קריאת חובה באמבריולוגיה

M oore and Persaud: The Developing Humen 8 th (2008) Edition קריאת חובה באמבריולוגיה-

15-40 , עמודים 2-4 הרצאות

) פוגשת גמטה נקביתspermהתפתחות האדם מתחילה בהפריה כשגמטה זכרית ()oocyte-זיגוטה) ליצירת תא יחיד .

זהו תא מתמחה טוטופוטנציאלי שמסמל את תחילתו של כל אחד מאיתנו כאינדיבידואל ייחודי. הזיגוטה, שנראית לעין, מכילה כרומוזומים וגנים (יח' מידע גנטי) שנגזרות מהאב והאם. הזיגוטה החד תאית מתחלקת פעמים רבות והופכת

הדרגתית לאדם רב תאי תוך כדי חלוקת תא, הגירה, גדילה והתמיינות. שמתואריםןלמרות שההתפתחות מתחילה בהפריה, השלבים ומשך ההיריו

ברפואה הקלינית מחושבים מאז תחילת תקופת המחזור החודשי הנורמלי יום לפני ההתעברות.14האחרון, שהיא כ-

), שיטה זוgestational/menstrual ageלמרות שמתייחסים לגיל של ההיריון () בערך בשבועיים. fertilization ageמתעלמת מגיל ההפריה (

נמצא בשימוש נרחב במרפאות בגלל שתחילת המחזורןלמרות זאת, גיל ההיריוהחודשי הנורמלי האחרון היא בדר"כ קלה לביסוס.

יצירת הגמטות – Gametogenesis גמטוגנזה-

הזרע והביצית הם תאי מין מתמחים, שכל אחד מהם מכיל חצי ממס') שנוכחים בתאים הסומטיים (של הגוף).הפלואידיהכרומוזומים (מס'

, סוג ייחודי של חלוקת תא שמתחרשתמיוזהמס' הכרומוזומים מופחת במהלך ה )spermatogenesis(ספרמטוגנזה במהלך הגמטוגנזה. הבשלת הגמטות נקראת

) בנקבות. רצף הגמטוגנזה זהה, אך התזמון שלoogenesis (אאוגנזהבזכרים והאירועים במהלך המיוזה משתנה בין שני המינים.

מתמחים- גמטות.ם- תהליך יצירת והתפתחות של תאים ג'נרטיביגמטוגנזה התהליך מערב את הכרומוזומים והציטופלזמה של הגמטות והוא מכין את תאי

המין להפריה.במהלך הגמטוגנזה, מס' הכרומוזומים פוחת בחצי וצורת התאים משתנה.

, החלק המוגבל של הכרומוזום.צנטרומר מוגדר ע:י נוכחות כרומוזום של מחזור התא, הכרומוזומים קיימיםS בשלב ה-DNAלפני ששכפול

ככרומוזומים עם כרומטידה יחידה. כרומטידה מורכבת מסטרנדים מקבילים.DNA(פרללים) של , הכרומוזומים מכילים כרומטידות כפולות.DNAלאחר שכפול

מיוזה

תאי נבט חלוקות תא מיוטיות. מתרחש רק ב2סוג מיוחד של חלוקת תא שמערב )germ cells.(זרעים וביציות) תאי נבט דיפלואידיים יוצרים גמטות הפלואידיות .(

נא למחזר את הדפים לאחר©כל הזכויות שמורות למתן בן ציון השימוש!

1

החלוקה המיוטית הראשונה היא חלוקת הפחתה כי מס' הכרומוזומים פוחת והיפרדותפרופאזהמדיפלואידי להפלואידי ע"י זיווג כרומוזומים הומולוגיים ב

.אנאפאזה(סגרגציה) שלהם ב (אחד מכל הורה) נפרדים וכל אחד מהם הולך אקראיתכרומוזומים הומולוגייםה

). meiotic spindle) אחר של הכישור המיוטי (poleלקוטב ( הכישור מתחבר לכרומוזומים בצנטרומר. בשלב זה, הם כרומוזומים בעלי

, אך בעלי סגמנטיםאינם הומולוגיים Y ו-Xכרומטידה כפולה. כרומוזומי הומולוגיים בקצות הזרועות הקצרות שלהם, ורק שם הם מזווגים.

בסוף החלוקה המיוטית הראשונה, כל תא חדש שנוצר (אאוציט/ספרמטוציט שניוני) בעל מס' הפלואידי של כרומוזומים (כרומוזומים בעלי כרומטידות

כפולות)- חצי ממס' הכרומוזומים של התא שקדם להם (אאוציט/ספרמטוציט ,סגרגציהראשוני) . הפרדה זו של כרומוזומים הומולוגיים היא הבסיס הפיזיקלי ל

הפרדת גנים אלליים במהלך מיוזה. באה לאחר הראשונה ללא אינטרפאזה נורמלית (ללאההחלוקה המיוטית השניי

, נמשך כרומטידה). כל כרומוזום מתחלק וכל חצי,DNAהפסקה לשם שכפול , וכל תא בת שנוצר23לקוטב מנוגד. כך מושג מס' הפלואידי של כרומוזומים-

במיוזה הוא בעל מס' כרומוזומים מופחת, עם נציג אחד של כל זוג כרומוזומים(שהוא כעת כרומוזום בעל כרומטידה אחת בלבד).

דומה למיטוזה רגילה, מלבד זה שמס' הכרומוזומים של התאההחלוקה השניישנכנס אליה הוא הפלואידי.

מיוזה: * מספקת שמירה על מס' כרומוזומים קבוע מדור לדור ע"י הפחתתמספרם מדיפלואידי להפלואידי להשגת גמטות הפלואידיות.

* מאפשרת ערבוב אקראי של כרומוזומים אימהי ואבהי בין הגמטות. שלcrossing over* ממקמת מחדש סגמנטים של כרומוזומים אימהי ואבהי ע"י

סגמנטי כרומוזומים, מה ש"מערבב" את הגנים ויוצר רקומבינציה של חומר גנטי. ,nondisjunctions: הפרעות במיוזה במהלך גמטוגנזה, כגון ת גמטוגנזה אנורמלי

יוצרות גמטות לא נורמליות כרומוזומלית. אם הן מעורבות בהפריה, גמטות אלה עם מס' בעיות לא נורמליות בכרומוזומים גורמות להתפתחות חריגה של פעוטים

עם תסמונת דאון.

נא למחזר את הדפים לאחר©כל הזכויות שמורות למתן בן ציון

השימוש! 2

גמטוגנזה נורמלית. הפיכת תאי : 2-1 תמונה גרע לגמטות. הציור משווה ספרמטוגנזה ואאוגנזה. אאוגוניה לא נראות בתמונה כי מתמיינות

. בכל שלב רואים אתלפני הלידהלאאוציטים ראשוניים השלמת הכרומוזומים של תאי הנבט. מצויין מס' כולל של כרומוזומים, כולל כרומוזומי מין שמצויינים אחרי

החלוקות המיוטיות,2. לאחר 1הפסיקים. לשים לב: , פוחת למס'46המס' הדיפלואידי של הכרומוזומים,

. 23הפלואידי, זרעים נוצרים מספרמטוציט ראשוני אחד,4. 2

בעוד רק אאוציט בוגר אחד נוצר מהתבגרות אאוציטראשוני.

. הציטופלזמה נשמרת במהלך האאוגנזה ליצירת תא3 גדול, אדם בוגר. הגופים הפולריים הם תאים קטנים לא

.פונקציונליים שלבסוף עוברים דגנרציה


3

2 מיוזה בהצגה דיאגרמתית. : 2-2 תמונה , שלביםD עד Aזוגות כרומוזומים נראים.

של פרופאזה של החלוקה המיוטית הראשונה. כרומוזומים הומולוגיים

מתקרבים ומזווגים. כל אחד מהם מורכב בתוך כלcrossover כרומטידות. יש 2מ-

אחד מהזוגות, שמוביל לחילוף סגמנטיםבכרומטידות.

E .ההומולוגיים בכל זוג2, מטפאזה תופסים אוריינטציה על כישור החלוקה.

Fטלופאזה. הכרומוזומים נעים לקטבים , מנוגדים.

Hחלוקת זוגות כרומוזומים הוריים בסוף , החלוקה המיוטית הראשונה.

I עד Kחלוקה מיוטית שנייה. דומה , למיטוזה, רק עם תאים הפלואידיים.

גמטוגנזה אנורמלית. הציור : 2-3 תמונה יוצרות תפוצתnondisjunctionsמראה איך

כרומוזומים לא נורמלית בגמטות. פגם דומה יכול להתרחש גם באוטוזומים (לא

כרומוזומי מין). כשזה קורה בחלוקה המיוטית הראשונה של הספרמטוגנזה,

22ספרמטוציט ראשוני אחד מכיל , והשניY ו- Xאוטוזומים פלוס כרומוזומי

אוטוזומים ולא מכיל כרומוזום מין22מכיל כלל. באאוזגנה יכול להיווצר אאוציט אחד

ואחדX כרומוזומי 2 אוטוזומים ו-22עם אוטוזומים בלבד. 22אחר עם

S permatogenesis ספרמטוגנזה-

משתנים לזרעים בוגרים, החל מגילספרמטוגוניהרצף אירועים שבהם ההתבגרות.

של האשכים מאזseminiferous tubulesספרמטוגוניה, שהיו לא פעילים ב- התקופה העוברית, מתחילים לגדול במספרם בגיל ההתבגרות. לאחר מז' חלוקות

, תאי הגרםספרמטוציטים ראשונייםמיוטיות, הספרמטוגוניה גדלים ומשתנים ל הכי גדולים בסמיניפרוס טובולז. כל ספרמטוציט ראשוני עובר חלוקת הפחתה-

, שהם כחצי מגודלספרמטוציטים שניוניים 2חלוקה מיוטית ראשנה- ליצירת ספרמטוציט ראשוני.

ספרמטידים4הספרצטוציט השניוני עובר חלוקה מיוטית שנייה עוקבת ליצירת הפלואידיים שהם בערך בחצי מגודל הספרמטוציט השניוני. הספרמטידים

. תהליךspermiogenesis זרעונים בוגרים בתהליך ה- 4משתנים בהדרגה ל- הספרמטוגנזה כולו כולל את הספרמיוגנזה, שלוקחת כחודשיים, ובסופה הזרעונים

של הסמיניפרוס טובולז.luminaנכנסים ל- שמסודרים בסמיניפרוס טובולז תומכים ומספקים נוטריינטים לתאיתאי סרטולי

הנבט ויכולים להיות מעורבים ברגולציית הספרמטוגנזה. זרעונים עוברים פסיבית מהסמיניפרוס טובולז ליותרת האשך, אפידידימיס, שם הם מאוחסנים והופכים

ונמצאcoilלבוגרים פונקציונלית. יותרת האשך היא הצינור המאורך שצורתו ductus/vasבגבול האחורי של האשכים. הוא המשכי עם צינור מוביל זרע,

deferense .(יורטרה) שוחיםזרעונים בוגרים, שמוביל את הזרעונים לשופכה צוואר הזרעחופשי, בעלי כושר תנועה אקטיבי עצמאי, שמוכרבים מראש וזנב ש

הוא הצומת בינהם. ראש הזרע מהווה את רוב נפחו ומורכב מגרעין הפלואידי. שני השלישים

, אורגנלה עגולה שהיא מעין "כובע"אקרוזוםהפנימיים של הגרעין מכוסים בשמכילה מס' אנזימים. בשחרורם מתחילים הפרדה של התאים הזקיקיים (

follicular cells -של ה (corona radiate -וחדירת זרע לzona pellucida במהלך הפריה.

.middle piece, principal piece & end piece סגמנטים: 3זנב הזרע מורכב מ- middleהוא מספק את תנועתיות הזרע שמסייעת למעבר לאתר ההפריה. ה-

piece של הזנב מכילה מיטוכונדריה, שמספקות ATP.שדרוש לתנועה הרבה גנים ופקטורים מולקולריים קשורים בספרמטוגנזה. למשל, מחקרים

מעורבים בשלבים שונים. Bcl-2אחרונים מראים שחלבונים ממשפחת מסתיימותMicrodelitions חיוני. Yלספרמטוגנזה תקינה, כרומוזום

בספרמטוגנזה לא טובה ועקרות.


4

OOGENESIS אאוגנזה-

אאוציטים הופכים לאאוגוניה. רצף אירועים בהם OVEOGENESISנקראת גם ומושלמת לאחר גיל ההתבגרות. אחרילפני הלידה. התבגרות זו מתחילה בוגרים

- דימוםmenses- הפסקה מוחלטת של הווסת- menopauseהאאוגנזה מגיעה ה- כחלק מהמחזור החודשי.

במהלך החיים ) של אאוציטים: Prenatal Maturation התבגרות טרום לידתית ( אאוגוניה גדלים לצורתהעובריים המוקדמים, אאוגוניה מתרבים ע"י מיטוזה.

.2-3 ו-2-1 בשל כך, לא רואים אאוגוניה בתמונות אאוציט ראשוני לפני הלידה! , תאי רקמת חיבור מקיפים אותו ליצירת שכבה אחתאאוציט ראשוניכשנוצר

שטוחה של תאים אפיתליאליים זקיקיים (פוליקולריים). האאוציט הראשוני ("זקיק קדמוני"). primordial follicleשסגור ע"י שכבה זו של תאים נקרא

כשהאאוציט הראשוני גדל גדל במהלך גיל ההתבגרות, התאים האפיתליאליים זקיק ראשוני-, ליצירת עמודיים בצורתם ואז לקובייתייםהזקיקיים הופכים לprimary follicle.

האאוציט הראשוני במהרה מוקף בכיסוי של חומר גליקופרוטאיני לא תאי וחסר zona. במיקרוסקופ אלקטרונים סורק רואים של-zona pellucidaצורה- ה-

pellucida .יש מראה של "פירה" עם חרירים מורכבים אאוציטים ראשוניים מתחילים חלוקה מיוטית ראשונה לפני הלידה, אך משלימים

את הפרופאזה רק לאחר ההתבגרות. התאים הפוליקולריים שמקיפים את ,oocyte maturation inhibitorהאאוציט הראשוני כנראה מפרישים חומר,

ששומר את התהליך המיוטי של האאוציט בעצירה.

מתחילה במהלך ) של אאוציטים: Postnatal Maturation התבגרות אחר לידתית ( ,(ovulationביוץ ) ומתרחש בדר"כ זקיק אחד מתבגר בכל חודשגיל ההתבגרות,

חוץ ממקרים שמשתמשים באמצעי מניעה שנלקחים דרך הפה. ההתמשכות שנים) יכולה אולי להסביר חלק45הארוכה של החלוקה המיוטית הראשונה ( עד

(כישלוןnonmisjunctionמהתדירות הגבוהה יחסית של טעויות מיוטיות , כמו של זוג כרומטידות להיפרד), שתדירותן עולה ככל שעולה גיל האם.

והוא)Dictyoteneהאאוציט הראשוני נמצא בפרופאזה מושהית (בשלב הדיכוטן- . קרינהפגיע מאוד למפגעים סביבתיים כמו

, בניגוד להפקה המתמשכתלאחר הלידה, לא נוצר שום אאוציט ראשוני בנקבה!!! של ספרמטוציטים ראשוניים בזכר. האאוציט הראשוני נשאר לא פעיל בזקיק

גדל, ומעט לפניהאאוציט הראשוניהשחלתי עד גיל ההתבגרות. כשזקיק מתבגר,


5

לגוף ואאוציט שניוניהביוץ ממשיך את החלוקה המיוטית הראשונה לקבלת . שלא כמו השלבים המקבילים בספרמטוגנזה, החלוקה שלהפולרי הראשון

. האאוציט השניוני מקבל כמעט את כל הציטופלזמה,לא שווההציטופלזמה היא והגוף הפולרי הראשון מקבל מעט מאוד. הגוף הפולרי הוא תא קטן ולא

האאוציט השניוני מתחילפונקציונלי, שבמהרה עובר דגרדציה. בביוץ, הגרעין של .החלוקה נעצרתאת החלוקה המיוטית השנייה, אך ממשיך רק עד מטפאזה , שם

אם זרע חודר לאאוציט השניוני , מושלמת החלוקה המיוטית השנייה ורוב - הגוף, והתא השניהאאוציט המופרההציטופלזמה שוב נלקחת ע"י תא אחד,

- גם הוא תא קטן ולא פונקציונלי שעובד דגרדציה במהרה. כשהגוףהפולרי השניהפולרי הלך, מושלמת התבגרות האאוציט.

בשחלות של עוברה שרק נולדה, אך מיליון אאוציטים ראשוניים2יש בקירוב הופכים400רק כ-הרוב עוברים רגרסיה במהלך הילדות, כך שעד הבגרות

ומשמשים במהלך תקופת הרבייה. כמה מהאאוצציטיםלאאוציטים שניוניים הללו, אם בכלל, מופרים והופכים בוגרים. מב' האאוציטים שעוברים ביוץ פוחת

באישה שמשתמשת באמצעי מניעה דרך הפה כי ההורמונים בהם מונעים ביוץ.

השוואת גמטות

# האאוציט הוא תא מסיבי בהשוואה לזרע והוא חסר תנועה, בעוד הזרעהמיקרוסקופי נייד מאוד.

.corona radiate ובשכבת תאים זקיקיים, ה- zona pellucida# האאוציט מוקף ב- yolkגרנולות חלמוניות )# לאאוציט יש שפע של ציטופלזמה שמכילה

granulas) השבוע, שיכולות לספק נוטריינטים לזיגוטה המתחלקת במהלך . של ההתפתחות הראשון

X, 23. 1: של זרע נורמלי סוגים2יש # 2 .23,Y.

. X, 23 נורמלי- יש רק סוג אחד של אאוציט שניונילעומת זאת, ההבדל אוטוזומים ואחד מין. 22 כרומוזומים, 23 מציין שיש סה"כ 23המס'

בכרומוזום המין של זכרים משלים את הבסיס לקביעת המין הראשוני.

גמטות אנורמליות

שנה. הסבירות לאנורמליות35 ל-18הגיל האימהי האידיאלי לרבייה נחשב לבין . באמהות מבוגרות35כרומוזומלית בעובר גדלה לאחר שהאם עברה את גיל

או לטריזומיות אחרות בצאצא. הסבירותתסמונת דאון יותר, יש סיכון משמעותי ל) גם כן גדלה עם הגיל.DNAלמוטציה (שינוי ב-

ככל שההורים מבוגרים יותר בזמן ההתעברות, גדלים הסיכויים להיווצרות מוטציות שהעובר אולי יירש. הקשר בין אבות מבוגרים לילדים עם מוטציות

גנטיות נראה פעמים רבות. זה לא בכל המוטציות ולא משמעותי כל כך באימהותמבוגרות.

במהלך הגמטוגנזה, כרומוזומים הומולוגיים לפעמים לא נפרדים ויש טעות כרומוזומים24- לגמטות מסוימות יש nondisjunctionבחלוקת התא המיוטית-


6

כרומוזומים מתאחדת עם אחת נורמלית עם24. אם גמטה עם 22ולאחרות רק בשל נוכחותטריזומיה כרומוזומים. זה נקרא 47 כרומוזומים, נוצרת זיגוטה עם 23 22 הרגילים. עם גמטה עם רק 2 נציגים של כרומוזום ספציפי במקום ה-3

כרומוזומים וזה45כרומוזומים מתאחדת עם אחת נורמלית, נוצרת זיגוטה עם מהזרעונים10% כי יש רק נציג אחד מזוג כרומוזומים ספציפי. מונוזומיהנקרא

ראשים למשל), אך מאמינים שהלא2בפליטה הם בממוצע לא נורמליים (עם נורמליים לא יפרו אאוציט בשל חוסר הניידות הנורמלית.

רוב הזרעים הלא נורמליים מורפולוגית לא מסוגלים לעבור דרך הריר בתעלת ). מדידת התקדמות קדימה היא הערכה סובייקטיביתcervical canalהלידה (

לאיכות תנועת הזרע. רדיוגרפיה, תגובות אלרגיות חמורות וחומרים קוטלי זרע מסוימים זוהו כמגדילים את אחוז הזרעים שצורתם לא נורמלית. זרעים כאלה

. למרות20%כנראה לא משפיעים על ההפרייה, אלא אם מספרם עולה על גרעינים, תאים אלה מתים לפני הגעה3 או 2שאאוציטים מסוימים בעלי

או יותר אאוציטים, אך תופעה2לבגרות. בדומה, זקיקי שחלה מסוימים מכילים זו דיי נדירה.

למרות שזקיקים מורכבים יכולים להביא ללידות כפולות, מאמינים שרובם לעולםלא מתבגרים ומשחררים את האאוציט בביוץ.

הרחם, החצוצרות והשחלות

ס"מ,7-8. איבר שרירי בצורת אגס עם דופן דקה באורך Uterus/womb הרחם: חלקים מרכזיים: 2 ס"מ עובי. מורכב מ-2-3 ס"מ ו-5-7רוחב עליונים מורחבים.2/3גוף, .1 צילינדרי תחתון.1/3, (CERVIXצוואר הרחם ).2

, האיזוראיסטימוס, החלק העליון העגול של הגוף, לפונדוסגוף הרחם הופך צר מה ס"מ בין הגוף לצוואר הרחם. צוואר הרחם הוא הקצה הוגינלי1המוגבל של

-) של צוואר הרחם, הlumenשהולך ונהייה צר וצורתו כמעט צילינדרית. החלל (cervical canal .הוא בעל פתח מוגבל בכל קצה ,

נרתיק ) מתחבר לexternal os מתחבר לפתח גוף הרחם וה- internal osה- vegina) .

שכבות:3קירות גוף הרחם מורכבים מ-- שכבה חיצונית דקה.פרימטריום.1- שכבה עבה של שריר חלק.מיומטריום.2- שכבה פנימית דקה. אנדומטריום.3

הפרימטריום הוא שכבה פריטוניאלית שמחוברת בחוזקה למיומטריום. במהלך ) של המחזור החודשי, ניתן לראות במיקרוסקופ שלושlutealשלב ההפרשה (

דקה שמורכבת מרקמת חיבור צפופהשכבה קומפקטית. 1שכבות אנדומטריום: .uterine glandsסביב צווארי ה-

)edematous עבה שמורכבת מרקמת חיבור בצקתית (שכבה ספוגית.2. uterine glandsשמכילה את הגופים המורחבים המתפתלים של ה-

. uterine glandsדקה שמכילה קצוות אטומים של ה- שכבה בזאלית .3 ס"מ. לשכבה הבזאלית יש אספקת4-5בשיא ההתפתחות, האנדומטריום בעובי

דם משלה והיא לא נהרסת במהלך המחזור. השכבות הקומפקטית והספוגית,


7

, נהרסות ונשפכות החוצה במחזור ולאחרכשכבה הפונקציונליתשידועות יחד ). parturitionלידת תינוק (

. כלקרני הרחם ס"מ רוחב. נמשכות לטרלית מ1 ס"מ אורך וכ-10כ-החצוצרות: חצוצרה נפתחת בקצה הפרוקסימלי שלה לקרן של הרחם ולחלל הפריטוניאלי

.1 חלקים: 4בקצהו הדיסטלי. למטרות תיאור, החצוצרה מחולקת ל-Infundibulum.("משפך")

2 .Ampula.3 .Isthmus.4 .Uterine part.

החצוצרות נושאות אאוציטים מהשחלות וזרעים שנכנסים מהרחם כדי שיגיעו לעשות שם הפרייה. החצוצרה גם מעבירה את הזיגוטהלאמפולה של החצוצרה

.uterine cavityהמתחלקת ל-

בלוטות מין בצורת שקדים שקרובות לקירות האגן הלטרליים בכל צד שלשחלות: , ההורמוניםפרוגסטרון ואסטרוגןהרחם שמפיקות אאוציטים. הן מפיקות גם

שאחראים להתפתחות סימני מין משניים ולרגולציה של ההריון.

מחזור הרבייה הנקבי


8

, חלקיםA: 2-6תמונה , חתךBמהרחם.

דיאגרמטי פרונטלי של הרחם, החצוצרות

והנרתיק. השחלות גם כן , הגדלה שלCנראות.

. השכבהBאיזור הפונקציונלית של

האנדומטריום נהרסתבמהלך המחזור.

החל מגיל ההתבגרות, הנקבה עוברת מעגלי רבייה (מין), שכוללים פעילות של , )בלוטת יותרת המוח/היפופיזה(pituitary gland במוח, של ה- ההיפותלמוס

בשדיים. מחזוריםmammary glandsשחלות, רחם, חצוצרות, נרתיק ו- חודשיים אלה מכינים את מערכת הרבייה להיריון.

מסונתז ע"י תאים נויוסקרטוריים בהיפותלמוס ונישא הורמון משחרר גונדוטרופין ) לאונה הקדמיצhypophysial portal systemע"י מערכת השער ההיפופיזיאלית (

2(אנטריורית) של ההיפופיזה. הורמון משחרר גונדוטרופין מגרה שחרור הורמונים שמופקים ע"י בלוטה זו ומשפיעים על השחלות:

#FSH- Follicle Stimulating Hormoneמגרה את התפתחות זקיקי השחלות - ע"י תאי הזקיקים.אסטרוגןוהפקת

#LH-Luteinizing Hormone(שחרור אאוציט שניוני) משמש כטריגר לביוץ - להפיק )הגופיף הצהוב( corpus luteumומגרה את תאי הזקיק ואת ה-

. פרוגסטרון הורמונים שחלתיים אלה גורמים גדילה של האנדומטריום.

OVARIAN CYCLE מחזור השחלות-

FSH -ו LH מחזור השחלות"- גורמים שינויים מעגליים בשחלות- את" התפתחות זקיקים, שמאופיין ע"י:

גדילת והתמיינות אאוציטים ראשוניים.התחלקות תאי זקיק.

.zona pellucidaהיווצרות ה- . theca folliculiהתפתחות ה-

theca גדל, רקמת החיבור הצמודה אליו מתארגנת לקפסולה, ה-זקיק ראשוניכשfolliculi-שכבות:2 ("תרמיל זקיקי") שבמהרה מתמיין ל

.theca interna# פנימית וסקולרית גלנדולרית- . theca externa # חיצונית קפסולרית-

שמקדם גדילת כלי דם בטכהangiogenesis factor מפיקים thecaתאי ה- אינטרנה, שמספקים נוטריינטים להתפתחות הזקיקית.

התאים הזקיקיים מתחלקים אקטיבית ויוצרים שכבה מרובדת סביב האאוציט. הזקיק השחלתי הופך במהרה לאובאלי ובתוכו האאוציט חסר המרכז במיקומו. כתוצאה מכך, רווחים מלאי נוזל מופיעים סביב התאים הזקיקיים, שמתנגשים

follicularנוזל זקיקי ) (חור), שמכיל antrum ליצירת חלל גדול יחיד, ה- fluid) .

. זקיק שניוני/וזיקולרילאחר היווצרות האנטרום , הזקיק השחלתי נקרא האאוציט הראשוני נדחף לצד אחד של הזקיק, שם הוא מוקף על ידי סוללת

שמקרינים לאנטרום. הזקיק ממשיךculmulus oophorusתאים זקיקיים, ה- לגדול עד שמגיע לבגרות ויוצר התנפחות על פני השחלה.

שלבים, אך FSH של הזקיקים השחלתיים מושגת ע"י המוקדמתהתפתחות . LH של ההתבגרות דורשים גם אחרונים

, הורמון שמווסת התפתחות ותפקוד שלאסטרוגןזקיקים מתפתחים מפיקים איברי הרבייה.


9

. תאיו גם מפרישיםאסטרוגן ומעט נוזל זקיקיהטכה אינטרנה הווסקולרי מפיק שעוברים לתאים הזקיקיים, שהם בתורם הופכים אותם לאסטרוגן.אנדרוגנים

,stromal secretory cellsבנוסף, אסטרוגן מופק גם ע"י קבוצות מפוזרות של . כבלוטה האינטר-סטיצ'יאלית של השחלהשידועים יחד

OVULATION ביוץ-

עובר פרץ גדילהLH ו-FSHסביב אמצע המחזור, הזקיק השחלתי, בהשפעת פתאומי שמביא להתנפחות ציסטית על פני השחלה. נקודה א-וסקולרית קטנה ,

, מופיעה במהרה על התנפחות זו. לפני הביוץ, האאוציט השניוניstigmaה- ותאים מסויימים מהקומולוס אופורוס מתנתקים מפנים הזקיק המורחב.

שעות לאחר פרץ24 עד 12. ביוץ בדר"כ בא LHהטריגר לביוץ הוא פרץ הפקת , שמתרחש עקב קמות גבוהות של אסטרוגן בדם וגורם לסטיגמה להתנפחLHה-

החוצה ליצירת וזיקולה. הסטיגמה במהרה נקרעת וגורמת להוצאת האאוציטהשניוני והנוזל הזקיקי.

יציאת האאוציט היא תוצאה של לחץ תוך זקיקי והתכווצות אפשרית של שריר. פרוסטגלנדיניםחלק בטכה אקסטרנה בשל גירוי ע"י

עיכול אנזימטי של הקיר הזקיקי הוא אחד המנגנונים המרכזיים שמביאים לביוץ. ובשכבה אחת או יותר שלzona pellucidaהאאוציט השניוני שהוצא מוקף ב-

הקולמולוס ויוצרים את corona radiateתאים זקיקיים, שמסודרים רדיאלית כ- של האאוציט. קומפלקס

כנראה מפחית המשך של החלוקה המיוטית הראשונה של האאוציטLHפרץ ה- zona. ה- זקיקים שחלתיים בוגרים מכילים אאוציטים שניונייםהראשוני. לכן,

pellucida-גליקופרוטאינים3 מורכבת מ :ZPAZPBZPC

zonaשבדר"כ יוצרים רשת של פילמנטים עם חורים רבים. חיבור הזרע ל- pellucida) היא אירוע מורכב וקריטי בהפרייה. אינטרקציית זרע-אאוציט (

M ittelschmerz ("ovulation pain") & Ovulation

", מלווה את הביוץ ברוב הנשים.middle pain כאב בטן חזק, "כאבי מחזור: , שגורם לכאבדימום קל לחלל הפריטוניאליבמקרים אלה, תוצאת הביוץ היא

פתאומי בבטן התחתונה. כאבי מחזור יכולים להוות סימפטום לביוץ, אך יש. ירידה קטנה בטמפ' הגוף הבזאליסימפטומים טובים יותר, כמו

- הפסקת הביוץ) בשל שחרור לקויUnovulationיש נשים שלא מבייצות (ביוץ: אוגונדוטרופיניםשל גונדוטרופינים. בחלק מנשים אלה, ניתן לגרום ביוץ ע"י מתן

. תרופה זו מגרה שחרור גונדוטרופיניםclomiphene citrateגורם ביוץ אחר כמו - שגורם למחזור של כמה זקיקים שחלתיים ומכפילFSH ו- LHמיותרת המוח-

כשמושג ביוץ. מתרחשות10את הביוץ. הסיכוי להריון של יותר מילד אחד גדל פי עוברים ישרוד.7הפלות ספונטניות כי אין סיכוי שהריון של יותר מ-


10

C orpus Luteum הגופיף הצהוב-

זמן קצר לאחר הביוץ, דפנות הזקיק השחלתי בטכה פוליקולי מתמוטטות ונזרקות ,הגופיף הצהוב, הם מתפתחים למבנה גלנדולרי, LHלתוך קפלים. בהשפעת

, וגורם לבלוטות באנדומטריום לשתול אתשמפריש פרוגסטרון ומעט אסטרוגן אם האאוציט מופרה, הגופיף הצהוב גדל ליצירת גופיף צהוב שלהבלסטוציסט.

. ומגדיל את הפקת ההורמונים שלוthe corpus luteum of pregnancyהריון- , הורמוןhuman cborionic gonadotropinהריסת הגופיף הצהוב נמנעת ע"י

של הבלסטוציט. גופיף צהוב של היריוןsyncytiotrophoblastשמופרש ע"י ה- . עד אז,ן השבועות הראשונים של ההיריו20נשאר פעיל פונקציונלית במשך

לקחה על עצמה את הפקת האסטרוגן והפרוגסטרון שדרושים לשמור עלהשליהההיריון.

