การพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร

DEVELOPMENT OF CARE FOR HEMORRHAGIC STROKE PATIENTS IN SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT, YASOTHON HOSPITAL

นางชลภสสรณ ววรรณพงษ

รายงานการศกษาอสระปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต มหาวทยาลยขอนแกน

พ.ศ. 2555

การพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร

นางชลภสสรณ ววรรณพงษ

รายงานการศกษาอสระนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรปรญญา

พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

พ.ศ. 2555

DEVELOPMENT OF CARE FOR HEMORRHAGIC STROKE PATIENTS IN SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT, YASOTHON HOSPITAL

MRS. CHUNPUTSORN WIWANPONG

AN INDEPENDENT STUDY REPORT SUBMITTED IN PARTIAL FULFILLMENT OF THE REQUIREMENTS FOR THE DEGREE OF MASTER OF NURSING SCIENCE

IN ADULT NURSING FACULTY OF NURSING KHON KAEN UNIVERSITY

2012

ชลภสสรณ ววรรณพงษ. 2555. การพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธร. รายงานการศกษาอสระปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน.

อาจารยทปรกษาการศกษาอสระ: ผชวยศาสตราจารยทพวลย โพธแทน

บทคดยอ การศกษาอสระนมวตถประสงคเพอพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธร โดยใช PDCA Cycle ของเดมมงเปนกรอบการศกษา โดยศกษาระหวางเดอนมถนายน 2555 ถงเดอนกนยายน 2555 มการจดตงทมสหสาขาวชาชพในการวางแผนการดแลรวมกน การประชมระดมสมองและการจดประชมเชงปฏบตการในการจดท าแผนการดแลผปวยและคมอปฏบตส าหรบทมสหสาขาวชาชพ ใชการศกษาน ารองโดยการน าแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกไปใชในกรณศกษา จ านวน 4 ราย โดยทมพฒนาจ านวน 6 คน วเคราะหผลการศกษาโดยใชแบบประเมนความพงพอใจของครอบครวผปวยและทมพฒนา พรอมทงตดตามภาวะแทรกซอนทเกดขน ผลการศกษาพบวา 1) แผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกโดยสหสาขาวชาชพ ประกอบดวย 2 สวนคอ สวนท1คอระยะเวลาการดแลผปวยโดยระยะเวลาแบงเปนวนท 1 ถงวนท 4 และสวนท 2 แสดงกจกรรมหลกในการดแลรกษาผปวย 2) ความพงพอใจของทมพฒนาตอการพฒนาแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกอยในระดบมากทสด ความพงพอใจของครอบครวผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกอยในระดบ มากทสด 3) ภาวะแทรกซอนทเกดขนไดแก ผปวยมภาวะปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจ จ านวน1 ราย มภาวะไมสมดลของสารน าและอเลคโตรไลทจ านวน 3 ราย จากการศกษานแสดงใหเหนถงการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร โดยใชการประสานความรวมมอของทมสหสาขาวชาชพเปนการพฒนาทท าใหเกดผลลพธการบรการทด

Chunputsorn Wiwanpong. 2012. Development of care for hemorrhagic stroke patients in Surgical Intensive Care Unit, Yasothon Hospital. An Independent Study Report for the Master of Nursing Science in Adult Nursing, Faculty of Nursing, Khon Kaen University.

Independent Study Advisor: Asst. Prof. Tippawan Potitan

ABSTRACT

This study was conducted to develop a care map for patients with hemorrhagic stroke in a surgical intensive care unit (SICU), Yasothon Hospital. Deming’s PDCA cycle was adopted as a study framework. The project was carried out during June 2012 and September 2012. An interdisciplinary team was established to brainstorm and implement workshops to develop the hemorrhagic stroke care map and the practice manual. Six interdisciplinary team members piloted the care map among 4 patients who had hemorrhagic stroke in the SICU. Outcome evaluation consisted of satisfactions of the interdisciplinary team members and the patients’ families and complications of stroke. Results indicated the followings. 1) The interdisciplinary care map for hemorrhagic stroke consisted of 2 parts; part 1 indicated the time of care from day 1 to day 4 and, part 2 detailed care activities and treatment for each day of the care map. 2) Both the interdisciplinary team members and the patients’ families expressed the highest level of satisfaction with the outcomes of care map implementation. 3) Complications found included ventilator-associated pneumonia in 1 patient and electrolytes imbalance in 3 patients. Results of this study suggested that the collaborative efforts among interdisciplinary team members in developing the hemorrhagic stroke care map was effective and led to improved outcomes of care.

งานการศกษาอสระนมอบสวนดใหบพการ และคณาจารย

กตตกรรมประกาศ

รายงานการศกษาอสระฉบบนส าเรจลลวงไดดวยบญคณจากผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกและครอบครวทใหผศกษาไดศกษาในครงน และความกรณาจากประธานกรรมการสอบการศกษาอสระ อาจารย ดร.กลาเผชญ โชคบ ารง และกรรมการสอบการศกษาอสระ ผชวยศาสตราจารยเพลนตา ศรปการ และอาจารยทปรกษา ผชวยศาสตราจารยทพวลย โพธแทนทไดสละเวลาในการชวยขดเกลาและตรวจสอบรายละเอยดและแกไขขอบกพรอง และอนเคราะหในการสอบใหส าเรจลลวงดวยด และผศกษาขอขอบพระคณเปนอยางสง

ขอขอบพระคณอาจารยคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกนทกทานทไดถายทอดความรและสงสอนอบรมท าใหนกศกษาด าเนนการศกษาอสระเปนไปตามคาดหวง

ขอขอบพระคณผทรงคณวฒทง5 ทาน ทชวยกรณาใหค าแนะน าและตรวจสอบเครองมอในการศกษาอสระเพอความสมบรณถกตอง ขอบพระคณหวหนาหอผปวยหนกศลยกรรม หวหนากลมการพยาบาล และผอ านวยการโรงพยาบาลยโสธร ในการสนบสนน สงเสรมในการด าเนนงานใหส าเรจตามวตถประสงคของการศกษาอสระครงนและขอขอบพระคณแพทยศลยกรรมประสาท นายแพทยณรงเดช เวชกามาและทมพฒนาทกทาน ทคอยชวยเหลอ สนบสนนใหความรวมมอ ในการศกษาครงน

ขอขอบพระคณ บดา มาดา สาม และบตร ทคอยชวยเหลอและเปนก าลงใจใหตลอดมา ประโยชนและคณคาจากงานการศกษาอสระน ขอมอบเปนเครองบชาพระคณบดา มารดา

คร อาจารย ทมสวนใหชวตและปญญาแกผศกษาจนประสบผลส าเรจ ชลภสสรณ ววรรณพงษ

จ

สารบญ หนา บทคดยอภาษาไทย ก บทคดยอภาษาองกฤษ ข ค าอทศ ค กตตกรรมประกาศ ง สารบญตาราง ซ บทท 1 บทน า 1 1. ความเปนมาและความส าคญของปญหา 1 2. วตถประสงคการศกษา 5 3. ขอบเขตการศกษา 5 4. นยามศพทเฉพาะ 5 5. กรอบแนวคดการศกษา 5 6. ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 9 บทท 2 วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ 10 1. โรคหลอดเลอดสมองแตก 11 2. แนวคดทฤษฏเกยวกบการพฒนา 19 3. การศกษาและงานวจยทเกยวของ 25 บทท 3 วธด าเนนการศกษา 29 1. กลมเปาหมายทศกษา 29 2. เครองมอทใชในการศกษา 29 3. การตรวจสอบคณภาพของเครองมอในการศกษา 30 4. ขนตอนการศกษา และการเกบรวบรวมขอมล 31 5. การวเคราะหขอมล 33 6. การพทกษสทธผปวย 33

ฉ

สารบญ (ตอ) หนา บทท 4 ผลการศกษาและอภปรายผล 34 1. ผลการศกษา 34 2. การอภปรายผลการศกษา 47 บทท 5 สรปผลการศกษาและขอเสนอแนะ 51 1. สรปผลการศกษา 51 2. ขอเสนอแนะในการน าไปใช 52 3. ขอเสนอแนะในการศกษาครงตอไป 52 4. การเรยนรจากการศกษาพฒนาครงน 52 เอกสารอางอง 54 ภาคผนวก 61 ภาคผนวก ก คมอส าหรบทมพฒนาในการใหการดแลผปวยโรคหลอดเลอด 62 สมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร ภาคผนวก ข แผนการดแลผปวย Hemorrhagic Stroke หอผปวยหนกศลยกรรม 69 โรงพยาบาลยโสธร ภาคผนวก ค แบบบนทกการเกดภาวะแทรกซอนผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 78 หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร ภาคผนวก ง ผลการปฏบตตามแผนการดแลของทมสหสาขาวชาชพ 81 ในกรณศกษาท 1 ภาคผนวก จ ผลการปฏบตตามแผนการดแลของทมสหสาขาวชาชพ 93 ในกรณศกษาท 2 ภาคผนวก ฉ ผลการปฏบตตามแผนการดแลของทมสหสาขาวชาชพ 105 ในกรณศกษาท 3 ภาคผนวก ช ผลการปฏบตตามแผนการดแลของทมสหสาขาวชาชพ 117 ในกรณศกษาท 4 ภาคผนวก ซ แบบสอบถามความพงพอใจของครอบครวผปวยโรคหลอดเลอด 128 สมองแตก

ช

สารบญ (ตอ) หนา ภาคผนวก ฌ แบบสอบถามความพงพอใจของทมพฒนาตอการใชแผนการดแล 131 ผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ภาคผนวก ญ ใบรบรองจรยธรรมการวจยในมนษย โรงพยาบาลยโสธร 134 ภาคผนวก ฎ โครงการ การพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 136 หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร ภาคผนวก ฏ รายชอผทรงคณวฒ 143 ประวตผเขยน 145

ซ

สารบญตาราง หนา ตารางท 1 กรอบแนวคดการศกษา 6 ตารางท 2 ตวอยางแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนก 35 ศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร ตารางท 3 ขอมลทวไปของทมพฒนาแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 41 จ าแนกตามอาย เพศ สถานภาพสมรส วฒการศกษา ต าแหนง ระยะเวลาของการปฏบตงาน ตารางท 4 จ านวนและรอยละความพงพอใจของทมพฒนาตอการพฒนาการดแลผปวย 42 โรคหลอดเลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร ตารางท 5 ขอมลทวไปของครอบครวของผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกทไดรบการ 44 บรการตามแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก จ าแนกตามเพศ อาย ความสมพนธกบผปวย ระดบการศกษา อาชพ สถานภาพสมรส รายไดของครอบครว ตารางท 6 จ านวนและ รอยละ ความพงพอใจของครอบครวผปวย โรคหลอดเลอด 45 สมองแตกทไดรบการบรการตามแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอด สมองแตก ตารางท 7 ภาวะแทรกซอนของผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกทไดรบการดแลตาม 47 แผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร

1

บทท 1 บทน ำ

1. ควำมเปนมำและควำมส ำคญของปญหำโรคหลอดเลอดสมอง (stroke หรอ cerebrovascular disease) เปนการเจบปวยทพบบอย

ทสดในจ านวนผปวยโรคระบบประสาททรบเขาไวรกษาในโรงพยาบาลและเปนสาเหตความพการในระยะยาวในหลายประเทศทวโลกและพบวาเปนสาเหตการเสยชวตอนดบ 3 ในประเทศอตสาหกรรม (Valery et al., 2009) ในประเทศสหรฐอเมรกาพบอบตการณประมาณ 750,000 รายตอปและเปนสาเหตการตายอนดบ 3 รองจากโรคหวใจ และโรคมะเรง ซงพบวาทกๆ 3 นาทถง 4 นาทจะมคนเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมองทกๆ 45 วนาทรวมทงเปนสาเหตอนดบท 1 ของความพการในผปวยและการทตองดแลรกษาผปวยในโรงพยาบาลเปนเวลานาน (American Heart Association and American Stroke Association, 2007)

สวนในประเทศไทยพบวาโรคหลอดเลอดสมองเปนโรคทเปนสาเหตการเสยชวตอนดบท 3 ในประชากรไทยและมแนวโนมสงขนอยางตอเนอง โดยขอมลในป 2552พบวามผเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดสมอง จ านวน 176,342 คน หรอคดเปน 3คนในทก2 ชวโมง (ธดารตน อภญญา และนตยา พนธเวทย, 2554) และพบวาโรคหลอดเลอดสมองยงเปนสาเหตของการสญเสยปสขภาวะ (Disability Adjusted Life Year) ทส าคญของประเทศ โดยในประเทศไทยโรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตส าคญของการสญเสยอนดบ 3 ในเพศชายรองจากเอดสและอบตเหตการจราจรและอนดบ 2 ในผหญงรองจากโรคเอดส (ธดารตน อภญญา และนตยา พนธเวทย, 2554) ผปวยทรอดชวตจากโรคหลอดเลอดสมองนนมกมความพการหลงเหลออยไมมากกนอยและตองอยกบความพการ นอกจากนไดมการค านวณคาใชจายส าหรบโรคหลอดเลอดสมองพบวาตนทนทางตรงส าหรบการรบบรการในกรณเปนผปวยใน 1,489.78 บาทตอวนนอนและส าหรบการรบบรการเปนผปวยนอกเทากบ 1,010.22 บาทตอครงและยงมคาเสยโอกาส (indirect cost) เนองจากการขาดงานและความพการอยท 101,681.20 บาทและความสญเสยอนเนองมาจากการเสยชวตคดเปน 15,766.66 บาท ดงนนตนทนเฉลยของผปวยจากการเจบปวยเทากบ 162,664.97 บาทตอคนตอป (ธดารตน อภญญา และนตยา พนธเวทย, 2554) ดงนนจะเหนไดวาการเจบปวยดวยโรคหลอดเลอดสมองนนท าใหเกดภาระตอตวผปวยและครอบครวจ านวนมากและหากผปวยไมสามารถรบภาระดงกลาวไดภาครฐจะตองเขามารบภาระดงกลาวสงผลใหรฐตองสญเสยรายไดจ านวนมากในการดแลรกษาผปวยจากโรคหลอดเลอดสมองดงนนจงสามารถกลาวไดวาโรคหลอดเลอดสมองเปนโรคเรอรงทมผลกระทบตอทงสงคมและเศรษฐกจรวมถงตอตวผปวยเองครอบครวและประเทศชาตโดยรวม

2

โรคหลอดเลอดสมองแตก (Hemorrhage stroke) พบประมาณรอยละ 20-25 (พกล ลลา, 2551) เปนภาวะหลอดเลอดสมองแตกเองโดยไมไดรบการบาดเจบทศรษะ การดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกการรกษาทไดรบจะเปนการรกษาดวยยาโดยไมผาตดและการรกษาดวยการผาตดขนกบการพจารณาของแพทยศลยกรรมประสาทและตามปรมาตรและต าแหนงกอนเลอด ทออกของผปวย (นพนธ พวงวรนทร, 2544) การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกจะมงทจะปองกนภาวะแทรกซอนทมโอกาสเกดขนไดแก การเกดเลอดออกซ า (rebleeding) การเกดความดนในกะโหลกศรษะสงรวมถงการชกเกรงเปนตน (Barker, 2008) ดงนนผปวยเหลานจงรบไวรกษาในหอผปวยหนกซงพยาบาลผดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองในหอผปวยหนกตองมความเขาใจในการด าเนนการของโรคและปจจยทมผลตอการดแลรกษาผปวยเปนอยางด จงจะสามารถดแลผปวยไดถกตอง (นพนธ พวงวรนทร, 2544) โดยพยาบาลตองมความรความสามารถในการประเมนตดตามเฝาระวงภาวะแทรกซอนทส าคญเชน การเกดเลอดออกซ า (rebleeding) การประเมนอาการทางระบบประสาทเพอตดตามการเกดความดนในกะโหลกศรษะสง ซงจะสงผลใหผปวยมอาการแยลง การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกประกอบดวย 1) การสงเสรมใหสมองไดรบเลอดและออกซเจนอยางเพยงพอ 2) การดแลทางเดนหายใจ 3) การควบคมอณหภมรางกายใหอยในระดบปกต 4) การควบคมคาระดบเกลอแรตางๆ ใหปกต 5) การควบคมความดนโลหต โดยเฝาระวงอาการผดปกตซงเกดจากการไดรบยาทเปนยาความเสยงสงซงในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกยาทไดรบเปนยาควบคมความดนโลหตจงตองไดรบการตดตามสญญาณชพ ระบบไหลเวยน สญญาณทางระบบประสาทและสมองอยางใกลชด (นพนธ พวงวรนทร, 2549) โรงพยาบาลยโสธรเปนโรงพยาบาลระดบทตยภม การดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเมอผปวยเขามารบบรการทแผนกผปวยนอกและอบตเหตฉกเฉนจะไดรบการคดกรองและตรวจวนจฉย ถาผปวยทเปนโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด (Ischemic stroke) กรณเขารบการรกษานบจากเวลาทเรมมอาการถงเวลาทมาโรงพยาบาลยโสธรถาอยในชวงเวลา 3 ชวโมง จะไดรบการสงตอไปรบการรกษาตอทโรงพยาบาลสรรพสทธประสงคอบลราชธานทนทเนองจากโรงพยาบาลยโสธรไมสามารถใหยาตานการแขงตวของเลอดจงตองสงตอไปรบการรกษาตอทโรงพยาบาลสรรพสทธประสงคอบลราชธานซงเปนโรงพยาบาลแมขายของจงหวดยโสธร ระยะเวลาการเดนทางรบการรกษาตอใชเวลาเดนทาง 1 ชวโมง และในกรณผปวยทเปนโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด (Ischemic stroke) กรณเขารบการรกษานบจากเวลาทเรมมอาการถงเวลาทมาโรงพยาบาลยโสธรถาอยในชวงเวลามากกวา 3 ชวโมงจะไดเขารบการรกษาในหอผปวยอายรกรรม เนองจาก ไมม stroke unit สวนผปวยทไดรบการคดกรองและตรวจวนจฉยพบวามภาวะหลอดเลอดสมองแตกจะไดรบการรกษาในหอผปวยหนกศลยกรรม โดยเดมมแพทยศลยกรรมประสาท 1ทานและใน

3

เดอนมถนายนป พ.ศ. 2554 เปนตนมา มแพทยศลยกรรมประสาทเพมอก 1ทาน โดยใหการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ทงกรณผาตดและไมผาตด ซง จากสถตหอผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธร พบผปวยโรคหลอดเลอดสมองเขารบการรกษาในหอผปวยหนกศลยกรรมมแนวโนมเพมขนในป พ.ศ. 2552, 2553 และ 2554 มจ านวน 60, 72 และ 88 ราย ตามล าดบและยงพบวาเปนโรคทพบบอยเปนอนดบท 5 ของหอผปวย (ทะเบยนรายงานสถตบรการหอผปวยหนกศลยกรรม, 2554) และในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกทไดรบการผาตดเปดกะโหลกศรษะเปนกลมวนจฉยโรครวม (DRGs) ทเปนโรคทคาใชจายสง (High cost) โดยพบวา ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกทไดรบการผาตดในป พ .ศ. 2554 ตงแตเดอนมถนายน 2554-ธนวาคม 2554 มจ านวนทงสน 40 ราย โดย มวนนอนเฉลยท 6.2 วน จงเหนวาผปวยใชระยะเวลารกษานาน (extended hospital stay) และพบยงวาคาใชจายในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกทเขารบการรกษาในหอผปวยหนกศลยกรรมแตละวนเทากบ 4,290 บาท เปาหมายทส าคญในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมคอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนในระยะวกฤต ทผานมาการปฏบตการพยาบาลจะเปนการดแลตามแผนการดแลประจ าวน ไมมรปแบบเฉพาะทชดเจนมการดแลแบบแยกสวนและลกษณะการบรการเนนทงานมากกวาการตอบสนองปญหาและความตองการของผปวยเปนรายบคคล มงปฏบตกจกรรมเพอใหทนกบเวลาเปนการท างานทมงปรมาณงาน ไมมการวางแผนการดแลรวมกบสหสาขาวชาชพ บคลากรมการปฏบตการดแลผปวยทมความแตกตางกน เนองมาจากความเชยวชาญประสบการณและภาระงานของแตละคนท แตกตางกน ขาดผน าในการตดตามรวมถงการประสานงานระหวางสหสาขาวชาชพ จากการปฏบตการดแลผปวยดงกลาวสงผลใหเกดปญหาตอผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกซงจากการตดตามแบบตดตามตวชวดคณภาพบรการหอผปวยหนกศลยกรรมประจ าเดอนมถนายน2555พบอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนหลงผาตดอาทเชน 1) มการตกเลอดซ าและผปวยตองไดรบการผาตดซ าภายใน 24 ชวโมง พบจ านวน 1 ราย 2) มภาวะสมองขาดออกซเจนจ านวน 1 ราย 3) เกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงจากแนวโนมของความดนโลหตทเพมขนจ านวน2ราย และ 4) มอบตการณการเกดการตดเชอระบบทางเดนหายใจทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจ 2% จากภาวะแทรกซอนดงกลาวผศกษาไดวเคราะหสาเหตพบวาเกดจากการไมมรปแบบทเฉพาะเจาะจงกบโรคหลอดเลอดสมองแตกและขาดการวางแผนการดแลรวมกนในทมสหสาขาวชาชพดงนนในการแกไขปญหาจ า เปนตองพนนาการดแลผปวยในลกษณะความรวมมอกนในทมสหสาขาวชาชพซงในการศกษาครงนผศกษาตองการพนนาแผนการดแลผปวยของทมสหสาขาวชาชพโดยใชการด าเนนงานตาม PDCA Cycle ของเดมมงเปนกรอบการศกษาเพอใหเกดความรวมมอกนในการแกไขปญหาเกดคณภาพบรการโดยเนนคณภาพและ

4

ประสทธภาพ ซงPDCA Cycle ชวยใหเกดผลลพธในลกษณะความรวมมอ การเรยนรรวมกน การแกไขปญหารวมกนทงนเพราะกระบวนการ PDCA Cycle ชวยใหกจกรรมมการปรบปรงอยางตอเนอง ดงท วรพล บดรฐ (2543) ไดกลาวไววาเราสามารถใชวงจร PDCA เปนเครองมอในการด าเนนงาน โดยเรมจากการตงเปาหมายดวยการวางแผน (P) และน าแผนไปสการปฏบต (D) หลงจากนนกมการตรวจสอบประเมนผลการปฏบตตามแผน (C) วาผลทไดนนเปนไปตามทคดไวมากนอยเพยงใดและขนตอนสดทายคอ น าผลทไดจากการประเมนไปด าเนนการตอตามความเหมาะสม (A) หากผลการปฏบตเปนไปตามแผนทตงไวกจะจดท าเปนมาตรฐานวธการด าเนนการเพอท ากจกรรมลกษณะเดยวกนตอไป แตหากวาผลการด าเนนการไมเปนไปตามแผนทตงไว อาจจะจ าเปนตองคดปรบเปลยนแผนเปลยนวธด าเนนการ เพอการแกปญหา ดวยการตรวจสอบวามอะไรบางทเปนปญหา เมอหาปญหาได กน ามาวางแผนเพอด าเนนการตามวงจร PDCA ซงสถาบนเพมผลผลตแหงชาต (2552) ไดกลาวถงประโยชนของ PDCA ไววาท าใหการท างานทมการตรวจสอบเปนระยะ ท าใหการปฏบตงานมความรดกมขน และแกไขปญหาไดอยางรวดเรว ท าให ผปฏบตมการวางแผน การวางแผนทดชวยปองกนปญหาทไมควรเกด ชวยลดความสบสนในการท างาน ดงเชนการศกษาของอาคม รฐวงษา (2554) ไดศกษาการพนนาแนวทางการจดบรการอยางตอเนองในชมชนส าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองของโรงพยาบาลโกสมพสยและเครอขาย โดยใชกรอบแนวคดการดแลโรคเรอรงและกระบวนการพนนาคณภาพตามวงจรเดมมง โดยใชการมสวนรวมเกยวของทกภาคสวนการศกษาม4 ระยะคอ1) วเคราะหสถานการณ 2) การวางแผน 3) การปฏบตตามแผน และ 4) ประเมนผลและปรบปรงงาน ผลการศกษาพบวา เกดการพนนาทกภาคสวนทงทมสขภาพและภาคประชาชนและการออกแบบบรการเหมาะสมครบวงจรผลการศกษาท าใหเกดการพนนาอยางตอเนองและเกดเครอขายบรการและดงการศกษาของประภาพร แกวสข (2554) ไดศกษาผลของการจดการรายกรณตอคณภาพการดแลในผปวยเดกโรคไขเลอดออกโดยใชแนวคดการจดการผปวยรายกรณ ด าเนนขนตอนการพนนาตามวงจรการพนนาคณภาพอยางตอเนองของเดมมง ผลการศกษาพบวาคะแนนความพงพอใจของทมสขภาพอยในระดบด โดยมคาเฉลยระดบความพงพอใจเทากบ 4.10 จากการทบทวนผศกษาจงมความสนใจในการพนนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร โดยใช PDCA Cycle ของเดมมงเปนกรอบการพนนาซงจะชวยใหการดแลผปวยแตละรายมความเหมาะสมและมความพงพอใจตอการพนนางานเกดผลลพธทดจากการบรการ ลดภาวะแทรกซอนทเกดขนรวมทงยงสรางความพงพอใจใหกบผปวยและครอบครวอกดวย

5

2. วตถประสงคกำรศกษำ เพอพนนาแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในแบบทมสหสาขาวชาชพในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร 3. ขอบเขตกำรศกษำ เปนการพนนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกโดยใชPDCA Cycle ของเดมมงเปนกรอบการพนนา โดยมขอบเขตการพนนาตงแตเดอนมถนายน 2555 ถงเดอนกนยายน 2555 4. นยำมศพทเฉพำะ 4.1 ผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ค ำนยำมเชงทฤษฎ หมายถง ผปวยทแพทยวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองแตกมเลอดออกในเนอสมองหรอออกในชนอะแรคนอยด (นพนธ พวงวรนทร, 2544) นยำมเชงปฏบตกำร หมายถง ผปวยทมภาวะหลอดเลอดสมองแตกมเลอดออกในเนอสมองหรอออกในชนอะแรคนอยดทงเพศชายและหญง ทเขารบการรกษาในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธรในเดอนกนยายน 2555 4.2 กำรพฒนำ นยำมเชงทฤษฎ หมายถงการเปลยนแปลงของโครงสราง ระบบงาน และกระบวนการในการใหบรการพยาบาลจากสภาพทเปนปญหาไปสสภาพทดขน ซงเปนกระบวนการรวมมอรวมใจของสมาชก โดยมแนวคดในการพนนาเปนกระบวนการทตอเนอง (สธดา รวมน, 2553) นยำมเชงปฏบตกำร หมายถงการพนนาแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกโดยทมพนนาทประกอบไปดวยสหสาขาวชาชพไดแกแพทยศลยกรรมประสาท เภสชกร นกโภชนาการ นกกายภาพบ าบด นกสงคมสงเคราะหและ พยาบาลวชาชพช านาญการ โดยใชกระบวนการพนนาอยางตอเนองตามวงจร PDCA ของเดมมง มาเปนกรอบในการพนนา 5. กรอบแนวคดกำรศกษำ การศกษาเพอพนนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธรโดยผศกษาด าเนนการพนนาตามการด าเนนงาน PDCA Cycle ของเดมมงเปนกรอบการศกษาดงแสดงในตารางดงตอไปน

6

ตำรำงท 1 กรอบแนวคดการศกษา

เปำหมำย กระบวนกำร เครองมอ ผรบผดชอบ ผลผลต/ผลลพธ

ขนกำรวำงแผน (Plan) - เพอสรางทมพนนาในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก - เพอสรางแผนการดแลผปวย โรคหลอดเลอดสมองแตก ในหอผปวยหนกศลยกรรม

1) ประชมระดมสมองน าเสนอประเดนปญหาภาวะแทรกซอนในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกและพจารณาแนวทางแกไขปญหา 2) จดท าโครงการ การพนนาแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมและ แตงตงทมพนนา 3) ประชมเชงปฏบตการเพอวางแผนวธการแกไขปญหา สรางแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก และจดท าคมอการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

- การประชมระดมสมอง - โครงการพนนาแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม - การประชมเชงปฏบตการ

- ผศกษาและทมพนนา - ผศกษา - ผศกษาและทมพนนา

- ไดผลการวเคราะหปญหา - ไดแนวทางในการแกไขปญหารวมกบสหสาขาวชาชพ - ไดทมพนนาแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม - ไดแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในแบบทมสหสาขาวชาชพในหอผปวยหนกศลยกรรม - ไดคมอส าหรบทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

6

7

ตำรำงท 1 กรอบแนวคดการศกษา (ตอ)

เปำหมำย กระบวนกำร เครองมอ ผรบผดชอบ ผลผลต/ผลลพธ

ขนกำรปฏบตตำมแผน (Do) - เพอปฏบตการใชแผน การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

- น าแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกไปใชในผปวยกรณศกษาในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

- แผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

- ผศกษาและทมพนนา

- ผปวยไดรบการดแลตามแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม

ขนกำรตรวจสอบ (Check) - เพอตรวจสอบการใชแผน การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

- ตรวจสอบการปฏบตตามแผนการดแล ผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

-แบบบนทกการตดตามการปฏบตตามแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก - แบบบนทกการตดตามการเกดภาวะแทรกซอน - แบบสอบถามความ พงพอใจของครอบครวผปวย - แบบสอบถามความ พงพอใจของทมสหสาขา

- ผศกษา - ไดระดบความพงพอใจของครอบครวผปวยและทมสหสาขาวชาชพ -ผปวยไดรบการตดตามการเกดภาวะแทรกซอน

7

8

ตำรำงท 1 กรอบแนวคดการศกษา (ตอ)

เปำหมำย กระบวนกำร เครองมอ ผรบผดชอบ ผลผลต/ผลลพธ

ขนปรบปรงน ำไปสกำรปฏบตจรง (Act) - เพอน าไปสการน าไปใชจรงและการประกาศใช -เพอน าไปสการพนนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกโดยใชรปแบบการจดการรายกรณ

- ประชมน าเสนอสรปผลการพนนาแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก - น าเสนอตอหวหนาหนวยงานหอผปวยหนกศลยกรรมเพอประกาศการน าแผนการดแลผปวย โรคหลอดเลอดสมองแตกไปใชในหอผปวยหนกศลยกรรม -น าเสนอโครงการการพนนารปแบบการจดการรายกรณในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกโดยใชแผนการดแลเปนเครองมอประกอบการดแลในหอผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธรตอหวหนาหนวยงานและผอ านวยการโรงพยาบาลยโสธร

- ประชมน าเสนอ - แผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม -โครงการการพนนารปแบบการจดการรายกรณในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธร

- ผศกษาและทมพนนา - ผศกษา - ผศกษา

- แผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในแบบทมสหสาขาวชาชพในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร -แผนการดแลตามรปแบบการจดการรายกรณในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธร

8

9

6. ประโยชนทคำดวำจะไดรบ 6.1 เพอไดแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร 6.2 เพอใหไดกระบวนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกทเปนทมสหสาขาวชาชพ 6.3 เพอใหผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกไดรบการดแลตามมาตรฐานมากขน 6.4 เพอใหเกดการพนนาคณภาพในองคกร 6.5 เพอใหทมสหสาขาวชาชพมความเขาใจในกระบวนการพนนาคณภาพมากขน

10

บทท 2 วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ

การศกษานเปนการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกทเขารบการรกษาในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร ซงในการศกษาวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ ผศกษาไดศกษาต ารา เอกสาร บทความ และงานวจยตางๆ เพอน ามาเปนแนวทางในการศกษาดงน

1. โรคหลอดเลอดสมองแตก2. แนวคดทฤษฏเกยวกบการพฒนา3. การศกษาและงานวจยทเกยวของโรคหลอดเลอดสมอง หรอสโตรค (Stroke) เปนความพรองทางระบบประสาททเกดขน

เนองจากมความพรองของระบบไหลเวยนในสมองในทางการแพทยเดมเรยกวา Cerebrovascular accident หรอ CVA แตปจจบนเรยกใหมวา Cerebrovascular disease หรอ CVD, สโตรค (Stroke) เปนศพทภาษาชาวบานทพดตดปากกนโดยทวไปในชาวตะวนตก ใชภาษาองกฤษเปนภาษาหลก ความหมายเหมอนกบค าวา “อมพาต” (นพนธ พวงวรนทร, 2544) องคการอนามยโลกไดก าหนดค าจ ากดความของโรคหลอดเลอดสมองไวดงน“ Rapidly developed clinical signs of focal (global) disturbance of cerebral function lasting more than 24 hours or leading to death, with no apparent cause other than a vascular origin” หมายถง clinical syndrome ทประกอบดวยลกษณะของ neurological deficit ทเกดขนทนททนใด มอาการหรออาการแสดงออกอยนานกวา 24 ชวโมงและมสาเหตจาก vascular origin ทท าใหเกด infarction หรอ hemorrhage ในความหมายนจงรวมสาเหต ทท าใหโรคหลอดเลอดสมองอดตนหรอแตกทเกดจากภาวะตางๆ เชน trauma, infection หรอ neoplasm เปนตน (AHA, 2010a)

โรคหลอดเลอดสมองม 2 ประเภท คอ โรคหลอดเลอดสมองทเกดจากหลอดเลอดสมองขาดเลอด (ischemic stroke) พบประมาณรอยละ 75-80 และโรคหลอดเลอดสมองทเกดจากการมเลอดออกในสมอง (hemorrhagic stroke) พบประมาณรอยละ 20-25 อยางไรกตาม ไมวาจะเปนสมองขาดเลอดหรอเลอดออกในสมอง หลงการเกดโรคผปวยมกจะมความพการหลงเหลออยซงสงผลกระทบตอคณภาพชวต ภาระทางเศรษฐกจของครอบครว การใหความรแกประชาชนเกยวกบอาการทสงสยวาจะเปนอาการของโรคหลอดเลอดสมองเปนสงส าคญในการปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมอง

11

1. โรคหลอดเลอดสมองแตก โรคหลอดเลอดสมองแตก เปนโรคทพบบอยในประเทศทก าลงพฒนา โดยพบวามอตราการตายสงมากแลวแตต าแหนงทเกดพยาธสภาพ เชนถาเกดเลอดออกในต าแหนงกานสมองจะมอตราตายสงถงรอยละ 90-95 แตในกรณเลอดออกในบรเวณสมองสวนลก คอ Basal ganglia จะมอตราตายสงประมาณรอยละ20-30 ในผปวยทมเลอดออกบรเวณผวสมองจะมอตราการตายต าเพราะไดรบการแกไขทนทวงท (นพนธ พวงวรนทร, 2549) ผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกมกไดรบการรกษาใน Acute stroke โดยจ าเพาะซงจะไดรบการรกษาใน Intensive care unit (นพนธ พวงวรนทร, 2549) 1.2 ปจจยทเปนสาเหตใหเกดโรคหลอดเลอดสมองแตก ความดนโลหตสง เปนปจจยเสยงโรคหลกทส าคญทสดในการเกดโรคหลอดเลอดสมองในปจจบน อตราเสยงของผปวยทมภาวะนจะสงกวาคนปรกตราว 3-17เทา (นพนธ พวงวรนทร, 2549) ทงนขนกบอายและความรนแรงของภาวะความดนโลหตสงในแตละราย ในกรณหลอดเลอดแตกในสมองทเกดขนเองทนท (spontaneous intracerebral hemorrhage) พบวา มความสมพนธอยางชดเจนกบภาวะความดนโลหตสง ในผสงอายเปนผปวยทมความเส ยงเชนกนโดยทก10ป ของอายทเพมมากขนความเสยง (relative risk) จะเพมขน1.9เทา ในผทดมสราจดจะเสยงตอการเกดโรคนเพมขน 3.36เทาและผทสบบหรจดทมากกวา20มวนตอวนจะเพมความเสยงตอภาวะเลอดออกในสมอง 2.06เทา (ดษยา รตนากร และคณะ, 2554) 1.3 การรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตก การรกษาโรคหลอดเลอดสมองแตกเนนการรกษาแบบประคบประคองโดยการยดหลกการรกษาโดยแกไขความผดปกตทางพลศาสตร เกยวกบการไหลเวยนโลหต (hemodynamic) แกไขความผดปกตของกระแสเลอด (hemorrheologic) และแกไขความผดปกตทางเมตะบอลค ทเกดขนในโรคหลอดเลอดสมอง ซงไมพบวามวธใดเพยงวธเดยวทจะรกษาไดดทสด (พกล ลลา, 2551; AHA, 2010a) การรกษาจงมจดมงหมายทส าคญคอเพอชวยใหผปวยมอาการทเลาลง มความพการนอยทสด และปองกนการเกดซ าของโรคน การรกษาในเบองตนกอนทจะน าผปวยไปท าการวนจฉยเพมเตมกคอ การพยายามควบคมไมใหความดนในกะโหลกศรษะสงจนเกนไป ซงวธการ ท จะชวยลดความดนในกะโหลกศรษะมหลายวธดวยกน แตวธ เบองตนทจะชวยกคอ hyperventilation (ซงเปนวธทลดความดนในกะโหลกศรษะไดรวดเรวทสด) และการให osmotic diuresis เชน Mannitol รวมทงยาขบปสสาวะ เชน furosemide (ดษยา รตนากร และคณะ, 2554) มผใชในการชวยลดความดนในกะโหลกศรษะผปวยทมาดวยเรองเลอดออกในสมองซงสวนใหญแรกรบมกตรวจพบวามความดนเลอดสง แตไมไดหมายความวาผปวยเปนความดนเลอดสงทกรายไป

