Вестник МЕДСИ №6

НАУЧНЫЙ жУрНАл для прАктикУющих врАЧеЙ

январь – март 2010

Синдром диффузного альвеолярного кровоизлияния

Место нейростероида прегненолона в нервной системе: физиологическая роль и патогенные

воздействия

Лучевая диагностика заболеваний скелетно-мышечной системы на догоспитальном этапе

Состояние медицины в области лечения боли

Диагностика опухолей кожи современными неинвазивными методами визуализации

Офтальмологические проявления при стенозирующем атеросклерозе сонных артерий

Компоненты системы «перекисного окисления липидов антиоксидантной защиты» и кальций в диагностике и прогнозировании эссенциальной

артериальной гипертензии у подростков

Наш опыт оперативного лечения поперечного плоскостопия Hallux Valgus и Varus Limitus

янва

рь –

мар

т №

6 20

10

№6

Двухцветный вариант знака. Черно-белый вариант знака

Москва, Грузинский пер., д. 3АТел.: (495) 7-800-500www.medsi.ru

«МЕДСИ» – ЭТО ЦЕНТР ВЫСОКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

«МЕДСИ» – это:

ЦЕнтр экСпрЕСС-ДИагноСтИкИ (чЕк-ап)

СоврЕМЕнный опЕрблок

коМфортабЕльный СтаЦИонар

ЦЕнтр экСтракорпоральных МЕтоДов лЕчЕнИя

отДЕл лучЕвой ДИагноСтИкИ (кт И Мрт)

ЦЕнтр болИ

ЦЕнтр ДИабЕта

МногопрофИльная полИклИнИка

УСЛОвия приеМА НАУчНых рАбОТ ДЛя пУбЛиКАции в жУрНАЛе «веСТНиК «МеДСи»

При направлении статьи в редакцию следует соблюдать следующие правила:

статья для публикации должна •быть написана на русском язы-ке и иметь реферат на русском языке;статьи предоставляются в редак-•цию на электронном носители и в текстовом редакторе World (не ниже Windows 2000) в двух экземплярах. Текст должен быть оформлен шрифтом Times New Roman 12 кегля с полуторным ин-тервалом и полями: сверху 20 мм, снизу 25 мм, слева 30 мм, справа 10 мм;все страницы должны быть прону-•мерованы от первой до последней без пропусков и литературных до-бавлений. в правом верхнем углу каждой страницы должна быть напечатана фамилия автора (ов) статьи с подписью;пересылать статью необходимо •в большом конверте без перегиба страниц;объем статьи не должен превы-•шать:1. передовая статья, обзор,

лекция – 20 страниц2. Оригинальная статья –

12 страниц3. рекомендации для врачей –

до 10 страниц4. рецензии, информация,

хроника – 3 страницыстатья должна иметь следующие •разделы:

Титульный лист – включает назва-ние статьи, инициалы и фамилии авторов, учреждение, из которого вышла работа;

Реферат – не более 200 слов, отра-жает цель, основные методы иссле-дований, важнейшие результаты;Основной текст – включает следующие разделы: введение, материалы и методы исследования, результаты и обсуждение, выводы, библиографический список;Таблицы – каждая таблица должна иметь номер и название. в тексте необходимо указать место таблицы и ее порядковый номер;Рисунки – должны быть четкими, легко воспроизводимыми. Ори-гиналы микрофотографий предо-ставляются в формате TIFF или JPG. На обороте каждого рисунка или фотографии мягким каранда-шом проставляется номер рисунка (фотографии), фамилия автора, название статьи и пометка «верх» и «низ». подписи к рисункам (фотографиям) прилагаются на от-дельном листе. в тексте необходи-мо указать место рисунка (фотогра-фии) и его порядковый номер;Библиографический список – библиографические описания источников в списке литературы располагаются в порядке их упо-минания в тексте статьи и нумеру-ются арабскими буквами. библио-графический список оформляется в соответствии с действующим ГОСТом. Ссылки на цитируемые работы в тексте указываются в виде их порядковых номеров, заключен-ных в квадратные скобки.

Примеры:1. Коновалов Г.А. 20-летний опыт

применения иммуносорбции и реофереза в клинической практике // Актуальные во-просы экстракорпоральной терапии: Материалы научно-практической конференции 23–24 мая 2007 г. – М., 2007. – С. 5.

2. чучалин А.Г. Табакокурение и болезни органов дыхания. – вестник МеДСи, №1, 2008. – С. 19–23.

статья должна быть тщательным •образом проверена автором; сокращение слов, имен, названий •(кроме общепринятых) допуска-ется только с первоначальным указанием полного названия; все термины, употребляемые •в статье, должны строго со-ответствовать действующим номенклатурам (анатомической, гистологической и т. п.); названия лекарственных средств – Государ-ственной Фармакопее, единицы физических величин – междуна-родной системе единиц (Си); данные об авторах (фамилия, имя, •отчество, место работы с указани-ем города, страны) представляют-ся в редакцию с указанием адреса для переписки, номера телефона и e-mail для связи.


К сведению авторов

Новый 11-этажный корпус лечебно-диагностического центра «МЕДСИ»

Грузинский пер., д. 3А(495) 7 800 500 (круглосуточно)www.medsi.ru


Редакция

Научный руководитель и главный редактор, доктор медицинских наук, профессорГ.А. КоноваловШеф-редакторЭ.Л. НиколаеваАрт-директорВ.А. ДорохинОтветственный секретарь М.Р. МартыноваФоторедакторМ.С. ТереховаДизайн-центрГ.Р. ЧиквашвилиЦветокорректорД.С. ПоповКорректор Т.Н. Вечерская

Редакционный совет

Е.Н. Дженжера кандидат медицинских наукЛ.И. Колесникова профессор, член-корреспондент РАМНП.Л. Соколов доктор медицинских наукА.Г. Чучалин доктор медицинских наук, профессор,академик РАМНВ.М. Рошковский доктор медицинских наук, профессорИ.В. Нестеровадоктор медицинских наук, профессорС.И. Емельяновдоктор медицинских наук, профессорВ.П. Абельцевдоктор медицинских наук, профессорА.В. Зубаревдоктор медицинских наук, профессорТ.Н. Киселёвадоктор медицинских наук, профессор

адРес Редакции

Москва, Грузинский пер., д. 3аТелефон (495) 254-44-36 Факс (495) 254-44-93 E-mail: [email protected]Учредитель ЗАО «МЕДСИ»Тираж 2 500 экз. Отпечатано в типографии «Взлет», Санкт-Петербург

При перепечатке текстов и фотографий, а также при цитировании материалов «Вестник «МЕДСИ» ссылка на журнал обязательна.Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культур-ного наследия.Свидетельство о регистрации СМИ ПИ No. ФС77-34959 от 13 января 2009 г.

СОДЕРЖАНИЕ

2. Миссия «МЕДСИ»

4. Новости «МЕДСИ»: Президент Всемирного общества геронто-логов, профессор Кристоф Де Жажер сотрудничает с «МЕДСИ». Состоялись заседания ученого совета и этического комитета. Всем миром против атеросклероза. Ранняя диагностика – будущее меди-цины. «МЕДСИ» предлагает полное обследование

7. Идти вперед и верить в удачу! Интервью. В.П. Евтушенков, пред-седатель Совета директоров АФК «Система»

8. Рост и качество. Интервью. И.Г. Салита, президент ЗАО «Группа Компаний «МЕДСИ»

11. Синдром диффузного альвеолярного кровоизлияния. А.Г. Чучалин, д.м.н., профессор, академик РАМН, главный внештатный специа-лист эксперт-терапевт Минздравсоцразвития России, консультант медицинского центра «МЕДСИ», Научно-исследовательский инсти-тут пульмонологии

16. Место нейростероида прегненолона в нервной системе: физиоло-гическая роль и патогенные воздействия. Кристоф Де Жажер, про-фессор медицины, директор Европейского института старения, вице-президент Общества терапевтов Европы, президент Всемир-ного общества геронтологов, Париж

27. Лучевая диагностика заболеваний скелетно-мышечной системы на до-госпитальном этапе. Ф.М. Ахмеджанов, зав. отделом лучевой диагности-ки, член Научного совета медицинского центра «МЕДСИ», Медицин-ский центр «МЕДСИ»

38. Состояние медицины в области лечения боли. А.Б. Данилов, про-фессор кафедры нервных болезней факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, руководитель «Центра боли» меди-цинского центра «МЕДСИ»

47. Диагностика опухолей кожи современными неинвазивными методами визуализации. Т.С. Белышева, к.м.н., врач-дерматолог, онколог, консультант медицинского центра «МЕДСИ», Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

54. Офтальмологические проявления при стенозирующем атеросклеро-зе сонных артерий. Т.Н. Киселёва, д.м.н., профессор НИИ глаз-ных болезней РАМН, член Научного совета медицинского центра «МЕДСИ», Л.Н. Тарасова, д.м.н., профессор, Уральская медицинская академия дополнительного образования, Челябинск

60. Компоненты системы «перекисного окисления липидов антиок-сидантной защиты» и кальций в диагностике и прогнозировании эссенциальной артериальной гипертензии у подростков. Л.И. Колесникова, д.м.н., профессор, председатель Этического комитета медицинского центра «МЕДСИ», В.В. Долгих, д.м.н., профессор, Ж.В. Прохорова, м.н.с. лаборатории психонейросоматической патологии, Л.А. Гребенкина, к.б.н., с.н.с. лаборатории патофизиологии репродук-ции, Л.В. Натяганова, м.н.с. лаборатории патофизиологии репродук-ции, Б.Я. Власов, д.м.н., профессор, Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека, Сибирское отделение РАМН, Иркутск

65. Наш опыт оперативного лечения поперечного плоскостопия Hallux Valgus и Varus Limitus. В.П. Абельцев, д.м.н., профессор, член Научно-го совета медицинского центра «МЕДСИ», ФГУ «Объединенная боль-ница с поликлиникой» УД Президента РФ, А.В. Видеман, заведующий травматолого-ортопедическим отделением Клинической больницы №3 (МСЧ №47) ГУП «Медицинский центр управления делами мэра и правительства Москвы»

72. Новости мировой медицины

| Вестник «МЕДСИ» | 1

№6 январь – март 2010

МИССИЯ «МЕДСИ»

«МЕДСИ» несет ответственность перед своими пациентами:

За применение наиболее >современных, эффективных и безопасных методов диагно-стики и лечения;За соблюдение высоких >морально-этических норм и конфиденциальность лечеб-ного процесса.

«МЕДСИ» несет ответственность перед своим коллективом:

За обеспечение достойных >и безопасных условий работы, медицинского обслуживания, справедливой заработной платы и возможности для профессионального роста.

«МЕДСИ» несет ответственность перед своими акционерами:

За финансовый успех учреж- >дения, внедряя эффективное управление, стратегическое планирование и грамотный маркетинг.

«МЕДСИ» несет ответственность перед государством:

За внесение своего вклада >в оздоровление нации, улучшение качества и продолжительности жизни граждан.

Доверяя медицинскому центру «МЕДСИ» самое ценное – здоровье, наши пациенты могут быть уверены в беспрекословном исполнении принципов, сформули-рованных в Миссии «МЕДСИ». Наша основная задача – осущест-вление своевременной профилакти-ки, информативной диагностики и качественного лечения пациентов

2 | Вестник «МЕДСИ» |


дорогой александр Григорьевич!От всей души поздравляем Вас, профессора, академика,

главного специалиста Министерства здравоохранения, ди-ректора Института пульмонологии и нашего консультан-та, с 70-летним юбилеем. Желаем Вам, прекрасному челове-ку и ученому, хорошего здоровья. Когда-то Вы, уважаемый Александр Григорьевич, организовали команду врачей, кото-рая провела первую в стране успешную пересадку легких, а те-перь строите новый Институт пульмонологии. Желаем успе-хов во всех ваших начинаниях. И, конечно же, счастья, удачи и творческого долголетия!

Коллектив сотрудников «МЕДСИ»

Всемирно известному академику, директору Института пульмонологии, профессору

АЛЕКСАНДРУ ГРИГОРьЕВИЧУ ЧУЧАЛИНУ – 70 лет

Юбилей | Вестник «МЕДСИ» | 3


4 | Вестник «МЕДСИ» | Новости «МЕДСИ»


В феврале по приглашению Научно-го совета «МЕДСИ» медицинский центр посетил известный европей-ский медик, директор Европейского института старения, вице-президент Общества терапевтов Европы, президент Всемирного общества геронтологов, профессор медици-ны Кристоф Де Жажер с супругой. Визит был очень плодотворным. По его итогам планируется активное сотрудничество с его институтом по проблемам ранней диагностики, со-хранения здоровья и предотвраще-ния раннего старения. В «МЕДСИ» уверены, что это сотрудничество бу-дет взаимно полезным. У нас, как и у французов, есть свои ноу-хау, кото-рые будут вложены в общую копил-ку. Профессор медицины Кристоф Де Жажер уже 25 лет занимается регулированием обмена гормонов,

витаминов, ферментов, улучшением самочувствия, омоложением. Но у него, например, нет технологии по выведению солей тяжелых металлов и токсинов, накоплен-ных вследствие плохой экологии, нормализации и оптимизации после этого всех обменных процессов. Зато у наших специалистов здесь есть огромный 30-летний опыт.

Профессор медицины Кристоф Де Жажер, несмотря на свою огромную занятость (после записи к нему на консультацию приема нужно ждать 6 месяцев), идет на сотрудниче-ство с «МЕДСИ». Он считает, что объединение технологий «МЕДСИ» и Европейского института старения позволит создать центр, какого еще нет в Европе. K

НОВОСТИ «МЕДСИ»

ПРЕзИДЕНт ВСЕМИРНОгО ОбщЕСтВА гЕРОНтОлОгОВ, ПРОфЕССОР МЕДИцИНы КРИСтОф ДЕ ЖАЖЕР СОтРуДНИчАЕт С «МЕДСИ»!

Новости «МЕДСИ» | Вестник «МЕДСИ» | 5


→

С 25 по 28 февраля в Мюнхене состоялась Международная кон-ференция по ранней диагностике и предотвращению заболеваний – первая конференция на эту тему в подобном формате. На ней вы-

ступали ученые из разных стран мира. Больше всего из США, Из-раиля, Германии, Англии, Японии. Были доклады и из других стран, в том числе из России. Тема кон-ференции очень актуальна для

медицинского центра «МЕДСИ». В Мюнхен выезжал профессор Г.А. Коновалов, председатель На-учного совета «МЕДСИ». Сейчас в «МЕДСИ» создается Отделение check-up, для успешной работы

В феврале состоялось заседание Ученого совета. Председатель Науч-ного совета «МЕДСИ», профессор Г.А. Коновалов отчитался о проде-ланной работе. «МЕДСИ» выиграло очень крупный грант в области кардиологии и начало научную работу по лечению тяжелых форм атеросклероза совместно с Россий-ским кардиологическим научным центром, возглавляемым Евгением Ивановичем Чазовым. Работа идет успешно. На первом этапе лечились очень тяжелые пациенты, которым обычно помогают традиционными методами, такими как аортокоро-нарное шунтирование. К сожале-нию, пока не существует лекар-ственных препаратов, которые эффективно снижали бы уровень

липопротеина (а), который явля-ется причиной как тромбозов, так и прогрессирующего атероскле-роза. Известные лекарственные препараты, которые эффективно снижают уровень общего холе-стерина, к сожалению, на него не действуют. В «МЕДСИ» впервые на-чали применять сорбент, который селективно может удалять из крово-тока этот вредный патологический компонент. Сейчас в этом направле-нии ведется дальнейшая работа для того, чтобы показать Министерству здравоохранения возможности эффективного лечения тяжелых форм атеросклероза при помощи этих технологий.

Кроме того, профессор Г.А. Ко-новалов рассказал о программе ле-

чения тяжелых форм рака, кото-рую «МЕДСИ» ведет вместе с ин-ститутом академика Ворожцо-ва и Московским онкологическим институтом.

Была получена поддержка На-учного совета в дальнейших ис-следованиях технологий, которые позволяют удалять соли тяжелых металлов из организма.

В рамках Ученого совета состо-ялось заседание Этического коми-тета, который после отчета, до-клада и обсуждения этих исследо-ваний не нашел этических возра-жений и поддержал проведение таких исследований, как абсолют-но важных, необходимых и не противоречащих этическим нор-мам. K

Ранняя диагностика – будущее медицины

СОСтОялИСь зАСЕДАНИя учЕНОгО СОВЕтА И этИчЕСКОгО КОМИтЕтА

26 января состоялось заседание национального общества по изуче-нию атеросклероза, на котором присутствовали известные ученые, профессора из многих российских регионов. Активное участие в его работе принимали сотрудники медицинского центра «МЕДСИ». Собравшиеся выслушали лекции

по изучению и практике атеро-склероза. В том числе лекцию профессора Г.А. Коновалова «Экс-тракорпоральные методы лечения рефрактерных дислипидемий», которая вызвала большой интерес. Национальное общество по изуче-нию атеросклероза сейчас активно развивается. На заседании было

представлено много новых иссле-дований по перспективам диагно-стики и лечения атеросклероза, являющегося главной причиной смерти в нашей стране, особенно среди молодых работоспособных людей. В Российское общество атеросклероза недавно влились по-добные общества из стран СНГ. K

ВСЕМ МИРОМ ПРОтИВ АтЕРОСКлЕРОзА

6 | Вестник «МЕДСИ» | Новости «МЕДСИ»


Открытие нового корпуса «МЕД-СИ» на Белорусской позволит медицинскому центру выйти на новый уровень диагностики, существенно повысить ее каче-ство. И дело не только в том, что закуплено и установлено самое высокотехнологичное оборудо-вание (компьютерный томограф, магнитно-резонансный томограф, много другой техники) – к работе на этом оборудовании удалось привлечь ведущих специалистов-диагностов и врачей. Очень часто у людей, которые обращаются в «МЕДСИ», самым большим дефицитом является время. Но-вый отдел экспресс-диагностики позволит решить эту проблему. Теперь есть возможность прой-ти обследование за 4–6 часов, а более полноценное – за сутки. Последнее включает обследова-ние на компьютерном томографе, магниторезонансном томографе с проведением гастроскопии, колоноскопии под наркозом – то есть полное обследование. Также введены специализированные программы, выявляющие факто-ры риска рака, болезней сердца, болезней органов дыхания, аллер-гических заболеваний и органов

пищеварения. Если в результате будет выявлена опасность возник-новения тех или иных заболева-ний – ведущими специалистами, профессорами будут даны реко-мендации, как этого избежать. А при выявлении самих заболева-ний будет проводиться эффектив-ное лечение. Кроме того, в новом корпусе открывается Центр боли, которым руководит профессор А.Б. Данилов. Здесь будет прохо-дить параллельная работа многих

специалистов в виде консилиумов для того, чтобы разобраться и наиболее эффективно устра-нить причину боли, а не только заниматься симптоматическим лечением болевого синдрома. Это абсолютно новая технология работы. И, конечно же, в новом корпусе будут заниматься не толь-ко диагностикой, но и лечением. Здесь откроется комфортный стационар. K

«МЕДСИ» ПРЕДлАгАЕт ПОлНОЕ ОбСлЕДОВАНИЕ

которого очень важна ранняя диа-гностика.

Конференция в Мюнхене про-демонстрировала, что ее тема вы-зывает огромный интерес у вра-чей всего мира. Там были приве-дены данные о том, насколько вы-годна ранняя диагностика, и не только в медицинском плане. Труд-но переоценить ее экономиче-ский эффект – она позволяет со-хранить огромные деньги, кото-рые идут на медицину у страховых компаний, у государства. Если на должном уровне заниматься ран-ней диагностикой – не понадо-бится строить огромное количе-ство высокотехнологичных цен-тров. Люди будут заранее знать об угрожающих им опасных заболева-ниях, соответственно будут зани-маться эффективно профилакти-кой, что сохранит огромные сред-

ства. Ранняя диагностика важна и для медицинской практики, и для общественной, социальной жиз-ни людей.

Множество докладов на конфе-ренции было посвящено генети-ке – уже с рождения можно опреде-лить генетическую карту ребенка и знать, к чему он предрасположен. Следовательно, можно применить эффективные меры профилакти-ки. Мало того, генетические ис-следования могут показать, по ка-кому сценарию будет протекать возможное заболевание, какие ле-карственные препараты будут эф-фективны или наоборот. Интерес-но, что на открытии конференции был показан фрагмент из художе-ственного фильма, повествую-щего, как при рождении ребен-ка по капле крови узнали его буду-щее и спрогнозировали, что, если,

не зная генетики, все оставить, как есть – он умрет в 32 года. Зато, зная генетические особенности и предрасположенности, можно устранить опасность, и этот чело-век проживет без болезней долгую и счастливую жизнь. Все это выгля-дело очень красиво и убедительно, а в фильме блестяще играли веду-щие актеры США.

Кстати, в «МЕДСИ» уже год как всем желающим делают гене-тическую карту, позволяющую по-лучить знания о предрасположен-ности к тому или иному заболева-нию – будь то сердечно-сосудистые болезни, онкология, болезни лег-ких и другие заболевания. Меди-цинский центр «МЕДСИ» и даль-ше будет уделять приоритетное внимание такому медицинскому направлению, как ранняя диагно-стика. K

Интервью | Вестник «МЕДСИ» | 7


Председатель Совета директоров АФК «Система» Владимир Петрович Евтушенков дал большое интервью для радиостанции «Эхо Москвы». В студии программы «Большой дозор» обсуждались проблемы бизнеса и науки, проблемы «утечки мозгов» и привлечения специалистов, гово-рилось об инновациях в технологичных отраслях, в том числе медици-не. Предлагаем вам отрывок беседы.

ИДТИ ВПЕРЕД И ВЕРИТь В УДАЧУ!

– Какую роль, по вашему мнению, должно играть государ-ство в привлечении и удержании кадров для науки и техно-логичных отраслей?– Государство должно обеспечить несколько важных фундаментальных вещей. Во-первых, систему образова-ния. Во-вторых, систему подготовки и переподготовки кадров. В-третьих, финансирование особо рисковых венчурных вещей или софинансирование. В-четвертых, необходимо открытое информационное пространство. Если ты делаешь что-то в изоляции, ничего не получит-ся, потому что мысль сегодня не имеет границ…– Разве сегодня мы не имеем этого?– И да, и нет. Привожу пример. Мы все говорим, что у нас система здравоохранения отсталая, плохая, что луч-ше не лечиться в России. Многие, имея деньги, просто берут билет и едут за границу, в ту же Германию. Это про-исходит совсем не потому, что там опытнее люди. У нас, пожалуй, уникальных специалистов гораздо больше, чем там. Но там есть технологии лечения. Человек и ма-шина, аппарат – очень хорошо связаны технологически. Почему у нас этого нет? Потому что мы последние 20 лет были изолированы. Учреждения здравоохранения были на голодном пайке, они не могли участвовать в междуна-родных симпозиумах, конференциях, где люди обмени-вались мнениями, знаниями. Они не переподготавлива-лись для работы на новом оборудовании. Многие даже не учили английский язык.– Можно сказать, что мы сами себя изолировали?– К сожалению... сами себя изолировали и варились в собственном соку. А мир медицинский, как и многие дру-гие области, за 20 лет технологически ушел далеко впе-ред. Я даже сейчас не буду перечислять, сколько всего нового появилось. В результате, многие вещи стали для нас проблемными. В то время как для них это никакая не проблема, все легко. Вот в чем причина. Вы скажете – кто запрещал? Да никто не запрещал. Но никто и не разрешал.– Есть ли у компании и у страны человеческие ресурсы для того, чтобы ликвидировать технологическую отсталость?– Вы же понимаете, ничто ниоткуда не появляется и не исчезает бесследно. Естественно, все сообразно и в соответствии с ресурсами. И мы еще долго будем от-

ставать только по одной простой причине: ресурсная база всех российских компаний значительно отстает от аналогичных компаний западных или глобальных компаний. Это, конечно, наша беда. И на исправле-ние ситуации нужно время. Поэтому я считаю, что абсолютно справедливо и абсолютно правильно мы сейчас все заговорили об инновациях. Я думаю, что это единственный шанс попробовать, будем говорить грубо, приблизиться вплотную в этой гонке к лидеру. Может получиться, а может и не получиться. Все за-висит от людей. Как только человек говорит: «Мы ра-ботаем нормально», с ним надо расставаться. Человек должен быть всегда неудовлетворен. Он должен быть в постоянном движении, в постоянном поиске. Са-моуспокоенности в таком тяжелом деле, как бизнес, быть не должно. Там, где она возникает, все – наступил застой.– Если с инновациями не получится, то почему?– Легче сказать, что должно сыграть, чтобы получилось. Чтобы не получилось, можно ничего не делать, и не по-лучится. Нужно очень много трудиться, плюс еще удача. Возьмите, отмотайте года полтора назад или два – часто вы слышали слово «инновации»? Сегодня это становит-ся, скажем так, квинтэссенцией. Никто не может сегод-ня называться передовой компанией или лучшей компа-нией, или динамично развивающейся компанией, если он не думает об инновациях.– Что вы хотите этим сказать?– Если подходить к этому делу непрофессионально, без какого-то первоначального опыта – это та черная дыра, через которую может утечь столько, что мама, не го-рюй. Мы уже это видели. Сколько утекало в Советском Союзе в эту черную дыру? Мы видели крах крупных иностранных компаний, которые в погоне за иннова-циями тратили огромные деньги. На самом деле, все, конечно, должно быть сбалансировано. Это не само-цель. Но, в любом случае, я считаю, что определенный поворот в этом направлении совершился, и дальше мы обречены на то, чтобы каждый день, как тот муравей, закреплять успех и карабкаться дальше или потерпеть в этом вопросе неудачу, которая будет очень болезнен-ной. K

8 | Вестник «МЕДСИ» | Интервью


РОСТ И КАЧЕСТВО

Президент ЗАО «Группа компаний «МЕДСИ» И.Г. Салита: «Мы становимся прибыльными»

От всей души поздравляем Игоря Гавриловича Салиту с 50-летним юбилеем! Желаем успехов, здоровья и удачи

– Вы возглавили компанию «МЕДСИ» в июне прошлого года, а до этого не занимались бизнесом, связанным с медициной. Как вы чувствуете себя в новой роли?– Переходить из одной индустрии в другую всегда ин-тересно. Тем более что медицина – особенная отрасль. Обычно все построено на технологии, а люди являют-ся приложением к технологическому процессу. В ме-дицине, наоборот, технологии дополняют то, что де-лают врачи. В медицине первичен врач. Врач – это тот человек, который непосредственно решает проблемы пациентов, без врача ничего не происходит. Это очень серьезное отличие медицины. Тем не менее, если гово-рить о медицине как о бизнесе, а не как об искусстве, то, чтобы зарабатывать, здесь нужны те же управленческие решения, системы, принципы. В любом бизнесе долж-ны быть стратегия, финансовые модели, планирование, организация процесса, контроль, учет и анализ. Поняв специфику конкретного бизнеса, в принципе мож-но переходить из отрасли в отрасль. Примеров таких успешных переходов довольно много. Я надеюсь, что не разочарую акционеров и команду, к которой я при-соединился.– Как вы оцениваете перспективы этого нового для вас биз-неса?– Прежде всего, хочу сказать, что я пришел в компанию, потому что верю: частная медицина имеет огромный потенциал в России. За последние 20 лет уровень жизни людей вырос. Многие обзавелись машинами, квартира-ми и так далее. Люди живут все достойнее, и они хотят жить таким образом дольше, хотят оставаться здоровы-ми, чтобы наслаждаться тем, что получили. При этом важно не просто жить долго, важно качество жизни, ко-торое напрямую зависит опять же от здоровья.– Тем не менее в большинстве своем люди в нашей стране не слишком заботятся о своем здоровье.– Есть два типа отношения к своему здоровью. В первом случае начинают лечиться, когда уже нет другого вы-хода – заболели и надо решить проблему. Такое поведе-ние свойственно в основном тем, у кого денег не очень много. Более обеспеченные люди, которые заработали и накопили какие-то средства, уже поняли, что можно и нужно инвестировать не только в недвижимость, цен-

ные бумаги или предметы антиквариата – самое главное нужно инвестировать в здоровье! И число таких людей в России будет только расти. Сейчас мы видим самое-самое начало формирования коммерческого рынка ме-дицины. Хотя, я думаю, нехорошо говорить «коммерче-ского», потому что в России с этим связано очень много негатива. Давайте говорить – частная высококачествен-ная медицина. Рынок здесь огромный.– Каковы его размеры по вашим оценкам?– В любой стране медицина является одним из самых больших рынков, он всегда намного больше, скажем, рынка шоколада, напитков или других продуктов пита-ния. В России он составляет около 80 млрд долл. – колос-сальный рынок! При этом половину суммы составляют лекарства, а остальное – это медицинские услуги, в том числе частные и государственные. Частные медицин-ские услуги составляют примерно 8 млрд долл. – это по предварительным данным за 2009 год. Эти данные примерно похожи на 2008 год (различные аналитики считают, что в 2009 году рынок почти не рос, хотя до этого он рос постоянно). Надо понимать, что в таких условиях, построив компанию даже с небольшой долей рынка в 5–10%, уже можно рассчитывать на солидные обороты. Мы сейчас, по сути дела, являемся самой круп-ной медицинской частной компанией в России с оборо-том в 5 млрд руб. (около 2% рынка). Это означает, что «МЕДСИ» с самыми лучшими врачами и современными технологиями является хорошей управленческой ко-мандой и при поддержке АФК «Система» должна наце-ливаться на то, чтобы занять от 5 до 10% рынка. То есть мы говорим о компании потенциально с миллиардным оборотом. Мы строим самую успешную и лучшую на рынке медицинскую компанию.– Как происходит это строительство?– Во-первых, мы консолидируем существующие активы. У нас есть клиники первичного приема, Американский Медицинский Центр, Корпорация Семейной Медици-ны, наш флагман «МЕДСИ» на Белорусской и, безуслов-но, наша гордость «МЕДСИ-II» – это педиатрический центр, к которому мы сейчас подключаем одну из кли-ник первичного приема на Добрынинской. Все эти кли-ники должны стать неотъемлемой частью единой сете-

Интервью | Вестник «МЕДСИ» | 9


R

вой технологии оказания медицинских услуг. Во-вторых, нам нужно расти быстрее рынка, при этом сохраняя и наращивая качество медицинских услуг и клиентского сервиса. Вот наша задача на ближайшее время.– Какие сложности на этом пути?– Главная сложность консолидации не в юридической сфере, а в том, что приходится сливать различные куль-туры. Когда строился, допустим, «Медэкспресс», там создавалась определенная профессиональная, челове-ческая и бизнес-культура. Теперь, когда мы присоеди-няем «Медэкспресс» ко всему остальному, оказывается, что люди говорят по-разному об одних и тех же вещах, имеют разную систему ценностей. Для «Медэкспрес-са» в свое время самым главным был рост количества клиник. В то время как для «МЕДСИ» на Белорусской главным было качество оказываемых услуг. Эти разные менталитеты и подходы объединить в одно очень слож-но. Люди, конечно, не любят перемены, они привыкли работать так, как работали всегда, и им это нравилось. И вдруг им говорят: «Надо меняться». Теперь для нас важны не рост и не качество отдельно – для нас важно и то, и другое вместе. Надо и расти быстро, и повышать качество медицинской помощи и клиентского сервиса. При этом сделать так, чтобы все развитие осуществлять на собственные средства. То есть зарабатывать деньги и инвестировать их в бизнес – в качество, в новые тех-нологии, в обучение персонала, в лучших врачей. – Насколько, по-вашему, важен клиентский сервис?– Говорят, что театр начинается с вешалки. Так вот кли-ника – она тоже с вешалки начинается: поздоровались с вами или не поздоровались? Чисто на входе или гряз-но? С этого начинаются ощущения человека, который пришел, который доверяет нам свое здоровье. Чистота помещений, приветливость и профессионализм персо-нала тоже оказывают лечебное воздействие и не менее важны, чем какие-то необыкновенные технические средства. В конце концов, 90% обращений покрывают-ся традиционными 20-ю медицинскими специальностя-ми, а все остальное – это экзотика. Люди везде болеют примерно одним и тем же и примерно одинаково. Все обусловлено, как известно, в основном окружающей средой и генетикой.– А музыка в коридорах и аквариумы с рыбками – тоже, по-вашему, нужны в современной клинике?– Я считаю, что клиника должна быть храмом здоровья. Ведь человек приходит с какой-то болью, с каким-то страхом, и нужно с первых его шагов в клинике создать уют, ощущение уверенности в том, что он пришел в пра-вильное место, здесь ему помогут. Это очень важно. И на будущее я не исключаю, что у нас будут и более шикарные интерьеры, и пианисты сидеть в фойе. Почему нет?– Теперь о сегодняшнем дне. Новый корпус «МЕДСИ» уже работает?– Новый корпус «МЕДСИ» начал работать в марте. Его открытие – большое событие для наших пациентов, вра-чей и медперсонала. Но это только начало масштабной реконструкции клиники на Белорусской, потому что по-сле того, как мы полностью запустим ее в эксплуатацию, начнем следующий этап – модернизацию первого корпу-са. Мы хотим, чтобы качество ремонта и отделки соответ-

ствовало второму корпусу, чтобы было полное ощущение, что это одна клиника. Снаружи они выглядят как единое здание. То же самое должно быть внутри. Там должно быть так же просторно, удобно, светло, с хорошими си-стемами вентиляции, кондиционирования, освещения. Мы изменим состав кабинетов: сделаем акцент на более высокотехнологичной, более современной медицине, на том, чтобы организовать площадки для практикующей профессуры. Я думаю, что какое-то время эта клиника останется нашим флагманом, то есть лицом нашей ком-пании. Нам очень важно быть здесь на высоте.– Каковы экономические показатели компании?– Хорошая новость заключается в том, что уже в этом году при условии выполнения плана мы будем прибыльной компанией и начнем возвращать деньги акционерам.– В кризисное время поток клиентов уменьшился? Каковы ваши наблюдения?– Первый, можно сказать, полный кризисный год – это 2009-й. В 2009 году ГК «МЕДСИ», благодаря своей стра-тегии, работе управленческой команды и самоотвер-женной качественной работе врачей, смогла увеличить оборот на 30%. В кризисном году, когда все упали или, в лучшем случае, остались на прежних позициях, Группа Компаний «МЕДСИ» выросла на 30%. В этом году рост продолжается. Результаты января показывают, что мы продолжаем расти такими же темпами дальше.– Если коснуться профессионализма врачей – кто занимает-ся их отбором, подготовкой? В «МЕДСИ» ведь хотят рабо-тать очень многие…– Все хотят работать в «МЕДСИ» – это точно. Я могу рас-сказать, как у нас вскоре будет организован отбор врачей. Сейчас мы создали медицинский комплекс, в который входят три департамента: главных специалистов, стандар-тов и качества и третий – департамент развития. Депар-тамент главных специалистов – это как раз то новое, что мы создаем, и то, что поможет повысить качество нашей работы. При медицинском комплексе мы создадим Меди-цинский совет. Этот Медицинский совет будет состоять из главных врачей всех клиник, и он будет утверждать главных специалистов. Таким образом, сначала в этом Медицинском совете будут только главные врачи, но со временем там будут появляться главные специалисты. Главные специалисты – это наши практикующие врачи. Как исключение, это могут быть врачи, которые работа-ют у нас по совместительству. Лучшие из них имеют шанс быть выбранными Советом главных врачей, на долж-ность главного специалиста – признанного авторитета для врачей этой специальности, работающих у нас. Глав-ный специалист будет иметь свою практику как врач, но после приема пациентов, он будет продолжать работу уже не в медицинском кабинете, а в офисе. Он как раз и будет следить за тем, чтобы у нас работали лучшие врачи – для этого будут проводиться аттестация, оценка, составлять-ся планы развития, переобучения и пр. У нас уже в первом полугодии появится, как минимум, 3 главных специали-ста, а к концу года у нас будет уже 6 главных специалистов. Лучшие будут бороться за места главных специалистов – это очень почетная и, кроме того, хорошо оплачиваемая работа. Они же будут отвечать за выработку и применение единых стандартов лечения. Не важно, в какую клинику

10 | Вестник «МЕДСИ» | Интервью


вы придете – на Белорусскую или в клинику первично-го приема на Ленинградке, или в Красногорске – везде вы получите одинаковую медицинскую помощь. Если вы пришли в клинику, которая называется «МЕДСИ», – все должно делаться по единым стандартам: и врачи должны быть одинаково хорошие, и технологии должны быть вез-де одинаковые. И никакой самодеятельности.– Подобная система, с опорой на главных специалистов, где-нибудь в России еще действует?– Насколько я знаю, подобной системы в таких масшта-бах, как мы собираемся внедрить, в России пока нет. Ведь мы хотим, чтобы все это работало не только в пре-делах Москвы, но и вообще по всей стране, где у нас 12 филиалов.– В прошлом много говорилось об усовершенствовании дея-тельности клиники и введении электронных карт. Каковы успехи в этой области?– Мы сейчас практически не используем рукописных карт. Все врачи умеют пользоваться компьютерами. У нас везде установлено одинаковое программное обе-спечение. Эта система позволяет ввести всю информа-цию о пациенте, включая симптоматику, диагноз, на-значения. К сожалению, в соответствии с российским законодательством, мы вынуждены потом это распеча-тывать и вклеивать в карту – такого нет больше нигде в мире. Стратегию «МЕДСИ», о которой я рассказал выше, невозможно осуществить без хорошей инфор-мационной системы. К сожалению, то, что есть у нас на рынке, с точки зрения информационных медицинских систем отстает от той же Америки лет на 30. Наша си-стема – регистрации и отчетности – это первое поколе-ние. В Америке сейчас работают медицинские системы пятого поколения. Это экспертные системы – введя туда определенные симптомы, врач начинает получать ва-рианты диагноза. Компьютер выдает возможные вари-анты лечения, при этом учитывая специфику больного и предыдущую его историю болезни, склонность к ал-лергии и пр. Врач, выбирая между какими-то методами лечения, которые позволены в рамках данного диагно-за, видит, что человек может себе позволить по своей страховке. Экспертные системы – это важный помощ-ник, который позволяет повысить производительность труда врача. И что самое главное – существенно умень-шить количество врачебных ошибок.– Когда же у нас будут действовать подобные системы?– В Америке 30 лет назад появились первые системы, которые мы внедряем сейчас. Но сегодня в России все происходит в разы быстрее. Проблема заключается лишь в том, что производители этих информационных систем пока не готовы приходить в Россию и адаптиро-вать свои системы под российское законодательство. Тем не менее в этом году мы собираемся выбрать пар-тнера и начать инвестировать в такую систему. И если нам повезет, если мы выберем правильного партнера и будем хорошо работать, через 5 лет мы получим тако-го уровня систему, уже адаптированную для России.

Одновременно мы говорим сейчас о внедрении те-лемедицины. Врач в Барнауле и в Москве будет видеть одну и ту же картинку, скажем, компьютерной томо-графии, флюорографии или анализа. В данном случае

смысл «теле» – удаленный. Получение консультаций на значительном расстоянии – одно из важных значений телемедицины. – Как и кем будут приниматься решения о внедрении новых технологий лечения в «МЕДСИ»?– Если сами врачи будут считать, что они должны приме-нять новые технологии, мы это будем всячески поддер-живать. Если им будет достаточно их рук и лекарствен-ных препаратов, значит, будем ограничиваться этим. Мы не хотим диктовать врачам, как лечить. Поэтому там, где нужны высокие технологии, там будут высокие технологии. У нас уже есть самые высокие технологии в центре экстракорпоральной медицины, мы ими гор-димся. Профессор Г.А. Коновалов – это наша звезда, председатель Научного совета. Он играет очень серьез-ную роль в формировании нашей стратегии и полити-ки, в развитии медицинской концепции и т. д. Центр профессора Г.А. Коновалова – это первая ласточка буду-щей медицинской суперкомпании.– Профилактика в медицине не так прибыльна, как, ска-жем, различные хирургические вмешательства. Как вы от-носитесь к профилактической медицине?–Я не доктор и не определяю, как лечить. Моя задача – обеспечить докторам возможность для нормальной хо-рошей работы. А уж как лечить, резать или не резать – мы не будем говорить об этом. Мы не будем говорить докторам: «Вы знаете, что-то мы мало зарабатываем, давайте перестаньте лечить насморк – будем всем опе-рации от гайморита делать». Нет, это нонсенс. На этом большую компанию не построишь. Может быть, на этом можно построить какой-то кооператив. Мы же строим компанию полного цикла медицинского обслужива-ния и хотим, чтобы люди были здоровы на самом деле. Вот, например, у нас есть свои фитнес-центры, бывшие «Олимпик-стар». И это неслучайно. В нашей страте-гии все начинается с так называемой «зоны здоровья», в которую входят фитнес и система check-up. На Западе культура check-up – уже достаточно развита. У нас она только зарождается. По сути дела, для того чтобы осуще-ствить свою мечту – жить долго и качественно, нужно не так много – следует вести здоровый образ жизни и раз в год, а после 40 лет лучше 2 раза в год, сделать check-up. То есть пройти комплексную проверку состояния здоровья. Если у человека есть генетическая предрас-положенность к каким-то заболеваниям, то центр про-фессора Г.А. Коновалова позволяет нам определить ее и рекомендовать человеку делать check-up с определен-ной специализаций либо в онкообласти, либо в области кардио-, либо других. Лично я делаю check-up обязатель-но, и уже много лет. Сейчас в «МЕДСИ».– Про «МЕДСИ» можно сегодня сказать, что это клиника широкого профиля?– Мы оказываем качественную медицинскую помощь по всем основным специальностям. «МЕДСИ» – это сете-вая полноэтапная медицинская компания с отличными врачами, медперсоналом и современным оборудовани-ем. Только работая таким образом, можно осуществить нашу стратегию и стать ведущей медицинской компани-ей в России. K

Александра ЕГОРОВА

Клинические рекомендации | Вестник «МЕДСИ» | 11


→

С индром диффузного альвеолярного кровоиз-лияния (СДАК) в отечественной литературе представлен отрывочно, что явилось одной из

причин, побудивших написать обзор по данному ак-туальному вопросу внутренней медицины. В клинике Института пульмонологии накоплен опыт по ведению больных с синдромом Вегенера, синдромом Гудпасчу-ра, гемосидерозом и некоторыми другими редкими формами патологии легких; данный обзор – это по-пытка автора обобщить свой личный опыт по диагно-стике и лечению больных с диффузным альвеолярным кровоизлиянием, которые наблюдались в разное время. Путь к диагнозу СДАК и его нозологической принадлежности был сложным и порой растянут во времени. Однако с течением времени, по мере того как внедрялись компьютерная томография органов грудной клетки, бронхоальвеолярный лаваж, методы лабораторной диагностики и приобретаемый клини-ческий опыт, диагноз удавалось поставить в более сжа-тые сроки.

В определении СДАК выделяют три симптома: кро-вохарканье, одышка и анемия, иначе говоря, харак-терным признаком СДАК являются появления триады указанных симптомов. Однако следует оговориться, что более чем в 30% случаев, даже при выраженном крово-излиянии в просвет альвеол, симптом кровохарканье может отсутствовать; примесь крови устанавливается при проведении бронхоальвеолярного лаважа (Collard H.R., Schwarz M.I.).

Патологоанатомические изменения при СДАК ха-рактеризуются повреждением капилляров альвеол, ар-териол, венул; результатом этого повреждения является депонирование эритроцитов в интерстициальной тка-

ни легких и в просвете альвеол.Большая группа заболеваний, при которых может

развиваться СДАК; разнообразные по своей природе и клиническим проявлениям, они условно могут быть подразделены на три группы. Первая группа заболева-ний, для которых характерно развитие легочного ка-пиллярита; вторая группа объединена в связи с разви-тием синдрома острой дыхательной недостаточности, возникающего вследствие диффузного альвеолярного повреждения. Наконец третья группа заболеваний – кровоизлияние ограничено интерстициальной тканью легких, отсутствуют признаки воспалительной реакции легочной ткани (bland hemorrhage). В таблицах, пред-ставленных ниже, приводится список заболеваний, в течение которых может развиваться диффузное аль-веолярное кровоизлияние (СДАК).

таблица 1 а. Список заболеваний, при которых СДАК развивается вследствие капилляритаСиндром Бехчета (Bechet)КриоглобулинемияНефропатия IgAГранулематоз Вегенера (Wegener)Пурпура Геноха-Шенлейна (Henoch-Schonlein)Очаговый иммунный гломерулонефритСиндром Гудпасчура (Goodpasture)ПолимиозитПервичный антифосфолипидный синдромРевматоидный артритСистемная красная волчанкаЛекарственные средства: ретиноиковая кислота, дифе-нилгидантоин, тиоурацил Идиопатический легочный гемосидероз

СИНДРОМ ДИФФУЗНОГО АЛьВЕОЛЯРНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ

Александр Григорьевич ЧУЧАЛИН, д.м.н., профессор, академик РАМН, главный внештатный специалист эксперт-терапевт Минздравсоцразвития России, заместитель председателя Научного совета, консультант медицинского центра «МЕДСИ»Научно-исследовательский институт пульмонологии

12 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации


Трансплантация гематопоетических клетокИнфекционный эндокардитЛегочная трансплантация

таблица 1 б. Список заболеваний, при которых развива-ется ограниченное кровоизлияние (bland hemorrhage)Синдром Гудпасчура (Goodpasture)Системная красная волчанкаАнтикоагулянтыИдиопатический легочный гемосидерозЛептоспирозМитральный стенозЛегочная вено-окклюзионная болезнь

таблица 1 в. Список заболеваний, при которых СДАК развивается на фоне острого повреждения легкихОстрые инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательных путейОстрый респираторный дистресс-синдром взрослыхПолимиозитСистемная красная волчанкаЛекарственные средства: амиодарон, кокаин, нитрофу-раны, пенициламин, сиролимус и другиеИнфарктная пневмонияЛегочный капиллярный гемангиоматозТуберозный склероз

Представленная выше классификация построена на основе морфологических изменений альвеол, капилля-ров и интерстициальной ткани. Принципиально выде-лены те формы СДАК, при которых доминируют капил-лярит, диффузное повреждение легких, и им противо-стоит морфологический вариант кровоизлияния в про-свет альвеол при отсутствии признаков воспалительной реакции соединительной ткани легких. Морфологи-

ческая классификация СДАК имеет также и клиниче-ское значение. Клиническая практика свидетельствует о том, что наиболее тяжело протекают те формы СДАК, которые сопровождаются диффузным повреждением

легких. Подобный клинический вариант часто сопрово-ждается развитием респираторного дистресс-синдрома; больные нуждаются в проведении искусственной венти-ляции легких. У каждого больного с СДАК появляются признаки дыхательной недостаточности. Как уже выше обсуждалось, наиболее тяжелые ее проявления бывают при диффузном поражении легких, в то время как при других морфологических вариантах СДАК синдром ды-хательной недостаточности может контролироваться с помощью лекарственных средств.

