Практичний досвід застосуваннялікувальної гіпотермії в лікувальних закладах ІІІ рівня Житомирської області

Килимник Т.М.

обласна дитяча клінічна лікарняЛапаног С.П.

обласний перинатальний центр

забезпечує терапевтичну дію на температуру тіла пацієнта з метою зниження ризику ішемічного ураження тканин після періоду недостатнього кровообігу

збільшує шанси на виживання та нормальний розумовий розвиток у новонароджених із середнім та тяжким ступенями гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС

Лікувальна гіпотермія

Новонароджених немовлят (термін гестації ≥ 35 тижнів), з клінічними ознаками помірно важкої або важкої гіпоксично-ішемічної енцефалопатії в перші 6 годин життя, потрібно лікувати з використанням лікувальної гіпотермії (ЛГ) (А)

Систематичний огляд 10 рандомізованих контрольованих досліджень (загалом 1320 немовлят) засвідчив нижчий ризик смерті в перші 18 міс життя серед немовлят, яких охолоджували (системна або селективна гіпотермія), порівняно з новонародженими, яких лікували стандартно

У 3 з цих досліджень з 18-місячним спостереженням за дітьми в динаміці (767 дітей загалом) поєднаний ризик смерті і важкої неповносправності був також значно нижчим у дітей, яких охолоджували, порівняно з контрольною групою

Порівняно зі стандартним комплексом заходів застосування лікувальної гіпотермії також підвищувало показник виживання немовлят з нормальними неврологічними функціями у віці 18 міс.

Обґрунтування

Краніоцеребральна гіпотермія не має переваг порівняно з системною гіпотермією

Лікувальна гіпотермія може застосовуватись лише за наявності відповідного протоколу в умовах повноцінного відділення інтенсивної терапії новонароджених, яке функціонує на базі багатопрофільної лікарні.

Протокол лікування має відповідати протоколам міжнародних рандомізованих досліджень і передбачати моніторинг можливих ускладнень

Усі діти, яких лікували за допомогою гіпотермії, вимагають спеціального спостереження в динаміці (A)

Обґрунтування

Досвід застосування системної лікувальної гіпотермії в умовах обласної дитячої клінічної лікарні

Обов’язкові Консультувати персонал закладів І-ІІ рівня щодо надання

допомоги новонародженим, які відповідають критеріям включення у програму лікувальної гіпотермії

Транспортувати новонароджену дитину у відділення інтенсивної терапії

Оцінити наявність показань до лікувальної гіпотермії і розпочати активне охолодження протягом перших 6 годин життя дитини

Забезпечити належний моніторинг стану життєвих функцій і лабораторних показників, а також документацію процедури в історії хвороби дитини

Підтримувати стан життєво важливих функцій Лікувати судоми Коригувати метаболічні порушення Бажані Визначити КЛС крові з артерії пуповини у разі надання

реанімаційної допомоги новонародженому з терміном гестації понад 35 тижнів

Необхідні дії

Загальні критерії (потрібна наявність усього переліченого)◦ Вік менше 6 годин від народження◦ Гестаційний вік  35 тиж ◦ Маса тіла при народженні  1800 г◦ Відсутність аномалій розвитку, несумісних з життям◦ Відсутність в анамнезі матері вірогідних чинників

ризику неонатальної інфекції (хоріоамніоніт, фебрильна температура під час пологів, безводний період у випадку доношеної вагітності довше 17 годин без призначення антибіотиків)

Всі діти відповідали означеним критеріям ◦ Середній гестаційний вік 39.3 тижні◦ Середня маса тіла при народженні  3650 г

Відбір пацієнтів

Показник Кількість %

1. Гестаційний вік 37 тижнів 1 16.7

2. Гестаційний вік 38-40 тижнів 3 50.0

3. Гестаційний вік 40-41 тиждень 2 33.3

4. Маса тіла 2500 – 2999 гр. 2 33.3

5. Маса тіла 3000 – 3999 гр. 2 33.3

6. Маса тіла 4000 – 4999 гр. 2 33.3

7. Початок лікувальної гіпотермії в перші 6 годин після народження

6 100.0

Відбір пацієнтів

Специфічні критерії◦ рН 7,0 і ВЕ > (-16 ммоль/л) протягом першої години

життя◦ За відсутності даних про газовий склад крові

Наявність безсумнівного важкого акушерського ускладнення (значне порушення серцевого ритму плода; відшарування плаценти; випадання петель пуповини; дистоція; розрив пуповини або матки; травма або гостре значне порушення системного кровообігу у матері тощо )

