Лечение периодонтита временных зубов у детей. Выбор метода лечения. Особенности эндодонтических вмешательств. Прогноз.

Лечение хронического апикального периодонтита временных зубов у детей. Выбор метода лечения.

Особенности ендодонтических вмешательств. Прогноз. 

Диагностика и лечение апикального периодонтита временных зубов сопровождается определенными трудностями, особенно у детей раннего детского возраста.

Основными методами лечения апикального периодонтита временных зубов являются хирургический (удаление зубов) и консервативный (эндодонтическое лечение).

В Канаде, Германии и ряде других европейских стран временные зубы с хроническим периодонтитом после рентгенологического обследования удаляют, исходя из того, что хронический периодонтит может быть причиной возникновения острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, может оказывать неблагоприятное воздействие на зачаток постоянного зуба, а также может провоцировать инфекционно-аллергические заболевания (миокардит, нефрит, ревматизм и др.). Однако ранняя потеря временных зубов ведет к нарушению своевременности, парности, последовательности прорезывания постоянных зубов или к преждевременному их прорезыванию и нередко является предрасполагающим фактором развития зубочелюстных аномалий и кариеса зубов. Поэтому в этих странах после удаления временных зубов проводят контроль места для постоянного зуба – заместителя.

Во Франции широко практикуют эндодонтическое лечение временных зубов с некротизированной пульпой, но к выбору метода подходят дифференцированно. При составлении плана лечения рекомендуется учитывать общее состояние ребенка, функциональную ценность зуба, степень резорбции корней. Считается нецелесообразным лечить временные зубы с некротизированной пульпой у детей, страдающих хроническими общесоматическимизаболеваниями (заболевания почек, крови и т.д.), если до смены осталось 1,5 и менее года, если корень зуба резорбирован на 1/2 и более длины корня.

При наличии показаний к терапевтическому лечению проводят полное эндодонтическое вмешательство, если корень зуба сформирован; или метод «глубокой ампутации» при начальной резорбции корня.

Лечение острого апикального периодонтита.Дать отток экссудату — вскрыть пульповую полость, пройти

корневые каналы, зуб оставить открытым. При явлениях субгингивального илисубпериостального абсцесса рекомендуется вскрытие. Теплое полоскание, УВЧ. Хлористый кальций. 10% раствор по 1 столовой ложке 3 раза в день. Стрептоцид по 0,5 г 3 раза в день. Аскорбиновая кислота по 0,3 г 2—3 раза в день. В тяжелых случаях, при невозможности пройти корневые каналы и угрозе распространения

процесса рекомендуется удаление зуба. Общетерапевтическое лечение может быть усилено назначением постельного режима, препаратов брома (Kalii bromati 5% — 200,0 по 1 столовой ложке 2 раза в день), пенициллин или биомицин по 100 000 ЕД 2 раза в день.

 Рис 1. Апикальный периодонтит временного зуба

 Рис 2. Ендодонтическое лечение апикального периодонтита.

 Лечение хронического периодонтита.

Все зубы с полностью проходимыми корневыми каналами следует лечить в одно посещение. Для стерилизации корневых каналов многокорневых зубов необходимо использовать импрегнирующие средства (серебрение, формалин-резорциновый метод). Для однокоренных зубов антибиотики и нераздражаюшиеантисептики (антиформин + перекись водорода, 2% хлорамин). Лечение заканчивается пломбированием корневых каналов фосфатцементом или твердеющими пастами (окись цинка с евгенолом и др.).

Зубы с недостаточно проходимыми корневыми каналами лечат в несколько посещений с целью достичь максимального обезвреживания содержимого в недоступной части корневого канала, а также мумифицировать грануляционную ткань, проросшую в корневой канал из периодонта. Для этой цели применяют метод серебрения, формалин-резорциновый метод, ионогальванизацию с азотнокислым серебром или йодистым калием. Заключительным этапом лечения является пломбирование доступной части корневых каналов антисептическими пастами. Окончание курса лечения, не является показателем излечения патологического процесса. Результаты лечения могут быть оценены через 6—12 месяцев после пломбирования. Ликвидация патологического процесса в периодонте (устанавливаемая рентгенологически) свидетельствует об излечении заболевания.

Лечение хронического гранулематозного периодонтита.Все однокорневые зубы с хорошо проходимыми корневыми каналами

следует лечить в одно посещение пломбированием канала фосфатцементом. С целью воздействия на эпителий патологического очага рекомендуется диатермокоагуляции заапикальной области или выведение за верхушку жидкого фосфатцемента. Избыток кислот этого пломбировочного материала вызывает мацерацию и гибель эпителиальной ткани и способствует обратному развитию хронического воспаления в периодонте.

Многокорневые зубы, а также зубы с недоступными корневыми каналами лечат условно, без гарантии полной ликвидации гранулемы. Для лечения применяют импрегнадионные методы —серебрение и формалин-резорциновый метод, бакелитизацию, методы ионогальванизации с азотнокислым серебром и йодистым калием.

После лечения этой формы периодонтита часто возникают осложнения, особенно при избыточном выведении пломбировочного материала за верхушку корня. Осложнения проявляются в виде обострения хронического воспаления.

Лечение обострений состоит в назначении УВЧ терапии противовоспалительных средств: 10% раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 2—3 раза в день, белый стрептоцид по 0,5 г 2—3 раза в день, теплое полоскание раствором питьевой соды (1 чайную ложку на стакан воды), настоем шалфея или ромашки. При распространении процесса под надкостницу или десну рекомендуется рассечение последней.

Периодонтит хронический гранулематозный излечивается через 6—12 месяцев, когда происходит рубцевание. Результаты лечения оценивают на основе сопоставления данных рентгенологического обследования больного до лечения и через указанный срок после пломбирования. Процессы регенерации зависят от характера лечения корня (степень нейтрализации этиологических факторов), от методов воздействия на патологический процесс, а также от реактивности всего организма. При этом большое значение имеет возраст больного.

При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения рекомендуются хирургические методы: резекция верхушки корня при лечении однокорневых зубов и реплантация при лечении многокорневых зубов.

Хирургическое лечение приводит к ранней потере временных зубов и, как следствие, формированию зубочелюстных аномалий. С другой стороны, консервативная терапия апикального периодонтита временных зубов без полноценного рентгенологического обследования и при отсутствии возможности качественно выполнить эндодонтическое лечение ведет к высокому проценту осложнений (воспалительные заболевания, кисты, пороки развития твердых тканей и аномалии положения прорезывания постоянных зубов).

При выборе метода лечения в каждом конкретном случае следует учитывать возраст ребенка, состояние коронки и корня зуба, характер и распространенность воспалительного процесса, состояние зачатка постоянного зуба, общесоматическое здоровье и психоэмоциональное состояние ребенка. Необходимо учитывать, что при воспалительном процессе в периодонте нарушаются закономерности физиологического развития и резорбции корней временных зубов. Процесс рассасывания корней временных зубов может быть ускоренным или замедленным в зависимости от характера воспалительного процесса в апикальных тканях. Формирование корней зубов может быть нарушено значительно раньше, чем обнаруживаются клинические симптомы заболевания. Следовательно, при выборе методики лечения хронического периодонтита возраст ребенка не является определяющим фактором. Но его необходимо принимать во внимание для уточнения времени, оставшегося до физиологической смены зуба.

Лечение фиброзного хронического периодонтита.Зубы с явлениями хронического фиброзного периодонтита, ранее

леченные по поводу пульпита или. периодонтита, имеющие герметическую пломбу, но частично или полностью незапломбированный канал, повторному лечению не подлежат.

Зубы с открытой пульповой полостью и распадом в корневом канале лечат с применением антибиотиков и импрегнационных методов (серебрение, формалин-резорциновый метод), ионогальванизацией с йодистым калием и азотнокислым серебром. В процессе обработки и пломбирования корневых каналов избегают механического и медикаментозного раздражения периодонта.

Для заполнения корневых каналов применяют твердеющие импрегнирующие смеси и пасты (формалин-резорциновая паста, бакелитовая паста и др.). Однокорневые зубы можно лечить в одно посещение, избегая травмировать периодонт в процессе обработки корневого канала. При пломбировании следует избегать излишнего выведения пломбировочного материала в периодонт. После пломбирования рекомендуется УВЧ терапия или инъекции пенициллина 100 000—200 000 ЕД с новокаином в переходную складку с целью предотвращения или ослабления характера возможных осложнений после пломбирования.

На основании только клинической картины невозможно правильно поставить диагноз и выбрать адекватный метод лечения периодонтита. При неглубокой кариозной полости и отсутствии патологических изменений со стороны слизистой оболочки в проекции корней корни временных зубов могут быть преждевременно резорбированы (или прекратили свое формирование). И наоборот, при полуразрушенной коронке хорошее состояние корня (отсутствие выраженных деструктивных изменений в периапикальных тканях) часто является показанием к сохранению зуба.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить или установить диагноз, получить сведения о состоянии корня, размерах и особенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере периодонтальной щели, состоянии компактной пластинки лунки временного зуба и зачатка постоянного зуба, уточнить степень резорбции корней временного зуба и стадию формирования корня постоянного зуба. При подозрении на наличие хронического периодонтита в нескольких зубах следует использовать ортопантомограмму.

Показания к хирургическому лечению:-  резорбция корня на 1/2 длины и более;-  до смены зубов осталось 1,5 и менее года;-  задержка резорбции корней временного зуба при прорезывании постоянного зуба;- потеря функциональной ценности зуба;- наличие хронической общесоматической патологии, исключающей проведение полноценного эндодонтического лечения;

- безуспешность ранее проведенного лечения;- угроза генерализации воспалительного процесса;- перфорация дна полости зуба;- независимо от возраста временный зуб подлежит удалению при распространенности патологического процесса на зачаток постоянного или рядом стоящего зуба, что рентгенологически определяется нарушением кортикальной пластинки зачатка.

