Критерии оценки концепций реформирования здравоохранения.

А.С.Акопян

председатель Национального этического комитета РМА,

член Исполкома Пироговского движения врачей России

VIII (XXIV) Пироговский съезд врачей России: 20 лет реформ здравоохранения и уроки Пироговского движения.

г. Москва

27 - 28 октября,

2011.

Изменение государственного устройства России конца XX века по ряду причин политико-экономического характера практически не затронуло институциональной основы отраслей т.н. непроизводственной сферы. Последняя и по сей день основана на системе государственных учреждений и рассматривается почти исключительно как расходная часть бюджетов, циркулирующих в ведомственном, а не в гражданском обороте.

Система государственных учреждений основана на прямой связи органа управления и учреждения в рамках единой имущественной и административной общности (модель Семашко). Процесс реформирования остановился на том, что учреждения обрели права юридического лица и право вести предпринимательскую (в пределах уставной) деятельности – оказывать платные услуги в гражданском обороте.

социальные услуги – медицинские услуги, рекреационные услуги, образование, социальное обеспечение, религиозные услуги, неприбыльные организации, правительство, прочие социальные услуги (страховые, юридические и т.д.)

МСОК -

(Международная стандартная отраслевая классификация всех видов экономической

деятельности (ООН, 2007 г.)

Социальные услуги относятся к экономическим видам деятельности. Правительство служит не государству (т.е. самому себе), а обслуживает население

требования развития рыночной экономики и международных экономических сопоставлений. Утвержден в 1993 году с переходным периодом до 2002 года (Государственная программа перехода РФ на принятую в международной практике систему учета и статистики в соответствии с требованиями развития рыночной экономики)

ОКДП -

(Общероссийский классификатор экономической деятельности продукции и

услуг)

здравоохранение – «непроизводственная сфера»

ОКОНХ -

(Общесоюзный классификатор отраслей народного хозяйства)

ОКДП разработан в рамках «Государственной программы перехода РФ на принятую в международной практике систему учета и статистики в соответствии с требованиями развития рыночной экономики» и утвержден в 1993 г. с переходным периодом до 2002 года.

К социальным услугам современные классификации секторов и отраслей экономики, основанные на Международной стандартной отраслевой классификации (МСОК) всех видов экономической деятельности ООН (2007 г.) относят, кроме медицинских услуг, рекреационные услуги, образование, социальное обеспечение, религиозные услуги, неприбыльные организации, правительство, прочие социальные услуги (страховые, юридические и т.д.).

Модернизация

I. «Либеральные» концепции (отсутствие опыта приватизации учреждений (в частности – угроза коллапса), низкая экономическая целесообразность собственно приватизации медицинских учреждений;

III. Концепции реформирования регионального и муниципального здравоохранения;

V. Концепция здравоохранения и медицинской науки (1997);

VII. Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения (Проект МЗ РФ, 1997);

IX. Концепция модернизации здравоохранения ГУ ВШЭ (2008);

XI. Концепция социально-ориентированной модернизации здравоохранения (Тихомиров, 2008)

Основанность на правовом законе (формальное равенство, юридически равная мера, справедливость).

Выяснение отправных начал этих концепций необходимо для того, чтобы понять, что включает, какой смысл содержит, на каких принципах и реперных точках построена любая из них.

Выяснение критериев оценки этих концепций необходимо также для того, чтобы каждая из них продемонстрировала свое правовое соответствие единой и равной мере нужд и ожиданий общества от охраны здоровья в контексте эволюции российского законодательства.

Выяснение ориентиров пригодности этих концепций для практического внедрения необходимо для понимания, что каждая из них несет на выходе, помимо предположений и деклараций.

Если концепция основана на радикальных идеях приватизации и/или упразднения – бесплатного здравоохранения, такая концепция лишь воспроизводит характер неправовой (криминальной, привилегированной) приватизации, ставшей уделом производственных отраслей и приведшей к стагнации развития страны и росту общественной напряженности, (далее не развивая эту тему).

Если концепция предполагает решение проблем отрасли сугубо медико-технологическими мерами, минуя экономику и право, она также едва ли имеет перспективу реализации из-за «затухающего» эффекта и сопротивления и противодействия новациям со стороны т.н. государственных учреждений здравоохранения и их работников.