ימים12 עד 10אם האאוציט לא מופרה, הגופיף הצהוב נכרך סביב עצמו ונהרס the corpus luteum ofלאחר הביוץ, ואז הוא נקרא הגופיף הצהוב של המחזור-

menstruation .-הוא משתנה לרקמה צלקתית לבנה בשחלה, ה corpus albicans. מלבד במהלך היריון, מחזורים שחלתיים מתרחשים נורמלית במהלך

, הפסקה תמידית של המחזור,המנופאוזהחיים הפוריים של אישה ומסתיימים ב . השינויים האנדוקריניים, הסומטיים והפסיכולוגיים55 ל-48בדר"כ בין הגילאים

( "נקודת מפנה"). climactericשמתרחשים בסיום תקופת הרבייה נקראים


11

ביוץ.תמונה משמאל: כשהסטיגמה נקרעת,

האאוציט השניוני יוצא מהזקיק השחלתי עם הנוזל הזקיקי.

לאחר ביוץ דופן הזקיק מתמוטטת ונזרקת לקפלים.

הזקיק הופך למבנה גלנדולרי,הגופיף הצהוב.

רמות בדם שלתמונה מימין: מס' הורמונים במהלך מחזור

(פוליסלFSHהווסת. סטימוליטינג הורמון) מגרה את

הזקיק השחלתי להתפתח ולהפיק אסטרוגנים. רמת

האסטרוגנים עולה לשיא לפני . ביוץ מתרחשLHפרץ ה-

שעות36 עד 24באופן נורמלי . אם איןLHלאחר פרץ ה-

הפרייה, רמות האסטרוגנים והפרוגסטרון בדם יורדות, מה

שגורם לאנדומטריום לעבוררגרסיה ולווסת להתחיל שוב.

Menstrual Cycle מחזור הווסת-

הזמן שבו האאוציט מתבגר, מבייץ ונכנסנקרא גם "מחזור האנדומטריום". זהו .לחצוצרה

ההורמונים שמפיקים הזקיקים השחלתיים והגופיף הצהוב (אסטרוגן ופרוגסטרון) גורמים שינויים מעגליים באנדומטריום. שינויים חודשיים אלה בשכבה הפנימית

, או "מחזור הווסת"- זרימת דם מהרחם.endometrial cycleשל הרחם הם ה- האנדומטריום הוא "מראה" למחזור הווסת כי הוא מגיב באופן עקבי לשינויים

המשתנים של הורמונים גונדוטרופיניים ושחלתיים. הוא היום שבו מתחילה1, כאשר היום ה- יום28מחזור ווסת ממוצע לוקח כ-

מהנשים, אורך90%זרימת הווסת. הווסת משתנה בדר"כ באורכה במס' ימים. ב- ימים. כמעט כל ההבדלים ההלו נובעים מהבדלים35 ל-23המחזורים נע בין

של מחזור הווסת. proliferative phaseבמשך ה-

U novulatory Menstrual Cycles : מחזור רבייה טיפוסי הוא לא תמיד מובן מאליו, כי השחלה עשויה שלא להפיק זקיק בוגר והביוץ לא יתרחש. במחזורי אל-

ביוץ, השינויים האנדומטריאליים הם מינימליים. האנדומטריום המתחדש מתפתח כרגיל, אך לא מתרחש ביוץ ולא נוצר גופיף צהוב. בשל כך האנדומטריום

לא מתקדם לשלב הגופיפי ונשאר בשלב ההתחדשות עד שמתחילה הווסת. האסטרוגן, עם או בלימחזורי אל-ביוץ יכולים לגרום לתת-תפקוד שחלתי.

פרוגסטרון, באמצעי מניעה שנלקחים דרך הפה (גלולות למניעת היריון) משפיע על ההיפותלמוס ובלוטת יותרת המוח, מה שמביא לעיכוב בהפרשת

gonadotropin-releasinghormone, FSH-ו LHשהכרחית להתרחשות ביוץ .

שלבי מחזור הווסת


12

שינויים ברמות אסטרוגן ופרוגסטרון גורמים לשינויים מעגליים במבנה מערכת 3למרות שמחזור הווסת מתחלק ל-הרבייה הנקבית, בעיקר באנדומטריום.

, בו כל שלב עוברשלבים עיקריים למטרות תיאור, הוא למעשה תהליך מתמשךהדרגתית לבא אחריו.

1. Menstrual Phase –השכבה הפונקציונלית של דופן הרחם שנהרסת ויוצאת . הדם יוצא ימים4-5שנמשכת בד"ר )דימום חודשי( menses- זרימת הווסתעם

דרך הנרתיק עם חתיכות קטנות של רקמת אנדומטריום. לאחר הווסת,האנדומטריום האכול דק.

2. Proliferative Phase - ומלווה בגדילת ימים9כ-. נמשך זקיקי/אסטרוגנישלב 2 שמופרש מזקיקים אלה. יש גידול של פי אסטרוגןזקיקי השחלה. הוא נשלט ע"י

בעובי האנדומטריום ובתכולת המים במהלך שלב זה של תיקון וחידוש.3עד מוקדם במהלך שלב זה, האפיתל על פני השטח נוצר מחדש ומכסה את

האנדומטריום. הבלוטות גדלות במספרן ובאורכן, והעורקים הספירליים גדלים.3. Luteal Phase – ומלווה ימים13כ-. נמשך ההפרשה/הפרוגסטרון שלב

בהיווצרות, רכישת פונקציונליות וגדילה של הגופיף הצהוב. הפרוגסטרון שמפיק הגופיף הצהוב מגרה את האפיתל הגלנדולרי להפריש חומר עשיר בגליקוגן.

הבלוטות מתרחבות ונעשות מעוותות ודמויות ש, ועובי האנדומטריום גדל בהשפעת פרוגסטרון ואסטרוגן מהגופיף הצהוב ובשל כמות מוגדלת של נוזל

ברקמה החיבורית. כשעורקים הספירליים גדלים לתוך השכבה השטחית הקומפקטית הם הופכים למסולסלים במיוחד. הרשת הורידית הופכת למורכבת

נפוצותאנסטמוזות עורק-וריד ישירות- חללים ורידיים. (lacunaeלקונות )ונוצרות בשלב זה.

אם אין הפרייה: הגופיף הצהוב נהרס.

רמות אסטרוגן ופרוגסטרון יורדות והאנדומטריום המפריש נכנס לשלבהאיסכימי ("אנמיה מקומית").

מתרחשת ווסת.Ischmic Phase- מתרחש כשהאאוציט לא מופרה. איסכימיה= זרימת דם

מופחתת, מתרחשת כשהעורקים הספירליים מתכווצים ונותנים לאנדומטריום מראה חיוור. היצרות זו נובעת מההפרשה המופחתת של הורמונים, בעיקר

פרוגסטרון (מלשון "פרוגרס"= מקדם את ההיריון), ע"י הגופיף הצהוב שנהרס. בנוסף לשינויים וסקולריים,

התוצאה של הירידה בהורמונים היא הפסקת הפרשה גלנדולרית, אובדן נוזל אינטרסטיצ'יאלי והתכווצות האנדומטריום. לקראת סוף השלב האיסכימי,

העורקים הספירליים הופכים למכווצים לתקופות ארוכות יותר, מה שמביא ל-venous stasis -ו patchy ischemic necrosis .(מוות) ברקמות השטחיות

לבסוף, מתרחשת קריעת דפנות של כלי דם שניזוקו ודם נוזל לרקמות החיבור המקיפות. זרמי דם קטנים נוצרים ופורצים דרך המשטח האנדומטריאלי, מה

שמביא לדימום ללומן של הרחם ומהנרתיק. כשחתיכות קטנות של אנדומטריום נכנסות לחלל הרחם, הקצוות הקרועים של

מ"ל דם.80 עד 20העורקים מדממים לחלל הרחם, מה שמביא לאובדן של ימים, כל השכבה הקומפקטית ורוב השכבה הספוגית של5 עד 3לבסוף, במשך


13

האנדומטריום יוצאות בנוזל הווסת. שאריות של השכבות הספוגית והבזאלית נשארות כדי לעבור יצירה מחדש במהלך ההתחדשות העוקבת של

האנדומטריום. ברור מתיאורים קודמים של פעילות ההורמונים המעגלית שלהשחלה שהיא קשורה לשינויים היסטולוגיים מעגליים באנדומטריום.

אם יש הפרייה: התבקעות הזיגוטה ובלסטוגנסיס (יצירת בלסטוציסט).

luteal של ה- 6הבלסטוציסט מתחיל להישתל באנדומטריום בערך ביום ה-phase ימים).28 מתוך מחזור של 20 (יום

human chorionic gonadotropin-הורמון שמופק ע"י ה , syncytiotrophoblastשומר על הפרשת האסטרוגנים והפרוגסטרון של ,

הגופיף הצהוב. ממשיך ואין ווסת. luteal phaseה-

P regnancy Phase אם מתרחש היריון, מחזור הווסת מפסיק והאנדומטריום - menstrual וה- ovarianעובד לשלב ההיריון. בסיום ההיריון, מתחדשים שלבי ה-

שבועות אם האישה לא מניקה את התינוק.10 עד 6אחרי תקופה של בדר"כ אם אין היריון, מחזור הרבייה אמור להמשיך נורמלי עד למנופאוזה.

תנועה של גמטות

האאוציט השניוני מוצא בביוץ מהזקיק השחלתי עם הנוזל הזקיקי.אאוציט:# במהלך הביוץ, הקצה הריסני של החצוצרה מתקרב לשחלה. הפרוצסים דמויי

, זזים הלוך וחזור על השחלה, ופעולתfimbriaeהאצבעות של החצוצרה, הטאטוא של הריסים וזרמי הנוזל שנגרמים ע"י הריסים של התאים המוקוטיים

של החצוצרההאינפונדיבולום של הריסים מניעים את האאוציט השניוני לתוך שצורתו דמויית משפך.

תנועה של דופן– פריסטלזיס של הצינור, בעיקר בשל לאמפולההאאוציט עובר הצינור שמלווה בהתכווצויות והרפיות שעוברות לאורך הרחם.

חצוצרה

ריסים

שחלה אאוציט במהלך ביוץרחם

: תנועת החצוצרה במהלך ביוץ. האינפונדיבולום של הצינור מתקרב 2-12 תמונה לשחלה והריסים דמויי האצבעות שלו זזים קדימה ואחורה על השחלה

ו"מטאטאים" את האאוציט השניוני לאינפונדיבולום ברגע שהוא יוצא מהשחלהבמהלך הביוץ.


14

sacrum

bulbourethral glandseminiferous tubules of testis

(רקמה ארקטילית של הפניס)

מאתר האחיסון שלהם באפידידימיס (ערמונית), בעיקר בזנבה, הזרעיםזרע:# מועברים במהירות ליורטרה (שופכה) ע"י התכווצויות פריסטלטיות של השכבה

seminalהמוסקולרית העבה של הצינור מוביל הזרע. בלוטות המין המשניות- glands (vesicles) -פרוסטטה ו ,bulbourethral glandsיוצרות הפרשות

שמצטרפות לנוזל הזרע בצינור מוביל הזרע ובשופכה. של הרחם וב-external os מיליון זרעונים מושמים סביב ה- 600 ל- 200 בין

fornix-של הנרתיק במהלך קיום יחסי מין. הזרעונים עוברים לאט דרך ה cervical canal (תעלת הלידה) ע"י תנועה של זנבותיהם. האנזים vesiculase

ויוצר "פקק"semem (ejaculate) מקריש חלק מה-seminal glandsשמפיקות ה- וגינלי למניעת זרימה חוזרת של זרע לנרתיק. כשיש ביוץ, הריר הסרוויקלי מופרש

בכמות מוגברת והופך לפחות צמיג, מה שמקל על תנועת הזרע. חלקים:2ניתן לחלק את פליטת הזרע ל-

1.EMISSION הזרע עובר דרך החלק הפרוסטטי של - השופכה, דרך צינורות השפיכה, לאחר פריסטלסיס של

. תגובה סימפטטיתהצינור מוביל הזרע. 2.EJACULATION הזרע יוצא מהשופכה דרך פתח -

) בשל סגירתexternal urethral orficeהשופכה החיצוני ( הספינקסטר הוזיקלי בצוואר שלפוחית השתן, התכווצות

שריר השופכה והתכווצות שרירי הבולבוספנגיוזוס. מעבר זרע דרך הרחם והחצוצרות גורם בעיקר להתכווצויות מוסקולריות של

בזרע מגרים את תנועתיות החצוצרהפרוסטגלנדיניםהדפנות של איברים אלה. באמפולה של החצוצרהבזמן יחסי מין ומסייעים לתנועת הזרע לאתר ההפרייה

, מהווה מקור אנרגיה לזרעים בנוזלseminal glandsפרוקטוז, שמופרש ע"י ה- הזרע.

מ"ל3.5נפח הפליטה (זרעונים מוקפים בהפרשות מבלוטות מין משניות) הוא כ- מ"מ בדקה, אך המהירות משתנה3 עד 2 מ"ל). הזרע נע במהירות של 6 ל-2(בין

בסביבה. הזרע לא נייד בתקופת אחסונו בערמונית, אך הופך לניידpHעם ה- הוא נע לאט בסביבה החומצית של הנרתיק, אך מהר יותר בסביבהבפליטה.

. הבסיסית של הרחם לא ידוע כמה זמן לוקח לזרע להגיע לאתר הההפרייה, אך סביר שזמן המעבר הוא

קצר. דקות לאחר שהושמו ליד ה-5זרעים ניידים הוסרו מהאמפולה של החצוצרה

external uterine os דקות להשלים45. יש זרעים, לעומת זאת, שלוקח להם עד מגיעים לאתר ההפרייה. רוב הזרעים נהרסים ונספגים ע"י200את המסע. רק כ-

הנקבי. genital tractה-


15

זנב האפידידימיס

: חתך סגיטלי של האגן הגברי ומערכת הרבייה הגברית.2-13תמונה

התבגרות הזרע

זרע חדש שנפלט לא יכול להפרות אאוציטים! הזרע חייב לעבור תקופת הכשרה-capacitation-שעות, ובמהלכה מוסרים מפני7 (התאמה), שנמשכת כ

. מרכיביseminal proteinsהאקרוזום של הזרע המעטפת הגליקופרוטאינית וה- הממברנה של הזרע משתנים מאוד. זרעים שעברו התאמה לא מראים שינויים

מורפולוגיים, אך הם יותר אקטיביים. זרעים בדר"כ עוברים התאמה הרחם או החצוצרות ע"י תאי הפרשה של מערכת

ממקמים מס'( in vitro fertilizationהפריית מבחנה )הרבייה הנקבית. ב אאוציטים במדיום מלאכותי לתוכו מוסיפים זרעים להפרייה. ההתאמה מושגת

ע"י אינקובציה של הזרעים במדיום מוגדר למשך מס' שעות. השלמת ההתאמהמאפשרת לתגובת האקרוזום להתרחש.

. zona pellucida) על ה- ZP3האקרוזום של הזרע נקשר לגליקופרוטאין ( מחקרים מראים שממברנת הפלזמה של הזרע, יוני קלציום, פרוסטגלנדינים

ופרוגסטרון הם בעלי תפקיד חשוב בתגובת האקרוזום, שחייבת להיות מושלמתלפני שהזרע יכול להתאחד עם האאוציט. שמקיפה את האאוציטcorona radiateכשזרעים מותאמים באים במגע עם ה-

מורכבים שמביאים לחירור האקרוזום,שינויים מולקולרייםהשניוני, הם עוברים ונוצרות נקודות איחוי רבות של ממברנת הפלזמה של הזרע והממברנה החיצונית

של האקרוזום.שבירת הממברנות באתרים אלה יוצרת קרעים.

השינויים שנגרמים בתגובת האקרוזום קשורים בשחרור אנזימים, כוללbyaluronidase -ו acrosin.מהאקרוזום והם מסייעים להפרייה

semenבמהלך אבולוציית הפוריות הגברית, נעשה ניתוח של ה- ספירת זרע: seminal הם זרעים והשאר נוזל פליטה שמכיל הפרשות של ה- 10%שמתוכו

glands -הערמונית וה ,bulbourethral glands-מיליון100. בדר"כ יש יותר מ בנוזל הפליטה של גבר נורמלי. למרות שיש שוני במקריםsemenזרעים למ"ל

מיליון50 מיליון זרעים למ"ל או 20 שלהם מכיל semenיחודיים, גברים שה- מיליון זרעים למ"ל10בדגימה הכוללת הם כנראה פוריים. גבר עם פחות מ-

semenהוא כנראה עקר, במיוחד עם הדגימה מכילה זרעים לא ניידים ולא מהזרעים צריכים להיות ניידים לאחר50%נורמליים. להפרייה פוטנציאלית,


16

שעות. אי פוריות של גבר יכולה לנבוע מספירת זרע24שעתיים וחלק לאחר נמוכה, ניידות גרועה של זרעים, תרופות וסמים, הפרעות אנדוקריניות , חשיפה

למזהמים סביבתיים, עישון סיגריות, זרעים לא נורמליים או הרס של צינור ג'ניטלי מאי הפוריות בקרב זוגות.50% עד 30%כמו למשל מוביל הזרע. היא מהווה

השיטה הכי יעילה בגברים למניעת היריון. - VASECTOMY כריתת צינור הזרע- מהמקרים. לאחר50%חותכים חלק מהצינור מוביל הזרע בניתוח, שהוא הפיך ב-

או בפליטה, אך הנפח זהה.semenכריתת צינור הזרע אין זרעים ב- - DISPERMY & TRIPLOIDY -למרות שכמה זרעים מתחילים לחדור את ה

corona radiata-וה pellucida zonaבדר"כ רק אחד חודר לאאוציט ומפרה , זרעים יכולים להשתתף בהפרייה בתהליך לא נורמלי שידוע כ-2אותו.

DISPERMY .שמביא לזיגוטה עם סט כרומוזומים מיותר ,TRIPLOID CONCEPTION-מההפלות הספונטניות שנובעות20% אחראית לכ

מכרומוזומים לא נורמליים. כרומוזומים) יכולים להיראות נורמלי, אך הם כמעט69עוברים טריפלואידיים (

תמיד נופלים. עובר טריפלואידי שנפל הוא בעל פיגור חמור בגדילה, גוף קטן באופן לא פורפורציונלי ואנומליות במערכת העצבים המרכזית. כמה פעוטות

טריפלואידיים נולדו, אך כולם מתו זמן קצר לאחר הלידה.

יכולת הקיום של גמטות

אנושיים שאאוציטים מראים ההתפתחות של מוקדמים שלבים על מחקרים שעות לאחר הביוץ. תצפיות במבחנה הראו שהאאוציט לא12בדר"כ מופרים

שעות ושהוא נהרס זמן קצר לאחר מכן. רוב הזרעים24יכול להיות מופרה לאחר מ- ליותר שורדים לא זרעים48האנושיים הנקבית. הרבייה במערכת שעות

מסוימים מאוחסנים בקפלי הריר של צוואר הרחם, משוחררים בהדרגה לתעלת הלידה ועוברים דרך הרחם לחצוצרות. האחסון קצר הטווח של זרעים בצוואר הרחם מספק שחרור הדרגתי של זרעים וכך מגדיל את הסיכויים להפרייה. זרעים ואאוציטים יכולים להיות מאוחסנים קפואים במשך שנים רבות ולשמש בסיוע

להפרייה.


17

הפרייה

- תפוצת התאיםמעבר זרע דרך הקורונה רדיאטהרצף אירועים מתואמים: * zona pellucidaהזקיקיים של הקורונה רדיאטה שמקיפה את האאוציט ואת ה-

שמשוחרר מהאקרוזוםhyaluronidaseכנראה נובעת בעיקר מפעולת האנזים של הזרע, אך הראיות לכך אינן חותכות. תנועת זנב הזרע גם כן חשובה בחדירתו

את הקורונה רדיאטה. - מעבר זרע דרכה הוא שלב חשוב בהתחלתzona pellucida חדירת ה- *

ההפרייה. סלילת הדרך נובעת גם מפעולתם של אנזימים שמשוחררים zona גורמים ליזיס של ה- אסטראזות, אקרוזין ונוירואמידאזמהאקרוזום:

pellucida .האקרוזין ( וכך יוצרים פתח שדרכו יוכל הזרע להיכנס לאאוציטacrosin ( -אנזים פרוטאוליטי, הוא החשוב מבינהם. כשהזרע חדר את ה , zona

pellucida מתרחשת ,zona reaction -שינוי בתכונות ה -zona pellucidaשהופך . הרכב המעטפת הגליקופרוטאינית החוץ תאיתללא חדירה לזרעים אחריםאותה

הזו משתנה לאחר ההפרייה. תגובה זו כנראה מתרחשת כתוצאה מתגובת אנזימים ליזוזומיים שמשוחררים מגרנולות קורטיקליות ליד ממברנת הפלזמה של

חלמון )- החלל בין הperivitelline spaceהאאוציט, שתכולתן משתחררת ל- vitellus) -לבין ה zona pellucidaוגם היא גורמת לשינויים בממברנה ,

ולהפיכתה ללא חדירה לזרעים אחרים. - ממברנות הזרע והאאוציטאיחוי ממברנות הפלזמה של האאוציט והזרע*

הראש והזנב של הזרע נכנסים לציטופלזמהמתאחות ונשברות באיזור האיחוי. . של האאוציט, אך הממברנה הפלזמתית שלו נשארת מאחור

השלמת החלוקה המיוטית השנייה של האאוציט והיווצרות קדם-גרעין )* pronucleusחדירת הזרע לאאוציט מאקטבת את המשך החלוקה( נקבי -

המיוטית השנייה שלו ואת יצירת האאוציט הבוגר ואת הגוף הפולרי השני. לאחר דה-קונדנסציה של הכרומוזומים האימהיים, הגרעין של האאוציט הבוגר הופך

לקדם-גרעין נקבי. בתוך הציטופלזמה של האאוציט, גרעין הזרע גדל– יצירת קדם-גרעין זכרי*

ליצירת קדם-גרעין זכרי וזנב הזרע עובד דגרדציה. מורפולוגית, לא ניתן להבדיל בין

קדם-גרעין של זרע ושל ביצית. במהלך גדילת הקדם-גרעין, הוא משכפל את ה-DNA כרומטידות (2 ההפלואידי שלו שמכיל n1, c2 2). האאוציט שמכיל

. ootidאאוטיד- קדם-גרעינים הפלואידיים נקרא הקדם-גרעינים מתאחדים להפוך לאגרגט2 כאשר זיגוטה הופך להאאוטיד*

cleavage- כרומוזומי הזיגוטה מסתדרים על ה- דיפלואידי של כרומוזומיםspindle .("כישור הביקוע") בהכנה לביקוע הזיגוטה

Early pregnancy factorחלבון שמדכא את מערכת החיסון, מופרש ע"י , (תאים שמתפתחים בעובר ומסביבו) ונראה בסרום האימהיתאים טרופובלסטיים

שעות לאחר ההפרייה. פקטור היריון מוקדם מהווה בסיס לבדיקת48 עד 24תוך הימים הראשונים של ההתפתחות. הזיגוטה ייחודית גנטית כי10היריון במהלך

חצי מהכרומוזומים שלה מהאב וחצי מהאם. היא מכילה צירוף חדש של כרומוזומים ששונה מזה של כל אחד מההורים. זהו המנגנון שיוצר את הבסיס

להורשה דו הורית ולוריאציית המין האנושי.


18

מיוזה מאפשרת גיוון בלתי תלוי של כרומוזומים אבהיים ואימהיים בתאי הגזע.Crossing over)של כרומוזומים "מערבב" את הגנים, וכך מפיק צירוף )שחלוף

גנטי חדש. שמפרהY או Xהמין הכרומוזומלי של העובר נקבע בהפריה כתלות בסוג הזרע,

כרומוזומים,46 של XX נותנת זיגוטה Xאת האאוציט. הפרייה ע"י זרע שנושא שלXY זיגוטה ן תיתYשבדר"כ מתפתחת לנקבה, בעוד הפרייה ע"י זרע שנושא

כרומוזומים, שבדר"כ מתפתחת לזכר. 46# מגרה את האאוציט אליו חדר הזרע להשלים חלוקה מיוטית שנייה.הפרייה:

) לזיגוטה.#46 משיבה מס' נורמלי של כרומוזומים (# מקנה גיוון למין האנושי ע"י ערבוב כרומוזומים אימהיים ואבהיים.

# קובעת מין כרומוזומלי בעובר. - חלוקתcleavage# גורמת לאקטיבציה מטבולית של האאוטיד ומתחילה ביקוע (

תא) של הזיגוטה.

\\\\

בחירה מראש של מין העובר

נוצרים במס' שווים, צפוי שיחס המינים בהפרייה (יחס מיניםY ו-Xבגלל שזרעי יש יותר בנות. ידוע, למרות זאת, ש100 בנים על 100- 1.00ראשוני) יהיה

בכל הארצות. בצפ' אמריקה, למשל, יחס המינים בלידהתינוקות זכרים מנקבות


19

הפרייה- רצף התהליכים : 2-15 תמונה שמתחיל כשזרע מגיע לממברנת

ערבובהפלזמה של האאוציט ומסתיים ב במטפאזהכרומוזומים אימהיים ואבהיים

שלשל החלוקה המיטוטית הראשונה.הזיגוטה

A,אאוציט שניוני מוקף בכמה זרעים - (רקcorona radiataשניים מהם חדרו ל-

זוגות הכרומוזומים נראים23 מ-4בתמונה).

B -ה -corona radiataנעלמה, זרע נכנס לאאוציט והתרחשה חלוקה מיוטית

שנייה ליצירת אאוציט בוגר. הגרעין שלהאאוציט הוא כעת קדם-גרעין נקבי.

Cראש הזרע הוגדל ליצירת קדם-גרעין - זכרי. תא זה, אאוטיד, מכיל

קדם-גרעינים- זכרי ונקבי.D.איחוי הקדם-גרעינים -E 46- יצירת הזיגוטה שמכילה

כרומוזומים- דיפלואידית.

בנות). טכניקות מגוונות רבות פותחו להפרדת זרעי100 בנים על 105 (1.05הוא X-ו Y:(סלקציית מין) בשימוש ב

.Y ו-Xיכולות שחייה שונות של זרעי -מהירות תנועה שונות של זרעים בשדה חשמלי.-הבדלים במראה.-.Y) ל-DNA יותר 2.8% (מכיל X בין זרעי DNAהבדלי -

שימוש בדגימת זרע סלקטיבית בהפרייה מלאכותית יכול לתת את המין הנחשק.

טכנולוגיות סיוע לרבייה

) של אאוציטיםIVF הפריית מבחנה ( ) והעברת עוברים: in vitro הפריית מבחנה ( -sterileוהעברת זיגוטה מתחלקת לרחם מספקים הזדמנות לנשים עקרות רבות (

לא יכולות ללדת בשל חסימה בחצוצרה) להביא ילדים. . זקיקים שחלתיים מגורים לגדול1הצעדים בהפריית מבחנה והעברת עוברים:

. gonadotropin( superovulation) או clomiphene citrateולהתבגר ע"י . מס' אאוציטים בוגרים נלקחים מזקיקי שחלה בוגרים במהלך לפרסקופיה.2

) תוך כדיgauge needleאאוציטים יכולים להיות מוסרים גם ע"י מחט מודדת (אולטרסאונד, שמוכנסת דרך קיר הנרתיק לזקיקי השחלה.

. האאוציטים ממוקמים על צלחת פטרי שמכילה מדיום תרבית מיוחד וזרעים3).capacitatedשעברו התאמה (

. הפריית האאוציטים וביקוע הזיגוטה מתרחשים תחת השגחה מיקרוסקופית4 ימים. 5 עד 3במשך

תאים או בלסטוציסט מוקדם) מוכנסים8 עד 4. עובר אחד או יותר (בשלב של 5 ע"י קטטר דרך הנרתיק ותעלת הלידה לרחם. עוברים שנשארו מאוחסנים בחנקן

נוזלי לשימוש מאוחר יותר.. המטופלת שוכבת עם הפנים למעלה למשך מספר שעות. 6

הסיכויים להריונות של יותר מעובר אחד גבוהים יותר מבהיריון שנובע מביוץ, ("תותית"= שלב בהתפתחות העובר) לרחםmorulaהפרייה ומעבר רגיל של

דרך תעלת הלידה. מקרי הפלה ספונטנית של עוברים שהועברו גם כן מתרחשים יותר מהרגיל.


20

הפריית מבחנה והעברת : 2-16 תמונה עוברים.

עוברים בשלב מוקדם של ): cryopresevation שימור עוברים בטמפרטורה נמוכה ( ההתפתחות שנוצרו בהפריית מבחנה יכולים להישמר לזמן ארוך ע"י הקפאתם

(כמו גליצרול)- חומר ששומר על טמפרטורה נמוכה.cryoprotectantע"י שלב מוקדם (בלסטוציטים תאים ו8 עד 4העברה מוצלחת של עוברים עם

בתוך כדור מלא נוזל. בתחילהתאיםבהתפתחות העובר, מורכב משתי שכבות לרחם), אך בשלב מוקדם הוא נשתל בדופן הרחםלרחם אינו מחובר הבלסטוציט

לאחר הפשרה היא כיום הליך נפוץ.

ניתן להזריק זרע ישירותהזרקת זרע לתוך הציטופלזמה (אינטרא-ציטופלזמית): לציטופלזמה של אאוציט בוגר. טכניקה זו שימשה בהצלחה לטיפול בזוגות שלהם

הפריית מבחנה נכשלה או במקרים שהיו מעט מדי זרעים פנויים להפרייתמבחנה.


21

http://www.infomed.co.il/glossary/g_3698.htm

http://www.infomed.co.il/glossary/g_3974.htm

נקראתטכניקה שמאפשרת להפרייה להתרחש בחצוצרה סיוע בהפרייה: gamete intrafallopian transfer היא מערבת .superovulationשמשמש גם)

להפריית מבחנה) , הוצאת אאוציטים, איסוף זרע ומיקום לפרוסקופי של כמה אאוציטים וזרעים בחצוצרות. בטכניקה זו ההפרייה מתרחשת באמפולה, מיקומה

הרגיל.

יש נשים שמפיקות אאוציטים בוגרים ): surrogate mothers אמהות פונדקאיות ( -hysterectomyאך לא יכולות להיכנס להיריון, למשל אישה שרחמה הוצא (

הוצאת הרחם). במקרים אלה, הפריית מבחנה יכולה להיעשות והעברת העובריםהיא לרחם של אישה אחרת, שם יתפתחו עד שתלד אותם.

ביקוע הזיגוטה

, מורכב מחלוקות מיטוטיות חוזרות של הזיגוטה, מה שמביאcleavageביקוע, , הופכיםblastomeres. תאים עובריים אלה, להגדלה מהירה במס' התאים

לקטנים יותר עם כל ביקוע מוצלח. במהלך הביקוע, הזיגוטה נמצאת בתוך . חלוקת הזיגוטה לבלסטומרים מתחילה כ-zona pellucidaהשכבה העבה של ה-

שעות לאחר ההפרייה. חלוקות ביקוע עוקבות ממשיכות זו אחר זו, יוצרות30 תאים, התאים הבלסטומרים משנים9בלסטומר קטן יותר בכל פעם. לאחר שיש

צורה ומסתדרים צפוף זה לזה ליצירת כדור קומפקטי של תאים. תופעה זו נקראתcompaction אדהזיה (היצמדות של מולקולות) וסביר להניח שהיא מתווכת ע"י

על פני השטח. של גליצרופרוטאינים קומפקציה מאפשרת אינטרקציות תא-תא גדולות יותר וחיונית להפרדה

(סגרגציה) של תאים פנימיים שיוצרים את מסת התא הפנימית, ה-embryoblast .של הבלסטוציסט

. תאים- "תותית"morula, האדם המתפתח נקרא בלסטומרים32 עד 12כשיש ) מוקפים בשכבה של תאים שיוצרים אתinner cell massפנימיים במורולה (

ימים לאחר ההפרייה3השכבה החיצונית של התא. המורולה העגולה נוצרת כ-ונכנסת לרחם.


22

ביקוע זיגוטה ויצירת : 2-18 תמונה - שלבים מגוונים שלD עד Aבלסטוציסט.