І (+) Оцінка за Апґар на 10 хв. 5 балів

АБО Реанімація з потребою мінімум 10 хв. ШВЛ від народження

Відбір пацієнтів

Категорії Помірна енцефалопатія Важка енцефалопатія

1. Рівень свідомості2. Самовільна активність3. Поза

4. М’язовий тонус

5. Примітивні рефлексиСмоктальнийМоро

6. Функції автономної НСЗіниці

ЧССДихання

Значне пригніченняЗниженаДистальна флексія, повна екстензіяГіпотонія (локальна або загальна)

СлабкийНеповний

Звужені

БрадикардіяПеріодичне дихання

КомаВідсутняДецеребраційна

Відсутній

ВідсутнійВідсутній

Девіація, розширення або відсутність реакції на світлоВаріабельнаАпное

Відбір пацієнтівДіагностичні критерії важкої або помірної енцефалопатії

Показник Кількість %

1. Дистрес плода 4 66.7

2. Дистоція плечиків 2 33.3

3. Обвиття пуповиною 3 50.0

4. Сідничне передлежання 1 16.7

5. Ургентний кесарський розтин 1 16.7

6. Поєднання ускладнень 3 50.0

7. Оцінка за Апґар на 10 хв. 5 балів 4 66.7

8. Реанімація з потребою мінімум 10 хв. ШВЛ від народження

6 100.0

9. Апаратна ШВЛ від народження 4 66.7

Відбір пацієнтів

Показник Кількість

%

1 Пасивне охолодження розпочато в пологовому стаціонарі

6 100.0

2 Зовнішня температура при транспортуванні ≈ 20° С

6 100.0

3 Пасивне охолодження продовжене під час транспортування

6 100.0

4 Вентиляція під час транспортування 6 100.0

5 Поступлення у ВАІТН 4 – 6 після народження 3 50.0

6 Поступлення у ВАІТН 6 – 8 після народження 3 50.0

7 Ректальна температура при поступленні 33 – 34° С

2 33.3

8 Ректальна температура при поступленні 34 – 35° С

1 16.7

9 Ректальна температура при поступленні 35 – 36° С

3 50.0

Транспортування

Потрібного рівня охолодження можна досягнути не лише за допомогою спеціального вартісного обладнання, але й простих засобів охолодження

Відкрита система інтенсивної терапії або інкубатор з серво-контролем температури тіла дитини (важливо, щоб температурний датчик можна було ввести у пряму кишку)

4 охолоджувальні гелеві «пакети» або інші засоби [поліетиленові або гумові мішки/подушки, гумові рукавички, пляшки, наповнені водою, тощо] (зберігати в холодильнику, НЕ в морозилці – бажана температура 10С)

Звичайний термометр для періодичного вимірювання аксилярної температури

Обладнання

Лікувальна гіпотермія

Вирішення щодо початку охолодження приймається черговим лікарем на підставі зазначених вище критеріїв відбору пацієнтів за узгодженням із завідувачем відділення або відповідальним лікарем

Щоб отримати позитивний ефект, охолодження потрібно розпочати якомога скоріше, але

до досягнення дитиною віку 6 годин Мета – досягнути потрібної температури тіла(33,0-

34,0С) новонародженого протягом 1 години Загальна тривалість періоду втручання – 84 годин 84-годинний період охолодження і зігрівання

рахують від початку охолодження, а не від народження

Загальні рекомендації

Активне охолодження – 72 години від моменту початку охолодження. Основне завдання – підтримання ректальної температури у діапазоні

33,0-34,0С Помістити дитину у кувез або відкриту систему з виключеним обігрівом;

відкрити дверцята інкубатора. Не вдягати дитину, не защипати підгузники. Увести температурний датчик у пряму кишку на глибину щонайменше

5 см і зафіксувати пластиром; залишати на місці упродовж наступних 84 годин.

Встановити сигнали тривоги для температури з межами 33,0 - 34,0С. Розпочати інструментальний моніторинг життєвих функцій: аксилярна

температура, SpO2, ЧД,ЧСС, АТ. Використовувати охолоджувальні гелеві пакети або інші засоби, якщо

ректальна температура > 35,5С. Підтримувати ректальну температуру у межах 33,0-34,0С. Якщо використовується ШВЛ, підтримувати стандартну температуру

зволожувача. Не припиняти охолодження протягом 72 годин Проведено в 100.0%

Фаза активного охолодження

• Розпочинається після закінчення 72-годинної фази охолодження і триватиме до 12 годин.

