлеташвили Давид Романович, к.м.н., старший научный сотрудник отделения нейроонкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)

Журнал «Опухоли головы и шеи» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, в ко-торых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.С 2011 года журнал вклю чен в Научную электронную библиотеку и Россий ский индекс научного цитирования (РИНЦ), имеет импакт-фактор.С 2015 года журнал зарегистрирован в CrossRef, научные статьи индексируются с по мощью цифро вого идентификатора DOI. С 2015 года электронная версия журнала пред ставлена в ведущих российских и мировых элект-ронных библио теках, в том числе в EBSCO.

Адрес редакции:115478, Москва, Каширское шоссе, 24,стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж.Тел./факс: +7 (499) 929-96-19e-mail: [email protected]

Статьи направлять по адресу:115478, Москва, Каширское шоссе, 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 23-й этаж, каб. 2313, Сергею Олеговичу Подвязниковуe-mail: [email protected]

Редактор Л.С. ЗимиловаКорректор А.В. ЛукинаДизайн Е.В. СтепановаВерстка Е.В. Степанова

Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19,[email protected]Служба рекламы А.И. Беликова, +7 (499) 929-96-19, [email protected]

Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору

в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) ПИ № ФС 77-36990 от 21 июля 2009 г.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Опухоли головы и шеи» обязательна.Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов.В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.


Опухоли головы и шеи.2018. Спецвыпуск.1—52

© ООО «ИД «АБВ-пресс», 2018Подписной индекс в каталоге «Пресса России» – 82408Отпечатано в типографииООО «Тверская ФабрикаПечати»

Тираж 2000 экз.

О С Н О В А Н В 2 0 0 9 Г . Спецвыпуск. 2018

2

Опухоли ГОЛОВЫ и ШЕИ. Спецвыпуск HEAD and NECK tumors. Special issue 2 0 1 8

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯАванесов Анатолий Михайлович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и клинической стоматологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», академик общественной организации «Международная академия наук высшей школы»Азизян Рубен Ильич, д.м.н., профессор, заведующий хирургическим отделением опухолей головы и шеи НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)Алешин Владимир Александрович, научный сотрудник нейрохирургического (онкологического) отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)Ахундов Азер Альрамиз оглы, д.м.н., профессор, старший научный сотрудник отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)Бровкина Алевтина Федоровна, д.м.н., академик РАН, профессор кафедры офтальмологии с курсом детской офталь мологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заслу женный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР и премии Правительства России (Москва, Россия)Важенин Андрей Владимирович, д.м.н., академик РАН, профессор, заслуженный врач РФ, главный врач ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лу-чевой терапии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедрой онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, член-корреспондент РАН (Челябинск, Россия)Вихлянов Игорь Владиславович, д.м.н., заместитель главного врача по хирургии ГБУЗ КО «Областной клинический онколо-гический диспансер» (Кемерово, Россия)Дайхес Николай Аркадьевич, д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», главный внештатный оториноларинголог Минздрава России, заслуженный работник здравоохранения РФ, член совета Общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации», член президиума правления Российского научно-го общества оториноларингологов, член-корреспондент Международной академии оториноларингологии – хирургии головы и шеи, член экспертной комиссии премии «Лучший врач года», председатель попечительского совета Врачебной палаты Южного федерального округа (Москва, Россия)Дворниченко Виктория Владимировна, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, лучший онколог России (2004), главный врач ГУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер», заведующая кафедрой онкологии ГОУ ДПО «Иркутский государ-ственный институт усовершенствования врачей», главный онколог Сибирского федерального округа (Иркутск, Россия)Зайцев Антон Михайлович, к.м.н., руководитель отделения нейроонкологии Московского научно-исследо вательского онко-логического института (МНИОИ) им. П. А. Герцена – филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» (НМИЦ радиологии) Минздрава России (Москва, Россия)Иванов Сергей Юрьевич, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова) Минздрава России, президент Стоматологической ассоциации хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов России (СтАР) (Москва, Россия)Кожанов Леонид Григорьевич, д.м.н., профессор, член Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, член Проблемной комиссии по изучению опухолей головы и шеи Научного совета по злокачественным новообразованиям РАН и Минздрава России, врач-онколог высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по меди цинской части ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы» (Москва, Россия)Крылов Валерий Васильевич, д.м.н., заведующий отделением радиохирургического лечения открытыми радионуклидами Медицинского радиологического научного центра им. А. Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, руководитель Калужского отделения МОО «Общество ядерной медицины», представитель России во Все мир ной ассоциации радиофармацевтической и молекулярной терапии (WARMTH) (Обнинск, Россия)Матякин Евгений Григорьевич, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ (Москва, Россия)Медведев Виктор Степанович, д.м.н., заведующий отделением радиохирургического лечения закрытыми радио нуклидами МРНЦ им. А. Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (Обнинск, Россия)Мельниченко Галина Афанасьевна, д.м.н., профессор, академик РАН, директор Института клинической эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (ЭНЦ) Минздрава России, заместитель директора ЭНЦ по научной работе (Москва, Россия)Минкин Александр Узбекович, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, член областного отделения СтАР, член Совета СтАР РФ, член Комитета по опухолям головы и шеи РФ, член ученого совета СГМУ и ученого совета стоматологического факультета, член Проблемных комиссий по онкологии, хирургии, стоматологии (Архангельск, Россия)Никитин Александр Александрович, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, руководитель отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Влади мир ского», лауреат Государственной премии СССР (Москва, Россия)Новожилова Елена Николаевна, д.м.н., врач высшей квалификационной категории, заведующая отделением опухолей голо-вы и шеи Московской городской онкологической больницы № 62, член Российского общества хирургов опухолей головы и шеи, член Проблемной комиссии и Экспертного совета по опухолям головы и шеи, член Евро пейского общества медицинской он-кологии (ESMO), Международной федерации специалистов по опухолям головы и шеи (IFHNOS) и Об щества онкологов-хи-миотерапевтов (Russco), лауреат национальной премии «Призвание» 2011 г. (Москва, Россия)Огнерубов Николай Алексеевич, д.м.н., к.ю.н., профессор, академик РАЕН, заслуженный работник высшей школы РФ, член Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), председатель Тамбовского отделения Российского общества

3

2 0 1 8Опухоли ГОЛОВЫ и ШЕИ. Спецвыпуск HEAD and NECK tumors. Special issue

клинической онкологии, заведующий кафедрой онкологии, оперативной хирургии и анатомии ФГАОУ ВО «Тамбовский госу-дарственный университет им. Г. Р. Державина» Минобрнауки России (Тамбов, Россия)Поляков Андрей Павлович, к.м.н., руководитель отделения микрохирургии МНИОИ им. П. А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ ра-диологии» Минздрава России, доцент кафедры онкологии и радиологии ФГАОУ ВО «Первый Московский госу дарственный меди-цинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России, кафедры онкологии с курсом реконструктивно-пластической хи-рургии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (Москва, Россия)Пустынский Илья Николаевич, д.м.н., старший научный сотрудник отделения опухолей черепно-челюстно-лицевой области ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)Раджабова Замира Ахмед-Гаджиевна, к.м.н., доцент, заведующая отделением опухолей головы и шеи ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России (Санкт-Петербург, Россия)Решетов Игорь Владимирович, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор научно-клинического и образо вательного центра пластической хирургии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России, научный консультант МНИОИ им. П. А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, заведующий кафедрой онкологии и реконструктивной пластической хирургии ФГБОУ ДПО «ИПК ФМБА» (Москва, Россия)Романчишен Анатолий Филиппович, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский госу дарственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, заслуженный врач России, член Евро-пейской, Азиатской, Американской и Итальянской ассоциаций эндокринных хирургов (Санкт-Петербург, Россия)Светицкий Павел Викторович, д.м.н., профессор, руководитель отдела опухолей головы и шеи ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России (Ростов-на-Дону, Россия)Ткачёв Сергей Иванович, д.м.н., профессор, руководитель отдела радиационной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Бло-хина» Минздрава России, вице-президент Российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов (Москва, Россия)Чойнзонов Евгений Лхамацыренович, д.м.н., профессор, академик РАН, директор ФБГНУ «Томский научно-иссле-довательский институт онкологии», член президиума Ассоциации онкологов России, председатель Ассоциации онкологов Сибири (Томск, Россия)

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТАлиева Севил Багатуровна, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Бло-хина» Минздрава России (Москва, Россия)Бржезовский Виталий Жаннович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онколо-гии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)Задеренко Игорь Александрович, д.м.н., старший научный сотрудник отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)Карахан Владислав Борисович, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)Кропотов Михаил Алексеевич, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник Центра диагностики и лечения опухолей головы и шеи ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения г. Москвы» (Москва, Россия)Поляков Владимир Георгиевич, д.м.н., профессор, академик РАН, главный детский онколог, заведующий кафедрой детской онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России на базе НИИ детской онкологии и гематологии, заместитель директора НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России (Москва, Россия)Румянцев Павел Олегович, д.м.н., заместитель директора ФГБУ ЭНЦ Минздрава России (Москва, Россия)

ЗАРУБЕЖНЫЕ РЕДАКТОРЫАдилбаев Галым Базенович, д.м.н., профессор, заведующий отделением опухолей головы и шеи Казахского научно-исследо-вательского института онкологии и радиологии (Алматы, Республика Казахстан)Белоцерковский Игорь Валерьевич, к.м.н., руководитель группы онкопатологии головы и шеи ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова» (Минск, Республика Беларусь)Брауншвейг Тиль, к.м.н., заведующий отделением, Институт патологии клиники Университета RWTH (Аахен, Германия)Демидчик Юрий Евгеньевич, д.м.н., профессор, член-корреспондент Национальной академии наук Республики Беларусь, заведу-ющий кафедрой онкологии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (Минск, Республика Беларусь)Заболотный Дмитрий Ильич, профессор, академик Национальной академии медицинских наук Украины, директор ГУ «Институт отоларингологии им. А. И. Коломийченко» НАМН Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины (Киев, Украина)Марголин Грегори, профессор, хирург отделения опухолей головы и шеи клиники Каролинского института (Стокгольм, Швеция)Мардалейшвили Константин Михайлович, профессор, отделение онкологии Тбилисского государственного меди цинского университета (Тбилиси, Грузия)Пендхаркар Динеш, профессор Азиатского института онкологии (Мумбаи, Индия)Рагимов Чингиз Рагим оглы, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии полости рта и челюстно-лицевой хирургии Азербайд жан ского медицинского университета (Баку, Азербайджанская Республика)Унгиадзе Гурам Вахтангович, д.м.н., профессор (Тбилиси, Грузия)

РЕДАКТОР-КООРДИНАТОРАлымов Юрий Владимирович, врач-онколог, аспирант кафедры онкологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи» (Москва, Россия)

НЕ ПРОСТО ИЗДАТЕЛЬСТВО – СООБЩЕСТВО МЕДИЦИНСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

www.abvpress.ru

Наши издания доступны в печатной форме, на сайтах издательства, а также в мобильных приложениях .

Ж У Р Н А Л Ы

Г А З Е Т Ы

ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕ-СКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ

Журнал о достиЖениях мировой медицины и логистике лечения

The journal of the All-Russian Public Organization “RUSSIAN SOCIETY OF HEAD AND NECK TUMOR SPECIALISTS”

EDITOR-IN-CHIEFPodvyaznikov Sergey O., MD, PhD, Professor of the Oncology Department of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of Russia, Vice-President of the Russian National Public Organization "Russian Society of Head and Neck Tumors Specialists" (Moscow, Russia)

DEPUTY EDITOR-IN-CHIEFMudunov Ali M., MD, PhD, Head of the Department of Tumors of the Upper Respiratory and Digestive Tracts of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia, President of the Russian National Public Organization "Russian Society of Head and Neck Tumors Specialists" (Moscow, Russia)

EXECUTIVE SECRETARYNaskhletashvili David R., MD, PhD, Senior Researcher at the Neurooncology Department of N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)

The journal is put on the Higher Attestation Commission (HAC) list of periodicals (the list of leading peer-re-viewed scientific journals recommended to publish the basic research results of doctor’s and candidate’s theses). In 2011, it was included in the Research Electronic Library and the Russian Science Citation Index (RSCI) and has an impact factor. In 2015, the journal has been registered with CrossRef; its papers are indexed with the digital object identi- fier (DOI). Since 2015, the journal’s electronic version has been available in the leading Russian and interna-tional electronic libraries, including EBSCO.

www.hnonco.ru

andHEADtumors NECKpeer-reviewed scientific-and-practical journal

q u a r t e r l ywww.ogsh.abvpress.ru

F O U N D E D I N 2 0 0 9 Special Issue. 2018Editorial Office:Research Institute of Carcinogenesis, Floor 3, 24 Kashirskoye Shosse, Build. 15, Moscow, 115478. Tel/Fax: +7 (499) 929-96-19e-mail: [email protected]

Articles should be sent to Sergei Olegovich Podvyaznikov (e-mail: [email protected]) or the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Floor 23, Office 2313, 23/2, Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478e-mail: [email protected]

Editor: L.S. ZimilovaProofreader: A.V. LukinaDesigner: E.V. StepanovaMaker-up: O.V. Goncharuk

Subscription & Distribution ServiceI.V. Shurgaeva, +7 (499) 929-96-19,[email protected] Service:A.I. Belikova, +7 (499) 929-96-19, [email protected]

The journal was registered at the Federal Service for Surveillance of Communications, Information

Technologies, and Mass Media (ПИ No. ФС 77–36990 dated 21 July 2009).

If materials are reprinted in whole or in part, reference must necessarily be made to the “Opukholi Golovy i Shei”.

The editorial board is not responsible for advertising content.

The authors’ point of view given in the articles may not coincide with the opinion of the editorial board.


Opukholi Golovy i Shei. 2018. Special Issue. 1–52

© PH “ABV-Press”, 2017 Pressa Rossii catalogue index: 82408

Printed at the Tver Printing Factory

2000 copies.

6


EDITORIAL BOARDAvanesov Anatoly M., MD, Professor, Head of the Department of General and Clinical Stomatology at Peoples’ Friendship University of Russia of the Ministry of Education and Science of Russia, Member of the Non-governmental Organization “International Higher Education Academy of Sciences” (Moscow, Russia)Azizyan Ruben I., MD, PhD, Professor, Head of the Surgical Department of Head and Neck Tumors Research Institute of Clinical Oncology of N. N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Aleshin Vladimir A., Research Fellow at the Neurosurgical (Cancer) Department of N. N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Akhundov Azer A., MD, PhD, Professor, Senior Leading Research Fellow at the Department of Tumors of the Upper Respiratory and Digestive Tracts of N. N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Brovkina Alevtina F., MD, PhD, Member of the Russian Academy of Sciences, Professor of Ophthalmology Department with a Course of Pediatric Ophthalmology and Ophthalmooncology and Orbital Pathology of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of Russia, Honored Scientist of the Russian Federation, Laureate of the State Prize of the USSR and Award of the Government of Russia (Moscow, Russia)Vazhenin Andrey V., MD, PhD, Member of the Russian Academy of Sciences, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Chief Physician of Chelyabinsk Regional Clinical Center of Oncology and Nuclear Medicine, Radiation Diagnosis and Radiotherapy Department of South Ural State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Head of Oncology and Radiology Department of the Ural State Academy of Advanced Medical Education, Corresponding member of the Russian Academy of Sciences (Chelyabinsk, Russia)Vikhlyanov Igor V., MD, PhD, Deputy Chief Physician for Surgery, State Budget Healthcare Institution of Kemerovo region “Regional Clinical Oncologic Dispensary” (Kemerovo, Russia)Dayhes Nikolay A., MD, PhD, Professor, Director of the State Organization “Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology” of FMBA of Russia, Chief Freelance Otolaryngologist of the Ministry of Health of Russia, Honored Worker of Health of the Russian Federation, Member of the Russian Public Organization “League of Nation’s Health”, Member of the Presidium of the Board of the Russian Scientific Community of Otolaryngologists, Corresponding Member of the International Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Member of the Expert Committee of the “Best Doctor of the Year” Award, Chairman of the Board of Trustees of the Medical Association of the Southern Federal District (Moscow, Russia)Dvornichenko Viktoria V., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Best Oncologist of Russia (2004), Chief Physician of Irkutsk Regional Oncology Center, Head of the Oncology Department of Irkutsk State Institute for Advanced Training of Physicians, Chief Oncologist of Siberian Federal District (Irkutsk, Russia)Zaitsev Anton M., PhD, Head of Neurooncology Department of P. A. Hertzen Moscow Oncology Research Institute – branch of the National Medical Research Radiology Center of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Ivanov Sergei Yu., MD, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Oral and Maxillofacial Surgery of the I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia, President of the Russian Stomatological Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (StAR) (Moscow, Russia)Kozhanov Leonid G., MD, PhD, Professor, Member of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, member of the Problem Committee for Head and Neck Tumors Study of the Scientific Council on the Malignancy of Medical Sciences and the Ministry of Health of Russia, Oncologist of the Highest Qualification Category, Deputy Chief Physician at the Medical Unit of Moscow City Clinical Oncology Dispensary No. 1 (Moscow, Russia)Krylov Valeriy V., MD, Head of the Department of Radiosurgical Treatment with Open Radionuclides of A. F. Tsyb Medical Radiological Research Center – branch of the National Medical Research Radiology Center of the Ministry of Health of Russia, Head of the Kaluga Nuclear Medicine Society, Representative of Russia in the World Association of Radiopharmaceutical and Molecular Therapy (WARMTH) (Obninsk, Russia)Matiakin Eugeny G., MD, PhD, Professor, Honored Scientist of the Russian Federation (Moscow, Russia)Medvedev Viktor S., MD, PhD, Head of the Radiosurgical Treatment of Closed Radionuclides Department of A. F. Tsyb Medical Radiology Research Center – branch of National Medical Research Radiology Center of the Ministry of Health of Russia) (Obninsk, Kaluga Region, Russia)Melnichenko Galina A., MD, PhD, Professor, Member of the Russian Academy of Sciences, Director of the Institute of Clinical Endocrinology under Endocrinology Research Center (ERS) of the Ministry of Health of Russia, Deputy Director of ERS for Research Studies (Moscow, Russia)Minkin Alexander U., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Dentistry of Northern State Medical University (NSMU) of the Ministry of Health of Russia, Member of the Re-gional Branch of the StAR, Member of the Board of StAR, Member of the Committee on Head and Neck Tumors of the Russian Federation, Member of the Academic Council of NSMU and the Academic Council of the Dentistry Faculty of NSMU, Member of the Problem Committee on Oncology, Surgery, Dentistry (Arkhangelsk, Russia)Nikitin Aleksander A., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Department of Maxillofacial Surgery of M. Ph. Vladimirsky Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute, Laureate of the State Prize of the USSR (Moscow, Russia)Novozhilova Elena N., MD, PhD, Doctor of Highest Qualification Category, Head of Head and Neck Tumors Department of the No. 62 Moscow Cancer Hospital, Member of the Russian Society of Head and Neck Tumors Surgeons, member of the Russian Problem Commission and the Expert Council for Head and Neck Tumors, Member of ESMO, RUSSCO и IFHNOS International Oncology Societies, Laureate 2011 of the National Award “The Calling” (Moscow, Russia)Ognerubov Nikolai A., MD, PhD in Law, Professor, Member of the Russian Academy of Natural Sciences, Honorary Figure of Russian Higher Education, Member of the ESMO, Head of the Tambov Department of the Russian Society of Clinical Oncology, Head of the Department of Oncology, Operative Surgery and Anatomy of the Tambov State University named after G. R. Derzhavin of the Ministry of Science and Education of Russia (Tambov, Russia)

7


Poliakov Andrey P., PhD, Head of the Department of Microsurgery of P. A. Hertzen Moscow Oncology Research Institute – branch of National Medical Research Radiology Center of the Ministry of Health of Russia), Associate Professor, Department of Oncology and Radiology, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Department of Onco logy with Course of Reconstructive and Plastic Surgery, Institute of Advanced Education, Federal Biomedical Agency (Moscow, Russia)Pustynsky Ilya N., MD, PhD, Senior Researcher at the Department of Cranio-Maxillo-Facial Tumors of N. N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Radjabova Zamira A.-G., PhD, Docent, Head of the Department of Head and Neck Tumors of N. N. Petrov National Medical Research Oncology Center of the Ministry of Health of Russia (Saint Petersburg, Russia)Reshetov Igor V., MD, PhD, Corresponding Member of the Academy of Sciences, Director, Research Clinical and Education Center of Plastic Surgery, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Scientific Consultant, P. A. Hertzen Moscow Oncology Research Institute – branch of National Medical Research Radiology Center of the Ministry of Health of Russia), Head of the Department of Oncology and Reconstructive and Plastic Surgery, Institute of Advanced Education, Federal Biomedical Agency (Moscow, Russia)Romanchishen Anatoly F., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of Russian Federation, Head of the Department of Hospital Surgery with Courses of Traumatology and Military Surgery, Professor of Oncology of Saint Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health of Russia, Member of the European, Asian, American and Italian Associations of Endocrine Surgeons (Saint Petersburg, Russia)Svetitsky Pavel V., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Department of Head and Neck Tumors of Rostov Cancer Research Institute of the Ministry of Health of Russia (Rostov-on-Don, Russia)Tkachev Sergey I., MD, PhD, Professor, Head of Radiation Oncology of N. N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia, Vice-President of the Russian Association of Radiation Medical Oncology (Moscow, Russia)Choinzonov Evgeny L., MD, PhD, Professor, Member of the Russian Academy of Sciences, Director of the Tomsk Cancer Research Institute, Member of the Presidium of the Russian Association of Oncologists, Chairman of the Association of Oncologists in Siberia (Tomsk, Russia)

EDITORIAL COUNCILAlieva Sevil B., MD, PhD, Leading Research Fellow at the Department of Radiology of N. N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Brzhezovsky Vitaly Zh., MD, PhD, Senior Research Fellow at the Department of Head and Neck Tumors of N. N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Zaderenko Igor A., MD, Senior Research Associate at the Department of Upper Respiratory and Digestive Tract Tumors of the N. N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Karakhan Vladislav B., MD, PhD, Professor, Leading Researcher at the Department of Neurosurgery of N. N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Kropotov Mikhail A., MD, PhD, Professor, senior researcher at the Center for Diagnostics and Treatment of Head and Neck Tumors of the Moscow Clinical Scientific Center of the Moscow Healthcare Department (Moscow, Russia)Polyakov Vladimir G., MD, PhD, Professor, Member of the Russian Academy of Sciences, Chief Pediatric Oncologist, Head of the Pediatric Oncology Department of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of Russia at the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology, Deputy Director of Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N. N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)Rumyantsev Pavel O., MD, PhD, Deputy Director of Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)

FOREIGN EDITORSAdilbaev Galim B., MD, PhD, Professor, Head of the Department of Head and Neck Tumors of the Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology (Almaty, Republic of Kazakhstan)Belotserkovsky Igor V., PhD, Head of Head and Neck Cancer Pathology Group of N. N. Alexandrov Republican Scientific and Practical Center of Oncology and Medical Radiology (Minsk, Republic of Belarus)Braunschweig Till, PhD, Head of Department, Institute of Pathology of University Hospital RWTH (Aachen, Germany)Demidchik Yury E., MD, PhD, Professor, Corresponding Member of the National Academy of Sciences of Belarus, Head of the Oncology Department of State Oncology University “Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education” (Minsk, Republic of Belarus)Zabolotniy Dmitry I., Professor, Member of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Director of A. I. Kolomiychenko Institute of Otolaryngology of NAMS of Ukraine, Honored Scientist of Ukraine (Kiev, Ukraine)Margolin Gregory, Professor, Surgery Department of Head and Neck Tumors of Karolinska Institute Hospital (Stockholm, Sweden)Mardaleyshvili Konstantin M., Professor, Tbilisi State Medical University, Department of Oncology (Tbilisi, Georgia)Pendharkar Dinesh, Professor, Asian Institute of Oncology (Mumbai, India)Ragimov Chingiz R., MD, PhD, Professor, Head of the Department of Oral and Maxillofacial Surgery of Azerbaijan Clinical University (Baku, Republic of Azerbaijan)Ungiadze Guram V., MD, PhD, Professor (Tbilisi, Georgia)

EDITORIAL COORDINATORAlymov Yuriy V., oncologist, PhD student at the Department of Oncology of the Russian Medical Academy of Continuous Education of the Ministry of Health of Russia, Chief Operating Officer of the all-Russian non-governmental organization “Russian Society of Specialists in Head and Neck Tumors” (Moscow, Russia)

8

Содержание

Список сокращений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

С. Б. Алиева, А. М. Мудунов, И. А. Задеренко, А. В. Назаренко

Результаты хирургического, комбинированного, лучевого и химиолучевого методов лечения рака гортани стадии T3N0M0. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

А. З. Альмяшев

Внеорганные опухоли шеи: каротидные и вагальные параганглиомы. Анализ собственных наблюдений . . . . . . . . . 12

Ю. В. Белевич, С. Ю. Чижевская

Индукционная химиотерапия в комбинированном лечении пациентов с раком гортани и гортаноглотки . . . . . . . . . 14

В. Ж. Бржезовский, Д. К. Стельмах, Т. А. Акетова, С. Ю. Секинаева, М. Б. Пак

Особенности метастазирования рака щитовидной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

А. А. Ганиев, П. В. Светицкий

Применение модифицированной мандибулотомии при местно-распространенном раке орофарингеальной области. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Н. А. Дайхес, В. В. Виноградов, А. С. Коробкин, С. С. Решульский, А. И. Гафурова

Усовершенствование метода биопсии злокачественных новообразований гортани и глотки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

М. Г. Джумаев, А. Я. Бяшимов

Лечение пациентов с раком слизистой оболочки альвеолярного края нижней челюсти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

М. Г. Джумаев, А. Я. Бяшимов

Результаты химиолучевой терапии местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта . . . . . . . . . . . 18

Д. Д. Долидзе, С. О. Подвязников, К. В. Мельник, Р. Б. Мумладзе, А. В. Варданян, И. Н. Лебединский

Особенности интраоперационной визуализации околощитовидных желез при хирургическом лечении пациентов с карциномой щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

И. А. Задеренко, А. М. Мудунов, С. Б. Алиева, А. А. Ахундов, М. Н. Нариманов

Способ сохранения функций глотания и речи при глоссэктомии по поводу местно-распространенного рака корня языка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

А. В. Карпенко, Р. Р. Сибгатуллин, А. А. Бойко, Н. С. Чуманихина, М. Г. Костова, О. М. Николаева, И. А. Того

Чресшейный доступ для хирургического лечения орофарингеального рака . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Л. Г. Кожанов, А. Л. Кожанов

Органосохраняющие операции при раке гортани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

А. Ю. Кугушев, А. В. Лопатин, С. А. Ясонов, М. В. Болотин, Д. В. Рогожин

Клинико-рентгенологические особенности у детей с краниофациальной фиброзной дисплазией . . . . . . . . . . . . . . . 22

Д. Е. Кульбакин, Е. Л. Чойнзонов, М. Р. Мухамедов, Е. Ю. Гарбуков, Н. М. Хавкин, Р. В. Васильев

Реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении пациентов с опухолями челюстно-лицевой области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

А. В. Лопатин, А. Ю. Кугушев, С. А. Ясонов, Д. В. Рогожин

Опыт лечения херувизма у ребенка 8 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

