第四军医大学口腔医院药剂科

王晓娟

口腔治疗的合理用药

一、门诊治疗的合理用药

二、围术期抗菌药物的合理应用

一、门诊治疗的合理用药

规范处方行为

门诊常用药物

建立医师个人处方集

指由注册的执业医师和执业助理医师（简称医

师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技

术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药

师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗

文书。

处方

（一）规范处方行为

因开具处方或调配处方所造成的医疗差错或事故，医师和药师分别负有相应的法律责任。法律性

处方前记

处方正文

处方后记

Recipe 药品名称、规格、数量、单位、剂量、计量、途径、频次

普通处方

急诊处方

麻、精一处方

儿科处方

精二处方

处方内容及类别

每张处方仅限于一名患者用药

如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期

处方书写标准

用药信息填写完整

患者年龄应写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重

中成药、西药可分别开具处方，也可开具一张处方，中药饮片应当单独开具

每种药品应另起一行，每张处方不得超过 5 种药

注明诊断

医师签名式样和专用签章应当与药剂科留样备查式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案

在备注栏中注明用药需注意的特殊情况：如慢性病需长期药物治疗、青霉素类及头孢类的皮试结果

处方医生与签章姓名不一致

诊断不明确

处方未盖章

不合格处方举例

年龄填写有误

性别填写有误

处方开具与修改的医生不一致

处方修改未签字并注明日期

未注明皮试结果

需写在备注栏 用药指征不明确

处 方 管 理（医护质量考核标准）

发现错误

患者找医生修改

药师找医生修改

用药问题

简单问题药师审方

（二）门诊常用药物

局麻药、抗菌药、镇痛药、其他（主要针对黏膜病用药）

抗菌药物

指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

处方点评不包括对局部使用的抗菌药物点评

厌氧菌

草绿色 链球菌 白念珠菌

混 合 感 染

口 腔 感 染

表现：牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎、急性牙周脓肿等

口腔感染治疗原则

1 2

• 以局部治疗为主，如清除牙石、菌斑，冲洗局部，切开引流清除感染的牙髓等，并注意口腔卫生，抗菌治疗为辅助治疗；必要时可局部用抗菌制剂

• 伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病患者在牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物 3 ～ 7

天

抗菌药物临床应用指导原则，国家卫生部医政司（ 2004 ） 285 号

辅助 不助

实际患者有糖尿病史

案例1 ：

于 12 月 13 日请牙周科医生进行全口龈上、下洁治术及抛光

2012.12.20 ：患者因发热约一周就诊， Tmax39.5℃ ，血培养（ + ）

菌血症

案例总结

医生未询问出患者的糖尿病史

忽略了辅助治疗未按口腔感染治疗原则：局部 + 全身

丢失一个钉子，坏了一只蹄铁坏了一只蹄铁，折了一匹战马折了一匹战马，伤了一位骑士伤了一位骑士，输了一场战斗输了一场战斗，亡了一个帝国

一只南美洲亚马孙河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可以在两周以后引起美国德克萨斯州的一场龙卷风。