• Включити обігрівач, накласти шкірний серводатчик.• Встановити бажану температуру на 34,5С.• Збільшувати температуру на 0,5С кожні 2 години до досягнення

показника ректальної температури 36,5С.• Поступово і відповідно збільшувати показники сигналу тривоги.• Щогодини контролювати обидві (шкірну і ректальну)

температури.• Після досягнення нормальної температури звертати особливу

увагу на профілактику гіпертермії (> 37,0С).• У цій фазі існує вищий ризик виникнення судом, за чим слід

уважно спостерігати.• Зігрівання також завжди пов’язане з високим ризиком

гіповолемії, що визначає потребу ретельного моніторингу стану гемодинаміки (насамперед, за показниками ЧСС і АТ; тривалість виявлення «білої плями» не буде об’єктивною.

• Проведено в 100.0%, особливих порушень стану не спостерігалось

Фаза активного зігрівання

Стандартний клініко-інструментальний моніторинг життєво-важливих функцій, однак, з особливою увагою до клінічних ознак судом і геморагічних розладів, а також ЧСС і АТ.

Моніторинг ректальної (безперервний) і шкірної температури з документацією показників ректальної температури на графіку й у таблиці

Кожні 15 хвилин в перші 4 години охолодження Кожну годину в наступні 8 годин Кожні 3 години пізніше, до закінчення фази активного

охолодження Охолодження і зігрівання мають бути контрольованими

(мінімальні коливання температури) Результати вимірювання шкірної пахвової температури

записують у стандартний листок спостереження кожні 3 години

Проведено в 100%

Спеціальний моніторинг

Спеціальний моніторинг

Повний загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням кількості тромбоцитів – щоденно – 100%

Глюкоза крові – щоденно – 100% Газовий склад крові – щоденно, за показами, з

урахуванням особливостей результатів аналізів при гіпотермії – 100%

Електроліти крові – щоденно – 100% Креатинін і сечовина крові – всім дітям з олігурією,

щонайменше, через 24 години від початку охолодження й у фазі зігрівання – 100%

Білірубін крові – залежно від показань – не потребували

Постійний моніторинг аЕЕГ (бажано) – не проводився Нейросонографія – щоденно – 100% Щоденна оцінка неврологічного статусу – 100%

Спеціальний моніторинг

Судинний доступ Оптимальний варіант – катетеризація вени

пуповини – забезпечено в 83.3% Харчування Повне парентеральне харчування на

період втручання з призначенням білків – забезпечено в 100.0%

Початок ентерального харчування – через 80 годин від початку охолодження за протоколом мінімального ентерального харчування – забезпечено в 100.0%

Інфузійна терапія

Рекомендований початковий розчин: 10% глюкоза + 200 мг/кг Са глюконату; 40-60 мл/кг/добу (менший об’єм для найважчих випадків).

Інфузійна терапія призначалась в об’ємі в 1 добу 60 - 80 мл/кг/добу, на 2-4 добу 80 - 110 мл/кг/добу.

Діурез визначався в 1 добу в межах 1.7-2.7 мл/кг/добу, на 2-3 добу – 2.1-4.9 мл/кг/добу.

Під час зігрівання порушень гемодинаміки та діурезу не спостерігалось.

Інфузійна терапія

Корекція гемодинамічних порушень проводилась в 100% дітей в середньому 6.5 діб (від 3 до 9 діб), а саме:

в 50.0% використовувався лише добутамін від 3 до 8 діб в максимальній дозі до 10 мкг/кг на хвилину;

В 33.3% використовувалось поєднання добутаміну та дофаміну від 1 до 2 діб в максимальних дозах до 30 та 10 мкг/кг на хвилину відповідно;

В 16.7% використовувався адреналін 5 діб в дозі до 0.2 мкг/кг на хвилину;

В 16.7% одноразово використовувався дексаметазон в дозі 0.25 мг/кг.

Підтримка гемодинаміки

Немовлятам з клінічними ознаками дистресу (ЧСС > 100/хв., гримаси болю на лиці, підвищена збудливість) рекомендовано знеболення і седація морфіном (50 мкг/кг за 30 хв. з переходом на підтримуючу дозу 10-40 мкг/кг/год). З метою зменшення наявності пролонгованої стресової реакції у дитини, яка зменшує нейропротективний ефект гіпотермії.