Консервативное лечение:Цель консервативного лечения – ликвидация воспаления в области периодонта; обеспечение своевременного формирования или физиологической резорбции корней; восстановление структуры костной ткани в области верхушки и функциональной ценности зуба. Успех эндодонтического лечения зависит от тщательности соблюдения условий асептики, правил препарирования, качества пломбирования корневых каналов и бережного отношения к периапикальнымтканям.

Методы консервативной терапии. Все болезненные манипуляции у детей необходимо проводить с обезболиванием. Проведение анестезии у детей имеет особенности. В частности, существует риск недостаточной эффективности анестезии, возможной при неправильном выборе метода и погрешностях техники выполнения анестезии.

Так, при инфильтрационной анестезии первых временных моляров верхней челюсти необходимо учитывать анатомию щечных корней, которые лежат в толщине скуловидного отростка височной кости. В таких случаях для анестезии дистального корня требуется туберальная анестезия.

Инфильтрационная анестезия временных моляров нижней челюсти требует знания «правила 20»: если при умножении возраста ребенка (в годах) на порядковый номер зуба получается результат, превышающий 20, то следует проводить интрасептальную или проводниковую анестезию.

При раскрытии полости временного зуба нужно иметь в виду ее большой относительный размер при меньшей толщине и плотности твердых тканей, а также топографоанатомические особенности пульповой полости по сравнению с постоянными зубами. Следует помнить о вариабельности анатомии корневых каналов временных зубов, значительном расхождении корней в молярах.

Особенности эндодонтической обработки корневых каналов временных зубов:- формирование широкого доступа к устьям корневых каналов;- установление рабочей длины, не доходя на 2 мм до рентгенологической верхушки;- отсутствие необходимости формирования конусообразной формы канала;- формирование апикального упора на уровне рабочей длины;

- необходимо учитывать наличие значительного слоя низкоминерализованного инфицированного предентина на стенках канала;- осторожная обработка каналов (из-за возможности перфорации тонких стенок);- обработка нераздражающими антисептиками;- обтурация каналов рассасывающимися пастами;- обтурирующие материалы не должны оказывать токсического влияния на зачатки постоянных зубов и должны рассасываться вместе с корнями.

При обтурации каналов временных зубов используют цинк-эвгеноловую, содержащие йодоформ пасты, а также пасту на основе гидроокиси кальция.

Преимущества йодоформных паст: выраженное антисептическое действие, низкая токсичность, уменьшение экссудации периапикальных тканей. Недостатки: кратковременность антисептического действия, риск развития аллергической реакции, неплотное заполнение корневого канала, быстрая резорбция.

Преимущества цинк-оксидэвгеноловой пасты: хорошее краевое прилегание, качественная обтурация, антисептическое действие. Недостатки: выраженное раздражающее действие при выведении за пределы канала на периапикальные ткани и медленное рассасывание (отличающееся от скорости резорбции корня).

Метод консервативного лечения апикального периодонтита временных зубов со сформированными корнями с применением оксида

кальцияПервое посещение: рентгенологическое обследование; наложение

коффердама под анестезией; определение рабочей длины; препарирование кариозной полости; расширение полости зуба; механическая и химическая обработка канала, высушивание; заполнение канала и полости зуба СаО; временная пломба на 7 дней.

Второе посещение: удаление временной пломбы; медикаментозная обработка канала, высушивание; пломбирование канала цинк-эвгеноловой пастой, не доходя до апекса 2 мм; пломба по показаниям.

Лечение периодонтита временного зуба, если корень не сформирован или резорбирован

Первое посещение: рентгенологическое обследование; анестезия, наложение коффердама; определение рабочей длины; препарирование кариозной полости; расширение полости зуба; удаление продуктов распада тканей из устьев канала и 1/3 корня; антисептическая обработка; заполнение полости зуба и устьев канала оксидом кальция (СаО); временная пломба на 7 дней.

Второе посещение: удаление временной пломбы; пломбирование и высушивание полости зуба; наложение на устье цинк-оксидного цемента; пломба по показаниям.

Эффективность данного метода обусловлена свойствами и механизмом действия оксида кальция, который вызывает тотальный лизис некротических тканей и микроорганизмов, находящихся в каналах. После его попадания в канал происходят две химические реакции:

1. Медленная реакция при взаимодействии с влагой с образованием гидрооксида кальция [СаО + Н2О = Са(ОН)2], что обеспечивает дегидратацию системы каналов и некротизированной ткани.

2. Быстрая реакция с углекислым газом, выделяемым живыми клетками [СаО + СО2 = СаСО3] (выпадает в осадок), что обеспечивает формирование защитной оболочки из карбоната кальция вокруг живых клеток, обтурирует микроканальцы дентина.

Лечение апикального периодонтита временных зубов с предварительной стерилизацией каналов

Первое посещение: рентгенологическое обследование; интрасептальная анестезия, наложение коффердама; определение рабочей длины; препарирование кариозной полости; раскрытие полости зуба; механическая и медикаментозная обработка канала раствором гипохлорида натрия; высушивание канала, наложение повязки с антисептиком (формокрезол, хлорфенол и др.) на 5 дней.

Второе посещение: изоляция зуба; удаление временной пломбы; проведение контроля микрофлоры – для этого промывают каналы дистиллированной водой, высушивают бумажными штифтами и последние отсылают в баклабораторию на исследование. На устья каналов накладывают тампон с содержащим фенол антисептиком под временную пломбу на 7 дней.

Третье посещение: если зуб не беспокоит и лабораторный анализ положительный, то каналы пломбируют цинк-эвгеноловой пастой илийодоформсоджержащей пастой и восстанавливают коронку зуба по показаниям.

Лечение хронического апикального периодонтита временных зубов с хорошо проходимыми каналами рекомендуется проводить в одно или два посещения.

Первое посещение: рентгенологическое обследование; анестезия, коффердам; определение рабочей длинны; препарирование кариозной полости; раскрытие полости зуба; механическая и медикаментозная обработка каналов (чаще используется препарирование канала «от коронки вниз» (crow down), поскольку при этой методике меньше вероятность протолкнуть продукты распада за верхушку); высушивание канала; пломбирование цинк-эвгеноловой или кальцийсодержащей пастой; реставрация зуба.

Для пломбирования каналов временных зубов не используются штифты, так как они не рассасываются и могут задерживать резорбцию корней.При врастании грануляций в канал лечение необходимо проводить в одно посещение. После удаления грануляций рекомендуется сразу же запломбировать корневые каналы. Грануляции в каналах, как правило, болезненные. Для обезболивания и прижигания их используют фенол с анестезином, камфоро-фенол,крезофен, формокрезол и др., которые вводят на бумажных или ватных турундах и шаг за шагом постепенно удаляют грануляции до верхушки; при выраженной болезненности проводят инъекционное обезболивание. Появление кровотечения после удаления грануляций не является противопоказанием к пломбированию каналов. Пломбировать каналы легко резорбирующимися пастами не рекомендуется, так как при таком состоянии корней они особенно быстро будут вымываться из каналов.

Показания к пломбированию периодонтита в одно посещение: наличие хорошо проходимых каналов, наличие свищевого хода, отсутствие соматических заболеваний.

Лечение в два посещения. Если у ребенка неустойчивое психоэмоциональное состояние, он беспокоен и в каналах обнаружены грануляции, в первое посещение на устья каналов накладывают фенолсодержащие препараты, оказывающие прижигающее и мумифицирующее действие, отжатый ватный шарик сфенол-формалиновой смесью, формокрезолом и др. под временную пломбу на 2–3 дня. Во второе посещение проводят механическую и медикаментозную обработку каналов, пломбируют каналы и восстанавливают коронку.

Рис. Корневые каналы временных резцов запломбированые пастой.При лечении периодонтита возможны обострения как в процессе

лечения, так и после пломбирования каналов.Причины обострения воспаления в периапикальных тканях в

процессе лечения: неосторожная механическая обработка каналов; отсутствие предварительной стерилизации содержимого канала и проталкивание его в периапикальные ткани, при этом развивается неадекватная реакция тканей периодонта на раздражитель. Дети младшего возраста очень тяжело переносят осложнения, и это нередко ведет к необходимости преждевременного удаления зубов.

Ошибки при удалении грануляций. Грануляции болезненны и кровоточат. Иногда после неполной и неуверенной обработки каналов зуб оставляют открытым или на устья каналов накладывают антисептик без дегидрационного или мумифицирующего действия и закрывают под временную пломбу. Такие действия недопустимы, так как могут привести к обострению пролиферативного воспаления. Чтобы этого избежать, следует проводить лечение в сокращенные сроки, полностью удаляя грануляции или применять средства для их мумификации.

Частота обострений и их характер зависят от общего состояния организма ребенка. Ни в коем случае не следует начинать лечение хронического периодонтита, если ребенок только что перенес инфекционное или простудное заболевание или заболел в процессе лечения.

Исход лечения хронического апикального периодонтита временных зубов: 1) стойкое выздоровление с сохранением условий для формирования или резорбции корня при отсутствии выраженных деструктивных изменений в периодонте; 2) при наличии небольших очагов деструкции кости в области фуркации корней правильно проведенное лечение приводит к стойкой стабилизации очага в кости, не нарушающей процесса резорбции.Периодонтиты молочных зубов. Симптоматика, лечение, осложнения.

Наиболее часто встречаются хронические и обострившиеся хронические периодонтиты во временных зубах, однако это не исключает вариабельности развития острых форм заболевания.

