Untitled - Güven Plus Grup

(1)TIP BİLİMLERİ VE MULTİDİSİPLİNER

YAKLAŞIMLAREDİTÖRLER

Prof. Dr. Ümran SEVİLProf. Dr. Çetin YAMAN

Prof. Dr. Gülten HERGÜNERDoç. Dr. Ali Serdar YÜCEL

Dr. Öğr. Üyesi Ayça GÜRKANUzm. Dr. Süleyman DERMAN

TIP BİLİMLERİ VE MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIMLAR (1)

EDİTÖRLERProf. Dr. Ümran SEVİLProf. Dr. Çetin YAMANProf. Dr. Gülten HERGÜNERDoç. Dr. Ali Serdar YÜCELDr. Öğr. Üyesi Ayça GÜRKANUzm. Dr. Süleyman DERMAN

Güven Plus Grup A.Ş. Yayınları: 33/202110 ARALIK 2021

Yayıncı Sertifika No: 52866E-ISBN: 978-605-7594-94-5Güven Plus Grup A.Ş. Yayınları

Bu bilimsel kitabının her türlü yayın hakkı GÜVEN PLUS GRUP DANIŞMANLIK A.Ş. YAYINLARI’na aittir. Yayınevinin yazılı izni olmadan, bilimsel/akademik kitabın tümünün veya bir kısmının elektronik, mekanik ya da fotokopi yoluyla basımı, yayını, çoğaltımı ve dağıtımı yapılamaz. Kitapta yer alan her bölüm ve makalenin sorumluluğu, görseller, grafikler, direkt alıntılar ve etik kurul ve kurum iznine yönelik sorumluluk ilgili yazarlara aittir. Bu yönde Oluşabilecek Herhangi Hukuki bir olumsuzlukta Yayınevi başta olmak üzere kitabın hazırlanmasına destek sağlayan kurumlar, kitabın düzenlenmesi ve tasarımından sorumlular kurum(lar) ve kitap editörleri, hakemler, düzenleme kurulu, bilim kurulu ve diğer kurullar ile yayınevi hiçbir konuda “maddi ve manevi” bir yükümlülük ve hukuki sorumluluğu kabul etmez ve etmesi istenemez; hukuki yükümlülük altına alınamaz. Her türlü hukuki yükümlülük ve sorumluluk “maddi ve manevi” yönden ilgili bölüm yazar(lar)ına aittir. Bu yöndeki haklarımızı maddi ve manevi yönden GÜVEN PULUS GRUP DANIŞMANLIK “YAYINCILIK”A.Ş. olarak ve kitap bilim/editörler kurulları adına saklı tutarız. Herhangi bir hukuki sorunda/durumda İSTANBUL mahkemeleri yetkilidir. Güven Plus Grup Danışmanlık bünyesinde hazırlanan ve yayınlan bu eser ISO: 10002:2014-14001:2004-9001:2008-18001:2007 belgelerine sahiptir. Bu eser TPE “Türk Patent Enstitüsü” tarafından “Güven Plus Grup A.Ş.2016/73232” ve “2015/03940” nolu tescil numarası ile markalı bir eserdir. Bu bilimsel/akademik kitap ulusal ve uluslararası nitelikte olup, İstanbul Valiliği İl Kültür ve Turizm Müdürlüğü İstanbul Basma Yazı ve Resimleri Derleme Müdürlüğünün Sayı: 37666426-207.01[207.02.02]-E.62175 Tarih: 21.01.2019 bilgileri ile resmi olarak belgelendirilmiştir. “2019 yılı akademik teşvik kriterleri kapsamında olup, 17/01/2020 tarihli ve 31011 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan 16/1/2020 tarihli ve 2043 sayılı Cumhurbaşkanı Kararı Uyarınca ilgili yayınlanan yönetmelik kapsamında değerlendirilmekte“ olup, akademik teşvik kriterlerini karşılamaktadır. Çok bölümlü ve yazarlı olan bu bilimsel kitabı E-ISBN’li olup Kültür Bakanlığı Milli Kütüphaneler tarafından ve 18 Farklı Dünya Ülkesiyle Anlaşmalı olan Milli Kütüphanenin E Erişim sistemi tarafından da taranmaktadır. Bu kitap maddi bir değer ile alınıp satılamaz. Kitap bölüm yazarlarından, destekleyenlerden, kitap emeği geçenlerden Güven Plus Grup A.Ş. Yayıncılık herhangi bir maddi bir gelir elde etmemiş ve talepte bulunmamıştır. Kitap yer alan bölüm, makalelerden alıntı yapmak ve ilgili bölüm ile makaleye atıf yapılmak koşulu ile kaynak gösterilmek üzere bilimsel ya da ilgili araştırmacılar tarafından kullanılabilir. Yayın evimiz ve kitap editörler kurulu kişisel verilerin korunması ve özel hayatın gizliliği kanunlarına uygun hareket eder. Bilimsel kitap bölüm yazarlarının da bu yönde hareket etmesini zorunlu kılar. Kişisel verilerin korunmasına ilişkin olarak işbu akademik/bilimsel kitabına sahip olan bireylerin ilgili kanun, yönetmelik ve uygulamalara göre hareket etmesi bir zorunluluktur. Bunun aksi hareket edenler hakkında oluşan hukuki, maddi ve manevi sorun ile zorunlulukları peşinen kabul etmiş sayılır.

Metin ve Dil Editörleri Doç. Dr. Gökşen ARAS (Türkçe – İngilizce)Dr. Öğr. Üye. L. Santhosh KUMAR (İngilizce)

Kapak ve Grafik TasarımProf. Dr. Pelin AVŞAR KARABAŞ Öğr. Gör. Ozan KARABAŞOzan DÜZ

Sayfa Düzeni Burhan MADEN

Baskı-Cilt GÜVEN PLUS GRUP DANIŞMANLIK A.Ş. YAYINLARI® Kayaşehir Mah. Başakşehir Emlak Konutları, Evliya Çelebi Cad. 1/A D Blok K4 D29 Başakşehir İstanbul Tel: +902128014061- 62 Fax:+902128014063 Mobile:+9053331447861

KİTAP İMTİYAZ SAHİBİ GÜVEN PLUS GRUP DANIŞMANLIK A.Ş. YAYINLARI® Kayaşehir Mah. Başakşehir Emlak Konutları, Evliya Çelebi Cad. 1/A D Blok K4 D29 Başakşehir İstanbul Tel: +902128014061-62-63 - +905331447861 [email protected], www.guvenplus.com.tr

3

İÇİNDEKİLER

ÖNSÖZ ............................................................................................................ 1

BAŞ VE BOYUN KANSERLERİNDE ÇENE OSTEORADYONEKROZUNUN KLİNİK VE RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ ................................................................................. 3

Büşra YILMAZ, Efsun SOMAY

GÖÇ SÜRECİNDE KADIN SAĞLIĞI VE KADIN SAĞLIĞINI GELİŞTİRME UYGULAMALARI ................................................................ 27

Rukiye DEMİR

ÜRİNER SİSTEM TRAVMALARI ................................................................ 51Sedat YAHŞİ

JİNEKOLOJİK KANSERLERDE FERTİLİTE KORUYUCU YAKLAŞIMLAR ............................................................................................ 80

Mehmet DOLANBAY, Fulya ÇAĞLI

AKNE VULGARİSLİ HASTAYA YAKLAŞIM ............................................ 106İbrahim ÖZCAN

ÇOCUKLARDA TEKRARLAYAN İNVAJİNASYON ................................ 131Alev SÜZEN

MODERN TIP UYGULAMALARINDA ANESTEZİYOLOGLAR ............ 152Alparslan KOÇ

KRİTİK HASTA BAKIMINDA SIK KULLANILAN SKORLAMALAR .... 176Burak ERSUN, Selin EREL

ÇOCUKLARDA ATOPİK DERMATİT: TANIDAN TEDAVİYE AKILCI YAKLAŞIM .................................................................................................. 200

Gülsüm ÖZEN

4

YOĞUN BAKIM HASTA MONİTÖRİZASYONU ..................................... 230Ayşe YILMAZ

SARS-COV-2 ENFEKSİYONUNDA KALPTE GÖRÜLEN HİSTOPATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER ....................................................... 253

Aytül BUĞRA

NÜKS BÖBREK TAŞLARINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN ETKİNLİĞİ .................................................................................................. 275

Cabbar SARI

ÜRİNER İNKONTİNANSTA TANI, TEDAVİ VE BAKIM ........................ 299Endam ÇETİNKAYA, Ümran SEVİL

GEBELİKTE JİNEKOLOJİK KANSERLERİN YÖNETİMİ VE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI ................................................................ 325

Nigar ÇELİK

KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞ ENFEKSİYONUNDA RİBAVİRİN KULLANIMI ............................................................................................... 349

Emine TÜRKOĞLU

COVID-19’DA YENİDOĞANA YAKLAŞIM ............................................. 363Erhan ELMAOĞLU, Melike YAVAŞ ÇELİK

GEBELİKTE SERVİKS UTERİ KANSERİNE YAKLAŞIM ........................ 392Esra TAMBURACI, Özer BİRGE

NÖROJENİK MESANE REHABİLİTASYONU .......................................... 419Fatma ÖZCAN

SAĞLIKLI KADINLARDA JİNEKOLOJİK KANSERLERDEN KORUNMA ................................................................................................. 443

Hande Esra KOCA

ÜREME SİSTEMİ ÜZERİNE BİYOLOJİK VE KİMYASAL AJANLARIN ETKİSİ ......................................................................................................... 470

Özlem GÜNER

PUERPERİUM VE PUERPERAL KOMPLİKASYONLAR ....................... 501Simten GENÇ

VENÖZ HASTALIK, TANIDAN TEDAVİYE ............................................. 528Abdul Kerim BUĞRA

1

ÖNSÖZ

İnsan sağlığının sürdürülmesi ve korunması adına hastalıklara tanı koyma, hastalıkları tedavi etme gibi önemli işlevi olan birçok alt bilim dalından oluşan tıp bilimleri alanı her geçen gün yeni uygulama ve bi-limsel gelişmelerle karşımıza çıkmaktadır. Bu alanda yaşanan gelişme-lerin ve çalışmaların tüm alandaki paydaşlara ulaştırılması ve ortaya ko-yulması noktasında çalışmalarımızı sürdürmekte ve alana dair yapılan araştırmaları okuyucuya sunma gayreti içerisindeyiz.

Yirmi iki bölümden oluşan kitabımızın bu alana gönül vermiş ve alanda uzman bilim insanlarına önemli fayda sağlayacağı kanısındayız. Katkı sunan yazarların emeğini önemsiyor, katkıları için teşekkür edi-yor ve hem alana hem de insanlığa fayda getirmesini temenni ediyoruz.

EDİTÖRLER KURULU

2

3

BAŞ VE BOYUN KANSERLERİNDE ÇENE OSTEORADYONEKROZUNUN KLİNİK VE

RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

Büşra YILMAZ1, Efsun SOMAY2

Öz: Osteoradyonekroz (ORN), baş ve boyun kanserlerinde radyotera-pinin ciddi ve hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen en belirgin komplikasyonudur. Temel olarak, kemiğin radyasyon nede-niyle beslenmesinin bozularak ölümü anlamına gelmektedir. Geçmiş yıllarda, araştırmacılar ORN’yi pek çok farklı şekilde sınıflandırsa da bu klinik tablonun oluşumunun patolojisi ve mekanizmasına ait kesin bir teori bulunmamaktadır. ORN, herhangi bir tümöral oluşumdan bağımsız olarak, daha önce radyoterapi görmüş bölgede yer alan, 3 aydan daha uzun süre lokalize olan, oral mukozaya açılmış, inatçı ve iyileşmeyen nekrotik kemik dokusu olarak belirtilmektedir. Dental açıdan bakıldığında diş çekimi ORN için temel risk faktörleri arasında sayılmakta ve çoğunlukla mandibulanın posteriorunda görülmekte-dir. Mandibulanın kanlanma paterninin ve mandibulanın maksilladan daha sık radyasyon bölgesinde yer almasının bu durumun sonucu ol-duğu düşünülmektedir. Hastalarda klinik olarak nekrotik kemik ile mukozada ülserasyon, laserasyon, çiğneme kaslarında trismus, ilgili bölgede ağrı, oral dokularda süpürasyon ve ilerleyen evrelerde int-raoral veya ekstraoral fistüller, lokal veya sistemik enfeksiyonlar, pa-tolojik fraktür gözlenebilmektedir. Radyolojik incelemelerde sıklıkla bilgisayarlı tomografinin (BT) tercih edildiği ORN, nekrotik kemiğin sekesteri ve bütünlüğü bozulmuş kortikal kemiğin segmentleri şek-linde izlenmektedir. Diş çekim soketleri ise radyografilerde 12 aydan

1 Başkent Universitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi, Ankara / Türkiye, e-mail: [email protected], Orcid No: 0000-0003-0633-5648

2 Başkent Universitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi, Ankara / Türkiye, e- mail: [email protected], Orcid No: 0000- 0001-8251-6913

BAŞ VE BOYUN KANSERLERİNDE ÇENE OSTEORADYONEKROZUNUN KLİNİK VE RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ

4

daha uzun süre radyolusent alanlar şeklinde kendini göstermektedir. Literatürde bildirilen ORN prevalansı büyük ölçüde değişmekle bir-likte genel olarak bu oranın %0,4 ile %56 arasında olduğu rapor edil-mektedir. Ayırıcı tanısında sıklıkla osteomiyelit, ilaca bağlı çene oste-onekrozu ve malign hastalıklar bulunmaktadır. Baş boyun kanseri ta-nısı almış olan hastalar tedavi olup hastalığın remisyon fazına geçmek için yoğun onkolojik tedavilere ve beraberinde de sıklıkla uzun süreli rehabilitasyona ihtiyaç duymaktadırlar. Bu tip tümörler hastaların yeme, içme, konuşma, yutma, koku alma, nefes alma, sosyal etkileşim ve hatta günlük çalışma yeteneklerini önemli ölçüde etkilemektedir. Bu yüzden çene bölgesine uygulanan radyoterapi tedavisi sonucunda oluşan çene osteoradyonekrozunun erken teşhis ve tedavi planlaması hastaların tedavi sürecindeki yaşam kalitesi açısından önem arz etti-ğinden diş hekimleri, tıbbi onkoloji ve radyasyon onkolojisi uzmanları tarafından ortak perspektifte değerlendirilmesi ve bilgi sahibi olunma-sı gereken bir konu olarak karşımıza çıkmaktadır. Diş hekimleri rad-yoterapi öncesinde, sırasında ve sonrasında yapılacak dental işlemleri ORN riski açısından özenle planlamalıdır. Radyoterapi öncesi hem estetik hem fonksiyonel gereksinimlerim sürüdürülmesi ve uzun dö-nemde zayıf prognoza sahip olan dişlerin çekimi önerilmektedir. Rad-yoterapi sırasında ve sonrasında trismus varsa periodik egzersizler ve kserostominin önlenmesinde yapay tükürük preperatları tavsiye edilmektedir. Ayrıca bu dönemde travmatik protezlerden kaçınılması bütük önem taşır. Bu nedenle radyoterapi uygulanacak olan hastaların dental tedavi planlamasını yapacak olan diş hekimleri onkolojik teda-vi komplikasyonları, tedavileri ve önleme yöntemleri hakkında detaylı bilgiye sahip olmalıdır. Anahtar Kelimeler: Baş ve Boyun Kanserleri, Osteoradyonekroz, Ağız ve Diş Sağlığı

GİRİŞ

Günümüzde baş ve boyun kanserlerinin görülme sıklığı gün geç-tikçe artmakta ve buna bağlı olarak radyoterapi, özellikle oral malign tümörlerin tedavisinde tercih edilen başlıca tedavi yöntemlerinden biri olarak ortaya çıkmaktadır. Ancak, radyoterapinin bu tip malignitelerin tedavisinde uygulanmasıyla hastalarda çeşitli komplikasyonlarla karşı-laşılması söz konusudur. Baş boyun kanserinde hastalığın yükü önem-lidir ve bu nedenle hastalar, yeterli iyileşmeyi sağlamak için yoğun on-


5

kolojik tedavilere ve uzun vadeli palyatif destekle birlikte uzun süreli rehabilitasyona ihtiyaç duymaktadırlar. Baş boyun bölgesinde lokalize olan bu tümörler öncelikle hastaların yeme, içme, konuşma, yutma, koku alma, nefes alma gibi hayati fonksiyonlarını etkilemekle kalmayıp sosyal etkileşimlerini ve hatta günlük çalışma yeteneklerini de önemli ölçüde etkilemektedir.

Baş ve boyun kanserlerinin çoğu cerrahi, radyoterapi veya her ikisi-nin kombinasyonu ile tedavi edilmektedir (Jawad vd., 2015: 65). Ayrıca bu hastaların optimum yönetimi özellikle çok çeşitli alanlardaki uzman-ların aktif katılımını gerektirmektedir. Tedaviye katkıda bulunan uzman tedavi ekibi arasında; Ağız, Yüz ve Çene Cerrahisi, Kulak, Burun, Boğaz Hastalıkları, Tıbbi Onkoloji, Radyasyon Onkolojisi, Ağız, Yüz ve Çene Radyolojisi ve Tıbbi Patoloji bilim dallarındaki uzmanlar bulunmakta-dır. Bu ekipte ayrıca baş ve boyun kanseri uzmanı hemşireler, konuşma ve dil terapistleri ile diyetisyenlerde yer almaktadır. Diş hekimleri de günlük tedavi planlama akışları içinde baş boyun kanserlerinden etki-lenmiş veya güncel kanser patentleri olan hastalarla sıklıkla karşılaşma olasılıkları bulıunması nedeniyle tüm uzmanlık dallarındaki diş hekim-lerinin bu hastaların tedavisinde hayati ve aktif bir rolü bulunmaktadır.

OSTEORADYONEKROZUN TANIMI ve TARİHÇESİ

Radyoterapi, maksillofasiyal malignitelerin tedavisinde önemli bir rol oynar, ancak aynı zamanda iyi bilinen ve çok ciddi komplikasyonları bulunmaktadır. Bu etkili tedavinin çene kemiklerinde uzun dönemde oluşturduğu en korkulan komplikasyonu osteoradyonekroz (ORN) dur (Marx, 1983).

Literatürde ORN tanımı ilk kez Regaud (1922) tarafından tanımlan-mış olup, karşılaşılan önemli zorluklardan biri olarak ifade edilmektedir (Regaud, 1922). Günümüzde ise ORN herhangi bir kalıcı veya tekrarla-yan tümör kanıtı olmaksızın radyasyona maruz kalmış bölgede 3 aydan daha uzun süre devam eden oral mukoza yoluyla açığa çıkan iyileşme göstermemiş kemik doku olarak tanımlanmaktadır (Deshpande vd., 2015; Marx, 1983; Teng ve Futran, 2005). Patogenezi ve mekanizması araştırılmaya devam edilmekle birlikte en sık bildirilen nedeni hiposel-


6

lüler, hipovasküler ve hipoksik bir ortamın gelişmesi ile patolojik bir tablo oluşmasıdır (Marx, 1983).

Geçmişten bugüne ORN pek çok araştırmacı tarafından tanımlan-mıştır. Bu konuda Eiving, radyoterapi sonrası kemikteki değişiklikleri tanımlamak için “Radyasyon Osteiti” terimini kullanan ilk araştırmacı-lardan biridir (Eiving, 1926). Sonraki yıllarda, kemikteki bu değişiklikleri adlandırmak için radyasyon osteitinin yanı sıra ORN ve avasküler kemik nekrozu gibi birkaç terim daha kullanılmıştır (Jereczek-Fossa ve Orecc-hia, 2002). Guttenberg (1974), radyasyona maruz kalan kemiğin yüzeysel olarak enfekte olduğu ve daha derin yapıların da bu tabloya dahil olma riskinin yüksek olduğu nekroz evresini tanımlamak için “Mandibulanın Septik ORN’si” terimini önermiştir (Guttenberg, 1974: 327).

Marx (1983) tarafından ORN, 1 cm’den büyük bir alanda mevcut olan ve radyasyona maruz kalmış kemiğin en az 6 ay boyunca herhan-gi bir iyileşme göstermemesi durumu olarak açıklanmıştır. Ayrıca bu tabloya yüzeysel kontaminasyonun ve hiçbir intersitisyel enfeksiyonun katkısının olmadığı bildirilmiştir (Marx, 1983). Marx ve Johnson (1987), ORN’nin tanımınının ‘hiçbir müdahale olmaksızın iyileşemeyen cansız kemiğin açığa çıkma durumu’ şeklinde yapılmasını önermişlerdir (Marx ve Johnson, 1987). İlerleyen yıllarda ise ORN; çenelerde 3 aydan daha uzun süre nekrotik kemik mevcudiyeti ve kemik üzerini örten muko-za ülserasyonu veya mukozal dokunun nekrozu olarak tanımlanmıştır (Epstein vd., 1987a, 1987b). Öte yandan başka bir araştırmada ORN, 3 aydan fazla süredir iyileşmeyen, oral kaviteye açılan kemik görüntüsü-nün de eşlik ettiği mukozal veya kutanöz ülsere alanlar olarak belirtil-miştir (Widmark vd., 1989). Ayrıca bazı araştırmacılar tanımlamalarında mukoza ve cilt dokusunun sağlam olduğu nekrotik kemik koşullarının bulunduğu durumları dışarıda tutmuştur (Marx, 1983; Widmark vd., 1989). 1997’de yapılan bir çalışmada ise ORN; lokal primer tümör nekro-zu, nüks veya metastatik hastalık yokluğunda meydana gelen değişen ölçüde yavaş iyileşen radyasyonla tetiklenen bir iskemik kemik nekrozu olarak ifade edilmiştir (Wong vd., 1997: 20).

Sonuç olarak 15 yıllık literatüre ve birçok çalışmaya göre, çenelerin ORN’si, kalıcı veya nükseden tümör varlığı olmaksızın 3 aylık bir süre boyunca iyileşemeyen radyasyona maruz kalmış nekrotik kemik doku


7

olarak tanımlanmaktadır (London vd., 1998; Pitak-Arnnop vd., 2008; Khojastepour vd., 2012). Tanı anında nekroz, kemiği yüzeysel veya de-rin olarak etkilemiş olmaktadır. Bu klinik tablo yavaş ilerleyen bir süreç veya patolojik kırığa yol açabilecek kadar aktif ilerleyen bir durum ola-rak da karşımıza çıkabilmektedir (Thorn vd., 2000: 1088).

ORN prevalansı büyük ölçüde değişmekle beraber genel olarak bu oranın %0,4 ile %56 arasında olduğu bildirilmektedir. ORN genellikle 55 yaşın üzerindeki hastaları etkilemekte ve en sık bildirilen görülme oranı %5-15’tir (O’Dell ve Sinha, 2011). Baş ve boyun bölgesine uygula-nan terapötik radyasyon; selülit, mukozit, disfaji, kilo kaybı ve değişen yoğunluklarda şiddetli ağrı gibi ani sekeller ile yaygın diş çürükleri, tris-mus, kserostomi ve osteoradyonekroz gibi uzun vadeli sekellere neden olmaktadır (Dreizen vd., 1977).

İlk iki yıl içinde erken ortaya çıkan ORN’nin yüksek doz radyote-rapi (> 70 Gy) ile ilişkili olduğu düşünülürken, daha geç dönemlerde gözlenen ORN genellikle zarar gören doku içindeki travmaya ve gecik-miş yara iyileşmesine bağlı sekonder olarak da izlenmektedir (Nabil ve Samman, 2011). Özellikle diş çekimi, ORN gelişimi için temel risk fak-törlerinden biri olarak kabul edilmiştir. Diş çekimine bağlı oluşan ORN insidansı literatürde %1-37 arasında değişmektedir (Sciubba ve Golden-berg, 2006). Radyoterapi tedavisi sona erdikten sonra yapılan diş çekimi sebebiyle oluşan ORN insidansı ise kesin olarak bilinmemektedir (Chr-canovic vd., 2010a: 14).

Genel olarak elde edilen mevcut veriler yıllar içinde radyoterapi uy-gulanan hastalarda ORN gelişme riskinde azalma yönünde bir eğilim olduğunu işaret etmektedir. Örneğin, 1990 yılından sonra uygulanan radyoterapi sonrası yapılan diş çekimlerine bağlı oluşan ORN insidansı %2 oranında rapor edilirken, daha önceki yıllarda bu oran yaklaşık %16 olarak bildirilmekteydi. Ayrıca mandibulada uygulanan diş çekimi son-rası oluşabilecek ORN riski maksillaya kıyasla daha yüksek olarak rapor edilmektedir (Nabil ve Samman, 2011). Bu bulgunun birincil nedeninin mandibulanın kanlanma paterni olduğu bildirilmektedir. İkinci nede-ninin ise, mandibulanın maksilladan daha sık radyasyon alanına dahil edilmesi olarak belirtilmektedir (Thorn vd., 2000).


8

Hastalar özellikle aşağıda belirtilen durumlarda ORN riski altında-dır (Kluth vd., 1988; Murray 1980; Teng ve Futran, 2005).

• Uygulanan toplam radyasyon dozu 60 Gy’yi aştığında• Diş çekimi işlemi, periodontal hastalıklar veya uzun süre uyum-

suz hareketli protez kullanımı sonucu oluşan lokal travma varlı-ğında

• İmmun sistemin yetersiz olduğu ya da baskılandığı durumlarda• Yetersiz beslenme durumunda• Birincil tümör bölgesinin yerinin posterior mandibula gibi kom-

pakt ve yoğun kemik yapısına sahip bölgelerden birisi olması du-rumunda

• Odontojenik enfeksiyon ve periodontal hastalık varlığı duru-munda

• Kötü ağız hijyeni varlığında

Osteoradyonekrozun Evreleri

Literatürde ORN için çeşitli evreleme sistemleri önerilmiştir. Bu sis-temler temel olarak hiperbarik oksijen (HBO) tedavisine verilen yanıta, kemik hasarının derecesine, kemiğin radyasyona maruz kalma süresine, mevcut klinik ve radyolojik bulgulara dayandırılmaktadır.

1983’te ORN vakaları minör ve majör olarak iki gruba ayrılmıştır (Coffin vd., 1983). Morton ve Simpson (1986) ise ORN’yi “küçük”, “orta” ve “büyük” olmak üzere üç şekilde gruplandırmıştır (Morton ve Sim-pson, 1986). Marx (1983) tarafından ise ORN için üç aşamalı bir proto-kol önerilmiştir (Marx, 1983). Bu protokole göre, eğer hastalar, en az 6 aydır iyileşmeyen, beraberinde patolojik bir kırık, kutanöz fistül veya radyasyon alanında osteoliz olmayan ağız ortamına açılmış bir kemik sergiliyorlarsa Evre I olarak kategorize edilmektedir. Evre I’de yer alan tüm hastalar mutlak 2,4 atmosferde 90 dakika derinlikte 30 seans HBO alırlar. Tek başına HBO’ya yanıt veren hastalar (Evre I yanıt veren), rad-yasyon dokularında bir yumuşama ve açıkta kalan kemikte granülasyon dokusu oluşumu ile spontan sekestrasyonunu gösterir. Evre I aşama-sında tedaviye yanıt veren hastalar ek olarak 10 HBO seansına girer ve


9

ardından dokuların tamamen iyileşmesine izin verilir. Ayrıca bu evre-deki hastalarda açığa çıkmış olan küçük nekrotik alanlar konservatif ola-rak klorheksidin glukonat gargaraları ile tedavi edilebilmektedir. Erken evre ORN genellikle ağız içinde etkilenmiş kemik varlığı dışında çok az klinik semptoma sahiptir. Kemik dokudaki keskin kenarlar yumuşatı-labilir veya nazikçe debride edilebilir. Akut alevlenmeler için genellikle antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Eğer sigara kullanımı varsa hasta-ya sigarayı bırakması ve ağız hijyenini iyileştirmesi tavsiye edilmelidir (Chrcanovic vd., 2010b: 81). Erken evredeki hastalarda başka bir tedavi seçeneği ise ultrasonik tedavidir. Ultrason dalgaları, anjiyogenezi arttırır ve yara iyileşmesini uyarır ve bu yüzden vücuttaki diğer kronik yara problemlerini tedavi etmek için kullanılmaktadır (Rice vd 2015).

Evre II hastalar ise 30 seans HBO’ya cevap vermeyenlerdir. Bu ev-redeki hastalar, HBO ile indüklenen anjiyojenezden tek başına rezorp-siyonu ve sekestrasyonu mümkün kılamayacak kadar büyük miktarda nekrotik kemik ile bulunmaktadır. Evre II deki hastalarda Evre I deki-lere kıyasla klinik tabloya ağrı ve şişliğin de eşlik ettiği daha yaygın ve büyük nekroze kemik varlığı mevcuttur. Bu yüzden, bu grup hastalarda dikkatli cerrahi debridman gereklidir. Evre II hastaları, sınırlı yumuşak doku elevasyonu ile transoral rezeksiyona tabi tutulabilir. Özellikle cer-rahi tedavi, ilgili dişlerin çekilmesini ve klinik olarak kanlanması yeterli olan alveol kemiğe yapılan lokal küretaj prosedürünü içermektedir. Ön-celikle yara fleplerinin kapatılması ve hastaya ameliyat sonrası 10 seans HBO verilmesi önerilmektedir. Ayrıca klorheksidin glukonat içerikli ağzı gargaraları ve sistemik antibiyotik uygulamaları semptomların ge-rilemesine yardımcı olabilmektedir. Evre I aşamasında olan ve tedaviye olumlu cevap veren hastalarda olduğu gibi komplikasyonsuz iyileşen dokular gerektiğinde uygun ve maksimum doku uyumlu protetik resto-rasyonlar ile tedavi edilebilir (Marx 1983).

Evre III oldukça defektif ve dramatik bir evredir. Hatalarda kronik ağrı, komşu anatomik bölgelere yayılım, ekstra oral fistüller ve patolo-jik kırıklar sıklıkla görülmektedir. Bununla birlikte bu aşamada yer alan hastalar tek başına HBO ile indüklenen anjiyogenez veya lokal sekest-restomi işlemi ile kombine olacak şekilde, HBO tedavisi ile kontrol altına alınamayan yoğun miktarda nekrotik kemik ve / veya yumuşak dokuya


10

sahiptirler. Ameliyat öncesi uygulanan 30 seans HBO tedavisine ek ola-rak, genellikle her Evre III hastaya bir nekrotik kemik doku rezeksiyonu, eğer gerekli ise stabilizasyon uygulaması ve ameliyat sonrası 10 seans HBO gerekmektedir ve daha sonra (genellikle 3 ay) rekonstrüksiyon (Evre III-R) planlanabilir. Rekonstrüksiyon için serbest flepler, mokokü-tanöz flepler ve sıklıkla osteokutanöz serbest fibula felpleri kullanılmak-tadır (Hidalgo, 1989). Tedavide başarısız olan hastalar öncelikle Evre III aşamasındakiler, Evre I ve Evre II aşamasında olup tedavisine yanıt ver-meyenler ve başlangıçta patolojik bir kırık, kutanöz fistül veya osteolizin de eşlik ettiği hastalardır (Morton ve Simpson, 1986).

1987 yılında araştırmacılar, klinik bulgulara dayanarak ORN için üç aşamalı bir evreleme sistemi önermişlerdir (Şekil 1). Bu sınıflamaya göre Evre I iyileşmiş, gerilemiş osteoradyonekrozu temsil etmektedir. Bu gruptaki hastalarda patolojik kırık oluşmuş olabilir ancak çenenin bütünlüğünü sağlamak için rekonstrüksiyon yapılmıştır. Evre II hasta grubunda 3 aydan fazla süredir devam eden kronik ve kalıcı osteorad-yonekrozu olan hastalar bulunmaktadır. Hastalardaki lezyonlar hassas değildir, boyut olarak sabit kalır ve parestezi ve anestezinin nörolojik semptomları mevcutsa ilerleyici değildir ve bu tabloya genellikle ağrı eşlik etmez. Bu gruptaki hastalarda patolojik kırık ve çenede fonksiyon bozukluğu olsa bile semptomlar stabil seyretmektedir. Evre III’te ise ilerleyici, aktif osteoradyonekrozu olan hastalar devam eden hastalığın belirti ve semptomlarını göstermektedir. Tedavinin amacı, nekrotik lez-yonun çözülmesini sağlamak ve hastalık evresini Evre I’e dönüştürmek-tir (Epstein vd., 1987b).

Tablo 1. Epstein Sınıflaması (Epstein vd., 1987a)

Evre I: İyileşmiş, semp-tomların gerilediği kemik

Evre II: Kronikleşmiş nekroz varlığı (ilerle-yici karakterde olama-yan)

Evre III: Aktif yayılım mevcut

a. Patolojik fraktür yok a. Patolojik fraktür yok a. Patolojik fraktür yok

b. Patolojik fraktür var b. Patolojik fraktür var b. Patolojik fraktür var


11

Ayrıca literatürde Glanzmann ve Gratz (1995), kemiğin radyasyona maruz kalma süresine ve tedavi gerekliliğine dayalı başka bir sınıflama sistemi önermiştir (Glanzmann ve Grätz, 1995). Diğer araştırmacılar ta-rafından ise kemiği örten mukozanın devamlılığını temel alan farklı bir ORN sınıflandırması getirilmiştir. Bu sınıflandırmaya göre Tip I olarak tanımlanan hasta grubu sağlam dişeti veya mukoza altındaki kemiğin rezorpsiyonunun meydana geldiği ORN vakalarını içermektedir. Tip II grubu, hastaların oral yumuşak dokularda derin laserasyon ve açıkta olan alveoler kemiğin tükürüğe maruz kaldığı ve bu nedenle sekonder kontaminasyonun bulunduğu daha agresif ORN vakalarını içermekte-dir. Bu klinik tablo radyasyon osteomiyeliti olarak tanımlanmaktadır. Bu sınıflamaya göre Tip I grubundaki vakalar konservatif tedavi ile iyileşirken; Tip II vakalar ise konservatif tedaviye olumlu yanıt verme-mektedir (Clayman, 1997). 2000 yılında Støre ve Boysen (2000), klinik ve radyolojik işaretlerin varlığına veya yokluğuna dayanan yeni bir ORN sınıflandırması yapmıştır (Støre ve Boysen, 2000).

Literatürde en son tanımlanan evreleme sistemlerinden biri Schwartz ve Kagan (2002) tarafından yapılmıştır. Schwartz ve Kagan sınıflama sis-temi klinik ve radyolojik bulgulara dayanmaktadır (Schwartz ve Kagan, 2002: 168). Bir diğer sınıflamada ise ORN lezyonunun yaygınlığına göre olguları üç sınıfa ayrılmıştır. Bu sınıflamaya göre Derece I olarak sınıf-landırılan hasta grubunda ORN alveolar kemikle sınırlı olarak tanımlan-maktır. Derece II hasta grubunda ise ORN, alveolar kemikle sınırlı ve / veya mandibular alveolar kanal seviyesinin üzerindeki mandibular ke-mik olarak belirtilmektedir. Derece III hasta grubunda ise ORN mandi-bular alveolar kanal seviyesinin altında mandibulaya uzanır ve bir eks-traoral fistül ve / veya patolojik bir kırık mevcuttur (Notani vd., 2003).

OSTEORADYONEKROZUN KLİNİK BULGULARI

Radyasyon tedavisinin kemik üzerindeki genel etkisi hücre sayısın-da azalma, fibrozis, osteoblastik ve osteoklastik aktivitede negatif yönde değişikliklerdir. Kemiklerdeki damarlanma ödem ve küçük damarların hyalizasyonu proçeslerini takiben giderek azalır. Kanlanmadaki bozul-ma ciddi boyutlara ulaştığında nekroz aşamasına geçilmiş olur. Bu aşa-mada hücresel yapısının ve damarlanmasının bozulması ile kemik trav-


12

ma ve enfeksiyonlara karşı dirençsiz hale gelir. Miktarı azalan sağlam ve canlı hücrelerin çoğalma oranı da azaldığından zarar gören kemik bölgelerini tamir etmekte yetersiz kalır (Mealey vd., 1994).

ORN’nin klinik belirtileri arasında 3 aydan uzun süren nekrotik ke-mik ile mukozada ülserasyon, laserasyon veya nekroz varlığı, çiğneme kaslarında trismus, oral dokularda süpürasyon ve ilgili bölgede bazen ağrı yer almaktadır. Genel olarak posterior mandibula, anterior bölge-lere kıyasla daha sık etkilenmektedir. Bunun nedeni tedavi edilen lenf düğümlerindeki primer tümörlerin ve metastatik lezyonların yakınlığı nedeniyle sıklıkla mandibula posteriorun radyasyon tedavisinin doğru-dan alanında yer almasıdır. Ayrıca bir diğer neden de mandibulanın yo-ğunluğunun maksilladan daha fazla olmasıdır (White ve Pharoah, 2014: 326).

ORN vakalarında patolojik fraktür de gözlenebilmektedir. Ağrı bu tabloya eşlik edebilir ya da etmeyebilir. Ancak aralıklı şişlik ve ekstrao-ral drenaj söz konusu ise yoğun ağrı oluşabilmektedir. Bununla birlikte, hastaların birçoğu kemik maruziyetine dayanan ağrı hissetmediğini be-lirtmektedir (White ve Pharoah, 2014: 327). Ayrıca disestezi veya anes-tezi gibi nörolojik semptomların yanı sıra bölgede fetor oris ve disguzi de genellikle mevcuttur. Oral bölgede yüzeyi düzensiz ve sivri kemiğe maruz kalan gingivada ve bu bölgeye komşuluğu bulunan yumuşak dokularda fiziksel tahribat söz konusu olabilmektedir. Bununla birlikte ORN’nin ilerlemesi patolojik farktürlere, intraoral veya ekstraoral fis-tüllere, lokal veya sistemik enfeksiyonlara yol açabilmektedir. Çok ileri evrelerde ise ağız açmada, çiğneme ve konuşmada güçlükler sıklıkla or-taya çıkabilmektedir. (Jacobson vd., 2010; Mücke vd., 2011; Mücke vd., 2012).

OSTEORADYONEKROZUN RADYOLOJİK BULGULARI

ORN’yi saptamak için bilgisayarlı tomografi (BT) sıklıkla tercih edi-len görüntüleme yöntemi olmakla birlikte, manyetik rezonans görüntü-leme (MRI), doppler ultrason, nükleer tıp ve yakın kızılötesi spektros-kopi de tercih edilmektedir (Chrcanovic vd., 2010a; White ve Pharoah, 2014).


13

Radyolojik olarak alveolar kemik görüntüsünde meydana gelen farklılıklar osteomiyelit, radyasyona bağlı oluşan ve sıklıkla belirgin ke-mik sklerozunda görülen değişikliklere benzer özellikler izlemektedir. ORN’nin radyolojik olarak teşhis edilebilmesi esas olarak nekrotik ke-miğin sekester şeklinde tanımlanabilmesine dayanmaktadır. Özellikle mandibulada izlenen sekesterler bütünlüğü bozulmuş kortikal kemiğin segmentleri şeklinde izlenmektedir (Epstein vd., 1987a).

Ayırıcı tanıda osteomiyelit göz önüne alındığında, çoğu ORN olgu-sunda periosteal kemik reaksiyonu bulunmamaktadır. Spontan ve pato-lojik bir fraktürün varlığı da ORN’yi düşündürür. Her ne kadar klinik olarak açıkta kalan nekrotik kemik belirtileri olsa da mevcut bir ORN her zaman panoramik radyografide önemli değişiklikler göstermeyebil-mekte ve bu durumda BT görüntüleme gerekmektedir. Ayrıca skuamöz hücreli karsinom gibi bir malign neoplazmın nüks durumundan şüphe-leniliyorsa ve ORN mevcutsa, BT ve MRG’den yararlanılabilir (White ve Pharoah, 2014).

ORN’nin erken aşamaları genellikle radyolojik olarak tespit edile-memektedir (Miles, 1992). Ayrıca görüntüleme özelliklerinin ORN’nin ciddiyetiyle ilişkili olmadığı belirtilmiştir (Guttenberg, 1974: 328). Ta-nımlanan radyografik özellikler normal görünümden lokalize veya ge-niş osteolitik alanlara, sekestere ve fraktürlere kadar uzanmaktadır. Diş çekimi sonrası çekim soketlerinin izlendiği radyolusent alanlar genellik-le 12 aydan daha uzun süre gözlenmektedir (Epstein vd., 1987a).

Diş hekimliğinde panoramik radyografi sıklıkla kullanılan görün-tüleme yöntemi olduğunda ORN teşhisi için de tercih edilmektedir. Pa-noramik radyografi, ekstraoral veya intraoral radyografilerle de destek-lenebilmektedir. Bir panoramik radyografideki ORN, nekrotik bölgeyi çevreleyen sklerotik sınırlama olmaksızın tanımlanmamış bir radyolu-sensi olarak tanımlanmaktadır. Nekrotik kemik oluştuğunda radyoopak alanlar daha net belirlenebilir. ORN’nin panoramik radyografide izlene-bilmesi için, kemik dokunun mineral içeriğinde önemli bir değişiklik ve geniş kapsamlı kemik tutulumu gereklidir ve bu durum ORN’un ileri aşamalarında ortaya çıkmaktadır (Epstein vd., 1987a, 1987b). Ardran (1951) tarafından herhangi bir radyografik değişikliğin görülebilmesi


14

için kemiğin mineral yapısında %30 oranında kayıp olması gerektiği ra-por edilmiştir (Ardran, 1951).

BT’ de çoğunlukla yumuşak doku kalınlaşmasının da eşlik ettiği ORN semptomlarının gözlendiği taraftaki litik alanda, kortikal kemikte düzensizlikler ve spongioz kemik trabekülasyonunun kaybı ile birlikte kemik dokusunda değişiklikler gözlenebilmektedir (Tobias vd., 1996). Böyle bir tablo ORN ile nükseden tümör arasındaki ayırıcı tanıda zor-luklara neden olmaktadır (Hermans vd., 1996).

MRG, mükemmel doku kontrastı ve yüksek uzaysal çözünürlük avantajına sahip olduğundan ORN vakalarında kemik dokudaki etki-lenmiş anormal kemik iliğinde kortikal yıkım gözlenebilmektedir. Buna karşın kemik sintigrafisi ise mevcut lezyonun genişlemesinin ve loka-lizasyonunu tahmin edilmesine izin verir. ORN tanısı için yüksek du-yarlılık (%100’e kadar) gösterse de düşük özgüllük (yaklaşık %60) de göstermektedir (Bachmann vd., 1996). Sintigrafide kemikteki patofizyo-lojik değişiklikler, geleneksel radyografiye göre daha erken tespit edile-bilir bunun sebebi osteoblastik aktiviteyi ve iyi kan akışını yansıtmasıdır (Alexander, 1976).

Son olarak, skuamöz hücreli karsinomların yayılmasının tedavi ön-cesi değerlendirilmesi için umut verici bir yöntem olan pozitron emis-yon tomografisinin (PET), ORN ve tümör nüksü arasında ayrım yapmak için de etkili olduğu savunulmaktadır (Minn vd., 1993: 314).

Tüm bu bulgular ışığında aşağıdaki sonuçlara ulaşılmaktadır:1. ORN, ışınlanmış kemiğin birincil enfeksiyonu değildir. Radyas-

yona bağlı hücresel hasar tarafından oluşturulan karmaşık bir metabolik ve doku homeostatik eksikliğidir.

2. Mikroorganizmalar, patofizyolojisinde yalnızca kontaminasyon rolü oynar.

3. Travma, başlatıcı bir faktör olabilir veya olmayabilir. Travma, ORN ile ilişkili olduğunda genellikle diş çekiminden kaynaklanır (%88). Travmanın rolü, dokulara daha fazla enerji, oksijen ve diğer metabolik talepleri karşılayamayan dokulara yerleştiren hücresel ölüm ve kollajen lizisini içeren daha kapsamlı bir patolojik sürecin parçası olarak görülür.


15

4. Spontan ORN’nin ortaya çıkması genellikle daha yüksek radyas-yon dozları ile ilgilidir. Mekanizma hem yumuşak hem de sert dokunun hücresel dönüşüme ve kollajen sentezine uyum sağlayamaması olarak açıklanabilir.

5. Kemik koruyucu etkilerine ilişkin iddialara rağmen, aşırı gerilim ışınlamasının kullanımı çenelerdeki ORN sıklığını ne ortadan kaldır-mış ne de azaltmıştır; harici ışınla ilişkili osteoradyonekroz vakalarının %80’i süpervoltaj kaynaklarıyla ilişkilidir.

6. Radyasyon, travma ve enfeksiyonun klasik döngüsü ORN’nin patofizyolojisi için temel olarak kabul ettiğimiz metabolik ve hücresel değişikliklerin daha göstergesi olan bir diziyle değiştirilmelidir. Burada sunulan klasik sıralama şu şekildedir: (a) radyasyon, (b) hipoksik- hipo-vasküler-hiposelüler doku (“üç H” ilkesi), (c) doku yıkımı (hücre ölümü ve kollajen lizisi, sentezi ve hücresel replikasyonu aşar), ve (d) iyileşme-yen yara (enerji, oksijen ve metabolik gereksinimlerin ihtiyacı bir yara) (Marx, 1983).

Osteoradyonekrozdan Korunmak için Radyoterapi Öncesi Yapılan Dental Değerlendirmede Dikkat Edilecek Hususlar ve Diş Hekiminin Rolü:

Radyoterapi sonrası tedavi alanında uygulanacak bir diş çekimi, hastada ORN riskini arttıracağından radyoterapi sahasında uzun va-dede zayıf prognoza sahip olan dişlerin çekimi tavsiye edilmektedir. Estetik ve fonksiyonel gereksinimler, dental protezlerin stabilitesini ve yaşam kalitesini sürdürmek için prognozu iyi olan tüm sağlıklı dişlerin ağızda tutulması tavsiye edilmektedir. Hastanın oral hijyeni ve bu ko-nudaki motivasyonu ne kadar az yetersiz ise, radyoterapi öncesi diş çe-kim kararı verilirken radikal olunmalıdır. Genel olarak kötü prognozlu dişlerin radyoterapi öncesinde çekilmesi gerektiği kabul edilir (Jansma vd., 1992: 2172).

Radyoterapi öncesi çekim kararı verilen dişler:Pulpa dokusuna komşu şüpheli çürükler veya pulpayı içine almış

madde kaybı çok olan çürüklü dişlerGeniş periapikal lezyonlu dişler


16

Orta seviyede veya ilerlemiş periodontal hastalık varlığında; özel-likle ileri kemik kaybı olan, mobil veya furkasyon bölgesinde radyolü-sent lezyonu olan dişler

Alveolar kemik ile tamamen dolmamış veya radyolüsensi gösteren kırık kökler

Ağız ortamıyla ilişkili olan alveoler kemikle tam olarak çevrelenme-miş gömülü veya yarı gömülü dişlerdir (Beumer vd., 1984; Horiot vd., 1981; Jansma vd., 1992; Schiødt ve Hermund, 2002).

Bu sınıflandırmanın içinde yer alan tüm dişlerin mutlaka radyotera-pi öncesi çekilmesi tavsiye edilmektedir. Diş çekimleri, yara iyileşmesini kolaylaştırmak ve postoperatif komplikasyon oluşturmamak için müm-kün olduğunca atravmatik şekilde ve çekim soketleri primer olarak ka-patılarak yapılmadır (Horiot vd., 1981: 1028).

Radyoterapi Sırasında ve Sonrasında Yapılacak Dental İşlemler

Radyoterapi sırasında hastalarda trismus olursa periodik egzersiz-lere başlanması önerilmektedir. Bu egzersizlerden en çok önerilenlerin-den biri sakız çiğnenmesidir. Kingsley splinti (Dinamik Bite Opener) yapılır ve 20 dakika arayla kullanılır. Flor uygulamasına dikkat edilir. Hareketli bölümlü protez yapımı için ölçü alınırken mukozal dokula-ra aaşırı basınç ve travma oluşmaması için uygun ölçü maddesi kulla-nılması tavsiye edilmektedir. Özellikle hızlı sertleşen indikatörlü çinko oksit öjenol içerikli ölçü maddeleri kullanılabilir. Radyoterapi tedavisi sonrasında oluşmuş ya da oluşması muhtemel trismusun ciddiyetini azaltmak için dinamik ağız açıcılar kullanılır. Düzenli olarak ağız açma ve çiğneme kaslarını germe egzersizleri yaptırılabilir. Özellikle vertikal boyutu artıran protezlerin yapılması önerilmektedir. Ağız kuruluğunu önlemek için yapay tükürük preperatları verilebilir. Hastaya süt verile-bilir, çünki süt oral mukozayı yumuşatır ve hastanın beslenmesine katkı sağlar. Travmatik protezler kullandırılmamalıdır. İyi oral hijyen oluştu-rulmalıdır. Klorheksidinli gargara tavsiye edilir. Yumuşak ve antikar-yojenik özellikteki diyet ayarlamaları önemlidir. Özellikle sıvı besinler, vitamin açısından zengin besinler verilmesi tavsiye edilmektedir (Curi ve Lauria, 1997).


17

Osteoradyonekroz ile İlaca Bağlı Çene Kemiği Osteonekrozu Arasındaki Farkın Değerlendirilmesi

Hem ORN hem de ilaçla ilişkili çene osteonekrozu (MRONJ), primer malign tümörlerin, metastatik lezyonların ve osteoporozun tedavisi ile ilişkili ciddi komplikasyonlardır (Khan vd., 2015). Her iki hastalığın da insidansı düşüktür (Chen vd., 2016; Khan vd., 2015) ancak yeni ilaçların uygulanması nedeniyle MRONJ’li hasta sayısı artmaya devam etmekte-dir (Grisar vd., 2016). Radyasyon tedavisi tekniklerinin ilerlemesi (örne-ğin yoğunluk ayarlı radyasyon tedavisi) ORN’li hasta sayısını azaltmış olsa da bu ciddi komplikasyonu tamamen ortadan kaldıramamıştır. Os-teoporoz ve onkoloji hastalarında MRONJ insidansı sırasıyla %0,001-0,1 ve %1-15’tir (Khan vd., 2015: 3). En son yapılan büyük ölçekli çalışma-lar, yoğunluk ayarlı radyasyon tedavisini takiben ORN insidansını %4,3 (Chen vd., 2016) ve %6,2 (Grisar vd., 2016) olarak bildirmiştir. Nekrotik kemiğin açığa çıkması ve çevreleyen yumuşak dokunun enfeksiyonu nedeniyle ORN ve MRONJ görünümleri benzerdir, ancak hasta bağ-lı faktörler, görüntüleme bulguları, etiyolojileri ve patogenezlerindeki farklılıklar tanımlanmıştır (Grisar vd., 2016; Obinata vd., 2017). Genel olarak, erken evre ORN ve MRONJ için konservatif tedaviler, antibiyo-tik uygulaması ve lokal irrigasyon önerilmektedir. Bununla birlikte, her iki hastalığın prognozu kötüleştiğinde ve dirençli hale geldiğinde cerra-hi müdahale gerekli olabilir (Grisar vd., 2016; Hansen vd., 2006). Uygun tedavinin seçilebilmesi için ağız, diş ve çene cerrahları ile radyologları ORN ve MRONJ’un altında yatan farklı faktörleri dikkatli değerlendir-meleri gerekmektedir.

ORN ve MRONJ benzer görünse de bu hastalıklar arasında klinik olarak önemli farklılıklar daha önce tanımlanmıştır (Grisar vd., 2016; Obinata vd., 2017). Ayrıca MRONJ olgularında ORN vakalarına kıyasla ortalama görülme yaşının daha yüksek olduğu bildirmiştir (Grisar vd., 2016). Diş çekiminin ise ORN’ye kıyasla MRONJ ile daha yakından ilgili olduğu rapor edilmektedir (Bagan vd., 2009). ORN ve MRONJ’un gö-rüntüleme özellikleri değerlendirildiğinde, ORN’de osteoliz ve yumu-şak doku inflamasyonunun yayılmasının, MRONJ da ise osteosklerozun baskın olduğunu belirtilmiştir. Ek olarak BT görüntülemede periosteal reaksiyonun sadece MRONJ’da bulunmaktadır (Obinata vd., 2017).


18

MRONJ hastalarında konservatif tedavinin başarısı ORN hastaların-da uygulanan konservatif tedavi başarısına kıyasla daha yüksek oran-dadır (%61,3’e karşı %36,2) (Grisar vd., 2016). Benzer şekilde yağılan bir araştırmada MRONJ hastalarında minimal debridman daha sık tercih edilirken, ORN hastalarında çoğunlukla cerrahi rezeksiyon uygulanmış-tır. Ek olarak, aynı çalışmada ORN ve MRONJ hastaları arasındaki kan parametreleri karşılaştırılmış ve MRONJ hastalarında hesaplanmış glo-merüler filtrasyon hızı (eGFR) değerinin daha düşük olma eğiliminde olduğunu, ancak farkın istatistiksel anlamlılığa ulaşmadığı gösterilmiş-tir (Akashi vd., 2018: 62).

Literatürde ORN ve MRONJ arasındaki patolojik farklılıkları araştı-ran çalışmalar bulunmaktadır Akashi vd., 2018; Mitsimponas vd., 2014). MRONJ’un normal kemik yapısının ve organizasyonunun bozulması ile karakterize olduğunu ve ORN’nin ise artmış fibroz doku ile karakterize bir durum olduğu bildirilmiştir (Mitsimponas vd., 2014). ORN lezyon-ları daha homojendir, nekroz daha kapsamlıdır fakat aksine MRONJ, nekrotik kemiğin canlı kemik doku kalıntıları ile çoklu ve kısmen bir-leşip karıştığı düzensiz bir görünüme sahiptir (Hansen vd., 2006; Mit-simponas vd., 2014). Ayrıca MRONJ vakalarında kemik dokudaki yapı-sal değişikliğin kısmi avaskülariteye bağlı olduğunu varsayılmaktadır (Mitsimponas vd., 2014). Bir başka çalışmada ise fonksiyonel immün sa-vunmaya odaklanılmış ve MRONJ’un önemli patolojik yönlerinden bi-rinin bisfosfonatlar sebebiyle monositler ve makrofajlar üzerinde oluşan lokal immünosupresyon olduğu belirtilmiştir (Hoefert vd., 2015). Marx ve Tursun (2013) tarafından yapılan başka bir çalışmada ise inflamatuar hücrelerin, normal kemik iliği miktarının ve/veya yağ hücrelerinin kay-da değer oranda azaldığı görülmüştür (Marx ve Tursun, 2013).

ORN ve MRONJ arasındaki önemli farklardan biri, BT görüntüle-rinde MRONJ vakalarına kıyasla ORN vakalarında sıklıkla kemik do-kuda periosteal reaksiyonun gözlenmesidir. Ayrıca bu çalışmada tüm ORN hastalarında periosteal reaksiyon gözlenmemesine rağmen, baş ve boyun kanserlerinin tedavisi için radyasyon tedavisi gören hastalar-da kemikteki periosteal vaskülaritenin minimuma indiği ve dolayısı ile vasküler beslenmenin bozulduğu rapor edilmektedir (Akashi vd., 2018). ORN vakalarının tersine, periosteal vaskülarite MRONJ hastalarında ço-


19

ğunlukla sağlamdır. Periosteal vaskülaritedeki bu farklılık muhtemelen tedaviyi etkilemekte olup, ORN ye kıyasla konservatif cerrahi tedavinin MRONJ’de daha iyi olduğu sonucu sebep olarak da gösterilmektedir (Jacobson vd., 2010; Nisi vd., 2016). Bu iki olgu arasında önemli ve iyi bilinen hastaya ait faktörlerden biri de yaş faktörüdür. MRONJ hastaları genellikle kemik metastazı veya romatizmal hastalık öyküsü olan ile-ri yaştaki hasta grubundan oluşmaktadır. Ağrı ise iki klinik tabloda da sıklıkla görülen semptomdur (Akashi vd., 2018: 62). Sonuç olarak oral ve maksillofasiyal cerrahlar çene osteonekrozu olan hastaları uygun şekil-de tedavi etmek için bu çalışmada belirtilen ORN ve MRONJ arasındaki klinik ve patolojik farklılıkları iyi anlamalıdır.

SONUÇ

Geçtiğimiz 80 yıl boyunca, ORN’nin kökeni hakkında literatürde bir dizi teori öne sürülmüştür. Bilimsel tartışmalara rağmen, yazarların çoğu ORN tanısı konulması için gerekli ön koşulların; radyasyondan etkilenen kemiğin daha önce ışınlanmış olması, ilgili bölgede herhangi bir nüks tümörün bulunmayışı, mukozal dokularda bozulma sebebiyle kemiğin açığa çıkması ve/veya yara iyileşmesinde bozulma ve etkilenen bölgedeki kemiğin “nekrozu” olduğu konusunda hemfikirdir. Kesin tanı için patolojik kırık, fistül oluşumu veya selülit varlığı gerekli değildir. Mandibulada görülen ORN, maksillada lokalize olanlara kıyasla daha baskındır. Klinik olarak ORN; ağrıya, spontan fraktürlere, kemik tutulu-muna ve ayrıca intraoral ve/veya ekstraoral fistüllere yol açabilmekte-dir. Son yıllarda ORN prevalansı %5’ten daha düşük seviyelere düşmüş olsa da radyoterapinin hastaların yaşam kalitesini de etkileyen zararlı ve önemli komplikasyonları arasında yer almaya devam etmektedir, bütün bunlara ek olarak tedavi ve yönetimindeki güçlükler nedeniyle klinisyen için tanımlaması zor bir klinik tablodur. ORN’nin ciddiyeti, erken ve doğru tanı ve tedavisindeki zorluklar nedeniyle; ortaya çıkma-sını veya ciddi komplikasyonların gelişmesini önlemek amacıyla klinis-yenler arasında bu karmaşık tablonun farkındalığının artması önem arz etmektedir. Sonuç olarak, karmaşık etiyolojisini açıklığa kavuşturmak ve yeni tedavi stratejilerine rehberlik etmek için daha fazla klinik ve de-neysel multidisipliner araştırmalara ihtiyaç vardır.


20

KAYNAKÇA

Akashi, M., Wanifuchi, S., Iwata, E., Takeda, D., Kusumoto, J., Fu-rudoi, S., and Komori, T. (2018). Differences between osteoradionecrosis and medication-related osteonecrosis of the jaw. Oral and maxillofacial surgery, 22(1), 59-63.

Ardran, G. M. (1951). Bone destruction not demonstrable by radiog-raphy. The British journal of radiology, 24(278), 107-109.

Bachmann, G., Rössler, R., Klett, R., Rau, W. S., and Bauer, R. (1996). The role of magnetic resonance imaging and scintigraphy in the diagno-sis of pathologic changes of the mandible after radiation therapy. Inter-national journal of oral and maxillofacial surgery, 25(3), 189-195.

Bagan, J. V., Jiménez, Y., Hernández, S., Murillo, J., Díaz, J. M., Pove-da, R., ... and Scully, C. (2009). Osteonecrosis of the jaws by intravenous bisphosphonates and osteoradionecrosis: a comparative study. Medicina Oral, Patologia Oral y Cirugia Bucal, 14(12), e616-9.

Beumer, J., Harrison, R., Sanders, B., and Kurrasch, M. (1984). Oste-oradionecrosis: predisposing factors and outcomes of therapy. Head & neck surgery, 6(4), 819-827.

Chen, J. A., Wang, C. C., Wong, Y. K., Wang, C. P., Jiang, R. S., Lin, J. C., ... and Liu, S. A. (2016). Osteoradionecrosis of mandible bone in pa-tients with oral cancer—associated factors and treatment outcomes. Head & neck, 38(5), 762-768.

Clayman, L. (1997). Management of dental extractions in irradiated jaws: a protocol without hyperbaric oxygen therapy. Journal of oral and maxillofacial surgery, 55(3), 275-281.

Chrcanovic, B. R., Reher, P., Sousa, A. A., and Harris, M. (2010a). Osteoradionecrosis of the jaws—a current overview—part 1. Oral and maxillofacial surgery, 14(1), 3-16.

Chrcanovic, B. R., Reher, P., Sousa, A. A., and Harris, M. (2010b). Osteoradionecrosis of the jaws—a current overview—part 2: dental ma-nagement and therapeutic options for treatment. Oral and maxillofacial surgery, 14(2), 81-95.


21

Coffin, F. (1983). The incidence and management of osteoradionec-rosis of the jaws following head and neck radiotherapy. The British jour-nal of radiology, 56(671), 851-857.

Curi, M. M., and Lauria, L. (1997). Osteoradionecrosis of the jaws: a retrospective study of the background factors and treatment in 104 ca-ses. Journal of oral and maxillofacial surgery, 55(6), 540-544.

Deshpande, S. S., Thakur, M. H., Dholam, K., Mahajan, A., Arya, S., and Juvekar, S. (2015). Osteoradionecrosis of the mandible: through a radiologist’s eyes. Clinical radiology, 70(2), 197-205.

Dreizen, S., Daly, T. E., Drane, J. B., and Brown, L. R. (1977). Oral complications of cancer radiotherapy. Postgraduate medicine, 61(2), 85-92.

Eiving, J. (1926). Radiation osteitis. Acta Radiologica, 6(1-6), 399-412.

Epstein, J. B., Rea, G., Wong, F. L., Spinelli, J., and Stevenson-Moore, P. (1987a). Osteonecrosis: study of the relationship of dental extractions in patients receiving radiotherapy. Head & neck surgery, 10(1), 48-54.

Epstein, J. B., Wong, F. L., and Stevenson-Moore, P. (1987b). Osteo-radionecrosis: clinical experience and a proposal for classification. Jour-nal of oral and maxillofacial surgery, 45(2), 104-110.

Grisar, K., Schol, M., Schoenaers, J., Dormaar, T., Coropciuc, R., Van-der Poorten, V., and Politis, C. (2016). Osteoradionecrosis and medicati-on-related osteonecrosis of the jaw: similarities and differences. Interna-tional journal of oral and maxillofacial surgery, 45(12), 1592-1599.

Glanzmann, C., and Grätz, K. W. (1995). Radionecrosis of the man-dibula: a retrospective analysis of the incidence and risk factors. Radiot-herapy and Oncology, 36(2), 94-100.

Guttenberg, S. A. (1974). Osteoradionecrosis of the jaw. The American Journal of Surgery, 127(3), 326-332.

Hansen, T., Kunkel, M., Weber, A., and James Kirkpatrick, C. (2006). Osteonecrosis of the jaws in patients treated with bisphosphonates–his-tomorphologic analysis in comparison with infected osteoradionecro-sis. Journal of oral pathology & medicine, 35(3), 155-160.


22

Hermans, R., Fossion, E., Ioannides, C., Van den Bogaert, W., Ghe-kiere, J., and Baert, A. L. (1996). CT findings in osteoradionecrosis of the mandible. Skeletal radiology, 25(1), 31-36.

Hidalgo, D. A. (1989). Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plastic and reconstructive surgery, 84(1), 71-79.

Hoefert, S., Schmitz, I., Weichert, F., Gaspar, M., and Eufinger, H. (2015). Macrophages and bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ): evidence of local immunosuppression of macrophages in contrast to other infectious jaw diseases. Clinical oral investigations, 19(2), 497-508.

Horiot, J. C., Bone, M. C., Ibrahim, E., and Castro, J. R. (1981). Sys-tematic dental management in head and neck irradiation. International journal of radiation oncology, biology, physics, 7(8), 1025-1029.

Jacobson, A. S., Buchbinder, D., Hu, K., and Urken, M. L. (2010). Paradigm shifts in the management of osteoradionecrosis of the mandib-le. Oral oncology, 46(11), 795-801.

Jansma, J., Vissink, A., Spijkervet, F. K., Roodenburg, J. L., Panders, A. K., Vermey, A., ... and Johannes’s-Gravenmade, E. (1992). Protocol for the prevention and treatment of oral sequelae resulting from head and neck radiation therapy. Cancer, 70(8), 2171-2180.

Jawad, H., Hodson, N. A., and Nixon, P. J. (2015). A review of dental treatment of head and neck cancer patients, before, during and after ra-diotherapy: part 1. British dental journal, 218(2), 65-68.

Jereczek-Fossa, B. A., and Orecchia, R. (2002). Radiotherapy-induced mandibular bone complications. Cancer treatment reviews, 28(1), 65-74.

Khan, A. A., Morrison, A., Hanley, D. A., Felsenberg, D., McCauley, L. K., O’Ryan, F., ... and Compston, J. International Task Force on Oste-onecrosis of the Jaw (2015). Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. Journal of Bone and Mineral Research: The official Journal of the American Society for Bone and Mineral Research, 30(1), 3-23.


23

Khojastepour, L., Bronoosh, P., and Zeinalzade, M. (2012). Mandibu-lar bone changes induced by head and neck radiotherapy. Indian Journal of Dental Research, 23(6), 774.

Kluth, E. V., Jain, P. R., Stuchell, R. N., and Frich, J. C. (1988). A study of factors contributing to the development of osteoradionecrosis of the jaws. The Journal of prosthetic dentistry, 59(2), 194-201.

London, S. D., Park, S. S., Gampper, T. J., and Hoard, M. A. (1998). Hyperbaric oxygen for the management of radionecrosis of bone and cartilage. The Laryngoscope, 108(9), 1291-1296.

Marx, R. E. (1983). Osteoradionecrosis: a new concept of its pathop-hysiology. Journal of oral and maxillofacial surgery, 41(5), 283-288.

Marx, R. E., and Johnson, R. P. (1987). Studies in the radiobiology of osteoradionecrosis and their clinical significance. Oral surgery, Oral medicine, Oral pathology, 64(4), 379-390.

Marx, R. E., and Tursun, R. (2013). Response to - a commentary on “Suppurative osteomyelitis, bisphosphonate induced 1 osteonecrosis, osteoradionecrosis: a blinded histopathologic comparison and its 2 imp-lications for the mechanism of each disease” by R.E. Marx and R. Tursun [Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 41 (3) (2012) 283–289]. International journal of oral and maxillofacial surgery, 42(1), 148-149.

Mealey, B. L., Semba, S. E., and Hallmon, W. W. (1994). Dentistry and the cancer patient: Part 1--Oral manifestations and complications of chemotherapy. Compendium (Newtown, Pa.), 15(10), 1252-1254.

Miles, D. A. (1992). Imaging inflammatory disorders of the jaw: simple osteitis to generalized osteomyelitis. Oral and Maxillofacial Sur-gery Clinics of North America, 4(1), 207-214.

Minn, H., Aitasalo, K., and Happonen, R. P. (1993). Detection of can-cer recurrence in irradiated mandible using positron emission tomog-raphy. European archives of oto-rhino-laryngology, 250(5), 312-315.

Mitsimponas, K. T., Moebius, P., Amann, K., Stockmann, P., Schle-gel, K. A., Neukam, F. W., and Wehrhan, F. (2014). Osteo-radio-necrosis (ORN) and bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ):


24

the histopathological differences under the clinical similarities. Internati-onal journal of clinical and experimental pathology, 7(2), 496.

Morton, M. E., and Simpson, W. (1986). The management of oste-oradionecrosis of the jaws. British Journal of Oral and Maxillofacial Sur-gery, 24(5), 332-341.

Murray, C. G., Daly, T. E., and Zimmerman, S. O. (1980). The rela-tionship between dental disease and radiation necrosis of the mandib-le. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 49(2), 99-104.

Mücke, T., Konen, M., Wagenpfeil, S., Kesting, M. R., Wolff, K. D., and Hölzle, F. (2011). Low-dose preoperative chemoradiation therapy compared with surgery alone with or without postoperative radiothe-rapy in patients with head and neck carcinoma. Annals of surgical onco-logy, 18(10), 2739-2747.

Mücke, T., Koschinski, J., Wagenpfeil, S., Wolff, K. D., Kanatas, A., Mitchell, D. A., ... and Kesting, M. R. (2012). Functional outcome after dif-ferent oncological interventions in head and neck cancer patients. Jour-nal of cancer research and clinical oncology, 138(3), 371-376.

Nabil, S., and Samman, N. (2011). Incidence and prevention of oste-oradionecrosis after dental extraction in irradiated patients: a systematic review. International journal of oral and maxillofacial surgery, 40(3), 229-243.

Nisi, M., La Ferla, F., Karapetsa, D., Gennai, S., Ramaglia, L., Grazi-ani, F., and Gabriele, M. (2016). Conservative surgical management of patients with bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: a series of 120 patients. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 54(8), 930-935.

Notani, K. I., Yamazaki, Y., Kitada, H., Sakakibara, N., Fukuda, H., Omori, K., and Nakamura, M. (2003). Management of mandibular oste-oradionecrosis corresponding to the severity of osteoradionecrosis and the method of radiotherapy. Head & Neck: Journal for the Sciences and Spe-cialties of the Head and Neck, 25(3), 181-186.

Obinata, K., Shirai, S., Ito, H., Nakamura, M., Carrozzo, M., Mac-leod, I., ... and Tei, K. (2017). Image findings of bisphosphonate related osteonecrosis of jaws comparing with osteoradionecrosis. Dentomaxillo-facial Radiology, 46(5), 20160281.


25

O’Dell, K., and Sinha, U. (2011). Osteoradionecrosis. Oral and Maxil-lofacial Surgery Clinics, 23(3), 455-464.

Pitak-Arnnop, P., Sader, R., Dhanuthai, K., Masaratana, P., Bertolus, C., Chaine, A., ... and Hemprich, A. (2008). Management of osteoradio-necrosis of the jaws: an analysis of evidence. European Journal of Surgical Oncology (EJSO), 34(10), 1123-1134.

Rice, N., Polyzois, I., Ekanayake, K., Omer, O., and Stassen, L. F. (2015). The management of osteoradionecrosis of the jaws–a review. The surgeon: journal of the royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ire-land, 13(2), 101-109.

Regaud, C. (1922). Sur la sensibilite du tissu osseux normal vis-a-vis des rayons X et gamma et sur la mecanisme de l’osteoradionecro-se. Comptes Rendus des Seances de la Societe de Biologie et de Ses Filiales (Pa-ris), 87, 629-932.

Sciubba, J. J., and Goldenberg, D. (2006). Oral complications of radi-otherapy. The lancet oncology, 7(2), 175-183.

Schiødt, M., and Hermund, N. (2002). Management of oral disease prior to radiation therapy. Supportive care in cancer, 10(1), 40-43.

Schwartz, H. C., and Kagan, A. R. (2002). Osteoradionecrosis of the mandible: scientific basis for clinical staging. American journal of clinical oncology, 25(2), 168-171.

Støre, G., and Boysen, M. (2000). Mandibular osteoradionecrosis: cli-nical behaviour and diagnostic aspects. Clinical Otolaryngology & Allied Sciences, 25(5), 378-384.

Teng, M. S., and Futran, N. D. (2005). Osteoradionecrosis of the man-dible. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 13(4), 217-221.

Thorn, J. J., Hansen, H. S., Specht, L., and Bastholt, L. (2000). Osteo-radionecrosis of the jaws: clinical characteristics and relation to the field of irradiation. Journal of oral and maxillofacial surgery, 58(10), 1088-1093.

Tobias, J. S., Thomas, P. R. M., and Bernier, J. (1996). Current radia-tion oncology, vol. 2. Annals of Oncology, 7(5), 541-542.


26

White, S. C., and Pharoah, M. J. (2014). Oral radiology-E-Book: Princip-les and interpretation. Elsevier Health Sciences.

Widmark, G., Sagne, S., and Heikel, P. (1989). Osteoradionecrosis of the jaws. International journal of oral and maxillofacial surgery, 18(5), 302-306.

Wong, J. K., Wood, R. E., and McLean, M. (1997). Conservative ma-nagement of osteoradionecrosis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Patho-logy, Oral Radiology, and Endodontology, 84(1), 16-21.

27

GÖÇ SÜRECİNDE KADIN SAĞLIĞI VE KADIN SAĞLIĞINI GELİŞTİRME UYGULAMALARI

Rukiye DEMİR1

Öz: Bugüne kadar yaşanan göçlerde daha çok bağımlı kişiler olarak ve ikinci planda yer alan kadınlar, feminist teorinin genişlemesi ile geçmişe göre daha fazla görünür olmuş, kadın göçünün ve göç etme potansiyelinin artmasıyla da yirminci yüzyıl kadın göçünde dönüm noktası haline gelmiştir. Buradan hareketle göç hareketlerinin son yıl-larda artmakta, çeşitlenmekte ve kadınlaşmakta olduğunu belirtmek mümkündür. Yoksulluk, güvenlik sorunları, savaş, evlilik, çeşitli sos-yal, toplumsal ve yaşamsal nedenler kadın göçünün temel nedenleri olarak görülmektedir. Hem dünyada hem de Türkiye’de artış gösteren göç hareketleri ve sonuçları tüm toplumu etkilerken özellikle kadınlar, göçün olumsuz şartlarını ve zorlayıcı sonuçlarını daha etkin bir biçim-de hissetmekte ve yaşamaktadırlar. Her ne sebeple ve şekilde olursa olsun insanın yaşadığı coğrafyadan, kültürden ayrılıp başka bir yere göç etmesi kadınlar üzerinde ciddi etkiler yaratabilmektedir. Bu etki-lerin bir kısmı olumlu olabilirken, bir kısmı da olumsuz olmakla birlik-te, kadınlar göç sürecinde dezavantajlı olmaları ve kendilerini zaman zaman ifade edememeleri nedeniyle kültürel, sosyal, psikolojik, eko-nomik olarak, bireysel ve ailesel yaşadıkları birçok sıkıntının yanında yoksunluklara, erkeğin gölgesinde bir hayat yaşamaya, fiziksel, cinsel saldırı ve her türlü şiddete maruz kalabilmekte, güvenlik ve koruma sorunlarından daha çok etkilenebilmekte, yeterli sağlık hizmetlerine ulaşamama ve hijyen olanaklarına erişememe ve yeterli bakım ala-mamaları nedeniyle de çeşitli sağlık sorunları yaşayabilmektedirler. Dolayısıyla göç eden kadınların yaşadıkları bu sorunlar sonrasında travmatik etkilerin ortaya çıkması, psikolojik ve sosyal destek sistem-

1 Tekirdağ / Türkiye, e-mail: [email protected], Aydın Adnan Menderes Universitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ebelik A.B.D Doktora Mezunu, Orcid No: 0000 0003 4649 6403


28

lerinin zayıflaması, beden ve ruh sağlığının olumsuz etkilenmesi ka-çınılmazdır. Kadının sağlıklı, mutlu ve doyumlu olması ve toplumsal yaşam standartlarında yaşamasının hem kendi hem de yetiştirdiği ço-cukları ve ailesini olumlu bir şekilde etkileyeceği unutulmamalı, göç konusu kadın perspektifinden incelenerek, göçün beraberinde getirdi-ği zorluklar ve kadın sağlığına olan etkileri önemsenmelidir. Kadın ve göç bir bütün olarak ele alınarak ulusal ve uluslararası kapsamlı ve çok yönlü çalışmalar yapılmalıdır. Göç eden kadınların güvenlik, barınma, beslenme, danışmanlık ve temel hizmetlere erişimlerinin sağlanmalı ve göçün olumsuz etkilerini azaltmaya yönelik yaklaşımlar ön plana çıkmalı ve kadın sağlığını geliştirme uygulamaları benimsenmelidir.

Anahtar Kelimeler: Göç, Kadın, Kadın Sağlığı, Sağlık Uygulamaları, Toplumsal Yaşam

GİRİŞ

Göç insana dair olan bütün unsurları etkileme potansiyeline sahip, insanlığın tarihini, yaşayanların yeryüzündeki konumlanışını belirleyen en önemli olaydır. Göç terimi; “ekonomik, toplumsal veya siyasi sebeplerle kişi ya da toplulukların bir yerleşim yerinden başka bir yerleşim yerine gitme eylemi, nakil ya da çevre değişimi” olarak tanımlamaktadır (Duman, 2015: 68; O’Mahany ve Clark, 2018: 926). Göç tanımı içinde zaman ve mekân, neden ve sonuç barındıran dinamik bir olgudur ve sadece tek nedene dayandırılarak açıklanmamaktadır. Göç “durumsal, biçimsel ve yönsel” anlamda farklı biçimlerde değerlendirilerek, “gönüllü ya da zorunlu göç” şeklinde ayrılabilir. Göç edilerek gidilen yerden ayrılma zamana göre; “geçici veya daimî göç”; göçün yasalara uygunluğuna göre, “düzenli ya da düzensiz göç”; göç edilen yerin kendi ülkesi içerisinde olma şekline göre ise “iç veya dış göç” olarak sınıflandırılabilir (Urindwanayo, 2018: 156-157; Kinsey vd., 2018: 8). Özellikle 20. yüzyılın yarısından itibaren global düzeyde yaşadığımız küreselleşme ile göçlerde belirgin bir artış mey-dana gelmiş, ülkeler ve bölgeler arası eşitsizliklerin, siyasi, ekonomik, demografik olumsuzluklar ve huzursuzlukların, artan politik ve etnik çatışmaların bireysel ya da büyük göçlerinin gerçekleşmesinde etkili ol-duğu görülmüştür (Çakır ve Çevik, 2021: 228; Yücel vd., 2021: 361-363). Birçok etkenle birlikte toplumsal yaşamda meydana gelen farklılık ve değişiklikler göçün kendi spesifik karakterini belirlemekte, gelişen top-

Rukiye DEMİR

29

lumsal ve yaşamsal olaylar ve bu olayların içinde bulunan bireyler farklı etkileşimlere girerek yeni göç kuramlarının oluşumuna ışık tutmakta, değişim ve gelişime katkı sağlamaktadır (Aydoğan ve Metindaş, 2017: 38-40; İnce, 2019: 2583; Eyüpreisoğlu, 2020: 685). Varılan ve geride bı-rakılan yerin ekonomik, sosyal, coğrafi ve siyasi yapısı, göçü etkileyen önemli faktörler olup, göç hareketi gerçekleştikten sonra yeni bir kültür ve toplumsal yaşam tarzının hâkimi altına girenlerde, uyum, adaptas-yon sorunları ve ekonomik sıkıntılar, çeşitli sağlık sorunları karşılaşılan ana sorunlardandır. Bu nedenle göç, farklı yönleriyle incelenmesi gere-ken bir konu olmanın yanı sıra sonuçlarının tahmin edilmeme durumu neticesinde birçok sorunları da barındıran bir konudur (Şirin ve Kavlak, 2016: 121-125).