«Плохая» или «хорошая» демография является следствием не финансирования органов управления и учреждений здравоохранения, а мотивированной экономической деятельности по предоставлению услуг в сфере охраны здоровья, причем не прямо пропорциональным – не все зависит от охраны здоровья.

Демографический процесс – не процедура, подверженная прямому государственному регулированию, а итог поведения больших масс людей под влиянием условий жизни.

Социальный результат (общественное здоровье) - следствие производительной деятельности, а не целевых демографических показателей и традиционно политизированных деклараций.

Отправным началам концепций реформирования сферы охраны здоровья должны

корреспондировать и критерии их оценки.

• Первый критерий - соответствие нуждам общества, а не государства: насколько результат реформы ориентирован на удовлетворение нужд общества?

• Второй критерий - соответствие реалиям, а не лозунгам: насколько результат реформы вписывается в социально-политические, экономические и правовые реалии?

• Третий критерий - ясность социальной политики государства в сфере охраны здоровья: насколько результат реформы делает прозрачной последующую политику государства в социальной сфере?

• Четвертый критерий - позиционирование интересов в отрасли: насколько результат реформы расставляет участников общественных отношений в отрасли в соответствии с их действительными интересами?

Отправным началам концепций реформирования сферы охраны здоровья должны

корреспондировать и критерии их оценки.

• Пятый критерий - экономическая организация отрасли: насколько в результате реформы отрасль подвергается товарообменному преобразованию?

• Шестой критерий - социальная ориентированность организации отрасли: поставлен ли гражданин в центр механизма оказания и оплаты предоставляемых ему медицинских услуг?

• Седьмой критерий - наличие механизма реализации концепции (переходного и итогового): реализуема ли посредством предлагаемых мер концепция, произойдет ли с этим реформа и обусловит ли функционирование и эволюционное развитие отрасли в пореформенный период?

Отправным началам концепций реформирования сферы охраны здоровья и критериям их оценки должны также корреспондировать ориентиры пригодности этих концепций:

Первый ориентир - благо для общества, которое несет реформа. Такое благо должно быть определимым, измеримым и доступным оценке.

Второй ориентир - величина отраслевого оборота, а показателем его недостаточности – демографические изъяны, но никак не наоборот.

Третий ориентир - осуществление здравоохранения в обществе, а не в государстве. Не государство нуждается в медицинской помощи, а общество.

Четвертый ориентир - действия государства в сфере охраны здоровья в интересах общества, а не в интересах самого государства.

Отправным началам концепций реформирования сферы охраны здоровья и критериям их оценки должны также корреспондировать ориентиры пригодности этих концепций:

Пятый ориентир - насколько далеко государство готово идти в интересах общества в социальной политике показывает, насколько власти близки нужды и ожидания граждан.

Шестой ориентир – учет мотивации каждого участника общественных отношений в сфере охраны здоровья. Если отдельные группы общества не усматривают своей мотивации участия в этих отношениях, вся модель демонстрирует несостоятельность.

Седьмой ориентир - единство диверсифицированного отраслевого оборота (устранение противопоставления государственного здравоохранения и частной медицины; сегментирование по различиям правового режима; обособление от реального сектора экономики).

Итоговым ориентиром пригодности концепции реформирования здравоохранения к началу реализации

является интеграция пациента во все социальные процессы, касающиеся его здоровья и разработанность

транзитологической «дорожной карты»

(форсайт-прогнозирование – «взгляд в будущее»)