А. А. Льянова, Л. Ю. Владимирова, Е. М. Франциянц, М. А. Енгибарян

Факторы неоангиогенеза и их роль в терапии моноклональными антителами у пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

А. В. Мордовский, А. П. Поляков, М. В. Ратушный, О. В. Маторин, И. В. Ребрикова, П. А. Никифорович, М. В. Орлова

Микрохирургическое устранение пострезекционных дефектов языка. Функциональные результаты . . . . . . . . . . . . 24

А. В. Мордовский, А. П. Поляков, М. В. Ратушный, О. В. Маторин, И. В. Ребрикова, П. А. Никифорович, М. М. Филюшин, А. Н. Самуленко

Лечение начальных и местно-распространенных форм базальноклеточных карцином кожи головы и шеи . . . . . . . 25

Ш. И. Мусин, С. В. Осокин, А. А. Смольников, М. А. Вахитов, А. В. Дубровская, М. М. Замилов, А. В. Чащин

Опыт применения полимерной сетки для реконструкции нижней стенки орбиты при резекции верхней челюсти . . 26

Ш. И. Мусин, С. В. Осокин, А. А. Смольников, М. А. Вахитов, А. В. Дубровская, М. М. Замилов, Т. Г. Яценко, А. В. Чащин

Биопсия сигнальных лимфатических узлов при лечении рака полости рта стадии cT1-2N0M0 . . . . . . . . . . . . . . . . 26

9


М. В. Неклюдова, А. В. Демидов, Р. Р. Агеев, И. И. Иванов, Е. Н. Белов

Роль физических методов лечения соматически отягощенных пациентов, лиц пожилого и старческого возраста со злокачественными опухолями ранних стадий кожи головы и шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

П. А. Никифорович, А. П. Поляков, Л. В. Болотина, А. Л. Корниецкая

Комплексный подход к терапии метастатического рака щитовидной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Т. В. Остринская, А. М. Жуманкулов

Первичная реконструкция дефектов верхней челюсти и мягких тканей щеки сложным кожно-мышечно-костным аутотрансплантатом, сформированным на торакодорзальной артерии, у онкологических пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

И. В. Письменный, И. М. Байриков, Д. А. Трунин, В. И. Письменный

Выбор реконструктивного материала при оперативном лечении рака языка, полости рта, ротоглотки. . . . . . . . . . . 29

В. И. Письменный, И. В. Письменный, Е. П. Кривощеков, Н. Н. Новасардян

Трахеостомия, детализированный подход в хирургической практике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

В. В. Полькин, В. С. Медведев, Д. Ю. Семин, Ф. Е. Севрюков, П. А. Исаев, Д. Н. Дербугов, С. В. Васильков, Д. Т. Моураова

Место брахитерапии в лечении плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

В. В. Полькин, М. А. Каплан, В. С. Медведев, Д. Ю. Семин, Ф. Е. Севрюков, П. А. Исаев, Д. Н. Дербугов, С. В. Васильков, В. Н. Капинус, И. С. Спиченкова, Д. Т. Моураова

Место фотодинамической терапии в лечении рецидивного рака слизистой оболочки полости рта . . . . . . . . . . . . . . 32

А. П. Поляков, М. В. Ратушный, О. В. Маторин, М. М. Филюшин, И. В. Ребрикова

Хирургические аспекты лечения рака шейного отдела пищевода. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

А.П. Поляков, И.В. Ребрикова

Оценка результатов лечения и реабилитации больных при внедрении современной онкологической классификации дефектов челюстно-лицевой области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

М.В. Ратушный, А.П. Поляков, А.В. Бойко, Л.В. Болотина, А.Р. Геворков, И.В. Ребрикова, А.В. Мордовский, П.А. Никифорович

Клиническое наблюдение эффективности таргетной терапии местно-распространенного и метастатического высокодифференцированного рака щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

М. В. Ратушный, А. П. Поляков, О. В. Маторин, М. М. Филюшин, И. В. Ребрикова

Варианты реконструкции гортани, гортаноглотки и пищевода с использованием фрагментов органов желудочно-кишечного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

И. В. Ребрикова, А. П. Поляков, М. В. Ратушный, О. В. Маторин, М. М. Филюшин, А. Л. Сугаипов, П. А. Никифорович, А. В. Мордовский

Метод комплексной реконструкции нижнего века . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

И. В. Решетов, Д. С. Святославов, К. Г. Кудрин, В. А. Дуб, П. А. Медведев, А. В. Юдин

Алгоритм создание имплантатов методом аддитивных технологий для реконструкции лицевого скелета. . . . . . . . . 37

А. Н. Рудык, Е. И. Сигал, М. В. Бурмистров, Р. Г. Хамидуллин

Ларингофарингоэзофагэктомия как компонент комбинированного лечения местно-распространенного рака шейного отдела пищевода, гортаноглотки и гортани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

А. В. Самородов, А. П. Поляков, Е. В. Лаврова, А. В. Мордовский, П. А. Никифорович, К. Г. Кудрин

Первый опыт автоматической оценки степени поражения лицевого нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Е. С. Седова, Н. В. Канищева, Н. Н. Воробьева, В. И. Юсупов, А. В. Масленникова

Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения для профилактики и лечения радиационно-индуцированного мукозита полости рта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

О. О. Сивкович, Е. И. Трофимов, Н. А. Дайхес

Оптимизация методов диагностики и лечения пациентов с раком гортани и гортаноглотки с метастазами в лимфатические узлы шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Р. Р. Сибгатуллин, А. В. Карпенко, А. А. Бойко, Н. С. Чуманихина, О. М. Николаева, М. Г. Костова, И. А. Того, Е. Ю. Ломтева, М. В. Лаврова, И. М. Советникова

Функциональные результаты хирургического лечения местно-распространенного орофарингеального рака. . . . . . . . . . 42

10


В. А. Солодкий, Д. К. Фомин, Д. А. Галушко, Ю. А. Блантер

Роль интраоперационной радионавигации для минимизации величины остаточной тиреоидной ткани при выполнении тиреоидэктомии пациентам с ранними стадиями дифференцированного рака щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . 42

В. А. Солодкий, Д. К. Фомин, Д. А. Галушко, А. Г. Асмарян

Предикторы «скрытого» метастатического поражения лимфатических узлов центральной зоны шеи у пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы на ранних стадиях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

А. Л. Сугаипов, А. П. Поляков, М. В. Ратушный, О. В. Маторин, И. В. Ребрикова, М. М. Филюшин, П. А. Никифорович, А. В. Мордовский

Эндоларингеальная резекция гортани при ранних стадиях рака T1-2N0M0 с предоперационной фотодинамической диагностикой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Д. Ю. Усачев, Е. В. Шевченко, В. А. Лукшин, И. Н. Пронин, А. А. Шульгина, А. Д. Соснин, А. Д. Ахмедов, А. А. Огурцова

Опыт хирургического лечения каротидных хемодектом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

С. П. Шевченко, А. И. Смородина, М. О. Десятов

Клинический опыт применения превентивных лимфодиссекций при раке языка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Р. Н. Юсупов, А. Г. Егорова, А. Е. Орлов

Анализ факторов, определяющих бремя рака щитовидной железы в Самарской области в 2003–2016 гг. . . . . . . . . 47

В. Д. Якушина, Т. П. Казубская, Т. Т. Кондратьева, Л. В. Лернер, А. В. Лавров

Исследование патогенных мутаций методом высокопроизводительного секвенирования в диагностике рака щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Список сокращений

ЗНО – злокачественное новообразование

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

ЛТ – лучевая терапия

РЩЖ – рак щитовидной железы

РЧА – радиочастотная абляция

СОД – суммарная очаговая доза

ФДТ – фотодинамическая терапия

ХЛТ – химиолучевая терапия

ХТ – химиотерапия

М о с к в а • 2 0 1 8

Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи «Современные технологии

в диагностике и лечении опухолей головы и шеи»

IV конгрессаМАТЕРИАЛЫ

30–31 марта

www.hnonco.ru

12


Результаты хирургического, комбинированного, лучевого

и химиолучевого методов лечения рака гортани стадии T3N0M0

С. Б. Алиева, А. М. Мудунов, И. А. Задеренко, А. В. Назаренко

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России

Введение. Ведущим методом лечения рака гортани стадии T3N0M0 остается комбинированный с пред- или послеоперационной лучевой терапией (ЛТ). Про-ведение различных вариантов химиолучевой терапии (ХЛТ) позволяет многим пациентам сохранить гортань и вернуться к нормальной трудовой деятельности. С целью уточнения возможностей ХЛТ рака гортани проведена сравнительная оценка 4 методов лечения.

Материалы и методы. На примере 158 пациентов с раком гортани изучены возможности 4 специфиче-ских методов лечения.

Результаты. Пятилетняя выживаемость пациентов после химиолучевого лечения с использованием ци-сплатина и 5-фторурацила в сочетании с облучением в дозе 70 Гр составила 87 % против 69,7 %, при хирур-гическом, комбинированном и лучевом методах — 66,2 и 45,9 %. Количество неудач в группе химиолуче-вого лечения — 22,4 % против 28,9 %, при других из-учаемых вариантах — 31,5 и 41,7 %. Органосохраняю-щие оперативные вмешательства в группе хирургического лечения выполнены у 30,3 % пациен-тов, при комбинированном лечении — у 58 %.

Выводы. Хотя разница в 5-летних результатах 4 вариантов лечения не достоверна, преимущество, несомненно, принадлежит химиолучевому методу.

Внеорганные опухоли шеи: каротидные и вагальные

параганглиомы. Анализ собственных наблюдений

А. З. АльмяшевФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет

им. Н. П. Огарева»

Введение. Каротидный гломус впервые описан в 1743 г. швейцарским анатомом Albrecht von Haller (1708–1777). Известный немецкий анатом Hubert von Luschka (1820–1875) в 1862 г. описал опухоль каротид-ного тельца. Первым успешно удалил опухоль в обла-сти каротидного синуса Albert в 1889 г., а G. Gordon-Taylor в 1940 г. впервые описал способ безопасного

выделения этой опухоли в субадвентициальном слое сосуда.

Яремный гломус описан в 1941 г. Guild, а Rosenwasser в 1945 г. обнаружил его в области средне-го уха — тимпанический гломус. Параганглиомы шеи (ПШ) относятся к числу редких заболеваний, этиоло-гия и патогенез которых остаются до конца неясными. Их частота не превышает 1 % от общего числа внеор-ганных опухолей головы и шеи (ВОГШ), а среди всех злокачественных новообразований (ЗНО) головы и шеи — 0,01 % (1 на 30 000).

К 1967 г. отечественными авторами описано более 100, а в мировой литературе — около 500 наблюдений ПШ, к 1977 г. соответственно 120 и 600 случаев этого заболевания, к 1998 г. в мировой литературе — 1700, а к 2003 г. — 2000 подобных наблюдений. В России наибольшим опытом диагностики и лечения ПШ об-ладает НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, где за 40 лет накоплен огромный опыт ведения пациентов с ВОГШ: 593 случая внеорганных неэпителиальных опухолей шеи, из них 155 (26 %) — ПШ, в том числе: каротидные параганглиомы (КП) — 93 (60 %), из них доброкачественные — 82 (88,2 %); вагальные — 48 (31 %), из них доброкачественные — 35 (73 %); ати-пичные — 14 (9 %), из них доброкачественные — 4 (28,6 %); нейрогенные (злокачественные — 88, до-брокачественные — 261), мезенхимальные (злокаче-ственные — 134, доброкачественные — 104). КП со-ставляют около 60–70 % всех ПШ. В большинстве случаев они доброкачественные — малигнизация на-блюдается в 6–10 %. Критерий малигнизации выражен чаще наличием рецидивов или метастазов, чем морфо-логическими признаками первичной опухоли. Обще-признанная американская классификация из клиники Майо по W.R. Shamblin и соавт. (1971) признается ориентировочной, основанной на данных, полученных на этапе лучевой диагностики: ультразвукового иссле-дования (УЗИ), цветового дуплексного сканирования (ЦДС), многосрезовой спиральной компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитной резонансной томографии (МРТ). КП включают 3 группы по лока-лизации опухоли и степени «охвата» периметра арте-риальных стенок в области бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и ее ветвей – наружной (НСА) и вну-тренней (ВСА): I тип — минимальная спаянность с сонной артерией (СА), II тип — опухоль «плотно сидит» на сосудах, III тип — опухоль «муфтообразно окутывает» СА.

Цель исследования — изучить собственный опыт диагностики и лечения ПШ.

Материалы и методы. Приводим свои наблюдения пациентов с ВОГШ.

Пациентка Б., 52 лет. В области правой половины шеи, ближе к углу нижней челюсти, выявлено опухо-левидное образование овоидной формы. Операция:

13


15.10.2010 — удаление опухоли синокаротидной об-ласти справа: КП тип Shamblin I. Мобилизованы и взя-ты на турникеты стволы ОСА, ВСА и НСА справа. Неправильной овоидной формы опухоль 5 см в диа-метре, темно-вишневого цвета, богато васкуляризиро-вана, мелкоячеистая, тугоэластической консистенции. Через 10 дней после операции жалуется на головные боли в правой теменно-затылочной области, чувство онемения кожи ушной раковины, щеки, небольшую девиацию правого угла рта. Акт глотания не нарушен, дисфонии нет, язык по средней линии. Гистология № 13184-92 (5) от 26.10.10: альвеолярная КП без прорас-тания капсулы. Иммуногистохимическое исследование: положительная реакция клеток опухоли с маркерами нейроэндокринной дифференцировки — хромограни-ном А (2АА), синаптофизином (1+) и CD 56 (2+). Отмечается очаговая экспрессия цитокератинов широ-кого спектра (АЕ1 / АЕ3). Средний индекс пролифера-ции опухолевых клеток Ki-67 – 8 %. Заключение: пара-ганглиома.

Пациентка К., 62 лет. Выписка из истории болезни № 3159. При поступлении жалобы на объемное обра-зование в области средней трети шеи справа. Опухоль существует в течение 10 лет, обнаружила самостоятель-но. За последние 3 года отмечает увеличение образова-ния в 3 раза, размер 6 см. При пункции № 8535 – про-лиферирующие клетки кубического эпителия, эпителиальные клетки с пенистой цитоплазмой. 26.08.2011 в ГБУЗ РМ РОД проведена операция: уда-ление КП справа, перевязка основного ствола правой ОСА. При ревизии опухоль располагается в средней трети шеи справа, медиально от кивательной мышцы, муфтообразно охватывает правую ОСА, сосудистая стенка не дифференцируется (Shamblin IIIb). При по-пытке субадвентициального выделения опухоли по-вреждены стенки НСА и ВСА справа, что привело к обильной интраоперационной кровопотере и к вы-нужденной перевязке ствола ОСА справа сразу ниже ее бифуркации. В послеоперационном периоде выяв-лено повреждение ствола правого подъязычного нерва (девиация языка влево, атрофия мышц языка справа). Гистология № 11701-708: доброкачественная КП, аль-веолярно-трабекулярный вариант. В послеоперацион-ном периоде выполнено ЦДС внечерепных отделов брахиоцефальных артерий от 05.09.2011 г.: перевязка правой ОСА на уровне бифуркации с тромбозом сле-пого конца. Левая ОСА проходима. Правая ВСА не ви-зуализируется. Левая ВСА проходима. Левая НСА не лоцируется. Диаметр правой позвоночной артерии (ПА) — 3 мм, левой ПА — 3,7 мм. Заключение: состояние после перевязки правой ОСА в области би-фуркации при удалении КП справа. Муфтообразная опухоль в области бифуркации левой ОСА с охватыва-нием переднемедиальной стенки ВСА. Левая НСА не дифференцируется. ЦДС сосудов головного мозга

от 05.09.2011 г.: окклюзия правой ВСА с компенсацией кровотока из противоположного бассейна через перед-нюю соединительную артерию. 05.03.2012 г. выполнено удаление КП слева. Размер опухоли 3,5×3,0 см в диа-метре. Субадвентициальное удаление КП сопровожда-лось обильной диффузной кровоточивостью, при от-сечении «ножки» опухоли выявлен сосуд диаметром 2–3 мм с пульсирующим кровотоком. Произведена внешняя компрессия основного ствола левой ОСА. Наложен сосудистый шов. Кровопотеря — 300 мл. Вос-становление правого шейного сосудистого бассейна невозможно: плотные кальцинированные тромбы, проксимального кровотока в культе ВСА справа нет.

Выводы• Трудно переоценить роль и значение мультидис-

циплинарной слаженной команды специалистов с це-лью минимизации осложнений хирургического или комбинированного лечения ВОГШ: специалист по лучевой диагностике, интервенционной радиологии (ангиографии, эмболизации питающих опухоль сосу-дов), радиотерапевт, хирург-онколог, специалист по опухолям головы и шеи, сосудистый хирург, пато-морфолог.

• С целью профилактики интра- и послеопераци-онных осложнений при удалении ВОГШ нейрососу-дистые структуры должны быть идентифицированы до резекционного этапа.

• Обязателен турникетный контроль проксималь-ных (краниальных) и дистальных (каудальных) стволов каротидных артерий, каудальных черепно-мозговых нервов (VII, IX, X, XI, XII). Наиболее опасный в плане развития сосудистых осложнений при удалении опу-холи — тип Shamblin II и III.

• При работе на синокаротидной зоне в области бифуркации ОСА необходимо помнить о возможности развития острых вегетативных реакций (брадикардия, гипотония, асистолия), быть готовым к интенсивной терапии.

• Селективная (изолированная) перевязка / пере-сечение наружной сонной артерии и / или ее латераль-ных ветвей (a. pharyngea ascendens, a. оccipitalis) в / или выше бифуркации может помочь при мобили-зации опухоли каротидного синуса.

14


Индукционная химиотерапия в комбинированном лечении пациентов с раком гортани

и гортаноглотки

Ю. В. Белевич, С. Ю. ЧижевскаяНИИ онкологии ФГБНУ «Томский НИМЦ РАН»

Введение. Ежегодно среди населения России от-мечается рост заболеваемости раком гортани и горта-ноглотки. В 2016 г. при первичном обращении данной категории пациентов в специализированные лечебные учреждения из всех вновь выявленных случаев в 40,6 % установлена III стадия заболевания. Однако только 7,4 % больных раком гортани и 15,7 % раком гортано-глотки получили химиолучевое лечение в составе комбинированного метода вследствие распространен-ности опухолевого процесса. Это связано с тем, что по-прежнему традиционным методом лечения остается сочетание ЛТ с оперативным вмешательством в объеме комбинированной ларингэктомии.

Цель исследования — повысить эффективность комбинированного лечения пациентов с раком горта-ни и гортаноглотки за счет использования современ-ных режимов противоопухолевой химиотерапии (ХТ) и модифицированных вариантов ЛТ.

Материалы и методы. В исследование включены 116 пациентов с раком гортани и гортаноглотки II–IV (T2-4N0-2M0) стадии опухолевого процесса, получив-ших комбинированное лечение в НИИ онкологии Томского НИМЦ за период с 2006 по 2017 г. К настоя-щему времени в группу исследования вошли 20 паци-ентов, из них: мужчин — 17, женщин — 3, средний возраст — 55,9 года. У всех пациентов морфологически верифицированный плоскоклеточный рак гортани (85 %) и гортаноглотки (15 %).

Пациентам 1-й группы (n = 20) проводилось 2 кур-са индукционной ХТ с интервалом 3–4 нед по схеме доцетаксел 75 мг / м2 + цисплатин 75 мг / м2 с последую-щей ЛТ в режиме мультифракционирования дозы по 1,3 Гр 2 раза в день с интервалом 4 ч, с оценкой эффекта при суммарной очаговой дозе (СОД) 40,0 изоГр. Затем тем больным, эффектом лечения которых стала полная регрессия, продолжалась ЛТ до радикальной СОД 65,0 изоГр. Пациентам с частич-ной регрессией и стабилизацией процесса на следую-щем этапе комбинированного лечения выполняли оперативное вмешательство.

Пациентам 2-й группы (n = 96) проводилось 2 кур-са индукционной ХТ с интервалом 3–4 нед по схеме паклитаксел 175 мг / м2 + карбоплатин AUC — 6 с по-следующей ЛТ в режиме мультифракционирования дозы по 1,3 Гр 2 раза в день с интервалом 4 ч, с оценкой

эффекта при СОД 40 изоГр. Эффект лечения оценива-ли по критериям, аналогичным в 1-й группе.

Всем пациентам проводилась морфологическая верификация опухолевого процесса с определением гистотипа, степени дифференцировки, лечебного па-томорфоза. Для оценки эффекта лечения (до лечения, после 2 курсов индукционной ХТ, после ЛТ в режиме мультифракционирования дозы при СОД 40 изоГр) проводились: видеоларингоскопия, УЗИ, спиральная КТ с болюсным контрастированием, однофотонная эмиссионная КТ с 99mТс-Технетрилом.

Непосредственные результаты в виде объективно-го ответа опухоли на проведение индукционной ХТ и ЛТ оценивали с помощью шкалы RECIST 1.1. Ток-сичность противоопухолевой ХТ оценивалась на осно-вании учета частоты и выраженности побочных реак-ций и осложнений в соответствии с критериями Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 4. Степень местных лучевых повреж-дений нормальных тканей и критических органов определялась согласно шкале лучевых повреждений RTOG / EORTC. На основании комплекса клинических данных, инструментальных исследований, а также лабораторных показателей проведен анализ особен-ностей течения послеоперационного периода. При комбинированном лечении учитывалась частота послеоперационных осложнений. Статистическая об-работка материала проводилась с помощью компью-терной программы Statistica 8.0.

Результаты. У пациентов 1-й группы после прове-денного I этапа комбинированного лечения (2 курса индукционной ХТ с последующей ЛТ в описанном выше режиме) полная регрессия наблюдалась у 11 (49,4 ± 4,0 %) больных, что подтверждалось данными видеоларингоскопии с морфологическим контролем (зарегистрирован лечебный патоморфоз IV степени). Во 2-й группе полная регрессия опухоли отмечалась у 33 (34,4 ± 4,8 %) пациентов. Далее в обеих группах была продолжена ЛТ до достижения радикальной дозы 65 изоГр, что в итоге позволило избежать радикально-го хирургического вмешательства и инвалидизации пациентов.

Пациентам 1-й группы, эффект лечения которых оценен как частичная регрессия (40,9 ± 5,2 %) и ста-билизация (9,7 ± 3,2 %) процесса, выполнено хирур-гическое вмешательство, в том числе в 39,1 ± 4,3 % случаев — органосохраняющие операции, в 60,9 ± 3,6 % случаев — радикальные операции (ларингэкто-мия или комбинированная ларингэктомия с лимфо-диссекцией или без нее). Пациентам 2-й группы, эф-фект лечения которых оценен как частичная регрессия (46,9 ± 5,1 %) и стабилизация (18,7 ± 3,9 %) процесса, также проводилось хирургическое лечение, в том чис-ле в 31,7 ± 5,8 % случаев — органосохраняющие опе-рации, в 68,3 ± 5,8 % случаев — радикальные операции

15


(ларингэктомия или комбинированная ларингэктомия с лимфодиссекцией или без нее). В итоге проведение I этапа лечения у пациентов 1-й группы способствует повышению резектабельности опухоли, что в 39,1 ± 4,3 % случаев позволяет провести органосохраняющие операции.

Выводы. Практически все пациенты 1-й группы удовлетворительно переносили лечение. Основными осложнениями, которые развились после проведения ХТ, были аллопеция в 100 % случаев, тошнота I–II сте-пени — у 9 (46,6 ± 3,7 %) пациентов, лейкопения I сте-пени — у 2 (10,3 ± 4,3 %) пациентов, что связано с фар-макологическими особенностями применяемых цитостатиков. Во 2-й группе основными осложнениями были тошнота I–II степени — у 7 (7,3 ± 2,7 %) пациен-тов, артралгия / миалгия — у 15 (15,6 ± 3,7 %) больных, аллергические реакции — у 3 (3,1 ± 1,7 %) пациентов, аллопеция также наблюдалась в 100 % случаев. Все ос-ложнения купированы в короткие сроки. Полученные результаты свидетельствуют о том, что проведенные курсы ХТ в сравниваемых режимах переносятся паци-ентами удовлетворительно.

После проведения курса ЛТ в режиме мультифрак-ционирования дозы у 5 (25,4 ± 3,6 %) пациентов 1-й группы и 31 (32,3 ± 4,8 %) пациента 2-й группы зареги-стрировано появление на коже полей облучения эрите-мы (I степень лучевых реакций по RTOG / EORTC), что не требовало специального лечения и прерывания курса облучения. У 11 (55,3 ± 4,3 %) пациентов в 1-й группе и у 21 (21,9 ± 4,2 %) больного во 2-й группе на коже отмечался сухой эпидермит, а на слизистой — эпителиит, что соответствовало II степени выраженно-сти лучевых реакций по RTOG / EORTC, купированные магнитолазерной терапией. Частота и выраженность лучевых реакций в обеих группах статистически зна-чимо не отличались.

Заключение. Полученные результаты позволяют предположить, что применение режима индукционной ХТ по схеме доцетаксел+цисплатин и модифицирован-ного режима ЛТ в 49,4 ± 4,0 % случаев дает возможность избежать операции за счет полной регрессии опухоли, а в 39,1 ± 4,3 % случаев выполнить органосохраняющие и функционально щадящие операции, что способствует улучшению качества жизни пациентов.

Особенности метастазирования рака щитовидной железы

В. Ж. Бржезовский, Д. К. Стельмах, Т. А. Акетова, С. Ю. Секинаева, М. Б. Пак


Введение. В работе приводятся особенности диа-гностики и лечения метастазов рака щитовидной же-лезы (РЩЖ) в лимфатические узлы (ЛУ) парафарин-геальной области. РЩЖ часто метастазирует в ЛУ шеи. При этом поражаются от 2-й до 6-й зоны метастазиро-вания, а также ЛУ средостения. Очень редко встреча-ются метастазы в парафарингеальной области. Появ-ление метастазов в этой зоне может быть отнесено к прямому лимфогенному метастазированию из задней поверхности верхней доли ЩЖ в латеральные ретро-фарингеальные ЛУ (метастаз Рувера).

Материалы и методы. Сообщение посвящено слу-чаю парафарингеального метастазирования папилляр-ного РЩЖ. При первичном осмотре — на шее ворот-никообразный рубец с продолжением на переднюю грудную стенку от предыдущих хирургических вмеша-тельств. В проекции угла нижней челюсти слева с рас-пространением в подчелюстную область вплоть до рожка подъязычной кости пальпируется ограничен-но смещаемый, плотноэластической консистенции узел 6,0×4,0 см. При осмотре глотки ее боковая стенка деформирована за счет парафарингеально расположен-ного новообразования, перекрывающего просвет ро-тоглотки более чем наполовину, слизистая оболочка не изменена. При непрямой ларингоскопии — парез левой половины гортани (возникший после медиасти-нальной лимфодиссекции). Выполнена КТ: в левом парафарингеальном пространстве определяется гипер-васкулярное внеорганное образование с четкими окру-глыми контурами 3,8×2,3×6,6 см. Верхний полюс до-ходит до уровня С1, а нижний — до верхнего рога подъязычной кости слева, внутренняя сонная артерия проходит по заднелатеральной поверхности узла с жи-ровой прослойкой. Внутренняя яремная вена не диф-ференцируется. В мягких тканях шеи патологических изменений не выявлено.