Uluslararası Göç Örgütü (IOM), göçmen kavramını “maddi ve sos-yal durumlarını iyileştirmek ve kendisi ya da ailesinin gelecekten bek-lentilerini arttırmak için başka bir yere göç eden bireyler ya da bireyler” ya da “hayatını sürdürdüğü ülke dışında en az bir yıl süresince yaşamış kişi” olarak tanımlamıştır (IOM, 2016; Çakır ve Çevik, 2021: 230-232). Mülteciler ise, “sahip olduğu özellikler, içinde bulunduğu topluluklar ve görüşleri nedeniyle ülkesinde başına geleceklerden korkan ve o ülke-de bulunmak istemeyen kişilerdir”. Sığınmacı ise, “yasal yollar ile bir ül-kede mülteci olarak yaşamak isteyen ve yaşamak için başvuru yapan ve sonucunu bekleyen bireylerdir” (IOM, 2019). Göçmenler göç edecekleri ülkeler hakkında bilgi sahibi olup, planlarını yaparak ülkelerinden göç ederken, mülteciler ise, tehlikeli şartlardan kaçınmak için ülkelerini terk etmek zorunda kalmakta, hızlı ve zorunlu bir şekilde sığınabilecekleri, toplumsal yaşam koşullarının daha iyi olduğu ülkelere göç etmektedir (Halim vd., 2017: 70). Göçler eski zamanlarda coğrafi sebepler, kıtlık, açlık, savaş ve iklim gibi zorunlu olaylar nedeniyle yapılmış olup, gü-nümüzde ekonomik krizler, iç karışıklıklar, sürgünler, etnik çatışmalar, gelir eşitsizlikleri, yaşanılan bölgede arzu edilen huzura ve refaha ula-şamama, gelişmiş ülkelerde iş imkanları, nüfus baskısı, işsizlik ve istih-dam sorunları, iş değişikliği, terör, gelecek nesile daha iyi yaşam ve eği-tim koşulları sağlama isteği, huzurlu yaşama isteği gibi nedenler ile göç etmektedirler (Yılmaz, 2019: 383-385; Akıncı ve vd., 2015; O’Mahony ve Clark, 2018: 926).


30

Yirminci yüzyıl, kadın göçünün ve kadının göç etme potansiyeli-nin artması anlamında bir “dönüm noktası” olmaktadır. Bugüne ka-dar yaşanan göç hareketlerinde arka planda olan kadınlar sayıca artış göstermeleri ve feminist teorinin hızlı yayılmasıyla daha çok görünür hale gelmişlerdir (Saygın ve Hasta 2018; Eyüpreisoğlu, 2020: 688-689). Bu bağlamda göç hareketlerinin son yıllarda artmakta, çeşitlenmekte ve kadınlaşmakta olduğunu belirtmek mümkündür. Tüm dünyada artan bu göç hareketleri, tüm toplumu ve toplumsal yaşamı derinden etkiler-ken sonuçları özellikle kadınlar için daha da zor durumlar içermekte ve kadın sağlığını tehdit etmektedir (Urindwanayo, 2018: 158; Kinsey vd., 2018: 7-8). Kadın sağlığı, önce aile sonra toplum sağlığı demektir. Bu nedenle göç durumunda kadını gözetmek, kadın sağlığını korumak ve geliştirmek, bu yönde adımlar atmak, yeni uygulama ve yaklaşımlar planlamak, göç sürecinde kadın sağlığı ve sorunlarını gündeme getirip konu ile ilgili literatüre bilgi kazandırmak önem arz etmektedir (Akıncı ve vd., 2015; Halim vd., 2017: 71-73; Akköz Çevik, 2016: 81; Yücel vd., 2021: 375)

GÖÇ ve TOPLUMSAL YAŞAM

Bir toplumsal olgu olarak göç, insanlık tarihi kadar eskidir ve insanla beraber gelecekte de varlığına devam edecektir. Göç küreselleşen ve ge-lişen dünyada birçok toplumsal faktörle birlikte her kesimi etkisi alanına almış, arkada bırakılan ve göç edilen her türlü toplum ya da mekanlar göç hareketleriyle zorunlu olarak etkileşim haline girmiştir (Aydoğan ve Metindaş, 2017: 38; Sabri vd., 2020). Şüphesiz her ne nedenle ve şekilde olursa olsun insanın yaşadığı coğrafyadan, kültürden, soyundan ayrılıp başka bir yere göç etmesi, hangi kesimde olursa olsun göç edenlerde ciddi etkiler yaratabilmektedir. Bu etkilerin bir kısmı olumlu olabilirken, (örneğin daha iyi tedavi imkânları elde etme, daha iyi bir eğitim alma gibi) bir kısmı da olumsuzdur (şiddet, ekonomik sıkıntılar, dil ve uyum sorunları gibi). Ayrıca göç edenlerin kimliği, göç hakkında düşünce ve tutumları, algısı, göç edilen yerde karşılanma şekli, kültürlerarası fark-lılıklar ve bu iki toplumundaki farklılıklarının algılanışı gibi toplumsal yaşamdaki çeşitli etkenler de göç sürecinde önemli rol oynamaktadır (Feury, 2016; Saygın ve Hasta, 2018; Özkaptan, 2018: 63-68; Kurtuldu ve

Rukiye DEMİR

31

Şahin, 2018: 40; O’Mahony ve Clark, 2018: 930-932). Toplumsal yaşam kapsamında insanların göç etme olasılığına etki eden ve sebep olan un-surları şöyle sıralayabiliriz;

• Şahsi, ailevi, toplumsal ve sosyal sorunlar,• Göç edilen ve geride bırakılan yerin ekonomik, sosyal, coğrafi,

kültürel ve siyasi yapısı,• Göçün gerçekleşmesine yardımcı olan kurum ya da kuruluşlar ve

göçle alakalı yapılan sözleşmeler,• Savaşlar, güvenlik sorunları, iç karışıklıklar, etnik çatışmalar,• Aile birleşmesi, evlilik,• İşsizlik ve istihdam sorunları, ekonomik krizler, • İş pazarı talebi, işçi göçü, gelişmiş ülkelerde iş gücü açıkları, iş

değişikliği,• İnsan ticareti mağdurlarının zorunlu göçleri,• Yoksulluk, açlık, kıtlık, gelir eşitsizlikleri,• Kötü yaşam koşulları ve daha iyi yaşam koşullarına kavuşma ar-

zusu, yaşanılan bölgede arzu edilen refah seviyesine ulaşamama,• Doğal afetler, iklim,• Ayrımcılık, sürgünler,• Eğitimle ile birlikte artan hareketlilik, gelecek nesile daha iyi ya-

şam ve eğitim koşulları sağlama isteği gibi nedenler (Akköz Çe-vik, 2016: 82; Aydoğan ve Metindaş, 2017:40; Kurtuldu ve Şahin, 2018: 40-41; O’Mahony ve Clark, 2018: 934; Tamer ve Birvural, 2018: 45; İnce, 2019: 2587-2588; Çakır ve Çevik, 2021: 233).

Uluslararası göç Örgütü (IOM)’nün raporuna göre; dünya çapında-ki göçmenlerin sayısının 272 milyon olduğu (dünya nüfusunun yaklaşık %3,5’i) ve ülkesinde yerinden edilmiş insanların sayısının 41 milyonu geçmesi ve mültecilerin sayısının yaklaşık 26 milyona ulaşmasıyla gö-çün çok yüksek seviyelere ulaştığı belirtilmiştir (IOM, 2020). Yine bu ra-porda dünyada insanların büyük çoğunluğunun hala doğdukları ülkede yaşamaya etmeye devam ediyor olsa da birçoğunun başka ülkelere göç ettiği veya etmek istediği, insan göçüne neden olan en önemli faktörün


32

iş imkânı olduğu, gelir düzeyi yüksek ülkelere giden göçmen işçilerin, dünya göçmen nüfusunun büyük çoğunluğunu oluşturduğu belirtilmiş-tir. (World Migration Report, 2020). Bunun yanı sıra ülkemizde Türkiye İstatistik Kurumu (TUİK) verilerine göre Türkiye’ye göç eden kişi sayısı 2019 yılında bir önceki yıla göre %17,2 artarak 677 bin 42 kişi olmuştur. Bu göçün ayrıntılarını incelediğimizde; göç eden nüfusun %54,4’ünü erkeklerin, %45,6’sını kadınların oluşturduğu belirtilmiştir. Ayrıca bu raporda Türkiye’den başka ülkelere göç edenlerin sayısının 2019 yılında bir önceki yıla göre %2 artarak 330 bin 289 olduğu, Türkiye’den göç eden nüfusun 84 bin 863’ünü T.C. vatandaşları, 245 bin 426’sını ise yabancı uyruklu nüfus oluşturduğu, verileri kadınlar açısından ele aldığımızda da göç eden nüfusun %45,4’ünü kadınların meydana getirdiği belirtil-miştir (TUİK, 2019).

Dünyanın her yerinde dil, kültür, inanç, yaşam tarzı, coğrafi ve mekânsal alışkanlık gibi nedenlerle, göçmenlerin gittikleri topluma uyum sağlaması uzun bir zaman, büyük bir emek ve ekonomik mali-yetler gerektirmekle birlikte, göç eden ve göç edildiği yerde yaşayan in-sanlar açısından çeşitli toplumsal ve yaşamsal sıkıntıları da beraberinde getirmektedir (Şirin ve Kavlak, 2016: 130; Saygın ve Hasta, 2018). Birçok faktör göç sürecinde toplumların ve bu toplumlarda yaşayan bireyle-rin sağlığını etkilemekte, göçten en fazla etkilenen grupların başında kadınlar ve çocukların geldiği bilinmekte, sonu ölme varan neticelerle karşılaşılabilmektedir (Akköz Çevik, 2016:82-83). Bulunduğu bölgeden herhangi bir yere göç eden bireylerin bu süreçte sağlığını olumsuz yön-de etkileyen faktörleri şu şekilde sıralayabiliriz;

• Göç edilen bölgede yeterince sağlık kuruluşunun olmaması, olsa bile çeşitli nedenlerden dolayı bu hizmetlerden yararlanamama, sağlık sigortalarının olmaması,

• Göç eden bireylerin gelir düzeylerinin düşük olması, ekonomik sıkıntı yaşamaları, yoksulluk ve yoksunluk, işsizlik,

• Dil engelinin bulunması,

• Geleneksel yaşam biçimine sahip olmaları, ya da göç ettiği bölge-deki yaşam ve kültürel farklılıklar,

Rukiye DEMİR

33

• Hanede çok sayıda kişinin yaşaması, toplu yaşamak zorunda olma,

• Yaşanan olağanüstü duruma ve şiddete bağlı gelişen ruhsal bo-zukluklar, geleceğe ilişkin umutsuzluk, geride bırakılanlara karşı özlem, kendilerini göçe zorlayanlara karşı nefret,

• Hijyen sorunları, temiz içme suyu sağlanamaması ve atıkların uzaklaştırılamaması,

• Stres faktörleri,• Çalışan annelerin çocuklarına bakacak birilerinin olmaması, • Kimlik, aidiyet, sosyal ve siyasal katılımda sınırlılık, uyum so-

runları, sosyal dışlanma,• Elverişsiz konaklama • Hukuki sorunlardır (Gümüş ve vd., 2017: 15-16; Aydoğan ve

Metindaş, 2017: 42-43; O’Mahony ve Clark, 2018: 936; Yücel vd., 2021: 378).

Göçün, göçü kabul eden ülke ve toplum açısından sonuçlarına ba-kıldığında;

• Güvenlik sorunu, • Ani ve plansız nüfus artışı, • Düzensiz yapılaşma ve gecekondulaşma, barınma sorunu,• Temel kamu hizmetlerini başkalarıyla paylaşama ve bu hizmet-

lerden daha az yararlanma,• İş, istihdamdan daha az yararlanma, işsizlik,• Eğitimde meydana gelen sorunlar (kalabalık sınıflar, anlaşama-

ma, dil ve kültür farklılıkları gibi),• Ulke ekonomisinin olumsuz etkilenmesi,• Altyapı gibi çeşitli hizmetlerinin nüfus artışı yükünü kaldırama-

ma gibi hususlar öne çıkmaktadır (Saygın ve Hasta 2018; Kurtul-du ve Şahin, 2018: 44; Tamer ve Birvural, 2018: 51-52; Çakır ve Çevik, 2021: 235).

Göçten kaynaklanan sorunlar, yalnız bireyleri ve aileleri değil kamu hizmetlerini de etkileyebilmektedir. Göçmenlere insani yaşam koşul-


34

larının sunulmasının ülkeye, topluma ve bireylere ekonomik ve sosyal maliyeti ülkelerin göç politikalarını etkileyen önemli unsurlardandır. Bu nedenle başta Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa ülkeleri olmak üzere dünyada birçok ülke göçmen politikalarını gözden geçirmekte ve ülkelerine göç akınını önlemek için ciddi tedbirler almaktadırlar (Tamer ve Birvural, 2018; Özkaptan, 2018: 68-74; İnce, 2019: 2590).

GÖÇ ve KADIN

Kadının göç hareketi ile ön plana çıkması 1970’li yıllara denk gel-mekte, bu yıllar öncesinde de tek başına göç eden kadınlar olduğu tah-min edilse de sayılarının az olması nedeniyle yeterli çalışmaya rastla-namamaktadır. 1970 ve 1980’lerde kadın ve göç çalışmaları çok yönlü çalışılmaya başlanmış ama fazla ilgi çekememiştir (Duman, 2015: 72). Göç hareketi gerçekleştiren kadının, erkekten bağımsız olarak ve birey-sel olarak incelenip değerlendirilmesi düşüncesi ilk kez uluslararası ni-telikteki kadın konu başlıklı konferanslarda Birleşmiş Milletler Kadınlar Uzerine Dünya Konferansı (1975) ve Kadınların On Yılı Uzerine Dünya Konferansı (1980)’nda gündeme getirilmiştir (Şeker ve Uçan, 2016: 203-204). Doksanlardan itibaren kadının, göç sürecindeki mağdur ve pasif konumundan aktör konumuna doğru geçtiği, göç edenlerin toplumsal cinsiyete dayalı eşitsizlik ve şiddetten korunması gerektiğinin ve bu amaçla uluslararası göç hukukunun düzenlenmesi gerektiği fikrinin de ön plana çıktığı görülmektedir (Şeker ve Uçan, 2016: 210-211; Gümüş ve vd., 2017. 8-9; Saygın ve Hasta 2018).

Kadın göçmenlerin oranı neredeyse 1960’lardan bu yana kadınların göç içerisindeki payı erkeklere oldukça yakın olduğu görülmüş ancak, Avrupa ve Kuzey Amerika’daki göçmenler içerisinde kadın göçmenle-rin oransal olarak artması, hatta bazı bölgelerde kadın göçmen oranının %70-80’lere çıkması göçün “feminizasyonu” kavramını gündeme getir-miştir (Fleury, 2016; Halim vd., 2017: 75; Yılmaz, 2019: 390). Bazı ülke-lerde göç dalgasının (İspanya, Dominik Cumhuriyeti, Kolombiya gibi) kadınsallaştığını, yani birincil karar merkezi olarak göç kararını alan ve bulunduğu ailede ilk önce göçen kişinin kadın olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur. Bunun nedenlerinden biri de bireysel kadın göçünün yanında aile birleşmesiyle birçok erkeğin eşini ve çocukları-

Rukiye DEMİR

35

nı yanına almaya başlaması ya da kadınların çeşitli yasadışı yollardan da olsa eşlerinin yanına gitmesi olarak yorumlanmıştır (Duman, 2015: 81-82; Saygın ve Hasta 2018; Eyüpreisoğlu, 2020: 671). Bunun yanında dinsel, kültürel, toplumsal baskıların olduğu yerlerde kadınların öz-gürlüğünün kısıtlanmakta olması ve onların bu durumdan uzaklaşmak istemesi kadınların göç kararını almada etkili olabilmektedir (Çakır ve Çevik, 2021: 237-238).

Genellikle göçün ekonomik ve sosyal refah anlamında az gelişmiş ülkelerden, gelişmiş ülkelere doğru olması, kadınlar açısından göç kül-türel farklılıklar, kayıt dışılık, geri gönderilme korkusu gibi negatif etki-ler bir yana bırakılabilirse, daha iyi eğitim, sağlık şartlarına ulaşımı ve yüksek toplumsal yaşam olanaklarına ve iş imkanlarına sahip olmayı mümkün hale getirebilmektedir (Gümüş ve vd., 2017: 11-12; Aydoğan ve Metindaş, 2017: 44). 1984’te International Migration Rewiew’in göç-men kadınlar üzerinde yaptığı araştırmada göçmen kadınların erkekle kadar ve göz ardı edilemeyecek kadar iş piyasasına hâkim olduğu ve kadın emeğinin sadece ev içindeki emekle sınırlı kalmadığı gerçeği vur-gulanmıştır (Fleury, 2016). Örneğin yaptığı bir araştırmada Guetemala, Meksika ve Fas’a göç eden kadınların göçle beraber, daha iyi sağlık im-kânlarına kavuşması, sağlık bilgisi düzeylerinde artış, anne, bebek ve çocuk ölüm oranlarının düşmesi gibi olumlu etkiler gördüğü belirtil-miştir (Halim vd., 2017: 78; Kurtuldu ve Şahin, 2018: 41-42). Fakat gö-çün yaşanan bu olumlu etkilerinin yanı sıra olumsuz etkileriyle ilgilide araştırma sonuçları bulunmakta olup, annenin göç etmesinin ardından onun görevlerini en büyük kız çocuğunun devraldığı ve bu sorumlu-lukların ailedeki kız çocuğunun eğitimini negatif yönde etkilediği, aile bütünlüğünün bozulmasıyla ailenin tüm fertlerinin etkilendiği, özellik-le annenin aileden ayrılması hem göç eden annede hem de çocukların-da psikolojik sorunlar ortaya çıktığı saptanmıştır (O’Mahony ve Clark, 2018: 935-936; İnce, 2019: 2586).

Kadın göçmenler arasındaki bazı kadınlar diğer kadınlardan daha fazla riskle karşı karşıya kalmakta, daha fazla korunmaya ihtiyaç duy-maktadır. Refakatsiz ve tecrit edilmiş tek kadınlar, yalnız aile reisi kadın-lar, cinsel şiddet kurbanı kadınlar, eşcinsel kadınlar, ruh sağlığı bozuk ve travma geçirmiş kadın mülteciler, gözaltındaki veya benzeri durum-


36

daki kadınlar bu grupta yer alan kadınlardır (Akköz Çevik, 2016: 82-83; İnce, 2019: 2589). Bunun yanı sıra bazı kadınlar konumları itibariyle ve çalıştıkları işler bakımından daha hassastırlar. Özellikle bazı göçmen ka-dınlar genellikle seks işçiliği ile gündeme gelseler de son yıllarda ki ve-riler kadınların ev içi hizmetler, eğlence ve turizm sektöründe, bakıcılık, hemşirelik gibi alanlarda daha fazla çalıştığını göstermektedir (Halim vd., 2017: 79-80). Özellikle, finansal olarak gelişmiş ülkelerdeki hemşire açığına bağlı olarak gerçekleşen “hemşire göçü” kadınlarla anılan göçle-rin içerisinde yer almakta olup, Dünya Sağlık Örgütü’ne göre son yıllar-da birçok Avrupa ülkesindeki göçmen sağlık çalışanı (doktor, hemşire) sayısı %5 oranında artmıştır. Öyle ki Organisation for Economic Coope-ration and Development (OECD) ülkelerindeki sağlık çalışanlarının %20’sini, Kuveyt ve Birleşik Arap Emirlikleri ülkelerinin sağlık çalışanları-nın ise %50’sini göçmen sağlık çalışanları oluşturmaktadır (WHO, 2010).

Küreselleşme, yoksulluk, savaş, işsizlik gibi etkenlerle birlikte artan göç, kadın ve erkek tarafından farklı biçimde yaşanır. Göç sürecinde ka-dının kendine özgü ihtiyaç ve mağduriyetleri vardır. Göç, kadının top-lumsal cinsiyet, rol ve sorumluluklarına ilişkin değişime neden olmak-tadır. Kadınların, iyi bir eş ve anne olma çabasının yanı sıra çalışma ha-yatında var olma mücadelesine karşın sosyal destek imkânlarını yitirmiş olması onların yaşam şartlarını da ağırlaştırmaktadır (Halim vd., 2017: 77; İnce, 2019). Ayrıca göç edilen ülkenin her türlü kültürüne uyum sağ-lamak konusunda kadınlar daha hızlı ve başarılı olmak zorunda bıra-kılmakta, psiko-sosyal baskılar ve farklı kültürel beklentiler karşısında kalmaktadırlar. Kadınlar gebe kalmakta, doğum yapmakta, doğan be-bekleriyle bazen yalnız savaşmak zorunda bırakılmaktadır. Göç eden kadının bu süreçte yaşadığı olaylar sonrasında post travmatik etkilerin ortaya çıkması, psikolojik ve sosyal destek sistemlerinin zayıflaması ka-dın göçmenlerin beden ve ruh kadının yeni gelinen yere alışma sürecin-de kadın sağlığını diğer bireylerden daha çok etkilemektedir (Özkaptan, 2018: 92; O’Mahony ve Clark, 2018: 936). Diğer bir ifadeyle kadınların dezavantajlı oldukları ve kendilerini zaman zaman ifade edemedikleri göç sürecinden fizikî, psikolojik ve sosyo-kültürel olarak olumsuz etki-lendikleri söylenebilir. Kadın sağlığı toplum sağlığı demektir. Kadının kendini gerçekleştirmesi, mutlu, doyumlu ve kendisiyle barışık olma-

Rukiye DEMİR

37

sı, göç sürecinde karar mekanizmalarına katılması hem kendisi hem de öz kültürünü aktardığı çocukları ve ailesini olumlu şekilde etkileyeceği düşünülmekte, kadın sağlığına daha çok önem verilmesi ve kadın sağlı-ğını geliştirme uygulamalarının desteklenmesi gerekmektedir (Şeker ve Uçan, 2016; Akköz Çevik, 2016: 82).

GÖÇ ve KADIN SAĞLIĞI

Kadın sağlığını, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından “kadında sadece hastalık veya sakatlık durumunun olmaması değil, kadının bede-nen, ruhen, sosyal yönlerden tam olarak iyi olması” şeklinde ifade edil-miştir (DSÖ, 2011). Kadın sağlığı; psikososyal, politik, ekonomik olmak üzere birçok faktörden, yasalar, statü, insan haklarının varlığı, mevcut olan sağlık sistemi, kadının düzeyi, ekonomik ve sağlık olanakları, çalış-ma ortamı ve aile için ilişkiler gibi faktörlerden etkilenmektedir. Kadın sağlığını önemli derecede etkileyen bir diğer faktör de göçtür (Şirin ve Kavlak, 2016: 128; Kurtuldu ve Şahin, 2018:45). Göç sağlığı etkileyebilme potansiyeli olan tek başına bir risk faktörü olabildiği gibi sağlık sorunla-rını artabilmekte ve kadınların tanı, tedavi ve koruyucu sağlık hizmet-lerine, danışmanlık ve sağlık hizmetleri ve ürünlerine ulaşma önemli sorunları da beraberinde getirmektedir (Halim vd., 2017: 75; Çakır ve Çevik, 2021: 243).

Göçün, kadın sağlığı üzerindeki etkileri göç edilen bölgenin imkan-ları ve olanaklarına göre değişim göstermekte olup, kadının gelişmek-te olan ülkelerden gelişmiş ülkelere göç etmesi onun sağlık hizmeti al-masını, bu hizmete ulaşmasını olumlu yönde etkilemektedir (Çakır ve Çevik, 2021:247-248). Göç kadınlarda yaşamsal birçok olumsuz duruma neden olmakla birlikte, göçün kadınlar açısından yaşanılan bu etkileri; göç öncesi, göç süreci ve göç sonrası üç şeklinde ele alabiliriz. Göç öncesi dönemde; çok sayıda kadın yaşadığı bölgede şiddet olaylarına maruz kalmakta veya bu olaylara tanıklık etmektedir. Bu nedenle, göç etmek zorunda kalan kadınların ayrılmak zorunda kaldıkları yerdeki koşullar ve deneyimledikleri olaylar onların ruhsal sağlıklarını ciddi bir şekil-de etkilemektedir (İnce, 2019). Göç sürecinde; kadınların birçok korku, zorluk ve olumsuzluklarla beraber güvenlik ve barınma gibi sorunlar-la karşılaştıkları, bunların göçün gerçekleşme biçimi ve niteliğine göre


38

de kadınlar üzerinde ciddi psikolojik etkiler yarattığı belirtilmektedir. Özellikle göç sürecinde saldırıya uğrama, kaçırılma, her türlü cinsel ve fiziksel saldırıya uğrama ve sağlık sorunları yaşama, bakmakla yüküm-lü olduğu aile ve çocukları, yeme, içme ve hijyen sorunları da travmanın şiddetlenmesi üzerinde etkili olmaktadır. Göç sonrasında; kadınların göç ettikleri ülkede karşılaştıkları sorunların yol açtığı ruhsal sorunlar, yerleşilen ülkede kültürel, dilsel, ekonomik, sosyal ve toplumsal kap-samda yaşayabilecekleri sorunlar da göçün kadınlar üzerindeki etkileri-dir (Şirin ve Kavlak, 2016: 72; Tamer ve Birvural, 2018).

Göç sebebi ne olursa olsun göçten en fazla etkilenen riskli gruplar arasında kadınlar ve çocuklar yer almaktadır. Göç edilen yerin gelir dü-zeyine göre kadın sağlığı değişmekte, bu düzey kadının sağlığını kötü ya da iyi yönde etkilemektedir. Kadın, gelir düzeyi daha yüksek bir ülkeye göç ettiğinde sahip olacağı fırsatlar artacağından sağlık hizmetlerinden daha fazla yararlanabilecek ve sağlık durumu iyileşecek ve gelişecek, diğer durumda ise; oldukça sağlıksız koşullarda yaşamlarını sürdürme, dengesiz ve yetersiz beslenme olasılığı artacaktır. (Özkaptan, 2018: 41; O’Mahany ve Clark, 2018: 938). Araştırmalarda mülteci kadınların di-ğer kadınlara göre sağlık durumlarının daha kötü olduğunu ve bu ka-dınların olumsuz sağlık davranışı geliştirme bakımından daha riskli ol-duklarını, öç eden kadınların çoğunluğunun sağlık durumlarının zayıf ve kötü olduğunu belirtmektedir. Uluslararası Göç Örgütü (IOM) göç edenlerin sağlık gereksinimlerini infeksiyon hastalıklarının kontrolü, acil gereksinimlerin karşılanması, zihinsel ve fiziksel sağlık, kronik has-talıklar, kültür ve sağlık inançlarının algılanması ve sağlıkları üzerine etkili olan faktörlerin ortadan kaldırılması olarak ifade etmiş, bu yönde gerekli önlemlerin alınmadığı taktirde hem kadın hem toplum sağlığı zarar göreceği, ülke ekonomisinin bu zarardan payını alacağı vurgulan-mıştır (IOM, 2019).

GÖÇ ve KADIN SAĞLIĞI SORUNLARI

Göç sürecinde kadınlar birçok sağlık sorunlarıyla karşılaşmakta ve bu sorunlar kendi ve ailesi için yaşamsal anlam ifade etmektedir. Gö-çün bütün insanlığa toplumsal yaşam genelinde birçok etkisi olmakla birlikte; kadınlar ve sağlıkları üzerine etkisi büyük olmaktadır (Kinsey

Rukiye DEMİR

39

vd., 2018: 5-6; İnce, 2019: 2593). Çoğu zaman göç, kadının hem aile hem de toplumda çeşitli yoksunluklara, kayırmalara, istismarlara maruz kal-masına ve erkeğin gölgesinde ikinci planda bir hayat yaşamasına neden olmaktadır. Bunun yanında göç eden ve ev hizmetlerinde çalışanlar, pasaportlarına el konulma ve işverene bağımlı olma, ücretsiz ya da az ücretle çalışmaya zorlanma, uzun saatler ve zor şartlarda çalıştırılma, şiddet, tecavüz ve işkenceye maruz kalabilmektedir (Kurtuldu ve Şahin, 2018: 48; Eyüpreisoğlu, 2020: 670-671). Bütün bunlar sonucunda da sağ-lık durumlarının bozulduğu, kadınların çeşitli sağlık sorunlarıyla karşı karşıya kaldıkları kaçınılmaz bir gerçektir. Ulkemizde yaşayan göçmen kadınlarda en çok karşılaşılan sağlık problemleri arasında bulaşıcı has-talıklar, vajinal enfeksiyonlar, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, fiziksel ve cinsel şiddet, aile planlaması hizmetlerinden yararlanamama, evde yapılan doğumların sayısının çokluğu, düzensiz âdet kanamaları, ken-diliğinden meydana gelen düşükler, çok sayıda ve kısa aralıklarla mey-dana gelen gebelikler yer almaktadır (Tamer ve Birvural, 2018: 55; Çakır ve Çevik, 2021: 255).

Göç sırasında ve sonrasında ortaya çıkan çeşitli sorunların en önem-lilerinden biri de sağlık sorunlarıdır ki kadınlar çocuklarla birlikte bu sorunlardan en fazla etkilenenler arasındadır (Saygın ve Hasta 2018; Yıl-maz, 2019: 395-397; Armenta ve Sarabia, 2020: 246; Eyüpreisoğlu, 2020: 674). Göç sürecinde kadın sağlığı sorunlarını birkaç başlık altında ele alacak olursak bunu birkaç şekilde inceleyebiliriz;

Bulaşıcı hastalıklar açısından bakıldığında; göç süreçlerinde bula-şıcı hastalıklar ve bu hastalıkların tanı, tedavi ve izlemleri büyük sorun yaratmakta olup, sağlık hizmetlerine ulaşamama ve hizmetlerden fay-dalanamama, kötü yaşam ve çevre koşulları gibi birçok faktör bulaşıcı hastalıkların oluşmasını tetiklemektedir. Ayrıca göç süreçlerinde kala-balık yaşam hava yolu ve temas ile bulaşan enfeksiyon hastalıklarının ortaya çıkması ve yayılması için de bir risk oluşturmaktadır (İnce, 2019; Armenta ve Sarabia, 2020: 246). Geçici barınma merkezlerinde yaşayan göçmenlerde menejit, pnömoni, bronşit, tüberküloz, polio, suçiçeği, dif-teri, boğmaca, kabakulak, gibi bulaşıcı hastalıklar dışında deri hastalık-larına da sık rastlanmaktadır. Cinsel istismar ve tacizlerin artması kadın-larda cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar ve HIV/AIDS ve cinsel yolla bu-


40

laşan hastalıklara yakalanma açısından da risk oluşturmaktadır (Akköz Çevik, 2016: 83; Tamer ve Birvural, 2018; Yağmur ve Aytekin, 2018: 57).

Bulaşıcı olmayan hastalıklar açısından bakıldığında; göçmenler-de hipertansiyon, diyabet, kalp hastalıkları, böbrek yetmezliği, ağız ve diş sağlığı sorunları, kanser gibi bulaşıcı olmayan hastalıklar önemli bi-rer sağlık sorunudur. Konutlarda rutubet ve uygunsuz yaşam koşulları önemli bir sorundur ve göçmenlerde sık rastlanan astım, bronşit, alerji, kronik ağrı gibi hastalıklar bu koşullarla ilişkilidir (Aydoğan ve Metin-taş, 2017: 41-42; Özkaptan, 2018: 49).

Üreme sağlığı açısından bakıldığında; göçle beraber kadın sorun-larının başında üreme sağlığı sorunları gelmektedir. Göçmen kadınlar sosyal güvenceleri olmadığından, sağlık hizmetlerinden yetersiz/ek-sik bilgilenme, ulaşamama, ekonomik veya dil sorunu gibi nedenlerle faydalanamamaktadırlar (Tamer ve Birvural, 2018; Armenta ve Sarabia, 2020: 246). Bunun yanında aile planlaması hizmetlerinin eksikliği nede-niyle istenmeyen gebelikler, kürtaj, gebelik ve doğum komplikasyonları, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar gibi üreme sağlığı sorunları, göçmen kadınların karşılaştıkları en önemli sorunlardır (Yağmur ve Aytekin, 2018: 59). Bunun yanında göç eden kadınların gebeliği önleyici yöntem kullanma ve cinsel yolla bulaşan hastalıkların tedavisi konusunda istek-li olmadıkları görülmektedir Yapılan bir çalışmada çalışmaya katılan göçmen kadınların aile planlaması hizmetlerinden yararlanmayanların oranının %36,4 olduğu belirlenmiştir (Şimşek ve diğerleri, 2015; Yılmaz, 2019: 386; Eyüpreisoğlu, 2020).

Doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası dönem açısından bakıldı-ğında; yapılan çalışmalarda göç eden kadınların evlilik yaşının düşük ve doğurganlık sayılarının fazla olduğu, doğum öncesi bakım alma, doğu-mu hastanede gerçekleştirme, doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası dönem bakım hizmetlerinden daha az yararlandıkları saptanmıştır (Şi-rin ve Kavlak, 2016: 79; Yağmur ve Aytekin, 2018: 58-59). Özellikle do-ğurganlık çağındaki kadınlarda aile planlaması hakkında bilgi eksikliği ya da kültürel inançlar istenmeyen gebeliklerin ve sık doğumların ne-den olacağı sağlık sorunları da beraberinde getirmektedir. Göçmen ka-dınlara yönelik yapılan bir çalışmada çalışmaya katılan göçmen kadın-ların %47,7’sinin göç ettikten sonra düşük ya da ölü doğum öyküsüne

Rukiye DEMİR

41

sahip olduğu, %26,7’sinin gebelik döneminde takip açısından herhangi bir sağlık kuruluşuna başvurmadığı belirlenmiştir (Şimşek ve vd., 2015; Baş ve vd., 2017: 1681).

Psikolojik açıdan bakıldığında; sebebi, yeri ve zamanı ne olursa olsun göçler, göç eden kişiler açısından yurtsuzluğu, kimliksizliği, ai-diyetsizliği ve mağduriyet göç ettiği yerde yalnızlığı, yabancılığı, yok-luk ve sefaleti, dışlanma ve ötekileşmeyi ifade eder (Tamer ve Birvural, 2018). Kadınların göç tecrübelerine, göç sonuçlarına verilen tepkileri erkeklerden farklıdır ve göç sonrası cinsiyet rolündeki değişiklikler ve beklentiler, kadınların göç ve göç sonrası strese tepki verme şeklini et-kilemektedir. Bu nedenle göç etme hem psikolojik hem de toplumsal açıdan travmatik durumlar içerir (Urindwanayo, 2018: 159). Dil sorunu, yoksulluk, göç edilen toplumun etnik ön yargıları gibi birçok faktör sos-yal izolasyona neden olurken, göç edilen yerde hissedilen yalnızlık duy-gusu, sosyal değişim ve kültürel şok kadınlarda stres ve ciddi ruhsal bo-zukluklara yol açmaktadır. Yapılan çalışmalarda göçün sadece bedensel olarak değil psiko-sosyal yönden de kadın sağlığını olumsuz etkilediği, savaş nedeniyle göç edenlerde post travmatik stres bozukluğu, anksiye-te, depresyon gibi psikolojik sorunların sık görüldüğü belirtilmektedir (Özkaptan, 2018; Yılmaz, 2019; Eyüpreisoğlu, 2020: 684-685).

Beslenme açısından bakıldığında; göçmen kadınların çocuk yaşta ve sık doğum yaptığı düşünüldüğünde bu faktörlerin annede beslenme ye-tersizliği ve demir eksikliği anemisine neden olduğu bilinmekte, bebek-te ise büyüme ve gelişme gerilikleri, beslenme bozukluklarının neden olduğu hastalıklara neden olmaktadır (Ro ve vd., 2016; O’Mahany ve Clark, 2018). Sağlıklı gıda ve temiz suya ulaşamama ve besin hijyeninin sağlanamaması, gıda güvenliği ile ilişkili sorunlar, yetersiz ve dengesiz beslenme sonucunda; anemi, vitamin eksiklikleri, diyabet ve hipertansi-yon, kalp ve böbrek hastalığı gibi kronik hastalıkları beraberinde getir-mekte, bu hastalıkların oluşması halinde uygun diyetin sağlanamama-sı gibi durumlar ortaya çıkmaktadır. Yapılan çalışmalarda; göç yapan kadınların beslenme durumu ile ilişkili olarak, kadınlarda demir (%50), B12 (%45,6) ve folik asit eksikliği (%10,5) olduğu, bu eksiklerden en az birine sahip olan kadınların oranının olduğu (%78,4) belirlenmiştir (Şim-şek ve vd., 2015).


42

Sağlık hizmetlerine erişim açısından bakıldığında; göç süreçlerin-de kadın sağlığı açısından en fazla tehdit göç eden kadınların gebelik öncesi, gebelik ve sonrası dönemlerde sağlık hizmetlerinden yararlan-maması olup, doğumların sağlık kuruluşları dışında ve sağlık personeli gözetimi dışında gerçekleşmesi, üreme ya da gebelik önleyici sağlık hiz-metlerine erişememe kadın ve bebek sağlığını olumsuz etkilemektedir (Şirin ve Kavlak, 2016; Halim vd., 2017: 76). Kadınların sağlık hizmetle-rine erişememe nedenleri; ekonomik engeller ve sigortasızlık, dil engel-leri, ulaşım sorunları, çocuklara bakacak kimse olmaması, çalışma saat-leri, sağlık hizmeti verenlerin ilgi ve bilgi yetersizliği, sınır dışı edilme korkusu olarak gösterebilinir. Uyum sorunu yaşamak da göçmenlerin sağlık hizmetlerine erişimini etkileyen önemli bir sorundur (Şimşek ve diğerleri, 2015; Yılmaz, 2019: 389; Eyüpreisoğlu, 2020).

Şiddet açısından bakıldığında; göç eden kadınlar sığındıkları ülke-lerde kadınlar şiddetin hemen her türüne (cinsel saldırı, taciz, fiziksel, psikolojik, ekonomik, zorla evlendirilme, çok eşlilik gibi) sıklıkla ma-ruz kalmakta, aile ya da eşe bağımlı olmak nedeniyle (başta dil engeli ve ekonomik yönden olmak üzere) aile içi şiddeti bildirmede isteksiz davranmaktadır (Akköz Çevik, 2016: 81). Göç yolunun güvensizliği, göç sonrası sosyal ve iş hayatındaki eşitliksiz ve güvencesiz ortamlar genç yaştaki kız çocuklarının ve kadınların cinsel istismar ve tacize ortam ha-zırlamakta, akraba veya yabancı birkaç ailenin bir arada yaşadığı kala-balık ev şartları da kadın ve kız/erkek çocuklarını taciz ve tecavüzlere maruz kalmalarına sebep olmaktadır. Yapılan çalışmalarda; göç eden kadınların %22,5’inin tacizden şikâyet ettiği, kadınların %8’inin cinsel istismar yaşadığı, göçmen kadınlarda çok eşliliği, sık eş değiştirmeyi yaygın olduğu, göçmen kadınlarla olan evliliklerin %6’sının kuma ev-liliği şeklinde olduğu bildirilmiş, evlilik içi veya dışı cinsel istismar ve şiddete maruz kalan göçmen kadınların büyük çoğunluğunun bu duru-ma sessiz kalarak, durumu kabullendikleri vurgulanmıştır (O’Mahany ve Clark, 2018; Sabri vd., 2020).

Hijyen açısından bakıldığında; göç edenlerin sağlığını etkileyen çevresel şiddet, konutların elverişsiz koşulları, ısı, ışık, hijyen açısından yetersizliği, iş sağlığı ve güvenliği önlemlerinin yetersizliği gibi faktör-lerin önemli rol oynamasının yanı sıra, hijyen olanaklarına sınırlı erişim,

Rukiye DEMİR

43

yaşanılan yerin sağlık koşullarına uygun olmaması, su ve kanalizasyon sistemlerindeki yetersizlikler, soğuk ve sıcak gibi faktörlere dayanıksız-lık, temiz içme ve kullanma suyunun sağlanamaması gibi faktörler de göçmenlerin sağlığı olumsuz yönde etkileyen çevresel unsurlar olarak yer almaktadır. Bu şartlarda yaşayan göçmen kadınlarda en sık ishal, cilt sorunları, yüksek ateş, enfeksiyon belirtileri ve baş ağrısı gibi semptom-lar görülmektedir (Akköz Çevik, 2016; İnce, 2019; Kurtuldu ve Şahin, 2018).

Güvenlik açısından bakıldığında; göç ile birlikte hem yeni bir yere yerleşen kadınlar hem de göç ettikleri bölgedeki insanlar için ciddi gü-venlik sıkıntıları ortaya çıkarmaktadır. Bazı terör veya birtakım eylemler önemli derecede güvenlik sorunları yaratmakta, yaşadıkları kamplarda cinayet, gasp, adam yaralama başta olmak üzere güvenliği tehdit eden olaylar meydana gelmekte, göç olayıyla birlikte artan nüfusun işsizlik oranını da arttırması sonucunda hırsızlık, gasp, gibi güvenlik sorunları gelişebilmektedir (Akköz Çevik, 2016; Armenta ve Sarabia, 2020: 246). Bunların yanı sıra göç eden genç kızların, kadınların özellikle yanların-da eşleri olmadığı durumlarda ciddi, cinsel, fiziksel, ekonomik tacize uğrama olasılığında artma meydana gelirken, güvenlik açısından da ciddi problemler yaşamaktadırlar.

GÖÇ ve KADIN SAĞLIĞINI GELİŞTİRME UYGULAMALARI

Göçü tetikleyen birçok faktörle birlikte gerçekleşen göç hareketleri, bölgeler arası eşitsizlikleri ortaya çıkarmış, zorunlu ya da gönüllü olarak göç hareketine katılan kadınlar göç öncesi, göç esnasında ve sonrasın-da temel yaşamsal ihtiyaçlarını karşılama, uyum sağlama, başta olmak üzere çeşitli sorunlarla karşılaşmaktadır (Sabri vd., 2020; Çakır ve Çevik, 2021: 257-258). Göçün kadınlar üzerindeki olumsuz etkilerini azaltmak amacıyla kadın ve göç bir bütün olarak ele alınarak ulusal ve uluslarara-sı kapsamlı ve çok yönlü çalışmalar yapılmalı, kadınlara bakım, destek ve hizmet verenlerin birtakım görev ve sorumlulukları da yerine getir-mesi gerekmektedir (Kinsey vd., 2018: 8; O’Mahony ve Clark, 2018). Göç eden kadınların güvenlik, barınma, beslenme, danışmanlık ve temel hiz-metlere erişimlerinin sağlanması ve göçün olumsuz etkilerini azaltma-ya yönelik yaklaşımların ön plana çıkması ve kadın sağlığını geliştirme


44

uygulamaları benimsenmelidir (Akköz Çevik, 2016). Bunların yanında aşağıda sıralanan uygulamalar benimsenerek kadın sağlığının yükseltil-mesi ve geliştirilmesi sağlana bilinir.

• Yeni göç yerine ulaşmış göçmenlerin mevcut topluma adap-tasyon süresini kısaltmak ve göç ettikleri yere uyum sürecinde uyum düzeylerini arttırmak amacıyla çeşitli faaliyetlerle birlikte mevcut yerin dil ve kültürüne göre dil ve kültürel adaptasyon eğitimleri düzenlenmeli,

• Göç eden kadınların sosyo-ekonomik seviyelerini artırmak ama-cıyla çeşitli kurslar düzenlemeli, beceri kazanımları sonrası iş im-kânları sağlanmalı,

• Kadınların özellikle doğum öncesi, doğum ve doğum sonu dö-nemler başta olmak üzere sağlık hizmetine ulaşımları kolaylaş-tırılmalı, bu hizmetlere erişimdeki engeller tespit edilip ortadan kaldırılmalı,

• Kadınlara hizmet veren kişilerin onları daha iyi anlayabilmek ve daha iyi bir hizmet sunabilmek için kadının ekonomik durumu, aile yapısı, geleneksel uygulamaları, inancı, iletişim yöntemleri, aile içi ve toplumdaki rolleri ve kültürel değerleri hakkında bilgi sahibi olmalı, hizmet aşamasında bunları sorgulamalı, edindiği bilgiler doğrultusunda kadını yargılamadan, ön yargılı davran-madan ve sorgulamadan bakım, destek ve hizmet vermeli, trans-kültürel yaklaşım da bulunulmalı, mahremiyetine saygı duyul-malı,

• Dil problemini ortadan kaldırmak için sağlık kuruluşlarında ve kadınların başvurabileceği kamu kurumlarda iletişimi sağlamak amacıyla tercümanlar yer almalı,

• Göç eden kadınlara düzenli olarak ziyaretlerde bulunularak on-ların yaşam koşulları, çalışma durumları, kadınların sağlık ge-reksinimleri, beslenme ve hijyen koşulları sorgulanmalı, varsa sorunlar belirlenerek, iş birliği içerisinde iyileştirme ve sorunları ortadan kaldırma çalışmaları yapılmalı,

• Göçmen kadınların sağlık sorunlarını belirlemek ve mevcut du-rumlarını iyileştirmek, oluşabilecek sorunları önlemek için ta-

Rukiye DEMİR

45

rama programları düzenlenmeli, kadınlara cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar ve aile planlaması yöntemleri ile ilgili danışmanlık hizmetleri verilmeli, verilen programlara katılımları sağlanmalı ve bu konuda gerekli eğitimler verilmeli,

• Göç eden kadınların sağlığını korumak ve yükseltmek adına ulu-sal ve uluslararası düzeyde çalışmalar yapılmalı, yeni politikalar geliştirilmeli,

• Göçmenler ve göç dilen bölgedeki halkın bu sürece uyumunu ko-laylaştırmak için etkinlikler, dayanışma çalışmaları, kaynaşma ve uyum programları düzenlenmeli,

• Başta koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında kadın sağlığıyla ilgilenen ebeler olmak üzere diğer sağlık profesyonelleri göç sü-reci, etkileri, göçmenlerin özellikleri ve yaşadıkları sorunlar hak-kında bilgilendirilmeli, sorunların çözümü için eğitilmeli ve bu süreçte her zaman kadınların yanında yer alarak onlara destek olmalı,

• Kadınlara yönelik yapılan her türlü şiddet ve istismar veya cin-siyet ayrımcılığını önlemek amacıyla gerekli önlem ve denetim-ler yapılmalı, kadınlar olaylara sessiz kalmaması yönünde teşvik edilmeli, sorumluların cezalandırılması sağlanmalı, bunlara yö-nelik yasal düzenlemeler yapılmalı,

• Psikolojik sorun yaşayan tüm kadınların bu süreçte psikolojik destek ve rehabilitasyon merkezlerine sevki yapılarak, bu mer-kezlerinin artırılması sağlanmalı,

• Bulaşıcı hastalıkların önlenmesi adına gerekli bakım, hijyen eği-timleri verilmeli, gerekli malı destek sağlanmalı, kadınların ge-rekli hijyen malzemelerine ulaşımı ücretsiz ve kolay olmalı ve bütün bu koruma, destekleme ve geliştirme önlemleri alınmadığı takdirde ve hastalıkların tedavi edilmediği durumlarda ortaya çıkabilecek sorunların başta göç edilen ülke ekonomisine olmak üzere birçok sorunu da beraberinde getirebileceği de unutulma-malıdır (Baş ve vd., 2017: 1683; Tamer ve Birvural, 2018; Kurtuldu ve Şahin, 2018: 42; Yağmur ve Aytekin, 2018: 59-60; Özkaptan,


46

2018; O’Mahany ve Clark, 2018; Yılmaz, 2019: 387-388; İnce, 2019: 2585; Eyüpreisoğlu, 2020: 686-88)

SONUÇ

Geçmişten günümüze göçler çeşitli nedenlerle gerçekleştirilmiş, ülkeleri, toplumları, aileleri ve en çok kadın ve çocukları etkilemiştir. Göçün kadınlar üzerinde yarattığı etkiyi daha kapsamlı anlayabilmek ve çözüm önerileri geliştirebilmek, kadın sağlığını ve toplumsal yaşam koşullarını, şartlarını geliştirebilmek için göç ile birlikte kadını da konu edinen çalışmalara ve bu bağlamda ulusal formda kapsamlı ve çok yön-lü çalışmalara gereksinim vardır. Kadının sağlıklı ve mutlu olması ve toplumsal yaşam standartlarında yaşaması hem kendi hem de yetiş-tirdiği çocukları ve ailesini olumlu şekilde etkileyeceği unutulmamalı, göç konusu kadın perspektifinden incelenerek, göçün beraberinde ge-tirdiği zorluklar ve kadın sağlığına olan etkileri önemsenmelidir. Göç alan ülkenin sağlık politikaları hem göçmen kadın hem de toplum sağ-lığı açısından önem taşımaktadır. Ulkemizde yıllara göre bakıldığında göçmenlerin sayısında meydana gelen artış, göçmenlerin sağlık, eğitim, güvenlik ve ekonomi gibi birçok alanda yeni düzenlemeler yapılmıştır. Bu konuda koruyucu sağlık hizmetlerinin sunumunda ve sağlık hizmet-lerinin tüm aşamalarında görev yapan ve kadına hizmet veren sağlık profesyonellerine önemli görevler düşmektedir. Göçmen sağlığının göç edilen toplumun sağlığını da etkileyeceği unutulmamalı ve bu konuda gerekli önlemler alınmalıdır.

Göç ve sağlık arasında dinamik bir ilişki vardır. Göç edilen yerde sağlık hizmetlerine erişimdeki zorluklar, çevresel sağlık sorunları yani göç ettikleri yerin gelişmişlik düzeyi hastalık riskini arttırmakta olup bunun yanında, göç eden bireyler kadar göç alan yerlerde yaşayanların sağlığı da bu göç hareketinden olumsuz etkileyebilmekte, göçmen po-pülasyonların bulaşıcı hastalıkların taşınmasında rolünün çok olduğu bilinmektedir. Kadın sağlığı önce aile sonra yaşadığı o toplumun sağlı-ğıdır ve toplumların sağlık düzeyi ve gelişimi birbirlerini olumlu veya olumsuz etkileyebilmektedir. Göç yapan kadınların, yaşadıkları toplu-mun dolayısıyla ülkelerin sağlığını yükseltmek ve korumak amacıyla uluslararası çalışmalar yapıp, kadınların özellikli ve riskli grupta yer

Rukiye DEMİR

47

aldığı düşünülerek bu yönde eylem planları hazırlanmalıdır. Kadınla-rın yaşadıkları grupların yaşam koşullarının düzenlenmesi, beslenme, giyinme, barınma ve sağlık durumlarının iyileştirilmesi, göçmenlere bütüncül, koruyucu, ulaşılabilir ve iyileştirici bir hizmet verilmesi ge-rekmektedir. Bağışıklama ve ruh sağlığı hizmetinin verilmesi, ana-çocuk sağlığı çalışmaları, aile planlaması hizmetlerine yönelik hizmetler, eği-tim ve erişimin etkin bir şekilde sağlanması, çevre sağlığına yönelik ön-lemlerin sağlanması, göçmen nüfusunun düzenli sağlık takiplerinin ya-pılması göçmen sağlığına dolaylı olarak yaşadıkları toplumun sağlığına olumlu etkide bulunacaktır. Göçmen kadınlara verilecek sağlık eğitimle-ri onların olumlu sağlık ve yaşam davranışları ve biçimi geliştirmelerine yardımcı olacak, sağlık hizmetlerinden nasıl yararlanabilecekleri konu-sunda bilgileri artacaktır. Özellikle koruyucu sağlık hizmetleri arasında önemli yere sahip olan birinci basamak sağlık hizmetlerine bu konuda önemli görevler düşmektedir. Ayrıca göç alan yerlerde göç, göçün kadın sağlığı ve yaşamı üzerine etkileri ve kadın sağlığını geliştirmek amacıyla yapılacak uygulamalar ile ilgili çalışmalar yapılmalıdır.

KAYNAKÇA

Akıncı, B., Nergiz, A., ve Gedik, E. (2015). Uyum Süreci Uzerine Bir Değerlendirme: Göç ve Toplumsal Kabul. Göç Araştırmaları Dergisi, 1(2), 58-83.

Akköz Çevik, S. (2016). Suriye’den Türkiye’ye Göç’ün Etkileri. Gü-müşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 5(2), 80-83.

Armenta, A., and Sarabia, H. (2020). Receptionists, Doctors, and Social Workers: Examining Undocumented İmmigrant Women’s Per-ceptions of Health Services. Soc Sci Med, 246, 112788. https://doi.or-g/10.1016/j.socscimed.2020.112788.

Aydoğan, S., ve Metintaş, S. (2017). Türkiye’ye Gelen Dış Göç ve Sağlığa Etkileri. Türk Dünyası Uygulama ve Araştırma Merkezi Halk Sağlığı Dergisi, 2 (2), 37-45.

Baş, M., Molu, B., Gör, A., Tuna, H., ve Baş, İ. (2017). Göç Eden Aile-lerin Sosyo-Kültürel ve Ekonomik Değişiminin Kadın ve Çocuk Yaşamı-na Etkisi. İnsan ve Toplum Bilimleri Araştırmaları Dergisi, 6(3), 1680-1693.


48

Çakır, B., ve Çevik, C. (2021). Küreselleşme, Göç ve Kadın Sağ-lığı. Humanistic Perspective, 3(1), 225-243. https://doi.org/10.47793/hp.856206

Duman, T. (2015). Göç ve Kadın: Göç Çalışmalarında Toplumsal Cinsiyetin Önemini ve Kadını Anlamak. Sosyoloji Divanı ,3(6),67-82.

Eyüpreisoğlu, B. (2020). Toplumsal Cinsiyet Bağlamında Göç Süre-cinde Kadın. International Social Sciences Studies Journal, 6, 56,684-692. ht-tps://doi.org/10.26449/sssj.2114

Fleury, A. (2016). Understanding Women and Migration: A Literature Review. KNOMAD Working Paper 8. Global Knowledge Partnership on Migration and Development.

Gümüş, G., Kaya, A., Yılmaz, Ş. S., Özdemir, S., Başıbüyük, M., ve Coşkun, A. M. (2017). Suriyeli Mülteci Kadınların Ureme Sağlığı Sorun-ları. Kadın Sağlığı Hemşireliği Dergisi, 3(1), 1-17.

Halim M. L., Keith H. M., and Yoshikawa H. (2017). Perce-ived Ethnic and Language-Based Discrimination and Latina İm-migrant Women’s Health. J Health Psychol, 22(1),68-78. https://doi.org/10.1177/1359105315595121.

International Organization for Migration (IOM Türkiye). (2019). IOM MCOF: Göç Krizi Operasyonel Çerçevesi 2018-2019 https://tur-key.iom.int/sites/turkey/files/sitreps/MCOF_TR.pdf, (E.T. 03.09)

International Organization for Migration (IOM). (2020) World Mig-ration Report 2020 (Turkish): Chapter 2. https://publications.iom.int/books/world-migration-report-2020-turkish-chapter-2. (E.T. 03.09.2021).

İnce, C. (2019). Göç Kuramları ve Suriye Göçü Uzerine Bir Değerlen-dirme. Uluslararası Toplum Araştırmaları Dergisi, 11(18), 2581-2615. htt-ps://doi.org/10.26466.

Kurtuldu, K., ve Şahin, E. (2018). Göçün Kadın Yaşamı ve Sağlığı Uzerine Etkileri. Ordu University Journal of Nursing Studies, 1(1), 37-46.

Kinsey, H., Desai, S., and Ansari-Thomas, Z. (2018). Immigrant Wo-men’s Access to Sexual and Reproductive Health Coverage and Care in the United States. Issue Brief, 1, 1-10.

Rukiye DEMİR

49

Misoon, J., Ahn O., and An, M. (2019). An Minjeong. Immigrant Vietnamese Women’s Adaptation to Culture And Society in Rural Areas of Korea. PLoS One, 14,14(2), e0212265. https://doi.org/10.1371/jour-nal.pone.0212265.

O’Mahony, J., and Clark, N. (2018). Issues Ment Health Nurs, 39(11), 924-934.

Özkaptan, B. B. (2019). Göç Sürecinin Göç Edenler ve Göç Edilen Yerler-de Yaşayan Bireylerin Sağlık Durumları Üzerindeki Etkisi. Ankara: HEGEM Yayınları.

Sabri , B., Hartley, M., Jyoti S., Murray S., Glass, N., and Cam-pbell J. (2020). Effect of COVID-19 Pandemic on Women’s Health and Safety: A Study of İmmigrant Survivors of İntimate Partner Violence. Health Care Women, 41(11-12), 1294-1312. https://doi.org/10.1080/07399332.2020.1833012.

Saygın, S., ve Hasta, D. (2018). Göç, Kültürleşme ve Uyum. Psikiyat-ride Güncel Yaklaşımlar, 10(3), 302-323.

Şeker, D., ve Uçan, G. (2016). Göç Sürecinde Kadın. CBÜ Sosyal Bi-limler Dergisi, 14(1), 200-214.

Şimşek, D. (2017). Göç Politikaları ve İnsan Güvenliği: Türkiye’deki Suriyeliler Örneği. Toplum ve Bilim, 140, 11-26.

Şirin A, ve Kavlak O. (2016). Kadın Sağlığı. Ankara: Nobel Tıp Mat-baacılık.

Tamer, M., ve Birvural A. (2019). Zorunlu Göçün Toplumlarda Oluş-turduğu Problemler. Ankara: HEGEM Yayınları.

Urindwanayo, D. (2018). Immigrant Women’s Mental Health in Ca-nada in the Antenatal and Postpartum Period. Can J Nurs Res. 50(3),155-162. https://doi.org/10.1177/0844562118784811.

Yağmur, Y., ve Aytekin, S. (2018). Mülteci Kadınların Ureme Sağlığı Sorunları. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Elektronik Dergisi, 11(1), 56-60.

Yılmaz A. (2019). Göç ve Kadın: “Göçün Feminizasyonu ve Kadın Göçmenlerin Durumu. CBU Sosyal Bilimler Dergisi, 17(1),383-400. htt-ps://doi.org/10.18026/Cbayarsos.545290


50

Yücel, U., Türkoğlu, Ö., ve Ekşioğlu A. (2021). Göç ve Kadın Sağlığı Hizmetleri. Adnan Menderes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dergisi, 5(2), 361-370

İNTERNET KAYNAKLARITürkiye İstatistik Kurumu (2019). https://data.tuik.gov.tr/Bulten/

Index?p=Uluslararasi-Goc-Istatistikleri-2019-33709 (E.T.12.09.2021).World Health Organization. (2010). Migration of Health Workers.

https://www.who.int/hrh/migration/14075_MigrationofHealth_Workers.pdf, (E.T. 30.05.2021).

51

ÜRİNER SİSTEM TRAVMALARI

Sedat YAHŞİ 1

Öz: Travma, harici bir sebeple canlı dokuda fiziksel bir yaralanma meydana gelmesi olarak tanımlanabilir. Dünyada ortalama olarak tüm ölümlerin %10’undan sorumludur. Genç ve orta yaş grubunda ölümlerin en sık sebebi travmadır. Motorlu taşıt kazaları ve bireysel şiddet nedeni ile erkek cinsiyette iki kat fazla ölüm görülür. Bu sebep-lerle önemli sosyal ve ekonomik maliyetleri olan ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Travmanın nedenleri ve etkileri ülkelerin gelir düzeyleri ve coğrafi bölgelerine göre değişiklik gösterir. Travmatik yaralanma-lar kasıtlı (kişiler arası şiddet, savaşlar, kendi kendine zara verme) ve kasıtsız yaralanmalar (motorlu taşıt kazaları, düşmeler, ev kazaları) olarak sınıflandırılabilir. Ayrıca yaralanmalar travmanın oluş şekline göre penetran (cilt bütünlüğünü bozan) ve künt (yüksekten düşme, akselerasyon-deselerasyon yaralanmaları) olarak gruplandırılır. Pe-netran travmalar da cismin hızına göre yüksek hızlı (tüfek mermileri), orta hızlı (tabanca mermileri) ve düşük hızlı (bıçak gibi delici kesici alet yaralanmaları) olarak gruplandırılır. Yüksek hızlı yaralanmalar mermi yolununun kendisinden çok daha fazla bir alanda yıkıma ne-den olurken düşük hızlı yaralanmalar sadece mermi hattında yıkım yapar. Bunlar dışında bir de patlama yaralanması vardır. Patlama ya-ralanması künt ve penetran yaralanmaları ve yanıkları da içerebilen kompleks bir travmadır. Urolojik travmalar genellikle multitravmala-rın bir parçası şeklindedir. Travmanın şekline ve şiddetine bağlı olarak üriner organlarda değişik derecelerde yaralanma meydana gelebilir. Travma ile acil servise gelen hastaların %10 kadarında ürolojik travma bulgusu vardır. Urogenital sistem travması sıklıkla böbrekte görülür. Mesanenin boş olduğu durumlarda yaralanması riski oldukça düşük-

1 Ankara Şehir Hastanesi, Uroloji Kliniği, Ankara / Türkiye, e-mail: [email protected], Orcid No: 0000-0001-5641-3697


52

tür. Erkekte üretra travmanın diğer sık görüldüğü anatomik bölgedir. Urolojik travmalar sıklıkla künt travma şeklinde olsa da penetran ya-ralanmalarda acil girişim riski daha yüksektir. Travma hastası değer-lendirilirken flank-suprapubik-genital bölgede ekimoz ve ya hematom olması, yine bu bölgelerde penetran yaralanma giriş yeri yada seyri göstermesi, hematüri yada üretroraji olması, glob vesikale saptanma-sı, anüri veya oligüri, foley sondanın mesaneye kadar ilerletilememesi gibi bulgular ürogenital sistem patolojisi düşündürür. Travma hasta-sında ilk yapılması gereken vital bulguların kontroludur. Hava yolu açıklığı ve olası şok belirtileri kontrol edilir. Hemodinamisi bozuk has-tada derhal yara ve kanama kontrolu yapılarak resusitasyona geçilir. Hasta stabilize hale geldikten sonra rekonstruktif cerrahiler yapılabi-lir. Özellikle künt travma başlangıçta asemptomatik seyredip dakika-lar içinde vital bulgularda bozulmaya sebep olabilir. Bu nedenle trav-ma hastalarında tam bir değerlendirme ile yakın takip şarttır. Travma hastaları derin ven trombozu için artmış risk taşımaktadır. Özellikle sekonder kanamaların önüne geçmek için uzun süreli yatak istirahati verilen hastalarda tromboz riski daha belirgindir. Bu grup hastalarda varis çorapları ve düşük molekül ağırlıklı heparin tercih edilmelidir. Antibiyotik profilaksisi major yaralanmalarda tek doz olarak başlanır. Hastaların yaralanmasının şiddeti ya da cerrahi girişim ihtiyacına göre devam edilip edilmemesine karar verilir. Genel olarak üriner sistem travması hayatı tehdit etmese de uzamış hemoraji ve gecikmiş komp-likasyonları önlemek için klinisyen tanı ve tedavide çok dikkatli olma-lıdır.

Anahtar Kelimeler: Uriner Sistem, Travma, Hematüri

GİRİŞ

Böbrek TravmalarıEtyopatolojiBöbrek travmaları tüm travmaların yaklaşık olarak %5’inde eşlik

eder (Meng vd, 1999: 71). Yaralanmaların çoğu konservatif yöntemler-le başarılı bir şekilde yönetilebilir. Künt travmalar genellikle yüksekten düşme, motorlu taşıt kazaları, spor yaralanmaları ve bireysel darp sonu-cu oluşur. Penetran yaralanmalar genellikle delici kesici aletlelerle ya da ateşli silah yaralanması şeklindedir. Direkt olarak parankim, vasküler sistem ya da toplayıcı sistemde hasar meydana getirir. Ateşli silah ya-

Sedat YAHŞİ

53

ralanmalarına diğer komşu organ yaralanmaları da sıklıkla eşlik eder. En sık kullanılan sınıflama sistemi AAST1 (American Association for the Surgery of Trauma) tarafından tanımlanmıştır (Tablo 1).

Tablo 1. AAST Böbrek Travması Derecelendirme Sistemi2

Grade Yaralanma Tipi Tanımlama

1 Kontüzyon Mikroskobik / gros hematüri, renal parankim doğal Hematom Subkapsüler, sınırlanmış, parankim laserasyonu yok2 Hematom Sınırlı perirenal hematom Laserasyon < 1 cm renal parankim laserasyonu, üriner ekstravazas-yon yok3 Laserasyon. > 1 cm renal laserasyon, toplayıcı sistem rüptürü yok4 Laserasyon Toplayıcı sistemi içine alan renal parankim laserasyonu Vasküler Ana renal arter veya renal ven yaralanması içeren hemo-raji5 Laserasyon Tamamen parçalanmış böbrek Vasküler Böbrek hilus avülsiyonu ile devaskülarize böbrek

Klinik Değerlendirme

Renal travması olan stabil bir hastanın ilk değerlendirilmesinde kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılır. Muayenede flank bölge-sinde ekimoz, abdominal distansiyon ve hassasiyet, penetran yaralanma ise ciltten giriş ve varsa çıkış yerleri incelenmelidir. Tam idrar tetkiki, hematokrit sayımı ve başlangıç kreatinin değerleri ölçülmelidir. Hema-türi en önemli bulgudur. Ancak üreteropelvik avülsiyon, renal pedikül yaralanmaları, segmental arteriyel tromboz ve bıçak yaraları gibi büyük yaralanmalarda hematüri olmayabileceği unutulmamalıdır (Eastham vd, 1992: 266).

Görüntüleme Yöntemleri

Görüntülemede amaç renal hasarın derecesini ortaya koymak, varsa önceki renal patolojileri görmek ve komşu organların durumunu belir-lemektir. Hemodinamik olarak stabil olmayan bir hastaya görüntüleme

1 AAST Scaling system for organ specific injuries. 2018. https://www.aast.org/resources-detail/injury-scoring-scale#kidney. (E.T.15.07.2021)

2 AAST Scaling system for organ specific injuries. 2018. https://www.aast.org/resources-detail/injury-scoring-scale#kidney. (E.T.15.07.2021)


54

yapılmadan laparotomi yapılabilir. Stabil hastalar için renal görüntüle-me endikasyonları şu şekilde sayılabilir (Heyns, 2004: 1167):

• Makroskobik hematüri.

• Hipotansiyon ile beraber mikroskobik hematüri.

• Hızlı akselerasyon / deselerasyon yaralanmaları (yüksekten düş-me, motorlu taşıt kazaları).

• Tüm penetran yaralanmalar.

• Yan ağrısı, kot kırığı, abdominal distansiyon veya hassasiyet gibi böbrek travmasını düşündüren belirtiler.

Acil polikliniklerde travma hastalarına genellikle standart tüm vü-cut görüntüleme protokolleri uygulanır. Bilgisayarlı tomografi gecikmiş faz (5. dakika) ürografi görüntülemesi rutin olarak yapılmaz. Uriner eks-travazasyon ve tüm üriner trakt konturlarının tam değerlendirmesi için ürografi fazı mutlaka alınmalıdır.

Ultrasonografinin sensitivitesinin düşük olması, operatör bağımlı olması ve renal yaralanma derecesini tam verememesi sebebi ile böbrek travmasında kullanımı sınırlıdır. Ancak böbrek travmalı hastaların taki-binde faydalı olabilir (Valentino vd, 2010: 26).

İntravenöz pyelografi (İVP) günümüzde hemen hiç kullanılmamak-tadır. Tomografinin bulunmadığı merkezlerde tercih edilebilir. BT çekil-meden acil laparotomi yapılmış hemodinamik olarak stabil olmayan bir hastada peroperatif olarak kontrlateral böbreğin fonksiyonel durumunu değerlendirmek için kullanılabilir. Teknik olarak 2 mg/kg dozunda ve-rilen kontrast maddeyi takiben 10. dakikada alınan direkt üriner sistem grafisi ile kontrlateral böbreğin değerlendirmesi sağlanır.

Manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) tanısal değeri bilgisa-yarlı tomografiyle benzerdir (Ku vd, 2001: 266). Ancak işlem süresi gibi teknik sebeplerle kullanımı rasyonel değildir.

Konservatif TedaviBöbrek travmasında cerrahi dışı yaklaşım yakın takip ve bakımı içe-

rir. Hastaların büyük bir kısmının cerrahiye ihtiyacı olmayacaktır. Yapı-lan çalışmalar konservatif tedavinin yüksek dereceli böbrek yaralanam-

Sedat YAHŞİ

55

larında bile nefrektomi oranlarını düşürdüğünü göstermektedir (Bjurlin vd, 2019: 1140).

Künt Böbrek YaralanmalarıBöbrek travmasında seçilecek tedaviyi belirleyen en önemli kriter

hastanın hemodinamisidir. Hemodinamik olarak stabil hastalarda ya-tak istirahati, aralıklı hemotokrit ve kreatinin takibi, gözlem ve kontrol görüntülemeler esas yaklaşım olmalıdır. Konservatif tedavinin nefrek-tomi oranlarını düşürdüğü ve uzun vadeli morbiditede artış yapmadı-ğı gösterilmiştir (Schmidlin vd, 1997: 248). Tüm grade 1-3 yaralanma-lar konservatif olarak izlenebilir. Grade 4 yaralanmalar da çoğunlukla konservatif olarak tedavi edilir, ancak ek girişim riski yüksektir. Uriner ekstravazasyon için sıklıkla üreteral stent yerleştirilmesi yada peruktan nefrostomi yeterli olur. Grade 5 yaralanmalı hastalar sıklıkla hemodina-mik şok halindedir. Eş zamanlı diğer organ yaralanmalarını da içerebilir. Bu nedenle eksplorasyon ve nefrektomi oranı yüksektir. Yakın zamanda yapılan bazı çalışmalarda Grade 4-5 hastaların da hemodinamileri bo-zuk değilse konservatif olarak izlenebileceği belirtilmiştir (Hammer vd, 2003: 1751).

Penetran Böbrek YaralanmalarıPenetran yaralanmalarda geleneksel olarak cerrahi eksplorasyon

yapılır. Bununla birlikte stabil ve iyi seçilmiş hastalar konservatif olarak izlenebilmektedir. Penetran yaralanmada müdehale için belirleyici olan hemodinamik stabilize ve yaranın yeridir. Anterior aksiller hattın arka-sındaki delici kesici alet yaralanması olan çoğu hasta ameliyatsız izlene-bilir. Gecikmiş komplikasyon riskleri yüksek olduğu için yakın gözlem gerektirir. Grade 4-5 delici kesici alet yaralanmaları, eşlik eden komşu organ yaralanmaları ve ateşli silah yaralanmaları büyük olasılıkla cerra-hi eksplorasyon gerektirir (El Hechi vd, 2020: 34).

Selektif AnjiyoembolizasyonHemodinamik olarak stabil, künt renal travmalı hastaların cerrahi

dışı tedavisinde anahtar role sahiptir. Anjiyoembolizasyon uygulanacak hastaları seçmek için kesin kriterler tanımlanmamıştır. Ancak bilgisa-yarlı tomografide aktif kontrast ekstravazasyonu, arteriyovenöz fistül (AVF) veya psödoanevrizması olan hastalarda kullanımı yaygındır.


56

Literatürde grade 3’de %94,9, grade 4’de %89 ve grade 5 yaralan-malarda %52’ye kadar başarı bildirilmiştir (Lanchon vd, 2016: 107). Tek-rarlanan anjiyoembolizasyonun nefrektomi ihtiyacını %67 azalttığı gös-terilmiştir (Huber vd, 2011: 1752). Operasyon riski yüksek bir hastada cerrahi nefrektomi yerine renal arter embolizasyonu uygulanabilir.

Anjiyoembolizasyonun penetran travmadaki başarısı künt travma-ya kıyasla üç kat daha düşük saptanmıştır (Armenakas vd, 1999: 769). Ancak hemoraji kontrolu, arteriyovenöz fistül ve penetran travma kay-naklı psödoanevrizmaları tedavi etmek için başarıyla kullanılabilir.

Üriner KateterizasyonDüşük dereceli yaralanması olan stabil hastalarda kateterizasyon

gerekli değildir. Makroskopik hematürisi olan veya stent takılması ge-reken hastalarda üretral kateterizasyon gerekir. Stent takılan hastalarda foley katater en az 10-14 gün tutularak üriner ekstravazasyonun devam etmediğinden emin olmak gerekir.

Cerrahi Tedavi Persistan renal hemoraji, perirenal hematomda büyüme, muayenede

pulsatil perirenal hematom ve grade 5 böbrek yaralanması eksplorasyon endikasyonları olarak sayılabilir. Sıvı replasmanına rağmen devam eden ciddi hemodinami bozukluğu eskplorasyon için en önemli göstergedir. Güncel yaklaşımda bu durumdaki hastalarda da anjiyoembolizasyona doğru bir eğilim vardır.

Künt travmada eksplorasyon ihtiyacı düşüktür. Travmayı takiben eksplorasyonun hedefleri hemorajinin kontrolü ve canlı böbrek dokusu-nun korunmasıdır. Olası komşu organ yaralanması kontrolu için gele-neksel olarak transperitoneal yaklaşım önerilir. Başka bir travma sebebi ile eksplore edilen bir hastada saptanan sınırlı retroperitoneal hematom açılmamalıdır. Perioperatif olarak farkedilen santral veya genişleyen hematomlar renal pedikül, aort veya vena kava yaralanmalarına işaret eder ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eder (Rostas vd, 2016: 785).

Renal rekonstrüksiyona perioperatif bulgulara göre karar verilir. Renal travma nedeni ile eksplore edilen bir hastada nefrektomi yapıl-ması riski %30’dur (Davis vd, 2006: 166). Genellikle yüksek hızlı ateşli silah yaralanmaları rekonstrüksiyonu zorlaştırır ve nefrektomi gerekir.

Sedat YAHŞİ

57

Renorafi en yaygın rekonstrüktif tekniktir. Avasküler dokular için parsi-yel nefrektomi uygulanır. Toplayıcı sistemin su geçirmez şekilde kapa-tılması gerekir. Rekonstrüksiyonda Hemostaz kontrolu sağlayan dolgu ajanlarının kullanılması yararlıdır. Her durumda, ipsilateral retroperito-nun drenajı önerilir.

Vasküler yaralanmalarda rekonstrüksiyon genellikle başarısız olur. Soliter böbrekte yaralanma ya da bilateral renal yaralanması olan hasta-larda denenebilir.

TakipTakip, fizik muayene, idrar tahlili, kontrol tanısal görüntüleme, ar-

ter kan basıncı ölçümü, hemotokrit sayımı ve serum kreatininini içerir. Düşük dereceli komplike olmayan yaralanmalarda takip görüntüleme-ye gerek yoktur. Ultrason renal yaralanma sonrası takipte hemoraji mik-tarını izlemek için kullanılabilir. Nükleer taramalar, böbrek hasarı ve rekonstrüksiyonu takiben fonksiyonel iyileşmeyi gösterebilir. Olası re-novasküler hipertansiyon için aralıklı arter kan basıncı ölçümü gerekir.

Erken dönem komplikasyonları arasında hemoraji, enfeksiyon, pe-rinefrik apse, sepsis, üriner fistül, hipertansiyon, üriner ekstravazasyon ve ürinoma sayılabilir. Gecikmiş komplikasyonlar arasında hemora-ji, hidronefroz, kronik piyelonefrit, hipertansiyon, arteriyovenöz fistül (AVF) ve psödoanevrizmalar bulunur. Perinefrik apse için drenaj gerek-lidir. Hipertansiyon nadiren görülür. Akut olarak perirenal hematomun (Page Böbreği) basısı sonucu, kronik olarak kompresif skar oluşumu ne-deniyle veya renal arter trombozu, segmental arteriyel tromboz, renal arter stenozu (Goldblatt Böbreği) veya AVF sonucu ortaya çıkabilir. Hi-pertansiyon kalıcı hale gelirse medikal tedavi, iskemik parankimal seg-mentin eksizyonu, vasküler rekonstrüksiyon veya en son seçenek olarak nefrektomi uygulanabilir (Montgomery vd, 1998: 106).

Arteriovenöz fistüller genellikle penetran travmada sonrası gecik-miş makroskobik hematüri ile kendini belli eder. Anjiyoembolizasyon semptomatik AVF için sıklıkla etkilidir, ancak daha büyük fistüller cer-rahi gerektirebilir.


