心電図勉強会　第 3回

PQ 時間、 QRS の異常

鉄門癌の会勉強会担当：候　聡志

今日の目標

PQ 時間、 QRS の異常を呈する心電図が読める。

目次

Ⅰ．前回までの復習

Ⅱ． PQ 時間の異常

Ⅲ． QRS 時間の延長、 QRS 平均電気軸の異常

Ⅳ ．左室の高電位

前回までの復習（その 1 ）

Ｐ波：心房興奮QRS 波：心室興奮　ST 部：心室興奮極期T 波：心室興奮の消退

P

Q

R

S

T

前回までの復習（その 2 ）

心拍数が 50/ 分未満のとき、徐脈という。

徐脈を呈する主な心電図洞徐脈洞房ブロック洞停止2:1 房室ブロック第Ⅲ度房室ブロック

前回までの復習（その 3 ）

心拍数が 100/ 分以上のとき、頻脈という。

頻脈を呈する主な心電図洞頻脈心房粗動心房細動　　　　　　心室頻拍発作性上室性頻拍　→　今回説明します。

前回までの復習（その 4 ）

本来の周期より早期に認められる収縮を、

期外収縮という。

期外収縮の種類上室性期外収縮心室性期外収縮

問題

Ⅱ

Ⅰ

300 100 60 43150 75 3850

心拍数が 50/ 分未満

P 波がⅠ，Ⅱで陽性

同一の P-QRS 関係が続く

洞徐脈

問題

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

aVF

Ⅱ、Ⅲ、 aVF で F 波

QRS は 2:1 で伝導

心房粗動

問題

予測周期より早期に QRS 出現先行 P 波がないQRS 幅が 0.12 秒以上T 波が QRS と逆向き

心室性期外収縮

PQ 時間の異常

PQ 時間は、心房→心室の刺激伝導時間。

PQ 時間の正常値は？ →0.12 ～ 0.20 秒（ 0.22 秒でも OK? ）で

す。

PQ の延長→Ⅰ度房室ブロックPQ の短縮→ WPW 症候群など

Ⅰ度房室ブロック

房室ブロックとは、房室間の伝導経路に障害が生じた状態である。

第Ⅰ度房室ブロックでは房室伝導が遅延。

第Ⅰ度房室ブロックの判定PQ 時間 ＞ 5mm （ 0.20 秒）房室伝導は 1 : 1 に対応していて、 QRS の　 脱落は認められない

房室ブロック

　 洞結節→ 心房→ 房室結節→ His 束→ 右脚・左脚→ プルキンエ線維→ 心室

第Ⅰ度房室ブロック

Ⅱ

PQ 時間 ＞ 0.20 秒

房室伝導は 1:1

房室ブロック（ AV block ）・・・復習房室伝導系の障害で、心房から心室への興

奮伝導が遅延，途絶する状態。一過性：虚血，心筋炎，薬剤性，迷走神経過緊張，心房頻拍，急性リウマ

チ熱慢性：変性，心筋症，冠動脈疾患，石灰化弁，心筋炎，膠原病，特発性

Ⅰ度：房室伝導時間の延長（ PQ 時間≧ 0.20秒）

Ⅱ度：心室への興奮伝導が間欠的に脱落する　　　　　 （ Wenckebach 型， MobitzⅡ 型）Ⅲ度：房室伝導が完全に途絶する

Wenckebach 型Ⅱ度房室ブロック　　　（主に房室結節でブロックが生じている）

PQ 時間が徐々に延長MobitzⅡ 型との鑑別をする際には、脱落前後の波形における PQ 間隔を比較してみるとよい

QRS 波が間欠的に脱落

Ⅱ

　 MobitzⅡ 型Ⅱ度房室ブロック　　　（主に His 束以下でブロックが生じている）

Ⅱ

PQ 時間が一定（たとえ正常より延長していても一定）

QRS 波が間欠的に脱落

Ⅲ度房室ブロック

Ⅱ

P 波と QRS が無関係

P 波も QRS も規則的

WPW 症候群房室間に Kent 束という副伝導路がある。ケント束という副伝導路を介して心室に

正常よりも早く興奮が伝わる。