Ангиография: на серии ангиограмм определяется четко васкуляризованная опухоль размером 6,5×3,7 см, снабжаемая кровью из левой восходящей артерии глот-ки, прилежит к левым наружной и внутренней сонным артериям, смещая их кнаружи.

Фиброскопия верхних дыхательных путей: ком-прессия извне левой боковой стенки ротоглотки без инфильтрации слизистой оболочки.

Выполнена пункция парафарингеальной опухоли со стороны глотки, цитологическим исследованием верифицирован метастаз РЩЖ. Таким образом,

16


у пациентки диагностирован метастаз РЩЖ в ЛУ ле-вой парафарингеальной области. В связи с выражен-ным кровотоком в опухоли на I этапе за 2 дня до опе-рации выполнена эмболизация микросферами PVA 300–500 мкм левой восходящей артерии глотки до пол-ной остановки кровотока и отсутствия контрастирова-ния опухоли.

Результаты. Выполнено удаление метастаза РЩЖ из левой парафарингеальной области. Доступ осущест-влялся через левую подчелюстную область. Морфоло-гическое исследование операционного материала: метастаз папиллярного рака.

Выводы. Таким образом, приведенный нами кли-нический случай свидетельствует о трудностях в диа-гностике и лечении редкого варианта метастазирова-ния РЩЖ в парафарингеальные ЛУ. При выраженном кровоснабжении для снижения риска кровотечения перед операцией рекомендуется проводить эмболиза-цию питающих опухоль сосудов.

Применение модифицированной мандибулотомии при местно-

распространенном раке орофарингеальной области

А. А. Ганиев1, П. В. Светицкий2

1Ташкентский областной филиал Республиканского специализированного научно-практического медицинского

центра онкологии и радиологии;2ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России

Введение. Злокачественные опухоли орофаринге-альной области чаще встречаются у мужчин. Рак сли-зистой оболочки языка и других отделов полости рта и ротоглотки среди других ЗНО в России в 2017 г. у мужчин составил 1,95 % (18-е место), у женщин — 0,55 % (28-е место). Среди злокачественных опухолей головы и шеи рак полости рта и ротоглотки занимает 4-е место после рака кожи, щитовидной железы и гор-тани. Заболеваемость населения России раком языка и различных отделов полости рта в 2010 г. на 100 тыс. жителей у мужчин составила 7,1 (10-е место), у жен-щин — 2,01 (16-е место). В Республике Узбекистан данная патология составляет 4,4 на 100 тыс. населения. Чаще всего орофарингеальный рак встречается в Бу-харско-Навоинских областях Узбекистана.

Цель исследования — изучить эффективность при-менения модифицированной мандибулотомии при мест-но-распространенном раке орофарингеальной области.

Материалы и методы. В исследование включены па-циенты с верифицированным раком орофарингеальной области III–IV стадии, ранее не получавшие лечения.

На базе отделения опухолей головы и шеи Ташкент-ского областного филиала РСНПМЦОиР и РНИОИ осуществлялось комплексное лечение пациентов с ве-рифицированным местно-распространенным раком орофарингеальной области. На начальном этапе про-водилось 2 курса полихимиотерапии в неоадъювант-ном режиме по схеме: цисплатин 100 мг / м2 + 5-фтору-рацил на 1000 мг / м2, далее ЛТ по предоперационной программе с СОД 40 Гр.

После оценки эффективности химиолучевого лечения проводилось оперативное вмешательство с применением модифицированной мандибулото-мии, осуществляемой косым рассечением по средней линии нижней челюсти с формированием 2 треу-гольных краев на костных фрагментах. После резек-ционного этапа осуществлялся остеосинтез посред-ством сведения и фиксации костных фрагментов резецированной челюсти титановой минипластиной, укрепленной под прямым углом к косой линии рас-пила. Реконструктивно-пластическое восстановле-ние резецированных тканей проводилось за счет мобилизации здоровой слизистой оболочки и кож-ного лоскута, сформированного в подчелюстной и шейной областях.

Результаты. За период 2016–2017 гг. пролечились 6 пациентов. Всем пациентам на хирургическом этапе проводилась модифицированная мандибулотомия с радикальным удалением опухоли ротоглотки. В 5 (83,5 %) случаях наблюдалось первичное заживление послеоперационной раны. У 1 (16,5 %) пациентки в послеоперационном периоде наблюдались воспали-тельные осложнения с образованием оростом, которые ликвидированы консервативно в течение 20 дней.

Выводы. Проведение модифицированной манди-булотомии позволяет добиться хороших функциональ-ных, косметических результатов и может быть реко-мендовано в повседневной практике профильных хирургических отделений.

Усовершенствование метода биопсии злокачественных новообразований

гортани и глотки

Н. А. Дайхес, В. В. Виноградов, А. С. Коробкин, С. С. Решульский, А. И. Гафурова

ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России»

Введение. В общей структуре онкологической за-болеваемости ЗНО головы и шеи составляют 20–30 %.

Доля рака гортани среди опухолей верхних дыха-тельных путей составляет в среднем 65–70 %. В вы-явлении ЗНО головы и шеи УЗИ позволяет диагности-ровать опухоли гортани и глотки. Интервенционные

17


вмешательства под контролем ультразвука — эффек-тивный метод установления диагноза. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под ультра-звуковым контролем в ряде случаев не дала результа-тов. Верифицировать опухолевый процесс мешают воспаление и распад опухоли, причем иногда игла забивалась фрагментом разрушенного щитовидного хряща.

Чрескожная гарпунная биопсия (ЧГБ) — малоин-вазивная диагностическая манипуляция, которая по-зволяет получить фрагмент ткани непосредственно из зоны интереса с последующей морфологической верификацией срезанного специальной иглой над углублением в выдвижном мандрене. Данный ме-тод позволяет получить наиболее протяженный и де-формированный кусочек ткани. Особую ценность гарпунная биопсия приобретает в отношении ЗНО гортани и глотки. Точный морфологический диагноз необходим для постановки клинического диагноза и определения дальнейшей тактики хирургического лечения.

Цель исследования — оценка возможности ком-плексного УЗИ и повышение эффективности мало-инвазивной столбиковой ГБ опухолей гортани и гор-таноглотки при УЗИ.

Материалы и методы. Мы обратили внимание на то, что сложность возникает в случае подслизистого расположения опухоли при отсутствии визуальных изменений, а также невозможности подтверждения диагноза при стандартном клинико-инструментальном обследовании, что и послужило показанием к прове-дению малоинвазивной манипуляции, а именно ЧГБ под ультразвуковым контролем.

С помощью УЗИ определяем новообразование, глу-бину залегания, характер васкуляризации, распростра-ненность патологического процесса, топографо-ана - томическое соотношение с близлежащими органами и тканями, а также расположение магистральных со-судов шеи по отношению к новообразованию.

Затем выбираем удобный и безопасный участок для проведения ЧГБ с использованием линейного датчика 7–12 МГц. ЧГБ под ультразвуковым контро-лем проводят с помощью автоматического прибора для тканевой биопсии. В зависимости от расположе-ния и глубины залегания образования на аппарате устанавливается длина выходящей части гарпуна.

После обработки операционного поля под местной инфильтрационной анестезией выполняется чрескож-ная пункция. Глубина и направление продвижения гарпунного стилета контролируется с помощью ультра-звукового аппарата, что отображается на экране мони-тора. Нажатием на рычаг устройства срезается фраг-мент ткани из толщи образования, после чего стилет извлекается. Полученный столбик биопсийного мате-риала (диаметром не более 0,2 см) достаточен

для выполнения как гистологического, так и иммуно-гистохимического исследования.

По данной методике нами проведено 15 исследо-ваний. Среди возможных осложнений следует отметить умеренно выраженный болевой синдром (не более 10 % случаев) и гематому в области биопсии (не более 2 % случаев), которые купируются методом локальной гипотермии и однократного назначения анальгетиков.

Выводы. ЧГБ под контролем ультразвуковой на-вигации с последующей морфологической верифика-цией — инвазивный метод, позволяющий получить достаточное количество материала для гистологиче-ской верификации, что необходимо для определения тактики дальнейшего хирургического лечения. Раз-работанный метод можно применить в амбулаторных условиях, так как количество осложнений минималь-но. Кроме того, одномоментно выполняется оценка анатомии гортани и гортаноглотки, определяется топи-ческое расположение опухоли и ее соотношение с при-лежащими тканями и лимфатическим коллектором шеи.

Лечение пациентов с раком слизистой оболочки альвеолярного

края нижней челюсти

М. Г. Джумаев, А. Я. БяшимовНаучно-клинический центр онкологии Минздрава и медицинской промышленности Туркменистана

Введение. Лечение пациентов с раком альвеоляр-ного края нижней челюсти — актуальная проблема современной клинической онкологии. Рекомендации авторов по объему хирургического вмешательства ши-роко варьируются от различных резекций нижней че-люсти до выполнения расширенно-комбинированных вмешательств с комплексной реконструкцией дефекта. Внедрение в клиническую практику расширенных и расширенно-комбинированных операций позволило значительно улучшить результаты лечения до 51 % 5-летнего излечения. Результаты лечения зависят от распространенности опухолевого процесса. При III–IV стадиях заболевания частота рецидивов достигает 60 %, отдаленных метастазов — 18 %.

Цель исследования — улучшение результатов лече-ния пациентов с раком слизистой оболочки альвеоляр-ного края нижней челюсти.

Материалы и методы. В Научно-клиническом цен-тре онкологии Минздрава и медицинской промышлен-ности Туркменистана за период с 1980 по 2005 г. про-ведено лечение 123 пациентов с раком альвеолярного края нижней челюсти. Среди них 89 (72,4 %) мужчин и 34 (27,6 %) женщины, большинство из которых в возрасте старше 40 лет (83,7 %). Во всех случаях диа-гноз подтвержден данными морфологического

18


исследования опухоли. III стадия заболевания установ-лена у 83 (67,5 %) пациентов, и у 40 пациентов имела место IV стадия опухолевого процесса. После появле-ния первых признаков заболевания в течение 3 мес к врачу обратились 36 (29,3 %) человек, 6 мес — 59 (48 %) и 28 (21,7 %) пациентов в более длительные сроки. Таким образом, 70,7 % пациентов обратились к врачу в сроки более 3 мес, что способствует возник-новению распространенных форм злокачественной опухоли. При морфологическом исследовании у 117 (95,1 %) выявлен плоскоклеточный рак различной дифференцировки и у 6 (4,9 %) человек ЗНО имели железистое происхождение. Метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи выявлены у 35 (28,4 %) па-циентов, и они верифицированы путем пункции и цитологического исследования.

Метод лечения пациентов выбирался индивидуаль-но в зависимости от клинических и морфологических характеристик опухоли, их общего состояния. Поли-химиотерапия проведена 16 (13 %) больным, хирурги-ческие вмешательства выполнены у 20 (16 %) пациен-тов, ЛТ — 25 (20 %), комбинированное лечение проведено 34 (28 %) больным, комплексное — 28 (23 %). Хирургические вмешательства носили рас-ширенный и расширенно-комбинированный характер и были выполнены 48 (39 %) пациентам. Операции выполнялись через 3–4 нед после окончания ХЛТ. Резекция нижней челюсти проведена 32 (26 %) паци-ентам, расширенно-комбинированные хирургические вмешательства — 16 (13 %) больным раком альвеоляр-ного отростка нижней челюсти. Химиолучевое лечение проведено 34 (24,6 %) пациентам. ЛТ проведена в дозе 60–75 Гр одновременно с полихимиотерапией с при-менением препаратов: цисплатин, 5-фторурацил, блеоцин и доксарубицин. В результате ХЛТ у 80 % пациентов отмечена регрессия опухоли более 75 %. ЛТ в самостоятельном варианте проведена 25 (20,3 %) пациентам в режиме гиперфракционного облучения по 1 Гр 3 раза в день до СОД 70–75 Гр на линейном ускорителе фирмы Siemens.

Результаты. Рецидивы рака слизистой оболочки альвеолярного края нижней челюсти после лечения отмечены у 27 (22 %) из 123 пациентов, в том числе после хирургического лечения — у 4 (8 %), полихи-миотерапии — у 10 (62 %), комбинированного лече-ния — у 5 (15 %) и после ЛТ — у 8 (32 %) больных. При рецидивах рака слизистой оболочки альвеоляр-ного края нижней челюсти хирургическое вмешатель-ство выполнено 8 (29 %), ЛТ проведена 19 (71 %) пациентам. По поводу регионарных метастазов в лим-фатических узлах шеи, которые возникли у 35 из 123 больных, выполнены операции в объеме фасциально-го-футлярного иссечения клетчатки шеи или опера-ции Крайля.

Общая 5-летняя выживаемость пациентов, полу-чивших комплексное лечение, составила 51,4 ± 7,7 %, при этом в группе больных, получивших ЛТ в режиме гиперфракционированного облучения по 1 Гр 3 раза в день и полихимиотерапию препаратами цисплатин, 5-фторурацил и блеоцин и хирургическое лечение, 5-летняя выживаемость соответствовала 55,1 ± 11,3 %, а после ЛТ в режиме традиционного облучения по 2 Гр 1 раз в день, полихимиотерапии и хирургического ле-чения 5-летняя выживаемость составила 44,4 ± 14,9 %.

Выводы. Таким образом, полученные результаты лечения пациентов с раком слизистой оболочки альве-олярного края нижней челюсти указывают на лучшие показатели непосредственных и отдаленных результа-тов при проведении комбинированного и комплекс-ного методов лечения, при этом лучшие результаты комплексного лечения наблюдались в группе тех па-циентов, которым лучевой этап лечения проводился в режиме гиперфракционированного облучения по 1 Гр 3 раза в день по сравнению с традиционным облучением по 2 Гр 1 раз в день.

Результаты химиолучевой терапии местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта

М. Г. Джумаев, А. Я. БяшимовНаучно-клинический центр онкологии Минздрава и медицинской промышленности Туркменистана

Введение. Рак слизистой оболочки полости рта, занимая 3-е место по частоте среди всех ЗНО головы и шеи, характеризуется агрессивным клиническим течением, высокой частотой метастазирования и вы-сокой летальностью. В последние годы проводится активный поиск новых эффективных способов лече-ния данной патологии, изучается роль и возможности комбинации лекарственного и лучевого методов в со-четании с хирургическим вмешательством с целью разработки оптимальной стратегии лечения в зависи-мости от клинических и морфологических характери-стик опухоли.

Цель исследования — разработка эффективных методов комплексного лечения местно-распростра-ненных форм рака слизистой оболочки полости рта.

Материалы и методы. В научно-клиническом цен-тре онкологии Минздрава и медицинской промышлен-ности Туркменистана за период с 1980 по 2005 г. про-ведено химиолучевое лечение 152 пациентам с местно-распространенными формами рака слизистой оболочки органов полости рта на I этапе комплексно-го лечения. ЛТ проводилась в 2 вариантах. При 1-м варианте ЛТ в режиме гиперфракционированного об-лучения проводилась по 1 Гр 3 раза в день в сочетании

19


с полихимиотерапией препаратами цисплатин, 5-фто-рурацил и блеоцин; во 2-м варианте гиперфракциони-рованное облучение проводилось по 1,2 Гр 2 раза в день в сочетании с монохимиотерапией препаратом гидреа. Для сравнительного изучения эффективности выше-указанных методов исследована контрольная группа из 60 пациентов, получавших ЛТ в традиционном ре-жиме по 2 Гр 1 раз в день с полихимиотерапией.

Результаты. Полная регрессия опухоли по оконча-нии ЛТ в режиме гиперфракционированного облуче-ния по 1 Гр 3 раза в день и полихимиотерапии препара-тами цисплатин, 5-фторурацил и блеоцин отмечена у 45 (72,5 ± 12,7 %) пациентов, частичная регрессия более 75 % — у 9 (14,6 ± 3,8 %) и стабилизация процес-са — у 8 (12,9 ±3,4 %) человек. После окончания ЛТ в режиме гиперфракционированного облучения по 1,2 Гр 2 раза в день и монохимиотерапии препаратом гидреа 60 мг / м2 2 раза в неделю в процессе и в перерыве между этапами облучения полная регрессия опухоли отмечена у 22 (64,8 ± 17,1 %) пациентов, частичная ре-грессия более 75 % — у 4 (11,7 ± 2,3 %) и стабилизация процесса — у 8 (23,5 ± 4,6 %) больных. Эти показатели у тех пациентов, которые получали ЛТ в традиционном режиме по 2 Гр 1 раз в день и полихимиотерапию соот-ветственно, равнялись 30 (53,5 ± 13,3 %), 16 (28,6 ± 7,1 %) и 10 (17,9 ± 4,5 %).

Выводы. Таким образом, ЛТ в режиме гиперфрак-ционированного облучения по 1 Гр 3 раза в день в СОД 60–70 Гр и полихимиотерапия препаратами цисплатин, 5-фторурацил и блеоцин оказалась эффективным ме-тодом лечения местно-распространеннего рака орга-нов полости рта, положительный эффект получен у 87 % пациентов. После ХЛТ осложнения наблюда-лись у 52 (34,2 ± 8,1 %) из 152 пациентов. 5-летняя выживаемость больных, получивших лучевое лечение, независимо от метода составила 66,4 ± 8,1. Значитель-ное уменьшение размеров опухоли, стихание перифо-кальных воспалительных изменений позволили соз-дать благоприятные условия для выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств в абластичных условиях.

Особенности интраоперационной визуализации околощитовидных

желез при хирургическом лечении пациентов с карциномой

щитовидной железы

Д. Д. Долидзе1,2, С. О. Подвязников1, К. В. Мельник1,Р. Б. Мумладзе1, А. В. Варданян1, И. Н. Лебединский2

1Кафедра хирургии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования

Минздрава России;2ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С. П. Боткина»

Введение. Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 113 пациентов с дифференци-рованным РЩЖ. Пациентам выполнены различные по объему операции — от удаления ЩЖ до тиреоидэк-томии с футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи. Во время хирургического вмешательства для визу-ализации околощитовидных желез использовался ком-плексный подход: тщательный учет анатомических особенностей, «стресс-тест» и метод визуально-инстру-ментальной регистрации фотосенсибилизатором инду-цированной флюоресценции околощитовидных желез. Применяемая тактика позволила избежать стойкого гипопаратиреоза у всех наблюдаемых пациентов.

При операциях на ЩЖ наряду с другими осложне-ниями все еще часто встречается послеоперационный гипопаратиреоз, который преимущественно проявля-ется при хирургическом лечении пациентов с карци-номой ЩЖ в связи с частой необходимостью в цен-тральной лимфодиссекции. Для уменьшения вероятности повреждения околощитовидных желез при операциях на ЩЖ требуется их тщательная визу-ализация.

Цель исследования — улучшить возможности ин-траоперационной визуализации околощитовидных желез при хирургическом лечении пациентов с карци-номой ЩЖ.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 113 пациентов с дифференцированной карци-номой ЩЖ, находившихся на лечении в ГКБ им. С. П. Боткина с 2013 по 2017 г. Они разделены на под-группы. Распространенность процесса в 1-й подгруппе (36 (31,8 %) пациентов) составила T1N0M0, во 2-й подгруппе (48 (42,4 %) пациентов) — T1-4N0-1aM0 и в 3-й подгруппе (29 (25,7 %) пациентов) — T1-4N1bM0. Соотношение мужчин и женщин соот-ветствовало 1:4. Средний возраст 43,6 года. В 1-й под-группе всем пациентам выполнена тиреоидэктомия, во 2-й — тиреоидэктомия с центральной лимфодиссек-цией и в 3-й — тиреоидэктомия с футлярно-фасциаль-ным иссечением клетчатки шеи.

20


Для профилактики послеоперационного гипопа-ратиреоза, в том числе в условиях необходимости дифференциации околощитовидных желез от удаляе-мых тканей, в первую очередь от лимфатических узлов и жировой клетчатки, использовали комплексный этапный подход. Последний включал в себя оценку анатомических и топографо-анатомических особен-ностей околощитовидных желез, «стресс-тест» и мето-дику визуально-инструментальной регистрации фото-сенсибилизатором индуцированной флюоресценции околощитовидных желез с применением 5-аминолеву-линовой кислоты, источника поляризующего синего света и лазерного спектроанализатора. Предложенный подход заключался в следующем: во время операции на этапе мобилизации нижних полюсов и заднебоко-вых поверхностей ЩЖ с целью выявления эпители-альных телец тщательно учитывали их анатомические и топографо-анатомические особенности. Обращали внимание на то, что околощитовидные железы имеют свою капсулу, питающую их сосудистые веточки (в от-личие от долек жировой клетчатки), и мягкую, почти неощутимую консистенцию (в отличие от лимфатиче-ских узлов шеи). Следующим этапом применяли «стресс-тест», который основан на особенной чувстви-тельности околощитовидных желез к легкой травмати-зации и гипоксии. Через 2–4 мин после проведения данного теста отмечалось появление гиперемии с из-менением цвета околощитовидных желез. Далее опе-рационное поле облучали синим светом с длиной волны 435–440 нм от портативного источника. При на-личии достаточной концентрации фотосенсибилиза-тором индуцированного протопорфирина IX в около-щитовидной железе отмечалось свечение розовым цветом. Если эффект флюоресценции был недостаточ-ным, через волоконный зонд к исследуемой структуре подводили красный свет с длиной волны 630–640 нм от гелий-неонового лазера. Для регистрации флюорес-ценции цифровым способом применяли лазерный спектроанализатор.

Результаты. При использовании предложенного комплексного этапного подхода у 99 (87,6 %) пациен-тов удалось визуализировать и сохранить 4 околощи-товидных железы, у 11 (9,7 %) — 3 и у 3 (2,6 %) паци-ентов — 5. После операции явления транзиторной паратиреоидной недостаточности отмечены у 6 (5,3 %) пациентов, перенесших тиреоидэктомию с централь-ной лимфодиссекцией и футлярно-фасциальным ис-сечением клетчатки шеи. Стойкого гипопаратиреоза не зафиксировано.

Выводы. Таким образом, при хирургическом лече-нии пациентов с карциномой ЩЖ комплексная этап-ная методика интраоперационной визуализации око-лощитовидных желез, включая тщательный учет анатомических особенностей, «стресс-тест» и методи-ку визуально-инструментальной регистрации

фотосенсибилизатором индуцированной флюоресцен-ции, позволяет исключить развитие стойкого и умень-шить частоту транзиторного гипопаратиреоза.

Способ сохранения функций глотания и речи при глоссэктомии по поводу

местно-распространенного рака корня языка

И. А. Задеренко, А. М. Мудунов, С. Б. Алиева, А. А. Ахундов, М. Н. Нариманов


Введение. Среди ЗНО органов полости рта в 90 % встречаются плоскоклеточные формы рака различной степени дифференцировки. У 70–80 % пациентов на момент первичного осмотра наблюдаются местно-распространенные опухоли, при которых возможности специфических методов лечения ограничены. Злока-чественные опухоли языка бывают как первичные, так и распространяющиеся из соседних анатомических областей. Лучшие результаты отмечаются при комби-нированном лечении, однако возможности хирургиче-ского лечения лимитированы нарушением жизненно важных функций глотания и дыхания и в меньшей степени нарушением речи.

Материалы и методы. Так как для формирования глотательной функции и речи необходимо движение надгортанника, при разработанном нами способе в случае тотального удаления языка сохранившиеся части скелетных мышц (т. е. мышц, начинающихся на костях и вплетающихся в тело языка, сокращение которых изменяет положение языка) с контралатераль-ной стороны от основного поражения: m. hyoglossus, m. styloglossus, m. stylohyoideus и m. constrictor pharyngis superior, после их мобилизации фиксируется отдельны-ми П-образными швами к остаткам собственных мышц надгортанника: черпалонадгортанной мышце (m. аrуtenoideus obliguus), щитонадгортанной (m. thyroepiglotticus) и непосредственно к хрящу над-гортанника. Основное преимущество предлагаемого способа заключается в том, что выкраиваемый мышеч-ный лоскут имеет различную иннервацию из разных черепных нервов, участвующих в норме при глотании, поэтому он изначально функционально активен. Функциональная активность глотания обеспечивается остатками мышц, которые в норме участвуют в акте глотания: скелетные мышцы языка, констрикторы глотки, иннервируемые черепными нервами, ответ-ственными за акт глотания: IX пара — языкоглоточный нерв (nervus glossopharyngeus), Х пара — блуждающий нерв (nervus vagus), XII пара — подъязычный нерв

21


(nervus hypoglossus), в связи с чем происходит не только механическое движение надгортанника, но и контроль глотания центральной нервной системой.

Выводы. Разработанный способ позволяет сохра-нить функции глотания и дыхания, речь у пациентов после тотальной глоссэктомии.

Чресшейный доступ для хирургического лечения

орофарингеального рака

А. В. Карпенко, Р. Р. Сибгатуллин, А. А. Бойко, Н. С. Чуманихина, М. Г. Костова,

О. М. Николаева, И. А. ТогоГБУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер»

Введение. Последние годы характеризуются устойчи-вым ростом интереса к хирургическому способу лечения рака ротоглотки (РРГ), что в большей мере вызвано раз-витием эндоскопической лазерной и роботизированной хирургии, однако возможности традиционных методик представляются не до конца изученными. К числу по-следних относится и чресшейный доступ к опухолям РГ.

Цель исследования — анализ непосредственных и отдаленных, онкологических и функциональных результатов применения данного доступа.

Материалы и методы. С апреля 2009 по август 2016 г. прооперированы 47 пациентов (34 мужчины и 13 жен-щин) с РРГ в возрасте от 44 до 69 лет (средний возраст 57,6 года). Гистологическая картина только в 2 случаях не соответствовала плоскоклеточному раку (аденоки-стозный рак — 1, ацинозно-клеточный рак — 1). Ло-кализация первичной опухоли: небная миндалина — 27 пациентов, корень языка — 13, мягкое небо — 7. 42 (89,4 %) пациента имели III–IV стадию заболе-вания, 28 (60 %) — опухоль, соответствующую индек-су T3-T4. 37 (79 %) пациентов оказались N-положительными. Всем пациентам выполнялась периоперационная трахеостомия, шейная диссекция, которая в 3 случаях была двусторонней. Наиболее ча-стым типом шейной диссекции была модифицирован-ная радикальная шейная диссекция (41 операция). Оперативный доступ дополнен рассечением нижней губы у 12 пациентов, которым выполнена краевая ре-зекция нижней челюсти. Реконструкция осуществля-лась местными тканями у 22 пациентов. В 25 случаях выполнена пластика лоскутами: свободные реваску-ляризированные — 15, лоскуты с осевым кровоснаб-жением — 10. 28 пациентам проведена адъювантная ЛТ или ХЛТ. Выживаемость оценивалась по методу Каплана–Мейера с использованием даты последней явки или смерти пациента. Статистическая обработ-ка данных проводилась с помощью программы SPSS v. 23.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент, послеоперационная летальность со-ставила 2,1 %. Осложнения возникли у 13 (28 %) паци-ентов, включая умершего, у 4 из которых они носили множественный характер: частичный или полный некроз лоскутов — 6, нагноение — 4, кровотечение — 2, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки — 1, желудочное кровотечение — 1, расхождение швов на шее — 1, расхождение швов в области глотки — 1. Возврат в операционную потребовался 6 (12,8 %) па-циентам. Слюнной свищ развился у 3 (6,5 %) пациен-тов. Все пациенты деканюлированы в среднем через 6,4 дня после операции. Пероральный прием пищи возобновили 43 (91,5 %) пациента в среднем на 14-й день после операции. Средний срок наблюдения со-ставил 31,1 (3–101) мес. Общая 3-летняя выживае-мость — 54,7 %. Локорегионарный контроль достигнут в 63 % случаев. Наиболее частой причиной смерти был локорегионарный рецидив заболевания — 13 случаев. Двадцать пять из 26 длительно живущих пациентов в состоянии адекватно питаться через рот, 1 (3,8 %) пациент остается гастростомированным.