Световая микроскопия выявляет заметное расшире-ние капилляров за счет отека и некроза альвеолокапил-лярной стенки. В интерстиции скопление нейтрофилов (показано стрелками). Альвеолярная поверхность за-полнена эритроцитами (диффузное альвеолярное кро-воизлияние).

Световая микроскопия выявляет диффузное альвео-лярное повреждение, характерное для респираторного дистресс-синдрома. Альвеолярные перегородки отеч-ны, но без признаков воспалительной реакции; в про-свете альвеол можно видеть гиалиновые мембраны, а также скопление эритроцитов.

Клинические проявления синдрома диффузного аль-веолярного кровоизлияния сопровождаются развитием целого ряда характерных симптомов, изменениями, вы-являемыми при проведении лабораторной диагностики и имидж-диагностики. Однако не должно складываться впечатления о том, что диагностический процесс до-статочно прост и ясен. Путь к диагнозу всегда у этой категории больных достаточно сложен, в первую оче-редь потому, что СДАК является одним из проявлений

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА СВИДЕТЕЛьСТВУЕТ О ТОМ, ЧТО НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕ-ЛО ПРОТЕКАюТ ТЕ ФОРМы СДАК, КОТОРыЕ СОПРОВОЖДАюТСЯ ДИФФУЗ-НыМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЕГКИХ. ПОДОБНый КЛИНИЧЕСКИй ВАРИАНТ ЧАСТО СОПРОВОЖДАЕТСЯ РАЗВИТИЕМ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА

Рис. 1. Ранние признаки легочного капиллярита. В альвео-лярной перегородке наблюдается скопление эритроцитов и нейтрофилов

Рис. 2. Морфологические изменения при легочном капилля-рите



→

других болезней, порой достаточно сложных в своих клинических проявлениях. Наиболее часто СДАК про-является при синдромах Вегенера, Гудпасчура, микро-скопическом полиангиите, приеме определенных ле-

карственных средств, включая кокаин, трансплантации стволовых клеток и легких.

Болезнь часто начинается достаточно остро, т. е. в течение первой недели больные, как правило, об-ращаются за врачебной помощью. Основными жа-лобами являются кашель, кровохарканье и одышка, интенсивность которой возрастает при физической нагрузке. В большинстве случаев вышеперечислен-ные жалобы протекают на фоне повышенной тем-пературы тела. Хотя диагностическая значимость одышки и кровохарканья достаточно высока, однако специфичность этих признаков не относится к высо-кой степени вероятности СДАК. Первые мысли, ко-торые приходят врачу, относятся к области тромбо-эмболии в систему легочной артерии, осложнениях, возникающих при пневмониях, и других заболевани-ях легких. Более чем у трети больных с СДАК крово-харканье отсутствует, но оно может быть подтверж-дено при проведении бронхоальвеолярного лаважа. Одышка может достигать крайней степени тяжести, угрожая жизни больного, этой категории больных необходимо по жизненным показаниям проводить искусственную вентиляцию легких. Выше уже обсуж-дался вопрос о развитии СДАК на фоне диффузного повреждения легких. Таким образом, начало болезни может протекать достаточно драматично, требуя про-ведения неотложных реанимационных мероприятий. В большинстве клинических случаев для развития СДАК характерно острое начало и развитие триады признаков: кашель, кровохарканье и одышка. Эти клинические признаки развиваются на фоне основно-

го заболевания, список которых был приведен в табл. 1 а–в. Так, при синдроме Вегенера можно наблюдать развитие седловидного носа и асептические полости в легких, выявляемых при проведении рентгеногра-фии органов грудной клетки; при синдроме Гудпасчу-ра выраженные признаки анемии и поражения почек и т. д.

Физикальное обследование при СДАК не выявляет характерных признаков. Если обнаруживаются аускуль-тативные феномены, то их появление связано, как пра-вило, с васкулитом, гранулематозом легких.

Лабораторные данные носят неспецифический ха-рактер. Обращает на себя внимание ускорение СОЭ, что обусловлено основным системным заболеванием (системная красная волчанка, ревматоидный полиар-трит, полимиозит и другие); снижается гематокрит, ча-сто наблюдается лейкоцитоз. Некоторые формы СДАК сопровождаются развитием легочно-почечных проявле-ний. У такой категории больных выявляются признаки фокального некротизирующегося гломерулонефрита: повышается концентрация в плазме крови креатинина,

в анализах мочи обнаруживают эритроциты, лейкоци-ты, белок.

Исследование вентиляционной функции легких по-рой бывает затруднено из-за выраженной гипоксемии и дыхательной недостаточности. Обструктивный харак-тер нарушения вентиляционной функции легких встре-чается при микроскопическом полиангиите, при других формах легочной патологии, при которой развивается СДАК, чаще всего регистрируется нарушение диффузи-онной функции легких. Тяжесть течения заболевания может коррелировать с выраженностью гипоксемии, по-этому рекомендуется проводить пульс-оксиметрию при первичном обследовании больного и в последующем мо-ниторировать сатурацию кислорода, особенно при ухуд-шении дыхательной функции больного человека.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является облигатным методом обследования больных с СДАК. Рентгенография не выявляет измене-ний строго специфичных для СДАК, как правило, вы-являют новые очаговые изменения, диффузные изме-нения альвеолярного пространства. При динамическом наблюдении за этой категорией больных выявляют на-растающие признаки легочного фиброза. Компьютер-ная томография выявляет более характерные диффуз-ные изменения у больных СДАК.

На приведенной томограмме отчетливо прослежива-ется феномен «матового стекла», очаговые тени носят сливной характер. В подобной клинической ситуации всегда возникает необходимость проводить дифферен-циальный диагноз с тромбоэмболией мелких ветвей ле-гочной артерии.

В БОЛьШИНСТВЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ ДЛЯ РАЗВИТИЯ СДАК ХАРАКТЕР-НО ОСТРОЕ НАЧАЛО И РАЗВИТИЕ ТРИАДы ПРИЗНАКОВ: КАШЕЛь, КРОВОХАР-КАНьЕ И ОДыШКА. ЭТИ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАЗВИВАюТСЯ НА ФОНЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Рис. 3. Морфологические изменения, которые характерны для диффузного повреждения легких

14 | Вестник «МЕДСИ» | Клинические рекомендации


У больных с кровохарканьем, одышкой и при от-сутствии признаков тромбоэмболии в систему малого

круга кровообращения необходимо проводить брон-хоскопию, сочетая с бронхоальвеолярным лаважом. В случаях развития СДАК бронхоальвеолярный лаваж имеет высокую диагностическую ценность. Если срав-нить примесь крови в первой и последующих порциях лаважной жидкости, то интенсивность ее прокрашива-ния кровью будет возрастать от первой к последующим порциям, т. е. альвеолярная порция лаважной жидкости будет содержать большую примесь крови, тем самым от-ражая диффузное альвеолярное кровоизлияние.

Диагностический алгоритм включает тщательно со-бранный анамнез, физикальное обследование, рентге-нологическое исследование в первую очередь органов грудной клетки, серологические исследования, пред-полагается также проведение биопсии легких, которая должна прояснить причину развития диффузного аль-веолярного кровоизлияния и его морфологический ва-риант.

В сборе анамнеза необходимо уделить особое вни-мание лекарственным средствам, которые принимал больной до того, как развился СДАК. Среди наиболее частых лекарственных средств, приводящих к разви-тию кровоизлияния в просвет альвеол, числятся: амио-дарон, нитрофураны, пеницилламин, сиролимус, про-пилтиоурацил, а также кокаин. Высокий фактор риска развития СДАК у больных с острым респираторным дистресс-синдромом взрослых, последовавшим после перенесенного инфекционного заболевания дыхатель-ных путей, после трансплантации стволовых клеток, трансплантации легких. Наконец в диагностическом алгоритме СДАК особое место занимают системные ва-

скулиты, разнообразная по своим клиническим прояв-лениям группа заболеваний соединительной ткани, ми-тральный стеноз. Клиническое обследование больного с СДАК требует тщательного анализа тех симптомо-комплексов, которые могут подтверждать проявления системного васкулита, заболевания соединительной ткани и т. д. В этом плане особую роль играет оценка иммунологического статуса с поиском маркеров тех или иных заболеваний.

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела при развитии СДАК появляются у больных с синдромом Вегенера и микроскопическом полиангиите. Цитоплаз-матические антитела (C-ANCA), которые определены с помощью иммунофлюоресценции, и антипротеиназ-ные 3-антитела строго специфичны для гранулематоза Вегенера (Lenclud C., De Vuyst P., Dupont E., Depierreux M., Ketelbant P., Goldman M SO – Chest 1989 Aug; 96 (2):345–7.; Bosch X., Lopez-Soto A., Mirapeix E., Font J., Ingelmo M., Urbano-Marquez А.).

Перинуклеарные антитела с антимиелопероксидаз-ной специфичностью (anti-MPO ELISA) рассматривают-

ся как иммунологический тест, специфичный в поста-новке диагноза микроскопического полиангиита или же синдрома Чадж-Страус.

Положительный титр антител к базальной мембра-не гломерул рассматривается как высокочувствитель-ный иммунологический тест в постановке диагноза синдрома Гудпасчура. Серологическая диагностика при системной красной волчанке включает исследова-ние комплемента и его компонентов. СКВ характери-зуется развитием гипокомплентемии, положительным титром антинуклеарных антител и антител к ДНК. При развитии СДАК необходимо также провести ис-следование антифосфолипидных антител: антитела к кардиолипину, IgG, IgM anti-β2-glycoprotein I и анти-тела к коагулянтам. Наконец, у больных, перенесших инфекционное заболевание, необходимо исследовать антистрептококковые антитела, включая антистреп-толизин О, гиалуронидазу, провести исследование крови на стерильность для исключения септического процесса.

Диагностический алгоритм при развитии СДАК предполагает проведение рентгенологического иссле-дования, бронхоальвеолярного лаважа. Эти диагности-ческие процедуры и их значимость обсуждались выше. СДАК относится к области сложных диагностических алгоритмов. Особую группу составляют больные, у ко-торых развилось диффузное альвеолярное кровоизлия-ние, но при этом в клинической картине отсутствуют какие-либо значимые признаки системного заболева-ния. Обследуя больных подобного рода, необходимо исключить лекарственные средства как причинный

В ДИАГНОСТИЧЕСКОМ АЛГОРИТМЕ СДАК ОСОБОЕ МЕСТО ЗАНИМАюТ СИСТЕМНыЕ ВАСКУЛИТы, РАЗНООБРАЗНАЯ ПО СВОИМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРО-ЯВЛЕНИЯМ ГРУППА ЗАБОЛЕВАНИй СОЕДИНИТЕЛьНОй ТКАНИ, МИТРАЛь-Ный СТЕНОЗ

Рис. 4. Компьютерная томограмма больного с диффузным альвеолярным кровоизлиянием



фактор развития СДАК, а также токсические субстан-ции, проникшие в организм человека через дыхатель-ные пути. Описаны больные с СДАК, который развился у них после приема кокаина. Среди факторов риска кро-воизлияния в альвеолы также числятся коагулопатии, респираторный дистресс-синдром. В диагностике СДАК необходимо исходить из того, что капиллярит может носить изолированный характер. Так описаны больные с синдромом Гудпасчура с положительным титром анти-тел к базальной мембране гломеру, но без признаков гле-мерулонефрита (Tobler A., Schurch E., Altermatt H.J.).

Изолированный легочный капиллярит с положи-тельными и отрицательными P-ANCA наблюдался у от-дельных больных на протяжении значительного перио-да времени, и при этом не было отмечено его трансфор-мации в системный васкулит (Bosch X., Lopez-Soto A., Mirapeix E., Font J., Ingelmo M., Urbano-Marquez A.).

Идиопатический легочный гемосидероз – это диа-гноз исключения. Диагноз должен быть подтвержден биопсией легких. Гемосидероз встречается как в дет-ской, так и во взрослой популяции. У детей он протекает с выраженными симптомами целиакии и повышением уровня IgA. У взрослых гемосидероз протекает по типу изолированного капиллярита, иммунные комплексы от-сутствуют.

В терапевтических программах больных с диффузным альвеолярным кровоизлиянием ведущая роль отводится глюкокортикостероидам. При тяжелых формах СДАК ре-комендуется прибегать к пульс-терапии: метилпреднизо-лон в дозе от 500 до 2000 мг в сутки в течение 5 дней и в по-следующем переход на прием внутрь. В тех случаях, когда терапия оказывается малоэффективной, рассматривается вопрос о назначении циклофосфамида или азатиоприна. Описан положительный опыт применения плазмафереза

и внутривенного введения иммуноглобулина (Savage C.O., Pusey C.D., Bowman C., Rees A.J., Lockwood C.M.).

Из экспериментальных методов лечения следует об-ратить внимание на сочетанное применение солюме-дрола и аминокапроновой кислоты: оба лекарственных средства вводились посредством внутривенной инфу-зии (Wanko S.O., Broadwater G., Folz R.J., Chao N.J.). Эта комбинированная терапия была применена у больных, у которых СДАК развился после аллогенной трансплан-тации. K

ЛитератураCollard HR; Schwarz MI. Diffuse alveolar hemorrhage. Clin Chest 1. Med. – 2004, Sep. – 25 (3):583–92.Lenclud C., De Vuyst P., Dupont E., Depierreux M., Ketelbant P., 2. Goldman M. Wegener's granulomatosis presenting as acute respiratory failure with anti-neutrophil-cytoplasm antibodies. Chest. – 1989, Aug. – 96 (2):345–7.Bosch X., Lopez-Soto A., Mirapeix E., Font J., Ingelmo M., Urbano-3. Marquez A. Antineutrophil cytoplasmic autoantibody-associated alveolar capillaritis in patients presenting with pulmonary hemorrhage // SO – Arch Pathol Lab Med. – 1994, May. – 118 (5):517–22.Tobler A., Schurch E., Altermatt H.J. Im Hof V Anti-basement membrane 4. antibody disease with severe pulmonary haemorrhage and normal renal function. Thorax. – 1991, Jan. – 46 (1):68–70.Savage C.O., Pusey C.D., Bowman C., Rees A.J., Lockwood C.M. 5. Antiglomerular basement membrane antibody mediated disease in the British Isles 1980-4. Br Med J (Clin Res Ed). – 1986, Feb. – 1:292 (6516):301–4.Wanko S.O., Broadwater G., Folz R.J., Chao N.J. Diffuse alveolar 6. hemorrhage: retrospective review of clinical outcome in allogeneic transplant recipients treated with aminocaproic acid. Biol Blood Marrow Transplant. – 2006, Sep. – 12 (9):949–53.

16 | Вестник «МЕДСИ» | Лекция для практикующих врачей


РефератСтероиды, присутствующие в нервных тканях, син-

тезируются из эндокринных желез (стероидные гормо-ны) и путем местного синтеза (нейростероиды). Оче-видно, что нейростероиды также синтезируются в моз-гу и периферических нервах человека. Информации об изменениях уровня стероидов в мозге стареющего чело-века не так много. Нейроактивные стероиды, синтези-рующиеся в нервной ткани и называемые нейростерои-дами, участвуют в пролиферации, дифференциации, развитии и выживаемости нервных клеток. Нейросте-роиды также участвуют в контроле ряда поведенческих, нейроэндокринных и метаболических процессов, таких как регулирование приема пищи, двигательная актив-ность, сексуальная активность, агрессивность, тревога, депрессия, температура тела и кровяное давление. Дока-зано, что прегненолон, прегненолона сульфат (ПРЕГС) и основной нейростероид увеличивают нейронную активность путем угнетения ГАМК-эргической и стиму-ляции глутаматергической нейротрансмиссии. Прегне-нолона сульфат также является мощным модулятором сигма-рецепторов типа 1 [1]. Было сделано предполо-жение, что эти действия прегненолона сульфата лежат в основе его нейрофармакологических эффектов, в осо-бенности его воздействия на процессы памяти и разви-тие нейродегенеративных заболеваний. В данной ста-тье мы обобщаем имеющиеся данные о существовании, нервноанатомическом распределении и биологической активности этих нейростероидов, особенно прегнено-лона, и его возможной функции в профилактике пер-вичного старения мозга.

ключевые слова: нейростероиды, прегненолон, прегненолона сульфат, память, болезнь Альцгеймера, профилактика старения мозга.

AbstractTSteroids found in the nervous tissues are synthesized

from the endocrine glands and by local synthesis (neurosteroids). It is obvious, that neurosteroids are synthesized also in human brain and nerves. Information about alterations of the steroid level in the brain of ageing humans is rather limited. Neuroactive steroids called neurosteroids, which are synthesized in the nervous tissue, are involved in proliferation, differentiation, development and survival of the nervous cells. Neurosteroids also contribute to regulation of several behavioral, neuroendocrine, and metabolic processes, such as regulation of food intake, motor performance, sexual activity, aggression, anxiety, depression, body temperature, and blood pressure. It was demonstrated that pregnenolone, pregnenolone sulphate (PREGS) and basic neurosteroid enhance neuron activity thorough inhibition of GABA-ergic and stimulation of glutamatergic neurotransmission. Pregnenolone sulphate is also a potent modulator of type 1 sigma-receptors (1). It was hypothesized that these activities of pregnenolone sulphate underlie its neuropharmacological effects, especially, its impact on memory processes and development of neurodegenerative diseases. In this article we summarize available data on the prevalence, neuro-anatomical distribution, and biological activity of these neurosteroids, especially, pregnenolone, and its potential role in the prophylaxis of primary ageing of the brain.

Key words: neurosteroids, pregnenolone, pregnenolone sulphate, memory, Alzheimer diseases, prevention of brain ageing.

МЕСТО НЕйРОСТЕРОИДА ПРЕГНЕНОЛОНА В НЕРВНОй СИСТЕМЕ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛь И ПАТОГЕННыЕ ВОЗДЕйСТВИЯ

Кристоф Де ЖАЖЕР, профессор медицины, директор Европейского института старения, вице-президент Общества терапевтов Европы, президент Всемирного общества геронтологов, Париж

Лекция для практикующих врачей | Вестник «МЕДСИ» | 17


→

С тероидные гормоны (производные холестерола) синтезируются, главным образом, в эндокрин-ных железах (надпочечниках, половых железах

или плаценте). Однако нервная система, а именно ней-роны и глиальные клетки, обладают способностью син-тезировать de novo «нейростероиды» из холестерола: данный процесс называется нейростероидогенезом.

Эти нейростероиды играют основную роль в работе нервной системы, способствуя нейрогенезу, пролифе-рации зародышевых нервных клеток, регенерации ак-сонов, миелинизации, нейропротективному действию и борьбе с нейронным апоптозом. Они также влияют на аппетит, поведение, тимусные и когнитивные функции. Прегненолон и прегненолона сульфат являются основ-ными нейростероидами не только потому, что они явля-ются предшественниками всех стероидных составляю-щих, но также из-за их собственных воздействий, необ-ходимых для правильного функционирования нервной системы. Прегненолона сульфат является главным ней-ромедиатором систем синаптической передачи посред-ством ГАМК и глутамата, а также системы холинергиче-

ской передачи нервного импульса с высвобождением ацетилхолина.

В данной статье мы рассматриваем центральную роль прегненолона в нервной системе и его воздей-ствия на когнитивные функции, старение мозга и его профилактику, а также на патогенез некоторых невро-логических заболеваний.

Место нейростероида прегненолона в нервной системе: физиологическая роль и патогенные действияСтероидные соединения (производные холестеро-

ла) вначале относились к стероидным гормонам, выра-батываемым эндокринными железами: надпочечника-ми, половыми железами и плацентой. Обычно они на-чинают функционировать при активации таких внутри-клеточных регулирующих рецепторов (нуклеарных), как факторы транскрипции, что отражает выраженную вариабельность генов.

Так как эти стероиды функционируют посредством гормонального пути, производятся эндокринными желе-зами и переносятся кровотоком, то их квалифицируют как «стероидные гормоны» [1]. Они функционируют через внутриклеточные рецепторы, которые активизи-руют в ядре клеток факторы транскрипции, производя действие, называемое «геномикой». Процессы геноми-ки происходят довольно долго, и их действие по време-ни может занять от нескольких дней до нескольких ме-сяцев. Однако недавно в многочисленных работах были выявлены быстрые мембранные воздействия (примерно до миллисекунды) некоторых стероидов на уровне нерв-

ной системы, в частности, на нейронную возбудимость и модуляцию систем вторичных мессенджеров [2–4].

Также следует отметить, что нервная система (цен-тральная или периферическая) представляет собой важный участок синтеза стероидных гормонов, называ-емых нейростероидами. Нейроны и глиальные клетки обладают не только способностью к преобразованию циркулирующих стероидных предшественников в ней-роактивные стероиды, но и способностью самостоя-тельно синтезировать их de novo из холестерола [1]: этот процесс называется нейростероидогенезом. Ней-ростероиды, производимые нейронами и глиальными клетками, действуют паракринным или аутокринным (негеномическое действие) образом на мембранные рецепторы данных нервных клеток [5]. Их воздействия происходят за более короткое время, чем геномические действия стероидных гормонов: продолжительность действия составляет примерно от 1 мин. до часа.

Определение нейростероида требует двух основных свойств: значительной устойчивости в нервной системе при отсутствии стероидогенеза, осуществляемого пери-

ферическими эндокринными железами (железами над-почечников, половыми железами и плацентой), и выра-жения и активации энзимов, участвующих в их синтезе с помощью нервной системы.

Первым этапом нейростероидогенеза является мито-хондриальный этап, осуществляемый периферическим бензодиазепиновым рецептором (ПБР). Он состоит в инкорпорировании холестерола благодаря действию ПБР во внутреннюю мембрану митохондрии для возмож-ности его преобразования в прегненолон под действием энзима, расщепляющего боковую цепь цитохрома P450: P450 side chain cleavage (P450scc) [6, 7]. P450scc таким об-разом преобразует холестерол в прегненолон.

Все стероидные гормоны млекопитающих обра-зуются из холестерола посредством «перекрестного» гормона, или «материнского» гормона, прегненолона. Последний играет решающую роль, являясь не только предшественником всех стероидных соединений, син-тезируемых эндокринными железами и нервной систе-мой, но и, благодаря его собственным воздействиям, необходим для правильного функционирования нерв-ной системы и организма в целом. Прежде всего, нас интересует центральная роль прегненолона в нервной системе в качестве нейростероида и его воздействие на старение мозга, его профилактику и патогенез некото-рых неврологических заболеваний

I общие сведения о нейРостеРоидахI-a. определенияСтероидные соединения (производные холестеро-

ла) вначале относились к стероидным гормонам, выра-

ВСЕ СТЕРОИДНыЕ ГОРМОНы МЛЕКОПИТАющИХ ОБРАЗУюТСЯ ИЗ ХОЛЕСТЕ-РОЛА ПОСРЕДСТВОМ «ПЕРЕКРЕСТНОГО» ГОРМОНА, ИЛИ «МАТЕРИНСКОГО» ГОРМОНА, ПРЕГНЕНОЛОНА. ОН НЕОБХОДИМ ДЛЯ ПРАВИЛьНОГО ФУНКЦИО-НИРОВАНИЯ НЕРВНОй СИСТЕМы И ОРГАНИЗМА В ЦЕЛОМ



батываемым эндокринными железами (надпочечника-ми, половыми железами и плацентой) и переносимым кровотоком. Обычно их действия приписываются акти-вации внутриклеточных нуклеарных рецепторов, кото-рые действуют как факторы транскрипции для регуля-ции выражения сильного разнообразия генов. Эти дей-ствия, называемые геномическими, происходят очень медленно (от нескольких минут до нескольких месяцев) и ограничиваются транскрипцией генов и синтезом белковых веществ [1].

Термин «нейростероид», введенный в 1980-е годы [8], применяется для тех же стероидных соединений, но производимых de novo в нервной системе из клеточ-ного холестерола или его производных. Термин «ней-ростероиды», таким образом, относится не к отдельной химической категории стероидов, а к месту их синтеза – центральной и периферической нервной системе.

Накопление этих соединений в нервной системе не зависит от стероидогенеза, осуществляемого пери-ферическими эндокринными железами [4]. Одна и та же молекула, например прогестерон, может считаться

стероидным гормоном, если она выработана перифери-ческими эндокринными железами (в данном случае – по-ловыми железами и плацентой), или нейростероидом, если она вырабатывается клетками нервной системы.

Периферические стероидные гормоны не способны проникать через гематоэнцефалический барьер, но на уровне сплетений сосудистых оболочек глаза существу-ют мембранные переносчики, способствующие проник-новению в головной мозг некоторых стероидных суль-фатов [9].

Первые доводы в пользу внутрицеребрального син-теза стероидов были приведены в 1980-х годах при обна-ружении некоторых стероидов, а именно дигидроэпи-андростерона (ДГЭА) или прегненолона (ПРЕГ), в цен-тральной нервной системе в количествах, значительно превышающих их содержание в периферической кро-ви, в том числе и после адреналэктомии. Со времени тех первых экспериментальных опытов многочисленные ис-следования позволили продемонстрировать внутрице-ребральный синтез стероидов, включающий, в частно-сти, ДГЭА, ПРЕГ, а также их производные – сульфатные сложные эфиры (СПРЕГ и СДГЭА) или 7-гидроксилы (7-OH- ПРЕГ и 7-OH- ДГЭА), прогестерон (ПРОГ), дезоксикортикостерон и их 5-восстановленные ме-таболиты, и 3-5-тетрагидропрогестерон (3, 5-TH-ПРОГ), также именуемый как «аллопрегненолон» (Алло).

Нейроактивные стероиды, синтезируемые нейро-нами и глиальными клетками, оказывают паракринное действие (но иногда и аутокринное) на мембранные рецепторы нервных клеток [5]. Оказываемые ими мем-

бранные эффекты являются быстрыми (от миллисекун-ды до секунды), что, в частности, затрагивает процессы нейронной возбудимости и изменения системы вторич-ных мессенджеров [1–4].

Многочисленные фармакологические и поведен-ческие исследования доказали воздействие нейросте-роидов на различные функции нервной системы [1, 5, 10], включая регенерацию аксонов (Koenig (Кёниг), 1995), миелинизацию [5], нейропротективное действие и борьбу с нейронным апоптозом [5, 11, 12], развитие [13], стресс [14], тревогу [15], депрессию [16] и память [17]. Нейростероиды, а именно ДГЭА, вызывают ней-рогенез и пролиферацию зародышевых нервных кле-ток [5]. Они также участвуют в ноцицепции. Учитывая влияние этих различных факторов (главным образом, нейронный апоптоз) в возникновении заболеваний мозга, особенно нейродегенеративных, можно сделать вывод о том, что нейростероиды играют главную роль в старении мозга, его профилактике и патогенезе этих неврологических заболеваний.

НЕйРОСТЕРОИДы, А ИМЕННО ДГЭА, ВыЗыВАюТ НЕйРОГЕНЕЗ И ПРОЛИФЕРА-ЦИю ЗАРОДыШЕВыХ НЕРВНыХ КЛЕТОК. ОНИ ТАКЖЕ УЧАСТВУюТ В НОЦИ-ЦЕПЦИИ. НЕйРОСТЕРОИДы ИГРАюТ ГЛАВНУю РОЛь В СТАРЕНИИ МОЗГА, ЕГО ПРОФИЛАКТИКЕ И ПАТОГЕНЕЗЕ ЭТИХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИй

Cholestérol

P450scc

P450c17 P450c17

3α-HSD

5α-R

5α-R3β-HSD

3β-HSD

17β-HSD

3α-HSD

3α-HSD

5α-R

21-CHaseHST

HST

Sulfatase

Sulfatase

aromatase

PREG-S PREGNENOLONE Progestérone

Alloprégnanolone

DHEA-S DHEA

DHT3α-Androstanediol Estradiol

Androsténedione

Testostérone

DOC

THDOC

DHDOC

DHDOC

DHP

Рисунок 1. Пути биосинтеза нейростероидов Нейростероидогенез осуществляется из холестерола, про-изводимого нервной клеткой. Первый энзим этого пути био-синтеза (P450scc) является митохондриальным, холестерол сначала инкорпорируется во внутреннюю мембрану митохон-дрия под действием тримерного комплекса, периферического бензодиазепинового рецептора. Большая часть других энзи-мов биосинтеза нейростероидов является микросомными. -S означает сульфатный нейростероид; ПРЕГ: прегненолон DOC: диоксикортикостерон; DHP: дигидропрогестерон; ДГЭА: дигидроэпиандростерон; DHT: дигидротестостерон. (энзимы указаны серым цветом); P450scc: цитохром P450 side chain cliveage; HST: гидроксистероид сульфотрансфераза; HSD: гидроксистероид дегидрогеназы; OHase: гидроксилаза; 5a-R: 5a редуктаза.



→

I-b. биосинтез нейростероидовНейростероиды вырабатываются нейронами и гли-

альными клетками нервной системы и паракринным образом действуют на мембранные рецепторы нервных клеток [5].

Все нейростероиды вырабатываются из холесте-рола, производимого напрямую из ацетата нейронами и глиальными клетками нервной системы. В биосинтезе нейростероидов участвуют многочисленные митохон-дриальные и микросомные энзимы (рис. 1).

Нейростероидогенез осуществляется посредством холестерола, производимого нейроном или глиальной клеткой (рис. 1). Первый этап нейростероидогенеза реализуется благодаря тримерному комплексу: перифе-рическому бензодиазепиновому рецептору (ПБР). ПБР позволяет инкорпорировать холестерол во внутрен-нюю мембрану митохондрия нервной клетки для того, чтобы преобразовать его в прегненолон под действием энзима, расщепляющего боковую цепь цитохрома P450 митохондрия: P450 side chain cleavage (P450scc) [6, 7]. Необходимый для биосинтеза нейростероидов P450scc

присутствует во многих участках мозга человека: мин-далинах, хвостатом ядре, мозжечке, мозолистом теле, гиппокампе, таламусе, спинном мозге… [18]. Исполь-зование агонистов ПБР позволяет увеличить внутри-мозговой синтез прегненолона и таким образом потен-циально стимулировать нейростероидогенез in vitro и in vivo [19]. Стероидогенный острый регуляторный белок (STAR) является необходимым для транслокации холестерола в митохондрий [20]. Большинство других энзимов биосинтеза нейростероидов являются микро-сомными.

Биосинтез нейростероидов регулируется в нерв-ной системе посредством нейромедиаторов и нейро-пептидов, а также мелатонина [21]. Так, у животного биосинтез нейростероидов замедляется под влиянием гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) посредством ре-цепторов ГАМКA, нейропептида Y через рецепторы Y1. Напротив, этот биосинтез стимулируется октадеканей-

ропептидом (ODN), воздействующим на центральный бензодиазепиновый рецептор, триаконтатетранейро-пептидом (TTN), воздействующим на периферический бензодиазепиновый рецептор, и вазотоцином, действу-ющим на -подобный рецептор V1 [21].

Нейростероиды существуют в двух формах: свобод-ной или связанной (сульфатной). В свободной форме они могут проходить сквозь липидные мембраны, а их наличие во внеклеточной среде ткани зависит только от выражения и регуляции различных синтезирующих энзимов этой ткани. В связанной форме они не могут проходить через мембраны клеток при помощи про-стой диффузии, вызывая активный механизм секреции сульфатных стероидов с помощью транспортеров.

Нужно заметить, что синтез нейростероидов умень-шается с возрастом из-за хронического стресса (а имен-но, при депрессивных синдромах, в состоянии сильного стресса), воспалительных патологий и нейродегенера-тивных заболеваний [5], что показывает их воздействие на старение мозга и патогенез некоторых неврологиче-ских заболеваний.

I-c. Локализация энзимов биосинтеза нейростероидовБольшинство энзимов, необходимых для биосинте-

за стероидов, присутствующих в надпочечных железах, половых железах и плаценте, были обнаружены с помо-щью иммуногистохимии – или гибридации in situ – во многих участках нервной системы у животного и чело-века [22, 23]. Как правило, эти энзимы, выделяемые ней-ронами и глиальными клетками [5]. Табл. 1 показывает локализацию в нервной системе энзимов, необходимых для биосинтеза нейростероидов.

Локализация в мозге энзимной системы, необходи-мой для биосинтеза нейростероидов, позволяет объ-яснить их местное и регионарное действие. Так, клет-ки Пуркинье, основные нервные клетки мозга, были определены в качестве основного участка синтеза ней-ростероидов, а именно ПРЕГ, аллопрегненолона, про-

ВСЕ НЕйРОСТЕРОИДы ВыРАБАТыВАюТСЯ ИЗ ХОЛЕСТЕРОЛА, ПРОИЗВОДИМО-ГО НАПРЯМУю ИЗ АЦЕТАТА НЕйРОНАМИ И ГЛИАЛьНыМИ КЛЕТКАМИ НЕРВ-НОй СИСТЕМы. В БИОСИНТЕЗЕ НЕйРОСТЕРОИДОВ УЧАСТВУюТ МНОГОЧИС-ЛЕННыЕ МИТОХОНДРИАЛьНыЕ И МИКРОСОМНыЕ ЭНЗИМы

таблица 1. Локализация в нервной системе энзимов, необходимых для биосинтеза нейростероидов

Энзим Необходимый для синтеза (неисчерпы-

вающий)Определение в мозге Определение в спинном мозге

P450scc ПРЕГ,АП, ДГЭА,Прогестерон

ARNm; белок;Активность

ARNm; белок;активность

3-HSD АП, прогестерон ARNm; белок; Белок

Активность Активность

5-редуктаза АП ARNm; белок ARNm

3-HSD АП Белок; активность -

P450c17 ДГЭА ARNm; белок ARNm; белок;Активность

Распределение энзимов биосинтеза прегненолона (ПРЕГ), аллопрегненолона (АП), ДГЭА и прогестерона у некоторых млекопитающих и у человека. ARNm: определение мессенджера ARN с помощью гибридизации in situ; белок: определение с помощью иммуногистохимии.



гестерона и эстрадиола [24]. Эти нейростероиды таким образом играют основополагающую роль в дендритном росте, спиногенезе и синаптогенезе. Они также способ-ствуют совместно с действием таких нейротрофиче-ских факторов, как нейротрофический фактор голов-ного мозга (BDNF), выживанию и развитию этих клеток Пуркинье [24].

I-d. способ действия и роль нейростероидовСтероидные гормоны разносятся по организму

с кровотоком и эндокринным путем осуществляют воз-действие на внутриклеточные рецепторы, участвующие в геномических действиях стероидов. Напротив, нейро-стероиды паракринным и/или аутокринным образом напрямую воздействуют на клетки нервной системы по двум возможным уровням: или на внутриклеточные рецепторы, участвующие в геномических действиях стероидных гормонов, или на мембранные рецепторы, действующие как аллостерические модуляторы. Эти мембранные рецепторы включают глицинергические рецепторы [25], ГАМКA [3], мускариновые [26], никоти-

новые [27], NMDA [25], серотонинергические (5-HT3) и сигма () рецепторы [28, 29].

Аллостерическое действие нейростероидов на мем-бранные рецепторы может различаться в зависимости от нейростероида, нейронного окружения, общего со-става рецептора в субъединице и концентрации нейро-стероида. Таким образом, множество нейростероидов являются аллостерическими модуляторами синапти-ческих рецепторов ГАМКA [1], каналов, проницаемых ионами хлора (и бикарбонатами), и соединений оли-гомерического комплекса субъединиц , , , , p и t. Подтип 122 представлен в большинстве участков центральной нервной системы [30], а также в нервных клетках спинномозгового ганглия [31]. Нейростероиды подтипа 5,3-уменьшенные обладают самым сильным действием на эти рецепторы ГАМКA. Таким образом, аллопрегненолон и прегненолона сульфат являются самыми мощными нейростероидами-модуляторами ре-цепторов ГАМКA.

Второй основной целью нейростероидов, а именно прегненолона сульфата, являются глутаматовые рецеп-торы, главным образом NMDA-рецепторы, состоящие из нескольких субъединиц NR, которые лежат в основе множественных когнитивных воздействий этих ней-ростероидов. Также сульфатные нейростероиды (алло-прегненолона сульфат и прегненолона сульфат) облада-ют самым мощным действием на NMDA-рецепторы, дей-ствием, которое может различаться в зависимости от их расположения в мозге и субъединиц их состава [32].

Нейростероиды могут осуществлять воздействие в двух формах: свободной или связанной (сульфат-

ной), различающихся по наличию дегидроэпиандро-стерона (ДГЭА) или дегидроэпиандростерон сульфа-та (ДЭАС), лежащих в основе их когнитивного воз-действия на память [33]. Прегненолон (ПРЕГ) быстро преобразуется в 20 бета-дигидропрегненолон (20 бета-ДГПРЕГ), который может быть самой активной моле-кулой [33].

Впрочем, несвязанные стероиды могут проходить через гематоэнцефалический барьер и накапливаться в некоторых участках мозга, объясняя роль половых и надпочечных стероидных гормонов в нейронной и глиальной регуляции.

Наконец, по причине их липофильного характера нейростероиды способны при большой концентрации (нефизиологически) оказывать неспецифические воз-действия, изменяя жидкое состояние клеточных мем-бран, и, исходя из этого факта, свойства мембранных рецепторов.

Передача информации на уровне мозга является воз-можной благодаря этой системе синаптической переда-чи и центральной роли рецепторов-ингибиторов типа

ГАМКA и рецепторов, упрощающих передачу информа-ции, какими являются глутаматовые рецепторы, а имен-но NMDA-рецепторы. Нейростероиды действуют, глав-ным образом, через синаптические рецепторы.

Нейростероиды играют основную роль в нервной системе, осуществляя различные действия в зависимо-сти от нейростероида и участвующих зон спинного или головного мозга [1, 5, 10]. Они вызывают нейрогенез, в частности на ранних стадиях нейронного развития, и пролиферацию зародышевых нервных клеток [5]. Другие различные неврологические функции нейро-стероидов включают аксональную регенерацию [34], миелинизацию [5, 34], нейропротективное действие и борьбу с нейронным апоптозом [(5, 11, 12], развитие [13]. И наконец, нужно отметить, что внутрицеребраль-ный уровень нейростероидов значительно снижается с возрастом.

Учитывая роль указанных различных факторов (и особенно нейронного апоптоза) в возникновении мно-гочисленных заболеваний мозга, в частности нейроде-генеративных, нейростероиды играют центральную роль в старении мозга и патогенезе этих неврологиче-ских заболеваний.

Таким образом, в течение последних десятилетий исследования в области нейростероидов позволили выявить их психофармакологическое воздействие на функции организма, особенно подверженные влиянию процесса старения, включая память, тревогу, реакцию на стресс, сон и их нейропротективные действия. Сни-жение внутрицеребрального уровня нейростероидов, возможно, имеет отношение к некоторым нейродеге-

НЕйРОСТЕРОИДы ПАРАКРИННыМ И/ИЛИ АУТОКРИННыМ ОБРАЗОМ НАПРЯ-МУю ВОЗДЕйСТВУюТ НА КЛЕТКИ НЕРВНОй СИСТЕМы ПО ДВУМ ВОЗМОЖ-НыМ УРОВНЯМ: ИЛИ НА ВНУТРИКЛЕТОЧНыЕ РЕЦЕПТОРы ИЛИ НА МЕМБРАН-НыЕ РЕЦЕПТОРы



→

неративным заболеваниям. Понятие о нейроактивных нейростероидах, стероидах, синтезируемых нервной системой и воздействующих на нее, действительно, является новым знанием, которое открывается перед нами и отличается от материала, изучаемого классиче-ской эндокринологией.

II. ПРеГненоЛон II-a. основные сведенияНервная система (центральная или перифериче-

ская) является важным участком синтеза нейростерои-дов у человека [1, 10]: нейроны и глиальные клетки могут преобразовывать циркулирующие предшествен-ники стероидов в нейроактивные стероиды, но также и синтезировать их сами de novo из холестерола.

На периферическом уровне прегненолон является предшественником стероидных гормонов, синтезирую-щихся естественным путем эндокринными железами: надпочечниками, половыми железами и плацентой, из холестерола. Таким же образом, на церебральном уров-не прегненолон является базовым «нейрогормоном»,

естественным химическим предшественником, лежа-щим в основе синтеза всех других нейростероидов. Его биосинтез из холестерола требует присутствия энзима, расщепляющего боковую цепь цитохрома P450 митохон-дрия: la P450 side chain cleavage (P450scc). Его связанная (сульфатная) форма требует действия энзима: гидрокси-стероидной сульфотрансферазной (HST) сульфатазы. Трансформация прегненолона в прогестерон происхо-дит благодаря энзиму 3b – гидроксистероид дегидроге-назе (3b-HSD). Наконец, преобразование прегненолона в дегидроэпиандростерон (ДГЭА) требует каталити-ческого действия цитохрома P450c17. Эти различные энзимы были выявлены с помощью иммуногистохимии или гибридизации in situ в мозгу человека [1]. Нужно от-метить, что обычно наличие прегненолона сульфата не наблюдается у взрослой крысы или мыши [35].

В мозгу человека ПРЕГ вместе с ДГЭА представлены больше всего: их внутрицеребральный уровень от 7 до 9 раз превышает сывороточные значения, контрольные пробы местного синтеза [10, 36, 37]. Как и у других гор-монов, производство ПРЕГ уменьшается с возрастом: синтез ПРЕГ падает более чем на 60% между 35 и 75 го-дами, особенно у мужчин [38, 39].

Вероятно, ПРЕГ играет основную роль в много-численных физиологических и патологических про-цессах, особенно в старении мозга. Однако трудности анализа и внутрицеребрального определения количе-ства данного нейростероида у некоторых экземпляров животных оправдывают, по мнению некоторых авто-ров, осторожность при толковании и экстраполяции результатов.

II-b. Роль прегненолонаРоль прегненолона в нейронном развитииУ новорожденных ПРЕГ, связанный или с несвязан-

ный с ДГЭА [5], играет центральную роль в синаптиче-ском образовании, развитии дофаминергической си-стемы и биосинтезе нейропептида Y [40], нейронного гормона, имеющего орексигенные свойства, при термо-генезе, а также имеет анксиолитический и седативный, антиноцицептивный эффект, который может играть определенную роль в центральной регуляции артери-ального давления.

Нигростриарная система состоит из черной субстан-ции (или locus niger) и полосатого тела (или striatum, которое состоит из хвостатого ядра, скорлупы и приле-жащего ядра – nucleus accumbens). Эти ядра основных ганглиев, главным нейромедиатором которых является дофамин, образуют сложную сеть, объединенную с ко-рой головного мозга, таламусом и мозжечком.

Мунеока и др. (Muneoka et al) показали, что введение ПРЕГ крысам в неонатальный период значительно уве-личивало синтез синапсина I в нигростриарной систе-

ме у взрослых особей – волокнистого фосфопротеина, играющего основную роль в освобождении синаптиче-ских пузырьков; транспортера дофамина (DAT); и ней-ромедиаторов, нейропептида Y и динорфина A (эндо-генного агонист-пептида морфийных рецепторов, или опиоидов) (40). На ранних стадиях неонатального пе-риода ПРЕГ также стимулирует образование новых ней-ронов: этот процесс будет продолжаться в гиппокампе и во взрослом возрасте (41).

Прегненолон, нейротрофика и нейропротективное действие в центральной нервной системеПо-видимому, прегненолон играет основную роль

в многочисленных физиологических и патологических процессах, особенно в старении мозга. ПРЕГ и СПРЕГ, так же как и другие нейростероиды (ДГЭА, СДГЭА, прогестерон, аллопрегненолон), обладают нейропро-тективными действиями, которые наблюдались на мо-делях in vitro и in vivo при нейронной токсичности, вы-зываемой возбудителями в виде аминокислот (глутамат, NMDA) или -амилоидными пептидами.

Таким образом, ПРЕГ у мышей защищает клетки гип-покампа от апоптоза, вызываемого глутаматами и ами-лоидными пептидами, и уменьшает повреждения ней-ронов из-за патологического изменения костного мозга, обеспечивая более быстрое восстановление моторных функций [12]. ПРЕГ осуществляет эти нейропротек-тивные действия непосредственно на поврежденных нейронах костного мозга и/или путем его преобразо-вания в прогестерон, другой нейростероид нейропро-

НА ПЕРИФЕРИЧЕСКОМ УРОВНЕ ПРЕГНЕНОЛОН ЯВЛЯЕТСЯ ПРЕДШЕСТВЕННИ-КОМ СТЕРОИДНыХ ГОРМОНОВ, СИНТЕЗИРУю щИХСЯ ЕСТЕСТВЕННыМ ПУТЕМ ЭНДОКРИННыМИ ЖЕЛЕЗАМИ: НАДПОЧЕЧНИКАМИ, ПОЛОВыМИ ЖЕЛЕЗАМИ И ПЛАЦЕНТОй ИЗ ХОЛЕСТЕРОЛА



тективного действия. Впрочем, ПРЕГ также обладает положительным действием на синтез и стабилизацию нейронного цитоскелета, связываясь с белками, ассо-циированными с микротрубочками типа 2 (MAP-2) [42, 43]. Таким образом, ПРЕГ способствует росту нейронов и их пластичности, действуя совместно с фактором ро-ста нервов [44].

