BAB II

KUNJUNGAN PRA ANESTESI

2.1. IDENTITAS PASIEN

No. RM : 726939

Nama : Tn. Taufik Hidayat

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jln. Muaro Danau RT 7 RW 3 Sei. Bengkal, Tebo

Agama : Islam

MRS : 17 November 2013 16:51 WIB

Diagnosis : Tumor Gaster

Tindakan : Laparatomi + Biopsi

2.2. ANAMNESA

Keluhan Utama : Perutnya semakin membesar sejak ± 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RS Raden Mattaher pada

17 November 2013 pukul 16:51 WIB sebagai rujukan dari RS DKT dengan

Tumor Gaster dengan keluhan awal perutnya semakin membesar sejak ± 1 bulan

yang lalu. Karena perut yang terasa semakin lama semakin membesar ini

membuat pasien susah bernafas terutama jika px tidur terlentang. Keluhan jantung

berdebar disangkal oleh pasien. Selain itu, pasien juga mengeluh mual dan

muntah yang terjadi terus menerus. Muntah berisi makan yang dimakan. Muntah

darah disangkal oleh pasien. Keluhan BAB berwarna hitam disangkal oleh pasien.

BAK normal tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat darah tinggi (-),DM (-), asma (-), alergi obat(-), operasi sebelumnya (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti yang dialami

oleh pasien. Riwayat DM, Hipertensi, Asma, pada anggota keluarga disangkal.

2

3

2.3. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :

KU : Baik

Kesadaran : Komposmentis (GCS 15)

Vital Sign : TD : 130/100 mmHg RR : 30 x/m

Nadi : 90 x/I T : 36,5ºC

Status General :

Kepala : Normocephali

Mata : CA +/+, SI -/-, Pupil Isokhor, RC +/+

THT : Discharge (-), dbn

Mulut : Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-), dbn, Malampati 1

Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba membesar

Thorax :

Paru :

Inspeksi : Simetris kanan kiri, retraksi (-)

Palpasi : Vokal Fremitus normal, kanan kiri sama

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru tapi redup di ICS 5 dekstra

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/+) di basal paru Ka, Wheezing (-/-)

Jantung :

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Thrill tidak teraba

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Cembung, Venektasi (+), Purpura (+)

Auskultasi : BU

Palpasi : Nyeri tekan (-), Undulasi (+), Hepar dan Lien sulit dinilai

Perkusi : Redup, Asites (+)

Genitalia : Tidak ada kelainan.

Ekstremitas :

4

Superior : Akral hangat, Sianosis (-/-), Edema (-/-)

Inferior : Akral hangat, Sianosis (-/-), Pitting Edema (+/+)

2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

a. Darah Rutin

WBC : 5.8 x 103/mm3 (3,5-10,0 103/mm3)

RBC : 4.22 x 106/mm3 (3,80-5,80 106/mm3)

HGB : 10.3 g/dl (11,0-16,5 g/dl)

HCT : 32.2 % (35,0-50%)

PLT : 482 x 103/mm3 (150-390 103/mm3)

GDS : 203 mg/dl

CT/BT : 4,5’/2,5’

Golongan Darah : B

b. Kimia Darah Lengkap

Faal Hati

Bilirubin Direk : 0,2 mg/dl (<0,2)

Bilirubin Indirek : 0,3 mg/dl

Protein Total : 6,0 g/dl (6,4-8,4)

Albumin : 3,3 g/dl (3,5-5,0)

Globulin : 2,7 g/dl (3,0-3,6)

SGOT : 45 U/L (<40)

SGPT : 18 U/L (<41)

Faal Lemak

Kolesterol : 206 mg/dl HDL : 21 mg/dl

Trigliserida : 242 mg/dl LDL : 136 mg/dl

Faal Ginjal

Ureum : 44,0 mg/dl (15-39)

Kreatinin : 1,2 mg/dl (0,6-1,1)

Asam Urat : 6,2 mg/dl (2,6-6,0)

c. Elektrolit

5

Na : 121,65 mmol/L (135-148 mmol/L)

K : 3,41 mmol/L (3,5-5,3 mmol/L)

Cl : 84,97 mmol/L (98-110 mmol/L)

Radiologi

a. Ro-Thorax : Cor (CTR< 50%), Pulmo (Efusi Pleura kanan, Diafragma

kanan letak tinggi Proses di subdiafragmatika).

b. Rontgen OMD : OMD normal

EKG : Sinus Rhytme (EKG Normal)

