TMAlibrary.tma.uz/uum2/uum-ikp-davolash/4.nazorat_ta... · ББК 54.10 О-51 УДК 616.1 Рецензент профессор Н Е Федоров Все права защищены

А.Н.Окороков

ЛечениеболезнейвнутреннихоргановВ трех томах

Том 3Книга 1Лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы

Минск ВитебскВышэйшая школа Белмедкн1га

1997

ББК 54.10О-51

УДК 616.1

Рецензент профессор Н Е Федоров

Все права защищены Никакая часть данной книги не может бытьвоспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменногоразрешения владельцев авторских прав

Окороков А. Н.О-51 Лечение болезней внутренних органов: Практ. руко-

водство: В 3 т. Т 3. Кн. 1 — Мн.. Выш. шк., Витебск:Белмедкшга, 1997. — 464 с., илISBN 985-6332-04-4 (Белмедкшга)ISBN 985-06-031 2-7 (Вышэйшая школа)

В первой книге третьего тома рассматривается лечениезаболеваний сердечно-сосудистой системы

Приведенные в данной книге схемы и побочные эффектыприменения лекарственных и технических средств могутизменяться Внимательно изучайте сопроводительные инструкцииизготовителя по применению лекарственных и техническихсредств

-_пй_ _Д о п._9 7 ББК5410

ISBN 98W-32-04 л -,с шедкшга) © А Н Окороков,ISBN 98*-''f-03i; 'Вышэйшая школа) Ф И Плешков,

Б И Чернин, 1997

Содержание

Лечение атеросклероза 11 Устранение факторов риска атеросклероза и нормализацияобраза жизни I2 Рациональное лечебное питание и нормализация массытела 33 Медикаментозная коррекция атерогенныхдислипопротеинемий 163 I Секвестранты желчных кислот и средства, подавляющиеабсорбцию холестерина в кишечнике 20

3 2 Никотиновая кислота 243 3 Пробукол 273 4 Фибраты 283 5 Вастатины 303 6 Поливитаминные сбалансированные комплексы 41

4 Фитотерапия 445 Эфферентная терапия 46

5 1 Энтеросорбция 475 2 Гемосорбция 475 3 ЛПНП-аферез 48

6 Коррекция атерогенных дислипопротеинемий методомгенной терапии 497 Гепатотропная терапия 508 Санаторно-курортное лечение 50

Лечение хронической ишемической болезни сердца 53Лечение стабильной стенокардии напряжения 61

1 Лечение антиангинальными средствами 61I l Нитраты и сиднонимины 62I 2 Блокаторы р-адренергических рецепторов и кордарон S3I 3 Антагонисты кальция 1041 4 Комбинированное применение основныхантиангинальных препаратов 1171 5 Ступенчатая и дифференцированная терапия сиспользованием трех основных групп антиангинальныхсредств 1191 6 Активаторы калиевых каналов 122

2 Лечение антиагрегантами 1243 Коррекция липидного состава плазмы крови 1294 Психофармакологические воздействия 1305 Экстракорпоральная терапия и лечениеиммуномодуляторами , 1326 Физиотерапевтическое лечение 1337 Хирургическое лечение стабильной стенокардии 1408 Санаторно-курортное лечение 1419 Физические тренировки 14310 Устранение факторов риска, перестройка образа жизни 14811 Метаболическая терапия 149

Лечение болезней сердца и сосудов

Лечение нестабильной стенокардии .......................................... 1511 Купирование боли 1522 Устранение ишемии миокарда 1523 Лечение гепарином и антиагрегантами 1534 Баллонная коронарная ангиопластика и аорто-коронарноешунтирование 1 54

Лечение вазоспастической стенокардии .................................... 156Лечение бессимптомной формы ишемической болезнисердца ................................................................................................. 157Лечение Х-синдрома ........................................................................ 158Диспансеризация больных со стенокардией .............................. 158Лечение неосложненного инфаркта миокарда ........................... 759

1 Купирование боли 1642 Оксигенотерапия I683 Восстановление магистрального коронарного кровотока ипредупреждение дальнейшего тромбообразования 169

3 I Тромболитическая терапия 1693 2 Лечение гепарином 1743 3 Лечение гирудином 1763 4 Лечение антиагрегантами 1763 5 Использование непрямых антикоагулянтов I77

4 Предупреждение опасных для жизни аритмий 1775 Ранняя реваскуляризация и ограничение размеровинфаркта миокарда 179

5 I Применение нитратов 1795 2 Применение (3-адреноблокаторов 18!53 Применение антагонистов кальция 184

6 Лечение метаболическими кардиопротекторами 1857 Нормализация функционального состояния центральнойнервной системы 1878 Режим и стационарный этап реабилитации 1889 Лечебное питание I9810 Особенности лечения больных с не-Q-MM(мелкоочаговым инфарктом миокарда) 2001 1 Санаторный и диспансерно-поликлинический этапыреабилитации 20112 Сроки временной нетрудоспособности и трудоустройство 20413 Прогноз 20514 Вторичная профилактика после инфаркта миокарда 206

Лечение осложнений инфаркта миокарда ................................... 211I Лечение нарушений ритма сердца и проводимости 21 1

1 Особенности лечения синусовой брадикардии 2122 Лечение синусовой тахикардии 2133 Синусовая аритмия и мигрирующий водитель ритма 2144 Лечение предсердной экстрасистолии 2145 Лечение желудочковой экстрасистолии 2156 Лечение пароксизмальной суправентрикулярной

тахикардии 2237 Лечение мерцательной аритмии 2248 Лечснп pent. 1 шия предсердий 225

Лечение приобретенных пороков сердца

1 9 Лечение пароксизмальной желудочковой тахикардии 2261 10 Неотложная помощь при фибрилляции илиасистолии желудочков 22"1 11 Лечение при нарушениях атриовентрикулярнойпроводимости 2281 12 Лечение при нарушениях внутрижелудочковойпроводимости 231

2 Лечение острой сердечной недостаточности при инфарктемиокарда 2333 Лечение кардиогенного шока 2354 Лечение тромбоэмболических осложнений 2475 Лечение тромбоэндокардита 2486 Лечение перикардита 2487 Лечение синдрома Дресслера 2498 Лечение ранней постинфарктной стенокардии 2509 Лечебная тактика при разрывах сердца 25110 Лечебная тактика при аневризме сердца 25 11 Лечение артериальной гипертензии 25412 Лечение желудочно-кишечных кровотечений 2>~13 Лечение пареза ЖКТ 25614 Лечение нарушений мочеиспускания 25615 Лечение психических нарушений 257

Лечебная тактика при внезапной коронарной смерти 2581 Клиника 2602 Оказание неотложной помощи 2623 Лечение в постреанимационном периоде 271

Лечение хронической недостаточности кровообращения 2721 Лечение основного заболевания 2792 Рациональный лечебный режим 2793 Лечебное питание 2804 Усиление сниженной сократительной способностимиокарда 286

4 1 Лечение сердечными гликозидами 2864 2 Лечение негликозидными инотропными средствами 303

5 Устранение отечного синдрома 3085 1 Лечение мочегонными средствами 3085 2 Лечение рефрактерных отеков 3325 3 Ультрафильтрация крови 334

6 Уменьшение преднагрузки и посленагрузки на левыйжелудочек 335

6 1 Венозные вазодилататоры 3356 2 Артериальные вазодилататоры 3386 3 Вазодилататоры смешанного действия 3406 4 Ингибиторы АПФ 3426 5 Лечение рефрактерной сердечной недостаточности 355

7 Снижение повышенной активности симпатоадреналовойсистемы 3608 Метаболическая и антиоксидантная терапия, применениеантигипоксантов 3629 Оптимальный кислородный режим 36410 Лечебная физкультура и массаж 36

VI Лечение болезней сердца и сосудов

11 Санаторно-курортное лечение 365Лечение острой левожелудочковой недостаточности 367

1 Нормализация эмоционального статуса, устранениегиперкатехоламинемии и гипервентиляции 3702 Уменьшение венозного возврата крови к сердцу 3713 Разгрузка малого круга кровообращения с помощьюдиуретиков 3724 Снижение давления в малом и большом кругахкровообращения 3735 Оксигенотерапия 3746 Вентиляция легких в режиме положительного давления навыдохе 3747 Разрушение пены в альвеолах 3758 Повышение сократительной способности миокарда 3759 Уменьшение альвеолярно-капиллярной проницаемости 376

Лечение неревматического миокардита 3791 Этиологическое лечение 3792 Лечебный режим 3803 Лечебное питание 3814 Медикаментозная патогенетическая терапия 381

4 1 Нестероидные противовоспалительные средства 3814 2 Глюкокортикоиды 3824 3 Антиагреганты 3834 4 Ангиопротекторы и антикининовые средства 3834 5 Антиоксиданты 3834 6 Гепарин 383

5 Метаболическая терапия 3836 Симптоматическая терапия 3847 Лечебная физкультура 3848 Санаторно-курортное лечение 3849 Временная нетрудоспособность 38510 Диспансерное наблюдение 385

Лечение кардиомиопатий 3861 Лечение дилатационной кардиомиопатий 386

1 Лечебный режим 3862 Лечение сердечной недостаточности 3873 Антиаритмическая терапия 3884 Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия 3895 Метаболическая терапия 3896 Хирургическое лечение 3897 Прогноз 390

2 Лечение гипертрофической кардиомиопатий 3912 1 Предотвращение внезапной смерти 3912 2 Улучшение гемодинамики 3922 3 Хирургическое лечение 3942 4 Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия 3942 5 Прогноз 395

3 Лечение рестриктивной кардиомиопатий 3953 1 Лечение глюкокортикоидами и цитостатлтиками 3963 2 Лечение сердечной недостаточности 3963 3 Ант и (ритмическая терапия 396

Лечение приобретенных пороков сердца VII

3 4 Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия3 5 Хирургическое лечение3 6 Лейкоцитоферез3 7 Прогноз

Лечение миокардиодистрофии1 Этиологическое лечение2 Улучшение процессов метаболизма в миокарде3 Антиоксидантная терапия4 Влияние на кальциевый патогенетический механизм5 Стабилизация лизосомальных мембран6 Устранение гипоксии и ацидоза в миокарде7 Устранение дисбаланса электролитов в миокарде8 Устранение влияния избытка катехоламинов на миокард

Симптоматическая терапияЛечение инфекционного эндокардита

1 Режим2 Лечебное питание3 Антибактериальная терапия

3 1 Основные принципы антибактериальной терапии3 2 Программы начала лечения при неизвестномвозбудителе3 3 Антибактериальная терапия в зависимости отэтиологии3 4 Эффективность антибактериальной терапии3 5 Резистентность к антибактериальной терапии3 6 Критерии излеченности3 7 Критерии неизлеченного инфекционного эндокардита3 8 Критерии рецидива инфекционного эндокардита

4 Управляемая гипокоагуляция5 Иммуномодулирующая терапия6 Ингибирование протеолитических ферментов и кининов7 Дезинтоксикационная терапия8 Глюкокортикоидная терапия9 Симптоматическая терапия10 Хирургическое лечение11 Лечение рецидивов12 Исходы13 Прогноз14 Диспансерное наблюдение15 Профилактика

Лечение приобретенных пороков сердца1 Лечение митральной недостаточности2 Лечение митрального стеноза3 Лечение сочетания митральной недостаточности имитрального стеноза4 Лечение недостаточности клапана аорты5 Лечение сужения устья аорты6 Лечение сочетания недостаточности клапана аорты исужения устья аорты7 Лечение комбинированных митрально-аортальных пороковсердца

396397397397

.398398399400401402402402403403

.404404404405405

407

408416417419419419420421424424424425426428428428429429

.433433433

434434435

436

436

VIII Лечение болезней сердца и сосудов

8 Лечение недостаточности трехстворчатого клапана 4369 Лечение трикуспидального стеноза 437

Лечение перикардита 4381 Лечебный режим , 4382 Воздействие на этиологические факторы 4393 Лечение нестероидными противовоспалительнымисредствами 4404 Лечение глюкокортикоидными препаратами 4415 Пункция перикардиальной полости 4426 Лечение отечно-асцитического синдрома 4457 Хирургическое лечение 445

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давлениеАКШ аортокоронарное шунтированиеАпо-р липопротеины, содержащие апопротеин-рАПФ ангиотензинпревращающий ферментВАБК внутриаортальная баллонная контрапульсацияДВС диссеминированное внутрисосудистое свертываниеДЗЛА давление заклинивания легочной артерииЖКТ желудочно-кишечный трактИБС ишемическая болезнь сердцаIg иммуноглобулиныКДД конечное диастолическое давлениеКЩР кислотно-щелочное равновесиеЛА легочная артерияЛЖ левый желудочекЛП левое предсердиеЛПВП липопротеины высокой плотностиЛПНП липопротеины низкой плотностиЛПОНП липопротеины очень низкой плотностиЛПП липопротеины промежуточной плотностиЛФК лечебная физкультураНПВС нестероидные противовоспалительные средстваОЦК объем циркулирующей кровиПЖ правый желудочекПП правое предсердиеСОЭ скорость оседания эритроцитовУЗИ ультразвуковое исследованиеУФО ультрафиолетовое облучениеФГДС фиброгастродуоденоскопияХНК хроническая недостаточность кровообращенияХПН хроническая почечная недостаточностьцАМФ циклический аденозинмонофосфатцГМФ циклический гуанозинмонофосфатЦВД центральное венозное давлениеЦНС центральная нервная системаЧСС частота сердечных сокращенииЭКГ электрокардиография


Лечение атеросклерозаАтеросклероз — распространенное заболевание артерий эла-

стического и мышечно-эластического типов (крупного и среднегокалибра), характеризующееся инфильтрированием в стенку сосудаатерогенных апопротеин-р-содержащих липопротеинов с после-дующим развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек,органных и общих расстройств кровообращения.

Лечебная программа-

1 Устранение факторов риска атеросклероза и нормализацияобраза жизни.

2. Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическаядиета) и нормализация массы тела.

3. Медикаментозная коррекция атерогенных дислипопротеине-мий.

4. Фитотерапия.

5 Эфферентная терапия.

6. Коррекция атерогенных дислипопротеинемий методом ген-ной терапии.

7. Гепатотропная терапия (улучшение функциональной способ-ности печени).

8. Санаторно-курортное лечение.

1. Устранение факторов рискаатеросклероза и нормализация образа жизни

Лица, имеющие хотя бы один из факторов риска, болеесклонны к развитию атеросклероза, чем лица, их не имеющие. На-личие нескольких факторов риска в еще большей степени способ-ствует развитию и прогрессированию атеросклероза.

Факторы риска развития атеросклероза:

\. Необратимые:

• возраст (у большинства больных атеросклероз проявляет-ся в возрасте около 40-50 лет и старше);

• мужской пол (у мужчин атеросклероз проявляется чащеи на Ю лет раньше, чем у женщин);

• генетическая предрасположенность к развитию атеро-склероза.

_ ^ ^ L - - - ~ - _ . * * * „>V\

Печение болезней сердца и сосудов

2. Обратимые

• курение:

• артериальная гипертензия (АД больше 140/90 мм рт.ст.):

• ожирение

3. Потенциально или частично обратимые'

• гиперлипидемия — гиперхолестеринемия и/или гипср-триглицеридемия.

• гипергликемия и сахарный диабет;

• низкий уровень липопротеинов высокой плотности(а-ЛП) в крови (менее 35 мг/дл или 0.9 ммоль/л)

4. Другие возможные факторы:

• низкая физическая активность (гиподинамия);

• психический и эмоциональный стресс.

Возраст, мужской пол и генетическая предрасположенностьявляются необратимыми факторами риска.

Устранение остальных факторов риска значительно снижаетне только вероятность развития атеросклероза, но и задерживаетпрогрессирование уже имеющихся клинических проявлений ате-росклероза. Основными обратимыми факторами риска являютсякурение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия. О борьбе сартериальной гипертензией см. гл. "Лечение гипертонической бо-лезни". О коррекции гиперлипидемии сказано ниже.

Следует настойчиво рекомендовать больному прекратить ку-рение. Известно, что у лиц, выкуривающих пачку сигарет в день,смертность на 70%, а риск развития ИБС в 3-5 раз выше, чем унекурящих. Курение значительно повышает также риск внезапнойсмерти. Атеросклероз коронарных артерий у курящих выражен взначительно большей степени, чем у некурящих.

Устранение гиподинамии, высокая физическая активностьзамедляют атерогенез и уменьшают смертность от ИБС, повыша-ют содержание в крови антиатерогенных липопротеинов высокойплотности. Больным следует рекомендовать, разумеется с учетомвозможных противопоказаний, утреннюю гимнастику, дозирован-ные ходьбу и бег (см. гл. "Лечение стенокардии"), занятия в оздо-ровительных группах, спортивные игры, ходьбу на лыжах и т.д.

Коррекция нарушений углеводного обмена, лечение сахар-ного диабета чрезвычайно важны, так как гипергликемия способ-ствует атерогенезу. Лечение сахарного диабета изложено в соответ-ствующей главе.

Известно, что ожирение ускоряет развитие атеросклероза, онотесно связано с такими факторами риска, как гипергликемия, ги-перхолестеринемия, гипертриглицеридемия, артериальная гипер-

Лечение атеросклероза

тензия. Больной ожирением должен стремиться нормализоватьмассу тела (см. гл. "Лечение ожирения").

Важнейшим лечебным мероприятием при атеросклерозе яв-ляется нормализация образа жизни, что предполагает:

• использование антиатеросклеротической диеты;

• режим физической активности;

• устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовыхситуаций, создание состояния психического комфорта как наработе, так и дома, использование психотерапии;

• отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

Имеются данные (Ornishetal, 1990), убедительно доказавшие,что "модификация образа жизни", т.е. сочетание практическиполностью вегетарианской диеты, интенсивных физических тре-нировок и психотерапии — "релаксации и медитации", способнавызвать регрессию стенозов коронарных артерий. Superko и Krauss(1994) считают, что строгая диета, физические тренировки и ихсочетание вызывают более выраженную регрессию стенозов коро-нарных артерий, чем длительное применение гиполипидемическихсредств.

2. Рациональное лечебное питание(антиатеросклеротическая диета)и нормализация массы тела

Повышение содержания в плазме крови холестерина и нару-шения в системе транспортирующих его липопротеинов (атеро-генная дислипопротеинемия) играют ведущую роль в появлении ипрогрессировании атеросклероза (рис. 1). Рациональное лечебноепитание (антиатеросклеротическая диета) имеет огромное значе-ние в комплексной терапии атеросклероза, так как позволяет нор-мализовать нарушенный липидный обмен или хотя бы уменьшитьявления атерогенной дислипопротеинемии.

В исследовании STARS (St. Thomas Atherosclerosis regressionStudy — Watts et al., Lancet, 1992), продолжавшемся более трех лет,изучено влияние гиполипидемического средства — секвестрантажелчных кислот колестипола, антиатеросклеротической диеты всочетании с колестиполом и только диеты на уменьшение выра-женности (регрессию) коронарных стенозов. Установлено, чтонаиболее часто регрессия коронарных стенозов наблюдалась убольных, которые лечились только строгой антиатеросклеротиче-ской диетой (38% случаев), в то время как у лечившихся колести-полом в сочетании с диетой — в 33% случаев. Авторы сделали за-ключение, что одних диетических мероприятий оказалось доста-точно для того, чтобы добиться регрессии коронарных стенозов.


Гиперхолестеринемия, гипертриглице-ридемия увеличение уровня в кровиатерогенных липопротеинов

Процессыклеточногороста и про-лиферацииОбразованиефакторов ро-ста

Повреждение и дисфункция эндотелияСнижение продукциивазодилататоров идезагрегантов (прос-тациклина, факторарелаксации — азотаоксида, кининов)Преобладание эф-фекта вазоконстрик-торов (эндотелинов)и индукторов клеточ-ного роста

Активация тромбо-цитов (адгезия, агре-гация), синтез тром-боксана, увеличи-вающего агрегациютромбоцитов и обла-дающего сосудосу-живающим действи-ем, синтез факторовроста

Образование"пенистых кле-ток"Синтез лейкот-риенов, факто-ров роста идругих биологи-!чески активныхвеществ

Атерогенез

Рис 1 Схема влияния гиперлипидемии на клеточные и гуморальныефакторы атерогенеза (Л Т Малая, А. В Жмуро, 1996)

Коррекция дислипидемий обычно начинается с диеты Одно-временное применение гиполипидемических препаратов с началомдиетотерапии рекомендуется лишь тогда, когда необходимо немед-ленно снизить уровень липидов плазмы у лиц с генетически обу-словленной резко выраженной дислипидемией и высоким рискомразвития ИБС или панкреатита (при высокой гипертриглицерид-емии).

Группа экспертов Европейского общества по изучению атеро-склероза на основании проспективных эпидемиологических иссле-дований установила (1987), что для лиц обоих полов старше 20 летуровень холестерина в крови менее 200 мг/дл (5.2 ммоль/л) следу-ет считать нормальным или оптимальным, 200-250 мг/дл (5.2-6.5ммоль/л) — умеренной гиперхолестеринемией, а выше 250 мг/дл(6.5 ммоль/л) — выраженной гиперхолестеринемией. Рекомендует-ся также следить за тем, чтобы содержание триглицеридов в сыво-ротке крови было ниже 200 мг/дл (2.3 ммоль/л), а уровень ЛПНПне превышал 100 мг/дл (2.6 ммоль/л).

Общая тактика коррекции дислипопротеинемии в зависимостиот уровня липидов в крови


Уровень общего холестерина в крови следует определять увсех лиц старше 20 лет (желательно неоднократно для большейдостоверности).

С учетом уровня холестерина и других факторов риска ИБСобследуемых распределяют на следующие группы.

1. Нормальный уровень общего холестерина (< 200 мг% или<5.2 ммоль/л) Лица, относящиеся к этой группе, должны бытьинформированы о существовании факторов риска атеросклероза иИБС и о возможности влиять на них, ознакомлены с основамирационального питания. Им следует придерживаться здоровогообраза жизни. Периодически у них необходимо повторно опреде-лять содержание холестерина в крови.

2. Пограничный уровень общего холестерина (200-240 мг%,или 5.2-6.2 ммоль/л) Тактика лечения зависит от наличия ИБС ифакторов ее риска:

а) если у обследуемого отсутствует ИБС и имеется не болееодного фактора риска ИБС, рекомендуется диета;

б) если у обследуемого имеется ИБС или два и более факто-ров риска ИБС, необходимо определить профиль липопротеинов иуровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛПНП).

Уровень ХС ЛПНП является критерием для лечения толькодиетой или сочетанного применения медикаментозных средств илечебного питания (табл. 1).

3. Высокий уровень общего холестерина (>240 мг %, или >6.2ммоль/л). В этом случае обязательным является применение ле-чебного питания и лекарственной гиполипидемической терапии.

2.1. Выбор метода терапии в зависимости от уровня триглицеридовсыворотки

1. Нормальный уровень триглицеридов (<250 мг/дл, или <2.7ммоль/л). Рекомендуются рациональный режим питания, здоро-вый образ жизни.

2. Пограничный уровень триглицеридов (250-500 мг/дл, или2.7-5.7 ммоль/л). Лечение начинается с диеты. Медикаментозноелечение показано при ИБС, неэффективности диетотерапии, отя-гощенной по ИБС наследственности и наличии других факторовриска ИБС.

3. Высокий уровень триглицеридов (>500 мг/дл, или >5.4ммоль/л). Лечение начинается с диеты. В связи с высоким рискомпанкреатита тем больным, у которых уровень триглицеридов нафоне диеты остается выше 500 мг %, показана медикаментознаятерапия.


2.2. Основные принципы диетотерапии атеросклероза

Группа экспертов Европейского общества по изучению атеро-склероза (1987) сформулировала 7 "золотых" правил диеты, со-блюдение которых необходимо для устранения нарушений обменалипопротеинов'

1 Уменьшить общее потребление жиров.

2 Резко уменьшить употребление насыщенных жирных кислот(животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), т к ониспособствуют гиперлипидемии

3 Увеличить употребление продуктов, обогащенных полинена-сыщенными жирными кислотами (жидкие растительные мас-ла, рыба, птица, морские продукты), т.к они снижают уро-вень липидов в крови

4. Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов(овощи, фрукты). Количество клетчатки в диете 35 мг/день.

5 Заменить при приготовлении пищи сливочное масло расти-тельным маслом.

6 Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холесте-рином.

Табл 1 Выбор лечения в зависимости от уровня ХС ЛПНП (согласнодокладу комитета экспертов Национальной образовательной программыпо холестерину, США, 1993)

Категория больныхУровень ХС ЛПНП,при котором следует•начинать лечение

"Целевой" уровеньХСЛПНП

Применение диетыБез ИБС и менее чемдва фактора рискаБез ИБС и два или бо-лее факторов рискаС ишемической болез-нью сердца

160 мг/дл (4 1ммоль/л) и более1 30 мг/дл (3 4ммоль/л) и болееБолее 100 мг/дл (26ммоль/л)

Менее 160 мг/дл (4 1ммоль/л)Менее 1 30 мг/дл (3 4ммоль/л)Менее 1 00 мг/дл (2 6ммоль/л)

Применение лекарствБез ИБС и менее чемдва фактора риска- мужчины до 35 лет,женщины до менопаузы- мужчины старше 35лет, женщины в мено-паузеБез ИБС и два или бо-лее факторов рискаС ишемической болез-нью сердца

220 мг/дл (5 7ммоль/л) и более190 мг/дл (4.9ммоль/л) и более

160 мг/дл (4 1ммоль/л) и более130 мг/дл (34ммоль/л) и более

Менее 160 мг/дл (4 1ммоль/л)Менее 160 мг/дл (4.1ммоль/л)

Менее 130 мг/дл (34ммоль/л)Менее 100 мг/дл (2.6ммоль/л)


7. Ограничить количество поваренной соли в пище (до 3-5 г всутки).

Этим условиям соответствует диета № Юс, разработанная Ин-ститутом питания РАМН.

Общая характеристика диеты: нормальное содержание белка,ограничение жира (преимущественно животного), углеводов(преимущественно простых), поваренной соли (до 3-5 г в сутки),обогащение полиненасыщенными жирными кислотами за счетрастительного жира, пищевыми волокнами и липотропными ве-ществами, ограничение содержания холестерина

Химический состав диеты белков — 90-100 г (их них 50%животных), жиров — 70 г (из них 1/3 растительных), углеводов —350-400 г (из них простых углеводов 30 г), энергетическая цен-ность — 2400-2500 ккал

При сопутствующем ожирении назначается редуцированныйвариант диеты № Юс: белков — 90 г, жиров — 70 г, углеводов —250 г, энергетическая ценность — 2000 ккал

Рекомендуемые блюда и продукты:

• хлеб пшеничный из муки II сорта, хлеб зерновой, с отрубями,обдирный, ржаной;

• супы вегетарианские овощные, молочные, фруктовые, крупя-ные, щи, свекольник;

• мясо и птица: нежирные сорта говядины, свинины, курицы,индейки, кролика в отварном или запеченном после отвари-вания виде, куском или рубленые;

• рыба: нежирные сорта в отварном виде или запеченные послеотваривания;

• молоко и молочные продукты: молоко кипяченое, кисломо-лочные продукты, нежирный творог и блюда из него, сметанаограниченно (только для заправки блюд);

• яйца: 1 яйцо в день в виде белкового омлета;

• крупы и макаронные изделия: каши на воде и молоке рас-сыпчатые и вязкие, пудинги, крупеники, макаронные запе-канки;

• овощи любые в сыром виде, отварные и запеченные, за ис-ключением щавеля, шпината, бобовых, а также грибов;

• фрукты и ягоды: спелые, сладкие сорта в натуральном виде,кисели, муссы, компоты, исключается виноградный сок;

• напитки: некрепкие чай, кофе (с молоком), отвар шиповника,разведенные натуральные соки;


• жиры: исключаются тугоплавкие жиры, 1/3 или 2/3 общегоколичества жиров в рационе приходится на растительное мас-ло.

Запрещаются: крепкие мясные, рыбные, куриные и грибныебульоны; соления; копчености; бараний, свиной жир, редька, ре-дис, бобовые, сдобное тесто, соленая рыба, консервы, ограничи-ваются сладости (сахар 30 г в день), икра, жирная свинина, бара-нина, салями.

2.3. О содержании холестерина в диете

Холестерин является структурным элементом всех клеточныхмембран, предшественником синтеза желчных кислот и стероид-ных гормонов. Для этих нужд холестерин синтезируется в самоморганизме в достаточном количестве. При избыточном поступле-нии холестерина с пищей нарушается механизм обратной связи иконцентрация холестерина в крови повышается. В антиатероскле-ротической диете предусмотрено ограничение содержания холе-стерина до 300-200 мг и даже 150 мг в сутки (см. далее). Холесте-рин поступает в организм с продуктами животного происхожде-ния. Холестерином богаты следующие продукты: мозги, почки,печень, яичный желток (в одном желтке — 250 мг), сливочноемасло, свиной и бараний жир, жирное мясо и др. Рассчитано, чтов среднем каждые 100 мг пищевого холестерина увеличивают егоконцентрацию в крови на 10 мг/дл. Больной должен подсчитыватьколичество холестерина, принятого с пищей в течение суток (табл.2).

Табл. 2. Содержание холестерина (мг) и жирных кислот (г) в пищевыхпродуктах

Продукт

Масло сливочное 100 гМасло бутербродное 100 гГовяжий жир 100 гБараний жир 100 гГовядина без жира 100 гСвиной жир 100 гСвинина мясная обрезная100 гБаранина без видимого жи-ра 100 гКролик 100 гКурица (без кожи)- мясо белое 100 г- мясо темное 100 гУтка (с кожей) 100 г

нжк

50.339.550.951.26.7

39.64.3

Ю.4

7.2

1.01.8

15.7

мнжк

26.818.740639.96.6

45.65.8

9.4

4.7

1.02.1

22.7

пнжк

0.90 83.24 10.810.61.4

1.5

4.0*

0.81:61.9

Холесте-рин

190.00

110.0100.094.0100.089.2

98.0

91.2

78.889.290.8

Энергети-ческаяценность,ккал

748566897897267897227

32

267

155170480


Продукт

Гусь (с кожей) 100 гКолбаса вареная нежирная100 гКолбаса вареная жирная100 гКолбаса с/копченая 100 гРыба нежирных сортов(около 2% жирности) 1 00 гРыба средней жирности(около 12% жира) 100 гМайонез 1 чайная ложка 4 гМаргарин "Здоровье" 100 гМолоко 6% жирности 200 гМолоко 3% жирности 200 гКефир 1 % жирности 200 гСметана 30% жирности1 ч. л. — 11 гСливки 20% жирности1 ч. л. — 5 гТворог 1 8% жирности 1 00 гТворог 9% жирности 100 гТворог обезжиренный 100 гТвердые сыры (около 30%жирности) 1 кусок — 25 гСыр рассольный 1 кусок —25 гСыр плавленый 100 гМороженое сливочное 100 гМасло подсолнечное 100 г1 ч. л. — 5 гМасло кукурузное 100 г1 ч. л. — 5 гМасло хлопковое 100 г1 ч. л. — 5 гМасло оливковое 1 00 г1 ч.л. — 5 гХлеб ржаной 1 кусок — 25 гБатон 1 кусок — 25 гКаша овсяная вязкая (наводе) 0.5 стакана — 120 гЯблоко, диаметр 5 см— 90 гАпельсин, диаметр 6.5 см— 100 гОрехи грецк. 1 ст. л. — 10 гСосиски 1 00 гПочки говяжьи 100 г

НЖК

11.86 8

101

149

0.5

3.00.4

23.87.54.01.32.1

0.6

10.95.40.34.8

3.9

12.86.3

11.30.6

13.30.7

24.71.2

15.80.80.1

0.11-

-

_

0.7

мнжк

21.88 7

134

19.2

0.3

6.10.8

20.93.51.80.61.0

0.3

5.52.80.12.2

1.2

5.82.9

23.81.2

24.01.2

19.41.0

66.93.30.10.3

-

.

.

1.0

пнжк

3.51 8

3.1

4.0

0.9

4.41.8

32.80.40.20.101

0.04

0.70.3

-0.2

0.1

0.480.4

59.83.0

57.62.9

50.82.512.10.60.20.5

-

_

_

4.2

Холесте-рин

90.859.6

60.0

1124

648

87.64.8

следы46.628.86.4

10.1

3.2

57.332.08.7

22.7

17.4

62834.6

0000000000.

_

_

.

3201126.0


484226

304

464

106

22831

74316911910232

10

2291678992

70

29518489945

89945

89945

89845586362

36

40

7027787

1. . 1 л ».>АУ. ИВ


Продукт

Печень говяжья 100 гЯзык говяжий 100 гПечень трески копчен 100 гЯйцо (желток) — 1 штСало свиное 100 гКреветки 100 гКальмары, крабы 100 г

нжк мнжк пнжкХолесте-

рин

438.0900

746.0202-250

7 0 01500950


66203

232

9475

Примечание НЖК — насыщенные жирные кислоты, МЖК — мононена-сыщенные жирные кислоты, ПНЖК — полиненасыщенные жирные ки-слоты

Табл. 3 Состав основных пищевых ингредиентов гиполипидемическихдиет (в % от общей суточной калорийности)

Пищевыеингредиенты

ЖирыВ том числе

НЖКМНЖКПНЖК

БелкиУглеводыХолестерин, мг

Гиполипидемическаядиета I типаНе более 30

До 1010-15

До 1010-2050-60

До 300

Гиполипидемическаядиета II типаНе более 30

До 710-15

До 1010-2050-60

До 200Диетотерапия атеросклероза и атерогенных дислипопротеи-

немий производится в два этапа с использованием двух типов ги-полипидемической диеты (I тип — менее строгая, II тип — болеестрогая диета), которые представлены в табл. 3.

Варианты диеты различаются в основном по степени ограни-чения насыщенного жира и пищевого холестерина при одинако-вом общем количестве жира, белков, углеводов.

В диете I типа доля насыщенных жиров должна быть менее10% калорийности. Оптимальное соотношение насыщенных, мо-но- и полиненасыщенных жирных кислот составляет 1 : 1 : 1 , холе-стерина с пищей должно поступать не более 300 мг в сутки.

В диете II типа предусматриваются при том же общем коли-честве жира более строгое ограничение насыщенных жиров (менее7% калорийности рациона) и превышение количества ПНЖК надНЖК. Содержание холестерина в суточном рационе не должнопревышать 200 мг.

Расчет количества граммов жира, белка, углеводов в суточномрационе с учетом необходимой суточной энергетической ценностирациона приведен в гл "Лечение сахарного диабета", раздел"Лечебное питание").

Лечение атеросклероза 11

Например, количество граммов жира в суточном рационе, вкотором жиры составляют 30% суточного калоража, можно рас-считать следующим образом:

а) вначале высчитываем количество килокалорий, которое бу-дет обеспечено принятым в течение суток количеством жира:

Ккалж = 30 % суточного ка/юражаб) количество жира (г) в суточном рационе определяется пу-

тем деления полученной выше величины на 9 (1 г жира дает 9ккал).

В упрощенном виде формула определения количества жира(г) в суточном рационе может быть представлена так:количество жира (г/сут) = суточный калоразк (ккал) х 30/900,

при этом доля насыщенных, полиненасыщенных и мононасыщен-ных жиров в суточном количестве жира составит по 10%.

Первый этап диетотерапии гиперхолестеринемии заключаетсяв назначении диеты 1 типа, которая предполагает снижение в ра-ционе жиров до такого уровня, чтобы на их долю приходилосьменее 30% калорий, при этом суточное количество насыщенныхжиров должно обеспечивать не более 10% калоража. Потреблениехолестерина в сутки должно быть не более 300 мг.

Практические рекомендации по составлению гиполипидемиче-ской диеты 1 типа.

а) Употребление насыщенных жиров можно снизить, умень-шив суточное потребление говядины, свинины, куриного мяса ирыбы до 85 г и ограничив мясные блюда до 170 г. Говядина и сви-нина должны быть нежирными, а курица и индейка — без кожиМясные продукты следует употреблять в вареном виде. Молочныепродукты употребляют только обезжиренными. Вместо сливочногомасла, сметаны, твердых растительных жиров, жирных сыров не-обходимо употреблять мягкий маргарин, жидкие растительныемасла.

Поступление насыщенных жиров с пищей в организм боль-ного не является жизненно необходимым, так как организм самспособен их синтезировать, но они содержатся в продуктах, в ко-торых имеются необходимые для человека вещества — белки, же-лезо.

При употреблении пищи, богатой насыщенными жирнымикислотами, повышается уровень общего холестерина в крови, чтосвязано с подавлением активности рецепторов липопротеиновнизкой плотности, которые участвуют в удалении 70% липопро-теинов очень низкой и низкой плотности из плазмы. Ограничениепотребления насыщенных жирных кислот в 2 раза активнее сни-жает концентрацию холестерина в крови, чем увеличение потреб-ления полиненасыщенных жирных кислот.

Среднее количество насыщенных жирных кислот в гипохоле-стеринемической диете I типа составляет около 29 г.


б) Мононенасыщенные жирные кислоты должны употреб-ляться в таком количестве, чтобы обеспечивать 10-15% общей ка-лорийности пиши. Мононасыщснные жирные кислоты, основнымпредставителем которых является олеиновая кислота, содержатся вбольших количествах в оливковом и арахисовом, подсолнечном,кукурузном маслах.

Мононенасыщенные жирные кислоты способствуют катабо-лизму липопротеинов низкой плотности и снижению уровня холе-стерина в крови.

В гипохолестеринемической диете I типа содержится около 29г олеиновой кислоты. Это количество можно получить, если при-нимать в сутки 3 ст. л. оливкового масла или следующий наборпродуктов' 2 ст. л подсолнечного масла, 250 г рыбы, 100 г нежир-ной говядины.

в) Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) способст-вуют снижению содержания в крови холестерина, однако считает-ся, что почти в такой же степени снижается и концентрация холе-стерина липопротеинов высокой плотности, что нежелательно.Поэтому полиненасыщенные жирные кислоты должны употреб-ляться в таком количестве, чтобы их калорийность составляла 10%общей калорийности пищи.

ПНЖК — большей частью незаменимые (эссенциальные) ине синтезируются в организме человека. Собственно незаменимойявляется линолевая кислота, поступающая в организм лишь с пи-щей. ПНЖК содержатся в растительном масле (подсолнечном,кукурузном, хлопковом) и маргарине.

Не рекомендуется употреблять очень большое количествоПНЖК (более 10% калорийности рациона), так как растительныемасла, как и другие жиры, высококалорийны и принимаемые вбольшом количестве способствуют прибавке массы тела, развитиюжелчнокаменной болезни, снижению уровня холестерина ЛПВП.

Среднее количество ПНЖК, получаемое с гиполипидемиче-ской диетой I, составляет около 26-29 г в сутки. Это количествосодержится в 2 ст. л. подсолнечного масла и 250 г рыбы.

г) Потребление холестерина можно снизить, уменьшив по-требление яичных желтков, печени, почек, и других холестеринсо-держащих продуктов.

д) На долю углеводов должно приходиться 55-60% общей ка-лорийности. В рацион необходимо включать свежие овощи, фрук-ты и продукты из цельного зерна. Количество легко усваивающих-ся углеводов (сахар, манная крупа, рисовая крупа, конфеты, мо-роженое и т.д.) необходимо ограничить до 7-10% калорийностирациона. На долю сложных углеводов, входящих в состав фруктови овощей, должно приходиться более 50% всех углеводов рациона.Это обеспечит организм достаточным количеством витаминов,микроэлементов, растительного белка, клетчаткой. Влияние клет-чатки на уровень холестерина в крови зависит от ее типа, физиче-ских свойств, химической структуры. Различают водорастворимую


и водонерастворимую клетчатку. Водонерастворимая клетчатка(целлюлоза, лигнин, большинство гемицеллюлоз) не оказываетсущественного влияния на уровень липидов в крови. Водораство-римая клетчатка (пектин, клейковина) снижает уровень холесте-рина в крови на 15% и более.

Наибольшее количество пектина содержится в черной сморо-дине (1.1 г в 100 г продукта), столовой свекле (1.1 г), яблоках (1 г),сливах (0.9 г), апельсинах (0.6 г), моркови (0.6 г), капусте (0.6 г).

Значительное влияние на уровень холестерина в крови оказы-вает водорастворимая клетчатка, которой больше всего в овсяныхотрубях (14 г в 100 г продукта), овсяной муке (7.7 г), сухих бобах,горохе, фасоли (3.3-4.7 г) (в 100 г).

В 100 г овсяной крупы содержится 2.8 г водорастворимойклетчатки, в 100 г овсяных хлопьев "Геркулес" — 1.3 г. Добавле-ние 50 г овсяных отрубей или 100 г бобов к обычному рациону улиц с гиперхолестеринемией уже через 3 недели приводит у сни-жению концентрации холестерина в плазме на 19% при практиче-ски неизменном уровне холестерина липопротеинов высокойплотности.

Водорастворимая клетчатка снижает содержание холестеринав крови следующим образом:

• способствует уменьшению всасывания холестерина в кишеч-нике;

• увеличивает экскрецию желчных кислот с калом, что способ-ствует катаболизму холестерина;

Необходимо употреблять в сутки около 15 г водорастворимойклетчатки. Такое ее количество содержится в 0.5 стакана сухиховсяных отрубей или в 1-1.5 стакана бобовых (гороха, фасоли).Такое же количество водорастворимой клетчатки можно получить,съедая по 500 г яблок, свеклы, капусты, моркови.

Второй этап диетотерапии гиперхолестеринемии проводитсяпутем применения гипохолестеринемической диеты II типа.

Эту диету назначают пациенту тогда, когда не происходитснижения холестерина в крови при соблюдении гипохолестерине-мической диеты I типа в течение 6-12 недель.

Гипохолестеринемическая диета II типа предусматриваетдальнейшее снижение содержания в пище насыщенных жиров до7% общей калорийности пищи, холестерина до 200 мг/сут. Обыч-но содержание насыщенных жирных кислот в диете II типа непревышает 20 г в сутки. Остальные рекомендации те же, что на Iэтапе диетотерапии.

Продолжительность диетотерапии в большинстве случаевдолжна составлять не менее 6 месяцев. При отсутствии снижения

' I

14^ Лечение болезней сердца и сосудов

\ содержания в крови холестерина через 6 месяцев диетотерапиипереходят к медикаментозной терапии атерогеннои дислипидемии.

2.4. Применение жира морских рыб

Существует прямая зависимость между потреблением с пи-щей морской рыбы, жира рыб, богатых полиненасыщеннымижирными кислотами класса со-3 (эйкозопентасновой и докозогек-саеновой), и снижением заболеваемости и смертности от ИБСЭто обусловлено нормализацией показателей липидного обмена,снижением агрегации тромбоцитов и вязкости крови при лечениижиром морских рыб:

• w-3-полиненасыщенные жирные кислоты снижают содержа-ние в крови триглицеридов и холестерина липопротеиновочень низкой плотности (пре-р-ЛП), а также холестерина и Р-ЛП; наряду с этим возможно повышение в крови уровня ли-попротеинов высокой плотности;

• эйкозопентаеновая кислота жира морских рыб ингибируетциклоксигеназный путь обмена арахидоновой кислоты, в ре-зультате снижается продукция простагландина тромбоксана,способствующего агрегации тромбоцитов, и усиливается син-тез простагландина простациклина, оказывающего сосудо-расширяющее и антиагрегантное действие; в итоге снижаетсяагрегация тромбоцитов;

• повышается активность эндотелиального расслабляющегофактора, что также приводит к понижению агрегации тром-боцитов.

Жир морских рыб для лечения гиперлипидемии получают изтушек рыб в отличие от "рыбьего" жира, получаемого из печенитрески. По лечебному эффекту эти два вида жира различны и незаменяют друг друга.

В диету больного атеросклерозом следует включать жир мор-ских рыб в виде нового пищевого продукта "масло ихтиеновоепищевое" и в виде препарата эйканол.

Масло ихтиеновое пищевое представляет собой концентриро-ванный жир морских рыб, содержащий не менее 18% ПНЖКгруппы ш-3 (эйкозопентаеновую и докозогексаеновую кислоты), иприменяется в суточной дозе 30 мл (в этом количестве содержится8 г ПНЖК группы м-3). При положительной динамике показате-лей обмена липидов через 3-4 месяца лечения, а также при появ-лении побочных действий доза снижается до 15 мл в сутки. Лече-ние можно продолжать в течение 4-6 месяцев и даже 1 года (И. В.Мартынов, 1991).

Под влиянием пищевого ихтиенового масла снижается содер-жание общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой иочень низкой плотности, триглицеридов и повышается уровень


холестерина антиатерогенных липопротеинов высокой плотности.Применение ихтиенового масла в течение I года не вызывает из-менений в функциональном состоянии печени. Через 4 месяцанепрерывного лечения ихтиеновым маслом снижается частотаприступов стенокардии, увеличивается продолжительность сво-бодной ходьбы у больных облитерирующим атеросклерозом арте-рий нижних конечностей.

Побочные явления в виде обострения хронических заболева-ний желудочно-кишечного тракта (хронического гастрита, холеци-стита, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки,хронического панкреатита) могут быть у 12% больных. В этомслучае лечение следует прекратить.

Эйканол — выпускается в капсулах, содержит жир морскихрыб, богатый ПНЖК, а также витамины А, Е, D. Назначается по 2капсулы 4 раза в день. В этой суточной дозе содержится 2.13 гЭПК. Лечение продолжается в течение 2-3 месяцев, возможнопроведение повторных курсов в течение года.

При отсутствии эйканола и ихтиенового масла больной можетполучить ЭПК, употребляя в пищу рыбу и другие продукты моря(табл. 4). Содержание эйкозопентаеновой кислоты в суточном ра-ционе должно составлять 2-3 г.

При проведении диетотерапии целесообразно учитывать типгиперлипопротеинемии. Характеристика типов гиперлипопротеи-немии приведена ниже. Атерогенными типами являются П-А, II-Б, III , IV.

Табл. 4. Содержание эйкозопентаеновой кислоты (г) в 100 г продуктовморя

Продукт

КетаЛещСельдьСтавридаКилькаКреветки

Содержание эйкозо-пентаеновой

кислоты0310.300.901.440.40033

Продукт

СалакаСардиныСкумбрияКальмарыКрабыПаста"Океан"

Содержание эйкозо-пентаеновой

кислоты0.300.86

0.7-1.260400501 14

П-А тип гиперлипопротеинемии характеризуется высокимуровнем в крови ЛПНП и холестерина. При П-А типе в рационебольного должно содержаться минимальное количество холесте-рина (меньше 300 мг в сутки, а при неэффективности гипохоле-стеринемической диеты — 250 г и даже 200 мг в сутки), количест-во жиров должно составлять 30% общего калоража, снижаетсядоля насыщенных и увеличивается — ненасыщенных жиров. Ко-личество белков и углеводов соответствует физиологической нор-ме, если больной не страдает ожирением.


П-Б тип гиперлипопротеинемии характеризуется повышени-ем содержания в крови ЛПНП и ЛПОНП, а следовательно, и вы-соким уровнем в крови холестерина и триглицеридов. Диетотера-пия при П-Б типе проводится так же, как при П-А типе, но коли-чество углеводов в рационе не должно превышать 5 г на 1 кг мас-сы тела.

III тип характеризуется повышением в крови уровня липо-протеинов с высоким содержанием холестерина — липопротеиновпромежуточной плотности, высоким содержанием в крови холе-стерина и триглицеридов. Диета при гиперлипопротеинемии IIIтипа мало отличается от диеты при гиперлипопротеинемии П-А иП-Б типов. Особое внимание уделяется нормализации массы тела,так как это способствует снижению уровня триглицеридов и холе-стерина в крови. В связи с низкой толерантностью к углеводамнеобходимо ограничить их употребление до 4 г на 1 кг массы телаза счет легко всасывающихся (сахара, меда, варенья и т.д.).

IV тип гиперлипопротеинемии характеризуется высоким со-держанием в крови ЛПОНП и триглицеридов. В диете необходимопрежде всего ограничить количество углеводов до 4 г на 1 кг мас-сы тела, так как избыток углеводов способствует гипертриглице-ридемии. Количество холестерина составляет 300 мг в сутки. Ог-раничивается потребление насыщенных жиров, предпочтение от-дается ненасыщенным жирам.

Лицам с атерогенной дислипопротеинемией и избыточноймассой тела необходимо нормализовать массу тела, поскольку этоспособствует нормализации нарушений липидного обмена (см. гл."Лечение ожирения").

3. Медикаментозная коррекцияатерогенных дислипопротеинемий

Медикаментозное лечение атерогенных дислипопротеинемийназначается в том случае, если строгая гиполипидемическая диета,соблюдавшаяся не менее 6 месяцев, нормализация или снижениемассы тела и физические нагрузки (тренировки) не приводят кадекватному снижению уровня липидов в крови.

Показания к назначению медикаментозной терапии с учетомналичия ИБС, факторов риска ИБС и уровня в крови холестериналипопротеинов низкой плотности представлены выше (см табл.1). Уровень ХС ЛПНП в крови является более важным факторомриска атеросклероза и ИБС, чем содержание общего холестерина.В связи с этим при лечении гиперлипопротеинемии лучше ориен-тироваться не на содержание общего холестерина, а на уровень ХСЛПНП, который можно рассчитать по формуле Friedewald:

ХС ЛПНП (мг/дл) = общий ХС - ХС ЛПВП - (триглицериды/5);или

Лечение атеросклероза 17_

ХС ЛПНП (ммоль/л) = общий ХС - ХС ЛПВП - (триглицериды/2 2)

В 1984 г Национальный институт здоровья США опублико-вал следующие показания для перехода к медикаментозной гипо-липидемической терапии"

• неэффективность антиатеросклеротической диеты;

• уровень холестерина в крови выше 220 мг/дл (5 6 ммоль/л)для пациентов старше 40 лет.

Европейское общество по изучению атеросклероза (1987) ре-комендует начинать гиполипидемическую медикаментозную тера-пию в сочетании с диетой при уровне холестерина в крови 250мг/дл (6 5 ммоль/л) Задача лечащих врачей — добиться сниженияуровня холестерина в плазме до 200 мг/дл (5 2 ммоль/л)

Медикаментозная терапия атерогенных дислипопротеинемийпроизводится с учетом имеющегося у больного типа гиперлипиде-мии.

Основные липиды в крови человека — это триглицериды,фосфолипиды, холестерин и его эфиры. Практически все они син-тезируются в печени и дистальной части тонкой кишки Они цир-кулируют в крови в форме макромолекулярных комплексов, назы-ваемых липопротеинами, которые содержат белковую часть —апопротеины (апо) и липидную часть

Различают следующие классы липопротеинов

• хиломикроны, содержащие преимущественно триглицериды иосуществляющие их транспорт из кишечника в кровь;

• липопротеины очень низкой плотности (пре-р-ЛП, ЛПОНП),которые содержат преимущественно триглицериды, в мень-шей степени — холестерин и являются главной транспортнойформой эндогенных триглицеридов;

• липопротеины низкой плотности (р-липопротеины, ЛПНП)— основной класс липопротеинов, переносящих холестерин;содержат преимущественно холестерин, в меньшем количест-ве — триглицериды, синтезируются в печени, а также образу-ются в плазме крови при распаде ЛПОНП;

• липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) — образу-ются как промежуточный продукт на пути превращенияЛПОНП в ЛПНП, богаты холестерином и триглицеридами;

• липопротеины высокой плотности (ЛПВП, а-ЛП) — образу-ются в печени, в тонкой кишке, богаты фосфолипидами, бел-ком, играют основную роль в удалении холестерина из тканейорганизма, т.е обладают антиатерогенным эффектом;

18 Лечение болезней сердца и сосудов

• липопротеин (а) — ЛП(а), образуется исключительно в пече-ни, близок к ЛПНП но содержит больше белка, в том числеи специфического

Пре-р-ЛП, Р-ЛП, ЛППП, ЛП(а) являются атерогенными,способствуют развитию атеросклероза Высокий уровень ЛП(ы)коррелирует с высокой частотой развития ИБС

В настоящее время установлено, что аполипопротеин Е(особенно изомер апо-Е,}) является фактором риска коронарногоатеросклероза Аполипопротеин Е синтезируется в печени, осуще-ствляет перенос холестерина и его эфиров между ЛПОНП иЛПВП, является маркером ЛППП и играет большую роль в фор-мировании гиперлипопротеинемии III типа

Нарушения обмена липопротеинов при атеросклерозе имеютследующие особенности

• повышение содержания в крови холестерина, триглицеридов,

• повышение уровня в крови ЛПНП ЛПОНП апо-р, изофор-мы апо-Е4, ЛП(а),

• снижение содержания в крови уровня ЛПВП-(а-ЛП) и апо-А

Следует подчеркнуть, что нормальное или сниженное содер-жание в крови холестерина не является абсолютным показателемотсутствия активного атеросклеротического процесса в артериях

До начала медикаментозной терапии атерогенных дислипо-протеинемий необходимо определить содержание в крови холесте-рина, триглицеридов и произвести фенотипирование гиперчипо-

Табч 5 Классификация гипермтопротеинемии (ВОЗ)

Тип гипер-липопроте-инемии

1

П-А

1! В

III

IV

V

Общийхолестерин плазмы

Повышенили нор-мальныйПовышен

Повышен

Повышен

Повышенили нор-мальныйПовышен

Холестеринлипопроте-инов низкойплотностиПонижен илинормальный

Повышен

Повышен

Повышен илинормальный

Нормальный


Триглицери-ды плазмы

Повышены

Нормальные

Повышены

Повышены

Повышены

Повышены

Нарушение обменалипопротеинов

Избыток хиломикронов

Избыток липопротеиновнизкой плотностиИзбыток ЛПНП и липо-протеинов очень низкойплотностиИзбыток ремнантов(остатков) хиломикронови липопротеинов промежуточной плотностиИзбыток липопротеиновочень низкой плотности

Избыток хиломиьронов иЛПОНП


протеинемий Классификация гиперлипопротеинемий представле-на в табл 5

В табл 6 представлено определение типа гиперлипидемии поуровням липидов и липопротеинов

Медикаментозная терапия атерогенных гиперлипопротеинемий проводится путем назначения антиатерогенных(гиполипидемических) средств

Антиатерогенные (гипотпидемические) средства — это препа-раты, снижающие патологически высокий уровень в крови атеро-генных липопротеинов, и, следовательно, холестерина общего,холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности,триглицеридов

Гиполипидемические средства (никотиновая кислота, лова-статин, гемфиброзил и пробукол) включены в "Перечень жизнен-но необходимых и важнейших лекарственных средств" в России(1992)

Классификация антиатерогенных (гипопшидемических) средств

1 Анионообмснныс смоты или секвестранты желчных кислот исредства, подавляющие абсорбцию холестерина в кишечнике

2 Никотиновая кислота (ниацин) и ее производные

3 Пробукол

4 Фибраты или производные фибровой кислоты

5 Ингибиторы 3-гидроксиметил-глютарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМК-КоА-редуктазы), или вастатины (или стати-ны)

В докладе комитета экспертов Национальной образователь-

Табл 6 Определение типа гиперлипидемии (гиперлипопротеинемий)

(Международное общество по атеросклерозу, Руководство для врачей погиперлипидемии, 1991-1992) (Gotto et al, 1991, 1992)

Общийхолестерин

плазмы

Повышен

Повышен

Повышен илинормальный

Повышен

ХолестеринЛП низкойплотности

Повышен

Повышен

Нормальныйили понижен


Холестеринлипопротеиноввысокой плот-

ности

Повышен по-нижен или нор

мальныйПовышен по-

нижен или нор-мальный

Повышен по-нижен или нор-

мальныйПовышен

Триглицери-ды плазмы


Повышены

Повышены


Тип гиперлипо-протеинемий

НА

ИВ

III IV или V

Гиперальфалипопротеинемия

20 Печение болезней сердца и сосудов

ной программы по холестерину (НОПХ) США (1993) гиполипиде-мические средства предложено классифицировать следующим об-разом

• основные гиполипидемические средства (секвестранты желч-ных кислот, никотиновая кислота, ингибиторы редуктазыГМГ-КоА — статины);

• прочие средства (фибраты, пробукол)

Гиполипидемические средства можно классифицировать сучетом их основного механизма действия'

I Препараты, препятствующие образованию атерогенных ли-попротеинов

• статины (вастатины),

• производные фибровой кислоты;

• никотиновая кислота,

• пробукол,

• бензафлавин

II Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишеч-нике

• секвестранты желчных кислот,

• р-ситостерин;

• гуарем

I I I Физиологические корректоры липидного обмена, содер-жащие эссснциальные фосфолипиды и ненасыщенные жирныекислоты, повышающие уровень ЛПВП

• эссенциале,

• липостабил

3.1. Секвестранты желчных кислот и средства, подавляющиеабсорбцию холестерина в кишечнике

3.1.1. Секвестранты желчных кислот

Механизм гипохолестеринемического действия секвестрантовжелчных кислот заключается в следующем Эти препараты, явля-ясь анионообменными смолами, связываются в кишечнике сжелчными кислотами, образуя с ними комплексы и, таким обра-зом, изолируют их, секвестрируют Вследствие этого затрудняетсяобратное всасывание желчных кислот и увеличивается выведениеих из организма с каловыми массами В печень возвращаетсяменьшее количество желчных кислот Возникает необходимость в


образовании новых желчных кислот из холестерина, соответствен-но возрастает потребность в холестерине Эта потребность обеспе-чивается увеличением синтеза холестерина в гепатоцитах и коли-чества рецепторов, захватывающих холестерин из крови Рецепто-ры взаимодействуют с липопротеинами низкой плотности, кото-рые транспортируют холестерин. Таким образом происходит уси-ленное извлечение из крови холестерина, связанного с липопро-теинами низкой плотности.

Секвестранты желчных кислот не всасываются в кровь, а дей-ствуют только в кишечнике и не оказывают серьезных побочныхдействий. Из-за относительной безопасности этих препаратов не-которые специалисты считают необходимым начинать лечениеатерогенных дислипопротеинемий именно с этой группы препара-тов.

Холестиромин — хлористоводородная соль полистиреновойанионообменной смолы. Препарат представляет собой нераство-римый в воде порошок, который принимают в суточной дозе от 4до 24 г, предварительно разведя в какой-либо жидкости (воде,фруктовом соке, супе). Суточную дозу холестирамина 8-16 г рас-пределяют на 2 приема по 4-8 г. Суточную дозу 24 г делят на 3-4приема. Возможно повышение дозы до 32 г/сут.

При лечении холестирамином возможны побочные явления— метеоризм, тошнота, запоры, реже — поносы. Уменьшить раз-витие побочных явлений можно, если начинать лечение с малыхдоз и постепенно повышать их до оптимальных. При появлениизапора во время лечения следует увеличить количество принимае-мой жидкости и грубоволокнистой пищи.

Гипохолестеринемический эффект холестирамина проявляет-ся обычно через 1 месяц лечения. При лечении холестираминомуровень холестерина ЛПНП можно снизить на 23%.

В 1984 г были опубликованы результаты 5-летнего леченияхолестирамином больных ИБС. До начала лечения и после егоокончания производилась коронарография. Установлено, что убольных, принимавших холестирамин, реже происходило увеличе-ние стенозирования коронарных артерий.

Длительный (многомесячный и многолетний) прием холести-рамина эффективен и безопасен.

Колестипол — также является анионообменной смолой, на-чальная доза колестипола — 1 мерная ложка или пакетик (5 г)внутрь 2 раза в сутки с возможным постепенным увеличениемдозы до максимальной — 15 г 2 раза в сутки. У некоторых боль-ных Гипохолестеринемический эффект достигается при меньшихдозах, поэтому иногда можно начинать лечение с еще меньшихДоз (1/2 или 1 пакетик в сутки) с постепенным их увеличениемПобочные действия те же, что у холестирамина.

Следует помнить, что секвестранты желчных кислот снижаюттолько уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП, содер-жание же триглицеридов может даже увеличиться. Поэтому холе-


стирамин и колестипол применяются у лиц с повышением уровняхолестерина в крови, не сопровождающимся увеличением тригли-церидов, т.е. при гиперлипопротеинемии II А типа.

При назначении секвестрантов желчных кислот лицам,имеющим одновременно высокие уровни в крови холестерина итриглицеридов, необходимо назначать также препараты, снижаю-щие содержание в крови триглицеридов. Высокие дозы секвест-рантов желчных кислот при длительном приеме могут нарушитьусвоение жирорастворимых витаминов (A, D, К) и фолиевой ки-слоты.

3.1.2. Препараты, тормозящие всасывание холестеринав кишечнике

Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечни-ке, уменьшают всасывание холестерина в кровь и тем самым сни-жают уровень холестерина в крови. Они показаны преимущест-венно при гиперлипопротеинемии II А типа.

Полиспонин (диаспонин) — сухой экстракт из корней и корне-вищ диоскореи ниппонской, содержит водорастворимые стероид-ные сапонины, нарушающие всасывание холестерина в кишечни-ке. Назначается внутрь в виде таблеток по 0.1-0.2 г 3 раза в деньпосле еды. Лечение проводят циклами по 20-30 дней с 7-10-дневными перерывами. При необходимости проводят такой жекурс после 3-4-месячного перерыва. Возможны побочные явления,потеря аппетита, тошнота, потливость, кожный зуд. Гипохолесте-ринемический эффект полиспонина невелик.

Трибуспонин — препарат, содержащий сумму стероидных са-понинов из травы якорцев стелющихся. Назначается внутрь в видетаблеток по 0.1 г 3 раза в день после еды в течение 3 недель с по-следующим 4-5-дневным перерывом. Затем цикл лечения повто-ряют. Курс лечения длится 3-4 месяца. После 3-4 месяцев переры-ва при необходимости курс лечения повторяют. В отдельных слу-чаях можно повысить разовую дозу до 0.2 г. Побочные эффектыпрепарата такие же, как у полиспонина. Гипохолестеринемиче-ский эффект трибуспонина невелик.

Гуарем — лекарственный препарат, который является естест-венной пищевой добавкой растительного происхождения; он со-держит пищевые волокна, полученные из эндоспермы семян гиа-цинтовых бобов (Cyamopsis tetragonolobus). В химическом отноше-нии это растворимый в воде полисахарид галактаманнан.

Гуаровые волокна препарата при контакте с водой образуютвязкое желе. В желудочно-кишечном тракте препарат не всасыва-ется, а под влиянием кишечных бактерий распадается на короткиецепочки жирных кислот. Препарат задерживает опорожнение же-лудка и время прохождения пищи по желудочно-кишечному трак-ту. Наличие в просвете кишечника желеобразной массы снижаетпроцессы абсорбции.


Механизм гипохолестеринемического эффекта гуарема объяс-няют следующим образом:

• гуарем снижает рсабсорбцию холестерина путем простогомеханического удаления его молекул с поверхности слизистойоболочки кишечника;

• гуарем связывает желчные кислоты в кишечнике, вследствиечего уменьшается обратное поступление желчных кислот впечень, что стимулирует их синтез из холестерина в гепатоци-тах; увеличивается количество рецепторов липопротеиновнизкой плотности на поверхности гепатоцитов, в результатевозрастает захват холестерина из плазмы крови;

• препарат снижает аппетит и количество потребляемой пищи,что приводит к значительному снижению массы тела; все этоспособствует гипохолестеринемии.

Установлено также, что гуарем обладает гипогликемическимдействием, поскольку уменьшает реабсорбцию углеводов в кишеч-нике.

Гуарем выпускается в гранулах бледно-желтого цвета в паке-тиках по 5 г. В течение первой недели препарат принимают по 2.5г (половина пакетика) 2-3 раза в день. Через 1 неделю при отсут-ствии побочных явлений доза увеличивается до 5 г 3 раза в день (внекоторых случаях, согласно инструкции, до 5 раз в день), но гра-нулы препарата можно добавлять к различным блюдам или раз-мешивать в соке, молоке, воде и принимать во время еды. Одинпакетик гуарема следует запивать целым стаканом жидкости. Прихорошей переносимости лечение гуаремом может продолжатьсянесколько месяцев. На фоне лечения гуаремом общий уровеньхолестерина в крови снижается на 10-15%, холестерина в липо-протеинах низкой плотности — на 10-20%. Монотерапия гуаремомне позволяет достичь полной нормализации уровня холестерина вкрови, наиболее целесообразно лечение гуаремом сочетать с прие-мом других гиполипидемических средств. Применение гуаремаодновременно с гемфиброзилом, ловастатином или безофибратомвызывает дополнительное снижение уровня холестерина в крови.

Возможные побочные эффекты гуарема: метеоризм, боли вобласти кишечника, тошнота, редко — рвота, жидкий стул. Этиявления обусловлены тем, что препарат повышает осмотическоедавление в кишечнике и при ферментативном распаде превраща-ется в газ, жирные кислоты и вызывает рост бактерий. Однакоуказанные побочные явления бывают редко, выражены слабо,возникают обычно в начале лечения и исчезают при продолжениитерапии.

Лечение гуаремом показано преимущественно при ПА типегиперлипопротеинемии.

2 Зак. 823


3.2. Никотиновая кислота (ниации)

Никотиновая кислота является водорастворимым витаминомгруппы В и обладает следующими механизмами гиполипидемиче-ского действия:

• подавляет мобилизацию СЖК из жировой ткани, уменьшаетобразование в печени ЛПОНП, снижает содержание в кровитриглицеридов;

• уменьшает образование и содержание в крови ЛПНП и холе-стерина;

• в отличие от других гиполипидемических средств снижаетсодержание в крови разновидности липопротеинов низкойплотности — липопротеина (а). ЛП(а) отличается тем, чтокроме апопротеина р-100 содержит в своей структуре особыйапопротеин (а). Строение апопротеина (а) сходно со строе-нием одного из основных компонентов фибринолитическойсистемы. Вследствие этого повышение уровня липопротеина(а) нарушает функционирование системы фибринолиза. Со-держание ЛП(а) повышено у больных с коронарным атеро-склерозом и степень повышения прямо связана с распростра-ненностью поражения коронарных артерий;

• активирует систему фибринолиза;

• увеличивает размер ЛПНП (что значительно затрудняет ин-фильтрирование их в интиму артерий);

• повышает уровень холестерина липопротеинов высокой плот-ности (антиатерогенных липопротеинов), в том числе и принормолипидемии; этот эффект выражен больше, чем у всехдругих гиполипидемических средств.

В 1991 г. в США были опубликованы результаты сравнитель-ного исследования гиполипидемического действия ловастатина иникотиновой кислоты. Исследование проведено на 136 больных сгиперхолестеринемией и продолжалось 26 недель. Установлено,что никотиновая кислота в значительно большей степени, чемловастатин, снижала триглицериды (на 36 и 20% соответственно) иповышала холестерин ЛПВП (на 29 и 5% соответственно).

По данным А.Годдберг (1993), никотиновая кислота можетснижать уровень ЛПОНП на 40%, ХС ЛПНП — на 15-30% и по-вышать уровень ХС ЛПВП на 10-30%

В 1990 г. опубликованы результаты исследования "Изучениелечения семейного атеросклероза" Наблюдались больные ИБС скоронарографически доказанным сужением коронарных артерий.На протяжении 2.5 лет больные одной группы получали комбина-цию никотиновой кислоты с колестиполом, больные другой груп-пы — ловастатина с колестиполом Повторная коронарографиячерез 2.5 года показала, что та или иная степень регрессирования


стенозирования коронарных артерий наблюдалась у 39% больных,получавших никотиновую кислоту и колестипол, и у 32% больных,лечившихся ловастатином и колестиполом В группе больных,лечившихся только колестиполом, регрессирование коронарноюстеноза имело место в 11 % случаев

Таким образом, установлено, что никотиновая кислота в со-четании с секвестрантами желчных кислот способствует стабили-зации и регрессии стенозов коронарных артерий

Исследование "Coronary Drug Project" (США) показало, чтоприем никотиновой кислоты больными, перенесшими инфарктмиокарда, (лечение продолжалось в течение 7 лет) привел куменьшению на 27% числа развивающихся повторных инфарктовмиокарда и к значительному снижению в последующие 8 летсмертности от ИБС и общей смертности.

Таким образом, сформировалась точка зрения, что никотино-вая кислота снижает не только вероятность смерти от ИБС, но ивообще вероятность умереть от любой другой причины

С помощью ультрасонографии установлено (Blankenhorn,1993), что под влиянием лечения никотиновой кислотой уменьша-ется толщина стенок сонной артерии у лиц с атеросклеротическимее поражением.

При лечении никотиновой кислотой могут наблюдаться по-бочные эффекты

• нарушение функции печени; перед началом лечения никоти-новой кислотой необходимо проверить функциональное со-стояние печени, в частности, уровень в крови аланиновойаминотрансферазы Изменения функциональной способностипечени при лечении никотиновой кислотой бывают нечасто,главным образом, при назначении больших доз препарата и,как правило, проходят после снижения дозы, в редких случа-ях приходится отменить препарат;

• раздражающее влияние на желудок, что может вызвать обост-рение хронического гастрита, язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки;

• у большинства больных в начале лечения отмечается гипере-мия кожи, однако со временем она исчезает. Этот эффектобусловлен увеличением продукции простагладинов с вазоди-латирующими свойствами под влиянием никотиновой кисло-ты. Для уменьшения выраженности гиперемии кожи реко-мендуется применять аспирин в дозе 325 мг за 30 мин доприема никотиновой кислоты;

• возможно развитие гипергликемии, в связи с чем большиедозы никотиновой кислоты не рекомендуются больным са-харным диабетом; в ходе лечения никотиновой кислотой сле-дует проверять уровень глюкозы в крови;

^6 Лечение болезней сердца и сосудов

• повышение уровня мочевой кислоты в крови, поэтому препа-рат не рекомендуется назначать больным подагрой, а в ходелечения никотиновой кислотой необходимо проверять содер-жание мочевой кислоты в крови;

• зуд кожи (у 19-20% больных);

• возможно увеличение частоты суправентрикулярных аритмий;

• редкие побочные эффекты: появление на коже acanthosisnigricans — коричневых пятен с бархатистой поверхностью;акантоз исчезает после прекращения лечения никотиновойкислотой.

Лечение никотиновой кислотой проводится по следующейметодике. Начинают лечение с дозы 50 мг (1 таблетка) вскоре по-сле еды, сначала 1 раз в сутки после ужина. Затем принимают по50 мг 2 раза, а в дальнейшем — 3 раза в день. Дозы увеличиваютпостепенно. Эффективно снижает уровень холестерина в кровидоза 3 г в сутки. Для ее достижения может понадобиться срококоло 1 месяца.

Можно пользоваться другой схемой увеличения доз:первая неделя — 3 приема по 100 мг;вторая неделя — 3 приема по 200 мг;третья неделя — 3 приема по 400 мг;четвертая неделя — 3 приема по 1000 мгНезадолго до приема никотиновой кислоты (обычно за 30

мин) принимают 325 мг аспирина. Непосредственно перед прие-мом никотиновой кислоты и после него не следует пить горячих

j напитков, особенно кофе. Покраснение лица и чувство жараобычно исчезают через 1 месяц после применения препарата, не-смотря на повышение его дозы.

При недостаточной эффективности дозы 3 г в сутки ее можноповысить до 4-5 г.

Лечение никотиновой кислотой показано при всех типах ате-рогенной гиперлипопротеинемии, т.е. при ПА, ПБ, I II и IV типах.При хорошей переносимости никотиновой кислоты лечение мож-но проводить в течение многих месяцев.

Лечение никотиновой кислотой противопоказано при подаг-ре, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хро-ническом гепатите, выраженных нарушениях ритма сердца.

Эндурацин — новая пролонгированная форма никотиновойкислоты, которая хорошо всасывается в желудочно-кишечномтракте, почти не дает побочных действий. Препарат оказываетгиполипидемический и антиагрегантный эффекты, расширяет ко-ронарные артерии. Эндурацин назначается по 1 таблетке 1 раз вдень после еды 1-ю неделю, затем по 2 таблетки в день 2-ю неде-лю, с 3-й недели — по 3 таблетки в день (1 таблетка 3 раза в день).Нормализация уровня холестерина наступает через 1.5 месяца ле-

t•SrT.TTl"


чения, эффект сохраняется около 2 месяцев Лечение можно про-водить в течение многих месяцев.

3.3. Пробукол

Пробукол (фенбутол, лорелко) — эффективное гипохолестери-немическое средство, снижает содержание в крови холестеринаобщего на 15-20%, холестерина ЛПНП на 8-15%, но одновремен-но может снижать уровень холестерина ЛПВП на 25%. На уровеньтриглицеридов пробукол практически не влияет.

Механизм действия пробукола:

• активирует нерецепторный путь удаления из крови ЛПНП и,соответственно, холестерина; нерецепторный перенос облег-чается благодаря изменениям под влиянием пробукола неко-торых свойств частиц ЛПНП в связи с включением препаратав их состав;

• увеличивает содержание в крови протеина, переносящегоэфиры холестерина, благодаря чему активируется "обратныйтранспорт" холестерина, т.е. перемещение его из клеток орга-нов и тканей в печень для удаления из организма;

• проявляет антиоксидантное действие, уменьшает способностьЛПНП проникать в субэндотелиальный слой, окисляться. Из-вестно, что накопление окисленных ЛПНП усиливает повре-ждение эндотелиального слоя, вызывает активацию тромбо-цитов, способствует прогрессированию атеросклероза. Пробу-кол, уменьшая способность ЛПНП окисляться, проявляет ан-тиатеросклеротическое действие.

Пробукол применяется внутрь во время еды по 500 мг 2 разав день. Гипохолестеринемический эффект проявляется не ранеечем через 2 месяца лечения. Препарат долго сохраняется в жиро-вой ткани, постепенно выделяясь в кровь. Поэтому его действиесохраняется в течение длительного времени (до 6 месяцев) послепрекращения лечения.

Пробукол рекомендуется преимущественно при НА типе ги-перлипопротеинемии, сопровождающемся гиперхолестеринемиейЕго можно использовать в комбинации со всеми гиполипидемиче-скими средствами. Сочетание пробукола со статинами усиливаетГипохолестеринемический эффект пробукола.

Побочные эффекты пробукола:

• удлинение интервала Q-T электрокардиограммы, что создаетопасность возникновения тяжелых желудочковых аритмий;поэтому перед началом лечения пробуколом необходимо про-верить длительность интервала Q-T, а при длительном лече-нии проверять этот показатель каждые 3-6 месяцев; нельзяназначать лечение пробуколом одновременно с кордароном,который также удлиняет интервал Q-T;

_28 Лечение болезней сердца и сосудов

• диспептические расстройства (вздутие живота, боли в животе,тошнота), иногда поносы.

Противопоказания к лечению пробуколом'

• желудочковые аритмии, связанные с удлинением интервалаQ-T (желудочковая тахикардия типа "пируэт");

• частые эпизоды ишемии миокарда, при которых возможныопасные желудочковые аритмии;

• низкий исходный уровень холестерина ЛПВП

3.4. Фибраты (производные фибровой кислоты)

К производным фибровой кислоты относятся гиполипидеми-ческие средства, оказывающие преимущественно гипотриглицери-демическое действие. Это гемфиброзил (лопид, гевилон), фенофиб-рат (липантил), безафибрат (безалип), клофибрат (атромид, миск-лерон).

Эти лекарственные средства снижают уровень холестеринаЛПНП на 5-15%

Механизм действия фибратов'

• уменьшают синтез триглицеридов, включающихся в составЛПОНП, и увеличивают активность липопротеинлипазы, ко-торая расщепляет ЛПОНП; эти эффекты ведут к уменьшениюсодержания в крови ЛПОНП и соответственно триглицери-дов;

• увеличивают активность рецепторов, захватывающих ЛПНПиз крови, в связи с чем содержание в крови ЛПНП можетснижаться, но этот эффект менее значительный по сравне-нию с уменьшением содержания в крови ЛПОНП;

• предполагается, что некоторые из фибратов (фенофибрат,безафибрат) снижают активность ГМГ-КоА-редуктазы и син-тез холестерина

Гемфиброзил (лопид, гевилон) — не только снижает содержа-ние в крови триглицеридов и в меньшей степени холестерина, нотакже повышает уровень в крови холестерина ЛПВП.

'В Финляндии в 1992 г. были опубликованы результаты иссле-дования 4080 мужчин в возрасте 40-45 лет с повышенным содер-жанием холестерина без признаков заболевания коронарных арте-рий. Половина из них принимала гемфиброзил, остальные — пла-цебо. Установлено, что лечение гемфиброзилом привело к сниже-нию содержания в крови общего холестерина на 10%, холестеринаЛПНП на 11%, триглицеридов на 35% и повышению холестеринаЛПВП на 11% Через 5 лет число инфарктов миокарда и случаевсмерти от ИБС оказалось значительно меньшим (на 34%) средиполучавших гемфиброзил.


Показания к назначению гемфиброзила:

• согласно инструкции к препарату фирмы "Парк-Девис"(США), производящей гемфиброзил, основным показаниемявляется уменьшение риска развития ИБС у лиц со ПБ типомгиперлипопротеинемии без признаков заболеваний коронар-ных артерий в настоящем или прошлом с триадой липидныхнарушений' низкий холестерин ЛПВП, повышенный холесте-рин ЛПНП, высокий уровень триглицеридов в крови;

• чрезмерное увеличение содержания в крови триглицеридов(до 11.3 ммоль/л и более); для предотвращения приступовострого панкреатита;

• гиперлипопротеинемия III типа с увеличением содержания вкрови липопротеинов промежуточной плотности, при этом вкрови повышено содержание холестерина и триглицеридов;

• гипертриглицеридемия и снижение содержания в крови холе-стерина ЛПВП у больных инсулиннезависимым сахарнымдиабетом

Гемфиброзил принимают за 30 мин до завтрака и ужина по450-600 мг (суточная доза 900-1200 мг).

Побочные действия гемфиброзила:

• поражение мышц (повышенная чувствительность, боли, сла-бость в мышцах, повышение креатинкиназы в крови), в этомслучае лечение следует прекратить;

• способность усиливать камнеобразование в желчных путях;заболевания желчного пузыря с наличием желчных камнейили без них являются противопоказанием к лечению гемфиб-розилом;

• диспептические расстройства (тошнота, иногда рвота), боли вживоте;

• ухудшение функции печени, при печеночной патологии гем-фиброзил не применяется,

• в редких случаях возможно развитие лейкопении, тромбоци-топении, анемии; указанные симптомы являются противопо-казанием к назначению гемфиброзила.

Безафибрат (безалип) — применяется значительно реже, чемгемфиброзил, т.к уступает последнему по степени снижения три-глицеридов в крови. Назначается по 200 мг 3 раза в день. Побоч-ные действия те же, что у гемфиброзила.

Фенофибрат (липантил) — назначается по 100 мг 3 раза вдень. По данным Milliestal (1987), лечение фенофибратом позволя-ет добиться снижения содержания апо-р на 13%, холестерина


ЛПНП на 15%; уровни апо-А и ХС Л П В П повышаются на 12 и13% соответственно. Препарат снижает также содержание тригли-церидов в крови. Побочные действия те же, что у гемфиброзила.

Липантчл 200М — микроионизированная капсульная формафенофибрата, обладающая более высокой биодоступностью и про-дленным действием. Препарат назначается 1 раз в сутки в дозе 200мг во время вечернего приема пиши. Лечение может проводитьсяв течение нескольких месяцев Препарат показан при ПА, IIБ, I I Iи IV типах гиперлипопротеинемии, особенно при выраженнойгипертриглицеридемии, высоком уровне в крови холестеринаЛПНП. Липантил 200М снижает содержание в крови общего холе-стерина на 19%, холестерина ЛПНП на 23%, триглицеридов на35%, фибриногена на 24% и повышает содержание холестеринаЛПВП на 22% (С.Г.Козлов с соавт., 1995).

Клофибрат (мисклерон) — первый препарат из группы фиб-ратов, применялся как гиполипидемическое средство с 1963 г. привыраженной гипертриглицеридемии и иногда при гипер-р-липо-протеинемии в дозе 0.5-1 г 2 раза в сутки. Однако в настоящеевремя клофибрат практически не используется в связи с увеличе-нием частоты образования камней в желчном пузыре, а такжевследствие повышения смертности от внесердечных причин(А.В.Сурков, 1990).

Ципрофибрат — применяется в суточной дозе 100-200 мг. Об-ладает теми же побочными действиями, что и гемфиброзил.

Таким образом, фибраты (производные фибровой кислоты)применяются для лечения очень высоких уровней триглицеридов вкрови (IV тип гиперлипопротеинемии), для лечения больных се-мейной гиперлипопротеинемией III типа, при комбинированнойгиперлипопротеинемии и у больных сахарным диабетом с повы-шенным уровнем триглицеридов в крови ("Второй доклад экспер-тов Национальной образовательной программы по холестеринуСША", 1993). Однако при лечении фибратами IV типа гиперлипо-протеинемии возможно повышение содержания ХС ЛПНП в кро-ви. В этом случае необходимо лечение фибратами и секвестранта-ми желчных кислот.

3.5. Ингибиторы 3-гидроксиметил-глютарил-коэнзим-А-редуктазы(вастатины, статины)

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы являются наиболее актив-ными гипохолестеринемическими средствами.

Механизм действия:

• в процессе образования холестерина в клетке участвует фер-мент ГМГ-КоА-редуктаза. Статины блокируют активностьэтого фермента, что приводит к уменьшению образования хо-лестерина;


• снижение синтеза холестерина в гепатоцитах сопровождаетсяувеличением синтеза большого количества рецепторов дляЛ П Н П , вследствие этого происходит повышенное извлечениеиз крови и дальнейшее снижение уровня ЛПНП;

• увеличение числа рецепторов к ЛПНП способствует сниже-нию в крови уровня и их предшественников — ЛПОНП, чтотакже способствует снижению как ЛПНП, так и общего холе-стерина

Ловастатин (мевакор) — это неактивный лактон, выделен-ный из гриба Aspergillus terreus; в печени ловастатин превращаетсяв активное соединение, которое захватывается гепатоцитами и вних осуществляет свое ингибирующее влияние на фермент ГМГ-КоА-редуктазу, в результате чего снижается синтез холестерина иЛПНП. Ловастатин выпускается в таблетках по 0.02 г.

В начале лечения препарат назначается по 20 мг I раз в суткиво время ужина. Установлено, что однократный прием вечеромболее эффективен по сравнению с утренним приемом. Это объяс-няется тем, что холестерин синтезируется главным образом в ноч-ные часы. Приблизительно через месяц при отсутствии гипохоле-стеринемического эффекта дозу увеличивают до 40 мг. Эта дозаловастатина может приниматься в I прием во время ужина или вдва приема (во время завтрака и ужина). Еще через четыре неделисуточную дозу препарата можно повысить до 80 мг, обязательноразделив ее на 2 приема (во время завтрака и ужина).

Согласно информации фирмы "Merck" (1988), при макси-мальных дозировках ловастатин (мевакор) вызывает снижениехолестерина ЛПНП в среднем на 39%, снижение общего холесте-рина крови на 30%, увеличивает уровень холестерина ЛПВП,уменьшает содержание в крови триглицеридов. Лечение ловаста-тином можно продолжать длительно (несколько месяцев и дажелет), так как препарат является достаточно безопасным.

В 1993 г. были опубликованы результаты исследования безо-пасности и эффективности ловастатина (Davignon et al.), органи-зованного фирмой "Merck". 745 больных с выраженной гиперхоле-стеринемией в течение 5 лет принимали ловастатин. 77% больныхдостигли суточной дозы 80 мг. Только 3% больных прекратилиприем ловастатина из-за побочных действий.

Закончено также исследование MARS (Мониторированноеисследование регрессии атеросклероза) (Blankenhorn et. al., 1993),результаты которого доказали, что ловастатин способен предот-вращать и даже вызывать обратное развитие (регрессию) атеро-склероза коронарных артерий и уменьшать их стенозирование.Установлено также, что ловастатин замедляет прогрессированиекаротидного атеросклероза.

Симвастатин (зокор) — как и ловастатин, получен из гриб-ков, является неактивным соединением, "пролекарством", в пече-ни превращается в активное вещество, ингибирующее ГМГ-КоА-


редуктазу. Симвастатин применяется в суточной дозе 20-40 мг.Д.М.Аронов и Н.В.Перова (1995) показали значительную эффек-тивность препарата в дозе 10 мг/сут. Переносимость препаратахорошая, лечение проводится в течение многих месяцев и дажелет.

По данным международного контролируемого исследования2423 больных с гиперлипопротеинемией, монотерапия симваста-тином в дозе от 10 до 40 мг/сут снижает уровень общего холесте-рина на 28-30%, холестерина ЛПНП на 35-38%, триглицеридов на11-16%, и повышает содержание в крови ХС ЛПВП на 10-14%(Boccuzzi et al., 1993). По гипохолестеринемическому действиюсимвастатин считается самым сильнодействующим из ингибиторовГМГ-КоА-редуктазы.

В 1994 г. в журнале "Lancet" опубликованы результаты иссле-дования MAAS (Multicentre Anti-atheroma Study) по длительному4-х летнему лечению симвастатином 381 больного ИБС. Установ-лено, что симвастатин тормозит прогрессирование атеросклерозакоронарных артерий и даже может уменьшать степень их стеноза,вызывать обратное развитие атеросклеротического процесса.

В 1994 г. журнал "Lancet" опубликовал также результатыСкандинавского исследования влияния симвастатина на выживае-мость (Scandinavian Simvastatm Survival Study). Наблюдались 4444больных ИБС с гиперхолестеринемией, половина из них лечиласьсимвастатином в течение 5 лет, остальные получали плацебо. Ус-тановлено, что лечение симвастатином не только приводит к сни-жению уровня общего холестерина на 25%, ХС ЛПНП — на 35%при одновременном повышении содержания в крови ХС ЛПВП на8%, но и значительно повышает выживаемость больных (на 30%)благодаря достоверному снижению смертности от ИБС (на 42%).

Правастатин — является активной формой и в отличие отловастатина и симвастатина, оказывает антилипидемическое дей-ствие без предварительного метаболизма в печени. Является про-изводным грибковых метаболитов 60% препарата выводится поч-ками, поэтому следует соблюдать осторожность при лечении имбольных с нарушением функциональной способности почек. Су-точная доза правастатина составляет 20-40 мг. Под влиянием ле-чения правастатином ХС ЛПНП снижается на 25-30%, содержаниехолестерина в крови — на 20-25%, уровень ХС ЛПВП повышаетсяна 5-8% (Н.А.Грацианский, 1996). Одновременно установленызамедление прогрессирования коронарного атеросклероза, поло-жительное влияние на клиническое течение ИБС (меньшая часто-та развития инфарктов миокарда и случаев смертности как отИБС, так и "несердечной" смерти) Переносимость препарата хо-рошая. Лечение может продолжаться несколько месяцев и дажелет.

Флувастатин (лескол) — новый, полностью синтетическийингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. В отличие от ловастатина, симва-статина и правастатина этот препарат не является производным


грибковых метаболитов, основа его молекулы — индольное коль-цо. Флувастатин — исходно активный препарат в отличие от дру-гих статинов, которые становятся активными, подвергаясь метабо-лизму в печени. Препарат не проникает через гематоэнцефаличе-ский барьер, быстро и почти полностью (>90%) всасывается изжелудочно-кишечного тракта, выводится из организма преимуще-ственно через желчные пути: с калом выводится 95% всосавшейсядозы и только 5% экскретируется почками.

Флувастатин назначается в вечернее время в суточной дозе20-40 мг; переносимость и эффективность его не зависят от вре-мени приема пищи. Гиполипидемический эффект флувастатинаразвивается уже в течение первой недели, достигает максимумачерез 3-4 недели и сохраняется на достигнутом уровне при про-должении лечения

Гиполипидемический эффект флувастатина зависит от дозы,общий холестерин крови снижается на 22-25%, ХС ЛПНП — на24-31%, возможно снижение уровня триглицеридов на 8-16% (этотэффект не всегда достоверно выражен). Увеличивается содержаниев крови ХС ЛПВП (на 4-23%). Возможно снижение уровня ЛП(а)на 25-39% (Banga et al., 1994).

Установлено улучшение эндотелиальной функции артерийпосле лечения флувастатином, что способствует уменьшению спа-стических реакций коронарных артерий (Schmieder et al., 1995).Описана способность флувастатина увеличивать перфузию ишеми-зированных зон миокарда через 12 недель лечения (Eichstadt,1995).

При необходимости снизить высокий уровень не только ХСЛПНП, но и триглицеридов флувастатин целесообразно комбини-ровать с безофибратом, соблюдая 12-часовый интервал междуприемом этих препаратов.

Эффективным гиполипидемическим действием обладает ком-бинация флувастатина и никотиновой кислоты.

Флувастатин является эффективным и безопасным гиполипи-демическим препаратом, показанным прежде всего для длительнойтерапии больных с гиперлипопротеинемией ПА типа (повышениеуровня общего холестерина и ХС ЛПНП).

Аторвастатин — новый синтетический ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы с выраженным гипохолестеринемическим эффектом.Кроме того, препарат значительно снижает уровень триглицери-дов. Применяется при гиперлипопротеинемии ПА, ПБ, IV типов вдозе 5-10 мг/сут.

3.5.1. Побочные эффекты при лечении статиноми

Статины (вастатины) являются достаточно безопасными, хо-рошо переносимыми гиполипидемическими средствами. Однакоиногда могут возникать следующие побочные действия'


• Влияние на печень. Статины действуют избирательно в клет-ках печени. Поэтому примерно у 1% больных возможно по-вышение содержания в крови АлАТ, обычно при применениибольших доз препаратов. Вероятность поражения печени воз-растает при сочетанном применении статинов и фибратов.Указанные изменения быстро проходят после прекращенияприема препаратов.

• Влияние на мышцы. У некоторых больных возможны появ-ление миалгий, болезненности мышц, мышечной слабости,повышение содержания в крови креатинфосфокиназы. Опас-ность поражения мышц возрастает при одновременном ис-пользовании статинов и фибратов.

• Желудочно-кишечные расстройства: тошнота, снижение аппе-тита, запоры, метеоризм.

• Расстройства сна. Наблюдаются преимущественно при при-менении ловастатина и симвастина, при лечении пранастати-ном возможна головная боль.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы не оказывают неблагопри-ятного влияния на углеводный и пуриновый обмен, что позволяетприменять эти средства при лечении гиперлипопротеинемии убольных сахарным диабетом, ожирением, подагрой, бессимптом-ной гиперурикемией.

3.5.2. Сравнительная характеристика эффективностигиполипидемических препаратов

Об эффективности гиполипидемических средств принято су-дить на основании следующих показателей:

• степень снижения в сыворотке крови уровней общего холе-стерина, ХС ЛПНП, других липидов и липопротеинов;

Табл. 7. Влияние гиполипидемических препаратов на уровень липидовкрови (Thompson, 1994; Blum, 1994)

Препарат, доза Изменение уровня в крови, %

Холестирамин, 24 г/сутНикотиновая кислота,4 г/сутГемфиброзил, 1 2 г/сутПробукол, 1 г/сутЛовастатин, 40 мг/сутПравастатин, 40 мг/сутФлувастатин,40 мг/сутСимвастатин,40 мг/сут

общий ХС-17-12

-16-10-28——-37

ХС ЛПНП-23-9

-18-9

-35-27-25-44

ХС ЛПВП+8

+43

+ 12-30+6

+ 16+8+7

тг+11-34

-40+6-12-15-10-12

Примечание. (+) — повышение, (-) — понижение


• способность замедлять прогрессирование атеросклеротиче-ского процесса (в первую очередь в коронарных артериях)или вызывать его обратное развитие;

• влияние длительной терапии на смертность от ИБС, сердеч-но-сосудистую и общую смертность, а также риск развитияИБС у "бессимптомных" лиц с гиперхолестеринемией.

Влияние гиполипидемических препаратов на липидный со-став крови показано в табл. 7.

Как видно из таблицы, наиболее активно снижают содержа-ние в крови ХС ЛПНП и общего холестерина статины(ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы), особенно симвастатин.

Наиболее существенное повышение уровня ХС ЛПВП отме-чено при лечении никотиновой кислотой, снижение содержаниятриглицсридов в крови наиболее характерно для никотиновой ки-слоты и гемфиброзила.

Влияние статинов на ХС ЛПНП зависит от суточной дозыпрепаратов (табл. 8).

Табл 8 Влияние вастапшнов на уровень ХС ЛПНП (Thompson, 1994;Blum, 1994; lllingworth, 1994)

Суточнаядоза, мг

10204080

Снижение уровня ХС ЛПНП, %ловастатин

17-2025-2831-3531-46

правастатин17-2521-2926-30

флувастатин16

18-2125-2634-35

симвастатин27-3028-3837-41

46

Согласно данным Thompson (1994), по влиянию на уровеньХС ЛПНП 10 мг симвастатина приблизительно эквивалентны 20мг ловастатина, 20 мг правастатина или 40 мг флувастатина в су-тки.

Как указывалось выше, целью гиполипидемической терапии убольных ИБС является снижение и поддержание ХС ЛПНП науровне ниже 100 мг/дл (< 2.6 ммоль/л), что может быть достигну-то лишь с помощью препаратов, способных снижать этот показа-тель на 20-35%. Этим требованиям соответствуют лишь ингибито-ры ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в дозах: ловастатин — 30мг/сут, правастатин — 20 мг/сут, симвастатин — 15 мг/сут соглас-но рекомендациям экспертов ВОЗ (1994).

Большое практическое значение имеет тот факт, что активнаягиполипидемичсская терапия, снижающая уровень ХС ЛПНП неменее чем на 20%, оказывает положительное влияние на состоя-ние коронарных артерий. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы —ловастатин и симвастин — это первые гиполипидемические пре-параты, которые в качестве монотерапии способны предотвращать


прогрессированис коронарного атеросклероза и даже вызыватьобратное развитие его у больных ИБС с гиперлипидемией

Установлено, что снижение уровня холестерина на \% приво-дит к уменьш.-чию риска умереть от ИБС на 2% и более(Н.В.Перова. I V s

Согласно pi. ильтатам скандинавского исследования, сниже-ние уровня общего холестерина и ХС ЛПНП у больных ИБС сгиперхолестеринемией с помощью симвастатина привело к сни-жению общей смертности на 30% благодаря достоверному сниже-нию смертности от ИБС на 42%

Следовательно, можно рекомендовать симвастатин как сред-ство вторичной профилактики у больных ИБС с гиперхолестери-немией.

Д.В.Преображенский (1995) указывает, что симвастатин соот-ветствует всем трем условиям, предъявляемым современным гипо-липидемическим средствам:

• снижает уровень ХС ЛПНП в сыворотке крови не менее, чемна 20%, а во многих случаях обеспечивает длительное под-держание нормохолестеринемии (уровень общего холестеринаниже 5.2 ммоль/л);

• замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза идаже способствует обратному его развитию;

• снижает риск развития фатальных и нефатальных осложненийИБС, улучшает выживаемость больных с небольшой или уме-ренной гиперхолестеринемией.

Другой ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы ловастатин соответст-вует только первым двум условиям.

В течение 1994-95 г.г. закончены 4 исследования (PLAC-I,PLAC-II — США; REGRESS — Нидерланды; KAPS — Финлян-дия), в которых изучалось влияние npaeacmamuna на атеросклеро-тические изменения в коронарных, сонных и бедренных артерияху лиц, страдавших ИБС. Правастатин применяли в дозе 40 мг/сут.в течение 2.3 лет (в среднем).

Установлено, что лечение правастатином привело к сниже-нию уровня холестерина ЛПНП на 28.2%, уменьшению числа ин-фарктов миокарда на 62%, суммы случаев инфаркта миокарда исердечно-сосудистой смерти — на 51%. Правастатин достаточнобыстро проявляет указанные положительные эффекты. Различиямежду основной и контрольной группами отмечены уже через 1год или даже 6 мес., а достоверные различия — после 2.3 лет на-блюдения.

В конце 1995 г. были опубликованы результаты Западно-Шотландского исследования по предупреждению ИБС, проведен-ного сотрудниками университета г. Глазго под руководством проф.J. Shepherd. В исследование были включены 6595 мужчин в воз-


расте от 45 до 64 лет с повышенным содержанием в крови холе-стерина ЛПНП (4-6 ммоль/л или 155-232 мг/дл). Ни один из об-следуемых мужчин ранее не перенес инфаркта миокарда, у 5529человек вообще не было признаков сердечно-сосудистого заболе-вания, у 1066 мужчин были признаки атеросклеротического пора-жения артерий. Половина обследованных получала правастатин по40 мг каждый вечер после ужина, половина — плацебо. Продол-жительность исследования составила 5 лет. Получены следующиеданные:

• у лиц, принимавших правастатин, уровень холестерина в кро-ви снизился на 20%, ХС ЛПНП — на 26%, уровень ХС ЛПВПповысился на 5%; в группе, получавшей плацебо, измененийлипидных показателей крови не произошло;

• у обследуемых, принимавших правастатин, общее число ин-фарктов миокарда и случаев "коронарной смерти" оказалосьна 33% меньшим, чем в группе лиц, получавших плацебо; на-блюдалось также снижение общей смертности;

• в подгруппе с признаками атеросклеротического пораженияартерий правастатин снизил риск инфаркта миокарда и коро-нарной смерти на 29%, а разница между основной и кон-трольной группами проявилась уже через 6 мес.

Сейчас известны и результаты исследования CARE("Холестерин и повторные события"), проведенного в 80 центрахСША и Канады. Установлено, что снижение "нормального" уровняхолестерина в крови под влиянием правастатина у лиц, перенес-ших инфаркт миокарда, привело к уменьшению числа случаевсмерти от ИБС и не смертельного инфаркта миокарда на 25%.При этом уровни общего холестерина, ХС ЛПНП и триглицеридовснизились на 20, 28 и 14% соответственно, а уровень ХС ЛПВПповысился на 5%. Исследование CARE впервые показало, чтоснижение "нормального" уровня холестерина под влиянием права-статина у больных, перенесших инфаркт миокарда, приводит кположительному результату — уменьшению частоты развития по-вторного инфаркта миокарда и смертности от ИБС.

Можно утверждать, что гиполипидемическая терапия, в пер-вую очередь применение правастатина, не только снижает уровеньхолестерина и атерогенных липопротеинов, но и оказывает благо-приятное влияние на течение ИБС и может быть методом первич-ной профилактики ИБС и вторичной профилактики инфарктамиокарда.

К какому уровню ХС ЛПНП следует стремиться при лечениигиполипидемическими средствами? Эксперты Национальной Об-разовательной Программы по Холестерину США (НОПХ, 1994)считают, что содержание ХС ЛПНП должно быть ниже 100 мг/дл.

Правильность этой рекомендации подтверждена недавно за-конченным исследованием Post-CABG (1996). В нем сравнивали


"умеренную" и "агрессивную" тактику гиполипидемического лече-ния ловастатином больных, перенесших аорто-коронарное шунти-рование (АКШ). При "агрессивной" терапии (ловастатин 40-80мг/сут. + холестирамин 8 г/сут.) целевым был уровень ХС ЛПНПменее 100 мг/дл, при "умеренной" терапии (ловастатин в дозе 2.5мг/сут., а затем 5 мг/сут) целевым было содержание ХС ЛПНПкрови менее 140 мг/дл Установлено, что снижение уровня ХСЛПНП ниже 100 мг/дл уменьшило риск повторной операцииАКШ на 39%

О целесообразности добиваться уровня ХС ЛПНП крови, ре-комендованного НОПХ, свидетельствуют также результаты иссле-дования CIS (Coronary Intervention Study, Bestehorn et. al.,1996)

Больные, получавшие симвастатин 40 мг/сут., были разделе-ны на 3 группы по уровню ХС ЛПНП, достигнутому во времялечения (> 115 мг/дл, 114-95 мг/дл, < 95 мг/дл). Лечение длилось2.3 года. В группе, где ХС ЛПНП снизился ниже 95 мг/дл, быланаибольшей доля лиц, у которых выраженность коронарного сте-ноза не изменялась или уменьшалась, и наименьшей доля лиц спрогрессированием стеноза.

Основными механизмами, которые приводят к улучшениютечения ИБС под влиянием гиполипидемической терапии (приснижении уровня ХС ЛПНП), являются:

• "стабилизация" атеросклеротической бляшки. Известно, чтоострая коронарная недостаточность (инфаркт миокарда, не-стабильная стенокардия) в определенной мере связана с"нестабильностью" атеросклеротической бляшки — наруше-нием ее целостности, последующим контактом липидного со-держимого с кровью, кровоизлиянием в бляшку, тромбозом.Гиполипидемическая терапия позволяет стабилизировать со-стояние атеросклеротической бляшки, уменьшить выражен-ность и прогрессирование указанных изменений;

• улучшение (восстановление) функционального состоянияэндотелия, что способствует расширению коронарных арте-рий в связи с увеличением продукции эндотелием вазодила-тирующих веществ;

• улучшение текучести крови;

• нормализация функции тромбоцитов — уменьшение их"тромботического потенциала";

• замедление образования пенистых клеток;

• уменьшение воспалительной реакции — снижение активностимакрофагов;

• повышение уровня ЛПВП и увеличение удаления липидов изатеросклеротической бляшки;


Табл 9 Выбор гиполипидемическт препаратов с учетом содержания вкрови холестерина и триглицеридов ("Национальная образовательнаяпрограмма по холестерину, США)

Повышен холестерин Повышены тригли-цериды

Повышены холесте-рин и триглицериды

Препараты первого рядаХолестирамин,колестиполилиловастатин,симвастатин,флувастатин,правастатин

Никотиновая кислотаилигемфиброзил,безафибрат,фенофибрат,другие фибраты

Никотиновая кислотаилибезафибрат,фенофибрат,другие фибратыилиловастатин,симвастатин,флувастатин,правастатин

Препараты второго рядаНикотиновая кислота,гемфиброзилили другие фибраты

• снижение уровня цитотоксических агентов, в частности окис-ленных ЛПНП.

Заканчивая обсуждение этого раздела, в качестве резюме при-ведем слова Н.А.Грацианского (1996): "Врачи должны осознать,что время сомнений в необходимости проведения гиполипидеми-ческой терапии при коронарной болезни сердца прошло. Следуетдействовать в соответствии с призывом крупнейших европейскихкардиологов М. Oliver и Poole-Wilson: "Снизьте уровень холесте-рина у своего больного уже сейчас", подразумевая, что снижатьнужно уровень ХС ЛПНП".

3.5.3. Дифференцированное применение гиполипидемическихсредств

Гиполипидемические средства следует назначать с учетом ти-па гиперлипидемии, а также уровня в крови общего холестерина итриглицеридов. Соответствующие рекомендации представлены втабл. 9 и табл. 10.

В некоторых случаях показана комбинированная медикамен-тозная гиполипидемическая терапия:

• при очень выраженной гиперхолестеринемии в целях сниже-ния уровня ХС ЛПНП часто используют диетотерапию и двапрепарата, рекомендуют сочетание секвестрантов желчныхкислот с никотиновой кислотой или ловастатином;


при одновременном повышении уровня ХС ЛПНП и тригли-церидов рекомендуется сочетание секвестрантов желчных ки-слот с никотиновой кислотой или гемфиброзилом.

3.5.4. Другие гиполипидемические средства

Бензафлавин — производное рибофлавина — 2',3',4',5'-тетра-бензоил-5-ацетил-1,5-дигидрорибофлавина. Препарат обладает Вз-витаминными свойствами, повышает содержание в печени флави-нов, восстанавливает энергетический обмен в митохондриях пече-ни. Кроме того, бензафлавин понижает содержание в крови глю-козы, холестерина, триглицеридов, р-липопротеинов. Начало ги-полипидемического действия отмечается уже на 2-4-й день лече-ния, уровень холестерина снижается на 23%, р-ЛП — на 21%,триглицеридов — на 30%, указанные эффекты сохраняются в те-чение всего срока лечения. Бензафлавин назначается внутрь по

Табл. 10. Выбор гиполипидемического препарата с учетом типа гиперли-попротеинемии (Международное общество по атеросклерозу)

Лекарство

Секвестрам™ желчныхкислотХолестираминКолестиполФибраты

Гемфиброзил

Фенофибрат

Безафибрат

КлофибратЦипрофибратИнгибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)Ловастатин

СимвастатинПравастатинФлувастатинНикотиновая кислота

Пробукол

Тип гиперлипопроте-инемии

НА

ИВ, ПА (?)

Ill

IV, V

НА, ИВ

НА, ИВ, III, IV, V

MA, MB (?)

Действие

Уменьшение холесте-рина липопротеиновнизкой плотности

Уменьшение триглице-ридов сыворотки,тенденция к снижениюхолестерина ЛПНПи умеренное повыше-ние холестериналипопротеинов высокойплотности

Уменьшение холесте-рина и триглицеридов,кроме того, значитель-ное повышениехолестерина ЛПВП

Уменьшение холесте-рина ЛПНП, триглице-ридов плазмы, умерен-ное повышение ХСЛПВПУменьшение ХС ЛПНПи ЛПВП


0.04-0.06 г 1-2 раза в день. Переносимость препарата хорошая,побочных эффектов нет, лечение продолжается несколько меся-цев

Эссенциоле — комплексный препарат, содержащий эссенци-альные фосфолипиды, ненасыщенные жирные кислоты, витаминыВб, ЕЙ- никотинамид, натрия пантотенат

Ампулы по 10 мл содержат 1000 мг эссенциальных фосфоли-пидов, 5 мг витамина Вб, 15 мкг витамина В; 2, 100 мг никотина-мида, 3 мг натрия пантотената

Капсулы содержат 175 мг эссенциальных фосфолипидов, 3 мгвитамина В[, 3 мг витамина 82, 3 мг витамина В&, 3 мкг витаминаВ[2, 15 мг никотинамида, 3 мг витамина Е.

Препарат усиливает катаболизм холестерина. Наиболее эф-фективен при ПА и ПБ типах гиперлипопротеинемии. Назначаютпо 2 капсулы 3 раза в день в течение 2-3 месяцев 3-4 раза в год.

В последние годы установлено, что эссенциальные фосфоли-пиды улучшают способность ЛПВП извлекать из артерий и транс-портировать холестерин, т.е. эссенциале повышает антиатероген-ные холестерин-акцепторные и холестерин-транспортные свойстваЛПВП.

Липостабил — препарат, близкий по механизму действия кэссенциале. Применяется для лечения гиперхолестеринемии игипертриглицеридемии, но чаще при ПА и ПБ типах гиперлипо-протеинемии. Обычно применяется внутрь в капсулах — 1-2 кап-сулы 3 раза в день в течение 3 месяцев.

1 капсула содержит эссенциальных фосфолипидов — 300 мг,теофиллина — 50 мг.

1 ампула (10 мл) содержит эссенциальных фосфолипидов —500 мг, витамина Bg — 4 мг, никотиновой кислоты — 2 мг, адено-зин-5-монофосфата — 2 мг.

3.6. Поливитаминные сбалансированные комплексы

Поливитаминотерапия целесообразна в комплексном лечениибольных атеросклерозом, так как способствует катаболизму ате-рогенных липопротеинов и улучшает метаболические процессы вмиокарде, печени, головном мозге. Основными предпосылкамидля поливитаминотерапии при атеросклерозе являются следую-щие:

• повышенная потребность в витаминах у больных атероскле-розом, ИБС;

• снижение активности витаминсодержащих ферментов, чтоведет к нарушению аэробного, анаэробного гликолиза, циклаКребса с накоплением в организме пировиноградной, молоч-ной кислот;

• нарушение липидного, белкового обмена, усиление перекис-ного окисления липидов;


• снижение сократительной способности миокарда у больныхИБС.

Поливитаминотерапия больных атеросклерозом проводитсякурсами по 1-2 мес., которые повторяют 3-4 раза в год, особенно всезоны дефицита витаминов в рационе больного. Применяютсяпрепараты "Ундевит", "Декамевит", "Олиговит", "Фортевит" и др.

Исследованиями В. М. Борец с сотр. (1986) установлено, чтовитамины должны назначаться в следующих дозах: BI — 0.05 г; 82— 0.005-0.02 г; В6 — 0.05-0.1 г; никотиновая кислота — 0.1-0.2 г;кальция пантотенат — 0.05-0.2 г; кальция пангамат — 0.3 г; липое-вая кислота — 0.05-0.075 г; В|2 — 0.0001 г; калия оротат — 1.5 г;биотин — 0.001-0.005 г; аскорбиновая кислота — 0.5 г в сутки.

Витаминотерапия больных атеросклерозом должна прово-диться с учетом межвитаминных взаимоотношений. Установлено,что моновитаминотерапия может проводиться только витаминами,не обладающими антагонистическим действием друг на друга. Та-кими витаминами являются 82, H (биотин), С, пантотеновая ки-слота.

В случае раздельного применения в любых дозах витаминовBI, Be, PP, BIS, липоевой кислоты необходима соответствующаякоррекция. Выявленные синергические и антагонистические взаи-моотношения между витаминами позволили предложить способкоррекции обеспеченности ими организма путем сочетания назна-чаемого витамина с тем витамином, который способствует асси-миляции выделяющегося из организма витамина.

Важно помнить, что при монотерапии витамином BI усугуб-ляется дефицит витамина Bg, который не ликвидируется приемомвитамина 8^. Пиридоксинизгоняющее влияние витамина BI устра-няется назначением витамина 82.

При монотерапии витамином 85 усугубляется дефицит вита-мина BI и витамина С. Для устранения изгоняющего влияния ви-тамина Вб на витамины В] и С необходимо назначение витамина82 и кальция пантотената. Эффективно также сочетанное приме-нение пиридоксина (витамина Вб) и биотина, поскольку послед-ний не только устраняет Пиридоксинизгоняющее действие тиами-на, витамина С, но и способствует усвоению витаминов 82, Bg ине ухудшает обмена никотиновой кислоты.

При раздельном применении никотиновой кислоты у боль-ных с ее дефицитом в организме развивается дефицит витаминовС и BI. Для нивелирования тиамин- и аскорбинатизгоняющегодействия никотината рекомендуется назначение его в сочетании скокарбоксилазой.

При назначении кальция пангамата развивается дефицит ни-котиновой кислоты, который устраняется сочетанным применени-ем кальция пангамата в дозе 0.3 г и никотиновой кислоты — 0.2 г.


Для предупреждения выведения витамина 82 под влияниемлипоевой кислоты следует назначать кальция пантотенат, способ-ствующий ассимиляции витамина 82, пиридоксина и витамина С.

Витаминотерапия при атеросклерозе должна применяться ввиде сбалансированных поливитаминных комплексов, которыеспособствуют ассимиляции витаминов, обеспеченность которымив организме снижена, нивелированию конкурентных отношениймежду витаминами, нормализации метаболических процессов.

Максимальное терапевтическое действие витаминных ком-плексов достигается после 3-4-недельного курса лечения и сохра-няется в течение 2-4 недель. Повторные курсы витаминотерапиирекомендуется проводить через 1.5-2 месяца.

3.6.1. Рекомендации по применению витаминных сочетаний сцелью коррекции межвитаминных взаимоотношений пригиповитаминозном фоне у больных ИБС, гипертонической болезнью(В.М.Борец, М.А.Лис, 1986).

1. Витамины, не требующие коррекции при моновитаминотера-пии:В2 — 0.005-0.02 г в сутки,Пантотенат кальция — 0.05-0 2 г в сутки;С — 0 1-0.5 г в сутки,Н — 0 001-0.005 г в сутки.

2. Витамины, требующие коррекции при моновитаминотерапии:

Bi — 0.05 г в сутки,В6 —0.05-0.1 г в сутки;РР —0 1-0.2 г в сутки;Липоевая кислота — 0.05-0.075 г в сутки;Bis — 0.3 г в сутки

3. Для коррекции межвитаминных взаимоотношений рекоменду-ются следующие витаминные сочетания:

3.1. При лечении тиамином:

В1 + В2 в дозах 0.02 г и 0.05 г в сутки;или В1 + пантотенат кальция в дозах 0.05 г и 0.2 г в

сутки;или В1 + Н в дозах 0.05 г и 0.001 г в сутки.

3.2. При лечении пиридоксином:

Вв + В2 в дозах 0.05 г и 0.02 г в сутки;или Be + пантотенат кальция в дозах 0 0 5 г и 0 2 г в

сутки;или В6 + Н в дозах 0 05 г и 0.001 г в сутки,или В6 + кокарбоксилаза — 0.05 г и 0.05 г в сутки.

3.3. При лечении никотиновой кислотой:РР + кокарбоксилаза — 0.2 г и 0.05 г в сутки.

3.4. При лечении липоевой кислотой:N + В3 в дозах 0.05-0 075 г и 0.2 г в сутки.


3 5 При лечении витамином fi/yBis + РР в дозах 0 3 г и 0 2 г в сутки

4 Для потенцирования действия витамина С рекомендуется'

С + пантотенат кальция в дозах 0 5 г и 0 2 г в сутки

4. ФитотерапияБлагоприятное влияние при атеросклерозе оказывают лук и

чеснок Они способствуют уменьшению гиперлипопротеинемииД.Н.Стояновский (1992) рекомендует следующие способы приме-нения чеснока и лука.

1. Смесь равных частей свежего сока репчатого лука и меда(при отсутствии противопоказаний) принимать по 1 чайной ложке3-4 раза в день за 15 мин до еды.

2. Ежедневно съедать 1/2 головки чеснока, мелко нарезанногои нанесенного на кусок хлеба.

3 В домашних условиях можно сделать настойку чеснока: 250г очищенного от шелухи мелко нарезанного и превращенного вкашицу чеснока залить 0 5 л спирта или 40% водкой, выдержать втечение 14 дней в темном месте при температуре 30 "С Бутылку, вкоторой настаивается чеснок, хорошо закупорить, пробку залитьвоском, несколько раз в день взбалтывать Через 14 дней проце-дить через полотняную салфетку. Принимать по 20-25 капель 3раза в день за 15 мин до еды Лечение продолжается в течение 2месяцев.

4. Взять 4 кг сельдерея (корень с листом), 400 г чеснока, 8лимонов, 400 г корня хрена — все пропустить через мясорубку,сложить в стеклянную или эмалированную посуду, обвязать мар-лей, поставить на 12 ч в теплое место (30 °С), затем — на 3 суток впрохладное место. По истечении этого срока выжать сок и прини-мать по 1 десертной ложке 3 раза в день за 15 мин до еды.

При атеросклерозе используют также спиртовую вытяжку изрепчатого лука — оллилчеп по 20-30 капель 3 раза в день в течение3-4 недель

Рекомендуется также применять при атеросклерозе в течениедня за 3 приема смесь соков: морковного сока — 230 г, чесночного— 60 г, ананасового или свекольного — 170 г.

Для уменьшения всасывания холестерина и ограничения егопроникновения в интиму артерий С.Я.Соколов и И.П.Замотаев(1984) рекомендуют следующие сборы:


Сбор № 1Шиповник коричный (плоды) 15 гСушеница болотная (трава) ЮгБереза повислая (листья) 10 гМята перечная (трава) ЮгМорковь посевная (плоды) 10 гЭлеутерококк (корень) 15 гКассия остролистная (плоды и Юглистья)Почечный чай (трава) ЮгЛопух большой (корни) Юг

Сбор № 2

1 ст ложка сбора заливает-ся 1 стаканом кипятка,плотно закрывается,крышкой, настаивается5-6 ч, процеживаетсяПринимать по 1/3 стакананастоя 3 раза в день послееды в течение 2 месяцевКурс повторяют через1-2 месяца

кроваво-красныйМорская капустаБоярышник(плоды)Рябина черноплодная (плоды)Брусника обыкновенная (листья)Череда трехраздельная (трава)Пустырник обыкновенный (трава)Ромашка аптечная (цветки)Кукурузные столбики с рыльцамиКрушина (кора)

Сбор № 3

Юг15г

15гЮгЮгЮгЮгЮгЮг

Готовить и принимать,как сбор № 1

Цветки боярышникаТрава хвоща полевогоТрава омелы белойТрава тысячелистника

15г15г15г30 г

Готовить, как сбор № 1Стакан настоя приниматьглотками в течение дня

Сбор № 4 (регулирует содержание холестерина в крови)Цветки арникиТрава тысячелистникаТрава зверобоя

5 г Готовить, как сбор № 120 г Стакан настоя выпить25 г в течение дня глотками

Сбор № 5 (оказывает нормализующее влияние на дислипопротеин-емию и проницаемость сосудистой стенки)Земляника лесная (ягоды) 5 гТрава хвоща полевого , ЮгТрава зверобоя ЮгЛистья мать-и-мачехи ЮгСемена укропа 20 гТрава сушеницы болотной 30 гТрава пустырника 30 г

Готовить, как сбор № 1Принимать по 2/3 стакананастоя 3 раза в деньдо еды

Н.Г.Ковалева рекомендует при выраженном атеросклерозе инормальном артериальном давлении следующий настой:

8 »*? ^

^6 Лечение болезней сердца и сосудов

Сбор № 61 столовую ложку измель-ченной смеси заварить0 5 л кипятка, настоять30 мин, процедить через 3слоя марлиПринимать по 3/4 стакана3 раза в деньза 30 мин до еды.Последнюю вечернююдозу можно выпитьперед сном.

Береза белая (почки) 5 гБереза белая (листья) ЮгРоза белая (лепестки) ЮгДонник лекарственный (трава) 10 гМордовник (плоды) ЮгСолодка голая (корень) ЮгЛен посевной (семена) 20 гМалина (плоды) 20 гДушица (трава) 20 гМать-и-мачеха (лист) 20 гПодорожник большой (лист) 20 гХвощ полевой (побеги) 30 гШалфей (трава) 30 гСушеница (трава) 30 гБуквица лекарственная (трава) 30 гУкроп огородный (трава и плоды) 30 гАнис (плоды) 30 гБессмертник песчаный (цветы) 30 гШиповник (плоды), истолочь 30 г

Фитотерапия атеросклероза проводится обычно в течение 2месяцев, затем делается перерыв на 1-1.5 месяца, после чего курсыснова неоднократно повторяются.

Широко применяется также порошок морской капусты по 1/2чайной ложки на ночь (запивают водой), курс лечения продолжа-ется 15-30 дней.

Можно рекомендовать противоатеросклеротический чай:

Сбор № 7Трава руты душистойТрава будры плющевойЗемляника лесная (плоды)Мелисса лекарственная (трава)Хвощ полевой (трава)Зверобой (трава)Мать-и-мачеха (лист)Роза белая (лепестки)Тимьян ползучий (трава)Укроп огородный (семена)Сушеница лесная (трава)Пустырник (трава)

5 г5 гЮг5 гЮгЮгЮг20 г20 г20 г30 г30 г

Заварить 5-6 г смеси0.5 л кипятка, настоять30 мин, процедить.Принимать по 150 мл3 раза в деньза 10-15 мин до еды.

5. Эфферентная терапияЭфферентная терапия в комплексной терапии больных атеро-

склерозом способствует выведению из организма холестерина иатерогенных липопротеинов. Используется следующие методы


эфферентной терапии: энтеросорбция, гемосорбция, ЛПНП-аферез.

5.1. Энтеросорбция

Суть метода заключается в применении сорбентов внутрь, наних в кишечнике осаждается как экзогенный, так и синтезиро-вавшийся в энтероцитах холестерин и выводится из организма.Применяются углеродные энтеросорбенты ИГИ-гранулированные,СКНП-1, СКНП-2 — сферические аффинные (на основе гликози-дов), а также ваулен.

Энтеросорбенты ИГИ, СКНП-1, СКНП-2 назначают в дозе60 г в сутки в 3 приема, волокнистый сорбент АУВ — 6 г в сутки(0.1 мг/кг массы тела), ваулен — 60 мг/кг массы тела 3 раза в день.Энтеросорбенты принимают через 2 ч после еды.

По данным Ю.М.Лопухина (1989), после 10-дневного приемаэнтеросорбента снижается содержание в крови холестерина иЛПНП на 33%. Снижение уровня триглицеридов и ЛПОНП вкрови (на 55%) наблюдалось только после 10-дневного леченияэнтеросорбентом АУВ. После 10-дневного курса лечения энтеро-сорбентами гиполипидемический эффект сохраняется в течение30-90 дней. Для стабилизации и длительного снижения уровняатерогенных липопротеинов в крови требуются 3-4 курса энтеро-сорбции в год.

О.В.Коркушко и соавт. (1991) считают, что лечение атеро-склероза энтеросорбентами следует проводить в течение 4 недель,так как 2-х недельная терапия оказывает гиполипидемическийэффект лишь у части больных. После 4-х недельного курса лече-ния высокопористой мелкосферической фракцией углей СКН вдозе 20 мл 3 раза в день авторы констатировали снижение содер-жания в крови общего холестерина на 20%, триглицеридов — на27%, апо-р-содержащих липопротеинов — на 20%, апопротеинов-р- на 32%.

5.2. Гемосорбция

Гемосорбция — метод очищения крови путем пропускания еечерез активированные угли (сорбенты). В качестве сорбентов ис-пользуются активированные угли ИГИ, СКН-К.

Гемоеорбция приводит к выраженному снижению в кровиобщего холестерина, атерогенных липопротеинов; уменьшениюприступов стенокардии, улучшению реологии крови (за счет сни-жения агрегации тромбоцитов и эритроцитов, повышения микро-фильтруемости эритроцитов в связи с уменьшением содержания вних холестерина). Ю.М.Лопухиным с сотр. установлено, что приатеросклерозе в мембранах эритроцитов накапливается избытокхолестерина, мембрана становится жесткой и такие эритроцитыплохо отдают кислород тканям. При ИБС количество таких эрит-

48_ Печение болезней сердца и сосудов

роцитов составляет около 20%. После гемосорбции их становитсязначительно меньше. После гемосорбции увеличивается содержа-ние в крови ЛПВП. Однако гемосорбцию приходится повторятьнеоднократно, так как через несколько дней после нее количествоатерогенных липопротеинов в крови снова начинает возрастать.Рекомендуется проводить не менее 3 сеансов гемосорбции с ин-тервалами в 10 дней.

5.3. ЛПНП-аферез

ЛПНП-аферез — метод удаления из крови липопротеиновнизкой плотности. Fuch с соавт. (1983) предложили способ удале-ния ЛПНП посредством преципитации их гепарином в кислойсреде, затем преципитат удаляется через специальный фильтр,свободную от ЛПНП плазму пропускают через бикарбонатнуюмембрану для восстановления физиологического рН. Этот методпозволяет удалять до 90% ЛПНП без существенного измененияпоказателей ЛПВП.

Lupien с соавт. (1980) предложили технику удаления ЛПНП сиспользованием специфического сорбента — гепарин-агарозы.

В 1982 г. Stoffel с соавт. разработали иммунологический методсвязывания атерогенных липопротеинов — ЛП-иммуносорбцию.Кровь больного с помощью плазмофильтров или проточных плаз-мосепараторов центрифужного типа разделяется на плазму и фор-менные элементы. Затем плазма пропускается через иммуносорб-ционную колонку. Она представляет собой набухший гель агаро-зы, с которой ковалентно связаны моноспецифические поликло-нальные антитела против ЛПНП. После перфузии через иммуно-сорбционную колонку плазма очищается от ЛПНП, соединяется сэритроцитами и возвращается больному. Процедуры ЛПНП-афереза проводят с интервалом 1-2 недели. У больных значитель-но снижается содержание в крови ЛПНП, холестерина, циркули-рующих иммунных комплексов, которые играют важную роль ватерогенезе. Наряду с этим в крови повышаются уровни ЛПВП,апо-А-1, апо-А-И.

В последние годы применяется новый эффективный сорбентЛПНП — апо-р-декстран-сульфат. Tatami с соавт. (1992) лечили 37больных с гиперлипопротеинемией методом ЛПНП-афереза с дек-стран-сульфатом в течение 2 лет. Повторные коронарографии вы-явили регрессию коронарного атеросклероза у 37.8% больных.