הביקוע. תקופת המורולה מתחילה בתקופה תאים ומסתיימת כשנוצר16 עד 12של

- חתכי בלסטוציסט. ה-F ו- Eבלסטוציסט. zona pellucidaנעלמה עד שלב הבלסטוציסט

ימים). הגופים הפולריים5המאוחר ( הם תאים קטנים ולאAהשניוניים ב-

פונקציונליים שבמהרה נהרסים. ביקוע הזיגוטה ויצירת מורולה מתרחשים

כשהזיגוטה המתחלקת עוברת לאורך החצוצרה. יצירת בלסטוציסט מתרחשת

באופן נורמלי ברחם. למרות שהביקוע מגדיל את מס' הבלסטומרים, כל אחד מתאי הבת

קטן מתאי האב שלו, ובשל כך אין הגדלה במימדי העובר המתפתח עד שנהרסת ה-

Nondisjunction של כרומוזומים

(אי היפרדות של זוג כרומוזומים) בחלוקת הביקוע nondisjunctionכשמתרחש עם עובר הזיגוטה, של (2המוקדמת תאים שורות יותר או call linesעם (

השלמות כרומוזומים שונות נוצר. פרטים שבהם יש מספר החלפות כאלה הםmosaics נוסף יכולה21 (מלשון פסיפס, מוזאיקה). למשל, זיגוטה עם כרומוזום

לאבד אותו במהלך החלוקה המוקדמת של הזיגוטה. בעקבות זה תאים מסוימים נוסף.21בעובר יהיו עם הרכב כרומוזומים נורמלי, אך אחרים יהיו עם כרומוזום

באופן כללי, פרטים מוזאיקים לטריזומיה נתונה, כמו תסמונת דאון, מושפעיםמוזאיקי הלא כרומוזומים מאלה עם המצב היפרדות של בחומרה מאי פחות

הרגיל.

יצירת בלסטוציסט

ימים לאחר ההפרייה), חלל מלא4זמן קצר לאחר שהמורולה נכנסת לרחם (כ- מופיע בתוך המורולה. הנוזל עובר מה-blastocystic cavityנוזל שנקרא ה- uterine cavity -דרך ה zona pellucidaליצירת חלל זה. כשנפח הנוזל בתוך

חלקים: 2החלל הבלסטוציטי גדל, הוא מפריד את הבלסטומרים ל- (טרופו=תזונה), שמהווה את התחלת trophpblastשכבה חיצונית דקה, .1

החלק העוברי של השליה. , שמהווה אתinner cell massקב' בלסטומרים שממוקמים במרכז, ה- .2

. embryoblast תחילת העובר. מסת התאים הפנימית נקראת .בלסטוציסט, התא המתהווה נקרא blastogenesisבשלב זה של ההתפתחות,

האמבריובלאסט מקרין כעת לחלל הבלסטוציטי והטרופובלאסט יוצר את דופן הבלסטוציסט. לאחר שהבלסטוציסט החופשי צף בהפרשות הרחם כיומיים, ה-

zona pellucida -נהרסת בהדרגה ונעלמת. הסרת ה zona pellucidaוביקוע מאפשרת לבלסטוציסטzona pellucidaהבלסטוציסט נראו במבחנה. הסרת ה-

המתבקע להגדיל במהירות את גודלו. בזמן שהוא צף ברחם, העובר המוקדם מקבל נוטריינטים מהפרשות של ה-

uterine glands. -של מחזור הווסת),28 עד 20 ימים לאחר ההפרייה (ימים 6כ הבלסטוציסט מתחבר לאנדותליום של האנדומטריום, בדר"כ סמוך ל-

embryonic poleברגע שהוא מתחבר, הטרופובלאזט מתחיל להתפתח במהרה . שכבות:2ובהדרגה מתמיין ל-

.cytotrophoblastשכבה פנימית של שמכילה מסה פרוטאופלזמטיתsyncytiotrophoblast שכבה חיצונית של

מרובת גרעינים שבה אין גבולות נראים בין התאים. המטריקס הפנימי והחוץ תאי עוברים מודולציה, בתזמון מתוכנן בקפידה, וזוהי

, שלוחות דמויות אצבעות של ימים6תוך בערך התמיינות הטרופובלאסט. סינציטיוטרופובלאסט מתרחבות לעבר האפיתל של האנדומטריום ולרקמה


23

החיבורית. עד תום השבוע הראשון, הבלסטוציט מושתל כראוי בשכבה הקומפקטית של האנדומטריום ותזונתו מגיעה מהרקמות האימהיות האכולות.

הסינציטיוטרופובלאסט ממשיך להתרחב במהירות סמוך לאמבריובלאסט, . הסינציטיוטרופובלאסט מייצר אנזימיםembryonic poleוהאיזור ידוע כ-

שאוכלים את הרקמות האימהיות ומאפשרים לבלסטוציסט להתחפר (אנדודרם ראשוני),hypoblast, שכבת תאים, ה- 7בערך ביום ה-באנדומטריום.

מופיעה על פני האמבריובלאסט שפונה לעבר החלל הבלסטוציסטי. ("ריבודdelaminationנתונים עובריים משווים טוענים שההיפובלאסט נוצר ע"י

מחדש") של הבלאסטומרים מהאמבריובלאסט.

PREIMPLANTATION GENETIC DIAGNOSIS אבחון גנטי טרם שתילה:


24

חיבור בלסטוציסט לאפיתל : 2-21 תמונה של האנדומטריום במהלך השלבים

:6- ביום ב-Aהמוקדמים של שתילתו. הטרופובלאסט מחובר לאפיתל של

שלembryonic poleהאנדומטריום ב- הבלסטוציסט.

B-הסינציטיוטרופובלאסט חדר7- ביום ה : לאפיתל והתחיל לפלוש לרקמת החיבור

של האנדומטריום. העובר נשתל על הצד) לעתיד שלו.dorsalהאחורי (

ימים לאחר הפריית מבחנה של אאוציט. תא אחד או יותר5 עד 3ניתן לביצוע (בלאסטומרים) מוסרים מהעובר שידוע כנמצא בסיכון להפרעה גנטית ספציפית.

תאים אלה עוברים אנליזה לפני העברתם לרחם. מין העובר יכול גם כן להיקבע תאים ועבר8 עד 6מבלסטומר יחיד שנלקח מהזיגוטה המתחלקת שמכילה

. הליך זה משמשY של רצפים מכרומוזום DNAאנליזה ע"י אמפליפיקציית לאבחן עובריות נקבות במהלך הפריית מבחנה במקרים שבהם עובר זכר בסיכון

רצינית.X-linked disorderל- עוברים לא נורמליים והפלות ספונטניות

זיגוטות רבות, מורולות ובלסטוציטים נופלים ספונטנית. שתילה מוקדמת של בלסטוציסט בתקופה קריטית של ההתפתחות יכולה להיכשל הפקה לא טובה של פרוגסטרון ואסטרוגן ע"י הגופיף הצהוב. רופאים לעיתים קרובות רואים מטופלת שטוענת שמחזור הווסת האחרון שלה התעכב בכמה ימים ושדם הווסת האחרון

היה בדר"כ שופע. 45%סביר להניח שהייתה להן הפלה ספונטנית מוקדמת. הפלות כאלה מהוות מכלל ההפלות. הן מתרחשות מסיבות מגוונות, אחת מהן היא א-נורמליות

כרומוזומלית (ביותר מחצי מההפלות הספונטניות הידועות). אובדן מוקדם של , כנראה מייצג ניסיון להיפטרpregnancy wastageעוברים, שנקרא בעבר

מהתעברויות לקויות שלא התפתחו נורמלי- סלקציה טבעית של עוברים. בלי זה,שיעור הפעוטים שנולדו עם א-נורמליות קוגניטיבית היה גבוה בהרבה.

סיכום השבוע הראשון

אאוציטים מופקים ע"י השחלות (אאוגנסיס) ויוצאים מהן במהלך הביוץ..1 , של החצוצרות מטאטאים את האאוציט לאמפולהfimbreaeהריסים,

שם הוא יופרה. זרעים מופקים באשכים (ספרמטוגנסיס) ומאוחסנים בערמונית. פליטה.2

semenשל במהלך אינטרקציה מינית מביאה להכנסת מיליוני זרעים לנרתיק. כמה

מאות ייעברו דרך הרחם ויכנסו לחצוצרות. .2כשהזרע נוגע באאוציט הוא גורם לו להשלים את החלוקה המיוטית ה-.3

כתוצאה מכך, אאוציט בוגר וגוף פולרי שניוני נוצרים. הגרעין של האאוציטהבוגר מהווה את הקדם-גרעין הנקבי.

לאחר שזרע נכנס לאאוציט, ראשו נפרד מזנבו וגדל להפוך הקדם-גרעין.4 זכרי. ההפרייה מושלמת כשהקדם-גרעינים הזכרי והנקבי מתאחדים

והכרומוזומים האימהי והאבהי מתערבבים במטפאזה של החלוקההמיטוטית הראשונה של הזיגוטה.

בעוד היא עוברת לאורך החצוצרה לעבר הרחם, הזיגוטה עוברת ביקוע.5 (סדרת חלוקות תא מיטוטיות) למס' תאים קטנים יותר- בלאסטומרים.

או יותר בלאסטומרים,12 ימים לאחר ההפרייה, כדור של 3בערך מורולה, נכנס לרחם.


25

נוצר חלל במורולה, שהופך אותה לבלסטוציסט שמכיל אמבריובלאסט,.6 חלל בלסטוציסטי וטרופובלאסט. הטרופובלאטס סוגר על האמבריובלאסט

והחלל הבלאסטוציסטי ואח"כ יוצר מבנים חוץ עובריים ואת החלקהעוברי של השליה.

מוסרת והטרופובלאסטzona pellucida ימים לאחר ההפרייה, ה- 5 עד 7.4סמוך לאמבריובלאסט, שמחובר לאפיתל של האנדומטריום.

שכבות,2 מתמיין ל-embryonic poleהטרופובלאסט ב- .8 סינציטיוטרופובלאסט מבחוץ וציטוטרופובלאסט מבפנים.

הסינציטיוטרופובלאסט פולש לאפיתל של האנדומטריום ולרקמת החיבור שמתחתיו. בשל כך, שכבה ריבועית של היפובלאסט נוצרת על השטח העמוק של האמבריובלאסט. עד תום השבוע הראשון, הבלאסטוציסט

מושתל בהצלחה באנדומטריום.


26

סיכום מחזור השחלות, ההפרייה והתפתחות האדם במהלך השבוע הראשון. :2-22 ההפרייה בחצוצרה. מסתיים כשנוצרת זיגוטה.:1שלב , המורולה).32 תאים עד כ-2 שלבים ראשונים של ביקוע (מ-2-3 ימים :2שלב .. בלסטוציסט חופשי (לא מחובר)4-5 ימים :3שלב . הבלסטוציסט מתחבר לקיר האחורי (פוסטריורי) של הרחם, האתר5-6ימים :4שלב

הרגיל שבו הוא נשתל. הבלסטוציסט נראה גם בחתך להראות את מבנהו הפנימי.

43-53 , עמודים 7 הרצאה

שתילת הבלסטוציסט מושלמת במהלך השבוע השני. כשתהליך זה מתרחש, חלים באמבריובלאסט שינויים מורפולוגיים שיוצרים דיסק עוברי דו שכבתי (

bilaminar embryonic diskשמורכב מ (( אפיבלאסטepiblast)היפובלאסט ) וhypoblast)) הדיסק העוברי יותר את שכבות הנבט .germ layersשיוצרות את (

כל הרקמות והאיברים של העובר. מבנים חוץ עובריים שנוצרים במהלך השבועהשני הם:

.amniotic cavityחלל האמניון- -.אמניון )השפיר(-.(umbilical vesicle/yolk sacשק החלמון )-.(connecting stalkהגבעול המחבר )-.(chorionic sacשק הכוריון )-

השלמת השתילה והמשך התפתחות העובר

שתילת הבלסטוציסט מושלמת לקראת סוף השבוע השני. היא מתרחשת במהלך ימים לאחר הביוץ. כשהבלסטוציסט נשתל, יותר10 עד 6תקופת זמן מוגבלת-

- שכבתציטוטרופובלאסטטרופובלאסט מתחבר לאנדומטריום ומתמיין ל: * תאים שפעילה מיטוטית ויוצרת תאים חדשים שמהגרים למסה הגדלה של

הסינציטיוטרופובלאסט, שם הם מתאחים ומאבדים את הממברנות שלהם. - מסה מולטי-נוקלארית שמתרחבת במהירות ולא ניתןסינציטיוטרופובלאסט*

להבחין בה בגבולות תאים. הסינציטיוטרופובלאסט פולש לרקמת החיבור האנדומטריאלית, והבלסטוציסט

מעגן את עצמו באיטיות באנדומטריום. תאי סינציטיוטרופובלאסט מחליפים את (מוותאפופטוזיסתאי האנדומטריום באתר השתילה. תאי האנדומטריום עוברים

תאי מתוכנן), שמאפשר את הפלישה. המנגנונים המולקולריים של שתילה מערבים תיאום בין הבלסטוציסט הפולש לאנדומטריום המקבל. המיקרווילי של


27

), מול' אדהזיה, ציטוקינים, פרוסטגלנדינים,pinopodesתאי האנדומטריום (homebox genes -גורמי גידול ו ,metalloproteinsחלבונים שמכילים)

קו-פקטורים מתכתיים) משחקים תפקיד חשוב בהפיכת האנדומטריום למקבל. תאי רקמת החיבור סביב אתר השתילה אוגרים גליקוגן וליפידים ומקבלים מראה

, עוברים דגרדציהdeducida cells). חלק מהתאים הללו, polyhedralבעל פאות ( בסמוך לאזור חדירת הסינציטיוטרופובלאסט. הסינציטיוטרופובלאסט בולע את

התאים הדגנרטיבים, שמהווים מקור עשיר של תזונה עוברית. human chorionic gonadotropin- הסינציטיוטרופובלאסט מפיק הורמון

)HCG( (פתחים חלולים)לקונות, שנכנס לדם האימהי דרך מתחזק את הפעילות ההורמונלית של הגופיףHCGבסינציטיוטרופובלאסט.

הוא מבנה אנדו-כוריוני גלנדולריהגופיף הצהובהצהוב בשחלה במהלך ההיריון. שמפריש אסטרוגן ופרוגסטרון לשמירת ההיריון. בשיטות של

Radioimmunoassayברגישות גבוהה (שימוש באיזוטופים רדיואקטיביים והיריון,HCGלמדידת נוכחות אנטיגנים, למשל כמות הורמון בדם) ניתן לאתר

מופק ע"י הסינציטיוטרופובלאסטHCGוזהו הבסיס לבדיקות היריון. מספיק בשבוע השני כדי לתת בדיקת היריון חיובית, למרות שהאישה לרוב לא מודעת

שהיא הרה.

שתילת הבלסטוציסט באנדומטריום. הגודל האמיתי : 3-1 תמונה מ"מ, כגודל הנק' בקצה משפט זה. 0.1שלו הוא כ-

A-8- חתך של בלסטוציסט שתול חלקית באנדומטריום (כ ימים). יש לשים לב לחלל האמניון דמוי החריץ.

Bשרטוט תלת מימדי מוגדל של בלסטוציסט בוגר יותר -לאחר הסרתו מהאנדומטריום. יש לשים לב לסינציטיוטרופובלאסט

(לצד הבלסטוציסט, מכיל אתembryonic poleהנרחב ב- הדיסק העוברי).

C-ימים ששתול באנדומטריום.9- חתך דרך בלסטוציסט של כ יש לשים לב ש"שק החלמון" לא מכיל למעשה שום חלמון!

יצירת חלל האמניון, הדיסק העוברי ושק החלמון


28

כששתילת הבלסטוציסט מתקדמת, חלל קטן מופיע באמבריובלאסט, שממנו -אמניובלאסטיםיתפתח חלל האמניון. במהרה, תאים אמניוגנים (יוצרי אמניון)-

נפרדים מהאפיבלאסט ויוצרים את האמניון, שמקיף את חלל האמניון. תוך כדי, שינויים מורפולוגיים מתרחשים באמבריובלאסט ומביאים ליצירת פלטה דו

שכבות:2, המורכב מ-הדיסק העוברישכבתית וכמעט מעגלית של תאים- 1 . Epiblastהשכבה הדקה. מכילה תאים עמודיים גבוהים שקשורים לחלל -

האמניון.2 .Hypoblastמורכב מתאים קובייתיים קטנים שסמוכים ל - - exocoelomic

cavity-החלל שמחוץ לגוף העובר, ל) celom .( האפיבלאסט מהווה את רצפת חלל האמניון והמשכי פריפרית לאמניון.

לממברנהההיפובלאסט מהווה את תקרת החלל האקסו-צלומי והמשכי הדקה. ממברנה זו, יחד עם ההיפובלאסט, תוחמת את ה-האקסו-צלומית

primary umbilical vesicle)הדיסק העוברי נמצא )שק החלמון הראשוני . עכשיו בין חלל האמניון ושק החלמון. תאים משכבת האנדודרם של השק יוצרים

, שמקיף את האמניוןexteaembryonic mesodermשכבת רקמה חיבורית , ה- primitiveואת שק החלמון. המזודרם ממשיך להיווצר מתאים שמוצאם ב-

streakשק החלמון וחללי האמניון מאפשרים תנועות מורפוגנטיות של תאי . הדיסק העוברי.

כשנוצרים האמניון, הדיסק העוברי ושק החלמון הראשוני, מתחילים להופיע , שבמהרה מתמלאות בתערובתלקונותבסינציטיוטרופובלאסט חללים נפרדים-

uterine glandsשל דם אימהי מכלי דם קרועים של האנדומטריום ושרידי =embryotroph) troph(בלוטות של הרחם) שנאכלו. הנוזל בחלל הלקונות-

תזונה)- עובר לתאי הדיסק העוברי בדיפוזיה ומספק חומר נוטריינטי לעובר. התקשורת של כלי הדם הקרועים של האנדומטריום עם הלקונות מבססת את ה-

primordial uteroplacental circulationכשדם אימהי זורם ללקונות, חמצן . מהעורקים עובר לתוך הלקונות דם מחומצןונוטריינטים נעשים זמינים לעובר.

ורידי יוצא מהן דרך דם לא מחומצן, והספירליים של האנדומטריום. האנדומטריום

(עובר+ממברנות חוץ עובריות) מעוגן לחלוטין day human conceptus - 10 ה- במשך כיומיים, יש פגם באפיתל האנדומטריאלי שמלא ב-באנדומטריום.closing plug

, אפיתל אנדומטריאלי כמעט מושלם12(פקק אוטם)- קריש דם סיבי. עד היום ה- שנוצר מחדש מכסה את הקריש. כשהקונספטוס נשתל, תאי הרקמה החיבורית

. לאחר שהתאים מתנפחיםdeducida reactionשל האנדומטריום משתנים ב- deducidaבגלל הצטברות גליקוגן וליפידים בציטופלזמה שלהם, הם נקראים

cellsהתפקוד העיקרי של תגובת הדדוסידה הוא לספק תזונה לעובר המוקדם . ולהוות אתר מועדף אימונולוגית עבור הקונספטוס (למנוע ממערכת החיסון לפגוע

בעובר). , לקונות סמוכות של הסינציטיוטרופובלאסט מתאחות ליצירת יום 12 בעובר בן

, שנותנות לו מראה דמוי ספוג. רשתות הלקונות, שנראותרשתות של לקונות intervillous, הם השלב הקדום של ה- embryonic poleבברור במיוחד סביב ה-

spacesשל השליה. כלי הדם של האנדומטריום סביב העובר המושתל הופכים - כלי דם טרמינליים עם דופן דקה, גדוליםsinusoidsלדחוסים ורחבים ליצירת


29

יותר מכלי דם רגילים. הסינציטיוטרופובלאסט מאכל את הסינוסואידים, ודם אימהי זורם חופשי לרשתות הלקונות. הטרופובלאסט סופג נוזל מזין מרשתות

הלקונות, שמועבר לעובר. גדילת הדיסק העוברי הדו שכבתי היא איטית בהשוואה ימים מוציא בליטה קטנה במשטח12לגדילת הטרופובלאסט. עובר שתול בן

האנדומטריאלי, שבולטת לתוך חלל הרחם. כששינויים מתרחשים בטרופובלאסט extraembryonic celomicובאנדומטריום, המזודרם החוץ עוברי גדל ומופיעים

spaces -הצלום בתוכו. חללים אלה מתאחים במהרה ליצירת חלל מבודד גדול . חלל מלא נוזל זה מקיף את האמניון ואת שק החלמון, חוץ מבאזורהחוץ עוברי

. כשנוצר הצלום החוץ )חבל הטבור(connecting stalk ע"י ה- כוריוןהחיבור ל secondary umbilicalשק חלמון שניוני- עוברי, שק החלמון הראשוני קטן ונוצר

vesicle.שק מוקטן זה נוצר ע"י תאי אנדודרם חוץ עובריים שמהגרים מההיפובלאסט בתוך שק החלמון הראשוני. במהלך יצירת שק החלמון השניוני,

, אךשק החלמון לא מכיל חלמון!חלק גדול משק החלמון הראשוני נצבט החוצה. ). ייתכן וישprimordial germ cellsיש לו תפקידים חשובים (הוא אתר המקור ל-

לו תפקיד בהעברה הסלקטיבית של נוטריינטים לעובר.

בלסטוציסט שתול. : 3-2 תמונה A- ימים.10בן B- ימים.12בן

שלב זה בהתפתחות מאופיין ע"י תקשורת של רשת ניתן לראות חללים צלומיםBהלקונות מלאות הדם. ב-

שהופיעו במזודרם החוץ עוברי, יוצרים את הצלום החוץ עוברי.


30

התפתחות שק הכוריון

. פרוליפרציהprimary chorionic villiסוף השבוע השני מאופיין ע"י הופעת (שגשוג) של תאי ציטוטרופובלאסט יוצרת בליטות תאיות שגדלות לתוך

הסינציטיוטרופובלאסט. גדילת בליטות אלה נגרמת כנראה ע"י ה-extraembryonic somatic mesoderm-שמתחת. השלוחות התאיות מה

pri1mary chorionic villi-הן השלב הראשון בהתפתחות ה chorionic villiשל השליה.

שכבות:2הצלום החוץ עוברי מחלק את המזודרם החוץ עוברי ל-1 . Extraembryonic somatic mesoderm )תוחם - )מזודרם חוץ עוברי סומטי

את הטרופובלאסט ומכסה את האמניון. 2. Extraembryonic splanchnic mesoderm מזודרם חוץ עוברי של(

- מקיף את שק החלמון.הקרביים( ,הכוריון שכבות הטרופובלאסט יוצרים את 2המזודרם החוץ עוברי הסומטי ו-

שמהווה את דפנות שק הכוריון, שבתוכו נתלים העובר, שק האמניון שלו ושקהחלמון ע"י חבל הטבור.

. שק האמניון ושק החלמון הם"חלל הכוריון"הצלום החוץ עוברי נקרא עכשיו כשני בלונים לחוצים זה כלפי זה (באזור הדיסק העוברי) שתלויים ע"י חוט (חבל

-Transvaginal ultra הטבור) מהחלק הפנימי של בלון גדול (שק הכוריון). sonography משמשת למדידת קוטר הכוריוןית(סונוגרפיה אנדו-ווגינאל (

, מדידה הכרחית להערכת התפתחות העובר המוקדםgestational( ההריוני (ותקינות ההיריון.

עדיין בעל צורת דיסק עוברי דו שכבתי, אך תאי ההיפובלאסט יום 14 עובר בן באזור המקומי הם עכשיו עמודיים, ויוצרים אזור מעובה סירקולרי- ה-

prechordal plate וחלק חשוב בארגון שלהפה, שמהווה את האתר העתידי של אזור הראש.

אתרי השתילה של הבלסטוציסט

של הרחם, מעל לגוףבאנדומטריוםשתילת הבלסטוציסט בדר"כ מתרחשת לעיתים קרובות יותר מאשר על הקיר האחורי. שתילתהקדמיהרחם, על הקיר

high sensitiveבלסטוציסט ניתן לראות באולטרה-סונוגרפיה וב- radioimmunoassay של HCG .כבר בסוף השבוע השני

שתילה חוץ רחמית

ectopicלהיריון חוץ רחמי- בלסטוציסט יכול להישתל מחוץ לרחם, מה שמביא pregnancy. 95-98%מהשתילות האקטופיות מתרחשות בחצוצרות, בדר"כ


31

באמפולה ובאיסטימוס. שיעור הריונות אקטופים גדל ברוב הארצות, והוא נע בין הריונות, תלוי ברמה הסוציו-אקונומית של האוכלוסייה. בארה"ב,1:250 ל- 1:80

מכלל ההריונות, והם הסיבה2%תדירות ההריונות החוץ רחמיים היא כ- tubalהעיקרית למוות של אימהות במהלך השליש הראשון. לאישה עם

pregnancy)יש סימנים וסימפטומים של היריון (כמו איבוד )היריון בחצוצרה מחזור). ייתכן גם שיהיו לה כאבי בטן ורגישות בשל התנפחות החצוצרות, דימום

). ניתן לבלבל אתperitonitisלא רגיל וגירוי הפריטונאום של האגן (דלקת הצפק- - אם ההיריון הוא בחצוצרה הימנית.appendicitisהכאב עם דלקת בתוספתן- בקצב איטי יותר מהריונות רגילים, ולכן ייתכןβ-HCGהריונות אקטופים מפיקים

שתתקבל תוצאה שלילית שגויה בבדיקת היריון שבוצעה מוקדם מדי. Transvaginal ultrasonographyעוזרת מאוד באיתור מוקדם של הריונות

אקטופים בחצוצרה. יש מס' גורמים להיריון בחצוצרה, אך הם לעיתים קרובות קשורים לגורמים שמעכבים או מונעים מעבר של הזיגוטה המתבקעת אל הרחם,

, שהיאמחסום שנגרם מצלקתבחצוצרות או אדהזיות מוקוטיות למשל ע"י תוצאה של מחלה דלקתית של האגן. הריונות אקטופים בחצוצרה בדר"כ

השבועות8מסתיימים בקריעת החצוצרה ודימום לחלל הצפק במהלך הראשונים, שמלווים במוות של העובר. קריעת החצוצרה והדימום מהווים איום

על חיי האם. החצוצרה הנגועה והקונספטוס בדר"כ מוסרים כירורגית. של החצוצרה, היא נוטה להיקרע מוקדםבאיסטימוסכשהבלסטוציסט נשתל

בגלל שזהו החלק הצר שלה, שהוא יחסית חסר יכולת התרחבות, כנראה בגלל האנסטמוזות העשירות בין כלי הדם של השחלה ושל החצוצרה באזור זה.

), ההיריוןintramuralכשבלסטוציסט נשתל בחלק של החצוצרה שסמוך לרחם ( uterine tubal pregnancy שבועות לפני הקריעה. כש- 8יכול להתפתח מעבר ל-

נקרע, הדימום בדר"כ שופע. ) יכולfimbriae או על השערות בקצה החצוצרה (באמפולהבלסטוציסט שנשתל

.rectouterine pouchלהיות מוצא לחלל הפריטוניאלי ולהישתל שם בתוך ה- שיימשך תקופההריון אבדומינלי )בטני( במקרים יוצאים מן הכלל, יכול להתרחש

מלאה, והעובר יכול להיוולד נורמלי ע"י חיתוך הבטן. בדר"כ, לעומת זאת, השליה מחוברת לאיברים בבטן וגורמת לדימומים משמעותיים שמפריעים. הריונות

בהשוואה להריונות90בטניים מגדילים את הסיכון למוות של האם מדימום פי בהשוואה להריונות בחצוצרה. במקרים יוצאים מן הכלל,7תוך רחמיים, ופי

"עובר אבן"-קונספטוס בטני מת ולא מתגלה. העובר הופך לסידני, ויוצר litopedion) lithos ,אבן=paidon .(ילד=

הם לא רגילים, ומתרחשים בתדירותהריונות סימולטניים בתוך הרחם ומחוץ לו . ההיריון אקטופי ממוסך קודם כל ע"י ההיריון התוך רחמי. בדר"כ1:7000של

ניתן לסיים את ההיריון האקטופי ע"י הסרה כירורגית של החצוצרה המעורבת, (cervical implantationשתילה בצוואר הרחם )בלי לפגוע בהיריון התוך רחמי.

היא יוצאת מן הכלל. במקרים מסוימים, השליה מתחברת חזק לרקמות ), מה שלעיתים קרובות מביאcervixפיברוטיות ומוסקולריות של צוואר הרחם (

(כריתה שלhysterectomyלדימום ודורש התערבות כירורגית עוקבת, כגון הרחם).

בלסטוציסט שתול. : 3-4 תמונה


32

A ימים12- חתך דרך אתר השתילה של עובר בן . העובר מעוגן שטחית 3-3שמתואר בתמונה

בשכבה הקומפקטית של האנדומטריום (הגדלה).30פי B של הקונספטוס והאנדומטריום100- הגדלה פי

המקיף אותו. לקונות המכילות דם אימהי נראותלעין בסינציטיוטרופובלאסט.

חתכים דרך עוברי אדם שתולים. : 3-5 תמונה . הפגם באפיתל של האנדומטריום1יש לשים לב ש:

נעלם.. נוצר שק חלמון שניוני קטן.2. חלל גדול, הצלום החוץ עוברי, מקיף עכשיו את שק3

החלמון והאמניון, חוץ מבמקום בו האמניון מחובר לכוריון .connecting stalkע"י ה-

. הצלום החוץ עוברי מחלק את המזודרם החוץ עוברי 4 שכבות: - מזודרם חוץ עוברי סומטי- תוחם את2ל-

הטרופובלאסט ומכסה את האמניון. - מזודרם חוץ עוברי של הקרביים- סביב


33

שק החלמון.A - ניתן לראות את ההפחתה בגודל יום 13 עובר בן .

היחסי של שק החלמון הראשוני ואת המראה המוקדם . primary chorionic villiשל ה-

B - ניתן לראות שק החלמון השניוני יום 14 עובר בן . בתקרה שלו.prechordal plateשנוצר ואת מיקום ה-

C-פרטי ה - prechordal plate-שנראית ב B.

: מקור הרקמות העובריות. אותם צבעים משמשים בציורים של חתכי 3-6 תמונה הקונספטוס.

סיכום השתילה ברחם

שתילת הבלסטוציסט מתחילה בסוף השבוע הראשון ומושלמת עד סוף השבוע השני. האירועים התאיים והמולקולריים שקשורים לשתילה הם מורכבים. היא

מערבת אנדומטריום מקבל, פקטורים הורמונליים (כמו אסטרוגן, פרוגסטרון,.HOX, גורמי גדילה וגנים מסוג cell adhesion moleculesפרולקטין),

ניתן לסכם את השתילה כך: ). היעלמותה נובעת מגדילת 5 יום עוברת דגרדציה (zona pellucidaה- .1

הבלסטוציסט, והדגרדציה נגרמת ע"י אנזימי ליזיס. האנזימים הליטיים משוחררים מהאקרוזומים של הזרעונים שמקיפים וחודרים חלקית את ה-

zona pellucida .


34

). 6 יום הבלסטוציסט נצמד לאפיתל של האנדומטריום (.2): 7 יום שכבות (2הטרופובלאסט מתמיין ל-.3

סינציטוטרופובלאסט ציטוטרופובלאסט הסינציטיוטרופובלאסט מאכל רקמות של האנדומטריום, והבלסטוציסט.4

). 8 יום מתחיל לעגן את עצמו באנדומטריום (). 9 יום לקונות מלאות דם מופיעות בסינציטיוטרופובלאסט (.5 הבלסטוציסט שוקע מתחת לאפיתל של האנדומטריום, והפגם מתמלא.6

). 10 יום (closing plugע"י ). 11 ו- 10 ימים רשתות של לקונות נוצרות ע"י איחוי לקונות סמוכות (.7 הסינציטיוטרופובלאסט מאכל את כלי הדם של האנדומטריום, ומאפשר.8

לדם אימהי לזלוג אל תוך ומחוץ ללקונות, וכך מתחיל את ה-uteroplacental circulation) 12 ו- 11 ימים .(

). 13 ו- 12 ימים הפגם באפיתל של האנדומטריום מתוקן (.910.primary chorionic villi) 14 -13ימים מתפתחות .(

P lacenta Previa שליית פתח-

גורמתinternal osשתילת הבלסטוציסט בחלק התחתון של הרחם ליד ה- ).osלמצב של שליית פתח, שליה שבאופן חלקי או מלא מכסה את הפתח (

שליית פתח יכולה לגרום לדימום, בגלל היפרדות מוקדמת של השליה במהלךההיריון או בלידה.