«Маршрутный лист» (дорожная карта) оценки концепций реформы здравоохранения

Здравоохранение – в обществе, а не в

государстве

Соответствие реалиям, а не

лозунгам

Демографический процесс является итогом поведения

больших масс людей под

влиянием условий жизни

Демографический кризис

Благо для общества

Соответствие нуждам общества, а не государства и

бюрократии

Социальная реформа в сфере охраны здоровья

Реформа здравоохранения,

реформа ОМС, бюджетная реформа

Ориентиры пригодности концепций

Критерии оценки концепций

Отправные начала концепций

Сложившиеся установки

«Маршрутный лист» (дорожная карта) оценки концепций реформы здравоохранения

Учет мотивации всех и каждого

участника общественных

отношений

Позиционирование интересов отрасли

Равноудаленность поставщиков

медицинских услуг от государства, действующего в

интересах граждан

Необходимость усиления

материально-технической базы

учреждений здравоохранения

Государство – для общества, а не для

себя

Ясность социальной

политики государства в сфере охраны

здоровья

Публичный финансовый

менеджмент в отраслевом

обороте медицинских услуг

Недостаточность финансирования

Ориентиры пригодности концепций

Критерии оценки концепций

Отправные начала концепций

Сложившиеся установки

Единство диверсифициро

ванного отраслевого

оборота

Экономическая организация

отрасли

Государство через гражданские механизмы

платит поставщикам медицинских услуг в

пользу граждан

Повышение доступности

здравоохранения

Интеграция пациента

Социальная ориентированность

организации отрасли

Гражданин должен голосовать

государственным рублем за свой выбор

поставщика медицинских услуг

Выбор врача, медицинского учреждения и

страховой организации

Транзитологическая «дорожная

карта»

Транзитология – наука, изучающая

трансформационные процессы

Наличие механизма реализации концепции

(переходного и итогового)

Изменение финансирования влияет

на институты финансирования, а не практического звена в

здравоохранении, и наоборот

Изменение финансирования здравоохранения

Ориентиры пригодности концепций

Критерии оценки концепций

Отправные начала концепцийСложившиеся установки

«Поля солидарности» (точки согласия) по реформе здравоохранения.

1. Законопослушное здравоохранение

3. Бесплатное медицинское обслуживание

5. Доступная медицинская помощь

Точки согласия нужны для формулирования единых принципов функционирования и развития здравоохранения

Допуск к профессии

Стандарты безопасности

Страхование рисков

Приоритет прав личности над охраной здоровья

Приоритет интересов сбережения здоровья над интересами сбережения казны

Технологические карты медицинской помощи

Приоритет правовой доктрины над схемами организации здравоохранения

Приоритет существующих условий над упущенными успехами прошлого

Приоритет природы национального уклада над зарубежными моделями для импорта

Медпрофпригодность

Безопасность пациента

Компенсаторные механизмы

Правам личности Потребностям

здоровья

Правилам медицины

Соответствие праву Соответствие реалиям

Соответствие условиям

Ответственная медицинаЗдравоохранение соответствия

Правовой закон в здравоохранении

1.Правопослушное здравоохранение

Разные предоставления по-разному оплачиваются; лучшее оплачивается выше

Стимулирование интереса в здоровье

Поощрение инноваций

Оплата по стоимости предоставления

Экономия в финансовой сфере, а не на стоимости предоставления

Платежи без усмотрений и задержек

Пациент гарантирован в оплате нужного медицинского предоставления

Пациент голосует государственным рублем

Каждому – по потребностям здоровья

Диверсификация оплаты (финансовый менеджмент)

Поощрение здоровых и оздоровляющихся

Стимулирование обновления

1. Эквивалентность платежей

3. Экономичность платежей

5. Мобильность платежей

Обязательное финансирование

Неопосредованное финансирование

Дифференцированное финансирование

Финансирование эффективности Эффективное

финансирование Социально-

ориентированное финансирование

2. Бесплатное медицинское обслуживание

Фиксация обращения

Превенция неоказания

Этапная последовательность

Технологии приближения

Внедрение и конкуренция инноваций

Конкуренция квалификаций

Совершенствование информационно-коммуникативной среды

Своевременная медицинская помощь

Безотказная медицинская помощь

Преемственная медицинская помощь

2. Обеспеченная средствами приближения медицинская помощь

Медико-экономический прогресс

Квалификационный прогресс

Информатизационный прогресс

Беспрепятственная медицинская помощь

Приближенная медицинская помощь

Оснащенная медицинская помощь

3. Доступная медицинская помощь

Консенсус

Разработка механизма социально-ориентированной трансформации «непроизводственной сферы» в индустриальную отрасль народного хозяйства на основе универсальных критериев (Тихомиров, 2008)

Безприватизационная партикуляризация государственых и муниципальных учреждений здравоохранения

Разделение юридической судьбы субъекта (организации) и объекта (имущества);

Платежи хозяйствующим субъектам осуществляют сами граждане

Единый медико-социальный платежный документ (электронная карта согласно ФЗ вводится в оборот с 2015 г.) – оплата услуг любой медицинской организации

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