初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。

甲硝唑、奥硝唑、替硝唑厌氧菌

局部用药

全身用药

口服给药

漱口水、口含片、软膏等

注射给药

阿莫西林、头孢呋辛、头孢丙烯、罗红霉素、克拉霉素

需氧菌

口腔感染治疗药物

奥硝唑、替硝唑、头孢唑啉、林可霉素注射给药

颌外门诊

漱口液

氯己定含漱液口洁漱

（度米芬、麝香草酚）

口含片

西吡氯铵含片甲硝唑口颊片 地喹氯铵含片

盐酸米诺环素软膏

改善敏感菌所致牙周炎（慢性边缘性）各种症状

1次 / 周，连续 4次

洁治

刮治

注入牙周袋内至充满

头孢呋辛

第二代头孢菌素青霉素类

阿莫西林 头孢丙烯

防治口腔治疗术后的感染

罗红霉素 克拉霉素

作为对青霉素及头孢菌素过敏患者的替代品

大环内酯类

用于牙周炎、根尖周炎、冠周炎、急性溃疡性龈炎

用于手术前预防感染和手术后厌氧菌感染的治疗等（注射）

奥硝唑甲硝唑 替硝唑

硝基咪唑类：针对厌氧菌感染

分类 非限制级 限制级

青霉素类 阿莫西林

头孢一代 头孢唑啉

头孢二代 头孢呋辛 头孢丙烯

大环内酯类 罗红霉素、克拉霉素

林可霉素类 林可霉素

硝基咪唑类 甲硝唑、奥硝唑、替硝唑

门诊常用抗菌药物分级目录

抗菌药物处方权

高级职称 中级职称 初级职称

医师经培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权

非限制使用级

高级职称

中级职称

初级职称

限制使用级

高级职称

中级职称

特殊使用级

高级职称

抗菌药物处方权

门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%

急诊患者抗菌药物处方比例不超过 50%

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用

门诊使用抗菌药物规定

阿片类镇痛药

镇痛药

中枢性镇痛药

非甾体抗炎镇痛药

成瘾性

外周镇痛药

无成瘾性

用于：类风湿性关节炎、骨性关节炎、腰痛、肩周炎、颈肩

腕综合症，以及手术后、外伤后及拔牙后的镇痛消炎

剂量：慢性炎症疼痛：成人 60mg/次， 3次 /日；

急性炎症疼痛： 60～ 120mg/次。

最大剂量≤ 180mg/日

洛索洛芬钠

（三）建立医师个人处方集

规范医生用药行为

指导医生临床合理用药

保障患者用药安全

门诊电子处方集

需充分熟知常用药物的适应症、不良反应、注意事项

需充分熟知药品说明书

在药品说明书范围内用药，发生不良反应不需负责

超药品说明书用药，发生医疗事故需负全责

若需超药品说明书用药，可事先与患者签知情同意书

药品说明书是处理医疗纠纷的主要法律文件，具有明确的法律效力，临床医师应按说明书用药

ADR ：合格药品在正常用法用量下出现的与 用药目的无关的或意外的有害反应

二、围术期抗菌药物的合理应用

二、 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案〔 2012〕 32 号 （ 2012.03.05 发布）

四、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知〔 2009〕 38 号 （ 2009.03.23 发布）

三、 2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案〔 2011〕 56 号 （ 2011.04.18 发布）

五、抗菌药物临床应用指导原则 [2004]285 号 （ 2004.08.19 发布）

一、抗菌药物临床应用管理办法〔第 84 号〕（ 2012.04.24 发布、 2012.08.01施行）

抗菌药物临床应用管理

目的

预防性应用

治疗性应用

围术期抗菌药物的应用

切口列别 标 准

I类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者

II类（清洁－污染）切口

手术进入呼吸道、泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

III类（污染）切口

新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者

IV类（严重污染－污染）切口

有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术

手术切口分类

已有严重污染的多数 III类、 IV类切口手术，以及术前已存在细菌性感染，应据需要在手术前后应用抗菌药，不属于预防用药范畴

注：若术后感染病原菌为 G-杆菌，则多用第二代头孢（头孢呋辛）； 口腔围手术期预防应用抗菌药物以第一代、第二代头孢为主； 对 β- 内酰胺类过敏者，可用克林 / 林可霉素预防葡萄球菌感染； 可选用氨曲南预防 G-杆菌感染； 奥硝唑、替硝唑可代替甲硝唑用于厌氧菌感染的预防