הפלה ספונטנית של עוברים

השבועות3במהלך רוב ההפלות הספונטניות של עוברים מתרחשות .הראשונים

חוזרות ונשנות ) והפלות (sporadicלא סדירות )הפלות ספונטניות recurrent)הן שתיים מהבעיות הגניקולוגיות הנפוצות ביותר. קשה להעריך

את תדירות ההפלות הספונטניות, כי לעיתים קרובות הן מתרחשות לפני שהאישה מודעת להיריון. הפלה שמתרחשת מס' ימים לאחר מחזור

שהתעכב, שביר להניח שתיחשב בטעות לדימום מאוחר של הווסת. איתור ) קשהmensesהקונספטוס (עובר+ממברנות חוץ עובריות) בדם הווסת (

מאוד, מכיוון שהוא בגודל קטן. מחקרים על הפלות ספונטניות מוקדמות שנובעות מבעיות רפואיות חשפו

מההפלות הספונטניות הידועות50%קונספטוסים לא נורמלים.יותר מ- . השיעור הגבוה יותר של הפלות מוקדמותמאבנורמליות כרומוזומליתנגרמות

nondisjunctionבנשים מבוגרות יותר כנראה נובע מהתדירות המוגברת של מהזיגוטות לעולם לא50% ל-30%במהלך האאוגנזה. מעריכים שבין

מתפתחות לבלסטוציסט ונשתלות. כשל של בלסטוציסט להישתל יכול לנבוע . לעומת זאת, במקרים רבים ישנןמאנדומטריום לא מפותח מספיק

אבנורמליות כרומוזומליות בעובר. ישנו שיעור גבוה יותר של הפלות ספונטניות


35

cleft) וחך שסוע (cleft lip, שפה שסועה (neural tube defectsבעוברים עם palate.(

- פירוט של החתך A : 3-7 תמונה של דופן שק הכוריון.Bשנראה ב-

B ניתן יום 14 בן - קונספטוס .לראות את שק הכוריון ואת המראה הסבוך שלו שנגרם

primary chorionicבגלל ה- villi.

C חתך טרנסוורסלי דרך -primary chorionic villus.

של שק הכוריוןת סונוגרמה אנדו-וגינאלי : 3-8 תמונה ). הקוטר הממוצע שלו נקבעgestationalהמוקדם (

ע"י חיבור שלושת המימדים שאנכיים זה לזה (אורך,. 3עומק ורוחב) וחלוקה ב-

תמונות של חתכים אורכיים : 3-9 תמונה של ההיריון,6בעובר שתול בשלב

. יום 14 בכ-Aיש לשים לב לגודל הגדול של הצלום -

החוץ עוברי. B העובר מיוצג ע"י דיסק 90- הגדלה פי .

עוברי דו שכבתי שמורכב מאפיבלאסט


36

והיפובלאסט.

-חתך פרונטלי של הרחם והחצוצרה השמאלית, שממחיש היריוןA : 3-10 תמונה אקטופי באמפולה של החצוצרה.

Bהיריון אקטופי בחצוצרה. הסונוגרמה האקסיאלית דרך המבנים הסמוכים - שבועות מראה6(השליה והממברנות החוץ עובריות) של מטופלת בהיריון של

שק כוריון (גסטרולציה) קטן (מסומן בחץ) בחצוצרה השמאלית, עם וסקולריזציה בולטת בפריפריה שלו. זהו מאפיין של הריון אקטופי בחצוצרה. רוב ההריונות

האקטופים מתרחשים בחצוצרה, בדר"כ באמפולה או באיסטימוס.עיכוב בשתילה

("גלולות היום שאחרי")אסטרוגנים ו/או פרוגסטריניםמתן מינון גבוה יחסית של במשך מספר ימים, החל מזמן קצר לאחר קיום יחסי מין לא מוגנים, בדר"כ לא

מונעת הפרייה אלא מונעת שתילה של הבלסטוציסט. מינון גבוה שלdiethylstilbestrol ימים, יכול גם כן למנוע מעבר של5-6, שניתן יומית במשך

הזיגוטה המתבקעת לאורך החצוצרה. באופן נורמלי, האנדומטריום מתקדם


37

),cleavageלשלב השני של מחזור הווסת כשהזיגוטה נוצרת, עוברת ביקוע ( מפריעה לשווי המשקל הנורמלי בין אסטרוגןונכנסת לרחם. כמות גדולה של

התקן תוךאסטרוגן ופרוגסטרון שדרושה לחדירה לאנדומטריום לשם שתילה. שמוכנס לרחם דרך הנרתיק וצוואר הרחם בדר"כ מפריע לשתילה ע"ירחמי

שמשוחררפרוגסטרוןגרימת תגובת דלקת מקומית. התקנים מסוימים מכילים באיטיות ומפריע להתפתחות האנדומטריום, כך שבדר"כ לא יכולה להתרחש

שתילה.

סיכום השבוע השני

פרוליפרציה מהירה והתמיינות של הטרופובלאסט מתרחשות כשהבלסטוציסטנשתל באנדומטריום.

שינויים באנדומטריום שנובעים מהאדפטציה של רקמות אלה לחדירה.1. deducida reactionולשתילה, שנקראים

מתפתח.והמזודרם החוץ עוברי נוצר שק החלמון הראשוניתוך כדי, .2 הצלום החוץ עוברי נוצר מחללים שמתפתחים במזודרם החוץ עוברי,

.לחלל הכוריוןואח"כ הוא הופך שק החלמוןשק החלמון הראשוני הופך לקטן יותר ונעלם בהדרגה, בעוד .3

מתפתח.השניוני מופיע כרווח בין הציטוטרופובלאסט והאמבריובלאסט. חלל האמניון.4 אפיבלאסט שמורכב מלדיסק עוברי דו שכבתי מתמיין האמבריובלאסט.5

(סמוך לחלל הבלסטוציסט).היפובלאסט(סמוך לחלל האמניון) ו מתפתחת כהתעבות מקומית של ההיפובלאסט, prechordal plateה- .6

שמסמלת את האזור הקרניאלי העתידי של העובר ואתר האתר העתידישל הפה. היא חשובה גם כאורגנייזר של אזור הראש.

אתרי השתילה של : 3-11 תמונה הבלסטוציסט. האתר הרגיל הוא בקיר

). Xהאחורי של הרחם (מסומן ב-הריונות אקטופים מסודרים ע"פ

התדירויות המשוערות של השתילה-A (יבאזורים השונים ע"פ סדר אלפבית

- הכי נדיר). Hהכי נפוץ, A עד F.(בחצוצרה) הריונות טובולריים -G.(בחלל הבטן) היריון אבדומינלי -Hהיריון שחלתי. הריונות טובולריים הם הכי נפוצים מבין -

האקטופים. הריון סרוויקלי (בצוואר הרחם) נכלל כהריון תההריונותוך רחמי, למרות שלעיתים קרובות הוא נחשב להיריון אקטופי.


מאופיינת ע"י:3התפתחות מהירה של העובר מהדיסק העוברי במהלך השבוע ה- )גבעול מחבר(primitive streak* הופעת

)מיתר הגב(notochord* התפתחות


38

שכבות הנבט3* התמיינות של של ההתפתחות העוברית חופף לשבוע שלאחר תקופת המחזור3השבוע ה-

שבועות לאחר היום האחרון של המחזור הנורמלי5הראשונה שהוחמצה- שבועות לאחר3 כ-הפסקת המחזור היא לעיתים קרובות סימן להיריון.האחרון.

שבועות מהמחזור הנורמלי האחרון, ניתן לאתר היריון רגיל5ההפרייה, כ-באולטרהסאונד.

סימפטומים של היריון

סימפטומים נפוצים של היריון הם בחילה והקאות, שיכולים להתרחש בסוףהשבוע השלישי, אך זמן התחלתם משתנה.

בזמן בו צפוי המחזור לא שולל היריון, כיוון שעלול להיות אובדן דםידימום וגינאל מועט כתוצאה מדליפת דם לחלל הרחם מרשתות קרועות של לקונות

בבלסטוציסט השתול. כשמפרשים את הדימום כווסת, מתרחשת טעות בקביעתהזמן הצפוי המדויק של הלידה.

גסטרולציה: יצירת שכבות נבט

שכבות הנבט, שמהוות פרקורסורים לכל3- התהליך בו נוצרות גסטרולציה הרקמות העובריות, ומושגת האוריינטציה האקסיאלית בעובר. במהלך

הגסטרולציה, הדיסק העוברי הדו-שכבתי הופך לתלת-שכבתי. צורת תאים אקסטנסיביים משתנה, יש ארגון מחדש, תנועה ושינויים בתכונות האדהזיה

המורפוגנזהשמיוחסות לתהליך הגסטרולציה. הגסטרולציה מהווה את תחילת (התפתחות צורת העובר) והיא אירוע משמעותי שמתרחש במהלך השבוע

השלישי. bone morphogenesis proteins ומולקולות סיגנל אחרות כמו FGFs -ו Wnts

משחקות תפקיד חיוני בתהליך זה. הסימן המורפולוגי הראשון מתחיל ביצירת הגבעול המחבר על פני האפיבלאסט של הדיסק העוברי. במהלך תקופה זו, ניתן

אקטודרם, מזודרם שכבות הנבט (3. כל אחת מ-גסטרולהלהתייחס לעובר כאל ) יוצרות רקמות ואיברים ספציפיים:ואנדודרם

- אפידרמיסאקטודרם:מערכת עצבים מרכזית ופריפרית-עין-אוזן פנימית-) neural crest cellsרקמות חיבור רבות של הראש (כ- -

)respiratory - מקור המערך האפיתליאלי של מערכת הנשימה (אנדודרם:).alimentaryומערכת העיכול (

הבלוטות שנפתחות למסלול הגסטרו-אינטסטיאלי -התאים הגלנדולריים של איברים קשורים, כגון הכבד והלבלב-

- כל שרירי השלדמזודרם:תאי דם ומערך כלי הדם-) הויסרליות של שרירים חלקיםcoatsכל העטיפות (-המערך הסרוזי של כל חללי הגוף-


39

הצינורות והאיברים של מערכות אקססוריות ומערכת הרבייה-רוב המערכת הקרדיווסקולרית- מהווה מקור לכל הרקמות החיבוריות, כולל סחוס, עצמות, גידים,trunkב--

ליגמנטים, דרמיס וסטרומה (חומר בינתאי) של איברים פנימיים

הגבעול המחבר

הסימן הראשון לגסטרולציה הוא הופעת הגבעול המחבר. בתחילת השבוע השלישי, נוצרת עמימות ע"י הכיפוף הליניארי המתעבה של האפיבלאסט-

הגבעול המחבר- נראה קאודלית במישור המדיאלי של האספקט הדורסלי של הדיסק העוברי. הוא נוצר מפרוליפרציה ותנועה של תאים של האפיבלאסט

למישור המדיאלי של הדיסק העוברי. כשהוא מתארך ע"י תוספת תאים לקצהו . )צומת(primitive nodeהקאודלי, קצהו הקרניאלי עובר פרוליפרציה ליצירת

, שהמשכי עםprimitive grooveבהמשך מתפתח בגבעול המחבר חריץ צר, . ברגע שמופיע הגבעול )בור(primitive pit- ה- primitive nodeשקע קטן ב-

(ציר ראש-זנב), את הקצוותcraniocaudal axisהמחבר, אפשר לזהות את ה- ואת צידיו הימני הקרניאלי והקאודלי, את המשטחים הונטרלי והדורסלי

והשמאלי. מקורם באינווגינציה (תנועה פנימה) של תאיprimitive groove & pitה-

בהמשך). E4-2אפיבלאסט (מסומנים בחץ בתמונה זמן קצר לאחר הופעת הגבעול, תאים עוזבים את המשטח העמוק שלו ויוצרים

, רקמה שמכילה תאים מסודרים באופן(mesenchymal cellsתאי מזנכימה ) משוחרר שנשמרים במטריקס ג'לטיני. תאי מזנכימה הם אמבואידיים ואקטיביים

מהמזנכימה נוצרות הרקמות התומכות של העובר ורקמותמבחינה פאגוציטית. . החיבור סביב בלוטות

מזודרם לא ממוין שיוצר(-mesoblastמזובלאסט )חלק מתאי המזנכימה יוצרים את המזודרם העוברי או התוך-עוברי (אינטרה-עוברי). תאים מהאפיבלאסט, מה-

primitive nodeומחלקים אחרים של הגבעול המחבר דוחקים את ההיפובלאסט בתקרת שק החלמון. התאים(embryonic endodermאנדודרם עוברי )ויוצרים

.(embryonic ectodermהאקטודרם העוברי )שנותרו באפיבלאסט יוצרים את של ה-(nodal factorsמולקולות סיגנל )נתונים ממחקרים מראים ש

transforming growth factor β 'משרים יצירה של מזודרם. פעולתן של מול , גם כן קובעת את גורלם של תאי שכבת נבט. פקטורFGFsסיגנל אחרות, כמו

Wnt, ומסלולי הסיגנל של T-box transcription factor (vegT) הוא βהגדילה מעורבים כנראה ביצירת הספציפיות של האנדודרם. תאי מזנכימה שנגזרים

תאים פלורי-פוטנטיים )מהגבעול המחבר מהגרים באופן נרחב. אלו הם pluripotential),בעלי פוטנציאל פרוליפרציה והתמיינות לתאים ממגוון סוגים

כגון פיברובלסטים, כונדרובלאסטים (תאי סחוס) ואוסטאובלאסטים (בוני עצם). שכבות הנבט בעובר,3תאי האפיבלאסט, דרך תהליך הגסטרולציה, יוצרים את

שמהן נוצרים כל הרקמות והאיברים.


40

גורל הגבעול המחבר

הגבעול המחבר יוצר אקטיבית מזודרם ע"י כניסה של תאים עד לתחילת השבוע . לאחר מכן, הפקת המזודרם מואטת והגבעול המחבר קטן בגודלו היחסי4ה-

של העובר. באופן נורמליsacrococcygeal regionוהופך למבנה חסר חשיבות ב- . 4הגבעול המחבר עובר שינויים דגנרטיביים ונעלם עד תום השבוע ה-

יצירת הדיסק העוברי : 4-2 תמונה ). 15-16 ימים התלת שכבתי (

החצים מציינים אינווגינציה והגירהשל תאי מזנכימה מהגבעול המחבר

G ו-C, Eבין האקטודרם לאנדודרם. הם מבטים דורסליים על הדיסק

, 3העוברי בתחילת השבוע ה-שנחשף ע"י הסרת האמניון.

A, B, D, F-ו H הם חתכים טרנסוורסליים דרך הדיסק העוברי.

.G ו-C, Eרמות החיתוך מצוינות ב- , שמסמלתprechordal plateה-

, צבועה Cאת אזור הראש ב- בכחול בהיר מפני שלא ניתן לראות התעבות זו של אנדודרם מהמשטח

הדורסלי.


41

יום. 16- מבט דורסלי על עובר בן כ- A : 4-3 תמונה B-המחשה של המבנים הנראים ב -A .

Sacrococcygeal Teratoma

.Sacrococcygeal Teratomaשרידי הגבעול המחבר יכולים להישאר וליצור בגלל שהם נגזרים מתאים פלוריפוטנטיים של הגבעול המחבר, גידולים אלה

שכבות הנבט בשלבי התמיינות שלא לא שלמים.3מכילים רקמות שנגזרות מכל ). רוב1:35,000טרטומות כאלה הן הגידול הנפוץ ביותר בילודים (שיעור של

). בדר"כ ניתן לאבחן זאת באולטרהסאונד80%הפעוטות הנגועים הן נקבות ( ), ורוב הגידולים הם שפירים. בדר"כ ניתן להוציאםantenatalשגרתי קדם לידתי (

כירורגית, והפרוגנוזה היא טובה.

יום. האמניון הוסר כדי לחשוף את16מבט דורסלי על עובר בן - A: 4-4 תמונה הדיסק העוברי.

Bהחצי הקרניאלי של הדיסק העוברי. הדיסק נחתך טרנסוורסלית להראות - הגירה של תאי מזנכימה מהגבעול המחבר אל המזובלאסט, שמבהרה מתארגן

ליצירת מזודרם תוך עוברי (אינטרה-עוברי). ניתן לראות גם שרוב האנדודרם העוברי מקורו גם כן באפיבלאסט. רוב תאי ההיפובלאסט משנים את מיקומם

לאזורים חוץ עובריים (אקסטרה-עובריים), כמו דפנות שק החלמון.


42

מבטים דורסליים על הדיסק העוברי שמראים איך הוא מתארך : 4-5 תמונה . הגבעול המחבר מתארך ע"י תוספת תאים3ומשתנה בצורתו במהלך השבוע ה-

מתארך ע"י הגירת תאים מה-notochordal processלקצהו הקאודלי, וה- primitive node -(מוצת השידרה). ה notochordal processומזודרם סמוך לו

, הראשיתneural plateיוצרים את האקטודרם העוברי שמעל ליצירת ה- מתארךnotochordal process(פרימורדיום) של מערכת העצבים המרכזית. ה-

הופל ל-notochordal process, ה- 3והגבעול המחבר מתקצר. בתום השבוע ה-notochord.(מיתר הגב)

Notochordal process & Notochord

חלק מתאי המזנכימה שנכנסו דרך הגבעול וכתוצאה מכך גרמו לתאי מזודרם , ליצירת חוט תאי מדיאלי- ה-primitive node & pitלהגר קרניאלית מה-

notochordal process)בשלוחה נוצר במהרה חלל (לומן), )שלוחת השידרה . . שלוחת השידרה גדלה במהרה )תעלת השידרה(notochordal canalה-

,prechordal plateקרניאלית בין האקטודרם לאנדודרם, עד שהיא מגיעה ל- ), בו האקטודרםcolumnarאזור עגול קטן של תאי אנדודרם עמודיים (

הוא אוכלוסיית מזנכימהprechordal mesodermוהאנדודרם באים במגע. ה- )המוח הקדמי(forebrainשנמצאת בחרטום למיתר הגב וחיונית באינדוקציית ה-

oropharyngeal. הצלחת הפרה-כורדלית היא הראשית של ה- העיןוmembrane -הממוקמת באתר העתידי של ה ,oral cavity(פתח הפה), וייתכן

שיש לה תפקיד כמרכז סיגנלים לשליטה בהתפתחות מבנים קרניאליים. תאי מזנכימה מהגבעול המחבר ומשלוחת השידרה מהגרים לטרלית וקרניאלית, יחד

עם תאי מזודרם אחרים, בין האקטודרם והאנדודרם, עד שהם מגיעים לשלוח הדיסק העוברי. תאים אלה הם המשכיים עם המזודרם החוץ עוברי שמכסה את


43

האמיניון ואת שק החלמון. חלק מתאי המזנכימה יוצרים את הגבעול המחבר שגורלו להפוך למזודרם, והוא מהגר קרניאלית לכל אחד מצידי שלוחת השידרה

וסביב הצלחת הפרה-כורדלית. כאן הם נפגשים קרניאלית ליצירת מזודרם שם ראשית הלב מתחילה להתפתח בתום השבועcardiogenic areaקרדיוגני ב-

cloacal membrane. קאודלית לגבעול המחבר ישנו אזור סירקולרי, ה- 3ה-. )פי הטבעת(anus(ממברנת הביב), שמסמלת את האתר העתידי של ה-

בגללoropharyngeal membraneהדיסק העוברי נשאר דו שכבתי באזור זה וב- שהאקטודרם והאנדודרם העובריים מתאחים באתרים אלה, וכך מונעים הגירת

, מזודרם תוך עוברי מפריד את3תאי מזודרם בינהם. עד אמצע השבוע ה-האקטודרם והאנדודרם חוץ מאשר ב:

oropharyngeal membraneקרניאלית ,, קרניאלית לצומת השידרה, היכן שממוקם מיתר הגבmedian planeב-

אזור הממברנה הקלואקלית, קאודלית notochordal precursor cellsסיגנלי הוראה מאזור הגבעול המחבר כוללים

ליצירת מיתר הגב, מבנה תאי בצורת מוט. המנגנון המולקולרי שמפיק את התאים. neural tubeמהצלחת ברצפת ה- Shhהללו מערב סיגנלים של

מיתר הגב: של העובר ונותן לו קשיחותהציר הלונגיטודינלי הראשיתימגדיל את

מסוימת. ומערכתmusculoskeletal structuresמספק סיגנלים חיוניים להתפתחות

העצבים המרכזית.. discus intervertebralתורם ליצירת ה-

שלבי התפתחות מיתר הגב:.primitive pit מתארכת ע"י אינווגינציה של תאים מה- שלוחת השידרה.1 תעלת מתארך לתוך שלוחת השידרה ויוצר את primitive pitה- .2

.השידרה primitiveשלוחת השידרה היא כעת צינור תאי שמתארך קרניאלית מה- .3

node.לצלחת הפרה-כורדלית רצפת שלוחת השידרה מתאחה עם אנדודרם עוברי שמתחת..4 השכבות המאוחות עוברות דגרדציה הדרגתית, שמביאה ליצירת פתחים.5

ברצפת שלוחת השידרה, שמביאים ליצירת קשר בין תעלת השידרה לשקהחלמון.

הפתחים מתלכדים במהרה, ורצפת תעלת השידרה נעלמת. שאריות.6 השטוחה.צלחת השידרהשלוחת השידרה יוצרות חריץ-

בהתחלה מהקצה הקרניאלי של העובר, תאי מיתר הגב עוברים.7.מיתר הגבפרוליפרציה וצלחת השידרה מתאחה ליצירת

neurentericהחלק הפרוקסימלי של תעלת השידרה מתפקד זמנית כ- .8canal שיוצרת קשר חולף בין חללי האמניון ושק החלמון. כשמושלמת ,

התפתחות מיתר הגב, התעלה הנוירואנטרית מושמדת. מיתר הגב מתנתק מהאנדודרם של שק החלמון, שהופך שוב לשכבה.9

מתמשכת.


44

מיתר הגב נמשך מהממהרנה האורו-פרינגיאלית ועד לצומת השידרה. הוא עובר nuclearדגרדציה כשנוצרים גופי החוליות, אך חלקים קטנים ממנו נשארים כ-

pulposus .(המרכז הרך של הדיסק) של כל דיסק תוך שדרתי מיתר הגב מתפקד כאינדוקטור ראשוני )מרכז הפקת סיגנלים( בעובר המוקדם.

מיתר הגב המתפתח יוצר את האקטודרם שמעל, כדי לעבות וליצור את ה-neural plate) ראשית מערכת העצבים המרכזית ,CNS.(

שרידי רקמת מיתר הגב

) יכולים להיווצר משרידים של רקמתchordomasגידולים שפירים וממאירים ( ומתרחבים ל-craniumמיתר הגב. כשליש מגידולים אלה נוצרים בבסיס ה-

nasopharynx) הם גדלים לאט, וגידולים ממאירים יוצרים עצם דמוית מסננת . infiltrate bone .(

- מבט דורסלי על הדיסק העוברי (בןA התפתחות שלוחת השידרה. : 4-7 תמונה ) שנחשף ע"י הסרת האמניון. שלוחת השידרה נראית כאילו דרך יום16כ-

,A- חתכים מדיאליים במישור שנראה ב-E, ו-B, Cהאקטודרם העוברי. להמחשת השלבים העוקבים בהתפתחות שלוחת השידרה והתעלה. השלבים ב-

C-ו E-יום18 מתרחשים לאחר כ .D-ו Fחתכים טרנסוורסליים דרך הדיסק - . E ו-Cהעוברי ברמות שנראות ב-


45

התפתחות נוספת של מיתר הגב ע"י טרנספורמציה של שלוחת : 4-8 תמונה ), שנחשף ע"י הסרת יום18- מבט דורסלי על הדיסק העוברי (בן כ-Aהשידרה.

האמניון. B .חתך מדיאלי תלת מימדי של העובר -C-ו Dחתכים דומים בעוברים קצת -

- חתכים טרנסוורסליים של הדיסק העוברי התלת-שכבתיG ו-D, Fיותר בוגרים. .E ו-Cברמות שנראות ב-


46

A llantois ה-

כסעיף דמוי 16 ביום ה-= נקניקיה) מופיע בערך allas(מיוונית- האלנטואיס נקניקיה שיוצא מהדופן הקאודלית של שק החלמון ומתארך לתוך הגבעול המחבר. בעוברי זוחלים, ציפורים ורוב היונקים, שק אנדודרמלי זה מתרחב

יש לו תפקוד רספירטורילתפיסת רוב הצורה בין הכוריון והאמניון. במינים אלה, . ו/או כמאגר שתן במהלך החיים העובריים

באדם, שק האלנטואיס נשאר קטן מאוד, אך מזודרם אלנטואי מתרחב את מתחת לכוריון ויוצר כלי דם שישרתו את השלייה. החלק הפרוקסימלי של סעיף

,urachusהאלנטואיס המקורי נשמר למשך רוב ההתפתחות כגבעול שנקרא ה- . היורקוס מיוצג במבוגר ע"יumbilical regionשנמשך משלפוחית השתן ועד ל-

. כלי הדם של גבעול האלנטואיס הופכים ל-median umbilical ligamentה- umbilical arteriesהחלק התוך עוברי של הורידים האומביליקליים הוא בעל .

אזור נפרד

ציסטות של אלנטואיס

ציסטות אלנטואיס, שאריות של החלק החוץ עוברי של האלנטואיס, בדר"כ נמצאות בין כלי הדם האומביליקליים של העובר, וניתנות לאיתור ע"י

אולטרסאונד. הם מאותרים רבות בחלק הפרוקסימלי של חבל הטבור, ליד חיבורו לקיר הבטן האנטריורי. הציסטות הן בדר"כ א-סימפטומטיות עד הילדות או גיל

ההתבגרות, והן יכולות לגרום לזיהום ולדלקת.

neural tube נוירולציה: יצירת ה-

והצברים שלneural folds, ה- neural plateהתהליכים שמעורבים ביצירת ה- . הם מושלמים עד תוםנוירולציה מכונים neural tubeקפלים אלה, ליצירת ה-

הקאודלי. במהלך נוירולציה,neuropore, בו מתרחשת סגירת ה- 4השבוע ה-. neurulaניתן להתייחס לעובר כאל


47

N eural P late & Tube

כשמתפתח מיתר הגב, הוא מפיק את האקטודרם העוברי שמעל ויוצר צלחת , שמהאקטודרם שלהneural plate מוארכת של תאי אפיתל מעובים, ה-

- המוח וחה"ש. הנוירואקטודרם יוצר גם מבניםCNS) נוצרת ה-נוירואקטודרם( מגוונים אחרים, כמו הרשתית. בהתחלה, הצלחת הנוירלית המוארכת מתאימה

ודורסליתprimitive nodeבאורכה למיתר הגב שמתחתיה. היא נראית חרוטית ל- למיתר הגב ולמזודרם הסמוך לו. כשמיתר הגב מתארך, הצלחת הנוירלית

, מעברoropharyngeal membraneמתרחבת ולבסוף מגיעה קרניאלית עד ל- למיתר הגב.

, הצלחת הנוירלית עושה אינווגינציה לאורך הציר המרכזי שלה ליצירת 18 ביום ה-neural groove.(חריץ נוירלי) לונגיטודינלי-מדיאלי, בעל קפלים נוירלים בכל צד

הופכים לבולטים במיוחד בקצה הקרניאלי של העובר, ומהוויםneural folds ה- , הקפלים הנוירלים3את הסימן הראשון להתפתחות מוח. עד תום השבוע ה-

,neural tubeמתחילים לנוע יחד ולהתאחות, והופכים את הצלחת הנוירלית ל- . הצינור הנוירלי נפרד במהרה מפני האקטודרם כשהקפליםCNSראשית ה-

(קרום נוירלי) משתנים מאפיתל למזנכימהneural crestהנוירלים נפגשים. תאי ומהגרים כשהקפלים הנוירלים נפגשים, והקצוות החופשיים של פני האקטודרם

(אקטודרם לא נוירלי) מתאחים כך ששכבה זו הופכת להמשכית מעל הצינור הנוירלי והחלק האחורי של העובר. לאחר מכן, פני האקטודרם מתמיינים ליצירת

. יצירת הצינור הנוירלי היא4. הנוירולציה מושלמת במהלך השבוע ה-אפידרמיס תהליך מורכב מבחינה תאית ורב מרכיבים, שמערב קסקדה של מנגנונים

מולקולרים ופקטורים חיצוניים.

Neural Crest יצירת ה-

כשהקפלים הנוירלים מתאחים ליצירת הצינור הנוירלי, חלק מתאי הנוירואקטודרם לאורך השוליים הפנימיים של כל קפל נוירלי מאבדים את

האפיניות האפיתליאלית שלהם ואת חיבורים לתאים שכנים. כשהצינור הנוירלי יוצרים מסה אי-רגולרית שטוחה, ה- neural crest cellsנפרד מפני האקטודרם,

neural crestבין הצינור הנוירלי למשטח האקטודרם שמעליו. הקרום הנוירלי , נפרד במהרה לחלקים ימני ושמאלי, שמוסטים לאספקטים הדורסו-לטרליים של

עצביםו גנגליונים סנסוריים של חה"שהצינור הנוירלי, שם הם יוצרים somites פני ה- מעל ולתוך. תאי הקרום הנוירלי עוברים לאחר מכן קרניאליים

סומיט = נבט חוט שידרה עוברי. למרות שתאים אלה קשים**(סומיטים). לזיהוי, טכניקות איתור מיוחדות חשפו שתאי הקרום הנוירלי מתפזרים נרחבות,

אך בדר"כ לאורך מסלולים מוגדרים מראש. תאי הקרום הנוירלי יוצרים את ) ואת הגנגליונים של מערכת העצבים גנגליוני השורש האחורי גנגליוני חה"ש (

X (10) ו- V (5), VII (7), IX (9) הגנגליונים של עצבים קרניאליים . האוטונומית גם כן נגזרים חלקית מתאי הקרום הנוירלי. בנוסף ליצירת תאים גנגליוניים, תאי

של עצבים פריפרייםneurolemma sheathsהקרום הנוירלי יוצרים את ה- המדולה, תאי פיגמנט. הם תורמים גם ליצירת leptomeningesותורמים ליצירת

. מרכיבים רבים של רקמות חיבור בראש ושל האדרנל


48

מחקרי מעבדה הראו שאינטרקציית תאים, בתוך פני האפיתל ובינו לבין המזודרם שמתחת, דרושים ליצירת גבולות הצלחת הנוירלית ולציון האתרים בהם תתרחש

מערכת וע"י חלבונים מורפוגנייםטרנספורמציה של תאי מזנכימה. זה מתווך ע"י הן חשובותephrins. בנוסף, מולקולות כמו FGF ו- Wnt, Notchהסיגנלים של

בהדרכת זרמים ספציפיים של תאי קרום נוירלי מהגרים. מחלות רבות באדםנובעות מבעיות בהגירה ו/או בהתמיינות של תאי הקרום הנוירלי.

של ההתפתחות העוברית. המחשת התפתחות 21 עד 19 ימים : 4-9 תמונה - מבטים דורסליים על העובר, שנחשףE ו-A, Cהסומיטים והצלום התוך עוברי.

- חתכים טרנסוורסליים דרך הדיסק העוברי ברמותF ו-B, Dע"י הסרת האמניון. יום שמראה זוג20- עובר בן כ-C יום. 18- עובר פרה-סומיטי בן כ-Aהמצוינות.

סומיטים ראשון. חלק מהסומטו-פלאורה בצד ימין הוסרה כדי להראות את חללי יום. מראה צלום חוץ21- עובר תלת-סומיטי, בן כ-Eהצלום במזודרם הלטרלי.