Японскими учеными (Mabuchi et al., 1989; Yokogama et al.,1986) используется каскадная плазмафильтрация. Она заключаетсяв следующем. После катетеризации периферических вен во вход-ную магистраль включают первый фильтр, который работает какобычный плазмосепаратор, разделяя плазму и эритроциты. Послепервого фильтра плазма протекает через второй фильтр и вместе сэритроцитами и другими компонентами возвращается пациентуЛП атерогенных классов (ЛПНП и ЛПОНП) задерживаются на


втором фильтре и удаляются. Антиатерогенные ЛПВП беспрепят-ственно минуют второй фильтр и вместе с эритроцитами в составедругих компонентов плазмы возвращаются пациенту. Каскаднаяплазмофильтрация позволяет удалить до 55% общего холестеринаи холестерина липопротеинов низкой плотности.

Плазмаферез также может быть применен для лечения гипер-липопротеинемии. Метод считается эффективным, но применяет-ся нешироко в связи с некоторыми недостатками (высокая стои-мость процедур, неизбежное периодическое истощение полезныхкомпонентов плазмы, необходимость замещающих инфузий аль-бумина).

Методы эфферентной терапии следует широко использовать влечении атерогенных дислипопротеинемий. В промежутках междуэкстракорпоральными процедурами необходимо назначать гипо-липидемическую медикаментозную терапию и соответствующуюдиету для поддержания положительных результатов эфферентнойтерапии и нормального уровня липидов крови.

6. Коррекция атерогенныхдислипопротеинемий методом геннойтерапии

В последние годы интенсивно разрабатывается метод геннойтерапии атерогенной гиперлипопротеинемии. Суть метода заклю-чается в том, что лечебные гены внедряются в соответствующиеорганы человека для экспрессии в них.

В качестве носителей гена, ответственного за синтез рецепто-ров к ЛПНП, используются аденовирусы.

В 1994 г. в Финляндии в Институте генной терапии у 5 боль-ных с гомозиготной формой семейной гиперлипидемии была при-менена генная терапия. Н.А.Грацианский в обзоре "Новые анти-атеросклеротические медикаментозные вмешательства" (1995)описывает эту терапию следующим образом. Во время операции убольного резецируются 15% левого латерального сегмента печении в нижнюю мезентериальную вену вставляется катетер для введе-ния клеток в систему воротной вены. Резецированный участокпечени используется для получения культуры гепатоцитов. Среда,содержащая рекомбинантный ретровирус с геном ЛПНП-рецептора, помещается на культивируемые гепатоциты. На гепа-тоцитах после такой процедуры экспрессируются рецепторы кЛПНП. Гепатоциты вводятся в систему воротной вены. У одногоиз 5 больных через 4 месяца после введения гепатоциты, экспрес-сирующие рецепторы к ЛПНП, успешно прижились и стали из-влекать из крови ЛПНП. Отношение ЛПНП/ЛПВП у этого боль-ного снизилось с 10-13 до лечения до 5-8 после лечения и сохра-нялось на этом уровне более 18 месяцев.

jm ii

50 Лечение болезней сердца U сосудов

Однако использование аденовирусов связано с высокой ток-сичностью, развитием иммунной реакции. В настоящее время раз-рабатываются методики, в которых в качестве носителей гена, от-ветственного за синтез рецепторов к ЛПНП, используются синте-тические пептиды. Ведутся также исследования по применениюметодов генной терапии для повышения содержания в плазмеЛПВП. Для этого созданы рекомбинантные аденовирусы, содер-жащие гены белков, участвующих в обмене ЛПВП.

Метод генной терапии атерогенных дислипопротеинемий на-ходится пока в стадии разработки и, возможно, является перспек-тивным, но еще не получил широкого клинического применения

7. Гепатотропная терапияПечень является главным органом, принимающим участие в

синтезе и обмене липопротеинов. Коррекция нарушенной функ-циональной способности печени способствует проявлению поло-жительного эффекта комплексной гиполипидемической терапииПоложительное гепатотропное влияние оказывают эссенциале,липостабил, поливитаминные комплексы, коферментные препара-ты (кокарбоксилаза, липоевая кислота, пиридоксальфосфат, фла-винат, кобамамид).

Пиридоксальфосфат — является коферментной формой вита-мина Вб, назначается внутрь по 0.02-0.04 г 3-4 раза в день в тече-ние 1-1.5 месяца.

Флавинат — коферментная форма витамина 82, вводитсявнутримышечно по 0 002 г (предварительно содержимое ампулырастворяется в 2 мл воды для инъекций) 2-3 раза в день в течение1-1.5 месяца.

Кобамамид — коферментная форма витамина Bi2, применяет-ся внутрь по 0.0005-0.001 г 3-6 раз в день в течение 1-1.5 месяцев

Полезно также лечение рибоксином (предшественником АТФ,стимулирующим синтез белка). Применяется по 0.2-0.4 г 3 раза вдень в течение 1-1.5 месяцев.

8. Санаторно-курортное лечениеСанаторно-курортное лечение больных атеросклерозом явля-

ется важной составной частью комплексных лечебных мероприя-тий и проводится с учетом общего состояния больных, преобла-дающей локализации атеросклероза (ИБС, церебральный атеро-склероз, поражение артерий нижних конечностей). Показания ипротивопоказания к санаторно-курортному лечению при ИБС ирекомендуемые санатории и курорты изложены в главах, посвя-щенных лечению ИБС.

Санаторно-курортное лечение дает наибольший эффект в те-плый сезон года (лето, ранняя осень). Основными лечебнымифа'кюрами в санаториях и на курортах являются' климат, морской


воздух, лечебное питание, минеральные воды, фитотерапия, мор-ские купания, терренкуры, физиолечение, бальнеотерапия, ЛФК.

Действие физических факторов на ранних стадиях атероскле-роза направлено на устранение нарушений функционального со-стояния центральной нервной системы, нервно-сосудистых, гор-мональных и обменных расстройств. С этой целью применяютсяэлектросон по седативной методике (частота импульсного тока 10-15 Гц, продолжительность процедур до 45 мин, 4-5 раз в неделю,15-18 процедур на курс), гальванический воротник по Щербаку,электрофорез брома по методике общего воздействия, бальнеоте-рапия.

При преобладании процессов возбуждения применяют радо-новые, йодобромные, азотные ванны, при астеноневротическомсиндроме — углекислые, сульфидные ванны невысоких концен-траций (25-75 мг/л). Благоприятное влияние на нервную системуоказывают обливания, обтирания, плавание в бассейне, жемчуж-ные ванны.

Установлено влияние бальнеотерапии на показатели липид-ного обмена.

• Углекислые ванны снижают уровень холестерина в крови,уменьшают гипоксию тканей.

Радоновые ванны при ПА типе гиперлипопротеинемии сни-жают содержание холестерина в крови на 18%, при IV типе гипер-липопротеинемии снижают содержание триглицеридов в крови на

Йодобромные ванны наиболее показаны при ПА типе гиперли-попротеинемии, они снижают содержание холестерина и р-липопротеинов в крови.

Для коррекции нарушений липидного обмена можно приме-нить лечение электрофорезом 1% раствора никотиновой кислоты.Методика электрофореза зависит от клинической картины заболе-вания" при невротических нарушениях — по методике общего воз-действия; при стенокардии — по транскордиальной методике. Длялекарственного электрофореза применяют силу тока 3-7 мА, про-должительность процедуры 10-20 мин, курс лечения состоит из 15-20 процедур.

Можно применять также электрофорез йода по методике об-щего воздействия продолжительностью 25-30 мин ежедневно иличерез день, курс лечения — 20 процедур.

Благоприятное влияние на показатели липидного обмена ока-зывает питье минеральных вод.

Минеральные воды обладают желчегонным действием и спо-собствуют снижению уровня холестерина в крови на 15% и триг-лицеридов на 20% (Л. Е. Михно, К. Д. Бабов, 1995). Рекомендуют-ся преимущественно гидрокарбонатные натриевые, хлоридные,гидрокарбонатные сульфатные смешанного катионного составаминеральные воды. Наиболее широко применяются минеральные


воды "Ессентуки" № 4, № 17, "Боржоми", "Смирновская","Лужанская". ' Арзни" и др.

Больным с клиническими проявлениями ИБС минеральныеводы следует назначать в небольших количествах 3 раза в день(утром натощак, перед обедом и ужином) после предварительнойих дегазации Максимальную разовую дозу определяют исходя измассы тела больного: на 1 кг массы тела назначается 3.3 мл мине-ральной воды При отсутствии сопутствующих заболеваний орга-нов пищеварения минеральные воды больным ИБС назначают за30 мин до еды, температура воды 36-37 °С. Продолжительностькурса питьевого лечения колеблется от 3-4 до 5-6 недель. Повтор-ный курс лечения минеральными водами на курорте рекомендует-ся больным ИБС через 9-12 месяцев. В домашних условиях лече-ние бутылочными минеральными водами можно проводить 2-_>раза в год с интервалами 4-6 месяцев. Для закрепления эффекталечения минеральными водами на курорте целесообразно через 3-4 месяца провести амбулаторный курс лечения питьевыми мине-ральными водами.

Лечение хронической ишемическойболезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — острое или хрониче-ское поражение сердца, вызванное уменьшением или прекраще-нием доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическимпроцессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие меж-ду коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислоро-де.

Факторами риска ИБС являются:

• мужской пол (мужчины раньше и чаще, чем женщины, забо-левают ИБС);

• возраст (риск заболевания ИБС возрастает с возрастом, осо-бенно после 40 лет);

• наследственная предрасположенность (наличие у родителейИБС, гипертонической болезни и их осложнений в возрастедо 55 лет);

• диспротеинемия: гиперхолестеринемия (уровень общего холе-стерина натощак 250 мг/дл или 6.5 ммоль/л и более), гипер-триглицеридемия (уровень триглицеридов в крови 200 мг/длили 2.3 ммоль/л и более),' гипоальфахолестеринемия (34 мг/длили 0.9 ммоль/л) или их сочетание;

• артериальная гипертензия: уровень АД 160/95 мм рт. ст. ивыше или наличие артериальной гипертензии в анамнезе улиц, принимающих в момент обследования гипотензивныепрепараты, независимо от регистрируемого уровня АД;

• избыточная масса тела (определяется по индексу Кетле). Принормальной массе тела индекс Кетле не превышает 20-25;при ожирении I-II ст. индекс Кетле более 25, но менее 30;при ожирении III ст. индекс Кетле более 30;

• курение (регулярное курение по крайней мере одной сигаре-ты в день);

• гиподинамия (низкая физическая активность) — работа болееполовины рабочего времени сидя и неактивный досуг (ходьба,занятия спортом, работа на приусадебном участке и т.д. менее10 ч в неделю);

• повышенный уровень психоэмоционального напряжения(стресскоронарный профиль);

• сахарный диабет;

• гиперурикемия.


Основными факторами риска ИБС в настоящее время явля-ются артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение("большая тройка").

Этиология ИБСОсновными этиологическими факторами ИБС являются сле-

дующие.1. Атеросклероз коронарных артерий. У 95% больных ИБС в

коронарных артериях находят атеросклеротические пораженияпреимущественно в проксимальных отделах (А. М. Вихерт, Е. И.Чазов, 1971). Наиболее часто поражается передняя межжелудочко-вая ветвь левой коронарной артерии, реже — правая коронарнаяартерия, затем огибающая ветвь левой коронарной артерии.

2. Спазм коронарных артерий. В настоящее время роль коро-нароспазма в развитии ИБС доказана с помощью селективной ко-ронарографии. У большинства больных ИБС спазм коронарныхартерий происходит на фоне атеросклероза. Атеросклероз извра-щает реактивность коронарных артерий, они становятся гиперчув-ствительными к воздействию факторов внешней среды. Спазм ко-ронарных артерий усугубляет их сужение за счет атеросклеротиче-ского поражения, в результате величина коронарной обструкциидостигает 75% , что вызывает клиническое проявление ИБС.

Факторами, провоцирующими развитие клинических прояв-лений ИБС, являются:

• физическая нагрузка;

• стрессовые эмоциональные и психосоциальные ситуации.

Патогенез ИБС.Основным патофизиологическим механизмом ИБС является

несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и воз-можностями коронарного кровотока удовлетворить эти потребно-сти.

Развитию этого несоответствия способствуют следующие ос-новные патогенетические механизмы ИБС, которые следует учи-тывать при лечении больных.

1. Органическая обструкция коронарной артерии атеросклеро-тическим процессом. Механизм возникающего при этом резкогоограничения коронарного кровотока обусловлен

• инфильтрированием стенки атерогенными липопротеинами,развитием фиброза, формированием атеросклеротическойбляшки и стенозированием артерии;

• формированием тромба в коронарной артерии.

2. Динамическая обструкция коронарных артерий — характери-зуется развитием коронароспазма на фоне атеросклеротически из-мененных артерий. В этой ситуации степень сужения просвета за-

Лечение хронической ИБС 55

висит как от степени органического поражения, так и от выра-женности спазма (концепция "динамического стеноза"). Подвлиянием спазма стеноз коронарных артерий может возрасти докритической величины — 75%, что ведет к развитию стенокардиинапряжения.

Коронарные артерии имеют двойную иннервацию: парасим-патическую и симпатическую К коронарным артериям подходятволокна от сердечных сплетений, содержащих смешанные холи-нергические и адренергические нервные окончания.

При возбуждении холинергических нервов происходит рас-ширение коронарных артерий. Симпатическая нервная системаоказывает как сосудосуживающее, так и расширяющее влияние накоронарные артерии через а- и р-адренорецепторы.

Известно, что существуют две подгруппы а-адре норе цеп то-ров: ai-адренорецепторы, находящиеся преимущественно в пост-синаптических клетках, а2-адренорецепторы, которые расположе-ны преимущественно в клетках пресинапса.

Основная часть ai-адренорецепторов находится в крупных, асх2-адренорецепторов — в мелких коронарных артериях.

Возбуждение a-адренорецепторов вызывает спазм коронар-ных артерий, при этом а|-адренорецепторы возбуждаются пре-имущественно медиатором норадренатином, а2-адренорецепторы— циркулирующим в крови адреналином.

р-Адренорецепторы также делятся на две группы: рррецепторы локализуются преимущественно в сердце и оказываютстимулирующее влияние на него; р2-рецепторы расположены пре-имущественно в бронхиальной мускулатуре и сосудах, их возбуж-дение вызывает расширение бронхов и вазодилатацию, в том чис-ле и коронарных артерий.

И. С. Ламбич, С. П. Стожинич (1990) указывают, что малые(интрамуральные) коронарные артерии обладают преимуществен-но р-адренергической активностью, а большие (субэпикардиаль-ные) коронарные артерии — преимущественно а-адренергическойактивностью. Число р-адренорецепторов в стенке коронарной ар-терии находится в прямой связи с периваскулярной адренергиче-ской иннервацией.

Однако в развитии коронароспазма наряду с симпатическойнервной системой и ее медиаторами принимают участие и другиенейромедиаторы. Установлено, что в кровеносных сосудах естьнервы, которые не принадлежат ни к адренергической, ни к холи-нергической системам. Медиаторами этих нервных окончаний яв-ляются субстанция Р, нейротензин. Эти пептиды образуются в эн-докринных клетках, расположенных в большинстве эпителиальныхорганов: в островках Лангерганса, в слизистой оболочке желчныхпутей, желудка и кишечника, бронхов, носа, урогенитальных пу-тей. Субстанция Р и нейротензин оказывают сосудосуживающее

3 Зак 823


действие на коронарные артерии прямым путем, а также посредст-вом гистамина, высвобождаемого из тучных клеток, и, кроме того,через симпатические нервные окончания.

В развитии коронароспазма имеют также значение метаболи-ты арахидоновой кислоты — PgF2a (простагландин F2a), лейкот-риены LTC4 и LTD4, серотонин (И. С. Ламбич, С. П. Стожинич,1990).

В коронарных артериях серотонин освобождается из агрегатовтромбоцитов (Cotner, 1983) и вызывает вазоконстрикцию следую-щим образом (Vanhoute, 1984):• активирует серотонинергические рецепторы в клетках гладких

мышц сосудов;

• повышает вазоконстрикторный ответ на другие нейрогумо-ральные медиаторы (норадреналин, ангиотензин II);

• активирует постсинаптические оц-адренорецепторы;

• способствует выделению норадреналина из депо адренергиче-ских нервных окончаний.

3. Снижение адекватности расширения коронарных артерийпод влиянием местных метаболических факторов при возрастаниипотребности миокарда в кислороде.

Важнейшую роль в регуляции коронарного кровотока играютместные метаболические факторы. Повышение потребности мио-карда в кислороде вызывает расширение коронарных артерий. Приуменьшении коронарного кровотока, падении парциального дав-ления кислорода метаболизм миокарда изменяется, переключаетсяна анаэробный путь, в миокарде накапливаются вазодилатацион-ные метаболиты (аденозин, молочная кислота, инозин, гипоксан-тин), которые расширяют коронарные артерии. Дилатация коро-нарных артерий улучшает кровоток и нормализует поступлениекислорода к миокарду.

При ИБС измененные атеросклеротическим процессом коро-нарные артерии не могут адекватно расшириться в соответствии свозросшими потребностями миокарда в кислороде, что приводит кразвитию ишемии.

4. Роль эндотелиальных факторов.В эндотелии вырабатываются вещества, обладающие сосудо-

суживающим и прокоагулянтным действием, а также вещества,оказывающие сосудорасширяющий и антикоагулянтный эффекты.В норме между этими двумя группами веществ существует дина-мическое равновесие.

Вещества прокоагулянтного действия, вырабатываемые эндо-телием: тканевой тромбопластин, фактор Виллебранда, коллаген,фактор, активирующий тромбоциты. Эти биологически активныесоединения способствуют агрегации тромбоцитов и повышают

Лечение хронической ИБО 57

свертываемость Крови. Кроме того, в эндотелии вырабатываютсяэндотелины (ЭТ).

Эндотелины — это семейство сосудосуживающих факторов(ЭТ-i, ЭТ-2, ЭТ-3), кодируемых тремя различными генами. Про-цесс образования эндотелинов включает несколько этапов. Внача-ле от высокомолекулярного препроэндотелина под воздействиемспецифических эндопептидаз отщепляется биологически малоак-тивный "большой" ЭТ, который затем при участии эндотелин-превращающего фермента превращается в активный ЭТ. ЭТ-1 иЭТ-2 сходны по структуре и фармакологическому действию. ЭТ-3обладает менее выраженными вазоактивными свойствами. В цир-кулирующей крови определяются только три вещества из семейст-ва эндотелинов: ЭТ-1, ЭТ-3 и "большой" эндотелии.

ЭТ-1 является самым мощным из известных в настоящеевремя вазоконстрикторов, он в 30 раз превосходит ангиотензин IIпо силе сосудосуживающего действия. Механизм вазоконстрик-торного действия ЭТ связан с повышением содержания кальция вгладкомышечной клетке.

Эндотелии стимулирует также агрегацию тромбоцитов. Ре-цепторы к эндотелину обнаружены в предсердиях, легких, клубоч-ках почек, сосудах почек, головном мозге. Эндотелий вырабатыва-ет также сосудорасширяющие вещества: простагландин простацик-лин и эндотелиальный расслабляющий фактор.

Простациклин открыт в 1976 г. Moncada. Главным источни-ком простациклина в сердце являются коронарные артерии, онвырабатывается преимущественно эндотелием и в меньшей мере— гладкомышечными клетками.

Простациклин Pgl2 обладает следующими свойствами:

• выраженным вазодилатирующим действием, в том числе ко-ронарорасширяющим; оно осуществляется через активациюсистемы аденилатциклаза—цАМФ;

• тормозит агрегацию тромбоцитов;

• кардиопротективным действием (ограничивает зону инфарктамиокарда в ранней его стадии);

• уменьшает потери богатых энергией нуклеотидов в ишемизи-рованном миокарде и предотвращает накопление в нем лакта-та и пирувата;

• понижает аккумуляцию сосудистой стенкой липидов и, такимобразом, проявляет антиатеросклеротическое действие.

Простациклинсинтезирующая способность эндотелия изме-ненных атеросклеротическим процессом коронарных артерий зна-чительно снижена, что способствует развитию ИБС.

Эндотелиальный расслабляющий (вазодилатирующий) фактор(ЭРФ) представляет собой азота оксид (NO), образуется в клетках


эндотелия в результате метаболизма аминокислоты L-аргининапод действием фермента МО-синтетазы

ЭРФ активирует растворимую гуанилатциклазу, что приводитк накоплению в гладкомышечной клетке циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ) В свою очередь цГМФ активирует цГМФ-зависимую протеинкиназу, которая способствует дефосфорилиро-ванию миозиновых цепей и расслаблению гладкомышечных воло-кон

Как и простациклин, эндотелиальный расслабляющий факторявляется мощным антиагрегантом

В норме эндотелиальные клетки осуществляют постояннуюбазальную секрецию ЭРФ, что предотвращает спазм сосуда

При ИБС, гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии,тромбозе, под влиянием курения нарушается динамическое равно-весие между эндотелиальными сосудорасширяющими и антиагре-гантными факторами, с одной стороны, и сосудосуживающими ипроагрегантными, с другой Вторая группа факторов при ИБС ивышеназванных состояниях начинает преобладать и способствуетразвитию коронароспазма, повышению агрегации тромбоцитов

5 Повышение агрегации тромбоцитовПри ИБС наблюдается повышение агрегации тромбоцитов и

появление микроагрегатов в разветвлениях коронарных артерии,что ведет к нарушению микроциркуляции и усугублению ишемиимиокарда Повышение агрегации тромбоцитов обусловлено увели-чением продукции тромбоцитами тромбоксана (который являетсятакже и мощным вазоконстриктором), гиперпродукцией прокоагу-лянтных факторов

В норме между тромбоксаном (проагрегантом и вазоконст-риктором) и простациклином (антиагрегантом и вазодилататором)существует динамическое равновесие При ИБС это равновесиенарушается, активность тромбоксана возрастает, что создает усло-вия для образования тромбоцитарных агрегатов в системе коро-нарного кровотока и коронарного спазма

6 Повышение потребности миокарда в кислородеПри ИБС возникает несоответствие между возможностями

коронарного кровотока и повышенными потребностями миокардав кислороде К этому приводят

• интенсивная физическая нагрузка,

• эмоциональный стресс (при этом наблюдается выделение ипоступление в кровь большого количества катехоламинов, чтоспособствует спазмированию коронарных артерий, гиперкоа-гуляции, гиперкатехоламинемия оказывает также кардиоток-сическое действие),

• снижение сократительной способности миокарда (при этомвозрастает конечное диастолическое давление, увеличиваетсяобъем левого желудочка, повышается потребность миокарда вкислороде)


7 Развитие феномена "межкоронарного обкрадывания "У больных ИБС со степозирующим коронарным атеросклеро-

зом и развитыми коллатералями во время нагрузки в результатевазодилатации происходит усиление кровотока в непораженныхкоронарных артериях, что сопровождается снижением кровотока впораженной артерии дистальнее стеноза и развитием ишемиимиокарда

8 Недостаточность коллатерального кровообращенияРазвитие коллатералей частично компенсирует расстройства

коронарного кровообращения у больных ИБС, связанные со сте-нозированием коронарных артерий Однако при выраженном по-вышении потребности миокарда в кислороде коллатерали не ком-пенсируют в достаточной мере дефицит кровоснабжения, что спо-собствует ишемии миокарда Недостаточность коронарного колла-терального кровотока может быть обусловлена также недостаточ-ной экспрессией в гладкомышечных клетках сосудов и кардио-миоцитах протоонкогенов, которые контролируют рост, деление идифференцирование клеток

9 Повышение активности перекисного окисления липидовПри ИБС повышается активность перекисного окисления

липидов, что способствует усилению агрегации тромбоцитов Про-дукты перекисного окисления липидов усугубляют ишемию мио-карда

10 Активация липоксигеназного пути метаболизма арахидоно-вой кислоты

При ИБС в коронарных артериях значительно возрастает ак-тивность фермента 5-липоксигеназы, под его влиянием из арахи-доновой кислоты образуются лейкотриены, которые оказываютсуживающее влияние на коронарные артерии

11 Нарушение продукции энкефалинов и эндорфиновЭнкефалины и эндорфины — эндогенные опиоидные пепти-

ды Они обладают обезболивающим и антистрессорным эффекта-ми, уменьшают ишемию миокарда и защищают его от повреж-дающего действия избытка катехоламинов При ИБС продукцияэнкефалинов и эндорфинов снижается, что способствует развитиюи прогрессированию ишемии миокарда

Рабочая классификация ИБС (В С Гасилин, А П Голиков,И Л Клочева, А И Мартынов, И В Мартынов, А С Меленть-ев, В Г Попов, Б А Сидоренко, А В Сумароков, 1986)I Стенокардия

А Стенокардия напряжения1 Впервые возникшая2 Стабильная (с указанием функциональ-

ного класса от I до IV)3 Прогрессирующая медленно прогресси-

рующая, быстро прогрессирующая(нестабильная)


В. Вазоспастическая (вариантная)II. Острая очаговая дистрофия миокардаIII. Инфаркт миокарда

A. Трансмуральный1. Трансмуральный первичный2. Трансмуральный повторный3. Трансмуральный рецидивирующий

B. Крупноочаговый1. Крупноочаговый первичный2. Крупноочаговый повторный3. Крупноочаговый рецидивирующий

C. Мелкоочаговый1. Мелкоочаговый первичный2. Мелкоочаговый повторный

D. СубэндокардиальныйIV. Кардиосклероз

A. Постинфарктный очаговыйB. Диффузный мелкоочаговый

V. Нарушения сердечного ритмаVI. Безболевая форма ИБСVII. Внезапная коронарная смерть

К острым формам ИБС относят инфаркт миокарда, формынестабильной стенокардии, острую очаговую дистрофию; к хрони-ческим формам ИБС — кардиосклероз, стабильную стенокардию,нарушения сердечного ритма, безболевую форму ИБС.

Клиническая классификация ИБС (ВКНЦ АМН СССР, 1984).I. Внезапная коронарная смерть, первичная остановка серд-

ца.II. Стенокардия.

A. Стенокардия напряжения.1. Впервые возникшая стенокардия.2. Стабильная стенокардия с указанием

функционального класса (I-IV).3. Прогрессирующая стенокардия напря-

жения.B. Спонтанная стенокардия.

III. Инфаркт миокарда.A. Крупноочаговый (трансмуральный).B. Мелкоочаговый.

IV. Постинфарктный кардиосклероз.V. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).VI. , Сердечная недостаточность (с указанием формы и ста-

дии).

Ле.чение стабильной стенокардиинапряжения

Стенокардия — приступообразно возникающая боль в областисердца, являющаяся одной из клинических форм ИБС.

Стенокардия напряжения — преходящие приступы загрудин-ной боли, вызываемые физической или эмоциональной нагрузка-ми или другими причинами, ведущими к повышению метаболиче-ских потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия).

Стабильная стенокардия напряжения — стенокардия напряже-ния, существующая более 1 месяца, характеризующаяся стерео-типными приступами на одну и ту же нагрузку.

Лечебная программа при стабильной стенокардии.1. Лечение антиангинальными средствами.

2. Лечение антиагрегантами.

3. Коррекция липидного состава плазмы крови.

4. Психофармакологические воздействия.

5. Экстракорпоральная терапия и лечение иммуномодуляторами.

6. Физиотерапевтическое лечение.

7. Хирургическое лечение.


9. Физические тренировки.

10. Устранение факторов риска, перестройка образа жизни.

11. Метаболическая терапия.

1. Лечение антиангинальными средствамиАнтиангинальные средства — лекарственные препараты, при-

водящие к относительному соответствию кровоснабжения миокар-да его потребностям и купирующие или предупреждающие при-ступы стенокардии.

Применение антиангинальных препаратов является основойлечения стабильной стенокардии напряжения, так как они умень-шают действие основного патофизиологического механизма ИБС,т.е. несоответствие между потребностью миокарда в кислороде идоставкой кислорода к миокарду.

Различают следующие группы антиангинальных средств:1. Нитраты и близкая к ним группа сиднониминов.

2. Блокаторы р-адренергических рецепторов и кордарон.


3. Антагонисты кальция.

4. Активаторы калиевых каналов.

1.1. Нитраты и близкая к ним группа сиднониминов

1.1.1. Органические нитраты

Органические нитраты являются полиольными эфирамиазотной кислоты (R-

Механизм действия нитратов

1. Внутри гладкомышечной клетки сосуда, в том числе коро-нарной артерии, нитраты взаимодействуют с SH-группами (нит-ратными рецепторами), образуя оксид азота (NO), который струк-турно соответствует физиологическому эндотелиальному расслаб-ляющему (релаксирующему) фактору. Под влиянием оксида азотаповышается активность гуанилатциклазы, что ведет к увеличениюв гладкомышечной клетке цГМФ и далее к снижению содержанияв клетке ионизированного кальция, расслаблению гладкомышеч-ной клетки и вазодилатации, включая расширение коронарныхартерий.

У больных ИБС продукция эндотелиального расслабляющегофактора (NO) коронарными и другими артериями значительноснижена, нитраты восполняют этот недостаток (рис. 2).

Таким образом, нитраты устраняют коронароспазм, расши-ряют коронарные артерии, улучшают коронарный коллатеральныйкровоток.

RO-N02

(органические нитраты)Эндотелиальный

расслабляющий фактор

Ферментативный инеферментативный

метаболизм

ГТФ

Гладкомышечная клетка

Релаксация

L-аргинин

- NO-синтетаза

Эндотелиальныйрасслабляющий фактор (NO)

ацетилхолинхининымеханическое воздействие наповерхность эндотелия

Эндотелиальная клетка

Рис. 2. Схема релаксации гладкомышечной клетки под воздействием эндотелиального расслабляющего фактора (NO) и органических нитратов


1. Оказывают дилатирующее влияние на периферические со-суды, особенно на вены. Венозная дилатация приводит к сниже-нию венозного возврата крови, падению давления наполнения ле-вого желудочка с уменьшением ударного объема. Однако минут-ный объем при этом поддерживается рефлекторной тахикардией вответ на снижение главным образом диастолического давления (В.И. Метелица, 1994). Под влиянием нитратов происходит умерен-ная дилатация артериол, снижается периферическое сопротивле-ние, что сопровождается увеличением ударного объема. Таким об-разом, нитраты вызывают снижение пред- и постнагрузки, что об-легчает работу сердца и уменьшает потребности миокарда в кисло-роде, снижает выраженность ишемии. Уменьшаются также разме-ры сердца и напряжение стенки левого желудочка.

3. Перераспределяют внутримиокардиальный кровоток впользу ишемизированного участка благодаря расширению колла-тералей в коронарной системе (рис. 3).

4. Уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают ми-кроциркуляцию.

Периферическое действие

Расширениекоронарныхартерий

Расширениепериферических вен

Предотвращение

Снижение ОПССвенозного возврата

Уменьшение диасто-лического напряже-ния стенки желудоч-ков

Уменьшение КДЦи объема желудочков

Уменьшение потребностимиокарда в кислороде

Т

Увеличение коронарногокровотока в зоне ишемии

Антиангинальный эффект

Рис 3. Механизмы антиангиналъного действия нитратов.

Жизненно важными для кардиологических больных являютсятри органических нитрата: 1) нитроглицерин; 2) изосорбида ди-нитрат; 3) изосорбида 5-мононитрат (В. И. Метелица, 1994).


Препараты нитроглицерина

Нитроглицерин для сублингвального приема

Нитроглицерин для сублингвального приема в таблетках по 0.5мг. Применяется для купирования приступа стенокардии. Привозникновении приступа стенокардии необходимо прекратить фи-зическую нагрузку, занять положение сидя с опущенными внизногами (для уменьшения венозного возврата крови к сердцу) ипринять 1 таблетку нитроглицерина под язык.

Купирующий боль эффект нитроглицерина проявляется через1-3 мин, максимальное действие наступает через 5-6 мин, продол-жительность действия — около 10 мин.

При отсутствии эффекта от одной таблетки через 5 мин мож-но принять вторую таблетку, затем третью, но не более трех табле-ток в течение 15 мин.

Если в течение 15-20 мин не произошло купирование боли,следует пересмотреть диагноз стабильной стенокардии напряжения(инфаркт миокарда? нестабильная стенокардия?) и произвести ку-пирование боли как при инфаркте миокарда.

Необходимо помнить, что в открытой однажды конвалютенитроглицерина активность таблеток сохраняется в течение 2 ме-сяцев. Таблетки должны храниться в стеклянных трубочках (в пла-стиковых трубочках нитроглицерин теряет активность на 80% за72 ч хранения), закрытых резиновой пробкой (вата адсорбируетнитроглицерин). Если трубочка с нитроглицерином остается неза-крытой, то потери нитроглицерина могут составить за 1 неделю до32% исходного количества.

Побочные эффекты сублингвальных таблеток нитроглицери-на:• умеренно выраженные: несильная головная боль (обусловлена

вазодилатацией и затруднением оттока венозной крови из го-ловного мозга), ощущение распирания в голове, шум в ушах,покраснение лица, тахикардия, жжение под языком;

• значительно выраженные: сильная головная боль, головокру-жение, значительная артериальная гипотензия.

При умеренно выраженных побочных явлениях можноуменьшить принимаемую под язык дозу препарата до 1/2 таблеткилибо добавить ментол или валидол (под язык одновременно с нит-роглицерином), которые улучшают отток крови из мозга.

При выраженных побочных явлениях нередко приходится от-казываться от таблеток нитроглицерина, а для купирования при-ступа стенокардии использовать капли Б. Е. Вотчала (см. ниже),иногда коринфар, корватон (под язык).

1% спиртовой раствор нитроглицерина — выпускается вофлаконах по 5 мл. Применяется для купирования приступа стено-кардии, для чего следует накапать 4 капли раствора (это соответст-


вует 1 таблетке нитроглицерина) на кусочек сахара и положитьпод язык. При отсутствии эффекта прием препарата повторяется втой же дозе через 5 мин, но не более 3 раз в течение 15 мин. Длянекоторых больных эффективной антиангинальной дозой являют-ся 2-3 капли препарата.

Побочные эффекты аналогичны таковым у таблеток нитро-глицерина. Для уменьшения побочных явлений нитроглицеринаего целесообразно сочетать с раствором ментола (капли Вотчала),при этом сохраняется антиангинальный эффект нитроглицерина.

Капли Б. Е. Вотчала (I вариант):Sol. Nitroglycerini spirituosae 1% -1 mlSol. Menthol! spirituosae 3% - 9 mlM.D.S. По 5 капель на сахаре подязык

Капли Б. Е. Вотчала (II вариант):Sol. Nitroglycerini spirituosae 1% - 2 mlSol. Mentholi spirituosae 3% - 8 mlM.D S. По 5 капель на сахаре подязык

В 5 каплях раствора содер-жится 1/2 капли, а в 2 каплях -1/4 капли нитроглицерина

В 5 каплях раствора содер-жится 1 капля, а в 2 каплях -1/2 капли нитроглицерина

В указанных прописях количество нитроглицерина на приемневелико, переносимость его значительно лучше, антиангиналь-ный эффект выражен.

Капсулы нитроглицерина — в 1 желатиновой капсуле содер-жится 0.05 мл 1% масляного раствора нитроглицерина (т.е. 0.5 мгпрепарата). Для купирования приступа стенокардии необходимораздавить капсулу зубами и поместить ее под язык.

Противопоказания к назначению нитроглицерина:• кровоизлияние в мозг;

• повышенное внутричерепное давление;

• выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД ни-же 100 мм. рт. ст., диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.);

• гиповолемия (ЦВД ниже 4-5 мм рт. ст.);

• аллергическая реакция на нитраты;

• закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазнымдавлением (при открытоугольной форме глаукомы нитрогли-церин не противопоказан).

Ингаляционная форма нитроглицеринаИнгаляционная форма нитроглицерина — аэрозоль с нитро-

глицерином, выпускается в виде аэрозольных баллончиков, выде-ляющих с каждым нажатием клапана по 0.2 мг нитроглицерина.Аэрозоль следует распылять в полости рта, но не вдыхать


(возможен бронхоспазм) При использовании в виде аэрозоля нит-роглицерин хорошо всасывается через слизистую оболочку рото-вой полости, поступая непосредственно в системный кровоток,минуя печень По купирующему эффекту аэрозоль нитроглицери-на в дозе 0 4-0 8 мг (т е после 2-4-разового нажатия клапана) эк-вивалентен 1 таблетке нитроглицерина, принятой сублингвальноЭффект наступает быстрее, чем при использовании таблеток идлится около 20 мин Показания к применению аэрозоля нитрогли-церина• приступ стенокардии,

• кардиальная астма, отек легких

Нитроглицерин для внутривенного введения

Нитроглицерин для внутривенного введения выпускается вследующих лекарственных формах

Перлинганит — выпускается в виде ампул по 10 мл с содер-жанием 10 мг нитроглицерина в стерильном изотоническом 5%растворе глюкозы либо во флаконах по 50 мл с содержанием 50 мгнитроглицерина в том же растворе

Нитро-стат i v — содержит 0 8 мг нитроглицерина в 1 млбуферного раствора

Нитро-поль — ампулы по 5 и 25 мл и флаконы по 50 мл 0 1%раствора нитроглицерина

Нитро-маь.-ампул11 емкостью 5 мл содержат по 5 мг нитро-глицерина в виде спир.ового раствора

Нитро 5 мг/мл — является концентратом нитроглицери ia дляинфузий (в 1 мл содержится 5 мг нитроглицерина, 345 мг спиртаэтилового, 300 мг пропиленгликоля, до 1 мл воды для инъекции)Перед употреблением разводят в изотоническом растворе натрияхлорида или 5% растворе глюкозы до получения 001% растворанитроглицерина

Нитроглицерин 1% спиртовой раствор — по 2 мл в ампулеКонцентрат нитроглицерина — 1 % раствор в ампулах по 1 млНитро-Бид IV— стерильный раствор, содержащий 5 мг в 1

мл, выпускается в ампулах по 1, 5 и 10 мл (консервант — этанол,70% раствор)

Тридил — стерильный раствор нитроглицерина, содержащийО 5 мг в 1 мл, выпускается в ампулах по 10 мл (с 10% растворомэтанола) и, кроме того, в ампулах по 10 мл с концентрацией нит-роглицерина 5 мг в 1 мл (с 30% раствором этанола)

Показания для внутривенного введения нитроглицерина:• нестабильная стенокардия, особенно быстропрогрессирую-

щая,

• инфаркт миокарда (острый период),

• вазоспастическая форма стенокардии,


• острая левожелудочковая недостаточность, тяжелое течениехронической недостаточности кровообращения

Все выпускаемые фармацевтической промышленностью рас-творы нитроглицерина являются концентрированными Передвнутривенным введением раствор нитроглицерина следует разво-дить в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрияхлорида до получения 001% раствора ( 0 1 мг = 100 мкг в 1 мл, т е5 мкг в 1 капле)

Например, для получения 001% раствора нитроглицеринаследует растворить 5 мл 1% раствора нитроглицерина в 500 мл 5%раствора глюкозы

Для внутривенного капельного введения нитроглицерина на-до использовать стеклянные емкости с полиэтиленовыми (не по-лихлорвиниловыми1) трубками для исключения абсорбции препа-рата на стенках системы

Полученный 001% раствор нитроглицерина вводят с началь-ной скоростью 25 мкг/мин (т е 5 капель в минуту) Скорость вве-дения в дальнейшем увеличивают (при недостаточном эффекте) на25 мг/мин (5 капель в минуту) каждые 15-20 мин до оптимальнойскорости, при которой происходит снижение АД на величину, со-ставляющую 25% от исходной Однако необходимо следить, чтобысистолическое АД было не ниже 90-100 мм рт ст , диастолическоеАД — не ниже 60 мм рт ст

Обычно количество нитроглицерина, необходимое для полу-чения эффекта, не превышает 100 мкг (1 мл 001% раствора) в ми-нуту, но допустимая скорость может составить 150-200 мкг/мин

В табл 11 представлены разведения раствора перлинганита искорости его введения

Побочные эффекты внутривенного введения нитроглицерина

• артериальная гипотензия (у 18% больных), она зависит отскорости введения и положения больного (чаще наблюдаетсяпри быстром введении и возвышенном положении больного),

• головная боль (у 2% больных),

• синусовая брадикардия вследствие активации блуждающегонерва (у 4% больных),

• синусовая тахикардия — увеличение ЧСС на 10-20 мин ' привысокой скорости введения (у 1% больных),

• побочный эффект пропиленгликоля (растворителя нитрогли-церина в фирменных препаратах) в виде артериальной гипо-тензии и выраженной брадикардии

Противопоказания для внутривенного введения нитроглице-рина

• аллергические реакции и гиперчувствительность к нитрогли-церину,


Табл 11 Рекомендуемые разбавления концентрации растворов перлинга-нита в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора на-трия хлорида (в мкг/мин) и скорости введения Исходные лекарственныеформы ампулы (по 10 мг в 10 мл) и флаконы (по 50 мг в 50 мл)

Разбавленная

100 м кг/мл(из 5 ампулпо 10 млили из 1флакона по50мл)

200 мкг/мл(из 2 фла-конов по 50мл)

концентрация



Дозировка, мкг/мин102030405060708090100110120130140150

20406080100120140160180200220240260280300

306090120150180210240270300330360390420450

4080120160200240280320360400440480520560600

Скоростьвведения,капли в ми-нуту

24681012141618202224262830

• артериальная гипотензия;

• не корригируемая гиповолемия, низкое ЦВД;

• нарушение мозгового кровообращения

Препараты нитроглицерина длительного действия дляприема внутрь

Препараты нитроглицерина длительного действия для приемавнутрь приготовлены с использованием метода микрокапсулиро-вания (таблетки) либо гранулирования (капсулы) и предназначеныне для купирования приступа стенокардии, а для их профилакти-ки. Данные препараты хорошо всасываются слизистой оболочкойкишечника, подвергаются быстрому метаболизму при первом про-хождении через печень

Начало действия препаратов этой группы — через 20-30 минпосле приема, максимальный эффект развивается через 60-90 мин

Препараты нитроглицерина для приема внутрь выпускаются взависимости от содержания в них нитроглицерина в двух формах


— mite и forte (табл. 12), продолжительность действия форм miteсоставляет всего 1.5-2 часа, антиангинальный эффект регистриру-ется лишь у немногих больных.

Табл. 12 Препараты нитроглицерина для приема внутрь

Препараты

Сустак (таблетки)Нитронг (таблетки)Нитрокор (таблетки)Нитро-мак (таблетки)Нитро-глин (капсулы)Сустанит (таблетки)Нитро-спак (капсулы)Нитрогранулонг (таблетки)Глистенон (таблетки)

Содержание нитроглицеринав таблетке, мг

mite2626

2 526262 52 9

forte6465

65-84-5

65-9656 5

5 2, 6 5, 89

Специальными контролируемыми фармакодинамическими ифармакокинетическими исследованиями (В И. Метелица, 1989)установлено, что эффект форм mite чаще всего не отличается отэффекта плацебо. Это объясняется тем, что формы препаратов ссодержанием нитроглицерина до 5 мг почти полностью разруша-ются в печени, не достигая системного кровотока. Дозы препаратас количеством нитроглицерина более 5 мг позволяют преодолетьпеченочный барьер и достичь антиангинального эффекта. В связис этим препараты нитроглицерина для приема внутрь в форме miteпрактически не применяются, рекомендуется назначать толькоформы forte. Они оказывают более сильное и продолжительное (всреднем 4-6 ч, у некоторых больных до 7-8 ч) действие.

Сустак — назначается по 1 таблетке forte 4-6 раз в сутки, принедостаточной эффективности можно повысить разовую дозу до 2таблеток forte.

Частый прием сустака обусловлен наличием у препарата от-рицательного "эффекта последействия" (В. И Метелица, 1979)Этот эффект заключается в том, что через 6-7 ч после приема пре-парата (т.е. через 1-2 ч после окончания действия сустака) увели-чивается депрессия сегмента ST при физических нагрузках, ухуд-шаются показатели периферической и центральной гемодинамики.При частом приеме сустака начало действия каждой новой приня-той дозы накладывается на окончание эффекта предыдущей дозыи обеспечивает необходимую терапевтическую концентрацию нит-роглицерина в крови. Однако частый прием сустака способствуетразвитию толерантности к препаратам нитратов (см. ниже). По-этому, если позволяет клиническое состояние больного, сустак це-лесообразно назначать не постоянно, а только перед предстоящейфизической или эмоциональной нагрузкой, перед приемом пищи(если прием пищи стимулирует приступ стенокардии).


Нитроне — по сравнению с сустаком действует длительнее (до6-8 ч), не проявляет "эффекта последействия" Рекомендуетсяприменять нитронг-forte по 1 таблетке 3 раза в день, при отсутст-вии эффекта — по 2 таблетки 2-3 раза в день

Нитро-мак — применяется в капсулах или таблетках forte по1-2 таблетки 3-4 раза в день

Сустанит — назначается внутрь в таблетках forte 4-6 раз вдень, при необходимости можно повысить дозу до 2-3 таблеток наприем, особенно у больных с частыми приступами стенокардии втечение суток Антиангинальныи эффект сустанита слабее, чем усустака и нитронга, наступает позже и продолжительность егоменьше, особенно у больных с выраженной ИБС Частый приемсустанита вызывает развитие толерантности к нитратам

Нитрогранулонг — назначается в форме forte по 2 таблетки 3раза в день, такая дозировка препарата наиболее эффективна (ЕВ Бочкарева, 1992) Больным, отмечавшим ранее эффект таблетоксустака-forte (6 4 мг), при переходе на нитрогранулонг (5 2 мг)следует вместо каждой таблетки сустака принимать по 2 таблеткинитрогранулонга

В последнее время нитрогранулонг выпускается в таблеткахпо 6 5 и 8 мг, его следует принимать по 1 таблетке 3 раза в день

Таблетки и капсулы нитрогранулонга для приема внутрь неследует разжевывать в целях купирования приступа стенокардии,так как в этом случае в кровь поступает большое количество нит-роглицерина и развивается артериальная гипотензия

Нитрокор — выпускается в таблетках по 6 5 и 8 мг Перено-симость препарата хорошая Препарат достаточно эффективен вдозе 8.5 мг 3 раза в день При применении нитрокора в такой дозев течение 3 недель толерантность к нитратам не развивается

Буккальные формы нитроглицерина

Буккальные формы нитроглицерина — лекарственные формынитроглицерина, которые накладываются на слизистую оболочкуверхней десны над клыками и малыми коренными зубами Препа-раты выпускаются в виде пластинок из полимера, которые расса-сываются, нитроглицерин высвобождается, всасывается слизистойоболочкой полости рта и поступает в системный кровоток, минуяпечень, т.е. не подвергается печеночному метаболизму

Пластинки тринитролонга — тонкие полимерные пластинки,содержащие 1, 2 и 4 мг нитроглицерина Препарат применяетсякак для купирования, так и для предупреждения приступа стено-кардии. Пластинка накладывается на верхнюю десну спереди надклыками Эффект наступает через 1-2 мин и длится в течениевсего срока рассасывания пластинки (в среднем 3-4 часа)

Разовая доза препарата назначается индивидуально, с учетомвремени полного рассасывания пластинки, содержащей 1 мг нит-роглицерина


При рассасывании пластинки на слизистой оболочке верхнейдесны в течение 1-1 5 ч следует назначить больному пластинки ссодержанием I мг нитроглицерина, при рассасывании в течение 2-3 ч — 2 мг, при рассасывании до 6 ч — 3-4 мг

Если необходимо увеличить поступление нитроглицерина ворганизм больного (интенсивная ходьба, подъем на несколькоэтажей и т д ) , следует 2-3 раза лизнуть пластинку языком, несдвигая ее с места, и дополнительное количество нитроглицеринасразу же поступит в кровь Если физическая нагрузка по продол-жительности превышает период рассасывания пластинки тринит-ролонга, надо применить другую пластинку, приклеив ее с проти-воположной стороны

Наиболее целесообразно назначать пластинки тринитролонгапрерывисто, те непосредственно перед ожидаемой нагрузкой, атакже для купирования приступа стенокардии (антиангинальныйэффект наступает через 1-2 мин и не уступает сублингвальнымтаблеткам нитроглицерина)

Если больной купировал приступ стенокардии тринитролон-гом, а физическая нагрузка прекратилась до рассасывания пла-стинки, то лучше вынуть пластинку изо рта

При регулярном и частом наклеивании пластинок в течениесуток через 4-5 недель может развиться толерантность к препаратуи необходимо сделать перерыв в приеме нитратов на 3-5 дней По-сле этого эффект тринитролонга восстанавливается В дальнейшемследует избегать частого наклеивания пластинок в течение суток

При наклеенной пластинке тринитролонга запрещается приемалкоголя Если пластинка в полости рта набухает, но не рассасы-вается, это указывает на окончание срока годности препарата

Зарубежными буккальными формами, близкими к тринитро-лонгу, являются сустабуккал, сускард, сускадрин по 1, 2, 3 и 5 мгПродолжительность действия пластинок, содержащих 5 мг нитро-глицерина, такая же, как у тринитролонга, содержащего 4 мг нит-роглицерина Не рекомендуется использовать эти препараты длякупирования приступа стенокардии, так как их купирующий эф-фект уступает эффекту сублингвальных таблеток нитроглицеринаВ связи с большой толщиной пластинок эти препараты в отличиеот тринитролонга хуже приклеиваются к слизистой оболочке исубъективно воспринимаются как инородное тело

Трансдермальные (накожные) формы нитроглицерина

Обычно используется 2% нитроглицериновая мазь Ее нано-сят на верхнюю часть передней поверхности грудной клетки илина кожу живота, затем покрывают кожу полиэтиленовой пленкойИз тюбика выдавливают 12 5 мм мази (7 5 мг), в дальнейшем дозуможно увеличить до 15 мг (25 мм мази) Мазь размазывают тон-ким равномерным слоем без массажа или втирания на поверхно-сти площадью 10 см2 Действие мази начинается через 15-60 мин,пик действия наступает через 30-120 мин, продолжительность лей-


ствия — 3-4 ч (редко до 6-8 ч). Мазь можно накладывать на кожукаждые 3-6 ч при хорошей переносимости и отсутствии других ле-карственных форм нитратов.

Показания для применения нитроглицериновой мази:• профилактика приступов стенокардии, особенно у тяжелых

больных стенокардией покоя в ночное время;

• лечение сердечной недостаточности (нитроглицериновая мазьприменяется в качестве периферического вазодилататора);

• сочетание стенокардии с сопутствующими заболеваниями же-лудочно-кишечного тракта, когда прием нитратов внутрь мо-жет оказаться невозможным.

Кроме нитроглицериновой мази применяются также другиетрансдермальные формы: пластыри, содержащие нитроглицерин(трансдерм-нитро), диски (нитро-диск, нитро-дюр, нитро-нор).

Пластырь нитродерм — содержит по 25 мг нитроглицерина на10 см2. Пластырь имеет резервуар с жидким нитроглицерином,регулирующую систему с полупроницаемой мембраной на сторо-не, прикладываемой к коже (мембрана контролирует скорость вы-свобождения нитроглицерина из пластыря, когда его накладываютна кожу), адгезивный слой для фиксации на коже. Действие нит-роглицерина начинается через 30 мин после наклеивания пласты-ря на кожу, максимальный эффект наблюдается через 3.8 ч, дли-тельность действия составляет 7-8 ч, поэтому приходится наклеи-вать пластырь 2-3 раза в сутки. При повторном применении пла-стырь наклеивают на другой участок кожи.

При отсутствии необходимости в поступлении нитроглицери-на в кровь в течение суток, а также для предупреждения развитиятолерантности к нитратам пластырь рекомендуется накладывать накожу 1 раз и держать не более 10-12 ч.

Нитро-диск — представляет собой круглый диск из полимера,высвобождающий нитроглицерин. Диск состоит из резервуара снитроглицерином в виде насыщенной суспензии, которая гомо-генно диспергирована в виде микросфер диаметром от 5 до 50 мкмв силиконовой эластомерной матрице. Нитро-диск наклеивают накожу грудной клетки 1 раз в сутки.

Показания к назначению дисков и пластырей, содержащихнитроглицерин, те же, что и для нитроглицериновой мази. Дискии пластыри являются более современными трансдермальнымиформами по сравнению с мазью, так как более удобны и лучшедозируются.

Следует помнить, что нитродиски и нитропластыри такжемогут вызывать развитие толерантности к нитратам и оказыватьместное раздражающее действие.

В табл. 13 представлены сведения о трансдермальных формахнитроглицерина.


Табл. 13. Основные сведения о трансдермальных формах нитроглицерина

Торговоеназвание

Депонит

Нитроцин

Нитро-диск

Нитро-дюр

Трансдерм-нитро

Скорость вы-свобождения,мг/сутки

510510155

7.510

2.55

7.510152.551015

Поверхностьнанесения, см2

1632102030812165

101520305102030

Содержаниенитроглицери-на, мг

1632

625125

187516243220406080

12012.5255075

1.1.2. Изосорбида динитрат

Изосорбида динитрат выпускается в таблетках обычного ипролонгированного действия; в растворах для внутривенного вве-дения; в виде аэрозоля для введения в полость рта; в буккальныхпластинках (динитросорбилонг); в виде мази.

Таблетки изосорбида динитрата обычного действияТаблетки изосорбида динитрата обычного действия являются

эталонными препаратами нитратов для приема внутрь с цельюпрофилактики стенокардии.

Применяются отечественный препарат нитросорбид по 10 мг в1 таблетке, а также зарубежные препараты изодинит, изокет, кар-дикет, изосорбид в таблетках или капсулах (изомак, изосорб) по 20мг.

После приема внутрь биодоступность изосорбида динитратасоставляет 20-25%. Из-за метаболизма при первом прохождениичерез печень период полужизни препарата составляет 1.1-1.3 ч. Врезультате биотрансформации изосорбида динитрата образуютсядва метаболита: изосорбида-5-мононитрат (обуславливает антиан-гинальный эффект) и изосорбида-2-мононитрат.

Действие таблеток изосорбида динитрата начинается через 20-30 мин после приема, продолжительность антиангинального и ан-тиишемического действия в среднем составляет 3-5 ч, хотя у 25%больных она менее 3 ч, а еще у 25% больных равна 5-8 ч (В. И.Метелица, 1994).


Таблетки изосорбида динитрата назначаются по 10 мг 3-4 разав день, однако при отсутствии эффекта можно повысить разовуюдозу до 20-40 мг.

Регулярный прием изосорбида динитрата 4 и более раз в су-тки в больших дозах может привести к развитию толерантности книтратам почти у 50% больных.

Учитывая это, следует продумать возможность примененияизосорбида динитрата не регулярно в течение суток(если позволя-ет состояние больного), а за 30 мин до еды (если она вызываетприступ стенокардии), до выхода на улицу или физической на-грузки.

В последние годы появились сообщения о возможности при-менения изосорбида динитрата под язык для купирования присту-па стенокардии (В. И. Метелица, 1995). Купирующий эффект на-блюдается через 3.5 мин.

За рубежом выпускаются также таблетки изосорбида динитра-та для разжевывания, с помощью которых можно купировать при-ступ стенокардии. С этой же целью используется лекарственнаяформа изосорбида динитрата в виде аэрозоля, которым орошаетсявся полость рта (не вдыхать!). В одной дозе для ингаляции содер-жится 1.25 мг изосорбида динитрата. Эффект наступает быстро,примерно на 30 с медленнее по сравнению с эффектом сублин-гвально принимаемого нитроглицерина.

Таблетки и капсулы изосорбида динитрата пролонгированногодействия

В связи с проблемой развития толерантности к нитратампредпочтение отдается препаратам среднего пролонгированногодействия, т.е. с продолжительностью действия около 7-8 ч (не бо-лее 12 ч). К таким препаратам относятся изокет-pemapd (в таблет-ках по 40 и 60 мг), седокард-ретард (в таблетках по 40 мг), изомак-ретард (в капсулах по 40 мг), кардикет-ретард по 20, 40 и 60 мг.Эти лекарственные формы назначаются 2-3 раза в сутки, а приотсутствии эффекта — 3-4 раза в сутки.

К препаратам выраженного пролонгированного действия от-носятся изокет-ретард и кардикет-ретард (в капсулах по 120 мг).Длительность их действия может достигать 15-18 ч, назначаются 1-2 раза в сутки.

При регулярном длительном лечении препаратами изосорбидадинитрата продленного действия развивается толерантность к нит-ратам. Поэтому целесообразно пользоваться преимущественнопрепаратами средней длительности действия и оставлять свобод-ным от нитратов промежуток от 6 до 12 ч в сутки. При развитиитолерантности следует отменить препарат на 3-5 дней, после чегочувствительность восстанавливается.


Табл. 14. Скорости внутривенного капельного введения изокета 50 мгизокета растворяется в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида(100мкг/мл)

Скорость введения, мг/ч

12345678910

Скорость введения,капли в минуту

3-471013172023273033

Препараты изосорбида динитрата для внутривенного введенияПрепараты изосорбида динитрата для внутривенного введения

выпускаются в ампулах и флаконах.Изокет — выпускается в ампулах по 10 мл с содержанием 10

мг изосорбида динитрата, растворенного в изотоническом растворенатрия хлорида.

Динамент — выпускается во флаконах по 100 мл с содержа-нием 0.2 мг изосорбида динитрата в 1 мл.

Показания для внутривенного введения препаратов изосорби-да динитрата:

• нестабильная стенокардия;

• острая левожелудочковая недостаточность, в частности, приинфаркте миокарда.

Методика внутривенного капельного введения изокета. Анти-ангинальный эффект наиболее четко проявляется на 15-20 минутевведения и заканчивается спустя 30 мин после окончания инфу-зии.

50 мг изокета растворяют в 500 мл изотонического растворанатрия хлорида, полученная концентрация препарата составит 100мкг/мл (5 мкг в 1 капле). Начинают внутривенное капельное вве-дение изокета со скоростью 2 мг/ч (7 капель в минуту), далее дополучения эффекта каждые 30 мин скорость инфузии увеличиваютна 2 мкг/ч (т.е. на 7 капель в минуту). После достижения эффектаскорость инфузии постепенно уменьшают на 2 мг/ч и назначаютдалее поддерживающую терапию таблетками изосорбида динитра-та. Максимальная скорость введения изокета — 10 мг/ч (табл. 14).

Противопоказания для внутривенного введения изокета:

• кардиогенный шок;


• тяжелая артериальная гипотензия (при лечении изокетомвнутривенно систолическое АД должно быть не ниже 90 ммрт. ст.).

Буккальная форма изосорбида динитрата

Динитросорбилонг — лекарственная форма изосорбида динит-рата продленного действия в виде сополимерных пластинок дляаппликации на слизистую оболочку верхней десны. Пластинки со-держат 20 или 40 мг нитроглицерина. Начало антиангинальногоэффекта — через 10-15 мин, максимальный эффект наступает че-рез 2 ч, длительность действия пластинки, содержащей 20 мг нит-роглицерина, — 6 ч, 40 мг — более 8-10 ч.

Аппликации препарата на слизистую оболочку верхней десны,производят 2-3 раза в день (если пластинка содержит 20 мг нит-роглицерина) или 1-2 раза в сутки (при содержании нитроглице-рина в пластинке 40 мг).

Мазь с изосорбида динитратом

1 г мази изосорбида динитрата содержит 100 мг препарата. Еенаносят больным со стенокардией напряжения на межлопаточнуюобласть утром. Длительность действия препарата — 8 ч.

/. /. 3. Изосорбид-5-мононитрат

Изосорбид-5-мононитрат (И-5-М) — это фармакологическиактивный метаболит изосорбида динитрата, не метаболизирую-щийся в печени. Метаболизм И-5-М происходит в почках с обра-зованием неактивных метаболитов. Имеются следующие лекарст-венные формы, содержащие синтезированный изосорбид-5-мононитрат.

Мономак — выпускается в таблетках по 20 и 40 мг, монозит —в таблетках по 20 мг. Начало антиангинального действия этих таб-леток — через 35-45 мин после приема, длительность действия —не более 6 ч. Назначаются они по 20-40 мг 3-4 раза в день. Приемтаких доз в течение 2 недель вызывает развитие толерантности книтратам, более редкий прием меньших доз (по 20 мг 2-3 раза вдень) при длительном приеме не вызывает развития толерантно-сти.

Оликард-ретард — форма И-5-М продленного действия, вы-пускается в капсулах по 40, 50 и 60 мг. Согласно аннотации фирм,выпускающих препарат, длительность действия 1 капсулы в 60 мгсоставляет около 24 ч. Следовательно, можно принимать оликард-ретард 1 раз в сутки. Однако В. И. Метелица (1988) указывает, чтодлительность действия этого препарата менее суток.

Элантан (эфокс) — изосорбида мононитрат, выпускаемыйфирмой "Шварц-фарма" в виде неретардированных таблеток по 20мг и таблеток-ретард по 60 мг.


Вышеназванные препараты нитратов являются наиболее рас-пространенными. Кроме того, зарубежные фирмы выпускают ряддругих нитропрепаратов, которые могут оказаться на нашем фар-мацевтическом рынке.

Ангисед (Англия) — таблетки и капсулы по 0.5 мг, содержатглицерина тринитрат, применяются для купирования приступастенокардии (1 таблетка под язык).

Ангиседин (Швейцария) — в 1 таблетке содержится: дифелина— 100 мг, тритурата перитрола — 12.5 мг, валерианы — 50 мг, фе-нобарбитала — 15 мг. Применяется для лечения хронической ИБСи при различных кардиалгиях по 1 таблетке 3 раза в день послееды.

Нитролент (Швейцария) — выпускается в капсулах, содер-жащих по 2.5 мг микрогранулированного нитроглицерина, облада-ет продленным действием. Назначается по 2 капсулы 2 раза в деньдля профилактики приступов стенокардии.

Перитрат (эринит, нитропентон) — выпускается в таблетках,содержащих по 10 и 20 мг пентоэритрита тетранитрата. Применя-ется для профилактики приступов стенокардии по 10-20 мг 3 разав день.

Спазмокор (Австрия) — двухслойные таблетки или драже. Внаружном слое 1 таблетки содержится 0.4 мг нитроглицерина, эф-фективного при сублингвальном приеме. Внутренний слой содер-жит 10 мг эринита, 40 мг бензилфенилгликолата, 20 мг никотино-вой кислоты. Препарат применяется как для купирования (1-2таблетки под язык), так и для профилактики приступов стенокар-дии (внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день).

Побочные действия нитратов продленного действия те же,что у нитроглицерина, применяемого сублингвально.

1.1.4. Взаимодействие нитратов с другими препаратами

Барбитураты, повышая активность микросомальных фермен-тов печени, ускоряют метаболизм нитратов, снижают их эффек-тивность.

М-холинолитики, а-адреномиметики, питуитрин, дигидроэрго-тамин ослабляют эффекты нитратов.

Одновременное применение гипотензивных средств, антаго-нистов кальция, трициклических антидепрессантов, новокаинамида,хинидина, этилового спирта усиливает гипотензивное действиенитроглицерина. При сочетанном применении пролонгированныхнитратов и ft-адреноблокаторов усиливается антиангинальный эф-фект и уменьшаются побочные эффекты каждого из препаратов.Прием ацетилсалициловой кислоты повышает уровень нитроглице-рина в крови и усиливает его действие.

Нитроглицерин может ослабить действие введенного внутри-венно гепарина, по окончании внутривенной инфузии нитроглице-


рина следует произвести лабораторный контроль коагуляции икоррекцию дозы гепарина

7.7.5. Толерантность к нитратом

Толерантность к нитратам — это постепенное снижение анти-ангинального и гемодинамического эффектов нитратов при про-должающемся их применении Под толерантностью к нитратамможно понимать привыкание больного к этим препаратам

В некоторых случаях возможно развитие тахифилаксии, т ебыстрого (после приема всего лишь нескольких доз нитратов) по-явления толерантности

Обычно толерантность к нитратам развивается при длитель-ном, регулярном, частом применении препаратов, особенно в вы-соких дозах Надо отметить, что к препаратам нитратов короткогодействия (нитроглицерин) толерантность не развивается Однакопри комбинированном использовании нитроглицерина сублин-гвально и нитратов внутрь может развиваться перекрестная толе-рантность к нитроглицерину, в этом случае для купирования при-ступа стенокардии можно использовать корватон или коринфарпод язык

Механизм развития толерантности к нитратам

• постоянно высокий уровень нитратов в крови ведет к насы-щению их рецепторов, расположенных в гладкой мускулатуресосудов, истощению запасов SH-групп, обеспечивающих пре-вращение молекул нитратов в NO, вследствие этого теряетсяреактивность сосудов и ослабляется вазодилатирующий эф-фект нитратов,

• при приеме нитратов на 20% снижается почечный кровоток(что поддерживает высокую концентрацию нитратов в крови)и повышается продукция контррегулирующих нейрогумо-ральных факторов для поддержания адекватного кровотока впочках (ренин-ангиотензиновая система), что в свою очередьзатрудняет вазодилатирующее действие нитратов,

• уменьшается активность гуанилатциклазы и содержание ц-ГМФ

Мероприятия по предупреждению и преодолению толерант-ности к нитратам

• следует обеспечить прерывистый прием нитратов внутрь в те-чение суток таким образом, чтобы свободный период временис момента поступления их в кровь составлял 10-12 ч Надоучитывать, что существует циркадный ритм ишемии миокар-да У большинства пациентов наибольшее количество эпизо-дов ишемии миокарда наблюдается рано утром, плавно сни-жаясь к середине дня Второй пик ишемии приходится на по-слеобеденное время, наименьшее число случаев ишемии мио-


карда наблюдается в ночное время Поэтому целесообразнопринимать нитраты утром и днем и не принимать препаратына ночь, в случае появления приступа стенокардии в вечернееили ночное время следует принять нитроглицерин сублин-гвально Если у больного существует другой суточный ритмишемии миокарда, что можно уточнить с помощью суточногоЭКГ-мониторирования, следует изменить режим применениянитратов в течение суток, стараясь обеспечить 10-12 часовыйпромежуток времени, свободный от их приема,

• иногда удается преодолеть толерантность назначением болеевысоких доз нитратов на прием, но этот метод бывает эффек-тивен в течение нескольких дней, а затем толерантность книтратам все-таки развивается снова, несмотря на большиедозы,

• толерантность к нитратам развивается гораздо реже при лече-нии малыми дозами препаратов, поэтому можно попытатьсяиндивидуально подобрать дозу и принимать ее с интервалом8-12 ч Если такая доза неэффективна, то можно попытатьсясочетать эту дозу препарата с другими антиангинальнымисредствами (р-адреноблокаторами),

• можно сочетать прием органических нитратов с ингибиторамиАПФ, содержащими SH-группу, например, капотеном, перин-доприлом Эти препараты потенцируют антиангинальный иантиишемический эффекты изосорбида динитрата и другихнитратов (Muiesan et al, 1993),

• при развитии толерантности к нитратам необходимо отменитьих на 3-5 дней, а на это время назначить другое антианги-нальное средство (например, корватон, к которому толерант-ность не развивается), в дальнейшем антиангинальный эф-фект нитратов восстанавливается,

• целесообразно использование эйконала (см гл "Лечение ате-росклероза"),

• можно провести лечение унитиолом (он является донаторомSH-групп) внутримышечно по 5 мл 5% раствора 2 раза в деньв течение 5-7 дней, однако метод не получил широкого рас-пространения, так как считается малоэффективным

Основные противопоказания к приему нитратов

• глаукома,

• повышение внутричерепного давления,

• инсульт,

• артериальная гипотензия


1.1.6. Дифференцированное применение нитратов при стабильнойстенокардии напряжения

В зависимости от функционального класса (ФК) стенокардиирекомендуется следующая тактика применения нитратов.

• ФК I —рекомендуется прием препаратов перед предстоящейбольшой физической нагрузкой. При продолжительностипредстоящей физической нагрузки до 3 ч можно применитьаппликации пластинки тринитролонга на верхнюю десну илипринять внутрь таблетки изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата. При продолжительности физической нагрузкиболее 3 ч можно наложить пластинки динитросорбилонга наверхнюю десну.

• ФК II — показаны препараты нитратов продленного действиядля приема внутрь (сустак, нитронг и др.), аппликации пла-стинки тринитролонга на десну, таблетки изосорбида динит-рата или изосорбида-5-мононитрата внутрь.

• ФК III — наиболее показаны аппликации пластинок тринит-ролонга или динитросорбилонга на верхнюю десну или приемвнутрь обычных либо в виде пролонгированных форм табле-ток изосорбида динитрата или прием внутрь таблеток изосор-бида-5-мононитрата.

• ФК ГУ — рекомендуются прием внутрь таблеток изосорбидадинитрата или изосорбида-5-мононитрата, аппликации пла-стинок динитросорбилонга или тринитролонга на верхнююдесну, показано применение трансдермальных форм нитра-тов.

Критерии эффективности нитратов:

• уменьшение интенсивности и частоты приступов стенокар-дии;

• увеличение ЧСС на 7-10 сокращений в минуту;

• снижение систолического АД на 10-15% от исходного уровня;

• повышение толерантности к физической нагрузке;

• исчезновение эпизодов ишемии миокарда во время повтор-ного ЭКГ-мониторирования при аналогичном режиме ВЭМили другой физической нагрузки.

У некоторых больных, страдающих стабильной стенокардиейнапряжения, возможно развитие синдрома отмены, т.е. в случаерезкой отмены нитратов значительно обостряется заболевание, во-зобновляются приступы стенокардии, снижается переносимостьфизических нагрузок. В основе синдрома отмены лежит спазм ко-ронарных артерий. Синдром отмены является отражением нитрат-ной зависимости, т.е. такого состояния, когда организм нуждается


в постоянном поступлении нитратов для поддержания тонуса ко-ронарных артерий на оптимальном уровне.

Синдром отмены может развиваться у больных, получающихдлительно действующие препараты, в периоды, когда концентра-ция лекарства падает.

Во избежание синдрома отмены дозы нитратов следует сни-жать медленно, постепенно, особенно если они были большими.

/. 1.7. Группа сиднониминов

Из группы сиднониминов в клинической практике применя-ется препарат молсидомин (SIN-10, корватон) — N-этоксикарбо-нил-3-морфолин сиднонимина.

Механизм действия корватона:

1. Молсидомин (корватон, сиднофарм, SIN-10) — производноесиднонимина, является неактивным соединением. В печенион метаболизируется сначала в SIN-1, а затем в содержащийсвободную NO-группу SIN-1 А. Соединение SIN-1A самопро-извольно выделяет оксид азота (NO), стимулирующий раство-римую гуанилатциклазу, что ведет к образованию цикличе-ского гуанозинмонофосфата в гладкомышечной клетке ирасширению сосудов. Таким образом, вазодилатирующий эф-фект молсидомина близок к эффекту эндотелиального рас-слабляющего фактора

В коронарной системе расширяются главным образом эпи-кардиальные артерии. В венозной системе молсидомин рас-ширяет преимущественно мелкие и средние сосуды, что спо-собствует депонированию крови в ней, уменьшает притоккрови к сердцу и преднагрузку на сердце. В больших дозахмолсидомин оказывает расширяющее действие на артерии иартериолы, что способствует снижению периферического со-противления, АД и после нагрузки.

В отличие от органических нитратов, активирующих гуани-латциклазу лишь после образования S-нитрозотиола, молси-домин стимулирует образование цГМФ без предварительноговзаимодействия с SH-группами. Поскольку действие молси-домина не зависит от SH-групп, толерантность к нему не раз-вивается, в то время как истощение SH-групп является при-чиной развития толерантности к нитратам.

2. Снижение венозного возврата и давления наполнения полос-ти сердца, уменьшение напряжения стенок сердца ведет кзначительному снижению потребности миокарда в кислороде.Снижение пред- и постнагрузки способствует увеличениюфракции выброса.

3. Снижается сопротивление коронарных артерий и на 20% уве-личивается кровоток, что улучшает кровоснабжение ишеми-


зированных участков миокарда. При этом не наблюдаетсяфеномена обкрадывания миокарда.

4. Снижается агрегация тромбоцитов, уменьшается образованиетромбоксана, подавляется адгезия тромбоцитов к сосудистойстенке, увеличивается синтез простагландина 12 (простаци-клина), который ингибирует агрегацию тромбоцитов и оказы-вает сосудорасширяющее действие.

Молсидомин (корватон) выпускается в таблетках по 0.002 г, втаблетках-форте по 0.004 г и в таблетках-ретард по 0.008 г.

Начало действия корватона, принятого внутрь — 20 мин,продолжительность действия — до 6 ч.

При приеме таблеток под язык антиангинальный эффектпроявляется через 5 мин после приема, длительность его действия• 6-7 ч.

Показания для применения корватона при ИБС:

• купирование приступа стенокардии при непереносимостинитроглицерина и при наличии противопоказаний к нему(принимается 1/2-1 таблетка под язык); корватон можно при-нимать для купирования стенокардии и у больных глаукомой,так как препарат не влияет на внутриглазное давление;

• при приступе стенокардии оправдано комбинированное при-мен( ние молсидомина (корватона) с нитроглицерином, таккак действие корватона, принятого внутоь, наступает через15-2» мин и длится дольше, чем действие нитроглицерина,принятого под язык;

• профилактика приступов стенокардии: в этом случае молси-домин (корватон) назначается по 1 таблетке (2 мг) 2-3 раза вдень (при отсутствии эффекта — по 1 таблетке 4 раза в день);корватон-форте — по 4 мг 2 раза в день; корватон-ретард —по 8 мг 1-2 раза в день (при стенокардии ФК III — 2-3 раза всутки).

Препарат эффективен даже при длительном применении, таккак к нему не развивается толерантность, при отмене препа-рата нет синдрома отмены.

Считается, что по силе эффекта 2 мг молсидомина = 0.5 мгнитроглицерина = 10 мг нитросорбида.

Переносимость молсидомина хорошая, иногда наблюдаетсяголовная боль, возможно снижение АД.

Препарат хорошо сочетается с р-адреноблокаторами и анта-гонистами кальция;

• в последние годы установлено, что профилактическое введе-ние молсидомина при остром экспериментальном инфарктемиокарда способствует ограничению инфарктной зоны. Этот


эффект обусловлен снижением потребления миокардом ки-слорода, улучшением перфузии миокарда благодаря уменьше-нию напряжения сердечной стенки и коронарного сопротив-ления, перераспределением трансмурального кровотока вмиокарде в пользу субэндокардиальных его слоев, улучшени-ем коллатерального кровотока.

Клинические примеры применения корватона при инфарктемиокарда пока немногочисленны.

Кроме того, применение молсидомина (корватона) возможнопри лечении системной, легочной и портальной гипертензии, атакже при нарушении эрекции (внутрикавернозное введение мол-сидомина в дозе от 0.1 мг до 1 мг вызывает выраженную и про-должительную эрекцию).

Побочные действия молсидомина:

• снижение АД;

• головная боль;

• учащение сердцебиений.

Однако указанные побочные действия препарата выраженыобычно слабо, встречаются редко. Можно считать, что переноси-мость корватона значительно лучше, чем нитратов.

1.2. Блокаторы р-адренергических рецепторов и кордарон

Симпатоадреналовая система оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему через катехоламиновые и адренорецепторы.

Основными катехоламинами являются адренергический ней-ромедиатор норадреналин и гормон мозгового слоя надпочечников— адреналин.

Адренорецепторы представляют собой участок клеточноймембраны, взаимодействующий с катехоламинами. При взаимо-действии катехоламинов с адренорецепторами активируется аде-нилатциклаза с последующим повышением содержания внутри-клеточного цАМФ и развитием соответствующих эффектов стиму-ляции адренорецепторов.

Различают а- (оц и а.2) и р-адренорецепторы (pi и Р2).а-Адренорецепторы локализуются преимущественно в сосу-

дах, сфинктерах ЖКТ, в миометрии, в трабекулах селезенки. Воз-буждение а-рецепторов вызывает сужение сосудов, сокращениесфинктеров.

оц-Адренорецепторы локализуются постсинаптически, возбу-ждаются норадреналином, а2-адренорецепторы расположены пре-и постсинаптически.

Пресинаптические а2-адренорецепторы возбуждаются пре-имущественно норадреналином и участвуют в системе отрицатель-


ной обратной связи, регулирующей высвобождение норадренали-на.

Постсинаптические 02-адренорецепторы локализованы внесинапсов и возбуждаются в основном циркулирующим в кровиадреналином.

р-Адренорецепторы подразделяются на Р|- и р2-рецепторы,которые располагаются практически во всех органах и тканях, од-нако в том или ином органе преобладает один из двух типов Р-адренорецепторов (табл. 15).

Табл. 15. Локализация fl-адренорецепторов и результаты их активации(И. Н. Тюренков, В. П. Тихонов, 1993)

Тип адрено-рецепторовPi-Рецепторы

р2-Рецепторы

Рг и Рг-рецеп-торы

Локализация

Синусовый узел

Миокард

Коронарные артерииАтриовентрикулярный узелПучек и ножки ГисаПечень, скелетные мышцыАртериолы, артерии, веныМускулатура бронховМатка беременной женщи-ныОстровки Лангерганса (р-клетки)Жировая тканьЮкстагломерулярный ап-парат почек

Результат стимуляции

Повышение возбудимости,увеличение ЧССУвеличение силы сокрэ-щенийРасширениеУвеличение проводимостиУвеличение автоматизмаУвеличение гликогенолизаРелаксацияРасслаблениеОслабление и прекраще-ние сокращенийУвеличение секреции ин-сулинаУвеличение липолизаУвеличение высвобожде-ния ренина

Pi-Адренорецепторы локализуются преимущественно в серд-це, кишечнике, адипоцитах, возбуждаются главным образом но-радреналином.

р2-Адренорецепторы расположены преимущественно в брон-хах, матке, сосудах, возбуждаются в основном циркулирующим вкрови адреналином.

В зависимости от расположения по отношению к синапсуразличают р-адренорецепторы Постсинаптические (Pi- и Р2~рецеп-торы) и пресинаптические (р2-рецепторы). Пресинаптические Р2-адренорецепторы осуществляют положительную обратную связь истимулируют высвобождение норадреналина.


1.2.1. ft-Адреноблокаторы

р-Адреноблокаторы — группа лекарственных препаратов, ко-торые, связываясь с р-адренорецепторами, блокируют влияние наних адренергических медиаторов.

р-Адреноблокаторы применяются для лечения ИБС с 1964 г.Black за работы в области создания р-адреноблокаторов был удо-стоен Нобелевской премии 1988 г.

Механизм положительного терапевтического действия Р-адреноблокаторов при ИБС (Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображен-ский, 1994):• снижение потребления миокардом кислорода за счет умень-

шения ЧСС, системного АД и сократительной способностимиокарда;

• увеличение доставки кислорода к миокарду в связи с увели-чением коллатерального кровотока и перераспределением ко-ронарного кровотока в пользу ишемизированных субэндокар-диальных слоев миокарда. Указанный эффект объясняетсяулучшением коронарной перфузии в диастоле в результатеуменьшения ЧСС и удлинения диастолы; уменьшением диа-столического давления в левом желудочке и, следовательно,увеличением градиента давления, что улучшает коронарнуюперфузию в диастоле; ослаблением парадоксальной вазокон-стрикции коронарных артерий в зоне ишемии;

• метаболически опосредованная умеренная вазоконстрикция внеишемизированных зонах миокарда в связи с уменьшениемпотребности миокарда в кислороде. При хорошо развитыхколлатералях это приводит к благоприятному перераспреде-лению крови от неишемизированных к ишемизированнымзонам миокарда. На фоне приема р-адреноблокаторов нагруз-ка, прежде вызывавшая приступы стенокардии, становитсявполне удовлетворительно переносимой. Способность боль-ного переносить физические нагрузки значительно увеличи-вается;

• антиаритмическая активность и способность повысить порогдля возникновения фибрилляции желудочков (подробно см. вгл. "Лечение аритмий сердца");

• ослабление кардиотоксических аритмогенных и неблагопри-ятных метаболических эффектов катехоламинов, что положи-тельно влияет на течение ИБС;

• уменьшение накопления ионов кальция в ишемизированноммиокарде под влиянием р-адреноблокаторов. Известно, что р-адренорецепторы оказывают определенное влияние на транс-мембранный транспорт ионов кальция. Избыточное накопле-ние кальция в миокардиоцитах нарушает синтез АТФ в мито-


хондриях и вызывает повреждение клеточных мембран в свя-зи с активацией кальцийзависимых протеаз. Подавляя чрез-мерное накопление кальция в миокарде, (З-адреноблокаторыоказывают на него благоприятное влияние;

• антиагрегантное действие, присущее некоторым р-адреноблокаторам (пропранолол, тимолол, окспренолол).

р-Блокаторы потенциально способны вызывать вазоконст-рикцию. Однако, с помощью коронароангиографии установлено,что у больных со стенокардией напряжения они не вызывают су-щественной вазоконстрикции ни интактных, ни стенозированныхкоронарных артерий.

Классификация (3-адреноблокаторов

Общепринятой классификации р-адреноблокаторов не суще-ствует. Наиболее часто р-адренорецепторы классифицируются взависимости от следующих их свойств:

• кардиоселективность (или Pi-селективность): способность р-адреноблокаторов избирательно блокировать Pi-адренорецеп-торы миокарда и не влиять на р2-адренорецепторы (в частно-сти, бронхов). Кардиоселективные Pi-адреноблокаторы маловлияют на реакции, опосредуемыми р2-адренорецепторами(расширение бронхов, секреция инсулина, мобилизация глю-козы из печени, вазодилатация и сократительная активностьматки во время беременности). В связи с этим P i -селективные блокаторы можно применить при сочетанииИБС и артериальной гипертензии с хроническим обструктив-ным бронхитом, сахарным диабетом, снижением кровообра-щения в нижних конечностях. Кроме того, рг

адреноблокаторы не вызывают вазоконстрикцию в сосудахскелетной мускулатуры и поэтому при их применении не на-блюдается резкой мышечной слабости. Однако следует учесть,что кардиоселективность — свойство все-таки относительное,наблюдается лишь при сравнительно небольших дозах р]-селективных препаратов, при назначении этих средств вбольших дозах селективность исчезает. При бронхиальной ас-тме (особенно в периоде обострения) Кардиоселективные р-адреноблокаторы (даже такой высокоселективный р)-адреноблокатор, как бисопролол) противопоказаны;

• внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) — час-тичный агонизм в отношении р-адренорецепторов, т.е. спо-собность не только блокировать, но и частично стимулиро-вать р-адренорецепторы.

Внутренняя симпатомиметическая активность присуща вис-кену (пиндололу), алпренололу, оксипренололу и др. Препа-


раты с внутренней симпатомиметической активностью обла-дают следующими свойствами по сравнению в р-блокаторами,которым не присуща внутренняя симпатомиметическая ак-тивность: меньше урежают ритм сердца в покое, меньшеснижают сократительную способность миокарда, реже вызы-вают синдром отмены, реже оказывают отрицательное влия-ние на липидный обмен. Установлено, что ВСА может бытьнаправлена на определенный подтип (3-адренорецепторов(селективная ВСА) или на оба подтипа (неселективная ВСА).В связи с этим различают три группы р-адреноблокаторов сВСА: а) р-адреноблокаторы с ВСА в отношении Р|-адренорецепторов (эпанолол); б) р-адреноблокаторы с ВСАпреимущественно в _ отношении р2-адренорецепторов(пиндолол, дилевалол, целипролол и др.); в) р-адреноблокаторы с неселективной ВСА, т.е. обладающие аго-низмом в отношении как рг, так и р2-адренорецепторов(окспренолол, буциндолол).

р-Адреноблокаторы с селективной ВСА в отношении Р2-адренорецепторов обладают вазодилатирующими свойствами(например, пиндолол);

• наличие вазодилатирующих свойств. Имеются р-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами. Меха-низм вазодилатирующих свойств р-адреноблокаторов: а) вы-раженная ВСА в отношении Рз-адренорецепторов сосудов(например, пиндолол); б) блокада а]- и а2-адренорецепторовсосудов (например, лабетолол); в) прямое сосудорасширяю-щее действие. У большинства новых р-адреноблокаторов ме-ханизм сосудоросширяющего действия комбинированный.Например, лабеталол одновременно блокирует а\-адренорецепторы и обладает ВСА в отношении Р2-адренорецепторов; целипролол блокирует <*2-адренорецепторы, обладает ВСА в отношении Р2-адренорецепторов и непосредственно оказывает прямое сосу-дорасширяющее действие;

• продолжительность р-адреноблокирующего действия. Дли-тельность р-адреноблокирующего действия имеет оченьбольшое значение, так как с ним связана продолжительностьантиангинального и гипотензивного эффектов. Длительностьдействия р-адреноблокаторов зависит от особенностей хими-ческого строения, липофильности и путей выведения.

Липофильные (жирорастворимые) р-адреноблокаторы(пропранолол, алпренолол, метопролол, окспренолол) хорошо вса-сываются в ЖКТ, хорошо проникают через гематоэнцефалическийбарьер, метаболизируются в печени, имеют короткий период по-

4 Зак. 823

88 '_ Лечение болезней сердца и сосудов

лувыведения (1-5 ч) и должны назначаться не реже 2-3 (а иногда4-6) раз в сутки.

Гидрофильные (водорастворимые) р-адреноблокаторы(атенолол, надолол, соталол и др.) не полностью и неравномерновсасываются в ЖКТ, незначительно метаболизируются в печени,выделяются преимущественно почками с мочой в неизмененномвиде (40-70%) или в виде метаболитов, проникают через гематоэн-цефалический барьер, имеют продолжительный период полувыве-дения (6-24 ч), большую длительность действия, могут назначаться1-2-3 раза в день.

В последние годы появились пролонгированные формы ли-пофильных р-адреноблокаторов (пропранолол-ретард, метопролол-ретард, окспренолол-ретард), которые можно назначать 1 раз вдень.

Некоторые р-адреноблокаторы являются одновременно водо-и жирорастворимыми (бисопролол, ацебуталол, пиндолол, цели-пролол и др.) и имеют два пути элиминации — печеночный мета-болизм и почечную экскрецию.

Существуют также р-адреноблокаторы, которые разрушаютсяэстеразами крови, имеют очень короткий период полувыведения— 9 мин (эсмолол, бревиблок, флестолол) и очень малую продол-жительность действия — около 30 мин.

Классификация 0-адреноблокаторовI. Некардиоселективные (Рь р2) блокаторы.

A. Без внутренней симпатомиметической активно-сти: пропранолол, надолол (коргард), соталол(бетакардон), тимолол, нипрадилол, флестролол.

B. С внутренней симпатомиметической активно-стью: окспренолол (тразикор), пиндолол(вискен), алпренолол (аптин), пенбуталол(бетапрессин), бопиндолол, буциндолол, дилева-лол, картеолол, лабеталол.

II. Кардиоселективные (преимущественно Pi) блокаторы.A. Без внутренней симпатомиметической активно-

сти: метопролол (спесикор), атенолол(тенормин), бетаксолол, эсмолол, бисопролол,карведилол, небивалол.

B. С внутренней симпатомиметической активно-стью: ацебуталол (сектраль), талинолол(корданум), целипролол, эпанолол.

III. р-Адреноблокаторы с вазоцилатирующими свойствами.A. Некардиоселективные (Р1+Р2) блокаторы: амозу-

лалол, буциндолол, дилевалол, лабетолол, мед-роксалол, нипрадилол, пиндолол.

B. Кардиоселективные (преимущественно Pi) блока-торы: карведилол, небиволол, целипролол.


IV. р-Адреноблокаторы длительного действия.A. Некардиоселективные (Pi+p2) блокаторы: бопин-

долол, надолол, пенбутолол, соталол.B. Кардиоселективные (преимущественно Pi) блока-

торы: атенолол, бетаксолол, бисопролол, эпано-лол.

V. р-Адреноблокаторы сверхкороткого действия: эсмолол(кардиоселективный).

Применение р-адреноблокаторов при стабильной стенокардиинапряжения

Существует мнение, что р-адреноблокаторы могут рассматри-ваться в качестве антиангинальных препаратов первого ряда длядлительного лечения большинства больных со стабильной стено-кардией напряжения (Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский,1994). Эта точка зрения аргументируется следующими положения-ми:• р-адреноблокаторы в противоположность нитратам не вызы-

вают развития толерантности при длительном применении;

• р-адреноблокаторы обладают способностью к кумуляции, чтопозволяет после нескольких недель лечения уменьшить дозупрепарата или количество его приемов; кумуляция характернав первую очередь для пропранолола и других липофильных р-блокаторов, объясняется накоплением их активных метаболи-тов в крови и замедлением печеночного клиренса после про-хождения препарата через печень;

• р-адреноблокаторы обладают не только антиангинальным, нои кардиопротекторным действием; р-адреноблокаторы безвнутренней симпатомиметической активности (пропранолол,метопролол, тимолол, и др.) улучшают жизненный прогноз засчет снижения смертности и частоты повторного инфарктамиокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда, иуменьшают риск его развития у больных с артериальной ги-пертензией (Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский, 1994),оказывают антифибрилляторное действие.

Все р-адреноблокаторы обладают приблизительно одинаковойантиангинальной активностью. Необходимо назначать только дос-таточные (оптимальные) суточные дозы: пропранолол (индерал,обзидан, анаприлин) — 120-240 мг, атенолол (тенормин) — 400-600 мг, ацебуталол (сектраль) — 400-600 мг, бопиндолол(сандонорм) — 1-2 мг, метопролол (беталок, лопрессор, спесикор)— 100-200 мг; надолол (коргард) — 60-120 мг, пиндолол (вискен)-60-120 мг.


Однако следует подчеркнуть, что дозы р-адреноблокаторовдля лечения больных со стабильной стенокардией индивидуальныи необходимо -всегда стремиться подобрать минимальную эффек-тивную дозу для длительного приема, что позволит избежать по-бочных эффектов или свести их проявления к минимальным, неопасным для больных.

При выборе р-адреноблокатора для длительной терапии ста-бильной стенокардии напряжения необходимо учитывать такжедоступность и стоимость препарата, личный опыт врача в леченииименно этим лекарственным средством, длительность антианги-нального эффекта, дополнительные свойства и особенности дейст-вия выбранного лекарства.

В табл. 16 представлены основные р-адреноблокаторы и ре-комендации по их применению при стабильной стенокардии на-пряжения.

Табл. 16. Дозирование р-адреноблокаторов при ИБС

Препарат Схема дозирования Лекарственнаяформа

Пропранолол(анаприлин, инде-рал, обзидан)

Пропранолол-ретард

Ацебутолол(сеюграль)

Атенолол(тенормин)

Бетаксолол(керлон)

Бисопролол(конкор)

Начинают лечение с 10-20 мг3-4 раза в день, в дальней-шем при необходимости дозуповышают до 160-240 мг всутки (реже — до 480 мг) в 3-4приемаВ первые дни назначаютвнутрь по 80 мг 1 раз в день,затем при необходимости до-зу повышают до 160 мг (реже— до 480 мг) в сутки в 2 прие-маПринимают внутрь вначале по200 мг 2-3 раза в день, вдальнейшем возможно повы-шение дозы до 1200 мг в су-тки в 3 приемаНачинают лечение с дозы 50мг 1 раз в день, затем посте-пенно увеличивают дозу до100-200 мг в сутки в 1-2 прие-маВ первые дни назначают по2.5 мг 1-2 раза в день, в даль-нейшем дозу постепенно уве-личивают до 10-20 мг в суткив 1-2 приемаДозируется аналогично бетак-сололу

Таблетки по 10 и 40мг

Капсулы по 60, 80,120 и 160 мг(препарат длитель-ного действия)

Капсулы по 200 и400мг

Таблетки по 50 и100мг

Препарат длитель-ного действия, таб-летки по 2.5 мг

Таблетки по 2.5 мг


Препарат

Бопиндолол(сандонорм)

Окспренолол(тразикор)

Окспренолол-ретард (слоу-тразикор)Алпренолол(аптин)

Алпренолол-дурулес

Метопролол(спеси кор, бета-лок)

Схема дозирования

Назначают по 1 мг 1 раз вдень, при необходимости уве-личивают дозу до 2 мг в день,после достижения терапевти-ческого эффекта можноуменьшить дозу до 0 5 мг 1раз в деньНачинают лечение с 20 мг 3раза в день и постепенно уве-личивая дозу до 80 мг 3-4раза вденьСуточная доза — 120-320 мг в1-2 приема

Назначают вначале по 50 мг3-4 раза в день, затем посте-пенно увеличивают дозу до100-150 мг 2-4 раза в деньНазначают по 200 мг 2 раза вдень (утром и вечером)

Назначают вначале по 50 мг 3раза в день, в дальнейшемвозможно повышение суточ-

ЛекарственнаяформаТаблетки по 1 мг(препарат длитель-ного действия)

Таблетки по 20 мг

Таблетки по 20 мг(препарат длитель-ного действия)Таблетки по 50 мг

Таблетки по 200 мг(препарат длитель-ного действия)Таблетки по 50 и100мг

Метопролол-ретард(лопрессор-ретард)

Надолол (коргард)

Пенбутолол (бета-прессин, леватол)

Пиндолол (вискен)

ной дозы до 200-300 мг в 2-3приемаВначале назначается по 100мг 1 раз в день, в дальнейшемсуточная доза может бытьповышена до 200-300 мг в 1-2приемаВначале назначают по 40 мг 1раз в день, в дальнейшем до-зу увеличивают каждые 3-7дней на 40 мг и доводят су-точную дозу до 240-320 мг в 1-2 приемаВначале назначают по 20-40мг 1 раз в день, затем при не-обходимости можно повыситьсуточную дозу 80 мг в 2 прие-маНачинают лечение с 2 5-3 мг 3раза в день, в дальнейшемпри необходимости можноповысить суточную дозу до20-30 мг (иногда до 60 мг) в 3-4 приема

Таблетки по 100 мг(препарат продлен-ного действия)

Таблетки по 20, 40,80, 120 и 160 мг(препарат длитель-ного действия)

Таблетки по 20 мг(препарат длитель-ного действия)



Препарат Схема дозирования Лекарственнаяформа

Соталол(бетакардон, сота-кор)

Талинолол(корданум)

Тимолол(блокарден)

Эпанолол(вазакор)

Назначают вначале по 120 мг1 раз в день, в дальнейшемпри необходимости суточнуюдозу увеличивают до 240-480мг в 2 приемаНачинают лечение с 50 мг 3раза в день, в дальнейшемпри необходимости суточнуюдозу увеличивают до 300-600мг в 3-4 приемаНазначается вначале по 5 мг3 раза в день, в дальнейшемсуточная доза увеличиваетсядо 30-45 мг (реже — до 60 мг)в 3-4 приемаНазначается в суточной дозе200-400 мг в 1-2 приема

Таблетки по 40 мг(препарат продлен-ного действия)

Таблетки по 50 мг


Таблетки по 100 мг(препарат длитель-ного действия)

Примечание. В таблице не приведены р-адреноблокаторы с вазодила-тирующими свойствами, за исключением пиндолола (о них см в гл."Лечение гипертонической болезни").

Практические рекомендации по применению р-адреноблокаторов для лечения стабильной стенокардиинапряжения

1. Начальная доза р-адреноблокаторов должна быть неболь-шой, а кратность приема зависеть от длительности действия пре-парата. Через 2-3 дня производят постепенное повышение дозы дооптимальной, обусловливающей антиангинальный эффект.

2. Дозы р-адреноблокаторов всегда следует подбирать инди-видуально, ориентируясь на клинический антиангинальный эф-фект, ЧСС и уровень АД. ЧСС в покое в вертикальном положениидолжна быть в пределах 55-60 мин"1, систолическое АД — не ниже100 мм рт. ст.

3. Во всех случаях стенокардии напряжения следует подобратьминимальную эффективную дозу, которая колеблется в широкихпределах.

4. После наступления антиангинального эффекта необходимопостепенно уменьшать суточную дозу препарата и подобрать ин-дивидуальную поддерживающую дозу, обеспечивающую сохране-ние антиангинального эффекта.

5. Нецелесообразно длительное назначение высоких доз Р-адреноблокаторов в связи с возможностью развития выраженныхпобочных явлений. В случае недостаточной эффективности сред-них терапевтических доз р-адреноблокаторов не следует использо-вать предельно допустимые дозы. В этой ситуации лучше сочетать


антиангинальные препараты с различными механизмами действия(например, эффективны и безопасны сочетания р-адреноблока-торов с нитратами или молсидомином.

6. р-Адреноблокаторы нельзя отменять внезапно после дли-тельной терапии, так как это может вызвать развитие нестабиль-ной стенокардии, а в отдельных случаях — даже острый инфарктмиокарда и внезапную смерть (о синдроме отмены р-адреноблокаторов см. ниже).

7. При замене одного р-адреноблокатора другим следуетпользоваться разовыми эквивалентными дозами. Эквивалентнымиявляются такие дозы р-адреноблокаторов, которые вызывают оди-наковое уменьшение ЯСС во время физической нагрузки. Разовыеэквивалентные дозы р-адреноблокаторов следующие: пропранолол— 100 мг, атенолол — 100 мг, ацебуталол — 200 мг, бисопролол —10 мг, надолол — 120 мг, окспренолол — 100 мг, тимолол — 10 мг.

8. Следует учитывать побочные действия р-адреноблокаторови противопоказания к ним.

Побочные явления при лечении р-адреноблокаторами

Побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы

р-Адреноблокаторы могут вызывать выраженную брадикар-дию (в связи с угнетением функции автоматизма синусового узла).Реже брадикардия развивается при назначении р-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активно-стью (пиндолол, окспренолол, эпанолол). р-Адреноблокаторы за-медляют атриовентрикулярную проводимость и могут вызвать ат-риовентрикулярную блокаду различной степени. Они также сни-жают сократительную способность миокарда (отрицательное ино-тропное, кардиодепрессивное действие). В наименьшей степениухудшают сократительную способность миокарда р-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами (буциндолол,карведилол, пиндолол, целипролол и др.).

При лечении р-адреноблокаторами возможно также значи-тельное снижение АД, особенно при назначении больших доз ииспользовании препаратов парентерально. Снижение АД следуетрассматривать скорее не как побочное действие, а как фармако-логический эффект, свойство р-адреноблокаторов, но чрезмерноеснижение АД, конечно, нежелательно. Необходимо обратить вни-мание на то, что р-адреноблокатор с бета-1-ВСА эпанолол неснижает АД в покое.

Р-Адреноблокаторы могут привести к ухудшению перифери-ческого кровотока в связи с вазоконстрикцией, вызывают похоло-дание конечностей, ухудшают течение болезни Рейно. Сосудистый


спазм в области кисти обусловлен блокадой внесимпатических р-адренорецепторов, регулирующих расширение артериовенозныхшунтов. Способность ухудшать кровоток менее всего выражена ур-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами (см. клас-сификацию р-адреноблокаторов).

р-Адреноблокаторы могут также уменьшить почечный крово-ток вследствие артериальной вазоконстрикции. В отличие от дру-гих р-адреноблокаторов надолол не уменьшает, но даже на 17-26%увеличивает почечный кровоток.

Вследствие снижения периферического кровообращения прилечении р-адреноблокаторами возможно появление выраженнойслабости.

Побочные реакции со стороны органов дыханияР-Адреноблокаторы вызывают резкое ухудшение бронхиаль-

ной проходимости, так как блокада р2-адренорецепторов способ-ствует спазмированию бронхов. Это влияние менее выражено укардиоселективных р-адреноблокаторов, избирательно блокирую-щих Pi-адренорецепторы, однако оптимальные дозы этих препара-тов, вызывающие антиангинальный эффект, могут оказаться дос-таточно высокими и кардиоселективность утрачивается.

При лечении пропранололом и тимололом в глазных капляхвозможно развитие вазомоторного ринита.

При лечении большими дозами р-адреноблокаторов можетнаступить апноэ.

Р-Адреноблокаторы утяжеляют течение анафилактических ре-акций на лекарственные препараты, пищевые аллергены, укусынасекомых.

Неврологические нарушения и психотропные эффектыПри лечении р-адреноблокаторами могут появиться голово-

кружение, сонливость, нарушение сна, ночные кошмары, ухудше-ние памяти, депрессия, в наиболее тяжелых случаях— галлюцина-ции, бред. При массивных передозировках наступают кома и судо-роги. Неврологические нарушения и психотропные эффекты чащенаблюдаются при лечении липофильными препаратами р-адреноблокаторов, проникающими через гематоэнцефалическийбарьер (пропранолол, алпренолол, метопролол, окспренолол), зна-чительно реже встречаются при применении гидрофильных препа-ратов (атенолола, надолола и др.), не проникающих через гемато-энцефалический барьер.

Возможны нарушения нервно-мышечной проводимости, чтопроявляется слабостью, быстрой утомляемостью, снижением мы-шечной силы и физической выносливости.


Метаболические побочные эффекты

Влияние на углеводный обмен

р-Адреноблокаторы могут снижать толерантность к глюкозе,подавляя секрецию инсулина р-клетками островков поджелудоч-ной железы. Секреция инсулина опосредуется р2-адренорецепто-рами, применение р-адреноблокаторов неселективного действияможет снизить продукцию инсулина. Кардиоселективные Р[-адреноблокаторы не влияют существенно на секрецию инсулина ипоэтому при сочетании ИБС с сахарным диабетом более рацио-нально применять именно эти средства.

В то же время р-адреноблокаторы тормозят мобилизациюглюкозы из печени в ответ на гипогликемию, вызванную гликеми-зирующими средствами (инсулином, производными сульфаншшо-чевины, бигуанидами), голоданием, физическими нагрузками.Мобилизация глюкозы из печени опосредуется Р2-адренорецепторами, поэтому блокада их р-адреноблокаторами на-рушает поступление глюкозы из печени в кровь. Имеет также зна-чение снижение секреции глюкагона под влиянием р-адрено-блокаторов. В связи с указанным эффектом р-адреноблокаторымогут способствовать затяжному течению гипогликемии у больныхсахарным диабетом.

Необходимо отметить и другой аспект проблемы взаимоот-ношений гипогликемических состояний и р-адреноблокаторов.Известно, что в ответ на развитие гипогликемии происходит зна-чительный выброс в кровь адреналина, который возбуждает а-адренорецепторы и вызывает значительное повышение АД. Прилечении неселективными р-адреноблокаторами вазодилатирующиеРз-адренорецепторы заблокированы и, таким образом, в ответ навыброс адреналина в связи с гипогликемией может наблюдатьсявыраженный подъем АД.

Артериальная гипертензивная реакция в ответ на гипоглике-мию бывает значительно реже и выражена меньше при примене-нии кардиоселективных р-адреноблокаторов.

В связи с вышеизложенным в случае необходимости назначе-ния при сахарном диабете р-адреноблокаторов предпочтение сле-дует отдать кардиоселективным Pj-адреноблокаторам. Если же нетособых показаний для применения р-адреноблокаторов, то для ле-чения ИБС и гипертонической болезни при сахарном диабетелучше использовать антагонисты кальция и другие препараты.

Влияние на липидный обмен

Установлено, что р-адреноблокаторы оказывают влияние наметаболизм липидов. Наибольший интерес представляет влияниеР-адреноблокаторов на содержание в крови атерогенных прер- и

96 Лечение болезней сердца и. сосудов

р-липопротеинов и антиатерогенных а-липопротеинов. Эти дан-ные представлены в табл. 17.

Табл. 17. Влияние [}-адреноблокаторов на липиды и липопротеины крови(Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, 1994)

Препарат Липиды и липопротеины крови

АтенололАцебутололБисопрололДилевалолКарведилолЛабетололМетопрололНадололОкспренололПиндололПропранололСоталолТимололЦелипролол

Общие ТГ,ТГЛПОНП

Т0т

0/4-0/40/ttt

Т/О0ttt

0/4

Общий ХС,XC ЛПНП

00/4.0

0/40/400000000

0/4

XC ЛПВП,a-XC

4/04/04/00/t0/t0

4/04/00/4

4/0/t444

0/4Примечание. ТГ — триглицериды; ХС — холестерин; ЛПВП — липопро-теины высокой плотности; ЛПНП — липопротеины низкой плотности;ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности; 4 — уменьшение; t— увеличение; 0 — отсутствие существенного эффекта; 4/0/t — лите-ратурные данные противоречивы.

Из табл. 17 видно, что р-адреноблокаторы (особенно неселек-тивные и в меньшей степени Pi-селективные) вызывают измене-ние липидного обмена атерогенного характера (повышают уровеньтриглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности в кровии снижают содержание антиатерогенных a-липопротеинов высо-кой плотности). В то же время р-адреноблокаторы с Pi-внутреннейсимпатомиметической и a-блокирующей активнстью (пиндолол,дилевалол, карведилол, лабетолол, целипролол) не оказывают су-щественного влияния на липидный обмен и даже вызывают анти-атерогенный эффект (т.е. снижают содержание ЛПОНП и повы-шают содержание ЛПВП в крови).

Сексуальная дисфункцияПри лечении р-адреноблокаторами иногда отмечаются импо-

тенция и потеря либидо. Механизм развития этих сексуальныхдисфункций неизвестен.

Лечение-хронической ИБС 97

Кожные реакцииПри лечении р-адреноблокаторами возможно появление эри-

темы, псориаза, зудящих сыпей, в некоторых случаях наблюдаютсяалопеция, стоматит.

Гематологические осложненияВ некоторых случаях при лечении р-адреноблокаторами воз-

можно развитие агранулоцитоза, тромбоцитопенической пурпуры.

Синдром отмены р-адреноблокаторов

Внезапная отмена р-адреноблокаторов после длительного ихприменения, особенно в больших дозах, может вызвать тяжелыепроявления синдрома отмены, характеризующегося клиникой не-стабильной стенокардии, желудочковой тахикардии, инфарктамиокарда, а иногда развитием внезапной смерти. Синдром отменыначинает проявляться через несколько дней (реже через 2 недели)после прекращения приема р-адреноблокаторов.

Предполагается следующий механизм развития синдрома от-мены: при длительном применении р-адреноблокаторов на клет-ках-мишенях образуется дополнительное число р-адренорецеп-торов (по принципу отрицательной обратной связи) и внезапнаяотмена р-адреноблокаторов (внезапное прекращение блокады р-адренорецепторов) приводит к чрезмерной р-адренергическойстимуляции сердца, других органов и тканей. Не исключаетсятакже рикошетное усиление некоторых процессов, подавляемых вовремя лечения р-адреноблокаторами (потребление кислорода мио-кардом, агрегация тромбоцитов, секреция ренина).

Во избежание развития тяжелых последствий синдрома отме-ны р-адреноблокаторов необходимо придерживаться следующихрекомендаций:• отменять р-адреноблокаторы медленно, в течение 2 недель,

по следующей схеме: в 1-й день суточную дозу пропранололауменьшают не более чем на 80 мг, на 5-й день — на 40 мг, на9-й день — на 20 мг и на 13-й день — на 10 мг;

• больным ИБС во время и после отмены р-адреноблокаторовследует ограничить физическую активность и при необходи-мости увеличить дозу нитратов (Frishman, 1987);

• больным ИБС, которым планируется аорто-коронарное шун-тирование, р-адреноблокаторы не отменяют до операции, за 2ч до оперативного вмешательства назначают '/2 суточной до-зы, во время операции р-адреноблокаторы не вводят, но в те-чение первых двух суток после операции их назначают внут-ривенно.

98 Лечение болезней сердца~и сосудов

р-Адреноблокаторы усиливают также синдром отмены клофе-лина (гемитона), способствуя усилению гипертензивной реакции.

Противопоказания к назначению р-адреноблокаторов

Абсолютные противопоказания к назначению р-адренобло-каторов:

• острая сердечная недостаточность (отек легких, кардиогенныйшок);

• застойная сердечная недостаточность, обусловленная систо-лической дисфункцией левого желудочка и рефрактерная кстандартной медикаментозной терапии (диуретики, сердечныегликозиды, периферические вазодилататоры, ингибиторыАПФ);

• бронхиальная астма и тяжелая степень обструктивной дыха-тельной недостаточности;

• синдром слабости синусового узла (если не имплантированискусственный водитель ритма);

• атриовентрикулярная блокада II-III степени (если не имплан-тирован искусственный водитель ритма);

• артериальная гипотензия (систолическое АД 100 мм рт. ст. иниже);

• синусовая брадикардия с ЧСС менее 50 мин"1;

• лабильный инсулинзависимый сахарный диабет — такаяформа сахарного диабета, которая характеризуется частыми ибыстрыми переходами от гипсргликемии и кетоацидоза, с од-ной стороны, к гипогликемии, с другой, несмотря на посто-янное количество углеводов в диете к постоянную лозу инсу-лина в течение суток.

Относительными противопоказаниями к назначению р-адре-ноблокаторов являются перемежающаяся хромота и синдром Рей-но.

Взаимодействие р-адреноблокаторов с другимилекарственными средствами

В практической работе весьма важной является проблемавзаимодействия р-адреноблокаторов с другими лекарственнымисредствами (см. табл. 18).

Табл. 18. Эффекты, обусловленные взаимодействием р-адреноблокаторовс другими лекарственными средствами

Лекарственныесредства

Эффект взаимодействия с р-адренобпокаторами

Примечания

Анестетики Артериальная гипотензия



Эффект взаимодействия садренобпокаторами


Антиаритмическиесредства(дизопирамид,прокаинамид, но-вокаинамид, хини-дин)Блокаторы каль-циевых каналов

Тиазидовые моче-гонные средства

Индометацин

Этиловый спирт

Барбитураты, ди-фенин, рибофла-вин

Хлорпромазин

Циметидин

Клонидин(гемитон, клофе-лин)

Метилдофа(допегит)Фуросемид

Гидралазин

Лидокаин

Миорелаксанты

Артериальная гипотензия, за-медление атсиоаег<три1'уг>р-о,<проводимости

Артериальная гипотензия, за-медление атриовентрикулярнойпроводимости, снижение сокра-тительной способности миокар-даСинергизм в повышении уров-ней триглицеридов и уратов вкровиСнижение гипотензивного эф-фектаИшемия периферических тка-нейУменьшение терапевтическогоэффекта липофильных р-адре-ноблокаторов, снижение ихконцентрации в кровиУсиление действия пропрано-лолаУсиление терапевтическогодействия р-адреноблокаторов

Парадоксальная артериальнаягипертензия, ухудшение тече-ния синдрома отмены клофе-линаПарадоксальная артериальнаягипертензияУсиление гипотензивного дей-ствия р-адреноблокаторовУсиление р-адренобло-кирующего действия

Усиление действия лидокаина

Усиление нейромышечной бло-кады

Усиление мета-болизма в печени,ускорение элими-нацииУгнетение мета-болизма в печениУменьшение кли-ренса пропрано-лола, лабетололаи других р-адре-ноблокаторов

Задержка мета-болизма Р-блокаторов в пе-чениУменьшение кли-ренса лидокаинав печени

100 Лечение болезней сердца-и-сосудов


Эффект взаимодействия с (5-адреноблокаторами


Никотин

Адреналин

Снижение эффектаадреноблокаторов

Р-

Теофиллин

Неселективные р-адрено-блокаторы повышают прессор-ный и уменьшают бронхорас-ширяющий эффект. При разви-тии анафилаксии на лекарствау лиц, получавших р-адреноблокаторы, наблюдаетсярефрактерность к адреналинуУсиление терапевтической ак-тивности теофиллина

р-Блокаторы эф-фективнее у не-курящих

Уменьшение пе-ченочного кли-ренса теофилли-на

Нередко выбор Э-адреноблокатора определяется также и ха-рактером патологии, сочетающейся с ИБС (см. табл. 19).

Табл. 19. Клинические ситуации, определяющие выбор р-адрено-блокаторов при ИБС (Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский, 1994)

Клиническая ситуация Выбор р-адреноблокатораСинусовая брадикардия(ЧСС менее 50-60 мин"1)Атриовентрикулярнаяблокада I ст.

Хроническая сердечнаянедостаточность

Спонтанная(вазоспастическая) сте-нокардия с ангиографи-чески доказанным коро-нароспазмом

Перемежающаяся хро-мота

Сахарный диабет

Пиндолол и эпанолол не уменьшают ЧСС впокоеПиндолол и лабетолол более предпочтитель-ны, но в любом случае интервал PQ не дол-жен превышать 0.26 сПредпочтительнее назначение р-адрено-блокаторов с вазодилатирующими свойства-ми (буциндолол, карведилол, небивалол), атакже метопрололаПри несомненной эффективности антагони-стов кальция следует избегать назначениявсех р-адреноблокаторов; теоретически пред-почтительнее применение Pi-селективных р-адреноблокаторов или препаратов с вазоди-латирующими свойствамиПри умеренной форме заболевания примене-ние р-адреноблокаторов безопасно, в то вре-мя как при тяжелом заболевании (наличииболей в покое) предпочтительнее назначениеPi-селективных р-адреноблокаторов и (или) р-адреноблокаторов с вазодилатирующимисвойствамиПрепаратами выбора являются pi-селектив-ные р-адреноблокаторы


Клиническая ситуация Выбор р-адреноблокатораПсихическая депрессия

Тиреотоксикоз

Феохромоцитома

Клонидин (гемитон,клофелин)

Хроническая почечнаянедостаточность

Дислипидемия

Избегать назначения пропранолола; предпоч-тительнее назначение р-адреноблокаторов сРг-внутренней симпатической активностью(пиндолола) или гидрофильных р-адрено-блокаторов (атенолола, надолола и др.)Наиболее часто используются неселективныер-адреноблокаторы. Следует избегать назна-чения Р-адреноблокаторов с внутренней сим-патомиметической активностьюПрепаратом выбора является лабетолол; вседругие р-адреноблокаторы назначаются толь-ко после предварительного введения а-адре-ноблокатора (фентоламина)Все р-адреноблокаторы усиливают синдромотмены клонидина (гипертензивная реакция),особенно неселективные препараты (пропра-нолол,соталол)Уменьшить дозы гидрофильных р-адрено-блокаторов, которые выводятся почками(атенолол, надолол, соталол); при назначениилипофильных р-адреноблокаторов следуетпомнить о возможности накопления активныхметаболитов таких препаратов, как пропрано-лол и ацебуталолНаименьшие атерогенные сдвиги в липидномсоставе крови вызывают пиндолол, дилева-лол, карведилол и целипролол

Р-Адреноблокаторы являются эффективными антиангиналь-ными средствами при стабильной стенокардии напряжения, спо-собны предупреждать приступы стенокардии и особенно показаныпри сочетании стабильной стенокардии напряжения со следую-щими состояниями:

• синусовой тахикардией, особенно при физической нагрузке;

• артериальной гипертензией;

• глаукомой (р-адреноблокаторы снижают внутриглазное дав-ление);

• желуцочно-пищеводным рефлюксом (р-адреноблокаторы по-вышают тонус нижних отделов пищевода и уменьшают выра-женность рефлюкса);

• запорами.

Из большого числа р-адреноблокаторов три препарата счита-ются жизненно важными (В. И. Метелица, 1994): пропранолол(некардиоселективный), атенолол (кардиоселективный, умеренно


пролонгированного действия), надолол (некардиоселективный, свыраженным пролонгированным действием).

Если р-адреноблокирующую активность пропранолола при-нять за 1, то активность атенолола равна 1, а активность надолола(коргарда) равна 2-9, т.е. значительно выше.

1.2.2. Кордарон

Кордарон (амиодарон) впервые был применен как антианги-нальное средство в 1967 г. Vestesaeger, а с 1970 г. используется какантиаритмический препарат III класса. Препарат не входит вгруппу основных антиангинальных средств, но у ряда больных состабильной стенокардией напряжения может оказаться весьма эф-фективным.

Кордарон по химической структуре относится к бензофурано-вым соединениям, выпускается в таблетках по 0.2 г и ампулах по 3мл (150 мг кордарона).

Механизм действия кордарона:• оказывает тормозящее влияние на а- и р-адренорецепторы

сердечно-сосудистой системы, не вызывая полной их блока-ды; таким образом, кордарон проявляет антиадренергическоедействие, защищает миокард от чрезмерного воздействиясимпатической нервной системы. И. С. Ламбич, С. П. Сто-жинич (1990) рассматривают кордарон как антагонист катехо-ламинов;

• обладает непосредственным коронарорасширяющим действи-ем, уменьшает сопротивление коронарных артерий, увеличи-вает коронарный кровоток;

• понижает потребность миокарда в кислороде вследствие огра-ничения чрезмерных воздействий симпатической нервнойсистемы, уменьшения ЧСС, снижения общего перифериче-ского сопротивления;

• способствует увеличению энергетических резервов миокарда всвязи с повышением содержания креатинсульфата, аденозина,гликогена;

• оказывает антиаритмическое действие (удлиняет потенциалдействия кардиомиоцитов, увеличивает рефрактерный периодпредсердий, желудочков, предсердно-желудочкового узла,пучка Гиса и волокон Пуркинье, тормозит медленную диа-столическую деполяризацию мембраны клеток синусового уз-ла и других кардиомиоцитов и непосредственно влияет на ав-томатизм сердца).

Основные показания к назначению кордарона:• стабильная стенокардия напряжения и покоя, особенно при

явлениях преобладания тонуса симпатической нервной сис-темы;


• сочетание стенокардии с нарушениями ритма сердца: тахи-кардией синусовой и из атриовентрикулярного соединения,мерцанием и трепетанием предсердий, экстрасистолией.

В связи с отсутствием отрицательного инотропного действиякордарон можно назначать даже при застойной сердечной недос-таточности.

В первые дни лечения кордарон почти не выводится из орга-низма, потому что интенсивно накапливается в жировой и мы-шечной ткани сердца и других органов. Период полувыведениякордарона из организма составляет 22 дня. В дальнейшем наступа-ет своеобразное равновесие: количество выводимого кордаронастановится равным принимаемой суточной дозе. Внезапное пре-кращение приема кордарона не вызывает синдрома отмены, таккак уровень препарата в организме снижается постепенно.

В связи с медленным действием кордарона, его кумуляцией втканях лечение проводят в два этапа. В начальном периоде(периоде насыщения) кордарон назначается по 400-600 мг в сутки(т.е. 2-3 таблетки ежедневно) в течение 1-2 недель. При тяжелойстенокардии можно повысить дозу до 1200 мг в сутки. В случаепередозировки (об этом свидетельствует развитие брадикардии до40 ударов в минуту) дозу необходимо уменьшить.

Второй период лечения кордароном — поддерживающая те-рапия. Кордарон назначается по 1-2 таблетки (200-400 мг) еже-дневно в течение 5 дней (6-й и 7-й дни недели — "выходные"). Вовтором периоде возможно развитие побочных явлений, в этомслучае поддерживающая доза снижается до 100 мг в сутки ('/2 таб-летки ежедневно или 1 таблетка через день).

Общая продолжительность лечения кордароном может соста-вить от 2 недель до нескольких лет.

Побочные действия кордарона:• пигментация кожи, роговицы (без нарушения зрения), кото-

рая постепенно исчезает после отмены препарата;

• диспептические явления (тошнота, диарея);

• развитие фиброзирующего альвеолита при длительном при-менении препарата;

• снижение функции щитовидной железы (торможение образо-вания тиреоидных гормонов в связи с наличием 37% йода вмолекуле кордарона);

• кожные сыпи аллергического генеза;

• выраженная брадикардия;

• мышечная слабость, тремор (редко).

Противопоказания к лечению кордароном:• синусовая брадикардия с ЧСС менее 60 мин'1;


• синоатриальная, атриовентрикулярная, трехпучковая блокада;

• бронхиальная астма;

• дисфункция щитовидной железы;

• беременность и период кормления грудью.

Следует учесть, что кордарон резко замедляет элиминациюдигоксина, хинидина, новокаинамида, дизопирамида (ритмилена),что приводит к повышению концентрации этих лекарственныхвеществ в крови. Во избежание интоксикации этими препаратамицелесообразно снизить их дозы при одновременном применении скордароном. Кордарон также тормозит метаболический клиренсварфарина и поэтому значительно потенцирует его антикоагулянт-ный эффект.

Положительным свойством кордарона при лечении ИБС яв-ляется хорошая сочетаемость его с препаратами нитратов.

1.3. Антагонисты кальция

Антагонисты кальция — это вещества, которые тормозят входионов кальция внутрь клеток по "медленным" потенциалзависи-мым кальциевым каналам.

Ионы кальция проникают в клетки через специальные потен-циалзависимые каналы, которые открываются при деполяризацииклеточной мембраны. Кальциевые каналы — это макромолекуляр-ные белки, которые как бы "рассекают" мембраны клеток. Поэтим каналам происходит движение ионов кальция внутрь клеткимиофибриллы и из клетки наружу.

Кальциевые каналы имеют следующие особенности:

• каждый канал пропускает около 30,000 ионов кальция в 1 с;

• селективность каналов относительна, так как по ним посту-пают также ионы натрия, бария, стронция, водорода;

• диаметр пор каналов 0.3-0.5 нм;

• вход ионов кальция по каналам после деполяризации клеточ-ной мембраны происходит медленнее, чем вход ионов натрия,поэтому потенциалзависимые кальциевые каналы называют"медленными" в отличие от "быстрых" натриевых каналов;

• функция каналов изменяется под влиянием различных неор-ганических (ионы кобальта, марганца, никеля) и органиче-ских ингибиторов (лекарственных препаратов — ингибиторовкальциевых каналов).

Кальциевые каналы обнаружены в проводящей системе, вмиофибриллах миокарда, в гладкомышечных клетках сосудов, вклеточной мускулатуре.

"Медленные" кальциевые каналы подразделяются на три типа— Т, L и N. Каналы Т- и L-типов обнаружены в миокарде, глад-


кой мускулатуре сосудов. Каналы N-типа имеются только в мем-бранах нейронов. Т-каналы быстро инактивируются и ток кальциячерез них незначителен. L-каналы инактивируются медленно, че-рез них в клетку проникает большая часть внеклеточного кальция.L-каналы чувствительны к действию антагонистов кальция, Т- иN-каналы не имеют рецепторов для антагонистов кальция.

Кальциевые каналы L-типа состоят из 5 субъединиц — аь а2,р, у и 8. Основное значение имеет a i-субъединица, выполняющаяфункцию кальциевого канала. Другие субъединицы играют стаби-лизирующую роль. На поверхности a i-субъединицы имеются ре-цепторы, с которыми взаимодействуют антагонисты кальция.

Механизм действия антагонистов кальция:• взаимодействуют с рецепторами кальциевых каналов, что

приводит к уменьшению их функциональной активности, за-медлению поступления кальция в клетки и уменьшению на-копления кальция в митохондриях;

• расширяют коронарные артерии (за счет блокады кальциевыхканалов), устраняют коронароспазм, увеличивают коронар-ный кровоток и доставку кислорода к миокарду;

• ускоряют выведение ионов водорода и других продуктов ана-эробного гликолиза;

• расширяют коллатерали и увеличивают коллатеральный кро-воток в миокарде;

• расширяют периферические артерии, уменьшают перифери-ческое сопротивление, снижают АД и посленагрузку;

• уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет сниже-ния АД, сократительной способности миокарда и ЧСС (ЧССуменьшают верапамил, дилтиазем); таким образом, антагони-сты кальция вызывают энергосберегающий эффект;

• улучшают диастолическую функцию левого желудочка, чтоведет к уменьшению конечного диастолического давления вего полости и потребности миокарда в кислороде;

• проявляют антиаритмическую активность и уменьшают при-рост ЧСС во время физической нагрузки (это относится к ве-рапамилу и дилтиазему);

• уменьшают накопления кальция в ишемизированных кардио-миоцитах и тем самым предупреждают их повреждение про-теолитическими ферментами и АТФ-азой, активация которыхзависит от Са2+;

• тормозят агрегацию тромбоцитов и высвобождение из нихбиологически активных веществ;

• проявляют антиатерогенные свойства (верапамил снижаетуровень р-холестерина на 8%, повышает уровень а-


холестерина на 25% при длительном применении, нифеяипинувеличивает содержание ос-холестерина на 6%, дилтиазем —на 15%); на ранних стадиях атеросклероза препятствуют обра-зованию новых атеросклеротических бляшек;

• тормозят стенозирование коронарных артерий, подавляя про-лиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки;

• тормозят перекисное окисление липидов, что уменьшает по-вреждение миокарда свободно-радикальными соединениями;

• оказывают прямое защитное действие на эндотелиальныеклетки сосудов, сарколемму, митохондрии;

• замедляют потерю предшественников аденозина и сохраняютвысокоэнергетические фосфаты;

• замедляют высвобождение лизосомальных ферментов.