Выводы. Чресшейный доступ к опухолям РГ — значимая альтернатива мандибулотомии, характери-зующаяся приемлемыми функциональными резуль-татами.

Органосохраняющие операции при раке гортани

Л. Г. Кожанов, А. Л. КожановГБУЗ «ОКД № 1» Департамента здравоохранения г. Москвы

Введение. В настоящее время проблема лечения и реабилитации рака гортани остается сложной и про-тиворечивой. Ранняя диагностика и своевременное выявление ЗНО гортани позволяют выполнить орга-носохраняющее хирургическое лечение. Важные аспекты этого вида лечения — онкологическая адек-ватность и одномоментное восстановление утраченных функций органа, в частности голосовой.

С целью повышения эффективности лечения и восстановления этого контингента пациентов нами разработан алгоритм реабилитации.

Материалы и методы. Наш опыт основан на лече-нии и реабилитации 94 пациентов с раком гортани стадии заболевания T1-3N0M0, из них фронтолате-ральные резекции выполнены в 82 (87,2 %) случаях, комбинированные горизонтальные — у 12 (12,8 %) больных. На предоперационном этапе важным аспек-том стала точная диагностика распространенности злокачественного процесса, включающая фиброларин-госкопию, УЗИ гортани и шейных лимфатических узлов, многосрезовую спиральную КТ с болюсным

22


контрастрованим, что позволяло выявить как эндола-рингеальное, так и экстраларингеальное распростра-нение опухолевого процесса.

При выполнении резекций гортани проводили реконструкцию оставшихся элементов органа. После пластического этапа реконструкции с целью форми-рования достаточного просвета для дыхания устанав-ливался силиконовой эндопротез оригинальной кон-струкции. Удаление эндопротеза осуществлялось спустя 2–3 нед после операции через трахеостому.

С целью предупреждения осложнений со стороны гортани и трахеи в послеоперационном периоде нами проводилась противоотечная и противовоспалительная терапия, эндоскопическое удаление лигатур, абляция грануляций и рубцов, лечение терапевтическим лазе-ром, логовосстановительное лечение.

Результаты. Разработанный алгоритм реабилита-ции позволил восстановить дыхательную функцию у 93,3 % пациентов, умеренные нарушения защитной функции выявлены у 1 больного после выполнения горизонтальных резекций гортани. Эффективность восстановления звучной речи оценивалась с помощью компьютерного акустического анализа голоса, который установил, что голосовая функция восстановлена в 91,2 % случаев с акустическими характеристиками, сопоставимыми с нормой (p ≥ 0,2).

Выводы. Таким образом, системный подход к реа-билитации пациентов после выполнения открытых органосохраняющих операций позволяет восстановить утраченные функции гортани.

Клинико-рентгенологические особенности у детей

с краниофациальной фиброзной дисплазией

А. Ю. Кугушев, А. В. Лопатин, С. А. Ясонов, М. В. Болотин, Д. В. РогожинФГБУ РДКБ Минздрава России

Цель исследования — анализ совокупности сочета-ния клинических и рентгенологических данных при фиброзной дисплазии челюстно-черепно-лицевой области на основе 15-летнего ретроспективного изуче-ния накопленного опыта отделения челюстно-лицевой хирургии ФГБУ РДКБ Минздрава России.

Материалы и методы. Детальный анализ 48 случаев, представленных на примере 86 пациентов, получавших лечение по поводу фиброзной дисплазии, сопоставле-нием клинических проявлений с рентгенологической картиной оперирующим хирургом.

Результаты. В исследуемой группе незначительно превалировали мальчики (соотношение 1,2 / 1).

Средний возраст дебюта заболевания составил 8,4 года, а время до обращения — 2,2 года. Основная жалоба — появление безболезненной медленно прогрессирую-щей деформации. Чаще всего зонами поражения были верхняя челюсть и лобная кость. Рентгенологически фиброзная дисплазия проявлялась наличием очага с пониженной плотностью, относительно прилегаю-щего к кости, по типу «матового стекла» с возможным наличием кист.

Выводы. Знание особенностей проявления фиброз-ной дисплазии имеет большое значение в постановке точного диагноза и при выборе типа лечения таких поражений.

Реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении пациентов с опухолями

челюстно-лицевой области

Д. Е. Кульбакин1,2,3,4, Е. Л. Чойнзонов1,3,4, М. Р. Мухамедов1,3, Е. Ю. Гарбуков1, Н. М. Хавкин1,

Р. В. Васильев1,4

1ФГБУН «Томский НИМЦ РАН»;2Национальный исследовательский

Томский государственный университет;3ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский

университет» Минздрава России;4ФГБОУ ВО «Томский государственный университет систем

управления и радиоэлектроники»

Введение. Вопросы лечения и реабилитации паци-ентов с опухолями челюстно-лицевой области остают-ся сложной проблемой современной клинической онкологии. Возмещение послеоперационных дефектов полости рта, включая структуры верхней и нижней челюсти у онкологических пациентов, — наиболее сложная проблема современной реконструктивной хирургии.

Материалы и методы. За период с 2008 по 2017 г. на базе отделения опухолей головы и шеи НИИ онко-логии Томского НИМЦ выполнена 151 реконструктив-ная операция пациентам с злокачественными опухо-лями в челюстно-лицевой области по стадиям: Т2 – 16, Т3 – 43, Т4 – 36; по наличию регионарных метастазов в лимфатические узлы шеи: N1 – 21, N2 – 7.

По локализации опухолевого процесса пациенты распределились следующим образом: язык — 29 %; слизистая альвеолярного отростка нижней челюсти — 27 %; альвеолярный отросток верхней челюсти — 11 %, верхняя и нижняя губа — 6 %, слизистая щеки — 12 %; слизистой дна полости рта — 15 %. В качестве ре-конструктивного материала использовались свобод- ные реваскуляризированные лоскуты (110 случаев): костно-кожный малоберцовый лоскут — 39;

23


кожно-фасциальный лоскут с передне-боковой по-верхности бедра — 31; лучевой лоскут — 20; кожно-мышечный торакодорзальный лоскут — 5; лоскут из большого сальника — 1; костный лоскут из гребня подвздошной кости — 1; кожно-костный лопаточный лоскут — 3, суральный кожно-фасциальный перфо-рантный лоскут — 5. Также нами использовались пере-мещенные (на ножке) лоскуты (41 случай): подборо-дочный — 17; кожно-мышечный пекторальный — 21, надключичный — 3.

В послеоперационном периоде оценивались функ-циональные и косметические результаты, выполнялись функциональные пробы и фотографирование пациен-тов по стандартным методикам.

Результаты. Приемлемо понятная речь восстанов-лена у 100 % пациентов; нормальное глотание, жева-ние, обычная диета — у 93 %; открывание рта, подвиж-ность языка (за счет оставшейся части), без выраженного слюнотечения — у 93 %; дыхание через естественные пути восстановлено у всех (100 %) пациентов; симметрия лица — 70 % (8 случаев потери костного лоскута).

Рецидивы после проведенного лечения отмечены в 25 (16,5 %) случаях, из них местный рецидив — 15 (10 %) случаев, метастатическое поражение регионар-ных лимфатических узлов шеи — 6 (3,5 %) случаев и метастатическое поражение «отдаленных органов» (легкие, головной мозг) — 4 (2,5 %) случая.

Выводы. Реконструктивные операции улучшают функциональные результаты и качество жизни проопе-рированных пациентов. Для получения хороших функ-циональных результатов и уменьшения послеопераци-онных осложнений при выполнении реконструктивных операций необходим выбор адекватного реконструктив-ного материала.

Исследование выполнено при поддержке Российского научного фонда в форме гранта (проект № 16-15-00038).

Опыт лечения херувизма у ребенка 8 лет

А. В. Лопатин, А. Ю. Кугушев, С. А. Ясонов, Д. В. Рогожин

ФГБУ РДКБ Минздрава России

Введение. Гигантоклеточная репаративная грану-лема (ГКРГ) часто встречается у взрослых, на детский возраст приходится всего 1,7 % регистрируемых случа-ев ГКРГ. Несмотря на доброкачественный характер ГКРГ часто рецидивирует после оперативного лечения и может метастазировать. Херувизм — редкая форма ГКРГ, при которой отмечается тотальное поражение верхней и нижней челюсти. Лечение херувизма ослож-няется невозможностью проведения радикального

оперативного лечения. Опыт лечения херувизма край-не скудный, особенно у детей до периода полового созревания. Проводимое в 2017 г. мультицентровое исследование по лечению ГКРГ денозумабом включа-ло пациентов старше 12 лет.

Материалы и методы. В отделении челюстно-лице-вой хирургии ФГБУ РДКБ Минздрава России под ам-булаторным наблюдением находился 5-летний ребенок с диагнозом: херувизм. В течение 3 лет пациенту про-водилась курсовая терапия препаратами бисфосфонат-ного ряда, но на фоне терапии сохранялся прогрессив-ный рост верхней и нижней челюсти, приводящий к экзоорбитизму. После гистологической верификации диагноза и получения одобрения этического комитета ФГБУ РДКБ Минздрава России в возрасте 8 лет паци-енту проведен курс терапии препаратом денозумаб по схеме 1 инъекция в месяц в течение 6 мес с нагру-зочной дозой в 1-й месяц. В первые 3 мес терапии от-мечалась выраженная клиническая динамика, заклю-чающаяся в сокращении объемов верхней и нижней челюстей, заострении углов нижней челюсти. Во время терапии корректировались показатели кальциево-фос-форного обмена под наблюдением нефролога. После курса терапии проведены контрольное исследование на базе многосрезовой спиральной компьютерной томографии (МСКТ) и биопсия образования. В 2018 г. планируется проведение контурной резекции нижней челюсти.

Результаты. После лечения препаратом денозумаб проведено гистологическое исследование опухоли. Результаты показали малочисленность или исчезнове-ние гигантских клеток и образование костной и во-локнистой ткани. После курса препарата денозумаб МСКТ показала повышение костной плотности с 65 до 385 HU. Контрольное рентгенологическое ис-следование кистей не показало замедления роста. Раз-мер опухолевых узлов уменьшился, что позволило планировать контурную резекцию нижней челюсти. Структура и объем верхней челюсти приблизились к среднестатистическим показателям и не требовали хирургической коррекции.

Выводы. При неоперабельных формах ГКРГ и хе-рувизме необходим комплексный подход, включаю-щий терапию денозумабом с последующей контурной резекцией избыточной костной ткани для улучшения качества жизни таких пациентов.

24


Факторы неоангиогенеза и их роль в терапии моноклональными

антителами у пациентов с плоскоклеточным раком

головы и шеи

А. А. Льянова, Л. Ю. Владимирова, Е. М. Франциянц, М. А. Енгибарян

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России

Введение. В 80–100 % случаев плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ) характеризуется повышен-ной экспрессией эпидермального фактора роста (EGF). В связи с этим в настоящее время в лечении рецидивного и метастатического ПРГШ в сочетании с ХТ применяют препарат цетуксимаб — моноклональ-ное антитело, специфичное к рецептору EGF. Однако далеко не все пациенты отвечают на терапию цетукси-мабом.

Цель исследования — изучить в образцах крови и ткани опухоли факторы неоангиогенеза EGF, EGFR, VEGFA, TGF.

Материалы и методы. Критерии включения в ис-следование предусматривали наличие гистологически верифицированного ПРГШ с исходной распростра-ненностью процесса T2-4N0-2M0, нормальную функ-цию печени, почек, костного мозга, отсутствие данных об отдаленном метастазировании. Всего в исследова-ние включены 28 пациентов: 23 мужчины и 5 женщин. Медиана возраста составляла 57,2 года. Цетуксимаб вводили в дозе 250 мг / м2 еженедельно (нагрузочная доза — 400 мг / м2) в сочетании с ХТ: цисплатин 100 мг / м2 1 раз в день и фторурацил 1000 мг / м2² — 96-часовая непрерывная инфузия 1-дневного цикла. В образцах крови, опухолевой ткани, ее перифокаль-ной зоны и здоровой ткани изучены показатели EGF, EGFR, VEGFA, TGF методом иммуноферментного анализа. В качестве контроля изучены кровь и ткань пациентов без лечения цетуксимабом.

Результаты. В результате лечения достигнута частичная регрессия опухоли (Recist более 30 %) у 15 пациентов. В ткани опухоли уровень EGFR сни-жался относительно показателей контроля на 40,8 %, EGF — на 22,6 %, TGF — на 28 %, VEGFA — в 4,6 раза. Изменения уровней EGF, EGFR, VEGFA, TGF в тка-ни, окружающей опухоль, были одинаковые с показа-телями опухоли. В крови этих пациентов после лечения уровень EGFR увеличивался в 1,7 раза, TGF, напротив, снижался в 1,4 раза при неизменном уровне остальных показателей. У 11 пациентов достигнута стабилизация процесса (Recist менее 30 %), и у 2 пациентов наблю-далось прогрессирование заболевания: в ткани

опухоли уровень EGFR не имел достоверных измене-ний относительно показателей контроля, EGF увели-чивался на 26,6, VEGF снижался в 1,8 раза, VEGFA — в 4,5 раза, тогда как уровень TGF не изменялся. Изменения уровней EGF, VEGFA, TGF в ткани, окру-жающей опухоль, разнонаправленно отличались от показателей в опухолии, и только уровни EGFR из-менялись в том же направлении. В крови у этих паци-ентов уровень EGFR после лечения увеличивался в 1,5 раза, а уровени EGF, VEGFA, TGF, напротив, снижа-лись в 3, 1,5 и 2,1 раза соответственно. Из осложнений на фоне терапии цетуксимабом отмечена кожная ток-сичность, которая наблюдалась у 20 (66,7 %) пациен-тов. Среди них были: папуло-пустулезная сыпь I–II степени у 10 (50 %) человек, кожный зуд — у 6 (30 %), гипертрихоз — у 4 (20 %). Все осложнения поддавались медикаментозной коррекции, не требовали снижения дозы и отмены препарата.

Выводы. Причина неэффективности терапии це-туксимабом, вероятно, заключается в нарушении пере-дачи сигнала на тканевом уровне, окружающем опу-холь, и имеет системное отражение при исследовании показателей факторов неоангиогенеза в крови и ткани пациентов.

Микрохирургическое устранение пострезекционных дефектов языка.

Функциональные результаты

А. В. Мордовский, А. П. Поляков, М. В. Ратушный, О. В. Маторин, И. В. Ребрикова, П. А. Никифорович,

М. В. ОрловаМНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ

радиологии» Минздрава России

Введение. Рак слизистой полости рта сохраняет ли-дирующие позиции в общей структуре онкологических заболеваний. Летальность на 1-м году после установле-ния диагноза составляет 46,5 %. Ведущим в лечении пациентов с таким заболеванием признается комбини-рованный метод, ключевой этап которого — радикаль-ное хирургическое удаление опухоли. Радикальность предусматривает удаление опухоли в пределах несколь-ких анатомических областей. Выполнение операций такого объема неизбежно сопряжено с образованием обширных дефектов. В этой ситуации важными стано-вятся вопросы одномоментной пластики дефекта.

Цель исследования — проспективный анализ слу-чаев одномоментного устранения дефектов орофарин-геальной зоны после радикальных операций по поводу ЗНО языка в отделении микрохирургии МНИОИ им. П. А. Герцена с 2015 по 2017 г.

Материалы и методы. Микрохирургическое устра-нение дефектов языка выполнено 18 пациентам,

25


средний возраст составил 43,3 ± 16 лет. Первичные опухоли были у 28 % пациентов, рецидивные опухоли у 39 %, и 33 % пациентов в процессе комплексного лечения прошли предоперационную химиолучевую терапию (ХЛТ).

Всего выполнено: 8 гемиглоссэктомий, 4 гемиглосс - эктомии с резекцией мышц дна полости рта, 4 субто-тальные глоссэктомии с удалением мышц дна полости рта и 2 тотальные глоссэктомии с удалением мышц дна полости рта. Виды используемых аутотрансплантатов для одномоментного устранения пострезекционных дефектов: фрагмент тонкой кишки — 2, кожно-фасци-альный лучевой лоскут — 10, кожно-мышечный тора-кодорзальный лоскут — 2 и разработанный на базе отделения микрохирургии «химерный» кожно-мышеч-ный торакодорзальный лоскут с включением волокон зубчатой мышцы — 4.

Результаты. Пластика успешно завершена у 94,4 % пациентов. Послеоперационная летальность не отме-чена ни в одном случае. Края резекции соответствова-ли индексу R0 во всех случаях наблюдения. Средний период наблюдения за пациентами составил 16 мес. Деканюлированы 88,9 % пациентов. На естественное пероральное питание переведены 15 (83,3 %) пациен-тов. Спонтанная сенсорная реиннервация возникла в 35 % случаев. У 1 пациента отмечена моторная реин-нервация неоязыка. К концу 6-го месяца после опера-ции функция речи полностью восстановилась у 82 % пациентов. Исследование степени атрофии реиннер-вированных лоскутов показало, что в течение первых 2 мес после операции происходит уменьшение объема на 15 % от первоначального, к 6-му месяцу происходит стабилизация и размеры лоскута оставались неизмен-ными в течение последующего периода наблюдений. На момент статистического анализа полностью реаби-литировались 78 % пациентов.

Выводы. Использование морфофункциональных аутотканей и индивидуализация выбора аутотранплан-тата в зависимости от типа дефекта позволяют добить-ся высокого процента функциональной реабилитации пациентов в сочетании с социальной и трудовой реа-билитацией. Микрохирургическая реконструкция де-фектов орофациальной зоны дает возможность решить основные проблемы лечения и реабилитации местно-распространенных опухолей полости рта.

Лечение начальных и местно-распространенных форм

базальноклеточных карцином кожи головы и шеи

А. В. Мордовский, А. П. Поляков, М. В. Ратушный, О. В. Маторин, И. В. Ребрикова, П. А. Никифорович,

М. М. Филюшин, А. Н. СамуленкоМНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ


Введение. Среди злокачественных немеланомных новообразований кожи базальноклеточный рак (БКР) лидирует, его доля колеблется от 75 до 97 % и продол-жает неуклонно увеличиваться. При выборе метода лечения БКР нужно учитывать тип, форму, распростра-ненность опухолевого процесса, локализацию опухоли, последующую социальную реабилитацию пациентов. Особого внимания и дифференциального подхода в лечении требует БКР, расположенный на коже голо-вы и шеи. Несмотря на то что хирургический метод лечения признан «золотым стандартом», существуют альтернативные методики. Поэтому выбор метода ле-чения БКР кожи головы и шеи на сегодняшний день остается актуальным вопросом в онкологии.

Материалы и методы. Ретроспективный анализ 200 пациентов, находившихся на лечении в отделении микрохирургии МНИОИ им. П. А. Герцена с диагнозом БКР области головы и шеи с 2010 по 2016 г. Из них мужчин 110 (55 %), женщин 90 (45 %), средний возраст пациентов составил 63,0 ± 11,8 лет. Пациенты разделе-ны на группы: 1-я группа — первичные опухоли 63,5 % (n = 127), 2-я группа — 1 случай рецидива опухоли 20,5 % (n = 41), 3-я группа — 2 случая и более рециди-ва опухоли 16 % (n = 32).

Результаты. Случаи рецидивных опухолей распре-делились следующим образом: после хирургического лечения — 26 пациентов, ЛТ — 20, криодеструкции — 11, фотодинамической терапии (ФДТ) — 10, лазерной гипертермии — 4. Дальнейший анализ показал, что 30 % из них первично пролечены в неонкологиче-ских учреждениях, 70 % — в городских / областных онкологических диспансерах. В 1-й группе среднее время до обращения составило 4,2 года (0–20 лет). 75 % пациентов выполнено хирургическое лечение; 18 % — хирургическое лечение в сочетании с ФДТ или радиочастотной абляцией (РЧА); 5 % — ФДТ, 2 % — ЛТ. После первичного лечения у 8 (6,3 %) паци-ентов отмечен рецидив опухоли: 1 (0,8 %) — после хирургического лечения; 4 (3,14 %) — ФДТ; 2 (1,6 %) — хирургического лечения в сочетании с ФДТ или РЧА; 1 (0,8 %) — ЛТ. Во 2-й группе среднее время до обра-щения за медицинской помощью составило 3 года (1–10 лет); 62 % пациентов выполнено хирургическое

26


лечение, 33 % — хирургическое лечение в сочетании с ФДТ или РЧА, 5 % — ФДТ. У 3 (7,1 %) пациентов отмечен рецидив опухоли: 1 (2,1 %) — после ФДТ; 2 (4,2 %) — хирургического лечения в сочетании с ФДТ или РЧА. В 3-й группе среднее время до обращения за медицинской помощью составило 2,2 года (от 6 мес до 7 лет). 50 % пациентам выполнено хирургическое лечение; 25 % — хирургическое лечение в сочетании с ФДТ или РЧА; 13 % — хирургическое лечение в со-четании с ФДТ и РЧА; 12 % — ФДТ.

Выводы. Хирургическое лечение первичных опухо-лей (начальных и местно-распространенных форм БКР) головы и шеи остается «золотым стандартом» и должно проводиться строго в специализированных онкологи-ческих учреждениях с возможностью проведения одно-моментной реконструкции. ЛТ и ФДТ в самостоятель-ном режиме становятся альтернативным вариантом у пожилых пациентов с местно-распространенными опухолями и выраженной сопутствующей патологией. У пациентов с 2 рецидивами и более и местно-распро-страненной формой заболевания предпочтительно про-водить комбинированное лечение. При невозможности выполнения хирургического или комбинированного лечения целесообразно применение препаратов инги-биторов сигнального пути Hedgehog.

Опыт применения полимерной сетки для реконструкции нижней стенки

орбиты при резекции верхней челюсти

Ш. И. Мусин1, С. В. Осокин1, А. А. Смольников1, М. А. Вахитов1, А. В. Дубровская1, М. М. Замилов1,

А. В. Чащин2

1ГБУЗ РКОД Минздрава Республики Башкортостан;2ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, кафедра онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИДПО

Введение. Несмотря на невысокую долю рака верх-нечелюстной пазухи в структуре онкологической за-болеваемости, большинство пациентов поступают на лечение с запущенными опухолями, таким образом у 75–84 % диагностируется III–IV стадия заболевания. Высокая запущенность среди данного контингента пациентов также существенно снижает долю тех, ко-торым возможно проведение радикальной хирургиче-ской операции. Как правило, максиллэктомия требует удаления нижней стенки орбиты. Одна из существен-ных проблем хирургии верхней челюсти — стабилиза-ция содержимого орбиты.

Цель исследования — оценить возможность при-менения метода пластики нижней стенки орбиты термолабильной полипропиленовой сеткой.

Материалы и методы. В исследование включены 7 пациентов с раком верхнечелюстной пазухи, опериро-ванных в ГБУЗ РКОД Минздрава Республики Башкорто-стан в 2016–2017 гг. Из них 4 мужчин и 3 женщины, сред-ний возраст составил 52,6 года. Пять пациентов имели стадию T2, 2 пациентов имели стадию Т1. Им проведена тотальная максиллэктомия с реконструкцией нижней стен-ки орбиты моделируемой полимерной пластиной. Данный способ позволяет сохранить анатомическую форму и физи-ологическое положение глазного яблока в орбите.

Результаты. В ходе послеоперационного наблюдения за пациентами выявлено отсутствие реакций окружаю-щих тканей на реконструктивную пластину. У 2 пациен-тов отмечено частичное покрытие пластины слизистой. В 1 случае при фиксации пластины с помощью винтов-саморезов наблюдались отхождение винтов и дестабили-зация пластины, требующая ее удаления. В 6 случаях для фиксации пластины использовался нерассасываю-щийся шовный материал, при этом наблюдалась удов-летворительная фиксация пластин.

Выводы. Данный метод реконструкции позволяет стабилизировать структуры орбиты и тем самым сохра-нить пациенту зрение. Биологическая инертность дает возможность достичь хорошей адаптации с окружаю-щими тканями. Метод прост и удобен в применении.

Биопсия сигнальных лимфатических узлов при лечении рака полости рта

стадии cT1-2N0M0

Ш. И. Мусин1, С. В. Осокин1, А. А. Смольников1, М. А. Вахитов1, А. В. Дубровская1, М. М. Замилов1,

Т. Г. Яценко1, А. В. Чащин2

1ГБУЗ РКОД Минздрава Республики Башкортостан;2ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, кафедра онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИДПО

Введение. Для рака полости рта стадии сT1-2N0M0 характерно субклиническое метастазирование, частота которого варьирует от 20 до 40 % случаев. Физикальное, ультразвуковое и рентгенологические методы исследова-ния по чувствительности уступают гистологическому исследованию лимфатических узлов на предмет опреде-ления наличия в них метастазов, а превентивные опера-ции на путях лимфооттока не оправданы у 70 % пациен-тов. Внедрение биопсии сигнальных лимфатических узлов (СЛУ) позволяют выявить 1-й ЛУ на пути лимфо-оттока от первичной опухоли и провести гистологическое исследование на предмет метастатического поражения. Данная методика открывает новые горизонты ведения пациентов с раком полости рта стадии сT1-2N0.

Цель исследования — определить возможности радиолимфосцинтиграфического метода определения СЛУ при раке полости рта.

27


Материалы и методы. В исследование включены 23 пациента с плоскоклеточным раком полости рта: 15 пациентов с раком языка и 8 пациентов с раком дна полости рта. Из них 14 мужчин и 9 женщин, средний возраст составил 54,6 лет. 13 пациентов имели стадию сТ1 и 10 пациентов — стадию сТ2. Определение СЛУ проводилось радиолимфосцинтиграфическим мето-дом. Всем пациентам накануне операции не менее чем за 4–16 ч интратуморально вводился препарат Tc99Технефит в дозе 60–80 МБк, далее проводились ис-следование на базе однофотонной эмиссионной томо-графии (ОФЭТ), ОФЭКT-КТ, интраоперационное определение СЛУ с помощью беспроводного гамма-зонда Gamma Finder® II, а также гистологическое ис-следование выделенных СЛУ стандартным методом окраски гематоксилин-эозином.

Результаты. При раке языка СЛУ идентифициро-ван у 14 / 15 (93,3 %) пациентов, СЛУ не идентифици-рован у 1 / 15 (6,7 %) пациентов. 4 / 15 (26,7 %) пациен-там, у которых, по данным гистологического исследования, обнаружены метастазы плоскоклеточ-ного рака, выполнена отсроченная радикальная моди-фицированная шейная лимфодиссекция. 11 / 15 (73,3 %) пациентов, у которых в СЛУ метастазов не об-наружено, вошли в группу наблюдения. При раке дна полости рта СЛУ обнаружен у 2 / 8 (25 %) пациентов, СЛУ у 6 / 8 (75 %) идентифицировать не удалось. По данным гистологического исследования, метаста-зов в СЛУ при раке дна полости рта не обнаружено.