Общая симптоматология острого апикального периодонтита у детей характеризуется активным течением воспалительного процесса в периодонте, ром переходом ограниченного процесса в диффузный. Стадия серозного течения обычно не длительна и переходит в гнойную. При незаконченном формировании корней процесс осложняется гибелью зоны роста и прекращения развития зуба. Динамика клиники острого периодонтита выражается в нарастании болевой реакции на перкуссию, увеличении интенсивности самопроизвольной боли постоянного, ноющего характера, увеличении отека и гиперемии десны у причинного зуба с вовлечением окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов. Острый серозный и гнойный периодонтит, будучи дельными стадиями одного процесса, дифференцируются условно. При гнойной форме боль становится сильной и пульсирующей, снижающейся от холодного, нарушается общее состояние, появляются головная боль и недомогание. Осложнения периоститом и остеомиелитом особенно часты при незавершенном формировании корня, сопровождаются резким ухудшением общего состояния ребенка с повышением температуры тела до 38-39°С, увеличением лейкоцитозом и более тяжелой локальной картиной (выраженный отек, торная болевая реакция соседних с причинным зубов). Особенно тяжело протекает острый периодонтит у детей с понижением сопротивляемости орган и после перенесенных заболеваний.

В состоянии корня временных зубов различают три стадии: формирования стабилизация и резорбция. Процесс формирования корней временных и постоянных зубов, имея различную длительность, состоит из 5 периодов:1.роста и формирования корня;2.несформированной верхушки при законченном росте корня;3.незакрытого верхушечного отверстия;4.сформированного корня с несформированным апикальным периодом5.окончания формирования корня и периодонта (Т.Ф.Лихота, 1972; Е.П.С

коловская, Н.Н.Скурская, 1973).В связи с неравномерностью рассасывания корней временных

зубов степень этого процесса определяли по участку его максимальной выраженности: до половины длины или до шейки зуба оценивали в соотвествии с данными Лангоссека , как равную 1,66 от длины коронки зуба, принятой за 1, 0, т.е 5:3.

Прогноз при диагностике периодонтита временных зубов зависит и от типа резорбции корней: равномерная, неравномерная, преимущественно в области бифуркации корней. Так, если при равномерной резорбции корней пределом консервативного лечения является рассасывание 2/3 длины, то прибифуркационной экстракция зуба показана вне зависимости от состояния корней. Исход острого периодонтита зависит от выхода экссудата из периодонтально-гапространства: через корневой канал; по периодонтальной щели путем расплавления циркулярной связки; по костномозговым пространствам к поверхности челюстной кости (поднадкостничный и поддесневой абсцесс, периостит) или в глубь ее тела (остеомиелит, сепсис); переход острой периодонтита в хронический возможен при отсутствии лечения или при неправильной лечебной тактике.Хронический периодонтит по клиническому течению и патоморфологическим изменениям дифференцируют на три формы (фиброзный, гранулематозный и гранулирующий. Последние две по преобладанию альтеративных и продуктивных процессе в грануляциях Т.Ф.Виноградова, 1976, делит на гангренозный и пролиферативный виды воспаления.Хронический периодонтит может быть исходом острого воспаления периодонта или развиваться как первично хронический процесс при гангрене пульпы, осложнять хронические пульпиты, хроническую травму зуба и неправильное лечение пульпитов.Фиброзный и гранулематозный периодонтит возможен только в сформированных зубах. Из-за скудности субъективной симптоматики (иногда и ноющие и легкие перкуторные боли) обнаруживается в основном при рентгенографическом исследовании. При фиброзном воспалении периодонта наблюдается деформация очертаний периодонтальной щели (сужение и расширение) в отдельных участках без нарушения ее непрерывности. Гранулема имеет вид четко очерченного дефекта костной ткани округлой формы у верхушки корня. Возможно ее обострение (нагноившаяся гранулема). Гранулирующий периодонтит является преимущественной формой хронического и обострившегося воспаления периодонта во всех периодах развития временных и постоянных зубов. Среди субъективных симптомов характерным является указание на предшествовавшие обострения процесса вплоть до картины острого периодонтита и образование свищей на десне или коже лица. Ведущие объективные признаки — следы свищевых ходов и рентгенографическая картина.

Физиологической резорбции временных зубов свойственна координация процессов разрушения корней и новообразования кости, отчего костного дефекта у рассасывающегося корня нет. Патологическая резорбция кости и корней зуба при гранулирующем периодонтите приводит к деструкции этих тканей с образованием очага потери структуры с нечеткими контурами. Довольно часто отмечаются значительные размеры такого очага, выходящего за пределы верхушек корней временных зубов и находящегося в непосредственной близости к зачатку постоянного зуба или даже вовлекающего его. Особую опасность такой формы периодонтита, угрожающей состоянию растущего фолликула (нарушение минерализации, изменение положения, замедление развития, гибель, образование фолликулярной кисты).

Такой процесс может сопровождаться резорбцией корней рядом стоящих зубов. При разрушении костной оболочки фолликула постоянного зуба в стадии полного формирования коронки и шейки зуба возможно его преждевременное прорезывание.

Учитывая важность объема очага гранулирования при хроническом воспалении периодонта для лечебной тактики, можно выделить две стадии этого процесса: 1 — расширение периодонтальной щели за счет истончения и очагового узурирования компактной пластинки грануляциями без выраженного деструктивного процесса в губчатой кости; 2 — распространение очага за пределы периодонтального пространства, возникновение дефекта кости благодаря резорбции компактного и губчатого вещества вокруг верхушек корней, которые также могут резорбироваться. Костная пластинка между очагом и фолликулом уменьшена, но сохранена. Эти стадии заболевания подлежат лечению в отличие от гранулирующего перидонтита, при котором показана экстракция временного зуба.Гранулирующий периодонтит несформированных зубов клинически характеризуется более агрессивным течением, интенсивными обострениями.Рентгенографически этот процесс диагностируется по нарушению непрерывности компактной пластинки, выстилающей ростковую зону корня. Во временных зубах с хроническим гранулирующим периодонтитом рассасывание корней всегда опережает сроки физиологической резорбции, в связи с чем для решения вопросов целесообразности лечения необходимо рентгенографическое исследование.Обострение хронического периодонтита встречается значительно чаще, чем (острые формы заболевания, и преимущественно у детей с пониженной реактивностью организма. Рентгенографически при этом вокруг четко выраженного очага деструкции появляется новый, меньшей интенсивности очаг разрежения костной ткани.

При электроодонтодиагностике зубы с отсутствующей пульпой реагируют толчкообразной болью на величины тока более 100 мкА.

Ведущими диагностическими признаками хронического воспаления в периодонте молочного зуба, позволяющими определить не только его наличие, но и характер, степень распространения, а также состояние окружающих тканей, являются рентгенологические изменения.

Рентгенологическая картина острого периодонтита крайне неинформативен и не имеет диагностического значения. Может наблюдаться незначительное расширение периодонтальной щели за счет скопления экссудата, завуалированные структуры губчатого вещества в околокорневых тканях за счет инфильтрат и отека. Хронический фиброзный периодонтит рентгенологически проявляем расширением периодонтальной щели. Изменение ее ширины наблюдается на ограниченном участке или редко на всем протяжении, что зависит от распространенности процесса. Слой цемента может быть утолщен, проявляется в виде деформации корня, который имеет или булавовидную форму, или форму муфтообразного расширения на каком-либо участке корня.

При хроническом гранулирующем периодонтите на рентгенограмме кортикальная пластинка не видна на ограниченном участке, и в этом же месте нет характерного петлистого губчатого вещества, что свидетельствует о разрежении кости. Этот участок разрежения не имеет четких границ. Хронический гранулематозный периодонтит на рентгенограмме определяется в виде разрежения костной ткани округлой или овальной формы, иногда у его боковой поверхности. Это выясняется тем, что канал или заканчивается на боковой поверхности корня, перед самым апексом делится и открывается несколькими устьями на поверхности корня. При перфорации корня гранулема может располагаться у места перфорации. Определяется переход линии периодонта непосредственно в костный дефект, вызванный гранулемой. Костная ткань по периферии обычно не изменен реже по краям гранулемы может бытьсклерозирована.

Хронический периодонтит молочного зуба может повлиять на зачаток постоянного в следующих случаях:1.Если воспалительный процесс возник в период, когда еще не началось обызвествление постоянного зуба, то фолликул этого зуба гибнет.2.При проникновении инфекции в фолликул постоянного зуба, также на ранней стадии формирования, может наступить нарушение обызвествленияэмали. Клинически это проявляется наличием эрозий или полным отсутствием эмали (зуб Турнера).3.Если коронка постоянного зуба или часть ее уже сформировалась, а воетельный процесс достиг ее ростковой зоны, то коронка гибнет, что прик прекращению формирования этого зуба и он секвестрируется. На рентгенограмме в этом случае вместо зоны роста виден очаг разрежения с нечеткимиконтурами и смещение коронки зуба по направлению к альвеолярному4.При длительном течении воспалительного процесса наблюдается изме

ние положения зачатков постоянных зубов под воздействием грануляционной ткани или гноя.5. Раннее разрушение костной ткани, отделяющей корни молочных зубовзачатков постоянных, при хроническом периодонтите создает условияболее раннего прорезывания постоянного зуба.

Следует помнить, что при несформированном корне легко можно принять зонy роста за гранулему. Отличить их друг от друга можно следующим образом: при наличии ростковой зоны периодонтальная щель имеет равномерную ширину сформированной части корня и здесь сливается с зоной роста. Кортикальная пластинка межальвеолярной перегородки является ее продолжением, ограничивающей зону роста. При гибели зоны роста отмечается исчезновение кортикальной пластинки, очаг разрежения имеет разные размеры и нечеткие границы.