WPW 症候群の判定PQ 時間＜ 3mm （ 0.12 秒）デルタ波が存在（例外あり）QRS 時間≧ 3mm （ 0.12 秒）

WPW 症候群

　 洞結節→ 心房→ 房室結節→ His 束→ 右脚・左脚→ プルキンエ線維→ 心室

ケント束

WPW 症候群

Ⅰ aVF V1 V6

PQ 時間 ＜ 0.12 秒

デルタ波が存在（波の立ち上がりが緩やか）

QRS 時間 ＞ 0.12 秒

WPW 症候群の（非発作時）心電図の 3パターン

ちなみに・・・

Kent 束の存在場所に応じて A 型と B 型に分類される。

ST-T 異常や異常 Q 波を生じることがある。

　　　　　　 A 型　　　　　　　　　　　　　　　　 B 型

発作性上室性頻拍（ PSVT ）

上室性の頻脈で、突然発症するもので、心房，房室結節，　 副伝導路が成立に関与する頻拍の総称である。

WPW 症候群では Kent 束を逆行伝導するリエントリーに　 よって房室間を大きく旋回する PSVT が発生しやすい。

→ 房室回帰性頻拍（ AVRT ）

房室結節内でリエントリを生じるものもある。 → 房室結節回帰性頻拍（ AVNRT ）

房室回帰性頻拍（ AVRT ）　 洞結節→ 心房→ 房室結節→ His 束→ 右脚・左脚→ プルキンエ線維→ 心室

ケント束

主伝導路（不応期長）と副伝導路（不応期短）が存在する主路を順行して副路を逆行するリエントリー

房室結節回帰性頻拍（ AVNRT ）

　 洞結節→ 心房→ 房室結節→ His 束→ 右脚・左脚→ プルキンエ線維→ 心室

速伝導路と遅伝導路が存在し、 common type は遅伝導路を順行して速伝導路を逆行するリエントリー

↑上図： common type における逆行性　 P’ 波の現れ方

←左図： uncommon type における　　　　　逆行性 P’ 波の現れ方

発作性上室性頻拍

発作性上室性頻拍の判定 規則的な頻脈， P’ 波が存在する QRS 波形はほぼ正常 P’ 波が QRS の直後または QRS と重なる

　本当は AVRT と AVNRT で心電図上の所見が多少異なるし、それぞれに Common type と Uncommon type が存在する

発作性上室性頻拍

V1

Ⅱ

規則的な頻脈

QRS 波はほぼ正常 P’ 波が QRS の直後

第 2章のまとめ

PQ 時間の正常値は 0.12 ～ 0.20 秒。（ 0.22 秒）

PQ 時間が異常となる主な心電図PQ の延長→Ⅰ度房室ブロックPQ の短縮→ WPW 症候群

QRS 時間の延長

QRS 時間は心室内伝導時間を表わす。

QRS 時間の正常値は？ →0.10 秒以下です。QRS 時間が延長するものは？

脚ブロック（右脚、左脚）非特異的心室内伝導障害WPW 症候群 などなど。

QRS 平均電気軸の異常

QRS 平均電気軸が異常となるものは？

左脚前枝ブロック左室肥大左脚後枝ブロック右室肥大

左軸偏位

右軸偏位（省略）

QRS 平均電気軸（復習）

QRS 波の表し方

最初の陰性波　→　 Q 波最初の陽性波　→　 R 波R 波の後の陰性波　→　 S 波2番目の陽性波は R’ 波3mm 以上の大きい波は大文字小さい波は小文字

qRs

ｒ SR’

QS

右脚ブロック

右脚本幹またはその分枝に伝導障害。右室の興奮に遅れが生じる。

右脚ブロックの判定QRS 時間　＞　 0.10 秒Ⅰ， V6 で幅広い S 波、 T 波は陽性V1 がｒｓ R’ もしくはｒ SR’ 型で、 T 波

が陰性なお、 0.10 秒＜ QRS ＜ 0.12 秒のものを不完全右脚ブロック（ IRBBB ）、 QRS 0.12≧ 秒のものを完全右脚ブロック（ CRBBB ）と分類する。