Однако наблюдались и необычные воздействия ПРЕГ. Так как ПРЕГ стимулирует NMDA-рецепторы и тем самым способствует нейротрансмиссии, он может упрощать глутамат-зависимую нейротоксичность, ПРЕГ в больших дозах считается потенциальным конвульсив-ным агентом из-за его воздействия на гиппокамп, зону височной эпилепсии [45].

Прегненолон, нейромедиатор центральной нервной системыПРЕГ является основным нейромедиатором систем

синаптической трансмиссии, зависимой от ГАМК и от глутамата, а также системы холинэргической нейро-трансмиссии с высвобождением ацетилхолина.

В правильном функционировании синаптической трансмиссии нервной системы существует основное равновесие между ГАМК-зависимой тормозящей си-стемой и глутамат-зависимой возбуждающей системой [46].

Y-аминомасляная кислота (ГАМК) является основ-ным тормозным нейромедиатором церебральной нерв-ной системы, а более точно – центральной нервной системы. Впрочем, она имеет нейротрофическое дей-ствие. Основной рецептор этого тормозного нейроме-диатора мозга, рецептор ГАМКA, является целью множе-ства фармакологических молекул первостепенной важ-ности, а именно анастезических и aбензодиазепиновых веществ. Закрепление ГАМК на его рецепторе вызывает его открытие и приток ионов хлора, возникающий из-за гиперполяризации мембраны.

Глутаминовая кислота (или глутамат) является актив-ным нейромедиатором, наиболее распространенным в центральной нервной системе. Глутамат активизирует ионотропные рецепторы AMPA, NMDA и каинатные ре-цепторы, а также метаботропные рецепторы. Глутамат играет основную роль в церебральных функциях обуче-ния и запоминания.

NMDA-рецепторы, которые уменьшаются с возрас-том, участвуют в процессах обучения, запоминания и бодрости, а рецепторы ГАМК способствуют рассла-блению, замедлению умственной деятельности, спокой-ствию и сну.

Изменение равновесия между этими 2 системами способствует возникновению некоторых нейропсихиа-трических патологий [46]. Некоторые нейростероиды,

в частности прегненолон, изменяют активность ионо-тропных глутаматных рецепторов и рецепторов ГАМКA, а также церебральную синаптическую трансмиссию [47, 48]. Метаболиты прогестерона, аллопрегненоло-на и прегненолона стимулируют рецепторы ГАМКA. Напротив, ПРЕГ способствует нейронной активности, так как он является негативным модулятором рецепто-ров ГАМКA и стимулятором глутаматергической нейро-трансмиссии, активируя рецепторы NMDA глутаматом [49, 50]. ПРЕГ также является мощным модулятором сигма-рецепторов типа 1, вырабатываемых глиальными клетками и нейронами [35]. ПРЕГ, таким образом, тор-мозит высаливание норэпинефрина нейронами гиппо-кампа путем модуляции их сигма-рецепторов типа 1 [46, 51].

Однако действие этого нейростероида на данные рецепторы изменяется в зависимости от субъединиц их состава [52]. Положительное действие прегнено-лона на NMDA-рецепторы считается превалирующим, если нейростероид предшествует действию глутамата на данный рецептор. Наоборот, прегненолона сульфат

(3альфа5бетаS) может тормозить на некоторых услови-ях NMDA-рецепторы [52]. Прегненолон действует так-же на рецепторы AMPA и каинатные рецепторы.

Садри-Вакили и др. (Sadri-Vakili et. al.) [47] также продемонстрировали in vivo на животных, что введе-ние прегненолона сульфата увеличивало церебральные концентрации дофамина в полосатом теле, стимулируя NMDA-рецепторы [47]. Похожие результаты наблю-дались на уровне дофаминергических терминальных аксонов полосатого тела под действием прегненолона сульфата через NMDA-рецепторы, предпочитаемые це-левые нейроны этого нейростероида [48].

Роль прегненолона в функциях обучения, памяти и тревогиМиндалины и гиппокамп являются предпочитаемы-

ми промнестическими участками ПРЕГ. На нескольких моделях животных прегненолона сульфат при введении внутрь гиппокампа улучшил мнестические способности ориентации в пространстве и способности к обучению, которые были заторможены действием алкоголя или никотина [35, 50]. Прегненолон также, скорее всего, играет важную роль в ощущении тревоги на уровне гип-покампа [50]. Напротив, аллопрегненолон, стимулируя преимущественно рецепторы ГАМКA, обладает боль-шим анксиолитическим и седативным действием.

Многочисленные экспериментальные данные, полу-ченные в исследованиях с участием грызунов, доказали благоприятные воздействия нейростероидов на мне-стические характеристики [10, 53]. СПРЕГ и СДГЭА обладают промнестическими действиями и восстанав-

ГЛУТАМИНОВАЯ КИСЛОТА (ИЛИ ГЛУТАМАТ) ЯВЛЯЕТСЯ АКТИВНыМ НЕйРО-МЕДИАТОРОМ, НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННыМ В ЦЕНТРАЛьНОй НЕРВНОй СИСТЕМЕ. ГЛУТАМАТ АКТИВИЗИРУЕТ ИОНОТРОПНыЕ РЕЦЕПТОРы AMPA, NMDA И КАИНАТНыЕ РЕЦЕПТОРы, А ТАКЖЕ МЕТАБОТРОПНыЕ



→

ливают мнестический дефицит, связанный с возрастом [17, 53], вызванный фармакологическими агентами [54] или -амилоидными пептидами [55]. Впрочем, уровни ПРЕГ и ПРЕГС значительно уменьшаются в гиппокампе старой крысы в соответствии со степенью серьезности мнестических нарушений. Введение внутрь гиппокампа ПРЕГС восстанавливает когнитивные функции крысы [17, 53]. Эти различные исследования позволили пока-зать важность локального биосинтеза, а именно синтеза в гиппокампе этих нейростероидов для сохранения ког-нитивных функции в старости. Однако нужно отметить разнородность этих исследований и доз ПРЕГ и ДГЭА (или их эфиров), используемых для улучшения когни-тивных функций.

Стимулирующие воздействия этих стероидов на память вызывают увеличение нейронной возбудимо-сти, с активацией рецепторов нейромедиаторов типа N-метил-D-аспартат (NMDA) и рецепторов Сигма 1; и торможением рецепторов ГАМКA, что способствует высвобождению ацетилхолина [10]. ПРЕГС стимулиру-ет систему холинергической нейротрансмиссии и вы-

свобождение ацетилхолина, которые играют основную роль в феномене обучения и запоминания, тормозя при этом ГАМК-эргическую иннервацию нейронов коры мозга, миндалин и гиппокампа [10, 53, 56]. Более того, долговременное потенцирование (LTP), механизм пла-стичности синаптической трансмиссии, считающийся основой процесса запоминания, увеличиваются с вве-дением ПРЕГС [57]. Недавно использование синтети-ческого аналога энантиомера ПРЕГС (ent-PREGS) по-зволило выявить важность данного типа соединений. Удивительно, но ent-PREGS способен улучшить характе-ристики пространственной памяти молодого взросло-го грызуна гораздо сильнее, чем натуральный стероид ПРЕГС [55].

Промнестическая роль прегненолона сульфата реа-лизуется в основном благодаря его действию на рецеп-торы ГАМКA и NMDA и на холинергическую систему. Однако сообщалось и о других механизмах воздействия. Некоторые цитохромы P450s (P450scc, P450 (17альфа), и P450аром), а также некоторые энзимы 17 бета-, 3 бета-гидроксистероид дегидрогеназа, и 5 альфа-редуктаза участвуют в синтезе нейростероидов из холестерола, находящегося в клетках гиппокампа, основном центре памяти. И напротив, уменьшение биоактивности цитох-рома P450-7B1 (CYP7B) на уровне гиппокампа соотно-сится с важностью мнестических нарушений у взрослой крысы. йо и др. (Yau et. al.) показали, что гидроксиль-ный метаболит прегненолона, 7альфа-гидрокси-ПРЕГ, улучшил функцию CYP7B и мнестические способности взрослой крысы, независимо от действия прегненолона на ее рецепторы [58]. Это благоприятное воздействие

некоторых нейростероидов на синаптическую пластич-ность и стимуляцию участвующих цитохромов также на-блюдалась и у других стероидов, синтезируемых гиппо-кампом, а именно – эстрогенов [43].

Наконец, Маркс и др. (Marx et. al.) показали, что вве-дение некоторых антидепрессантов, типа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (ISRS), уве-личивает у крыс синтез ПРЕГ гиппокампом, что может частично объяснить тимусное и когнитивное действие этих медикаментов [59].

другие воздействия:Нейростероид ПРЕГ может играть роль аллостери-

ческого позитивного модулятора NMDA-рецепторов и способствовать синтезу некоторых гормонов с по-мощью аутокринного механизма [60]. Бессмертные нейронные клетки гипоталамуса GT1-7 представляют собой отличную модель для изучения системы контроля и секреции гормона ГнРГ (Гонадотропин-рилизинг гор-мона). Через эту модель Эль-Этр и его коллеги (El-Etr et. col.) показали, что ПРЕГС способен стимулировать об-

ратимую преципитацию с помощью высаливания ГнРГ через рецепторы N-метил-D-аспартат (NMDA) нейро-нов гипоталамуса, в зависимости от дозы [60].

Наконец, ПРЕГС также участвует в некоторых фазах сна, способствуя парадоксальной фазе сна, но он не воз-действует на фазу глубокого сна и пробуждение [61].

II-c. Прегненолон и нейродегенеративные патологииПока еще разрозненные данные исследований на че-

ловеке не позволяют сделать однозначных заключений о роли нейростероидов в процессе старения централь-ной нервной системы и развитии некоторых патологий, особенно нейродегенеративных. Снижение биосинтеза некоторых нейростероидов, связанное с возникновени-ем когнитивных расстройств или появлением невроло-гических патологий, является основной темой исследо-ваний для понимания патогенеза этих патологий, и осо-бенно для профилактики и гормональной терапии.

деменции:Многочисленные эпидемиологические исследова-

ния показали, что старение и некоторые хронические стрессовые ситуации, включая депрессию, хрониче-ский стресс и длительные воспалительные состояния, вызывали уменьшение синтеза нейростероидов [62, 63] и могли способствовать возникновению некоторых нейродегенеративных заболеваний [5].

Вейл-Энджерер и соавт. (Weill-Engerer et. col.) изучили post-mortem локализацию и концентрацию различных нейростероидов (ПРЕГ, ПРЕГС, ДГЭА,

СТАРЕНИЕ, НЕКОТОРыЕ ХРОНИЧЕСКИЕ СТРЕССОВыЕ СИТУАЦИИ И ДЛИТЕЛь-НыЕ ВОСПАЛИТЕЛьНыЕ СОСТОЯНИЯ ВыЗыВАЛИ УМЕНьШЕНИЕ СИНТЕЗА НЕйРОСТЕРОИДОВ И МОГЛИ СПОСОБСТВОВАТь ВОЗНИКНОВЕНИю НЕКОТО-РыХ НЕйРОДЕГЕНЕРАТИВНыХ ЗАБОЛЕВАНИй



ДГЭАС, прогестерона и аллопрегненолона), кото-рые были измерены газовой хроматографией и масс-спектрометрическим анализом в различных участках мозга (включая гиппокамп, миндалины, кору головного мозга фронтальной области, полосатое тело, гипота-ламус и мозжечок) у пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера, и у контрольной группы участников, не страдающих деменцией, распределенных попарно в со-ответствии с возрастом и полом [64, 65]. В ходе иссле-дования наблюдалось значительное глобальное внутри-церебральное снижение уровня всех нейростероидов у участников, страдающих деменцией, по сравнению с контрольными образцами. Наиболее значительно были снижены концентрации ПРЕГС и ДГЭАС в полоса-том теле и мозжечке, а для ДГЭАС также и в гипоталаму-се. Было зафиксировано значительное отрицательное соотношение между уровнями ПРЕГС и количеством бета-амилоидных кортикальных белков в полосатом теле и мозжечке, а также между уровнями ДГЭАС и ко-личеством тау-гиперфосфориловых белков на уровне гипоталамуса. Эти результаты явно свидетельствуют в пользу нейропротективной роли этих нейростерои-дов, а именно, в предотвращении образования амило-идных сенильных бляшек и нейрофибриллярной деге-нерации болезни Альцгеймера [64, 65].

Таким образом, в образцах участков мозга старых пациентов с болезнью Альцгеймера наблюдались зна-чительные корреляции между низкими концентра-циями некоторых нейростероидов (СПРЕГ, СДГЭА, 7-OH-ПРЕГ) и повышенными уровнями -амилоидных и тау-гиперфосфориловых белков, двумя характерными гистопатогенными маркерами слабоумия типа Альцгей-мера [10, 64, 65].

III выводыНа основании полученных клинических и экспери-

ментальных данных можно сделать вывод о том, что синтетические или натуральные нейростероиды пред-ставляют многообещающий материал для профилакти-ки и лечения кортикальной атрофии, связанной с воз-растом, и нейродегенеративных заболеваний. Кортико-церебральная атрофия, обусловленная возрастом, является вторичным эффектом массивного апоптоза кортикальных нейронов, нейропатологического про-цесса, характерного для многих нейродегенеративных заболеваний [5].

Механизмы нейропротективного действия нейро-стероидов и их действия, способствующие дифферен-циации и пролиферации нейронов, еще не до конца изучены, так же как и их место и взаимосвязь с други-ми факторами, участвующими в контроле нейрогенеза и глиогенеза на различных стадиях жизни.

Однако по причине их свойств, которые одновре-менно являются нейропротекторными и улучшающими мнестические характеристики, некоторые нейросте-роиды (естественные стероиды) или энантиомеры сте-роидов (стероиды синтеза) могут оказаться хорошими кандидатами для профилактики и/или лечения данных нейродегенеративных заболеваний, особенно болез-ни Альцгеймера. Если предусматривается увеличение

нейростероидов, то стимуляция их церебрального эн-догенного синтеза или использование их синтезируе-мых аналогов типа энантиомера представляют собой потенциальные многообещающие стратегии для нейро-протективного действия и восстановления недостатка нервно-когнитивных способностей. K

ЛитератураРуппрехт Р., Хольсбур Ф. Нейроактивные стероиды: механизмы 1. действия и нейропсихофармакологические перспективы. Trends Neurosci. 1999. 22. – с. 410–416.МакЮвен Б.С. Негеномические и геномические воздействия сте-2. роидов на нейронную активность. Trends Pharmacol Sci 199; 12. – с. 141–147.Ламберт Дж.Дж., Белелли Д., Хилл-Веннинг К., Питерс Дж. А. 3. Функция нейростероидов и рецепторов ГАМКA Trends Pharmacol Sci. 1995; 16. – с. 295–303.Больё Е.Е. Нейростероиды: нервной системы, на нервной системе, 4. для нервной системы Recent Prog Horm Res. 1997; 52. – с. 1–32.Чаралампопулос И., Рембоутсика Э., Марджиорис А.Н., Грава-5. нис А. Нейростероиды как модуляторы нейрогенеза и нейронного выживания. Trends Endocrinol Metab. 2008; 19. – с. 300–7.Пападопулос В., Браун А.С. Роль периферических бензодиазепино-6. вых рецепторов и полипептидного связывающего диазепам инги-битора в стероидогенезе. J Steroid Biochem Mol Biol. 1995; 53. – с. 103–110.Ли Х., Йао З., Дейгенхардт Б., Тейпер Г., Пападопулос В. Связы-7. вание холестерола в распознавании холестерола/взаимодействии с аминокислотной согласованностью (CRAC) периферического бензодиазепинового рецептора и торможения стероидогенеза пеп-тидом HIV TAT-CRAC. Proc Natl Acad Sci USA. 2001. – 98:1267–1272.Больё Е.Е. Регуляция стероидного гормона в мозге. Изд. K. Fuxe, J. 8. A. G., and L. Wetterberg. Pergamon, 1981; Oxford, UK.Кузухара Х., Сугияама И. Активный отток через гематоэнцефа-9. лический барьер: роль жидкого носителя, NeuroRx. 2005; 2. – с. 73–85.Шумахер М., Вейл-Энджерер С., Лиере П., Роберт Ф., Франклин 10. Р. Дж., Гарсия-Сегура Л.М., Ламберт Дж. Дж, Мейо В., Мелькан-ги РС и др. Стероидные гормоны и нейростероиды в нормальном и патологическом старении нервной системы. Prog Neurobiol. 2003; – 71. с. 3–29.Франк С., Сагрателла С. Нейропротективные действия алло-11. прегненолона на необратимую нейротоксичность гиппокампа in vitro. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2000; 24. – с. 1117–1126.Гутх Л., Джанг З., Робертс Е. Ключевая роль прегненолона в ком-12. бинированной терапии способствует излечению после повреж-дения спинного мозга. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1994; 91. – с. 12308–12312.Шумахер М., Робель П., Больё Е.Е. Развитие и регенерация нерв-13. ной системы: роль нейростероидов. Dev Neurosci. 1996; 18. – с. 6–21.Циммерберг Б., Браун Р.С. Внутриутробный опыт и постна-14. тальный стресс изменяют нейростероидную и катехоламинер-гическую реакцию на стресс. Int J Dev Neurosci. 1998; 16. – с. 217–228.Ходж С.У., Рабер Дж., МкМейон Т., Уолтер Х., Санчес-Перес А.М., 15. Олив М.Ф., Мехмерт К., Морроу А.Л., Мессинг Р.О. Уменьшение



→

тревожного состояния, сокращение гормонов стресса и нейросте-роидная суперчувствительность у мышей с недостатком белка киназы. Сепсилон J Clin Invest. 2002; 110. – с. 1003–1010.Ван Брукховен Ф., Веркес Р.Дж. Нейростероиды при депрессии: 16. обзор Psychopharmacology (Berl) 2003; 165. – с. 97–110.Валле М., Майо У., Дарнодери М., Корпечит С., Йонг Дж., Кель 17. М., Ле Моал М., Больё Е.Е., Робель П., Симон Х Нейростероиды: недостаточная когнитивная деятельность у стареющих крыс за-висит от низкого уровня сульфата прегненолона в гиппокампе. Proc Natl Acad Sci, USA. 1997. – 94. – с. 14865–14870.Йу Л., Ромеро Д. Дж., Гомес-Санчес СЕ, Гомес-Санчес ЕП Выра-18. жение стероидогенного энзимного гена в мозге человека. Mol. Cell. Endocrinol. 2002; 190. – с. 9–17.Корнеев А., Пан Б.С., Поло А., Ромео Е., Гвидотти А., Коста Е. 19. Стимуляция в мозге синтеза прегненолона лигандами митохон-дриального тормозного рецептора, связывающего диазепам, in vivo. J Neurochem. 1993. – 61:1515–1524.Вест Л.А., Хорват Р.Д, Русс Д.А, Баризас Б.Г, Юенгель Дж.Л., 20. Нисвендер Г Д. Стероидогенный острый регуляторный белок и пе-риферический бензодиазепиновый рецептор соединяются в мито-хондриальной мембране. Endocrinology. 2001. – 142:502–505.До Рего Дж.Л., Сеонг Дж.Ю., Бюрель Д., Луу-Те В., Лархаммар 21. Д., Тсутсуи К., Пеллетье Г., Тонон М.С., Водри Х. Биосинтез сте-роидов в мозгу лягушки: модель нейроэндокринной регуляции. Ann N Y Acad Sci. 2009. – 1163:83–92.Менсах-Ниаган А.Г, До-Рего Дж.Л., Боджин Д., Луу-Те В., Пелле-22. тье Г., Водри Х. Нейростероиды: выражение стероидогенных эн-зимов и регуляция биосинтеза стероидов в центральной нервной системе. Pharmacol Rev. 1999. – 51:63–81. Компаньон Н.А., Меллон С.Х. Нейростероиды: биосинтез и функ-23. ция этих новых нейромедиаторов. Front Neuroendocrinol. 2000. – 21:1–56.Тсутсуи К. Нейростероиды в клетках Пуркинье: биосинтез, мо-24. дель действия и функциональная значимость. Mol Neurobiol. 2008. – 37:116–25.Ву Ф.С., Гиббс Т.Т. и Фарб Д.Х. Сульфат прегненолона: позитив-25. ный аллостерический модулятор у N-метил-D-аспартат рецепто-ра. Mol Pharmacol. 1991. – 40:333–336.Кланглакия Б., Чан А. Отношения структура-активность сте-26. роидных гормонов при связывании мускариновых рецепторов. J Steroid Biochem. 1988. – 29:111–118.Валера С., Балливет М., Бертранд Д. Прогестерон модулирует 27. нейронный никотиновый ацетилхолиновый рецептор. Proc Natl Acad Sci USA. 1992. – 89:9949–9953.Морис Т., Фэн В.Л., Урани А., Камей Х., Нода Ю., Набешима Т. 28. Нейроактивные нейростероиды как эндогенные эффекторы для сигма 1 (сигма 1) рецептора: фармакологические данные и тера-певтические возможности. Jpn J Pharmacol. 1999. – 81:125–155.Моннет Ф.П., Маэ В., Робель П., Больё Е.Е. Нейростероиды, через 29. рецепторы сигма, модулируют высвобождение [3H] норэпинеф-рина, вызванное N-метил-D-аспартатом в гиппокампе крысы. Proc Natl Acad Sci USA. 1995. – 92:3774–3778.Корпи Е.Р., Вонг Г., Лудденс Х. Специфичность подтипа гамма-30. аминомасляной кислоты типа А рецептора, антагонистич-ного клозапину. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 1995. – 352:365–373.Зай Дж., Пиплс Р.У., Ли C. Торможение протона ГАМК-31. активированного тока у первичных сенсорных нейронов крыс. Pflugers Arch. 1998. – 435:539–545.Малеев А., Гиббс Т.Т., Фарб Д.Х. Торможение реакции NMDA пре-32.

гненолона сульфата вызывает селективную модуляцию подтипов NMDA-рецепторов сульфатных стероидов. 2002. – 135: 901–9.Суйковик Е., Милеусник Р., Фрай Дж.П. Метаболизм нейро-33. активных стероидов в мозгу цыплят в возрасте один день. J Neurochem. 2009. – 109:348–59. Кёниг Х.Л., Шумахер М., Ферзаз Б., Ти А.Н., Рессучес А., Генно-34. ун Р., Джунг-Тестас И., Робель П., Аква Ю., Больё Е.Е. Синтез прогестерона и образование миелина Шванновскими клетками. Science. 1995. – 268:1500–1503.Шумахер М., Лиере П., Аква Ю., Райковски К., Гриффитс У., Бо-35. ден К., Сьевал Дж., Больё Е.Е. Прегнанолона сульфат в мозге: про-тиворечивый нейростероид Neurochem Int. 2008. – 52:522–40. Лакруа С., Фит Дж., Бенэ Дж.П., Гуё Б., Бонете Р., Вилетте 36. Дж.М., Гурмель Б., Дрё С. Одновременные радиоиммунологиче-ские исследования прогестерона, андрост-4-энедиона, прегненоло-на, дегидроэпиандростерона и 17-гидроксипрогестерона в отдель-ных участках головного мозга. J. Steroid Biochem, 28 (1987). – с. 317–325.Лантье A., Патвардхан В.В. Половые стероиды и 5-и-3 бета-37. гидроксистероиды в отдельных областях мозга человека и череп-ных нервах. J. Steroid Biochem, 25 (1986). – с. 445–449.Лабри Ф., Беланжер А., Кузан Л., Гомес Дж.Л., Кандас Б. Зна-38. чительное снижение в сыворотке крови концентраций предше-ственников надпочечного C19 полового стероида и парных ан-дрогенных метаболитов во время старения. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. – 82:2396–2402.Лабри Ф., Беланжер А., Кузан Л., Гомес Дж.Л., Кандас Б. Фи-39. зиологические изменения в дегидроэпиандростероне отражаются в сыворотке крови не на уровнях активных андрогенов и эстроге-нов, а на их метаболитах: интракринология. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. – 82:2403–2409.Мунеока К., Ивата М., Ширайама Ю. Изменяемые уровни синап-40. сина I, транспортера дофамина, динорфина A и нейропептида Y в прилежащем ядре и полосатом теле после периода полового со-зревания у крыс, лечившихся в новорожденный период прегненоло-ном или ДГЭА. Int J Dev Neurosci. 2009. – 27:575–81.Бизон Дж.Л., Ли Х.Дж., Галлагхер М. Нейрогенез у крыс со сни-41. жением когнитивных способностей, связанных с возрастом. Aging Cell. 2004. – 3:227–234.Мураками К., Феллоус А., Больё Е.Е., Робель П. Прегненолон свя-42. зывается с белком, ассоциированным с микротрубочками типа 2, и стимулирует совокупность микротрубочек. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2000. – 97: 3579–3584.Мураками Г., Танабе Н., Ишии Х.Т., Огию-Икеда М., Цуругизава 43. Т., Мукай Х., Хойо Ю., Таката Н., Фурукава А., Кимото Т., Ка-вато С. Роль цитохрома p450 в синаптокринологии: эндогенный синтез эстрогена в гиппокампе мозга. Drug Metab Rev. 2006. – 38: 353–69.Фонтен-Ленуар В., Шамбро Б., Феллоус А., Давид С., Духоссой 44. Ю., Больё Е.Е., Робель П Белок, ассоциированный с микротрубоч-ками типа 2 (MAP2) является нейростероидным рецептором, Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2006. – 103:4711–4716.Вильямсон Дж., Мчедлишвили З., Капур Дж. Характери-45. стика конвульсивного действия прегненолона сульфата. Neuropharmacology. 2004. – 46:856–864.Гиббс Т.Т., Руссек С.Дж., Фарб Д.Х. Сульфатные стероиды как 46. эндогенные нейромодуляторы. Pharmacol Biochem Behav. 2006. – 84:555–67.Садри-Вакили Г., Джанис Г.С., Пьерс Р.С., Гиббс Т.Т., Фарб Д.Х 47. Наномолярные концентрации прегненолона сульфата усили-



вают стриарный дофаминовый поток in vivo. J Pharmacol Exp Ther. 2008. – 327:840–5.Виттейкер М.Т., Гиббс Т.Т., Фарб Д.Х. Прегнанолона сульфат 48. вызывает у NMDA-рецепторов высвобождение дофамина из си-наптических окончаний полосатого тела. J Neurochem. 2008. – 107:510–21.Мейевска М.Д., Шварц Р.Д. Прегнанолона сульфат: эндогенный 49. антагонист комплекса рецепторов гамма-аминомасляной кисло-ты в мозге. Brain Res. 1987. – 404:355–360.Мартен-Гарсиа E., Палларес M. Ухудшение пассивной реакции 50. избегания посредством постэкспериментального анксиогенного интрагиппокампального введения нейростероида сульфата пре-гнанолона. Exp Brain Res. 2008. – 191:123–31.Моннет Ф.П., Морис Т. Белок сигма как задача для негеномиче-51. ских воздействий нейроактивных стероидов: молекулярные, фи-зиологические и биологические аспекты. J. Pharmacol Sci. 2006. – 100: 93–118.Седлесек M., Коренек M., Петрович M., Каис O., Адамусова E., 52. Шодунская Х., Виклике Л.Дж. Нейростероидная модуляция ионо-тропных глутаматовых рецепторов и возбуждающая синапти-ческая передача. Physiol Res. 2008. – 57 Suppl, 3:49–57.Валле M., Майо У., Лё Моал М. Роль прегненолона, дегидроэпи-53. андростерона и их сульфатных эфиров в обучении и памяти при когнитивном старении. Brain Res Brain Res Rev. 2001. – 37:301–12.Матис С., Вогель Е., Кагниард Б., Крискуоло Ф., Унгерер А. 54. Нейростероид прегненолона сульфат блокирует нарушения, вы-званные конкурирующим NMDA антагонистом в реакциях активного избегания и освоения нажатия на рычаг у мышей. Neuropharmacology. 1996. – 35:1057–1064.Аква Ю., Ладюрель Н., Ковей Д.Ф., Больё Е.Е. Синтетический 55. энантиомер прегненолона сульфата очень действенен для памя-ти крыс и мышей, даже больше, чем его физиологический нейро-стероидный аналог: отличительные механизмы. Proc Natl Acad Sci USA. 2001. – 98:14033–37.Дарнодери М., Кёль М., Палларес М., Лё Моал М., Маёо В. Ней-56. ростероид прегненолона сульфат усиливает высвобождение кор-тикального ацетилхолина: исследование методом микродиализа свободно перемещающихся крыс. J. Neurochem. 1998. – 71:2018–2022.Сливински А., Моннет Ф.П., Шумахер М., Морин-Сурун М.П. 57. Прегненолона сульфат усиливает долговременное потенцирова-ние CA1 в слоях гиппокампа крыс через модуляцию N-метил-d-аспартат рецепторов. J. Neurosci Res. 2004. – 78:691–701.Яу Дж.Л., Ноубл Дж., Грехем М., Секл Дж.Р. Центральное введе-58. ние цитохрома P450-7B продукта 7альфа-гидроксипрегненолона улучшает пространственную память у стареющих крыс с когни-тивным повреждением. J Neurosci. 2006. – 26:11034–40.Маркс С.Е, Шемпайн Л.Дж., Кисти Р.Т., Трост В.Т., Бредфорд 59. Д.В., Гробин А.С., Мессинг М.В., Медисон Р.Д., Баттерфилд М.И., Либерман Дж.А., Морроу А.Л. Введение оланзапина и флу-окцетина и увеличение от совместного введения прегненолона, аллопрегненолона и периферического деоксикортикостерона: условия для терапевтических действий. Pharmacol Biochem Behav. 2006. – 84:609–17.Эль-Этр М., Аква Ю., Больё Е.Е., Шумахер М. Нейроактивный 60. стероид прегненолона сульфата стимулирует высвобождение гонадотропин-рилизинг гормона из GT1-7 нейронов гипоталаму-са, через N-метил-D-аспартат рецепторы. Endocrinology. 2006. – 147:2737–2743.

Дарбра С., Джордж О., Буйер Дж.Дж., Пиацца П.В., Лё М.М., 61. Майо В. Состояния сна-бодрствования и контроль кортикаль-ной синхронизации сульфата прегнанолона в педункулопонтий-ных ядрах. J. Neurosci Res. 2004. – 76:742–747.Сапольский Р.М. Концентрации кортизола и социальная зна-62. чимость категорийной нестабильности у диких павианов. Psychoneuroendocrinology. 1992. – 17:701–709. Эслер М., Гастингс Дж., Ламберт Г., Кайе Д., Дженнингс Г., 63. Силс Д.Р. Влияние старения на симпатическую нервную систе-му человека и ток норэпинефрина в мозге. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2002. – 282:909–916.Вейл-Энджерер С., Давид Дж.П., Саздович В., Лиере П., Эйченн 64. Б., Пианос А., Шумахер М., Делакурте А., Больё Е.Е., Аква Ю. In vitro метаболизм дегидроэпиандростерона (ДГЭА) с 7альфа-гидрокси-ДГЭА и дельта5-андростин-3бета, 17бета-диол в от-дельных участках стареющего мозга больных Альцгеймером и нор-мальных пациентов. Brain Res. 2003. – 969:117–25.Вейл-Энджерер С., Давид Дж.П., Саздович В., Лиере П., Эйченн 65. Б., Пианос А., Шумахер М., Делакурте А., Больё Е.Е., Аква Ю. Количественный анализ нейростероидов в различных участках головного мозга: сравнение больных Альцгеймером и нормальных пациентов. J Clin Endocrinol Metab. 2002. – 87:5138–43.



→

Тягостным недостатком рентгенологического мето-да нужно признать его беспомощность при распознава-нии столь важных для клинициста внутренних повреж-дений коленного сустава…

Всевозможные повреждения полулунных хрящей, крестовидных связок и вообще внутрисуставных «мяг-ких», не видимых на рентгенограммах частей, не дают четких патологических рентгенологических симпто-мов: получается резкое несоответствие между бурной клинической картиной и отрицательными данными рентгенологического исследования.

Так как, однако, наилучшие результаты дает при лечении разрывов менисков именно оперативное вме-шательство, необходимо этот диагноз поставить с наи-большей обоснованностью еще до операции.

С.А. Рейнберг, «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов», книга 1, стр. 138, 1964 г.

введениеЛучевой диагностике заболеваний скелетно-

мышечной системы (СМС) посвящено большое количе-ство публикаций, как в России, так и за рубежом. Выдаю-щийся труд С.А. Рейнберга (1964), работы В.А. Андриа-нова (1987), А.В. Забродиной (1995), С.К. Тернового (1998), А.В. Брюханова (1998), а также D. Rensink (1981), J.L. Clark (1983), W.A. Murphy (1983), A.M. Davies (1998), O. Hauger, et. al. (2000), всесторонне раскрывают воз-можности классической рентгенологии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ради-оизотопного и ультразвукового методов в диагностике широкого спектра заболеваний СМС. При этом акцент в большинстве случаев приходится на частную семиоти-ку и морфологические сопоставления, что дает авторам основание для определения степени чувствительности того или иного метода. Многие работы касаются вопро-

РефератВ статье представлены результаты исследований груп-

пы специалистов в области лучевой диагностики травма-тических повреждений скелетно-мышечной системы на догоспитальном этапе. На большом клиническом мате-риале показана низкая эффективность (полноценная диагностика не более чем в 10% случаев) рентгенологи-ческого метода в условиях травматологических пунктов системы городского здравоохранения, показана прямая зависимость позднего использования метода МРТ и неа-декватного выбора метода лечения. Акцент сделан на не-обходимости обязательного использования метода МРТ, что приводит к своевременной диагностике мягкотканых повреждений, адекватным лечебным мероприятиям и, в целом, снижению экономических потерь и улучшению прогноза для жизни и трудоспособности пациента.

ключевые слова: лучевая диагностика, рентгено-логический метод, магнитно-резонансная томография, скелетно-мышечная система.

AbstractThe article discusses the study results obtained by the

group of specialists in the field of radiodiagnosis of traumatic injuries of muscular-skeletal system at pre-admission stage. The authors used large clinical material to demonstrate low efficacy (comprehensive diagnosis is achieved in not more than 10% cases) of the X-ray method under conditions of emergency stations belonging to municipal health care system; direct relationship between late use of MRI and inadequate choice of the treatment method is shown. Mandatory use of MRI leading to timely diagnosis of the soft tissue damage, adequate therapeutic measures, and to overall reduction of economical losses and better prognosis of life and working capacities of the patient is emphasized.

Key words: radiodiagnosis, X-ray method, magnetic resonance imaging, muscular-skeletal system.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИй СКЕЛЕТНО-МыШЕЧНОй СИСТЕМы НА ДОГОСПИТАЛьНОМ ЭТАПЕ

Фарид Мидхатович АХМЕДЖАНОВ, зав. отделом лучевой диагностики, член Научного совета медицинского центра «МЕДСИ»Медицинский центр «МЕДСИ»



сов выбора и преемственности лучевых методов диагно-стики при исследовании больных на этапах лечения, основанного на принципе выделения ведущего клини-ческого синдрома.

Вопросы контроля дозы медицинского облучения имеют особую актуальность в силу наиболее частого ис-пользования классического рентгенологического ме-тода при исследовании заболеваний СМС (Р.В. Ставиц-кий, 1995). В то же время лишь немногие работы указы-вают на возможность снижения уровня медицинского облучения при адекватном использовании имеющегося спектра современных методов лучевой диагностики.

Последние 25–30 лет в мире активно применяется комплексная оценка разнообразных патологических со-стояний, охватывающая все медицинские, социальные и связанные с ними экономические аспекты. Данный подход уже не ограничивается рассмотрением преиму-ществ и недостатков какой-либо медицинской техно-логии, использующейся при различных заболеваниях, например, изучением точности и достоверности диа-гностики, эффективности лечебной процедуры, меди-каментозного лечения, оценки технологической эффек-тивности лечебно-диагностического процесса и т. д.

Необходимо отметить, что при поражениях СМС экономический ущерб обусловлен не только широкой распространенностью этих состояний. Здесь следует учитывать большое число факторов: зачастую запозда-лую диагностику и неадекватное лечение заболеваний, длительный период временной нетрудоспособности, вы-сокие показатели инвалидизации и социальной недоста-точности данного контингента больных 1[1]. Вследствие этого, социально-экономическое бремя, связанное с об-суждаемыми патологическими состояниями, признается одним из самых существенных для общества [2, 3, 4, 5, 6, 7]. Важность проблемы поражений СМС для мирового со-общества явилась поводом для созыва 17–18 апреля 1998 года международного совещания в городе Лунде (Шве-ция), призванного организовать «Десятилетие Костей и Суставов 2000–2010 гг.». В предисловии резолюции ука-занной конференции было отмечено: «Всевозрастающее значение поражений костей и суставов для пациентов и для систем здравоохранения, а также понимание того, что имеющиеся ресурсы должны быть использованы с большей эффективностью, привели к организации дан-ного совещания. Проведение десятилетия должно слу-жить лучшему пониманию страданий и экономического

1 Под «социальной недостаточностью» в настоящее время понимают ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, считающейся нормальной для данного индивидуума (в соответствии с его половозрастными и социально-культурными факторами), возникающие в результа-те заболевания и нарушения жизнедеятельности.

ущерба, наносимых обществу от костно-мышечных пора-жений, таких как болезни суставов, остеопороз, болезни позвоночника и тяжелые травмы. Оно также призвано усилить исследовательские и прикладные работы во всем мире по данному направлению».

(The Bone and Joint Decade 2000–2010 Inaugural Meeting 17 and 18 April 1998, Lund, Sweden)

Для решения данной проблемы с конца 50-х годов ХХ столетия в здравоохранении разрабатываются пути практического применения экономических зна-ний в качестве информационной базы при принятии решений по распределению ресурсов. На стыке эконо-мики здравоохранения и клинической эпидемиологии «рождаются» новые способы, новые методики оценки применения разнообразных медицинских программ, вмешательств, технологий, объединяемые понятием медико-экономический анализ [МЭА]. Благодаря ком-плексным возможностям МЭА зарубежными исследо-вателями были получены данные об экономическом и медико-социальном ущербе от многих заболеваний, и в частности, об ущербе от таких патологических со-стояний, как травмы и дистрофические заболевания скелетно-мышечной системы [8, 9, 10, 11].

цель исследования:повысить эффективность лучевой диагностики -и оптимизировать тактику ведения пациентов с за-болеваниями СМС на основе использования извест-ных современных алгоритмов;показать необходимость модернизации существующе- -го лечебно-диагностического процесса с учетом вне-дрения современной диагностической аппаратуры.

Материалы исследованияНа протяжении последних 10 лет на базе ДКЦ №1,

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского было исследовано бо-лее 13 тыс. человек с различными заболеваниями СМС. В ходе исследования искусственно выделена основная группа пациентов в 5389 человек, которым проведена МРТ крупных и мелких суставов.

МРТ проводилась с использованием систем зарубеж-ного и отечественного производства, среди них: сверх-проводящие, закрытого типа магнитно-резонансные си-стемы с напряженностью поля 1,0 Тесла (Т) и 1,5 Т; по-стоянные магниты открытого типа с напряженностью магнитного поля 0,2 Т и 0,3 Т, а также специализирован-ные приборы для исследования суставов конечностей с напряженностью поля 0,2 Т и 0,3 Т.

Показатели качества выполненных исследований не зависели от выбора типа оборудования, что находит-ся в полном соответствии с результатами проведенной зарубежными исследователями сравнительной оценки диагностических возможностей т. н. высокопольных (на-

ПОСЛЕДНИЕ 25–30 ЛЕТ В МИРЕ АКТИВНО ПРИМЕНЯЕТСЯ КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РАЗНООБРАЗНыХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИй, ОХВАТыВАю-щАЯ ВСЕ МЕДИЦИНСКИЕ, СОЦИАЛьНыЕ И СВЯЗАННыЕ С НИМИ ЭКОНОМИ-ЧЕСКИЕ АСПЕКТы



→

пряженность магнитного поля которых > 1 Т) и низко-польных (с напряженностью магнитного поля < 0,5 Т) МР томографов, результаты которой представлены в табл. 1.

Характер выявленной патологии распределялся в соответствии с данными многих зарубежных авторов. Основную массу (79,1%) составили травматические по-вреждения и дегенеративные заболевания суставов, ча-сто являвшиеся фоном для острой травмы. Чуть более чем у 20% исследованных нами пациентов выявлена другая патология (аваскулярный некроз, опухоли, ар-

триты различной этиологии и др.). Спектр выявленных патологических изменений представлен в табл. 2.

Распределение пациентов по полу и возрасту пред-ставлено в табл. 3.

Данные, приведенные в таблице, указывают на преи-мущественное поражение СМС в группе населения тру-доспособного возраста, особенно у мужчин.

анализ полученных результатовОсновной поток пациентов для проведения МРТ на-

правлялся из участковых травматологических пунктов и от специалистов прикрепленных городских больниц. Перед специалистом лучевой диагностики в направи-тельных диагнозах была поставлена задача уточнения ха-рактера неспецифической патологии дегенеративного, воспалительного или посттравматического генеза. Эти направительные диагнозы, как правило, аргументиро-вались данными рентгенографии, зачастую многократ-но повторенной и имевшейся на руках у пациентов.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) Мо-сквы условно распределены нами по характеру оснащен-ности и оказания медицинской помощи, что позволило проследить часть маршрута пациентов с травмами и за-болеваниями различных суставов.

В первую группу (ЛПУ I) вошли амбулаторные трав-матологические пункты – первичное звено амбулатор-ной травматологической помощи (направлено 2580 пациентов, 47,9%). Амбулаторные травматологические пункты и травматологические отделения городских по-ликлиник могут использовать в клинической практике только рентгенографию, так как не оснащены более современной техникой (КТ, МРТ). При этом низкая ин-

формативность рентгенографии в диагностике мягко-тканых повреждений доказана многочисленными рабо-тами отечественных и зарубежных авторов (Шаех Бен Али, 2004, Халезова М.С., 2004). Далеко не всегда ЛПУ I группы оснащены ультразвуковыми аппаратами, ко-торые, как правило, не применяются для диагностики патологии СМС из-за отсутствия квалифицированных специалистов в данной области. По данным настоящего исследования, расхождение направительных диагнозов из ЛПУ I типа с результатами комплексного лучевого обследования пациентов с обязательным использовани-ем МРТ составило от 75 до 93,1% (в зависимости от ис-следуемой области). Как правило, МРТ проводилась не менее чем через 10 нед. после первичного обращения. Результаты лечения, по данным комплексного обсле-дования, с учетом позднего проведения МРТ были удо-влетворительными только у 23% пациентов. До 14% па-циентов отмечали прогрессирующее ухудшение состоя-ния, почти половине из них со временем определено

НИЗКАЯ ИНФОРМАТИВНОСТь РЕНТГЕНОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ МЯГКО-ТКАНыХ ПОВРЕЖДЕНИй ДОКАЗАНА МНОГОЧИСЛЕННыМИ РАБОТАМИ ОТЕ-ЧЕСТВЕННыХ И ЗАРУБЕЖНыХ АВТОРОВ. ДАЛЕКО НЕ ВСЕГДА ЛПУ I ГРУППы ОСНАщЕНы УЛьТРАЗВУКОВыМИ АППАРАТАМИ

Показатели (%) Исследователь 1 Исследователь 2

Напряженность магнитного поля 0,2 Т 1,5 Т 0,2 Т 1,5 Т

Чувствительность 89 91 89 93

Специфичность 100 100 100 97

Точность 93 94 93 94

таблица 1. Сравнительные данные высокопольных и низко-польных МР томографов. Степень корреляции (kappa > 0,75) (R. Loew, K.-F. Kreitner, M. Runkel, J. Zoellner, M. Thelen 1999. MR artrography of the shoulder: comparison of low-field (0.2 T) vs high-field (1.5 T) imaging. Eur. Radiol. 10,989–996 (2000))

таблица 2. Спектр патологии, выявленной у обследованных пациентов

ТБ 7,8% КС 48,4% ГС и стопа 17,8% ПС 14% ЛС 7% ЛЗС и кисть 5%

Травматические повреждения 67 1650 771 536 257 89

Дегенеративные изменения 216 597 120 185 69 74

Аваскулярные процессы 122 182 53 - 12 68

Аномалии развития 8 18 - 2 - -

Остеохондропатии 5 30 - - 9 -

Воспалительные изменения Специфические - 109 11 - 18 17

неспецифические - 22 3 2 12 -

Опухоли 2 2 1 5 - 22

Итого 5389

Возраст пациентов Пол пациентов Итого

Муж Жен

15–25 лет 16,4% 6,2% 22,6%

25–45 лет 25% 14,6% 39,6%

45–55 лет 15% 5,4% 20,4%

> 55 лет 8,2% 9,2% 17,4%

таблица 3. Распределение пациентов по полу и возрасту



показание к пластике поврежденного сустава. Средний период нетрудоспособности пациентов, обследованных в ЛПУ I группы, составил 6 мес.

Таким образом, низкий уровень диагностической эффективности ЛПУ I обусловлен недостаточной осна-щенностью и низким уровнем грамотности медицин-ского персонала в области современной диагностики патологических изменений СМС, что в настоящем наблюдении привело к поздней постановке диагноза и неадекватному лечению и, как следствие, развитию

артроза (а значит, инвалидизации пациентов трудоспо-собного возраста) в 14% случаев.

