心電図勉強会　第 2回

リズムの異常

鉄門癌の会勉強会担当：候　聡志

今日の目標

リズムの異常を呈する心電図が読める。

目次

Ⅰ．前回の復習

Ⅱ．徐脈性不整脈

Ⅲ．頻脈性不整脈

Ⅳ ．期外収縮

前回の復習（その 1 ）

心電図とは、心臓の電気的活動を記録したものである。

正確には、電位差を記録する。興奮が向かってくる場合、心電図は＋。波には P 、 Q 、 R 、 S 、 T といった名

前が付けられている。

前回の復習（ PQRST ）

Ｐ波：心房興奮QRS 波：心室興奮　ST 部：心室興奮極期T 波：心室興奮の消退

P

Q

R

S

T

前回の復習（その 2 ）

心電図には 12 の誘導 ( 電位差の測定方法 ) がある。

誘導には四肢誘導と胸部誘導がある。四肢誘導にはⅠ、Ⅱ、Ⅲ、 aVR 、 aVL 、 aVF

がある。胸部誘導には V1 ～ V6 がある。

前回の復習（その 3 ）

調律、心拍数 →P と QRS が対応、 P 波はⅠ、Ⅱで正 → 心拍数は 60 （ 50 ）～ 100/ 分

P 波 →Ⅱで幅 3mm （ 0.12 秒）未満、高さ

2.5mm 未満 →V1 で陰性部分 0.04mm ・秒未満

前回の復習（その 4 ）

PQ 時間 →0.12 秒以上、 0.20 秒（ or 0.22 秒）未満QRS 群 → 電気軸が正常、異常 Q 波がない。 →QRS 時間＜ 0.10 秒 →R 波の増高が正常 →SV1 ＋ RV5 ＜ 35mm

RV5 ＜ 26mm 、 （ RV6 ＜ 20mm ）

前回の復習（その 5 ）

ST-T

→ST の上昇、下降がない。 →T 波はⅠ、Ⅱ、 V3 ～ V6 で陽性　　 高さは 12mm 未満かつ R 波の 1/10 以

上

QT 時間 →T 波の終点が RR の 1/2 を越えない。

徐脈を呈する心電図徐脈って心拍数がいくつまでだった ?