В табл. 20 представлено распределение антагонистов кальцияна группы в зависимости от химического строения.

Табл. 20. Группы антагонистов кальция в зависимости от химическойструктуры

Группа препаратов/. Производные дифе-нилапкиламина1 . Верапамил

2. Анипамил3. Галлопамил4. Фалипамил//. Производные бен-зотиазепина1 . Дилтиазем

2. Клентиазем3. Алтиазем///. Производные ди-гидропиридина1. Нифедипин

2. Амлодипин3. Исрадипин4. Никардипин5. Нимодипин6. Нисолдипин7. Нитрендипин8. Риодипин9. Фелодипин

Патентованное название

Изоптин, финоптин, калан, секу-рон, кардилокс

Кардил, дилзем, кардизем, тил-зем, тилдием, дилакор

Коринфар, кордафен, кордипин,фенигидин, адалат, прокардиа,коротрендНорваск, бесилатЛомир, прескал, динациркКарден, вазонаксНимотонСискор, баймикардНитрепин, байпресс, байотензинФоридон, финдексПлендил

Поколение

I

IIИII

I

IIII

I

IIIIIIIIIIIIIIII


Производные дифенилалкиламина (группа верапамила) ибензотиазепина (группа дилтиазема) оказывают влияние как насосуды, так и на сердце. Они угнетают автоматизм синусового уз-ла, удлиняют атриовентрикулярную проводимость, повышаютрефрактерность атриовентрикулярного соединения^ снижают со-кратимость миокарда, уменьшают периферическое сосудистое со-противление и предупреждают спазм коронарных артерий. Такимобразом, антагонисты кальция группы верапамила и дилтиаземаобладают антиангинальным, антиаритмическим и гипотензивнымдействием. Препараты этих групп снижают ЧСС, для верапамилаболее характерен отрицательный инотропный эффект.

Производные дигидропиридина (группа нифедипина) обла-дают прежде всего выраженным влиянием на гладкую мускулатурусосудов (расслабляют ее), оказывают гипотензивное действие.Препараты этой группы лишены антиаритмического эффекта. Прилечении препаратами этой группы вследствие выраженной вазоди-латации рефлекторно повышается тонус симпатической нервнойсистемы, развивается тахикардия, что нивелирует отрицательноехронотропное, дромотропное влияние.

Таким образом, антагонисты кальция группы нифедипина об-ладают антиангинальным и гипотензивным действием. Снижениепостнагрузки и коронарная вазодилатация наиболее выражены вэтой группе.

В 80-х годах были созданы антагонисты кальция II поколе-ния, которые обладают большей продолжительностью действия,хорошей переносимостью, тканевой специфичностью, селективно-стью (см. ниже).

Антагонисты кальция урежают приступы стенокардии напря-жения, улучшают переносимость физических нагрузок и пригодныдля длительного лечения стенокардии H-IV функциональныхклассов.

1.3.1. Лечение стабшьной стенокардии напряженияантагонистами кальция

Лечение производными дифенилалкиламина

Верапамил — обладает достаточно выраженным антианги-нальным действием, которое возрастает по мере длительного регу-лярного приема эффективной суточной дозы к 3-му месяцу лече-ния в связи с кумуляцией.

Верапамила гидрохлорид выпускается фармацевтическимифирмами под разными названиями. Наиболее известен он под на-званиями финоптин и изоптин, которые выпускаются в таблеткахпо 40, 80, 120, 200 и 240 мг и в ампулах для внутривенного введе-ния по 2 мл 0.25% раствора (внутривенное введение используетсяобычно для купирования аритмий). Таблетки по 120, 200 и 240 мгобладают пролонгированным действием.


При стабильной стенокардии напряжения изоптин следуетназначать в дозе 80 мг 3 раза в день, при необходимости — по 120мг 3 раза в день. Максимальная суточная доза изоптина при лече-нии стенокардии может составить 480 мг (в 3 приема). Рекомендо-вавшиеся ранее дозы по 40 мг 3 раза в сутки являются неэффек-тивными. Такие дозы В. И. Метелица рекомендует использоватьтолько в качестве пробных, в частности, у лиц пожилого возраста.

Пролонгированная форма изоптина по 240 мг применяетсяобычно для лечения артериальной гипертензии.

После того как подобрана эффективная доза изоптина, при-нимать его следует длительно, так как максимальный эффект пре-парата в связи с кумуляцией развивается через 3 месяца. Резкаяотмена препарата не сопровождается синдромом отмены.

В последние годы появились производные верапамила II по-коления, отличающиеся рядом особенностей. Так, анипомил дейст-вует длительно и не влияет на активность синусового и атриовен-трикулярного узлов, в связи с чем препарат может применятьсяпри нарушениях проводимости.

Фалипамил — угнетает активность синусового узла, но вменьшей степени, чем верапамил, снижает сократительную спо-собность миокарда.

Производные фенилалкиламина II поколения изучены в кли-нике еще недостаточно.

Лечение производными дигидропиридина

Нифедипин — наиболее часто применяемый антагонист каль-ция из группы производных дигидропиридина. По силе коронаро-расширяющего эффекта нифедипин превосходит верапамил. Ни-федипин устраняет коронарный спазм как в стенозированной, таки в нестенозированной коронарной артерии.

Препарат в отличие от верапамила не вызывает замедленияатриовентрикулярной проводимости и брадикардии, но может вы-звать тахикардию, которая устраняется р-адреноблокаторами.

Для нифедипина характерны следующие гемодинамическиеэффекты: снижение АД, повышение сократимости миокарда иулучшение функции левого желудочка в отдельных сегментах,умеренное учащение сердечных сокращений и увеличение сердеч-ного выброса. Тахикардия и положительный инотропный эффектобусловлены рефлекторной стимуляцией симпатической нервнойсистемы в ответ на выраженную гипотензию.

Нифедипин выпускается в таблетках по 0.01 г, в капсулах по0.01 и 0.02 г, а также в капсулах продленного действия. Созданытакже формы препарата для внутривенного и внутрикоронарноговведения. Препараты нифедипина часто применяются под другимифирменными названиями: коринфар и кордафен в таблетках по 0.01г; депин-Е в капсулах по 0.01 г; кальцигард в таблетках по 0.01 г;нификард по 0.01 г; кордипин в таблетках по 0.01 г; нифекард в таб-летках по 0.01 г; адалат в капсулах по 0.01 г. Пролонгированными


формами являются капсулы депина Е по 0.02 г; калъцигард в таб-летках по 0.02 г; кардипен в таблетках по 0.02г.

Выраженный антиангинальный эффект после приема капсулпо 10 мг начинается через 15-20 мин, после приема таблеток по 10мг — через 30 мин. Максимальный эффект отмечается через 2 ч.

Препараты нифедипина назначаются при стенокардии по 20мг 3 раза в день.

В решении Ученого Совета НИИ кардиологии КНЦ РАМН(1996) отмечается, что имеются данные об отрицательном влияниина прогноз при хронической ИБС приема короткодействующейформы нифедипина в дозе более 40 мг/сут.

При длительном приеме препаратов нифедипина в эффектив-ных дозах уже через 1 месяц и особенно через 3 месяца регуляр-ного применения к ним может развиться толерантность. При рез-ком прекращении приема препарата возможно развитие синдрома'отмены.

Длительное применение нифедипина и других производныхдигидропиридина в высоких дозах часто оказывается невозмож-ным, так как они вызывают тахикардию, возможно обострениеИБС, учащение приступов стенокардии. Это обусловлено:• снижением коронарного перфузионного давления и укороче-

нием диастолической фазы вследствие рефлекторной тахикар-дии, присущей нифедипину;

• относительным усилением выраженности коронарного стено-за в результате пре- и постсегментарной вазодилатации;

• сужением стенозированного сегмента коронарной ветви из-заснижения внутриламинарного давления растяжения;

• дилатацией интрамуральных сосудов сопротивления, что при-водит к локальной гипотензии сразу же за местом атероскле-ротического сужения коронарной артерии и снижению коро-нарного кровотока в этой области миокарда;

• снижением давления в аорте, что способствует снижению ко-ронарного кровотока.

Обострение ИБС при лечении нифедипином возможно у 10-20% больных, страдающих ее выраженными формами. Для умень-шения выраженности тахикардии целесообразно нифедипин соче-тать с р-адреноблокаторами, при этом значительно усиливаетсяантиангинальная активность нифедипина. Комбинированное ле-чение нифедипином и р-адреноблокаторами должно проводитьсяпод тщательным контролем АД, так как обе группы препаратовмогут вызывать артериальную гипотензию, которая бывает осо-бенно выраженной при совместном применении названных лекар-ственных средств.

Монотерапия нифедипином (в дозе не более 40 мг/сут) пока-зана в следующих случаях:


• сочетание стабильной стенокардии напряжения с выраженнойсинусовой брадикардией (ЧСС менее 50-60 мин '),

• стабильная стенокардия напряжения на фоне синдрома сла-бости синусового узла,

• сочетание стенокардии с атриовентрикулярной блокадой I-IIст или недостаточностью кровообращения

В последние годы все большее распространение получают ан-тагонисты кальция — производные дигидропиридина II поколения(табл 21) От нифедипина эти препараты отличаются более про-должительным действием (амлодипин, нитрендипин), меньшимотрицательным инотропным действием (никардипин, нисолдипин)или большой избирательностью к мозговым артериям(нимодипин) Следует отметить, что для дигидропиридинов II по-коления вообще характерно избирательное действие на тонус со-судов, поэтому они почти не влияют на сократительную способ-ность миокарда и атриовентрикулярную проводимость Нимоди-пин, оказывающий селективное действие на сосуды головногомозга, используется для лечения ишемического инсульта и суб-арахноидального кровоизлияния

Дигидропиридины II поколения лучше переносятся, чем ни-федипин Концентрация их в крови нарастает медленнее, что по-

Табл 21 Антагонисты кальция — производные дигидропиридина II поко-ления

Препараты

Амлодипин (норваск)таблетки по 5 и 10 мг

Исрадипин (ломир),таблетки по 2 5 мг

Никардипин, капсулыпо 20 и 30 мг

Нимодипин

Нисолдипин (сискор),таблетки по 5 мгНитрендипин, таблеткипо 20 мгФелодипин

Ti/2, ч

35-52

7-8

4-11

3-5

2-12

8-18

3-14

Особенности действия препаратапо сравнению с нифедипиномПродолжительное гипотензивное иантиангинёльное действие, назна-чаются 1 раз в деньБолее длительное действие, чем унифедипина, может назначаться 2раза в день, реже вызывает побоч-ные явленияБольшая избирательность в отно-шении сосудов по сравнению с мио-кардомБольшая избирательность в отно-шении мозговых артерий по сравне-нию с периферическимиБольшая избирательность в отно-шении сосудовБолее длительное действие, назна-чается 1 -2 раза в деньБольшая избирательность в отно-шении сосудов

Примечание Ti/2 — период полувыведения препарата из крови


зволяет избежать связанных со значительной вазодилатацией по-бочных эффектов, которые характерны для нифедипина (головнаяболь, рефлекторная тахикардия)

Изучение клинической эффективности производных дигид-ропиридина II поколения еще не закончено, но уже полученыданные, позволяющие считать, что в связи с медленным нараста-нием их концентрации в крови эти препараты не следует приме-нять для лечения нестабильной стенокардии, когда необходимополучить быстрый купирующий эффект В то же время антагони-сты кальция II поколения могут применяться для длительного ам-булаторного лечения стабильной стенокардии и артериальной ги-пертензии, при этом оптимальные суточные дозы составляют дляникардипина 90-120 мг (в 3 приема), нисолдипина — 5-10мг (в 3приема), амлодипина — 5-10 мг (в 1 прием)»Лечение производными бензотиазепина

Основным препаратом в этой группе является дилтиазем Онвыпускается в таблетках и капсулах по 60, 90, 120 и 180 мг Другиефирменные названия препарата кардил, гербессер, альдизем, диль-зем По фармакологическим свойствам дилтиазем занимает про-межуточное положение между нифедипином и верапамилом Пристабильной стенокардии напряжения эффективность дилтиаземане меньшая, чем у нифедипина, а иногда и более выражена Пристабильной стенокардии напряжения дилтиазем назначается в су-точной дозе 120-360 мг (в 3 приема) Дилтиазем активно метабо-лизируется в печени с образованием активного соединения — дез-ацетилдилтиазема, обладающего 40% активностью дилтиазема Ак-тивный метаболит дилтиазема кумулирует, поэтому при длитель-ном приеме эффект его усиливается Пролонгированные формыдилтиазема по 90, 120, 180 и 240 мг принимаются 1 раз в день

Препаратом безотиазепина II поколения является клентиазем,который обладает большей избирательностью в отношении сосу-дов и более длительным гипотензивным действием Препарат ещенедостаточно изучен в клинике

Клиническая эффективность антагонистов кальция различныхгрупп

Клиническая эффективность антагонистов кальция различныхгрупп практически одинакова при назначении эквивалентных ан-тиангинальных доз (по данным ЭКГ-мониторирования, результа-там пробы с дозированной физической нагрузкой, потребности внитроглицерине)

При стабильной стенокардии напряжения эквивалентные ан-тиангинальные суточные дозы антагонистов кальция следующие• верапамил (финоптин, изоптин) — 240-480 мг,

• дилтиазем (кардил, дилзем) — 240-360 мг,

• нифедипин (коринфар, кордафен, прокардиа) — 30-60 мг,


• никардипин (карден) — 90-120 мг;

• нисолдипин (сискор) — 5-10 мг;

• амлодипин (норваск) — 5-10 мг.

В последние годы появились сообщения о лечении стенокар-дии напряжения новым антагонистом кальция — бепридилом (О.И.Гончарова, 1994). Бепридил блокирует как кальциевые, так и на-триевые каналы, обладает антиангинальным и антиаритмическимдействием, проявляет выраженный антиангинальный эффект в су-точной дозе 300-400 мг (в 2-3 приема), причем к концу 1-го меся-ца лечения антиангинальный эффект нарастает.

Антагонисты кальция (кроме нифедипина в дозе более 40мг/сут) не влияют на частоту летальности при классической сте-нокардии, но уменьшают частоту приступов, потребность в нитра-тах и повышают переносимость физических нагрузок.

1.3.2. Побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов

1. Побочные эффекты, связанные с вазодилатацией (головнаяболь, головокружение, покраснение лица, сердцебиения, отеки вобласти голеностопных суставов, стоп, голеней, преходящая арте-риальная гипотензия). Эта группа побочных явлений особенно ха-рактерна для нифедипина и других производных дигидропириди-на.

2. Отрицательное инотропное (снижение сократительной спо-собности миокарда), хронотропное (замедление ритма сердечныхсокращений), дромотропное (замедление атриовентрикулярнойпроводимости) действие. Указанные побочные явления наиболеевыражены у верапамила и дилтиазема и их производных.

3. Побочные явления со стороны ЖКТ (запоры, поносы,тошнота, редко — рвота). Наиболее выражены при лечении нифе-дипином и препаратами его группы. При лечении препаратамигруппы верапамила, особенно при их применении в высоких до-зах, могут наблюдаться выраженные запоры.

4. Побочные реакции со стороны кожи. Проявляются покрас-нением, зудящими сыпями, полиморфной эритемой, дерматитом,васкулитом, возможно развитие синдрома Стивенса-Джонсона,Лайелла. Однако эта группа побочных явлений встречается нечас-то.

1.3.3. Взаимодействие антагонистов кальция с другимилекарственными средствами

При одновременном назначении антагонистов кальция идругих лекарственных средств возможны следующие эффекты:• антагонисты кальция увеличивают концентрацию дигоксина в

крови, причем этот эффект наиболее выражен у верапамила;верапамил увеличивает также содержание дигитоксина в кро-ви;

течение-хронической ИБО 113

• верапамил замедляет элиминацию и повышает содержание вкрови антиаритмических средств — хинидина и ритмилена;

• блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, но неранитидин!) замедляют метаболизм антагонистов кальция, по-вышают содержание их в крови; усиливают эффект антагони-стов кальция;

• р-адреноблокаторы уменьшают печеночный клиренс антаго-нистов кальция, в частности, нифедипина; при этом усилива-ется действие антагонистов кальция; при одновременномприменении р-адреноблокаторов и антагонистов кальциявозможно значительное падение АД; при одновременном на-значении верапамила и р-адреноблокаторов может резко на-рушиться атриовентрикулярная проводимость, вплоть до пол-ной блокады, а также развиться выраженная брадикардия;

• фенобарбитал увеличивает клиренс антагонистов кальция иослабляет их эффект;

• при комбинированном применении дифенина и нифедипинауровень дифенина в крови возрастает, причем возможны по-бочные токсические эффекты дифенина.

Важное практическое значение имеет тот факт, что курениеснижает эффективность антагонистов кальция.

1.3.4. Синдром отмены антагонистов кальция

Имеются сообщения о том, что после резкого прекращенияприема антагонистов кальция могут появиться нежелательныеклинические симптомы: спазм коронарных артерий с приступомстенокардии и ишемическими изменениями на ЭКГ, повышениеАД. Эти явления обусловлены тем, что после внезапного прекра-щения приема антагонистов кальция гладкая мускулатура коро-нарных артерий, периферических артерий и артериол становитсягиперчувствительной к Са2+. Этот синдром слабее выражен илинепостоянен после резкого прекращения приема верапамила.

1.3.5. Противопоказания к назначению антагонистов кальция*

Табл. 22. Противопоказания к назначению антагонистов кальция (Д. В.Преображенский, 1993)

Противопоказания

Абсолютные

Группы верапамила идилтиаземаСиндром слабости си-нусового узлаАтриовентрикулярнаяблокада

Группа нифедипина

Тяжелый аортальныйстенозОбструктивная формагипертрофическойкардиомиопатии

114 Лечение болезней сердца и сосудов-

Противопоказания Группы верапамила идилтиазема

Группа нифедипина

Относительные

Выраженная дисфунк-ция левого желудочкаКардиогенный шок

Артериальная гипо-тензия (систолическоеАД ниже 90 мм рт. ст.)Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта сантероградным прове-дением по дополни-тельным путямДигиталисная интокси-кацияКомбинация с (5-адреноблокаторами(особенно при внутри-венном введении)Комбинация с празо-зином, нитратами, хи-нидином или дизопи-рамидом (опасностьразвития резкой гипо-тонии)Выраженная синусо-вая брадикардия (ЧССменее 50 мин )

Тяжелый запор

Кардиогенный шок

Артериальная гипо-тензия (систолическоеАД ниже 90 мм рт ст.)

Выраженная дисфунк-ция левого желудочкаНестабильная стено-кардия

Острый инфаркт мио-карда

Комбинация с празо-зином или нитратами(опасность развитиярезкой гипотонии)

Примечание. При обструктивной форме гипертонической кардиомиопа-тии, нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда можетбыть полезной комбинация нифедипина с р-адреноблокаторами

1.3.6. Клиническое значение антагонистов кальция при стабильнойстенокардии напряжения

Как указывалось выше, клиническое применение антагони-стов кальция при ИБС обусловлено их периферическим сосудо-расширяющим, в том числе коронарорасширяющим действием,влиянием на коронарный кровоток и сократительную способностьмиокарда. Многими кардиологами рекомендуется начинать лече-ние стабильной стенокардии с назначения антагонистов кальция,так как нитраты у многих физически активных мужчин могут ока-заться недостаточно эффективными при длительном применении всвязи с развитием толерантности. При лечении антагонистамикальция толерантность не развивается, а в связи с эффектом куму-


ляции действие их не-ослабевает, а усиливается по мере увеличе-ния срока применения.

Существует мнение, что при использовании оптимальных дозантиангинальная эффективность антагонистов кальция всех трехгрупп одинакова. Однако при анализе результатов контролируемыхсопоставимых исследований нифедипин оказался несколько менееэффективным по сравнению с верапамилом, дилтиаземом, а такжес р-адренобло катерами (А. Я. Ивлева, 1992). Кроме того, нифеди-пин увеличивает смертность у больных ИБС по сравнению с пла-цебо (Д. В. Преображенский, 1993). Установлено, что верапамил идиятиазем улучшают прогноз у больных, перенесших инфарктмиокарда без патологического зубца Q, они также не вызываюттахикардии. Учитывая все вышеизложенное, следует считать, чтонаиболее подходящими препаратами для лечения стабильной сте-нокардии напряжения являются верапамил и дилтиазем, которыеможно применять как антиангинальные средства длительное вре-мя.

В качестве препаратов монотерапии у больных стабильнойстенокардией напряжения II функционального класса антагонистыкальция применяются по следующим показаниям:• стенокардия напряжения у больных молодого и среднего воз-

раста (антагонисты кальция не уменьшают кровоток в скелет-ных мышцах во время физической нагрузки в отличие от (3-адре ноблокаторов);

• сочетание стенокардии напряжения с синусовой брадикарди-ей, синдромом слабости синусового узла, атриовентрикуляр-ной блокадой I ст., умеренной сердечной недостаточностью.В этих ситуациях предпочтение следует отдать дигидропири-динам II поколения, оказывающим минимальное влияние нафункцию синусового узла, атриовентрикулярного узла и со-кратительную способность миокарда (по сравнению с верапа-милом, дилтиаземом и р-адреноблокаторами);

• сочетание стенокардии и артериальной гипертензии; если приартериальной гипертензии наблюдается гиперкинетическийтип гемодинамики, более целесообразно применить верапа-мил или дилтиазем; при преимущественно систолической ар-териальной гипертензии у пожилых людей, у которых частоимеется также дисфункция левого желудочка, более целесо-образно применение дигидропиридинов II поколения;

• стенокардия напряжения у молодых людей с гиперлипидеми-ей; в этом случае для длительной терапии следует использо-вать антагонисты кальция, так как они в отличие от р-адреноблокаторов не нарушают липидный спектр крови;

• стенокардия напряжения у больных с сопутствующей бронхи-альной обструкцией; в этом случае р-адреноблокаторы проти-

116 Лечение болезней сердца- и еооудов •

вопоказаны, а антагонисты кальция наряду с коронарорасши-ряющим проявляют и бронхорасширяющее действие);

сочетание стенокардии напряжения с эзофагоспазмом, гипер-тонической дискинезией желчевыводящих путей (антагонистыкальция оказывают спазмолитическое действие);

сочетание стенокардии напряжения с наклонностью к диарее(антагонисты кальция тормозят перистальтику кишечника);

Табл. 23. Выбор антиангинальных средств для длительной терапии боль-ных со стенокардией напряжения

Сопутствующиефакторы, состоя-ния или заболева-нияМалоактивный образжизни больногоАктивный образжизни больногоСинусовая тахикар-дия, особенно прифизической нагрузкеСинусовая бради-кардия или дис-функция синусовогоузлаАртериальная ги-пертензияСердечная недоста-точностьОблитерирующийатеросклероз арте-рий нижних конечно-стейЦереброваскуляр-ная недостаточностьХроническое об-структивное заболе-вание бронховДислипидемияСахарный диабетГлаукомаЖелудочно-пище-водный рефлюксЗапорДиарея

Нитраты

++

+

0

+

0

++

0

-(?)0

00-0

00

р-Адрено-блокато-ры

+

+(?)

++

-

++

-

-

0(?)

-

--+

++

++-

Антагонисты кальцияверапа-мил, дил-тиазем

+

-и-

+

-

++

-

+

0

+

+++0-

-++

дигидро-пиридин

+

++

0(?)

++

++

+(?)++

++

++

++

+(?)0-

0(?)0

Примечание. ++ препарат выбора; + препарат, оказывающий благопри-ятное действие; - препарат, оказывающий неблагоприятное действие; Оотсутствие существенного эффекта; ? данные противоречивы.

•Лечение хронической ИБС 117

• сочетание стенокардии напряжения с облитерирующим ате-росклерозом нижних конечностей (антагонисты кальция ока-зывают вазодилатирующее действие, угнетают агрегациютромбоцитов, тормозят развитие и прогрессирование атеро-склероза).

Рекомендации по выбору основных антиангинальных препа-ратов для длительной терапии больных со стабильной стенокарди-ей напряжения приведены в табл. 23.

1.4. Комбинированное применение основных антиангинальныхпрепаратов у больных стенокардией напряжения

Антиангинальная активность трех групп препаратов — нитра-тов, р-адреноблокаторов и антагонистов кальция — доказана кли-нически, тестами с физической нагрузкой, суточным мониториро-ванием ЭКГ. Однако положительный эффект при монотерапиисоставляет около 70%, причем приступы стенокардии исчезаютполностью далеко не у всех больных. В связи с отсутствием эф-фекта монотерапии у многих больных часто приходится решатьвопрос о комбинированном применении антиангинальныхсредств. Согласно данным С.К. Кукушкина, Е.В. Кокуриной, В.И.Метелицы (1993), наиболее оптимальными комбинациями явля-ются:• р-адреноблокаторы + нифедипин; лечение этой комбинацией

более эффективно, чем лечение каждым из этих препаратовотдельно, причем качество жизни больных значительно улуч-шается. р-Адреноблокатор в этой комбинации уменьшает по-требность миокарда в кислороде, нивелирует отрицательноевлияние на сердце активации симпатической нервной систе-мы вследствие вазодилатирующего эффекта нифедипина.Эффективным считается также сочетание р-адреноблокатораметопролола и нифедипина, атенолола и нифедипина;

• р-адреноблокаторы + дилтиазем; это сочетание проявляет вы-раженную клиническую активность, что подтверждается ре-зультатами проб с физической нагрузкой. Однако необходимособлюдать осторожность при использовании этой комбина-ции препаратов в связи с возможностью развития выражен-ного хроно- и дромотропного эффекта; возможно также сни-жение сократительной способности миокарда;

• р-адреноблокаторы + нитраты; сочетание препаратов этихгрупп дает выраженный антиангинальный эффект и оказыва-ет положительное влияние на гемодинамические параметры,сократимость миокарда. Установлена эффективность сочета-ний сустака-форте и пропранолола, изосорбида динитрата иметопролола, изосорбида динитрата и атенолола;

1 18 Лечение болезней сердце и сосудов

• антагонисты кальция + нитраты; результаты сочетанногоприменения антагонистов кальция и нитратов весьма проти-воречивы. Brisse (1989) установил, что одновременный приемдилтиазема усиливает антиишемическое действие пролонги-рованных форм изосорбида динитрата и 5-мононитрата. На-ряду с этим Schulz (1985) показал, что присоединение нифе-дипина к изосорбиду динитрата не увеличивает продолжи-тельности нагрузки независимо от степени развития коллате-ралей при стенозирующем атеросклерозе. Сочетанное назна-чение разовых доз изосорбида динитрата и верапамила неприводит к усилению антиишемического эффекта по сравне-нию с назначением каждого препарата в отдельности (Volger,1989).

Таким образом, складывается впечатление, что одновремен-ное применение антагонистов кальция и нитратов не всегда при-водит к усилению антиишемического эффекта. В связи с большойвероятностью появления артериальной гипотензии эта комбина-ция должна назначаться при неэффективности других сочетанийантиангинальных средств, при наличии вазоспастического компо-нента, при сочетании ИБС и артериальной гипертензии. Предпоч-тение следует отдавать тем антагонистам кальция, которые не вы-зывают повышения ЧСС (дилтиазем, верапамил);• тройная комбинация антиангинальных препаратов; к такой

комбинации обычно прибегают при рефрактерности больныхк монотерапии или различным сочетаниям двух препаратов.Наиболее эффективным следует считать сочетание пропрано-лола, изосорбида динитрата и дилтиазема (Boden, 1985). Ком-бинация нифедипин + пропранолол + изосорбида динитратпрактически не имеет преимуществ перед комбинацией издвух препаратов (нифедипин + пропранолол) и характеризу-ется худшей переносимостью.

Отдельно следует сказать о сочетании р-адреноблокаторов иверапамила. Такая комбинация может оказаться опасной в связи стем, что как р-адреноблокаторы, так и верапамил замедляют ат-риовентрикулярную проводимость, угнетают активность синусо-вого узла, снижают АД. Комбинация этих препаратов может вы-звать значительно выраженную брадикардию, артериальную гипо-тензию, нарушения атриовентрикулярной проводимости, сниже-ние сократительной функции миокарда.

Тем не менее считается, что сочетание р-адреноблокаторов иверапамила с большой осторожностью может использоваться принеэффективности других сочетаний у больных с сохраненнойфункцией левого желудочка (под тщательным контролем ЧСС,ЭКГ, АД)-


1.5. Ступенчатая и дифференцированная терапия больныхстабильной стенокардией напряжения (с использованием трехосновных групп антиангинальных средств)

Ступенчатая и дифференцированная терапия позволяет инди-видуализировать назначение антиангинальных средств с учетомособенностей течения стенокардии напряжения и ее функцио-нальных классов. Назначение медикаментов производится в триступени с возрастающим антиангинальным эффектом путем ком-бинирования препаратов с разным механизмом действия.

• I ФК. Медикаментозная антиангинальная терапия, как пра-вило, не проводится. Лечение осуществляется по остальным на-правлениям лечебной программы, изложенной выше (т.е. норма-лизация режима труда, быта, устранение психоэмоциональногостресса, антиатерогенная диета, метаболическая терапия, устране-ние факторов риска). При появлении приступов стенокардии на-значается нитроглицерин или корватон под язык. Профилактиче-ски при предстоящей большой физической, психоэмоциональнойнагрузке можно принять 1 таблетку нитроглицерина под язык, или1 пластинку тринитролонга, или принять внутрь 2 таблетки изоди-нита, или апплицировать на десну 1 пластинку динитросорбилон-га. Показаны также физические тренировки.

II ФК. Проводятся все вышеперечисленные мероприятия, нокроме того, больному назначается I ступень антиангинозной тера-пии (т.е. монотерапия одним препаратом из трех групп антианги-нальных средств — продленных нитратов, р-адреноблокаторов, ан-тагонистов кальция).

Монотерапия р-адреноблокаторами многими считается сред-ством выбора, так как р-адреноблокаторы, по данным ряда кон-трольных исследований, особенно без внутренней симпатомиме-тической активности, улучшают прогноз жизни за счет снижениясмертности и частоты повторного инфаркта миокарда у больных,перенесших инфаркт миокарда, и уменьшает риск возникновенияинфаркта миокарда у больных артериальной гипертензией. Моно-терапия р-адреноблокаторами показана преимущественно боль-ным, у которых имеются:• сочетание стабильной стенокардии с гиперкинетическим ти-

пом гипертонической болезни;

• сочетание стабильной стенокардии с синусовой тахикардией,особенно при физической нагрузке;

• сочетание стабильной стенокардии с аритмиями;

• сочетание стабильной стенокардии с желудочно-пищеводнымрефлюксом (р-адреноблокаторы повышают тонус нижнегосфинктера пищевода) при грыже пищеводного отверстиядиафрагмы и рефлюкс-эзофагитом;

5 Зак 823


• сочетание стабильной стенокардии с запорами.

Можно назначать р-адреноблокаторы как монотерапию идругим больным с II ФК. Лечение р-адреноблокаторами проводит-ся с учетом их атерогенного влияния на липидный состав крови,бронхиальную проходимость, других побочных действий. Толе-рантности к ним нет, они кумулируют и после достижения опти-мальной дозы можно перейти на поддерживающую, но необходи-мо помнить о зависимости от р-адреноблокаторов и отменять ихпостепенно.

Монотерапия антагонистами кальция показана при сочетаниистабильной стенокардии с:• бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхи-

том;

• артериальной гипертензией;

• аритмиями (применяется верапамил, финоптин, изоптин);

• облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечно-стей;

• атерогенной гиперлипопротеинемией;

• активным образом жизни (лица молодого и среднего возрас-та), так как антагонисты кальция не уменьшают кровоток вскелетных мышцах;

• кардиоспазмом;

• наклонностью к диарее;

• гипертоническим типом дискинезии желчевыводящих путей;

• синусовой брадикардией, атриовентрикулярной блокадой I ст.(применяются препараты группы нифедипина).

Антагонисты кальция постепенно кумулируют (верапамил,дилтиазем, но не нифедипин) и поэтому после достижения опти-мальных доз и получения эффекта переходят к поддерживающимдозам. Предпочтение отдают верапамилу и дилтиазему, так какнифедипин, согласно многолетним исследованиям, увеличиваетсмертность у больных со стенокардией напряжения. В отличие отР-адреноблокаторов антагонисты кальция не улучшают прогнозжизни больных ИБС (согласно многолетним исследованиям).

Монотерапия продленными препаратами показана, еслиимеются:• стабильная стенокардия напряжения у больных, ведущих ма-

лоподвижный образ жизни (пожилые больные, пенсионеры).Этим больным не приходится давать очень часто и в большихдозах нитраты, поэтому толерантность к нитратам у них раз-вивается реже;


• сочетание стабильной стенокардии с сердечной недостаточно-стью.

Следует помнить о развитии толерантности при лечении нит-ратами и поэтому оптимальные дозы их стараться давать не оченьчасто в течение дня, если в этом нет необходимости. Прогнозжизни при длительном лечении нитраты не улучшают.

I ступень (монотерапия) в оптимальных дозах назначается на1 неделю, при отсутствии эффекта переходят на II ступень(лечение двумя препаратами):• р-адреноблокаторы + антагонисты кальция (пропранолол +

нифедипин);

• нитраты продленного действия + антагонисты кальция(верапамил + дилтиазем);

• нитраты продленного действия + р-адреноблокаторы (лучшекардиоселективные с меньшим атерогенным действием, хотянаиболее интенсивное антиангинальное действие у пропрано-лола).

Как правило, при II ФК II ступень эффективна и переходитьна III ступень не приходится.

III ФК. Лечение начинается со II ступени, при отсутствииэффекта через неделю переходят на III ступень — комбинацию изтрех препаратов: нитраты продленного действия + р-адреноблокаторы + антагонисты кальция). К этим препаратам це-лесообразно добавлять антиагреганты. Вместо р-адреноблокаторовможно применить кордарон.

Следует помнить о развитии толерантности к нитратам и на-значать их на 3-4 недели с последующим перерывом на 3-7 дней,после чего чувствительность коронарных артерий к нитратам вос-станавливается и их можно назначать снова. В период отменынитратов можно принимать корватон.

IV ФК. Лечение антиангинальными средствами можно сразуначинать с III ступени, как это было изложено выше, но, крометого, обязательно проводятся лечение хронической недостаточно-сти кровообращения, метаболическая терапия, применяются анти-коагулянты и антиагреганты.

Дополнительные практические рекомендации по проведениюдифференцированной ступенчатой терапии при стабильной стено-кардии напряжения:• при плохой переносимости продленных нитратов можно при-

менить корватон (молсидомин);


• р-адреноблокаторы можно заменить кордароном в случае не-переносимости р-адреноблокаторов или при наличии проти-вопоказаний к ним;

• для комбинированной терапии с р-адреноблокаторами наибо-лее пригодны антагонисты кальция (нифедипин, коринфар),так как эти препараты не вызывают брадикардии, не угнетаютсинусовый узел и атриовентрикулярную проводимость;

• длительность лечения стабильной стенокардии антиангиналь-ными средствами определяется функциональным классом иклиническим течением заболевания. При II ФК лечение по-казано в периоде обострения и продолжается около 1-1.5 ме-сяцев. При III и IV ФК лечение более длительное, иногда по-стоянное, однако в периоды улучшения целесообразны пере-рывы, во время которых продолжается антиагрегантная тера-пия. Нитраты в связи с развитием толерантности назначают3-4-недельными курсами с 7-дневным перерывом;

• снижение доз и отмена р-адреноблокаторов должны произво-диться постепенно.

1.6. Активаторы калиевых каналов

Передача электрических и химических сигналов в клеткахосуществляется через ионные каналы, которые представляют со-оои белки, встроенные в липидную цитоплазматическую мембра-ну. Каналы периодически закрываются и открываются, заряжен-ные ионы проникают в клетку только через открытые каналы.Ионные каналы строго специализированы и проницаемы для ио-нов К+, Na+, Ca2+, СГ.

В миокарде существуют не менее трех типов натриевых кана-лов, три типа кальциевых каналов, четыре типа мембранных насо-сов клетки (Na+, К+-АТФ и Са2+-АТФ-зависимый, протонно-натриевый и кальций-натриевый), не менее восьми типов калие-вых и четырех типов хлорных каналов.

Сосуды имеют в своей мембране особые типы калиевых кана-лов, которые открываются, если внутриклеточные концентрацииСа2+ в клетке высоки (Са2+-активируемые калиевые каналы). Ка-лий, выходя из клетки, определяет процесс гиперполяризации ипо механизму отрицательной обратной связи закрывает кальцие-вые каналы, что вызывает расслабление гладкой мускулатуры со-суда.

В условиях локальной ишемии снижается концентрация АТФв клетке, в ответ на это открываются АТФ-чувствительные калие-вые каналы, гиперполяризующие клеточную мембрану, что приво-дит к закрытию кальциевых каналов и вызывает расслаблениемускулатуры сосуда. Для миокарда создаются благоприятные гемо-

Леченй^хронической ИБО 123

динамические условия, что позволяет ему "перенести" периодишемии.

Активаторы калиевых каналов открывают калиевые каналы,при этом увеличивается выход К+ из гладкомышечной клетки, чтовызывает гиперполяризацию ее мембраны и уменьшение выхода вклетку Са2+, необходимого для сокращения клеточных миофиб-рилл. Снижение содержания Са2+ в гладкомышечных клетках со-суда приводит к его расширению. Активаторы калиевых каналоввызывают коронарную, артериолярную и венулярную вазодилата-цию.

К активаторам калиевых каналов относятся: никорандил, ми-ноксидил, диазоксид, пинацидил, кромокалин, бимакалим. Для лече-ния ИБС применяется никорандил. Диазоксид и миноксидилприменяются при гипертонической болезни, кромокалин — прибронхиальной астме.

Никорандил (нитрат М-(2-гидроксиэтил)-никотинамид) имеетследующие механизмы действия:• активирует калиевые' каналы, благодаря чему блокируется по-

ступление Са2+ в гладкомышечную клетку и коронарные ар-терии расширяются;

• вызывает нитратоподобный эффект, который заключается вувеличении внутриклеточного содержания цГМФ, что ведет красслаблению гладкомышечных клеток и расширению коро-нарных артерий;

• сбалансированно снижает пред- и постнагрузку, что уменьша-ет потребность миокарда в кислороде;

• увеличивает содержание в миокарде АТФ и общих аденило-вых нуклеотидов, повышает толерантность миокарда к по-вторному ишемическому повреждению, обладает кардиопро-текторным действием, ограничивает зону инфаркта миокарда;

• уменьшает агрегацию тромбоцитов и продукцию свободныхрадикалов в миокарде.

Никорандил не влияет на сократимость миокарда и ЧСС. Ан-тиангинальная активность препарата не ниже, чем у других анти-ангинальных средств, и при длительном лечении не снижается.Толерантность к никорандилу не развивается, препарат хорошопереносится больными, быстро и полностью всасывается из ЖКТ,выводится преимущественно почками.

Наиболее часто используемая доза никорандила — 10-20 мг 2раза в день.

Никорандил не вызывает побочных действий и не оказываетотрицательного влияния на липидный и углеводный обмен. Толе-рантность к активаторам калиевых каналов не развивается, чтообусловлено увеличением содержания цГМФ в клетке.

124 Лечение болезней сердца bitocydoe

В индивидуально подобранных дозах никорандил обладаетвыраженной антиангинальной активностью, которая сопоставимас активностью нитроглицерина, изосорбида динитрата, пропрано-лола. Препарат эффективен при всех формах стенокардии. Онособенно показан больным ИБС с сопутствующей дисфункциейлевого желудочка, так как не ухудшает сократительную способ-ность миокарда (в отличие от (3-адреноблокаторов), не нарушаетатриовентрикулярную проводимость, не вызывает нежелательныхгемодинамических эффектов (увеличение или уменьшение ЧСС,существенное снижение АД).

Никорандил может применяться у больных с брадикардией,синдромом слабости синусового узла и нарушениями атриовен-трикулярной проводимости. В качестве периферического вазоди-лататора, действующего как на артериальное, так и на венознбёзвено сосудистой системы, никорандил может применяться в ле-чении недостаточности кровообращения.

У некоторых больных никорандил может вызвать головнуюболь вследствие дилатации церебральных артерий.

2. Лечение антиагрегантамиНаиболее частым механизмом обострения ИБС является изъ-

язвление атеросклеротической бляшки, при этом обнажаются кол-лагеновые волокна и на них осаждаются тромбоцитарные агрега-ты. Из тромбоцитов высвобождается и поступает в кровоток тром-боксан А2(ТхА2), который вызывает спазм коронарных артерий итем самым снижение коронарного кровотока, а также стимулируетагрегацию тромбоцитов. В связи с высокой функциональной ак-тивностью тромбоцитов образуются множественные тромбоцитар-ные агрегаты, что приводит к нарушению микроциркуляции иухудшению кровоснабжения миокарда. Все это является основани-ем для включения антиагрегантов в программу комплексного ле-чения ИБС.

2.1. Классификация антитромбоцитарных препаратов

I. Препараты, ингибирующие специфические рецепторытромбоцитарной мембраны к химическим медикаторам: кетансе-рин, нонапептид, трипептид, а-адреноблокаторы.

II. Блокаторы высвобождения внутриклеточного кальция: ве-рапамил, нифедипин, дилтиазем.

III. Ингибиторы фосфолипазы: глюкокортикоиды (гидрокор-тизон, преднизолон, дексазон и др.), некоторые анестетики, р-ад-реноблокаторы (пропранолол, атенолол и др.).

IV. Активаторы аденилатциклазы: простагландин ЕЬ проста-циклин и его аналоги, нафазотром, никотиновая кислота.

V. Ингибиторы циклооксигеназы: аспирин и другие нестеро-идные препараты, сульфинпиразон.


VI. Ингибиторы тромбоксансинтетазы: дазоксибен, пирмаг-рел.

VII. Ингибиторы тромбоксансинтетазы и рецепторов длятромбоксана: ридогрел, пикотамид.

VIII. Ингибиторы фосфодиэстеразы: папаверин, теофиллин,дипиридамол, пентоксифиллин, трапедил.

IX. Препараты, влияющие на липидный состав тромбоцитов:эссенциале, липостабил.

X. Препараты со смешанным механизмом действия: тиклопи-дин.

XI. Полиненасыщенные жирные кислоты класса га-3: эйкозо-пентаеновая кислота (эйконол), докозапентаеновая кислота.

Механизм агрегации тромбоцитов и влияния антиагрегантовпоказан на рис. 4.

В лечении больных ИБС применяются далеко не все назван-ные группы антиагрегантов. Это объясняется следующим. Многиепрепараты не испытывались длительно на больших группах боль-ных ИБС, некоторые невозможно применить в качестве антиаг-регантов из-за многочисленных побочных действий (глюкокорти-коиды), влияния на другие органы и системы (а-адреноблокаторы), а также вследствие необходимости применять вочень больших дозах для получения антиагрегантного действия(антагонисты кальция).

Наиболее часто в лечении ИБС применяются следующие ан-тиагреганты.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — основной механизмантиагрегантного действия заключается в ингибировании цикло-оксигеназы. Под влиянием этого фермента происходит превраще-ние свободной арахидоновой кислоты в простагландиновые эндо-пероксиды, из которых затем образуются простагландины Е2, F2a,DI, Ь (простациклин) и ТхАз. При этом в тромбоцитах основнымконечным продуктом биосинтеза служит ТхА2 (тромбоксан), кото-рый является сильным агрегатом тромбоцитов и оказывает сосу-досуживающее действие, в сосудистой стенке — простациклин(Pgl2), который ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает со-судорасширяющим и коронарорасширяющим эффектами. Цикло-оксигеназа тромбоцитов более чувствительна к действию аспири-на, чем циклооксигеназа сосудистой стенки. Назначать аспиринследует в дозе, которая блокирует преимущественно циклооксиге-назу тромбоцитов и, следовательно, снижает синтез тромбоксана,но не подавляет продукцию простациклина эндотелием сосудов.Такая доза аспирина составляет от 50 до 320 мг в сутки.

Аспирин необратимо блокирует циклооксигеназу. Так кактромбоциты не способны ресинтезировать этот фермент, разоваядоза аспирина 300 мг инактивирует тромбоциты на оставшийся


Индукторы агрегации(АДФ, тромбин, коллаген,

адреналин и др )

Рецептор тромбоцита

Выделение Са2*

Фосфолипидытромбоцитов

\/

,Арахидоновая

кислота

s

Эндопероксиды

\f

f

ТхА2

Простациклин

\Аденил

5'-

Фосфодиэстераза [—

Фосфолипаза

— _сигеназа

нсинтетаза

Агрегация> тромбоцитов

I АТФ

•

h

< —<--,

цАМФ |..---

А

Группа антиагрегантов

Антагонистымембранных рецепторов

тромбоцитов

Антагонисты кальция

Ингибиторыфосфолипазы

Ингибиторыциклооксигеназы и

тромбоксансинтетазы

Активаторыаденилатциклазы

Ингибиторыфосфодиэстеразы

Рис 4 Механизм агрегации тромбоцитов и влияние антиагрегантовПримечание: сплошная линия — усиление, пунктирная — ослабление аг-регации.

срок их жизни (период полужизни тромбоцитов составляет 7дней). В то же время сосудистый эндотелий может вновь синтези-ровать циклооксигеназу уже через 6 ч после отмены аспирина и,таким образом, возобновить синтез простациклина. В связи с та-кими особенностями действия этот препарат можно применять вкачестве антиагреганта прерывистыми курсами через 2-5 дней. Ас-пирин тормозит также активность циклооксигеназы в мегакарио-цитах (предшественниках тромбоцитов), поэтому повторное на-значение аспирина в малых дозах вызывает аккумуляцию его


влияния на циклооксигеназу в тромбоцитах, но не в эндотелии.Аспирин ингибирует также тромбоксансинтетазу.

При назначении аспирина как антиагреганта в небольших су-точных дозах (50-320 мг) побочные эффекты его не проявляютсяили выражены очень слабо. Микрокристаллизованные формы ас-пирина (микристин, колфарит) практически лишены побочныхдействий.

Ибупрофен (бруфен) — нестероидный противовоспалительныйпрепарат, обладающий также антиагрегантным действием. Он невызывает необратимого ингибирования циклооксигеназы, а явля-ется ее конкурентным ингибитором. Ибупрофен проявляет хоро-ший антиагрегантный эффект в суточной дозе 400 мг, при этом непроисходит ингибирования синтеза простациклина. При леченииибупрофеном возможны диспептические явления. О побочныхдействиях НПВС см в гл. "Лечение ревматоидного артрита".

Сулъфинпиразон (антуран) — вызывает обратимое торможениециклооксигеназы и блокаду синтеза тромбоксана, что приводит кугнетению агрегации тромбоцитов. Блокада синтеза тромбоксанапродолжается столько, сколько препарат находится в циркули-рующей крови. Суточная доза препарата составляет 600-800 мг.Сульфинпиразон применяется также для лечения подагры. Воз-можно развитие побочных явлений: нарушений ЖКТ, редко —интерстициального нефрита. Как антиагрегант широкого приме-нения не получил. Выпускается в капсулах по 200 мг.

Дипиридамол (курантил) — повышает уровень цАМФ, чтоприводит к снижению активности внутриклеточного Са2+ в тром-боцитах и подавлению их агрегации. Повышение уровня цАМФпод влиянием дипиридамола обусловлено блокированием тромбо-цитарной фосфодиэстеразы, расщепляющей цАМФ до неактивнойформы. Дипиридамол потенцирует также антиагрегантное дейст-вие простациклина. Оптимальной антиагрегантной дозой является400 мг в сутки (в 4 приема). Однако при лечении дипиридамоломвозможно развитие синдрома "обкрадывания" и ухудшение тече-ния ИБС. В некоторых случаях могут развиваться диспептическиеявления, покраснение лица, головные боли. Выпускается в таблет-ках по 0.025, 0.05 и 0.075 г.

Пентоксифимин (трентал) — ингибирует фосфодиэстеразу испособствует накоплению в тромбоцитах цАМФ, что приводит куменьшению агрегации тромбоцитов. Одновременно пентокси-филлин повышает эластичность (деформируемость) эритроцитов,снижает вязкость крови, оказывает сосудорасширяющее действие,улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови. На-значают пентоксифиллин в суточной дозе 600 мг (по 200 мг 3 разав день после еды) в течение 1 -2 недель, затем в суточной дозе 300мг (по 100 мг 3 раза в день) в течение 3-4 недель и дольше. Приприема внутрь возможны диспептические явления, головокруже-ние, покраснение лица. Препарат противопоказан при резко вы-раженном атеросклерозе церебральных и коронарных артерий, при


остром инфаркте миокарда. Выпускается в таблетках по 100 мг иампулах по 5 мл 2% раствора для внутривенного введения. Внут-ривенно капельно препарат вводится при нарушениях перифери-ческого или мозгового кровообращения.

Тиклопидин (тиклид) — является производным тиенопириди-на, нарушает взаимодействие фибриногена и фибрина с рецепто-рами на поверхности тромбоцитов и тем самым снижает агрега-цию тромбоцитов, уменьшает их отложение в атероматозныебляшки, снижает уровень фибриногена в крови, вязкость крови,нормализует высвобождение тромбоглобулинов, усиливает дейст-вие простациклина. Максимальный антиагрегантный эффект пре-парата наступает через 3-5 дней и сохраняется до 10 дней послеего отмены.

Тиклопидин достоверно снижает частоту инфаркта миокардаи внезапной смерти у больных нестабильной стенокардией. Сред-няя суточная доза тиклопидина составляет 500 мг (в 2 приема).При лечении тиклопидином возможны диспепсические расстрой-ства, крапивница, эритематозные сыпи, лейкопения, агранулоци-тоз, панцитопения, повышение содержания в крови липопротеи-нов низкой и очень низкой плотности. Выпускается в таблетках по250 мг.

Ибустрин (фирма "Фармиталия") — селективно ингибируетциклооксигеназу, подавляя образование тромбоксана и агрегациютромбоцитов, не влияя на образование простациклина. Назначает-ся по 0.2 г 2 раза в день. Переносимость препарата хорошая.

Эссенциоле-форте и липостабил — содержат полиненасыщен-ные жирные кислоты, которые способствуют снижению агрегациитромбоцитов и повышению синтеза простациклина. Эти препара-ты не имеют самостоятельного значения в качестве антиагрегант-ных средств, но могут широко применяться в комбинации с дру-гими антиагрегантными средствами, они положительно влияют насостояние липидного обмена у больных ИБС.

О лечении этанолом см. в главе "Лечение атеросклероза".

В настоящее время подведены итоги многолетнего примене-ния антиагрегантов в целях профилактики инфаркта миокарда убольных с нестабильной стенокардией. Применение аспирина всуточной дозе 324 мг в комплексной терапии нестабильной стено-кардии приводит к снижению частоты развития инфаркта миокар-да на 51-53%, общей смертности — на 51%.

Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что ан-тиагреганты могут назначаться в целях первичной и вторичнойпрофилактики инфаркта миокарда, снижения случаев внезапнойсердечной смерти и смерти от инфаркта миокарда, предупрежде-ния тромбоэмболических осложнений.

Показания к назначению антиагрегантов у больных ИБС состабильной стенокардией напряжения:


• постинфарктный кардиосклероз.

• нарушения ритма сердца с повышенной функциональной ак-тивностью тромбоцитов;

• стабильная стенокардия напряжения без инфаркта миокарда ванамнезе: а) I ФК — только больным с повышенной функ-циональной активностью тромбоцитов; б) П-IV ФК — всембольным;

Противопоказания к назначению антиагрегантов:• заболевания крови (геморрагические диатезы, анемия, гемо-

бластоз);

• заболевания печени с нарушением гемостатической функции(хронический гепатит, цирроз печени);

• заболевания ЖКТ (острый гастрит, язвенная болезнь);

Приводим схему назначения антиагрегантов больным ИБС(Б. А. Сидоренко с соавт., 1993).

1. Острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия: тик-лопидин по 250 мг 2 раза в день или аспирин по 125-250 мг 1 разв день ежедневно.

2. Постинфарктный кардиосклероз: аспирин по 125-250 мг 1раз в день или 2 раза в неделю.

3. Стабильная стенокардия: I-II ФК — дипиридамол по 100мг 4 раза в день или аспирин по 125-250 мг 2 раза в неделю; 1II-IVФК — аспирин по 125-250 мг 2 раза в неделю.

Лечение антиагрегантами проводится длительно, в течениемногих месяцев, лет.

3. Коррекция липидного состава плазмыкрови

Нормализация липидного состава крови оказывает благопри-ятное влияние на состояние коронарного кровотока и на клиниче-ские проявления ИБС. Коррекция липидных нарушений прово-дится с помощью антиатерогенной диеты, гиполипидемическихсредств, режима физической активности (см. гл. "Лечение атеро-склероза"). Гиполипидемические средства показаны больным стяжелыми нарушениями липидного обмена и прогрессирующиматеросклерозом коронарных артерий, если строгое соблюдениедиеты и выполнение программы дозированных физических нагру-зок в течение 3 месяцев оказываются неэффективными. Гиполи-пидемические средства назначаются с учетом типа гиперлипопро-теинемии, механизма действия, побочных эффектов.


4. Психофармакологические воздействияНормализация функционального состояния ЦНС может ока-

зывать положительное влияние на течение ИБС, в ряде случаевуменьшать частоту приступов стенокардии и их выраженность.

В качестве легких успокаивающих средств применяются на-стой корня валерианы (из 8-10 г на 200 мл воды по 2 столовыеложки 3-4 раза в день), успокаивающий сбор (корень валерианы —1 столовая ложка, листья мяты и трифолии — по 2 столовые лож-ки, шишки хмеля — 1 столовая ложка; 2 столовые ложки сборазаливают 2 стаканами кипятка, настаивают 30 мин, процеживают,принимают по '/2 стакана 3 раза в день), настой травы пустырни-ка (готовится так же, как настой корня валерианы) по 1-2 столо-вые ложки 3-4 раза в день, валокордин по 30 капель 3 раза в день,корвалол по 10-20 капель 3 раза в день.

Показаниями к назначению транквилизаторов являются нев-розоподобные и невротические состояния, вегетативные дисфунк-ции с повышением АД, тахикардией, колющей болью в областисердца. Под влиянием транквилизаторов устраняются эмоцио-нальное напряжение и возбуждение, уменьшаются неблагоприят-ные сердечно-сосудистые реакции.

Лечение транквилизаторами начинают с приема небольшихдоз 2 раза в день, через неделю больные адаптируются к препара-там и их дают в полной дозе в течение 2-4 недель, а затем приме-няют поддерживающие дозы в течение 2-3 недель. При ИБС воз-можен прием транквилизаторов короткими курсами по 2-3 дня впериоды повышенных психоэмоциональных нагрузок.

Наиболее часто применяются следующие транквилизаторы:хлозепид (элениум, напотон, либриум) в таблетках по 5 мг — по 1-2 таблетки в день; сибазон (диазепам, реланиум, седуксен) в таб-летках по 5 и 10 мг — по 1 таблетке 2-3 раза в день; нозепам(тазепам, оксазепам) в таблетках по 10 мг — по 1 таблетке 2-3 разав день; мезапам (рудотель) — по 1 таблетке 2-3 раза в день; фена-зепам в таблетках по 1 и 5 мг — по 1 таблетке 2-3 раза в день;триоксазин в таблетках по 0.3 г — по 1 таблетке 3 раза в день;грандаксин в таблетках по 0.05 г — по 1 таблетке 2-3 раза в день(помогает лучше перенести алкогольную абстиненцию); мебикар втаблетках по 0.3 г — по 1 таблетке 3 раза в день (облегчает илиснимает никотиновую абстиненцию; для лечения пристрастия ктабакокурению препарат назначают по 0.6-0.9 г 3 раза в день в те-чение 5-6 недель).

Побочные действия транквилизаторов: мышечная слабость,сонливость (не характерна для мебикара, грандаксина, триоксази-на), нарушение координации движений, неустойчивость походки,головокружение, тошнота. Эти явления чаще бывают у пожилыхлюдей, особенно в начале лечения, в дальнейшем они постепенноуменьшаются и исчезают.


В ряде случаев нри ИБС назначаются нейролептики. Эти пре-параты уменьшают активирующее влияние ретикулярной форма-ции на кору головного мозга, угнетают медиаторную активностьдофамина.

Нейролептики обладают седативным и антипсихотическимдействием, назначаются при отсутствии эффекта от примененияседативных средств, для снижения чрезмерной возбудимости ираздражительности. Рекомендуются левомепромазин (тизерцин) втаблетках по 0.025 г — по '/2~l таблетке 2 раза в день; алимемазин(терален) в таблетках по 5 мг — по I таблетке 2-3 раза в день; фре-нолон в таблетках по 5 мг — по 1-2 таблетки 3 раза в день; тиори-дазин (меллерил, сонапакс) в таблетках по 10 мг — по 1-2 таблетки2-3 раза в день (особенно при вегетососудистых кризах, сочетаю-щихся с депрессией).

Нейролептики могут вызвать нарушение половых функций умужчин, кроме того, они способствуют развитию галактореи уженщин.

Для нормализации сна рекомендуются препараты бензодиазе-пинового ряда, они обладают минимальными побочными дейст-виями и поэтому предпочтительнее. Рекомендуется нитразепам(эуноктин, радедорм) в таблетках по 5 мг — 1 таблетка за 30 миндо сна. Полезно спать на подушке, набитой шишками хмеля, тра-вой чабреца, вереска, корнем валерианы.

В целях нормализации психоэмоционального статуса реко-мендуются следующие средства. При тревожно-депрессивном син-дроме назначается эглонил (сульпирид) по 100 мг внутримышечно2-3 раза в день в сочетании с малыми дозами феназепама (0.5 мгутром и 1 мг вечером). При сочетании тревожно-депрессивногосиндрома с бессонницей применяются эглонил по 100 мг и элениумпо 10 мг 3 раза в день.

Для устранения кардиофобического синдрома рекомендуетсяприменение феназепама по 1-2 мг в сутки в сочетании с сонапак-сом (меллерилом) в дозе 10-30 мг в день.

При депрессиях с чувством "предсердной тоски" назначаетсяэглонил в суточной дозе 100-300 мг. Можно получить положитель-ный эффект при лечении антидепрессантом пиразидолом, которыйвначале применяется в суточной дозе 25-50 мг, а затем — 100-150мг.

При депрессивно-ипохондрическом синдроме целесообразнолечение сонапаксом (меллерилом) в суточной дозе 20-30 мг в соче-тании с эглонилом в суточной дозе 100-200 мг или пиразидолом всуточной дозе до 100 мг.

При выраженном астенодепрессивном синдроме рекоменду-ется лечение антидепрессантами — амитриптилином в суточнойдозе 12.5-50 мг, азафеном в суточной дозе 75-100 мг.


5. Экстракорпоральная терапия и лечениеиммуномодуляторами

Иммунологические факторы участвуют в развитии атероскле-ротического поражения коронарных артерий Одним из наиболееважных этапов формирования атеросклеротических бляшек явля-ется образование аутоиммунного комплекса липопротеин-антитело(ЛП-АТ), что связано с появлением модифицированных липопро-теинов, содержащих апо-В Аутоиммунный комплекс ЛП-АТ об-наруживается в крови у 70% больных ИБС Активированный им-мунными комплексами комплемент индуцирует выделение вазоак-тивных аминов тучными клетками, базофилами, тромбоцитами,нейтрофилами, что способствует спазмированию коронарных ар-терий, ухудшению микроциркуляции

Снижение содержания аутоиммунных комплексов в кровиприводит к улучшению клинического течения ИБС С этой цельюприменяются методы экстракорпорального очищения крови(плазмаферез, криоплазмапреципитация, гемосорбция) Ю МЛопухин (1989), Е И Чазов (1988), А Ю Заруба (1989) наблюда-ли существенное улучшение клинического течения ИБС после ге-мосорбции По мнению А Ю Заруба (1989), гемосорбцию следуетпроводить больным стенокардией, которая рефрактерна к медика-ментозному лечению или осложнена сердечной недостаточностьюРекомендуется проводить 2-3 сеанса гемосорбции с интервалами2-3 дня

А Н Климов (1994) получил значительное улучшение со-стояния больных ИБС при использовании метода криоплазмапре-ципитации

Методы эфферентной, экстракорпоральной терапии положи-тельно влияют на показатели липидного обмена и реологию кро-ви

Предлагается также применять в комплексной терапии ИБСиммунокорригирующие препараты тималин или Т-активин Б ИКузник (1986) рекомендует применять тималин внутримышечнопо 10 мг 1 раз в день в течение 5 дней, а А Н Климов с соавт(1995) — Т-активин внутримышечно по 100 мг 5 инъекций с ин-тервалом 2-3 дня Согласно данным А Н Климова, через 2 неделипосле иммуномодулирующей терапии у многих больных прекрати-лись или стали реже приступы стенокардии, исчезла сенсибилиза-ция к липопротеинам, восстановилось нормальное количество Т-лимфоцитов-супрессоров, повысилась толерантность к физическойнагрузке Через 1 5-2 месяца после проведенной терапии указан-ные положительные сдвиги сохранялись Лечебный эффект Т-активина исчезал через 8-18 месяцев после лечения Таким обра-зом, Т-активин не оказывает длительного терапевтического влия-ния ни на течение ИБС, ни на систему клеточного иммунитета В


дальнейшем необходимо проведение повторного курса лечения Т-активином

6. Физиотерапевтическое лечениеФизиолечение оказывает положительное влияние на сердеч-

но-сосудистую систему у больных ИБС, улучшает метаболизммиокарда и коронарное кровообращение, нормализует биоэлек-трическую активность миокарда и потребление кислорода, улуч-шает процессы микроциркуляции, снижает общее периферическоесопротивление и облегчает пропульсивную работу сердца, повы-шает кислородно-транспортную функцию крови и насыщениетканей кислородом, нормализует иммунный статус (В М Боголю-бов, Т А Князева, 1992)

6.1. Электротерапия

6.1.1. Электросон

Электросон — лечение импульсными токами малой частоты исилы При глазозатылочном расположении электродов импульс-ный ток ритмично слабо раздражает кожу век и глазниц, вызываяторможение в коре головного мозга Электросон нормализуетфункцию ретикулярной формации, гипоталамуса, блокирует про-ведение болевых импульсов, снижает повышенную активностьсимпатоадреналовой системы При этом снижается потребностьмиокарда в кислороде, уменьшается частота приступов стенокар-дии, тахикардии, выраженность экстрасистолии Электросон при-меняется обычно при стабильной стенокардии I или II ФК, по не-которым данным — III ФК Используется импульсный ток часто-той 5-10 Гц с максимальным повышением частоты в процессекурса лечения до 15-20 Гц при силе тока не более 7-8 мА Про-должительность процедур — 30-45 мин, назначаются процедурычерез день или 5-6 раз в неделю, курс лечение — 14-20 процедур

6.1.2. Электромагнитное поле частотой 460 Мгц

Электромагнитное поле частотой 460 Мгц (микроволны де-циметрового диапазона) при воздействии на рефлексогенные зонысердца (€5-04) вызывает коронаролитический эффект и снижениепотребности миокарда в кислороде Дециметровые волны прони-кают на глубину 7-10 см и непосредственно воздействуют нанервные образования, расположенные в биологически активныхзонах сердца, а также на миокард В результате образования эн-догенного тепла усиливается местное кровообращение (за счетрасширения артериол, раскрытия нефункционирующих капилля-ров), значительно улучшается состояние системы микроциркуля-ции, уменьшается агрегация тромбоцитов, повышается кислород-ное обеспечение тканей Продолжительность процедуры — 10-15


мин ежедневно или через день. Курс лечения — 8-10 процедур.Клиническое улучшение наступает у больных со стабильной сте-нокардией I и II функциональных классов.

6.1.3. Низкочастотное переменное магнитное поле

Низкочастотное переменное магнитное поле снижает повы-шенную агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию,увеличивает оксигенацию миокарда, повышает порог болевой чув-ствительности.

Переменное магнитное поле вызывает урежение приступовстенокардии. Лечение переменным магнитным полем применяетсяпри стабильной стенокардии и проводится по двум методикам:1. Воздействие магнитного поля на область грудного отдела по-

звоночника (рефлекторно-сегментарный отдел вегетативныхганглиев пограничной цепочки) на уровне Cy-Tiv при индук-тивности магнитного поля 35 мТ, продолжительности воздей-ствия 10-15 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс ле-чения назначают 15-20 процедур.

2. Воздействие магнитным полем тех же параметров на областьсердца. В качестве источника переменного магнитного поляиспользуют аппарат "Полюс".

Лечение с использованием первой методики проводится пре-имущественно при I и II ФК стенокардии, второй— при III ФК.Наличие сердечной недостаточности II ст. и экстрасистолии неявляется противопоказанием для магнитотерапии. Применениемагнитного поля не показано при сахарном диабете и стенокардиипокоя с левожелудочковой недостаточностью.

6.1.4. Синусоидальные модулированные токи

Синусоидальные модулированные токи (амплипульстерапия)оказывают гипотензивное действие, снижают повышенное адре-нергическое влияние на сердечно-сосудистую систему, обладаютобезболивающим эффектом. Назначаются паравертебрально наобласть Cs-Dg ежедневно или через день, курс лечения состоит из10 процедур. Амплипульстерапию назначают преимущественнопри сочетании стабильной стенокардии с артериальной гипертен-зией и остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника.

6.1.5. Электрофорез лекарственных средств

Используются три методики:1. Методика "общего" воздействия с расположением электродов

на верхнегрудном отделе позвоночника (Thj-Thv) и голенях.

2. Рефлекторно-сегментарная методика воздействия с располо-жением электродов на верхнегрудном и поясничном отделахпозвоночника Применяют модификацию этой методики воз-


действия с расположением электродов в области зон Захарьи-на-Геда и воротниковой зоны.

3. Транскардиальная методика воздействия с расположениемэлектродов в области сердца и левой подлопаточной области.

При использовании первой методики оказывается преимуще-ственное воздействие на центральную и вегетативную нервнуюсистему, при использовании второй методики — на вегетативно-сегментарный нервный аппарат сердца, третья методика влияет нафункцию сердца и его вегетативно-сегментарный аппарат.

С помощью электрофореза можно вводить ганглерон, никоти-новую кислоту (в целях получения коронарорасширяющего и обез-боливающего эффекта), р-адрвноблокаторы (для уменьшения экст-расистолии и потребности миокарда в кислороде, снижения АД).

Электрофорез применяется при стабильной стенокардии I-IIIФК. Процедуры назначаются ежедневно по 10-20 мин, курс лече-ния состоит из 12-15 процедур.

6.2. Бальнеотерапия

Бальнеотерапия способствует значительному улучшению сис-темы микроциркуляции, уменьшению гипоксии тканей, увеличе-нию сердечного выброса, улучшению реологии крови. Рекоменду-ются следующие виды ванн.

Общие углекислые ванны оказывают следующее воздействиепри стабильной стенокардии (В. М. Боголюбов, Т. А. Князева,1992):• улучшают перфузию газов в легких, уменьшают артериове-

нозную разницу по кислороду;

• увеличивают насыщение крови кислородом;

• улучшают оксигенацию миокарда;

• усиливают тонус парасимпатической нервной системы.

Углекислые ванны назначаются преимущественно при I и IIФК стенокардии. Методика применения общих ванн: концентра-ция углекислого газа — 0.8-1.2 г/л, температура — 35-36 °С, про-должительность — 8-12 мин, через день в первую половину курсалечения и по 4-5 ванн в неделю — во вторую, курс лечения — 10-12 ванн. Больным с I ФК стенокардии после 1-2 ванн с концен-трацией углекислого газа 0.2-1.2 г/л назначают ванны с концен-трацией 2 г/л.

Больным с III ФК стенокардии можно рекомендовать "сухие"углекислые ванны — дозированные чрескожные воздействия угле-кислым газом благодаря созданию специальных емкостей, напол-ненных увлажненным углекислым газом. Эти ванны лишены на-грузочного действия гидростатического давления.


При II ФК стенокардии можно применять 4-камерные ванныпри концентрации углекислого газа 1.2 г/л, температуре 36 °С,продолжительность 10-12 мин, в первой половине курса лечения— через день, со второй половины курса лечения — 4-5 ванн в не-делю, на курс — 10-12 ванн.

Сероводородные ванны усиливают клеточный метаболизм, по-вышая при этом потребление миокардом кислорода, положитель-но влияют на сократительную функцию миокарда, снижают пери-ферическое сопротивление, усиливают резервные возможностимиокарда, оказывают тренирующее на него воздействие. Подвлиянием сероводородных ванн увеличивается венозный возврат иударный выброс сердца.

Сероводородные ванны оказывают энергичное воздействие насердечно-сосудистую систему и должны назначаться строго с уче-том функционального класса стенокардии.

Больным с I ФК стабильной стенокардии при отсутствии на-рушений ритма сердца и артериальной гипертензии первые двеванны назначают с концентрацией сероводорода 75 мг/л, после-дующие — 100 мг/л. Температура ванн 35-36 °С, продолжитель-ность 10-12 мин, через день, во второй половине курса — 4-5 раз внеделю, курс лечение состоит из 10-12 ванн.

При II ФК стенокардии назначают общие сероводородныеванны с концентрацией сероводорода 25-50 г/л. Первые две ванныприменяют с концентрацией сероводорода 25 мг/л, последующие— 50 г/л при температуре 35-36 °С и продолжительности 10-12мин. В первой половине курса ванны назначаются через день, вовторой половине курса — 4-5 раз в неделю, курс лечения состоитиз 10-12 ванн.

При сопутствующей артериальной гипертензии I ст. возможноназначение только 4-камерных сероводородных ванн.

Сероводородные ванны противопоказаны при выраженнойнедостаточности кровообращения, нарушениях сердечного ритма,аневризме сердца и сосудов, гиперфункции щитовидной железы.

Сероводородные ванны особенно целесообразны при ИБС всочетании с дегенеративными заболеваниями позвоночника, сус-тавов.

Терапевтическое воздействие радоновых ванн обусловленодействием а-излучения на различные отделы нервной системы ивыражается в усилении процессов торможения, в блокаде адрено-рецепторов сердца и сосудов. Радоновые ванны обеспечиваютэкономичность работы сердечно-сосудистой системы. Они осо-бенно эффективны при сочетании ИБС с гиперкинетическим ти-пом гемодинамики, гипертонической болезнью, остеоартрозами,остеохондрозом позвоночника.

Радоновые ванны назначаются при I и II ФК стабильной сте-нокардии. Методика применения радоновых ванн: в начале лече-ния применяют ванны с концентрацией радона 40 нКи/л черездень, после 2-3 ванн концентрацию увеличивают до 80 нКи/л.


Ванны принимают 2 дня подряд с последующим перерывом на Iдень. После 6-7 ванн концентрацию радона увеличивают до 120нКи/л, принимают 4-5 ванн в неделю, курс лечения — 10-14 ванн.

Противопоказаниями для радонотерапии являются политоп-ная экстрасистолия, частые пароксизмальные тахикардии, недос-таточность кровообращения ЦБ-Ill ст., гипотиреоз.

Хпоридно-натриевые йодобромные ванны имеют следующий ме-ханизм действия:• повышают порог болевой чувствительности и усиливают про-

цесс торможения в ЦНС;

• оказывают гипотензивное действие;

• улучшают микроциркуляцию;

• стимулируют сократительную функцию миокарда;

• нормализуют функцию щитовидной железы в зависимости отее исходного состояния;

• снижают содержание в крови атерогенных липопротеинов ихолестерина.

Хлоридно-натриевые йодобромные ванны назначают больнымсо стенокардией I и II ФК без нарушений сердечного ритма и приотсутствии сердечной недостаточности не выше I ст. Эти ванныособенно целесообразны при сочетании ИБС с дегенеративнымизаболеваниями суставов и позвоночника.

Методика применения ванн: первые 2-3 ванны назначают сминерализацией воды 20 г/л, последующие — 30 г/л, температуры

•воды 35-36 °С, продолжительность 10-12 мин, через день. Искус-ственно приготовленные хлоридно-натриевые йодобромные ваннысодержат натрия хлорида 17.4 г/л, солей йода 0.024 г/л, брома —0.18 г/л. Курс лечения состоит из 10-14 ванн.

Действие кислородных ванн складывается из непосредствен-ного влияния пузырьков кислорода на рецепторы кожи, проник-новения его через кожу и дыхательные пути в ткани организма.Кислородные ванны улучшают коронарное кровообращение, по-вышают уровень насыщения крови кислородом, улучшают обмен-ные процессы в миокарде, снижают периферическое сопротивле-ние и способствуют "разгрузке" сердца.

Кислородные ванны назначаются при стабильной стенокар-дии I и II ФК преимущественно с гипокинетическим типом гемо-динамики и артериальной гипертензией.

Методика применения кислородных ванн: концентрация ки-слорода 30-40 г/л, температура 35-36 °С, продолжительность 10-15мин. Назначают 4 ванны в неделю (2 ванны подряд с перерывомна 3-й день) или через день, 10-15 ванн на курс лечения.

Больным с III ФК стенокардии можно применить 4-камерные кислородные ванны.


Кислородные ванны противопоказаны при тиреотоксикозе,выраженных признаках гиперсимпатикотонии.

Признаками хорошей переносимости бальнеотерапии являют-ся: хорошее самочувствие, небольшая сонливость после ванн, от-сутствие приступа стенокардии и усталости, уменьшение ЧСС,снижение систолического и диастолического АД на 5-15 мм рт.ст., отсутствие на ЭКГ признаков ухудшения коронарного крово-обращения, отсутствие экстрасистолии и других нарушений сер-дечного ритма.

6.3. Лазерная терапия

В лечении ИБС используются низкоэнергетические лазеры, вчастности, гелий-неоновые, генерирующие монохроматическийкрасный свет.

Механизм действия лазерного излучения:• обезболивающий эффект;

• улучшение системы микроциркуляции;

• снижение агрегации тромбоцитов и нормализация процессовсвертывания крови, активирование фибринолитической сис-темы крови.

Применяют лазерное излучение в виде наружных воздействийили внутривенных облучений. Лазерная терапия может быть ис-пользована: а) в качестве самостоятельного метода лечения ИБСпри неэффективности медикаментозных средств, их непереноси-мости или наличии противопоказаний к их применению; б) какдополнительный метод в комплексной терапии ИБС для усиленияее эффекта.

Приводим методику лазеротерапии ИБС по Г. В. Бабушкиной(1995).

При стабильной стенокардии II-IV ФК на стационарном иамбулаторном этапах проводится комбинированная лазеротерапия,включающая внутривенное облучение гелий-неоновым лазером смощностью излучения на конце световода 1-2 мВт, экспозицией10-20 мин на сеанс ежедневно или через день в сочетании с на-кожным облучением гелий-неоновым лазером трех кардиальныхзон Захарьина-Геда (по 1-2 мин на каждую зону) или инфракрас-ным облучением (Х=0.89 мкм) трех биологически активных зонкаротидных синусов и сердца по 1-2 мин на каждую зону (частотаимпульсов 1500 Гц, мощность 2-3 Вт, курс 7-10 процедур). Ис-пользуются следующие зоны Захарьина-Геда: средняя треть груди-ны, верхушка сердца, левая подлопаточная область. По мнениюГ.В. Бабушкиной низкоинтенсивную лазерную терапию следуетсочетать с медикаментозной и проводить лечение на фоне приемааевита и малых доз аспирина (250 мг в сутки).


Б. С. Агов и-Н. Д. Девятков (1995) предлагают лазеротерапиюс воздействием на зоны Захарьина-Геда проводить следующим об-разом. Больной лежит на кушетке, надевает светозащитные очки.Облучение проводится расфокусированным (до 5-7 см в диаметре)лучом с длиной волны 0.63 мкм, мощностью 0.5-0.6 мВт/см2 сэкспозицией до 60 с. Лечение проводится ежедневно, курс состоитиз 15-20 процедур. После 5-7 процедур возможны ухудшение со-стояния больного, учащение приступов стенокардии. В этот пери-од следует записать ЭКГ, уменьшить экспозицию облучения до 30с или пропустить 1-2 процедуры. Для профилактики обостренияИБС целесообразно с первых же дней назначить аевит (обладаетантиоксидантным действием), а в периоды обострения необходимоувеличить дозу принимаемых нитратов.

Лазеротерапия может сочетаться с лечением нитратами, р-адреноблокаторами, антагонистами кальция. По мере улучшениясостояния больного дозы антиангинальных препаратов уменьша-ются, а к окончанию курса лечения их удается довести до мини-мальных и даже иногда отменить.

Противопоказания к лазеротерапии при ИБС:• доброкачественные и злокачественные опухоли;

• заболевания крови;

• токсический зоб;

• острые инфекционные заболевания;

• туберкулез легких;

• органические заболевания нервной системы, церебральныйатеросклероз с нарушением мозгового кровообращения;

• инсулинзависимый сахарный диабет в стадии декомпенсации;

• застойная недостаточность кровообращения II-III ст.

6.4. Ультразвуковая терапия

А. Г. Мрочек с соавт. (1992, 1995) опубликовали данные оприменении ультразвукового воздействия на зону абсолютной ту-пости сердца у больных стабильной стенокардией напряжения I-IIФК (частота 880 кГц, мощность 0.4 Вт/см2 в непрерывном режимев течение 12 мин). Установлено, что применение ультразвука напрекардиальную область стимулирует секрецию атриального(предсердного натрийуретического) гормона, ингибирует секрециюкортиколиберина в гипоталамусе, угнетает стимулирующее влия-ние кортикотропина на секрецию кортизола, нормализует уровеньтиреоидных гормонов, уменьшает ОЦК, снижает венозный воз-врат крови к сердцу с последующим усилением сократительнойфункции миокарда. Эти изменения переводят работу миокарда наэкономный режим, снижают потребность миокарда в кислороде и


• способствуют благоприятной клинической динамике при стено-кардии.

7. Хирургическое лечение стабильнойстенокардии

Основной целью хирургического лечения ИБС является вос-становление кровоснабжения ишемизированного миокарда (ревас-куляризация) в случае резистентности к медикаментозной тера-пии. Реваскуляризация миокарда производится с помощью сле-дующих операций:• аорто-коронарное аутовенозное шунтирование;

• маммарно-коронарное шунтирование;

• транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных ар-терий;

• лазерная ангиопластика коронарных артерий;

• внутрипросветная коронарная атерэктомия;

• непрямая реваскуляризация миокарда.

Аорто-коронарное аутовенозное шунтирование заключается вналожении анастомоза между аортой и коронарной артерией нижеместа ее окклюзии или сужения. В качестве трансплантата исполь-зуют большую подкожную вену бедра. Шунтированию подлежатвсе коронарные артерии и вторичные ветви, имеющие стеноз бо-лее 50% и диаметр более 1 мм (при использовании операционногомикроскопа и последовательном шунтировании 2-3 артерий од-ного бассейна диаметр артерии не менее 0.7 см). Операция вы-полняется в условиях искусственного кровообращения, часто соче-тается с операцией маммарно'-коронарного шунтирования — нало-жения анастомоза между дистальным концом внутренней груднойартерии и коронарной артерией.

Основным показанием к операции аорто-коронарного шун-тирования является стабильная стенокардия напряжения III и IVФК, не поддающаяся антиангинальной терапии и существенно ог-раничивающая двигательную активность. Целесообразность опера-ции определяется только после коронарографии. Обычно опера-ция выполняется при обнаружении резко выраженного стенозаосновного ствола левой венечной артерии, а также окклюзии иливыраженного стеноза проксимальных отделов 2-3 крупных коро-нарных артерий. Противопоказанием к операции является застой-ная сердечная недостаточность.

Транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных арте-рий заключается в следующем. Проводят катетеризацию бедреннойили плечевой артерии. В просвет артерии вводят баллонный кате-тер, который устанавливают у устья стенозированной коронарной


артерии или ее ветви, затем продвигают его к месту стеноза ипроизводят двух- или трехкратную дилатацию сосуда путем дози-рованного по силе и времени раздувания баллона.

Показания для баллонной ангиопластики те же, что и дляаорто-коронарного шунтирования, но наибольшего эффекта удает-ся добиться у больных с поражением 1-2 коронарных артерий безвовлечения ствола левой коронарной артерии. У 20% больныхвозможны рестенозы коронарной артерии, что требует повторнойдилатации коронарных артерий.

В первые годы после операции прогноз при аорто-коронарном шунтировании и транслюминальной ангиопластикекоронарных артерий одинаковый, однако больным, перенесшимангиопластику, чаще приходится проводить повторное вмешатель-ство в течение первого года после операции. В целях профилакти-ки рестеноза после транслюминальной ангиопластики назначаютсяантиагреганты. Наиболее эффективен новый класс антиагрегантов— моноклональные антитела к гликопротеиду Ilb/IIIa тромбоци-тов.

Лазерная ангиопластика коронарных артерий заключается втом, что в коронарную артерию вводится световод и с помощьюэнергии лазерного излучения производится удаление атеросклеро-тической бляшки без повреждения стенки сосуда.

Лазерная ангиопластика коронарной артерии начала приме-няться лишь в последние годы, эффективность ее пока оконча-тельно не установлена.

Внутрипросветная коронарная атерэктомия основана на ради-кальном удалении массы атеросклеротической бляшки из просветакоронарной артерии с помощью специального атерэктомическогокатетера. Он представляет собой механическое устройство, устра-няющее стенотическое поражение коронарной артерии путем сре-зания острым ножом и удаления атеросклеротической бляшки.Коронарную атерэктомию можно применить лишь в проксималь-ных сегментах крупных магистральных коронарных артерий(калибром 3 мм и более), что связано с размерами катетера.

Непрямая реваскуляризация миокарда производится при невоз-можности выполнения вышеназванных операций и отсутствииэффекта от антиангинальной терапии. Наиболее часто применяет-ся артериализация вен сердца (наложение анастомоза между аор-той и коронарной веной). Она эффективна у 70% больных. Ос-тальные операции (перевязка внутренней грудной артерии, под-шивание к миокарду лоскута диафрагмы, создание асептическогоперикардита) считаются неэффективными и практически не при-меняются.

8. Санаторно-курортное лечениеПоказания к санаторно-курортному лечению:


• стабильная стенокардия напряжения I и II ФК без наруше-ний сердечного ритма и без недостаточности кровообращенияили с недостаточностью кровообращения не выше I ст, безинфаркта миокарда в анамнезе (могут рекомендоваться кли-матические курорты, в том числе и горные, а также больнео-логические и местные кардиологические санатории),

• стабильная стенокардия II ФК с нетяжелыми нарушениямиритма сердца (нечастые экстрасистолы) и недостаточностьюкровообращения ПА ст (лечение проводится только в мест-ных кардиологических санаториях),

• стабильная стенокардия III ФК без сложных нарушений сер-дечного ритма и без недостаточности кровообращения или снедостаточностью кровообращения не выше ПА ст (лечениепроводится только в местных кардиологических санаториях)

Больным стенокардией IV ФК санаторно-курортное лечениене показано

В санаториях и на курортах используются следующие лечеб-ные факторы климат, диетотерапия, дозированная двигательнаяактивность, физиолечение, бальнеотерапия

Больным со стабильной стенокардией напряжения наиболеепоказаны приморские курорты и курорты лесостепной зоны, Юж-ного берега Крыма, Прибалтики Оптимальные условия для боль-ных имеются на курорте Кисловодск Он расположен в защищен-ном от ветров низкогорном месте и характеризуется теплым летом,мягкой зимой, сухой осенью, разреженным воздухом, рассеяннойсолнечной радиацией, незначительной влажностью, хорошо орга-низованными терренкурами

В Республике Беларусь для лечения больных стабильной сте-нокардией используются санатории "Буг" (Брестская обл ),"Россь" (Гродненская обл), "Летцы" (Витебская обл),"Васильевка" и "Ченки" (Гомельская обл ) и др

Лечебное питание в санаториях и на курортах проводится впределах стола № 10 с учетом массы тела больного (см гл"Лечение недостаточности кровообращения" и "Лечение атеро-склероза") Бальнео- и физиотерапия проводится в соответствии сположениями, изложенными в разделе "Физиотерапевтическоелечение"

Дозированная ходьба назначается в зависимости от функцио-нального класса стенокардии Скорость и продолжительностьходьбы следующие• I ФК — скорость 90 шагов в минуту, продолжительность

ходьбы 20 мин, расстояние 1000 м, 3 процедуры в день,

• II ФК — скорость 60 шагов в минуту, продолжительностьходьбы 15 мин, расстояние 500-600 м, 3 процедуры в день,


• III ФК — скорость 50 шагов в минуту, продолжительностьходьбы 5-7 мин, расстояние 100-150 м, 3-4 процедуры в день

Через 6-7 дней занятий темп ходьбы увеличивают на 10 шаговв минуту каждую последующую неделю В конце санаторного эта-па применяют дозированную ходьбу при I ФК в темпе 110 шагов вминуту в течение 25 мин на расстояние 1500 м 3-4 раза в день,при II ФК — 80-90 шагов в минуту в течение 15 мин на расстоя-ние 800 м 3-4 раза в день, при III ФК не более 60 шагов в минутув течение не более 10 мин на расстояние 300-400 м 3-4 раза вдень

9. Физические тренировкиСистематические физические тренировки больных ИБС зна-

чительно повышают толерантность к физическим нагрузкам, тру-доспособность, стимулируют развитие коллатералей, повышаютсодержание в крови антиатерогенных и снижают уровень атеро-генных липопротеинов, агрегацию тромбоцитов

Программа физических тренировок включает тренировки навелоэргометре, занятия ЛФК (на завершающем этапе стационар-ного лечения), утреннюю гимнастику, дозированную ходьбу, бегтрусцой (в поликлинических и домашних условиях) Вид и объемфизических тренировок устанавливаются индивидуально для каж-дого больного с учетом функционального класса стенокардии, на-личия или отсутствия недостаточности кровообращения, характерагемодинамических нарушений Физические тренировки должнывыполняться под наблюдением врача-кардиолога и методистаЛФК с ежедневным анализом самочувствия больного, частотыпульса и дыхания, АД, с периодической регистрацией ЭКГ, суточ-ным ЭКГ-мониторированием или телеэлектрокардиограммой

Физические тренировки наиболее показаны и доступны пристенокардии I и II ФК Для больных I ФК допустимы занятия вгруппах "Здоровье", легкие спортивные игры, бассейн При IIIФК стенокардии проведение физических тренировок возможно сопределенными ограничениями, причем на фоне приема антиан-гинальных средств

В стационаре проводят тренировки на велоэргометре до 5 разв неделю на уровне субмаксимальных или минимальных физиче-ских нагрузок, соответственно 75 и 50% максимальных

Физические тренировки противопоказаны при нестабильнойстенокардии, недостаточности кровообращения II-III ст, тяжелыхаритмиях, артериальной гипертензии выше 180/100 мм рт ст , тя-желой форме инсулинзависимого сахарного диабета, дыхательнойнедостаточности II-III ст Ранее при IV ФК физические трениров-ки были противопоказаны В 1988 г Л Ф Николаева и Д МАронов разработали методику специальных тренировок для боль-ных ИБС IV ФК (см ниже)


В поликлинике или кардиологическом диспансере трениров-ки проводятся на велоэргометре специалистами по ЛФК

Тренирующий эффект наступает при активных занятиях по30-45 мин 2-3 раза в неделю Ориентировочно уровень тренирую-щих нагрузок определяется по частоте сердечных сокращенийПрактически пульс при тренировочных нагрузках должен быть на10-12 мин'1 ниже того уровня, при котором возникают боль,одышка, сердцебиение, усталость При более продолжительныхупражнениях (свыше 5-10 мин) пульс должен быть ниже макси-мального уровня на 20-30 мин ' Чтобы повысить нагрузку, трени-ровку проводят после приема нитроглицерина Продолжитель-ность антиангинального эффекта однократного приема нитрогли-церина (30 мин) достаточна для проведения тренировочного заня-тия Проводить тренировки можно после приема антагонистовкальция вместо нитроглицерина

Для физических тренировок можно использовать ходьбу, ко-торая очень хорошо дозируется, и бег трусцой Можно также ис-пользовать ходьбу и бег в заданном темпе на тредмилле

Н А Амосов (1989) рекомендует три программы ходьбы в за-висимости от функционального состояния больного

Программа № 1 (табл 24) является наиболее интенсивной ирассчитана на 16 недель Программа № 2 (табл 25) менее интен-сивна и рассчитана на 32 недели Программа № 3 (табл 26) наи-

Табл 24 Программа ходьбы № 1

Неделя

12345678910

11

12

13

14

1516

Расстоя-ние, км

1 51 51 52 52 52533434344535455

65

Время,мин:с1730153014 15254524002330300029003830270037302645370036004630261545153500450045005800

Частота внеделю

555555555233232233254

Очки внеделю

555

7 57 57 51010

125125

17

21

26

27

3032

Время прохож-дения 100 м, с

706156615756605858555654555456535453545453


менее интенсивна и тоже рассчитана на 32 недели


Неделя

1-23-45-67-8

9-1011-1213-1415-1617-1819-20

21-22

23-24

25-26

27-28

29-3031-32


1 51 51 5252533

252 534344545455

65

Время,мин:с184516301400240023302900280022302200270036002630354535304500351545003500441543455600


555555555323241323254


-55

7 57 51010151522

22

26

27

27

3032


756556575658565453545453545354535453535352


Неделя

1-23-45-67-8

9-1011-1213-1415-1617-18

19-20

21-22

23-24

25-26

27-28


1 51 51 51 5252533

254

2 554

5 5455

655

Время,МИН'С

22301845170015002600250031 00300024004000230049003800530036004600450062004500


5555555523233232323


_-55

7 57 51010

105

12

155

21

26

26


90756760626062605760566057585455545754


Неделя

29-3031-32


6 55

6 5

Время,мин:с61 0045005900


254


3030


575456

В табл 27 приведены варианты дозированной ходьбы дляподдержания физического состояния, достигнутого после завер-шения одной из трех основных программ

Табл 27 Варианты минимальных требований для поддержания физиче-ского состояния после завершения программы ходьбы

Расстояние

2 5 км 3 разавдень

3 км5 км

6 5 км8 км8 км

Время,мин:с

1715-21 00

22 30-27 003730-45 1548 45-59 0060 00-72 30

7230-10000


5

85435


30

3230323030


45-54

45-5645-5445-5445-5445-75

Каждый больной перед началом занятий проходит инструк-таж по методике ходьбы и, естественно, клиническое обследова-ние При самостоятельных занятиях без непосредственного меди-цинского контроля Н М Амосов и Я А Бендет (1989) допускаютмаксимальную ЧСС во время ходьбы для лиц моложе 50 лет — 130мин ', старше 50 лет — 120 мин'1 Если больной не может увели-чивать нагрузки в указанном темпе, то каждый этап ходьбы про-длевается

Программа L Zohman и J Tobis (1970) включает в себя гим-настические упражнения, сочетающиеся с ходьбой и бегом Онаиспользуется не ранее чем через 6 месяцев после перенесенногоинфаркта миокарда Занятия проводятся 3 раза в неделю в специ-альных группах под врачебным контролем и ЭКГ-наблюдениемПрограмма состоит из ходьбы, бега трусцой и 11 физических уп-ражнений Предусмотрены 4 этапа интенсивности и длительностипрограммы Длительность каждого этапа — 4 месяца, начальнаяпродолжительность занятия — 15 мин, затем занятия продлевают-ся на 5 мин поэтапно

Приводим описание гимнастических упражнений и реабили-тационной программы Zohman и Tobis (табл 28)

Упражнение № 1 Разминка, быстрая ходьба, бег трусцой свыбрасыванием рук вперед, ходьба на носках и пятках Общаяпродолжительность — 2-3 мин

Упражнение № 2 И п — стоя Наклоны туловища вперед иназад 16 раз, влево и вправо — 16 раз


Упражнение № 3 И п — стоя Повороты туловища влево ивправо — 16 раз

Упражнеие № 4 И п — стоя Резкий подъем ноги, согнутойв коленном суставе (поочередно левой и правой), — 24 раза Дос-тавание коленом локтя (кисти рук положены на затылок) пооче-редно слева и справа — 20 раз

Упражнеие № 5 И п — сидя Подъем выпрямленной ноги(поочередно левой и правой) — 24 раза, подтягивание колен кгруди — 30 раз

Упражнеие № 6 И п — сидя при выпрямленных ногах При-косновение к носку левой ноги кистью правой руки и наоборот —20 раз

Упражнеие № 7 И п — лежа на левом боку Подъем вверхправой ноги — 16 раз, подтягивание правой ноги к груди — 16раз Затем те же упражнения выполнять левой ногой в положениина правом боку

Упражнеие № 8 И п — лежа на животе, руки вытянутывдоль туловища ладонями вниз Подъем левой ноги — 8 раз, пра-вой ноги — 8 раз, прогибание туловища — 8 раз

Упражнеие № 9 И п — лежа на спине Подъем разогнутойлевой ноги в вертикальной положении — 8 раз, то же правой — 8раз Затем подтягивание левой ноги к груди — 8 раз, правой — 8раз

Упражнеие № 10 И п — лежа на спине" руки раскинуты науровне плеч Доставание носком левой ноги кисти правой руки —8 раз и наоборот — 8 раз

Упражнеие № 11 И п — стоя Подъем на носках — 8 раз, бегтрусцой и быстрая ходьба — 30-50 шагов

Табл 28 Реабилитационная программа L Zohman и J Tobis (1970)

Уровень идлитель-ность занятия

А Начальный 1 5 мин

Б Через 4месяца 20мин

В Через 8месяцев 25мин

Г Через 12месяцев 30мин

Разминка (этапы1)

Ходьба — (3)Бег трусцой — (4)Ходьба — (2)

Ходьба — (3-4)Бег трусцой — (4 5)Ходьба — (2)



Гимнастика(N8упраж-нении)

1-4

1-4

1-4

1-4

Бег-ходьба(этапы)

Отдых

Отдых

Ходьба - (2)Бег трусцой — (6)Ходьба — (2)

Ходьба -(2)Бег трусцой — (6)Ходьба — (2)

Гимнас-тика (№упраж-нении)

5-11

5-11

5 11

511

Бег-ходьба(этапы)

Отдых


Отдых

Ходьба - (2)Бег трусцой — (6)Ходьба — (2)

1 этап ходьбы — 60 шагав 1 этап бега трусцой — 45 шагов


Программа тренировок для больных IV ФК имеет следующиеособенности (Л. Ф. Николаева, Д. М. Аронов, 1988):• тренировки проводят только в кардиологическом стационаре;

• тренирующие нагрузки определяют с помощью велотренажерас электронной приставкой;

• назначают нагрузки только малой мощности pi)/t> индивиду-альной, т.е. около 50-100 кгм/мин), которые обеспечиваюттренирующий эффект;

• увеличение физических нагрузок осуществляется не за счет ихинтенсивности, а за счет продолжительности, что обеспечива-ет адаптацию больных к малым и средним нагрузкам, встре-чающимся в повседневной жизни;

• тренировки выполняют в период стабилизации состояния ина фоне антиангинальной терапии;

• тренирующие нагрузки выполняют 5 раз в неделю, длитель-ность первой тренирующей нагрузки равна 3 мин; после ееосвоения продолжительность увеличивается на 2-3 мин каж-дый раз, до 30 мин за одно занятие;

• через 4 недели повторно определяют толерантность к физиче-ским нагрузкам и вновь вычисляют 50% ее уровня для даль-нейшего продолжения тренировки.

В ряде случаев больные с III-IV ФК стенокардии не способ-ны к какой-либо физической деятельности и нуждаются в особомподготовительном периоде перед назначением физических трени-ровок на велоэргометре. В подготовительном периоде производит-ся тренировка малых мышечных групп. Суть методики заключает-ся в выполнении физических тренировок для ног с использовани-ем модифицированных локтевых пружинных эспандеров. Трени-ровки проводятся в положении сидя на стуле путем выполнениясжимающих движений правой и левой ногой, начальная нагрузка— 40 попеременных сжатий в 1 мин до появления признаков не-переносимости нагрузки, затем предоставляется отдых 2-3 мин.Общее время тренировки — 30 мин. Через каждые 2 дня интен-сивность тренировки увеличивается и доводится до 100 попере-менных сжатий эспандера в минуту правой и левой ногами.

10. Устранение факторов риска,перестройка образа жизни

Устранение основных факторов риска ИБС — артериальнойгипертензии, курения, дислипопротеинемии, избыточной массытела — не только является мерой профилактики ИБС, но позволя-ет также предупредить прогрессирование ИБС и уменьшить часто-ту обострений заболевания (см. гл. "Лечение гипертонической бо-


лезни", "Лечение атеросклероза", "Лечение ожирения"). Пере-стройка образа жизни предполагает нормализацию режима труда,отдыха, устранение отрицательных психоэмоциональных стрессо-вых ситуаций, нормализацию отношений на работе, в семье, дози-рованные физические нагрузки, борьбу с гиподинамией. Выпол-нение этих рекомендаций снижает частоту обострений ИБС.

11. Метаболическая терапияМетаболическая терапия оказывает положительное влияние

на метаболические процессы в миокарде и на фоне приема анти-ангинальных средств способствует уменьшению ишемии миокарда.

Глио-сиз (пиридоксинил-глиоксилат) — в условиях ишемиивызывает активацию анаэробных процессов в миокарде, оказываетзащитное действие на ультраструктуры миокарда при гипоксии.Препарат выпускается в таблетках и капсулах по 0.1 г, назначаетсявнутрь по 0.1-0.2 г 3 раза в день в течение 1 месяца. Противопока-заний к назначению глио-сиза нет.

Цитохром С (цитомак) — экстракт ткани сердец крупногорогатого скота, активирует тканевое дыхание и улучшает перено-симость миокардом гипоксии. Выпускается в таблетках по 0.01 г иампулах по 4 мл 0.25% раствора. Можно вводить внутривенно 4-8мл 0.25% раствора в 200 мл изотонического раствора натрия хло-рида со скоростью 30-40 капель в минуту или внутримышечно по4-8 мл 1-2 раза в день. Курс лечения — 10-14 дней.

Внутрь цитохром С принимают по 0.02 г 4 раза в день в тече-ние 7-10 дней, возможен прием в течение 2-3 недель.

Милдронат — является структурным аналогом карнитина,регулирует карнитинзависимый метаболизм жирных кислот нафоне оптимизации альтернативных путей энергопродукции и сни-жения потребления экзогенного кислорода. Выпускается в ампу-лах по 5 мл 10% раствора и в капсулах по 0.25 г. Применяетсявнутрь по 1 капсуле 3 раза в день в течение 14-20 дней. Можновводить внутривенно по 5 или 10 мл в 10 мл изотонического рас-твора натрия хлорида 1 раз в день в течение 10-14 дней, противо-показаний к назначению милдроната нет.

Олифен — является антигипоксантом, улучшает переноси-мость гипоксии за счет увеличения утилизации кислорода мито-хондриями и повышения сопряженности окислительного фосфо-рилирования. Препарат вводится внутривенно капельно в дозе 2мл 7% раствора в 200 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40капель в минуту 1 раз в день в течение 6 дней. Лечение олифеномснижает потребность миокарда в кислороде, уменьшает сверты-ваемость крови. Препарат обладает также антиангинальным эф-фектом.

Триметазидин (предуктал) — уменьшает снижение содержа-ния АТФ в миокарде в условиях ишемии, поддерживает функцио-нальную активность энзимов митохондрий, снижает перекисное


окисление липидов и образование свободных радикалов в миокар-де, повышает коронарный резерв (с 15-го дня лечения). Выпуска-ется в драже по 0.02 г, назначается по 1-2 драже 3 раза в день вовремя еды в течение 1 месяца.

В целях улучшения метаболизма в миокарде применяетсятакже рибоксин (стимулирует синтез белка) в таблетках по 0.2 г и вампулах для внутривенного введения, назначается внутрь по 2 таб-летки 3 раза в день в течение 1 месяца или внутривенно по 10 мл2 % раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 1раз в день в течение 7-10 дней.

Сафинор — комбинированный препарат, содержащий рибок-син, сапарал, фловерин, калия оротат. Назначается по 2 таблетки 3раза в день в течение 3-4 недель.

Фосфаден — представляет собой аденозин-5-монофосфат, об-ладает ангиагрегантным, сосудорасширяющим действием, улучша-ет метаболизм в миокарде. Выпускается в таблетках по 0.025 и 0.05г и в ампулах по 1 мл 2% раствора. Применяется внутримышечнопо 2 мл 3 раза в день в течение 2 недель, затем внутрь по 0.05 г 4раза в день в течение 1 месяца.

Натрия аденозинтрифосфат — оказывает положительноевлияние на метаболические процессы в миокарде и коронарноекровообращение. Назначается по 1 мл 1% раствора 1 раз в день втечение 3 дней, затем по 2 мл 1 раз в день в течение 20 дней.

Лечение нестабильной стенокардииНестабильная стенокардия — стадия течения ИБС, при кото-

рой риск развития острого инфаркта миокарда выше, чем при ста-бильной стенокардии, в связи с неустойчивым, нестабильным те-чением заболевания. К нестабильной стенокардии относятся сле-дующие клинические формы ИБС (В. С. Гасилин, Б. А. Сидорен-ко, 1987):• впервые возникшая стенокардия (до 1 месяца после возник-

новения первого приступа);

• прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное увели-чение частоты, тяжести, продолжительности приступов стено-кардии в ответ на обычную для данного больного физическуюнагрузку);

• тяжелые случаи спонтанной стенокардии, требующие госпи-тализации больного;

• состояние угрожающего инфаркта миокарда (появление од-ного или нескольких приступов стенокардии продолжитель-ностью 15-30 мин, требующих более активного вмешательст-ва, чем прием нитроглицерина, сопровождающихся преходя-щим изменением конечной части ЭКГ и незначительным по-вышением уровня ACT, КФК в крови — менее чем на 50%исходного);

• постинфарктная возвратная стенокардия, появляющаяся враннем периоде (10-14 дней), особенно если она носит харак-тер стенокардии покоя.

Главными патогенетическими факторами нестабильной стено-кардии являются стенозирующий коронарный атеросклероз, при-стеночный тромбоз с быстрым спонтанным лизисом и коронарос-пазм.

Больные с нестабильной стенокардией госпитализируются вкардиореанимационные отделения или палаты интенсивной тера-пии. Необходимо круглосуточное мониторное и врачебное наблю-дение. Больным назначается постельный режим. Желательно про-вести катетеризацию подключичной вены для проведения внутри-венных вливаний.

Лечебная программа при нестабильной стенокардии.1. Купирование боли.

2. Устранение ишемии миокарда с помощью антиангинальныхсредств (нитратов, р-адреноблокаторов, антагонистов каль-ция).

6 Зак. 823


3. Уменьшение риска развития острого инфаркта миокарда исмертности с помощью антикоагулянта гепарина и антиагре-гантов (аспирин, тиклопидин).

4. Баллонная коронарная ангиопластика и аорто-коронарноешунтирование.

1. Купирование болиПри интенсивных болях в области сердца, не купирующихся

приемом нитроглицерина, целесообразно проводить обезболива-ние методом нейролептанальгезии (внутривенно вводится 1-2 мл0.005% раствора фентанила в сочетании с 1-2 мл 0.25% растворадроперидола под контролем АД) или внутривенным введением 1-2мл 1% раствора промедола. В некоторых случаях можно получитьхороший обезболивающий эффект при внутривенном введении 5мл баралгина или 2-4 мл 50% раствора анальгина в сочетании с 1-2 мл 2.5% раствора пипольфена.

2. Устранение ишемии миокардаУстранение клинических и электрокардиографических при-

знаков ишемии миокарда производится применением антианги-нальных средств — нитратов, р-адреноблокаторов, антагонистовкальция.

Препаратами выбора являются нитраты, которые применя-ются под язык (нитроглицерин), внутрь (нитраты продленногодействия) или внутривенно (перлинганит, изокет и др.). Можнорекомендовать прием 1 таблетки (0.5 мг) нитроглицерина подязык, однако при нестабильной стенокардии прием нитроглице-рина сублингвально, даже повторно через 15-20 мин, может ока-заться неэффективным. Поэтому при сохранении частых присту-поэ стенокардии, особенно при наличии признаков левожелудоч-ковой недостаточности, высокого АД, производится внутривенноекапельное введение нитроглицерина (перлинганита, нитро и др.) ввиде 0.01% раствора из расчета 25 мкг в 1 мин. При отсутствииэффекта дозу постепенно увеличивают через каждые 5 мин на 20мкг/мин (но не более 200 мкг/мин), контролируя ЧСС, АД, ЦВД.Вместо нитроглицерина можно применить внутривенно капельноизокет. Методика лечения нитроглицерином и изокетом изложенав гл. "Лечение стабильной стенокардии" в разделе "Лечение анти-ангинальным средствами". Д. В. Преображенский (1994) указыва-ет, что продолжительность внутривенного введения нитроглице-рина должна быть не менее 24 ч.

По мере улучшения состояния больных лечение нитратамипродолжают, используя прием внутрь нитратов продленного дей-ствия в оптимальных терапевтических дозах (например, изосорби-

Лечение нестабильной стенокардии 753

да динитрата до 160 мг в сутки). Методика лечения нитратамипродленного действия изложена в гл. "Лечение стабильной стено-кардии" в разделе "Лечение антиангинальными средствами".

При недостаточной эффективности нитратов добавляют р-адреноблокаторы или антагонисты кальция. Согласно даннымПреображенского (1994), эффективность пропранолола (240 мг всутки), верапамила (320-480 мг в сутки) и дилтиазема (360 мг в су-тки) у больных с нестабильной стенокардией, получающих нитра-ты, примерно одинакова. Но антагонисты кальция более эффек-тивны у больных с преходящим подъемом сегменте ST во времяангинозного приступа, когда можно предположить ведущую ролькоронароспазма в патогенезе нестабильной стенокардии.

Внутривенное введение р-адреноблокатора обзидана произво-дится при прогрессирующей стенокардии, сопровождающейся ги-перкинетическим типом кровообращения или гипертензивнымсиндромом с экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией,мерцательной аритмией. Вводится внутривенно 5 мг обзидана в200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 20-30 капель в минуту под контролем АД (систолическое АД должнобыть не менее 100 мм рт. ст.) и ЧСС (не менее 60 мин'1).

Чрезвычайно важным является выбор антагониста кальцияпри лечении нестабильной стенокардии. В этом отношении оченьважно учитывать данные, полученные в многоцентровом контро-лируемом исследовании, проведенном в Голландии. Установлено,что применение нифедипина на фоне лечения нестабильной сте-нокардии нитратами может усугубить ишемию миокарда и способ-ствовать развитию инфаркта миокарда (в отличие от верапамила идилтиазема). Таким образом, при лечении нестабильной стенокар-дии антагонистами кальция следует применять верапамил илидилтиазем. Использование нифедипина при остром инфарктемиокарда и нестабильной стенокардии противопоказано.

Методика лечения р-адреноблокаторами и антагонистамикальция изложена в гл. "Лечение стабильной стенокардии".

3. Уменьшение риска развития инфарктамиокарда и смертности с помощьюгепарина и антиагрегантое

Установлено, что применение при нестабильной стенокардиигепарина и (или) аспирина улучшает ближайший прогноз, а дли-тельное назначение антиагрегантов аспирина или тиклопидинаулучшает отдаленный прогноз.

По данным Theroux с соавт. (1988), общая частота случаевсмерти и нефатального инфаркта миокарда уменьшается на 71%при лечении аспирином (в дозе 325 мг 2 раза в день в течение 6дней) и на 93% при лечении гепарином (непрерывная внутривен-


ная инфузия со скоростью 1000 ЕД/ч). Это дает право утверждать,что для уменьшения риска развития инфаркта миокарда и смерт-ности гепарин является препаратом выбора при лечении неста-бильной стенокардии в первые 4-7 дней заболевания. Однако ге-парин следует вводить непрерывно внутривенно со скоростью 1000ЕД/ч на протяжении не менее 96 ч под контролем времени свер-тывания крови или активированного частичного тромбопластино-вого времени. В дальнейшем доза гепарина постепенно снижаетсяи препарат отменяется.

После прекращения гепаринотерапии (особенно при внезап-ной отмене) в среднем через 9.5 дней возможно обострение неста-бильной стенокардии (феномен "отмены гепарина" или"реактивная нестабильная стенокардия"). Для профилактики этогофеномена можно (при отсутствии противопоказаний) назначатьаспирин в небольших дозах (75-165 мг в сутки) одновременно сгепарином или после прекращения лечения гепарином в дозе 325мг 2 раза в сутки в течение не менее 1 месяца.

Доказано, что длительный прием аспирина уменьшает общуюсмертность и (или) частоту инфаркта миокарда у больных с неста-бильной стенокардией в среднем на 50-70%. В целях улучшенияотдаленного прогноза аспирин назначается при хорошей перено-симости в течение срока не менее 6 месяцев в дозе 160-325 мг 1раз в день.

Установлено также, что прием антиагреганта тиклопидина вдозе 250 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев при нестабильнойстенокардии снижает сердечно-сосудистую смертность на 47% ичастоту развития нефатального инфаркта миокарда на 46%. Тик-лопидин применяют при наличии противопоказаний к аспирину.

Механизм действия антиагрегантов изложен в гл. "Лечениестабильной стенокардии", механизм действия гепарина — в гл."Лечение инфаркта миокарда".

Прогноз при консервативном лечении нестабильной стено-кардии: стабилизация процесса наступает в 50-80% случаев; ин-фаркт миокарда развивается в 10-24% случаев; летальность дости-гает 3.4-7% (Б. В. Коняев, 1991).

4. Баллонная коронарная ангиопластика иаорто-коронарное шунтирование

В связи с неудовлетворительным прогнозом при нестабиль-ной стенокардии в последние годы при ее лечении более широкостали применять хирургические методы лечения — баллонную ко-ронарную ангиопластику и аорто-коронарное шунтирование. Од-нако доказано, что риск развития осложнений, связанных с этимиоперациями, при нестабильной стенокардии выше, чем при ста-бильной. Кроме того, эти методы не улучшают отдаленного про-гноза при нестабильной стенокардии, за исключением случаев с

Лечение нестабильной стенокардии 155

многососудистым поражением коронарного русла. Поэтому сфор-мировалась определенная тактика по отношению к хирургическимметодам лечения нестабильной стенокардии.

При рефрактерности к интенсивной медикаментозной тера-пии проводится коронарная ангиография. Если по данным коро-нарной ангиографии коронарная ангиопластика не может бытьвыполнена, производится экстренное аорто-коронарное шунтиро-вание.

После стабилизации клинических и ЭКГ признаков прово-дится лечение по программе, описанной в гл. "Лечение стабиль-ной стенокардии". Выписывать больных из стационара можнолишь в случае стойкой стабилизации состояния, которая сохраня-ется при расширенном двигательном режиме не менее 5-7 дней.

Лечение вазоспастическойстенокардии

Вазоспастическая (спонтанная) стенокардия (стенокардияПринцметал) — одна из форм ишемической болезни сердца, прикоторой развитие стенокардии связано со спазмом коронарныхартерий на фоне поражения их атеросклеротическим процессомразличной степени выраженности.

При обострении заболевания назначается постельный режим.Медикаментозную антиангинальную терапию начинают с назна-чения нитратов — нитроглицерин сублингвально, при отсутствииэффекта — внутривенно капельно. Применяются также нитратыпродленного действия (обычно после купирования приступа).Широко применяются антагонисты кальция (вместо нитратовпролонгированного действия или в комбинации с ними для уси-ления терапевтического эффекта). Антагонисты кальция в сочета-нии с пролонгированными нитратами оказывают больший эффект,чем каждый препарат в отдельности (И. С. Ламбич, С. П. Стожи-нич, 1990).

При резком прекращении лечения нифедипином и верапами-лом возможно развитие синдрома отмены в виде увеличения час-тоты ангинозных приступов и даже развитие инфаркта миокарда.После отмены дилтиазема синдром отмены не развивается. По-этому применение дилтиазема при вазоспастической стенокардиипредпочтительнее, чем других антагонистов кальция. В комплекс-ную терапию вазоспастической стенокардии включаются также^нтиагреганты (аспирин, тиклопидин). Целесообразно также на-значение а-адреноблокатора празозина в суточной дозе 8-30 мг вкомбинации с малыми дозами нитратов (под контролем АД)

При вазоспастической стенокардии не рекомендуются р-адреноблокаторы (возможно усиление коронароспазма вследствиепреобладания активности а-адренорецепторов при назначении р-адреноблокаторов).

Лечение бессимптомной формыишемической болезни сердца

Бессимптомная форма ишемической болезни сердца — формаИБС, при которой эпизоды преходящей ишемии миокарда любойстепени выраженности не сопровождаются какими-либо клиниче-скими проявлениями.

Для диагностики бессимптомной ишемии миокарда приме-няются ЭКГ-нагрузочные пробы, холтеровское ЭКГ-монитори-рование, сцинтиграфия миокарда с 201Т1, радиоизотопная вентри-кулография, стресс-эхокардиография.

Основные принципы лечения бессимптомной ишемии мио-карда:• устранение факторов риска ИБС;

• назначение антиангинальных средств (нитратов, р-адренобло-каторов, антагонистов кальция). Принципы применения ан-тиангинальных средств такие же, как при стабильной стено-кардии. Препараты изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата более эффективны, чем продленные препаратынитроглицерина. Лучшие результаты по эффективности и пе-реносимости терапии наблюдаются при комбинированномприменении р-адреноблокаторов и антагонистов кальция);

• проведение антиагрегантной терапии;

• при низкой толерантности к физической нагрузке, частыхэпизодах бессимптомной ишемии или с их суммарной про-должительностью более 90 мин в сутки лечение проводитсяаналогично лечению больных с тяжелыми формами стенокар-дии (III-IV ФК); показано также проведение коронароангио-графии для решения вопроса об оперативном вмешательстве.

Лечение Х-синдромаХ-синдром — синдром ишемии миокарда, характеризующийся

типичными приступами стенокардии и депрессией сегмента STпри физической нагрузке, преходящей ишемической депрессиейсегмента ST (> 0.15 мм, продолжительностью более 1 мин), уста-новленной при 48-часовом мониторировании ЭКГ, отсутствиемспазма эпикардиальных коронарных артерий и атеросклероза ко-ронарных артерий при коронарографии.

Происхождение Х-синдрома связано с морфологическимиизменениями и спазмом мелких коронарных артерий, нарушения-ми микроциркуляции.

Лечение Х-синдрома включает применение нитратов, антаго-нистов кальция, (3-адреноблокаторов, антиагрегантов и ксантино-вых производных (Д. Г. Иоселиани с соавт., 1993).

Диспансеризация больных состенокардией

Диспансерное наблюдение осуществляется участковым тера-певтом, частота осмотров — 2-4 раза в год в зависимости от функ-ционального класса стенокардии. Кардиолог, врач отделения реа-билитации, невропатолог, психотерапевт осматривают больного 1раз в год.

Объем и частота лабораторных и инструментальных исследо-ваний: общий анализ крови — 1 раз в год; липидный спектр и а-холестерин — 2 раза в год; ЭКГ, функциональные пробы и вело-эргометрия — 2-3 раза в год в зависимости от функциональногокласса.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия:• рекомендации по навыкам здорового образа жизни;

• коррекция факторов риска ИБС;

• рациональное питание;

• рациональное трудоустройство;

• антиангинальная терапия в зависимости от функциональногокласса стенокардии;

• физические тренировки;

• санаторно-курортное лечение или лечение в санатории-профилактории .

Лечение неосложненного инфарктамиокарда

Инфаркт миокарда — ишемический некроз миокарда вследст-вие острого несоответствия коронарного кровотока потребностяммиокарда.

Общие принципы оказания помощи больным инфарктом миокар-да.

В настоящее время создана организационная система лечениябольных инфарктом миокарда. Она предусматривает следующиеэтапы оказания помощи.1. Догоспитальный этап. Помощь больным оказывают специа-

лизированные кардиологические бригады "скорой помощи".Они же транспортируют больного в стационар.

2. Госпитальный этап. Помощь больным оказывается в специа-лизированных кардиологических отделениях с блоком интен-сивного наблюдения и терапии.

3. Реабилитационный этап. Реабилитация больных осуществля-ется в реабилитационных отделениях больниц и специализи-рованных кардиологических санаториях.

4. Этап диспансерного наблюдения и амбулаторного лечения.Диспансеризация больных, перенесших инфаркт миокарда, илечение в постинфарктном периоде проводится в областныхкардиологических центрах или в кардиологических кабинетахполиклиник.

Оказание помощи больным инфарктом миокарда на догоспи-тальном этапе.

Первую врачебную помощь больным инфарктом миокардаприходится оказывать вне лечебного учреждения при резком де-фиците времени. Врач, оказавшийся первым возле больного, дол-жен начать неотложную помощь, вызвать кардиологическую бри-гаду скорой помощи, дождаться ее приезда и лично передать ейбольного. Если приезд кардиологической бригады невозможен,следует вызвать обычную "скорую помощь".

Основные задачи на догоспитальном этапе (их решает кар-диологическая бригада, или обычная бригада скорой помощи, иливрач, который оказался первым возле больного):

• установить диагноз (желательно точный), но обычно это невсегда удается, так как у врача мало времени и возможностейдля постановки точного диагноза. Поэтому на догоспиталь-ном этапе допустимо установление ориентировочного син-дромного диагноза в предельно короткое время, исходя лишь


из данных анамнеза и физикального исследования (В. Н. За-харов, 1990) (табл. 29);

• дать больному сублингвально 1 таблетку нитроглицерина и0.25-0.35 г аспирина;

• купировать боль введением анальгетиков (см. далее);

• купировать прогностически неблагоприятные нарушения сер-дечного ритма;

• ликвидировать острую недостаточность кровообращения;

• вывести больного из кардиогенного шока;

• при наступлении клинической смерти больного произвестиреанимацию;

• как можно скорее транспортировать больного в кардиологи-ческий стационар с блоком интенсивного наблюдения.

Табл. 29. Срочные лечебные мероприятия у больных инфарктом миокарда(ориентировочная основа действий) (В. Н. Захаров, 1990)

Синдромы

Остановка кровообраще-ния, клиническая смерть

Приступ стенокардии бо-лее 20 мин

Учащение, усиление при-ступов стенокардии, не-стабильная стенокардия

Стенокардия или кардиал-гия с:

аритмиями,острой сердечной не-достаточностью,кардиогенным шоком,гипертоническим кри-зом

Ориентировочный диаг-ноз

Инфаркт миокарда, фиб-рилляция желудочков,асистолия или разрывсердца

Мелкоочаговый инфарктмиокарда? Крупноочаго-вый инфаркт миокарда?

Прединфарктное состоя-ние

Действия, препараты

Сердечно-легочная реа-нимация. Вызов спецбри-гады "скорой помощи" иливрача блока интенсивногонаблюдения (в стациона-ре)

Нитроглицерин. Нейро-лептанальгезия. Госпита-лизация спецбригадой"скорой помощи"

Нитраты. р-Адреноблока-торы. Госпитализация вблок интенсивной терапии

Реализация программ полечению аритмий, сердеч-ной недостаточности, кар-диогенного шока, гиперто-нического криза. Госпита-лизация спецбригадой"скорой помощи" в блокинтенсивной терапии

В постановке диагноза, даже синдромного, на догоспитальномэтапе решающее значение имеет ЭКГ, ее надо зарегистрироватьсразу. Врач скорой помощи должен или сам расшифровать ее илипередать ее дистанционно по телефону в консультационныйцентр.

Леу,ени$ инфаркта миокарда 161

Транспортировка больного инфарктом миокарда в специали-зированный кардиологический стационар осуществляется кардио-логической бригадой скорой помощи, при этом машина должнабыть оборудована и оснащена всем необходимым для оказаниянеотложной помощи. Оснащение включает:• ЭКГ-аппарат;

• электрокардиоскоп для мониторинга ЭКГ;

• оборудование для мониторинга параметров гемодинамики;

• набор инструментов для проведения интубации трахеи;

• ручной аппарат для искусственной вентиляции легких;

• наркозный аппарат для проведения наркоза закисью азота;

• дефибриллятор, работающий от автономного источника пита-ния;

• портативный аспиратор;

• полный набор необходимых медикаментов, таких как атро-пин, лидокаин, адреналин, изопротеренол, норадреналин, до-бутамин, добутрекс, калия хлорид, натрия бикарбонат, фуро-семид, нитроглицерин для внутривенного введения и для суб-лингвального приема, натрия нитропруссид, пропранолол,прокаинамид (новокаинамид), диазепам, морфин, гепарин;

• кардиостимулятор;

• набор для перикардиоцентеза;

• кислородный баллон, кислородные маски, трубки для при-соединения маски к баллону.

Кардиологическая бригада в случае необходимости оказываетбольному инфарктом миокарда кардиологическую помощь в пол-ном объеме непосредственно на дому или в автомобиле во времятранспортировки больного в стационар.

Под полным объемом ургентной кардиологической помощипонимается восстановление функций сердечно-сосудистой систе-мы с помощью внутривенных инфузий лекарственных средств,ИВЛ, дефибрилляции, кардиостимуляции.

Однако полный объем ургентной кардиологической помощинужен далеко не всем больным инфарктом миокарда. Он выпол-няется при осложненном инфаркте миокарда.

При неосложненном инфаркте миокарда на догоспитальномэтапе требуются обезболивание с помощью введения наркотиче-ских анальгетиков (морфина, промедола), нейролептанальгезии итранспортировка в специализированное кардиологическое отделе-ние.

Срочные лечебные мероприятия (ориентировочная основадействий) представлены в табл. 29.

162 Лечение болезней с@рдцз ц.

Методика обезболивания на догоспитальном этапе сущест-венно не отличается от методики купирования боли на госпиталь-ном этапе и приведена ниже.

Во время транспортировки больного следует подсоединить кЭКГ-монитору, начать ингаляцию кислорода из портативного бал-лона, наладить систему для медленного внутривенного вливания(лучше с использованием внутривенного пластикового катетера, ане металлической иглы), для того, чтобы в любой момент можнобыло бы ввести в вену необходимый препарат. Необходимо такжепроверить готовность дефибриллятора (на случай возникновенияфибрилляции желудочков), а также подготовить два шприца с иг-лами: один — со 100 мг лидокаина (вводится при развитии желу-дочковой пароксизмальной тахикардии или частой желудочковойэкстрасистодии), второй — с 1 мг атропина (вводится внутривеннопри развитии полной атриовентрикулярной блокады с редкимритмом желудочковых сокращений).

Лечебная программа при инфаркте миокарда на госпитальномэтапе:1. Купирование боли.

2. Оксигенотерапия.

3. Восстановление магистрального коронарного кровотока ипредотвращение дальнейшего тромбообразования.

4. Предупреждение опасных для жизни аритмий сердца.

5. Ранняя реваскуляризация и ограничение размеров инфарктамиокарда.

6. Лечение метаболическими кардиопротекторами.

7. Нормализация функционального состояния ЦНС.

8. Режим.

9. Лечебное питание.

Больные инфарктом миокарда доставляются на носилках илина каталке в реанимационное кардиологическое отделение либо вспециализированные блоки или палаты интенсивного наблюдения.При неосложненном течении заболевания срок пребывания боль-ного в блоке интенсивной терапии составляет 3-5 дней.

Сразу после поступления больного записывается ЭКГ, онподключается к кардиомонитору в целях своевременного обнару-жения опасных для жизни аритмий. Производится катетеризацияподключичной вены в связи с необходимостью длительных внут-ривенных инфузий (особенно при развитии острой сердечной не-достаточности, тяжелых аритмий сердца, кардиогенного шока), атакже для динамического контроля за ЦВД в процессе лечения.Необходимо произвести экстренное лабораторное исследование(общий анализ крови, определение содержания в крови креатин-

Лечение инфаркта миокарда 763

фосфокиназы, лактатдегидрогеназы, грансаминаз, миоглобина,глюкозы, билирубина, креатинина. коагчлограмма, время сверты-вания кропи по Ли-Уаиту).