12

แตเปนกลไกของรางกายในการปรบตวเพอคงระดบของเลอดทไปเลยงสมอง (cerebral blood flow) ใหคงท ซงเราเรยกกลไกนวา autoreglation ดงนน การควบคมความดนของผปวยจงมความส าคญ โดยทวไปของการรกษาจะนยมใชยาลดความดนโลหตจะใหในผปวยทมการแตกของหลอดเลอดสมองจากความดนโลหตสง โดยจะยงไมลดความดนลงทนททนใดในระยะแรก แตมกจะพยายามคมความดนเลอดโดยใหความดน systolicไมต ากวา 160-170 มลลเมตรปรอท และความดน diastolic ไมต ากวา 95-100 มลลเมตรปรอท แตกตองคมไมใหความดนสงมาก อนอาจจะเปนเหตใหมเลอดออกซ าเพมขนอก (นพนธ พวงวรนทร, 2549) การรกษาทางยาอยางอนกคอ ใหการปองกนการชกโดยเรมใหยากนชกในกลมของ phonation (Dilantin) สวนยากลม steroid ยงไมพบวาใหประโยชนชดเจนในการรกษาคนไขทมเลอดออกในสมอง และในบางกรณอาจกลบเปนโทษ ในกรณทผปวยเหลานมกจะมอาการเบาหวาน รวมดวย กท าใหคมระดบน าตาลในเลอดไดคอนขางยาก จงไมแนะน าใหในคนไขเหลาน (นพนธ พวงวรนทร, 2549) การผาตดรกษามแนวทางปฏบตมากมาย โดยมเปาหมายเพอลดความดนในชองกะโหลกลงเพอไมใหเกดภยนตรายขนทตยภมทจะตามมาโดยทวไปการผาตดรกษามกจะหวงผลในกรณทผปวยมอาการพอสมควรแตในรายทจะพจารณาไมผาตดนนจะมผปวย 2 กลม กคอ 1. กลมผปวยทอาการรนแรงไมสามารถกลบคนสภาพเดมได (deep coma) หรออาการแยลงอยางรวดเรวจากกรณทมเลอดออกปรมาณมากๆ (massive bleeding) 2. กลมทไมมอาการหรออาการนอย หรอขนาดกอนเลอดเลกกวา 2 เซนตเมตร นอกจากนองคประกอบอนทชวยพจารณากมหลายประการ เชน การเบยดดนแนวกงกลาง โดยทวไปถาเบยดดนออกไปเกนกวา 0.5 เซนตเมตร ใน CT scan จะพจารณาท าการผาตด หรอกรณเลอดออกบางบรเวณทส าคญ จ าเปนตองพจารณาผาตดเชนกน ยกตวอยาง เชน ถามเลอดออกบรเวณ temporal lobe ปรมาตรมากกวา 30 มลลลตร ควรท าผาตด หรอถามกอนเลอด ท cerebellum ขนาดเสนผาศนยกลางมากกวา 3 เซนตเมตร หรอขนาดระหวาง 2 ถง 3 เซนตเมตร ทมอาการสบสนของสตรวมดวย ควรพจารณาผาตด เพราะเนอทบรเวณ posterior fossa นมเนอทคอนขางนอย ปรมาณเลอดทเพมขนเพยงไมมากอาจท าใหผปวยหยดหายใจได เนองจากมการเบยดดนโดยตรงตอกานสมอง ในผปวยทมเลอดออกใน ventricle การผาตดเพอเอากอนเลอดออกท าไดคอนขางยาก โดยทวไปจะใชการใสทอเขาไปภายในชอง ventricle เพอระบายเลอดออก หรอเรยกวธการท านวา ventricular drainage อยางไรกตามปจจยหรอแนวทางตางๆ ทกลาวมานนการตดสนใจทจะท าผาตดกขนกบสภาพของผปวยในแตละราย ซงอาจไมขนกบกรณทกลาวมาทกรายไป ซงการพจารณาตดสนใจในแตละรายตองขนกบประโยชนของผปวยเปนส าคญ ขอทส าคญทสดกคอ

13

การอธบายโรคของผปวย การพยากรณโรคและแนวทางการรกษาใหผปวยหรอญาตผปวยไดรบทราบ ซงเปนสงทส าคญทพงค านงถงอยเสมอ สรปไดวาการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกมจดประสงคเพอชวยใหอาการของผปวยท เลาลง ลดความพการ และปองกนการเกดโรคซ า และเนนการรกษาแบบประคบประคองในผปวยระยะวกฤตเนนการปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนเชน การปองกนเลอดออกมากขนและลดความดนในกะโหลกศรษะโดยการใหยาและการผาตดรกษา 1.4 ภาวะแทรกซอนโรคหลอดเลอดสมองแตก ผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกถอวาเปนโรคทเปนภาวะฉกเฉนทจ าเปนตองรบผปวยไวในโรงพยาบาลทกราย เพราะผปวยมกจะมอาการรนแรงและโรคอาจจะมการเปลยนแปลง โดยด าเนนตอไปจนท าใหเกดสมองบวม ท าใหความดนในกะโหลกศรษะสง Brain herniation ตามมา ซงมอตราตายสงมากกวารอยละ 90 ถาไมไดรบการรกษาททนทวงท ดงนนผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกตองไดรบการดแลอยางใกลชด โดยเฉพาะในชวง 3-5 วนแรกอาจด าเนนโรคไปในทางทเลวลงได (นพนธ พวงวรนทร, 2549) สรปภาวะแทรกซอนผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก แบงเปน 2ประเภทดงน 1.4.1 ภาวะแทรกซอนจากโรค ไดแก 1) ความดนในกะโหลกศรษะสง (increase intracranial pressure) จากการมเลอดออกในสมอง รวมถงการแตกของหลอดเลอดสมองท าใหเกดการกดเบยดพนทสมองท าใหมการเพมปรมาตรพนทในสมองเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงไดซงภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงเปนภาวะวกฤตในระบบประสาทซงพบไดคอนขางบอยในผปวยทมพยาธสภาพทสมองและถอวาเปนอนตรายอยางมากตอการท าลายเซลลสมองท าใหเซลลสมองฟนกลบมาท าหนาทดงเดมไดยากล าบาก (ทพวลย โพธแทน, 2551) 2) สมองบวม (brain edema) กรณทมกอนเลอดขนาดใหญอาจเกดภาวะสมองขาดเลอดสมองบวมไดมกจะเกดหลง 24 – 48 ชวโมง รกษาปองกนโดยการใหสารน าทางหลอดเลอดด าดวยความระมดระวง และถาเกดภาวะสมองบวมควรพจารณาให mannitol และ hyperventilation ในกรณทเปนกอนเลอดขนาดใหญ เมอสมองมการบวม อาจกด brainstem ท าใหผปวยเสยชวตได (นพนธ พวงวรนทร, 2549) 3) สมองขาดออกซเจน (Brain hypoxia) มกพบในผปวยทไมไดรบการดแลทางเดนหายใจทเหมาะสมซงสงผลใหเกดสมองขาดออกซเจนและเกดภาวะแทรกซอนอนๆ ตามมาได

14

4) อาการชก (seizure) อาจพบไดตงแตเรมเกด stroke จากเซลลสมองถกกระตนสญญาณสอประสาทถกรบกวนเนองจากสมองขาดออกซเจน และมภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง 5) การเกดภาวะเลอดออกซ าในสมอง (rebleeding) 1.4.2 ภาวะแทรกซอนอนๆ ไดแก 1) เลอดออกในกระเพาะอาหาร (Stress ulcer) 2) CSF รวจากแผลและมการตดเชอทแผลผาตด 3) ภาวะปอดอกเสบจากการส าลก (Aspiration pneumonia) เนองจากมความผดปกตของการกลน และมการคงของเสมหะในปอดรวมถงผปวยทใชเครองชวยหายใจซงโรคของสมองมผลตอศนยหายใจจะท าใหหายใจไมเพยงพอตองชวยโดยการใชเครองชวยหายใจ เชน โรคหลอดเลอดสมองแตก หรอ กจะท าใหการหายใจไมเพยงพอ ซงตองการการชวยหายใจและการใชเครองชวยหายใจจะท าใหเกดผลแทรกซอนตามมามากมาย โดยเฉพาะอยางยงปอดอกเสบจาการใชเครองชวยหายใจ (VAP: Ventilator Associate Pneumonia) ซงเปนภาวะทเกดภายหลงจาการใชเครองชวยหายใจนานมากกวา 48 ชวโมง และพบวาผปวยทใชเครองชวยหายใจจะมอตราเสยงตอการเกดปอดอกเสบจะเพมขนรอยละ 1 ตอวนนอนของการใชเครองชวยหายใจ โดยการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจเปนภาวะทรกษายากและมอตราการตายสงเนองจากผปวยอยกบเครองชวยหายใจเปนเวลานานโอกาสเกดการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจมมากขน (ชยวฒน บ ารงกจ, 2545) 4) ภาวะเบาจด (Hickey, 2003) 5) การเกดลมเลอด thrombusอดตน (Venous thrombosis) โดยเฉพาะDeep vein thrombosis 6) ภาวะเสนเลอดทปอดอดตนโดยกอนเลอดท แข งหรอฟองอากาศ (Pulmonary embolism) 7) เกดแผลกดทบ (Pressure sore) ในระยะ acute phase อาจเกดไดนอย (สถาบนประสาทวทยา, 2550; AHA, 2010c) 8) ภาวะไมสมดลของสารน าและเกลอแร (Hickey, J.V., 2003) จะเหนวาภาวะแทรกซอนในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกเปนภาวะทอนตรายสามารถท าใหผปวยเสยชวตไดและในผรอดชวตอาจเกดความพการตามมาได ดงนนพยาบาลเปนบคคลส าคญในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก โดยพยาบาลเปนผทอยใกลชดผปวยมากทสดเรยกไดวาอยตลอด 24 ชวโมงดงนนการดแลเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอน

15

พยาบาลตองเขาใจสาเหตปจจยสงเสรมและการพยาบาลในการปองกนการเกดภาวะแทรกซอนเหลาน 1.5 การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ผปวยโรคลอดเลอดสมองแตกทมอาการรนแรงและอยในภาวะวกฤตจ าเปนตองเขารบการรกษาในหอผปวยหนกหรอ Stroke unit เพราะตองไดรบการดแลใกลชดการบ าบดรกษา ทถกตองและทนทวงทเปนหวใจส าคญอยางยง ดงนน พยาบาลผดแลตองมความรความสามารถ และมความเชยวชาญในการประเมนสภาพรวมถงการด าเนนของโรคเพอชวยใหผปวยไดรบการดแลทถกตองปลอดภย ไมเกดภาวะแทรกซอน มความพการหลงเหลอนอยทสด 1.5.1 การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกเพอปองกนการเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกตองไดรบการดแลอยางเรงดวน โดยการดแลถอวาเปนผปวยวกฤตหลกการคอการดแลทางเดนหายใจ การดแลการไหลเวยนโลหตและเปนผปวยทตองเฝาระวงอยางใกลชด ผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกจะมการโตขนของกอนเลอดภายใน 24 ชวโมงหลงเรมเกดอาการ (ดษยา รตนากร และคณะ, 2554) ในผปวยทไดรบยากระตนการแขงตวของเลอด Activated factor VII ทางหลอดเลอดด าและยากลม Osmotic Therapy และไดรบยาควบคมความดนโลหตเพอปองกนการเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง บทบาทพยาบาลในการดแลจะเปนกจกรรมในการปองกนการเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง ดงน 1) ใหนอนพกบนเตยง (absolute bed rest) เพอลดกจกรรมของผปวย เพราะการมกจกรรมจะท าใหความดนในกะโหลกศรษะสงได จดตารางการพยาบาลเปนระยะเพอใหผปวยไมถกรบกวน 2) ใหนอนศรษะสง 30 องศา เพอใหเลอดด าจากศรษะไหลกลบเขาสหวใจไดดไมจดทายกขาสงมากกวา30 องศา ซงการจดทายกขาสงท าใหเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงได (Ledwith et al., 2010) 3) ตรวจสอบและบนทกอาการทางระบบประสาทและสญญาณชพ เชน ระดบความรสกตว ขนาด รปรางของรมานตาและการมปฏกรยาตอแสง การเคลอนไหวก าลงกลามเนอของแขนขา ความบกพรองของเสนประสาทสมอง ตองประเมนทก 1 ชวโมง โดยการประเมน ในครงแรกจะเปนพนฐานขอมล สวนการประเมนในล าดบตอมาจะชวยบงชถงแนวโนมของอาการการเปลยนแปลงและไดรบการรายงานแกไขทนทวงท สวนการตรวจวดสญญาณชพจะเปนตวสะทอนใหทราบถงภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง

16

4) หามและควบคมกจกรรมทมผลตอ valsalva’s maneuver ไดแก กจกรรมตางๆ ทท าใหมการเพมแรงดนในชองทอง และหรอในชองอก เชน การออกแรงลกนง การพลกตะแคงตว หลกเลยงการนอนคว า (Ledwith et al., 2010) การไอหรอจามอยางแรง การเบงถายอจจาระ (ทพวลย โพธแทน, 2551) เพราะจะท าใหความดนในกะโหลกศรษะเพมขน 5) ใหยาแกปวดตามแผนการรกษาเพราะการปวดจะเปนการกระตนใหผปวยเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงได 6) ใหยาปองกนการชกตามแผนการรกษา เพอปองกนการชกอาจเกดขนเพราะการชกท าใหสมองขาดออกซเจและท าใหเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงตามมา 7) ดแลใหผปวยไดรบสารน าและอาหารอยางเพยงพอปองกนการเกดภาวะ Hypotention และภาวะ Dehydration การใหสารน าทางหลอดเลอดด าควรเปนสารละลาย 0.9%NaCl สวนการใหสารละลายทมน าตาลตองระวงเพราะการใหสารละลายทมน าตาลท าใหมโอกาสเกดภาวะMetabolic ตามมาท าใหการก าซาบของเนอเยอในสมองลดลงถาใหสารละลายทมน าตาลตองตดตามคา Serum osmolality Electrolyte (Hickey, 2003) และระดบน าตาลในเลอดตองอยในเกณฑ 70-200 mg% และบนทกจ านวนปรมาณน าเขา/น าออกของผปวยตามแผนการรกษา (American Heart Association and American Stroke Association, 2007) ตลอดจนรายงานแพทยถงอาการผดปกตได 8) ดแลผปวยใหไดรบยาควบคมความดนโลหตตามแผนการรกษาของแพทยโดยใหควบคมระดบความดนโลหตคากลาง (mean arterial blood presure) อยท 130 มลลเมตรปรอท (American Heart Association, 2007 อางถงในดษยา รตนากร และคณะ, 2554) ถาความดนโลหตสงใหยาลดความดน เชน โซเดยมไนโตรปรสไซดหรอ Nicardipine หยดทางหลอดเลอดด าเรมตนดวยการเจอจางยาใหมความเขมขนเปน 0.1 mg/ ml แลวใหยาในอตราเรว 50 ml/ hr จากนนสามารถเพมขนาดยาไดอกครงละ 25 ml/ hr ทก 5 หรอ 15 นาท จนสามารถควบคมระดบความดนโลหตของผปวยได ขนาดยาสงสดทใชหามเกน 150 ml/ hr เมอไดระดบความดนโลหตตามตองการแลว ใหลดอตราเรวลงเหลอ 30 ml/ hr ตดตาม Blood pressure และ Heart rate ในระหวางการใหยา และหลงจากการใหยาแลว โดยตดตามทก5 หรอ 15 นาท จนสามารถควบคมระดบความดนโลหตของผปวยไดจงตดตาม ทก 1 ชวโมงกรณทใหยาทางหลอดเลอดด าสวนปลาย ควรมการเปลยนต าแหนงใหยาทก 12 ชวโมงและเฝาระวงการเกด Phlebitis อยางใกลชด (Gahart & Nazareno, 2005) 9) การลดอณหภมรางกาย การลดอณหภมรางกายทก1องศาเซลเซยส จะมผลท าใหอตราการเมตาบอลซม ลดลงรอยละ7 ท าใหการไหลเวยนเลอดไปยงสมองลดลง ดงนน การลดอณหภมรางกายจงเปนการปองกนการเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงได

17

1.5.2 การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกเพอปองกนภาวะสมองบวมจากภาวะสมองขาดออกซเจน ผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกจ าเปนตองใสทอหลอดลมคอ โดยในผปวยทมGCSนอยกวา 8 คะแนน การดแลระบบทางเดนหายใจจงเปนสงส าคญทสดเพราะมกเปนสาเหตส าคญทท าใหผปวยเสยชวตได กจกรรมการพยาบาลในการดแลระบบทางเดนหายใจในผปวยทตองใชเครองชวยหายใจมดงน 1) ตรวจดการหายใจของผปวยและการท างานของเครองชวยหายใจใหสมพนธกนดแลปรบ Setting Ventilator ใหเหมาะสม คอ Tidal Volume 8-12 ml/kg Machine Rate 15 ครง/นาท PEEP 5 cmH2O, ตดตามผล ABG เพอปรบตงคา PaO2 มากกวา 70 มม.ปรอท และคา PaCO2

อยท 35-45 มม.ปรอท (นรเดช พงศปรตรและอดศร วงษา, 2553) 2) หลกเลยง Prolonged Hyperventilation ในผปวยทใสทอหลอดลมคอ คอ การบบ Ambubag มากกวา 28-30 ครง/นาท และนานกวา 30 นาท ซงจะมผลท าใหเกดความดน ในกะโหลกศรษะสง จากการเกด CBF ลดลงเกดภาวะ Hypocapnia และ PaCO2 ต ากวา 24 mmHg. มการใชออกซเจนแบบ Anaerobic metabolism เกดกรดแลคตดเพมขนมผลไปกระตนใหหลอดเลอดขยายตว เกดภาวะสมองบวมและ IICP ตามมา (Muizelaar et al., 1991) 3) ตรวจดบรเวณขอตอตางๆ ของเครองชวยหายใจไมใหมการรวหรอหลด จากกน 4) ดดเสมหะในทอชวยหายใจและปากตามความจ าเปนดดเสมหะตามความจ าเปน เนองจากการดดเสมหะท าใหความดนในกะโหลกศรษะสงขนและควรมการระบายอากาศกอนและหลงดดเสมหะทกครง ควรจ ากดการดดเสมหะไมเกน 2 ครงตอรอบ ความดนทใชในการดดเสมหะไมควรเกน 120 mmHg.ขนาดของสายดดเสมหะไมควรเกน 1/2 ถง 2/3 ของเสนผาศนยกลางของทอชวยหายใจ การใชวธ Sedation จะสามารถ Maintain CPP และลด IICPได (Gemma et al., 2002) 5) ผปวยทใชเครองชวยหายใจ ตองไดรบการประเมนสขภาพชองปากและไดรบการ Mouth care เพอปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจซงสงผลใหเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงได (Prendergast et al., 2009) 6) ดแลใชวธ Mouth Care โดยการแปรงฟนใหผปวยทก 8 ชวโมง เพอปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ซงเมอเกดการตดเชอทางเดนหายใจจะท าใหผปวยมอาการแยลงอก 7) ดแลใชวธเคาะปอดใหผปวยโดยวธ Manual Vibrocompression Maneuver (Toledo et al., 2008) หรอใชวธ Mechanical Chest Percussion (Olson et al., 2009) ซงทง 2 วธ

18

จะชวยใหผปวยมการระบบอากาศดขน ปองกนการเกดภาวะปอดอกเสบ ไมท าใหเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง 1.5.3 การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกเพอปองกนภาวะความไมสมดลของสารน าและเกลอแร 1) ประเมนความตงตวของผวหนง 2) ดแลใหไดรบสารอาหารและสารน าทางหลอดเลอดด าตามแผนการรกษา 3) บนทกจ านวนสารน าเขาและออกจากรางกายในแตละวน 4) ตดตามผลการตรวจ Electrolyte ทางหองปฏบตการ 1.5.4 การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกเพอปองกนภาวะเลอดออกซ า 1) ตรวจสอบ Hematocrit เพอประเมนภาวะเลอดออกซ า 2) ตรวจสอบแผล พรอมบนทกลกษณะ ส และปรมาณของเลอดทออกในกรณทมแผลผาตดและมทอระบายตางๆ ในกรณทมการเสยเลอดมากตรวจสอบ Hematocrit ทก 6 ชวโมง ถาต ากวา 30% รายงานแพทยทราบเพอแพทยจะไดใหเลอดชดเชยไดถกตอง 3) ตรวจสอบสญญาณชพและอาการแสดงทางระบบประสาท ถาผดปกตรายงานแพทยทนท 4) ใหการพยาบาลตามกจกรรมในการพยาบาลเพอปองกนภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงเพราะการเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงจะสงผลใหเกดภาวะเลอดออกซ าได 1.5.5 การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกเพอตดตามเฝาระวงการเกดภาวะเบาจด พบวาผปวยทไดรบการผาตดทางระบบประสาทมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนคอภาวะเบาจด (Diabetes insipidus) พบได9%และผปวยทมเลอดออกในสมองพบได 6% ซงเปนภาวะแทรกซอน ทท าใหเกด Brain Death และสงผลใหอวยวะอนลมเหลวไดถง 25% สามารถพบภาวะเบาจดไดใน 2-3 วนแรก ของการผาตด (Hickey, 2003) ดงนนพยาบาลเปนบคคลส าคญในการประเมนการเกดภาวะเบาจดไดการพยาบาลมดงน 1) บนทกจ านวนปสสาวะทออกทก 1-2 ชวโมง 2) ตดตามคาความถวงจ าเพาะในปสสาวะ1-2ชวโมง 3) ตดตามความสมดลของIntake และ Out put 4) ประเมนอาการและอาการแสดงของภาวะขาดน าและพจารณารายงานแพทย 5) ชงน าหนกระหวางวน 6) ตดตามคาSerum osmolality และเกลอแร

19

1.5.6 การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกเพอปองกนภาวะแทรกซอนอนๆทอาจจะเกดขนในผปวยหลงการผาตดสมอง 1) อาการชกหลงผาตด ตองใหยากนชกตามแผนการรกษาของแพทยทนทหลงผาตด โดยเฉพาะในกรณทมประวตชกกอนการผาตด จดเตรยมอปกรณของใชใหมพรอมทจะใชไดทนททเกดอาการชก ลงบนทกลกษณะ ระยะเวลาของการชกอยางละเอยด และปองกนอบตเหตทอาจเกดขน 2) ในผปวยทได steroid หลงผาตดตองสงเกตอาการ stress ulcer ทอาจมเลอดออกในกระเพาะอาหารจาก gastritis ได การใหยา steroid ตองใหรวมกบยาลดกรดในกระเพาะ เพอปองกนการมเลอดออกในกระเพาะอาหาร ซงอาจแสดงใหเหนจากการอาเจยนเปนเลอด หรอถายอจจาระด า 3) ผปวยทมอาการหมดสตทนท มเสมหะเปนฟองสชมพ และมการท างานของประสาทซมพาธตกมากผดปกต ใหนกถงภาวะ neurogenic pulmonary เปนอาการแทรกซอนทพบไมบอย แตถาเกดขนแลว มกจะมความรนแรงถงขนเสยชวตได ควรรบรายงานใหแพทยทราบทนททพบอาการ สรปประเดนจากการทบทวนการศกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกการพยาบาลและการดแลเฝาระวงภาวะแทรกซอนเปนสงส าคญเพอปองกนการเกดการเสยชวตและใหหลงเหลอความพการนอยทสด การดแลตองครอบคลมทกมต ใหความส าคญของผปวยและญาตในการมสวนรวม รวมถงสหสาขาวชาชพในการวางแผนการดแลรวมกน 2. แนวคดทฤษฏเกยวกบการพฒนา การพฒนาเปนกระบวนการของการเรยนรเพอใหเกดการเปลยนแปลงจากการปฏบตเดมไปสสภาพทดขน โดยมการวางแผนการท างานไวลวงหนาและมการพฒนาอยางตอเนองไมอยนง 2.1 ความหมายของการพฒนา พจนานกรมฉบบราชบณฑตสถาน พ.ศ. 2525 (2539) การพฒนา หมายถงการท าใหเจรญหรออาจกลาวไดวาการพฒนาเปนกระบวนการของการเคลอนไหวจากสภาพทไมนาพอใจ การพฒนาเปนกระบวนการทเปลยนแปลงอยเสมอ ไมหยดนง จรยา ลทธศกดศร (2543) การพฒนาเปนกระบวนการกระท าทท าใหเกดการเปลยนแปลงในทางทดขน ทงในดานความร ความสามารถ ความคดและพฤตกรรมซงจะสงผลสะทอนใหหนวยงานมประสทธภาพสงขน

20

สธดา รวมน (2553) กลาววา การพฒนา หมายถง ท าใหเจรญเปนการสรางสรรคความเจรญและเปนการเปลยนแปลงไปสความเจรญกาวหนาเปนกระบวนการรวมมอรวมใจของสมาชก โดยมแนวคดในการพฒนาเปนกระบวนการทตอเนอง (Continuing process) ดงนนในการพฒนา จงจ าเปนตองใหความส าคญกบล าดบ ขนตอน (Stages) และความเชอมโยง (Relation or linkage) สรปไดวาการพฒนา หมายถง การปรบปรงเปลยนแปลงระบบหรอวธการไปจากเดมไปสรปแบบทดขนและมการกระท าอยางตอเนอง เปนขนตอน และเชอมโยง โดยการพฒนาเปนกระบวนการรวมมอรวมใจของสมาชก และการมสวนรวมในการว เคราะหปญหาพฒนาแนวทางการด าเนนงานใหมๆ มาปรบปรงแกไขปญหาในหนวยงาน 2.2 ขนตอนการพฒนา อนวฒน ศภชตกล และคณะ(2543) ไดกลาวถงหลกการส าคญในการพฒนางานคอการมงตอบสนองความตองการและการปรบปรงกระบวนการท างานอยางเปนระบบตอเนอง โดยใชขนตอนในการพฒนาอยางงายคอ การถามสามค าถาม คอ เราท าสงทเราท าอยไปท าไม เราท าไดดเพยงใด เราจะท าใหดขนไดอยางไร สวนการพฒนางานทชวยใหงานมประสทธภาพเพมมากขน ขนตอนพฒนาประกอบดวย 1) การส ารวจเบองตนเพอก าหนดขอบเขต เปาหมายและแผนงาน 2) การเกบและวเคราะหขอมล โดยการเกบรวบรวมขอมลตางๆ ทเกยวของกบปญหาตองการจะปรบปรงและวเคราะหขอมลเหลานนเพอคนหาแนวทางแกไขปญหานน 3) การทดลองปฏบตเมอเกดความเขาใจ ยอมรบ ควรน าขอเสนอแนะไปทดลองปฏบต เพอศกษาผลของงานและอปสรรคในการท างาน 4) การก าหนดแนวทางการพฒนาระบบงาน โดยการน าผลการทดลองปฏบตมาปรบใหเหมาะสมแลวก าหนดเปนแนวทางการพฒนา 2.3 แนวคดการพฒนางานแบบมสวนรวม แนวทางการพฒนาในรปแบบใหมจงจ าเปนตองแสวงหาวธการทจะท าใหนกพฒนาปรบเปลยนแนวคดและบทบาทของตนในการเปนผกระตนและดงศกยภาพของประชาชนใหเขามามสวนรวมในการพฒนาใหมากขน ดวยประสบการณของการพฒนาทผานมาเปนสวนชวยท าใหมองเหนการน าแนวคดการพฒนาแบบมสวนรวมของประชาชนมาเปนยทธศาสตรในการพฒนา ทส าคญ ท าใหมองเหนไดชดเจนวาความหมายของการพฒนาไมวาจะกวางขวางครอบคลมเพยงใด จะตองอาศยการมสวนรวมเปนองคประกอบทส าคญในการพฒนาในทกเรอง

21

2.4 แนวคดการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง การพฒนาคณภาพอยางตอเนอง (Continuous Quality Improvement: CQI) เปนการประสานแนวคดของการบรหารจดการกบการพฒนาคณภาพระดมทรพยากรทงหมดขององคกรมารวมกนปรบปรงระบบหรอกรรมวธการท างาน เพอตอบสนองความตองการของผรบผลงาน โดยมการเรยนรและปรบปรงอยางเปนระบบและตอเนอง การพฒนาคณภาพมการเชอมโยงกระบวนการคณภาพเขากบงานประจ า เชอมโยงการแกปญหากบการปรบปรงระบบและกระบวนการท างาน โดยการคนหาโอกาสพฒนาจากการวเคราะหเปาหมายและกระบวนการท างานรอบดานซงโอกาสพฒนาจะครอบคลมตงแตความเสยง ปญหาและโอกาสทจะตอบสนองความคาดหวงหรอการท าใหเตมศกยภาพทมอยในการมงเนนไป ทการปองกนและการสญเสย เรยกวาการบรหารความเสยง (Risk Management: RM) และการมงเนนไปทการยกระดบปฏบตและผลลพธใหไดถงบรรทดฐานหรอมาตรฐาน เรยกวา การพฒนาคณภาพอยางตอเนอง (Continuous Quality Improvement: CQI) (อนวฒน ศภชตกล และคณะ, 2543) โดยขนตอนการท ากจกรรมคณภาพนยมใชวงจรการพฒนาของ เดมมง (Deming Cycle) โดยทเดมมง เรยกวงจรนวา Shewhart Cycle หรอ PDCA Cycle สวนในประเทศญปนรจกกนในนาม Deming Cycle 2.5 กระบวนการพฒนางานตามวงจรของเดมมง (Deming cycle) แนวคดเกยวกบ PDCA เรมขนครงแรกโดยนกสถต Walter Shewhart ซงไดพฒนาจากการควบคมกระบวนการเชงสถตท Bell Laboratories ในสหรฐอเมรกาเมอป ค.ศ. 1930 ในระยะเรมแรก รจกกนในชอ “วงจร Shewhart” ดร.เดมมง ไดน าวงจรของ Walter A. Shewhart มาปรบปรงและอธบายใหเหนเปนรปธรรม ซง Walter A. Shewhart เขยนเกยวกบ Shewhart Cycle ไวในหนงสอของเขาในป ค.ศ. 1939 โดยทเดมมงเรยกวงจรนวา Shewhart Cycle หรอ PDSA Cycle สวนในประเทศญปนรจกกนในนาม Deming Cycle และคนทวไปนยมเรยกวา PDCA Cycle ซงประกอบดวย 4 ขนตอนหลกๆ ดงน 1. P = Plan หมายถง การวางแผนเพอปรบปรงคณภาพ 2. D = Do หมายถง การลงมอปฏบตตามแผน 3. S = Study หมายถง การประเมนผลยอนกลบเพอยนยนแผน หรอเพอปรบแผน 4. A = Act หมายถง ท าเปนแผนถาวร หรอศกษาเพอปรบปรงแผน สวน PDCA ทคนทวไปรจกประกอบดวย 4 ขนตอนหลกดงน P = Plan หมายถง การวางแผน D = Do หมายถง การปฏบตตามแผน

22

C = Check หมายถง การตรวจสอบ A = Action หมายถง การด าเนนการใหเหมาะสม ดร. เดมมง กลาวถงปฏกรยาลกโซ (Chain Reaction) วาการปรบปรงคณภาพจะกอใหเกดผลตอเนอง 3 ขนตอน ไดแก 1. คาใชจายลดลง เพราะความผดพลาดลดลง ลดความลาชา ไมตองเสยเวลาแกไข และของเสย ลดลง 2. ผลตภณฑเพมขน เพราะใชปจจยน าเขานอยลง แตไดผลลพธมากขนกวาเดม 3. สวนแบงตลาดเพมขน เพราะคณภาพสงขน เราสามารถใชวงจร PDCA เปนเครองมอในการด าเนนงาน 2 ลกษณะ (วรพล บดรฐ, 2543) ดงน 1. การใชกระบวนการ PDCA เพอชวยใหกจกรรมมการปรบปรงอยางตอเนอง โดยเรมจากการตงเปาหมายดวยการวางแผน (P) และน าแผนไปสการปฏบต (D) หลงจากนนกมการตรวจสอบประเมนผลการปฏบตตามแผน (C) วาผลทไดนนเปนไปตามทคดไวมากนอยเพยงใดและขนตอนสดทายคอ น าผลทไดจากการประเมนไปด าเนนการตอตามความเหมาะสม (A) หากผลการปฏบตเปนไปตามแผนทตงไวกจะจดท าเปนมาตรฐานวธการด าเนนการเพอท ากจกรรมลกษณะเดยวกนตอไป แตหากวาผลการด าเนนการไมเปนไปตามแผนทตงไว อาจจะจ าเปนตองคดปรบเปลยนแผนเปลยนวธด าเนนการ เปนตน 2. เมอตองการแกปญหาทเกดขน กระบวนการ PDCA ในแนวทางนเรมตนจากการระบปญหาและคดคนวธการแกไขปญหาดวยการก าหนดเปนแผน (P) แลวลงมอแกไขปญหาตามแผน (D) ในการแกไขปญหาอาจจะส าเรจหรอไมส าเรจกไดซงจะทราบไดดวยการตรวจสอบผลลพธและประเมนวธแกปญหาทเลอกใช (C) และสดทายเมอตรวจสอบและประเมนผลแลวหากวธการแกไขปญหานนใชไดผล กน าวธการนนมาเพอใชแกไขปญหาทมลกษณะเดยวกนในอนาคต การวางแผน (Plan : P) เปนจดเรมตนของงานทจะท าใหการท างานในสวนอนเปนไปอยางมประสทธผลการวางแผนในวงจรเดมมงเปนการหาองคประกอบของปญหา โดยวธการระดมความคด การเลอกปญหา คนหาสาเหตของปญหา และวธการแกปญหา การจดท าตารางการปฏบตงาน ก าหนดวธด าเนนการ ก าหนดวธการตรวจสอบและประเมนผล ในขนตอนนสามารถน าเครองมอเบองตนแหงคณภาพอนๆ มาใชงานรวมดวย เชน Flow chart, Why-Why Diagram., How-How Diagram, 5w 2H Principles, Brainstorming ซงในการวางแผนมวธด าเนนการดงน 1. ตระหนกและก าหนดปญหาทตองการแกไขใหดขน โดยสมาชกแตละคนรวมกนระบปญหาทเกดขนในการท างาน เพอรวมกนท าการศกษาและวเคราะหแนวทางแกไข

23

2. เกบรวบรวมขอมลส าหรบการวเคราะหและตรวจสอบการด าเนนงาน หรอหาสาเหตของปญหาเพอใชในการแกไขปญหาทเกดขน ซงควรจะวางแผนเกบขอมลใหเปนระบบระเบยบเขาใจงายและสะดวกตอการใชงาน เชน ตารางตรวจสอบ แผนภาพ หรอแบบสอบถาม 3. อธบายปญหา และก าหนดทางเลอกวเคราะหปญหาเพอใชก าหนดสาเหตของความบกพรองตลอดจนแสดงสภาพปญหาทเกดขน ซงนยมใชวธการเขยนและวเคราะหแผนภมหรอแผนภาพ ไดแก แผนภมกางปลา และแผนภมการควบคม เพอใหสมาชกทกคนในทมเกดความเขาใจในสาเหตและปญหาอยางชดเจน แลวรวมกนระดมความคด (Brainstorm) ในการแกปญหาโดยสรางทางเลอกทเปนไปได เพอน ามาวเคราะหและตดสนใจเลอกทเหมาะสมทสดมาด าเนนงาน 4. เลอกวธการแกไขปญหา โดยรวมกนวเคราะหและวจารณทางเลอกตางๆ ผานการระดมสมอง และแลกเปลยนความคดเหนของสมาชก เพอตดสนใจเลอกวธการทเหมาะสมทสดในการแกไขปญหาใหสามารถบรรลตามเปาหมายไดอยางมประสทธภาพ ซงอาจจะตองท าวจยและหาขอมลเพมเตมเพอก าหนดทางเลอกใหมทมความเปนไปไดในการแกปญหาไดมากกวาเดม การปฏบตตามแผน (Do: D) เปนการลงมอปฏบตตามแผนทก าหนดไว สมาชกกลมตองมความเขาใจถงความส าคญและความจ าเปนในแผนนนๆ ความส าเรจของการน าแผนมาปฏบตตองอาศยการท างานดวยความรวมมอเปนอย างดจากสมาชก ตลอดจนการจดการทรพยากร ทจ าเปนตองใชในการปฏบตงานตามแผนในขนตอนนขณะทลงมอปฏบตจะมการตรวจสอบ ไปดวย หากไปเปนตามแผนอาจจะตองมการปรบแผนใหมและเมอแผนนนสามารถใชงานไดด กน าแผนไปใชและถอปฏบตตอไป การตรวจสอบ (Check: C) หมายถง การตรวจสอบดวาเมอปฏบตตามแผนแลว ผลลพธเปนอยางไร ซงขนตอนในการตรวจสอบคอ 1. ตรวจสอบวธการ ระยะเวลาทใชในการปฏบตจรงวาท าไดตามแผนหรอไม 2. ตรวจสอบผลทไดวาไดตามเปาหมายหรอไม 3. ตรวจสอบวามขอมลอะไรใหมๆ เกดขนบาง 4. รวบรวมและบนทกขอมลทจ าเปน เพอใชประโยชนในการวเคราะหและปรบปรงใหดขน การบนทกขอมลมเครองมออยหลายชนด และหลายเทคนควธ เชน Check list, Test Questionnaires, Attitude test, Interview, Observation, Fishbone diagram, Pareto เปนตน การด าเนนการใหเหมาะสม (Action : A) ขนตอนนเปนการน าเอาผลจากขนตอนตรวจสอบมาด าเนนการใหเหมาะสมตอไป โดยมเทคนคขนตอนการด าเนนการใหเหมาะสม ดงน 1. หลงจากตรวจสอบแลว ถาเราท าไดตามเปาหมายใหรกษาความดนไว

24

2. หากตรวจสอบแลว พบวามขอผดพลาดไมวาในขนตอนใดๆ กตาม ใหหาสาเหตและแกไขสาเหต 3. หาทางปรบปรงเพอใหการปฏบตครงตอไปดขนกวาเดม กรณทผลเกดขนเปนไปตามเปาหมายทวางไว ใหน าวธการนนมาปรบใชหรอเปนมาตรฐานส าหรบใชกบแผนอนๆ กรณ ทไมเปนไปตามเปาหมายใหเอาขอมลทรวบรวมไวมาวเคราะหและใหพจารณาวาควรท าอยางไร เชน หาทางเลอกใหมทนาเปนไปได ใชความพยายามใหมากขน ขอความชวยเหลอจากผอนในกรณทไมสามารถจดการดวยตวเองได หรอเปลยนเปาหมายใหม จะเหนไดวา วงจร PDCA จะไมไดหยดหรอจบลงเมอหมนครบรอบ แตจะหมนไปขางหนาเรอยๆ โดยจะท างานในการแกไขปญหาในระดบทสงขน ซบซอนขน และยากขนหรอเปนการเรยนรทไมสนสด ซงสอดคลองกบปรชญาของการพฒนาอยางตอเนอง ประโยชนของ PDCA สถาบนเพมผลผลตแหงชาต (2554)สรปประโยชนของ PDCAมดงน 1. เพอปองกน 1) การน าวงจร PDCA ไปใช ท าใหผปฏบตมการวางแผน การวางแผนทดชวยปองกนปญหาทไมควรเกด ชวยลดความสบสนในการท างาน ลดการใชทรพยากรมากหรอนอยเกนความพอด ลดความสญเสยในรปแบบตางๆ 2) การท างานทมการตรวจสอบเปนระยะ ท าใหการปฏบตงานมความรดกมขน และแกไขปญหาไดอยางรวดเรวกอนจะลกลาม 3) การตรวจสอบทน าไปสการแกไขปรบปรง ท าใหปญหาทเกดขนแลวไมเกดซ าหรอลดความรนแรงของปญหา ถอเปนการน าความผดพลาดมาใชใหเกดประโยชน 2. เพอแกไขปญหา 1) ถาเราประสบสงทไมเหมาะสม ไมสะอาด ไมสะดวก ไมมประสทธภาพ ไมประหยด เราควรแกปญหา 2) การใช PDCA เพอการแกปญหา ดวยการตรวจสอบวามอะไรบางทเปนปญหา เมอหาปญหาไดกน ามาวางแผนเพอด าเนนการตามวงจร PDCA ตอไป 3. เพอปรบปรง PDCA เพอการปรบปรง คอไมตองรอใหเกดปญหา แตเราตองเสาะแสวงหาสงตางๆ หรอวธการทดกวาเดมอยเสมอ เพอยกระดบคณภาพชวตและสงคม เมอเราคดวาจะปรบปรงอะไร กใหใชวงจร PDCA เปนขนตอนในการปรบปรง

