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2014. 10. 12.

핵심포인트!!!

개원가에 필요한 청구요령

제2차 대한밸런스의학회 심포지엄

목 차 Ⅰ. 일반사항

Ⅱ. 심사 처리절차

Ⅲ. 요양급여비용 청구방법

Ⅳ. 착오청구 사례

2 2

Ⅴ. 기타

3

Ⅰ. 일반사항

건강보험 주체

4

건강보험공단 가입자관리

보건복지부 보험관장

요양기관 의료공급자

가입자 국민

급여정책 및 급여기준 업무 심사평가업무

요양급여업무 (진료)

심사결과 통보

심사평가결과통보

심사청구

진료비확인신청 의료정보제공

진료비비용지급

건강검진서비스

보험료납부

본인부담금지급

진료제공

보험관리업무

심사평가원과 공단 업무

5

구분

근거

건강보험심사평가원 국민건강보험공단

주요

기능

국민건강보험법

제62조 내지 제68조

국민건강보험법

제13조 내지 제40조

• 요양급여비용 심사

• 요양급여 적정성 평가

• 진료심사평가위원회의 설치

• 심사 및 평가기준의 개발

• 다른 법률의 규정에 의하여

지급되는 급여비용의 심사 평가에

관하여 위탁 받은 업무

• 보건복지부장관이 정하는 업무

• 가입자의 자격관리

• 보험료 기타 징수금의 부과징수

• 가입자 등의 건강 유지증진을

위한 예방사업

• 요양급여비용의 계약

• 의료시설의 운영

• 보험급여비용의 지급

• 보건복지부장관이 정하는 업무

요양급여비용 심사현황

심사 현황

1980 심사건수 총 진료비

요양기관 현황

총 7,728개소

2014. 7월

종합병원 : 74 병원 : 155 의원 : 5,289 치과 : 1,771

총 86,109개소

1980

: 1,644 천건 : 1,839 억원

심사건수 1,413,932천건

총진료비 567,384억원

상급종합 : 43 종합병원 : 2,837 병원 : 1,467 요양병원 : 1,301 의원 : 28,693 치과병·의원 : 16,225 조산원 : 37 보건기관 : 3,465 한방 병·의원 : 13,575 약국 : 21,001

2013

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Ⅱ. 심사 처리절차

8

- 167개 세부분과위원회

- 1,050명 심사위원

- 상근위원 50명

- Peer review : 300여명

국 민

질병, 수술진료정보

병원, 약품정보등

심사평가원

(명세서 접수)

요양기관

단순 청구 오류 수정 서비스

청구

• 환자성별,

자격 등

• 단가, 코드

착오 등 점검

• 급여기준 • 상병별 • 의약품 허가사항

• 진료내역ㆍ명세서 연계 심사 재점검

청구착오 재점검

정산결과 통보

심사결과 통보

심사결과 통보,

종합정보 제공

정산결과 통보

공 단

피드백

심사기준 설정 전문의학적 판단에

의한 진료적정성 심사 • 요양급여기준

• 심사기준 범위내 심사

요양기관

요양기관

우리병원정보보기

- 심사기준, 현황

- 적정급여자율개선제

- 평가결과 등

전산 점검 전산 심사 심사사후관리

심사위원회 심사 (3차심사)

심사위원 심사 (2차심사)

심사직원 심사 (1차심사)

심평원 홈페이지 전문 심사단계

• 각종 지표를 통한 관리

일반 심사

• 심사인력에 의한 선별집중심사

전문 심사

요양급여비용 심사처리

요양기관 PC내 점검 접수(청구)전 점검

▶ 개 요 요양기관이 진료비용 접수 전·후에 심평원 제공 청구오류점검 프로그램을 이용하여 오류를

점검하고 수정·보완할 수 있도록 하는 서비스

▶ 서비스의 종류

서비스 구분 점검 항목

심사조정 37종 (수가, 약가 단가착오 점검 등 )

심사불능 371종 (자격점검 등 필수기재사항 점검 )

전문가점검 215종 (장비,의료인력, 시설 기준점검)

접수(전) 청구오류 점검서비스 (623종, 심평원, 수시)

접수(후) 청구오류 수정보완 서비스 (50종, 심평원, 접수 후 2일 이내)

심사조정 8종(수가, 약가 단가착오 점검 등)