Основой специализированно!" карит югического отделениядля больных инфарктом миокаола является блок интенсивного на-блюдения. Суть интенсивного наблкпения заключается в диагно-стике, предупреждении и устранении любых нарушений функцийсердца, в первую очередь аритмий и фибрилляции желудочков.

Оснащение блоков интенсивного наблюдения включает:• кардиомониторы;

• ЭКГ-аппараты (2);

• электрокардиостимуляторы;

• аппараты для ИВЛ (в том числе и портативные ручные);

• аппарат для наркоза;

• наборы для интубации;

• электроотсос;

• централизованную подачу кислорода и закиси азота;

• набор для трахеостомии;

• подвижной рентгеновский аппарат;

• манометры для измерения АД и ЦВД;

• бестеневой светильник;

• холодильник;

• шприцы, иглы, системы для внутривенный вливаний;

• набор лекарственных средств для оказания неотложной по-мощи;

• наборы реактивов и оборудование, необходимое для основ-ных лабораторных исследований (общего анализа крови,коагулограммы, времени свертывания крови, содержания вкрови КФК, ЛДГ, АсАТ, АлАТ, калия, глюкозы, билирубина,креатинина, мочевины, параметров КЩР);

• аварийные источники электроэнергии.

В штате блока интенсивной терапии должны быть врач-кардиолог, владеющий приемами сердечно-легочной реанимации,анестезиолог-реаниматолог, лаборант-биохимик, медицинские се-стры и младший медицинский персонал, владеющие навыкамиреанимации.

164 Лечение болезней сердце-и евсудов

1. Купирование болиУстранение боли является важнейшим мероприятием при

оказании помощи больному инфарктом миокарда, так как больвызывает повышение тонуса симпатической нервной системы, чтов свою очередь ведет к повышению периферического сосудистогосопротивления, ЧСС. Все это способствует увеличению потребно-стей миокарда в кислороде, расширению зоны ишемического по-вреждения и некроза. Купирование боли предупреждает развитиерефлекторной формы кардиогенного шока, нормализует эмоцио-нальный статус больного.

Рекомендуется прием 1 таблетки (0.5 мг) нитроглицерина подязык, при отсутствии эффекта через 5 мин прием можно повто-рить. Однако, как правило, это малоэффективно. Наиболее эф-фективными методами купирования боли при инфаркте миокардаявляются нейролептанальгезия, использование наркотическиханальгетиков (морфина, промедола), наркоз закисью азота.

1.1. Обезболивание с помощью наркотических анальгетиков

Используется морфин, который многими считается препара-том выбора для купирования боли в остром периоде инфарктамиокарда. Морфин купирует боль, оказывает седативное действие,нормализует настроение, обладает венодилатирующим действием,уменьшает венозный возврат к сердцу и, следовательно, предна-грузку, что понижает потребность миокарда в кислороде. Крометого, морфин, стимулируя ядро блуждающего нерва в продолгова-том мозге, вызывает синусовую брадикардию.

Морфин вводится подкожно, внутримышечно и внутривенно.При подкожном и внутримышечном введении начальная дозаморфина составляет 10-20 мг (1-2 мл 1% раствора), каждые 3-4 чможно повторять подкожное введение в меньших дозах (0.5-0.75мл 1% раствора), но в течение 12 ч нельзя вводить более 60 мг (6мл 1% раствора). Внутривенное введение морфина используетсяпри очень выраженном болевом синдроме и при отсутствии эф-фекта от подкожного введения. Морфин вводят внутривенно в до-зе 0.3-0.5 мл 1% раствора (3-5 мг), при отсутствии эффекта егоможно вводить повторно через 20 мин. Общая доза при внутри-венном введении не должна превышать 10-15 мг (1-1.5 мл 1% рас-твора).

Наибольший обезболивающий эффект морфина развиваетсяпри внутримышечном введении через 30-60 мин, при подкож-ном— через 60-90 мин, при внутривенном— через 20 мин.

Побочные действия морфина:• угнетение дыхательного центра (максимальное угнетение воз-

можно через 7 мин после внутривенного введения и через 90мин после подкожного введения препарата);

• возбуждение рвотного центра и появление рвоты;

Лечение инфаркта миокарда 16S

• парез ЖКТ;

• затруднение мочеиспускания в связи с парезом мочевого пу-зыря;

• синусовая брадикардия;

• снижение АД.

При развитии побочных эффектов, особенно при угнетениидыхания, внутривенно вводится 1-2 мл 0.5% раствора нолорфина —антидота морфина и других наркотических анальгетиков. Побоч-ные эффекты морфина уменьшаются также при применении од-новременно с ним 0.5-1 мл 0.1% раствора атропина. При резкомугнетении дыхания во время внутривенного введения морфинаможно ввести внутривенно анальгетик дыхательного центра кор-диамин в дозе 2-3 мл.

Промедол — синтетический наркотический анальгетик сменьшим по сравнению с морфином обезболивающим действием,без существенных побочных эффектов. Промедол меньше угнетаетдыхание, меньше стимулирует центр блуждающего нерва. Назна-чается внутривенно, внутримышечно или подкожно. Действиепромедола наступает медленнее — через 10-20 мин и продолжает-ся 3-4 ч и дольше. Разовая доза препарата составляет 10-20 мг (1-2мл 1% раствора), высшая разовая доза — 50 мг (5 мл 1% раствора),суточная доза — 160мг(16мл1% раствора). При угнетении дыха-тельного центра промедол противопоказан.

Омнопон (пантопон) — является смесью алкалоидов опия исодержит 50% морфина, а также другие алкалоиды (кодеин, папа-верин и др.). Вводится подкожно в дозе 10-20 мг (1 мл 1 или 2%раствора), высшая разовая доза — 30 мг (3 мл 1% раствора), выс-шая суточная доза — 100 мг (10 мл 1% раствора или 5 мл 2% рас-твора). Побочные действия у омнопона те же, что у морфина.

При сравнительно нетяжелых болях наркотические анальге-тики можно вводить подкожно или внутримышечно, особенно ли-цам пожилого возраста (у них чаще возникают нарушения дыха-ния и снижение АД при внутривенном введении). При сильнойболи препараты вводят внутривенно (можно развести в 10 мл изо-тонического раствора натрия хлорида для уменьшения выражен-ности побочных эффектов) повторно до снятия боли.

Для усиления действия наркотических анальгетиков их можноприменять в сочетании с анальгином, антигистаминными препара-тами — обезболивающий "коктейль" (1 мл 2% раствора промедо-ла, 1-2 мл 50% раствора анальгина, 1-2 мл 1% раствора димедрола,0.5 мл 1% раствора атропина).

1.2. Метод атаральгезииПри интенсивном болевом синдроме, сопровождающемся вы-

раженным возбуждением, чувством страха, внутреннего напряже-

166 Лечение болезней.сердца и сосудов

ния применяется метод атаральгезии — сочетанного введенияанальгетических и транквилизирующих средств. Обычно вводятвнутривенно струйно медленно после предварительного разведе-ния в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 мл 2%раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина в сочетании с2 мл 0.5% раствора седуксена или реланиума.

У больных, склонных к бронхоспазму, а также при урежениидыхания менее 10 мин'1 и у лиц с выраженным атеросклерозомцеребральных артерий в качестве анальгетика можно использовать4-6 мл 50% раствора анальгина или 5-10 мл баралгина в комбина-ции с седуксеном или реланиумом.

1.3. Применение других наркотических анальгетиков

Вместо морфина, омнопона, промедола, особенно при плохойих переносимости, можно использовать другие наркотическиеанальгетики.

Пиритрамид (дипидолор) — вводится внутримышечно по 2 мл0.75% раствора, при необходимости возможно повторное введениев уменьшенной дозе. Могут наблюдаться побочные действия: тош-нота, рвота, угнетение дыхания. Препарат может сочетаться странквилизаторами, антигистаминными препаратами, средствамидля атаральгезии.

Пентазоцин (лексир, фортрал) — синтетическое соединение,содержащее бензоморфиновое ядро молекулы морфина, но ли-шенное кислородного мостика. Препарат обладает выраженнойанальгетической активностью (но в несколько меньшей степени,чем морфин), но меньше по сравнению с морфином угнетает ды-хание, реже вызывает запор и задержку мочеиспускания. Препаратприменяется для обезболивания при инфаркте миокарда внутри-венно, внутримышечно или подкожно в дозе 1-2 мл 3% раствора(30-60 мг). Внутривенно следует вводить медленно в 10 мл изото-нического раствора натрия хлорида. Вводить повторно подкожноили внутримышечно можно через 3-4 ч, внутривенно — через 2-3ч.

Внутривенное введение пентазоцина может вызвать повыше-ние АД, поэтому его не следует применять при сочетании острогоинфаркта миокарда с артериальной гипертензией.

Тилидин (валорон) — обладает сильным анальгетическим дей-ствием. Рекомендуется применять в качестве первоочередногоанальгетика при чрезмерно выраженном болевом синдроме убольных инфарктом миокарда в возрасте старше 60 лет и в случае,когда наркотические анальгетики морфин, промедол противопока-заны. Рекомендуется применять валорон в сочетании с дроперидо-лом: 1-2 мл 10% раствора валорона и 2 мл 0.25% раствора дропе-ридола разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлоридаи вводят внутривенно медленно. Препарат благодаря длительностианальгезирующего действия (до 4-6 ч) дает хороший эффект при


умеренной интенсивности остаточных болей, т.е. может приме-няться для закрепления и пролонгирования нейролептанальгезии.

Тромол (трамадол) — обладает сильной анальгезирующей ак-тивностью, дает быстрый и длительный эффект. Для обезболива-ния при инфаркте миокарда применяется внутривенно или внут-римышечно по 1-2 мл (50-100 мг). В случае необходимости препа-рат можно применять повторно каждые 3-5 ч. Суточная доза привсех формах введения не должна превышать 400 мг.

Трамал хорошо переносится, в обычных дозах не вызываетугнетения дыхания, не влияет существенно на ЖКТ.

1.4. Метод нейролептанальгезии

Нейролептанальгезия (НЛА) является наиболее эффективнымметодом обезболивания при инфаркте миокарда. Используется со-четанное внутривенное введение анальгетика фентаншш и нейро-лептика дроперидола обычно в соотношении 2:1 или 3:1.

Фентанил — синтетический наркотический анальгетик, обез-боливающий эффект которого в 60-70 раз превосходит обезболи-вающий эффект морфина. Обезболивающее действие фентанилапосле внутримышечного или внутривенного введения продолжает-ся около 30 мин, поэтому при упорных болях введение препаратаможно повторить через 20-40 мин. Фентанил вводится внутривен-но или внутримышечно в дозе 1-2 мл 0.005% раствора (0.05-0.1мг).

Дроперидол — сильный нейролептик, обладающий противо-шоковым, антиаритмическим, а-адреноблокирующим и противо-рвотным действием. Препарат вводится внутривенно или внутри-мышечно в дозе 2-4 мл 0.25% раствора в зависимости от уровняДД.

ИЛА вызывает одновременно сильный обезболивающий инейролептический эффект. С целью НЛА вводится одновременновнутривенно 1-2 мл 0.005% раствора фентанила и 2-4 мл 0.25%раствора дроперидола. Препараты вводятся внутривенно медленнопосле предварительного разведения в 10 мл изотонического рас-твора натрия хлорида. Первоначальная доза фентанила при силь-ном болевом синдроме может составить 0.1 мг (2 мл 0.005% рас-твора), для лиц старше 60 лет, больных с массой тела менее 50 кгили имеющих хронические заболевания бронхопульмональнойсистемы — 0.05 мг (1 мл 0.005% раствора).

Доза дроперидола зависит от исходного уровня АД: при сис-толическом АД до 100 мм рт. ст. рекомендуется доза 2.5 мг (1 мл),до 120 мм рт. ст. — 5 мг (2 мл), до 160 мм рт. ст. — 7.5 мг (3 мл),выше 160 мм рт. ст. — 10 мг (4 мл).

Имеется готовая смесь фентанила и дроперидола — таламо-нал, который вводится внутривенно медленно в дозе 1-2 мл в 10мл изотонического раствора натрия хлорида. 1 мл таламонала со-держит 0.05 мг фентанила и 2.5 мг дроперидола.


При применении ИЛА надо тщательно следить за состояниемдыхания (возможно угнетение) и АД (возможно снижение). Приугнетении дыхания внутривенно вводится налорфин (см. выше).

При отсутствии обезболивающего эффекта и хороших показа-телях дыхания и АД метод НЛА можно повторить через 30-40 мин.

1.5. Наркоз закисью азота

В случае резистентности болевого синдрома или при непере-носимости НЛА и наркотических анальгетиков следует проводитьобезболивание с помощью управляемого наркоза закисью азота.Обычно вначале для быстрого получения анальгетического эффек-та применяют смесь из закиси азота (80% объема) и кислорода(20%). По мере достижения обезболивающего эффекта постепенноснижают концентрацию закиси азота и увеличивают концентра-цию кислорода, пока их соотношение во вдыхаемой смеси не со-ставит 50%:50%. Для предупреждения токсического действия заки-си азота и артериальной гипоксемии при выходе из наркоза обяза-тельно следует ингалировать чистый кислород в течение 10 мин.

1.6. Устранение остаточных болей после купирования ангинозногостатуса

Для устранения остаточных болей после купирования анги-нозного статуса применяется повторное внутримышечное введениеанальгетических смесей, содержащих анальгин (2-4 мл 50% рас-твора), антигистаминные препараты (2 мл 1% раствора димедрола,или 2.5% раствора пипольфена или супрастина). Может приме-няться также внутримышечное введение 5-10 мл баралгина в соче-тании с антигистаминными или седативными средствами.

2. ОксигенотерапияГипоксия может наблюдаться даже при неосложненном ин-

фаркте миокарда и способна приводить к отрицательным гемоди-намическим эффектам (увеличение ЧСС, АД, повышение нагруз-ки на миокард).

Ингаляции кислорода рекомендуют всем больным инфарктоммиокарда, особенно при болях, цианозе, одышке, левожелудочко-вой недостаточности, кардиогенном шоке. Ингалируют кислород спомощью носового катетера со скоростью 4 л/мин в течение пер-вых 24-48 ч после начала болевого приступа и продолжают до техпор, пока держится сильная боль. Д. Алперт и Г. Френсис (1994)рекомендуют проводить ингаляции кислорода в течение всеговремени пребывания в блоке интенсивной терапии.

Более целесообразны ингаляции увлажненного кислорода.Рекомендуется в ходе оксигенотерапии контролировать газо-

вый состав крови и регулировать скорость подачи кислорода в за-висимости от уровня парциального давления кислорода.


3. Восстановление магистральногокоронарного кровотока и предупреждениедальнейшего тромбообразования

Согласно данным ангиографических исследований, причинойинфаркта миокарда в большинстве случаев является тромбоз по-раженной атеросклеротическим процессом коронарной артерии. Всвязи с этим сформировалась точка зрения, что тромболитическаятерапия, проведенная в первые 6 ч, до консолидации тромба,должна проводиться при отсутствии противопоказаний всем боль-ным .инфарктом миокарда. Тромболитическая терапия способству-ет лизису тромба и восстановлению кровотока в магистральныхкоронарных артериях, лизису многочисленных микротромбов вмелких сосудах перинекротической зоны. Кроме того, тромболи-тическая терапия улучшает микроциркуляцию, ограничивает зонунекроза (в связи с предотвращением гибели ишемизированныхкардиомиоцитов), улучшает прогноз, уменьшает летальность (этоне доказано для инфаркта миокарда без зубца Q), улучшает отда-ленный прогноз.

3.1. Тромболитическая терапия

Тромболитические средства обладают способностью раство-рять фибриновый тромб. Лечение тромболитическими средствамиэффективно при условии, если оно начато не позднее 4-6 ч послевозникновения ангинозного приступа.

Фибринолизин (плазмин) — выделенный из плазмы человека иактивированный in vitro трипсином плазминоген (профибриноли-зин). Раствор фибринолизина готовят непосредственно передупотреблением, растворяя 80,000-100,000 ЕД порошка препарата в500 мл изотонического раствора натрия хлорида. К раствору обяза-тельно добавляют гепарин из расчета 10,000 ЕД на 20,000 ЕДфибринолизина. После окончания инфузии фибринолизина с ге-парином продолжают введение гепарина по 40,000-60,000 ЕД в су-тки внутривенно или подкожно в течение 2-3 суток. Однако экзо-генный фибринолизин действует медленно, малоэффективен, вы-зывает повышение температуры тела, аллергические реакции. По-этому большее распространение получили активаторы эндогенногоплазминогена.

Стрептокиноза (стрептаза, целиаза, авелизин, кабикиназа) —непрямой активатор плазминогена, получен из культуры р-гемолитического стрептококка группы С. Стрептокиназа, введен-ная в организм больного инфарктом миокарда, образует комплексс плазминогеном, далее этот комплекс активирует превращениеэндогенного плазминогена в плазмин, причем активируются моле-кулы плазминогена как связанные с фибриновым тромбом, так исвободные, циркулирующие в крови.


Для лечения больных в остром периоде инфаркта миокардаприменяются большие дозы стрептокиназы. В 200 мл изотониче-ского раствора натрия хлорида растворяют 700,000-1,500,000 ЕД ивводят внутривенно капельно в течение 60 мин. При более быст-ром введении (150,000 ЕД препарата за 10-30 мин) эффективностьтромболизиса увеличивается, но при этом значительно возрастаетриск развития артериальной гипотензии. Для предупреждения ал-лергических реакций предварительно внутривенно вводят 60-120мг преднизолона. В крупных медицинских центрах, в которых вы-полняется коронароангиография, применяется внугрикоронарноевведение стрептокиназы (сначала 20,000 ЕД в виде болюса, а затемналаживается инфузия со скоростью 2000-4000 ЕД/мин в течение60-120 мин). После введения стрептокиназы назначается гепарин вдозе до 40,000 ЕД в сутки.

Стрептокиназа обладает антигенными свойствами. Из-забольшой частоты стрептококковых инфекций в крови человекавсегда имеются антитела против стрептокиназы, титр которых зна-чительно возрастает после введения препарата. К исходным вели-чинам титр антител возвращается только через 6 месяцев, поэтомуповторное введение стрептокиназы возможно не ранее этого сро-ка.

Стрептодеказа — иммобилизованная на водорастворимомдекстрине стрептокиназа. Препарат обладает пролонгированнымдействием в течение 2-3 суток. Непосредственно перед введением1,000,000-1,500,000 ФЕ (фибринолитических единиц) растворяют в10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутри-венно в виде болюса 300,000 ФЕ (2-3 мл раствора). В случае отсут-ствия побочных реакций через 1 ч внутривенно вводят еще2,700,000 ФЕ препарата, разведенного в 20-40 мл изотоническогораствора натрия хлорида, в течение 5-10 мин. Повторное введениепрепарата возможно только через 6 месяцев. Обязательным усло-вием при проведении вышеописанной тромболитической терапииявляется одномоментное введение внутривенно 10,000 ЕД гепари-на с переходом далее на дозу 40,000 ЕД в сутки (10,000 ЕД 4 раза всутки под кожу живота в течение 5-7 дней с постепенным умень-шением дозы).

А. Л. Сыркин (1991) указывает, что стрептокиназа оказываетне только фибринолитическое, но также антикоагулянтное и анти-агрегантное действие, поэтому в первые сутки применения препа-рата гепарин может не добавляться. Со вторых суток в связи с по-вышением коагулирующей способности крови и агрегационнойактивности тромбоцитов и эритроцитов назначается гепарин по5000 ЕД 4 раза в день подкожно одновременно с приемом внутрьаспирина по 150-250 мг 2 раза в день. Инъекции гепарина про-должаются около недели. Дозу аспирина через несколько днейуменьшают до 125-250 мг 1 раз в день.

Е. И. Чазов (1992) рекомендует применять гепарин и фибри-нолитические средства одновременно как можно раньше следую-


щим образом: сразу следует ввести одномоментно внутривенно10,000 ЕД гепарина, затем в течение 30-60 мин вводить внутри-венно капельно 700,000-1,500,000 ЕД стрептокиназы в 200 мл изо-тонического раствора натрия хлорида с добавлением 7,500-10,000ЕД гепарина. В дальнейшем дозу гепарина определяют по временисвертывания крови, в последующие 5-7 дней гепарин вводят, под-кожно в дозах, достаточных для поддержания времени свертыва-ния крови на уровне, в 1.5-2 раза выше нормального.

Урокинозо (аббокиназа) — фермент, который непосредственнопревращает плазминоген в плазмин. Впервые обнаружен в мочечеловека и ошибочно был принят за киназу. Однако, поскольку онобнаруживается и в крови, его правильнее называть урокиназнымактиватором плазминогена. В настоящее время урокиназу получа-ют из культуры почек человеческого эмбриона.

Период полувыведения урокиназы составляет 10-20 мин. Ос-новной путь элиминации — разрушение и быстрое выведение пе-ченью. В отличие от стрептокиназы урокиназа не вызывает обра-зования антител. Аллергические реакции при лечении урокиназойнаблюдаются редко. Урокиназу вводят внутривенно струйно в дозе2,000,000 ЕД в течение 10-15 мин. Некоторые исследователи ис-пользуют более высокие дозы препарата (3,000,000 ЕД в течение90 мин, причем 1,500,000 ЕД вводят в виде болюса).

А. Л. Сыркин (1991) рекомендует вводить урокиназу в венуследующим образом: вначале 4400 ЕД/кг в течение 10 мин, а затемдлительно (в течение 12-24 ч, иногда 72 ч) со скоростью 4400ЕД/кг/ч. Инъекции гепарина назначают не ранее чем через 1 чпосле прекращения введения урокиназы.

Проурокиноза (саруплаза) — одноцепочечный урокиназныйактиватор плазминогена, обладает большей специфичностью в от-ношении связанного с фибрином плазминогена по сравнению сострептокиназой и урокиназой. В клинической практике использу-ют проурокиназу, полученную ДНК-рекомбинантным методом.Препарат назначается внутривенно капельно в дозе 40-80 мг в те-чение 60-120 мин.

Анизоилированный (ацетилированный) плазминоген — стрепто-киназный активаторный комплекс (АПСАК, анистреплаза, эмина-за) — неактивный эквимолярный комплекс стрептокиназы и чело-веческого плазминогена, в котором к активному центру молекулыплазминогена ковалентно присоединена ацильная группа. АПСАКначинает взаимодействовать с плазминогеном только тогда, когдав крови в результате спонтанного деацетилирования будет восста-новлена его ферментная активность. Так как в состав препаратавходит стрептокиназа, он обладает антигенными свойствами.

АПСАК вводится внутривенно в виде болюса в дозе 30 мг втечение 2-5 мин. В этой дозе АПСАК по эффективности превос-ходит 1,500,000 ЕД стрептокиназы.

Тканевой активатор плазминогена (ТАЛ) — представляет со-бой сериновую протеазу с молекулярной массой 72,000 дальтон,


которая синтезируется эндотелиальными клетками сосуда. В кро-вяное русло ТАЛ секретируется в виде одноцепочечной молекулыс молекулярной массой 70,000 дальтон, которая превращается вдвухцепочечную под действием плазмина, трипсина, калликреинаили активированного фактора X свертывающей системы крови.

ТАЛ обладает высокой избирательной активностью в отно-шении связанного с фибрином плазминогена, что обеспечиваетего преимущественную активацию на поверхности фибриновоготромба.

ТАЛ не обладает антигенными свойствами, не вызывает пи-рогенных и аллергических реакций.

ТАЛ выделяют из ткани матки человека и из культуры клетокчеловеческой меланомы. В последние годы ТАЛ получают реком-бинантным методом. Одноцепочечный рекомбинантный ТАЛ на-зывается ольтеплозой, двухцепочечный — дутеплозой.

Рекомендуется следующая схема введения рекомбинантногоТАЛ у больных с острым инфарктом миокарда: 60 мг в течениепервого часа (из них 6-10 мг струйно в течение 1-2 мин), затем по20 мг/ч в течение второго и третьего часов, т.е. всего 100 мг за 3 ч.

С 1989 года применяются методики "ускоренного" введениярекомбинантного ТАЛ. Они значительно более эффективны, чемсхема 3-часового введения препарата. Одна из "ускоренных" мето-дик введения альтеплазы предложена Purvis et al. (1994): препаратвводится в виде двух болюсов по 50 мг с интервалом в 30 мин.

Создана модифицированная (негликозилированная) формарекомбинантного ТАЛ — препарат ретеплоза с более длительнымTi/2- Ретеплаза вводится в виде двух болюсов по 10,000,000 ЕД синтервалом в 30 мин. Препарат считается самым эффективнымтромболитиком при инфаркте миокарда.

Д. В. Преображенский (1996) приводит следующие данные очастоте реканализации коронарной артерии после лечения тром-болитическими препаратами. Реканализация после лечения стреп-токиназой наблюдается в 43% случаев, АПСАК — в 56%, урокина-зой — в 53%, проурокиназой — в 67%, ТАЛ — в 69%. Таким обра-зом, наибольшей фибринолитической активностью обладает ре-комбинантный ТАЛ (альтеплаза) и наименьшей — стрептокиназа.

Основные осложнения тромболитической терапии:• кровотечения и внутричерепные кровоизлияния (в 0.1-1%

случаев); это осложнение чаще наблюдается при леченииТАЛ и реже при лечении стрептокиназой;

• ретромбоз инфарктобусловившей коронарной артерии послеуспешной тромболитической терапии встречается примерно в15-20% случаев. По сводным данным частота реокклюзии со-ставила после лечения ТАЛ — 13%, урокиназой — 10%,стрептокиназой — 9%, АПСАК — 2.4%. Низкую частоту ре-окклюзии инфарктобусловившей коронарной артерии послеприменения АПСАК объясняют как длительным Ti/2, так и


отсутствием избирательности к связанному с фибрином плаз-миногену. Ретромбоз не всегда приводит к развитию повтор-ного инфаркта миокарда. Применение гепарина и аспиринапозволяет снизить риск развития ретромбоза и повторногоинфаркта миокарда после тромболитической терапии (Я. Гур-ски, В. Дмоховска-Врублевска, 1993).

При развитии кровотечений в ходе тромболитической тера-пии следует переливать свежезамороженную плазму и применятьингибиторы фибринолиза. В качестве ингибиторов фибринолизаиспользуются следующие препараты:

• эпсилономинокапроновоя кислота (ЭАКК, амикар) — 100 мл5% раствора вводится внутривенно капельно в течение 30мин, затем по 1 г/ч до остановки кровотечения;

• ПАМК (ПАМБА, гумбикс, стриптосолют) обладает малой ток-сичностью, по антифибринолитической активности в 3 разапревосходит ЭАКК, вводится внутривенно капельно по 1-3 г3-4 раза в день;

• транексамовая кислота (циклокапрон, френолиз, экзацил) в10 раз активнее, чем ЭАКК, применяется внутривенно ка-пельно по 1-1.5 г 3 раза в день;

• апротинин (трасилол, контрикал) — ингибитор протеолитиче-ских ферментов и фибринолиза, применяется внутривеннокапельно по 300,000 ME.

Ингибиторы фибринолиза следует применять для лечения ге-моррагических осложнений тромболитической терапии с большойосторожностью, лишь при кровотечениях, угрожающих жизнибольного, что связано с повышенным риском развития повторноготромбоза при использовании данных препаратов у больных ин-фарктом миокарда.

Противопоказания к лечению тромболитическими средства-ми:• острое внутреннее кровотечение;

• недавняя (в течение 10 дней) обширная операция, травма сповреждением внутренних органов;

• недавняя (в течение 2 месяцев) травма или операция на го-ловном или спинном мозге;

• неконтролируемая артериальная гипертензия (АД более200/120 мм рт. ст.);

• геморрагический диатез, включая тромбоцитопению;

• геморрагический инсульт в анамнезе;

• расслаивающая аневризма аорты;

• острый панкреатит;


• аллергическая реакция на тромболитический препарат.

3.2. Лечение гепарином

В остром периоде инфаркта миокарда гепарин назначают ис-ходя из следующих соображений:• гепарин является дополнительным антитромботическим сред-

ством во время и после тромболитической терапии в целяхпредупреждения ретромбоза;

• гепарин обеспечивает профилактику дальнейшего тромбооб-разования в бассейне коронарной артерии, кровоснабжающейзону инфаркта миокарда;

• применение гепарина уменьшает частоту пристеночноготромбоза левого желудочка, предупреждает венозные тромбо-зы и тромбоэмболические осложнения;

• гепарин снижает смертность и частоту рецидивов при ин-фаркте миокарда (MacMahon, 1988).

Гепарин является антикоагулянтом прямого действия, тормо-зит тромбообразование, способствуя инактивации тромбина егофизиологическим ингибитором антитромбином III. Гепарин со-единяется с антитромбином III. Комплекс гепарин-антитромбинIII тормозит действие не только тромбина, но и активных факто-ров свертывания XII и XI, а также плазмина и калликреина. Кро-ме антитромбина III гепарин использует для своего действия так-же II гепариновый кофактор плазмы. Активируя липопротеинли-пазу, гепарин оказывает гиполипидемический эффект. Он такжетормозит пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистойстенки, проявляет противовоспалительное и мочегонное действие,уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает коллатеральное кро-вообращение.

Коммерческие препараты гепарина являются смесью низко-молекулярной (7000 дальтон) и высокомолекулярной (более 25,000дальтон) фракций. Высокомолекулярная фракция гепарина имеетдва активных центра: один — для связывания с антитромбиномIII, другой — реагирующий с тромбоцитами и снижающий их аг-регацию. Низкомолекулярная фракция гепарина обладает толькоодним центром связывания, аффинным к антитромбину III, и,следовательно, оказывает меньшее влияние на агрегацию тромбо-цитов и реже вызывает тромбоцитопению.

Согласно рекомендациям Американской коллегии кардиоло-гов и Американской кардиологической ассоциации, лечение гепа-рином должно начинаться во время или сразу после проведениятромболизиса. Оптимальным путем введения гепарина являетсявнутривенное непрерывное введение со скоростью около 1000ЕД/ч круглосуточно с помощью инфузомата. При невыполнимо-


ста непрерывной инфузии гепарин вводят шприцем в интравеноз-ный катетер каждые 2 ч в удвоенной дозе (по 2000 ЕД). Можновоспользоваться методом введения гепарина под кожу живота по5000 ЕД с интервалом 4 ч.

Д. Алперт, Г. Френсис (1994) рекомендуют ввести 5000 ЕД ге-парина внутривенно струйно с переходом на постоянную инфузию32,000 ЕД в течение 24 ч. Дозу гепарина корректируют, ориенти-руясь на активированное частичное тромбопластиновое время(АЧТВ). Доза гепарина считается оптимальной, если АЧТВ в тече-ние 24-72 ч будет в 1.5-2 раза выше исходного. Нормальное АЧТВ— 30-35 с. Можно ориентироваться на время свертывания крови.При адекватной дозе гепарина время свертывания крови увеличи-вается в 2 раза по сравнению с нормой.

Следует обратить внимание на то, что нитроглицерин спосо-бен ослаблять антикоагулянтное действие гепарина. По даннымBecker и соавт. (1990) резистентность к гепарину возникает привнутривенном введении высоких доз нитроглицерина (скоростьинфузии более 350 мкг/мин) и сопровождается снижением кон-центрации антитромбина III в плазме крови.

Общая продолжительность гепаринотерапии при неослож-ненном инфаркте миокарда — от 3 до 7 дней.

Црбочные эффекты гепаринотерапии:• геморрагический синдром;

• тромбоцитопения (в 2.4% случаев);

• кожная сыпь и другие аллергические реакции;

• алопеция;

• остеопороз;

• некроз кожи при подкожном введении;

• гипоальдостеронизм;

• повышение содержания в крови аланиновой трансаминазы.

Лечение гепарином противопоказано при тромбоцитопении игеморрагических диатезах, язвенной болезни желудка и двенадца-типерстной кишки, недавнем (в течение 10 дней) кровотечении изжелудочнокишечного тракта или мочеполовых путей, перикардите(в том числе при синдроме Дресслера) из-за возможности возник-новения гемоперикарда, острой аневризме сердца в связи с рис-ком разрыва миокарда и гемотампонады.

При возникновении кровотечений во время лечения гепари-ном в качестве антидота вводят внутривенно струйно или капель-но протоминсульфат из расчета 10-15 мг на 1000 ЕД гепарина, ес-ли с момента его последнего введения прошло не более 15 мин.Через 30 мин после введения гепарина дозу протаминсульфатаможно уменьшить до 5 мг на 1000 ЕД гепарина. Обычно вводятвнутривенно 50 мг препарата в течение 10 мин (при необходимо-


сти — до 200 мг в течение 2 ч). Следует помнить о том, что прота-минсульфат может вызывать анафилактическую реакцию.

При лечении гепарином возможен феномен "отмены" или"реактивации". Он был описан Theroux и соавт. в 1991 г у боль-ных нестабильной стенокардией и заключается в увеличении рис-ка обострения заболевания, развития инфаркта миокарда и клини-ческой смерти после прекращения гепаринотерапии. Феномен"отмены" может развиться после окончания гепаринотерапии и убольных инфарктом миокарда. Для профилактики данного ослож-нения следует отменять гепарин не сразу, а постепенно снижаясуточную дозу, кроме того, перед отменой гепарина целесообразноназначить антиагреганты.

3.3. Лечение гирудиномГирудин является антикоагулянтным веществом, вырабаты-

вающимся в организме пиявок. Он представляет собой полипеп-тид, содержащий 66 аминокислотных остатков, его молекулярнаямасса около 7000 дальтон. Гирудин является самым сильным испецифическим ингибитором тромбина, независимым от анти-тромбина III. Гирудин предотвращает все эффекты тромбина — нетолько превращение фибриногена в фибрин, но и активацию фак-торов свертывания V, VIII, XIII.

В настоящее время налажено промышленное производствогирудина на основе ДНК-рекомбинантного метода. Швейцарскаяфирма "Ciba-Geigy" выпускает рекомбинантный десульфатгирудин.Его можно применять подкожно и внутривенно. При внутривен-ном введении скорость инфузии должна составлять 0.02-0.05мг/кг/ч, подкожно препарат вводится в дозе 0.3-0.5 мг/кг 2-3 разав сутки. Лечение проводится под контролем АЧТВ (оптимальнаявеличина при лечении — в 1.5-2 раза выше исходной). По даннымCannon и соавт. (1994) рекомбинантный гирудин является болееэффективным прямым антикоагулянтом, чем гепарин и перспек-тивен как дополнительный препарат при проведении тромболити-ческой терапии.

3.4. Лечение антиагрегантамиЛечение антиагрегантами является общепринятым и обяза-

тельным при инфаркте миокарда. Наиболее часто применяется ас-пирин (ацетилсалициловая кислота). Механизм антиагрегантногодействия аспирина изложен в гл. "Лечение хронической ишемиче-ской болезни сердца". Аспирин назначается одновременно с гепа-ринотерапией или с первого же дня инфаркта миокарда, с началомлечения тромболитическими препаратами в дозе, угнетающей об-разование проагреганта тромбоксана, но не угнетающей синтезантиагреганта простациклина, — 160-325 мг в сутки. Лечение ас-пирином проводится в течение нескольких месяцев (вплоть до 1

инфаркта миокарда 177

года), что является также профилактикой развития повторногоинфаркта миокарда.

Согласно результатам международного исследования SecondInternational Study of Infarct Survival (1988), лечение больных ин-фарктом миокарда стрептокиназой в сочетании с аспириномуменьшало 5-недельную смертность на 53%, а монотерапия аспи-рином — на 23%. Комбинированная терапия стрептокиназой и ас-пирином уменьшала частоту развития повторного инфаркта мио-карда на 38%.

При наличии противопоказаний к назначению аспирина (язважелудка и двенадцатиперстной кишки, аспириновая бронхиальнаяастма, аллергические реакции) в качестве антиагреганта можноприменять тиклопидин (тиклид) по 0.25 г 1-2 раза в день.

3.5. Использование непрямых антикоагулянтов

Непрямые антикоагулянты для лечения острого инфарктамиокарда в настоящее время практически не применяются. Этообъясняется тем, что больные инфарктом миокарда получают ле-чение гепарином, тромболитическими препаратами, аспирином итакая терапия является эффективной как в плане снижения ле-тальности при инфаркте миокарда, так и в плане профилактикиповторного инфаркта миокарда. Следовательно, нет надобности вприменении непрямых антикоагулянтов, которые создают опас-ность развития кровотечения при назначении эффективных доз,вызывающих гипокоагуляцию.

4. Предупреждение опасных для жизниаритмий

В первые 2-4 ч после появления клинических и электрокар-диографических признаков инфаркта миокарда смерть чаще всегонаступает от фибрилляции желудочков. В целях профилактикифибрилляции желудочков традиционно предлагается применятьлидокаин. Рекомендуется первоначально ввести внутривенноструйно 4-5 мл 2% раствора лидокаина (80-100 мг), затем наладитьвнутривенное капельное введение 6 мл 2% раствора препарата в200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 17-20 капель в минуту. Спустя 15 мин от начала капельного введенияцелесообразно снова ввести внутривенно струйно 40 мг (2 мл 2%раствора) лидокаина.

Существует и вторая методика профилактического введениялидокаина: вначале внутривенно 120 мг (6 мл 2% раствора), а за-тем внутримышечно 2-4 мл 10% раствора (200-400 мг) каждые 4 ч.

Однако результаты 14 выборочных контролированных иссле-дований (MacMahon, 1988) показали, что:


• профилактическое внутривенное введение лидокаина в пер-вые часы инфаркта миокарда снижает частоту фибрилляциижелудочков на 31%, внутримышечное введение — на 40%;

• профилактическое введение лидокаина увеличивает смерт-ность в среднем на 38% и особенно смертность от асистолии(вдвое).

Учитывая изложенное, в настоящее время принято считать,что лидокаин при инфаркте миокарда не следует применять спрофилактической целью, его целесообразно использовать толькопри развитии желудочковой экстрасистолии и тахикардии. Профи-лактическое введение лидокаина, по мнению американских экс-пертов, показано только больным с высоким риском развитияфибрилляции желудочков, т.е. лицам молодого возраста без указа-ний на сердечную недостаточность в анамнезе и больным в пер-вые 6 ч после развития инфаркта миокарда. Не рекомендуетсяпрофилактическое применение лидокаина у лиц пожилого возрас-та (старше 60 лет) из-за высокого риска развития токсических яв-лений и у больных, обратившихся за медицинской помощью через6 ч после возникновения инфаркта миокарда.

В настоящее время показано, что при инфаркте миокарда впрофилактике развития фибрилляции желудочков и других опас-ных аритмий большую роль играет внутривенное введение /?-адреноблокаторов1 и магния сульфата.

Исследованиями Becker, Gore (1991), Тео (1990) установлено,что внутривенное введение магния сульфата больным инфарктоммиокарда на 50% снижает частоту серьезных желудочковых арит-мий и вдвое уменьшает смертность от инфаркта миокарда, асмертность от желудочковых аритмий — более чем в 3 раза. Од-ногодичная смертность в группе больных инфарктом миокарда,которым вводился магния сульфат, снижалась до 20% по сравне-нию с 32% в контрольной группе.

Предполагается, что кардиопротекторное действие магнияпри инфаркте миокарда обусловлено его антиаритмическим, анти-ишемическим, антиспастическим и антитромботическим эффекта-ми. В основе этих эффектов лежит конкурентный антагонизм сионами кальция.

Магния сульфат в остром периоде инфаркта миокарда вводятследующим образом: 22 г магния сульфата растворяют в 500 мл 5%раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 48 ч(6 г — в первые 3 ч, 10 г — в течение 21 ч, 6 г — в течение вторыхсуток). При приготовлении раствора магния сульфата можно ис-пользовать ампульный 25% раствор (10 мл 25% раствора магниясульфата содержат 2.5 г вещества).

'О внутривенном введении (3-адреноблокаторов см. далее в настоящей гла-ве.


5. Ранняя реваскуляризация и ограничениеразмеров инфаркта миокарда

Еще в 1974 г. Braunwald и Maroko писали: "Уменьшение раз-меров инфаркта миокарда — идея, время которой наступило".

Ограничить зону ишемии и некроза миокарда можно путем:• восстановления коронарного магистрального кровотока и

коллатерального кровообращения;

• гемодинамической разгрузки сердца.

Восстановление коронарного магистрального кровотока способ-ствует реваскуляризации миокарда и осуществляется с помощьютромболитической терапии (см. выше), а также хирургическимиметодами (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопла-стика, аорто-коронарное шунтирование). Е. И. Чазов (1992) ука-зывает, что раннюю чрескожную транслюминальную коронарнуюангиопластику следует проводить при неэффективности тромболи-тической терапии.

Для улучшения кровоснабжения ишемизированного миокардаи, следовательно, ограничения зоны некроза используется такжесинхронизированная с ЭКГ ретроградная перфузия коронарногосинуса артериальной кровью. Во время диастолы артериальнаякровь по катетеру подается в коронарный синус, обеспечивая рет-роградное (по коронарным венам) кровоснабжение ишемизиро-ванного миокарда. Отток венозной крови из коронарного руслаосуществляется во время систолы.

Уменьшение гемодинамической нагрузки также ограничиваетзону некроза и ишемии миокарда. С целью гемодинамическойразгрузки используется метод внутриаортальной баллонной контр-,пульсации, а также лечение периферическими вазодилататорами ир-адреноблокаторами. Метод внутриаортальной контрпульсациизаключается в том, что раздувание введенного в грудную аортубаллончика в период диастолы вызывает образование ретроград-ной волны, что вызывает повышение коронарного перфузионногодавления и увеличение коронарного кровотока. В период систолыза счет спадения баллончика давление в аорте падает, уменьшаетсясистолическая нагрузка на левый желудочек и, следовательно,снижается потребность миокарда в кислороде.

Для ограничения зоны ишемии и некроза миокарда предло-жены многочисленные лекарственные средства, но установлено,что ограничить зону некроза могут только нитраты, р-адренобло-каторы и антагонист кальция дилтиазем.

5.1. Применение нитратов

Нитраты оказывают антиангинальный эффект, снижают по-сле- и особенно преднагрузку на левый желудочек, уменьшают по-

180 Лечение болезней сердца'сгсасуд&&

требНость миокарда в кислороде, увеличивают коронарный и кол-латеральный кровоток в направлении ишемизированного, но ещежизнеспособного миокарда. Механизм действия нитратов изложенв гл. "Лечение хронической ишемической болезни сердца".

В связи с выраженной способностью нитратов ограничиватьзону ишемии и некроза миокарда в настоящее время принята так-тика — проводить внутривенную инфузию нитроглицерина в тече-ние 48-72 ч всем больным инфарктом миокарда с адекватнымуровнем АД (систолическое АД более 100 мм рт. ст.) (Д. Алперт, Г.Френсис, 1994).

А. Л. Сыркин (1991) рекомендует вводить нитроглицеринвнутривенно капельно следующим образом: 2 мл 1% раствора нит-роглицерина разводят в 200 мл изотонического раствора натрияхлорида. Скорость инфузии вначале составляет 4 капли в минуту(25 мкг/мин) и затем увеличивается на 2 капли в минуту каждые5-10 мин. При этом необходимо ориентироваться на уровень АД(систолическое АД должно снижаться на 15-20% от исходного, ноне падать ниже 90 мм рт. ст.). Чувствительность к внутривенномувведению нитроглицерина очень индивидуальна, так что скоростьвведения может достигать даже 30-32 капель в минуту. Обычносредняя скорость вливания — 10-15 капель в минуту. При внутри-венном введении нитроглицерина на фоне продолжающихся болейдоза подбирается с учетом обезболивающего эффекта. При этомобычная терапевтическая доза составляет 50-100 мкг/мин. Внутри-венное введение нитроглицерина производится обычно в течениетрех, при необходимости — пяти суток.

Внутривенную инфузию нитроглицерина лучше осуществлятьс помощью специальных дозирующих приборов — инфузоматов.

Установлено снижение смертности в остром периоде инфарк-та миокарда при внутривенном введении нитроглицерина на про-тяжении от 24 до 72 ч на 49% по сравнению со смертностью вгруппе больных, не лечившихся внутривенным введением нитро-глицерина. Внутривенное введение нитроглицерина особенно по-казано при осложнении инфаркта миокарда сердечной недоста-точностью, отеком легких.

После окончания внутривенных вливаний нитроглицеринапереходят на прием нитратов продленного действия внутрь, на-пример, изосорбида динитрата по 20 мг 3-4 раза в день на протя-жении всего времени пребывания в блоке интенсивной терапии ив кардиологическом отделении.

Вместо нитроглицерина можно внутривенно вводить изокет(методика изложена в гл. "Лечение хронической ишемической бо-лезни сердца") в течение 3-5 суток. У некоторых больных возмож-но возобновление болевого синдрома при внутривенном введениинитратов (синдром "коронарного обкрадывания"). В этом случаевнутривенное вливание нитратов отменяется.

Лечение-инфаркта миокарда 181

5.2. Применение р-адреноблокаторов

р-Адреноблокаторы оказывают следующее влияние при ин-фаркте миокарда:• снижают потребность миокарда в кислороде и напряжение

стенки левого желудочка за счет уменьшения сократительнойспособности миокарда, ЧСС и системного АД;

• увеличивают доставку кислорода к миокарду в связи с увели-чением коллатерального кровотока и улучшают соотношениемежду кровотоком в субэндокардиальных и субэпикардиаль-ных слоях миокарда;

• уменьшают токсические, аритмогенные и нежелательные ме-таболические эффекты катехоламинов;

• подавляют липолиз, вызываемый катехоламинами, снижаюттем самым содержание в крови и миокарде СЖК. В своюочередь это приводит к уменьшению потребности миокарда вкислороде, так как для утилизации СЖК требуется большекислорода, чем для усвоения глюкозы;

• оказывают антиаритмическое действие и повышают порогвозникновения фибрилляции желудочков;

• тормозят агрегацию и активацию тромбоцитов, повышают ак-тивность тромболитической терапии;

• уменьшают накопление кальция в ишемизированных кардио-миоцитах путем блокады р-адренорецепторов. Известно, чтоперегрузка клеток кальцием нарушает окислительное фосфо-рилирование и синтез АТФ в митохондриях, вызывает повре-ждение клеточных мембран вследствие активации Са2+-зависимых протеаз и липаз. р-Адреноблокаторы устраняютнеблагоприятные эффекты перегрузки миокарда кальцием иулучшают состояние миокарда.

Следовательно, р-адреноблокаторы оказывают кардиопротек-торное действие и ограничивают зону ишемии и некроза миокар-да.

Установлено, что раннее (т.е. в первые 4-6 ч) применение р-адреноблокаторов снижает смертность в первую неделю острогопериода инфаркта миокарда в среднем на 13%, причем в первые 2дня заболевания — на 25%. Снижение смертности при лечении р-адреноблокаторами происходит за счет уменьшения случаев смер-ти от разрыва миокарда и фибрилляции желудочков.

Раннее применение р-адреноблокаторов в остром периодеинфаркта миокарда позволяет уменьшить риск развития нефаталь-ного повторного инфаркта миокарда (или рецидива) в среднем на19% и остановки сердца в среднем на 16%.

182 Лечение болезней сердца и-сосудов

Д. В. Преображенский (1994) пишет, что "анализ данных со-временной литературы свидетельствует о благоприятном влияниир-адреноблокаторов на течение и исходы острого инфаркта мио-карда при внутривенном введении в первые часы заболевания споследующим переходом на прием препаратов внутрь в течение I -3 недель. При отсутствии противопоказаний р-адреноблокаторырекомендуется назначать всем больным с подозрением на острыйинфаркт миокарда."

Установлено, что эффективны в отношении ограничения зо-ны некроза при инфаркте миокарда только р-адреноблокаторы безвнутренней симпатомиметической активности (метопролол, атено-лол или тенормин, тимолол, соталол) независимо от наличия илиотсутствия кардиоселективности. Однако кардиоселективные р-адреноблокаторы (метопролол, спесикор, атенолол) более безопас-ны, так как не увеличивают общее периферическое сопротивлениеи посленагрузку на левый желудочек.

В первые часы острого инфаркта миокарда р-адреноблока-торы следует вводить внутривенно струйно медленно под контро-лем ЧСС, АД и ЭКГ, а затем переходить на поддерживающую пе-роральную терапию.

р-Адреноблокаторы не назначают или их внутривенное вве-дение прекращают, если ЧСС становится меньше 50 мин'1, систо-лическое АД падает ниже 100 мм рт. ст., появляются клиническиепризнаки сердечной недостаточности, интервал PQ удлиняетсясвыше 0.22 с, развивается атриовентрикулярная блокада II-III ст.Лечение р-адреноблокаторами противопоказано больным с хрони-ческим обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой.

Поддерживающие дозы р-адреноблокаторов должны быть та-кими, чтобы поддерживать ЧСС в пределах 55-62 мин'1, систоли-ческое АД — выше 95-100 мм рт. ст., но не более 120 мм рт. ст.

Лечение р-адреноблокаторами особенно показано при сочета-

Табл. 30. Схемы назначения р-адреноблокаторов больным инфарктоммиокарда (Д. В. Преображенский, 1994)

Препарат

Пропранолол(индерал, обзидан,анаприлин)

Метопролол (беталок,лопрессор, спесикор)

Атенолол (тенормин)

Начальная терапия

Внутривенно 0.1 мг/кгввиде трех равных доз синтервалом 5 мин

Внутривенно 15 мг ввиде трех равных доз синтервалом 2 мин

Внутривенно 5-10 мгдробно

ПоддерживающаятерапияВнутрь через 1 ч послевнутривенного введе-ния по 20-80 мг каж-дые 6 чВнутрь по 50 мг каж-дые 6 ч в течение пер-вых 48 ч, затем по 100мг 2 раза в суткиВнутрь по 50 мг 2 разав сутки


нии инфаркта миокарда с артериальной гипертензией, синусовойтахикардией, ранней постынфарктной стенокардией, мерцатель-ной аритмией (тахисистолическая форма) (табл. 30). '

Обычно обзидан вводится внутривенно капельно (10 мг пре-парата в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида) со ско-ростью 20-30 капель в минуту в течение 4-6 часов. Суточная дозапри непрерывном введении может составлять 40 мг. Поддержи-вающая терапия состоит в приеме обзидана внутрь в дозе 20-40 мг3-4 раза в сутки.

Предполагается, что перспективным будет применение убольных инфарктом миокарда нового р-адреноблокатора ультра-короткого действия — эсмолола.

Приводим рекомендации Д. Алперта и Г. Френсиса (1994) поприменению р-адреноблокаторов при инфаркте миокарда.

1. Лечение р-адреноблокаторами можно начинать сразу жепри поступлении больного или на 5-7-й день после возникнове-ния инфаркта миокарда.

Рекомендуемые дозировки р-адреноблокаторов для приемавнутрь:• тимолол — по 10 мг 3 раза в сутки;

• метопролол — по 100 мг 2 раза в сутки;

• пропранолол — по 180-240 мг в сутки в 2 или 3 приема;

• атенолол — 50-100 мг в сутки.

Рекомендуемые дозировки для внутривенного применения:• метопролол вводят внутривенно в дозе 15 мг на протяжении

15 мин, а затем назначают внутрь по 100 мг 2 раза в сутки;

• пропранолол вводят внутривенно в дозе 5-8 мг в течение 10-15 мин, а затем назначают внутрь в суточной дозе 180-240 мгв 2-3 приема;

• атенолол вводят внутривенно в дозе 5 мг в течение 10 мин,спустя 20 мин — еще 5 мг, а затем назначают внутрь по 50 мгежедневно.

2. Терапию р-адреноблокаторами продолжают по крайней ме-ре в течение 12-18 месяцев. При отсутствии побочных действий |3-адреноблокаторов возможно назначение этих препаратов на неоп-ределенно длительное время.

3. р-Адреноблокаторы назначают всем больным (при отсутст-вии противопоказаний) после перенесенного инфаркта миокарда,включая получавших тромболитическую терапию. Максимальныйтерапевтический эффект р-адреноблокаторы дают в следующихслучаях:

7 Зак. 823


• инфаркт миокарда, осложненный незначительной или уме-ренной недостаточностью и постоянной желудочковой экто-пической активностью;

• положительный результат пробы с физической нагрузкой по-сле перенесенного инфаркта миокарда (т.е. ишемический типреакции на нагрузку);

• инфаркт миокарда без формирования патологических зубцовQ и нестабильная стенокардия.

5.3. Применение антагонистов кальция

Антагонисты кальция дают следующие положительные эф-фекты:• уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет сниже-

ния АД, ЧСС, сократительной способности миокарда;

• вызывают дилатацию коронарных артерий;

• увеличивают кровоток по коронарным коллатералям;

• уменьшают накопление кальция в ишемизированных кардио-миоцитах и тем самым снижают кальцийзависимую актива-цию протеолитических ферментов, липаз и АТФ-азы;

• оказывают антиаритмическое действие;

• тормозят агрегацию тромбоцитов.

Однако согласно результатам обширных контролированныхисследований, выполненных в последние годы, установлено, чтоантагонисты кальция первого поколения (верапамил, нифедипин,дилтиазем) не оказывают существенного влияния на прогноз жиз-ни у больных инфарктом миокарда. В то же время показано, чтодилтиазем ограничивает размеры зоны некроза. Gibson с соавт.(1986) установили, что дилтиазем в суточной дозе 360 мг, назна-чаемый внутривенно капельно в первые 24-72 ч после развитияне-Q-HM (т.е. при инфаркте миокарда с отсутствием зубца Q),эффективно предупреждает повторный инфаркт миокарда и сни-жает частоту рефрактерной постинфарктной стенокардии. Учиты-вая это, следует считать, что применение дилтиазема целесообраз-но у больных с не-Q-HM, протекающим без недостаточности кро-вообращения или выраженного снижения сократительной функ-ции левого желудочка (фракция выброса более 40%).

При трансмуральном инфаркте миокарда (с патологическимизубцами Q) антагонисты кальция нецелесообразны.

В целом, для ограничения зоны некроза при инфаркте мио-карда предпочтительнее применять р-адреноблокаторы и нитраты.


6, Лечение метаболическимикардиопротекторами

Применение лекарственных средств, улучшающих метаболи-ческие процессы в миокарде, способствует ограничению зоныишемии при инфаркте миокарда, улучшает функциональное со-стояние миокарда. Рекомендуются следующие мероприятия.

В экспериментальный работах показано, что внутривенноевведение глюкозо-инсулино-колиевой смеси ("поляризующей смеси")способствует уменьшению размеров некроза Состав поляризую-щей смеси: 250 мл 10% раствора глюкозы, 100 мл 4% раствора ка-лия хлорида, 6-8 ЕД инсулина. Поляризующая смесь вводитсявнутривенно капельно 1 раз в день. Д. Алперт, Г. Френсис (1994)указывают, что клинические наблюдения дают противоречивыерезультаты, поэтому рутинное назначение поляризующей смесипри инфаркте миокарда не всеми признается целесообразным Бо-лее оправдано назначение диеты, богатой калием (см. гл "Лечениехронической недостаточности кровообращения").

Многие специалисты рекомендуют применение сбалансиро-ванных поливитаминных комплексов, витамина Е, лечение рибок-сином (см. гл. "Лечение хронической ишемической болезни серд-ца").

Жирорастворимый антиоксидант витамин Е (а-токоферол)назначается внутримышечно по 1 мл 30% раствора 4 раза в сутки впервые 3 дня и по 1 мл 2 раза в сутки в последующие 12-15 дней

Целесообразно в первые трое суток использовать водораство-римый ферментативный антиоксидант цитохром С (см. гл"Лечение стабильной стенокардии") внутривенно капельно (40-60мг препарата в 400 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 20-30капель в минуту в течение 6 часов.

Л. А. Лещинский, А. Е. Второе (1983) рекомендуют для улуч-шения метаболизма в миокарде внутривенное капельное введениеальвезша и внутримышечное введение ретаболшш

Неотон (фосфокреатин) — играет ключевую роль в энерго-обеспечении мышечного сокращения Фосфокреатин, или креа-тинфосфат, является переносчиком энергии от митохондрий ккомплексу актин-миозин. Экспериментальные исследования в ря-де лабораторий показали, что фосфокреатин обеспечивает болееэффективное восстановление сократительной функции миокардапосле ишемии и уменьшает объем поражения сердечной мышцы.Сокращение зоны ишемии миокарда связывают с улучшениеммикроциркуляции за счет тормозящего воздействия фосфокреати-на на агрегацию тромбоцитов. Обнаружен также антиаритмиче-ский эффект фосфокреатина, что обусловлено ингибированиемнакопления аритмогенных лизофосфатидов в сарколемме кардио-миоцитов.


У больных инфарктом миокарда, получавших в остром пе-риоде заболевания курсовое лечение неотоном, вдвое реже разви-валась сердечная недостаточность, уменьшалась частота желудоч-ковых аритмий, рецидивов инфаркта миокарда и постинфарктнойстенокардии (Н. Перепеч, 1993).

Положительное влияние неотона на процесс репарации вы-ражалось также в уменьшении частоты образования аневризмысердца.

Летальность при инфаркте миокарда у леченых неотоном бы-ла в 1.5-2 раза меньше, чем у получавших традиционную терапию.

Минимальная курсовая доза неотона составляет 30 г, из кото-рых 10 г (2 г внутривенно струйно и 8 г капельно) вводят в первыесутки заболевания, а остальные 20 г — со вторых по шестые сутки(по 2 г 2 раза в день). Увеличение дозы неотона в первые сутки до20 г и более сопровождается усилением гемодинамического иаритмического эффектов, но главный фактор, определяющий эф-фективность терапии, — время первой инъекции. Оптимальныйсрок начала лечения — первые 6 ч с момента появления клиниче-ских признаков инфаркта миокарда.

Неотон может применяться и для лечения ХНК, не вызываетточных реакций. Препарат улучшает сократимость миокарда,

•д.1. 31. Эффективность различных видов терапии в остром периоде^фapк.ma миокарда (Д. В. Преображенский, 1994)

Вид терапии

Лидокаин(внутривенно, внутри-мышечно)Магний (внутривенно)Стрептокиназа(внутрикоронарно)Стрептокиназа(внутривенно)- в первые 6 ч- позднее 6 чАПСАК (внутривенно)Рекомбинантный ТАП(внутривенно)р-АдреноблокаторыГепарин (внутривенно,подкожно)Аспирин (внутрь)Нитраты (внутривенно)Антагонисты кальция- верапамил- нифедипин- дилтиазем

Влияние на смерт-ность, %

+10

-50-18

-26

-26-17-52-26

-13-17

-21-35+10-40+13+23

Влияние на частоту ран-него повторного инфарк-та миокарда, %

-

-+100

+57

----

-19-22

-44-----


уменьшает преднагрузку (за счет венодилатации).Целесообразно примененять гиполипидемические кардиопро-

текторы, одновременно обладающие антиоксидантным действием:• ксантинола никотинат по 150-225 мг 3-4 раза в сутки в ост-

ром и подостром периодах инфаркта миокарда;

• пантотеин (пантетин) по 150-200 мг 3-4 раза в сутки в тече-ние 12-15 дней.

В табл. 31 представлена эффективность различных видов ле-чения в остром периоде инфаркта миокарда по данным контроли-руемых исследований.

Из таблицы следует, что современная терапия неосложнен-ного инфаркта миокарда должна включать нитраты, тромболити-ческие препараты (стрептокиназа, АПСАК, ТАЛ), гепарин, аспи-рин, р-адреноблокаторы (без внутренней симпатомиметическойактивности).

7. Нормализация функциональногосостояния центральной нервной системы

В остром периоде инфаркта миокарда больные могут испыты-вать чувство страха смерти, тревогу, возможны депрессия, неуве-ренность в себе, в предстоящей жизни после стационарного этапалечения.

Поэтому всем больным показаны рациональная психотера-пия, самовнушение, аутотренинг, необходимо создать благоприят-ную психоэмоциональную обстановку вокруг больного.

Положительное влияние на психическое состояние больногооказывает нейролептанальгезия.

Для лечения невротических состояний назначают настои кор-ня валерианы, травы пустырника, при недостаточной их эффек-тивности применяют транквилизаторы феназепам (по 0.25 мг 3раза в день), диазепам (по 2.5 мг 3 раза в день).

При развитии выраженных кардиофобических, депрессивных,ипохондрических, истерических реакций используются психо-тропные средства.

Приводим схему применения психотропных средств при нев-ротических и психастенических реакциях у больных инфарктоммиокарда (М. Я. Руда, А. П. Зыско, 1981):• кардиофобическая — феназепам по 0.25-0.5 мг или диазепам

(седуксен) по 2.5-5 мг 3-4 раза в день в комбинации с триф-тазином (стелазином) по 2.5 мг 1-2 раза в день, при необхо-димости сочетая с нитразепамом (эуноктином, радедормом)по 10 мг за 1 ч до сна или левопромазином (тизерцином) по6-8 мг за 2 ч до сна;


• депрессивная (тревожно-депрессивная) — азафен по 25 мг 3-4раза в день в комбинации с феназепамом по 0.5-1 мг или диа-зепамом, нитразепамом по 5-10 мг за 1 ч до сна или (и) лево-промазином по 6-8 мг за 2 ч до сна. В резистентных случаяхприсоединяют амитриптилин в суточной дозе 30-50 мг (дозураспределяют равномерно в течение дня);

• ипохондрическая (депрессивно-ипохондрическая) — лечението же, что и при кардиофобической реакции. В резистентныхслучаях: амитриптилин в суточной дозе 30-50 мг в комбина-ции с трифтазином по 2.5 мг 2-3 раза в день или диазепамомпо 2.5-5 мг 3 раза в день;

• истерическая — тиоридазин (меллерил, сонапакс) по 10-20 мгили френолон по 5 мг 3-4 раза в день, при необходимостикомбинируя с левомепромазином по 6-8 мг за 2 ч до сна;

• анозогностическая — тиоридазин по 10-20 мг 3-4 раза в день.

При астенических нарушениях:• нерезко выраженных — оксазепам (тазепам), элениум, напо-

тон по 10 мг или диазепам по 2.5 мг 3 раза в день;

• выраженных — френолон по 5 мг 3 раза в день, можно вкомбинации с диазепамом по 2.5 мг 3 раза в день;

• в резистентных случаях — амитриптилин в суточной дозе 30-60 мг.

При развитии психоза рекомендуется однократное внутри-венное или внутримышечное введение 5-10 мг галоперидола (1-2мл 0.5% раствора) в сочетании с внутримышечным введением 25мг аминазина (1 мл 2.5% раствора). Может быть эффективнымтакже внутривенное введение 10 мг диазепама, при необходимостиможно повторять введение диазепама через каждые 2-3 ч вплотьдо купирования психоза.

Для купирования психоза можно применить медленное внут-ривенное введение 1-2 мл 0.25% раствора дроперидола (под кон-тролем АД) через каждые 2-3 ч.

8. Режим и стационарный этапреабилитации больных инфарктоммиокарда

В последние 20 лет пересмотрены рекомендации по режимубольного инфарктом миокарда и сроки его стационарного лече-ния. Прежде рекомендовалась полная иммобилизация в течение 3недель с соблюдением в последующем менее строгого постельногорежима, а затем постепенная, осторожная активизация в течение6-8 недель. Однако было показано, что длительный постельный


режим приводит к снижению эффективности функционированиясердечно-сосудистой системы, мышечной слабости, остеопорозу,парезу кишечника, запорам, гипостатическим пневмониям, тром-боэмболическим осложнениям. Установлено, что ранняя ускорен-ная активизация больных приводит к сокращению сроков по-стельного режима, предупреждает развитие застойных пневмоний,атрофии мышц, остеопороза и других осложнений, снижает стои-мость стационарного лечения.

В настоящее время продолжительность стационарного лече-ния неосложненного инфаркта миокарда составляет в среднемоколо 3 недель. Многие специалисты предлагают выписыватьбольных в более ранние сроки. Д. Алперт, Г. Френсис (1994) счи-тают, что при удовлетворительном состоянии и при отсутствии ос-ложнений можно выписывать больного на 7-10-е сутки. Однакоединого мнения о сроках стационарного лечения больных инфарк-том миокарда нет.

Наиболее распространенные сроки стационарного лечениябольных инфарктом миокарда таковы:• при мелкоочаговом инфаркте миокарда без существенных ос-

ложнений — в среднем 3-4 недели;

• при крупноочаговом, в том числе трансмуральном, без суще-ственных осложнений — в среднем 4-5 недель;

• при осложненных формах инфаркта миокарда — более 4-5недель в зависимости от состояния больных (Л. Ф. Николае-ва, Д. М. Маров, 1988).

Задачами стационарного лечения и реабилитации больныхинфарктом миокарда являются предупреждение и лечение ослож-нений, достижение оптимального для больного состояния, стаби-лизация клинических, лабораторных и инструментальных данных,достижение такого уровня физической активности больного, прикотором он мог бы обслуживать себя, подниматься на один этаж,совершать прогулки по 2-3 км в 2-3 приема.

Итоговая цель стационарного лечения и реабилитации боль-ных — подготовка их к переводу в отделение реабилитации мест-ного кардиологического санатория. В настоящее время больныхнаправляют на долечивание в местные санатории не ранее чем че-рез 20 дней при мелкоочаговом и через 30 дней — при крупно-очаговом инфаркте миокарда.

Реабилитация больных инфарктом миокарда — это комплексмедицинских и социальных мероприятий, направленных на вос-становление здоровья и трудоспособности больных (Е. И. Чазов,1992). Реабилитация имеет физический, психологический и про-фессиональный аспекты. На стационарном этапе используютсяфизический и психологический аспекты. Физическая реабилита-ция включает восстановление физической работоспособности, чтоДостигается своевременной и адекватной активизацией больных,


ранним назначением лечебной гимнастики, а в дальнейшем ЛФКпод контролем врача.

Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда де-тально разработана Л. Ф. Николаевой, Д. М. Ароновым (1988). Напротяжении стационарного этапа реабилитационные мероприятиявыполняются дифференцированно в зависимости от класса кли-нической тяжести инфаркта миокарда. Различают четыре классатяжести инфаркта миокарда. В основу классификации положеныразмеры некроза (мелкоочаговый, крупноочаговый, субэндокарди-альный, циркулярный, верхушечный), тяжесть осложнений, разде-ленных на три группы, возраст, наличие артериальной гипертен-зии в анамнезе, сахарного диабета (табл. 32).

Табл. 32. Характеристика классов тяжести инфаркта миокарда в ост-ром периоде болезни

Глубина и об-ширность пора-жения миокардаМелкоочаговыйинфаркт миокар-да

Крупноочаговыйнетрансмураль-ный инфарктмиокарда

Осложнения

Осложнения отсутст-вуют или имеютсяосложнения 1-й груп-пы

Наличие только одно-го (любого) осложне-ния 2-й группы

Наличие любого ос-ложнения 3-й фуппыОсложнения отсутст-вуют или имеютсяосложнения 1-й груп-пы


Наличие любого (лю-бых) осложнения 3-йгруппы

Коронарная недостаточ-ность

Стенокардии нет или име-ются редкие приступы (неболее 1 раза в сутки), несопровождающиеся изме-нениями на ЭКГСтенокардия умереннойчастоты (4-5 приступов всутки)Стенокардия частая (6 при-ступов в сутки и более)Стенокардии нет или име-ются редкие приступы

Стенокардия умереннойчастотыСтенокардия частаяНезависимо от наличия илиотсутствия стенокардииСтенокардии нет или име-ются редкие приступы

Стенокардия умереннойчастотыСтенокардия частаяСтенокардии нет или име-ются редкие приступы

Стенокардия умереннойчастотыСтенокардия частаяНезависимо от наличия илиотсутствия стенокардии

Класстяжести

I

II

III

II

III

IIIIV

II

III

IVIII

IV

IVIV


Глубина и об-ширность пора-жения миокардаТрансмуральныйили циркулярныйсубэндокарди-альный инфарктмиокарда

Осложнения

Осложнения отсутст-вуют или имеютсяосложнения 1-й груп-пы


Наличие любого (лю-бых) осложнения 3-йфуппы

Коронарная недостаточ-ность

Стенокардии нет или име-ются редкие приступы

Стенокардия умереннойчастотыСтенокардия частаяСтенокардии нет или име-ются редкие приступы

Стенокардия умереннойчастоты или частаяНезависимо от наличия илиотсутствия стенокардии

Класстяжести

111

III

IVIII

IV

IV

Классификация тяжести осложнений инфаркта миокарда.I. Осложнения 1-й группы:а) редкая экстрасистолия (не более одной экстрасистолы в

минуту или частая экстрасистолия, но прошедшая, как эпизод);б) атриовентрикулярная блокада I ст., существовавшая до раз-

вития настоящего инфаркта миокарда;в) атриовентрикулярная блокада I ст. только при заднем ин-

фаркте;г) синусовая брадикардия;д) недостаточность кровообращение не выше I ст.;е) перикардит эпистенокардический;ж) блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрику-

лярной блокады).II. Осложнения 2-й группы:а) рефлекторный шок (гипотензия);б) атриовентрикулярная блокада выше I ст. (любая) при зад-

нем инфаркте миокарда; атриовентрикулярная блокада I ст. припереднем инфаркте миокарда или на фоне блокады ножек пучкаГиса;

в) пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желу-дочковой пароксизмальной тахикардии;

г) миграция водителя ритма;д) экстрасистолия: частая (более одной экстрасистолы в ми-

нугу), и (или) политопная, и (или) групповая, и (или) ранняя ("Rна Т") длительная (в течение всего периода наблюдения) или час-то повторяющиеся эпизоды;

е) недостаточность кровообращения НА ст.;ж) синдром Дресслера;з) гипертонический криз (за исключением криза в острейшем

периоде);


и) стабильная артериальная гипертензия (систолическое АД >200 мм рт. ст., диастолическое АД > 100 мм рт. ст.).

III. Осложнения 3-й группы:а) рецидивирующее или пролонгированное течение инфаркта

миокарда;б) состояние клинической смерти;в) полная атриовентрикулярная блокада;г) атриовентрикулярная блокада I ст. при переднем инфаркте

миокарда;д) острая аневризма сердца;е) тромбоэмболия в различных органах;ж) истинный кардиогенный шок;з) отек легких;и) недостаточность кровообращения, рефрактерная к лече-

нию;к) тромбоэндокардит;л) желудочно-кишечное кровотечение;м) желудочковая пароксизмальная тахикардия;н) сочетание двух и более осложнений 2-й группы.

Осложнения 1-й группы практически не удлиняют сроковреабилитации. Осложнения 2-й группы не препятствуют проведе-нию реабилитации, но темпы расширения режима замедляют. Ос-ложнения 3-й группы значительно препятствуют проведению реа-билитации и требуют медикаментозного лечения. Сроки активиза-ции и программа реабилитации больных в зависимости от классатяжести представлены в табл. 33.

Табл. 33. Сроки активизации больных и программа физической реабили-тации больных на стационарном этапе (В. М. Альхимович с соавт.,1988)

Ст.актив.

la

Бытовые нагрузки

Поворот на бок, дви-жение конечностями,пользование подклад-ным судном, прикро-ватным стульчиком,умывание лежа набоку, пребывание впостели с поднятымголовным концом 2-3раза в день по 10-20мин, прием пищи, сидяв постели с приподня-тым на 45* головнымконцом

ЛФК, физиче-ские трениров-ки

Досуг и программаобучения

Пользование ра-дионаушниками

День болезни

I II III IV1 1 1 1


Ст.актив.16

На

116

Ilia

1116

IV а


То же + присаживаниес помощью сестры напостели, свесив ноги.на 5-10 мин (первоеприсаживание — подконтролем инструкто-ра ЛФК) 2-3 раза вдень, бритье, чистказубов, умывание сидя

То же + более дли-тельное присаживание(до 20 мин) на краюкровати, свесив ноги,2-3 раза в день, приемпищи сидя, пользова-ние туалетом Пере-саживание на стул ивыполнение того жеобъема бытовых на-грузок, сидя на стуле

То же + ходьба попалате, прием пищи,сидя за столом, мытьеног с помощью персо-нала, одевание

Те же бытовые нагруз-ки, пребывание сидябез ограничений, вы-ход в коридор, пользо-вание общим туале-том, прогулка по кори-дору до 50 м в 2-3приемаТо же + прогулки покоридору до 200 м в 2-3 приема, освоениеподъема по лестницена 1 пролет под кон-тролем инструктораТо же + прогулки покоридору без ограни-чений, подъем полестнице на 1 этаж,выход на прогулку притемпе ходьбы 70-80шагов в минуту нарасстояние до 200 мПолное самообслужи-вание. Душ

ЛФК, физиче-ские трениров-Комплекс уп-ражнений № 1(лежа на спине)

Комплекс уп-ражнений Nfi 1(лежа на спине)+ физическиетренировкималых группмышц

Комплекс уп-ражнений № 2(сидя, индиви-дуально)

Комплекс уп-ражнений № 2(сидя, индиви-дуально) + ВЭМ

То же + физи-ческие трени-ровки на вело-тренажере идозированнаяходьбаКомплекс уп-ражнений № 3(сидя, стоя,групповые за-нятия в "сла-бой" группе) +физическиетренировки

Досуг и программаобученияТо же -*• чтениеКраткое ознаком-ление с програм-мой реабилитации,назначением обо-рудования блока,методами обследо-вания Обучениеподсчету пульса вцелях самоконтро-ляТо же + приемблизких родствен-ников (в блок недопускаются) Ин-формация о необ-ходимости и безо-пасности контроли-руемых умеренныхфизических нагру-зок; ознакомление стем, что такое при-ступ стенокардии итактика борьбы снимНастольные игрыза столом, выши-вание, рисование ит д Краткая ин-формация о сущно-сти инфаркта мио-кардаТо же + легкиекустарные работыбез изометрическо-го напряженияЧерез каждые 15мин работы — 10мин отдыха Про-смотр телепередачТо же + пользова-ние общим теле-.фоном, прием по-сетителей

То же + групповыеизвлеченияВключение изомет-рических нагрузок.Начало занятий вшколе "для боль-ных" и их родствен-ников, информацияо факторах риска, озадачах и сущностиреабилитации


2 2 2 - 3 3

3-4 5-6 6-7 7-8

4- 6- 7- 9-5" 7" 8" 10"

5" 8- 9- Инд10" 12"

6- 11- 13- Инд10" 13" 15"

11- 14- 16- Инд15" 16" 18"


Ст.актив.IV6

IVu

IV г

IV д


То же •*• прогулка поулице в темпе 80 ша-гов в минуту на рас-стояние до 500 м

То же + ходьба поулице на расстояние500-1000 м, частьрасстояния (200-400м) — ходьба в темпе85-90 шагов в минуту

То же + ходьба поулице в темпе 85-90шагов в минуту или100-110 шагов в мину-ту (индивидуально) нарасстояние 500-1000 мв 2-3 приема

То же + прогулки наулице на расстояние2-3 км в темпе от 75 до110 шагов в минуту.индивидуально в оп-тимальном для боль-ного темпе, повторнаявелоэргометрия

ЛФК, физиче-ские трениров-Комплекс уп-ражнений № 4(сидя, стоя,групповые за-нятия) + физи-ческие трени-ровки

Комплекс уп-ражнений № 4(сидя, стоя,групповые за-нятия в "силь-ной" группе) +физическиетренировкиКомплекс уп-ражнений № 4(сидя, стоя.групповые за-нятия в "силь-ной" группе) +физическиетренировкиКомплекс уп-ражнений № 4(сидя, стоя,групповые за-нятия в "силь-ной" группе) +физическиетренировки

Досуг и программаобученияТо же + беседы овиде бытовых на-грузок в санаториии дома, о значениидвигательной ак-тивности, физиче-ских тренировках, опсихологическихпроблемах послеинфаркта миокар-да, о вреде куренияТо же + групповыеразвлечения Бесе-ды о гигиене поло-вой жизни при ин-фаркте миокарда

То же •*• беседы опитании послеинфаркта миокарда

То же


16- 17- 19- Инд20" 20" 21"

21- 20- 21- Инд23" 23" 26"

До 26- 23- Инд26 30™ 32—

До 31- 33- Инд30— 45™ 45—

Примечания" Для больных в возрасте старше 60 лет или страдавших до настоящего инфаркта миокардаартериальной гипертензией. сахарным диабетом (возраст не имеет значения) или перенесших впрошлом инфаркт миокарда (возраст не имеет значения) указанный срок удлиняется на 2 дня*" Для перечисленных выше больных указанный срок удлиняется на 3-4 дня

При расширении режима больного инфарктом миокарда не-обходим контроль за его состоянием.

Показатели адекватной реакции больного на физическую на-грузку и расширение режима:• увеличение частоты пульса на высоте нагрузки и в первые 3

мин после нее до 20 мин'1, числа дыханий — до 6-8 мин'1,систолического АД — на 20-40 мм рт. ст., диастолического АД— на 10-20 мм рт. ст. по сравнению с исходными величина-ми;

• или уменьшение частоты пульса не более чем на 10 мин'1,снижение систолического АД не более чем на 10 мм рт. ст.

Для оценки функциональных возможностей больного, пере-несшего инфаркт миокарда, и выбора оптимальных физическихнагрузок все шире применяется тест ранней ВЭМ, проводимой


обычно на 11-21-й день болезни (в среднем через 2 недели послеразвития инфаркта миокарда).

Больному предлагается выполнение непрерывной ступенчатовозрастающей физической нагрузки. Начальная мощность нагруз-ки при этом составляет 25 Вт (150 кгм/мин) — I ступень; II сту-пень — 50 Вт (300 кгм/мин); III ступень — 100 Вт (600 кгм/мин).Продолжительность нагрузки на каждой ступени — 3 мин. Пробунеобходимо прекратить при достижении субмаксимальной ЧСС(для больных инфарктом миокарда около 60% максимальной ЧСС,зависящей от возраста) либо при появлении признаков, являю-щихся показанием для прекращения: возникновение приступастенокардии, смещение ST ишемического типа на 1 мм и более,повышение систолического АД более 200 мм рт. ст. или его сни-жение на 10-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным, подъем диа-столического АД свыше ПО мм рт. ст., развитие аритмий и нару-шений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимо-сти.

Табл. 34. Частота пульса при 60% уровне потребления кислорода во вре-мя физической нагрузки (Shephard, 1969)

Возраст, годы20-2930-3940-4950-5960-69

Верхняя граница ЧСС, мин '141138136131127

При проведении ВЭМ кабинет должен быть оснащен всемнеобходимым для оказания экстренной помощи: дефибриллято-ром, аппаратом ИВЛ, кардиостимулятором, лекарственным сред-ствами.

Для повышения эффективности восстановительного леченияна стационарном этапе целесообразно назначать физические тре-нировки малых мышечных групп с использованием эспандеров, атакже тренирующую дозированную ходьбу и занятия на велотре-нажерах (В. М. Альхимович с соавт., 1988).

При достижении больным На ступени (см. табл. 33) наряду скомплексом упражнений лечебной гимнастики № 1 назначаютсятренировки малых мышечных групп (на 3-8-е сутки заболевания).Физические упражнения выполняются с использованием резино-вых эспандеров для кистей рук и пружинных эспандеров для ног.

Тренировки кистей рук проводятся в положении сидя на сту-ле или на краю кровати путем попеременных сжатий резиновогоэспандера правой и левой руками. Начальная интенсивность на-грузки — 40 попеременных сжатий эспандера правой и левой ру-ками в минуту, длительность — 10 мин. После завершения физи-ческих тренировок малых мышечных групп для верхних конечно-


стей больному предлагается выполнение тренирующих упражне-ний с использованием эспандеров для ног в том же объеме. Физи-ческая тренировка малых мышечных групп проводится ежедневно.При хорошей переносимости через каждые два дня интенсивностьфизических тренировок увеличивается на 10 сжатий эспандера вминуту. Продолжительность занятий — 10 мин. Максимальная ин-тенсивность физической тренировки малых мышечных групп настационарном этапе не должна превышать 100 попеременных сжа-тий эспандера в минуту правой и левой конечностями.

Физические тренировки малых мышечных групп проводятсяпод руководством и контролем методиста лечебной физкультуры.ЧСС и АД во время тренировки определяются каждые 5 мин. Вы-полнение упражнений следует прекратить при увеличении систо-лического АД более чем на 40 мм рт. ст., диастолического — на 15мм рт. ст., ЧСС на 30 мин*1 и более по сравнению с исходнымипоказателями или урежении пульса на 10 ударов в минуту.

Физические тренировки малых мышечных групп проводятсяежедневно в течение периода освоения II ступени физической ак-тивности.

После перевода больного на III ступень физической активно-сти физические тренировки малых мышечных групп рекомендует-ся проводить 2 раза в неделю, чередуя с другими элементами фи-зических тренировок (дозированная ходьба).

После перевода больных на III ступень физической активно-сти, когда больные уже освоили ходьбу по коридору, проводитсяВЭМ в целях определения индивидуальной переносимости физи-ческих нагрузок на этом этапе.

Толерантность к физической нагрузке оценивается по макси-мальной мощности освоенной нагрузки, при которой появилисьпризнаки непереносимости. Мощность нагрузки считается порого-вой, если продолжительность выполнения последней ступени ве-лоэргометрической пробы без признаков ее непереносимости со-ставила не менее 1 мин. Если признаки непереносимости физиче-ской нагрузки возникли на 1-й минуте какой-либо ступени вело-эргометрической пробы, то за пороговый уровень мощности при-нимается мощность предыдущей ступени нагрузки. Пороговая ве-личина ЧСС определяется по значениям, достигнутым при выпол-нении нагрузки пороговой мощности.

В соответствии с результатами велоэргометрической пробыдля каждого больного назначают индивидуальную программу фи-зической тренировки дозированной ходьбой и на велотренажерах(велоэргометрах), сочетающуюся с тренировками малых мышеч-ных групп и лечебной гимнастикой. Тренировки на велоэргометрепроводятся 3 раза в неделю через день в первой половине дня, неранее чем через 1.5 ч после еды, дозированная ходьба и трениров-ки малых мышечных групп — 2 раза в неделю. Занятия лечебнойгимнастикой на III ступени физической активности больных про-


водятся через день и чередуются с физическими тренировками навелоэргометре.

Согласно рекомендациям НИИ кардиологии МЗ РБ, физиче-ские тренировки на велоэргометре состоят из 4 частей:• I — разминка, включающая дыхательную гимнастику и уп-

ражнения для мышц рук, плечевого пояса, ног; каждое уп-ражнение повторяется Ю-20 раз (общая продолжительность —10-15 мин);

• II — выполнение работы на велоэргометре в целях адаптациимускулатуры и сердечно-сосудистой системы к нагрузке(мощность нагрузки при этом составляет 50% тренирующейили 25% пороговой мощности, продолжительность упражне-ния — 3 мин);

• III — выполнение работы на велоэргометре с целью трени-ровки. Интенсивность тренирующего воздействия на первомзанятии составляет 50% нагрузки пороговой мощности, про-должительность — 30 мин;

• IV — выполнение работы на велоэргометре с целью посте-пенной реадаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузкеи снятия физического воздействия (мощность нагрузки со-ставляет 50% тренирующей или 25% пороговой мощности,продолжительность — 3 мин).

Если во время физической тренировки больной предъявляетжалобы на появление загрудинных болей, одышки, слабости,сердцебиений, а также при констатации на ЭКГ признаков ише-мии миокарда, нарушений ритма, интенсивность нагрузки умень-шается в 2 раза, дается нитроглицерин по язык. Если самочувствиене улучшается, нагрузка прекращается полностью. УвеличениеЧСС свыше 95% порогового значения, неадекватный подъем илиснижение систолического АД указывают на плохую переносимостьфизических тренировок, в этом случае необходимо уменьшить ихинтенсивность.

Дозированная ходьба — составная часть программы физиче-ских тренировок на стационарном этапе. Д. М. Аронов (1988) дляопределения индивидуального тренировочного темпа ходьбы сучетом толерантности больного к физической нагрузке предлагаетпользоваться следующей формулой:

X = 0.042W + 0.15г + 65.5,где X — искомый темп ходьбы (число шагов в минуту), W мощ-ность последней ступени нагрузки при ВЭМ (в кгм/мин), г —ЧСС на высоте нагрузки (в мшг1). За величину W берется мощ-ность последней ступени нагрузки в том случае, если больной вы-полнял ее в течение не менее 3 мин. Дозированная ходьба прово-дится вначале под контролем методиста ЛФК. В дальнейшембольной сам контролирует свой пульс. Частоту пульса следует под-держивать на уровне не выше 95% пороговой.


Расстояние при дозированной ходьбе определяется уровнемпороговой мощности. При пороговой мощности 50 Вт больнымпредлагается проходить до 3 км в день за 3-6 приемов, при поро-говой мощности выше 50 Вт — 5 км за 5-10 приемов.

Комплекс физических тренировок больных инфарктом мио-карда продолжается и на IV ступени физической активности,вплоть до выписки из стационара.

Противопоказания для физических тренировок у больныхинфарктом миокарда:• стенокардия покоя;

• недостаточность кровообращения ПБ и III ст.;

• выраженная дыхательная недостаточность;

• высокое АД (систолическое АД выше 180 мм рт. ст., диасто-лическое выше 120 мм рт. ст.);

• повышенная температура тела;

• СОЭ выше 25 мм/ч;

• острый тромбофлебит;

• частая экстрасистолия;

• атриовентрикулярная блокада II и III ст.;

• блокада ножек пучка Гиса и мерцательная аритмия (невоз-можно оценить конечную часть желудочкового комплексаЭКГ при физической нагрузке).

Большое значение придается психологической реабилитациибольных инфарктом миокарда на стационарном этапе. Психологи-ческая реабилитация включает создание благоприятной психоэмо-циональной обстановки вокруг больного, поддержание оптими-стического настроения, внушение уверенности в благоприятномпрогнозе. Психологическую реабилитацию осуществляют врач-кардиолог, психотерапевт, близкие родственники, коллеги по ра-боте и сам больной.

9. Лечебное питаниеПитание больных в блоке интенсивной терапии не должно

быть обременительным для сердечно-сосудистой системы. Суточ-ная энергетическая ценность рациона составляет 1000-1500 ккал.

Д. Алперт и Г. Френсис (1994) считают целесообразным некормить больных в первые 4-6 ч с момента поступления в стацио-нар. Затем при стабильном состоянии больного разрешается приемпищи. В целях уменьшения нагрузки на сердечно-сосудистую сис-тему рекомендуется дробное (5-6-разовое) питание малыми пор-циями. Разрешается легко усваиваемая, негрубая пища, бедная хо-лестерином и животными жирами, не вызывающая повышенного


газообразования. Пища должна содержать достаточное количествокалия, растительной клетчатки и не более 4-5 г поваренной соли.В первые дни рекомендуются каши, кисели, суфле, кефир, творог,фруктовые соки, минеральные воды, сухари, несдобное печенье.При отсутствии артериальной гипертензии и недостаточности кро-вообращения количество принимаемой в сутки жидкости состав-ляет 1-1.5 л. В последующем переходят на диету № Юа, затем надиету № 10 (см. гл. "Лечение недостаточности кровообращения").

В диету необходимо включать продукты, способствующиеопорожнению кишечника (чернослив, курагу, свеклу, винегрет,растительное масло и др.). При развитии запоров применяютсярастительные слабительные (сенаде, глаксена, экстракт крушины,кафиол и др.), свечи бисокодила и др. (подробно см. в гл."Лечение запоров"). Нормализация стула чрезвычайно важна, таккак запоры и натуживание ухудшают коронарное кровообращениеи способствуют развитию аритмий сердца.

М. А. Самсонов (1992) предлагает три варианта диеты длябольных инфарктом миокарда: I — для острого периода (первые 7-8 дней); II — для подострого периода (2-3-я неделя); III — для пе-риода рубцевания (начиная с 4-й недели). Для I варианта все блю-да готовятся в протертом виде, для II и III вариантов — в непро-тертом. В каждый из трех рационов включаются витамины А — 0.5мг, BI и Вг по 2 мг, никотиновая кислота — 15 мг, витамин С —100 мг. Состав диеты при инфаркте миокарда приведен в табл. 35.

Табл. 35. Энергетическая ценность и химический состав диеты при ин-фаркте миокарда

Состав диетыЭнергетическаяценность, ккалБелки, гЖиры, гУглеводы, гПовареннаясоль, гСвободная жид-кость, млОбщая массарациона, гТемпературапищи, °С

1 вариант1239

40 (животные)30 (20 животных)

2001 .5-2 (в продук-

тах)600

1700

Не выше 50

II вариант1800

6050

250То же + 2 г (наруки больному)

800

2000

Обычная

III вариант2025

9050

300То же + 5 г (наруки больному)

1000

2200

Обычная

Примерное меню диеты при инфаркте миокарда представленов табл. 36.


Табл. 36. Примерное однодневное меню диеты при инфаркте миокарда

Времяприемапищи700

1-й завтрак800

2-й завтрак11 00

Обед1430

Полдник1700

Ужин1900

На ночь21 00На весьдень

I вариант

Натощак настой чер-нослива (100 г)Каша гречневая про-тертая (90 г), творогпротертый (50 г), кофесуррогатный (100 г) ссахаромЯблочное пюре (100г), отвар шиповника(100 г) с сахаром

Бульон с белковымихлопьями (150 г), от-варная курица (50 г),желе из черной смо-родины (100 г)

Протертый творог (50г), тертая морковь(100 г), отвар шипов-ника (100 г)Отварная рыба (50 г),овощное пюре (100 г),чай с лимоном (150 г)

Чернослив размочен-ный (50 г)Хлеб белый в видесухарей (120 г), сахар(30 г)

II вариант

Каша рисовая (100 г),белковый омлет (50 г),кофе некрепкий (200г), сахар из дневнойнормыЦветная капуста от-варная в сухарях (150г), отвар шиповника(100 г)Борщ вегетарианский(250 г), отварное мясопод лимонным соусом(55 г), морковное пюре(125 г), желе лимон-ное (50 г)Фруктовый салат (100г), отвар шиповника(100 г)

Бефстроганов (50 г),каша гречневая (120г), чай (1 стакан)

Простокваша (200 г)

Хлеб белый (100 г),хлеб черный (50), са-хар (50 г)

lit вариант

Каша гречневая (125г), творог с молоком(130 г), кофе некреп-кий с молоком (200 г)

Яблочное пюре (100г), отвар шиповника(100 г) с сахаром

Суп морковный про-тертый (250 г), курицаотварная с овощнымгарниром (80 г), желеиз черной смородины(50 г)Яблоко (100 г), отваршиповника (100 г)

Отварная рыба с кар-тофельным пюре (85-150 г), творог сладкий(50 г), чай с лимоном(200 г)Чернослив размочен-ный (50 г)Хлеб белый (150 г),хлеб черный (100),сахар (50 г), масло (10г)

10. Особенности лечения больных с не-О-ИМ(мелкоочаговым инфарктом миокарда)

Установлено, что дилтиазем в суточной дозе 360 мг, назна-чаемый в первые 24-72 ч после развития не-Q-HM, предупреждаетранний повторный инфаркт миокарда и снижает частоту рефрак-терной постинфарктной стенокардии. В связи с этим рекомендует-ся назначать дилтиазем, а также аспирин всем больным с подозре-нием на инфаркт миокарда без зубца Q (Gibson, 1989). В то жевремя отсутствуют доказательства, что применение тромболитиче-ских средств и (или) (3-адреноблокаторов может ограничить разме-ры некроза или улучшить прогноз жизни у больных с не-Q-HM.Общепринято, что при ИМ без зубца Q тромболитическая терапиянеэффективна. Вероятно, это обусловлено тем, что при не-Q-HM


реже, чем при крупноочаговом ИМ наблюдается окклюзия коро-нарной артерии. Таким образом, антитромботическая терапия ИМбез зубца Q ограничивается применением аспирина и гепарина. Ос-тальные лечебные мероприятия в основном аналогичны тем, чтобыли изложены выше.

11. Санаторный и диспансерно-поликлинический этапы реабилитациибольных, перенесших инфаркт миокарда

Основными задачами санаторного этапа реабилитации боль-ных инфарктом миокарда являются:• восстановление физической работоспособности;

• психологическая реадаптация;

• подготовка к дальнейшей самостоятельной жизни и произ-водственной деятельности.

В отделение реабилитации местных санаториев переводятсябольные с I-III классами тяжести заболевания при удовлетвори-тельной адаптации их к IV ступени двигательной активности

Основными целями реабилитации больных, перенесших ин-фаркт миокарда, на диспансерно-поликлиническом этапе являют-ся завершение периода временной нетрудоспособности, восста-новление трудоспособности, проведение мероприятий по вторич-ной профилактике ИБС.

На санаторном этапе физическая реабилитация строится сучетом класса тяжести инфаркта миокарда, при этом используютсялечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировочная ходьбапо лестнице с постепенным увеличением интенсивности физиче-ских нагрузок (табл. 37).

Противопоказания для направления в санаторий:• общие противопоказания для направления в санаторий

(острые инфекционные заболевания, венерические заболева-ния, психические и онкологические заболевания, болезникрови в острой стадии и стадии обострения);

• недостаточность кровообращения ПБ ст. и выше;

• тяжелые степени коронарной недостаточности;

• тяжелые степени нарушения сердечного ритма и проводимо-сти;

• рецидивирующее течение инфаркта миокарда;

• гипертоническая болезнь НБ-III ст.;

• аневризма сердца (острая или хроническая) с явлениями не-достаточности кровообращения выше I ст.;


• аневризма аорты;

• рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

• нарушения мозгового кровообращения в острой или подост-рой стадии;

• декомпенсированный сахарный диабет.

Табл. 37. Программа физической реабилитации больных, перенесших ин-фаркт миокарда, на санаторном этапе (Л. Ф. Николаева, 1992)

Сту-пень

1

II

III

Бытовые на-грузки

Ходьба по кори-дору без ограни-чений. Прогулкипо улице, ровнойместности в те-чение 30-40 минв темпе, мень-шем, чем при ДХ,1-2 раза в день.Подъем по лест-нице на 2-й этажв темпе 1 сту-пень за 2 с. Са-мообслуживание,душТо же и прогулкив темпе, мень-шем, чем при ДХ,1-3 раза в деньпо 35-40 мин.Подъем на 2-3этажа в темпе 1ступень за 1 сТо же и прогулкив темпе, мень-шем, чем при ДХ,1-3 раза в деньпо 35-60 мин.Подъем по лест-нице на 3-4 эта-жа в темпе 1 сту-пень за 1 с

Двигательныйрежим

Режим IA: ЛГ —20 мин, ДХ — 500м в темпе 70-80шагов в минуту

Режим IA: Л Г —25 мин, ДХ —1000-1 500м

Режим 1Б: ЛГ —30-35 мин, ДХ —2000 м в темпе100-110 шагов вминуту

Досуг

Телевизор, на-стольные игры(шахматы, шаш-ки, домино) — до30 мин

То же и крокет,шахматы-гигант

То же и бросаниекольца, кегель-бан, посещениевечерних куль-турных меро-приятий

Ориентировоч-ная продолжи-тельность сту-пени в днях дляразного класса

I1-3

6-7

7-8

II1-3

6-7

9-10

III1-7

10-12

7-8


Сту-пень

IV

Бытовые на-грузки

То же и прогулкив темпе, мень-шем, чем при ДХ,1-3 раза в деньпо 45-60 мин.Подъем по лест-нице на 4-5 эта-жа в темпе 1 сту-пень за 1 с

Двигательныйрежим

Режим II: ЛГ —35-40 мин, ДХ —3000 м в темпе110-120 шагов вминуту

Досуг

То же и спортив-ные ифы по об-легченным пра-вилам, 15-30 мин

Ориентировоч-ная продолжи-тельность сту-пени в днях дляразного класса

17-8

II3-4

III_

Примечание. ЛГ — лечебная гимнастика, ДХ — дозированная ходьба.

При реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда,на диспансерно-поликлиническом этапе объем физической на-грузки определяют с учетом функциональных классов ИБС (Д. М.Аронов, Б. А. Сидоренко, 1982) (табл. 38).

Табл. 38. Характеристика функциональных классов ИБС по результатампробы с физической нагрузкой

Метод ис-следованияСпироэрго-метрия

Велоэрго-метрия

Клиническиеданные

Показатель

Число метаболи-ческих единицДвойное произ-ведение, усл. ед.Мощность по-следней ступенинагрузки, кгм/мин

Степень нагруз-ки, вызывающаястенокардиюСердечная не-достаточность

Функциональный класс1

7 и более

Более 278

750 и вы-ше

Чрезмер-ная

Отсутству-ет

И4-6.9

218-277

450-600

Высокая

Отсутству-ет или I ст.

Ill2-3.9

151-217

300

Обычная

Отсутству-ет или I-II

ст.

IV

Менее 2

До 150

150 илипроба про-тивопоказа

наМини-

мальная

Отсутству-ет или I-III

стПримечание: Число метаболических единиц — соотношение количества кислорода,использованного на высоте нагрузки, к количеству кислорода, использованного всостоянии покоя. Двойное произведение — одна сотая часть величины систоличе-ского АД, умноженная на ЧСС.

При I функциональном классе рекомендуются лечебная гим-настика в тренирующем режиме продолжительностью 30-40 мин сЧСС до 140 мин'1, занятия в группах здоровья, кратковременное(до 20 мин) участие в спортивных играх (волейбол, ручной мяч,настольный теннис, бадминтон), плавание, ходьба на лыжах, рабо-та по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, мелкий ре-монт мебели, квартиры, подъем тяжести до 12-15 кг), работа насадовом участке не более 1-1.5 ч в день, исключая подъем тяжести


свыше 12-15 кг, быстрая ходьба (до 110-130 шагов в минуту),кратковременные пробежки (до 1-2 мин) в среднем темпе. Поло-вая активность не ограничивается.

При II функциональном классе рекомендуются лечебнаягимнастика в щадяще-тренирующем режиме продолжительностьюне более 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 мшт1, занятия вспециальных группах длительных физических тренировок попрограмме "сильной" группы с ЛФК, элементами спортивных игр,тренировками на ВЭМ, кратковременные (до 10 мин) несостяза-тельные спортивные игры (волейбол, настольный теннис, бадмин-тон), плавание в бассейне, дозированная ходьба на лыжах, разре-шается работа по дому (уборка квартиры, приготовление пищи,мелкий ремонт мебели, поднятие тяжести до 6-8 кг), работа на са-довом участке, за исключением обработки почвы лопатой, подъемаи переноски тяжестей более 8 кг, умеренная ускоренная ходьба(до ПО шагов в минуту) и кратковременная (по 2-3 мин) быстраяходьба в темпе 120-130 шагов в минуту, кратковременные пробеж-ки в умеренном темпе (до 1-2 мин). Половая активность не огра-ничивается.

При III функциональном классе рекомендуются ЛФК в ща-дяще-тренирующем режиме продолжительностью не более 30 минс ЧСС на высоте нагрузки до ПО мин'1, занятия в группах дли-тельных физических тренировок по программе "слабой" группы.Спортивные игры, плавание, ходьба на лыжах противопоказаны.Разрешаются ходьба в среднем темпе (до 80-90 шагов в минуту),легкие виды домашних работ. Половая активность ограничивается.

При IV функциональном классе активная физическая реаби-литация противопоказана. Больным рекомендуется ЛФК в щадя-щем режиме, разрешается частичное самообслуживание.

12. Сроки временной нетрудоспособности итрудоустройство больных, перенесшихинфаркт миокарда

Сроки временной нетрудоспособности (ориентировочные) со-ставляют:• при мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без ос-

ложнений — около 2 месяцев;

• при крупноочаговом (в том числе трансмуральном) — 2-3 ме-сяца;

• при мелко- или крупноочаговом осложненном инфаркте мио-карда — 3-4 месяца.

При рецидивирующем инфаркте миокарда, выраженной хро-нической коронарной недостаточности, недостаточности кровооб-ращения НБ ст., тяжелых нарушениях ритма и проводимости

Печение инфаркта миокарда 205

больных направляют на медико-реабилитационную экспертнуюкомиссию (МРЭК), которая или продлевает больничный листсвыше 4 месяцев (если реальна перспектива восстановления тру-доспособности) или признает больного нетрудоспособным.• При / функциональном классе больные полностью трудоспо-

собны, однако освобождаются от ночных смен, дополнитель-ных работ, командировок. Лица, профессия которых связана стяжелым физическим трудом, переводятся на другую работу.

• При II функциональном классе больные трудоспособны, еслиих работа связана с легким физическим трудом, неинтенсив-ным психическим напряжением.

• При /// функциональном классе больные нетрудоспособны, ес-ли их профессия связана с физической нагрузкой и интен-сивным психоэмоциональным напряжением.

• При IV функциональном классе больные нетрудоспособны.

13. Прогноз при инфаркте миокардаД. Алперт и Г. Френсис (1994) рекомендуют оценивать про-

гноз при инфаркте миокарда по прогностическим индексам Пила.Методика расчета следующая. Необходимо определить число бал-лов для больного по каждой из шести представленных категорий(табл. 39). Затем следует сложить все баллы и определить вероят-ность летального исхода по таблице летальности (табл. 40).

Табл. 39. Категории и баллы при инфаркте миокарда

Категория Балл1. Возраст и пол

Мужчины до 55 лет55-59 лет60-64 лет65 лет и старше

Женщины до 65 лет65 лет и старше

2. Анамнез ишемической болезни сердцаПеренесенный инфаркт миокардаДругие заболевания сердечно-сосудистой системыили одышка при нагрузке в анамнезеСтенокардия в анамнезеОтсутствие заболеваний сердечно-сосудистой систе-мы в анамнезе


Категория Балл3. Кардиогенный шок

ОтсутствуетНевыраженный и преходящийСредней тяжести (имелся при поступлении, но про-шел в покое и под воздействием седативных препара-тов)Тяжелой степени, присутствующий постоянно

4. Левожелудочковая недостаточностьОтсутствуетХрипы в нижних отделах легкихЛюбое из следующего: одышка в покое, отек легких,ортопноэ, ритм галопа, увеличение печени, повыше-ние ЦВД, периферические отеки

5. ЭКГБез изменений (или изменения только ST-T)Комплексы QRКомплексы QS или блокада ножки пучка Гиса

6. Ритм сердцаСинусовый ритмЛюбое из следующего: мерцательная аритмия, трепе-тание предсердий, пароксизмальная наджелудочко-вая тахикардия, узловой ритм, нарушения проводимо-сти вплоть до блокады

Табл. 40. Летальность при инфаркте миокарда

Суммарный балл1-8

9-1213-1617-2021-28

Летальность, %2.512.523.753.488.5

14. Вторичная профилактика послеинфаркта миокарда

Вторичная профилактика после перенесенного ИМ имеетсвоей целью предотвращение летального исхода, развития повтор-ного ИМ и хронической сердечной недостаточности. Отдаленныйпрогноз после перенесенного ИМ определяется следующими фак-торами:

• проходимостью инфаркт-связанной коронарной артерии;

• тяжестью и распространенностью стенозирующего атероскле-роза коронарных артерий;

• степенью дисфункции левого желудочка;

• наличием и степенью выраженности ишемии миокарда;


Табл. 41. Эффективность различных видов медикаментозной профилак-тики после острого инфаркта миокарда

Вид терапии

Непрямые антикоагулянтыАспиринр-АдреноблокаторыАнтагонисты кальция- верапамил- нифедипин- дилтиазем

Влияние насмертность, %

-32-15-22+2-7+30

Влияние на частоту не-фатального повторногоинфаркта миокарда, %

-44-31-27-33-16

• наличием потенциально опасных для жизни аритмий;

• возрастом больного;

• наличием гиперхолестеринемии.

Исходя из вышеизложенного, для вторичной профилактикипосле ИМ рекомендуются следующие лекарственные препараты(см. табл. 41).:

• непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар и др.);

• аспирин;

• р-адреноблокаторы;

• антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем);

• ингибиторы АЛФ (у больных с явлениями сердечной недос-таточности в остром периоде ИМ);

• амиодарон (кордарон) (у больных с опасными желудочковымиаритмиями);

• гипохолестеринемические препараты из группы вастатинов

14.1. Применение непрямых антикоагулянтов для вторичнойпрофилактики после инфаркта миокарда

Весьма эффективными для проведения вторичной профилак-тики после ИМ являются непрямые антикоагулянты. Они снижаютсмертность на 32%, частоту повторного ИМ — на 44%. Однако всвязи с большой опасностью геморрагии эти препараты у боль-ных, перенесших ИМ назначаются только при высоком риске раз-вития системных тромбоэмболии (мерцательная аритмия, застой-ная сердечная недостаточность, пристеночный тромбоз левого же-лудочка). При снижении риска развития системных тромбоэмбо-лии непрямые антикоагулянты отменяют и назначают аспирин.


14.2. Применение аспирина для вторичной профилактики послеинфаркта миокарда

Аспирин при проведении вторичной профилактики после ИМменее эффективен, чем непрямые антикоагулянты (снижаетсмертность на 15%, частоту повторного ИМ — на 31%), зато зна-чительно реже вызывает побочные эффекты. Аспирин назначаетсяв дозе 160-325 мг/сут, однако профилактический эффект достига-ется и при использовании дозы 75-150 мг/сут.

14.3. Применение р-адреноблокаторов для вторичнойпрофилактики после инфаркта миокарда

р-Адреноблокаторы целесообразно назначать всем больным,перенесшим ИМ, при отсутствии противопоказаний. Следует со-четать их с гипохолестеринемическими препаратами из группывастатинов (симвастатин, правастатин, ловастатин, флювастатин идр.). Эти препарты нивелируют отрицательное влияние Р-адреноблокаторов на липидный обмен и, кроме того, значительноуменьшают смертность и частоту повторного инфаркта миокарда.При наличии у больного хронического обструктивного заболева-ния легких вместо р-адреноблокаторов применяют антагонистыкальция (верапамил, дилтиазем, но не нифедипин или другиепроизводные дигидропиридина).

При наличии опасных для жизни желудочковых аритмий,рефрактерных к лечению р-адреноблокаторами, применяетсяамиодарон (кордарон).

14.4. Применение сулодексида для вторичной профилактики послеинфаркта миокарда

Д.М. Аронов и соавт. (1995) предлагают использовать длявторичной профилактики после инфаркта миокарда, а также принестабильной стенокардии препарат низкомолекулярного гепаринасулодексид (вессел). Препарат имеет следующие механизмы дейст-вия:

• ингибирует активную форму фактора X и в меньшей степенитромбин путем соединения с антитромбином III и кофакто-ром гепарина II;

• активирует фибринолиз за счет высвобождения активаторафибринолиза из сосудистой стенки;

• нормализует уровень холестерина и триглицеридов крови.

Сулодексид по силе антитромботического действия не уступа-ет гепарину, но по сравнению с ним очень редко вызывает гемор-рагические осложнения и тромбоцитопению. Препарат назначает-ся вначале по 600 ЕД внутримышечно 2 раза в день в течение 15


дней; далее по 500 ЕД внутрь (в капсулах) 2 раза в день в течениетрех месяцев и более.

Condorelli и соавт. (1994) показали, что сулодексид снижаетсмертность и частоту повторных инфарктов миокарда у больных,перенесших ИМ.

14.5. Применение ингибиторов АПФ для вторичной профилактикипосле инфаркта миокарда

В 1994 г. в Берлине состоялась встреча представителей коор-динационных групп и ведущих исследователей, принимавших уча-стие в наиболее крупных исследованиях, посвященных примене-нию ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда (AIRE, SAVF,SOID, ISIS-4 и др.). Участники встречи приняли следующие реко-мендации:

• у больных с признаками дисфункции левого желудочка(симптомы сердечной недостаточности или снижение фрак-ции выброса при эхокардиографическом исследовании), поя-вившимися в любое время после развития острого инфарктамиокарда, необходимо немедленно начинать длительную те-рапию ингибиторами АПФ при отсутствии противопоказа-ний;

• лечение ингибиторами АПФ можно начинать в первые суткиострого инфаркта миокарда после оценки клинического со-стояния и гемодинамических параметров (снижение диасто-лического АД ниже 100 мм рт. ст. является противопоказани-ем) и назначения других общепринятых средств(тромболитики, аспирин, р-блокаторы);

• лечение ингибиторами АПФ не следует откладывать, учиты-вая высокую смертность в острую фазу ИМ;

• ингибиторы АПФ, назначенные в остром периоде ИМ, мож-но отменить через 4-6 недель при отсутствии дисфункции ле-вого желудочка;

• доза ингибитора АПФ должна подбираться индивидуально.

Ингибиторы АПФ уменьшают частоту повторных ИМ, смерт-ность от ИМ и предотвращают развитие или уменьшают выражен-ность недостаточности кровообращения. Положительное действиеингибиторов АПФ объясняется предупреждением прогрессирую-щей дилатации левого желудочка, уменьшением активности ре-нин-ангиотензиновой системы. Активация этой системы при ин-фаркте миокарда способствует повышению частоты сердечных со-кращений, периферического сосудистого сопротивления, сниже-нию коронарного кровотока, расширению зоны некроза.


14.6. Применение гипохолестеринемических средств для вторичнойпрофилактики после инфаркта миокарда

В целях вторичной профилактики после ИМ рекомендуютсятакже гипохолестеринемические средства из группы статинов —симвастатин (зокор), правастатин (липостат), флувастатин(лескол). Подробно о механизме действия этих препаратов см. вглаве "Лечение атеросклероза". За последние два года законченытри основных контролируемых двойных слепых исследования ста-тинов (4S —Scandinavian Simvastatin Survival Study, CARE —Cholesterol and Recurrent Events, Западно-шотландское исследова-ние). Результаты этих исследований позволяют сделать следующиевыводы:

• статины — эффективные средства вторичной профилактики убольных с клиническими проявлениями ИБС;

• после ИМ они могут быть назначены не только при наличииумеренной или выраженной гиперхолестеринемии, но дажепри нормальном уровне общего холестерина в крови;

• длительная терапия статинами увеличивает выживаемость нетолько больных со стенокардией или перенесенным ИМ, но ипациентов с гиперхолестеринемией без клинических проявле-ний ИБС.

Препаратом выбора среди статинов считается правастатин(липостат) в связи с быстрым проявлением эффекта (Н. А. Граци-анский, 1996). При определении показаний к гиполипидемическойтерапии следует ориентироваться на содержание в крови холесте-рина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП), а не общегохолестерина. Терапию следует назначать при уровне ХС ЛНП 125мг% и более. В процессе лечения содержание ХС ЛНП должноподдерживаться на уровне ниже 125 мг%.

Лечение осложнений инфарктамиокарда

1. Лечение нарушений ритма сердцаи проводимости

Нарушения ритма сердца и проводимости являются наиболеечастыми осложнениями инфаркта миокарда. По данным Е. И. Ча-зова (1974), они наблюдаются при электрокардиографическом мо-ниторном наблюдении у больных с крупноочаговым инфарктоммиокарда в 87-100% случаев, с мелкоочаговым — в 71%.

Э. Гольдбергер и М. Вит (1979) классифицируют сердечныеаритмии, вызванные инфарктом миокарда, в зависимости от про-гноза на три группы:

• существенно не влияющие на прогноз и не требующие сроч-ных лечебных мероприятий, т.е. прогностически индиффе-рентные;

• существенно отягощающие состояние больного, требующиеэкстренного антиаритмического лечения (прогностическисерьезные);

• представляющие угрозу для жизни больного, требующие не-медленной антиаритмической терапии, а в ряде случаев реа-нимационных мероприятий.

Классификация сердечных аритмий с учетом их прогностиче-ского значения по В. Н. Захарову (1990) представлена в табл. 42.

Основными механизмами развития аритмий у больных ин-фарктом миокарда являются:

• изменение электрофизиологических свойств в области некро-за (снижение возбудимости, замедление проводимости, уко-рочение рефрактерного периода);

• изменение метаболизма в периинфарктной зоне, потеря элек-трической стабильности миокарда;

• электролитный дисбаланс в миокарде (потеря клетками мио-карда калия, магния, повышение уровня калия во внеклеточ-ной среде);

• гиперкатехоламинемия;

• развитие феномена re-entry — повторного входа волны возбу-ждения и высокая спонтанная диастолическая поляризация.


Табл 42. Распределение нарушений ритма сердца и проводимости по ихпрогностическому значению

Прогностически ин-дифферентные

Синусовая аритмия

Синусовая брадикардия

Синусовая тахикардия

Мигрирующий водительритма

Редкие предсердныеэкстрасистолы

Редкие желудочковыеэкстрасистолы

Атриовентрикулярнаяблокада I ст

Отдельные эпизодыатриовентрикулярнойблокады II ст. типа Мо-битц-1

Гемиблокада переднейветви левой ножки пучкаГиса

Мерцание и трепетаниепредсердий с частотойжелудочковых сокраще-ний менее 110 мин'1

Прогностически серь-езные

Желудочковые экстра-систолы (частые илисложные), ранние (типа"R на Т")

Тахикардия из атрио-вентрикулярного соеди-нения

Синоаурикулярная бло-када

Ритм атриовентрику-лярного соединения

Атриовентрикулярнаяблокада II ст. типа Мо-битц-М

Полная атриовентрику-лярная блокада, двух- итрехпучковая блокадасердца

Пароксизмальнаясуправентрикулярнаятахикардия

Мерцание и трепетаниепредсердий с частотойжелудочковых сокраще-ний свыше 110 мин"1

Опасные для жизни

Пароксизмальная желу-дочковая тахикардия

Трепетание желудочков

Фибрилляция желудоч-ков

Асистолия желудочков

1.1. Особенности лечения синусовой брадикардии

Синусовая брадикардия с ЧСС менее 60 мин'1 наблюдается в15% случаев и более характерна для инфаркта миокарда нижнейили задней стенки левого желудочка. Обычно синусовая брадикар-дия обусловлена повышенным тонусом блуждающего нерва. Есличастота сокращений желудочков составляет 50-60 мин"1, нет арте-риальной гипотензии и желудочковых аритмий, синусовая бради-кардия не требует лечения.

Показаниями к лечению синусовой брадикардии при инфарк-те миокарда являются:

• число желудочковых сокращений менее 50 мин"1;


• сердечная недостаточность;

Лечение осложнений инфаркта миокарда 213

• желудочковые аритмии.

Больному назначается внутривенное введение 0.5 мг (0.5 мл0.1% раствора) атропина сульфата, при необходимости введениеможно повторять через 4-5 ч. Общая доза атропина сульфата недолжна превышать 2 мг (2 мл 0.1% раствора). ЧСС следует под-держивать в пределах 60-65 мшт1, не допуская появления синусо-вой тахикардии, которая может усилить ишемию миокарда.

Необходимо учитывать, что в некоторых случаях атропин вдозе менее 0.5 мг может оказать парадоксальное действие, т.е.усугубить брадикардию и вызвать замедление атриовентрикуляр-ной проводимости. Возможно, это связано с тем, что такие дозывызывают стимуляцию центра блуждающего нерва в продолгова-том мозге или оказывают парасимпатомиметическое действие.Обычно продолжительность лечения атропином составляет 1 су-тки.

При отсутствии эффекта от лечения атропином или при на-личии противопоказаний для его применения (глаукома, парезмочевого пузыря, гипертрофия предстательной железы) применя-ются стимуляторы р-адренергических рецепторов — изопротеренол(изадрин, изупрел) внутривенно капельно со скоростью 1-2мкг/мин или алупент (астмопент) внутривенно капельно 1-1.5 мл0.05% раствора в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При отсутствии форм для парентерального введения указан-ных препаратов можно применять изадрин под язык по 5 мг (1таблетка) каждые 2-3 ч до учащения ритма до 50-60 мин'1.

Лечение стимуляторами р-адренорецепторов противопоказанопри сопутствующей желудочковой экстрасистолии, так как этипрепараты повышают возбудимость миокарда.

При неэффективности проводимого лечения, сопутствующейартериальной гипотензии, низком сердечном выбросе и прогрес-сирующей сердечной недостаточности с застойными явлениямипоказана временная электрокардиостимуляция.

При синусовой брадикардии, сочетающейся с артериальнойгипотензией, целесообразно использовать положение больного сприподнятыми на 45" нижними конечностями, что увеличиваетвенозный возврат, может повысить ЧСС и уровень АД.

Если синусовая брадикардия при инфаркте миокарда длитсяболее 24 ч, сопровождается обмороками, артериальной гипотензи-ей, прогрессирующей сердечной недостаточностью и не поддаетсямедикаментозному лечению, проводится временная венознаяэлектрокардиостимуляция (Э. Гольдбергер, М. Вит, 1979).

1.2. Лечение синусовой тахикардииСинусовая тахикардия с частотой более 100 мин'1 наблюдает-

ся у 25-30% больных острым инфарктом миокарда. Обычно онаявляется реакцией на боль, стресс, гипоксию, гиповолемию, сни-


жение сократительной способности левого желудочка, некоторыепрепараты (атропин, изопротеренол и др.), перикардит. Специаль-ного лечения при синусовой тахикардии обычно не требуется, не-обходимо лишь устранить названные причины, проводить лечениелевожелудочковой недостаточности, перикардита.

Однако если синусовая тахикардия является отражением ги-перкинетического типа гемодинамики, который характерен длялиц молодого возраста с первым инфарктом миокарда без значи-тельного поражения миокарда, возможно лечение р-адреноблока-торами (см. гл. "Лечение неосложненного инфаркта миокарда").

1.3. Синусовая аритмия и мигрирующий водитель ритма

Как правило, лечение не требуется. Лишь в тех случаях, когдачастота сокращений желудочков уменьшается до 50 мин'1 или ме-нее и клиническое состояние больного ухудшается, следует начи-нать лечение (см. выше). Целесообразно приподнять ноги боль-ного на 45°, чтобы повысить венозный возврат и ЧСС.

1.4. Лечение предсердной экстрасистолии

Предсердная экстрасистолия наблюдается у 15-30% больныхинфарктом миокарда, она мало влияет на течение заболевания, нетребует специального лечения, но иногда может быть предвестни-ком мерцательной аритмии. Однако, лечение предсердной экстра-систолии следует проводить, если наблюдается более 6 экстрасис-тол в минуту или если регистрируется предсердная экстрасистолияв виде бигеминии или тригеминии, или если экстрасистолия со-провождается клиническим ухудшением состояния больного.

Для купирования предсердной экстрасистолии применяютсяследующие методики:

• внутривенное струйное медленное введение 2-4 мл 0.25% рас-твора изоптина (финоптина) в 10 мл изотонического растворанатрия хлорида (под тщательным контролем АД, так как воз-можна гипотензия), затем следует перейти на внутривенноекапельное введение 4-6 мл 0.25% раствора изоптина в 300 млполяризующего раствора, 5% раствора глюкозы или изотони-ческого раствора натрия хлорида. При развитии артериальнойгипотензии в ответ на применение изоптина прежде всего по-казано внутривенное введение кальция хлорида (В. В. Руксин,1994). При опасности снижения АД рекомендуется внутри-венное введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида иликальция глюконата непосредственно перед инъекцией изоп-тина, что не снижает его антиаритмическое действие (Salernoet al., 1987). При тяжелой гипотензии вводят внутривенно ка-пельно допмин (см. раздел "Лечение кардиогенного шока");

• возможно внутривенное капельное введение 5-10 мл 0.1%раствора обзидана в 300 мл изотонического раствора натрия


хлорида (под контролем АД, так как возможно его снижение).Не следует применять обзидан и другие р-адреноблокаторысразу после окончания лечения изоптином во избежание уси-ления выраженности артериальной гипотензии, замедленияатриовентрикулярной проводимости, брадикардии;

• для купирования предсердной экстрасистолии можно реко-мендовать также лечение кордароном (амиодароном). Препа-рат вводится внутривенно капельно в дозе 5 мг/кг, т.е. около6 мл 5% раствора (300 мг) в 250 мл 5% раствора глюкозы.При необходимости через сутки введение препарата можноповторить в той же дозе, в дальнейшем можно перейти наприем кордарона внутрь: в течение 1-й недели по 0.2 г 3 разав день, в течение 2-й недели — по 0.2 мг 2 раза в день, вдальнейшем — по 0.2 г 1 раз в день 5 дней в неделю.

1.5. Лечение желудочковой экстрасистолии

Желудочковая экстрасистолия — наиболее частая формааритмий у больных инфарктом миокарда. В первые часы и дниболезни она регистрируется более чем у 2/3 больных, в подостромпериоде — более чем у 1/2 больных. Желудочковая экстрасистолияможет предшествовать фибрилляции желудочков, особенно когдапреждевременный комплекс QRS возникает одновременно с вер-шиной зубца Т предыдущего сердечного комплекса (феномен "Rна Т").

Вероятность внезапной коронарной смерти от фибрилляциижелудочков у больных крупноочаговым инфарктом миокарда нафоне желудочковой экстрасистолии в 2 раза выше, а при ее соче-тании с удлинением интервала Q-T в 5-6 раз выше, чем у больныхкрупноочаговым инфарктом миокарда без желудочковой экстра-систолии с нормальной длительностью интервала Q-T.

В. Lown и М. Wolf (1971, 1983) предложили классификациюжелудочковых экстрасистолии, предназначенную для блоков ин-тенсивной терапии. Согласно этой классификации, различаютпять классов желудочковых экстрасистол:• 1-й класс — редкие одиночные мономорфные (монотопные)

экстрасистолы (менее 30 в час);

• 2-й класс — частые одиночные моноформные (монотопные)экстрасистолы (более 30 в час);

• 3-й класс — полиморфные (полифокальные) желудочковыеэкстрасистолы

• 4-й класс — групповые формы желудочковых экстрасистол:4А — парные (по 2 экстрасистолы сразу); 4Б — групповыезалповые экстрасистолы (3-5 экстрасистол подряд), и корот-кие эпизоды желудочковой тахикардии (6 и более экстраси-стол подряд);

8 Зак 823


• 5-й класс — ранние желудочковые экстрасистолы типа "R наТ".

Наличие экстрасистол высоких градаций (полиморфных, пар-ных, групповых, а также ранних типа "R на Т") считается призна-ком повышенного риска фибрилляции желудочков у больных сострым инфарктом миокарда. Однако существует точка зрения,что прогностическое значение классификации В. Lown и М. Wolfподтверждается далеко не всегда. И тем не менее многие кардио-логи придают ей большое значение.

Критериями для начала лечения желудочковой экстрасисто-лии при инфаркте миокарда являются:

• частота желудочковой экстрасистолии более 5 в минуту;

• появление желудочковых экстрасистол в "ранимый" периодсердечного цикла (т.е. на восходящем колене и вершине зубцаТ — ранние экстрасистолы типа "R на Т");

• полигонная (полиморфная) желудочковая экстрасистолия;

• эпизоды парных или групповых экстрасистолии;

• возобновление экстрасистолии после уже перенесенной фиб-рилляции желудочков или желудочковой пароксизмальной та-хикардии.

7.5.7. Лечение лидокаином

Лидокаин считается препаратом выбора при желудочковойэкстрасистолии на фоне инфаркта миокарда. Препарат безопасен,практически не вызывает аллергических реакций. Анамнести-ческие указания на аллергические реакции на новокаин могут неприниматься в расчет, так как перекрестной аллергии между эти-ми препаратами нет.

Больному среднего роста и массы тела с предположительнонормальным сердечным выбросом и нормально функционирую-щей печенью вводят насыщающую дозу лидокаина — 200 мг за 10-20 мин. Практически это достигается следующим образом: вводятвнутривенно в виде болюса 100 мг (т.е. 5 мл 2% раствора) лидо-каина, затем повторяют введение той же дозы через 10 мин. Дру-гой вариант достижения насыщающей дозы: внутривенно вводят50 мг лидокаина за 1 мин и повторяют введение в той же дозе 4раза с 5-минутными интервалами.

После введения 200 мг лидокаина по одному из указанныхвариантов препарат продолжают вводить внутривенно капельно спостоянной скоростью 2-4 мг/мин в течение 24-30 ч (в среднем 3мг/мин), используя инфузионную помпу. При отсутствии инфузи-онной помпы (автоматической дозирующей системы) необходиморассчитать количество капель в минуту, чтобы обеспечить требуе-мую скорость введения.