Ко второй группе (ЛПУ II) отнесены травматоло-гические отделения городских клинических больниц (направлено 1659 пациентов, 30,8%). Уровень расхо-ждения направительных диагнозов и данных МРТ у па-циентов, обследованных в ЛПУ II типа, составил от 56 до 73%, что зависит от локализации патологии и объяс-няется в большей степени низким уровнем квалифика-ции специалистов в области современной диагностики заболеваний СМС. В среднем после обращения пациен-та в ЛПУ II типа МРТ проведена через 3–4 нед. Такая за-держка чаще всего объясняется необходимостью напра-вить пациента в другое ЛПУ, а следовательно, записью на исследование с периодом ожидания до 3 нед.

В третью группу (ЛПУ III) отнесены специализиро-ванные артрологические центры и травматологические отделения городских больниц, являющиеся базами раз-личных кафедр травматологии и ортопедии. Пациен-ты данной подгруппы, как правило, миновали первый диагностический этап (не обращались в амбулаторные травматологические пункты). МРТ проведена в течение 1–2 нед. после обращения. Уровень несовпадения на-правительных диагнозов и данных МРТ в среднем 33,4–52,20%. Период нетрудоспособности пациентов данной подгруппы составил около 5–6 нед.

Таким образом, в ходе исследования проанализиро-ван характер несовпадения направительных диагнозов пациентов и данных последующей МРТ в зависимости от типа ЛПУ (см. табл. 4).

Как видно из табл. 4, наибольший процент расхождений

приходится на амбулаторную сеть, оснащенную исключи-тельно рентгеновскими аппаратами, устаревшими мораль-но и фактически. Традиционно стандартную рентгеногра-фию поврежденного сустава в амбулаторных травмпунктах и городских больницах производят сразу после обращения с целью исключить травмы костных структур. По нашим наблюдениям амбулаторные ЛПУ не дают направлений на МРТ пациентам с травматическими повреждениями СМС. С другой стороны, такие пациенты после длительных кур-сов неэффективного консервативного лечения попадают

либо в травматологические отделения городских больниц, где МРТ проводится в плановом порядке, а значит, с за-держкой, либо в специализированные учреждения, где со-временные методы лучевой диагностики применяют прак-тически сразу после обращения пациента.

Примером низкой диагностической эффективно-сти у пациентов I подгруппы может служить следующий случай. Женщина, 38 лет, в январе 2005 года получила травму (удар санками) правого голеностопного сустава. После обращения в травматологический пункт была сделана рентгенография в 2 проекциях, по данным ко-торой патология не выявлена. Пациентке рекомендо-вано консервативное лечение (тугая повязка, противо-воспалительные мази). После 3 нед. рекомендованного лечения отмечено незначительное улучшение. Однако в течение последующих 6 мес. состояние ухудшилось, пациентка жаловалась на периодические боли в суставе, усиливающиеся при нагрузке, отек, уменьшение объема движений в суставе. Повторное обращение в амбула-торные ЛПУ эффекта не принесло. В августе 2005 года (через 6 мес. после первичного обращения) проведена МРТ. Направительный диагноз: посттравматический остеоартроз правого голеностопного сустава.

По данным МРТ поставлен диагноз: рассекающий остеохондрит внутреннего края тела таранной кости, синовит (см. рис. 1).

На основании поставленного диагноза пациентке проведено комплексное лечение с применением артро-скопической санации сустава. После курса лечения состо-яние значительно улучшилось, боли исчезли, движения в суставе в полном объеме. Прогноз благоприятный.

Амбулаторные травматологические пунктыТравматологические отделения городских

больницКафедры и специализированные центры

Сроки исслед. (нед.)(%) расходж.



КР МРТ КР МРТ КР МРТ

ТБ 1 - 88,4 1 До 4 73 - 1-2 52,2

КС 1 10-12 93,1 1 До 4 68,3 - 2-3 42

ГС 1 25 75 1 До 4 58,6 - 1-2 37

ПС 1 Больше 1 года 92 1 До 4 65,8 - 1-2 33.4

ЛС 1 10-12 86,9 1 До 4 56,2 - 2-4 45

таблица 4. Уровень несовпадения направительных диагнозов и данных МРТ в зависимости от типа направлявшего их ЛПУ

ПРИ АНАЛИЗЕ ХАРАКТЕРА НЕСОВПАДЕНИЯ НАПРАВИТЕЛьНыХ ДИАГНОЗОВ ПАЦИЕНТОВ И ДАННыХ ПОСЛЕДУющЕй МРТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ЛПУ ВыЯВЛЕНО, ЧТО НАИБОЛьШИй ПРОЦЕНТ РАСХОЖДЕНИй ПРИХОДИТСЯ НА АМБУЛАТОРНУю СЕТь С УСТАРЕВШИМИ РЕНТГЕНОВСКИМИ АППАРАТАМИ



→

Представленный случай наглядно демонстрирует неадекватное использование современных медицин-ских диагностических технологий. Несмотря на отсут-ствие патологических изменений, по данным рентгено-графии, и продолжающееся ухудшение клинического состояния пациента, не была назначена МРТ, которая признана оптимальным методом в диагностике рентге-нонегативных изменений в суставе (в данном случае, ве-роятнее всего, имевшего место субхондрального пере-лома таранной кости).

После малоэффективного лечения на амбулатор-ном этапе 30,8% обследованных (1659 пациентов) были направлены на консультацию и лечение в трав-матологические отделения городских больниц, где после клинического обследования пациентам была вы-полнена МРТ в плановом порядке. При отсутствии МР томографа в собственном отделе ЛД пациенты направ-лялись на обследование в окружные диагностические

центры (ДЦ). В целом, пациентам II подгруппы МРТ выполнена в течение 4 нед. после травмы. Примером подобного маршрута может служить следующее наблю-дение.

Мужчина, 25 лет, водитель, в мае получил травму правого коленного сустава во время игры в футбол. При обращении в травмпункт проведена рентгенография сустава в 2 проекциях, костные изменения не обнаруже-ны. В связи с отсутствием явных клинических призна-ков нестабильности в суставе в остром периоде паци-енту проведена частичная иммобилизация сустава и на-значено консервативное лечение. По истечении месяца лист временной нетрудоспособности пациента закрыт. Пациент приступил к работе. Однако функция коленно-го сустава была ограничена в связки с болью, неполным разгибанием и периодическим локальным отеком. При повторном обращении по поводу описанных жалоб па-циент был госпитализирован в травматологическое от-

Рис. 1. а. Рентгенография – деформирующий остеоартроз, б, в, г. МРТ (выполнено на МР томографе 0,2 Т) Sag SE T2 и T1, Cor SE T2 – расслаивающий остеохондрит в верхневнутреннем отделе тела таранной кости

а б в г

а

г

б

д

в

е

Рис. 2. а. Рентгенография – норма. б, в, г, д. МРТ (высокопольный МР томограф 1,5 Т) Sag SE T2 и T1, Cor T2 FatSat – полный субсиновиальный разрыв ПКС, горизон-тальный разрыв заднего рога внутреннего мениска. е. МРТ Ax Stir – расслаивающий остеохондрит наружной суставной фасетки надколенника, хондромаляция надколенника 2-3ст.



деление городской клинической больницы, где после комплексного обследования (в том числе повторной рентгенографии!) выявлены признаки нестабильности в суставе (положительный симптом «переднего выдвиж-ного ящика»). Пациент направлен на МРТ в ДЦ №1. На-правительный диагноз: разрыв внутреннего мениска, подозрение на повреждение передней крестообразной связки (ПКС).

По данным МРТ (см. рис. 2) диагностирован полный (субсиновиальный) разрыв ПКС, горизонтальный раз-рыв заднего рога внутреннего мениска, формирующий-ся участок рассекающего остеохондрита надколенника, хондромаляция надколенника, синовит.

По результатам проведенного обследования паци-енту проведен курс комплексного лечения, в том числе выполнена артроскопическая аутопластика ПКС лоску-том из собственной связки надколенника, частичная резекция заднего рога внутреннего мениска. По данным контрольной МРТ состояние искусственной ПКС соот-ветствует нормальному течению послеоперационного периода (см. рис. 3). Состояние костных каналов без особенностей.

Клинически пациент отмечает явное улучшение, функция сустава восстановлена, болей нет. Прогноз от-носительно благоприятный.

Несмотря на значительное расхождение направи-тельного диагноза и данных МРТ, основные патологиче-ские изменения выявлены своевременно, что позволило применить адекватные методы лечения и предупредить развитие рассекающего остеохондрита и ранних дегене-ративных изменений в суставе. С помощью МРТ диагно-стированы не только повреждения мениско-связочного аппарата, соответствующие острому периоду травмы, но и предшествующие хронические изменения гиали-нового хряща и подлежащей кости.

Из ЛПУ III группы, специализированных артрологи-ческих центров и больниц, являющихся базами различ-ных кафедр травматологии и ортопедии, в ходе настоя-щего исследования были направлены на МРТ 1150 паци-ентов (21,3%). Пациентам данной подгруппы, которые, как правило, миновали первый диагностический этап (не обращались в амбулаторные травматологические пункты)

МРТ выполнена в течение 1–2 нед. после обращения.Примером маршрута пациентов III подгруппы мо-

жет быть случай пациента К. Мужчина, 65 лет, препо-даватель военной кафедры, в течение длительного времени (около 6 лет) отмечал периодические боли и ограничение движений в правом плечевом суставе, связанные с подъемом руки выше горизонтального уровня, заведением руки за спину. Эпизоды серьезных травм в суставе отрицает. Минуя амбулаторные ЛПУ, пациент обратился в травматологическое отделение городской клинической больницы, являющейся базой кафедры травматологии и ортопедии РУДН. В течение 1 нед. после обращения пациент прошел комплексное обследование и был направлен на МРТ в ДЦ №1. Напра-вительный диагноз – синдром соударения правого пле-чевого сустава.

По данным МРТ (см. рис. 4) у пациента диагности-рован полный разрыв сухожилия надостной мышцы правого плечевого сустава, синовит.

По итогам комплексного обследования пациенту произведена артроскопия, пластика сухожилия надост-ной мышцы и санация полости сустава.

Через 4 нед. после операции лист временной нетру-доспособности закрыт, пациент вернулся к работе. Со-стояние значительно улучшилось, боли уменьшились, объем движений в суставе увеличился. Пациенту пред-стоит пройти курс реабилитационных мероприятий. Прогноз для жизни благоприятный.

Несмотря на длительный анамнез заболевания, сво-евременно выполненная МРТ позволила диагностиро-вать причину клинических проявлений, что определи-ло тактику лечения пациента, оказавшуюся достаточно эффективной в условиях данного возраста и анамнеза. Данные проведенного анализа совпадают с показателя-ми расхождений направительных диагнозов и результа-тов МРТ при травмах плечевого и коленного суставов, продемонстрированных в работах участников научного коллектива, изучающего проблему диагностики заболе-ваний СМС на базе ДКЦ №1 (Chayeh Ben Ali, 2004; Ха-лезова М.С., 2004; Степанченко А.П., 2005; Савчук Г.Б., 2009).

К наиболее тяжелым рентгенонегативным патоло-гическим изменениям суставов в наших наблюдениях относятся аваскулярные процессы, зачастую спровоци-

Рис. 3 а. МРТ (высокопольный МР томограф) Sag SE T1 – не изме-ненная искусственная ПКС, собственная связка надколенника соответствует объему операции. б. Спиральная компьютерная томография (СКТ), реформа-ция в сагиттальной плоскости – костные структуры соответ-ствуют нормальному послеоперационному течению.

а бРис. 4 а. МРТ Cor obl. SE T2 FatSat – полный разрыв сухожилия на-достной мышцы. б. Схема полного разрыва сухожилия надостной мышцы.

а б



→

рованные предшествующими травмами той или иной области СМС. В целом, участки аваскулярного некроза были обнаружены у 437 пациентов (8,1%, средний воз-раст 30–36 лет, преимущественно мужчины). На момент первого обращения у всех пациентов были на руках данные рентгенографии, не выявившей никакой пато-логии в ТБС. Данные анамнеза (характерный болевой синдром, наличие травмы, в ряде случаев – лечение кор-тикостероидами) позволили высказать предположение о наличии очагов аваскулярного некроза, что стало по-казанием для последующей МРТ. Все пациенты были на-правлены в ДКЦ №1 из районных травматологических пунктов, длительность клинических проявлений коле-балась от 3 мес. до 2 лет, всем пациентам МРТ проводи-лась впервые.

У 52 пациентов выявлен билатеральный аваскуляр-ный некроз I-II ст. суставных головок бедренных костей. В ходе исследования пациентам проводились контроль-ные МРТ, в 1 случае диагностировано прогрессирова-ние заболевания до стадии III-IV в течение 3 лет на фоне лечения (см. рис. 5).

По данным МРТ (Т1 и Т2ВИ, а также Т2 FatSat) опре-делялась зона аваскулярных изменений (высокой ин-тенсивности на Т2ВИ, низкой – на Т1ВИ), при сохран-ности прилежащего гиалинового хряща (что позволяло проводить дифференциальный диагноз с рентгенонега-тивными стадиями остеоартроза ТБС).

Наибольшее число обращений связано с патологиче-скими изменениями коленного сустава (2608 пациентов, 48,4%). Основные жалобы при обращении в травмпункт

либо к соответствующему специалисту городской поли-клиники включали боли, увеличение сустава в объеме, часто изменение местной температуры, ограничение объема движений в суставе различной степени тяжести. Направительный диагноз ставился на основании жалоб пациента и данных клинического обследования.

Основные патологические изменения, обнаружен-ные у пациентов данной подгруппы, представлены в табл. 5, 6.

Надо отметить, что изолированные рентгенонега-тивные повреждения костных структур коленного су-става выявлены в 27% случаев (см. рис. 6).

Среди изолированных повреждений связок (17% случаев) достаточно редким наблюдением является полный разрыв ПКС (отрыв в проксимальной или дис-тальной точке фиксации, а также субсиновиальный раз-рыв), представленный на рис. 7.

Более чем в 73% (1904 пациента) наблюдений по-вреждения структур коленного сустава (преимуществен-но менисков и связок) носили характер сочетанных (см. табл. 6).

Чаще других у пациентов с патологией коленного сустава наблюдалось сочетание повреждения передней крестообразной и внутренней боковой связок с разры-вом внутреннего мениска. Подобное сочетание повреж-дений отмечено при спортивной травме. Однако комби-нации повреждений мягкотканых структур могут быть

Рис. 5. а. Схема изменений при АВН. б. Аваскулярный некроз суставных головок обеих бедренных костей: справа – стадия 1 (рентгенонегативная), слева – стадия 3-4. в. Рентгенограмма костей таза.

Рис. 6 а. Рентгенограммы КС – норма. б. МРТ КС, контузия внутренних мыщелков бедра и больше-берцовой кости

таблица 5. Изолированные повреждения структур коленного сустава у пациентов основной группы (261 чел., 10%)

Кости 37%

Гиалиновый хрящ 11%

Внутрисуставные связки 17%

Внесуставные связки 5%

а б в

а б

таблица 6. Сочетанные повреждения мениско-связочного аппарата коленного сустава у пациентов основной группы с повреждениями коленного сустава

НМ+ВМ 3%

ПКС+ВМ+ВБС 50%

ПКС+НМ 6%

ПКС+ЗКС 2%

ПКС+ВМ+ЗКС 2%

ЗКС+НМ+ВМ 2%

ПКС+ЗКС+ВМ+НМ 12%

ПКС+ВМ+НМ 23%



самыми разнообразными. В ходе исследования было об-наружено такое редкое сочетание, как разрыв ЗКС и ВБС в сочетании с частичным разрывом ПКС (см. рис. 8).

Изменения костных структур у пациентов данной подгруппы составили около 55,1%. Наиболее часто в коленном суставе обнаруживались контузии (15,3%, рис. 6) и участки рассекающего остеохондрита (36,4%, рис. 9).

У 49 пациентов (1,9%) обнаружены переломы ко-стей коленного сустава, в том числе 12 стрессовых пере-ломов (0,5%, рис. 10).

Важную роль в течении и прогнозе заболеваний СМС играет состояние гиалинового хряща. Точность оценки степени повреждения суставного хряща у па-циентов с травмами коленного сустава с помощью МРТ достигала 95% (см. рис. 11). Нужно отметить, что основ-ная информация о состоянии гиалинового хряща полу-чена с помощью импульсных последовательностей SE T1, PD, Turbo SE T1 Fs. Наиболее часто при МРТ обна-руживались патологические изменения гиалинового хряща суставных поверхностей пателлофеморального сочленения, как правило, связанные с дегенеративным процессом, зачастую на фоне аномалии развития либо предшествующей травмы, либо последствия острой травмы КС.

Возраст пациентов, прошедших исследование по по-воду заболеваний голеностопного сустава, колебался от 18 до 62 лет. Основная масса пациентов (до 85%) была направлена из амбулаторных травмпунктов. У всех па-циентов на руках были данные рентгенографии. Более чем в 88% случаев пациенты направлены с подозрением на перелом или дислокацию в суставе, в том числе под-твержденные данными рентгенографии. По данным МРТ только у 17,5% обследованных определены пере-ломы различной степени тяжести (в том числе в 24 слу-чаях рентгенонегативные переломы большеберцовой,

таранной, пяточной и плюсневой костей) (см. рис. 14). При наличии рентгенонегативных переломов, заподо-зренных по данным МРТ, исследование дополнялось спиральной рентгеновской компьютерной томографи-ей (СРКТ) (рис. 14).

В 82,5% наблюдений были диагностированы по-вреждения мягкотканых структур голеностопного су-става, разрывы связок: наиболее часто внесуставные связки, пяточное сухожилие и связки таранного синуса (см. рис. 16).

Следует отметить, что частота повреждений ниж-них конечностей (72%) у пациентов основной группы в настоящем исследовании преобладала над частотой повреждений верхних конечностей (28%).

Разрывы фиброзной губы плечевого сустава зафик-сированы у 164 пациентов основной группы (30,6%). Практически все они происходили на фоне дегенера-тивных изменений, а в ряде случаев – повторной трав-мы. Как правило, повреждались передненижние отделы (II-III сегменты по Neer) фиброзной губы, связанные с развитием передненижней нестабильности (повреж-дение типа Bankart), и I, VI сегменты (разрыв типа SLAP и Bufford соответственно).

Передненижняя нестабильность, как правило, яв-ляется причиной комплексных повреждений структур плечевого сустава. Помимо разрывов фиброзной губы различной степени тяжести в ходе настоящего исследо-вания у пациентов основной группы были диагностиро-ваны 58 случаев повреждений задневерхнего сегмента суставной головки плечевой кости (тип Hill-Sachs). Ха-рактерными МР-признаками были: деформация корти-кального слоя задневерхней части суставной головки плечевой кости и формирование субкортикального диффузного сигнала высокой интенсивности на Т2ВИ, низкого – на Т1ВИ (см. рис. 17).

Значительно реже (4 пациента, 0,7%) наблюдались последствия заднего вывиха плечевого сустава, сопро-вождающегося повреждением передней части сустав-ной головки плечевой кости (тип Bufford), МР-признаки аналогичны таковым при повреждении Hill-Sachs (см. рис. 18).

Разрывы фиброзной губы часто сочетались с синдро-мом прижатия либо частичным, либо полным разрывом сухожилия надостной мышцы (80%) (см. рис. 19).

Типичными жалобами в данных случаях были боли и ограничение подвижности в суставе (в частности, невозможность поднять руку выше горизонтальной ли-нии).

Диагностическая эффективность использования методов ЛД в клинической практике различных типов ЛПУ при заболеваниях СМС отражена в табл. 7.

Сроки нетрудоспособности зависели не только от тактики ведения пациентов, но и от тяжести и локали-зации повреждений СМС, требующих различного вре-мени для реабилитации.

РезюмеИнформативность лучевых методов в диагностике

травматических повреждений суставов на догоспиталь-ном этапе аргументирует приоритетность и первооче-

Рис. 7 (а–в). Изолированное повреждение ПКС. Полный отрыв ПКС в точке фиксации к бедру: а – анатомический пре-парат б – Т1ВИ, в – Т2ВИ

а

б в



→

Рис. 8 а–в. Полный разрыв ЗКС в сочетании с частичным разрывом ВБС

Рис. 10 а. Рентгенография КС – норма. б. МРТ . Cor SE T1, стрессовый перелом наружного мыщелка большеберцовой кости

Рис. 12. Острый травматический лоскутный разрыв гиалино-вого хряща контактной поверхности внутреннего мыщелка бедра, спортивная травма

Рис. 9 а. МРТ Cor STIR T2, субкортикальный диффузный сигнал высокой интенсивности б. МРТ Sag SE Т1, истончение кортикального слоя с участком сигнала низкой интенсивности

Рис. 11. МРТ – гипоплазия мыщелков бедра, хондромаляция надколенника 2-3 ст., кистозная дегенерация внутренней суставной фасетки а. SE PD Cor б. SE T1 Ax, хондромаляция. в. КТ кистозная. г. Схема – век-тор силы, смещающей надколенник кнаружи

Рис. 13. Хроническая хондромаляция 3-4 ст. большеберцовой кости

а б в

а б

а б

б

в г

а



редность использования МРТ, что позволяет в большин-стве случаев ограничить алгоритм обследования только этой технологией.

Классический рентгенологический метод при травматических повреждениях суставов конечностей в состоянии обеспечить полноценную диагностику не более чем в 10% случаев. Исключение из алгоритма об-следования пациентов с травмой СМС необоснованной рентгенографии, наряду с обязательным использовани-ем МРТ, приводит к своевременной диагностике мяг-котканых повреждений, адекватным лечебным меро-приятиям и, в целом, снижению экономических потерь и улучшению прогноза для жизни и трудоспособности пациента. K

список сокращенийFatSat – подавление жираGre – градиентное эхоMPVR – мультипланарная объемная реформация

изображения

Рис. 14 а. Рентгенография – норма. б. МРТ. в. СРТК с последующей мультипланарной объемной реформацией: рентгенонегативный перелом передненаружного края большеберцовой кости. г. Рассекающий остеохондрит тела таранной кости и заднего края больше-берцовой кости, синовит

Рис. 15. Полный разрыв пяточного сухожилия а. МРТ SЕ Sag T2 STIR б. SE Sag T1

Рис. 16 а. Схема разрыва ФГ б. МРТ Разрыв ФГ типа SLAP

а

а

б

а б б

в г

Рис. 17 а, б. Повреждение задневерхнего сегмента суставной головки плечевой кости (тип Hill-Sachs)

Рис. 18 а. МРТ SE ах Т1 б. SE Cor obl. Gre. Повреждение передненижнего сегмента суставной головки плечевой кости (тип Bufford) и краевой перелом заднего края суставной впадины лопаточной кости в, г. КТ ах. Перелом заднего края суставной впадины и по-вреждение суставной головки тип (тип Bufford)

а

а

в

б

б

г



PD – изображения, взвешенные по протонной плот-ности

STIR – импульсная последовательность с подавлени-ем жира

АВН – аваскулярный некрозВБС – внутренняя боковая связкаГС – голеностопный суставДЦ – диагностический консультативный центр ИП – импульсная последовательностьКТ – компьютерная томографияКР – классическая рентгенографияКС – коленный суставЛПУ – лечебно-профилактические учрежденияМРТ – магнитно-резонансная томографияМЭА – медико-экономический анализОА – остеоартроз ПС – плечевой суставПКС – передняя крестообразная связкаРО – рассекающий остеохондрит

ЛитератураНайданов В.Ф., Никонов Н.Ю., Малышева Н.С. Методи-1. ка обследования, принципы диагностики и лечения боль-ных с поражениями вращающей манжеты плеча. – 2000. Режим доступа: http://orthoped.city.tomsk.net/publication/rct-htmlНасонова В.А., Фоломеева О.М. Медико-социальное значение 2. XIII класса болезней МКБ Х для населения России // Научно-практическая ревматология. – 2001, №1.Coyte P., Asche C., Croxford R., Chan B. Patterus of Health care in 3. Ontario: Arthritis and related conditions (1998) // Chapter 3 The Economic cost of Arthritis and Rheumatism in Canada. – р. 27–37.Coyte P.C., Asche C.V., Croxford R., Chan B. The economic cost of 4. musculoskeletal disorders in Canada // Arthritis Care Res. – 1998,

Oct. – 11 (5):315–25.Daniel D.P. Dislocations, Shoulder from emergency Medicine 5. // Trauma and Orthopedics. – February 25. – 2001. Доступ: http://www.emedicine.com/emerg/topic148.htmRice, MacKenzie and Assosiates (1989). Cost of injury in the United 6. States: A report to Congress. San Francisco Institute for Health and Aging, Univ. of California and Injury prevention Center, The John Hopkins Univ.Reginster J.Y. The prevalence and burden of arthritis // Rheumatology 7. (Oxford). – 2002, Apr. – 41, Supp. – 1:3–6.Thiehoff R. Economic significance of work disability caused by 8. musculoskeletal disorders // Orthopade. – 2002, Oct. – 31 (10):949–56.Wiesel S.W., Boden S.D., Feffer H.L. A quality-based protocol for 9. management of musculoskeletal injuries // A ten-year prospective outcome study. Clin Orthop. – 1994, Apr. – (301):164–76.Wiesel S.W., Boden S.D. Musculoskeletal Injuries in the Workplace: 10. Defining Quality Care // J Am Acad Orthop Surg. – 1994, Jul. – 2 (4):231–238.Yawn B.P., Amadio P., Harmsen W.S., Hill J., Ilstrup D., Gabriel S. 11. // Isolated acute knee injuries in the general population. J Trauma. – 2000, Apr. – 48 (4):716–23.Yelin E., Callahan L.F. For the National Arthritis Data Work 12. Groupт // The economic cost and social and psychological impact of musculoskeletal conditions. Arthritis Rheum. – 1995. – vol. 38. – р. 1351–1362.

Рис. 19. Синдром прижатия сухожилия надостной мышцы а. Рентгенография ПС б. МРТ Cor obl SE T2 fs в. МРТ Cor obl SE T1

Тип ЛПУ

Средний срок направления пациента на

МРТ

Средний период не-трудоспособности

% инвали-дизации

ЛПУ I типа 10–12 нед. 6 мес. 14

ЛПУ II типа до 4 нед. 3,5 мес. 6,5

ЛПУ III типа 1–2 нед. 5-6 нед. > 6,5

таблица 7. Зависимость эффективности лечебных мероприя-тий от своевременности проведения МРТ

а б в



введениеС 1950-х годов значительные успехи медицины в об-

ласти лечения боли привели к тому, что врачам удает-ся облегчать страдания все большего числа пациентов [1, 2, 3]. Однако в большинстве стран качество меди-цины боли продолжает заметно отставать от потенци-ально возможного оптимального уровня. Лечение боли

остается фрагментированным набором мероприятий, и отсутствие единой организационной модели в этой области не позволяет обеспечить эффективную, ин-тегрированную, рентабельную помощь, что приводит к бессмысленным страданиям людей, которые вполне возможно прекратить, а также связано с увеличением экономических затрат общества. К примеру, в США еже-

РефератУспехи медицины в области лечения боли привели

к тому, что врачам удается уменьшить страдания все большего числа пациентов. Однако качество лечения продолжает заметно отставать от потенциально воз-можного оптимального уровня. Лечение боли остается фрагментированным набором мероприятий, и отсут-ствие единой организационной модели в этой области не позволяет обеспечить эффективную, интегрирован-ную, рентабельную помощь, что приводит к бессмыс-ленным страданиям людей, которые вполне возможно прекратить, а также связано с увеличением экономиче-ских затрат общества. Результаты фрагментированной помощи не могут считаться приемлемыми и создают угрозу безопасности и благополучию пациентов. Эф-фективное лечение хронической боли требует высо-чайшего уровня клинических знаний, отдельных скоор-динированных медицинских навыков, стратегического использования ресурсов, а также сочетания опыта в раз-личных областях медицины. Это направление получило название «медицина боли». Важным звеном в развитии этой дисциплины является создание Центров боли, ра-ботающих по определенным алгоритмам в соответствии с принятой моделью лечения боли.

ключевые слова: боль, медицина боли, центр боли.

AbstractMedical progress in the field of pain therapy resulted in

that the physicians manage to relieve the sufferings of the increasing number of patients. However, the quality of the therapy still markedly falls behind potential optimal level. Pain therapy remains to be a fragmented set of activities, and the absence of the integrated organizational model in this field hinders efficacious integrated and cost-efficient health care leading to sufferings of the people, which are quite possible to be terminated, and also is associated with higher economical expenses for the society. The results of the fragmented care can not be found acceptable, and threaten the safety and well-being of the patients. Efficacious treatment of the chronic pain requires the highest level of the clinical knowledge, coordination of the separate medical skills, strategic use of the resources and combination of the experience gained in the various fields of medicine. This field was called “pain therapy”. Creation of the “Pain Centers” functioning according to certain algorithms is the important element in the development of this discipline as consistent with the adopted model of the pain treatment.

Key words: pain, pain medicine, Pain Center.

СОСТОЯНИЕ МЕДИЦИНы В ОБЛАСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ

Андрей Борисович ДАНИЛОВ, профессор кафедры нервных болезней факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, руководитель «Центра боли» медицинского центра «МЕДСИ»



→

годно тратится 100 млрд долл. на оказание помощи для уменьшения страданий от боли, и, тем не менее, 40% американцев испытывают боль ежедневно. Результаты фрагментированной помощи не могут считаться прием-лемыми и создают угрозу безопасности и благополучию пациентов. Эффективное лечение хронической боли требует высочайшего уровня клинических знаний, от-дельных скоординированных медицинских навыков, стратегического использования ресурсов, а также со-четания опыта в различных областях медицины. Для того чтобы преодолеть разрыв между существующим положением дел и потенциальной оптимальной помо-щью при лечении боли, необходимо преодолеть значи-тельные барьеры в представлениях о механизмах боли и способах ее лечения.

истоРические сведения По изучению боЛи

Мистицизм, религияБоль непрерывно сопровождала человека, являясь

неотъемлемой частью его природы, начиная с незапа-мятных времен. Наше понимание боли претерпело зна-чительные изменения с течением времени, что нашло отражение в различных верованиях, моделях и теори-ях, способах исследования, методах диагностики, а так-

же практиках лечения. Однако изначально люди пони-мали механизмы боли слишком плохо, что приводило к попыткам найти ответ в области мистики и религии. Например, 7000 лет до нашей эры мигрень лечили с по-мощью трепанации черепа («делали дырку в голове»), полагая, что головная боль вызвана блуждающими в организме злыми духами и демонами, которых нуж-но выпустить, и боль пройдет. Кроме того, в контексте первых представлений боль понимали не только как со-ставляющую человеческой жизни, состояние, которое необходимо терпеть, но также как средство наказания за неправильные поступки и средство очищения греш-ных душ. Примитивное понимание боли продолжало господствовать и в более поздние времена. Прогресс начал отмечаться только в последние два столетия вме-сте с общим прогрессом в развитии научного мышле-ния.

достижения в области анестезии в 1800-х годахОткрытие эфира Уильямом Мортоном в 1840-х годах

стало поворотной точкой в развитии анестезии. Опиум, морфин, а также другие производные алкалоиды, исполь-зовали до этого на протяжении многих лет. Однако изо-бретение шприца в середине 1800-х годов позволило вра-чам применять лекарственные средства инъекционными способами, что в значительной степени улучшило тех-

нику местного и общего обезболивания и существенно уменьшило операционную и послеоперационную боль.

диагностическое значение острой болиВ течение прошлых столетий постепенно при-

шло осознание важности диагностического значения острой боли. Диагностику боли стали использовать врачи и лица, практиковавшие в области медицины. По-нимание хронических болевых синдромов оставалось ограниченным, однако внимание было сосредоточено, главным образом, на периферической соматической патологии. Лекарственные препараты, хирургия и фи-зическое лечение, такое как использование тепла и хо-лода, постепенно вытеснило мистицизм или молитвы из арсенала основных средств лечения.

война как стимул для улучшения способов влия-ния на болевой синдром и его леченияМировые войны, конфликты, которые заканчива-

лись чрезвычайно высоким уровнем встречаемости тяжелых ран, связанных с использованием современ-ных видов вооружений, дальнейшее понимание хирур-гической анестезии и методов проведения операций стимулировали интерес к лечению боли. В это время медицинские успехи в лечении боли, какими бы значи-тельными они не были, все еще были сосредоточены

практически полностью на проблеме интраоперацион-ной боли, а именно соматической боли, возникающей при повреждении или заболевании периферической ткани. Послеоперационной, нехирургической или хро-нической боли уделялось незначительное внимание.

Эра дальнейшей специализации и признания боли в качестве симптома и заболеванияНовая эра научной медицины, начавшаяся с прихо-

дом ХХ века, была сопряжена с масштабными измене-ниями в медицинском образовании, что привело к уве-личению специализации в медицине. Определенные специалисты, в частности неврологи, оказались более близко связанными с оценкой и лечением болевых синдромов. Ученые, специализировавшиеся в области неврологии, первыми признали тот факт, что нервная система обладает субстратом для передачи и обработ-ки болевого стимула высшими отделами мозга. Этими учеными была предпринята попытка преодолеть боль и страдание при помощи разработки методик прерыва-ния пути передачи болевого импульса в нервной систе-ме (невролиз, ризотомия). Хотя эти методы были разра-ботаны на основании безупречных научных принципов, часто их применение не давало желаемых результатов. Это было связано с отсутствием понимания сложной причинно-следственной связи, роли психосоциальных

УЧЕНыЕ, СПЕЦИАЛИЗИРОВАВШИЕСЯ В ОБЛАСТИ НЕВРОЛОГИИ, ПЕРВыМИ ПРИЗНАЛИ ТОТ ФАКТ, ЧТО НЕРВНАЯ СИСТЕМА ОБЛАДАЕТ СУБСТРАТОМ ДЛЯ ПЕРЕДАЧИ И ОБРАБОТКИ БОЛЕВОГО СТИМУЛА ВыСШИМИ ОТДЕЛАМИ МОЗГА



факторов в формировании хронической боли. Также не учитывалась роль пластичности нервной системы, что делало возможным развитие и распространение боли даже после того, как фактор, стимулирующий ее появ-ление, был удален, или после того, как была произве-дена блокада области организма, страдающей от боли. Специальности, такие как анестезиология, психиатрия, онкология, физиотерапия, а также ревматология, тоже были связаны с изучением болевых синдромов. Хотя в это время болевые синдромы начали лечить специали-сты разных медицинских специальностей, тем не менее врачи не обладали необходимым багажом теоретиче-ских научных представлений о природе боли, а обмен научными данными между специалистами в рамках ин-тегрированного подхода к решению проблемы боли практически отсутствовал.

Подход к лечению боли с использованием дости-жений различных научных дисциплинПереломным моментом стала публикация в 1953

году работы под названием «Медицина боли» (The

Management of Pain, учебник в 1500 страниц), написан-ной Джоном Боника [4]. Он рассмотрел для лечения боли подход, основанный на совместном использовании постулатов как многих базовых специальностей медици-ны, так и узких специализаций. Подход Д. Боника был следствием его опыта работы анестезиологом в юности, когда ему пришлось обращаться к трем коллегам – орто-педу, нейрохирургу и психиатру – с просьбой помочь в лечении пациентов, страдающих от боли, природу которой он не мог понять. Он ясно осознавал, что слож-ные болевые синдромы многомерны, в формировании которых существенную роль играют не только биологи-ческие, но и психосоциальные факторы. Боника также понимал бесполезность фрагментированного последо-вательного подхода, и в этой связи он предложил и раз-работал концепцию интегрированного лечения боли представителями разных медицинских специальностей.

нейрофизиология ноцицепции и антиноцицепцииПубликация в 1965 году работы «Механизмы боли:

новая теория» Патриком Уоллом и Рональдом Мелза-ком ознаменовала новый важный этап в изучении боли. В научный обиход вошло понятие о ноцицепции и ан-тиноцицепции, интегрированной модели понимания боли, что в итоге заменило традиционные теории боли, основанные на признаках специфичности и характер-ных чертах [5]. Будучи новаторской для своего време-ни, эта статья положила начало так называемой «теории входных ворот боли». Эта теория основана на том, что в спинном мозге болевой (ноцицептивный) сигнал спо-

собен в значительной степени модулироваться другими афферентными и нисходящими сигналами (антиноци-цептивными), что объясняет разную степень болевых ощущений у людей при одинаковой силе повреждения.

теория нейроматрикса болиЗа последние 10 лет специалисты, работающие в об-

ласти медицины боли, стали свидетелями появления теорий боли, основанных на концепции «нейроматрик-са боли» [6]. Согласно этой концепции, боль – это мно-гомерный опыт, порождаемый в мозге характерными «нейросигнатурами» нервных импульсов, генерирован-ных разветвленной сетью нейронов, так называемого «нейроматрикса». Импульсы, получаемые от органов чувств, могут активировать эти характерные нейросиг-натуры, однако они также могут быть генерированы независимо от информации, получаемой посредством органов чувств. Нейроматрикс, который предопреде-лен генетически и может быть изменен сенсорным, эмоциональным, когнитивным опытом и памятью, – это первичный механизм, определяющий особенности

нервной системы, влияющие на формирование болево-го ощущения. Таким образом, манифестация боли зави-сит от многочисленных факторов, из которых вхожде-ние болевого импульса и его распознавание органами чувств – это всего лишь один из компонентов, образую-щих единую систему нейроматрикса.

Острая боль, возникающая в ответ на кратковре-менные действующие неблагоприятные факторы, была внимательно изучена нейробиологами, и механизмы передачи этой боли в целом хорошо известны. Напро-тив, синдромы, связанные с хронической болью, часто тяжелой, вызванной менее очевидным повреждением или патологией, связаны с более сложными механиз-мами в центральной нервной системе. Эти механизмы представляют собой объект, гораздо более трудный для изучения и понимания. Более того, перманентный пси-хологический или физический стресс часто оказывает-ся связанным с хронической болью, однако связь между такого рода стрессовыми воздействиями и хронической болью остается неясной. Теория нейроматрикса боли создала новые возможности для изучения этих загадоч-ных явлений.

десятиЛетие иссЛедований и дости-жений в обЛасти Лечения боЛи

достижения в области исследований, техноло-гии, диагностики и леченияВ 2000 году в ответ на активную пропаганду меди-

цины боли Американская Коалиция по медицине боли провозгласила «Десятилетие исследований в области

СПЕКТР ИССЛЕДОВАНИй В ОБЛАСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ РАСШИРИЛСЯ ПРИ ИСПОЛьЗОВАНИИ ФУНКЦИОНАЛьНОй МРТ (FMRI), ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОй ФУНКЦИОНАЛьНОй МРТ (PHFMRI), ДРУГИХ МЕТОДИК СКАНИРОВАНИЯ, А ТАК-ЖЕ ТЕХНИК, ОСНОВАННыХ НА МЕТОДАХ МОЛЕКУЛЯРНОй БИОЛОГИИ



→

изучения боли и ее лечения», которое началось 1 янва-ря 2001 года. За минувшее десятилетие произошли зна-чительные положительные изменения во многих обла-стях данной области медицины с точки зрения лечения и изучения боли.

Некоторые достижения диагностики включали пси-хометрическое и нейрофизиологическое тестирование, использование техник сканирования головного мозга, а также методы, основанные на магнитно-резонансном сканировании. Спектр исследований в области лечения боли расширился при использовании функциональной МРТ (fMRI), фармакологической функциональной МРТ (phfMRI), других методик сканирования, а также техник, основанных на методах молекулярной биологии, кото-рые помогают описать генетические механизмы воспри-ятия, обработки и трансформации болевых импульсов. Использование этих новейших технологий позволило установить, что обработка болевых импульсов проис-ходит на различных уровнях нервной системы, и, воз-можно, эта трансформация играет определенную роль в развитии и поддержании сложных состояний, сопрово-

ждаемых хронической болью. Эти методы используются также в диагностике и оценке новых видов лечения.

Были разработаны новые системы доставки фар-макологических препаратов в организм: интраспи-нальный путь, трансдермальный, способ доставки лекарственных веществ через слизистые, а также при-менение формул, препятствующих неконтролируемо-му использованию опиатов. Исследования также были направлены на поиск новых обезболивающих веществ, способных воздействовать на системы специфических рецепторов, вовлеченных в распознавание болевого импульса и его изменения. Более полным стало пред-ставление о нейропатической боли, что оказало прямое влияние на успешность лечения [3, 7, 8].

Исследования на молекулярном и генетическом уровне выявили новые невероятно интересные данные о происхождении боли. Например, ученые идентифи-цировали ген, отсутствие которого может способство-вать уменьшению интенсивности боли. Этот ген блоки-рует образование динорфина, химического вещества, обладающего эффектом ослабления боли, которое вы-рабатывается в ответ на боль или стресс [9]. Исследова-ния, проведенные на генетически модифицированных линиях мышей, у которых данный ген отсутствовал, показали потрясающее снижение чувствительности жи-вотных к боли всех типов [10].

Другим примером проведенных недавно работ явля-ется выделение гена, отвечающего за полную невоспри-имчивость к боли у людей, нормальных во всех других отношениях. Исследователи обнаружили, что мутация гена, вовлеченного в процесс распознавания и трансфор-

мации болевого импульса, SCN9A, вызывает врожденную неспособность ощущать боль. Мутация изменяет ген, ко-дирующий субъединицу важной для организма структуры натриевого канала, который играет важную роль в пере-даче сигнала по нерву. Полученные данные позволяют предположить, что SCN9A является важным и необхо-димым условием ноцицепции у людей. Эти факты могут привести к появлению новых обезболивающих средств, которые будут действовать избирательно, и их мишенью будет именно эта субъединица натриевого канала [11].

В ходе других исследований ученым удалось понять, как устроена молекулярная система доставки (вектор переноса гена), которая необходима для того, чтобы перемещать гены в клетки для производства энкефали-на, опиоидного пептида, вырабатываемого организмом в обычных условиях [12]. Кроме того, недавно большое внимание стало уделяться роли «молекулярной эпиде-миологии» боли, так как это направление может стать потенциально полезным для разработки новых лекар-ственных веществ, позволяющих предотвратить появ-ление боли или излечить ее [13].

изучение роли мозгаПосле трех десятилетий, в течение которых нейро-

биология и неврология были сосредоточены в основ-ном на изучении спинного мозга и периферических механизмов боли, в 2009 году все больше исследований стали посвящать изучению функций головного мозга. Ключевую роль в этом направлении сыграло появление методов сканирования и визуализации мозга. Сведе-ния, полученные за десятилетия эпидемиологических и экспериментальных исследований, направленных на выявление особенностей эмоциональных состояний, когнитивной функции, а также сопутствующих психиа-трических заболеваний при восприятии боли и при хро-нических болях, теперь пополнились новыми данными, основанными на результатах использования техноло-гий визуализации мозга.

Исследования позволили установить несколько ас-социаций между болью и преобразованиями нейронной активности, связями нейронов, а также структурными изменениями мозга. Эти достижения привели к ожив-лению области терапии, основанной на изменении состояния мозга, например, такой как использование биологической обратной связи. Кроме того, при иссле-дованиях и лечении боли в настоящее время вниматель-но рассматривается эмоциональный компонент. Снова возродился интерес, связанный с лечением мышечной боли и активацией болевого рецептора (ноцирецепто-ра). Новые данные получены о работе различных от-делов мозга при острой и хронической боли, при дей-ствии акупунктуры и гипноза. Кроме того, интенсивно используются виды лечения, повышающие активность

ПРИ ИССЛЕДОВАНИЯХ И ЛЕЧЕНИИ БОЛИ В НАСТОЯщЕЕ ВРЕМЯ ВНИМАТЕЛь-НО РАССМАТРИВАЕТСЯ ЭМОЦИОНАЛьНый КОМПОНЕНТ. СНОВА ВОЗРОДИЛ-СЯ ИНТЕРЕС, СВЯЗАННый С ЛЕЧЕНИЕМ МыШЕЧНОй БОЛИ И АКТИВАЦИЕй БОЛЕВОГО РЕЦЕПТОРА (НОЦИРЕЦЕПТОРА)



нисходящих систем торможения боли: опиатной, серо-тонинергической и норадренергической [14–17]. Одно-временно с развитием этого направления в поведенче-ской нейробиологии значительное внимание уделялось изучению соматической основы для возникновения боли и средств прерывания или уменьшения болевых сигналов от периферической нервной системы [18].

достижения в области терапииСегодня исследования в области лечения боли при-

вели к значительным достижениям в фармакологии, поведенческой терапии и реабилитации, включая раз-витие нейробиологических видов лечения, направ-ленных на специфические нейронные сети и системы. Значительный прогресс в понимании опиоидной фар-макологии позволил клиницистам использовать эти препараты для широкого спектра показаний, особенно при неонкологической хронической боли [19–21]. Сре-ди других достижений терапии следует отметить интра-текальную систему доставки препаратов, нейромодуля-торную терапию, а также использование флуороскопа

или компьютерной томографии для анатомически точ-ной инъекции лекарственных веществ. Практикуется использование стимуляции мозга, периферических не-рвов, а также спинного мозга для лечения все большего количества состояний, связанных с хронической болью [22–24].

Получены новые сведения о природе скелетно-мышечной боли, включая миофасциальную боль, а так-же о том, как обычные сопутствующие заболевания, такие как плохая поза и нарушение походки, способ-ствуют переходу временной скелетно-мышечной боли в постоянную. Сочетание физических упражнений, протезирования, а также методов физической терапии, специально подобранных для конкретного пациента, могут восстановить мышечную функцию и компенси-ровать факторы, вызывающие ее нарушение. Функцио-нальные восстановительные программы, физические упражнения, а также когнитивно-поведенческие мето-дики, помогают пациентам вернуться к нормальному во всех отношениях образу жизни и получить при этом преимущества с точки зрения физического, психологи-ческого и социального статуса, что позволяет усилить возможности центральной нервной системы по кон-тролю боли. Исследования в области здравоохранения позволили установить, что такие реабилитационные программы являются и эффективными, и рентабель-ными [25].