右脚ブロック

　 洞結節→ 心房→ 房室結節→ His 束→ 右脚・左脚→ プルキンエ線維→ 心室

右脚ブロック

Ⅰ V1

V6QRS 時間 ＞ 0.10 秒V1 で rSR’ 型、 T 波陰性Ⅰ， V6 で広い S 、 T 波陽性

左脚ブロック

左脚本幹または前肢・後枝の伝導が同時に障害されて心室内伝導障害をきたす。

左室の興奮に遅れが生じる。

左脚ブロックの判定QRS 時間　＞　 0.10 秒V1 が rS もしくは QS 型で、 T 波が陽性Ⅰ， V6 で QRS 上向き、 R 波はしばしば分裂Ⅰ， V6 で q 波がない

左脚ブロック

　 洞結節→ 心房→ 房室結節→ His 束→ 右脚・左脚→ プルキンエ線維→ 心室

左脚ブロック

Ⅰ V1

V6QRS 時間 ＞ 0.10 秒V1 で rS 型、 T 波陽性Ⅰ， V6 で QRS 上向きⅠ， V6 で q 波がない

非特異的心室内伝導障害（ nonspecific intraventricular conduction disturbance ：IVCD ）

右脚・左脚ブロックではない心室内伝導障害で、プルキンエ線維や心室筋レベルでの広範なブロックなどによって生じる。

非特異的心室内伝導障害の判定QRS 時間　＞　 0.10 秒右・左どちらの脚ブロックの特徴も示さ

ない

左脚前肢ブロック

左脚は前肢と後枝に分かれている。左脚前肢ブロックは、左脚前肢の伝導障害。

左脚前肢ブロックの判定病的（著明な）左軸偏位（＜ － 30゜）Ⅰ， aVL が qR 型（普通は RaVL ＞ RⅠ）Ⅱ，Ⅲ， aVF が rS 型（ SⅢ＞ SaVF ＞ SⅡ）

左脚前肢ブロック

　 洞結節→ 心房→ 房室結節→ His 束→ 右脚・左脚→ プルキンエ線維→ 心室

QRS 平均電気軸

Ⅰ、 aVF が＋ → 正常範囲

Ⅰが＋、 aVF が－Ⅱで－ → 病的左軸偏位Ⅱで＋ → 正常範囲[ ]Ⅱ

左脚前肢ブロック

Ⅰ

ⅡⅢ aVF

aVL

病的左軸偏位

Ⅰ， aVL が qR 型

Ⅱ，Ⅲ， aVF が rS 型

第 3章のまとめ

QRS 時間が延長する主な心電図脚ブロック（右脚、左脚）非特異的心室内伝導障害WPW 症候群

左軸偏位を示す主な心電図左脚前肢ブロック左室肥大

左室高電位とは・・・

左室高電位の基準は ?

SV1＋ RV5 ＞ 　　　　 mmRV5 ＞ 　　　　 mm（ RV6 ＞ 　　　　 mm ）

左室高電位は正常でも生じることがあり、　 必ずしも左室肥大を意味するものではない

。　　　　　 High voltage ≠ Hypertrophy

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26

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左室肥大の判定左室高電位QRS 時間の延長　（特に左室側誘導で心室興奮時間が延びる）Ⅰ、 aVL 、 V5 、 V6等での ST-T 変化

T 波平低化 ST 下降 ストレインパターン

左室肥大（ LVH ）

ストレインパターン

左室肥大

V1V5

V6

左室高電位

V5 ， V6 でのストレインパターン

左室肥大

Ⅰ Ⅱ

左室肥大では、左軸偏位となることが多く、左室側誘導で陰性 U 波や左房負荷の所見がみられることもある。

第 4章のまとめ

左室高電位は左室肥大を示唆するが、正常の　 場合もある。

左室高電位 ＋ ST-T 異常 → 左室肥大

なお、左室肥大をきたす原因は色々あって複雑である大動脈弁狭窄症，大動脈弁閉鎖不全症，種々の代謝疾患心筋梗塞後のリモデリング，肥大型心筋症，高血圧 等･･･

々

参考文献

去年度「癌の会心電図勉強会」スライドhttp://www.cardiac.jp/心電図の読み方パーフェクトマニュアル (羊土社 )心電図の ABC （日本医師会発行）心電図を学ぶ人のために (医学書院 )わかりやすい心電図の読み方 (Medical View)不整脈 ベッドサイド診断から非薬物治療まで （医学書院）