Приводим необходимые расчеты. 25 мл 2% раствора лидокаи-на растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы. В 1 мл такого рас-твора содержится 2 мг лидокаина, в 30 каплях — 3 мг. Следова-тельно, если производить внутривенное вливание такого растворасо скоростью 30 капель в минуту, то это составит 3 мг/мин. Вре-мя, необходимое для того, чтобы ввести внутривенно капельно 500мл приготовленного раствора при скорости введения 30 капель вминуту, составит 2 ч 45 мин. Затем готовится новый такой же рас-твор и производится дальнейшее внутривенное капельное введе-ние.

При недостаточности кровообращения, паренхиматозных за-болеваниях печени, а также у больных старше 70 лет насыщающиеи поддерживающие дозы лидокаина должны быть уменьшенывдвое.

При рефрактерности желудочковой экстрасистолии к лидо-каину (примерно в 20% случаев) следует увеличить дозу лидокаинадо максимальной (4 мг/мин).

Терапевтическая концентрация лидокаина в плазме крови —1.4-6.0 мкг/мл.

Лидокаин имеет период полувыведения 1-3 ч, обладает оченьслабым отрицательным инотропным действием. Под влиянием ли-докаина почти не меняются ЧСС, сердечный выброс, не наблюда-ется (или бывает очень редко) замедление атриовентрикулярнойпроводимости.

Побочные явления редки и могут проявиться судорожнымиподергиваниями, падением АД, появлением брали кард и и и замед-лением атриовентрикулярной проводимости (при больших дози-ровках препарата). При появлении судорог внутримышечно вво-дится 2 мл седуксена.

Йротивопоказания к введению лидокаина:

• слабость синусового узла;

• атриовентрикулярная блокада II-III ст.;

• резко выраженная брадикардия;


• тяжелые нарушения функции печени.

7.5.2. Лечение новокаиномидом

Новокаинамид (прокаинамид) применяется у больных с по-вышенной чувствительностью к лидокаину или в случае недоста-точной его эффективности. Новокаинамид эффективен для купи-рования желудочковой экстрасистолии при инфаркте миокарда иявляется альтернативой лидокаину.

Лечение новокаинамидом начинают с повторных внутривен-ных введений препарата по 100 мг (т.е. 1 мл 10% раствора в 10-20мл изотонического раствора натрия хлорида) с интервалами 5 мин


до исчезновения желудочковой экстрасистолии или достиженияобщей дозы 1000 мг (10 мл 10Я& раствора).

Затем производится внутривенное капельное введение со ско-ростью от 20 до 80 мкг/кг/мйн (т.е. приблизительно по 100-300мг/ч для больного с массой тела 70 кг).

Д. Алперт и Г. Френсис (1994) рекомендуют вводить ново-каинамид в насыщающей дозе 10-12 мг/кг со скоростью, не пре-вышающей 25 мг/мин, в большинстве случаев в течение 30-40мин. При необходимости длительную инфузию новокаинамидаосуществляют со скоростью 2 мг/мин. В большинстве случаевсредняя суточная доза препарата составляет 50 мг/кг.

Целесообразно при лечении новокаинамидом проводить мо-ниторинг его концентрации в крови. Эффективная терапевтиче-ская концентрация новокаинамида в плазме крови, при которойне возникает серьезных гемодинамических нарушений, составляет4-8 мкг/мл. Период полувыведения Препарата 3.5 ч.

Побочные действия новокаинамида:

• снижение АД;

• замедление проводимости в ножках пучка Гиса и в волокнахПуркинье.

Не рекомендуется лечение новокаинамидом при артериаль-ной гипотензии и замедлении внутрижелудочковой проводимости.

1.5.3. Лечение бретилия тозилатом

Бретилия тозилат (орнид) используется для лечения желудоч-ковой экстрасистолии у больных инфарктом миокарда в тех случа-ях, когда лидокаин и новокаинамид неэффективны. Препарат рез-ко повышает порог фибрилляции Желудочков, оказывая таким об-разом антифибрилляторное действие.

Одна ампула бретилия содержит 500 мг препарата в 10 мл во-ды. Содержимое ампулы растворяют не менее чем в 50 мл изото-нического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы ивводят внутривенно в дозе 5-10 мг/кг в течение 10 мин.

Поддерживающее лечение заключается во введении указан-ной дозы каждые 6-8 ч или же в постоянной инфузии со скоро-стью 1-2 мг/мин.

Введение препарата вызывает двухфазную реакцию сердечно-сосудистой системы. Вначале в связи с высвобождением норадре-налина из окончаний симпатических нервов повышается АД, уча-щается сердечный ритм, возможно даже усиление аритмии. Одна-ко через 20 мин АД нормализуется и проявляется антиаритмиче-ский эффект бретилия.

В целом препарат хорошо переносится и не угнетает сократи-тельную способность миокарда. Самый серьезный побочный эф-фект при введении бретилия — артериальная гипотензия(наблюдается у 50-75% больных), однако АД редко снижается бо-


лее чем на 20 мм рт. ст. Во время инфузии препарата больнойдолжен находиться в горизонтальном положении.

1.5.4. Лечение /3-адреноблокатороми

В ряде случаев желудочковая экстрасистолия, развившаяся впервые 6 ч после инфаркта миокарда и рефрактерная к лидокаину,может успешно купироваться р-адреноблокаторами. Кроме того,эти препараты ограничивают зону некроза.

Внутривенно струйно медленно вводится пропранолол (инде-рал) в дозе 0.1 мг/кг, т.е. 5-7 мл 0.1% раствора (1 мл раствора со-держит 1 мг препарата) в 10 мл изотонического раствора натрияхлорида в течение 5 мин. В дальнейшем можно принимать про-пранолол внутрь по 20-40 мг 4 раза в сутки.

Рекомендуется применение р-адреноблокатора эсмолола(бревиблока). Препарат обладает очень коротким периодом полу-элиминации, так как разрушается эстеразами крови. Действие эс-молола полностью прекращается в течение 30 мин после прекра-щения внутривенного вливания. Кроме того, он является PI-селективным адреноблокатором. Эсмолол выпускается в ампулахпо 10 мл, содержащих 2.5 г препарата. 5 г (2 ампулы) эсмололаразводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического рас-твора натрия хлорида. В полученном растворе концентрация эсмо-лола составляет 10 мг/мл.

Эсмолол применяется в виде внутривенной инфузии. В тече-ние первой минуты вводят до 35 мг препарата (или 500 мкг/кг). Втечение следующих 4 мин скорость инфузии составляет 3.5 мг/мин(50 мкг/кг). В дальнейшем скорость введения регулируется в зави-симости от ЧСС и уровня АД, обычно она колеблется от 7 до 14мг/мин (или 100-200 мкг/кг/мин).

Эсмолол с успехом применяется при инфаркте миокарда(когда экстрасистолия обусловлена избыточной симпатическойстимуляцией) и при гликозидной интоксикации.

Следует помнить об основных побочных действиях р-адреноблокаторов:

• снижение сократимости миокарда;

• брадикардия;

• замедление атриовентрикулярной проводимости;

• бронхоспазм, мышечная слабость;

• замаскированная гипогликемия;

• артериальная гипотензия.

Противопоказаниями к назначению р-адреноблокаторов яв-ляются:

• выраженная недостаточность кровообращения;



• бронхоспазм;

• замедление атриовентрикулярной проводимости.

При использовании р-адреноблокаторов целесообразен мони-торинг давления наполнения левых отделов сердца (давление за-клинивания легочной артерии). р-Адреноблокаторы не следует на-значать, если давление заклинивания легочной артерии превышает25 мм рт. ст.

Имеются данные, указывающие на то, что применение р-адреноблокаторов приводило к уменьшению смертности больных,перенесших инфаркт миокарда с желудочковой экстрасистолией(Н. А. Грацианский, 1992)

7.5.5. Лечение мексилетином

Мексилетин — структурный аналог лидокаина, относится к Iклассу антиаритмических средств, блокирует быстрые натриевыеканалы, уменьшает максимальную скорость потенциала действия.Выпускается в ампулах по 10 мл 2.5% раствора (250 мг). Для купи-рования желудочковой экстрасистолии вводится внутривенно вдозе 150-250 мг (6-10 мл 2.5% раствора в 10 мл изотоническогораствора натрия хлорида) в течение 2-5 мин, затем 250 мг в тече-ние 30 мин, 250 мг в течение 1 ч и 500 мг в течение 8 ч.

Существует и другая схема назначения мексилетина: 200-250мг препарата внутривенно вводится в течение 5-15 мин, далее 250мг в течение первого часа и 125 мг в течение следующих 2 ч. Под-держивающая суточная доза мексилетина составляет 500-1000 мг.

Можно назначать мексилетин внутрь по 200-400 мг 3 раза вдень, при этом максимальная концентрация препарата в кровидостигается через 2-4 ч после приема.

Препарат не вызывает серьезных гемодинамических наруше-ний при инфаркте миокарда, однако возможны следующие побоч-ные действия:


• брадикардия;

• диспептические расстройства при приеме внутрь.

1.5.6. Лечение кордароном

Кордарон может применяться для купирования желудочковойэкстрасистолии при инфаркте миокарда по методике, описаннойвыше для купирования предсердной экстрасистолии. Д. В. Преоб-раженский (1994) рекомендует следующую методику применениякордарона для купирования желудочковой экстрасистолии приинфаркте миокарда: вначале кордарон вводится внутривенно мед-ленно в течение 3 мин в дозе 300-450 мг (6-9 мл 5% раствора в 10


мл изотонического раствора натрия хлорида), а затем внутривеннокапельно 300 мг в течение 2 часов (6мл 5% раствора кордарона в200 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 30-35 капель в минуту). Максимальная доза кордарона 1200 мг/сут.

При указанной методике введения препарат не снижает со-кратительной способности миокарда, однако следует помнить овозможном замедлении атриовентрикулярной проводимости и уг-нетении функции синусового узла.

1.5.7. Лечение дизопиромидом

В литературе имеются сообщения о лечении левожелудочко-вой экстрасистолии при инфаркте миокарда дизопирамидом (ри-тмиленом) — 100 мг внутривенно медленно в течение 5 мин (т.е.10 мл 1% раствора дизопирамида в 10 мл изотонического растворанатрия хлорида), затем внутривенно капельно со скоростью 20-40мг/ч. Максимальная суточная доза препарата составляет 800 мг.

Препарат обладает кардиодепрессивным действием. Лечениецелесообразно проводить с учетом концентрации препарата в кро-ви: концентрация 2-5 мкг/мл соответствует терапевтическому уро-вню, концентрация 7 мкг/мл оказывает токсическое воздействие.

Можно применять дизопирамид внутрь: первая доза составля-ет 300 мг, а затем по 150 мг каждые 6 ч. Пик концентрации дос-тигается через 2-3 ч после приема, период полувыведения состав-ляет около 7 ч.

Побочными действиями препарата являются снижение сокра-тительной способности миокарда, замедление атриовентрикуляр-ной проводимости.

Противопоказания к лечению дизопирамидом:

• недостаточность кровообращения;


• атриовентрикулярная блокада;

• блокада ножек пучка Гиса;

• увеличение предстательной железы;

• глаукома.

В настоящее время сформировалась точка зрения, согласнокоторой дизопирамид лучше не назначать при инфаркте миокарда,за исключением тех случаев, когда другие препараты оказалисьнеэффективными, но имеются четкие показания к проведениюантиаритмической терапии.

1.5.8. Лечение пропафеноном

Пропафенон (ритмонорм) сочетает свойства антиаритмиче-ских препаратов 1C класса (блокирует быстрые натриевые каналы)


и р-адреноблокаторов (является некардиоселективным р-адрено-блокатором).

В литературе имеются сообщения о лечении экстрасистоличе-ской аритмии при инфаркте миокарда ритмонормом (Т. Е. Добро-творская, 1992).

Препарат выпускается в ампулах по 70 мг в 20 мл раствораглюкозы и в таблетках по 0.15 и 0.3 г. При внутривенном введениипрепарата разовая доза составляет 1 мг/кг (соответствует 20 млраствора при массе тела 70 кг), внутривенное введение препаратапродолжается в течение 3-5 мин. Повторное внутривенное введе-ние возможно не ранее чем через 90-120 мин.

Внутрь препарат применятся в суточной дозе 450-600 мг (т.е.по 0.15 г 3-4 раза в сутки).

Побочные действия ритмонорма:

• нарушения сна, головная боль;

• аллергические проявления (покраснение и зуд кожи, экзанте-мы, крапивница);


• снижение функции синусового узла, развитие брадикардии;

• возможно усиление недостаточности кровообращения;

• лейкопения и тромбоцитопения (редко).

Противопоказания к лечению ритмонормом:

• острая недостаточность кровообращения;

• кардиогенный шок (за исключением аритмической формы);

• выраженная брадикардия;

• нарушения синоатриальной и атриовентрикулярной проводи-мости, а также внутрижелудочковой проводимости;

• синдром слабости синусового узла;


• нарушения бронхиальной проходимости.

По мнению Н. А. Мазура (1992), ритмонорм имеет преиму-щества по сравнению с другими препаратами класса 1C, так какчастота побочных эффектов ритмонорма, их выраженность и тя-жесть значительно меньше, чем у других препаратов.

Если, несмотря на проведенное антиаритмическое лечение,желудочковая экстрасистолия сохраняется в течение 48-72 ч, про-водят длительную пероральную терапию (хинидин по 0.2-0.4 г ка-ждые 6 ч; новокаинамид по 0.5-1 г каждые 4 ч; мексилетин по 0.1-0.3 г каждые 6-8 ч; кордарон внутрь — см. выше).

Печени» осложнений инфаркта миокарда 223

1.6. Лечение пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия наблюда-ется у 2-5% больных инфарктом миокарда. При этом увеличивает-ся потребность миокарда в кислороде, что может вызвать значи-тельное ухудшение состояния больных.

При удовлетворительном состоянии больного, отсутствии ге-модинамических нарушений можно вначале использовать рефлек-торные методы купирования, основанные на раздражении блуж-дающего нерва: пробу Чермака-Геринга (массаж области каротид-ного синуса); пробу Ашнера-Данини (надавливание на глазныеяблоки); пробу Вальсальвы (выдох при закрытой голосовой щелиили проба с натуживанием). Методика выполнения проб изложенав гл. "Лечение аритмий сердца". Эти пробы эффективны в 50%случаев пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии(прежде всего при предсердной форме).

При отсутствии купирующего эффекта рефлекторных пробсредством выбора считается внутривенное введение натрия аде-нозинтрифосфата. Препарат вводится внутривенно без разведенияв дозе 10-20 мг (1-2 мл 1% раствора) в течение 10 с. При отсутст-вии эффекта введение препарата можно повторить через 2 мин втой же дозе. При внутривенном введении натрия аденозинмоно-фосфата возможны кратковременные побочные реакции в видепокраснения кожи, одышки, неприятных ощущений в областисердца, головокружения. Через 2-3 мин эти неприятные ощуще-ния исчезают.

Препаратом второй очереди является финоптин (изоптин). Клечению этим препаратом прибегают при отсутствии АТФ натрияили его неэффективности.

Финоптин вводится внутривенно струйно в неразведенномвиде в дозе 10 мг (4 мл 2.5% раствора) со скоростью 1 мг (1 мл) вминуту. Считается, что купирующий эффект изоптина в неразве-денном виде более выражен, чем если вводить его в разведении,однако риск развития осложнений (падение АД, остановка сину-сового узла, атриовентрикулярная блокада) довольно высок.

При отсутствии у врача опыта оказания неотложной помощирекомендуется внутривенное введение 4 мл изоптина в 10 мл изо-тонического раствора натрия хлорида, при этом 3-5 мл растворавводятся быстро, остальное количество — медленно, под контро-лем ЭКГ и уровня АД-

С помощью натрия аденозинтрифосфата и изоптина(финоптина) купируется Пароксизмальная тахикардия из атрио-вентрикулярного соединения, при предсердной форме пароксиз-мальной тахикардии эти препараты обычно неэффективны.

При отсутствии эффекта от лечения АТФ натрия и изоптиномрекомендуется лечение новокаинамидом. 5-10 мл 10% раствора но-вокаинамида растворяют в 100 мл изотонического раствора натрия

224 Лечение болезней сердца, и сосудов

хлорида и вводят внутривенно капельно за 20-30 мин под тща-тельным контролем АД.

В случае неэффективности предыдущих методик леченияможно использовать внутривенное медленное введение р-адрено-блокатора обзидана. 5 мл 0.1% раствор обзидана растворяют в 20мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривеннов течение 10 мин под тщательным контролем АД и ЧСС.

Эффективным может быть внутривенное введение 20 мл (70мг) ритмонорма в течение 3-6 мин или 6 мл 5% раствора кордаронав 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Если пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия со-провождается осложнениями (отек легких, кардиогенный шок, по-теря сознания), производится электроимпульсная терапия.

1.7. Лечение мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия регистрируется у 10% больных ин-фарктом миокарда и имеет большое прогностическое значение,так как частое сокращение желудочков при тахисистолическойформе может вызвать нарушение гемодинамики.

При лечении этого осложнения инфаркта миокарда в первуюочередь необходимо добиться урежения ЧСС (если это тахисисто-лическая форма мерцательной аритмии). С этой целью назначает-ся дигоксин внутривенно, необходимо достигнуть насыщающей до-зы 0.75-1 мг за 12-24 ч. Вводят вначале внутривенно медленно 2мл 0.025% раствора дигоксина (0.5 мг) в 20 мл изотоническогораствора натрия хлорида. Через 3-4 ч можно повторять введениедигоксина в дозе 1 мл (0.25 мг) внутривенно медленно в 20 млизотонического раствора натрия хлорида до достижения насы-щающей дозы. После этого назначается поддерживающая дозадигоксина внутрь по 0.125-0.5 мг ежедневно.

Лечение дигоксином в ряде случаев позволяет не только до-биться урежения ЧСС, но и восстановить синусовый ритм.

Некоторые кардиологи считают кордарон альтернативой ди-гоксину при купировании мерцательной аритмии у больных ин-фарктом миокарда. Вводят внутривенно медленно 3-6 мл 5% рас-твора кордарона в 20 мл изотопического раствора натрия хлорида.

Для купирования пароксизма мерцательной аритмии можноприменять внутривенное капельное введение новокаинамида в до-зе 800-1000 мг за 30-40 мин. Для этого растворяют 8-10 мл 10%раствора новокаинамида в 100 мл изотонического раствора натрияхлорида и вводят внутривенно капельно со скоростью 45-50 капельв минуту, тщательно контролируя АД.

Для урежения сокращений желудочков можно применятьвнутривенное введение изоптина (методика изложена выше). Впоследнее время с успехом стали применять с этой же целью дил-тиазем. Он вводится в вену струйно в дозе 20 мг в течение 2 мин.


При отсутствии эффекта через 15 мин вводят 25 мг за 2 мин, а за-тем начинают инфузию со скоростью 5-15 мг/ч.

Противопоказаниями к введению антагонистов кальция изоп-тина и дилтиазема являются выраженная недостаточность крово-обращения, нарушение атриовентрикулярной проводимости, син-дром слабости синусового узла, артериальная гипотензия.

Показаниями для электроимпульсной терапии (электрическойдефибрилляции) является нестабильное состояние гемодинамикибольного: артериальная гипотензия, левожелудочковая недостаточ-ность. Дефибрилляция производится на фоне антикоагулянтнойтерапии.

Если мерцательная аритмия существовала у больного дли-тельное время до развития инфаркта миокарда, то ограничиваютсялишь нормализацией числа сокращений желудочков, восстановле-ние синусового ритма не производится.

Для профилактики приступов мерцательной аритмии реко-мендуется кордарон (по 0.2 г 1 раз в день, 5 дней в неделю) илихинидин в суточной дозе 600 мг в сочетании с 80-120 мг анапри-лина или 160 мг финоптина.

1.8. Лечение трепетания предсердий

Трепетание предсердий наблюдается у 1-6% больных инфарк-том миокарда. Прогностическое значение этого вида аритмии не-благоприятное, так как обычно число сокращений желудочковпревышает 150-160 в минуту и сопровождается снижением минут-ного объема, что приводит к недостаточности кровообращения.

При лечении трепетания предсердий у больного инфарктоммиокарда методом выбора является электрическая дефибрилляция сиспользованием разряда в 2500-3000 В. При отсутствии эффекта отпервого разряда производится второй. Нередко после второго раз-ряда трепетание предсердий переходит в мерцание, для купирова-ния которого рекомендуется произвести третий разряд.

Медикаментозная терапия трепетания предсердий допустиматолько в случае, если нет угрожающих симптомов сердечной не-достаточности или невозможно проведение электроимпульснойтерапии. Используется лечение дигоксином (методика описана вразделе "Лечение мерцательной аритмии"). Сердечные гликозидызамедляют ритм желудочковых сокращений и переводят трепета-ние предсердий в мерцание. После этого дигоксин отменяют. Час-то после его отмены мерцание предсердий самопроизвольно исче-зает и синусовый ритм восстанавливается. У некоторых больныхвозможно восстановление синусового ритма без перехода трепета-ния предсердий в мерцание.

Необходимо помнить, что после струйного внутривенноговведения сердечных гликозидов нельзя прибегать к электроим-пульсной терапии. При продолжающемся приступе трепетанияпредсердий на фоне приема сердечных гликозидов необходимо

226 Лечение болезней сердца-ц-соеудов

проводить стимуляцию предсердий из правого предсердия или пище-вода.

При отсутствии такой возможности необходимо ввести внут-ривенно медленно (в течение 5 мин) 10 мл 10% раствора новокаи-намида с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида под тща-тельным контролем АД. Менее опасно внутривенное капельноевведение 10 мл 10% раствора новокаинамида в 100 мл изотониче-ского раствора натрия хлорида со скоростью 40-45 капель в мину-ту. После введения новокаинамида допустимо проведение элек-троимпульсной терапии (Н. А. Сысоева, 1993).

В ряде случаев удается купировать трепетание предсердийвнутривенным введением новокаинамида, кордарона, обзидана(методики применения этих препаратов изложены выше). Послевосстановления синусового ритма назначается профилактическаятерапия аналогично таковой при мерцании предсердий.

1.9. Лечение пароксизмальной желудочковой тахикардии

Пароксизмальная желудочковая тахикардия встречается у 10%больных инфарктом миокарда.

Согласно В. Н. Захарову (1990), с точки зрения терапевти-ческой тактики выделяют три типа пароксизмальной желудочко-вой тахикардии:

• 1-й тип — кратковременная (залп из 3-6 желудочковых экст-расистол);

• 2-й тип — длительная, без нарушения гемодинамики;

• 3-й тип — длительная, с признаками острой левожелудочко-вой недостаточности или аритмической формы кардиогенногошока.

Медикаментозное купирование пароксизмальной желудочко-вой тахикардии производится при 1-ми 2-м типах.

Н. М. Шевченко и А. А. Гросу (1992) рекомендуют купиро-вать пароксизмальную желудочковую тахикардию следующим об-разом.

1. Вводится внутривенно струйно в течение 1 мин 100 мг ли-докаина (5 мл 2% раствора). Купирующий эффект лидокаина непревышает 30%, однако преимуществом лидокаина являются бы-строта и кратковременность действия, невысокая токсичность.

2. При отсутствии эффекта от лидокаина вводится внутривен-но медленно 1 г новокаинамида (10 мл 10% раствора в 10 мл изо-тонического раствора натрия хлорида) в течение 5-6 мин под тща-тельным контролем АД. Менее опасно внутривенное капельноевведение 10 мл новокаинамида в 100 мл изотонического растворанатрия хлорида в течение 30-40 мин. По ходу введения новокаи-намида возможно дополнительное введение болюсом лидокаина

Двуениаосложнений инфаркта миокарда 227

(2.5 мл 2% раствора), так как при сочетании л идо каина и ново-каинамида антиаритмический эффект усиливается.

Вместо новокаинамида вторым препаратом (т.е. препаратомвторой очереди) может быть:

• дизопиромид (ритмилен) внутривенно в дозе 150 мг за 3 мин;

• этмозин внутривенно в дозе 150 мг за 3 мин (6 мл 2.5% рас-твора);

• гилуритмол (аймалин) в дозе 50 мг за 3 мин (2 мл 2.5% рас-твора).

Купирующий эффект новокаинамида, дизопирамида, этмози-на, гилуритмала приблизительно одинаков.

3. При отсутствии эффекта от препаратов первого и второгорядов следует применить кордарон — 150-300 мг (3-6 мл 5% рас-твора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривен-но медленно в течение 5-10 мин).

4. В некоторых случаях при отсутствии эффекта от примене-ния вышеназванных препаратов можно вводить обзидан.

Обзидан вводится' внутривенно медленно в количестве 5-10мг со скоростью 1 мг/мин (т.е. 5-10 мл 0.1% раствора в 10 мл изо-тонического раствора натрия хлорида со скоростью 2 мл/мин).

Может быть эффективным внутривенное введение 20 мл (70мг) ритмонорма в течение 5-6 мин.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, а так-же при развитии выраженных нарушений гемодинамики (возник-новение сердечной астмы, отека легких, стенокардии, резкого па-дения АД или потери сознания) проводится электроимпульсная те-рапия (электрическая дефибрилляция). Обычно достаточно разрядав 3000-3500 В (75-100 Дж).

Д. Алперт и Г. Френсис (1994) рекомендуют купировать паро-ксизмальную желудочковую тахикардию следующим образом: вве-сти внутривенно струйно 50-100 мг лидокаина. Если это не даетэффекта в течение 2 мин, необходимо повторно внутривенно вве-сти еще 50 мг лидокаина и если пароксизм тахикардии не прекра-щается, произвести электрическую дефибрилляцию.

После купирования пароксизмальной желудочковой тахикар-дии с профилактической целью можно назначить внутрь новокаи-намид в суточной дозе 3 г, кордарон — по 0.2 г 1 раз в день 5 днейв неделю, аймалин — 300 мг в сутки и др.

1.10. Неотложная помощь при фибрилляции или асистолиижелудочков

См. гл. "Лечебная тактика при внезапной коронарной смер-ти".

228 Лечение болезней сердца и-со&удов

1.11. Лечение при нарушениях атриовентрикулярной проводимости

Атриовентрикулярная блокада I ст. (замедление атриовентри-кулярной проводимости) возникает у 4-14% больных инфарктоммиокарда преимущественно задней стенки левого желудочка иобусловлена ишемией атриовентрикулярного соединения. Обычноатриовентрикулярная блокада I ст. имеет преходящий характер,благоприятный прогноз и не требует специального лечения. Сле-дует учесть, что иногда замедление атриовентрикулярной прово-димости может быть обусловлено лечением р-адреноблокаторами,сердечными гликозидами, верапамилом (финоптином, изопти-ном). После отмены этих препаратов атриовентрикулярная прово-димость нормализуется.

Атриовентрикулярная блокада II ст. I типа Мобитца (с пе-риодами Венкебаха) возникает у 4-10% больных инфарктом мио-карда. Она обусловлена ишемией атриовентрикулярного узла ичаще обнаруживается при диафрагмальном (нижнем) инфарктемиокарда, носит обычно преходящий характер, практически невлияет на прогноз и не требует специального лечения. Как прави-ло, эта блокада проходит самостоятельно в течение 24-48 ч, ноиногда может отмечаться в течение нескольких суток.

Атриовентрикулярная блокада II ст. II типа Мобитца наблю-дается менее чем у 1% больных инфарктом миокарда, чаще прилокализации в передней стенке левого желудочка. При этом за-медление проводимости происходит в нижних отделах ствола пуч-ка Гиса. Как правило, изменения носят необратимый характер.

Этот тип блокады может сопровождаться выраженной бради-кардией (при частом регулярном выпадении желудочковых ком-плексов), возможно внезапное развитие полной атриовентрику-лярной блокады. Наиболее часто полная атриовентрикулярнаяблокада развивается у больных с удлиненным интервалом PQ всочетании с полной блокадой левой ножки пучка Гиса или с бло-кадой правой и ветвей левой ножки пучка Гиса.

Если атриовентрикулярная блокада II ст. II типа Мобитца ха-рактеризуется выраженной брадикардией и, в особенности, еслиона сочетается с передним инфарктом миокарда, блокадой ножкипучка Гиса, необходимо производить трансвенозную эндокарди-альную электрокардиостимуляцию (кардиостимулятором типа"demand", т.е. функционирующего только при снижении ЧСС ни-же определенной, фиксированной для данного пациента величины50-70-1).

При нижнем инфаркте миокарда с нерасширенными желу-дочковыми комплексами, нормальной ЧСС, отсутствием призна-ков недостаточного кровоснабжения жизненно важных органовэлектрокардиостимуляцию не проводят, но больной должен нахо-диться под постоянным наблюдением. В случае замедления ЧСС,снижения АД, появления стенокардии, головокружений произво-дится электрокардиостимуляция.

^Леченое осложнений инфаркта миокарда 229

Атриовентрикулярноя блокада III ст. (полная атриовентрику-лярная блокада) развивается у 5-8% больных инфарктом миокарда.

При поражении ветви правой коронарной артерии, снабжаю-щей кровью атриовентрикулярный узел, полная атриовентрику-лярная блокада сочетается с инфарктом миокарда задненижнейстенки левого желудочка. При этом полной блокаде предшествуетатриовентрикулярная блокада I ст. или блокада II ст. типа Мо-битц-I, водитель ритма желудочков расположен в атриовентрику-лярном узле. Приблизительно у 70% больных ЧСС превышает 40мин'1, не возникают приступы Морганьи-Адамса-Стокса, ком-плексы QRS не расширены. Этот вид блокады может исчезнуть втечение нескольких дней. Летальность при этом варианте блокадысоставляет около 15%.

При поражении ветви левой коронарной артерии, снабжаю-щей кровью левожелудочковую перегородку, развивается инфарктпередней стенки левого желудочка и переднеперегородочной об-ласти. При этом полная атриовентрикулярная блокада возникаетвнезапно в первые сутки, ЧСС составляет менее 40 мин'1, возни-кают приступы Морганьи-Адамса-Стокса, комплекс QRS расши-рен и деформирован (водитель ритма находится ниже бифуркациипучка Гиса). При этом типе блокады часто развиваются тяжелаялевожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок. При пол-ной атриовентрикулярной блокаде с широкими комплексами QRSу больных инфарктом миокарда передней стенки летальность дос-тигает 80% (А. Л. Сыркин, 1991).

При развитии полной атриовентрикулярной блокады в пер-вые часы от начала инфаркта миокарда в ее происхождении можетиметь значение высокий тонус блуждающего нерва (обычно этоблокада с частотой сокращений желудочков более 40 мшг1, с уз-кими комплексами QRS). Такая блокада, как правило, исчезает впервые несколько часов или суток.

Лечение полной атриовентрикулярной блокады.1. Если при полной атриовентрикулярной блокаде число со-

кращений желудочков составляет 40-60 в минуту, нет нарушенийгемодинамики, комплексы QRS на ЭКГ не расширены, специаль-ное лечение не проводится. Этот вид блокады чаще наблюдаетсяпри задненижнем инфаркте миокарда и может даже исчезнуть са-мостоятельно.

2. Если у больного имеется передний инфаркт миокарда сполной атриовентрикулярной блокадой с широкими комплексамиQRS (водитель ритма расположен ниже бифуркации пучка Гиса),но число сокращений желудочков не менее 40 в минуту и нет на-рушений гемодинамики, приступов Морганьи-Адамса-Стокса, не-обходимо только профилактическое введение эндокардиальногоэлектрода в полость правого желудочка без проведения кардио-стимуляции. Целесообразность превентивного введения такимбольным электрода и подключения кардиостимулятора, работаю-щего "по требованию", объясняется возможностью внезапного

230 Лечение болезней сердца -и-еосудов

ухудшения их состояния из-за уменьшения автоматизма желу-дочкового водителя ритма. Превентивное введение электрода приинфаркте миокарда необходимо также в случае развития бифасци-кулярной внутрижелудочковой блокады и сочетания внутри-желудочковой блокады с атриовентрикулярной блокадой I-II ст.

3. Основным методом лечения полной атриовентрикулярнойблокады при инфаркте миокарда является эндокардиольноя кардио-стимуляция.

Показаниями для электрокардиостимуляции являются:

• редкий ритм желудочковых сокращений (менее 40 в минуту)при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии;

• приступы Морганьи-Адамса-Стокса;

• появление признаков левожелудочковой недостаточности;

• артериальная гипотензия.

4. Медикаментозная терапия, направленная на ускорениеритма желудочков, проводится при появлении показаний для ус-корения ритма желудочков (т.е. уменьшении числа сокращенийжелудочков менее 40-50 в минуту, артериальной гипотензии, на-чальных проявлениях левожелудочковой недостаточности, присту-пах Морганьи-Адамса-Стокса), отсутствии возможности произве-сти эндокардиальную электростимуляцию.

Для ускорения ритма желудочков можно применять следую-щие лекарственные средства.

Атропин — периферический М-холинолитик, понижает тонусблуждающего нерва, вводится внутривенно или подкожно по 0.6-0.75 мл 0.1% раствора 3-4 раза в сутки. Эффект от лечения атро-пином наблюдается нечасто.

Изадрин — стимулятор Pi-адренорецепторов миокарда, повы-шает активность идиовентрикулярного водителя ритма. Рекомен-дуется внутривенное капельное введение (1 мг препарата раство-ряется в 250 мл 5% раствора глюкозы, вводится со скоростью 0.25мл/мин). При отсутствии изадрина для внутривенного введенияможно воспользоваться приемом изадрина в таблетках под язык(по 1 таблетке каждые 2 ч до учащения ритма желудочков). Последостижения частоты сокращения желудочков 50-60 в минуту мож-но перейти к приему алупента внутрь по 0.02 г каждые 6 ч.

Алупент (астмопент) — стимулятор р-адренорецепторов, по-вышает активность идиовентрикулярного водителя ритма, вводит-ся внутривенно по 1 мл 0.05% раствора в 20 мл изотоническогораствора натрия хлорида 2-3 раза в день с последующим перехо-дом на прием внутрь по 0.02 г каждые 4-6 ч.

При лечении стимуляторами р-адренорецепторов необходимоконтролировать уровень АД и ЭКГ (возможно появление желудоч-ковой экстрасистолии). Дозу р-адреномиметиков необходимо под-


бирать так, чтобы не было экстрасистол или их количество непревышало 2 за 1 мин.

1.12. Лечение при нарушениях внутрижелудочковой проводимости

Приблизительно у 15-20% больных инфарктом миокарда раз-вивается блокада ножек или ветвей левой ножки пучка Гиса.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса регистрируется у2% больных, но в 40-45% случаев может перейти в полную атрио-вентрикулярную блокаду, летальность может достигать 46%.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса развивается у 2-5%больных и в 20% случаев может привести к развитию полной ат-риовентрикулярной блокады, сопровождается высокой летально-стью (около 45%).

Блокада левой передней ветви наблюдается у 3-5% больныхинфарктом миокарда, левой задней ветви — у 1-2%. Изолирован-ная блокада левой задней ветви пучка Гиса наблюдается обычнопри обширном инфаркте миокарда и летальность при этом дости-гает 42%.

Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней левойветви при инфаркте миокарда возникает в 1% случаев, но частопрогрессирует в полную атриовентрикулярную блокаду (более чемв 40% случаев), причем летальность может составить 57%.

Таким образом, блокады ножек пучка Гиса, а также ветвейлевой ножки при инфаркте миокарда имеют серьезное прогности-ческое значение. Особенно плохой прогноз имеют двух- и трех-пучковые блокады.

Основным лечебным мероприятием при блокадах ножек пуч-ка Гиса является профилактическая (превентивная) электрокардио-стимуляция.

Изолированная блокада передней или задней ветви левойножки пучка Гиса крайне редко осложняется полной атриовентри-кулярной блокадой и поэтому не требует профилактической элек-трокардиостимуляции.

Полная блокада правой или левой ножки пучка Гиса, а такжеблокада правой ножки в сочетании с блокадой передней или зад-ней ветви левой ножки является показанием к профилактическойустановке электрокардиостимулятора.

При трехпучковой блокаде лечебная тактика та же, что и приполной атриовентрикулярной блокаде.

Чрезвычайно важным является вопрос о показаниях к вре-менной эндокардиальной электрокардиостимуляции при инфарктемиокарда.

Д. Алперт и Г. Френсис (1994) для решения вопроса о пока-заниях для электрокардиостимуляции предлагают применить шка-лу риска. Согласно этой шкале, каждое нарушение проводимостиоценивается одним баллом (атриовентрикулярная блокада I ст.;атриовентрикулярная блокада II ст. типа Мобитц-П; полная ат-


риовентрикулярная блокада; блокада передней ветви левой ножкипучка Гиса; блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса; полнаяблокада левой ножки; полная блокада правой ножки). Количествобаллов, равное О, 1, 2 и 3 или больше, связано с риском полнойпоперечной блокады соответственно 1.2%, 7.8%, 25% и 36.4%. Па-циент, набравший 2 балла, относится к группе промежуточногориска (25%). Если у больного с передним инфарктом миокардачисло баллов составляет 2 или более, то ему показана профилак-тическая временная электрокардиостимуляция. Больной с анало-гичным количеством баллов, но с нижним инфарктом миокарда,вполне подходит для профилактического использования наруж-ного стимулятора.

Показания к временной эндокардиальной электрокардиости-муляции по Д. Алперту и Г. Френсису (1994):

• полная атриовентрикулярная блокада с медленным желудоч-ковым ритмом и расширением комплексов QRS;

• атриовентрикулярная блокада 11 ст. типа Мобитц-П при пе-реднем инфаркте миокарда;

• преходящая блокада ножек пучка Гиса;

• блокада правой ножки пучка Гиса + появившаяся блокадапередней ветви левой ножки;

• блокада правой ножки пучка Гиса + появившаяся блокадазадней ветви левой ножки;

• повторные эпизоды остановки синусового узла, не поддаю-щиеся терапии атропином или требующие многократноговведения этого препарата;

• синусовая брадикардия, сопровождающаяся стойкими при-знаками гипоперфузии жизненно важных органов и требую-щая многократного введения атропина;

• появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса, особенно всочетании с атриовентрикулярной блокадой I ст. (спорно);

• появившаяся блокада правой ножки пучка Гиса (спорно).

Имплантация постоянного кардиостимулятора перед выпис-кой из стационара показана в следующих случаях:

• двухпучковая блокада (полная блокада левой ножки пучкаГиса или блокада правой ножки и одной из ветвей левой),возникшая в результате инфаркта миокарда и ведущая к ат-риовентрикулярной блокаде высокой степени (полной атрио-вентрикулярной блокаде или II ст. типа Мобитц-П);

• постоянная атриовентрикулярная блокада высокой степени,возникшая в результате инфаркта миокарда;


• преходящая блокада ножек пучка Гиса в раннем периоде ин-фаркта миокарда:

2. Лечение острой сердечнойнедостаточности при инфаркте миокарда1

Практически у всех больных инфарктом миокарда отмечаетсядисфункция левого желудочка различной степени выраженности.Приведет ли эта дисфункция к клиническим проявлениям сердеч-ной недостаточности, зависит в первую очередь от объема зонынекроза. Классификация острой сердечной недостаточности приинфаркте миокарда, предложенная Killip (1967), получила наи-большее распространение во всем мире (см. табл. 43).

Табл. 43. Классификация острой сердечной недостаточности при ин-фаркте миокарда

Степень сердечной недостаточности

1. Клинических признаков сердечной недос-таточности нетII. Умеренная сердечная недостаточность(влажные хрипы над базальными отделамилегких с двух сторон)III. Отек легкихIV. Кардиогенный шок

Частота

33%

38%

10%

19%

Смертность

6%

17%

38%

81%

В. В. Руксин (1995) дополняет данную классификацию рубри-кой "начальная стадия сердечной недостаточности", при которойвлажных хрипов в легких еще нет, но в покое отмечаются синусо-вая тахикардия, не связанная с болью и лихорадкой, альтерацияпульса, цианоз, умеренная одышка, усиливающаяся в положениилежа, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы в легких, усилениелегочного рисунка на рентгенограмме.

Достоинством классификации Killip является ее простота —степень сердечной недостаточности устанавливается на основанииклинических данных. Однако в настоящее время, когда существу-ют методы дифференцированной терапии острой сердечной недос-

.таточности у больных инфарктом миокарда и центральное значе-ние придается информации о гемодинамическом статусе пациента,все шире используется модификация приведенной выше класси-фикации Killip, основанная на данных, полученных с помощьюинвазивного гемодинамического исследования (см. табл. 44).

Раздел написан совместно с Ф. И. Плешковым


Принципы лечения острой сердечной недостаточности приинфаркте миокарда с учетом степени по Killip:

/ степень. Специфическое лечение не требуется.// степень. Основной гемодинамической проблемой является

повышение диастолического давления наполнения левого желу-дочка и, следовательно, давления заклинивания легочной артерии(ДЗЛА). Лечение состоит в уменьшении преднагрузки путем ис-пользования диуретиков и нитроглицерина. Следует помнить, чтовлажные хрипы в легких и рентгенологические признаки застояисчезают через 1-2 часа после нормализации ДЗЛА1.

/// степень. Гемодинамические изменения, требующие кор-рекции, — повышение ДЗЛА и существенное снижение СИ. Дляснижения ДЗЛА используют диуретики и нитроглицерин, для по-вышения СИ — натрия нитропруссид, который снижает пост-нагрузку и увеличивает СИ. Применения инотропных средств,увеличивающих потребность миокарда в кислороде, следует избе-гать1 .

IVстепень. См. раздел "Лечение кардиогенного шока".

Табл. 44. Гемодинамическая классификация острой сердечной недоста-точности при инфаркте миокарда (Karliner, Ross, 1971)

Степень сердечнойнедостаточности

Iе

II

III

IV. Шок

кардистенный

гиповолемический

СистемноеАД

N или 4

обычно N4.

шHi

СИ"

N или t

4U

Ш

414-

опсс

N

Тtt

tttttt

ДЗЛА"

обычно tttttt

tttN или 4-

Примечания: СИ - сердечный индекс; ОПСС - общее периферическое со-противление сосудов; ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии.аСердечный индекс

Давление заклини-вания легочной ар-терииС1 степень

Норма (N) = 2.5-3.6 л/мин/м2

Снижение (4) = 2.2-2.5 л/мин/м2

Гипоперфузия (44) = 1.8-2.2 л/мин/м2

Шок (444) < 1.8 л/мин/м2

норма (N) = 10-20 мм рт. ст.Оптимальная величина при ИМ = 14-18 мм рт. ст.

Специфическое лечение не требуется

'Для более подробной информации см. гл. "Лечение острой левожелудоч-ковой недостаточности".


3. Лечение кардиогенного шока1

Кардногенный шок — синдром, развивающийся вследствиерезкого нарушения насосной функции левого желудочка, характе-ризующийся неадекватным кровоснабжением жизненно важныхорганов с последующим нарушением их функции.

Резкое нарушение кровоснабжения органов и тканей обу-словлено:

• снижением сердечного выброса;

• сужением периферических артерий;

• уменьшением объема циркулирующей крови;

• открытием артерио-венозных шунтов;

• внутрисосудистой коагуляцией и расстройством капиллярногокровотока.

Эффективность лечебных мероприятий при кардиогенномшоке зависит не только от степени его тяжести, но и от своевре-менной его диагностики.

Диагностические критерии кардиогенного шока:

1. систолическое АД при двух последовательных измеренияхниже 90 мм рт. ст. (у больных с предшествовавшей шоку ар-териальной гипертензией — ниже 100 мм рт. ст.).

2. пульсовое давление (разница между систолическим и диасто-лическим АД) 20 мм рт. ст. или меньше;

3. нарушения сознания (от легкой заторможенности до психозаили комы);

4. снижение диуреза менее 20 мл/ч;

5. симптомы ухудшения периферического кровообращения:бледно-цианотичная "мраморная", влажная кожа; спавшиесяпериферические вены; снижение температуры кожи кистей истоп; снижение скорости кровотока (об этом свидетельствуетудлинение времени исчезновения белого пятна после надав-ливание на логтевое ложе или ладонь, в норме это времяменьше 2 с).

Различают следующие виды кардиогенного шока при инфарктемиокарда:1. рефлекторный;2. истинный кардиогенный;3. аритмический;4. связанный с разрывом миокарда.

Раздел написан Ф. И. Плешковым


При рефлекторном шоке основным лечебным мероприятиемявляется быстрое и полноценное обезболивание, что позволяетстабилизировать гемодинамику и купировать шок При аритмиче-ском шоке по жизненным показаниям производится электроим-пульсная терапия или электрокардиостимуляция При шоке, свя-занном с разрывом миокарда (разрыв стенки желудочка с тампона-дой, отрыв сосочковой мышцы с острой митральной недостаточ-ностью, разрыв межжелудочковой перегородки), помочь можеттолько экстренное хирургическое вмешательство

Лечебная программа при кардиогенном шоке1 Общие мероприятия

1 1 Обезболивание1 2 Оксигенотерапия1 3 Тромболитическая терапия1 4 Гемодинамический мониторинг

2 Внутривенное введение жидкости3 Снижение периферического сосудистого сопротивления4 Повышение сократимости миокарда5 Внутриаортальная баллонная контра пульсация6 Хирургическое лечение

Данные пункты лечебной программы могут в определенноймере рассматриваться в качестве этапов купирования кардиоген-ного шока (см рис 5)

Этап 1: обезболивание, Оксигенотерапиямониторинг

Этап 2: коррекция давления наполнениялевого желудочка — внутривенноевведение жидкостей (при отсутствиипротивопоказаний

Шок купирован Следующий этап не требуется

Этап 3: Повышение сократимостимиокарда — применение инотропныхсредств

ЕТ —

Этап 4:• чрескожная баллонная коронарная ангиопластика• внутриаортальная баллонная контрапульсация• хирургическое вмешательство

Рис 5 Этапы лечения кардиогенного шока (R H Swanton, 1993, с изме-нениями)


3.1. Общие мероприятия

3.1.1. ОбезболиваниеБоль устраняется назначением наркотических анальгетиков

внутривенно Предпочтительнее всего использовать морфин в дозе2-5 мг, при необходимости введение препарата можно повторятьчерез 30-60 минут

Морфин может вызывать расширение периферических вен,уменьшение венозного возврата крови к сердцу и давления напол-нения желудочков Если данный эффект нежелателен, его легкоможно устранить внутривенным введением жидкости Морфинспособен усиливать активность парасимпатической нервной сис-темы, что устраняется внутривенным введением 05-10 мг атропи-на

При отсутствии морфина следует использовать другие нарко-тические анальгетики (см раздел "Купирование боли" в гл"Лечение неосложненного инфаркта миокарда")

При наличии психомоторного возбуждения целесообразновведение диазепама (внутривенно медленно) в дозе 3-5 мг Через30-60 минут инъекции препарата можно повторять

3.1.2. Оксигенотерапия

Целесообразно дать больному 100% кислород со скоростьюподачи 8-15 л/мин Лучше всего использовать плотно прилегаю-щую маску Надо стремиться к величине парциального давленияOj в артериальной крови от 70 до 120 мм рт ст

Если, несмотря на ингаляцию 100% кислорода, Рао2 остаетсяниже 70 мм рт ст, необходимо интубировать больного и начатьискусственную вентиляцию легких

3.1.3. Тромболитическая терапия

При кардиогенном шоке необходимо как можно более раннеепроведение тромболитической терапии (см гл "Лечение неослож-ненного инфаркта миокарда") В некоторых случаях эффективныйтромболизис позволяет добиться исчезновения симптомов шокаЕстественно, тромболитическая терапия показана, если с моментаразвития инфаркта миокарда прошло не более 6 часов

3.1.4. Гемодинамический мониторинг

Необходимо как можно быстрее катетеризировать централь-ную вену для введения катетера Swan-Ganz с целью мониториро-вания давления в правых отделах сердца и легочной артерии, из-мерения давления заклинивания легочной артерии1 Результаты

' Техника введения катетера Swan-Ganz катетер (с баллоном в спавшемсясостоянии) вводится по проводнику во внутреннюю яремную или под-ключичную вену в стерильных условиях При введении катетера на 20


Рис. 6. Положение катетера для измерения ДЗЛА и кривые давления припрохождении его через правые отделы сердца (из кн Руководство потехнике врачебных манипуляций, Витебск, Белмедкнига, 1996)

инвазивного гемодинамического исследования позволяют распо-знать механические дефекты, лежащие в основе развития кардио-генного шока (см. табл. 47) и своевременно сформулировать пока-зания к хирургическому лечению.

см (см. линейку на катетере), накачать в баллон 1,5 мл воздуха. Безбольшого усилия продвигать катетер с раздутым баллоном в верхнююполую вену и далее в правое предсердие. При этом на мониторе появит-ся типичная кривая центрального венозного давления (ЦВД). О попада-нии кончика катетера в полость правого желудочка (ПЖ) и легочную ар-терию (ЛА) можно судить по появлению на экране монитора характер-ных кривых давления (рис. 6). При введении катетера в положение дляизмерения давления заклинивания, амплитуда кривой давления значи-тельно уменьшается. При достижении этой позиции откачать воздух избаллона, на мониторе вновь появляется типичная кривая давления в ЛА.Оставить катетер в этой позиции со спущенным баллоном.

•Лечение осложнений инфаркта миокарда 239

При отсутствии возможности использования катетера Swan-Ganz необходимо контролировать ЦВД.

3.2. Внутривенное введение жидкости

Внутривенное введение жидкости, увеличивающее венозныйвозврат к сердцу, является одним из способов улучшения насос-ной функции левого желудочка за счет включения механизмаФранка-Старлинга. Однако, если исходное конечное диастоличе-ское давление (КДД) левого желудочка резко повышено и имеетсязначительное диастолическое растяжение миокарда, данный меха-низм перестает срабатывать и дальнейшее повышение давления вполости желудочка будет приводить к уменьшению сердечноговыброса, ухудшению гемодинамической ситуации и перфузиижизненно-важных органов. Поэтому внутривенное введение жид-кости следует проводить под контролем давления заклиниваниялегочной артерии, которое практически эквивалентно давлениюнаполнения левого желудочка. При отсутствии возможности кате-теризации легочной артерии введение жидкости контролируетсяизмерением ЦВД.

Во время введения жидкости следует самым тщательным об-разом контролировать признаки застоя в легких (одышка, влажныехрипы в нижних отделах легких при аускультации).

Выбор жидкости. При наличии у больного низкого исходногоЦВД, признаков гипонатриемии и обезвоживания целесообразновводить изотонический раствор натрия хлорида. Во других случаяхследует вводить низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин,декстран 40), улучшающие реологические свойства крови и эф-фективно повышающие внутрисосудистый объем крови. Во избе-жание нарушений гемостаза суточная доза реополиглюкина недолжна превышать 20 мл/кг. Можно использовать также поляри-зующую смесь с концентрированным раствором глюкозы (500 мл10% раствора глюкозы, 40 мл 4% раствора калия хлорида, 10 ЕДинсулина). Раствор вводят внутривенно капельно со скоростью неболее 40 кап/мин.

3.2.1. Внутривенное введение жидкости под контролем давления влегочной артерии

Так как давление заклинивания практически равно давлениюнаполнения левого желудочка, данный параметр идеален для кон-троля за внутривенным введением жидкости при кардиогенномшоке. Если не удается провести баллон катетера Swan-Ganz в по-зицию, необходимую для измерения давления заклинивания ле-гочной артерии, в качестве альтернативы можно использовать мо-ниторирование диастолического давления в легочной артерии.

Введение жидкости противопоказано при давлении заклини-вания легочной артерии больше 20 мм рт. ст. Существует следую-щая стандартная методика внутривенного введения жидкости при

240 Лечение болезней сердца и сосудов •

шоке под контролем давления заклинивания или диастолическогодавления в легочной артерии (М. Weil, R. Henning, 1979):• В качестве начальной дозы используется 50, 100 или 200 мл

жидкости, данный объем вводится за 10 мин. Начальная дозазависит от исходной величины давления (см. табл. 45).

Табл. 45. Объем жидкости для начального введения при кардиогенном шо-ке

Давление заклиниваниялегочной артерии, мм рт. ст.

<15

15-18

18-20

>20

Объем вводимой жидкости, мл

200

100

50

• Дальнейшая тактика зависит от величины давления заклини-вания легочной артерии после введения начального объемажидкости:

1. не повышается более чем на 3 мм рт. ст. Риск перегрузкиобъемом и застоя в легких невысок. Следует продолжатьвведение жидкости с той же скоростью;

2. повышается на величину 4-7 мм рт. ст. Необходимо пре-кратить введение жидкости на 10 мин. Продолжать вве-дение жидкости (с уменьшенной вдвое по сравнению сначальной скоростью) можно только в том случае, еслиспустя 10 мин величина давления в легочной артерииснижается до величины, на 3 мм рт. ст. превышающейисходную или меньшей;

3. повышается на величину более 7 мм рт. ст. Данный ре-зультат свидетельствует о серьезном нарушении диасто-лической функции левого желудочка — внутривенноевведение жидкости необходимо прекратить. В этом слу-чае следует использовать другие методы лечения кар-диогенного шока.

• Скорость инфузии и объем вводимой жидкости зависит отдинамики давления заклинивания легочной артерии, артери-ального давления, клинических признаков шока.

3.2.2. Внутривенное введение жидкости под контролем ЦВД

А. Исходное ЦВД ниже 15 см вод. ст.Следует ввести начальную тестовую дозу жидкости, равную

200 мл, за 10 минут и зафиксировать изменения АД, ЦВД, данныеаускультации легких.


Если ЦВД осталось без изменений или повысилось не болеечем на 2-3 см вод. ст. от первоначального уровня, а признаки за-стоя в легких не появились, необходимо ввести дополнительно 200мл жидкости за 10 мин.

Если ЦВД продолжает оставаться ниже 15 см вод. ст., артери-альное давление стабильно или несколько повышается, признаковзастоя в легких нет — жидкость следует вводить внутривенно ка-пельно со скоростью 500 мл/ч до повышения АД и исчезновенияклинических признаков шока. Контроль АД, ЦВД, аускультациюлегких следует проводить каждые 15 минут.Б. Исходное ЦВД - 15-20 см вод. ст.

Необходимо ввести 100 мл жидкости в течение 10 мин. ЕслиЦВД остается менее 20 см вод. ст., признаки застоя в легких от-сутствуют, следует продолжать введение жидкости со скоростью200-300 мл/ч. Дальнейшая скорость введения зависит от повыше-ния ЦВД, изменений артериального давления и признаков застояв легких.В. Исходное ЦВД превышает 20 см вод. ст.

Внутривенное введение жидкости противопоказано, следуетрешить вопрос о применении периферических вазодилататоров иинотропных препаратов.

3.3. Снижение периферического сосудистого сопротивленияИспользование периферических вазодилататоров при кар-

диогенном шоке стало возможным в связи с изменением пред-ставлений о патогенезе данного состояния. Раньше (до 80-х годовнашего столетия) целью терапии считали повышение артериаль-ного давления и использовали для этого препараты с вазоконст-рикторным действием (норадреналин и др.). В настоящее времяосновным патогенетическим звеном кардиогенного шока считает-ся снижение сердечного выброса, обусловленное этим снижениеперфузии жизненно-важных органов с последующим фатальнымнарушением их функции. Использование периферических вазоди-лататоров при кардиогенном шоке приводит к некоторому увели-чение сердечного выброса, связанному со снижением постнагруз-ки, улучшению кровообращения жизнен но-важных органов, осо-бенно при введении вазодилататора больным с резким, диспро-порциональным повышением периферического сосудистого со-противления.

Периферические вазодилататоры при кардиогенном шокеприменяются, если внутривенное введение жидкости противопо-казано или безуспешно у пациентов, у которых среднее АД1 со-храняется на уровне не менее 50 мм рт. ст. Препаратом выбораявляется нитропруссид натрия, который вводится со скоростью

Величина среднего давления может быть рассчитана по формуле Хикема'СД=ДД+'/3ПД, где ДД - диастолическое АД, ПД - пульсовое давление.


15-400 мкг/мин для обеспечения стабильного перфузионного дав-ления Методика введения нитропруссида натрия детально описа-на в главе "Лечение острой левожелудочковой недостаточности"

3.4. Повышение сократимости миокарда

Сократительную функцию миокарда повышают допомин, до-бутомин и омринон Эти препараты могут быть использованы у па-циентов, у которых все мероприятия, описанные выше, оказалисьбезуспешными

При кардиогенном шоке сердечные гликозиды в целях повы-шения сократимости миокарда не применяются, а назначаютсятолько для урежения частоты желудочковых сокращений при тахи-систолической форме мерцательной аритмии, дополнительноухудшающей насосную функцию сердца

3.4.1. Использование допамина

Допамин, предшественник норадреналина, рассматриваетсякак средство выбора при лечении кардиогенного шока Препаратстимулирует несколько видов рецепторов, причем активность вотношении различных рецепторов прямо зависит от используемойдозы• Доза 1 0-5 0 мкг/кг/мин Данная доза именуется "почечной",

т к вызывает расширение коронарных, церебральных и по-чечных артерий Прочие симпатомиметические средства по-вышают почечный кровоток исключительно за счет увеличе-ния сердечного выброса Вазодилатирующий эффект препара-та связан со стимуляцией дофаминергических DApрецепторов, расположенных на мембране гладкомышечныхклеток сосудов, а также ВА2-рецепторов пресинаптическоймембраны Стимуляция последних ингибирует пресинаптиче-ское высвобождение норадреналина нейронами симпатиче-ской нервной системы, что способствует вазодилатации

• Доза 50-150 мкг/кг/мин "Инотропная" доза, при которойэффект препарата обусловлен стимуляцией р-адренорецепторов pi-Стимуляция приводит к повышениюсократимости миокарда и увеличению ЧСС, причем ЧССувеличивается в большей степени, чем при использованиидобутамина Pi-Стимуляция дополнительно способствует ва-зодилатации При кардиогенном шоке допамин чаще всегоприменяется в указанной "инотропной" дозе Доза выше 100мкг /кг/мин довольно часто оказывает аритмогенное дейст-вие

• Доза>150 мкг/кг/мин Доминирует мощное сосудосуживаю-щее действие, обусловленное стимуляцией а-рецепторовПрепарат также вызывает высвобождение норадреналинаокончаниями нейронов симпатической нервной системы в


Табл 46 Расчет скорости введения допамина (микрокапли/мин)

Массапациента (кг)

5060708090100110

Доза допамина (мкг/кг/мин)24556789

5

10121416182022

1020232731353943

1529354147535863

2039475562707886

25495868788897107

• миокарде Применение этой дозы нецелесообразно из-за рез-кого снижения почечного кровотока Данный нежелательныйэффект допамина предотвращается одновременным введени-ем нитропруссида натрия или а-адреноблокатора

При использовании допамина необходимо помнить о сле-дующих особенностях применения препарата

• Как и другие симпатомиметические средства (кроме добута-мина), допамин следует вводить в центральную вену Введе-ние препарата в периферическую вену вызывает спазм сосу-дов и способно привести к развитию некротического повреж-дения кожи При развитии данного осложнения следует ло-кально подкожно ввести фентоламин (5-10 мг фентоламинаразвести в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида)

• Допамин инактивируется натрия бикарбонатом и другимищелочными растворами

• Допамин метаболизируется р-гидроксилазой и моноаминок-сидазой (МАО), противопоказан у больных с дефицитомМАО и при приеме блокаторов МАО

• Противопоказано применение допамина у больных феохро-моцитомой, а также при желудочковых аритмияхРасчет дозы допамина800 мг препарата (содержимое четырех ампул допамина по

200 мг в каждой) растворяется в 500 мл 5% раствора глюкозы 1 млсмеси содержит 1 6 мг препарата Для более точного дозированиялучше всего использовать педиатрические микрокапельные дози-рующие системы (1 мл=60 микрокапель) При этом одна микро-капля раствора содержит 26 7 мкг допамина Для пересчета скоро-сти введения в мкг/кг/мин в микрокапли/мин удобно пользовать-ся табл 46 При использовании обычной системы для внутривен-ного капельного введения (1мл=20 капель) скорость введения сме-си (микрокапли/мин) следует разделить на 3


3.4.2. Использование добутамина

Добутамин является синтетическим инотропным средством,структурно схож с допамином, но имеет целый ряд особенностей.Препарат представляет собой смесь молекул L- и D-добутамина.D-добутамин является мощным Pi-адреномиметиком, L-добутамин — сильный а-адреномиметик со слабым Pi- и Р2-адреномиметическим действием. Он не активирует дофаминерги-ческие рецепторы, не вызывает высвобождения норадреналина израсположенных в миокарде пресинаптических окончаний симпа-тических нейронов. Особенности действия добутамина по сравне-нию с допамином:

• в малых дозах добутамин не увеличивает ЧСС (свойство, уни-кальное для симпатомиметиков), в больших дозах при экви-валентной способности увеличивать сердечный выброс вызы-вает меньшее повышение ЧСС, чем допамин;

• добутамин в большей степени чем допамин снижает давлениенаполнения левого желудочка;

• добутамин обладает менее выраженным аритмогенным дейст-вием (возникновение желудочковых аритмий).

Добутамин применяется в дозе от 2.5 до 15.0 мкг/кг/мин. Ме-тодика разведения: во флакон, содержащий 250 мг порошка добу-тамина вводят 10 мл растворителя (5% раствор глюкозы или водадля инъекций), далее все переносится во флакон с 500 мл 5% рас-твора глюкозы (в 1 мл такого раствора содержится 500 мкг препа-рата, а в 1 капле — 25 мкг).

Эффективность использования при кардиогенном шоке не-симпатомиметических инотропных средств, таких как амринон имилринон, четко не определена.

3.4.3. Использование изопротеренола

Использование при кардиогенном шоке Pi,2"симпатомиметика изопротеренола (изадрина) в качестве инотроп-ного средства противопоказано. Это связано с тем, что данныйпрепарат, обладая выраженными положительными инотропным ихронотропным действиями, приводит к более резкому росту по-требности миокарда в кислороде, чем другие симпатомиметиче-ские средства. Этот рост непропорционален повышению сердеч-ного выброса и угрожает расширением зоны ишемии и некрозамиокарда. Использовать изопротеренол при кардиогенном шокецелесообразно только кратковременно для повышения ЧСС прибрадикардии, связанной с полной атриовентрикулярной блокадой.

•Лечение осложнений инфаркта миокарда 245

3.4.4. Выбор инотропного средства при кардиогенном шоке

Критерием для дифференцированного выбора инотропногосредства при гипотензивных состояниях является величина диуре-за. При развитии олигурии (<30 мл/ч) препаратом выбора являет-ся допамин. При величине диуреза больше 30 мл/ч предпочти-тельнее использовать добутамин. Допамин и добутамин могут ис-пользоваться одновременно: добутамин как инотропное средство +допамин в дозе, увеличивающей почечный кровоток.

3.5. Внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВАБК)

При ВАБК баллон, надуваемый и сдуваемый в течение каж-дого сердечного цикла, вводится через бедренную артерию в груд-ную аорту и располагается немного дистальнее устья левой под-ключичной артерии. Раздувание баллона происходит сразу же по-сле закрытия аортального клапана синхронно с инцизурой на кри-вой давления в аорте. За счет этого повышается диастолическоедавление в восходящей аорте и увеличивается коронарный крово-ток. Сдувание баллона производится в момент появления зубца Rэлектрокардиограммы, что практически совпадает с началом сис-толы и приводит к снижению аортального сопротивления систо-лическому изгнанию крови из левого желудочка. Во время прове-дения ВАБК, за счет раздувания баллона диастолическое давлениев аорте повышается, систолическое — несколько снижается, в ре-зультате среднее перфузионное давление оказывается выше, чемдо начала выполнения процедуры. Во время проведения ВАБКдавление в полости левого желудочка снижается в среднем на 20%,сердечный выброс увеличивается на 40%, значительно увеличива-ется коронарный кровоток, улучшается перфузия жизненно-важных органов.

Цель проведения ВАБК — выиграть время для тщательногообследования пациента и целенаправленного хирургического вме-шательства (ранняя реваскуляризация, резекция аневризмы желу-дочка, ликвидация разрыва межжелудочковой перегородки, им-плантация митрального клапана при острой митральной недо-статочности, связанной с разрывом или дисфункцией папилляр-ных мышц).

При проведении инвазивного гемодинамического исследо-вания и необходимого оперативного вмешательства на фоне вы-полнения ВАБК у пациентов отмечалось снижение ранней смерт-ности до 35-70%.

Осложнения при проведении ВАБК отмечаются примерно утрети пациентов и наиболее часто возникают при введении балло-на в аорту. Характерными осложнениями являются:

• перфорация и расслоение аорты;


Табл. 47. Гемодинамическая диагностика причин развития кардиогенногошока

Механизм

Недостаточностьлевого желудочкаМитральнаярегургитацияРазрывмежжелудочковойперегородкиТромбоэмболиялегочной артерииИнфаркт миокардгправого желудочкаТампонада сердца

св1

4

tl

i

4

4

Давление в полостях сердцаПП

Nt

Nt

Nt

t

t

t

ПЖс/д

Nt

Nt

t

t

t

t

ЛАс/д

t

ДЗЛА

tt

tC'V'-волна)

t

tl

t

Nt

N

n

t

HbO2

N

N

t(RX и ЛА)

N

N

N

Примечания: СВ — сердечный выброс, ПП — правое предсердие, ПЖ с/д— правый желудочек (систолическое/диастолическое), ДЗЛА — давлениезаклинивания легочной артерии, НЬО2— содержание оксигемоглобина.

• ишемия нижних конечностей, связанная с критическим сни-жением кровотока по бедренной артерии (катетер для ВАБКвводится через бедренную артерию);

• тромбоэмболия;

• тромбоцитопения, гемолиз.

Противопоказаниями к проведению ВАБК являются:

• недостаточность клапана аорты;

• аневризма аорты;

• аритмии, при которых нарушается регулярность сокращенийжелудочков (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия).Во время проведения ВАБК для еще более значительного по-

вышения сердечного выброса можно использовать инотропныесредства, особенно добутамин. При этом существенно снижаетсявероятность расширения зоны инфаркта, связанная с увеличениемпод влиянием препарата потребности миокарда в кислороде.

3.6. Хирургическое лечениеХирургическое лечение показано в тех случаях, когда кар-

диогенный шок возник в результате механических дефектов, при-водящих к резкому нарушению насосной функции сердца (см.табл. 47).


При кардиогенном шоке, обусловленном выключением со-кратительной функции миокарда, применение хирургических ме-тодов лечения также может дать положительный результат.

Прогноз больных кардиогенным шоком существенно улучша-ется, если с помощью баллонной ангиопластики или аорто-коронарного шунтирования удается восстановить коронарныйкровоток. Самые тяжелые больные с кардиогенным шоком или те,состояние которых не улучшилось в течение 24-48 ч от началаконтрапульсации и проведения коронарной баллонной ангиопла-стики, должны быть направлены на аорто-коронарное шунтирова-ние (Дж. Алперт, Г. Фрэнсис, 1994). Больным с диффузной гипо-кинезией и акинезией левого желудочка операция аорто-коронарного шунтирования не показана, но баллонная ангиопла-стика часто оказывается эффективной.

4. Лечение тромбоэмболических осложненийТромбоэмболические осложнения при инфаркте миокарда

клинически диагностируются у 10% больных, однако при аутопсиичастота их выявления достигает 45%, что свидетельствует о частомбессимптомном течении тромбоэмболии. Тромбоэмболические ос-ложнения могут стать причиной смерти больных инфарктом мио-карда.

Одним из наиболее опасных для жизни тромбоэмболическихосложнений является тромбоэмболия легочной артерии. Лечениеее изложено в 1-м томе Руководства в гл. "Лечение тромбоэмбо-лии легочной артерии".

При инфаркте миокарда могут наблюдаться также тромбоэм-болии артерий большого круга кровообращения. Тромбоэмболияцеребральных артерий может быть причиной инсульта, селезеноч-ной артерии — инфаркта селезенки, почечной артерии — инфарк-та почки. Возможна также тромбоэмболия артерий нижних конеч-ностей. Около 30% больных инфарктом миокарда с акинезией илидискинезией передневерхушечной зоны миокарда имеют внутри-желудочковые тромбы. Однако большая часть тромбов остаетсянеподвижной, поэтому эмболии в артерии большого круга наблю-даются редко.

Лечение тромбоэмболических осложнений при инфарктемиокарда заключается прежде всего в гепаринотерапии. При отсут-ствии противопоказаний в течение 5-7 дней проводится лечениегепарином — вначале 10,000 ЕД внутривенно струйно, затем по1000 ЕД/ч или по 5000-7000 ЕД каждые 4 ч под контролем час-тичного активированного тромбопластинового времени (терапев-тическая доза гепарина соответствует увеличению этого показателяв 1.5-2.5 раза по сравнению с исходным).

В дальнейшем гепарин постепенно отменяют, за 3-5 дней доего отмены назначаются антикоагулянты непрямого действия, ле-чение которыми продолжается около 3 месяцев под контролем

9 Зак.ч823


протромбинового времени (при оптимальной дозе антикоагулян-тов протромбиновый индекс должен быть в пределах 50-60%). Од-нако в последние годы некоторые специалисты предлагают вместонепрямых антикоагулянтов применять длительно антиагреганты(аспирин в малых антиагрегантных дозах, тиклопидин — методикалечения описана в разделе "Лечение стабильной стенокардии").

При развитии тромбоэмболии артерий конечностей произво-дят эмболэктомию, если позволяет общее состояние больного.Операция проводится под местной анестезией с использованиемкатетера Фогарта. Примерно в 95% случаев операция оказываетсяэффективной.

5. Лечение тромбоэндокардитаТромбоэндокардит — это эндокардит в сочетании с отложе-

нием тромботических масс в полости желудочка. Обычно тромбо-эндокардит развивается при субэндокардиальном или трансму-ральном инфаркте миокарда и особенно часто при аневризмесердца (70-80% случаев).

Как правило, Тромбоэндокардит проявляется длительной суб-фебрильной температурой тела, резистентной к антибиотикам,слабостью, потливостью, упорной тахикардией, тромбоэмболиямив системе большого круга кровообращения, признаками недоста-точности кровообращения, увеличением СОЭ, лейкоцитозом,иногда моноцитозом в периферической крови.

Лечение тромбоэндокардита заключается в применении гепа-рина и антиагрегантов, специфических методов лечения не суще-ствует.

6. Лечение перикардитаПриблизительно у 10-20% больных в остром периоде инфарк-

та миокарда обнаруживаются признаки перикардита. Чаще всегоперикардит развивается при трансмуральном инфаркте миокарда.Течение перикардита в большинстве случаев благоприятное,обычно перикардит сухой (фибринозный).

Лечебные мероприятия при перикардите заключается в сле-дующем.

1. Назначаются НПВС — индометацин (75-100 мг в сутки),вольтарен или ортофен (75-100 мг в сутки), ибупрофен (0.6-1.2г в сутки). Лечение НПВС проводится в течение 6-7 дней нафоне приема антацидных средств (во избежание поврежденияслизистой оболочки желудка).

2. При выраженном болевом синдроме и недостаточной эффек-тивности НПВС может проводиться лечение глюкокортико-идными препаратами. Назначается преднизалон в начальнойсуточной дозе 20-40 мг с быстрым ее уменьшением, курс ле-


чения обычно не превышает 7-10 дней. Длительная терапияглюкокортикоидани противопоказана, поскольку есть осно-вание предполагать, что она способствует формированиюаневризмы и даже разрыву миокарда, так как глюкокортикои-ды тормозят процесс рубцевания в зоне инфаркта.

3. Следует воздержаться от лечения антикоагулянтами, особенноесли шум трения перикарда интенсивный, выслушивается набольшом участке и продолжается более 3 дней. Назначениеантикоагулянтов в этой ситуации может привести к развитиюгемоперикарда.

Если симптоматика фибринозного перикардита невелика и онне сопровождается выраженными болями, лечение можно не про-водить. Надо только отменить антикоагулянтную терапию. Еслиже антикоагулянты крайне необходимы, назначать следует не-большие субтерапевтические дозы.

При развитии тяжелых явлений экссудативного перикардита ссимптоматикой накопления большого количества жидкости в по-лости перикарда производится пункция перикарда.

7. Лечение аутоиммунногопостинфарктного синдрома Дресслера

Аутоиммунный постинфарктный синдром Дресслера — этосиндром аутоиммунного генеза, развивающийся у больного ин-фарктом миокарда на 2-6-й неделе заболевания и проявляющийсяклиникой перикардита, плеврита, поражениями суставов (синовит,полиартралгия), грудинно-реберных сочленений (синдром перед-ней грудной стенки), лейкоцитозом, эозинофилией, увеличениемСОЭ, повышением температуры тела. Следует заметить, что дале-ко не всегда в клинике синдрома Дресслера присутствует вся пе-речисленная симптоматика, могут иметь место лишь симптомыперикардита, плеврита, полиартралгии, лабораторные признакивоспалительного процесса. Перикардит и плеврит могут быть фиб-ринозными или экссудативными.

Типичный аутоиммунный синдром Дресслера наблюдается у3.5-5.8% больных инфарктом миокарда, частота аутоиммунногосиндрома с учетом типичных, атипичных и малосимптомных формсоставляет 15-23%.

В связи с аутоиммунным генезом синдрома назначается пред-низолон в начальной дозе 20-40 мг в день, при отсутствии эффектачерез 2-3 дня эта доза увеличивается в 1.5-2 раза. После получениятерапевтического эффекта суточная доза преднизолона снижаетсяна 2.5 мг каждые 5-7 дней. При нетяжелом течении постинфаркт-ного синдрома продолжительность лечения преднизолоном со-ставляет 2-4 недели. При рецидивирующем течении синдрома ми-


нимальная поддерживающая доза преднизолона (обычно 2.5-5 мг)принимается месяцами.

Д. В. Преображенский (1994) рекомендует при синдромеДресслера назначить 40-60 мг преднизолона в сутки в течение 7-10дней. Затем препарат можно сразу отменить. В случае рецидивасиндрома вновь назначается преднизолон, но в меньшей дозе (15-20 мг в сутки) в течение нескольких недель или месяцев с посте-пенным снижением дозы вплоть до полной отмены препарата.

О побочных явлениях глюкокортикоидной терапии см. в гл."Лечение ревматоидного артрита".

НПВС (индометацин, вольтарен, ибупрофен и др.) назнача-ются только при выраженном болевом синдроме в качествеанальгетиков на несколько дней. Они мало влияют на обратноеразвитие симптомов перикардита, плеврита, пневмонита. Крометого, НПВС (за. исключением аспирина) могут уменьшить толщи-ну некротизированного участка миокарда и увеличивают наклон-ность к разрывам миокарда (Silverman, Pfeifer, 1987).

В случае развития экссудативного перикардита при постояннонакапливающемся экссудате производится перикардиоцентез, приконстриктивном перикардите — перикардэктомия.

8. Лечение ранней постинфарктнойстенокардии

Ранней постинфарктной стенокардией обозначается стено-кардия, развивающаяся в течение первых 2 недель (по некоторымданным — 3-4 недель) после развития инфаркта миокарда. Ранняяпостинфарктная стенокардия относится к категории нестабильнойстенокардии, является неблагоприятным прогностическим при-знаком, чаще возникает после острого не-Q-MM (В 39% случаев)по сравнению с Q-ИМ (в 17% случаев).

Лечение ранней постинфарктной стенокардии проводитсяследующим образом.

1. Больному рекомендуется полупостельный режим, разреша-ется пользоваться туалетом. Больной должен находиться под мо-ниторным наблюдением.

2. Назначается необременительное гипокалорийное питание(1500 ккал в сутки). Необходимо нормализовать стул больного.

3. Следует создать благоприятную психоэмоциональную об-становку, вселяющую уверенность в выздоровлении. Целесообра-зен прием с этой целью небольших доз седативных препаратов(диазепам, элениум и др.).

4. р-Адреноблокаторы (пропранолол или другие) назначаютсятолько после того, как установлено отсутствие у больного проти-вопоказаний к их применению: левожелудочковой недостаточно-сти, бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита,нарушений атриоветрикулярной проводимости. Нецелесообразно


применение р-адреноблокаторов при типичной стенокардии по-коя, так как стенокардия в этом случае может быть обусловленаспазмом коронарных артерий. В такой ситуации из антиангиналь-ных средств рекомендуется применение только нитратов и антаго-нистов кальция. Дозу препарата постепенно увеличивают до техпор, пока не будет достигнут адекватный уровень блокады р-адренорецепторов (ЧСС менее 55'1). Суточная доза пропранололавначале может составить 20-40 мг 3 раза в день, в дальнейшем онаможет быть увеличена до 40-80 мг 3-4 раза в день.

5. Одновременно с р-адреноблокаторами назначаются нитра-ты — изосорбида динитрат по 5-20 мг под язык или для разжевы-вания каждые 4 ч. Можно использовать накожно нитроглицерино-вую мазь, начальная доза обычно составляет 1.5 см каждые 4-6 ч.Дозировка может быть увеличена до 5 см каждые 4 ч в периодбодрствования больного. Мазь наносят на участки кожи площадью15 см х 15 см. Вместо мази можно использовать нитроглицерино-вые диски-наклейки.

При комбинированной терапии р-адреноблокаторами и нит-ратами необходимо контролировать уровень АД и не допускатьснижения систолического АД ниже 90-100 мм рт. ст.

Многие кардиологи при выраженных болях в области сердцаодновременно с вышеназванными препаратами назначают нитро-глицерин внутривенно капельно (методику лечения см. в разделе"Лечение стабильной стенокардии").

6. При сохранении эпизодов стенокардии покоя или плохойпереносимости нитратов к проводимой терапии добавляются ан-тагонисты кальция (нифедипин — 10-40 мг 3-4 раза в сутки). Од-нако антагонисты кальция не должны назначаться, если имеютсяпризнаки снижения сократительной способности миокарда.

7. Проводится лечение гепарином и антиагрегантными дозамиаспирина (методику см. в гл. "Лечение неосложненного инфарктамиокарда").

8. При повторяющихся эпизодах нестабильной стенокардиибольным проводится коронарная ангиография, а в последующемаортокоронарное шунтирование или баллонная ангиопластика.Обычно хирургическое лечение проводится не ранее чем через 3-4недели после начала инфаркта миокарда. Однако при тяжелом те-чении стенокардии оперативное лечение возможно и в более ран-ние сроки.

9. Лечебная тактика при разрывах сердцаРазрывы сердца являются тяжелейшим осложнением инфарк-

та миокарда. Они наблюдаются у 2.5-8.6% больных и обычно за-канчиваются летально. Различают разрывы внешние (разрыв стен-ки левого желудочка) и внутренние (разрыв межжелудочковой пе-регородки, отрыв папиллярной мышцы).


9.1. Лечебная тактика при отрыве папиллярной мышцы

Полный или частичный разрыв сосочковой мышцы обычноявляется фатальным осложнением острого периода инфаркта мио-карда. Чаще всего это осложнение развивается спустя 2-10 днейпосле развития инфаркта миокарда. Разрыв задней сосочковоймышцы встречается при инфаркте заднедиафрагмальных отделовлевого желудочка; разрыв передней сосочковой мышцы можетвозникать при среднебоковом инфаркте миокарда.

Разрыв сосочковой мышцы приводит к острой митральнойрегургитации и развитию тяжелой сердечной недостаточности, неподдающейся медикаментозной терапии и приводящей к смерти90% больных в течение 2 недель. Многие больные погибают оттяжелой левожелудочковой недостаточности в первые 24 ч.

Рекомендуется стремиться стабилизировать состояние боль-ного в течение нескольких недель, а лучше месяцев с помощьюследующих мероприятий:

• поддержание сердечного выброса, применяя допмин или до-бутамин;

• уменьшение степени регургитации путем снижения градиентадавления между левым желудочком и левым предсердием; сэтой целью применяются артериальные вазодилататоры — на-трия нитропруссид, гидралазин (если только у больного нетартериальной гипотензии). Методика лечения допмином, до-бутамидом, нитропруссидом изложена в гл. "Лечение остройлевожелудочковой недостаточности";

• целесообразна также внутриаортальная баллонная контрпуль-сация.

В дальнейшем возможна операция на открытом сердце с про-тезированием митрального клапана.

9.2. Лечебная тактика при разрыве стенки левого желудочка

Разрыв стенки левого желудочка наблюдается у 5-10% боль-ных с обширными трансмуральными инфарктами миокарда. Вбольшинстве случаев разрыв происходит в промежутке между 2-ми 10-м днями после развития инфаркта миокарда.

Разрыв стенки левого желудочка сопровождается гемипери-кардом (кровоизлиянием в перикард), тампонадой сердца, остройсердечной недостаточностью и практически 100%-ной смертно-стью.

Если есть подозрение на разрыв сердца, сопровождающийсятампонадой, необходимо немедленно произвести пункцию полостиперикарда. Пункцию производят после обработки кожи спиртом ийодом в точке между основанием мечевидного отростка и левойреберной дуг и длинной тонкой иглой, присоединенной к шприцус 0.5% раст юм новокаина. Новокаин вводят по мере постепен-


ного продвижения иглы, которую направляют влево вверх по зад-ней поверхности грудины под углом не более 30% к передней по-верхности брюшной стенки. Постоянно потягивают за поршеньшприца до появления в нем крови. Убедиться, что игла находитсяв полости перикарда, а не в левом желудочке, можно только почеткому улучшению состояния больного в ответ на быструю эва-куацию крови. Чтобы предупредить повторную тампонаду сердца,можно оставить иглу или внутривенный катетер в полости пери-карда, пока больной будет транспортироваться в операционную.

Кроме пункции перикарда перед неотложной операцией про-изводится внутривенное капельное вливание полиглюкина, доп-мина. Операция заключается в ушивании места разрыва. До опе-рации можно применить также внутриаортальную баллоннуюконтр пульсацию.

Выживание больного с разрывом передней стенки левого же-лудочка возможно только в случае немедленного хирургическоголечения, а также у больных с неполным разрывом, организую-щийся тромб и перикард закрывают место разрыва и предотвра-щают развитие прогрессирующей тампонады сердца.

9.3. Лечение разрыва межжелудочковой перегородки

Разрыв межжелудочковой перегородки или ее перфорациянаблюдается реже, чем разрыв стенки левого желудочка. Обычноон развивается в первые 7 дней острого периода инфаркта мио-карда. Клиника разрыва межжелудочковой перегородки характери-зуется сильной одышкой, острой левожелудочковой недостаточно-стью с отеком легких, затем развивается картина правожелудочко-вой недостаточности. Смерть нартупает обычно в течение недели.Однако, как пишут Э. Гольдбергер и М. Вит (1979), если больномупроводится медикаментозное лечение приблизительно на протя-жении 2 месяцев, то с помощью операции на открытом сердцедефект межжелудочковой перегородки можно устранить. Медика-ментозное лечение заключается в применении допмина, вазодила-таторов внутривенно капельно (нитроглицерин, натрия нитропрус-сид). Для стабилизации гемодинамики перед хирургическим лече-нием необходима внутриаортальная контрпульсация.

10. Лечебная тактика при аневризме сердцаАневризма левого желудочка обнаруживается у 15-20% боль-

ных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда. Наиболеечасто аневризма формируется в области верхушки и переднейстенки; аневризма нижнезадней области левого желудочка встре-чается в 4 раза реже.

Различают острую, подострую и хроническую аневризмусердца.


Острая аневризма сердца формируется в первые недели ин-фаркта миокарда (фактически в остром периоде), подострая — вподостром периоде. В дальнейшем некротизированный участокмиокарда рубцуется и аневризма переходит в хроническую.

Развитию аневризмы способствуют обширность инфарктамиокарда, трансмуральный его характер, наличие артериальнойгипертензии, несоблюдение режима в ранние сроки заболевания.

При аневризме сердца чаще происходит его разрыв; аневриз-ма способствует образованию пристеночных тромбов и развитиютромбоэмболических осложнений. Кроме того, она может приво-дить к развитию рефрактерной сердечной недостаточности и реци-дивирующим желудочковым тахиаритмиям.

Хирургическое лечение аневризмы сердца производится неранее чем через 3 месяца после возникновения инфаркта миокар-да.

11. Лечение артериальной гипертензииАртериальная гипертензия оказывает отрицательное влияние

на течение инфаркта миокарда, так как повышает постнагрузку ипотребности миокарда в кислороде, повышает риск развития анев-ризмы и разрыва сердца.

Reiss и Eisenberg (1994) рекомендуют следующую тактику ле-чения артериальной гипертензии при инфаркте миокарда.

1. Постельный режим, лечение болевого синдрома, седатив-ная терапия (см. гл. "Лечение неосложненного инфаркта миокар-да").

2. Лечение р-адреноблокаторами. Эти препараты назначаютвначале внутривенно в малых дозах, а затем, при хорошей перено-симости, внутрь.

• метопролол по 5 мг внутривенно каждые 5 мин до общей до-зы 15 мг, затем по 50-100 мг внутрь каждые 12 ч;

• пропранолол в дозе 0.1 мг/кг, эту дозу вводят внутривенно в 3приема через 5-10 мин, а через 1 ч начинают прием внутрь по20-40 мг каждые 6-8 ч;

• атенолол — 5-10 мг внутривенно, далее по 100 мг 1 раз в су-тки;

• тимолол — 1 мг внутривенно дважды через 10 мин, затемвнутривенная инфузия в дозе 0.6 мг/кг в течение 24 ч, далее— прием по 10 мг каждые 12 ч.

р-Адреноблокаторы не только снижают АД, но, понижая по-требность миокарда в кислороде, способствуют уменьшению раз-меров инфаркта миокарда и снижению летальности.

При наличии противопоказаний к введению р-адреноблока-торов (ЧСС менее 50-55 в минуту, атриовентрикулярная блокада I,


II, III ст., сердечная недостаточность, обструктивные заболеваниябронхов) они не применяются.

3. Внутривенное капельное введение натрия нитропруссида.Показано при выраженной артериальной гипертензии, вызываетбыстрое снижение АД вследствие венозной и артериальной вазо-дилатации. Инфузию начинают с дозы 10-15 мкг/мин, в дальней-шем скорость увеличивают на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин додостижения гипотензивного действия. Подробно методика лечениянатрия нитропруссидом изложена в гл. "Лечение острой левожелу-дочковой недостаточности".

4. Внутривенное введение нитроглицерина. Вызывает веноз-ную и умеренную артериолярную дилатацию, снижение АД. Этотметод лечения особенно показан при артериальной гипертензиина фоне стенокардии и сердечной недостаточности, а также, еслиу больного долго сохраняются явления ишемии миокарда на ЭКГ.Инфузию начинают со скоростью 10 мкг/мин, повышая ее на 5-10мкг/мин каждые 5-10 мин до нормализации АД. Подробно мето-дика внутривенного введения нитроглицерина изложена в гл."Лечение острой левожелудочковой недостаточности".

5. Целесообразно применять ингибиторы АПФ (капотен по12.5-25 мг 2-3 раза в день; эналаприл 2.5-10 мг 1 раз в день, принеобходимости можно повысить дозу до 20 мг в сутки).

Антагонисты кальция при инфаркте миокарда в настоящеевремя не применяются в связи с неблагоприятным влиянием напрогноз.

12. Лечение желудочно-кишечныхкровотечений

Желудочно-кишечные кровотечения при инфаркте миокарда,как правило, связаны с развитием острых эрозий и язв в ЖКТ.Обычно они появляются в первые дни инфаркта миокарда и обу-словлены гиперфункционированием надпочечников, высоким вы-бросом глюкокортикоидов, стимулирующих желудочную секре-цию, деструктивными изменениями слизистой оболочки ЖКТвследствие гипоксии, застойных явлений.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений заключается вовнутривенном струйном введении 400 мл свежезамороженнойплазмы (под контролем ЦВД), 150 мл 5% раствора аминокапроно-вой кислоты. Рекомендуется также прием антацидов (альмагель по1 десертной ложке 4 раза в день до еды).

13. Лечение пареза ЖКТПарез ЖКТ наиболее часто бывает у лиц пожилого возраста и

может явиться причиной ухудшения состояния больных инфар-


ктом миокарда. Нередко парез ЖКТ развивается как побочноедействие наркотических анальгетиков и исчезает после их отмены.

При парезе ЖКТ рекомендуется голод. Кроме того, проводятзондирование желудка, удаляют его содержимое и промывают же-лудок теплым 5% раствором натрия бикарбоната. Промывать же-лудок лучше в пассивном сидячем или полусидячем положениибольного. В первые сутки развившегося пареза промывание же-лудка следует проводить 3-4 раза.

При многократной рвоте с обезвоживанием, электролитныминарушениями вводят внутривенно капельно растворы электроли-тов (изотонический раствор натрия хлорида с добавлением 10%раствора кальция хлорида), 5% раствор глюкозы, натрия гидрокар-бонат (при развитии ацидоза), смеси аминокислот (алъвезин, не-оальвезин, полиамин). Количество вводимой жидкости примерносоответствует объему ее потерь (рвота, отсасывание из желудка,мочеиспускание). Внутривенное введение растворов производитсяпод контролем ЦВД, АД.

Одновременно проводят мероприятия по стимуляции мото-рики желудка и кишечника. С этой целью внутривенно вводят 10-20 мл 10% раствора натрия хлорида, внутримышечно или подкож-но по 0.5-0.75 мл 0.05% раствора прозерина или по 1 мл 0.01% рас-твора карбохолина 3-4 раза в день.

Можно рекомендовать лечение домперидоном — внутрь по0.01 г 4 раза в день, цизапридом — внутрь по 0.01 г 3 раза в день,метоклопрамидом (церукалом) — внутрь по 0.01 г 3-4 раза в деньили внутримышечно по 0.01 г 2-3 раза в день.

Более подробно о лечении гастропареза и о применении ле-карственных средств, нормализующих моторную функцию ЖКТ,см. в гл. "Лечение нарушений моторной функции пищевода, же-лудка и кишечника".

При упорной и мучительной икоте внутримышечно вводятся25 мг аминазина в 3-5 мл 0.25-0.5% раствора новокаина или изо-тонического раствора натрия хлорида (под контролем АД) илипроизводится блокада диафрагмального нерва.

У некоторых больных возможно развитие гипо- или атониче-ских запоров. Лечение в этом случае проводится так, как это из-ложено в гл. "Лечение запоров".

14. Лечение нарушений мочеиспусканияЗадержка мочеиспускания в первые дни развития инфаркта

миокарда наблюдается главным образом у пожилых мужчин с аде-номой предстательной железы. Этому способствуют постельныйрежим, применение наркотических анальгетиков, атропина, спаз-молитиков. При острой задержке мочеиспускания производитсякатетеризация мочевого пузыря, при наличии аденомы предста-тельной железы в дальнейшем рекомендуется лечение пермиксономпо 2 таблетки 2 раза в день во время еды в течение 30 дней или


проскаром (финастеридом) по 1 таблетке 3 раза в день. Подробнооб этих препаратах см. в гл. "Лечение климактерического синдро-ма у мужчин".

Если задержка мочеиспускания обусловлена парезом моче-вого пузыря при отсутствии аденомы предстательной железы, на-значают подкожное введение прозерина по 0.5-0.75 мл 0.05% рас-твора 2-3 раза в день.

15. Лечение психических нарушенийу больных инфарктом миокарда

На 1-й неделе заболевания возможно развитие острого психо-за, что обусловлено интоксикацией продуктами распада некроти-ческого очага, гипоксемией, нарушениями мозгового кровообра-щения. Обычно психозы возникают в вечернее время, протекают срезким двигательным возбуждением, нарушениями сна, тревогой,страхом, зрительными галлюцинациями. Для купирования острыхпсихозов рекомендуется внутривенное введение 1-2 мл седуксена(реланиума), 1-2 мл 0.25% раствора дроперидола (под контролемАД). Можно воспользоваться внутримышечным введением 1-2 млгалоперидола, 1 мл аминазина.

Лечение неострых психопатологических расстройств и невро-тических реакций изложено в гл. "Лечение неосложненного ин-фаркта миокарда".

Лечебная тактика при внезапнойкоронарной смерти

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)как нозологическая форма ИБС — это смерть в присутствии сви-детелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 ч, обусловлен-ная наиболее часто фибрилляцией желудочков и не имеющая при-знаков, позволяющих поставить другой, кроме ИБС, диагноз.

Согласно этому определению, внезапная коронарная смертьрассматривается как особая форма ИБС. В связи с этим к внезап-ной коронарной смерти не относятся случаи внезапной смерти,наступившей при других заболеваниях сердечно-сосудистой систе-мы (кардиомиопатиях, тяжело протекающих диффузных миокар-дитах, ТЭЛА, пороках сердца, врожденном синдроме удлиненногоинтервала Q-T, экссудативных перикардитах), а также при иныхпатологических состояниях (терминальных стадиях хроническихзаболеваний, отравлениях, поражениях электрическим током ит.д.).

К внезапной коронарной смерти не относится также смерть,наступившая в ранней фазе диагностированного инфаркта мио-карда. В этой ситуации она расценивается как смерть от инфарктамиокарда. 90% всех случаев внезапной смерти действительно обу-словлено ИБС, так как у внезапно умерших выявляются выражен-ные стенозы коронарных артерий и (или) послеинфарктные рубцыв миокарде и только у 10% внезапно умерших не обнаруживаетсяуказанных изменений. Согласно данным Н. А. Мазура (1992), сре-ди умерших от ИБС случаи внезапной смерти составляют 70%.При этом подавляющее большинство случаев внезапной смертиотмечается вне стационаров (до 90% и более).

Внезапная смерть связана с эпизодом острой ишемии мио-карда.

Наиболее частой причиной внезапной смерти является ин-фаркт миокарда. Количество случаев внезапной смерти тесно свя-зано с заболеваемостью острым инфарктом миокарда, причем осо-бенно часто она возникает в дебюте заболевания. По данным Н. А.Мазура (1985), из общего числа заболевших инфарктом миокардакаждый четвертый больной погибает в первые 6 ч, а каждый пя-тый — в течение 1 ч после сердечного приступа. В подавляющембольшинстве случаев у внезапно погибших обнаруживают резкое(более 75%) и протяженное стенозирование атеросклеротическимпроцессом двух из четырех основных ветвей коронарных артерий(чаще правой и левой нисходящей или огибающей).

У внезапно умерших в первые 1-6 ч очаги некроза в миокардевыявляются в 13-40% случаев (А. М. Вихерт, 1980). Следует заме-тить, что инфаркт миокарда формируется в течение 18-24 ч. По-

Лечебная тактика при внезапной смерти 259

этому в первые 6 ч явных гистологических признаков инфарктапри световой микроскопии может не быть. Через 6 ч обычная све-товая микроскопия выявляет лишь паралитическое расширениекапилляров, стаз в них эритроцитов, отек интерстициальной тка-ни, набухание мышечных волокон, но поперечная исчерченность вних еще сохранена. Однако имеются указания, что и в более ран-ние сроки можно обнаружить своеобразную "волнистость" мы-шечных волокон, отражающую их ишемическую контрактуру.

Электронная микроскопия выявляет первые изменения вмиокарде уже через 20-30 мин после закрытия коронарной арте-рии: уменьшаются размеры и число гранул гликогена, набухают ивакуолизируются митохондрии, начинает разрушаться саркоплаз-матический ретикулум. Через 60 мин нарастает деструкция мито-хондрий, происходит агрегация ядерного хроматина и релаксациямиофибрилл. В течение первых 2 ч изменения клеточных структурнарастают и становятся необратимыми. Из поврежденных мито-хондрий выходит калий и в них накапливается кальций. Через 3-4ч после наступления тяжелой ишемии в кардиомиоцитах исчезаютзапасы гликогена.

Таким образом, в первые 6 ч (срок наступления внезапнойкоронарной смерти) хотя и нет характерных для световой микро-скопии признаков некроза, но изменения в миокарде происходятвесьма выраженно, что приводит к электрической нестабильностимиокарда.

Основными механизмами внезапной коронарной смерти яв-ляются:

1. Фибрилляция желудочков (90% всех случаев внезапной ко-ронарной смерти). Непосредственной причиной фибрилляции же-лудочков является острая коронарная недостаточность вследствиетромбоза коронарных артерий, резкого увеличения потребностимиокарда в кислороде, снижения систолического и диастоличе-ского давления, перфузионного коронарного давления, корона-роспазма.

Маркерами электрической нестабильности миокарда и, сле-довательно, большого риска развития фибрилляции желудочковявляются:

• частые политопные желудочковые экстрасистолы;

• групповые желудочковые экстрасистолы;

• рано возникающие желудочковые экстрасистолы (типа "R наГ');

• пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии.

Фибрилляция желудочков характеризуется беспорядочнымвозбуждением отдельных мышечных волокон и отсутствием коор-динированного цельного сокращения желудочков.


. 2. Трепетание желудочков. При трепетании желудочков ещепроисходят координированные сокращения желудочков, однакочастота их велика (250-300 в минуту) и не происходит систоличе-ского выброса крови в аорту. В 75% случаев трепетание переходитв фибрилляцию желудочков.

3. Асистолия сердца. Асистолия — это полное прекращениедеятельности сердца, его остановка. Она обусловлена нарушениемфункции автоматизма водителей ритма 1-, 2- и 3-го порядков(слабость синусового узла, остановка синусового узла с отсутстви-ем функционирования или истощением функции нижележащихводителей ритма).

4. Электромеханическая диссоциация сердца. Это прекращениенасосной функции левого желудочка при сохранении признаковэлектрической активности сердца (постепенно истощающийся си-нусовый, узловой или идиовентрикулярный ритм, переходящий васистолию).

1. Клиника внезапной смертиПриблизительно через 3 мин после внезапной остановки кро-

вообращения в клетках коры головного мозга происходят необра-тимые изменения, поэтому диагностирование внезапной смерти иоказание неотложной помощи должны быть немедленными.

Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через 3-4 с после наступления фибрилляции появляются головокружение,слабость, через 15-20 с больной теряет сознание, через 40 с разви-ваются характерные судороги — однократное тоническое сокра-щение скелетных мышц. В это же время, т.е. через 40-45 с, начи-нают расширяться зрачки и достигают максимального размера че-рез 1.5 мин. Максимальное расширение зрачков указывает на то,что прошла половина времени, в течение которого возможно вос-становление клеток головного мозга.

Шумное и частое дыхание постепенно урежается и прекраща-ется на 2-й минуте клинической смерти.

Диагноз внезапной смерти должен быть поставлен незамедли-тельно, в течение 10-15 с, при этом нельзя тратить время на изме-рение АД, выслушивание тонов сердца, поиски пульса на лучевойартерии, запись ЭКГ.

Пульс следует определять только на сонной артерии. С этойцелью указательный и средний пальцы врача располагаются в об-ласти верхнего края щитовидного хряща, а затем, соскальзывая всторону, без сильного надавливания ими прощупывают боковуюповерхность шеи у внутреннего края m. sternocleidomastoideus науровне верхнего края щитовидного хряща.

Диагноз клинической смерти ставится на основании следую-щих основных диагностических критериев:

• отсутствие сознания;


• отсутствие дыхания или внезапное появление дыхания аго-нального типа;

• отсутствие пульса на сонных артериях;

• расширение зрачков (если не принимались наркотики, непроводилась нейролептанальгезия, не давался наркоз, нет ги-погликемии);

• появление бледно-серой окраски кожи лица.

Если больной находится на ЭКГ-мониторном наблюдении, тов момент клинической смерти на ЭКГ отмечаются следующие из-менения:

• при фибрилляции желудочков регистрируются хаотичные, не-регулярные, резко деформированные желудочковые волны,различные по высоте, форме, ширине. Согласно даннымWiggers, в начале фибрилляции волны мерцания высокоам-плитудные с частотой около 600 в минуту. Прогноз при про-ведении дефибрилляции в этом периоде относительно благо-приятный. Далее волны мерцания становятся низкоамплитуд-ными с частотой более 1000 в минуту (продолжительностьэтой стадии около 2-3 мин), затем нарастает продолжитель-ность волн мерцания, снижаются их амплитуда и частота(менее 400 в минуту). Дефибрилляция в этой стадии менееэффективна;

• при трепетании желудочков желудочковые волны имеют бо-лее или менее правильную форму (кривая напоминает сину-соиду), выделить комплекс QRS, сегмент ST и зубец Т невоз-можно, изоэлектрическая линия отсутствует. При увеличениидлительности трепетания амплитуда волн уменьшается и тре-петание в большинстве случаев переходит в мерцание желу-дочков;

• при асистолии сердца на ЭКГ определяется изолиния, какие-либо волны или зубцы отсутствуют. Изредка наблюдаетсяизолированная асистолия желудочков, когда на ЭКГ не реги-стрируются комплексы QRS в результате отсутствия возбуж-дения желудочков, а предсердные зубцы Р, связанные с воз-буждением предсердий, удается выявить. Предсердия продол-жают сокращаться еще в течение небольшого промежуткавремени после прекращения активности желудочков. Затемнаступает асистолия сердца;

• при электромеханической диссоциации сердца может регист-рироваться редкий синусовый, узловой ритм, который пере-ходит в идиовентрикулярный, сменяющийся затем асистоли-ей.


2. Оказание неотложной помощи привнезапной коронарной смерти

Сердечно-легочная реанимация выполняется в 2 этапа:1-й этап — восстановление проходимости дыхательных путей,

искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца(правило ABC);

2-й этап — проведение электрической дефибрилляции, меди-каментозной терапии.

Следует подчеркнуть, что при внезапной коронарной смертинаиболее частым ее механизмом является фибрилляция желудоч-ков, поэтому неотложная помощь должна начинаться с немедлен-ной дефибрилляции (если позволяют условия). При отсутствиидефибриллятора выполняются реанимационные мероприятия втакой последовательности.

1. Немедленно положить больного лицом вверх на жесткое ложес приподнятыми ногами (это увеличивает возврат крови к сердцу), сзапрокинутой головой. Если больной находится в палате интенсив-ного наблюдения, он должен лежать на тюфяке, под которым на-ходится щит. Изголовье постели надо опустить, подушку убрать.Если больной находится в момент смерти на мягкой постели, егонадо положить на пол и производить реанимационные мероприя-тия на полу.

2. Резко ударить кулаком в нижнюю часть грудины один илидва раза. Это может купировать фибрилляцию, восстановить нор-мальное сокращение сердца. Однако, как указывают Э. Гольдбер-гер и М. Вит, первый удар может прекратить желудочковую фиб-рилляцию, но второй удар может вызвать остановку сердца.

Если удар в нижнюю часть грудины не дал эффекта, необхо-димо немедленно переходить к первому этапу реанимации, кото-рый включает восстановление проходимости дыхательных путей,искусственную вентиляцию легких, непрямой массаж сердца.

В реаниматологии эти мероприятия получили название"правило ABC":

А — Air way open (открыть дорогу воздуху)В — Breath for iretum (дыхание для жертвы)С — Circulation his blood (циркуляция его крови)3. Обеспечить доступ воздуха в дыхательные пути. Врач под-

кладывает одну руку под шею больного, другую кладет на его лоб,затем голова запрокидывается назад. При таком положении шеявытягивается, язык поднимается, отходит от задней стенки глоткии таким образом устраняется механическое препятствие на путитока воздуха. Иногда все-таки воздухоносные пути открываютсянедостаточно. Тогда нужно выдвинуть вперед нижнюю челюстьтак, чтобы нижние зубы были впереди верхних и рот был открыт.Из полости рта необходимо извлечь все посторонние предметы.


Для обеспечения доступа воздуха в дыхательные пути можновоспользоваться также S-образным воздуховодом с чашевиднымфланцем посередине. Рот больного раскрывают указательным ибольшим пальцами, вводят в него трубку и продвигают ее к корнюязыка, пока фланец не ляжет на губы.

4. Производить искусственную вентиляцию легких способом"изо рта в рот ". Нужно положить руку на лоб больного, указа-тельным и большим пальцами этой руки зажать его нос. Затем на-до сделать глубокий вдох, крепко прижать свой рот ко рту боль-ного и вдохнуть в него объем воздуха примерно в два раза боль-ший, чем необходимо при нормальном дыхании. При каждом вдо-хе в легкие попадает около 500 мл воздуха. Следовательно, нужно,чтобы при каждом выдохе врача больной получал приблизительно1000 мл воздуха. На рот больного из гигиенических соображенийможно положить носовой платок, марлю или широкий бинт. Цик-лы повторяются 12 раз в минуту.

Если больному введена в полость рта воздуховодная трубка,производится искусственная вентиляция легких по методу "рот —воздуховодная трубка". Можно проводить также искусственнуювентиляцию легких, используя самонаполняющийся мешок и мас-ку типа Амбу.

Вентиляция легких считается адекватной, если:

• грудная клетка поднимается во время вдоха и затем опускает-ся во время выдоха;

• ощущается сопротивление легких, когда они расширяются;

• слышен звук выходящего воздуха при выдохе.

Если невозможно открыть рот больного, производится искус-ственная вентиляция легких способом "изо рта в нос". Одной ру-кой врач запрокидывает голову больного, другой берет за подбо-родок, поднимает его и плотно сжимает губы больного. Затем врачделает глубокий вдох, прижимает губы к носу больного и выдыха-ет, пока не почувствует, что грудь больного поднялась. Послеэтого больной сам пассивно делает выдох (грудная клетка спадает-ся). Процедура повторяется 12 раз в минуту. При дыхании спосо-бом "изо рта в нос" необходимо при выдохе открывать рот боль-ного, чтобы позволить воздуху выходить из легких.

Искусственная вентиляция легких способом "изо рта в рот"или "изо рта в нос" может привести к попаданию воздуха в желу-док и его расширению. Значительное расширение желудка оказы-вает неблагоприятное воздействие на больного, так как при этомуменьшается объем легких, возможны аспирация, срыгивание же-лудочного содержимого. При расширении желудка наблюдаетсяувеличение живота в подложечной области и отмечается тимпани-ческий звук при перкуссии.

При растяжении желудка следует повернуть больного на боки так, чтобы голова его находилась ниже туловища, затем произве-


сти умеренно сильное давление на эпигастральную область. Этоспособствует выходу из желудка воздуха и рвотных масс. Для пре-дотвращения дальнейшего расширения желудка второй реанима-толог должен производить давление на подложечную область вовремя реанимации.

5. Одновременно с искусственной вентиляцией легких произво-дить непрямой массаж сердца, обеспечивающий циркуляцию крови.

При проведении реанимационных мероприятий одним чело-веком после двух нагнетаний воздуха в легкие (дыхание способом"изо рта в рот" или "изо рта в нос") производится массаж сердца— 15 компрессий грудной клетки, т.е. соотношение вентиляциялегких и массаж составляет 2:15. Если в реанимации участвуют дваврача, то это соотношение равно 1:5, т.е. на 1 вдувание воздухаделается 5 массажных движений.

Техника непрямого массажа сердца.Необходимо встать сбоку от больного и положить руки ладо-

нями одна на другую "крест-накрест" в области нижней трети гру-дины. Давление должно производиться только проксимальной ча-стью ладони в точке, расположенной на два поперечных пальцавыше мечевидного отростка.

Затем следует наклониться вперед так, чтобы плечи врачаоказались почти над грудью больного. Руки должны быть прямы-ми. Производить надавливание на грудную клетку выступом(проксимальной частью) ладоней, но не пальцами, строго по на-правлению к позвоночнику на глубину 4-5 см. В этом положенииследует оставаться приблизительно 0.5 с, после чего давление пре-кращается, затем производится снова. Рекомендуемая частота мас-сажа — 60-80 надавливаний в минуту. При частоте менее 60 на-давливаний в минуту не создается эффективного кровотока. Припроведении массажа используется не только сила рук, но и всятяжесть тела. В промежутках между надавливаниями руки с груди-ны нельзя приподнимать или снимать. Во время массажа пальцыостаются приподнятыми и не должны касаться ребер. Во избежа-ние перелома ребер нельзя давить на боковую часть грудной клет-ки. Прекращать ритмичное сдавливание грудины можно лишь нанесколько секунд (фактически на время, необходимое для выпол-нения дыхания "изо рта в рот", если реанимацию производитодин врач), так как создаваемый наружным массажем кровотоксоставляет всего 20-40% нормального.

Если больного реанимирует один врач, то после 15 массаж-ных движений производятся 2 быстрых вдоха "изо рта в рот". Ес-ли реанимацию осуществляют два врача, то после 5 массажныхдвижений производится 1 быстрый вдох "изо рта в рот".

Критериями эффективности массажа сердца являются:

• появление пульса на сонной артерии при каждом надавлива-нии на грудину;

• сужение зрачков, если они были расширены;


• исчезновение бледности, цианоза, кожа лица становится ро-зовой;

• появление артериального давления на плечевой артерии(систолическое АД — 60-70 мм рт. ст.);

• появление самостоятельных дыхательных движений;

• появление движений глазных яблок, конечностей, головы;

• возможно временное восстановление сознания с защитнымирефлексами на болевые ощущения.

Семь ошибок, которых следует избегать при непрямом массажесердца.1. Больной лежит на мягком, пружинящем основании.

2. Неправильно расположены руки реанимирующего (низко —на мечевидном отростке, левее или правее грудины, либо нестрого по ее средней линии).

3. Реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локте-вых суставах или отрывает их от грудины.

4. Надавливания на грудину производятся резко (массаж долженбыть плавным и ритмичным).

5. Допускаются перерывы в проведении закрытого массажасердца более чем на 10 с.

6. Нарушается частота массажных движений.

7. Не соблюдается соотношение между массажными движения-ми и вдуваниями воздуха (5:1, 15:2).

Осложнения во время непрямого массажа: переломы ребер,грудины, мечевидного отростка, разрывы легких, печени, сердца,тампонада сердца, гемоторакс, пневмоторакс, легочная или мозго-вая эмболия.

Если не удалось реанимировать больного вышеизложеннымимероприятиями, надо продолжать реанимацию, включая следую-щие мероприятия второго этапа: определение вида остановкисердца и проведение дефибрилляции или борьба с асистолией,электромеханической диссоциацией, проведение лекарственнойтерапии.

6. Производить электрическую дефибрилляцию. Следует под-черкнуть еще раз, что если имеется возможность произвести элек-трическую дефибрилляцию, то реанимацию надо начать сразу же снее. Если невозможно с помощью ЭКГ установить вид остановкисердца, необходимо все равно производить дефибрилляцию, т.е. еепроизводят "вслепую", не теряя времени на диагностические ме-роприятия и регистрацию ЭКГ.

Если удалось незамедлительно зарегистрировать на ЭКГ фиб-рилляцию, производится электрическая дефибрилляция. Она явля-


ется самым эффективным способом купирования фибрилляциижелудочков. Сущность метода состоит в синхронизации возбужде-ния волокон миокарда с помощью сильного электрического воз-действия.

Техника электрической дефибрилляции:• электроды дефибриллятора смачиваются изотоническим рас-

твором натрия хлорида, один электрод устанавливается в об-ласти верхнего правого края грудины под ключицей, другой— латеральнее левого соска по срединной подмышечной ли-нии. В. В. Руксин (1994) указывает, что один электрод можноустановить над зоной сердечной тупости, второй — под пра-вой ключицей, а если электрод спинной — то под левой ло-паткой;

• дефибриллятор заряжается до 4.5 кВ (200 Дж);

• отсоединяется кабель пациента от электрокардиографа(электрокардиограф из сети не выключается);

• выполняющий дефибрилляцию дает команду всем участвую-щим в реанимации не прикасаться к больному;

• убедившись, что никто не прикасается к больному или егокровати, врач дает команду "Разряд!" и нажимает кнопку"Разряд" дефибриллятора;

• продолжаются закрытый массаж сердца и искусственная вен-тиляция легких способом "изо рта в рот" или с помощьюмешка Амба, дыхательных аппаратов;

• присоединяется кабель пациента к электрокардиографу, пре-кращается массаж на 8-10 с и записывается ЭКГ во II стан-дартном отведении.

Если первый электрический разряд (200 Дж) не восстанавли-вает синусового ритма, то незамедлительно наносят второй разряд,а при необходимости и третий (300 и 360 Дж соответственно).

При отсутствии эффекта (т.е. при сохранении фибрилляциижелудочков и после третьего разряда) необходимо ввести внутри-венно 1 мл 0.1% раствора адреналина, разведенного в 10 мл изото-нического раствора натрия хлорида, в подключичную вену, еслиона была ранее закатетеризирована, или в локтевую вену. Введе-ние адреналина через вены кисти, предплечья, поверхностные ве-ны нижних конечностей не обеспечивает попадания лекарства вобщий кровоток. Если невозможно ввести препарат в вену, егоможно ввести эндотрахеально.

Если невозможно ввести адреналин указанными способами,его вводят внутрисердечно. Внутрисердечная инъекция произво-дится слева от грудины между четвертым и пятым ребрами. Ис-пользуют иглу длиной 9 см. Инъекцию делают под углом к по-верхности сердца, а не перпендикулярно. При таком способе по-


еле изъятия иглы кровотечение менее вероятно, так как внутри-сердечное давление закупоривает отверстие после инъекции. Иглупродвигают до ощущения проваливания и появления в шприцекрови. Это указывает на то, что игла находится в полости сердца.

После внутрисердечного или внутривенного введения адрена-лина продолжают производить непрямой массаж сердца и ИВЛ,кислородотерапию в течение 1-2 мин, чтобы дать возможность по-действовать адреналину.

Адреналин увеличивает амплитуду волн фибрилляции и дела-ет ее более восприимчивой к электрической дефибрилляции.

Затем производится еще одна дефибрилляция (400 Дж). Вслучае продолжения фибрилляции снова повторяется внутривен-ное или внутрисердечное введение адреналина, после чего про-должаются непрямой массаж сердца и ИВЛ.

При отсутствии эффекта от проведенных выше мероприятийвнутривенно или внутрисердечно вводится 50-75 мг лидокаина иснова производится дефибрилляция разрядом 360 Дж.

Э. Гольдбергер и М. Вит указывают, что инъекции лидокаинаможно повторять каждые 5 мин, но за 1 ч нельзя вводить более200-300 мг.

Если введение лидокаина и последующая дефибрилляция недали эффекта, то внутривенно вводится бретилий (орнид) в дозе 5-10 мг/кг и производится дефибрилляция разрядом 360 Дж. В даль-нейшем при отсутствии эффекта повторяются введение бретилия ипоследующая дефибрилляция. При отсутствии бретилия возможноповторное введение лидокаина или новокаинамида (1000 мг — 10мл 10% раствора) с последующей дефибрилляцией.

Для купирования фибрилляции желудочков обычно бываетдостаточно 2-4 дефибрилляции. Однако в некоторых случаях ихпроводят 9-10 раз и более, прежде чем появится синусовый ритм.

При продолжительном проведении реанимации необходимоналадить внутривенное введение натрия бикарбоната в связи сразвитием метаболического ацидоза. Введение натрия бикарбонатаявляется частью алгоритма АКА (рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм действий при фибрилляции желудочков (схема Амери-канской кардиологической ассоциации)

Фибрилляция желудочков или устойчивая желудочковая тахикардия безпульса

Проверить пульс на сонной артерии. Если пульса нет

Прекардиальный удар

Проверить пульс на сонной артерии. Если пульса нет

Непрямой массаж сердца и ИВЛ, пока готовят дефибриллятор

Определить тип аритмии (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия)по монитору"


Дефибрилляция разрядом 200 Дж 6

Дефибрилляция разрядом 200-300 Дж 6

Дефибрилляция разрядом до 360 Дж б

Если нет пульса — непрямой массаж и ИВЛ

Наладить внутривенную инфузию

Адреналин 0 5-1 мг внутривенно струйно *

Интубация трахеи'


Лидокаин 1 мг/кг внутривенно струйно


Бретилий 5 мг/кг внутривенно струйно

Возможно применение натрия бикарбоната *

Дефибрилляция разрядом до 360 Дж °

Бретилий 10 мг/кг внутривенно струйно д


4-Повторно лидокаин или бретилий

Дефибрилляция разрядом до 360 Дж °

Примечанияа — желудочковую тахикардию без пульса лечат так же, как фибрилляцию желудоч-

ков,б — после каждого разряда проверять пульс и ритм Если фибрилляция желудочков

рецидивирует, использовать разряд, который ранее давал эффект,в — введение адреналина повторять каждые 5 мин,г — интубация трахеи желательна и должна проводиться одновременно с другими

реанимационными мероприятиями в возможно более ранние сроки Однако еслиИВЛ удается проводить без интубации, на начальных этапах реанимации важнеедефибрилляция и введение адреналина,

д — некоторые врачи предпочитают повторное введение лидокаина (0 5 мг струйнокаждые 8 мин до общей дозы 8 мг/кг),

е — введение натрия бикарбоната обычно не рекомендуется, так как его эффектив-ность сомнительна На данном этапе возможно его введение в дозе 1 мэкв/кг,т е 2 мл 4% раствора/кг Если решено прибегнуть к бикарбонату, можно вводитьего каждые 10 мин в дозе 1 мл 4% раствора/кг

7. Проводить следующие лечебные мероприятия при асистолии.Если на ЭКГ диагностирована асистолия, то продолжаются

непрямой массаж сердца, ИВЛ и проводится медикаментознаястимуляция сердца. Для этого вводится внутривенно или внутри-сердечно 1 мл 0.1% раствора адреналина в 9 мл изотонического


раствора натрия хлорида (т.е. концентрация 1'10,000) Введениеадреналина можно повторять каждые 5 мин. При отсутствии эф-фекта можно внутривенно или внутрисердечно вводить 1 мл 0 \%раствора атропина, введение можно повторить через 5 мин Всеэти мероприятия выполняются на фоне продолжающихся непря-мого массажа сердца и ИВЛ.

Если описанное лечение не дает эффекта, проводится элек-трокардиостимуляция (трансвенозная эндокардиальная или чре-скожная — выполняется пункция правого желудочка иглой чре-скожно и затем через канюлю проводится электрод в желудочек)

Приводим схему лечения асистолии Американской кардио-логической ассоциации (рис. 8). В схеме каждый очередной этапвыполняют, если асистолия сохраняется.

Рис 8. Алгоритм лечения асистолии

Асистолия

Если характер нарушений ритма неизвестен и возможна фибрилляция желудочковпроводить дефибрилляцию, как при фибрилляции желудочков

Если асистолия установлена *

Продолжить непрямой массаж сердца и ИВЛ


Адреналин 0 5-1 мг внутривенно струйно б

Интубировать трахею "

Атропин 1 мг внутривенно струйно (повторить через 5 мин)

(Возможно применение натрия бикарбоната)'I

Возможно применение электрокардиостимуляции

Примечанияа — асистолию надо зарегистрировать в двух отведениях ЭКГ,б — введение адреналина повторять каждые 5 мин,в — интубация трахеи должна производиться одновременно с другими реанимацион-

ными мероприятиями в возможно более ранние сроки Однако если ИВЛ удаетсяпроводить без интубации, на начальных этапах реанимации важнее введениеадреналина,

г — введение натрия бикарбоната обычно не рекомендуется, так как его эффектив-ность сомнительна Если решено прибегнуть к введению натрия бикарбонатаможно вводить его каждые 10 мин в дозе 0 5 мэкв/кг, т е 1 мл 4% раствора/кг

При электромеханической диссоциации рекомендуется вы-полнять мероприятия по схеме Американской кардиологическойассоциации (см. рис. 9).


Рис. 9. Алгоритм действий при электромеханической диссоциации,

Электромеханическая диссоциация

Продолжать наружный массаж сердца и ИВЛ


Адреналин 0 5-1 мг внутривенно струйно б

Интубация трахеи"

(Возможно применение натрия бикарбоната)'

Возможно применение электрокардиостимуляции

Примечания'б — введение адреналина повторять каждые 5 мин;в — интубация трахеи должна производиться одновременно с другими реанимацион-

ными мероприятиями в возможно более ранние сроки. Однако если ИВЛ удаетсяпроводить без интубации, на начальных этапах реанимации важнее введениеадреналина;

г — введение натрия бикарбоната обычно не рекомендуется, так как его эффектив-ность сомнительна. Если решено прибегнуть к введению натрия бикарбоната,можно вводить его каждые 10 мин в дозе 0.5 мэкв/кг, т е. 1 мл 4% раствора/кг

8. Вести борьбу с ацидозом. Э. Гольдбергер и М. Вит (1979)указывают, что ацидоз наступает через несколько минут послепрекращения кровообращения, в связи с чем необходимо внутри-венное введение натрия бикарбоната. В. В. Руксин предлагает сле-дующую методику его введения.

Вначале вводят в дозе 1 ммоль/кг, а затем по 0.5 ммоль/кгчерез каждые 10 мин сердечно-легочной реанимации. Необходи-мое количество раствора рассчитывают, исходя из того, что 1 л 4%раствора содержит 476 ммоль натрия гидрокарбоната, т.е. 1 мл —около 0.5 ммоль (мэкв), поэтому первое вливание 4% раствора на-трия гидрокарбоната осуществляют из расчета 2 мл/кг, а после-дующие — 1 мл/кг.

Однако в последние годы натрия бикарбонат для рутинногоиспользования на ранних этапах реанимации не рекомендуется.Если основные приемы реанимации (т.е. 1-й этап) выполненыправильно, ацидоз, как правило, не развивается. Ацидоз появляет-ся только при неадекватной вентиляции. Необоснованное приме-нение натрия бикарбоната может привести к парадоксальному на-растанию внутриклеточного ацидоза и торможению функции мио-кардиальных клеток. Показания к его применению — четко уста-новленные еще до начала реанимации гиперкалиемия и метаболи-ческий ацидоз. В этих случаях Onufer (1992) рекомендует внутри-венно вводить натрия бикарбонат в начальной дозе 1 ммоль/кг споследующим увеличением на 0.5 ммоль/кг каждые 10 мин.


Критерии прекращения реанимационных мероприятий:

• терминальный период хронического заболевания;

• отсутствие признаков восстановления сердечной деятельностипри длительной реанимации (не менее 30 мин);

• признаки смерти головного мозга (отсутствие самостоятель-ного дыхания, зрачкового рефлекса на свет, признаков элек-трической активности мозга на электроэнцефалограмме).

3. Лечение в постреанимационном периодеПостреанимационный период продолжается около 5 дней. В

этом периоде нередко наблюдаются явления ДВС-синдрома(иногда с появлением шокового легкого и шоковой почки), элек-тролитные расстройства (гипокалиемия, гипернатриемия), нару-шение функции головного мозга (снижение памяти, некритиче-ское отношение к своему состоянию, иногда психозы). Больныедолжны наблюдаться в отделении интенсивной терапии и нахо-диться под мониторным ЭКГ-наблюдением.

В целях профилактики повторения фибрилляции желудочковприменяется лидокаин. Больному вводят внутривенно струйно 80-120 мг и сразу начинают его внутривенное капельное введение соскоростью 2-4 мг/мин. Через 10 мин повторно вводят 40-60 мг ли-докаина, после чего продолжают капельное его вливание.

При развитии брадикардии назначают атропин по 0.5-0.75 мл0.1% раствора 3 раза в день подкожно или внутривенно. При не-эффективности лечения атропином внутривенно капельно вводятизадрин со скоростью 1 мкг/мин.

Для лечения артериальной гипотензии внутривенно капельновводят допмин (см. раздел "Лечение кардиогенного шока").

Для коррекции ДВС-синдрома внутривенно струйно вводится400-800 мл свежезамороженной плазмы, при гиперкоагуляции —гепарин в дозе 5000 ЕД каждые 6 ч под кожу живота, внутрь при-меняется аспирин в суточной дозе 0.25-0.3 г.

При наличии гипокалиемии рекомендуется внутривенное ка-пельное введение калия хлорида, применяются поляризующие сме-си.

В целях улучшения функции мозга проводится лечение пир-ацетамом (ноотропилом).

Лечение хроническойнедостаточности кровообращения

Недостаточность кровообращения — патологическое состоя-ние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспе-чивает доставку органам и тканям необходимого количества кровии, следовательно, кислорода вначале при повышенных требовани-ях к системе кровообращения (физическая или эмоциональнаянагрузка, интеркуррентные заболевания), а затем и в покое.