Выводы. Биопсия СЛУ радиолимфосцинтиграфи-ческим методом — надежный и безопасный метод для постановки стадии N и определения тактики лече-ния у пациентов с раком языка стадии T1 и T2. Совме-щение ОФЭК-КТ и гамма-зонда позволяет максималь-но точно провести биопсию СЛУ с последующей гистологической оценкой на предмет наличия метаста-зов. Методика определения СЛУ при раке дна полости рта требует дальнейшего исследования и доработки.

Роль физических методов лечения соматически отягощенных

пациентов, лиц пожилого и старческого возраста

со злокачественными опухолями ранних стадий кожи головы и шеи

М. В. Неклюдова, А. В. Демидов, Р. Р. Агеев, И. И. Иванов, Е. Н. Белов

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

Введение. На базе отделения онкологии хирурги-ческого профиля организован кабинет физических

методов лечения. Проводится лечение пациентов с опухолями кожи головы и шеи такими методами, как криодеструкция и ФДТ.

По данным Росстата, средняя продолжительность жизни в России за 2017 г. достигла рекордного показа-теля — 77,2 года. В первую очередь это связано с успе-хами сердечно-сосудистой хирургии. В настоящее время освоены методики стентирования и протезиро-вания сосудов, что снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Это привело к тому, что онкологическая служба все чаще сталкивается с возрастными пациентами, которым диагностированы опухоли различных локализаций. От-дельно в этом списке стоят опухоли кожи, локализую-щиеся в области головы и шеи. При планировании хи-рургического лечения данной группы пациентов необходимо учитывать соматическое состояние паци-ента. В некоторых случаях проведение хирургического лечения невозможно. Другие виды лечения, такие как ЛТ, требуют длительного лечения пациента. Многие пациенты боятся операции и общей анестезии.

Материалы и методы. На базе отделения онкологии хирургического профиля № 1 сформирован «кабинет физических методов лечения» ФГАУ «Лечебно-реаби-литационный центр» Минздрава России для оказания специализированной помощи данной группе пациен-тов. В кабинете проводится лечение такими общепри-нятыми и доказанными методами, как криодеструкция и ФДТ. За период с июля 2017 по март 2018 г. в отделе-нии пролечены 63 пациента с опухолями кожи головы и шеи, возраст пациентов — от 46 до 94 лет (средний возраст 75,8 года), среди них 34 женщины и 29 мужчин. В 49 случаях проведена ФДТ, в 14 случаях — криоде-струкция. В каждом случае диагноз предварительно верифицирован цито- или гистологически. Стадии опухоли у всех пациентов соответствовали T1-T2. В ка-честве фотосенсибилизатора использовался препарат фотодитазин в дозе 0,7–1,0 мг / кг, сеанс ФДТ прово-дился аппаратом «АХЛТ ЭЛОМЕД». Криодеструкция проводилась криохирургическим аппаратом «КРИО 01 ЕЛАМЕД». Все пациенты пролечены по каналу высо-котехнологичной медицинской помощи ОМС. Срок госпитализации в среднем составил 1 койко-день.

Результаты. Положительный эффект в виде полной резорбции опухоли достигнут у 59 (95 %) пациентов. У 4 (5 %) из них после отторжения струпа обнаружены остаточные опухоли, потребовавшие повторной крио-деструкции или ФДТ.

Среди осложнений у 9 пациентов после проведен-ной ФДТ и у 2 пациентов после сеанса криодеструкции отмечен болевой синдром, у 8 больных после лече-ния — выраженная воспалительная реакция. Все ос-ложнения купировались соответствующим консерва-тивным лечением (антибактериальные препараты, анальгетики). После криодеструкции отторжение

28


струпа происходит в сроки от 2 до 6 нед. При ФДТ сред-ний срок отторжения струпа составил от 6 до 8 нед. При осмотре через 2–3 мес трудно определить, где перво-начально располагалась опухоль до начала лечения.

Выводы. Установлено, что такие методы лечения, как криодеструкция и ФДТ, не только методы выбора, но и оптимальный вид лечения для большинства па-циентов с ранними стадиями рака кожи головы и шеи. Из сравнительной оценки результатов с другими вида-ми лечения видно, что при идентичной частоте реци-дивов (3–5 %) данные методы отличают многие пре-имущества, как то: оптимальная регенерация тканей с образованием почти незаметных рубцов, возмож-ность эффективного лечения первично-множествен-ных опухолей, отсутствие лучевой нагрузки на ткани, экономическая эффективность (лечение проводится за 1 сеанс, методы лечения внесены в виды оказания высокотехнологичной медицинской помощи), отсут-ствие общих противопоказаний, поскольку данные виды лечения легко переносятся пациентами, несмо-тря на возраст и сопутствующие заболевания.

Комплексный подход к терапии метастатического рака щитовидной

железы

П. А. Никифорович, А. П. Поляков, Л. В. Болотина, А. Л. Корниецкая

МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Введение. Отдаленные метастазы РЩЖ выявляют-ся менее чем в 10 % случаев. Метастазирование в кости скелета встречается в 23 % случаев. Бисфосфонаты представляют собой класс лекарственных препаратов, подавляющих резорбцию костной ткани и удлиняю-щих время до развития костных осложнений, таких как переломы костей, компрессионные переломы по-звонков, компрессия спинного мозга, влекущих за со-бой необходимость хирургического и лучевого лече-ния. Кроме того, отмечены снижение частоты развития гиперкальциемии, уменьшение болей в костях.

Цель исследования — снижение интенсивности болевого синдрома с помощью оптимизации сопрово-дительной терапии при комплексной и комбинирован-ной терапии у пациентов с костными метастазами РЩЖ.

Материалы и методы. В отделении микрохирургии МНИОИ им. П. А. Герцена накоплен 1-й опыт сопро-водительного лечения с использованием препарата резорба с 2016 по 2017 г., включающий 11 пациентов с костными метастазами РЩЖ (различной локализа-ции): 7 пациентов с T3N1bM1, 3 пациента c T3N1aM1, 1 пациент c T2N1bM. Средний возраст пациентов

составил 57 лет. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по 5-балльной вербальной шкале оценки боли (Frank A. J.М., Moll J. М.H., Hort J. F., 1982), каче-ство жизни — по системе ECOG.

Всем пациентам проводился единый алгоритм ле-чения:

– введение золедроновой кислоты в предопераци-онном периоде;

– хирургическое лечение, включающие удаление ЩЖ, регионарных метастазов и костных метастазов, которые возможно удалить, с повторным введением каждые 4 нед;

– последующее введение золедроновой кислоты каждые 4 нед до проведения терапии радиоактивным йодом I131 и после нее. В среднем проведено 5 сеансов. 1 сеанс введения золедроновой кислоты включал в / в инфузию 4 мг золедроновой кислоты с предвари-тельным контролем уровня креатинина и кальция и последующим контролем данных параметров перед каждым последующим курсом. Дополнительно назна-чался внутрь кальций в дозе 500 мг / сут и витамин D в дозе 400 МЕ / сут.

Результаты. У 10 пациентов отмечался уровень болевого синдрома, равный 3, у 1 пациента — 4. Девять пациентов отметили снижение интенсивности болево-го синдрома с 3 до 1,5 балла уже после 3 сеансов (до на-чала проведения радиойодтерапии и применения не-стероидных противовоспалительных средств и других обезболивающих препаратов). У 1 пациента болевой синдром оставался на прежнем уровне, у 1 пациента отмечалась отрицательная динамика в виде нарастания болей в костях. Также при оценке качества жизни боль-ных отмечена положительная динамика на фоне лече-ния в среднем по ECOG с 2 до 1 балла.

Выводы. Включение золедроновой кислоты в ком-плексное лечение пациентов с костными метастазами РЩЖ на предоперационном этапе и до начала про-ведения терапии радиоактивным йодом I131 способству-ет снижению интенсивности болевого синдрома и ре-парации костной ткани. Золедроновая кислота считается компонентом комплексного подхода при ле-чении костных метастазов РЩЖ.

29


Первичная реконструкция дефектов верхней челюсти и мягких тканей

щеки сложным кожно-мышечно-костным аутотрансплантатом,

сформированным на торакодорзальной артерии,

у онкологических пациентов

Т. В. Остринская, А. М. ЖуманкуловСанкт-Петербургское ГБУЗ «Городской клинический

онкологический диспансер»

Введение. Опухоли полости носа и придаточных пазух составляют 0,2–0,4 % от злокачественных опу-холей других локализаций и чаще всего развиваются в гайморовой пазухе. Лечение данной патологии ком-плексное, заключается в комбинации хирургического и химиолучевого компонентов. Стандартом хирурги-ческого лечения признана резекция верхней челюсти, в результате которой формируются значительные де-фекты лицевого скелета и мягких тканей щеки. По-добные дефекты требуют обязательного закрытия по-средством экзопротезирования либо реконструкции аутотрансплантатами.

Цель исследования — внедрение в клиническую практику Санкт-Петербургского ГБУЗ ГКОД варианта реконструкции постоперационных дефектов верхней челюсти сложным кожно-мышечно-костным ауто-трансплантатом угла лопатки.

Материалы и методы. В 2016–2017 гг. в Санкт-Петербургском ГБУЗ ГКОД выполнены 5 расширенно-комбинированных резекций верхней челюсти с пер-вичным закрытием постоперационного дефекта сложным лоскутом угла лопатки, сформированным на торакодорзальной артерии, у пациентов со ЗНО верхней челюсти. Морфологически у 4 пациентов ве-рифицирован плоскоклеточный рак (стадии Т3-4N0–2М0), у 1 пациента — остеосаркома (IIA). У 2 пациен-тов опухолевая инфильтрация распространялась на кожу щеки, что потребовало формирования слож-ного кожно-мышечно-костного лоскута для закрытия дефекта тканей лица. На торакодорзальной артерии выполнено формирование лоскута, состоящего из 2 площадок: кожно-мышечной из широчайшей мышцы спины и костного фрагмента угла лопатки. Костным фрагментом выполнено замещение дефекта твердого неба, кожно-мышечный фрагмент восполнил дефект мягких тканей щечной области. Двум пациен-там произведено формирование простого костного лоскута без кожно-мышечной подушки в связи с от-сутствием дефекта мягких тканей щеки для замещения дефекта твердого неба. У 1 пациента сформирован

сложный лоскут, состоящий из 3 площадок: костный лоскут угла лопатки, кожно-мышечный лоскут широ-чайшей мышцы спины, мышечный лоскут зубчатой мышцы. Третья мышечная площадка использована для замещения дефекта нижне-орбитальной стенки и предотвращения опускания глазного яблока.

Результаты. У всех 5 оперированных пациентов осложнений со стороны микрососудистых анастамозов не наблюдалось. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Удаление носопищеводного зонда и восстановление энтерального питания произ-ведены на 12–16-е сутки после операции. Косметиче-ские и функциональные эффекты удовлетворительные. Двое пациентов умерли от прогрессирования опухоле-вого заболевания через 8 и 23 мес после оперативного вмешательства. Безрецидивный период составил 5 и 18 мес соответственно. Остальные 3 пациентов живы и без рецидива с периодом наблюдения 24, 14 и 6 мес.

Выводы. Применение первичной пластики постре-зекционных дефектов верхней челюсти и мягких тка-ней щеки свободным сложным аутотрансплантатом из системы торакодорзальной артерии обеспечивает качественный косметический и функциональный ре-зультат, позволяя пациенту избежать сложного и до-рогостоящего экзопротезирования и сокращая коли-чество госпитализаций, что дает возможность пациенту рассчитывать в будущем на дентальное про-тезирование.

Выбор реконструктивного материала при оперативном лечении

рака языка, полости рта, ротоглотки

И. В. Письменный1,2, И. М. Байриков1, Д. А. Трунин1, В. И. Письменный1,2

1Самарский государственный медицинский университет;2Дорожная клиническая больница г. Самары

Введение. Наблюдается явная тенденция к росту заболеваемости злокачественными опухолями полости рта и языка, таким образом, актуальность проведения операций при уставленном диагнозе обусловлена чис-лом заболевших. Современная клиническая онкология органов головы и шеи не ставит вопрос о применении восстановительно-реконструктивных технологий, речь идет о качестве использованных методик пластики и функционального результата.

Злокачественные опухоли полости рта, ротоглотки, языка составляют очень сложную группу пациентов, которым необходимо проведение комплексного и ком-бинированного лечения, где оперативное вмешатель-ство признается ведущим методом и находится

30


на первом месте в сочетании с другими методами специ-ального лечения. Сама техника оперативного вмеша-тельства на первичном очаге и лимфатическом коллек-торе не новая, более столетия прошло после первых операций при раке полости рта. Тем не менее техноло-гия от разреза кожи до выбора объема резекции, пред-полагаемого способа восстановления костных и мяг-котканных структур полости рта, не однозначна и имеет многообразие и вариабельность, которые не совсем аргументированы с позиций современной идеологии операций в полости рта. Минимальная травма наружных кожных покровов на лице и шее — выбор современной методики реконструкции, которая должна ответить на поставленные задачи.

Цель исследования. Необходимо проводить глубо-кие исследования, направленные на улучшение вы-деленных из шаблонного стереотипа выполняемых операций в пользу оптимизации техники исполнения и качества оперативного вмешательства. Множествен-ность и вариабельность проведения операций говорит в пользу исследований в данном направлении, а малое количество публикаций в таких исследованиях не дает возможности их систематизировать и тем самым углу-бить область исследования в этом направлении.

Надежная и максимально минимизированная по травме, тем самым выполнимая и доступная для па-циента операция должна и может быть предложена и выполнена.

Материалы и методы. На фоне 35-летнего опыта лечения злокачественных опухолей полости рта и язы-ка оптимизация оперативных вмешательств имеет тенденцию к увеличению количества выполненных оперативных вмешательств на полости рта и языка. Однако тема приняла совершенно другое значение, когда тактика лечения плоскоклеточного рака полости рта в свете современной концепции стала изменяться и на первый план выходит оперативное вмешательство. Онкологическая радикальность, функциональные и косметические результаты — это необходимый исход операции при злокачественной опухоли орофаринге-альной области.

Результаты. Реконструкция и способы восстанов-ления дефектов отделов языка, глотки, полости рта далеки от совершенства. Либо чрезмерно трудоемкие, травматичные и весьма неэстетичные, по самому их определению не отвечают современным требовани-ям к операциям в полости рта и их предполагаемому результату. На сегодняшний день только онкологиче-ский результат, с утраченными или грубо нарушенны-ми функциями дыхания, жевания, формирования пищевого комка, глотания и неудовлетворительным косметическим результатом уже не соответствует предъявляемым требованиям. Свободные лоскуты крайне трудоемкие, требуют технического обеспече-ния, специального оборудования, подготовленности

медицинского персонала, длительные по времени, т р е б у е т с я н е м е н е е 2 операционных бригад. Не каждый пациент может становиться кандидатом на восстановление орофарин-геальной области после резекции опухолей. Рассмотре-ны по многофакторному анализу наиболее применяе-мые местные лоскуты в онкологии полости рта и ротоглотки, которые по значимости и клинической надежности распределились следующим образом: кож-ный лоскут на передней поверхности шеи, подбородоч-ный и его варианты и далее равноценные кивательный, на подкожной мышце, грудной, щечный, височный.

Выводы. Детально спланированная операция при лечении злокачественных опухолей полости рта, языка и ротоглотки, выбор оптимального реконструк-тивного материала дают надежные функциональные, эстетические и онкологические результаты.

Трахеостомия, детализированный подход в хирургической практике

В. И. Письменный 1,2, И. В. Письменный 1,2, Е. П. Кривощеков 2, Н. Н. Новасардян 1

1Дорожная клиническая больница, г. Самара;2Самарский государственный медицинский университет

Введение. Хирургическое лечение злокачественных опухолей полости рта в онкологии органов головы и шеи — ведущий метод, от исхода которого подчас зависит весь исход планируемого лечения. Выполнение операций на органах полости рта и глотки сопрово-ждается нарушением проходимости верхних дыхатель-ных путей, для этого используется наложение трахео-стомы. Современные технологии оперативного лечения рака орофарингеальной области позволяют значительно сузить применение трахеостомии, умень-шить операционную и психоэмоциональную травмы.

Необходимость использования трахеостомии в хи-рургической практике по сей день остается актуальной и нерешенной темой, а неадекватный алгоритм веде-ния пациентов хирургического профиля с тяжелыми формами дыхательной недостаточности приводит к ос-ложнениям, которые можно избежать. Длительная продленная вентиляция с использованием интубаци-онных трубок приводит к созданию благоприятных условий для всего перечня осложнений, которые могут возникнуть при нахождении инородного тела в про-свете полости носа, рта, глотки, гортани, трахеи, брон-хов и легких.

Цель исследования — определить показания к на-ложению трахеостомы при оперативном лечении зло-качественных опухолей полости рта, языка и ротоглот-ки. Обозначить сроки использования трахеостомы при различном объеме операций орофарингеальной

31


области, время деканюляции в зависимости от вос-становления функций приема пищи и использования назогастрального зонда.

Материалы и методы. Чрезмерное расширение по-казаний к использованию трахеостомы в хирургиче-ской практике на органах головы и шеи не имеет весо-мых аргументов и зачастую становится шаблонным технологическим приемом. В отделении хирургии органов головы и шеи произведено наложение трахе-остомы более чем у 4 тыс. пациентов с различной он-кологической патологией. Разработанные и применя-емые в хирургической практике способы трахеостомии имеют ряд существенных недостатков. Применение ранее предлагаемых способов рассечения трахеи и ее фиксации к окружающим кожным покровам за-трудняет санацию трахеобронхиального дерева, непро-стой остается и техника замены трахеостомической трубки, а процесс деканюляции и восстановления дыхания через естественные дыхательные пути зача-стую невозможен. Благодаря предлагаемой технологии наложения трахеостомы пациент в последующем не останется канюленосителем. Кроме того, данная технология легко ведется на этапе ее использования.

Результаты. Требования к трахеостомии остаются неизменно важными. Прежде всего это восстановление проходимости дыхательных путей, минуя полость рта, глотку и гортань, исключая перечисленные анатомиче-ские образования как вредное пространство, тем самым получая доступ для адекватно-качественной санации полости рта, гортани и трахеи, включая бронхиальное дерево. Далее минимальная травма трахеи, окружающих тканей, отсутствие воспалительных процессов на сли-зистой оболочке и хрящевых структурах для создания условий, при наличии показаний, для ухода от исполь-зования трахеостомы, деканюляции.

Перечисленных возможностей, которые предо-ставляются с использованием трахеостомы, нельзя достигнуть при наличии длительно применяемой ин-тубационной трубки, даже с учетом эндоскопической техники. За годы хирургического лечения ларинготра-хеальной зоны разработано много методов решения проблем восстановления проходимости верхних дыха-тельных путей, имеющих как положительные, так и отрицательные стороны. Неизменна по-прежнему зона рассечения колец трахеи. Способы ее рассечения и дизайн разреза остаются местом поиска адекватного прохождения в просвет трахеи и формирования кожно-трахеального канала.

Выводы. Разработанный способ рассечения трахеи с моделированием трахеальных лоскутов в виде лепест-ков решил проблему возникающих пролежней на сли-зистой оболочке и коже, дал возможность удалить трахеоканюлю и восстановить дыхательную функцию через естественные дыхательные пути более чем у 3 тыс. пациентов.

Место брахитерапии в лечении плоскоклеточного рака слизистой

оболочки полости рта

В. В. Полькин, В. С. Медведев, Д. Ю. Семин, Ф. Е. Севрюков, П. А. Исаев, Д. Н. Дербугов,

С. В. Васильков, Д. Т. МоураоваМРНЦ им. А. Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии»

Минздрава России

Введение. При попытке определить оптимальный подход ведения пациентов с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта (СОПР) становится ясно, что каждый из возможных методов лечения по-лости рта имеет определенные ограничения и не пред-лагает превосходный результат по сравнению с други-ми. Одно из перспективных направлений в лечении злокачественных опухолей СОПР — брахитерапия. Возросший в последнее время интерес к брахитерапии связан с качественным совершенствованием ее мето-дики, появлением новых радиоактивных препаратов. Новый этап в развитии контактных методов ЛТ заклю-чается в использовании калифорния-252 — источника нейтронного и гамма-излучения. Основное преимуще-ство нейтронной терапии — вызываемое нейтронами вторичное плотно-ионизирующее излучение, облада-ющее большей способностью повреждать гипоксиче-ские опухолевые клетки.

Цель исследования — улучшение результатов лече-ния пациентов с плоскоклеточным раком орофарин-геальной области.

Материалы и методы. С помощью нейтронных ис-точников калифорния (252Cf) проведено лечение 586 пациентов с плоскоклеточным раком СОПР. У 471 (80,4 %) пациента опухоли были первичными, у 115 (19,6 %) — рецидивными или остаточными. Наи-более часто новообразования поражали язык — 231 (39,4 %) случай, дно полости рта — 169 (28,8 %), губу — 138 (23,6 %) и реже ткани ротоглотки — 30 (5,1 %) и щеки — 18 (5,1 %). Первичные опухоли, со-ответствующие стадии Т1, наблюдались у 106 (18,1 %) пациентов, Т2 — у 273 (46,6 %), Т3 — у 55 (9,4 %) и Т4а — у 37 (6,3 %). Все пациенты в зависимости от использованной методики лечения разделены на 7 групп. В 1-й группе наблюдались 82 (14 %) паци-ента с первичными опухолями полости рта, получав-ших самостоятельный курс внутритканевой нейтрон-ной терапии. Во 2-й группе — 73 (12,5 %) пациента с рецидивными и остаточными опухолями полости рта, которым нейтронная терапия проводилась в самосто-ятельном варианте. В отличие от рака других локали-заций полости рта при раке губы отмечается более благоприятный прогноз, в связи с чем рак губы нами выделен в отдельную 3-ю группу. В 3-й группе

32


наблюдались 119 (20,3 %) больных с первичными и ре-цидивными опухолями верхней и нижней губы, полу-чавших самостоятельный курс внутритканевой ней-тронной терапии. В 4-й группе 91 (15,5 %) пациенту проведен традиционный курс сочетанной ЛТ по мето-д и к е « п о з д н и й и м п л а н т а т » : на I этапе дистанционная гамма-терапия, на II — вну-тритканевая нейтронная терапия. Особое место в на-шем исследовании занимают 136 (32,6 %) пациентов 5-й группы, которым проводился нетрадиционный курс сочетанной ЛТ. Нами впервые при лечении паци-ентов с раком органов полости рта разработана и при-менена новая методика («ранний имплантат»), соглас-но которой внутритканевая нейтронная терапия проводилась на первом этапе лечения с последующим дистанционным облучением. В 6-й группе 45 больным самостоятельный курс внутритканевой нейтронной терапии источниками калифорния-252 проведен в комбинации с одновременной полихимиотерапией; в 7-й группе 40 пациентам проводилась сочетанная ЛТ в комбинации с одновременной полихимиотерапией. При самостоятельном варианте доза нейтронов состав-ляла от 7 до 9 Гр, при сочетанном — от 3,5 до 5 Гр, мощ-ность дозы нейтронов варьировала от 0,04 до 0,27 Гр / ч.

Результаты. Полная регрессия опухоли после окон-чания лечения отмечена у 486 (82,9 %) пациентов, ча-стичная регрессия — 100 (17,1 %) пациентов. Общие показатели полной регрессии опухоли при новообра-зованиях, соответствующих стадии Т1, составили 90,6 % (96 из 106), при Т2 – 87,9 % (240 из 273), при Т3 – 76,4 % (42 из 55), при Т4 – 51,3 % (19 из 37) и при рецидивных опухолях — 77,4 % (89 из 115) боль-ных. При опухолях верхней и нижней губы полная регрессия отмечена у 90,6 % (125 из 138), языка — у 83,1 % (192 из 231) пациентов, дна полости рта — у 78,7 % (133 из 169), щеки — у 88,9 % (16 из 18) и ро-тоглотки — у 66,7 % (20 из 30) больных. В 1-й группе полная регрессия отмечена у 73 (89,0 %) больных, во 2-й группе — у 44 (60,2 %), в 3-й группе — у 117 (98,3 %), в 4-й группе — у 60 (65,9 %), в 5-й группе — у 111 (81,6 %), в 6-й группе — у 45 (100 %), в 7-й груп-пе — у 36 (90,0 %). При динамическом наблюдении за пациентами в течение 10 лет и более появление ре-цидивов опухоли диагностировано у 17,9 % (87 из 486) пациентов, у которых после окончания ЛТ отмечалась полная регрессия опухоли. Из 586 наблюдаемых нами больных метастазы рака в лимфатические узлы шеи выявлены у 187 (31,9 %) пациентов, из них до лечения они диагностированы у 93 (49,7 %) пациентов, а в про-цессе динамического наблюдения — у 94 (50,3 %). Общая 5-летняя выживаемость, независимо от лока-лизации, степени распространения опухолевого про-цесса и методики лечения, составила 55,0 ± 3,2 %. В зависимости от локализации новообразований при ра-ке губы 5-летняя выживаемость составила 84,6 ± 8,6 %,

при раке языка — 58,7 ± 6,7 %, при опухолях дна полости рта — 51,3 ± 7,6 %, при раке щеки — 44,4 ± 12,6 %, а при опухолях ротоглотки — 40,0 ± 17,5 %. Сравнитель-ные оценки 5-летней выживаемости в зависимости от степени распространенности первичного очага при опухолях, соответствующих стадии Т1, составили 73,0 ± 6,1 %, при Т2 – 60,4 ± 3,6 %, при Т3 – 46,5 ± 9,8 %, при Т4 – 43,4 ± 16,1 %. При рецидивных опухолях раз-мером не более 2 см в диаметре 5-летняя выживаемость составила 51,9 ± 17,7 %, а при новообразованиях более 2 см — 42,5 ± 10,6 %. Общая 5-летняя выживаемость в 1-й группе — 67,0 ± 8,3 %, во 2-й группе — 35,6 ± 10 %, в 3-й группе — 84,0 ± 8,6 %, в 4-й группе — 37,7 ± 10,5 %, в 5-й группе — 47,7 ± 8,2 %, в 6-й группе — 86,1 ± 3,1 %, в 7-й группе — 84,1 ± 3,5 %.

Выводы. Брахитерапия источниками калифор-ния-252 в комбинации с полихимиотерапией — это эффективный метод лечения как в самостоятельном варианте лечения ограниченных по размеру первичных (стадии Т1-Т2) опухолей слизистой оболочки полости рта, так и в случае сочетанной ЛТ. Брахитерапия де-монстрирует высокую эффективность при рецидивных (не более 4 см) новообразованиях СОПР, что позволя-ет избежать калечащих и трудоемких хирургических вмешательств.

Место фотодинамической терапии в лечении рецидивного рака

слизистой оболочки полости рта

В. В. Полькин, М. А. Каплан, В. С. Медведев, Д. Ю. Семин, Ф. Е. Севрюков, П. А. Исаев,

Д. Н. Дербугов, С. В. Васильков, В. Н. Капинус, И. С. Спиченкова, Д. Т. Моураова

МРНЦ им. А. Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Введение. Несмотря на все преимущества совре-менных комплексных (мультидисциплинарных) мето-дов лечения локальный рецидив появляется примерно у 25–48 % пациентов с новообразованиями слизистой оболочки полости рта (СОПР). В случае неполного клинического эффекта или при возникновении реци-дива опухоли возникают значительные сложности с выбором дальнейшей лечебной тактики. В настоящее время ценность ФДТ при лечении пациентов с реци-дивным и радиорезистентным раком СОПР пока не установлена. Возможность клинического примене-ния ФДТ в протоколах органосохраняющего лечения подтверждена экспериментальными исследованиями.