Седативна терапія морфіном призначалась всім дітям з 1 доби життя або при поступленні від 1 до 3 діб у дозах, з урахуванням стану дитини.

Протисудомна терапія призначалась симптоматично в дозах відповідно до клінічного стану, міорелаксанти не застосовувались.

Протисудомна і седативна терапія

Штучна вентиляція легень застосовувалась у всіх дітей апаратом Bear Cub 750 psv

Параметри апаратної підтримки корегувались на підставі показників газового складу крові з урахуванням їх особливостей при проведенні лікувальної гіпотермії

Середнє перебування на ШВЛ склало 5.9 діб – від 4.6 до 7.5 діб

Дихальна підтримка

Оскільки гіпотермія негативно впливає на процеси коагуляції, а також може спричинювати тромбоцитопенію, існує вищий ризик виникнення геморагічних розладів в охолоджених немовлят.

Особливе значення це має для травмованих новонароджених (внутрішньочерепна пологова травма, кефалогематома, підапоневротичний крововилив, значні підшкірні гематоми тощо).

Прояви геморагічного синдрому:o кефалогематома спостерігалась в 1 дитини – 16.7%o зниження тромбоцитів до 70 × 10⁹ відмічалась на 2 добу

проведення лікувальної гіпотермії в 1 дитини – 16.7% Корекція геморагічних порушень:o Вітамін К використовувався у 3 дітей – 50.0% o Свіжозаморожена плазма використовувалась у 2 дітей –

33.3%

Геморагічні розлади

Показник Кількість

%

1. НСГ-дослідження при поступленні 6 100.0

1). Набряк головного мозку 3 50.0

2). Набряк головного мозку + псевдокісти

1 16.7

3). Дифузні зміни головного мозку 1 16.7

4). Дифузні зміни головного + псевдокісти

1 16.7

2. НСГ-дослідження при виписці 100.0

1). Зовнішня гідроцефалія 2 33.3

2). Зовнішня гідроцефалія + псевдокісти

2 33.3

3). Субепіндемальні псевдокісти 2 33.3

Динаміка НСГ-дослідження

Показник Кількість

%

1. Свідомість ясна 6 100.0

2. Початок годування з чашечки – 6 доба

1 16.7

3. Початок годування з чашечки – 8 доба

2 33.3

4. Початок годування з чашечки – 10 доба

3 50.0

5. Вигодовування грудьми 6 100.0

6. Термін лікування 18 – 21 доба 3 50.0

7. Термін лікування 25 – 33 доба 3 50.0

Динаміка перебігу

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ КРАНІОЦЕРЕБРАЛЬНОЇ ГІПОТЕРМІЇ У НЕМОВЛЯТ З ВАЖКОЮ АСФІКСІЄЮ В УМОВАХ ОБЛАСНОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРУ

Система локальної краніоцеребральної гіпотермії новонародженого

Монітор церебральних функцій для постійного моніторингу інтегрованої аЕЕГ

Обладнання

Метод охолодження

Моніторинг інтегрованої аЕЕГ

Особливості пологів Гіпотермія(N=36)

Нормотермія(N=33)

р

Дистрес плоду, n(%) 4 (11,1) 0 (0) 0,14

Асинклітизм, n(%) 5 (13,9) 5 (15,2) 0,85

Дистоція плечового поясу, n(%) 5 (13,9) 0(0) 0,08

Первинна слабкість пологової діяльності, n(%) 8 (22,2) 4 (12,1) 0,43

Вторинна слабкість пологової діяльності, n(%) 1 (2,8) 0(0) 0,97

Абсолютно коротка пуповина, n(%) 12 (33,3) 4 (12,1) 0,07

Туге обвиття пуповиною навколо шиї, n(%) 1 (2,8) 1 (3,0) 0,50

Випадіння петель пуповини, n(%) 1 (2,8) 0 (0) 0,97

Тазове передлежання, n(%) 1 (2,8) 0 (0) 0,97

Відшарування плаценти, n(%) 1 (2,8) 0 (0) 0,97

Справжній вузол пуповини, n(%) 0 (0) 1 (3,0) 0,97

Особливості пологів у новонароджених з важкою асфіксією

Шлях розродження Гіпотермія(N=36)