심사불능 42종(자격점검 등 필수기재사항 점검)

MCPoS 점검서비스 (183종, 요양기관內 PC점검, 수시)

심사조정 180종(수가, 약가 단가착오 점검 등)

심사불능 3종(자격점검 등 필수기재사항 점검)

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청구오류 수정서비스

심사결과에 대한 권리구제 절차

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심판청구 (행정심판)

심사결과 불복

이의신청

재심사

조정청구

처분 이후 90일 이내 신청, 접수 후 60일(30일 연장가능)이내 처리

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Ⅲ. 요양급여비용 청구방법

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급여제도 신설·변경 (정부 급여정책 추진과정)

청구방법 개선 건의 등 (의약단체,요양기관 등 건의사항 또는 심평원 내부에서 업무개선 등)

내·외부 의견수렴 (요양기관,보험자,내부부서 등)

청구방법 기준(안)검토 청구매체별 전산환경 등 여건진단

청구방법 고시 개정 업무지원 청구방법 세부작성 요령 마련 (변경된 청구방법 고시내용 반영)

청구방법 개정 고시(보건복지부)

청구방법 기준교육·홍보·안내

홈페이지 안내 (주요개정내용, 세부작성요령 및질의·응답) 관련 의약단체 송부 ·홍보 요양기관,청구프로그램업체 등 교육실시

청구방법 개정 고시 등 업무흐름도

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청구소프트웨어 검사인증 흐름도

청구방법 수가, 기준 등

심사 ·접수 시스템 등

청구SW 검사 인증

프로그램 배포

진료비 청구

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구분

지역

업무 관장

본원

전국

상급종합 종합병원 치대부속 치과병원 한방병원

지원

서울 부산 대구 광주 대전 수원 창원

서울 인천 강원

부산 제주

대구 경북

광주 전남 전북

대전 충남 충북

세종시

경기 울산 경남

병원, 치과병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국, 조산원, 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)

요양급여비용 접수처

청구방법 일반사항

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구 분 전체 서 면 전자청구

계 진료비청구포털 EDI 전산매체

요양기관수

(비율)

86,010

(100.0)

2,465

(2.9)

83,545

(97.1)

77,481

(90.1)

5,704

(6.6)

360

(0.4)

청구 행태별 현황

청구매체의 종류

정보통신망

(포털서비스, EDI 등)