25

สรปจากผลการทบทวนการพฒนารปแบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกโดยการปรบปรงการดแลผปวยอยางเปนระบบ โดยการประยกตใชกรอบแนวคดการพฒนาคณภาพอยางตอเนองตามวงจร PDCA ประกอบดวย 4 ขนตอนคอ ขนตอนท1 ขนการวางแผน (Plan) โดยการด าเนนการดงน 1) ประชมระดมสมองน าเสนอประเดนปญหาภาวะแทรกซอนในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกและพจารณาแนวทางแกไขปญหา 2) จดท าโครงการ การพฒนาแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมและแตงตงทมพฒนา 3) ประชมเชงปฏบตการเพอวางแผนวธการแกไขปญหา สรางแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก และจดท าคมอการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ขนตอนท2ขนการปฏบตตามแผน (Do) โดยน าแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกไปใชในผปวยกรณศกษาในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ขนตอนท3ขนตรวจสอบการปฏบตตามแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ขนตอนท4ขนปรบปรงน าไปสการปฏบตจรง (Act) โดยด าเนนการดงน 1) ประชมน าเสนอสรปผลการพฒนาแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 2) น าเสนอตอหวหนาหนวยงานหอผปวยหนกศลยกรรมเพอประกาศการน าแผนการดแลผปวย โรคหลอดเลอดสมองแตกไปใชในหอผปวยหนกศลยกรรม 3) น าเสนอโครงการการพฒนารปแบบการจดการรายกรณ ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกโดยใชแผนการดแลเปนเครองมอประกอบการดแลในหอผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธรตอหวหนาหนวยงานและผอ านวยการโรงพยาบาลยโสธร 3. การศกษาและงานวจยทเกยวของ ในการศกษาเรองการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธรครงนผศกษาไดทบทวนงานวจยทเกยวของดงน มการศกษาการพฒนารปแบบการดแลผปวยโดยใชแนวคดการพฒนาคณภาพอยางตอเนองตามวงจร PDCA ดงเชนการศกษาของ อาคม รฐวงษา (2554) ทไดศกษาการพฒนาแนวทางการจดบรการอยางตอเนองในชมชนส าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองของโรงพยาบาลโกสมพสยและเครอขายโดยใชกรอบแนวคดการดแลโรคเรอรงและกระบวนการพฒนาคณภาพตามวงจร เดมมง โดยใชการมสวนรวมเกยวของทกภาคสวนการศกษาม 4 ระยะคอ 1) วเคราะหสถานการณ 2) การวางแผน 3) การปฏบตตามแผน และ 4) ประเมนผลและปรบปรงงาน ผลการศกษาพบวา เกดการพฒนาทกภาคสวนทงทมสขภาพและภาคประชาชนและการออกแบบบรการเหมาะสมครบวงจรผลการศกษาท าใหเกดการพฒนาอยางตอเนองและเกดเครอขายบรการและเชนเดยวกนกบการศกษาของประภาพร แกวสข (2554) ไดศกษาผลของการจดการรายกรณตอคณภาพการดแลในผปวยเดกโรคไขเลอดออกโดยใชแนวคดการจดการผปวยรายกรณ ด าเนนขนตอนการพฒนาตาม

26

วงจรการพฒนาคณภาพอยางตอเนองของเดมมง ผลการศกษาพบวาคะแนนความพงพอใจของทมสขภาพอยในระดบด โดยมคาเฉลยระดบความพงพอใจเทากบ 4.10 การศกษาในผปวยโรคหลอดเลอดสมองทใชรปแบบการมสวนรวมดงเชน จารพกตร สขมาลพทกษ (2553) ไดศกษาการพฒนารปแบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองชาย ในโรงพยาบาลระดบทตยภมโดยใชวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวมเพอพฒนารปแบบการดแลผปวยชายโรคหลอดเลอดสมองโดยการสรางรปแบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองส าหรบหอผปวยอายรกรรมจากทมสหสาขาวชาชพ ก าหนดระยะเวลา 5 วนนอน ผลการทดลองปฏบตตามรปแบบการดแลกบผปวยโรคหลอดเลอดสมองและผดแล จ านวน 15 ค พบวา ความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวนของผปวยโรคหลอดเลอดสมองในวนจ าหนายเพมขนจากวนแรกรบเขารบการรกษาอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 ผปวยหรอผดแลมความพงพอใจตอบรการทไดรบระดบมากทสดรอยละ 73.3 ผปวยไมเกดภาวะแทรกซอนในวนจ าหนาย ผปวยทไดรบการดแลมระยะวนนอนรกษาเฉลย 5.13 วนตอครง คารกษาพยาบาลเฉลย 7,010.27 บาทตอครง ผลการวจยพบวารปแบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองโดยการมสวนรวมของทมสหสาขาวชาชพชวยเพมความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวนของผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ลดการเกดภาวะแทรกซอน และสงผลใหเกดความพงพอใจตอบรการทไดรบ เพญศร ลออ และคณะ (2550) ทไดศกษาการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองในรปแบบการจดการรายกรณ โรงพยาบาลนครนายก โดยใชการวจยและพฒนา จดท าแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทพฒนาขนโดยทมสหสาขาวชาชพก าหนดบทบาทการดแลและก าหนดตวชวดผลการศกษาพบวา ผปวยสามารถท ากจวตรประจ าวนกอนการจ าหนายไดมากกวาเมอ แรกรบ มวนนอนเฉลยลดลง ญาตมความพงพอใจเพมขนเปนรอยละ88 การกลบมารกษาซ าดวยภาวะแทรกซอนภายหลงการจ าหนาย 28 วนลดลง อมา จนทวเศษ และคณะ (2549) ทไดศกษาผลลพธการใชแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนในโรงพยาบาลสงขลานครนทรใชการศกษาเปรยบเทยบผลลพธกอนและหลงการน าแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนซงผลการศกษาพบวาการใชแผนการดแลมสวนชวยลดระยะเวลาอยโรงพยาบาลและชวยใหญาตมความพงพอใจในการใชแผนการดแลอยในระดบมาก สวนการศกษาในผปวยกลมโรคอนทใชการมสวนรวมของทมสหสาขาวชาชพในการวางแผนและด าเนนการตามแผนการดแลไดมผศกษาดงเชน รตนา จาภา (2554) ทไดศกษาการพฒนารปแบบการจดการผปวยรายกรณในผปวยเบาหวานทมภาวะน าตาลในเลอดต าในโรงพยาบาลพยคฆภมพสย จงหวดมหาสารคาม โดยทมสห

27

สาขาวชาชพไดมการวเคราะหสถานการณปญหาการดแลผปวย และแนวทางแกไขปญหา จดตงทมพฒนา ประชมระดมสมอง และจดประชมเชงปฏบตการ จดท าแผนการดแลผปวยและคมอส าหรบทมสหสาขาวชาชพ ผลการศกษาพบวารปแบบการจดการรายกรณในผปวยเบาหวานทมภาวะน าตาลในเลอดต า เปนรปแบบการจดการผปวยรายกรณทมทมสหสาขาวชาชพโดยมพยาบาลเปนผจดการผปวยรายกรณ โดยการดแลเปนการดแลเปนการดแลเฉพาะชวงทอยรกษาในโรงพยาบาลทหอผปวยอายรกรรมโดยไดก าหนดจ านวนวนนอน 3 วน ในแตละวนทมสหสาขาวชาชพไดก าหนดกจกรรมการดแลอยางเปนขนตอนตามล าดบความส าคญ และใชแบบบนทกการจดการผปวยรายกรณประเมนประกอบดวยการตดตาม ก ากบและแกไข เมอประเมนระดบความพงพอใจของผปวยมความพงพอใจระดบมากทสดรอยละ 56.62 ระดบความพงพอใจของทมสหสาขาวชาชพพงพอใจระดบมากทสดรอยละ 56.52 และระดบความพงพอใจของทมสหสาขาวชาชพพงพอใจระดบมาก รอยละ 85.71 และพบวาสามารถลดจ านวนวนนอนในโรงพยาบาลคอ 3 วน รอยละ 82.60 และลดอตราการกลบมารกษาซ ารอยละ 4.34 วงจนทร จตเพยร (2553) ไดศกษาการพฒนาแนวทางการดแลผปวยวณโรครายกรณในเขตพนทความรบผดชอบของเครอขายบรการปฐมภมเมองยา 3 อ าเภอเมอง จงหวดนครราชสมา โดยแบงการศกษาออกเปน 2 ระยะ ไดแก ระยะท 1 การพฒนาแนวทางการดแลผปวยรายกรณส าหรบผปวยวณโรครายใหมในชมชน (Care Map) และระยะท 2 การทดลองใชแนวทางการดแลผปวยรายกรณส าหรบผปวยวณโรคปอดรายใหม (Care Map) ผลการศกษาพบวาการใชแนวทางการดแลผปวยรายกรณส าหรบผปวยวณโรคปอดรายใหมท าใหผปวยไดรบการดแลตอเนองโดยทมสหสาขา ผปวยรบประทานยาตอเนองครบ 6 เดอน ตามแนวทางรกษาและไดรบการวนจฉยวารกษาหายขาดได และการผลการประเมนความพงพอใจของผปวยและผดแลผปวยมความพงพอใจมาก ตอการด าเนนการดแลผปวยตามแนวทางการดแลผปวยรายกรณและทมสหสาขาวชาชพมความ พงพอใจระดบปานกลาง ราศ ลนะกล (2548) ไดศกษาการพฒนารปแบบการจดการรายกรณทางการพยาบาลในผปวยกลามเนอหวใจตายโดยมพยาบาลผจดการการดแลท าหนาทประสานงานกบสหสาขาวชาชพในการวางแผนการดแลผปวยและการบรหารจดการคาใชจายบรการสขภาพอยางเหมาะสม ผลการศกษาพบวา รปแบบการจดการรายกรณในผปวยโรคกลามเนอหวใจตายเปนรปแบบทอาศยความรวมมอระหวางผเกยวของ3ฝาย คอ พยาบาลผจดการการดแล ทมผใหบรการและผจายเงน ในระบบบรการสขภาพ โดยมผปวยเปนศนยกลางและใชแบบแผนการดแลทสรางรวมกนระหวางสหสาขาวชาชพเปนเครองมอในการวางแผนปฏบตและประเมนผลการดแล กระบวนการในการพฒนารปแบบประกอบดวย การศกษาปญหาสถานการณรวมกบการวางแผนแกไขปญหา โดยม

28

คณะกรรมการรบผดชอบลงมอปฏบต พรอมทงสะทอนคดปญหาและแนวทางแกไขปญหาอยางเปนระบบและตอเนองท าใหเกดผลลพธทดตอการบรการไดแก ลดจ านวนวนนอนในโรงพยาบาลอตราการกลบมารกษาซ า และคาใชจายในโรงพยาบาล ปจจยทสนบสนนทส าคญในกระบวนการคอ นโยบายและความรวมมอของทมผใหบรการ สวยปจจยทเปนอปสรรคไดแก แรงตานทานการเปลยนแปลงและโครงสรางในระบบบรการสขภาพบางสวนทไมเออตอการดแลทมประสทธภาพ

Miller & Cox (2005) ไดศกษาเรองการจดการรายกรณในผปวยหวใจลมเหลวโดยใชวธการศกษาโดยประยกตการใชกระบวนการด าเนนงาน10 ขนตอนและจดท าโปรแกรมในการดแลผปวยเพอใหเกดผลลพธทางคลนกทดตอผปวยทเรมมภาวะหวใจลมเหลวในระยะเรมตนทอยบานโดยใชรปแบบทมสหสาขาในการตดตามผปวยในชวงระยะเวลา6 เดอนผลศกษาพบวาผปวยมการกลบมารกษาซ าลดลง ผปวยมคณภาพชวตทดขน มความพงพอใจตอการท างานของทมสหสาขาวชาชพ และมปฏสมพนธทด

จากการทบทวนเอกสารและงานวจยทเกยวของกบการพฒนาการดแลผปวยพบวามการน าแผนการดแลผปวยแตละโรคทมความเฉพาะตอโรคมาใชมากขนรวมถงมการน ารปแบบทมทมสหสาขาวชาชพในการมสวนรวมในการดแลผปวยมากขน รปแบบทใชในการพฒนาสวนใหญเปนการศกษาวจยเชงพฒนาและกงทดลองและการศกษาสวนใหญพบวามการศกษาในผปวยทพนระยะวกฤตและเปนกลมผปวยโรคเรอรง รวมถงการศกษาในผปวยโรคหลอดเลอดสมองจะเปนการศกษาในโรคหลอดเลอดสมองทไมไดมการระบการศกษาในผปวยทโรคหลอดเลอดสมองแตกซงการดแลมรายละเอยดเฉพาะทแตกตาง ดงนนผศกษาจงมความสนใจทจะท าการศกษาการพฒนารปแบบในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในระยะวกฤตโดยศกษาในหอผปวยหนกศลยกรรมและน าแนวคดการพฒนาโดยใช กระบวนการพฒนางานตามวงจรของเดมมง (Deming cycle) ในการศกษาครงนเพอใหเกดการพฒนาทตอเนองและสามารถวางแผนการศกษาในการพฒนาคณภาพผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในโรงพยาบาลยโสธรตอไป

บทท 3 วธด ำเนนกำรศกษำ

การศกษาครงนเปนการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร โดยผศกษาใช PDCA Cycle ของเดมมงเปนกรอบการศกษา ผศกษาไดก าหนดกลมเปาหมายทศกษา การสรางเครองมอและการตรวจสอบเครองมอ การรวบรวมขอมล และการวเคราะหขอมลซงมรายละเอยดดงน

1. กลมเปำหมำยทศกษำกลมเปาหมายทใชในการศกษาครงนประกอบดวย1.1 กลมผปวย คอ ผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกและเขารบการรกษาในหอผปวยหนก

ศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร โดยเขารบการรกษาในเดอนกนยายน 2555 1.2 กลมทมพฒนำ คอ ทมพฒนาจ านวน 6 คน พจารณาจากผทมสวนเกยวของในการดแล

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกโดยเปนผทมความสนใจในการวางแผนการดแลรวมกน ประกอบดวยแพทยศลยกรรมประสาท 1 ทาน เภสชกร 1 ทาน นกโภชนาการ 1 ทาน นกกายภาพบ าบด 1 ทาน นกสงคมสงเคราะห 1 ทาน รวมผศกษาต าแหนงพยาบาลวชาชพช านาญการ 1 ทาน

2. เครองมอทใชในกำรศกษำเครองมอทใชในการศกษาครงน จดกระท าขนตามวตถประสงค กรอบแนวคดและ

กระบวนการในการศกษา ประกอบดวย เครองมอในการด าเนนการศกษาและเครองมอในการเกบรวบรวมขอมลดงน

2.1 เครองมอในกำรด ำเนนกำรศกษำ ไดแก 2.1.1 แผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในแบบทมสหสาขาวชาชพ สราง

โดยทมพฒนารวมกนจดท าแผนการดแลประกอบดวย 2 สวนคอ สวนท1คอระยะเวลาการดแลผปวยโดยระยะเวลาแบงเปนวนท1ถงวนท4 และสวนท2แสดงกจกรรมหลกในการดแลรกษาผปวย (Aspected of care) ประกอบดวย ผลลพธทคาดหวง การประเมนและการปรกษา การตรวจเพอการวนจฉยและการตรวจพเศษ การรกษาทไดรบ ยาทไดรบ กจกรรมการพยาบาล การมกจกรรม การสอน การดแลดานจตสงคม การสงตอและการวางแผนจ าหนาย ดงแสดงรายละเอยดในภาคผนวก ข

30

2.1.2 คมอการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกท เขารบการรกษาในหอผปวยหนกศลยกรรม สรางโดยทมพฒนาเพอเปนแนวทางในการด าเนนงานในการดแลผปวยทเขารบการรกษาในหอผปวยหนกศลยกรรม คมอประกอบดวย วตถประสงคของคมอ วธการใชคมอ บทบาทหนาทของสมาชกทมสหสาขาวชาชพ 2.2 เครองมอในกำรเกบรวบรวมขอมล ไดแก 2.2.1 แบบสอบถามความพงพอใจของครอบครวผปวยตอการบรการตามแผนการดแลในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ผศกษาประยกตมาจากแบบสอบถามความพงพอใจของผปวยตอการบรการในรปแบบการจดการผปวยรายกรณในผปวยเบาหวานทมภาวะน าตาลในเลอดต าของ รตนา แกวกา (2554) ซงดดแปลงจากแบบสอบถามความพงพอใจของ St. Mary’s National Health Service Trust (1997) แบบสอบถามประกอบดวย 2 สวน คอขอมลทวไปและขอความจ านวน 5ขอ เพอใหแสดงความพงพอใจใน5 ระดบ ไดแก มากทสด มาก ปานกลาง นอย นอยทสด 2.2.2 แบบสอบถามความพงพอใจของทมพฒนาตอการพฒนาแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ผศกษาประยกตมาจากแบบสอบถามความพงพอใจของสหสาขาวชาชพในผปวยเบาหวานทมภาวะน าตาลในเลอดต า ของ รตนา แกวกา (2554) ทปรบปรงจากแบบประเมนความพงพอใจของนายแพทยปราชญ บญยวงศวโรจน และคณะ (2547) แบบสอบถามประกอบดวย 2 สวน คอ ขอมลทวไปและขอความจ านวน 6 ขอ ใหแสดงความพงพอใจ 5 ระดบไดแก เหนดวยมากทสด เหนดวยมาก เหนดวยปานกลาง เหนดวยนอย เหนดวยนอยทสด 2.2.3 แบบบนทกการตดตามการเกดภาวะแทรกซอนในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกทผศกษาสรางขนโดยผศกษาไดรวบรวมขอมลเกยวกบภาวะแทรกซอนทเกดขนในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกจากการทบทวนวรรณกรรม ซงแบบบนทกประกอบดวย ขอมลทวไป ภาวะแทรกซอน ทพบไดแก ภาวะเลอดออกซ า ภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงการเกด Brain Hypoxia การตดเชอทแผลผาตด การเกดภาวะไมสมดลของสารน าและอเลคโตรลยท การเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ การเกดDI การเกดภาวะ DVT การเกดขอตดแขง การเกดแผลกดทบ การวเคราะหสาเหต วนทพบปญหา การแกไข วนทสนสดปญหา 3. กำรตรวจสอบคณภำพของเครองมอในกำรศกษำ การสรางเครองมอทใชในการศกษาครงน ผศกษาไดมการศกษาแนวคด ทฤษฎ และทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของกบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกโดยก าหนดขอบเขตและโครงสรางเนอหาใหครอบคลมประเดนทศกษา และสรางแนวค าถามตามวตถประสงคของการศกษา การตรวจสอบคณภาพเครองมอ ไดตรวจสอบความตรงตามเนอหา (Content

31

Validity) ของเครองมอโดยผศกษาตดตอขอความอนเคราะหจากผทรงคณวฒเปนผตรวจสอบประกอบดวย 1. แพทยศลยกรรมประสาทโรงพยาบาลยโสธร 1 ทาน 2. หวหนาหอผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธร 1 ทาน 3. อาจารยพยาบาลผเชยวชาญโรคหลอดเลอดสมองคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน 1 ทาน 4. พยาบาลผเชยวชาญประสาทศลยกรรมโรงพยาบาลขอนแกน 1 ทาน 5. พยาบาลผเชยวชาญประสาทศลยกรรมโรงพยาบาลศรนครนทร 1 ทาน เมอผทรงคณวฒตรวจสอบความตรงดานเนอหา(Content validity) จากนนผศกษาไดน าเครองมอมาปรบปรง แกไขใหสมบรณตามขอเสนอแนะของผทรงคณวฒกอนน าไปใชในการศกษาตอไป 4. ขนตอนกำรศกษำ และกำรเกบรวบรวมขอมล 4.1 ขนท 1 กำรวำงแผน (Plan) ผศกษาใชการสรางสมพนธภาพทดและใชการสอสารกบสหสาขาวชาชพโดยใชรปแบบสอสารทไมเปนทางการและทเปนทางการ ในสวนการสอสารทไมเปนทางการ เชน ขณะพกรบประทานอาหารหรอขณะพบปะภายนอก ในการแลกเปลยนขอมลการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมทผานมา โดยการใชการสอสารเพอใหสหสาขาวชาชพรบทราบขอมล เพอใหเกดความสนใจในการพฒนาองคกรรวมกน และมการเกรนน าโดยผศกษาใชการสงเกตผทมความสนใจในการพฒนาคณภาพและมความตองการในการเปนสวนหนงของทมพฒนา ในสวนการสอสารทเปนรปแบบการสอสารทเปนทางการ ผศกษาไดน าเสนอในการประชมทมน าทางคลนกของกลมงานศลยกรรมในการวางแผนด าเนนการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลกรรม โดยผศกษาไดน าเสนอการน าขนตอนการปฏบตตามวงจร PDCA โดยไดน าเสนอใหเหนถงประโยชนของการด าเนนงานตามขนตอน PDCA ซงเปนวงจรแหงการเรยนรซงเปนการวางแผนทเปนระบบเปนขนตอน เกดการเรยนรรวมกนของทมสหสาขาวชาชพเกดผลลพธทดในองคกรการศกษาครงนผศกษาไดน าเสนอตอทมสหสาขาวชาชพเปนการศกษาน ารองเพอวางแผนการพฒนาตอเนองในภาพรวมตอไป จากนนด าเนนงานตามขนตอนการวางแผนงานดงน 4.1.1 ประชมระดมสมองวเคราะหปญหาภาวะแทรกซอนในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกและพจารณาแนวทางแกไข โดยผศกษาใชการสอสารในการบวก เพอใหทมสหสาขา

32

วชาชพมความเขาใจสภาวะปญหารวมกน โดยใหทมสหสาขาวชาชพน าเสนอขอคดเหนโดยให ทกคนมสวนรวมอยางเตมท และรวมกนจดกลมวเคราะหปญหา ผศกษาใชการวเคราะหขอมลโดยใชแผนภมกางปลาในการวเคราะหปญหาการเกดภาวะแทรกซอนในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม 4.1.2 จดท าโครงการ การพฒนารปแบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมและ แตงตงทมพฒนา เพอใหผบรหารรบทราบและสนบสนนการพฒนารวมถงทมพฒนามความภมใจในการเปนสวนหนงของการพฒนาองคกร 4.1.3 ประชมเชงปฏบตการเพอวางแผนวธการแกไขปญหา ดวยการสรางแผน การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก และจดท าคมอการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก โดยเนนการมสวนรวมของทกคนเปดโอกาสใหมการน าเสนอขอมลทเปนองคความรของแตละสาขาวชาชพในลกษณะแผนการดแลผปวย 4.2 ขนท 2 กำรด ำเนนงำนตำมแผน (Do) 4.2.1 ประชมกลมทมพฒนาเพอวางแผนการด าเนนการศกษาน ารอง น าแผนการดแลไปใชกบผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 4.2.2 น าแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกไปใชในผปวยกรณศกษาในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 4.3 ขนท 3 กำรตรวจสอบ (Check) 4.3.1 ผศกษาตรวจสอบการปฏบตตามแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกโดยตรวจสอบตามรายขอของกจกรรมการดแลในแตละประเดนตามแผนการดแล 4.3.2 ทมพฒนาตอบแบบสอบถามความคดเหนตอการพฒนาแผนการดแลผปวย ผศกษารวบรวมแบบสอบถามและวเคราะหขอมลของแบบสอบถาม 4.4 ขนท 4 กำรปรบปรงน ำไปสกำรปฏบตจรง (Act) 4.4.1 ประชมทมพฒนาเพอน าเสนอสรปผลการศกษาน ารองการใชแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกและระดมสมองรวมกนในการปรบปรงแผนการดแลและการน าไปปฏบตจรงในหอผปวยหนกศลยกรรม 4.4.2 ผศกษาน าเสนอแผนการดแลทปรบปรงเรยบรอยแลวตอหวหนาหนวยงาน หอผปวยหนกศลยกรรมเพอประกาศการน าแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกไปใชในหอผปวยหนกศลยกรรม 4.4.3 ผศกษาน าเสนอโครงการการพฒนารปแบบการจดการรายกรณในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกโดยใชแผนการดแลทพฒนาขนเปนเครองมอประกอบการดแลของทมสห

33

สาขาวชาชพ ในหอผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธรตอหวหนาหนวยงานและผอ านวยการโรงพยาบาลยโสธร

5. กำรวเครำะหขอมลการวเคราะหขอมลในการศกษาครงน ประกอบดวย

5.1 ขอมลทวไปสวนบคคล วเคราะหดวยการแจกแจงความถ และสถตรอยละ 5.2 แบบสอบถามความพงพอใจของครอบครวผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกตอการรบ

บรการ วเคราะหดวยการใชสถตการแจกแจงความถ และรอยละ 5.3 แบบสอบถามความพงพอใจของทมพฒนาตอการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอด

เลอดสมองแตก วเคราะหดวยการใชสถตการแจกแจงความถ และรอยละ 5.4 แบบบนทกการเกดภาวะแทรกซอนวเคราะหดวยการใชสถตการแจกแจงความถ

6. กำรพทกษสทธผปวยการศกษาครงนเปนการศกษาการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกซงผศกษา

มการพทกษสทธของประชากรทศกษา ผศกษาไดเสนอคณะกรรมการจรยธรรมวจยในมนษยของโรงพยาบาลยโสธรและไดด าเนนการศกษาโดยยดหลก 3 ประการ ไดแก การเคารพในเกยรตของมนษย กฎสทธประโยชน กฎแหงความยตธรรม ดงน

6.1 กำรขออนญำตเกบขอมล 6.1.1 ผศกษาไดขอหนงสอขออนญาตศกษาและเกบขอมลจากคณบด คณะพยาบาลศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน ถงผอ านวยการโรงพยาบาลยโสธร 6.1.2 ขอมลทไดจากการวจยในครงนจะถกเกบไวเปนความลบและใสรหสแทนชอ

นามสกลของกลมตวอยางในแบบบนทกขอมล ในการสบคนชอรหสประจ าตวของกลมตวอยาง 6.2 กำรเผยแพรกำรศกษำ

ผศกษาน าเสนอผลการวจยในภาพรวม ค านงถงประโยชนของหนวยงานและผม สวนเกยวของมากกวาผลการศกษาของตน ไมใชทศนคตสวนตวในการตดสนขอมล โดยมงใหเกดประโยชนตอการพฒนาวชาชพและคณภาพการดแลผปวย

6.3 กำรขออนญำตศกษำน ำรอง ผศกษาขออนญาตศกษาในกรณศกษาในการใชแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอด

สมองแตกโดยขอหนงสอขออนญาตตอหวหนาหอผปวยหนกศลยกรรมและผอ านวยการโรงพยาบาลยโสธร

34

บทท 4 ผลการศกษาและอภปรายผล

การศกษานเปนการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธรโดยผศกษาใช PDCA Cycle ของเดมมงเปนกรอบการศกษาและด าเนนการศกษาระหวางเดอนมถนายน 2555 ถงเดอนกนยายน 2555 ดงน

1. ผลการศกษาจากการศกษาการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนก

ศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธรผศกษาขอน าเสนอผลการศกษาตามกระบวนการพฒนา PDCA Cycle ของเดมมงแตละขนตอนดงตอไปน

1.1 การวางแผน (Plan) 1.1.1 ผลจากการประชมระดมสมองจ านวน 1 ครง สรปปญหาการเกดภาวะแทรกซอน

ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมสาเหตเกดจากการขาดการวางแผนการดแลรวมกนในทมสหสาขาวชาชพและขาดรปแบบการดแลผปวยทเฉพาะเจาะจงกบโรคและไดรวมกนวเคราะหหาแนวทางแกไขโดยไดรวมกนสรปการจดตงทมพฒนาประกอบดวย แพทยศลยกรรมประสาท พยาบาลวชาชพช านาญการหอผปวยหนกศลยกรรม (ผศกษา) เภสชกร นกกายภาพบ าบด และนกโภชนาการ รวม 6 คน และก าหนดหนาทดงน

ประธาน คอ แพทยศลยกรรมประสาท มหนาทควบคมการประชมใหเปนไปตามวาระการประชม และตดตามความกาวหนาของคณะท างานจนบรรลเปาหมายของการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธร

เลขานการ คอ พยาบาลวชาชพช านาญการหอผปวยหนกศลยกรรม (ผศกษา) มหนาทเชญประชม บนทกสรปเนอหาการประชมรวบรวมจดเตรยมเอกสารทใชในการประชมและรบทราบความเปนไปของการท างานในทม

กรรมการ คอ เภสชกร นกกายภาพบ าบด นกสงคมสงเคราะห และ นกโภชนาการ ท าหนาทเขารวมประชม ระดมสมอง แสดงความคดเหนเพอใหการประชมบรรลวตถประสงค

1.1.2 ผลจากการประชมเชงปฏบตการ จ านวน 1 ครง เพอพฒนาแผนการดแล ทเหมาะสมกบผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกไดแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกใน

35

แบบทมสหสาขาวชาชพเพอใชในการดแลผปวยในหอผปวยหนกศลยกรรมประกอบดวย 2 สวนคอ สวนท1แสดงระยะเวลาการดแลผปวยโดยระยะเวลาแบงเปนวนท1ถงวนท4 และสวนท2แสดงกจกรรมหลกของสหสาขาวชาชพในการดแลรกษาผปวย (Aspected of care) ประกอบดวย ผลลพธทคาดหวง การประเมนและการปรกษา การตรวจเพอการวนจฉยและการตรวจพเศษ การรกษาทไดรบ ยาทไดรบ กจกรรมการพยาบาล การมกจกรรมการสอน การดแลดานจตสงคม การสงตอและการวางแผนจ าหนาย ดงน (รายละเอยดแสดงในภาคผนวก ข) ตารางท 2 ตวอยางแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม

โรงพยาบาลยโสธร

Expected out come

Aspect of care

Day 1 1. ผปวยไมเกดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนภายใน24 ชวโมงแรก……….

Day 2 1. ผปวยไมเกดภาวะแทรกซอน ……………………. …………………… ……………………

Day 3 1. ผปวยมความพรอมในการหยาเครองชวยหายใจ……….. ……………….

Day 4 1. ผปวยไมเกดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน …………….. ……………..

1. Assessment/ Consult

V/S ทก 30 นาท 2 ครง จากนนทก 1 ชวโมง…………

V/S ทก 2 ชวโมง …………………… ……………………

V/S ทก 2ชวโมง …………….

V/S ทก 2ชวโมง ……………….

2. Specimens/ Test

DTX ,HCTทก 6 ชวโมง ………………..

DTX,HCT ทก 8 ชวโมง ………………..

พจารณาเฉพาะกรณ ………………

พจารณาเฉพาะกรณ ……………..

3. Treatment Fluid Therapy ………………..

Fluid Therapy …………………

Fluid Therapy

Fluid Therapy

4. Medication Osmotic Therapy …………………..

anticonvulsant ……………………… …………………..

anticonvulsant ………………..

anticonvulsant …………….

36

ตารางท 2 ตวอยางแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร (ตอ)

Expected out come

Aspect of care

Day 1 1. ผปวยไมเกดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนภายใน24 ชวโมงแรก……….

Day 2 1. ผปวยไมเกดภาวะแทรกซอน …………………… …………………… ……………………

Day 3 1. ผปวยมความพรอมในการหยาเครองชวยหายใจ ……………….

Day 4 1. ผปวยไมเกดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน …………….. ……………..

5. Nursing Intervention

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 1 ชวโมง ใน 3 ชวโมงแรก …………………

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง ………………….. …………………. …………………..

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง ………………..

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง ………………

6. Activity Bed Rest ……………….

การเคลอนยายบนเตยง……………….

Physical Therapy

Physical Rehability

7. Teaching ตอนรบและใหขอมลของหนวยงาน ………………….

สอนใหขอมลเกยวกบการวนจฉยและพยากรณโรคตอเนอง…………..

สอนการกระตนการรบรของผปวย ………………

Chest Physiotherapy ……………… ……………..

8. Psychosocial Care

สนบสนนใหก าลงใจผปวยและครอบครว

Same เตรยมครอบครว …………….

เปดโอกาสใหญาตมสวนรวมในการดแล

9. Transfer/ Discharge

ตรวจสอบสทธรกษา ………………………………………………………………………..

เตรยมการวางแผนการจ าหนาย ……………………………………………………………………………………………...

Assess ability to continuous self care of patient and caregiver ……………….

Assess ability to continuous self care of patient and caregiver ……………..

37

1.2 การปฏบตตามแผน (Do) ทมพฒนาไดน าแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกไปศกษาน ารองในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ในชวงเดอนกนยายน 2555 ไดจ านวนผปวย 4 ราย เปนผปวยทไดรบการผาตดสมอง 2ราย และไมไดรบการผาตด2ราย 1.3 การตรวจสอบ (Check) จากการน าแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกไปศกษาน ารองในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ผศกษาไดตรวจสอบการปฏบตตามแผนการดแลและขอน าเสนอผลการศกษาดงน 1.3.1 ผลการปฏบตตามแผนการดแลของทมสหสาขาวชาชพ กรณศกษาท 1 หญงไทยวยกลางคนอาย 55 ป รปรางสมสวน ผวสน าตาล อาการส าคญน าสงโรงพยาบาล ซม ถามไมตอบ เปนกอนมาโรงพยาบาล 3 ชวโมงญาตใหประวตวา 3 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ซมไมพด ถามไมตอบ ญาตน าสงโรงพยาบาลชมชน GCS=E3V1M5 pupil Right eye 3mm RTL Left eye 2.5 mm RTL วดความดนโลหตได 160/100 mmHg. สงตอโรงพยาบาลยโสธร ผปวยเปนโรคความดนโลหตสง และโรคเบาหวานเปนมา 6 ป รบยาทโรงพยาบาลชมชน รบยา ไมสม าเสมอปฏเสธโรควณโรค โรคตดตอรนแรงหรอโรคตดตอทางเพศสมพนธ ปฏเสธแพยา แพอาหาร เคยรบประทานยาสมนไพร ยาตม นานๆครง ปฏเสธการใชสารเสพตดอนๆ บคคล ในครอบครวปฏเสธการเจบปวยดวยโรคทางพนธกรรมและโรคตดตอรายแรงใดๆ ผลการวนจฉยโรคคอ cerebellar Hemorrhage ไดรบการรกษาตามอาการไมไดรบการผาตด ไดรบการดแลโดยทมสหสาขาวชาชพ ไดแก แพทย พยาบาลวชาชพ นกกายภาพบ าบด เภสชกร นกโภชนาการ โดยใหการดแลตามแผนการดแลในวนท 11 กนยายน 2555 ถงวนท 14 กนยายน 2555 โดยสรปการดแลตามแผนการดแลสรปดงน แพทยใหการดแลรกษาตามแผนการดแล เภสชกรรวมประเมนการใหยาควบคมความดนโลหต และยาความเสยงสง ในวนท 2 ทเขารบการรกษาแพทย เภสชกรและพยาบาลวชาชพรวมวเคราะหวางแผนการไดรบยาควบคมความดนโลหต และไดรบการปรบเปลยนใหรบยาลดความดนโลหตเปนขนาดรบประทาน 3วนทเขารบการรกษาสามารถควบคมระดบความดนโลหตได และนกโภชนาการประเมนภาวะโภชนาการในวนท 2 ของการรกษา วางแผนในการใหอาหารทางสายยางทเปนอาหารเฉพาะโรค เนองจากผปวยเปนโรคเบาหวาน และยงไมสามารถควบคมระดบน าตาลในกระแสเลอดหลงจากแพทย พยาบาลวชาชพ เภสชกร นกโภชนาการรวมกนวเคราะหวางแผนการไดรบยาควบคมระดบน าตาลและการไดรบอาหารไดรบการปรบเปลยนใหรบยาลดระดบน าตาลเปนขนาดรบประทาน 3 วนตอมาผปวยรบประทานอาหารทางปากไดเปนอาหารเฉพาะโรค สามารถควบคมระดบน าตาลในเลอดได นกกายภาพบ าบดประเมนในวนท 2 ของการ

38

รกษา รวมปรกษากบแพทย พยาบาลวชาชพ ครอบครวผปวยในการประเมนการฟนฟสภาพ และวางแผนการฟนฟ ในวนท 2 ทผปวยไมสามารถควบคมความดนโลหตไดมความดนโลหตสง จงงดการออกก าลงกายในวนท 2 และสอนญาตในการจดทาทเหมาะสม วนท 3 ของการรกษา ผปวยมคาสญญาณชพทอาการดขนไดรบการท ากายภาพบ าบดฟนฟสภาพ และญาตไดรบการสอนในการเตรยมความพรอม ค าแนะน าในการวางแผนจ าหนายโดยตลอดการดแลตามแผนการดแล ผปวยยายไปหอผปวยศลยกรรมประสาทท วไป รวมระยะเวลาวนนอน 4 วนนอน ผปวยไมพบภาวะแทรกซอนขณะไดรบการดแลตามแผนการดแลซงรายละเอยดการปฏบตตามแผนการดแลไดน าเสนอในภาคผนวก ง กรณศกษาท 2 ผปวยชายไทยวยสงอาย รปรางผอมสง อาย 65 ป อาการส าคญน าสงโรงพยาบาล ซม ไมพด แขนขาออนแรง ปสสาวะราดเปนกอนมาโรงพยาบาล 3 ชวโมง ญาตใหประวตวา 1 ชวโมงกอนมา ซม ไมพด แขนขาออนแรง ปสสาวะราด ญาตน าสง โรงพยาบาลชมชน GCS=E3V1M5 pupil BE 3mm RTL วดความดนโลหตได 190/100 mmHg. สงตอโรงพยาบาลยโสธร ปฏเสธโรคความดนโลหตสง ปฏเสธโรคเบาหวาน ปฏเสธโรควณโรค โรคตดตอรนแรง ไม เคยตรวจสขภาพประจ าป ไมมภาวะเจบปวยใดๆ ดมสราเปนประจ าทกวน วนละประมาณ 50 cc ไมสบบหร ไมเคยแพอาหาร ไมเคยรบประทานยาสมนไพร ปฏเสธการใชสารเสพตดอนๆ บคคลในครอบครวปฏเสธการเจบปวยดวยโรคตดตอรายแรงใดๆ ผลการวนจฉยโรค Left Basal ganglia hemorrhage ไดรบการรกษาโดยการผาตด Craniectony with remove clot โดยไดรบการดแลโดยทมสหสาขาวชาชพ ไดแก แพทย พยาบาลวชาชพ นกกายภาพบ าบด เภสชกร นกโภชนาการ โดยใหการดแลตามแผนการดแลในวนท 14 กนยายน 2555 ถงวนท 17 กนยายน 2555 โดยสรปผลการดแลตามแผนการดแลดงน แพทยใหการดแลรกษาและวางแผนการดแลรวมกบทมสหสาขาวชาชพ พยาบาลใหการดแลตามแผนการดแล และประสานงานตดตามการเกดภาวะแทรกซอน กอนผาตดผปวยมภาวะโปตสเซยมต าไดรบการรายงานแพทยใหสารน าและโปตสเซยมทางหลอดเลอดด าและตดตามผลหลงใหโปตสเซยม 6 ชวโมง หลงไดรบการรายงานแกไขผลโปตสเซยมปกต เภสชกรประเมนการไดรบยาและตดตามการไดรบยาทมความเสยงสง โดยประเมนในวนท 2 ของการเขารบการรกษา นกโภชนาการประเมนภาวะโภชนาการในวนท 2 ของการเขารบการรกษา วางแผนใหอาหารทางสายยางวนท3ของการรกษา นกกายภาพบ าบดวางแผนการฟนฟสภาพในวนท 2 ของการรกษา ผปวยไมสามารถหยาเครองชวยหายใจในวนท 2 ของการรกษา ญาตไดรบค าแนะน าการออกก าลงกายบรหารปอด สอนการเคาะปอด วนท3ของการรกษาผปวยไดรบการถอดทอชวยหายใจส าเรจ ไดรบการสอนการออกก าลงกายในการฟนฟสภาพ ไดรบการวางแผนการจ าหนายจากพยาบาลวชาชพ ผปวยไดรบการดแลตามแผนการดแล รวมระยะเวลา 4 วนนอน มภาวะแทรกซอนคอ