58

ÜRETER TRAVMALARIEtyopatolojiUreter travması küçük ve hareketli olmaları ve kemik pelvis ve kas-

ları nedeni ile koruma altında olmaları sebebi ile nadir görülür. En sık iyatrojenik travma şeklinde görülür. Açık, laparoskopik veya endosko-pik tüm üriner ya da diğer komşu batın cerrahilerinde görülebilir.

Uriner sistem travmalarının % 1-2.5’ini oluşturur (Pereira vd, 2010: 6). İyatrojenik olmayan üreter travmalarının yaklaşık üçte biri, çoğu mo-torlu taşıt kazası olmak üzere künt travmadan kaynaklanır (Siram vd, 2010: 567).

Penetran batın yaralanmalarının tümünde, özellikle ateşli silah ya-ralanmalarında üreter yaralanmasından şüphelenilmelidir. Akseleras-yon/deselerasyon türü künt travmalarda üreterlerin renal pelvisten komplet rüptüre olabileceği unutulmamalıdır.

İyatrojenik üreter travmaları ligasyon, parsiyel veya komplet tran-seksiyon, termal yaralanma veya devaskülarizasyondan kaynaklanan iskemi şeklinde ortaya çıkabilir. Genellikle alt üreteri tutar ve en sık se-bebi jinekolojik operasyonlardır (Tablo-2)1.

Uriner işlemler sırasında en sık üreteroskopi sırasında iyatrojenik üreter travması meydana gelir. İyatrojenik travma için bazı risk faktör-leri tanımlanmıştır. Bunlar arasında malignite, geçirilmiş cerrahi, rad-yoterapi öyküsü, divertikülit, endometriozis, anatomik anormallikler ve majör kanama sayılabilir.

1 EAU Urological Trauma Guidelines,2021. https://uroweb.org/guideline/urological-trauma/ (E.T. 15.07.2021)

Sedat YAHŞİ

59

Tablo 2. Bazı Prosedürler Sırasında Üreteral Travma İnsidansı4

Prosedür İnsidans %

JinekolojikVajinal Histerektomi 0,02-0,5Abdominal Histerektomi 0,03-2Laparoskopik Histerektomi 0,2-6Urojinekolojik (İnkontinans / Prolapsus Cerrahisi) 1,7-3Kolorektal 0,15-10ÜreteroskopiMukozal Abrazyon 0,3-4,1Perforasyon 0,2-2Avülsiyon 0-0,3Radikal ProstatektomiAçık Retropubik 0,05-1,6Robot Yardımlı 0,05-0,4

Klinik Değerlendirme

Eksternal üreter travması genellikle ciddi abdominal ve pelvik ya-ralanmalara eşlik eder. Penetran travmada genellikle vasküler ve barsak yaralanmalarına eşlik ederken, künt travmada pelvik kemik ve lomber vertebra kırıkları ile beraberdir. Hematüri hastaların %50-75’inde sap-tandığı için üreter yaralanmasının zayıf bir göstergesidir (Medina vd, 1998: 642). Indigo karmin gibi intravenöz renklendiriciler iatrojenik ya-ralanmaların görünür hale gelmesini sağlayabilir. Erken tanı hem pri-mer onarımı kolaylaştırır hem de ürinoma, apse, fistül ve üremi gibi komplikasyonları azaltır.

Görüntüleme Yöntemleri

Uç fazlı bilgisayarlı tomografi, travma hastaları için temel görüntü-leme tekniğidir. Gecikmiş fazda (BT Urografi) kontrast maddenin ekstra-vazasyonu üreter travmasının ayırt edici işaretidir. Ancak çoğu vakada hidronefroz, asit, ürinoma veya hafif üreteral dilatasyon genellikle tek belirti olarak karşımıza çıkar. Şüpheli vakalarda, retrograd veya anteg-rad ürografi altın standarttır. İntravenöz pyelografi, %60’a varan yanlış negatiflik gösterdiği için tanıda güvenilmezdir (Brandes, 2004: 280).


60

Komplike vakalarda profilaktik olarak preoperatif üreteral stent yerleştirilmesi üreterlerin görülmesini ve palpasyonunu kolaylaştırır. Ureteral stentler yaralanma oranını azaltmasa da hasarın saptanmasını kolaylaştırabilirler.

TedaviTedavi yaralanmanın şiddeti ve yerine göre değişkenlik gösterir.

Herhangi bir operasyon sırasında oluşan ureter ligasyonu cerrahi rea-nastomoz ve üreteral stent yerleştirme ile yönetilebilir. Parsiyel yara-lanmalar ureteral stent veya nefrostomi tüpü aracılığıyla yapılan üriner diversiyon ile izlenebilir. Komplet üreter perforasyonunda acil cerrahi onarım gerekir. Ureter her iki uçtan mobilizasyonu sonrası spatule edi-lerek uç uca anastomoz yapılır. Hasta stabil değilse cerrahi rekonstruksi-yon yapılana kadar nefrostomi tüpü ya da ureteral stent ile geçici üriner diversiyon sağlanabilir.

Tanıda gecikilmiş vakalarda ilk adım endoürolojik yaklaşımlardır. Endoskopik olarak ureteral dilatasyon ve ureteral stent takılması en sık tercih edilen işlemdir. Başarısızlık durumunda açık veya laparoskopik cerrahi onarım gereklidir. Doku bütünlüğünün bozulduğu ya da nekro-tik dokuların olduğu yaralanmalarda geniş debridman yapılması cerra-hi başarı için olmazsa olmazdır.

Proksimal ve Orta Üreter YaralanmasıKısa segment yaralanmalar (< 2-3 cm) genellikle primer üreteroü-

reterostomi ya da nadiren üreterokalikestomi ile tedavi edilebilir. Daha uzun segment üreter kaybında, üreterin proksimal güdüğünün orta hat boyunca mobilize edilerek kontralateral üretere anastomoz edildiği transüretero-üreterostomi tekniği geçerli bir seçenektir.

Distal Üreter YaralanmasıDistal yaralanmaları en iyi şekilde üreteroneosistostomi ile tedavi

edilir. Anti-reflü tekniği uygulanıp uygulanmaması halen tartışmalıdır. Uriner reflünün olası komplikasyonları ile postoperatif üreter obstruk-siyonu riski hasta bazında değerlendirilerek yapılacak cerrahiye karar verilmelidir.

Gerilimsiz bir anastomoz için mesane ve o taraf psoas kası askı sü-türü ile birbirine yaklaştırılır. Başarı oranları %97’lerdedir (Burks vd,

Sedat YAHŞİ

61

2014: 119). Uzun segment orta-alt üreter yaralanmalarında eksik kısım tübülerize bir mesane flebi (Boari flebi) ile tamamlanabilir. Başarı oranı %81-88 olarak bildirilmektedir (Wenske vd, 2013: 233).

Uzun Segment Üreter YaralanmasıDaha uzun üreter yaralanmaları, genellikle ileum (ileal interpozis-

yon grefti) olmak üzere bağırsakların bir bölümü kullanılarak onarıla-bilir. Böbrek fonksiyon bozukluğu veya bilinen bağırsak hastalığı olan hastalarda kontrendikedir. En sık görülen metabolik komplikasyon hiperkloremik metabolik asidozdur. Geç dönem komplikasyonlar ara-sında anastomoz darlığı (%3) ve fistül (%6) bulunur (Armatys vd, 2009: 177). Uzun segment ureter kayıpları yada birden fazla başarısız ureter onarımı sonrası diğer bir seçenek ototransplantasyondur. Ayrıca bukkal mukoza greftleri ile üreteroplasti de alternatifler arasındadır.

MESANE TRAVMALARI

Mesane travması yaralanmanın yerine göre intraperitoneal, ekstra-peritoneal ve kombine intra-ekstraperitoneal olarak gruplandırılabilir. Mesane travmaları etiyolojisine göre de iyatrojenik ve iyatrojenik olma-yan (künt ve delici) olarak kategorize edilebilir.

Etyopatoloji Künt mesane yaralanmalarının en sık sebebi motorlu taşıt kazala-

rıdır. Künt mesane yaralanmaları genellikle pelvik kırıklar ve diğer ka-rın içi yaralanmalar ile beraberdir. Pelvik kırık olan vakaların yaklaşık %3’ünde mesane yaralanması mevcuttur (Johnsen vd, 2017: 235). Ayrıca mesane yaralanması olan vakaların %5-20’sinde beraberinde üretral ya-ralanma mevcuttur (Matlock vd, 2013: 590).

Ekstraperitoneal yaralanma hemen her zaman pelvik kırıklarla iliş-kilidir. Genellikle pelvik halkanın distorsiyonu sonucu anterolateral mesane duvarının perforasyonu nedeniyle oluşur. En yüksek mesane yaralanması riski, > 1 cm ayrılması olan pelvik halka kırıklarında, simfi-zis pubisin > 1 cm diastazında ve pubik rami kırıklarında bulunmuştur (Figler vd, 2012: 1244). İzole asetabulum kırığında mesane yaralanması olması muhtemel değildir.


62

İntraperitoneal yaralanma, genellikle pelvise yada alt batın bölge-sine travma sonucu dolu bir mesanenin intravezikal basıncında ani bir artışla meydana gelir. Mesane kubbesi mesanenin en zayıf noktasıdır ve yırtıklar genellikle burada meydana gelir (Figler vd, 2012: 1246). Penet-ran yaralanmalar, genellikle ateşli silah yaralanmaları veya delici kesici alet yaralanmaları şeklindedir.

İyatrojenik yaralanmalardan üriner sistemde en sık mesane etkile-nir. Birçok cerrahi prosedür sırasında mesane yaralanması görülür (Tab-lo-3)1. Eksternal iyatrojenik mesane yaralanması en sık obstetrik, jineko-lojik daha az sıklıkla da ürolojik ve genel cerrahi prosedürler sırasında ortaya çıkar. Başlıca risk faktörleri geçirilmiş cerrahi, inflamasyon ve malignitedir.

İnternal iyatrojenik mesane yaralanması hemen tamamen mesane transüretral rezeksiyonu sırasında ortaya çıkar. Büyük tümörler, ileri yaş, geçirilmiş transüretral mesane rezeksiyonu, intravezikal instilas-yonlar ve mesane kubbesi yerleşimli tümörler bilinen risk faktörleridir (El Hayek vd, 2009: 1184). Obturator sinir refleksi nedeni ile yan duvar tümörleri de mesane yaralanması riski taşırlar. Ekstraperitoneal perfo-rasyonlar intraperitoneal perforasyonlardan daha sıktır ve nadiren mü-dahale gerektirirler.

1 EAU Urological Trauma Guidelines,2021. https://uroweb.org/guideline/urological-trauma/ (E.T.15.07.2021)

Sedat YAHŞİ

63

Tablo 3. Çeşitli Prosedürler Sırasında İyatrojenik Mesane Travması İnsidansı2

Prosedür İnsidans (%)

Obstetrik ve Jinekolojik GirişimlerLaparoskopik/Robotik Histerektomi - Malignite 4,19-4,59Abdominal Histerektomi - Malignite 2,37Laparoskopik/Abdominal Histerektomi - Benign 1 – 2,7Vajinal Histerektomi - Benign 0,6 – 2,5Sezeryan Doğum 0,08 – 0,94Genel Cerrahi GirişimlerAbdominal Sitoredüktif Cerrahi 4,5Rektum Cerrahisi 0,27 – 0,41İnce / Kalın Bağırsak Cerrahisi 0,12 – 0,14Laparoskopik İnguinal Herni Cerrahisi 0,04 – 0,14Ürolojik GirişimlerTransüretral Mesane Rezeksiyonu 3,5 – 58Retropubik Male Sling 8 – 19Midüretral Sling - Retropubik 4,91 – 5,5Transvajinal Mesh Cerrahisi 2,84Pubovajinal Sling 2,8Laparoskopik Sakrokolpopeksi 1,9Midüretral Sling - Transobturator 1,61Burch Kolposüspansiyon 1-1,2

Klinik DeğerlendirmeMesane yaralanmasının başlıca belirtisi makroskopik hematüridir.

Makroskopik hematüri, pelvik halka kırığı veya posterior üretral yara-lanması olan hastalarda mutlaka mesane görüntülemesi yapmak gerekir (Figler vd, 2012: 1243). Bunlar dışında idrar yapamama, idrar asitine bağlı karında gerginlik, böbrek fonksiyon bozukluğu, pelvik-perine-kal-ça bölgesinde penetran yaralanma izleri olması da mesane görüntüle-mesi için endikasyonlardır.

Laparoskopi ya da pelvik açık cerrahi sırasında idrar ekstravazas-yonu farkedilmesi, görünür mesane laserasyonu, mesanedeki foley son-

2 EAU Urological Trauma Guidelines,2021. https://uroweb.org/guideline/urological-trauma/ (E.T.15.07.2021)


64

danın görünür hale gelmesi veya idrar torbasında hematüri ya da gaz farkedilmesi eksternal mesane yaralanması belirtileridir.

İnternal mesane yaralanmasında mesane mukozal bütünlüğünün bozularak yağlı doku, karanlık alan veya bağırsağın sistoskopik olarak izlenmesi tanı koydurucudur. Ayrıca mesaneyi doldurmada güçlük, ir-rigasyon sıvısının geri alımında zorlanma veya abdominal distansiyon da uyarıcı bulgulardır.

Perioperatif olarak fark edilmemiş iyatrojenik mesane yaralanma-sı postoperatif dönemde hematüri, karın ağrısı, batında gerginlik, ileus, peritonit, sepsis, drenden yada insizyon hattından idrar kaçağı, idrar çıkışında azalma veya serum kreatinin artışı ile kendisini gösterebilir. Histerektomi veya sezaryen doğum sırasında meydana gelen iyatroje-nik mesane yaralanmaları eğer fark edilmezse geç dönemde veziko-vaji-nal veya veziko-uterin fistül ile karşımıza çıkabilir.

Görüntüleme YöntemleriSistografi mesane yaralanması tanısı için ilk tercih edilcek yöntem-

dir. Hem konvansiyonel direkt sistografi hem de BT sistografi karşılaş-tırılabilir duyarlılığa (%90-95) ve özgüllüğe (%100) sahiptir (Wirth vd, 2010: 1348). BT sistografi, hem pelvik bölge kırıklarının hem de abdo-minal komşu organların değerlendirilmesine olanak sağladığı için daha üstündür.

BT veya IVP ürografi fazı görüntüleri pasif bir dolum sağladığı için mesane yaralanması değerlendirmesi için yeterli değildir. İntraperitone-al yaralanma barsak ansları veya abdominal organlar arasında kaudale uzanım gösteren serbest kontrast madde imajı ile fark edilir. Ekstraperi-toneal mesane yaralanması tipik olarak perivezikal yumuşak dokularda kontrast ekstravazasyon alanları ile teşhis edilir.

Sistoskopi, intraoperatif mesane yaralanmalarının saptanması için tercih edilen yöntemdir (Alperin vd, 2009: 1163). Sistoskopi sırasında yeterli mesane distansiyonunu sağlanamaması büyük bir perforasyonu düşündürür. Retropubik subüretral sling operasyonlarını takiben mesa-ne (veya üretra) perforasyonunu saptamak için sistoskopi önerilir. Diğer jinekolojik prosedürler sırasında rutin perioperatif sistoskopi gerekli de-ğildir (Teeluckdharry vd, 2015: 1167).

Sedat YAHŞİ

65

Ultrason tek başına mesane perforasyonu tanısında yeterli değildir. Ancak ekstravaze olmuş sıvının takibinde kullanılabilir.

Mesane perforasyon riski olan girişimlerden önce üretral kateteri-zasyon ile mesane boşaltılarak risk azaltılabilir. Mesane yan duvar tü-mörleri için, obturator sinir bloğu veya yeterli kas gevşemesine sahip genel anestezi, transüretral rezeksiyon sırasında iyatrojenik mesane per-forasyon riskini azaltabilir. Bipolar transüretral rezeksiyonun obturator sinir refleksi riskini azaltıp azaltmadığına dair kanıtlar yeterli değildir.

Konservatif TedaviKlinik takip, sürekli mesane drenajı ve antibiyotik profilaksisinden

oluşan konservatif tedavi, künt veya iyatrojenik travma nedeniyle olu-şan komplike olmayan ekstraperitoneal mesane yaralanması için stan-dart tedavidir.

İntraperitoneal iyatrojenik mesane perforasyonlarında eğer perito-nit yada ileus eşlik etmiyorsa konservatif tedavi ile izlenebilir. Perforas-yon hattı geniş ise intraperitoneal dren yerleştirilmesi önerilir. Penetran ekstraperitoneal mesane yaralanmaları küçük çapta izole bir yaralanma ise konservatif olarak da tedavi edilebilir.

Cerrahi TedaviEkstraperitoneal mesane rüptüründe mesane boynu tutulumu ol-

ması, mesanede serbest kemik parçaları olması, eşlik eden rektal veya vajinal yaralanma cerrahi müdahaleyi gerektirir (Figler vd, 2012: 1245). Bunlar dışında konservatif olarak izlenebilecek bir ekstraperitoneal me-sane rüptürü hastasına başka bir sebeple cerrahi uygulanacaksa eş za-manlı mesane perforasyonunun onarılması enfektif komplikasyon riski-ni azaltabilir ve iyileşme süresini hızlandırabilir.

İntraperitoneal idrar ekstravazasyonu, peritonit, intraabdominal sepsis ve mortalite riski sebebi ile intraperitoneal rüptürler hemen her zaman cerrahi onarımla yönetilmelidir.

İyatrojenik olmayan penetran mesane yaralanması nekrotik mesane dokusu debridmanı ve primer mesane onarımı için acil laparotomi ile te-davi edilmelidir. Distal üreterleri ve tüm mesane duvarlarını değerlen-dirmek için orta hat kesisi tercih edilir. Hem delici kesici alet yaralanma-larında hem de ateşli silah yaralanmalarında eş zamanlı gastrointestinal


66

perforasyon riski yüksektir. Eksternal yaralayıcı ajan steril olmadığı için profilaktik antibiyotik tedavisi önerilir.

İyatrojenik intraperitoneal perforasyon için standart tedavi cerra-hi eksplorasyon ve primer mesane onarımıdır (Alperin vd, 2009: 1163). Eşlik eden olası perforasyonu dışlamak için bağırsak da incelenmelidir. İyatrojenik ekstraperitoneal yaralanmalarda, cerrahi eksplorasyon sade-ce semptomatik ekstravezikal koleksiyon gelişen komplike perforasyon-lar için gereklidir (Traxer vd, 2004: 495).

Takipİntravezikal basınç artışını önlemek ve mesanenin iyileşmesini hız-

landırmak için sürekli mesane drenajı gereklidir. Konservatif olarak iz-lenen mesane perforasyonlarında ekstravazasyonu dışlamak ve mesane iyileşmesinden emin olmak için ilk sistografi yaralanmadan yaklaşık on gün sonra planlanır (Urry vd, 2016: 1060). Ekstravazasyon devam ediyorsa mesanedeki kemik parçalarını ekarte etmek için sistoskopi ya-pılmalı ve bir hafta sonra ikinci bir sistografi planlanmalıdır (Figler vd, 2012: 1245).

Sağlıklı bir hastada basit bir yaralanmanın cerrahi olarak primer onarımından sonra foley kateter, sistografi yapılmadan 5-10 gün son-ra çıkarılabilir (Inaba vd, 2013: 1021). Mesane boynu tutulumu, trigon tutulumu, üreteroneosistostomi uygulanması gibi komplike vakalarda kontrol sistografi tavsiye edilir. Konservatif olarak izlenen internal iyat-rojenik mesane perforasyonlarında ekstraperitoneal perforasyonda 5 gün, intraperitoneal perforasyonda 7 gün foley katater drenajı gerekir (El Hayek vd, 2009: 1185).

ÜRETRA TRAVMALARI

Etyopatoloji Erkek Anterior Üretra YaralanmalarıBulber üretra künt travmalardan en sık etkilenen bölgedir (Latini

vd, 2014: 1). Olası mekanizmalar, ata binme yaralanmaları veya perine travmalarıdır. Penil fraktür vakalarının yaklaşık %15’inde eş zamanlı üretral yaralanma görülebilir (Falcone vd, 2018: 254). Penetran anteri-or üretral yaralanmalar nadirdir ve genellikle ateşli silah yaralanmaları,

Sedat YAHŞİ

67

delici kesici alet yaraları ve köpek ısırıklarından kaynaklanır. Cinsel tat-min amacı ile yabancı cisimlerin yerleştirilmesi, ön üretral yaralanmanın bir başka nadir nedenidir.

İyatrojenik yaralanma, üretral travmanın en sık görülen tipidir. Transüretral kateterizasyon, transüretral cerrahi işlemler veya penil pro-tez implantasyonu sırasında meydana gelebilir. Proksimal üretral yara-lanmalar distal yaralanmalardan daha yaygındır.

Erkek Posterior Üretra YaralanmalarıKünt posterior üretral yaralanmalar çoğu zaman pelvik kırıklarla

beraberdir. Genellikle sebep motorlu taşıt kazalarıdır. Pelvik kırık ilişkili üretra yaralanmaları parsiyel veya komplet perforasyon olarak sınıflan-dırılabilir. Komplet perforasyonda, üretral uçlar arasında açıklık vardır. Bu boşlukta üretral duvar bulunmaz. Mesane boynu ve prostat yaralan-maları nadirdir ve çoğunlukla hem mesane boynunun hem de prostatik üretranın anterior orta hattında meydana gelir (Mundy vd, 2010: 1306).

Pelvis, perine veya kalçanın penetran yaralanmaları posterior üret-raya da zarar verebilir. Posterior üretral yaralanmaların gecikmiş komp-likasyonları arasında üretral darlıklar, inkontinans ve erektil disfonksi-yonu sayılabilir (Mundy vd, 2011: 638).

Kadın Üretra YaralanmalarıKadın üretrasında doğumla ilgili yaralanmalar nadirdir ve vajinal

doğum sırasında minör periüretral yırtılmalarla oluşur. Pelvik kırıklar künt travmanın ana nedenidir (Patel vd, 2017: 766). Kadında üretral travma erkeklere göre çok daha az görülür. Kadın üretra yaralanmaları parsiyel ve komplet olarak sınıflandırılabilir. Eşlik eden mesane veya vajinal yaralanma mümkündür; bu nedenle kadınlarda üriner inkon-tinans ve üretrovajinal fistül geliştirme riski yüksektir (Patel vd, 2017: 771). Kadın stres üriner inkontinansının tedavisi için uygulanan midü-retral askı operasyonları iyatrojenik üretral hasarın önemli bir nedenidir (Gomes vd, 2017: 823).

Klinik DeğerlendirmeEksternal üretral meada kan görülmesi ana işarettir. İşeme zorluğu

genellikle komplet bir rüptür ile ilişkilidir. Parsiyel rüptürlerde hema-türi ve idrar yaparken ağrı olabilir. Travmanın yeri ve boyutuna bağlı


68

olarak idrar ekstravazasyonu ve hemoraji skrotal, penil ve/veya perine-al şişlik ve ekimoza neden olabilir. Rektal muayenede parmakdaki kan ve/veya palpe edilebilir bir laserasyon rektal yaralanmayı düşündürür. Yine rektal muayenede prostatın palpe edilememesi komplet bir üretral rüptürü düşündürür. Uretral yaralanmanın bir başka belirtisi de üretral foley kateterin geçmemesi veya zorlanmasıdır.

Kadında pelvik kırıkla beraber vajinal girişte kan olması, vajinal la-serasyon, hematüri, üretroraji, labial ödem, idrar retansiyonu veya üret-ral foley kateterin takılamaması gibi durumlarda üretral yaralanmadan şüphelenilmelidir.

Görüntüleme YöntemleriÜretrografiRetrograd üretrografi (RUG), erkek üretra yaralanmasının ilk de-

ğerlendirilmesinde standarttır. RUG sırasında üretra dışına herhangi bir ekstravazasyon üretral yaralanma için patognomoniktir. Parsiyel rüptürde üretradan ekstravazasyon izlenirken mesanenin de kontrast madde ile dolması tipiktir. Mesane dolumu olmaksızın masif ekstrava-zasyon komplet rüptürü düşündürür. Kadınlarda, kısa üretra ve vulvar ödem nedeniyle anlamlı bir üretrografi neredeyse imkansızdır (Black vd, 2006: 2142).

Ertelenmiş tedavi öncesi retrograd ve antegrad sistoüretrografi ile üretral stenozun durumunu ve mesane boynunun yeterliliğini değerlen-dirmek uygun olur.

SistoüretroskopiFleksibl sistoüretroskopi, erken dönemde üretral yaralanmayı tespit

etmeye ve komplet/parsiyel rüptür ayrımını yapmaya yardımcı olur. Ayrıca guide yardımı ile üretral katater yerleştirmeyi de sağlayarak te-daviyi sağlayabilir. Uretral rüptür şüphesi olan penil fraktür vakaların-da retrograd üretrografinin yüksek yanlış negatiflik oranları sebebi ile fleksibl sistoüretroskopi tercih edilir (Kamdar vd, 2008: 1642). Yine kısa üretra sebebi ile üretrografinin yeterli olmadığı kadın üretra yaralanma-larında sistoüretroskopi ve vajinoskopi tercih edilir.

Sedat YAHŞİ

69

Erkek Anterior Üretra Yaralanmalarında TedaviAcil Üretral RekonstruksiyonPenetran anterior üretra yaralanmaları ve penil fraktüre eşlik eden

yaralanmalarda endikedir (Barros vd, 2020: 153). Parsiyel rüptürler ile geniş doku kaybı olmayan komplet rüptürler primer cerrahi anastomoz ile tedavi edilebilir. Uzun segment doku kaybında üretral marsupiyali-zasyon ve aşamalı onarım planlanır. Penetran yaralanmalarda ameliyat sırasında ve sonrasında antibiyotik tedavisi önerilir.

Künt yaralanmada acil üretroplasti ile tedavi edilen hastaların uzun dönem sonuçları (açıklık oranı, potens oranı), başlangıçta suprapubik di-versiyon ve gecikmiş üretroplasti ile tedavi edilenlerle benzerdir (Zhang vd, 2018: 84). Avantajı tedavinin tamamlanması ve spontan miksiyonun sağlanmasına kadar geçen süreyi 3 haftaya kadar indirmesidir. Spongial kontüzyon, hematom ve frajil dokular sebebi ile cerrahisi teknik olarak çok zordur.

Üriner DiversiyonKünt anterior üretral yaralanmada akut dönemde üretral debridma-

nın sınırlarının değerlendirilmesi zor olabilir ve sonuç olarak sadece üri-ner diversiyon ile başlamak mantıklıdır. Uriner diversiyon suprapubik sistostomi yada transüretral kateterizasyon ile erken endoskopik re-a-lignment denemek şeklindedir. Bu iki seçeneğin birbirine üstünlükle-ri konusunda fikir birliği yoktur. Parsiyel rüptürde 7-14 gün, komplet rüptürde 21 gün diversiyon sürdürülür (Elgammal, 2009: 456). Komplet rüptürlerde üriner diversiyonun tek başına üretral açıklık sağlaması ola-sı değildir.

İyatrojenik veya yaşamı tehdit eden penetran yaralanmalarda tran-süretral/suprapubik üriner diversiyon elektif şartlar sağlanan kadar uy-gun tedavi seçeneğidir.

Erkek Posterior Üretra Yaralanmalarında Tedaviİlk MüdahaleBu yaralanmalar genellikle diğer ciddi yaralanmalarla birliktedir.

Hastanın hayatı tehdit eden diğer travmalarının öncelikle müdahalesi gerekir. Uretral yaralanmanın tedavisi ertelenebilir. Ancak idrar çıkışı-


70

nın izlenmesi gerekiyorsa, hastada semptomatik üriner retansiyon varsa ilk saatlerde de üriner diversiyon gerekebilir.

Acil durumlarda suprapubik sistostomi takılması kabul edilen bir uygulamadır. Bununla birlikte, özellikle pelvik hematom veya eşlik eden mesane perforasyonu nedeni ile mesane yeterince dolu değilse supra-pubik sistostomi takılamayabilir. Bu durumda üretral kateterizasyon denenebilir. Kibarca itilen üretral foley katater zorlanmadan mesaneye ulaştıysa üretrada ek bir hasar yapma riski çok azdır (Barratt vd, 2018: 43). Ancak zorlanma varsa katater daha fazla itilmemeli, açık cerrahi ile görüş altında suprapubik sistostomi konulmalıdır.

Erken Dönem Tedavi (< 6 hafta)Parsiyel yaralanmalar için suprapubik veya transüretral diversiyon

yeterlidir. Ancak komplet rüptürde diversiyon sonrası üretral obliteras-yon kaçınılmazdır. Bu obliterasyonu engellemek için üretroplasti veya endoskopik re-alignment (hizalama) denenebilir.

Acil Üretroplastiİlk 48 saat içinde yapılan üretroplasti, gereksiz geniş üretral debrid-

manla sonuçlanabilecek yaygın ödem ve ekimoz nedeniyle teknik ola-rak zordur. Ayrıca pelvik bölgede kendini sınırlamış bir hematom tekrar kanamaya başlayabilir. Yüksek impotans (%23), inkontinans (%14) ve üretral darlık (%54) oranları nedeni ile acil üretroplasti uygun bir yakla-şım değildir (Barratt vd, 2018: 56).

Erken ÜretroplastiYaralanmadan sonraki 2 gün - 6 hafta arasında yapılır. Hasta hemo-

dinamik olarak stabilse, üretral distraksiyon segmenti kısaysa, perineal gerginlik yoksa ve hasta litotomi pozisyonunda yatabiliyorsa yapılabilir (Lumen vd, 2009: 1198). Hastanın 3 ay gibi uzun bir süre hayat kalitesini bozan suprapubik sistostomi ile yaşamasına engel olur. Komplikasyon oranları gecikmiş üretroplastiye eşdeğerdir (Scarberry vd, 2018: 196).

Mesane boynu ve prostatik üretra yaralanmaları sedece diversiyon ile iyileşmezler. Enfeksiyon ve inkontinans riski yüksektir. En kısa süre-de cerrahi onarım gerektirir.

Sedat YAHŞİ

71

Erken Re-alignmentErken re-alignment parsiyel rüptürde transüretral kateterizasyon

sağlayarak çevre dokulara idrarın ekstravazasyonunu önler ve inflama-tuar yanıtı azaltır. Komplet rüptürde üretral uçların aşırı distraksiyonu-nuna engel olarak sonraki cerrahinin başarısını arttırır (Elshout vd, 2017: 551).

Günümüzde endoskopik re-alignment tercih edilmektedir. Floros-kopi eşliğinde yapılan sistoskopi ile doğrudan görsel kontrol altında mesane içine bir kılavuz tel yerleştirilir, bunun üzerinden bir üretral ka-teter yerleştirilir. Hastalar parsiyel rüptürler için en az 3 hafta, komplet rüptürler için 6 hafta üretral katater ile izlenmelidir (Barratt vd, 2018: 47). Katater çıkarıldıktan sonra işeme üretrografisi ile üretranın kontrolu yapılabilir.

Uretral striktür suprapubik diversiyonda %89-94 görülürken, endos-kopik re-alignment uygulanan hastalarda %44-49 saptanmıştır (Warner vd, 2015: 10; Barrett vd, 2014: 926). Endoskopik re-alignment yapılanlar-da üriner inkontinans ve impotans oranlarının arttığına dair veri yoktur.

Endoskopik re-alignment üretral uçların distraksiyonuna engel ol-duğu için, gelişen darlıkların yaklaşık %50’si endoskopik olarak tedavi edilebilir (Elshout vd, 2017: 546). Ancak tekrar etmesi durumunda üret-roplasti tercih edilmelidir. Başarısız endoskopik re-alignment tedavisi-nin üretroplasti başarısı üzerine etkileri tartışmalıdır.

Ertelenmiş ÜretroplastiStandart tedavi ertelenmiş üretroplastidir (Monstrey vd, 1987: 319).

3 ay suprapubik diversiyon ile izlenen komplet rüptür durumunda, posterior üretranın obliterasyonu neredeyse kaçınılmazdır (Mundy vd, 2011: 643). 3 ay sonunda skar dokusu stabilize olur, pelvik hematom ge-riler ve dokular cerrahi için uygun hale gelir. Hayatı tehdit eden diğer yaralanmalar sebebiyle, penetran membranöz üretral yaralanmalarda suprapubik diversiyon ve gecikmiş üretroplasti uygundur. Perineal yaklaşımla anastomoz tercih edilir. Eşlik eden mesane boynu yaralan-ması veya rekto-üretral fistül vakalarında abdominal ve perineal yakla-şım kombine edilebilir.


72

Ertelenmiş üretroplasti için genel başarı oranı %86’dır. Erektil fonk-siyonu önemli ölçüde etkilemez. Ertelenmiş üretroplastide inkontinans nadirdir (yaklaşık %5) ve genellikle mesane boynunun yetersizliğinden kaynaklanır (Barratt vd, 2018: 53).

Kadın Üretra Yaralanmalarında TedaviTedavi alternatifleri yaralanmadan sonra geçen süreye bağlı olarak

değişkenlik gösterir. Erken re-alignment yüksek striktür ve fistül oran-larına sahiptir. Erken onarım (< 7 gün) komplikasyon oranları en düşük olan yaklaşımdır. Hasta hemodinamik olarak stabil olur olmaz uygula-nır. Gecikmiş onarım (> 7 gün) genellikle yüksek üriner inkontinans ve vajinal stenoz riskiyle birlikte karmaşık abdominal veya kombine abdo-minal-vajinal rekonstrüksiyon gerektirir (Patel vd, 2017: 771).

Erken OnarımProksimal ve mid üretral yaralanmalar, retropubik ve transvajinal

olarak üretral uçların primer anastomozunu gerektirir. Eşlik eden va-jinal laserasyonlar transvajinal olarak onarılabilir (Patel vd, 2017: 771). Distal üretral yaralanmalar eşlik eden vajinal patoloji yoksa sfinkter mekanizmasını bozmadıkları için hipospadiyak bırakılabilir (Black vd, 2006: 2141). Eşlik eden vajinal laserasyonlar primer onarılmalıdır.

SONUÇ

Uriner sistem travmaları tüm travmalar içinde küçük bir kısmı oluş-turur. Nadiren hayatı tehdit eden durumlara sebep olabilir. En sık etki-lenen üriner organ böbreklerdir. Diğer üriner sistem organ travmaları ile kıyaslandığında böbrek parankimatöz bir organ olması sebebi ile daha fazla hemorajik komplikasyonlara sebep olur. Ancak çoğu vakada kon-servatif önlemlerle cerrahiye ihtiyaç duymadan yönetilebilir. Cerrahi tedaviye karar vermek için en önemli bulgu hemodinaminin bozulma-sıdır. Ureter travmaları en nadir görülen üriner travmalardır. Tanımlan-ması bazen zor olabilir. Urinoma, sepsis, böbrek fonksiyon testlerinde bozulma veya diğer sistemlere fistüllerle komplike olabilir. Hastaların komplike olmadan erken dönemde tanı alması yeterli bir bilgisayarlı tomografi ürografisi ile sağlanabilir. Bunun için acil şartlarda da olsa tomografinin gecikmiş ürografi fazını görmek şarttır. Mesane yaralan-

Sedat YAHŞİ

73

malarının çoğu iyatrojenik yaralanmalar şeklindedir. Birçok cerrahi pro-sedürde mesane perforasyon riski artmıştır. Bunlar dışında motorlu taşıt kazaları ve penetran yaralanmalar ile de meydana gelebilir. Ekstraperi-toneal yaralanmalar hemen tamamen üretral foley katater ile takip ve tedavi edilebilir. İntraperitoneal yaralanmalar ise olası üriner asit, peri-tonit, ileus, sepsis gibi komplikasyonları önlemek için cerrahi onarımla düzeltilmelidir. Uretral travmalar da çoğu vakada iyatrojenik sebeplerle meydana gelir. Kadın ve erkeğin üretral yapısı farklı olduğu için tedavi yaklaşımları da farklıdır. Erkek üretrası travmasına yaklaşım anterior ve posterior üretrayı etkilemesine bağlı olarak değişiklik gösterir. Genel olarak anterior üretra travmalarında tedavi erken dönemde yapılırken, posterior üretra travmalarında üriner diversiyon ve gecikmiş üretrop-lasti tercih edilir. Posterior üretra travmalarında erken tedavi erektil dis-fonksiyon, inkontinans ve üretral striktür gibi komplikasyonları arttıra-bilir. Kadınlarda üretral travmalarda ilk 7 gün içinde yapılan müdahale en başarılı cerrahi sonuçları verir.

KAYNAKÇA

Alperin M, Mantia-Smaldone G, Sagan ER. (2009). Conservative management of postoperatively diagnosed cystotomy. Urology, 73: 1163.e17-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18514295

Armatys SA, Mellon MJ, Beck SD, Koch MO, Foster RS, Bihrle R. (2009). Use of ileum as ureteral replacement in urological reconstruction. J Urol, 181: 177-81. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19013597

Armenakas NA, Duckett CP, McAninch JW. (1999). Indications for nonoperative management of renal stab wounds. J Urol,161: 768-71. htt-ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10022681

Barratt RC, Bernard J, Mundy AR, Greenwell TJ. (2018). Pelvic fra-cture urethral injury in males-mechanisms of injury, management opti-ons and outcomes. Transl Androl Urol, 7: S29-S62. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29644168

Barrett K, Braga LH, Farrokhyar F, Davies T (2014). Primary realig-nment vs suprapubic cystostomy for the management of pelvic fractu-


74

re-associated urethral injuries: a systematic review and meta-analysis. Urology, 83: 924-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24680459

Barros R, Ribeiro JGA, da Silva HAM, de Sá FR, Fosse AM Júnior, Fa-vorito LA. (2020). Urethral injury in penile fracture: a narrative review. Int Braz J Urol, 46: 152-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31961620

Bjurlin MA, Renson A, Fantus RJ, Fantus RJ. (2019). Impact of Tra-uma Center Designation and Interfacility Transfer on Renal Trauma Outcomes: Evidence for Universal Management. Eur Urol Focus, 5: 1135-1142. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29934273

Black PC, Miller EA, Porter JR, Wessells H. (2006). Urethral and bladder neck injury associated with pelvic fracture in 25 female patients. J Urol, 175: 2140-4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16697821

Brandes S, Coburn M, Armenakas N, McAninch J. (2004). Diagnosis and management of ureteric injury: an evidence-based analysis. BJU Int, 94: 277-89. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15291852

Burks FN, Santucci RA. (2014). Management of iatrogenic ure-teral injury. Ther Adv Urol, 6: 115-24. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24883109

Davis KA, Reed RL 2nd, Santaniello J, Abodeely A, Esposito TJ, Pou-lakidas SJ, Luchette FA. (2006). Predictors of the need for nephrectomy after renal trauma. J Trauma, 60: 164-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16456451

Eastham JA, Wilson TG, Ahlering TE. (1992). Radiographic evaluati-on of adult patients with blunt renal trauma. J Urol, 148: 266-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1635113

Elgammal, M.A. (2009). Straddle injuries to the bulbar urethra: ma-nagement and outcome in 53 patients. Int Braz J Urol, 35: 450-8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19719861

El Hayek OR, Coelho RF, Dall’oglio MF, Murta CB, Ribeiro Filho LA, Nunes RL, Chade D, Menezes M, Srougi M. (2009). Evaluation of the incidence of bladder perforation after transurethral bladder tumor resection in a residency setting. J Endourol, 23: 1183-6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19530900

Sedat YAHŞİ

75

El Hechi MW, Nederpelt C, Kongkaewpaisan N, Bonde A, Kokoros-kos N, Breen K, Nasser A, Saillant NN, Kaafarani HMA, Velmahos GC, Mendoza AE. (2020). Contemporary management of penetrating renal trauma - A national analysis. Injury,. 51: 32-8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31540800

Elshout PJ, Veskimae E, MacLennan S, Yuan Y, Lumen N, Gonsalves M, Kitrey ND, Sharma DM, Summerton DJ, Kuehhas FE. (2017). Outco-mes of Early Endoscopic Realignment Versus Suprapubic Cystostomy and Delayed Urethroplasty for Pelvic Fracture-related Posterior Ureth-ral Injuries: A Systematic Review. Eur Urol Focus, 3:545-53. https://pub-med.ncbi.nlm.nih.gov/28753868

Falcone M, Garaffa G, Castiglione F, Ralph DJ. (2018). Current Ma-nagement of Penile Fracture: An Up-to-Date Systematic Review. Sex Med Rev, 6:253-60. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28874325

Figler BD, Hoffler CE, Reisman W, Carney KJ, Moore T, Feliciano D, Master V. (2012). Multi-disciplinary update on pelvic fracture associated bladder and urethral injuries. Injury, 43: 1242-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22592152

Gomes CM, Carvalho FL, Bellucci CHS, Hemerly TS, Baracat F, de Bessa J Jr, Srougi M, Bruschini H. (2017). Update on complications of synthetic suburethral slings. Int Braz J Urol, 43: 822-34. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28266818

Hammer CC, Santucci RA. (2003). Effect of an institutional policy of nonoperative treatment of grades I to IV renal injuries. J Urol, 169: 1751-3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12686825

Heyns, C.F. (2004). Renal trauma: indications for imaging and sur-gical exploration. BJU Int, 93: 1165-70. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15142132

Huber J, Pahernik S, Hallscheidt P, Sommer CM, Wagener N, Hati-boglu G, Haferkamp A, Hohenfellner M. (2011). Selective transarterial embolization for posttraumatic renal hemorrhage: a second try is wort-hwhile. J Urol,185: 1751-5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21420122

Inaba K, Okoye OT, Browder T, Best C, Branco BC, Teixeira PG, Bar-mparas G, Reddy S, Demetriades D. (2013). Prospective evaluation of


76

the utility of routine postoperative cystogram after traumatic bladder injury. J Trauma Acute Care Surg, 75: 1019-23. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24256676

Johnsen NV, Dmochowski RR, Young JB, Guillamondegui OD. (2017). Epidemiology of Blunt Lower Urinary Tract Trauma With and Without Pelvic Fracture. Urology, 102: 234-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28043650

Kamdar C, Mooppan UM, Kim H, Gulmi FA. (2008). Penile fracture: preoperative evaluation and surgical technique for optimal patient out-come. BJU Int, 102: 1640-4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18710448

Ku JH, Jeon YS, Kim ME, Lee NK, Park YH. (2001). Is there a role for magnetic resonance imaging in renal trauma? Int J Urol, 8: 261-7. htt-ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11389740

Lanchon C, Fiard G, Arnoux V, Descotes JL, Rambeaud JJ, Terrier N, Boillot B, Thuillier C, Poncet D, Long JA. (2016). High Grade Blunt Renal Trauma: Predictors of Surgery and Long-Term Outcomes of Conservati-ve Management. A Prospective Single Center Study. J Urol, 195: 106-11. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26254724

Latini JM, McAninch JW, Brandes SB, Chung JY, Rosenstein D. (2014). SIU/ICUD Consultation On Urethral Strictures: Epidemiology, etiology, anatomy, and nomenclature of urethral stenoses, strictures, and pelvic fracture urethral disruption injuries. Urology, 83: S1-7. htt-ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24210733

Lumen N, Hoebeke P, Troyer BD, Ysebaert B, Oosterlinck W. (2009). Perineal anastomotic urethroplasty for posttraumatic urethral stricture with or without previous urethral manipulations: a review of 61 cases with long-term followup. J Urol, 181: 1196-200. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19152939

Matlock KA, Tyroch AH, Kronfol ZN, McLean SF, Pirela-Cruz MA. (2013). Blunt traumatic bladder rupture: a 10-year perspective. Am Surg, 79: 589-93. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23711268

Medina D, Lavery R, Ross SE, Livingston DH. (1998). Ureteral trauma: preoperative studies neither predict injury nor prevent mis-

Sedat YAHŞİ

77

sed injuries. J Am Coll Surg, 186: 641-4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9632150

Meng MV, Brandes SB, McAninch JW. (1999). Renal trauma: indi-cations and techniques for surgical exploration. World J Urol, 17: 71-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10367364

Montgomery RC, Richardson JD, Harty JI. (1998). Posttraumatic re-novascular hypertension after occult renal injury. J Trauma, 45: 106-10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9680021

Monstrey SJ, vander Werken C, Debruyne FM, Goris RJ. (1987). Urological trauma and severe associated injuries. Br J Urol, 60: 393-8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3427315 Mundy AR, Andrich DE.(2011a).Urethral trauma. Part I: introduction, history, anatomy, pat-hology, assessment and emergency management. BJU Int, 108: 310-27. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21771241

Mundy AR, Andrich DE. (2010). Pelvic fracture-related injuries of the bladder neck and prostate: their nature, cause and management. BJU Int, 105: 1302-8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19874306

Mundy AR, Andrich DE. (2011). Urethral trauma. Part II: Types of injury and their management. BJU Int, 108: 630-50. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21854524

Patel DN, Fok CS, Webster GD, Anger JT. (2017).Female urethral injuries associated with pelvic fracture: a systematic review of the litera-ture. BJU Int, 120: 766-73. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28805298

Pereira BM, Ogilvie MP, Gomez-Rodriguez JC, Ryan ML, Peña D, Marttos AC, Pizano LR, McKenney MG. (2010). A review of ureteral in-juries after external trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 18: 6. htt-ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20128905

Rostas J, Simmons JD, Frotan MA, Brevard SB, Gonzalez RP. (2016). Intraoperative management of renal gunshot injuries: is mandatory exp-loration of Gerota’s fascia necessary? Am J Surg, 211: 783-6. https://pu-bmed.ncbi.nlm.nih.gov/26867480

Scarberry K, Bonomo J, Gómez RG. (2018). Delayed Posterior Urethroplasty Following Pelvic Fracture Urethral Injury: Do We Have


78

to Wait 3 Months? Urology, 116:193-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29545047

Schmidlin FR, Rohner S, Hadaya K, Iselin CE, Vermeulen B, Khan H, Farshad M, Niederer P, Graber P. (1997). [The conservative treatment of major kidney injuries]. Ann Urol (Paris),31: 246-52 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9480627

Siram SM, Gerald SZ, Greene WR, Hughes K, Oyetunji TA, Chrou-ser K, Cornwell EE 3rd, Chang DC. (2010). Ureteral trauma: patterns and mechanisms of injury of an uncommon condition. Am J Surg, 199: 566-70 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20359576

Teeluckdharry B, Gilmour D, Flowerdew G. (2015). Urinary Tract Injury at Benign Gynecologic Surgery and the Role of Cystoscopy: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol, 126: 1161-9. htt-ps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26551173

Traxer O, Pasqui F, Gattegno B, Pearle MS. (2004). Technique and complications of transurethral surgery for bladder tumours. BJU Int, 94: 492-6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15329099

Urry RJ, Clarke DL, Bruce JL, Laing GL. (2016). The incidence, spect-rum and outcomes of traumatic bladder injuries within the Pietermaritz-burg Metropolitan Trauma Service. Injury, 47: 1057-63. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26854075

Valentino M, De Luca C, Galloni SS, Branchini M, Modolon C, Pav-lica P, Barozzi L. (2010). Contrast-enhanced US evaluation in patients with blunt abdominal trauma(). J Ultrasound, 13: 22-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23396012

Warner JN, Santucci RA. (2015). The management of the acute set-ting of pelvic fracture urethral injury (realignment vs. suprapubic cys-tostomy alone). Arab J Urol, 13: 7-12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26019971

Wenske S, Olsson CA, Benson MC. (2013). Outcomes of distal urete-ral reconstruction through reimplantation with psoas hitch, Boari flap, or ureteroneocystostomy for benign or malignant ureteral obstruction or injury. Urology, 82: 231-6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23642933

Sedat YAHŞİ

79

Wirth GJ, Peter R, Poletti PA, Iselin CE. (2010). Advances in the ma-nagement of blunt traumatic bladder rupture: experience with 36 cases. BJU Int, 106: 1344-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20438556

Zhang Y, Zhang K, Fu Q. (2018). Emergency treatment of male blunt urethral trauma in China: Outcome of different methods in comparison with other countries. Asian J Urol, 5: 78-87. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29736369

İNTERNET KAYNAKLARIAAST Scaling system for organ specific injuries. 2018. https://

www.aast.org/resources-detail/injury-scoring-scale#kidney (E.T. 15.07.2021)

EAU Urological Trauma Guidelines,2021. https://uroweb.org/gui-deline/urological-trauma/ (E.T. 15.07.2021)

80

JİNEKOLOJİK KANSERLERDE FERTİLİTE KORUYUCU YAKLAŞIMLAR

Mehmet DOLANBAY1, Fulya ÇAĞLI2

Öz: Ulkemizde oldukça sık görülen jinekolojik kanserlerin kadın sağlı-ğı ve fertilite üzerindeki olumsuz sonuçlarını ortadan kaldırmaya yö-nelik çalışmalar devam etmektedir. 2020 yılı Globocan verileri incelen-diğinde tüm dünyada kadınlarda en sık meme, daha sonra kolorektal kanserler ve ardından da akciğer kanseri görülmektedir. Jinekolojik kanserlere bakılacak olursa ilk sırada 604.000 yıllık yeni vaka ile serviks kanseri, 413.000 yeni vaka ile uterin korpus kanserleri ve 314.000 yeni vaka ile over kanserleri görülmektedir. Mortalite oranlarına bakacak olursak serviks kanseri kadınlarda jinekolojik kanserlerden ölümlerde ilk sırada yer almaktadır. Türkiye jinekolojik kanser verilerine bakıl-dığında ise ülkemizde en sık uterin korpus kanserleri görülmektedir. Over kanseri ve serviks kanseri uterin korpus kanserlerinden sonra gelmektedir. Büyük çoğunluğu ileri yaşlarda ortaya çıkan bu kanser-lerin azımsanamayacak bir kısmı ise 40 yaş altında üreme çağında gö-rülebilmektedir. Bu durum bu kanserlerde uygulanabilecek fertilite koruyucu yaklaşımları daha da önemli hale getirmektedir. Jinekolojik kanserlerden ölümler arasında ilk sırada over kanseri yer almaktadır. Bu tümörlerin spesifik olmayan ve geç semptom veren yapısı, tarama programlarının olmaması ve tümörün varlığını ortaya koyacak spe-sifik bir tümör marker yokluğu ileri evrede ve yüksek gredeli tümör sıklığını arttırmaktadır. Çoğu hasta ileri yaşta ortaya çıksa bile üreme çağında da over kanserleri görülebilmektedir. Over kanserleri genel olarak agresiftir ve definitif cerrahiler gerektirmektedir. Ancak Evre

1 Erciyes Universitesi, Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Kayseri / Türkiye, e-mail: [email protected], Orcid No: 0000-0002-8332-1568

2 Erciyes Universitesi, Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Kayseri / Türkiye, email: [email protected], Orcid No: 0000-0002-6492-3379


81

1, grade 1-2 tümörlerde, germ hücreli tümörlerde ve borderline over tümörlerinde fertilite koruyucu yaklaşımlar yakın takip ile güvenli bir şekilde uygulanabilir. Serviks kanseri Türkiye’de jinekolojik kanser-ler içerisinde 3. Sıklıkta görülmektedir. Tarama programları ve HPV aşısı sonrası gelişmiş ülkelerde serviks kanseri insidansında azalmalar olsa da gelişmekte olan ülkelerde halen ciddi bir mortalite nedenidir. Tedavisinde altın standart basit histerektomi ya da radikal histerek-tomiye eklenmiş lenfadenektomi ya da kemoradyoterapi gibi fertili-teyi ortadan kaldıracak yöntemlerden oluşmaktadır. Hastaların yak-laşık olarak %43’ü 45 yaş altında , %20-28’i ise 40 yaş altında serviks kanseri tanısı almaktadır. Serviks kanserinin Human Papilloma Virüs enfeksiyonlarına bağlı olarak daha erken yaşlarda ortaya çıkması bu tümörlerde fertilite koruyucu yaklaşımları daha da önemli hale getir-miştir. Evre 1A1 ve 1B1 tümörlerde fertilite koruyucu cerrahiler uygu-lanabilir ve hastalara gebelik şansı sunulabilir. Endometriyum kanseri gelişmekte olan ülkelerde serviks kanserlerinden sonra en sık karşıla-şılan kanserdir. Amerika Birleşik Devletleri gibi gelişmiş ülkelerde ise en sık görülen jinekolojik kanser endometriyum kanseridir. Ulkemiz verileri incelendiğinde ise kadınlarda en sık görülen jinekolojik kan-ser endometriyum kanseridir. Endometriyum kanserlerinin büyük bir kısmı 60 yaş üstünde ortaya çıkarken hastaların yaklaşık %3-5’i üreme çağında tanı almaktadır. Risk faktörleri arasında karşılanmamış öst-rojen, nulliparite, obezite, polikistik over sendromu varlığı, anovulas-yon, düzensiz mensler, diyabetes mellitus, hipertansiyon ve hormon sekresyonu yapan over tümörleri yer almaktadır. Postmenopozal döneme ait bir tümör gibi bilinse de endometriyum kanseri özellik-le östrojenin yüksek olduğu, obez, hipertansif ve diyabetik hastalarda üreme çağında da azımsanamayacak sıklıkta görülebilmektedir. Evre 1A, grade 1 tümörlerde kanıtlanmış sınırlı miyometriyal invazyon ve metastatik hastalık yokluğu fertilite koruyucu yaklaşımlar için şarttır. Bu kriterleri sağlayan hastalara konservatif tedaviler sunularak gebe-lik şansı devam ettirilebilir. Anahtar Kelimeler: Jjinekolojik Kanserler, Fertilite, Organ Koruyucu Yaklaşımlar

GİRİŞ

Kanser anormal hücrelerin düzensiz çoğalarak kontrolsüz bir şekil-de yayılması olarak adlandırılabilir. Yirmi birinci yüzyılda insanların hayat kalitesini bozan ve ölüme neden olan sebepler arasında en üst sı-


82

ralarda kanserler gelmektedir. Tüm dünyada kanser sıklığında hızlı bir artış olmaktadır. Globocan verileri incelendiğinde tüm dünyada yıllık yaklaşık 20 milyon yeni kanser tanısı konmaktadır1

Yine 2020 yılı Globocan verileri incelendiğinde tüm dünyada ka-dınlarda en sık meme, daha sonra kolorektal kanserler ve ardından da akciğer kanseri görülmektedir. Jinekolojik kanserlere bakılacak olursa ilk sırada 604.000 yıllık yeni vaka ile serviks kanseri, 413.000 yeni vaka ile uterin korpus kanserleri ve 314.000 yeni vaka ile over kanserleri gö-rülmektedir. Mortalite oranlarına bakacak olursak serviks kanseri ka-dınlarda jinekolojik kanserlerden ölümlerde ilk sırada yer almaktadır. Over kanseri ve uterin korpus kanserleri yine jinekolojik kanserlerden ölümlere yaygın olarak sebep olmaktadır.2 Türkiye jinekolojik kanser verilerine bakıldığında ise ülkemizde en sık uterin korpus kanserleri gö-rülmektedir. Over kanseri ve serviks kanseri uterin korpus kanserlerin-den sonra gelmektedir.

Tüm dünyada kanser insidansı her geçen gün artmaktadır. Kanser tanısındaki gelişmelere bağlı olarak erken tanı sıklığında artış, onkolojik cerrahilerde deneyimlerin ve minimal invaziv cerrahilerin artması, ke-moterapi ve radyoterapide artan başarı oranları ve destek tedavileri ile yoğun bakım hizmetlerinde aşılan pozitif mesafeler onkoloji hastaları-nın yaşam süresinde artışa neden olmuştur.

Jinekolojik kanserlerin çok büyük bir kısmı 50 yaş üstünde pik yap-sa da 50 yaş altında çok fazla hasta da jinekolojik kanser görülmektedir (Taylan ve Oktay, 2019). Kırk beş yaş altı veriler incelendiğinde uterin korpus kanserlerinin yaklaşık olarak %6.5’i bu yaş grubunda tanı almak-tadır. Serviks kanserlerinin %36.5’i , over kanserlerinin de %12’si kırk beş yaş altında tanı almaktadır2. Tüm dünyada ve ülkemizde değişen sosyodemografik yapı, çocuk isteğinin ileri yaşlara kayması erken yaşta tanı alan bu kanserlerin tedavisinde fertilite koruyucu yaklaşımların da morbidite ve mortalite ile birlikte düşünülmesi gerekliliğini ortaya koy-muştur. Günümüzde jinekolojik kanserlerde organların çıkarılması ya

1 International Agency For Research on Cancer, WHO, https://gco.iarc.fr/today/online-analysis-table (E.T.15.10.2021)

2 National Cancer Institute. Bethesda, MD, https://seer.cancer.gov/csr/1975_2016/, based on November 2018 SEER data submission, posted to the SEER web site (E.T.15.10.2021)


83

da ablatif tedavi yöntemleri fertilite beklentisi olan hastalarda daha da önemli hale gelmiştir. Modern onkoloji pratiğinde fertilite koruyucu te-daviler ve cerrahiler artık bir gereklilik olarak yer almaktadır. Hastanın mortalitesi ile fertilite koruyucu yaklaşımlar arasındaki hassas dengeyi sağlamak, hastanın sağlıklı bir şekilde yaşar iken çocuk sahibi olmasına fırsat tanımak jinekolojik onkolojide hassas ve önemli bir tedavi pratiği haline gelmiştir.

Bu nedenle onkolojik tedavinin her aşamasında yer alan hekimlerin hastalarını tedavi ederken hastayı bekleyen tedavi alternatiflerini has-taya sunması, alternatif tedavilerin hastaya katacağı pozitif beklentileri ve olumsuz etkilerini hastaya anlatması ve bu alternatif tedavi ile yaşam süresi hakkında detaylı bilgi vermesi gerekmektedir.

Bu bölümde jinekolojik onkoloji pratiğinde sıklıkla karşılaştığımız jinekolojik kanserlerde fertilite koruyucu yaklaşımlar derlenecektir.

ENDOMETRİYUM KANSERİ

Gelişmekte olan ülkelerde serviks kanserlerinden sonra en sık kar-şılaşılan kanserdir (Ferlay vd., 2015). Amerika Birleşik Devletleri gibi gelişmiş ülkelerde ise en sık görülen jinekoloji kanser endometriyum kanseridir. Ulkemiz verileri incelendiğinde ise kadınlarda en sık görü-len jinekolojik kanser endometriyum kanseridir. Endometriyum kan-serlerinin büyük bir kısmı 60 yaş üstünde ortaya çıkarken hastaların yaklaşık %3-5’i üreme çağında tanı almaktadır. Risk faktörleri arasında karşılanmamış östrojen, nulliparite, obezite, polikistik over sendromu varlığı, anovulasyon, düzensiz mensler, diyabetes mellitus, hipertansi-yon ve hormon sekresyonu yapan over tümörleri yer almaktadır (Burke vd., 2014).

Lynch sendromu gibi genetik yatkınlık oluşturan durumlarda da endometriyum kanseri üreme çağı gibi erken yaşlarda gelişebilmekte-dir. İleri yaş hastalarda yüksek gradeli ve agresif tümörleri görme sıklı-ğımız fazla iken üreme çağındaki genç yaş hasta grubunda daha çok er-ken evre, düşük gradeli tümör görmekteyiz ve bu hastaların hastalıksız sağkalım beklentileri de 5 ile 10 yıllık olarak oldukça yüksektir (%99.2 ve %98) (Tomao vd., 2016; Lajer vd., 2012). Endometriyum kanserinin


84

standart tedavisi total histerektomi ve bilateral salpingo-ooferektomidir. Ayrıca gerekli olan hasta grubunda pelvik ve paraaortik lenfadenektomi histerektomi ve salpingo-ooferektomiye eklenmelidir. Bu işlemler abdo-minal, laparoskopik ya da robotik olarak yapılabilir. Standart cerrahi yöntem çocuk sayısını tamamlamamış hastalarda uygun bir tedavi de-ğildir. Bu hastalara fertilite koruyucu alternatif tedaviler uygulanabilir. Bu hasta grubunda en önemli nokta iletişimdir. Hasta ve eşine hastalık-ları ile ilgili detaylı bilgi vermek için yeterli zaman ayrılmalıdır. Hasta-nın hastalığını anladığından mutlaka emin olunmalıdır. Standart teda-vi dışına çıkıldığında kendisini bekleyen artı ve eksileri hasta bilmeli, tedavinin alternatif tedavi olduğunu anlamalı ve mutlaka bu alternatif tedaviyi hasta sizden istemelidir. Tedaviye başlamadan önce hastadan yazılı onam alınmalıdır.

Endometriyum kanserlerinde fertilite koruyucu yaklaşım uygulana-bilmesi için belirlenmiş kriterlerin hepsinin hasta tarafından karşılanmış olması gerekmektedir. Jinekolojik onkoloji konusunda deneyimli bir patolog tarafından bakılan dilatasyon küretaj materyal biyopsisinde iyi diferansiye ( grade 1) endometrioid tip adenokanser tanısı var ise bu hastada fertilite koruyucu yaklaşım uygulanabilir. İyi diferansiye endo-metrioid adenokanserin manyetik rezonans ya da trans vajinal ultraso-nografi ile belirlenmiş endometriyuma sınırlı hastalığı olması gerekmek-tedir. Yine bu hastada manyetik rezonans, abdominopelvik tomografi yada pozitrion emisyon tomografi ile kanıtlanmış metastatik şüpheli lezyonu olmamalıdır. Medikal tedaviye kontraendikasyon oluşturacak ek hastalığı olan hastalarda fertilite koruyucu medikal tedavi uygulan-mamalıdır. En önemlisi de hasta bu tedavinin standart tedavi olmadığı-nı bilmeli ve yazılı onam ile kabul etmelidir. ( Tablo 1.)


85

Tablo 1. Endometriyum Kanserinde Fertilite Koruyucu Cerrahi Uygulanabilmesi için Gerekli Kriterler

Kriterler

Deneyimli patolog tarafından tanısı konmuş iyi diferansiye (grade 1) endo-metrioid adenokanserTercihen Manyetik rezonans ya da transvajinal ultrasonografi ile endomet-riyuma sınırlı tümör varlığıGörüntülemede şüpheli metastatik lezyon olmamalıdırMedikal tedaviye kontraendike bir hastalık olmaması gerekmektedir Hastanın bu tedavinin standart bir yaklaşım olmadığı bilmesi gerekmekte-dir

** Yukarıdaki kriterlerin tamamını karşılayan hastalara fertilite koruyucu yaklaşımlar uygulanabilir

Fertilite koruyucu yaklaşımın uygulanabilmesi için jinekolog on-kolog, reprodüktif endokrinolog ve perinatoloğun bulunduğu multi-displiner bir ekip oluşturulmalıdır. Seröz ya da berrak hücreli tipte en-dometriyum kanseri olan hastalar fertilite koruyucu tedavi için uygun değillerdir. Konservatif yaklaşımın histerektomi kadar etkili olmadı-ğı bilinmeli ve hastalar fertilitesini tamamladıktan sonra histerektomi planlanmalıdır (Holman vd., 2019).

TanıEndometriyal kanser tanısında endometriyum biyopsisi altın stan-

darttır. Çalışmaların bazılarında pipelle biyopsinin probe küretaja oran-la tanı koymada yetersiz kalabileceğini savunulmaktadır. Leitao ve ar-kadaşlarının yaptıkları çalışmada probe küreta sonrası kesin patolojide daha yüksek gradeli bir tümör çıkma olasılığı %8.7 iken bu oran pipelle biyopside %17.4’lere ulaşmaktadır (Leitao vd., 2009). Yine aynı araştır-macılar probe küretaj ile tümörün tamamı yada bir kısmının çıkarılacağı ve bununda progestin tedavisine cevabı arttırdığını savunmaktadırlar. Önemli noktalardan biri de histolojik tipin doğru belirlenmesidir. Çün-kü sadece endometrioid adenokanserlerde fertilite koruyucu yaklaşım-lar uygulanabilmektedir.


86

Görüntüleme

Endometriyum kanserinde miyometriyal invazyon önemli bir prog-nostik faktördür. Yirmi altıncı FİGO yıllık raporunda endometriyuma sınırlı bir tümörün 5 yıllık genel surveyi %90.8 olarak belirtilmişken, de-rin miyometriyal invazyonda bu oran %85.4’e düşmektedir (Morice vd., 2016). Miyometriyal invazyonun hangi yöntem ile belirleneceği standar-dize edilmemiştir, ancak manyetik rezonans, bilgisayarlı tomografi ve trans vajinal ultrasonografi kullanılabilecek alternatif görüntüleme yön-temleridir. Görüntüleme sadece miyometriyal invazyonu göstermez; şüpheli lenf nodları ve olası senkron ovaryan tümör varlığını da sap-tamamıza yardımcı olur. Literatür incelendiğinde manyetik rezonansın miyometriyal invazyonu saptamada diğer yöntemlerden daha sesnsitif olduğu görülmektedir (Andreano vd., 2014). Şüpheli lenf nodlarının tesbit edilebilmesi için tanısal laparoskopi önerilmemektedir. Mevcut veriler ışığında histerektomi spesmeni haricinde hiçbir görüntüleme yönteminin miyometriyal invazyonu ve grade saptama garantisi bulun-mamaktadır.

Fertilite koruyucu tedaviler için kriterleri karşılayan uygun hasta-larda oral progestinler, progesteron içeren rahim içi araçlar ya da histe-roskopik rezeksiyon ile birlikte progestin tedavisi gibi yöntemler uygu-lanabilir.

Hormonal Tedavi

Endometriyal hiperplazi ve endometrioid adenokanserlerin gelişim fizyolojisi incelendiğinde endometriyumun progesteron ile karşılan-madan sürekli östrojen etkisinde kalması en büyük risk faktörü olarak görülmektedir. Progestinler fertilitenin korunmasını isteyen genç, erken evre düşük gradeli hastalarda en etkili ve güvenilir tedavi yöntemidir. Bu kanserlerin tedaviye cevabının değerlendirilebilmesi amacı ile bazı otörler tarafından dokuda progesteron ve östrojen reseptör çalışılması fikri ortaya atılmıştır. Ancak bu konuda yayınlanmış rehberler bu ça-lışmanın tüm hastalara yapılmasını önermemektedir. Çünkü yapılan çalışmalarda reseptör negatif hastalaraın da hormonal tedaviden fayda gördüklerini ortaya koymuştur (Rodolakis vd., 2015).


87

Fertilite koruyucu tedaviler içerisinde en sık kullanılan yöntem oral progestin uygulamalarıdır. Bu maçla tedavi edilen hastaların tamamına yakını medroksiprogesteron asetat ya da megestrol asetat ile tedavi edil-mişlerdir. Farklı çalışmalarda dozaj ve uygulama süresi ile ilgili farklı veriler olduğu için bu konuda tam bir uzlaşma sağlanamamıştır. En-dometriyum kanserinin konservatif yönetimi yeni bir yöntem değildir. 1959 yılında Kistner altı hastaya tedavi uygulamış ve kanserde gerileme ortaya koymuştur (Kistner vd., 1959).

Ramirez’in 2004 yılında yaptığı derlemede 81 hormonal tedavi alan endometriyum kanser olgusu incelenmiştir. Ortalama yaş 30.5 olarak saptanan hastaların %76’sı tedaviye cevap vermişlerdir. Tedaviye cevap ortalama 12 hafta olarak belirlenen hastaların yaklaşık %24’ü rekürrens ile gelmiştir. Bu rekürrensler ortalama 19 ayda ortaya çıkmıştır (Ramirez vd., 2004). Gunderson ve arkadaşlarının yaptıkları derlemede ortalama yaşı 31.7 olan 391 hasta incelenmiştir. Bu hastalar farklı progesteron tip-lerini kullanmışlar ve tedaviye yanıt oranı %77.7 olarak bulunmuştur. Komplet cevap için ortalama 6 aylık bir sürenin gerekliliği savunulmuş-tur. Kanser tanısı alıp tedaviye cevap veren hastaların %35.4’ünde re-kürrens gelişmiştir (Gunderson vd., 2012).

2007 yılında yapılan prospektif bir çalışmada 28 evre 1a endometri-yum kanseri ve 17 komplex atipili endometriyal hiperplazi hastasına te-davi planlanmıştır. Tüm hastalara günlük 600 mg medroksiprogesteron asetat ve aspirin tedavisi başlanmıştır. Tedavi süresi 26 ay olarak belir-lenmiştir. Tedavinin 8. ve 16. haftalarında cevabı görmek için endomet-riyal örnek alınmıştır. Ana hedef komplet cevabın belirlenmesidir. En-dometriyal kanser hastalarında komplet cevap %55 iken kompleks atipi-li hiperplazilerde bu oran %82 olarak belirlenmiştir. Bu hastalar komplet cevap sonrası 3 yıl takibe alınmış toplam 12 gebelikten 7 normal doğum gerçekleşmiştir. Yedi ile 36 ay arasında %47 hastada rekürrens olmuştur.

Literatürdeki tüm çalışmalar incelendiğinde en sık kullanılan iki rejimden medroksiprogesteron asetatın günde 500-600mg dozajında megestrol asetatın ise 160 mg dozajında uygulanabileceği ortaya çık-maktadır. Bu iki farklı tedavi yöntemlerini kendi aralarında inceleyen çalışma sonuçları yüksek doz (günde 600mg) medroksiprogesteron ase-tatın megestrol asetattan daha iyi sonuçlar oluşturduğunu göstermekte-


88

dir (Hahn vd., 2009). Bu tedavilerin tromboflebit, baş ağrısı, kilo kaybı, uyku bozuklukları, mood ve libido değişiklikleri ve bacak krampları şeklinde yan etkileri olabilmektedir.

Tedavinin etkinliğini belirlemek için 3-6 ay aralıklar ile endometri-yal örnekleme yapılmalıdır. Tedaviye cevap veren tümörlerde fertilite-nin sağlanması amacı ile tedavi planlanmalıdır. Ancak tedaviye cevap vermeyen ve ilerleme olan hastalarda hasta ile konuşup definitif tedavi alternatifleri gözden geçirilmelidir.

Levonorgestrel İçeren Rahim Açi AraçOral progestinleri kullanamayan ya da kullanırken ciddi yan etki-

ler oluşan hastalarda levonergestrel içeren rahim içi araçlar kullanılabil-mektedir. Literatür incelendiğinde levonergestrel içeren rahim içi araç-ların fertilite koruyucu tedavide %40 ile %100 arasında verilen başarı oranları ile etkili bir şekilde kullanılabileceğini göstermektedir.

Oral siklik progestinler ile levonergestrel içeren rahim içi araçları karşılaştıran randomize kontrollü çalışmaları derleyen bir meta analizde 325 hasta değerlendirilmiştir. Bu çalışmanın sonucu obez olmayan has-talarda levonorgestrel içeren rahim içi araçların endometriyum kanser tedavisinde siklik progesteronlardan daha etkili olduğunu göstermiştir. Ancak obez hastalarda başarı oranları benzer olarak bulunmuştur (Yuk vd., 2017). Başka bir çalışmada 46 kompleks atipili endometriyal hiperp-lazi ya da erken evre endometriyum kanserli hasta levonorgestrel içeren rahim içi araç ile tedavi edilmiştir. Altı aylık tedavinin sonucunda grade 1 endometriyum kanserli olgularda başarı oranı %67 olarak saptanmış-tır. Bu çalışmanın sonucunda yazarlar levonorgestrel içeren rahim içi araçların erken evre endometriyum kanserin konservatif tedavisinde et-kin ve başarılı olarak kullanılabileceğini savunmuşlardır (Broaddus vd., 2018). Novikova ve arkadaşlarının 2021 yılında yayınladığı çalışmada erken evre endometriyum kanseri yada kompleks atipili hiperplazinin levonorgestrel içeren rahim içi araç ile tedavisinin oral siklik medrok-siprogesteron asetata oranla daha etkili olduğunu ve rekürrens oran-larının da medroksiprogesteron asetatatdan daha az olduğunu ortaya koymuşlardır (Novikova vd., 2021).


89

Levonorgestrel içeren rahim içi araç ile tedavinin etkinliğini tedavi-nin 3. ayında biyopsi ile değerlendirmek gerekir. Levonorgestrel içeren rahim içi araç çıkarılmadan pipelle ile biyopsi yapılır ve tedaviye cevap var ise fertilite ile ilgili yönlendirme yapılır ama progresyon saptanırsa definitif tedavi planlanmalıdır.

Histeroskopik Tümör Rezeksiyonu ve Progestin TedavisiSon yıllarda lokal yerleşimli erken evre tümörlerin histeroskopik

olarak rezeke edilebileceği fikri ortaya atılmıştır. Literatürde ilk olarak otuz yaşında Lynch sendromu olan ve histeroskopik polipektomi son-rası endometriyum kanseri tanısı alan olgu bulunmaktadır. Hasta his-teroskopi sonrası 3 ay günlük 400 mg/gün medroksiprogesteron asetat ile tedavi edilmiştir. Komplet cevap alınan hasta gebe kalmış ve sağlıklı bebek doğurmuştur (Sparac vd., 2006). Mazzon ve arkadaşları 6 gra-de 1 endometriyum kanserli olguya histeroskopik tümör rezeksiyonu uygulamışlardır. Bu işlem sonrası hastalara 6 ay boyunca 160mg/gün megestrol asetat tedavisi başlamışlardır. 12 aylık takipte hiçbir hastada rekürrens gelişmemiştir (Mazzon vd., 2010).

Literatürde yapılan çalışmalar incelendiğinde düşük gradeli erken evre endometriyum kanserinde histeroskopik tümör rezeksiyonu sonra-sı uygulanan progestin tedavisin etkili olduğu ve fertilite isteyen hasta-larda kullanılabileceğini göstermektedir.

Konservatif Tedaviler Sonrası Gebelik OranlarıErken evre endometriyum kanserlerinde uygulanan fertilite koru-

yucu konservatif tedavilerde gebelik oranları gelecek vaat eden düzey-lerdedir. Ramirez ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 81 hastadan 20 tanesi tedavi sonrası gebe kalmıştır (Ramirez vd., 2004). Yine Gunder-son ve arkadaşlarının çalışmasında da konservatif tedavi sonrası gebelik oranları yaklaşık %34.8 olarak saptanmıştır (Gunderson vd., 2012).

. Chiva ve arkadaşlarının derlemesinde de tedavi sonrası gebelik oranı %39 olarak saptanmıştır (Chiva vd., 2008).

Genel olarak hastalara tedavi sonrası ilk 3 ay içinde gebe kalmala-rı önerilmektedir. Gebe kalmakta problem yaşayan hastaların mutlaka yardımcı üreme tekniklerine başvurması ve erken dönemde gebe kal-maya çalışması gerekmektedir. Uygulanacak yardımcı üreme teknikleri-


90

nin kanser rekürrensini etkilediğine dair kanıt bulunmamaktadır (Rodo-lakis vd., 2015). Oluşabilecek bir gebeliğin de rekürrens riskini azalttığı bilinmektedir. Bu hastalar çocuk sahibi olduktan sonra histerektomiye yönlendirilmelidirler.

TakipTedavi sonrası hastalar 3 ile 6 ay arasında endometriyal örnekleme

ile takip edilmelidirler. Probe küretaj ile pipelle biyopsi karşılaştırıldı-ğında takip esnasında probe küretaj kullanılması avantaj sağlamaktadır. Çocuk sayısı tamamlandıktan sonra kanser için risk faktörleri devam et-tiği için histerektomi seçeneği hastalara sunulmalıdır.

SONUÇ

Fertilitesinin devamını isteyen genç erken evre endometriyum kan-serli olgularda fertilite koryucu konservatif yaklaşımlar güvenlidir. Dü-şük gradeli endometrioid adenokanserli, tanısı deneyimli patolog tara-fından probe küretaj spesmeninde konan, manyetik rezonas ile görün-tülemede metastaz saptanamayan ve myometriyal invzyonu olmayan genç hastalar konservatif tedavi edilebilir. Medroksiprogesteron asetat 600 mg/gün veya megestrol asetat 160mg/gün ya da levonorgestrel içe-ren rahim içi araçlar bu amaçla güvenli olarak kullanılabilir. Ayrıca his-teroskopik rezeksiyon ve progestin tedavisi seçilmiş olgularda alternatif bir tedavidir. Tedavinin 3 ya da 6. ayında mutlaka tedavi cevabı değer-lendirilmeli ve hasta yönetimi buna göre yapılmalıdır.

SERVİKS KANSERİ

Serviks kanseri Türkiye’de jinekolojik kanserler içerisinde 3. Sıklıkta görülmektedir. Tarama programları ve HPV aşısı sonrası gelişmiş ül-kelerde serviks kanseri insidansında azalmalar olsa da gelişmekte olan ülkelerde halen ciddi bir mortalite nedenidir. Tedavisinde altın standart basit histerektomi ya da radikal histerektomiye eklenmiş lenfadenekto-mi ya da kemoradyoterapi gibi fertiliteyi ortadan kaldıracak yöntemler-den oluşmaktadır (Ramirez vd., 2014). Hastaların yaklaşık olarak %43’ü 45 yaş altında , %20-28’i ise 40 yaş altında serviks kanseri tanısı almak-tadır (Seli ve Tangir, 2014; Park vd., 2014). Human papilloma virüs en-


91

feksiyonu ve persistans zamanı kanserin ortaya çıkmasında en büyük etken olarak bilinmektedir. Genel olarak bakıldığında hastaların büyük çoğunluğu fertilitesini tamamlamamış ve çocuk istemi olan üreme ça-ğındaki kadınlardan oluşmaktadır. Bu nedenle hastalara radikal teda-vilere alternatif fertilite koruyucu konservatif tedaviler sunmak zorunlu hale gelmiştir. Son 30 yılda özellikle Daniel Dargent’in trakelektomiyi tariflemesi ile fertilite koruyucu yaklaşımlarda hızlı bir ilerleme ortaya çıkmıştır (Dargent vd., 2000).