전산매체

(디스켓, CD 등) 서면청구

단위: 기관, %

※ 2014년 6월 말 기준

청구방법 일반사항

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구분 문 서 종 류

요양기관

→ 심평원

• 요양(의료)급여비용 심사청구서

• 요양급여비용 명세서

• 치료재료 및 약제 구입내역통보서

• 요양기관 자체 조제·제제약 내역통보서

• 보완자료 제출내역서

• 검체검사 공급내역통보서

• PACS 등 영상자료 제출내역서

• 환자평가표 파일

전자문서 의 종류

요양기관에서 심사평가원으로 송부하는 자료

청구방법 일반사항

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구분 문 서 종 류

심평원

→요양기관

• 요양(의료)급여비용 심사청구서·명세서 등 접수(반송)증

• 요양(의료)급여비용 심사결과통보서

• 보완자료 요청내역서

• 수탁기관 통보확인 결과통보서

• 원외처방약제비 심사결과통보서

• 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서

• 요양(의료)급여비용 정산심사 내역서

• 원외처방약제비 정산심사내역서

• 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서 등

심사평가원에서 요양기관으로 송부하는 자료

청구방법 일반사항

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요양급여비용 청구 및 제출시기

입원 명세서

동일한 명세서에 통합 작성

* 요양병원형 수가 : 정액수가, 행위별수가 적용기간 각각 구분

퇴원일이 속한 날의 다음 주 월요일부터 주1회 청구가능

- 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주는 월별로 구분 청구

30일을 초과하여 입원한 경우는 월 단위로 분할청구 가능

* 요양병원형 수가적용시 월별 구분, 진료월 다음달 초일부터 청구

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외래 명세서

방문일자별 작성 ·청구

주 단위 또는 월 단위 청구

약국의 경우 처방조제 → 처방전별, 직접조제 → 방문일자별

- 주 단위 청구는 방문 일이 속한 다음 주 월요일부터 일요일까지를 1주로

하여 청구하되, 월의 말일과 초일이 모두 포함된 주는 월별로 구분·청구

동일수진자의 경우 연이어 각각 작성

명세서1장

명세서1장

명세서1장

명세서1장

예시) 동일 월에 동일 환자가 3회 내원한 경우

- 명세서 일자 별로 각각 작성

요양급여비용 청구 및 제출시기

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외래명세서

진료일 청구가능일

청구단위

구분 월 화 수 목 금 토 일

1 2 3 4 5 1월 6일부터 1

6 7 8 9 10 11 12 1월 13일부터 2

13 14 15 16 17 18 19 1월 20일부터 3

20 21 22 23 24 25 26 1월 27일부터 4

27 28 29 30 31 2월 1일부터 5

2/1 2/2 2월 3일부터 1

청구주기

청구단위구분

청구시기

월별 0 내원일이 속한 날의 다음 달 초일부터

주별 1~6 내원일이 속한 다음주 월요일부터 주단위로 구분 청구하되,

월의 말일과 초일이 모두 포함된 주는 월별로 구분청구

예시) 주별 청구시 청구단위구분 (2014년 1월)

※ 유의사항

▪ 진료월별로 주단위 또는 월단위 청구방법 중 한가지 방법을 선택하여 청구

요양급여비용 청구 및 제출시기

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자료전송 및 주의사항

정보통신망 또는 전산매체 청구하는 경우“전산청구(포털, EDI,

전산매체) 신청서”를 심사평가원에 제출

요양기관은 전송한 전자문서의 심사평가원 접수여부를 반드시 확인

접수일 : 전자문서 전체가 심사평가원에 도착한 날

치료재료 ·조제·제제약 자료 제출시에는 요양급여비용 청구 전에 제출

진료기록부 등 청구내역의 소명자료를 제출할 때에는 화상자료(Image

Data) 또는 모사전송(Fax) 가능

* 모사전송시 해당자료는 요양급여비용 청구전에 도달토록

요양급여비용 청구 및 제출시기

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종 류 내 용

보완청구

(대상) 심사불능 처리된 건

(절차) 심사불능사유 보완하여 재청구

(명세서 청구 구분란 ) 청구서 · 명세서 청구 구분코드 ‘1’ 기재

(청구서 별도)

(유의사항) 당초 접수번호, 명세서 일련번호, 심사불능 사유

코드” 기재

추가청구

(대상) 진료내역 일부가 당초 청구시 누락된 경우

(명세서 청구 구분란 ) 명세서 청구 구분코드 ‘2’ 기재

(유의사항) “당초 접수번호, 명세서 일련번호”기재

내원일수 0, 요양일수 0

추가청구건 : 심사불능시 ( 당초 접수번호 , 명일련 기재)

요양급여비용 청구 구분

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요양급여비용 명세서 구성

구분 구 성 항목명

1 일반내역(A)

의료급여종별구분, 공상 등 구분, 정액·정률구분, 최초입원개일, 수진자성명,

요양급여일수, 입원일수, 입원경로, 진료결과 , 요양급여비용총액1, 요양급여비용총액2,

본인일부부담금, 청구액, 지원금, 장애인의료비, 100분의100본인부담금총액 등

2 상병내역(B) 상병분류구분, 상병분류기호, 진료과목, 내과세부전문과목,

내원일자(당월요양개시일), 면허종류, 면허번호, 치식구구분

3 진료내역(C) 항번호, 목번호, 줄번호, 코드구분, 코드, 단가, 1일투여량(투여횟수),

총투여일수, 1회 투약량, 금액, 변경일, 면허종류, 면허번호, 치식구분

4 처방내역(D) 처방전발급번호, 처방일수, 줄번호, 코드구분,

코드, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수

5 특정내역기재란(E) 발생단위구분, 처방전발급번호, 줄번호, 특정내역구분, 특정내역

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심사명세서 작성요령 – 명세서 진료내역

항번호 ‘진찰료’항부터 ‘비급여’항까지 18개 항에 부여된 번호 기재

01 진찰료 02 입원료 03 투약료

04 주사료 05 마취료 06 이학요법료

07 정신요법료 08 처치 및 수술료 09 검사료

10 영상진단 및 방사선치료료 L 요양병원정액 S 특수장비

T 특수재료 A 100분의100미만 본인부담 1

B 100분의100미만 본인부담 2

U 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담

V 보훈 등 100분의100본인부담

W 비급여

목번호

18개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재

예 시

진찰료항 (01항) 01 : 초진 02 : 재진 03 : 응급 및 회송료 등

투약료항 (03항) 01 : 내복약 02 : 외용약 03 : 처방전

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심사명세서 작성요령 – 명세서 진료내역

줄번호, 항, 목번호, 코드구분, 코드, 단가 등 기재예시

줄번호 항 목 코드 구분

코드 단가 1회

투약량

1일 투여 횟수

총 투여 일수

금액 (원)