Согласно данным гистологических исследований (Т.Ф.Виноградова, 1967), резорбция корней молочных зубов с интактным периодонтом осуществляется при помощи остеокластов. Параллельно резорбции происходит процесс костеобразования. Источником вновь образованной кости являются клетки периодонта. Репаративные процессы происходят одновременно с резорбцией, что обеспечивает (охранение структуры кости вокруг резорбированныхкорней. Такой вид резорбции наблюдается при резорбции корней интактных молочных зубов, но возможен также при резорбции кариозных (леченых инелеченных) и депульпированных зубов при интактном периодонте.

Физиологическая резорбция развивается неравномерно, однако захватывает всю поверхность корней. При этом внутренняя поверхность корней, расположенная ближе к зачатку постоянного зуба, резорбируется быстрее; этим можно объяснить физиологическую резорбцию по трем типам. На поздних стадиях физиологической резорбции в процессе принимает участие пульпа зуба, осуществляя резорбцию дентина со стороны полости зуба. Источником остеокластов при этом являются клетки пульпы.

Наряду с физиологической резорбцией под влиянием ряда причин может развиваться патологическая резорбция корней. Наиболее часто она возникает в результате хронического воспаления в периодонте молочных зубов/

Патологическая резорбция корней молочных зубов осуществляется многоядерными гигантскими клетками инородных тел (А.В.Русаков) и клетками воспалительного инфильтрата. Процессы костеобразования при этом минимальны и отстают от резорбции. В связи с этим при патологической резорбции ведущим рентгенологическим признаком является деструкция и отсутствие костной ткани между корнями молочных зубов или вокруг них. Патологическая резорбция не подчиняется законам физиологической резорбции. Естественная ткань периодонта в этот период замешена грануляционной тканью воспалительного инфильтрата.

Резорбция корня то мелкими глубокими лакунами, которые заполнены клетками воспаления. В ткани воспалительного инфильтрата часто встречаются эпителиальные тяжи, которые захватывают большое пространство и могут прорастать всю толщу ткани и врастал в каналы корня. По мере прогрессирования патологического процесса корни молочных зубов и фолликулы постоянных разобщаются, в то время как при физиологической резорбции они сближаются. При патологической резорбции может наступит! рассасывание еще не сформированных корней молочных зубов, корней, отделённых от фолликула постоянного зуба, и корней рядом стоящих зубов и др. Процесс патологической резорбции может распространиться на фолликулы постоянных зубов, вызвать преждевременную резорбцию костной оболочки фолликула и прорезывай»! постоянного зуба. Эти явления И.О.Новик (1968) приводит как иллюстрацию ускоренной резорбции корней беспульповых молочных зубов. Однако в подобных случаях следует говорить, во-первых, о резорбции корней молочных зубов, не проста лишенных пульпы, а о резорбции при хроническом воспалении; во-вторых, не об ускоренной, а о преждевременной резорбции, так как термин «ускоренный» можетбыв отнесен к физиологическим процессам и обусловлен акселерацией.

Термин «преждевременная» резорбция уже сам по себе свидетельствует о патологии. Т.Ф.Виноградова (1976) считает, что в клинике детской стоматологии при наличии хронического пролиферативного воспаления, захватившего кость области бифуркации корней молочного зуба, особенно если патологический процесс рас-пространился на фолликул постоянного зуба или на корни рядом стоящих зубов, должен быть принят термин «хронический гранулирующий остит».

Для хронического гранулирующего остита характерно нарушение закономерностей физиологической резорбции корней. При нем развивается патологически резорбция корней молочных зубов и т.д.

Под влиянием хронического гранулирующего остита происходят серьезные изменения в челюстных костях, фолликулах и зачатках постоянных зубов. Еще Тернер впервые указал, что ненормальное развитие постоянных зачата нередко является следствием воспаления периодонта молочного зуба. По Тернер); такие зубы чаще встречаются на нижней челюсти и являются преимуществен»! вторыми премолярами. Клинически эти зубы характеризуются недоразвитием коронки, на которой отсутствует эмалевый покров и которая имеет коричнев* цвет; в других случаях эти зубы имеют бочкообразную форму коронки и недор»витие эмали в виде гипоплазии. Такие зубы в клинике называют тернеровшш Ф.И.Лапидус (1934),Т.И.Альбанская (1934), Р.И.Смолянова (1963) и другие ис»дователи описали различные наблюдения в виде фолликулярных кист, очагои гипоплазии тканей постоянных зубов, смещение постоянных зубов и т.д., которые возникают под влиянием

хронических воспалительных процессов, развивакш ся в периодонте молочных зубов.При хронических гранулирующих оститах, когда в патологический процесс вовлекаются фолликулы и зачатки постоянных зубов, рентгенологически можно выделить следующие осложнения: нарушение полноценного формирования тканей постоянного премоляра, которое клинически проявляется в виде гипоплазии тканей; гибель зачатка постоянного зуба, который, превращаясь в инфицированное инородное тело, поддерживает течение хронического воспаления;преждевременное прорезывание постоянных премоляров, у которых снижена устойчивость в лунке и в силу перегрузки неполноценного периодонта развивается воспаление в пульпе, периодонте вплоть до отторжения зачатка; распространение патологического процесса на ткани рядом стоящих зубов и на фолликул первого постоянного моляра; образование радикулярных кист молочных и фолликулярных кист постоянных зубов; смещение зачатков постоянных зубов. На основании гистологического исследования зачатков постоянных зубов, удаленных по медицинским показаниям при хронических гранулирующих оститах (Г.Ф.Виноградова, 1968), было установлено, что под влиянием хронического воспаления в окружающей кости в зачатке постоянного зуба развиваются дегенеративные изменения и резорбция тканей с последующим замещением дефекта костеподобной тканью; реактивные изменения в пульпе зачатка в виде образования иррегулярного дентина, а при обширных очагах и частых обострениях процесса ретроградно пульпа зачатка постоянного зуба вовлекается в воспалительный процесс.

Гистологически патологический очаг представлен клетками воспалительного инфильтрата с различным количеством проросшего эпителия. Полагают, что это эпителий эмалевого органа. Клинические наблюдения позволяют утверждать, что именно эпителий препятствует регенерации тканей в очаге воспаления. Большая роль в этом принадлежит микробам, постоянно поступающим в очаг из резорбированных корней и поддерживающим воспаление.

Лечение хронического периодонтита молочных зубов.Проблема лечения хронического периодонтита молочных зубов

продолжает оставаться важной, главным образом потому, что до сих пор отсутствуют клинические симптомы, определяющие показания к консервативному лечению зуба (рентгенологические исследования не при всех обстоятельствах возможны). В практике детского стоматолога еще очень прочны убеждения, что определить показания к хирургическому или консервативному лечению можно, ориентируясь на возраст ребенка. Однако это недостаточно оправдано.

Хроническое воспаление периодонта — длительный процесс, которому предшествовало воспаление и гибель пульпы. В результате гибели пульпы и патологических изменений в периодонте процессы роста и формирования корней нарушаются, возможна патологическая резорбция

корней. Сроки первичных изменений, так же как и характер их, учесть не представляется возможным. Следовательно, возраст ребенка при наличии хронического периодонтита не может указать врачу на состояние корней.

В периодонте под влиянием хронического воспаления процессы резорбции могут начаться независимо от возрастного фактора и задолго до его действия. Естественно, что резорбция, возникшая в результате патологического процесса, в данном случае под влиянием воспаления не подчиняется процессам физиологического развития, нарушает их закономерности и последовательность.Показанием для консервативного лечения периодонтита молочного зуба являются не возраст ребенка, не сроки прорезывания постоянного зуба «заместителя» а характер деструктивных изменений в периодонте и степень распространения патологического процесса на фолликулы и зачатки постоянных зубов.Если патологический процесс распространяется на зачаток постоянного зуба молочный зуб подлежит удалению.

                       Удаление показано также, если под влиянием патологического процесса (не соответствуя возрасту) резорбированы 2/3 корня. Лечение молочных многокорневыхзубов заключается в максимальном удалении распада из каналов, обработке их ферментами с антибиотиками, хлорофиллиптом, инструментальной обработке и пломбировании твердеющими пастами, в виде пасты из окиси цинка на эвгеноле, пасты из настойки череды, прополиса, маточного молочка (В.М.ЕлизароваН.В.Курякинас соавт., 1995). 

Для лечения хронического периодонтита молочных зубов, особенно однокорневых, а также многокорневых, но с хорошо доступными и проходимыми канала ми, в настоящее время с успехом применяют односеансовый метод лечения.

В одно посещение раскрывают полость зуба, удаляют распад и грануляции из корневого канала и канал пломбируют пастой.

В случаях, когда в канале обнаруживаются грануляции, удаление их всегда связано с сильным кровотечением. Однако это не следует считать противопоказанием для пломбирования. Наоборот, учитывая, что в грануляционной ткани имеется большое количество капилляров и соединительнотканных клеток, способных к микро- и макрофагоцитозу, можно использовать эти свойства и обтурировать канал. При наличии в каналах грануляционной ткани рекомендуют пломбировать канал в то же посещение.

Для обезболивания грануляций применяют камфора-фенол с анестезином на турундах под давлением или обезболивающую жидкость, состоящую из различных смесей анестезирующих веществ, 4% р-

р прополиса.       При сильной болезненности осуществляют инъекционное обезболивание. Метод показан для лечения всех форм воспаления периодонтальных тканей: однокорневых молочных зубов, многокорневых зубов при наличии свищевого хода и хорошо проходимых корневых каналов, многокорневых зубов без свищевого хода, но при хорошо проходимых корневых каналах, заполненных грануляциями. При пломбировании корневых каналов к избыточному выведению пломбировочного материала в периапикальные ткани стремиться не следует. Наоборот, необходимо избегать его, так как при этом наносится механическая и медикаментозная травма тканям и нарушаются условия заживления.