39

โปตสเซยมในเลอดต าหลงแกไขปญหาผปวยไดรบการยายไปหอผปวยศลยกรรมประสาททวไป ซงรายละเอยดการปฏบตตามแผนการดแลไดน าเสนอในภาคผนวก จ กรณศกษาท 3 ผปวยชายไทยวยกลางคนรปรางทวมผวสด า อาย 47 ป อาการส าคญน าสงโรงพยาบาล ขณะท างานกอสราง วบ เปนลม หมดสต แขนขาซกซายออนแรงเปนกอนมาโรงพยาบาล 3 ชวโมง ญาตใหประวตวา 3 ชวโมงกอนมา ขณะท างาน เปนลม หมดสต แขนขาซกซายออนแรง เพอนรวมงานน าสง โรงพยาบาลชมชน GCS=E3V2M5 pupil BE 2 mm RTL วดความดนโลหตได 160/100 mmHg. สงตอโรงพยาบาลยโสธร ผปวยเปนโรคความดนโลหตสงเปนมา 6 เดอน รบประทานยาไมสม าเสมอ บอกวาไมมอาการผดปกตใดๆ ปฏเสธโรคเบาหวาน ปฏเสธโรควณโรค โรคตดตอรนแรงหรอโรคตดตอทางเพศสมพนธ เคยตรวจสขภาพทรพชมชน พบวาเปนโรคความดนโลหตสงจงรบยามารบประทานดมสราเปนบางครง สบบหรเปนประจ าตงแตอาย 18 ป วนละ 5-6 มวน ไมเคยแพอาหาร ไมเคยรบประทานยาสมนไพร ยาตม ยาหมอ ปฏเสธการใชสารเสพตดอนๆ บคลในครอบครวม พสาว เปนโรคความดนโลหตสง ผลการวนจฉยโรค Right Basal ganglia hemorrhage ไดรบการรกษาโดยการรกษาตามอาการไมไดรบการผาตด โดยไดรบการดแล จากทมสหสาขาวชาชพ ไดแก แพทย พยาบาลวชาชพ นกกายภาพบ าบด เภสชกร นกโภชนาการ นกสงคมสงเคราะห โดยใหการดแลตามแผนการดแลในวนท 13 กนยายน 2555 ถงวนท 16 กนยายน 2555 โดยสรปผลการดแลตามแผนการดแลดงน แพทยใหการดแลรกษาตามแผนการดแลและวางแผนรวมกบทมสหสาขาวชาชพ พยาบาลใหการพยาบาลตามแผนการดแลและเปน ผประสานงานในทมสหสาขาวชาชพ วนท 1 ของการดแลผปวยตรวจสอบสทธบตร ไมพบสทธการรกษา ไดรบการประสานงานโดยนกสงคมสงเคราะห ตดตอตรวจสอบรายชอเลขทบตรประชาชน ทแจงใหม และทอยทถกตองหลงไดรบการประสานงานแกไขผปวยไมพบปญหาเรองสทธบตร ผปวยมปญหาไมสมดลของสารน าและอเลคโตรลยท พบวามโปตสเซยมต าหลงพยาบาลวชาชพรายงานแพทยไดรบการแกไขตดตามผลพบวาปกต 2 วนของการรกษา ผปวยไดรบการประเมนการไดรบยาความเสยงสงและยาควบคมความดนโลหต ไดรบการประเมนภาวะโภชนาการจาก นกโภชนาการ ไดรบการวางแผนรวมกบแพทยใหเรมรบประทานอาหารทางสายยางได และรบการประเมนจากนกกายภาพบ าบดในการฟนฟสภาพ 3 วนของการรกษาผปวยไดรบการปรบเปลยนเรมยารบประทานโดยรบประทานทางสายยาง ผปวยไดรบการดแลตามแผนการดแลรวมระยะและวนนอน 4 วนนอน มภาวะแทรกซอนคอโปตสเซยมต าหลงแกไขปญหาผปวยไดรบการยายไปหอผปวยศลยกรรมประสาททวไป ซงรายละเอยดการปฏบตตามแผนการดแลไดน าเสนอในภาคผนวก ฉ

40

กรณศกษาท 4 ผปวยชายไทยวยสงอาย อาย 64 ป รปรางสมสวน ผวน าตาลปนแดง มาโรงพยาบาลดวยอาการ ซม ไมพด แขนขาซกซายออนแรง เปนกอนมาโรงพยาบาล 2ชวโมงญาตใหประวตการเจบปวยปจจบน 2 ชวโมง ญาตพบผปวยขณะปลกผปวยตอนเชา ซม ไมพด แขนขาซกซายออนแรงญาตน าสงโรงพยาบาลชมชน สงเกตอาการท ER มอาเจยนพง ซม GCS=E3V1M5 pupil Right eye 3 mms slightly Left eye 2 mms slightly วดความดนโลหตได 190/110 mmHg. สงตอโรงพยาบาลยโสธร ญาตใหประวตวาผปวยปฏเสธการเจบปวยดวยโรคความดนโลหตสง ปฏเสธโรคเบาหวาน ปฏเสธโรควณโรค โรคตดตอรนแรงหรอโรคตดตอทางเพศสมพนธ เคยมประวตการเจบปวยดวยอาการเลกนอยเชน ไขหวด ปวดหว ปวดทอง สวนมากจะซอยาทรานขายยามารบประทานเอง ถาอาการไมดขนคอยไปรบการรกษาทโรงพยาบาลชมชนใกลบาน ไมเคยตรวจสขภาพประจ าป ผปวยดมสราเปนประจ าทกวนกอนนอนวนละประมาณ 30 ซซ นานมากกวา 20ปและสบบหรเปนประจ าตงแตอาย 20 ป วนละ 15-20 มวน ปฏเสธการแพยาและอาหาร ไมเคยรบประทานยาสมนไพร ยาตม ยาหมอ นานๆบางครง ปฏเสธการใชสารเสพตดอนๆ ผลการวนจฉยโรค Right Basal ganglia hemorrhage no swelling no midline shift ไดรบการรกษาโดยไดรบการผาตด Craniotomy with Remove clot โดยไดรบการดแลจากทมสหสาขาวชาชพ ไดแก แพทย พยาบาลวชาชพ นกกายภาพบ าบด เภสชกร นกโภชนาการ โดยใหการดแลตามแผนการดแลในวนท 19 กนยายน 2555 ถงวนท 25 กนยายน 2555 โดยสรปผลการดแลตามแผนการดแลดงน แพทยใหการดแลรกษาตามแผนการดแลและวางแผนรวมกบทมสหสาขาวชาชพ พยาบาลใหการพยาบาลตามแผนการดแลและเปนผประสานงานในทมสหสาขาวชาชพ 2 วนของการรกษา ผปวยยงไมสามารถหยาเครองชวยหายใจได มเสมหะมากไดรบการประเมนจากนกกายภาพบ าบดในการฟนฟสภาพ และการบรหารปอดโดยสอนญาตใหมสวนรวมในการดแล ไดรบการประเมนภาวะโภชนาการจากนกโภชนาการและแพทย เรมใหรบประทานอาหารทางสายยางได 3 วนของการรกษาผปวยมปญหาไมสมดลของสารน าและอเลคโตรลยท พบวามโปตสเซยมต าหลงพยาบาลวชาชพรายงานแพทยไดรบการแกไขตดตามผลพบวาปกต ผปวยไมสามารถหยาเครองชวยหายใจส าเรจ เสมหะสเหลองขนมมาก เรมมไขตลอด พยาบาลวชาชพไดประสานกบแพทยวางแผนแกไขสง sputum C/S และ G/S เภสชกรและแพทยวางแผนแกไขเปลยนยาปฏชวนะใหม และสง Chest X-Ray นกกายภาพบ าบดรวมประเมนและสอนการจดทา ใหระบายเสมหะไดด 4 วนของการรกษาผปวยไดรบการปรบเปลยนเรมรบประทานยาควบคมความดนโลหตโดยรบประทานทางสายยาง 6 วน ของการรกษาผปวยมอาการคงท เสมหะลดลง ผลการสงตรวจเสมหะพบเชอแพทยใหการวนจฉยวาเกดภาวะปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจและตอมาพบวา ไมมไข สามารถถอดทอ

41

ชวยหายใจไดและ ยายไปหอผปวยศลยกรรมประสาท ผปวยไดรบการดแลตามแผนการดแลรวมระยะและวนนอน 6 วนนอน มภาวะแทรกซอนคอโปตสเซยมต าและเกดภาวะปอดอกเสบ ทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจ หลงแกไขปญหาผปวยไดรบการยายไปหอผปวยศลยกรรมประสาททวไป ซงรายละเอยดการปฏบตตามแผนการดแลไดน าเสนอในภาคผนวก ช 1.3.2 ความพงพอใจของทมพฒนาตอการพฒนาแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ตารางท 3 ขอมลทวไปของทมพฒนาแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก จ าแนกตาม

อาย เพศ สถานภาพสมรส วฒการศกษา ต าแหนง ระยะเวลาของการปฏบตงาน (n=6)

ขอมลทวไป จ านวน รอยละ

1. เพศ ชาย หญง

1 5

16.7 83.3

3. อาย 20-30 ป 31-40 ป 41- 50 ป

อายเฉลย ( x ) = 34 ป

1 4 1

16.7 66.6 16.7

4. ระดบการศกษา ปรญญาตร ปรญญาโท อนๆ

4 1 1

66.6 16.7 16.7

5. ประสบการณท างานในโรงพยาบาล 0-5 ป มากกวา5 ป

1 5

16.7 83.3

6. ประสบการณในการท างานดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 0-5 ป มากกวา5 ป

1 5

16.7 83.3

42

จากตารางท 3 ทมพฒนาสวนใหญเปนเพศหญง รอยละ 83.3อายระหวาง 31-40 ป รอยละ66.6 ระดบการศกษาปรญญาตร รอยละ 66.6 มประสบการณท างานในโรงพยาบาลมากกวา 5 ป รอยละ 83.3 มประสบการณในการท างานดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกมากกวา 5 ป รอยละ83.3 ตารางท 4 จ านวนและรอยละความพงพอใจของทมพฒนาตอการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอด

เลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร (N=6)

รายการประเมน

ระดบความพงพอใจ

มากทสด

มาก ปานกลาง นอย นอยทสด

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

1. ทานพงพอใจกระบวนการพฒนาคณภาพทมการประชม เรยนรรวมกนท าใหเกดการพฒนาศกยภาพบคลากรในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม

5 (83.3)

1 (16.7)

2. ทานพงพอใจในการประเมน ประสานงานตดตามก ากบ และพทกษสทธผปวย

4 (66.6)

2 (33.4)

3. ทานพงพอใจทมการประสานงานกนระหวางทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมอยางเปนรปธรรม

5 (83.3)

1 (16.7)

4. ทานพงพอใจทสหสาขาวชาชพไดปรกษาหารอ เพอประเมน และแกไขปญหาในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม

6 (100)

5. ทานพงพอใจในกระบวนการสรางแผนการจดการดแลทมาจากการประชมระดมสมองรวมกนระหวางสหสาขาวชาชพ

4 (66.6)

2 (33.4)

43

ตารางท 4 จ านวนและรอยละความพงพอใจของทมพฒนาตอการพฒนาแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร (N=6) (ตอ)

รายการประเมน

ระดบความพงพอใจ

มากทสด มาก ปานกลาง

นอย นอยทสด

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

6. ทานพงพอใจในบทบาทของแตละวชาชพในการใหกจกรรมตอผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกแตละวนวามความชดเจนตามมาตรฐานวชาชพและสามารถปฏบตตามกจกรรมเหลานนได

6 (100)

จากตารางท 4 ทมพฒนาพงพอใจในระดบมากทสดรอยละ 100 ในขอความ พงพอใจทสหสาขาวชาชพไดปรกษาหารอเพอประเมนและแกไขปญหาในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมและขอความ พงพอใจในบทบาทของแตละวชาชพในการใหกจกรรมตอผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกแตละวนวามความชดเจนตามมาตรฐานวชาชพและสามารถปฏบตตามกจกรรมเหลานนได รองลงมารอยละ83.3ในขอความพงพอใจกระบวนการ พฒนาคณภาพทมการประชม เรยนรรวมกนท าใหเกดการพฒนาศกยภาพบคลากรในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม และขอความพงพอใจทมการประสานงานกนระหวางทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมอยางเปนรปธรรม พงพอใจระดบมากรอยละ 33.4 ในขอความพงพอใจในการประเมนประสานงานตดตามก ากบและพทกษสทธผปวยและขอความพงพอใจในกระบวนการสรางแผนการจดการดแลทมาจากการประชมระดมสมองรวมกนระหวางสหสาขาวชาชพ

44

1.3.3 ความพงพอใจของครอบครวผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกตอการรบบรการตามแผนการดแล ตารางท 5 ขอมลทวไปของครอบครวของผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกทไดรบการบรการตาม

แผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก จ าแนกตามเพศ อาย ความสมพนธกบผปวย ระดบการศกษา อาชพ สถานภาพสมรส รายไดของครอบครว (N=4)

ขอมลทวไป จ านวน รอยละ

เพศ หญง ชาย

3 1

75 25

อาย 30-40 ป 41-50 ป 51-60 ป

อายเฉลย ( x ) = 42 ป

1 2 1

25 50 25

ความสมพนธกบผปวย ภรรยา บตร

1 3

25 75

ระดบการศกษา ประถมศกษา มธยมศกษา/ปวช.

3 1

75 25

อาชพ พอบาน/แมบาน เกษตรกร รบจาง/พนกงานบรษท

1 2 1

25 50 25

รายไดของครอบครว (บาท/เดอน) 1,000-5,000 5,001-10,000

1 3

25 75

45

จากตารางท 5 ครอบครวของผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกทไดรบการบรการตามแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกสวนใหญเปนเพศหญง รอยละ 75 อยในชวงอายระหวาง 41-50 ป รอยละ50 มความสมพนธกบผปวยสวนใหญเปนบตร รอยละ 75 สวนใหญระดบการศกษา ประถมศกษารอยละ 75 ประกอบอาชพเกษตรกรรม รอยละ50 รายไดของครอบครวเฉลยตอเดอน 5,001-10,000 บาทรอยละ 75 ตารางท 6 จ านวนและ รอยละ ความพงพอใจของครอบครวผปวย โรคหลอดเลอดสมองแตก

ทไดรบการบรการตามแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก (N=4)

รายการประเมน

ระดบความพงพอใจ

มากทสด มาก ปานกลาง

นอย นอยทสด

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

1. ทานพงพอใจทมทมดแลในหอผปวยหนกศลยกรรมโดยมการประสานงานเพอแกไขปญหา และใหขอมลการรกษาพยาบาลแกญาตทาน ตลอดระยะเวลาทญาตทานนอนในหอผปวยหนกศลยกรรม

4 (100)

2. ทานพงพอใจททานไดซกถามขอสงสย มสวนรวมในการตดสนใจและวางแผนการรกษาพยาบาลญาตทาน

3 (90.9)

1 (9.1)

3. ทานพงพอใจทมทงแพทยศลยกรรมประสาท พยาบาลวชาชพช านาญการในหอผปวยหนกศลยกรรมเภสชกร นกกายภาพ บ าบด นกสงคมสงเคราะห และนกโภชนากร ไดมสวนในการดแลญาตทานรวมกน

4 (100)

46

ตารางท 6 จ านวนและ รอยละ ความพงพอใจของครอบครวผปวย โรคหลอดเลอดสมองแตก ทไดรบการบรการตามแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก (N=4) (ตอ)

รายการประเมน

ระดบความพงพอใจ

มากทสด มาก ปานกลาง

นอย นอยทสด

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

จ านวน (รอยละ)

4. ทานพงพอใจทมแผนการดแลญาตทานทเปนแบบวนตอวนตลอดการรกษาตงแตวนทเขารบการรกษาในผปวยหนกศลยกรรมจนถงวนทออกจากหอผปวยหนกศลยกรรม

3 (90.9)

1 (9.1)

5. ทานพงพอใจตอการไดรบการบรการดแลญาตทานในรปแบบน

4 (100)

จากตารางท 6 ครอบครวผปวยพงพอใจระดบมากทสดรอยละ 100 ในขอความ ทานพงพอใจทมทมดแลในหอผปวยหนกศลยกรรมโดยมการประสานงานเพอแกไขปญหา และใหขอมลการรกษาพยาบาลแกญาตทานตลอดระยะเวลาทญาตทานนอนในหอผปวยหนกศลยกรรม ขอความทานพงพอใจทมทงแพทยศลยกรรมประสาท พยาบาลวชาชพช านาญการในหอผปวยหนกศลยกรรมเภสชกร นกกายภาพ บ าบด นกสงคมสงเคราะห และนกโภชนากร ไดมสวนในการดแลญาตทานรวมกน และขอความ พงพอใจตอการไดรบการบรการดแลญาตทานในรปแบบน รองลงมารอยละ90.9 ในขอความ พงพอใจททานไดซกถามขอสงสย มสวนรวมในการตดสนใจและวางแผนการรกษาพยาบาลญาตทานและขอความพงพอใจทมแผนการดแลญาตทานทเปนแบบวนตอวนตลอดการรกษาตงแตวนทเขารบการรกษาในผปวยหนกศลยกรรมจงถงวนทออกจากหอผปวยหนกศลยกรรม พงพอใจระดบมากรอยละ9.1 ในขอความพงพอใจททานไดซกถามขอสงสย มสวนรวมในการตดสนใจและวางแผนการรกษาพยาบาลญาตทานและขอความพงพอใจทมแผนการดแลญาตทานทเปนแบบวนตอวนตลอดการรกษาตงแตวนทเขารบการรกษาในผปวยหนกศลยกรรมจงถงวนทออกจากหอผปวยหนกศลยกรรม

47

ตารางท 7 ภาวะแทรกซอนของผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกทไดรบการดแลตามแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร (N=4)

ภาวะแทรกซอน จ านวนผปวยทพบ (คน)

ภาวะเลอดออกซ า - ภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง - การเกดภาวะ Brain Hypoxia - การเกดภาวะสมองบวม - การเกดภาวะไมสมดลของสารน าและอเลคโตรลยท 3 การเกดภาวะปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจ 1 การเกดภาวะเบาจด - การเกดแผลกดทบ - การเกดภาวะ DVT - การตดเชอทแผลผาตด -

จากตารางท 7 พบภาวะแทรกซอนทเกดในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในกรณศกษาทงหมด 4 ราย พบวาผปวยเกดภาวะไมสมดลของสารน าและอเลคโตรลยทจ านวน 3 ราย และพบวา1 ใน 3 ราย เกดภาวะแทรกซอนคอภาวะปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจรวมดวย 1 ราย มผปวย 1 ราย ทไมเกดภาวะแทรกซอนขน

2. การอภปรายผลการศกษา จากการศกษาการพฒนาแผนการดแลผศกษาอภปรายผลใน 3 สวน คอ ความพงพอใจของทมพฒนาตอการพฒนาแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธร ความพงพอใจของครอบครวผปวยตอการไดรบการบรการตามแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก และการเกดภาวะแทรกซอนในผปวย 2.1 ความพงพอใจของทมพฒนาตอการพฒนาแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร ทมพฒนาพงพอใจระดบมากทสดรอยละ 100 ในขอความพงพอใจทสหสาขาวชาชพไดปรกษาหารอเพอประเมนและแกไขปญหาในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมและขอความพงพอใจในบทบาทของแตละวชาชพในการใหกจกรรมตอผปวย

48

โรคหลอดเลอดสมองแตกแตละวนวามความชดเจนตามมาตรฐานวชาชพและสามารถปฏบตตามกจกรรมเหลานนได พงพอใจระดบมากรอยละ 33.4 ในขอความพงพอใจในการประเมน ประสานงาน ตดตามก ากบ และพทกษสทธผปวยและขอความพงพอใจในกระบวนการสรางแผนการจดการดแลทมาจากการประชมระดมสมองรวมกนระหวางสหสาขาวชาชพ อภปรายไดวา การพฒนาแผนการดแลครงน ทมพฒนาไดเขารวมประชมระดมสมองตงแตการรบทราบปญหา ไดรวมกนก าหนดแนวทางแกไขดวยการสรางรปแผนการดแลรวมกน ด าเนนการใชแผนการดแลรวมกน มโอกาสท าความเขาใจในบทบาทของแตละสาขาวชาชพ ผลลพธทเกดขนจงพงพอใจตอกระบวนการพฒนา ตอการแกไขปญหาอกทงกระบวนการพฒนาผศกษาได PDCA Cycle เปนกรอบการศกษาจงไดผลลพธในลกษณะความรวมมอ การเรยนรรวมกน การแกไขปญหารวมกนทงนเพราะกระบวนการ PDCA Cycle ชวยใหกจกรรมมการปรบปรงอยางตอเนอง ดงท วรพล บดรฐ (2543) ไดกลาวไววาเราสามารถใชวงจร PDCA เปนเครองมอในการด าเนนงาน โดยเรมจากการตงเปาหมายดวยการวางแผน (P) และน าแผนไปสการปฏบต (D) หลงจากนนกมการตรวจสอบประเมนผลการปฏบตตามแผน (C) วาผลทไดนนเปนไปตามทคดไวมากนอยเพยงใดและขนตอนสดทายคอ น าผลทไดจากการประเมนไปด าเนนการตอตามความเหมาะสม (A) หากผลการปฏบตเปนไปตามแผนทตงไวกจะจดท าเปนมาตรฐานวธการด าเนนการเพอท ากจกรรมลกษณะเดยวกนตอไป แตหากวาผลการด าเนนการไมเปนไปตามแผนทตงไว อาจจะจ าเปนตองคดปรบเปลยนแผนเปลยนวธด าเนนการ เพอการแกปญหา ดวยการตรวจสอบวามอะไรบางทเปนปญหา เมอหาปญหาได กน ามาวางแผนเพอด าเนนการตามวงจร PDCA ซงสถาบนเพมผลผลตแหงชาต (2552) ไดกลาวถงประโยชนของ PDCA ไววาท าใหการท างานทมการตรวจสอบเปนระยะ ท าใหการปฏบตงานมความรดกมขน และแกไขปญหาไดอยางรวดเรว ท าใหผปฏบตมการวางแผน การวางแผนทดชวยปองกนปญหาทไมควรเกด ชวยลดความสบสนในการท างาน ดงการศกษาของอาคม รฐวงษา (2554) ทไดศกษาการพฒนาแนวทางการจดบรการอยางตอเนองในชมชนส าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองของโรงพยาบาลโกสมพสยและเครอขายโดยใชกรอบแนวคดการดแลโรคเรอรงและกระบวนการพฒนาคณภาพตามวงจรเดมมง โดยใชการมสวนรวมเกยวของทกภาคสวนการศกษาม 4 ระยะคอ 1) วเคราะหสถานการณ 2) การวางแผน 3) การปฏบตตามแผน และ 4) ประเมนผลและปรบปรงงาน ผลการศกษาพบวา เกดการพฒนาทกภาคสวนทงทมสขภาพและภาคประชาชนและการออกแบบบรการเหมาะสมครบวงจรผลการศกษาท าใหเกดการพฒนา อยางตอเนองและเกดเครอขายบรการและเชนเดยวกนกบการศกษาของประภาพร แกวสข (2554) ไดศกษาผลของการจดการรายกรณตอคณภาพการดแลในผปวยเดกโรคไขเลอดออกโดยใชแนวคดการจดการผปวยรายกรณ ด าเนนขนตอนการพฒนาตามวงจรการพฒนาคณภาพอยางตอเนองของ

49

เดมมง ผลการศกษาพบวาคะแนนความพงพอใจของทมสขภาพอยในระดบด โดยมคาเฉลยระดบความพงพอใจเทากบ 4.10

2.2 ความพงพอใจของครอบครวผปวยตอการไดรบการบรการตามแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธร

ครอบครวผปวยพงพอใจระดบมากทสดรอยละ 100 ทกขอยกเวนขอความพงพอใจ ททานไดซกถามขอสงสย มสวนรวมในการตดสนใจและวางแผนการรกษาพยาบาลญาตทาน และขอความพงพอใจทมแผนการดแลญาตทานทเปนแบบวนตอวนตลอดการรกษาตงแตวนทเขารบการรกษาในผปวยหนกศลยกรรมจนถงวนทออกจากหอผปวยหนกศลยกรรมซงครอบครวผปวยมความพงพอใจระดบมากคอรอยละ90.9 อภปรายไดวาแผนการดแลทสรางโดยทมสหสาขาวชาชพน าไปศกษาน ารองในผปวยมผลท าใหผปวยไดรบบรการทเปนเฉพาะรายผปวยเปนศนยกลางของการดแลดวยทมสหสาขาวชาชพจงท าใหไดรบการแกไขปญหาทสอดคลองกบความตองการถกตองเหมาะสม แผนการดแลทสรางขนชวยบอกกจกรรมการดแลของทมสหสาขาวชาชพจงท าใหการดแลเปนระบบ ขจดความซ าซอน มการประสานและประเมนผลลพธการดแลอยางตอเนอง ตามจ านวนวนทก าหนดคอ 4วน ท าใหครอบครวผปวยเหนแนวทางการดแลทชดเจนไดรบการดแลจากทมสหสาขาวชาชพอยางครบถวน จงสรางความพงพอใจตอบรการทไดรบสอดคลองกบ อมา จนทวเศษและคณะ (2549) ทไดศกษาผลลพธการใชแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนในโรงพยาบาลสงขลานครนทรใชการศกษาเปรยบเทยบผลลพธกอนและหลงการน าแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนซงผลการศกษาพบวาแผนการดแลชวยใหญาตมความพงพอใจในการใชแผนการดแลอยในระดบมากซงสอดคลองกบการศกษาของ จารพกตร สขมาลพทกษ (2553) ทไดพฒนารปแบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองชายในโรงพยาบาลระดบทตยภมโดยใชวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวมผลการศกษาพบวารปแบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองส าหรบหอผปวยอายรกรรม จากทมสหสาขาวชาชพก าหนดระยะเวลา5วนนอน ผลการศกษาพบวาผปวยหรอผดแลมความพงพอใจตอบรการทไดรบมากทสดรอยละสอดคลองกบ เพญศร ลออ และคณะ (2550) ทไดศกษาการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองในรปแบบการจดการรายกรณ โรงพยาบาลนครนายก โดยใชการวจยและพฒนา จดท าแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทพฒนาขนโดยทมสหสาขาวชาชพ ท าใหเกดผลลพธคอญาตมความพงพอใจเพมขนเปนรอยละ88 เชนเดยวกบการศกษาของ รตนา จาภา (2554) ทไดน าแผนการดแลผปวยเปนเครองมอในการพฒนาทมทมสหสาขาวชาชพในการมสวนรวมในการพฒนารปแบบการจดการผปวยรายกรณในผปวยเบาหวานทมภาวะน าตาลในเลอดต าในโรงพยาบาลพยคฆภมพสย จงหวดมหาสารคาม โดย เมอประเมนระดบความพงพอใจของผปวยมความพงพอใจระดบมากทสดรอยละ 56.62

50

2.3 การเกดภาวะแทรกซอน จากการน าแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกไปใชในผปวยกรณศกษา

4 รายและไดตดตามการเกดภาวะแทรกซอน พบวา ผปวยมภาวะแทรกซอนคอ เกดภาวะไมสมดลของสารน าและอเลคโตรลยทคอมภาวะโปตสเซยมต า จ านวน 3 ราย อภปรายไดวาจากขอมลผปวยทไดรบการให osmotic diuresis เชน Mannitol รวมทงยาขบปสสาวะ เชน furosemide ใชในการชวยลดความดนในกะโหลกศรษะผปวยทมาดวยเรองเลอดออกในสมองในชวงแรกรบ ผปวยจะมการสญเสยโปแตสเซยมออกทางปสสาวะรวมดวย (นพนธ พวงรนทร, 2544) ดงนนควรบนทกจ านวนปรมาณน าเขาและน าออกของผปวยตามแผนการรกษาเพอดภาวะสมดลของน าและอ เลคโตรไลตในรางกาย รวมทงสงเกตอาการทเกดขนจากภาวะไมสมดลของโซเดยมและโปตสเซยม เพอใหความชวยเหลอ และใหการพยาบาลไดทนทวงท ตลอดจนรายงานแพทยถงอาการผดปกต ทพบซงกจกรรมการดแลเหลานจ าเปนตองเพมเตมในแผนการดแลตอไปนอกจากนยงมภาวะแทรกซอนคอเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ1รายอภปรายไดวาผปวยรายนดมสราเปนประจ าทกวนกอนนอนวนละประมาณ 30 ซซ นานมากกวา 20 ป และสบบหรเปนประจ าตงแตอาย 20 ป วนละ 15-20 มวน ผปวยมเสมหะมากไดรบการสงเสมหะตรวจและ ไมสามารถหยาเครองชวยหายใจในวนท 2 หลงการผาตดซงสอดคลองกบการทบทวนวรรณกรรมในผปวยทตองใชเครองชวยหายใจจะท าใหเกดผลแทรกซอนตามมา โดยเฉพาะอยางยงปอดอกเสบจาการใชเครองชวยหายใจ (VAP: Ventilator Associate Pneumonia) ซงเปนภาวะทเกดภายหลงจาการใชเครองชวยหายใจนานมากกวา 48 ชวโมง และพบวาผปวยทใชเครองชวยหายใจจะมอตราเสยงตอการเกดปอดอกเสบจะเพมขนรอยละ 1 ตอวนนอนของการใชเครองชวยหายใจ โดยการเกดภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจเปนภาวะทรกษายากและมอตราการตายสงเนองจากผปวยอยกบเครองชวยหายใจเปนเวลานานโอกาสเกดการตดเชอจากการใชเครองชวยหายใจ มมากขน (ชยวฒน บ ารงกจ, 2545) ดงนนแผนการดแลจ าเปนตองมกจกรรมทชวยปองกนการเกดภาวะแทรกซอนดงกลาว

จากผลการศกษาแสดงใหเหนวา การพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกโดยในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร ผลลพธทเกดขนท าใหเกดความพงพอใจตอครอบครวผปวยรวมถงตอทมพฒนา ภาวะแทรกซอนทเกดขนสาเหตเกดจากพยาธสภาพของผปวยซงหลงไดรบการแกไขรวมกนในทมสหสาขาวชาชพผปวยหมดปญหาและสามารถยายไปหอผปวย สามญได ดงนนแผนการดแลควรตองปรบปรงเพมเตมใหชดเจนในประเดนการปองกนการเกดภาวะแทรกซอนเพอใหแผนการดแลสามารถน าไปเปนมาตรฐานการดแลทสหสาขาวชาชพถอปฏบตรวมกนในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกตอไป การวเคราะหภาวะแทรกซอน ทเกดขนและบทบาทของทมสหสาขาวชาชพจะชวยใหเกดการวางแผนการดแลทชดเจนครอบคลมขน

51

บทท 5 สรปผลการศกษาและขอเสนอแนะ

การศกษาครงนเปนการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธรผศกษาด าเนนการพฒนาโดยผศกษาใช PDCA Cycle ของเดมมงเปนกรอบการศกษาซงม 4 ขนตอนคอ 1. การวางแผนงาน (Plan) 2. การด าเนนงานตามแผน (Do) 3. การตรวจสอบ (Check) และ4. การปรบปรง (Act) กลมเปาหมายทศกษาประกอบดวย 2 กลม คอกลมผปวยและครอบครว โรคหลอดเลอดสมองแตกและเขารบการรกษาในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร โดยเขารบการรกษาระหวางเดอนกนยายน 2555 จ านวน 4 ราย และกลมทมพฒนา จ านวน 6 คน ประกอบดวย แพทยศลยกรรมประสาท เภสชกร นกกายภาพบ าบด นกโภชนาการ นกสงคมสงเคราะห รวมผศกษาต าแหนงพยาบาลวชาชพช านาญการ

เครองมอทใชในการศกษาประกอบดวย เครองมอในการด าเนนการศกษาไดแก แผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในแบบทมสหสาขาวชาชพ และคมอการใชแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม เครองมอในการเกบรวบรวมขอมล ไดแก แบบสอบถามความพงพอใจของครอบครวผปวยตอการบรการ แบบสอบถามความพงพอใจของทมพฒนาตอการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก และแบบบนทกการตดตามการเกดภาวะแทรกซอนในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

1. สรปผลการศกษาจากผลการศกษา สามารถสรปผลการศกษา ไดดงน1.1 แผนการดแลผปวยในแบบทมสหสาขาวชาชพ ประกอบดวย 2 สวนคอ สวนท1แสดง

ระยะเวลาการดแลผปวยโดยระยะเวลาแบงเปนวนท 1 ถงวนท 4 และสวนท 2 แสดงรายละเอยดของกจกรรมหลกในการดแลรกษาผปวยของทมสหสาขาวชาชพ

1.2 ความพงพอใจของทมพฒนาตอการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกอยในระดบมากทสดรอยละ 100 ในขอความ พงพอใจทสหสาขาวชาชพไดปรกษาหารอเพอประเมนและแกไขปญหาในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมและขอความ พงพอใจในบทบาทของแตละวชาชพในการใหกจกรรมตอผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกแตละวนวามความชดเจนตามมาตรฐานวชาชพและสามารถปฏบตตามกจกรรมเหลานนได

52

และความพงพอใจของครอบครวผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกสวนใหญอยในระดบระดบมากทสดรอยละ100 2. ขอเสนอแนะในการน าไปใช 2.1 จากการศกษาในครงน ผศกษาพบวาปจจยทท าใหการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกประสบผลส าเรจ ปจจยทส าคญอยางหนงคอผประสานงาน ซงการประสานงานทด ตองมทกษะในการสอสาร จะชวยใหไดรบความรวมมอจากทมสหสาขาวชาชพ และไดรบการสนบสนนจากผบรหารเปนอยางด 2.2 ในการศกษาเกยวกบการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกควรมการพฒนาการศกษาคนควาหาหลกฐานเชงประจกษทมความส าคญและจ าเปนเพอพฒนาแผนการดแลผปวยใหครอบคลม ชดเจน และเขากบบรบทของแตละโรงพยาบาลเพอทจะสามารถใชไดจรง เพอใหผปวยไดรบการดแลอยางปลอดภย เกดความพงพอใจ 3. ขอเสนอแนะในการศกษาครงตอไป 3.1 ศกษาการพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกโดยใชรปแบบการจดการรายกรณซงการจดการรายกรณเปนกระบวนการรวมกนของทมสขภาพในการประเมนสภาพผปวย วางแผน ประสานงานตดตาม และประเมนแนวทางการจดการการดแลรวมทงบรการตางๆ ใหสอดคลองกบปญหาและความตองการของผปวย โดยอาศยการสอสารและแหลงประโยชนทม เพอใหเกดผลลพธทงในดานคณภาพการดแลและความคมทนของสถานบรการซงโรงพยาบาลยโสธรยงไมไดมการด าเนนงานการจดการรายกรณในผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 3.2 ศกษาเปรยบเทยบ กอนและหลงการใชการจดการผปวยรายกรณ และเปรยบเทยบคาใชจายในการรกษาพยาบาล ภาวะแทรกซอนและจ านวนวนนอนในโรงพยาบาล ของผปวยกลมทใหการดแลแบบปกต และกลมทใหการดแลโดยใชการจดการผปวยรายกรณ 3.2 ศกษาผลลพธของการจดการผปวยรายกรณ ตอคาใชจายในการรกษาพยาบาลและจ านวนวนนอนในโรงพยาบาลในแตละกลมโรค 4. การเรยนรจากการศกษาพฒนาครงน การศกษาครงนเปนประสบการณทมคณคาท าใหผศกษามการน าองคความรในการพฒนาระบบบรการ โดยไดพฒนาทกษะตนเองเพมขน เพอเปนการวางรากฐานใหกบตนเองในการเปนพยาบาลปฏบตการขนสงตอไป ทกษะทผศกษาใชในการพฒนาครงนประกอบดวย

53

4.1 ทกษะความสมพนธระหวางบคคล (Interpersonal Skills) โดยใช 4.1.1 ทกษะการสอสาร ผศกษาออกแบบการสอสารระหวางทม โดยใชแผนการดแล

เปนเครองมอในการสอสารของทมพฒนา เปนผรวบรวมขอมล และน าเสนอขอมลตาง ๆ ทงจากตวผปวยและญาตน าเสนอทมพฒนา เพอใหทมพฒนาเขาใจและวเคราะหปญหารวมกน

4.1.2 การมไหวพรบและใชศลปะการพด ผศกษาพฒนาการพดโดยใชหลกการสอสารในทางบวก และการใชลกษณะบคลกของตนเองทเปนผทมความมนใจ และมความเปนกนเองกบบคคลอน การเคารพและรบฟงความคดเหนของผอน รวมถงน าเสนอผลงานทผานมา เพอใหเกดการยอมรบจากผอน

4.1.3 ผศกษาแสดงออกถงความมงมนในการพฒนาองคกร เพอใหเกดการพฒนาคณภาพในโรงพยาบาล

4.1.4 การรวมมอ ผศกษาและทมพฒนารวมแบงปนความรและความคดเหน โดยการรบฟงความคดเหนซงกนและกน ท าใหเกดความรวมมอในทม

4.1.5 ความสามารถในการโนมนาว ผศกษาน าเสนอขอมลทเปนจรงและอธบายถง ผลของความส าเรจทจะท าใหผปวยไดรบการดแลทครอบคลมน าไปสความภาคภมใจในทมพฒนา

4.2 ทกษะความรพนฐาน (Knowledge base sill) ผศกษาพฒนาความรในการน าเสนอผลงานวจยตาง ๆ รวมถงการวเคราะหขอมล

ผลการศกษาเพอใหเกดความมนใจในการด าเนนงาน

54

เอกสารอางอง

กฤษดา แสวงด และคณะ. (2542). มาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล. พมพครงท 2. กรงเทพฯ: สามเจรญพาณชย.

กองการพยาบาล. (2542). มาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล. กรงเทพฯ: องคการสงเคราะหทหารผานศก.

คณะวศวกรรมศาสตร มหาวทยาลยเทคโนโลยราชมงคลศรวชย. (2551). คมอระบบการประกนคณภาพภายใน. สงขลา: คณะวศวกรรมศาสตร มหาวทยาลยเทคโนโลยราชมงคลศรวชย.

คณาจารยพยาบาล คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล. (2545). การจดการทางการพยาบาล กลยทธสการปฏบต. กรงเทพฯ: คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล.

คณาจารยสาขาวชาการบรหารการพยาบาล คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน. (2551). การบรหารงานพยาบาล. ขอนแกน: คลงนานาวทยา.

จรยา ลทธศกดศร. (2543). การฝกอบรมทปรารถนาเพอพฒนาทกษะการบรหารการพยาบาล ของหวหนาหอผปวยโรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย. วทยานพนธปรญญา วทยาศาสตรมหาบณฑต (สาธารณสขศาสตร) สาขาวชาเอกการบรหารโรงพยาบาล บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล.

จารพกตร สขมาลพทกษ. การพฒนารปแบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองชายในโรงพยาบาลระดบทตยภมโดยใชวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม. วทยานพนธปรญญาพยาบาล ศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหาสารคาม.

จตร สทธอมร และคณะ. (2543). Clinical Practice Guidelines: การจดท าและการน าไปใช. กรงเทพฯ: ดไซร.