면허 종류

면허 번호

0001 01 02 1 AA256

(재진진찰료 -종합병원)

12,030 2 1 24,060 1

(의사) 1234/5678

0002 03 01 1

J5010 (외래환자 조제 ·복약지도료

-1일분)

450 1 1 450

0003 03 01 3 643301620

(아나프록스정) 115 1 3 1 345

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심사명세서 작성요령 – 명세서 특정내역기재란

특정내역 기재 예시

2014.1.24일 종합병원 응급실에 07시 내원하여 응급처치를 받고 당일

16시에 귀가한 경우

주) MS005 : ‘낮병동재원시간’임을 표시하는 특정내역 구분코드

줄번호 항 목 코드구분 코드 단가 일투 총투 금액(원)

0002 02 99 1 AF200 33,070 1 1 33,070

특정내역 기재란

발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역

1 MS005 201401240700/201401241600

27

Ⅳ. 착오청구 사례

착오청구 사례

CT 수기료 누락 청구

CT 수기료 추가 청구

: 당초접수 번호, 명세서일련번호 누락

→ 심사불능(28-01)

원청구

추가청구

CT 수기료 청구

: 청구구분코드 “2 , 추가청구 “ 기재

원청구 접수 번호, 명세서일련번호기재

올바른

추가청구

착오청구 사례

청 구 심사조정

상병명 : 상세불명의 급성기관지염

진료내역 :

재진진찰료 X 1

외래환자 의약품관리료 X 1

벤토린흡입액 X 1

하기도 증기흡입(M0045) X 1

심사조정

외래환자 의약품관리료 X 1

벤토린흡입액 X 1

하기도 증기흡입(M0045) X 1

조정사유

상병명 및 진료내역 비교 조정

심사기준

하기도 증기흡입치료는 천식이나 만성폐쇄성 폐질환의 급성악화기, 급성세기관지염의 호흡곤란

치료에 인정되며,

1일 1회 산정을 원칙으로 하되 소아, 노인, 안면마비, 의식불명 등 일반흡입제 사용이 곤란한

환자의 천식발작 치료시에는 1일 3회, 천식지속상태 치료시에는 1일 6회까지 산정

▶ 관련근거: 보건복지부고시 제2007-77호(2007.8.30) & 자4-1 '주'항

요양급여비용 착오청구 사례

청 구 심사조정

상병명 : 순수 고콜레스테롤혈증

기타 명시된 갑상선기능저하증

진료내역 :

재진진찰료 X 1

만성질환관리료 X 1

원외처방약제 X 30일

심사조정

만성질환관리료 X 1

조정사유

주상병명 비교 조정

심사기준

고혈압, 당뇨병 외의 만성질환상병은 주상병일때 한하여 산정가능

기관당 한 환자에 대하여 연간 12회 이내( 단, 월 2회이내) 산정

▶ 관련근거: 제1장 기본진료료 가-14 주2.

대상환자 : 고혈압( I10~I13, 15), 당뇨병(E10~E14) 상병 & 정신 및 행동장애(F00~F99, G40~G41),

호흡기결핵(A15~A16, A19) , 심장질환(I05~I19), 신경계질환(G00~G37, G43~G83),

악성신생물( C00~C97, D00~D09), 갑상선의 장애(E00~E07), 간의 질환(B18, B19,

K70~ K77), 만성신부전증(N18) 를 주상병으로 하는 자

착오청구 사례

청 구 심사조정

상병명 :

등쪽 경사를 동반한 요골하단의 골절, 폐쇄성

진료내역 :