Цель исследования — оценка эффективности мето-дики ФДТ с использованием фотосенсибилизатора фотолон в лечении рецидивного и радиорезистентного рака СОПР.

33


Материалы и методы. В основу работы положено наблюдение над 30 пациентами с рецидивным и ради-орезистентным плоскоклеточным раком СОПР. У 14 (46,7 %) пациентов процесс локализовался на слизи-стой языка, у 9 (30 %) — на слизистой дна полости рта, у 4 (13,3 %) — на слизистой щеки и у 3 (10 %) — на сли-зистой оболочке альвеолярной части нижней челюсти. У всех пациентов опухоли были рецидивными или ра-диорезистентными (остаточными): после ЛТ (n = 9), ХЛТ (n = 17), комплексного лечения (n = 2), хирурги-ческого и комбинированного лечения (n = 2). Размеры рецидивных и остаточных новообразований варьиро-вали от 1,0 до 6 см в диаметре, составляя в 20 (66,7 %) наблюденях более 2 см в наибольшем измерении. Ме-тастазы в регионарные лимфатические узлы выявлены у 4 (13,3 %) пациентов. Основным показанием к вы-бору тактики лечения служили степень распространен-ности, предшествующее лечение, локализация опухо-ли и общее состояние пациента.

В соответствии с проведенными методами лечения все пациенты были разделены на 4 клинические груп-пы. 1-ю группу составил 21 (70 %) пациент, которым ФДТ проведена в качестве самостоятельного метода лечения. Во 2-ю группу вошли 3 (10 %) пациента, у ко-торых ФДТ применялась на II этапе как компонент комбинированного лечения в сочетании с хирургиче-ским вмешательством. В 3-й группе из 3 (10 %) паци-ентов на I этапе комплексного лечения проводилась дистанционная гамма-терапия и полихимиотерапия препаратами платины и 5-фторурацила, на II этапе через 2–4 нед проводили ФДТ. В 4-й группе 3 (10 %) больным на I этапе комплексного лечения проводилась внутритканевая нейтронная терапия штырьковыми источниками калифорния-252 с одновременной по-лихимиотерапией препаратами платины и 5-фторура-цила, на II этапе через 4 дня проводилась ФДТ. В каче-стве фотосенсибилизатора использовался препарат «Фотолон» в дозах 0,8–2,4 мг / кг. Через 3 ч после вве-дения препарата оценивали степень его накопления методом флуометрической спектрофотометрии на во-локонно-оптическом спектроанализаторе «Lesa-6» (ЗАО «Биоспек», Москва). Фиксировались фотопики накопления «Фотолона» в опухоли, в 1,5–3 раза пре-вышающие фотопики накопления «Фотолона» в здо-ровых тканях. В качестве источника света использован полупроводниковый лазерный аппарат «Аткус-2» с длиной волны 662 нм и выходной мощностью от 0,2 до 2,0 Вт. Количество (1–10) и размер (0,5–2 см) полей, плотность мощности светового излучения (0,2–0,7 Вт / см2), плотность энергии (50–400 Дж / см2) опреде-лялись в зависимости от локализации, распространен-ности и формы опухоли и переносимости пациентами ФДТ. Количество сеансов ФДТ у 1 пациента варьировало от 1 до 3 в зависимости от клинической ситуации, всего проведено 37 сеансов. Дистанционную гамма-терапию

в самостоятельном варианте проводили в режиме много-польного облучения, использовалась классическая схема фракционирования. В зависимости от клинической си-туации СОД на первичный очаг варьировала от 34 до 50 Гр. В схеме полихимиотерапии применялись 2 пре-парата — цисплатин и 5-фторурацил.

Результаты. Через 2 мес после ФДТ клинически и морфологически подтвержденная полная регрессия опухоли независимо от локализации и степени рас-пространения отмечена у 22 (73,3 %) пациентов, ча-стичная — у 6 (20 %), стабилизация — у 2 (6,7 %). Та-ким образом, общий ответ на лечение, то есть сумма полных и частичных регрессий, составил 93,3 %. Ни у одного пациента на фоне проводимого лечения не зарегистрировано прогрессирования первичной опухоли. В результате применения ФДТ в самостоя-тельном варианте (1-я группа) полной регрессии опу-холи удалось добиться у 15 (71,5 %) пациентов и ча-стичной у 4 (19 %) из 21 больных. У 2 (9,5 %) пациентов получен эффект в виде стабилизации опухоли. В 2-й группе у 2 (66,7 %) человек достигнута полная, у 1 (33,3 %) — частичная регрессия опухоли. В 3-й группе полная регрессия опухоли достигнута у 2 (66,7 %) пациентов и частичная у 1 (33,3 %) боль-ного. В 4-й группе полной регрессии опухоли удалось достичь у 100 % пациентов. Таким образом, общий ответ на лечение в 2–4-й группах составил 100 %. В процессе динамического наблюдения от прогресси-рования основного заболевания умерло 9 (30 %) паци-ентов. Рецидивы опухоли выявлены у 10 (70 %) человек. Трехлетняя общая выживаемость независимо от лока-лизации, степени распространения опухолевого про-цесса и методики лечения составила 61,4 ± 10,3 %.

Выводы. Разработанная методика ФДТ в програм-мах органосохранного лечения рецидивного и радио-резистентного рака СОПР с использованием фотосен-сибилизатора «Фотолон» признается эффективной несмотря на крайне плохой прогноз по выживаемости у данной категории пациентов, так как позволяет по-высить качество их жизни. ФДТ может применяться для лечения радиорезистентных (остаточных) и реци-дивных опухолей, при невозможности проведения расширенного хирургического вмешательства, ЛТ и ХТ, демонстрируя хорошие функциональные и кос-метические результаты. Метод ФДТ выгодно отлича-ется высокой избирательностью поражения опухоле-вой ткани, отсутствием тяжелых местных и системных осложнений и возможностью повторения лечебной процедуры.

34


Хирургические аспекты лечения рака шейного отдела пищевода

А. П. Поляков, М. В. Ратушный, О. В. Маторин, М. М. Филюшин, И. В. Ребрикова

МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Введение. Рак шейного отдела пищевода (РШОП) — одно из самых грозных заболеваний вследствие его агрессивного поведения и низкой вы-живаемости. РШОП признается относительно редким и составляет менее 5 % всех случаев рака пищевода. Руководства по лечению РШОП достаточно спорные. Выбор лечения — операция, ЛТ или комбинация из этих 2 методов. В последние годы ХЛТ принята в качестве стандартной начальной терапии РШОП. Пациенты часто выбирают ХЛТ в качестве первона-чального лечения, так как данный метод позволяет сохранить гортань. Когда пациенту требуется допол-нительное лечение остаточной или рецидивной опу-холи, операция по спасению становится единствен-ным методом лечения. Однако хирургическое вмешательство после облучения намного сложнее по сравнению с первичной хирургией, потому что ри-ски операционных осложнений и смертности значи-тельно возрастают.

Материалы и методы. В МНИОИ им. П. А. Герцена в период с 1998 по 2018 г. накоплен опыт хирургическо-го лечения 18 пациентов с опухолями ШОП. Всем пациентам выполнена циркулярная резекция гортано-глотки в сочетании с ларингэктомией и экстирпацией пищевода и одномоментной фарингэзофагопластикой фрагментами органов желудочно-кишечного тракта. Операция дополнялась шейной и средостенной лим-фаденэктомией. В качестве пластического материала использованы аутотрансплантаты: желудочный сте-бель — 10, толстокишечный лоскут — 5, подвздош-но-толстокишечный лоскут — 1, тонкокишечный лоскут — 2. При необходимости выполнялась до-полнительная микрохирургическая реваскуляриза-ция сосудов апикального края трансплантата с со-судами шеи.

Результаты. Течение послеоперационного периода осложнилось краевым некрозом лоскута (n = 1), фор-мированием слюнного свища (n = 4), краевым некро-зом трахей (n = 3). В послеоперационном периоде умерли 3 пациента: в результате кровотечения — 1, пневмонии — 1, синдрома Мендельсона — 1. Питание через рот восстановлено у 15 пациентов.

Выводы. У 40 % пациентов после данной операции развиваются различные хирургические осложнения, которые в конечном итоге могут привести к летально-му исходу. Общая фаринголарингэктомия с общей эзофагэктомией — необычная и очень

«требовательная» хирургическая процедура, которую следует тщательно планировать и проводить в отдель-ных центрах передового опыта.

Оценка результатов лечения и реабилитации больных

при внедрении современной онкологической классификации дефектов челюстно-лицевой

области

А.П. Поляков, И.В. РебриковаМНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ


Введение. Взаимосвязь лицевого скелета с окружа-ющими структурами, анатомо-функциональная слож-ность и разнообразие дефектов после операций по поводу местно-распространенного опухолевого процесса в челюстно-лицевой области (ЧЛО) влекут за собой необходимость создания классификационных схем, учитывающих все составляющие дефекта.

Цель исследования – оценка результатов лечения и реабилитации при внедрении новой классификации дефектов ЧЛО, позволяющей структурировать дефек-ты после любого объема резекции ЧЛО.

Материалы и методы. На основании анализа лече-ния 180 больных выявлена необходимость модифика-ции существующих классификаций для учета всех функциональных единиц, составляющих дефект.

Нами предложена модификация классификации J.S. Brown и R.J. Shaw (2010) для дефектов верхней челюсти, в которой предложено кроме дефекта кост-ных структур обозначать и все внекостные составля-ющие, такие как покровные ткани, ротоглотка, осно-вание черепа, твердая мозговая оболочка. Мы предлагаем классификацию дефектов нижней челю-сти на основе классификации M.L. Urken и соавт. (1991), в которую дополнительно включены обозна-чения как отделов нижней челюсти, так и внекостных составляющих дефекта нижней зоны лица. Выделены анатомо-функциональные зоны в области верхней и нижней челюстей и 3 категории сложности дефектов лицевого скелета. Дефект 1 анатомо-функциональной зоны относится к дефектам I категории сложности, дефект 2 анатомо-функциональных зон – к дефектам II категории сложности, дефект 3 анатомо-функцио-нальных зон – к дефектам III категории сложности. Это позволяет определить необходимость одноло-скутной или комплексной реконструкции и выбор аутотрансплантата. Разработана классификация ком-бинированных дефектов верхней и нижней челюстей

35


с учетом резецируемых смежных анатомических структур.

Дефекты нижней челюсти образовались у 79 (44 %) пациентов, верхней челюсти – у 70 (39 %), комбини-рованные дефекты верхней и нижней челюсти – в 22 (12 %) наблюдениях и орбитофациальные дефек-ты – у 9 (5 %) больных. Дефекты I категории слож-ности образовались у 71 (39,4 %) больных, II – у 69 (38,3%) и III – у 40 (22,3%).

Результаты. Использование алгоритма выбора ва-рианта реконструкции, основанного на разработанной классификации, позволило реабилитировать 58 (73,4 %) пациентов c дефектами нижней челюсти, 62 (88,6 %) пациента c дефектами верхней челюсти, 9 (100 %) пациентов с орбитофациальными дефектами.

В группе с дефектами I категории сложности реа-билитированы 65 (91,5 %) больных, со II категорией сложности – 49 (71,0 %) пациентов и с III – 25 (62,5 %). При этом показатели полной реабилитации в группе с дефектами I категории сложности в 2 раза превыша-ют аналогичные показатели у больных с II и III кате-гориями – 64,8 % против 31,9 и 30,0 % соответственно.

Наихудшие результаты отмечены у пациентов с комбинированными дефектами верхней и нижней челюстей, всего реабилитировано 10 (45,0 %) больных, что объясняется наибольшим функциональным уро-ном при данной категории дефектов

Выводы. Предложенная классификация способству-ет выбору оптимальной тактики хирургической рекон-струкции. Категория сложности дефекта является про-гностическим фактором успешной реабилитации.

Клиническое наблюдение эффективности таргетной терапии

местно-распространенного и метастатического

высокодифференцированного рака щитовидной железы

М.В. Ратушный, А.П. Поляков, А.В. Бойко, Л.В. Болотина, А.Р. Геворков, И.В. Ребрикова,

А.В. Мордовский, П.А. НикифоровичМНИОИ им. П.А. Герцена –

филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минзрава России

Введение. Рак щитовидной железы (РЩЖ) являет-ся редкой формой ЗНО, которая встречается в 1 % случаев всех онкологических заболеваний, но в то же время составляет 91,2 % от общего числа вновь реги-стрируемых случаев эндокринного рака в мире. Одна-ко в 10 % случаев при данной патологии регистриру-ются отдаленные метастазы. У 5–15 % больных РЩЖ

развивается резистентность к терапии радиоактивным йодом.

Цель исследования – улучшение результатов лече-ния пациентов с радиойодрезистентными формами метастатического РЩЖ.

Материалы и методы. В отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена с 2014 г. применяется пре-парат сорафениб для лечения пациентов с местно-рас-пространенным и метастатическим высокодифферен-цированным РЩЖ. Приводим 2 клинических случая, подтверждающие его эффективность.

Пациентка Е., 27 лет, клинический диагноз РЩЖ I стадии pT1aN1bM0. Хирургическое лечение (2012 г.), гемитиреоидэктомия. Прогрессирование заболевания, метастазы в лимфатические узлы (ЛУ) шеи слева. Ком-бинированное лечение (2013 г.), реоперация до тирео-идэктомии с резекцией передних групп мышц шеи, лимфаденэктомия на шее слева ND II–V + радиойод-терапия I-131. Метастазирование в ЛУ шеи слева. Со-стояние после хирургического лечения от 11.2013 г. С 9-10.2014 проведена дистанционная ЛТ с СОД 36 Гр с последующими 4 курсами полихимиотерапии (доксо-рубицин 90 мг, цисплатин 60 мг, карбоплатин 450 мг). При контрольном обследовании в июне 2015 г. отмече-на положительная динамика в виде уменьшения в раз-мерах конгломерата метастазов измененных ЛУ шеи слева (с 40×31×41 мм до 14×7 мм в нижней трети шеи, с 40×36×55 мм до 29×14×17 мм в средней трети шеи). Рекомендовано проведение таргетной терапии пре-паратом сорафениб 800 мг/сут. Лечение начато с 09.2015 г. далее из-за нежелательных явлений была постепенно снижена доза с 800 мг/сут до 600 мг/сут, затем до 200 мг/сут. На данной дозе отмечено сниже-ние уровня нежелательных явлений. 06.2016 г. выявле-ны метастазы в сегменте S6 левого легкого. При кон-трольном обследовании 09.2017 г. ‒ отсутствие отрицательной динамики по ЛУ шеи слева и легким.

Пациентка А., 61 года, клинический диагноз РЩЖ III стадии рT3N0M0. Хирургическое лечение (1999 г.), тиреоидэктомия. Рецидив заболевания rТ3N1bM0, метастазы в ЛУ шеи справа. Комбинированное лечение в 2009 г. (удаление рецидивной опухоли в ложе щито-видной железы с иссечением передних мышц шеи, лимфаденэктомия на шеи справа ND II–V + радио-йодтерапия I-113). Рецидив заболевания, rT4аN0M0. 08.2014 г. в МРНЦ им. А.Ф. Цыба проведен курс ради-ойодтерапии I-131, 3 ГБк. При контрольном обследо-вании 02.2015 г. выявлено прогрессирование заболева-ния. 05.2015 г. и 07.2015 г. выполнена поэтапная циторедуктивная лифаденэктомия на шее слева и справа. Далее пациентке в связи с отсутствием эф-фекта от предшествующей радиойодтерапии рекомен-довано проведение таргетной терапии препаратом сорафениб 800 мг/сут. Лечение начато 02.2016 г., по данным динамического наблюдения (1 раз в 3 мес)

36


отмечена умеренно выраженная положительная дина-мика основного процесса. По данным комплексного обследования от 07.2017 г. мягкотканное образование в левой трахеопищеводной борозде на уровне Th1-Th2 – 12×13 мм (до лечения 33×27×35 мм), в ложе щитовидной железы и легочной ткани – патологиче-ских дополнительных образований не выявлено.

Заключение. В обоих клинических случаях отмеча-ется положительный ответ на проведенную таргетную терапию препаратом сорафениб, однако данная тера-пия требует корректировки при появлении нежела-тельных явлений. Таргетная терапия радиойодрези-стентного РЩЖ позволяет улучшить качество жизни и увеличить медиану выживаемости у больных с дан-ной патологией.

Варианты реконструкции гортани, гортаноглотки и пищевода

с использованием фрагментов органов желудочно-кишечного

тракта

М. В. Ратушный, А. П. Поляков, О. В. Маторин, М. М. Филюшин, И. В. Ребрикова

МНИОИ им. П. А. А Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Введение. При локализованных формах рака гор-тани и гортаноглотки ЛТ и органосохраняющая хи-рургия считаются основными методами лечения. Данные виды лечения имеют бесспорное преимуще-ство, позволяя сохранить структуру и функции органов. Однако более 65 % пациентов начинают специальное противоопухолевое лечение при местно-распространенных стадиях заболевания. Проведение неоадъювантной ХТ или ХЛТ у пациентов на стадии T3-T4 в 55–77 % случаев позволяет добиться полной резорбции опухоли, в то же время у трети из них в те-чение 1 года выявляется локальный рецидив. Лечение пациентов с местно-распространенными и рецидив-ными опухолями возможно только хирургическим путем, когда операцией выбора остается лишь цирку-лярная резекция гортаноглотки с ларингэктомией и формированием стом на шее. При необходимости операция дополняется экстирпацией пищевода. Сложность и стойкость нарушенных функций дыха-ния, речи, глотания, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации и качества жизни пациентов в ряд важнейших медико-социальных задач. Только выполнение сложных реконструктивно-пластических операций на этапе хирургического лечения позволяет значительно сократить сроки и улучшить качество

реабилитации пациентов, а также снизить уровень инвалидизации прооперированных пациентов.

Материалы и методы. В клинике за период с 1995 по 2018 г. накоплен опыт реконструкции гортани, гор-таноглотки и пищевода различными фрагментами желудочно-кишечного тракта у 119 пациентов со зло-качественными опухолями в возрасте от 15 до 71 года. У 70 % пациентов установлена III–IV стадия заболева-ния, а у 30 % — рецидив опухоли. Сегментарную микро-хирургическую фарингопластику выполняли у 102 паци-ентов с использованием следующих висцеральных аутотрансплантатов: желудочно-сальниковый лоскут — 47 случаев, толстокишечно-сальниковый лоскут — 29, тон-кокишечный лоскут — 16, лоскут из фрагмента сигмовид-ной кишки — 1, лоскут из фартука большого сальника — 6, толстокишечно-подвздошный лоскут — 3. У 19 пациентов после фарингопластики восстановлена и голосовая функ-ция путем трахеопищеводного шунтирования с установ-кой голосового протеза. Тотальная фарингоэзофагопла-стика выполнена 17 пациентам, при этом в качестве пластического материала использовались: стебель из боль-шой кривизны желудка — 6 случаев, стебель из толстой кишки — 5, аутотрансплантат из тонкой кишки — 4, тол-стокишечно-подвздошный аутотрансплантат — 1.

Результаты. Сроки наблюдения за оперированны-ми пациентами колеблются от 2 мес до 16 лет. В 8,3 % наблюдений отмечен некроз аутотрансплантата. Пита-ние через рот восстановлено у 91,7 % оперированных пациентов после аутотрансплантации висцеральных лоскутов. В 2 случаях отмечена несостоятельность толстокишечных анастомозов в брюшной полости. У всех пациентов после установки голосового протеза восстановлена речевая функция. Способ аутотран-сплантации подвздошно-толстокишечного лоскута позволил в 1 хирургический этап выполнить не только удаление пораженных опухолью органов, но и одно-моментно восстановить утраченные пищепроводную и голосовую функции, при этом не прибегая к помощи искусственных протезов, а используя только собствен-ные ткани. Локорегионарный рецидив выявлен у 22,6 % пациентов.

Выводы. Наличие группы пациентов, перешагнув-ших 10-летний рубеж после операций, находившихся на грани операбельности, свидетельствует о том, что применение сложных реконструктивных операций значительно расширяет границы резектабельности опухолей и улучшает результаты лечения данной кате-гории лиц. Применение метода аутотрансплантации висцеральных лоскутов способствует улучшению ка-чества жизни пациентов, а также осуществлению их скорейшей медицинской и социальной реабилита-ции. Полноценное восстановление функций позволя-ет рекомендовать пациентам расширенные хирургиче-ские вмешательства с целью улучшения онкологических результатов лечения.

37


Метод комплексной реконструкции нижнего века

И. В. Ребрикова, А. П. Поляков, М. В. Ратушный, О. В. Маторин, М. М. Филюшин, А. Л. Сугаипов,

П. А. Никифорович, А. В. МордовскийМНИОИ им. П. А. Герцена —

филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Введение. Дефекты, сформированные после удале-ния злокачественных опухолей нижнего века, пред-ставляют собой сложную проблему для устранения.

Цель исследования — улучшение результатов реа-билитации пациентов с дефектами нижнего века, сформированными после резекции злокачественных опухолей, за счет реконструкции местно-перемещен-ными лоскутами.

Материалы и методы. В МНИОИ им П. А. Герцена выполнено устранение дефектов нижнего века после удаления злокачественных опухолей у 37 пациентов. После хирургического лечения сформированы изо-лированные дефекты кожи нижнего века; дефекты кожи, круговой мышцы, тарзо-орбитальной фасции с сохранением конъюнктивы и полнослойные сквоз-ные дефекты.

Для устранения дефектов с сохранением конъюн-ктивы использованы парамедианные лобные, сколь-зящие лоскуты, мостовидные лоскуты верхнего века, боковые кожно-жировые лоскуты. Наиболее сложную группу больных представляют пациенты с полнослой-ными сквозными дефектами нижнего века. В этой группе пациентов мы использовали сочетание мосто-видного лоскута верхнего века, которым восстанавли-вали внутреннюю выстилку нижнего века, и параме-дианного лоскута, с его помощью восстанавливали покровные ткани.

Результаты. У всех пациентов достигнут положитель-ный эстетический и функциональный результат. У 54 % пациентов реконструкция выполнялась в 2–3 этапа. У всех пациентов со сквозными дефектами реконструк-ция проводилась в 3–4 этапа. Некрозов лоскутов не от-мечено. Применение 2 лоскутов при устранении сквоз-ных дефектов позволило восстановить внутреннюю выстилку нижнего века и покровные ткани.

Выводы. Использование разных местно-переме-щенных лоскутов, в том числе комбинации лоскутов, позволяет устранить дефекты нижнего века после разного объема резекций с хорошим косметическим и функциональным результатом.

Алгоритм создание имплантатов методом аддитивных технологий

для реконструкции лицевого скелета

И. В. Решетов1,2, Д. С. Святославов1, К. Г. Кудрин2, В. А. Дуб3, П. А. Медведев4, А. В. Юдин5

1Кафедра реконструктивной хирургии, онкологии и радиотерапии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

Минздрава России (Сеченовский Университет);2кафедра онкологии и пластической хирургии ФГБО УДПО

«Институт повышения квалификации ФМБА России»;3АО ИК «АСЭ»;4ОАО «НИАТ»;

5АО НПО «ЦНИИТМАШ»

Введение. Рост числа опухолей головы и шеи, а так-же травм в челюстно-лицевой области способствует увеличению потребности в устранении дефектов лице-вого скелета. Большинство авторов придерживаются мнения о том, что размер и местоположение дефектов влияют на степень функциональных нарушений. У данной категории пациентов имеются трудности при разговоре, приеме пищи, а также неудовлетвори-тельный эстетический результат. Таким образом, оста-ется актуальным вопрос по поводу поиска оптималь-ного метода реконструкции и восстановления лицевых костей лицевого отдела черепа.

Цель исследования — разработать алгоритм вос-произведения металлических комплексов для имплан-тации (МКИ), синтезируемых на 3D-принтере, про-вести анализ и выбор научно-технической, нормативной, методической литературы по методам лечения переломов, костных дефектов, замены части кости с применением МКИ.

Материалы и методы. В современной онкологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хи-рургии активно используются различные материалы для замещения костной ткани. По происхождению все остеопластические материалы делятся на 4 группы: аутогенные, аллогенные, ксеногенные и синтетиче-ские, которые в настоящее время в подавляющем большинстве случаев изготовлены на основе солей кальция.

В последнее время в технологии получения им-плантатов различного назначения разработаны методы инжекционного формования — MIM, горячего изо-статического прессования — HIP, барометрической обработки в условиях высоких температур, проходя-щей в среде инертного газа и селективного лазерного спекания SLS с использованием 3D-принтера.

Важнейшую роль в создании 3-мерной модели костного дефекта играет КТ: полученные данные DICOM преобразуются в файлы стереолитографии, причем процесс в целом занимает не более 30 мин. Точность 3D-принтера зависит от точности

38


компьютерного томографа, толщина срезов должна быть максимально тонкой (1–2 мм) — это считается оптимальным для костей черепа. Нами разработан алгоритм создания индивидуальных имплантатов.

На этапе преобразования информации осущест-вляются:

– определение порогов плотностей — фильтрация шумовой составляющей делается автоматически, воз-можно добавление бара / бегунка для ручной корректи-ровки;

– примерное выделение объекта — выделение вручную оператором или в том случае, если знаем, какой объект и где располагается, выделение по уже имеющемуся шаблону;

– более точное автоматичное выделение объекта, находящегося в рамках фиксированной плотности, выделенного оператором на предыдущем шаге (дела-ется автоматически, в визуализаторе должна быть предусмотрена возможность последующего изменения инструментом, рукой);

– удаление артефактов, вызванных неточным вос-становлением (автоматизировано, выполняется по 3D-принтеру);

– реконструкция дефектных областей;– «сглаживание» полученной модели — устранение

углов и мелких дефектов, которое выполняется авто-матически, но с возможностью добавления бара / бе-гунка для ручной коррекции;

– определение области повреждения (автоматизи-ровано, предположительно с использованием универ-сальной модели / шаблона или вручную задается опе-ратором);

– подбор имплантата из имеющихся шаблонов — одновременное выполнение условия максимального приближения к шаблону (в случае наличия симметрич-ного объекта совпадения с ним) и совпадение масшта-бов с областью, помеченной как неповрежденная (выполняется автоматически, но с возможностью вы-бора вручную);

– проверка условия наложения полученного им-плантата с общей моделью и информирование в случае пересечения с объектами такой же плотности;

– преобразование полученной модели в файл фор-мата CAD с последующим преобразованием файла в объект печати (драйвера принтера);

– печать объекта.Выводы. Челюстно-лицевые дефекты часто сопро-

вождаются выраженными функциональными и эсте-тическими нарушениями, приводящими к ограниче-ниям жизнедеятельности, социальной дезадаптации и глубоким социопсихологическим проблемам суще-ствования пациента. На помощь хирургу сегодня при-ходят новые технологии на основе компьютеризиро-ванных систем, которые позволяют создать индивидуальную модель черепа с дефектами костных

структур и будущих имплантатов с возможностью при-пасовки последних на дооперационном этапе, что как сокращает время операции, так и улучшает результаты лечения в целом и условия для послеоперационной реабилитации.

Работа выполнена при финансовой поддержке Мини-стерства образования и науки Российской Федерации (номер соглашения 03. G25.31.0234 от 03.03.2017).