จนตนา ลละไกรวรรณ และสมพร รงเรองกลกจ. (2543). การประเมนผลลพธการดแล. ในเอกสารประกอบการประชมวชาการและเผยแพรงานวจยในวาระครบรอบ 30 ป. ขอนแกน: คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.

ชมรมพยาบาลโรคระบบประสาทแหงประเทศไทย สถาบนประสาทวทยา. (2550). แนวทางการพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมองส าหรบพยาบาลทวไป. กรงเทพฯ: ชมรมพยาบาล โรคระบบประสาทแหงประเทศไทย สถาบนประสาทวทยา.

55

ชยวฒน บ ารงกจ. (2545). การหยาเครองชวยหายใจ. ชายชาญ โพธรตน (บรรณาธการ). การดแลดานระบบการหายใจและเครองชวยหายใจ 2002. (หนา 244-264). เชยงใหม: ธนบรรณการพมพ.

ดษยา รตนากรและคณะ. (2554). Current Practical Guide to Stroke Management. กรงเทพฯ: สวชาญการพมพ.

ทพวลย โพธแทน. (2551). ภาวะวกฤตระบบประสาทและการพยาบาล. ใน สจตรา ลมอ านวยลาภและชวนพศ ท านอง (บรรณาธการ). การพยาบาลผปวยทมภาวะเจบปวยวกฤต. (หนา145-165). ขอนแกน: คลงนานาวทยา.

ธดารตน อภญญา และนตยา พนธเวทย. (2554). ประเดนสารรณรงควนอมพาตโลก. คนเมอ 10 มถนายน 2555, จาก http://dpc9.ddc.moph.go.th/crd/tranfers/9health/world_strokeday_ 54.pdf

นรเดช พงศปรตร และอดศร วงษา. (2553). Mechanical ventilation in head injury. ใน อดศร วงษา, อนนต วฒนธรรม และเพชร วชรสนธ. (บรรณาธการ) Mechanical ventilation:Made Incredibly Easy. (หนา217-224). กรงเทพฯ: บยอนด เอนเทอรไพรซ.

นพนธ พวงรนทร. (2544). โรคหลอดเลอดสมอง: Stroke.ฉบบเรยบเรยงครงท2. กรงเทพฯ: เรอนแกวการพมพ.

________. (2549). โรคหลอดเลอดสมองแตก. นตยสารคลนก, 22(3), 227-238. บญด บญญากจ และคณะ. (2548). การจดการความรจากทฤษฎสการปฏบต. กรงเทพฯ: จรวฒน

เอก เพรส. บญธรรม กจปรดาบรสทธ. (2531). เทคนคการสรางเครองมอรวบรวมขอมลส าหรบงานวจย.

กรงเทพฯ: ศรอนนทร. ประกาย จโรจนกล. (บรรณาธการ). (2548). การวจยทางการพยาบาล: แนวคดหลกการและวธการ

ปฏบต. นนทบร: โครงการสวสดการวชาการ สถาบนพระบรมราชชนก. ประคอง กรรณสต. (2542). สถตเพอการวจยทางพฤตกรรมศาสตร. พมพครงท 3. กรงเทพฯ:

ดานสทธาการพมพ. ประภาพร แกวสข. (2554). ผลของการจดการรายกรณตอคณภาพการดแลในผปวยเดกโรค

ไขเลอดออก. รายงานการศกษาอสระปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑตสาขาวชาการพยาบาลสขภาพเดก คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.

ปรางทพย อจะรตน. (2541). การบรหารการพยาบาล. กรงเทพฯ: บญศรการพมพ.

56

พวงรตน บญญานรกษ. (2545). ระบบบรการการพยาบาลเพอการประกนคณภาพ. ในการประชมวชาการ การพฒนาศกยภาพพยาบาลวชาชพเพอการประกนคณภาพบรการพยาบาล. กรงเทพฯ: คณะอนกรรมการสาขาพยาบาลศาสตร สมาคมสถาบนอดมศกษา แหงประเทศไทย.

พกล ลลา. (2551). การพยาบาลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง: กลมงานอบตเหตและฉกเฉนโรงพยาบาลวงโปง. เพชรบรณ: ส านกงานสาธารณสขจงหวดเพชรบรณ.

เพญศร ละออ และคณะ. (2551). การพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองรปแบบการจดการรายกรณ โรงพยาบาลนครนายก. วารสารกองการพยาบาล, 35(3), 27 - 39.

รตนา จาภา. (2554). การพฒนารปแบบการจดการผปวยรายกรณในผปวยเบาหวานทมภาวะน าตาลในเลอดต า ในโรงพยาบาลพยคฆภมพสย จงหวดมหาสารคาม. รายงานการศกษาอสระปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน.

ราชบณฑตยสถาน. (2539). พจนานกรมฉบบราชบณฑตยสถาน พ.ศ. 2525. พมพครงท 6. กรงเทพฯ: อกษรเจรญทศ.

ราศร ลนะกล. (2548). การพฒนารปแบบการจดการรายกรณทางการพยาบาลในผปวยกลามเน อหวใจตาย. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ มหาวทยาลยมหดล.

รงทวา ชอบชน. (2552). การพฒนาบรการพยาบาลทเอ ออาทรตอผสงอายโรคหลอดเลอดสมองโดยการจดการรายกรณ. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน.

เรวด ศรนคร. (2548). Case Management. ใน ธดา นงสานนท (บรรณาธการ). 108 ค าถาม HA. นนทบร: ปรมตถ การพมพ.

________ และคณะ. (2543). Case management. หนงสอประกอบการประชม 2 nd national forum on Hospital Accreditation วนท 23-25 กมภาพนธ 2543 โรงแรมอมพเรยลควนปารค. กรงเทพฯ: J.S. การพมพ.

โรงพยาบาลยโสธร. (2554). สถตผปวย ประจ าป 2554. ยโสธร: แผนกการพยาบาลผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร.

57

วงจนทร จตเพยร. (2553) การพฒนาแนวทางการดแลผปวยวณโรคปอดรายกรณ ในเขตพ นท ความรบผดชอบของเครอขายบรการปฐมภมเมองยา 3 (CUPเมองยา 3) อ าเภอเมองจงหวดนครราชสมา. รายงานการศกษาอสระปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลชมชน คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.

วนเพญ พชตพรชย และอษาวด อศดรวเศษ. (บรรณาธการ). (2545). การจดการทางการพยาบาล กลยทธส การปฏบต. กรงเทพฯ: มหาวทยาลยมหดล.

วภาดา คณาวกตกล. (2542). จากการประกนคณภาพสการรบรองคณภาพในโรงพยาบาล. พยาบาลสาร, 26(3), 17

วระพล บดรฐ. (2543) PDCA วงจรสความส าเรจ. กรงเทพฯ: ประชาชน. สงวนสน รตนเลศ. (2543). Clinical Pathway/Care Map และการสรางทม. พมพครงท 2.

กรงเทพฯ: ดไซร. สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. (2554). แนวทางการพยาบาลผปวย

โรคหลอดเลอดสมองส าหรบพยาบาลทวไป. [ม.ป.ท.: ม.ป.พ.] สถาบนเพมผลผลตแหงชาต. (2554). PDCA. คนเมอ 8 ธนวาคม 2554, จาก http:// youth.ftpi.or.th สมจต หนเจรญกล. (บรรณาธการ). (2544). การพยาบาล: ศาสตรของการพยาบาล. พมพครงท 2.

กรงเทพฯ: ว.เจ.พรนตง. ส านกการพยาบาล. (2548). มาตรฐานบรการพยาบาล: ศนยตตยภมเฉพาะทาง (Excellent Center)

ศนยโรคหวใจ. กรงเทพฯ: สามเจรญพาณชย. สธดา รวมน. (2553). การพฒนารปแบบการจดการรายกรณผปวยมะเรงเตานมทไดรบการรกษา

ดวยการผาตด. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการบรหาร การพยาบาล สาขาวชาพยาบาลศาสตร บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช.

สภาวด ลมปนากร. (2546). การจดการทางการพยาบาลในชมชน. ในวนเพญ พชตพรชย, อษาวด อศดรวเศษ. (2546). การจดการพยาบาล: กลยทธสการปฏบต (Nursing Case Management: Strategies and Application). พมพครงท 2. กรงเทพฯ: นยมวฒนา.

อนวฒน ศภชตกล. (2539). ไปดเขาพฒนาคณภาพโรงพยาบาลในแคนาดาโดยกระบวนการ Accreditation. วารสารการวจยระบบสาธารณสข, 4, 196-204.

________ และคณะ. (2543). ข นตอนการท ากจกรรมการพฒนาคณภาพ รปแบบส าหรบบรการ สขภาพ. กรงเทพฯ: ดไซร.

58

อรณ เฮงยศมากและวจตรา กสมภ. (2553). ภาวะวกฤตเกยวกบระบบประสาท. ในวจตรา กสมภ (บรรณาธการ). การพยาบาลผปวยภาวะวกฤตแบบองครวม. (หนา 259-312). กรงเทพฯ: สหประชาพาณชย.

อาคม รฐวงษา. (2554). การพฒนาแนวทางการจบรการอยางตอเนองในชมชนส าหรบผปวยโรคหลอดเลอด สมองของโรงพยาบาลโกสมพสยและเครอขาย. รายงานการศกษาอสระปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลเวชปฏบตชมชน คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.

อมา จนทวเศษและคณะ. (2549). ผลลพธการใชแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนในโรงพยาบาลสงขลานครทร. สงขลานครทรเวชสาร, 27(2), 117-129.

American Association of Neuroscience Nurse. (2008). Nursing Management of Adults with Severe Traumatic Brain Injury. Retrieved January 5, 2012, from http://www.aann. org/pdf/cpg/aanntraumaticbraininjury.pdf

American Heart Association and American Stroke Association. (2007). Heart Disease and Stroke Statistic 2007 Up date At-a-Glance. Retrieved December 25, 2011, from http://www.americanheart.org/downloadableheart/1166712318459HS-StatsInside Text.pdf.

American Heart Association. (2010a). Guideline for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke: The Guideline from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an education tool for neurologists. Stroke aha journal, 38, 1655-1711.

________. (2010b). Primary preventation of stroke: a statement for Health care professional from the Stroke Council of The American Heart Association. Stroke, 32, 280-317.

________. (2010c). Guideline for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke: The Guideline from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an education tool for neurologists. Stroke.aha journal, 38, 1655-1711.

Barker, E. (2008). Neuroscience Nursing: A spectrum of care. Missouri: Mosby-Year Book. Gahart, B.L., & Nazareno,A.R. (2005). Intravenous medications. 21st ed. Philadelphia:

Mosby-Year Book.

59

Gemma, M., Tommasino, C., Cerri, M., Giannotti, A., Piazzi, B., & Borghi, T. (2002). Intracranial Effects of Endotracheal Suctioning in the Acute Phase of Head Injury. Journal of Neurosurgical Anaesthesiology, 14(1), 50 –54.

Hickey, J. V. (2003). The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Ignatavicius D.D, & Byne, W.V. (1991). Medical – Surgical Nursing: A Nursing Process Approach. Philadelphia: W.B. Saunders.

Ignatavicius D.D, & Workman M.L. (2006). Medical – Surgical nursing critical thinking for Collaborative care. U.S.A.: Elsevier.

Josephson, L. (2004). Management of increase intracranial pressure. Dimensions of Critical Nursing, 23(5), 194-207.

Miller, L.C., & Cox, K.R. (2005). Case Management for Patients with Heart Failure: A QUALITY IMPROVEMENT INTERVENTION. Journal of Gerontological Nursing, 31(5), 20-28.

Muizelaar, J.P., Marmarou, A., Ward, J.D., Kontos, H.A., Choi, S.C., Gruemer, H. (1991). Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: a randomized clinical trial. J. Neurosurg, 75(November), 731-739.

National Guideline Clearinghouse. (2005). Stroke assessment across the continuum of care. Retrieved January 5,2012, from www.guideline.gov.

Olson, D.M., Thoyre, S.M., Bennett, S.N., Stoner, J.B., & Graffagnino, C. (2009). Effect of Mechanical Chest Percussion on Intracranial Pressure a Pilot study. American Association of Critical Care, 18(4), 330-335.

Petryshen, P.R., & Petryshen, P.M. (1992). The delivery management model: An Innovative Approach to The delivery of patient Case. Journal of Advance Nursing, 17(1), 1188-1194.

Prendergast, V., Hallberg, I.R., Jahnke, H., Kleiman, C., & Hagell, P. (2009). Oral health, ventilatorassociated pneumonia, and intracranial pressure in intubated patients in a neuroscience intensive care unit. American Association of Critical Care, 18(4), 368-376.

60

Ledwith, M.B., Bloom, S., Wilensky, E.M., Coyle, B., Polomano, R.C., & Roux, P.D.L. (2010). Effect of Body Position on CerebralOxygenation and Physiologic Parameters inPatients With Acute Neurological Conditions. American Association of Neuroscience Nurses, 42(5), 280-287

Lewis, S.M., & Collier. I.C. (1987). Medical-Surgical nursing Assessment and management of clinical problem. 2nd ed. New York: McGraw-Hill Books.

Ledwith, M.B., Bloom, S., Wilensky, E.M., Coyle, B., Polomano, R.C., & Roux, P.D.L. (2010). Effect of Body Position on CerebralOxygenation and Physiologic Parameters inPatients With Acute Neurological Conditions. American Association of Neuroscience Nurses, 42(5), 280-287.

Valery, L.F. et al. (2009). Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population based studies: a systematic review. The Lancet Neurology, 8(4), 355-369.

Wijdicks, E.F. (2003). The clinical practice of critical care neurology. 2nd ed. New York: Oxford University Press.

Youmans, J.R., (Ed.). (1996).Neurological Surgery. 4th ed. U.S.A.:W.B. Saunders Company.

61 61

ภาคผนวก

62 62

ภาคผนวก ก คมอส าหรบทมพฒนาในการใหการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

หอผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธร

63 63

คมอปฏบต ส าหรบทมพฒนาในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร

โดย

นางชลภสสรณ ววรรณพงษ

64 64

ค าน า

คมอนจดท ำขนเพอเปนแนวทำงในกำรดแลรกษำผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ทเขำรบกำรรกษำในหอผปวยหนกศลยกรรม ของทมพฒนำโรงพยำบำลยโสธร ซงรำยละเอยดในคมอนประกอบดวย บทบำทหนำทของสมำชกทมสหสำขำวชำชพ กระบวนกำร และแบบฟอรมตำงๆ ผศกษำหวงเปนอยำงยงวำคมอนจะเปนแนวทำงในกำรใหบรกำรของทมสหสำขำวชำชพไดอยำงมประสทธภำพ ซงจะกอใหเกดประโยชนตอผรบบรกำร ผใหบรกำรหนวยงำนและโรงพยำบำลยโสธร นำงชลภสสรณ ววรรณพงษ ผจดท ำ

65 65

วตถประสงคของคมอ 1. เพอใหผใชคมอเขำใจขนตอนกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 2. เพอใหผใชคมอสำมำรถใชแผนกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกได วธใชคมอ 1. อำนเนอหำในคมอทงหมดใหเขำใจกอนน ำไปใช 2. ปรกษำผจดท ำไดตลอดเวลำ เมอตองกำรควำมชดเจนหรอมขอสงสยเนอหำในคมอ 3. คมอนจดท ำขนเพอใหทมพฒนำ โรงพยำบำลยโสธรใชเปนแนวทำงในกำรใหกำรดแลโรคหลอดเลอดสมองแตกโดยใชแผนกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

66 66

ขนตอนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก โดยทมพฒนา ในหอผปวยหนกศลยกรรม

โรงพยาบาลยโสธร

ผปวยทมำตรวจท OPD, ER ไดรบกำรวนจฉยวำเปน โรคหลอดเลอดสมองแตก

เขำรบกำรดแลรกษำในหอผปวยหนกศลยกรรม

พยำบำลวชำชพช ำนำญกำรหอผปวยหนก ศลยกรรมแจงทมพฒนำ

น ำแผนกำรดแลมำใชกบผปวย

ตดตำมก ำกบใหเปนไปตำมแผนกำรดแล โดย

ใช พบปญหำจำกกำรใชแผน กำรดแลหรอไม ไม

ทมพฒนำรวมกน สรปและประเมนผล กำรดแล

ทมพฒนำ ผปวยและญำตปรกษำหำแนวทำงรวมกน

67 67

เกณฑการคดเลอกผปวยเขาสการใชแผนการดแล เปนผปวยทไดรบกำรวนจฉยวำเปนโรคหลอดเลอดสมองแตกและเขำรบกำรรกษำในหอผปวยหนกศลยกรรม บทบาทหนาทของทมสหสาขาวชาชพ แพทยเจาของไข มบทบำทหนำทดงน 1. ตรวจ วนจฉย และใหกำรรกษำตำมแผนกำรดแล 2. ใหขอมลเกยวกบโรค กำรวนจฉย รวมทงแนวทำงกำรรกษำตำง ๆ แกผปวยและญำตทรำบ 3. ตรวจเยยมผปวยรวมกบทมสหสำขำวชำชพทเกยวของ 4. ปรกษำหำรอ อภปรำยปญหำ และวำงแผนกำรรกษำพยำบำลรวมกบทมสหสำขำวชำชพ รวมทงผปวยและครอบครว 5. เขยนใบแสดงควำมคดเหนของแพทย เชน ใบรบรองแพทย เปนตน เภสชกร มบทบำทหนำทดงน 1. ปรกษำหำรอรวมกนในทมสหสำขำวชำชพในเรองกำรใชยำเชนกำรใชยำทมควำมเสยงสง กำรเฝำระวงกำรแพยำ 2. เปนแหลงขอมลเรองชนดของยำ รำคำยำ และเวชภณฑตำงๆ ทตองใชกบผปวย 3. รวมอภปรำยปญหำควำมตองกำรของผปวยรวมกบทมสหสำขำวชำชพ นกกายภาพบ าบด มบทบำทหนำทดงน 1. รบปรกษำและใหบรกำรท ำกำยภำพบ ำบดในผปวยทมปญหำ 2. สอนใหค ำแนะน ำผปวยและญำตในกำรท ำกำยภำพบ ำบด 3. สอน อบรมฟนฟควำมรเรองกำรท ำกำยภำพบ ำบดแกทมสหสำขำวชำชพทเกยวของดแลปวยโดยตรง เชน บคลำกรในทมกำรพยำบำล 4. รวมตรวจเยยมผปวยและอภปรำยปญหำ ควำมตองกำรของผปวยรวมถงกำรวำงแผนจ ำหนำยรวมกบทมสหสำขำวชำชพ พยาบาลวชาชพหอผปวยหนกศลยกรรม (ผศกษำ) มบทบำทหนำทดงน 1. เมอผปวย Admit ท ำกำรซกประวตประเมนสภำพผปวย ใหกำรปฐมนเทศผปวยและญำตและแจงทมพฒนำในกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 2. รบค ำสงกำรรกษำของแพทย

68 68

3. ใหกำรพยำบำลผปวยตำมแผนกำรดแลรวมของทมสหสำขำตำมแผนกำรดแล 4. ตรวจเยยมผปวยรวมกบแพทย 5. ประเมนควำมกำวหนำของผปวยและเปนผใหขอมลของผปวยแกทมสหสำขำวชำชพ 6. ตดตำมผลกำรด ำเนนกำรตำมแผนกำรดแลและตดตำมภำวะแทรกซอนทเกดขนและรวมประชมปรกษำกบทมสหสำขำวชำชพเพอหำแนวทำงแกไขปญหำ นกสงคมสงเคราะห มบทบำทหนำทดงน 1. ตดตำมผลกำรตรวจสอบสทธบตรและซกประวตประเมนภำวะเศรษฐกจของผปวย 2. ใหกำรชวยเหลอผปวยในกรณมปญหำดำนสทธบตร 3. ใหขอมลเกยวกบผปวยและครอบครวแกทมสหสำขำวชำชพ 4. รวมประชมปรกษำกบทมสหสำขำวชำชพ เพอหำแนวทำงแกไขปญหำ 5. ตดตอประสำนงำนกบหนวยงำน/องคกรอน ๆ ทจะเออประโยชนหรอใหควำมชวยเหลอผปวยในเรองเศรษฐกจได นกโภชนาการ มบทบำทหนำทดงน

1. ประเมนภำวะโภชนำกำรผปวย 2. รวมตรวจเยยมผปวยและอภปรำยปญหำ ควำมตองกำรดำนโภชนำกำรของผปวย 3. ใหขอมลและค ำแนะน ำผปวยและญำตในกำรสงเสรมภำวะโภชนำกำรผปวย

แผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก เปนเครองมอส ำคญ ททมสหสำขำวชำชพรวมกนสรำงขนส ำหรบเปนแนวทำงในกำรดแลรกษำผปวยมสวนประกอบ 2 สวน คอ สวนท1คอระยะเวลำกำรดแลผปวยโดยระยะเวลำแบงเปนวนท1ถงวนท 4 และสวนท2แสดงกจกรรมหลกในกำรดแลรกษำผปวย (Aspected of care) ประกอบดวย ผลลพธทคำดหวง กำรประเมนและกำรปรกษำ กำรตรวจเพอกำรวนจฉยและกำรตรวจพเศษ กำรรกษำทไดรบ ยำทไดรบ กจกรรมกำรพยำบำล กำรมกจกรรม กำรสอน กำรดแลดำนจตสงคม กำรสงตอและกำรวำงแผนจ ำหนำย ดงแสดงรำยละเอยดในภำคผนวก ข

69 69

ภาคผนวก ข แผนการดแลผปวย Hemorrhagic Stroke หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร

ช อ …………………สกล……………. อำย……………….. HN…………….. AN……………….

70 70

แผนการดแลผปวย Hemorrhagic Stroke หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร วนทรบเขำในโรงพยำบำล……………………Dx…………………………………………………………Operation………………………………… Day of Operation……………………วนทรบเขำหอผปวยหนกศลยกรรม……………………… .เวลำ…………………………………… วนทยำยออกหอผปวยหนกศลยกรรม…………………………………………………………… .เวลำ……………………………………

Expected out

come Aspect of care

Day 1…………………… Day 2……………………. Day 3……………………. Day 4…………………….. 1.ผปวยไมเกดภำวะแทรกซอนทอำจเกดขนภำยใน24 ชวโมงแรกคอ -กำรมเลอดออกซ ำ (Rebleeding) ในสมอง -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรเกด Brain Hypoxia -กำรเกดภำวะสมองบวม -กำรเกดภำวะไมสมดลของสำรน ำและอเลคโตรลยท 2.ผปวยและญำตไมมควำมวตกกงวล

ผปวยไมเกดภำวะแทรกซอนคอ -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรมเลอดออกซ ำRebleedingในสมอง -กำรเกดภำวะไมสมดลของสำรน ำและอเลคโตรลยท - ไมเกดภำวะแทรกซอนจำกกำรใชเครองชวยหำยใจ

1.ผปวยมควำมพรอมในกำรหยำเครองชวยหำยใจและหยำเครองชวยหำยใจส ำเรจ 2.ผปวยไดรบสำรน ำและสำรอำหำรเพยงพอกบควำมตองกำรของรำงกำย 3.ผปวยปลอดภยจำกภำวะแทรกซอนทอำจเกดขนคอ -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรเกดDI -กำรเกดแผลกดทบ

1.ผปวยไมเกดจำกภำวะแทรกซอนทอำจเกดขน -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรเกดภำวะ DVT -กำรเกดภำวะตดเชอทแผลผำตด 2. .เพอใหญำตมสวนรวมในกำรดแลและสำมำรถปฏบตตวไดถกตองในกำรดแลผปวยเพอฟนฟสภำพหลงผำตด 3.เพอใหผปวยไดรบกำรหยำเครองชวยหำยใจส ำเรจ 4.เพอใหผปวยและญำตมควำมพรอมในกำรยำยจำกหอผปวยหนกศลยกรรม

1.Assessment/ Consult

V/S ทก 30 นำท 2 ครง จำกนนทก 1 ชวโมง กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำวดV/S หลงไดรบยำ ทก5 นำท 2ครงจำกนนทก15 นำท 2 ครงทก 30 นำท 2 ครง จนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนทก 1 ชวโมง

V/S ทก 2 ชวโมง กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำวดV/S หลงไดรบยำทก 15 นำท 2 ครงทก 30 นำท 2 ครง จนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนวดทก 1 ชวโมง

V/S ทก 2ชวโมง N/S ทก 2ชวโมง Monitor EKG Monitor Oxygen Saturation Record I/O ,บนทกและตรวจสอบ Drain ,EVD ทก 8 ชวโมง (กรณผำตด)

V/S ทก 2ชวโมง N/S ทก 2ชวโมง Monitor EKG Monitor Oxygen Saturation Record I/O , บนทกและตรวจสอบDrain ,EVD ทก 8 ชวโมง (กรณผำตด)

71 71

Aspect of care Day 1…………………… Day 2……………………. Day 3……………………. Day 4…………………….. 1.Assessment/ Consult (ตอ)

N/S ทก 1 ชวโมง ใน 3ชวโมงแรกจำกนนทก2 ชวโมง Monitor EKG Monitor Oxygen Saturation Record I/O ทก 8 ชวโมง ประเมนระดบควำมวตกกงวลของญำต V/S ทก15 นำท 4 ครงทก 30 นำท 2 ครง จำกนนทก 1 ชวโมง(กรณผำตด) ประเมน bleeding(กรณผำตด) ประเมน urine out put ทก 1 ชวโมง(กรณผำตด) บนทกและตรวจสอบ Drain ,EVD ทก 1ชวโมงใน3ชม.แรก (กรณผำตด)

N/S ทก 2ชวโมง Monitor EKG Monitor Oxygen Saturation Record I/O , บนทกและตรวจสอบ Drain ,EVD ทก 8 ชวโมง (กรณผำตด) ประเมนภำวะโภชนำกำร(นกโภชนำกำร) ประเมน Pain scale ทก 4 ชวโมง ประเมนควำมเสยงของกำรเกด แผลกดทบของ Braden Scale consultกรณมโรคทำงอำยรกรรม รวมไดรบ กำรประเมนจำกแพทย อำยรกรรม

2. Specimens/Test DTX ,HCTทก 6 ชวโมง CBC, BUN, Cr, Electrolyte

C x R EKG

DTX,HCT ทก 8 ชวโมง Labอนๆ พจำรณำเฉพำะกรณ

พจำรณำเฉพำะกรณ พจำรณำเฉพำะกรณ สง Sputum G/S , C/S กรณเสมหะเปลยนสรวมกบมไข BT> 37.5 องศำเซลเซยส)

3. Treatment Fluid Therapy 0.9%NSS 1,000cc vein drip 80cc/hr Osmotic Therapy Blood Pressure Management Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160 mmHg. Mechanical Ventilator

Fluid Therapy 0.9%NSS 1,000cc vein drip 60cc/hr Osmotic Therapy Blood Pressure Management Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160 mmHg.

Fluid Therapy 0.9%NSS 1,000cc vein drip 40cc/hr Osmotic Therapy Blood Pressure Management Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160 mmHg.

Fluid Therapy 0.9%NSS 1,000cc vein drip40cc/hr Oxygen Therapy On Oxygen Canula 5 LMP , Keep Oxygen saturation >95% Feeding Wound and Drain care

72 72

Aspect of care Day 1…………………… Day 2……………………. Day 3……………………. Day 4…………………….. 2. Specimens/Test (ตอ)

Setting Ventilator TV 8-12 ml/kg, MR 15 ครง/นำท PEEP 5 cmH2O Insulin Therapy KeepDTX=70-200 mg/dl NPO Wound and Drain care(กรณผำตด) Pain control (กรณผำตด)

Mechanical Ventilator Wean respirator ตำม weaning Protocal Insulin Therapy KeepDTX=70-200 mg/dl Feeding Wound and Drain care (กรณผำตด) Pain control (กรณผำตด)

Oxygen Therapy Wean respirator ตำม weaning Protocal On Oxygen Mask with bag 10LMP , Keep Oxygen saturation >95% Feeding Wound and Drain care (กรณผำตด) Acetaminophen (500 mg) oral prn ทก 4-6 ชวโมง

Drain <10cc off (กรณผำตด) Acetaminophen (500 mg) oral prn ทก 4-6 ชวโมง

3. Treatment Fluid Therapy 0.9%NSS 1,000cc vein drip 80cc/hr Osmotic Therapy 10%glycerosteril 500 cc vein drip 20cc/hr Blood Pressure Management Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160mmHg. anticonvulsant Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง H2 Blocker or PPI Ranidine150mg vein ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg vein OD

Fluid Therapy 0.9%NSS 1,000cc vein drip 60cc/hr anticonvulsant Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง H2 Blocker or PPI Ranidine150mg vein ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg vein OD Analgesic drug Antibiotic Continuous ถำม Drain(กรณผำตด) Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง(กรณผำตด)

Fluid Therapy 0.9%NSS 1,000cc vein drip 40cc/hr anticonvulsant Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง H2 Blocker or PPI Ranidine 150 mg oral ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg oral OD ac Antibiotic Continuous ถำม Drain Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง (กรณผำตด)

Fluid Therapy 0.9%NSS 1,000cc vein drip40cc/hr anticonvulsant Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง H2 Blocker or PPI Ranidine 150 mg oral ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg oral OD ac Antibiotic Continuous ถำม Drain Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง (กรณผำตด) Augmentin 1.2gm vein ทก8ชวโมง (กรณเสมหะเปลยนสรวมกบมไข BT> 37.5 องศำเซลเซยส)

73 73

Aspect of care Day 1…………………… Day 2……………………. Day 3……………………. Day 4…………………….. 3. Treatment (ตอ) Correct coagulant

Antibiotic in 24 hr.Off Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง หรอจนกวำ off drain หรอEVD (กรณผำตด) Analgesic drug (กรณผำตด)

Paracetmol (500 mg) oral prn เมอปวด ทก 4-6 ชวโมง

Paracetmol (500 mg) oral prn เมอปวด ทก 4-6 ชวโมง

5. Nursing Intervention

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 1ชวโมง ใน3 ชวโมงแรก 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก 1 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36.5-37.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 1amp musclec 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva Maneuver โดยหลกเลยงกำรท ำใหไอ จำมแรง ๆ กำรใสเครองชวยหำยใจทม PEEP ถำหลกเลยงไมไดใหปรบท 5 cmH2O หลกเลยงกำรผกยด 7. จดสงแวดลอมใหสงบลดกำรกระตน เกดควำมจ ำเปน 8. หลกเลยง Isometric Exercise

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก ทก 2 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36-36.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 1amp muscle 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva maneuverโดยหลกเลยงกำรท ำใหไอ จำมแรง ๆ กำรใสเครองชวยหำยใจทม PEEP ถำหลกเลยงไมไดใหปรบท 5 cmH2O หลกเลยงกำรผกยด 7. จดสงแวดลอมใหสงบลดกำรกระตน เกดควำมจ ำเปน

1. ประเมน GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก ทก 2 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36-36.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 500 mg 2tabs oral 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva Maneuverโดยหลกเลยงกำรท ำใหไอ จำมแรง ๆ กำรใสเครองชวยหำยใจทม PEEP ถำหลกเลยงไมไดใหปรบท 5 cmH2O หลกเลยงกำรผกยด

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก ทก 2 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36-36.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 500 mg 2tabs oral 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva Maneuver 7. ดแลใหไดรบ Oxygen ตำมแผนกำรรกษำ 8. ประเมนและเฝำระวงปจจยเสยงในกำรท ำใหเกดภำวะ DVT 9. กระตนกำรเคลอนไหว และกำรท ำ Passive exercise

74 74

Aspect of care Day1…………………… Day2……………………. Day3……………………. Day4…………………….. 5. Nursing Intervention (ตอ)

9. ตดตำม DTX ทก 6 ชวโมง ควบคมใหมคำระหวำง 70-200mg% และดแลใหไดรบ Insulin ตำมแผนกำรรกษำ 10. ตดตำม HCT ทก 6 ชวโมง 11. ดแลใหไดรบยำกลม Anticonvulsants ตำมแผนกำรรกษำ 12. บนทกสำรน ำเขำออกทก 8 ชวโมงและบนทกจ ำนวนปสสำวะทก 1ชวโมง 13. ดแลทำงเดนหำยใจใหโลงและใหไดรบออกซเจนตำมแผนกำรรกษำ ปรบ Setting Ventilator TV 8-12 ml/kg, MR 15-18 ครง/นำท PEEP 5 cmH2Oหลกเลยง Prolong Hyperventilation 14. ดแลใหไดรบยำกลม Osmoticตำมแผนกำรรกษำ 15.กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำดแลวดV/S หลงไดรบยำ ทก5 นำท 2ครงจำกนนทก15 นำท2ครง จนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนทก 1 ชวโมงและเฝำระวงกำรเกด Phlebitis 16. ดดเสมหะตำมควำมจ ำเปนควำมดนไมเกน 120 มม.ปรอท จ ำกดไมเกน 2

8. หลกเลยง Isometric Exercise 9.ตดตำม DTX ทก 8ชวโมง ควบคม ใหมคำระหวำง 70-200mg% และ ดแลใหไดรบ Insulin ตำมแผนกำรรกษำ 10. ตดตำม HCT ทก 8 ชวโมง 11. ดแลใหไดรบยำกลม Anticonvulsants ตำมแผนกำรรกษำ 12. บนทกสำรน ำเขำออกทก8 ชวโมง 13.กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำดแลวดV/S หลงไดรบยำ ทก5 นำท 2ครงจำกนนทก15 นำท2ครงจนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนทก1ชวโมงและเฝำระวงกำรเกด Phlebitis 14.ดแลทำงเดนหำยใจใหโลงและประเมนควำมพรอมในกำร Weaning Mechanical Ventilator 15. ประเมนและบนทกกำรปองกนกำรเกดแผลกดทบโดยใช Braden scale 16. ดแลพลกตะแคงตวทก 2 ชวโมง พลกแบบทอนซงอยำงนมนวล

7. จดสงแวดลอมใหสงบลดกำรกระตน เกดควำมจ ำเปน 8. ดแลใหไดรบ Oxygen ตำมแผนกำรรกษำ9.ประเมนและเฝำระวงปจจยเสยงในกำรท ำใหเกดภำวะ DVT 10.กระตนกำรเคลอนไหว และกำรท ำ Passive exercise 11. กระตนกำรหำยใจกำรไอทมประสทธภำพ 12. ประเมนและบนทกกำรปองกนกำรเกดแผลกดทบโดยใช Braden scale 13. ดแลพลกตะแคงตวทก 2 ชวโมง พลกแบบทอนซงอยำงนมนวล 14. ใชอปกรณลดแรงเสยดทำนในกำรเคลอนยำย เชน ผำยกตว 15. ดแลใหไดรบสำรน ำและพลงงำนอยำงเพยงพอตำมแผนกำรรกษำ 16.บนทกสำรน ำเขำออกทก8 ชวโมง ตดตำมเฝำระวงกำรเกดภำวะเบำจด 17. ประเมนควำมปวดแผลผำตดโดยใช Pain scale ทก 4 ชวโมง และดแลใหไดรบยำแกปวดตำมแผนกำร

10. กระตนใหกำรหำยใจกำรไอทมประสทธภำพ11.สงเกตและบนทกลกษณะ ปรมำณ ส กลนของสงคดหลงจำกแผลผำตดและน ำหลอสมองและไขสนหลง (กรณผำตด) 12.ดแลใหแผลผำตดและผำปดแผลแหงสะอำดอยเสมอ (กรณผำตด) 13.ดแลใหระบบกำรไหลของทอระบำยตำง ๆ เปนระบบปด และไมใหมกำร หก พบ งอ (กรณผำตด) 14.สงเกตอำกำร และอำกำรแสดงของกำรตดเชอทแผลผำตดบรเวณศรษะ ไดแก ปวด บวม แดง รอน มสงคดหลงทผดปกต เชน หนอง น ำหลอสมองและไขสนหลง (กรณผำตด) 15.ดแลใหยำปฏชวนะตำมแผนกำรรกษำ (กรณผำตด)

75 75

Aspect of care Day1…………………… Day2……………………. Day3……………………. Day4…………………….. 5. Nursing Intervention (ตอ)

ครงตอรอบ ขนำดสำยไมเกน 1/2-1/3 ของเสนผำศนยกลำงทอหลอดลมคอ และHyperventilate ดวย Oxygen 100%นำน 1นำท กอนและหลงดดเสมหะทกครง 17.สงและตดตำมผล CBC และ Coagulogram, Electrolyte 18.สงเกตและบนทก สญญำณชพทก 15 นำท 4 ครง ทก 30 นำท 2 ครง จำกนนทก 1 ชวโมง (กรณผำตด) 19. ประเมนควำมปวดแผลผำตดโดยใช Pain scale ทก 4 ชวโมง และดแลใหไดรบยำแกปวดตำมแผนกำรรกษำ(กรณผำตด) 20.หลกเลยงกำรทบขำงทไมมกะโหลกศรษะ (กรณผำตด) 21.ดแลทอระบำยใหไหลสะดวก ไมดงรง พรอมบนทกลกษณะจ ำนวน (กรณผำตด)

17. ใชอปกรณลดแรงเสยดทำนในกำรเคลอนยำย เชน ผำยกตว8. ดแลใหไดรบสำรน ำและพลงงำนอยำงเพยงพอตำมแผนกำรรกษำ 19. ประเมนควำมปวดแผลผำตดโดยใช Pain scale ทก 4 ชวโมง และดแลใหไดรบยำแกปวดตำมแผนกำรรกษำ(กรณผำตด) 20.กรณผำตดหลกเลยงกำรทบขำงทไมมกะโหลกศรษะ (กรณผำตด) 21.กรณไดรบกำรผำตดดแลทอระบำยใหไหลสะดวก ไมดงรง พรอมบนทกลกษณะจ ำนวน(กรณผำตด)

รกษำ(กรณผำตด)18.หลกเลยงกำรทบขำงทไมม กะโหลกศรษะ (กรณผำตด) 19.ดแลทอระบำยใหไหลสะดวก ไมดงรง พรอมบนทกลกษณะจ ำนวนทก8 ชวโมง (กรณผำตด)

6.Activity Bed Rest

กำรเคลอนยำยบนเตยง กำรจดทำนอนทถกตอง กำรท ำPassive exercise

กำรเคลอนยำยบนเตยง กำรจดทำนอนทถกตอง กำรท ำPassive exercise Physical Therapy

กำรเคลอนยำยบนเตยง กำรจดทำนอนทถกตอง กำรท ำPassive exercise Physical Rehability PT Assessment. General appearance Sensation Motor function

76 76

Aspect of care Day1…………………… Day2……………………. Day3……………………. Day4…………………….. Joint integrity and mobility

Postural control and balance Functional activities Prevent Complication

7.Teaching ตอนรบและใหขอมลของหนวยงำน เตรยมควำมพรอมเพอกำรตรวจวนจฉย ทบทวนแผนกำรดแลรวมกบผปวยและญำต ใหขอมลแกผปวยแลญำตเกยวกบอำกำรและแผนกำรดแลของทมสขภำพ เปดโอกำสใหผปวยและญำตพบแพทย ซกถำมขอสงสยสรำงควำมมนใจ มสวนรวมในกำรตดสนใจ

สอนใหขอมลเกยวกบกำรวนจฉยและพยำกรณโรคตอเนอง เตรยมครอบครวเพอรบกำรเปลยนแปลงควำมรสกและควำมสำมำรถของผปวย เปดใหโอกำสใหญำตมสวนรวมตอเนองเมอแพทยอนญำตใหมสวนรวม

สอนกำรกระตนกำรรบรของผปวย กำรสอนและทบทวนกำรปฏบตตวของผปวย เชน 1.ระวงไมใหสำยระบำยตำงๆ พบงอหรอเลอนหลด และหำมดงสำย 2.กำรหำยใจและกำรไออยำงมประสทธภำพ 3.จดทำนอนและพลกตะแคงตว 4.ประเมนควำมปวดดวยตนเอง 5.สอนญำตและแนะน ำผปวยปฏบต กจวตรประจ ำวน

Chest Physiotherapy กำรจดทำนอนอยำงเหมำะสม

8.Psychosocial Care สนบสนนใหก ำลงใจผปวยและครอบครว แนะน ำ/กระตนใหใชเทคนคผอนคลำยลดควำมเครยด

Same เตรยมครอบครว เปดโอกำสใหพดคยกบนกสงคมสงเครำะห

เปดโอกำสใหญำตมสวนรวมในกำรดแลและไดรบกำรสอนจำกนกกำยภำพบ ำบดในกำรดแล

9.Transfer/ Discharge

ตรวจสอบสทธรกษำ

เตรยมกำรวำงแผนกำรจ ำหนำย Assess ability to continuous self care of patient and caregiver Discharge planning ตรวจสอบดแลผปวย

Assess ability to continuous self care of patient and caregiver Discharge planning ตรวจสอบดแลผปวย

77 77

Aspect of care Day1…………………… Day2……………………. Day3……………………. Day4…………………….. ใหค ำแนะน ำ

- เตรยมครอบครว - แนะน ำสทธประโยชนทผปวย ควรไดรบ Coordinate with ward unit

ใหค ำแนะน ำ - เตรยมครอบครว - แนะน ำสทธประโยชนทผปวย ควรไดรบ ประสำนพยำบำลหอผปวยสงตอขอมลอำกำรปจจบนและกำรดแลตอเนองเพอเตรยมพรอมรบผปวยประสำนพนกงำนเปล กำรเคลอนยำยโดยมพยำบำลไปกบผปวยทกครง

หมำยเหต

78 78

ภาคผนวก ค แบบบนทกการเกดภาวะแทรกซอนผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร

79 79

แบบบนทกการเกดภาวะแทรกซอนผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร ชอผปวย...................................................................Diagnosis…………………………..Admitted Date…………………………….Discharge

date……………

ภาวะแทรกซอน สาเหต วนทพบ การแกไข วนทสนสดปญหา

ภำวะเลอดออกซ ำ

ภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง

กำรเกด Brain Hypoxia

กำรเกดภำวะสมองบวม

กำรเกดภำวะไมสมดลของสำรน ำและอเลคโตรลยท

กำรเกดภำวะปอดอกเสบจำกกำรใชเครองชวยหำยใจ

กำรเกดภำวะเบำจด

กำรเกดแผลกดทบ

80 80

แบบบนทกการเกดภาวะแทรกซอนผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร (ตอ) ชอผปวย...................................................................Diagnosis…………………………..Admitted Date…………………………….Discharge

date……………

ภาวะแทรกซอน สาเหต วนทพบ การแกไข วนทสนสดปญหา

กำรเกดภำวะ DVT

กำรตดเชอทแผลผำตด

81 81

ภาคผนวก ง ผลการปฏบตตามแผนการดแลของทมสหสาขาวชาชพ ในกรณศกษาท 1

82 82

แผนการดแลผปวย Hemorrhagic Stroke หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร วนทรบเขำในโรงพยำบำล 11 กนยำยน 2555 Dx cerebellar Hemorrhage Operation………………-………………… Day of Operation…………-…………วนทรบเขำหอผปวยหนกศลยกรรม 11 กนยำยน 2555 เวลำ 12.45น. วนทยำยออกหอผปวยหนกศลยกรรม 11 กนยำยน 2555 เวลำ 13.00 น.