עוברי בצורת פרסה, שנחשף בימין ע"י הסרת חלק מהסומטו-פלאורה.


49

חתכים טרנסוורסליים דרך עוברים בוגרים יותר שממחישים את : 4-10 תמונה .neural crest וה- neural groove, neural folds, neural tubeיצירת ה-


50

אנומליות מולדות נוסעת מנוירולציה אבנורמלית

ויוצרת את3, מופיעה בשבוע ה-CNSבגלל שהצלחת הנוירלית, ראשית ה- הקפלים הנוירלים ואת תחילת הצינור הנוירלי, הפרעות בנוירולציה יכולות להביא

נפוציםneural tube defectsלאבנורמליות חמורה של המוח וחה"ש. כאבנורמליות מולדת.

Meroencephaly,היעדרות חלקית של המוח. הפגם הנוירלי החמור ביותר - . CNSוהאנומליה הכי נפוצה שמשפיעה על ה-

=מוח) משמשenkephalos=ללא+ an (מיוונית: anencephalyלמרות שהמונח רבות, הוא איננו מדויק כיוון ששאריות של המוח נוכחות. ראיות שיש בידינו

מראות שההפרעה הראשונית (סם טרטוגני) משפיעה על גורלות התאים, על האדהזיה שלהם ועל המנגנון של היסגרות הצינור הנוירלי. זה מביא לכישלון של

הקפלים הנוירלים להתאחות וליצור צינור נוירלי. פגמים בצינור הנוירלי יכולים להיות גם שניוניים או קשורים לפצעים שמשפיעים על רמת הכיפוף שמושגת

בצלחת הנוירלית במהלך קיפול העובר.התפתחות הסומיטים

paraxial יוצרים primitive nodeבנוסף למיתר הגב, תאים שנגזרים מה- mesoderm -קרוב ל .node.אוכלוסיה זו מופיעה כטור עבה ומוארך של תאים ,

, שבאופן הדרגתיintermediate mesodermכל טור המשכי לטרלית עם ה- . המזודרם הלטרלי המשכיlateral mesodermנעשה דק יותר והופך לשכבה של

שמכסה את שק החלמון והאמניון. לקראת תום השבועהמזודרם החוץ עובריעם , המזודרם הפאראקסיאלי מתמיין, מתעבה, ומתחיל להתחלק לגופים זוגיים3ה-

=גוף, שנוצרים ברצף קרניו-קאודליsoma- (somitesהסומיטים )דמויי קובייה, (מלמעלה למטה). בלוקים אלה של מזודרם ממוקמים בכל צד של הצינור הנוירלי

somite period of human זוגות של סומיטים נוצרים במהלך ה- 38כ- המתפתח. development) סומיטים נוכחים. זוגות 42-44, 5). עד תום השבוע ה- 20-30 ימים

הסומיטים יוצרים משטח נפרד גבוה יותר על העובר, שנראה דיי משולש בחתך , הם5 וה-4טרנסוורסלי. בגלל שהסומיטים כל כך בולטים במהלך השבוע ה-

משמשים כאחד הקריטריונים לקביעת גיל העובר. הסומטים מופיעים לראשונה באזור האוקסיפיטלי העתידי של העובר. הם

רוב השלד האקסיאלי,מתפתחים במהרה קרניו-קאודלית ויוצרים את . זוג הסומיטים הראשוןהמוסקולטורה שקשורה אליו והדרמיס הסמוך של העור

otic, במרחק קצר קאודלית לאתר שבו נוצר ה- 3מופיע בתום השבוע ה-placode) התעבות רקמה עוברית. שלב יצירה של איבר, פלקוד=oticקשור -

הם הכיםלשמיעה). זוגות עוקבים נוצרים ברצף קרניו-קאודלי. סומיטים קרניאליי הכי צעירים. ההתקדמות המסודרת של סגמנטציה מערבתםעתיקים והקאודליי


51

) של ביטוי גנים ברמה מסוימת. בנוסף, אקסוניםoscillatorמנגנון של שעון ( מוטורים מחה"ש מעצבבים תאי שריר בסומיטים, תהליך שדורש את ההדרכה

הנכונה של אקסונים מחה"ש לתאי המטרה המתאימים. מחקרים קליניים הראו Notch pathwayשיצירת סומיטים מהמזודרם הפאראקסיאלי מערבת ביטוי של

genes (Notch signaling), Hox genesופקטורי סיגנל אחרים, שהיא מתחילה , ושהדפוסforkhead transcription factors Fox C1 & C2ע"י ביטוי של

. אוסילטור מולקולריDelta-Notch signaling systemהקרניו-קאודלי מווסת ע"י היפותטי או שעון הוצעו כמנגנון האחראי לרצף המסודר של הסומיטים.

התפתחות הצלום התוך עוברי

מבודדcelomic spaceראשית הצלום התוך עוברי (חלל גוף העובר) מופיע כ- במזודרם הלטרלי והקרדיוגני (יוצר לב). רווחים אלה מתאחדים במהרה לחלל

2, שמחלק את המזודרם הלטרלי ל-הצלום התוך עובריאחד בצורת פרסה, שכבות:

1. somatic/parietal layer of lateral mesodermממוקמת מתחת לאפיתל - האקטודרמלי והמשכית עם המזודרם החוץ עוברי שמכסה את האמניון.

2 .splanchnic/visceral layer of lateral mesodermממוקמת סמוך - לאנדודרם והמשכית עם המזודרם החוץ עוברי שמכסה את שק החלמון.

המזודרם הסומטי והאקטודרם העוברי שמעליו יוצרים את דופן גוף העובר- ה-somatopleureבעוד המזודרם הספלנכני והאנדודרם העוברי שמתחתיו יוצרים ,

, הצלום התוך עוברי2. במהלך החודש ה-splanchnopleureאת העי העוברי- ה- .pericardial cavity חללי גוף: א. 3מתחלק ל-

.pleural cavitiesב. .peritoneal cavityג.

ההתפתחות המוקדמת של המערכת הקרדיווסקולרית

, תזונה עוברית מושגת מדם אימהי ע"י דיפוזיה דרך הצלום2בתום השבוע ה- , מתחילה יצירת כלי דם-3 השבוע ה-תהחוץ עוברי ושק החלמון. בתחיל

ווסקולוגנזה ואנגיוגנזה- במזודרם החוץ עוברי של שק החלמון, הגבעול המחבר והכוריון. כלי דם עובריים מתחילים להתפתח כיומיים אח"כ. היצירה המוקדמת

של המערכת הקרדיווסקולרית מותאמת לצורך הדחוף בכלי דם להבאת חמצן 3ונוטריינטים לעובר ממחזור הדם האימהי דרך השלייה. במהלך השבוע ה-

(זרימת דם בין הרחםprimordial uteroplacental circulationמתפתחת ה- לשלייה).

- מבט לטרלי על שק החלמוןA שלבי התפתחות הדם וכלי הדם. : 4-11 תמונה - מבט דורסלי על העובר שנחשף ע"י הסרתB). יום 18 כ-וחלק משק הכוריון (

- חתכים של איי דם שמראים את שלבי ההתקדמות בהתפתחותF עד Cהאמניון. הדם וכלי הדם.


52

ווסקולוגנזה ואנגיוגנזה

תהליכים:2יצירת המערכת הווסקולרית של העובר מערבת - יצירת ערוצים וסקולרים חדשים ע"י הרכבה של פרקורסוריםווסקולוגנזה.1

. (angioblastsאנגיובלאסטים )נפרדים של תאי שנקראים - יצירת כלי דם חדשים ע"י הנצה והסתעפות מכלי דם קיימים.אנגיוגנזה.2

3יצירת כלי דם (ווסקולוגנזה) בעובר ובממברנות החוץ עובריות במהלך השבוע ה-נעשית בשלבים הבאים:

תאי מזנכימה (שנגזרים ממזודרם) מתמיינים לפרקורסורים של תאי.1 (תאים יוצרי כלי דם), שעוברים אגרגציהאנגיובלאסטיםאנדותל-

(איי דם), blood islands(שקיעה) ליצירת צברים אנגיוגנים מבודדים, שקשורים לשק החלמון ולמיתרי אנדותל בתוך העובר.

חללים קטנים מופיעים בתוך איי הדם ובמיתרי אנדותל ע"י זרימה.2משותפת של פערים תוך תאיים.

אנגיובלאסטים משתטחים ליצירת תאי אנדותל שמסדרים את עצמם.3.אנדומטריוםסביב החללים באיי הדם ליצירת ה


53

חללים אלה, המכילים תאי אנדותל בטור, מתאחים במהרה ליצירת.4רשתות של ערוצי אנדותל (ווסקולוגנזה).

כלי דם מתפזרים לאזורים סמוכים ע"י הנצת אנדותל ומתאחים עם כלי.5דם אחרים.

מתפתחים מתאי אנדותל של כלי דם על שק החלמון והאלנטואיס בתוםתאי דם ומאוחר יותר באתרים מתמחים לאורך אבי העורקים הדורסלי.3השבוע ה-

. היא מתרחשת קודם5) לא מתחילה בעובר עד השבוע ה-המטוגנזהיצירת דם ( כל לאורך אבי העורקים, ואז בחלקים מגוונים של המזנכימה העוברית (בעיקר), בכבד ומאוחר יותר בטחול, במח העצם ובקשרי לימפה. אריתרוציטים עובריים

). תאיהמטנגיובלאסטיםובוגרים נגזרים מתאי פרוגנייטור המטוטופים שונים ( המזנכימה שמקיפים את כלי הדם האנדותיליים הראשיתיים מתמיינים לאלמנטי

רקמות מוסקולריות ורקמות חיבור של כלי הדם.

המערכת הקרדיווסקולרית הראשיתית

הלב וכלי הדם הגדולים נוצרים מתאי מזנכימה באזור הקרדיוגני. ערוצים אורכיים - מתפתחים במהלך השבועendocardial heart tubesומזווגים של אנדותל- ה-

הראשיתי. הלב הטובולרי(heart tubeצינור הלב ) ומתאחים ליצירת 3ה- מתחבר לכלי דם בעובר, לגבעול המחבר, ולשק החלמון ליצירת מערכת

, הדם זורם והלב מתחיל לפעום3קרדיווסקולרית ראשיתית. עד תום השבוע ה- המערכת הקרדיווסקולרית היא האיבר הראשון שמגיע. 22 או ה- 21 ביום ה-

אולטרסאונד דופלר. פעימת הלב העוברית ניתנת לאיתור ע"י למצב מתפקד שבועות לאחר תום המחזור הנורמלי האחרון. 7, כ-5במהלך השבוע ה-

המערכת הקרדיווסקולרית : 4-12 תמונה , שנראית מצד יום 21 כ-הראשיתית בעובר בן

שמאל. ניתן לראות את השלבים השונים שלכלי דם סימטריים מזווגים. כל צינור לב ממשיך

דורסלית לתוך אבי העורקים הדורסלי שעוברקאודלית. ענפים של אבי העורקים הם:

)1 (umbilical arteries שמתחברים לכלי דם של הכוריון.

)2 (vitelline arteries.לשק החלמון )3 (dorsal intersegmental arteries .לגוף העובר

שמחוברvascular plexusכלי דם לשק החלמון יוצרים . הורידים הקרדיאליים מחזירים דם מגוףvitelline veinsלצינורות הלב ע"י

העובר. הוריד האומביליקלי נושא דם מחומצן ונוטריינטים מהכוריון. העורקים להעברה לדם האם. chorionic villiנושאים דם לא מחומצן ותוצרי פסולת ל-


54 עני והעורקים נושאים דם עשיר בחמצן שורידים אומביליקלים נושאים דם ♥יש לשים

, שהרי "וריד"- הולך מהגוף אל הלב, "עורק"- הולך מהלב לגוף . בעובר, דםבחמצן מחומצן מגיע אל הלב ודם לא מחומצן יוצר מהלב דרך העורקים, בניגוד למצב ההפוך

במבוגר.

גדילה אבנורמלית של הטרופובלאסט

לא משלימות את התפתחותן ולאchorionic villiלעיתים העובר מת וה- . הווילי הלא מתפתחות הללו יוצרותtertiary villiהופכות לוסקולריות ליצירת

- שדומים לאשכול ענבים. השומותhydatidiform molesהתנפחויות ציסטיות- מראות דרגות מגוונות של פרוליפרציה טרופובלאסטית ומפיקות כמויות נוספות

מהשומות3-5% שלמות הן ממקור אהבי. HCG. hydatidiform molesשל . חלקchoriocarcinomasמתפתחות לפצעים טרופובלאסטיים ממאירים-

מהשומות מתפתחות לאחר הפלות ספונטניות, ואחרות לאחר לידות נורמליות. כוריוקרצינומות מופצות דרך זרם הדם למגוון אתרים, כמו הריאות, הנרתיק,

completeהכבד, עצם, מעי ומוח. המנגנונים העיקריים של התפתחות hydatidiform:הם

).שומה מונוספמריתהפרייה של אאוציט ריק ע"י זרע ואחריה שכפול (.1).שומה דיספרמית זרעים (2הפריית אאוציט ריק ע"י .2

complete )monospermic( hydatidiform moleנובעת מהפרייה של אאוציט שבו הפרונוקלאוס הנקבי חסר או לא פעיל- אאוציט ריק.

partial )dispermoc( hydatidiform mole נובעת בדר"כ מהפריית אאוציט ע"י זרעים. 2

הן מונוספרמיות.complete hydatidiform molesרוב ה- הסוגים, המקור הגנטי של הדנ"א הנוקלארי הוא פרנטלי.2עבור

5 של עובר בן ה- אולטרה-סונוגרמA : 4-13 תמונה שבועות ושק החלמון המחובר אליו בתוך שק

הכוריון (גסטרולציה) שלו. הלב הפועם (אדום)מומחש בשימוש בדופלר.

B שרטוט של האולטרה-סונוגרמה לשם -אוריינטציה וזיהוי של מבנים.


55

chorionic villi התפתחות ה-

, הן2 בסוף השבוע ה-primary chorionic villiזמן קצר לאחר הופעת ה- גדלה לתוכם מזנכימה , שיוצרת3תחילות להסתעף. מוקדם במהלך השבוע ה-

,secondary chorionic villiליבה של רקמת מזנכימה, ובכך הופכת אותן ל- שמכסות את כל פני שק הכוריון. חלק מתאי המזנכימה בווילי מתמיינים במהרה

tertiary chorionicלכלי דם ולתאי דם. כשנראים בתוכן כלי דם הן נקראות villi שבמהרהרשתות ארטריו-קפילריות. כלי הדם בווילי מתאחים ליצירת ,

מתחברות ללב העוברי דרך כלי דם שמתמיינים במזנכימה של הכוריון והגבעול , דם עוברי מתחיל לזרום באיטיות דרך כלי הדם3המחבר. עד תום השבוע ה-

עובריםintervillous spaceבווילי הכוריוני. חמצן ונוטריינטים בדם האימהי שב- דיפוזיה דרך דפנות הווילי וכנסים לדם העובר. פחמן דו-חמצני ותוצרי פסולת

עוברים דיפוזיה מהדם בקפילרות של העובר דרך דופן הווילי הכוריוני לתוך הדם האימהי. בו בזמן, תאי ציטוטרופובלאסט של הווילי הכוריוני עוברים פרוליפרציה

cytotrophoblastic shellומתרחבים דרך הסינציטיוטרופובלאסט ליצירת , שבאופן הדרגתי מקיפה את שק הכוריון ומחברת)קליפה ציטוטרופובלאסטית(

אותו לאנדומטריום. ווילי שמתחברות לרקמות אימהיות דרך קליפת . הווילי)stem chorionic villi )anchoring villiהציטוטרופובלאסט נקראות

,)branch chorionic villi )terminal villi הןstem villiשגדלות מצידי ה- נעשית ההחלפה העיקרית של חומר בין דם אימהי לעובר. ה-ןשדרך דופנותיה

branch villi -טובלות בדם אימהי מתחלף שנמצא ה intervillous space.

התפתחות הווילי הכוריוני השניוני לשלישוני. ניתן לראות גם : 4-14 תמונה - חתךB. יום16- חתך סגיטלי של עובר בן כ-Aהיווצרות מוקדמת של השלייה.

- חתך של ווילוסD. יום21- חתך של עובר שתול בן כ-Cשל ווילוס כוריוני שניוני. כוריוני שלישוני. הדם העוברי בקפילרות מופרד מהדם האימהי שמקיף את

הווילוס ע"י האנדותל של הקפילרות, רקמות חיבור עובריות, ציטוטרופובלאסטוסינציטיוטרופובלאסט.


56

3 סיכום השבוע ה-

.גסטרולציההדיסק העוברי הדו-שכבתי הופך לתלת-שכבתי במהלך ה.1 שינויים אלה מתחילים בהופעת הגבעול המחבר, שמופיע בתחילת השבוע

כהתעבות של האפיבלאסט בקצה הקאודלי של הדיסק העוברי.3ה- (גבעול מחבר) נוצר מהגירת תאי אפיבלאסטprimitive streakה-.2

למישור המדיאלי של הדיסק. אינווגינציה של תרי אפיבלאסט מהגבעול המחבר יוצרת תאי מזנכימה שמהגרים וונטרלית, לטרלית וקרניאלית בין

. היפובלאסט והאפיבלאסטה כשהגבעול המחבר מתחיל להפיק תאי מזנכימה, האפיבלאסט נקרא.3

embryonic ectodermחלק מתאי האפיבלאסט מחליפים את . . תאי מזנכימה שמופקיםembryonic endodermההיפובלאסט ויוצרים

בגבעול המחבר מתארגנים במהרה לשכבת נבט שלישית, ה-intraembryonic/embryonic mesodermשמכסה את האזור בין ,

ההיפובלאסט לשעבר לתאים באפיבלאסט. תאים של המזודרם מהגרים לקצוות הדיסק העוברי, שם הם מצטרפים למזודרם החוץ עוברי שמכסה

את האמניון ואת שק החלמון. , תאי מזודרם קיימים בין האקטודרם לאנדודרם, וב-3עד תום השבוע ה-.4

cloacal membrane .


57

, תאי מזנכימה מהגבעול המחבר יוצרים את ה-3מוקדם במהלך השבוע ה-.5notochordal process )בין האנדודרם לאקטודרם )שלוחת השידרה

לצלחתprimitive nodeעוברת בין ה- העובריים. שלוחת השידרה הפרה-כורדלית. פתחים מתפתחים ברצפת תעלת השידרה ובמהרה מתמוטטים, משאירים צלחת שידרה. צלחת זו מתקפלת ליצירת ה-

notochord)הציר הראשיתי של העובר, שסביבו נוצר ציר )מיתר הגב , ).vertebral columnהשלד (

ע"י מופיעה כהתעבות של האקטודרם העוברי, ומופקתהצלחת הנוירלית.6 לונגיטודינלי מתפתח בצלחתneural grooveהתפתחות מיתר הגב.

צינור. איחוי של הקפלים יוצר קפלים נוירליםהנוירלית, שממוקמת לצד .CNS, ראשית ה- נוירלי

כשהקפלים הנוירלים מתאחים ליצירת הצינור הנוירלי, תאי.7 בין משטח האקטודרם והצינורneural crestנוירו-אקטודרם יוצרים

הנוירלי. המזודרם בכל צד של מיתר הגב נדחס ליצירת עמודות לונגיטודינליות של.8

.סומיטים יוצר 3מזודרם פאראקיסאלי, שבסוף השבוע ה- (חלל) בתוך העובר נוצר כחללים נפרדים במזודרם הלטרליצלוםה.9

והקרדיוגני. כלי הדם של הצלום מתמוטטים ליצירת חלל יחיד דמוי פרסה,שלבסוף יותר את חלל הגוף.

מופיעים לראשונה בדופן שק החלמון, האלנטואיס והכוריון. הם כלי דם.10מתפתחים בתוך העובר זמן קצר לאחר מכן.

, צינורות3 מיוצג ע"י זוג צינורות אנדוקרדיאליים. עד תום השבוע ה- הלב.11 הלב מתאחים ליצירת לב טובולרי שמתחבר לכלי דם בעובר, לשק

מערכת קרדיווסקולריתהחלמון, לכוריון ולגבעול המחבר ליצירת . אריתרוציטים של עובר ושל בוגר מתפתחים מפרקורסוריםראשיתית

המטופוייטים שונים. 12.primary chorionic villi -הופכים לsecondary chorionic villiכשהם

, קפילרות מתפתחות בווילי3רוכשים ליבות מזנכימה. לפני תום השבוע ה- . הארכותtertiary chorionic villi השניוניים והופכות אותם ל-

הללו מתחברות ליצירתstem villiציטוטרופובלאסטיות מה- cytotrophoblastic shell.שמעגנת את שק הכוריון לאנדומטריום


- הממברנההאנדומטריוםהשלייה והרקמות העובריות מפרידות את העובר מ המוקוטית של השכבה הפנימית של דופן הרחם. החלפה פנימית של חומרים,

כגון נוטריינטים וחמצן, מתרחשת בין זרמי הדם של האם ושל העובר דרך השלייה. כלי הדם בחבל הטבור מחברים את הסירקולציה שבשלייה לזו של

העובר. הכוריון, האמניון, שק החלמון והאלנטואיס מהווים את ממברנותהעובר.


58

- עובר לאחר יצירת הגבעול המחבר.גסטרולה neural- עובר במהלך נוירולציה (יצירת ה- נוירולה

tube.(

השלייה

השלייה היא האתר הראשוני להחלפת נוטריינטים וגזים בין האם והעובר. היא מרכיבים:2 שמכיל fetomaternal organמהווה

חלק עוברי שמתפתח משק הכוריון.חלק אימהי שנגזר מהאנדומטריום.

השלייה וחבל הטבור מהווים מערכת מעבר לחומרים שעוברים בין האם והעובר. נוטריינטים וחמצן עוברים מדם אימהי דרך השלייה לדם העובר, ואילו

חומרי פסולת ופחמן דו חמצני עוברים מדם העובר דרך שלייה לדם האם.השלייה וממברנות העובר מבצעות את התפקודים הבאים:

תזונה..1הפקה..2נשימה..3הפרשה..4הפקת הורמונים..5

זמן קצר לאחר הלידה, השלייה וממברנות העובר מוצאות מהרחם, כמו במצבשקיים לאחר לידה.

Deducida ה-

(האנדומטריום במהלך ההיריון), gravid endometriumהדדוסידה היא ה- השכבה הפונקציונלית של האנדומטריום באישה הרה, שנפרדת משאריות הרחם

). שלושת האזורים של הדדוסידה נקראים ע"פparturitionלאחר הלידה (יחסיהם לאתר השתילה:

1. Deducida basalis החלק של הדדוסידה שנמצא עמוק לקונספטוס, שיוצר - את החלק האימהי של השלייה.

2 .Deducida capsularisהחלק השטחי של הדדוסידה שמכסה את - הקונספטוס.

3 .Deducida parietalis.כל שאר חלקי הדדוסידה - בתגובה לרמות הפרוגסטרון העולות בדם האימהי, תאי רקמת החיבור של

(תאי רקמה הנושרתdecidual cellsהדדוסידה גדלים ליצירת כתמים חיוורים- במהלך ההיריון). תאים אלה גדלים כאשר גליקוגן וליפידים מתאספים

הציטופלזמה שלהם. השינויים התאיים והוסקולריים שמתרחשים באנדומטריום . תאים דסידואלייםdecidual reactionכשהבלסטוציסט נשתל מהווים את ה-

רבים עוברים דגרדציה ליד שק הכוריון באזור הסינציטיוטרופובלאסט, ויחד עם דם אימהי והפרשות מהרחם, מספקים מקור עשיר לנוטריינטים עבור העובר.

משמעותם המלאה של התאים הדסידואליים לא מובנת, אך כנראה שהם מגנים על הרקמה האימהית מפלישה לא נשלטת ע"י הסינציטיוטרופובלאסט,

ומעורבים בהפקת הורמונים. אזורים דסידואליים, שניתנים לזיהוי ברורבאולטרה-סאונד, חשובים באיתור היריון מוקדם.

התפתחות השלייה


59

התפתחות השלייה המוקדמת מאופיינת ע"י פרוליפרציה מהירה של ,3הטרופובלאסט והתפתחות של שק הכוריון והווילי הכוריוני. עד תום השבוע ה-

מושג הסידור האנטומי שדרוש להחלפות פיזיולוגיות בין האם ועוברה. רשת , שמאפשרת חילופי4וסקולרית מורכבת נבנית בשלייה עד תום השבוע ה-

אם-עובר של גזים, נוטריינטים ותוצרי פסולת מטבוליים. . כשהשק8 מכסות את כל שק הכוריון עד לתחילת השבוע ה-chorionic villiה-

גדל, הווילי שמתרכבות עם הדדוסידה קפסולריס נדחסות, ובכך מפחיתות את אספקת הדם אליהן ועוברות במהרה דגרדציה. הן יוצרות אזור חשוף ויחסית

. כשהווילי הללו נעלמות, הקשרים עםsmooth chorionא-וסקולרי- ה- הדדוסידה בזאליס מתרבים במהרה במספרם, מסתעפים בשפע וגדלים. אזור

. villous chorionדמוי שיח זה של שק הכוריון נקרא ה-

אולטרה-סונוגרפיה של שק החלמון

גודל שק הכוריון (הגסטרולציה) יעיל בקביעת גיל הגסטרולציה של עוברים במטופלות עם היסטוריה של ווסת לא וודאית. גדילת שק הכוריון מהירה במיוחד

. ציוד אולטרא-סאונד מודרני, במיוחד כזה שמצויד10 ל-5בין השבוע ה- (בתוך הנרתיק), מאפשר לאתר את שק הכוריון (םבמתמרים אינטרה-ווגינאליי

gestational sac מ"מ. שקים כוריוניים בקוטר זה2-3) כשקוטרו המדיאלי הוא לאחר ימים 18 כ- ימים (3-4 שבועות ו-4מסמלים שגיל הגסטרולציה הוא

ההפרייה).

גדלים.fetus ומאוחר יותר ה- embryoהרחם, שק הכוריון והשלייה גדלים כשה- שבועות (18גדילה בגודל ובעובי של השלייה מתרחשת במהרה עד שהעובר בן כ-

15-30% שבועות גסטרולציה). השלייה בהתפתחותה המלאה מכסה 20 חלקים:2מהדדוסידה ומשקלה הוא כשישית משל העובר. היא מכילה

נוצר ע"י הווילוס כוריון. הווילי הכוריוני שיוצאהחלק העוברי של השלייה-.1 שמכיל דם אימהי.intervillous spaceממנו שולח שלוחות לתוך ה-

נוצר ע"י הדדוסידה בזאליס, החלק שלהחלק האימהי של השלייה-.2 ,4הדדוסידה שקשור לחלק העוברי של השלייה. עד תום החודש ה- הדדוסידה בזאליס מוחלפת כמעט במלואה ע"י החלק העוברי של

השלייה. החלק העוברי של השלייה (הווילוס כוריון) מחובר לחלק האימהי של השלייה

, השכבה החיצונית שלcytotrophoblastic shell(דדוסידה בזאליס) ע"י ה- תאי הטרופובלאסט של המשטח האימהי של השלייה. הווילי הכוריוני מחובר

בחוזקה לדדוסידה בזאליס דרך קליפת הציטוטרופובלאסט ומעגן את שק הכוריון לדדוסידה בזאליס. עורקי וורידי אנדומטריום עוברים בחופשיות דרך רווחים

. צורת השלייהintervillous spaceבקליפת הציטוטרופובלאסט ונפתחים ל- נקבעת ע"י האזור הקבוע של הווילי הכוריוני. בדר"כ זהו אזור סירקולרי, שנותן

לשלייה צורה של דיסקוס. כשהווילי הכוריוני פולשות לדדוסידה בזאליס, רקמה . זה גורם למספרintervillous spaceדסידואלית נאכלת כדי להגדיל את ה-

,)מחיצות שלייתיות(placental septa אזורים דמויי יתר של הדדוסידה,


60

ששולחים שלוחות לעבר הצלחת הכוריונית, החלק בדופן הכוריון שמחובר לשלייה. המחיצות השלייתיות מחלקת את האזור העוברי של השלייה לאזורים

קמורים עםstem villi או יותר 2 (פסיגים). כל פסיג מורכב מ-cotyledonsא-רגולריים- branch villi -הדדוסידה בזאליס4רבים שיוצאים מהן. עד תום החודש ה ,

Gcm1 (glialפקטור הטרנסקריפציה מוחלפת כמעט לחלוטין בפסיגים. ביטוי cells missing-1)בתאי גזע של הטרופובלאסט מווסת את תהליך ההסתעפות

ליצירת רשת וסקולרית בשלייה. הדדוסידה קפסולריס, שכבתstem villiשל ה- הדדוסידה שמכסה את שק הכוריון השתול, יוצרת קפסולה על המשטח החיצוני של השק. כשהקונספטוס גדל, הדדוסידה קפסולריס מתנפחת לתוך חלל הרחם והופכת לחלשה מאוד. לבסוף היא נקשרת ומתאחה עם הדדוסידה פריאטליס,

שבועות, אספקת הדם שנותרה22-24וכך משמידה לאט את חלל הרחם. עד קֵלֶלדדוסידה קפסולריס גורמת להריסה ודגרדציה שלה. לאחר היעלמותה, הח

ק של שק הכוריון מתאחה עם הדדוסידה פריאטליס. האיחוי יכול להיותַלָהח . אוסף הדםintervillous spaceנפרד, ובדר"כ מתרחש כשדם בורח מה-

) דוחף את ממברנת הכוריון מהדדוסידה פריאטליס, וכך מייסד מחדשהמטומה(את החלל הפוטנציאלי של חלל הרחם.

של השלייה, שמכיל דם אימהי, נגזר מהלקונות שהתפתחוintervillous spaceה- של ההתפתחות. חלל גדול ומלא דם2בסינציטיוטרופובלאסט במהלך השבוע ה-

שלintervillous spaceזה נובע מההתמזגות והגדילה של רשתות הלקונות. ה- . לעומת זאת, ישנה תקשורתplacental septaהשלייה מתחלק לחדרים ע"י ה-

חופשייה בין החדרים מכיוון שהמחיצות לא מגיעות לצלחת הכוריונית. spiral endometrial arteries מה- intervillous spaceדם אימהי נכנס ל-

בדדוסידה בזאליס. העורקים הספירליים עוברים דרך רווחים בקליפת . חלל גדול זה מנוקדintervillous spaceהציטוטרופובלאסט ונושאים דם לתוך ה-

שחודרים גם הם את קליפת הציטוטרופובלאסט. ורידי endometrial veinsע"י branchאנדומטריום נמצאים על כל המשטח של הדדוסידה בזאליס. ה-

chorionic villi-המרובים שיוצאים מה stem villiהם המשכיים בירידתם עם דם . הדם בחלל זה נושא חמצןintervillous spaceאימהי שעושה סירקולציה דרך ה-

וחומרים נוטריינטים שדרושים לגדילה והתפתחות של העובר. הדם האימהי מכיל גם תוצרי פסולת עובריים כמו פחמן דו חמצני, מלחים ותוצרי מטבוליזם של

חלבונים. , ובשל כך האמניון והכוריון החלקשק האמניון גדל מהר יותר משק הכוריון

. ממברנה זו מתאחהamniochorionic membrane מתאחים במהרה ליצירת ה- עם הדדוסידה קפסולריס, ולאחר היעלמות החלק הקפסולרי של הדדוסידה דבקה

בדדוסידה פריאטליס. הממברנה האמניו-כוריונית היא זו שנקרעת במהלך הלידה (הוצאת העובר

הכי נפוץעוהשלייה מהרחם). קריעה לפני הזמן של הממברנה היא האירו שמוביל ללידה מוקדמת. כשהממברנה נקרעת, נוזל אמניון בורח דרך צוואר

הרחם והנרתיק כלפי החוץ.


61

התפתחות השלייה : 7-1 תמונה - חתךAוהממברנות העובריות.

פרה-פרונטלי שמראה את הבליטהשל הדדוסידה קפסולריס ע"י שק

4הכוריון המתרחב של עובר בן שבועות ששתול באנדומטריום

על הדופן הפוסטריורי.B.הגדלה של אתר השתילה -

הווילי הכוריוני נחשפו ע"י חיתוךפתח הדדוסידה קפסולריס.