Ларингофарингоэзофагэктомия как компонент комбинированного

лечения местно-распространенного рака шейного отдела пищевода,

гортаноглотки и гортани

А. Н. Рудык, Е. И. Сигал, М. В. Бурмистров, Р. Г. Хамидуллин

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан

Введение. В России рак пищевода среди впервые выявленных злокачественных опухолей составляет приблизительно 3 %. Не более 20 % пациентов имеют III и IV стадии заболевания. Современные рекоменда-ции (АОР, RUSSCO, NCCN, ESMO) не содержат точ-ных указаний на оптимальную тактику лечения паци-ентов с местно-распространенными опухолями, локализованными в области шейного отдела пищевода (ШОП) и вовлекающими в патологический процесс гортаноглотку или гортань. Наиболее часто данная категория пациентов получает лучевую или химиолу-чевую терапию. Показатели непосредственных и от-даленных результатов лечения у таких пациентов оста-ются неудовлетворительными. Определенной части пациентов при поражении ШОП с распространением на гортаноглотку возможно выполнение хирургическо-го вмешательства в объеме ларингофарингоэзофагэкто-мии с одномоментной реконструкцией пищепроводно-го пути для восстановления перорального питания.

Цель исследования — изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с местно-распространенным раком, вовлекающим ШОП, гор-таноглотку, гортань.

Материалы и методы. В РКОД Минздрава Респу-блики Татарстана с 1992 по 2017 г. проведено лечение 122 пациентов с местно-распространенным плоскокле-точным раком ШОП, гортаноглотки и гортани. ЛТ или ХЛТ в самостоятельном варианте проведена 55 пациентам. 67 пациентам выполнено хирургическое лечение после проведения ЛТ / ХЛТ в объеме ларинго-фарингоэзофагэктомии (n = 62) и эзофагэктомии с ре-зекцией гортаноглотки (n = 5). Фарингогастроанастомоз на шее у 46 пациентов выполнен ручным способом,

39


а у 21 пациента (с 2013 г.) — механическим способом циркулярным сшивающим аппаратом.

Результаты. Общее количество осложнений в группе с хирургическим лечением рака ШОП с распростране-нием на гортаноглотку составляет 57,7 %. Наибольшее число осложнений связано с несостоятельностью фа-рингогастроанастомоза на шее (46,2 %). Средняя про-должительность жизни пациентов в группе хирургиче-ского лечения составила 20,9 (±5,6) мес, тогда как в группе только ЛТ / ХЛТ 8,8 (±1,3) мес.

Выводы. Травматичность и высокий риск развития послеоперационных осложнений после ларингофарин-гоэзофагэктомии с одномоментной пластикой стеблем желудка — основные негативные характеристики дан-ного хирургического вмешательства такого объема. Несмотря на это операция показана ряду пациентов с местно-распространенными формами рака гортано-глотки и ШОП, будучи единственной возможностью излечения пациента или сохранения относительно вы-сокого уровня качества жизни и увеличения ее продол-жительности при прогрессировании заболевания. Из-менение последовательности методов лечения и современные технологии, возможно, улучшат непо-средственные и отдаленные результаты у данной кате-гории пациентов.

Первый опыт автоматической оценки степени поражения

лицевого нерва

А. В. Самородов2, А. П. Поляков1, Е. В. Лаврова2, А. В. Мордовский1, П. А. Никифорович1, К. Г. Кудрин1

1МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

2ФГБОУ ВО «МГТУ им. Н. Э. Баумана»

Введение. Учитывая вариабельность результатов коррекции параличей лицевого нерва, крайне важно, чтобы клиницисты в своей практике использовали единый подход документирования результатов вос-становления нарушения проводимости лицевого нерва для дальнейшей детальной обработки полученных дан-ных. Однако единой объективной методики оценки повреждения проведения лицевого нерва нет, поэтому существует необходимость в разработке системы уни-версальной, объективной и количественной оценки степени повреждения лицевого нерва.

Материалы и методы. Совместно на базе отделения микрохирургии МНИОИ им. П. А. Герцена и МГТУ им. Н. Э. Баумана разработан экспериментальный метод исследования степени асимметрии лица, основанный на вычислении взаимных смещений контрольных точек во время выполнения тестов на двигательную актив-ность мимических мышц с помощью видеофиксации.

Для формирования комплекса признаков асимме-трии лица использован инструмент OpenFace. В ис-следование включены 10 пациентов с признаками на-рушения проведения лицевого нерва и 10 пациентов контрольной группы.

Использованы следующие тесты на двигательную активность мимических мышц лица: зажмуривание глаз, поднятие бровей, улыбка, улыбка с усилием, вы-тягивание губ вперед, надувание щек, артикуляция, артикуляция с усилием.

Результаты. В рамках исследования выбрано 40 кон-трольных точек. Для каждого теста на двигательную активность мимических мышц лица рассчитан количе-ственный индекс асимметрии. Максимальные размахи движения мимических мышц регистрировались при вы-полнении следующих тестов на двигательную актив-ность мимических мышц лица: зажмуривание глаз, поднятие бровей, улыбка, улыбка с усилием, вытягива-ние губ вперед, надувание щек. Артикуляция (с усилием и без) — это динамический тест, позволяющий дать интегральную оценку степени асимметрии лица.

Выводы. Согласно предварительным результатам оценки степени асимметрии лица предлагаемый метод позволяет проводить оценку степени асимметрии лица в статическом и динамическом состояниях. Выявлены наиболее информативные индексы асимметрии лица.

Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения

для профилактики и лечения радиационно-индуцированного

мукозита полости рта

Е. С. Седова1,2, Н. В. Канищева1,2, Н. Н. Воробьева3, В. И. Юсупов3, А. В. Масленникова1,2

1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;

2ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»;

3 Федеральный научно-исследовательский центр «Кристаллография и фотоника» РАН

Введение. ХЛТ — стандарт при лечении местно-распространенных нерезектабельных опухолей поло-сти рта и глотки. Основной лимитирующий фактор при его проведении — это мукозит, т. е. повреждение слизистой оболочки, которое существенным образом влияет на качество жизни пациентов и может быть ис-точником жизнеугрожающих осложнений. Общая частота мукозита тяжелой степени, по данным разных авторов, варьирует от 34 до 100 %. На данный момент не существует общепринятых протоколов его профи-лактики и лечения. Среди нефармакологических

40


методов особое место занимает низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), применение которого по-зволило уменьшить степень выраженности клинических проявлений мукозита и длительность его течения. Од-нако все работы, изучавшие протективное влияние НИЛИ на слизистую оболочку полости рта, проводи-лись при различных параметрах лазерного излучения.

Цель исследования — сравнение эффективности НИЛИ красного и ближнего инфракрасного диапазо-на для профилактики и лечения побочных эффектов ЛТ со стороны слизистой оболочки полости рта.

Материалы и методы. В исследование включены 74 пациента, получавшие лучевую и ХЛТ по поводу опу-холей полости рта и глотки II–IV стадии. Пациенты случайным образом разделены на 3 группы: 1-я группа (28 пациентов) получала профилактику и лечение му-козита в соответствии со стандартами клиники, во 2-й (25 пациентов) и 3-й (21 пациент) группах дополни-тельно осуществлялось воздействие на слизистую обо-лочку полости рта низкоинтенсивным лазерным из-лучением. Во 2-й группе использовалось НИЛИ с длиной волны 635 нм и мощностью излучения 5 мВт, а в 3-й группе — НИЛИ с длиной волны 780 нм и мощ-ностью излучения 20 мВт. Воздействие осуществлялось на сертифицированном аппарате «Лазмик» (НИЦ «Матрикс», Москва). Оценка тяжести побочных эф-фектов облучения со стороны слизистой оболочки полости рта проводилась в соответствии со шкалой RTOG / ERTOG, также оценивались продолжитель-ность мукозита наиболее тяжелой степени (в днях), сроки появления первых клинических симптомов мукозита с момента начала облучения и необходимость назначения обезболивающих различных фармаколо-гических групп.

Результаты. В 1-й группе мукозит I степени раз-вился у 1 (3,6 %) пациента, II степени — у 14 (50 %) пациентов, III степени — у 13 (46,4 %) пациентов. Во 2-й группе из 25 у 5 (20 %) пациентов симптомов мукозита не наблюдалось, у 5 (20 %) лечение осложни-лось мукозитом I степени, у 13 (52 %) — II степени, у 2 (8 %) развился мукозит III степени. В 3-й группе у 1 (4,7 %) из 21 не наблюдалось признаков мукозита, у 3 (14,3 %) пациентов развился мукозит I степени, у 14 (66,7 %) человек — II степени, и у 3 (14,3 %) — мукозит III степени. Различия между группами по кри-терию χ2 оказались статистически значимыми (χ2 = 64,14, р <0,0001).Продолжительность мукозита полости рта II степени, как наиболее часто встречающегося в данном исследовании, составила в среднем: в 1-й группе 8,8 (5–15) дня, во 2-й группе — 8,4 (3–26) дня, в 3-й группе — 9,7 (1–27) дня. Продолжительность мукозита полости рта III степени, как наиболее тяже-лого мукозита в данном исследовании, составила в 1-й группе в среднем 10,3 (6–16) дня, во 2-й группе — 3,5 (3–4) дня, в 3-й группе — 12,6 (3–30) дня.

Статистически значимых различий между группами по данному критерию не было (χ2 = 1,97, р = 0,37).

Необходимость в обезболивании возникла у 24 (85,7 %) пациентов 1-й группы, у 14 (56 %) паци-ентов 2-й группы и 15 (71,4 %) пациентов 3-й группы. Купирование болевого синдрома ограничилось при-менением местных анальгетиков у 2 (7,15 %) больных в 1-й группе, у 5 (20 %) пациентов во 2-й группе и у 6 (28,6 %) пациентов в 3-й группе. Применение опиоидных анальгетиков потребовалось 9 (32,15 %) больным в 1-й группе, 1 (4 %) пациенту во 2-й и 1 (4,8 %) — в 3-й группе. Различия между группами по критерию потребности в обезболивающих оказа-лись статистически значимыми (χ2 = 29,29, р <0,0001).

Выводы• Использование НИЛИ статистически значимо

снижает частоту и тяжесть побочных эффектов ЛТ со стороны слизистой оболочки полости рта и глотки по сравнению со стандартной коррекцией мукозита.

• При использовании НИЛИ с длиной волны 635 нм симптомы мукозита возникают позже по срав-нению с использованием НИЛИ с длиной волны 780 нм. Кроме того, НИЛИ на длине волны 635 нм статистически значимо снижает продолжительность мукозита III степени.

• НИЛИ независимо от режима излучения снижа-ет число пациентов, нуждающихся в использовании опиоидных анальгетиков по сравнению со стандартной профилактикой и коррекцией. НИЛИ на длине волны 635 нм статистически значимо снижает количество пациентов, нуждающихся в любом обезболивании.

• Исходя из полученных результатов мы предлага-ем использовать для профилактики и лечения мукози-та слизистой оболочки полости рта НИЛИ с длиной на длине волны 635 нм.

Оптимизация методов диагностики и лечения пациентов с раком гортани

и гортаноглотки с метастазами в лимфатические узлы шеи

О. О. Сивкович, Е. И. Трофимов, Н. А. ДайхесФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии

ФМБА России»

Введение. Распространенность плоскоклеточного рака органов головы и шеи в целом составляет около 5 % среди всех злокачественных опухолей. Один из наиболее важных его прогностических признаков для всех локализаций — наличие регионарных мета-стазов. По данным различных авторов, при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов (ЛУ) почти вдвое снижается 5-летняя выживаемость,

41


а увеличение объема метастазов на шее прогрессивно сокращает продолжительность жизни (Чиссов В. И. и др., 2001; Пачес А. И., 2013).

Цель исследования — улучшение диагностики, функциональных и онкологических результатов лече-ния пациентов с раком гортани с метастазами в ЛУ шеи.

Материалы и методы. Диагностика и лечение паци-ентов с плоскоклеточным раком гортани с метастазами в регионарные ЛУ шеи достаточно широко внедрены в практику онкологов и оториноларингологов, но не-достаточно эффективны.

Своевременная диагностика регионарных метаста-зов определяет тактику лечения. Наиболее распростра-ненными методами диагностики регионарных метаста-зов признаны визуальный осмотр, пальпация, УЗИ шеи, КТ и МРТ, пункционная или операционная би-опсия ЛУ с проведением цитологического или гисто-логического исследования полученного материала. Эти методы достаточно информативны при ЛУ более 1 см. Тонкоигольная аспирационная пункция ЛУ на шее при его малых размерах практически невыполнима, и даже при технической возможности информацион-ная ценность тонкоигольной аспирационной пункции, а также последующее цитологическое исследование невелики, так как просвет иглы забивается при про-хождении ее через ткани. В свою очередь, полученный столбик биопсийного материала при гарпунной чре-скожной биопсии (ГЧБ) (диаметром не более 0,2 см) достаточен для выполнения даже экспресс-цитологи-ческого, гистологического и, при необходимости, им-муногистохимического исследования.

В клиническом исследовании проводился анализ данных, полученных при наблюдении 81 пациента, находившихся на стационарном лечении в отделе лор-онкологии ФГБУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России».

Все пациенты с раком гортани с метастазами в ЛУ шеи разделены на 2 группы: 1-я (группа контроля) включала пациентов, оперированных на лимфатиче-ской системе шеи по классической методике (42 паци-ента); во 2-ю вошли 39 пациентов, которым при вы-полнении шейной лимфодиссекции через модифицированный кожный доступ, начинающийся в заокципитальной области, идущий по заднему краю кивательной мышцы, с плавным переходом на ее пе-редний край в области грудино-ключичного сочлене-ния, выполнялась аутотампонада основного сосудисто-нервного пучка шеи кивательной мышцей путем подшивания ее медиальной порции к предпозвоноч-ной фасции (патент РФ № 2456936 от 27.07.2012 г. ав-торы: Трофимов Е. И., Виноградов В. В., Марчен-ко М. Г., Фуки Е. М.).

Всем пациентам выполнялся определенный спектр диагностических исследований: пальпация шеи, обще-клинические исследования крови и мочи.

Оценивались результаты УЗИ ЛУ шеи, КТ и МРТ шеи и гортани, ультразвуковой допплерографии сосудов шеи до и после хирургического вмешательства.

Для морфологической верификации шейных лим-фаденопатий на предоперационном периоде всем па-циентам проводилась наружная тонкоигольная пунк-ционная биопсия (ТПБ) на подозрительных метастатических пораженных шейных ЛУ с последую-щим цитологическим исследованием. В случае полу-чения отрицательного результата о наличии раковых клеток в цитограмме пациентам проводилась ГЧБ с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биопсийного материала шейных ЛУ. Весь удаленный материал во время шейной лимфодис-секции и ларингэктомии в объеме препарата гортани и блока тканей шейной лимфатической клетчатки на-правлялся на гистологическое исследование.

Результаты. Полученные результаты предопераци-онной морфологической диагностики метастатическо-го поражения ЛУ шеи при раке гортани у 81 пациента свидетельствовали о целесообразности в дополнение к ТПБ ЛУ шеи, особенно при их малом размере (не бо-лее 1 см), применять наружную ГЧБ под контролем УЗИ. Это позволило нам повысить частоту установле-ния полного клинического диагноза на предопераци-онном этапе с 40,7 до 96,3 % случаев с определением тактики и объема дальнейшего лечения таких пациен-тов. По данным нашего исследования, 3,7 % метаста-зов в ЛУ шеи не диагностированы морфологически на предоперационном этапе, поэтому мы считаем не-обходимым выполнение профилактической операции на клетчатке шейного коллектора.

Выводы. Внедрение ГЧБ способствует повышению морфологической верификации малых, клинически неизмененных ЛУ шеи с метастатическим поражением на 37 % случаев по сравнению с пункционной биопси-ей. С нашей точки зрения, кивательная мышца позво-ляет надежно отграничить гортань и гортаноглотку от сосудисто-нервного пучка шеи за счет подшивания ее медиального края к предпозвоночной фасции шеи. Данная мышца играет роль аутотампона раневого ло-жа, ликвидирует пустоты, влияет на систему гемостаза и фибринолиза.

42


Функциональные результаты хирургического лечения местно-

распространенного орофарингеального рака

Р. Р. Сибгатуллин1, А. В. Карпенко1, А. А. Бойко1, Н. С. Чуманихина1, О. М. Николаева1, М. Г. Костова1,

И. А. Того1, Е. Ю. Ломтева2, М. В. Лаврова2, И. М. Советникова2

1ГБУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер»;2ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница»

Введение. Рак ротоглотки (РРГ) занимает 4-е место в структуре злокачественных опухолей головы и шеи. В последнее время наблюдается устойчивый рост за-болеваемостью РРГ. По данным статистики, 99 % опухолей составляет плоскоклеточный рак. Основны-ми методами лечения РРГ считаются хирургический метод с адъювантной терапией или без нее и химиолу-чевой метод, каждый из которых имеет свои преиму-щества и недостатки. Вопрос об оптимальном методе лечения остается открытым. Качество жизни (КЖ) — параметр, определяющий значимость любого метода лечения, изучение которого позволит оптимизировать тактику лечения РРГ.

Цель исследования — изучить КЖ пациентов с РРГ, в лечении которых применялся хирургический метод.

Материалы и методы. 34 пациента (25 мужчин и 9 женщин) с РРГ в возрасте от 42 до 67 лет (средний возраст — 56,4 года), в лечении которых применялся хирургический метод, заполнили опросник КЖ EORTC QLQ-С30-H&N35 v 3.0 на русском языке через 6–12 мес после окончания лечения. Распространен-ность первичной опухоли соответствовала стадии Т1 у 2 пациентов, Т2 — у 12, Т3 — у 13, Т4 — у 8 пациентов. 27 пациентов были N-позитивными: N1 – 2, N2 – 24, N3 – 1 пациент. Всем больным на I этапе про-ведена операция по удалению первичной опухоли с шейной диссекцией с последующим проведением адъювантной ЛТ или ХЛТ в дозе от 40 до 70 Гр. В каче-стве хирургического доступа использовались транс-оральный (9 пациентов) и трансподъязычный (26 че-ловек). Типы шейных диссекций: билатеральная (у 15 пациентов), радикальная (у 4 больных), модифи-цированная радикальная (30 человек), селективная шейная диссекция (15 пациентов). Дефекты глотки ушиты первично у 17 пациентов, с применением ло-скутов у 18 больных. Использовались следующие виды лоскутов: свободный реваскуляризированный перед-нелатеральный бедренный лоскут — 8 случаев, свобод-ный реваскуляризированный лучевой лоскут — 5 слу-чаев, кожно-мышечный лоскут большой грудной мышцы — 3 случая, супраклавикулярный лоскут — 2 случая. Данные пациенты распределены на 2 группы:

в 1-ю вошли 14 пациентов с опухолями стадии Т1-Т2, во 2-ю 20 пациентов с опухолями стадии Т3-Т4.

Результаты. Глобальный статус здоровья GНS / QoL для 1-й группы — 67,62 баллов и для 2-й — 59,72, во 2-й группе ниже на 12 %. Функциональные шкалы: физи-ческое функционирование (PF) в 1-й группе — 86,66 балла, во 2-й группе — 80,73 (ниже на 7 %). Ролевое функционирование (RF): 1-я группа — 83,33 балла, 2-я группа — 79,62 (ниже на 8 %). Эмоциональное функ-ционирование (EF): 1-я группа — 83,33 балла, 2-я груп-па — 88,88 (выше на 6 %). Когнитивное функциони-рование: 1-я группа — 91,11 балла, 2-я группа — 89,81 (ниже на 1,5 %). Социальные функции: 1-я группа — 91,11 балла, 2-я группа — 88,88 (ниже на 2,5 %). Среднее значение глобального здоровья GHS / QoL и функциональных шкал КЖ пациентов с РРГ, полу-чавших хирургическое лечение, во 2-й группе состав-ляет 81,28, а в 1-й группе — 83,79.

Выводы. Применение реконструктивно-пластиче-ских операций при местно-распространенном РРГ позволяет получить сопоставимые показатели КЖ пациентов вне зависимости от распространения пер-вичной опухоли.

Роль интраоперационной радионавигации для минимизации

величины остаточной тиреоидной ткани при выполнении

тиреоидэктомии пациентам с ранними стадиями

дифференцированного рака щитовидной железы

В. А. Солодкий, Д. К. Фомин, Д. А. Галушко, Ю. А. Блантер

ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России

Введение. Одним из основных объемов хирургиче-ского лечения при дифференцированном РЩЖ, в том числе на ранних стадиях, признается тиреоидэктомия (ТЭ). Однако в большинстве случаев ТЭ не бывает полной: остаются участки ткани ЩЖ в проекции верх-них полюсов, области вхождения возвратных нервов в гортань, а также в области пирамидальной дольки. Наличие крупного тиреоидного остатка (ТО) создает проблемы для последующего проведения радиойодте-рапии (РЙТ), которые заключаются в трудности абля-ции остаточной ткани ЩЖ в результате 1-го введения радионуклида, поэтому требуется введение большей активности I-131, что сопровождается высокой

43


частотой развития лучевых реакций и уменьшением вероятности выявления метастазов за счет перерас-пределения радиойода в ТО, в связи с чем необходимо проведение дополнительных курсов лечения. Поиск способов интраоперационного контроля полноты ТЭ может повысить эффективность радионуклидного этапа.

Цель исследования — оценить возможности интра-операционной радионавигации с I-123 для минимиза-ции величины остаточной ткани ЩЖ после ТЭ и соз-дания условий для благоприятного течения РЙТ у пациентов с папиллярным и фолликулярным РЩЖ при стадиях Т1-2N0М0.

Материалы и методы. В исследование вошли 120 пациентов с дифференцированным РЩЖ со стадиями заболевания Т1-2N0М0. Основную группу составили 28 пациентов, которым выполнена ТЭ с центральной шейной лимфодиссекций (ЦШЛД) и интраопераци-онной радионавигацией (ИРН). Метод ИРН заключал-ся во внутривенном введении 17 МБк раствора I-123

за день до операции, после выполнения ТЭ и ЦШЛД сканировали ложе ЩЖ гамма-счетчиком Neo 2000, при выявлении ТО производилось удаление. 28 паци-ентам после ИРН проведена РЙТ. Группы контроля составили 62 пациента после ТЭ с ЦШЛД и 30 больных после ТЭ без ИРН, которым после операции проведе-на РЙТ. После выхода из «закрытого» режима выпол-няли сцинтиграфию всего тела (СВТ) на однофотон-ных эмиссионных томографах Nucline DH-I Spirit (Венгрия), Siеmens Simbia-Е (Германия) с оценкой захвата радиометки в ложе ЩЖ.

Результаты. 28 пациентам после ТЭ и ЦШЛД про-ведена ИРН, а затем РЙТ. У 12 (42,8 %) из них выявле-ны ТО, которые были удалены. Захват радиометки остатками ЩЖ при СВТ колебался от 0 до 1,4 % и со-ставил в среднем 0,55 ± 0,5 % от счета над всем телом, что достоверно ниже, чем в группах контроля (р = 0,000). У 62 пациентов после ТЭ с ЦШЛД без ИРН захват радиойода в ложе ЩЖ колебался от 0 до 9,3 % и составил в среднем 1,2 ± 1,6 %. В группе из 30 паци-ентов, перенесших ТЭ, накопление радиометки остат-ками ЩЖ колебалось от 0 до 16,2 % и составило в среднем 5,83 ± 5,8 %.

У 11 (39,3 %) пациентов в группе ИРА включение I-131 в ложе ЩЖ полностью отсутствовало, что свиде-тельствовало о выполнении тотальной ТЭ, что значимо чаще, чем в группе ТЭ с ЦШЛД и только ТЭ — у 11 (17,7 %) и 2 (6,7 %) пациентов соответственно (р = 0,007). Значительный ТО с накоплением I-131

≥10 % от счета над всем телом имелся только в группе ТЭ (у 9 (30 %) больных), что достоверно чаще (р = 0,000). Лучевой отек шеи в группе ИРН полностью от-сутствовал и представлен 2 (3,2 %) и 10 (33,3 %) случа-ями в группах ТЭ с ЦШЛД и только ТЭ, что достовер-но чаще (р = 0,000).

Таблица 1. Сравнение показателей СВТ в группах

ПоказательТЭ ЦШЛД +

ИРНn = 28

ТЭ ЦШЛДn = 62

ТЭn = 30

Значение р

Захват I-131 в ложе ЩЖ, %

0–1,4; 0,55 ± 0,5

0–9,3; 1,2 ± 1,6

0–16,2;5,83 ± 5,8

0,000

Отсутствие накопления I-131 в ложе ЩЖ, %

11 (39,3) 11 (17,7) 2 (6,7) 0,007

Значитель-ный ТО (накопление I-131 в ложе ЩЖ ≥10 %)

0 0 9 (30) 0,000

Лучевой отек шеи, %

0 2 (3,2) 10 (33,3) 0,000

Таблица 2. Сравнение сроков пребывания в стациона-ре и эффективной дозы облучения в группах

Показатель

ТЭ ЦШЛД +ИРН.

Сниженные активности

n = 20

ТЭ ЦШЛДn = 62

ТЭn = 30

Значение р

Активность I-131, ГБк

1,8–2,5;2,1 ± 0,22

3–4;3,3 ± 0,3

3–4;3,33 ± 0,24

0,000

Нахождение в стационаре, сут

2–3;2,26 ± 0,45

2–5;2,76 ± 0,86

2–5;3,5 ± 1,3

0,000

Эффектив-ная доза облучения, мЗв

19,8–27,5; 23 ± 2,4

33–44;36,7 ± 3,4

33–44;36,7 ± 2,64

0,000

Констатация, по данным ИРА, отсутствия значи-мого ТО, а также неблагоприятных факторов прогно-за позволила в 20 случаях провести лечение снижен-ными активностями радионуклида (1,8–2,5 ГБк, в среднем — 2,1 ± 0,22). Срок пребывания этих паци-ентов в «закрытом» режиме составил 2–3 сут, в сред-нем 2,26 ± 0,45; эффективная доза облучения колеба-лась от 19,8 до 27,5 мЗв и составила в среднем 23 ± 2,4 мЗв. Срок пребывания пациентов в стацио-наре в группах ТЭ с ЦШЛД и ТЭ составил 2–5, 2,76 ± 0,86 и 2–5, 3,5 ± 1,3 сут соответственно, эффективная доза облучения — 33–44, 36,7 ± 3,4 и 33–44, 36,7 ± 2,64 мЗв, что достоверно выше, чем в группе с ИРН (р = 0,000).

Выводы. Применение ИРН позволяет минимизи-ровать величину ТО, что служит основанием для на-значения сниженных активностей I-131, приводит

44


к уменьшению лучевой нагрузки, сокращению сроков пребывания пациента в «закрытом» режиме и отсут-ствию лучевых реакций.

Предикторы «скрытого» метастатического поражения

лимфатических узлов центральной зоны шеи у пациентов

с дифференцированным раком щитовидной железы на ранних

стадиях

В. А. Солодкий, Д. К. Фомин, Д. А. Галушко, А. Г. Асмарян

ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России

Введение. Заболеваемость РЩЖ растет за счет дифференцированных форм. Существует ряд спорных вопросов в подходах к лечению у пациентов с ранними стадиями опухоли. Один из них касается целесообраз-ности выполнения профилактической центральной шейной лимфодиссекции (ЦШЛД). С одной стороны, выполнение ЦШЛД позволяет выявить и удалить «скрытые» метастазы, избежать регионарного рециди-ва в данной зоне, с другой — возможно повышение частоты специфических осложнений при отсутствии влияния на общую выживаемость. Поиск факторов, влияющих на «скрытое» метастазирование в лимфати-ческие узлы 6-й группы, для определения показаний к ЦШЛД требует проведения дополнительных иссле-дований.