Konservatif Cerrahi TedavilerErken evre serviks kanserinde standart yaklaşım basit histerektomi

ile birlikte pelvik lenfadenektomi olarak bilinmektedir. Artan fertilite isteği sonucunda özellikle tümör boyutu 2 cm altında olan FIGO 2018’ e göre evre 1B1 tümörlerde fertilite koruyucu cerrahiler yaygın hale gelmiştir (Machida vd., 2020). Bentivegna ve arkadaşlarının yaptıkla-rı meta analizde erken evre serviks kanserinde ortalama %4’ün altında rekürrens ve %1-2 mortalite saptanmıştır (Bentivegna vd., 2015). Yine benzer çalışmalarında Feng ve arkadaşları fertilite koruyucu cerrahi uy-guladıkları evre 1A1 ve 1A2 serviks kanserli olgularda hastalıksız sağ-kalımı %99 ve %98 olarak saptamışlar ve bu yöntemlerin fertilite iste-yen hastalarda güvenle kullanılacağını belirtmişlerdir (Feng vd., 2018). Serviks kanseri lokal olarak vajinaya, parametriyuma ve lenf nodlarına ilerlemektedir. Pelvik lenf nodlarının negatif olması fertilite koruyucu cerrahi yapabilmek için şarttır. Evre 1a1 olan ve lenfovasküler alan in-vazyonu olmayan hastalarda lenf nodu yayılma riski %1’in altındadır. Bu nedenle bu hastalara uygulanabilecek bir cerrahi sınırlar negatif ko-nizasyon definitif tedavi olarak kabul edilmektedir. Ancak bazı otörler bu hastalara basit ya da radikal trakelektomi yapılması gerekliliğini sa-vunmaktadır (Cibula vd., 2018).

Evre 1A2’den 1B1’e ilerlediğinde lenf nodu pozitifliği de %5-7 den %16’lara yükselmektedir. Evre 1A2 de lenfovasküler saha invazyonu yok ise fertilite koruyucu cerrahi isteyen hastalarda konizasyon yeter-li olmaktadır. Lenf nodu negatifliği gösterilen hastalarda lenfovaskü-ler saha invazyonu olsa bile hastaya radikal trakelektomiye pelvik lenf nodu diseksiyonu eklenerek yapılacak bir cerrahi ile fertilitenin devamı sağlanabilir (Cibula vd., 2018).


92

ESGO rehberleri incelendiğinde lenf nodları negatif evre 1B1 has-talarada radikal trakelektomini önerildiği görülmektedir. Radikal tra-kelektomiye pelvik lenfadenektomi eklenmelidir. Genel görüş tümör boyutu 2 cm altında olan hastalarda fertilite koruyucu yaklaşımların uygulanmasıdır. (Tablo 2.) Bu hasta gurubunda %0.4-0.6 oranında para-metriyal invazyon saptanabilir. Tümör boyutu 2 ile 4 cm arasında olan FİGO 2018 evre 1B2 hastalarda ise neoadjuvan kemoterapi sonrası uy-gulanacak konizasyon yada basit/radikal trakelektomi fertilitenin de-vamına müsaade imkan sağlayacaktır (Tesfai vd., 2020). Bu evre için devam eden çalışmaların sonuçları bizlere daha net bulgular sunacaktır. Bu evrede klasik görüş oluşabilecek kanıta dayalı veriler sınırlıdır.

Tablo 2. Serviks Kanserlerinde Fertilite Koruyucu Yaklaşımlar

Evre Fertilite koruyucu Yaklaşım

Evre 1A1 (Lenfovasküler saha invazyonu yok)

3mm negatif cerrahi sınır olan konizasyonCerrahi sınır pozitif ise rekonizasyon ya da trakelektomi

Evre 1A1(Lenfovasküler saha invazyonu varEvre 1A2

Radikal trakelektomi + pelvik lenfadenektomi (sentinel lenf nodu olabilir)Ya da3mm negatif cerrahi sınır olan konizasyon + pel-vik lenfadenektomi (sentinel lenf nodu olabilir)

Evre 1B1 Evre 1B2(2 cm altı tümör)

Radikal trakelektomi + pelvik lenfadenektomi ± paraaortik lenfadenektomi (sentinel lenf nodu olabilir)

Not: Küçük hücreli nöroendokrin, gastrik hücreli adenokarsinom ve adenoma malignumda fertilite koruyucu yaklaşım uygulanmamlıdır.

Konservatif cerrahi sonrası fertiliteOver ve endometriyum kanserlerine oranla serviks kanseri konser-

vatif cerrahisi sonrası gebelik oranları düşük olarak kabul edilmektedir (Anderson vd., 2018). En yüksek gebelik şansı %77 ile cerrahi öncesi ne-oadjuvan kemoterapi yapılan grupta iken en düşük gebelik oranı da ab-dominal radikal trakelektomi yapılan grupta saptandı (%44) (Bentiveg-na vd., 2016). Basit trakelektomi ve radikal vajinal trakelektomi sonrası yüksek gebelik oranları saptanmıştır (Nezhat vd., 2020).


93

Konservatif Cerrahi Sonrası Obstetrik KomplikasyonlarOnkolojik olarak fertilite koruyucu cerrahi yapılırken endokrin ve

obstetrik dengeler mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Serviksin bir kısmının gebelik sırasında erken doğum ve düşükleri önleyen servik-sin güçlü destek kabiliyetine zarar verebilir. Kısalmış ve gücünü kaybet-miş bir serviks bakterilerin kolonizasyonuna, intrauterin enfeksiyon ve sonrasında erken membran rüptürüne neden olup erken doğuma sebep olabilir (Robova vd., 2015). Yapılan çalışmalarda Loop elektro eksizyon prosedürü (LEEP) ile konizasyon sonrası erken doğum oranları karşı-laştırılmıştır. Sonuç olarak konizasyon işleminde LEEP işlemine oranla daha fazla erken doğum riski saptanmıştır. (%2.6 vs %1.7) (Kyrgiou vd., 2016). Trakelektomi sonrası erken doğum riskini azaltamak için servikal serklaj, kortikosteroid kullanımı, gebelik boyunca proflaktik antibiyotik kullanımı ve yatak istirahati gibi tedavi alternatifleri çalışılmış ancak hiçbir yöntemde kanıta dayalı öneri sunacak veriler elde edilememiştir (Somigliana vd., 2020).

RadyoterapiRadyoterapi sonrası miyometriyumda hacim kaybı, endometri-

yumda da kalınlık azalması ve uterus damarlarında kan akışı azalması gösterilmiştir. Tüm bunların neticesinde erken hafta gebelik kayıpları, düşük kilolu bebekler, erken doğumlar ve fetal malprezantasyonlar gö-rülmektedir. Bu nedenle fertilite koruyucu yaklaşımlar içeisinde primer radyoterapi ilk seçenek olmamalıdır.

KemoterapiKemoterapide kullanılan ajanların over fonksiyonları üzerine bir

miktar olumsuz etkileri olmaktadır. Kemoterapi öncesi uygulanan GnRH analoglarının etkinliğini inceleyen çalışma sonuçları incelendi-ğinde GnRH analoglarının bir miktar koruyucu etkisinin olduğu sap-tanmıştır (Lambertini vd., 2018).

SonuçServiks kanserli olgularda fertilite koruyucu yaklaşımlar giderek

artmaktadır. Erken evre olgularda uterus koruyucu cerrahiler uygun hastalarda iyi sonuçlar vermektedir. Cerrahi öncesi neoadjuvan kemote-rapi ya da radyoterapi alacak hastalarda oosit kriyoprezevasyon uygun


94

bir yaklaşımdır. Kanser sonrası gebelik oranları ve obstetrik komplikas-yonların azlığı yüz güldürücü sonuçlardır.

OVER KANSERİ

Jinekolojik kanserlerden ölümler arasında ilk sırada over kanseri yer almaktadır. Türkiye’de uterin corpus kanserlerinden sonra 2. sık-lıkta görülmektedir. Bu tümörlerin spesifik olmayan ve geç semptom veren yapısı, tarama programlarının olmaması ve tümörün varlığını or-taya koyacak spesifik bir tümör marker yokluğu ileri evrede ve yüksek gredeli tümör sıklığını arttırmaktadır. Çoğu hasta ileri yaşta ortaya çıksa bile üreme çağında da over kanserleri görülebilmektedir.

Epitelyal Over KanseriDaha çok ileri yaş kanseri olarak bilinse de üreme çağındaki kadın-

larda da azımsanamayacak kadar görülebilmektedir. FİGO evre 1-2 tü-mörlerde standart tedavi yaklaşımı total histerektomi, bilateral salpin-gooferektomi ,peritoneal örnekleme (sitolojik yada biyopsi), omentekto-mi ve pelvik-paraaortik lenfadenektomiyi içeren evreleme cerrahisidir (Morice vd., 2005). Fertilitesinin devamını isteyen genç hastalarda kon-servatif cerrahiler uygulanabilir. Fertilitesinin devamını isteyen FIGO evre 1 grade 1-2 tümörü olan hastalarda unilateral salpingooferektomi, peritoneal örnekleme, omentektomi ve pelvik-paraaortik lenfadenekto-miyi içeren cerrahi önerilmektedir (Ditto vd., 2015).

Grade 3 ve evre 1C olan hastalarda fertilite koruyucu yaklaşımlar önerilmemektedir. Yapılan çalışmalarda tümör olmayan overde gözle görünür tümör yok ise mikroskobik tümör olma olasılığı en fazla %2.5 olarak saptanmıştır (Tomao vd., 2016). Bu nedenle cerrahi sırasında kar-şı overden biyopsi yapılmasına gerek yoktur. Endometrioid histolojide-ki over tümörlerinde birlikte endometriyum kanser varlığını dışlamak için endomeytriyal biyopsi gerekebilir. Morice ve arkadaşları 34 fertilite isteği olan hastaya koruyucu cerrahi uygulamış ve bu hastalarda evre ve grade arttıkça nüks oranlarının arttığını saptamışlardır (Morice vd., 2005). Literatür incelendiğinde rekürrens korkusu ile hastaların yarısın-dan çoğu fertilite koruyucu cerrahi sonrası gebelik için çaba sarfetme-mişlerdir. Oysaki gebelik isteyenlerde %60’lara varan gebelik oranları


95

beklenmektedir (Zapardiel vd., 2014). Kırk yaş altında fertilitesinin de-vamını isteyen FIGO evre 1 grade 1-2 tümörü olan hastalarda unilateral salpingooferektomi, peritoneal örnekleme, omentektomi ve pelvik-para-aortik lenfadenektomiyi içeren cerrahiler güvenle uygulanabilir.

Borderline Over TümörleriSeröz borderline over tümörleri epitelyal kaynaklı over tümörle-

rinin yaklaşık %10-20’sini oluşturmaktadır ve büyük bir kısmı üreme çağındaki kadınlarda görülmektedir (Modugno vd., 2001). Bu tümörle-rin %80’i overe sınırlıdır ve çok iyi prognoz göstermektedir. Jinekolojik onkoloji grubunun 988 erken evre borderline over tümörlü hastaya cer-rahi sonrası adjuvan tedavi vermeden takip ettikleri çalışmada hastala-rın 5 yıllık mortalite oranı %0.7 olarak saptanmıştır (Barnhill vd., 1995). Fertilite koruyucu yaklaşımlarda relaps riski yüksektir ancak mortalite oranları artmamaktadır. Otuz yaş altında, bilateral kisti olan, kistektomi yapılan, mikropapiller seröz tipte olan ve cerrahi esnasında peritoneal implantları olan borderline tümörlü hastalarada rekürrens riski yüksek-tir (Darai vd., 2013).

Borderline over tümörlü hastalara uygulanacak konservatif cerrahi sonrası gebelik erken dönemde planlanmalıdır. Over rezervinde azalma, batın içi yapışıklıklar ve rekürrense bağlı yeniden cerrahi riski nedeni ile yardımcı üreme teknikleri ile gebelik denemeleri bu hastalar için uy-gundur. Literatür incelendiğinde bu hastalarda ovulasyon indüksiyon protokollerinin rekürrens riskinde bir miktar artış yapabileceği ancak hastaların surveyinde değişiklik yapmadığı sonucu vurgulanmaktadır (Denschlag vd., 2010). Fortin ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 27 konservatif cerrahi uygulanan hastanın 3 tanesinde rekürrens oluşmuş-tur ve bu 3 hasta da invitrofertilizasyon uygulanan hastalardır (Fortin vd., 2007). Tüm bu çalışmaların ve verilerin ışığında bakıldığında; bor-derline over tümörlerinde fertilite isteği olan hastalara konservatif teda-vi rahatlıkla sunulabilir. (Tablo 3.)


96

Tablo 3. Borderline Over Tümörlerinde Fertilite Koruyucu Cerrahi

Tümör şekli Konservatif tedavi

Tek overde borderline over tümörü

Unilateral salpingooferektomi ya daSeçilmiş olgularda kistektomi

Her iki overde borderli-ne over tümörü

Bilateral kistektomi ya daUnilateral salpingooferektomi + karşı overden kistektomi

Overin Germ Hücreli TümörleriOver tümörlerinin yaklaşık %20’si germ hücreli over tümörleri ola-

rak sınıflandırılır ve bunların da yaklaşık %3-5’i maligndir. Klinik bul-gular, tümör biyolojisi ve histopatolojik olarak farklı davranan tümörleri barındıran bu grupta en sık disgerminom izlenmektedir. Kemoterapiye oldukça duyarlı olan bu grup tümörler adelosan ve genç hasta guru-bunda görülmektedir. Bu durum bu tümörlerde fertilite koruyucu yak-laşımları daha da önemli hale getirmektedir. Epitelyal over kanserleri-nin aksine bu tümörler hızlı büyüyerek kapsülü gerip ağrı, kanama ve distansiyon gibi şikâyetler oluştururlar ve bu da bu tümörlerin erken evrede tanı almasını sağlar.

Unilateral salpingooferektomi ve peritoneal örneklemeye ilaveten tümör histopatoloji tipine göre lenf nodu diseksiyonu standart cerrahi yaklaşımdır. Bu tümörlerin çoğu tek taraflıdır. En sık bilateralite dis-germinomlarda %10-15 oranında görülür. Cerrahi sırasında tek overde tümör var ve karşı over normal görünüyor ise karşı overden biyopsi almaya gerek yoktur. Karşı overin çıkarılmasıda yaşam süresine katkı sağlamamaktadır. Peccatori ve arkadaşları 129 germ hücreli tümör has-tasının 108’ine fertilite koruyucu cerrahi uygulamış ve 5 yıllık yaşam süresini %96 olarak saptamışlardır (Peccatori vd., 1995). İleri evre germ hücreli tümörü olan hastalara cerrahi sonrası platin bazlı kemoterapi-nin surveyde anlamlı artış yaptığı bilinmektedir. Bu tedavinin hastaların fertilitesi üzeine olumsuz etkisi bulunmamaktadır ve uygulanabilir bir tedavidir. Germ hücreli tümörü olan hastalara uygulanan kemoterapi sonrası hastaların yaklaşık yarısı sağlıklı bir şekilde gebe kalabilmekte-dir (Mitchell vd., 1999). Sonuç olarak malign germ hücreli tümörlerde


97

fertilite koruyucu cerrahinin ve kemoterapinin hastada olumsuz bir tab-lo oluşturmadığı bilinmektedir. Tedavide kullanılan kemoteraptiklerin fertilite üzerine çok fazla etkisi bulunmamaktadır. Ancak tedavi sonrası kısa dönemde gebelik düşünmeyecek hastalarda oosit dondurma ya da embriyo dondurma işlemleri uygulanabilir.

Tablo 4. Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Yaklaşımlar Özeti

Tanı Endikasyon Fertilite seçeneği Yorum

Serviks kanseri

Lenfovasküler saha invazyonu olmayanEvre 1A1

Konizasyon 3mm negatif sınırSınır pozitifliğinde konizasyon tekrarı ya da trakelektomiKüçük hücrei nöroendokrin ve adenoma malig-numda önerilmez

Lenfovasküler saha invazyonu olanEvre 1A1 ya da Evre 1A2

Konizasyon + pelvik lenfadenek-tomi (sentinel lenf nodu düşünülebi-lir Radikal trake-lektomi +pelvik lenfadenektomi (sentinel lenf nodu düşünülebilir)

Evre 1B1 Radikal trake-lektomi +pelvik lenfadenektomi +paraaortik lenfa-denktomi(sentinel lenf nodu düşünü-lebilir)

Bu tümörlerde 2 cm’in altında tümör boyutu fertilite koruyucu cerrahi için uygun-dur


98

Over kanserleri

Borderline over tümörleri

Unilateral salpin-go-ooferektomi

Evre 1 grade 1-2 epitelyal over tümörü

unilateral salpin-gooferektomi + pe-ritoneal örnekleme + omentektomi + pelvik-paraaortik lenfadenektomi

Germ hücreli over tümörleri

unilateral salpin-gooferektomi + pe-ritoneal örnekleme + omentektomi + pelvik-paraaortik lenfadenektomi

Endometriyum kanseri

Evre 1A,grade 1(myometriyum invazyonu olma-yan endometrioid adenokanser tipi

Sürekli Medrok-siprogesteron ase-tat (600mg/gün)Sürekli Megestrol asetat(160mg/gün)Levonorgestrel içeren rahim içi araçHisteroskopik tümör rezeksiyonu + progesteron

3 ya da 6 ayda bir endometriyal biyopsi ile tedavi cevabı değerlen-dirilir

SONUÇ

Jinekolojik kanserlerin büyük bir kısmı ileri yaş hasta gurubunda görülmektedir. Ancak bu tümörlerin azımsanmayacak bir kısmı da üre-me çağındaki kadınlarda ortaya çıkmaktadır. Bu da özellikler birçok jinekolojik tümörlü hastanın fertilite koruyucu cerrahi ve yaklaşımlara ihtiyacını ortaya çıkarmıştır (Tablo 4).

Over kanserleri genel olarak agresiftir ve definitif cerrahiler gerek-tirmektedir. Ancak Evre 1, grade 1-2 tümörlerde, germ hücreli tümör-lerde ve borderline over tümörlerinde fertilite koruyucu yaklaşımlar yakın takip ile güvenli bir şekilde uygulanabilir. Serviks kanserinin Hu-


99

man Papilloma Virüs enfeksiyonlarına bağlı olarak daha erken yaşlarda ortaya çıkması bu tümörlerde fertilite koruyucu yaklaşımları daha da önemli hale getirmiştir. Evre 1A1 ve 1B1 tümörlerde fertilite koruyu-cu cerrahiler uygulanabilir ve hastalara gebelik şansı sunulabilir. Post-menopozal döneme ait bir tümör gibi bilinse de endometriyum kanseri özellikle östrojenin yüksek olduğu, obez, hipertansif ve diyabetik has-talarda üreme çağında da azımsanamayacak sıklıkta görülebilmektedir. Evre 1A, grade 1 tümörlerde kanıtlanmış sınırlı miyometriyal invazyon ve metastatik hastalık yokluğu fertilite koruyucu yaklaşımlar için şarttır. Bu kriterleri sağlayan hastalara konservatif tedaviler sunularak gebelik şansı devam ettirilebilir.

KAYNAKÇA

Anderson, R.A., Brewster, D.H., Wood, R., Nowell, S., Fischbacher, C., Kelsey, T.W., and Wallace, W.H.B. (2018). The impact of cancer on subsequent chance of pregnancy: a population-based analysis. Hum. Reprod, 33 July (7), 1281–1290.

Andreano, A., Rechichi, G., Rebora, P., Sironi, S., Valsecchi, M.G., and Galimberti, S. (2014). MR diffusion imaging for preoperative staging of myometrial invasion in patients with endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. Review Eur Radiol, 24(6):1327-3

Barnhill, D.R., Kurman, R.J., and Brady, M.F. (1995). Preliminary analysis of the behaviorof stage I ovarian serous tumors of low malig-nant potential: a gynecologiconcology group study. J. Clin. Oncol. 13 (11), 2752–2756, Nov.8.

Bentivegna, E., Fruscio, R., Roussin, S., Ceppi, L., Satoh, T., Kajiya-ma, H., ...and Morice, P. (2015). Long-term follow-up of patients with an isolated ovarian recurrence after conservative treatment of epithelial ovarian cancer: review of the results of ainternational multicenter study comprising 545 patients. Fertil. Steril, 104(5):1319-24. doi:10.1016/j.fertnstert.2015.06.008. Epub 2015 Jul 3.

Bentivegna, E., Gouy, S., Maulard, A., Chargari, C., Leary, A., and Morice, P. (2016). Oncological outcomes after fertility-sparing surgery


100

for cervical cancer: a systematic review. Lancet Oncol, 17 June (6), e240–e253.

Burke, W.M., Orr, J., Leitao, M., Salom, E., Gehrig, P., Olawaiye, A.B., Brewer, M., Boruta, D., Villella, J., Herzog, T., and Shahin, F.A. (2014). Endometrial cancer: a review and current management strate-gies: part I. Gynecol Oncol1, 34(2):385-92.

Cibula, D., P¨otter, R., Planchamp, F., Avall-Lundqvist, E., Fischero-va, D., Haie-Meder, C., …and Raspollini, M.R. (2018). The European So-ciety of Gynaecological Oncology/European Society for Radiotherapy and Oncology/European Society of pathology guidelines for the ma-nagement of patients with cervical cancer. Virchows Arch, 472 June (6), 919–936. https://doi.org/10.1007/s00428-018-2362-9. Epub 2018 May 4.

Chiva L, Lapuente F, Gonzalez-Cortijo L, ... and Martín, A.G. (2008). Sparing fertility in young patients with endometrial cancer. Gynecologic Oncology, 111:S101–S104.

Daraï, E., Fauvet, R., Uzan, C., Gouy, S., Duvillard, P., and Mori-ce, P. (2013). Fertility andborderline ovarian tumor: a systematic review of conservative management,risk of recurrence and alternative options. Hum. Reprod, 19,151–166.

Dargent, D., Martin, X., Sacchetoni, A., and Mathevet, P. (2000). La-paroscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer, 88:1877–82.

Denschlag, D., Von Wolff, M., Amant, F., Kesic, V., Reed, N., Sch-neider, A., and Rodolakis, A. (2010). Clinical recommendation on fer-tility preservation in borderline ovarianneoplasm: ovarian stimulation and oocyte retrieval after conservative surgery. Gynecol. Obstet. Invest, 70,160–165.

Ditto, A., Martinelli, F., Bogani, G., Lorusso, D., Carcangiu, M., Chi-appa, V., ...and Raspagliesia, F. (2015). Long-term safety of fertility spa-ring surgery in early stage ovarian cancer: comparison to standard radi-cal surgical procedures, Gynecol. Oncol. Jul;138(1):78-82.

Feng, Y., Zhang, Z., Lou, T., Wang, S., Bai, H., and Zhang, Z. (2018). The safety of fertility preservation for microinvasive cervical adenocar-cinoma: a meta-analysis and trial sequential analysis. Arch. Gynecol. Obs-


101

tet, 298 September(3), 465–475. https:// doi.org/10.1007/s00404-018-4799-0.

Ferlay, J., Soerjomataram, I., Dikshit, R., Eser, S., Mathers, C., Rebelo, M., Maxwell P.D., Forman, D., and Bray, F. (2015). Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBO-CAN 2012. Int J Cancer,1;136(5):E359-86.

Fortin, A., Morice, P., Thoury, A., Camatte, S., Dhainaut, C., and Ma-delenat, P. (2007). Impact of infertility drugs after treatment of border-line ovarian tumors: resultsof a retrospective multicenter study. Fertil. Steril, 87, 591–596.

Gunderson, C.C., Fader, A.N., Carson, K.A., and Bristow, R.E. (2012). Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol, 125:477–482.

Hahn, H.S., Yoon, S.G., Hong, J.S., Hong, S.R., Park, S.J., Lim, J.Y., …and Kim, T.J. (2009). Conservative treatment with progestin and preg-nancy outcomes inendometrial cancer. Int. J. Gynecol. Cancer. 19, 1068–1073.

Holman, D.A. (2019). Fertility Preservation in Gynecologic Cancer. Review Semin Oncol Nurs,35(2):202-210.

Kistner, R.W. (1959). Histological effects of progestins on hyperpla-sia and carcinoma in situ of the endometrium. Cancer, 12:1106-22.

Kyrgiou, M., Athanasiou, A., Paraskevaidi, M., ...and Paraskevaidis, E. (2016). Adverse obstetric outcomes after local treatment for cervical preinvasive and early invasive disease according to cone depth: syste-matic review and meta-analysis. BMJ, 354, i3633.

Lajer, H., Elnegaard, S., Christensen,R.D., Ortoft, G., Schledermann, D.E., and Mogensen, O. (2012). Survival after stage IA endometrial can-cer; can follow-up be altered? A prospective nationwide Danish survey. Acta Obstet Gynecol Scand, 91(8):976-82.

Lambertini, M., Moore, H.C.F., Leonard, R.C.F., Loibl, S., Munster, P., Bruzzone, M., ...and Mastro, L.D. (2018). Gonadotropin-releasing hormone agonists during chemotherapy for preservation of ovarian fun-


102

ction and fertility in premenopausal patients with early breast cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient-level data. J. Clin. Oncol, 36 July (19), 1981–1990.

Leitao Jr, M.M., Kehoe, S., Barakat, R.R., Alektiar, K., Gattoc, L.P., Rabbitt, C., Chi, D.S., Soslow, R.A., and Abu-Rustum, N.R. (2009). Com-parison of D&C and office endometrial biopsy accuracy in patients with FIGO grade 1 endometrial adenocarcinoma. Comparative Study Gynecol Oncol, 113(1):105-8.

Machida, H., Iwata, T., Okugawa, K., Matsuo, K., Saito, T., Tanaka, K., Morishige, K., …and Mikami, M. (2020). Fertility-sparing trachele-ctomy for early-stage cervical cancer: a proposal of an ideal candidate. Gynecol. Oncol, 156 February (2), 341–348.

Mazzon, I., Corrado, G., Masciullo, V., Morricone, D., Ferrandina, G., and Scambia, G. (2010). Conservative surgical management of stage IA endometrial carcinoma for fertility preservation. Fertil Steril. 93:1286–1289.

Mitchell, P.L., Al-Nasiri, N., A’Hern, R., Fisher, C., Horwich, A., Pin-kerton, C.R., ...and Gore, M.E. (1999). Treatment of nondysgerminoma-tous ovarian germ cell tumors: an analysis of 69 cases. Cancer, 85 (10), 2232–2244.

Modugno, F., Ness, R.B., and Wheeler, J.E. (2001). Reproductive risk factors for epithelialovarian cancer according to histologic type and in-vasiveness. Ann. Epidemiol, 11, 568–574.

Morice, P., Leary, A., Creutzberg, C., Abu-Rustum, N., and Darai, E. (2016). Endometrial cancer Lancet, 12;387(10023):1094-1108.

Morice, P., Leblanc, E., Rey, A., Baron, M., Querleu, D., Blanchot, J., ...and Bonnier, P. (2005). Conservative treatment in epithelial ovarian cancer: resultsof a multicentre study of the GCCLCC (Groupe des Chi-rurgiens de Centre deLutte Contre le Cancer) and SFOG (Societe Franca-ise d’OncologieGynecologique). Hum. Reprod, 20 (5), 1379–1385.

Nezhat, C., Roman, R.A., Rambhatla, A., and Nezhat, F. (2020). Reproductive and oncologic outcomes after fertility-sparing surgery for early stage cervical cancer: a systematic review. Fertil. Steril, 113 April (4), 685–703.


103

Novikova, O.V., Nosov, V.B., Panov, V.A., Novikova, E.G., Krasno-polskaya, K.V., Andreeva, Y.Y., and Shevchuk, A.S. (2021). Live births and maintenance with levonorgestrel IUD improve disease-free survi-val after fertility-sparing treatment of atypical hyperplasia and early endometrial cancer. Gynecol Oncol. 161(1):152-159. doi: 10.1016/j.ygy-no.2021.01.001. Epub 2021 Jan 16. PMID: 33461741.

Pal, N., Broaddus, R.R., Urbauer, D.L., Balakrishnan, N., Milbourne, A., Schmeler, K.M., …and Westin, SN. (2018). Treatment of Low-Risk Endometrial Cancer and Complex Atypical Hyperplasia With the Le-vonorgestrel-Releasing Intrauterine Device. Obstet Gynecol. 131(1):109-116. doi:10.1097/AOG.0000000000002390. PMID: 29215513; PMCID: PMC5739955.

Park, J.Y., Kim, D.Y., Suh, D.S., Kim, J.H., Kim, Y.M., Kim, Y.T., and Nam, J.H. (2014). Reproductive outcomes after laparoscopic radical trac-helectomy for early-stage cervical cancer. Journal of Gynecologic Oncology, 25:9-13.

Peccatori, F., Bonazzi, C., Chiari, S., Landoni, F., Colombo, N., and Mangioni, C. (1995). Surgical management of malignant ovarian germ cell tumors: 10 yearsexperience of 129 patients. Obstet. Gynecol, 86 (3), 367–372.

Ramirez, P.T., Frumovitz, M., Bodurka, D.C., Sun, C.C., and Leven-back, C. (2004). Hormonal therapy for the management of grade 1 endo-metrial adenocarcinoma: a literature review Gynecol Oncol, 95(1):133-8.

Ramirez, P.T., Pareja, R., Rendon, G.J., Millan, C., Frumovitz, M., and Schmeler, K.M. (2014). Management of low-risk early-stage cervi-cal cancer: should conization, simple trachelectomy, or simple hysterec-tomy replace radical surgery as the new standard of care? Gynecol Oncol, 132:254–259.

Robova, H., Rob, L., Halaska, M.J., Pluta, M., and Skapa, P. (2015). Review of neoadjuvant chemotherapy and trachelectomy: which cervi-cal cancer patients would be suitable for neoadjuvant chemotherapy fol-lowed by fertility-sparing surgery? Curr. Oncol. Rep, 17, 446-015-0446-0.

Rodolakis, A., Biliatis, I., Morice, P., Reed, N., Mangler, M., Kesic, V., and Denschlag, D. (2015). European Society of Gynecological Oncology


104

Task Force for Fertility Preservation: Clinical Recommendations for Fer-tility-Sparing Management in Young Endometrial Cancer Patients. Int J Gynecol Cancer, 25(7):1258-65.

Seli, E., and Tangir, J. (2005). Fertility preservation options for fema-le patients with malignancies. Current Opinion in Obstetrics & Gyneco-logy, 17:299-308.

Somigliana, E., Mangili, G., Martinelli, F., Noli, S., Filippi, F., Ber-gamini, A., Bocciolone, L., Buonomo, B., and Peccatori, F. (2020). Ferti-lity preservation in women with cervical cancer. Crit Rev Oncol Hematol, Oct;154:103092. doi: 10.1016/j.critrevonc.2020.103092. Epub 2020 Aug 27. PMID: 32896752.

Sparac, V., Ujevic, B., Ujevic, M., Pagon-Belina, Z., and Marton, U. (2006). Successful pregnancy after hysteroscopic removal of grade I en-dometrial carcinoma in a young woman with Lynch syndrome. Int J Gy-necol Cancer. 16(Suppl 1):442– 445.

Taylan, E., and Oktay, K. (2019). Fertility preservation in gyneco-logic cancers Review Gynecol Oncol. 155(3):522-529.

Tesfai, F.M., Kroep, J.R., Gaarenstroom, K., De Kroon, C., Van Lo-enhout, R., Smit, V., Trimbos, B., Nout, R.A., van Poelgeest, M.I.E., and Beltman, J.J. (2020). Fertility-sparing surgery of cervical cancer &2 cm (International Federation of Gynecology and Obstetrics 2009 stage IB1-IIA) after neoadjuvant chemotherapy. Int. J. Gynecol. Cancer , 30 January (1), 115–121.

Tomao, F., Peccatori, F., Del Pup, L., Franchi, D., Zanagnolo, V., Benedetti, P.P., and Colombo, N. (2016). Special issues in fertility pre-servation for gynecologic malignancies. Review Crit Rev Oncol Hematol, 97:206-19.

Yuk, J.S., Song, J.Y., Lee, J.H., …and Kim, H.J. (2017). Levonorgest-rel-releasing intrauterine systems versus oral cyclic medroxyprogeste-rone acetate in endometrial hyperplasia therapy: a meta-analysis. Ann Surg Oncol, 24:1322–1329.

Zapardiel, I., Diestro, M.D., and Aletti, G. (2014). Conservative tre-atment of early stageovarian cancer : oncological and fertility outcomes. Eur. J. Surg. Oncol, Apr 40 (4),387–393.


105

İNTERNET KAYNAKLARIInternational Agency For Research on Cancer, WHO, https://gco.

iarc.fr/today/online-analysis-table (E.T.15.10.2021)National Cancer Institute. Bethesda, MD, https://seer.cancer.gov/

csr/1975_2016/, based on November 2018 SEER data submission, pos-ted to the SEER web site (E.T.15.10.2021)

106

AKNE VULGARİSLİ HASTAYA YAKLAŞIM

İbrahim ÖZCAN 1

Öz: Akne vulgaris multifaktöriyel sebeplerin tetikleyici olarak rol aldı-ğı, pilosebase ünitenin kronik, tekrarlayıcı inflamatuar bir hastalığıdır. En çok yüz olmak üzere göğüsün üst kısmı, boyun, sırt, kolların üst kısmı gibi hormonlara duyarlı sebase bezlerin yoğun olarak bulun-duğu bölgelerde komedonlar, papül, püstül, nodül gibi inflamatuar lezyonlarla seyreder. En sık görülen deri hastalıkları arasında yer alıp genellikle 11-30 yaş arasındaki bireylerde %85’e varan bir sıklıkta or-taya çıkmakla birlikte yetişkin dönemde de görülebilir. Akne dış görü-nüşün önemli olduğu genç yaşlarda sıklıkla görüldüğü için duygusal, sosyal, psikolojik yönleriyle birlikte kişinin yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilmektedir. Aknenin etyolojisi kesin olarak bilinmemekle beraber genetik yatkınlık, diyet ve beslenme, oksidatif stres en çok üzerinde durulan sebeplerdir. Kozmetikler ve nemlendiriciler, ilaçlar, stres, sigara, UV ışınlar ve mevsimsel değişimler, menstrüal siklus de dâhil olmak üzere endokrin faktörler aknenin gerilemesine veya şid-detlenmesine neden olabilir. Hastalık patogenezinden sorumlu dört ana faktör; anormal foliküler keratinizasyon, artmış sebum üretimi, Propionibacterium acnes (P.acnes) kolonizasyonu ve inflamasyondur. Açık ve/veya kapalı komedon, inflamatuvar papül, püstül, nodül ve kist gibi farklı tipte lezyonlar görülebilir. İnflamatuar lezyonların ge-rilemesiyle geride eritem ve postinflamatuar hiperpigmentasyon ka-labilir. Pigmente değişiklikler zamanla solabilmekle birlikte kalıcı da olabilirler. Özellikle nodülokistik lezyonlar geriledikten sonra çukur şeklinde veya hipertrofik sikatrisler kalabilir. Akne lezyonları başlan-gıçta genellikle komedonal olup özellikle alın yanak gibi T bölgesini etkilemektedir. İlerleyen süreçte adölesan dönemin ortalarında seks

1 SBU, Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara / Türkiye, e-mail: [email protected], Orcid No: 0000-0003-0070-4406

İbrahim ÖZCAN

107

hormonlarının etkisi ile daha şiddetli inflamatuar püstül ve nodüller oluşarak diğer bölgelere de yayılır. Daha yağlı cilde sahip oldukların-dan genç erkeklerde akne daha yaygın ve şiddetli görülebilmektedir. Akne teşhisi klinik bulgulara dayanılarak konulup özel bir laboratu-var bulgusu yoktur. Genellikle hastayı doktora getiren fiziksel görü-nümdeki değişikliktir. Nadir de olsa ağrı ve kaşıntı şikayetleri olabilir. Enflamatuar akne ve akne izi, benlik saygısında azalma, güven kaybı, kaygı ve depresyon gibi psikososyal sorunlara neden olabilmektedir. Ayırıcı tanıda akne rozasea, perioral dermatit, Pityrosporum ve gram negatif folikütlitler ilk sırada akla gelmelidir. Akne vulgariste teda-vinin amacı uygun zamanda uygun tedavinin başlanması ve tedavi uyumunun sağlanmasıyla mümkün olduğunca kalıcı skar oluşumunu önlemek, hastalığın süresini sınırlamak ve psikososyal etkilenmeyi en aza indirgemektir. Aknede tedavi seçenekleri topikal tedaviler, sis-temik antibiyotikler, sistemik retinoidler ve hormonal ajanlar olmak üzere dört kategoriye ayrılır.Anahtar Kelimeler: Akne, Tetikleyiciler, Tedavi

GİRİŞ

Akne vulgaris pilosebase bezlerin kronik inflamatuar bir hastalığı-dır. Pilosebase ünitenin dağılımdan dolayı en sık yüz, sırt ve göğüs ön yüzünde görülmektedir (Dreno ve Poli, 2003). Erkeklerde kadınlara göre daha şiddetli seyretmektedir (Lee vd., 2003). Ergenlikte ortaya çıkan akne çoğu hastada 25 yaşından önce ortadan kalkmaktadır. Sadece %5 olguda akne 40 yaşına kadar devam edebilmektedir (Erkin, 2004: 207-211). Aknenin süresi uzadıkça kalıcı skar bırakma riski de artmaktadır.

Aknenin klinik lezyonları açık ve/veya kapalı komedondan infla-matuar papül, püstül, nodül ve kistlere uzanan bir pleomorfizm gösterir ve lezyonlar skar oluşumuyla sonlanabilir. Akne vulgaris, yaşamı tehdit eden veya fiziksel hasara yol açan bir hastalık olmamasına rağmen, ya-şam kalitesinde belirgin bir azalmaya neden olmaktadır. Etyopatogene-zinde artmış sebum üretimi, folliküler keratinizasyonda bozukluk, Pro-pionibacterium acnes kolonizasyonunda artış ve inflamasyon sorumlu tutulmaktadır. Akne vulgarisin tedavisinde amaç hastaların lezyon sa-yılarını olabildiğince azaltıp bu durumun hastaların psikolojik durumu üzerindeki olumsuz etkilerini en aza indirmektir. Tedavi amacıyla topi-kal ve sistemik etkili ajanlar kullanılabilmektedir.


108

Akne Vulgaris Tanımı ve Tarihçesi

Akne vulgaris; pilosebase bezlerin kronik inflamatuvar bir hasta-lığıdır. Klinik belirtileri polimorfik özellikte olup; hafif komedonal ak-neden, fulminan sistemik hastalığa kadar değişiklik gösterebilir. Tüm yaş gruplarını etkilese de, temel olarak puberte döneminde sık görülen akne vulgaris; bireylerde sosyal izolasyon ve depresyondan, intihara kadar varan seviyelerde psikosoyal etkilenmeye yol açabilir (Halvorsen vd., 2011: 363–370). “Akne” terimi ilk kez imparator Justinian’ın hekimi Aetius Amidenus tarafından altıncı yüzyılda kullanılmıştır. Sonrasında Yunanca’dan Latince’ye yapılan bu çeviri, kavramın orijinal anlamı ko-nusunda tartışmalara yol açmıştır. Kelimenin orjinalinin Yunanca zir-ve, tepe anlamına gelen “acme” kelimesinden köken aldığı, günümüze yanlışlıkla “akne” şeklinde geldiği düşünülmektedir. Ancak, kökeni Yu-nanca olan kaşıntısız döküntü anlamındaki “aknesis” i de yansıtabilir (Plewig ve Kligman, 2012).

Epidemiyoloji

AV, dünya genelinde en yaygın sekizinci hastalık olarak kabul edilmekte olup, akne prevalansının % 9,4 oranında olduğunu tahmin etmektedir. Akne, erkeklerin % 90’ından ve kadınların % 80’inden faz-lasını etkilemektedir. Erkeklerde akne vulgaris daha sık ve şiddetli sey-retmektedir fakat Pubertenin daha erken başlamasına bağlı kadınlarda erkeklerden daha erken yaşta başlamaktadır. Yirmibeş otuzdört yaşları arasında % 8 ve otuzbeş kırkdört yaşları arası %3 ü etkilenir. Akne tüm ırklarda görülmekle beraber hastalığın başlangıç yaşı ve şiddeti etnik kökene göre değişebilmektedir. Beyaz ırkta zencilere göre daha sık gö-rülmekle beraber; skar oluşumu ve hiperpigmentasyon gelişimi siyah ırkta daha fazladır (Tan ve Bhate, 2015; Bhate ve Williams, 2013)

Etyoloji ve Patogenez

Akne multifaktöriyel bir hastalıktır ve akne oluşumunun hala bi-linmeyen birçok yanı vardır. Akne hastalığının gelişim ve oluşumunda 4 temel faktörün rol aldığı bilinmektedir Bunlar; foliküler hiperkerati-nizasyon, sebum sekresyonunda artma, Propiyonabakterium acnes (P.

İbrahim ÖZCAN

109

acnes) kolonizasyonu ve hem doğal, hem kazanılmış immünitenin rol aldığı inflamatuar mekanizmalardır. Ayrıca genetik, stres, sigara, hor-monlar, beslenme, ilaçlar ve fiziksel etkenler de etyolojide yer almakta-dır (Zaenglein vd., 2016).

1. Foliküler epidermal hiperproliferasyon: Pilosebase folikülün kanallarının tıkanmasıyla, mikrokomedon oluşumu akne gelişiminde ilk basamaktır. Tıkaçlar infrainfindubiler duktustaki keratinositlerin ve korneositlerin hem proliferasyonu, hem de retansiyonu sonucu oluşur. Duktal keratinositlerin proliferasyonu artınca birbirinden ayrışması aza-lır. Böylece folikülü tıkayan keratinize tıkaçlar oluşur. Bu tıkaç folikülde keratin, sebum ve bakteri birikimine neden olmaktadır. Androjenik sti-mulasyon, linoleik asitin azalması ve artmış İnterlökin-1 aktivititesinin keratinosit proliferasyonunda etkili olduğu düşünülmektedir (Acar vd., 2008: 1189- 1216).

2. Artmış sebum üretimi: Akneli hastalarda sebum üretiminde ar-tış olmaktadır. Androjenik hormonlar sebase bez ve pilosebase ünitede sebum üretimini artırır. Normalde sebum, yağ bezleri ve kanalı içindey-ken steril olup serbest yağ asitleri içermez. Ancak foliküler kanaldaki P. acnes sebumdaki trigliseridi serbest yağ asitlerine parçalar ve serbest yağ asitleri proinflamatuar görev alır. Serbest yağ asitleri infundibular keratinizasyonu değiştirerek komedogenezde etkili olurken, ayrıca foli-küle nötrofil kemotaksisini artırarak aknenin papül ve püstül şeklindeki lezyonlarının oluşumunda da rol alır. Ek olarak folikül duvarında hasar yaratarak nodül, apse ve skar gelişimine yol açar (Bolognia, 2018: 588-603)

3. Propionibacterium acnes kolonizasyonu: P. acnes gram pozitif, aneorob ya da mikroaerob hareketsiz çomaktır. P. acnes sebase folikülin derinliklerinde P. granulosum ve nadiren P. parvum ile birlikte bulunur. P. acnes komedo rüptüründe görev alan enzimler, lipaz ve çeşitli pro-inflamatuar sitokinler üreterek akne patogenezinde rol alır. Akne has-talarında sayıca artış gösteren P. acnesin klinikte şiddetle kolerasyonu bulunmamaktadır. Artan sebum üretimi ve mikrokomedonlar aneorob ortam oluşumuna yol açarak P. acnes kolonizasyonunu kolaylaştırır. P. acnesin salgıladığı lipaz ile serum trigliseridlerini serbest yağ asitlerine çevirerek inflamatuar cevap oluşturur (Bolognia, 2018: 588-603).


110

4. Konağın inflamatuar yanıtı: İnflamatuar süreçte P. acnes’e karşı gelişen hem humoral, hem de hücresel immünolojik yanıt rol oynamak-tadır. Aknede inflamatuar yanıtın temelini doğal immunite oluşturmak-tadır. Doğal bağışıklıkta; deri asidik ortamı ile bakteri kolonizasyonunu kısıtlarken, fiziksel bariyer sağlamaktadır (Elias vd., 2007). Deri aynı za-manda kompleman, antimikrobiyal peptidler, kemokinler, sitokinler ve inflamatuar yanıtta rol alan reseptörleri açığa çıkarır. Yüzeydeki TLR, antibakteriyel aktivite göstermekte olup mikroorganizmaların tanınma-sında ve derideki inflamatuar yanıtın başlatılmasında rol alırlar. TLR-2 ve TLR-4’ ün akneli hastalara daha özgün olduğu düşünülmektedir. P.a-cnes, TLR-2 ve TLR-4 e bağlanarak yukarıda bahsedilen inflamatuar ya-nıtta rol alan çeşitli sitokinlerin ve antimikrobiyal peptidlerin salınımına yol açmaktadır. Sebum üretiminde artış,linoleik asit oranında azalmaya yol açan IL-1α, komedon oluşumdan sorumlu temel sitokin olup, akneli hastalarda düzeyi artmıştır. IL-1α sebase kanal epitelinde hiperkeratozu uyararak, anormal hiperkeratozun başlamasında önemli rol oynadığı bi-linmektedir (Özlu vd., 2016: 300-309).

Akne Vulgarisi Etkileyen Diğer Faktörler

1. Diyet: Diyetin akne etyopatogenezinde rolüne ilişkin tartışmalar uzun süredir devam etmektedir. Önceleri bazı yiyecekler ve alınan ka-lori miktarı ile akne şiddeti arasında bir ilişki gösterilememiştir ancak, son yıllarda akne ve beslenme arasındaki ilişki giderek önemli hale gel-mektedir. Süt ve süt ürünlerinin sebase bez fonksiyonlarını etkiledikle-rine dair kanıtlar bulunmaktadır. Yüksek glisemik indeksli gıdalar kro-nik hiperinsülinemiye yol açarak DHT seviyesinde IGF-1 aracılı artışa neden olmaktadır (Soyuduru vd., 2017). A vitamini, yağ asitleri, çinko, antioksidan ve diyet lifleri gibi gıdalarla akne arasındaki ilişki için insan verileri az olan çalışmalar mevcut olup, bu durum açığa kavuşturulma-ya devam etmektedir (Bowe vd., 2010).

2. Genetik: Genetik etkiler bireyin komedojenlere duyarlılığının yanı sıra hastalığın seyir ve ciddiyetini belirleyebilir. Akne vulgariste genetik yatkınlık ve tek yumurta ikizleri arasında yüksek bir birlikte-lik oranı mevcuttur. Herediter mekanizmalar hakkında bilinenler az ol-makla beraber birçok genin akne lezyonlarına yatkınlığa sebep olduğu

İbrahim ÖZCAN

111

düşünülmektedir. Bunlar arasında adrenal bezlerden androjen yapımını sağlayan 21 hidroksilaz ve sitokrom P 450 genleri yer almaktadır. Ai-lesinde akne öyküsü olan kişilerde akne oluşma riskinin 2,3 – 4,7 kat arttığı bildirilmiştir (Elibüyük vd., 2018).

3. Hormonlar: Hormonlar akne gelişiminde önemli rol oynamakta-dır. Testosteron, DHT gibi androjenler, adrenal öncü dehidroepiandros-teron sülfat, östrojenler, büyüme hormonu ve insülin benzeri büyüme faktörlerinin (IGF) tümü akne gelişiminde katkıda bulunabilir. Sebase bezler başta androjenler olmak üzere hormonalın kontolü altındadır. Sebase bezlerin bazal tabakasında bulunan androjen reseptörleri testos-teron ve DHT gibi kuvvetli etkili androjenlerce uyarılmaktadır. Östro-jenler bu uyarılmalara engel olarak veya negatif feed back döngüsü ile gonadal dokulardan androjen üretimini baskılayarak ya da sebase bez gelişimini olumsuz yönde etkileyerek akne oluşumunu azaltmaktadır. Büyüme hormonu etkilerini esasen IGF üzerinden göstermekle beraber insan derisinde direkt kendisi etki göstermektedir. IGF-1 serum seviye-leri, akne lezyonu olan erişkin erkek ve kadınlarda artmış olarak gözlen-miştir. (Ekiz ve Balta, 2014).

4. Premenstrual Alevlenme: Birçok kadın menstrual dönemlerinde akne lezyonlarında artış olduğunu ifade etmektedir. Yapılan bir çalış-mada kadınların %27’sinde akne lezyonlarında premenstrual dönemde artış olduğu tespit edilmiştir. Yapılan çalışmalarda menstrual dönemde sebum üretiminde azalma olduğu görülmüştür. Bu sebeple akne lezyon-larındaki artışın premenstrual dönemde ciltte oluşan ödeminin sebum atılımının engellemesine bağlı ortaya çıktığı ileri sürülmüştür (Özlü vd., 2018).

5. Hiperhidroz: Akneli hastalarının %15’i terlemenin hastalığı art-tırdığını bildirmektedir. Terleme, sıcak ve nemli ortam folikül ağızlarını tıkayarak akne lezyonlarını arttırabilmektedir (Soyuduru vd., 2017).

6. İlaçlar: Akne ve akne benzeri döküntüler bir takım ilaçların yan etkisi olarak görülebilirler. Bu tetikleyici ilaçlar arasında; anabolik ste-roidler, androjenler, progestinler, disülfiram, glukokortikoidler, adreno-kortikotropik hormon (ACTH), aktinomisin D, 8- metoksipsoralen+U-VA, fenitoin, izoniazid, tetrasiklinler, lityum ve siyanokobalamin bulun-


112

maktadır. İlaçlara bağlı gelişen foliküler epitel hasarı inflamasyona yol açarak monomorfik eritemli papüllerin oluşumuna neden olmaktadır (Özlü vd., 2018).

7. Sigara: Sigara içmek akne prevelansı ve akne kliniğinin ciddiye-ti için önemli bir faktördür. Bazı çalışmalarda sigara içenlerde aknenin az görüldüğü gösterilirken bazı çalışmalarda ise aknenin sık görüldüğü gösterilmiştir (Özlü vd., 2018).

8. Stres: Akne vulgarisli hastalar stresli dönemlerinde akne gelişi-minden yakınırlar. Stres akne lezyonlarının artmasını tetikleyici faktör olarak bilinmektedir ve bu görüş retrospektif çalışmalarla desteklenmiş-tir (Elibüyük vd., 2018). Stresin hipotalamustan CRH salınımını tetik-leyip, lipit sentezi ve steroidogenezi uyararak akne oluşumuna sebep olduğu düşünülmektedir. Ayrıca stresin periferik sinirlerden substans P salınımı arttırarak da sebase bezlerin proliferasyonuna neden olduğu bildirilmiştir (Özlü vd., 2018)

9. Ultraviyole Ultraviyole (UV): UV radyasyon sebumun komedon oluşturma özelliğini arttırmaktadır. Doğal radyasyon ve PUVA’ya göre suni UV, akne lezyonlarını daha çok arttırmaktadır (Soyuduru vd., 2017; Özlü vd., 2018).

10. Kozmetikler ve Nemlendiriciler: Akne venata ya da akne koz-metika eksojen faktörelerin yani kozmetiklerin indüklediği bir akne tipi-dir. Lanolin, stearil alkol, bütil stearat, kakao yağı, oleik asit ve izopropil miristat gibi komedojenik maddeler veya halojenli hidrokarbon içeren yağlı ya da oklüziv özellik gösteren kozmetik ürünler ile nemlendiriciler komedojenik etki gösterebilmektedir. Benzer lezyonlar pomat veya saç jöleleri ile temas sonrası da ortaya çıkabilmektedir (Soyuduru vd., 2017; Degitz vd., 2007)

Klinik Özellikler

Aknenin en sık yerleşim bölgesi yüzdür, daha az sıklıkta sırt üst kıs-mı, göğüs ön yüzü ve omuzlarda da görülebilmektedir. Akne hafif, orta veya şiddetli olarak ve belirli bir hastada baskın olan lezyonlara göre: ko-medonal, papülopüstüler, nodüler, nodülokistik veya akne konglobata olarak sınıflandırılabilir (Katsambas ve Papakonstantinou, 2004). Akne

İbrahim ÖZCAN

113

lezyonları inflamatuar ve inflamatuar olmayan lezyonlar şeklinde görü-lür. İnflamatuar olmayan lezyonlar açık ve kapalı komedonlar ile karak-terizedir. Kapalı komedonlar genellikle küçük (yaklaşık 1 mm çapında), deri renginde papüllerdir. Foliküler açıklık ve eritem görülmez. Bu lez-yonlar palpasyonla hissedilir ve ışıkla daha iyi görülür hale gelir ( Ramli vd., 2012). Açık komedonlar ise keratin tıkacın bulunduğu bir foliküler açıklığa sahiptir. Melanin depolanması ve lipit oksidasyonu nedeniyle siyah renkte görülmektedir (Saurat, 2015). Akne vulgarisin inflamatuar lezyonları ise papül, püstül, nodül ve kistlerdir. Bu lezyonlar non-infla-matuar lezyonlardan gelişir, derin ya da yüzeyel yerleşimli olabilirler. Lezyonlar küçük papüller, eritemli zeminde püstüller veya büyük, has-sas, fluktuasyon veren nodüller şeklinde olabilir. Nadiren skar gelişimi gözlenebilir. Nodüllerin çapları 5-10 mm’den büyüktür, ağrılı olabilirler ve tedaviye dirençlidirler (Katsambas ve Papakonstantinou, 2004). Akne vulgarisin sekonder lezyonları arasında atrofik skarlar, hipertrofik skar ve keloidler, postinflamatuar hiperpigmentasyon ve kistler yer alır. At-rofik akne skarları; ice pick, rolling ve boxcar skar olmak üzere üç farklı şekilde izlenmektedir. “İce pick” skarlar derin, dik kenarlı, deri yüzeyin-de geniş, dermise doğru tabanı daralan skarlardır. “Boxcar” skarlar, ta-banı geniş, keskin sınırlıyken “rolling” skarlar ise yüzeyel, geniş dalgalı zemini olan skarlardır (Lanoue ve Goldenberg, 2015). Hipertrofik skar-lar ise daha sık gövdede gelişir. Postinflamatuar hiperpigmentasyon ise tüm deri tiplerinde görülebilir ancak deri rengi koyulaştıkça görülme riski artmaktadır. Kistler, büyük içi püy dolu lezyonlardır ve genellikle bir komedon içeriğinin çevreleyen deriye açılması ve onu takip eden im-mün reaksiyon sonucunda oluşurlar (Ramli vd., 2012). Resim 1 ve Resim 2 de akne lezyonları gösterilmiştir.

Akne Klinik Alt Tipleri

1. Akne fulminans: Aniden ortaya çıkan, nodüller ve süpüratif lez-yonlarla karakterizedir Kistik aknenin en şiddetli formudur (Zaenglein ve Thiboutot, 2018: 588-603). Nadir görülmektedir. Tedavide isotretino-in ve oral steroid kombinasyonu önerilmektedir (Giavedoni vd., 2014).

2. Akne konglobata: Komedonlar, kistik nodüller, apseler ve sinüs traktları ile karakterize, kronik, şiddetli, inflamatuar akne varyantıdır (Yiu


114

vd., 2015). Akne konglobata, dissekan selülit, pilonidal sinüs ve hidrade-nitis supurativa ile birlikte foliküler oklüzyon tetradını oluşturmaktadır.

3. Akne ekskoriye: Nörotik ekskoriye lezyonlarla karaktezidir. Daha çok genç kadınlarda görülmektedir.

4. Mesleki akne ve kozmetik akne: Kömür katranı, yağlar, petrol ürünleri, klorlu aromatik hidrokarbonlar gibi çözünmeyen, folikülde daralma yaratan maddelere maruz kalınmasıyla oluşan aknedir. Fo-likülde tıkaç oluşturan kozmetik maddelere bağlı gelişen formuna ise kozmetik akne denilmektedir .

5. Klorakne: Klorlu aromatik hidrokarbonlarla temas ile oluşan akne varyantıdır.

6. İlaca bağlı akne: Kotrikosteroidler, lityum, izoniazid, iyod, bro-mid, anabolik steroid gibi ilaçların yan etkisi olarak ortaya çıkan akne varyantıdır .

7. Tropikal akne: Aşırı sıcak maruziyetine bağlı gelişen aknedir . 8. Radyasyon aknesi: İyonize radyasyon maruziyetine bağlı gelişen

akne varyantıdır (Zaenglein ve Thiboutot, 2018: 588-603). 9. Neonatal akne: Yenidoğanların %20’sinde gelişir. Genellikle do-

ğum sonrası ilk 4-6 haftada ortaya çıkar ve sıklıkla erkek bebeklerde gö-rülür. Kendiliğinden 3. ayda gerilediğinden tedavi gerektirmez.

10. İnfantil akne: Doğumdan sonra 3-6 ay arasında gelişmektedir. Komedonlar, derin kistler, nodüller, sinüs traktları ve skarlar görülmek-tedir. Eğer infaltil akne ile birlikte pubik kıl çıkışı ve testiküler genişleme varsa puberte başlangıcının işareti olabilmektedir. Ayrıca infantil akne varlığı adölesan dönemde daha şiddetli akne geçirileceğinin habercisi olabilmektedir (Maroñas-Jiménez ve Krakowski, 2016).

11. Sendromal Akne: Akne en sık görülen cilt hastalıklarından bi-riyken aynı zamanda bazı sistemik hastalıkların ya da sendromların bir komponenti olabilir. Konjenital adrenal hiperplazi (KAH), polikistik over sendromu (PCOS), hiperandrojenizm, insülin direnci, akantozis nigrikans (HAIR-AN) sendromu, Sinovit, akne, püstülozis, hiperostozis, osteit (SAPHO) sendromu, piyojenik artrit, pyoderma gangrenozum, akne (PAPA) sendromu bu hastalıklardan bazılarıdır (Chen vd., 2011).

İbrahim ÖZCAN

115

Laboratuvar Bulguları

Akne vulgarisli hastaların laboratuvar bulguları genelde normaldir. Akne fulminans hastalarında bazen lökositoz bulunmaktadır. Akne has-talarının lezyonlarından mikrobiyal kültür almanın anlamı yoktur. Sa-dece gram negatif folikülit kliniğinden şüphelenilen durumlarda kültür tanı koymada yardımcıdır. Akne hastalarında rutin hormonal inceleme önerilmez. Hiperandrojenizm bulguları olan hastalarda ileri tetkiklerin bir anlamı vardır. Prepubertal çocuklarda akne; hızlı büyüme, pubik ve aksillar kıllanma, genital maturasyon, ileri kemik yaşı gibi bulgular mevcutsa ve postpubertal kadınlarda adet düzensizliği, hirsutizm, and-rojenik alopesi gözlenmesi durumunda hormonal değerlere bakılmalı ve endokrinolojik açıdan incelemelere başvurulmalıdır. Rutin hormonal tetkikler; serbest-total testosteron, DHEA-S, 17-OHP, LH ve folikül uya-rıcı hormonu (FSH) içerir. PCOS tanısını dışlamak için pelvik ultrason da gerekebilir (Zaenglein vd., 2016).

Aknenin Derecelendirilmesi ve Sınıflaması

Standart bir akne derecelendirme veya sınıflandırma sistemi yok-tur; bununla birlikte, akne çeşitli kılavuzlar ve temel dermatoloji kitap-larında 3 ya da komedonal form ayırt edilerek 4 grupta, “hafif”, “orta” ve “şiddetli” şeklinde kategorize edilir . Bu kategoriler, tedavi seçimini yönlendirmede yardımcı olmak için faydalıdır, ancak doktorun subjek-tif görüşüne dayalıdır. Daha objektif bir şiddet ölçüsü olarak, lezyon sayıları kullanılabilir. Akne şiddet indeksi (AŞİ) yüz, göğüs ve sırttaki akne lezyonlarına ve lezyon tipine dayanan bir sistemdir. AŞİ’de kome-don 0.5, papül 1.0, püstül 2.0, nodül 3.0 ve kist 4.0 katsayısıyla çarpılır ve akne şiddet indeksi hesaplanır (Adityan vd., 2009). 2016 Avrupa, kanıta dayalı akne tedavi kılavuzu-S3’te tedaviye yaklaşım için aşağıdaki sınıf-landırma sistemini kullanmıştır (Nast vd., 2016):

1) Komedonal akne, 2) Hafif-orta papülopüstüler akne; 3) Şiddetli papülopüstüler akne / orta nodüler akne, 4) Şiddetli nodüler akne / konglobat akne.


116

Güncel olan bir diğer sınıflama; Dreno ve ark.’nın tanımladığı ve 2016 yılında Gollnick ve ark. modifiye ettiği Global Akne Değerlendir-mesi Çizelgesi’dir. (Tablo I) (Thiboutot vd., 2018).

Tablo 1. Global Akne Değerlendirme Çizelgesi

0 Temiz, lezyon yok Rezidü pigmentasyon ve eritem görülebilir

1 Neredeyse temiz, Ne-redeyse lezyon yok

Birkaç dağınık açık veya kapalı komedon ve çok az papül

2 Hafif Kolayca tanına-bilir

Yüzün yarısından daha azında yer alır. Birkaç açık veya kapalı komedon ve birkaç papül ve püstül

3 Orta Yüzün yarısın-dan fazlasında yer alıyor.

Birçok papül ve püstül, birçok açık veya ka-palı komedon. Bir nodül mevcut olabilir

4 Şiddetli Tüm yüz tutulmuştur

Birçok papüller ve püstüller, açık veya kapalı komedon ve nadir nodüller mevcuttur

5 Çok şiddetli Ciddi inflamatuar akne ve nodüller

Ayırıcı Tanı

Akne vulgaris ayırıcı tanısında çeşitli hastalıklar yer almaktadır. Ay-rımda lezyonun tipi, dağılımı, hastanın yaşı gibi faktörlere göre değerlen-dirme yapılır. Postnatal ilk üç aydaki dönemde sebase bez aktivitesinin yüksek olması nedeniyle, sağlıklı yenidoğanların yaklaşık yarısında fron-tal bölge, yanaklar ve nazal köprüde sarımsı papüllerle karakterize sebase hiperplazi-milia görülmektedir. Bu duruma ek olarak, ekrin duktusların tıkanması nedeniyle eritemli enflame papül ve püstüller şeklinde prezen-te olan miliarya rubra, püstüloza ve aynı grupta görülen papülopüstü-ler hiper-Immünoglobülin E (IgE) sendromu, kandida enfeksiyonları da ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Erişkinde ise, kapalı komedonal lezyon-lar; yüz bölgesinde milya, siringoma, trikoepitelyoma, Favre-Racouchot hastalığı; gövdede erüptif vellus kisti, nevüs komedonikus, steatokisto-ma multipleks ile ayırıcı tanıya girer. Aknenin enflamatuar lezyonlarının; yüzde rozase, perioral dermatit, lupus miliaris disseminatus fasiei, psödo-follikülitis barba, tinea barba ile gövdede ise stafilokoksik/gram- negatif/

İbrahim ÖZCAN

117

eozinofilik/pityrosporum kaynaklı follikülitlerle, fronkül, karbonkül, ke-ratozis pilaris, folliküler mikozis fungoidesle ayrımının yapılması gerekir (Bolognia, 2018: 588-603; Goldsmith vd., 2012).

Prognoz ve Klinik Seyir

AV’ in genelde prognozu iyidir. Başlangıç yaşı değişkenlik göstere-bilir. Genellikle birkaç yıl içinde kendiliğinden gerileyen lezyonlar ço-ğunlukla 20 yaşa kadar tamamen düzelse de bazen üç veya dördüncü dekadlara kadar devem edebilmektedir. Psikososyal sorunların ve kalıcı sekellerin gelişmesini önlemek için hastalığın erken tanısı ve tedavisi önemlidir (Zaenglein vd., 2008: 690-703).

Tedavi

Aknede doğru tedavi için öncelikle kapsamlı bir anamnez alınmalı ve detaylı bir dermatolojik muayene yapılmalıdır. Hastanın yaşı, lezyonların başlama zamanı, yeri, tipi ve şiddeti, postinflamatuar hiperpigmentasyon riski açısından deri tipi, hastanın sikatris/keloid oluşumuna eğilimi ve psikososyal durumu dikkate alınmalıdır. Hastanın kullandığı tüm ilaçlar-lar, kozmetik ürünler, temizleyici, nemlendirici ve güneş koruyucu gibi diğer topikal ürünler, deri bakım ve temizleme alışkanlıkları sorgulan-maldır. Daha önce kullandığı akne ilaçlarından fayda görüp görmediği ve tolerabilite sorgulanmalıdır. Akne oluşumunda hormonal etkiler düşünü-lerek kadın hastalarda menstrüel siklus düzeni, hirşutizm ve diğer hipe-randrojenizm bulguları, oral kontraseptif kullanım hikayesi sorgulamalı ve gerekirse hormonal tetkikler istenmelidir. (Kutlubay vd., 2018)

Akne tedavisi zor bir süreç olup tedavi süreci dört kategoride ince-lenir. Bunlar; topikal tedaviler, sistemik antibiyotikler, sistemik retino-idler ve hormonal ajanlardır. Akne vulgaris tedavisi cilt lezyonlarının şiddetini ve nüksünü azaltmayı ve görünümü iyileştirmeyi amaçlama-lıdır. Aknenin etyopatolojik faktörlerine göre, tedavi antikomedojenik, anti-enflamatuar ve antimikrobiyal maddelerden oluşur. Benzoil pe-roksit, retinoidler ve antibiyotikler içeren topikal tedaviler, kombinas-yon halinde kullanıldığında genellikle hafif ve orta dereceli aknelerin kontrolünde etkilidir. Daha şiddetli inflamatuvar aknesi olan hastalar,


118

antibiyotiğe dirençli organizmaları azaltmak için genellikle topikal ben-zoil peroksit ile birlikte oral antibiyotiklere ihtiyaç duyarlar (Williams vd., 2012). Komedonları azaltan ilaçlar topikal retinoidler (tretinoin, ta-zaroten, adapalen ve retinilaldehit) ve oral izotretinoindir (Jappe, 2003). Aknede kombinasyon tedavisi, örneğin retinoidler ve antibiyotikler, tek başına kullanılan ajanlardan daha etkili bulunmuştur. Tablo 2’de tedavi seçenekleri sunulmuştur (Zaenglein vd., 2016).

Gebe kadınlarda uygun tedaviyi seçmek zor olabilir, çünkü birçok akne tedavisi teratojeniktir; tüm topikal ve özellikle oral retinoidlerden kaçınılmalıdır. Tetrasiklinler ve antiandrojenler gibi oral tedaviler de ge-belikte kontrendikedir. Eritromisin ile topikal ve oral tedavi düşünülebi-lir (Kraft ve Freiman, 2011).

Tablo 2. Akne Vulgariste Kullanılan Tedavi Seçenekleri

1. Topikal Tedavi Seçenekleri

Benzoil peroksitTopikal Retinoidler (Tretinoin, adapalen, tazaroten) Topikal antibiyotikler (Eritromisin, klindamisin) Topikal antibiyotikler ve benzoil peroksit kombinasyonu Topikal retinoidler ve topikal antibiyotik kombinasyonu Azaleik asit

2. Sistemik Tedavi Seçenekleri

Sistemik antibiyotikler

Tetrasiklinler (Tetrasiklin, doksisiklin, minosiklin) Makrolidler (Azitromisin, eritromisin)

Oral izotretinoin

Hormonal ajanlar

Kombine oral kontraseptifler Antiandrojenler (spironolakton) Oral kortikosteroidler

İbrahim ÖZCAN

119

Topikal Tedaviler

Topikal tedaviler, komedonal aknede ve hafif - orta şiddetli infla-matuar aknede tek başına kullanılırken sistemik tedavi gerektiren skar-laşma riski yüksek şiddetli aknede kombinasyon tedavisinin bir parçası olarak kullanılırlar. En yaygın kullanılan topikal ilaçlar; tek başlarına ya da kombinasyon halinde benzoil peroksit, topikal retinoidler (örneğin adapelen, tretinoin), antibiyotikler ve azeleik asittir. Hastanın tedaviye uyumunu arttırmak amacıyla hastanın deri tipine uygun krem, losyon, jel gibi farklı formların seçilmesi önem taşımaktadır (Güngör, 2012). To-pikal ilaçlar yeni lezyon oluşumunun engellenmesi açısından sadece lezyona değil tüm alana uygulanmalıdır (Williams vd., 2012).

1. Topikal Retinoidler: Akne tedavisinde 30 yıldan fazla bir süredir kullanılan ajanlardır. Foliküler keratinizasyonun normal duruma gel-mesini sağlar; mevcut komedonların yok edilmesine ve yeni komedon oluşumunun önlenmesine yardım ederler. Aknenin ilk çıkan prekürsör lezyonunu inhibe ettiklerinden noninflamatuar aknede birinci basamak tedavi olarak kullanılırlar. Retinoidlerin belirgin anti-inflamatuar özel-liklere sahip olduğu gösterilmiştir ve hem komedonal hem de hafif-orta inflamatuar akne vulgariste monotedavi olarak kullanılabilir. Topikal retinoidler, benzoil peroksit ve topikal antibiyotiklerle birlikte kullanıl-dığında etkinliği artabilir. Antibiyotiğe dirençli suşlarla savaşmak için topikal antibiyotikler sıklıkla retinoidlerle birlikte kullanılır (Gollnick ve Krautheim, 2003). Tretinoin, adapalen, izotretinoin, tazaroten, retina-laldehit şu anda ulaşılabilir olan topikal retinoidlerdir. Dünya çapında akne tedavisi için en çok çalışılan topikal retinoidler tretinoin ve adapa-lendir. Halihazırda mevcut topikal retinoidlerin nispi etkinliği konusun-da bir fikir birliği yoktur. Adapalen diğer topikal retinoidlere göre daha iyi tolere edilebilen ajan olarak karşımıza çıkmaktadır. Topikal retinoid-lerin en sık görülen yan etkileri kuruluk, kaşıntı, yanma-batma, eritem ve soyulma olarak sayılabilir (Krautheim ve Gollnick, 2004).

2. Benzoil Peroksit: Antibiyotik olmayan antimikrobiyal bir ajan olan benzoil peroksit folikül içerisinde reaktif oksijen türevlerinin olu-şumunu sağlayarak bakterisidal etki gösterir. Bakterisidal etkisi saye-sinde inflamatuar lezyonlarda hızlı bir iyileşme sunar. Komedolitik ve


120

antiinflamatuar özellikleri de mevcuttur. Topikal retinoidlere nazaran inflamatuar lezyonlar üzerinde daha etkilidir. Benzoil peroksit hafif-orta inflamatuar akne tedavisinde kullanılmakta olup tek başına, oral veya topikal antibiyotiklerle kombine şekilde kullanım imkânı vardır (Willi-ams vd., 2012). Kombine kullanımlar akne tedavilerinde antibiyotiklere direnç gelişimini önler. Benzoil peroksitin, %2,5, %5 ve %10 konsant-rasyon içeren formülasyonları mevcuttur ve düşük konsantrasyonlarda yan etki olarak görülme ihitmali olan lokal irritasyon daha az görülmek-tedir (Dawson vd., 2013). Benzoil peroksit okside bir ajandır ve saç ve giysilerin rengini açabilmektedir. Bu konuda hasta muhakkak bilgilen-dirilmelidir.

3. Topikal Antibiyotikler: Topikal antibiyotikler deri üzerindeki P.acnes kolonizasyonunu ve P acnes’in komedogenez üzerindeki proinf-lamatuar etkilerini azaltarak inflamatuar aknenin tedavisinde kullanıl-maktadırlar. Ayrıca lökosit kemotaksisini baskılamaları ve deri yüzeyin-deki serbest yağ asidi miktarını azaltmaları da antiinflamatuar etkilerine katkı sağlamaktadırlar (Alexis, 2008). Topikal antibiyotiklerin etkileri yavaştır ve mikrobiyal direnç gelişme ihtimalinden dolayı monoterapi şeklinde üç aydan fazla kullanılmamalıdır. Uzun süreli topikal antibi-yotik kullanımına bağlı direnç oluşmaması için benzoil peroksit, topi-kal retinoidler, azelaik asit veya çinko asetat ile topikal antibiyotikler kombine kullanılmaktadır. Sıklıkla tercih edilen topikal antibiyotikler; eritromisin ve klindamisindir. Topikal tetrasiklin kullanımının etkili ol-madığı için kullanılmaması gerektiği söylenmektedir (Katsambas ve Pa-pakonstantinou, 2004; Zaenglein vd., 2008: 495-508) Topikal antibiyotik-lere bağlı; kuruluk, eritem, pullanma ve yanma görülebilmekle beraber; yan etkileri yok denecek kadar azdır (Akhavan vd., 2003). Eritromisin %1–4 oranlarında losyon, jel ve pomad formlarında bulunmaktadır ve gebelerde güvenle kullanılabilir. Klindamisinin %1 konsantrasyonda jel, solüsyon ve losyon formları mevcuttur. Topikal tetrasiklinlerin %3 mer-hem formu olup akne tedavisinde çok tercih edilmemektedir. Topikal kinolon türevlerinin de %0.25, %0,5 ve %1 konsantrasyonlarında akne tedavisinde yeri mevcuttur (Worret vd., 2006). Akne tedavisinde yeni kullanılmaya başlanan diğer bir topikal antibiyotik ise florokinolon tü-revi olan nadifloksasindir ve %1’lik krem formu mevcuttur. Bakterisidal

İbrahim ÖZCAN

121

etkinliği vardır. Nötrofil migrasyonunu ve reaktif oksijen radikallerinin oluşumunu inhibe ederek antiinflamatuar etki gösterir. Ayrıca keratino-sitlerden IL–1α, IL-6, IL-8 ve GM-CSF salınımını engellemektedir (Mu-rata vd., 2006).

4. Diğer Ajanlar: Sülfür/sodyum sülfasetamid/rezorsinol, salisilik asit, azeleik asit, dapson, pikolinik asid jel, tee tree oil, laktik asid tek başına ya da diğer ajanlarla kombine olarak akne tedavisinde kulanıl-maktadır.

Sistemik Tedaviler

1. Sistemik Antibiyotikler: Sistemik antibiyotikler P.acnes’e karşı etkili olup hem bakteri çoğalmasını hem de bakteri aracılığıyla salınan proinflamatuar sitokinleri azaltıcı etkisi vardır. Oral antibiyotikler sa-dece kısa süreler için kullanılmalıdır. Çünkü direnç gelişebilmektedir. Yaygın olarak kullanılan antibiyotiklerin örnekleri arasında eritromisin gibi makrolidler veya tetrasiklin, doksisiklin, minosiklin gibi antibiyo-tikler bulunur (Thiboutot, 2008). Tetrasiklinler ve eritromisin ile tedavi, foliküller içindeki P.acnes’ini azaltır, böylece bakteriyel kaynaklı infla-matuvar sitokinlerin üretimini ve doku yıkımını arttırdığı düşünülen matriks metaloproteinazları inhibe eder. Doksisiklin ve minosiklin, tet-rasiklinden daha etkili olarak kabul edilir (Kraft ve Freiman, 2011). Tet-rasiklinler, eritromisin ve nadifloksasin, nötrofillerin ve dolayısıyla inf-lamasyonun neden olduğu reaktif oksijen türlerinin oluşumunu azaltır. Tetrasiklin ve eritromisin için 250-1500 mg/gün, doksisiklin ve minosik-lin için ise 50- 200 mg/gün, azitromisin için haftada üç gün 250 mg/gün dozlarda tedavi önerilmektedir (Thiboutot, 2008). Sistemik antibiyotik-lerin en sık yan etkileri bulantı, kusma, ishal gibi gastrointestinal sisteme ait etkilerdir. Doksisiklin fotosensitivite yapmaktadır. Tetrasiklin grubu antibiyotiklerin iskelet sistemi gelişimi üzerine olumsuz etkileri olup ve dişlerde renk değişikliklerine yol açmaktadır bu yüzden gebelerde ve 12 yaşın altındaki hastalarda kullanılmamalıdır (Katsambas ve Pa-pakonstantinou, 2004). Sivilce tedavisi için yeni antibiyotikler arasında limesiklin, ikinci jenerasyon tetrasiklin ve roksitromisin yer almaktadır. Klindamisin ise hem psödomembranöz kolit riski nedeniyle hem de re-


122

tinoidlerin yaygın kullanımı nedeniyle çok fazla tercih edilmemektedir (Zaenglein vd., 2008: 495-508).