C עד Fחתכים סגיטליים של -, 22 עד 5הרחם ההריוני משבוע

שמראים את היחסים המשתנים של ממברנות הועבר והדדוסידה.

- האמניון והכוריון מתאחים זה Fב-עם זה ועם הדדוסידה פריאטליס,

ובכך הורסים את חלל הרחם. - יש לשים לב שהווילי F עד Dב-

הכוריוני מצוי רק היכן שהכוריון מחובר לדדוסידה בזאליס.

- מבט לטרלי על עובר שנפלA : 7-2 תמונה יום.32, לאחר כ-14ספונטנית בשלב

שקי הכוריון והאמניון נפתחו כדי להראות את העובר. יש לשים לב

לגודל הגדול של שק החלמון בשלב זה.Bהגודל האמיתי של העובר -

והממברנות שלו.


62

שקי כוריון של אדם : 7-3 תמונה יום.21- ב-Aמהפלה ספונטנית.

*).4כל השק מכוסה בווילי כוריוני ( B-שבועות. גודל מקורי. 8- ב

כשהדדוסידה קפסולריס הופכת למתוחה ודקה, הווילי הכוריוני על

החלק המתאים של שק הכוריוןעובר בהדרגה דגרדציה ונעלם, משאיר

כוריון חלק. הווילוס כוריון הנותריוצר את החלק העוברי של השלייה.

שק כוריון של עובר שנפל ספונטנית : 7-4 תמונה שבועות. הכוריון החלק נוצר13שמכיל עובר בן

כאשר הווילי הכוריוני עובר דגרדציה ונעלםמאזור זה של שק הכוריון. הווילוס כוריון

נמצא היכן שהווילי הכוריוני ממשיךויוצר את החלק העוברי של השלייה.

in situ(במקום הטבעי), הפסיגים היו intervillousמחוברים לדדוסידה בזאליס ול-

space.שמלא בדם אימהי

סונוגרמה של שק כוריון (גסטרולציה) : 7-5 תמונה מוקדם שמראה איך קוטר השק הממוצע נמדד. הוא

שלם המימדים האורתוגונאליי3נקבע ע"י חיבור . 3שק הכוריון וחלוקה ב-


63

חתך סגיטלי של רחם : 7-6 תמונה שבועות, שמראה את4הריוני ב-

היחסים של ממברנות העובר זו עם זו,עם הדדוסידה ועם העובר. האמניון והכוריון

החלק נחתכו וצוירו כהשתקפות כדי להראותאת יחסיהם זה עם זה ועם הדדוסידה פריאטליס.

חתך טרנסוורסלי : 7-7 תמונה שמראה:full-termדרך שליית

) את יחסי הווילוס כוריון1((החלק העוברי של השלייה)

לדדוסידה בזאליס (החלק האימהישל השלייה).

) את הסירקולציה העוברית2(בשלייה.

) את הסירקולציה האימהית 3(בשלייה. דם אימהי זורם לתוך ה-

intervillous spaceבצורת זרמים דמויי ארובות מתוך העורקים

הספירליים של האנדומטריום,ומתרחשות החלפות עם הדם העוברי

כאשר הדם האימהי זורם סביב ה-branch villi דרך ווילי אלה .

מתרחשת החלפת החומרים העיקריתבין האם והעובר. הדם העורקי הזורם פנימה

לתוךintervillous spaceדוחף דם ורידי החוצה מה- ורידי האנדומטריום, שמפוזרים לאורך פני הדדוסידה בזאליס.


64

ורידי (בכחול) לשלייה ועני בחמצן הרחם נושאים דם עוברי שעורקייש לשים לב (באדום) לעובר. הפסיגים מופרדים זה מזה ע"יעשיר בחמצןהרחם נושאים דם

מחיצות שלייתיות (ספטה), ששולחות שלוחות לדדוסידה בזאליס. כל פסיג מורכב stem. בציור זה נראה רק branch villi מרכזיים ומהמון stem villi או יותר 2מ-

villi.אחד בכל פסיג, אך הגדעים של אלה שהוצאו מצוינים

הסירקולציה בשלייה

של השלייה מספקים שטח פנים גדול שדרכו יכוליםbranch chorionic villiה- לעבור חומרים לאורך ממברנת השלייה הדקיקה ("מחסום") שנמצאת בין

הרבים הללו שיוצאיםbranch villiהסירקולציות של העובר ושל האם. דרך ה- מתרחשת החלפת החומרים העיקרית בין האם לעובר.stem villiמה-

הסירקולציות שלהם מופרדות ע"י ממברנת השלייה שמכילה רקמות חוץעובריות.

- ציור שלA : 7-8 תמונה stem chorionic villous

שמראה את מערכת העורקים והורידיםשלו. העורקים נושאים דם עני בחמצן

ותוצרי פסולת מהעובר, והורידיםנושאים דם עשיר בחמצן אל העובר.

B-ו C חתכים דרך -branch villous full-term שבועות ו- 10של

בהתאמה. ממברנת השלייה, שמורכבתמרקמות חוץ עובריות, מפרידה

את הדם האימהי ב-intervillous spaceמהדם העוברי

בקפילרות שבווילי. יש לשים לבשממברנת השלייה הופכת למאוד דקה

HOFBAUER תאי .full-termב- הם כנראה תאים פאגוציטריים.

סירקולציה עוברית בשלייה

לשלייה. באתרumbilical arteriesדם לא מחומצן עוזב את העובר ועובר דרך ה- החיבור של חבל הטבור לשלייה, עורקים אלה מתחלקים למספר עורקים

רדיאליים כוריוניים, שמסתעפים בחופשיות בצלחת הכוריונית לפני כניסת הווילי הכוריוני. כלי הדם יוצרים מערכת עורקית-ורידית אקסטנסיבית בתוך הווילי

הכוריוני, שמביאה דם עוברי בקרבה רבה לדם אימהי. מערכת זו מספקת שטח פנים גדול מאוד להחלפת מטבוליטים וגזים סין הדם האימהי והעוברי. באופן

נורמלי אין ערבוב של דם אימהי ועוברי, אך כמויות קטנות של דם עוברי יכולות להיכנס לסירקולציה האימהית כשמתפתחים פגמים קטנים בממברנה השלייתית.

הדם העוברי המחומצן היטב בקפילרות של העובר עובר לורידים דקי דופן


65

שאחריהם עורקים כוריוניים, עד לאתר החיבור של חבל הטבור, שם הם . כלי דם גדולים אלה נושאים דם עשירumbilical veinמתמזגים ליצירת ה-

בחמצן לעובר.

סירקולציה אימהית בשלייה

נמצא זמנית מחוץ למערכת הסירקולציהintervillous spaceהדם האימהי ב- עורקי אנדומטריום בדדוסידה בזאליס.80-100האימהית. הוא נכנס לרווח זה דרך

צרך רווחים בקליפתintervillous spaceכלי דם אלה נכנסים ל- הציטוטרופובלאסט. הדם זורם מהעורקים הספירליים פועם ומוזרם במזרקות

דמויות פרופלור ע"י הלחץ של הדם האימהי. הדם הנכנס הוא בלחץ גבוה יחסית , והוא הולך לעבר הצלחת הכוריונית, יוצר "תקרה"intervillous spaceמזה שב-

,branch villi. כשהלחץ מתפזר, הדם זורם לאט לאורך ה- intervillous spaceל- מאפשר החלפת מטבוליטים וגזים עם הדם העוברי. לבסוף הדם חוזר דרך ורידי

האנדומטריום לסירקולציה האימהית. עם הדם אימהי יותרbranch villiרווחת העובר תלויה בזרימה המתואמת של ה-

ול-fetal hypoxiaמבכל גורם אחר. הפחתת זרימת רחם-שלייה מביאה ל- intrauterine growth restriction )IUGR( הפחתות חמורות בזרימה זו .

של השלייה הבוגרתintervillous spaceיכולות להביא למוות של העובר. ה- פעמים בדקה. ההתכווצויות הקטועות של4 או 3 מ"ל דם שמתחדש 150מכיל כ-

הרחם במהלך ההיריון מפחיתות במעט את זרימת הדם בין הרחם לשלייה, אך . בשל כך,intervillous spaceלא גורמות להוצאת כמויות גדולות של דם מה-

העברת חמצן לעובר פוחתת במהלך התכווצויות הרחם אל לא עוצרת.

ממברנת השלייה

ממברנת השלייה היא מבנה מורכב שמכיל רקמות חוץ עובריות שמפרידות את שכבות:4 מכילה ממברנת השלייה שבועות, 20הדם האימהי והעוברי. עד כ-

סינציטוטרופובלאסט..1ציטוטרופובלאסט..2רקמות חיבור ווילוס..3אנדומטריום של קפילרות עובריות..4

שמתבטאיםbranch villi, מתרחשים שינויים היסטולוגיים ב- 20לאחר השבוע ה- בציטוטרופובלאסט ברבים מהווילי, שנחלשים. לבסוף, תאי ציטוטרופובלאסט

נעלמים מעל אזורים גדולים של ווילי, ומשאירים רק טלאים דקים של 3סינציטוטרופובלאסט. כתוצאה מכך, הממברנה השלייתית מורכבת כעת מ-

שכבות ברוב המקומות. באזורים מסוימים, ממברנת השלייה הופכת לדקה מאוד וחלשה. באתרים אלה, הסינציטיוטרופובלאסט הופך להיות במגע ישיר עם

vasculosyncytisl placentalהאנדומטריום של קפילרות העובר ליצירת membraneממברנה שלייתית זו נקראה בעבר "המחסום השלייתי", מונח שגוי .

מכיוון שיש רק כמה חומרים, אנדוגניים או אקסוגניים, שלא יכולים לעבור דרך הממברנה השלייתית בכמויות שניתנות לאיתור. ממברנת השלייה מתנהגת

כמחסום רק כאשר המולקולה בגודל מסוים, בצורה מסוימת או עם מטען (למשל:


66

הפרין, בקטריה). מטבוליטים מסוימים, טוקסינים והורמונים, למרות נוכחותם בסירקולציה האימהית, לא עוברים דרך ממברנת השלייה בכמויות שיכולות

להשפיע על העובר. רוב התרופות והחומרים האחרים בפלזמה האימהית עוברים דרך ממברנת השלייה

ונכנסים לפלזמת העובר. מיקרוסקופ אלקטרונים מראה בסינציטיוטרופובלאסט ביליון לס"מ רבוע, וזה מגדיל את1שמשטחו החופשי מלא במיקרווילי, יותר מ-

שטח הפנים להחלפה בין סירקולציות של האם והעובר. כשההיריון מתקדם, ממברנת השלייה הופכת לדקה יותר ויותר, כך שדם בקפילרות עובריות רבות נעשה

. במהלך השליש השלישי,intervillous spaceקרוב מאוד לדם האימהי שב- גרעינים רבים בסינציטיוטרופובלאסט עוברים אגרגציה ליצירת בליטות

"גבעותsyncytial knobs או nuclear aggregationsמולטי-גרעיניות שנקראות intervillous spaceסינציטיות"). אגרגטים אלה נשברים בהמשכיות ונישאים מה-

לתוך הסירקולציה האימהית. חלק מהגבעות הללו ננעצות בקפילרות של הריאה האימהית, שם הן נהרסות במהרה ע"י פעולת אנזימים מקומיים. לקראת תום

ההיריון, נוצר חומר פיברינואידי על משטח הווילי. חומר זה מורכב מפיברין ומחומרים לא מוגדרים אחרים שמתרכבים בחוזקה עם החומר הכימי האדום

). חומר פיברינואידי נוצר בעיקר מהזדקנות וכנראה שהוא מוריד אתeosinאאוסין (ההעברה השלייתית.

תפקידי השלייה

תפקידים מרכזיים:3. מטבוליזם (למשל, סינתזת גליקוגן).1. טרנספורט של גזים ונוטריינטים.2).HCG. הפרשה אנדוקרינית (למשל, 3

פעילויות נרחבות אלה חיוניות לשמירת ההיריון ולקידום התפתחות עובריתנורמלית.

מטבוליזם שלייתי

השלייה, במיוחד במהלך ההיריון המוקדם, מסנתזת גליקוגן, כולסטרול וחומצות שומן, שמשמשים כמקור לנוטריינטים ואנרגיה בעבור העובר. רבות מהפעולות

תפקודי השלייה האחרים- טרנספורט והפרשה2המטבוליות שלה חיוניות גם ל-אנדוקרינית.

טרנספורט שלייתי

הכיוונים בין דם האם והעובר מתרחש על פני אזור גדול של2טרנספורט חומרים ב- ממברנת השלייה. כמעט כל החומרים מועברים לאורך ממברנת השלייה ע"י אחד

מנגנוני הטרנספורט הבאים:4מ-דיפוזיה פשוטה..1).facilitatedדיפוזיה מוחשת (.2טרנספורט אקטיבי..3


67

פינוציטוזה..4 טרנספורט פסיבי ע"י דיפוזיה פשוטה בדר"כ מאפיים חומרים שנעים מאזור של

ריכוז גבוה לנמוך עד שמושג ש"מ. בדיפוזיה מוחשת, יש טרנספורט לאורך גרדיאנט חשמלי. טרנספורט אקטיבי נגד מפל הריכוזים דורש אנרגיה. מערכות כאלה יכולות

לערב מולקולות נשאים שמשתלבים עם החומר זמנית כדי להעבירו. פינוציטוזה היא צורה של אנדוציטוזה שבה חומר נבלע בכמות קטנה של נוזל ח"ת. שיטת

טרנספורט זו שמורה בדר"כ למולקולות גדולות. חלבונים מסוימים מועברים לאטמאוד דרך השלייה ע"י פינוציטוזה.

מנגנוני טרנספורט שלייתי אחרים

שיטות לטרנספורט דרך ממברנת השלייה:3יש עוד תאי דם אדומים של העובר עוברים לסירקולציה של האם, במיוחד במהלך.1

הלידה, דרך שברים מיקרוסקופיים בממברנת השלייה. תאי דם אדומים מתויגים של האם נמצאו גם כן בסירקולציה של העובר. לפיכך, תאי דם אדומים יכולים

לעבור בשני הכיוונים דרך פגמים קטנטנים בממברנת השלייה. תאים עוברים את ממברנת השלייה בכוחם שלהם. למשל, לויקוציטים אימהיים.2

). ס- האורגניזם שגורם לעגבת (סיפיליTreponema pallidumו- מזהמים את השלייהToxoplasma gondiiחיידקים ופרוטוזואה מסוימים, כגון .3

ע"י יצירת פצעים ואז עוברים את הממברנה שלה דרך הפגמים שנוצרו.

המחשת המעברים דרך ממברנת : 7-9 תמונה (מחסום) השלייה. הרקמות החוץ עובריות ,

שלאורכן מתרחש הטרנספורט בין האם לעובר,יוצרות יחד את ממברנת השלייה. בתמונה

הורודה עם החץ- ווילוס כוריוני שמראה (חץ שחור) ואת ממברנתקפילרה עוברית

השלייה.

טרנספורט של גזים


68

חמצן, פחמן דו חמצני ופחמן חד חמצני עוברים את ממברנת השלייה בדיפוזיה פשוטה. הפרעה למעבר חמצן למשך מס' דקות מסכנת את הישרדות העובר.

ממברנת השלייה מתקרבת לאפיניות של הריאה עבור מעבר גזים. כמות החמצן שמגיעה לעובר מוגבלת יותר ע"י הזרימה מאשר ע"י הדיפוזיה. לפיכך, היפוקסיה

עוברית (רמות נמוכות של חמצן) נובעת בראש ובראשונה מגורמים שמפריעיםלזרם הדם ברחם או בעובר עצמו.

חומרים נוטריינטים

נוטריינטים מהווים את רוב החומרים שעוברים מהאם לעובר. מים מוחלפים במהירות ע"י דיפוזיה פשוטה ובכמויות גדלות ככל שההיריון מתקדם. גלוקוז שהופק

ע"י האם והשלייה מועבר במהירות לעובר ע"י דיפוזיה מוחשת. אין כמעט או יש מעט העברה של כולסטרול אימהי, טריגליצרידים או פוספוליפידים. למרות שיש

טרנספורט של ח' שומן חופשיות, הכמות שעוברת היא קטנה יחסית. ח' אמינו מועברות אקטיבית דרך ממברנת השלייה וחיוניות לגדילת העובר. עבור רוב ח'

האמינו, ריכוזי הפלזמה בעובר גבוהים יותר מבאם. ויטמינים עוברים את השלייה וחיוניים להתפתחות העובר. ויטמינים מסיסים במים עוברים מהר יותר ממסיסים

בשומן.

הורמונים

הורמונים חלבוניים לא מגיעים לעובר בכמויות משמעותיות, מלבד העברה איטית . הורמונים סטרואידים לא מצומדים עוברים אתטרי-איודו-טירוקסין וטירוקסיןשל

מסוימים עוברים אתפרוגסטרינים סינתטיים וטסטוסטרוןהשלייה דיי בחופשיות. ממברנת השלייה ועשויים לגרום מסקולריזציה בנקבות עובריות במקרים מסוימים.

אלקטרוליטים

תרכובות אלה עוברות בחופשיות דרך ממברנת השלייה בכמויות משמעותיות, כ"א בקצב שלה. כשהאם מקבלת נוזלים תוך ורידיים עם אלקטרוליטים, הם יעברו גם

לעובר וישפיעו על מצב המים והאלקטרוליטים שלו.

נוגדנים אימהיים

העובר מפיק רק כמות קטנה של נוגדנים בגלל מערכת החיסון הלא בוגרת שלו. IgGחיסון פסיבי מושרה על העובר ע"י העברה שלייתית של נוגדנים אימהיים.

מועברים לעובר ע"י טרנסציטוזה. נוגדנים אימהיים מאפשריםגמא גלובולינים חיסון של העובר נגד מחלות מסוימות כמו דיפתריה, אבעבועות שחורות וחצבת.

,טרנספריןאבל, לא נדרש שום חיסון לשעלת או לאבעבועות רוח. חלבון אימהי, עובר את ממברנת השלייה ונושא ברזל לעובר. משטח השלייה מכיל רצפטורים

מיוחדים לחלבון זה.

מחלות המוליטיות של העובר


69

מ שברים דרך האימהי לדם לעבור יכולות עוברי דם של קטנות כמויות והאם+Rhיקרוסקופיים בממברנת השלייה. אם העובר הוא

ע"י Rh, תאי הדם של העובר יכולים לגרות היווצרות של נוגדני אנטי-Rhהיא Rמערכת החיסון של האם. הם יעברו לדם העובר ויגרמו להמוליזה של תאי הדם

h+ .של העובר, לצהבת ולאנמיה אריתרובלסטוזיס או הנולד, הרך של המוליטיות מחלות עם עוברים ישנם יכולים למות אילולא עוברית, כאשר ההסתגלות התוך רחמית לא טובה. הם יוולדו בלידה מוקדמת או יקבלו עירויים תוך רחמיים, תוך פריטוניאליים, או תוך

כדי לשמור על העובר עד הלידה. מחלות המוליטיות ברך-Rhורידיים של תאי דם שניתן לאם בדר"כRh (D)הנולד לא נפוצות כ"כ כיום בגלל שאימונוגולבולין

מונע התפתחות של מחלות כאלה בעובר.

תוצרי פסולת

שתנן וח' שתן עוברות את ממברנת השלייה בדיפוזיה פשוטה. בילורובין מצומד(מסיס בשומן) מועבר בקלות ע"י השלייה לשם קלירנס מהיר.

תרופות, מטבוליטים של תרופות וסמים

רוב התרופות והמטבוליטים שלהן עוברים את השלייה בדיפוזיה פשוטה, מלבד אלה במבנה של ח' אמינו (כמו מתיל-דופה ואנטי-מטבוליטים). תרופות מסוימות

גורמות לאבנורמליות קוגניטיבית חמורה. התמכרות של העובר לסמים יכולה מהנולדים חווים50-75%להתרחש לאחר שימוש בסמים של האם כמו הרואין, ו-

תסמיני גמילה. בגלל התלות הנפשית בסמים אלה לא מתפתחת בתקופה העוברית, אין סימנים להתמכרות נרקוטית שיכולה להיראות בעובר לאחר

שהגמילה מושלמת. רוב התרופות שמשמשות בלידה עוברות בקלות את השלייה. בתלות במינון ובתזמון ביחס ללידה, תרופות אלה יכולות לגרום להפסקת נשימה

של הפעוט הנולד. כל תרופות ההרדמה ומשככי הכאבים משפיעים על העובר בדרגה מסוימת. חוסמי פעילויות נוירומוסקולריות שיכולים לשמש בניתוח עוברים

את השלייה רק בכמויות קטנות. תרופות שלוקחת האם יכולות להשפיע על העובר ישירות או בעקיפין ע"י התערבות במטבוליזם האימהי או השלייתי. חומרי

הרדמה נשאפים יכולים גם כן לעבור את ממברנת השלייה ולהשפיע על נשימת העובר אם משתמשים בהם במהלך הלידה. כמות התרופה/המטבוליט שמגיעה

לשלייה נשלטת ע"י הרמה בדם האם וע"י זרימת הדם דרך השלייה.

גורמים מדבקים ווירוסים שקשוריםcoxackie ו- cytomegalovirus, rubellaוירוסים מסוג

למחלות כמו חצבת יכולים לעבור את ממברנת השלייה ולגרום לזיהום בעובר.


70

במקרים מסוימים, כמו עם וירוס הרובלה, יכולה להתפתח אבנורמליותקוגניטיבית, כגון קטרקט.

מסוימים, כמו הוירוס שגורם לעגבת או וירוס שגורם לשינוייםםמיקרואורגניזמי במוח ובעיניים, יכולים גם הם לעבור את השלייה ולגרום אבנורמליות קוגניטיבית

ואף מוות של העובר.

סינתזה והפרשה אנדוקרינית של השלייה

בשימוש בפרקורסורים שנגזרים מהעובר ו/או מהאם , הסינציטיוטרופובלאסט שלהשלייה מסנתז הורמונים חלבוניים וסטרואידיים.

הורמונים חלבוניים שמסנתזת השלייה:HCG

human chorionic somatomammotropin או human placental lactogenhuman chorionic thyrotropin

human chorionic corticotrophin , מופרש קודם כל ע"יLH, הדומה ל- HCGהגליקופרוטאין

שומר על הגופיף הצהוב,HCG. 2הסינציטויטרופובלאסט במהלך השבוע ה- בדם האימהי ובשתן גדלHCGומונע את התחדשות המחזור החודשי. ריכוז ה-

ואז פוחת. 8למקסימום עד השבוע ה-הורמונים סטרואידיים שמסנתזת השלייה:

פרוגסטרוןאסטרוגנים

ניתן לקבל פרוגסטרון מהשלייה בכל שלבי ההיריון, מה שמראה שהוא חיוני לשמירה על ההיריון. השלייה יוצרת פרוגסטרון מכולסטרול אימהי או מפרגננולון

)pregnenoloneשחלותיה של אישה הרה ניתנות להסרה לאחר השליש . ( הראשון מבלי לגרום להפלה, מכיוון שהשלייה משתלטת על הפרת הפרוגסטרון

במקום הגופיף הצהוב.אסטרוגנים גם כן מופקים בכמויות גדולות ע"י הסינציטויטרופובלאסט.

) A llograft השלייה כאלוגרפט (

, אךמין הוא רקמה או איבר מושתלים שנלקחו מתורם מאותו האלוגרפט** ורקמות נעשה השתלות איברים לנתרם. ברובן המוחלט של גנטית שאינו קשור

, ויש סכנה שיעוררו דחייה חיסונית אצל המושתל מכיווןשימוש באלוגרפטים.שהם נחשבים לזר

החלק העוברי של השלייה הוא.השליה יכולה לשמש כאלוגרפט מבחינת האם מה מגן על השלייה מתגובה.נגזרת של הקונספטוס, שיורש גנים מאם ומהאב

.חיסונית של האם? שאלה זו נותרה כאניגמה ביולוגית מרכזית בטבע הסינציטיוטרופובלאסט של הווילי הכוריוני, למרות היותו חשוף לתאי חיסון של

ולכן לא מעוררMHCהאם בתוך הסינוסואידים של הדם, חסר אנטיגנים של , שפולשיםextravillous trophoblast (EVT) לעומת זאת, תאי .תגובת דחייה

לדדוסידה של הרחם ולווסקולטורה שלה (עורקים ספירליים), מבטאים אנטיגנים


71

http://search.babylon.com/web/%D7%94%D7%A9%D7%AA%D7%9C%D7%AA%20%D7%90%D7%99%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%9D?uri=!!PUH7E05KST

http://search.babylon.com/web/%D7%92%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%A7%D7%94?uri=!!PUH7E05KST

http://search.babylon.com/web/%D7%9E%D7%99%D7%9F%20(%D7%98%D7%A7%D7%A1%D7%95%D7%A0%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%94)?uri=!!PUH7E05KST

) ולכן לא מזוההclass Ib שאיננו פולימורפי (HLA-G שכוללים MHC class 1של פולימורפי (HLA-C ו- (alloantigen כאלואנטיגן (Tטוב ע"י לימפוציטים מסוג

class Ia שמזוהה ע"י תאי (T. בנוסף להתחמקות מתאי T תאי ,EVTצריכים גם ומפציעה שעלולה להיגרםNKלהגן על עצמם מהתקפה פוטנציאלית של תאי

קיימים מס' מנגנונים לשמירה על השלייה: .מאקטיבציה של משלים מיקומו האסטרטגי.EVT מוגבל למספר רקמות, כולל תאי HLA-G. ביטוי של 1

בשלTבשלייה ממלא תפקיד כפול בהגנה ממערכת החיסון: מניעת זיהוי ע"י תאי ,NK על תאי "killer-inhibitory receptors"אופיו הלא פולימורפי וזיהוי ע"י

.שגורם לכיבוי תכונות ההרג שלהםאי התאמה של היפותזה זו נובעת ממס' תצפיות:

, מה שמרמזHLA-G1פרטים בריאים מראים אובדן בי-אללי של א). לא חיוני להישרדות החלק העוברי של השלייהHLA-Gעל כך ש-

.NK אנושיים נמצאו כפגיעים להרג שמתווך ע"י תאי EVTתאי ב) , אנטיגן פולימורפי, מתבטא גם הואHLA-Cהיא לא מסבירה מדוע ג)

-HLA בגלל שגם .in situ, אך לא מעורר תגובת דחייה EVTבתאי G וגם HLA-Cמראים יכולת ייחודית להתנגד לדגרדציה וירלית

2, הוצע שהמיקום הסלקטיבי של MHC class 1שמתווכת ע"י אולי עוזר להתנגדfetomaternal interfaceאנטיגנים אלה ב-

.להתקפה וירלית . הגנה ממע' החיסון מסופקת באופן מקומי ע"י מולקולות אימונוסופרסיביות2

-IL ו- E, transforming growth factor (TGF) β 2מסוימות , כגון פרוסטגלנדין אימהיים ושלTשנגזר מהדדוסידה חוסם אקטיבציה של תאי E 2 פרוסטגלנדין .10

תפקידים אימונורגולטוריים של תאי דדוסידה אכן תואמים אל.NK in situתאי הראו שתאי סטרומה של אנדומטריום הרחם, שמתמיינים.אילן היוחסין שלהם

לתאי דדוסידה במהלך ההיריון, נגזרים מתאי גזע (פרוגנייטור) שמהגרים .מאיברים המופוייטיים כמו הכבד ומח העצם של העובר במהלך האונטוגנזה

משמשתMHC אימהיים לאנטיגנים עובריים של T סבילות זמנית של תאי .3 נראתה גם סבילות דומה של.כמנגנון גיבוי להגה של השלייה מפני מערכת החיסון

.Bתאי מאוקטבים של האם לתוך השלייה או העובר נמנעת ע"יT תנועה של תאי .4

מחיקה של תאים אלה, שנגרמת ע"י ליגנדים מגרי אפופטוזיס שנמצאים .בטרופובלאסט

בהתבסס על מניפולציות גנטיות בעכברים, הראו שנוכחות חלבוני רגולציה של.5 באדם), שיכולים46CD בעכבר, וחלבון קופקטורי של הממברנה- Crryמשלים (

) בקסקדת המשלים,3Cלחסום אקטיבציה של מרכיבים שלישוניים של משלים ( מגנה על השלייה מהרס מתווך ע"י משלים, שעלול היה להיגרם בגלל אקטיבציית

3Cשל הגן ט נוקאאו. שנשארו לאחר הגנה נגד פתוגנים Crryבעכברים גרם למותם ברחם בגלל נזק שלייתי מתווך ע"י משלים, שניתן היה למנוע ע"י

.C3נוקאאוט נוסף של גנים של -דיאוקסיגנאז בתאי2,3 ניסויים בעכברים הראו שנוכחות האנזים אינדולאמין-.6

טרופובלאסט היא חיונית להגנה מפני מע' החיסון על הקונספטוס האלוגני ע"י ., כולל אקטיבציית משליםTדיכוי תגובות דלקת מקומיות שנגרמות ע"י תאי

-מתיל-טריפטופן, גרם למוות1טיפול בעכברות בהיריון עם מעכב של אנזים זה,


72

=מאותם גניםסינגנים=גנים שונים משל האם (אך לא של אלוגניםסלקטיבי של כמו האם) בקונספטוס בשל התקפה מסיבית של גורמי משלים ונקרוזה באתרים

.שונים בשלייה

471-484 , 458-459 , עמודים 11 הרצאה מס'

אנומליות אנטומית, פגמים ומומים מולדים הם מונחים המתארים הפרעות בהתפתחות שנראות בלידה. פגמים מולדים הם אחד הגורמים המרכזיים

לתמותת תינוקות, והם יכולים להיות מבניים, תפקודיים, מטבוליים, התנהגותייםאו תורשתיים.

סיווג של פגמים מולדים

International classificationהמדריך הנפוץ ביותר לסיווג פגמים מולדים הוא ה- of diseases,אך אין שום סיווג בעל נכונות אוניברסלית. כל סיווג הוא מוגבל ,

מכיוון שנקבע לשם מטרה מסוימת. ניסיונות לסווג אנומליות אנטומיות מולדות או טעויות במורפוגנזהפגמים מולדים אנושיים, במיוחד כאלה שנובעים מ


73

(התפתחות הצורה), חשפו קשיים בכימות הצעות קונקרטיות שיכלו לשמש ברפואה. שיטת סיווג פרקטית לאנומליות מולדת שלוקחת בחשבון את זמן

הפציעה, אטיולוגיה אפשרית (חקר סיבות המחלה) ופתוגנזה, היא כיום נפוצהבקרב קליניקאים.