Expected out

come Aspect of care

Day 1…11 กนยำยน 2555 Day 2…12 กนยำยน 2555 Day 3…13 กนยำยน 2555 Day 4…14 กนยำยน 2555 1.ผปวยไมเกดภำวะแทรกซอนทอำจเกดขนภำยใน24 ชวโมงแรกคอ -กำรมเลอดออกซ ำ (Rebleeding) ในสมอง -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรเกด Brain Hypoxia -กำรเกดภำวะสมองบวม -กำรเกดภำวะไมสมดลของสำรน ำและอเลคโตรลยท 2.ผปวยและญำตไมมควำมวตกกงวล

ผปวยไมเกดภำวะแทรกซอนคอ -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรมเลอดออกซ ำRebleedingในสมอง -กำรเกดภำวะไมสมดลของสำรน ำและอเลคโตรลยท - ไมเกดภำวะแทรกซอนจำกกำรใชเครองชวยหำยใจ

1.ผปวยมควำมพรอมในกำรหยำเครองชวยหำยใจและหยำเครองชวยหำยใจส ำเรจ 2.ผปวยไดรบสำรน ำและสำรอำหำรเพยงพอกบควำมตองกำรของรำงกำย 3.ผปวยปลอดภยจำกภำวะแทรกซอนทอำจเกดขนคอ -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรเกดDI -กำรเกดแผลกดทบ

1.ผปวยไมเกดจำกภำวะแทรกซอนทอำจเกดขน -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรเกดภำวะ DVT -กำรเกดภำวะตดเชอทแผลผำตด 2. .เพอใหญำตมสวนรวมในกำรดแลและสำมำรถปฏบตตวไดถกตองในกำรดแลผปวยเพอฟนฟสภำพหลงผำตด 3.เพอใหผปวยไดรบกำรหยำเครองชวยหำยใจส ำเรจ 4.เพอใหผปวยและญำตมควำมพรอมในกำรยำยจำกหอผปวยหนกศลยกรรม

1.Assessment/ Consult

Ø V/S ทก 30 นำท 2 ครง จำกนนทก 1 ชวโมง Ø กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำวดV/S หลงไดรบยำ ทก 5

Ø V/S ทก 2 ชวโมง Ø กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำวดV/S หลงไดรบ

Ø V/S ทก 2ชวโมง Ø N/S ทก 2ชวโมง

Ø V/S ทก 2ชวโมง Ø N/S ทก 2ชวโมง

83 83

Aspect of care Day 1…11 กนยำยน 2555 Day 2…12 กนยำยน 2555 Day 3…13 กนยำยน 2555 Day 4…14 กนยำยน 2555 1.Assessment/ Consult (ตอ)

นำท 2ครงจำกนนทก15 นำท 2 ครงทก 30 นำท 2 ครง จนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนทก 1 ชวโมง Ø N/S ทก 1 ชวโมง ใน 3ชวโมงแรกจำกนนทก2 ชวโมง Ø Monitor EKG Ø Monitor Oxygen Saturation Ø Record I/O ทก 8 ชวโมง Ø ประเมนระดบควำมวตกกงวลของญำต V/S ทก15 นำท 4 ครงทก 30 นำท 2 ครง จำกนนทก 1 ชวโมง(กรณผำตด) ประเมน bleeding(กรณผำตด) ประเมน urine out put ทก 1 ชวโมง(กรณผำตด) บนทกและตรวจสอบ Drain ,EVD ทก 1ชวโมงใน3ชม.แรก (กรณผำตด)

ไดรบยำทก15 นำท 2 ครงทก 30 นำท 2 ครง จนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนวดทก 1 ชวโมง Ø N/S ทก 2ชวโมง Ø Monitor EKG Ø Monitor Oxygen Saturation Record I/O , บนทกและตรวจสอบ Drain ,EVD ทก 8 ชวโมง (กรณผำตด) Ø ประเมนภำวะโภชนำกำร (นกโภชนำกำร) Ø ประเมน Pain scale ทก 4 ชวโมง Ø ประเมนควำมเสยงของกำรเกด แผลกดทบของ Braden Scale consultกรณมโรคทำงอำยรกรรม รวมไดรบ กำรประเมนจำกแพทย อำยรกรรม

Ø Monitor EKG Ø Monitor Oxygen Saturation Record I/O ,บนทกและตรวจสอบ Drain ,EVD ทก 8 ชวโมง (กรณผำตด)

Ø Monitor EKG Ø Monitor Oxygen Saturation Record I/O , บนทกและตรวจสอบDrain ,EVD ทก 8 ชวโมง (กรณผำตด)

2. Specimens/Test Ø DTX ,HCTทก 6 ชวโมง Ø CBC, BUN, Cr, Electrolyte

Ø C x R Ø EKG

Ø DTX,HCT ทก 8 ชวโมง Labอนๆ พจำรณำเฉพำะกรณ

Ø พจำรณำเฉพำะกรณ Ø พจำรณำเฉพำะกรณ สง Sputum G/S , C/S กรณเสมหะเปลยนสรวมกบมไข BT> 37.5 องศำเซลเซยส)

84 84

Aspect of care Day 1…11 กนยำยน 2555 Day 2…12 กนยำยน 2555 Day 3…13 กนยำยน 2555 Day 4…14 กนยำยน 2555 3. Treatment Ø Fluid Therapy

Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 80cc/hr Ø Osmotic Therapy Ø Blood Pressure Management Ø Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160 mmHg. Mechanical Ventilator Setting Ventilator TV 8-12 ml/kg, MR 15 ครง/นำท PEEP 5 cmH2O Ø Insulin Therapy Ø KeepDTX=70-200 mg/dl Ø NPO Wound and Drain care(กรณผำตด) Pain control (กรณผำตด)

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 60cc/hr Ø Osmotic Therapy Ø Blood Pressure Management Ø Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160 mmHg. Mechanical Ventilator Setting Ventilator TV 8-12 ml/kg, MR 15 ครง/นำท PEEP 5 cmH2O Ø Insulin Therapy Ø KeepDTX=70-200 mg/dl NPO Wound and Drain care(กรณผำตด) Pain control (กรณผำตด)

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 40cc/hr Ø Osmotic Therapy Blood Pressure Management Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160 mmHg. Ø Oxygen Therapy Wean respirator ตำม weaning Protocal Ø On Oxygen Mask with bag 10LMP , Keep Oxygen saturation >95% Feeding Wound and Drain care (กรณผำตด) Ø Acetaminophen (500 mg) oral prn ทก 4-6 ชวโมง

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip40cc/hr Ø Oxygen Therapy Ø On Oxygen Canula 5 LMP , Keep Oxygen saturation >95% Feeding Wound and Drain care Drain <10cc off (กรณผำตด) Ø Acetaminophen (500 mg) oral prn ทก 4-6 ชวโมง

85 85

Aspect of care Day 1…11 กนยำยน 2555 Day 2…12 กนยำยน 2555 Day 3…13 กนยำยน 2555 Day 4…14 กนยำยน 2555 4. Medication Ø Fluid Therapy

Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 80cc/hr Ø Osmotic Therapy Ø 10%glycerosteril 500 cc vein drip 20cc/hr Ø Blood Pressure Management Ø Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160mmHg. Ø anticonvulsant Ø Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง Ø H2 Blocker or PPI Ø Ranidine150mg vein ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg vein OD Ø Correct coagulant Antibiotic in 24 hr.Off Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง หรอจนกวำ off drain หรอEVD (กรณผำตด) Analgesic drug (กรณผำตด)

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 60cc/hr Ø Osmotic Therapy Ø 10%glycerosteril 500 cc vein drip 20cc/hr Ø anticonvulsant Ø Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง Ø H2 Blocker or PPI Ø Ranidine150mg vein ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg vein OD Analgesic drug Antibiotic Continuous ถำม Drain(กรณผำตด) Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง(กรณผำตด)

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 40cc/hr Ø Osmotic Therapy Ø 10%glycerosteril 500 cc vein drip 20cc/hr Ø anticonvulsant Ø Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง Ø Ranidine 150 mg oral ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg oral OD ac Antibiotic Continuous ถำม Drain Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง (กรณผำตด) Paracetmol (500 mg) oral prn เมอปวด ทก 4-6 ชวโมง

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 40cc/hr Ø anticonvulsant Ø Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง Ø Ranidine 150 mg oral ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg oral OD ac Antibiotic Continuous ถำม Drain Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง (กรณผำตด) Augmentin 1.2gm vein ทก8ชวโมง (กรณเสมหะเปลยนสรวมกบมไข BT> 37.5 องศำเซลเซยส) Paracetmol (500 mg) oral prn เมอปวด ทก 4-6 ชวโมง

86 86

Aspect of care Day 1…11 กนยำยน 2555 Day 2…12 กนยำยน 2555 Day 3…13 กนยำยน 2555 Day 4…14 กนยำยน 2555 5. Nursing Intervention

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 1ชวโมง ใน3 ชวโมงแรก 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก 1 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36.5-37.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 1amp musclec 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva Maneuver โดยหลกเลยงกำรท ำใหไอ จำมแรง ๆ กำรใสเครองชวยหำยใจทม PEEP ถำหลกเลยงไมไดใหปรบท 5 cmH2O หลกเลยงกำรผกยด 7. จดสงแวดลอมใหสงบลดกำรกระตน เกดควำมจ ำเปน 8. หลกเลยง Isometric Exercise 9. ตดตำม DTX ทก 6 ชวโมง ควบคมใหมคำระหวำง 70-200mg% และดแล

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก ทก 2 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36-36.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 1amp muscle 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva maneuverโดยหลกเลยงกำรท ำใหไอ จำมแรง ๆ กำรใสเครองชวยหำยใจทม PEEP ถำหลกเลยงไมไดใหปรบท 5 cmH2O หลกเลยงกำรผกยด 7. จดสงแวดลอมใหสงบลดกำรกระตน เกดควำมจ ำเปน 8. หลกเลยง Isometric Exercise 9.ตดตำม DTX ทก 8ชวโมง ควบคม

1. ประเมน GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก ทก 2 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36-36.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 500 mg 2tabs oral 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva Maneuverโดยหลกเลยงกำรท ำใหไอ จำมแรง ๆ กำรใสเครองชวยหำยใจทม PEEP ถำหลกเลยงไมไดใหปรบท 5 cmH2O หลกเลยงกำรผกยด 7. จดสงแวดลอมใหสงบลดกำรกระตน เกดควำมจ ำเปน

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก ทก 2 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36-36.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 500 mg 2tabs oral 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva Maneuver 7. ดแลใหไดรบ Oxygen ตำมแผนกำรรกษำ 8. ประเมนและเฝำระวงปจจยเสยงในกำรท ำใหเกดภำวะ DVT 9. กระตนกำรเคลอนไหว และกำรท ำ Passive exercise 10. กระตนใหกำรหำยใจกำรไอทม

87 87

Aspect of care Day 1…11 กนยำยน 2555 Day 2…12 กนยำยน 2555 Day 3…13 กนยำยน 2555 Day 4…14 กนยำยน 2555 5. Nursing Intervention (ตอ)

ใหไดรบ Insulin ตำมแผนกำรรกษำ 10. ตดตำม HCT ทก 6 ชวโมง 11. ดแลใหไดรบยำกลม Anticonvulsants ตำมแผนกำรรกษำ 12. บนทกสำรน ำเขำออกทก 8 ชวโมงและบนทกจ ำนวนปสสำวะทก 1ชวโมง 13. ดแลทำงเดนหำยใจใหโลงและใหไดรบออกซเจนตำมแผนกำรรกษำ ปรบ Setting Ventilator TV 8-12 ml/kg, MR 15-18 ครง/นำท PEEP 5 cmH2Oหลกเลยง Prolong Hyperventilation 14. ดแลใหไดรบยำกลม Osmoticตำมแผนกำรรกษำ 15.กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำดแลวดV/S หลงไดรบยำ ทก5 นำท 2ครงจำกนนทก15 นำท2ครง จนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนทก 1 ชวโมงและเฝำระวงกำรเกด Phlebitis 16. ดดเสมหะตำมควำมจ ำเปนควำมดนไมเกน 120 มม.ปรอท จ ำกดไมเกน 2

ใหมคำระหวำง 70-200mg% และ ดแลใหไดรบ Insulin ตำมแผนกำรรกษำ 10. ตดตำม HCT ทก 8 ชวโมง 11. ดแลใหไดรบยำกลม Anticonvulsants ตำมแผนกำรรกษำ 12. บนทกสำรน ำเขำออกทก8 ชวโมง 13.กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำดแลวดV/S หลงไดรบยำ ทก5 นำท 2ครงจำกนนทก15 นำท2ครงจนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนทก1ชวโมงและเฝำระวงกำรเกด Phlebitis 14.ดแลทำงเดนหำยใจใหโลงและประเมนควำมพรอมในกำร Weaning Mechanical Ventilator 15. ประเมนและบนทกกำรปองกนกำรเกดแผลกดทบโดยใช Braden scale 16. ดแลพลกตะแคงตวทก 2 ชวโมง พลกแบบทอนซงอยำงนมนวล

8. ดแลใหไดรบ Oxygen ตำม แผนกำรรกษำ 9.ประเมนและเฝำระวงปจจยเสยงในกำรท ำใหเกดภำวะ DVT 10.กระตนกำรเคลอนไหว และกำรท ำ Passive exercise 11. กระตนกำรหำยใจกำรไอทมประสทธภำพ 12. ประเมนและบนทกกำรปองกนกำรเกดแผลกดทบโดยใช Braden scale 13. ดแลพลกตะแคงตวทก 2 ชวโมง พลกแบบทอนซงอยำงนมนวล 14. ใชอปกรณลดแรงเสยดทำนในกำรเคลอนยำย เชน ผำยกตว 15. ดแลใหไดรบสำรน ำและพลงงำนอยำงเพยงพอตำมแผนกำรรกษำ 16.บนทกสำรน ำเขำออกทก8 ชวโมงตดตำมเฝำระวงกำรเกดภำวะเบำจด

ประสทธภำพ11.สงเกตและบนทกลกษณะ ปรมำณ ส กลนของสงคดหลงจำกแผลผำตดและน ำหลอสมองและไขสนหลง (กรณผำตด) 12.ดแลใหแผลผำตดและผำปดแผลแหงสะอำดอยเสมอ (กรณผำตด) 13.ดแลใหระบบกำรไหลของทอระบำยตำง ๆ เปนระบบปด และไมใหมกำร หก พบ งอ (กรณผำตด) 14.สงเกตอำกำร และอำกำรแสดงของกำรตดเชอทแผลผำตดบรเวณศรษะ ไดแก ปวด บวม แดง รอน มสงคดหลงทผดปกต เชน หนอง น ำหลอสมองและไขสนหลง (กรณผำตด) 15.ดแลใหยำปฏชวนะตำมแผนกำรรกษำ (กรณผำตด)

88 88

Aspect of care Day 1…11 กนยำยน 2555 Day 2…12 กนยำยน 2555 Day 3…13 กนยำยน 2555 Day 4…14 กนยำยน 2555 5. Nursing Intervention (ตอ)

ครงตอรอบ ขนำดสำยไมเกน 1/2-1/3 ของเสนผำศนยกลำงทอหลอดลมคอ และHyperventilate ดวย Oxygen 100%นำน 1นำท กอนและหลงดดเสมหะทกครง 17.สงและตดตำมผล CBC และ Coagulogram, Electrolyte 18.สงเกตและบนทก สญญำณชพทก 15 นำท 4 ครง ทก 30 นำท 2 ครง จำกนนทก 1 ชวโมง (กรณผำตด) 19. ประเมนควำมปวดแผลผำตดโดยใช Pain scale ทก 4 ชวโมง และดแลใหไดรบยำแกปวดตำมแผนกำรรกษำ(กรณผำตด) 20.หลกเลยงกำรทบขำงทไมมกะโหลกศรษะ (กรณผำตด) 21.ดแลทอระบำยใหไหลสะดวก ไมดงรง พรอมบนทกลกษณะจ ำนวน (กรณผำตด)

17. ใชอปกรณลดแรงเสยดทำนในกำรเคลอนยำย เชน ผำยกตว8. ดแลใหไดรบสำรน ำและพลงงำนอยำงเพยงพอตำมแผนกำรรกษำ 19. ประเมนควำมปวดแผลผำตดโดยใช Pain scale ทก 4 ชวโมง และดแลใหไดรบยำแกปวดตำมแผนกำรรกษำ(กรณผำตด) 20.กรณผำตดหลกเลยงกำรทบขำงทไมมกะโหลกศรษะ (กรณผำตด) 21.กรณไดรบกำรผำตดดแลทอระบำยใหไหลสะดวก ไมดงรง พรอมบนทกลกษณะจ ำนวน(กรณผำตด)

17. ประเมนควำมปวดแผลผำตดโดยใช Pain scale ทก 4 ชวโมง และดแลใหไดรบยำแกปวดตำมแผนกำรรกษำ(กรณผำตด) 18.หลกเลยงกำรทบขำงทไมม กะโหลกศรษะ (กรณผำตด) 19.ดแลทอระบำยใหไหลสะดวก ไมดงรง พรอมบนทกลกษณะจ ำนวนทก8 ชวโมง (กรณผำตด)

89 89

Aspect of care Day 1…11 กนยำยน 2555 Day 2…12 กนยำยน 2555 Day 3…13 กนยำยน 2555 Day 4…14 กนยำยน 2555 6.Activity Ø Bed Rest

Ø กำรเคลอนยำยบนเตยง

Ø กำรจดทำนอนทถกตอง กำรท ำPassive exercise

Ø กำรเคลอนยำยบนเตยง

Ø กำรจดทำนอนทถกตอง

Ø กำรท ำPassive exercise

Ø Physical Therapy

Ø กำรเคลอนยำยบนเตยง

Ø กำรจดทำนอนทถกตอง

Ø กำรท ำ Passive exercise

Ø Physical Rehability

Ø PT Assessment.

Ø General appearance

Ø Sensation

Ø Motor function

Ø Joint integrity and mobility

Ø Postural control and balance

Ø Functional activities

Ø Prevent Complication 7.Teaching Ø ตอนรบและใหขอมลของหนวยงำน

Ø เตรยมควำมพรอมเพอกำรตรวจวนจฉย Ø ทบทวนแผนกำรดแลรวมกบผปวยและญำต Ø ใหขอมลแกผปวยแลญำตเกยวกบอำกำรและแผนกำรดแลของทมสขภำพ Ø เปดโอกำสใหผปวยและญำตพบแพทย ซกถำมขอสงสยสรำงควำมมนใจ มสวนรวมในกำรตดสนใจ

Ø สอนใหขอมลเกยวกบกำรวนจฉยและพยำกรณโรคตอเนอง Ø เตรยมครอบครวเพอรบกำรเปลยนแปลงควำมรสกและควำมสำมำรถของผปวย Ø เปดใหโอกำสใหญำตมสวนรวมตอเนองเมอแพทยอนญำตใหมสวนรวม

Ø สอนกำรกระตนกำรรบร Ø กำรสอนและทบทวนกำรปฏบตตวของผปวย เชน 1.ระวงไมใหสำยระบำยตำงๆ พบงอหรอเลอนหลด และหำมดงสำย 2.กำรหำยใจและกำรไอ 3.จดทำนอนและพลกตะแคงตว 4.ประเมนควำมปวดดวยตนเอง

Ø Chest Physiotherapy Ø กำรจดทำนอนอยำงเหมำะสม

90 90

Aspect of care Day 1…11 กนยำยน 2555 Day 2…12 กนยำยน 2555 Day 3…13 กนยำยน 2555 Day 4…14 กนยำยน 2555 7.Teaching (ตอ) 5.สอนญำตและแนะน ำผปวย

ปฏบตกจวตรประจ ำวน

8.Psychosocial Care

Ø สนบสนนใหก ำลงใจผปวยและครอบครว Ø แนะน ำ/กระตนใหใชเทคนคผอนคลำยลดควำมเครยด

Ø Same Ø เตรยมครอบครว เปดโอกำสใหพดคยกบนกสงคมสงเครำะห

Ø เปดโอกำสใหญำตมสวนรวมในกำรดแลและไดรบกำรสอนจำกนกกำยภำพบ ำบดในกำรดแล

9.Transfer/ Discharge

Ø ตรวจสอบสทธรกษำ

Ø เตรยมกำรวำงแผนกำรจ ำหนำย Ø Assess ability to continuous self care of patient and caregiver Ø Discharge planning Ø ตรวจสอบดแลผปวย Ø ใหค ำแนะน ำ - เตรยมครอบครว - แนะน ำสทธประโยชนทผปวย ควรไดรบ Ø Coordinate with ward unit

Ø Assess ability to continuous self care of patient and caregiver Ø Discharge planning Ø ตรวจสอบดแลผปวย Ø ใหค ำแนะน ำ - เตรยมครอบครว - แนะน ำสทธประโยชนทผปวยควรไดรบ Ø ประสำนพยำบำลหอผปวยสงตอขอมลอำกำรปจจบนและกำรดแลตอเนองเพอเตรยมพรอมรบผปวยประสำนพนกงำนเปล Ø กำรเคลอนยำยโดยมพยำบำลไปกบผปวยทกครง

91 91

Aspect of care Day 1…11 กนยำยน 2555 Day 2…12 กนยำยน 2555 Day 3…13 กนยำยน 2555 Day 4…14 กนยำยน 2555 หมำยเหต -ผปวยไมไดผำตดไดรบกำรรกษำตำม

อำกำรดวยยำ - On Oxygen Mask with bag 10 LPM

-ควำมดนโลหตยงสง งดออกก ำลงกำย -วำงแผนใหรบประทำนอำหำรทำงสำยยำงถำรบประทำนอำหำรไมไดในวนพรงน -เรมใหยำลดควำมดนโลหตรบประทำนNPO เวนยำ

-รบประทำนอำหำรเฉพำะโรคเปนอำหำรเบำหวำนและยำทำงปำกไดด

ยำยไปหอผปวยศลยกรรมประสำท

92 92

แบบบนทกการเกดภาวะแทรกซอนผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร ชอผปวย กรณศกษาท1 Diagnosis cerebellar Hemorrhage Operation………………-…………………Day of Operation…………-………… วนทรบเขาหอผปวยหนกศลยกรรม 11 กนยำยน 2555 เวลำ 12.45น.วนทยายออกหอผปวยหนกศลยกรรม 11 กนยำยน 2555 เวลำ 13.00 น.

ภำวะแทรกซอน สำเหต วนทพบ กำรแกไข วนทสนสดปญหำ

ภำวะเลอดออกซ ำ - - - -

ภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง - - - -

กำรเกด Brain Hypoxia - - - - กำรเกดภำวะสมองบวม - - - - กำรเกดภำวะไมสมดลของสำรน ำและอเลคโตรลยท - - - - กำรเกดภำวะปอดอกเสบจำกกำรใชเครองชวยหำยใจ - - - - กำรเกดภำวะเบำจด - - - -

กำรเกดแผลกดทบ - - - -

กำรเกดภำวะ DVT - - - -

กำรตดเชอทแผลผำตด - - - -

93 93

ภาคผนวก จ ผลการปฏบตตามแผนการดแลของทมสหสาขาวชาชพ ในกรณศกษาท 2

94 94

แผนการดแลผปวย Hemorrhagic Stroke หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร วนทรบเขำในโรงพยำบำล 14 กนยำยน 2555 Dx Left Basal ganglia Hemorrhage Operation Craniectomy with remove clot Day of Operation 14 กนยำยน 2555 วนทรบเขำหอผปวยหนกศลยกรรม 14 กนยำยน 2555 เวลำ 06.45น. วนทยำยออกหอผปวยหนกศลยกรรม 17 กนยำยน 2555 เวลำ 10.00 น.

Expected out

come Aspect of care

Day 1…14 กนยำยน 2555 Day 2…15 กนยำยน 2555 Day 3…16 กนยำยน 2555 Day 4…17 กนยำยน 2555 1.ผปวยไมเกดภำวะแทรกซอนทอำจเกดขนภำยใน24 ชวโมงแรกคอ -กำรมเลอดออกซ ำ (Rebleeding) ในสมอง -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรเกด Brain Hypoxia -กำรเกดภำวะสมองบวม -กำรเกดภำวะไมสมดลของสำรน ำและอเลคโตรลยท 2.ผปวยและญำตไมมควำมวตกกงวล

ผปวยไมเกดภำวะแทรกซอนคอ -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรมเลอดออกซ ำRebleedingในสมอง -กำรเกดภำวะไมสมดลของสำรน ำและอเลคโตรลยท - ไมเกดภำวะแทรกซอนจำกกำรใชเครองชวยหำยใจ

1.ผปวยมควำมพรอมในกำรหยำเครองชวยหำยใจและหยำเครองชวยหำยใจส ำเรจ 2.ผปวยไดรบสำรน ำและสำรอำหำรเพยงพอกบควำมตองกำรของรำงกำย 3.ผปวยปลอดภยจำกภำวะแทรกซอนทอำจเกดขนคอ -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรเกดDI -กำรเกดแผลกดทบ

1.ผปวยไมเกดจำกภำวะแทรกซอนทอำจเกดขน -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรเกดภำวะ DVT -กำรเกดภำวะตดเชอทแผลผำตด 2. .เพอใหญำตมสวนรวมในกำรดแลและสำมำรถปฏบตตวไดถกตองในกำรดแลผปวยเพอฟนฟสภำพหลงผำตด 3.เพอใหผปวยไดรบกำรหยำเครองชวยหำยใจส ำเรจ 4.เพอใหผปวยและญำตมควำมพรอมในกำรยำยจำกหอผปวยหนกศลยกรรม

1.Assessment/ Consult

Ø V/S ทก 30 นำท 2 ครง จำกนนทก 1 ชวโมง Ø กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำวดV/S หลงไดรบยำ ทก 5

Ø V/S ทก 2 ชวโมง Ø กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำวดV/S หลงไดรบ

Ø V/S ทก 2ชวโมง Ø N/S ทก 2ชวโมง

Ø V/S ทก 2ชวโมง Ø N/S ทก 2ชวโมง

95 95

Aspect of care Day 1…14 กนยำยน 2555 Day 2…15 กนยำยน 2555 Day 3…16 กนยำยน 2555 Day 4…17 กนยำยน 2555 1.Assessment/ Consult (ตอ)

นำท 2ครงจำกนนทก15 นำท 2 ครงทก 30 นำท 2 ครง จนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนทก 1 ชวโมง Ø N/S ทก 1 ชวโมง ใน 3ชวโมงแรกจำกนนทก2 ชวโมง Ø Monitor EKG Ø Monitor Oxygen Saturation Ø Record I/O ทก 8 ชวโมง Ø ประเมนระดบควำมวตกกงวลของญำต Ø V/S ทก15 นำท 4 ครงทก 30 นำท 2 ครง จำกนนทก 1 ชวโมง(กรณผำตด) Ø ประเมน bleeding(กรณผำตด) Ø ประเมน urine out put ทก 1 ชวโมง(กรณผำตด) Ø บนทกและตรวจสอบ Drain ,EVD ทก 1ชวโมงใน3ชม.แรก (กรณผำตด)

ไดรบยำทก15 นำท 2 ครงทก 30 นำท 2 ครง จนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนวดทก 1 ชวโมง Ø N/S ทก 2ชวโมง Ø Monitor EKG Ø Monitor Oxygen Saturation Ø Record I/O , บนทกและตรวจสอบ Drain ,EVD ทก 8 ชวโมง (กรณผำตด) Ø ประเมนภำวะโภชนำกำร(นกโภชนำกำร) Ø ประเมน Pain scale ทก 4 ชวโมง Ø ประเมนควำมเสยงของกำรเกด แผลกดทบของ Braden Scale consultกรณมโรคทำงอำยรกรรม รวมไดรบ กำรประเมนจำกแพทย อำยรกรรม

Ø Monitor EKG Ø Monitor Oxygen Saturation Ø Record I/O ,บนทกและตรวจสอบ Drain ,EVD ทก 8 ชวโมง (กรณผำตด)

Ø Monitor EKG Ø Monitor Oxygen Saturation Ø Record I/O , บนทกและตรวจสอบDrain ,EVD ทก 8 ชวโมง (กรณผำตด)

2. Specimens/Test Ø DTX ,HCTทก 6 ชวโมง Ø CBC, BUN, Cr, Electrolyte

Ø C x R Ø EKG

Ø DTX,HCT ทก 8 ชวโมง Labอนๆ พจำรณำเฉพำะกรณ

Ø พจำรณำเฉพำะกรณ Ø พจำรณำเฉพำะกรณ สง Sputum G/S , C/S กรณเสมหะเปลยนสรวมกบมไข BT> 37.5 องศำเซลเซยส)

96 96

Aspect of care Day 1…14 กนยำยน 2555 Day 2…15 กนยำยน 2555 Day 3…16 กนยำยน 2555 Day 4…17 กนยำยน 2555 3. Treatment Ø Fluid Therapy

Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 80cc/hr Osmotic Therapy Blood Pressure Management Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160 mmHg. Ø Mechanical Ventilator Ø Setting Ventilator TV 8-12 ml/kg, MR 15 ครง/นำท PEEP 5 cmH2O Ø Insulin Therapy Ø KeepDTX=70-200 mg/dl Ø NPO Ø Wound and Drain care(กรณผำตด) Ø Pain control (กรณผำตด)

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 60cc/hr Osmotic Therapy Blood Pressure Management Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160 mmHg. Ø Mechanical Ventilator Ø Setting Ventilator TV 8-12 ml/kg, MR 15 ครง/นำท PEEP 5 cmH2O Ø Insulin Therapy Ø KeepDTX=70-200 mg/dl Ø NPO Ø Wound and Drain care(กรณผำตด) Ø Pain control (กรณผำตด)

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 40cc/hr Osmotic Therapy Blood Pressure Management Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160 mmHg. Ø Oxygen Therapy Ø Wean respirator ตำม weaning Protocal Ø On Oxygen Mask with bag 10LMP , Keep Oxygen saturation >95% Ø Feeding Ø Wound and Drain care (กรณผำตด) Ø Acetaminophen (500 mg) oral prn ทก 4-6 ชวโมง

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip40cc/hr Ø Oxygen Therapy Ø On Oxygen Canula 5 LMP , Keep Oxygen saturation >95% Ø Feeding Ø Wound and Drain care Ø Drain <10cc off (กรณผำตด) Ø Acetaminophen (500 mg) oral prn ทก 4-6 ชวโมง

97 97

Aspect of care Day 1…14 กนยำยน 2555 Day 2…15 กนยำยน 2555 Day 3…16 กนยำยน 2555 Day 4…17 กนยำยน 2555 4. Medication Ø Fluid Therapy

Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 80cc/hr Osmotic Therapy 10%glycerosteril 500 cc vein drip 20cc/hr Ø Blood Pressure Management Ø Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160mmHg. Ø anticonvulsant Ø Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง Ø H2 Blocker or PPI Ø Ranidine150mg vein ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg vein OD Ø Correct coagulant Ø Antibiotic in 24 hr.Off Ø Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง หรอจนกวำ off drain หรอEVD (กรณผำตด) Ø Analgesic drug (กรณผำตด)

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 60cc/hr Osmotic Therapy 10%glycerosteril 500 cc vein drip Ø anticonvulsant Ø Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง Ø H2 Blocker or PPI Ø Ranidine150mg vein ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg vein OD Ø Analgesic drug Ø Antibiotic Continuous ถำม Drain(กรณผำตด) Ø Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง(กรณผำตด)

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 40cc/hr Osmotic Therapy 10%glycerosteril 500 cc vein drip Ø anticonvulsant Ø Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง Ø Ranidine 150 mg oral ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg oral OD ac Ø Antibiotic Continuous ถำม Drain Ø Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง (กรณผำตด) Ø Paracetmol (500 mg) oral prn เมอปวด ทก 4-6 ชวโมง

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 40cc/hr Ø anticonvulsant Ø Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง Ø Ranidine 150 mg oral ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg oral OD ac Ø Antibiotic Continuous ถำม Drain Ø Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง (กรณผำตด) Augmentin 1.2gm vein ทก8ชวโมง (กรณเสมหะเปลยนสรวมกบมไข BT> 37.5 องศำเซลเซยส) Ø Paracetmol (500 mg) oral prn เมอปวด ทก 4-6 ชวโมง

98 98

Aspect of care Day 1…14 กนยำยน 2555 Day 2…15 กนยำยน 2555 Day 3…16 กนยำยน 2555 Day 4…17 กนยำยน 2555 5. Nursing Intervention

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 1ชวโมง ใน3 ชวโมงแรก 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก 1 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36.5-37.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 1amp musclec 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva Maneuver โดยหลกเลยงกำรท ำใหไอ จำมแรง ๆ กำรใสเครองชวยหำยใจทม PEEP ถำหลกเลยงไมไดใหปรบท 5 cmH2O หลกเลยงกำรผกยด 7. จดสงแวดลอมใหสงบลดกำรกระตน เกดควำมจ ำเปน 8. หลกเลยง Isometric Exercise 9. ตดตำม DTX ทก 6 ชวโมง ควบคมใหมคำระหวำง 70-200mg% และดแล

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก ทก 2 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36-36.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 1amp muscle 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva maneuverโดยหลกเลยงกำรท ำใหไอ จำมแรง ๆ กำรใสเครองชวยหำยใจทม PEEP ถำหลกเลยงไมไดใหปรบท 5 cmH2O หลกเลยงกำรผกยด 7. จดสงแวดลอมใหสงบลดกำรกระตน เกดควำมจ ำเปน 8. หลกเลยง Isometric Exercise 9.ตดตำม DTX ทก 8ชวโมง ควบคม

1. ประเมน GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก ทก 2 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36-36.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 500 mg 2tabs oral 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva Maneuverโดยหลกเลยงกำรท ำใหไอ จำมแรง ๆ กำรใสเครองชวยหำยใจทม PEEP ถำหลกเลยงไมไดใหปรบท 5 cmH2O หลกเลยงกำรผกยด 7. จดสงแวดลอมใหสงบลดกำรกระตน เกดควำมจ ำเปน

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก ทก 2 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36-36.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 500 mg 2tabs oral 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva Maneuver 7. ดแลใหไดรบ Oxygen ตำมแผนกำรรกษำ 8. ประเมนและเฝำระวงปจจยเสยงในกำรท ำใหเกดภำวะ DVT 9. กระตนกำรเคลอนไหว และกำรท ำ Passive exercise 10. กระตนใหกำรหำยใจกำรไอทม

99 99

Aspect of care Day 1…14 กนยำยน 2555 Day 2…15 กนยำยน 2555 Day 3…16 กนยำยน 2555 Day 4…17 กนยำยน 2555 5. Nursing Intervention (ตอ)

ใหไดรบ Insulin ตำมแผนกำรรกษำ 10. ตดตำม HCT ทก 6 ชวโมง 11. ดแลใหไดรบยำกลม Anticonvulsants ตำมแผนกำรรกษำ 12. บนทกสำรน ำเขำออกทก 8 ชวโมงและบนทกจ ำนวนปสสำวะทก 1ชวโมง 13. ดแลทำงเดนหำยใจใหโลงและใหไดรบออกซเจนตำมแผนกำรรกษำ ปรบ Setting Ventilator TV 8-12 ml/kg, MR 15-18 ครง/นำท PEEP 5 cmH2Oหลกเลยง Prolong Hyperventilation 14. ดแลใหไดรบยำกลม Osmoticตำมแผนกำรรกษำ 15.กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำดแลวดV/S หลงไดรบยำ ทก5 นำท 2ครงจำกนนทก15 นำท2ครง จนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนทก 1 ชวโมงและเฝำระวงกำรเกด Phlebitis 16. ดดเสมหะตำมควำมจ ำเปนควำมดนไมเกน 120 มม.ปรอท จ ำกดไมเกน 2

