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住院信息系统培训 --- 之新版 医护工作站的使用. 信息科:彭红波. 培训内容. 1. 系统流程图. 2. 相关概念. 3. 病人信息查看. 4. 常规医嘱. 5. 检查、检验及手术单. 6. 模板及字典管理. 7. 病历书写. 1 系统流程图. 病历相关概念 - PowerPoint PPT Presentation
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住院信息系统培训 ---之新版医护工作站的使用
信息科:彭红波
1
培训内容
住院信息系统培训
2
3
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5
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系统流程图
相关概念
病人信息查看
常规医嘱
检查、检验及手术单
模板及字典管理
病历书写
1 系统流程图
住院信息系统培训
2 相关概念
病历相关概念 ( 1 )电子病历系统( EMRS,Electronic Medical Record System )也叫计算机化的病案
系统,通过电子设备 ( 计算机 ) 保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录,取代手写纸张病历。电子病历系统不仅融合了病人的各种医疗信息 ( 包括病人的自然信息、历次就诊记录、各种检查设备产生的图像和检验、病理等仪器传出的报告结果 ) ,使临床医生可以完整、准确并及时获得第一手有价值的病历资料。
( 2 )在本系统中,每个病人住一次院建一份病历。 ( 3 )病人在院期间,该病人的病历由经治医生负责处理:建立病历、记录病程、开检查检验单、
下达医嘱和查阅等。
住院信息系统培训
2 相关概念
病历相关操作 ( 1 )新入 用于完成新入科病人的建病历工作。所有新入科的病人都必须由主管医生首先执行此
项操作,为病人建立病历。默认显示入到本科未建病历的患者,选则患者后点击新入按钮即可把患者接到本医生的
名下。 ( 2 )移入 用于将病人的病历移入当前医生的管理范围。移入的病历可以是学习病历、转入科的
病历、或其他医生移出的病历。注意:新入科的病人不能作“移入”处理,必须进行“新入”操作。 选择病人后点击移入即可把患者移入到本医生名下。
( 3 )移出 用于将病人的病历移出当前医生的管理范围。移出转出科的病人病历,或移出不再属于本人主管的病人病历。 选择病人后点击该菜单,会要求医生签名,签名后患者从当前医生名下移出。
( 4 )提交 用于将出院病人未归档的病历提交给病案室。
住院信息系统培训
3 病人信息查看
在科病人 不仅继承了老医生站的树形列表,而且在界面右边增加了患者详细信息列表。
住院信息系统培训
3 病人信息查看
患者索引 可以根据姓名、 ID 号等内容,查找患者历次门诊和住院的就诊信息。
住院信息系统培训
3 病人信息查看
病历详情 方便查询患者历次门诊和住院的医嘱、检查结果、检验结果、体温单和病历等内容。
住院信息系统培训
4 常规医嘱
住院信息系统培训
常规医嘱 医生用来下达、停止医嘱。同时可以查看患者的检查、检验结果。
5 检查、检验及手术单
住院信息系统培训
检查、检验及手术申请单
6 模板及字典管理
住院信息系统培训
模板管理 管理医嘱、检查、检验模板。
6 模板及字典管理
住院信息系统培训
字典管理 维护医生说明字典表。
7 病历书写
住院信息系统培训
系统功能 ( 1 )创建、编辑、保存电子病历。 ( 2 )保留病历修改痕迹。 ( 3 )合并浏览、打印病历。 ( 4 )设置常用病历列表。
7.1 创建、编辑、保存电子病历
创建新病历 首先确保登录用户拥有使用“电子病历系统”的权限。
编辑病历 主诉、现病史、既往史、个人史内容是入院记录的基本结构,默认不允许删除; 输入主诉、现病史时建议书写在 { }之内,这样可以方便的共享到病人的其他病历中; 在病历中前后带有特殊字符的内容表示一个“复杂元素”,双击可以进行选择
7.1 创建、编辑、保存电子病历
参考以往旧病历
右键菜单选择【参考以往病历】,右侧浮出窗口会列出病人历次所有病历。输入任何病人ID 可以检索到历次就诊病历 , 单击【病人ID】可以快捷查看在科病人以及学习病历。
7.1 创建、编辑、保存电子病历
导入检查结果
右键菜单选择【导入检查结果】,下方浮出窗口会列出病人历次所有检查。选中想到导入到病历的内容,右键菜单直接选择【导入选中内容】,也可以设置【自定义导入式】,然后选择【按自定义格式导入】。
7.1 创建、编辑、保存电子病历
导入检验结果
右键菜单选择【导入检验结果】,红色显示的为异常检验结果。以鼠标拖动的方式可以连续选择某几条内容;按住【 Ctrl】键可以选择某几条不连续的内容。
导入住院医嘱
单击鼠标右键,选择【导入住院医嘱】,浮出窗口会按照“下达时间”倒序排列出病人本次住院的所有医嘱,蓝色显示为停止医嘱,红色显示为作废医嘱。
7.1 创建、编辑、保存电子病历
插入 ICD 诊断
如果已书写病案首页的诊断内容,那么系统会自动提取病人的主要诊断、病理诊断以及其他诊断填充到最后诊断;门诊诊断、入院诊断会自动填充到初步诊断。
插入本地图像
双击已插入的图像,打开矢量图编辑器,可以对图像进行编辑,插入文字注释等。
7.1 创建、编辑、保存电子病历
保存病历
病历书写完成点击保存时,系统会自动对文档进行初步检查,并给出提示信息。双击某一条错误信息会自动位,由医生确认无误后提交到病历服务器。
7.1 创建、编辑、保存电子病历
7.2 保留病历修改痕迹
保留修改痕迹 上级医生可以对病历进行审查修改,系统会保留修改痕迹,并记录修改人和修改时间。
选择【文档】→【追溯修订痕迹】可以方便的追溯病历的整个修订过程。
7.3 合并浏览打印病历
操作说明 在电子病历系统主界面,右上角有【合并所有】按钮,点击打开“合并文档列表”,系统
会进行自动排序自动排序规则为:首先按照病历内部医生书写的实际记录时间排序;如果病历内部没有实际记录得时间,那么按照病历文件的实际创建时间排序。如果默认排序不正确,医生还可以手工进行调整。
点击【打开】按钮,可以将模块化的病历合并为一份完整的病历
合并浏览病历
7.3 合并浏览打印病历
合并打印病历
在合并浏览病历模式下,选择工具栏上的打印按钮,或者选择菜单【文档 →】 【直接打印】
7.3 合并浏览打印病历
续打病历 如果之前已经打印过一部分病历,现在只需要打印剩下的一部分内容,可以选中病历开始打印的行,
点击工具栏上的打印设置按钮,页面范围选择“从选中行打印到末尾”。
7.3 合并浏览打印病历
7.4 设置常用病历列表
常用病历列表 比如在病程记录里,所有病历模板下包含了外科手术记录等,但内科一般不用手 术记录模
板,医生就可以根据自己的需要设置常用病历列表。
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Thank
you!