В зависимости от скорости развития различают острую недос-таточность кровообращения, которая развивается в течение не-скольких минут или часов, и хроническую недостаточность крово-обращения, которая формируется в течение срока от несколькихнедель до нескольких лет. Кроме того, различают сердечную недос-таточность, связанную с поражением сердца, и сосудистую не-достаточность, при которой на первый план в механизме нару-шения кровообращения выступает преимущественно сосудистыйкомпонент.

В данной главе рассматривается лечение хронической недос-таточности кровообращения, обусловленной поражением сердца("хронической сердечной недостаточности").

Основные причины развития хронической сердечной недоста-точности (Н. М. Мухарлямов, 1978; Б. А. Сидоренко, Д. В. Преоб-раженский, 1995):

1. Поражение миокарда (преимущественно систолическая не-достаточность):

• миокардиты;

• дилатационная кардиомиопатия;

• миокардиодистрофия;

• ИБС (атеросклеротический и постинфарктный кардио-склероз).

2. Перегрузка сердечной мышцы давлением (систолическая пе-регрузка):

• артериальная гипертензия (как системная, так и легоч-ная);

• аортальный. стеноз (подклапанный, клапанный, надкла-панный);

• сужение устья легочной артерии.

3. Перегрузка сердечной мышцы объемом (диастолическая пе-регрузка левого желудочка):

• аортальная или митральная регургитация;

Лечение хронической недостаточности кровообращения 273

• дефект межжелудочковой перегородки;

• открытый артериальный проток.

4. Перегрузка миокарда комбинированная:

• сочетание причин, приводящих к перегрузке объемом идавлением;

• сложные врожденные и приобретенные пороки сердца.

5. Нарушение диастолического наполнения желудочков (диасто-лическая недостаточность):

• гипертрофическая кардиомиопатия;

• гипертоническое сердце (при отсутствии дилатации ле-вого желудочка);

• рестриктивная кардиомиопатия;

• изолированный митральный стеноз;

• экссудативный перикардит, большой выпот в полостиперикарда;

• констриктивный перикардит.

6. Состояния с высоким сердечным выбросом:

• тиреотоксикоз;

• выраженная анемия;

• массивное ожирение;

• цирроз печени.

Патогенез хронической сердечной недостаточности.Этиологические факторы приводят к уменьшению ударного

объема, снижению сердечного выброса, что уменьшает крово-снабжение органов и тканей (почек, головного мозга и др.). Этоведет к включению в процесс следующих патогенетических факто-ров, которые вначале носят компенсаторный характер, но затемспособствуют прогрессированию недостаточности кровообраще-ния.

1. Увеличивается активность симпатоадреналовой системыдля поддержания на оптимальном уровне артериального давленияи перфузии тканей в условиях сниженного сердечного выброса.

Повышение активности симпатоадреналовой системы выяв-ляется по увеличению концентрации норадреналина и адреналинав крови.

Гиперактивность симпатоадреналовой системы обусловлена:• стимуляцией барорецепторов, расположенных в предсердиях

в местах впадения крупных вен;


• гиперчувствительностью барорецепторов, расположенных вобласти дуги аорты и каротидного синуса;

• гипоперфузией органов и тканей.

Наиболее важной причиной активации симпатоадрсналовойсистемы считают дисфункцию барорефлекторных механизмов. Ги-перактивность симпатоадреналовой системы обусловливает конст-рикцию артерий, артериол, прекапилляров, венул, вен, что внача-ле носит компенсаторно-адаптивный характер и способствуетулучшению перфузии тканей. Однако по мере прогрессированияхронической сердечной недостаточности эта адаптивная роль сме-няется патологической — дальнейшее существование спазма вмикроциркуляторном русле ухудшает перфузию органов и тканей,в том числе почек. Вазоконстрикция в артериальном русле увели-чивает периферическое сопротивление и постнагрузку, венознаявазоконстрикция увеличивает венозный возврат крови к сердцу ипреднагрузку.

2. Включается почечное звено хронической сердечной недос-таточности и активируется ренин-ангиотензин-альдостероноваясистема.

Снижение перфузии почек, их ишемия и повышенная актив-ность симпатоадреналовой системы стимулируют юкстагломеру-лярный аппарат почек, который в большом количестве вырабаты-вает ренин. Под влиянием ренина активируется образование в пе-чени из ангиотензиногена ангиотензина I, который под влияниемАПФ превращается в ангиотензин II.

Ангиотензин II, с одной стороны, непосредственно повышаеттонус сосудов, усугубляя констрикцию артериол, венул, прекапил-ляров, вен и тем самым ухудшает перфузию тканей. С другой сто-роны, ангиотензин II стимулирует продукцию альдостерона в клу-бочковой зоне коры надпочечников. Гиперсекреция альдостеронаусиливает реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, чтоприводит к увеличению ОЦК, а следовательно, увеличению на-грузки на сердце. Повышение продукции альдостерона, задержка ворганизме натрия и воды также способствуют развитию отеков.

Венозная вазоконстрикция и ОЦК приводят к увеличениюпреднагрузки для сердца.

3. Увеличивается продукция антидиуретического гормона(АДГ) в ядрах гипоталамуса.

Это происходит вследствие стимуляции артериальных бароре-цепторов, повышения активности симпатоадреналовой системы,ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также в связи сповышением осмолярности плазмы из-за увеличения реабсорбциинатрия в почечных канальцах под влиянием альдостерона.

Гиперпродукция АДГ, с одной стороны, усиливает реабсорб-цию воды на уровне дистальных канальцев и собирательных тру-бочек, что приводит к увеличению ОЦК, преднагрузки, а с другой


стороны — способствует артериальной и венозной вазоконстрик-ции.

4. Увеличиваются уровень венозного возврата к сердцу, ОЦК,гипертрофируется и дилатируется миокард.

Увеличение возврата венозной крови и ОЦК обусловлено ва-зоконстрикцией в венозном русле под влиянием катехоламинов,ангиотензина II , АДГ, гиперпродукцией альдостерона, задержкойнатрия и воды в организме.

Увеличение ОЦК сопровождается ростом венозного и гидро-статического давления, последнее начинает превышать онкотиче-ское, что способствует развитию отеков.

По мере снижения сократительной способности миокарда ивключения компенсаторных механизмов увеличиваются предна-грузка, конечный диастолический объем и давление, что по законуФранка-Старлинга усиливает сократительную способность мио-карда и увеличивает ударный объем. Однако в дальнейшем посте-пенно нарастают гипертрофия и дилатация сердца, происходитчрезмерное перерастяжение волокон миокарда (развивается "ремо-делирование миокарда"), резко увеличивается конечный диастоли-ческий объем, резко повышается диастолическое давление в по-лости левого желудочка (более 18-22 мм рт. ст.), компенсаторныймеханизм Франка-Старлинга перестает действовать и дальнейшееувеличение конечного диастолического объема и давления вызы-вает уже не увеличение, а уменьшение ударного объема.

Таким образом, гипертрофия миокарда является вначалекомпенсаторным механизмом, поскольку вызывает увеличение со-кратимости желудочков и ударного объема. Однако при резко вы-раженной гипертрофии миокарда повышается потребность мио-карда в кислороде и ухудшается его кровоснабжение, так как раз-витие капиллярной сети отстает от увеличения массы гипертрофи-рованного миокарда.

5. Нарушается продукция вазодилатирующих факторов.При хронической сердечной недостаточности происходит ак-

тивация вазодилатирующих факторов, к которым относятся: кал-ликреин-кининовая система, предсердный натрийуретическийгормон, простагландин Е2, а также эндотелиальные факторы —простациклин (расширяет сосуды и тормозит агрегацию тромбоци-тов) и азота оксид (расширяет сосуды и ингибирует агрегациютромбоцитов). Брадикинин, образующийся из кининогена подвлиянием калликреина, оказывает не только вазодилатирующее,но и натрийуретическое действие, стимулирует секрецию проста-циклина.

Активация вазодилатирующих механизмов при хроническойсердечной недостаточности носит компенсаторный характер, но помере прогрессирования недостаточности кровообращения эта ком-пенсаторная вазодилатирующая реакция становится недостаточнойи преобладают вазоконстрикторные механизмы, в частности зна-


чительно повышается образование эндотелина, обладающего вы-раженным сосудосуживающим эффектом.

6. Нарушается секреция предсердного натрийуретическогогормона (атриопептина), который вырабатывается в эндокринныхклетках предсердий.

Он уменьшает реабсорбцию натрия и воды в почечных ка-нальцах, увеличивает клубочковую фильтрацию, тормозит секре-цию ренина, ангиотензина II, альдостерона, АДГ, обладает сосудо-расширяющим действием. Рецепторы к атриопептину обнаруженыв клубочках почек, в сосудах, нейрогипофизе. Секреция атриопеп-тина регулируется давлением крови в предсердиях.

При хронической недостаточности кровообращения с увели-чением давления в предсердиях наблюдается компенсаторное по-вышение продукции атриопептина в целях уменьшения проявле-ний сердечной недостаточности путем снижения задержки натрияв организме и активности системы ренин — ангиотензин II — аль-достерон. Однако по мере прогрессирования хронической сердеч-ной недостаточности секреция атриопептина истощается, что спо-собствует стабилизации симптоматики хронической сердечной не-

Дисфункция барорецегтторных

механизмов

Повышениеуровня

эндотелина

\

_у

Активация нейрогу моральных системСАС норадреналин адреналин

РАС ангиотенэин И.альдостеронАДГ (вазопрессин)

Увеличениепред на грузки

ат очноепениеецииегттина

жкая иэ!

<2>3>Увели-чениеОЦК

Места приложения действия лекарственных препаратов 1 — сердечные гликозиды 2 — диуретики3 — венодилататоры. 4 — артериальные (артериолярные) ваэодилататоры, 5 — ингибиторы АПФ

Рис 10 Схема патогенеза хронической сердечной недостаточности


достаточности. Участие вышеизложенных патогенетических меха-низмов ХНК показано на рис. 10.

С учетом патогенеза хронической недостаточности кровооб-ращения можно предложить следующую лечебную программу1. Лечение основного заболевания (этиологическое лечение).

2. Рациональный лечебный режим.


4. Усиление сниженной сократительной способности миокардалевого желудочка (лечение сердечными гликозидами и негли-козидными инотропными средствами).

5. Устранение отечного синдрома (диуретики, ультрафильтрациякрови).

6. Уменьшение пост- и преднагрузки на левый желудочек(лечение периферическими вазодилататорами).

7. Снижение повышенной активности симпатоадреналовой сис-темы (рациональное применение р-адреноблокаторов).

8. Метаболическая и антиоксидантная терапия, применение ан-тигипоксантов.

9. Оптимальный кислородный режим.

10. Лечебная физкультура, массаж.


Для правильного выбора лечебной тактики чрезвычайно важ-на классификация стадий ХНК.

Согласно классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко,выделяют три стадии ХНК.

Стадия I — начальная: скрытая недостаточность кровообра-щения, проявляющаяся одышкой, сердцебиением, утомляемостьютолько при физической нагрузке. Гемодинамика не нарушена впокое.

Стадия 11 — период А: признаки недостаточности кровообра-щения в покое выражены умеренно, толерантность к физическойнагрузке снижена, имеются нарушения в большом или маломкруге кровообращения, выраженность их умеренная; период Б: вы-раженные признаки сердечной недостаточности в покое, тяжелыегемодинамические нарушения и в большом и в малом кругах кро-вообращения.

Стадия III — конечная: дистрофическая стадия с выраженны-ми нарушениями гемодинамики, обмена веществ, необратимымиизменениями в органах и тканях.

В 1978 г. Ф. И. Комаров и Л. И. Ольбинская выделили в Iстадии два периода — А и Б.

Период IA — доклинический или ранний предзастойный, ха-рактеризующийся отсутствием жалоб и нарушений гемодинамики,


но при физической нагрузке появляются признаки снижения на-сосной функции сердца: снижение сердечного выброса на 10-20%,небольшое увеличение конечных диастолических давления и объ-ема, повышение диастолического давления в легочной артерии,уменьшение скорости циркуляторного укорочения волокон мио-карда при его сокращении.

Период 1Б характеризуется признаками I стадии по классифи-кации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, т.е. появлением прехо-дящего застоя в малом круге в условиях нагрузки.

Н. М. Мухарлямов (1978) предложил в III стадии ХНК такжевыделять два периода.

Период IIIA — частично необратимая стадия сердечной недос-таточности, при которой имеются выраженные застойные явленияв малом и большом кругах кровообращения, низкий сердечныйвыброс, значительная дилатация полостей сердца, выраженное по-вышение конечных диастолических давления и объема, но приадекватной современной терапии удается добиться улучшения со-стояния больных (уменьшение отеков, анасарки, застоя во внут-ренних органах).

Период 1ПБ — полностью необратимая стадия, соответствуетI I I стадии по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко.

Таким образом, в классификации ХНК в настоящее времянеобходимо выделять следующие стадии (периоды): IA, 1Б, ПА,ПБ, IIIA, 1ПБ. С вышеизложенными дополнениями такая класси-фикация соответствует классификации сердечной недостаточностиНью-йоркской ассоциации кардиологов.

Классификация сердечной недостаточности Нью-йоркской ас-социации кардиологов (NYHA) (цит.: Международное руководствопо сердечной недостаточности под ред. С. Болла, 1995 г.)

Функцио-нальный

класс1

II

III

IV

Определение

Больные с заболеванием сердца,но без ограничений физическойактивностиБольные с заболеванием сердца,вызывающим небольшое ограни-чение физической активностиБольные с заболеванием сердца,вызывающим значительное огра-ничение физической активности

Больные с заболеванием сердца, укоторых выполнение даже мини-мальной физической нагрузки вы-зывает дискомфорт

Терминология

Бессимптомнаядисфункция ле-вого желудочкаЛегкая сердеч-ная недостаточ-ностьСердечная не-достаточностьсредней степенитяжестиТяжелая сер-дечная недоста-точность


1. Лечение основного заболевания(этиологическое лечение)

Лечение основного заболевания, которое привело к хрониче-ской недостаточности кровообращения, позволяет значительноуменьшить ее проявления, повысить эффективность лечебных ме-роприятий. Это относится прежде всего к купированию воспали-тельного процесса в миокарде (ревматизм, неревматические мио-кардиты), прекращению употребления алкоголя при алкогольныхкардиопатиях, купированию анемии. В ряде случаев возможно хи-рургическое лечение основного заболевания (коррекция клапан-ных пороков сердца, аортокоронарное шунтирование при ИБС,операции при констриктивном перикардите и др.). Однако этио-логическое лечение ХНК не всегда возможно, к тому же стадияХНК может быть далеко зашедшей с необратимыми дистрофиче-скими изменениями в органах и тканях, когда этиологическое ле-чение уже не может существенно повлиять на состояние сердечно-сосудистой системы.

2. Рациональный лечебный режимБольному должны быть созданы оптимальные физические и

эмоциональные условия на работе и дома. Они зависят от стадиисердечной недостаточности, характера труда, физической активно-сти до развития сердечной недостаточности, возраста, характераосновного заболевания. Однако всем больным необходимо обес-печить нормальную продолжительность сна (не менее 8-10 ч в су-тки) и состояние эмоционального комфорта. Больного следуетвсячески оберегать от психоэмоциональных стрессовых ситуаций.

При сердечной недостаточности IA стадии физическая работане противопоказана (если нет противопоказаний со стороны ос-новного заболевания), но физические нагрузки не должны бытьчрезмерными по интенсивности и продолжительности. При 1Бстадии лицам физического труда может быть рекомендовано огра-ничение привычных физических нагрузок до исчезновения первыхпризнаков сердечной недостаточности.

При ПА стадии физическая работа не запрещается, но она недолжна быть интенсивной и продолжительной, необходимо со-кращение продолжительности рабочего дня, целесообразно пре-доставление дополнительного дня отдыха. При ПБ и III стадияхфизическая работа противопоказана.

При IA и 1Б стадиях госпитализация больного и постельныйрежим обычно не требуются. При II и III стадиях хронической не-достаточности кровообращения постельный режим обязателен.Продолжительность постельного режима зависит от выраженностиобострения основного заболевания, быстроты восстановленияфункций миокарда, повторности декомпенсации.

10 Зак 823


Больным с III стадией ХНК после выписки из стационара ре-комендуется домашний режим, а при прогрессировании симпто-матики — полупостельный или постельный режим.

3. Лечебное питаниеПри ХНК назначаются столы № 10 и Юа с ограничением во-

ды и поваренной соли. Питание должно быть 5-6-разовым (супотреблением за один прием небольшого количества пищи), пи-ща должна быть легкоусвояемой, витаминизированной, калорий-ность диеты — 1900-2500 ккал в сутки. Различные варианты ле-чебного питания назначаются в зависимости от стадии сердечнойнедостаточности. Ниже диеты излагаются в описании М. А. Сам-сонова (1992).

3.1. Диета № 10

Показания к назначению: ХНК I и ПА стадий.Цель: облегчение деятельности сердечно-сосудистой системы,

щажение органов пищеварения, почек, увеличение диуреза.Общая характеристика: значительное ограничение соли и во-

ды, растительной клетчатки и продуктов, богатых холестерином,вызывающих метеоризм, возбуждающих сердечно-сосудистую инервную системы, раздражающих печень и почки (экстрактивныевещества); обогащение рациона солями калия, магния, витамина-ми.

Химический состав: белки — 80-90 г (животного происхожде-ния — 60%, растительного — 40%); жиры — 70 г (растительногопроисхождения — 30%, животного — 70%); углеводы — 350-400 г,поваренная соль — 5-7 г (из них 3-4 г выдают больному для под-саливания пищи, остальное количество соли — в продуктах). Ко-личество свободной жидкости, употребляемой больным в течениесуток, составляет 1.2 л (включая суп, компот, кисель и т.д.).Энергетическая ценность рациона — 2300-2600 ккал.

Кулинарная обработка пищи: все блюда готовят без соли. Еслиотеки слабо выражены, разрешается подсаливать пищу из расчета1 чайная ложка соли (5-6 г) на 1-2 дня. Мясо и рыбу готовят напару или отваривают в воде. Допускается последующее запеканиеили обжаривание.

Рекомендуемые продукты и блюда.Хлеб и хлебобулочные изделия', хлеб пшеничный, с отрубями,

вчерашний, выпекаемый без соли; сухари из белого хлеба, несдоб-ное печенье.

Супы', из разных круп, овощей, вегетарианские, молочные,фруктовые.

Блюда из мяса и рыбы: нежирная говядина, телятина, курица,индейка, кролик в отварном виде или с последующим обжарива-нием, запеканием, рубленные или куском; рыба нежирная (судак,


треска, навага, хек) в вареном виде, возможно последующее обжа-ривание.

Блюда и гарниры из овощей: овощи в вареном и сыром виде,разрешаются морковь, кабачки, тыква, свекла, цветная капустакартофель; в сыром виде разрешаются спелые помидоры, салат,огурцы, тертая морковь; ограниченно можно употреблять зеленыйгорошек, белокочанную капусту.

Блюда из круп и макаронных изделий: различные каши (овся-ная, гречневая, манная) с добавлением молока; запеченные пу-динги; отварные вермишель, макароны, крупяные котлеты.

Блюда из яиц: цельные яйца (не более 3 штук в неделю) длядобавления в блюда; блюда из яичных белков: паровые и запечен-ные белковые омлеты; снежки, меренги.

Молочные продукты и блюда из них: молоко (при хорошей пе-реносимости), кефир, простокваша, ряженка, ацидофильное моло-ко, творог, сырники, творожная запеканка; сметана и сливкитолько в блюдах в счет суточного количества жиров.

Сладкие блюда, фрукты, ягоды: кисели, компоты, муссы, желеиз свежих и сухих сладких сортов ягод и фруктов; мед, сахар, ва-ренье, мармелад, зефир, пастила, сухой бисквит, карамель (всехсладостей в пересчете на сахар не более 100 г в день); фруктовые,ягодные, овощные соки; ягоды и фрукты в сыром виде, арбузы,апельсины, яблоки, курага, чернослив, изюм, виноград.

Закуски: салаты фруктовые, овощные, сыр (неострый, несо-леный), вымоченная сельдь (1 раз в неделю).

Соусы и пряности: соусы фруктовые, овощные, белый соус сдобавлением сметаны, томатного сока; укроп; листья петрушки,корица, гвоздика, лавровый лист.

Напитки: чай и кофе некрепкие с молоком, отвар шиповни-ка, черной смородины, соки, морс с учетом нормы свободнойжидкости.

Жиры: масло сливочное и растительное добавлять в готовыеблюда в ограниченном количестве.

Исключаются: крепкий чай, натуральный кофе, алкоголь; ка-као, шоколад; мясные, рыбные, грибные навары; острые блюда,копчености; продукты, богатые холестерином (мозги, икра, внут-ренние органы животных, животный жир); свежий хлеб, слоеноетесто, блины; жирные сорта мяса и рыбы; баранье и говяжье сало;квашеные, соленые маринованные овощи; грибы; ограничиваютсяпродукты, вызывающие метеоризм (редька, капуста, бобовые, га-зированные напитки).

Примерное однодневное меню диеты № 10Первый завтрак:Пудинг творожный 150 гКаша манная 150 гЧай с молоком 200 г


Второй завтрак'Яблоки свежие 100 гили арбуз 300 г

Обед:Суп перловый с овощами вегетарианский 250 гМясо отварное 55 гс морковным пюре 150 гКомпот из яблок 200 мл

ПолдникЯблоки 100 гили арбуз 300 гОтвар шиповника 200 мл

УжинОтварная рыба 85 гс отварным картофелем 150 гПлов с фруктами 90 гЧай с молоком 200 мл

На ночь-Простокваша или кефир (однодневный) 200 мл

На весь деньХлеб белый пшеничный или отрубный 250 гСахар 50 гМасло сливочное 20 г

3.2. Диета № Юа

Показания к назначению' ХНК МБ и I I I стадийЦель: та же, что и диеты № 10Общая характеристика' резкое ограничение поваренной соли

и жидкости, уменьшение энергетической ценностиХимический состав: белки — 50-60 г (из них 40 г животных),

жиры — 50 г (20 г растительных); углеводы — 300 г (из них 60-80 гсахара и других сладостей); соль — 1-2 г, свободная жидкость —0 6 л ; энергетическая ценность — 1850-1900 ккал в сутки

Кулинарная обработка пищи' все блюда готовят без соли в от-варном и протертом виде, во время еды пищу не подсаливают, наруки больному соль не выдают Для придания пище соленого вку-са можно использовать санасол, по вкусу напоминающий соль и несодержащий ионов натрия (см гл "Лечение острого гломеруло-нефрита"). Больной получает соль, содержащуюся только в про-дуктах (например, хлеб содержит 1% соли, горох — 1%, картофель— О 3%, творог — 0 4%, томаты — 0 3%, молоко — 0.23%, свекла-о:


Температура пищи должна быть не выше 50 "С Число прие-мов пищи — небольшими порциями 6 раз в день

Рекомендуемые продукты и блюда.Хлеб и хлебобулочные изделия бессолевой пшеничный хлеб с

отрубями; белые сухари; несдобное печеньеСупы- как правило, исключаются Лишь истощенным боль-

ным могут назначаться супы молочные, фруктовые или на овощ-ном отваре с добавлением круп, протертые, не более 200 мл

Закуски: исключаютсяВ остальном набор продуктов тот же, что в диете № 10При уменьшении симптомов недостаточности кровообраще-

ния больного переводят на диету № 10

3.3. Разгрузочные дни

Разгрузочные дни назначаются больным с ХНК II и I II ста-дий при избыточной массе тела, а также для более быстрой иэнергичной терапии, особенно при недостаточной эффективностидругих методов лечения и диет № 10 и 10а Разгрузочные дни на-значаются 1 раз в 7 дней, в остальные дни назначается диета № 10или Юа Можно рекомендовать следующие виды разгрузочныхдней

• 500 г овсяной каши и 800 мл фруктового сока на день;

• рисово-компотный день (5 стаканов компота и 100 г рисовойкаши на день),

• простоквашный или кефирный день (5-6 раз в день употреб-лять простоквашу или кефир по 200 мл);

• арбузный день (5 раз в день употреблять по 300 г спелого ар-буза);

• яблочный день (1 5-2 кг печеных или протертых яблок надень);

• творожный день (100-150 г творога, 15 г сметаны 4 раза вдень и 2 стакана настоя шиповника в день);

• до 1 кг в день кураги и 800 мл чая на день.

3.4. Диета Карреля

Диета Карреля назначается больным с ХНК ПБ и III стадийпри отсутствии эффекта от лекарственной терапии, диет № 10 иЮа и разгрузочных дней Диета Карреля наиболее эффективна убольных с тяжелыми декомпенсированными пороками сердца. Этадиета значительно разгружает обмен веществ, повышает диурез,уменьшает ацидоз В диете Карреля резко ограничено содержаниесолей натрия и увеличено содержание калия. Лечебное действиедиеты наступает на 5-6-й день


В настоящее время диета Карреля применяется в модифика-ции М И Певзнера в виде четырех рационов различной энергетической ценности С четвертого рациона больного переводят надиету N° 10а, в последующем — на диету № 10 (табл 48)

Больных необходимо постоянно убеждать в важности соблю-дения диеты, даже при отсутствии аппетита следует съедать пищуи выпивать молоко в теплом виде, что усиливает мочегонный эф-фект

Табл 48 Диета Карреля в модификации М И Певзнера

Часы приемапищи

8

10

12

14

16

18

20

22

I рацион (2дня)

1 00 мл молока

100 мл молока






1 00 мл фрукто-вого сока или1 00 мл 20%раствора глю-козы

II рацион (2дня)

100 мл молока150 гбессолевого хлеба 1яйцо



1 00 мл молока200 г рисовойкаши 5 г сли-вочного масла




100 мл фрукто-вого сока или100 мл 20%раствора глю-козы

III рацион (3дня)

1 00 мл молока1 50 г бессолевого хлеба 50 гсахара



1 00 мл молока200 г картофельного пюре 10 геливочного масла


1 00 мл молока1 яйцо


100 мл фрукто-вого сока или100 мл 20%раствора глю-козы

IV рацион (4дня)

100 мл молока 200 г бессолевого хлеба 1 яйцо 100г печеных яблок


100 мл молока 200 г картофельногопюре 5 г еливочного масла

1 00 мл молока 100 гмясного суфле 5г сливочногомасла

100мл молока

1 00 мл моло-ка 1 яйцо


100 мл фрук-тового сокаили 100 мл20% раствораглюкозы

Химический состав и энергетическая ценность

Белки г

Жиры г

Углеводы г

Энергетичес-кая ценностьккал

20

25

35

445

30

40

115

940

50

50

210

1490

60

50

250

1690


Табл 49 Содержание калия в продуктах (в мг на 100 г продукта)

ПродуктКакао (порошок)Миндаль (ядро)ГорохИзюмКапуста цветнаяАрахисКартофельШиповник сушеныйКапуста белокочаннаяАпельсиныГрушиМандариныГречневая крупаКапуста брюссельскаяОвсяная крупаТелятинаЗеленый горошекСалатПшено

Калий1689

748873860210732568

58185197155155380375362345285220211

ПродуктКрыжовникМясо говядинаЛук-пероСмородина чернаяКарпПерсикиМирабельЧернослив свежийАбрикосы свежиеМолокоТворог жирныйЯгоды вишниЛук репчатыйСливки 20% жирностиХлеб пшеничныйСмородина краснаяЗемляникаБрусникаКлюква

Калий260355259350265363238214305157112256175109129275161

73119

Из кн Химический состав пищевых продуктов /Под ред И М Скурихи-на, М Н Волгарева М , 1987

3.5. Калиевая диетаКалиевая диета обладает мочегонным действием, улучшает

состояние миокарда, нивелирует гиперкалиемию, возникающуюпри лечении мочегонными средствами, снижает артериальное дав-ление Калиевую диету можно назначать по тем же показаниям,что и диету Карреля, а также при наличии артериальной гипертен-зии Калиевая диета содержит продукты, богатые калием и бедныенатрием Соотношение калия и натрия в диете должно быть неменее 8 1 и не более 141 В среднем содержание калия в диете со-ставляет 5-7 г в сутки В калиевую диету включают следующиепродукты курагу, изюм, орехи, картофель (печеный, жареный),капусту, шиповник, апельсины, мандарины, персики, раститель-ное масло, ячневую, овсяную, пшенную крупы, крыжовник, чер-нослив, черную смородину, молоко, творог, телятину

Институт лечебного питания РАМН разработал четыре вари-анта калиевой диеты, отличающиеся по содержанию калия и похимическому составу


Белки, гЖиры, гУглеводы, гКалий, гЭнергетичес-кая ценность,ккал

I рацион2118

1835.17978

II рацион3329

2285.741305

III рацион50453165.131869

IV рацион7671

4194.922619

Химический состав калиевой диеты неполноценный, поэтомуона назначается на 3-5 дней, начиная с I рациона, по мере улуч-шения состояния больного переводят на II , I I I , IV рационы.

Продукты, содержащие калий, вообще целесообразно вклю-чать в питание больного ХНК, особенно при лечении мочегонны-ми средствами (табл. 49).

4. Усиление сниженной сократительнойспособности миокарда (сердечныегликозиды и негликозидные инотропныесредства)

Повышение сократительной способности миокарда, увеличе-ние систолического выброса улучшают перфузию органов и тка-ней, в том числе почек, способствуют разрыву замкнутого "патоге-нетического круга" и в итоге ведут к уменьшению или даже в рядеслучаев к исчезновению клинической симптоматики ХНК Дляусиления сниженной сократительной функции миокарда исполь-зуются:

• сердечные гликозиды;

• негликозидные инотропные средства.

4.1. Лечение сердечными гликозидами

Сердечные гликозиды — соединения специфической химиче-ской структуры, содержащиеся в ряде растений и обладающиекардиотонической активностью.

Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агли-кона или генина) и сахаридов (гликона). Основой агликона явля-ется циклопентанпергидрофенантреновая структура, кардиотони-ческий эффект сердечных гликозидов обусловлен агликоном. Гли-кон может быть представлен разными сахарами: D-глюкозой, D-рамнозой, D-дигитоксозой и др. Гликон обусловливает раствори-мость гликозидов и фиксацию их в миокарде.


В зависимости от количества гидроксильных групп сердечныегликозиды делятся на полярные, относительно полярные и непо-лярные.

Полярные гликозиды (строфантин, коргликон) содержат пятьгидроксильных групп, плохо растворяются в липидах, плохо вса-сываются в ЖКТ, хорошо растворяются в воде и выделяются поч-ками. Эти гликозиды обладают наименьшей длительностью дейст-вия.

Относительно полярные гликозиды (дигоксин, изоланид) со-держат две гидроксильные группы, хорошо растворяются в воде,липидах, хорошо всасываются в ЖКТ, выделяются в значительнойстепени почками, имеют продолжительность действия 5-7 дней.

Неполярные гликозиды (дигитоксин) содержат одну гидро-ксильную группу, плохо растворяются в воде, хорошо — в липи-дах, обладают очень высокой всасываемостью в кишечнике, мак-симальной продолжительностью действия (10-14 дней), они выде-ляются с желчью и затем повторно всасываются в кишечнике.

4.1.1. Механизм действия сердечных гликозидов

Сердечные гликозиды проявляют следующие эффекты.

1. Усиливают и укорачивают систолу (систолическое, кардиото-ническое действие), в результате увеличиваются систоличе-ский выброс, минутный объем, уменьшается конечное диа-столическое давление. Кардиотонический эффект сердечныхгликозидов объясняется следующим образом. Клеточным ре-цептором в миокардиоците для сердечных гликозидов являет-ся Na+, К+-зависимая АТФ-аза. Сердечные гликозиды связы-ваются с SH-группой этого фермента, что ведет к увеличениювхождения Na+ в клетку, увеличению выхода и уменьшениюсодержания К+ в миокардиоците, а также способствует выхо-ду добавочного количества Са++ из саркоплазматического ре-тикулума и увеличению вхождения его в цитоплазму миокар-диоцита. Повышение содержания Са++ в цитоплазме активи-рует АТФ-азу (миозиновые выступы), что вызывает расщеп-ление АТФ, выделение энергии. Кроме того, ионы Са++ ин-гибируют тропомиозин (он больше не может разъединять ак-тин и миозин) и в присутствии выделившейся энергии проис-ходит соединение актина и миозина, осуществляется сокра-щение.

2. Удлиняют диастолу — это действие сердечных гликозидовсвязано с укорочением систолы и повышением тонуса блуж-дающего нерва, что вызывает урежение сердечного ритма иудлинение диастолы. Повышение тонуса блуждающего нервасвязано со стимуляцией барорецепторов каротидного синусаи дуги аорты.


3. Подавляют возбудимость синусового узла, возбудимость мио-карда предсердий и желудочков повышается.

4. Угнетают автоматизм синусового узла, что приводит к уреже-нию сердечного ритма.

5. Замедляют атриовентрикулярную проводимость, но не влияютна проводимость в ножках пучка Гиса.

6. Суживают сосуды брюшной полости, расширяют сосуды по-чек, кожи, мозга.

7. Обладают диуретическим действием, что обусловлено улуч-шением работы сердца, увеличением клубочковой фильтра-ции, уменьшением реабсорбции натрия и воды в почечныхканальцах.

8. Снижают активность симпатоадреналовой, ренин-ангиотен-зиновой систем, вызывают периферическую вазодилатацию.

Наиболее часто применяются следующие сердечные гликози-ды.

Строфантин — получен из растения строфант, вводитсявнутривенно, выпускается в ампулах по 1 мл 0.05% раствора (0.5мг).

Коргликон — получен из майского ландыша, вводится внутри-венно, выпускается в ампулах по 1 мл 0.06% раствора (0.6 мг).

Дигоксин (ланикор) — получен из наперстянки шерстистой,применяется внутрь и внутривенно, выпускается в таблетках по0.25 мг и в ампулах по 1 и 2 мл 0.025% раствора (0.25 и 0.5 мг).

Из наперстянки шерстяной получены также препараты аце-доксин, ланитоп, целанид.

Ацедоксин (ацетилдигоксик) — применяется внутрь и внутри-венно, выпускается в таблетках по 0.2 мг и в ампулах по 2 мл0.01% раствора (0.2 мг).

Ланитоп (р-метиддигоксин) — применяется внутрь и внутри-венно, выпускается в таблетках по 0.1 мг и в ампулах по 2 мл0.01% раствора (0.2 мг).

Целанид (изоланид) — применяется внутрь и внутривенно,выпускается в таблетках по 0.25 мг, во флаконах (капли для прие-ма внутрь) по 10 мл 0.05% раствора, в ампулах по 2 мл 0.02% рас-твора (0.4 мг).

Дигитоксш (кардиотоксин) — получен из наперстянки пур-пурной, применяется внутрь и в свечах (per rectum), выпускается втаблетках по 0.1 мг и в свечах по 0.15 мг.

4.1.2. Показания к назначению сердечных гликозидов

Сердечные гликозиды являются основными препаратами сположительным инотропным действием, использующимися дляусиления сократительной способности миокарда. Это действиенаиболее выражено у больных с мерцательной аритмией, синусо-


вой тахикардией и проявляется даже при нормальном в покое си-нусовом ритме. Эти данные подтверждены в плацебо-контролируемых исследованиях, выполненных за рубежом в по-следние годы (цит.: Н. А. Мазур, 1996). Не отмечается отчетливогоположительного влияния сердечных гликозидов на сократимостьлишь у больных с выраженной брадикардией.

Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский (1994) называют сле-дующие показания для назначения сердечных гликозидов прихронической сердечной недостаточности:

• хроническая сердечная недостаточность П-IV функциональ-ных классов (по Нью-йоркской классификации) с малым вы-бросом в результате снижения систолической функции мио-карда в сочетании с мерцательной тахиаритмией — лечениепроводится пероральным приемом сердечных гликозидов;

• хроническая сердечная недостаточность II-IV функциональ-ных классов с синусовым ритмом и фракцией выброса левогожелудочка менее 30-35%, если не удается добиться компенса-ции при помощи диуретиков и ингибиторов АПФ — лечениепроводится пероральным приемом сердечных гликозидов. Ес-ли нет возможности измерить фракцию выброса левого желу-дочка, можно ориентироваться на данные аускультации серд-ца и рентгенографии органов грудной клетки. Сердечныегликозиды показаны, если выслушивается III тон сердца икардиоторакальный индекс превышает 0.55;

• наджелудочковые тахиаритмии (мерцание и трепетание пред-сердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия)независимо от наличия или отсутствия недостаточности кро-вообращения — обычно в этом случае проводится лечениевнутривенными инъекциями сердечных гликозидов, причемпрепаратами выбора являются относительно полярные глико-зиды, оказывающие более выраженное брадикардическое дей-ствие (дигоксин и в меньшей степени изоланид).

4.1.3. Противопоказания к назначению сердечных гликозидов

Абсолютные противопоказания:

• интоксикация сердечными гликозидами или подозрение нанее;

• атриовентрикулярная блокада II ст.;

• аллергические реакции на сердечные гликозиды;

• синусовая брадикардия менее 50 мин'1.

Относительные противопоказания:

• синдром слабости синусового узла;

• синусовая брадикардия менее 55 мин~';

290 Лечение болезней сердца и. сосудов

• мерцание предсердий с редким ритмом желудочков (мерца-тельная брадиаритмия),

• атриовентрикулярная блокада I ст. (особенно при интервалеP-Q более 0 26 с);

• синдром Вольф-Паркинсона-Уайта;

• ИБС (особенно после трансмурального инфаркта миокарда)за исключением атеросклеротического и постинфарктногокардиосклероза с недостаточностью кровообращения;

• гипокалиемия;

• гиперкальциемия;

• почечная недостаточность в анамнезе,

• гипертоническое сердце (особенно при фракции выброса ле-вого желудочка более 40%);

• легочная недостаточность II-III ст

Состояния, при которых нецелесообразно применять сердеч-ные гликозидьг

• нарушения диастолического наполнения левого желудочка'митральный стеноз (без мерцательной аритмии), амилоидозсердца, рестриктивная и гипертрофическая кардиомиопатия,хронический констриктивный перикардит, перегрузка сердеч-ной мышцы объемом (диастолическая перегрузка) при аор-тальной недостаточности;

• сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом(если только при этом нет мерцательной аритмии)' тиреоток-сикоз, анемия, болезнь бери-бери;

• острый период инфаркта миокарда

При заболеваниях, указанных в первых двух пунктах, сердеч-ные гликозиды применять нецелесообразно, так как нет систоли-ческой дисфункции и гликозиды неэффективны, а при остроминфаркте миокарда применение сердечных гликозидов опасно всвязи с возможностью развития аритмий, имеющих неблагоприят-ный прогноз для жизни больного.

4.1.4. Методика лечения хронической недостаточностикровообращения сердечными гликозидами

При лечении сердечными гликозидами выделяют два периоданачальный (период насыщения) и период поддерживающей тера-пии

Задачей периода насыщения является достижение насыщаю-щей (полной) дозы, т е. такой дозы сердечного гликозида, при ко-торой в крови создается максимальная его концентрация и прояв-


ляется оптимальный терапевтический эффект при отсутствии яв-лений передозировки и побочных действий препарата

Насыщающая доза бывает индивидуальная и средняяИндивидуальная насыщающая доза — это такая суточная доза

сердечного гликозида, которая приводит к достижению полного(оптимального) терапевтического эффекта у конкретного больногобез побочных явлений препарата. Эта доза рассчитывается эмпи-рически и может совпадать или не совпадать со средней насы-щающей дозой.

Табл 50 Фармакодинамические параметры сердечных гликозидов (Н ММухарлямов, В Ю Маров, 1985)

Препаратыи способвведения

СтрофантинвнутривенноКоргликонвнутривенноДигоксинвнутривенноДигоксинвнутрьИзоланидвнутривенноИзоланидвнутрьДигитоксинвнутрь

Всасы-вае-мость,%

—

—

—

70-80

—

40

95-97

Суточ-наяэкскре-ция, %

37-42

35-40

33

33

30-35

30-35

7-9

Сред-няянасы-ща-ющаядоза,мг

06

1 8

1 4

1 8

1 5

35

1 2

Сред-няя по-ддерживаю-щаясуточ-ная до-за, мг

025

065

04

055

045

08

012

Началодейст-вия,мин

3-10

5-10

10-20

45-60

15-20

40-60

120-180

Макси-мумдейст-вия, ч

'/2-1 V2

V2-2

3/4-2

11/2-2

1-2

1V2-4V2

8-12

Дли-тель-ностьдейст-вия,дни

2-3

2-31/2

5-6

5-6

5-7

5-7

14-21

Средняя насыщающая доза сердечного гликозида — это такаясуточная доза препарата, которая приводит к развитию оптималь-ного терапевтического эффекта у большинства больных без по-бочных явлений. Средняя насыщающая доза представляет собойсреднюю арифметическую из индивидуальных насыщающих доз,полученных при клинических испытаниях препарата. Врач получа-ет информацию о средней насыщающей дозе сердечного гликози-да из монографий, руководств, посвященных этой проблеме (смтабл 50), в то время как индивидуальную дозу он рассчитываетсам, учитывая фармакодинамические параметры препарата (всасы-ваемость, суточную экскрецию) и критерии достижения насы-щающей дозы.

Таким образом, основной задачей периода насыщения явля-ется достижение индивидуальной насыщающей дозы.

Критерии достижения насыщающей терапевтической дозысердечных гликозидов'


• уменьшение частоты сердечных сокращений до 60-70 мин~'без признаков токсического действия гликозидов; перед нача-лом лечения гликозидами проводят ЭКГ-исследование и оп-ределяют (аускультативно) число сокращений сердца за 1мин, подсчет повторяют еще 2 раза с интервалом 5 мин и вы-числяют среднюю величину трех измерений. При подсчетепульса и в момент введения сердечных гликозидов больнойдолжен находиться в состоянии покоя в горизонтальном по-ложении. После введения гликозида подсчет ЧСС произво-дится в период максимума действия препарата и перед введе-нием каждой последующей дозы. При уменьшении ЧСС до60-70 мин"1 или при достижении дозы гликозида, близкой ксредней насыщающей, проводят повторное ЭКГ-исследование. В дальнейшем ЭКГ повторяют ежедневно доперехода на поддерживающие дозы;

• увеличение суточного диуреза;

• уменьшение отеков;

• сокращение размеров застойной печени;

• уменьшение одышки;

• инструментальное подтверждение выраженного положитель-ного инотропного действия сердечных гликозидов (интеграль-ная реография, эхокардиография);

• мониторинг за концентрацией сердечного гликозида в крови,проводимый ежедневно, указывает на достижение концентра-ции, которая соответствует терапевтическому диапазону со-гласно литературным данным (например, 1-1.5 нг/мл для ди-гоксина, 20-25 нг/мл для дигитоксина).

После получения клинических признаков достижения инди-видуальной насыщающей дозы переходят ко второму периоду —поддерживающей терапии. Задача этого периода — поддержаниедостигнутого полного насыщения сердечными гликозидами. Дляэтого следует ежедневно вводить количество сердечного гликозида,равное величине суточной экскреции (элиминации) препарата, —это будет поддерживающая доза. Она бывает средняя и индивиду-альная.

Индивидуальная поддерживающая доза — это такое суточноеколичество сердечного гликозида, которое обеспечивает сохране-ние полного (оптимального) терапевтического эффекта у конкрет-ного больного, средняя поддерживающая доза — это доза препаратау большинства больных согласно литературным данным.

Индивидуальная поддерживающая доза рассчитывается вра-чом для каждого больного по следующей формуле:


Индивидуальнаяподдерживающаясуточная доза, мг

Индивидуальнаянасыщающая су-точная доза, мг

Суточнаяэлиминация,

100

Суточная элиминация, или квота элиминации — это средняяпотеря гликозида за счет разрушения и выведения его из организ-ма. Она рассчитывается по формуле:

Средняя поддержи-вающая суточная

доза, мг

Средняя насы-щающая суточная

доза, мг

Суточнаяэлиминация,

100

Средняя поддерживающая доза приводится обычно в спра-вочных таблицах по сердечным гликозидам.

4.1.5. Методы достижения насыщающей дозы сердечныхгликозидов

Для достижения насыщающей дозы сердечных гликозидовиспользуются три метода: быстрого, умеренно быстрого и медлен-ного насыщения.

Метод быстрого насыщения заключается в том, что больному втечение суток вводится полная насыщающая доза и на следующийдень больной сразу переводится на поддерживающую дозу. Ориен-тировочно за насыщающую дозу принимается средняя насыщаю-щая доза. При методе быстрого насыщения можно вначале сразуввести дозу, равную '/2 средней насыщающей, затем в 3-4 приемамалыми дозами вводится остальная часть средней насыщающейдозы, причем каждое последующее введение препарата осуществ-ляется не ранее чем через 1 ч после максимального эффекта пре-дыдущего введения. Н. М. Мухарлямов и В. Ю. Мареев (1985) ре-комендуют менее опасный метод быстрого насыщения: средняянасыщающая доза делится на 4-5 равных частей, которые вводятсячерез каждые 4-6 ч в течение 24 ч до получения необходимогоэффекта. Каждую последующую дозу вводят не ранее чем через 1ч после максимального эффекта предыдущей. На следующие суткибольного переводят на поддерживающую дозу, равную суточнойэкскреции препарата, разделив поддерживающую дозу на 2 прие-ма.

Методика быстрого насыщения при хронической сердечнойнедостаточности применяется очень редко, при крайне тяжеломсостоянии больного. Она опасна развитием явлений интоксикациисердечными гликозидами.


Метод умеренно быстрого насыщения заключается в том, чтооптимальная насыщающая доза вводится в течение 3 суток (иногда4 суток), к концу которых наблюдается терапевтический эффект.

Согласно этой методике, в 1-е и 2-е сутки вводят 50% сред-ней насыщающей дозы, в 3-й сутки — оставшуюся дозу сердеч-ного гликозида, необходимую для достижения оптимального тера-певтического эффекта с учетом того количества гликозида, кото-рое накопилось за 2 предыдущих дня (т.е. доза гликозида, вводи-мого на 3-й день, равна разнице между средней насыщающей до-зой и количеством гликозида в крови, накопившегося на 2-йдень):

Количествогликозида,введенногово 2-й день

Количествогликозида,введенногов 1-й день

ЮО-%элиминации

Количествогликозида, на-копившегося в =

крови на 2-йдень

Во избежание интоксикации в течение всех трех дней насы-щающей терапии дозы гликозида вводятся дробно, не реже 2 раз всутки, причем каждая последующая доза вводится только послеоценки максимального эффекта предыдущей (не ранее чем через 1ч после предыдущей дозы). С 4-го дня начинается терапия инди-видуальными поддерживающими дозами.

Умеренно быстрая дигитализация используется при тяжелойсердечной недостаточности, при этом нередко применяются сер-дечные гликозиды для внутривенного введения, но можно пользо-ваться также препаратами для приема внутрь.

Методика медленного насыщения наиболее распространена, таккак наименее опасна. При этом темпе насыщения больной еже-дневно получает фиксированную дозу препарата. В качестве фик-сированной дозы гликозида выбирают эмпирически известнуюсреднюю поддерживающую дозу, полный терапевтический эффектнаступает к 5-7-му дню.

При использовании медленного насыщения содержание гли-козида в крови постепенно нарастает и достигает такого уровня,когда суточная экскреция препарата становится равной вводимойежедневно фиксированной дозе, которая с момента насыщения(клинические признаки достижения насыщающей дозы появляют-ся чаще всего на 5-7-й день) автоматически становится поддержи-вающей.

4.1.6. Пример медленного насыщения строфантином, вводимымвнутривенно

Известно, что средняя поддерживающая доза строфантина со-ставляет 0.25 мг в сутки (0.25 мл 0.05% раствора 2 раза в день или0.5 мл 0.05% раствора 1 раз в день), средняя насыщающая доза —0.6 мг в сутки, суточная экскреция


В 1-й день введено 0.25 мг строфантина. Так как суточнаяэкскреция составляет 40%, то количество препарата, оставшегося кконцу 1-х суток, составило 60% от 0.25 мг, т.е. 0.15 мг.

На 2-й день снова введено 0.25 мг строфантина, общее коли-чество препарата в организме больного составит 0.25 мг + количе-ство препарата, оставшееся с 1-го дня (т.е. 0.25 мг + 0.15 мг = 0.4мг). К концу 2-х суток количество строфантина в организме соста-вит 0.4 мг х 60% = 0.24 мг.

На 3-й день снова введено 0.25 мг строфантина, общее коли-чество препарата составит 0.25 мг + 0.24 мг = 0.49 мг. К концу 3-хсуток количество препарата в организме составит 0.49 мг х 60% я0.3 мг.

На 4-е сутки снова введено 0.25 мг строфантина, количествопрепарата в организме составит 0.25 мг + 0.3 мг = 0.55 мг, к концу4-х суток останется 0.55 мг х 60% = 0.33 мг.

На 5-е сутки снова введено 0.25 мг строфантина, количествопрепарата в организме составит 0.25 мг + 0.33 мг = 0.58 мг, к кон-цу суток останется 0.58 мг х 60% » 0.35 мг.

Достигнутое на 5-е сутки количество строфантина в организ-ме 0.58 (»0.6 мг) фактически соответствует средней насыщающейдозе и если при этом будут присутствовать клинические критериинасыщающей дозы, то это и будет индивидуальная насыщающаядоза строфантина.

Если далее продолжать введение строфантина по 0.25 мг 1 разв день, то в последующие дни количество препарата в организмебудет ежедневно составлять 0.6-0.61 мг, т.е. соответствовать насы-щающей дозе. Расчеты производятся аналогично вышеизложен-ным.

Внутривенное введение сердечного гликозида производитсяпри выраженном обострении хронической сердечной недостаточ-ности, в остальных случаях применяется медленное насыщениеприемом препарата внутрь. Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображен-ский (1994) указывают, что в последние годы изменились взглядына целесообразность внутривенного введения сердечных гликози-дрв при лечении острой декомпенсации хронической сердечнойнедостаточности. Это связано с появлением группы негликозид-ных инотропных препаратов (допмин, добутамин, допексамин,амринон, милринон). Эти препараты дают более выраженныйинотропный эффект, исчезающий в течение 5-15 мин после пре-кращения внутривенной инфузии. Положительный инотропныйэффект сердечных гликозидов при внутривенном введении дости-гает максимума через 30-90 мин и продолжается несколько часов,что делает невозможным быстрое прекращение лечения в случаевозникновения токсических и аритмогенных явлений. Кроме того,негликозидные инотропные средства оказывают сосудорасширяю-щее действие и уменьшают постнагрузку, в то время как сердеч-


ные гликозиды способны повысить общее периферическое сопро-тивление, а следовательно, и постнагрузку на левый желудочек.Кроме того, в распоряжении врача имеются диуретики, позво-ляющие быстро уменьшить преднагрузку и ОЦК, что улучшает со-стояние больного на фоне лечения негликозидными инотропнымисредствами.

К. Chatterpee (1991) и С. Leier (1991) считают, что патогене-тически обоснованным внутривенное введение сердечных глико-зидов следует считать только у больных с наджелудочковыми та-хиаритмиями (пароксизмальной суправентрикулярной тахикарди-ей, мерцанием и трепетанием предсердий с быстрым желудочко-вым ритмом) независимо от наличия или отсутствия сердечнойнедостаточности.

В остальных случаях более целесообразно принимать сердеч-ные гликозиды внутрь. При выборе препарата следует учесть, чтонаибольшим эффектом кумуляции среди сердечных гликозидовобладает дигитоксин, меньшим — дигоксин, наибольшим положи-тельным инотропным эффектом — строфантин и коргликон; наи-большим брадикардическим действием — дигитоксин и дигоксин,наименьшим — строфантин и коргликон.

В настоящее время в лечении хронической сердечной недос-таточности преобладает методика применения внутрь малых дозсердечных гликозидов длительное время. Это позволяет значи-тельно уменьшить частоту развития токсических побочных эффек-тов сердечных гликозидов. Кроме того, установлено, что зависи-мость положительного инотропного эффекта от дозы препарата неявляется линейной (Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский,1995).

Доказано, что 2/з кардиотонического эффекта насыщающейдозы сердечных гликозидов достигается назначением половиннойдозы. После достижения определенной концентрации сердечныхгликозидов в крови дальнейшее увеличение их дозы лишь незна-чительно повышает положительный инотропный эффект, но воз-растает вероятность гликозидной интоксикации. Кроме того, ле-чение хронической сердечной недостаточности всегда комплекс-ное, применение диуретиков, периферических вазодилататоров по-зволяет добиваться эффекта даже при назначении небольших дЪзгликозидов.

Таким образом, если не требуется быстрого насыщения сер-дечными гликозидами, то ни внутривенно, ни перорально насы-щающие дозы можно не применять. Рекомендуется применятьследующие дозировки сердечных гликозидов:

• дигоксин по 0.25-0.5 мг/сут в течение 7-10 дней, поддержи-вающие дозы для приема внутрь — 0.125-0.5 мг/сут;

• изоланид (целанид, ланатозид Е) по 0.5-1.0 мг/сут в течение7-10 дней, , поддерживающие дозы 0.25-1.0 мг/сут;


• дигитоксин по 0.1-0.2 мг/сут в течение 7-10 дней, , поддержи-вающие дозы 0.05-0.15 мг/сут.

Наиболее эффективным сердечным гликозидом, применяе-мым для лечения хронической сердечной недостаточности, являет-ся дигоксин

Лечение сердечными гликозидами можно начинать лишь по-сле того, как в организме не будет содержаться любого сердечногогликозида, которым больной лечился раньше, т.е. необходимо сде-лать перерыв в лечении гликозидами на такой срок, чтобы все со-держащееся в организме их количество вывелось. Эти сроки длястрофантина и коргликона составляют 5 дней, для дигоксина — 7,изоланида — 8, дигитоксина — 21-25 дней.

К сожалению, не всегда удается оставить больного с выра-женной хронической недостаточностью кровообращения на такойдлительный срок без сердечных гликозидов. В таких случаях мож-но назначать малые дозы гликозидов с коротким периодом полу-выведения.

Б. Е. Вотчал (1974) считал, что 0.25 мл строфантина (0.125 мг)или 0.5 мл коргликона (0.3-0.45 мг) можно ввести на следующийдень после отмены дигоксина, изоланида; 0.5 мл строфантина(0.25 мг) можно ввести на 7-й день после отмены дигитоксина, на4-й день после отмены наперстянки, на 2-й день после отменылантозида, дигоксина, изоланида. На следующий день после отме-ны строфантина (0.25 мг) можно приступать к медленному насы-щению дигоксином или изоланидом.

При переходе с внутривенного введения сердечных гликози-дов на пероральный прием после достижения компенсации необ-ходимо рассчитать индивидуальную насыщающую дозу перораль-ного сердечного гликозида и его индивидуальную поддерживаю-щую дозу, используя следующее соотношение:

Индивидуальная насы-щающая суточная дозагликозида внутрь, мг

Индивидуальная на-сыщающая суточнаядоза строфантинавнутривенно, мг

Средняя насыщающаясуточная доза гликози-да внутрь, мг

Средняя насыщающаясуточная доза строфан-тина внутривенно, мг

Отсюда


Индивидуальная на-сыщающая суточнаядоза строфантинавнутривенно, мг

Средняя насыщающаясуточная доза гликози-да внутрь, мг

Средняя насыщающаясуточная доза строфан-тина внутривенно, мг


После этого рассчитывается индивидуальная поддерживаю-щая доза гликозида, принимаемого внутрь:

Индивидуальная поддер-живающая суточная дозагликозида внутрь, мг


Суточная эли-минация, %.

100

Н. М. Мухарлямов (1978) считает, что найденную таким обра-зом индивидуальную поддерживающую дозу гликозида можно на-значать после отмены строфантина на следующий день. При по-добной тактике на 2-6-й день лечения дигоксином или изолани-дом будет отмечаться некоторое ухудшение состояния в связи суменьшением суммарного максимального содержания гликозидовв крови, однако это явление преходящее, на этот период следуетусилить терапию мочегонными средствами.

Большинство специалистов высказываются в пользу непре-рывного применения у больных хронической сердечной недоста-точностью малых доз сердечных гликозидов с увеличением их приусилении декомпенсации. Больным хронической сердечной недос-таточностью с тахикардией, не поддающейся коррекции при тера-пии сердечными гликозидами, добавляют малые дозы р-адреноблокаторов (20-60 мг анаприлина или пропранолола вдень), которые, нормализуя ритм сердца, усиливают эффект сер-дечных гликозидов (Ф. И. Комаров, Л. И. Ольбинская, 1991). Дляулучшения диастолической функции сердца иногда добавляютблокаторы кальциевых каналов (коринфар по 10 мг в сутки), чтоприводит к уменьшению постнагрузки на сердце и увеличениюсердечного выброса.

При замене сердечных гликозидов целесообразно пользовать-ся следующими эквивалентами:

• 1 мл 0.05% раствора строфантина (0.5 мг) = 3 мл 0.06% рас-твора коргликона (1.8 мл);

• 2 таблетки дигоксина по 0.25 мг = 3 таблеткам изоланида(целанида) по 0.25 мг;

• 1 таблетка изоланида по 0.25 мг = 10 каплям 0.05% раствораизоланида.

4.1.7. Взаимодействие сердечных гликозидов с другимипрепаратами (И. П. Замотаев, 1993)

Препараты, усиливающие эффект сердечных гликозидов:

• диуретики — увеличение токсичности сердечных гликозидовза счет гипокалиемии, изменения КЩР;


• верошпирон — снижение элиминации сердечных гликозидов,имеющих почечный клиренс (дигоксин, строфантин, изола-нид);

• изоптин, коринфар, хинидин, ритмонорм, кордарон, р-бло-каторы — снижение элиминации сердечных гликозидов,имеющих почечный клиренс (дозу гликозида следует умень-шить на 30-50%);

• резерпин, гуанетидин — повышение чувствительности к сер-дечным гликозидам, аритмогенный эффект;

• спазмолитики — увеличение желудочно-кишечной абсорбциисердечных гликозидов, назначаемых внутрь;

• клофелин, допегит — снижение элиминации сердечных гли-козидов, имеющих почечный клиренс;

• кортикостероиды (в больших дозах) — метаболический алка-лоз, усиленный калийурез;

• эуфиллин — повышение возбудимости миокарда, аритмоген-ный эффект.

Препараты, ослабляющие эффект сердечных гликозидов:

• адсорбенты, холестирамин — уменьшение желудочно-ки-шечной абсорбции гликозидов, назначаемых внутрь;

• неомицин — уменьшение желудочно-кишечной абсорбции;

• производные фенобарбитала, антигистаминные средства, ди-фенин — гепатоиндукторный эффект, ускорение метаболизмагликозида (дигитоксина);

• холинергические, слабительные средства — уменьшение же-лудочно-кишечной абсорбции;

• рифампицин — снижение уровня дигитоксина в крови;

• антациды, отруби, цитостатики — замедление всасываниядигоксина в кишечнике.

Изменение фармакокинетики дигоксина при его взаимодей-ствии с другими лекарственными средствами (по данным Б. А.Сидоренко, Д. В. Преображенского, 1995) показано в табл. 51.


Табл. 51. Изменение фармакокинетики дигоксина при его взаимодействиис другими лекарственными средствами

Препарат

Хинидин(кинилентин)

Амиодарон(кордарон)Верапамил(финоптин)Дилтиазем(кардил)Нифедипин(коринфар)Никардипин(карден)Гидралазин(апрессин)Спиронолактон(верошпирон)Триамтерен(птерофен)Индометацин(метиндол)Атропин, про-пантелинАнтациды

Метоклопра-мид (церукал)Холестирамин

Эритромицин,тетрациклин

Каптоприл,эналаприл

Механизм вза-имодействияс дигоксином

1Объем рас-пределения^Почечный ивнепочечныйклиренс1Тоже

-1-Тоже

4-Почечныйклиренс (?)Неизвестен

Тоже

ТПочечныйклиренсТТоже

4-Внепочечныйклиренс.!• Почечныйклиренс (?)ТВсасывание

1Тоже

J-Тоже

1Тоже

^Метаболизм вкишечнике(10%)

Неизвестен

Изменение био-доступности иликонцентрации ди-гоксина в сыво-ротке крови, %

Тюо

t70-100

t70-100

tl-22

t35-45

tl5

I

4.30

t20

tso

t

J-25

I

4

T43-116

t

Меры предосторожности

1 Уменьшить дозу дигок-сина на 50%2. Измерить сывороточныеконцентрации дигоксина

Такие же, как для хинидина

Такие же, как для хинидина

Не требуются

Уменьшить дозу дигоксина

Не требуются

Увеличить дозу дигоксина

Тоже

Уменьшить дозу дигоксина

Уменьшить дозу дигоксинана 25 %Уменьшить дозу дигоксина

Не допускать одновремен-ного приемаУменьшить дозу дигоксина

Не допускать одновремен-ного приема1 Уменьшить дозу дигок-сина2. Измерить сывороточныеконцентрации дигоксинаНе требуются

Примечание: Т — повышение, 1 — снижение

4.1.8. Интоксикация сердечными гликозидами

Интоксикация сердечными гликозидами — серьезное и опас-ное осложнение. Ее развитию способствуют:

• передозировка сердечных гликозидов;

• пожилой возраст больного;

• поздние стадии сердечной недостаточности;


• острая ишемия или инфаркт миокарда;

• гипоксемия, легочная недостаточность;

• истощение запасов ионов магния и калия;

• воспалительные заболевания миокарда;

• почечная и печеночная недостаточность;

• гиперкальциемия;

• гипотиреоз;

• нарушение КЩР;

• прием препаратов, усиливающих эффект сердечных гликози-дов (см. выше).

Интоксикация сердечными гликозидами проявляется сле-дующими симптомами:

• кардиольные проявления: экстрасистолия (наиболее часто желу-дочковая аллоритмия — бигеминия, тригеминия), пароксиз-мальные тахикардии, различные степени атриовентрикуляр-ной блокады, в том числе и полная блокада с относительночастым ритмом; корытообразное смещение интервала ST наЭКГ книзу от изолинии; ''

• желудочно-кишечные проявления: тошнота, рвота, отсутствиеаппетита, боли в животе (вазоконстрикторное действие на со-суды брыжейки и ее ишемия);

• неврологические проявления: утомляемость, бессонница, голов-ная боль, спутанность сознания, галлюцинации, бред;

• глазные симптомы: окрашенность предметов в желтый или зе-леный цвет, фотофобия, мидриаз, снижение остроты зрения;

• аллергические реакции: отек Квинке, крапивница (редко).

4.1.9. Лечение гликозидной интоксикации

При интоксикации сердечными гликозидами выполняютсяследующие мероприятия.

1. Отмена сердечного гликозида.2. Лечение нарушений ритма, обусловленных гликозидной

интоксикацией:а) внутривенное капельное введение солей калия и прием

внутрь калия хлорида, за исключением случаев a-v-блокады.Н. М. Мухарлямов (1978) рекомендует внутривенно капельно

вводить следующую смесь: 200 мл 2% раствора калия хлорида, 200мл 5% раствора глюкозы, 5 мл 5% раствора витамина С, 4-6 ЕДинсулина. Скорость введения— 15 капель в минуту.

Многие считают, что более целесообразно вводить внутри-венно калия хлорид в изотоническом растворе натрия хлорида.


Калия хлорид вводится при уровне калия в крови ниже 4 ммоль/л,а при a-v-блокаде II ст. — ниже 3 ммоль/л.

Одновременно применяется 10% раствор калия хлоридавнутрь по 1 столовой ложке 3-4 раза в день вместе с апельсино-вым, томатным или другим фруктовым либо овощным соком. Втечение суток больной должен получить внутрь 6-8 г калия хлори-да. Применение калия противопоказано при его концентрации всыворотке крови выше 4.5 ммоль/л, а при a-v-блокаде II ст. —выше 3.5 ммоль/л;

б) медленное внутривенное струйное введение дифенина в до-зе 100-150 мг, при необходимости препарат можно вводить по-вторно через 10 мин. Можно применять дифенин внутрь по 100-200 мг (1-2 таблетки) 4 раза в день.

Дифенин является оптимальным антиаритмическим средст-вом при гликозидной интоксикации, он одновременно улучшает иатриовентрикулярную проводимость. Механизм действия препара-та окончательно не выяснен. Дифенин влияет непосредственно намембрану клеток миокарда и проводящей системы, а также дейст-вует на центральную нервную систему;

в) при желудочковой экстрасистолии внутривенное струйное(болюсом) введение 100-150 мг лидокаина, затем продолжаетсявнутривенное капельное введение препарата со скоростью 1-2мг/мин, т.е. за 1 ч вводится 60-120 мг лидокаина. Препарат позво-ляет также купировать желудочковую пароксизмальную тахикар-дию;

г) применение р-адреноблокаторов эффективно при экстра-систолии, в первую очередь суправентрикулярной, а также присуправентрикулярной и желудочковой пароксизмальной тахикар-дии. Внутривенно струйно медленно вводится 1-5 мг (1-5 мл 0.1%раствора) анаприлина (индерала, обзидана) в 10 мл изотоническогораствора натрия хлорида, повторное введение возможно через 3-4ч. Препарат можно применять внутрь в дозе 10-20 мг 4 раза в су-тки. Лечение должно проводиться под контролем ЭКГ (р-адреноблокаторы удлиняют атриовентрикулярную проводимость) иАД (препараты обладают гипотензивным эффектом);

д) лечение этмозином позволяет купировать экстрасистоличе-скую аритмию. Вводится внутривенно струйно медленно (в тече-ние 5 мин) 2-4 мл 2.5% раствора в 10 мл изотонического растворанатрия хлорида. Этмозин применяется также внутрь — до 300 мг всутки.

3. Лечение атриовентрикулярной блокады. Внутривенно вво-дится 1 мл 0.1% раствора атропина, при отсутствии эффекта истойкой полной блокаде с развитием синкопальных состоянийпроизводится эндокардиальная кардиостимуляция.

4. Связывание ионов кальция и прекращение действия сер-дечных гликозидов. С этой целью применяются следующие препа-раты:


(динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной ки-слоты) — внутривенно капельно вводится 2-4 г в 500 мл 5%раствора глюкозы; препарат устраняет также атриовентрику-лярную блокаду;

• натрий лимоннокислый — внутривенно капельно вводится от50 до 250 мл 2% раствора; препарат устраняет экстрасисто-лию, которая служит проявлением гликозидной интоксика-ции, и неэффективен при экстрасистолии другого происхож-дения.

5. Лечение донаторами сульфгидрильных групп. Препаратунитиол отщепляет SH-группы, необходимые для восстановленияфункции ферментов клеточных мембран и связывает определенноеколичество сердечного гликозида, соединяющегося со свободнымиSH-группами. Унитиол вводится в количестве 1 мл 5% раствора на10 кг массы тела. Наиболее часто его применяют внутримышечнопо 5 мл 5% раствора 3 раза в день, затем по 5 мл 1 раз в день ещев течении 2-4 дней.

6. Гипербарическая оксигенация. Позволяет уменьшить явле-ния гликозидной интоксикации.

7. Применение Fab-фрагментов антител для связывания сер-дечных гликозидов. Эти антитела способны удалять дигоксин илидигитоксин из миокарда. Одним из таких препаратов является ди-гибид (выпускается фирмой "Берингер"). Каждые 40 мг препарата(1 ампула) связывают 0.6 мг дигоксина или дигитоксина. Дигибидрастворяют в стерильной воде (4 мл на 1 флакон), всю дозу вводятв течение 30 мин. В изотоническом растворе натрия хлорида анти-тела могут выпасть в осадок. Лечение антителами показано принеэффективности остальных методов купирования гликозиднойинтоксикации.

Следует подчеркнуть, что при правильном назначении и при-менении сердечные гликозиды, несмотря на определенные недос-татки, являются основой лечения сердечной недостаточности. По-вышая инотропную функцию сердца, они улучшают состояниебольных и качество жизни.

4.2. Лечение негликозидными инотропными средствами

Негликозидные инотропные средства вошли в клиническуюпрактику в 80-х годах. Они обладают более выраженным, чем усердечных гликозидов, положительным инотропным действием.

Применяются две группы негликозидных инотропныхсредств:

• стимуляторы (агонисты) р-адренергических рецепторов (допа-мин, добутамин, ибопамин, преналтерол, ксамотерол);


• ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон, энокси-мон, пироксимон, феноксимон, пимобендан, адибендан).

4.2.1. Стимуляторы fl-адренорецепторов

Кардиотонический эффект р-адреномиметиков связан состимуляцией Pi-адренорецепторов миокарда. Большинство из этихпрепаратов обладает и свойствами вазодилататоров вследствиестимуляции р2-адренорецепторов или дофаминовых рецепторов.Кроме того, эти препараты стимулируют также а-адренорецепто-ры, что в зависимости от дозы приводит к сужению сосудов, по-вышению общего периферического сопротивления и АД. Эффектстимуляции а-адренорецепторов наиболее выражен у неселек-тивных симпатомиметиков (допмин, допамин, норадреналин) имало выражен у частично селективных pi-адреностимуляторов(добутамин, ксамотерол), которые не повышают периферическоесопротивление.

Наиболее часто применяются следующие препараты.Допмин (допамин, дофамин) — эндогенный катехоламин,

стимулирует Pi-адренорецепторы миокарда и повышает его сокра-тительную способность; в некоторой степени высвобождает норад-реналин из тканевых депо; стимулирует дофаминовые рецепторы всосудистой системе почек и мезентериальном сосудистом русле;возбуждает также а-адренорецепторы. В небольших дозах он вы-зывает повышение почечного и мезентериального кровотока черезстимуляцию дофаминовых рецепторов. В более высоких дозах онповышает сократительную способность миокарда, ЧСС и сердеч-ный выброс. В еще более высоких дозах преобладают стимуляцияа-адренорецепторов и вазоконстриктивные эффекты.

Допмин является препаратом выбора для терапии острой не-достаточности кровообращения на фоне гипотензии, а также ко-роткими курсами он используется при тяжелой рефрактерной хро-нической недостаточности. Особым показанием к назначениюдопмина является наличие брадикардии и гипотонии у декомпен-сированного больного.

Методика лечения допмином: 40 мг препарата (содержимое 1ампулы) растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы или изотони-ческого раствора натрия хлорида (1 капля такого раствора содер-жит 10 мкг препарата) и вводят внутривенно капельно со скоро-стью 2-4 мкг/кг/мин. Многие считают, что дозу допмина можноповысить до 10 мкг/кг/мин.

При указанной скорости введения улучшаются сократитель-ная способность миокарда без роста ЧСС и почечный кровоток,повышается чувствительность почечных канальцев к диуретикам.При дальнейшем увеличении концентрации допмина отмечаетсярост АД, ЧСС.


Через 40 мин после прекращения введения препарата эффектего действия уже не отмечается. Допмин можно вводить непре-рывно или прерывисто в течение 2-3 суток, он сочетается с моче-гонными препаратами.

Добутомин (добутрекс) — повышает сократительную способ-ность миокарда благодаря селективной стимуляции Pi-адреноре-цепторов. Влияние добутамина на р2-адренорецепторы и а-адре-норецепторы менее выражено, а возбуждения дофаминовых ре-цепторов он не вызывает совсем. При сердечной недостаточности,особенно хронической, добутамин предпочтительнее, чем допмин,так как, понижая сопротивление периферического сосудистогорусла, способствует значительному увеличению сердечного выбро-са.

Добутамин назначают короткими курсами для повышениясердечного выброса у больных с тяжелой сердечной недостаточно-стью при отсутствии артериальной гипотензии.

Препарат выпускается во флаконах по 20 мл стерильного рас-твора, в 1 мл которого содержится 12.5 мг добутамина.

Методика введения добутамина: во флакон вводят 10 мл рас-творителя (5% раствор глюкозы или вода для инъекций), далее всепереносится во флакон с 500 мл 5% раствора глюкозы (в 1 мл та-кого раствора содержится 500 мкг препарата, а в 1 капле — 25мкг). Вначале добутамин вводят со скоростью 2.5 мкг/кг/мин, вдальнейшем скорость введения можно повысить до 10 мкг/кг/мин.

При хронической сердечной недостаточности, рефрактернойк лечению, применяют периодические инфузии добутамина в те-чение 2-4 суток.

Побочные эффекты добутамина: тахикардия, систолическаягипертензия, головная боль, иногда стенокардические боли, желу-дочковые аритмии, возможно развитие ишемии миокарда у лиц сИБС. У больных сахарным диабетом при лечении добутаминомувеличивается потребность в инсулине.

Ксомотерол (карвин) — классический частично селективныйPi-адреностимулятор. Он действует как агонист Ррадренорецепто-ров при низком тонусе симпатической нервной системы, повыша-ет ЧСС, оказывает положительное инотропное действие, усиливаетсократительную способность миокарда. Однако при исходном вы-соком тонусе симпатической нервной системы ксамотерол оказы-вает действие антагониста Pi-адренорецепторов. Препарат повы-шает сократительную способность миокарда в покое и улучшаетдиастолическую релаксацию левого желудочка, частично ослабляеттахикардию при выполнении физических нагрузок. Вследствие.блокады Pi-адренорецепторов он может проявить антиишемиче-ский эффект. Ксамотерол повышает переносимость нагрузок прилегкой и среднетяжелой сердечной недостаточности.

Таким образом, ксамотерол обладает смешанными свойства-ми агонистов и антагонистов Pi-адренорецепторов и может при-


меняться только при нетяжелой сердечной недостаточности, осо-бенно в сочетании с ИБС или мерцательной аритмией. Препаратпротивопоказан при артериальной гипотензии (систолическое АДменее 100 мм рт. ст.), при тяжелой и среднетяжелой сердечной не-достаточности (при периферических отеках, остром отеке легких,увеличенной печени, 'высоком венозном давлении), при тахикар-дии (ЧСС более 90 мин'1 в покое), при бронхиальной астме, бере-менности. Препарат применяют внутривенно в начальной дозе 200мкг 1 раз в день, через неделю при необходимости дозу повышаютдо 200 мкг 2 раза в день.

Допексомина гидрохлорид (допакард) — по структуре близок кдопамину, является агонистом допаминовых ai- и а2-рецепторов,а также р2-адренорецепторов, воздействие на Pi-адренорецепторыочень слабое. У больных с хронической сердечной недостаточно-стью препарат вызывает периферическую вазодилатацию, умерен-ный положительный инотропный эффект, положительный хроно-тропный эффект, увеличивает диурез.

Препарат показан больным с тяжелой застойной сердечнойнедостаточностью, в том числе быстропрогрессирующей, возмож-но также применение при острой сердечной недостаточности. Ме-тодика введения препарата близка к методике введения допаминаВнутривенное капельное введение начинают с дозы 0.5мкг/кг/мин, затем при отсутствии эффекта ее повышают до 1мкг/кг/мин и так до максимальной — 6 мкг/кг/мин.

Побочные эффекты (тошнота, тахикардия, дрожь, аритмии)появляются при длительной инфузии (более 72 ч) в больших до-зах.

Другие стимуляторы Pi-адренорецепторов (нонахлазин, лево-допа, изадрин) широкого применения при хронической недоста-точности кровообращения не получили.

4.2.2. Средства с положительным инотропным эффектомиз группы ингибиторов фосфодиэстеразы

Препараты, ингибирующие фосфодиэстеразу, повышают со-держание внутриклеточного цАМФ и увеличивают захват кальциямиокардиоцитами, в результате чего усиливается сократительнаяспособность миокарда, возрастает способность переносить физи-ческую нагрузку. Кроме того, эти препараты обладают сосудорас-ширяющим действием, уменьшают пред- и постнагрузку. Сочета-ние инотропного эффекта с уменьшением пред- и постнагрузкиприводит к увеличению сердечного выброса при сердечной недос-таточности.

Амринона лактат (инокор) — применяется для лечения боль-ных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, рефрак-терной к сердечным гликозидам, мочегонным средствам и вазоди-лататорам. Препарат выпускается в ампулах по 20 мл (100 мг).Вводится амринон внутривенно в разведении изотоническим рас-


твором натрия хлорида до концентрации 1-3 мг/мл. Начальнаяскорость введения составляет 0.75 мг/кг за 2-3 мин, при необхо-димости через 30 мин вводят еще 0.75 мг/кг, далее можно прово-дить поддерживающую терапию со скоростью 5-10 мкг/кг/минОбщая суточная доза не должна превышать 10 мг/кг.

Побочные действия амринона: головные боли, лихорадка, же-лудочковые аритмии, тошнота, рвота.

Милринона лактат (коротроп) — препарат, близкий к амри-нону, применяется внутривенно и внутрь, находится на стадииклинического изучения.

Эноксимон — применяется внутрь в суточной дозе 200-400 мги внутривенно в дозе 2-4 мг/кг. Максимальный эффект наступаетчерез 30 мин после внутривенного введения и через 2 ч послеприема препарата внутрь, сохраняется в течение 4 ч. Показан притяжелой сердечной недостаточности, в том числе протекающей сартериальной гипотензией.

Сульмазол — ингибитор фосфодиэстеразы, повышает чувстви-тельность миокардиоцитов к ионам кальция, сократительнуюфункцию миокарда. Пока еще мало изучен.

В последние годы проведена клиническая оценка неглико-зидных инотропных средств во многих клиниках мира и полученыследующие данные:• установлен значительный положительный инотропный эф-

фект этих препаратов;

• негликозидные инотропные средства вызывают побочныеэффекты, в том числе такие прогностически серьезные, какжелудочковые аритмии;

• исследовательская группа Фрайбургского университета пока-зала, что негликозидные инотропные средства значительноповышают потребности миокарда в кислороде, нарушаютпроцессы митохондриального дыхания, стимулируют переходна экономически невыгодный путь анаэробного гликолиза;

• по сводным данным рандомизированных контролируемых ис-следований, негликозидные инотропные средства вызываютстатистически достоверное увеличение смертности больных схронической сердечной недостаточностью (в среднем на78%); при этом все изучавшиеся стимуляторы р-адренорецеп-торов увеличивают смертность в среднем в 2.07 раза, а инги-биторы фосфодиэстеразы — в среднем в 1.58 раза (S. Insuf, К.Тео, 1990).

Таким образом, с одной стороны, негликозидные инотропныесредства увеличивают сократительную способность миокарда иулучшают качество жизни больных с хронической сердечной не-


достаточностью, с другой стороны, оказывают неблагоприятноевлияние на прогноз жизни.

В связи с этим в настоящее время негликозидные инотроп-ные препараты используются преимущественно для лечения ост-рой сердечной недостаточности (включая кардиогенный шок убольных с инфарктом миокарда) и острой декомпенсации умерен-ной или тяжелой хронической сердечной недостаточности (в тече-ние непродолжительного срока — 1-3 недель) при отсутствии эф-фекта от комбинированной терапии с использованием диуретиков,ингибиторов АПФ, дигоксина, периферических вазодилататоров.Они не являются альтернативой сердечным гликозидам при необ-ходимости длительной поддерживающей терапии.

5. Устранение отечного синдрома

5.1. Лечение мочегонными средствами

Мочегонные средства (диуретические препараты) — разныепо химической структуре вещества, вызывающие временное (нанесколько часов) различной выраженности увеличение выделенияпочками воды и солей, преимущественно натрия (Г. А. Глезер,1993).

Э. Струзерс (1995) указывает, что диуретики, и в первую оче-редь петлевые, остаются препаратами первого ряда при лечениибольных с сердечной недостаточностью.

Общепринятой классификации мочегонных средств не суще-ствует. Диуретики в зависимости от локализации их действияклассифицируются следующим образом.

1. Действующие на уровне клубочка: эуфиллин, теофиллин, сер-дечные гликозиды.

2. Действующие на уровне проксимального канальца нефрона:

• ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид, диакарб,фонурит);

• осмотические диуретики (маннитол, мочевина).

3. Действующие на уровне петли Генле:

• на всем протяжении — петлевые диуретики (фуросемид,урегит, буметанид, буринекс);

• на кортикальный сегмент — тиазидовые и тиазидоподоб-ные диуретики (гипотиазид, циклометиазид, политиазид,оксодолин, индапамид, бринальдикс, ксипамид, метола-зон).

4. Действующие на уровне проксимального канальца и восхо-дящего отдела петли Генле: урикозурические диуретики(индакринон).


5. Действующие на уровне дистального канальца:

• конкурентные антагонисты альдостерона (спиронодак-тон, верошпирон, солдактол, альдактазид);

• неконкурентные антагонисты альдостерона (триамтерен,птерофен, амилорид, амитрид, модуретик).

6. Действующие на уровне собирательных трубочек: акваретики(демеклоциклин).

5.1.1. Диуретики, действующие на уровне клубочка

К диуретикам, действующим на уровне клубочка, относятсяпрежде всего теофимин и эуфиллин. Эти препараты являютсявспомогательными. Механизм мочегонного действия заключаетсяв вазодилатирующем эффекте, в частности, в почках и увеличенииклубочковой фильтрации. Кроме того, тормозится реабсорбциянатрия в проксимальных канальцах. Наряду с этим определенноезначение имеет увеличение кровотока в почечных сосудах со сни-жением осмотического градиента в мозговом слое почек. Теофил-лин и эуфиллин применяются, как правило, для усиления эффектадругих мочегонных средств.

В эту же группу входят сердечные гликозиды, которые не яв-ляются мочегонными средствами в полном смысле этого слова, ноувеличивают клубочковую фильтрацию и тормозят реабсорбциюнатрия в проксимальных канальцах, вследствие этого диурез воз-растает.

5.7.2. Диуретики, действующие на уровне проксимального канальца

Ингибиторы карбоангидразы

Ингибиторы карбоангидразы блокируют фермент карбоан-гидразу, замедляют образование ионов водорода в канальцевомэпителии и уменьшают его секрецию в просвет канальцев в обменна ионы натрия и воды, что сопровождается увеличением экскре-ции бикарбонатов. Ингибиторы карбоангидразы являются слабы-ми натрийуретиками, так как значительная часть нереабсорбиро-ванного в проксимальном канальце натрия реабсорбируется в пет-ле Генле и обменивается на ионы калия в дистальном канальце,что ведет к калийурезу на фоне этих препаратов.

Показания к назначению ингибиторов карбоангидразы:

• недостаточность кровообращения, преимущественно легочно-сердечная недостаточность;

• в сочетании с петлевыми и тиазидными диуретиками для пре-дупреждения развития или устранения метаболического алка-лоза, в частности, у больных с недостаточностью кровообра-щения, которым ограничен прием соли;


• глаукома (снижают глазное давление);

• эпилепсия (уменьшают образование спинномозговой жидко-сти);

• отравление салицилатами или барбитуратами (увеличиваютдиурез и щелочность мочи);

• для предупреждения высотной болезни.

Диакарб (ацетозаламид, фонурит, диамокс) — выпускается втаблетках по 0.15 и 0.25 г, в капсулах по 0.5 г (медленно высвобо-ждающаяся форма); во флаконах, содержащих по 0.5 г сухого ве-щества, которое растворяют в 5 мл стерильной воды.

При недостаточности кровообращения диакарб назначают од-нократно утром в дозе 0.25-0.375 г в течение 2-5 дней, затем дела-ют перерыв на 2-3 дня. Во время лечения диакарбом развиваетсяметаболический ацидоз, после прекращения лечения щелочныерезервы восстанавливаются в течение 2 дней и ацидоз ликвидиру-ется. Диуретический эффект диакарба слабый и нестойкий. Нача-ло действия диакарба при приеме внутрь — через 1-2 ч послеприема, продолжительность— 8-12 ч. Действие усиливается приодновременном приеме солей калия.

Побочные эффекты диакарба: сонливость, слабость, паресте-зии, шум в ушах, боли в мышцах, гипокалиемия, ацидоз, кожныесыпи, лихорадка, агранулоцитоз.

Противопоказания к назначению диакарба: тяжелая дыха-тельная недостаточность, уремия, сахарный диабет (при этих со-стояниях под действием диакарба развивается ацидоз), цирроз пе-чени (возможно повышение уровня аммиака в крови).

Осмотические диуретикиОсмотические диуретики — осмотически активные вещества,

которые после поступления в кровь свободно фильтруются в клу-бочках, не реабсорбируются в канальцах. Оставаясь в канальцах ввысокой концентрации, они создают в них высокое давление, темсамым препятствуют реабсорбции воды и натрия. Кроме того, ос-мотические диуретики снижают сопротивление кровотоку в сосу-дах почек в связи с прямым вазодилатирующим действием, увели-чением синтеза простагландинов и гемодилюцией. Повышениеосмотического давления крови увеличивает отток жидкости изтканей в кровь, ОЦК за счет плазмы, приток крови к сердцу. Прилечении осмотическими диуретиками улучшается кровообращениев почках, при сниженной функции почек повышение осмотиче-ского давления крови препятствует клубочковой фильтрации иснижает ее величину.

Показания к применению осмотических диуретиков:

• в редких случаях при хронической недостаточности кровооб-ращения для усиления действия других диуретиков.


• предупреждение и лечение отека мозга, снижение внутриче-репного давления;

• начальный период острой почечной недостаточности (до раз-вития стадии анурии);

Противопоказания к применению осмотических диуретиков:

• выраженная почечная и сердечная недостаточность, так какосмотические диуретики приводят к увеличению ОЦК и вне-клеточной жидкости;

• печеночная недостаточность — противопоказание для введе-ния мочевины;

• кровоизлияние в мозг (возможно усиление внутричерепногодавления).

Маннит (маннитол) — применяется в виде 10-20% раствора,приготовленного на изотоническом растворе натрия хлорида или5% растворе глюкозы, назначается в дозе от 0.5 до 1.5 г/кг, диурезнаступает через 15-20 мин и продолжается 4-5 ч. Суточная доза недолжна превышать 140-180 г.

Мочевина (карбамид) — вводится внутривенно капельно соскоростью 60-80 капель в минуту в виде 30% раствора в 10% рас-творе глюкозы из расчета 1 г мочевины на 1 кг массы тела. Мо-чегонный эффект наступает через 15-30 мин и длится 5-14 ч. По-вторное введение возможно через 12-24 ч (не более 2-3 раз).

5.1.3. Диуретики, действующие на уровне петли Генле

Диуретики, действующие на всем протяжении петли Генле("петлевые диуретики")

Петлевые диуретики наиболее эффективны среди всех другихмочегонных средств, они обладают наиболее выраженным натрий-уретическим эффектом. Мочегонное действие препаратов этойгруппы наступает быстро, но длится кратковременно, в связи счем необходим повторный прием в течение суток.

Петлевые диуретики связываются с рецепторами наружныхмембран канальцевых клеток и блокируют энергетические меха-низмы, обеспечивающие реабсорбцию натрия и хлора, в результа-те реабсорбция этих веществ и воды резко снижается. Кроме того,фуросемид и буметанид незначительно угнетают карбоангидразу.Петлевые диуретики перераспределяют почечный кровоток с кж-стагломерулярных нефронов, обладающих повышенной натрийза-держивающей активностью, на обычные. Они обладают такжеспособностью активировать в сосудах синтез простациклина, чтовызывает венозную вазодилатацию и, следовательно, уменьшаютвенозный возврат к сердцу, его перегрузку, опосредованно увели-чивают сократительную способность миокарда. Петлевые диурети-ки значительно увеличивают клубочковую фильтрацию и почеч-

11 Зак 823


ный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в поч-ках), снижают эффект антидиуретического гормона.

Показания к назначению петлевых диуретиков:

• хроническая недостаточность кровообращения с развитиемотеков;

• отечные состояния, связанные с нарушением функции печении почек, эндокринной системы;

• артериальная гипертензия;

• гипертонический криз;

• острая левожелудочковая недостаточность с развитием отекалегких;

• отек мозга;

• острая почечная недостаточность;

• острые отравления барбитуратами и другими веществами, вы-деляемыми почками.

Побочные действия петлевых диуретиков:

• дефицит калия, магния, хлора, натрия;

• дегидратация;

• метаболический алкалоз;

• снижение толерантности к углеводам;

• гиперурикемия;

• гиперлипидемия;

• ототоксичность (преимущественно у урегита).

Противопоказания к назначению петлевых диуретиков:

• тяжелые формы сахарного диабета;

• выраженные формы мочекислого диатеза;

• непереносимость сульфаниламидных препаратов;

• период лактации (петлевые диуретики переходят в грудноемолоко);

• тяжелые поражения печени и почек с нарушениями метабо-лизма (углеводного, пуринового и др.).

Фуросемид (лазикс, фурантрил) — выпускается в таблетках по40 мг, в ампулах по 1 мл с 20, 40 и 100 мг вещества. Начало дейст-вия при внутривенном введении — через 5 мин, продолжитель-ность — 2-"1 ч. Начало действия при приеме внутрь — через 0.5-1 чпосле прке ia, продолжительность — 4-8 ч.

Суточная доза фуросемида в зависимости от выраженностиотеков может колебаться от 20 до 240 мг, в очень тяжелых случаях


можно повышать дозу до 600 мг в сутки. Эффект препарата нарас-тает при увеличении дозы. Небольшие дозы можно принимать по-сле завтрака в один прием, большие дозы делят на два приема(после завтрака и после обеда). В случае выраженных отеков, ас-цита, анасарки, когда всасывание фуросемида из ЖКТ затруднено,препарат следует вводить внутривенно медленно (в течение 2мин), а большие дозы лучше вводить внутривенно капельно соскоростью 4 кг/мин. После получения мочегонного эффекта прилечении фуросемидом целесообразно делать перерывы на 1-2 дня.

Этакриновоя кислота (урегит) — выпускается в таблетках по0.05 г и в ампулах для внутривенного введения по 10 мл 0.5% рас-твора (0.05 г в ампуле). Начало действия препарата при приемевнутрь — через 0.5-1 ч, длительность — 6-8 ч. Начало действияпри внутривенном введении — через 5 мин, длительность — З ч .

Суточная доза при приеме внутрь колеблется от 50 до 250 мг.В первый день назначают внутрь после еды однократно для опре-деления индивидуального эффекта, во второй день — дважды по50 мг, в третий день — при необходимости 100 мг утром, а принедостаточном эффекте — дополнительно 50 или 100 мг днем до200-250 мг в день. Поддерживающая терапия проводится с пере-рывами в 1-2 дня. Внутривенно вводится при очень выраженныхотеках в количестве 50 мг после разведения изотоническим рас-твором натрия хлорида.

Буметанид (буринекс) — выпускается в таблетках по 0 0015 и0.005 г и в ампулах по 2.4 и 10 мл 0.05% раствора, содержащих 1, 2и 5 мг препарата. Диуретический эффект препарата более выра-жен, чем у фуросемида (1 мг буметанида по силе диуретическогоэффекта равен 40 мг фуросемида) При приеме буметанида внутрьначало действия — через 0.5 ч, длительность — 4-6 ч, при внутри-венном введении начало действия — через 5 мин, длительность —2-3 ч.

Внутривенно или внутримышечно вводят одноразово 1-2 мгбуметанида, при необходимости капельно в вену в течение 0.5-1 чвводят 2-5 мг препарата (высшая суточная доза — 5 мг), разведен-ных в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюко-зы. Суточная доза при приеме внутрь колеблется от 0.5 до 5 мг.

Буфенокс — аналогичен буметаниду, выпускается в таблеткахпо 0.001 г. Суточная доза составляет 1-3 мг, назначается в течение3-5 дней до получения мочегонного эффекта, затем по 0.001-0.002г 1 раз в 2-3 дня.

Диуретики, действующие на уровне кортикального сегментапетли Генле (тиазидовые и тиазидоподобные диуретики)

Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики ингибируют фос-фодиэстеразу и подавляют энергетический метаболизм в-клеткахвосходящего отдела петли Генле, угнетают реабсорбцию натрия науровне ее кортикального сегмента, подавляют карбоангидразу впроксимальном отделе извитых канальцев, усиливают выделение с


мочой натрия, калия, гидрокарбонатов и фосфатов. При леченииэтими препаратами усиливается также выведение с мочой хлора,магния, задерживается экскреция кальция и мочевой кислоты. Этидиуретики не вызывают нарушений кислотно-щелочного равнове-сия. К тиазидовым диуретикам относятся гидрохлортиазид, цик-лометиазид, политиазид, к тиазидоподобным — оксодолин, инда-памид, клопамид, ксипамид, метолазон. Эффект мочегонныхсредств этой группы уменьшается по мере снижения клубочковойфильтрации, особенно на уровне 40 мл/мин, при 20 мл/мин —прекращается.

Показания к применению:

• отечные состояния любого генеза, в том числе при застойнойхронической недостаточности кровообращения;

• артериальная гипертензия;

• несахарный диабет (применяется гипотиазид, механизм диу-реззадерживающего действия неясен).

Противопоказания:

• тяжелая почечная недостаточность, так как диуретики этойгруппы, кроме метолазона, неэффективны при низкой клу-бочковой фильтрации;

• подагра с поражением почек;

• тяжелый сахарный диабет.

Дихлотиозид (гипотиазид, гидрохлортиазид) — выпускается втаблетках по 25 и 100 мг. Начало действия препарата — через 1-2 чпосле приема, продолжительность — 12 ч. Дихлотиазид не метабо-лизируется печенью и выводится почками в неизмененном виде. Вдозе 12.5 мг он оказывает гипотензивное действие, при этом не-значительный диурез и натрийурез отмечаются лишь в первыйдень приема. С увеличением дозы с 25 до 100 мг наблюдаютсяпропорциональное увеличение диуреза, натрийуреза, снижениеАД. При разовой дозе свыше 100 мг возрастание диуреза и даль-нейшее снижение АД незначительны, но наблюдается очень вы-раженная экскреция калия и магния. Таким образом, для леченияотечных состояний при хронической недостаточности кровообра-щения применять препарат следует в суточной дозе от 25 до 100мг (величина дозы зависит от выраженности отеков). Принимаетсядихлотиазид 1 раз в день после завтрака, большие дозы — в 2приема в первой половине дня. При ежедневном приеме мочегон-ный эффект длится 2-3 дня, затем ослабевает. Поэтому после 3-4дней лечения делается перерыв на 3-4 дня.

Циклометиазид (навидрекс) — выпускается в таблетках по 0.5мг. Начало действия препарата — через 1-2 ч после приема, дли-тельность — 12-24 ч. Суточная доза колеблется от 0.5 до 4 мг, но


увеличение дозы выше 2 мг нецелесообразно, так как это не при-водит к увеличению диуреза.

Политиазид (ренез) — выпускается в таблетках по 1, 2 и 4 мг,средняя суточная доза препарата колеблется от 2 до 4 мг, началодействия — через 1-2 ч после приема, длительность — 24-36 ч.Препарат можно принимать 1 раз в день, бывает эффективен в ря-де случаев при приеме через день.

Индапамид (арифон) — близкий к тиазидовым диуретикампрепарат, выпускается в таблетках по 2.5 мг. Начало действияпрепарата — через 1-2 ч после приема, длительность — 24-36 ч.Назначается по 2.5-7 мг 1 раз в сутки. Метаболизируется в печени,поэтому следует соблюдать осторожность при патологии печени.,Кроме мочегонного, обладает вазодилатирующим действием, сни-жает АД в дозах, не вызывающих мочегонного эффекта. Реже вы-зывает нарушения углеводного обмена.

Оксодолин (гигротон, хлорталидон) — близкий к тиазидовымдиуретик, задерживается в почке на длительный период времени ипоэтому обладает продолжительным Мочегонным эффектом, на50% метаболизируется в печени. Эффективен при гипопаратирео-зе, так как корригирует гипокальциемию. Выпускается в таблеткахпо 0.025, 0.05 и 0.1 г, начало действия — через 1-2 ч после приема,длительность — 36-72ч. Суточная доза оксодолина колеблется от50 до 200 мг (однократно утром), после достижения мочегонногоэффекта назначается поддерживающая терапия по 50-100 мг 2-3раза в неделю.

Клопамид (бринальдикс) — препарат, превосходящий по ак-тивности оксодолин, но действует менее продолжительно. Выпус-кается в таблетках по 0.02 г, суточная доза препарата составляет20-60 мг, начало действия — через 1-2 ч после приема, длитель-ность — 10-24 ч. Может применяться однократно утром ежедневноили через день.

Ксипамид — выпускается в таблетках по 0.02 г, средняя су-точная доза препарата составляет от 10 до 40 мг, начало действия— через 1-2 ч после приема, длительность — 12-24 ч. Назначаетсяоднократно утром.

Метолазон — выпускается в таблетках по 0.0025, 0.005 и 0.01г. Эффективен у больных с низкой величиной клубочковойфильтрации, отсутствует отрицательное влияние на функцию по-чек. Даже у больных с почечной недостаточностью величина клу-бочковой фильтрации под влиянием препарата может не снижать-ся. Применяется в виде монотерапии или в сочетании с петлевы-ми диуретиками в случаях, рефрактерных к лечению тиазидовымимочегонными средствами. Начало действия препарата — через 1-2ч после приема, длительность — 12-36 ч, применяется в суточнойдозе от 2.5 до 20 мг.

Побочные действия тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков:

3*6 Лечение болезней сердца и сосудов

• гипокалиемия (наиболее характерна для гипотиазида);

• гиперурикемия (обусловлена тем, что диуретики этой группыконкурентно блокируют секрецию мочевой кислоты в про-ксимальных канальцах);

• тромбоцитопения (редко);

• возможна задержка ионов калия в организме, что наряду свызываемой этими мочегонными средствами гипокалиемиейможет обусловить токсичность сердечных гликозидов.

Различия в действии петлевых (ПД) и тиазидовых диуретиков(ТД) представлены в табл. 52.

Табл. 52. Основные различия в действии петлевых и тиазидовых диуре-тиков

ДействиеНачалоПикДлительностьЭффект при клубочковой фильтрации 30 мл/минТорможение способности почек к:

разведению мочиконцентрированию мочи

Антигипертензивное действиеВеличина почечного кровотока и КФВыделение с мочой

Na*К*Са2*

Рикошетный эффект

тд2ч

4-6 ч12ч

+

7tttti-

пд0.5ч1-2 ч4-6 ч

-

tttt

ttt+

Условные обозначения:выделение с мочой: <-> не влияет; t повышает умеренно; tt повышаетотчетливо; ttt повышает выражение;действие: + умеренное; ++ отчетливое; - отсутствие.

5.1.4. Урикозурические диуретики

Урикозурические диуретики увеличивают выделение с мочойнатрия, калия, магния, кальция, хлора, а также мочевой кислоты,но содержание уратов в крови не повышают. Могут применяться всочетании с петлевыми диуретиками и петлевыми мочегоннымисредствами, при этом усиливаются натрийурез и диурез. Препара-ты этой группы оказывают также гипотензивное действие.

Тикринафен (тиениловая кислота) — применяется редко из-загепатотоксичности.

Индакринон — по структуре близок к урегиту, по сравнению сфуросемидом оказывает более мощное натрий- и диуретическоедействие. Применяется при нефротическом синдроме, артериаль-ной гипертензии, возможно применение при хронической недос-


таточности кровообращения. Место действия препарата — про-ксимальный каналец и восходящий отдел петли Генле. Суточнаядоза — Ю-40 мг.

5.7.5. Диуретики, действующие на уровне дистальных канальцевнефрона (калийсберегающие диуретики)

Калийсберегающие диуретики действуют на уровне дисталь-ных канальцев, обладают небольшим натрийуретическим и моче-гонным действием, но способны уменьшать экскрецию калия смочой (калийсберегающий, калийзадерживающий эффект).

Спиронолактон (альдактон, верошпирон) — является конку-рентным антагонистом альдостерона. После приема внутрь спиро-нолактон превращается в печени и в кишечнике в активный мета-болит канренон, период полужизни которого составляет 9 ч.Большая часть диуретического эффекта спиронолактона обуслов-лена канреноном. Благодаря структурному сходству с альдостеро-ном, спиронолактон связывается со специфическими для альдо-стерона рецепторами дистальных канальцев, при этом ингибирует-ся перенос альдостерона в клеточное ядро, блокируется эффектальдостерона, в итоге экскретируется натрий и задерживается ка-лий. Препарат также тормозит синтез альдостерона в надпочечни-ках, обладает инотропным влиянием на миокард (за счет канрено-на). Действие спиронолактона адекватно проявляется лишь приизбытке альдостерона.

Показания к применению спиронолактона:• профилактика и лечение гипокалиемии, возникающей при

лечении мочегонными средствами (препарат можно комбини-ровать со всеми другими мочегонными средствами);

• первичный гиперальдостеронизм;

• вторичный гиперальдостеронизм;

• комплексная терапия низкоренинной и тяжелой артериальнойгипертензии.

Спиронолактон выпускается в таблетках по 0.025, 0.05 и 0.1 г.Начало действия препарата — через 48-72 ч после приема, дли-тельность— 72-96 ч после отмены. Диурез увеличивается нерезко ипри курсовом лечении (2-8 недель) может снижаться до исходногоуровня. Калий сыворотки крови у больных с гипокалиемией начи-нает повышаться уже через сутки, при исходно нормальной вели-чине возрастает примерно на 0.5 ммоль/л. При длительном приемеу больных с непораженными почками гиперкалиемия обычно неразвивается, т.к. спиронолактон, как и другие диуретики, активи-рует РААС. При лечении спиронолактоном уменьшается выделе-ние магния с мочой и предупреждается его дефицит.

Суточная доза спиронолактона составляет 75-100 мг и зависитот клинической и лабораторной выраженности гиперальдостеро-


низма. Спиронолактон рекомендуется назначать после того, какдиуретический эффект более активных тиазидовых и петлевыхдиуретиков через 1-2 недели лечения уменьшится. Добавлениеспиронолактона в этом случае усиливает их мочегонный эффект.

В последние годы установлена более значительная роль аль-достерона в развитии хронической недостаточности кровообраще-ния, чем это считали раньше. Доказано, что альдостероновые ре-цепторы имеются не только в почках, но и в сердце, перифериче-ских сосудах. Циркулирующий и тканевый альдостерон действуетна рецепторы кардиомиоцитов, активирует фибробласты, что при-водит к увеличению синтеза коллагена, развитию интерстициаль-ного миокардиального фиброза, стимулирует диастолическую дис-функцию и прогрессирование сердечной недостаточности.

Спиронолактон обладает не только диуретическим и калийза-держивающим эффектом, но и предупреждает развитие интерсти-циального фиброза миокарда и ремоделирование периферическихсосудов, дополняет в этом отношении действие ингибиторов АПФ.

В.Ю.Мареев (1996) указывает, что применение альдактонапоказано уже начиная с II ФК хронической сердечной недоста-точности, когда около 1/3 больных имеют повышение уровня аль-достерона в плазме крови. При этом целесообразно сочетать инги-биторы АПФ с невысокими (75 мг/сут) дозами альдактона длядостижения максимального воздействия на процессы ремоделиро-вания сердца при хронической сердечной недостаточности.

Побочные действия спиронолактона: сонливость, гинекома-стия, нарушения менструального цикла, антиандрогенная актив-ность.

Триомтерен — многими рассматривается как неконкурентныйантагонист альдостерона, однако эффект препарата проявляетсянезависимо от содержания альдостерона в крови и заключается вторможении реабсорбции натрия в дистальных канальцах, препят-ствии секреции калия и водорода. При приеме внутрь диуретиче-ский эффект начинается через 2-4 ч после приема и продолжается7-12 ч. Препарат выпускается в капсулах по 0.05 и 0.1 г. Суточнаядоза триамтерена составляет 50-100 мг как калийсберегающего и200-300 мг как мочегонного средства (в 2 приема).

Показания к применению триамтерена: усиление натрийуре-тического эффекта и уменьшение потерь калия при лечении дру-гими мочегонными средствами.

Побочные действия триамтерена: диарея, кожные сыпи, ги-перкалиемия, кристаллурия.

Амилорид — по механизму действия близок к триамтерену,выпускается в таблетках по 0.005 г, начало действия — через 2-3 чпосле приема, длительность — 12-24 ч. Суточная доза препаратасоставляет от 5 до 20 мг.

Триамтерен и амилорид назначают одновременно с тиазидо-выми или петлевыми диуретиками. Выпускаются также патенте-


ванные комбинированные с тиазидовыми диуретиками формы ка-лийсберегающих диуретиков.

Алъдактазид — выпускается в таблетках по 25 и 50 мг, содер-жит альдактон и дихлотиазид.

Триампур композитум — выпускается в таблетках, содержащих25 мг триамтерена и 12.5 мг дихлотиазида.

Диазид — выпускается в таблетках, содержащих 50 мг триам-терена и 25 мг дихлотиазида.

Макзид — выпускается в таблетках, содержащих 75 мг триам-терена и 50 мг дихлотиазида или 25 и 37.5 мг соответственно.

Модуретик — выпускается в таблетках, содержащих 5 мг ами-лорида и 50 мг дихлотиазида.

Фурезис — выпускается в таблетках, в состав которых входят50 мг триамтерена и 40 мг фуросемида.

Амилорид композитум — комбинированный препарат, содер-жащий в 1 таблетке 5 мг амилорида и 50 мг гипотиазида.

Дозировки комбинированных препаратов составляют обычно1-3 таблетки в сутки (с учетом суточных доз составных частей таб-летки).

Противопоказания к назначению калийсберегающих диурети-ков:• тяжелые поражения почек, особенно при наличии олигурии и

гиперкалиемии;

• гиперкалиемия любого генеза;

• беременность и лактация — противопоказания к лечениюспиронолактоном, так как он проникает через плаценту и вматеринское молоко;

• мочекаменная болезнь и затруднение оттока мочи (триамте-рен).

5.7.6. Диуретики, действующие на уровне собирательных трубочек(акваретики)

Акваретики — препараты, увеличивающие выделение воды взначительно большей степени, чем электролитов. Эти препараты восновном препятствуют действию антидиуретического гормона всобирательных трубочках.

Демеклоциклин — близкий к тетрациклину антибиотик, вы-пускается в таблетках и капсулах по 0.075, 0.15 и 0.3 г, назначаетсяв суточной дозе 600-1200 мг.

Побочные действия: повышенная фоточувствительность, ли-хорадка, эозинофилия, изменение ногтей, возможно нефротокси-ческое действие со снижением клубочковой фильтрации и повы-шением уровня азотистых веществ в крови.

Показания к применению: задержка воды и гипонатриемия(при синдроме гиперсекреции антидиуретического гормона, цир-


розе печени, застойной недостаточности кровообращения, психо-генной полидипсии).

К акваретикам относятся также соли лития и антагонисты ва-зопрессина

Мочегонным эффектом обладают также ингибиторы АПФ(см далее). Они снижают сопротивление кровотоку в почках, приэтом возрастает клубочковая фильтрация, увеличиваются диурез,выделение с мочой натрия, кальция, хлора, фосфора; выведениекалия уменьшается При длительном применении ингибиторовАПФ почечный эффект не снижается Назначается капотен, эна-

Табл 53 Дозы, начало и длительность действия основных диуретиков

Препарат Путь

введе-ния

Содержание влекарственной форме, мг

Суточная

доза, мг

Время действия

начало,ч

длительность, ч

Ингибиторы карбоангидраэыДиакарб(ацетазоламид, фо-нурит, диамокс)

внутрьвнутри-венно

125,250,500500

250-1500 1-205-1

8-123-4

Петлевые диуретикиФуросемид (пазике)

Этакриновая кислота(урегит)

Буметанид (буринекс)

Буфенокс

внутрьвнутри-венновнутрьвнутри-венновнутрьвнутри-венновнутрь

4020,40, 100

5050

1,51,2,5

1

20-24020-240

50-25050

05-51-5

1-3

05-15 мин

0,5-15 мин

055 мин

0 5

4-82-3

6-83

4-62-3

4-6

Тиазидовые и тиазидоподобные диуретикиДихлотиазид (гипоти-азид, эзидрекс)Клопамид(бринальдикс)Циклометиазид(навидрекс)МетолазонПолитиазидИндапамид (флудекс,арифон)КсипамидОксодолин (гигротон,хлортапидон)

внутрь

внутрь

внутрь

внутрьвнутрьвнутрь

внутрьвнутрь

25, 100

20

05

25,5, 101,2,4

25

2025, 50, 100

125-100

20-60

05-4

25-202-4

25-7

10-4050-200

1-2

1-2

1-2

1-21-21-2

1-21-2

12

10-24

12-24

12-3624-3624-36

12-3436-72

Калийсберегающие диуретикиСпиронолактон (аль-дактон, верошпирон)

АмилоридТриамтерен (дирени-ум), птерофен

внутрь

внутрьвнутрь

25

550, 100

75-400

5-20100-300

48-72

2-32-4

72-96(после

отмены)12-247-12


лаприл (дозы приведены ниже).Дозы и параметры действия основных диуретиков представ-

лены в табл 53.

5.1.7. Осложнения и побочные действия при лечении мочегоннымисредствами и их коррекция

Нарушения водно-электролитного обмена

Внеклеточная дегидратация

Внеклеточная дегидратация развивается вследствие усилен-ного выведения натрия и воды в связи с передозировкой диурети-ков, чаще всего тиазидовых и петлевых. Лечение заключается вотмене диуретиков, назначении воды и соли внутрь.

Дифференцированное лечение различных видов дегидратацииподробно описано в гл. "Лечение острой почечной недостаточно-сти".

Гипонатриемия

Гипонатриемия развивается в связи с повышенным выведе-нием натрия, особенно при одновременном соблюдении малосо-левой диеты. Основные проявления гипонатриемии: слабость,сонливость, апатия, снижение уровня натрия в крови (умереннаяГипонатриемия — 125-135 ммоль/л, тяжелая Гипонатриемия —ниже 125 ммоль/л), рефрактерность к действию мочегонныхсредств, олигурия. Лечение заключается во внутривенном введе-нии 20-30 мл 10% раствора натрия хлорида и внутривенном ка-пельном введении 150-200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.

Гипокалиемия

Гипокалиемия проявляется резкой мышечной слабостью,вплоть до мышечных параличей, парестезиями, тошнотой, рвотой,экстрасистолической аритмией, значительным снижением и рас-ширением зубца Т на ЭКГ (при тяжелой гипокалиемии зубец Тстановится отрицательным), уменьшением содержания калия вкрови ниже 3.5 ммоль/л, тахикардией.

Лечение гипокалиемии:• назначается диета, богатая калием (см. раздел "Лечебное пи-

тание"); при уровне калия в сыворотке крови в пределах 3.2-3.5 ммоль/л удается ликвидировать гипокалиемию употребле-нием продуктов, богатых калием;

• при уровне калия в сыворотке крови ниже 3.2 ммоль/л необ-ходимо лечение препаратами калия. Лечебная доза калия со-ставляет 4-8 г в сутки (т.е. 8-16 г калия хлорида в сутки). Не-обходимо принимать 10% раствор калия хлорида внутрь по 1столовой ложке 5-6 раз в день (обязательно вместе с фрукто-


вым или овощным соком в связи с выраженным раздражаю-щим влиянием калия хлорида на желудок);

• в тяжелых случаях дополнительно производится внутривенноекапельное введение 3 г калия хлорида в 1000 мл 5% раствораглюкозы в течение 2 ч (Г. А. Глезер, 1993);

• прием калийсберегающих диуретиков (верошпирон — 200 мгв сутки).

Следует заметить, что корригировать гипокалиемию пананги-ном невозможно в связи с низким содержанием в нем калия. В 1драже панангина содержится 33 мг калия и 120 мг магния, в 1 ам-пуле (10 мл) панангина содержится 103 мг калия.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия — увеличение содержания калия в сывороткекрови более 5.5 ммоль/л. Как осложнение диуретической терапиинаблюдается редко. Гиперкалиемия возможна при передозировкекалийсберегающих диуретиков и солей калия. Основными сим-птомами гиперкалиемии являются: слабость, парестезии, бради-кардия, замедление атриовентрикулярной проводимости вплоть дополной блокады, значительное повышение амплитуды зубца Т наЭКГ. Лечение заключается во внутривенном введении 20 мл 10%раствора натрия хлорида или 40 мл 40% раствора глюкозы. Необ-ходимо исключить из употребления продукты, богатые калием,отменить калийсберегпющие диуретики, проводить лечение забо-леваний, способствующих гиперкалиемии (заболевания почек сразвитием хронической почечной недостаточности).

Гипомагниемия

Гипомагниемия — снижение уровня магния в сыворотке кро-ви менее 0.7 ммоль/л. Чаще развивается при лечении тиазидовы-ми, осмотическими и петлевыми диуретиками. Дефицит магниячасто наблюдается одновременно с дефицитом калия, особенно улиц пожилого возраста и злоупотребляющих алкоголем. Клиниче-ские симптомы гипомагниемии: судороги мышц, пилороспазм (стошнотой, рвотой), ларингобронхоспазм, нарушения функциинервной системы (парестезии, заторможенность, дезориентация,зрительные и слуховые галлюцинации), тахикардия, экстрасисто-лия.

Лечение гипомагниемии:• назначение диеты, богатой магнием (см. гл. "Лечение гипер-

тонической болезни");

• назначение аспаркама (панангина) по 2 таблетки 3-4 раза вдень после еды;

• при тяжелой гипомагниемии внутривенно капельно в течение3 ч вводится 6 г магния сульфата в 1000 мл 5% раствора глю-


козы. При внутривенном введении солей магния необходимконтроль за АД и дыханием (возможны падение АД и угнете-ние дыхания);

• назначение калийсберегающих диуретиков.

Внутримышечное введение магния сульфата менее опасно —вводят по 10 мл 25% раствора 3-4 раза в день под контролем АД.

Гипокальциемия

Гипокальциемия обычно развивается при применении петле-вых диуретиков и проявляется парестезиями губ, носа, пальцев,судорогами мышц рук, ног, ларингоспазмом, бронхоспазмом, пи-лороспазмом, снижением содержания кальция в сыворотке кровиниже 2 ммоль/л, удлинением интервала QT на ЭКГ. Лечение за-ключается в назначении богатой кальцием диеты (молочные про-дукты, салат, капуста), препаратов кальция внутрь, в тяжелых слу-чаях — внутривенно (см. гл. "Лечение гипопаратиреоза").

Влияние диуретиков на клубочковую фильтрацию, экскрециюэлектролитов с мочой и К.ЩР крови отражено в табл. 54.

Табл. 54. Влияние основных групп диуретиков на скорость клубочковойфильтрации, выделение электролитов с мочой и КЩР крови (Г. А. Глезер,1993)

Группа ди-уретиков

ПетлевыеТиазидовыеи тиазидопо-добныеОсмотичес-киеИнгибиторыкарбоангид-разыКалийсбере-гающие

Изме-нениеСКФto1

to

ίο

ίο

Na*

ttttt

tt

t

t

K*

tttt

tt

tt

II

Caj*

tttII

tt

to

to

MgJ*

ttttt

ttt

t

1

cr

ttttt

tt

t

t

P

Ttt

t

ttt

to

H*

tt

tt

II

1

HCCV

tot

t

ttt

t

Нару-шенияКЩРАлкалозАлкалоз

Ацидоз

Ацидоз

Ацидоз

Примечание: СКФ — скорость клубочковой фильтрации.Выделение с мочой: о — не влияет; I — снижает слабо; II — снижает умеренно;III — снижает значительно; t — повышает слабо; tt — повышает умеренно;ttt — повышает значительно.

Нарушение кислотно-щелочного равновесия

Метаболический алкалоз

Метаболический алкалоз развивается чаще всего при лечениитиазидовыми и петлевыми диуретиками за счет выведения хлори-дов, водородных ионов, бикарбонатов, уменьшения ОЦК. Умень-шение ОЦК повышает активность ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы с усилением выведения Н+. Чтобы предупредить


развитие алкалоза, следует стремиться к умеренному, а не чрез-мерному диурезу, использовать небольшие дозы диуретиков.

Основные клинические проявления метаболического алкало-за: неукротимая рвота, судороги, затемнение сознания, бред, сни-жение уровня хлоридов в крови (менее 95 ммоль/л), щелочная ре-акция мочи, повышение содержания в крови мочевины, остаточ-ного азота. Лечение заключается во внутривенном капельном вве-дении 200 мл 2% раствора аммония хлорида, 20-40 мл 10% раство-ра натрия хлорида, 200 мл 1% раствора кальция хлорида внутри-венно струйно.

Метаболический ацидоз

Метаболический ацидоз развивается при лечении ингибито-рами карбоангидразы, калийсберегающими и осмотическими диу-ретиками. К развитию этого осложнения предрасполагает наличиесахарного диабета с патологией почек и поражением дистальныхканальцев. Симптомы ацидоза появляются лишь при большой еговыраженности: глубокое и шумное дыхание Куссмауля, тошнота,рвота, заторможенность.

Лечение метаболического ацидоза заключается в отмене диу-ретиков. В тяжелых случаях вводят внутривенно капельно 200 мл4% раствора натрия бикарбоната. При нетяжелом метаболическомацидозе принимают натрия бикарбонат внутрь по 5 г в день (1чайная ложка, наполненная вровень с краями, содержит 1.5-2 г).

Обменные нарушения

Нарушение белкового обмена

Нарушение белкового обмена тесно связано с дефицитом ка-лия, при котором требуется введение белка для поддержания дос-таточного азотистого баланса. Белковая недостаточность часто раз-вивается при лечении диуретиками у пожилых и у детей при не-достаточном содержании белка в диете. Лечение заключается вобогащении диеты белками, назначении анаболических стероидов(ретаболил внутримышечно по 1 мл 1 раз в 3 недели, курс лечения— 3 инъекции).

Нарушение липидного обмена

Гиперлипидемия обусловлена усилением синтеза и снижени-ем катаболизма липидов, а также толерантности к углеводам. Прилечении тиазидовыми и петлевыми диуретиками в крови повыша-ется содержание холестерина на 10%, β-липопротеинов — на 15%,триглицеридов — на 20%. Лечение заключается в назначении дие-ты, бедной липидами. Сочетание диуретиков с ингибиторамиАПФ позволяет предотвратить или уменьшить гиперлипидемию.


Нарушение углеводного обменаГипергликемия обусловлена прямым или вторичным (в связи

с гипокалиемией) торможением диуретиками выхода инсулина,блокадой его периферического действия и. возможно, повышени-ем секреции катехоламинов. При лечении тиазидовыми диурети-ками гликемия может повыситься на 10%, при лечении другимидиуретиками гипергликемия наблюдается редко. Лечение состоит вназначении диеты с ограничением легковсасывающихся углеводов,использовании других (не тиазидовых) диуретиков в сочетании сингибиторами АПФ, применении препаратов калия. Нарушениеуглеводного обмена легче возникает у больных, страдающих ожи-рением, заболеваниями поджелудочной железы, печени.

Нарушение обмена мочевой кислотыГиперурикемия чаще возникает у лиц с артериальной гипер-

тензией и исходно нарушенным пуриновым обменом. Гиперури-кемия обусловлена снижением почечного кровотока и клубочко-вой фильтрации, уменьшением секреции и повышением реаб-сорбции и синтеза мочевой кислоты. При лечении тиазидовыми ипетлевыми диуретиками уровень мочевой кислоты в крови повы-шается приблизительно на 70 мкмоль/л. Лечение гиперурикемиисостоит в назначении диеты с ограничением пуринов (см. гл."Лечение подагры"), приеме аллопуринола, применении малыхдоз диуретиков в сочетании с ингибиторами АПФ (уменьшаетсявыраженность или риск развития гиперурикемии).

Азотемия и снижение функции почекАзотемия и снижение функции почек развиваются в случае

длительного лечения большими дозами мочегонных средств приодновременном ограничении употребления поваренной соли. Не-обходимо контролировать функцию почек и показатели азотемиив ходе длительного лечения мочегонными средствами.

Аллергические реакцииАллергические реакции развиваются редко, обычно у больных

с повышенной чувствительностью к сульфаниламидам, и харак-терны для тиазидовых, петлевых диуретиков и ингибиторов АПФ. .*Аллергические реакции проявляются кожными сыпями, фотосен-сибилизацией, васкулитами, повышением температуры тела, на-рушением функции печени, почек. Лечение заключается в отменепрепарата, приеме антигистаминных средств (димедрола, диазоли-на, тавегила), в тяжелых случаях назначается преднизолон.

Поражение органов и систем при лечении диуретиками

При лечении диуретиками возможны следующие проявленияпоражения органов и систем:


• нарушение центральной нервной системы характеризуетсяголовной болью, бессонницей, парестезиями, сонливостью(при лечении ингибиторами карбоангидразы);

• ототоксичность и глухота отмечаются при внутривенном вве-дении больших доз этакриновой кислоты;

• риск развития камней почек отмечается при применениипочти всех групп диуретиков в связи с уменьшением объемавнеклеточной жидкости и гиперурикемией; кроме того, три-амтерен может образовывать кристаллы в канальцах почек;

• желудочно-кишечные нарушения проявляются снижениемаппетита, тошнотой, болями в животе, запорами или поноса-ми (чаще при лечении урегитом); применение тиазидовых ипетлевых диуретиков может вызвать развитие острого пан-креатита, холецистита, внугрипеченочного холестаза;

• на систему кроветворения тиазидовые и другие диуретикимогут оказать влияние в виде нейтропении, агранулоцитоза,аутоиммунного внутрисосудистого гемолиза, гемолитическойанемии, лимфоаденопатии, при применении триамсинолонавозможно развитие мегалобластной анемии;

• эндокринные нарушения (гинекомастия, антиандрогенноедействие, нарушение менструального цикла) вызывает спиро-нолактон;

• тромбоэмболические осложнения возникают при назначениибольших доз диуретиков в связи со сгущением крови.

Взаимодействие диуретиков с другими лекарственнымисредствами

Диуретические средства, как правило, применяют в комплек-се с другими группами лекарственных препаратов, что может из-менить их эффективность и привести к развитию нежелательныхреакций (табл. 55).

Табл. 55. Взаимодействие диуретиков с другими лекарственными средст-

Препарат

Тиазидо-вые диуре-тики

ВзаимодействиеДигоксин и другиесердечные глико-зидыХинидин

ГипотензивныесредстваТубокурарин

Эффект

Повышение токсичностисердечных гликозидов

Повышение эффектив-ности и (или) токсично-сти хинидинаУсиление гипотензивно-го эффектаУвеличение нейромы-шечной блокады

МеханизмГипокалиемия, вызы-ваемая тиазидовымидиуретикамиПовышение рН мочи,замедление выведенияхинидинаСуммирование гипотен-зивных эффектовУсиление действия ту-бокурарина


Препарат

Фуросемид

Спироно-лактоны

Урегит

Тиазидо-вые и пет-левыедиуретики

Взаимодействие

Литий

Кортикостероиды

Барбитураты

Хлоралгидрат

Аминогликозиды

Цепорин

Дибазол

НПВС

Клофибрат

Сердечные глико-зиды

НПВС

Дигоксин

ГипотензивныесредстваСоли калия

Аминогликозиды

Цепорин

Ингибиторы АПФ

Эффект

Повышение токсичностилитияПовышение риска ги-пергликемииСнижение диуретиче-ского эффектаТахикардия, повышениеАДПовышение ототоксич-ности аминогликозидов

Усиление нефротоксич-ности цепоринаУсиление гипотензивно-го и диуретическогоэффекта

Ослабление диуретиче-ского эффекта

Усиление диуреза, ми-алгииПовышение риска раз-вития интоксикации

Ослабление диуретиче-ского эффектаРост концентрации ди-гоксинаУсиление гипотензивно-го действияГиперкалиемия

Усиление ото- и нефро-токсичности аминогли-козидовУсиление нефротоксич-ностиУсиление мочегонногоэффекта

Механизм

Повышение канальце-вой реабсорбции литияПроявляется контринсу-лярное действие

Увеличение концентра-ции в крови аминоглико-зидов в результате на-рушения почечной сек-рецииАддитивное токсическоевоздействиеПовышение концентра-ции фуросемида в кровив связи с подавлениемдибазолом биотранс-формации фуросемидасистемой цитохромаР-450Угнетение канальцевойэкскреции, задержкаводы (взаимодействие спростагландинами)Конкуренция за связь сбелками плазмы кровиВыделение ионов калия

Взаимодействие с про-стагландинамиУгнетение канальцевойсекреции дигоксинаВзаимодействие на раз-ных уровнях регуляцииУменьшение экскрециикалия

Аддитивный токсиче-ский эффект

Аддитивный токсиче-ский эффектУсиление вазодилата-ции в сосудах почек,повышение реакции по-чек на предсердный на-трийуретический фак-тор, улучшение функциисердца, суммированиемочегонного эффекта


Растительные мочегонные средства

1. Настой листьев березы. Две чайные ложки нарезанных листь-ев заливают 200 мл кипящей воды и настаивают в течение 30мин, после 'охлаждения фильтруют через марлю, добавляютна кончике ножа соду и пьют по 'Д стакана 4 раза в день.