2. Oral İzotretinoin: İzotretinoin (13-cis retinoik asit), A vitamin tü-revi olan bir retinoik asitdir Şiddetli, dirençli nodülokistik akne teda-visinde kullanımı 1982 yılında FDA tarafından onaylanmıştır. Etkisini keratinosit hücre döngüsü, farklılaşma ve apoptozis üzerinden gerçek-leştirmektedir (Kunynetz, 2004). İzotretinoin, trans retinoik asitin cis-i-zomeri olup invivo all trans retinoik asite dönüşerek, nükleer retinoik asit reseptorleri, retinoid X reseptör (RXRs) ve retinoid asid reseptöre (RARs) bağlanarak etki gösterir. Sebositelerde RAR’ne bağlanarak hücre siklusunu duraklatıp, apoptozise uğratmaktadır. İzotretinoin direk se-bosit üzerine etki ederek sebum üretimini baskılamakta ve doğal immün sistem yanıtını inhibe ederek antiinflamatuar etki göstermektedir (Zou-boulis, 2001). Oral izotretinoin ek olarak, sebum üretimini baskılayarak, P. acnes kolonizasyonunu azaltarak ve inflamasyonu da baskılayarak aknenin dört patofizyolojik faktörüne etki eder. Şiddetli aknede ana te-davi seçeneğidir (Zaenglein vd., 2008: 690-70.). İzotretinoin günlük 0,5-1 mg/kg/gün doz aralığında kullanılmaktadır. Yüksek dozlarla tedaviye başlamak akut alevlenme, inflamasyon ve skar riskini artırmakta olup önerilmemektedir. Bu nedenle ilk ay 0.,2-0,4 mg/kg/gün gibi düşük dozlrada tedaviye başlanması önerilmektedir (Bolognia, 2018: 588-603). Total kümülatif doz, 120-150 mg/kg dır. 120 mg/kg altındaki dozlarda rekürrensler tespit edilmiş olup, 150 mg/kg üzeri dozların ise ek fayda sağlamadığı gösterilmiştir (Kunynetz, 2004). Çoğu hastada tek kür izot-retinoin tedavisinin ardından uzun süre iyilik hali devam etmektedir. Relapsların çoğunluğu tedaviden sonraki ilk 3 yıl içerisinde görülmek-tedir. Çok şiddetli akne, aile hikayesi varlığı, 16 yaşından küçük olmak, sigara içmek, adrenal veya overyan sendrom varlığı relaps riskini artır-maktadır. Relapslarda yeniden izotretinoin tedavisi başlanabilmektedir. En az 8 haftalık ara önerilmektedir (Nelson vd., 2006). Yan etkiler sık-lıkla doza bağımlı olup en sık görülen yan etkiler deri ve mükoz memb-ranlarla ilgilidir. Hipervitaminöz A’ya bağlı gelişen deri, göz, nörolojik, hepatik ve iskelet-kas sistemini etkileyen yan etkileri mevcuttur. Deri-de; kuruluk, keilitis, gözde kuruluk, burun kanaması, kaşıntı, gözlerde kuruluk görülebilmektedir. Göz bulguları kseroftalmi, konjuktivit, gece

İbrahim ÖZCAN

123

körlüğü, keratit ve 10 optik nöritdir. Nadir görülen bir yan etki olan psödotümor serebri, şiddetli baş ağrısı,bulantı ve görsel değişiklikler ile karekterizedir. Tetrasiklin ile birlikte izotretinoinin eş zamanlı kullanı-mı psödotümor serebri riskini artırdığı için önerilmemektedir (Bolog-nia, 2018: 588-603; Zaenglein vd., 2008: 495-508). İzotretinoin kullanan hastalarda laboratuar takibi önemli olup, tedaviye başlamadan önce ve başladıktan 4-6 hafta sonra tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, açlık kan lipid seviyeleri takip edimelidir (Bolognia, 2018: 588-603). Has-taların karaciğer enzimlerinde, trigliserid seviyesinde, total kolestrol ve LDL-kolesterol seviyelerinde yükselme olabilmektedir. Ancak bu artış-ların çoğu geçici olup ilaç kesimini gerektiren yükseklikler nadirdir. Li-pid metabolizmasındaki anormallikler özellikle yüksek doz izotretinoin kullanımı ile ilişkilendirilmektedir. Serum trigliserid seviyesindeki yük-selme, en sık görülen biyokimyasal yan etkisi olup, %45 oranında bildi-rilmektedir. Karaciğer transaminaz sevilerinde 3 kat yükseklik ve kan trigliserid düzeyi 700-800 mg/dl’e kadar yükselme gerçekleşirse teda-viye ara verilmelidir (Newman vd., 2011). Retinoid tedavisine başlama-dan önce doğurgan yaşta kadınların bilgilendirilmeleri gerekmektedir. Teratojenite potansiyeli sebebiyle gebelerin kullanması kontrendikedir ve gebelik kategorisi X’dir. Fetus maruziyeti sonucu doğumsal defekt-ler, prosensefali ve hidrosefali gibi bozukluklara sebep olabilir. Hastalar tedaviye başlamadan 1 ay önce, tedavi süresince ve ilacı bıraktıktan 1 ay sonrasına kadar, 2 etkin kontrasepsiyon yöntemi ile korunmalıdır. Te-daviye başlamadan önce gebelik testinin kan veya idrarda 2 kez negatif olduğu görülmeli, son gebelik testi ilacı bıraktıktan 5 hafta sonra tekrar-lanmalı ve tedavi boyunca ayda bir beta HCG seviyeleri takip edilmeli-dir (Bolognia, 2018: 588-603; Goldsmith, 2004; Cunliffe vd., 1997). Unut-kanlık, baş ağrısı, konsantrasyonda azalma, adet düzensizliği, kan lipid ve transaminaz seviyesinde artış, kas ağrısı, eklem ağrısı, bel ağrısı gibi yan etkiler izotretinoin kullanımı sırasında görülebilmektedir. İzotreti-noin inflamatuar karakterde bel ağrısı şeklinde romatolojik semptomları yapabildiği gibi sakroileite de neden olabilmektedir. Akne spektrumun-da, izotretinoin ile ilişkili olabilecek iskelet-kas sistemi problemi yanın-da, SAPHO sendromunun bileşeni olan akne fulminans gibi şiddetli tab-


124

lolarda da benzer yakınmalar gelişebildiği bildirilmiştir (Zaenglein vd., 2008: 495-508; Bolognia, 2018: 588-603)

3. Hormonal Tedaviler: Şiddetli sebore, klinik olarak belirgin and-rojenetik alopesi, sebore / akne / hirsuitizm / alopesi (SAHA) send-romu ve diğer benzer sendromlar, geç başlangıçlı akne (akne tarda) ve kanıtlanmış hiperandrojenizmi olan kadın hastalarda hormonal tedavi gerekebilir. Oral kontraseptifler, siproteron asetat, spironolakton ve flu-tamid tek başlarına ya da diğer akne tedavileriyle kombine olarak gere-ken hastalarda kullanılabilir (George vd., 2008; Katsambas ve Papakons-tantinou, 2004).

Fiziksel Tedaviler: Bu tedaviler komedon ekstraksiyonu, fototerapi, lazer tedavileri, plateletten zengin plazma (Prp), radyofrekans tedavisi, deri iğneleme ve intralezyonel steroid olarak sayılabilir. Komedonların ekstraksiyonu, bir iğne ya da koterizasyon benzeri yöntemlerle kome-donların mekanik olarak ciltten uzaklaştırılmasını ifade eder. Komedon ekstraksiyonunun, diğer tedavilere dirençli komedonların yönetiminde genellikle yararlı olduğu gösterilmişse de tıbbi literatürde, uzun süredir devam eden klinik kullanımına rağmen, bu etkinliğine dair sınırlı kanıt bulunmaktadır (Zaenglein vd., 2008: 495-508).

Akne vulgarisli hastaların yaklaşık 3/4’ünde güneşe bağlı lezyon-larda iyileşme olmaktadır. UV’nin etki mekanizması tam anlamıyla bi-linmemektedir ancak UVB’nin P.acnes’i öldürdüğü ve UV radyasyonun ise sitokin salınımını inhibe edip antiinflamatuar etki oluşturduğu or-taya konmuştur. Yapılan bazı çalışmalarda fotodinamik tedavi ile inf-lamatuar aknede yirmi haftaya kadar klinik iyileşmenin devam ettiği ortaya konmuştur (Ibbotson, 2002). Lazerler de akne tedavisinde kul-lanılmaktadır. Orta ve şiddetli aknede 1320 nm Nd: YAG lazer tedavisi ile inflamatuar lezyonlarda ve sebum üretiminde azalma olduğu ortaya konmuştur (Deng vd., 2009). Er: YAG lazer ile ise özellikle akne skarla-rında başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Pulse dye lazer ve 1450 nm diod lazerin de inflamatuar akne lezyonlarında etkili olduğu ortaya konmuş-tur (Leheta vd., 2009).

Akne hastalarında daha büyük, nodüler lezyonların yönetimi için intralezyonel triamsinolon asetonid enjeksiyonu yaygın olarak kullanı-

İbrahim ÖZCAN

125

lan bir tekniktir. IL steroid tedavisi ile hızlı iyileşme ve azalmış ağrı kay-dedilmiştir. Yan etki olarak lokal atrofi, steroidlerin sistemik emilimi ve olası adrenal supresyon gözlenebilir. Kullanılan steroid konsantrasyo-nunun ve hacminin azaltılması bu komplikasyonları en aza indirecektir (Zaenglein vd., 2008: 495-508).

SONUÇ

Akne vulgaris multifaktöriyel sebeplerin tetikleyici olarak rol aldığı, pilosebase ünitenin kronik, tekrarlayıcı inflamatuar bir hastalığıdır. En çok yüz olmak üzere göğüsün üst kısmı, boyun, sırt, kolların üst kıs-mkı gibi hormonlara duyarlı sebase bezlerin yoğun olarak bulunduğu bölgelerde komedonlar, papül, püstül, nodül gibi inflamatuar lezyon-larla seyreder. En sık görülen deri hastalıkları arasında yer alıp ergenlik çağındaki bireylerin yaklaşık %90’nını etkiler ve yetişkin dönemde de görülebilir. Aknede lezyonlar iyileşirken istenmeyen lekeler ve skarların kalmasına yol açabilir. Akne dış görünüşün önemli olduğu genç yaşlar-da sıklıkla görüldüğü için duygusal, sosyal, psikolojik yönleriyle birlikte kişinin yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilmekte; hastanın benlik say-gısında azalma, güven kaybı, kaygı ve depresyon gibi psikososyal sorun-lara neden olabilmektadır. Erken tanı ve doğru tedavi ile hem aknenin tedavisi hem de oluşabilecek izler önlenebilmektedir. Ayrıca hastanın aknenin tetikleyicileri konusunda doğru bilgilendirilmesi ve hastaların bu tetikleyicilerden kaçınması da tedaviye katkıda bulunmaktadır.

KAYNAKÇA

Acar, M., Günaştı, S., Aksungur, V. (2008). Dermatoloji. İstanbul: No-bel Tıp Kitabevleri

Adityan, B., Kumari, R. and Thappa, D. (2009). Scoring systems in acne vulgaris. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Lepro-logy, 75(3), 323.

Akhavan, A. and Bershad, S. (2003). Topical acne drugs. American journal of clinical dermatology, 4(7), 473-492.


126

Alexis, A. F. (2008). Clinical considerations on the use of concomitant therapy in the treatment of acne. Journal of dermatological treatment, 19(4), 199-209.

Bhate, K. and Williams, H. C. (2013). Epidemiology of acne vulga-ris. British Journal of Dermatology, 168(3), 474-485.

Bowe, W. P., Joshi, S. S. and Shalita, A. R. (2010). Diet and acne. Jour-nal of the American Academy of Dermatology, 63(1), 124-141.

Chen, W., Obermayer, Pietsch, B., Hong, J. B., Melnik, B. C., Yama-saki, O., Dessinioti, C. and Zouboulis, C. C. (2011). Acne-associated sy-ndromes: models for better understanding of acne pathogenesis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 25(6), 637-646.

Cunliffe, W. J., Van De Kerkhof, P. C. M., Caputo, R., Cavicchini, S., Cooper, A., Fyrand, O. L. and Shalita, A. (1997). Roaccutane treatment guidelines: results of an international survey. Dermatology, 194(4), 351-357.

Dawson, A. L., and Dellavalle, R. P. (2013). Acne vulgaris. BMJ, 346, 2634.

Degitz, K., Placzek, M., Borelli, C. and Plewig, G. (2007). Pathop-hysiology of acne. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology: JDDG, 5(4), 316–323.

Deng, H., Yuan, D. F., Yan, C. L. and Ding, X. A. (2009). Fractio-nal 1320 nm Nd: YAG laser in the treatment of acne vulgaris: a pilot study. Photodermatology, photoimmunology & photomedicine, 25(5), 278-279.

Dreno, B., and Poli, F. (2003). Epidemiology of acne. Dermato-logy, 206(1), 7.

Ekiz, O., and Balta, I. (2014). Acne vulgaris and acne rosacea: an up-date in etiopathogenesis. Journal of Clinical and Analytical Medicine, 5, 226-230.

Elias, P. M. (2007). The skin barrier as an innate immune element. Se-minars in immunopathology, 29(1), 3–14.

Elibüyük, A. S., Güneş, B. S., Yavuz, İ. H. and Özaydın, Y. (2018). Akne Vulgariste Etyopatogenez. Van Tıp Dergisi, 25(2), 260-267.

İbrahim ÖZCAN

127

Emin, Ö., Baykan, A. and Ertaş, R. (2018). Akne Vulgaris Etiyopa-togenezine Genel Bakış. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Der-gisi, 8(1), 44-51.

George, R., Clarke, S., and Thiboutot, D. (2008). Hormonal therapy for acne. Seminars in cutaneous medicine and surgery, 27(3), 188–196.

Giavedoni, P., Mascaró, J. M., Aguilera, P. and Estrach Panella, M. (2014). Acne fulminans successfully treated with cyclosporine and isot-retinoin. Journal of the American Academy of Dermatology, 70(2), e38–e39.

Goldsmith, L. K. S., Gilchrest, B. A., Paller, A. S , Leffell, D.J., Wolff, K. (2012). Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. New York: McG-raw Hill Medical.

Goldsmith, L. A., Bolognia, J. L., Callen, J. P., Chen, S. C., Feldman, S. R., Lim, H. W., ... , Wheeland, R. G. (2004). American Academy of Der-matology Consensus Conference on the safe and optimal use of isotreti-noin: summary and recommendations. Journal of the American Academy of Dermatology, 50(6), 900-906.

Gollnick, H. P., and Krautheim, A. (2003). Topical treatment in acne: current status and future aspects. Dermatology, 206(1), 29-36.

Gül, E. and Boztepe, G. (2004). Akne Vulgaris. Hacettepe Tıp Dergisi, 35, 207-211.

Güngör, E. (2012). Akne. Turkish Journal of Dermatology/Turk Derma-toloji Dergisis, 6(4), 138-149.

Halvorsen, J. A., Stern, R. S., Dalgard, F., Thoresen, M., Bjertness, E. and Lien, L. (2011). Suicidal ideation, mental health problems, and social impairment are increased in adolescents with acne: a population-based study. Journal of Investigative Dermatology, 131(2), 363-370.

Ibbotson, S. H. (2002). Topical 5-aminolaevulinic acid photodynamic therapy for the treatment of skin conditions other than non-melanoma skin cancer. British Journal of Dermatology, 146(2), 178-188.

Jappe, U. (2003). Pathological mechanisms of acne with special em-phasis on Propionibacterium acnes and related therapy. Acta dermato-ve-nereologica, 83(4).


128

Jean, L., Bolognia, J.V.S., Lorenzo, C. (2018). Dermatology. Philadelp-hia: Elsevier Saunders

Katsambas, A. and Papakonstantinou, A. (2004). Acne: systemic tre-atment. Clinics in dermatology, 22(5), 412-418.

Kraft, J., and Freiman, A. (2011). Management of acne. CMAJ:Cana-dian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadien-ne, 183(7), E430–E435.

Krautheim, A., and Gollnick, H. P. (2004). Acne: topical treat-ment. Clinics in dermatology, 22(5), 398-407.

Kunynetz, R. A. (2004). A review of systemic retinoid therapy for acne and related conditions. Skin Therapy Lett, 9(3), 1-4.

Kutlubay, Z., Doğan, B., Aydoğan, K., İlter, N., Bilaç, C. and Aksun-gur, V. (2018). Dermatoz. Türkiye Akne Tanı ve Tedavi Rehberi, 9, 1-74.

Lanoue, J., and Goldenberg, G. (2015). Acne scarring: a review of cosmetic therapies. Cutis, 95(5), 276–281.

Lee, D. J., Van Dyke, G. S. and Kim, J. (2003). Update on pathoge-nesis and treatment of acne. Current opinion in pediatrics, 15(4), 405–410.

Leheta T. M. (2009). Role of the 585-nm pulsed dye laser in the tre-atment of acne in comparison with other topical therapeutic modali-ties. Journal of cosmetic and laser therapy: official publication of the European Society for Laser Dermatology, 11(2), 118–124.

Maroñas-Jiménez, L., and Krakowski, A. C. (2016). Pediatric Acne: Clinical Patterns and Pearls. Dermatologic clinics, 34(2), 195–202.

Murata, K., Sugita, K., Kobayashi, M., Kabashima, K. and Tokura, Y. (2006). Nadifloxacin downmodulates antigen-presenting functions of epidermal Langerhans cells and keratinocytes. Journal of dermatological science, 42(2), 91–99.

Nast, A., Dréno, B., Bettoli, V., Bukvic Mokos, Z., Degitz, K., Dress-ler, C., Finlay, A. Y., Haedersdal, M., Lambert, J., Layton, A., Lomholt, H. B., López-Estebaranz, J. L., Ochsendorf, F., Oprica, C., Rosumeck, S., Simonart, T., Werner, R. N. and Gollnick, H. (2016). European eviden-ce-based (S3) guideline for the treatment of acne - update 2016 - short

İbrahim ÖZCAN

129

version. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV, 30(8), 1261–1268.

Nelson, A. M., Gilliland, K. L., Cong, Z. and Thiboutot, D. M. (2006). 13-cis Retinoic acid induces apoptosis and cell cycle arrest in human SEB-1 sebocytes. The Journal of investigative dermatology, 126(10), 2178–2189.

Newman, M. D., Bowe, W. P., Heughebaert, C. and Shalita, A. R. (2011). Therapeutic considerations for severe nodular acne. American journal of clinical dermatology, 12(1), 7–14.

Ozlu, E., Karadag, A. S., Ozkanli, S., Oguztuzun, S., Kilic, M., Zem-heri, E., Akbulak, O. and Akdeniz, N. (2016). Comparison of TLR-2, TLR-4, and antimicrobial peptide levels in different lesions of acne vul-garis. Cutaneous and ocular toxicology, 35(4), 300–309.

Plewig, G., Kligman, A. M. (2012). Acne and rosacea. Berlin: Springer Science & Business Media.

Ramli, R., Malik, A. S., Hani, A. F. M. and Jamil, A. (2012). Acne analysis, grading and computational assessment methods: an over-view. Skin research and technology, 18(1), 1-14.

Saurat, J. H. (2015). Strategic targets in acne: the comedone switch in question. Dermatology, 231(2), 105-111.

Soyuduru, G., Adışen, E. and Aksakal, A. B. (2017). Akne Vulgaris Patogenezi Güncel. Dermatoz, 2, 1-9.

Tan, J. K., and Bhate, K. (2015). A global perspective on the epidemi-ology of acne. British Journal of Dermatology, 172, 3-12.

Thiboutot, D. M. (2008). Overview of acne and its treatment. Cu-tis, 81(1), 3-7.

Thiboutot, D. M., Dréno, B., Abanmi, A., Alexis, A. F., Araviiskaia, E., Cabal, M. I. B., ... Xiang, L. F. (2018). Practical management of acne for clinicians: An international consensus from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. Journal of the American Academy of Dermato-logy, 78(2), S1-S23.

Williams, H. C., Dellavalle, R. P. and Garner, S. (2012). Acne vulga-ris. The Lancet, 379(9813), 361-372.


130

Worret, W. I., and Fluhr, J. W. (2006). Acne therapy with topical ben-zoyl peroxide, antibiotics and azelaic acid. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 4(4), 293-300.

Yiu, Z. Z. N., Madan, V. and Griffiths, C. E. M. (2015). Acne cong-lobata and adalimumab: use of tumour necrosis factor-α antagonists in treatment-resistant acne conglobata, and review of the literature. Clinical and experimental dermatology, 40(4), 383-386.

Zaenglein, A.I., G.E., Thiboutot, D.M. and Strauss JS., (2008). Fitzpat-rick’s Dermatology in General Medicine. NewYork: McGraw-Hill Medical.

Zaenglein, A.I., Thiboutot, D.M. (2018). Dermatology. Spain: Mosby Elsevier Inc.

Zaenglein, A. L., Pathy, A. L., Schlosser, B. J., Alikhan, A., Baldwin, H. E., Berson, D. S., ... Bhushan, R. (2016). Guidelines of care for the management of acne vulgaris. Journal of the American Academy of Derma-tology, 74(5), 945-973.

Zouboulis, C. (2001). Exploration of retinoid activity and the role of inflammation in acne: issues affecting future directions for acne the-rapy. Journal of the European academy of dermatology and venereology, 15, 63-67.

Zouboulis, C. C., Katsambas, A. D., Kligman, A. M. (2014). Pathoge-nesis and treatment of acne and rosacea. Heidelberg, Germany: Springer.

131

ÇOCUKLARDA TEKRARLAYAN İNVAJİNASYON

Alev SÜZEN1

Öz: İnvajinasyon çocukluk çağı akut karın ağrısının ve akut bağırsak tıkanıklığının sık görülen nedenlerinden biridir nedenidir.İnvajinas-yon, ilerletici bağırsak peristaltizmi ile proksimal bağırsağın mezenteri ile birlikte distal bağırsak içine girmesiyle oluşur. Mezenterik damar-lar katlanır, sıkışır ve komprese olur. Lokal ödem sonucu venöz bası, konjesyon ve staz oluşur. Lümeni tıkanmış invajinasyon ucundan kan ve mukus atılır, bu da klasik kırmızı çilek jölesi gaita çıkışına neden olur.Bağırsaklarda konjesyon ve basınç artarsa bağırsakta iskemik de-ğişiklikler ve nekroz oluşur.Birçok patolojik durum invajinasyona yol açabilse de,çoğu hastada lead point yoktur ve benign etioloji vardır.Birçok invajinasyonu olan çocukta viral enfeksiyon öyküsü vardır. İn-vajinasyon her yaşta görülebilmesine rağmen 6 ay-2 yaş arası dönem-de en sık görülür. Büyük çocuklarda görülen invajinasyonda patolojik lead point olasılığı daha fazladır.Ultrasonografide target sign (trans-vers eksende) veya pseudokidney görünümü (uzun eksende) saptana-rak invajinasyon tanısı konur. Ultrasonografi bazen lead pointi de gös-terebilir. Dopler ultrasonografide invajinasyonda kan akımı olmanası bağırsak iskemisi veya nekrozunu gösterebilir.Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonansgörüntüleme de yine target sign bulgusunu sap-tayabilir. Ancakbu tetkikler rutinde invajinasyon tanısı için çok kulla-nılmazlar. Günümüzde tedavide ultrason veya floroskopi eşliğinde yapılan hid-rotatik veya pnömatik redüksiyon ilk seçenektir. Redüksiyon başarı-sız olursa, patolojik lead point şüphesi varsa veya intestinal nekroz ve perforasyon bulguları varsa cerrahi uygulanır. Operasyonda çoğu zaman manuel redüksiyon yapılır. Redüksiyon yapılamıyorsa veya

1 Muğla Sıtkı Koçman Universitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi ABD, Muğla / Türkiye, e-mail:[email protected], Orcid No:0000-0002-0595-3308


132

bağırsakta gangren varsa rezeksiyon yapılır. Radyolojik redüksiyon sırasında perforasyon olması %1 olguda görülür. Tedavi sonrası tek-rarlayan invajinasyon oluşması uygulanan tedavi yöntemine göre de-ğişse de olguların yaklaşık %10’unda (%2-20) görülür.Çoğu ilk invaji-nasyonda sonra ilk 6 ay içinde görülür, 1/3’ü ilk 24 saatte görülür.İn-vajinasyonun tekrarlaması açısından belirleyici faktörler araştırılmış, 1 yaş üzeri olmak, semptomların 12 saatten kısa süreli olması, kusma olmaması, sağ altta kitle saptanması ve patolojik lead point olması tekrarlayan invajinasyonun belirleyici özellikleri olarak bulunmuştur. Semptomların başlamasından sonra hastanın gecikmiş başvurusu ve gecikmiş redüksiyonun tekrarlayan invajinasyonda belirleyici olduğu öne sürülse de bir çalışmada semptom başlangıcından redüksiyon za-manına kadar geçen sürenin tekrarlayan invajinasyonda anlamlı farklı olmadığı, sadece 2 yaş üzeri olmanın tekrarlayıcı invajinasyonda belir-leyici olduğu bildirilmiştir. Her tekrarlayan invajinasyonda patolojik lead point araştırmanın ya da cerrahi uygulamanın gerekli olup olma-dığı en çok tartışılan konulardır.Tekrarlayan invajinasyon durumunda lead point olasılığı nedeni ile eskiden tedavi olarak daha çok cerrahi uygulamaönerilsede, günümüzde lead point oranlarının beklendiği kadar yüksek olmaması nedeni ile tekrarlayan redüksiyonlar daha çok yapılmaktadır.Anahtar Kelimeler: İnvajinasyon, Çocuk, Tekrarlayan, Lead Point

GİRİŞ

İnvajinasyon çocukluk çağı akut karın ağrısının sık görülen neden-lerinden biridir ve özellikle bir yaş altı çocuklarda akut bağırsak tıka-nıklığının en sık görülen nedenidir. İnvajinasyon, bağırsağın bir par-çasının, komşu bağırsak parçasının içine teleskop şeklinde girmesi de-mektir (Edward vd, 2012:1101). Birçok patolojik durum invajinasyona yol açabilse de,çoğu hastada lead point yoktur ve benign etioloji vardır. İnvajinasyon bağırsakların her bölgesinde olabilir ancak, en sık ileokolik bölgede görülür (Waseem ve Rosenberg, 2008:794). İnvajinasyon oluş-tuğunda tedavi edilmezse bağırsaklarda iskemi, nekroz, perforasyon ve peritonit oluşur. Günümüzde tedavide hidrotatik veya pnömatik redük-siyon ilk seçenektir. Redüksiyon başarısız olursa, patolojik lead point şüphesi varsa veya intestinal nekroz ve perforasyon bulguları varsa cer-rahi uygulanır (Zhao vd, 2019:809). Tedavi sonrası tekrarlayan invaji-

Alev SÜZEN

133

nasyon oluşması uygulanan tedavi yöntemine göre değişse de olguların yaklaşık %10’unda (%8-15) görülür (Guo vd, 2017:1). Çocuklarda tekrar-layan invajinasyon tartışmalı bir konudur.Her tekrarlayan invajinasyon-da patolojik lead point araştırmanın ya da cerrahi uygulamanın gerekli olup olmadığı en çok tartışılan konulardır (Ksia vd, 2013:299)

İNVAJİNASYON TARİHÇESİ

İnvajinasyon ilk kez 1973’te John Hunter tarafından tarif edildi (Hunter, 1793:105).19. yüzyıla kadar çocuklarda invajinasyon fatal idi. 1836’da ilk kez pnömatik redüksiyon ile başarılı tedavi yapıldı (McDer-mott, 1994:154). 1871’de ilk başarılı cerrahi onarım yapıldı (Hutchhin-son, 1873:196). 1876’da Hirschsprung tarafından hidrostatik redüksiyon yapıldı (Hirschsprung, 1876:322). 19. Yüzyıla kadar çocuklarda invaji-nasyon tedavisi çoğunlukla cerrahi iken, 20. Yüzyıl ikinci yarısından itibaren daha çok enema redüksiyonları tercih edilmeye başlanmıştır (Edwards vd, 2017:1102) Başarılı tedavi sonrası tekrarlayan invajinasyon farklı serilerde %2-20 arası bildirilmiştir (Daneman vd 1998:913).

İNSİDANS

İnsidans yaklaşık 1000 çocukta 0.33-0.71’dir. Genelde erkeklerde daha sıktır (Ortalama erkek kız oranı 2:1’dir) (Kelley-Quon vd, 2020:588). İnvajinasyon her yaşta görülebilmesine rağmen 6 ay-2 yaş arası dönem-de en sık görülür. Büyük çocuklarda görülen invajinasyonda patolojik lead point olasılığı daha fazladır (Pozo vd, 1999:303).

Bazı çalışmalarda invajinasyonun Mayıs, Haziran, Temmuz’da daha sık görülen viral enfeksiyonlarla körele mevsimsel olarak insidansının farklı olduğu gösterilmiştir. Ancak bazı çalışmalarda mevsimsel farklılık olmadığı bildirilmiştir (Guo vd, 2017:4).

Başarılı tedavi sonrası tekrarlayan invajinasyon farklı serilerde %2-20 arası bildirilmiştir (Daneman vd 1998:913).

PATOFİZYOLOJİ

İnvajinasyon, ilerletici bağırsak peristaltizmi ile proksimal bağırsa-ğın mezenteri ile birlikte distal bağırsak içine girmesiyle oluşur (Zhao


134

vd, 2019:810). Mezenterik damarlar katlanır, sıkışır ve komprese olur. Lokal ödem sonucu venöz bası, konjesyon ve staz oluşur. Lümeni tıkan-mış invajinasyon ucundan kan ve mukus atılır, bu da klasik kırmızı çilek jölesi gaita çıkışına neden olur (Jiang vd, 2013:1). Bağırsaklarda konjes-yon ve basınç artarsa bağırsakta iskemik değişiklikler ve nekroz oluşur. Genelde iskemik nekroz 72 saat sonra oluşur. Bağırsakta iskemik nekroz oluştuğunda yine tedavi edilmezse perforasyon, sepsis ve 5 ölüm görü-lür (Edwards vd, 2017:1102).

İnvajinasyonların çoğu (%80) kalıcıdır. Bunlar genelde semptoma-tiktir ve tedavi gerektirir (Mateen vd, 2006:412). İnvajinasyonların %20’si geçicidir. Bunlar genelde kısadır (2cm’den küçük) ve asemptomatik-tir (Kim, 2004:172).

İnvajinasyonların çoğu yerleşim olarak ileokoliktir (%85). Diğer az görülen yerleşim yerleri ise ileoileokolik, apendikokolik, çekokolik, ko-lokolik ve ileoilealdir (Lin vd, 2017:794).

ETİYOLOJİ

İdiopatikİnvajinasyonu olan çocukların %90’ında lead point gösterilemez.

Birçok invajinasyonu olan çocukta viral enfeksiyon öyküsü vardır. Ay-rıca bu hastalar opere edildiklerinde invajinasyon bölgelerinde mezen-terik lenfadenopati saptanması invajinasyonda infeksiyöz etiyolojiyi düşündürür (Peter ve Myers, 2002:3). Birçok çalışmada farinks, gaita ve mezenterik lenf nodlarında adenovirüs ve rotavirüs kolonizasyonu gösterilmiştir. Özellikle, ileoçekal valve düzeyinde submukozal lenfo-id hiperplazinin lead point gibi etki yaptığı gösterilmiştir (Kombo vd, 2001:3). Lümen içindeki Peyer plakları yaşamın ilk 1 yılında daha ön plandadır ve lead point gibi hareket edebilir. İleoçekal valve de normal-de çekum içine doğru yer alır ve bazen lead point gibi hareket eder (Nis-san ve Levy, 1966:1109).

Lead Pointİnvajinasyonu olan çocukların %1.5-12’sinde patolojik lead point

saptanır. Bir yaş altı ivajinasyonu olan çocukların ise %3 ‘ünde sapta-nırken, yaş büyüdükçe lead point insidansı artar (Blakelock ve Bealey,

Alev SÜZEN

135

1998:164). Meckel divertikülü en sık lead point etkenidir (Daneman vd, 1997:295). Diğerleri; intestinal polipoid hastalık, hemanjiom, hematom, Crohn hastalığı, Çöliak hastalık ve diğerleridir (Maazoun vd, 2007:7).

Birçok sistemik hastalık invajinasyon ile komplike olabilir. Heno-ch-Schonlein purpuralı çocukların %2-6’sında mukozal vaskülit, hemo-raji ve ödem lead point oluşturarak invajinasyona neden olabilir (Shio-hama vd, 2008:711). Kistik fibrozisli çocuklarda kalınlaşmış, yapışkan fekal içerik çekumda lead point oluşturarark invajinasyon oluşabilir(S-yrimi vd, 2008:1142). İnvajinasyon etiyolojisinde rol oynayan veya pato-lojik lead point olan nedenler Tablo-1’de gösterilmiştir.


136

Tablo 1. İnvajinasyon Etiyolojisinde Rol Oynayan veya Patolojik Lead Point Olan Nedenler (Stringer vd, 1982)

İdiopatik

Patolojik lead pointler YapısalMeckel divertikülü Ektopik gastrik mukoza Ektopik pankreas Apendisit, Mukosel veya Apendiks güdüğü Enterik duplikasyon kisti Anastomoz sütür hattıMezenterik lenf nodlarıVasküler/HematolojikHenoch-Schönlein Purpurası Hemofili Batın Travması Lösemi İdyopatik Trombosipenik Purpura Hemolitik-Uremik SendromNefrotik Sendrom NeoplastikPolipler (Adenomatöz, Hamartomlar(Peutz-Jeghers, Juvenil İnflamatuar Fibroid Polip, Lenfo-id) İnce Barsak Karsinoid Tümörleri Hemanjiom Lenfanjiom Lipom Adenomiyom, Mezenşioma Leiomyom Lenfoma/Lenfosarkoma Fibrosarkoma Metastatik Tümörler Kolonik Adenokarsinom İnflamatuar Yabancı cisimler, Trikobezoarlar Granülomlar (Amabik, Eosinofilik, Crohn Hastalığı) Askaris Lumbrikoides Kistik Fibrozis

Diğerleri Viral Enfeksiyonlar Aşı sonrası (Rotavirüs)

KLİNİK BULGULAR

En sık semptomlar aralıklı karın ağrısı, mukus ve kanla karışık gaita (çilek jölesi şeklinde) ve kusmadır. Bu semptomların en az 1 tanesi %75-90 hastada görülür (DiFiore, 1999:214). Klasik ağrı epizodunda birkaç

Alev SÜZEN

137

dakika süren kolik karın ağrısında bebek ayaklarını karnına doğru çeke-rek ağlar ve sonra 10-20 dakika rahatlar (Ein vd, 1976:564).

Bazen rektal muayene veya enema sonrası rektal kanama görülür. Genelde semptomlar 24 saatten kısa sürelidir (Pozo vd, 1999:303).

Peristaltizm nedeni ile invajine bağırsak segmenti intestinal sistem-de devamlı distale ilerler. Bağırsağı kanlandıran mezenter giderek sıkı-şırve vasküler baskı olur. Venöz ve lenfatik tıkanma invajine bağırsakta ödeme neden olur. Venöz konjesyon sonucu mukozal kanama olur, bası arttıkça arterial tıkanma da oluşur, sonuçta bağırsak duvarında nekroz oluşur (Edward vd, 2017:1103).

Fizik muayenede hastaların yarısında batında hepatik fleksura ya-nında sosis şeklinde kitle palpe edilir, sağ alt kadran genelde boştur ve dans işareti denir. Nadiren tüm kolonda invajinasyon ilerler ve rektum-dan protrüde olur (Lin vd, 2017.794).

Neonatal invajinasyon, tüm invajinasyonların%0.3’ünü oluşturur. Bu olgularda konjenital malformasyonlardan ayırım yapılmalıdır. Bu hastalarda %25 lead point vardır (Hadley ve Sharma, 1983:145).

Postoperatif invajinasyon genelde 1 yaş üzeri çocuklarda ve ince bağırsak düzeyindedir. Genelde retroperitoneal operasyonlar ve gastrik fundoplikasyon sonrası görülür. Genelde operasyondan sonra 2 hafta içinde görülür (Yang vd, 2013:1274).

Uç yaşından büyük invajinasyonu olan çocukların %15’inde lead point vardır. Nonoperatif tedavi sonrası yapıldıktan sonra tetkiklerinde lead point saptandıysa veya erken rekürrens olduysa cerrahi endikas-yon öneren çalışmalar vardır (Lin vd, 2017:795). Büyük çocuklarda ma-lign lenfosarkomlar ve lenfomalar lead point nedeni olabilir (Bussell vd, 2019:869). Resim 1’de invajine segmentte lead point nedeni olan malign diskoid tümör görülmektedir.


138

Resim 1. İnvajinasyone Segmentte Lead Point Nedeni Malign Diskoid Tümör (Bussell vd, 2019)

Tekrarlayan invajinasyonda hastalar daha az semptomatiktir ve daha erken konsülte edildikleri için daha hızlı tanı konur (Ksia vd, 2013:230)

TANI

Laboratuar Çalışmaları

Laboratuar testleri spesifik değildir. Çocuğun hidrasyonu ve asi-doz bulguları araştırılmalıdır. Lökositozun 20.000/mm3 olması invajine segmentteki bağırsaktanekroz gelişmesi sonucu görülür (Stringer vd, 1992:869).

Radyolojik Çalışmalar

Direkt Grafi

Direkt batın grafisi genelde distandü bağırsak looplarını gösterir ama genelde tanı koydurucu değildir. Zaman uzadıkça ince bağırsak tı-kanıklığı bulguları oluşur (Eklöf, Hartelius, 1980:200). Resim 2’de invaji-nasyonu olan bir çocukta direkt grafide ince barsak tıkanıklığı bulguları görülmektedir.

Alev SÜZEN

139

Resim 2. Direkt Batın Grafisnde İnce Bağırsak Tıkanıklığı Bulguları (Waseem ve Rosenberg, 2008)

Ultrasonografi/Bilgisayarlı Tomografi (BT)/Manyetik Rezonans (MR)

Ultrasonografinin invajinasyon tanısında %100 doğruluğu olduğu bildirilmiştir ve tanıda en çok kullanılan tetkiktir (Hryhorczuk ve Strou-se, 2009:1076). Ultrasonografide target sign denen santralde ekojen, pe-riferi hipoekoik halka (transvers eksende) ve pseudokidney denen ba-ğırsak duvarının hiperekoik mezenterik yağları çevreleyen görünümü (uzun eksende) saptanır (Pracros vd, 1987:526). İnvajinasyondaki ultra-son görünümleri Resim 3’te gösterilmiştir. Ultrasonografi bazen lead pointi gösterebilir (Daneman vd, 1997;295). Meckel divertikülinin lead point olduğu ultrasonografi görünümü Resim 4’te gösterilmiştir. Dopler ultrasonografide invajinasyonda kan akımı olmanası bağırsak iskemisi veya nekrozunu gösterebilir (Harrington vd, 1998:837).Resim 5’te dop-ler ultrasonografide invajine segmentte normal kan akımı olduğu, yani


140

iskemi ve nekroz olmadığı görülüyor. BT ve MR görüntüleme de yine target sign bulgusunu saptayabilir (Chamroonrat vd, 2010:555). Ancak BT ve MR rutinde invajinasyon tanısı için çok kullanılmazlar (Strouse vd, 2003:318). Resim 6’da bilgisayarlı tomografide invajinasyon görünü-mü gösterilmiştir.

Resim 3. Ultrasonda İnvajinasyon Görünümü a) Target Sign b) Pseudokidney Sign (Edwards vd, 2017)

Resim 4. Ultrasonografide İnvaginasyon Segmenti İçinde Meckel Divertikülü (Edward vd, 2017)

Alev SÜZEN

141

Resim 5. Dopler Ultrasonografide İnvajinasyon Segmentinin Ortasında, Tabanında ve Mezen-terinde Kan Akımı Pozo vd, 1999).

Resim 6. Bilgisayarlı Tomografide İnvajinasyon Görünümü (Haber ve Waseem, 2013)

Kontrast EnemaUltrasonografinin yaygın olmadığı dönemlerde invajinasyon tanı-

sında gold standart kabul ediliyordu (Schmit vd, 1999:753). Ancak inva-ziv bir işlemdir ve radyasyon kullanılır. Bu nedenle günümüzde tanıda en sık ultason kullanılır (Hryhorczuk ve Strouse, 2009:1077).

TEDAVİ

Öncelikle hasta peritonit ve şok açısından değerlendirilmelidir. İnt-ravenöz sıvı başlanmalıdır, tekrarlayan kusmaları varsa nasogastrik de-


142

kompresyon yapılmalıdır. Geniş spektrumlu antibiyotikler başlanma-lıdır ancak, son zamanlardaki çalışmalara göre radyolojik redüksiyon yapıldıysa profilaktik antibiyotik gerekli değildir (Wilson vd., 1988:272).

Nonoperatif Tedavi

MedikalHasta stabilse invajinasyon steroidler ile tedavi edilebilir. Çoğu za-

man Henoch-Schönlein purpurasına eşlik eden invaginasyonlarda bu yöntem kullanılır (Sönmez vd, 2002:1032).

Radyolojik redüksiyonSepsis, peritonit, bağırsak perforasyonunu gösteren klinik bulgular

varsa kontrendikedir (Pozo vd, 1999:304). Hidrostatik Baryum EnemaBu çalışma hem tanı hem tedavi yöntemidir. Hasta baryum enema

öncesinde olası operasyon açısından hazırlanmalıdır. Çocuk hipotermi-den korunmalıdır. Enema için genelde foley kataeter kullanılır, balonu şişirilerek rektumdan dışarı kaçak önlenir. Baryum 90-150 cm yükseklik-ten uygulanır.Skopi ile redüksiyon ve olası komplikasyonlar izlenir. Re-düksiyon sonrası baryumun ince barsağa geçişi görülmelidir (Edward vd, 2017:1104)). Baryumlu enema ile saptanan invajinasyon görünümü ve redüksiyon sırasındaki görünümler Resim 7’de verilmiştir.

Resim 7. İnvajinasyonda Baryumlu Enema a) İnvajine Segment b) Kısmi Redüksiyon c) Komp-let Redüksiyon (Pozo vd, 1999)

Alev SÜZEN

143

Pnömatik RedüksiyonHava ile invajinasyon redüksiyonu 80-120 mmHg basınç ile ve flo-

roskopik kontrol ile yapılmalıdır.Ultrason eşliğinde de yapılabildiği bildirilmiştir. Baryum enema redüksiyona göre daha temiz bir işlem-dir, perfoasyon gelişirse periton boşluğu baryum ile kontamine olmaz (Shiels vd, 1991:171). İnvajinasyonun floroskopi eşliğinde hava ile re-düksiyonu Resim 8’de gösterilmiştir.

Resim 8. Hava ile Redüksiyon a) İnvajinasyonun Saptanması b) Komplet Redüksiyon (Pozo vd, 1999)

Ultrason ile Hidrostatik EnemaEskiden invajinasyon redüksiyonunda floroskopi tercih edilirdi. Ult-

rason eşliğinde redüksiyonun avantajı baryum ve radyasyon olmaması dahası da bazen olası patolojik lead pointleri göstermesidir (Edward vd, 2017:1105).

Cerrahi Tedavi

Radyolojik redüksiyon kontrendike ise, redüksiyon başarısız veya inkomplet ise, peritonit veya perforasyon saptandıysa veya patolojik lead point saptandıysa cerrahi tedavi endikasyonu vardır (Van der Laan vd, 2001:75). Opersayon laparotomi veya laparoskopik yapılabilir. Ba-zen genel anestezi altında batın açılırken invajinasyon spontan redükte


144

olur. Çoğu zaman manuel redüksiyon yapılır. Redüksiyon yapılamıyor-sa, bağırsakta gangren varsa rezeksiyon yapılır (Hay vd, 1999:578).

KOMPLİKASYONLAR

Radyolojik redüksiyon sırasında perforasyon olması %1 olguda gö-rülür (Gu vd, 1993:37). Cerrahi sonrası sık komplikasyonlar ise enfeksi-yon, fasya açılması ve ince bağırsak tıkanıklıklarıdır (DiFiore 1999:214).

İnvajinasyonu tekrarlaması farklı çalışmalarda %2-20 oranında gö-rülür. Çoğu ilk invajinasyonda sonra ilk 6 ay içinde görülür, 1/3’ü ilk 24 saatte görülür. 12 saatten erken görülmesi ise tekrarlayan invajinasyon-dan çok, yetersiz redüksiyon nedeni ile oluşabilir (Ksia vd, 2013:230). Patolojik lead pointler tekrarlayan invajinasyon nedeni olarak bildiril-miştir(Daneman vd 1998:913). Başka bir çalışmada ise tekrarlayan invi-jinasyonda yüksek oranda patolojik lead point saptanmamıştır (Ksia vd, 2013:231) Semptomların başlamasından sonra hastanın gecikmiş başvu-rusu ve gecikmiş redüksiyonun tekrarlayan invajinasyonda belirleyici olduğu öne sürülse de bir çalışmada semptom başlangıcından redüksi-yon zamanına kadar geçen sürenin tekrarlayan invajinasyonda anlamlı farklı olmadığı, sadece 2 yaş üzeri olmanın tekrarlayıcı invajinasyonda belirleyici olduğu bildirilmiştir (Kim vd, 2018:485).

Mortalite gelişmiş ülkelerde %1’den düşük olmakla birlikte Afri-ka’da %9’lara kadar yüksektir. Mortalite farkı sağlık tesislernin altyapısı ve gecikmiş başvurulardır (Parashar vd, 2000:1415).

TARTIŞMA

Radyolojik redüksiyon başarısı %82’dir. Hastaların az kısmında cerrahi gerekir. Tekrarlayan invajinasyon %20’lere kadar görülebilir (Daneman vd, 1998:913). Radyolojik redüksiyon sonrası daha yüksek oranda tekrarlayan invajinasyon olabildiği genel olarak kabul edilmekle birlikte bazı çalışmalar bunu desteklemez (Ksai vd, 2013). Tekrarlayan invajinasyonda radyolojik redüksiyon başarısı daha yüksektir (%95). Bir çalışmada invajinasyonun tekrarlaması açısından belirleyici faktörler araştırılmış, 1 yaş üzeri olmak, semptomların 12 saatten kısa süreli ol-ması, kusma olmaması, sağ altta kitle saptanması ve patolojik lead point

Alev SÜZEN

145

olması tekrarlayan invajinasyonun belirleyici özellikleri olarak bulun-muştur (Guo vd, 2017:5). Başka bir çalışmada hidrostatik redüksiyon sonrası tekrarlama oranını ilk epizodda %15,7, ikinci epizodda %37.7, üçüncü epizodda %68.4, dördüncü epizodda %100 saptamışlar ve bu nedenle 3. epizoddan sonra cerrahi önermişlerdir (Hsu vd, 2011:301). Ancak, 4 epizod geçiren hastaların incelendiği bir çalışmada, 5 hastadan sadece ikisinde lead point saptanıp cerrahi uygulanmıştır. Bu nedenle dörtten sonra da perforasyon bulgusu yoksa radyolojik redüksiyon de-nenebileceğini ancak dördüncü epizoddan sonra lead point açısından bilgisayarlı tomografi çekilmesi gerektiğini belirtmişlerdir (Hutchason vd, 2020:865). Bir çalışmada 5 ve 6. epizotlardan sonra da başarılı hid-rostatik reüksiyon ile hastalar tedavi edilmiştir (Trang vd, 2018:7902). Tekrarlayan invajinasyonda patolojik lead point oranı yüksek bulunma-dığı için cerrahiye gerek olmadığı, kolaylıkla yine hidrostatik ve hava ile redüksiyon yapılabildiği bildirilmiştir (Ksia vd, 2013:231). 4 yaşından büyük çocuklarda lenfoma gibi malignite olasılığı nedeni ile ultrasonda patolojik lead point şüphesi varsa ve invajinasyon tekrarlıyorsa cerrahi uygulayarak veya perkutan biyopsi ile malignite araştırılmasını öneren-ler vardır (Bussell vd, 2019:869).Eski çalışmalarda veya 2 epizod tek-rarlayan invajinasyon durumunda cerrahi uygulama önerilse de,yakın zamanda yapılan bir çalışmada tekrarlayan invajinasyon oranı %13.8 bulunmuş ve bu çalışmada tekrarlayan ve tekrarlamayan invajinasyon-larda yaş ve redüksiyon başarı oranı arasında fark bulunmamıştır. Ayrı-ca erken tekrarlayan ve geç tekrarlayan invajinasyonlar arasında da fark bulunmamıştır. Bu nedenle her tekrarlayan invajinasyon, erken veye geç tekrarlamasına bakılmadan her invajinasyonun ilk epizod gibi değer-lendirilmesini ve tedavi edilmesini önermişlerdir(Cho vd, 2020:2150). Yine yakın zamandaki bir çalışmada tekrarlayan invajinasyon oranları-nın eski çalışmalara göre daha düşük olduğu ve tedavi ile sonuçlarının da iyi olması nedeni ile hastaların radyolojik redüksiyon sonrası uzun süre izlenmesine gerek olmadığı, kısa sürelerde taburcu edilebileceği belirtilmiştir (Ferrantella vd, 2020:1024). Cerrahi sonrası tekrarlayan in-vajinasyonu araştıran bir çalışmada oran %0-5.4 bildirilmiştir. Cerrahi yöntem olarak manuel redüksiyon, ileopeksi ve segmental rezeksiyon karşılaştırılmıştır. Rezeksiyon grubunda tekrarlama olmamıştır. Ancak


146

lead point veya iskemi gibi endikasyon yoksa tekrarlamayı önlemek için rezeksiyon yapılması önerilmemiştir. Yine manuel redüksiyon ve ile-opeksi grubu arasında tekrarlama açısından fark bulunmamıştır. Yani ileopeksinin tekrarlamayı önleyici bir yararı yoktur (Koh vd, 2006:276).

SONUÇ

Tekrarlayan invajinasyonda lead point olasılığı nedeni ile eskiden daha çok cerrahi düşünülürken, son zamanlardaki çalışmalarda bu has-talarda lead point oranının beklendiği kadar yüksek olmadığı ve tekrar-layan invajinasyonlarda da radyolojik redüksiyonun çok defa güvenle kullanılabileceği ancak lead point olasılığı nedeni ile dördüncü epizod-dan sonra bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmesi gerektiği bildiril-miştir.

KAYNAKÇA

Blakelock, T, Beasley, S.W. (1998). The clinical implications of non-i-diopathic intussusception. Pediatric Surgery International, 14, 163-167. http://dx.doi.org/10.1007/s003830050475.

Bussell, H. R., Kroiss S., Tharakan S. J., · Meuli M.,…and·. Moeh-rlen, U. (2019). Intussusception in children: lessons learned from intes-tinal lymphoma as a rare lead-point. Pediatric Surgery International, 35, 879–885. https://doi.org/10.1007/s00383-019-04488-z

Chamroonrat, W., Cheng, G., Servaes, S., Zhuang, H. (2010). Intus-susception incidentally detected by FDG-PET/CT in a pediatric lymp-homa patient. Annals of Nuclear Medicine. 24(7), 555-558. http://dx.doi.org/10.1007/s12149-010-0384-8

Cho, M.J., Nam, C.W., Choi, S.H., Hwang, E.H.(2020). Management of recurrent ileocolic intussusception. Journal of Pediatric Surgery, 55(10), 2150-2153. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2019.09.039

Daneman, A., Alton, D.J., Lobo, E. Gravett, J., Kim., Ein, S.H. (1998). Patterns of recurrence of intussusception in children: A 17-year review. Pediatric Radiology. 28(12), 913-919. http://dx.doi.org/ 10.1007/s002470050497

Alev SÜZEN

147

Daneman, A., Myers, M., Shuckett, B., Alton, D.J. (1997). Sonograp-hic appearances of inverted Meckel diverticulum with intussuscepti-on. Pediatric Radiology, 27, 295-298.

DiFiore, J.W. (1999). Intussusception. Semin Pediatr Surg. 8(4), 214-220. http://dx.doi.org/10.1016/s1055-8586(99)70029-6.

Edwards, E.A., Pigg, N., Courtier, J., Zapala, M. A., MacKenzie, J. D., Phelps, A. S. (2017) Intussusception: past, present and future. Pediaticr Radiology, 47, 1101–1108. https://doi.org/10.1007/s00247-017-3878-x

Ein, S.H., Stephens, C.A., Minor,A. (1976). The painless intussus-ception. J Pediatric Surgery. 11(4), 563-564. http://dx.doi.org/10.1016/s0022-3468(76)80013-9

Eklöf, O., Hartelius, H. (1980). Reliability of the abdominal plain film diagnosis in pediatric patient with suspected intussusception. Pediatric Radiology. 9(4), 199-206. http://dx.doi.org/10.1007/BF01092945

Ferrantella, A., Quinn, K., Parreco, J., Quiroz, H.J., Willobee, B.A., Ryon, E., and Perez, E.A. (2020) Incidence of recurrent intussuscepti-on in young children:A nationwide readmissions analysis. Journal of Pediatric Surgery, 55(6), 1023-1025. http://dx.doi.org/10.1016/j.ped-surg.2020.02.034

Gu, L., Wong, S., Gu, A. (1993). Perforations during attempted in-tussusception reduction: 14 patients from 9,028 examinations over a 20 year period. J Journal Intervent Radiology. 2, 36-38.

Guo, W., Hu, Z,. Tan, Y., Sheng, M., Wang, J. (2017) Risk factors for recurrent intussusception in children: a retrospective cohort study. BMJ Open, 7, 1-6. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018604

Hadley, G.P., Sharma, S. (1983). Neonatal intussusception. P N G Medical Journal, 26(2), 144-1455.

Harrington, L., Connolly, B.L., Hu, X., Wesson, D.E., Babyn, P., Schuh, S. (1998). Ultrasonographic and clinical predictors of intussus-ception. J Pediatrics,132(5), 836-839. http://dx.doi.org/10.1016/s0022-3476(98)70314-2


148

Hay, S.A., Kabesh, A.A., Soliman, H.A., Abdelrahman, A.H. (1999). Idiopathic intussusception: The role of laparoscopy. Journal of Pediatric Surgery. 34(4), 577- 578.

Hirschsprung, H. (1876) Tilfaelde af subakut tarminvagination. Hos-pitals- Tilende. 3, 321-327.

Hsu, W.L., Lee, H.C., Yeung, C.Y., Chan, W.T., Jiang, C.B., Sheru, J.C. and Shih, S.L. (2012). Recurrent intussusception:When should surgical intervention be performed? Pediatrics and Neonatology, 53(5),300-303.

Hunter, J. (1793) On introsusception. Trans Soc Improv Med Surg Knowledge,1,103-118.

Hutchason, A., Sura, A., Vettikattu, N., Goodarzian, F. (2020) Clini-cal management and recommendation for children with more than four episodes of recurrent intussusception following succesful reduction of each:an institutional review. Clinical Radiology,75,864-867.

Hryhorczuk, A.L., Strouse, P.J. (2009). Validation of US as a first-line diagnostic test for assessment of pediatric ileocolic intussusception. Pe-diatric Radioogy,39(10), 1075-1079. http://dx.doi.org/10.1007/s00247-009-1353-z

Hutchinson, J. (1873) A successful case of abdominal section for in-tussusception. Proc R Med Chir Soc. 7, 195-198.

Jiang, J., Jiang, B., Parashar, U., Nguyen, T., Bines, J., Patel, M. M. (2013) Childhood Intussusception: A Literature Revie., Plos one,.8(7), 1-14.

Kelley-Quon, L.I., Arthur, L. G., Williams, R. F., Goldin, A. B., Peter, S. D., Beres, A. L., and Kawaguchi, A. (2020) Management of Intussus-ception in Children: A Systematic Review. Journal of Pediatric Surgery, 56(3), 587-596. https: ∕∕doi.org∕10.1016∕j.jpedsurg.2020.09.055

Kim, J.H., Lee, J.S., Ryu, J.M., Lim, K.S., Kim, W.Y. (2018). Risk fa-ctors for recurrent intussusception after fluoroscopy-guided air enema. Pediatric Emergency Care, 34(7),484-487.

Kim,J.H. (2004). US features of transient small bowel intussuscepti-on in pediatric patients. Korean J Radiol. 5(3), 171-184.

Alev SÜZEN

149

Koh, C.C., Sheu, J.C., Wang, N.L., Lee, H.C., Chang, P.Y., Yeh, M.L. (2006). Recurrent ileocoic intussusception after different surgical proce-dures in children. Pediatric Surgery International, 22, 275-278.

Kombo, L.A., Gerber, M.A., Pickering, L.K., Atreya, C.D., Brei-man R.F. (2001). Intussusception, infection, and immunization: Sum-mary of a workshop on rotavirus. Pediatrics,108(2), 1-7. http://dx.doi.org/10.1542/peds.108.2.e37

Ksia, A., Moshabi, S., Brahim, M.B., Sahnoun, L., Haggui, B., Yous-sef, S.B., and Nouri, A. (2013). Recurrent intussusception in children and infants. African Journal of Pediatric Surgery, 10(4), 299-301.http://dx.doi.org/ 10.4103/0189-6725.125414

Lin, X., Xia, Q., Huang, X., Han, Y., He, G., Zheng, N. (2017). Clinical characteristics of intussusception secondary to pathologic lead points in children: a single-center experience with 65 cases. Pediatric Surgery Inter-national,33, 793–797. https://doi.org/10.1007/s00383-017-410-8

Maazoun, K.,Mekki, M., Sahnoun,L.,Hafsa, S., Brahim, M.B., Belg-hith, M., and Nouri, A. (2007). Intussusception owing to pathologic lead points in children: report of 27 cases. Arch Pediatr. 14(1), 4-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2006.09.027

Mateen, M.A., Saleem, S., Rao,P.C., Gangadhar, V., Reddy, D.N. (2006). Transient small bowel intussusceptions: Ultrasound findings and clinical significance. Abdom Imaging, 31(4), 410-416. http://dx.doi.org/10.1007/s00261-006-9078-z

McDermott, V.G. (1994). Childhood intussusception and approac-hes to treatment: A historical review. Pediatr Radiol. 24(3), 153-155. https: ∕∕doi.org∕10.1007/BF02012174

Nissan,S.,Levy, E. (1966). Intussusception in infancy caused by hy-pertrophic Peyer’s patches. Surgery. 59(6), 1108-1111.

Peter, G., Myers, M.G. (2002). Intussusception, rotavirus, and oral vaccines: Summary of a workshop. Pediatrics,110(6), 1-7. http://dx.doi.org/10.1542/peds.110.6.e67

Parashar, U.D., Holman, R.C., Cummings, K.C. Staggs, N.W., Cur-ns, A.T., Zimmerman, C.M., and Glass, R.I. (2000). Trends in intussus-


150

ception-associated hospitalizations and deaths among US infants. Pedi-atrics. 106(6), 1413-1421.

Pracros, J.P., Tran-Minh, V.A., Morin, C.H., Pracros, P.D., Louis, D., Basset, T. (1987). Acute intestinal intussusception in children: Contri-bution of ultrasonography (145 cases). Annuel Radiology. 30(7), 525-530.

Pozo, G., Albillos, J., Tejedor, D., Calero, R., Rasero, M., Calle, U., Pabheco, U.L. (1999). Intussusception in children: Current concepts in diagnosis and enema reduction. Radioggraphics,19(2), 299-319.

Shiohama,T.,Kitazawa, Omura,K.,Honda, A., Kozuki, A., Tanata, N., and Suzuki, Y. (2008). Intussusception and spontaneous ileal perfo-ration in Henoch-Schönlein purpura. Pediatric International. 50(5), 709-710.

Stringer, M.D., Pablot, S.M., Brereton, R.J. (1992). Pediatric intussus-ception. Br. J. Surg.79; 867-876.

Syrimi, M., Courtney, E.D., Mills,A.D., Harris, A.M. (2008). Large caecal intussusception associated with three jejunal intussusceptions in a child with cystic fibrosis. Int J Colorectal Disease,23(11), 1141-1142. http://dx.doi.org/10.1007/s00384-008-0546-5

Strouse, P.J., DiPietro, M.A., Saez, F. (2003). Transient small-bowel intussusception in children on CT. Pediatric Radiology,33(5), 316-320. http://dx.doi.org/10.1007/s00247-003-0870-4

Schmit, P., Rohrschneider, W.K., Christmann, D. (1999). Intestinal intussusception survey about diagnostic and nonsurgical therapeu-tic procedures. Pediatric Radiology. 29(10), 752-761. http://dx.doi.org/ 10.1007/s002470050689

Shiels II, W.E., Maves, C.K., Hedlund, G.L., Kirks, D.R. (1991). Air enema for diagnosis and reduction of intussusception: Clinical expe-rience and pressure correlates. Radiology,181(1), 169-172. http://dx.doi.org/10.1148/radiology.181.1.1887028

Sönmez, K., Turkyilmaz, Z., Demirogullari, B., Karabulut, R., Aral, T.Z., Konuş, Ö and Kale, N. (2002). Conservative treatment for small intestinal intussusception associated with Henoch-Schönlein’s pur-

Alev SÜZEN

151

pura. Surgery Today, 32(12), 1031-1034. http://dx.doi.org/ 10.1007/s005950200209

Trang, N.V., Burnett, E., Anh, N.P., Hung, P.H., Linh, H.M., Trang, C.T., and Parashar, U.D. (2018). Recurrent intussusception among infant less than 2 years of age in Vietnam. Vaccine, 36(51), 7901-7905.http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2018.02.056

Van der Laan, M., Bax, N.M., van der Zee, D.C., Ure, B.M. (2001). The role of laparoscopy in the management of childhood intussuscepti-on. Surgery Endosc. 15, 73-76.

Waseem,M., Rosenberg, H.K. (2008). Intussusception. Pediatric Emer-gency Care. 24(11), 793-800.

Wilson-Storey, D., MacKinlay, G.A., Prescott,S., Hendr-y,G.M. (1988). Intussusception: A surgical condition. J R Coll Surg Edinb. 33(5), 270-273.

Yang, G. Wang, X., Jiang, W., Ma, J, Zhao, J. Liu, W. (2013) Posto-perative intussusceptions in children and infants: a systematic review. Pediatric Surgery International,29,1273–1279. https://doi.org/10.1007/s00383-013-3345-1

Zhao L., Feng, S., Wu, P, Lai, X., Lv, C., Chen, G. (2019) Clinical characteristics and surgical outcome in children with intussuscepti-ons secondary to pathologic lead points: retrospective study in a sing-le institution.Pediatric Surgery International, 35,807–811. https://doi.org/10.1007/s00383-019-04471-8

152

MODERN TIP UYGULAMALARINDA ANESTEZİYOLOGLAR

Alparslan KOÇ1

Öz: Cerrahi biliminin gelişimi anesteziyoloji ve anestezi tekniklerinde-ki gelişmelere paralel olmuştur. Bununla birlikte insan hayatının kali-tesi artmış ve ömrü uzamıştır. Anestezi uygulaması bilim ve yeteneğin yanında sanatsal bir yaklaşım gerektirir. Anestezi insanlığa bilimsel bir armağandır. Tarih boyunca insanoğlunun en büyük kaygısı ağrıyı kesmek ve ağrısız bir hayat oluşturma çabası olmuştur. Modern tıp öncesi her tıbbi uygulama ağrıyı azaltma ve hastayı rahatlatma amacı ile yapılmıştır. İlk modern tıbbın babası olan İbn-i Sina (980-1037) Tıp Kanunu adlı eserinde ağrı tedavisi için çeşitli otlar kullanmış, ayrıca cerrahi ve anestezi yöntemleri hakkında yazılar kaleme almış çağının ötesinde bilgiler vermiştir. İbn-i Sina, ağızdan, burundan veya ma-kattan uygulama yolu ile ameliyattan önce bitkiler ve bunların karı-şımlarını kullanmıştır. Modern tıp öncesi ağrı kesici olarak kullanılan kimyasal ajanlar hasta güvenliği için ciddi tehlike oluşturuyordu. Bir-çok ameliyat türü yüzyıllardır bir şekilde yapılıyordu, ancak 16 Ekim 1846’da bu alanda devrim yaşandı. Modern anestezinin kurucusu William TG Morton (1819 – 1868) eterle damlacık anestezisi deneyle-ri yaparken, karısının köpeği Nig eterli bezi koklamış ve oracıkta ba-yılmıştı. Bu görüntü Morton’a cesaret vermiş sonrasında başarılı bir eter buharı anestezisi ile diş çekiminin yapılması modern anestezinin tarihini de başlatmış oldu. Charles Darwin 19. Yüzyıldaki en önemli keşfin “ağrısız ameliyat” olduğunu ve bu keşfin buhar makinesinden veya telgraftan daha faydalı olduğunu ifade etmiştir. Bundan bir sene sonra Sir James Young Simpson 1847’de Kloroform kullanarak ağrısız sezeryan doğumunu gerçekleştirmiştir. Sigmund Freud’un teşvikiyle

1 Erzincan Binali Yıldırım Universitesi Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Erzincan / Türkiye e-mail:[email protected] Orcid No: 0000-0002-5965-9761

Alparslan KOÇ

153

Carl Koller oftalmik cerrahide kokainin topikal anestezik olarak ilk kullanan kişi olmuştur. Sonrasında William S. Halsted her ne kadar kendi sinirlerine kokain enjekte ederek bağımlı olduysa da, kokainin periferik sinirlerde blok oluşturarak lokal anestezi uyguladığını ilk keşfeden doktor olmuştu. 1933’te McMechan, International College of Anesthetists’i kurdu ve ilk anestezi sertifikasyonu programını başlattı. Harold Randall Griffith ve asistanı Dr. Enid Johnson, kas gevşemesi sağlamak için 23 Ocak 1942’de anestezi sırasında ilk kez kürar kullan-dı. Kas gevşeticiler anestezik ilaç gereksinimlerini azaltması, ameliyat kapsamını artırması, ameliyat koşullarını iyileştirmesi, ayrıca morbi-dite ve mortaliteyi azaltması sebebiyle anestezi uygulamalarında dev-rim yarattı. Kırım Savaşı (1853-1856) Türk anesteziyoloji tarihi açısın-dan önemlidir. İngiltere ve Fransa bu savaşta Osmanlı imparatorluğu ile birlikte Rus devletine karşı savaşa katılmışlardır. Avrupa’da kul-lanılan anestezi yöntemleri ve ilaçları bu sebeple kışla hastanelerinde kullanılmaya başlanmıştı. Bir Fransız doktor olan Prof. Dr. G. Scrive yazdığı raporda bine yakın ameliyat yapıldığını ve kloroform kullanı-mı ile ilgili çok büyük sorun görülmediğini yazmıştır. Türkiye’de anes-teziyoloji bilimi Prof. Dr. Sadi Sun’ la birlikte anılmaktadır. Sadi Sun anestezi cihazıyla ilk anestezi uygulamasını yapmış ve Anesteziyoloji ve Reanimasyon bilim dalının oluşturulmasında büyük rol oynamış-tır. Sağlık Bakanlığı ve üniversitelerin işbirliği ile başlatılan çalışmalar ile birlikte 1956 yılında anestezi uzmanlığı yasal statüye kavuşmuştur. Anesteziyoloji eğitimini önce Haydarpaşa Numune Hastanesi’nde Dr. Wolfgang Wirtinger başlatmış, ilk asistanı ise Prof. Dr. Cemalettin Öner olmuştur. Sonrasında ise anesteziyoloji bilimi tüm dünya ile bir-likte reanimasyon ve yoğun bakım disiplinlerine entegre edilmiş bu sebeple Anesteziyoloji ve Reanimasyon anabilimi meydan gelmiştir. Modern tıp uygulamalarında, ameliyathane dışında çeşitli sedasyon ve analjezi ihtiyacı duyan tanısal ve terapötik işlemler artmaya devam etmektedir. Anesteziyoloji, hasta güvenliğini ele almada önde gelen tıbbi uzmanlık alanı olarak kabul edilmektedir. Anesteziyolojideki hasta güvenliğini artırmak için çeşitli stratejiler kullanılmıştır. Birin-cisi, klinik problemlere teknolojik çözümler uygulamaktır. Anestezi, hızla gelişen nispeten genç bir alandır. Kanıta dayalı tıp altyapısının ve daha yeni genetik, kök hücre ve görüntüleme teknolojisi alanlarının hızla ana akım tıbba entegre olduğu bilgi çağına girerken, şüphesiz önümüzdeki yirmi yıl da en az önümüzdeki yirmi yıl kadar ilerlemeyi içerecektir.

Anahtar Kelimeler: Anesteziyoloji, Tarihçe, Modern Tıp


154

GİRİŞ

Anesteziyoloji, son otuz yılda muazzam bir gelişme göstermiş ve bu gelişme ile birlikte en hızlı büyüyen tıp dalı olmuştur. Cerrahi bi-liminin gelişimi anesteziyoloji ve anestezi tekniklerindeki gelişmelere paralel olmuştur (Bhattarai vd., 2012: 51-54). Cerrahi biliminin gelişimi ile birlikte insan hayatının kalitesi artmış ve insan ömrü uzamıştır. Ya-şam süresinin uzaması kronik hastalıkların daha çok görülmesine ve bu nedenle de yoğun bakım alanının gelişimine ön ayak olmuştur. Yoğun bakım ve reanimasyon bilimi anesteziyologların katkı ve destekleri ile bugün dünyamızda en önemli bilim dalı olmuştur. Covid-19 pandemisi ile birlikte yoğun bakımlara olan ihtiyaç artmış ve pandemi sürecinde anesteziyoloji uzmanları kritik hastaların bakımını üstlenmiştir. İnvaziv girişimlere yatkınlıkları, kriz yönetme becerileri, multidisipliner yakla-şım gerektiren konularda esneklikleri ve hava yoluna hakim olmaları yoğun bakımlarda anesteziyologları istisnasız en tecrübeli ve aranan he-kimler haline getirmiştir.

Greene ve arkadaşları 2009 Harvard Tıp Fakültesi mezunu 500 tıp öğrencisini araştırdığı çalışmalarında öğrencilerin %30 ‘unun hava yolu yönetimi ve damar yolu açma becerisinden yoksun olduklarını görmüş-lerdi (Greene vd., 2006: 41-49). Anesteziyoloji rotasyonları bu eksikliği büyük oranda gidermekle birlikte öğrencilere cerrahi hastaların perio-peratif yönetimi hakkında benzersiz bir deneyim sunar. Böyle bir ro-tasyon, cerrahi ve yoğun bakım hastalarına başarılı bir şekilde multidi-sipliner yaklaşım tecrübesi sağlar (Ly vd., 2020: 250-254). Anesteziyoloji rotasyonları hekim adaylarına ameliyathaneyi tanıtma ve yoğun bakım pratiği hakkında farkındalık sunmaktadır. Anesteziyologlar, diğer uz-manlık alanlarındaki klinisyenlerle işbirliği yaparak sağlık yönetimine multidisipliner bir yaklaşım katarlar. Gerek cerrahi geçirecek hastanın perioperatif yönetimi gerekse de acil servislerdeki kritik hastaların yö-netiminde ilk başvurulacak uzmanlar hep Anesteziyologlar olmuştur. Bu yaklaşım özellikle yeni korona virüs (COVID-19) pandemi krizi sı-rasında belirgin olmuştur. Kritik durumdaki hastaların tedavi ve bakı-mında en ön safta yer alanlar gene anestezi uzmanları olmuştur (Chen ve Huang, 2020: 97-101).

Alparslan KOÇ

155

Anestezi uygulaması bilim ve yeteneğin yanında sanatsal bir yak-laşım gerektirir. Bazen sanat kelimesini, yetenek, görev veya iş gibi uzmanlık alanımızın zanaatı anlamına geldiği için kullanırız. Zanaat önemlidir, ama her zanaat sahibi sanatçı değildir. Aksine, sanat neden hekim olduğumuzun arkasındaki motivasyondur. Bizi bir işadamı ola-rak yönetim kurulu odasına veya bir avukat olarak mahkeme salonu-na getirmek yerine ameliyathaneye getiren bu motivasyon hastalıktan muzdarip hastalara olan şefkat ve insanlığımızdan kaynaklanmaktadır (Eisenach, 2016: 1205-1207).

Anestezi insanlığa bilimsel bir armağandır. Anesteziyoloji bilimi başlangıçta tehlikeliydi. Anesteziyolog yalnız bir deniz kaptanı gibi dalgalı cerrahi denizinden güvenli limana doğru manevra yaparak ge-misine rehberlik ederdi. Bilimsel gelişmelerin uygulanmasıyla birlikte ameliyathanelerdeki ölümleri neredeyse hiç duyulmamış hale getirmeyi başardık. Komplikasyonların azaltılması ve hasta güvenliğinde aneste-ziyoloji uzmanları çağın gerektirdiği her türlü bilgi ve donanıma sahip-tirler. Gene de, büyük cerrahi girişimler operasyon sonrası can almaya devam ediyor. Modern anestezi uzmanının hedefi her zaman periopera-tif sağkalıma ve morbiditeyi azaltmaya yönelmek olmuştur (Eisenach, 2016: 1205-1207).

Tarih boyunca insanoğlunun en büyük kaygısı ağrıyı kesmek ve ağ-rısız bir hayat oluşturma çabası olmuştur. Modern tıp öncesi her tıbbi uygulama ağrıyı azaltma ve hastayı rahatlatma amacı ile yapılmıştır. Hint ve Çin tıbbi metinlerinde çok çeşitli ağrı kesme yöntemlerinden bahsedilmiştir. Akupunktur, meditasyon, rahatlatma ve ağrı kontrolü amacı ile tarih boyunca uygulanmış ve günümüzde modern tıpla bir-likte destek amacıyla uygulanmaya devam edilmektedir. Yunan ordusu cerrahı Pedanius Dioscorides (MS 40-90) ve İbn-i Sina / Avicenna (MS 980-1037), ekstremite ampütasyonlarından önce anestezi ve ağrı kesici amacıyla mandragora (mandrake) özlerini kullanmışlardı. Mandragora caulescens (Sin: Aşk bitkisi, cin yumurtaları, luffah), Güneybatı Asya’nın açık bozkırları ve çimenli yamaçlarında ve Çin-Himalaya bölgesinde ge-lişen Solanaceae (itüzümü) familyasına ait çok yıllık bir bitkidir. Bitkinin çiçekleri morumsu siyah ve çan şeklindedir. Çalı yuvarlak, yeşil mey-veler taşır ve uzun ve çok dallı sağlam bir ana kökü vardır. Bu kökler,


156

yüzlerce yıldır bitkisel ilaçlarda kullanılan tropan alkaloidler hiyosin, skopalamin ve anizodamin içerir (Sekhar, 2013: 19-25).

Hypnos’un (uyku), Yunan mitolojisinde sonsuz karanlığın ülkesi Erebos’ta yükselen güneşin ötesinde yaşadığına inanılıyordu. Annesi Nyx (Gece) ve ikiz kardeşi Thanatos’du (Barışçıl Ölüm). Romalılarda uykuya verilen ad Somnus veya Sopor’du. Hypnos, 1953 yılında İspan-ya Barselona Tıp Bilimleri Akademisi’nin ilk resmi anestezi dergisine isim olarak seçilmişti (Kritikos ve Papadaki, 1967: 58-60).

Resim 1. İbn-i Sînâ’nın (980-1037) Rusya’da antropolojik araştırmalara dayanılarak

1978’de yaptırılan portresi1

Antik çağda İslam öncesi dönemde Hintli ve İranlı cerrahlara çok saygı duyulduğu ve plastik burun cerrahisi ve katarakt tedavisi konu-

1 Ömer Mahir Alper, “İBN SÎNÂ”, TDV İslâm Ansiklopedisi, https://islamansiklopedisi.org.tr/ibn-sina#1 (12.11.2021).

Alparslan KOÇ

157

sunda ameliyat becerisine sahip olduğu belgelenmiştir. Bu çağda kul-lanılan anestezi tekniklerinden yaklaşık 1000 yıl sonra başta Firdevsi olmak üzere yazılan metinlerde bahsedilir; Rostam’ın doğumunda kul-lanılan (özel bir şarap olarak hazırlanan, bir Zerdüşt tarafından doğum yapan anne olan Roudabeh’e verilen) esrar ve kafurun bir kombinasyo-nu, aynı zamanda Rostam adı verilen alternatif bir doğum yönteminin ilk alıntısı olarak kaydedildi (Dabbagh, vd., 2014).

İlk modern tıbbın babası olan İbn-i Sina (980-1037) Tıp Kanunu adlı eserinde cerrahi ve anestezi yöntemleri hakkında yazılar kaleme almış çağının ötesinde bilgiler vermiştir. Kitabında anesteziyi tanımlarken cerrahi geçirecek hastanın öncelikle diyetinin ayarlanması gerektiğine inandığını söylemiştir. İbn-i Sina, ağızdan, burundan veya makattan uygulama yolu ile ameliyattan önce bitkiler ve bunların karışımlarını kullanmıştır. Kullandığı bu bitkisel ilaçları Mukhaddar (anestezikler) ve teskin (ağrı kesici) olarak tanımlamıştır. Papaver somniferum (Haşhaş) ve Cannabis (Kenevir) dâhil 43 farklı bitki türünü anestezik ve ağrı kesi-ci olarak kullanmış ve kitabında kullanım yöntemlerini açıkça yazmıştır. Katarakt ameliyatlarında lokal anestezi olarak bitki ekstreleri kullanmış ve çağının ötesinde yaşamıştır. Cerrahi amacıyla kullandığı birçok aletin tanımlamasını yapmış ve bu aletler yüzyıllarca kullanılmıştır (Ahmed ve Zargaran, 2020: 204-211).

Son otuz ila kırk senede tıbbi bilimlerde devrim kalitesinde teknik-ler ve daha yeni terapötik yöntemler geliştirildi. Bu yarıyılda aneste-ziyoloji ve yoğun bakımda kaydolunan ilerleme çok önemli olmuştur. Kanıta dayalı uygulamalar ve gelişmeler Anesteziyoloji uzmanlığını çok ileriye taşımıştır. Hastalıkların patofizyolojik sebeplerinin ve çağdaş te-rapötiklerin daha derin bir biçimde anlaşılması, anesteziyolojinin öteki uzmanlık dallarıyla daha fazla işbirliğine yol açmıştır (Bajwa ve Kalra, 2012: 513-517).