Виды лечения, основанные на принципах нейро-бихевиоризма (новейшее направление в медицинской практике лечения боли), нацелены на выявление и ви-зуализацию связей между ноцицепцией, когнитивной

функцией, эмоциями, поведением, а также болевыми симптомами. Эти новые виды терапии основываются на достижениях бихевиористской нейробиологии. Осо-бые виды лечения направлены на уменьшение стресса и ответной реакции организма на стресс, к ним отно-сятся воздействия на когнитивную и поведенческую функцию, выработка навыков релаксации, медитации, методы лечения, основанные на биологической обрат-ной связи, а также гипноз. Эти методы доказали свою эффективность по усилению контроля над болью, улуч-шению самочувствия и способности преодолевать труд-ности и стрессы [26, 27].

Виды лечения, основанные на принципах нейроби-хевиоризма, имеют тройное преимущество. Во-первых, они улучшают эффективность самого пациента, воору-жая его способностью инактивировать выброс кате-холаминов периферической и центральной нервной системой (ответная реакция на стресс), стимулирую-щих боль. Во-вторых, они позволят повысить само-эффективность, посредством приобретения новых и более эффективных навыков по умению справляться

с хроническим заболеванием (например, стремление не попадать в стрессовые ситуации или исключать осо-бые виды поведения, которые активируют механизмы, генерирующие боль), а также за счет соблюдения режи-мов физического, поведенческого и медикаментозного лечения. В-третьих, они усиливают нисходящую моду-ляцию боли, а также, по всей видимости, способствуют реорганизации патофизиологической активности ней-ронов головного мозга.

Помимо традиционной медицины, также получили мощное развитие комплиментарная и альтернативная медицина [28]. Широкая распространенность хрони-ческой боли в сочетании с неэффективностью методов, предлагаемых западной биомедициной, привели к появ-лению этих видов лечения. Например, эффективность акупунктуры подтверждается хорошо спланированны-ми исследованиями по изучению преимуществ данного метода по уменьшению интенсивности боли нескольких разных типов [29]. В настоящее время перед медици-ной стоит сложная проблема найти рентабельные пути, которые позволили бы интегрировать эти методы в об-щий перечень средств, применяемых для лечения боли.

изменения терминологии в современной меди-цине болиРазработка более точной и функциональной таксо-

номии – это еще одно важное последнее достижение ме-дицины боли. Эта новая идентификационная система, разработанная и введенная Американской Ассоциаци-ей по медицине боли (AAPM), включает термины «эуди-ния» и «мальдиния» [30].

ШИРОКАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТь ХРОНИЧЕСКОй БОЛИ В СОЧЕТАНИИ С НЕЭФФЕКТИВНОСТью МЕТОДОВ, ПРЕДЛАГАЕМыХ ЗАПАДНОй БИОМЕДИ-ЦИНОй, ПРИВЕЛИ К РАЗВИТИю КОМПЛИМЕНТАРНОй И АЛьТЕРНАТИВНОй МЕДИЦИНы



→

Эудиния – это греческое слово, обозначающее «физиологическая боль», описывающее процесс но-цицепции, начиная с воздействия стимула на болевые рецепторы и прохождения его до уровня головного мозга. Этот термин подразумевает, что боль является симптомом некоего основного патологического нару-шения, либо заболевания, либо травмы. Лечение осно-вано, главным образом, на уменьшении интенсивности боли при одновременном лечении основного заболева-ния или травмы. Как правило, такая боль часто бывает кратковременной и проходит спонтанно. Этот тип боли является полезным механизмом раннего предупрежде-ния о заболевании и травме, который необходим для защиты организма от дальнейшего повреждения. Од-нако при определенных обстоятельствах этот тип боли может превратиться в персистирующую и устойчивую к лечению боль, если основное заболевание является хроническим или неизлечимым.

Мальдиния – греческое слово, обозначающее «пато-логическая боль». Этот термин применяется тогда, ког-да речь идет о боли, являющейся нейробиологическим

нарушением, или когда имеется в виду заболевание, которое развилось в ответ на изменения на клеточном и молекулярном уровне [31]. Мальдиния обычно явля-ется следствием повреждения нервной системы. Од-нако мальдиния также может возникнуть как результат персистирующей и не поддающейся лечению эудинии и может приобрести постоянный характер благодаря нейропластичности, даже когда исходная патология ткани больше не существует. У этого вида боли нет ни-какой специальной функции, она действует на организм разрушающе. Такая боль может уменьшать продолжи-тельность жизни, ухудшать функциональное состояние и способность работать, часто вызывает психиатриче-ские нарушения, а также связана с суицидальным пове-дением. Это сложная по форме боль, и ее эффективное лечение требует многопланового подхода.

Примером вышеописанного состояния может быть хроническая боль в спине. На первых порах острая боль в спине – это проявление основного заболевания по-звоночника (эудиния). Однако, несмотря на лечение, и, возможно, вопреки терапии, боль в спине может перейти в хроническую, имеющую другую природу, ко-торую нельзя будет адекватно объяснить, основываясь на исходной соматической патологии. С этого момента можно говорить о появлении у человека нейробиоло-гического заболевания (мальдинии), сосуществующего с ноцицептивной проблемой боли. Когда этот тип боли персистирует, она более не является симптомом какого-либо хронического заболевания. Теперь это самостоя-тельное заболевание нервной системы. Эволюция боли, ее переход от нейробиологической реакции к нейро-

биологическому заболеванию, была подтверждена ис-следованием, которое продемонстрировало уменьше-ние объема серого вещества в неокортексе у пациентов с хронической болью в спине [32].

Развитие Медицинских ассоциаций по лечению болиКоличество ассоциаций, стимулирующих развитие

медицинской помощи в области лечения боли, продолжа-ет увеличиваться во всем мире. В 1973 году была основана Международная Ассоциация по изучению боли (IASP) – самая крупная междисциплинарная организация, создан-ная специально для изучения боли и разработки новых видов лечения. IASP в настоящее время включает более 6500 членов из 114 стран и имеет 74 филиала, в том числе и в России. Ассоциация проводит крупные международ-ные конференции и конгрессы по боли, предоставля-ет гранты на исследования и присуждает награды, что укрепляет международное сотрудничество в области раз-вития медицины боли. Значимость IASP растет одновре-менно с прогрессированием медицины боли, уровень ко-

торой значительно возрос в некоторых странах. В Евро-пе наиболее крупной является Европейская Федерация Обществ по изучению боли (EFIC), уделяющая огромное внимание образовательным программам.

Медицина боли – альгологияПо сравнению с другими медицинским специально-

стями появление медицины боли некоторым образом запоздало. Другие медицинские специальности появи-лись раньше, их развитие было связано с конкретными заболеваниями или системами органов, или популяцией пациентов. Многие направления медицины возникли из базовых специальностей в пределах более обширных областей общей медицины и хирургии. По мере того как каждое направление приобретало статус первичной специальности, возникало определение того, что долж-но входить в интеллектуальный и клинический багаж этой специальности, в область практических методов, а также каковы должны быть стандарты обучения и раз-вития практических навыков.

Характерные для медицины боли, специализиро-ванные знания, образование, обучение, а также много-плановый подход к лечению, позволяют предположить, что эволюция медицинской помощи в области лечения боли от стадии медицинской дисциплины до первичной медицинской специальности может идти параллельно с развитием экстренной медицины. До того момента, как экстренная медицина стала специальностью, паци-ентов, которых привозили в отделение для оказания не-отложной помощи, осматривали по очереди разные спе-циалисты. Пациентов буквально делили между разными

РЕАЛИЗАЦИЯ ИНТЕГРИРОВАННОГО ПОДХОДА В ЭКСТРЕННОй МЕДИЦИНЕ МОЖЕТ СЛУЖИТь АНАЛОГОМ ДЛЯ РАЗРАБОТКИ НОВОй МОДЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ. ДИСЦИПЛИНА «МЕДИЦИНА БОЛИ» СВЯЗАНА С ПРОФИЛАКТИКОй, ДИАГНОСТИКОй, ЛЕЧЕНИЕМ И РЕАБИЛИТАЦИЕй БОЛЕВыХ СОСТОЯНИй



специалистами, в зависимости от органов или систем, которые лечил тот или иной врач, при этом приоритет того или иного вида лечения всегда был поводом для споров. Такое фрагментированное лечение – сфокуси-рованное на отдельных органах или системах, а не на че-ловеке – было далеким от идеала, и медицина медленно продвигалась к осознанию этой проблемы.

В конце концов специальность «экстренная медици-на» была учреждена и признана, и в большинстве кли-ник в настоящее время пациентов осматривают врачи данной специальности, обеспечивающие интегриро-ванное лечение. Реализация интегрированного подхо-да в экстренной медицине может служить аналогом для разработки новой модели лечения боли.

Дисциплина «медицина боли» связана с профилак-тикой, оценкой, диагностикой, лечением и реабили-тацией болевых состояний. Такие заболевания могут сопровождаться болевыми и связанными с ними сим-птомами, вызванными отдельной причиной, такой как послеоперационная боль или боль, связанная со зло-качественной опухолью, или же такое нарушение мо-жет быть связано с патологическим состоянием, при котором боль является первичной проблемой, как, на-пример, в случае нейропатической или головной боли. Медицинская помощь в области лечения боли – это на-учная дисциплина, которая занимается всеми аспекта-ми симптоматической боли, а также изучает боль как самостоятельное заболевание.

В России медицину боли принято называть альго-логией, а практикующих врачей – альгологами. В США используется термин альгиатрия. Данный термин про-изошел от греческих слов «боль» и «медицинская прак-тика». Альгология (альгиатрия) – это новое название медицинской дисциплины, которая занимается много-плановым и многокомпонентным лечением людей, страдающих от боли, вызванной любой причиной. Тер-мин «альгиатрия» был предложен в 2003 году членами Американского совета по медицине боли (ABPM) для выделения этой новой медицинской специальности из перечня других близких медицинских дисциплин и спе-циализаций, относимых к одной общей области «лече-ние боли» [1, 2, 33].

Очень важно понимать, что неспособность лечить боль приводит к возникновению сложных проблем. Не-обходимо осознать, что хроническая, не поддающаяся ле-чению боль, вне зависимости от того, какова ее патологи-ческая основа, почти всегда связана с осложнениями или сопутствующими заболеваниями. Вторичные скелетно-мышечные изменения в форме атрофии, контрактур, а также постуральных нарушений, сами по себе становят-ся механизмами, запускающими боль. Изменения эмоцио-нального и душевного состояния начинают проявляться в трансформации поведения и настроения. Депрессия, гнев, тревожность, страх, а также суицидальные мысли, часто сопутствуют болевому синдрому. Фактически хрони-ческая боль может считаться фатальным состоянием из-за связи с суицидами и несчастными случаями [34]. Социоэ-кономические последствия вторичной или пролонгиро-ванной дисфункции и нетрудоспособности включают раз-рыв социальных связей, невозможность вести нормаль-ный образ жизни, безработицу, а также инвалидность.

Таким образом, на практике, медицина боли – это дис-циплина, которая отличается от первичной помощи и от других существующих специальностей по глубине и слож-ности знаний и навыков, необходимых для того, чтобы предоставить компетентную помощь пациентам, страда-ющим от боли. Одним из главных шагов на пути обеспече-ния лучшего обучения, изучения и лечения боли является признание медицинской помощи в области лечения боли в качестве первичной медицинской специальности. Сле-дует заметить, что медицина боли уже официально при-знана в качестве медицинской специальности в Австра-лии и Китае. В США и Европейском Союзе соответствую-щие проекты находятся в стадии подготовки [35–37].

центры боли, клиники болиПо мере того как в рамках здравоохранения предпри-

нимались попытки сделать лечение боли более систем-ным, появлялись новые модели организаций, основан-ные на инновациях специализированной медицинской помощи по лечению боли. В 1960-х Д. Боника впервые ор-ганизовал Центр боли в многопрофильной клинике при Университете в Вашингтоне. Такие структуры (центр боли, клиника боли) стали затем организовывать в других странах. Сегодня число таких клиник в США составляет около 20 000. В них реализуется интегративный много-профильный подход в лечении пациентов с хронической болью. Однако, несмотря на то, что преимущества много-профильного подхода к лечению боли очевидны и сей-час осознаются большим числом врачей, это лечение на практике часто остается фрагментированным.

К сожалению, врачи первичного звена часто укло-няются от лечения хронической боли и стремятся иг-норировать такие состояния. Врачи первичного звена часто не знают, куда обращаться за помощью и советом по вопросу лечения боли, а это приводит к тому, что во-круг проблемы боли создается вакуум, что ставит врачей первичного звена в трудное положение. Анестезиологи, психиатры, онкологи, а также другие специалисты, ко-торые лечат боль, обычно, как и прежде, не слишком ча-сто активно общаются или сотрудничают друг с другом. Последовательная или даже конкурентная оценка и ле-

СОВРЕМЕННАЯ МОДЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ

ПЕРВИЧНАЯ ПОМОЩЬ

УЗКАЯ СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ АЛЬГИАТРИЯ

СИНЕРГИЯВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ДОМЕНОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ

БОЛЬ

Рис. 1. Современная модель лечения боли



→

чение сложных болевых синдромов многими врачами приводит к разобщению медицинской помощи, плохим результатам и высоким затратам. Разногласия во мнени-ях относительно диагноза и лечения также возможны, что делает медицинскую помощь далекой от идеала, а это нерентабельно, а кроме того, заставляет пациен-тов снова и снова ходить от одного врача к другому.

современная модель лечения болиНа вопрос «кто должен лечить пациентов, стра-

дающих от боли?» можно дать простой ответ: «Тот, кто наиболее компетентен». Эти наиболее компетентные люди в каждой конкретной ситуации могут быть раз-ными, что, однако, определяется многими факторами, включая образование, тренинг, тип болевого синдрома, сопутствующие заболевания, место, где оказывается ме-дицинская помощь, не говоря уже о многочисленных социологических и финансовых обстоятельствах. Мо-дель, которая приводится далее, отражает нынешнюю ситуацию, внутри нее выделяются три домена лече-ния боли: первичное лечение, вторичное и третичное (рис. 1) [36, 37].

Первичный домен. Боль – это широко распростра-ненный и постоянный компонент большинства заболе-ваний. Часто это единственная причина, по которой пациенты обращаются к врачам. Болевые синдромы, ограниченные этим доменом, обычно носят времен-ный и недолгий характер, часто могут проходить спонтанно, и, в целом, их можно отнести к эудинии. Надлежащие меры медицинского характера включают паллиативное лечение симптомов, постановку диагно-за и лечение первичных основных соматических нару-шений. Эта первичная стадия соответствует домену, где помощь оказывает врач первичного звена, и куда отно-сится большинство болевых синдромов («Первичная помощь», рис. 1).

вторичный домен. Боль на этой стадии носит более или менее постоянный характер и может не поддаваться лечению. Боль связана с основным хроническим заболе-ванием, например, таким как патология позвоночника, суставов, рак, СПИД или серповидно-клеточная анемия. Обычно боль характеризуется как эудиния, однако ино-гда может отмечаться переход к мальдинии. Решение проблем, вызванных болью, в этом случае несколько за-труднено и требует применения спектра дополнительных мер, включая фармакологические, физические, поведен-ческие, а также хирургические воздействия. Вторичная стадия соответствует домену, где лечение боли – это пре-рогатива узкого специалиста, первичной специализацией которого является другая область, такая как неврология, психиатрия, анестезиология или онкология, который заинтересовался лечением боли потому, что ему прихо-дилось сталкиваться с большим количеством подобных клинических случаев («Узкая специализация», рис. 1).

третичный домен. Боль на этой стадии всегда пер-систирующая, хроническая, сложная, труднокурабель-ная, а причины ее трудноопределимы. Почти всегда ее квалифицируют как мальдинию, хотя могут присутство-вать также элементы эудинии. Лечение должно быть основано на комплексном подходе, при этом часто воз-

никает необходимость привлечения врачей разных спе-циальностей. Третичная стадия соответствует домену, где главная роль отводится специалисту в области лече-ния боли – альгологу («Альгиатрия», рис. 1).

Модель будущегоЭта модель отражает концептуальное развитие

врачей, основной или узкой специализацией которых является наука о лечении боли, или альгиатрия (альго-логия). Что касается лечения боли, то пациенты смогут сначала получать консультацию врача первичного зве-на для оценки и проведения первых лечебных меро-приятий (стадия I). Если проблему не удается решить эффективно, пациент мог бы иметь возможность об-ратиться к врачам вторичного звена или специалисту в области лечения боли (стадия II). Если проблемы, связанные с болью, носят острый характер или явно связаны с патологическим процессом в какой-либо си-стеме организма или заболеванием (эудиния), пациент, скорее всего, будет направляться к специалисту в об-ласти лечения боли соответствующей области (стадия IIa, направление 1). Если этот специалист считает, что проблемы с болью находятся за пределом его компе-тенции или объема практических знаний, поскольку синдром сложный и носит хронический характер, па-циент может быть направлен к специалисту в области лечения боли, или альгологу (стадия IIb, направление 2). Однако, если врач первичного звена придет к заклю-чению, что проблема боли сложная, синдром персисти-рующий, и это является основной жалобой пациента, например, как в случае с мальдинией, пациент будет сразу направляться к альгологу (стадия IIb, направле-ние 4). В итоге, если альголог посчитает, что пациент нуждается в специализированном лечении боли, таком как нейрохирургическое инвазивное или педиатриче-ское лечение, он будет направлен к соответствующему узкому специалисту в области альгологии на третичном уровне (стадия III, направление 3) (рис. 2).

центр боли в «Медси»В «МЕДСИ» недавно организован специализиро-

ванный Центр боли, соответствующий современной модели лечения боли и требованиям, предъявляемым к этим учреждениям [38]. Хочется выразить благодар-ность руководству «МЕДСИ» за понимание значимости

Рис. 2. Развитие лечения боли: модель будущего

ТРЕТИЧНАЯ МЕДЦИНСКАЯ ПОМОЩЬПедиатрическая альгиатрияИнвазивная алгиатрияГенная терапия

ПЕРВИЧНАЯ МЕДЦИНСКАЯ ПОМОЩЬСемейная медицинаМедицина внутренних органовПедиатрияАкушерство-гинекология

ВТОРИЧНАЯ МЕДЦИНСКАЯ ПОМОЩЬМногоплановое лечение боли(Альгология)Нейрохирургия/неврологияОртопедияОнкологияРевматологияПсихиатрияАнестезия

СТАДИЯ III

УЗКАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ АЛЬГОЛОГИЯ

СТАДИЯ II b

АЛЬГОЛОГИЯ

СТАДИЯ II a

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

СТАДИЯ I

ПЕРВИЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПРОГРЕСС В ОБЛАСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИМОДЕЛЬ БУДУЩЕГО



проблемы лечения боли и необходимости организации такой структуры. Полагаю, что при дальнейшей под-держке и развитии организованный Центр боли в рам-ках мультидисциплинарного медицинского комплекса «МЕДСИ» может стать лидером в России по проблеме лечения боли и сделать существенный вклад в решение сложной задачи лечения и реабилитации людей, стра-дающих от боли. K

ЛитератураCollard HR; Schwarz MI. Diffuse alveolar hemorrhage. Clin 1. Б о -1. левые синдромы в неврологической практике // Под ред. Вейна А.М. – М.: МЕДпресс-информ. – 2010.Болезни нервной системы // Под ред. Яхно Н.Н., Штульмана 2. Д.Р. – М.: Медицина,. – 2002.Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. – М.: Бор-3. гес. – 2007. – 198 C.Bonica J.J. The Management of Pain, with Special Emphasis on the Use 4. of Block in Diagnosis, Prognosis and Therapy. Philadelphia, PA: Lea & Febiger. – 1953.Melzack R., Wall P.D. Pain mechanisms: A new theory. Science. – 5. 1965. – 150 (699):971–9.Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain. – 1999. – 82 6. (suppl 6). – р. – 121–6.Cervero F., Meyer R.A., Campbell J.N. A psychophysical study of 7. secondary hyperalgesia: Evidence for increased pain to input from nociceptors. Pain. – 1994. – 58 (1):21–8.Campbell J.N., Meyer R.A. Mechanisms of neuropathic pain. Neuron. – 8. 2006. – 52 (1):77–92.Cheng H.Y., Penninger J.M. When the DREAM is gone: From basic 9. science to future prospectives in pain management and beyond. Expert Opin Ther Targets. – 2003. – 7 (2):249–63.Cheng H.Y., Pitcher G.M., Laviolette S.R., et al. DREAM is a critical 10. transcriptional repressor for pain modulation. Cell. – 2002. – 108 (1):31–43.Cox J.J., Reimann F., Nicholas A.K., et al. An SCN9A channelopathy 11. causes congenital inability to experience pain. Nature. – 2006. – 444 (7121):894–8.University of Michigan Health System. Gene therapy for chronic pain 12. enters first human trial. – 2008. Available at: http://www2.med.umich.edu/prmc/media/newsroom/details.cfm?ID=638Max M.B., Stewart W.F. The molecular epidemiology of pain: A 13. new discipline for drug discovery. Nat Rev Drug Discov. – 2008. – 7 (8):647–58.Zozulya A.A., Gabaeva M.V., Sokolov O.Y., Surkina I.D., Kost N.V. 14. Personality, coping style, and constitutional neuroimmunology. J Immunotoxicol. – 2008. – 5 (2):221–5.Van Damme S., Crombez G., Eccleston C. Coping with pain: A 15. motivational perspective. Pain. – 2008. – 139 (1):1–4.Finestone H.M., Alfeeli A., Fisher W.A. Stress-induced physiologic 16. changes as a basis for the biopsychosocial model of chronic musculoskeletal pain: A new theory? Clin J Pain. – 2008. – 24 (9):767–75.Eccleston C., Crombez G. Worry and chronic pain: A misdirected problem 17. solving model. Pain. – 2007. – 132 (3):233–6.Stein C., Clark J.D., Oh U., et al. Peripheral mechanisms of pain and 18. analgesia. Brain Res Rev. – 2009. – 60 (1):90–113.Portenoy R.K., Foley K. Chronic use of opioid analgesics in non-19. malignant pain: Report of 38 cases. Pain. – 1986. – 25 (2):171–86.Foley K. Opioids and chronic neuropathic pain. N Engl J Med. – 20.

2003. – 348 (13):1279–81.Portenoy R.K., Bennet D.S., Rauck R., et al. Prevalence and 21. characteristics of breakthrough pain in opioid-treated patients with chronic noncancer pain. J Pain. – 2006. – 7 (8):583–91.Guindon J., Walczak J., Beaulieu P. Recent advances in the 22. pharmacological management of pain. Drugs. – 2007. – 67 (15):2121–33.Foletti A., Durrer A., Buchser E. Neurostimulation technology for the 23. treatment of chronic pain: A focus on spinal cord stimulation. Expert Rev Med Devices. – 2007. – 4 (2):201–14.Coffey R.J., Lozano AM. Neurostimulation for chronic noncancer pain: 24. An evaluation of the clinical evidence and recommendations for future trial designs. J Neurosurg. – 2006. – 105 (2):175–89.Chou R., Fanciullo G.J., Fine P.G., et al. Clinical guidelines for the use 25. of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. – 2009. – 10 (2):113–30.Morone N.E., Greco C.M. Mind-body interventions for chronic pain in 26. older adults: A structured review. Pain Med. – 2007. – 8 (4):359–75.Owens M.K., Ehrenreich D. Literature review of nonpharmacologic 27. methods for the treatment of chronic pain. Holist Nurs Pract. – 1991. – 6 (1):24–31.Barnes P.M., Bloom B., Nahin R.L. Complementary and Alternative 28. Medicine Use among Adults and Children: United States, 2007. Hyattsville, MD: National Health Statistics Report. December 10, 2008. Available at: http://nccam.nih.gov/news/2008/nhsr12.pdf (accessed May 20, 2009).White A, Tough E, Cummings M. A review of acupuncture clinical trials 29. indexed during. – 2005. Acupunct Med. – 2006. – 24 (1):39–49.Lippe P.M. An apologia in defense of pain medicine. Clin J Pain. – 30. 1998. – 14 (3):189–90.Basbaum A.I., Julius D. Toward better pain control. Sci Am. – 2006. – 31. 294 (6):60–7.Apkarian A.V., Sosa Y., Sonty S., et al. Chronic back pain is associated 32. with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. J Neurosci. – 2004. – 24 (46):10410–15.American Board of Pain Medicine. What is an algiatrist? Pain 33. Med. – 2008. – 5 (1):2.44 Dubois MY. President’s message: ABPM developments and initiatives. Pain Med. – 2008. – 5(1):1.Gallagher R.M., Verma S. Mood and anxiety disorders in chronic pain. 34. In: Dworkin RH, Breitbart WS, eds. Psychosocial Aspects of Pain: A Handbook for Health Care Providers. Seattle, WA: IASP Press. – 2004:139–78.Lippe P.M. Conceptual construct of the specialty of pain medicine. Clin 35. J Pain. – 1997. – 13 (3):183–5.Lippe P.M. Pain medicine: Coming of age: Decade of pain control and 36. research. Presented at the Annual Meeting, American Academy of Pain Medicine, Orlando, FL, March 4. – 2004.Gallagher R.M., Lippe P.M. Pain Medicine Position Paper. Pain 37. Medicine. – v. 10. – n. 6. – 2009. – 972–996.Desirable Characteristics for Pain Treatment Facilities. 38.



→

введениеМеланома кожи (МК) – чрезвычайно агрессивная

опухоль, развивающаяся из меланоцитов и имеющая гематогенный и лимфогенный пути метастазирования. С учетом клинико-морфологических характеристик наи-

более часто различают следующие «классические» фор-мы заболевания: поверхностно-распространяющуюся меланому, лентигино-меланому in situ, акральную лен-тигинозную меланому и узловую меланому. Для первых трех характерно наличие преимущественно радиальной

РефератЦель работы: оценить информативность различных

неинвазивных диагностических методов при меланоме и раке кожи и улучшить результаты ранней диагности-ки, используя современные методы визуализации (дер-матоскопия, сиаскопия).

Материалы и методы: с мая по сентябрь 2009 года 56 пациентов получали лечение по поводу пигменти-рованных новообразований кожи. Всем больным было выполнено хирургическое лечение. Данная работа основана на патоморфологическом исследовании 163 пигментных новообразований кожи. Главными показа-ниями к хирургическому лечению были ABCD правило, дерматоскопическое правило 7-ми признаков и данные спектрофотометрического интрадермального анализа.

Результаты: дерматоскопия и сиаскопия являются важными неинвазиными методами ранней диагностики меланомы и рака кожи.

Заключение: сравнительная простота, неинвазив-ность и высокая информативность дерматоскопии и сиаскопии позволяют использовать эти методы для ранней диагностики пигментированных новообразова-ний кожи.

ключевые слова: меланома, рак кожи, ранняя диа-гностика, ABCD правило, правило 7-ми признаков, спек-трофотометрический интрадермальный анализ, дерма-тоскопия, дермаскопия, сиаскопия.

AbstractBackgrounds: To evaluate the problem of noninvasive

diagnosis melanoma and to increase early diagnostic by using new noninvasive methods (dermatoscopy, siascopy).

Materials and methods: Since May to September 2009 56 patients were treated. In all cases surgical treatment was made. This study is based on pathomorphologic investigations of 163 pigmented skin lesions. The main indications for surgery treatment were ABCD rule, 7 point check list by Argenziano and spectrophotometric intracutaneous analysis.

Results: Dermatoscopy and siascopy are the main early noninvasive diagnostic methods of melanoma and skin cancer.

Conclusion: Comparative simplicity, noninvasive and high effectiveness of dermatoscopy and siascopy allow wide using of these methods for early diagnostic of melanoma.

Key words: Melanoma, skin cancer, early diagnostic, ABCD rule, 7 point check list spectrophotometric intracutaneous analysis, dermatoscopy, dermascopy, siascopy.

ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕй КОЖИ СОВРЕМЕННыМИ НЕИНВАЗИВНыМИ МЕТОДАМИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Татьяна Сергеевна БЕЛыШЕВА, к.м.н., врач-дерматолог, онколог, консультант медицинского центра «МЕДСИ»Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова



фазы роста. Нодулярная меланома представлена только вертикальной фазой, что является прогностически не-благоприятным фактором [1].

Рост заболеваемости и смертности от МК неуклон-но увеличивается во всем мире. Несмотря на то, что на долю меланомы приходится около 4% в структуре общей заболеваемости злокачественными новооб-разованиями кожи, показатели смертности при МК составляют приблизительно 80% среди всех злокаче-ственных опухолей кожи [2]. Самая высокая заболе-ваемость МК в США и Австралии (до 20–40 случаев на 100 тыс. человек в год). Средний показатель заболева-емости МК в странах Европы составляет 10 случаев на 100 тыс. человек в год. Отмечено, что заболеваемость в странах Средиземноморья составляет от 3–5 случа-ев на 100 тыс. человек в год, в северных странах – до 12–20 случаев. Смертность составляет 2/100 тыс. че-ловек в год у женщин, 3/100 тыс. – у мужчин и в мень-шей степени зависит от географической широты. За последние 25 лет удвоился показатель смертности у мужчин. Возросшая экспозиция к ультрафиолетово-

му излучению, вероятно, обуславливает рост заболе-ваемости на протяжении последних десятилетий [3]. В 2006 году в России зарегистрировано 7364 новых больных меланомой кожи [4]. В США прогнозируе-мый уровень заболеваемости МК в 2009 году составит 68 720, из которых 8650 погибнет [5, 6] . Несмотря на рост заболеваемости МК, в США и Европе наблюдает-ся увеличение показателей 5-летней выживаемости. Это связано с улучшением качества ранней диагности-ки меланомы, поскольку выживаемость зависит от ста-дии процесса при первичном выявлении заболевания, а последняя определяется толщиной опухоли по Брес-лоу (Breslow) [7, 8, 9, 10].

Этиология МК, как и большинства злокачественных новообразований, мультифакторная. По данным много-численных исследований, свыше 50% МК развивается на фоне предшествующих невусов. К меланомоопасным пигментным образованиям кожи относят: пигментную ксеродерму, ограниченный предраковый меланоз Дю-брея, диспластический невус, голубой невус, гигантский врожденный невус.

Среди экзогенных факторов риска развития МК наиболее важную роль играет ультрафиолетовое излу-чение. Так, избыточная инсоляция приводит не только к повреждению кератиноцитов и меланоцитов, но и к выраженной специфической иммунноспрессии. Нали-чие в анамнезе трех и более тяжелых солнечных ожо-гов, особенно в детстве, повышает риск развития МК. Усугубляет мутагенное воздействие УФ генетически де-терминированная неспособность кожи противостоять инсоляции у людей со светлым фенотипом, что соответ-

ствует I–II фототипам, согласно классификации, пред-ложенной Фицпатриком (Fitzpatrick). У таких людей светлая кожа, часто покрытая большим количеством эфилидов, и светлые глаза. К экзогенным причинам малигнизации предшествующего меланоцитарного не-вуса относятся механическая (особенно хроническая), химическая или термическая травмы, период беремен-ности и лактации у женщин и другие. Среди эндогенных факторов риска можно выделить большое общее число доброкачественных меланоцитарных невусов, а так-же наличие трех атипичных меланоцитарных невусов и более, отягощенный семейный анамнез – случаи МК у близких родственников.

В отношении перечня нозологий, с которыми не-обходимо проводить дифференциальную диагностику МК, следует отметить, что последний для ранней или тонкой меланомы (толщина которой не превышает 1 мм) принципиально отличается от такового для зрелой меланомы. Так, тонкую меланому следует дифферен-цировать с доброкачественным пигментным невусом, диспластическим невусом, лентиго и поверхностной

формой базалиомы кожи (часто пигментированного ее варианта) и др. В то время как зрелую меланому кожи следует дифференцировать с себорейным кератозом, узловой формой базалиомы (пигментированный вари-ант), гемангиомой, пиогенной гранулемой, дерматофи-бромой и другими немеланоцитарными новообразова-ниями кожи.

Диагноз МК должен быть поставлен после выполне-ния полной эксцизионной биопсии опухолевого образо-вания с отступом 2 мм от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала в специа-лизированном онкологическом учреждении.

Гистологическое заключение должно соответство-вать классификации ВОЗ и включать в себя макси-мальную толщину опухоли в миллиметрах по Бреслоу (Breslow), уровень инвазии по Кларку (Clark I-V), рас-стояние до краев резекции, наличие изъязвления и при-знаков регрессии.

При стадировании и оценке прогноза необходим общий осмотр пациента и особое внимание к подозри-тельным пигментированным образованиям на коже, включая голову и гениталии, а также к сателлитным образованиям, транзиторным метастазам, метастазам в регионарные лимфоузлы и системным метастазам.

При меланоме с низким риском рецидива (толщина < 1 мм) не требуется выполнение дополнительных ис-следований. При более высоких стадиях рекомендуется выполнение дополнительных исследований для исклю-чения диссеминации процесса. Последующие радиоло-гические тесты проводятся по клиническим показани-ям. ПЭТ – исследование не имеет преимуществ на этапе

РОСТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ОТ МК НЕУКЛОННО УВЕЛИЧИВАЕТ-СЯ ВО ВСЕМ МИРЕ. ЭТИОЛОГИЯ МК МУЛьТИФАКТОРНАЯ. ПО ДАННыМ МНОГО-ЧИСЛЕННыХ ИССЛЕДОВАНИй, СВыШЕ 50% МК РАЗВИВАЕТСЯ НА ФОНЕ ПРЕД-ШЕСТВУющИХ НЕВУСОВ



→

первичного стадирования процесса у больных с клини-чески локальными стадиями меланомы.

Распределение больных по группам риска прово-дится в соответствии с шестой классификацией AJCC (2002) и основано на толщине (по Breslow) первичной опухоли, наличии изъязвления, локорегионарных или системных метастазов (см. табл. 1).

Целью нашего исследования явилось на примере от-дельных трудных в дифференциально-диагностическом отношении наблюдений привлечь внимание специали-стов к проблеме ранней диагностики МК и рака кожи, а также к возможностям современных неинвазивных методов визуальной диагностики кожи, которые в ряде случаев позволяют на дооперационном этапе предпо-ложить немеланоцитарную природу новообразования, тем самым исключить диагноз МК.

Материалы и методыРабота основана на изучении результатов клинико-

диагностического и патоморфологического исследо-ваний 163 пигментированных новообразований кожи

у 56 пациентов (35 женщин и 21 мужчина), получавших хирургическое лечение в период с мая по сентябрь 2009

года. Анализ всех пигментированных новообразований кожи на дооперационном этапе предполагал сбор анам-нестических данных, опрос согласно тестовой систе-ме Glasgow по 7-ми симптомам, а также правилу ABCD, предложенному Фридманом (R. Friedman) в 1985 году [11]. Основным в протоколах обследования пациентов являлось проведение инструментальных неинвазив-ных дифференциально-диагностических исследований современными методами медицинской визуализации пигментированных новообразований кожи: поверх-ностная эпилюминисцентная микроскопия (дермато-скопия), спектрофотометрический интрадермальный анализ (сиаскопия или дерматосиаскопия). При прове-дении рутинного дерматоскопического исследования из общепринятых дифференциально-диагностических алгоритмов: дерматоскопический алгоритм (Pattern analysis) (H. Pehamberger, 1987), дерматоскопическое правило ABCD (W. Stolz, 1994), дерматоскопическое правило Menzies (S. Menzies, 1996) и дерматоскопиче-ское «правило 7-ми признаков» (G. Argenziano, 1998) мы проводили диагностику согласно последнему правилу

(табл. 2) [12, 13, 14, 15]. Все образования после удаления были гистологически верифицированы, что позволило провести сравнительный анализ использованных про-токолов обследований.

Дерматоскопическое исследование проводилось на аппаратуре: дерматоскоп HAINE (Германия) DELTA 20, цифровой зеркальный фотоаппарат Canon EOS 500 D и фотоадаптер HAINE DELTA 20/Canon. Сиаскопиче-ское исследование проводилось с помощью диагности-ческого сканера SIAscope V (СИАскоп V) в комплекте MoleView (МоулВью) (Великобритания).

Использованная тестовая система Glasgow по 7-ми симптомам для пигментных образований: 1 – измене-ние размеров, 2 – изменение контуров, 3 – изменение цвета, 4 – воспаление, 5 – мокнущая или кровоточащая поверхность, 6 – субъективные ощущения в области об-разования, 7 – наибольший размер измерения (более 7 мм). Скрининговая система ABCD отражает наличие следующих симптомов пигментного новообразования: А (Assymetry) – асимметрия образования, B (Boundary) – неровные границы, С (Colour) – полихромность, D (Dimention) – горизонтальный размер в наибольшем из-мерении (более 6 мм).

При работе с сиаскопическими изображениями (сиасканами) была отмечена возможность данного не-инвазивного метода проводить некоторые клинико-гистологические параллели – визуально оценить распо-ложение меланина в эпидермисе и сосочковом слое дер-мы, кровеносные сосуды и коллагеновые волокона дер-мы, схематичное изображение дермо-эпидермального соединения. Для максимально точной предопераци-

ПРИ СТАДИРОВАНИИ И ОЦЕНКЕ ПРОГНОЗА НЕОБХОДИМ ОБщИй ОСМОТР ПАЦИЕНТА И ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ К ПОДОЗРИТЕЛьНыМ ПИГМЕНТИРОВАН-НыМ ОБРАЗОВАНИЯМ НА КОЖЕ, ВКЛюЧАЯ ГОЛОВУ И ГЕНИТАЛИИ, А ТАКЖЕ К САТЕЛЛИТНыМ ОБРАЗОВАНИЯМ, ТРАНЗИТОРНыМ МЕТАСТАЗАМ И ДР.

таблица 1. Стадирование пациентов с меланомой кожи

AJCC TNM10-летняя выживае-мость, %

Критерии стадирования

IA T1АN0M0 87,9T1А=Breslow < 1 мм, отсутствует изъязвление (U-) и уровень инвазии по Clark < III

IB T1ВN0M0 83,1Т1В=Breslow < 1 мм с изъязвле-нием (U+) или уровень инвазии по Clark > IV

T2АN0M0 79,2 T2А=Breslow 1,01–2,0 мм, U-

IIA Т2В-TЗАN0М0 64,4/63,8 T2В=Breslow 1,01–2,0 мм, U+/ Т3=2,01–4,0 мм, U-

IIB T3В/T4АN0M0 53,9/50,8 T3В=Breslow 2,01–4,0 мм, U+/ T4= > 4,0 мм, U-

IIC T4ВN0M0 32,3 T4В=Breslow > 4,0 мм, U+

IIIA Любая Т N2АM0 63,0/56,9 U-, микрометастазы в 1 л/у/ N2=2-3 л/у

IIIB Любая T N2АМ0 47,7/35,9 U+, 1\11а-микрометастазы в 1 л/у/ N2-2–3 л/у

IIIC Любая ТВМ1В/N2ВM0 24,4/15,0 U+, макрометастаз в 1 л/у/ N2

= 2–3 л/у

Любая TN3M0 18,4U- или U+, N3= > 4 п/у, сател-литные или транзиторные метастазы

IV Любая Т Любая N М1А 15,7

М1А-кожные, подкожные мета-стазы при нормальном уровне ЛДГ в сыворотке крови

Любая Т любая NM1В 2,5 М1В-метастазы в легкие при

нормальном уровне ЛДГ

Любая Т любая NM1С 6,0

М1С-повышенный уровень ЛДГ и/или внелегочные висцераль-ные метастазы



онной постановки диагноза были использованы сле-дующие дифференциально-диагностические критерии (табл. 3).

Подозрение на МК при сумме баллов от 5 и выше. Чувствительность данного метода 96,15%, специфич-ность – 56, 42% [16, 17].

Результаты Гистологически верифицированные результаты про-

веденного исследования представлены в табл. 4.Ниже представлен пример дифференциальной диа-

гностики с помощью различных неинвазивных методов визуализации новообразований кожи.

обсуждениеНа сегодняшний день в России одной из основных

проблем, с которой сталкиваются онкологи, дермато-логи и врачи поликлинического звена при диагностике новообразований кожи, является обращение пациен-тов к специалистам на поздних, зачастую инкурабель-ных, стадиях течения заболевания. Ситуация усугубля-ется тем, что точность клинической диагностики МК врачами первичного звена при первичном обращении составляет 30%, причем наибольшее число ошибок допускается при диагностике поверхностно распро-страняющейся формы МК [18, 19]. Как известно, не-смотря на несомненные успехи, достигнутые в области современной онкологии, единственным фактором, определяющим десятилетнюю выживаемость, близкую к 100%, остается как можно более раннее выявление этой опухоли с незамедлительным последующим хи-рургическим лечением. Подобное положение диктует необходимость создания программы скрининга с ис-пользованием современных высокотехнологичных неинвазивных методов ранней диагностики и профи-лактики меланомы и рака кожи, формирование групп риска среди пациентов по развитию злокачественных новообразований кожи и динамическое наблюдение за этими пациентами. Однако проблема заключается в том, что некоторые клиники, специалисты которых часто производят первичную диагностику новообразо-ваний кожи, а затем и их удаление, не всегда обладают достаточным материально-техническим обеспечени-ем этого процесса, а также соответствующим уровнем знаний. Ведь помимо закупки дорогостоящего оборудо-вания и наличия клинициста, способного трактовать полученную информацию, необходимо проведение адекватного удаления новообразования, возможности проведения обязательного гистологического исследо-вания морфологом, специализирующимся на диагно-стике новообразований кожи.

В качестве необходимого оборудования для опти-мизации диагностики злокачественных новообразова-ний кожи можно отнести приобретающее все большую популярность в нашей стране использование в клини-ческой практике различных неинвазивных методов диагностики новообразований кожи. Так, хочется от-метить поверхностную эпилюминесцентную микроско-пию (дерматоскопию), которая во всем мире является рутинным методом диагностики. К более современным методам можно отнести спектрофотометрический ин-традермальный анализ (сиаскопию) – неинвазивный метод диагностики, сопряженный, однако, с использо-ванием более дорогостоящей аппаратуры, что могут по-зволить себе только крупные лечебные учреждения.

Дерматоскопические признакиКоличество

баллов

Большие

Атипичная пигментированная сеть 2

Бело-голубая вуаль 2

Атипичные сосуды 2

Малые

Нерегулярные радиальные лучи 1

Нерегулярные точки/глобулы 1

Нерегулярные бесструктурные участки 1

Участки регрессии 1

Общий дерматоскопический индекс* 0-10

* Если сумма баллов составляет 3 условные единицы и более, мела-нома выявляется с чувствительностью 95% и специфичностью 75% [15].

таблица 2. Дерматоскопическое «правило 7 признаков» (G. Argenziano, 1998)

Сиаскопические критерии Сиасканы Баллы

Ассиметрия меланина Сиаскан (Total Melanin) 3

Наличие меланина в сосочко-вом слое дермы Сиаскан (Dermal Melanin) 5

Наличие зоны вытеснения сосудов и периферического венчика гиперемии

Сиаскан (Blood) 3

Наличие «коллагеновых дыр» в сосочковом слое дермы Сиаскан (Collagen) 1

таблица 3. Дифференциально-диагностические критерии постановки диагноза

таблица 4. Гистологически верифицированные диагнозы

Гистологический диагнозЧисло

наблюдений

Меланоцитарные новообразования кожи

Меланома– Поверхностно-распространяющаяся меланома– Меланома типа злокачественного лентиго– Акрально-лентигинозная меланома– Нодулярная меланома

2917219

Меланоцитарный невус – Пограничный невус– Сложный (смешанный) невус– Внутридермальный невус

516

3312

Комбинированный невус 2

Диспластический невус 18

Голубой невус 3

Спитц – невус 0

Невус Рида 1

Галоневус 7

Немеланоцитарные новообразования кожи

Базально-клеточный рак 13

Дерматофибросаркома protuberans 1

Дерматофиброма 11

Гемангиома 4

Себорейный кератоз 23

Всего 163



→

Рис. 1.1–1.10. Меланома, развившаяся на фоне пигментного невуса (пояснения в тексте)

1. 1. Клиническая картина

1. 6. Сиаскан Blood 1. 7. Сиаскан Collagen

1. 2. Дерматоскопическая картина

1. 8. 3D-сиаскан Dermal Melanin

1. 3. Сиаскан Color

1. 9. 3D-сиаскан Blood

1. 4. Сиаскан Melanin

1. 10. Разрастание меланомы (указано стрелками) Уровень инвазии по Кларку III. Ув. х5. Окраска гематоксилином и эозином.

1. 5. Сиаскан Dermal Melanin

клиническое наблюдениеПациентка Н., 56 лет, считает себя

больной с февраля 2009 года, когда впер-вые отметила изменения размера, цвета и формы существующего с юности пиг-ментированного новообразования на коже нижней трети левого бедра. Со слов больной, новообразование увеличилось в размерах с 0,9 см до 1,4 см, окраска ста-ла неоднородной – в правой его части на общем светло-коричневом фоне появи-лось уплотнение неправильной формы интенсивного темно-коричневого цвета с фиолетовым оттенком. Новообразова-ние приобрело неправильные очертания. Субъективных ощущений не было. Па-циентка ни с чем данные изменения не связывает, предшествующей травмы не отмечает, однако указывает на солнечные ожоги в анамнезе, имеет I фототип кожи. Объективно: на коже нижней трети лево-го бедра определяется бляшковидное об-разование до 1,4 см в наибольшем измере-нии, округлых неправильных очертаний, с четкими границами, окраска от светло-коричневого до темно-синего цветов (рис. 1.1). Регионарные л/узлы не увеличены.