2. Настой березовых почек. 10 г ('/2 столовой ложки) почек по-мещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл (1 стакан)горячей кипяченой воды, накрывают крышкой и нагревают вкипящей воде (на водяной бане) 15 мин, охлаждают в течение45 мин при комнатной температуре, процеживают, оставшее-ся сырье отжимают, объем полученного настоя доводят до 200мл. Принимают по '/2-'/з стакана 3 раза в день за 15 мин доеды в теплом виде.

3. Отвар листьев брусники. 6 г (2 столовые ложки) листьев по-мещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл (1 стакан)горячей кипяченой воды, накрывают крышкой и нагреваютна кипящей водяной бане 30 мин, охлаждают в течение 10мин при комнатной температуре, процеживают, оставшеесясырье отжимают, объем полученного отвара доводят до 200мл. Принимают по '/2-'/з стакана 3 раза в день.

4. Настой цветков василька. 1 столовую ложку сырья помещаютв эмалированную посуду, заливают 200 мл (1 стакан) горячейкипяченой воды, далее готовят как настой № 2 и принимаютпо 1 -2 столовые ложки 4 раза в день.

5. Настой травы горца птичьего (спорыша). 15 г (3 столовыеложки) сырья помещают в эмалированную посуду, заливают200 мл (1 стакан) горячей кипяченой воды, далее готовят какнастой № 2 и принимают по '/з-'/з стакана 3 раза в день пе-ред едой.

6. Настой листьев можжевельника. 10 г (1 столовая ложка) из-мельченного сырья помещают в эмалированную посуду, зали-вают 200 мл (1 стакан) горячей кипяченой воды, далее гото-вят как настой № 2 и принимают по 1 столовой ложке 4 разав день после еды. Настой противопоказан при острых воспа-лительных процессах в почках в связи с раздражающим дей-ствием плодов можжевельника.

7. Почечный чай. 7-10 г (2-3 столовые ложки) сырья помещают вэмалированную посуду, заливают 200 мл (1 стакан) горячейкипяченой воды, далее готовят как настой № 2 и принимаютпо '/2-'/з стакана 3 раза в день перед едой. Почечный чайэффективен при длительном (в течение 2-4 месяцев) приме-нении с ежемесячными перерывами на 5-6 дней.

8. Отвар хвоща полевого. 20 г травы хвоща полевого (4 столовыеложки) помещают в эмалированную посуду, заливают 200 мл


(1 стакан) горячей кипяченой воды, далее готовят как настой№ 2 и принимают по '/2-'/з стакана 3 раза в день после еды.

9. Мочегонный сбор (цветки василька — 1 ч . , листья толокнянки— 2 ч., листья петрушки — 1 ч., почки березы — 1 ч., листьявахты — 4 ч., корень девясила — 1 ч.). 2 чайные ложки сборазаваривают 1 стаканом кипятка, кипятят 10 мин, процежива-ют. Принимают по '/2 стакана 3 раза в день за 20 мин до еды.

Растительные мочегонные средства улучшают клубочковуюфильтрацию, уменьшают канальцевую реабсорбцию натрия и во-ды, увеличивают диурез, практически не имеют побочных дейст-вий. Могут применяться преимущественно при небольших отеч-ных состояниях.

Принципы рациональной терапии мочегонными средствами

1. Диуретики следует назначать только при появлении первыхсимптомов и признаков отечного синдрома (Б. А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, 1994). При небольших и транзиторных отекахмогут быть - эффективны растительные мочегонные средства, атакже употребление арбузов, яблок, виноградного сока, тоже обла-дающих умеренным мочегонным действием.

2. При ПА ст. хронической недостаточности кровообращениямочегонную терапию рекомендуется начинать с малых доз тиази-довых или тиазидоподобных диуретиков (25 мг гипотиазида илидихлотиазида, или 0.05 г оксодолина, или 0.02 г бринальдикса, или2.5 г индапамида-арифона). Как правило, достаточно 1, реже 2таблеток указанных препаратов в сутки. Многие считают опти-мальным средством при этой стадии недостаточности кровообра-щения триампур композитум (сочетание гипотиазида и триамте-рена) в дозе 1-2 таблетки в день. При отсутствии эффекта от тиа-зидовых соединений и триампура в малых дозах можно повыситьих до оптимальных (см. выше) или назначить петлевые диуретики(фуросемид, урегит) вначале в небольших дозах, затем при отсут-ствии эффекта увеличить дозы до оптимальных. Обычно при ПАст. нет необходимости в применении петлевых диуретиков.

3. При ПБ ст. наиболее эффективны петлевые диуретики(фуросемид, урегит, буметанид) в виде монотерапии или в сочета-нии с калийсберегающими диуретиками. Вначале целесообразноиспользовать средние дозы этих средств, а при отсутствии эффектаповышать их до максимальных (дозы представлены в табл. 53).Иногда при НБ ст. могут оказаться эффективными комбинациитиазидовых мочегонных средств с калийсберегающими диуретика-ми.

4. При III ст. хронической недостаточности кровообращенияпрепаратами выбора являются петлевые диуретики, которые целе-сообразно применять длительно в сочетании с калийсберегающи-ми средствами, например, верошпироном (спиронолактоном). Приупорных отечных состояниях целесообразно назначать комбина-


ции мочегонных препаратов в оптимальных дозах, добавляя к ка-ждой комбинации спиронолактон. Диуретический эффект возрас-тает при комбинировании петлевых диуретиков с тиазидовыми, атакже при сочетании фуросемида и урегита.

А. К. Мерзок (1993) рекомендует дифференцированный вы-бор диуретиков при хронической недостаточности кровообраще-ния (табл. 56).

Приводим примерные комбинации мочегонных средств, ре-комендуемые при тяжелом отечном синдроме (указаны суточныедозы):

фуросемид ·— 80 мггипотиазид — 100 мгальдактон — 100 мг

фуросемид — 80 мгоксодолин — 100 мгальдактон — 100 мг

фуросемид — 80 мгтриампур композитум — 2-4 таблеткиоксодолин — 50 мгурегит — 100 мгальдактон — 100 мг

Табл. 56. Рациональный подбор диуретиков для лечения недостаточностикровообращения различной тяжести

Диуретические препараты Стадии недостаточно-сти кровообращения

КалийсберегающиеТиазидовые и тиазидоподобныеПетлевыеТиазидовые + калийсберегающиеПетлевые + калийсберегающиеПетлевые + тиазидовые + калийсберегающие

ПА++

+

МБ

+++

III

•f+++

Примечание: - применение не показано; + применение целесообразно;± применение ограничено.

5. При выборе суточной дозы диуретиков следует помнить онежелательности и опасности чрезмерного натрийуреза и диуреза.Диуретическая терапия должна проводиться в таких дозах, чтобысуточный диурез не превышал 2500 мл. Доза диуретика подбирает-ся индивидуально, но начинать следует с меньших доз, постепенноповышая их до оптимальных.


А. К. Мерзон (1993) рекомендует пользоваться следующимисуточными дозами:

фуросемид — от 20 до 200-300 мг;урегит — от 25 до 150 мг;буметанид — до 1.5 мг;гипотиазид — до 100-150 мг;амилорид — до 15-20 мг;триамтерен — до 200-250 мг.

6. Тиазидовые, тиазидоподобные и калийсберегающие диуре-тики следует принимать однократно утром, желательно натощак.Время и кратность приема спиронолактона не влияют на его эф-фект. Суточную дозу петлевых диуретиков можно вводить в 2приема (например, в 8 и ! 4 ч з а ! ч д о еды). Дробный прием диу-ретиков способствует более плавному и длительному диурезу.

7. Обычно диуретики применяются внутрь, внутривенное вве-дение производится в следующих случаях:• при развитии у больного острой левожелудочковой недоста-

точности (отек легких);

• при очень тяжелой хронической недостаточности кровообра-щения, когда нарушена кишечная абсорбция и прием моче-гонных средств внутрь малоэффективен.

В тяжелых случаях можно использовать двукратное паренте-ральное (внутривенное или внутримышечное) введение петлевыхдиуретиков или внутривенное капельное введение фуросемида вдостаточно больших дозах (250 мг и более).

8. На начальном, активном этапе лечения недостаточностикровообращения мочегонные средства рекомендуется применятьпрактически ежедневно, так как перерыв в мочегонной терапии настадии выраженного отечного состояния усиливает задержку на-трия и воды и отдаляет наступление клинического эффекта. Еслидоза и вид мочегонного препарата подобраны правильно, то будетобеспечен стабильный оптимальный диуретический эффект и по-бочные явления не разовьются. По мнению Б. А. Сидоренко,лишь при неправильно подобранной дозировке, обусловившейчрезмерно большой натрийурез и диурез, приходится делать пере-рыв на 1-2 дня, чтобы устранить возможные электролитные нару-шения.

После наступления значительного улучшения состояниябольных, уменьшения одышки, отеков переходят к этапу поддер-живающей диуретической терапии. На этом этапе появляется воз-можность уменьшить дозировки диуретиков и применять их неежедневно, а через 1-2 дня или даже 1-2 раза в неделю. Разумеет-ся, дозы и кратность приема диуретиков индивидуальны, регла-мент поддерживающей терапии определяется клинической дина-микой.


9. При лечении хронической недостаточности кровообраще-ния и отечного синдрома, возникшего на ее фоне, лечение диуре-тиками необходимо сочетать с применением ингибиторов АПФ,что значительно усиливает эффект диуретиков.

5.2. Лечение рефрактерных отеков

Рефрактерными называются сердечные отеки, почти или со-вершенно не поддающиеся лечению. Они обычно развиваются нафоне тяжело протекающего основного заболевания или его ос-ложнений. При этом имеются тяжелые нарушения внутрипочеч-ной гемодинамики, падение клубочковой фильтрации, повышениереабсорбции натрия в почечных канальцах, выраженные наруше-ния водно-электролитного гомеостаза.

Приступая к лечению рефрактерных отечных состояний, сле-дует учитывать, что кроме тяжелого, прогрессирующего основногозаболевания на развитие рефрактерности влияют также причины,представленные в табл. 57.

Табл. 57. Причины рефрактерности к мочегонным препаратам и пути еекоррекции

Причины рефрактерности к диу-ретикам

Метод коррекции

Гипонатриемия разведения (вслед-ствие длительного приема на фонегипонатриемической диеты)ГиперальдостеронизмАктивный воспалительный процесс

Гипопротеинемия

Гипоксия, гипоксемия

Плетора + повышение АД

Артериальная гипотензия

Введение натрия хлорида

Назначение спиронолактонаАнтибактериальная, противовос-палительная терапияВведение полиглюкина, плазмы,альбуминаПроведение гипербарической окси-генацииПовторные кровопускания, пиявкина область печениНазначение глюкокортикоидов ипрепаратов, повышающих сосуди-стый тонус

Принципы лечения рефрактерных отеков.

1. В качестве базисных препаратов следует применять петле-вые диуретики (фуросемид, урегит), которые надо вводить в боль-ших дозах, чтобы обеспечить доставку оптимального количествапрепарата к петле Генле.

2. Для усиления натрийуретического эффекта и диуреза кпетлевым диуретикам рекомендуется добавлять тиазидовые и ка-лийсберегающие. Последние также предупреждают чрезмерныепотери калия и магния. Прописи комбинированного применения


препаратов приведены выше в разделе "Принципы рациональнойтерапии мочегонными средствами".

3. Для повышения эффективности диуретической терапии не-обходимо также провести лечение, направленное на устранениепричин рефрактерности, указанных в табл. 57, в частности:• при гипонатриемии разведения ввести внутривенно 10-20 мл

10% раствора натрия хлорида перед внутривенным введениемфуросемида;

• при гипопротеинемии вводить внутривенно капельно по 150мл 20% раствора альбумина 1 раз в день через день (3-4 вве-дения), а также вливать свежезамороженную или нативнуюплазму;

• при выраженной гипоксемии необходимо проводить лечениев барокамере (гипербарическая оксигенация), если невоз-можно провести баротерапию, следует наладить длительнуюингаляционную малопоточную кислородную терапию (см. гл."Лечение хронического бронхита");

• при выраженной артериальной гипотензии и снижении вслед-ствие этого клубочковой фильтрации целесообразно провестилечение негликозидными инотропными средствами (допми-ном).

4. Многие специалисты при рефрактерных к лечению отекахрекомендуют проводить внутривенное введение маннитола, чтозначительно снижает проксимальную реабсорбцию натрия и воды.Однако внутривенное введение маннитола может оказаться опас-ным из-за усугубления при этом гиперволемии, что создает пере-грузку ослабленного миокарда. Более целесообразным А. К. Мер-зон считает струйное внутривенное введение 240-480 мг эуфилли-на (под контролем АД), что значительно увеличивает клубочковуюфильтрацию и почечный кровоток и снижает канальцевую реаб-сорбцию. У больных с хронической недостаточностью кровообра-щения НБ и III ст. эуфиллин, введенный внутривенно через 40-50мин после внутривенного введения фуросемида, значительно уве-личивает диуретический эффект фуросемида. Этот потенцирую-щий эффект длится 50 мин, после чего в случае необходимости ипри отсутствии противопоказаний можно продолжить внутривен-ное капельное введение эуфиллина.

А. К. Мерзон (1993) предлагает следующий дневной режимдиуретической терапии при рефрактерных отеках:

7^2 Прием внутрь 100 мг гидрохлортиазида с 10 мг амило-рида или 6-8 таблеток триампура. При отсутствии ами-лорида и триамтерена (триампур композитум) можнопринимать 100 мг гидрохлортиазида на фоне курсовогоприема 200-250 мг спиронолактона, который желатель-но назначить за 1-2 дня до начала лечения.


9<Ш Внутривенное струйное введение 80-120 мг фуросемидаили капельное введение большой дозы — 200-280 мг

102Q Внутривенное струйное медленное введение (в течение5-6 мин) 240-480 мг эуфиллина

Такой "диуретический комплекс" может применяться еже-дневно Следует заметить, что введение эуфиллина в вену должнобыть обязательно медленным, лучше в разведении с изотониче-ским раствором натрия хлорида, под тщательным контролем АД ипереносимости препарата При быстром введении возможны тош-нота, чувство жара, сердцебиения, перебои в работе сердца

5 При лечении рефрактерных отеков целесообразно для по-тенцирования эффекта диуретиков добавить к ним ингибиторыАПФ (см далее) Одновременно проводятся комплексная терапияосновного заболевания, курсы лечения негликозидными инотроп-ными средствами (допамином, добутамином)

5.3. Устранение отечного синдрома методом ультрафильтрациикрови

Метод изолированной ультрафильтрации крови применяетсяпри низкой эффективности диуретиков, упорных гипоонкотиче-ских отеках, сочетающихся с гипонатриемией, высоким содержа-нием в крови антидиуретического гормона (Н В Мухарлямов, ВЮ Мареев, 1985) Метод основан на том, что через катетер, вве-денный в бедренную вену, кровь при помощи насоса пропускаетсячерез диализатор с полупроницаемой мембраной Вследствие час-тичного пережатия магистральной трубки на выходе из диализато-ра создается повышенное гидростатическое давление в его камереи через мембрану диффундирует вода с электролитами, после чегоосвобожденная от избыточного количества воды кровь возвраща-ется в кровеносное русло Содержание электролитов в плазме кро-ви до и после ультрафильтрации практически одинаково Белокчерез мембрану диализатора не проникает и количество его вплазме увеличивается В результате повышения онкотическогодавления крови отечная жидкость из внеклеточного пространствапереходит в сосудистое русло и при следующем прохождении че-рез диализатор удаляется

Метод ультрафильтрации крови высокоэффективен при лече-нии тяжелой сердечной недостаточности и рефрактерных отеков

Противопоказания к изолированной ультрафильтрации крови• гиповолемия,

• малая выраженность отечного синдрома,

• резко выраженный митральный и аортальный стеноз(снижение венозного возврата крови к сердцу ухудшает усло-вия работы левого желудочка)


6. Уменьшение преднагрузкии посленагрузки на левый желудочек(лечение периферическимивазодилататорами)

Как было указано ранее, в патогенезе хронической недоста-точности кровообращения имеет место увеличение после- и пред-нагрузки Увеличение посленагрузки на левый желудочек обуслов-лено артериальной и артериолярной вазоконстрикцией вследствиеактивации симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-П-альдостероновой систем, повышения содержания в крови анти-диуретического гормона, и секреции эндотелием эндотелина Вувеличении посленагрузки имеет значение также повышение со-противления аорты току крови из левого желудочка Увеличениепреднагрузки обусловлено венозной вазоконстрикцией (ее вызы-вают те же факторы, что и для артериальной вазоконстрикции),увеличением венозного возврата к сердцу, увеличением ОЦК

В комплексной терапии хронической недостаточности крово-обращения применяются периферические вазодилататоры Этисредства расширяют венозные или артериальные сосуды или те идругие одновременно, что приводит к уменьшению пред- и после-нагрузки и облегчению работы сердца

В зависимости от преобладающего действия вазодилататоровна артериальное или венозное звенья сосудистого русла их можноразделить на три группы

• венозные вазодилататоры — расширяют вены и уменьшаютпреднагрузку,

• артериальные (артериолярные) вазодилататоры — расширяютартерии и артериолы и уменьшают посленагрузку,

• вазодилататоры смешанного действия — снижают одновре-менно артериальный и венозный тонус и уменьшают пред ипосленагрузку

6.1. Венозные вазодилататоры

Венозные вазодилататоры расширяют емкостные венозныесосуды, ограничивают приток крови к малому кругу, уменьшаютдавление заполнения левого желудочка и диастолическое напря-жение миокарда, снижают потребность миокарда в кислороде иоблегчают работу сердца Снижение перегрузки малого круга при-водит к уменьшению одышки, улучшению самочувствия больныхКроме того, венозные вазодилататоры снижают венозное давле-ние, повышают разницу между артериолярным и посткапилляр-ным давлением в работающих мышцах, что увеличивает толерант-


ность к физическим нагрузкам (В. Ю. Мареев, 1991). Они такжеувеличивают ударный объем сердца при внутривенном введении.

К венозным вазодилататорам относятся нитраты, корватон(молсидомин), сиднофарм, фуросемид. Механизм действия нитра-тов изложен в гл. "Лечение ишемической болезни сердца". Нитра-ты и молсидомин действуют на клеточном уровне в качестве ана-лога эндогенного эндотелиального расслабляющего фактора(оксида азота), а также стимулируют высвобождение простацикли-на. Фуросемид оказывает венодилатирующее действие, стимулируяпродукцию эндотелием простациклина, кроме того, проявляя мо-чегонный эффект, он уменьшает ОЦК.

Преимущественно венозные вазодилататоры применяются убольных с перегрузкой малого круга кровообращения, т.е. с высо-кой преднагрузкой, о чем можно судить по увеличению объемакамер правого желудочка и правого предсердия, по клиническимпризнакам (набухшие шейные вены, застойные влажные хрипы икрепитация в легких), рентгенологическим проявлением застоя влегких.

Согласно данным Н. М. Мухарлямова и В. Ю. Мареева(1985), венозные вазодилататоры назначаются преимущественнопри перегрузке малого круга кровообращения на почве митраль-ных пороков сердца без преобладания недостаточности, легочнойгипертензии, ИБС при следующих гемодинамических показателях:• ЦВД более 5 мм рт. ст.;

• АД более 100/60 мм рт. ст.;

• пульсовое АД более 30 мм рт. ст.;

• диастолическое давление в легочной артерии более 15 мм рт.ст.;

• сердечный индекс не менее 3 л/(мин-м2).

Нитроглицерин — вводится внутривенно капельно при оченьтяжело протекающем обострении хронической недостаточностикровообращения и при острой левожелудочковой недостаточности.5 мл 1% раствора глицерина растворяют в 500 мл 5% раствораглюкозы или изотонического раствора натрия хлорида и вводятвначале со скоростью 25 мкг/мин (5 капель в минуту) с после-дующим ускорением темпа вливания на 5 капель каждые 10 миндо достижения оптимальной скорости вливания. Оптимальной яв-ляется такая скорость, при которой АД снижается на 20% исход-ного (но не ниже 90/60 мм рт. ст.) или ЦВД снижается на 50% ис-ходного (но не ниже 5 мм рт. ст.). После достижения оптималь-ного уровня введения скорость не изменяется, что обусловливаетдлительный эффект.

Действие нитроглицерина наступает быстро (уже на 5-й ми-нуте), но также быстро заканчивается после прекращения введе-ния (на 20-25-й минуте). Поэтому для сохранения эффекта нит-


роглицерина после его внутривенного вливания переходят на пе-роральный прием нитратов.

Нитросорбид (изосорбида динитрат) — выпускается в таблет-ках по 0.01 г. Назначается внутрь по 3-4 таблетки (30-40 мг) 4-6раз в сутки. Такие большие дозы обусловлены тем, что препаратбыстро всасывается из ЖКТ и немедленно подвергается био-трансформации в печени глютатионредуктазой, поэтому малые до-зы нитросорбида не дают достаточного вазодилатирующего эффек-та. Использование больших доз препарата (не менее 20 мг на при-ем) позволяет избежать биотрансформации в печени всего количе-ства нитросорбида и повысить его гемодинамический эффект.Нитросорбид вызывает разгрузку малого круга кровообращения,но не улучшает насосную функцию сердца, поэтому в тяжелыхслучаях хронической недостаточности кровообращения изолиро-ванная терапия нитросорбидом недостаточна, его необходимо со-четать с диуретиками и инотропными средствами.

При лечении нитросорбидом могут наблюдаться головные· бо-ли, пульсация в области висков, чувство тяжести в голове. Эти яв-ления обусловлены дилатацией артериол головного мозга. К 7-мудню приема побочные явления уменьшаются или исчезают.

В связи с тем что в ходе лечения нитратами развивается при-выкание, через 3-4 недели следует сделать перерыв на 5-6 дней, втечение этого времени можно принимать венодилатирующий пре-парат корватон, к которому не развивается привыкание.

Другие формы нитратов (нитроглицериновая мазь, сустак,нитронг) применяются значительно реже.

Молсидомин (корватон, сиднофарм) — препарат из группысидноаминов, по фармакологическому действию близок к нитра-там. Выпускается в таблетках по 0.002 г и ампулах по 1 мл 0.2%раствора для внутривенного введения. Для длительной терапиибольных с хронической недостаточностью кровообращения молси-домин целесообразно применять внутрь по 6-8 мг каждые 6 ч, чтопозволяет длительно поддерживать состояние разгрузки малогокруга кровообращения (исчезают одышка, приступы сердечнойастмы, влажные хрипы в легких), а в комплексной терапии с ис-пользованием диуретиков и инотропных средств значительноулучшаются показатели гемодинамики, в том числе и при рефрак-терности к лечению только сердечными гликозидами и диурети-ками.

Внутривенно струйно медленно (в течение 5 мин) препаратвводится в дозе 6-8 мг (3-4 мл) в 10 мл изотонического растворанатрия хлорида, главным образом при тяжелом состоянии боль-ных, выраженном обострении хронической недостаточности кро-вообращения.

Таким образом, периферические венозные вазодилататорыактивно снижают тонус вен, а нитроглицерин и молсидомин, вве-денные внутривенно, снижают и тонус артериол (однако это дей-ствие менее выражено, чем венодилатирующее) Венозные вазоди-


лататоры значительно разгружают малый круг кровообращения,однако они почти не увеличивают сердечный выброс. Для получе-ния этого оптимального терапевтического эффекта у больных свыраженной хронической недостаточностью кровообращения ихнеобходимо комбинировать со средствами, увеличивающими сер-дечный выброс (положительными инотропными средствами и ар-териолярными вазодилататорами).

6.2. Артериальные вазодилататоры

Артериальные (артериолярные) вазодилататоры расширяютартерии и артериолы, уменьшают общее периферическое сопро-тивление, тем самым облегчают посленагрузку на левый желудо-чек и понижают потребность миокарда в кислороде. Они такжеувеличивают сердечный выброс, улучшают перфузию органов итканей.

Показания к назначению артериальных (артериолярных) ва-зодилататоров: недостаточность кровообращения с незначительнойперегрузкой малого круга, низким сердечным выбросом и доста-точным уровнем АД (при гипертонической болезни, недостаточно-сти аортального и (или) митрального клапанов) при следующихгемодин?мических показателях:• ЦВД не более 5 мм.рт. ст.;


• диа-толическое давление в легочной артеэии не более 15 ммрт. ст.;

• сердечный индекс не более 3 л/(мин-м2).

К артериальным вазодилататорам относятся: апрессин(гидралазин), блокаторы α-адренорецепторов (тропафен, фентола-мин), миноксидил, антагонисты кальция. Механизм действия пре-паратов см. в гл. "Лечение гипертонической болезни".

Апрессин (гидралазин) — выпускается в таблетках по 25 мг дляприема внутрь. Оптимальной дозой для лечения хронической не-достаточности кровообращения является 50-75 мг 3-4 раза в день.Препарат снижает артериолярный тонус и внутриаортальное со-противление, облегчает опорожнение левого желудочка, увеличи-вает сердечный выброс на 30-50%. Снижение сопротивления опо-рожнению левого желудочка в аорту уменьшает клапанную регур-гитацию под действием апрессина, в связи с чем апрессин эффек-тивен при митральной и аортальной недостаточности. Однако изо-лированное применение апрессина при выраженной недостаточ-ности кровообращения не устраняет левожелудочковую недоста-точность, кроме того, при этом не уменьшается гипертрофия ле-вого желудочка, а при длительном применении препарата возмож-но развитие толерантности.


Основными показаниями для назначения апрессина являютсямитральная и (или) аортальная недостаточность с умеренной де-компенсацией, декомпенсированное гипертоническое сердце ихроническая недостаточность кровообращения с низким сердеч-ным выбросом и резкой констрикцией артериол. Апрессин целе-сообразно комбинировать с венозными вазодилататорами и моче-гонными средствами. Эффективна комбинация апрессина и нит-росорбида (Н.А.Мазур, 1996).

Побочные явления при лечении апрессином: головная боль,задержка натрия, воды, тошнота, рвота, тахикардия (за счет усиле-ния активности симпатоадреналовой системы), волчаночноподоб-ный синдром.

В ходе лечения апрессином следует контролировать АД в свя-зи с гипотензивным действием препарата.

Миноксидил — является мощным артериолодилататором, сосу-дорасширяющее действие обусловлено активацией (открытием)калиевых каналов (подробно см. в гл. "Лечение гипертоническойболезни"). Препарат выпускается в таблетках по 0.005 г и наибо-лее показан при развитии декомпенсации у больных с гипертони-ческой болезнью. Он улучшает гемодинамику и функцию левогожелудочка, при этом уменьшаются симптомы недостаточностикровообращения и повышается толерантность к физическим на-грузкам.

Начальная доза миноксидила составляет 5 мг в сутки, затемкаждые 2-3 дня повышают суточную дозу на 5 мг (под контролемАД) до достижения желаемого эффекта. Обычно суточная дозаменьше 40 мг. Следует помнить о том, что миноксидил повышаетактивность симпатоадреналовой системы, вызывает значительнуютахикардию, задержку натрия и воды. В связи с тахикардией пре-парат может вызвать повышение потребности миокарда в кисло-роде и поэтому нецелесообразен при лечении больных с недоста-точностью кровообращения на почве ИБС. Возможно даже уча-щение приступов стенокардии в связи с расширением непоражен-ных коронарных артерий ("синдром обкрадывания").

Лечение миноксидилом следует сочетать с диуретиками и пе-риферическими венозными вазодилататорами (нитратами).

Тропафен, фентоламин— блокируют одновременно пре- ипостсинаптические α-адренорецепторы и расширяют артерии иартериолы. Одновременно эти препараты обладают слабым βι-стимулирующим действием, активируют сердечную деятельность,повышают сердечный выброс на 20%, обладают небольшим вено-дилатирующим действием.

Тропафен выпускается в ампулах по 1 мл 2% раствора, при-меняется преимущественно для купирования острой левожелудоч-ковой недостаточности (отека легких). Вводится внутривенно ка-пельно в дозе 10 мл 1% раствора (200 мг) в 200 мл изотонического


раствора натрия хлорида со скоростью 5-7 капель в минуту подконтролем АД.

Побочные действия тропафена: тахикардия, снижение АД(возможен ортостатический коллапс через 2-3 ч после окончаниявведения препарата), приступы стенокардии.

Фентоламин выпускается в таблетках по 0.025 г, применяетсяпреимущественно при хронической недостаточности кровообра-щения вследствие аортальной и митральной регургитации. Суточ-ная доза препарата составляет 150-200 мг в 4 приема. Препаратумеренно увеличивает сердечный выброс, незначительно влияет наАД. Рекомендуется применять фентоламин вместе с салуретикамии сердечными гликозидами.

Антагонисты кальция — обладают выраженным вазодилати-рующим действием с преимущественным влиянием на артериаль-ное русло, снижают общее периферическое сопротивление. Следо-вательно, антагонисты кальция уменьшают посленагрузку на ле-вый желудочек. Однако их применение при тяжелой застойнойсердечной недостаточности со снижением систолической функцииограничено в связи с тем, что все без исключения антагонистыкальция обладают отрицательным инотропным действием. Следуеттакже учитывать, что пораженный миокард отличается повышен-ной чувствительностью к кардиодепрессорному действию антаго-нистов кальция. Имеются данные о неблагоприятном влияниинифедипина на прогноз при сердечной недостаточности.

Наиболее значительно отрицательное инотропное действиевыражено у верапамила и наименее — у препаратов продленногодействия из группы дигидропиридина (никардипин, нисолдипин,фелодипин). Кроме того, антагонисты кальция могут вызвать ар-териальную гипотензию у больных с застойной сердечной недоста-точностью.

В решении ученого совета НИИ кардиологии КНЦ РАМН"Современная концепция применения антагонистов кальция вкардиологии" (1996) указывается, что применение коротко дейст-вующих антагонистов кальция не показано для лечения больных ссердечной недостаточностью и сниженной сократимостью левогожелудочка. Окончательно место антагонистов кальция в лечениисердечной недостаточности пока не определено.

6.3. Вазодилататоры смешанного действия

Дилататоры смешанного действия вызывают одновременнодилатацию вен и артерий, снижая после- и преднагрузку на серд-це. Они значительно понижают потребность миокарда в кислоро-де. Препараты этой группы применяются при тяжелой недоста-точности кровообращения, перегрузке малого круга и низком сер-дечном выбросе, при застойной дилатационной кардиомиопатии,постинфарктном кардиосклерозе, поздних стадиях аортальной имитральной недостаточности при следующих условиях:


• ЦВД не менее 10 мм рт. ст.;


• диастолическое АД в легочной артерии не менее 20 мм рт. ст ;

• сердечный индекс менее 2.5 л/(мин-м2).

К вазодилататорам смешанного действия относятся: натриянитропруссид, празозин, ингибиторы АПФ. Б. А. Сидоренко и Д.В. Преображенский (1995) рассматривают ингибиторы АПФ от-дельно от периферических вазодилататоров.

При лечении вазодилататорами смешанного действия нетолько уменьшаются пред- и посленагрузка, но значительно сни-жается потребность миокарда в кислороде, повышается сердечныйвыброс.

Натрия нитропруссид (нанипрус, ниприд) — применяетсявнутривенно капельно, выпускается в ампулах, содержащих по0.025 и 0.05 г вещества.

Вазодилатирующее действие натрия нитропруссида связываютс действием оксида азота. Кроме того, натрия нитропруссид пре-пятствует входу Са++ в гладкомышечную клетку сосудов, что вы-зывает вазодилатацию.

Методика применения натрия нитропруссида: 50 мг препара-та растворяются в 2 мл 5% раствора декстрозы (фирменный рас-творитель), а затем в 500 мл 5% раствора глюкозы. Внутривенноекапельное введение начинают со скоростью 5 капель в минуту, за-тем каждые 15 мин скорость введения увеличивают на 10 капель вминуту до оптимальной. Критерием оптимальной скорости введе-ния является снижение АД на 20-25% по сравнению с исходным,но диастолическое АД должно быть не ниже 60 мм рт. ст. Дейст-вие препарата начинается через 5-7 мин после начала введения,прекращается через 30 мин после окончания введения.

Побочные действия натрия нитропруссида: головная боль, го-ловокружение, тошнота, рвота, боли в животе, повышение темпе-ратуры тела.

Натрия нитропруссид применяется при острой левожелудоч-ковой недостаточности и очень выраженном обострении хрониче-ской недостаточности кровообращения. Уже на 5-й минуте введе-ния препарата уменьшаются одышка, набухание шейных вен, ко-личество застойных хрипов в легких. Препарат активно снижаетпред- и постнагрузку, обладает вазодилатирующим действием насосуды легких и бронхов, уменьшая таким образом легочную ги-пертензию, повышает сердечный выброс.

После получения положительного результата при внутривен-ном капельном введении натрия нитропруссида далее необходимопереходить к приему вазодилататоров внутрь.

Празозин (минипресс, пратсиол, адверзутен) -- выпускается втаблетках по 1, 5 и 10 мг.*Празозин является селективным блока-тором постсинаптических α-адренорецепторов. Блокада постси-


наптических α-адренорецепторов приводит к увеличению количе-ства норадреналина, возвращающегося к пресинаптическому кон-цу ганглия, что через механизм обратной связи уменьшает синтези выделение катехоламинов в организм.

Празозин вызывает дилатацию одновременно артериол и ве-нул, наряду с этим не увеличивает ЧСС. Препарат обладает про-лонгированным действием, которое начинается через 30 мин по-сле приема, достигает максимума через 1-3 ч, продолжается 5-6 ч(по некоторым данным — до 10 ч).

Лечение следует начинать с дозы 0.5 мг на прием 2-3 раза вдень, после приема первой дозы больной должен соблюдать по-стельный режим в течение 2-3 ч из-за возможного развития орто-статической артериальной гипотензии. В последующие дни обыч-но это осложнение не развивается. В дальнейшем под контролемАД дозы празозина постепенно повышаются до 1-5 мг на прием 3-4 раза в день.

На 4-10-й день приема празозина наблюдается снижение егоэффекта в связи с развитием тахифилаксии к препарату, однако вдальнейшем действие препарата вновь восстанавливается.

При лечении празозином венозный тонус снижается на 60-70%, общее периферическое сопротивление — на 30-40%, сердеч-ный выброс увеличивается на 30-40%, АД снижается на 20%.

Празозин уменьшает напряжение и размеры миокарда, сни-жает потребление кислорода и, следовательно, переводит сердцена более экономный режим работы, повышает толерантность кфизической нагрузке.

Побочные явления при лечении празозином: снижение АД,головокружение, обмороки, сухость во рту, нарушение функциикишечника, тошнота. Однако эти побочные действия не бываюточень выраженными.

Тримозозин — препарат, по механизму действия близкий кпразозину, назначается по 100-300 мг 4 раза в день.

6.4. Ингибиторы ΑΠ Φ

В патогенезе хронической недостаточности кровообращенияважную роль играет активация системы ренин-ангиотензин-П-альдостерон, что ведет к венозной и артериальной вазоконстрик-ции, задержке воды и натрия, увеличению ОЦК, возрастаниюпред- и постнагрузки на левый желудочек.

В связи с этим в последнее десятилетие при лечении больныхс хронической недостаточностью кровообращения все более ши-рокое применение находят лекарственные средства, ингибирую-щие АПФ и снижающие образование ангиотензина II.

6.4.1. Механизм действия ингибиторов АПФ

Ингибиторы АПФ блокируют активность одного из ключевыхферментов системы ренин-ангиотензин П-альдостерон — ангио-


Ангиотензиноген

Ренин | — =»\

Ангиотензин 1

АПФ

Калликреин

Брадикинин/

ин | =>

\ '

Кининоген

Альдостерон | — >/

Ангиотензин II | >

Неактивныепептиды

Простата ндиныЕ2, простациклин

Эндотелиальныйрасслабляющий

фактор

•^

~" ^

С0

сУдистыи

тоΗ

Ус

Рис. 11. Схема взаимодействия АПФ, ренин-ангиотензино-вой, калликреин-кининовой систем, вазодилатирующих про-стагландинов и эндотелиального расслабляющего фактора, ихвлияние на сосудистый тонус.

тензинпревращающего, который способствует превращению неак-тивного ангиотензина I в высокоактивный ангиотензин II. Взаи-модействие АПФ и ренин-ангиотензиновой системы представленона рис. 11.

В результате блокады АПФ развиваются следующие эффекты(Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский, 1995).

1. Гемодинамические эффекты:

• системная артериальная вазодилатация (снижение об-щего периферического сосудистого сопротивления и по-сленагрузки на левый желудочек);

• венозная вазодилатация (снижение давления наполненияжелудочков, т.е. преднагрузки);

• предотвращение прогрессирования дилатации левого же-лудочка и обратное развитие гипертрофии левого желу-дочка (кардиопротекция); это обусловлено подавлениемлокальной, миокардиальной РААС;

• коронарная вазодилатация (увеличение коронарного кро-вотока);

• улучшение регионарного кровообращения в почках, го-ловном мозге, скелетной мускулатуре, сердце и другихорганах;

123ак. 823


• нефропротекторное действие;

• подавление гипертрофии гладкой мускулатуры сосуди-стой стенки, т.е. гиперплазии и пролиферации гладко-мышечных клеток (ангиопротекция);

• предотвращение развития толерантности к нитратам ипотенцирование вазодилатирующего действия нитратов;

• нормализация функции барорефлекторных механизмовсердца и крупных сосудов.

2. Модуляция нейрогуморальной активации:

• снижение продукции ангиотензина II (т.е. снижение ак-тивности ренин-ангиотензиновой системы);

• уменьшение синтеза и секреции альдостерона и, следова-тельно, снижение задержки натрия и воды, уменьшениеобъема циркулирующей крови;

• подавление образования норадреналина (снижение ак-тивности симпатоадреналовой системы);

• торможение разрушения и повышение содержания вкрови и тканях брадикинина, обладающего вазодилати-рующим действием. Брадикинин оказывает натрийурети-ческое действие, стимулирует секрецию простагландинаЕЗ, простациклина и эндотелиального расслабляющегофактора, обладающих сосудорасширяющим и антиагре-гантным действием;

• повышение секреции и активности предсердного натрий-уретического гормона.

3. Прочие эффекты:

• задержка калия,

• увеличение диуреза и нагрийуреза;

• улучшение метаболизма глюкозы (повышение чувстви-тельности периферических тканей к действию инсулина);

• потенцирование эндотелийзависимой вазодилатации вответ на ацетилхолин и серотонин;

• уменьшение на 30% частоты возникновения желудочко-вых аритмий, особенно связанных с гипокалиемией и(или) реперфузией миокарда;

• снижение активности перекисного окисления липидов(антиоксидантное действие).

Следует подчеркнуть, что ингибиторы АПФ вызывают выра-женную вазодилатацию артерий и вен. При этом отсутствует тахи-кардия в ответ на системную вазодилатацию. Опосредованноеэтим снижение преднагрузки (конечного диастолического объема


левого желудочка) и посленагрузки (общего периферического со-судистого сопротивления) на сердце способствует улучшению егосистолической и диастолической функций.

В зависимости от характера химической группы в молекулеингибиторов АПФ, ответственной за взаимодействие с активнымцентром АПФ, различают:

• ингибиторы АПФ, содержащие сульфгидрильную группу:каптоприл (табл. по 12.5, 25, 50, 100 мг), пивалоприл, зофе-ноприл, метиоприл, мовелтиприл, алацеприл;

• ингибиторы АПФ, содержащие карбоксильную группу: эна-лаприл (табл. по 5, 10, 15, 20 мг), лизиноприл (табл. по 5, 10,20 мг), цилазаприл, рамиприл (табл. по 1.25, 2.5, 5, 10 мг),периндоприл (табл. по 4 мг), беназеприл, квинаприл;

• фосфорсодержащие ингибиторы АПФ: фозиноприл (табл. 58).

Табл. 58. Классификация, сравнительная характеристика и терапевти-ческие дозы ингибиторов АПФ

Препарат

Препараты,группуКаптоприл

Метиоприл

МовелтиприлАлацеприлЗафеноприл*Препараты,

Патентованное назва-ние

содержащие SH-

Капотен,ал кадил,ангиоприл,тензиомин,апокапто,систоприл,ацетин,ацеприл,алопресин,каприл

Алтиоприл

*

содержащие «ар-

Суточ-наядоза,мг

75-200

150-450

30-6025-7530-60

Крат- Началоность дейст-прие- вия чма*

2-3 1

2-3 1

1-2 21-2 21-2 2

Длит.дейст-вия, ч

4-6

4-6

8-128-128-12

боксильную группуЭналаприл Ренитек,

вазотек,энап, энам,энвас, оли-вин, кса-неф, эна-прин, лот-

2.5-40 1-2 1-2 24


Препарат

Лизиноприл

Квинаприл

Рамиприл

Беназеприл

ПериндоприлСпираприл"ТрандолаприлЦилазоприлПрепараты,

Патентованмое назва-ние

риальПривинил,зестрил,синоприл,корикАккупро,аккуприлТритаце,весдил,альтаце,деликсЛотензин,цибаценПрестариум

БитенИнхибейс

содержащие

Суточ-наядоза,мг

10-80

10-80

5-20

5-40

4-1612-500.5-45-20

Крат-ностьприе-ма*

1-2

1-2

1-2

1-2

1-21-21-21-2

Началодейст-вия, ч

2

2

2

2-4

2222

Длитдейст-вия, ч

24

24

24

24

24242424

фосфонильную группуФозиноприл" Моноприл,

фозинормΙΟ-Ι 60

1-2 1-2 12-24

Препараты, содержащие гид-роксамовую группуИндраприл ? ?

Примечания:* — Кратность приема зависит от исходного уровня АД При артериальной гипертен-зии кратность приема может быть наименьшей (если не назначаются большие дозы),в то время как при нормальном или сниженном АД применяются небольшие дозыпрепаратов, причем даже ингибиторы АПФ с продолжительным действием лучшеназначать не в один, а в два приема" — Препараты с двумя путями элиминации — почечной экскрецией и выведениемчерез ЖКТ (биотрансформация и выведение с желчью β неизмененном виде)' — сведения отсутствуют

Среди препаратов, содержащих SH-группу, наибольшеговнимания заслуживает каптоприл. Он является активным препара-том, выделяется почками, что ограничивает применение при на-рушении их функции. Назначается обычно 2 раза в сутки (в тяже-лых случаях 3-4 раза в сутки). Наличие SH-группы в молекулеобеспечивает дополнительное кардиопротекторное действие. Дру-гие препараты этой группы мало известны и применяются редко.

Ингибиторы АПФ, содержащие карбоксильную группу, пре-восходят каптоприл по длительности действия, применяются од-нократно (лишь в тяжелых случаях — двукратно), дозировки ихниже вследствие более сильной блокады АПФ. Метаболизируютсяв организме и действуют за счет метаболитов (кроме лизинопри-


ла). Препараты этой группы выделяются преимущественно почка-ми, что требует снижения доз при почечной недостаточности.

Препарат, содержащий фосфонильную группу, фозиноприлдействует за счет метаболита фозиноприлата, принимается одинраз в сутки, выводится почками и ЖКТ. При нарушении функциипочек фозиноприл инактивируется преимущественно печенью, апри печеночной недостаточности максимально активно выделяет-ся почками.

Эталонным ингибитором АПФ для лечения сердечной недос-таточности является каптоприл, а самым удобным и безопасным— фозиноприл.

Большинство ингибиторов АПФ, за исключением каптоприлаи лизиноприла, выпускаются в форме пролекарств (в виде эфи-ров), которые в организме превращаются в активные метаболиты.Это обеспечивает хорошее всасывание препарата в ЖКТ и про-должительное его действие (большинство ингибиторов АПФ мож-но применять 1-2 раза в сутки).

В зависимости от периода полувыведения и продолжительно-сти действия ингибиторы АПФ предлагается делить на два поко-ления:• препараты I поколения (короткого действия, содержащие SH-

группу) — каптоприл и др.;

• препараты II поколения (продолжительного действия, содер-жащие карбоксильную и фенольную группы).

6.4.2. Показания к назначению ингибиторов АПФ при хроническойнедостаточности кровообращения

• Начальная стадия ХНК, в том числе доклиническая, в качест-ве средства монотерапии, так как ингибиторы АПФ замедля-ют прогрессирование декомпенсации.

• Тяжелая ХНК, в том числе резистентная к традиционномулечению, в качестве дополнения к лечению сердечными гли-козидами и диуретиками.

• ХНК любой стадии на фоне синусового ритма (в том числепри тахи- и брадикардии) в комбинации с диуретиками.

• ХНК любой стадии в сочетании с артериальной и (или) ле-гочной гипертензией, а также экстрасистолией.

• ХНК любой стадии в сочетании с сахарным диабетом, в томчисле при диабетической ангио- и нефропатии.

• ХНК на фоне легочной гипертензии и хронического легоч-ного сердца различного гснеза.

• ХНК на фоне атриовентрикулярной блокады любой степении синдрома слабости синусового узла.


Ингибиторы АПФ эффективны при хронической недостаточ-ности кровообращения, развившейся на фоне ИБС, недостаточно-сти клапанов сердца, дилатационной кардиомиопатии, миокарди-тов. У больных с хронической недостаточностью кровообращенияс мерцанием и трепетанием предсердий применение ингибиторовАПФ без сердечных гликозидов нецелесообразно. При ХНК нафоне сохраненного синусового ритма целесообразно комбиниро-ванное применение ингибиторов АПФ с диуретиками, особенно втех случаях, когда сердечные гликозиды малоэффективны или непоказаны (например, миокардиты, дилатационная кардиомиопа-тия), а также при интоксикации сердечными гликозидами. Приналичии исходной желудочковой экстрасистол и и у больных ХНКна фоне лечения ингибиторами АПФ наблюдается ее уменьшение.

Ингибиторы АПФ могут применяться также для профилакти-ки приступов острой лево- и правожелудочковой недостаточности.

6.4.3. Методика лечения ингибиторами АПФ

Первое назначение и подбор дозы ингибиторов АПФ лучшепроводить в условиях стационара, а затем после получения опти-мального терапевтического эффекта проводится длительная под-держивающая терапия в амбулаторных условиях (от несколькихмесяцев до нескольких лет).

При первом назначении ингибитора АПФ проводится острыйлекарственный тест с предполагаемой дозой препарата, обычноминимальной, содержащейся в таблетке (например, 12.5 мг капто-прила или 5 мг эналаприла, лизиноприла, 1.25 мг рамиприла), сконтролем общего самочувствия больного, измерением АД и ЧССв течение суток: в первые 3 ч после приема каждые 30 мин, затемкаждый час в течение 6 ч и далее через каждые 2 ч. Желательнотакже исследовать параметры гемодинамики и функции сердцапри помощи эхокардиографии и реографии перед назначение ин-гибиторов АПФ и на высоте его гипотензивного эффекта (через 1-1.5 ч после приема каптоприла, 2-3 ч после приема эналаприла).Тест позволяет определить переносимость препарата, степеньснижения АД, влияние выбранной дозы на клинические проявле-ния хронической недостаточности кровообращения, показателигемодинамики. При хорошей переносимости далее можно посте-пенно повышать дозировки.

У больных с хронической недостаточностью кровообращениясредние терапевтические дозы каптоприла составляют:• для капотена (каптоприла) 75 мг в сутки (по 25 мг 3 раза в

день), возможно повышение дозы до 150 мг в сутки (под тща-тельным контролем АД);

• для эналаприла 10-20 мг в сутки в 2 приема;

• для лизиноприла 10-20 мг в сутки в 1 прием;


• для рамиприла 5 мг в сутки в 1 прием, при необходимостиможно повысить суточную дозу до 10 мг;

• для периндоприла 4 мг 1 раз в сутки;

• для цилазаприла 2.5-5 мг 1 раз в сутки;

• для беназеприла 10-20 мг в сутки в 1-2 приема.

У больных с хронической недостаточностью кровообращенияпри исходной артериальной гипотензии лечение следует начинатьс минимальных дозировок капотена (каптоприла) — по 6.25 мг 2-3раза в день под тщательным контролем АД и повышать дозыочень осторожно. Если АД продолжает снижаться, препарат следу-ет отменить.

При длительном лечении ингибиторами АПФ ослабленияэффективности при хронической недостаточности кровообраще-ния не наблюдается.

Всасывание эналаприла и лизиноприла в ЖКТ не зависит отприема пищи, в то время как всасывание каптоприла уменьшаетсяна 30-40% при одновременном приеме пищи. Поэтому каптоприлнеобходимо принимать только натощак (до еды), эналаприл и ли-зиноприл — независимо от времени приема пищи. Каптоприл илизиноприл являются активными формами ингибиторов АПФ, вто время как эналаприл, рамиприл и другие ингибиторы АПФ —неактивными (или пролекарствами), которые в печени превраща-ются в активные диацидные соединения. Поэтому у больных с на-рушенной функцией печени эффективность эналаприла и рами-прила будет снижаться.

Основной путь элиминации ингибиторов АПФ — почечнаяэкскреция. При снижении скорости клубочковой фильтрации вы-ведение ингибиторов АПФ уменьшается, поэтому при нарушеннойфункции почек дозу ингибиторов АПФ следует уменьшить.

Продолжительность вазодилатирующего действия ингибито-ров АПФ превышает период полувыведения и составляет для кап-топрила около 10-12 ч, для препаратов II поколения — более 24 ч.

Положительный клинический эффект ингибиторов АПФ(уменьшение симптоматики хронической недостаточности крово-обращения, в частности, одышки, увеличение переносимости на-грузок) зависит от исходной активности РААС. По данным КНЦРАМН при высокоренинной ХСН эффективность ингибиторовАПФ превышает 92%, при норморенинной — составляет 73%.

В. Ю. Мареев (1994) приводит клинические критерии, позво-ляющие прогнозировать наличие у больного высокорениннойформы ХСН:

• низкое пульсовое давление (20 мм рт. ст. и ниже);

• высокое ЦВД более 10 мм рт. ст. (шейные вены остаются на-бухшими в положении больного стоя или сидя);


• гипонатриемия ниже 135 ммоль/л (после регулярного приме-нения диуретиков и в период, когда мочегонный ответ напривычные дозы диуретиков ослабевает);

• периферическая вазоконстрикция (бледно-синюшные и хо-лодные конечности).

В. Ю. Мареев (1994) указывает, что при высокорениннойформе хронической сердечной недостаточности ингибиторы АПФявляются единственным эффективным средством, а использованиесердечных гликозидов, вазодилататоров и мочегонных средствпрактически недейственно. Наряду с этим, ингибиторы АПФ эф-фективны и при начальных стадиях хронической сердечной недос-таточности при нормальной активности РААС.

Влияние ингибиторов АПФ на функцию почек

В литературе широко обсуждается вопрос о влиянии ингиби-торов АПФ на функцию почек. Исследованиями Г. Г. Арабидзе(1983), И. Е. Тареевой (1995) было показано, что каптоприл не вы-зывает органических изменений клубочков почек, улучшает по-чечную гемодинамику, снижает сопротивление почечных сосудови увеличивает скорость клубочковой фильтрации как при нормо-,так и при высокоренинной формах хронической сердечной недос-таточности. Результаты многоцентровового, плацебо-контролируе-мого исследования под руководством Lewis (1993) доказали нали-чие у ингибиторов АПФ нефрозащитного действия. Они не вызы-вают почечной недостаточности. Однако следует учесть, что почтивсе ингибиторы АПФ (кроме фозиноприла) выводятся из орга-низма почками, поэтому при наличии ХПН необходимо снизитьоптимальную дозу препарата в 2-3 раза и проводить тщательныйконтроль за уровнем креатинина плазмы и протеинурии.

6.4.4. Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ и пре-досторожности при их применении:

• индивидуальная непереносимость;

• беременность (проникают через плаценту);

• лактация (выделяются с молоком матери);

• первичный гиперальдостеронизм;

• двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз почечной ар-терии единственной почки;

• следует соблюдать осторожность при назначении этих препа-ратов больным с выраженным нарушением функции печени ипочек;

• ингибиторы АПФ, как и другие периферические вазодилата-торы, нецелесообразны при хронической недостаточности


кровообращения на фоне стенозов клапанов сердца, а такжесубаортального стеноза в связи с возможностью сниженияэффективности работы левого желудочка;

• следует соблюдать осторожность при лечении хроническойнедостаточности кровообращения на фоне артериальной ги-потензии; в этой ситуации лечение ингибиторами АПФпринципиально возможно, но небольшими индивидуальнымидозами, иногда при этом целесообразно отменить диуретики;не следует допускать снижения АД менее 100/60 мм рт. ст.

6.4.5. Влияние ингибиторов АПФ на выживаемость больных

В настоящее время за рубежом завершены рандомизирован-ные контролированные исследования длительного примененияингибиторов АПФ при хронической недостаточности кровообра-щения. Эти исследования показали, что ингибиторы АПФ нетолько улучшают качество жизни больных хронической недоста-точностью кровообращения различных стадий, но и их выживае-мость, чего не наблюдается при применении традиционной тера-пии (сердечные гликозиды + диуретики) и других периферическихвазодилататоров.

В исследовании Consensus I (Cooperative North ScandinavianEnalapri Survival Study, 1987) показано, что лечение эналаприломдостоверно снижает смертность (на 40%) после 6 месяцев терапии.

В исследовании V-He-FTII (Vasodilatator-Heart Failure Trial,1991) установлено, что при лечении больных хронической недос-таточностью кровообращения II-III функциональных классов эна-лаприлом смертность была значительно ниже по сравнению сбольными, получавшими лечение гидралазином и изосорбида ди-нитратом.

Самым продолжительным и крупным исследованием SOLD(Studies of Left Ventricular Dysfunction, 1991) установлено снижениеобщей смертности на 16%, сердечно-сосудистой смертности на

Табл. 59. Сводные данные о влиянии периферических вазодилататоров насмертность больных с хронической недостаточностью кровообращения

Препаратыси-Ад реноблокаторыГидралазинНитратыГидралазин + нитратыИнгибиторы АПФ

Относительный риск смертности

1.130.942.260.810.51

(0.79-1.69)(0.32-2.56)(0.58-8.84)(0.55-1.18)(0.34-0.75)

Примечание: за 1.0 принята смертность в контрольной группе; показа-тель относительного риска более 1.0 указывает на увеличение смертно-сти, менее 1.0 — на ее уменьшение. В скобках приведены доверитель-ные границы соответствующих показателей.

352 Лечение болезней сердца и'Сосудов

Ό, смертности от прогрессирующей сердечной недостаточностина 22% в группе больных хронической недостаточностью кровооб-ращения II-III функциональных классов, получавших ингибиторыАПФ, по сравнению с контрольной группой. Влияние перифери-ческих вазодилататоров на смертность больных с хронической не-достаточностью представлено в табл. 59 (Б. А. Сидоренко, Д. В.Преображенский, 1994).

Из табл. 59 видно, что ингибиторы АПФ значительно снижа-ют смертность больных хронической недостаточностью кровооб-ращения по сравнению с другими вазодилататорами.

В настоящее время сформировалась точка зрения, что моно-терапия ингибиторами АПФ может быть также полезной у боль-ных, перенесших обширный инфаркт миокарда, так как она пре-дупреждает развитие тяжелой хронической недостаточности и по-вышает выживаемость (см. гл. "Лечение инфаркта миокарда").

На сегодняшний день, ингибиторы АПФ — единственнаягруппа лекарственных препаратов, способных улучшить прогнозжизни больных с хронической недостаточностью кровообращенияII-III функциональных классов, что делает оправданным болееширокое их применение в клинической практике в сочетании сдиуретиками или сердечными гликозидами.

При отсутствии ингибиторов АПФ лечение хронической не-достаточности кровообращения можно проводить сочетанием ве-нозных и артериальных вазодилататоров (например, нитросорбидаи гидралазина) или вазодилататором смешанного действия празо-зином πα изложенным выше показаниям.

6.4.6. Побочные эффекты при лечении ингибиторами АПФ

• Артериальная гипотензия как чрезмерное проявление основ-ного фармакологического эффекта ингибиторов АПФ; в этомслучае необходимо уменьшить дозу ингибитора АПФ;

• лейкопения — возникает через 2-3 месяца лечения, чаще приназначении больших доз каптоприла (более 150 мг в сутки);связана с миелоидной гипоплазией костного мозга; при дли-тельном лечении ингибиторами АПФ необходимо определятьколичество лейкоцитов в крови не реже 1 раза в 2 месяца;

• увеличение протеинурии в начале лечения у лиц с исходноимеющейся протеинурией, поражением почек и тяжелой ар-териальной гипертензией. Однако при применении адекват-ных доз ингибиторов АПФ можно ожидать уменьшения сте-пени исходной протеинурии, улучшения других показателейфункции почек за счет улучшения в них кровообращения.При длительном применении ингибиторов АПФ необходимо1-2 раза в месяц контролировать уровень протеинурии;

• кашель — механизм появления сухого кашля у больных безпризнаков заболевания легких на фоне приема ингибиторов


АПФ неясен; возможно, имеет значение преобладание тонусаблуждающего нерва и увеличение синтеза PgEj под влияниембрадикинина. Кашель уменьшается или исчезает при перево-де больного на фозиноприл или приеме индометацина.

• нарушение вкусовых ощущений (металлический или кислыйпривкус во рту, потеря вкуса) чаще наблюдается при лечениикаптоприлом (механизм неясен);

• желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, понос,боли в животе);

• нарушение функции печени (холестаз, повышение уровнятрансаминаз в крови);

• аллергические реакции (кожные сыпи, ангионевротическийотек).

В подавляющем большинстве случаев указанные побочныереакции исчезают после уменьшения дозы препарата или его от-мены. Средняя частота побочных действий ингибиторов АПФ непревышает таковую у других лекарственных средств, применяемыхпри лечении хронической недостаточности кровообращения.

6.4.7. Новые возможности воздействия на ренин-ангиотензиновуюсистему

В последние годы появились предпосылки для воздействия надругие звенья ренин-ангиотензиновой системы, а не только наАПФ — изучается влияние ингибиторов ренина и антагонистоврецепторов для ангиотензина II. Доказано существование локаль-ной тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы всердце, сосудах, ЦНС, репродуктивных органах.

В сердце ангиотензин II образуется с участием, в первую оче-редь, фермента химазы, а также тонина, кафепсина G, эндотели-альной клеточной пептидилдипептидазы и только 10% ангиотен-зина II образуется под влиянием ангиотензинпревращающегофермента. С помощью ингибиторов АПФ можно снизить содер-жание в крови и сердце только того ангиотензина II, который об-разуется с участием АПФ. На химазу и другие ферменты ингиби-торы АПФ не действуют и с их помощью нельзя полностью пода-вить образование ангиотензина II.

В связи с этим большое значение приобретает внедрение вклиническую практику для лечения хронической сердечной недос-таточности блокаторов рецепторов ангиотензина II, непосредст-венно подавляющих его биологические эффекты. В различныхтканях (надпочечники, сердце, почки, мозг, матка) выявлены 2основных подтипа рецепторов ангиотензина II — АТ| и-АТ2- Ре-цепторы АТ( обусловливают все основные эффекты ангиотензинаII: вазоконстрикцию, инотропный эффект, гипертрофию миокар-да, стимуляцию образования альдостерона. Рецепторы АТ2, возмо-


жно, определяют влияние ангиотензина II на коллагеновый фак-тор роста.

Для лечения хронической недостаточности кровообращенияприменяется антагонист AT ι лосегртан (25-50 мг 1раз в сутки). Ве-дутся исследования по применению других антагонистов ΑΤι —ирбесартана, валсарбана, козаара. Козаар выпускается в таблеткахпо 50 и 100 мг, капсулах по 100 мг и является высокоселективнымATj- антагонистом. Результаты лечения лосартаном близки к ре-зультатам лечения ХНК ингибиторами АПФ.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II рекомендуются приотсутствии эффекта от применения ингибиторов АПФ или их не-переносимости. В табл. 60 представлена сравнительная характери-стика ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензи-ну II (В. Ю. Мареев, 1995).

Табл. 60. Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ и блокато-ров рецепторов ангиотензина II

Показатель Ингибиторы АПФ Блокаторырецепторов

ангиотензина IIВазодилатацияГемодинамикаВлияние на ремоде-лирование желудоч-ковКлиническоедействие

Частота сердечныхсокращенийНорадреналинАльдостеронАнгиотензин IIВазопротекцияРенопротекцияКалийКожные реакцииМочевина и креати-нин крови

Кашель

ВыраженнаяУлучшаетсяВыражено

Снижение функцио-нального классасердечной недоста-точности и индексаодышка/усталостьНезначительно сни-жаетсяСнижаетсяСнижаетсяСнижаетсяВыраженаВыраженаНе увеличивается4-5%Не меняются илинезначительно уве-личиваются5%, после отмены— у 2% больных

ВыраженнаяУлучшаетсяДействие слабое

Снижение функцио-нального класса сер-дечной недостаточ-ности и индексаодышка/усталостьНезначительно сни-жаетсяСнижаетсяСнижаетсяПовышаетсяНе доказанаНе доказанаНе меняетсяНеизвестноНе меняются илислегка снижаются

Не выявлен

На рис. 12 представлены возможности воздействия на системуренин-ангиотензин П-альдостерон.

Леченые-хронической недостаточности кровообращения

ЮГА | I АПФ

355

Ренин

<

ί

Ингибиторы— | ренина (Ro 42-

| 5892, А-72517)

_Ангмотензиноген [ — j Ангиотензин I

X ~ Блокирование действияпод влиянием препарата

Ангмотензин II | — | Ангиотензин III

Рис. 12. Современные возможности фармакологического воздействия наренин-ангиотензиновую систему.

6.5. Лечение рефрактерной сердечной недостаточности

Рефрактерной сердечной недостаточностью (РСН) принятоназывать такую сердечную недостаточность, которая не поддаетсярутинной терапии режимом, диетой, сердечными гликозидами имочегонными средствами.

Различают относительную (ложную) и абсолютную рефрак-терную сердечную недостаточность (Н. А. Сысоева, 1993).

При относительной РСН отсутствие эффекта обусловленоошибками в диагностике заболевания, которое привело к сердеч-ной недостаточности, и в лечении, а также недоучетом значениясопутствующих заболеваний и рядом других факторов.

При абсолютной РСН имеет место истинная рефрактерностьв результате истощения сократительной способности миокарда ирезервных возможностей организма.

356 Лечение болезней сердца цеовудов

6.5.1. Причины относительной (ложной) рефрактерной сердечнойнедостаточности

Ошибки в диагностировании причины РСН

Нераспознавание инфаркта миокарда, пороков сердца, опухо-лей и тромбов предсердий, подлежащих хирургическому лечению.Нераспознавание воспалительных заболеваний миокарда, эндокар-да, перикарда, требующих противовоспалительной и антибактери-альной терапии.

Роль сопутствующих заболеваний

Воспалительные и сосудистые заболевания легких, бронхов,рецидивирующие тромбоэмболии ветвей легочной артерии. При-соединение этих заболеваний повышает гемодинамическую на-грузку на миокард и способствует прогрессированию сердечнойнедостаточности. Лечение вышеназванной патологии позволяетпреодолеть рефрактерность сердечной недостаточности.

Роль нарушений ритма сердца

Аритмии сердца значительно ухудшают функцию миокарда.Тахиаритмии уменьшают диастолическое наполнение желу-

дочков, повышают потребность миокарда в кислороде, увеличива-ют ишемию миокарда, ухудшают систолическую и диастолическуюего функции.

Брадикардии ухудшают центральную гемодинамику, при мер-цательной аритмии ухудшается наполнение желудочков кровью (всвязи с отсутствием систолы предсердий), уменьшается систоличе-ский выброс. Утрата предсердной систолы особенно вредна убольных с концентрической гипертрофией миокарда при гиперто-нической болезни, гипертрофической кардиомиопатии, стенозеустья аорты. Антиаритмическая терапия улучшает состояние боль-ных, позволяет преодолеть рефрактерность при сердечной недос-таточности.

Роль осложнений основного заболевания

Осложнения основного заболевания (например, гипертониче-ской болезни инфарктом миокарда или ИБС тромбоэмболией ит.д.) способствуют развитию рефрактерной сердечной недостаточ-ности.

Ошибки в лечении заболевания

Рефрактерность в лечении сердечной недостаточности можетбыть обусловлена недостаточной дозировкой сердечных гликози-дов, комбинацией гликозидов с препаратами, нарушающими вса-сывание сердечных гликозидов, усиливающих их разрушение в пе-чени. Иногда причиной РСН может быть отсутствие дифференци-рованного подхода к лечению в зависимости от типов гемодина-мики.

Печеные хронической недостаточности кровообращения 357

Типы центральной гемодинамики при РСН

Сердечная недостаточность с низким и высоким сердечнымвыбросом

К низкому сердечному выбросу приводят: ИБС, инфарктмиокарда, пороки сердца, дилатационная кардиомиопатия, гипер-тоническое сердце, миокардиты.

Высокий сердечный выброс наблюдается при тиреотоксикозе,анемии, гипернефроидном раке почки с метастазами в кости, ар-териовенозных шунтах, циррозе печени.

При сердечной недостаточности с низким выбросом сердеч-ные гликозиды и положительные инотропные средства показаны иобычно эффективны. При сердечной недостаточности с высокимсердечным выбросом эти препараты неэффективны и плохо пере-носятся.

Систолическая и диастолическая формы сердечнойнедостаточности

Наиболее распространена систолическая форма сердечнойнедостаточности, которая характеризуется снижением сократи-тельной способности миокарда. Диастолическая форма сердечнойнедостаточности характеризуется нарушением диастолическогонаполнения желудочков (митральный стеноз, гипертрофическая ирестриктивная кардиомиопатия, гипертоническое сердце, амилои-доз сердца, миксома предсердий, перикардит).

Сердечные гликозиды показаны и эффективны при систоли-ческой сердечной недостаточности и не показаны и неэффективныпри диастолической сердечной недостаточности.

Коллаптоидная форма сердечной недостаточностиКоллаптоидная форма сердечной недостаточности характери-

зуется нормальным или сниженным сердечным выбросом, низкимуровнем АД и брадикардией. Лечение сердечными гликозидамиздесь невозможно из-за брадикардии, периферические вазодилата-торы неприменимы вследствие гипотензии. Препаратами выбораявляются негликозидные инотропные средства.

Причины рефрактерной сердечной недостаточности при ИБС:

• потеря части сокращающегося миокарда вследствие перене-сенного инфаркта (снижение насосной функции левого желу-дочка, систолическая сердечная недостаточность);

• снижение сократительной способности миокарда вследствиеповторяющихся эпизодов ишемии миокарда или постояннойишемии (систолическая сердечная недостаточность);

• развитие аневризмы сердца и уменьшение массы сократи-тельного миокарда после обширного трансмурального ин-


фаркта, уменьшение выброса крови за счет ее депонированияв аневризме (систолическая сердечная недостаточность);

• компенсаторное увеличение напряжения сохранившегосямиокарда;

• снижение эластических свойств и податливости миокарда помере прогрессирования ИБС, что приводит к ухудшению спо-собности миокарда к расслаблению, уменьшению наполнениялевого желудочка, повышению давления его заполнения(диастолическая сердечная недостаточность).

Таким образом, ИБС неблагоприятно влияет на систоличе-скую и диастолическую функции левого желудочка, что способст-вует прогрессированию сердечной недостаточности.

Усугубление рефрактерной сердечной недостаточностирефрактерным отечным синдромом

Основными причинами рефрактерного отечного синдрома яв-ляются:

• несоблюдение больным водного и солевого режимов;

• заболевания печени и почек (нарушение выделения воды инатрия), присоединившиеся к сердечной недостаточности илисуществовавшие до ее развития;

• присоединение экссудативного плеврита воспалительной ираковой этиологии, перикардиального выпота (гипотиреоз,перикардит, опухоль перикарда, синдром Дресслера), которыестабилизируют отечный синдром;

• развитие гипоальбуминемии и снижение онкотического дав-ления;

• применение лекарственных средств, способствующих задерж-ке жидкости в организме (глкжокортикоидов, эстрогенов,НПВС, гипотензивных препаратов);

• нарушение функции коры надпочечников и повышение чув-ствительности дистальных канальцев почек к альдостерону;

• развитие метаболического гипохлоремического алкалоза прилечении мочегонными средствами (см. выше);

• развитие гипонатриемии в ходе лечения мочегонными средст-вами.

6.5.2. Программа лечения рефрактерной сердечнойнедостаточности

\. Установить причину, которая привела к развитию ХСН,осуществить, если это возможно, этиологическое лечение ХСН(антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, лечение


ревматизма, соответствующее лечение ИБС, хирургическое ле-чение пороков сердца и т.д.).

2. Провести лечение сопутствующих заболеваний печени, лег-ких, почек, щитовидной железы и др.

3. С помощью эхокардиографии, тетраполярной реографииустановить тип центральной гемодинамики и проводить лечение сучетом результатов. При низком сердечном выбросе, гипокинети-ческом типе гемодинамики следует применить гликозиды, при от-сутствии эффекта провести курс лечения негликозидными ино-тропными средствами (добутамином, допмином).

При гиперкинетическом типе гемодинамики и диастоличе-ской сердечной недостаточности следует решить вопрос о возмож-ности применения небольших доз β-адреноблокаторов (под тща-тельным контролем АД, ЯСС, показателей гемодинамики, ЭКГ).

4. При лечении сердечными гликозидами произвести диффе-ренцированный их выбор с учетом ритма сердца, функции печени,почек, содержания калия в крови, типа перегрузки миокарда, вса-сываемости в кишечнике. При наличии застойных явлений в ЖКТнеобходимо перейти на внутривенное введение сердечных глико-зидов. При развитии ХПН предпочтение следует отдать дигиток-сину, который биотрансформируется преимущественно в печени.Назначение при ХПН дигоксина, изоланида, строфантина, кор-гликона нецелесообразно, так как эти препараты выводятся поч-ками и при этом чаще наблюдаются явления гликозидной инток-сикации. В то же время при нарушениях функции печени пред-почтение отдается дигоксину, изоланиду, строфантину, корглико-ну.

5. Провести оптимальное лечение диуретиками, устранитьпричины рефрактерности отечных состояний (см. выше). Лечениерефрактерных отеков изложено в разделе, посвященном мочегон-ным средствам. Целесообразно использовать изолированную ульт-рафильтрацию крови.

6. В комплексной терапии рефрактерной сердечной недоста-точности следует обязательно использовать периферические вазо-дилататоры. Выбор вазодилататоров производится дифференциро-ванно с учетом типа гемодинамики, характера перегрузки миокар-да, особенностей заболевания, приведшего к ХСН.

В далеко зашедших случаях следует применить вазодилатато-ры смешанного действия, в первую очередь ингибиторы АПФ.

7. При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятийпри лечении ХСН ставится вопрос о трансплантации сердца.

Трансплантация сердца показана больным с IV функциональ-ным классом сердечной недостаточности по классификации Нью-йоркской кардиологической ассоциации, если возраст больного непревышает 55 лет.

Трансплантация сердца противопоказана при тяжелой легоч-ной гипертензии, поражении паренхимы легких, свежей эмболиисосудов легких, активном инфекционном процессе, сахарном диа-


бете. Выживаемость больных после трансплантации сердца в тече-ние 1 года приближается к 80%, с последующим снижением ее на3% в течение каждого года.

7. Снижение повышенной активностисимпатоадреналовой системы

Как указывалось ранее, в патогенезе хронической недоста-точности важную роль играет активация симпатоадреналовой сис-темы, что способствует не только вазоконстрикции, но и развитиюаритмий, ухудшающих прогноз для жизни, а также значительноповышает потребность миокарда в кислороде.

В связи с этим в последние годы стали обсуждать возмож-ность применения для лечения ХСН блокаторов β-адренорецеп-торов.

Механизм положительного действия β-адреноблокаторов прихронической сердечной недостаточности:

• снижение симпатоадреналовой активности и симпатическойстимуляции сердца, что приводит к замедлению сердечногоритма, снижению потребности миокарда в кислороде, предот-вращению гибели кардиомиоцитов у декомпенсированныхбольных;

• уменьшение гипертрофии миокарда;

• снижение активности ренин-ангиотензиновой системы;

• антиаритмический эффект, антифибрилляторное действие;

• улучшение диастолической функции сердца;

• снижение уровня антидиуретического гормона в крови;

• уменьшение пред- и после нагрузки.

Точка зрения о целесообразности лечения больных с ХСН β-адреноблокаторами пока не является общепризнанной.

Показания к назначению β-адреноблокаторов при ХСН:

• гипертонический тип гемодинамики у декомпенсированныхбольных;

• сочетание сердечной недостаточности и стенокардии напря-жения;

• диастолическая сердечная недостаточность;

• наличие аритмий при ХСН;

• сочетание ХСН с артериальной гипертензией;

• как дополнение к сердечным гликозидам при декомпенсациисердечной деятельности у больных с тахисистолической фор-мой мерцательной аритмии или синусовой тахикардией, если


применение адекватных доз сердечных гликозидов не даетэффекта.

Начинать лечение β-адреноблокатерами надо с малых доз (1/4минимальной терапевтической), постепенно увеличивая их, ори-ентируясь на ЧСС, степень выраженности признаков недостаточ-ности кровообращения, АД. β-Адреноблокаторы не являются сред-ством монотерапии и должны применяться только в комбинации сдиуретиками, ингибиторами АПФ, а при необходимости, с сер-дечными гликозидами. При прогрессировании сердечной недоста-точности β-адреноблокаторы следует отменить.

Установлено положительное влияние β-адреноблокаторов нафункцию миокарда у больных гипертрофическими кардиомиопа-тиями, гипертонической болезнью, ИБС.

В рандомизированных исследованиях (R. Engelmeier, 1985; J.Anderson, 1989) установлено, что лечение больных дилатационнойкардиомиопатией метопрололом снижает летальность, приводит куменьшению функционального класса сердечной недостаточности,увеличению фракции выброса левого желудочка, уменьшению ко-нечного диастолического размера левого желудочка, повышениютолерантности к физическим нагрузкам.

Положительный эффект β-адреноблокаторов при леченииХСН, обусловленной ИБС, ревматическими пороками сердца, ди-латационной кардиомиопатией и миокардитом установлен такжеЮ. М. Лопаткиным с соавт. (1993).

Большинство исследователей для лечения больных ХСН при-меняют метопролол (спесикор) — кардиоселективный β-адрено-блокатор.

Метопролол при ХСН начинают принимать в минимальнойсуточной дозе 6.25-12.5 мг с постепенным ее увеличением 1-2 разав неделю до 100-150 мг. При систолическом АД ниже 90 мм рт. ст.и ЧСС менее 60 мин'1 максимальную суточную дозу препарата ус-танавливают меньше 100 мг.

Возможно применение также других β-адреноблокаторов, вчастности пропранолола в средней суточной дозе 40-60 мг, окспре-нолола в суточной дозе 60 мг.

При лечении β-адреноблокаторами следует помнить о воз-можных побочных действиях: артериальной гипотензии, брадикар-дии, замедлении атриовентрикулярной проводимости, нарушениипоказателей липидного обмена (подробно см. в гл. "Лечение ише-мической болезни сердца").

К. Chatterjee (1989) высказывает предположение о потенци-альных преимуществах целипролола (селективного антагониста β|-и агониста β2-3Λρ6Ηορε^πτοροΒ) при лечении хронической сер-дечной недостаточности.

Все же следует считать, что в настоящее время вопрос о при-менении β-адреноблокаторов в лечении хронической сердечной


недостаточности окончательно не решен и надо соблюдать боль-шую осторожность при назначении этих препаратов, так как онимогут ухудшить сократительную функцию миокарда.

Значительная часть больных с хронической сердечной недос-таточностью умирают внезапно от желудочковых аритмий. В связис этим в последние годы для лечения больных хронической сер-дечной недостаточностью стали применять кордарон. Препарат об-ладает антиадренергическим действием, оказывает тормозящеевлияние на а- и β-адренорецепторы сердечно-сосудистой системы,не вызывая полной их блокады. Кордарон также снижает общеепериферическое сопротивление, уменьшает потребность миокардав кислороде за счет разгрузки сердца, обладает антиангинальным иантиаритмическим действием. Наряду с этим препарат практиче-ски не оказывает отрицательного влияния на сократительнуюфункцию миокарда.

Подробно о механизме действия кордарона и побочных егоэффектах см. в гл. "Лечение ишемической болезни сердца".

Установлено, что кордарон способен увеличить продолжи-тельность жизни больных хронической сердечной недостаточно-стью за счет снижения частоты внезапной аритмической смерти.Он наиболее показан при ХСН в сочетании с желудочковымиаритмиями. Назначают кордарон внутрь по 200 мл 3 раза в деньпосле еды в течение 5 дней, затем по 200 мг 2 раза в день в тече-ние 5-7 дней, а затем по 200 мг 1 раз в день ежедневно с двух-дневным перерывом в неделю.

При совместном применении кордарона и дигоксина следуетучесть, что кордарон на 65% увеличивает содержание дигоксина вплазме крови.

8. Метаболическая и антиоксидантнаятерапия, применение антигипоксантов

Метаболическая терапия преследует цель — улучшить обмен-ные процессы в миокарде и образование в нем энергии. В ком-плексной терапии хронической сердечной недостаточности при-менение метаболических средств является целесообразным. Реко-мендуются следующие лекарственные препараты.

Поливитаминные сбалансированные комплексы (дуовит, олиго-вит — назначаются по 1 таблетке 1 раз в день в течение 1 месяца,ундевит, декамевит — по 1-2 таблетки 3 раза в день).

Анаболические стероидные средства (улучшают синтез белка вмиокарде): ретаболил — вводится внутримышечно по 1 мл 1 раз в2 недели, курс лечения — 2-3 инъекции (ретаболил обычно назна-чается больным с выраженными дистрофическими изменениямиорганов).


Дипромоний — выпускается в таблетках по 0.02 г, назначаетсяпо 1 таблетке 3 раза в день, после еды в течение 20 дней (оказы-вает положительное влияние на липидный обмен).

Пиридоксольфосфат — кофермент витамина Вб, участвует в 20реакциях обмена, главным образом в переносе аминогруппы саминокислоты на кетокислоту, нормализует жировой обмен. Вы-пускается в таблетках по 0.01 г, назначается по 1-2 таблетки 3 разав день в течение месяца.

Липоевая кислота — кофермент, участвующий в окислитель-ном декарбоксилировании пировиноградной и α-кетокислот, игра-ет важную роль в процессе образования энергии. Выпускается втаблетках по 0.025 г, назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день по-сле еды в течение 1 -2 месяцев.

Кокарбоксилаза — кофермент витамина Вь входит в составпируватдегидрогеназы, α-кетоглутаратдегидрогеназы, транскетола-зы, которые принимают участие в углеводном обмене. Вводитсявнутримышечно по 50-100 мг 1 раз в день в течении 20-30 дней.

Кобамамид — кофермент витамина BIJ, обладает анаболиче-ским действием, участвует в обмене аминокислот, белков, липи-дов. Назначается внутрь по 0.001-0.002 г 3 раза в день или внутри-мышечно по 0.001 г 2 раза в день.

Рибоксин (инозинмонофосфат, инозин) — является источни-ком гипоксантина, рибозы, включающихся в синтез адениловыхнуклеотидов и таким образом активирующих метаболические про-цессы. Назначается внутрь по 0.4 г (2 таблетки) 3 раза в день в те-чение 2 месяцев. Может применяться также внутривенно по 10 мл2% раствора 1 раз в день в течение 10-20 дней.

Фосфаден (аденозин-5-монофосфат) — входит в состав ко-ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные про-цессы, является фрагментом АТФ. Назначается в таблетках по 0.05г 4 раза в день или внутривенно по 2 мл 2% раствора 2 раза в деньв течение 20 дней.

Цитохром С (цито-мак) — получен путем экстракции из тка-ни сердца крупного рогатого скота, принимает участие в тканевомдыхании, ускоряет течение окислительно-восстановительных про-цессов. Выпускается в ампулах по 4 мл 0.25% раствора и в таблет-ках по 0.01 г. Вводится внутривенно медленно или внутримышеч-но по 4-8 мл (10-20 мг) 1-2 раза в день в течение 10-14 дней. Пе-ред применением инъекционной формы препарата следует опре-делить индивидуальную чувствительность к нему. С этой цельювнутрикожно вводят 0.1 мл (0.25 мг) препарата. Если в течение 30мин не наступает реакция (покраснение лица, зуд, крапивница),можно приступать к лечению препаратом. Цитохром С можнопринимать внутрь по 20 мг 4 раза в день.

Неотон (креатинфосфат) — с помощью микрофибриллярнойкреатинфосфокиназы креатинфосфат превращается в АТФ, чтоулучшает сократительную функцию миокарда. В связи с этим в


последние годы препарат стал использоваться в лечении хрониче-ской сердечной недостаточности.

Вследствие активации перекисного окисления липидов прихронической недостаточности целесообразно применение антиок-сиданта витамина Е. В результате лечения витамином Ε уменьша-ется активность ПОЛ и снижается повреждающее влияние переки-сей и свободных радикалов на миокард. Витамин Ε назначаетсявнутрь в капсулах по 0.2 мл 50% раствора 2-3 раза в день в течение20-30 дней или внутримышечно по 1 мл 10% масляного раствора 1раз в день в течение 20 дней.

Перспективно применение препаратов, обладающих антиги-поксантными свойствами (т.е. улучшающими переносимость ги-поксии). Рекомендуются олифен внутривенно в дозе 2 мг/кг массытела в течение 10 дней, амтизол внутривенно в дозе 4 мг/кг 10дней (В. П. Андрианов и соавт., 1996).

9. Оптимальный кислородный режимБольному с хронической сердечной недостаточностью на

ранних ее стадиях рекомендуется максимальное пребывание насвежем воздухе. При выраженных стадиях сердечной недостаточ-ности проводится регулярная ингаляционная кислородная терапияили гипербарическая оксигенация.

Ингаляционная кислородная терапия проводится в виде ин-галяций 40-60% смеси кислорода с воздухом в количестве 4-5л/мин или смеси, состоящей из 95% кислорода и 5% углекислогогаза. Ингаляции проводят через носовые катетеры или через мас-ку.

Гипербарическую оксигенацию проводят при давлении ки-слорода 1.7 атм., сеанс длится 60 мин, курс лечения состоит из 10-14 сеансов, повторный курс проводится через 6-12 месяцев.

10. Лечебная физкультура и массажАктивный двигательный режим тренирует сердечно-

сосудистую систему, повышает ее адаптивные способности и со-кратительную функцию миокарда. Однако физические нагрузкидолжны быть дозированными и назначать их следует с учетом ин-дивидуальных особенностей пациента.

При хронической сердечной недостаточности I ст. в занятиявключаются прогулки, экскурсии, утренняя гимнастика, во времякоторой используются все основные исходные положения — лежа,стоя, сидя. Используются простые гимнастические упражнения соснарядами и без них. Широко применяются дозированная ходьба,терренкуры. В течение дня целесообразно повторение комплексаутренней гимнастики.

При ПА ст. недостаточности кровообращения гимнастическиеупражнения выполняются в медленном и среднем темпе в поло-

Печение хронической недостаточности кровообращения 365

жении лежа и сидя. В начале курса применяются пассивные, затемактивные движения, продолжительность занятий составляет 10-15мин. Все гимнастические упражнения должны обязательно чере-доваться с дыхательными.

При ИБ ст. недостаточности кровообращения гимнастикапроводится осторожно, нередко только в положении лежа, иногдасидя, включает лишь 6-10 упражнений, которые проводятся в мед-ленном темпе и чередуются с дыхательными упражнениями.

При III ст. недостаточности кровообращения занятия ЛФК непроводятся.

Массаж показан только при хронической недостаточностикровообращения I и ПА ст. Общий массаж показан при I ст., приПА ст. выполняется массаж нижних конечностей. При ПБ и III ст.массаж противопоказан.

11. Санаторно-курортное лечениеСанаторно-курортное лечение показано больным с I ст. хро-

нической недостаточности кровообращения.Вид и характер основных лечебных факторов на курорте во

многом зависит от этиологического фактора, который привел кнедостаточности кровообращения.

Санаторно-курортное лечение повышает толерантность к фи-зическим нагрузкам, улучшает периферическое кровообращение,облегчает работу левого желудочка.

Рекомендуются следующие санатории и курорты.Климатические курорты:

• приморские — Гагра, Геленджик, Кобулети, Новый Афон,Калининградская группа курортов (Зеленоградск, Отрадное,Светлогорск), Паланга, Феодосия, Южный берег Крыма;

• лесные равнинные — Боровое (санаторий "Щучинский"),Карпаты, Славяногорск, Сигулда;

• горные — Иссык-Куль (Чолпон-Ата).

Бальнеологические курорты:

• с углекислыми водами — Анкаван, Арзни, Аршан, Боржоми,Кисловодск, Дарасун;

• с сероводородными водами — Кемери, Ключи, Пятигорск,Сочи, Сергиевские Минеральные Воды, Немиров;

• с радоновыми водами — Пятигорск, Цхалтубо, Хмельник;

• с йодобромными водами — Усть-Качка, Чартак, Кудепста;

• с хлоридными натриевыми водами — Друскининкай, Летцы,Нарочь.

Основными лечебными факторами на курортах являются:


• климат (теплая безветренная погода снижает периферическоесопротивление, улучшает микроциркуляцию; чистый воздухприморских курортов богат озоном, кислородом, отрицатель-но заряженными ионами и повышает насыщение крови ки-слородом; климат горных курортов активизирует адаптацию кгипоксии);

• лечебные ванны — углекислые (водные и "сухие"), сульфид-ные, радоновые, хлоридно-натриевые, йодобромные ванныоказывают гипотензивное, антикоагулянтное действие, улуч-шают микроциркуляцию, уменьшают периферическое сопро-тивление и агрегацию тромбоцитов, повышают насыщениекрови кислородом. Кроме того, сероводородные и радоновыеванны показаны при сочетании хронической недостаточностикровообращения с заболеваниями суставов, воспалительнымизаболеваниями женских половых органов;

• лечебная физкультура;

• дозированная ходьба;

• лечебное питание.

Противопоказания для направления на санаторно-курортноелечение:

• ревматический эндомиокардит в активной фазе II и III ст.активности;

• пороки сердца при недостаточности кровообращения выше Iст.;

• миокардит Абрамова-Филлера и тяжело протекающий нерев-матический миокардит;

• мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия — длябальнеологических курортов (больных мерцательной аритми-ей и пароксизмальной тахикардией можно направлять в мест-ные кардиологические санатории);

• ИБС с частыми приступами стенокардии и покоя или при-ступами сердечной астмы;

• гипертоническая болезнь II ст. — для бальнеологических ку-рортов; гипертоническая болезнь III ст. — для всех видов са-наторно-курортного лечения;

• тромбоэмболическая болезнь;

• хроническая недостаточность кровообращения II и III ст.(вопрос о лечении больных со II ст. недостаточности крово-обращения в местном кардиологическом санатории решаетсяиндивидуально).

Лечение острой левожелудочковойнедостаточности

Острая левожелудочковая недостаточность — осложнениеразличных заболеваний и состояний, заключающееся в быстроразвивающемся нарушении кровообращения вследствие снижениянасосной функции левого желудочка или его наполнения кровью,характеризующееся клиникой интерстициального (сердечная аст-ма) или альвеолярного отека легких.

Острый интерстициальный отек легких (сердечная астма) иальвеолярный отек легких чаще всего служат проявлениями пора-жения миокарда левого желудочка, однако могут развиваться ипри отсутствии сердечного заболевания.

Этиология острого отека легких (интерстициального и альвео-лярного).

Острый отек легких наиболее часто вызывается:

• гипертонической болезнью и симптоматической артериальнойгипертензией;

• недостаточностью клапана аорты;

• острым инфарктом миокарда, постинфарктным кардиоскле-розом;

• кардиомиопатиями и тяжело протекающими диффузнымимиокардитами.

В результате действия указанных причин ослабленный левыйжелудочек не может достаточно опорожниться в фазе систолы, вто же время правый желудочек продолжает активно функциониро-вать и накачивать в легкие и левое предсердие больше крови, чемлевый желудочек может изгнать. Это приводит к застою в легких изначительному повышению давления в легочных капиллярах.

Наряду с этим, резкое повышение давления в легочных ка-пиллярах и развитие отека легких бывает:

• при митральном стенозе (в этом случае при сохраненнойфункции миокарда правого желудочка резко ограничено по-ступление крови из левого предсердия в левый желудочек, чтоприводит к выраженному застою крови в легких и развитиюострого отека); подобная ситуация наблюдается также пришаровидном тромбе и миксоме предсердия;

• при наличии некардиогенных факторов (чрезмерного внутри-венного введения жидкостей, обтурации просвета легочнойвены, фиброзного медиастинита).

368 Лечение болезней сердца Ό сосудов

Отек легких может быть обусловлен резким повышениемпроницаемости капилляров при следующих состояниях:

• уремия;

• радиационная и аспирационная пневмония; бактериальная ивирусная пневмония (инфекционно-токсический отек лег-ких);

• вдыхание дыма и токсических веществ (фосген, азота оксид идр.);

• посттравматическая легочная недостаточность;

• тромбоэмболия легочной артерии;

• ДВС-синдром с развитием шокового легкого;

• иммунологические реакции на введение некоторых лекарст-венных веществ (фурадонин, сульфаниламиды, апрессин, ме-тотрексат, миелосан и др.);

• выделение большого количества биологически активных ве-ществ, резко повышающих сосудистую проницаемость(гистамин, кинины, простагландины).

В данной главе рассматривается лечение интерстициального иальвеолярного отека легких как проявления левожелудочковой не-достаточности, возникающей наиболее часто при тяжелых формахИБС, артериальной гипертензии, диффузных миокардитах, кар-диомиопатиях, пороках сердца (кардиогенный отек легких).

Основными патогенетическими факторами, которые надоучитывать при лечении в вышеназванных ситуациях, являются:

• снижение сократительной способности левого желудочка присохраненной функции правого желудочка, что приводит к пе-реполнению кровью легочных сосудов, выраженному повы-шению гидростатического давления в малом круге и пропоте-ванию жидкой части крови в легочную ткань. В начальнойстадии отечная жидкость скапливается в стенке альвеол, ин-терстициальной ткани легких (интерстициальный отек), затемона появляется в просвете альвеол (альвеолярный отек лег-ких);

• нарушение диффузии газов в легочной ткани и усугублениетаким образом гипоксемии, вызываемой основным заболева-нием;

• высвобождение в условиях гипоксемии и метаболическогоацидоза большого количества биологически активных веществ(гистамина, серотонина, кининов, простагландинов), повы-шающих проницаемость сосудов и способствующих дальней-

Лечение острой левожелудочковои недостаточности 369

шему прогрессированию отека легких (повышение проницае-мости альвеолярно-капиллярного барьера);

• резкое нарушение воспроизводства и активности сурфактанта,что в дальнейшем усугубляет отек легких и гипоксию;

• нарушение функции центральной и вегетативной нервнойсистемы, что проявляется возбуждением больного и, следова-тельно, увеличением нагрузки на сердечно-сосудистую систе-му, спазмированием коронарных артерий и ухудшением ко-ронарного кровотока;

• развитие тяжелой дыхательной недостаточности и гипоксиипри отеке легких, что в свою очередь вызывает гиперкатехо-ламинемию, стрессорную активацию системы кровообраще-ния. С одной стороны, это способствует дальнейшему увели-чению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны иснижению лимфоотгока. С другой стороны, гиперкатехола-минемия способствует повышению тонуса периферическихартерий, т.е. увеличению посленагрузки и, следовательно,дальнейшему снижению сердечного выброса.

Лечебная программа при острой левожелудочковой недостаточ-ности (сердечной астме и кардиогенном отеке легких).1. Нормализация эмоционального статуса, устранение гиперка-

техоламинемии и гипервентиляции.

2. Уменьшение преднагрузки (венозного возврата крови к серд-цу)·

3. Разгрузка малого круга кровообращения с помощью диурети-ков.

4. Снижение давление в малом и большом кругах кровообраще-ния.

5. Оксигенотерапия.

6. Спонтанная вентиляция легких в режиме положительногодавления на выдохе.

7. Разрушение пены (использование пеногасителей).

8. Повышение сократительной способности миокарда.

9. Уменьшение альвеолярно-капиллярной проницаемости.

Все направления лечебной программы выполняются одно-временно. Больного следует посадить, но так, чтобы его ноги све-шивались с кровати. Такое положение уменьшает венозный при-ток крови к сердцу и улучшает состояние больных. В случае ост-рого инфаркта миокарда больной находится в полусидяче'м поло-жении.

370 Лечение болезней сердцам, сосудов, -

1. Нормализация эмоционального статуса,устранение гиперкатехоламинемии игипервентиляции

При выполнении этого направления лечебной программы от-мечается следующее:

• исчезает чувство страха смерти, улучшается эмоциональныйстатус больного, проявляется успокаивающее действие;

• нормализуется содержание катехоламинов в крови и умень-шается периферический сосудистый спазм;

• снижается приток крови и облегчается работа сердца, чтоулучшает отток крови из малого круга и уменьшает фильтра-цию тканевой жидкости через альвеолярно-капиллярнуюмембрану;

• уменьшается одышка, что ведет к снижению притока крови клегким и способствует нормализации противодавленияфильтрации в легких, так как разрежение на высоте вдоха вальвеолах уменьшается;

• снижается интенсивность обменных процессов, что облегчаетпереносимость недостатка кислорода.

Применяются следующие лекарственные средства:

• морфин — \% раствор, вводится внутривенно медленно 1 мл в10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% рас-твора глюкозы. Если невозможно ввести препарат внутривен-но, его вводят подкожно. После введения морфина значи-тельно уменьшается одышка, снимаются напряжение и бес-покойство больного, купируется болевой синдром (при ин-фаркте миокарда). Следует избегать введения морфина, еслиострый отек легких сопровождается внутричерепным кровоте-чением и другими нарушениями мозгового кровообращения,хроническими заболеваниями легких, бронхиальной астмой.Под влиянием морфина возможны значительное угнетениедыхания и снижение АД;

• дроперидол — 0.25% раствор, вводится 1-2 мл в 10 мл изото-нического раствора натрия хлорида внутривенно медленноили седуксен 0.5% раствор — 1-2 мл внутривенно в 10 мл рас-твора натрия хлорида. Эти препараты оказывают выраженноеседативное действие, не вызывают свойственных морфинупобочных эффектов. Вводятся под контролем АД;

• натрия оксибутират — рекомендуется применять у больных стенденцией к снижению АД (А. В. Михайлович, 1989), вво-дится внутривенно 4-6 г препарата (20-30 мл 20% раствора)очень медленно в течение 6-10 мин. Натрия оксибутират дает

ЛёЗенаеъсЩюй левожелудочковои недостаточности 371

выраженный седативный эффект, способствует нормализацииАД.

2. Уменьшение преднагрузки (венозноговозврата крови к сердцу)

Выполнение этого раздела программы оказания помощибольным с кардиогенным отеком легких ведет к уменьшениюпреднагрузки, ОЦК, снижению давления в легочной артерии,разгрузке малого круга кровообращения.

Нитроглицерин — значительно уменьшает преднагрузку, рас-ширяет коронарные артерии, улучшает коронарный кровоток.

При умеренно выраженных застойных явлениях в легких иотсутствии значительных изменений АД можно ограничитьсяприемом 0.5 мг нитроглицерина под язык с интервалом 15-20 мин(повторяют 3-4 раза в течение часа). При выраженных явленияхзастоя в легких (влажные хрипы выслушиваются более чем надполовиной поверхности легких) нитроглицерин вводится внутри-венно капельно.

Методика введения нитроглицерина следующая. 5 мл 1% рас-твора растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлори-да или глюкозы и вводят со скоростью 25 мкг/мин (5 капель вминуту), увеличивая ее на 25 мкг/мин каждые 5 мин до сниженияисходного систолического давления на 15-20%, но не ниже 90-100мм рт. ст., уровень диастолического АД не должен быть ниже 60мм рт. ст.

Натрия нитропруссид — смешанный вазодилататор, уменьша-ет пред- и посленагрузку, вводится внутривенно капельно, приме-няется при тяжелом и бурно протекающем отеке, особенно на фо-не артериальной гипертензии. В этой ситуации препарат являетсясредством выбора. 30 мг натрия нитропруссида растворяют в 400мл изотонического раствора натрия хлорида. Раствор необходимозащитить темной бумагой от действия света, который вызываетразложение препарата с образованием цианидов. Начальная ско-рость введения натрия нитропруссида должна быть не более 30мкг/мин (6 капель в минуту). Затем каждые 15 мин скорость уве-личивают на 10 капель в минуту до оптимальной. Критерием оп-тимальной скорости внутривенного капельного введения препара-та является снижение АД до 80% исходного, но при этом систоли-ческое АД должно быть не ниже 90 мм рт. ст., диастолическое —не ниже 60 мм рт. ст., ЦВД — не ниже 70 мм вод. ст.

При длительном лечении натрия нитропруссидом возможныпобочные эффекты: артериальная гипотензия, рвота, боли в живо-те, нарушения функции щитовидной железы, печени, почек,аритмии, метаболический ацидоз. Поэтому, как правило, натриянитропруссид назначается только при тяжелых формах отека лег-ких, а введение препарата должно быть непродолжительным.


Для уменьшения преднагрузки используют наложение жгутовили манжеток от аппарата для измерения АД на конечности. В ка-честве жгута можно использовать широкие резиновые трубки.Жгуты накладываются на 15 см ниже паховой области и на 9 смниже плеча. Одновременно следует пережимать только три конеч-ности. Каждые 15-20 мин один из жгутов необходимо снимать инакладывать его на свободную конечность. Давление наложенныхжгутов (или манжеток) должно быть ниже систолического АД(артериальный пульс должен прощупываться дистально по отно-шению к каждому жгуту или манжетке, т.е. пережимаются вены, ане артерии). Метод противопоказан при наличии тромбофлебитаили варикозного расширения вен.

Снижению преднагрузки способствует также внутривенноевведение морфина, поскольку он обладает венодилатирующимдействием.

3. Разгрузка малого круга кровообращения спомощью диуретиков

Применение методов, направленных на уменьшение веноз-ного притока крови к сердцу, способствует уменьшению поступ-ления крови в малый круг кровообращения. Однако в целях раз-грузки малого круга следует внутривенно применять быстродейст-вующие диуретики.

Рекомендуется вводить внутривенно медленно (в течение 1-2мин) фуросемид в дозе 40 мг. При отсутствии эффекта можно до-полнительно через 60-80 мин ввести еще 40 мг. Диуретическийэффект фуросемида развивается уже через несколько минут и про-должается 2-3 ч с выделением до 2 л мочи. При этом происходитуменьшение объема плазмы и повышение коллоидно-осмотического давления за счет сгущения крови, что обусловлива-ет переход отечной жидкости в сосудистое русло, снижение крове-наполнения легких и уменьшение давления легочной артерии.

Аналогичным действием обладает урегит (этакриновая кисло-та), который вводят внутривенно в дозе 50 мг, при необходимостиприблизительно через 2 ч можно ввести в другую вену (во избежа-ние тромбофлебита) еще 50 мг.

Поскольку фуросемид и урегит вызывают массивный диурез иснижают ОЦК, следует применять их под тщательным контролемАД и избегать артериальной гипотензии.

Для разгрузки малого круга кровообращения и дегидратациилегких не рекомендуется использовать осмотические диуретики,так как в первой фазе своего действия они увеличивают ОЦК, чтоповышает нагрузку на малый круг кровообращения и может спо-собствовать прогрессированию отека легких.

Внутривенное введение фуросемида или урегита вызываеттакже венодилатирующее действие, уменьшает венозный возврат и

'Лечение· острой левожелудочковой недостаточности 373

останавливает прогрессирование отека легких еще до проявлениясвоего мочегонного действия (Е. Braunwald, 1987).

4. Снижение давления в малом и большомкругах кровообращения

К снижению давления в малом круге кровообращения в оп-ределенной степени приводит выполнение вышеназванных меро-приятий (применение морфина, дроперидола, натрия нитропрус-сида, нитроглицерина, диуретиков).

Однако в ряде случаев (отсутствие натрия нитропруссида,нитроглицерина, высокое АД) для снижения давления в малом ибольшом кругах кровообращения применяются ганглиоблокаторы.

Арфонад — ганглиоблокатор короткой продолжительностидействия, применяется в виде 0.1% раствора, при этом 250 мг пре-парата растворяют в 250 мл изотонического раствора натрия хло-рида и вводят внутривенно капельно. Начальная скорость введе-ния составляет 70-80 капель в минуту, гипотензивное действиепрепарата начинается через 2-3 мин, с этого момента скоростьвведения снижается до 10-15 капель в минуту. Системное систо-лическое АД необходимо поддерживать на уровне не ниже 90-100мм рт. ст. Через 10-15 мин после прекращения введения АД воз-вращается к исходному.

Пентамин — ганглиоблокатор средней продолжительностидействия. В. А. Михайлович (1989) рекомендует водить его внут-ривенно фракционно шприцем. Для этого 50-100 мг препарата (1-2 мл 5% раствора) растворяют в 20 мл изотонического растворанатрия хлорида и по 3-5 мл этой смеси вводят в вену с интервалом5-10 мин до получения желательного эффекта.

Ганглиоблокаторы вызывают следующие эффекты:

• депонирование крови в сосудах большого круга кровообраще-ния, снижение притока крови к сердцу и минутного объемакрови;

• уменьшение легочного объема крови и перераспределениекрови из малого круга кровообращения в большой;

• уменьшение периферического сопротивления в большомкруге кровообращения, снижение системного и венозногодавления;

• уменьшение механической работы обоих желудочков сердца,особенно левого.

Лечение ганглиоблокаторами проводится под тщательнымконтролем АД, которое должно измеряться часто (каждые 2-3мин) на другой руке, свободной от капельного введения. Приме-нение ганглиоблокаторов противопоказано при артериальной ги-потензии.

374 Лечение болезней сердца' ϋ сосудов

При выраженной артериальной гипертензии и умеренныхклинических проявлениях отека легких можно ввести внутривенномедленно 1 мл 0.01% раствора клофелина.

Легочную гипертензию можно также уменьшить с помощьювнутривенного капельного введения 2.4% раствора эуфиллина в 200мл изотонического раствора натрия хлорида. Введение эуфиллинапри отеке легких рекомендуется только при наличии бронхоспазмаи противопоказано при инфаркте миокарда, электрической неста-бильности сердца.

5. ОксигенотерапияОксигенотерапия проводится в целях улучшения насыщения

крови кислородом. Применяются ингаляции увлажненного кисло-рода. Наиболее часто кислород ингалируется через носовые кате-теры, введенные на глубину 6-8 см, скорость подачи кислородасоставляет 8 л/мин, при этом достигается концентрация кислородаприблизительно 40%.

Можно проводить ингаляции кислорода с помощью хорошоподогнанной маски, закрывающей рот и нос. При скорости пода-чи кислорода 5-6 л/мин с помощью такой маски достигается кон-центрация кислорода около 50-60%, при скорости 12 л/мин —100%.

При длительной ингаляции 100%-кислорода возможны явле-ния кислородной интоксикации. Они проявляются жгучими илиноющими болями в груди, усиливающимися при дыхании, сухимкашлем, мозговыми симптомами, включая общие судороги.

6. Вентиляция легких в режимеположительного давления на выдохе

Вентиляция легких в режиме положительного давления навыдохе увеличивает противодавление фильтрации в альвеолах изатрудняет тем самым переход в них транссудата крови из капил-ляров малого круга кровообращения, благодаря чему отек легкихуменьшается. Кроме того, дыхание с сопротивлением на выдохеуменьшает венозный возврат крови к сердцу и разгружает малыйкруг кровообращения. Метод особенно показан при тяжелом отекелегких.

Для спонтанной вентиляции легких в режиме положительногодавления в конце выдоха (ПДКВ) больной производит выдох черезтрубку, опущенную на 6-8 см в воду. При этом создается положи-тельное давление на выдохе от 1 до 4-5 см вод. ст.

Вспомогательная или искусственная вентиляция легких в ре-жиме ПДКВ может быть достигнута созданием в конце выдоха (спомощью мешка или меха аппарата для ИВЛ с ручным приводом)давления 5-6 см вод. ст.

Лечение острой певожепудочковой недостаточности 375

7. Разрушение пены в альвеолахРазрушение пены (использование пеногасителей) имеет

большое значение, так как при отеке легких в связи с образовани-ем большого количества пены в альвеолах резко снижается дыха-тельная поверхность легких, возникает тяжелая одышка.

Для пеногашения используются следующие методы:

• ингаляции кислорода, пропущенного через 70° спирт; исчез-новение клокочущего дыхания отмечается через 10-15 минпосле начала ингаляции;

• внутривенное введение 96° этилового спирта с 15 мл 5% рас-твора глюкозы;

• ингаляции 2-3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана втечение 10-15 мин; препарат обладает низкой токсичностью ибольшой противопенной активностью. Перед ингаляцией сле-дует снять психомоторное возбуждение, в противном случаеингаляция будет переноситься хуже.

После предварительного применения седативных средствбольные значительно лучше переносят ингаляции пеногасителя.

Противопенная терапия не имеет абсолютных противопока-заний.

При быстром нарастании дыхательной недостаточности, по-тере сознания больные переводятся на управляемое дыхание сэкстренной аспирацией пены из дыхательных путей.

8. Повышение сократительнойспособности миокарда

Ранее в комплексную терапию острой левожелудочковой не-достаточности традиционно включали внутривенное введениестрофантина.

В настоящее время применение сердечных гликозидов приострой сердечной недостаточности считается необоснованным. Этаточка зрения аргументируется следующими положениями:

• при остром поражении миокарда (инфаркт миокарда, диф-фузный миокардит и др.) положительное инотропное дейст-вие сердечных гликозидов не реализуется в достаточной сте-пени;

• при ишемическом или воспалительном поражении миокарда,гипоксии, гиперкатехоламинемии резко возрастает опасностьаритмогенного действия сердечных гликозидов, вплоть дофибрилляции желудочков, а также повышается вероятностьатриовентрикулярной блокады;

133ак 823


• относительно медленно развивается полный терапевтическийэффект даже при внутривенном струйном введении сердеч-ных гликозидов.

В. В. Руксин (1994) указывает, что назначение сердечных гли-козидов у больных кардиогенным отеком легких показано лишьпри тахисистолической форме мерцательной аритмии или трепе-тании предсердий в случае умеренной застойной левожелудочко-вой недостаточности.

С целью повышения сократительной способности миокарда убольных острой левожелудочковой недостаточностью на фоне ар-териальной гипертензии применяется внутривенное капельноевведение допмина или добутрекса, причем предпочтение следуетотдать допмину, так как добутрекс не только стимулирует сократи-тельную способность миокарда, но и обладает умеренным сосудо-расширяющим действием.

Методика применения допмина и добутрекса описана в гл."Лечение хронической недостаточности кровообращения".

9. Уменьшение альвеолярно-капиллярнойпроницаемости

Значительно уменьшить альвеолярно-капиллярную прони-цаемость могут глюкокортикоидные препараты. Однако в настоя-щее время принято считать, что преднизолон и другие кортико-стероидные препараты при кардиогенном отеке легких не показа-ны. Их назначение оправдано лишь в случае респираторного дист-ресс-синдрома с резким повышением проницаемости альвеоляр-но-капиллярных мембран при инфекции, травме, шоке, аспира-ции, ингаляции раздражающих веществ, панкреатите.

Тем не менее некоторые специалисты считают, что внутри-венное введение преднизолона в дозе 60 мг оправдано при отекелегких на фоне низкого АД.

Дифференцированная терапия сердечной астмы и кардиоген-ного отека легких представлена в табл. 61.

Лечение острой левожелудочковой недостаточности 377

Табл. 61. Неотложная помощь при сердечной астме и кардиогенном оте-ке легких (В. В. Руксин, 1994)

Степень застойныхизменений в легких

АД Неотложная помощь

Умеренная Не изменено

Выраженная Не изменено

Умеренная Повышено

Выраженная Повышено

Умеренная Снижено

Положение сидяНитроглицерин под язык, повторноЛазикс внутримышечно или внутри-венноДиазепам внутрь или внутримышеч-ноОксигенотерапия

Положение сидяНитроглицерин под языкНитроглицерин внутривенно капель-ноЛазикс внутривенноМорфин или диазепам внутривеннодробноОксигенотерапияПДКВ, пеногашение

Положение сидяНитроглицерин под язык, повторноКлофелин внутривенно или пента-мин внутривенно капельноЛазикс внутривенноДиазепам внутримышечно или внут-ривенноОксигенотерапия

Положение сидяНитроглицерин под языкНатрия нитропруссид или нитрогли-церин внутривенно капельноЛазикс внутривенноМорфин или диазепам внутривеннодробноОксигенотерапияПДКВ, пеногашение

Положение лежаДобутамин внутривенно капельно 'Лазикс внутривенно (после стабили-зации АД)Оксигенотерапия


Степень застойныхизменений в легкихВыраженная

АД

Резко сниже-но

Неотложная помощь

Положение лежаДофамин внутривенно капельно 1 2

Лазикс внутривенно (после стабили-зации АД)Нитроглицерин внутривеннокапельно 3

ОксигенотерапияПеногашение

Примечания: истолическое АД повышается постепенно до 90-95 мм рт. ст.2 Если артериальная гипотензия не корригируется дофамином, то дополни-тельно внутривенно капельно назначают норадреналин.3 В дополнение к дофамину, если а процессе стабилизации АД сохраняетсяили нарастает отек легких

При неэффективности проводимой терапии, нарастании отекалегких, снижении АД показана искусственная вентиляция легких сповышенным сопротивлением на выдохе.

После купирования отека легких на догоспитальном этапебольного следует немедленно госпитализировать (независимо отисходного заболевания) в отделение интенсивной терапии и реа-нимации.

Критерии купирования отека легких и транспортабельностибольных:

• уменьшение одышки до 22-26 в минуту;

• исчезновение пенистой мокроты;

• исчезновение влажных хрипов по передней поверхности лег-ких;

• уменьшение цианоза;

• отсутствие рецидива отека легких при переводе больного вгоризонтальное положение;

• стабилизация гемодинамики.

Больного транспортируют на носилках с поднятым головнымконцом, в ряде случаев (при узких лестничных пролетах) — настуле. В машине скорой помощи продолжают интенсивную тера-пию с ингаляцией кислорода через пары этилового спирта. Госпи-тализацию проводят специализированные бригады в блок интен-сивной терапии, минуя приемное отделение.

Лечение неревматическогомиокардита

Неревматический миокардит — воспалительное заболеваниемиокарда различной этиологии, не связанное с β-гемолитическимстрептококком группы А, системными заболеваниями соедини-тельной ткани или другими системными заболеваниями.

Лечебная программа:

1. Этиологическое лечение.

2. Лечебный режим.


4. Медикаментозное патогенетическое лечение:

4.1. нестероидные противовоспалительные средства;

4.2. глюкокортикоиды;

4.3. антиагреганты;

4.4. ангиопротекторы и антикининовые средства;

4.5. антиоксиданты;

4.6. гепарин.


6. Симптоматическая терапия.

7. Лечебная физкультура.


9. Временная нетрудоспособность.

10. Диспансерное наблюдение.

1. Этиологическое лечениеОбщепринятой в настоящее время точкой зрения в отноше-

нии этиологии неревматических миокардитов является представ-ление о том, что подавляющее большинство миокардитов вызыва-ется вирусной инфекцией. В связи с этим было бы закономернолечить вирусные миокардиты противовирусными средствами(например, аз-интерфероном, обладающим также и иммуномоду-лирующим действием). Однако методика лечения неревматиче-ского миокардита противовирусными средствами пока не разрабо-тана.

При токсоплазменном миокардите возбудитель проникает не-посредственно в кардиомиоцит. Методика этиологического лече-

380 Лечение болезней сердца υ сосудов

ния токсоплазменного миокардита предложена А. В. Виноградо-вым (1982). Назначается хлоридин (тандурин) по 1 таблетке (25 мг)утром и вечером после еды в течении 5 дней, проводится 3-4 такихцикла с перерывами в 7-10 дней. Параллельно с приемом хлори-дина принимается бисептол 480 мг по 2 таблетки утром и вечером.На протяжении всего курса лечения, как в дни приема хлоридина,так и в промежутках между циклами, назначается фолиевая кисло-та и поливитаминные комплексы в обычных дозах. После, завер-шения основного курса лечения больные получают поддерживаю-щую терапию: хлоридин по 1 таблетке утром и вечером с 2-3-дневным перерывами до достижения суммарной поддерживающейдозы 750 мг.

При микоппазменных миокардитах проводится лечение макро-лидными антибиотиками (олеандомицином, эритромицином по 0.5 г4 ρ в день в течение 7-10 дней или сумамедом — в первый день 0.5 г1 раз внутрь, затем по 0.25 г 1 раз в день в течение 4 дней), тетра-циклинами (наиболее эффективны доксициклин или вибрамицин по0.1 г 1-2 раза в день; миноциклин по 0.1 г 1-2 раза в день; ролитет-рациклин 0.125 г 2 раза в день в течение 5-7 дней).

Больным бактериальным миокардитом, возникающим во вре-мя ангины или вскоре после ее окончания, назначается лечениепенициллином по 1 млн. ЕД каждые 4 часа внутримышечно или ок-сациллином по 0.5 г внутрь 4 раза в день в течение 10-14 дней.Бактериальные миокардиты могут развиваться при бактериальномсепсисе (при этом возможно проникновение бактерий непосредст-венно в кардиомиоцит), инфекционном эндокардите, пневмонии,остром пиелонефрите, брюшном тифе и других инфекционныхзаболеваниях. В этих ситуациях этиологическим лечением миокар-дита является антибактериальная терапия основного заболевания.

Благоприятному исходу миокардита способствует тщательнаясанация очагов инфекции (обычно в области носоглотки, верхнихдыхательных путей).

Этиологическое лечение возможно в ряде случаев при неин-фекционных миокардитах (возникающих вследствие воздействияионизирующей радиации, химических веществ, лекарственныхпрепаратов, аллергических факторов и др. причин).

2. Лечебный режимРежим является важнейшим методом лечения неревматиче-

ских миокардитов. Некоторыми специалистами лечебный режимсчитается патогенетическим методом лечения. Соблюдение по-стельного режима оказывает благоприятное влияние на состояниесердечно-сосудистой системы. Известно, что физическая нагрузкав период вирусемии неблагоприятно влияет на состояние сердца,так как ведет к распространению воспаления и некоронарогеннымнекрозам в миокарде.

Лечение неревматического миокардита 381

Длительность постельного режима определяется степенью тя-жести миокардита.

Легкая степень миокардита характеризуется очаговым пора-жением миокарда, нормальными границами сердца, малой выра-женностью клинических и лабораторных признаков, отсутствиемнедостаточности кровообращения, благоприятным течением.

Средняя степень тяжести миокардита характеризуется много-очаговым поражением, выраженностью клинических и лаборатор-ных признаков, увеличением границ сердца без признаков застой-ной недостаточности кровообращения.

Тяжелая степень миокардита характеризуется диффузным по-ражением миокарда, кардиомегалией, тяжелой недостаточностьюкровообращения.

Продолжительность постельного режима при легкой степенимиокардита колеблется от 3 до 4 недель до нормализации или ста-билизации ЭКГ в покое.

При миокардитах средней степени тяжести рекомендуетсястрогий постельный режим в течение 2 недель с последующим егорасширением в течение 4 недель.

Больные с тяжелым течением миокардита госпитализируютсяв отделение или палаты интенсивной терапии. Назначается стро-гий постельный режим до ликвидации сердечной недостаточности,затем рекомендуется расширенный палатный режим в течение 4недель.

Ограничение физических нагрузок у больных, перенесшихмиокардит, продолжается до полной нормализации ЭКГ и физи-ческой работоспособности при пробе с физической нагрузкой.

3. Лечебное питаниеБольным рекомендуется стол № 10 или 10а (в зависимости от

выраженности недостаточности кровообращения) с ограничениемповаренной соли и воды, увеличением калия (см. гл. "Лечениехронической недостаточности кровообращения").

4. Медикаментозная патогенетическаятерапия

4.1. Нестероидные противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) по-давляют обеспечение очага воспаления в миокарде энергией, ин-гибируют синтез провоспалительных простагландинов, ингибиру-ют кининовую активность, уменьшают выраженность воспаленияи отечность миокарда, оказывают небольшой иммунодепрессант-ный эффект. Подробно о механизме и побочных действиях НПВСсм. в гл. "Лечение ревматоидного артрита".


В настоящее время нет единого мнения о показаниях к на-значению НПВС при неревматическом миокардите. Н. Р. Палеев(1982) рекомендует применять НПВС при всех формах миокарди-тов. Ю. Н. Новиков (1981) считает, что НПВС следует назначатьтолько при миокардите средней тяжести с вовлечением перикарда(т.е. при миоперикардите средней степени тяжести)

При легкой степени тяжести миокардита НПВС не назнача-ются.

При тяжелой форме миокардита применение НПВС возмож-но лишь после ликвидации недостаточности кровообращения, таккак эти препараты могут вызвать угнетение синтеза макроэргиче-ских соединений и усугубить дистрофические изменения в мио-карде.

Наиболее часто используются: индометацин по 0.025 г 3-4раза в день; ибупрофен (бруфен) по 0.2-0.4 г 3 раза в день; вольта-рен (ортофен) по 0.025 г 3-4 раза в день.

НПВС назначаются до улучшения общего состояния, исчез-новения субъективных проявлений, нормализации ЭКГ, повыше-ния толерантности к физическим нагрузкам, в среднем около 4-6недель.

4.2. Глюкокортикоиды

Глкжокортикоиды обладают выраженным противовоспали-тельным, иммунодепрессантным действием (подавляют образова-ние аутоантител и иммунных комплексов), угнетают кининовуюактивность и стабилизируют лизосомные мембраны, т.е. оказыва-ют влияние на патогенетические механизмы неревматическихмиокардитов.

Показания к назначению глюкокортикоидов:

• тяжелое течение миокардита;

• миокардит средней степени тяжести при отсутствии эффектаот лечения НПВС и при появлении экссудативного перикар-дита.

Наиболее часто применяется преднизалон: при миокардитесредней степени тяжести в дозе 15-30 мг в сутки, при тяжелом те-чении миокардита — 60-80 мг в сутки. Лечение преднизолономпроводится в течение 2-5 недель в зависимости от выраженностиклинических проявлений заболевания. По мере улучшения со-стояния дозы преднизолона постепенно снижаются. При отсутст-вии преднизолона применяют эквивалентные дозы триамциноло-на, дексаметазона или других глюкокортикоидов.

Побочные эффекты глюкокортикоидов изложены в гл."Лечение ревматоидного артрита".

При снижении доз преднизолона целесообразно приниматьаминохинолиновые соединения, особенно при затяжном течениимиокардита. Они обладают иммунодепрессантным эффектом и


стабилизируют лизосомные мембраны. Назначают делагил 0.25 г 1раз в день 4-8 мес.

4.3. Антиагреганты

При неревматическом миокардите имеют место повышениеагрегации тромбоцитов и нарушение системы микроциркуляции.Для коррекции этих нарушений применяют антиагреганты(тиклопидин по 0 2 г 2 раза в день; трентал или агапурин по 0.Ι-Ο.2 г 3 раза в день) в течение курса лечения миокардита

4.4. Ангиопротекторы и антикининовые средства

Ангиопротекторы уменьшают проницаемость сосудов, спо-собствуют уменьшению воспаления и отечности миокарда.

Рекомендуется прием внутрь теоникола (компламина, ксан-тинола никотината) по 0.15-0.3 г 3 раза в день, пармидина (анги-нина, продектина) по 0.25-0.5 г 3 раза в день в течение 1 месяца.

4.5. Антиоксиданты

При неревматическом миокардите в миокарде значительноактивируется перекисное окисление липидов, вследствие чего на-капливаются перекиси и свободные радикалы, повреждающиемиокард, усугубляющие в нем дистрофические процессы и деста-билизирующие лизосомные мембраны. Для уменьшения активно-сти перекисного окисления липидов рекомендуется лечение анти-оксидантами. Применяются витамин Ε (в виде токоферола по 1 млвнутримышечно 1 раз в день 20-30 дней), эссенциале (содержит ви-тамин Ε и эссенциальные фосфолипиды, входящие в состав кле-точных мембран) по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение месяца.

4.6. Гепарин

Гепарин показан при миокардите с высокой клинической илабораторной активностью. Он обладает противовоспалительным,иммунодепрессантным, антигипоксическим и антикоагулянтнымэффектами. Гепарин назначают по 10,000 ЕД 4 раза в день подкожу живота 7 дней, затем по 5,000 ЕД 4 раза в день 7-10 дней,далее по 5,000 ЕД 2 раза в день 10-14 дней под контролем коагу-лограммы.

5. Метаболическая терапияМетаболическая терапия преследует цель улучшить обмен

веществ и тканевое дыхание в миокарде, увеличить синтез белка,уменьшить тем самым дистрофические проявления. Назначаютсярибоксин, натрия аденозинтрифосфат, фосфаден, кокарбоксилаза,панангин, анаболические препараты, цитохром, неотон.


Методики лечения этими средствами изложены в гл. "Лече-ние хронической недостаточности кровообращения".

Не существует доказательств эффективности назначения примиокардитах метаболической терапии, но при отсутствии аллерги-ческих реакций метаболические средства могут быть назначены:они не приносят вреда, психологически хорошо воспринимаютсябольными и высоко ими оцениваются.

6. Симптоматическая терапияПри развитии застойной недостаточности кровообращения

проводится лечение диуретиками, периферическими вазодилатато-рами, при тяжелых проявлениях — негликозидными инотропнымисредствами (допмином), внутривенным капельным введениемнитроглицерина (методики лечения этими препаратами изложеныв главах "Лечение хронической недостаточности кровообращения"и "Лечение острой левожелудочковой недостаточности").

При появлении аритмий проводится лечение антиаритмиче-скими средствами (см. гл. "Лечение аритмий сердца").

Тромбоэмболические осложнения лечатся внутривенным ка-пельным введением тромболитиков, гепарина, применяются анти-агреганты (см. гл. "Лечение тромбоэмболии легочной артерии").

7. Лечебная физкультураПо мере уменьшения воспалительных явлений в миокарде,

ликвидации недостаточности кровообращения, расширения режи-ма включаются очень постепенно физические упражнения, на-правленные на тренировку сердечно-сосудистой системы.

ЛФК проводится опытным инструктором под тщательнымконтролем за артериальным давлением, частотой пульса, ЭКГ.

8. Санаторно-курортное лечениеВ местные кардиологические санатории больных можно на-

править после полной ликвидации воспалительного процесса неранее чем через 1-2 месяца при отсутствии недостаточности кро-вообращения или при незначительных ее проявлениях (не выше Iстадии).

В санаториях и на курортах используются такие лечебныефакторы, как лечебное питание, климатотерапия, терренкуры,ЛФК.

Рекомендуются те же санатории и курорты, которые названыв гл. "Лечение ревматизма".

В санатории и на курорты других (отдаленных) регионов(Кисловодск, Южный берег Крыма и др.) больные направляютсячерез 6-8 мес.


9. Временная нетрудоспособностьПри неосложненном течении диффузного миокардита вре-

менная нетрудоспособность больных может составить около 1.5-2месяцев, при длительном рецидивирующем течении — 3-4 месяцаи больше. При тяжелом неблагоприятном течении больные могутполучить II группу инвалидности.

Больные с легким течением миокардита нетрудоспособны втечение 3 недель.