Нормотермія(N=33)

р

PV, n(%) 17 (47,2) 15 (45,5) 0,92

PV+V, n(%) 13 (36,1) 8 (24,2) 0,42

CS, n(%) 6 (16,7) 10 (30,3) 0,29

Шлях розродження дітей, народжених з важкою асфіксією

PV – розродження через природні шляхиCS – розродження шляхом кесарського розтинуPV+V – розродження через природі шляхи з вакуум екстракцією

Показник Гіпотермія(N=36)

Нормотермія(N=33)

р

Гестаційний термін, mean ±SD, тижнів. 39,7 ± 1,02 40,6 ± 0,98 0,88

Вага, mean ±SD, кг 3,6 ± 0,49 3,7 ± 0,46 0,82

Хлопчики, n (%) 21 (58,3) 15 (45,5) 0,41

Дівчатка, n (%) 15 (41,7) 18 (54,5) 0,41

Окіл голови, mean ±SD 35,0 [32 - 39] 35,0 [34 - 39] 0,76

Оцінка за шкалою Апгар на 1 хвилині, mean ±SD 2 [1 - 5] 2 [1 - 4] 0,67

Оцінка за шкалою Апгар на 5 хвилині, mean ±SD 5,0 [2 - 6] 4,0 [2 - 6] 0,16

Оцінка за шкалою Апгар на 10 хвилині, mean ±SD 5,0 [4 - 6] 5,0 [4 - 6] 0,11

Кількість дітей, які мали оцінку за шкалою Апгар 0 – 5

балів на 5 хвилині, n (%)

 

33 (91,7)

 

30 (91,0)

 

0,74

Кількість дітей, які мали оцінку за шкалою Апгар 0 – 5

балів на 10 хвилині, n (%)

 

26 (72,2)

 

24 (73)

 

0,84

Новонароджені діти, народжені в асфіксії, характеристика

6,6

6,7

6,8

6,9

7,0

7,1

7,2

7,3

pH_Гіпотермія pH_Норомотермія

Mann-Whitney test

р = 0,0518

Показники рН та ВЕ при народженні, у новонароджених з важкою асфіксією

15,5

16,0

16,5

17,0

17,5

18,0

18,5

19,0

19,5

20,0

20,5

BE_Гіпотермія BE_Нормотермія

Mann-Whitney test

P = 0,3771

Показник Гіпотермія(N=36)

Нормотермія(N=33)

р

Sarnat&Sarnat ІІ ступінь, n, (%) 22 (61,1) 17 (51,5) 0,58

Sarnat&Sarnat ІІІ ступінь, n, (%) 14 (38,9) 16 (48,5) 0,58

Оцінка неврологічного статусу у немовлят, народжених у важкій асфіксії за Sarnat&Sarnat

Моніторинг температур під час гіпотермії (2)

10

15

20

25

30

35

40

Час

0 6

12

18

24

30

36

42

48

54

60

66

72

T пр.кишкиT шапочкиT шкіри

°С

Летальність в обох групах

Fisher’s test

0

5

10

15

20

25

30

Гіпотермія Нормотермія

Прогноз у 12 - 18 місяцівЛетальністьВиживання

P = 0,041121811

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Гіпотермія Нормотермія

Прогнозу у віці 12 - 18 місяцівНесприятливі неврологічні розладиНормальний розвиток

P = 0,182057327

Летальність та неврологічні розлади

Fisher’s test

Лікувальна гіпотермія може застосовуватись при виконанні всіх вимог протоколу, що можливо лише в умовах повноцінного відділення інтенсивної терапії новонароджених, яке функціонує на базі багатопрофільної лікарні.

Методика може застосовуватись при відсутності спеціального дорого вартісного обладнання, так і при його наявності

Метод системної лікувальної гіпотермії простий та доступний у використанні

Висновки

Пам’ятати: основна мета лікувальної гіпотермії – досягнення ректальної температури тіла у діапазоні

33,0-34,0С не пізніше 6 годин життя!

Потрібні протоколи пасивного охолодження і відповідне навчання персоналу в лікарнях різного рівня

Висновки

Лікувальна гіпотермія є ефективним та безпечним методом надання допомоги новонародженим із середнім та тяжким ступенями гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС, який значно збільшує шанси на виживання та нормальний розумовий розвиток у новонароджених

Висновок

Дякую за увагуДякую за увагу