ใหมคำระหวำง 70-200mg% และ ดแลใหไดรบ Insulin ตำมแผนกำรรกษำ 10. ตดตำม HCT ทก 8 ชวโมง 11. ดแลใหไดรบยำกลม Anticonvulsants ตำมแผนกำรรกษำ 12. บนทกสำรน ำเขำออกทก8 ชวโมง 13.กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำดแลวดV/S หลงไดรบยำ ทก5 นำท 2ครงจำกนนทก15 นำท2ครงจนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนทก1ชวโมงและเฝำระวงกำรเกด Phlebitis 14.ดแลทำงเดนหำยใจใหโลงและประเมนควำมพรอมในกำร Weaning Mechanical Ventilator 15. ประเมนและบนทกกำรปองกนกำรเกดแผลกดทบโดยใช Braden scale 16. ดแลพลกตะแคงตวทก 2 ชวโมง พลกแบบทอนซงอยำงนมนวล

8. ดแลใหไดรบ Oxygen ตำม แผนกำรรกษำ 9.ประเมนและเฝำระวงปจจยเสยงในกำรท ำใหเกดภำวะ DVT 10.กระตนกำรเคลอนไหว และกำรท ำ Passive exercise 11. กระตนกำรหำยใจกำรไอทมประสทธภำพ 12. ประเมนและบนทกกำรปองกนกำรเกดแผลกดทบโดยใช Braden scale 13. ดแลพลกตะแคงตวทก 2 ชวโมง พลกแบบทอนซงอยำงนมนวล 14. ใชอปกรณลดแรงเสยดทำนในกำรเคลอนยำย เชน ผำยกตว 15. ดแลใหไดรบสำรน ำและพลงงำนอยำงเพยงพอตำมแผนกำรรกษำ 16.บนทกสำรน ำเขำออกทก8 ชวโมงตดตำมเฝำระวงกำรเกดภำวะเบำจด

ประสทธภำพ11.สงเกตและบนทกลกษณะ ปรมำณ ส กลนของสงคดหลงจำกแผลผำตดและน ำหลอสมองและไขสนหลง (กรณผำตด) 12.ดแลใหแผลผำตดและผำปดแผลแหงสะอำดอยเสมอ (กรณผำตด) 13.ดแลใหระบบกำรไหลของทอระบำยตำง ๆ เปนระบบปด และไมใหมกำร หก พบ งอ (กรณผำตด) 14.สงเกตอำกำร และอำกำรแสดงของกำรตดเชอทแผลผำตดบรเวณศรษะ ไดแก ปวด บวม แดง รอน มสงคดหลงทผดปกต เชน หนอง น ำหลอสมองและไขสนหลง (กรณผำตด) 15.ดแลใหยำปฏชวนะตำมแผนกำรรกษำ (กรณผำตด)

100 100

Aspect of care Day 1…14 กนยำยน 2555 Day 2…15 กนยำยน 2555 Day 3…16 กนยำยน 2555 Day 4…17 กนยำยน 2555 5. Nursing Intervention (ตอ)

ครงตอรอบ ขนำดสำยไมเกน 1/2-1/3 ของเสนผำศนยกลำงทอหลอดลมคอ และHyperventilate ดวย Oxygen 100%นำน 1นำท กอนและหลงดดเสมหะทกครง 17.สงและตดตำมผล CBC และ Coagulogram, Electrolyte 18.สงเกตและบนทก สญญำณชพทก 15 นำท 4 ครง ทก 30 นำท 2 ครง จำกนนทก 1 ชวโมง (กรณผำตด) 19. ประเมนควำมปวดแผลผำตดโดยใช Pain scale ทก 4 ชวโมง และดแลใหไดรบยำแกปวดตำมแผนกำรรกษำ(กรณผำตด) 20.หลกเลยงกำรทบขำงทไมมกะโหลกศรษะ (กรณผำตด) 21.ดแลทอระบำยใหไหลสะดวก ไมดงรง พรอมบนทกลกษณะจ ำนวน (กรณผำตด)

17. ใชอปกรณลดแรงเสยดทำนในกำรเคลอนยำย เชน ผำยกตว8. ดแลใหไดรบสำรน ำและพลงงำนอยำงเพยงพอตำมแผนกำรรกษำ 19. ประเมนควำมปวดแผลผำตดโดยใช Pain scale ทก 4 ชวโมง และดแลใหไดรบยำแกปวดตำมแผนกำรรกษำ(กรณผำตด) 20.กรณผำตดหลกเลยงกำรทบขำงทไมมกะโหลกศรษะ (กรณผำตด) 21.กรณไดรบกำรผำตดดแลทอระบำยใหไหลสะดวก ไมดงรง พรอมบนทกลกษณะจ ำนวน(กรณผำตด)

17. ประเมนควำมปวดแผลผำตดโดยใช Pain scale ทก 4 ชวโมง และดแลใหไดรบยำแกปวดตำมแผนกำรรกษำ(กรณผำตด) 18.หลกเลยงกำรทบขำงทไมม กะโหลกศรษะ (กรณผำตด) 19.ดแลทอระบำยใหไหลสะดวก ไมดงรง พรอมบนทกลกษณะจ ำนวนทก8 ชวโมง (กรณผำตด)

101 101

Aspect of care Day 1…14 กนยำยน 2555 Day 2…15 กนยำยน 2555 Day 3…16 กนยำยน 2555 Day 4…17 กนยำยน 2555 6.Activity Ø Bed Rest

Ø กำรเคลอนยำยบนเตยง Ø กำรจดทำนอนทถกตอง Ø กำรท ำPassive exercise

Ø กำรเคลอนยำยบนเตยง Ø กำรจดทำนอนทถกตอง Ø กำรท ำPassive exercise Ø Physical Therapy

Ø กำรเคลอนยำยบนเตยง Ø กำรจดทำนอนทถกตอง Ø กำรท ำPassive exercise Ø Physical Rehability Ø PT Assessment. Ø General appearance Ø Sensation Ø Motor function Ø Joint integrity and mobility Ø Postural control and balance Ø Functional activities Ø Prevent Complication

7.Teaching Ø ตอนรบและใหขอมลของหนวยงำน Ø เตรยมควำมพรอมเพอกำรตรวจวนจฉย Ø ทบทวนแผนกำรดแลรวมกบผปวยและญำต Ø ใหขอมลแกผปวยแลญำตเกยวกบอำกำรและแผนกำรดแลของทมสขภำพ Ø เปดโอกำสใหผปวยและญำตพบแพทย ซกถำมขอสงสยสรำงควำมมนใจ มสวนรวมในกำรตดสนใจ

Ø สอนใหขอมลเกยวกบกำรวนจฉยและพยำกรณโรคตอเนอง Ø เตรยมครอบครวเพอรบกำรเปลยนแปลงควำมรสกและควำมสำมำรถของผปวย Ø เปดใหโอกำสใหญำตมสวนรวมตอเนองเมอแพทยอนญำตใหมสวนรวม

Ø สอนกำรกระตนกำรรบร Ø กำรสอนและทบทวนกำรปฏบตตวของผปวย เชน 1.ระวงไมใหสำยระบำยตำงๆ พบงอหรอเลอนหลด และหำมดงสำย 2.กำรหำยใจและกำรไอ 3.จดทำนอนและพลกตะแคงตว 4.ประเมนควำมปวดดวยตนเอง

Ø Chest Physiotherapy Ø กำรจดทำนอนอยำงเหมำะสม

102 102

Aspect of care Day 1…14 กนยำยน 2555 Day 2…15 กนยำยน 2555 Day 3…16 กนยำยน 2555 Day 4…17 กนยำยน 2555 7.Teaching (ตอ) 5.สอนญำตและแนะน ำผปวย

ปฏบตกจวตรประจ ำวน

8.Psychosocial Care

Ø สนบสนนใหก ำลงใจผปวยและครอบครว Ø แนะน ำ/กระตนใหใชเทคนคผอนคลำยลดควำมเครยด

Ø Same Ø เตรยมครอบครว เปดโอกำสใหพดคยกบนกสงคมสงเครำะห

Ø เปดโอกำสใหญำตมสวนรวมในกำรดแลและไดรบกำรสอนจำกนกกำยภำพบ ำบดในกำรดแล

9.Transfer/ Discharge

Ø ตรวจสอบสทธรกษำ

Ø เตรยมกำรวำงแผนกำรจ ำหนำย Ø Assess ability to continuous self care of patient and caregiver Ø Discharge planning Ø ตรวจสอบดแลผปวย Ø ใหค ำแนะน ำ - เตรยมครอบครว - แนะน ำสทธประโยชนทผปวย ควรไดรบ Ø Coordinate with ward unit

Ø Assess ability to continuous self care of patient and caregiver Ø Discharge planning Ø ตรวจสอบดแลผปวย Ø ใหค ำแนะน ำ - เตรยมครอบครว - แนะน ำสทธประโยชนทผปวย ควรไดรบ Ø ประสำนพยำบำลหอผปวยสงตอขอมลอำกำรปจจบนและกำรดแลตอเนองเพอเตรยมพรอมรบผปวยประสำนพนกงำนเปล Ø กำรเคลอนยำยโดยมพยำบำลไปกบผปวยทกครง

103 103

Aspect of care Day 1…14 กนยำยน 2555 Day 2…15 กนยำยน 2555 Day 3…16 กนยำยน 2555 Day 4…17 กนยำยน 2555 หมำยเหต -มภำวะโปตสเซยมต ำกอนผำตด -วำงแผนใหรบประทำนอำหำรทำง

สำยยำงวนพรงน -ไมสำมำรถหยำเครองชวยหำยใจ ญำตไดรบค ำแนะน ำกำรออกก ำลงกำยบรหำรปอด สอนกำรเคำะปอด

-รบประทำนอำหำรทำงสำยยำง

ยำยไปหอผปวยศลยกรรมประสำท

104 104

แบบบนทกการเกดภาวะแทรกซอนผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร ชอผปวย กรณศกษาท2 Diagnosis Left Basal ganglia Hemorrhage Operation Craniectomy with remove clot Day of Operation 14 กนยำยน 2555 วนทรบเขาหอผปวยหนกศลยกรรม 14 กนยำยน 2555 เวลำ 06.45น.วนทยายออกหอผปวยหนกศลยกรรม 17 กนยำยน 2555 เวลำ 10.00 น.

ภำวะแทรกซอน สำเหต วนทพบ กำรแกไข วนทสนสดปญหำ

ภำวะเลอดออกซ ำ - - - -

ภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง - - - -

กำรเกด Brain Hypoxia - - - -

กำรเกดภำวะสมองบวม - - - -

กำรเกดภำวะไมสมดลของสำรน ำและอเลคโตรลยท จำกตวผปวย 14 กนยำยน 2555 รำยงำนแพทยไดรบโปตสเซยมทำงหลอดเลอดด ำ

15 กนยำยน 2555

กำรเกดภำวะปอดอกเสบจำกกำรใชเครองชวยหำยใจ - - - -

กำรเกดภำวะเบำจด - - - -

กำรเกดแผลกดทบ - - - -

กำรเกดภำวะ DVT - - - -

กำรตดเชอทแผลผำตด - - - -

105 105

ภาคผนวก ฉ ผลการปฏบตตามแผนการดแลของทมสหสาขาวชาชพ ในกรณศกษาท 3

106 106

แผนการดแลผปวย Hemorrhagic Stroke หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร วนทรบเขำในโรงพยำบำล 13 กนยำยน 2555 Dx Right Basal ganglia Hemorrhage Operation - Day of Operation - วนทรบเขำหอผปวยหนกศลยกรรม 13 กนยำยน 2555 เวลำ 15.00น. วนทยำยออกหอผปวยหนกศลยกรรม 16 กนยำยน 2555 เวลำ 10.30 น.

Expected out

come Aspect of care

Day 1…13 กนยำยน 2555 Day 2…14 กนยำยน 2555 Day 3…15 กนยำยน 2555 Day 4…16 กนยำยน 2555 1.ผปวยไมเกดภำวะแทรกซอนทอำจเกดขนภำยใน24 ชวโมงแรกคอ -กำรมเลอดออกซ ำ (Rebleeding) ในสมอง -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรเกด Brain Hypoxia -กำรเกดภำวะสมองบวม -กำรเกดภำวะไมสมดลของสำรน ำและอเลคโตรลยท 2.ผปวยและญำตไมมควำมวตกกงวล

ผปวยไมเกดภำวะแทรกซอนคอ -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรมเลอดออกซ ำRebleedingในสมอง -กำรเกดภำวะไมสมดลของสำรน ำและอเลคโตรลยท - ไมเกดภำวะแทรกซอนจำกกำรใชเครองชวยหำยใจ

1.ผปวยมควำมพรอมในกำรหยำเครองชวยหำยใจและหยำเครองชวยหำยใจส ำเรจ 2.ผปวยไดรบสำรน ำและสำรอำหำรเพยงพอกบควำมตองกำรของรำงกำย 3.ผปวยปลอดภยจำกภำวะแทรกซอนทอำจเกดขนคอ -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรเกดDI -กำรเกดแผลกดทบ

1.ผปวยไมเกดจำกภำวะแทรกซอนทอำจเกดขน -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรเกดภำวะ DVT -กำรเกดภำวะตดเชอทแผลผำตด 2. .เพอใหญำตมสวนรวมในกำรดแลและสำมำรถปฏบตตวไดถกตองในกำรดแลผปวยเพอฟนฟสภำพหลงผำตด 3.เพอใหผปวยไดรบกำรหยำเครองชวยหำยใจส ำเรจ 4.เพอใหผปวยและญำตมควำมพรอมในกำรยำยจำกหอผปวยหนกศลยกรรม

1.Assessment/ Consult

Ø V/S ทก 30 นำท 2 ครง จำกนนทก 1 ชวโมง Ø กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำวดV/S หลงไดรบยำ ทก 5

Ø V/S ทก 2 ชวโมง Ø กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำวดV/S หลงไดรบ

Ø V/S ทก 2ชวโมง Ø N/S ทก 2ชวโมง

Ø V/S ทก 2ชวโมง Ø N/S ทก 2ชวโมง

107 107

Aspect of care Day 1…13 กนยำยน 2555 Day 2…14 กนยำยน 2555 Day 3…15 กนยำยน 2555 Day 4…16 กนยำยน 2555 1.Assessment/ Consult (ตอ)

นำท 2ครงจำกนนทก15 นำท 2 ครงทก 30 นำท 2 ครง จนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนทก 1 ชวโมง Ø N/S ทก 1 ชวโมง ใน 3ชวโมงแรกจำกนนทก2 ชวโมง Ø Monitor EKG Ø Monitor Oxygen Saturation Ø Record I/O ทก 8 ชวโมง Ø ประเมนระดบควำมวตกกงวลของญำต V/S ทก15 นำท 4 ครงทก 30 นำท 2 ครง จำกนนทก 1 ชวโมง(กรณผำตด) ประเมน bleeding(กรณผำตด) ประเมน urine out put ทก 1 ชวโมง(กรณผำตด) บนทกและตรวจสอบ Drain ,EVD ทก 1ชวโมงใน3ชม.แรก (กรณผำตด)

ไดรบยำทก15 นำท 2 ครงทก 30 นำท 2 ครง จนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนวดทก 1 ชวโมง Ø N/S ทก 2ชวโมง Ø Monitor EKG Ø Monitor Oxygen Saturation Record I/O , บนทกและตรวจสอบ Drain ,EVD ทก 8 ชวโมง (กรณผำตด) Ø ประเมนภำวะโภชนำกำร(นกโภชนำกำร) Ø ประเมน Pain scale ทก 4 ชวโมง Ø ประเมนควำมเสยงของกำรเกด แผลกดทบของ Braden Scale consultกรณมโรคทำงอำยรกรรม รวมไดรบ กำรประเมนจำกแพทย อำยรกรรม

Ø Monitor EKG Ø Monitor Oxygen Saturation Record I/O ,บนทกและตรวจสอบ Drain ,EVD ทก 8 ชวโมง (กรณผำตด)

Ø Monitor EKG Ø Monitor Oxygen Saturation Record I/O, บนทกและตรวจสอบ Drain, EVD ทก 8 ชวโมง (กรณผำตด)

2. Specimens/Test Ø DTX ,HCTทก 6 ชวโมง Ø CBC, BUN, Cr, Electrolyte

Ø C x R Ø EKG

Ø DTX,HCT ทก 8 ชวโมง Labอนๆ พจำรณำเฉพำะกรณ

Ø พจำรณำเฉพำะกรณ Ø พจำรณำเฉพำะกรณ สง Sputum G/S , C/S กรณเสมหะเปลยนสรวมกบมไข BT> 37.5 องศำเซลเซยส)

108 108

Aspect of care Day 1…13 กนยำยน 2555 Day 2…14 กนยำยน 2555 Day 3…15 กนยำยน 2555 Day 4…16 กนยำยน 2555 3. Treatment Ø Fluid Therapy

Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 80cc/hr Ø Osmotic Therapy Ø Blood Pressure Management Ø Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160 mmHg. Mechanical Ventilator Setting Ventilator TV 8-12 ml/kg, MR 15 ครง/นำท PEEP 5 cmH2O Ø Insulin Therapy Ø KeepDTX=70-200 mg/dl Ø NPO Wound and Drain care(กรณผำตด) Pain control (กรณผำตด)

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 60cc/hr Ø Osmotic Therapy Ø Blood Pressure Management Ø Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160 mmHg. Mechanical Ventilator Setting Ventilator TV 8-12 ml/kg, MR 15 ครง/นำท PEEP 5 cmH2O Ø Insulin Therapy Ø KeepDTX=70-200 mg/dl NPO Wound and Drain care(กรณผำตด) Pain control (กรณผำตด)

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 40cc/hr Ø Osmotic Therapy Blood Pressure Management Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160 mmHg. Ø Oxygen Therapy Wean respirator ตำม weaning Protocal Ø On Oxygen Mask with bag 10LMP , Keep Oxygen saturation >95% Feeding Wound and Drain care (กรณผำตด) Ø Acetaminophen (500 mg) oral prn ทก 4-6 ชวโมง

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip40cc/hr Ø Oxygen Therapy Ø On Oxygen Canula 5 LMP , Keep Oxygen saturation >95% Feeding Wound and Drain care Drain <10cc off (กรณผำตด) Ø Acetaminophen (500 mg) oral prn ทก 4-6 ชวโมง

109 109

Aspect of care Day 1…13 กนยำยน 2555 Day 2…14 กนยำยน 2555 Day 3…15 กนยำยน 2555 Day 4…16 กนยำยน 2555 4. Medication Ø Fluid Therapy

Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 80cc/hr Ø Osmotic Therapy Ø 10%glycerosteril 500 cc vein drip 20cc/hr Ø Blood Pressure Management Ø Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160mmHg. Ø anticonvulsant Ø Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง Ø H2 Blocker or PPI Ø Ranidine150mg vein ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg vein OD Ø Correct coagulant Antibiotic in 24 hr.Off Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง หรอจนกวำ off drain หรอEVD (กรณผำตด) Analgesic drug (กรณผำตด)

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 60cc/hr Ø Osmotic Therapy Ø 10%glycerosteril 500 cc vein drip 20cc/hr Ø anticonvulsant Ø Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง Ø H2 Blocker or PPI Ø Ranidine150mg vein ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg vein OD Analgesic drug Antibiotic Continuous ถำม Drain(กรณผำตด) Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง(กรณผำตด)

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 40cc/hr Ø Osmotic Therapy Ø 10%glycerosteril 500 cc vein drip 20cc/hr Ø anticonvulsant Ø Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง Ø Ranidine 150 mg oral ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg oral OD ac Antibiotic Continuous ถำม Drain Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง (กรณผำตด) Paracetmol (500 mg) oral prn เมอปวด ทก 4-6 ชวโมง

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 40cc/hr Ø anticonvulsant Ø Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง Ø Ranidine 150 mg oral ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg oral OD ac Antibiotic Continuous ถำม Drain Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง (กรณผำตด) Augmentin 1.2gm vein ทก8ชวโมง (กรณเสมหะเปลยนสรวมกบมไข BT> 37.5 องศำเซลเซยส) Paracetmol (500 mg) oral prn เมอปวด ทก 4-6 ชวโมง

110 110

Aspect of care Day 1…13 กนยำยน 2555 Day 2…14 กนยำยน 2555 Day 3…15 กนยำยน 2555 Day 4…16 กนยำยน 2555 5. Nursing Intervention

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 1ชวโมง ใน3 ชวโมงแรก 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก 1 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36.5-37.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 1amp musclec 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva Maneuver โดยหลกเลยงกำรท ำใหไอ จำมแรง ๆ กำรใสเครองชวยหำยใจทม PEEP ถำหลกเลยงไมไดใหปรบท 5 cmH2O หลกเลยงกำรผกยด 7. จดสงแวดลอมใหสงบลดกำรกระตน เกดควำมจ ำเปน 8. หลกเลยง Isometric Exercise

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก ทก 2 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36-36.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 1amp muscle 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva maneuverโดยหลกเลยงกำรท ำใหไอ จำมแรง ๆ กำรใสเครองชวยหำยใจทม PEEP ถำหลกเลยงไมไดใหปรบท 5 cmH2O หลกเลยงกำรผกยด 7. จดสงแวดลอมใหสงบลดกำรกระตน เกดควำมจ ำเปน 8. หลกเลยง Isometric Exercise

1. ประเมน GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก ทก 2 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36-36.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 500 mg 2tabs oral 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva Maneuverโดยหลกเลยงกำรท ำใหไอ จำมแรง ๆ กำรใสเครองชวยหำยใจทม PEEP ถำหลกเลยงไมไดใหปรบท 5 cmH2O หลกเลยงกำรผกยด 7. จดสงแวดลอมใหสงบลดกำรกระตน เกดควำมจ ำเปน

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก ทก 2 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36-36.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 500 mg 2tabs oral 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva Maneuver 7. ดแลใหไดรบ Oxygen ตำมแผนกำรรกษำ 8. ประเมนและเฝำระวงปจจยเสยงในกำรท ำใหเกดภำวะ DVT 9. กระตนกำรเคลอนไหว และกำรท ำ Passive exercise 10. กระตนใหกำรหำยใจกำรไอทม

111 111

Aspect of care Day 1…13 กนยำยน 2555 Day 2…14 กนยำยน 2555 Day 3…15 กนยำยน 2555 Day 4…16 กนยำยน 2555 5. Nursing Intervention (ตอ)

9. ตดตำม DTX ทก 6 ชวโมง ควบคมใหมคำระหวำง 70-200mg% และดแลใหไดรบ Insulin ตำมแผนกำรรกษำ 10. ตดตำม HCT ทก 6 ชวโมง 11. ดแลใหไดรบยำกลม Anticonvulsants ตำมแผนกำรรกษำ 12. บนทกสำรน ำเขำออกทก 8 ชวโมงและบนทกจ ำนวนปสสำวะทก 1ชวโมง 13. ดแลทำงเดนหำยใจใหโลงและใหไดรบออกซเจนตำมแผนกำรรกษำ ปรบ Setting Ventilator TV 8-12 ml/kg, MR 15-18 ครง/นำท PEEP 5 cmH2Oหลกเลยง Prolong Hyperventilation 14. ดแลใหไดรบยำกลม Osmoticตำมแผนกำรรกษำ 15.กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำดแลวดV/S หลงไดรบยำ ทก5 นำท 2ครงจำกนนทก15 นำท2ครง จนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนทก 1 ชวโมงและเฝำระวงกำรเกด Phlebitis

9.ตดตำม DTX ทก 8ชวโมง ควบคม ใหมคำระหวำง 70-200mg% และ ดแลใหไดรบ Insulin ตำมแผนกำรรกษำ 10. ตดตำม HCT ทก 8 ชวโมง 11. ดแลใหไดรบยำกลม Anticonvulsants ตำมแผนกำรรกษำ 12. บนทกสำรน ำเขำออกทก8 ชวโมง 13.กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำดแลวดV/S หลงไดรบยำ ทก5 นำท 2ครงจำกนนทก15 นำท2ครงจนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนทก1ชวโมงและเฝำระวงกำรเกด Phlebitis 14.ดแลทำงเดนหำยใจใหโลงและประเมนควำมพรอมในกำร Weaning Mechanical Ventilator 15. ประเมนและบนทกกำรปองกนกำรเกดแผลกดทบโดยใช Braden scale 16. ดแลพลกตะแคงตวทก 2 ชวโมง พลกแบบทอนซงอยำงนมนวล

8. ดแลใหไดรบ Oxygen ตำม แผนกำรรกษำ 9.ประเมนและเฝำระวงปจจยเสยงในกำรท ำใหเกดภำวะ DVT 10.กระตนกำรเคลอนไหว และกำรท ำ Passive exercise 11. กระตนกำรหำยใจกำรไอทมประสทธภำพ 12. ประเมนและบนทกกำรปองกนกำรเกดแผลกดทบโดยใช Braden scale 13. ดแลพลกตะแคงตวทก 2 ชวโมง พลกแบบทอนซงอยำงนมนวล 14. ใชอปกรณลดแรงเสยดทำนในกำรเคลอนยำย เชน ผำยกตว 15. ดแลใหไดรบสำรน ำและพลงงำนอยำงเพยงพอตำมแผนกำรรกษำ 16.บนทกสำรน ำเขำออกทก 8 ชวโมง ตดตำมเฝำระวงกำรเกดภำวะเบำจด

ประสทธภำพ11.สงเกตและบนทกลกษณะ ปรมำณ ส กลนของสงคดหลงจำกแผลผำตดและน ำหลอสมองและไขสนหลง (กรณผำตด) 12.ดแลใหแผลผำตดและผำปดแผลแหงสะอำดอยเสมอ (กรณผำตด) 13.ดแลใหระบบกำรไหลของทอระบำยตำง ๆ เปนระบบปด และไมใหมกำร หก พบ งอ (กรณผำตด) 14.สงเกตอำกำร และอำกำรแสดงของกำรตดเชอทแผลผำตดบรเวณศรษะ ไดแก ปวด บวม แดง รอน มสงคดหลงทผดปกต เชน หนอง น ำหลอสมองและไขสนหลง (กรณผำตด) 15.ดแลใหยำปฏชวนะตำมแผนกำรรกษำ (กรณผำตด)

112 112

Aspect of care Day 1…13 กนยำยน 2555 Day 2…14 กนยำยน 2555 Day 3…15 กนยำยน 2555 Day 4…16 กนยำยน 2555 5. Nursing Intervention (ตอ)

16. ดดเสมหะตำมควำมจ ำเปนควำมดนไมเกน 120 มม.ปรอท จ ำกดไมเกน 2 ครงตอรอบ ขนำดสำยไมเกน 1/2-1/3 ของเสนผำศนยกลำงทอหลอดลมคอ และHyperventilate ดวย Oxygen 100%นำน 1นำท กอนและหลงดดเสมหะทกครง 17.สงและตดตำมผล CBC และ Coagulogram, Electrolyte 18.สงเกตและบนทก สญญำณชพทก 15 นำท 4 ครง ทก 30 นำท 2 ครง จำกนนทก 1 ชวโมง (กรณผำตด) 19. ประเมนควำมปวดแผลผำตดโดยใช Pain scale ทก 4 ชวโมง และดแลใหไดรบยำแกปวดตำมแผนกำรรกษำ(กรณผำตด) 20.หลกเลยงกำรทบขำงทไมมกะโหลกศรษะ (กรณผำตด) 21.ดแลทอระบำยใหไหลสะดวก ไมดงรง พรอมบนทกลกษณะจ ำนวน (กรณผำตด)

17. ใชอปกรณลดแรงเสยดทำนในกำรเคลอนยำย เชน ผำยกตว8. ดแลใหไดรบสำรน ำและพลงงำนอยำงเพยงพอตำมแผนกำรรกษำ 19. ประเมนควำมปวดแผลผำตดโดยใช Pain scale ทก 4 ชวโมง และดแลใหไดรบยำแกปวดตำมแผนกำรรกษำ(กรณผำตด) 20.กรณผำตดหลกเลยงกำรทบขำงทไมมกะโหลกศรษะ (กรณผำตด) 21.กรณไดรบกำรผำตดดแลทอระบำยใหไหลสะดวก ไมดงรง พรอมบนทกลกษณะจ ำนวน(กรณผำตด)

17. ประเมนควำมปวดแผลผำตดโดยใช Pain scale ทก 4 ชวโมง และดแลใหไดรบยำแกปวดตำมแผนกำรรกษำ(กรณผำตด) 18.หลกเลยงกำรทบขำงทไมม กะโหลกศรษะ (กรณผำตด) 19.ดแลทอระบำยใหไหลสะดวก ไมดงรง พรอมบนทกลกษณะจ ำนวนทก8 ชวโมง (กรณผำตด)

113 113

Aspect of care Day 1…13 กนยำยน 2555 Day 2…14 กนยำยน 2555 Day 3…15 กนยำยน 2555 Day 4…16 กนยำยน 2555 6.Activity Ø Bed Rest

Ø กำรเคลอนยำยบนเตยง Ø กำรจดทำนอนทถกตอง Ø กำรท ำPassive exercise

Ø กำรเคลอนยำยบนเตยง Ø กำรจดทำนอนทถกตอง Ø กำรท ำPassive exercise Ø Physical Therapy

Ø กำรเคลอนยำยบนเตยง Ø กำรจดทำนอนทถกตอง Ø กำรท ำPassive exercise Ø Physical Rehabilitee Ø PT Assessment. Ø General appearance Ø Sensation Ø Motor function Ø Joint integrity and mobility Ø Postural control and balance Ø Functional activities Ø Prevent Complication

7.Teaching Ø ตอนรบและใหขอมลของหนวยงำน Ø เตรยมควำมพรอมเพอกำรตรวจวนจฉย Ø ทบทวนแผนกำรดแลรวมกบผปวยและญำต Ø ใหขอมลแกผปวยแลญำตเกยวกบอำกำรและแผนกำรดแลของทมสขภำพ Ø เปดโอกำสใหผปวยและญำตพบแพทย ซกถำมขอสงสยสรำงควำมมนใจ มสวนรวมในกำรตดสนใจ

Ø สอนใหขอมลเกยวกบกำรวนจฉยและพยำกรณโรคตอเนอง Ø เตรยมครอบครวเพอรบกำรเปลยนแปลงควำมรสกและควำมสำมำรถของผปวย Ø เปดใหโอกำสใหญำตมสวนรวมตอเนองเมอแพทยอนญำตใหมสวนรวม

Ø สอนกำรกระตนกำรรบร Ø กำรสอนและทบทวนกำรปฏบตตวของผปวย เชน 1.ระวงไมใหสำยระบำยตำงๆ พบงอหรอเลอนหลด และหำมดงสำย 2.กำรหำยใจและกำรไอ 3.จดทำนอนและพลกตะแคงตว 4.ประเมนควำมปวดดวยตนเอง

Ø Chest Physiotherapy Ø กำรจดทำนอนอยำงเหมำะสม

114 114

Aspect of care Day 1…13 กนยำยน 2555 Day 2…14 กนยำยน 2555 Day 3…15 กนยำยน 2555 Day 4…16 กนยำยน 2555 7.Teaching (ตอ) 5.สอนญำตและแนะน ำผปวย

ปฏบตกจวตรประจ ำวน

8.Psychosocial Care

Ø สนบสนนใหก ำลงใจผปวยและครอบครว Ø แนะน ำ/กระตนใหใชเทคนคผอนคลำยลดควำมเครยด

Ø Same Ø เตรยมครอบครว Ø เปดโอกำสใหพดคยกบนกสงคมสงเครำะห

Ø เปดโอกำสใหญำตมสวนรวมในกำรดแลและไดรบกำรสอนจำกนกกำยภำพบ ำบดในกำรดแล

9.Transfer/ Discharge

Ø ตรวจสอบสทธรกษำ

Ø เตรยมกำรวำงแผนกำรจ ำหนำย Ø Assess ability to continuous self care of patient and caregiver Ø Discharge planning Ø ตรวจสอบดแลผปวย Ø ใหค ำแนะน ำ - เตรยมครอบครว - แนะน ำสทธประโยชนทผปวย ควรไดรบ Ø Coordinate with ward unit

Ø Assess ability to continuous self care of patient and caregiver Ø Discharge planning Ø ตรวจสอบดแลผปวย Ø ใหค ำแนะน ำ - เตรยมครอบครว - แนะน ำสทธประโยชนทผปวย ควรไดรบ Ø ประสำนพยำบำลหอผปวยสงตอขอมลอำกำรปจจบนและกำรดแลตอเนองเพอเตรยมพรอมรบผปวยประสำนพนกงำนเปล Ø กำรเคลอนยำยโดยมพยำบำลไปกบผปวยทกครง

115 115

Aspect of care Day 1…13 กนยำยน 2555 Day 2…14 กนยำยน 2555 Day 3…15 กนยำยน 2555 Day 4…16 กนยำยน 2555 หมำยเหต -ผปวยไมไดผำตดไดรบกำรรกษำตำม

อำกำรดวยยำ - On Oxygen Mask with bag 10 LPM -ไมพบสทธกำรรกษำ -มภำวะโปตสเซยมต ำ

-วำงแผนใหรบประทำนอำหำรทำงสำยยำงวนพรงน

-รบประทำนอำหำรทำงสำยยำงได -ตรวจสอบสทธบตรไดรบกำรแกไข พบสทธกำรรกษำ

ยำยไปหอผปวยศลยกรรมประสำท

116 116

แบบบนทกการเกดภาวะแทรกซอนผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร ชอผปวย กรณศกษาท3 Diagnosis Right Basal ganglia Hemorrhage Operation - Day of Operation - วนทรบเขาหอผปวยหนกศลยกรรม 13 กนยำยน 2555 เวลำ 15.00น.วนทยายออกหอผปวยหนกศลยกรรม 16 กนยำยน 2555 เวลำ 10.30 น.

ภำวะแทรกซอน สำเหต วนทพบ กำรแกไข วนทสนสดปญหำ

ภำวะเลอดออกซ ำ - - - -

ภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง - - - -

กำรเกด Brain Hypoxia - - - -

กำรเกดภำวะสมองบวม - - - -

กำรเกดภำวะไมสมดลของสำรน ำและอเลคโตรลยท จำกตวผปวย 14 กนยำยน 2555 รำยงำนแพทยไดรบโปตสเซยมทำงหลอดเลอดด ำ

14 กนยำยน 2555

กำรเกดภำวะปอดอกเสบจำกกำรใชเครองชวยหำยใจ - - - -

กำรเกดภำวะเบำจด - - - -

กำรเกดแผลกดทบ - - - -

กำรเกดภำวะ DVT - - - -

กำรตดเชอทแผลผำตด - - - -

117 117

ภาคผนวก ช ผลการปฏบตตามแผนการดแลของทมสหสาขาวชาชพ ในกรณศกษาท 4

118 118

แผนการดแลผปวย Hemorrhagic Stroke หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร วนทรบเขำในโรงพยำบำล 19 กนยำยน 2555 Dx Right Basal ganglia Hemorrhage Operation Craniectomy with remove clot Day of Operation 19 กนยำยน 2555 วนทรบเขำหอผปวยหนกศลยกรรม 19 กนยำยน 2555 เวลำ 08.00น. วนทยำยออกหอผปวยหนกศลยกรรม 25 กนยำยน 2555 เวลำ 11.30 น.