При плохой проходимости канала, резкой болезненности или страхе у ребенка, когда односеансовый метод лечения не может быть проведен, рекомендуются комбинированные методы, которые нужно применять с учетом объективных и субъективных симптомов заболевания, обнаруживаемых как при первичном обследовании, так и в процессе лечения ребенка.

Можно комбинировать односеансное пломбирование с мумифицирующий методом в тех случаях, когда в первое посещение в полости зуба обнаруживают распад ткани, а в процессе обработки канала во второе посещение находят грану ляции, которые заполняют верхушечную часть канала. При обращении детей с явлениями обострения хронического воспаления в зависимости от стадии обострения процесса и степени его выраженности раскрывают полость зуба, удаляют распад ткани из каналов, назначают противовоспалительные средства, физические методы лечения, а иногда проводят рассечение тканей в области переходной складки при субпериостальных процессах или отслойку десны при субгингивальных абсцессах и т.д. В дальнейшем, после стихания острых явлений (при показаниях), проводят пломбирование в одно посещение или используют метод мумификации содержимого корневого канала.

При лечении периодонтита молочных зубов осложнения могут возникнуть как в процессе лечения, так и после пломбирования. Маленькие дети очень тяжело переносят осложнения, и это нередко обусловливает необходимость преждевременного удаления молочных зубов.

Обострение в процессе лечения может наступить в тех случаях, когда врач стремится пройти канал, убрать его содержимое, предварительно непростерилизовав последнее. Такие манипуляции, особенно если они проводятся недостаточно осторожно, приводят к тому, что зуб перестает выдерживать герметическое закрытие, а в некоторых случаях боли не стихают и при открытой полости зуба.

Осложнения в процессе лечения можно объяснить тем, что при длительно текущем воспалительном процессе в периодонте развивается повышенная чувствительность тканей к микробам, токсинам и продуктам белкового распада. Под влиянием вмешательства наблюдается неадекватная

реакция тканей периодонта, имевших повышенную чувствительность к раздражителю. Чтобы предотвратить подобные осложнения, следует быть в высшей степени осторожным и в корневые каналы до обезвреживания их содержимого инструменты не вводить.

Особенности анатомического и гистологического строения периодонта у детей обусловливают преобладание продуктивных форм хронических периодонтитов с клиническими симптомами, вызванными прорастанием грануляционной ткани очага воспаления в корневые каналы. Обработка таких каналов всегда сопровождается небольшой болезненностью и кровоточивостью, что нередко дезориентирует врача.

Для предотвращения осложнений, вызванных указанными факторами, следует помнить, что лечение этих форм следует проводить в сокращенные сроки, полностью удаляя грануляции (односеансовое лечение) или применяя средства мумификации.

Частота осложнений и их характер во многом зависят от общего состояния организма ребенка.

Не следует начинать лечение хронического периодонтита, если ребенок недавно перенес инфекционное или простудное заболевание, так как в этом случае возрастает риск обострения воспалительного процесса.

К состояниям, которые могут предрасполагать или отягощать возможное осложнение после пломбирования, можно отнести насморк, катар верхних дыхательных путей, головную боль, недомогание и др.Обширные очаги деструкции костной ткани с распространением процесса на зачаток постоянного зуба являются показанием для удаления «причинного» молочного зуба во всех случаях независимо от возраста ребенка и состояния коронки этого зуба. Однако и удаление молочного зуба, к сожалению, также не всегда предотвращает развитие процесса.

На исход заболевания серьезное влияние оказывает величина очага деструктивных изменений в кости и степень разрушения оболочки фолликула постоянного зуба. Если очаг разрушения велик и при этом на большом, протяжении была разрушена стенка фолликула, то после удаления молочного зуба очень быстро (преждевременно) прорезывается постоянный зуб. Это особенно ответственно, если воспалительный процесс развивается у ребенка в раннем возрасте, когда зачаток постоянного зуба сформирован только в области коронки; грануляционная ткань очага воспаления нередко способствует вовлечению в воспаление зачатка и его отторжению.

В связи с этим каждого ребенка с указанной патологией после удаления молочного зуба до окончательного разрешения вопроса следует держать под наблюдением на диспансерном учете.При лечении хронических воспалительных процессов без деструктивных изменений представляется возможным добиться выздоровления и сохранить условия для физиологической резорбции корней молочных зубов и формирования постоянных.Лечение хронического периодонтита с наличием небольших очагов деструкции кости и при локализации их в области бифуркации корней

консервативными методами может привести к обратному развитию патологического процесса или стойкой стабилизации его, не нарушающей процессов резорбции корней молочных зубов и формирования постоянных.Завершающим этапом консервативного лечения всех форм периодонтита независимо от применяемого метода должно быть полное заполнение корневых каналов твердеющим пломбировочным материалом.Для профилактики периодонтита рекомендуется совершенствовать методы лечения пульпита и методы профилактики кариеса.Лечение апикальных периодонтитов временных зубов может быть как консервативным, так и хирургическим.Во избежание развития осложнений периодонтита временных зубов у детей необходимо при первом посещении сделать вывод о целесообразности консервативной терапии.Показаниями к удалению временных зубов являются:1. Резорбция корней с потерей функциональной ценности зуба (подвижность, значительноеразрушение коронки, если до смены осталось не более 1,5-2 лет). 2. Выраженная резорбция кости межкорневой перегородки или наружной кортикальной  пластинки альвеолярного отростка челюсти (пальпаторно определяетсяузура кости в  проекции фуркации). 3. Перфорация дна полости зуба. 4. Повреждение кортикальной пластинки фолликула постоянного зуба (прерывистость и неравномерность толщины кортикальной пластинки зачатка).5. Развитие хронического периостита, остеомиелита челюсти.6. Генерализация острого процесса (развитие острого остеомиелита, абсцесса, флегмоны).7.  Вероятность значения зуба как очага острой или хронической инфекции и интоксикации организма.   8. Безуспешность неоднократных попыток эндодонтического лечения периодонтита.   9. Наличие в зубах труднопроходимых корневых каналов (с последующим контролем места).Примечание! Если до смены осталось более 2-х лет, то при полном разрушении коронки временного зуба и отсутствии угрозы, возникновения осложнений некоторые авторы рекомендуют корни сохранять запломбированными.Показанием для консервативного лечения периодонтитов временных зубов является не возраст, не сроки прорезывания постоянного зуба, а характер деструктивных изменений в периодонте и степень распространения процесса на зачатках постоянного зуба.При выборе метода консервативной терапии необходимо учитывать факторы:  Анамнез соматического и стоматологического статуса.  Клиническую картину и данные дополнительных методов исследования.

  Возраст ребенка.  Группу здоровья, к которой относится ребенок.   Психо-эмоциональное состояние ребенка.При консервативном лечении периодонтитов временных зубов необходимо стремиться к достижению следующих целей: 1. Купировать клинические и патоморфологические признаки воспаления. 2.Ликвидировать или стабилизировать воспалительно-деструктивные и резорбтивные  признаки воспаления. 3. Восстановить функциональную ценность и анатомическую форму зуба. 4. Предотвратить повреждение или гибель фолликула постоянного зуба. 5. Обеспечить формирование корней и .своевременную их резорбцию.Техника и методики лечения хронических периодонтитов разнообразны и зависят от формы периодонтита, стадии заболевания, общего состояния и неспецифической резистентности организма. Однако, несмотря на это, можно выделить следующие основные этапы лечения. l. Определение целесообразности консервативного лечения периодонтита. ll. Изоляция зуба.III. Подготовка к эндодонтическому лечению. Проводится по общим правилам, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба и удаление из нее распада пульпы. Весь некротизированный дентин, старые нерациональные пломбы, мешающие эндодонтическим манипуляциям, должны быть удалены.

Удаление путридных масс из корневых каналов проводится стерильным  пульпэкстрактором порциями "под ванночками" из антисептиков с соблюдением всех  правил асептики. Для этого пульпэкстрактор вводится в канал корня зуба на 1/3 его  длины и удаляется распад пульпы их этой части канала.Пульпэкстрактор тщательно очищается от распада стоматологическим пинцетом и промывается в тигельке с 3%  раствором перекиси водорода. Затемпульпэкстрактор вводится в канал корня зуба на  2/3 его длины и также тщательно удаляется распад. После этого обрабатывается оставшаяся треть канала корня зуба до его верхушки. При обработке канала корня зуба в области верхушечного отверстия необходимо исключить возможность проталкивания части распада пульпы за верхушку корня зуба (учитывая то, что в период формирования и резорбции корней верхушечное отверстие широкое).

Механическая и медикаментозная обработка при периодонтитах должна быть осуществлена во всех случаях. Она преследует следующие задачи: прохождение канала корня; удаление размягченного инфицированного дентина стенок канала; расширение канала корня и придание ему формы, удобной для пломбирования.

Для успешного проведения инструментальной обработки требуется:

а) обеспечить рабочее место качественным эндодонтическим инструментом;б) провести тщательный визуальный осмотр верхушки инструмента для своевременного выявления грубых деформаций с целью предотвращения отлома;в) точно соблюдать углы поворота инструментов в зависимости от выполняемыхманипуляций;г) очистить инструмент от некротизированных тканей и дентинных стружек после очередной работы в корневом канале в антисептическом растворе (3% р-рперекиси водорода, 2% р-р хлорамина, 0,2% р-р хлоргексидина и др.);д) использовать инструмент в пределах корневого канала, чтобы не травмировать периапикальные ткани и не протолкнуть инфицированный дентин за верхушку корня;е) расширить корневой канал так, чтобы в него свободно проникал инструмент,имеющий диаметр на 2-3 номера больше, чем диаметр инструмента, который вводили в начале его обработки.