　　心拍数が 60 （ or 50 ） / 分未満です！

徐脈にはどんなものがあるの ?洞徐脈洞停止洞房ブロック2:1 または第Ⅲ度房室ブロック　　などなど・・・

洞徐脈

洞結節からの刺激発生頻度が低下したために心拍数が減少した状態を指す。

徐脈以外に異常がない。

洞徐脈の判定心拍数 60 （ or 50 ） / 分未満P 波がⅠ，Ⅱ（Ⅲ， aVF ）で陽性→洞性の P 波同一の P-QRS 関係が続く

刺激伝導系

　 洞結節→ 心房→ 房室結節→ His 束→ 右脚・左脚→ プルキンエ線維→ 心室

四肢誘導

aVR aVL

aVF

Ⅰ

ⅡⅢ

洞徐脈

Ⅱ

Ⅰ

300 100 60 43150 75 3850

心拍数が 50/ 分未満

P 波がⅠ，Ⅱで陽性

同一の P-QRS 関係が続く

洞停止（ sinus arrest ）

洞結節の刺激発生が一時的に欠如した状態。　 → P 波が QRS と共に脱落する。延長した PP 間隔は他の整数倍にならない。

洞停止の判定P 波を欠く RR 間隔の延長延長した PP 間隔が前後の PP 間隔の整数倍　　にならない（洞房ブロックとの鑑別点）

刺激伝導系

　 洞結節→ 心房→ 房室結節→ His 束→ 右脚・左脚→ プルキンエ線維→ 心室

洞停止

Ⅱ

Ⅰ

P 波を欠く RR 間隔の延長

PP 間隔の延長は整数倍でない

洞房ブロック（ SA block ）

洞結節の刺激生成は保たれているものの、洞結節から心房への刺激伝導が障害されている状態のことである。

Ⅰ度：洞房伝導時間の延長のみⅡ度：間欠的に洞房伝導が途絶する　　　　　（ Wenckebach 型， MobitzⅡ 型

）Ⅲ度：完全に途絶

洞房ブロックの詳細 （まずは分かりやすいものから…）

洞房ブロック（ MobitzⅡ 型Ⅱ度）洞結節と心房の間の刺激伝導障害。突然洞房伝導が欠落する。（→突然 P-QRS が

欠落する。ちなみに Wenckebach 型では徐々に伝導時間が延長する。）

延長した PP 間隔は他の整数倍。

MobitzⅡ 型洞房ブロックの判定P 波がなく、 RR が延長延長した PP 間隔は前後の PP 間隔の整数倍

刺激伝導系

　 洞結節→ 心房→ 房室結節→ His 束→ 右脚・左脚→ プルキンエ線維→ 心室

洞房ブロック（ MobitzⅡ 型Ⅱ度）

Ⅰ

Ⅱ

P 波を欠く RR 間隔の延長

PP 間隔の延長は整数倍

洞房ブロックと洞停止を見分けるには･･･洞房ブロックでは延長した PP 間隔が前後の

PP 間隔の整数倍だが、洞停止ではそうではない。

洞房ブロックは大体～３秒くらいで復活するが、洞停止では何時復活するかは分からない。

ちなみに・・・洞徐脈，洞停止，洞房ブロックなどの洞結節

機能不全に関係した不整脈を全てまとめて洞不全症候群（ sick sinus syndrome ： SSS ）という。

房室ブロック（ AV block ）

房室伝導系の障害で、心房から心室への興奮伝導が遅延，途絶する状態。

一過性：虚血，心筋炎，薬剤性，迷走神経過緊張，心房頻拍，急性リウマチ熱

慢性：変性，心筋症，冠動脈疾患，石灰化弁，心筋炎，膠原病，特発性

Ⅰ度：房室伝導時間の延長（ PQ 時間≧ 0.20秒）

Ⅱ度：心室への興奮伝導が間欠的に脱落する　　　　　 （ Wenckebach 型， MobitzⅡ 型）Ⅲ度：房室伝導が完全に途絶する

刺激伝導系

　 洞結節→ 心房→ 房室結節→ His 束→ 右脚・左脚→ プルキンエ線維→ 心室

2 ： 1 房室ブロック（＜Ⅱ型）

房室ブロックとは、房室間の伝導経路に障害が生じた状態。

房室伝導比が 2:1 になる場合を 2:1 房室ブロックという。（なお、房室伝導比が 2:1より低い場合を高度房室ブロックという）

2:1 房室ブロックの判定P 波は一定間隔P 波の 1 つおきに QRS 脱落

2 ： 1 房室ブロック

Ⅱ

Ⅰ

P 波は一定間隔

一つおきに QRS 脱落

第Ⅲ度房室ブロック

第Ⅲ度房室ブロックとは、心房から心室への興奮伝導が完全に途絶した状態。

心房と心室の興奮が無関係に生じる。

第Ⅲ度房室ブロックの判定P 波と QRS が無関係P 波も QRS も規則的（ P 波も QRS も一定の間

隔で出現するため、 PP 間隔， RR 間隔は一定）PP 間隔より RR 間隔の方が長い

第Ⅲ度房室ブロック

Ⅱ

Ⅰ

P 波と QRS が無関係P 波も QRS も規則的

刺激伝導系

　 洞結節→ 心房→ 房室結節→ His 束→ 右脚・左脚→ プルキンエ線維→ 心室

第 2章のまとめ

徐脈を呈する主な心電図洞徐脈洞停止洞房ブロック2:1 房室ブロック第Ⅲ度房室ブロック

頻脈を呈する心電図

頻脈は心拍数がいくつ以上だった ?

　　 100/ 分以上です。

頻脈にはどんなものがあるの ?洞頻脈　　　　　　　　心房粗動心房細動　　　　　　心室頻拍発作性上室性頻拍（→第 4 回で説明）　　などなど・・・

洞頻脈（ sinus tachycardia ）

洞頻脈とは、洞結節からの刺激発生頻度が増加した状態のこと。

頻脈以外に異常がない。

洞頻脈の判定心拍数 100/ 分以上P 波がⅠ，Ⅱで陽性→洞性の P 波同一の P-QRS 関係が続く

洞頻脈

Ⅱ

Ⅰ

300150100 心拍数が 100/ 分以上

P 波がⅠ，Ⅱで陽性

同一の P-QRS 関係が続く

心房粗動（ atrial flutter ： AFL）興奮が右房内を反時計（時計）方向に旋回

。心房の興奮頻度は 250 ～ 350/ 分。

心房粗動の判定F 波（鋸歯状の波）が生じる　（Ⅱ、Ⅲ、 aVF で特に　 大きく記録される）房室伝導比は 2:1 、 4:1 が多い　（ 2:1 伝導のときに頻脈になりやすい）

心房粗動

心房粗動

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

aVF

Ⅱ、Ⅲ、 aVF で F 波がある

QRS は 2:1 で伝導

心房細動（ atrial fibrillation ：AF ）心房細動とは、心房全体が統率のない興奮に陥っ

た状態である。局所的に心房の興奮は 350 ～ 700/ 分に至る。

心房細動の判定P 波がなく f 波があるRR 間隔が不規則

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 塞栓症に注意してね！

心房細動

Multiple wavelet reentry 説期外収縮によってリエントリが生じて、それが持続して旋回するというマイクロリエントリが心房内に多数発生する。

Spiral reentry 説単一の渦巻き波が興奮可能な領域を彷徨い歩くような運動（ meandering ）をしながら連続的に変化し、一次的に分裂したり新しい興奮波を作り出したりすることで心房細動を維持するという説。近年この説の支持が増えている。