Expected out

come Aspect of care

Day 1…19 กนยำยน 2555 Day 2…20 กนยำยน 2555 Day 3…21 กนยำยน 2555 Day 4-6…..16 – 25 กนยำยน 2555 1.ผปวยไมเกดภำวะแทรกซอนทอำจเกดขนภำยใน24 ชวโมงแรกคอ -กำรมเลอดออกซ ำ (Rebleeding) ในสมอง -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรเกด Brain Hypoxia -กำรเกดภำวะสมองบวม -กำรเกดภำวะไมสมดลของสำรน ำและอเลคโตรลยท 2.ผปวยและญำตไมมควำมวตกกงวล

ผปวยไมเกดภำวะแทรกซอนคอ -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรมเลอดออกซ ำRebleedingในสมอง -กำรเกดภำวะไมสมดลของสำรน ำและอเลคโตรลยท - ไมเกดภำวะแทรกซอนจำกกำรใชเครองชวยหำยใจ

1.ผปวยมควำมพรอมในกำรหยำเครองชวยหำยใจและหยำเครองชวยหำยใจส ำเรจ 2.ผปวยไดรบสำรน ำและสำรอำหำรเพยงพอกบควำมตองกำรของรำงกำย 3.ผปวยปลอดภยจำกภำวะแทรกซอนทอำจเกดขนคอ -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรเกดDI -กำรเกดแผลกดทบ

1.ผปวยไมเกดจำกภำวะแทรกซอนทอำจเกดขน -กำรเกดภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง -กำรเกดภำวะ DVT -กำรเกดภำวะตดเชอทแผลผำตด 2. .เพอใหญำตมสวนรวมในกำรดแลและสำมำรถปฏบตตวไดถกตองในกำรดแลผปวยเพอฟนฟสภำพหลงผำตด 3.เพอใหผปวยไดรบกำรหยำเครองชวยหำยใจส ำเรจ 4.เพอใหผปวยและญำตมควำมพรอมในกำรยำยจำกหอผปวยหนกศลยกรรม

1.Assessment/ Consult

Ø V/S ทก 30 นำท 2 ครง จำกนนทก 1 ชวโมง Ø กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำวดV/S หลงไดรบยำ ทก5

Ø V/S ทก 2 ชวโมง Ø กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำวดV/S หลงไดรบ

Ø V/S ทก 2ชวโมง Ø N/S ทก 2ชวโมง

Ø V/S ทก 2ชวโมง Ø N/S ทก 2ชวโมง

119 119

Aspect of care Day 1…19 กนยำยน 2555 Day 2…20 กนยำยน 2555 Day 3…21 กนยำยน 2555 Day 4-6…..16 – 25 กนยำยน 2555 1.Assessment/ Consult (ตอ)

นำท 2ครงจำกนนทก15 นำท 2 ครงทก 30 นำท 2 ครง จนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนทก 1 ชวโมง Ø N/S ทก 1 ชวโมง ใน 3ชวโมงแรกจำกนนทก2 ชวโมง Ø Monitor EKG Ø Monitor Oxygen Saturation Ø Record I/O ทก 8 ชวโมง Ø ประเมนระดบควำมวตกกงวลของญำต Ø V/S ทก15 นำท 4 ครงทก 30 นำท 2 ครง จำกนนทก 1 ชวโมง(กรณผำตด) Ø ประเมน bleeding(กรณผำตด) Ø ประเมน urine out put ทก 1 ชวโมง(กรณผำตด) Ø บนทกและตรวจสอบ Drain ,EVD ทก 1ชวโมงใน3ชม.แรก (กรณผำตด)

ไดรบยำทก15 นำท 2 ครงทก 30 นำท 2 ครง จนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนวดทก 1 ชวโมง Ø N/S ทก 2ชวโมง Ø Monitor EKG Ø Monitor Oxygen Saturation Ø Record I/O , บนทกและตรวจสอบ Drain, EVD ทก 8 ชวโมง (กรณผำตด) Ø ประเมนภำวะโภชนำกำร(นกโภชนำกำร) Ø ประเมน Pain scale ทก 4 ชวโมง Ø ประเมนควำมเสยงของกำรเกด แผลกดทบของ Braden Scale consultกรณมโรคทำงอำยรกรรม รวมไดรบ กำรประเมนจำกแพทย อำยรกรรม

Ø Monitor EKG Ø Monitor Oxygen Saturation Ø Record I/O ,บนทกและตรวจสอบ Drain ,EVD ทก 8 ชวโมง (กรณผำตด)

Ø Monitor EKG Ø Monitor Oxygen Saturation Ø Record I/O , บนทกและตรวจสอบDrain , EVD ทก 8 ชวโมง (กรณผำตด)

2. Specimens/Test Ø DTX ,HCTทก 6 ชวโมง Ø CBC, BUN, Cr, Electrolyte

Ø C x R Ø EKG

Ø DTX,HCT ทก 8 ชวโมง Labอนๆ พจำรณำเฉพำะกรณ

Ø พจำรณำเฉพำะกรณ Ø พจำรณำเฉพำะกรณ Ø สง Sputum G/S , C/S กรณเสมหะเปลยนสรวมกบมไข BT> 37.5 องศำเซลเซยส)

120 120

Aspect of care Day 1…19 กนยำยน 2555 Day 2…20 กนยำยน 2555 Day 3…21 กนยำยน 2555 Day 4-6…..16 – 25 กนยำยน 2555 3. Treatment Ø Fluid Therapy

Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 80cc/hr Osmotic Therapy Ø Blood Pressure Management Ø Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160 mmHg. Ø Mechanical Ventilator Ø Setting Ventilator TV 8-12 ml/kg, MR 15 ครง/นำท PEEP 5 cmH2O Ø Insulin Therapy Ø KeepDTX=70-200 mg/dl Ø NPO Ø Wound and Drain care(กรณผำตด) Ø Pain control (กรณผำตด)

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 60cc/hr Osmotic Therapy Ø Blood Pressure Management Ø Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160 mmHg. Ø Mechanical Ventilator Ø Setting Ventilator TV 8-12 ml/kg, MR 15 ครง/นำท PEEP 5 cmH2O Ø Insulin Therapy Ø KeepDTX=70-200 mg/dl Ø NPO Ø Wound and Drain care(กรณผำตด) Ø Pain control (กรณผำตด)

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 40cc/hr Osmotic Therapy Ø Blood Pressure Management Ø Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160 mmHg. Oxygen Therapy Wean respirator ตำม weaning Protocal On Oxygen Mask with bag 10LMP , Keep Oxygen saturation >95% Ø Feeding Ø Wound and Drain care (กรณผำตด) Ø Acetaminophen (500 mg) oral prn ทก 4-6 ชวโมง

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip40cc/hr Oxygen Therapy On Oxygen Canula 5 LMP , Keep Oxygen saturation >95% Ø Feeding Ø Wound and Drain care Ø Drain <10cc off (กรณผำตด) Ø Acetaminophen (500 mg) oral prn ทก 4-6 ชวโมง

121 121

Aspect of care Day 1…19 กนยำยน 2555 Day 2…20 กนยำยน 2555 Day 3…21 กนยำยน 2555 Day 4-6…..16 – 25 กนยำยน 2555 4. Medication Ø Fluid Therapy

Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 80cc/hr Osmotic Therapy 10%glycerosteril 500 cc vein drip 20cc/hr Ø Blood Pressure Management Ø Nicardipine 1:10 vein drip 5-15mg/hr.keep SBP 140-160mmHg. Ø anticonvulsant Ø Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง Ø H2 Blocker or PPI Ø Ranidine150mg vein ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg vein OD Ø Correct coagulant Ø Antibiotic in 24 hr.Off Ø Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง หรอจนกวำ off drain หรอEVD (กรณผำตด) Ø Analgesic drug (กรณผำตด)

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 60cc/hr Osmotic Therapy 10%glycerosteril 500 cc vein drip 20cc/hr Ø anticonvulsant Ø Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง Ø H2 Blocker or PPI Ø Ranidine150mg vein ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg vein OD Ø Analgesic drug Ø Antibiotic Continuous ถำม Drain(กรณผำตด) Ø Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง(กรณผำตด)

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 40cc/hr Osmotic Therapy 10%glycerosteril 500 cc vein drip 20cc/hr Ø anticonvulsant Ø Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง Ø Ranidine 150 mg oral ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg oral OD ac Ø Antibiotic Continuous ถำม Drain Ø Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง (กรณผำตด) Ø Paracetmol (500 mg) oral prn เมอปวด ทก 4-6 ชวโมง

Ø Fluid Therapy Ø 0.9%NSS 1,000cc vein drip 40cc/hr Ø anticonvulsant Ø Dilaltin 100mg vein ทก8ชวโมง Ø Ranidine 150 mg oral ทก8ชวโมง หรอ Losec 40 mg oral OD ac Ø Antibiotic Continuous ถำม Drain Ø Cefazolin 1gm vein ทก6ชวโมง (กรณผำตด) Augmentin 1.2gm vein ทก8ชวโมง (กรณเสมหะเปลยนสรวมกบมไข BT> 37.5 องศำเซลเซยส) Ø Paracetmol (500 mg) oral prn เมอปวด ทก 4-6 ชวโมง

122 122

Aspect of care Day 1…19 กนยำยน 2555 Day 2…20 กนยำยน 2555 Day 3…21 กนยำยน 2555 Day 4-6…..16 – 25 กนยำยน 2555 5. Nursing Intervention

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 1ชวโมง ใน3 ชวโมงแรก 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก 1 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36.5-37.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 1amp musclec 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva Maneuver โดยหลกเลยงกำรท ำใหไอ จำมแรง ๆ กำรใสเครองชวยหำยใจทม PEEP ถำหลกเลยงไมไดใหปรบท 5 cmH2O หลกเลยงกำรผกยด 7. จดสงแวดลอมใหสงบลดกำรกระตน เกดควำมจ ำเปน 8. หลกเลยง Isometric Exercise 9. ตดตำม DTX ทก 6 ชวโมง ควบคมใหมคำระหวำง 70-200mg% และดแล

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก ทก 2 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36-36.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 1amp muscle 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva maneuverโดยหลกเลยงกำรท ำใหไอ จำมแรง ๆ กำรใสเครองชวยหำยใจทม PEEP ถำหลกเลยงไมไดใหปรบท 5 cmH2O หลกเลยงกำรผกยด 7. จดสงแวดลอมใหสงบลดกำรกระตน เกดควำมจ ำเปน 8. หลกเลยง Isometric Exercise 9.ตดตำม DTX ทก 8ชวโมง ควบคม

1. ประเมน GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก ทก 2 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36-36.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 500 mg 2tabs oral 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva Maneuverโดยหลกเลยงกำรท ำใหไอ จำมแรง ๆ กำรใสเครองชวยหำยใจทม PEEP ถำหลกเลยงไมไดใหปรบท 5 cmH2O หลกเลยงกำรผกยด 7. จดสงแวดลอมใหสงบลดกำรกระตน เกดควำมจ ำเปน

1. สงเกตและบนทก GCS, Pupil, motor power ทก 2 ชวโมง 2. ประเมนอำกำรปวดศรษะ อำเจยนพง ชกเกรง กระตก 3. สงเกตและบนทก สญญำณชพทก ทก 2 ชวโมง 4. วด BT ทก 4 ชวโมง ควบคม BT = 36-36.50C ถำBT>37.50C ใหParacetmol 500 mg 2tabs oral 5. จดทำนอนศรษะสง 30 องศำใหคออยในทำลกษณะธรรมชำต ไมบดหมน และสะโพกไมงอมำกกวำ 90องศำ 6. ปองกนกำรเกด Valsalva Maneuver 7. ดแลใหไดรบ Oxygen ตำมแผนกำรรกษำ 8. ประเมนและเฝำระวงปจจยเสยงในกำรท ำใหเกดภำวะ DVT 9. กระตนกำรเคลอนไหว และกำรท ำ Passive exercise 10. กระตนใหกำรหำยใจกำรไอทม

123 123

Aspect of care Day 1…19 กนยำยน 2555 Day 2…20 กนยำยน 2555 Day 3…21 กนยำยน 2555 Day 4-6…..16 – 25 กนยำยน 2555 5. Nursing Intervention (ตอ)

ใหไดรบ Insulin ตำมแผนกำรรกษำ 10. ตดตำม HCT ทก 6 ชวโมง 11. ดแลใหไดรบยำกลม Anticonvulsants ตำมแผนกำรรกษำ 12. บนทกสำรน ำเขำออกทก 8 ชวโมงและบนทกจ ำนวนปสสำวะทก 1ชวโมง 13. ดแลทำงเดนหำยใจใหโลงและใหไดรบออกซเจนตำมแผนกำรรกษำ ปรบ Setting Ventilator TV 8-12 ml/kg, MR 15-18 ครง/นำท PEEP 5 cmH2Oหลกเลยง Prolong Hyperventilation 14. ดแลใหไดรบยำกลม Osmoticตำมแผนกำรรกษำ 15.กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำดแลวดV/S หลงไดรบยำ ทก5 นำท 2ครงจำกนนทก15 นำท2ครง จนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนทก 1 ชวโมงและเฝำระวงกำรเกด Phlebitis 16. ดดเสมหะตำมควำมจ ำเปนควำมดนไมเกน 120 มม.ปรอท จ ำกดไมเกน 2

ใหมคำระหวำง 70-200mg% และ ดแลใหไดรบ Insulin ตำมแผนกำรรกษำ 10. ตดตำม HCT ทก 8 ชวโมง 11. ดแลใหไดรบยำกลม Anticonvulsants ตำมแผนกำรรกษำ 12. บนทกสำรน ำเขำออกทก8 ชวโมง 13.กรณไดรบยำลดควำมดนโลหตทำงหลอดเลอดด ำดแลวดV/S หลงไดรบยำ ทก5 นำท 2ครงจำกนนทก15 นำท2ครงจนกวำควำมดนโลหตอยในระดบตำมแผนกำรรกษำแพทยจำกนนทก1ชวโมงและเฝำระวงกำรเกด Phlebitis 14.ดแลทำงเดนหำยใจใหโลงและประเมนควำมพรอมในกำร Weaning Mechanical Ventilator 15. ประเมนและบนทกกำรปองกนกำรเกดแผลกดทบโดยใช Braden scale 16. ดแลพลกตะแคงตวทก 2 ชวโมง พลกแบบทอนซงอยำงนมนวล

8. ดแลใหไดรบ Oxygen ตำม แผนกำรรกษำ 9.ประเมนและเฝำระวงปจจยเสยงในกำรท ำใหเกดภำวะ DVT 10.กระตนกำรเคลอนไหว และกำรท ำ Passive exercise 11. กระตนกำรหำยใจกำรไอทมประสทธภำพ 12. ประเมนและบนทกกำรปองกนกำรเกดแผลกดทบโดยใช Braden scale 13. ดแลพลกตะแคงตวทก 2 ชวโมง พลกแบบทอนซงอยำงนมนวล 14. ใชอปกรณลดแรงเสยดทำนในกำรเคลอนยำย เชน ผำยกตว 15. ดแลใหไดรบสำรน ำและพลงงำนอยำงเพยงพอตำมแผนกำรรกษำ 16.บนทกสำรน ำเขำออกทก8 ชวโมงตดตำมเฝำระวงกำรเกดภำวะเบำจด

ประสทธภำพ11.สงเกตและบนทกลกษณะ ปรมำณ ส กลนของสงคดหลงจำกแผลผำตดและน ำหลอสมองและไขสนหลง (กรณผำตด) 12.ดแลใหแผลผำตดและผำปดแผลแหงสะอำดอยเสมอ (กรณผำตด) 13.ดแลใหระบบกำรไหลของทอระบำยตำง ๆ เปนระบบปด และไมใหมกำร หก พบ งอ (กรณผำตด) 14.สงเกตอำกำร และอำกำรแสดงของกำรตดเชอทแผลผำตดบรเวณศรษะ ไดแก ปวด บวม แดง รอน มสงคดหลงทผดปกต เชน หนอง น ำหลอสมองและไขสนหลง (กรณผำตด) 15.ดแลใหยำปฏชวนะตำมแผนกำรรกษำ (กรณผำตด)

124 124

Aspect of care Day 1…19 กนยำยน 2555 Day 2…20 กนยำยน 2555 Day 3…21 กนยำยน 2555 Day 4-6…..16 – 25 กนยำยน 2555 5. Nursing Intervention (ตอ)

ครงตอรอบ ขนำดสำยไมเกน 1/2-1/3 ของเสนผำศนยกลำงทอหลอดลมคอ และHyperventilate ดวย Oxygen 100%นำน 1นำท กอนและหลงดดเสมหะทกครง 17.สงและตดตำมผล CBC และ Coagulogram, Electrolyte 18.สงเกตและบนทก สญญำณชพทก 15 นำท 4 ครง ทก 30 นำท 2 ครง จำกนนทก 1 ชวโมง (กรณผำตด) 19. ประเมนควำมปวดแผลผำตดโดยใช Pain scale ทก 4 ชวโมง และดแลใหไดรบยำแกปวดตำมแผนกำรรกษำ(กรณผำตด) 20.หลกเลยงกำรทบขำงทไมมกะโหลกศรษะ (กรณผำตด) 21.ดแลทอระบำยใหไหลสะดวก ไมดงรง พรอมบนทกลกษณะจ ำนวน (กรณผำตด)

17. ใชอปกรณลดแรงเสยดทำนในกำรเคลอนยำย เชน ผำยกตว8. ดแลใหได ร บสำรน ำ และพล ง ง ำนอย ำ งเพยงพอตำมแผนกำรรกษำ 19. ประเมนควำมปวดแผลผำตดโดยใช Pain scale ทก 4 ชวโมง และดแลใหไดรบยำแกปวดตำมแผนกำรรกษำ(กรณผำตด) 20.กรณผำตดหลกเลยงกำรทบขำงทไมมกะโหลกศรษะ (กรณผำตด) 21.กรณไดรบกำรผำตดดแลทอระบำยใหไหลสะดวก ไมด งร ง พรอมบนทกลกษณะจ ำนวน(กรณผำตด)

17. ประเมนควำมปวดแผลผำตดโดยใช Pain scale ทก 4 ชวโมง และดแลใหไดรบยำแกปวดตำมแผนกำรรกษำ(กรณผำตด) 18.หลกเลยงกำรทบขำงทไมม กะโหลกศรษะ (กรณผำตด) 19.ดแลทอระบำยใหไหลสะดวก ไมดงรง พรอมบนทกลกษณะจ ำนวนทก8 ชวโมง (กรณผำตด)

Ø Bed Rest

Ø กำรเคลอนยำยบนเตยง

Ø กำรจดทำนอนทถกตอง

Ø กำรท ำPassive exercise

Ø กำรเคลอนยำยบนเตยง

Ø กำรจดทำนอนทถกตอง

Ø กำรท ำPassive exercise

Ø Physical Therapy

Ø กำรเคลอนยำยบนเตยง

Ø กำรจดทำนอนทถกตอง

Ø กำรท ำPassive exercise

Ø Physical Rehability

Ø PT Assessment.

125 125

Aspect of care Day 1…19 กนยำยน 2555 Day 2…20 กนยำยน 2555 Day 3…21 กนยำยน 2555 Day 4-6…..16 – 25 กนยำยน 2555 6.Activity (ตอ) Ø General appearance

Ø Sensation

Ø Motor function

Ø Joint integrity and mobility

Ø Postural control and balance

Ø Functional activities

Ø Prevent Complication 7.Teaching Ø ตอนรบและใหขอมลของหนวยงำน

Ø เตรยมควำมพรอมเพอกำรตรวจวนจฉย

Ø ทบทวนแผนกำรดแลรวมกบผปวยและญำต

Ø ใหขอมลแกผปวยแลญำตเกยวกบอำกำรและแผนกำรดแลของทมสขภำพ

Ø เปดโอกำสใหผปวยและญำตพบแพทย ซกถำมขอสงสยสรำงควำมมนใจ มสวนรวมในกำรตดสนใจ

Ø สอนใหขอมลเกยวกบกำรวนจฉยและพยำกรณโรคตอเนอง

Ø เตรยมครอบครวเพอรบกำรเปลยนแปลงควำมรสกและควำมสำมำรถของผปวย

Ø เปดใหโอกำสใหญำตมสวนรวมตอเนองเมอแพทยอนญำตใหมสวนรวม

Ø สอนกำรกระตนกำรรบร

Ø กำรสอนและทบทวนกำรปฏบตตวของผปวย เชน 1.ระวงไมใหสำยระบำยตำงๆ พบงอหรอเลอนหลด และหำมดงสำย 2.กำรหำยใจและกำรไอ 3.จดทำนอนและพลกตะแคงตว 4.ประเมนควำมปวดดวยตนเอง 5.สอนญำตและแนะน ำผปวยปฏบตกจวตรประจ ำวน

Ø Chest Physiotherapy

Ø กำรจดทำนอนอยำงเหมำะสม

8.Psychosocial Care

Ø สนบสนนใหก ำลงใจผปวยและครอบครว

Ø แนะน ำ/กระตนใหใชเทคนคผอนคลำยลดควำมเครยด

Ø Same Ø เตรยมครอบครว

Ø เปดโอกำสใหพดคยกบนกสงคมสงเครำะห

Ø เปดโอกำสใหญำตมสวนรวมในกำรดแลและไดรบกำรสอนจำกนกกำยภำพบ ำบดในกำรดแล

126 126

Aspect of care Day 1…19 กนยำยน 2555 Day 2…20 กนยำยน 2555 Day 3…21 กนยำยน 2555 Day 4-6…..16 – 25 กนยำยน 2555 9.Transfer/ Discharge

Ø ตรวจสอบสทธรกษำ

Ø เตรยมกำรวำงแผนกำรจ ำหนำย Ø Assess ability to continuous self care of patient and caregiver

Ø Discharge planning

Ø ตรวจสอบดแลผปวย

Ø ใหค ำแนะน ำ - เตรยมครอบครว - แนะน ำสทธประโยชนทผปวย ควรไดรบ

Ø Coordinate with ward unit

Ø Assess ability to continuous self care of patient and caregiver

Ø Discharge planning

Ø ตรวจสอบดแลผปวย

Ø ใหค ำแนะน ำ - เตรยมครอบครว - แนะน ำสทธประโยชนทผปวย ควรไดรบ

Ø ประสำนพยำบำลหอผปวยสงตอขอมลอำกำรปจจบนและกำรดแลตอเนองเพอเตรยมพรอมรบผปวยประสำนพนกงำนเปล

Ø กำรเคลอนยำยโดยมพยำบำลไปกบผปวยทกครง

หมำยเหต

-วำงแผนใหรบประทำนอำหำรทำงสำยยำงวนพรงน

-รบประทำนอำหำรทำงสำยยำงได -เสมหะมมำก มไข -มภำวะโปตสเซยมต ำ

-ผปวยหยำเครองชวยหำยใจไมไดเสมหะมมำก -ยำยไปหอผปวยศลยกรรมประสำท25ก.ย.2555

127 127

แบบบนทกการเกดภาวะแทรกซอนผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร ชอผปวย กรณศกษาท4 Diagnosis Right Basal ganglia Hemorrhage Operation Craniectomy with remove clot Day of Operation 19 กนยำยน 2555 วนทรบเขาหอผปวยหนกศลยกรรม 19 กนยำยน 2555 เวลำ 08.00น.วนทยายออกหอผปวยหนกศลยกรรม 25 กนยำยน 2555 เวลำ 11.00 น.

ภำวะแทรกซอน สำเหต วนทพบ กำรแกไข วนทสนสดปญหำ ภำวะเลอดออกซ ำ - - - - ภำวะควำมดนในกะโหลกศรษะสง - - - - กำรเกด Brain Hypoxia - - - - กำรเกดภำวะสมองบวม - - - - กำรเกดภำวะไมสมดลของสำรน ำและอเลคโตรลยท จำกตวผปวย 21 กนยำยน 2555 ไดรบโปตสเซยมทำงหลอดเลอดด ำ 21 กนยำยน 2555 กำรเกดภำวะปอดอกเสบจำกกำรใชเครองชวยหำยใจ จำกตวผปวย 21 กนยำยน 2555 เภสชกรและแพทยวำงแผนแกไข

เปลยนยำปฏชวนะใหม และสง chest X-Ray

25 กนยำยน 2555

กำรเกดภำวะเบำจด - - - - กำรเกดแผลกดทบ - - - - กำรเกดภำวะ DVT - - - - กำรตดเชอทแผลผำตด - - - -

128 128

ภาคผนวก ซ แบบสอบถามความพงพอใจของครอบครวผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

129 129

แบบสอบถามความพงพอใจของครอบครวผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ค าชแจง ขอความกรณาทานชวยบอกความจรง โดยทผสมภาษณจะเปนผกรอกขอความตามท

ทานบอกลงในแบบสมภาษณ 1. ขอมลทวไปของญาตผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 1. เพศ ( ) หญง ( ) ชำย 2. อาย ......................... ป 3. ความสมพนธกบผปวย ( ) สำม/ภรรยำ ( ) บตร ( ) อนๆ ระบ............................... 4. ระดบการศกษา ( ) ไมไดศกษำ ( ) ประถมศกษำ ( ) มธยมศกษำ/ปวช. ( ) อนปรญญำ/ปวส. ( ) ปรญญำตรหรอสงกวำ 5. อาชพ ( ) พอบำน/แมบำน ( ) เกษตรกร ( ) รบจำง/พนกงำนบรษท ( ) คำขำย/ธรกจ ( ) ขำรำชกำร/รฐวสำหกจ ( ) อนๆ ระบ................................ 6. รายไดของครอบครว (บาท/เดอน) ( ) 1,000-5,000 ( ) 5,001-10,000 ( ) 10,001-20,000 ( ) 20,000 บำทขนไป

130 130

สวนท 2 แบบสอบถามความพงพอใจ ค าชแจง: แบบวดนเปนแบบวดทใชขอค ำถำมทตองกำรทรำบเกยวกบควำมรสก ควำมคดเหนและควำมพงพอใจของญำตผปวยตอบรกำรทำงกำรพยำบำล ทไดรบกำรดแลรกษำในหอผปวยหนกศลยกรรม ขอมลจำกค ำตอบของทำนจะถอเปนควำมลบ และจะถกน ำมำรวมกบของคนอนๆ เพอน ำมำใชในกำรปรบปรงคณภำพบรกำรทำงกำรพยำบำลใหไดมำตรฐำนและดยงขน การตอบแบบวด ขอค ำถำมมทงหมด 5 ขอ โดยในแตละขอค ำถำมไมมค ำตอบทถกหรอผด ขอใหทำนตอบค ำถำมทตรงกบควำมรสกของทำนมำกทสด กำรตอบค ำถำมใหตอบทกขอ โดยใหกำเครองหมำย /ลงในชองทตองกำรเพยง 1 ชอง คะแนน 5 เทำกบเหนดวยมำกทสด คะแนน 4 เทำกบ เหนดวยมำก คะแนน 3 เทำกบ เหนดวยปำนกลำง คะแนน 2 เทำกบ เหนดวยนอย คะแนน 1 เทำกบ เหนดวยนอยทสด

ค าถาม ระดบความคดเหน

5 4 3 2 1 1. ทำนพงพอใจทมทมดแลในหอผปวยหนกศลยกรรมโดยมกำรประสำนงำน เพอแกไขปญหำ และใหขอมลกำรรกษำพยำบำลแกญำตทำนตลอดระยะเวลำทญำตทำนนอนในหอผปวยหนกศลยกรรม

2. ทำนพงพอใจททำนไดซกถำมขอสงสย มสวนรวมในกำรตดสนใจ และวำงแผนกำรรกษำพยำบำลญำตทำน

3.ทำนพงพอใจทมทงแพทยศลยกรรมประสำท พยำบำลวชำชพช ำนำญกำรในหอผปวยหนกศลยกรรม เภสชกร นกกำยภำพบ ำบด นกสงคมสงเครำะห และนกโภชนำกร ไดมสวนในกำรดแลญำตทำนรวมกน

4. ทำนพงพอใจทมแผนกำรดแลญำตทำนทเปนแบบวนตอวนตลอดกำรรกษำตงแตวนทเขำรบกำรรกษำในผปวยหนกศลยกรรมจนถงวนทออกจำก หอผปวยหนกศลยกรรม

5.ทำนพงพอใจตอกำรไดรบกำรบรกำรดแลญำตทำนในรปแบบน

131 131

ภาคผนวก ฌ แบบสอบถามความพงพอใจของทมพฒนาตอการใชแผนการดแลผปวย

โรคหลอดเลอดสมองแตก

132 132

แบบสอบถามความพงพอใจ ของทมพฒนาตอการใชแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

สวนท 1 ขอมลทวไป 1. วชำชพของทำนคอระบ....................................................................... 2. เพศ ( ) ชำย ( ) หญง 3. อำย..................ป 4. ระดบกำรศกษำ ( ) ปรญญำตร ( ) ปรญญำโท ( ) อนๆ................................................. 5. ประสบกำรณท ำงำนในโรงพยำบำล.........................................ป 6. ประสบกำรณในกำรท ำงำนดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก...........................ป 7. ทำนเคยไดรบกำรอบรมเกยวกบกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ( ) เคย ( ) ไมเคย

133 133

สวนท 2 แบบสอบถามความพงพอใจของทมพฒนาตอการใชแผนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

ค าชแจง: โปรดท ำเครองหมำย / ลงในชองวำงดำนขวำมอในแตละขอททำนคดวำ ตรงกบควำมคดเหนของทำนมำกทสด คะแนน 5 เทำกบเหนดวยมำกทสด คะแนน 4 เทำกบเหนดวยมำก คะแนน 3 เทำกบเหนดวยปำนกลำง คะแนน 2 เทำกบ เหนดวยนอย คะแนน 1 เทำกบเหนดวยนอยทสด

ค าถาม ระดบความคดเหน

5 4 3 2 1 1. ทำนพงพอใจกระบวนกำรพฒนำคณภำพทมกำรประชม เรยนรรวมกนท ำใหเกดกำรพฒนำศกยภำพบคลำกรในกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม

2. ทำนพงพอใจในกำรประเมน ประสำนงำนตดตำมก ำกบ และพทกษสทธผปวย

3.ทำนพงพอใจทมกำรประสำนงำนกนระหวำงทมสหสำขำวชำชพในกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมอยำงเปนรปธรรม

4.ทำนพงพอใจทสหสำขำวชำชพไดปรกษำหำรอ เพอประเมน และแกไขปญหำในกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม

5.ทำนพงพอใจในกระบวนกำรสรำงแผนกำรจดกำรดแลทมำจำกกำรประชมระดมสมองรวมกนระหวำงสหสำขำวชำชพ

6.ทำนพงพอใจในบทบำทของแตละวชำชพในกำรใหกจกรรมตอผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกแตละวนวำมควำมชดเจนตำมมำตรฐำนวชำชพและสำมำรถปฏบตตำมกจกรรมเหลำนนได

134 134

ภาคผนวก ญ

ใบรบรองจรยธรรมการวจยในมนษย โรงพยาบาลยโสธร

135 135

136 136

ภาคผนวก ฎ

โครงการ การพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร

137 137

โครงการ การพฒนาการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลยโสธร

1. ความเปนมาและความส าคญของปญหา ระบบบรกำรสขภำพกเปนอกระบบหนงทไดรบผลกระทบจำกสภำวะเศรษฐกจทเปลยนแปลงไป ท ำใหคำใชจำยในระบบสขภำพเพมสงขนเรอย ๆ สงจ ำเปนทตองค ำนงถงในระบบสขภำพนคอ ควำมปลอดภยและมประสทธภำพเปนส ำคญ หรอกลำวไดวำบรกำรสขภำพตองใหควำมส ำคญตอคณภำพชวตผปวย ฉะนนผใหบรกำรดำนสขภำพจงตองตระหนกถงควำมรบผดชอบในกำรใหบรกำรเชงวชำชพแกสงคม โรคหลอดเลอดสมอง (stroke หรอ cerebrovascular disease) เปนสำเหตกำรเจบปวยทพบบอยทสดในจ ำนวนผปวยโรคระบบประสำททรบเขำไวรกษำในโรงพยำบำลของประเทศทพฒนำแลวพบวำโรคหลอดเลอดสมองเปนสำเหตกำรเสยชวตทส ำคญอนดบ 1 ในเพศหญงและอนดบ 2 ในเพศชำย และมแนวโนมวำจะเพมสงขน ซงโรคหลอดเลอดสมองยงเปนโรคทเปนสำเหตของกำรสญเสยปสขภำวะ (Disability Adjusted Life Year) ทส ำคญอนดบท 2 ทงในชำยและ ดวยโรคหลอดเลอดสมองเพมขน 2.45 เทำ และมแนวโนมเพมขนมำอยำงตอเนองนอกจำกนไดมกำรค ำนวณคำใชจำยสำหรบโรคหลอดเลอดสมองพบวำ ตนทนทำงตรงสำหรบกำรรบบรกำรในกรณเปนผปวยใน 1,489.78 บำทตอวนนอน ดงนนจะเหนไดวำ กำรเจบปวยดวยโรคหลอดเลอดสมองนน ท ำใหเกดภำระตอตวผปวยและครอบครว จ ำนวนมำก และหำกผปวยไมสำมำรถรบภำระดงกลำวได ภำครฐจะตองเขำมำรบภำระดงกลำว สงผลใหรฐตองสญเสยรำยไดจ ำนวนมำกในกำรดแล รกษำ ดงนนเพอพฒนำคณภำพกำรดแลผปวยกลมเปำหมำยส ำคญซงเปนผปวยโรคเรอรง คำใชจำยสง มปญหำซบซอนหรอควำมเสยงสงดงนนกำรใชรปแบบกำรจดกำรรำยกรณ (Case Management) ซงเปนกำรดแลทำงคลนกเชงระบบมจดเนนทกำรบรหำรจดกำรและกำรใชทรพยำกรภำยใตงบประมำณทมอยอยำงมประสทธภำพโดยมพยำบำลผจดกำรรำยกรณเปนผน ำกระบวนกำรในกำรประสำนควำมรวมมอของทมสขภำพ กำรประเมนสภำพปญหำควำมตองกำรของผปวย วำงแผน แกปญหำ เฝำระวง ตดตำม และประเมนผลลพธกำรจดกำรดแล รวมทงบรกำรตำงๆ โดยอำศยกำรสอสำรและกำรใชแหลงประโยชนทมอย เพอใหเกดผลลพธทงในดำนคณภำพกำรดแลและควำมคมทนของสถำนบรกำร ทผำนมำหอผปวยหนกศลยกรรมประสำทโรงพยำบำลยโสธร ใหกำรดแลผปวยผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก โดยปฏบตกำรพยำบำลตำมแผนกำรดแลประจ ำวน กำรดแลผปวยในแตละกลมโรคหรอกลมอำกำรมลกษณะคลำยๆกนไมมรปแบบเฉพำะทชดเจนกำรประสำนกำรดแล

138 138

ระหวำงทมสขภำพไมชดเจนท ำใหผปวยไดรบกำรดแลแบบแยกสวน กำรแกไขปญหำจะเปนกำรแกไขปญหำเฉพำะรำยนนๆขำดผประสำนงำนทมกำรสอสำรอยำงเปนระบบและตอเนอง ไมมกำรวำงแผนกำรดแลระหวำงทมสหสำขำวชำชพ

ดงนนผเสนอโครงกำรเหนวำผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกเปนผทมปญหำซบซอนและมควำมเสยงสงมควำมจ ำเปนอยำงยงในกำรพฒนำแผนกำรดแลโดยใชกำรดแลทมทมสหสำขำวชำชพโดยใชกระบวนกำรในกำรประสำนควำมรวมมอของทมสขภำพกำรประเมนสภำพปญหำควำมตองกำรของผปวยวำงแผนแกปญหำเฝำระวงตดตำมและประเมนผลลพธกำรจดกำรดแลรวมทงบรกำรตำงๆโดยอำศยกำรสอสำรและกำรใชแหลงประโยชนทมอยเพอใหเกดผลลพธทงในดำนคณภำพกำรดแลและควำมคมทนของสถำนบรกำร ซงชวยใหผปวยไดรบกำรดแลตอเนองอยำงมมำตรฐำนตำมหลกวชำชพและเกดประสทธภำพมควำมคมคำคมทนคำใชจำยสมเหตสมผล อกทงท ำใหผปวยฟนหำยโดยใชเวลำและคำใชจำยในกำรรกษำพยำบำลนอยลง ลดภำวะแทรกซอนทอำจจะเกดขนไดอกทงยงสรำงควำมพงพอใจใหกบผปวยและครอบครวและเปนกำรพฒนำคณภำพบรกำรเพอน ำไปสกำรรบรองมำตรฐำนกำรบรกำรจำกสถำบนพฒนำรบรองคณภำพโรงพยำบำล(สรพ.)ซงไดก ำหนดมำตรฐำนของโรงพยำบำลในมำตรฐำน5-8-9 โดยมจดเนน กำรท ำงำนเปนทมในระดบสำขำวชำชพ เปนควำมรวมมอในกจกรรมเชนกำรประเมน กำรวำงแผนกำรดแล กำรบนทก กำรทบทวนผลกำรรกษำ และกำรใหขอมลผปวยซง เปนสวนหนงในกำรพฒนำคณภำพกำรบรกำรของโรงพยำบำลน ำไปสโรงพยำบำลคณภำพ 2. วตถประสงค เพอพฒนำกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ในหอผปวยหนกศลยกรรม ในโรงพยำบำลยโสธร 3. เปาหมายการด าเนนโครงการ กลมเปำหมำยทใชในกำรศกษำครงนประกอบดวย 3.1 กลมเปาหมายหลก คอ ผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกและเขำรบกำรรกษำในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยำบำลยโสธร โดยเขำรบกำรรกษำระหวำง เดอนกนยำยน 2555 3.2 กลมเปาหมายรอง คอ ทมพฒนำ พจำรณำจำกผทมสวนเกยวของในกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกโดยเปนผทมควำมสนใจในกำรวำงแผนกำรดแลรวมกน ประกอบดวยแพทยศลยกรรมประสำท 1 ทำน พยำบำลช ำนำญกำรพเศษหอผปวยหนกศลยกรรม 1 ทำน เภสชกร

139 139

1 ทำน นกโภชนำกำร 1 ทำน นกกำยภำพบ ำบด 1 ทำน นกสงคมสงเครำะห1 ทำน รวมทมพฒนำจ ำนวน 6 ทำน 4. วธด าเนนงาน

กำรด ำเนนกำรครงนเปนกำรพฒนำคณภำพบรกำร โดยน ำขนตอนกำรปฏบตตำมวงจร PDCA มำเปนขนตอนในกำรด ำเนนกำรซงมอย4 ขนตอน ดงน 4.1 ขนท 1 การวางแผนงาน (Plan) 4.1.1 วเครำะห สรปประเดนปญหำ และสำเหตของปญหำ 4.1.2 จดประชมระดมสมองน ำเสนอประเดนปญหำกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในกำรประชมทมสหสำขำวชำชพและพจำรณำแนวทำงแกไขปญหำ 4.1.3 จดท ำโครงกำร กำรพฒนำกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรมและแตงตงทมพฒนำ 4.1.4 จดประชมเชงปฏบตกำรเพอวำงแผนวธกำรแกไขปญหำ และกำรสรำงแผนกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกดวยกำรใชกำรมสวนรวมของทมสหสำขำวชำชพ และจดท ำคมอกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกส ำหรบสหสำขำวชำชพ 4.2 ขนท 2 การด าเนนงานตามแผน (Do) 4.2.1 ประชมทมพฒนำเพอวำงแผนกำรใชแผนกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก 4.2.2 น ำแผนกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกไปใช 4.3 ขนท 3 การตรวจสอบ (Check) 4.3.1 ตรวจสอบผลกำรปฏบตตำมแผนกำรดแลและแบบบนทกกำรตดตำมกำรเกดภำวะแทรกซอน 4.3.2 ตรวจสอบและวเครำะหผลกำรใชแผนกำรดแล จำกแบบสอบถำมควำม พงพอใจของครอบครวผปวยและแบบสอบถำมควำมพงพอใจของทมพฒนำ 4.4 ขนท 4 การปรบปรง (Act) ประชมน ำเสนอผลกำรใช สรปอภปรำยผลลพธของกำรใชแผนกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตกในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยำบำลยโสธรและน ำเสนอหวหนำหนวยงำน หวหนำกลมกำรพยำบำล และประกำศใชแผนกำรดแล

140 140

5. ระยะเวลาและสถานทในการด าเนนการ ก ำหนดระยะในกำรพฒนำใชระยะเวลำ 4 เดอน คอ ระหวำงเดอนมถนำยน 2555 ถง เดอนกนยำยน 2555 6. งบประมาณ ไมม 7. การประเมน 7.1 รอยละของควำมพงพอใจของผปวยและญำตโรคหลอดเลอดสมองแตก มำกกวำ 90 % 7.2 รอยละควำมพงพอใจของทมสหสำขำวชำชพตอกำรพฒนำกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก มำกกวำ 90 % 7.3 อบตกำรณกำรเกดภำวะแทรกซอนหลงกำรพฒนำกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ลดลง 5 %

141 141

142 142

รำยชอคณะกรรมกำรด ำเนนงำน กำรพฒนำกำรดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก ในหอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยำบำลยโสธร

1. นำยแพทยณรงเดช เวชกำมำ ต ำแหนง นำยแพทยช ำนำญกำร 2. นำงสำววชรวรรณ ชรตน ต ำแหนง เภสชกรปฏบตกำร 3. นำงวชรำภรณ เสนำรำษฎร ต ำแหนง นกกำยภำพบดช ำนำญกำร 4. นำงเพชรรตน บญประภำศร ต ำแหนง นกสงคมสงเครำะหช ำนำญกำร 5. นำงกฤษณำ สำยค ำวงค ต ำแหนง นกโภชนำกำร 6. นำงชลภสสรณ ววรรณพงษ ต ำแหนงพยำบำลวชำชพช ำนำญกำร

143 143

ภาคผนวก ฏ

รายชอผทรงคณวฒ

144 144

รายนามผทรงคณวฒ

1. ผชวยศำสตรำจำรยเพลนตำ ศรปกำร อำจำรยพยำบำล คณะพยำบำลศำสตร มหำวทยำลยขอนแกน 2. นำยแพทยสเมธ สำสมำ นำยแพทยช ำนำญกำรศลยกรรมประสำท โรงพยำบำลยโสธร จงหวดยโสธร 3. นำงบปผำ โคตะนวงษ พยำบำลระดบช ำนำญกำรพเศษ หออภบำลผปวย ศลยกรรมประสำทและศลยกรรมทวไป โรงพยำบำล ศรนครนทร คณะแพทยศำสตร มหำวทยำลยขอนแกน 4. นำงสำวพรทพย ค ำอวน พยำบำลวชำชพช ำนำญกำร หอผปวยศลยกรรมประสำท โรงพยำบำลขอนแกน จงหวดขอนแกน 5. นำงสำวฐรพร อศววศรต พยำบำลวชำชพช ำนำญกำร ต ำแหนงหวหนำหอ ผปวยหนกศลยกรรม โรงพยำบำลยโสธร จงหวดยโสธร

ประวตผเขยน

นางชลภสสรณ ววรรณพงษ เกดวนท 13 กมภาพนธ พ.ศ. 2518 ภมล าเนาบานเลขท 182 หมท 10 ต าบลส าราญ อ าเภอเมอง จงหวดยโสธร ส าเรจการศกษาหลกสตรประกาศนยบตร พยาบาลศาสตร ระดบตน จากวทยาลยพยาบาลศรมาสารคาม จงหวดมหาสารคามในป พ .ศ. 2539 และไดส าเรจหลกสตรพยาบาลศาสตรบณฑต จากวทยาลยพยาบาลศรมาสารคาม จงหวดมหาสารคามในป พ.ศ. 2544 ศกษาตอในหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญแผน ข โครงการพเศษ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ปการศกษา 2553 ปจจบนปฏบตงานใน ต าแหนงพยาบาลวชาชพช านาญการ ในหอผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลยโสธร จงหวดยโสธร