Многие авторы предлагают проводить инструментальную обработку по прохождению и расширению корневого канала одним инструментом-буравом (Н-файлом), а в узьких каналах использовать дрильборы (К-файлы). Однако наилучший результат дает их сочетанное применение. Некоторые авторы считают необходимым принять меры предосторожности для предотвращения повреждения зачатка постоянного зуба: захватывать при механической обработке 2/3 длины корня, другие - рекомендуют при инструментальной обработке корневых канатов не доходить до верхушки корня приблизительно 2 мм.

Медикаментозная обработка корневых каналов производится как во время, так и после инструментальной. Для этого можно использовать 1% р-рдиоксидина, 0,06% хлоргексидина, 0,5% р-р этония, 3% р-р перекиси водорода, йодинол, а также 1-2% р-р хлорамина и 2,5-3% р-р гипохлорида натрия.Высокое бактерицидное действие хлорсодержащих препаратов связано с выделением газообразного хлора, проникающего вглубь дентинных канальцев и обеззараживающего их содержимое. Ирригацию корневого каната лучше производить с помощью шприца игла которого должна быть фиксирована в устье корневого канала. Влагу удаляют из канатов с помощью стандартных бумажных конусов или ватных турунд. По современных представлениям техника и методы подготовки к пломбированию временных и постоянных зубов схожи. При лечении периодонтитов предпочтение следует отдавать коронарно -апикальным техникам обработки канатов.VI. Пломбирование корневых каналов временных зубов производится цинкэвгенолевой, резорцин-формалиновой пастами, а также пастой Гениса (две последние не применяются в передней группе зубов из-

за возможности окраски эмали будущего постоянного зуба ингредиентами пасты). Нельзя использовать для пломбировки корневых канатов штифты и цементы, так как повышается риск послепломбировочных осложнений и нарушается процесс физиологической резорбции корней. Первая порция пасты замешивается негусто и служит для покрытия стенок корневого каната. Для наилучшего заполнения канала последующие порции пасты замешивают более густыми.VII. Наложение постоянной пломбы, позволяющей восстановить зуб как полноценно функционирующий орган. Выбор количества посещений для лечения временных зубов с периодонтитами требует строго индивидуального подхода в каждом отдельном случае, с учетом общего состояния здоровья пациента, реактивных возможностей организма, характера и тяжести патологических изменений, активности бактериальной флоры и др.

Односеансный метод лечения позволяет максимально экономить время врача, обслуживающего персонала и пациента.

Показаниями к его проведению являются: хронический гранулирующий периодонтит при наличии свища и хорошо проходимых корневых каналов;  хронические формы периодонтитов при хорошо проходимых корневых каналах  практически здоровых детей.Следует знать, что возможным осложнением односеансного метода может быть обострение воспалительной реакции со стороны периапикальных тканей, характеризующееся появлением боли в области леченого зуба, усиливающейся при накусывании на зуб. Поэтому Starkey (1981) предложил лечить хронические периодонтиты временных зубов в три посещения. Суть этого метода заключается в поэтапной механической и медикаментозной обработке корневых каналов: Iпосещение - 1/3, во II - на всю длину. Причем как I, так и II посещения должны заканчиваться наложением над устьями каналов отжатых тампонов скамфоромонохлорфенолом или формокрезолом в разведении 1:5, крезофеном, фенолформалиновой смесью (1;1; 2:1) под временную повязку на несколько дней. Таким образом, отпрепарированные корневые каналы подвергаются длительной антисептической обработке, что снижает риск послепломбировочныхосложнений. Лечение зуба заканчивается пломбированием канала и восстановлением анатомической формы зуба в Ш-е посещение.Если существует необходимость удаления грануляций из полости зуба и корневых каналов, можно провести их химическое разрушение с использованием прижигающих веществ: жидкого чистого фенола, фенолформалиновой смеси (1:1; 2:1), которые поочередно с анестетиками вводят на турундах в корневые каналы до полного их удаления (избегать попадания этих веществ на слизистую оболочку и в периодонт).

В случае беспокойного поведения ребенка, прижигающие вещества можно накладывать на устья корневых каналов на 2-3 дня, закрывая полость временной повязкой.Особенностью лечения острого и обострившегося хронического с явлениями периостита периодонтитов является то, что вмешательства врача должны быть максимально полными и безболезненными.Оказание первой помощи предусматривает:определение целесообразности консервативного лечения; устранение боли, снятие воспалительных реакций; определение наиболее рацинального пути оттока экссудата;  назначение средств повышения сопротивляемости организма.

Лечение периодонтита постоянных зубов у детейЛечение периодонтита постоянных зубов предусматривает действие на корневой канал, микроканалы и периапикальный очаг воспаления, а в случае незавершенного формирования корня — на клетки прикорневой зоны, способные обеспечивать закрытие несформированного апикального отверстия плотной тканью (апексификация), на фибробласты, цементобласты, остеобласты.Осуществление качественной инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов при периодонтите постоянных зубов у детей нуждается в четком знании топографо-морфологических особенностей системы корневых каналов этих зубов.

Выбор метода лечения периодонтита постоянных зубов у детейМетоды лечения периодонтита постоянных зубов у детей можно условно разделить на три группы:1. Консервативный метод, направленный на сохранение анатомической и функциональной целости зуба.2. Консервативно-хирургические методы, к которым можно отнести:— резекцию верхушки корня — отсечение верхушки пораженного корня и удаления прилегающих к ней патологически измененных тканей;— коронково-радикулярную сепарацию — рассечение нижнего моляра на две части в участке бифуркации со следующим проведением кюретажа этого участка и покрытием обоих сегментов зуба спаянныими коронками;— гемисекцию корня — удаления пораженного корня вместе с прилегающей к нему коронковой частью зуба;— ампутацию корня — удаление всего пораженного корня к месту его отхождения без удаления коронковой части зуба;— реплантацию зубов — помещение удаленного и запломбированного зуба в лунку челюсти;— компактоостеотомию со следующим кюретажем околоверхушечных тканей.3. Хирургический метод — удаление зуба как источника инфицирования периодонта.Показанием до проведения хирургического или консервативно-хирургического методов является неэффективность или невозможность

осуществления консервативного лечения или наличие противопоказаний к его проведению, а именно:— ситуация, когда больной зуб является причиной острого септического состояния, хронической инфекции и интоксикации организма;— полное разрушение коронки зуба, если ее возобновление невозможно;—обширные перфорации стенки корня или дна полости зуба.

Целью консервативного лечения периодонтита постоянного зуба является устранение очага инфицирования периодонта (микрофлоры корневого канала) путем тщательной механической и медикаментозной обработки корневого канала и его обтурации, которая создает условия для регенерации тканей пародонта ипериапикальной кости. Во время лечения периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корня важной целью является также обеспечение закрытия апикального отверстия (апексификации) для создания возможности качественной обтурации канала.Выбор тактики лечения периодонтита у ребенка зависит от этиологии и хода процесса (острый, хронический, заострения хронического), этапа формирования корня, наличия ячейки периапикальной резорбции, общего состояния ребенка.

Лечение хронического периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корня

Лечение хронического периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корней представляет большую сложность даже для опытного врача и нередко заканчивается неудачей. Корень, который формируется, имеет разную длину в разные вековые периоды. Стенки корня параллельны, корневой канал широк и в области несформированной верхушки имеет вид раструба. Периодонтальная щель проектируется только в области сформированной части корня, вдоль боковых стенок. Компактная пластинка оказывается на протяжении корня, а на уровне несформированной части колбообразно расширяется, ограничивая ростковую зону, которая напоминает на вид гранулему. Когда корень достигает нормальной длины, начинается формирование его верхушки. Различают стадии несформированной и незакрытой верхушки. Рентгенологически на стадии несформированной верхушки корневой канал имеет меньшую ширину в области шейки зуба и большую в области формирующейся верхушки, что придает ему воронкообразный   вид.   Периодонтальная щель имеет одинаковую ширину на протяжении всего корня и сливается у верхушки с ростковой зоной. Лечение хронического периодонтита постоянного зуба на стадии несформированной верхушки — очень трудоемкий процесс даже со знанием анатомических особенностей этого периода развития корня. В этих случаях превалирует хронический гранулирующий периодонтит.В развитии хронического периодонтита большое значение придается грубой экстирпации пульпы при использовании витального метода в несформированном зубе.Если рентгенологически кортикальная пластинка в области дна лунки не разрушена, следует предположить, что ткани зоны роста сохранились. В этом