Anesteziyoloji bilim dalının tarihinin oksijenin 1774 yılında Joseph Priestley tarafından keşfi ile başladığını söyleyebiliriz. Pirestley 1776 yı-lında nitröz oksiti keşfedip tanımlamasıyla Anesteziyoloji bilim dalına katkı vermiştir. 1777 yılında Sir Thomas Beddoes eter ile uyku halinin oluştuğunu keşfetti. Humphrey Davy nitröz oksitin cerrahi işlemlerde


158

kullanılabileceğini rapor edip “güldürücü gaz” olarak tanımladı (Alkış, 2000: 39-42).

Çeşitli ameliyat türleri yüzyıllardır mevcuttu, ancak 16 Ekim 1846’da bu alanda devrim yaşandı. Keşif sırasında, ağrısız ameliyat düşüncesi bir mucize gibi görünüyordu. Anestezinin gelişine kadar ameliyatlar hızlı ve acımasızdı. Hastalar tamamen bilinçliydi ve acınılacak bir du-rum ortaya çıkıyordu. Anestezinin keşfinden önce, başka birine işken-ce gibi görünecek ameliyatlarla ilgili birçok eskiz ve tasvir mevcuttur. Anestezinin kullanımı ile çok daha güvenli, daha uzun ve daha invaziv cerrahi işlemlere izin verildi. Modern anestezinin kurucusu William TG Morton (1819 – 1868) eterle damlacık anestezisi deneyleri yaparken ka-rısının köpeği Nig eterli bezi koklamış ve oracıkta bayılmıştı. Bu görün-tü Morton’a cesaret vermiş ve başarılı bir eter buharı anestezisi ile diş çekiminin yapılmasıyla birlikte modern anestezinin tarihi de başlamış oldu (Robinson ve Toledo, 2012: 141-149). Bu mucizenin ardından “Ah, acıyı dindirme, hafızayı bir ameliyatın tüm dehşetlerinden perdeleme gücünün bu asil keşfinin duyurulmasıyla yeni bir dönemi bulmak, his-seden her kalp için ne büyük bir zevktir. Acıyı fethediyoruz (Davison, 1959: 134-137).” diye yazılacaktı.

Resim 2. William TG Morton ilk başarılı anestezi gösterisini yaparken (Bilgin, 2013: 37-52).

Alparslan KOÇ

159

Engel tarafından 30 sene önce tavsiye edilen biyopsikolojik sağlık ve hastalık modeli, hem sağlığı hem de hastalığı anlamamıza rehber-lik etmek için kullanıldı. Engel, o vakitler (ve hala!) Yaygın olan biyo-medikal modelden radikal bir biçimde ayrıldığında, hastalığın sebebini ve yönetimini değerlendirirken sağlığın psikolojik ve sosyal yönlerine eşit önem verilmesini önermişti (Engel, 1977: 129-136). Bununla birlikte, anesteziyoloji, genel olarak, bu tıp prensibinden en iyi şekilde yararlana-mamıştır. Bir anestezi uzmanının karşılaştığı hastalar, meslektaşlarının karşılaştıklarından daha fazla biyolojik, psikolojik ve sosyal morbidite-ye sahiptir. Tıbbi hastalığın neden olduğu bu stres, cerrahi sonuç açı-sından çok önemlidir. Bu nedenle, biyopsikososyal modelin bir felsefe olarak faydasının ve aynı zamanda iyi klinik uygulamaların ölçümünün anesteziyoloji dergilerinde veya literatürde vurgulanmamış olması şa-şırtıcıdır. Rahatlamış bir hasta, cerrahi strese karşı daha az tepkiye sahip olacak ve daha düşük dozlarda sedatiflere ihtiyaç duyacaktır. Anestezik ilaç dozunun düşürülmesi, anesteziden daha hızlı derlenmeyi sağlaya-caktır. Charles Darwin 19. Yüzyıldaki en önemli keşfin “ağrısız ameli-yat” olduğunu ve bu keşfin buhar makinesinden veya telgraftan daha faydalı olduğunu ifade etmiştir (Sekhar, 2013).

Cerrahi işlemlerde ağrı kontrolü insanoğlunun en büyük problemi olmuştur. Ağrı kesici olarak kullanılan kimyasal ajanlar hasta güven-liği için ciddi tehlike oluşturuyordu. William Thomas Green Morton 16 Ekim 1846’da Boston, ABD’deki Massachusetts General Hospital’da Eter Anestezisini ilk başarılı halka açık gösterisiyle, tıp dünyasını ağrısız operasyonların önemine ikna etti (Fenster, 2002).

Sir James Young Simpson 1847’de Kloroform kullanarak ağrısız se-zeryan operasyonunu gerçekleştirmiştir. Hatta ilk kloroform bebeğine Young Anesthesia göbek adını verildiğine dair bir efsane mevcuttur. Bazı dini gruplar anestezi işlemini ‘’şeytanının yemini’’ niteleyerek kar-şı çıkmasına rağmen İngiltere Kraliçesi Victoria’nın kloroform destek-li doğumunu yaptırması kraliyet himayesini sağladı ve tüm muhalefet susturulmuş oldu (Ball, 1996: 639).

William S. Halsted her ne kadar kendi sinirlerine kokain enjekte ederek bağımlı olduysa da, kokainin periferik sinirlerde blok oluştura-


160

rak lokal anestezi uyguladığını ilk keşfeden doktor olmuştu (Cameron, 1997: 445-458).

August Karl Gustav Bier, meslektaşı Heinrich Irenaeus Quincke tarafından Kiel’de lomber ponksiyonun tanısal ve tedavi edici bir tek-nik olarak kullanılmasından sonra 1898’de spinal anestezi uygulamasını başlattı. Ayrıca Bier, 1908’de çift turnike kullanarak intravenöz proka-in kullanarak hiperemi oluşturup Bier bloğu olarak adlandırılan lokal anestezi uygulamıştır. (Goerig vd., 2000: 561-569). Bier bloğu olarak ad-landırılan bu blok şekli ultrasonografinin Anesteziyologlar tarafından sık kullanılmaya başlanmasıyla birlikte yerini periferik sinir bloklarına bırakmaya başlamıştır.

Resim 3. 1917 Boyle Makinesi. Nitröz Oksit Valfinde Donmayı Önlemek İçin Küçük İspirto Lambasına Dikkat Edin (Watt, 1968) (Bowden ve Bowden, 2015: 327-330).

Alparslan KOÇ

161

Dr. Henry Edmund Gaskin Boyle (1875-1941) Londra’daki St. Bart-holomew Hastanesi’nde dietileteri buharlaştırarak oksijen ve nitröz ok-sitle birleştirip intratrakeal insüflasyonunu sağlayan Boyle şişesini ge-liştirdi. Ayrıca tonsillektomi ve adenoidektomi operasyonlarında hala kullanılan Boyle Davis Gag adını verdiği laringoskop tasarımını da yapmıştı. Boyle, sol elini kullandığı için dünyanın her yerindeki larin-goskoplar ve anestezi cihazları hala sol elle kullanım için tasarlanmaya devam edilmektedir (Sinclair vd., 2006: 75-78).

Harold Randall Griffith ve asistanı Dr. Enid Johnson, kas gevşemesi sağlamak için 23 Ocak 1942’de anestezi sırasında ilk kez kürar kullandı. Kas gevşeticiler anestezi gereksinimlerini azalttığı, ameliyat kapsamını artırdığı, ameliyat koşullarını iyileştirdiği ve morbidite ve mortaliteyi azalttığı için anestezi uygulamasında devrim yarattı. Dr. Griffith, anes-tezi takip çizelgesinin yaratıcısı idi ayrıca ilk güvenli anestezi uygula-malarını standardize edip kılavuz yayınladı (Gillies ve Wynands, 1985: 570-574).

Dr.Virginia Apgar Columbia Universitesi Doktorlar ve Cerrahlar Koleji’nde Anesteziyoloji alanında profesör olan ilk kadındı. Perinatoloji uzmanlığına öncülük etti ve yenidoğanın rahim dışındaki hayata geçişi-ni değerlendirmek için ilk standartlaştırılmış yöntemi - Apgar Skorunu tasarladı (Pearce, 2005: 132-134). Bir yenidoğanın beş alanda (renk, kalp hızı, refleks tepkisi, kas tonusu ve solunum çabası) ne kadar iyi perfor-mans gösterdiğini değerlendirdi: Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration. Her maddeye 0, 1 veya 2 puan verilmiştir. Örneğin, 0 puan alan bir yenidoğan mavi olur, 1 çoğunlukla pembe/normal olur, sadece ekstremitelere mavilik olur ve 2 tamamen pembe/normal olur. Nadiren elde edilen toplam 10 puan, mükemmel, ideal bir puan oluşturdu.

1960’lara gelindiğinde, bölgesel anestezi, anestezi uzmanlarının vaz-geçilemez silah donanımına entegre edildi ve kısa sürede paha biçilmez bir araç haline geldi. Bu durum Dr. Morton ‘un Ether Dome’daki göste-risini takip eden kırk yıl boyunca tasavvur bile edilmemiş bir kavramdı. Her şey, Viyana’daki Allgemeeines Krankenhaus hastanesinde genç bir doktorun, morfin bağımlısı bir meslektaşı için opioidlerin yerine geçe-cek bir madde bulmaya ilgi duymasıyla başladı. Bu genç doktorun adı Sigmund Freud’du (1856–1939); kokainin morfin bağımlılığı tedavisin-


162

de etkili olabileceğini düşünmüştü ama çok fazla başarılı olamadı. Bu süreçte kokainin alan kişinin dilini uyuşturma etkisi olduğunu fark et-mişti. Küçük meslektaşı, Karl Koller (1858–1944), o sırada oftalmik cer-rahi için alternatif anestezi yöntemlerine odaklanan bir araştırma projesi üzerinde çalışıyordu. O zamanın anestezi yöntemleri büyük ölçüde so-runlu ve göz ameliyatları için yetersiz olduğu için bu konuyu ele almıştı. Dr. Freud ona bu durumu anlatmış ve işe yarayabileceğini ifade etmişti. Karl Koller önce köpekler ve kendisi üzerinde deneyler yaptı. Gözün korneasının bastırma ve iğnelemeye karşı duyarsız olduğunu keşfetti. Kısa süre sonra topikal kokain kullanılarak bölgesel ameliyatlar yapıldı. Koller, araştırmasını 15 Eylül 1884’te Almanya’nın Heidelberg kentinde düzenlenecek olan oftalmoloji konferansında meslektaşı Josef Brettau-er’den (1835–1905) sunmasını istedi. Bu sunumla birlikte anesteziyoloji dünyasında yeni bir kapı açılmış oldu (Sykes, 1972).

1933 yılına gelindiğinde Dr. Francis Hoeffer McMechan zorlu bir sü-reçten sonra International College of Anesthetists’i kurdu ve ilk anestezi sertifikasyonu programını başlattı. İlk sertifika alan anesteziyologlara aşağıdaki yemini ettirdi.

Resim 4. Francis Hoeffer McMechan (1879-1939) (Bacon, 2012: 1393-1400)

Alparslan KOÇ

163

“Anestezinin, acı çeken insanlığa nazikçe verilen en büyük nimet olduğunu fark ederek ve bu hayali her yaşın ümidini gerçeğe dönüştüren ölümsüz öncüleri takip ediyoruz. Bizim olan mirasımızı alçakgönüllülük, minnettarlık ve korku dolu cesaretle kabul ediyoruz. Kendimizi her zaman tüm sorumlulukları ve fır-satları karşılamaya adadık. Seçtiğimiz hayatın ne kadar zor olması gerektiğini biliyoruz. Günlerimiz bize ait değil ve gecelerimiz paramparça ve paramparça olmaya devam edecek ama bizim hayatımız tam bir güven abidesi olacak. Çünkü hastalarımız hayatlarını ve iyileşmelerini ellerimizin boşluğuna yerleştirecek-ler. Amacımıza ulaşırken varlığımız korkumuzu yok edecek, endişemizi eritecek, şüpheyi izale edecek, kalıcı bir inanç olacak ve ölümün elini geri çevirme muci-zesini çalıştıracak. Bizim ödülümüz, insanlığı tanımanın ve kardeşlerimizden çok az şey beklemeyi öğrenme bilgeliğinin ödülü olacak. Hizmetlerimiz şefkatli olacak ve bencilce hayat bize uzak olacaktır.” (Bacon, 2012: 1393-1400).

Anesteziyoloji Bilim Dalının Türkiye’de Gelişimi

Ulkemizde anestezi ile ilgili ilk yayınlar, anesteziye önem veren ve ilgi duyan çeşitli cerrahi uzmanlık dallarına mensup hekimlere aittir. Eter kullanımına ilişkin ilk yayın Miralay Dr. Ahmet Beyin ‘ Tıp Müf-redatı ‘ adlı ders kitabıdır (1871). Bunu Münif Bey’in ‘Kloroforma Dair’ adlı yazısı izlemiştir. 1882 yılında Dr. Münir, Dr. Abidin ve 1891’de Dr. Hüseyin Bey’in ve Doğum Kliniği hocası Dr. Besim Ömer Paşa’nın ya-zılarında Anestezi yerine duyunun kaldırılması anlamında kullanılan Mubtel-i Hissi adı altında anestezi ile ilgili yayınları vardır.

Cemil Topuzlu Paşa Paris’teki eğitiminin ardından 1890’da ülkeye döndüğünde kloroform kullanmaya başlamıştır. Topuzlu Paşa kloro-formu 1924’e dek kullanmış, daha sonra eter anestezi uygulamaya baş-lamıştır. Eter anestezisi ise ülkemizde ilk kez 1898’de Gülhane Askeri Uygulama Okulu’nu kurmak üzere Almanya’dan gelen Rieder Paşa ta-rafından uygulanmıştır. Almanya’daki eğitiminin ardından yurda dö-nen Darülfünun Tıp Fakültesi cerrahi hocalarından Op. Dr. Orhan Abdi Kurtaran 1905’ten itibaren eter kullanmaya devam etmiştir. Bu dönem-de anestezinin gelişme ve yerleşmesinde gerek uygulamaları gerekse yazıları ile Cemil Topuzlu, Besim Ömer Akalın, Orhan Abdi Kurtaran, Rıza Nur, Burhanettin Toker, Kazım İsmail Gürkan, Akif, Şakir Şakar,


164

Ahmed Asım Onur, Halit Ziya Konuralp’in önemli katkıları olmuştur (Akpir, 2012) .

Kırım Savaşı (1853-1856) Türk anesteziyoloji tarihi açısından önem-lidir. İngiltere ve Fransa bu savaşta Osmanlı imparatorluğu ile birlikte Rus devletine karşı savaşa katılmışlardır. Fransız ordularının sağlık mü-fettişi Bir Fransız doktor olan Prof. Dr. G. Scrive yazdığı raporda bine yakın ameliyat yapıldığını ve kloroform kullanımı ile ilgili çok büyük sorun görülmediğini yazmıştır. Ulkemize ilk gelişmiş anestezi cihazı İs-tanbul Tıp Fakültesi I.Cerrahi Kliniği’ne, direktör Prof. Dr. Rudolf Nis-sen tarafından 1937’de getirilmiş, ancak bu cihaz o tarihlerde yalnız eter anestezisi yapabilen narkozcu Hasan ve Hüseyin onbaşıların dışında bir kullanıcı bulunmadığından kullanılamamıştır. 1948 yılına gelindiğin-de Tıp Fakültesi I.Cerrahi Kliniği’ne direktör Prof. Dr. Burhanettin To-ker’in isteğiyle kapalı sistem azot protoksit anestezisi yapmaya olanak tanıyan bir cihaz alınmıştır. Cihazın kullanımı Prof. Dr. Toker tarafın-dan bir cerrahi asistanı olan Dr. Sadi Sun’a verilmiştir.

Resim 10. Prof. Dr. Sadi Sun (1922-1995)1

Türkiye’de anesteziyoloji bilimi Prof. Dr. Sadi Sun’ la birlikte anıl-maktadır ama Mektebi Tıbbiyeyi Şahane’ de ve Mektebi Askeriyi Şaha-

1 İstanbul Universitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Web Sayfası https://cerrahpasa.istanbulc.edu.tr/tr/content/emekli-ogretim-uyeleri/emekli-ogretim-uyeleri (E.T. 16.09.2021)

Alparslan KOÇ

165

ne’ de birçok cerrahi bilimler hocası intravenöz anestezikleri ve damla eter anestezi yöntemini başarılı bir şekilde kullanmışlardır. İstanbul’da yayınlanan “Journal de Constantinople et des intérêtsOrientaux” adlı gazetede çıkan bir haberde 1848 yılında Mekteb-i Tıbbiye-i Adliye-i Şa-hane’ de kloroformun cerrahide kullanıldığı yazmaktadır (Ulman, 1995: 138-344). Sadi Sun anestezi cihazıyla ilk anestezi uygulamasını yapmış ve Anesteziyoloji ve Reanimasyon bilim dalının oluşturulmasında bü-yük rol oynamıştır. Sağlık Bakanlığı ve üniversitelerin işbirliği ile başla-tılan çalışmalar ile birlikte 1956 yılında anestezi uzmanlığı yasal statüye kavuşmuştur. Anesteziyoloji eğitimini önce Haydarpaşa Numune Has-tanesi’nde Dr. Wolfgang Wirtinger başlatmış, ilk asistanı ise Prof. Dr. Cemalettin Öner olmuştur. Prof. Dr. Sadi Sun önderliğinde sürdürül-müş uzun uğraşlardan sonra İstanbul üniversitesinde 1959’da Anestezi Enstitüsü kurulmuştur (Akpir, 2012).

Modern Anesteziyoloji

Anesteziyoloji hızla genişleyen bir bilim dalıdır. Gelişmiş cihazların sayısı, teknik olarak gelişmiş ekipman ve daha yüksek güvenlik marjına sahip yeni ilaçların mevcudiyeti son yıllarda önemli ölçüde artmıştır. Bu durum anesteziyologların artık güvenli, etkili ve iyi tolere edilen aneste-zi elde etmek için ilaç ve prosedürlerin neredeyse sonsuz kombinasyon-larını oluşturabileceği anlamına gelir. Her ne kadar iyi görünse de bu durum polifarmasiye sebep olup hastaya zarar verme riski doğurabilir. Anestezi uzmanı mevcut ilaç ve donanım çeşitliliği içerisinden hastası için en uygun ilacı, anestezi yöntemini ve donanımı seçerek hastasına uygular. Modern anesteziyi veya teknolojisini tam olarak neyin oluştur-duğu konusunda resmi bir fikir birliği yoktur. Tarihsel araştırmalar mo-dern anesteziyi geniş bir şekilde iki ana yapı üzerinde oturtur.

1.) Profesyonellik ve uzmanlık alanının genişlemesi2.) Modern teknoloji, ekipman ve tekniklerin gelişimi.Bu iki kompleks gelişme modern anesteziyi bu seviyeye getirmiştir

(Strätling, 2020: 101-109).Modern tıp uygulamalarında, ameliyathane dışında çeşitli sedasyon

ve analjezi ihtiyacı duyan tanısal ve terapötik işlemler artmaya devam


166

etmektedir. Bu tür işlemlerin sayısı, anesteziyoloji işgücünün ihtiyacı karşılama kapasitesini geride bırakmaktadır (Blike, 2007: 343-346). Me-sela, elektrokonvülsif tedavi anestezi uygulanmadığı dönemlerde insan-cıl olarak kabul görmüyordu. Anesteziyologlar psikiyatristlerle çalışma-ya başladığında elektrokonvülsif tedavi daha çok kabul görür olmuştu. Bununla birlikte, sosyopolitik ve medicolegal faktörler anesteziyolog eş-liğinde uygulanan elektrokonvülsif tedaviye olumsuz yaklaşımı azalttı. Anestezi ve teknolojideki gelişmeler devam ettikçe, anesteziyologlar, elektrokonvülsif tedavini, emniyet profilin ve etkinliğini artırmaya yar-dımcı oldu. Anestezinin kullanılmadığı zamanlarda elektrokonvülsif te-davi kemik kırıkları, psikolojik travma ve kardiyovasküler risk altında idi. Kas gevşetici ilaçların ve anestezinin etkinliğiyle bu riskler minimu-ma indirildi. İlk başlarda sadece hafif anestezi ve sedasyon kullanılırken süksinilkolinin keşfi ile birlikte uzun yıllar elektrokonvülsif tedavi prati-ğinde kullanılmaya devam ediyor (Lava-Parmele vd., 2021: 17-25).

Anesteziyologların rolü, son on yılda gelişti ve perioperatif destekle birlikte multidisipliner işbirliğine ihtiyaç duyuldu. Bu durum özellikle onkolojik cerrahi hastalarında önemli hale geldi. Geniş perioperatif bil-gisi, becerisi, yoğun bakım tecrübesi, işbirliği yapma ve etkileşim kurma yetenekleri nedeniyle, anesteziyologlar, onkolojik cerrahi sonuçlarını optimize etme hedefiyle perioperatif multidisipliner bir ekibe ideal lider adaylarıdır. Anesteziyolog liderliğindeki multidisipliner ekip modelleri, Perioperatif Cerrahi bakımı (PSH) ve Cerrahi Sonrası gelişmiş iyileşme (ERAS) dâhil olmak üzere tanımlanmış bakım modellerine dönüşmüş-tür. Perioperatif onkolojik hasta yönetimi, bu hasta popülasyonunda kanser sonuçlarını iyileştirme amacıyla kapsamlı kanser bakımını önem-seyen nitelikli anesteziyologlar gerektirir (Rieth vd., 2018: 368-374).

Anesteziyoloji, hasta güvenliğini ele almada önde gelen tıbbi uzman-lık alanı olarak kabul edilmektedir. Anesteziyolojideki hasta güvenliğini artırmak için çeşitli stratejiler kullanılmıştır. Birincisi, klinik problemlere teknolojik çözümler uygulamaktır. Anestezi uzmanları, hastaların gerçek zamanlı izlenmesinde (hem elektronik hem de fizik muayene yoluyla) uzman hale geldiler. Endüstrileşmiş dünyada elektrokardiyografi, pulse oksimetri ve kapnografi cihazlarının hasta güvenliğinde önemli ölçüde katkıda bulunduğu gözlenmesiyle standart kullanıma sunulmuştur. Has-

Alparslan KOÇ

167

tanın hava yolunu yönetmek için yeni teknolojiler de geliştirilmiş ve bu da çok sayıda faydalı cihazla sonuçlanmıştır. Ameliyathane ve yoğun ba-kım alanlarında hasta güvenliğinin artırılması isteği, yeni teknolojilerin geliştirilmesine, simülasyon ve pratiğe dayalı eğitimlerin artmasına, ka-nıta dayalı çözümlerin artmasına ve perioperatif kontrol listelerinin geliş-tirilmesine yol açmıştır. 20 yıldan fazla bir süre önce, Amerikan Anestezi Uzmanları Derneği’nin (ASA) himayesinde yürütülen bir komplikasyon analizi çalışmasında, anesteziye bağlı komplikasyonların önde gelen bir nedeninin trakeayı entübe edememe ve hava yolunu güvence altına al-mama olduğu sonucuna varılmıştır (Caplan vd., 1990:828-33). Bu sorun uzun yıllar anesteziyologları tedirgin etmiştir. Video görüntülemenin tıp alanında yaygınlaşması ile birlikte videolaringoskopi geliştirilmiştir. Konvansiyonel direk laringoskopi ile aynı yöntem kullanılmakla birlikte, video görüntülemenin varlığı entübasyonu yapan hekimin görüş alanını genişletmiş ve trakeal hasarın önlenmesiyle birlikte mide entübasyonu-nun da önüne geçmiştir. Entübasyonu kolaylaştıran ve komplikasyonları azaltan videolaringoskopi, anesteziyologlar tarafından benimsenmiş ve ameliyathane demirbaşları içine alınmıştır. Bu kadar gelişme ile birlikte gene zor hava yolu olan ve entübasyon yapılamayan hastaların varlığı, farklı çözüm yolları aranmasına sebep olmuştur. Özelleştirilmiş bir bron-koskopi olan fiberoptik laringoskopinin anesteziyologlar tarafından kul-lanılmaya başlanması endotrakeal entübasyonda bilinen anatomik güç-lükleri olan hastaların yönetiminde devrim yaratmıştır ve laringeal maske hava yolu, hem rutin hem de acil hava yolu yönetiminde önemli kolaylık sağlamıştır (Gaba, 2000: 785-788).

Resim 5. Pulse Oksimetri Cihazı1

1 Phılıps SPO2 probu silikon yetişkin boy (Erzincan Binali Yıldırım Universitesi Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği)


168

Pulse oksimetri cihazı, anesteziyolojide hastanın arteriyel oksijen-lenmesini ve nabzını izlemek için kullanılır. Işık, perfüze bir doku ya-tağından geçirilir ve hemoglobin tarafından farklı hallerinde, yani ok-sihemoglobin ve deoksihemoglobin tarafından emilir. Oksitlenmiş ve indirgenmiş hemoglobin formları, Lambert-Beer yasası olarak bilinen bilimsel ilkeye dayalı olarak farklı dalga boylarında ışığı emer. Örneğin, oksihemoglobinden beyaz ışık geçirildiğinde parlak kırmızı görünür (Mannheimer ve Analgesia, 2007: 10-17).

Resim 6. Ekokardiyografide kalbin dört boşluk görüntüsü1

Perioperatif kardiyak izleme alanında, konvansiyonel ve 3 boyutlu ekokardiyografinin kullanımı artık kapak fonksiyonunun, ventriküler dolumun, kardiyak kontraktilitenin ve diğer hemodinamik parametre-lerin gerçek zamanlı izlenmesine izin vermektedir. Ek olarak, elde taşı-nan ultrason makineleri, hasta başı muayenelerinin daha hızlı ve efektif olmasına olanak verir (John Doyle vd., 2018: 39). Ekokardiyografi ile bir-likte ultrasonografi bugün anesteziyoloji çalışma alanlarının hepsinde

1 GE vıvıd s5 Ekokardiyografi sistemi (Erzincan Binali Yıldırım Universitesi Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği Ekokardiyografi ünitesi)

Alparslan KOÇ

169

kullanılmaktadır. Rejyonel anestezi girişimleri ve periferik sinir blokları için ultrasonografi gold standart oldu. Ayrıca yoğun bakım pratiğinde ekokardiyografi, transkraniyal doppler ve rutin ultrasonografi yaygın olarak kullanılmaktadır.

Resim 7. BIS Monitorizasyon Cihazı2

Bir diğer önemli gelişme, “Anestezi derinliği monitörü” olan bis-pektral indeks (BIS) monitörü ile ilgilidir. Tarihsel olarak, bispektral analiz, ilk olarak okyanus bilimciler tarafından doğrusal olmayan okya-nus dalgalarını incelemek için kullanılmıştır. EEG’den türetilen monitör olan BIS 1994’te belirli anestezik/hipnotik ajanların etkilerinin ölçüldü-ğü bir monitör olarak tanıtıldı (Hasselmann vd., 1963: 125-139). BIS mo-nitörleri zamanla geliştirilmiş, çeşitli eklemeler yardımıyla anesteziyo-loglar tarafından yaygın olarak kullanılmaya devam edilmektedir.

Modern anesteziyoloji pratiğinde perioperatif verimliliği artırmak giderek daha önemli hale geldi. Fast-track cerrahi, hem küçük (yani ayakta tedavi gören) hem de büyük (yatarak tedavi edilen) cerrahi pro-sedürlerden sonra iyileşmeyi kolaylaştırarak perioperatif verimliliği ar-tırmaya yönelik multidisipliner bir yaklaşımı temsil etmektedir. Anes-teziyologlar perioperatif hekimler olarak, ameliyat öncesi anestezik ilaç ve anestezi tekniği seçimleri ile birlikte yan etkileri (ağrı, bulantı ve kus-ma, baş dönmesi) de en aza indirmek suretiyle fast-track ameliyatlarda anahtar rol oynamaktadırlar (White vd., 2007: 1380-1396)

2 Masimo rainbow SET™ technology BIS ( (Erzincan Binali Yıldırım Universitesi Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği)


170

Anestezik ajanların keşfinden bu yana hasta takibi, anestezistin temel sorumluluklarından biri olarak kabul edilmiştir. 1905 yılındaki kuruluşundan bu yana, ‘Vigilance’ yani hasta uyurken anesteziyolo-ğun uyanık ve dikkatli olması durumu, Amerikan Anestezi Uzmanla-rı Derneği’nin (ASA) sloganı olmuştur. İlk Anestezi uygulamalarından yüz elli yıldan fazla bir süre geçti ve hala anesteziyoloji ilk günkü gibi gelişmeye devam etmektedir. Her yeni teknoloji hastanın takibinde ne-yin önemli olup neyin önemsiz olduğuna ilişkin temel varsayımlarımızı yeniden incelememizi gerektiriyor. Artık anestezistlerin büyük bir ço-ğunluğu, yeni teknolojik cihazlar olmadan acil olmayan hastalara mü-dahaleyi reddeder duruma gelmiştir (Shah ve Shelley, 2013: 235-242).

SONUÇ

Anesteziyoloji bilimi, insanlık tarihi kadar eski olmasına rağmen her gün yenilenmesi ve zamana ayak uydurabilmesi zaruridir. Doğumdan ölüme giden yolda her insan anesteziyoloji bilimi ile muhatap olmak-tadır. Anesteziyologlar tüm dünyada tıp eğitimi sonrası özel uzmanlık eğitimi alır. Bu eğitim süreci çok zorlu ve meşakkatlidir. Anesteziyoloji Amerikan Anestezi Uzmanları Derneği tarafından “ameliyat öncesi, sı-rası ve sonrasında cerrahi hastaların ağrılarının giderilmesine ve tüm ba-kımına adanmış tıp uygulaması” olarak tanımlanmaktadır. Anesteziyo-loji alanındaki sürekli araştırmalar, pediatride, yetişkinlerde, yaşlılarda ve hasta popülasyonda zorlu operasyonlardaki artışa rağmen anesteziye bağlı mortalite ve morbiditede belirgin azalmaya yol açmıştır. Anestezi-yologların cerrahi geçirecek hastayı preoperatif geniş değerlendirmeleri, bu yüzyılda cerrahi sırasında ve sonrasında oluşabilecek ciddi komp-likasyonları minimuma indirmiştir. Modern anesteziyoloji pratiğinde bu durum perioperatif verimliliği artırmakla birlikte cerrahi girişimlere multidisipliner yaklaşımı da geliştirmiştir. Geniş perioperatif bilgisi, be-cerisi, yoğun bakım tecrübesi, işbirliği yapma ve etkileşim kurma ye-tenekleri nedeniyle Anesteziyologlar invaziv cerrahi girişimlerde ekip lideri konumundadırlar. Çok yüksek riskli cerrahi girişimler ve malig-nite cerrahisinde anestezistlerin perioperatif hekimler olarak rolü, özel-likle önemli komorbiditeleri ve kronik hastalığı olan hastalarda olumsuz olaylar meydana gelmeden önce fizyolojik bozulma belirtilerinin erken

Alparslan KOÇ

171

tanınmasında tecrübe sahibi oldukları için paha biçilemez durumdadır. Cerrahi sırasında fonksiyonel durum, beslenme ve kansere bağlı ağrı sendromlarının tümü, ameliyat öncesi kanser bakımının karmaşıklığını daha da artırmaktadır. Ayrıca Anesteziyologlar yoğun bakımda ve pre-operatif kanser cerrahisinde hasta beslenmesi konusunda en fazla ilgi-li durumdadırlar. Nutrisyon ekiplerinin kurulup, hastane içinde kritik hastalara ve yoğun bakım hastalarına beslenme desteği anesteziyologla-rın kontrolünde ve öncülüğünde verilmektedir.

Ulkemizde yoğun bakım alanının yan dal olarak kabul edilmesinden sonra, yan dal eğitimlerinin koordinasyonu anesteziyologlar tarafından yapılmaktadır. Bu süreçte yoğun bakım yan dal eğitimleri anesteziyoloji klinikleri bünyesindeki yoğun bakımlarda başlamış ve eğitimciler anes-teziyoloji uzmanları olmuştur.

Anesteziyoloji, hızla gelişen nispeten genç bir alandır. Kanıta dayalı tıp altyapısının ve daha yeni genetik, kök hücre ve görüntüleme tekno-lojisi alanlarının hızla ana akım tıbba entegre olduğu bilgi çağı uygulayı-cılar, klinisyenler ve araştırmacılar için heyecan verici bir zaman olacak-tır. Unutulmamalıdır ki, anestezi ve tıp alanındaki ilerlemeler sadece günümüzün değil, onlardan önceki tüm doktorların, araştırmacıların ve bilim adamlarının bulgularını cömertçe paylaşması sonucudur.

KAYNAKÇA

Ahmed, S., and Zargaran, A. (2020). Contributions of Avicenna to surgery and anesthesiology. Acta Chirurgica Belgica, 120(3), 204-211. htt-ps://doi.org/10.1080/00015458.2020.1726096

Akpir, K. (2012). Türk Anestezi Tarihi. Journal of the Turkish Anaest-hesiology Intensive Care Society, 40(Ek-1), 1-25

Alkış, N. (2000). Anestezi tarihi. Ankara Sağlık Hizmetleri Dergisi 1(1), 39-42.

Bacon, D.R. (2012). Special article: Francis Hoeffer McMechan, MD: creator of modern anesthesiology? Anesth Analg, 115(6), 1393-1400. htt-ps://doi.org/10.1213/ANE.0b013e31826f0b68


172

Bajwa, S.J., and Kalra, S. (2012). Diabeto-anaesthesia: A subspeci-alty needing endocrine introspection. Indian J Anaesth, 56(6), 513-517. https://doi.org/10.4103/0019-5049.104564

Ball, C. (1996). James Young Simpson, 1811-1870. Anaesth Intensive Care, 24(6), 639. https://doi.org/10.1177/0310057x9602400601

Bhattarai, B., Kandel, S., and Adhikari, N. (2012). Perception about the role of anesthesia and anesthesiologist among the paramedical staf-fs: perspective from a medical college in Nepal. Kathmandu Univ Med J (KUMJ), 10(38), 51-54. https://doi.org/10.3126/kumj.v10i2.7344

Bilgin, T.E. (2013). History of Pioneers and Discoveries at Anesthe-sia. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Lokman Hekim Tıp Tarihi ve Folklorik Tıp Dergisi, 3(2), 37-52.

Blike, G. (2007). Offsite anesthesiology: the challenge of seamless integration with nonanesthesiologist delivered sedation/analgesia. Curr Opin Anaesthesiol, 20(4), 343-346. https://doi.org/10.1097/ACO.0b013e32828da19a

Bowden, J., and Bowden, S. (2015). Part of the furniture– Part 1. The contribution of pioneering anaesthetist Henry Edmund Gaskin Boyle 1875–1941. Veterinary Nursing Journal, 30(1), 327-330. https://doi.org/10.1080/17415349.2015.1084901

Cameron, J.L. (1997). William Stewart Halsted. Our surgical he-ritage. Ann Surg, 225(5), 445-458. https://doi.org/10.1097/00000658-199705000-00002

Caplan, R.A., Posner K.L., Ward R.J., and Cheney F.W. (1990). Ad-verse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthe-siology 72, 828-33

https://doi.org/10.1097%2F00000542-199005000-00010

Chen, W., and Huang, Y. (2020). To Protect Health Care Workers Better, To Save More Lives With COVID-19. Anesth Analg, 131(1), 97-101. https://doi.org/10.1213/ane.0000000000004834

Davison, M.H. (1959). The evolution of anaesthesia. Br J Anaesth, 31(3), 134-137. https://doi.org/10.1093/bja/31.3.134

Alparslan KOÇ

173

Dabbagh, A., Rajaei, S., and Golzari, S. E. (2014). History of anest-hesia and pain in old Iranian texts. Anesthesiology and pain medicine, 4(3), e15363.

https://doi.org/10.5812/aapm.15363Eisenach, J.C. (2016). Without Science There Is Little Art in Anest-

hesiology: 2015 Rovenstine Lecture. Anesthesiology, 124(6), 1205-1207. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001116

Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129-136. https://doi.org/10.1126/science.847460

Fenster, J.M. (2002). Ether day: the strange tale of America’s greatest medical discovery and the haunted men who made it. New York: Harper Collins

Gaba, D.M. (2000). Anaesthesiology as a model for patient sa-fety in health care. Bmj, 320(7237), 785-788. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.785

Gillies, D.M., and Wynands, J.E. (1985). Dr. Harold Griffith 1984-1985. Can Anaesth Soc J, 32(5), 570-574. https://doi.org/10.1007/bf03010816

Goerig, M., Agarwal, K., and Schulte am Esch, J. (2000). The versa-tile August Bier (1861-1949), father of spinal anesthesia. J Clin Anesth, 12(7), 561-569. https://doi.org/10.1016/s0952-8180(00)00202-6

Greene, A.K., Zurakowski, D., Puder, M., and Thompson, K. (2006). Determining the need for simulated training of invasive procedures. Adv Health Sci Educ Theory Pract, 11(1), 41-49. https://doi.org/10.1007/s10459-004-2320-y

Hasselmann, K.F., Munk, W., and MacDonald, G.J. (1963). Bispect-ra of ocean waves. Paper presented at the Symposium on Time Series Analysis. New York, USA.

John Doyle, D., Dahaba, A.A., and LeManach, Y. (2018). Advances in anesthesia technology are improving patient care, but many chal-lenges remain. BMC Anesthesiology, 18(1), 39. https://doi.org/10.1186/s12871-018-0504-x


174

Kritikos, P.G., and Papadaki, S.P. (1967). The history of the poppy and of opium. J Archaeol Soc Athens, 44, 58-60.

Lava-Parmele, S., Lava, C., and Parmele, J.B. (2021). The Historical Struggles of Modified Electroconvulsive Therapy: How Anesthesia Came to the Rescue. Journal of Anesthesia History, 7(2), 17-25. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.janh.2021.03.001

Ly, E.I., Catalani, B.S., Boggs, S.D., McGreevey, K.E., Updegraff, A.B., and Steadman, J.L. (2020). The Anesthesiology Clerkship: A Requ-isite Experience in Medical Education. Ochsner J, 20(3), 250-254. htt-ps://doi.org/10.31486/toj.20.0094

Mannheimer, P.D.J.A. (2007). The light–tissue interaction of pulse oximetry. Anesth Analg 105(6), 10-17.

Pearce, J.M. (2005). Virginia Apgar (1909-1974): neurological eva-luation of the newborn infant. Eur Neurol, 54(3), 132-134. https://doi.org/10.1159/000089084

Rieth, E. F., Fischer, G. W., and Afonso, A. M. (2018). Organization of Multidisciplinary Cancer Care for the Surgical Patient: Role of Anest-hesiologists. Curr Anesthesiol Rep, 8(4), 368-374. https://doi:10.1007/s40140-018-0291-4

Robinson, D.H., and Toledo, A.H. (2012). Historical Development of Modern Anesthesia. Journal of Investigative Surgery, 25(3), 141-149. https://doi.org/10.3109/08941939.2012.690328

Sekhar, K.C. (2013). A philatelic history of anesthesiology. J Ana-esthesiol Clin Pharmacol, 29(1), 19-25. https://doi.org/10.4103/0970-9185.105788

Shah, A., and Shelley, K.H. (2013). Is pulse oximetry an essential tool or just another distraction? The role of the pulse oximeter in mo-dern anesthesia care. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 27(3), 235-242. https://doi.org/10.1007/s10877-013-9428-7

Sinclair, C.M., Thadsad, M.K., and Barker, I. (2006). Modern anaest-hetic machines. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 6(2), 75-78.

Alparslan KOÇ

175

Strätling, M.W.M. (2020). The history of “modern” anesthesia technology - A critical reappraisal: Part I: Key criteria of “modern” anesthesia: Technology and professionalism definitions, backgrounds and a short introduction to a changing evidence-base. Journal of Anest-hesia History, 6(3), 101-109. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.janh.2020.06.001

Sykes, W.S.V. (1972). Essays on the first hundred years of anaesthesia 1. Huntington: Robert E. Kriger Publishing Company

Ulman, Y.I. (1995). Kloroformun ilk kez cerrahide kullanımı. Tarih ve Toplum, 138-344.

White, P. F., Kehlet, H., Neal, J. M., Schricker, T., Carr, D. B., and Carli, F. (2007). The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg, 104(6), 1380-1396, https://doi:10.1213/01.ane.0000263034.96885.e1

176

KRİTİK HASTA BAKIMINDA SIK KULLANILAN SKORLAMALAR

Burak ERSUN1, Selin EREL2

Öz: Yoğun bakım ünitesinde (YBU) tedavi gören hastaların klinik durumu ve fizyolojik kapasitesi dengesizdir. Doğru klinik değerlen-dirme, yalnızca hastalığın ilerleyişiyle ilgili tahminde bulunmayı ve hastalığın tedavisi hakkında karar vermeyi kolaylaştırmakla kalmaz, aynı zamanda YBU performansının veya kritik bakım hizmetlerinin kalitesinin değerlendirilmesini ve karşılaştırılmasını da kolaylaştırır. Hastalık şiddeti ölçüleri arasında mortalite oranı; kullanımı kolay, ba-sit ve güçlü bir araç olduğu için yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak bu ölçü, her bir yoğun bakım ünitesinde hasta ve hastalık şiddeti için kullanılamayabileceğinden yoğun bakımlar arasında karşılaştırma ya-pabilmek için yoğun bakım ünitesinin performans göstergesi olarak kullanılamaz. Bu amaçla kullanılan skorlama sistemleri farklı sağlık kurumları arasındaki bakımın hem niceliğini hem de kalitesini kar-şılaştırmaya ve değerlendirmeye yardımcı olurlar. Skorlama sistem-leri; rutin ve kolay belirlenebilen değişkenlere dayanmalı, iyi kalibre edilebilmeli, duyarlılığı ve özgünlüğü yüksek olmalı, farklı hasta po-pülasyonlarında ve ülkelerde uygulanabilir olmalı, yoğun bakımdan taburcu olduktan sonraki dönemdeki fonksiyonel durumu ve yaşam kalitesini öngörebilmelidir. Bir prognostik sistemin tutarlı ve doğru olması için, prognostik değişkenler kolayca tanımlanmalıdır. Hasta-ne mortalitesini etkileyen ve kapsamlı tedaviye başlamadan önce öl-çülen; tedavi öncesi sıklıkla değerlendirilen değişkenler: yaş, kronik sağlık durumu, yoğun bakım ünitesine kabul sırasındaki tanısı, has-

1 Gazi Universitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara/Türkiye, e-mail: [email protected], Orcid No: 0000-0001-6805-314X

2 Gazi Universitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara/Türkiye, e-mail: [email protected], Orcid No: 0000-0002-6040-9815

Burak ERSUN, Selin EREL

177

talığın şiddeti ve hasta seçimini, önceki tedavinin kapsamını yansıtan ölçütleri içerir. Tedavi sonrası değişkenler, tedavinin tipini, zaman-lamasını ve tedavi yanıtını kapsamaktadır. Otomatik veri toplama, bilgisayar-başucu monitör bağlantıları ve modern istatistiksel analiz, çok çeşitli klinik ve fizyolojik verileri değerlendirme yeteneğimizi ar-tırmıştır. Bu ilerlemeler sayesinde, prognostik değişkenler zaman için-de tekrar tekrar ölçülebilir. Böylece prognostik sistemler bireysel bir hastanın tedavi yanıtını veya komplikasyonların sonuçlarıyla oluşan risklerin etkisini daha iyi değerlendirebilir. Genel bir prognostik sis-tem içinde hastalık şiddetini ölçmenin en iyi yolu fizyolojik değişken-lerdir. Fizyolojik değişkenleri toplama ve skorlama yöntemleri kar-maşık olsa da, kritik hastalık nedeniyle ortaya çıkan fizyolojik durum bozukluğu, çeşitli tıbbi ve cerrahi durumlarda hastane mortalitesinin en önemli belirleyicisidir. Yoğun bakım ünitesinde erişkin hastalarda en sık kullanılan skorlama sistemleri APACHE II ve III, GKS, SAPS, MPM, SOFA, MODS ve LODS olarak sayılabilir. YBU’de kalışın ilk 24 saatinde APACHE, SAPS, LODS ve MPM24 hesaplanır. SOFA ve MODS sonraki tedavi sürecinde aralıklı olarak ölçülen skorlar olup öncelikle kritik hastalarda organ disfonksiyonunun değerlendirilmesi için kullanılır ve yoğun bakımda kalınan süre boyunca günlük olarak hesaplanırlar.Anahtar Kelimeler: Yoğun Bakım, Skorlama Sistemleri, APACHE, SOFA, SAPS, FOUR, GKS

GİRİŞ

Yoğun bakım skorları prognostik değerlendirme yapan ve organ disfonksiyonunu tanımlayan skorlamalar olmak üzere iki ana başlık altında toplanabilir. Prognostik skorlar karmaşıktır, mortalite beklenti-sini değerlendirir, yatıştan ilk 24 saat içerisinde değerlendirilip organ disfonksiyonu ile ilgili bilgi vermez. Organ yetmezlik skorları ise daha basittir, morbiditeyi tanımlar, tekrar ölçülebilir olup organ disfonksi-yonu hakkında bilgi verir. Yoğun bakım ünitesinde erişkin hastalarda en sık kullanılan skorlama sistemleri APACHE II ve III, GKS, SAPS,M-PM, SOFA, MODS ve LODS olarak sayılabilir (Strand ve Flaatten, 2008). YBU’de kalışın ilk 24 saatinde APACHE, SAPS, LODS ve MPM24 hesap-lanır. SOFA ve MODS sonraki tedavi sürecinde aralıklı olarak ölçülen skorlar olup öncelikle kritik hastaların organ disfonksiyonunun değer-


178

lendirilmesi için kullanılır ve yoğun bakımda kalınan süre boyunca gün-lük olarak hesaplanırlar (Vincent ve Moreno, 2010).

Tablo 1. Prognostik Durum ve Organ Disfonksiyonunu Gösteren Skorlamalar

Prognostik Durum Gösterenler Organ Disfonksiyonu Göste-renler

TISS/TISS 28 (Therapeutic Intervention Scoring System)SAPS/2/3 (Simplified Acute Physiology Score)APACHE 1/2/3 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)MPM/2 (Mortality Prediction/Probability Mo-dels)GKS (Glasgow Koma Skalası)FOUR (Full outline of Unresponsiveness)

SOFA (Sequential Organ Failu-re Assessment)MODS (Multiple Organ Dys-function Score)LODS (Logistic Organ Dysfunc-tion System)

APACHE Skoru

APACHE II (Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi), en sık kullanılan APACHE skorlama versiyonu olup, 12 fizyolojik parametre-nin yanı sıra, hasta yaşı ve eşlik eden komorbiditeleri izleyen bir skor-lama sistemidir. 0 ile 71 arasında bir puanlanan kapsamlı bir sistemdir. Belirli bir durum için mortalite yüzdesi tahmin elde edilir. APACHE III ise, 17 değişkeni içerir. APACHE II ile karşılaştırıldığında; APACHE III daha karmaşık, zaman alıcı ve değerlendirilen parametrelerden dolayı daha maliyetlidir. APACHE II, septik hastalarda hastane mortalitesini ön-görmede APACHE III kadar yararlıdır. Bu nedenle günümüzde daha sık olarak APACHE II tercih edilmektedir. Hem APACHE II hem de APAC-HE III puanı günlük olarak hesaplanır ve hastanın prognozu ile ilgili fikir verir. Skorlamada puanın artması, prognozun kötüye gittiğine işaret eder. APACHE skoru, yoğun bakımın değerlendirilmesi için “altın standart” olarak ilan edilmiş ve dünya çapında yoğun bakım ünitelerinde en sık kullanılan skorlama sistemlerinden biri haline gelmiştir (Bouch ve Thom-pson, 2008; Salluh ve Soares, 2014).APACHE-II puanının üç bileşeni var-dır. APACHE-II skorunun en büyük bileşeni olan Akut Fizyoloji Skoru (APS), yoğun bakım ünitesine kabul edildikten sonraki ilk 24 saat içinde alınan 12 ölçüm ile hesaplanır. APS bileşenini oluşturmak için en anormal


179

ölçüm seçilir (Lemeshow vd., 1994). Bir değişken ölçülmediyse, sıfır puan verilir. Değişkenler arasında kalp hızı, vücut ısısı, solunum hızı, ortalama arter basıncı, sodyum, kreatinin ve potasyum değerleri, arteryel pH, ok-sijenizasyon, lökosit sayısı, hematokrit ve GKS (Glasgow Koma Skalası) bulunur. Elde edilen skora ikinci bileşen olarak hastanın yaşı ve üçüncü bileşen olarak kronik durum puanı eklenir. (Le Gall vd., 1993).

Tablo 2. APACHE II Skorlaması (Le Gall vd., 1993)Parametreler 4 3 2 1 0 1 2 3 4

Ateş 41 39-40.9

38.5-38.9

36-36.8

34-33.9

32-33.9

30-31.9

29.9

Ortalama arter basıncı

160 130-159

110-129

70-109

50-69 49

Kalp hızı/dk 140 140-179

110-139

70-109

55-69 39

Solunum sayısı/dk

50 35-49 25-24 12-24 10-11 6-9 5

PaO2(mmHg) 500 350-499

200-349

200-70

61-70 55-60 55

pH 7.7 7.6-7.69

7.5-7.59

7.33-7.49

7.25-7.32

7.15-7.24

7.15

Na(mmol/Lt)

180 160-179

155-159

150-154

130-149

120-129

110

K(mmol/Lt) 7 6.0-6.9

5.5-5.9

3.5-5.4

3-3.4 2.5-2.9

2.5

Kreatin(mg/dL)

3.5 6.0-6.9

1.5-1.9

0.6-1.4

0.6

Hematokrit (%)

60 2-3.4 50-59.9

46-49.9

30-45.9

20-29.9

20

Lökosit 40 20-39.9

15-19.9

3-14.9 1-2.9 1

Yaş: ≤44 ise 0, 45-54 ise 2, 55-64 ise 3, 65-74 ise 5, ≥75 ise 6 puan eklenir

Acil cerrahiyi takiben 5, elektif cerrahiyi takiben 2 puan eklenir.


180

SAPS Skoru

SAPS (Basitleştirilmiş Akut Fizyoloji Skoru) 1984 yılında APAC-HE’ye alternatif olarak tanımlanmıştır. Orijinal skor, 14 fizyolojik de-ğişkeni içerir ancak önceki hastalık durumunu değerlendirmeye dahil etmez. Bu nedenle günümüzde ilk çıkan SAPS skorunun yerini YBU’ye kabulün ilk 24 saatinde 12 fizyolojik değişkeni, kabul nedenini ve önceki tıbbi durumunu değerlendiren, daha geniş kapsamlı olan SAPS II (Tablo 3.) ve SAPS III skoru almıştır. 18 yaşın altındaki çocuklar, yanık hastaları veya kalp hastaları için bu skorlama önerilmez (Metnitz vd., 2005; Sal-luh ve Soares, 2014). SAPS II, APACHE II ile birlikte dünya çapında en yaygın kullanılan kolay prognostik bir modeldir ancak yoğun bakımlara özgü özellikler göz önüne alınarak rutin uygulamadan önce özelleştiril-melidir. (Knaus vd., 1985; Le Gall vd., 1993; Moreno vd., 2005)

Tablo 3. SAPS II Skoru (Hollinger vd., 2018)

SAPS II 0 Puan Anormal değer puanı

Yaş (yıl olarak) <40 50-597 puan

60-6912 puan

70-7415 puan

75-8016 puan

≥ 8018 puan

Kalp hızı 70-119 40-692 puan

120-1594 puan

≥ 1607 puan

<4011 puan

Sistolik kan basıncı (mmHg)

100-199 ≥ 2002 puan

70-995 puan

<7013 puan

Vücut sıcaklığı (°C) <39 ≥393 puan

Eğer hasta mekanik ventilasyondaysaPaO2 (mmHg/FiO2)

≥2006 puan

100-1999 puan

<10011 puan

İdrar çıkışı (L/gün) ≥1 0.5-0.94 puan

<0.511 puan

Kan üre nitrojeni (mmol/L)

<10 10-29.96 puan

≥3010 puan

Beyaz kan hücresi (/mm3)

1-19.9 ≥203 puan

<112 puan

Potasyum (mmol/L) 3-4.9 <3 ya da ≥5 ise3 puan


181

Sodyum (mmol/L) 125-144 ≥1451 puan

<1255 puan

Bikarbonat (mmol/L)

≥20 15-193 puan

<156 puan

Bilirubin (µmol /L) <68.4 68.4-102.54 puan

≥102.69 puan

GKS 14-15 11-135 puan

9-107 puan

6-813 puan

<626 puan

SAPS II 0 Puan Anormal değer puanı

Kronik hastalık Metas-tatik kanser9 puan

Hema-tolojik malig-nite10 puan

AIDS17 puan

Başvuru tipi Plan-lanmış cerrahi

Medikal6 puan

Planlanmamış cerrahi8 puan

SOFA Skoru

SOFA (Sıralı Organ Yetmezliği Değerlendirme Skoru), Avrupa Yo-ğun Bakım Derneği’nden bilim insanları tarafından sepsisteki organ dis-fonksiyonunun derecesini tanımlamak amacıyla oluşturulan bir yoğun bakım skorudur. Nedeni fark etmeksizin, kritik hastalarda organ dis-fonksiyonunun değerlendirilmesi için kullanılmaktadır. SOFA skoru ile 6 ana organ sistemi değerlendirilir: solunum, kardiyovasküler, merkezi sinir sistemi, böbrek, karaciğer ve koagülasyon. Puan maksimum 6 ile 24 arasında olmaktadır (Rapsang ve Shyam, 2014; Sawicka vd., 2014) (Tablo 4).


182

Tablo 4. SOFA Skoru (Vincent vd., 1998)

Parametreler 0 1 2 3 4

PaO2/FiO2 (mmHg)

>400MV(Mekanik Venti-lasyon) var/yok

<400MV var/yok

<300 <220MV var

<100MV var

Platelet sayısı(/mm3)

>150.000 <150.000 <100.000 <50 <20

Billuru-bin (mg/dL)

<1.2 1.2-1.9 2-5.9 6 -11.9 >12

Ortala-ma arter basıncı (mmHg)

>70 <70 Dopamin ≤5veya do-butamin

Dopamin >5veya Noradre-nalin≤0.1veyaadrenalin ≤0.1

Dopa-min>15 veya Norad-renalin >0.1veyaadrenalin > 0.1

GKS 15 13-14 10-12 6-9 <6

Kreatinin (mg/dL) ya da idrar çıkışı (ml/gün)

<1.2 kreatin 1.2-1.9 kreatin

3.4-4.9 kreatinveya < 500 debi

>5 kreatin veya <200 debi

Mortalite Öngörüm Modeli

MPM (Mortalite Öngörüm Modeli), kronik tıbbi durumlarla akut ve fizyolojik değişkenlere dayalı olarak hastane içi mortalitenin bir değer-lendirmesidir. MPM’de değerlendirilen kriterler: bilinç düzeyi, hastanın başvuru şekli (acil veya elektif vaka), mevcut probleminin kanserle iliş-kili olup olmadığı, enfeksiyon, yetmezlikte olan organ sistemleri sayı-sı, yaş ve sistolik kan basıncıdır. MPM24 ise 24 saatlik skoru içerir ve 24 saatten fazla YBU’de kalan hastalar için tasarlanmıştır. Kritik hastala-rın YBU’de kaldıkları süre boyunca her gün skorlama yapılabilir (örn. MPM24, MPM48, MPM72) (Higgins vd., 2007; Vincent ve Moreno, 2010).


183

Multiple Organ Disfonksiyon Skoru

MODS – Multiple Organ Disfonksiyon Skoru, altı organ sisteminin işlev bozukluğunu basitçe takip ederek hesaplanır. Değerlendirme kri-terleri: solunum, böbrek fonksiyonu (serum kreatinin düzeyi), karaciğer fonksiyonu (serum bilirubin seviyesi), kardiyovasküler sistem, hema-tolojik (trombosit sayısı) ve nörolojik durumdur. Her sistem 0’dan 4’e kadar puanlanmıştır.

Lojistik Organ Disfonksiyon Skoru

LODS (Lojistik Organ Disfonksiyon Skoru) ilk 24 saatte hesaplanır. APACHE II ve III puanlarına göre hesaplanması kolaydır. Bu skorunun hesaplanması YBU’deki ölüm oranını tahmin edebilir, ancak prediktif değeri APACHE II ve III’e oranla daha azdır (Arabi vd., 2003). LODS, organ sistemlerindeki toplam organ disfonksiyonu derecesini özetleyen bir denklem olduğundan mortalite tahmin skoru ile organ yetmezliği skoru arasında bir yerde bulunur (Vincent ve Moreno, 2010).

Terapötik Müdahale Puanlama Sistemi

Terapötik müdahale puanlama sistemi (TISS), çoğunlukla terapötik tanısal ve bakım faaliyetlerine dayanan, yaygın olarak kullanılan puan-lama sistemlerinden biridir (Dawson, 1993). Terapötik müdahalelerin değerlendirilmesinin yanı sıra TISS, bakım iş yükünün nicelleştirilme-sine, maliyet değerlendirmesine ve kaynakların kullanımını analiz et-meye yardımcı olacak bir sistem olarak önerilmiştir (Apostolopoulou vd., 2005). İlk olarak 1970’te tanıtılan bu puanlama sistemi, daha sonra 1983’te güncellenip 76 kriter olarak tanıtılmıştır. (Cullen vd., 1974; Ke-ene ve Cullen, 1983). TISS’in basitleştirilmiş bir versiyonu olan TISS-28, 1996’da yayınlanmış ve yoğun bakım ünitesinden taburcu olduktan son-ra kaynak kullanımını ve prognozu değerlendirmek için bir araç olarak günümüzde halen kullanılmaktadır (Tablo 5).


184

Tablo 5.Terapötik Müdahale Puanlama Sistemi-28

(Moreno ve Morais, 1997)

Kategori TISS-28 Puanı

Temel Aktiviteler

Standart monitorizasyon (saatlik vital takibi, sıvı dengesi) 5

Biyokimyasal ve mikrobiyolojik araştırmalar 1

Tek ilaç (herhangi bir yoldan) uygulaması 2

Çoklu intravenöz ilaç uygulanması 3

Dekübitin bakımı ve önlenmesi, günlük pansuman değişimi 1

Sık pansuman değişimi (her hemşire şiftinde en az bir kez) 1

Diren bakımı 3

Kardiyovasküler Destek

Tek vazoaktif ilaç uygulanması 3

Birden fazla vazoaktif ilaç uygulanması 4

Büyük sıvı kayıplarının intravenöz replase edilmesi (> 3 L/m2/gün)

4

Periferal arter kateterizasyonu 5

Pulmoner arter flotasyon kateteri 8

Santral venöz kateter 2

Son 24 saatte arrest sonrası kardiyopulmoner resüsitasyon 3

Spesifik Müdahaleler

Yoğun bakımda tek spesifik müdahaleler (nazo ya da orotrakeal entübasyon, kardiyoversiyon, pacemaker kullanımı, endoskopi, 24 saat içinde acil cerrahi girişim)

3

Yoğun bakımda birden fazla spesifik müdahale (yukarıda tanım-lananlardan birden fazlasının uygulanması)

5

Yoğun bakım dışında spesifik müdahaleler (cerrahi ya da tanısal girişimler)

5


185

Ventilatör Desteği

Mekanik ventilasyon 5

Ek ventilatör desteği (mekanik ventilatör parametrelerinin ge-çerli olduğu durumlar dışında herhangi bir yöntemle ek oksijen desteği)

2

Hava yolu bakımı (endotrakeal tüp ya da trakeostomi) 1

Akciğer fonksiyonunu geliştirecek tedaviler (örneğin; akciğer fiz-yoterapisi, spirometre kullanımı, inhalasyon tedavisi, intratrakeal aspirasyon)

1

Renal Destek

Hemofiltrasyon/diyaliz kullanımı 3

Kantitatif idrar çıkışı ölçümü 2

Aktif diürez (örn; furosemid > 0.5 mg/kg/gün) 3

Nörolojik Destek

İntrakraniyal basınç ölçümü 4

Metabolik Destek

Komplike metabolik asidoz/alkaloz tedavisi 4

Parenteral beslenme 3

Gastrik tüp veya başka bir yolla enteral beslenme (örn; jejunos-tomi)

2

Glasgow Koma Skalası

Glasgow Koma Skalası (GKS), her tür akut tıbbi ve travma hastasın-da bilinç bozukluğunun boyutunu objektif olarak tanımlamak için kul-lanılır. Göz açma, motor ve sözel yanıtlar yönünden hastalar değerlen-dirilir. Bunların her birini ayrı ayrı raporlamak, hastanın durumunu net ve anlaşılır bir şekilde ortaya koyulmasını sağlar. Skalanın bileşenlerin-deki her bulgu, genel ciddiyetin yararlı bir özetini sağlayabilen Glasgow Koma Skalasında toplanır. GKS travma hastaları veya kritik hastalar için çok sayıda klinik kılavuza ve puanlama sistemine dahil edilmiştir. Glas-gow Koma Skalası profesyonel ekiplerin hastanın durumunu başarılı bir şekilde iletmesi için rutin pratikte de sıkça kullanılan ölçeklerden biridir.


186

Glasgow Koma Skalası üç parametreye ayrılır: en iyi göz yanıtı, en iyi sözlü yanıt ve en iyi motor yanıt. Bileşenlerindeki yanıt seviyeleri yanıt yok için 1 puan alır. Göz açma yanıtı 4, sözel yanıt 5 ve motor yanıt 6 üzerinden puanlanır (Tablo 6). Kafa travması sonrası artan mortalite ile GKS Skorunun 15’ten 3’e düşmesi arasında sürekli, ilerleyici bir ilişkinin varlığını gösterilmiştir (Gennarelli vd., 1994).

Tablo 6.Glasgow Koma Skalası (Sternbach, 2000)

Göz Açma4 puan- Spontan göz açması var3 puan-Sözel uyaranla göz açıyor2 puan-Ağrılı uyaranla göz açıyor1 puan -Göz açması yok

Motor Cevap6 puan -Komutlara uyuyor 5 puan -Ağrılı uyaran ile ağrıyı lokalize ediyor4 puan - Ağrılı uyaran fleksiyon geri çekmesi var3 puan - Ağrılı uyaran anormal fleksiyon yanıt2 puan -ağrılı uyaran ile ekstansiyon yanıt1 puan- Ağrılı uyarana yanıt yok

Sözel Cevap (Mekanik ventilatöre bağlı değilse)5 puan- Oryante konuşuyor4 puan-Dezoryante konuşuyor3 puan-Uygunsuz kelimeler2 puan-Anlamsız sesler1 puan-Sözel yanıt yokSözel yanıt (Mekanik ventilatöre bağlı ise)5 puan-Oryante görünüm2 puan-Şüpheli oryante1 puan- genelde tepkisiz

Glasgow Koma Skalası Pupil Skoru

GKS-P, Glasgow Koma Ölçeği (GKS) toplam puanından Pupil Re-aktivite Skorunun (PRS) çıkarılmasıyla hesaplanır (Brennan vd., 2018; Reith vd., 2016).


187

Tablo 7. Pupil Reaktivite Puanı

Işığa tepkisiz pupiller Pupil Reaktivite Skoru

Her iki pupil 2

Bir pupil 1

Hiçbir pupil 0

FOUR Skoru

Entübe hastalarda sözel skorun değerlendirilememesi ve beyin sapı reflekslerinin test edilememesi GKS’nin eksikliklerindendir. Bu nedenle yeni bir koma skoru olan FOUR (Tam Tepkisizlik Puanı) tasarlanmıştır. Bu skor dört bileşenden (göz, motor, beyin sapı ve solunum) oluşur ve her bileşenin maksimum puanı 4’tür (Tablo 8). FOUR puanı, GKS’nin aksine dört test edilebilir bileşene sahiptir. Her bir kategorideki bileşen sayısı ve maksimum derece dörttür (E4, M4, B4, R4). Farklı sayıda [E4, M6, V5] puanları olan GKS’ye kıyasla daha kolay hatırlanır. FOUR sko-ru, gözlerin kendiliğinden açılabileceği ancak muayene edenin parma-ğını takip etmediği vejetatif bir durumun varlığının yanı sıra, locked-in sendromunu da tespit eder. Motor tepki tercihen üst ekstremitelerden değerlendirilir. Motor kategori, kardiyak resüsitasyondan sonra koma-da olan ve hayatta kalanlarda kötü prognostik işaretler olan miyok-lonus ve status epileptikusu (kalıcı, multisegmental, aritmik, sarsıntılı hareketler) içerir (Wijdicks vd., 1994). Mezensefalon, pons ve medulla oblongata fonksiyonunu test eden beyin sapı refleksleri farklı kombinas-yonlarda kullanılır. Pupil, kornea ve öksürük refleksleri test edilir. Hem kornea hem de pupiller refleksler olmadığında öksürük refleksi çoğun-lukla yoktur. Solunum paternleri derecelendirilir. Cheyne-Stokes solu-numu ve düzensiz solunum, solunum kontrolünün bihemisferik veya alt beyin sapı disfonksiyonunu temsil edebilir. Entübe hastalarda, meka-nik ventilatördeki artmış solunum sayısı, işleyen solunum merkezlerini temsil eder. Tüm kategoriler 0 olarak derecelendirilirken, muayene eden kişi beyin ölümü değerlendirmesini dikkate alması konusunda uyarılır. FOUR skoru birkaç dakika içinde hesaplanabilir (Wijdicks vd., 2005).


188

Tablo 8. FOUR skoru (Karadağ, 2018)

Göz cevabı4 puan -Gözler açık veya spontan açılır, emir ile takip etme veya göz kırpma mevcut3 puan -Gözler açık fakat takip yok2 puan -Gözler kapalı, yüksek sesli uyarıyla açılır1 puan -Gözler kapalı, ağrılı uyaran ile açılır0 puan -Gözler ağrılı uyaran ile açılmaz

Motor cevap4 puan -Hastanın komut ile el hareketleri mevcut3 puan -Hasta ağrıyı lokalize eder2 puan -Hasta ağrı ile fleksiyon cevabı oluşturur1 puan -Hasta ağrı ile ekstansiyon cevabı oluşturur0 puan -Hastanın ağrılı uyaran ile cevabı yok veya jeneralize myok-lonus mevcut

Beyin sapı refleksleri4 puan -Pupil ve kornea refleksi var3 puan -Bir pupil geniş ve fikse2 puan -Pupil veya kornea refleksi yok1 puan -Pupil ve kornea refleksi yok0 puan -Pupil, kornea ve öksürük refleksi yok

Solunum4 puan -Hasta entübe değil ve düzenli solunum paterni mevcut3 puan -Hasta entübe değil ve Cheyne-Stokes solunumu mevcut2 puan -Hasta entübe değil ve düzensiz solunum paterni mevcut1 puan -Hasta ventilatöre bağlı ve ayarlanan solunum sayısından yüksek hızda solunum0 puan -Hasta ventilatçre bağlı, ventilatör hızında solunum ya da apne

RTS

Revize edilmiş travma skoru (RTS), yoğun bakımlarda travma has-talarının takibinde yaygın olarak benimsenmiştir. Başlangıçta bir triyaj aracı olarak geliştirilmiş olmasına rağmen, RTS’nin kullanımı zaman içerisinde travmatik yaralanmayı takiben sonucun tahminini içerecek şekilde genişletilmiştir. Travma skorunun altında yatan teori, travmaya bağlı erken ölümlerin çoğunun bir veya daha fazla merkezi sinir, kardi-


189

yovasküler veya solunum sistemlerindeki hasarların sonucu olduğudur. Glasgow koma skalası (GKS), solunum hızı, sistolik kan basıncı değer-lendirilerek Tablo 9’de olduğu gibi hesaplanır (Rathore vd., 2007).

Tablo 9. Revize Travma Skoru (Rathore vd., 2007)

Puan GKS Sistolik Kan Ba-sıncı (mmHg)

Solunum Sayısı

0 3 0 0

1 4-5 <50 <5

2 6-8 50-75 5-9

3 9-12 76-90 >30

4 13-15 >90 10-30

RTS=0.9368(GKS)+0.7326(SKB)+0.2908(SS)

AIS

AIS (Kısaltılmış Yaralanma Ölçeği), 2000’den fazla yaralanma ta-nımlayıcısını dokuz vücut bölgesinde (baş, yüz, boyun, göğüs, karın, omurga, üst ekstremiteler, alt ekstremiteler ve diğer) sınıflandırır. Her yaralanmaya 1 (küçük yaralanma) ile 6 (maksimum yaralanma, muh-temelen ölümcül) arasında değişen sıralı ölçekte bir AIS puanı verilir. Birden fazla yarası olan hastada, en yüksek AIS, maksimum AIS (MAIS) olarak tanımlanır. MAIS genel şiddeti tanımlamak için kullanılmış olsa da çalışmalar, MAIS’in mortalite insidansı ile doğrusal olarak ilişkili ol-madığını göstermiştir (Gennarelli vd., 1990 ; Wisner, 1992). Bu sınırla-maları ele almak için, AIS’nin bir türevi, yaralanma şiddeti skoru (ISS) geliştirilmiştir (Baker vd., 1974).

ISS

ISS (Yaralanma Şiddet Skoru) 1 ile 75 arasında değişen puanlama-nın olduğu anatomik bölge temelli bir ölçektir. ISS’yi hesaplamak için dokuz AIS (kısaltılmış yaralanma ölçeği) vücut bölgesi altı gruba ayrılır: baş veya boyun, yüz, göğüs, karın veya pelvik organlar, ekstremiteler veya pelvik kuşak ve diğer anatomik bölgeler (Tablo 10.). ISS daha sonra


190

en ağır şekilde yaralanan üç vücut bölgesi için en yüksek AIS puanları-nın karelerinin toplamı olarak hesaplanır. Örneğin, bir kişi baş, göğüs ve ekstremitelerde birden fazla yaralanmaya maruz kaldıysa ve en ciddi yaralanmalar kapalı nondeprese kafatası kubbe kırığı (AIS = 2), kaburga kırığı (AIS = 1) ve açık tibia kırığı (AIS = 3) ise, ISS bu değerlerin her biri-nin karelerinin toplamı olarak hesaplanacaktır. Son zamanlarda, ISS’den farklı olarak, vücut bölgesinden bağımsız olarak en ciddi üç yaralanma-yı dikkate alan yeni bir yaralanma şiddeti skoru NISS ‘i (yeni yaralanma şiddet skoru) önerilmektedir. NISS, en şiddetli üç AIS yaralanmasının basit karelerinin toplamı olarak hesaplanır. NISS, hayatta kalma konu-sunda daha öngörülüdür ve istatistiksel olarak ISS’den daha iyi perfor-mans gösterir (Brenneman vd., 1997; Osler vd., 1997).

Skor AIS

1 Hafif

2 Orta

3 Ağır

4 Şiddetli

5 Kritik

6 Yaşamla bağdaşmayan


191

Tablo 10. Yaralanma Şiddet Skoru (Brenneman vd., 1997; Osler vd., 1997).

Vücut Bölgesi

Baş

Yüz

Boyun

Toraks

Abdomen

Omurga

Ust ekstremite

Alt ekstremite

Diğerleri

TRISS

TRISS (Travma ve Yaralanma Şiddet Skoru), travma ile ortaya çıkan ölüm sonuçlarını kıyaslamak için en yaygın kullanılan ölçeklerdendir. Son zamanlarda, bileşen değişkenlerinin yeniden sınıflandırılması ve değişken kategorilerinin sayısal olarak ele alınmasıyla TRISS’in tahmin gücünün önemli ölçüde geliştirilebileceği gösterilmiştir. TRISS, bir has-tanın travmatik yaralanmayı takiben hayatta kalma olasılığını tahmin etmek için hasta yaşı , Yaralanma Şiddeti Skoru ve Revize Travma Sko-runun ağırlıklı bir kombinasyonunu kullanır (Schluter, 2011).

CAM-ICU

CAM-ICU (Yoğun Bakım için Konfüzyon Değerlendirme Metodu) hem klinik uygulamada hem de çalışmalarda en çok kullanılan delir-yum tanı yöntemidir (Jones vd., 2019). Yoğun bakım Derneği Ağrı Aji-tasyon ve Deliryum Kılavuzu, uyarılma seviyelerini değerlendirmek için sedasyon skalası kullanımını takiben deliryum değerlendirmesi için


192

ICDSC (Yoğun Bakım Deliryum Tarama Kontrol Listesi) ya da CAM-I-CU (Tablo 12.) kullanımını önerir (Barr vd., 2013). Her iki testinde uy-gulanması hızlı ve güvenirlikleri tamdır. CAM-ICU özellikle mekanik ventilatördeki yoğun bakım hastaları için geliştirilmiştir. Test yapılır-ken önce bilinç ve sadasyon değerlendirilmesi yapılmalıdır. Bunun için RASS (Tablo 11.) kullanılır. RASS skoru -4 ve altındaysa CAM ICU de-ğerlendirmesine alınmaz. RASS skoru -3 ve üzerinde ise deliryum de-ğerlendirmesine geçilir.

Deliryum tanısı konulabilmesi için mental durum değişikliğinin akut olması ve dikkat eksikliğinin kesin olarak bulunması şarttır. Uçün-cü veya dördüncü kriterden birinin pozitif olması ile tanı konur.

Tablo 11. Richmond Sedasyon ve Ajitasyon Skalası (Sessler vd., 2002)

SKOR SINIF TANIM

+4 Kavgacı Kavgacı, sert, personel için tehlikeli

+3 Çok Ajite Tüpü veya kateteri çeken agresif

+2 Ajite Sık amaçsız hareketler, ventilatörle savaşan

+1 Huzursuz Tedirgin fakat hareketleri agresfi değil

0 Uyanık ve sakin Uyanık ve sessiz

-1 Uykulu Tam uyanık değil, göz açıklığı/göz kontağı var (10 sn’den uzun)

-2 Hafif Sedasyon Sesle uyandırabilir /göz kontağı ve göz açma 10snden kısa)

-3 Orta Sedasyon Sesli uyarı ile hareket ya da göz açma (göz kontağı yok)

-4 Derin Sedasyon Sesli uyarıya yanıt yok ama fiziksel uyarıya karşı göz açma ya da hareket var

-5 Uyandırılamayan Fiziksel ve sözel uyarıya yanıt yok


193

Tablo 12. CAM ICU (Ely vd., 2001)

Özellik 1: Akut başlangıç ya da Dalgalanması Skor

Hastanın bilinç durumunda değişiklik oldu mu ya da Bilinci 24 saat içinde dalgalı seyir gösterdi miBilgi kaynakları: Hastanın yoğun bakım hemşiresi tarafından 24 saat boyunca seri olarak kaydedilen GKS değerleri, RASS değerleri

Herhangi bir sonucun yanıtı evet ise

Özellik 2: Dikkat Bozukluğu

Hastaya size bir harf serisi okuyacağım. A harfini duyduğunuzda elimi sıkın denir. Normal tonda her 3 saniyede bir harf olacak şekilde harfler okunur.S A V E A H A A R T

İkiden fazla ha-talı yanıt varsa

Özellik 3: Bilinç Düzeyinde Değişiklik

RASS skorunun 0’dan farklı bir değer olması RASS sıfırdan farklıysa tik at

Özellik 4: Düşünce organşzasyonunu bozulması

Evet/hayır sorularıTaş suda yüzer miBalık denizde mi olurBir kilogram mı ağırdır, iki kilogram mıÇivi çakmak için çekiç mi kullanılırKomutBu kadar parmağınızı kaldırın (Değerlendirmeci hastanın görebileceği mesafede 2 parmağını kaldırır.) Şimdi aynı hareketi diğer elinizle yapın komutu verilir. (Parmak sayısı tekrar gösterilmeden)

1’den fazla hatalı yanıt verdiyse tik at

Deliryum (Özellik 1 ve 2 ve özellik 3 veya 4’ten biri)

ICDSC

ICDSC (yoğun bakım deliryum tarama kontrol listesi) 8 kriterden oluşan deliryum değerlendirme skalasıdır. Bilinç durumu, dikkat bo-zukluğu, dezoryantasyon, halüsinasyon, psikomotor ajitasyon ya da retardasyon, uygunsuz konuşma ya da duygu durum, uyku siklusu bo-


194

zuklukları ve klinikteki dalgalanmalar değerlendirilir. Her bir kriter 0 ya da 1 olarak puanlanır ve dört puan ya da daha fazla puan almış hastala-ra deliryum tanısı konulur (Bergeron vd., 2001).