טרטולוגיה: לימוד ההתפתחות הלא תקינה

היא ענף במדע שחוקר את הסיבות, המנגנונים והדפוסים שלטרטולוגיה התפתחות אבנורמלית. קונספט בסיסי בטרטולוגיה הוא ששלבים מסוימים של

ההתפתחות העוברית הם פגיעים במיוחד להפרעות בהשוואה לשלבים אחרים. , האמונה הרווחת הייתה שעוברים אנושיים מוגנים מגורמים סביבתיים1940עד

כמו תרופות ווירוסים ע"י הממברנות החוץ עובריות/העובריות וע"י קירות הבטן , תוארו לראשונה מקרים בהם גורם סביבתי, ווירוס1941והרחם של אמם. ב-

הרובלה, הפיק אנומליות אנטומית חמורה, כגון קטרקט ופגמים קרדיאליים, וכמו כן נראו מנגנוני הגנה מפני זיהום ע"י רובלה בתקופה הקריטית של התפתחות העיניים, הלב והאוזניים. אבנורמליות חמורה בגפיים והפרעות התפתחותיות

תלידומיד )אחרות נמצאו בפעוטות לאימהות שצרכו סם הרגעה בשם thalidomide)-עשורים,6 במהלך ההיריון המוקדם. תגלית זו, לפני יותר מ

מיקדה את תשומת הלב העולמית בתפקידן של תרופות באטיולוגיה (הגורמים) מהאבנורמליות האנטומית בבני7-10%של פגמים מולדים באדם. העריכו ש-

אדם נובעות מפעולות משבשות של תרופות, וירוסים וגורמים סביבתיים אחרים. ממקרי מוות תינוקות בצפון אמריקה מיוחסות לפגמים מולדים.20%יותר מ-

, סוג חמור של פגם בחוליותspina bifida cysticaאבנורמליות מבנית חמורה, כמו 3%עמוד השידרה שבו חלק מהצינור הנוירלי לא מתאחה, נראתה בכ-

מהפעוטות שנולדו. אבנורמליות מסוג אחר יכולה להיות מאותרת לאחר הלידה. בבני חמש.8% בבני שנתיים ול-6%לפיכך, השכיחות מגיעה לכ-

הגורמים לאבנורמליות אנטומית מולדת או לפגמים מולדים מחולקים לעיתיםקרובות ל:

- כגון אנומליות כרומוזומלית. גורמים גנטיים.1- כגון תרופות ווירוסים. גורמים סביבתיים.2

הורשהלעומת זאת, הרבה סוגי אבנורמליות מולדת נגרמות ע"י 50-60% (גורמים סביבתיים וגנטיים שפועלים יחד). ב- מולטי-פקטוריאלית

מהמקרים, האטיולוגיה איננה ידועה. האנומליות יכולה להיות יחידה או מכופלת , ויכולה להיות לה משמעות קלינית רבה או זניחה. אנומליות יחידות קטנות

מהוולדים. אנומליות של האוזן החיצונית, למשל, הן חסרות14%נמצאות בכ- משמעות רפואית רצינית, אך הן מסמלות את האפשרות של נוכחות אנומליות

רציניות קשורות. לדוגמה, נוכחות עורק אומביליקלי אחד מרמזת לקליניקאים על מהפעוטות עם90% וכלייתיות. תאפשרות של נוכחות אנומליות קרדיווסקולאריו

3% או יותר אנומליות קטנות הם גם בעלי פגם משמעותי אחד או יותר. מתוך 3 יש פגמים מכופלים0.7%שנולדים עם אנומליות מולדות משמעותיות קלינית, ל-

משמעותיים, ורובם מתים בגיל צעיר. פגמים משמעותיים בהתפתחות נפוצים 6), אך רובם נופלים ספונטנית במהלך 10-15%בהרבה בעוברים שנולדו מוקדם (


74

מהעוברים50-60%השבועות הראשונים. אנומליות כרומוזומליות נמצאות ב-שנופלים ספונטנית.

הגורמים לאנומליות או פגמים מולדים באדם. יש לשים לב : 20-1 תמונה מהן נגרמות מצירוף20-25%שהגורמים לרוב האנומליות אינם ידועים, וש-

גורמים גנטיים וסביבתיים.

אנומליות הנגרמות ע"י גורמים גנטיים

מבחינה מספרית, גורמים גנטיים הם המשפיעים העיקריים על אנומליות מולדות. הוערך שהם אחראיים לכשליש מהאנומליות האנטומיות המולדות. עבור כמעט

מהאנומליות הגורם לא ידוע. כל מנגנון מורכב כמו מיוזה או מיטוזה יכול85% 6-7%להיות פגום לעיתים. אנומליות כרומוזומליות או אברציות נוכחות ב-

מהזיגוטות (עוברים בעלי תא אחד). רבים מעוברים לא נורמליים אלה לעולם לא עוברים ביקוע נורמלי של הזיגוטה והופכים לבלסטוציסטים. ניסויי מבחנה על

ימים הראו שיעור גבוה של אנומליות. יותר מ-5זיגוטות מתבקעות בנות פחות מ- מהזיגוטות המתבקעות בנות יומיים נמצאו כבעלות אבנורמליות. זיגוטות60%

נופלים ספונטנית, והתדירות הכוללת3פגומות רבות, בלסטוציסטים ועוברי שבוע .50%של אנומליות כרומוזומליות בעוברים אלה היא לפחות

סוגי שינויים שמתרחשים בקומפלמנטציה של כרומוזומים:2יש .נומריים.1.מבניים.2

(כרומוזומיםאוטוזומים ו/או על המיןיכרומוזומהשינויים עלולים להשפיע על סוגי הכרומוזומים. אנשים עם2שאינם כרומוזומי מין). במקרים מסוימים נפגעים

מאפיינים מורפולוגיים, כגוןפנוטיפיםאנומליות כרומוזומליות הם בדר"כ בעלי המאפיינים הפיזיים של פעוטות עם דאון סינדרום. הם לעיתים קרובות נראים

דומים לאנשים אחרים עם אותם אנומליות כרומוזומליות מאשר לאחים ולאחיות שלהם. מאפיינים אלה במראה נובעים מחוסר איזון גנטי. גורמים גנטיים

לאנומליות יכולים להיות ביוכימיים, תוך תאיים, תאיים או ברמת הרקמה. המנגנונים האבנורמליים שנובעים מהגורמים הגנטיים יכולים להיות זהים או

דומים למנגנונים שנגרמים ע"י טרטוגן כמו סם. אנומליות הנגרמות ע"י גורמים סביבתיים


75

טרטוגנים )למרות שעובר אנושי מוגן היטב ברחם, חומרים סביבתיים- teratogens).יכולים לגרום להתפתחות הפרעות לאחר חשיפה אימהית אליהם -

טרטוגן הוא כל גורם שיכול לגרום לאנומליות מולדת או להגדיל שכיחות של , כגון(environmental factorsגורמים סביבתיים ). אנומליה באוכלוסיה

או יותר2אינפקציות ותרופות, יכולים לדמות השפעות גנטיות, למשל במקרה ש-ילדים של הורים בריאים הם נגועים.

". האיברים והחלקים שללא כל מה שמשפחתי הוא גנטיהעיקרון החשוב הוא ש" העובר רגישים יותר לטרטוגנים במהלך תקופות התמיינות מהירה. גורמים

מהאנומליות המולדות. בגלל שהתמיינות ביוכימית באה7-10%סביבתיים גורמים לפני התמיינות מורפולוגית, התקופה שבמהלכה מבנים רגישים להתערבות היא

שלב ההתפתחות הנראית לעין שלהם, שנמשכת כמה ימים. נראה שטרטוגנים אינם משפיעים על גרימת אנומליות עד שמתחילה ההתמיינות

השבועות הראשונים) יכולה לגרום2התאית, אך פעולתם המוקדמת (במהלך למוות של העובר. המנגנונים המדויקים שבהם תרופות, כימיקלים וגורמי סביבה

אחרים משבשים את ההתפתחות העוברית וגורמים לאנומליות עדיין לא ברורים. 20אפילו מנגנוני הפעולה של תלידומיד על עובר הם "תעלומה", והוצעו יותר מ-

משבש את ההתפתחות העוברית. hypnotic agentהיפותזות להסביר איך הרבה מחקרים הראו שהשפעות תורשה וסביבה מסוימות יכולות להשפיע לרעה

על התפתחות עוברית ע"י שיבוש תהליכים בסיסיים במדורים התוך תאיים, על פני התא, במטריקס הח"ת ובסביבה העוברית. הוצע שהתגובה התאית הראשונה

יכולה להיות ביותר מצורה אחת (גנטית, מולקולרית, ביוכימית, ביופיזיקלית), ולהביא לרצפים שונים של שינויים בתא (מוות תאי, אינטרקציה-אינדוקציה

שגויה בתא, ביוסינתזה מופחתת של סובסטרטים, תנועות מורפוגנטיות פגומות והפרעות מכניות. לבסוף, סוגים שונים אלה של פגיעות פתולוגיות יכולים להוביל

לבעיות (מוות ברחם, אנומליות בהתפתחות, פיגור בהתפתחות העובר או הפרעותבתפקוד) דרך מסלולים מסוימים.

התקדמות מהירה בביולוגיה מולקולרית מספקת מידע נוסף על השליטה הגנטית homebox genesבהתמיינות ובקסקדת האירועים שמעורבת בביטוי של

והיווצרות דפוסים. היא מראה שהפרעה לפעילות גנים בכל שלב קריטי יכולה להוביל לפגמים בהתפתחות. תצפית זו נתמכת ע"י מחקרים תצפיתיים אחרונים

משנה אתretinoic acidשהראו שחשיפה של עכבר ועוברי דו חיים לטרטוגן ביטוי הגנים ומפריעה למורפוגנזה נורמלית. מחרקים כעת מתרכזים במנגנונים

המולקולריים של התפתחות אבנורמלית בניסיון להבין טוב יותר את הפתוגנזה שלאנומליות מולדות.


76

טרטוגנים ידועים שגורמים לאנומליות מולדות באדם או פגמים : 20-6 תמונה מולדים.


77

התקופות הקריטיות של ההתפתחות הטרום לידתית באדם. : 20-15 תמונה השבועות הראשונים של ההתפתחות, העובר לא נגיש לטרטוגנים.2במהלך

טרטוגן יכול לפגוע בכל או ברוב התאים, ולהביא למוות של העובר, או לנזקים בכמה תאים בלבד, מה שמאפשר לקונספטוס להחלים ולעובר להתפתח ללא פגמים מולדים. בסגול- תקופות רגישות במיוחד שבהן יכולים להיווצר פגמים

spina bifida, היעדרות גפיים, פגמים בצינור הנוירלי כגון ameliaרציניים (cysticaבירוק- שלבים פחות רגישים לטרטוגנים, שבהם יכולים להיווצר פגמים .(

).hipoplasmic thumbsמינוריים (למשל,


78

הסיכון הגדל לפגמים מולדים : 20-16 תמונה שמתפתחים במהלך האורגנוגנזה.

עקרונות הטרטוגנזה

כשמדברים על הטרטוגניות האפשרית של גורם מסוים כגון סם או כימיקל, ישנם עקרונות חשובים שיש לקחת בחשבון:3

תקופות קריטיות של ההתפתחות..1מינון הסם/הכימיקל..2גנוטיפ (הרכב גנטי) של העובר..3

תקופות קריטיות בהתפתחות האדם

שלב ההתפתחות של עובר בו נוכח ראגנט (כגון סם/וירוס) קובע את השפעת, כאשר הן נמצאות בשיאן, הן:התקופות הקריטיות ביותר בהתפתחותהטרטוגן.

חלוקת תאהתמיינותמורפוגנזה

, אך שבועות16 ל-3בין היא התקופה הקריטית ביותר להתפתחות המוח התפתחותו יכולה להשתבש גם לאחר מכן, מכיוון שהמוח מתמיין וגדל במהירות

לפחות. טרטוגנים יכוליםהשנתיים הראשונותוממשיך לעשות זאת במשך . התפתחותembryo וה- fetusלהביא לפיגור שכלי במהלך התקופות של ה-

שיניים ממשיכה הרבה לאחר הלידה, ולכן התפתחות שיניים קבועות יכולה שנים.16 (טרום לידה) ועד ל-18להשתבש ע"י טטראציקלינים החל מהשבוע ה-

גם למערכת השלד יש תקופת התפתחות קריטית ארוכה שממשיכה בילדות, ולכן 2גדילת רקמות שלד מהווה מדד טוב לגדילה הכללית. הפרעות סביבתיות במהלך

השבועות הראשונים לאחר ההפריה יכולות להפריע לביקוע הזיגוטה ולשתילת הבלסטוציסט ו/או לגרום למוות מוקדם ולהפלות ספונטניות של העובר. לעומת


79

זאת, לא הוכח שהן גורמות אנומליות מולדות בעוברי אדם. טרטוגנים שפועלים במהלך השבועיים הראשונים הורגים את העובר או משבשים תהליכים, מה

שגורם לקומפנסציה ע"י מנגנונים רגולטוריים חזקים בעובר. רוב ההתפתחות במהלך השבועיים הראשונים היא יצירת מבנים חוץ עובריים כמו האמניון, שק

החלמון ושק הכוריון. התפתחות עובר משובשת בקלות בזמן היווצרות איבר או רקמה. בתקופת יצירת

), טרטוגנים יכולים לגרום לאנומליות מולדות רציניות.organogenesisהאיברים ( אם יש מיקרואורגניזמים שנוכחים במהלך התקופה האמבריונית, הם לעיתים

רקובות הורגים את העובר. פגמים פיזיולוגיים, כגון אנומליות מזעריות של האוזן החיצונית, והפרעות

תפקודיות, כמו פיגור שכלי, בדר"כ נובעים מהפרעות התפתחותיות במהלך , ידועיםToxoplasma gondii. מיקרואורגניזמים מסוימים, כגון fetusתקופת ה-

כגורם לאנומליות התפתחותיות רציניות, במיוחד של המוח והעיניים, כשהםמזהמים את העובר.

לכל רקמה, איבר ומערכת של העובר יש תקופה קריטית שבמהלכה ההתפתחות יכולה להיות מופרעת. סוג האנומליה המולדת שנובעת תלויה באילו חלקים,

רקמות ואיברים הם הכי רגישים בזמן בו הטרטוגן פעיל. הדוגמאות הבאות ממחישות את העובדה שטרטוגנים יכולים להשפיע על מערכות איברים שונות

שמתפתחות באותו זמן: (המוח וחה"ש)CNS גורמות לאנומליות של ה- רמות גבוהות של קרינה

ושל העיניים. גורם לפגמים בעיניים (גלאוקומה וקטרקט), Rubella virusזיהום ע"י

לחירשות ולאנומליות קרדיאליות. הוא תרופה שגורמת לפגמים בגפיים ולאנומליות אחרות. מוקדםתלידומיד

במהלך תקופת ההתפתחות של הגפיים, הוא גורם לפגמים רציניים בגפיים, - היעדר חלק מהגפיים העליונות ו/או התחתונות. מאוחרmeromeliaכגון

יותר במהלך התקופה הרגישה, תלידומיד גורם לפגמים קטנים עד גדולים (תת התרבות תאים) של הרדיוס והאולנה. איןhypoplasiaבגפיים, כגון

ראיה קלינית לכך שתלידומיד פוגע בעובר כשהוא ניתן לאחר התקופההקריטית של ההתפתחות.

, עוזרות להבין את הגורמים20-15טבלאות זמנים אמבריולוגיות, כמו בתמונה לפגמים מולדים באדם, אך זה שגוי להניח שאנומליות תמיד נובעות מאירוע יחיד

שמתרחש במהלך התקופה הקריטית או שניתן לקבוע מטבלאות אלה את היום שבו נוצרה האנומליה. כל שניתן לומר הוא שטרטוגן שיבש את ההתפתחות

העוברית לפני תום התקופה הקריטית היווצרות רקמה, חלק או איבר. התקופה יום לאחר ההפרייה.36 ל-24הקריטית להתפתחות גפיים, למשל, היא בין

לידות), אח"כ הלב (10:1000האיבר שנפגע בשיעור הגבוה ביותר הוא המוח ( ), סה"כ6:1000) ואיברים אחרים (2:1000), הגפיים (4:1000), הכליות (8:1000

לידות של עוברים פגועים.1000 מתוך 30

מינון הסם/הכימיקל


80

מחקרים בבע"ח הראו שיש יחסים בין המינון לתגובה לטרטוגן. אבל, המינון שמשמש לגרימת אנומליות בבע"ח הוא לעיתים קרובות ברמות גבוהות בהרבה מאשר רמות החשיפה האנושית. בשל כך מחקרים בבע"ח לא חופפים במלואם

להריונות אנושיים. כדי שסם ייחשב טרטוגן לאדם, יחסי המינון-תגובה חייבים להיות כאלה שחשיפה גבוהה יותר במהלך ההיריון גורמת להשפעות פנוטיפיות

חמורות יותר.

גנוטיפ (הרכב גנטי) של העובר

יש דוגמאות רבות במחקרים על בע"ח ומקרים באדם שמראים שיש הבדלים 5-10%, למשל, הוא טרטוגן נודע לאדם. Phenytoinגנטיים בתגובה לטרטוגנים.

. כשלישfetal hydantoin syndromeמהעוברים שנחשפים לתרופה מפתחים מהעוברים שנחשפו, לעומת זאת, מראים רק אנומליות מולדות, ויותר מחצי מהם

לא מושפעים כלל. נראה, אם כך, שהגנוטיפ של העובר קובע אם הגורםהטרטוגני ישבש את ההתפתחות.

טרטוגנים לאדם

מודעות לכך שגורמים מסוימים יכולים לשבש את ההתפתחות הקדם לידתית מהווה הזדמנות למנוע חלק מהאנומליות המולדות. למשל, אם נשים היו מודעות לאפקטים המזיקים של סמים כמו איזו-טראונין או אלכוהול, כימיקלים סביבתיים

) ווירוסים מסוימים, חלקן לא היו חושפות אתpolychlorinated biphenyls(כמו עובריהן לגורמים טרטוגנים אלה. כדי לבחון טרטוגניות של תרופות, כימיקלים,

תוספי מזון וטפילים, יש לזהות גורמים שיכולים להיות טרטוגנים במהלך ההתפתחות העוברית ולהתריע רופאים ונשים הרות לגבי הסכנה האפשרית

לעוברן.

הוכחות לטרטוגניות

שיטות:2כדי להוכיח שגורם הוא טרטוגן, יש להראות זאת ע"י אחת מ-1. prospective approach תדירות האנומליות גדולה מהשיעור הספונטני -

בהריונות בהם האם נחשפה לגורם.2 .retrospective approachפעוטות שנולדו פגומים הם בעלי היסטוריה של -

חשיפה אימהית לגורם לעיתים קרובות יותר מאשר ילדים נורמלים. ). דוחות על מקרים אינםunbiased סוגי הנתונים קשים לאיסוף ללא ערפלנים (2

משכנעים אלא אם גם הגורם וגם סוג האנומליה כ"כ לא נפוצים שהחיבור בינהםבמס' מקרים יכול להישפט כלא מקרי.

תרופות כטרטוגנים

תרופות משתנות מאוד בטרטוגניות שלהם. חלק מהטרטוגנים גורמים הפרעות חמורות בהתפתחות אם ניתנו במהלך תקופת האורגנוגנזה (למשל: תלידומיד).


81

אחרים גורמים פיגור שכלי או בגדילה ואנומליות אחרות אם השתמשו בהם יותר מדי במהלך ההתפתחות. השימוש בתרופות עם/בלי מרשם במהלך ההיריון הוא

מהנשים בהיריון צורכות לפחות תרופה אחת40-90%גבוה באופן מפתיע. תרופות4במהלך ההיריון. מס' מחקרים הראו שיש נשים הרות שצורכות

בממוצע, לא כולל תוספי מזון, וכחצי מהן לוקחות אותן בשליש הראשון. צריכת תרופות נוטה להיות גבוהה יותר במהלך התקופה הקריטית של ההתפתחות בקרב

מהאנומליות המולדות2%מעשנות כבדות ושתייניות. למרות זאת, פחות מ- נגרמות ע"י תרופות וכימיקלים. רק כמה תרופות זוהו כגורמים טרטוגנים מוכחים.

מהאנומליות נגרמות ע"י טרטוגנים ניתנים לזיהוי, גורמים7-10%למרות שרק חדשים עדיין מזוהים. הכי טוב שאישה תימנע משימוש בתרופות במהלך השליש

הראשון, אלא אם יש סיבה רפואית חזקה לשימוש, וגם אז רק אם התרופה מזוהה כבטוחה לעוברי אדם. הסיבה להזהרה זו היא שאפילו במחקרים

תצפיתיים על סמים מסוימים (למשל: מריחואנה) שלא הצליחו להראות סיכוןטרטוגני לעוברי אדם, נראה נזק לעובר (משקל לידה מופחת).

עישון סיגריות

intrauterine growthעישון של האם במהלך ההיריון הוא גורם ידוע ל- restriction )IUGR(למרות ההזהרות שעישון סיגריות מזיר לעובר, יש אימהות .

סיגריות ביום), יש20שממשיכות לעשן במהלך ההיריון. במעשנות כבדות (מעל סיכוי ללידה מוקדמת מאשר באם לא מעשנת, ועובריהן שוקלים פחות2פי

קילו) הוא הגורם העיקרי למוות ילודים.2 (מתחת ל-משקל לידה נמוךמהנורמה. conotruncalבמחקר מקרה-ביקורת, הייתה עלייה קטנה בשיעור ילודים עם

heart defectsשקושרו לעישון של האם והאב. בנוסף, ישנןפגמים בגפיים ו , בעיות, urinary tract anomaliesראיות שעישון של האם יכול לגרום

להפחתה מצר כלי דם ברחם, וגורם ניקוטין. גדילה פיזית מופחתת והתנהגותיות , מה שמנמיך את אספקת החמצן והנוטריינטים שזמיניםבזרימת הדם לרחם

של השלייה. זה פוגע בגדילתintervillous spaceלעובר מהדם האימהי בתוך ה- תאים ויכול להשפיע על התפתחות שכלית. רמות גבוהות של קרבוקסי-המוגלובין,

שנובעות מעישון סיגריות, נראות בדם של האם ושל העובר, ויכולות לשנות את (רמותchorionic fetal hypoxiaיכולת הגם להעביר חמצן. בשל כך מתפתחת

חמצן נמוכות), שיכולות להשפיע על הגדילה וההתפתחות של העובר.

קפאין

הסם הכי נפוץ בצפ' אמריקה, כיוון שהוא נכלל בהרבה משקאות (קפה, תה, קולה), בתוצרי שוקולד ובתרופות מסוימות. הוא לא ידוע כטרטוגן לאדם, אך אין

ביטחון בכך שצריכה אימהית מרובה שלו היא בטוחה לעובר.

אלכוהול

מהנשים בגילאים בהן1-2%אלכוהוליזם היא התמכרות לסמים, שמשפיעה על מביאים ילדים. צריכה של רמות נמוכות או גבוהות של אלכוהול בהיריון המוקדם


82

יכולות להביא לשינויים בגדילה ובמורפוגנזה של העובר. ככל שהצריכה גבוהה יותר, כך התסמינים חמורים יותר. ילדים שנולדו לאלכוהוליסטיות כרוניות מציגים

דפוס ספציפי של פגמים, כולל פגיעה בגדילה הטרום לידתית ולאחר הלידה, Microcephaly, short palebral fissures, epicanthalואנומליות שכליות ואחרות.

folds, maxillary hypoplasia ,אף קצר, שפה עליונה דקיקה ,abnormal palmer creases-אנומליות במפרקים ו ,congenital heart diseaseגם כן נראים ברוב

1-2 נראה ב-)fetal alcohol syndrome )FASהילודים. דפוס זה של אנומליות- לידות של ילודים חיים (שיעור שנראה במחקרי אוכלוסיות).1000ילודים מתוך

, כיוון שהאנומליות הפיזיותFASלעיתים קרובות נחוץ ניסיון קליני לאבחן נכון המשפיעות על הילודים אינן ספציפיות. הדפוס הכולל של מאפיינים קליניים הוא

. התמכרות של האם לאלכוהול נחשבתייחודי, אך יכול להשתנות מקל לחמור שלoz 1-2. צריכת אלכוהול מתונה (היות לגורם הנפוץ ביותר לפיגור שכלי

fetalאלכוהול ליום) יכולה לגרום לפגמים קוגניטיביים והתנהגותיים. המונחalcohol effects הוצג לאחר שזוהו ילדים רבים שנחשפו לאלכוהול in utero

שאין להם מאפיינים חיצוניים לא נורמליים נראים לעין, אך היו להם בעיות נוירו-התפתחותיות. המונח המועדף בעבור הטווח הרחב של השפעות אלכוהול

. מניחים שהשכיחות הכוללתfetal alcohol spectrum disorderהוריות הוא . התקופה הממושכת של התפתחות המוח1%באוכ' של הפרעה זו מגיע עד

הכי טוב להימנע לגמרי משתייתמהווה את החלק העיקרי של תקופת ההיריון, וכן .אלכוהול במהלך ההיריון

אנדוגנים ופרוגסטוגנים

משתמשים לחומרים, טבעיים אוprogestins ו-progestogensבמונחים סינתטיים, שכוללים חלק/את כל השינויים הביולוגיים שנוצרים ע"י פרוגסטרון-

הורמון שמופרש ע"י הגופיף הצהוב ששומר על האנדומטריום של ההיריון (gravid endometrium) חלק מחומרים אלה הם בעלי תכונות אנדוגניות .(

endogenic ,(musculinizing(גבריות), שמשפיעות על עוברה נקבה בכך שגורמות למסקולריזציה של איברי המין החיצוניים. שיעור האנומליות משתנה

עם סוג ומינון ההורמון. יש להימנע מ: -progestins-ethisterone-norethisterone

מנק' מבט מעשית, הסיכון הטרטוגני של הורמונים אלה הוא נמוך. חשיפה לפרוגסטין במהלך התקופה הקריטית של ההתפתחות קשורה גם לשכיחות

מוגברת של אנומליות קרדיו-וסקולריות, וחשיפת עובר זכר במהלך תקופה זו (פגם מולד של השופכה hypospadias יכולה להכפיל את השיעור של

תגרום טסטוסטרון מעוות). גם חשיפה לurinary meatusהזכרית שגורם ל- למסקולריזציה בעובריות. - גלולות נגד היריון. גלולותcontraceptive hormonesנשים רבות משתמשות ב-

שמכילות פרוגסטוגנים ואסטרוגנים, שנלקחות במהלך השלבים המוקדמים של היריון שטרם זוהה, נחשדות כגורמים טרטוגנים, אך התוצאות של מס' מחקרים

אימהות שלקחו19 מתוך 13אפידמיולוגים נמצאות בקונפליקט. פעוטות של


83

גלולות נגד היריון שמכילות פרוגסטרון ואסטרוגן במהלך התקופה הקריטית של . ראשי התיבות הללוVACTERAL syndromeההתפתחות מראים את ה-

.Vertebral Anal Cardiac Esophageal Renal & Limp anomaliesפירושן כאמצעי זהירות, יש להפסיק שימוש בגלולת נגד היריון ברגע שחושדים/מאתרים

היריון בגלל ההשפעות הטרטוגניות האפשריות. Diethylstillbestrol )DEL(הוא טרטוגן לאדם. אנומליות נראות ומיקרוסקופיות

סוגי פגיעות שניתן3. יש in uteroשל הרחם והנרתיק נראו בנשים שנחשפו אליו לראות:

1. veginal agenosis.2 .cervical erosions.3 .transverse vaginal ridges .

לאחר של הנרתיקadenocarcinoma פיתחו 16-22מס' נשים צעירות בגילאי היסטוריה משותפת של חשיפה לאסטרוגנים סינתטיים ברחם. לעומת זאת,

DSE in uteroההסתברות להתפתחות סרטן בגיל מוקדם זה בנקבות שנחשפו ל- , לאחר טיפולDSE in utero. זכרים שנחשפו ל-1000 ל-1מוערכת בפחות מ-

genital tract של ההיריון, היו בעלי שיעור גבוה יותר של 11באם לפני השבוע ה-anomalies-כולל ציסטות באפידידימיס (יותרת האשך) ו ,hypoplastic

(underdeveloped) testes.לעומת זאת, נראה שפוריותם לא נפגעה .

אנטיביוטיקות

עובר את ממברנות השלייה ונכנס לעצמות ולשיניים של העוברטטראציקלין גרם טטראציקלין ליום במהלך השליש1לאתרים בקלציפיקציה פעילה. כבר

ו/או עלdeciduous השלישי של ההיריון יכול לגרום לכתמים צהובים על ה- של ההיריון יכול לגרום גם4-9שיניים קבועות. טיפול בטטראציקלין בין החודשים

), צבע צהוב עד חום לשינייםenamel hypoplasiaלפגמים בשיניים (למשל: ובעיות בגדילה של עצמות ארוכות. קלציפיקציה של שיניים קבועות מתחילה

(טוחנות שלישוניות).third molars שנים, מלבד 7-8בלידה ומושלמת עד גיל לפיכך, טיפול ארוך טווח בטטראציקלין במהלך הילדות יכול להשפיע על השיניים

בפעוטות של אימהות שטופלו במינון גבוה שלחירשותהקבועות. היו מקרים של מקרים של30. יותר מ-דיהידרוקסי-סטרפטומיצין וסטרפטומיציןהאנטיביוטיקות

דווחו בפעוטות שנחשפו לנגזרות8בעיות בשמיעה ונזק לעצב הקרינאלי ה- משמש באופן נרחב במהלך ההיריון, ונראהפניצילין. in uteroסטרפטומיצין

שהוא לא מזיק לעובר.

) anticoagulants חומרים נוגדי קרישה (

עוברים את ממברנת השלייה, ויכולים(heparinהפרין )נוגדי קרישה, מלבד (comarinקומרין ) ונגזרות אחרות של (warfarinוורפרין )לגרום לדימום בעובר.

thromboembolitic. וורפרין משמש לטיפול ב- Kהם אנטגוניסטים של ויטמין disease .ישנםוורפרין הוכח כטרטוגן! ובמטופלים עם מסתמי לב מלאכותיים


84

stippledדיווחים על פעוטות עם היפופלזיה (תת התרבות תאים) של סחוס האף, epiphyses-ומגוון פגמים ב CNSכאשר האימהות השתמשו בוורפרין במהלך ,

ל-6התקופה הקריטית של התפתחות העובר שלהן. התקופה הכי רגישה היא בין שבועות לאחר הווסת הנורמלית האחרונה.8-14 שבועות לאחר ההפרייה, 12

חשיפה במהלך השליש השני והשלישי יכולה להביא לפיגור שכלי, אטרופיה !, והוא גם לא עובר אתהפרין איננו טרטוגן. Microcephaly(ניוון) אופטית ו- ממברנת השלייה.

) ) anticonvulsants נוגדי עוויתות

נשים הרות היא אפילפטית וצריכה טיפול בנוגדי עוויתות. מתוך200 מ-1כ- הוא)trimethadione )Tridioneהנוגדים הזמינים, ישנן ראיות מוצקות לכך ש-

הםfetal trimethadione syndromeטרטוגן. המאפיינים המרכזיים של ה- , אוזנייםVפיגור בגדילה לפני ולאחר לידה, עיכוב בהתפתחות, גבות בצורת

נמוכות, שפה ו/או חך שסוע, ופגמים בלב, באיברי המין ודרכי השתן (genitourinary .שימוש בתרופה זו במהלך ההיריון הוא אסור!) ובגפיים

Phenytoin )Dilantin, Novophenytoin( .הוא בהחלט טרטוגןfetal hydantoin syndrome-מהילדים של אימהות שטופלו5-10% מופיע ב

,IUGRבפניטואינים או הידנטונים. הדפוס הנפוץ של אנומליות מורכב מ-Microcephaly ,פיגור שכלי, סוטורה פרונטלית קשיחה ,inner epincanthal

folds, eyelid ptosisגשר אף רחב ונמוך, היפופלזיה של הציפורניים ו/או של , החניכיים ושברים.

Valproic acidהיא התרופה שנבחרה לשמש כטיפול לסוגים שונים של אפילפסיה, אך שימוש בה בהיריון הוביל לדפוס של אנומליות, שמורכב מפגמים

פגמים בצינור). ישנו גם סיכון מוגבר לcraniofacialבלב, בגפיים ובראש-פנים (.הנוירלי

Phenobarbital.נחשב לתרופה אנטי אפילפטית בטוחה לשימוש בהיריון גם כן משמשים כטיפול מונע ( )דיאזפם(diazepam ו- מגנזיום סולפט

prophylaxisנגד התקפים, אך יש צורך בניסויים קליניים נוספים כדי להעריך ( האם צירופים אלה הם חסרי סיכון טרטוגני.

) antinauseants תרופות נגד בחילה והקאה (

Dic ו-doxylamine Debendox, Lenotan (צירוף של Bendectinהיה ויכוח האם lectinהוא תרופה טרטוגנית לאדם. כרגע הוא נחשב ללא טרטוגני בבני אדם (

כיוון שמחקרים אפידמיולוגים רבים על פעוטות לא הצליחו להראות סיכון מוגברלפגמים מולדים לאחר שימוש בו בנשים הרות.

antineoplastic agents - antitumor antibiotics

, ישנם מעט דיווחים עלamino-pertinמלבד האנטגוניסט של ח' פולית, השפעות טרטוגניות לגורמים אלה. בגלל שהנתונים הקיימים על טרטוגניות של

תרופות נוגדות סרטן אינם מספיקים, מומלץ להימנע מהן בהיריון, בייחוד במהלך


85

הם טרטוגניים מאוד, מכיוון שהםכימיקלים מעכבי גידוליםהשליש הראשון. במהלךaminopeterinמעכבים מיטוזה בתאים שמתחלקים מהר. השימוש ב-

20-30%התקופה העוברית מביא לעיתים קרובות למוות ברחם של עוברים, וה- mercaptopurine-6 ו- Busulfanמאלה ששורדים הם בעלי פגמים רציניים.