재진진찰료 X 1

탄력붕대 (10CM X 215CM ) X 1

DUK-INS-SPLINT (4" X 450CM) X 1

수관절2매 (G6402) X 1

방사선필름 8" X 10” X 1

심사조정

DUK-INS-SPLINT (4" X 450CM) X 1

조정사유

치료재료에 대한 자료 미제출로 실구입가를

확인할 수 없음

심사기준

약제 및 치료재료의 구입 금액에 대한 산정기준에 의거 구입증빙자료가 제출되어야 함

▶ 청구오류 중 약제· 치료재료의 금액산정착오(A), 증빙자료미제출(F), 코드착오및누락(K)건 등에 대하여는

접수단계에서 수정·보완할 수 있는 우리원 홈페이지(www.hira.or.kr)의 '청구오류 수정' 서비스활용 가능

착오청구 사례

청 구 심사조정

상병명 : 불면증, 우울병 에피소드

진료내역 :

재진진찰료 X 1

원외처방

애니펜정(덱시부프로펜) X 15

타이레놀이알서방정325mg,40원) X 2 X 15

아티반정1밀리그람(로라제팜) X 15

심사조정

타이레놀이알서방정(650mg, 51원) X 1 X 15

일부 인정

조정사유

저함량약제 배수처방 - 고함량약제로

환산 후 차액조정

심사기준

약제사용은 비용효과적인 함량의 약제를 선택해야 하므로 특별한 사유 없이 저함량약제를 배수

처방은 곤란함

저함량약제를 배수처방시에는 특정내역 구분코드 JT010(저함량 의약품 배수 처방사유)사유 기재

▶ 관련근거: 보건복지부고시제2007-42호,제2007-61호

착오청구 사례

청 구 심사조정

상병명 : 경도의 우울병 에피소드

비기질성 불면증

진료내역 :

재진진찰료 X 1

자나팜정0.5mg 1 * 2 * 7

졸피람정10mg 1.5 * 1 * 7

센시발정25mg 1 * 1 * 7

개인정신치료(집중요법) 1 X 1 X 1

심사조정

졸피람정10mg 1 * 1* 7 일부 인정

조정사유

식품의약품안전처장의 허가사항(용법·용량)

비교 심사조정

식약처 허가사항 (용법 · 용량)

1) 이 약은 작용발현이 빠르므로, 취침 바로 직전에 경구투여한다.

2) 성인의 1일 권장량은 10mg이다. 노인 또는 쇠약한 환자들의 경우, 이 약의 효과에 민감할 수 있기 때문에

권장량을 5mg으로 한다. 이러한 권장량을 초과하여서는 안된다.

착오청구 사례

청 구 심사조정

상병명 : 상세불명의 치매

기타 비기질성 수면장애

진료내역 :

입원료 X 31

세로켈정12.5mg 0.5 X 16

실버셉트 5mg X 11

개인정신치료(집중요법) X10

치매척도검사 X 1

심사조정

실버셉트 5mg X 11

조정사유

특정내역란(JT007, 치매검사결과) 미기재

심사기준

치매치료제 중 acetylcholinesterase inhibitor 약제나 memantine제제를( 아리셉트 등) 투여한

경우 특정내역(JT007)에 MMSE검사결과/검사실시일/CDR검사결과/검사실시일/GDS검사결과/검사

실시일을 순서대로 기재하여야 함

▶ 관련근거: 요양급여비용 심사청구서,명세서 세부작성요령 고시2011-53호(2011.5.23)

35

Ⅴ. 기타

36

홈페이지 정보제공http://www.hira.or.kr

청구방법 고시 연혁 및 청구방법 세부내용 조회

38

청구관련 홈페이지 안내 [요양기관 업무포탈 서비스]

구분 항목 홈페이지 위치

1 청구방법 고시 심사정보/급여기준/

각종급여기준정보/청구방법

2 청구방법 조회 심사정보/자료방/자료실/

청구방법(청구방법조회시스템)

3

코드 조회

(상병/특정기호/수가/약가/

치료재료/한방수가 등)

심사정보/정보방/청구관련 코드조회

4

마스터 파일

(상병파일/수가파일/약가파일

/치료재료파일/한방파일)

심사정보/ 자료방/자료실/ 청구관련 기준자료(구 EDI)

5 질병코드 웹 조회 심사정보/정보방/질병코드 웹 조회

6

(접수전)청구오류 점검 진료비청구/ 청구오류/ (접수전)청구오류 점검

(접수후)청구오류 수정보완 진료비청구/ 청구오류 /

(접수후)청구오류 수정보완

39

Thank You!

고객센터 1644-2000