超高齢社会と AF

如何に慢性化を防ぐか ?無症候性 AF の問題合併症の問題治療は？　　　　　　　　　　　　　　　　　

略語

AⅡ ：アンジオテンシンⅡSAC ：進展活性化チャネルErk ： extracellular signal-　　　 regurated kinase

心房細動

Ⅱ

V1P 波がなくｆ波がある

RR 間隔が不規則

← 心房粗動

　 心房細動 →

心室頻拍（ ventricular tachycardia ：VT ）心室頻拍とは、心室内で 100 ～ 250/ 分の反復

性の興奮が生じた状態である。興奮が心室筋から生じるため、伝導速度が遅

くなり、 QRS 幅が広い。

心室頻拍の判定心拍数が 100/ 分以上QRS 幅が 3.5mm （ 0.14 秒）以上脚ブロックと異なる波形　→　説明は次回

心室頻拍のタイプ

心室頻拍の各タイプの鑑別

心室頻拍

Ⅱ

300 150 心拍数が 100/ 分以上

QRS 幅が 0.14 秒以上

第 3章のまとめ

頻脈を呈する主な心電図洞頻脈心房粗動心房細動　　　　　　心室頻拍発作性上室性頻拍　→　第 4 回で説明

期外収縮とは

期外収縮って何 ?

　　本来の収縮より早期に認められる収縮です。

期外収縮には何があるの ?上室性期外収縮心室性期外収縮　　の２つに大きく分類されます。

上室性期外収縮（ supraventricular premature contraction ：SVPC ）

予測される周期より早期に、洞結節～房室接合部から異所性の興奮が発生した状態。

実は心房性期外収縮（ PAC ）と房室接合部性期外収縮の総称である。

上室性期外収縮の判定予測周期より早期に P’-QRS-T が出現P’ の形が通常（洞調律のとき）とは異なるQRS の形は通常とほぼ同じ

説明図（ PAC の場合）

上室性期外収縮

Ⅱ

予測周期より早期に P’-QRS-T出現P’ の形が通常と異なる（正常時とは伝わる方向が逆）QRS の形は正常

心室性期外収縮（ PVC ）予測される周期より早期に、 His束遠位部～心室から

興奮が発生した状態。興奮は伝導速度が遅い心筋を伝わっていくため、心室内伝導に時間がかかる。また、正常な刺激伝導系を通っていないため、再分極が脱分極と同じ方向に進む。

心室性期外収縮の判定予測周期より早期に QRS出現先行P 波がないQRS 幅が３ mm （ 0.12 秒）以上T 波が QRS と逆向き

説明図（ PVC ）

心室性期外収縮

予測周期より早期に QRS出現先行 P 波がないQRS 幅が 0.12 秒以上T 波が QRS と逆向き

※ 心室内変行伝導（ aberrant conduction）上室性不整脈に伴って見られる一拍もしくは

数拍の wide QRS 群のことであり、その形から PVC と間違われやすい。

心室内伝導系の不応期が右脚 >左脚前枝 >左脚後枝と不均一であるため、刺激が伝導系の生理的不応期に遭遇して生じる機能的な伝導障害である。

長い RR 間隔の次に早いタイミングで入ったQRS に生じやすく、多くは右脚ブロック型であり、初期ベクトルがほぼ全ての誘導で正常QRS と同様となることが特徴である。

心室内変更伝導を伴う上室期外収縮

心室内に不応期が残っているため、心室内の伝導が遷延して QRS が幅広くなる

判定　 先行する P’ 波がある　 QRS の立ち上がり方向は通常と同じ。 　　（↑心室内への伝導は通常の経路と同じなので）

※ Blocked SVPC

洞停止や洞房ブロック，（Ⅱ度）房室ブロックなどと間違えやすい

上室期外収縮によって心房は興奮しても、房室伝導の不応期によって興奮が心室の方に伝わらない

正常な P-QRS が予定通りに出現しないが、予定よりも早期に出現する異所性 P’ 波があることが特徴。

第 4章のまとめ期外収縮とは、本来の周期より早期に認めら

れる収縮。

期外収縮の種類上室性期外収縮心室性期外収縮

期外収縮のタイプを表す用語→

参考文献

去年度「癌の会心電図勉強会」スライドhttp://www.cardiac.jp/心電図の読み方パーフェクトマニュアル (羊土社 )心電図の ABC （日本医師会発行）心電図を学ぶ人のために (医学書院 )わかりやすい心電図の読み方 (Medical View)不整脈 ベッドサイド診断から非薬物治療まで （医学書院）参照した論文：数知れず・・・