случае можно рассчитывать на продолжение формирования корня, и манипуляции в корневом канале проводить с большей осторожностью. К сожалению, клинически в подавляющем большинстве зона роста гибнет, поскольку дети для лечения обращаются слишком поздно.Хронический гранулирующий периодонтит развивается в постоянных несформированных резцах (чаще верхней челюсти) у детей 6— 8 лет в результате травмы и в первых молярах вследствие декомпенсированного острого течения кариеса. Частота каждой из этих причин составляет при хронических периодонтитах около 30 %.При обострении хронического периодонтита раскрывают полость зуба, осторожно удаляют распад из канала и проводят его антисептическую обработку. Зуб оставляют открытым до полной ликвидации воспалительного процесса. В тяжелых случаях назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты в дозах, соответствующих возрасту ребенка. Рекомендуются обильное питье, жидкая калорийная пища.При лечении любой формы периодонтита основное внимание уделяют раскрытию полости зуба, механической и медикаментозной обработке каналов.В этиологии и патогенезе хронического периодонтита значительную роль играют ассоциации различных видов микроорганизмов, поэтому положительный клинический эффект можно получить, применяя комплекс лекарственных веществ, действующих на аэробную и анаэробную микрофлору. В стоматологической практике для обработки корневых каналов применяют различные антисептики: 3 % раствор перекиси водорода, 0,2 % раствор хлоргексидина, 1 % раствор хинозола, а также ферменты.Медикаментозную обработку корневого канала проводят для того, чтобы полностью удалить оставшиеся в дентинных канальцах, боковых каналах и других недоступных местах остатки тканей детрита и микроорганизмы.Большие трудности при лечении хронического периодонтита с незаконченным формированием корня также обусловлены некоторыми морфологическими особенностями: низкой прочностью стенок, малой толщиной корневого канала, избытком слабоминерализованного дентина на стенках корневого канала, воронкообразным расширением апикальной части просвета корневого канала и др. Некоторые патоморфологические особенности также осложняют лечение таких зубов: преобладает продуктивное воспаление, возникает большой объем поражения из-за слабой минерализации и крупнопетлистой структуры кости; гранулирующая ткань имеет тенденцию врастать в просвет корневого канала из очага хронического воспаления в периапикальной области.Если ростковая зона зуба сохранена, то можно рассчитывать на завершение роста корня в длину и формирование естественного сужения в области верхушки. В этом случае пульпа зуба остается жизнеспособной на большем или меньшем протяжении. Процесс физиологического завершения образова-ния верхушки корня называется апексогенезом.

При хроническом периодонтите в несформированном зубе, к сожа-лению,   зона   роста   почти   всегда гибнет, и корень прекращает свое формирование.Методика эндодонтического лечения при хроническом периодонтите зубов с незаконченным формированием корней, направленная на стимуляцию образованияостеоцемента или схожей твердой ткани, называется апексификацией. Пульпа в таком зубе нежизнеспособна, ростковая зона погибла, и замыкание апикального отверстия может произойти в результате формирования в его просвете минерализованного барьера.Для лечения зубов с незавершенным формированием корня используют пасты на основе гидроокиси кальция. Эти лечебные пасты применяют временно. В гангренозных зубах с деструктивными формами периодонтита гидроокись кальция меняют через 5-7 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год.Рентгенологически контроль за формированием апикального барьера проводят каждые 6 мес после начала лечения. Окончательное пломбирование корневого канала постоянным пломбировочным материалом осуществляют после завершения формирования апикального отверстия и завершение формирования корня.

Особенности пломбирования зубов с несформированным корнемВ связи с особенностями строения зубочелюстной системы у де-тей, анатомофизиологическими и психологическими особенностями детского организма лечение травмы зуба, неосложненного и осложненного кариеса имеет свои особенности.При лечении деструктивных форм периодонтита, которые сопровождаются у детей образованием грануляционной ткани, тактика лечения должна быть направлена на образование плотного минерализованного барьера между инфицированным просветом корневого канала и периодонтом. Врачебные действия, направленные на ликвидацию воспаления в периодонте путем создания естественного или искусственного плотного минерализованного барьера междуинфицированным содержимым корневого канала и периодонтом, называются апексификацей.Ввиду анатомо-физиологических особенностей зубочелюстного аппарата у детей и подростков (широкий просвет корневого канала, воронкообразное расширение у верхушки корня в зубах с несформированными корнями, отсутствие вторичного дентина и истонченность корня у верхушки) новые технологииэндодонтического лечения, как упоминалось выше, нельзя полностью перенести на детскую практику.Напомним, что стратегической задачей эндодонтического лечения у взрослых, согласно новых технологий, является создание осо-бой,коникоцилиндрической или конической формы корневого канала, обезвреживание микрофлоры в магистральном канале и его ответвлениях, удаление смазанного слоя, выстилающего стенки канала после его инструментальной обработки путем обработки канала растворами ЭДТА и

гипохлорита натрия, с последующей качественной трехмерной обтурацией канала. Качественное трехмерное пломбирование канала проводится с использованием одного из известных компрессионных методов при введении в канал силлера и гуттаперчевых штифтов.В постоянных зубах с несформированными корнями невозможно провести качественную очистку и расширение корневого канала с образованием апикального упора, обезвредить микрофлору концентрированными растворами гипохлорита натрия, так как их применение приводит к растворению не тольконекротизированных тканей, а также гибели ростковой зоны. Нельзя также качественно трехмерно обтурировать корневой канал под давлением с использованием силлеров и гуттаперчевых штифтов в связи с анатомиче-скими особенностями строения корня. Поэтому в детской эндодонтической практике в зубах с несформированными корнями применяется щадящий метод, направленный на сохранение ростковой зоны при живой пульпе (апексогенез) и отграничение инфицированного корневого канала от периодонта путем создания естественного (или искусственного) минерализованного барьера (апексификация).Образование естественного плотного, минерализованного, выявляемого рентгенологически барьера достигается путем применения хорошо известного в стоматологии препарата — гидроокиси кальция, обладающего уникальными свойствами:-     бактерицидным эффектом в отношении всех видов возбудителей за счет высокой щелочности препарата (рН = 12,4);протеолитическим действием в отношении белковых структур тканевого распада корневого канала, практически не отличающимся от такового действия гипохлорита натрия;способностью  формирования  плотного  минерализованного барьера между корневым каналом и периодонтом (грануляциями при периодонтитах).Алгоритм применения гидроокиси кальция с целью образования естественного минерализованного плотного барьера, по данным А.М.Соловьевой, следующий:-     диагностика заболевания;-     наложение коффердама;-     формирование доступа к корневому каналу;-     определение рабочей длины (у детей она устанавливаетсяна   1-2 мм  не доходя до рентгенологической верхушки). Принцип  апекслокации   как способ определения  рабочейдлины в зубах с несформированными корнями непригоден;-     щадящая очистка и расширение корневого канала с применением нейтральных химических веществ, обладающих бактерицидными

свойствами (0,5% р-ргипохлорита натрия,0,05% р-р хлоргексидина, йодинол);-     непосредственно перед внесением гидроокиси кальция корневой канал нужно промыть дистиллированной водой;-     временное  пломбирование  корневого  канала  гидроокисьюкальция;-     наложение временной пломбы.При наличии живой пульпы в корневом канале гидроокись кальция заменяется через 3-4 недели. В гангренозных зубах с деструктивными формами периодонтита гидроокись кальция меняют через 5-7 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год.Первые признаки минерализованного апикального барьера обычно появляются через 3 месяца. Его можно увидеть на рентгенограмме. Однако он еще не плотный, не полностью сформировавшийся, поэтому для его окончательного формирования необходима смена гидроокиси кальция в корневом канале через 6 мес, 1 год и даже через 1,5 года. Критерием для образования плотного минера-лизованного апикального барьера является легкое зондирование К-файлом 30-40 размера ISO и рентгенологическое исследование.Многократное введение гидроокиси кальция в корневой канал продиктовано требованиями к материалу для апексогенеза и апек-сификации: он должен иметь активную форму в пастообразной кон-систенции, не застывать и легко удаляться из корневого канала.  При использовании гидроокиси кальция в зависимости от клинической ситуации через 1-1,5 года образуется плотный апикальный минерализованный барьер в 70-100% случаев (А.М.Соловьева).Однако, естественный апикальный барьер, который сформировался после многократного введения гидроокиси кальция, представляет собой порознуюструктуру. Поэтому он не гарантирует полное эндодонтическое излечение, а создает только благоприятные условия для завершения эндодонтическоголечения зубов с несформиро-ванными корнями. Иными словами, формирование апикального, барьера при использовании гидроокиси кальция является предсказуемым действием, позволяющим в последующем закончить эндодонтическое лечение с восстановлением анатомической формы зуба.Это сравнительно простая и недорогостоящая методика, однако основным недостатком формирования естественного минерализованного барьера между просветом корневого канала и периодонтом является длительность лечения и пористость образовавшейся структуры.После формирования естественного минерализованного барьера проводится традиционное пломбирование корневого канала с при-менением новых технологий (трехмерное пломбирование канала с использованием силлеров и гуттаперчевых штифтов или термо-

пластической гуттаперчи). В реставрации разрушенной коронки зу- * ба также применяются новые технологии (применение традиционных и гибридных стеклоиономерных цементов, компомеров, композитных материалов химического и светового отверждения, а также гибких армирующих конструкций по показаниям). Металлические анкерные и фарфоровые штифты для укрепления разрушенной коронки в детской практике не показаны.Для устранения основных недостатков образования плотного ес-тественного минерализованного барьера между корнем и периодонтом с использованием гидроокиси кальция (его пористость и про-должительность лечения) была предложена новая альтернативная методика.Для быстрого искусственного формирования минерализованного барьера между корневым каналом и периодонтом, как уже было сказано, фирмаDentsply предложила новый уникальный препарат МТА (Минерал Триоксид Агрегат) - ProRoot.

Методика применения ProRoot для проведения ускоренного (искусственного) метода апексификации.