Скрининговая система ABCD: совпа-дение по всем параметрам: А – асимме-трия образования, B – неровные грани-цы, С – полихромность, D – горизонталь-ный размер в наибольшем измерении (более 6 мм). Тестовая система Glasgow по 7-ми симптомам для пигментных об-разований выявила совпадение по 4 сим-птомам: 1 – изменение размеров, 2 – из-

менение контуров, 3 – изменение цвета, 4 –наибольший размер (более 7 мм).

дерматоскопическое исследование. При анализе данного новообразования с ис-пользованием дерматоскопического «пра-вила по 7-ми признакам» (G. Argenziano, 1998) – большие дерматоскопические при-знаки: бело-голубая вуаль (2 балла), малые – нерегулярные точки/глобулы (1 балл), участки регрессии (1 балл) (рис. 1.2). Таким образом, при суммировании баллов общий дерматоскопический индекс (ОДИ) соста-вил три условные единицы, что является нижней границей для выявления мелано-мы с чувствительностью 95% и специфич-ностью 75%.

сиаскопическое исследование. На-личие выраженной цветовой асимметрии (рис. 1.3) – интенсивная черная пигмента-ция справа от срединной линии (Сиаскан Melanin) (3 балла) (рис. 1.4). Располо-женное в правом полюсе новообразова-ния скопление меланина в сосочковом слое дермы (Сиаскан Dermal Melanin) (5 баллов) (рис. 1.5). В проекции более выраженной пигментации справа – зона вытеснения сосудов опухолью белесова-того оттенка и розово-красный венчик гиперемии по периферии гипопигменти-рованного очага (Сиаскан Blood) (3 бал-ла) (рис. 1.6). Отмечается также наличие очагов увеличения плотности коллагено-вых волокон справа (Сиаскан Collagen) (рис. 1.7). В данном случае значительно облегчает предоперационную диагно-стику просмотр изображения новообра-

зования в режиме 3D-визуализации. Так, при сиаскопическом анализе обращает на себя внимание объемное отображе-ние меланина, расположенного в дерме (3D-сиаскан Dermal Melanin) (рис. 1.8). На данном сиаскане отчетливо видна зона, характерная для малигнизации невуса и расположенная справа от центральной линии, где зеленые, синие и красные об-ласти указывают на прогрессивно возрас-тающую концентрацию меланина, что, в свою очередь, позволяет провести кор-реляцию с глубиной инвазии опухолевых клеток. Картину дополняет 3D-сиаскан: Blood (рис. 1.9). Система бальной оценки (СБО) – 11 баллов.

Гистологическое исследование. В коже узловая эпителиоидноклеточная меланома без изъязвления. Толщина опу-холи по Бреслоу 4,2 мм, уровень инвазии по Кларку III. Достоверных признаков сосудистой инвазии не обнаружено (рис. 1.10).

Приведенное клиническое наблюде-ние показало, что использование правила ABCD и скрининговой системы Glasgow по 7-ми симптомам не выявило полного со-впадения. При анализе с помощью метода дерматоскопии удалось заподозрить МК, однако ОДИ показал нижнюю пороговую величину. При сиаскопическом исследо-вании присутствовали все феномены, по-зволяющие заподозрить МК, развившую-ся на фоне невуса. Особенно информатив-но применение режима 3D-визуализации (3D-сиаскан Dermal Melanin).



Эпилюминисцентная микроскопия (дерматоско-пия), по данным ряда авторов, повышает эффек-тивность диагностики МК на 10–30% [18]. Дерма-тоскопия – исследование новообразований кожи с увеличением до 10 раз с использованием эффекта эпилюминисценции при создании масляной среды

между объектом исследования и дерматоскопом. Сложность распознавания и интерпретации дер-матоскопических признаков требует от врача, про-водящего исследование, специальной подготовки, умения применять различные дифференциально-диагностические алгоритмы.

клиническое наблюдение №2Пациент Р., 59 лет, считает себя боль-

ным в течение года, когда впервые отме-тил экзофитное новообразование полу-шаровидной формы темно-фиолетового цвета в области кожи левой голени. Па-циент затрудняется указать, сформиро-валось ли данное новообразование на фоне ранее существовавшего пигментно-го невуса или на неизмененной коже. Со слов больного, опухоль имеет тенденцию к увеличению в размерах, в последнее вре-мя поверхность новообразования стала кровоточить при незначительной травма-тизации. Субъективно – периодический зуд в области новообразования. Объек-тивно: на коже средней трети, по задней поверхности правой голени имеется об-разование 1,0 х 1,0 см, возвышающееся над уровнем кожи на 2 мм. Экзофитное образование красно – коричневого цвета с фиолетовым оттенком, безболезненное при пальпации (рис. 2.1). Инфильтрации окружающих тканей нет. Регионарные л/узлы не увеличены.

скрининговая система ABCD. Со-впадение по двум параметрам: С – полих-ромность, D – горизонтальный размер в наибольшем измерении (более 6 мм). Тестовая система Glasgow по 7 симптомам

выявила совпадение по 6 симптомам: 1 – изменение размеров, 2 – изменение конту-ров, 3 – изменение цвета, 4 – мокнущая или кровоточащая поверхность, 5 – появление ощущений в области образования, 6 – раз-мер наибольшего диаметра (более 7 мм).

Дерматоскопическое исследование*. Большие дерматоскопические признаки не определяются, однако, если подой-ти к анализу формально можно выявить бело-голубую вуаль (2 балла), малые – не-регулярные бесструктурные участки (1 балл) (рис. 2.2). ОДИ составляет 3 услов-ные единицы.

*Пояснения в тексте.сиаскопическое исследование. От-

сутствие характерных признаков мела-ноцитарного новообразования (Сиаскан с цветным увеличенным изображением, сиаскан Melanin, Dermal Melanin) (рис. 2.3, 2.4, 2.5), отсутствие зоны вытеснения сосудов и периферического венчика гипе-ремии (Сиаскан Blood) (рис. 2.6), отсут-ствие очагов увеличения плотности кол-лагеновых волокон и «коллагеновых дыр» (Сиаскан Collagen) (рис. 2.7). Отмечены выраженные изменения на графическом изображении дермо-эпидермального сое-динения, с обширными очагами прободе-ния последнего (рис. 2.8).

Гистологическое исследование. Новообразование кожи имеет строение смешанной гемангиомы (кавернозной и капиллярной) (рис. 2.9).

Клиническая картина (рис. 2.1–2.9) экзофитного новообразования кожи красно-коричневого цвета с фиолетовым оттенком, диаметром 1 см с кровоточащей поверхностью может вызвать у врача об-щей практики ряд трудностей. Результат применения различных скрининговых диагностических правил и неинвазивных методов исследования является весьма противоречивым. Так, в отсутствие специ-альных знаний и опыта применение скри-нинговой системы по 7-ми симптомам и метода дерматоскопии может привести к ложноположительным результатам. В свою очередь, при сиаскопическом ис-следовании наиболее диагностически зна-чимым является схематичное изображе-ние дермо-эпидермального соединения, где наглядно продемонстрирована карти-на множественных полостей – сосудистых лакун, выполняющих опухоль. Другие сиасканы подтверждают однозначно не меланоцитарную природу новообразова-ния. Таким образом, диагноз нодулярной меланомы может быть снят, и поставлен единственно верный – гемангиома.

2. 1. Клиническая картина

2. 6. Сиаскан Blood

2. 2. Дерматоскопическая картина

2. 7. Сиаскан Collagen

2. 3. Сиаскан Color

2. 8. 3D-сиаскан дермо-эпидермального соединения

2. 4. Сиаскан Melanin

2. 9. Смешанная гемангиома. Каверны и капилляры Ув. х5. Окраска гематоксили-ном и эозином

2. 5. Сиаскан Dermal Melanin

Рис. 2.1–2.8 Смешанная гемангиома (пояснения в тексте)



Спектрофотометрический интрадермальный ана-лиз (сиаскопия или дерматосиаскопия) – неинвазивный метод диагностики новообразований кожи. Точность данной диагностики, в том числе МК, по данным ряда авторов, достигает 95% [16, 17]. Сканирование обра-зования 4 видами поляризованного света на глубину до 2 мм составляет 5 сек. Диагностический сканер «СИА-скоп», соединенный с компьютером, позволяет полу-чить с помощью программного обеспечения пять сиа-сканов. Сиаскан 1 – цветное увеличенное изображение с характерными дерматоскопическими признаками. Си-аскан 2 – содержание и распределение меланина в эпи-дермисе. Более темный цвет обусловлен максимальной концентрацией пигмента. Этот сиаскан позволяет на-глядно оценить асимметрию новообразования. Сиаскан 3 – изображение меланина в сосочковом слое дермы в пределах новообразования позволяет получить объ-емные изображения где зеленые, синие, красные и чер-ные области указывают на прогрессивно возрастающую концентрацию меланина. Сиаскан 4 – кровеносные со-суды новообразования. Более светлые области – зоны вытеснения сосудов опухолью, розово-красный венчик гиперемии по периферии – область большей концен-трации гемоглобина, за счет периферической сосуди-стой реакции. Сиаскан 5 – коллагеновые волокна сосоч-кового слоя дермы. Более светлые участки – очаги уве-личения плотности коллагеновых волокон в результате фиброза, более темные, так называемые «коллагеновые дыры» – результат инвазии опухоли в дерму. Программа 3D позволяет получить объемные изображения пере-численных выше структур, а также схематично отобра-жает состояние дермо-эпидермального соединения, что позволяет проводить параллели с гистологическими из-менениями.

Таким образом, данные анамнеза, клиническая кар-тина и использование современного неинвазивного диагностического оборудования позволяют значитель-но повысить выявляемость МК и рака кожи на ранних стадиях. K

ЛитератураMackie R.M., Cascinelli N., Kirkwood J.M., et al. Меланомная про-1. грамма ВОЗ // Под ред. Л.В. Демидова. – 2004.Darrell S. Rigel, Robert Friedman, Leonard M. Dzubow, Douglas 2. S. Reintgen, Jean-Claude Bystryn, Robin Marks. Cancer of the Skin. Philadelphia: Elsevier Saunders. – 2005. – p. 175–176.Минимальные клинические рекомендации Европейского Обще-3. ства Медицинской Онкологии (ESMO) / Редакторы русского пе-ревода: проф. С.А. Тюляндин, к.м.н. Д.А.Носов, проф. Н.И. Пере-водчикова. – М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2008. – с. 44–45.Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными 4. новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – т. 19. – №2. – прил. 1. – 2008.Horner M.J., Ries L.A.G., Krapcho M., Neyman N., Aminou R., 5. Howlader N., Altekruse S.F., Feuer E.J, Huang L., Mariotto A., Miller B.A., Lewis D.R., Eisner M.P., Stinchcomb D.G., Edwards B.K. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975–2006, National Cancer

Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer.gov/csr/1975–2006/, based on November 2008 SEER data submission, posted to the SEER web site. – 2009.Balch C. M. Cutaneous melanoma: prognosis and treatment results 6. worldwide // Semin. Surg. Oncol. – 1992. – vol. 8. – р. 400–414.Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Заболеваемость 7. и смертность от злокачественных новообразований населения России в 1996 г. // Рус. мед. журн. – 1998. – т. 6. – №10. – с. 616–620. Нин А.П. Меланома // БМЭ. – 2-е. изд. – М.: Совет-ская энциклопедия. – 1960. – т. 17. – с. 938–950.Виттекинд К., Грин Ф.Л., Хаттер Р.В.П. и др. / Под ред. Ш.Х. 8. Ганцева. ТNМ Атлас: Иллюстрированное руководство по ТNМ классификации злокачественных опухолей. 5-е изд. М.: ООО «Ме-дицинское информационное агентство». – 2007.Adapted with permission from Balch, et. al. Final version of the 9. American joint committee on cancer staging system for cutaneous melanoma // J Clin Oncol. – 2001. – 19: 3635–48.Jade Homsi м.d., Mohammed Kashani-Sabet, MD, Jane L. Messina, 10. m.d., and Adil Daud, m.d. Cutaneous Melanoma: Prognostic Factors // Cancer Control – 2005. – vol. 12. – №4. – р. 223–229.Friedman R., Rigel D., Kopf A. Early detection of malignant melanoma: 11. role of physician examination and self-examination of the skin // CA Cancer J. Clin. – 1985. – vol. 35. – р. 130–151.Pehamberger H., Steiner A., Wolff K. In vivo epiluminescence microscopy 12. of pigmented skin lesions. Pattern analysis of pigmented skin lesions // J. Am. Acad. Dermatol. – 1987. – vol. 17. – р. 571–583.Stolz W., Riemann A., Cognetta A., et al. ABCD rule of dermatoscopy: 13. new practical method for early recognition of malignant melanoma // Eur. J. Dermatol. – 1994. – vol. 4. – р. 521–527.Menzies S.W., Ingvar C., Crotty K., McCarthy W.H. Frequency and 14. morphologic characteristics of invasive melanomas lacking specific surface microscopic features. Arch Dermatol. – 1996. – 132:1178–82.Argenziano G., Fabbrocini G., Carli P., et al. Epiluminescence 15. microscopy for the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. Com¬parison of the ABCD rule of dermatoscopy and a new 7-point checklist based on pattern analysis // Arch. Dermatol. – 1998. – vol. 134. – р. 1563–1570.Moncrieff M. Use of a spectrophotometric intracutaneous analysis 16. device in the real-time diagnosis of melanoma. // The British journal of dermatology. – 2008. – 158 (2):422–3.Moncrieff M., Cotton S., Claridge E., Hall P. Spectrophotometric 17. intracutaneous analysis: a new technique for imaging pigmented skin lesions. // The British journal of dermatology. – 2002. – 146 (3):448–57.Демидов Л.В., Соколов Д.В., Булычева И.В., Шашков Б.В., Махсон 18. А.Н., Ворожцов Г.Н., Кузьмин С.Г., Соколов В.В. Совершенство-вание методов диагностики меланомы кожи // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2007. – т. 18. – №1. – с. 36–41.Алиев М.Д., Харатишвили Т.К., Хатырев С.А. и др. Современ-19. ные подходы к лечению местно распространенного рака кожи // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2006. – т. 18. – №1. – с. 36–41.



П роблемы диагностики и лечения заболеваний органа зрения, обусловленных ишемией и ги-поксией тканей глаза, остаются одними из наи-

более актуальных в современной офтальмологии, так как они нередко (до 40% случаев) являются причиной инвалидности по зрению [1–4, 7, 12, 14].

По данным литературы, острые и хронические нару-шения кровообращения в артериальной системе глаза в 35–75% случаев развиваются на фоне атеросклероти-ческих изменений артерий каротидного бассейна [9, 10, 15]. Ишемия сетчатки и зрительного нерва может свидетельствовать о серьезной сердечно-сосудистой па-

тологии и угрозе инсульта [14, 26, 28, 34].Окклюзионно-стенотические поражения сонных

артерий вызывают нарушение кровообращения глаза с развитием клинически разных форм ишемического поражения глаза. При этом их частота зависит от степе-ни стеноза сонных и внутриглазных артерий, снабжаю-щих кровью различные ткани глаза. При изъязвлении атеросклеротической бляшки во внутренней сонной артерии ее массы могут вызвать эмболизацию внутри-глазных сосудов и развитие ишемического поражения глазного яблока с ипсилатеральной стороны.

В последние годы в литературе появились сообще-

РефератПредставлены симптомы ишемического поражения

органа зрения при стенозирующем атеросклерозе сон-ных артерий. Рассматривают два типа течения глазного ишемического синдрома (ГИС): острый и первично-хронический. Острый тип течения характеризуется односторонним поражением, преходящим амаврозом, резким снижением зрения и клиническими проявления-ми в виде преходящей монокулярной слепоты (амавроз фугакс), острой ишемической оптической нейропатии, окклюзии центральной артерии сетчатки и ее ветвей. Первично-хронический тип отличается медленным прогрессирующим снижением зрения, двухсторонним поражением и разнообразием клинических форм: хро-ническая ишемическая оптическая нейропатия, хрони-ческая ишемическая ретинопатия и хроническая ише-мическая окулопатия.

ключевые слова: глазной ишемический синдром, окклюзионно-стенотические поражения сонных арте-рий, амавроз фугакс.

AbstractThe symptoms of ischemic lesions of the visual organ

associated with stenosing atherosclerosis of the carotid arteries. Two types of ocular ischemic syndrome (OIS): acute and primary-chronic are discussed. Acute course of the syndrome is characterized by unilateral affection, transient amaurosis, acute vision impairment and clinical manifestations including transient monocular blindness (amaurosis fugax), acute ischemic optic neuropathy, occlusion of the central retinal artery and its branches. For primary-chronic type slow progressive vision decline, bilateral impairment and diversity of clinical forms: chronic ischemic optic neuropathy, chronic ischemic rethinopathy, and chronic ischemic oculopathy are typical.

Key words: ocular ischemic syndrome, occlusive-stenosing lesion of carotids, amaurosis fugax.

ОФТАЛьМОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ СТЕНОЗИРУющЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ СОННыХ АРТЕРИй

Татьяна Николаевна КИСЕЛЁВА, д.м.н., профессор НИИ глазных болезней РАМН, член Научного совета медицинского центра «МЕДСИ»Лариса Николаевна ТАРАСОВА, д.м.н., профессорУральская медицинская академия дополнительного образования, Челябинск



→

ния о глазном ишемическом синдроме (ГИС), который представляет собой совокупность симптомов ишемиче-ского поражения оболочек глазного яблока, сосудов гла-за, сонных артерий единого генеза. Существует два типа течения ГИС: острый и первично-хронический [9, 14].

Острый тип течения характеризуется односторон-ним поражением, преходящим амаврозом, резким сни-жением зрения и имеет различные клинические прояв-ления: амавроз фугакс, острая ишемическая оптическая нейропатия, окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей.

Первично-хронический тип отличается медленным прогрессирующим снижением зрения, двусторонним поражением, разнообразием клинических форм: хро-ническая ишемическая оптическая нейропатия, хрони-ческая ишемическая ретинопатия и хроническая ише-мическая окулопатия.

Аmaurosisfugax, амавроз фугакс (АФ) – кратковре-менная преходящая монокулярная слепота – встречает-ся у 15–35% больных с патологией сонных артерий [7, 14, 16, 19, 24, 32]. В офтальмологической литературе описаны два механизма развития АФ [15, 20]: а) гипоксический – вследствие недостаточности кро-

вообращения сетчатки при изменении общей гемо-динамики (ортостатический коллапс, шок, значи-тельная кровопотеря) [13, 34];

б) эмболический – вследствие закупорки ретинальных артериол частицами распадающегося тромба или атероматозной бляшки в области бифуркации об-щей сонной артерии (ОСА) или внутренней сонной артерии (ВСА) [18, 25].Клинически АФ характеризуется внезапной крат-

ковременной монокулярной слепотой продолжитель-ностью от 1–5 до 20 мин. с последующим полным восста-новлением зрения. В настоящее время представлены различные клинические проявления АФ при выражен-ном стенозе и окклюзии ВСА: типичный АФ, приступы с сужением поля зрения по типу «шторы», выпадение верхней половины поля зрения и появление темных пятен в поле зрения. Имеются сведения о наличии вы-сокой степени стеноза (от 70% и более) на стороне по-раженного глаза. Частота приступов разнообразна – от 1 до 15–20 в мес. [14].

В поле зрения определяются секторальные дефекты в верхне-носовой части поля зрения [15, 19] или в ниж-них квадрантах [23]. G.N. Yates с соавт. [34] отмечают при гипоксическом механизме развития АФ концентри-ческое сужение границ поля зрения.

Офтальмоскопическая картина у пациентов с АФ разнообразна и зависит от времени возникновения при-ступа. Большинство больных в межприступном периоде имеют нормальное глазное дно или признаки атероскле-

ротического поражения артерий сетчатки, в момент приступа или сразу после него отмечается выраженный спазм артерий с наличием холестериновых или фибри-нозных эмболов (рис. 1) [14, 15].

В 40–50% случаев АФ сопровождается ипсилатераль-ными болями в лобно-височной области головы или орбитальными болями, возникающими в результате

ишемии ретробульбарной ткани и твердой мозговой оболочки [7, 13, 28]. В связи с этим необходимо про-водить дифференциальный диагноз амавроза фугакс с ретинальной мигренью, при которой наблюдаются преходящие зрительные расстройства с последующей односторонней пульсирующей головной болью и тран-зиторной монокулярной слепотой на фоне вазоспасти-ческого синдрома.

Окклюзия центральной артерии сетчатки (ЦАС) и ее ветвей – острое нарушение кровообращения в ре-тинальных артериях, приводящее к ишемии сетчатки. Заболевание характеризуется внезапным возникнове-нием слепоты или резким снижением зрения [8, 7, 14].

По мнению большинства авторов, главной причи-ной развития ишемии сетчатки является патология ипсилатеральной сонной артерии при атеросклерозе и неспецифическом аортоартериите [7, 14, 15, 17, 21]. Nucci C. с соавт. [27] указывает, что острое нарушение кровообращения в системе ЦАС служит единственным проявлением патологии сонных артерий.

В патогенезе острой ишемии сетчатки выделяют три основных фактора:1. Эмболию – закупорку ретинальных артериол ча-

стицами распадающейся атероматозной бляшки из аорты, сонной или глазной артерий [5, 29, 32]. Т.И. Форофонова [15] выделяет три типа эмболов:

ОККЛюЗИЯ ЦЕНТРАЛьНОй АРТЕРИИ СЕТЧАТКИ (ЦАС) И ЕЕ ВЕТВЕй – ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАщЕНИЯ В РЕТИНАЛьНыХ АРТЕРИЯХ, ПРИВОДЯщЕЕ К ИШЕМИИ СЕТЧАТКИ. ЗАБОЛЕВАНИЕ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ВНЕЗАПНыМ ВОЗ-НИКНОВЕНИЕМ СЛЕПОТы ИЛИ РЕЗКИМ СНИЖЕНИЕМ ЗРЕНИЯ

Рис. 1. Офтальмоскопическая картина ретинального эмбола у пациента с AФ



холестериновые – в 73% случаев, фибринозные – в 13%, изолированные «муфты» ретинальных арте-

риол – в 14% случаев. В зависимости от происхожде-ния эмболы разделяются на эндо- и экзогенные.

2. Тромбоангиит – изменение сосудистой стенки, при котором происходит замедление кровотока, увели-чение концентрации свертывающих и уменьшение уровня противосвертывающих факторов крови [18].

3. Ангиоспазм нередко приводит к значительному на-рушению ретинального кровообращения и органи-ческому поражению сосуда и может иметь огромное значение в патогенезе острой ишемии сетчатки во взаимосвязи с эмболией или тромбоангиитом [7, 14].Офтальмоскопические симптомы острого наруше-

ния кровообращения в ЦАС подробно описаны в ли-тературе и характеризуются распространенным ише-мическим отеком сетчатки с ярким красным пятном в макулярной области (симптом «вишневой косточки»), стушеванностью границ диска зрительного нерва за счет отека окружающей сетчатки, сужением артериол с наличием в них сегментарного кровотока. В ряде слу-чаев зона ишемического отека сетчатки локализуется парамакулярно или в зоне заинтересованной артери-альной ветви (рис. 2), артериолы сужены. При таком клиническом течении заболевания прогноз более бла-гоприятный [7, 14, 15, 28].

В отдаленном периоде у больных, перенесших ок-клюзию ЦАС, развивается первичная атрофия зритель-ного нерва и вторичная центральная хориоретинальная дистрофия, у 1% больных – неоваскуляризация диска зрительного нерва (ДЗН) и вторичная неоваскулярная

глаукома [14, 30, 33]. Л.Н. Кацнельсон с соавт. [7] указы-вают, что развитию этих осложнений способствует со-

путствующая хроническая ишемия сетчатки и хориои-деи.

Хроническая ишемическая ретинопатия («ретино-патия венозного стаза») является проявлением ише-мического поражения сетчатки и имеет тесную кор-реляционную связь с окклюзирующими поражениями сонных артерий, иногда в комбинации с нарушениями в вертебро-базилярном бассейне [14, 15, 26]. Эта пато-логия встречается у 4–8% больных с ишемическим по-ражением органа зрения [13]. В механизме ее развития основное значение придается недостаточности рети-нального кровообращения и компенсаторному расши-рению венозного русла сетчатки с замедлением крово-тока в нем.

Для хронической ишемической ретинопатии харак-терны жалобы на боли за глазом, диплопию, транзитор-ную «пелену», «затуманивание» зрения и его снижение от 0,8 до 0,02 с появлением небольших парацентраль-ных относительных скотом в поле зрения. Офтальмо-скопическими признаками хронической ишемической ретинопатии являются расширение вен, появление мелких ретинальных геморрагий, отек сетчатки в зоне микрососудистых аномалий, формирование микроанев-ризм и неоваскуляризации ДЗН.

Выделяют три степени хронической ишемической ретинопатии:

а) легкая (I степень) – дилатация вен, единичные микроаневризмы;

б) средняя (II степень) – отличается резкой дилата-цией вен, на средней периферии – геморрагии, микроаневризмы, телеангиоэктазии, отек сет-

ОФТАЛьМОСКОПИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ХРОНИЧЕСКОй ИШЕМИЧЕСКОй РЕТИНОПАТИИ ЯВЛЯюТСЯ РАСШИРЕНИЕ ВЕН, ПОЯВЛЕНИЕ МЕЛКИХ РЕТИ-НАЛьНыХ ГЕМОРРАГИй, ОТЕК СЕТЧАТКИ В ЗОНЕ МИКРОСОСУДИСТыХ АНО-МАЛИй, ФОРМИРОВАНИЕ МИКРОАНЕВРИЗМ И НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ДЗН

Рис. 2. Офтальмоскопическая картина острого нарушения кровообращения в верхневисочной ветви ЦАС (зона ишеми-ческого отека сетчатки в области пораженной артерии)

Рис. 3. Офтальмоскопическая картина II степени хрониче-ской ишемической ретинопатии



→

чатки, локализующиеся в одном или двух секто-рах глазного дна (рис. 3);

в) тяжелая (III степень) – распространение вышео-писанных патологических изменений во всех че-тырех квадрантах глазного дна [7, 14, 15, 22, 30].

Установлено три направления развития заболева-ния:

прогрессирование – увеличение количества анев-•ризм, постепенная окклюзия артериол, пониже-ние зрения за счет развития восходящей атрофии зрительного нерва. Исходом заболевания является ишемическая окулопатия с осложненной катарак-той и неоваскулярной глаукомой;стабилизация офтальмоскопической картины;•улучшение состояния глазного дна.•

Острая ишемия цилиарного кровообращения прояв-ляется триангулярным синдромом Амалрика, который встречается крайне редко и составляет 1–5% от всех форм ишемического поражения органа зрения и вхо-дит в симптомокомплекс глазных осложнений стенозов и окклюзии ветвей дуги аорты [7, 14]. При этом заболе-

вании на периферии глазного дна формируется атрофи-ческий хориоретинальный очаг типичной треугольной формы с перераспределением пигмента, отражающий сегментарный характер кровоснабжения хориоидеи за счет задних коротких цилиарных артерий.

Ишемия переднего сегмента глазного яблока, по дан-ным литературы, составляет от 2 до 30% ГИС [15, 33].

Впервые подробное описание этой патологии при поражении сонных артерий было представлено в 80-х годах ХХ века в работах Т.И. Форофоновой [15] и R.P. Mills [26]. Позже было доказано, что ишемия переднего сегмента глаза «сопровождает» стенотические и окклю-зионные поражения сонных артерий в 75–90% случаев [9, 25, 28]. Однако данная патология может встречаться и при таких заболеваниях, как неспецифический аорто-артериит, анемия, а также после оперативного лечения птеригиума, отслойки сетчатки за счет гипоперфузии и гипоксии тканей при пересечении передних цилиар-ных артерий [14].

Л.А. Солянова [13] выделяет две формы нарушения кровообращения в переднем отрезке глаза: острую – ишемический увеит и хроническую – ишемическая увеопатия. Ряд авторов описывают ишемический увеит и неоваскулярную глаукому [7, 22, 23,].

Клинические симптомы ишемического увеита вклю-чают расширение эписклеральных сосудов, отек и пре-ципитаты роговицы, стриарную кератопатию, корне-альную васкуляризацию, наличие клеточной взвеси во влаге передней камеры. При неоваскулярной глаукоме наблюдается неоваскуляризация радужной оболочки и угла передней камеры, повышение внутриглазного

давления [33].Сочетание ишемических процессов в переднем от-

резке глаза с ишемией заднего сегмента (ишемическая окулопатия) составляет 2–3% всех форм ишемического поражения глаза [7, 14]. Основной причиной этого за-болевания является распространенное окклюзирующее поражение магистральных артерий головы вследствие диффузного атеросклероза.

Сосудистая патология зрительного нерва составляет до 50% от всех его поражений и чаще встречается в воз-расте от 40 до 60 лет [6, 14, 15].

В последнее время отмечают, что наиболее целесоо-бразным названием данной патологии является термин «ишемическая оптическая нейропатия» [3, 11, 14]. Уста-новлено, что в 33–75% случаев причиной заболевания являются стенотические и окклюзирующие поражения сонных артерий [1, 6, 28]. Ряд авторов указывают, что ишемическая оптическая нейропатия может свидетель-ствовать о серьезной сердечно-сосудистой патологии и об угрозе инсульта [7, 14, 15, 24].

По данным литературы, в патогенезе сосудистых

нарушений в диске зрительного нерва ведущую роль от-водят патологии задних коротких цилиарных артерий, через которые в основном осуществляется питание зри-тельного нерва. Внезапный дисбаланс между перфузи-онным давлением в цилиарных артериях и внутриглаз-ным давлением приводит к ишемии зрительного нерва с последовательным возникновением очагов демиели-низации, разрастанием соединительной ткани и посте-пенным развитием атрофического процесса в нервной ткани.

Причиной резкого снижения перфузионного давле-ния могут быть: повышение внутриглазного давления, системная артериальная гипотензия, эмболообразова-ние в области магистральных сосудов, стеноз или ок-клюзия цилиарных, глазных, внутренней и общей сон-ных артерий.

Острую ишемическую оптическую нейропатию в за-висимости от локализации процесса подразделяют на переднюю и заднюю; в зависимости от пораженного со-суда – на артериальную и венозную [7, 11, 14].

Клиника передней ишемической нейропатии харак-теризуется резким снижением остроты зрения, появле-нием типичных изменений в поле зрения: секторальных дефектов в нижней половине поля зрения, центральных скотом. При офтальмоскопическом исследовании вы-являют отек ДЗН с проминенцией, стушеванность его границ, нередко (в 54% случаев) геморрагиив области диска и перипапиллярной зоны (рис. 4). Через 1–3 мес. отек ДЗН постепенно исчезает, развивается сектораль-ная или тотальная атрофия зрительного нерва.

Задняя ишемическая оптическая нейропатия,

СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ ЗРИТЕЛьНОГО НЕРВА СОСТАВЛЯЕТ ДО 50% ОТ ВСЕХ ЕГО ПОРАЖЕНИй И ЧАщЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ ОТ 40 ДО 60 ЛЕТ. ОТМЕ-ЧАюТ, ЧТО НАИБОЛЕЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНыМ НАЗВАНИЕМ ДАННОй ПАТОЛОГИИ ЯВЛЯЕТСЯ ТЕРМИН «ИШЕМИЧЕСКАЯ ОПТИЧЕСКАЯ НЕйРОПАТИЯ»



в отличие от передней, встречается значительно реже – в 8–10% случаев ишемических поражений органа зре-

ния. Заболевание отличается концентрическим суже-нием поля зрения, секторальными дефектами в нижне-носовом его отделе, небольшими парацентральными скотомами в зоне Бьеррума, офтальмоскопически нор-мальным неизмененным диском зрительного нерва. На-личие различных дефектов в поле зрения обусловлено особенностями распределения нервных волокон в зад-ней, постламинарной части зрительного нерва. Через 6–8 нед. от начала заболевания развивается нисходящая атрофия зрительного нерва с преимущественным по-бледнением в секторе, который соответствует выпав-шему участку в поле зрения [7, 14].

Хроническая ишемическая оптическая нейропатия встречается в 8–12% случаев ишемии органа зрения, преимущественно у лиц старше 60 лет [6, 10, 14]. За-болевание обусловлено хроническим нарушением кро-вообращения в сосудах зрительного нерва вследствие окклюзионно-стенотических поражений сонных арте-рий. Хроническая ишемическая оптическая нейропа-тия характеризуется постепенным снижением зрения, концентрическим сужением поля зрения разной степе-ни выраженности, билатеральным характером измене-ния диска зрительного нерва в виде легкой пастозности с незначительной стушеванностью его границ (рис. 5) [10, 14].

В настоящее время выделяют три стадии развития заболевания:

хроническая сосудистая недостаточность зритель-•ного нерва;простая склеротическая атрофия зрительного не-•рва;

склеротическая атрофия зрительного нерва с псев-•доглаукоматозной экскавацией [6, 14].

Хроническая ишемическая окулопатия обусловлена хроническим нарушением кровообращения в переднем и заднем сегментах глаза при окклюзирующих пораже-ниях сонных артерий и составляет 2–3% от всех форм ишемии глазного яблока [7, 10, 26, 3]. Клинически за-болевание характеризуется постепенным ухудшением зрения вплоть до слепоты и болью в глазу, расширением сосудов эписклеры, кератопатией, неоваскуляризацией радужки и угла передней камеры, повышением внутри-глазного давления, симптомами хронической ишемиче-ской ретинопатии.

Таким образом, описанные выше различные клини-ческие формы ишемического поражения органа зрения могут являться следствием стенотических и окклюзион-ных процессов в сонных артериях. В связи с этим боль-ные с данной патологией должны быть комплексно об-следованы офтальмологом, неврологом и ангиохирур-гом с целью выработки тактики ведения и определения показаний к реконструктивным операциям. K

ЛитератураАветисов С.Э., Киселева Т.Н., Гавриленко А.В., Куклин А.В., Саш-1. нина А.В., Фомичева И.И.Диагностика ишемических пораже-ний органа зрения при патологии сонных артерий // Вестник РАМН. – 2007. – №8. – с. 48–52.Антонова А.И. Причина, терминология и классификация нару-2. шений кровообращения в сосудах зрительного нерва (обзор литера-туры). // Вестн. офтальмол. – 1991. – №6. – с. 69–72.Бишеле Н.А. Диагностика и патогенетическое лечение состоя-3. ний, приводящих к ишемии и гипоксии заднего сегмента глаза:

РАЗЛИЧНыЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМы ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ МОГУТ ЯВЛЯТьСЯ СЛЕДСТВИЕМ СТЕНОТИЧЕСКИХ И ОККЛюЗИОН-НыХ ПРОЦЕССОВ В СОННыХ АРТЕРИЯХ. БОЛьНыЕ ДОЛЖНы БыТь КОМПЛЕК-СНО ОБСЛЕДОВАНы ОФТАЛьМОЛОГОМ, НЕВРОЛОГОМ И АНГИОХИРУРГОМ

Рис. 4. Офтальмоскопическая картина передней ишемиче-ской нейропатии (отек ДЗН и перипапиллярной зоны сетчат-ки, кровоизлияния на поверхности ДЗН)

Рис. 5. Офтальмоскопическая картина хронической ишемиче-ской нейропатии



Дисс. …д-ра мед. наук. – М. – 2001. – 264 С. Борисова С.А. Ультразвуковая допплерография в офтальмологии. 4. // Вестн. офтальмол. – 1997. – №6. – с. 43–45.Гавриленко А.В., Киселева Т.Н., Сашнина А.В., Куклин А.В. Со-5. временные методы оценки гемодинамики глаза при хирургическом лечении ишемического поражения органа зрения // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2005. – vol. 11. – №4. – р. 23–26.Еременко А.И., Бродская З.Л., Барыкина В.Ф. Состояние вну-6. тренней сонной артерии у больных с сосудистой оптической ней-ропатией. // Офтальмол. журн. – 1990. – №7. – с. 396–400.Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые за-7. болевания глаза. – М.: Медицина. – 1990. – 272 С.Киселева Т.Н., Тарасова Л.Н., Фокин А.А. Кровоток в централь-8. ной артерии сетчатки при различных формах глазного ишемиче-ского сидрома. // Визуализация в клинике. – 1999. – №14–15. – с. 13–15.Киселева Т.Н. Глазной ишемический синдром (клиника, диагно-9. стика, лечение): Дисс. …докт. мед. наук. – М. – 2001. – 162 С.Киселева Т.Н., Сашнина А.В. Клиника ишемических пораже-10. ний органа зрения при патологии брахиоцефальных артерий // Офтальмология. – 2004. – т. 1. – №1. – с. 17–21.Киселева Т.Н.Передняя ишемическая нейропатия. Глава 32 // 11. В кн. Офтальмология: национальное руководство/ Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008. – с. 677–685Либман Е.С., Шахова Е.В. Эпидемиологические аспекты инва-12. лидности вследствие сосудистых поражений сетчатки. // Акту-альные вопросы патологии глазного дна. – М. – 1997. – с. 16–18.Солянова Л.А. Диагностическое значение изменений гидро- и ге-13. модинамики глаза при патологической извитости брахиоцефаль-ных артерий: Автореферат дис. …кан. мед. наук. – М. – 1990. – 17 С.Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А. Глазной ишемический 14. синдром. – М.: Медицина. – 2003. – 173 С.Форофонова Т.И. Офтальмологические симптомы окклюзирую-15. щих поражений брахиоцефальных артерий. // Тезисы докладов Всесоюзной конференции. – Москва – Ярославль. – 1986. – с. 60–61.Фокин А.А., Киселева Т.Н., Тарасова Л.Н. и др. Эффективность 16. реконструктивных операций на сонных артериях при глазном ишемическом синдроме на основании гемодинамических критери-ев. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2002. – № 3. – с. 49–53.Харлап С.И., Шершнев В.В. Гемодинамические характеристи-17. ки центральной артерии сетчатки и глазничной артерии при атеросклеротических поражениях сонных артерий по данным ультразвуковых методов исследования. // Вестн. офтальмол. – 1998. – №5.– с. 39–44.Arher J.S., Grasies J.M., TohverE., еt al. Bilateral optic disc pallor after 18. unilateral internal carotid artery occlussion // Neurology. – 1998. – vol. 50. – №3. – р. 809–811.Bacigalupi M. Amaurosis fugax. Clinical Review // The Internet 19. Journal of Allied Health Sciences and Practice. – 2006. – vol. 4. – №2. – р. 2–5.Brown R.D., Petty G.W., Fallon W.M. et al. Incidence of transient 20. ischemic attack in Rochester. Minnesota 1985–1989. // Stroke. – 1998. – vol. 29. №10. – P. 2109-2113. Cohn E.I., Sandager G.P., Benjamin M.E. et al. Assessment of 21. ocular perfussion after carotid endarterectomy with color – flow duplex scanning. // J. Vasc. Surg. – 1999. – vol. 29. – №4. – р. 665–671.

Gelisken F., Inhoffen W., Schneider U. et al. A case report. Ocular 22. ischemic syndrome. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. – 1998. – vol. 213. – №2. – р. 9–10.Hejcmanova D., Jebava R., Kunc P., et al. Treatment of internal carotid 23. artery occlusion and the ocular ischemic syndrome. // Cesk. Slov. Oftalmol. – 1998. – vol. 54. – №6. – р. 362–367.Johnston S.C., Rothwell P.M., Nguyen-Huynh M.N. Validation and 24. refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack // Lancet. – 2007. – vol. 369. – р. 283–292.Kawaguchi S., Okuno S., Sakaki T. et al. Effect of carotid endarterectomy 25. on chronic ocular ischemic syndrome due to internal carotid artery stenosis. // Neurosurgery. – 2001. – vol. 48. – №2. – р. 328–332.Mills R.P. Anterior segment ischemia secondary to carotid occlusive 26. disease. // Clin. Neuroophthalmol. – 1989. – vol. 9. – №3. – р. 200–204.Nucci C., Matelli E., Appoloni A. et al. A case of central retinal 27. occlusion after carotid endarterectomy. // Eye. – 1997. – vol. 11. – №5. – р. 755–757.Lawrence P.F., Oderich G.S. Ophthalmologic findings as predictors 28. of carotid artery disease. // Vasc. Endovascular. Surg. – 2002. – vol. 36. – №6. – р. 415–424.Peternal P., Keber D., Videcnik V. Carotid arteries in central retinal vessel 29. occlusion as assessed by Doppler uitrasound. // Brit. J. Ophthalmol. – 1989. – vol. 73. – №11. – р. 880–883.Riordan E.P., Restori M., Hamilton A.M. Orbital ultrasound in the 30. ocular ischemic syndrome. // Eye. – 1994. – vol. 8. – №1. – р. 93–96.Rothwell P.M., Giles M.F., Flossmann E. A simple score (ABCD) to 31. identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack// Lancet. – 2005. – vol. 366. – р. 29–36.Tranquart F., Berges O., Koskas P. et al. Color Doppler imaging of 32. orbital vessels: personal experience and literature review//J. Clin. Ultrasound. – 2003. – vol. 31. – №5. – р. 258–273.Urushitani M., Inoue H., Udaka F., Kameyama M. Monocular 33. photopsia preceding with neovascular glaucoma due to internal carotid artery occlusion, a case report. // Rinsho Shinkeigaku. – 1996. – vol. 36. – №3. – р. 481–484.Yates G.H., Bergamini T.M., George S.M. et al. Carotid endarterectomy 34. results from a state vascular society. // Surg. – 1997. – vol. 173. – №4. – р. 342–344.

60 | Вестник «МЕДСИ» | Научный доклад


РефератВ работе представлены результаты изучения процес-

сов перекисного окисления (ПОЛ), антиоксидантной защиты (АОЗ) и содержания общего кальция в сыворот-ке крови при развитии эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) у подростков обоего пола 14–17 лет, проживающих в условиях крупного промышленного центра Восточной Сибири. Для оценки состояния си-стемы ПОЛ-АОЗ в сыворотке крови определены уров-ни концентрации промежуточных продуктов перокси-дации липидов, общая антиокислительная активность сыворотки (АОА) и ее компоненты (витамины Е и А), а в гемолизате измерено содержание восстановленной (GSH) и окисленной форм глутатиона. У подростков обоих полов отмечено повышение содержания сыво-роточного кальция, активация ПОЛ на разных стади-ях этого процесса и значительное (более чем в 3 раза) увеличение концентрации витамина А; повышение со-держания GSH показано в группе девочек, а у мальчиков выявлено снижение уровня АОА и токоферола. Таким образом, ЭАГ у подростков характеризуется дисбалан-сом системы ПОЛ-АОЗ со значительным повышением содержания ретинола и дефицитом кальция, что может быть использовано для диагностики тяжести течения и прогнозирования ЭАГ.

ключевые слова: подростки, эссенциальная артери-альная гипертензия, дисбаланс системы «пероксидации липидов – антиокислительной защиты», дефицит каль-ция, диагностическое и прогностическое значение.

AbstractThe article is concerned with the study of the

peroxidation (PO) of the antioxidant protection (AOP) and serum total calcium level during development of essential arterial hypertension (EAH) in adolescents of both genders at the age of 14-17 years residing in the large industrial center of Eastern Siberia. To evaluate the status of serum PO-AOP system the concentrations of intermediate lipid peroxidation products, total antioxidative activity (AOA) and its components (vitamins E and A) were determined, and the levels of reduced (GSH) and oxidized glutathione were measured. The findings obtained in the adolescents of both sexes included elevation of the serum calcium level, PO activation at the various stages of this process and considerable (more than three-fold) increase in vitamin A concentration; in the girls elevation of GSH and in the boys decreased AOA and tocopherol levels were found. Thus in adolescents EAH is characterized by imbalance of PO-AOP system associated with elevated retinol level and calcium deficit, and these features can be used for the diagnosis of EAH severity and prognosis.

Key words: adolescents, essential arterial hypertension, imbalance of lipid peroxidation – antioxidative protection system, calcium deficit, diagnostic and prognostic importance.

КОМПОНЕНТы СИСТЕМы «ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ АНТИОКСИДАНТНОй ЗАщИТы» И КАЛьЦИй В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЭССЕНЦИАЛьНОй АРТЕРИАЛьНОй ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ

Л. И. КОЛЕСНИКОВА, д.м.н., профессор, председатель Этического комитета медицинского центра «МЕДСИ», В.В. ДОЛГИХ, д.м.н., профессор, Ж.В. ПРОХОРОВА, м.н.с. лаборатории психонейросоматической патологии, Л.А. ГРЕБЕНКИНА, к.б.н., с.н.с. лаборатории патофизиологии репродукции, Л.В. НАТЯГАНОВА, м.н.с. лаборатории патофизиологии репродукции, Б.Я. ВЛАСОВ, д.м.н., профессорНаучный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека, Сибирское отделение РАМН, Иркутск

Научный доклад | Вестник «МЕДСИ» | 61


→

В опросы диагностики, прогнозирования и раз-работка эффективных методов лечения эссен-циальной артериальной гипертензии (ЭАГ)

занимают одно из центральных мест в детской кардио-логии. Это обусловлено рядом причин, среди которых ведущую роль играет широкая распространенность ЭАГ, а также высокой вероятностью ее трансформации в ишемическую и гипертоническую болезни, являющи-еся основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения [1]. Такая трансформация, по мне-нию ряда исследователей, обусловлена так называемым трекингом ЭАГ, т. е. сохранением повышенного уровня артериального давления (АД) в последующие перио-ды онтогенеза. Установлено, что в процессе развития подростка уровень АД остается повышенным у 33–42% детей, а у 17–26 % приобретает прогрессирующее тече-ние [2].

Как установлено классиками мировой физиологиче-ской науки, в здоровом организме артериальное давле-ние (АД) в различных органах и тканях поддерживает-ся на оптимальном для метаболизма уровне благодаря механизмам саморегуляции, закрепленным не только генетически, но и формирующимся в процессе внутриу-тробного программирования.