2.5. DIAGNOSIS KERJA PRE-OP : Tumor Gaster

2.6. PENATALAKSANAAN AWAL

RL + Ketorolac 30 mg 20 gtt/i

Domperidon 3 x 4 mg

Sucralfat syr 3 x C1

Ceftriaxone 1 x 2 gr

Ondansetron 3 x 4 mg

2.7. PRA ANASTESI

Penentuan Status Fisik ASA : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 EMG/ Non EMG

Persiapan Pra Anestesi :

a. Pasien telah diberikan Informed Consent

b. Puasa 6 jam sebelum operasi

c. Persiapkan 2 kantong PRC dan persiapkan ICU post. op

2.8. LAPORAN ANESTESI

Tanggal : 20 November 2013

Pasien : Tn.Taufik Hidayat (40 th)

Diagnosis / Terapi : Tumor Gaster / Laparatomi + Biopsi

Ahli Bedah : dr. A. Aziz, Sp.B. KBD

Ahli Anestesi : dr. Sulistyowati, Sp.An

Tindakan Anestesi

6

1. Metode : Anestesi Umum (Intubasi)

2. Premedikasi :

Ondansentron 4 mg, Ranitidin 50 mg, SA 0,5 mg, Phentanyl 0,05 mg

3. Induksi : Recofol (Propofol) 100 mg

4. Relaksasi : Atracurium 25 mg

5. Intubasi : Insersi ETT No.7,5

6. Maintenance : Sevoflurans + N2O (2L) : O2 (2L)

Pethidin HCL 30 mg

Kalnex 1000 mg

Dexamethasone 10 mg

7. Medikasi Intra Operasi (Analgetik) : Ketorolac 30 mg + Tramadol 100

mg + Ondansetron 4 mg dalam Titofusin (Drip).

8. Respirasi : Nafas kendali dengan ventilator.

9. Ekstubasi : Setelah pasien sadar penuh.

Keadaan Selama Operasi

1. Posisi Penderita : Supine

2. Penyulit waktu anestesi : Tidak ada

3. Lama Anestesi : 2 jam 15 menit

4. Jumlah Cairan

Input : RL 3 Kolf : 1500 ml

Fima HES 1 Kolf : 500 ml

Titofusin 1 Kolf : 500 ml

PRC 1 kantong : 250 ml

NaCl 1 Kolf : 500 ml

RL : 75 ml +

Total : 3350 ml

Output : Urine : ± 100 ml

Perdarahan + Cairan Asites : ± 4000 ml +

Total : 4100 ml

Kebutuhan Cairan Pasien ini : BB = 70 kg

7

Defisit Cairan karena Puasa (P) = 6 x BB x 2cc

= 6 x 70 x 2cc = 840 cc

Maintenance (M) = BB x 2cc

= 70 x 2 cc = 140 cc

Stress Operasi (O) = BB x 8cc (operasi besar)

= 70 x 8 = 560 cc

Kebutuhan cairan selama operasi :

Jam I : ½ (840) + 140 + 560 = 1120 cc

Jam II : ¼ (840) + 140 + 560 = 910 cc

Jam III : ¼ (840) + 140 + 560 = 910 cc +

Total Cairan = 2940 cc

Monitoring Peri Operatif

Waktu TD Nadi SpO2

08.30 126/90 100 100%08.45 130/95 95 100%09.00 135/96 98 100%09.15 120/80 95 100%09.30 120/80 95 100%09.45 100/70 84 100%10.00 110/70 80 99%10.15 110/70 90 99%10.30 125/80 90 100%10.45 127/85 90 100%

5. Ruang Pemulihan (RR)

a. Masuk Jam : 12.10

b. Keadaan Umum : Kesadaran CM, GCS:15

c. Tanda Vital : TD (110/60 mmHg), N (92x/i), RR (22 x/i)

d. Pernafasan : Baik

e. Skoring Alderate : Aktifitas : 1

Pernafasan : 2

Warna Kulit : 1

Sirkulasi : 2

Kesadaran : 2

6. Instruksi Post OP :

Jumlah = 8

8

Post OP rawat ICU

Pantau dan TV tiap 15’

Pantau balance cairan

Cek Hb Post OP

Terapi sesuai instruksi dr. A.Aziz, Sp.B KBD

2.9. DIAGNOSA POST OP

Post OP Laparatomi Eksplorasi + Biopsi ec Tumor Gaster

Histopatologi sesuai dengan adenokarsinoma berdiferensiasi sedang-buruk

2.10. PROGNOSIS : Dubia ad Malam.