После завершения химико-механической обработки канала при лечении деструктивных форм периодонтита в постоянных зубахснесформированной верхушкой корня в корневой канал на 5-7 дней вводят гидроокись кальция (для достижения стерильности корневого канала). Во второе посещение полностью удаляют гидроокись кальция, промывают дистиллированной водой и верхушечную часть корневого канала заполняют замешанным на дистиллированной воде МТА ProRoot. Выжидают 5-10 мин. В то же посещение после затвердевания цемента пломбируют корневой канал, используя новые технологии трехмерного заполнения канала.Преимущество использования МТА для создания искусственного минерализованного апикального барьера между корневым каналом и периодонтом состоит в сокращении сроков лечения по сравнению с гидроокисью кальция. При создании искусственного апикального барьера в процессе лечения периодонтитов за счет высокой биосовместимости препарат МТА ProRoot практически включается в плотную структуру корня и цементобластызавершают создание единого комплекса тканей, выполняющего свою функцию Применение ProRoot показано также при закрытии перфораций,переломах коронки и корня зуба, для удлинения разрушенной части корня под десной с последующей реставрацией зуба и в других случаях. Таким образом, использование гидроокиси кальция и МТА ProRoot при эндодонтическом лечении постоянных зубов с несформированными корнями позволяет добиться образования естествен-ного и искусственного плотного минерализованного барьера между просветом корневого канала и периодонтом и

завершить эндодонтическое лечение, используя современные технологии, которые применяются у взрослых.

Лечение острого периодонтита постоянных зубов у детейКонсервативное лечение острого инфекционного периодонтита направленно на ликвидацию воспаления в периодонте, снятие боли и предотвращения распространения воспалительного процесса на другие отделы челюстно-лицевого участка. Наличие серозного или гнойного экссудата предопределяет необходимость создания его оттока из периодонта менее всего травматическим путем - через корневой канал, который достигается удалениям некротизированныхмасс из канала. При отсутствии выделения экссудата из канала обязательным является открытие апикального отверстия. Лечение проводится в несколько посещений.В первое посещение необходимо осуществить:— обезболивание;   — раскрытие полости зуба с применением высокоскоростного наконечника;—видалення из канала путридных масс под слоем антисептического раствора с помощью пульпэкстрактора соответствующего размера; при очень широких каналах иногда приходится применять с этой целью сразу несколько пульпэкстракторов;— при отсутствии оттока экссудата через корневой канал и сформированной верхушки корня — открытия апикального отверстия с помощью файла или римера;— при наличии пиддесневого или поднадкостничного абсцесса — его рассечение и дренирование;— назначение ротовых ванночек с 1 % раствором натрия гидрокарбоната;— назначение сульфаниламидних препаратов, в случае выраженной интоксикации — антибиотиков, десенсибилизирующих и аналгетических средств в дозировании, соответствующем возрасту;—назначения большого количества жидкости, не раздражающей еды, которая не нуждается в интенсивном разжевывании, укрепляющей терапии.После первого посещения зуб остается открытым. Ребенку назначают приходить на прием ежедневно, что позволяет контролировать ее состояние, проводить коррекцию лечебной тактики в зависимости от клинического хода патологического процесса. Каждый раз проверяют наличие хорошего дренированияпериодонтальной щели и осуществляют антисептическую обработку корневого канала.Продолжение лечения возможно после стихания острых воспалительных явлений: самовольной боли, коллатерального отека, выраженной болезненности пальпации десен в участке больного зуба, болезненности во время перкусии зуба.В следующее посещение проводится:— полная инструментальная и антисептическая обработка корневого канала с применением наиболее эффективных лекарственных средств;

— введение к каналу лекарственного средства антисептического и противовоспалительного действия на турунде или в виде пасты (Крезофен, Крезодент);;— изоляция полости зуба герметической повязкой из временного пломбировочного материала (пасты дентина и тому подобное)При длительной экссудации из корневого канала для его очистки можно применять сорбенты с иммобилизированными на них лекарственными веществами или пасти на основе гидроксида кальция.Последнее посещение назначается через определенное время, которое зависит от оптимальной длительности действия лекарственных средств корневой повязки (обычно 1—6 суток). При отсутствии проявлений заострения процесса, безболезненной перкусии проводят пломбирование корневых каналов одним из описанных методов, рентгенологически контроль качества заполнения корневого канала и возобновления формы зуба постоянными пломбировочными материалами.Лечение хронического периодонтита в стадии обострения принципиально не отличается от лечения острого периодонтита инфекционного происхождения.Успех лечения острого токсичного периодонтита обеспечивается быстрой эвакуацией содержания корневого канала, отказом от применения сильнодействующих препаратов и использования антидотов. Уменьшения экссудативных явлений можно достичь путем применения препаратов, которые делаютпротивоэкссудативное действие (средств нитрофуранового ряда, гидрокортизона).В первое посещение необходимо осуществить:— удаление девитализованной пульпы;— обработку корневого канала препаратом антидота: при мышьяковистом периодонтите — 5 % раствором унитиола, тиосульфату натрия, 5 % раствором иода, 1 % раствором йодинола, при повреждении тканей периодонта фенолом — касторовым маслом или 10 % эмульсией анестезина в касторовом масле;— внесение антидота в корневой канал на турунде;—герметичне закрытие полости зуба на срок 24 час.Второе посещение назначают на следующий день. В случае сохранения боли и болезненности при перкусии повторяют обработку антидотом и возобновляют корневую повязку еще на сутки. Окончательная обтурация корневого канала возможна после исчезновения симптомов острого периодонтита. При остром токсичном периодонтите нельзя оставлять зуб открытым, потому что это может привести к инфицированию периодонта через корневой канал.Острый периодонтит, вызванный комбинированным механическим и химическим повреждением периодонта в результате выведения пломбировочного материала (особенно формалинсодержащих паст) за верхушечное отверстие или связанный с образованием гематомы в периодонте в результате травматической екстирпациипульпы, лечится преимущественно физиотерапевтическими методами. Назначают 5-6

процедур УВЧ или НВЧ-терапии, при выраженном болевом синдроме — флюктуризацию с одномоментным электрофорезом 10 % кальцию хлорида. Рекомендуются ротовые ванночки с 0,5-1 % раствору натрия гидрокарбоната, внутрь — прием аналгезируючих препаратов. В случае развития острого гнойного периодонтита в результате инфицирования гематомы пломбировочную массу удаляют из канала и лечения проводят за схемой лечение острого периодонтита инфекционного происхождения.

Лечение хронического периодонтита постоянных зубов у детейЛечение хронического периодонтита постоянного зуба с сформированным корнем может осуществляться в одно или два посещения.Анализ клинических признаков и замена антисептического средства. Показание к проведению односеансного метода лечения Анализ клинических признаков и замена антисептического средства периодонтита:— хронический гранулирующий периодонтит при наличии свища на деснах и отсутствии обострений и гангренозного распада с гнилостным запахом в канале;— хронический фиброзный периодонтит при отсутствии обострений и гангренозного распада с гнилостным запахом в канале;— хорошо проходные каналы;— соматически здоровые дети, которые в настоящее время не принимают вовнутрь антибиотики, кортикостероидные препараты или другие средства с иммунодепрессивным действием.В одно посещение осуществляется полная инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала и его обтурация постоянной корневой пломбой с возобновлением коронковой части постоянным пломбировочным материалом.При затрудненном прохождении корневых каналов время лечения, невозможности проведения полной инструментальной и медикаментозной обработки канала, снижения защитных функций организма лечения проводят в два посещения.В первое посещение осуществляется:— некротомия и формирование кариозной полости;— раскрытие полости зуба;—видалення из канала путридных масс под слоем антисептического раствора с помощью пульпэкстрактора соответствующего размера; при очень широких каналах иногда приходится применять сразу несколько пульпэкстракторов;— полная инструментальная и антисептическая обработка корневого канала за отмеченными выше методиками с применением самых эффективных лекарственных средств;— заполнение корневого канала лечебной пастой или внесение турунды с определенным лечебным средством;— изоляция полости зуба герметической повязкой из временного пломбировочного материала (пасты дентина и тому подобное).

Постоянную обтурацию канала с рентгенологически контролем и возобновления анатомической формы зуба постоянными пломбировочными материалами выполняют в следующее посещение при отсутствии жалоб и экссудата в канале.Лечение маргинального периодонтита заключается в устранении этиологического фактора, применении антисептических и противовоспалительных средств.В случае краевого периодонтита инфекционного происхождения проводят антисептическую обработку препаратами широкого спектра действия и противовоспалительную терапию. При наличии гноя раскрывают поддесневой абсцесс тупым путем под местным обезболиванием. В случае травматического повреждения нужно провести ревизию периодонта, удалить постороннее тело, если он будет обнаружен, и осуществить противовоспалительное лечение. Некачественные наложенные пломбы подлежат удалению. Токсичное повреждение нуждается в применении соответствующих антидотов.Ошибки и осложнения в диагностике и лечении периодонтита временных и постоянных зубов у детей, их предотвращения и устранения

Причина Следствия

Мероприятия, направленные на предотвращение и устранение осложнений

Травматическое повреждениеоколоверхушечныхтканей

Обострение воспалительного процесса, боль

Рентгенографический контроль длины корня, противовоспалительное лечение

Использование лекарственных препаратов цитотоксического действия

Обострение воспалительного процесса в зубе

Правильный выбор лекарственных средств

Отломэндодонтическогоинструмента в канале

Невозможность запломбировать корневой канал

Удаление отломка инструмента, а если это невозможно -проведеннявнутриканального электрофореза и пломбирования корневого канала

Перфорация стенки корня зуба

Обострение воспалительного процесса, выведения пломбировочного материала через перфорационное отверстие

Попытка пройти канал корня и запломбировать основной канал

Избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корня

Обострение воспалительного процесса, боль

физические методы лечения - НВЧ-, УВЧ-терапия

Неполное пломбирование корневого канала

 Полное пломбирование корневого канала

Использование неэффективного лекарственного средства для антисептической обработки корневого канала

Обострение воспалительного процесса после наложения повязки

Анализ клинических признаков и замена антисептического средства