В соответствии с теорией функциональных систем, разработанной П.К. Анохиным, уровень АД определяет-ся ауторегуляторной деятельностью специальной функ-циональной системы, включающей в себя тонко сбалан-сированную деятельность многих органов и тканей на разных уровнях организации, и ЦНС [3]. Твердо уста-новлено также, что ведущей причиной, нарушающей механизмы прессорного гомеостаза и ведущей к разви-тию артериальной гипертензии и расстройствам функ-ций сердца, являются стрессорные нагрузки, которые характеризуются хорошо изученными со времен Г. Се-лье эндокринными механизмами.

Вследствие несовершенства центрально-периферических взаимоотношений, несформирован-ности адаптивных механизмов эти воздействия у детей пубертатного возраста могут привести к дебютирова-нию (ЭАГ) с трансформированием последней в гипер-тоническую болезнь [4]. Центральные влияния, особен-но со стороны «эмоционального мозга» (по выражению П.В. Симонова), предполагают участие интегральной иммунонейроэндокринной системы, включающей ре-гуляцию разнообразных метаболических механизмов, от функционирования которых критическим образом зависит реализация сигналов со стороны вышестоящих структур. Важнейшим компонентом метаболических механизмов, контролирующим в качестве вторичного мессенджера огромное число ферментативных реак-ций организма человека и животных, является кальций, метаболизм которого, согласно данным современных исследований, теснейшим образом связан с функцио-нированием процессов пероксидации липидов (ПОЛ) и актиоксидантной защиты (АОЗ) [5]. Поддержание физиологического равновесия последних необходимо для функционирования многочисленных защитных и адаптивно-компенсаторных механизмов (биосинтез эйкозаноидов, обновление мембранного аппарата, реа-

лизации бактерицидного эффекта и др.), но возникно-вение их дисбаланса (окислительный стресс) часто со-провождает или лежит в основе многих патологических процессов и состояний.

Несмотря на то что результаты изучения системы ПОЛ-АОЗ и обмена кальция при ЭАГ представлены в ряде работ, тем не менее, в исследованиях не отражен системный подход, связывающий функционирование этих метаболических факторов при развитии ЭАГ в пу-бертатный период. В связи с этим целью настоящей ра-боты явилось изучение особенностей состояния ПОЛ-АОЗ и обмена кальция у подростков крупного промыш-ленного центра Восточной Сибири как дополнитель-ных диагностических и прогностических показателей, отражающих тяжесть ЭАГ.

Материалы методы исследованияВ общую группу исследования были включены 83 здо-

ровых подростка 14–17 лет (47 девочек и 36 мальчиков) без соматической патологии, у которых АД не выходило за границы возрастных норм (контрольная группа), и 72 пациента (36 мальчиков и 36 девочек) такого же возрас-та с наличием у них лабильного повышения АД выше 95 перцентиля при оценке по существующим нормативам для данного возраста, пола и роста. Обследование здо-ровых и пациентов проводилось на базе клиники Науч-ного центра (НЦ) и включало клинико-анамнестическое исследование, электрокардиографию (Fukudo Denshi Cardiomax FX-3010), эхокардиографию (Megas, Italy), суточное мониторирование АД (Oxford, UK), микро-скопию мочевого осадка, исследование уровня креати-нина и мочевины в сыворотке крови, ультразвуковое ис-следование почек и надпочечников, допплерографию почечных артерий, МРТ надпочечников и гипофиза по показаниям. Получение информированного согласия на участие в проводимом исследовании являлось обяза-тельной процедурой при включении подростка в одну из групп.

Интенсивность процессов ПОЛ и АОЗ оценивали

Рис. 1. Интенсивность процессов ПОЛ и АОЗ оценивали по содержанию их отдельных компонентов в сыворотке крови и гемолизате, а также по определению величины общей анти-окислительной активности (АОА). В сыворотке крови опреде-ляли уровень двойных связей, отражающий интегральную не-насыщенность липидов (Дв. св.), диеновых коньюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА), общей АОА, -токоферола, ретинола, общего кальция; в гемолизате измеряли активность супероксидисмутазы (СОД), концентрацию восстановленного (GSH) и окисленного (GSSG) глутатиона



по содержанию их отдельных компонентов в сыворотке крови и гемолизате, а также по определению величины общей антиокислительной активности (АОА). В сыво-ротке крови определяли уровень двойных связей (Дв. св.), диеновых коньюгатов (ДК), малонового диальде-гида (МДА), АОА, β-токоферола, ретинола, общего каль-ция; в гемолизате измеряли активность супероксидис-мутазы (СОД), концентрацию восстановленного (GSH) и окисленного (GSSG) глутатиона. Определение этих показателей проводили с использованием комплекса аналитических процедур, применяемых в биохимиче-ской лаборатории НЦ [6]. Следует отметить, что, не-смотря на то, что мы не определяли ионизированный кальций, по мнению Дж. Маршалла [7], в подавляющем большинстве случаев изменение общей концентрации биоэлемента имеет тот же знак и ту же величину, что и изменение содержания его катиона.

Математический анализ полученных материалов проводили с использованием пакета прикладных про-грамм STATISTICA 6.1 StatSoftInc, USA (правообладатель лицензии – НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН), и критерия для оценки статисти-чески значимых различий, применяемых в медико-биологических исследованиях (р < 0,05).

Результаты исследования и их обсуждениеВ группе девочек с ЭАГ в сыворотке крови отмеча-

лось статистически значимое снижение величин Дв. св., ДК, соответственно, на 24,4 и 35,2% по сравнению с таковыми, измеренными у практически здоровых девочек-подростков. У обследованных пациенток на фоне снижения первичных продуктов ПОЛ наблюда-ется повышение содержания МДА на 78,9% и увеличе-ние концентрации ретинола в 2,71 раза по отношению к группе сравнения (рис. 2). Содержание сывороточно-го кальция в клинической группе девочек-подростков составляло 2,05±0,10 ммоль/л, что на 7,2% было ниже, чем у здоровых детей (2,21±0,21 ммоль/л).

На рис. 3 можно видеть, что в группе мальчиков-подростков количество показателей, статистически значимо отличающееся от соответствующих показате-лей контрольной группы, превышает аналогичную ве-личину у девочек. Среди показателей ПОЛ у этих боль-ных по сравнению с группой здоровых детей отмечает-ся снижение величин Дв. св. (в 2 раза) и ДК (на 40,5%), а уровень МДА повышен на 72,0%.

Уровень большинства показателей подсистемы АОЗ в этой клинической группе снижен, по сравнению с аналогичными величинами у здоровых мальчиков-подростков. Так, отмечается снижение концентрации общей АОА (на 16,7%), GSSG (на 10,8%); активность СОД уменьшается на 7,1%. Как и у больных девочек с ЭАГ, у подростков-мальчиков также выявляется, но в большей степени, превышение контрольных величин ретинола – в 4,1 раза.

Сыворотка крови мальчиков-подростков характери-зуется, так же как и у девочек, сниженным содержанием общего кальция, и составляет 92,8% от уровня этой ве-личины в группе сравнения (2,07±0,11 против 2,23±0,15 ммоль/л).

Рассмотрение первичного звена ПОЛ у подростков обоего пола с ЭАГ, который включает образование со-пряженных двойных связей (ДК), формально свиде-тельствует об отсутствии активации процесса перокси-дации липидов, так как эти величины не выше, а ниже, чем в группе сравнения (р < 0,05). Однако если в каче-стве точки отсчета принять показатель, отражающий интегральную ненасыщенность липидов (Дв. св.) [8], то отмечаемое нами уменьшение величины ДК на самом деле будет отражать более низкое изначальное содержа-ние двойных связей в образцах липидов, взятых для ана-лиза. Другими словами, ЭАГ у подростков обоего пола характеризуется повышенной степенью окисленности липидов сыворотки крови, которая маскирует потенци-альную активацию ПОЛ.

О реальной активации ПОЛ свидетельствуют наши результаты по измерению величин концентрации МДА у девочек и мальчиков с ЭАГ, которые составляют, со-ответственно, 178,9 и 172,0% от уровня этих значений в группах сравнения. Несмотря на то что мы однознач-но определили повышение только одного показателя ПОЛ, это является достаточным критерием для заклю-чения об активации изучаемого многоступенчатого сво-боднорадикального процесса [9], тем более что разноо-бразные продукты пероксидации липидов, в которые входит МДА, обладают многосторонним повреждаю-щим эффектом на многие биополимеры и клеточные структуры [10]. Кроме того, в аспекте изучаемой нами проблемы важно отметить, что образование МДА тесно связано с генерацией оксида азота, концентрация кото-рого положительно коррелирует с активностью ангио-тензинпревращающего фермента [11], являющегося одним из важнейших факторов регуляции АД.

Активация ПОЛ при ЭАГ у подростков приводит к дисбалансу системы ПОЛ-АОЗ, который наиболее выражен у мальчиков, что согласуется с клиническими наблюдениями о высокой вероятности трансформа-ции ЭАГ в тяжелые формы гипертонической болезни у мужчин. Так, в этой клинической группе отмечается

0

50

100

150

200

250

ДВ.СВ.

ДКМДА

АОА

Токоферол

СОДGSH

GSSG Ca

% п

о от

нош

ению

к к

онтр

олю

Рис. 2. Содержание компонентов системы ПОЛ-АОЗ в крови девочек с ЭАГ в % по отношению к показателям контрольной группы (* – p<0,05)

Научный доклад | Вестник «МЕДСИ» | 63


→

снижение общей АОА сыворотки крови и активности СОД в гемолизате на фоне повышения концентрации в эритроцитах окисленной формы глутатиона при неиз-мененном уровне GSH. Совокупность этих показателей и каждый из них однозначно свидетельствуют о том, что подсистема АОЗ не справляется с нейтрализацией интермедиатов ПОЛ, хотя степень дисбаланса, судя по отклонениям изучаемых параметров, пока находит-ся в начальной стадии. Тем не менее даже небольшое снижение активности СОД является важным сигналом о сдвиге метаболизма в сторону превалирования проок-сидантных процессов, поскольку из-за высокого содер-жания фермента в эритроцитах его активность при воз-действиях умеренной силы практически не изменяется [12].

Нарушение равновесия между про- и антиоксидант-ными процессами у мальчиков с ЭАГ подтверждается и снижением концентрации GSSG при неизменном уровне GSH, что приводит к снижению общего пула глутатиона, свидетельствующего о торможении его био-синтеза и об уменьшении вклада этого трипептида в ан-тирадикальную защиту организма [13].

Отмеченная нами при активации ПОЛ стабилизация концентрации важнейшего низкомолекулярного анти-оксиданта токоферола у больных подростков обоего пола при ЭАГ не представляется противоречивой и мо-жет рассматриваться как системная адаптивная реакция организма, заключающаяся в повышении энтеральной абсорбции витамина и его депонирования в печени и жировой ткани [14].

При определении концентрации другого низкомоле-кулярного антиоксиданта ретинола нами было показано, что содержание этого витамина у девочек и мальчиков с ЭАГ увеличено по сравнению с группой контроля, со-ответственно, в 2,7 и 4 раза. Несмотря на то что ретинол считают равноправным участником антирадикальных реакций, активность этого антиоксиданта невысока; более того, для него характерно и прооксидантное дей-ствие, поскольку продукты окисления полиенов обычно

легко вовлекаются в дальнейшее развитие свободно-радикальных процессов со снижением концентрации витамина [15]. Снижению содержания ретинола при окислительном стрессе может способствовать также по-давление ферментативной конверсии β-каротина в вита-мин А вследствие ингибирования активности β-каротин-15,15'-диоксигеназы под влиянием продуктов ПОЛ [16]. Следует заметить, что даже в физиологических услови-ях коэффициент молярной конверсии β-каротина в вита-мин А составляет около 6.

Полученные нами результаты, свидетельствующие не о снижении, а повышении концентрации ретинола у пациентов, позволяют предположить, что этот вита-мин и его гормональный гомолог ретиноевая кислота участвуют в этиопатогенезе ЭАГ у подростков по меха-низмам, которые включают, скорее всего, не антиокси-дантные, а гормональные эффекты на геномном уровне. На такую возможность указывают результаты исследова-ний, согласно которым ретиноевая кислота, связываясь с рецепторами гладкомышечных клеток сосудов, нахо-дящимися постоянно в ядре в режиме stand by, активи-рует соответствующие области ДНК с образованием адреномедуллина, индуцирующего гипертензивный эф-фект [17]. Заслуживает внимания и тот факт, что рети-ноиды вызывают экспрессию гена ацил КоА-синтетазы [18], которая катализирует синтез арахидоновой кисло-ты из линолевой, что приводит к повышению в клетках важнейшего субстрата ПОЛ и источника биологически активных эйкозаноидов. Установлено также влияние ретиноидов на эффективность действия кальцитриола [19], контролирующего всасывание кальция в тонком кишечнике.

Исследование содержания кальция в сыворотке крови у подростков обоих полов с ЭАГ показало, что общая концентрация этого биоэлемента снижена по сравнению с контрольной группой на одинаковую ве-личину – 7,2%. Само по себе снижение такого жестко гомеостатируемого показателя, как величина концен-трации кальция в сыворотке крови, уже представляет существенный интерес, тем более что в клинической группе мальчиков-подростков (для которых стабилиза-ция повышенного АД имеет большую вероятность) от-мечена отрицательная корреляционная связь средней силы между содержанием макроэлемента и ретинолом (r = - 0,50; р = 0,007). Кстати, для ретинола это единствен-ная статистически значимая корреляционная связь сре-ди всех изученных компонентов системы ПОЛ-АОЗ.

Обнаруженная нами умеренная гипокальциемия у пациентов обеих групп не сопровождается невроло-гическими и другими клиническими проявлениями; не отмечаются также и удлинения интервала QT на ЭКГ по сравнению с этими показателями у здоровых подрост-ков. Несмотря на то что механизм возникновения гипо-кальциемии у обследованных подростков представляет-ся неясным, можно предположить, что снижение содер-жания общего кальция в сыворотке крови происходит за счет торможения абсорбции макроэлемента в тонком кишечнике, тем более что этот процесс тесно связан с упомянутым выше эффектом ретиноидов на кальци-триол. Кроме того, снижение концентрации кальция

ДВ.СВ.

ДКМДА

АОА

Токоферол

СОДGSH

GSSG Ca0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

% п

о от

нош

ению

к к

онтр

олю

Рис. 3. Содержание компонентов системы ПОЛ-АОЗ в крови мальчиков с ЭАГ в % по отношению к показателям контроль-ной группы (* – p<0,05)



в сосудистом русле в свете современных представлений [20] может привести к недостаточной активации эндо-телиальной NO-синтазы и падению концентрации гене-рируемого ферментом оксида азота (+2), что скажется на балансе гипо- и гипертензивных факторов в пользу последних.

Таким образом, результаты проведенного исследо-вания показали, что у всех обследованных подростков 14–17 лет, страдающих ЭАГ, отмечается увеличение сте-пени окисленности липидов сыворотки крови и актива-ция ПОЛ. Кроме того, у мальчиков-подростков обнару-жено снижение величины общей АОА в сыворотке, пула глутатиона и активности СОД в гемолизате. На фоне повышения активности ПОЛ у подростков обоего пола, и особенно у мальчиков, выявлено значительное увели-чение концентрации ретинола. ЭАГ у подростков обеих клинических групп характеризуется также сниженным содержанием общего кальция в сыворотке крови. По-лученные результаты, очевидно, имеют непосредствен-ное отношение к патогенезу артериальной гипертензии у детей и подростков и должны учитываться при их ком-плексном обследовании.

Наибольшее прогностическое значение для дальней-шего развития ЭАГ, на наш взгляд, имеет определение содержания ретинола, который при начальных формах ЭАГ у подростков активно мобилизуется из эфиросвя-занных форм в печени и может служить своеобразным маркером обратимости патологического процесса.

Обсуждая снижение концентрации кальция у под-ростков с ЭАГ, можно предположить, что умеренная ги-покальциемия является одним из механизмов компенса-ции, препятствующих развитию прессорного эффекта и закреплению в дальнейшем гипертонического статуса в связи с необратимым нарушением эндотелиальной функции. Действительно, в последнее время при рас-смотрении патогенеза различных нозологических форм было выявлено так называемое правило фракционного порога, согласно которому превышение фракции сво-бодного кальция выше определенного порога иниции-рует патологический процесс по механизму цепной ре-акции с развитием апоптоза [21].

Как показали наши исследования, при выявленном сочетании изменений системы ПОЛ-АОЗ и содержания сывороточного кальция больные-подростки хорошо поддаются даже немедикаментозной терапии, напри-мер, с помощью комбинированного воздействия на пси-хоэмоциональную сферу подростка. K

ЛитератураАвтандилов А.Г., Александров А.А., Кисляк О.А. и др. Диагно-1. стика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у де-тей и подростков (Методические рекомендации) // Педиатрия имени Г.Н. Сперанского (приложение). – 2003. – 2.1.Колесникова Л.И., Долгих В.В., Леонтьева И.В. и др. Эссенциаль-2. ная артериальная гипертензия у детей и подростков: клинико-функциональные варианты. – Иркутск. – 2008. – 180 С.Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса. – 3. М.: Медицина. – 1981. – 232 С.Автандилов А.Г., Александров А.А., Кисляк О.А. и др. Рекомен-4.

дации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. – М. – 2004.Гордеева А.В., Звягильская Р.А., Лабас Ю.А. Взаимосвязь между 5. активными формами кислорода и кальцием в живых клетках // Биохимия. – 2003. – №10. – с. 1318–1322.Сутурина Л.В., Колесникова Л.И. Основные патогенетические 6. механизмы и методы коррекции репродуктивных нарушений у больных с гипоталамическим синдромом. – Новосибирск: Нау-ка. – 2001. – 135 С.Маршалл Дж. Клиническая биохимия. – СПб.: Невский диа-7. лект. – 2002. – 384 С.Васильева Е.М., Баканов М.И., Поддубная А.Е. и др. Перекисное 8. окисление липидов при неврологической патологии у детей // Клин. лабор. диагностика. – 2005. – №2. – с. 8–12.Тихомолова Е.Г., Новицкий Г.К., Подлевский А.Ф. Перекисное 9. окисление и состав липидов мембран эритроцитов при вирусных гепатитах А и В // Казанский мед. журнал. – 1996. – №6. – с. 439–440.Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К., Ланкин В.З. и др. Окислитель-10. ный стресс. Патологические состояния и заболевания. – Новоси-бирск. – 2008. – 284 С.Голиков П.П., Николаева Н.Ю., Давыдов Б.В. и др. Взаимосвязь 11. оксида азота с малоновым диальдегидом и ангиотензинпревра-щающим ферментом в норме и при ранении груди // Физиология человека. – 2004. – №5. – с. 97–103.Герасимов А.М., Деленян Н.В., Шаов М.Т. Формирование систе-12. мы противокислородной защиты организма. – М. – 1998. – 186 С.Колесниченко Л.С., Бардымова Т.П., Сергеева Ч.С. и др. Глута-13. тионовая антиоксидантная система у больных сахарным диа-бетом // Сибир. мед. журнал. – 2009. – №1. – с. 31–33.Wen J.C. The role of Vitamin E in the Treatment of Male Inferrtility // 14. Nutrition Bytes. – 2006. – №1. – с. 1–6.Зайцев В.Г., Островский О.В., Закревский В.И. Связь между хи-15. мическим составом и мишенью действия как основа классифика-ции антиоксидантов прямого действия // Эксперим. и клинич. фармакология. – 2003. – №4. – с. 66–70.Гесслер Н.Н., Гомбоева С.Б., Шумаев и др. Свободнорадикаль-16. ное окисление липидов подавляет ферментативную конверсию -каротина в витамин А // Бюл. эксперим. биол. и медицины. – 2001. – №5. – с. 532–535.Никитенко Л.Л., Колесников С.И. Роль адреномедуллина в биоло-17. гии эндотелиальной клетки. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2007. – 159 С.Nagral S., Chandraratha R.A. Vitamin A and regulation of gene 18. expression // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metabol. Carc. – 1998. – №1. – с. 341–346.Смирнов А.Н. Элементы эндокринной регуляции. – М.: ГЭОТАР-19. Медиа. – 2006. – 350 С.Кулинский В.И., Колесниченко Л.С. Общая гормонология. Опреде-20. ление, значение, свойства и механизмы действия гормонов. – Ир-кутск: ИГМУ. – 2005. – 144 С. Барашков Г.К., Зайцева Л.И. Использование законов межэле-21. ментных взаимодействий для понимания некоторых заболева-ний человека // Биомед. химия. – 2008. – №3. – с. 266–277.



→

С татические деформации стоп встречаются у 25–40% взрослого населения, чаще у женщин, и, как правило, следствием этого заболевания является

поперечное плоскостопие. Поперечное плоскостопие не всегда бывает врожденным. Чаще оно развивается в зрелом возрасте под воздействием внешних факторов, но в осно-ве его также лежат наследственно-конституциональные изменения связочно-мышечного аппарата.

В нормальных условиях при опоре на стопу основ-ная нагрузка приходится на пяточную кость, головку 1-й плюсневой кости (поэтому она значительно массивней остальных плюсневых костей) и на 5-ю плюсневую кость (на наружный край стопы).

При уплощении свода происходит изменение взаи-моположения костей и суставов стопы. Связочный и мышечный аппараты стопы не в состоянии обеспе-чивать поддержку свода стопы. Из-за перенапряжения и дальнейшего ослабления связок происходит увеличе-ние расстояния между 1-й и 2-й плюсневыми костями, а 1-я плюсневая кость отклоняется кнутри. Растяжение отводящей мышцы 1-го пальца приводит к отклонению его кнаружи, травматизации плюснефалангового суста-ва и развитию наружного подвывиха.

Таким образом, hallux valgus включает в себя: по-перечное, а иногда и продольное плоскостопие; откло-нение и подвывих 1-го пальца стопы кнаружи; экзостоз и бурсит в области головки 1-й плюсневой кости и от-

клонение 1-й плюсневой кости кнутри. При ротации 1-й плюсневой кости сесамовидные косточки оказываются не на подошвенной поверхности, а сбоку (cнаружи).

Существует несколько степеней Hallux valgus (Campbell, Nith Edition, Operative Orthopaedics; см. табл. 1) [5].

Из лечебных мероприятий большинство авторов от-дает предпочтение оперативному. При выборе метода хирургического лечения следует руководствоваться со-ображениями, высказанными Т.С. Зацепиным:1. Голова 1-й плюсневой кости должна быть приближе-

на к головке 2-й плюсневой кости.2. Повернута вокруг своей оси из положения внутрь

кнаружи до нормы.3. Сдвинута кзади, чтобы дать возможность стать на ме-

сто 1-му пальцу плюсневой кости.4. Головка должна иметь направление к подошве для

восстановления точки опоры.5. Большой палец должен быть избавлен от всех сил,

которые отклоняют его кнаружи.В настоящее время предложено более 300 способов

РефератСтатья посвящена актуальной проблеме современ-

ной ортопедии. Более 300 методов оперативной коррек-ции плоскостопия свидетельствуют о больших сложно-стях на пути хирургов в лечении этой патологии.

Представлены результаты современной хирургиче-ской технологии в лечении плоскостопия.

ключевые слова: плоскостопие, остеотомия, плюс-невые кости, иммобилизация, артродез.

Abstract The article on the urgent problem of modern orthopedics.

More than 300 methods developed for surgical correction of platypodia indicate that surgeons treating this pathology face with great difficulties.

The results of modern surgical technologies achieved in platypodia treatment are given.

Key words: platypodia, osteotomy, metatarsus, immobi-lization, arthrodesis.

НАШ ОПыТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОПЕРЕЧНОГО ПЛОСКОСТОПИЯHALLUX VALGUS И VARUS LIMITUS

Владимир Петрович АБЕЛьЦЕВ, д.м.н., профессор, консуль-тант, член Научного совета медицинского центра «МЕДСИ»ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФАлександр Васильевич ВИДЕМАН , заведующий травматолого-ортопедическим отделением Клинической больницы №3 (МСЧ №47)ГУП «Медицинский центр управления делами мэра и правительства Москвы»

таблица 1

Норма 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень

Межплюсне-вый угол < 100 100–120 130–150 160–200 > 200

Hallux Valgus > 100 110–150 160–250 260–400 > 410



операций при Hallux valgus и Varus limitus [1]. Это гово-рит о том, что ни один из способов не решает полностью эту проблему. К примеру, операции только на мягких тканях, популярные в последнее время (по McBride), позволяют лишь частично устранить следствие заболе-вания, а не его причину.

Нами до 1998 года проводились следующие виды операций при Hallux valgus:1. По Шеде-Бому, т. е. операция по Шеде + трапецевид-

ная резекция головки 1-й плюсневой кости и остео-томия основания 1-й плюсневой кости с коррекцией [2, 3]. По нашему мнению, такой способ оперативно-го лечения является оптимальным, так как позволя-ет восстановить биомеханику стопы. Существенным его недостатком является длительная (не менее 2-х нед.) иммобилизация стопы циркулярной гипсовой повязкой. Реабилитация после этой иммобилизации длительная и достигает 4 мес. При проведении опе-рации 5-й луч стопы мы не затрагивали.

2. При отклонении 1-го пальца (1 и 2 степени Hallux valgus) без явлений деформирующего артроза в плюснефа-ланговом суставе нами проведены Крамер-остеотомии (клиновидная остеотомия головки 1-й плюсневой кости со смещением ее в сторону 2-й плюсневой кости с после-дующей фиксацией спицей Киршнера).

3. При наличии деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава проводилась операция по Шеде-Брандесу (с резекцией основания основной фа-ланги) и по Шеде + артродез 1-го плюснефалангового сустава с фиксацией винтами «АО». Результаты после артродезов удовлетворяли нас в большей степени.С 1998 года мы начали оперировать Hallux valgus

и Hallux limitus с применением Шеврон-остеотомии [4]. Фиксацию производили спонгиозным винтом «АО».

Такая операция проводилась больным с 1 и 2 степе-нью деформации. При остеопорозе применяли более толстые винты (2,7 и 4,0 мм).

При 3 степени деформации операция дополнялась ко-сой клиновидной (5–70) остеотомией основания основ-ной фаланги с фиксацией винтом (с целью нейтрализа-ции воздействия на 1-й палец приводящей мышцы). На головке пятой плюсневой кости выполнялась Шеврон-остеотомия с фиксацией винтом (рис. 1. а, б, в). Чем боль-ше угол между лучами 1-й и 2-й плюсневых костей, тем проксимальнее остеотомия на 1-й плюсневой кости.

При 4 степени, иногда и при 3, выполнялась косая остеотомия ближе к основанию 1-й плюсневой кости в сочетании с клиновидной остеотомией основания

основной фаланги 1-го пальца и Шеврон-остеотомией на головке 5-й плюсневой кости.

В послеоперационном периоде дополнительной фиксации стопы не проводилось, активные движения в голеностопном суставе – со 2-го дня. Нагружать конеч-ность разрешали с 6-й нед.

Преимущество данной операции – ранняя активиза-ция пациента, снижение срока реабилитации.

При молоткообразных пальцах стопы применялась Гоман-остеотомия (Hohmann) [6] с фиксацией отлом-ков спицей Киршнера, которая удалялась через 4–5 нед.

С применением Шеврон-остеотомии в различных сочетаниях нами оперировано 67 больных. Из них с 3 и 4 степенью деформации – 51человек (76,1%).

Период послеоперационного наблюдения составил от 2–5 лет.

42 пациента имели хорошие клинические результа-ты и 4 – удовлетворительные.

выводы:1. Единственным методом лечения поперечного пло-

скостопия, Hallux valgus и Varus limitus, дающим бла-гоприятный результат, является хирургический.

2. Операции с применением Шеврон-остеотомии и по-следующей стабильной фиксацией отломков обеспе-чивают быстрое их сращение и хорошую адаптацию, что позволяет правильно ориентировать головку 1-й плюсневой кости. После операции сохраняется функция плюснефалангового сустава и внутренняя точка опоры стопы. Стабильная фиксация позволя-ет рекомендовать раннюю разработку сустава и со-кратить срок реабилитации больного.

3. Выбор операции зависит от многих факторов (воз-раста больного, степени деформации, наличия де-формирующего артроза и т. д.) и должна решаться индивидуально. K

ЛитератураШапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия. – М.: Медици-1. на. – т. 3. – 1997. – с. 340. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. – М.: Медицина. – 2. 1977. – с. 478–484. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. – М.: Медицина. – 3. 1983. – с. 297–301. Johnson K. A. Contemp 3:707. – 1981.4. Campbell's operative orthopaedics. Edited by A.H. Crenshaw. – Mosby–5. Year Book. – Inc, 2642–2689. – 1992. Hohmann G: Uber Hallux valgus and Spreizfuss Ihre entstehung und 6. physiologesihe Behandlung, Arch Orthop Chir 21:525. – 1923.

Рис. 1. Клинический пример. Рентгенограммы больной А., 50 лет, а – до операции; б, в, г – после операции

а б гв

Новости медицины | Вестник «МЕДСИ» | 67


→

«НАНОбОР» Для лЕчЕНИя СЕРДЕчНО-СОСуДИСтых зАбОлЕВАНИй

Наночастицы потенциально могут заменить стенты у определенной группы пациентов.

Исследователи из Harvard Medical School создали наночасти-цы, способные прилипать к стен-кам поврежденных артерий и мед-ленно высвобождать лекарство. В дальнейшем для определенной группы пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями они потенциально могут стать альтер-нативой стентам, высвобождаю-щим лекарства.

Частицы названы «нанобо-рами», они покрыты белками, которые позволяют им прили-пать к белкам в стенках сосудов, а затем высвобождать лекарство в течение нескольких дней. «Они являются одними из первых ча-стиц, которые максимально точно воздействуют на пораженное место», – сказал Omid Farokhzad, профессор Harvard Medical School.

Действие частиц направлено исключительно на специфическую зону, называемую базальной мем-браной, выстилающей артериаль-ные стенки, и прикрепляются они

исключительно к поврежденным стенкам. Нанобор может исполь-зоваться для лечения атеросклеро-за и других сердечно-сосудистых заболеваний. В текущей работе команда исследователей исполь-зовала паклитаксел – лекарство, ингибирующее деление клеток и предотвращающие развитие рубцовой ткани, которая может затромбировать артерию.

Исследователи рассчитывают, что частицы могут стать допол-нительным способом лечения, который вполне можно использо-вать вместе со стентами, которые являются стандартным способом лечения большинства поврежден-ных артерий. Частицы, возмож-но, будут использоваться вместо стентов в местах, не подходящих для них, например, рядом с раз-ветвлением артерий.

Размер частиц – около 60 на-нометров, они состоят из трех слоев: внутреннее ядро содержит комплекс лекарств и полимерной цепочки, средний слой из лецити-на и жирного материала и внеш-ний слой из полимера, названного PEG, который защищает частицу в сосудистом русле.

Лекарство освобождается от полимерной цепочки в результате реакции гидролиза. Чем длиннее цепочка полимера, тем дольше выделяется лекарство, так что ис-следователь может регулировать время высвобождения лекарства путем изменения длины цепочки. Пока ученые добились высвобож-дения в течение 12 дней.

В исследованиях, проводимых на крысах, исследователи пока-зали, что нанобор, можно ввести

внутривенно в хвост и достичь необходимой зоны поврежденной стенки левой каротидной артерии.

Поскольку частицы высвобож-дают лекарство в течение длитель-ного периода времени, лекарство вводится внутривенно, пациентам не придется терпеть неоднократ-но повторяющиеся и хирургиче-ски инвазивные инъекции непо-средственно в больную зону.Massachusetts Institute of TechnologyОпубликовано: Medical Science News

MDRNA INc. ПОлучИлА ПАтЕНт НА ИНтРАНАзАльНый ИНСулИН

Биотехнологическая компания MDRNA Inc., являющаяся лидером в разработке лекарств на основе РНК, сообщила о получении па-тента (EP06826368) в Европейской патентной организации на техно-логию приготовления лекарствен-ного средства для интраназальной доставки быстродействующего инсулина и его использования для лечения диабета.

Патент на технологию приго-товления лекарственного средства для интраназальной доставки быстродействующего инсулина использует немодифицированные формы инсулина. Вторая фаза кли-нических исследований показала, что интраназальный инсулин был лучше, чем оральные антидиабети-ческие лекарства, и не хуже, чем в инъекциях для контроля уровня глюкозы немедленно (60–90 мин.) после еды. Интраназальный инсу-лин способствует значительному уменьшению гипогликемии в те-чение 4 часов после еды в срав-нении с инсулином в инъекциях.

НОВОСТИ МИРОВОй МЕДИЦИНы

68 | Вестник «МЕДСИ» | Новости медицины


Устройство для интраназальной доставки, использованное в ис-следовании, достаточно простое в хранении и обращении, что весьма удобно.

«Мы надеемся, что наши разра-ботки помогут людям, для кото-рых поддержание концентрации глюкозы в нормальных границах является постоянной проблемой. Уровень глюкозы после приема пищи нуждается в немедленной коррекции. Однако всегда суще-ствует риск, что попытка коррек-ции приведет к избытку инсулина в крови, результатом чего явля-ется гипогликемия. Интрана-зальный инсулин, применяемый после приема пищи, значительно быстрее снижает уровень гипогли-кемии, чем инсулин в инъекциях. В то время как наши усилия на-правлены на разработку лекарств на основе РНК, мы надеемся, что интраназальные разработки от на-шей дочерней компании Nastech Pharmaceuticals будут иметь значительную ценность», – ска-зал J. Michael French, президент MDRNA.MDRNA, Inc. Опубликовано: Medical Condition News | Medical Patent News | Pharmaceutical News

НАНОуСтРОйСтВА КАК АльтЕРНАтИВА АНтИбИОтИКАМ

Группа ученых из A. James Clark School of Engineering сообщила о возможности использования маленьких биохимических ма-шин – наноустройств для предот-вращения распространения микроорганизмов без необходи-мости использования антибакте-риальных средств.

Результаты проведенной работы опубликованы в Nature Nanotechnology. «Действие наноу-стройств направлено на подавле-ние коммуникационных систем (quorum sensing), обнаруженных ранее в биопленках микроор-ганизмов», – сообщила группа исследователей Rohan Fernandes, Varnika Roy, Hsuan-Chen Wu, William Bentley.

Исследователи усовершенство-вали свою технологию, впервые

разработанную в 2007 году. Пер-вые частицы приходилось направ-лять к очагу инфекции с помощью магнитных полей.

Теперь создана полностью но-вая биологическая версия. Новые наноустройства самостоятельно ориентируются и выбирают цель, они способны находить и диф-ференцировать бактерии. На-ноустройства различают плохие, патогенные, и хорошие бактерии. Например, наш пищеварительный тракт содержит определенный уровень хороших бактерий, спо-собствующих процессу пищеваре-ния. Новые частицы атакуют ис-ключительно патогенную флору, не трогая хороших (побочный эф-фект большинства антибиотиков). Другое положительное свойство – наноустройства действуют непо-средственно быстрее, не тратя время на создание определенной концентрации в тканях.

Бактериальные клетки обща-ются между собой с помощью из-вестного феномена, называемого «чувством кворума». Когда клетки чувствуют, что они достигли опре-деленного количества, может раз-виться инфекция. Биологические наноустройства, разработанные в Clark School, могут разрывать по-добные связи, разрывая контакт, способствуя угасанию инфекции. С другой стороны, наноустройства могут перехитрить микроорганиз-мы и простимулировать микро-организмы к развитию инфекции до достижения нужной концен-трации. Это приведет к тому, что иммунная система самостоятельно и быстро справится с инфекцией.

Так как наноустройства раз-работаны для воздействия на средства общения, а не на убий-ство бактерии, они могут помочь в лечении инфекций, вызванных резистентными к антибиотикам штаммами.

«Работа доктора Bentley чрезвычайно увлекательна, так как он моделирует устройства исключительно из естественных компонентов», – сказал Philip, профессор отделения Mechanical and Biomedical Engineering.

Иногда заболевание развива-ется без коллективного общения

бактерий, хорошим примером является расстройство пище-варительной системы, которое развивается в результате наруше-ния баланса между «хорошими» и «плохими» бактериями. В этом случае наноустройства могут быть использованы для восстановления или налаживания связи между бактериями, а не наоборот.A. James Clark School of Engineering Опубликовано: Medical Science News | Medical Research News

эНЕРгЕтИчЕСКИЕ РЕцЕПтОРы

Доктор Mitchell Earl Gibson, директор Tybro Publications, вы-двинул теорию о существовании энергетических рецепторов в го-ловном мозге, которая, возможно, сможет объяснить силу воздей-ствия мантр и молитв на человека.

Доктор Gibson, выпускник University of North Carolina School of Medicine, предположил возмож-ность существования еще одного класса рецепторов в нервной системе.

«Рецепторы энергии, воз-можно, состоят из биоплазмы, позволяющей телу принимать и обрабатывать специальную энер-гию разных типов и частоты», – настаивает доктор Gibson.

Сотни исследований установи-ли, что мантры, молитва и ме-дитация могут успешно снижать кровяное давление, уменьшать хроническую боль, подавлять бес-покойство, улучшать пищеварение и т. д. Исследования выявили, что даже 20 мин. медитации в день с чтением мантр оказывает зна-чительное и глубокое влияние на тело.



→

По мнению доктора Gibson, энергетические рецепторы могут помочь пролить свет на многове-ковую практику лечения заболе-ваний при помощи чтения мантр и молитв. Ученые обнаружили несколько типов химических рецепторов, которые являются основными целями воздействия лекарств в фармацевтической индустрии. Химические рецепто-ры являются посредниками между химическими веществами и раз-личными органами в организме.

Энергетические рецепторы, по мнению доктора Gibson, могут воспринимать волновую форму молитв и мантр и трансформи-ровать энергию в форму, удобо-варимую для человека. Ученые показали, что многие пациенты благоприятно отвечают на молит-вы, направленные в их сторону, даже если они не знают, что за них молятся.

«В будущем медицинская наука, возможно, будет в состоянии определять разные типы энерге-тических рецепторов, избиратель-но стимулировать их и создавать новые способы лечения заболева-ний», – утверждает доктор Gibson.Tybro PublicationsОпубликовано: Medical Science News | Medical Condition News

НОВАя тЕхНОлОгИя бЕз зАМЕНы СуСтАВА

В развитом мире остеоартрит входит в десятку самых распро-

страненных заболеваний, ведущих к потере трудоспособности.

Остеоартрит является самой распространенной формой артрита, от него страдают около 27 млн аме-риканцев. Наиболее многообещаю-щим способом лечения является аутологенная имплантация хон-дроцитов (Autologous Chondrocyte Implantation (ACI)), которая подразу-мевает взятие здоровых образцов хряща, выделение и культивирова-ние клеток, а затем реимплантация в пораженную область.

Последним усовершенство-ванием этого способа является использование матрицы (matrix-assisted ACI (MACI)), когда культу-ра клеток фиксируются на биома-териале перед имплантацией для более плотной интеграции с су-ществующей тканью. ACI и MACI ранее использовались у молодых пациентов без ожирения (ИМТ менее 35), где дефект хрящевой ткани был относительно мал, и ра-нее уже осуществлялись безрезуль-татные попытки лечения.

Профессор Henrotin сказал: «Огромные финансовые затраты подчеркивают острую необходи-мость в новых и эффективных способах лечения дефектов сустав-ной ткани».

Рассказывая о результатах ис-следований, профессор Henrotin говорит, что MACI/ACI-терапия может быть использована для отсрочки или предотвращения необходимости в полной замене сустава у пациентов с остеоартри-том. Однако остается определить показания к применению данной техники, определить соотноше-ние риска, цены и эффективности в сравнении с другими современ-ными альтернативами.

Профессор Henrotin смотрит в будующее с оптимизмом и счи-тает использование MACI/ACI реальной альтернативой для паци-ентов в следующем десятилетии.Faculty of 1000: Biology and MedicineОпубликовано: Medical Procedure News | Medical Condition News

СОзДАН ПРОСтОй тЕСт РАННЕй ДИАгНОСтИКИ ПРЕэКлАМПСИИ

Ученые из Yale School of Medicine

создали анализ мочи для быстрой диагностики преэклампсии – се-рьезного гипертензивного ослож-нения беременности.

Всемирная организация здравоохранения сообщает, что примерно 63 тыс. беременных женщин умирает каждый год от тяжелой преэклампсии, которая может случиться неожиданно, как конвульсивный припадок.

«Существует необходимость в недорогом диагностическом тесте преэклампсии. Данный тест позволит выявлять пациентов, которые должны быть транспор-тированы в специализированные учреждения и где им должна быть оказана соответствующая помощь», – сказал глава исследова-ния Irina Buhimschi, m.d., про-фессор из отделения акушерства и гинекологии. Исследователи установили, что Congo Red Dot Test может быть использован как маркер для белков, неспособных формировать нативную струк-туру (так называемые misfolded proteins) и создающих серьезные проблемы для выживания клеток (развитие нейродегенеративных болезней, амилоидозов и старе-ния). Тест основан на искусствен-ном красном пигменте, обычно используемом в текстильной про-мышленности, который прилипа-ет к данным белкам. Ранее в иссле-дованиях Buhimschi и ее команда установили, что преэклампсия яв-ляется заболеванием, зависящем от специфических белков. «В этой работе мы показали наличие связи между преэлампсией и другими за-болеваниями, такими как болезнь Альцгеймера или прионовые болезни. Это может служить нача-лом для нового терапевтического подхода к снижению смертности при этих заболеваниях», – говорит Buhimschi.Yale University Опубликовано: Device / Technology News | Women's Health News

КОНцЕНтРАцИю АлКОгОля тЕПЕРь МОЖНО ОПРЕДЕлИть НАЖАтИЕМ ПАльцА

Компания TruTouch Technologies является родоначальником в об-



ласти создания неинвазивных устройств, определяющих ин-токсикацию, в сотрудничестве с Lovelace Scientific Resources объ-явила о завершении проведения клинического исследования но-вейшего прибора, созданного для определения степени алкогольной интоксикации, – TruTouch 2000.

TruTouch Technologies и Lovelace Scientific Resources про-вели сравнительное исследование нового прибора TruTouch 2000, определяющего концентрацию алкоголя прикосновением пальца, предыдущего детища компании TruTouch Guardian – устройства, где вместо пальца необходимо «всего лишь» прислонить пред-плечье обычного анализатора вы-дыхаемого воздуха и стандартного анализа крови.

Доктор Richard D. Gill, пре-зидент TruTouch Technologies, сказал: «Мы рады сообщить об успешной калибровке нового устройства, ведь оно поспособ-ствует продвижению на рынок наших диагностических систем. Данные системы широко ис-пользуются в различных сферах жизнедеятельности от добычи полезных ископаемых до военных целей, к тому же, мы надеемся за-нять определенную нишу в меди-цинской области».

Он добавил, что, безусловно, целью создания TruTouch было желание помочь в сфере органи-зации безопасности дорожного движения, соблюдения техники безопасности на рабочих местах достаточно простым, безопасным и недорогим способом.

TruTouch Guardian и TruTouch 2000 являются самыми совершен-ными и простыми устройствами для оценки интоксикации, в отли-чие от других способов диагности-ки, которым необходимы биоло-гические жидкости. В отличие от анализаторов выдыхаемого возду-ха, TruTouch Guardian и TruTouch 2000 не нуждаются в одноразовом материале и помощи оператора. При использовании TruTouch 2000 человек элементарно ка-сается пальцем инфракрасного сенсора, процесс анализа занима-ет примерно 15 секунд.

В настоящее время и в будущем планируется широко использовать TruTouch в медицинских диагно-стических системах, для обеспе-чения безопасности на рабочих местах и в законодательной сфере.TruTouch Technologies, Inc.Опубликовано: Device / Technology News

НОВОЕ В лЕчЕНИИ ОСтРОгО тРОМбОзА глубОКИх ВЕН

Пациенты с острым тромбозом глубоких вен (ТГВ) страдают от выраженного болевого син-дрома и отека. Врачи из Virginia Interventional & Vascular Associates (VIVA) сообщают о прогрессе в лечении острого ТГВ: они раз-работали процедуру, называемую изолированной фармакомехани-ческой тромболитической тера-пией, которая разрушает тромбы намного быстрее, чем традицион-ная терапия.

VIVA осуществляет эту мини-мально инвазивную процедуру в течение 2 часов с помощью одобренной FDA Trellis® перифе-рической инфузионной системы. С помощью рентгенографическо-го контроля Trellis® направляют к нужному месту. Далее рентге-нологи изолируют тромб с помо-щью баллонов, расположенных на каждом конце катетера, под-вергают воздействию фибрино-литических лекарств, разрушают его с помощью тонкого крутяще-гося зонда и аспирируют остав-шиеся части.

Доктор John D. Statler, рентге-нолог, сертифицированный спе-циалист, принимающий участие в обучение врачей, говорит, что данная процедура обладает не-сколькими преимуществами перед традиционными способами тера-

пии. Традиционная терапия состо-ит из атикоагулянтной терапии – она способствует остановке роста тромба и защищает легкие, но не разрушает тромб, рассчитывая на то, что организм постепенно раз-рушит тромб спустя определенное время. Тромболизис, осуществляю-щийся с помощью катетера, кото-рый доставляет тромболитическое лекарство к тромбу, требует от 24 до 72 часов нахождения в условиях интенсивной терапии.

«Мы можем разрушить тромб и уменьшить боль у большинства пациентов всего за несколько ча-сов от начала процедуры. В боль-нице необходимо провести лишь один день, интенсивная терапия в течение нескольких дней не требуется, а риск кровотечения намного меньше, чем при тромбо-лизисе с помощью катетера», – сказал доктор Statler.

Он также отметил, что безопас-ность и эффективность IPMT была подтверждена несколькими кли-ническими исследованиями. The American College of Chest Physicians одобрил данную процедуру для при-менения у пациентов с выраженной острой проксимальной ТГВ.