SONUÇ

Yoğun bakım skorlama sistemlerinin kullanılması, hastalık ciddiye-tinin ve yoğun bakım mortalite olasılığının sayısal olarak derecelendi-rilmesini sağlar. Ancak taburculuktan sonraki mortalite ya da hastanın ulaşabileceği yaşam kalitesiyle ilgili yorum getiremezler. Skorlama sis-temlerinin kullanılmasının bir diğer önemi hasta verilerinin birikmesi ve zamanla her bir yoğun bakım performansının değerlendirilebilme-sidir. Ancak bu tip karşılaştırmalar farklı özellik taşıyan yoğun bakım-larda dikkatli yorumlanmalıdır. Ulkemizde yoğun bakımlarda skorlama sistemlerinin kullanımı bugüne kadar istenilen düzeye ulaşamamıştır. Hastalık ciddiyetini belirlemek ve mortalite olasılığını belirleyebilmek amacıyla skorlama sistemleri kullanılmalı ve düzenli olarak kaydedil-melidir. Aynı zamanda hekimlerin kendilerini medikolegal açıdan ko-ruyabilmeleri adına yoğun bakım skorlamaları her geçen gün daha fazla önem kazanmaktadır.

KAYNAKÇAApostolopoulou, E., Nikoloudi, P., Georgoudi, E., and Veldekis, D.

(2005). Utilization of intensive care unit: A multicentre study in Greece. Icus Nurs Web J, 23, 1-6.

Arabi, Y., Al Shirawi, N., Memish, Z., Venkatesh, S., and Al-Shime-meri, A. (2003). Assessment of six mortality prediction models in pa-tients admitted with severe sepsis and septic shock to the intensive care unit: a prospective cohort study. Critical care, 7(5), 1-7.

Baker, S. P., o’Neill, B., Haddon Jr, W., and Long, W. B. (1974). The injury severity score: a method for describing patients with multiple in-juries and evaluating emergency care. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 14(3), 187-196.

Barr, J., Fraser, G. L., Puntillo, K., Ely, E. W., Gélinas, C., Dasta, J. F., Davidson, J. E., Devlin, J. W., Kress, J. P., and Joffe, A. M. (2013). Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium


195

in adult patients in the intensive care unit: executive summary. American Journal of Health-System Pharmacy, 70(1), 53-58.

Bergeron, N., Dubois, M.-J., Dumont, M., Dial, S., and Skrobik, Y. (2001). Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive care medicine, 27(5), 859-864.

Bouch, D. C., and Thompson, J. P. (2008). Severity scoring systems in the critically ill. Continuing education in anaesthesia, critical care and pain, 8(5), 181-185.

Brennan, P. M., Murray, G. D., and Teasdale, G. M. (2018). Simplif-ying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1: The GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity. Journal of neurosurgery, 128(6), 1612-1620.

Brenneman, F., Boulanger, B., and Redelmeier, D. (1997). Measuring injury severity: time for a change? Journal of Trauma and Acute Care Sur-gery, 43(2), 393.

Cullen, D. J., Civetta, J. M., Briggs, B. A., and Ferrara, L. C. (1974). Therapeutic intervention scoring system: a method for quantitative com-parison of patient care. Critical care medicine, 2(2), 57-60.

Dawson, J. A. (1993). Admission, discharge, and triage in critical care. Principles and practice. Critical care clinics, 9(3), 555-574.

Ely, E. W., Inouye, S. K., Bernard, G. R., Gordon, S., Francis, J., May, L., Truman, B., Speroff, T., Gautam, S., and Margolin, R. (2001). Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the con-fusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). Jama, 286(21), 2703-2710.

Fakhry, S., Rutledge, R., and Meyer, A. (1996). Severity of illness in-dices. Surgical Critical Care. Philadelphia, Pa: WB Saunders.

Gennarelli, T., Petrucelli, E., and Baker, S. (1990). Association for the advancement of automotive medicine. The abbreviated injury scale 1990 Revision. In: Des Plaines IL.

Gennarelli, T. A., Champion, H. R., Copes, W. S., and Sacco, W. J. (1994). Comparison of mortality, morbidity, and severity of 59,713 head


196

injured patients with 114,447 patients with extracranial injuries. The Jour-nal of trauma, 37(6), 962-968.

Godinjak, A., Iglica, A., Rama, A., Tančica, I., Jusufović, S., Ajanović, A., and Kukuljac, A. (2016). Predictive value of SAPS II and APACHE II scoring systems for patient outcome in a medical intensive care unit. Acta medica academica, 45(2).

Higgins, T. L., Teres, D., Copes, W. S., Nathanson, B. H., Stark, M., and Kramer, A. A. (2007). Assessing contemporary intensive care unit outcome: an updated Mortality Probability Admission Model (MPM0-III). Critical care medicine, 35(3), 827-835.

Hollinger, A., Gantner, L., Jockers, F., Schweingruber, T., Lederger-ber, K., Scheuzger, J. D., Aschwanden, M., Dickenmann, M., Knotzer, J., and van Bommel, J. (2018). Impact of amount of fluid for circulatory resuscitation on renal function in patients in shock: evaluating the influ-ence of intra-abdominal pressure, renal resistive index, sublingual mic-rocirculation and total body water measured by bio-impedance analysis on haemodynamic parameters for guidance of volume resuscitation in shock therapy: a protocol for the VoluKid pilot study–an observational clinical trial. Renal Replacement Therapy, 4(1), 1-15.

Jeong, S. (2018). Scoring systems for the patients of intensive care unit. Acute and critical care, 33(2), 102.

Jones, R. N., Cizginer, S., Pavlech, L., Albuquerque, A., Daiello, L. A., Dharmarajan, K., Gleason, L. J., Helfand, B., Massimo, L., and Oh, E. (2019). Assessment of Instruments for Measurement of Delirium Seve-rity: A Systematic Review. JAMA internal medicine, 179(2), 231-239.

Karadağ Arlı, Ş. (2018). Bilinç Durumunu Değerlendirmek İçin Kul-lanılabilecek Yeni Bir Ölçek: Four Skor. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bi-limleri Dergisi, 9(3), 220-222.

Keene, A. R., and Cullen, D. J. (1983). Therapeutic intervention sco-ring system: update 1983. Critical care medicine, 11(1), 1-3.

Knaus, W. A., Draper, E. A., Wagner, D. P., and Zimmerman, J. E. (1985). APACHE II: a severity of disease classification system. Critical care medicine, 13(10), 818-829.


197

Le Gall, J.-R., Lemeshow, S., and Saulnier, F. (1993). A new simpli-fied acute physiology score (SAPS II) based on a European/North Ame-rican multicenter study. Jama, 270(24), 2957-2963.

Lemeshow, S., Klar, J., Teres, D., Avrunin, J. S., Gehlbach, S. H., Ra-poport, J., and Rué, M. (1994). Mortality probability models for patients in the intensive care unit for 48 or 72 hours: a prospective, multicenter study. Critical care medicine, 22(9), 1351-1358.

Metnitz, P. G., Moreno, R. P., Almeida, E., Jordan, B., Bauer, P., Cam-pos, R. A., Iapichino, G., Edbrooke, D., Capuzzo, M., and Le Gall, J.-R. (2005). SAPS 3—From evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit. Part 1: Objectives, methods and cohort description. Intensive care medicine, 31(10), 1336-1344.

Moreno, R., and Morais, P. (1997). Validation of the simplified thera-peutic intervention scoring system on an independent database. Intensi-ve care medicine, 23(6), 640-644.

Moreno, R. P., Metnitz, P. G., Almeida, E., Jordan, B., Bauer, P., Cam-pos, R. A., Iapichino, G., Edbrooke, D., Capuzzo, M., and Le Gall, J.-R. (2005). SAPS 3—From evaluation of the patient to evaluation of the in-tensive care unit. Part 2: Development of a prognostic model for hospital mortality at ICU admission. Intensive care medicine, 31(10), 1345-1355.

Osler, T., Baker, S. P., and Long, W. (1997). A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 43(6), 922-926.

Rapsang, A. G., and Shyam, D. C. (2014). Scoring systems in the in-tensive care unit: a compendium. Indian journal of critical care medicine: peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine, 18(4), 220.

Rathore, M. A., Andrabi, S. I. H., Najfi, S. M., Chaudhry, Z., and Cha-udhry, A. M. (2007). Injuries to the duodenum–prognosis correlates with body Injury Severity Score: A prospective study. International Journal of Surgery, 5(6), 388-393.

Reith, F. C., Van den Brande, R., Synnot, A., Gruen, R., and Maas, A. I. (2016). The reliability of the Glasgow Coma Scale: a systematic review. Intensive care medicine, 42(1), 3-15.


198

Salluh, J. I., and Soares, M. (2014). ICU severity of illness scores: APACHE, SAPS and MPM. Current opinion in critical care, 20(5), 557-565.

Sawicka, W., Owczuk, R., Wujtewicz, M. A., and Wujtewicz, M. (2014). The effectiveness of the APACHE II, SAPS II and SOFA prognos-tic scoring systems in patients with haematological malignancies in the intensive care unit. Anaesthesiology intensive therapy, 46(3), 166-170.

Schluter, P. J. (2011). The trauma and injury severity score (TRISS) revised. Injury, 42(1), 90-96.

Seneff, M., Zimmerman, J., and Knaus, W. (1995). Severity of illness indices and outcome prediction: development and evaluation. Textbook of critical care, 3.

Sessler, C. N., Gosnell, M. S., Grap, M. J., Brophy, G. M., O’neal, P. V., Keane, K. A., Tesoro, E. P., and Elswick, R. (2002). The Richmond Agitation–Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. American journal of respiratory and critical care medicine, 166(10), 1338-1344.

Sternbach, G. L. (2000). The Glasgow coma scale. The Journal of emer-gency medicine, 19(1), 67-71.

Strand, K., and Flaatten, H. (2008). Severity scoring in the ICU: a review. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 52(4), 467-478.

Vincent, J.-L., De Mendonça, A., Cantraine, F., Moreno, R., Takala, J., Suter, P. M., Sprung, C. L., Colardyn, F., and Blecher, S. (1998). Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Critical care medicine, 26(11), 1793-1800.

Vincent, J.-L., and Moreno, R. (2010). Clinical review: scoring sys-tems in the critically ill. Critical care, 14(2), 1-9.

Wagner, D. P., Knaus, W. A., and Draper, E. A. (1986). Physiologic abnormalities and outcome from acute disease: Evidence for a predic-table relationship. Archives of internal medicine, 146(7), 1389-1396.

Wagner, D. P., Knaus, W. A., Harrell, F. E., Zimmerman, J. E., and Watts, C. (1994). Daily prognostic estimates for critically ill adults in in-


199

tensive care units: results from a prospective, multicenter, inception co-hort analysis. Critical care medicine, 22(9), 1359-1372.

Wijdicks, E. F., Bamlet, W. R., Maramattom, B. V., Manno, E. M., and McClelland, R. L. (2005). Validation of a new coma scale: the FOUR score. Annals of Neurology: Official Journal of the American Neurological As-sociation and the Child Neurology Society, 58(4), 585-593.

Wijdicks, E. F., Parisi, J. E., and Sharbrough, F. W. (1994). Prognostic value of myoclonus status in comatose survivors of cardiac arrest. An-nals of Neurology: Official Journal of the American Neurological Association and the Child Neurology Society, 35(2), 239-243.

Wisner, D. H. (1992). History and current status of trauma scoring systems. Archives of Surgery, 127(1), 111-117.

200

ÇOCUKLARDA ATOPİK DERMATİT: TANIDAN TEDAVİYE AKILCI YAKLAŞIM

Gülsüm ÖZEN1

Öz: Atopik dermatit genellikle infant dönemde başlayan, çocukların yaklaşık %15-20’sini etkileyen, kaşıntılı, tekrarlayıcı, kronik, inflama-tuvar bir cilt hastalığıdır. Hastaların %50’sinde yaşamın ilk bir yılı içe-risinde, %80’inde de ilk beş yaş içerisinde semptomların başladığı gö-rülmektedir. Akut alevlenmeler ve remisyonlarla seyreder. Yaşamın ileriki evlerinde gelişebilecek diğer alerjik hastalıkların ön habercisi olabilir.Atopik dermatit genetik ve çevresel tetikleyicilerin etkileşimi sonucu oluşan epidermal fonksiyon bozukluğu ve immun disregulas-yon ile karakterize bir hastalıktır. Atopik dermatitle ilişkili bir takım gen lokusları tanımlanmıştır. Bunların başlıcaları FLG, SPINK 5, SPRR 3, TMEM 79, CLDN 1 gen mutasyonlarıdır. Th 1 ve Th 2 aracılı immun yanıtta görev alan sitokin düzeylerinde artışın immun disregulasyon-da bozulmaya neden olarak atopik dermatite yatkınlık oluşturduğu gösterilmiştir. Atopik dermatite sebep olan çevresel faktörler ise aero-alerjenler (polen, hayvan tüyü, ev tozu akarları, küfler), besinler (inek sütü, kuruyemiş, deniz ürünleri, yumurta), mikroorganizmalar(bak-teri, virüs, mantarlar), irritanlar(deterjanlar, sentetik kumaşlar, sıcak/soğuk su, nemli hava) ve emosyonel stres olarak sıralanabilir.Hastalar çoğunlukla hastanın ve ailesinin yaşam kalitesini etkileyen kaşıntılı cilt döküntüleri ile başvururlar. Bebeklik döneminde en sık yanaklar, saçlı deri, boyun, ekstremitelerin ekstansör yüzleri tutulur. Bu dönem-de lezyonlar tipik olarak eritem, papül ve ekzematize papüloveziküler şekilde genellikle yanaklarda başlar zamanla kaşıntıya bağlı kurutlu erozyonlar gelişir. Çocukluk döneminde kronikleşen egzamatöz lez-yonlar sıklıkla ekstremitelerin fleksör yüzleri, baş- boyun bölgesi, ağız çevresinde ve el ayak sırtında görülür. Bebeklik dönemine kıyasla

1 Sağlık Bilimleri Universitesi, Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara/ Türkiye, e-posta: [email protected] Orcid No: 0000-0002-9049-2875

Gülsüm ÖZEN

201

lezyonlar daha az eksudasyon gösterir ve likenifiye, ekskoriye plak-lar şeklindedir. Ergen ve erişkin dönemde ise lezyonlar daha lokalize olmaya başlar. Kronikleşen likenifiye döküntüler baş, göz kapakları, boyun, gövde üst kısımları ve ekstremitelerin fleksör yüzlerindedir. Hastaların çok büyük bir kısmında iki yaşından önce tam remisyon görülür. İleri yaşlarda da semptomları devam eden daha az bir kısım ise atopik yürüyüş için risk altındadır. Atopik dermatit tanısı dikkatli bir anamnez ve tipik morfolojik dağılım gösteren lezyonların varlığı ile klinik olarak konur. Kaşıntı olmazsa olmaz bulgudur. Gerekli görülen durumlarda cilt biyopsisi, deri prick testi, yama testi, serum immung-lobulin E, alerjene özgü Ig E, eozinofil düzeyleri, besin yükleme testi tanıda yardımcı olabilir. Atopik dermatit ayırıcı tanısında çocuklarda enfeksiyöz hastalıklar, skabies, seboreik dermatit, dermatofitoz, atak-sia telenjektazi, iktiyozis, alerjik kontakt dermatit, dermatitis herpeti-formis, dermatomiyozit, hiperimmunglobulin E sendromu, fenilketo-nüri akla gelmelidir. Atopik dermatit tam olarak kür sağlanan bir has-talık olmadığı için tedavinin asıl amacı hastalık ataklarının azaltılarak semptomların baskılanması ve hastanın yaşam kalitesinin arttırılması-dır. Bu amaçla tedavi temel olarak tetikleyiciden kaçınma, lezyonlara uygun deri bakımı/ hidrasyon, antiseptik önlemler ve medikal teda-viden oluşur. Bariyer fonksiyonu ve geçirgenliği bozulmuş, kuru, aşırı hassas deri atopik dermatit lezyonlarının ana sorumlusu olduğundan tedavide en önemli basamak derinin düzenli ve uygun nemlendiriciler ile desteklenmesidir. Akut alevlenmelerde, uzun süreli remisyonun sağlanmasında ve sık tekrarlayan dirençli vakalarda uygulanan anti inflamatuar tedavide topikal kortikosteroidler ilk seçenek ilaçlardır. Kaşıntının giderilmesinde ise antiinflamatuvar tedavinin yanı sıra oral antihistaminikler, topikal anestezik ilaçlar kullanılabilir. Yetersiz kli-nik iyileşme, uzun dönem stabil hastalık kontrolünün sağlanamaması, klinik rahatlamanın sağlanamaması ve tedavinin kesilmesini gerek-tirecek ciddi yan etkilerin görülmesi durumlarında standart tedavi başarısızlığı nedeniyle sistemik tedaviye geçilir. Sistemik tedavide en sık kulanılan ajanlar steroidler, biyolojik ajanlar, Siklosporin A, Me-totreksat, Azatiyoprin, Mikofenolat mofetildir. Sonuç olarak atopik dermatit genetik zeminde çevresel alerjenlerle tetiklenen multi faktö-riyel, kronik inflamatuvar bir hastalıktır. Hastanın ve ailesinin yaşam standardını önemli ölçüde etkilemesi nedeniyle iyi değerlendirilmesi ve başarılı bir tedavi planı ile iyi yönetilmesi gerekmektedir.Anahtar Kelimeler: Atopik Dermatit, Kaşıntı, Alerji, Egzama, Korti-kosteroid.


202

GİRİŞAtopik dermatit (AD) genellikle infant dönemde başlayan, kaşıntı-

lı, tekrarlayıcı, kronik, inflamatuvar bir cilt hastalığıdır (Laughter vd., 2000). Hastaların %50’sinde yaşamın ilk bir yılı içerisinde, %80’inde de ilk beş yaş içerisinde semptomların başladığı görülmektedir. Sanayileş-menin fazlalaşması ve kentsel yaşamın yaygınlaşması ile atopik derma-titin toplumdaki prevelansında da artış gözlenmiştir. Dünyada görülme sıklığı % 2-10 arasında değişirken ülkemizde %1-3 arasında görülmekte-dir. Atopik eğilimli çocuklarda ise bu oran % 20-25’e kadar çıkabilmek-tedir (Weidinger ve Spergel, 2016).

Atopik dermatit akut alevlenmeler ve remisyonlarla seyreder, ço-cuğun ve ailenin hayat kalitesini önemli ölçüde etkiler. Yaşamın ileriki evlerinde gelişebilecek diğer alerjik hastalıkların ön habercisi olabilir. Atopik dermatit, besin alerjisi, alerjik rinit ve astımı içeren bu alerjik has-talıklar silsilesi alerjik yürüyüş olarak adlandırılır (Şekil 1) (Hill ve Sper-gel, 2018). Atopik dermatit tanılı hastaların büyük bir kısmında ergenlik döneminde iyileşme görülürken, %10-30’luk bir grupta semptomlar de-vam eder, iyileşme görülmez.

Şekil 1. Alerjik Yürüyüş (Hill ve Spergel, 2018).

Gülsüm ÖZEN

203

Patogenez

Atopik dermatit genetik ve çevresel tetikleyicilerin etkileşimi sonu-cu oluşan epidermal fonksiyon bozukluğu ve immun disregulasyon ile karakterize bir hastalıktır.

Olguların %60- 70’inde görülen pozitif aile öyküsü ve görülme sıklı-ğının monozigot ikizlerde %77, dizigot ikizlerde ise %15 olması hastalı-ğın genetik temellerini gözler önüne sermektedir (Ong ve Boguniewicz, 2008). Monozigot ikizlerdeki bu oran hastalığın sadece genetik temeli ol-mayıp aynı zamanda çevresel etmenlerin de etkili olmasından kaynak-lanmaktadır. Atopik dermatitle ilişkili bir takım gen lokusları tanımlan-mıştır. FLG, SPINK 5, SPRR 3, TMEM 79, CLDN 1 gen mutasyonları de-rinin epidermal bariyer fonksiyonunda bozulmaya sebep olarak; PPRs, AMPs, IL-1 ailesi sitokinleri, TSLP ve TSLPR gen mutasyonları ve Th 1, Th 2 aracılı immun yanıtta görev alan sitokinlerin düzeylerinde artışın ise immun disregulasyonda bozulmaya neden olarak atopik dermatite yatkınlık oluşturduğu gösterilmiştir (Oyoshi vd., 2009; Cookson, 2004).

Atopik dermatit oluşumunu tetikleyen çevresel etkenler genetik değişikliklere neden olmazlar fakat gen ifadesinde değişikliklere sebep olarak etkilerini gösterirler. Perinatal dönemde immun tolerans başlar ve bağışıklık sisteminin olgunlaşması bu evrede tamamlanır. Bu evrede çevresel irritanlara maruziyet epigenetik düzenlemede bozulmaya se-bep olabilir ve bu bozulmalar alerjik hastalıklara temel oluşturur. Timik stromal lenfoprotein (TSLP) akut ve kronik atopik dermatit gelişiminde rol oynar. TSLP gen düzenleyici bölgesinin mutasyonu sonucu atopik dermatitli hastaların keratinositlerinde TSLP üretimi artar. Annelerin sigara tüketimi sonucu prenatal dönemde sigara maruziyeti TSLP gen mutasyonuna sebep olarak AD için yatkınlık oluşturur (Jariwala vd., 2011). AD’ye sebep olan çevresel faktörler aeroalerjenler (polen, hay-van tüyü, ev tozu akarları, küfler), besinler (inek sütü, kuruyemiş, deniz ürünleri, yumurta), mikroorganizmalar(bakteri, virüs, mantarlar), irri-tanlar (deterjanlar, sentetik kumaşlar, sıcak/soğuk su, nemli hava) ve emosyonel stres olarak sıralanabilir (Tablo 1) (Malik vd., 2017).


204

Tablo 1. Atopik Dermatit Gelişimini Tetikleyen Çevresel Etkenler (Malik vd., 2017).

AlerjenlerAeroalerjenler :Ev tozu akarları, polenler, küfler, hayvan epitelleriBesin alerjenleri :İnek sütü, yumurta, kuruyemiş, deniz ürünleri, buğday, soya

İrritanlarDeterjan, ağartıcı, yumuşatıcı ve sabunlarSentetik kumaşlarKoruyucu, boya, parfüm içeren kozmetik ürünlerÇok sıcak su ile banyoSigara dumanı

MikroorganizmalarBakteriler :Staf. Aureus, StreptekokViruslar :HSV, Varisella, MolluskumMantarlar : Candida, Males. furfur, Trikofiton, Plaz. ovale

İklim koşulları Sıcak ve nemli hava

DiğerEmosyonel stresAilelerin eğitim seviyesinin yüksek olmasıGebelik sırasında ve bebeklik döneminde geniş spektrumlu antibiyotik kullanımıKalabalık olmayan ailelerde yaşamakŞehirde yaşamak ve hava kirliliğiDüşük ultraviyole maruziyetiBağırsak florası çeşitliliğinde azalma

Epidermal Fonksiyon Bozukluğu

Filagrin ve çeşitli epidermal proteinlerde bozulma, deri pH’sinin bo-zulması, kemotriptik enzim aktivitesinde aşırı artma sonucu derinin ba-riyer fonksiyonu bozulur. Filagrin deride keratin filamentlerini birleşti-ren proteindir ve başlıca derinin su kaybını önlemede, deriye mikrobiyal invazyonun engellenmesinde görevlidir. Yıkımı sonucu oluşan metabo-litler derinin doğal olarak nemlendirilmesini sağlarlar. Atopik dermatit patogenezinde en iyi tanımlanan ve en önemli mekanizmalardan biri

Gülsüm ÖZEN

205

filagrin gen mutasyonudur. Hastaların büyük bir kısmında filagrin gen mutasyonu veya filagrin ekspresyon bozukluğu mevcuttur. Bu şekil-de genetik, immünolojik veya mekanik nedenlerle bütünlüğü bozulan ve bariyer fonksiyonu zarar gören derideki antijen sunan hücreler ile alerjenlerin, mikroorganizmaların ve diğer çevresel irritanların teması kolaylaşır (Osawa vd., 2011).

İmmun Disregulasyon

Atopik dermatitte immun disregulasyon temel olarak Th2 predomi-nansına dayanmaktadır. Genetik yatkınlık zemininde çevresel etmenle-rin yardımı ile bariyer fonksiyonu bozulmuş deride proteaz aktivasyonu ile keratositlerde TSLP, IL-25 ve IL-33 üretimi artar. Bu sitokinlerin salı-nımı ile naif T hücreleri Th2 yönünde farklılaşır. Aktive olan Th2 hücre-leri başta IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-25 ve IL-31 olmak üzere sitokin salı-nımını arttırır. IL-4 ve IL-13 B lenfositlerden alerjene spesifik IgE antikor üretimine, deride artmış inflamatuvar hücre infiltrasyonuna ve filagrin ekspresyonunun azalması ile derinin bariyer fonksiyonun bozulmasına sebep olur. IL-5 ise eozinofil aktivasyonunu sağlar. Akut evrede Th2 sitokinleri baskınken hastalık kronikleştikçe IFN-γ ve Th1 aracılı sito-kinlerde artış görülür (Şekil 2) (Otsuka vd., 2017). Ayrıca Th22’lerden salınan IL-22 sonucu keratinosit proliferasyonu ve sonucunda akanto-sitler oluşur.


206

Şekil 2. Atopik Dermatit Gelişiminde İmmun Mekanizma (Otsuka vd., 2017).

Atopik dermatit gelişiminde rol oynayan diğer bir faktör de mik-roorganizmalardır. Derideki antimikrobiyal peptitlerin azalması ve ba-riyer fonksiyonun bozulması sonucu Staphylococcus aureus’un cilt kolo-nizasyonu sık görülür ve hastalığın progresyonu, şiddeti ile korelasyon göste-rebilir (Leyden vd., 1974). Viral etkenlerden HSV, Varisella, Molluskum; mantarlardan Candidaalbicans, Malessesia furfur, Trikofiton, Plasmodi-um ovale atopik dermatitte rol oynayan diğer patojenlerdir (Baker, 2006).

Klinik Bulgular

Hastalar çoğunlukla kaşıntılı cilt lezyonları ile başvurur. Atopik dermatit lezyonları akut evrede yoğun kaşıntılı, eritematöz, papüler, ödematöz, küçük veziküler, erozyonlar şekilde olup kabuklaşma görü-lür. Lezyonlar kronikleştikçe pullanma başlar, ekskoriyasyon vardır ve eritem azalarak likenifikasyon belirginleşir(Şekil 3) (Maurer vd., 2013; Weidinger ve Spergel, 2016). Yaşamın ilk birkaç haftası hariç kaşıntı

Gülsüm ÖZEN

207

olmazsa olmaz bulgudur. Tablo 2’de gösterilen atopik dermatit klinik bulguları yaşa göre 4 grupta değerlendirilir (Frazier ve Bhardwaj, 2020).

Şekil 3. Atopik Dermatitte Lezyonlar (Weidinger ve Spergel, 2016).

0-2 Yaş (Bebeklik Dönemi)

İlk cilt lezyonları infant dönemde başlar. Hasta yakınları döküntüler ve şiddetli kaşıntıya bağlı huzursuzluk şikayetleri ile başvururlar. Be-beklik döneminde en sık yanaklar, saçlı deri, boyun, ekstremitelerin eks-tansör yüzleri tutulur, karakteristik olarak diaper bölge tutulmaz (Chu vd., 2017). Lezyonlar tipik olarak eritem, papül ve ekzematize papülo-veziküler olarak genellikle yanaklarda başlar zamanla kaşıntıya bağlı kurutlu erozyonlar gelişir. Lezyonlar birleşerek büyük plaklara dönüşe-


208

bilir. Saçlı deride seboreik dermatite benzer skuamlar görülür. Daha ağır vakalarda ise sarı renkte birbirine yapışık kurutlar görülebilir (Maurer vd., 2011).

2-12 Yaş (Çocukluk Dönemi)

Çocukluk döneminde kronikleşen egzamatöz lezyonlar sıklıkla ekstremitelerin fleksör yüzleri, baş- boyun bölgesi, ağız çevresinde ve el ayak sırtında görülür. Bebeklik dönemine kıyasla lezyonlar daha az eksudasyon gösterir ve likenifiye, ekskoriye plaklar şeklindedir (Gür Çetinkaya ve Şahiner, 2019). Boyun etrafında yerleşen, dalgalı, sarı-kah-verengi, yağlı görünümde maküler diskolorasyon atopik kirli boyun olarak adlandırılır (Katayama vd., 2014).

12- 60 Yaş (Ergenlik Ve Erişkin Dönem)

Ergen ve erişkin dönemde ise lezyonlar daha lokalize olmaya başlar. Kronikleşen likenifiye döküntüler baş, göz kapakları, boyun, gövde üst kısımları ve ekstremitelerin fleksör yüzlerindedir. Hastalık ileri yaşlarda diğer bölge lezyonlarının gerilemesi ile yalnızca el egzaması şeklinde seyredebilir (Zeppa vd., 2011).

>60 Yaş (Yaşlılık Dönemi)

Hastalık bu dönemde oldukça nadir görülmekle birlikte çok kaşıntı-lı yaygın egzamatöz lezyonlar mevcuttur (Maurer vd., 2011).

Tablo 2. Atopik Dermatitte Klinik Semptomlar (Frazier ve Bhardwaj, 2020).

Kaşıntı

Kızarıklık

Kuru- pullanmış cilt

Ciltte kalınlaşma

Cilt yüzeyinde açılma

Açık, kabuklu yaralar

Gülsüm ÖZEN

209

Hastalık başlangıç yaşına göre değerlendirildiğinde 3 ay 2 yaş ara-sındaki çok erken başlangıçlı grup en sık görülen gruptur. Hastaların çok büyük bir kısmında iki yaşından önce tam remisyon görülür. İleri yaşlarda da semptomları devam eden daha az bir kısım ise atopik yü-rüyüş için risk altındadır. 2-6 yaş aralığında başlayan erken başlangıçlı gruptakiler kronik hastalık için yüksek risk taşımaktadır (Barker vd., 2007).

Hastalık Şiddetinin Değerlendirilmesi

Atopik dermatit çok hafiften çok ağır dereceye kadar klinik olarak geniş bir yelpazede seyreder. Hastalığın şiddetini değerlendirmek için bir takım ölçekler tanımlanmıştır. Bunlar içinde en yaygın kullanılanlar SCORAD, EASI ve POEM’dir.

Atopik Dermatit Ağırlık Ölçeği (SCORAD/ Severity Scoring Atopic Dermatitis)1993 yılında European Task Force tarafından tanımlanmıştır. A ve

B bölümlerindeki nesnel ve C bölümündeki öznel veriler birlikte değer-lendirilir. A lezyonların yayılımını, B nesnel fizik muayene bulgularını ve C ise hasta tarafından yapılan öznel yakınmaları içerir. Ölçek değer-lendirme sonucu A/5 + 7B/2+ C şeklinde hesaplanır (Şekil 4). Skor< 25 ise hafif, 25≤ ve ≤50 ise orta ve >50 ise ağır şiddetli atopik dermatit olarak değerlendirilir. Maksimum skor 103’tür (European Task Force, 1993).


210

Şekil 4. SCORAD; Atopik dermatit ağırlık ölçeği (European Task Force, 1993).

A bölümünde 9’lar kuralına göre tutulum görülen vücut yüzey alanı hesaplanır. B bölümünde eritem, ödem/papül, sulantı/krut, ekskorias-yon, likenifikasyon ve kserozis bulgularının varlığı 0’dan 3’e kadar ağır-lık derecesine göre puanlanır. C bölümünde ise semptomların yarattığı rahatsızlık nedeniyle uykusuzluk, kaşıntı gibi subjektif yakınmaların hasta tarafından ağırlık derecesine göre 0’dan 10’a kadar puanlanması istenir (Tablo 3) (European Task Force, 1993).

Gülsüm ÖZEN

211

Tablo 3. Atopik Dermatit Ağırlık Ölçeği (SCORAD kriterleri)(European Task Force, 1993).

A- Tutulum görülen vücut yüzey alanı ölçüsü (9’lar kuralı ile hesaplanır)Baş %9Kol %9 (x2)Bacak %18 (x2)Gövde ön yüzü %18Gövde arka yüzü %18Genital bölge %1

B- Klinik bulgularEritem 0-3 Ödem/ papül 0-3 Sulantı/ krut 0-3 Ekskoriasyon 0-3 Likenifikasyon 0-3 Kserozis 0-3

C- Subjektif yakınmaVizüel analog skalası (uykusuzluk- kaşıntı) 1-10

* < 25: hafif, 25≤ ve ≤50: orta, >50: ağır atopik dermatit

EASI (Eczema Area and Severity Index)Hekim tarafından semptomların değerlendirildiği, kolay uygulana-

bilir bir ölçektir. Baş- boyun, gövde, kollar ve bacaklar olmak üzere dört ayrı vücut bölgesinde kızarıklık, kalınlaşma, kaşıntı izleri ve ödem ol-mak üzere dört temel bulgu değerlendirilir (Tofte vd., 1998).

POEM (Patient Oriented Dermatit Measure)Hasta odaklı egzama ölçeği öznel belirtileri baz aldığı için güvenilir-

liği diğer ölçeklere kıyasla görece daha düşüktür (Charman vd., 2004).

Tanı

Atopik dermatit tanısı dikkatli bir anamnez ve tipik morfolojik dağı-lım gösteren lezyonların varlığı ile klinik olarak konur. Atopik dermatit ile uyumlu deri bulguları veya kaşıntılı ekzamatöz dermatit ile başvuran hastalar lezyonların başlangıç zamanı ve dağılımı, kaşıntının şiddeti, bi-reysel ve ailesel atopi öyküsü, sebep olabilecek alerjenlerle temas konu-


212

sunda hasta iyi sorgulanmalıdır. Keratozis pilaris gibi ilişkili bulguların varlığı tanıyı kolaylaştırabilir.

Tanıda yaygın olarak kullanılan Hanifin Rajka tanı kriteleri (Hani-fin ve Rajka, 1980) ve İngiliz çalışma grubunun önerisiyle oluşturulan William’s tanı kriterleri (Williams vd., 1994) Tablo 4 ve Tablo 5’te göste-rilmiştir.

Tablo 4. Hanifin Rajka Atopik Dermatit Tanı Kriteleri (Hanifin ve Rajka, 1980)

Major Kriterler

Kaşıntı Ailede atopi öyküsü Tipik morfoloji ve dağılım İnfantlarda yüz, ekstensör bölge tutulumu Erişkinde fleksör bölgede likenifikasyonKronik yineleyen dermatit

Minör Kriterler

KserozisKutanöz infeksiyonlara duyarlılık El ve ayakların nonspesifik dermatiti İktiyozisPalmar hiperlineariteKeratozis pilarisSerum IgE düzeyinde yükselme Pitriasis albaMeme başı egzamasıErken başlangıç yaşıKeilitisDeri testlerine pozitif erken tip alerji yanıtı

İnfra orbital Dennie Morgan çizgisi Periorbital koyulaşma KeratokonusAnterior subkapsüler katarakt Yineleyen konjonktivitFasiyal eritem ve solgunluk Peri folliküler tutulum Besin hipersensitivitesiBeyaz dermografizmLipit çözücü ve yün intoleransıÇevresel veya emosyonel faktör-lerin hastalığın gidişatını etkile-mesi

*En az 3 Major+ 3 Minor kriter bulunması gerekmektedir.

İngiliz çalışma grubu William’s tanı kriterleribir temel ve 5 major kriterden oluşmaktadır. Deride kaşıntılı dermatoz varlığı olmazsa ol-maz kriterdir (Williams vd., 1994).

Gülsüm ÖZEN

213

Tablo 5. İngiliz Çalışma Grubu Atopik Dermatit William’s Tanı Kri-terleri (Williams vd., 1994)

Mutlak kriter

Deride kaşıntılı dermatoz varlığı (veya küçük çocuklarda böyle bir duru-mun anne-baba tarafından bildirilmesi gerekmektedir)

Diğer kriterler

1. Fleksural tutulum varlığı (popliteal fossa, antekubital bölge, boyun, ayak bileğinin ön yüzü; 10 yaşından küçüklerde ayrıca yanakların tutulması)

2. Kişisel astım veya saman nezlesi öyküsü (dört yaşından küçük çocuklar-da birinci derece yakınlarından birisinde atopik hastalık öyküsü)

3. Yaygın deri kuruluğu öyküsü (son bir yılda)

4. Görünür fleksural egzama (dört yaşından küçüklerde ayrıca yanakların, alın ve ekstremitelerin dış yüzeylerinin tutulması)

5. Döküntünün iki yaşından önce başlamış olması (dört yaşından küçükler-de bu özellik kullanılmamaktadır.)

Hanifin Rajka kriterleri dört majör ve 23 minor kriterden oluşur. Atopik dermatit tanısı için en az üç majör ve üç minör kriter olması ye-terlidir (Hanifin ve Rajka, 1980). Fakat klinik çalışmalarda bu klinik bul-guların tamamını kullanmanın güç olması ve bazı kriterlerin hastalığa özgül olmasına rağmen nadir görülmesi nedeniyle bu kriterler yeniden düzenlenerek modifiye Hanifin kriterleri yayınlanmıştır (Tablo 6) (Eic-henfield vd., 2003).


214

Tablo 6. Modifiye Hanifin Rajka Tanı Kriterleri (Eichenfield vd., 2003).

Ana özellikler (mutlaka olması gerekir)

1. Kaşıntı2. Egzamatöz değişikliklera. Tipik morfoloji ve yaşa özgü dağılım

• Bebek ve çocuklarda yüz, boyun, ekstremite ekstansör yüzlerileri• Muayene sırasında veya öyküde fleksural lezyonlar (erişkin dönem

veya herhangi bir yaşta)• Inguinal veya aksiller tutulum olmamalı

b. Kronik veya tekrarlayan ataklarla seyir

Önemli özellikler (olguların çoğunda olan ve tanıyı destekleyen özellikler)

1. Erken başlangıç2. Atopia. Kişisel ve/veya aile öyküsü3. IgE reaktivitesi4. Deri kuruluğu/ Kserozis

Eşlik eden özellikler (atopik dermatit tanısını akla getiren, ancak nonspesi-fik oldukları için araştırma veya epidemiyolojik çalışma amaçlı kullanılma-ları uygun olmayan özellikler)

1. Atipik vasküler yanıtlar (örneğin; yüzde solukluk, beyazdermografizm, gecikmiş beyaz yanıt)2. Keratozis pilaris, palmar hiperlinearite, iktiyoz3. Oküler/ periorbital değişiklikler4. Perioral değişiklikler/ periauriküler lezyonlar gibi diğer bölgesel bulgular5. Perifoliküler belirginleşme/likenifikasyon/ prurigo lezyonları

Dışlanması gereken durumlar:

1. Skabies, 2. Alerjik kontakt dermatit,3. Seboreik dermatit, 4. Psoriazis, 5. İktiyozlar, 6. Deri lenfomaları, 7. İmmün yetmezlik durumları

Atopik dermatit tanısı temek olarak klinikle konulmasının yanı sıra gerekli görülen durumlarda cilt biyopsisi, deri prick testi, yama testi,

Gülsüm ÖZEN

215

serum total immunglobulin E, alerjene özgü Ig E, eozinofil düzeyleri, besin yükleme testi ve nadiren genetik testler tanıda yardımcı olabilir.

Gıda alerjileri özellikle üç yaş altı orta- ağır atopik dermatitli çocuk-larda akut alevlenmenin önemli nedenlerindendir. Tedaviye yanıtsız, belirli bir besinle uyumlu reaksiyon öyküsü olan, Ig E aracılı gıda alerji-sinden şüphelenilen olgularda deri prick testi, prick to prick test, serum spesifik Ig G testleri tanı için sık başvurulan yöntemlerdendir.

Deri Prick Testi (DPT)

Ig E aracılı tip 1 reaksiyonlar ile gıdalara, ilaçlara aeroalerjenlere ve arı venomuna karşı duyarlanmayı gösterir. Deri prick testi uygulaması kolay, hızlı sonuç veren, ucuz ve kolay ulaşılabilir olması nedeniyle uzun yıllardır yaygın olarak kullanılmaktadır.Pozitif olması kesin tanı koydur-mazken negatif prediktif değeri %95’tir (Bock, 2003). Özellikle besin aler-jisine tanısal yaklaşımda ayrıntılı beslenme öyküsü, besine spesifik serum Ig E düzeyleri ve DPT dikkatli olarak değerlendirilmelidir.

Atopi Yama (Patch) Testi

Deri prick testindeki Ig E aracılı tip 1 reaksiyonun aksine deri yama testinde T hücreleri aracılı geç tip reaksiyonlar değerlendirilir. Protein yapıdaki alerjenler epikutanöz olarak uygulanır, uygulamanın 48. ve 72. saatlerinde gelişen reaksiyon Avrupa atopik dermatit çalışma grubunun önerisine göre değerlendirilir (Rancé, 2004).Avrupa Alerji ve Klinik İm-munoloji önerileri doğrultusunda besin alerjisine bağlı atopik dermatit düşünülen veya aeroalerjenlerle ilişkili semptomları olan fakat deri pri-ck testi negatif ve serum spesifik Ig E antikor düzeyi normal olan hasta-larda, tetikleyicileri bilinmeyen orta- ağır atopik dermatit varlığında geç tip reaksiyona sebep olan etkenin tespiti için kullanılabilir. Rutin kulla-nımı önerilmemektedir (Turjanmaa vd., 2006).

Besin Yükleme Testi

Besine bağlı atopik dermatit düşünülen hastalarda besin elimi-nasyon diyeti sırasında iyileşme görülmesi fakat bu iyileşmenin başka faktörlerle de gerçekleşebilmesi nedeniyle tanıyı doğrulamada besin yükleme testi altın standarttır. Test öncesi şüpheli gıda en az 3 hafta


216

önce kesilmelidir. Sistemik ilaçlar kesilmeli ve topikal kortikosteroidler azaltılmalıdır. Test deneyimli ekipler tarafından yapılmalı ve anafilak-si ihtimaline karşı gerekli önlemler test öncesinde mutlaka alınmalıdır. Verilmesi planlanan besin 3-6 dozda, her doz sonrası bir önceki dozun iki katı verilerek 15- 30 dakika aralarla, 2 saat içerisinde verilmelidir. Atopik dermatit ağırlığı için en az 16- 24 saat süre ile hasta değerlendi-rilmelidir (Bergmann vd., 2013).

Serum Spesifik İmmunglobulin E Düzeyi

Atopik dermatitte patognomik laboratuvar bulgusu yoktur. Perife-rik eozinofili ve total/ antijene özgü Ig E seviyelerinde yükseklik görüle-bilir fakat tek başına yükseklikleri anlamlı bir bulgu değildir ve kandaki seviyeleri hastalık şiddeti ile korelasyon göstermeyebilir. Serum Ig E düzeyleri; ilaç kullanımından etkilenmemesi, sistemik reaksiyon oluş-turmaması ve deri testlerinin kısmi ya da tam kontrendike olduğu du-rumlarda güvenle yapılabilmesi nedeniyle sıklıkla tercih edilen testlerin başında gelmektedir (Chung vd., 2010).

Bileşene Dayalı Tanı Testleri (BDT)

Alerjenin içeriğindeki tüm proteinlere karşı gelişen Ig E düzeyini ölçen spesifik Ig E testlerinin aksine bileşene dayalı tanı testleri saflaştı-rılmış alerjenler ile alerjik duyarlanmanın tespit edilmesini sağlar. BDT ile doğru tanı ve prognozun tespiti kolaylaşmıştır. Diğer bir avantajı ise alerjene gerçek duyarlanma ile olası çapraz reaksiyonu birbirinden ayırt edebildiği düşünülmektedir. Böylelikle alerjenle temas durumunda ge-lişebilecek reaksiyon ön görülebilir. Derinin bozulmuş bariyer fonksi-yonu sonrası invazyonu kolaylaşan ve atopik dermatit etiyolojisinde önemli yer tutan mikroorganizmalara karşı oluşan Ig E antikorları da BDT testleri ile saptanabilmektedir (Ertam vd., 2018).

Ayırıcı Tanı

Atopik dermatit ayırıcı tanısında çocuklarda enfeksiyöz hastalıklar, skabies, seboreik dermatit, dermatofitoz, ataksia telenjektazi, iktiyozis, alerjik kontakt dermatit, dermatitis herpetiformis, dermatomiyozit, hi-

Gülsüm ÖZEN

217

perimmunglobulin E sendromu, fenilketonüri akla gelmelidir (Bieber ve Bussman, 2012).

Atopik dermatit klinik bulguları yaş grubuna göre değişiklik gös-terdiğinden ayırıcı tanı yaparken de hastanın yaşı dikkate alınmalıdır. Ayırıcı tanıda ilk olarak akla gelmesi gereken hastalıklar bebeklik döne-minde seboreik dermatit, çocukluk döneminde numuler dermatit, ergen ve erişkin dönemde alerjik kontakt dermatittir (Eichenfield vd., 2014a). Ayırıcı tanıda yer alan diğer hastalıklar Tablo 7’de sıralanmıştır.

AD tanısı için deri biyopsisi rutin olarak önerilmezken seçili olgu-larda diğer hastalıkların dışlanması amacıyla deri biyopsisi yapılabilir.

Tablo 7. Atopik Dermatit Ayırıcı Tanısı (Bieber vd., 2012; Eichenfield vd., 2014a).

Cilt HastalıklarıAkrodermatitis enteropatikaDermatomiyozitİktiyozisKontakt dermatitNumuler dermatitPsöriyazis

EnfeksiyonlarDermatofitozKandidiyazisSkabiesHIV ilişkili dermatit

İmmun YetmezliklerAgamaglobulinemiAğır kombine immun yetmezlikHiperimmunglobulin E sendromuWiskott- Aldrich sendromu

MalignitelerDermatitis herpetiformisKutanöz T hücreli lenfomaLetter Siwe hastalığı


218

Konjenital ve Metabolik HastalıklarFenilketonüriKarboksilaz eksikliğiHartnup sendromuHurler sendromu

Tedavi

Atopik dermatit tam olarak kür sağlanan bir hastalık olmadığı için tedavinin asıl amacı hastalık ataklarının azaltılarak semptomların bas-kılanması ve hastanın yaşam kalitesinin arttırılmasıdır.Bu amaçla AD tedavisi temel olarak tetikleyiciden kaçınma, lezyonlara uygun deri ba-kımı/ hidrasyon, antiseptik önlemler ve medikal tedaviden oluşur.

Nemlendiriciler

Bariyer fonksiyonu ve geçirgenliği bozulmuş, kuru, aşırı hassas deri atopik dermatit lezyonlarının temel sorumlusu olduğundan tedavide en önemli basamak derinin düzenli ve uygun nemlendiriciler ile desteklen-mesidir. Hafif olgularda derinin nemlendirilmesi tek başına tedavi edici olabilir. Nemlendiriciler hem derinin hidrasyonunu sağlarlar hem de kızarıklık, kaşıntı, fissür gibi semptomları da baskılarlar (Breternitz vd., 2008). Hastalık nedeniyle duyarlılığı artmış deride irritasyon oluşturma-ması açısından renksiz, kokusuz, koruyucu madde oranı düşük güvenli ürünlerin seçilmesi önerilmektedir. Çocuklarda üre içeren nemlendirici-lerin, 2 yaş altı çocuklarda ise propilen glikol içeren ürünlerin kullanımı önerilmemektedir (Nowicki vd., 2015).

Topikal Kortikosteroidler

Akut alevlenmelerde, uzun süreli remisyonun sağlanmasında ve sık tekrarlayan dirençli vakalarda uygulanan antiinflamatuar tedavide topikal kortikosteroidler(TKS) ilk seçenek ilaçlardır. Hastalık şiddetine, tedavi süresine, uygulanacak yüzey alanının genişliğine, hasta yaşına, deri kalınlığı ve derinin ilacı emebilme kapasitesine göre zayıf, orta veya güçlü kortikosteroidler seçilir (Tablo 8). Bu ayrım hem en etkili sonuca ulaşmada hem de hastayı ilacın olası yan etkilerinden korumada önem

Gülsüm ÖZEN

219

arz etmektedir. Deri kalınlığının daha ince olması nedeniyle yan etki açı-sından risk taşıyan yüz, göz kapakları, genital bölge, intertriginöz alan-lar gibi hassas bölgelerde çok güçlü TKS kullanımından kaçınılmalıdır. Bebek yaş grubunda da güçlü kortikosteroidlerin topikal kullanımında dahi sistemik yan etkilerin görülebileceği göz önünde bulundurulma-lıdır (Katayama vd., 2014). TKS kullanımına bağlı görülebilecek lokal yan etkiler ciltte atrofi, peroral dermatit, hipertrikozis, rozasea, yara iyi-leşmesinde gecikme, cilt enfeksiyonlarında alevlenme, stria oluşumu; sistemik yan etkiler ise katarakt, glokom, sekonder adrenal yetmezlik, Cushing Sendromu, femur başı avasküler nekrozu, osteoporoz olarak sıralanabilir (Chong ve Fonacier, 2016).

Topikal Kalsinörin İnhibitörleri

İkinci seçenek antiinflamatuvar tedavi ise topikal kalsinörin inhibi-törleridir. Etkilerini kalsinörin fosfataz enzim inhibisyonu sonucu inf-lamatuvar sitokinlerin salınımını baskılayarak gösterirler. 2 yaş altında kullanılmazlar. Tedavi sırasında kaşıntı, yanma, karıncalanma, HSV enfeksiyonu gibi yan etkiler görülebilir (Eichenfield vd., 2014a). Kanser riskini arttırması nedeniyle fototerapi ile kombinasyonu uygun değildir. Orta- ağır atopik dermatitli vakalarda hem derinin emilimini arttırmak hem de derinin hidrasyonunu sağlamak amacıyla topikal tedaviden yeterli yanıt alınamayan vakalarda TKS’ler ve kalsinörin inhibitörle-ri ıslak sargı yöntemi ile kullanılarak etkinlik arttırılabilir (Eichenfield vd.,2014b).

Kaşıntının giderilmesinde ise antiinflamatuvar tedavinin yanı sıra oral antihistaminikler, topikal anestezik ilaçlar kullanılabilir.

Lokal Antimikrobiyal Ajanlar

Bariyer fonksiyonu ve antimikrobiyal peptit üretimi bozulan deride S. Aureus başta olmak üzere birçok mikroorganizmaya bağlı görülen cilt enfeksiyonu sıklığı artar. Lezyonlara sekonder gelişen enfeksiyon durumlarında etkene göre kısa süreli oral antibiyotik veya antiviraller kullanılabilir fakat rutin kullanımından direnç açısından kaçınılmalıdır (Kim vd., 2015). Cildin mekanik olarak temizlenmesi (sabun, dilue edil-


220

miş çamaşır suyu banyosu vb.) sonrası uygun hidrasyon ve mupirosin gibi antimikrobiyal bir ajanın kullanımının sık stafilakokkal enfeksiyon geçiren hastalarda uygun tedavi rejimidir (Ong, 2014).

Yetersiz klinik iyileşme, uzun dönem stabil hastalık kontrolünün sağlanamaması, klinik rahatlamanın sağlanamaması ve tedavinin ke-silmesini gerektirecek ciddi yan etkilerin görülmesi durumlarında stan-dart tedavi başarısızlığı nedeniyle sistemik tedaviye geçilir. Yan etkiler-den kaçınmak amacıyla hastalığı kontrol altında tutan minimum doz tercih edilmelidir. Sistemik tedavide en sık biyolojik ajanlar ile sistemik kortikosteroidler, Siklosporin A, Azatioprin, Mikofenolat mofetil ve Me-totreksat kullanılır (Nowicki vd., 2015).

Derideki inflamatuvar hücre infiltrasyonu ve bunlar aracılı salınan sitokinler, immunglobulinler, kemokinler atopik dermatitte derideki inflamasyonun ana nedenidir. Bu immunopatogenezin iyi anlaşılması orta- ağır AD olgularında biyolojik ajanların önemini arttırmıştır (Borlu ve Güler, 2007).

Dupilumab

IL-4ve IL-13’ün ortak yapısı IL-4 alfa alt birimine bağlanarak bu interlökinlerin sinyal üretimini baskılayan monoklonal bir antikordur. IL-4 ve IL-13 aracılı bu sinyalin kesilmesi sonucu AD patogenezinin te-melini oluşturan Th2 yanıtı baskılanır (Kovalenko vd., 2016).

Omalizumab

Dolaşımdaki Ig E’nin Fc fragmanına karşı geliştirilmiş monoklonal bir antikordur. Mast hücre aktivasyonunu ve degranülasyonu inhibe eder. Hastanın yaşı, dolaşımdaki Ig E miktarı, derinin bariyer fonksiyon bozukluğunun derecesi, ilaç dozu ve tedavi süresi ilacın etkinliğini etki-leyen faktörlerdir (Andres vd., 2008).

Sistemik Steroidler

Çok hızlı klinik düzelme sağlarlar. Sistemik tedavide çocuklarda FDA onayı olan tek tedavi olmasına rağmen orta ve ağır AD’li çocuk ve erişkinlerde sınırlı hasta grubunda mümkün olan en kısa süre kul-

Gülsüm ÖZEN

221

lanılması önerilmektedir. Uzun süreli kullanımında görülen ciddi yan etkileri nedeniyle özellikle ağır akut ataklarda tercih edilmelidir ve bu durumda ilk tercih metil prednizolondur. Tedavi başlanan hastalar re-laps ve rebound riskinden dolayı uzun sürede, doz azaltılarak, yavaş yavaş kesilmelidir (Schmitt vd., 2010). En sık görülen yan etkileri hiper-tansiyon, kilo artışı, gastrit, osteoporoz, hipotalamo-hipofizer aksın sup-resyonu, hiperglisemi, katarakt, glokom, avasküler nekrozdur.

Siklosporin A

T hücrelerinin IL-2 yapımını bloke ederek etki gösteren kalsinörin inhibitörü bir immünmodülatördür. Limfokin sentezini engelleyerek T hücre aktivasyonunu engellediği ve dolaylı olarak keratinosit proliferas-yonunu inhibe ettiği düşünülmektedir (Colombo ve Egan, 2010). Ağır atopik dermatitte biyolojik ajan dışı sistemik tedaviler arasında en etki-li tedavidir ve Avrupa’da çocuk ve erişkinlerde birinci basamak tedavi olarak kullanılmaktadır. Etkisini 4- 6 hafta içinde göstermeye başlar ve tedavi süresi 3- 12 ay arasında değişmektedir. Hipertansiyon, nefrotok-sisite, hipertrikoz, tremor, hipertansiyon, baş ağrısı, gingival hiperplazi, cilt kanseri gibi yan etkileri bulunmaktadır. Tedavinin sonlandırılması-na sebep olabilecek bu yan etkiler açısından hasta tedavi süresince yakın takip edilmelidir (Boguniewicz vd., 2017). Tedavinin 10-12. haftalarında etki görülmeye başlanır. Gerekli durumlarda doz arttırımı yapılabilir.

Metotreksat

Antineoplastik bir folik asit analoğudur. Etkisini dihidrofolat redük-taza bağlanması sonucu hücre proliferasyonunu ve pürin sentezini ön-leyerek gösterir. Etkinliği ile ilgili veriler yıllar önce yapılan çalışmalara dayanmaktadır. Yapılan bir çalışmada 24 haftalık tedavi sonrası hastalık şiddet skorunda %52lük bir gerileme olduğu gösterilmiştir (Garritsen vd., 2015). Hepatotoksisite, kemik iliği supresyonu, pulmoner fibrozis, cilt kanseri, lenfoma gibi ciddi yan etkilere sebep olabilmektedir.


222

Sistemik Antimikrobiyal Ajanlar

Enfeksiyon bulguları olan hastalarda sistemik bulgu varlığında yara yeri kültürü ve kan kültürü alınmalıdır. Bakteriyel etkenlerden S.aureus ve beta hemolitik streptekoklar, viral etkenlerden HSV ve mantarlardan Malessesia furfur ilk akla getirilmesi gereken mikrobiyal ajanlardır. Te-davi bu etkenleri kapsayacak şekilde başlanmalıdır. Yalnızca klinik ve laboratuvar bulguları bakteriyel süperenfeksiyon düşündüren hastalar-da sistemik antibiyoterapi tercih edilmelidir (Bußmann ve Novak, 2017).

Tablo 8. Atopik Dermatitte Terapötik Yaklaşımlar (Nowicki vd., 2015)

1)Topikal tedaviler*Nemlendiriciler *Kortikosteroidler Hafif (Sınıf I)HidrokortizonOrta (Sınıf II)Hidrokortizon-17-bütiratKlobetazon-17-butiratGüçlü (Sınıf III)Betametazon-17-valerate DezoksimetazonFlutikazon propiyonat FluosinonidBetametazon Fluosinolon asetonidMometazon furoatÇok güçlü (Sınıf IV)Klobetazol propiyonat 2) Kalsinörin inhibitörleriTakrolimusPimekrolimus

3) Sistemik tedaviler * Biyolojik ajanlar* Oral kortikosteroidler Azatiyoprin Siklosporin A Metotreksat Mikofenolat mofetil

Gülsüm ÖZEN

223

SONUÇ

Sonuç olarak atopik dermatit genetik zeminde çevresel alerjenlerle tetiklenen multifaktöriyel, kronik inflamatuvar bir hastalıktır. Epidermal bariyer fonksiyonu ile doğal ve kazanılmış immun yanıtta bozulmaya sebep olabilecek kompleks genetik ve çevresel faktörler AD gelişimine sebep olmaktadır. Hastanın ve ailesinin yaşam standardını önemli ölçü-de etkilemesi nedeniyle iyi değerlendirilmesi ve başarılı bir tedavi planı ile iyi yönetilmesi gerekmektedir. Yapılan çalışmalar AD patogenezinin aydınlatılmasına önemli ölçüde ışık tutmuş olsa da hem derinin bozul-muş bariyer fonksiyonunu onarmayı hem de inflamasyonu baskılamayı hedefleyen daha spesifik ve etkili tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi için kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Hastalık ancak bu şekilde kontrol altına alınabilir.

KAYNAKÇA

Andres, C.,Belloni, B., Mempel, M., and Ring, J. (2008). Omalizumab for patients with severe and therapy-refractory atopic eczema?. Cur-rent allergy and asthma reports, 8(3), 179– 180. https://doi.org/10.1007/s11882-008-0029-3.

Baker, BS. (2006). The role of microorganisms in atopic dermati-tis. Clinical and experimental immunology, 144(1), 1–9. https://doi.or-g/10.1111/j.1365-2249.2005.02980.x

Barker, J.N.,Palmer, C. N., Zhao, Y., Liao, H., Hull, P. R., Lee, S. P., Allen, M. H., Meggitt, S.J.,Reynolds, N. J., Trembath, R. C., and McLean, W. H. (2007). Null mutations in the filaggrin gene (FLG) determine major susceptibility to early-onset atopic dermatitis that persists into adultho-od. The Journal of investigative dermatology, 127(3), 564–567. https://doi.org/10.1038/sj.jid.5700587.

Bergmann, M.M.,Caubet, J. C., Boguniewicz, M., and Eigenmann, P. A. (2013). Evaluation Offood allergy in patients with atopic derma-titis. The journal of allergy and clinical immunology. In practice, 1(1), 22–28.https://doi.org/10.1016/j.jaip.2012.11.005.


224

Bieber, T.,and Bussman, C. (2012). Atopic dermatitis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV(eds),Dermatology. 3rd edn. New York: Schaffer JV. 203-17.

Bock, S.A.(2003). Diagnostic evaluation. Pediatrics, 111(6 Pt 3), 1638–1644..

Boguniewicz, M.,Alexis, A. F., Beck, L. A., Block, J., Eichenfield, L. F., Fonacier, L., Guttman- Yassky, E., Paller, A. S., Pariser, D., Silver-berg, J. I., and Lebwohl, M. (2017). Expert Perspectives on Management of Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis: A Multidisciplinary Consen-sus Addressing Current and Emerging Therapies. The journal of aller-gy and clinical immunology. In practice, 5(6), 1519–1531. https://doi.or-g/10.1016/j.jaip.2017.08.005.

Borlu, M., and Guler, E. (2007). Current concept in the treatment of ato-pic dermatitis. Recent patents on inflammation & allergy drug discovery, 1(2), 133–141. https://doi.org/10.2174/187221307780979900

Breternitz, M.,Kowatzki, D., Langenauer, M., Elsner, P., and Fluhr, J. W. (2008). Placebo- controlled, double-blind, randomized, prospective study of a glycerol-based emollient on eczematous skin in atopic der-matitis: biophysical and clinical evaluation. Skin pharmacology and physi-ology, 21(1), 39–45. https://doi.org/10.1159/000111134.

Bußmann, C., and Novak, N. (2017). Systemic therapy of ato-pic dermatitis. Allergologie select, 1(1), 1–8. https://doi.org/10.5414/ALX01285E Charman, C.R.,Venn, A. J., and Williams, H. C. (2004). The patient-oriented eczema measure: development and initial validation of a new tool for measuring atopic eczema severity from the patients’ perspective. Archives of dermatology, 140(12), 1513–1519. https://doi.org/10.1001/archderm.140.12.1513.

Chong, M.,and Fonacier, L. (2016). Treatment of Eczema: Corticos-teroids and Beyond. Clinical reviews in allergy & immunology, 51(3), 249–262. https://doi.org/10.1007/s12016-015- 8486-7.

Chu, H.,Shin, J. U., Park, C. O., Lee, H., Lee, J., and Lee, K. H. (2017). Clinical Diversity of Atopic Dermatitis: A Review of 5,000 Patients at a Single Institute. Allergy, asthma & immunology research, 9(2),–168.

Gülsüm ÖZEN

225

Chung, B.Y.,Kim, H. O., Park, C. W., and Lee, C. H. (2010). Diag-nostic Usefulness of the Serum- Specific IgE, the Skin Prick Test and the Atopy Patch Test Compared with That of the Oral Food Challen-ge Test. Annals of dermatology, 22(4), 404–411. https://doi.org/10.5021/ad.2010.22.4.404.

Colombo, D.,and Egan, C. G. (2010). Bioavailability of Sandimmun® versus Sandimmun Neoral®: a meta-analysis of published studies. In-ternational journal of immunopathology and pharmacology, 23(4), 1177–1183..

Cookson, W. (2004). The immunogenetics of asthma and eczema: a new focus on the epithelium. Nature reviews. Immunology, 4(12), 978–988. https://doi.org/10.1038/nri1500.

Eichenfield, L.F.,Tom, W. L., Chamlin, S. L., Feldman, S. R., Hanifin, J. M., Simpson, E. L., Berger, T. G., Bergman, J. N., Cohen, D. E., Cooper, K. D., Cordoro, K. M., Davis, D. M., Krol, A., Margolis, D. J., Paller, A. S., Schwarzenberger, K., Silverman, R. A., Williams, H. C., Elmets, C. A., Block, J., Harrod CG, Smith Begolka W, and Sidbury, R. (2014). Guideli-nes of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. Journal of the American Academy of Dermatology, 70(2), 338–351. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2013.10.010.

Eichenfield, L.F.,Berger, T. G., Krol, A., Paller, A. S., Schwarzenber-ger, K., Bergman, J. N., Chamlin, S. L., Cohen, D. E., Cooper, K. D., Cor-doro, K. M., Davis, D. M., Feldman, S. R., Hanifin, J. M., Margolis, D. J., Silverman, R. A., Simpson, E. L., Williams, H. C., Elmets, C. A., Block, J., Harrod CG, Smith Begolka W, and Sidbury, R. (2014). Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. Journal of the American Academy of Dermatology, 71(1),116–132.

Eichenfield, L.F.,Hanifin, J. M., Luger, T. A., Stevens, S. R., and Pride, H. B. (2003). Consensus conference on pediatric atopic dermatitis. Jour-nal of the American Academy of Dermatology, 49(6), 1088–1095. https://doi.org/10.1016/s0190- 9622(03)02539-8.

Ertam,I., Su O, Alper, S., Sarıcaoğlu, H., Karadağ, A.S., Odyakmaz Demirsoy, E., and Borlu,


226

M. (2018). The Turkish guideline for the diagnosis and management of atopic dermatitis-2018. Turkderm. 52(1): 6-23 | DOI: 10.4274/turk-derm.87143

Frazier, W.,and Bhardwaj, N. (2020). Atopic Dermatitis: Diagnosis and Treatment. American family physician, 101(10), 590–598.

Garritsen, F.M.,Roekevisch, E., van der Schaft, J., Deinum, J., Spuls, P. I., and de Bruin- Weller, M. S. (2015). Ten years experience with oral immunosuppressive treatment in adult patients with atopic dermatitis in two academic centres. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV, 29(10), 1905–1912. https://doi.org/10.1111/jdv.13064.

Gür Çetinkaya, P.,and Şahiner, U. M. (2019). Childhood atopic der-matitis: current developments, treatment approaches, and future expe-ctations. Turkish journal of medical sciences, 49(4), 963–984. https://doi.org/10.3906/sag-1810-105.

Hanifin, J.M.,and Rajka, G. (1980). Diagnostic features of atopic der-matitis. Acta Derm Venereol (Stockh). 92 (Suppl):44-7.

Hill, D.A.,and Spergel, J. M. (2018). The atopic march: Critical evi-dence and clinical relevance. Annals of allergy, asthma &immunology: official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immuno-logy, 120(2), 131–137. https://doi.org/10.1016/j.anai.2017.10.037.

Jariwala, S.P.,Abrams, E., Benson, A., Fodeman, J., and Zheng, T. (2011). The role of thymic stromal lymphopoietin in the immunopat-hogenesis of atopic dermatitis. Clinical and experimental allergy: journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology, 41(11), 1515–1520. https://doi.org/10.1111/j.1365-2222.2011.03797.x.

Katayama, I., Kohno, Y., Akiyama, K., Aihara, M., Kondo, N., Saeki, H., Shoji, S., Yamada,

H.,and Nakamura, K. (2014). Japanese Guideline for Atopic Derma-titis 2014. Allergol Int. 63:377-98.

Kim, J.E., Kim, H.J., Lew, B.L., Lee, K.H., Hong, S.P., Jang, Y.H., Park, K.Y., Seo, S.J.,

Gülsüm ÖZEN

227

Bae, J.M., Choi, E.H., Suhr, K.B., Lee, S.C., Ko, H.C., Park, Y.L., Son, S.W., Seo, Y.J., Lee, Y.W., Cho, S.H., Park, C.W., and Roh, J.Y.(2015). Consensus Guidelines for the Treatment of Atopic Dermatitis in Korea (Part I): General Management and Topical Treatment. Ann Dermatol. 27: 563- 77.

Kovalenko, P.,DiCioccio, A. T., Davis, J. D., Li, M., Ardeleanu, M., Graham, N., and Soltys, R. (2016). Exploratory Population PK Analysis of Dupilumab, a Fully Human Monoclonal Antibody Against IL-4Rα, in Atopic Dermatitis Patients and Normal Volunteers. CPT: pharmacomet-rics & systems pharmacology, 5(11), 617–624. https://doi.org/10.1002/psp4.12136.

Laughter, D.,Istvan, J. A., Tofte, S. J., and Hanifin, J. M. (2000). The prevalence of atopic dermatitis in Oregon school children. Jour-nal of the American Academy of Dermatology, 43(4), 649–655. https://doi.org/10.1067/mjd.2000.107773.

Leyden, J.J.,Marples, RR., and Kligman, A. M. (1974). Staphylo-coccus aureus in the lesions of atopic dermatitis. The British journal of dermatology, 90(5), 525–530. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1974.tb06447.x

Malik, K.,Heitmiller, K. D., and Czarnowicki, T. (2017). An Update on the Pathophysiology of Atopic Dermatitis. Dermatologic clinics, 35(3), 317–326. https://doi.org/10.1016/j.det.2017.02.006

Maurer, M.,Altrichter, S., Bieber, T., Biedermann, T., Bräutigam, M., Seyfried, S., Brehler,

R.,Grabbe, J., Hunzelmann, N., Jakob, T., Jung, A., Kleine-Tebbe, J., Mempel, M., Meurer, M., Reich, K., Ruëff, F., Schäkel, K., Sengupta, K., Sieder, C., Simon, J. C., Wedi B, Zuberbier T, Mahler V, and Staubach, P. (2011). Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic urticaria who exhibit IgE against thyroperoxidase. The Journal of allergy and clinical immunology, 128(1), 202–209.e5. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2011.04.038

Maurer, M.,Rosén, K., Hsieh, H. J., Saini, S., Grattan, C., Gimenéz-Ar-nau, A., Agarwal, S., Doyle, R., Canvin, J., Kaplan, A., and Casale, T. (2013). Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or sponta-


228

neous urticaria. The New England journal of medicine, 368(10), 924–935. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1215372

Nowicki, R.,Trzeciak, M., Wilkowska, A., Sokołowska-Wojdyło, M., Ługowska-Umer, H., Barańska-Rybak, W., Kaczmarski, M., Kowalews-ki, C., Kruszewski, J., Maj, J., Silny, W., Śpiewak, R., and Petranyuk, A. (2015). Atopic dermatitis: current treatment guidelines. Statement of the experts of the Dermatological Section, Polish Society of Allergo-logy, and the Allergology Section, Polish Society of Dermatology. Pos-tepy dermatologii i alergologii, 32(4), 239–249. https://doi.org/10.5114/pdia.2015.53319.

Ong, P.Y. (2014). Recurrent MRSA skin infections in atopic dermati-tis. The journal of allergy and clinical immunology. In practice, 2(4), 396–399. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2014.04.007

Ong, P.Y.,and Boguniewicz, M. (2008). Atopic dermatitis. Primary care, 35(1), 105–vii. https://doi.org/10.1016/j.pop.2007.09.006

Osawa, R.,Akiyama, M., and Shimizu, H. (2011). Filaggrin gene de-fects and the risk of developing allergic disorders. Allergology internatio-nal : official journal of the Japanese Society of Allergology, 60(1), 1–9. https://doi.org/10.2332/allergolint.10- RAI-0270.

Otsuka, A.,Nomura, T., Rerknimitr, P., Seidel, J. A., Honda, T., and Kabashima, K. (2017). The interplay between genetic and environmen-tal factors in the pathogenesis of atopic dermatitis. Immunological re-views, 278 (1), 246–262. https://doi.org/10.1111/imr.12545

Oyoshi, M.K.,He, R., Kumar, L., Yoon, J., and Geha, R. S. (2009). Cel-lular and molecular mechanisms in atopic dermatitis. Advances in immu-nology, 102, 135–226. https://doi.org/10.1016/S0065-2776(09)01203-6.

Rancé, F. (2004). What is the optimal occlusion time for the atopy patch test in the diagnosis of food allergies in children with atopic der-matitis?. Pediatric allergy and immunology: official publication of the Europe-an Society of Pediatric Allergy and Immunology, 15(1), 93–96.

Schmitt, J.,Schäkel, K., Fölster-Holst, R., Bauer, A., Oertel, R., Au-gustin, M., Aberer, W., Luger, T., and Meurer, M. (2010). Prednisolone vs. ciclosporin for severe adult eczema. An investigator- initiated doub-

Gülsüm ÖZEN

229

le-blind placebo-controlled multicentre trial. The British journal of dermato-logy, 162(3), 661–668. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2009.09561.x

Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Con-sensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis. (1993). Dermatology (Basel, Switzerland), 186(1), 23–31. https://doi.org/10.1159/000247298.

Tofte, S., Graeber, M., Cherill, R., Omoto, M., Thurston, M., and Ha-nifin, J. (1998). Eczema

area and severity index (EASI): A new tool to evaluate atopic derma-titis. Journal of The European Academy of Dermatology and Venereology, 11.

Turjanmaa, K.,Darsow, U., Niggemann, B., Rancé, F., Vanto, T., and Werfel, T. (2006). EAACI/GA2LEN position paper: present status of the atopy patch test. Allergy, 61(12), 1377–1384. https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2006.01136.x

Weidinger, S., and Novak, N. (2016). Atopic dermatitis. Lancet (Lon-don, England), 387(10023), 1109–1122. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00149-X

Williams, H.C.,Burney, P. G., Hay, R. J., Archer, C. B., Shipley, M. J., Hunter, J. J.,

Bingham, E. A.,Finlay, A. Y., Pembroke, A. C., and Graham-Brown, R. A. (1994). The U.K. Working Party’s Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. The British journal of dermatology, 131(3), 383–396. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.1994.tb08530.x.

Zeppa, L.,Bellini, V.,and Lisi, P. (2011). Atopic dermatitis in adults. Dermatitis: contact, atopic, occupational, drug, 22(1), 40–46.

230

YOĞUN BAKIM HASTA MONİTÖRİZASYONU

Ayşe YILMAZ1

Öz:Yoğun bakıma yakın takip gerektiren hemodinamik olarak ins-tabil hastalar kabul edilir. Elbette en iyi monitör hastanın fiziki mu-ayenesidir. Ancak muayene ve tetkikler sonucu konulan tanı yada mevcut durum değişiklikleri hemodinamik monitörizasyon ile izlene-bilir. İdeal hemodinamik monitörizasyon en non - invaziv teknik ile en çok veri sağlayandır. Ancak henüz kardiyak, solunumsal ve nöro-lojik durumu tek bir cihaz ile analiz etmek mümkün değildir. Sağlık alanında teknoloji hızla ilerlerken daha az invaziv tekniklere eğilim artmıştır. Standart monitörizasyon kalp atım hızı, elektrokardiografi, kan basıncı, sıcaklık ve satürasyon ölçümlerinden oluşmaktadır. Has-taların ihtiyacına göre kalp ve dolaşım takibi için elektrokardiografi, non invaziv kan basıncı ölçümü, vücut sıcaklık ölçümü, invaziv ar-ter kan basıncı ölçümü, ekokardiografi, transözefagial ekokardiografi, vigileo / flo tact sistem, pulmoner arter kataterizasyonu, pulse index continuous cardiac output (picco), lidco, solunum sistem takibi için oksijen saturasyon ölçümü, solunum basınçlarının takibi, nörolojik takip için elektroensefalografi takibi, serebral pulse oksimetre kullanı-labilir. Ne kadar çok manüplasyon o kadar komplikasyon karşılaşma ihtimali oluşturur. Bu nedenle gerekli ve yeterli monitörizasyon hasta-dan hastaya değişebilir. Yoğun bakım ünitelerinde hemodinamik mo-nitörizasyon özellikle invaziv teknikler deneyim gerektirir ve iyi bir hemşirelik bakımı ister. İleri yaşam desteği ihtiyacı, hastanın mekanik ventilatör ihtiyacı, hemodinamik destek ihtiyacı ve ek organ destek ihtiyacı mortalite ve morbidite üzerine direk etkili olup yakın takip ge-rektirir. Bu işlemlerin yatak başı yapılabilmesi ciddi avantaj oluşturur. Özellikle Covid-19 pandemisinin yaşandığı dönemde tanı ve tedaviyi

1 Kastamonu Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kastamonu/Turkey, e-mail:[email protected], Orcid no: 0000-0001-7635-0830

Ayşe YILMAZ

231

yönlendirmek için tomografi, magnetik rezonans gibi görüntülemeler kullanılmaktadır (Soylu ve ark, 2021). Zamanla bu işlemlerde yatak başında yapılabilir hale gelecektir. Digital yoğun bakım kavramı he-nüz aktif hale getirilememiştir. Hali hazırda hastaların verileri yatak başında bulunan gözlem fişlerine kayıt edilmektedir. Bu durumun ilerde değişmesi kuvvetle muhtemeldir. Bu nedenle yoğun bakım üni-telerinde bulunan cihazların veri aktarma özelliğinin de bulunması avantaj olacaktır. Elbette sadece monitörizasyon yeterli değildir. Mev-cut verilerin analizi ve hastaya uygulanacak tedavinin monitörizasyon değerlerine göre yönlendirilmesi son derece önemlidir. Spesifik yoğun bakımlarda daha farklı monitörizasyon teknikleri de bulunmaktadır. Örneğin nöroloji yoğun bakım ünitelerinde görsel uyandırılmış potan-siyel (VEP), periferik sinirlerin uyarılması ile kayıtlanan potansiyel-ler somatosensoryel uyarılmış potansiyel (SEP), ses uyarısı verilerek kayıtlanan potansiyeller odituar uyandırılmış potansiyel (AEP), beyin sapı işitsel uyandırılmış potansiyel (BAEP ya da BERA ). Elektromye-lografi (EMG), göğüs hastalıkları yoğun bakımda kullanılan spiromet-ri, torasik elektriksel biyoimpedans, cerrahi yoğun bakımlarda mesane basınç monitörizasyonu gibi tekniklerde mevcuttur. Anahtar Kelimeler: Yoğun Bakım, Hemodinami, Monitörizasyon

GİRİŞ

Yoğun bakımlar hastaların yakın takip edildiği ünitelerdir. Hasta takibinin yapılabilmesi için invaziv ve non invaziv teknikler kullanıl-maktadır. Yoğun bakım ünitelerinin teknik donanımı yeterli olmalı ve aynı zamanda yeterli tecrübeye sahip personel bulunmalıdır. Halen yo-ğun bakım modelleri üzerine (açık, kapalı veya yarı kapalı ) tartışmalar devam etmektedir (Chowdhury ve Duggal, 2017: 39-41). Yoğun bakım ünitelerinde bulunan bütün takip ve tedavi üzerine etkin cihazlar önem arz etmektedir.

Spesifik yoğun bakımlarda daha farklı monitörizasyon teknikleri de bulunmaktadır. Örneğin nöroloji yoğun bakım ünitelerinde görsel uyandırılmış potansiyel (VEP), periferik sinirlerin uyarılması ile kayıtla-nan potansiyeller somatosensoryel uyarılmış potansiyel (SEP), ses uya-rısı verilerek kayıtlanan potansiyeller odituar uyandırılmış potansiyel (AEP), beyin sapı işitsel uyandırılmış potansiyel (BAEP ya da BERA ). Elektromyelografi (EMG), göğüs hastalıkları yoğun bakımda kullanılan


232

spirometri, torasik elektriksel biyoimpedans, cerrahi yoğun bakımlarda mesane basınç monitörizasyonu gibi tekniklerde mevcuttur.