预防用药的选择

手 术 主要感染病原菌 预防用药选择

头颈外科手术 葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定

经口咽部黏膜切口

的大手术多伴厌氧菌

头孢唑啉或头孢拉定

+ 甲硝唑

预防用药的合理给药方案

给药时间：术前 0.5～ 2h 内使用

Ⅰ类切口预防使用时间：不超过 24h

Ⅰ类切口预防使用抗菌药不超过 30％

术中：若手术时间超过 3h ，或失血量超过 1500ml ，应补充一个剂量，必要时还可用第三次

Ⅰ类切口手术 30% 考虑范围：

高危人群：高龄（ >70岁）、糖尿病、免疫缺陷者、营养不良

手术范围大，时间长，污染机会增加

涉及重要脏器：如头颅、眼内、心脏

异物植入手术：如人工心瓣膜、人工关节

颌面部感染

感染性疾病 常见致病菌

智齿冠周炎金葡菌、链球菌属、大肠埃希菌、肺炎链球菌、其他化脓菌

间隙感染葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌，常为混合性细菌感染

面部疖痈 以金葡菌最多见，亦有白葡菌

面部淋巴结炎由葡萄球菌及链球菌等引起的化脓性淋巴结炎；结核杆菌引起的结核性淋巴结炎

病 原 宜选药物 可选药物

金葡菌甲氧西林敏感 苯唑西林、氯唑西林第一代头孢菌素、克林霉素、红霉素

金葡菌甲氧西林耐药万古（去甲万古）霉素±磷霉素

万古霉素或去甲万古霉素 ±利福平

溶血性链球菌青霉素、氨苄西林、阿莫西林

第一代头孢菌素、红霉素、克林霉素

肠杆菌科细菌 第二代或三代头孢菌素氟喹诺酮类、氨基糖苷类（联合应用）

厌氧菌 克林霉素、甲硝唑氨苄西林 /舒巴坦、阿莫西林 / 克拉维酸

铜绿假单胞菌具有抗铜绿假单胞菌作用的头孢菌素

氟喹诺酮类、氨基糖苷类（联合应用）

颌面部感染的病原治疗

抗菌药物临床应用指导原则， 2004年 10月

尽早进行血液和脓液的病原微生物检查及药敏试验

根据感染来源和临床表现等推断可能的病原菌，

立即开始抗菌药物的经验治疗

联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物：初始治疗宜

静脉给药，病情明显好转后可改肌注或口服

获知病原菌及药敏试验结果后，结合经验治疗的

效果调整用药

及时进行脓液引流，感染控制后给予局部处理

治疗原则

分 类 非限制级 限制级 特殊使用级青霉素类 青霉素、阿莫西林

头孢一代 头孢唑啉

头孢二代 头孢呋辛 头孢孟多

头孢三代 头孢曲松 头孢地嗪、头孢哌酮头孢噻肟

碳氢霉烯类 亚胺培南 - 西司他丁美罗培南

氨基糖苷类 庆大霉素

大环内酯类 罗红霉素、阿奇霉素

喹诺酮类 诺氟沙星、左氧氟沙星 莫西沙星

林可霉素类 林可霉素

硝基咪唑类 甲硝唑、奥硝唑、替硝唑

糖肽类 万古霉素替考拉宁

其他类 磷霉素

住院部常用抗菌药物分级目录

接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%

接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%

接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 30%

根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物

因抢救生命垂危患者等紧急情况，医师可以越级使

用抗菌药物，处方量应当限于 1 天用量。

如需继续使用，按分级管理制度办理相关手续。

紧急情况：

抗菌药物管理（医护质量考核标准）

2 、治疗使用抗菌药物不到位

1 、预防使用抗菌药物过量

存在问题

案例 2患者男， 29岁，诊断：左侧颧骨颧弓上颌骨骨折2012.11.27 9:00 术前预防给药：头孢唑啉钠 1.5g 静滴2012.11.27 9:30~11:30 行左侧颧骨颧弓上颌骨骨折切开复位内固定术术后用药：1 、 2012.11.27 13:00 奥硝唑氯化钠注射液 100ml 静滴2 、 2012.11.27 16:00 头孢唑啉钠 1.5g 静滴 3 、 2012.11.28 10:05 头孢唑啉钠 1.5g 静滴4 、 2012.11.28 10:30 奥硝唑氯化钠注射液 100ml 静滴 5 、 2012.11.28 22:00 头孢唑啉钠 1.5g 静滴6 、 2012.11.28 22:30 奥硝唑氯化钠注射液 100ml 静滴

一代头孢预防感染

预防用药时间为 48h ，用药时间过长

异物植入的Ⅰ类切口

案例 3患者男， 68岁，左侧颊部疼痛、肿胀 3天，在当地治疗无果，症状加重2012.03.04 22:58 至我院入院，诊断左颊部、咬肌区间隙感染2012.03.05 00:31 头孢曲松 2g + 奥硝唑 100ml

08:36 头孢曲松 2g 2/日 + 奥硝唑 100ml 2/日，白细胞16.25

2012.03.06 13:00 出现寒战症状，进行吸氧、保温处理，症状缓解 13:30 头孢曲松 2g + 奥硝唑 100ml

20:00 头孢曲松 2g

2012.03.06 20:28-20:55 行间隙感染脓肿切开引流术，转病房 ICU

20:31 白细胞 13.02 ， SPO2=83% ，肺功能通气障碍，

2012.03.07 02:35 头孢哌酮舒巴坦 4.5g

进行扩容、补液、保温等对症治疗 04:07 白细胞 45.71 ，之后患者感出现染性休克 08:15 瞳孔散大，心脏骤停，心肺复苏抢救后心脏复律 10:50 泰能 1g+ 替考拉宁 400mg