Цель исследования — определить предикторы «скрытого» метастатического поражения лимфатиче-ских узлов 6-й группы и роль ЦШЛД у пациентов с папиллярным и фолликулярным РЩЖ при клини-ческих стадиях Т1-2N0М0.

Материалы и методы. В исследование вошли 105 пациентов с дифференцированным РЩЖ, у кото-рых, по данным обследования (УЗИ шеи и органов брюшной полости, КТ органов грудной клетки, остео-сцинтиграфия), выявлена опухоль не более 4 см, ограниченная ЩЖ, без признаков регионарного и от-даленного метастазирования. Всем пациентам выпол-нена тиреоидэктомия (ТЭ) с двусторонней ЦШЛД. Границы лимфодиссекции: сверху — подъязычная кость, латерально-медиальный край общих сонных артерий и брахиоцефального ствола справа; снизу — яремная вырезка, сзади — превертебральная фасция. Обработка осуществлялась с помощью Microsoft Excel и программы Biostat. Для анализа количественных признаков использовался однофакторный

дисперсионный анализ, а качественных — критерий χ2. Многофакторный анализ проведен в программе SPSS 20.

Результаты. В исследование вошли 96 (91,4 %) женщин и 9 (8,6 %) мужчин (табл. 1). Возраст коле-бался от 22 до 79 лет и составил в среднем 49,6 ± 13,2 года. У 102 (98 %) пациентов имел место папил-лярный рак и у 3 (2 %) фолликулярный. Размер опу-холи колебался от 0,3 до 4 см и составил в среднем 1,23 ± 0,7 см. Мультицентрический рост отмечен в 29 (27,6 %) случаях, поражение обеих долей ЩЖ — в 19 (18,1 %), опухоли перешейка выявлены у 11 (10,5 %) пациентов. Прорастание капсулы ЩЗ выявлено у 30 (28,6 %) пациентов, врастание еще у 8 (7,6 %). Фоно-вые заболевания имели место в 69 (65,7 %) случаях. Количество удаленных лимфатических узлов цен-тральной зоны колебалось от 2 до 24 и составило в среднем 8,7 ± 5,1. «Скрытые» метастазы выявлены у 32 (30,5 %) пациентов. На основании определения прорастания капсулы ЩЖ и регионарных метастазов (рТ3, рN1а) рестадирование проведено у 49 (46,7 %) больных. Метастазы выявлены у 4 (44,4 %) мужчин и у 28 (29,2 %) женщин. При наличии мультицентри-ческого роста метастазы выявлены у 12 (42,8 %) боль-ных, при отсутствии — у 20 (26 %) (р = 0,16). У паци-ентов в возрасте ≤45 лет метастазы зафиксированы в 18 (46,2 %) случаях, при возрасте старше 45 лет — в 14 (21,2 %), что достоверно реже (р = 0,014). При на-личии капсулы опухолевого узла метастазы выявлены у 5 (12,5 %) пациентов, в случае неинкапсулированой опухоли — у 27 (41,5 %), что достоверно чаще (р = 0,03). При выходе опухоли за пределы капсулы ЩЖ регионарные метастазы выявлены у 15 (50 %) боль-ных, при врастании — у 4 (50 %), в группе без ее ин-вазии — у 13 (19,7 %), что достоверно ниже (р = 0,006). При размере карциномы ≤1 см метастазы за-фиксированы в 10 (25 %) случаях, при наибольшем измерении опухоли >1 см — у 22 (40 %) пациентов, что выше (р = 0,04). Однако при проведении много-факторного анализа для развития метастазов в цен-тральной зоне имели значение возраст ≤45 лет (р = 0,005), наличие капсулы опухолевого узла (р = 0,007) и инвазия капсулы ЩЖ (р = 0,003) (табл. 2). Наличие фоновых заболеваний не влияло на частоту метаста-зирования.

Выводы. Возраст пациентов ≤45 лет, неинкапсули-рованный вариант карциномы, наличие инвазии кап-сулы ЩЖ служили предикторами «скрытого» метаста-тического поражения лимфатических узлов центральной группы шеи при ранних стадиях диффе-ренцированного РЩЖ. Применение ТЭ в сочетании с ЦШЛД позволило провести рестадирование у 46,7 % пациентов за счет выявления прорастания капсулы ЩЖ (28,6 %) и «скрытых» метастазов в лимфатических узлах 6-й группы (30,5 %).

45


Таблица 1. Предикторы «скрытого» метастатического поражения лимфатических узлов центральной зоны шеи по данным однофакторного анализа

Факторы прогнозаЧастотапризнака

Частота метаста-тического поражения

Значение р

Инвазия капсулы ЩЖ

Прорастание 30 (28,6 %) 15 (50 %)

0,006Врастание 8 (7,6 %) 4 (50 %)

Нет 67 (63,8 %) 13 (19,7 %)

Возраст≤45 лет 39 (37,1 %) 18 (46,2 %)

0,014>45 лет 66 (62,9 %) 14 (21,2 %)

Наличие капсулы опухолевого узла

Есть 40 (38,1 %) 5 (12,5 %)

0,03Нет 65 (61,9 %) 27 (41,5 %)

Размер опухоли

≤1 см 50 (47,6 %) 10 (25 %) 0,04

>1 см 55 (52,4 %) 22 (40 %)

Мультицен-тричность

Есть 29 (27,6 %) 12 (42,8 %) 0,16

Нет 76 (72,4 %) 20 (26 %)

Наличие фоновых заболеваний

Есть 69 (65,7 %) 19 (27,5 %) 0,5

Нет 36 (34,3 %) 13 (36,1 %)

ПолЖенский 96 (91,4 %) 28 (29,2 %)

0,57Мужской 9 (8,6 %) 4 (44,4 %)

Таблица 2. Предикторы «скрытого» метастатического поражения лимфатических узлов центральной зоны шеи по данным многофакторного анализа

Факторы прогноза

Значение р

Ехр (В) 95,0 % CI для Exp (B)

Нижняя Верхняя

Возраст 0,005 0,311 0,138 0,699

Пол 0,845 1,131 0,330 3,878

Размер узла 0,187 1,722 0,768 3,863

Мультицен-тричность

0,257 0,618 0,270 1,419

Наличие капсулы узла

0,007 0,238 0,084 0,679

Инвазия капсулы ЩЖ

0,003 0,288 0,126 0,655

Фон 0,341 1,488 0,657 3,372

Эндоларингеальная резекция гортани при ранних стадиях рака T1-2N0M0

с предоперационной фотодинамической диагностикой

А. Л. Сугаипов, А. П. Поляков, М. В. Ратушный, О. В. Маторин, И. В. Ребрикова, М. М. Филюшин,

П. А. Никифорович, А. В. МордовскийМНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ


Введение. Основным методом контроля радикаль-ности эндоларингеальных резекций при ранних фор-мах рака гортани (РГ) остается мультифокальное морфологическое исследование краев резекции уда-ленного препарата. Адекватное предоперационное планирование границ резекции опухоли дает возмож-ность обеспечить радикальность операций.

Цель исследования — улучшение результатов хирур-гического лечения ранних форм РГ.

Основная задача заключается в улучшении показа-телей безрецидивной выживаемости после эндоларин-геальных методов хирургического лечения пациентов с ранними формами РГ.

Материалы и методы. За период с 2005 по 2018 г. в клинике пролечены 50 пациентов с ранней стадии РГ: 42 (84 %) мужчины, 8 (16 %) женщин. Возраст паци-ентов колебался от 39 до 80 лет, средний возраст со-ставил 60 лет. Основная локализация опухоли — голо-совые и вестибулярные складки. При плановом морфологическом исследовании карцинома in situ диагностирована у 5 (10 %) пациентов, у 45 (90 %) — плоскоклеточный рак. По локализации и характеру проведенного лечения все клинические наблюдения разделены на 3 группы: 1-я группа — 17 (34 %) паци-ентов с первичным ранним РГ, которым проведено хирургическое лечение в объеме эндоларингеальной резекции с РЧА; 2-я группа — 18 (36 %) пациентов с продолженным ростом опухоли или рецидивом за-болевания после других методов лечения (ЛТ, ХЛТ, эндоскопических методов лечения); 3-я группа — 15 (30 %) пациентов с первичным ранним РГ, которым проведено хирургическое лечение в объеме эндоларин-геальной резекции гортани с предоперационной фото-динамической диагностикой (ФДД).

Пятнадцати пациентам выполнены эндоларинге-альные резекции гортани с предоперационной ФДД, планированием границ резекции. Контрольную груп-пу составили 35 пациентов (1–2-я группа), которым выполнены эндоларингеальные резекции гортани с РЧА, без проведения ФДД.

Метод ФДД заключается в том, что пациенту за 2 ч до исследования per os вводили препарат отечественного производства «Аласенс» (5-АЛК) в дозе 30 мг / кг массы

46


тела. Далее проводится видеофиброларингоскопия с флу-оресцентной диагностикой, при которой выявляется «свечение» опухоли, связанное с поглощением введенно-го препарата. При обследовании с применением ФДД уточнена распространенность опухолевого процесса в сторону его увеличения при сравнении с осмотром без ФДД, что позволило на предоперационном этапе планировать объем предполагаемого хирургического вме-шательства и выполнить операцию в объеме R0.

Результаты. В 3-й группе пациентов у 14 (93,75 %) после выполнения ФДД выявлено свечение опухоли, у 12 (85 %) обнаружена распространенность опухоли в сторону ее увеличения при сравнении с данными ис-следования в белом свете, что позволило адекватно оценить границы опухоли и выполнить операцию в объеме R0, у 1 (6 %) пациента при плановом морфо-логическом исследовании выявлен положительный край резекции (R1).

Эндоларингеальные резекции гортани с предопе-рационной ФДД показывают существенные преиму-щества данного подхода, позволяя выполнить адекват-ный объем хирургического лечения.

По данным наблюдения пролеченных у нас в инсти-туте пациентов с ранними формами РГ с предопераци-онной ФДД у 2 пациентов выявлен продолженный рост опухоли через 4 и 5 мес после проведенного хирургиче-ского лечения. В контрольной группе у 5 пациентов вы-явлен рецидив опухоли в сроки до 5 лет.

Выводы. На сегодняшний день наиболее адекват-ным хирургическим методом лечения при ранних фор-мах РГ остается эндоларингеальная резекция гортани. Проведение предоперационной ФДД позволяет улуч-шить показатели данного метода лечения, выявляя на предоперационном этапе истинные границы опухо-ли, которые расходятся с показателями в белом свете.

Опыт хирургического лечения каротидных хемодектом

Д. Ю. Усачев, Е. В. Шевченко, В. А. Лукшин, И. Н. Пронин, А. А. Шульгина, А. Д. Соснин,

А. Д. Ахмедов, А. А. ОгурцоваФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко»

Минздрава России

Цель исследования — анализ состояния пациентов, прооперированных по поводу каротидной хемодекто-мы, и оценка результатов хирургического лечения.

Материалы и методы. На базе ФГАУ «НМИЦ ней-рохирургии им. ак. Н. Н. Бурденко» Минздрава России хирургическому лечению подверглись 20 пациентов с хемодектомой. Возраст варьировал от 28 до 67 лет. Средний возраст составил 47,8 лет. Среди пациентов 80 % составили женщины, 20 % — мужчины. В работу

включен как ретроспективный материал (n = 7), так и проспективный (n = 13).

Диагностический алгоритм у пациентов с опухоля-ми включал комплексное клиническое обследование: проводились неврологический и отоневрологический осмотры, дуплексное УЗИ брахиоцефальных артерий, транскраниальная ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга. С целью анализа топографи-ческого расположения опухоли по отношению к со-судисто-нервному пучку и планирования хирургиче-ского лечения выполнялись МРТ мягких тканей шеи, а также спиральная КТ-ангиография, магнитно-резо-нансная ангиография, спиральная КТ-перфузия, пря-мая церебральная ангиография.

Каротидная хемодектома чаще располагалась сле-ва (80 %), реже справа (10 %) и в 2 случаях отмечена с 2 сторон (10 %). Всего выполнено 20 (90 %) операций из 22 случаев, в 2 (10 %) случаях от операции воздер-жались. Тотальное удаление опухоли выполнено в 14 (70 %) случаях, субтотальное — в 6 (30 %) случаях. Всем пациентам проводился интраоперационный ней-ромониторинг с целью профилактики ишемических осложнений, а также при необходимости нейрофизи-ологический мониторинг с целью верификации пери-ферических нервных структур.

В 10 % I этапом выполнялась эмболизация сосудов опухоли. В 6 (30 %) случаях потребовалась реконструк-ция сонных артерий. В 1 случае выполнялась пластика языкоглоточного нерва.

Результаты. Катамнез прослежен у 80 % пациентов, вошедших в группу исследования, его глубина соста-вила 15 лет, средняя продолжительность катамнести-ческого наблюдения — 2,2 года. При оценке послеопе-рационной динамики в 40 % случаев отмечена положительная динамика в раннем послеоперацион-ном периоде и в 70 % случаев в ходе катамнестическо-го наблюдения, что проявилось в виде регресса боле-вого синдрома, нормализации глотания, регресса скачков артериального давления, отсутствия космети-ческого дефекта. У 1 пациента отмечен стойкий буль-барный синдром (5 %). В 1 случае сохраняется оси-плость голоса (5 %). В 3 (15 %) случаях из 20 пациенты получили ЛТ после хирургического вмешательства.

Клинический опыт применения превентивных лимфодиссекций

при раке языка

С. П. Шевченко1,2, А. И. Смородина1, М. О. Десятов1

1Новосибирский государственный университет;2Городская клиническая больница № 1, Новосибирск

Введение. Рак языка (РЯ) — наиболее распростра-ненный рак полости рта. Выбор метода лечения

47


обычно зависит от клинико-морфологических параме-тров опухоли: локализации и объема опухолевого очага, наличия метастазов в лимфатических узлах, глубины инвазии и степени дифференцировки опухо-ли. Только около 50 % пациентов имеют клиническое подтверждение метастазов в регионарные лимфатиче-ские узлы (РЛУ). Частота возникновения регионарных метастазов резко возрастает с глубиной инвазии и со степенью дифференцировки опухоли, что счита-ется двумя особенно важными факторами на путях регионарного лимфогенного метастазирования.

Цель исследования — рассмотреть необходимость расширенных операций при РЯ стадии T1-4N0M0, оценить вероятность наличия субклинических мета-статических изменений в РЛУ и проанализировать зависимость от показателей толщины первичной опу-холи и степени дифференцировки.

Материалы и методы. В исследование включены 14 пациентов с РЯ стадии cT1-4N0M0, получившие комбинированное оперативное лечение с превентив-ной модифицированной радикальной шейной лимфо-диссекцией в период с 2016 по 2017 г. Возраст пациен-тов составил от 31 до 77 лет (средний возраст — 60 лет). Пролечены 5 мужчин и 9 женщин. У 7 пациентов опу-холь находилась на боковой части языка, локализация на корне языка выявлена у 5 человек, у 2 пациентов опухоль распространялась на дно полости рта. Крите-риями включения в исследовании послужили отсут-ствие на этапе обследования клинически подтвержден-ных метастазов в РЛУ.

Результаты. Всего выполнено 14 операций на пер-вичном очаге с шейной лимфодиссекцией на стороне поражения. Опухоль во всех случаях не распространя-лась за срединную линию языка. Во всех случаях (n = 14) подтвердился диагноз плоскоклеточного РЯ раз-личной степени дифференцировки (G1 — у 3 пациен-тов, G2 — у 8, и G3 — у 3 человек). Глубина инвазии (толщина опухоли) варьировала от 4 до 10,8 мм (сред-нее значение — 6,3 мм). У 11 (78,6 %) пациентов без метастатического поражения глубина инвазии менее 7 мм, степень дифференцировки различная. Метастазы в ЛУ шеи обнаружены у 3 (21,4 %) пациен-тов, толщина опухоли которых была более 7 мм. Сте-пень дифференцировки соответствовала G2 у 2 паци-ентов и G3 — у 1. После оперативного лечения 13 пациентов направлены на дистанционную литотрип-сию и 1 рекомендовано проведение полихимиотера-пии. В первый год наблюдения после расширенного оперативного лечения у 3 (21,4 %) пациентов (без суб-клинических метастазов) обнаружены рецидивы пло-скоклеточного РЯ.

Выводы. Проведенное исследование показывает, что выбор метода лечения не всегда может быть обо-снован на доклиническом обследовании. Несмотря на небольшую выборку пациентов вероятность

субклинических метастазов в РЛУ составила 21,4 %. Исходя из данных, полученных о характеристике пер-вичной опухоли у пациентов с регионарным метаста-зированием, только толщина опухоли имела достовер-ные различия (p >0,05) и составила > 7 мм. Пациенты с опухолями высокой степени дифференцировки не имели метастазов в РЛУ.

Полученные данные интересны в клиническом отношении и, несомненно, могут быть использованы при продолжении работы в направлении превентивно-го хирургического лечения пациентов с РЯ. Мы пла-нируем продолжать увеличивать выборку пациентов, модифицировать этап доклинического обследования и расширять планы исследования.

Анализ факторов, определяющих бремя рака щитовидной железы

в Самарской области в 2003–2016 гг.

Р. Н. Юсупов, А. Г. Егорова, А. Е. ОрловГБУЗ «Самарский областной онкологический диспансер»

Введение. Исследование посвящено актуальной на сегодняшний день проблеме первичной профилак-тики ЗНО. Для выявления территорий, имеющих при-оритеты в организации программ первичной профи-лактики, с помощью компонентного анализа определены тенденции динамики показателя заболе-ваемости РЩЖ и структура компонент ее прироста в разрезе регионов Самарской области.

РЩЖ — наиболее часто встречающееся ЗНО орга-нов эндокринной системы. В структуре онкологиче-ской заболеваемости России его удельный вес состав-ляет 2,0 %. В 2016 г. в России зарегистрировано 12 194 случая РЩЖ, в том числе 10 321 (84,6 %) случай у женщин и 1873 (15,4 %) случая у мужчин. Эффектив-ный метод борьбы с РЩЖ заключается в первичной профилактике, позволяющей предотвратить до 1 / 3 случаев заболевания (Джемал А. и соавт., 2014 ).

Цель исследования — научное обоснование меро-приятий по первичной профилактике рака, в процессе которого изучены тенденции заболеваемости РЩЖ в регионах Самарской области в период с 2003 по 2016 г. При этом выполнен компонентный анализ динамики заболеваемости, в ходе которого изучена структура компонент ее прироста, обусловленная либо изменением возрастной структуры населения, либо повышением риска заболевания (Дворин В. В., Ак-сель Е. М., 1987).

Результаты. В 2016 г. в Самарской области зареги-стрировано 314 случаев РЩЖ против 135 в 2003 г. В структуре онкологической заболеваемости РЩЖ за-нимал 13-е ранговое место. Его удельный вес возрос с 1,2 до 2,0 %. «Грубый» показатель заболеваемости увеличился

48


с 4,2 до 9,8 на 100 тыс. населения, или в 2,3 раза, в том числе среди мужчин — с 1,7 до 2,9, или на 84,6 %, а среди женщин — с 6,3 до 15,6, или в 2,5 раза. Абсолютный при-рост заболеваемости составил 5,6 на 100 тыс. населения. При этом в структуре компонент прироста доля воздей-ствия факторов риска составила 81,3 %, а доля, связанная с накоплением в популяции пожилых людей, — только 8,9 %. Достоверно выше среднеобластного значения (83,2 ± 5,8; р = 0,95, t = 2) компонента прироста, связанная с воздействием факторов риска РЩЖ, оказалась в Бор-ском (100 %), Сызранском (100 %), Шигонском (100 %), Красноярском (98,7 %), Большеглушицком (93,9 %), Ка-мышлинском (93,4 %), Жигулевском (90,5 %), Ставро-польском (90,0 %), а также в Нефтегорском (89,9 %) рай-онах области.

Выводы. Таким образом, прирост заболеваемости РЩЖ в Самарской области связан с преимуществен-ным воздействием факторов риска, борьба с которыми должна быть организована в первую очередь в 9 при-оритетных регионах области. Противораковыми меро-приятиями должны стать своевременное радикальное хирургическое лечение доброкачественных опухолей ЩЖ, эффективная коррекция нарушений метаболиз-ма тиреоидных гормонов, восполнение недостатка у населения алиментарного йода, организация на об-щегосударственном уровне мероприятий по ограниче-нию воздействия ионизирующей радиации.

Исследование патогенных мутаций методом высокопроизводительного секвенирования в диагностике рака

щитовидной железы

В. Д. Якушина1, Т. П. Казубская2, Т. Т. Кондратьева3, Л. В. Лернер3, А. В. Лавров1,4

1ФГБНУ «Медико-генетический научный центр»;2ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава

России;3ООО «ПреМед»;

4ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России

Введение. Актуальная задача заключается в разра-ботке методов диагностики РЩЖ, позволяющих до-полнять и повышать точность цитологического и ги-стологического исследования, а также прогнозировать течение заболевания и выбирать стратегию лечения. В качестве диагностических маркеров рассматривают-ся соматические мутации, экспрессионный профиль, микроРНК, аберрантное метилирование. В настоящее время на рынке появляются тесты, основанные на определении методом полимеразной цепной реак-ции (ПЦР) в реальном времени ограниченного коли-чества избранных патогенных мутаций (точковые

мутации BRAF, KRAS, NRAS, HRAS, наиболее распро-страненные драйверные генные перестройки RET / PTC1, RET / PTC3, PAX8-PPARG). Однако спектр патогенных мутаций, характерных для РЩЖ, шире, и диагностическая значимость данных тестов не уста-новлена. Помимо драйверных мутаций интерес пред-ставляют вторичные мутации, свидетельствующие о негативном прогнозе, вероятности развития метаста-зирования. Метод высокопроизводительного секвени-рования позволяет определять полный спектр диагно-стически значимых драйверных и вторичных мутаций.

Цель исследования – разработать молекулярно-генетическую панель для диагностики и прогноза РЩЖ методом высокопроизводительного секвениро-вания.

Материалы и методы. В результате анализа литера-туры и базы данных COSMIC оценена распространен-ность известных соматических мутаций при РЩЖ; рассчитан совокупный процент случаев дифференци-рованного РЩЖ, описываемых мутациями в генах BRAF, KRAS, NRAS, HRAS, RET / PTC1, RET / PTC3, PAX8-PPARG. Отобраны драйверные и вторичные точ-ковые мутации, генные перестройки и CNVs (измене-ния копийности) и включены в таргетную NGS-панель для диагностики папиллярного, фолликулярного, низ-кодифференцированного и анапластического РЩЖ. Также в панель включены мутации гена RET, характер-ные для медуллярного РЩЖ. Дизайн праймеров вы-полнен с помощью AmpliSeq Designer v. 5.4.1, для опре-деления CNVs добавлены 20 ампликонов на каждый CNV. Тестирование панели на точковые мутации и CNV выполнено на клеточных линиях SW620, MCF, HT29, K562. Для оценки аналитической чувствитель-ности метода выполнен анализ ДНК SW620, внесенной в ДНК нормальной ткани в долях 0,1; 0,05; 0,03; 0,01; 0,005. С помощью разработанной панели исследованы образцы нормальной ткани ЩЖ и клинический мате-риал РЩЖ.

Результаты. Для дифференциальной диагностики спорадических форм РЩЖ, а также для прогнозиро-вания течения заболевания имеют значение соматиче-ские драйверные мутации и вторичные мутации. Ана-лиз литературы и базы COSMIC показал, что в совокупности мутации BRAF, KRAS, NRAS, HRAS, RET / PTC1, RET / PTC3, PAX-PPARG могут быть найде-ны приблизительно в 70 % случаев дифференцирован-ного РЩЖ. В настоящее время описаны новые драй-верные и потенциально драйверные точечные мутации (в том числе в генах APC, PTEN, TSHR, NF2, CHEK2, EIF1AX, PPM1D и других). Кроме того, значительный вклад составляют перестройки, отличные от RET / PTC1 и RET / PTC3 (в генах RET, NTRK3, NTRK1, ALK, BRAF и другие), а также мутаций типа CNV. Генные перестройки помимо диагностической значимости признаны таргетами тирозинкиназных

49


ингибиторов. По данным TCGA, включение в диагно-стический тест всех описанных драйверных, потенци-ально драйверных мутаций, генных перестроек и CNVs может повысить долю определяемых случаев РЩЖ до 98,8 %.

На основании вышесказанного расширение спек-тра определяемых драйверных и вторичных мутаций позволяет значительно снизить вероятность ложно-отрицательного результата и повысить диагностиче-скую и прогностическую значимость теста. Выполнен дизайн панелей праймеров для определения соматиче-ских точковых драйверных и вторичных мутаций в 25 генах (около 450 мутаций), CNVs (22q-del, 9q21.3-q32 del, 1q gain) и генных перестроек (25 типов) методом высокопроизводительного параллельного секвениро-вания. Для определения герминальных мутаций в гене RET, характерных для медуллярного РЩЖ, в дизайн включены экзоны гена RET. Панель на точковые му-тации и CNVs состоит из 221 пары праймеров, длина ампликонов — 125–375 п. н. Панель на генные пере-стройки состоит из 37 пар праймеров (включает также праймеры на экспрессию 12 генов).

С помощью разработанной панели в образцах кле-точных линий определены таргетные варианты, соот-ветствующие данным Cancer Cell Line Encyclopedia: APC p. Q1338* и KRAS p. G12V — в SW620; PIK3CA

p. E545K — в MCF7. Минимальная доля мутантного аллеля, определяемая с помощью панели, — 0,01–0,03. В 2 из 11 образцов нормальной ткани выявлена мута-ция BRAF V600E с аллельной частотой 2,9 и 4,9 %, в 1 образце — перестройка TPM3-NTRK1, в остальных образцах патогенных мутаций не обнаружено. В об-разцах РЩЖ определены мутации BRAF, KRAS и IDH1; генные перестройки PAX8-PPARG, ETV6-NTRK3, NCOA4-RET. Суммарно анализ мутаций BRAF, KRAS, NRAS, HRAS, RET / PTC1, RET / PTC3, PAX-PPARG по-зволяет определять 60 % случаев РЩЖ. Анализ полно-го спектра мутаций, включенных в разработанную панель, позволил определить 67 % случаев РЩЖ в ис-следованных образцах.

Заключение. Разработана таргетная панель для определения точковых мутаций, вариаций копий-ности и генных перестроек при папиллярном, фолли-кулярном, анапластическом и медуллярном РЩЖ методом высокопроизводительного секвенирования. Панель корректно идентифицирует патогенные вари-анты в образцах клеточных линий, аналитическая чувствительность соответствует 1–3 %.

Исследование выполнено при финансовой поддержке в форме гранта от ФГБУ «Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере» (№ 442ГС2 / 9119-С2-00181).

Documents

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ и ШЕИhnonco-congress.ru/uploads/2018ogsh.pdf · Белоцерковский Игорь Валерьевич, к.м.н., руководитель группы