В то время как ТГВ не является чрезвычайно опасным состоянием, тромбы, путешествующие в со-судистом русле по направлению к легочным артериям, и эмболия легочных артерий могут быть смертельно опасны. ТГВ и эмбо-лия легочной артерии уносит, как минимум, 100 тыс. жизней каждый год.Virginia Interventional & Vascular AssociatesОпубликовано: Medical Procedure News | Medical Condition News

КАРДИОСКАНЕР ПОзВОлИт ПРО-ВОДИть РАННюю ДИАгНОСтИКу зАбОлЕВАНИй СЕРДцА

Новый кардиосканер, портатив-ный магнетометр, был разработан в университете города Лидса, Англия. Он позволит значительно улучшить диагностику сердечных заболеваний.

Как и все части нашего орга-низма, сердце генерирует соб-ственное магнитное поле – это,



→

можно сказать, его «автограф». Группа исследователей продемон-стрировала, что их магнетометр, разработанный как часть работы в области квантовой физики, может обнаружить малейшее изменение магнитного поля. Изучение изменений привело к обнаружению различных сер-дечных состояний. В настоящее время инженеры работают над уменьшением размеров для широ-кого использования в медицине. Устройство может быть готово к использованию в повседневной практике в течение 3 лет.

Устройство способно обна-ружить целый ряд состояний, включая проблемы с сердцем в фетальный период развития, т. е. значительно раньше, чем ныне существующие технологии, как на-пример, УЗИ, ЭКГ и уже существу-ющие сердечные магнетометры. Кроме того, устройство меньше размером, проще в управлении, более функционально и значи-тельно дешевле. Устройство может работать сквозь одежду, оно достаточно мобильно и может быть доставлено пациенту на дом. Другим преимуществом является то, что обученные медсестры могут вполне заменить врача при работе с устройством, тем самым уменьшив нагрузку на врачебный персонал. Магнетометры до сих пор использовались для таких вещей, как бурение нефтяных скважин, на космических кора-блях для исследования планет, для археологических исследований. Использование магнетометров в медицине ограничивалось их размером, стоимостью обслужи-вания, отсутствием квалифициро-ванных специалистов. Большой проблемой были также посто-ронние электромагнитные поля, искажающие результат.

«В новой системе недостатки преодолены – датчик помещен в собственное магнитное поле. Сенсор расположен над областью исследования, вне защищенной области и передает сигнал к детек-тору. Он состоит из нескольких катушек, которые предотвращают попадание нежелательных сигна-лов и усиливают нужные сигналы.

Слабые магнитные поля, генери-рующиеся сердцем, могут быть переданы в защищенную среду. Мы использовали существующие технологии из области атомной физики и медицины и объединили их уникальным образом», – сказал профессор Ben Varcoe, глава ис-следовательской группы.

Предполагается, что устройство будет эффективно применяться для диагностики ишемических заболе-ваний сердца. Оно сократит время, затрачиваемое на хирургическое лечение людей, страдающих от аритмии. В настоящее время хи-рургическое лечение по коррекции аритмии занимает несколько часов. Большая часть времени уходит на определение патологичного сер-дечного узла. Сканирование сердца с помощью нового устройства в те-чение операции позволяет намного быстрее определить нужный узел, уменьшая время процедуры на 80%. Также данное устройство наверня-ка обладает большим потенциалом для исследования других органов и систем, и в первую очередь голов-ного мозга.Engineering and Physical Sciences Research CouncilОпубликовано: Device / Technology News | Medical Condition News

НОВый СПОСОб лЕчЕНИя: ИНфИ-ДИАгНОСтИКА СОАС

От 18–20 млн американцев на-ходятся в группе риска развития синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), и только у 5–10% верифицирован диагноз. Исследо-вания доказывают, что результа-том апноэ часто является смерть человека, однако однажды диагно-стированный СОАС может быть достаточно успешно вылечен.

Для постановки диагноза СОАС от пациента требуется нахождение под наблюдением персонала и диагностического оборудования, контролирующего дыхание в течение хотя бы одной ночи в клинике. Проблема заклю-чается в том, что многие люди, по-дозревающие о своем состоянии, не желают лечиться в принципе или испытывают трудности с есте-ственным сном в условиях лабора-

тории, что в результате приводит к неправильным результатам.

Как альтернатива этому, не-давно было одобрено использова-ние домашнего теста сна (Home Sleep Tests (HST)) как клинически точного и экономичного способа, чтобы повысить комплаенс паци-ента. The NovaSom® Diagnostic System от Sleep Solutions, Inc. явля-ется первой доступной домашней системой, одобренной FDA, для диагностики СОАС у взрослых.

По назначению врача система доставляется непосредственно домой к пациенту. Процесс диа-гностики занимает 3 ночи подряд, фиксируются такие явления, как апноэ и гипопноэ, интенсивность храпа, сатурация крови, пульс и дыхательные усилия.

Сама система состоит из ком-пактной консоли и трех сенсоров, которые достаточно просто кре-пятся на теле пациента. Система NovaSom использует голосовые оповещения во время настройки аппарата перед процедурой, напо-добие GPS. Во время сна NovaSom использует запатентованное устройство с аудиосигналом для анализа звуков, издаваемых пациентом, и перевода их в объ-ем воздушного потока. После 3 ночей NovaSom Diagnostic System возвращается Sleep Solutions для обработки данных, и в течение 48 часов данные передаются специа-листу для интерпретации и по-становки диагноза. В клинических исследованиях диагностическая точность NovaSom System была подтверждена в сравнительных исследованиях с полисомнографи-ей, проведенных в лабораторных условиях.

Существует множество спосо-бов лечения СОАС в зависимости от тяжести и причины заболева-ния. Наиболее часто назначается продолжительное позитивное



давление в дыхательных путях, при которых в течение всего времени под давлением поступает воздух, доставляемый через нос для предотвращения коллапса ды-хательных путей. Другие способы включают дентальные импланты или хирургические способы кор-рекции расширения воздушного потока. Для СОАС средней тяже-сти иногда достаточно изменения поведения. В каждом случае под-ход к лечению пациента, страдаю-щего СОАС, должен проводиться исключительно индивидуально.Sleep Solutions, Inc. Опубликовано: Device / Technology News | Medical Condition News

учЕНыЕ СДЕлАлИ МяСО

Можно назвать это свининой, выращенной в чашке Петри. Методика, превращающая ство-ловые клетки в полоски мяса, как говорят ученые, в один прекрас-ный день может оказаться эколо-гичной альтернативой выращива-нию домашнего скота, поможет планете утолить голод, а многим свиньям – остаться в живых.

Голландские ученые выращива-ют свинину в лаборатории с 2006 года, и хотя они признают, что до сих пор не воссоздали абсолютно точную текстуру и даже не про-бовали «лабораторного мяса», но считают, что эта перспективная технология сыграет большую роль в обеспечении человечества пи-щей. «Если мы возьмем стволовые клетки одной свиньи и размножим их, чтобы клеток стало в миллион раз больше, нам потребуется на один миллион свиней меньше, чтобы получить такое же ко-личество мяса», – сказал Марк Пост, биолог из университета Маастрихт, член Мясного консор-циума in-vitro – сети голландских учреждений, финансируемых государством и выполняющих эти эксперименты.

Описывая текстуру получен-ного мяса, Пост говорит, что оно напоминает мясо моллюсков, но более сочное и легче сдавливается по сравнению со свининой. Это объясняется тем, что в лабора-торном мясе содержится меньше

белка, чем в обычном.«Несколько других групп

в США, Скандинавии и Японии тоже исследуют возможности по-лучения мяса в лаборатории, но участники голландского проекта продвинулись намного дальше на этом пути», – сказал Ясон Матени, который изучает альтернативы обычному мясу в Школе здравоох-ранения Блумберга при универси-тете Джона Хопкинса в Балтиморе и не имеет отношения к голланд-ским исследованиям.

В США аналогичные иссле-дования финансирует НАСА, которая надеется, что астронавты смогут выращивать себе мясо в космосе. Правда, после того как удалось вырастить лишь обеску-раживающе тонкие полоски мяса, НАСА отказалось от этих попы-ток, решив, что астронавтам луч-ше просто стать вегетарианцами.

Для того чтобы получить мясо в лаборатории, Пост и его коллеги выделяют стволовые клетки из мышечных клеток свиньи. Затем помещают эти клетки в питатель-ный бульон, который помогает этим клеткам размножиться до желаемого количества.

До настоящего времени ученым удалось создать полоски мяса длиной лишь около 1 см. По оценкам Поста, для того чтобы приготовить маленькую свиную котлету, клетки должны прибли-зительно 30 дней размножаться в лаборатории. Ученые говорят о заманчивых перспективах этой технологии для здоровья. Ство-ловые клетки рыбы могут быть использованы для получения полезных омега-3 жирных кис-лот, которые можно смешивать с лабораторной свининой вместо забивающих артерии жиров, при-сутствующих в мясе домашнего скота. «Возможно, нам удастся создать гамбургер, который будет защищать от сердечных присту-пов, а не вызывать их», – сказал Матени.

Пост заявил, что полоски мяса, которые удалось получить до настоящего времени, могут быть использованы вместо пере-работанного мяса в колбасе или гамбургерах. Основная проблема

заключается в том, чтобы воспро-извести мясо с таким же содер-жанием белка, как в натуральном мясе. Никто из исследователей еще не пробовал лабораторного мяса, но Пост сказал, что из-за по-ниженного содержания белка его вкус едва ли будет таким же, как у свинины. Голландские ученые начали работу со свиными стволо-выми клетками, поскольку чаще всего имели дело со свининой, но утверждают, что технологию сле-дует перенести и на другие виды мяса, например, курятину, говяди-ну и ягнятину.

Некоторые специалисты предупреждают, что лаборатор-ное мясо может оказаться опас-ным для здоровья человека. «При введении любой новой техно-логии могут происходить почти невидимые изменения, которые необходимо отслеживать», – ска-зала Эмма Хокридж, менеджер по политике Почвенной ассоциа-ции, которая является ведущей британской органической орга-низацией. Хокридж утверждает, что, так же как с продуктами из генетически модифицированных организмов, может пройти не-которое время, прежде чем будет доказана безвредность новой технологии для людей. Она также заявила, что органическое сель-ское хозяйство опирается на ро-тацию культур и домашнего скота и что исключение животных из общего баланса может нарушить экосистему.

На фото: Микрофотография мышеч-ной ткани. Синими точками являются ядра клеток, желтый цвет является ре-зультатом наложения цветов (зеленого и красного) двух наиболее важных белков в скелетных мышцах – актина и миозина



→

Некоторые специалисты со-мневаются в том, что выращенное в лаборатории мясо когда-нибудь будет иметь вкус настоящего мяса.

«Вкус мяса зависит не только от генетики, но и от того, чем вы кормите животных в определен-ные периоды времени. Удоволь-ствие, которое мы испытываем, когда едим мясо, частично опреде-ляется очень сложной структурой, состоящей из мышечной и жиро-вой ткани… по-прежнему неясно, возможно ли ее воспроизвести», – сказал Питер Эллис, биохимик из Лондонского колледжа Кинга.

Специалисты говорят, что если это окажется возможным, то выращивание мяса в лабора-ториях вместо выращивания животных на фермах чудесным об-разом отразится на окружающей среде. Хана Туомисто, сотрудница Оксфордского университета, изучающая влияние пищевого производства на окружающую среду, сказала, что переход на лабораторное мясо теоретически может позволить снизить на 95% образование газов, вызывающих парниковый эффект. «Использо-вание земли и воды при этом тоже сократится приблизительно на 95%», – утверждает она.

В перспективе одно живот-ное могло бы произвести много тысяч килограммов мяса. Кроме того, лабораторное мясо может быть выращено в среде, содержа-щей относительно немногочис-ленные питательные вещества, например, аминокислоты, жиры и натуральные сахара, тогда как домашнему скоту нужно скормить огромное количество зерновых кормов. Высказывается также мнение, что новая технология потенциально может увеличить мировые запасы мяса и помочь в борьбе с голодом, но это будет зависеть от того, сколько фабрик возьмется за производство лабо-раторного мяса.

Пост и его коллеги пока не рассчитывали возможную стои-мость коммерческого производства лабораторного мяса, но, поскольку для такого производства потре-буется намного меньше земли, воды и энергии, они полагают,

что, после того как производство выйдет на промышленный уровень, стоимость лабораторного мяса не превысит стоимости мяса, произве-денного традиционным способом.

Один из самых серьезных ба-рьеров будет связан с увеличением объемов производства лаборатор-ного мяса, необходимым для того, чтобы удовлетворить стремитель-но растущие во всем мире потреб-ности. Организация по продо-вольствию и сельскому хозяйству прогнозирует, что к 2050 году потребление мяса удвоится по сравнению с сегодняшним днем, поскольку представители растуще-го среднего класса в развивающих-ся странах будут есть больше мяса.

«Нам потребуются очень боль-шие биореакторы для того, чтобы производить мясо в промышлен-ном масштабе, наподобие таких, какие применяются для производ-ства вакцин или пастеризованного молока», – говорит Матени. Он полагает, что выращенное в ла-боратории мясо может оказаться на рынке уже через несколько лет, в то время как Пост заявил, что для этого потребуется около десятилетия.

«При условии что такое мясо будет достаточно дешевым и под-твердится научная обоснован-ность этого проекта, я не вижу причин, чтобы людям не есть его. Если вы посмотрите на колбасу и другие продукты, которые люди готовы есть в наше время, лабо-раторное мясо не покажется вам серьезной проблемой», – сказал Стиг Омхольт, специалист-генетик Норвежского биомедицинского университета.Мария ЧенгThe Associated Press

учЕНыЕ ВыРАСтИлИ фРАгМЕНт СЕРДЕчНОй Мышцы

Исследования на мышиных клет-ках в один прекрасный день могут привести к методике реконструк-ции сердца.

Американские ученые вырас-тили фрагмент сердечной мышцы и наблюдали за тем, как она сокра-щалась. При использовании ство-ловых клеток мышиного эмбриона

был сделан большой шаг в направ-лении восстановления повреж-дений, вызываемых сердечными приступами. «Мы изготавливаем детали сердца и в итоге собираемся поставить эту деталь на место», – такими словами описывает работу своей исследовательской группы в Гарвардском университете и Мас-сачусетской больнице общего про-филя доктор Кеннет Чин.

Предстоит проделать огром-ную работу, прежде чем можно будет попробовать перенести этот волнующий эксперимент на людей. Регенерация повреж-денной сердечной мышцы – одна из самых заветных для кардиологов целей. Сегодня врачи располагают множеством лекарств для профилактики сердечного приступа. Но если он произойдет, нет никаких способов для восстановления погибшей в результате приступа сердечной мышцы. Постепенно слабеющее сердце перестает справляться с прокачиванием крови, и это приводит к неумо-лимой сердечной недостаточ-ности. Поэтому сейчас интерес исследователей сосредоточился на эмбриональных стволовых клетках – главных клетках, из которых образуется любая ткань в организме. До настоящего времени ученые не знают, как добиться, чтобы из этих клеток образовалась чистая сердечная мышца.

Вместо этого ученые пыта-ются вводить выжившим после сердечного приступа смеси из различных стволовых клеток следующих поколений, наподобие клеток, обнаруженных в костном мозге. Идея заключается в том, что, возможно, после того как эти клетки окажутся внутри по-



врежденного сердца, те из них, из которых может вырасти сердеч-ная мышца, получат сигнал «при-няться за работу» и пустят корни. До настоящего времени больших успехов в этом направлении до-биться не удалось.

Новое исследование, материа-лы которого были опубликованы в журнале «Сайнс», дарит надежду на возможность более адресного подхода. «Это не решение вопро-са, но это большое достижение, которое помогает двигаться вперед в очень важном направ-лении», – предостерегает доктор Элизабет Нейбель, директор Национального института сердца, легких и крови, который тратит миллионы на исследования в об-ласти регенерации сердца.

Из эмбриональных стволовых клеток берут начало более специа-лизированные стволовые клетки, из которых образуются органы. Группа исследователей из Гарвард-ского института стволовых клеток и Массачусетской больницы обще-го профиля недавно открыла, что стволовые клетки сердца при-сутствуют и в человеческих, и в мышиных эмбрионах.

Но можно ли контролировать их настолько, чтобы получать сердечные клетки именно такого вида, который хочется вырас-тить? Требовалось выделить до-черние клетки, работа которых заключалась лишь в том, чтобы вырастить мышечные волокна желудочков, нагнетающих кровь отделов сердца. С помощью генно-инженерных методов доктор Чин создал мышь, у эм-бриона которой определенные клетки развивающегося сердца флуоресцировали красным или зеленым светом. По мере его наблюдений за растущим эмбрионом цветные участки перекрывались, сигнализируя о развитии сердечной мышцы. Когда исследователи извлекли эти клетки, не было сомнений, что они представляют собой чистые генераторы клеток сер-дечных желудочков. После этого гарвардские инженеры взялись за создание специальных строи-тельных лесов. Исследователи

«засеяли» эти леса стволовыми клетками желудочков, и прямо в лаборатории выросла тонкая полоска мышиной сердечной мышцы. Мало того, как сооб-щила исследовательская группа журналу «Сайнс», эта мышечная полоска сокращалась. «Это вы-глядело так же, как выглядела бы работа нормальной сердечной ткани. Мы перешли от эмбрио-нальных стволовых клеток к ор-гану», – сказал Чин.

Что дальше? Исследователи создали не полностью развитый участок сердечной мышцы, а лишь тонкую полоску. Для того чтобы ее можно было использовать, такая полоска должна быть толще, объ-емнее, чтобы сокращения были более сильными. Также необходи-мо создать приток крови, содер-жащей питательные вещества. Следующая крупная проблема заключается в том, чтобы точно определить, какая из «дочерей» этих главных стволовых сердеч-ных клеток даст начало кровенос-ным сосудам.

Сотрудник Национального института здоровья Э. Нейбель сказала, что эксперимент также открывает новые перспективы для клеточной терапии – воз-можно, при инъекции клеток, из которых точно образуется мышечная ткань, в поврежден-ное сердце, эти клетки получат больше шансов закрепиться и работать.

Гарвардская группа ученых хочет попробовать оба способа.

«Мы не говорим, что это слу-чится завтра, но я верю, что через пять лет мы будем готовы попро-бовать это на людях», – сказал доктор Чин.The Associated Press

ИМПлАНтИРОВАНИЕ СЕРДЕчНОгО КлАПАНА С ПОМОщью КАтЕтЕРА

ФДА одобрила применение перво-го сердечного клапана (Medtronic Melody Transcatheter Pulmonary Valve), имплантируемого с помо-щью катетера (Ensemble Delivery System) через вену ноги. Новый способ лечения взрослых и детей с плохо функционирующим кла-

паном может отложить необхо-димость операции на открытом сердце.

Данная техника имплантации сердечных клапанов используется для лечения врожденных пороков легочного клапана сердца. У па-циентов с врожденным пороком клапаны узкие или отсутствуют, что препятствует необходимому течению крови от правого желу-дочка сердца в легочную артерию, а далее в легкие для насыщения кислородом. У данного устройства есть один недостаток: ограничен-ный срок действия, следствием чего является необходимость его замены.

«ФДА, одобрив новый клапан, дала возможность пациентам вос-пользоваться значительно менее травматичной процедурой», – сказал Shuren J.D., m.d., директор отдела ФДА, отвечающего за устройства и радиологическое здоровье.

Как и другие клапаны, данная технология не излечивает полно-стью, и спустя время устройство, возможно, придется заменить. Однако оно обладает значи-тельными преимуществами, так как клапан имплантируется без операции на открытом сердце, открывает плохо функциони-рующий канал и способствует течению крови в необходимом направлении. Одобрение данного клапана особенно значимо в пе-диатрической практике у пациен-



→

тов с правосторонней клапанной недостаточностью, которым предстоит несколько операций в их жизни.

В клинических исследовани-ях, проведенных в США, уча-ствовали 99 пациентов, в Европе участие приняли 68 человек, в ре-зультате были сделаны выводы, что устройство улучшает работу сердца, большинство участников отметили улучшение их состоя-ния.U.S. Food and Drug AdministrationОпубликовано: Device / Technology News

НОВый СПОСОб лЕчЕНИя ИНфИ-цИРОВАННых РАН

Бактерии, инфицирующие хрони-ческие раны или язвы, могут быть смертельно опасны для личинок зеленой бутылочной мухи – при-родных «биохирургов», используе-мых для лечения. Исследования в данной области, возможно, способствуют созданию более эффективных способов лечения ран и появлению новых антибио-тиков.

Ученые из нескольких на-учных центров города Копен-гаген (Wound Healing Centre, Statens Serum Institut, University of Copenhagen) объединились для проведения исследования. Они установили, что использо-вание личинок для лечения ран, инфицированных бактерией Pseudomonas aeruginosa, неэффек-тивно: личики не справляются со своей функцией и гибнут в сред-нем через 20 часов.

Хронические раны, как, например, язвы ног, поражают примерно 1% людей в западной популяции. Они чрезвычайно болезненны и трудно поддаются лечению. Использование личинок для дезинфекции ран практикует-ся с древних времен, второе рож-дение забытого способа произо-шло в начале 1990-х годов. Терапия личинками (Maggot Debridement Therapy (MDT)) в настоящее время является стандартом лечения ран в центрах по всему миру – стериль-ная личинка зеленой бутылочной мухи (Lucilia sericata) непосред-

ственно подсаживается в рану. Личинки аккуратно съедают мерт-вую ткань и убивают поглощенных бактерий в кишечнике. К тому же личинки выделяют антибакте-риальный секрет в рану, помогая уменьшить воспаление и стимули-руя заживление ткани. Биологиче-ский механизм, лежащий в основе данного процесса, по большому счету остается секретом.

P.aeruginosa относится к условно-патогенной флоре, одна-ко отвечает за многие госпиталь-ные инфекции. Ее часто выделяют из хронических ран или язв, в которых бактерии чаще всего группируются, образуя биопленки. В биопленках бактерии образу-ют коммуникационную систему (quorum sensing (QS)), защищая себя от иммунной системы и анти-биотиков.

Доктор Anders Schou Andersen, возглавляющий исследование, считает, что QS является ключом токсичности P.aeruginosa. Если за-блокировать QS бактерий, выжи-ваемость личинок увеличивается, и, соответственно, повышается эффективность лечения. В био-пленке бактерии под влиянием общего чувства вырабатывают летальные токсины, без кото-рых бактерия более подвержена эрадикации». Доктор Andersen предполагает, что данное откры-тие способствует более эффектив-ному лечению хронических ран. MDT в целом очень эффективная процедура, но несколько попыток MDT провалились, и исследовате-ли предполагают, что виной тому явилась P.aeruginosa. Если будет найден специфический бактери-альный механизм, который убива-ет личинок, то будет разработан и способ подавить его действие. Например, раны, инфицируемые P.aeruginosa, можно будет лечить

с помощью вещества, разрываю-щего связь между бактериями.Copenhagen Wound Healing CentreОпубликовано: Medical Science News | Disease/Infection News

ДИСлЕКСИя – бОлЕзНь ПлОхОгО чтЕНИя

Иногда случается так, что весьма умные, интеллектуальные люди плохо читают. Неожиданное затруднение при чтении, при сохранном интеллекте, хорошем образовании и высоком професси-ональном статусе есть дислексия. Исследователи из Yale School of Medicine и University of California Davis опубликовали свое мнение в журнале Psychological Science о том, почему умные люди иногда плохо читают и какой механизм лежит в основе этого явления.

В статье, опубликованной в январе 2010 года, дается весьма широкое определение дислексии. «Для начала мы обнаружили до-казательства, подтверждающие, что связь между IQ и процессом чтения разнится в зависимости от времени у нормальных людей и с дислексией», – говорит Sally E. Shaywitz, m.d., профессор, дирек-тор центра для людей, страдаю-щих дислексией.

В исследование было включе-но 445 детей школьного возраста. В течение 12 лет изучалось когни-тивное и поведенческое развитие детей. Shaywitz и ее помощники чередовали каждый год проверку способностей детей к чтению с тестами по определению IQ. Они искали данные, которые покажут, как диссоциация между когнитивной способностью и спо-собностью к чтению развивается в детях. Исследователи обнаружи-ли, что IQ и навык чтения разви-вается не только параллельно, но и влияет друг на друга у обычных детей. А у детей с дислексией IQ и навык чтения не связаны во времени и не оказывают влияния друг на друга. Это обстоятельство объясняет, почему дети, страдаю-щие дислексией, одновременно развиты в интеллектуальном плане и плохо читают.

«Я видел много детей, читаю-



щих с трудом, но обладающих вы-соким IQ. Обычные люди умеют ассоциировать буквы и слоги в специфические звуки. Все, что им необходимо сделать, – это взглянуть на буквы, и процесс произойдет автоматически. Это похоже на дыхание, вам не надо приказывать легким набирать воздух. При дислексии данный процесс остается “ручным”. Каж-дый раз, когда дислексик видит слово, у него возникает ощуще-ние, как будто он его никогда не видел раньше. Люди, страдающие дислексией, читают медленно, перечитывают и часто помеча-ют места, где закончили чтение, чтобы не потерять его», – сказал Shaywitz.

Считается, что один из пяти человек страдает дислексией. Дис-лексию нельзя перерасти, данный диагноз ставят один раз и на всю жизнь.Yale UniversityОпубликовано: Medical Condition News

тАблЕтКИ, РАзРАбОтАННыЕ КОМПАНИяМИ «НОВАРтИС Аг» И «МЕРК КгАА», ОтКРыВАют НОВыЕ гОРИзОНты В лЕчЕНИИ РАССЕяННОгО СКлЕРОзА

Согласно данным трех исследо-ваний, первые лекарственные препараты для приема внутрь, предназначенные для лечения рассеянного склероза и разрабо-танные компаниями «Новартис АГ» и «Мерк КГаА» для больных, желающих избежать риска инфек-ций и других побочных эффектов, могут оказаться более простым

способом лечения инвалидизиру-ющего неврологического заболе-вания.

Исследователи обнаружили, что таблетки, производимые обеи-ми компаниями, снижают риск рецидивов и прогрессирования заболевания, при этом препарат компании «Новартис» превос-ходит по эффективности обще-принятую терапию интерфероном при 12-месячной продолжитель-ности лечения. Хотя механизм действия препаратов различа-ется – и один, и другой подавля-ют иммунную систему, поэтому у больных, которым проводится такое лечение, чаще развивают-ся инфекции, включая герпес и опоясывающий лишай. Пред-ставители компании «Новартис» сообщили, что в прошлом месяце представили документы для реги-страции своих таблеток, препара-та FTY720, в США и Европе.

«Результаты исследований открывают новые горизон-ты для больных возвратно-ремиттирующим рассеянным склерозом и расширяют выбор вариантов лечения», – написал невролог Уильям Кэрролл в жур-нале «Нью Ингленд Джорнал ов Медсин» в редакционной статье, сопровождающей материалы ис-следований.

В публикациях подробно рас-сматриваются данные компаний «Мерк» и «Новартис», которые были в прошлом году представ-лены в органы здравоохранения США, чтобы зарегистрировать свои таблетки для лечения рас-сеянного склероза и оказаться первыми на рынке. Доктор Кэр-ролл пишет, что оба препарата «по крайней мере, не уступают по эффективности поступающим сегодня в продажу лекарственным средствам, которые выпускаются в форме инъекций и поэтому бо-лее сложны в применении».

Качественно новые препаратыТревор Мандел, руководитель глобального отдела исследований и разработок компании «Новар-тис», сказал, что годовой объем продаж таблеток для лечения рас-сеянного склероза может достичь

1 млрд долл., и назвал препарат FTY720 «потенциально новатор-ским методом лечения».

Мандел добавил, что в декабре компания «Новартис» обратилась с запросом об одобрении пре-парата FTY720 в Федеральное управление США по надзору над качеством пищевых продуктов, косметических средств и меди-каментов и в соответствующий европейский орган – Европей-ское агентство по оценке лекар-ственных препаратов. «В случае благоприятного заключения уже в конце этого года станет воз-можным разместить на рынке та-блетки для лечения рассеянного склероза», – сказал представитель компании.

Немецкая компания «Мерк», не являющаяся филиалом рас-положенной в США фармацев-тической компании «Мерк энд Ко.», впервые подала заявку об одобрении препарата-конкурента кладрибина в сентябре, но двумя месяцами позже FDA отклонила регистрацию препарата, признав представленные материалы не-полными. «Вопросы FDA имеют отношение к сводным таблицам, к подсчету данных и к документа-ции, представленной компанией «Мерк», – сообщил инвесторам руководитель фармацевтического отдела компании «Мерк» во время состоявшейся 11 января конфе-ренции по проблемам здравоохра-нения в JPMorgan.

Этот отклонение, вероятно, приведет к более позднему по-явлению препарата компании «Мерк» на рынке США, написали в заметке от 18 января аналитики «Бэнк ов Америка», переведя долю рынка, отведенную компании «Мерк», в более низкую катего-рию – от «нейтральной» к «ниже среднего».

«Это существенная задержка. Почти наверняка мы будем пер-выми, кто зарегистрирует в США препарат для приема внутрь против рассеянного склероза», – сказал представитель компании «Новартис» Т. Мандел.

Важная рольПодобные лекарства могут дей-



→

ствительно сыграть важную роль в лечении рассеянного склероза. Создатели препарата утверждают, что для достижения эффекта, например, кладрибин достаточно принимать в течение всего лишь нескольких дней в году.

Рассеянный склероз может лишить человека подвижности или погрузить его в хрониче-скую боль и депрессию. Таблет-ки и существующие препараты в форме инъекций помогают при возвратно-ремиттирующем рассеянном склерозе, наиболее широко распространенной форме заболевания, которой, по данным Американского общества борьбы с рассеянным склерозом, стра-дают приблизительно 2,5 млн человек.

Данные опубликованного двухлетнего исследования, в котором приняли участие 1300 больных, подтверждают, что среди больных, получавших пре-парат компании «Мерк», вероят-ность рецидива снижалась вдвое, и на 30% уменьшалась вероят-ность еще большего снижения трудоспособности по сравнению с больными, принимавшими плацебо. Действие кладрибина, который уже более 10 лет при-меняется для лечения лейкоза, заключается в уничтожении лим-фоцитов, относящихся к группе лейкоцитов.

Препараты и инфекции«Снижение частоты рецидивов сопровождается повышением частоты инфекций, включая 20 случаев опоясывающего лишая, зарегистрированных среди больных, принимавших кладри-бин», – написали исследователи, работавшие под руководством Гэвина Джиованнони, профес-сора Школы медицины и стома-тологии, учреждения которой находятся в Бартсе и Лондоне. В группе лечения кладрибином были зарегистрированы 3 случая рака и 1 предраковое состояние шейки матки, один из заболевших раком больных умер. Исследовате-ли отметили, что в группе лечения кладрибином также умер один больной, перенесший обострение

туберкулеза, вероятно, спровоци-рованное лекарственным препа-ратом.

Препарат FTY720 компании «Новартис» препятствует вы-свобождению лимфоцитов из иммунной системы. Проводив-шееся в течение 2 лет исследо-вание с участием 1200 больных показало, что препарат компании «Новартис» при назначении меньшей из 2 протестированных доз, для одобрения которых эта швейцарская фармацевтическая компания обратилась в FDA, со-кращает частоту рецидивов более чем вдвое. Отдельное исследова-ние, проводившееся в течение года, со сходным количеством испытуемых показало, что при применении препарата FTY720 частота рецидивов вдвое ниже, чем при применении авонекса, препарата в форме инъекций, который производит американ-ская фармацевтическая компания «Биоген Айдек, Инк.».

Перспективы улучшаются«Оба исследования препарата компании «Новартис» показыва-ют, что, в целом, этот препарат представляет собой высокоэф-фективный метод лечения рас-сеянного склероза, преимущества-ми которого являются хорошая переносимость и прием внутрь», – сказал Джеффри Кохен, невро-лог из Кливлендской клиники, проводивший исследование по сравнению препарата FTY720 с авонексом. В свете ожидаемой регистрации двух лекарствен-ных препаратов он надеется на улучшение перспектив в течение ближайших нескольких лет, связанных с расширением выбора методов лечения. «Меня, как вра-ча, переживающего за больных рассеянным склерозом, это очень радует», – сказал Кохен.

Кохен и его коллеги пишут, что в группе больных, принимавших препарат FTY720, частота рака кожи и молочной железы, а также респираторных инфекций, была выше, чем в группе лечения аво-нексом. В исследовании, продол-жавшемся год, более 5% больных, принимавших более высокую

из двух доз препарата FTY720, перенесли инфекции, вызванные вирусом герпеса, и двое больных, получавших более высокую дозу, умерли.

«В материалы заявки, пред-ставленной в FDA швейцарской фармацевтической компанией, также включены результаты про-межуточной оценки безопасности, полученные в третьем, продол-жающемся в настоящее время исследовании, которое прово-дится в США», – сообщил Мандел. Эти результаты согласуются с уже опубликованными результатами исследования, продолжавшегося два года.

Риски«Продажи препарата тайсабри, разработанного компаниями «Элан Корп.» и «Биоген Айдек» для лечения рассеянного скле-роза, применение которого было связано со смертоносными инфекциями головного мозга, показали, что больные согласны с риском побочного действия ради эффективного лечения», – сказал Мандел.

«Мы, вероятно, недооценива-ем последствий заболевания, по-добного рассеянному склерозу», – сказал Муш, сотрудник компании «Мерк».

По словам представителя ком-пании «Биоген Айдек», в прошлом году объем продаж препарата тай-сабри впервые превысил 1 млрд долл., этот препарат использовали 48 800 больных. В октябре евро-пейские органы здравоохранения связали с применением тайсабри 4 случая смерти и 24 случая прогрес-сирующей многоочаговой лейко-энцефалопатии, которые были



зарегистрированы за годы после повторной регистрации этого пре-парата в 2006 году.Наоми КресгеShare Business ExchangeTwitterFacebook

ПРОгЕСтЕРОН ОбНАРуЖИлИ В РАСтЕНИях

Ученые сообщили об обнаруже-нии женского полового гормона прогестерона в растении. До сих пор считали, что прогестерон мог быть исключительно животного происхождения.

Стероидный гормон прогесте-рон, секретируемый яичниками, подготавливает матку к беремен-ности и сохраняет беременность. Синтетическая версия, прогестин, используется для контрацепции и создания других лекарств. В то время как биологическая роль прогестерона интенсивно изуча-лась у животных, наличие его у растений считалось неочевид-ным. Исследователи предполага-ют, что этот гормон, как и любой другой стероидный гормон, возможно, является древнейшим биорегулятором, участвовавшем в появлении современных рас-тений и животных. Новое откры-тие может изменить понимание учеными эволюции и функции прогестерона в живых существах.

Ученые ранее идентифици-ровали похожие на прогестерон

вещества в растениях, но обнару-живать сам гормон до сих пор не удавалось. Паули и его коллеги использовали 3 мощные лаборато-рии техники МРТ и спектроско-пию для определения прогестеро-на в грецком орехе и английском орехе. Они также определили пять новых похожих на проге-стерон стреоидов в семействе лютиковых.Опубликовано в Тhe American Chemical Society's Journal of Natural Products

чтО хОРОшО Для СЕРДцА, тО И РАзуМу НА ПОльзу

Результаты крупного исследова-ния свидетельствуют о том, что при высоком уровне холестерина в среднем возрасте, даже при повышении его до пограничных значений, риск развития болезни Альцгеймера спустя 30 лет суще-ственно возрастает.

«Насколько нам известно, это первое исследование, показавшее, что не только высокий, но и по-граничный уровень холестерина связан с деменцией», – сообщила агентству «Рейтер» ведущий иссле-дователь, доктор Рашель Витмер, ученый-эпидемиолог исследо-вательского отдела компании «Кайхер Пермененте» из Окленда, Калифорния.

«Нам необходимо задуматься о факторах риска деменции в сред-

нем возрасте, а уровень холесте-рина является фактором риска развития деменции, который можно до определенной степени устранить», – отметила также она.

Согласно данным исследо-ваний, лечение холестерин-понижающим препаратом статином позволяет снизить риск деменции. Таким образом, представляется, «что хорошо для сердца, то и разуму на пользу», сказала доктор Витмер.

В исследовании, материалы которого были опубликованы в журнале «Деменция и когни-тивные нарушения в старческом возрасте», приняли участие 9844 женщин и мужчин, у кото-рых в период между 1964 и 1973 годами, когда им было 40–45 лет, определяли содержание холесте-рина. Обзор медицинских записей этих лиц, выполненный в период с 1994 по 2007 годы, показал, что 469 из них заболели болезнью Альцгеймера, а 127 человек – со-судистой деменцией, второй по распространенности формой де-менции после болезни Альцгейме-ра, которая возникает в результате непроходимости кровеносных сосудов и других состояний, при которых нарушается кровоснабже-ние головного мозга.

Для лиц с концентрацией холестерина в крови в среднем возрасте, превосходящей 240 мг/дл, риск развития болезни Аль-цгеймера спустя три десятилетия оказался на 57% выше, чем для лиц с «желаемым» уровнем холе-стерина (менее 200 мг в дл крови).

При «пограничном» уровне холестерина (200–239 мг/дл) риск развития болезни Альцгеймера также возрастал, но результаты не являлись статистически значимы-ми.

Погранично высокий уровень холестерина в среднем возрас-те увеличивал риск сосудистой деменции на 50%. При высоком уровне холестерина в среднем возрасте риск развития данного типа деменции также возрастал. Доктор Витмер в своем заявлении отмечает, что эти данные вы-зывают беспокойство, учитывая, что почти у 100 млн американцев



→

содержание холестерина соответ-ствует высокому или погранично-му уровню.

«Это исследование указывает на необходимость раннего выяв-ления факторов риска и своевре-менного начала лечения, которое может заключаться в приеме статинов или изменении привыч-ного рациона питания или образа жизни», – сказала доктор Витмер представителям агентства «Рей-тер».Рейтер

КАК ИзбЕЖАть ДЕМЕНцИИ И бО-лЕзНИ АльцгЕйМЕРА

Результаты исследований свиде-тельствуют о том, что блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) снижают риск болезни Альцгей-мера.

Американские ученые сообщи-ли, что лекарственные препараты, которые обычно применяются при высоком артериальном дав-лении и сердечных заболеваниях, могут уменьшать риск развития болезни Альцгеймера и деменции. Ученые из Бостона обнаружили, что у пожилых людей, принимаю-щих лекарственные препараты для снижения артериального давления, принадлежащие к классу блокаторов рецепторов ангио-тензина (БРА), значительно ниже вероятность развития болезней, приводящих к ухудшению функций головного мозга. Высокое артери-альное давление является извест-ным фактором риска развития со-судистой деменции, при которой функция мозга снижается вслед-ствие серии мелких инсультов.

Деменцией страдают около 35 млн человек во всех странах мира. Специалисты Международного общества по изучению болезни Альцгеймера прогнозируют, что количество больных деменцией во всем мире будет удваиваться через каждые 20 лет и достигнет 66 млн человек в 2030 году и более чем 115 млн человек в 2050 году, причем более бедные государства будут вносить основной вклад в рост численности больных.

Количество случаев и влияние этого заболевания на политику

в области здравоохранения, на экономические и социальные затраты будет резко возрастать по мере старения населения. Несмо-тря на проводившиеся в течение десятилетий исследования, врачи по-прежнему не располагают эффективными методами борьбы с деменцией. Обсуждая послед-нее исследование, специалисты говорят о том, что оно может иметь серьезные последствия. В исследовании, проведенном Бенджамином Волозин на Меди-цинском факультете Бостонского университета, изучали заболе-ваемость деменцией среди 800 тыс. американских пациентов, преимущественно мужчин, в пе-риод с 2002 по 2006 годы. Все эти люди страдали болезнями сердца и были старше 65 лет. Больные из одной группы принимали БРА, из второй группы – гипотензивный препарат лизиноприл, принад-лежащий к другому классу – классу ингибиторов АПФ, больные из третьей групп принимали другие сердечные препараты. Согласно результатам исследования, опу-бликованным в «Бритиш Медикал Джорнал», для больных, прини-мавших БРА, вероятность разви-тия болезни Альцгеймера или де-менции была существенно ниже. Двумя наиболее продаваемыми лекарственными препаратами класса БРА являются диован, или вальсартан, швейцарской компа-нии «Новартис», и атаканд, или кандесартан, британско-шведской компании «АстраЗенека». Иссле-дователи также обнаружили, что БРА обладают аддитивным эффек-том при назначении их совместно с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) больным, у которых уже разви-лись болезнь Альцгеймера или деменция. Для больных, кото-рые принимали оба препарата, вероятность ранней смерти или помещения в дом престарелых снижалась.

«Если будет найден эффек-тивный способ предотвращения деменции, последствия для обще-ственного здравоохранения ока-жутся колоссальными», – сказали Коллин Максвелл и Дэвид Хоган,

специалисты в области гериатрии, работающие в Университете Кал-гари, Канада, которые написали отзыв на это исследование. Эти же врачи добавили, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить полезный эффект ги-потензивных препаратов, в част-ности БРА.

Данные предыдущих исследо-ваний указывают на то, что у тех, кто предпринимает действия, направленные на профилактику заболеваний сердца и сахарного диабета, также повышаются шан-сы избежать деменции и болезни Альцгеймера. Для лиц, принимаю-щих статины – лекарственные препараты, снижающие содер-жание холестерина в организме, снижается риск заболеть всеми формами деменции. У больных сахарным диабетом, которые при-нимают таблетки, чтобы помочь своему организму более эффектив-но использовать инсулин, также снижается риск болезни Альцгей-мера.Рейтер

ИНСульт И АНтИДЕПРЕССАНты

Авторы исследования отметили, что антидепрессант лексапро, который производит компания «Форест Лабораториз, Инк.», может помочь выздоравливающим после инсульта больным восста-новить некоторые интеллектуаль-ные навыки.



В журнале «Архивы общей психиатрии» (Archives of General Psychiatry) опубликовано сообще-ние исследователей, которые пишут, что больные, принимав-шие в течение 12 месяцев препа-рат лексапро, достигли больших успехов в восстановлении зри-тельной и вербальной памяти по сравнению с больными, которые принимали плацебо или не при-нимали никаких лекарств. Авто-ры исследования, проведенного в Университете штата Айова, так-же обнаружили, что принимавшие антидепрессанты больные лучше справляются с элементарными действиями по самообслужива-нию.

По данным Всемирной органи-зации здравоохранения, ежегодно треть из 15 млн человек, пере-несших инсульт, остается инвали-дами. Утрате трудоспособности в значительной степени способ-ствует ухудшение интеллектуаль-ных навыков, отмечают авторы исследования. По данным Амери-канской ассоциации кардиологов, в США ежегодные затраты, свя-занные с инсультом, оцениваются в 65,5 млрд долл.

«Существует потребность в разработке новых методов вмешательства, направленных на улучшение восстановления по-сле инсульта», – сказал Риккардо Джордж, ведущий автор иссле-дования, профессор в области психиатрии Университета штата Айова. Он написал в отчете об ис-следовании, что «терапевтическое вмешательство, способствующее

восстановлению когнитивных функций у перенесших инсульт больных, может существенно снизить бремя болезни». Также Р. Джордж отметил, что «перед тем как врачи начнут предписывать антидепрессанты перенесшим инсульт больным, не страдающим депрессией, результаты исследо-вания, в котором участвовало 117 человек, необходимо подтвердить в более крупном научном проек-те».

Последствия инсультаВ США инсульт является третьей ведущей причиной смерти, он возникает при остановке при-тока крови к головному мозгу. По данным Национального института здоровья, причиной инсульта могут быть сгустки крови или кровеносные сосуды, кото-рые разрываются и кровоточат в головном мозге. Инсульт может привести к смерти или параличу, затрудненной речи и эмоциональ-ным проблемам.

По словам Р. Джорджа, пока неизвестно, каким образом лексапро (химическое название – эсциталопрам) воздействует на головной мозг, помогая восстано-вить память у перенесших инсульт больных. Он отметил, что таким же эффектом, возможно, обла-дают и другие антидепрессанты, принадлежащие к этому же классу лекарственных препаратов – классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). К классу СИОЗС относятся препараты целекса, который производит компания «Форест» (Нью-йорк), прозак компании «Эли Лилли энд Ко.» (Индианаполис), золофт компа-нии «Пфайзер, Инк.» (Нью-йорк) и паксил компании «ГлаксоСмит-Кляйн» (Лондон).

Предполагают, что действие этих лекарственных препаратов опосредовано серотонином, присутствующем в головном мозге химическим веществом, способным ускорять образование новых нейронов в отделе мозга, связанном с памятью, и обеспечи-вать соединения новых нейронов, отмечают авторы исследование.

Измерение интеллектуальных на-выков

Исследователи Центра лече-ния инсульта при Университете штата Айова наблюдали за 117 больными, которым были пред-писаны эсцитолапрам, плацебо или немедикаментозная терапия в первые 3 месяца после инсульта. Исследователи измеряли, насколь-ко хорошо больные запоминают серию слов или изображений в на-чале исследования и спустя год.

Джордж рассказал, что боль-ные также заполняли опросный лист, на основании которого был проведен анализ непосредствен-ной и долговременной памяти, языковых навыков и внимания. Долговременная память отвечает за нашу способность помнить о со-бытиях спустя некоторое время, после того как они произошли.

После проводившегося в те-чение 12 месяцев лечения у боль-ных, принимавших эсциталопрам, результаты теста на долгосрочную память улучшились на 11,3 балла, улучшение по шкале для общей оценки составило 10 баллов. В объединенной группе больных, получавших плацебо и не получав-ших медикаментозного лечения, улучшение оценки долгосрочной памяти составило 2,5 балла, а улуч-шение, измеренное по шкале для общей оценки, – 3,1 балла.Николь Остроу K

Documents

Вестник МЕДСИ №6