18:20 心脏骤停，立即抢救至 20:20左右，患者死亡死亡诊断：左侧颊间隙、咬肌、翼颌间隙感染；严重脓毒症； 全身多器官脏器功能障碍综合症

患者入院后，未采用有效的治疗药物，且之后对抗菌 治疗方案调整不及时，导致患者菌血症死亡 寒战即为菌血症症状，应立即进行有效抗感染治疗 抗感染治疗 3 天后才进行了血、脓培养， 8 天后出结果， 血培养无细菌生长，脓培养为粪肠球菌感染，万古霉素、泰能、 头孢哌酮舒巴坦敏感，对头孢曲松不敏感

案例 4

患者男， 37岁入院记录：入院前 1 周因感冒出现右侧颌面部肿胀，在当地医院行输液抗感染支持治疗，未见明显改善并有加重趋势转至我院，入院时体温 39℃ ，白细胞 14.85×109/L ， B

超检查右颌下软组织弥漫性肿胀，颌下至咽旁囊性病变

诊 断：右咽旁多间隙感染

社区获得性感染

治疗情况：1 、 2013.01.24 18:50 头孢呋辛 1.5g 静滴2 、 2013.01.24 19:34 行脓肿切开引流3 、 2013.01.24 20:30 头孢呋辛 1.5g 静滴 21:00 奥硝唑注射液 100ml 静滴4 、 2013.01.25 09:15 头孢呋辛 1.5g 静滴 09:40 奥硝唑注射液 100ml 静滴 2013.01.25 14:00 头孢呋辛 1.5g 静滴 14:30 奥硝唑注射液 100ml 静滴 ……5 、 2013.01.30 头孢呋辛 + 奥硝唑注射液 静滴

出院情况：白细胞 9.17×109/L 、体温 37 ℃ ，生命体征平稳

治疗性用药，二代头孢

兼顾厌氧菌感染

治疗时，血培养及引流液培养后均无细菌生长，未对治疗起指导作用

案例 5患者男， 47岁，诊断：下颌骨放射性骨坏死伴感染

用药时间 使用用药 用药后症状2012.12.21

2012.12.22

2012.12.23

2012.12.24

2012.12.25

2012.12.26

2012.12.27

头孢唑啉钠 2g 1/日奥硝唑 250ml 1/日洛索洛芬钠 60mg 3/日

泰能 1g 3/日

泰能 1g 4/日

泰能 1g 4/日

泰能 1g 3/日

泰能 1g 3/日

泰能 1g 3/日

高热、寒战

生命体征平稳，白细胞偏高，行引流

生命体征平稳，白细胞正常

生命体征平稳，白细胞正常

生命体征平稳，白细胞正常

生命体征平稳，白细胞正常

生命体征平稳，出院调理24 日：脓培养（大肠埃希菌）、药敏（头孢曲松、头孢哌酮、泰能），中性粒细胞稍偏高（感染）

可能为菌血症，为尽快阻断病情进展，改用抗菌谱广、抗菌活性强的泰能治疗

案例 6患者男， 26岁2013.03.11 外伤鼻畸形 行右侧肋骨取骨术、鼻畸形整复术 术后使用头孢唑啉钠、奥硝唑预防感染2013.03.18 鼻腔流脓，全身无异常症状，血象正常，进行菌培养 使用头孢曲松钠、奥硝唑治疗，但溢脓症状未缓解2013.03.22 14:23 细菌培养结果为 MRSA 菌感染， 药敏试验结果为：克林霉素、替考拉宁、利奈唑胺 19:00 夫西地酸乳膏 涂抹 19:08-19:40 行肋骨植骨术后感染清创术2013.03.23 脓性分泌物减少，继续用夫西地酸乳膏 涂抹……

2013.03.26 脓性分泌物得到控制2013.03.31 局部伤口无渗出，愈合良好，患者出院

医生：替考拉宁（可用于耐药的葡萄球菌感染）临床药师：夫西地酸乳膏局部涂抹（耐药金葡菌有效）

在进行抗感染治疗时，除根据细菌培养的结果外，还需参考患者自身情况

提高获得阳性血培养结果的措施：

应在病人寒战或者体温刚刚开始升高时采血

体温达到高峰时，往往大部分细菌在血中已被清除了，

会使培养阳性率降低

应尽可能在抗菌药物使用前采血

对已经使用抗菌药物的病人，最好在下次用药前采集

血培养抽取最佳时机

临床药师队伍

住院部：林 瑶、强栓虎薛晓娟、高 亚

门 诊：郑淑琴、赵 洁

欢迎大家与临床药师探讨口腔合理用药问题

口腔临床医学研究永无止境！

完善临床治疗是一个长期渐进的过程，医生与药师需跳好双人舞，确保用药安全有效。