שניתנו במחזורים משתנים לאורך ההיריון גרמו לאבנורמליות חמורות, אך לא , אנטגוניסט של ח' פולית ונגזרת שלMethotrexateלאנומליות רציניות.

aminopterine.הוא טרטוגן פוטנציאלי מוכח שגורם לאנומליות מולדות חמורות , הוא משמש לעיתים קרובות בודד או בטיפול משולב למחלות נאופלסטיות

(שקשורות בתאים שעברו שינויים גנטיים ומורפולוגיים בלתי הפיכים) או מחלות ). אנומליות מולדות רבות, שלrheumatic arthritisראומטיות חמורות (למשל,

השלד ואחרות, נראו בפעוטות שנולדו לאימהות שניסו לסיים את ההיריון ע"י.methotrexateלקיחת

קורטיקוסטרואידים

גורם לחך שסוע ולפגמים בלב בצורה עוקבת בעכברים וארנבים. מינוןקורטיזון , לא גורם זאתהידרוקסי-קורטיזוןנמוך של קורטיקוסטרואידים, כולל קורטיזון ו

ductusבעוברים אנושיים. בשל הסיכון לדימום עוברי ולסגירה מוקדמת של ה- arteriosusאסור להשתמש בתרופות לא סטרואידיות אנטי-אינפלמטוריות ,

במהלך השבועות האחרונים של ההיריון.

Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor

) גורמתantihypertensive agent בתרופה ליתר ל"ד (ACEIחשיפה של העובר ל- (כיפתcalvaria, מוות של העובר, היפופלזיה של עצמות ה-oligohydramniosל-

וחוסר תפקוד כלייתי. במהלך ההיריון המוקדם, הסיכון לעוברIUGRהגולגולת), הוא כנראה פחות, ואין אינדיקציה לסיים את ההיריון. בגלל השיעור הגבוה של

במהלך ההיריון.ACEIסיבוכים קדם לידתיים רציניים, מומלץ לא לצרוך

) hypoglycemic drugs אינסולין ותרופות להורדת רמת הסוכר בדם (

אינסולין איננו טרטוגני בעוברי אדם, אולי מלבד במקר של טיפול אינסולין באם שנמצאת בתרדמת.הראיות בנוגע לטרטוגניות של תרופות היפוגליקמיות (כמו

tolbutamide,הן חלשות. לפיכך, למרות הטרטוגניות המוכחת שלהן במכרסמים ( אין ראייה משכנעת שתרופות היפוגליקמיות שניתנות דרך הפה (בייחוד

sulfonylureasהן טרטוגניות לעוברי אדם. שיעור האנומליות המולדות (כמו ( sacral agenesis ממקרי המוות40% בצאצאי אימהות סוכרתיות, וכ-2-3) היא פי

הטרום לידתי של פעוטות סוכרתיים נובעים מאנומליות קדם לידתיות. נשים חולות סוכרת תלוית אינסולין יכולות להפחית משמעותית את הסיכון שילדיהן


86

יוולדו עם פגמים מולדים ע"י השגת שליטה על הסוכרת שלהם דרך הדיאטהלפני ההתעברות.

) A חומצה רטינואית (ויטמין

Isotretinoin )13-cis-retinoic acid( שמשמש לטיפול באקנה ציסטי חמורף (5 ל-3הוא טרטוגן ידוע לאדם. התקופה הקריטית של החשיפה היא מהשבוע ה-

שבועות לאחר תקופת הווסת הנורמלית האחרונה). הסיכון להפלות5-7 ספונטניות ופגמים מולדים לאחר חשיפה הוא גבוה. האנומליות הנפוצות ביותר הן

craniofacial dismorphism (microtia, micrognathia)חך שסוע ו/או אפלזיה , של התימוס, אנומליות קרדיווסקולריות ופגמים בצינור הנוירלי. מעקב מתמשך

חשף ליקוייםin uteroלאחר הלידה על ילדים שנחשפו לאיזוטראונין נוירופסיכולוגיים.

הוא נוטריינט חיוני ויקר ערך במהלך ההיריון, אך חשיפה ארוכת טווחAויטמין Aלמינון גבוה איננה חכמה. נשים הרות צריכות להימנע מרמות גובות של ויטמין מכיוון שנראה סיכון מוגבר לפגמים מולדים בפעוטות שנולדו לאימהות שלקחו

ליום.IU 10,000יותר מ-

salicylates ( סליצילטים (

-אספירין- (acetylsalicylic acid )ASAישנן ראיות לכך שמינון גבוה של התרופה הכי נפוצה לשימוש במהלך ההיריון, יכול להיות גורם פוגע פוטנציאלי

לעובר. מחקרים אפידמיולוגים הראו שאספירין איננו גורם טרטוגני, אך ישלהימנע מלצרוך מינון גבוה, בייחוד במהלך השליש הראשון.

תרופות של התירואיד

potassium iodide יכוליםיוד רדיואקטיביבתערובת נגד שיעור ומינון גבוה של ) מולדת. יוד עובר בקלות את ממברנת השלייה ומתערבgoiterלגרום לזפקת (

cretinism ל-והתירואיד בהפקת תירוקסין. הוא יכול לגרום גם להגדלה של דיסטרופיה של העצמותו עיוותים בגוף, (קרטיניזם/ קרטנת-מחלה הגורמת לפיגור

Maternal iodine. בשל עצירת ההתפתחות הגופנית והשכלית)והחלקים הרכיםdeficiency לקרטיניזם טרום לידתי. נשים הרות צריכות להימנע יכולה לגרום גם

משטיפות או קרמים שמכילים יוד, כיוון שהוא נספג ע"י הנרתיק, נכנס לדם מתערב בייצור תירוקסין בעובר Propylthiouracilהאימהי ויכול להיות טרטוגני.

ויכול לגרום לזפקת. מתן חומרים אנטי-תירואידיים לטיפול בהפרעות בתירואיד של האם יכול לגרום לזפקת טרום לידתית אם נותנים לאם את החומר בכמות

עודפת בהשוואה לזו שנדרשת לשליטה במחלה.

) tranquilizers משככי כאבים (


87

תלידומיד הוא טרטוגן פוטנציאלי. גורם היפנוטי זה היה בעבר בשימוש נרחב בגרמניה ובאוסטרליה כמשכך כאבים ומרגיע, אך לא נמצא כבר בשימוש בשל

לוותה בכ-1959 שהחלה ב-מגפת התלידומידתכונותיו האימונוסופרסיביות. פעוטות שנולדו עם פגמים שנגרמו ע"י התרופה. בשלל שתלידומיד לא12,000

בארה"ב, היו שם יחסיתU.S Food And Drug Administrationאושר ע"י ה- meromelia- phocomeliaמעט אנומליות. מאפיין סינדרום התלידומיד הוא

(היעדר גפיים),anelia("גפיים של כלב ים") למשל, אך האנומליות משתנות מ- (גפייםmicromelia) ועד ל-rudimentary limbדרך מצבי ביניים של התפתחות (

קצרות ו/או קטנות אבנורמליות). תלידומיד גרם גם אנומליות לאיברים אחרים, על המצח, פגמים בלבhemangiomaכמו היעדר אוזניים חיצוניות ופנימיות,

ואנומליות של מע' השתן והעיכול. ידוע היטב קלינית שהתקופה בה תלידומיד יום לאחר38-50 ימים לאחר ההפרייה (36 עד 24גורם אנומליות מולדות היא

היום האחרון של הווסת הנורמלית האחרונה). תקופה רגישה זו חופפת לתקופות הקריטיות של התפתחות החלקים הנגועים של האיברים. תלידומיד אסור

לחלוטין לנשים בגיל הפוריות!

תרופות פסיכותרפיות

הוא סם שנלקח מבחירה לשמירת יציבות ארוכת טווח של פציינטים עםליתיום הפרעות דו-קוטביות. הוא גורם אנומליות מולדות, בעיקר בלב ובכלי הדם

הגדולים, בילדים לאימהות שצרכו את התרופה בשלבי ההיריון המוקדמים. קבע שניתןU.S FDA הוא טרטוגן ידוע לאדם, ה- תיליום קרבונאטלמרות ש

להשתמש בו במהלך ההיריון "לפי שיקול דעתו של רופא וע"פ טובת המטופלתבהשוואה לסיכונים האפשריים".

ו-diazepamונגזרותיו ניתנים לעיתים קרובות לנשים הרות. זה כולל בנזופירין oxazepamשלעיתים נדירות עוברים את ממברנת השלייה. השימוש בתרופות ,

בפעוטות.craniofacial anomaliesאלה בשליש הראשון קושר ל- selective serotonin reuptake inhibitors )SSRI's( משמשים לעיתים

קרובות לטפל בדיכאון במהלך ההיריון. מחקרים אחרונים מזהירים מסיכון מוגבר.in uteroלפגמים במחיצות האטריאליות והונטריקולריות בחשיפה לחומרים אלה

) illicit drugs סמים לא חוקיים (

היא טרטוגן לאדם,מריחואנהמס' "סמי רחוב" ידועים כגורמי הזיות. אין ראיות ש אך יש הוכחות שבשימוש במריחואנה בחודשיים הראשונים של ההיריון היא

משפיעה על אורך העובר ועל משקל הלידה. בנוסף, שונו דפוסי שינה ואלקטרונוצפלוגרפיה בפעוטות שנחשפו פרנטלית למריחואנה. הסם השני הנפוץ

. דוחות שעוסקים בהשפעותקוקאיןבשימוש בקרב נשים בגיל הפוריות הוא ,IUGR, nicrocephalyהפרנטליות של קוקאין כוללים הפלות ספונטניות, פגות,

cerebral infraction .ואנומליות נוירולוגיות , שמשמש לטיפול בהתמכרות להרואין, נחשב ל"טרטוגן התנהגותי" כמומתדון

. פעוטות שנולדו לנשים מכורות לסמים שטופלו במתדון נמצאו כבעליהרואין , משקל לידה נמוך וראש קטן יותר מפעוטות שלאCNSחוסר תפקוד של ה-


88

נחשפו. יש גם דאגה לגבי ההשפעות של מתדון על התפתחות לאחר הלידה. קשה לפתור את הבעיה כי סמים אחרים משמשים לעיתים קרובות בשילוב עם מתדון,

וצריכה כבדה של אלכוהול וסיגריות נפוצה בקרב נשים מכורות לסמים.

כימיקלים סביבתיים כטרטוגנים

בשנים האחרונות, ישנה דאגה גוברת והולכת לגבי הטרטוגניות האפשרית של כימיקלים סביבתיים, כולל כימיקלים מהתעשייה ומהחלקאות, מזהמים ותוספי

מזון. רובם לא הוכחו כטרטוגנים לאדם.

כספית אורגנית

פעוטות לאימהות שהדיאטה המרכזית שלהן במהלך ההיריון מורכבת מדגים Minamataשמכילים רמות גבוהות אבנורמליות של כספית אורגנית גורמת ל-

disease-בעובר ולהפרעות נוירולוגיות והתנהגותיות שדומות ל cerebral palsy (שיתוק מוחין). נזק מוחי חמור, פיגור שכלי ועיוורון נראו בפעוטות לאימהות

במזונן. תצפיות דומות נראו בפעוטות שאימותיהםmethylmercuryשצרכו אכלו חזיר שזוהם כשאכל תירס שגודל מזרעים שרוססו בקוטל חרקים שמכיל

, עוויתות,cerebral atrophy הוא טרטוגן שגורם ל- methylmercuryכספית. התקפים ופיגור שכלי.

עופרת

נפוצה במקומות עבודה ובסביבה. עוברת את ממברנת השלייה ונכנסת לרקמות העובר. חשיפה טרום לידתית לעופרת מקושרת עם שיעור הפלות מוגבר,

ופגמים תפקודיים. מס' דוחות הראו שילדים שנולדוIUGRאנומליות בעובר, לאימהות שנחשפו לרמות תת-קליניות של עופרת הראו הפרעות

נוירו-התנהגותיות ופסיכו-מוטוריות.

polychlorinated biphenyls

ולשינוי צבע של העור. המקור העיקריIUGRכימיקלים טרטוגנים אלה גורמים ל- בדיאטה לפוליכלוריד בי-פניל בצפ' אמריקה הוא דג הטרוטה ממים מזוהמים.

, הכימיקל הטרטוגני נמצא בשמן בישול.ןביפן וטייוואגורמי זיהום כטרטוגנים

במהלך החיים הטרום לידתיים, העובר נחשף לסכנה ע"י מגוון מיקרואורגניזמים. ברוב המקרים, התקיפה נבלמת. אך יש מקרים שנגרמת הפלה או לידת עובר מת

, אנומליות מולדות או מחלות ילודים.IUGRואחרים בהם הפעוט נולד עם המיקרו' עוברים את ממברנת השלייה ונכנסים לזרימת הדם של העובר. בגלל

תיפגע, מחסום הדם-מוח של העובר מגן גם הואCNSשיש הסתברות שה- חלקית ממיקרואורגניזמים.


89

) R ubella / German / Three-Day Measeles רובלה (

.טרטוגן מדבקהוירוס שגורם רובלה, מחלה מדבקת, הוא הדוגמה הראשונית ל במקרים של זיהום אימהי ראשוני במהלך השליש הראשון של ההיריון, הסיכון

. וירוס הרובלה עובר את ממברנת השלייה.20%הכולל שהעובר יידבק הוא כ- הם קטרט, פגמים בלב וחירשות, אךסינדרום רובלה מולדהסימנים הקליניים של

,chorioretininisהאנומליות הבאות גם כן נראות לעיתים: פיגור שכלי, ופגמים בשיניים. ככל שהזיהום ברובלה מתרחשmicrophthalamiaגלאוקומה,

מוקדם יותר בהיריון גדלה הסכנה למומים בעובר. לרוב הפעוטות יש אנומליות השבועות הראשונים לאחר ההפרייה. תקופה4-5אם המחלה מתרחשת במהלך

זו כוללת את תקופות האורגנוגנזה הכי פגיעות של העין, האוזן הפנימית, הלב והמוח. הסיכון לאנומליות מזיהום רובלה במהלך השלישים השני והשלישי הוא

(פיגור שכלי) והאוזן הפנימיתCNS), אך פגמים תפקודיים של ה-10%נמוך (כ- (איבוד שמיעה) יכולים להיגרם אם הזיהום התרחש במהלך התקופה העוברית

המאוחרת. אין ראיות לאנומליות בעובר לאחר השבוע החמישי של ההיריון, אך. CNSזיהומים יכולים לגרום מחלות כרוניות ותפקוד פגום של העין, האוזן וה-

cytomegalovirus ( CMV )

מהילודים. בגלל שנראה1%, שמתרחש בכ-הזיהום הוירלי הכי נפוץ של העובר שהמחלה קטלנית כשהיא תוקפת את העובר, מאמינים שרוב ההריונות

מסתיימים בהפלות ספונטניות כשהזיהום מתרחש במהלך השליש הראשון. פעוטות שנדבקו במהלך התקופה העוברית המוקדמת לא מראים בדר"כ סימנים

מאוחר יותר בהיריון יכולCMVקליניים ומזוהים ע"י תוכנית סריקה. זיהום ב- , עיוורון,IUGR, microphthalmia, chorioretinitisלהביא לאנומליות חמורות:

Microcephaly, cerebral calcification ,פיגור שכלי, חירשות ,cerebral palsy . המקרים הכי מדאיגים הם אלה עםhepatosplenomegaly(שיתוק מוחין) ו-

א-סימפטומטיות שמקושרות עם הפרעות שמיעתיות, נוירולוגיותCMVפגיעות ונוירו-התנהגותיות בילדות.

Herpes Simplex Virus

דווח שזיהום אימהי בהרפס סימפלקס בהיריון המוקדם מגדיל את שיעור ההפלות מקושר לשיעור גבוה יותר של פגות. זיהומים של20, וזיהום לאחר השבוע ה-3פי

העובר בוירוס ההרפס מתרחשים בדר"כ מעט מאוד במהלך ההיריון, וכנראה הרוב קורים במהלך הלידה. האנומליות המולדות שנצפו בולדות כוללים נגעים

, עוויתית,Microcephaly, microphthalamiaעוריים ובמקרים מסוימים דיספלזיה (התפתחות לא תקינה) של הרשתית ופיגור שכלי.

vericella(אבעובעות רוח)

vericalla -ו herpes zoster-(שלבקת חוגרת) נגרמות ע"י אותו וירוס


90

vericella-zoster virus 4. ישנן ראיות משכנעות שזיהום וריצלה באם במהלך החודשים הראשונים של ההיריון גורם לאנומליות מולדות: הצטלקות של העור,

,rudimentary digitsאטרופיה (דלדול) של השרירים, היפופלזיה של הגפיים, סיכוי שאנומליות אלה או אחרות יקרו20%נזקים לעין ולמוח ופיגור שכלי. יש

20כשהזיהום הוא במהלך התקופה הקריטית של ההתפתחות. לאחר השבוע ה-של ההיריון, אין סיכון טרטולוגי מוכח.

HIV - human immunodeficiency virus

. ישנו מידעacquired immunodeficiency syndromeרטרו-וירוס זה גורם על העובר. חלקin uteroמעורפל לגבי ההשפעות של חשיפה לזיהום

, ומאפייניםMicrocephalyמהאנומליות המולדות שדווחו הן כשל בגדילה, של הגולגולת והפנים. ברוב המקרים של העברת הוירוס מהאם לעובר זהםייחודיי

קורה במהלך הלידה. הנקה מגבירה את הסיכון להעברת הוירוס לעובר. מניעת מעבר הוירוס לנשים והפעוטות שלהן חשוב ביותר בשל ההשפעות על העובר

והפעוט.

Toxoplasmosis

Toxoplasmosis gondiiטפיל תוך תאי, הוא מאוד נפוץ. הוא נקרא על שם , gondiiמכרסם צפ' אפריקאי בו אותר האורגניזם לראשונה. הטפיל יכול להימצא ,

בזרם הדם, ברקמה או בתאי רטיקולו-אנדותליום, לויקוציטים ואפיתל. זיהום שלהאם בדר"כ נגרם מ:

אכילת בשר נא/לא מבושל כהלכה (בדר"כ חזיר או טלה) שמכיליםציסטות של הטפיל.

מגע עם חיות בית נגועות (בדר"כ חתולים) או אדמה נגועה. חושבים שהאדמה בירקות הגינה יכולה להפוך למזוהמת בצואת חתולים נגועה

שנושאת אאוציטים (זיגוטה עטופה בציסטה או בקפסולה במחזור החיים שלsporozoan protozoa.אאוציטים יכולים לעבור למזון גם ע"י זבובים ומקקים .(

טפיל זה עובר את ממברנת השלייה ומדביק את העובר, גורם לשינויים הרסניים ) שמביאים לפיגורchorioretinitis) ובעיניים (קלציפיקציות תוך מוחיותבמוח (

שכלי, מיקרוצפליה, מיקרופתלמיה והידרוצפליה. מוות של העובר יכול להיגרם בעקבות הזיהום, בייחוד במהלך השלבים הראשונים של ההיריון. אימהות

לפעוטות שנולדו פגומים לעיתים קרובות אינן מודעות שהיה להן טוקסופלזמוזיס, מחלה שנגרמת ע"י טפיל. בגלל שבע"ח (חתולים, כלבים, ארנבים וחיות-

מבויתות או לא) יכולים להיות נגועים בטפיל, נשים בהיריון צריכות להימנע מלאכול בשר נא או לא מבושל כראוי שעשוי מהם (ארנבת למשל). בנוסף, ביצים

של עופות בית יש לבשל כהלכה ויש להימנע מחלב לא מפוסטר.

) congenital syphilis עגבת מולדת (


91

2שיעור העגבת המולדת מראה עלייה יציבה, עם יותר מקרים מאשר ב- פעוטות שנולדו חיים בארה"ב נגוע.10,000 מ-1העשורים האחרונים.

Treponema pallidumמיקרו' קטן וספירלי שגורם עגבת, עובר את ממברנת , של ההיריון. העובר יכול להידבק בכל שלב של9-10השלייה במהרה כבר בשבוע

(שקרו במהלךזיהומים אימהיים ראשונייםהמחלה או בכל שלב של ההיריון. ההיריון) כמעט תמיד גורמים להדבקות רציניות של העובר ולאנומליות מולדות.

אבל, טיפול מתאים באם הורג את האורגניזם וכך מונע ממנו לעבור את ממברנת (שקרו לפני ההיריון)זיהומים אימהיים שניונייםהשלייה ולהדביק את העובר.

לעיתים רחוקות מביאים למחלה בעובר ולאנומליות. אם האם לא מטופלת, לידה מכל הנשים ההרות20% מקרים. רק 4 מ-1) צפויה ב-stillbirthשל עובר מת (

סימנים מוקדמים שנראים בעוברשלא טופלו ילדו עובר נורמלי בהיריון מלא. בעגבת אימהית לא מטופלת הם חירשות מולדת, שיניים ועצמות אבנורמליות,

הם נגעים הרסנייםסימנים מאוחרים שנראים בעוברהידרוצפולוס ופיגור שכלי. של החך ומחיצת האף, אבנורמליות דנטלית (חריצים מרכזיים, שיניים חותכות

)Hutchinson teethמרכזיות עליונות בצורת יתד עם רווחים גדולים בינהן- וצורה כוללת חריגה (חלק פרונטלי שליט, אף בצורת אוכף ומקסילה לא

מפותחת).

קרינה כטרטוגן

יכולה לפצוע תאים עובריים ולהרגם,רמות גבוהות של קרינה מייננת חשיפה ל לפצוע כרומוזומים ולהביא לפיגור שכלי, התפתחותי ובגדילה הפיזית. חומרת

הנזק לעובר קשורה למנה שנספגה, לשיעורה ולשלב ההתפתחות של העובר בזמן החשיפה. בעבר, כמויות גדולות של קרינה מייננת (מאוד עד כמה אלפי ראד)

הוקרנו על העובר של נשים הרות חולות סרטן צוואר הרחם. בכל המקרים, spina bifidaעוברים אלה נפגעו קשות או מתו. פיגור בגדילה, מיקרוצפליה,

cysticaשינויי פיגמנט ברשתית, קטרקט, חך שסוע, אבנורמליות של השלד , והאיברים ופיגור שכלי נראו בפעוטות ששרדו לאחר שנחשפו לרמות גבוהות של

קרינה מייננת. התפתחות מע' העצבים המרכזית כמעת תמיד נפגעה. שבועות8-16תצפיות על ניצולי ההפצצה האטומית היפנית וילידיהם מראה ש-

שבועות לאחר תום הווסת האחרונה) היא התקופה בה10-18לאחר ההפרייה ( הרגישות לנזק מקרינה למוח היא הגבוהה ביותר, מה שמביא לפיגור שכלי קשה.

, רוב הפרוליפרציה הנוירונלית הושלמה, ואחריה פוחת16עד תום השבוע ה- 25,000הסיכון לפיגור בגלל קרינה. מקובל לחשוב שמנות גדולות של קרינה (מעל

המתפתחת. חשיפה בטעות של נשים הרות לקרינה היאCNSראד) מזיקות ל- גורם נפוץ לחרדה. אין הוכחה בלעדית שאנומליות מולדות באדם נגרמו ע"י רמות

מאובחנות של קרינה. קרינה מפוזרת מבדיקות רדיוגרפיות של אזור בגוף שאינו , סינוסים, שיניים) מפיקה מנה של רק כמה מיליראד, שאינהthoraxקרוב לרחם (

של אישה הרה בשלישthoraxטרטוגנית לעובר. לדוג', צילום רנטגן של ה- מיליראד לכל הגוף אליה נחשף העובר. אם1הראשון מביא למנה כוללת של ראד או פחות, הסיכונים מקרינה לעובר הם5החשיפה העוברית לקרינה היא

מינימליים. אבל, מומלץ להיזהר במהלך בדיקות דיאגנוסטיות של אזור האגן בנשים הרות (צילומי רנטגן ומבחנים רפואיים דיאגנוסטיים שמשתמשים


92

ראד. הגבול2 עד 0.3באיזוטופים רדיואקטיבים) כי הם חושפים את העובר ל- מיליראד למשך כל תקופת ההיריון.500המומלץ מכל המקורות יחד הוא

שדות אלקטרומגנטיים

או פגמי התפתחות אחרים בעובריIUGRאין ראיות לכך שישנו סיכון מוגבר ל- אדם לאחר חשיפה אימהית לשדות מגנטיים בתדירות נמוכה (שמיכות חשמליות,

מסופי הצגת וידאו וכו').

גלים על קוליים

אולטרא-סונוגרפיה משמשת באופן נרחב במהלך ההיריון לדיאגנוזה של העובר ולטיפול קדם לידתי. ביקורת על בטיחות של גלים על קוליים מראה שלא נמצאו

השפעות מזיקות לעובר בשל בדיקות אולטרא-סאונד שגרתיות.

פקטורים אימהיים כטרטוגנים

מהנשים בהיריון חולות סוכרת. סוכרת לא בשליטה באם, בייחוד4%כ- בתקופת האמבריוגנזה, מקושרת לשיעור מוגבר של הפלות ספונטניות וסיכוי

לפגמים מולדים. תינוקות לאימהות סוכרתיות הם בדר"כ2-3מוגבר פי ), עם רפידות שומן בולטות בגב העליון ובלסתmacrosomiaגדולים (

התחתונה. הם בנסיכון גבוה לאנומליות במוח, פגמים בשלד, סיבוכים מטבוליים של ילודים, סינדרום מצוקה נשימתית ואבנורמליות התפתחותית

של המוח. פעוטות בארה"ב. ללא טיפול,10,000 מתוך 1 מתרחשת ב-פנילקטונוריה

-phenylalanine hydroxylase deficiencyנשים הומוזיגוטיות ל- נמצאות בסיכון גבוהhyperphenylalaninemiaפנילקטונוריה- ואלה עם

.IUGRיותר להביא צאצאים עם מיקרוצפליה, פגמים בלב, פיגור שכלי ו- הנזק המוחי והפיגור השכלי ניתנים למניעה אם האימהות יהיו בדיאטה בה

כמות הפניל-אלנין מוגבלת לפני ובמהלך ההיריון.

פקטורים מכניים כטרטוגנים

נוזל האמניון סופג לחץ מכני, וכך מגן על העובר מרוב הטראומות החיצוניות. ) יכולה להביאoligohydramniosכמות קטנה משמעותית של נוזל אמניון (

לדפורמציה מכנית של הגפיים, למשל, הארכת יתר של הברך. דיסלוקציה טרום ) יכולים להיגרם ע"י כוחותclubfootלידתית של הירך או עיוות מולד של הרגל (

מכניים, בייחוד ברחם שצורתו פגומה. דפורמציות כאלה יכולות להיגרם ע"י כל גורם שמגביל את תנועת העובר וכך גורם לדחיסה ממושכת בתנוחה

אבנורמלית. כריתה תוך רחמית או אנומליות אחרות שנגרמות ע"י הגבלה - טבעותamniotic bandsמקומית במהלך הגדילה העוברית, יכולות להיגרם מ-

שנוצרו כתוצאה מקריעה של האמניון במהלך ההיריון המוקדם.


93

אנומליות שנגרמות ע"י תורשה מולטי-פקטוריאלית

פגמים נפוצים רבים (שפה שסועה עם או בלי חך שסוע, למשל) הם בעלי תפוצה משפחתית עקבית עם תורשה מולטי-פקטוריאלית, אותה ניתן לייצר במודל שבו "סבירות" להפרעה היא משתנה מתמשך שנקבע ע"י צירוף של

גורמים סביבתיים וגנטיים, עם סף התפתחותי שמבדיל פרטים עם האנומליה מאחרים. מאפיינים מולטי-פקטוריאלים מסמלים לעיתים קרובות אנומליות

מרכזיות, כמו שפה שסועה, חך שסוע מבודד, פגמים בצינור הנוירלי (מרונצפליה, ספינה ביפידה ציסטיקה) סטנוזיס (היצרות) פילורית ודיסלוקציה

מולדת של הירך. חלק מאנומליות אלה יכולות להיות גם חלק מסינדרומים שנקבעים ע"י הורשה של גן אחד, אנומליות כרומוזומליות או טרטוגן סביבתי.

הסיכונים היחסיים שמיוחסים משמשים ליועצים גנטיים שעובדים עם משפחות בעלות פגמים מולדים שנקבעים ע"י הורשה מולטי-פקטוריאלית. אלו הם סיכונים אמפיריים שמבוססים על התדירות של האנומליות באוכ' הכללית

ובקטגוריות שונות של משתנים. במשפחות מסוימות, הערכות כאלה יכולות להיות לא מדויקות כי הן בדר"כ ממוצע של האוכ' ולא הסתברות מדויקת

למשפחה המסוימת.

סיכום אנומליות מולדות אנטומיות או פגמים מולדים באדם

אנומליה אנטומית מולדת או פגם מולד מדברים על אבנורמליות מבנית מסוג כלשהו שנראית בלידה. היא יכולה להיות מיקרוסקופית או

סוגים משמעותיים קלינית4מאקרוסקופית, על פני השטח או בתוך הגוף. יש של אנומליות מולדות:

1. malfoemation .)פגם(2 .disruption.)הפרעה( 3 .deformation.)דפורמציה( 4 .dysplasiaהתפתחות לא תקינה( .(

מהפעוטות שנולדו חיים הם בעלי אנומליה רצינית ברורה. אנומליות3%כ- בבני שנתיים וכ-6%נוספות מאותרות לאחר הלידה. לפיכך, השיעור הוא כ-

) מאותרות מאוחר יותר (במהלך ניתוח,2%ץ אנומליות אחרות (כ-5 בבני 8%דיסקציה או נתיחה לאחר המוות).

אנומליות מולדות יכולות להיות יחידות או מרובות, ובעלות משמעות 14%קלינית מזערית או גדולה. פגמים יחידים מזעריים נמצאים בכ-

מהילודים. אנומליות אלה הן חסרות השלכות רפואיות משמעותיות, אך הןמהוות סימן הזהרה לאפשרות שיש אנומליה רצינית קשורה.

מהפעוטות עם אנומליות מזעריות מרובות הם גם בעלי אנומליה90% של פעוטות שנולדים עם אנומליה מולדת3%רצינית אחת או יותר. מתוך

יש אנומליות רציניות נוספות. אנומליות רציניות נפוצות יותר0.7%רצינית, ל-


94

) מאשר בפעוטות שנולדו בתום תקופת ההיריון15%בעוברים מוקדמים (עד ).3%(עד

יש פגמים מולדים שנגרמים ע"י גורמים גנטיים (אבנורמליות כרומוזומלית וגנים מוטנטיים). כמה אנומליות מולדות נגרמות ע"י גורמים סביבתיים

(גורמי זיהום, כימיקלים סביבתיים ותרופות). לעומת זאת, רוב האנומליות הנפוצות מוסעות מאינטרקציות מורכבות בין גורמים גנטיים וסביבתיים.

.הגורם לרוב האנומליות המולדות אינו ידוע , גורמים טרטוגנים בדר"כהשבועיים הראשונים של ההתפתחותבמהלך

, אך לא גורמים אנומליות מולדות.הורגים את העובר או לא משפיעים עליו במהלך תקופת האורגנוגנזה, גורמים טרטוגנים משבשים את ההתפתחות

ויכולים לגרום אנומליות מולדות רציניות. במהלך התקופה העוברית של ה-fetusטרטוגנים יכולים לגרום לאבנורמליות תפקודית ומורפולוגית, בייחוד ,

.של המוח והעיניים

מודל הסף המולטיפקטוריאלי. : 20-24 תמונה הסבירות לתכונה מתפלגת נורמלית עם סף שמחלק

את האוכ' למחלקות של מושפעים ולאמושפעים.


95

Documents

קריאת חובה באמבריולוגיה