10. Диспансерное наблюдениеДиспансерное наблюдение больных, перенесших миокардит,

осуществляется участковым терапевтом в'течение 1 года после вы-писки из больницы. Больной посещает врача 1 раз в 3-4 месяца.При каждом посещении клинически оценивается состояние сер-дечно-сосудистой системы, регистрируется ЭКГ, производятсяобщие анализы крови и мочи, определяется содержание в кровибиохимических показателей, отражающих активность воспаления(серомукоид, белковые фракции, фибриноген, гаптоглобин, сиало-вые кислоты).

Целесообразно осуществлять эхокардиографический кон-троль.

С целью профилактики обострений и рецидивов миокардитапроизводится тщательная санация очагов инфекции, в первуюочередь носоглоточной.

Лечение кардиомиопатийКардиомиопатия — невоспалительное заболевание миокарда

неизвестной этиологии,· характеризующееся кардиомегалией ипрогрессирующей сердечной недостаточностью.

Различные формы кардиомиопатий классифицируются сле-дующим образом (Доклад комитета экспертов ВОЗ, 1985):

1. дилатационная кардиомиопатия;

2. гипертрофическая кардиомиопатия;

3. рестриктивная кардиомиопатия.

1. Лечение дилатационной кардиомиопатийДилатационная кардиомиопатия — разновидность кардио-

миопатий, характеризующаяся резким расширением всех камерсердца в сочетании с незначительной их гипертрофией, снижени-ем насосной и сократительной функцией миокарда в результатедиффузного его поражения, что ведет к прогрессирующей недоста-точности кровообращения.

Так как дилатационная (застойная) кардиомиопатия являетсязаболеванием неизвестной этиологии, этиологическое лечение неразработано.



2. Лечение сердечной недостаточности.

3. Антиаритмическая терапия.

4. Антикоагулянтная и антиагрегационная терапия.



1.1. Лечебный режим

Больным рекомендуется соблюдать постельный режим, таккак это уменьшает воздействие ряда неблагоприятных факторов насердечно-сосудистую систему. Обострения чаще возникают убольных, не соблюдающих режим покоя. Многие клиницистысчитают, что постельный режим следует соблюдать долго (от 2-3до 6 месяцев). Переход к активному режиму возможен только по-сле уменьшения дилатации миокарда и недостаточности кровооб-ращения.

Запрещается курение и прием алкоголя в связи с их повреж-дающим влиянием на миокард.

Лечение кардиомиопатий 387

Лечебное питание осуществляется в рамках стола № Юа и 10(см. гл. "Лечение хронической недостаточности кровообраще-ния"). Рацион больного должен содержать оптимальное количест-во витаминов.

1.2. Лечение сердечной недостаточности

Лечение недостаточности кровообращения проводится по темже принципам и с использованием тех же лекарственных средств,которые описаны в главе "Лечение хронической недостаточностикровообращения". Поэтому в этом разделе не приводятся дозыпрепаратов, описание механизма их действия, а лишь сообщаютсяособенности лечения сердечной недостаточности при дилатацион-ной кардиомиопатий.

Сердечные гликозиды. Вопрос о применении этой группыпрепаратов при дилатационной кардиомиопатий до сих пор явля-ется дискутабильным.

В "Докладе комитета экспертов ВОЗ" (1985) указывается, чтосердечные гликозиды показаны в случаях мерцания предсердий(относительно их применения при синусовом ритме мнения про-тиворечивы).

Д. Г. Иоселиани, И. И. Наназиашвили (1983), Е. А. Хазанов исоавт. (1986) считают, что сердечные гликозиды показаны примерцательной аритмии и тяжелой сердечной недостаточности, од-нако их следует назначать с большой осторожностью, так как убольных с кардиомиопатией значительно повышена чувствитель-ность к этим препаратам и интоксикация может возникнуть дажепри небольших дозах.

Наряду с этим Б. Я. Барт (1991) считает, что сердечные гли-козиды, если нет прямых противопоказаний, следует назначатьвсем больным, даже с нормальным синусовым ритмом и особеннопри наличии мерцательной аритмии.

Негликозидные инотропные средства (допмин, добутрекс, ам-ринон, милринон, эноксимон и др.) назначаются на непродолжи-тельное время (4-6 дней) при крайне тяжелом течении сердечнойнедостаточности, а также с целью улучшения гемодинамики передтрансплантацией сердца. Длительное применение этих препаратовможет приводить к развитию выраженных побочных явлений (см.гл. "Лечение хронической недостаточности кровообращения").Кроме того, ксамотерол и милринон увеличивают смертностьбольных при длительном лечении (Packer et al., 1991).Периферические вазодилататоры. Препараты этой группы снижаютпреднагрузку и постнагрузку, воздействуя на сосуды артериальногои/или венозного русла, что приводит к увеличению ударного объ-ема и сердечного выброса левого желудочка. Увеличение сердеч-ного выброса способствует снижению диастолического объема ле-вого желудочка, давления наполнения в нем и вследствие этогоснижению легочного капиллярного давления.

388 Лечение болезней сердца ·υ сосудов

Применяются нитраты продленного действия (венозные вазо-дилататоры) одновременно с апрессином (артериолярный вазоди-латор), празозин (является одновременно венозным и артериаль-ным вазодилататором.

Наиболее эффективными периферическими вазодилататорамиявляются ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента.

Они блокируют образование ангиотензина-П, что приводит кснижению общего периферического сопротивления, уменьшениюпосле- и преднагрузки, увеличению сердечного выброса. Крометого, они потенцируют действие мочегонных средств. Наиболеехорошо изучены эффекты капотена (каптоприла) и эналаприлапри застойной сердечной недостаточности. Эти препараты могут идолжны быть применены на любой стадии недостаточности крово-обращения под тщательным контролем артериального давления.

Диуретики широко применяются в комплексной терапии за-стойной сердечной недостаточности. Обычно вначале применяюттиазидовые диуретики 1-2 раза в неделю. Однако по мере нараста-ния застойных явлений их эффект снижается и приходится при-менять петлевые диуретики (фуросемид, урегит) и комбинироватьих с тиазидовыми, что увеличивает эффективность мочегоннойтерапии. Рекомендуется сочетать лечение тиазидовыми или петле-выми диуретиками с калийсберегающими препаратами (альдактон,верошпирон, триамтерен, триампур).

Не следует добиваться быстрого устранения отеков и чрез-мерного диуреза с помощью больших доз мощных диуретиков, таккак это вызывает гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию ипредрасполагает к возникновению венозных тромбозов.

1.3. Антиаритмическая терапия

Аритмии наблюдаются у 100% больных дилатационной кар-диомиопатией. Могут быть любые виды аритмий — от экстрасис-толии до фибрилляции желудочков, а также различные степениатриовентрикулярной блокады. Лечение аритмий и блокад сердцапроизводится так, как это описано в гл. "Лечение аритмий серд-ца".

Препаратом выбора при нарушениях ритма сердца у больныхдилатационной кардиомиопатией является амиодарон (кордарон).Могут быть применены и другие антиаритмические средства с уче-том вида аритмий (этмозин, этацизин, аллапинин и др.), но наи-более эффективным как в отношении купирования, так и профи-лактики аритмий сердца является амиодарон.

β-Адреноблокаторы в качестве антиаритмических средствмогут применяться только при отсутствии застойной недостаточ-ности кровообращения в связи с тем, что они могут ее усугубить.


1.4. Антикоагулянтная и антиагрегационная терапия

У больных дилатационной кардиомиопатией часто развивают-ся тромбэмболические осложнения, что делает обоснованнымприменение антикоагулянтов и антиагрегантов для лечения ипрофилактики тромбозов и эмболии.

При развитии клиники тромбоэмболии легочной артериипроводится тромболитическая и антикоагулянтная терапия так же,как это изложено в гл. "Лечение тромбоэмболии легочной арте-рии".

Многим больным показан постоянный прием антикоагулян-тов в связи с частым образованием пристеночных тромбов в по-лостях сердца.

Наибольшая опасность тромбоэмболии имеется у больных свыраженным снижением сократительной функции миокарда, мер-цательной аритмией и тромбоэмболическими осложнениями ванамнезе.

В качестве антикоагулянта рекомендуется гепарин внутривен-но или под кожу живота, в качестве антиагрегантов — малые дозыацетилсалициловой кислоты (0.165-0.325 г в сутки), дипиридамол(курантил, тиклид), трентал (методики лечения изложены в гл."Лечение ишемической болезни сердца"). Непрямые антикоагу-лянты применяются значительно реже (варфарин, пелентан и др.).

1.5. Метаболическая терапия

Метаболическая терапия проводится с целью улучшения ме-таболизма в миокарде, что опосредованно может положительносказаться на его функциональном состоянии. Разумеется, этот видлечения совершенно не влияет на выживаемость больных и ре-зультат применения так называемых метаболических средств болеечем скромен при дилатационной кардиомиопатий. Однако и отри-цательного влияния метаболическая терапия не оказывает, к томуже она очень популярна среди врачей и больных.

Могут быть рекомендованы поливитаминные сбалансирован-ные комплексы, анаболические стероидные средства, липоевая ки-слота, пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, кобамамид, фосфаден,цитохром-с, неотон.

Механизм действия этих средств и методика их примененияизложены в гл. "Лечение хронической недостаточности кровооб-ращения".

1.6. Хирургическое лечениеПересадка сердца является единственным радикальным мето-

дом лечения дилатационной кардиомиопатий, обеспечивающимвозможность полноценной жизни больных. Успехи в лечениипрогрессирующей сердечной недостаточности, вспомогательноекровообращение и имплантация искусственного сердца сделали


возможным проведение пересадки сердца у 55-78% больных (В. И.Шумаков и соавт., 1993). При этом выживаемость свыше 1 годадостигает 75-85%.

У больных с тяжелой прогрессирующей сердечной недоста-точностью при дилатационной кардиомиопатии на первом этапепроводится комплексная терапия, включающая:

1. лекарственную терапию недостаточности кровообращения сприменением инотропных средств (допмина, добутрекса, ам-ринона, эноксимона), вазодилататоров, диуретиков;

2. вспомогательное кровообращение (внутриаортальную контр-пульсацию; обход левого желудочка центрифужным насосом"Биопамп"; бивентрикулярный обход искусственными желу-дочками сердца пневматического или электромеханическоготипов; имплантацию искусственного механического сердца"ПОИСК ЮМ").

В. И. Шумаков и соавт. (1993) разработали следующие пока-зания к механической поддержке или полной замене насоснойфункции пораженного сердца:

• возраст моложе 45 лет;

• отсутствие противопоказаний к плановой трансплантациисердца (удовлетворительная функция легких, печени, почек,отсутствие сахарного диабета и очагов хронической инфек-ции);

• коррекция объема циркулирующей крови, длительная ино-тропная терапия и внутриаортальная контрпульсация необеспечивают нормальную насосную функцию желудочков(систолическое АД менее 90 мм рт. ст., конечное диастоличе-ское давление левого желудочка более 25 мм рт. ст., сердеч-ный индекс менее 1.8 л/мин/м2).

1.7. Прогноз при дилатационной кардиомиопатии

Прогноз при дилатационной кардиомиопатии плохой. М. Г.Терещук, Г. Е. Гринберг (1991) характеризуют его следующим об-разом. Большая часть летальных исходов наблюдается в течениепервых 2 лет, пик летальности приходится на срок 6 мес.— 1 годот появления первых симптомов недостаточности кровообраще-ния. Летальность за первый год составляет 20-35%, за 3 года — 35-50%, за 5 лет — 50-70%, через 10 лет остаются жить 25-30% боль-ных. Длительность жизни после появления первых симптомов не-достаточности кровообращения составляет 4-7 лет.

Причинами смерти являются:

• внезапная смерть, как правило, от фибрилляции желудочков(1/3-1/2 умерших);

Лечение кардиомиопатии 391

• застойная недостаточность кровообращения (1/3-1/2 леталь-ных исходов);

• массивная легочная тромбоэмболия (12-18% летальных исхо-дов).

2. Лечение гипертрофическойкардиомиопатии

Гипертрофическая кардиомиопатия — заболевание миокарданеизвестной этиологии, характеризующееся гипертрофией межже-лудочковой перегородки или стенок левого желудочка с уменьше-нием его систолического объема и снижением его диастолическойфункции (недостаточная способность к расслаблению во времядиастолы).

Выделяют 4 основных типа гипертрофической кардиомиопа-тии:

• преимущественная гипертрофия базальных отделов межжелу-дочковой перегородки;

• асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородкина всем протяжении;

• концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка;

• гипертрофия верхушки сердца.

Различают также обструктивную и необструктивную формызаболевания.

Лечебная программа при гипертрофической кардиомиопатии:

1. Предотвращение внезапной смерти.

2. Улучшение гемодинамики.


4. Антикоагулянты и антиагреганты.

2.1. Предотвращение внезапной смерти

Около 50% случаев смерти при гипертрофической кардио-миопатии относится к внезапной, причем возникновение ее воз-можно на любой стадии (Н. Р. Палеев и соавт., 1992). Частота слу-чаев внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатиисоставляет в год 2-4% у взрослых и 4-6% у детей. Особенно великриск внезапной смерти у больных молодого возраста с выражен-ными клиническими проявлениями заболевания и случаями вне-запной смерти среди близких родственников.

Ведущей причиной внезапной смерти при гипертрофическойкардиомиопатии является развитие аритмий, причем наибольшую

НЗак 823


опасность представляет, конечно, фибрилляция желудочков. Су-щественную роль играет также и желудочковая тахикардия.

Лучшим антиаритмическим препаратом, купирующим и пре-дупреждающим развитие аритмий сердца, является кордарон. Егоназначают в дозе 600-800 мг в сутки в 1-ю неделю, затем — 150-400 мг (в среднем 300 мг) ежедневно и 2-х дневным перерывомкаждую неделю (5 и 6-й день). Показано, что амиодарон (корда-рон) способствует улучшению выживаемости больных с гипертро-фической кардиомиопатией (Tendera и соавт., 1988). Эффект про-является через 1-2 недели после назначения амиодарона и сохра-няется на протяжении нескольких месяцев после отмены.

О побочных действиях амиодарона см. в гл. "Лечение арит-мий сердца". Основным показанием к назначению амиодаронаявляются желудочковые аритмии, в остальных случаях можно при-менять р-блокаторы и антагонисты кальция.

2.2. Улучшение гемодинамики

Нормализация или хотя бы улучшение гемодинамики имеетогромное значение.

Внезапная смерть может быть вызвана резистентностью желу-дочка к наполнению кровью, поэтому чрезвычайно важна терапия,направленная на увеличение растяжимости желудочка и его пол-ноценное расслабление в диастолу.

С этой целью применяются β-адреноблокаторы. При гипер-трофической кардиомиопатии они оказывают следующее действие:

• снижают систолический градиент давления;

• снижают конечное диастолическое давление и увеличиваютдиастолический объем желудочков;

• оказывают антиаритмический эффект;

• способствуют уменьшению болей в области сердца.

Некоторые исследователи считают, что β-блокаторы способныснизить частоту внезапной аритмической смерти, но это не обще-принятая точка зрения. Более аргументировано представление, чтоβ-блокаторы снижают частоту внезапной смерти при гипертрофи-ческой кардиомиопатии за счет уменьшения резистентное™ желу-дочков к наполнению кровью.

Рекомендуется применение некардиоселективных β-адрено-блокаторов, наиболее часто применяют пропранолол (анаприлин,обзидан) в больших дозах (120-240-320 мг в сутки) и длительно.Следует учесть, что β-адреноблокаторы в больших дозах снижаютсократительную функцию миокарда и артериальное давление и ихне следует применять при артериальной гипотензии и выраженныхпроявлениях сердечной недостаточности с застойными явлениямив легких.


По мнению М. А. Гуревич, М. О. Янковской (1992) большиедозы β-адреноблокаторов (не менее 240 мг анаприлина в сутки)способны снизить риск внезапной смерти. При сочетании одыш-ки, аритмии и приступов стенокардии применяют β-адреноблокаторы и амиодарон одновременно.

В "Докладе комитета экспертов ВОЗ" подчеркивается сле-дующий важный принцип: непродуманное назначение β-адрено-блокаторов всем больным с гипертрофической кардиомиопатиейнельзя считать оправданным. В каждом индивидуальном случаеони должны назначаться в зависимости от потребностей больногоБольные, у которых нет соответствующего семейного анамнеза иимеются лишь легкие признаки заболевания без аритмий и физи-кальных симптомов, возможно, вообще не нуждаются в лечении;они должны находиться под наблюдением с систематическим по-вторением ЭКГ. Если β-блокаторы значительно смягчают клиникузаболевания, но вызывают выраженную брадикардию, можно ре-комендовать применение электрокардиостимулятора.

Антагонисты кальция также применяются при гипертрофиче-ской кардиомиопатий. Они улучшают диастолическую податли-вость миокарда и наполнение желудочков, а также перфузию ко-ронарных артерий. Предпочтение из группы антагонистов кальцияотдается верапамилу, обладающему также и антиаритмическимэффектом.

Верапамил назначается больным, которым β-адреноблока-торы не показаны или если они неэффективны. Верапамил можноназначать при условии отсутствия нарушений проводимости инормальном давлении в левом предсердии. Лечение следует начи-нать с очень небольших доз, тщательно контролируя гемодинами-ку при обструктивной форме болезни. Дозу верапамила повышаютпостепенно в течение нескольких суток или недель, пока сохра-няются клинические проявления. Суточная доза верапамила(изоптина, финоптина) может составить 120-240 мг. Лечение про-водится курсами по 2-3 месяца.

Другие антагонисты кальция применяются реже. Главным не-достатком нифедипина является его выраженное сосудорасши-ряющее действие, которое приводит к понижению артериальногодавления и снижению объема левого желудочка, что увеличиваетопасность наступления синкопе. В связи с вышеизложенным ни-федипин следует применять очень осторожно.

Диуретики уменьшают явления застоя при повышении веноз-ного давления в легких (особенно у больных, у которых развивает-ся дилатация и гипокинезия левого желудочка). Однако диуретикипротивопоказаны при выраженной обструкции выносящего тракталевого желудочка, так как уменьшение преднагрузки может уси-лить обструкцию (Kelly, Fry, 1992).


Нитраты и вазодилататоры при гипертрофической кардио-миопатии не назначаются из-за опасности усиления обструкциилевого желудочка.

Сердечные гликозиды при гипертрофической кардиомиопатиибольшинством кардиологов не рекомендуются, так как, вызываяположительный инотропный эффект, уменьшают объем левогожелудочка, что нежелательно при гипертрофической кардиомио-патии. Goodwin (1982) считает, что их можно применять с боль-шой осторожностью только при мерцательной аритмии и тяжелойнедостаточности кровообращения.

2.3. Хирургическое лечениеХирургическое лечение преследует цель ликвидировать систо-

лический градиент давления и снизить конечное диастолическоедавление в левом желудочке. Применяют два вида операций: ре-зекцию межжелудочковой перегородки и протезирование мит-рального клапана. Резекция перегородки показана при неэффек-тивности консервативной терапии, когда систолический градиентдавления составляет 50 мм рт. ст. и больше. Операция приводит кисчезновению одышки, тахикардии, болей в области сердца, нор-мализации гемодинамики.

Летальность в связи с операцией может составить 5-27%(МсКеппа и соав., 1981). Ежегодная смертность среди опериро-ванных 1.8%, что в 1.5-2 раза ниже, чем при медикаментозном ле-чении, однако "кумулятивная смертность" за 6 лет превышает ана-логичный показатель у неоперированных и выравнивается с нимтолько через 10 лет после операции (Магоп, 1981).

У некоторых больных возможно сильное кальцинированиемитрального клапана с выраженной митральной регургитацией. Вэтой ситуации производят протезирование митрального клапана. Внекоторых случаях операцию протезирования митрального клапа-на сочетают с удалением сосочковых мышц, что устраняет гради-ент давления на пути оттока благодаря увеличению объема полос-ти левого желудочка.

2.4. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапияЛечение антикоагулянтами и антиагрегантами показано боль-

ным с пароксизмальной или постоянной формой мерцательнойаритмии.

Больным гипертрофической кардиомиопатией следует прово-дить профилактику инфекционного эндокардита (см. гл. "Лечениеинфекционного эндокардита"). Инфекционный эндокардит аор-тального или митрального клапанов развивается у 0.2-0.55% боль-ных в год (Cohen, 1986).

Лечение кардиомиопатии 395

2.5. Прогноз при гипертрофической кардиомиопатииУ 2/3 больных состояние стабилизируется на период от 5 до

10 лет, у остальных отмечается нарастание симптомов (М. А. Гуре-вич, М. О. Янковская, 1992). Доля больных с прогрессирующимтечением остается стабильной: 33% через 3 года с момента заболе-вания и 30% через 6 лет (Goodwin, 1970).

Кумулятивная летальность при гипертрофической кардио-миопатии составляет в среднем за 3 года — 7%, за 5 лет — 15%, за10 лет — 35%, за 15 лет — 56%; ежегодная летальность — 1-3% отобщего числа больных (М. Г. Терещук, Г. Н. Гринберг, 1991).

Основные причины смерти больных:

• внезапная аритмическая смерть (55-85%);

• застойная недостаточность кровообращения, нередко ослож-нившаяся мерцательной аритмией и тромбоэмболией (15-45%).

Прогноз наиболее благоприятен при длительном бессимптом-ном течении заболевания, без отягощенного семейного анамнеза.Такое течение наблюдается у 1/3 больных.

3. Лечение рестриктивной кардиомиопатии

Рестриктивная кардиомиопатия — заболевание миокарда не-известной этиологии, характеризующееся нарушением диастоличе-ской функции сердца в результате морфологических измененийэндокарда, субэндокарда и миокарда (выраженного фиброза).

При рестриктивной кардиомиопатии могут быть пораженыодин либо оба желудочка (правый желудочек в 11-30% случаев,левый — в 10-38%, оба желудочка — в 50-70%). Возможна облите-рация полости пораженного желудочка.

К рестриктивной кардиомиопатии относят эндомиокардиаль-ный фиброз и париетальный фибропластический эндокардитЛеффлера. Эти два заболевания в настоящее время рассматрива-ются как одно заболевание, часто сопровождающееся эозинофили-ей.


1. Лечение глюкокортикоидами и цитостатиками.

2. Лечение сердечной недостаточности.

3. Антиаритмическая терапия.

4. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.


6. Лейкоцитоферез.

Радикальные методы лечения рестриктивной кардиомиопатиине разработаны.


3.1. Лечение глюкокортикоидами и цитостататикамиГлюкокортикоидные препараты и цитостатики применяют

преимущественно на ранних стадиях рестриктивной кардиомиопа-тии. Их применение аргументировано следующими положениями.При рестриктивной кардиомиопатии имеется гиперэозинофилия сотложением большого количества эозинофилов в субэндокарде.При этом происходит дегрануляция эозинофилов и выход из нихбольшого количества катионных белков. Эти белки оказывают по-вреждающее действие на миокард и прокоагулянтный эффект. Ка-тионные белки повреждают кардиомиоциты, повышают агрегациютромбоцитов, нарушают микроциркуляцию, способствуют разви-тию интенсивного фиброза миокарда, митрального клапана. Глю-кокортикоиды уменьшают гиперэозинофилию и фиброз.

Наиболее часто применяют преднизолон в начальной дозе 20-30 мг/сут., по мере улучшения состояния, уменьшения сердечнойнедостаточности дозу постепенно снижают и доводят до поддер-живающей — 10 мг/сут. При лечении поддерживающими дозамипреднизолона (с увеличением ее во время нарастания сердечнойнедостаточности) при отдаленном наблюдении не отмечалось при-знаков прогрессирования заболевания. При отсутствии эффекта отпреднизолона применяются цитостатики — винкристин и др.

3.2. Лечение сердечной недостаточностиПри развитии недостаточности кровообращения производится

лечение диуретиками и периферическими вазодилататорами, на-значается постельный режим. Сердечные гликозиды при рестрик-тивной кардиомиопатии не считаются целесообразными. Они мо-гут значительно уменьшить тахикардию, а она у больных являетсякомпенсаторной и с трудом обеспечивает адекватный сердечныйвыброс. При развитии тахисистолической формы мерцательнойаритмии применение сердечных гликозидов возможно.

Периферические вазодилататоры применяются осторожно из-за опасности чрезмерного снижения преднагрузки, так как дляподдержания адекватного систолического выброса необходимо вы-сокое давление наполнения желудочков.

3.3. Антиаритмическая терапияПри развитии аритмий назначаются антиаритмические сред-

ства в зависимости от вида аритмии (см. гл. "Лечение аритмийсердца"). Наиболее эффективен амиодарон.

3.4. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапияАнтикоагулянтная и антиагрегантная терапия назначается с

целью профилактики и лечения тромбоэмболии, которые могутосложнить течение рттриктивной кардиомиопатии, особенно приразвитии мерцательной аритмии.


3.5. Хирургическое лечениеХирургическое лечение производится тогда, когда эндомио-

кардиальное заболевание достигает стадии выраженного фиброза,и заключается в иссечении плотной фиброзной ткани с одновре-менным протезированием митрального клапана. Эффективностьоперации выше при локальных формах эндомиокардиальногофиброза. После операции нормализуется давление в желудочках,увеличивается сердечный выброс. Операционная летальность со-ставляет 18.8-25.8%. Временными противопоказаниями к хирурги-ческому лечению являются массивный и рецидивирующий пери-кардиальный выпот или выраженная активность заболевания(гиперэозинофилия). Абсолютным противопоказанием являетсяасцит с фиброзом печени.

3.6. ЛейкоцитоферезЛейкоцитоферез применяется в комплексной терапии рест-

риктивной кардиомиопатий при наличии очень высокой эозино-филии и повышенной вязкости крови. Удаление избытка эозино-филов может улучшить состояние больных, но этот эффект вре-менный.

3.7. ПрогнозПри раннем диагнозе и правильном консервативном лечении

на ранних стадиях прогноз может быть благоприятен. При право-желудочковой форме прогноз хуже, чем при левожелудочковой.При поражении обоих желудочков прогноз плохой. Хирургическоелечение может продлить жизнь больного.

Лечение миокардиодистрофии

Миокардиодистрофия — синдром невоспалительного пораже-ния миокарда различной известной этиологии, характеризующий-ся нарушением обменных процессов, образования и превращенияэнергии в миокарде, что может привести к скрытому или явномунарушению функции миокарда.

Лечебная программа включает следующие направления:

1. Лечение основного заболевания, устранение причины, вы-звавшей миокардиодистрофию.

2. Улучшение процессов метаболизма в миокарде.

3. Антиоксидантную терапию.

4. Влияние на кальциевый патогенетический механизм миокар-диострофии.

5. Стабилизацию лизосомных мембран.

6. Устранение гипоксии и ацидоза в миокарде.

7. Устранение дисбаланса электролитов в миокарде.

8. Устранение влияния избытка катехоламинов на миокард.

9. Симптоматическую терапию.

1. Этиологическое лечение

Лечение основного заболевания, устранение причины, обу-словившей развитие синдрома миокардиодистрофии, имеет перво-степенное значение, т.к. нередко позволяет нормализовать функ-цию миокарда даже без выполнения других направлений лечебнойпрограммы.

Основными этиологическими факторами миокардиодистро-фии являются:

• выраженные нарушения функционального состояния цен-тральной нервной системы, нейроциркуляторная дистония;

• острое и хроническое физическое перенапряжение (напри-мер, спортивные перегрузки могут вызвать миокардиодистро-фию, так называемое "спортивное сердце");

• экзогенные (бытовые, промышленные яды, воздействие ни-котина и других компонентов табачного дыма) и эндогенные(уремия, печеночная недостаточность и др.) интоксикации;

Лечение миокардиодистрофий 399

• злоупотребление алкоголем (алкогольная кардиопатия), пре-кращение употребления алкоголя является основным факто-ром при лечении алкогольной миокардиодистрофий;

• эндокринные заболевания (гипотиреоз, токсический зоб, са-харный диабет, надпочечниковая недостаточность, болезньИценко-Кушинга, болезни половых желез и др.). Большоепрактическое значение в силу значительной распространен-ности имеет миокардиодистрофия, развивающаяся в климак-терическом периоде ("климактерическая кардиопатия"), нор-мализация гормональных дисфункций имеет решающее зна-чение в лечении климактерической и других эндокринныхкардиопатий;

• различные формы ожирения;

• алиментарная и поливитаминная недостаточность;

• различные формы анемий;

• воздействие некоторых физических факторов (ионизирующейрадиации, невесомости в космических полетах, вибрации,чрезмерно высокой и низкой температуры и др.);

• заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением вса-сывания (хронические энтериты и гастроэнтериты), заболева-ния печени и поджелудочной железы (хронические гепатиты,циррозы печени, панкреатиты), протекающие с метаболиче-скими нарушениями;

• "болезни накопления и инфильтрации" (гемохроматоз, гли-когеноз, амилоидоз);

• хронические инфекции, в первую очередь, носоглотки(тонзиллогенная миокардиодистрофия);

• наследственно-семейные нервно-мышечные заболевания(миастении, миопатии);

• заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся ги-поксемией (эмфизема легких, диффузный пневмосклероз,хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма,фиброзирующий альвеолит);

• нарушения электролитного баланса (в первую очередь, гипо-калиемия) любого генеза;

• системные заболевания крови и соединительной ткани.

2. Улучшение процессов метаболизма в

миокарде

Применение так называемых метаболических средств нетолько является данью моде, но может в ряде случаев уменьшить


дистрофические изменения в миокарде, к тому же этот вид тера-пии всегда очень положительно оценивается самими больными.

Заслуживают внимания прежде всего препараты, стимули-рующие синтез белка в тканях, в том числе в миокарде (рибоксин,миддронат); улучшающие процессы тканевого дыхания (цитохромС); увеличивающие образование энергии в миокарде (неотон); ко-ферменты (пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, кобамамид, ни-котинамид, липоевая кислота); фосфаден, натрия аденозинтри-фосфат, калия оротат. Мнения об эффективности натрия адено-зинтрифосфата весьма противоречивы. Однако, если учесть, чтоэто соединение распадается на аденозинмонофосфат и инозинмо-нофосфат с образованием аденозина, который расширяет сосудымиокарда и повышает в нем содержание кислорода, то лечениенатрия аденозинтрифосфатом не бесполезно. Методики леченияметаболическими средствами и механизм их действия изложены вгл. "Лечение хронической недостаточности кровообращения".

Заслуживает внимания фосфаден, при лечении этим препара-том повышается мощность системы аэробного ресинтеза АТФ приторможении гликолиза (В. Г. Кукес, 1981). Широко следует при-менять поливитамино.терапию.

3. Антиоксидантная терапия

Миокард богат свободными жирными кислотами, которыеподвергаются перекисному окислению с образованием гидропере-кисей и свободных радикалов. В нормальных условиях при пере-кисном окислении липидов (ПОЛ) образуется небольшое количе-ство гидроперекисей. Активность оксидантной системы (системыгенерации активных форм кислорода и липидных гидроперекисей)контролируется антиоксидантной системой, которая включаетферменты супероксиддисмутазу, каталазу, глутатион пероксидазу инеферментные факторы (α-токоферол и др.). В нормальных усло-виях оксидантная и антиоксидантная системы регулируют актив-ность ферментов митохондрий, а также проницаемость мембрансаркоплазматического ретикулума, лизосом и участвуют в процес-сах дезинтоксикации.

Установлено, что при миокардиодистрофии под влияниемэтиологических факторов, особенно гипоксии, интоксикаций, из-бытка катехоламинов активируется ПОЛ, оксидантная система,образуется избыток гидроперекисей, свободных радикалов. Этоприводит к повреждению клеточных мембран, снижению активно-сти ферментов, локализованных в саркоплазматическом ретикулу-ме и сарколемме миокардиоцитов (К+ Na+ зависимой АТФ-азы,Са++ Mg++ зависимой АТФ-азы), разрыву мембран органелл, по-вышению проницаемости лизосомных мембран и выходу лизосо-мальных протеолитических ферментов. Указанные нарушенияусугубляют повреждение миокарда и энергетический дефицит.


Все вышеизложенное делает обоснованным применение примиокардиодистрофий антиоксидантных средств, снижающих ак-тивность ПОЛ.

Рекомендуется применение естественного антиоксиданта ви-тамина Ε (токоферола) в капсулах, содержащих 0.2 мл 50% раство-ра (100 мг), по 1 капсуле 2 раза в день в течение 30 дней. Можновводить токоферол внутримышечно по 1 мл 1 раз в день.

4. Влияние на кальциевый

патогенетический механизм

Работами Ф. 3. Меерсона (1979) установлена значительнаяроль нарушений обмена кальция в патогенезе миокардиодистро-фий. Показано, что при миокардиодистрофий снижается актив-ность Са++ Mg++ АТФ-азы мембраны цитоплазмы и саркоплазма-тического ретикулума миокардиоцита, в результате мембраны этихструктур становятся легко проницаемыми для ионов кальция, из-быточно открываются кальциевые каналы, концентрация кальцияв саркоплазме повышается. Вследствие этого развивается так на-зываемая кальциевая триада:

• нарушение расслабления миокардиальных миофибрилл;

• увеличение поглощения ионов кальция митохондриями, чтоприводит к разобщению окислительного фосфорилирования итканевого дыхания, уменьшению образования в миокардеАТФ, снижению использования кислорода;

• активация кальцийзависимых протеаз, которые разрушаютмиофибриллы и активируют фосфолипазу в митохондриях,что способствует дестабилизации их мембран.

В зависимости от выраженности "кальциевой триады" можетбыть либо умеренное, обратимое нарушение функции миокарда,либо значительное повреждение его с образованием очагов некро-биоза, что приводит в дальнейшем к формированию некоронаро-генного кардиосклероза.

Вышеизложенные положения обосновывают включение в ле-чебную программу при миокардиодистрофиях блокаторов каль-циевых каналов (антагонистов кальция), которые уменьшают по-ступление ионов кальция в миокард и снижают действие"кальциевой триады". Однако в настоящее время антагонистыкальция не считаются обязательной группой препаратов при лече-нии миокардиодистрофий. Они рекомендуются в основном прилечении суправентрикулярных аритмий у больных с миокардиоди-строфией. Чаще всего применяется верапамил (финоптин, изоп-тин) по 0.04 г 3-4 раза в день под контролем артериального давле-ния. Антагонисты кальция не показаны при развитии недостаточ-ности кровообращения.


5. Стабилизация лизосомных мембран

При миокардиодистрофии значительно повышена проницае-мость мембран лизосом, вследствие чего происходит выход из нихпротеолитических ферментов — гидралаз, повреждающих миокар-диоциты.

С целью стабилизации лизосомальных мембран используют-ся:

• эссенциоле по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 1-2 меся-цев;

• пармидин (ангинин, продектин) по 0.25-0.5 г 3 раза в день втечение 2 месяцев, препарат ингибирует активность брадики-нина и тем самым снижает проницаемость стенок сосудов илизосомальных мембран.

6. Устранение гипоксии и ацидоза в

миокарде

Лечебные мероприятия, позволяющие уменьшить явлениягипоксии и ацидоза, улучшают функциональное состояние мио-карда и уменьшают выраженность в нем дистрофических измене-ний.

Больным рекомендуются:

• длительное пребывание на свежем воздухе;

• прием кислородных коктейлей;

• ингаляции увлажненного кислорода;

• прием препаратов, улучшающих переносимость гипоксии —антигипоксантов (мексидол 5% раствор по 2 мл 1-2 раза в день10-14 дней; убинон по 0.03 г (2 капсулы) 3 раза в день в тече-ние 1-3 месяцев); эти препараты обладают одновременно иантиоксидантным эффектом;

• гипербарическая оксигенация.

Уменьшение явлений гипоксии способствует уменьшениюацидоза в миокарде. С этой же целью рекомендуется и лечениекокарбоксилазой по 50-100 мг внутримышечно 1 раз в день в тече-ние 15-20 дней.

7. Устранение дисбаланса электролитов в

миокарде

Наряду с нарушениями обмена кальция в миокарде обычноимеется дефицит калия. Для нормализации обмена калия в мио-карде рекомендуется диета, обогащенная калием (см. гл "Лечение


хронической недостаточности кровообращения"), прием внутрь10% раствора калия хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в деньвнутрь вместе с апельсиновым или томатным соком в течение 10-14 дней. При выраженных гипокалиемических изменениях ЭКГрекомендуется внутривенное введение поляризующей смеси (Sol.Kahi chloridi 4% — 50 ml + Sol. Glucosae 10% — 300 ml + Insulini10 ЕД).

Введение препаратов калия особенно важно при развитииаритмий сердца.

8. Устранение влияния избытка

катехоламинов на миокард

В патогенезе миокардиодистрофий у значительного числабольных имеет значение активация симпатоадреналовой системы.Это снижает активность тканевого дыхания и утилизацию кисло-рода в миокарде, способствует активации ПОЛ и поступлению из-бытка ионов кальция в миокардиоцит.

Для уменьшения влияния избытка катехоламинов на миокардрекомендуется назначение β-адреноблокаторов (анаприлина 0.04 г3 раза в день, корданума 0.05 г 3 раза в день и других препаратов)в течение 2-3 недель.

β-Адреноблокаторы наиболее показаны при наличии гипер-кинетического типа гемодинамики и особенно при нормализацииЭКГ после обзидановой пробы.

9. Симптоматическая терапия

При тяжелой степени миокардиодистрофий возможно разви-тие недостаточности кровообращения и аритмий. Лечение в этихслучаях проводится так, как это изложено в соответствующих гла-вах.

Лечение инфекционного

эндокардита1

Инфекционный эндокардит — воспалительное инфекционноезаболевание эндокарда, характеризующееся локализацией возбуди-теля на клапанах сердца, реже — на пристеночном эндокарде исопровождающееся, как правило, бактериемией и поражениемразличных органов и систем.


1 Режим.


3. Антибактериальная терапия.

4. Управляемая гипокоагуляция.

5. Иммуномодулирующая терапия.

6 Ингибирование протеолитических ферментов и кининов.

7. Дезинтоксикационная терапия

8. Глкжокортикоиды.

9 Симптоматическая терапия.

10 Хирургическое лечение

1. Режим

При подозрении или установлении диагноза инфекционногоэндокардита больного следует госпитализировать в ревматологиче-ское или терапевтическое отделение. На весь период лихорадоч-ного состояния назначается постельный режим. При снижениитемпературы тела до нормальных цифр, улучшении общего со-стояния и лабораторных показателей режим постепенно расширя-ется, осторожно добавляется лечебная физкультура.

2. Лечебное питание

Вначале больному рекомендуется стол № 10 (см. гл. "Лечениехронической недостаточности кровообращения") с ограничениемповаренной соли до 5 г в сутки. В дальнейшем по мере нормали-зации клинико-лабораторных показателей, отражающих актив-ность воспалительного процесса, и компенсации функции сердеч-но-сосудистой системы при отсутствии поражения почек можно

Глава написана совместно с Л Г Сапего

Лечение инфекционного эндокардита 405

рекомендовать общий стол с достаточным количеством овощей ифруктов.

3. Антибактериальная терапия

Основой лечения инфекционного эндокардита является анти-бактериальная терапия.

3.1. Основные принципы антибактериальной терапии1. Лечение антибактериальными средствами следует начинать

сразу же после установления диагноза. Чем раньше начинаетсялечение, тем лучше прогноз для жизни больного. При правильнойантибактериальной терапии, начатой через 2 недели от начала за-болевания, выживаемость больных составляет 100%; если лечениеначинается позже 8 недель, выживаемость падает до 56%(Friedberg).

2. Необходимо применять большие дозы бактерицидных ан-тибиотиков и вводить их парентерально, предпочтительно внутри-венно. Это обусловлено следующими обстоятельствами. Благодаряналичию эндокардиальиых вегетации микроорганизмы защищеныот бактерицидного действия нейтрофилов, комплемента и антител.Колонии микроорганизмов отделены от кровотока слоем фибрина,агрегатами тромбоцитов, что затрудняет проникновение препаратав очаг инфекции. Недостаточные дозы антибиотиков помимо ма-лой эффективности могут стать причиной появления L-форм, ус-тойчивых к препарату, вызвавшему их образование. По данным О.А. Белокриницкой и соавт. (1995) L-формы стрептококка обнару-живаются у 17% больных при лечении недостаточными дозамипенициллина.

Все вышеизложенное диктует необходимость применения вы-соких доз бактерицидных препаратов парентерально."Септический эндокардит служит примером заболеваний, прикоторых препараты, обладающие только бактериостатическим дей-ствием, неэффективны" (Pelletier, Petersdorf, 1987).

3. Длительность антибактериальной терапии должна состав-лять не менее 4-6 недель при раннем и 2-2.5 мес. при поздно на-чатом лечении (Г. П. Матвейков, 1995). По мнению Pelletier,Petersdorf (1987) в большинстве случаев курс лечения антибиоти-ками составляет 4 недели. Однако больным с протезированнымиклапанами, с вовлечением в процесс митрального клапана, а такжепри существовании симптомов инфекционного эндокардита более3 мес. лечение антибиотиками следует продлить до 6 недель. Разу-меется, сроки антибиотикотерапии индивидуальны, однако лече-ние должно продолжаться длительно, вплоть до клинического ибактериологического выздоровления, а по мнению А. А. Демина(1987), Ф. И. Комарова (1991) и еще 2-4 недели после этого.


4. Выбор препарата и его дозы производится в соответствии свидом возбудителя заболевания и чувствительностью микрофлорык антибиотику. Однако по данным различных авторов возбудителяинфекционного эндокардита из крови не удается выделить у 13.8-64.6% больных. Это может быть обусловлено следующими факто-рами:

• предшествующим применением антибиотиков;

• неправильной техникой взятия крови;

• использованием неадекватных питательных сред (например,L-формы бактерий, анаэробы и др. требуют специальныхсред);

• локализацией возбудителя в правых отделах сердца;

• наличием уремии.

Для того, чтобы получить положительный результат исследо-вания крови на выявление возбудителя заболевания, необходимособлюдать следующие правила:

• производить взятие крови до применения антибиотиков навысоте лихорадки и озноба; не менее 5 раз в течение 24-48часов, а при тяжелом течении каждые 2 часа; диагностическоезначение имеет выделение одного и того же возбудителя в 2 иболее пробах;

• на исследование следует брать не менее 10 мл крови и сме-шивать не менее, чем со 100 мл среды;

• для повышения частоты положительных результатов можноисследовать не венозную, а артериальную кровь, полученнуюиз бедренной артерии (частота полученных результатов дос-тигает 85%);

• при отрицательных результатах целесообразно, если позволяетсостояние больного, отменить антибиотики на 1-2 суток иповторно взять кровь.

5. В связи с необходимостью быстрого назначения леченияантибиотиками и невысоким процентом (30-40%) положительныхгемокультур в наших условиях, практически у всех больных лече-ние надо начинать, не дожидаясь результатов посевов крови. Приэтом следует ориентироваться на клинические особенности ин-фекционного эндокардита и литературные данные о наиболее час-тых микроорганизмах, вызывающих развитие инфекционного эн-докардита. Н. В. Баланин и соавт. (1994) указывают, что наиболеечастыми возбудителями этого заболевания являются стрептококки(40-70%) и стафилококки (15-40%). После идентификации возбу-дителя вносятся соответствующие коррективы в антибактериаль-ную терапию. Программы начала лечения при неизвестном возбу-дителе представлены ниже.


6. Большинство антибактериальных препаратов выводятсяпочками и метаболизируются в печени, доза препаратов должнакорригироваться в зависимости от степени поражения этих орга-нов.

7. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии ан-тибиотик следует заменить, а при тяжелом, упорном течении про-водится комбинированное лечение несколькими препаратами. Не-которые исследователи считают, что антибиотики следует менятькаждые 2-4 недели вследствие снижения их эффективности (Г. П.Матвейков, 1995), другие же не считают это оправданным(Weinstein, 1984; О. А. Белокриницкая с соавт., 1995).

8. Для оценки адекватности лечения проводят количественноеопределение чувствительности возбудителя, т.е. устанавливают ми-нимальную подавляющую концентрацию — самую низкую концен-трацию лекарственного вещества, при которой подавляется роствозбудителя, минимальную бактерицидную концентрацию — самуюнизкую концентрацию, при которой погибает 99.9% патогенныхмикроорганизмов), измеряют концентрацию лекарственного веще-ства в крови и бактерицидную активность плазмы, следят за дина-микой СОЭ.

9. До установления возбудителя и при отрицательном резуль-тате посевов крови лечение проводится, как правило, двумя анти-биотиками. Наилучшей в этих ситуациях считается комбинацияцефалоспоринов и аминогликозидов, что оправдано с точки зре-ния их воздействия на наиболее часто встречающуюся микрофлорупри инфекционном эндокардите (Н. В. Баланин, 1994). Можнотакже воспользоваться комбинацией пенициллина или ампицил-лина с аминогликозидами.

3.2. Программы начала лечения инфекционного эндокардита доустановления возбудителя или при неизвестном возбудителе

Существует несколько программ начала антибактериальноголечения до установления возбудителя:• бензилпенициллин 12-20 млн. ед в сутки (препарат вводится

внутримышечно равными дозами каждые 3-4 часа) в сочета-нии с аминогликозидами (стрептомицином 0.5 г 2 раза в суткиили гентамицином по 0.08 г 2-3 раза в сутки внутримышеч-но). Единой точки зрения на обоснованность сочетания пе-нициллина и стрептомицина нет. Одни считают ее эффектив-ной, другие — не рациональной. Однако клинические наблю-дения свидетельствуют об эффективности этого сочетанияпри инфекционном эндокардите. Сочетание препаратов пе-нициллина или цефалоспоринов с аминогликозидами(стрептомицином, гентамицином, тобрамицином, амикаци-ном) высокоэффективно, так как пенициллин ингибирует


синтез клеточной стенки микроорганизмов, позволяя аминог-ликозидам проникать внутрь микробной клетки и нарушатьсинтез белка в цитоплазме.

При отсутствии эффекта от сочетания пенициллина сострептомицином или гентамицином в указанных дозах в те-чение 3 дней дозу пенициллина увеличивают в 2 раза. Можнозаменить пенициллин ампициллином или оксациллином вдозе 6-12 г в сутки (распределив суточную дозу на 4 инъек-ции). При отсутствии эффекта от такой комбинации можноприсоединить цефалоспорины: цефолоридин (цепорин) илицефозолин (кефзол) 4-6 г/сут. (через каждые 8 часов).

При лечении аминогликозидами следует учитывать ихнефро- и ототоксичность и применять их курсами по 7-10-14дней с перерывом в 7 дней, продолжая в этот период лечениепенициллином;

• оксациллин 12 г в сутки (по 2 г каждые 4 часа внутримышеч-но) в виде монотерапии или в сочетании с гентамицином 240-320 мг/сут. (через каждые 6-8 часов) или амикацин 1-1.5 г/сут.(через каждые 8-12 часов);

• цефалоспорины I поколения (цефалоридин, цефазолин) 6-12г/сут. (в 3 инъекции с интервалами 8 часов); или цефалоспо-рины II поколения (цефамандол, цефоруксим, цефокситин) 6-8г/сут. (интервалы между введениями 6-8 часов); можно при-менить цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефалопи-разон, цефтазидим) 4-12 г/сут. (в 2-3 инъекции).В дальнейшем лечение проводится с учетом выделенной из

крови микрофлоры.

3.3. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита взависимости от этиологии

Наиболее эффективные антибактериальные средства и их со-четания с учетом этиологии инфекционного эндокардита пред-ставлены в табл. 62.

Табл. 62. Этиологическая терапия инфекционного эндокардита

Возбудитель

Стрептококкзеленящий,негемоли-тическийгнойный,пневмококк

Антибиотики, суточная доза

1 .Пенициллин 10-30 млн. ЕД внутри-мышечно, внутривенно (в 6-8 инъек-ций с интервалами 4 часа)

2Ленициллин 10-30 млн. ЕД внутри-мышечно, внутривенно (в равных до-зах каждые 4 часа)

+ стрептомицин 0.5 г 2 раза в сутки

Минимальнаядлительность

лечения4-6 и более не-дель

4-6 недель

2 недели


Возбудитель Антибиотики, суточная доза Минимальнаядлительность

лечениявнутримышечно илигентамицин в дозе 3 мг/кг в сутки, 7-10 дней с ин-

внутривенно, внутримышечно (в 2-3 тервалами 7-10инъекции с интервалами 8-12 часов) дней, 2-3 курса

З.Ампициллин 4-8 г/сутки внутривенно, 4-6 недельвнутримышечно (в 4 инъекции с ин-тервалами 6 часов)

+ гентамицин 3 мг/кг/сут. (в 2 - 3 инъ- 7-10 дней с ин-екции) внутримышечно, внутривенно тервалами 7-10

дней, 2-3 курса

4 Цефалотин 4-8 г/сут. внутривенно, 4 неделивнутримышечно (в 3 инъекции с ин-тервалами 8 часов)

5-Цефазолин (в той же дозе, что и це- 4 неделифалотин)

б.Рифампицин 0.6-0.9 r/сут. внутри- 4 неделивенно(в 2-3 инъекции с интервалами8-12 часов)

Стафилококк 1 .Пенициллин 20 млн. ЕД в сутки 4-6 недельзолотистый, внутривенно (с интервалами 4 часа)эпидермаль- + гентамицин 240-320 мг/сут. внутри- 7-10 дней с ин-ный венно, внутримышечно (в 3-4 инъек- тервалом7-10

ции с интервалами 6-8 часов) дней, 2-3 курса

2.Цефазолин 12-16 г/сут. внутривен- 4-6 недельно(в 4 инъекции с интервалами 6 ча-сов)

+ гентамицин (см. п. 1.) (см. п.1.)

З.Ванкомицин 2 г/сут. внутривенно (в 4 4-6 недельинъекции с интервалами 6 часов)

4.Оксациллин 10-20 млн. ЕД/сут. внут- 4-6 недельривенно или внутримышечно (в 3-4инъекции с интервалами 6-8 часов)

+ гентамицин (см. п.1.) (см. п.1)или амикацин 1-1.5 г/сут. внутримы- 14 дней с интер-

шечно, внутривенно (в 2-3 инъекции валами14 дней,с интервалами 8-12 часов) 2-3 курса

5.Цефамандол 6-8 г/сут. внутривенно, 4-6 недельвнутримышечно в 3-4 приема с ин-тервалами 6-8 часов

+ гентамицин (тобрамицин, брулами- см. п.1.цин) см. п.1.



леченияб.Цефалотин 8-12 г/сут. внутривенно,

внутримышечно (в 3-4 приема с ин-тервалами 6-8 часов)

+ гентамицин см. п.1. см. п.1.

7.Ванкомицин 2 г/сут. внутривенно, 4-6 недельвнутримышечно (в 4 инъекции с ин-тервалами 6 часов)

+ рифампицин 1.2 г в сутки внутрь (в 2 4-6 недельприема с интервалами 12 часов)

в.Ципробай 25 мг/кг каждые 8 часов 6 недельвнутривенно + рифампицин 10 мг/кг 1раз в сутки внутрь

Энтерококк 1.Пенициллин 20-30 млн. ЕД/сут.внутривенно (в 6 инъекций с интер-валами 4 часа)

+ стрептомицин 1 г/сутки внутримы-шечно (в 2 инъекции с интерваламив 12 часов) или

гентамицин 1-1.5 мг/кг внутривеннокаждые 8 часов

2.Ампициллин 15-20 г/сутки внутри-венно (в 3-4 инъекции с интервалами6-8 часов)

+ гентамицин 240-320 мг в сутки внут-ривенно, внутримышечно (в 3-4 инъ-екции, каждые 6-8 часов)

6 недель

4 недели

7-10 дней с ин-тервалом 7-10дней, 2-3 курса

4-6 недель

7-10 дней с ин-тервалом 7-10дней, 2-3 курса

4-6 недельЗ.Ампициллин 15-20 г/сутки внутри-венно (в 3-4 инъекции с интервалами6-8 ч)

+ стрептомицин 0.5 г внутримышечно 4 недели2 раза в сутки

4.Цефалоспорины II поколения 4 недели(цефамандол, цефуроксим, цефокси-тин) или III поколения (цефотаксим,цефоперазон, цефтазидим) 6-8 г всутки внутривенно, внутримышечно(в 3-4 инъекции с интервалами 6-8часов)

+ гентамицин см. п.2 см. п.2

5.Ванкомицин 2 г/сутки внутривенно (в 4 недели4 инъекции с интервалами 6 часов)




леченияЭшерихии, 1 .Карбенициллин 20-30 г в сутки внут- 6-8 недельпротей, клеб- ривенно, внутримышечно (в 6 инъек-сиелла, гемо- ций с интервалами 4 часа)фильная па- + гентамицин 3-5 мг/кг массы в сутки 7-10 дней с ин-лочка внутривенно, внутримышечно (в 2-3 тервалом7-10

инъекции с интервалами 8-12 часов) дней, 2-3 курса

2.Ампициллин 10-16 г/сут. внутривен- 6-8 недельно, внутримышечно (в 4 инъекции синтервалами 6 часов)


З.Азлоциллин 10-15 г/сутки внутривен- 6-8 недельно (в 2-3 инъекции с интервалами 8-12 часов)


4. Цефалоспорины (цефамандол, це- 6-8 недельфуроксим, цефокситин, цефотаксим,цефоперазол, цефтазидим) 4-12г/сутки внутривенно, внутримышечно(в 2-3-4 инъекции с интервалами 6-8-12 часов)


Синегнойная 1 .Карбенициллин 20-ЗОг/сут. внутри- 8 недельпалочка венно (в 6 инъекций с интервалами 4

часа)+ тобрамицин (бруламицин) 5-8 7-10 дней с ин-

мг/кг/сутки внутривенно, внутримы- тервалом 7-10шечно (в 3 инъекции с интервалами дней, 2-3 курса8 часов)

2.Азлоциллин 10-15 г/сутки внутривен- 6-8 недельно (в 2-3 инъекции с интервалами 12-8 часов)

+ гентамицин или тобрамицин см. п.1

3.Цефтазидим (фортум) 4-6 г/сут.внутривенно (в 2-3 инъекции с ин-тервалами 8-12 часов), возможно со-четание с аминогликозидами (ген-тамицином, тобрамицином) см. п.1

4.Лонгоцеф (цефтриаксон) 4 г/суткивнутривенно (в 2 инъекции с интер-валом 12 часов)

+ гентамицин или тобрамицин см. п.1

см. п.1

6-8 недель

см. п.1

6-8 недель

см. п.1



леченияГрибы Амфотерицин В 1.5 мг/кг внутривенно 4 недели

капельно 1 раз в сутки или черездень, или амфотерицин В в той жедозе

+ 5-флюороцитозин 50-150 мг/кг внут-ривенно 1 раз в сутки, или флукона-зол 3-6 мг/кг внутривенно 1 раз в су-тки

Бактероиды Клиндамицин 0.6 г каждые 6 часов 4 неделивнутримышечно или метронидазол0.5 г каждые 8 часов внутривенно

Примечание: механизм действия антибиотиков см. в гл. "Лечение ост-рой пневмонии".

Стрептококки — наиболее частые возбудители инфекцион-ного эндокардита. Они чувствительны к пенициллинам, которыеэффективны более чем у 90% больных. Бактериемия и эндокардит,вызванные Streptococcus bovis и стрептококками группы В нередкообусловлены заболеваниями нижнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Наиболее оптимальным методом лечения стрептококовогоэндокардита (возбудитель зеленящий стрептококк, бычий стрепто-кокк) является комбинированная терапия пенициллином и гента-мицином. Препаратами резерва являются цефтриаксон (лонгацеф)2 г внутривенно 1 раз в сутки 4 недели + гентамицин 1 мг/кгвнутривенно 2 недели каждые 8 часов; или ванкомицин 15 мг/кг(не более 1 г) внутривенно каждые 12 часов 4 недели.

При аллергии к пенициллинам препаратом резерва можетоказаться ванкомицин.

Если эндокардит вызван стрептококками, устойчивыми к пе-нициллину, то проводят такое же комбинированное лечение, какпри эндокардите энтерококковой этиологии.

Энтерококки являются возбудителями инфекционного эндо-кардита в 10-20% случаев. Часто они высоко устойчивы к аминог-ликозидам и ванкомицину, образуют β-лактамазу. Монотерапияпенициллином, как правило, неэффективна.

Если энтерококк чувствителен к аминогликозидам и пени-циллину, то применяют комбинированную терапию пеницилли-нами в сочетании с аминогликозидами (гентамицином, стрепто-мицином). Тобрамицин и амикацин в отличие от гентамицина истрептомицина не усиливают действия пенициллинов на энтеро-кокк.

При аллергии или нечувствительности возбудителя к пени-циллину применяют комбинированное лечение ванкомицином


и аминогликозидами. При этом следует постоянно контролироватьконцентрацию этих веществ в крови и еженедельно проводитьаудиометрию.

Стафилококк золотистый. Для лечения эндокардита, вызван-ного этим микроорганизмом, наиболее часто используют оксацил-лин или нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 часа. Эффективентакже пенициллин, если штаммы золотистого стафилококка к не-му чувствительны. В течение первых 7-14 дней лечения, а такжепри отсутствии эффекта монотерапии антибиотиками из группы β-лактамов (оксациллин, нафциллин) дополнительно назначаютаминогликозиды.

Препаратами выбора многие считают сочетание ванкомицина+ гентамицина + рифампицина, препаратами резерва — цефалос-порины 3-го поколения (лонгацеф) + гентамицин.

Стафилококк эпидермальный довольно часто является возбу-дителем инфекционного эндокардита, особенно после операцийна сердце. При этом нередко наблюдается устойчивость к пени-циллинам, полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам.Препаратом выбора считается ванкомицин 1 г внутривенно каж-дые 12 часов в сочетании с рифампицином (300 мг внутрь 2 раза всутки) и гентамицином.

Группа микроорганизмов НАСЕК (по первым буквам названиймедленно растущих, трудно культивируемых грамотрицательныхмикроорганизмов: Haemophilias parainfluenzae, Haemophilusaphrophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella spp.H.aprophilus) устойчива к ванкомицину, клиндамицину, метицил-лину и, часто, к ампициллину.

Наиболее эффективной считается комбинация цефтриаксона(лонгацефа) 2 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 4 недель.

Инфекционный эндокардит искусственных клапанов - встреча-ется у 1-4% больных после протезирования. Раннее развитие эн-докардита (в течение 2 месяцев после операции) вызывают чащевсего золотистый и эпидермальный стафилококки (50%), грамот-рицательные палочки (21%), грибы (кандиды и др.) и другие ус-ловно-патогенные микроорганизмы (10%). Препараты выбора прираннем эндокардите — комбинация ванкомицин + гентамицин +рифампицин в течение 6 недель. Препаратами резерва являютсяполусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины илицефалоспорины 3-го поколения в сочетании с гентамицином. Ле-чение гентамицином продолжается 7-10 дней, затем его отменяюти назначают рифампицин.

При лечении раннего эндокардита, обусловленного грибами(кандиды, аспергиллы) проводится лечение амфотерицином В ифторцитозином. Аспергиллезный эндокардит часто сопровождает-ся эмболией магистральных артерий, летальность превышает 90%.

Поздний эндокардит искусственных клапанов развивается че-рез 2 месяца после операции и позже и обычно вызывается темиже микроорганизмами, что и инфекционный эндокардит естест-


венных клапанов. Антибактериальная терапия проводится так, какэто было изложено выше. Возбудителями позднего эндокардитаявляются стрептококк и эпидермальный стафилококк (50%), золо-тистый стафилококк (11%), грамотрицательная микрофлора (12%)Инфекционный эндокардит, вызванный кишечными анаэробнымибактериями (Bacteroides), лечится линкомицином 2-3 г/сут. внут-ривенно; клиндамицином 2-4 г/сутки внутривенно; метронидазо-лом (начинают с дозы 15 мг/кг массы тела внутривенно в течениечаса, затем вводится доза 7.5 мг/кг массы тела каждые 6 часоввнутривенно, в дальнейшем переходят на пероральный прием мет-ронидазола в дозе 7.5 мг/кг массы тела 3-6 раз в сутки); цефокси-тином (цефалоспорин II поколения) 3-6 г в сутки (в 3-4 инъекциивнутривенно) или ламокцефом 4-6 г в сутки (в 2-3 инъекции).

Возможно сочетание клиндамицина, цефокситина, ламокцефас метронидазолом.

Инфекционный эндокардит, вызванный грибами (кандиды, ас-пергиллы и др.), составляет около 5.6% всех случаев заболевания.Для лечения применяют амфотерицин В, начинают с дозы 0.1-0.25мг/кг массы тела в сутки внутривенно в течение 4-6 часов, а затемпри хорошей переносимости препарата и отсутствии побочныхявлений дозу увеличивают каждый день на 0.25 мг до суточнойдозы 1-1.5 мг/кг. Препарат вводится внутривенно капельно еже-дневно или через день. Индивидуальная суточная доза не должнапревышать 90 г в сутки. Рекомендуется также сочетание амфоте-рицина В с флюроцитозином (флюцитозином) 1.5-2 г/сутки (в 4приема внутрь с интервалами в 6 часов). Длительность лечения 4-6недель.

Кроме вышеуказанных препаратов при инфекционном эндо-кардите, вызванном грибами, можно применять также следующиепрепараты:

• миконазол (при непереносимости амфотерицина В) вводятвнутривенно по 200-1,200 мг 3 раза в день;

• кетаконазол по 200 мг внутрь 1-2 раза в сутки;

• интраконазол внутрь, внутривенно 200-400 мг 1 раз в сутки.

К сожалению, консервативная терапия грибкового эндокар-дита малоэффективна, поэтому ее часто сочетают с хирургическимудалением инфицированного клапана, при этом рекомендуетсяраннее хирургическое лечение.

Выделить грибки из крови удается редко. О грибковой приро-де заболевания можно думать при развитии инфекционного эндо-кардита у лиц с заболеваниями кожи, наркоманов, при длитель-ном лечении антибиотиками, глюкокортикоидами, у перенесшихоперацию на сердце, при наличии в клинической картине заболе-вания увеита, эндофтальмита, гнойных поражений артерий, тром-бозов.


Для предупреждения грибковых инфекций на фоне массив-ной антибиотикотерапии инфекционного эндокардита целесооб-разно с середины курса вводить внутривенно омфотерицин В 1 разв неделю 50 мг (Goodwin, 1985) или нистатин 500 тыс. — 1 млн.ед. через 8 часов внутрь 3 раза в сутки (при необходимости дозуможно увеличить до 6-10 млн. ед. в сутки) или леворин 500 тыс. ед.3 раза в сутки.

При редких возбудителях инфекционного эндокардита, такихкак хламидии, бруцеллы, риккетсии, применяются антибиотикибактериостатического действия, чаще всего тетрациклин по 750 мгчерез каждые 8 часов в течение 4-6 недель. Бактериостатическиепрепараты при других видах возбудителей малоэффективны. Ихчаще применяют в середине курса, когда уже получен эффект, нонеобходимо сделать перерыв в лечении бактерицидными препара-тами из-за их токсичности. Назначают обычно линкомицин 2-3г/сут. Инфекционный эндокардит у больных с искусственнымводителем ритма сердца вызывается золотистым и эпидермальнымстафилококком, стрептококком, грамотрицательной микрофлорой,грибами. Для лечения эндокардита у больных с искусственнымводителем ритма применяют те же антибиотики, что и при обыч-ном инфекционном эндокардите, но в больших дозах и внутри-венно. В ряде случаев приходится менять водитель ритма.

Инфекционный эндокардит у наркоманов обусловлен в пер-вую очередь золотистым стафилококком (50%), стрептококком(20%), грамотрицательной микрофлорой (15-20%) и грибами(10%). Антибактериальное лечение малоэффективно, часто требу-ется замена клапана.

Учитывая значительное количество антибактериальныхсредств, внедрение в лечебную практику новых активных антибио-тиков, возможно применение и других программ лечения инфек-ционного эндокардита.

В последнее время для лечения инфекционного эндокардитастали широко применять новый антибактериальный препараттиенам. Препарат состоит из 2-х компонентов: имипинема и ци-ластатина натрия. Имипинем является первым препаратом новогокласса β-лактамных антибиотиков карбапенемов. Он обладаеточень широким спектром действия (шире, чем у всех известных иизученных антибиотиков), высокой бактерицидной активностью вотношении грамположительных и грамотрицательных аэробных ианаэробных микроорганизмов, в том числе множественнорези-стентных штаммов, высокой устойчивостью к действию бактери-альных β-лактамаз. Последнее обстоятельство делает эффектив-ным имипинем против таких микроорганизмов, как Pseudomonas,Staphilococcus aureus, Streptococcus faecalis, Bacteroides fradilis,Serratia spp, Enterobacter spp и др.

В организме человека имипинем метаболизируется и инакти-вируется почечным ферентом дегидропептидазой, поэтому его


использует в сочетании со специфическим ингибитором этогофермента циластатином. Сам циластатин не обладает противомик-робной активностью и не оказывает влияния на бактерицидноедействие имипинема. Таким образом, циластатин натрия тормозитметаболизм имипинема в почках и значительно увеличивает егоконцентрацию в мочевыводящих путях.

Тиенам применяется для лечения инфекционного эндокарди-та, пневмоний, инфекций мочевыводящих путей, остеомиелитов.

Препарат вводится внутривенно в суточной дозе 2-4 г (в зави-симости от тяжести заболевания). Суточная доза вводится в 2-3приема (интервалы между введениями 8-12 часов). Внутривенноевведение осуществляется капельно, препарат растворяется в 5%растворе глюкозы или изотоническом растворе поваренной соли.

Тиенам может применяться внутримышечно (обычно последостижения терапевтического эффекта от внутривенных вливаний)по 750 мг 2 раза в сутки. При нарушении функции почек и сни-жении клубочковой фильтрации суточная доза тиенама снижаетсяв 1.5-2 раза.

Длительность лечения может составить около 3-4 недель.В 1992 г. Francioli опубликовал методику лечения стрептокок-

кового эндокардита цефтриаксоном натрия, который вводилсявнутримышечно или внутривенно в разовой суточной дозе 2 г втечение 4 недель. Возможность разового введения препарата втечение суток обусловлена тем, что благодаря периоду полувыве-дения цефтриаксона от 6 до 9 часов однократное его введениеобеспечивает высокую концентрацию в крови в течение 24 часов.Лечение цефтриаксоном по такому методу оказалось высокоэф-фективным и хорошо переносилось.

Подробно об антибиотиках (классификация, механизм дейст-вия, побочные эффекты) см. в гл. "Лечение острой пневмонии".

3.4. Эффективность антибактериальной терапииПри правильном подборе антибактериального препарата кли-

нический эффект наступает уже через 3-10 суток.Ε. Ε. Гогин, В. П. Тюрин (1991) приводят следующие крите-

рии эффективности антибактериального лечения инфекционногоэндокардита:

• первые 48-72 часов лечения — улучшение общего состояния,настроения, аппетита, уменьшение выраженности астении,ознобов, потливости, лихорадки;

• конец первой недели лечения - исчезновение или выражен-ное (до субфебрильной) снижение температуры тела, исчез-новение ознобов, петехий, эмболических проявлений. Пре-кращение нарастания анемии, тенденция к замедлению СОЭ,стерильность гемокультуры;


• конец 2-3 недели лечения — нормализация количества лей-коцитов и лейкоцитарной формулы; существенное замедлениеСОЭ, отстающее, однако, от нормализации температуры.Уменьшение размеров печени и селезенки. Нормализацияосадочных реакций и уменьшение выраженности мочевогосиндрома;

• конец 4-6-й недели лечения — почти полная нормализацияСОЭ (10-20 мм/час), протеинограммы, показателей краснойкрови. Продолжающееся уменьшение размеров печени и се-лезенки. Отсутствие в течение всего предшествующего перио-да васкулитов и тромбоэмболии.При отсутствии соответствующих критериев на указанных

этапах лечения производят замену, коррекцию доз и сочетанийантибиотиков.

Лечение антибиотиками считается адекватным, если концен-трация препарата в крови превышает в 2-3 раза минимальную по-давляющую концентрацию для соответствующего возбудителя ититр сывороточного бактериального теста равен 1:8. Антибактери-альная активность сыворотки должна определяться на 3 день по-сле начала терапии и регулярно впоследствии. Кровь на исследо-вание берут за 30-60 минут до введения антибиотиков, а в случаевнутривенного введения препаратов — через 1 час после прекра-щения инфузии, предположительно во время наименьшей концен-трации антибиотика в крови.

3.5. Резистентность к антибактериальной терапииНесмотря на выдающиеся успехи в создании новых антибио-

тиков, встречается немалое количество больных инфекционнымэндокардитом, резистентных к антибактериальной терапии.

Резистентность к лечению при инфекционном эндокардитебывает первичная и вторичная (О. М. Буткевич и соавт., 1986).

При первичной резистентное™ применение основных анти-бактериальных средств вообще не дает никакого терапевтическогоэффекта и не вызывает ремиссии. Наиболее часто это наблюдаетсяпри остром инфекционном эндокардите или при эндокардите,вызываемом особо вирулентными микроорганизмами: синегной-ной палочкой, сарциной, некоторыми другими грамотрицатель-ными микроорганизмами. В таких случаях необходимо быстрорешать вопрос о хирургическом лечении.

При вторичной резистентности антибактериальная терапиядает обычно первоначальный положительный эффект, однако вдальнейшем на фоне продолжающейся антибиотикотерапии воз-никает рецидив заболевания. При смене антибактериальных пре-паратов вновь наблюдается временное улучшение, а затем сноварецидив. В дальнейшем может наступить полная резистентностько всем антибактериальным препаратам.


Основными причинами вторичной рефрактерности являются·

• позднее начало лечения заболевания;

• полиэтиологичность заболевания, особенно быстро устойчи-вость возникает при инфекционном эндокардите, вызванномзолотистым стафилококком, грамотрицательными бактерия-ми, грибами, несколькими возбудителями одновременно;

• нарушение конкурентных взаимоотношений между нормаль-ной и условно патогенной микрофлорой организма, котораявступает в ассоциацию с возбудителем инфекционного эндо-кардита, чему способствует массивная антибактериальная те-рапия;

• применение недостаточных доз антибиотиков, что обеспечи-вает первоначальный эффект со снижением температуры те-ла, а в дальнейшем приводит ко вторичной резистентности иактивации собственной условно патогенной флоры;

• иммунологические нарушения, прежде всего дефицит Т-системы иммунитета и фагоцитоза;

• развитие инфекционного эндокардита в пожилом и старче-ском возрасте с быстрой генерализацией процесса и пораже-нием многих органов и систем, развитием сердечной недоста-точности;

• поражение нескольких клапанов;

• инфекционный эндокардит протезированных клапанов, атакже после комиссуротомии; методом выбора терапии у та-ких больных является раннее хирургическое лечение;

• развитие инфекционного эндокардита у лиц, находящихся нагемодиализе;

• развитие инфекционного эндокардита у наркоманов, приэтом чаше поражается трехстворчатый клапан. Эндокардит унаркоманов склонен к затяжному течению, часто осложняетсятромбоэмболией легочной артерии, характерна быстрая гене-рализация процесса

Основными путями преодоления вторичной резистентностиявляются:

1. своевременная замена антибиотика;

2. увеличение дозы антибиотика и применение комбинации 3-4высокоактивных препаратов;

3 применение в комплексной терапии плазмафереза и гемо-сорбции;

4 проведение иммуномодулирующей терапии;


5 включение в комплексную терапию небольших доз глюкокор-тикоидов (15-20 мг преднизолона) в течение 7-10 дней;

6 своевременное хирургическое лечение

3.6. Критерии излеченное™ инфекционного эндокардитаИнфекционный эндокардит считается излеченным, если в те-

чение 2 месяцев без антибиотикотерапии можно констатироватьследующие признаки·

• отсутствие клиники инфекционного эндокардита;

• нормальная температура тела, измеренная через каждые 2-3часа;

• нормальные показатели лейкоцитарной формулы и СОЭ пе-риферической крови;

• стерильные посевы крови

3.7. Критерии неизлеченного инфекционного эндокардитаИнфекционный эндокардит следует считать неизлеченным,

если в течение 2 месяцев после отмены антибиотикотерапии во-зобновляются следующие признаки:

• лихорадка;

• клиника инфекционного эндокардита;

• лабораторные признаки воспаления;

• бактериемия.

3.8. Критерии рецидива инфекционного эндокардитаСледует предполагать наличие рецидива инфекционного эн-

докардита, если после 2 месяцев с момента отмены антибиотиковпоявляются:

• лихорадка;

• клиника эндокардита;

• лабораторные признаки воспаления;

• бактериемия.

Рецидивы развиваются у 20-30% больных.В случае рецидива требуется возобновление антибактериаль-

ной терапии и повторное определение чувствительности к неймикроорганизмов. Рецидив заболевания свидетельствует о неадек-ватности предшествовавшего лечения или о необходимости хи-рургического лечения Возникновение септического эндокардита


более чем через 6 недель после прекращения лечения указывает наповторное инфицирование.

4. Управляемая гипокоагуляция

В настоящее время синдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания крови (ДВС-синдром) различной степенивыраженности считается важным патогенетическим фактором прилюбом септическом процессе (3. С. Баркаган, 1986). ДВС-синдромиграет важную роль в миграции и метастазировании инфекцион-ного начала. Установлено, что инфекционный агент транспортиру-ется микротромбами и агрегатами клеток. Инфекционный агентвызывает не только прямое, но и опосредованное повреждениесосудистой стенки, стимулируя образование иммунных комплек-сов, вызывая развитие иммунных васкулитов, которые часто ос-ложняются тромбозами.

ДВС-синдром при инфекционном эндокардите сопровождает-ся выраженными нарушениями в системе микроциркуляции. Этипроцессы наиболее выражены при остром течении инфекционногоэндокардита и несколько меньше при подостром.

Корригирующее воздействие на систему коагуляции являетсяобязательным лечебным мероприятием при инфекционном эндо-кардите.

Управляемая гипокоагуляция осуществляется введением гепа-рина в сочетании со свежезамороженной плазмой.

• Гепарин применяется в дозе от 400 до 1,000 ед. в час внутри-венно капельно или внутривенно струйно (в виде болюса)или подкожно по 5,000 ед. каждые 4-6 часов. Суточная дозагепарина при остром течении инфекционного эндокардитаможет составить от 20 до 50 тыс. ед. в сутки, при подостромтечении — 15-20 тыс ед. Контроль за лечением гепариномосуществляется определением времени свертывания венознойкрови по Ли-Уайту или частично активированного тромбо-пластинового времени. Эти показатели при адекватной дозегепарина должны быть увеличены по сравнению с нормой в1.5-2 раза.

Гепарин оказывает также противовоспалительное и им-мунодепрессантное действие.

• Свежезамороженная плазма вводится внутривенно струйно.Она содержит все необходимые компоненты свертываниякрови, ферментные системы, обладает антипротеазной актив-ностью, антитоксическим эффектом, способствует улучшениюмикроциркуляции, стабилизирует гемодинамику, содержитбольшое количество антитромбина III, во взаимодействии скоторым проявляет свое действие гепарин. При остром тече-нии ДВС-синдрома свежезамороженная плазма вводитсявнутривенно струйно в количестве 600-800 мл с последующим


введением 300-400 мл каждые 6-8 часов до купирования ДВС-синдрома. При подостром течении инфекционного эндокар-дита вводится свежезамороженная плазма ежедневно по 200-400 мл в течение периода интоксикации. С целью активацииантитромбина III во флакон со свежезамороженной плазмойвводят гепарин из расчета 2,500 ЕД на 200-400 мл плазмы

С целью улучшения микроциркуляции рекомендуется такжеприменение антиагрегантов:

• трентола (флекситала) 100 мг внутривенно капельно в 300 млизотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день в тече-ние 3-5 дней, затем больной принимает препарат внутрь в до-зе 300-600 мг в сутки;

• курантила в суточной дозе 200-300 мг внутрь;

• реополиглюкина — 400 мл внутривенно капельно 1 раз в день.

Лечение антиагрегантами проводится около 4-х недель. В ка-честве средства, активирующего фибринолиз, применяется 1%раствор никотиновой кислоты 5-7 мл внутривенно капельно в 300мл изотонического раствора натрия хлорида.

5. Иммуномодулирующая терапияАнтибактериальная терапия может быть достаточно эффек-

тивна при сохранении оптимального иммунного ответа. При ин-фекционном эндокардите появляются факторы, которые подавля-ют или извращают иммунологические реакции:

• эндо- и экзотоксины, продукты жизнедеятельности микро-организмов;

• подавляющее иммунный ответ действие самих антибактери-альных средств (подробно об этом см. в гл. "Лечение остройпневмонии").

При инфекционном эндокардите имеются значительные из-менения иммунного статуса. Т. Л. Виноградова, О. М. Буткевич исоавт. (1995) установили, что показатели клеточного иммунитета убольных инфекционным эндокардитом снижены или находятся нанижней границы норма, изменено соотношение иммунорегуля-торных субпопуляций Т-лимфоцитов за счет уменьшения числа Т-хелперов, что приводит к повышению показателя Т-супрессоры/Т-хелперы. У всех больных инфекционным эндокардитом регистри-руются высокие титры циркулирующих иммунных комплексов,особенно при варианте течения заболевания с системными прояв-лениями. При постановке теста торможения миграции отмечаетсяподавление реакции на фитогемаглютинины, экстракты эндокардаи миокарда. Выявляется также повышение содержания в кровиIgM и IgG.


В связи с вышеизложенным в комплексную терапию инфек-ционного эндокардита включаются иммуномодулирующие меро-приятия. Применение иммуномодулирующих препаратов следуетосуществлять при тщательном изучении иммунного статуса Реко-мендуется следующие иммуномодулирующие средства и методы• Т-активин — показан при снижении количества и функцио-

нальной активности Т-лимфоцитов, вводится подкожно по100 мкг 1 раз в день, курс лечения состоит из 5-10 инъекций;

• тималин — применяется по тем же показаниям, что и Т-активин, вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день,курс лечения состоит из 10-15 инъекций.

Т-активин и тималин являются препаратами тимуса, со-держат его биологически активные вещества, регулируют ко-личество и функцию Т- и В-лимфоцитов, стимулируют фаго-цитоз, репаративные процессы, нормализуют активность Т-киллеров и Т-хелперов; при необходимости введение препа-ратов тимуса повторяют через 2 недели;

• экстракорпоральные методы (гемосорбция и плазмаферез)оказывают при инфекционном эндокардите следующие воз-действия"

a) проявляют своеобразный перераспределительный эффектв системе иммунного надзора с миграцией иммунокомпе-тентных клеток из кровяного русла в рыхлую соедини-тельную ткань;

b) способствуют восстановлению иммунного ответа путем ак-тивации рецепторного аппарата иммунокомпетентных кле-ток, что приводит к повышению эффективности терапииантибиотиками; стимулируют Т-лимфоциты;

c) обладают дезинтоксикационным эффектом;

d) препятствуют блокаде системы микроциркуляции, улуч-шают транскапиллярный обмен;

e) снимают блокаду системы фагоцитоза.Плазмаферез и гемосорбцию применяют обычно в сеп-

тической фазе, особенно при наличии септикопиемии с по-лиорганной недостаточностью. Проводятся 3-4 процедурыплазмафереза или гемосорбции с интервалом в 2-3 дня.

Имеются сообщения об успешном применении в качест-ве метода эфферентной терапии ассистирующей гетероселе-зенки',

• пассивная иммунизация применяется с целью усиления анти-бактериальной терапии и предусматривает введения препара-тов, содержащих антитела против возбудителя заболевания.Применяют антистафилококковую плазму по 200 мл внутри-венно 1 раз в день ежедневно или через день (курс лечения


состоит из 6-7 вливаний); антисинегнойную или антипротей-ную плазму по 250 мл внутривенно 1 раз в день через 2-3 дня(курс лечения включает 4-6 вливаний); антистафилококковыйгаммаглобулин внутримышечно в суточной дозе 10 АЕ на I кгмассы тела;

иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривен-ного введения обладает следующими механизмами действия:

a) проявляет антитоксический эффект;

b) ингибирует β-лактамазу микроорганизмов;

c) активирует комплемент с образованием иммунных ком-плексов с микроорганизмами и токсинами, усиливая та-ким образом эффект антибактериальной терапии;

d) активирует фагоцитоз и усиливает элиминацию антигенов;

с) устраняет антиидиотипическую иммунодепрессию, спро-воцированную персистирующей инфекцией;

0 стимулирует функцию Т-лимфоцитов-супрессоров.Препарат выпускается во флаконах объемом по 25 и 50

мл с содержанием белка 50 г/л, вводится внутривенно ка-пельно со скоростью, не превышающей 30 капель в 1 минуту,1 раз в 2-3 дня, курс лечения состоит из 5-10 вливаний;ультрафиолетовое облучение крови оказывает бактерицидное ибактериостатическое действие, активирует фагоцитоз, снижаетуровень циркулирующих иммунных комплексов, улучшаетмикроциркуляцию, ускоряет окислительно-восстановитель-ные процессы. Облучение крови ультрафиолетом производит-ся с помощью аппарата "Изольда". Облучается количествокрови больного из расчета 2 мл/кг массы с последующей еереинфузией, курс лечения состоит из 5-7 процедур; УФОкрови рассматривается как дополнительный компонент анти-биотикотерапии;

внутрисосудистое лазерное облучение крови корригируетфункциональную и рецепторную активность иммунокомпе-тентных клеток, активирует фагоцитоз, улучшает микроцир-куляцию; курс лечения состоит из 7-10 сеансов.

Для рационального проведения квантовой терапии реко-мендуется до и в процессе лечения исследование влияния ла-зера и ультрафиолетового облучения на иммунологическиепоказатели крови больного "in vitro" (В. П. Булавкин и со-авт., 1994).

си

I-[Иш

м.

ieeи-

ите

по-чые1ИН,|ди-юго

итсям исор-свя-ним

153ак. 823


6. Ингибирование протеолитических

ферментов и кининов

При инфекционном эндокардите, как при любом септиче-ском процессе, имеется высокая активность системы протеолиза,что оказывает повреждающее влияние на органы и ткани, способ-ствует развитию ДВС-синдрома. Поддержанию воспалительногопроцесса способствует также и активация кининовой системы.

С целью блокады высвобождения протеаз и кининов приме-няют антипротеолитические препараты:

• контрикол в суточной дозе 1,000 ЕД на 1 кг массы тела в 3-4введения внутривенно капельно на изотоническом растворенатрия хлорида, при тяжелом течении с развитием острогоДВС-синдрома суточная доза может быть увеличена до 300-500 тыс. ед.

• гордокс — 200 тыс. ед. в сутки внутривенно капельно в 3-4приема.Ингибиторы протеолитических ферментов вводят ежедневно

и отменяют после снижения выраженности синдрома интоксика-ции и нормализации температуры тела.

7. Дезинтоксикационная терапия

С целью дезинтоксикации применяют внутривенное капель-ное введение гемодеза, неокопенсана, реополиглюкина, реомакро-декса, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хло-рида, других кристаллических растворов (ацесоль, трисоль и др.).Объем вводимых растворов определяется состоянием гемодинами-ки, уровнем ЦВД, величиной суточного диуреза. Дезинтоксикаци-онным действием обладают также плазмаферез, гемосорбция.

8. Глюкокортикоидная терапия

У многих больных инфекционным эндокардитом, несмотряна правильно проводимую этиологическую (антибактериальную)терапию, иммунные и аутоиммунные реакции могут выступить вклинической картине на первый план, определяя прогноз, особен-но при диффузном иммунокомплексном гломерулонефрите илимиокардите. В такой ситуации может встать вопрос о примененииглюкокортикоидов. Целесообразность назначения их при инфек-ционном эндокардите обсуждается в течение многих лет. Η С.Чипигина, Ю. И. Новиков, Н. Д Гапченко (1984) считают, что врезультате действия глюкокортикоидов при инфекционном эндо-кардите развиваются следующие последствия:

• "маскирующее действие" (глюкокортикоиды вызывают нор-мализацию температуры тела, что может вести к поздней ди-


агностике заболевания, позднему началу антибиотикотерапииили преждевременной отмене антибиотиков);

• увеличение частоты тромбэмболических осложнений;

• подавление факторов естественной защиты, фагоцитоза;

• учащение деструктивных изменений клапанов

В настоящее время глюкокортикоиды в комплексной терапииинфекционного эндокардита применяются строго по следующимпоказаниям (О. М. Буткевич, 1991):

1. инфекционно-токсический (бактериальный) шок, в этом слу-чае вводится внутривенно 120-130 мг преднизолона на фонекомплексной терапии шока (лечение инфекционно-токсического шока изложено в гл. "Лечение острой пневмо-нии");

2. иммуновоспалительная фаза инфекционного эндокардита свыраженными, тяжелыми иммунокомплексными синдромами(диффузный гломерулонефрит, миокардит, полисерозит, вас-кулит) с высоким уровнем в крови циркулирующих иммун-ных комплексов, иммуноглобулинов Μ и А. В этой ситуацииназначается преднизолон в дозе 15-20 мг в сутки короткимикурсами и обязательно на фоне антибиотикотерапии;

3. выраженные аллергические реакции на антибиотики;

4. вторичная резистентность к антибактериальной терапии (см.выше).

О. А. Белокриницкая и соавт. (1995) считают, что наиболеечастыми показаниями к одновременному назначению антибиоти-ков и глюкокортикоидов являются гломерулонефрит с выражен-ным мочевым или нефротическим синдромом и миокардит.

9. Симптоматическая терапияСимптоматическое лечение при инфекционном эндокардите

имеет важное значение и проводится следующим образом:

1. с целью купирования суставного синдрома, а также для по-давления синдрома воспаления применяются нестероидныепротивовоспалительные средства (вольтарен, индометацин,бруфен и др.). Механизм действия этих препаратов и методи-ка их применения описаны в главе "Лечение ревматоидногоартрита";

2. при развитии недостаточности кровообращения проводитсялечение диуретиками (фуросемид, триампур-композитум идр.), периферическими вазодилататорами (капотен, нитросор-бид и др.), сердечными гликозидами (весьма осторожно в свя-зи со значительным повышением чувствительности к ним


миокарда). Более подробно лечение недостаточности крово-обращения описано в соответствующей главе;

3 при развитии тромбэмболических осложнений проводитсялечение тромболитиками, антикоагулянтами, антиагрегантами(см. гл. "Лечение тромбоэмболии легочной артерии");

4. при анемии назначаются препараты железа (см. гл. "Лечениежелезодефицитной анемии");

5. при повышении артериального давления проводится гипотен-зивная терапия (см. гл. "Лечение артериальной гипертен-зии");

6. метаболическая терапия лекарственными препаратами, улуч-шающими обменные процессы в миокарде и других органах итканях (рибоксин, анаболические стероиды, эссенциале);

7. в связи с длительной и массивной антибиотикотерапией воз-можно развитие дисбактериоза, лечение его описано в главе"Лечение хронического энтерита";

8. необходимо проводить также поливитаминотерапию сбалан-сированными комплексами, так как при инфекционном эн-докардите, особенно на фоне антибиотикотерапии, нередкоразвиваются полигиповитаминозы.

10. Хирургическое лечение

Целью хирургического лечения является ликвидация внутри-сердечных очагов инфекции (на створках клапанов, хордах, эндо-карде) и реконструкция клапанов сердца, что позволяет нормали-зовать внутрисердечную гемодинамику.

Показаниями к операции — иссечению пораженного клапанаи замене его протезом являются:

I развитие и быстрое нарастание рефрактерной к лечению за-стойной сердечной недостаточности вследствие деструкции,перфорации, отрыва створок клапанов, разрыва хорд;

2. полная устойчивость к антибактериальной терапии при нали-чии некоторых возбудителей — синегнойной палочки, сарци-ны, патогенных грибов, золотистого стафилококка и др.; теполная рефрактерность к правильно проводимой адекватнойтерапии в течение 2-4 недель;

3. аневризма синуса Вальсальвы или атриовентрикулярной пе-регородки;

4. абсцессы миокарда или клапанного кольца с внутрисердечнойфистулой;

5. рецидивирующие тромбоэмболии, особенно в жизненно важ-ные органы;


6. эндокардит после комиссуротомии и протезирования клапа-нов, особенно ранний'(возникающий в первые 2 мес. послеоперации), вызываемый высоковирулентными возбудителями(стафилококки, грибы, грамотрицательные бактерии);

7. повторные рецидивы эндокардита, когда инфекционный про-цесс возобновляется через 6 мес. после успешного лечения;

8. относительным показанием являются крупные подвижныевегетации на клапанах (по данным эхокардиографии) в связис высоким риском тромбоэмболии.

Хирургическое лечение выполняется как в ранние (2 недели),так и в более поздние (4-6 и более недель) сроки после проведе-ния курса антибиотикотерапии. Около 20% больных инфекцион-ным эндокардитом нуждаются в хирургическом лечении (Ε. Ε.Гогин, В. П. Тюрин, 1991). Результаты хирургического лечениязависят от его своевременности, объема операции, исходного со-стояния пациента. По данным Г. М. Соловьева (1984) смертностьпри экстренном замещении аортального клапана на высоте бакте-риемии составляет 40-50%, при плановом проведении такой опе-рации — 30-40%.

У больных инфекционным эндокардитом с поражением пра-вых отделов сердца, вызванным микроорганизмами, резистентны-ми к терапии (грибы, синегнойная палочка, другие грамотрица-тельные и вирулентные микроорганизмы), иногда удаляют трехстворчатый клапан и/или клапан легочной артерии. Правый желу-дочек удовлетворительно приспосабливается к недостаточностиуказанных клапанов, однако позже может развиться правожелу-дочковая недостаточность. Иногда в дальнейшем производят про-тезирование клапанов.

В целом следует считать, что своевременно проведенное хи-рургическое лечение снижает летальность при инфекционном эн-докардите. Однако необходимо подчеркнуть, что хирургическоеудаление очага инфекции — пораженного клапана и замена егопротезом — эффективно только при наличии инфекционного эн-докардита как самостоятельной нозологической единицы. Если жеинфекционный эндокардит является лишь синдромом в клиникеобщего сепсиса, то кардиохирургическое лечение нецелесообразно.

При лечении больных пожилого возраста решение об опера-ции при наличии показаний следует принимать в первые 3 неделилечения, так как операция в поздние сроки может быть рискован-ной из-за развития осложнений.

В случае необходимости операцию можно проводить и привысокой активности заболевания, однако желательно с помощьюантибактериальной терапии получить хотя бы небольшую ремис-сию, что снижает риск операции, особенно у пожилых лиц.


11. Лечение рецидивов инфекционного

эндокардита

Рецидив инфекционного эндокардита обычно обусловлен темже возбудителем, который вызвал первоначальное развитие забо-левания. Это связано с тем, что активируются колонии возбудите-ля, сохраняющегося в вегетациях, или происходит трансформациявозбудителя в L-форму. Рецидив следует подтвердить бактерио-логически. Если гемокультура отрицательна, а клиника рецидивапохожа на прежнюю, можно предполагать, что рецидив вызвантем же возбудителем, что и в начале заболевания.

При рецидиве назначают те же антибиотики, которые былиэффективны ранее. При отсутствии эффекта решается вопрос озамене и комбинациях антибиотиков и своевременном хирургиче-ском лечении.

12. Исходы инфекционного эндокардита

Ближайшие исходы заболевания:

• полное выздоровление (с формированием порока сердца или,реже, без него);

• смерть на ранних этапах болезни от прогрессирования ин-фекции (10%);

• летальные эмболии (10-20%);

• переход в хроническое течение.

Отдаленные исходы:

• стабильное состояние в результате диспансерного наблюденияи лечебно-профилактических мероприятий (20-30%);

• смерть от прогрессирования недостаточности кровообраще-ния (60-65%);

• формирование хронического нефрита и смерть от почечнойнедостаточности (10-15%).

13. Прогноз инфекционного эндокардита

Прогноз заболевания зависит от своевременности диагности-ки, вида возбудителя, его вирулентности, устойчивости к антибак-териальной терапии, адекватности лечения, тяжести клиническоготечения, локализации клапанного поражения. Согласно своднымданным Ε. Ε. Гогина и В. П. Тюрина (1991) летальность при ин-фекционном эндокардите в зависимости от возбудителя колеблет-ся от 9 до 83%. Наиболее велика летальность при инфекционномэндокардите, вызванном золотистым стафилококком (43.4%), си-


негнойной палочкой (53.5%), салмонеллой (68%), бруцеллой(83%), при грибковом инфекционном эндокардите летальностьможет достигать 90% (А. В. Сумароков, 1992).

Первичный инфекционный эндокардит протекает тяжелее,летальность при нем выше, чем при вторичном, возникающем нафоне ревматического или атеросклеротического порока сердца.

Прогноз зависит также и от локализации клапанного пораже-ния. Выживаемость больных ниже при комбинированном пораже-нии аортального и митрального клапанов, поражении трикуспи-дального клапана и выше — при эндокардите митрального клапа-на.

14. Диспансерное наблюдение

Больной должен находиться в стационаре до полной норма-лизации температуры тела, лабораторных показателей, отрица-тельных посевов крови, исчезновения клинических проявлений.

После выписки из стационара больному выдается листок не-трудоспособности на 1-2 месяца и он находится под наблюдениемучасткового терапевта. Температуру тела измеряют ежедневно ут-ром и вечером, а 1 раз в неделю — каждые 2-3 часа. Больной ос-матривается врачом 1 раз в 2 недели, в эти же сроки производитсяобщий анализ крови и мочи. Если в течение 6 месяцев у больногоне было обострений инфекционного эндокардита, врачебные ос-мотры производятся 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, а затем 2раза в год. Контрольные анализы крови и мочи в течение первогомесяца производятся 1 раз в 10-14 дней, а затем 1 раз в месяц втечение последующих 3-6 месяцев.

Каждые 6 месяцев больной проходит тщательное обследова-ние в поликлинике с обязательным эхокардиографическим иссле-дованием. Больной должен находиться под наблюдением в течение2-3 лет после выздоровления.

После выписки из стационара рекомендуется проведениепрофилактических курсов антибактериальной терапии в течение 2-3 недель через 1, 3 и 6 месяцев препаратами, применение которыхв прошлом дало наибольший эффект.

В зависимости от общего состояния и функции сердечно-сосудистой системы больной может вернуться к труду или можетбыть переведен на инвалидность.

15. Профилактика инфекционного

эндокардита

Профилактика инфекционного эндокардита имеет огромноезначение, так как позволяет снизить частоту рецидивов и повтор-ного инфицирования.


Основными направлениями первичной профилактики инфекци-онного эндокардита являются:

1. профилактика ревматизма и других заболеваний, приводящихк развитию порока сердца и сосудов;

2. своевременная хирургическая коррекция в детском возрастеврожденных аномалий, приобретенных пороков сердца;

3. тщательное лечение инфекционных очагов у больных, имею-щих пороки сердца, и применение у них антибиотиков спрофилактической целью при различных хирургических, уро-логических, акушерско-гинекологических вмешательствах,сопровождающихся бактериемией (см. ниже).Основные направления вторичной профилактики (проводится

выздоровевшим от ИЭ и успешно оперированным по поводу ИЭбольным):1. тщательное лечение очагов инфекции;

2. профилактика нозокомиальной (больничной) инфекции: ра-циональная планировка палат, строгий противоэпидемиче-ский режим; рациональное применение антибиотиков, имму-нодепрессантов, глюкокортикоидов; высококалорийное пита-ние, иммунотерапия; применение только разовых шприцев исистем для внутривенных вливаний.

15.1. Профилактическое лечение антибактериальными средствамиПрофилактическое лечение проводят при наличии факторов

риска инфекционного эндокардита (инфекционный эндокардит ванамнезе, ревматизм, большинство врожденных пороков сердца,аортальный стеноз с кальцификацией клапана, гипертрофическаяобструктивная и дилатационная кардиомиопатия, протезы сосудови клапанов сердца, митральная недостаточность). В названныхгруппах риска показано профилактическое введение антибиотиковпри операциях на желудочно-кишечном тракте, мочеполовых пу-тях, стоматологических вмешательствах.

Американская медицинская ассоциация (1990) рекомендуетследующие профилактические режимы:

• стоматологические вмешательства

• стандартные схемы:

1. амоксициллин 3.0 г внутрь за 1 час до вмешательстваи 1.5 г внутрь через 6 час после первого приема;

2. при аллергии к пенициллинам применяется эритро-мицин-этилсукцинат 0.8 г или эритромицин-стеарат1.0 г внутрь за 2 часа до вмешательства, затем поло-вину первоначальной дозы через 6 часов после пер-вого приема или клиндамицин 300 мг внутрь за 1 час


до вмешательства и 150 мг внутрь через 6 часов по-сле первого приема;

• альтернативные схемы:

1. ампициллин 2.0 г внутримышечно или внутривенно за30 минут до вмешательства, затем ампициллин 1.0 гвнутримышечно или внутривенно или амоксициллин1.5 г внутрь через 6 часов после первого введения или

2. клиндамицин 300 мг внутривенно за 30 минут до вме-шательства; затем 150 мг внутривенно или внутрь че-рез 6 часов после первого введения;

• для больных с высоким риском развития эндокардита, ккоторым не применимы стандартные схемы:

1. ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за30 минут до вмешательства + гентамицин 1.5 мг/кг(максимум 80 мг) внутривенно или внутримышечноза 30 минут до вмешательства + амоксициллин 1.5 гвнутрь через 6 часов после введения ампициллина игентамицина или ампициллин + гентамицин паренте-рально; повторить через 8 часов после первого вве-дения в той же дозе;

2. при аллергии к пенициллинам — ванкомицин 1 гвнутривенно за 1 час до вмешательства;

• вмешательства на нижнем отделе желудочно-кишечного трак-та и мочевых путях

• стандартные схемы:

1. ампициллин 1 г внутривенно или внутримышечно за30 минут до вмешательства + гентамицин 1.5 мг/кг(максимум 80 мг) за 30 минут до вмешательства +амоксициллин 1.5 г внутрь через 6 часов после введе-ния ампициллина и гентамицина;

2. при аллергии к пенициллинам — ванкомицин 1 гвнутривенно за 1 час до вмешательства + гентамицин1.5 мг/кг внутримышечно или внутривенно за 1 часдо вмешательства; введение препаратов в той же доземожно повторить однократно через 8 часов;

• альтернативная схема для больных с низким риском эн-докардита:

1. амоксициллин 3 г внутрь за 1 час до вмешательства и1.5 г внутрь через 6 часов после первого приема.

О. М. Буткевич, Т. Л. Виноградова (1991) рекомендуют длявторичной профилактики инфекционного эндокардита использо-


вать пенициллин (10-12 млн. ЕД в сутки), пенициллин в комбина-ции с гентамицином (160 мг) либо ампициллин (4 г/сут.). Препа-раты назначаются за 2 дня до предполагаемого хирургического илидиагностического вмешательства, затем 4-5 дней после них.

Лечение приобретенных пороковсердца

1. Лечение митральной недостаточностиПричиной развития митральной недостаточности в 75% слу-

чаев является ревматизм, значительно реже — инфекционный эн-докардит, атеросклероз. В некоторых случаях недостаточность ми-трального клапана наблюдается при системной красной волчанке,системной склеродермии, дерматомиозите, ревматоидном артрите

Специфического терапевтического лечения митральной не-достаточности нет.

Недостаточность кровообращения и ревматизм лечат так, какэто изложено в соответствующих главах руководства. При резковыраженной митральной недостаточности может быть произведенаоперация — замена пораженного митрального клапана искусст-венным или биологическим протезом при отсутствии тяжелой не-достаточности кровообращения.

2. Лечение митрального стенозаПрактически всегда причиной митрального стеноза (сужения

левого атриовентрикулярного отверстия) является ревматизм.Крайне редко митральный стеноз может быть врожденным илиследствием перенесенного инфекционного эндокардита.

Специфических терапевтических методов лечения митраль-ного стеноза не существует.

Лечение активного ревматического процесса и недостаточно-сти кровообращения проводится так, как это изложено в соответ-ствующих главах руководства.

Табл. 63. Классификация стадий развития митрального стеноза

Стадия Клиническая характеристика| Полная компенсация кровообращения, одышки нет ни в покое, ни

при физической нагрузке|| Имеются нарушения кровообращения в малом круге, которые

выявляются только при физической нагрузкеIII Наблюдаются выраженные нарушения кровообращения в малом

круге и нерезкие явления застоя в большом кругеIV Выраженная недостаточность кровообращения со значительны-

ми явлениями застоя в большом круге Мерцательная аритмияили другие симптомы резкого поражения миокарда

V Необратимая недостаточность кровообращения Терапевтиче-ское лечение не дает эффекта

Однако митральный стеноз можно устранить хирургическимпутем. Для решения вопроса о митральной комиссуротомии следу-


ет пользоваться классификацией А. Н. Бакулева и Е. А Дамир (см.табл. 63).

Операция митральной комиссуротомии показана больным воII, III и IV стадиях. Больным в I стадии операция не показана, таккак они могут вести достаточно активный образ жизни, не под-вергаясь риску, связанному с операцией. Операция не показанатакже больным с далеко зашедшей дистрофической стадией недос-таточности кровообращения.

Таким образом, митральная комиссуротомия показана боль-ным с выраженным митральным стенозом (изолированным илипреобладающим) при наличии симптомов, значительно ограничи-вающих физическую активность больного (признаки нарушениякровообращения в малом круге, умеренные признаки правожелу-дочковой недостаточности). Особенно показана операция боль-ным, страдающим сердечной астмой, кровохарканьем. Операцияможет проводиться по жизненным показаниям, если у больногоимеется выраженная легочная гипертензия с приступами удушья,кровохарканьем, развитием отека легких.

После операции больные должны находиться на учете у рев-матолога и кардиолога и регулярно получать противорецидивноелечение.

3. Лечение сочетания митральной

недостаточности и митрального стеноза

Лечение ревматического процесса и недостаточности крово-обращения проводится по общим правилам.

При выраженном преобладании митральной недостаточностиможет ставиться вопрос о протезировании митрального клапанапри выраженном митрапьном стеночс производится митральнаякомиссуротомия

4. Лечение недостаточности клапана

аорты

Причины развития неоостаточности клапана аорты

• ревматизм (80% всех случаев аортальной недостаточности)

• инфекционный эндокардит;

• сифилис;

• тупая травма грудной клетки;

• атеросклероз аорты;

• врожденные аномалии (обычно сочетающиеся с поражениемдругих клапанов).

Лечение приобретенных пороков сердца 435

Активный ревматический процесс, инфекционный эндокар-дит, сифилис лечат общепринятыми методами. Лечение недоста-точности кровообращения изложено в соответствующей главе ру-ководства

Хирургическим методом лечения является имплантация ис-кусственного клапана Операция в ранние сроки дает лучшие от-ПЯЧРННЫС результаты

П-„.\изания к операции'

• признаки гипертрофии миокарда певою желудочка на ЭКГ;

• пульсовое давление 80 мм рт. ст. и более;

• симптомы коронарной, церебральной или миокардиальнойнедостаточности;

• регургитация, составляющая 50% от ударного объема и более;

• конечное диастолическое давление в левом желудочке выше20 мм рт. ст.

5. Лечение сужения устья аорты

Причинами развития сужения устья аорты являются:

• ревматизм;

• атеросклероз;

• инфекционный эндокардит;

• врожденные аномалии клапана и устья аорты.

Лечение ревматизма и инфекционного эндокардита, а такженедостаточности кровообращения проводится по общепринятымметодикам, изложенным в соответствующих разделах руководстваСледует помнить, что при сужении устья аорты имеется тенденцияк замедлению сердечного ритма, поэтому, если принято решение оназначении сердечных гликозидов, то не следует применять пре-параты наперстянки, т. к. они вызывают резкое замедление сер-дечного ритма (это может вызвать или усилить приступы стено-кардии). Рекомендуется применение коргликона или строфатина.При проведении поддерживающей терапии назначаются внутрьпрепараты гликозидов с достаточно большим коэффициентомэлиминации (изоланид, целанид).

При выраженных болях в области сердца рекомендуются:

• препараты пролонгированных нитратов (сустак, нитронг);

• р-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин, тразикор) в среднихтерапевтических дозах под контролем артериального давле-ния; следует помнить о возможном отрицательном инотроп-ном действии β-адреноблокаторов;


• амиодарон (кордарон) можно назначить вместо β-адренобло-каторов (200-600 мг в сутки);

• возможно сочетание пролонгированных нитратов и β-адрено-блокаторов (под контролем частоты пульса и величины арте-риального давления);

• целесообразна оксигенотерапия.

Показанием к хирургическому лечению аортального стенозаявляется наличие клинических симптомов, значительно ограничи-вающих физическую активность и трудоспособность. Методом хи-рургического лечения является имплантация искусственного кла-пана, а также баллонная вальвулопластика.

При тяжелой недостаточности кровообращения или коронар-ной недостаточности хирургическое лечение не проводится.

6. Лечение сочетания недостаточности

клапана аорты и сужения устья аорты

Лечение недостаточности кровообращения проводится по об-щим правилам. Решение о хирургическом лечении принимается сучетом степени выраженности или преобладания сужения устьяаорты или недостаточности клапана аорты и выраженности недос-таточности кровообращения

7. Лечение комбинированных митрально-

аортальных пороков сердца

Недостаточность кровообращения лечится по общим прави-лам Хирургическое лечение может быть проведено после тща-тельного обследования больного в специализированном кардиохи-рургическом отделении. Объем хирургического вмешательства за-висит от выраженности того или другого порока и недостаточно-сти кровообращения.

8. Лечение недостаточности

трехстворчатого клапана

Наиболее частая причина недостаточности трехстворчатогоклапана — ревматизм, реже — инфекционный эндокардит. Три-куспидальная недостаточность бывает органической (вследствиеморфологических изменений клапанного аппарата) и относитель-ной (вследствие резкого расширения полости правого желудочка)

Лечение недостаточности кровообращения проводится по об-щим правилам.

Лечение приобретенных пороков сердца 437

9. Лечение трикуспидального стеноза

Этиология этого порока чаще всего ревматическая, значи-тельно реже порок развивается вследствие инфекционного эндо-кардита или бывает врожденным.

Недостаточность кровообращения лечится по общим прави-лам. Хирургическая коррекция производится с помощью пласти-ческих операций.

Лечение перикардита

Перикардит — воспалительное заболевание околосердечнойсумки



2 Воздействие на этиологические факторы.

3 Лечение НПВС.

4 Лечение глюкокортикоидными препаратами.

5. Пункция перикардиальной полости.

6. Лечение отечно-асцитического синдрома при развитии конст-риктивного перикардита или быстром накоплении выпота вполости перикарда.


1. Лечебный режим

Больным перикардитом необходимо соблюдать постельныйрежим, особенно при наличии выпота в полости перикарда. Приэкссудативном перикардите, сопровождающемся выраженнойодышкой, отечно-асцитическим синдромом, больные должны на-ходиться на строгом постельном режиме. Расширение режимапроизводится после значительного улучшения состояния больных,исчезновения выпота. Длительность постельного режима при зна-чительном выпоте в полости перикарда может составить 3-4 неде-ли и даже больше.

При фибринозном перикардите строгий постельный режимне обязателен, если только перикардит не обусловлен тяжело про-текающим основным заболеванием, например, системной краснойволчанкой и другими системными заболеваниями соединительнойткани, крови.

Больные с тяжело протекающим экссудативным перикарди-том должны быть госпитализированы в отделение интенсивнойтерапии и срочно осмотрены торакальным хирургом для принятиярешения о необходимости пункции перикарда.

Лечение перикардита 439

2. Воздействие на этиологические

факторы

Этиологическое лечение перикардита возможно в раде случа-ев и может сыграть существенную и даже нередко решающую рольв выздоровлении больного

Основные причины, вызывающие перикардит·

• вирусная инфекция (грипп А и В, коксаки А и В, ECHO идр.);

• бактериальная инфекция (пневмококки, стрептококки, ме-нингококки, кишечная палочка и другие микроорганизмы);

• грибковая инфекция;

• ревматизм;

• туберкулез;

• паразитарные инвазии (редко);

• системные заболевания соединительной ткани (наиболее час-то ревматоидный артрит, системная красная волчанка);

• аллергические состояния (сывороточная болезнь, лекарствен-ная аллергия);

• заболевания с глубокими нарушениями обмена веществ(подагра, хроническая почечная недостаточность с уремией,тяжелые степени гипотиреоза);

• инфаркт миокарда;

• операции на сердце (посткомиссуротомный, послеперикар-диотомный перикардит);

• травмы области сердца (посттравматический перикардит);

• системные заболевания крови (гемобластозы) и геморрагиче-ские диатезы;

• злокачественные опухоли;

• воздействие ионизирующей радиации и рентгеновских лучей(массивная рентгенотерапия).

Если удается установить связь развития перикардита с ин-фекцией (например, при пневмонии, экссудативном плеврите),проводится курс антибактериальной терапии. В частности, при па-ра- и постпневмонических перикардитах назначается пенициллинпо 1 млн. ед. 6 раз в сутки внутримышечно или полусинтетическиепенициллины — оксациллин O.S г 4 раза в сутки внутримышечноили другие препараты с учетом вида возбудителя и эффективностикурсов лечения, проведенных ранее (в начале пневмонии).

Туберкулез является причиной примерно 4% случаев острогоперикардита, 7% случаев тампонады сердца, а согласно исследова-


ниям Fowler (1992) — 6% случаев констриктивного перикардитаПри туберкулезном перикардите рекомендуется лечение тремяпротивотуберкулезными препаратами не менее 6 месяцев с учетомизменения посевов микрофлоры.

Назначаются изониозид 300 мг в день (вместе с 50 мг пиридо-ксина), рифампицин 600 мг в день, стрептомицин 1 г в сутки илиэтамбутол (15 мг/кг/день).

Если перикардит является проявлением системного заболева-ния соединительной ткани, проводится лечение этого заболевания(например, глкжокортикоидная терапия системной красной вол-чанки, цитостатическая терапия ревматоидного артрита и т.д.).

При распространении лимфогранулематозного и лейкозногопроцесса на перикардиальные листки проводится лечение цитоста-тиками.

В ряде случаев необходимо предусмотреть устранение про-фессиональных и прочих внешних этиологических факторов, приперикардитах аллергического и иммунного генеза — проводитсядесенсибилизирующая и глюкокортикоидная терапия.

В то же время при перикардите в остром периоде инфарктамиокарда (эпистенокардитический перикардит) и при хроническойпочечной недостаточности специального лечения не требуется.

При ревматическом перикардите проводится лечение ревма-тизма.

Лечение вирусного перикардита противовирусными средства-ми практически не разработано.

При гнойных перикардитах антибиотики вводятся непосред-ственно в полость перикарда.

3. Лечение нестероидными

противовоспалительными средствами

Нестероидные противовоспалительные средства обладают нетолько противовоспалительным, но и обезболивающим и легкимиммунодепрессантным действием. В определенной мере они яв-ляются патогенетическими средствами в лечении перикардита,особенно фибринозного. Назначаются индометацин (метиндол) по0.025 г 3-4 раза в день после еды; вольтарен (ортофен) по 0.025 г3-4 раза в день; бруфен 0.4 г 3 раза в день и др. в течение 3-4 не-дель.

Побочные эффекты этих препаратов изложены в гл. "Лечениеревматоидного артрита".

4. Лечение глюкокортикоидными

препаратами

В развитии перикардита значительную роль играют аллерги-ческие и аутоиммунные механизмы. Под влиянием этиологиче-


ских факторов происходит повреждение перикарда и "обнажение"его антигенов с дальнейшим образованием антиперикардиальныхантител, циркулирующих и фиксированных иммунных комплек-сов, а также формированием иммунной реакции по типу гипер-чувствительности замедленного типа. Иммунные механизмы раз-вития перикардита особенно выражены при аллергических и сис-темных заболеваниях соединительной ткани, но имеют место так-же и при перикардитах другой этиологии, однако выраженность ихзначительно меньшая.

В связи с вышеизложенным в комплексной терапии перикар-дита применяются глюкокортикоиды. Они обладают выраженнымпротивовоспалительным, антиаллергическим и иммунодепрессант-ным эффектом и могут рассматриваться как средство патогенети-ческой терапии.

Показания к назначению глюкокортикоидов при перикардитах:

• перикардиты при системных болезнях соединительной ткани(начальная доза преднизолона при этих заболеваниях можетколебаться от 30 до 90 мг/сутки в зависимости от активностиосновного заболевания и выраженности экссудативного ком-понента перикардита);

• перикардит при активном ревматическом процессе III ст какпроявление панкардита (начальная суточная доза преднизо-лона составляет 20-30 мг);

• аутоиммунные перикардиты при инфаркте миокарда как про-явление постинфарктного синдрома Дресслера (начальная до-за преднизолона 10-15 мг в сутки);

• туберкулезный экссудативный перикардит стойкого характе-ра, рецидивирующий при отсутствии эффекта от противоту-беркулезной терапии (начальная доза преднизолона 40-60 мгв сутки). По данным Strang (1988) добавление к противоту-беркулезным средствам преднизолона на протяжении И не-дель снижает летальность и потребность в пункции перикар-да;

• тяжело протекающий экссудативный перикардит неустанов-ленной этиологии (начальная доза преднизолона 30-40 мг всутки). В этом случае глюкокортикоиды вводятся также ивнутриперикардиально.

Лечение преднизолоном в указанных дозах проводится доулучшения состояния больного, затем дозы постепенно понижа-ются (на 2.5-5 мг в неделю), курс лечения может составить 4-6 не-дель.

Побочные явления при лечении глюкокортикоидными.препа-ратами изложены в гл. "Лечение ревматоидного артрита"

Глюкокортикоидная терапия не назначается при гнойных пе-рикардитах, а также перикардитах, обусловленных опухолями


Рис 13 Пункция перикарда

5. Пункция перикардиальной полости

Показания для пункции перикарда'

• быстрое избыточное накопление экссудата в полости пери-карда и развитие тампонады сердца (пункция перикарда вэтой ситуации является неотложным лечебным мероприяти-ем);

• гнойный перикардит;

• экссудативный перикардит неясной этиологии (для уточненияили верификации диагноза)

Техника пункции перикарда

Пункция перикарда производится иглой длиной не менее 15см, диаметром 1.2-1.5 мм. За 20-30 мин. до пункции больномуподкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0 5 мл О 1 % рас-твора атропина. Последний применяется для купирования воз-можных побочных действий промедола.

Положение больного: лежа на спине с головным концом кро-вати, приподнятым на 30° для обеспечения скопления перикарди-ального выпота в необходимом для аспирации месте


Рис 14 ЭКГ при пункции перикарда

Этапы выполнения процедуры (Е. Davis и соавт , 1996):

\ Обработайте антисептическим раствором и отграничьте сал-фетками участок кожи в области мечевидного отростка гру-дины

2 Определите точку введения иглы на 0.5 см левее верхушкимечевидного отростка

3 Введите 1% раствор лидокаина с помощью иглы 25 калибра вкожу и подкожную клетчатку этой области, обязательно под-тягивая поршень к себе перед введением анестетика

4 Введите длинную (7 5 см) иглу 25 калибра, присоединенную кшприцу, через анестезированную кожу в точке на 0 5 см левееверхушки мечевидного отростка.

5 Для мониторирования ЭКГ присоедините провод грудногоотведения электрокардиографа к игле с помощью зажима ти-па "аллигатор'"

6 Продвиньте шлу вглубь грудной клетки под углом 45° к по-верхности грудной клетки, направляя ее кзади, в сторону ле-вого плечевого cvcmaea Постоянно поддерживайте разрежениев шприце (рис 13)

7 Появление на ЭКГ негативных комплексов QRS свидетельст-вует о контакте иглы с эпикардом (рис 14).

8 Продвиньте иглу на несколько сантиметров глубже черезэпикард в полость перикарда. При аспирации может быть по-лучена кровь без сгустков или выпот. Подъем сегмента ST наЭКГ свидетельствует о контакте иглы с миокардом. В этомслучае верните иглу в полость перикарда, о чем будет свиде-тельствовать исчезновение подъема ST.

9. Полностью аспирируйте жидкое содержимое полости пери-кардаПункцию полости перикарда целесообразно выполнять с вве-

дением через иглу катетера. Это позволяет не только полностьюосушить полость перикарда, но при необходимости оставить кате-


тер в полости на 24-72 часа для дренирования и последующих ма-нипуляций.

При избыточной экссудации с развитием тампонады сердцапроизводится пункция полости перикарда и внутриперикардиаль-ное введение гидрокортизона, преднизолона или триамсинолона.Для длительного орошения через микрокатетер каждые 4-6 часоввводят по 30-50 мг триамсинолона или 30-60 мг преднизолона ка-ждые 4-6 часов в течение 24-72 часов.

При гнойном экссудативном перикардите с помощью пери-кардиальной пункции производится удаление гноя и затем в по-лость перикарда вводятся антибиотики.

При развитии тампонады сердца пункция перикарда являетсянеотложным мероприятием. Необходимо вовремя распознать там-понаду сердца и не опоздать с выполнением пункции. О развитиитампонады сердца могут свидетельствовать следующие симптомы:

• резко выраженная одышка;

• чувство страха смерти;

• набухание вен шеи, причем на вдохе вены не спадаются;

• больной покрыт холодным потом;

• отечность лица и шеи;

• цианоз губ, носа, ушей;

• пульс слабый (нитевидный), иногда аритмичный;

• артериальное давление низкое;

• быстро нарастает асцит, увеличивается и становится болез-ненной печень.

Если не производится срочная пункция перикарда, больнойтеряет сознание и погибает.

С целью профилактики тампонады сердца при быстром нако-плении выпота в полости перикарда назначаются бессолевая дие-та, ограничение употребления жидкости до 600 мл в сутки и мо-чегонные средства (40-80 мг фуросемида внутривенно с после-дующим приемом внутрь до 80-120 мг в сутки).

6. Лечение отечно-асцитического синдрома

При значительном и быстром накоплении экссудата в полос-ти перикарда, а также при констриктивном перикардите развива-ется отечно-асцитический синдром. В этой ситуации больному ре-комендуется диета со значительным ограничением поваренной со-ли (до 2 г в сутки), на несколько дней может быть разрешена бес-солевая диета. Назначаются также мочегонные средства — фуросе-мид 80-120 мг в сутки в сочетании с верошпироном (альдактоном)100-200 мг в сутки. При отсутствии артериальной гипотензии для


усиления мочегонного эффекта можно наряду с фуросемидом иверошпироном принимать гипотиазид по 0.025 г 1-2 раза в день.

При быстром нарастании выпота в полости перикарда и по-явлении угрожающих симптомов тампонады сердца производитсяпункция перикарда. После перикардиальной пункции эффект мо-чегонной терапии усиливается, что иногда помогает предотвратитьповторные пункции или увеличить интервалы между ними.

С целью радикального лечения отечно-асцитического син-дрома при констриктивном перикардите производится хирургиче-ское лечение.

7. Хирургическое лечение

При констриктивном перикардите этиологическое и консер-вативное лечение (постельный режим, лечебное питание, ограни-чение приема соли и жидкости, диуретическая терапия) не даютдолжного эффекта, больные нуждаются в хирургическом леченииВ предоперационном периоде проводится энергичная этиологиче-ская и консервативная терапия, а затем, после улучшения состоя-ния больных — производится перикардэктомия. Целью операцииявляется освобождение от сдавливающей капсулы желудочков —особенно левого, что позволяет восстановить диастолическое на-полнение желудочков. При констриктивных вариантах "панцир-ного" сердца производится фенестрация обызвествленной капсулыв области желудочков, преимущественно левого, что позволяетжелудочку активно расширяться в диастолу в направлении сфор-мированных в капсуле окон

В послеоперационном периоде необходимо продолжать этио-тропную и патогенетическую терапию Это особенно важно притуберкулезной этиологии констриктивного перикардита, т.к.именно туберкулез является наиболее частой причиной констрик-ций перикарда.

Производственно-практическое издание

Окороков Александр Николаевич

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

В 3 томах

Том 3Книга 1

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Редакторы В. И. Ганестова. Ф. И. Плешков, Б. И. ЧернинПодготовка оригинала-макета: С. А. Вертунов, Ф. И. Плешков,

Б. И. ЧернинОбложка Ф. И. Плешкова

Подписано в печать 16.04.97. Формат 84х108'/32. Печать офсетная.Бумага офс. № 1. Гарнитура Тип Тайме. Усл. печ. л. 24,36.

Усл. кр.-отт. 24,57. Уч.-изд. л. 29,23. Тираж 10000 экз. Зак. 823.

Издательство «Вышэйшая школа» Государственного комитета РеспубликиБеларусь по печати. Лицензия ЛВ № 5. 220048, Минск, проспект

Машерова, 11.

ПТ «Белмедкжга». Лицензия ЛВ № 959 (издатель Б. И. Чернин).210035, Витебск, а/я 29.

Отпечатано с готовых диапозитивов ПТ «Белмедкшга» в типографиииздательства «Белорусский Дом печати».

220013, Минск, пр. Ф. Скорины, 79.

Руководство для врачей

Лечение болезней

внутренних органов

Том 1 ί

Лечение болезней органов дыхания )Лечение болезней органов пищеварения *

Том 2Лечение ревматических заболеванийЛечение эндокринных заболеванийЛечение болезней почек

Том 3, книга перваяЛечение болезней сердца и сосудов

Том 3, книга вторая

Лечение болезней сердца и сосудов (окончание) |Лечение болезней крови

Телефоны для оптовых покупателей:8 (02122) 5-70-86 (г. Витебск, Белмедкнига)8 (0172) 23-67-38 (г. Минск, Вышэйшая школа)

Издательство Белмедкнига выпускает в 1996-97 г.г.следующие медицинские издания:

• Руководство по технике врачебных манипуляций, под ред. Г.Чен, пер. с англ., 2-е изд. на рус. яз.В современном (1996 г.) руководстве, выпущенном по соглаше-

нию с издательством Williams & Wilkins, США, детально изложеныметодики выполнения наиболее распространенных манипуляций,встречающихся в клинической практике. Для студентов-медиков, вра-чей различных специальностей.• Б. Чернов. Клиническая фармакология и фармакотерапия неотлож-

ных состояний, пер. с англ.Впервые на русском языке издается популярный в США спра-

вочник карманного формата по клинической фармакологии и фарма-котерапии неотложных состояний. Книга будет полезна врачам раз-личных специальностей, студентам-медикам• С. Нельсон. 1996-1997. Антибактериальная терапия в педиатрии,

(пер. с англ.).Впервые на русском языке издается американский бестселлер для

педиатров. Изложены самые современные данные по применению ан-тибактериальных средств в клинике детских болезней. Для студентов-медиков, педиатров, врачей различных специальностей.• Д. Фэйлэс. Неотложная стоматология, (пер. с англ.).

Выпускается по соглашению с издательством Williams & Wilkins.В известном руководстве представлены все разделы, включая экстрен-ную помощь в педиатрии, ортопедии, амбулаторной и стационарнойстоматологии. Для студентов, врачей - стоматологов всех профилей.• Ч. Бекманн. Акушерство и гинекология, 2-е изд., (пер. с англ.).

Популярнейшее фундаментальное руководство по акушерству игинекологии выпускается по соглашению с издательством Williams &Wilkins, США. Для студентов-медиков, врачей акушеров-гинекологов.• Г. Затучни. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2-е изд.,

(пер. с англ.).Компактный справочник по применению лекарственных средств

в акушерской и гинекологической практике содержит самую совре-менную (1996 г.)информацию о новых препаратах, особенностях вли-яния на организм матери и плода, показаниях и возможных противо-показаниях. Выпускается совместно с издательством Вышэйшая шко-ла, г. Минск по соглашению с издательством Mosby, США.

Издательство Белмедкнига210035, г. Витебск, а/я 29тел. :(0212) 257 086факс:(0212) 962 750e-mail: [email protected]

Для заметок

Documents

TMAlibrary.tma.uz/uum2/uum-ikp-davolash/4.nazorat_ta... · ББК 54.10 О-51 УДК 616.1 Рецензент профессор Н Е Федоров Все права защищены