Yoğun bakımlarda kullanılan monitörizasyon teknikleri:

Kalp ve dolaşım takibi

- Elektrokardiografi- Non invaziv kan basıncı ölçümü- Vücut sıcaklık ölçümü- İnvaziv arter kan basıncı ölçümü- Eko-transözefagial eko- Vigileo/ flo tact sistem- Pulmoner arter kataterizasyonu- Picco- Lidco

Solunum sistem takibi

- Oksijen saturasyon ölçümü- Solunum basınçlarının takibi

Nörolojik takip

- EEG takibi- Serebral pulse oksimetreBu cihaz destekli takipler yanı sıra laboratuvar ve muayeneler bir

çeşit monitörizasyon elde etmemizi sağlar.

Kalp Ve Dolaşım Takibi

Elektrokardiyografi: 1900 lerde Willem Einthoven bir galvano-metreden elektrokardiyografi cihazını geliştirerek tıbba kazandırmıştır (Luna, 2019). Kalp kendi başına kasılabilen bir organ olup sinyaller si-noatrial nodan çıkıp kalp kasına yayılır. Burada oluşan elektriksel ak-tiviteler elektrotlar yolu ile algılanarak bir kağıta aktarılır. Elektrotlar tarafından algılanan elektriksel farklardan oluşan elektrokardiyogram

Ayşe YILMAZ

233

çizgilere bölgelerine göre adlandırılır ve her birine derivasyon denir. Standart derivasyonlar D1, D2 ve D3 iken yükseltilmiş derivasyonalar aVR, aVF, aVL dir ve birde V1-6 arası göğüs derivasyonları yer alır. Bu derivasyonlardan alınan veriler ile oluşturulan çizgilerde p, QRS ve T dalgaları bulunur. Bu dalgalarda ki değişikliklere göre EKG yorumlanır.

Non Invaziv Kan Basıncı Ölçümü

Kolun brakial bölgesine veya ayak bileğine yerleştirilen bir manşo-nun şişirilip basınç oluşturulması ve oluşan basıncın kontrollü şekilde azaltılması esnasında kan basıncının manometre aracılığı ile ölçüldüğü sistemdir. Manşet tansiyon ölçümlerinde kullanılan sesler Korotkoff sesleri olarak adlandırılır. Oskültasyon yöntemi ile ölçüm yapıldığında manşonun basıncı azaltılmaya başladıktan sonra sesin ilk duyulduğu anda (Korotkoff faz 1) ki değer, sistolik basınçtır. Sesin artık işitilmez olduğu andaki değer ise (Korotkoff faz 5) diyastolik kan basıncı olarak kabul edilir. Diyastolik basınç çok düşük ise seslerin azalmaya başladı-ğı düzey (Korotkoff faz 4) diyastolik basınç olarak kaydedilir. Standart monitörizasyonda ilk tercih edilen yöntem olup uzun yıllardır kullanıl-maktadır. Sistolik kan basıncı ve diastolik kan basıncı bu yöntemde di-rekt manometreden okunurken ortalama kan basıncı : ( Sistolik basınç + Diastolik basınç) / 3 formülü ile hesaplanabilir (Kundu vd., 2017). Tan-siyon mananşonu Resim 1 de izlenebilir 1.

1 https://www.can-medikal.com/urun/tansiyon-aleti-perfect-aneroid-al-205 E.T: 12/11/2021


234

Resim 1. Tansiyon Manşonu

Vücut Sıcaklık Ölçümü

Yoğun bakım ünitelerinde non invaziv (timpanik, pnömotik, aksi-ler) veya invaziv (özefagial, rektal, arter kanülü aracılığı ile mesane ) yöntemlerle ölçümler yapılabilir (Turan vd., 2016).

İnvaziv Arter Kan Basıncı Ölçümü

Hemodinamik izlemde en sık kullanılan yöntemlerden biridir. Sık-lıkla radial, dorsalis pedis, brakial ve femoral arter tercih elilir. Bir trans-ducer aracılığı ile arteriyal kan basıncı algılanır ve mönitör ilede dalga formunda izlenir. Dalga formu kullanılan arterin kalbe olan yakınlığına göre değişiklik gösterir. Arter basıncının yoğun bakımda izlenme endi-kasyonları arasında büyük sıvı şiftlerinin ve/veya kan kayıplarının bek-lendiği majör cerrahi girişimler, sık arteryel kan gazları analizi gereken

Ayşe YILMAZ

235

pulmoner hastalığı olan olgular, sol ventrikül fonksiyonu ciddi derecede bozulmuş veya ciddi valvüler kalp hastalığı bulunan olgular, hipovole-mik, kardiyojenik veya septik şoktaki yada multipl organ yetersizliğin-deki olgular, hipotansiyon veya hipotermi planlanan cerrahi girişimler ve benzeri durumlar yer almaktadır. İnvaziv basınç ölçüm seti Resim 2 de görülebilir1.

Resim 2. İnvaziv Basınç Ölçüm Seti

Santral Venöz Basınç Ölçümü

Santral venöz basınç (CVP) sağ atrium basıncı olarak kabul edilir ve bu basınç sağ ventrikülün yansıyan basıncıdır. Normal kabul edilen değer 2-8 mmHg dir. Santral venöz basınç hemoraji, travma sonrasında, sepsiste ve kan volümünde azalma ile seyreden acil durumlarda sıvı te-davisinin izlenmesinde sık olarak kullanılan bir ölçüm yöntemidir. Han Chen ve ark çalışmalarında 3 saat içinde ölçülen CVP si ölçülen hastalar ile 12 saat içinde CVP ölçümü yapılmayan hastaları karşılaştırmışlar ve hastaların kümülatif hayatta kalma oranının önemli ölçüde fark oldu-

1 http://turkish.disposablespo2sensor.com/sale-11005115-edward-konnekt-r-ibp-d-n-t-r-c-nvaziv-kan-bas-nc-kablosu-etilen-oksit-sterilizasyon.html E.T :12/11/2021


236

ğunu göstermişlerdir. Sepsisli hastalarda CVP ölçümü 3 saat içerisinde ölçülenlerde %59. 1 iken 12 saat içinde ölçülmeyen hastalarda ise %66. 7 olup 28 günlük mortalitede azalma ile ilişkilidir sonucuna varmışlardır (Chen vd., 2021). Santral venöz katater resim 3 de görülebilir1.

Resim 3. Santral Venöz Katater

Ekokardiyografi

Ekokardiyografi (Eko) yoğun bakımda kritik hasta takip ve tanı-sında kullanılan bir teknolojidir. Eko işlemi frekansı saniyede 20.000’ in üzerinde olan seslerin vücut yüzeyine çarpmasından oluşan şekillerin görüntü haline gelmesi ve yorumlanmasıdır. Ekokardiyografinin yoğun bakımda sık kullanılan üç adet modu vardır. Bunlar; B Mod (iki boyutlu- eş zamanlı- real time), M Mod ve Doppler modlarıdır. B mod İki boyutlu ekokardiyografi; özel ve hareketli bir görüntüleme ile iki boyutta kalbin yapılarının incelenmesini sağlar ve atrioventriküler kapaklar, aorta ve pulmoner kapaklar, kalbin iç anatomisi, kalp odacıklarının boşlukları,

1 http://www.vitalmedikal.com/tr/content/page/urunler/cvp-kateterler E.T: 12/11/2021

Ayşe YILMAZ

237

duvarları, sol ventrikül fonksiyonunu gösterir, M Mod göstergenin üze-rinde olduğu yerin kesit görüntüsü verir ve kalp duvar kalınlığı, kalp boşluklarının boyutları ve perikardiyum net bir şekilde tanımlanabilir. Doppler modu, kalp ve damarlardaki kan akım hızı ve yönünü göste-rir. Kritik yoğun bakım hastasında ekokardiyografini uygulama rehberi 2003 yılında yayınlanmıştır (Cheitlin vd. 2003). Tablo 1 de görülebilir.

Tablo 1. Kritik Hastalarda Ekokardiyografi Uygulama Endikasyonları (Cheitlin vd. 2003).

Hemodinamik olarak anstabil hastaAort disseksiyon şüphesiCiddi künt yada penetre edici göğüs travması (perikardial efüzyon yada tamponad şüphesi)Mekanik ventilasyondaki multiple travma yada göğüs travmalı hastaTravma hastalarında önceden varolan kapak yada myokardial hastalık şüphesi Mediastende genişleme, aort yaralanması şüphesi Tamponad belitileri varlığıyla yada olmazksızın potensiyel kateter, rehber tel, pace elektrodu yada perikardiosentez iğnesi hasarı

Kategori 2: Çelişkili kanıtlar yada fikir ayrılığının olduğu durumlar, fakat kanıt/fikirler yararlı olacağı yönündedirKlinik durumları birbirinden tamamen farklı verileri ve pulmoner arter ka-teter monitorizasyonu olan göğüs travmalı yada multipl travmalı hastaların hemodinamilerinin değerlendirilmesi Ciddi travmalı vakaların takip çalışması

Kategori 3: Bazı durumlarda zararlı olduğu ve uygulamanın yararlı olmadı-ğı hakkında genel fikir birliği ve/veya kanıtların olduğu durumlarHemodinamik olarak stabil kardiak hastalık olması beklenmeyen hastalarHemodinamik olarak stabil hastanın takibi için tekrar değerlendirme Anormal fiziksel bulgularu olmayan normal EKG’li hemodinamik olarak stabil hastada şüpheli myokardial kontüzyon

Trenton C Wray ve ark 396 yoğun bakım ve acil servis uzmanını kapsayan çalışmalarında transözefagial (TEE) ekonun kullanımını ince-lemişlerdir. Çalışmalarında uzmanların TEE’ yi kullanım için en yaygın


238

endikasyonların hemodinamik instabilite/şok (%44), kardiyak arrest (%23) ve ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) kolaylaştır-ma, ayarlama veya ayırma (%21) dan oluştuğunu izlemişlerdir Yine bu çalışmada TEE’ye dayalı konulan tanılar sıklık sırasına göre ençok nor-mal TEE (%25), sonra sol ventrikül disfonksiyonu (%19) ve vazodilatör şok (%15) olarak bulmuşlardır (Wray vd., 2021).

Vigileo/ FloTact Sistem

Hemodinamik instabilitede düşük kalp debisinin (CO) nedeni has-tanın volüm yetersizliği, sepsis ve septik miyokardiyopatisinin varlığı gibi nedenlere olabilir. Düşük kalp debisi (CO) doku perfüzyonunun ve oksijenasyon bozukluğu ile dolaşım yetersizliğine neden olarak ana-erobik metabolizma, laktik asidoz, organ işlev bozukluğu /yetmezliği ve ölüme yol açabilir (Bredle ve Reinhart 1994). Bu hastalara sıvı ve-rilmesi kolay bir seçenek gibi görülsede bazı çalışmalar hemodinamik olarak stabil olmayan kritik hastaların yaklaşık yarısının sıvı yükleme-sinden fayda sağladığını göstermiştir (Michard ve Teboul, 2002). Bu du-rumda mevcut vücüt svısının miktarı ve eksikliğin hesaplanması önem arz etmektedir. Vigileo ile bu sağlanabilir. FloTrac / Vigileo cihazı, atım hacminin ve kardiak outputun hesaplamak için arterial dalgaları ana-liz eder. Diğer tekniklerden farkı kalibrasyon gerektirmez. Hastaların hemodinamik değerlendirmesi ve sıvı tedavilerinin düzenlenmesine klinik bir yol göstericidir. Rose-Marieke Breukers ve arkadaşları 56 has-tada kardiak cerrahi sonrası kalp debisinin ve seyrinin takibinde vigi-leo kullanmışlardır. Bu çalışmada arteriyel basınç dalga formu analiz ederek kalp debinin değerlendirilmesini klinik olarak uygulanabilir bir yöntemdi olarak tanımlamak ile birlikte düşük kardiyak debilerde iyi performans gösterirken vasküler tonsundaki değişikliklere karşı duyarlı olduğunu bildirmişlerdir (Breukers RM vd., 2007). Anacak Lorsomra-dee Su ve arkadaşları çalışmalarında arterial basınç dalgalarında carial outpu tahmini yada sürekli kardiak output hesaplamasında 3 noktaya değinmişlerdir. Birincisi düşük diastolik basınç yetersizliği veya aort yetmezliğinde geriye kaçış nedeni ile sürekli kardiak output ölçümle-ri pulmoner kataterizasyona göre yüksek okunabilir. İkincisi aort balon pompasında arter dalgalarına göre uygulanan değeri algılamayacağı

Ayşe YILMAZ

239

için hesaplanamaz sonucu verebilir ve üçüncü noktada inotrop kullanı-mı durumunda sonuçların hatalı olabileceğidir. Bu durumda kalibras-yonu olmayan bu teknolojiden elde edilen verilerin güvenilirliği azalır (Lorsomradee vd., 2007). Vigileo cihazı resim 4 de görülebilir1.

Resim 4. Vigileo Cihazı

Pulmoner Arter Kataterizasyonu

1970 lerde Dr. Swan ve Ganz tarafındangeliştirilmiş olması nedeni ile Swan-Ganz kateteri olarak da bilinir (Swan vd., 1970). Pulmoner ar-ter kataterizasyonu (PAC ) kardiyak debinin sürekli ölçülmesi, sağ kalp basınçları ve ventrikül diyastol sonu hacminin ölçülmesi ile birlikte, ka-rışık venöz oksijenasyon için kan örneklerinin alınması gibi olanakları sağlar. PAC termodilüsyon tekniği ile bu ölçümleri yapar. İşlemin güç ve riskli olması beraberinde olabilecek komplikasyonlar nedeni ile kul-lanımı zaman içerisinde azalmıştır. pulmoner arter ve kama basınçları-nın ren çeşitli modifikasyonlardan geçmiştir. American Soceity of Anest-hesia 2003 yılında PAC kullanımı için bir rehber yayınladı. Bu rehberde ciddi kardiak ve pulmoner hastalığı olan hemodinamik instabilite riski yüksek hastalar, hipoksi, böbrek yetmezliği veya endokrin bozuklukları, sepsis, travma, yanıklar ve ileri yaş gibi diğer durumları bulunduran hastalara uygulanmasını bu hastalara cerrahi uygulanması durumunda

1 https://bimedis.com/edwards-vigileo-m252490 E.T: 12/11/2021


240

yakın izlem için kullanılabilirliği ve özelliklede uygulayıcıların yeterli tecrübeye sahip olmalarını ön görmüştür (Roizen M.F., 2003).

Jose R Navas-Blanco ve arkadaşları ise çalışmalarında PAC kullanımı-nın yararsızlığı üzerine durmuşlardır. Bu çalışma sonucunda PAC hemo-dinamik parametreleri gösteren bir teknik olmasına rağmen kardiak ve non kardaik cerrahilerin perioperatif tedavi düzenlemesi ve postoperatif bakım süreci sonunda mortalite üzerine olumlu bir katkısının bulunma-dığını bildirmişlerdir (Blanco vd., 2021 ) . Bunun yanı sıra teknik güçlük ve mortal komplikasyonlar dikkate alınırsa bu görevlerin PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output, Pulsion Medical Systems, Münih, Almanya), LiDCO (Lityum Dilution Cardiac Output, Lidco Group, Birleşik Krallık) ve FloTrac (Edwards Lifesciences, Irvine, CN, ABD), Torasik elektrik bi-yo-empedans ve Transözofageal ekokardiyografi (TEE) gibi non invaziv tekniklerlede yapılabileceğini bildirmişlerdir (Szabo vd., 2021 ).

Pulmoner arter kataterizasyonu (PAC ) şekil 1 de görülebilir.

Şekil 1. Pulmoner Arter Katateri (PAC )

PiCCO (Pulse Index Continuous Cardiac Output)

Trans-kardiyopulmoner termodilüsyon ve nabız dalga analizinin bir kombinasyonundan oluşan bir teknolojidir. PİCCO cihazının kul-

Ayşe YILMAZ

241

lanılması termodilüsyon tekniğine dayanır santral venöz katater ve bir arter kataterine ihtiyaç vardır. Kalibrasyon gerektirir ve bu kalibrasyon 3 saniyede yaklaşık 15 mlt saline ile yapılır. H Yu ve ark. ciddi yanıklı 33 hasta üzerinde yapmış olukları bir çalışmada konvansiyonel parame-terlere dayanak sıvı resusitasyonu ve ek olarak PİCCO parametrelerinin eklemesi ile sıvı resussitasyonu uygulamalarını karşılaştırmışlardır. Bu çalışma sonucunda standart izlem parametrelerine PİCCO teknolojisi-nin eklenmesini kolloid kullanımını azaltmış ve doku perfüzyonunun iyileşmesini sağlamıştır sonucuna ulaştıklarını bildirmişlerdir (Yu vd., 2021). Bu görüşü destekleyen başkaca çalışmalarda mevcuttur (Jiang vd., 2019) . Ayrıca, Avrupa Yoğun Bakım Tıbbı Derneği, erken tedaviye yanıtsız ciddi şoku olan hastalarda kalp debisinin termodilüsyon tekniği ile izlenmesini kullanılmasını önermektedir (Cecconi vd., 2014) . PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output) cihazı Resim 5 de görülebilir1.

Resim 5. PICCO (Pulse Contour Cardiac Output) Cihazı

1 https://www.medwrench.com/equipment/987/pulsion-medical-systems-picco2 E.T:12/11/2021


242

Lidco/ LiDCO rapid

LiDCO sistemi, kalp debisini ölçmek ve Pulse CO yazılımını kalib-re etmek için bir bolus göstergesi seyreltme yöntemidir. Küçük bir doz lityum klorür, bir merkezi veya periferik venöz hat yoluyla enjekte edi-lir; elde edilen arteriyel lityum konsantrasyonu - zaman eğrisi, hastanın mevcut arteriyel hattına bağlı bir lityum sensöründen kanın çekilmesiy-le kaydedilir (Pearse vd., 2004). Temel teknoloji, pulse kontür analiz ya-zılım kalibrasyonunda transpulmoner termodilüsyon kullanan PiCCO ve bu kalibrasyon için lidyum kullanan LİDCO sistemimi birbirine ben-zerdir. Her iki sistem de bilinçli ve bilinçsiz hastalarda minimal invaziv teknik ile kalp debisi ölçümüne izin verir. Bilinci olan hastada toleras-yonu zor olan transözefagial Doppler Eko dan veya teknik olarak daha invaziv ve riskli olan PAC’den daha geniş klinik uygulamaya alanına sahiptirler. Kullanım için birincil endikasyonlar arasında; Sepsis, akut böbrek yetmezliği, kalp cerrahisi ve yüksek riskli cerrahi hastaların peri-operatif bakımı, akut kalp yetmezliği, ilaç zehirlenmesi, şiddetli hipovo-lemi, sıvı kaymaları, karmaşık dolaşım durumları ve tıbbi acil durumlar yer alır. Pulse CO algoritması tarafından kullanılan nabız gücü analizi, yalnızca sistolik bölümün altındaki alanı değil, tüm kan basıncı dalga biçimini kullanır. Lidco ile sistolik diyastolik ve mean kan baınçları, kalp atış hızı, atım hacmi, kalp debisi ve sistemik vasküler direnç (SVR), dinamik ön yük parametreleri, nabız basıncı değişimi (PPV) ve strok hacmi değişimi (SVV) ve sıvı yüklemesi gibi bir müdahale sırasında CO, SVR ve SV’de yanıt yüzdesi değerlendirilebilir.

Kullanılmadığı durum intra aortik balon pompası varlığında, pe-riferik vasküler hastalıkların bazılarında ve aort yetersizliği varlığında end diastolik basınç değişiminin hatalı sonuç vermesine neden olabile-ceğinden kullanılamaz. Bu teknikte kullanılan lityum dozu yaklaşık or-talama bir yetişkin için 0.15-0.3 mmol kadar olup oldukça düşüktür ve beklenilen bir farmakolojik etkinliği yoktur (Hatfield vd., 2001). Resim 6 da LiDCO sistemi gölülebilir1.

1 https://healthmanagement.org/products/view/hemodynamic-monitor-lidcorapidv2-lidco E.T: 12/11/2021

Ayşe YILMAZ

243

Resim 6. LIDCO Sistemi

Solunum Sistem Takibi

Oksijen saturasyon ölçümü: Pulse oksimetreler 660 nm ve 940 nm olan iki dalga boyunu kullanmaktadır ve bir dizi hesaplamar sonucunda pulse oksimetre, bu değerlerden bir saturasyon yüzdesinin hesaplanma-sını sağlar ve bildir (Hakemi ve Bender, 2005).

Periferik nabız oksimetresi birçok alanında temel bir takip yöntemi-dir. Solunumsal birçok tedavi protokolü kısmen periferik oksihemoglo-bin satürasyonunun ölçüm sonuçlarına göre yönlendirilmektedir (Cas-tillo vd., 2008). SpO 2 ölçümleri zaman zaman hatalı sonuçlar verebilir.5 gramlık bir desatüre hemoglobin varlığı oksijen satürasyonunda %80 civarında bir ölçüme denk gelir ve klinikte de hasta siyanotik görünür. Karboksihemoglobin ve oksihemoglobinin her ikisi de aynı şekilde 660 nm dalga boyundaki ışığı absorbe ettiği için ışığın iki dalga boyunu kar-şılaştıran pulse oksimetre, karbon monoksit zehirlenmesi olan bir hasta-da hatalı yüksek sonuç verebilir. Methemoglobin kırmızı ve infrared dal-ga boylarında aynı absorbsiyon katsayısına sahiptir. Absorbsiyon oranı yine satürasyonda %85 gelebilir. Bu nedenle methemoglobin SO2’nin


244

%85’ den düşük olduğu durumda da yanlışlıkla yüksek okunmasına neden olabilir (Barker vd., 1991). Bunların yanı sıra tırnak ojesi, perife-rik perfüzyon indeksinde ki değişiklikler ve haraket artefaktları da öl-çüm hatalarına yol açabilir. Ayrıca saturasyon probunun uzun süre aynı yerde kalması yanıklara da neden olabilir. Nabız oksimetreleri, hipoksi başlangıcında doğru oksijen doygunluğunun gösterilmesini geciktirebi-lir. Normotermik koşullar altında oksimetre bölgeleri arasındaki desa-türasyon tepki sürelerindeki farklılıklar gösterilmiştir. Severinghaus ve ark kulak oksimetresi için 10-20 saniye ve parmak oksimetreleri için ise 24-35 saniye yanıt süreleri tespit etmişlerdir (Severinghaus vd., 1989). Saturasyon probu Resim 7 de görülebilir1.

Resim 7: Saturasyon probu

Solunum Basınçlarının Takibi

Solunum basınçalarının da takibi kritik hastalarda son derece önem-lidir. Bu basınçlar mekanik ventilatörlerin sensörleri sayesinde ölçülür

1 https://levtems.com/hastabasi-monitoru-nedir-kullanim-amaci-ve-calisma-prensibi/ E.T: 12/11/2021

Ayşe YILMAZ

245

ve ventilatör monitörlerinden de takip edilebilir. Yüksek solunum ba-sınçları toraks içinde basınç artışına neden olarak vena kava aracılığı ile kalbe dönen kan miktarının azalmasına neden olur ve hipotansiyonu tetikler bu nedenle hastaların takibinde dikkat edilmelidir. Resim 8 de ventilatör ile ölçülen basınç örnekleri görülebilir2.

Resim 8: Ventilatör ile Ölçülen Basınç Örnekleri

Nörolojik Takip

EEG, ICP, Optik Sinir Sonografisi TakibiEpileptik nöbetler yalnız başına olabileceği gibi travmatik veya trav-

matik olmayan (menenjit , ensefalit, okliziv veya hemorajik beyin damar hastalıkları v.b ) durumlara eşlik edebilir. Klinik bir nöbet şüphesi oldu-ğunda, rutin bir elektroensefalogram (EEG) uygulanır ve zamanında uy-

2 https://www.hamilton-medical.com/es/News/Newsletter-articles/Article~2018-04-30~Monitoring-respiratory-mechanics-in-mechanically-ventilated-patients~6e39d4bb-1ab7-4c46-bc18-83f3e77897f9~.html E.T: 12/11/2021


246

gun tedavi, beyindeki hasarı azaltabilir. Bununla birlikte, elektrografik nöbetlerin çoğu subkliniktir ve tanı konmasıda güç olabilir ( Clancy ve Legido, 1998 ). Kafa derisi kapsama alanı kullanarak( cEEG) uygulana EEG, yatak başında gerçek zamanlı olarak beyin fonksiyonundaki deği-şikliklerin izlenebilmesini ve klinisyenlerin nöbet, iskemi, artan intrak-raniyal artış dahil olmak üzere herhangi bir akut beyin hadisesine karşı uyarılmasını sağlar. Beyni etkileyen basınçlar, hipoksi, hipotansiyon, asidoz gibi kritik hastalarda bulunan ek sistemik durumların varlığın-da ham EEG’nin değerlendirilmesi bir uzman bulunmaksızın yapılma-ya çalışılır ise yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuç olarak yorumla-nabileceğinden son derece dikkat ve alanında uzmanlık gerektiren bir durumdur (Stewart vd., 2010 ). Kritik nörolojik hastalıkların monitörize edilmesi dolayısı ile oldukça güçtür. Yatak başı kafa içi basınç (ICP) taki-bi yapabilmek oldukça invaziv teknikler ( epidural katater, yada sereb-ral ventriküler katater v.b ) gerektirir. Bu durumlar içinde non invaziv yöntemlerden sonografik optik sinir çap ölçümü tavsiye edilmektedir. Sung-Eun Kim ve ark 352 hastayı içeren altı çalışmayı içeren meta-ana-lizlerinde ultrasonografi ile optimal optik sinir kılıfı çapı (ONSD) > 5.0 mm ölçümünün acil servislerde ve yoğun bakım ünitelerinde erişkinler-de ICP’yi hızlı bir şekilde saptamak için kullanılabilir olduğu sonucuna varmışlardır (Kim vd., 2019). Resim 9 da elektroensefalogram ( EEG) ör-neği görülebilir1.

1 https://www.micromed.com.tr/eeg-sistemleri/yogun-bakim-eeg/ET:15.11.2021

Ayşe YILMAZ

247

Resim 9. Elektroensefalogram ( EEG) Örneği

Resim 10 da yatak başı ekstraventriküler drenaj kataterinden kafa içi basınç (ICP) takibi örneği görülebilir2.

Resim 10. Yatak Başı Kafa İçi Basınç (ICP) Takibi

2 https://stringfixer.com/tr/External_ventricular_drain ET:15.11.2021


248

Serebral Pulse Oksimetre

Serebral oksimetre frontal korteksden transkütanöz bölgesel doku oksijenizasyonunu değerlendiren bir teknolojidir. Serebral oksimetrenin çalışma prensibi pulse oksimetre ile aynıdr. Verici dioddan çıkan ışınla-rın alıcı diod tafaından algılanması ilkesine göre çalışır. Yani oksijenize hemoglobin ile deoksijenize hemoglobin oranını değerlendirmektedir (Asim vd., 2015). Resim 11 de serebral pulse oksimetre görülebilir1.

Resim 11. Serebral Pulse Oksimetre

Yoğun bakımda tam monitörize hasta demek işlerin çok karışık ol-ması demek olabilir. Resim 12 de yoğun bakım hastası görülebilir2.

1 https://slideplayer.biz.tr/slide/13713793/ ET: 15.11.20212 https://kronos34.news/tr/yogun-bakim-yatagi-var-ama-yeterli-cihaz-ve-hemsire-yok/E.T:

15.11.2021

Ayşe YILMAZ

249

Resim 12: Yoğun Bakım Hastası

Elbette ki teknolojinin gelişmesi yoğun bakımlar için büyük avantaj olsa da en önemlisi her cihazı kullanmayı ve yorumlamayı bilen yeterli tecrübeye sahip bir ekibin olması hemodinamik monitörizasyonun en vazgeçilmez öğesidir.

KAYNAKÇA

Asim K., Ozlem B., Gokhan E., Zihni Y., Deniz O., Mahmut T., Oz-can Y. (2015) The Use of Cerebral Oximetry in Acute Carbon Monoxide Intoxication: A Preliminary Study. Keio J Med. 64(4):57-61.doi: 10.2302/kjm.2014-0010-OA.

Barker SJ, Le N, Hyatt J (1991) Failure rates of transmission and ref-lectance pulse oximetry for various sensor sites, J Clin Monit 7: 102-103

Bredle DL, Reinhart K.(1994) Critical oxygen delivery in patients with sepsis. JAMA. 271(15):1158–1159. doi: 10. 1001/jama.271.15.1158.

Breukers RM, Sepehrkhouy S, Spiegelenberg SR, Groeneveld AB.(2007) Cardiac output measured by a new arterial pressure wave-form analysis method without calibration compared with thermodiluti-


250

on after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 21:632-5. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2007.01.001

Blanco J.R.N., Vaidyanathan A., Blanco P.T., Modak RK.CON (2021) Pulmonary artery catheter use should be forgone in modern clinical pra-ctice. Ann Card Anaesth. 24(1):8-11. doi: 10. 4103/aca. ACA_126_19.

Castillo A, Sola A, Baquero H, et al. (2008) Pulse oxygen saturation levels and arterial oxygen tension values in newborns receiving oxygen therapy in the neonatal intensive care unit: is 85% to 93% an acceptable range? Pediatrics 121: 882– 9. doi: 10.1542/peds.2007-0117.

Clancy R.R., Legido A.D.L. (1988) Occult neonatal seizures. Epilep-sia 29:256–61 https://doi.org/10.1111/j.1528-1157.1988.tb03715.x

Cecconi M., De Backer D., Antonelli M., Beale R., Bakker J., Hofer C., Jaeschke R., Mebazaa A., Pinsky M.R., Teboul J.L., et al. (2014) Consen-sus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 40: 1795–1815. doi: 10.1007/s00134-014-3525-z.

Cheitlin, M.D., Armstrong, W.F., Aurigemma G.P. et al (2003). ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocar-diography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 2003. American College of Cardiology web site. Available at . Circulation. 2;108(9):1146-62. doi: 10.1161/01.CIR.0000073597.57414.A9.

Chen, H., , Gong, S., Shang, X., Yu, R. (2021) Association between ear-ly central venous pressure measurement and mortality in patients with sepsis: a data analysis of MIMIC-III database] Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue Jul;33(7):786-791. doi: 10.3760/cma.j.cn121430-20201120-00722.

Chowdhury, D., Duggal, A.K. (2017) Intensive care unit models: Do you want them to be open or closed? A critical review Neurol India 65(1):39-45. doi: 10.4103/0028-3886. 198205

Hakemi A, Bender JA (2005) Understanding pulse oximetry, advan-tages, and limitations. Home Health Care Management &Practice, 17 (5); 416-418.

Ayşe YILMAZ

251

Hatfield C, McDonell W, Lemke D, Black W. (2001) Pharmacokine-tics and toxic effects of lithium chloride after intravenous administration in conscious horses. Am J Vet Res. 62:1387–1392)

Jiang NN, Wang DY, Li F, Xie WG. (2019) Clinical significance of pulse contour cardiac output monitoring technology in guiding fluid replacement during shock stage of extensive burn]. Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 20;35(6):434-440. doi: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2019.06.007.

Jiang NN, Wang DY, Li F, Xi MM, Xie WG (2020) Effect of fluid re-suscitation guided by pulse contour cardiac output monitoring techno-logy on organ function in extremely severe burn patients]. Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 20;36(10):939-946. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20190811-

Kim S.E., Hong E.P., Kim H.C., Lee S.U., Jeon J.P (2019) Ultraso-nographic optic nerve sheath diameter to detect increased intracrani-al pressure in adults: a meta-analysis. Acta Radiol. 60(2):221-229. doi: 10.1177/0284185118776501.

Kundu, R.N., Biswas S, Das M. (2017) Mean Arterial Pressure Clas-sification: A Better Tool for Statistical Interpretation of Blood Pressure Related Risk Covariates Cardiology and Angiology: An International Journal 6(1): 1-7, DOI:10.9734/CA/2017/30255

Luna, AB. (2019) Willem Einthoven and the ECG. Eur Heart J. 1;40(41):3381-3383. doi: 10. 1093/eurheartj/ehz721.

Lorsomradee S., Cromheecke S.et al(2007).Uncalibrated arteri-al pulse contour analysis versus continuous thermodilution tech-nique: Effects of alterations in arterial waveformy.J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007; 21: 636-643

Michard F, Teboul JL.(2002) Predicting fluid responsiveness in icu patients: a critical analysis of the evidence. Chest. 121(6):2000–2008. doi: 10.1378/chest.121.6.2000

Pearse RM, Ikram K, Barry J (2004) Equipment review: an apprai-sal of the LiDCO plus method of measuring cardiac output. Crit Care. 8(3):190-5. doi: 10.1186/cc2852.

Roizen M.F., Berger D.L., Gabel R.A., Gerson J., Mark J.B., Parks R.I., Paulus D.A., Smith J. S.( 2003) American Society of Anesthesiologists


252

Task Force on Pulmonary Artery Catheterization. Practice guidelines for pulmonary artery catheterization: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pulmonary Artery Cathete-rization. Anesthesiology. 99:988–1014 https://doi.org/10.1097/00000542-200310000-00036

Severinghaus J.W., Naifeh K.H., Koh S.O. (1989) Errors in 14 pul-se oximeters during profound hypoxia. Journal of Clinical Monito-ring 5: 72– 81.

Stewart CP, Otsubo H, Ochi A, Sharma R, Hutchison JS, Hahn CD. (2010) Seizure identification in the ICU using quantitative EEG displays. Neurology. 26;75(17):1501-8. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181f9619e.

Soylu V.G, Taşkın Ö, Demir U, Yaşar Y The Importance of Thoracic Tomography in Prognosis in Critical Covid 19 Patients J Contemp Med 2021;11(3):317-322 DOI: 10.16899/jcm.859146

Swan H.J, Ganz W., Forrester J., Marcus H., Diamond G., D Chonette D. (1970) Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter N Engl J Med. 27;283(9):447-51. doi: 10. 1056/NEJM197008272830902.

Szabo C., Fernandez M. B., Blanco J.R.N., Modak R.K (2021) PRO: The pulmonary artery catheter has a paramount role in current clinical practice Ann Card Anaesth 24(1):4-7. doi: 10.4103/aca.ACA_125_19.

Turan, G., Dr., Taş B.A., Gazi, M., Yılmaz, E., Akgün, N. (2016) İdeal Isı Monitorizasyonu, Nasıl? Boğaziçi Tıp Dergisi 3(2): 60-63

Wray, T.C. , Johnson, M., Cluff, S., Nguyen, F.T., Tawil, I., Braude, D. , Hanna W., Azevedo K., Venkataramani R., Dettmer T.S. , Marinaro J (2021)Transesophageal Echocardiography Performed by Intensivist and Emergency Physicians-A 5-Year, Single-Center Experience J Intensive Care Med Sep 20; 8850666211042522 . doi: 10.1177/08850666211042522).

Yu H., Zhu P.P., Chen L.Y. , Zhu F.F. , Hu R.L., Li X.J. (2021) Applica-tion of pulse contour cardiac output monitoring technology in fluid re-suscitation of severe burn patients in shock period Zhonghua Shao Shang Za Zhi 20;37(2):136-142. doi: 10.3760/cma.j.cn501120-20200908-00403

253

SARS-COV-2 ENFEKSİYONUNDA KALPTE GÖRÜLEN HİSTOPATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER

Aytül BUĞRA1

Öz: Koronavirus ailesi, memelilerde ve kuşlarda hastalıklara neden olan zarflı, helikal simetrili pozitif polariteli bir RNA virüs ailesidir. İnsanlarda hafif soğuk algınlığından pnömoniye kadar değişebilen şiddette solunum yolu enfeksiyonlarına ve nadiren gastrointestinal şikayetlere neden olurlar. Coronavirüslerin tarihi 1940’larda başlamış olmasına rağmen ilk insan coronavirusleri olan HCoV229E ve HCoV-OC43 1960’larda bildirilmiştir. 2000’lerden sonra ise HKU1, HCoV-NL63, SARS-CoV ve MERSCoV coronavirüslerin insanları enfekte eden diğer üyeleri olarak gösterilmiştir. Bahsedilen ilk dört CoV ev-rensel olarak sürekli dolaşımda bulunmaktadır ve insanlarda soğuk algınlığının yaklaşık üçte birinde etkendir. SARS-CoV ve MERS-CoV ise şiddetli akciğer enfeksiyonuna neden olmaları ve fatalite oranları-nın sırasıyla %10 ve %34 olmasıyla diğer koronaviruslerden ayrılmak-tadır. Şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) olarak bilinen bir koronavirüs türünün neden olduğu koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19), milyarlarca kişinin hayatını etkileyen küre-sel bir pandemi haline geldi. Bu yeni virüsün kaynağı yarasalar olarak kabul edilmiştir. İlk olarak zoonotik geçiş ile insana, ardından insan-dan insana bulaş özelliği kazanmıştır. SARS-Cov-2 çubuksu çıkıntıla-rın “spike” olduğu yüzey glikoproteini (S protein), küçük zarf prote-ini, matriks proteini ve nükleokapsid proteini olmak üzere dört ana yapısal proteine sahiptir. Kapsamlı çalışmalar, SARS-CoV-2’nin, viral spike proteinin anjiyotensin dönüştürücü enzim 2’ye bağlanmasıyla tetiklenen hücre giriş sistemi de dahil olmak üzere 2002’de şiddet-li akut solunum sendromu salgınına neden olan zoonotik virüs olan

1 Adalet Bakanlığı, Adli Tıp Kurumu Başkanlığı, Morg İhtisas Dairesi, Histopatoloji Şubesi, İstanbul/ Türkiye, e-mail: [email protected], ORCID No: 0000-0001-5640-8329


254

SARS-CoV ile birçok biyolojik özelliği paylaştığını ortaya koymuştur. SARS-CoV-2 birden fazla dokuyu (akciğer, damar, kalp, karaciğer gibi) hastalığın farklı evrelerinde ve yaşa ve cinsiyete bağlı bir şekilde farklı şekilde enfekte edebilir. Özellikle kardiyovasküler hücreler (örn., en-dotel hücreleri, kardiyomiyositler) doğrudan enfekte olabilir sistemik etkiler ile dolaylı olarak hasarlanabilir, bu da hiperinflamatuar, apop-totik, trombotik ve vazokonstriktif tepkilere yol açar. Klinik çalışmalar COVID-19 ile kardiyovasküler hastalık arasında bir ilişki olduğunu bildirmiştir. Önceden var olan kardiyovasküler hastalık, COVID-19 hastalarında daha kötü sonuçlar ve artan ölüm riski ile bağlantılı gö-rünmektedir, oysa COVID-19’ un kendisi de miyokardit, aritmi, akut koroner sendrom ve venöz tromboembolizmi indükleyebilir. Takot-subo sendromu COVID-19 hastalarında nadiren bildirilmiştir, ancak enfeksiyonla ilişkili sitokin fırtınasının Takotsubo için altta yatan risk faktörleri (duygusal sıkıntı, fiziksel sıkıntı, psikiyatrik bozukluk öykü-sü) olan hastalarda Takotsubo sendromunu tetiklemesi mümkündür. COVID-19 ve komorbid kardiyovasküler hastalıkları olan hastaları etkileyen potansiyel ilaç-hastalık etkileşimleri de ciddi bir endişe ha-line gelmektedir. Miyokarditin olası mekanizmaları olarak miyokar-dın doğrudan viral enfeksiyonu ve sitokin fırtınası önerilmiş olsa da, COVID-19 ile ilişkili kardiyovasküler komplikasyonların altında yatan patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. Sars-Cov-2 parçacıklarını taşıyan alveoler makrofajların kalbe göç ederek doğrudan hasara yol açtığı ve kardiyak makrofajların immün mekanizmalar ile aterom pla-ğının yırtılma olasılığını artırdığı ve trombüs oluşumunu hızlandırdığı düşünülmektedir. Ateş ve taşikardi ile miyokardın oksijen ihtiyacını artması ve akciğerde oksijenizasyonun azalması sonucu kardiyak stres gelişir. Uzamış yatak istirahati, hepatik disfonksiyon sonucu fibrinojen üretiminin artması ve inflamasyon hemostaz bozukluğuna yol açarak miyosit hasarına katkıda bulunur. Sitokin fırtınası sonucu gelişen sis-temik inflamasyon da dolaylı olarak miyokardda hasara yol açar.

Anahtar Kelimeler: SARS-CoV-2, Kalp, COVID-19

GİRİŞ

Koronavirüsler Nidovirale takımında yer alır. Bu virüs ailesi genel-likle solunum yolu enfeksiyonları ile ilişkilidir. Coronaviridae ailesi tek zincirli, zarflı, pozitif polariteli RNA virüsleridir. RNA virüsleri arasın-da en geniş genoma sahiptir. Diğer koronavirüsler gibi zoonotik geçiş ile insana, ardından insandan insana bulaş özelliği kazanmıştır (Tiwari vd.,

Aytül BUĞRA

255

2020:169-182). Sars-Cov-2 ß-koronavirüs grubunda yer alır. SARS-CoV-2 bu ailenin en yeni üyesi olup en yakın akrabası SARS-CoV’dur (Moore ve June, 2020:473-474).

Nükleokapsid (N), spike (S), membran (M), envelop (E) proteinleri viral genomik RNA’nın yapısal proteinleri olup bu yapısal elemanlar taç benzeri karakteristik şekli oluşturur (Şekil 1). Yapısal olmayan protein-leri ve aksesuar proteinleri de bulunmaktadır (Cavanagh vd., 1990:306-307; Sturman ve Holmes, 1983:35-112).

Şekil 1. Koronavirüs Karakteristik Yapısı

Sars-Cov-2’nin Kardiyovasküler Sistemdeki Etki Mekanizmaları ve Eşlik Eden Histopatolojik Bulgular

COVID-19 primer olarak solunum sistemini etkilemektedir ancak kardiyovasküler sistem, üriner, gastrointestinal sistem, reprodüktif ve sinir sisteminin de tutulduğu bildirilmektedir. Kalp, böbrek, beyin, gast-rointestinal sistem, karaciğer, dalak, kemik iliği, lenf düğümleri ve kan damarları dahil olmak üzere ekstrapulmoner organların çoğunda ko-


256

ronavirüs tespit edilmiştir ve viral yük yüksek olduğunda, dokularda doğrudan viral enfeksiyon olasılığını artmaktadır (Buğra vd., 2021:1-11).

Obezite, (BMI > 40), erkek cinsiyet, diyabet, hipertansiyon, kronik kalp hastalığı mortalite artışıyla ilişkilidir (Ramadan vd., 2021:1-11). Kardiyovasküler hastalığı olan kişiler COVID-19’a karşı daha duyarlıdır ve enfekte olduktan sonra daha şiddetli bir klinik seyir gösterir (Cor-reale vd., 2021:1-11). COVID-19 ile kardiyovasküler sistem arasındaki ilişki oldukça karmaşıktır ve bugüne kadar tam olarak anlaşılamamıştır (Nishiga vd., 2020:543-558).

COVID-19’un her ne kadar baskın klinik tablosu viral pnömoni olsa da kardiyovasküler rahatsızlıklara da neden olur (Zhou P vd., 2020:270-273; Wu vd., 2020:265-269; Arentz vd., 2020:1612-1614, Bhatraju vd., 2020:2012-2022; Madjid vd. 2020:831-840; Clerkin vd., 2020:1648-1655; Driggin vd., 2020:2352–2371; Zheng vd., 2020: 259–260). Tipik ateş veya öksürük semptomları olmadan başvuran bazı hastalarda COVID-19’ un ilk klinik belirtisi olarak kardiyak semptomlar vardır (Stefanini vd., 2020:2113–2116; Deng vd., 2020:116–121). COVID-19’un kardiyak belir-tileri arasında kardiyak aritmiler, miyokardit, perikardit, akut koroner sendrom, kalp yetmezliği, kardiyojenik şok ve kardiyak arrest yer alır (Li vd., 2020:531-538, Ruan vd., 2020:846–848). Bu belirtiler, viral klirens ve iyileşmeden çok sonra, pulmoner veya başka tür komplikasyonların yokluğundan önce gelebilir ve ortaya çıkabilir ve solunum hastalığın-dan daha fazla mortalite ile ilişkili olabilir (Madjid vd., 2020:831-840).

COVID-19 seyri sırasında miyosit hasarı bağımsız olarak yüksek mortalite ile ilişkilidir. Ayrıca, çocuklarda COVID-19 ile Kawasaki has-talığına benzer bir sendrom arasında olası bir bağlantı tanımlanmıştır (Riphagen vd., 2020:1607–1608; Shi vd., 2020:802–810).

Kardiyovasküler komplikasyonlara yol açan mekanizmalar tümüy-le anlaşılmamış olsa da öngörülen bir mekanizma, SARS-CoV-2’nin, SARS-CoV gibi, konakçı hücrelerin yüzeyinde bulunan kalp, böbrekler, akciğerler ve kan damarlarında eksprese edilen anjiyotensin dönüştü-rücü enzim 2 (ACE2) reseptörüne bağlanmak için spike (S) proteinini kullanmasıdır (Turner vd, 2004:291–294). ACE2 aynı zamanda renin-an-jiotensin-aldosteron (RAAS) sisteminin bir parçasıdır. Bu sistemin son

Aytül BUĞRA

257

ürünü ve ana efektörü olan olan Anjiyotensin-2, hipertansiyon, miyo-kard enfarktüsü ve kalp yetmezliği gibi kardiyovasküler hastalıklara yaygın olarak katılan bir moleküldür (Ni vd., 2020:422). Anjiyotensin-2, anjiyotensin tip-1 reseptörüne bağlanarak vazokonstriksiyona, inflama-tuar yanıta, kan pıhtılaşmasında artışa ve hücre dışı matriks yeniden şekillenmesine neden olur, bu da kardiyovasküler hastalıklar ile güçlü ilişkisini açıklar. ACE2 anjitotensi-2’i anjitensin-(1-7)’ye dönüştürerek ajiyotensin-2’nin zıt etkilerine aracılık eder. Anjitotensin-(1-7) vazodi-latasyon, azalmış proliferasyon ve inflamasyon, vasküler koruma sağ-lar (Ni vd., 2020:422). SARS-CoV’li hastalarda, birkaç çalışma kalp ve akciğerlerde ACE2’nin down regülasyonunu gösterdi ve her iki virüs de ACE2’ye bağlandığından, aynı mekanizmanın COVID-19 ile kalp ha-sarını açıklayabileceğini düşündürmüştür (Escher vd., 2020:2440–2447). ACE 2 reseptör down regülasyonu ve RAAS sistem üzerindeki etki Şe-kil-2’de gösterilmiştir.

Şekil 2. SARS-CoV-2, ACE 2 Reseptörü ve RAAS Sistemi Üzerindeki Etki


258

Bir diğer mekanizma sitokin fırtınası olarak ortaya çıkan sistemik ve disfonsiyonel bir immün yanıtın uyarılamasıyla ortaya çıkan indirekt kardiyak hasardır (Tay vd., 2020:363–374). Ağır seyreden COVID-19 va-kalarında IL-2, IL-7, IL-10, ve TNF düzeylerinin plazmada yüksek sevi-yede olduğu gösterilmiştir. Bu sitokinlerin artışı multiorgan yetmezliği ve kardiyak hasara aracılık eder. Ayrıca aktive makrofajlardan salınan moleküller plak yırtılmasına neden olup akut koroner sendroma ne-den olabilir (Xu vd., 2020:420–422; Liao:842–844 vd., 2020; Libby vd., 2020:1867–1879).

Yapılan çalışmalarda, kalp, böbrek ve akciğerler dahil olmak üzere birden fazla organda trombosit ve megakaryositerik trombüsler saptan-mıştır. Bu durum, aktive makrofajlardan salınan güçlü bir prokoagülan olan artmış doku faktöründen, artan fibrinojen ve faktör VIII düzeylerin-den ve/veya SARS-CoV-2 enfeksiyonunun neden olabileceği doğrudan endotelyal hasardan kaynaklanabilir (Frydman vd., 2020:4621; Panigada vd., 2020:1738–1742). SARS-CoV-2 virüsünün kardiyak etki mekanizma-sı Şekil-3’te özetlenmiştir.

Şekil 3. SARS-CoV-2 Kardiyovasküler Sistem Etki Mekanizması

SARS-CoV-2’nin yol açtığı sık görülen kardiyovasküler komplikas-yonlar miyokardit, kalp yetmezliği, aritmiler, koroner arter hastalığı, Ta-kotsuba Sendromu olarak sınıflandırılabilir ve Şekil 4’te özetlenmiştir. (Ramadan vd., 2021:1-11)

Aytül BUĞRA

259

Şekil 4. SARS-CoV-2 ve Sık Görülen Kardiyovasküler Komplikasyonlar

Miyosit Hasarı ve Miyokardit

Miyokardit, çok çeşitli semptomlarla kendini gösteren miyokardın inflamatuar bir hastalığıdır (Caforio vd., 2013:2636–2648). Bu hastalığı teşhis etmek için Dallas kriterleri olarak adlandırılan histolojik, immü-nolojik ve immünohistokimyasal kriterler kullanılmaktadır (Richardson vd., 1996:841–842). Dallas kriterlerine göre, akut miyokardit, “koroner arter hastalığı ile ilişkili iskemik hasar için tipik olmayan komşu miyo-sitlerin nekrozu ve/veya dejenerasyonu ile birlikte miyokardın inflama-tuar bir infiltratı” olarak tanımlanır (Aretz vd., 1987:1612–1614). İnfla-matuar hücreler infiltrat tipine göre sınıflandırılabilir: lenfositik, eozino-filik, polimorfik, dev hücreli miyokardit ve kardiyak sarkoidozun tipik granülomları. Viral genom, ilişkili bir inflamatuar yanıt olmadan da mi-yokard içinde olabilir (Abou Hassan vd., 2021:129). Avrupa Kardiyoloji Derneği ayrıca histolojik özelliği 7 hücre/mm2’den fazla CD3 pozitif T lenfosit varlığı ile 4 monosit/mm2’ye kadar dahil olmak üzere ≥14 löko-


260

sit/mm2’yi içerecek şekilde tanımlamıştır (Caforio vd, 2013:2636–2648). Anti-CD3 (T lenfositler), anti-CD68 (makrofajlar) ve sınıf I ve II insan lökosit antijenleri gibi spesifik boyalar, hematoksilen eozin boyası tara-fından gözden kaçan küçük sızıntıları saptadıklarından biyopsinin du-yarlılığını arttırır.

Farklı bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan tetikleyiciler miyokardite neden olabilir, ancak coxsackievirus B, adenovirus, parvovirus B19, hepatit C virüsü, Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirüs ve insan herpes virüsü 6 en sık tanımlanan nedenlerdir (Caforio vd., 2013: 2636–2648). Postmortem kardiak biyopsilerde HIV ile enfekte bazı hastalarda miyokardit varlığı gösterilmiştir (Cooper, 2009:1526–1538).

Düşük riskli hastalarda tanı tek başına klinik prezentasyon ve gö-rüntülemeler ile “Klinik olarak şüphelenilen miyokardit” olarak kabul edilir. Bu yaklaşım, SARS-CoV-2 salgını sırasında geniş çapta kullanıl-mıştır ve ek tanı testleri sırasında olası bulaşmayı azaltmak kesinlikle anlaşılabilir olsa da, özgüllüğü azaltır (Abou Hassan vd., 2021:129).

SARS-CoV-2 ile ilişkili koronavirüs aile üyeleri, SARS-CoV ve MERS-CoV’nün de miyokardite neden olduğu bildirilmiştir (Peiris vd., 2003:1767–1772; Chong vd., 2004:195–204; Alhogbani 2016:78–80). CO-VID-19 ile hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık %10-35’i yüksek has-sasiyetli troponin I veya troponin T (99. persentil üst referans aralığının üzerinde) olarak tanımlanan akut kalp hasarı ile başvurmuştur (Shi vd., 2020:802-810; Guo vd., 2020:811-818; Wang vd., 2020:1061-1069; Lala vd., 2020:533-546; Huang vd, 2020:497-546). Bu bulgu için, dolaşımdaki sito-kinlerden kaynaklanan miyokardiyal hasar, miyokardit ve iskemi (mik-roanjiyopatik tıkanıklık, viral kaynaklı instabiliteden epikardiyal koro-ner arter plak yırtılması ve arz/talep uyumsuzluğu dahil) dahil olmak üzere çeşitli mekanizmalar önerilmiştir (Tersalvi vd., 2019:470-475). Bu hastalarda, akciğer hastalığı yokluğunda da akut kardiyak hasar tanım-lanmıştır (Irabien-Ortiz vd., 2020:503-504; Paul vd., 2020:776). Bir çalış-ma, COVID-19 ile ilişkili ölümlerin %7’ye kadarının miyokarditten kay-naklandığını ileri sürülmüştür (Ruan vd., 2020:846-848). SARS-CoV-2 miyokarditinin klinik görünümü, yorgunluk ve nefes darlığı gibi hafif semptomlardan göğüs ağrısına veya efor sırasında göğüste sıkışmaya kadar değişmektedir. Birçok hasta kötüleşir ve kardiyojenik şok ile akut

Aytül BUĞRA

261

başlangıçlı kalp yetmezliğine yol açar. En çok ortaya çıkan tablo, bulaş-tan 2-3 hafta sonra ventriküler disfonksiyon ve kalp yetmezliği olarak tanımlanan fulminan miyokardittir (Siripanthong vd., 2020:1463-1471).

Literatürde ilk olarak, rapor edilen vakaların birkaçında endomiyo-kardiyal biyopsi ile histolojik olarak doğrulanmış miyokardit vakaları bildirilmiştir ki endomiyokardiyal biyopsi miyokardit tanısı için altın standarttır; bunun yerine, çoğu çalışma miyokard hasarı teşhisi için kli-nik, biyobelirteç seviyelerine ve görüntüleme kriterlerine dayanmakta-dır (Escher vd., 2020:2440-2447; Singh vd., 2020:1-7). Yapılan çalışma-larda miyosit nekrozu, lenfositik ve eozinofilik miyokardit, interstisyel ve epikardiyal mononükleer iltihabi hücre infiltrasyonları gösterilmiş-tir (Basso vd., 2020:3827-3835; Bradley vd., 2020:320-332; Craver vd., 2020:263-268).

Literatürdeki çalışmalarda, vakalar miyosit nekrozunun eşlik ettiğin aktif miyokardit, borderline miyokardit, inflamatuar kardiyomiyopati olarak da gruplanmıştır (Escher vd., 2020). Miyosit nekrozu ve lenfositik inflamasyonun görüldüğü, dokuda virüs partiküllerinin de saptandı-ğı ilk miyokardit olgusu Bradley ve ark. tarafından bir otopsi serisin-de yayınlanmıştır (Bradley vd., 2020:320-332). Başka bir çalışmada ise viral partiküller interstisyel hücrelerde gösterilmiştir. Geniş bir seride yapılan bir otopsi çalışmasında ise miyokardit, interstisyumda miyosit hasarı olmadan lenfositik infiltrasyon ve perikardit izlenmiştir (Buğra vd., 2021:1-11).

İnterstisyel Fibrozis

COVID-19 hastalarının kalplerinde kardiyak semptomların yoklu-ğunda da ortaya çıkabilen yaygın ve fokal miyokardiyal fibrozis bildi-rilmiştir. Miyokardit, vaskülit ve mikro enfarktüslerin bir sonucu olarak nekrotik kardiyomiyositlerin fibroblastlarla yer değiştirmesi, COVID-19 hastalarında fibrozisin ana mekanizması gibi görünmektedir. Ek olarak, potansiyel olarak fibroblasttan miyofibroblasta dönüşümünü ve ardın-dan matriksin yeniden şekillenmesini başlatabilen sitokin fırtınası ve miyokardın immün hücrelerle infiltrasyonu, bu hastalarda fibrozisin diğer olası mekanizmaları arasındadır (Smolgovsky vd., 2021; Farshi-


262

dfar vd., 2021). Fibrozisin COVID-19’dan önce var olup olmadığı veya sonradan enfeksiyon nedeniyle mi geliştiğinin net değildir. Altta yatan bir kalp hastalığı öyküsünün olmaması, kalp dokusunda geçmiş fibrozis olasılığını dışlamamaktadır (Farshidfar vd., 2021). Otopsi çalışmaların-da da COVID’li vakalarda interstisyel fibrozise rastlanmıştır. Buğra ve ark çalışmasında perivasküler ve interstisyel fibrozis sık görülen bulgu-lar arasındadır ancak vakaların mevcut koroner arter hastalıkları olması nedeniyle bu bulgunun direkt virüsün etkisine bağlı olduğuna dair yo-rum yapılamamıştır (Buğra vd., 2021:1-11).

Akut Koroner Sendrom ve Miyokardda Görülen İskemik Değişiklikler

Akut koroner sendrom (AKS) ve SARS-CoV-2 arasındaki ilişkinin patofizyolojik temeli, virüsün kan damarlarını endotel hücrelerini en-fekte etme yeteneğinden kaynaklanmaktadır (Varga vd., 2020). SARS-CoV-2’nin, akciğer ve kalp dahil olmak üzere farklı organlarda eksprese edilen ACE2 yoluyla hücrelere giriş kazandığı gösterilmiştir (Nishiga vd., 2020:543-558). Özellikle kalpte, ACE2’nin koroner vasküler endotel, düz kas hücreleri, kardiyak fibroblastlar, epikardiyal adipositler ve kar-diyak miyositler tarafından eksprese edildiği gösterilmiştir (Zhou F vd., 2020:1054-1062). Bu ilişkiler, COVID-19 hastalarında artan çoklu organ disfonksiyonu insidansını ve hem mikro hem de makro vasküler trom-botik olayları açıklayabilir (Iba vd., 2020:1181-1189).

COVID-19 hastalarında gözlenen protrombotik durumun altında yatan etiyoloji multifaktöryeldir. Daha önce bahsedildiği gibi, endo-telyal hücre hasarı, trombositlerin aktivasyonuna ve toplanmasına yol açar. Ek olarak, aktive edilmiş endotelyal hücreler trombositleri ve lö-kositleri toplamak için hücre adezyon molekülleri olarak işlev gören P selektin de dahil olmak üzere bir dizi yüzey proteinini eksprese eder (Pober vd., 2007:803-815). Pro inflamatuar sitokinlerin yükseldiği abar-tılı bir inflamatuar yanıt da koagülopatiye yatkınlıkla sonuçlanır (Bryce vd., 2020:1456-1467; Grosse vd., 2020; Chen vd., 2020). Hiperkoagulabili-te durumu yaratmada ve ardından trombüs oluşumunda önemli rol oy-nayan diğer faktörler arasında, yaygın olarak kritik hastalarda görülen yaygın damar içi pıhtılaşma ve makrofaj aktivasyon sendromu ile ilişkili

Aytül BUĞRA

263

hiperferritinemi yer alır (Al-Samkari vd., 2020:489–500; Lodigiani vd., 2020:9-14). Ek olarak, mekanik ventilasyon gerektiren hastaların yoğun bakım ünitesine girişi, koagülopatiyi şiddetlendiren ve sıklıkla venöz stazı ve immobilizasyonu uzatır ve hastalığın seyrini zorlaştırır (Klok vd., 2020:148-150). Antikoagülanlarla tedavi, bazı çalışmaların önerdiği gibi, hastanede yatan COVID-19 hastalarında mortaliteyi azaltabilir (Pa-ranjpe vd., 2020:122-124).

Koroner arter içinde tıkayıcı bir trombüs oluşumunun neden oldu-ğu kardiyak iskemi, miyosit nekrozuna yol açarak, kas lifleri arasında yoğun immün hücre infiltrasyonunu tetikler. İskemik bir yaralanma durumunda, nötrofiller kalp dokusuna sızan ilk bağışıklık hücreleri-dir (yaralanmadan 12 saat ila 3 gün sonra) (Dewald vd., 2004:665-677; Frangogiannis, 2012:159-173). Bu hücreler, miyokard enfarktüsü sonrası 3 gün içinde en yüksek infiltrasyonlarına ulaşır ve ağırlıklı olarak akut inflamasyonu ve ölü hücrelerin temizlenmesini teşvik eder. Nötrofil-ler, ölü hücreleri ve kalıntıları temizlemeye yardımcı olmak için mat-riks metalloproteinazları salgılamanın yanı sıra, monosit/makrofajların kalbe alınmasında çok önemli bir rol oynayan IL-6’yı da üretir. Miyo-kard enfarktüslerinin iyileşmesinde monosit alımının iki farklı aşaması tanımlanmıştır. Farelerde iskemik hasardan sonra, monosit/makrofaj infiltrasyonunun ilk fazı, hücre membranlarında yüksek seviyelerde lenfosit antijen 6 kompleksi (Ly6chi) eksprese eden CC kemokin resep-törü 2 (CCR2)+ monositlerinden oluşur. İkinci aşamada, daha düşük Ly6C (Ly6Clow) seviyeleri eksprese eden CCR2+ monositleri, 7. günde en yüksek infiltrasyona ulaşır ve doğaları gereği daha onarıcıdır; yara iyileşmesi için çok önemli bir adım olan skar dokusu oluşturmak için fibroblastların aktivasyonunu ve kollajen üreten miyofibroblastlara dö-nüşümünü teşvik ederler (Nahrendorf vd., 2007:3037-3047).

SONUÇ

SARS-CoV-2 dünya genelinde 200 milyondan fazla kişiyi enfekte et-miş, 4 milyondan fazla kişinin ölümüne sebep olmuştur. Bu sayılar aşıla-malara rağmen artmaktadır. Henüz kesin bir tedavi yöntemi de buluna-mamıştır. COVID-19’da kardiyovasküler hastalıklar artmış mortalite ile ilişkili en önemli komorbiditedir. Hastalığın mekanizması tümüyle net


264

anlaşılamamış olsa da olası mekanizmalar ile lokal ve sistemik inflamas-yonun kardiyak hasara neden olduğu mevcut bilgilerle gösterilmiştir. Kısa dönem etkilerinde miyosit hasarı gösterilse de uzun dönem etki-leri henüz bilinmemektedir. Yapılacak yeni çalışmalar ve otopsi incele-meleri altta yatan moleküler mekanizmayı ortaya koymak için faydalı olacaktır. Dünya çapıında yaygın bu hastalık ve kardiyovasküler sistem ile ilişkisi gözönüne alındığında COVID-19 ile ilişkili kalp yetmezliğine ilişkin tarama ve tedavi rejimlerini geliştirmek için yeni çalışmalara ih-tiyaç vardır.

KAYNAKÇA

Abou Hassan, O. K., Sheng, C. C., Wang, T., and Cremer, P. C. (2021). SARS-CoV-2 Myocarditis: Insights Into Incidence, Prognosis, and The-rapeutic Implications. Current cardiology reports, 23(9), 129. https://doi.org/10.1007/s11886-021-01551-x

Al-Samkari, H., Karp Leaf, R. S., Dzik, W. H., Carlson, J., Fogerty, A. E., Waheed, A., Goodarzi, K., Bendapudi, P. K., Bornikova, L., Gupta, S., Leaf, D. E., Kuter, D. J., and Rosovsky, R. P. (2020). COVID-19 and coa-gulation: bleeding and thrombotic manifestations of SARS-CoV-2 infec-tion. Blood, 136(4), 489–500. https://doi.org/10.1182/blood.2020006520

Alhogbani T. (2016). Acute myocarditis associated with novel Midd-le east respiratory syndrome coronavirus. Annals of Saudi medicine, 36(1), 78–80. https://doi.org/10.5144/0256-4947.2016.78

Arentz, M., Yim, E., Klaff, L., Lokhandwala, S., Riedo, F. X., Chong, M., and Lee, M. (2020). Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA, 323(16), 1612–1614. https://doi.org/10.1001/jama.2020.4326

Aretz, H. T., Billingham, M. E., Edwards, W. D., Factor, S. M., Fallon, J. T., Fenoglio, J. J., Jr, Olsen, E. G., & Schoen, F. J. (1987). Myocarditis. A histopathologic definition and classification. The American journal of cardiovascular pathology, 1(1), 3–14.

Basso, C., Leone, O., Rizzo, S., De Gaspari, M., van der Wal, A. C., Aubry, M. C., Bois, M. C., Lin, P. T., Maleszewski, J. J., and Stone, J. R. (2020). Pathological features of COVID-19-associated myocardial injury:

Aytül BUĞRA

265

a multicentre cardiovascular pathology study. European heart journal, 41(39), 3827–3835. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa664

Bhatraju, P. K., Ghassemieh, B. J., Nichols, M., Kim, R., Jerome, K. R., Nalla, A. K., Greninger, A. L., Pipavath, S., Wurfel, M. M., Evans, L., Kritek, P. A., West, T. E., Luks, A., Gerbino, A., Dale, C. R., Goldman, J. D., O’Mahony, S., and Mikacenic, C. (2020). Covid-19 in Critically Ill Patients in the Seattle Region - Case Series. The New England journal of medicine, 382(21), 2012–2022. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2004500

Bradley, B. T., Maioli, H., Johnston, R., Chaudhry, I., Fink, S. L., Xu, H., Najafian, B., Deutsch, G., Lacy, J. M., Williams, T., Yarid, N., and Marshall, D. A. (2020). Histopathology and ultrastructural findings of fatal COVID-19 infections in Washington State: a case series. Lancet (London, England), 396(10247), 320–332. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31305-2

Bryce, C., Grimes, Z., Pujadas, E., Ahuja, S., Beasley, M. B., Albrecht, R., Hernandez, T., Stock, A., Zhao, Z., AlRasheed, M. R., Chen, J., Li, L., Wang, D., Corben, A., Haines, G. K., 3rd, Westra, W. H., Umphlett, M., Gordon, R. E., Reidy, J., Petersen, B., Salem, F, Fiel M. I., Jamal S. M. E., Tsankova N. M., Houlsworth J, Mussa, Z., Veremis, B., Sordillo, E., Gitman M. R., Nowak, M., Brody, R., Harpaz, N., Merad, M., Gnjatic, S., Liu, W.-C., Schotsaert, M., Miorin, L., Gomez, T. A A., Ramos-Lo-pez, I, Garcia-Sastre, A., Donnelly, R., Seigler, P., Kevs, C., Cameron, J., Moultrie I, Washington K.-L., Treatman, J., Sebra, R., Jhang, J., Firpo, A., Lednicky, J., Paniz-Mondolfi, A., Cordon-Cardo, C. And Fowkes, M. E. (2021). Pathophysiology of SARS-CoV-2: the Mount Sinai COVID-19 autopsy experience. Modern pathology 34(8), 1456–1467. https://doi.org/10.1038/s41379-021-00793-y

Bugra, A., Das, T., Arslan, M. N., Ziyade, N., and Buyuk, Y. (2021). Postmortem pathological changes in extrapulmonary organs in SARS-CoV-2 rt-PCR-positive cases: a single-center experience. Irish jour-nal of medical science, 1–11. Advance online publication. https://doi.org/10.1007/s11845-021-02638-8

Caforio, A. L., Pankuweit, S., Arbustini, E., Basso, C., Gimeno-Bla-nes, J., Felix, S. B., Fu, M., Heliö, T., Heymans, S., Jahns, R., Klingel, K.,


266

Linhart, A., Maisch, B., McKenna, W., Mogensen, J., Pinto, Y. M., Ristic, A., Schultheiss, H. P., Seggewiss, H., Tavazzi, L., Thiene G., Yilmaz A., Charron P., Elliott P. M., and European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases (2013). Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myo-carditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European heart journal, 34(33), 2636–2648d. https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht210

Cavanagh, D., Brian, D. A., Enjuanes, L., Holmes, K. V., Lai, M. M., Laude, H., Siddell, S. G., Spaan, W., Taguchi, F., and Talbot, P. J. (1990). Recommendations of the Coronavirus Study Group for the nomenclatu-re of the structural proteins, mRNAs, and genes of coronaviruses. Viro-logy, 176(1), 306–307. https://doi.org/10.1016/0042-6822(90)90259-t

Chen, J., Ye, J., Li, H., Xia, Z., and Yan, H. (2020). Changes in the Clinical Characteristics of 62 Patients Who Died from Coronavirus Di-sease 2019. BioMed research international, 2020, 3280908. https://doi.org/10.1155/2020/3280908

Chong, P. Y., Chui, P., Ling, A. E., Franks, T. J., Tai, D. Y., Leo, Y. S., Kaw, G. J., Wansaicheong, G., Chan, K. P., Ean Oon, L. L., Teo, E. S., Tan, K. B., Nakajima, N., Sata, T., and Travis, W. D. (2004). Analysis of deaths during the severe acute respiratory syndrome (SARS) epide-mic in Singapore: challenges in determining a SARS diagnosis. Archi-ves of pathology & laboratory medicine, 128(2), 195–204. https://doi.or-g/10.5858/2004-128-195-AODDTS

Clerkin, K. J., Fried, J. A., Raikhelkar, J., Sayer, G., Griffin, J. M., Ma-soumi, A., Jain, S. S., Burkhoff, D., Kumaraiah, D., Rabbani, L., Schwartz, A., and Uriel, N. (2020). COVID-19 and Cardiovascular Disease. Circu-lation, 141(20), 1648–1655. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONA-HA.120.046941

Cooper L. T., Jr (2009). Myocarditis. The New England journal of medi-cine, 360(15), 1526–1538. https://doi.org/10.1056/NEJMra0800028

Correale, M., Croella, F., Leopizzi, A., Mazzeo, P., Tricarico, L., Mal-lardi, A., Fortunato, M., Magnesa, M., Ceci, V., Puteo, A., Iacoviello, M., Di Biase, M., and Brunetti, N. D. (2021). The Evolving Phenotypes of Car-

Aytül BUĞRA

267

diovascular Disease during COVID-19 Pandemic. Cardiovascular drugs and therapy, 1–11. Advance online publication. https://doi.org/10.1007/s10557-021-07217-8

Craver, R., Huber, S., Sandomirsky, M., McKenna, D., Schieffelin, J., and Finger, L. (2020). Fatal Eosinophilic Myocarditis in a Healthy 17-Ye-ar-Old Male with Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Fetal and pediatric pathology, 39(3), 263–268. https://doi.org/10.1080/15513815.2020.1761491

Deng, Q., Hu, B., Zhang, Y., Wang, H., Zhou, X., Hu, W., Cheng, Y., Yan, J., Ping, H., and Zhou, Q. (2020). Suspected myocardial injury in patients with COVID-19: Evidence from front-line clinical observation in Wuhan, China. International journal of cardiology, 311, 116–121. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2020.03.087

Dewald, O., Ren, G., Duerr, G. D., Zoerlein, M., Klemm, C., Gersch, C., Tincey, S., Michael, L. H., Entman, M. L., and Frangogiannis, N. G. (2004). Of mice and dogs: species-specific differences in the inflammatory response following myocardial infarction. The American journal of patho-logy, 164(2), 665–677. https://doi.org/10.1016/S0002-9440(10)63154-9

Driggin, E., Madhavan, M. V., Bikdeli, B., Chuich, T., Laracy, J., Bi-ondi-Zoccai, G., Brown, T. S., Der Nigoghossian, C., Zidar, D. A., Hayt-he, J., Brodie, D., Beckman, J. A., Kirtane, A. J., Stone, G. W., Krumholz, H. M., and Parikh, S. A. (2020). Cardiovascular Considerations for Pa-tients, Health Care Workers, and Health Systems During the COVID-19 Pandemic. Journal of the American College of Cardiology, 75(18), 2352–2371. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031

Escher, F., Pietsch, H., Aleshcheva, G., Bock, T., Baumeier, C., El-saesser, A., Wenzel, P., Hamm, C., Westenfeld, R., Schultheiss, M., Gross, U., Morawietz, L., and Schultheiss, H. P. (2020). Detection of viral SARS-CoV-2 genomes and histopathological changes in endomyocardi-al biopsies. ESC heart failure, 7(5), 2440–2447. https://doi.org/10.1002/ehf2.12805

Farshidfar, F., Koleini, N., and Ardehali, H. (2021). Cardiovascu-lar complications of COVID-19. JCI insight, 6(13), 148980. https://doi.org/10.1172/jci.insight.148980


268

Frangogiannis N. G. (2012). Regulation of the inflammatory respon-se in cardiac repair. Circulation research, 110(1), 159–173. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.111.243162

Frydman, G. H., Tessier, S. N., Wong, K., Vanderburg, C. R., Fox, J. G., Toner, M., Tompkins, R. G., and Irimia, D., 2020. Megakaryocy-tes contain extranuclear histones and may be a source of platelet-asso-ciated histones during sepsis. Scientific reports, 10(1), 4621. https://doi.org/10.1038/s41598-020-61309-3

Grosse, C., Grosse, A., Salzer, H., Dünser, M. W., Motz, R., and Lan-ger, R. (2020). Analysis of cardiopulmonary findings in COVID-19 fatali-ties: High incidence of pulmonary artery thrombi and acute suppurative bronchopneumonia. Cardiovascular pathology 49, 107263. https://doi.org/10.1016/j.carpath.2020.107263

Guo, T., Fan, Y., Chen, M., Wu, X., Zhang, L., He, T., Wang, H., Wan, J., Wang, X., and Lu, Z. (2020). Cardiovascular Implications of Fatal Out-comes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA cardiology, 5(7), 811–818. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1017

Huang, C., Wang, Y., Li, X., Ren, L., Zhao, J., Hu, Y., Zhang, L., Fan, G., Xu, J., Gu, X., Cheng, Z., Yu, T., Xia, J., Wei, Y., Wu, W., Xie, X., Yin, W., Li, H., Liu, M., Xiao, Y., Gao, H., Guo, L., Xie, J., Wang, G., Jiang, R., Gao, Z., Jin, O., Wang, J., an Cao, B. (2020). Clinical features of pa-tients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet (London, England), 395(10223), 497–506. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

Iba, T., Connors, J. M., and Levy, J. H. (2020). The coagulopathy, en-dotheliopathy, and vasculitis of COVID-19. Inflammation research 69(12), 1181–1189. https://doi.org/10.1007/s00011-020-01401-6

Irabien-Ortiz, Á., Carreras-Mora, J., Sionis, A., Pàmies, J., Montiel, J., and Tauron, M. (2020). Fulminant myocarditis due to COVID-19. Re-vista espanola de cardiologia (English ed.), 73(6), 503–504. https://doi.or-g/10.1016/j.rec.2020.04.005

Klok, F. A., Kruip, M., van der Meer, N., Arbous, M. S., Gommers, D., Kant, K. M., Kaptein, F., van Paassen, J., Stals, M., Huisman, M. V., and Endeman, H. (2020). Confirmation of the high cumulative incidence

Aytül BUĞRA

269

of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19: An updated analysis. Thrombosis research, 191, 148–150. https://doi.or-g/10.1016/j.thromres.2020.04.041

Lala, A., Johnson, K. W., Januzzi, J. L., Russak, A. J., Paranjpe, I., Richter, F., Zhao, S., Somani, S., Van Vleck, T., Vaid, A., Chaudhry, F., De Freitas, J. K., Fayad, Z. A., Pinney, S. P., Levin, M., Charney, A., Ba-giella, E., Narula, J., Glicksberg, B. S., Nadkarni, G., Mancini DM., Fuster V. And Mount Sinai COVID Informatics Center. (2020). Prevalence and Impact of Myocardial Injury in Patients Hospitalized With COVID-19 Infection. Journal of the American College of Cardiology, 76(5), 533–546. htt-ps://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.06.007

Li, B., Yang, J., Zhao, F., Zhi, L., Wang, X., Liu, L., Bi, Z., and Zhao, Y. (2020). Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clinical research in cardiology : official journal of the German Cardiac Society, 109(5), 531–538. https://doi.org/10.1007/s00392-020-01626-9

Liao, M., Liu, Y., Yuan, J., Wen, Y., Xu, G., Zhao, J., Cheng, L., Li, J., Wang, X., Wang, F., Liu, L., Amit, I., Zhang, S., and Zhang, Z. (2020). Single-cell landscape of bronchoalveolar immune cells in patients with COVID-19. Nature medicine, 26(6), 842–844. https://doi.org/10.1038/s41591-020-0901-9

Libby, P., Tabas, I., Fredman, G., and Fisher, E. A. (2014). Inflam-mation and its resolution as determinants of acute coronary syndromes. Circulation research, 114(12), 1867–1879. https://doi.org/10.1161/CIRC-RESAHA.114.302699

Lodigiani, C., Iapichino, G., Carenzo, L., Cecconi, M., Ferrazzi, P., Sebastian, T., Kucher, N., Studt, J. D., Sacco, C., Bertuzzi, A., Sandri, M. T., Barco, S., and Humanitas COVID-19 Task Force (2020). Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Thrombosis research, 191, 9–14. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.04.024

Madjid, M., Safavi-Naeini, P., Solomon, S. D., and Vardeny, O. (2020). Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System:


270

A Review. JAMA cardiology, 5(7), 831–840. https://doi.org/10.1001/ja-macardio.2020.1286

Moore, J. B., and June, C. H. (2020). Cytokine release syndrome in severe COVID-19. Science (New York, N.Y.), 368(6490), 473–474. https://doi.org/10.1126/science.abb8925

Nahrendorf, M., Swirski, F. K., Aikawa, E., Stangenberg, L., Wurdin-ger, T., Figueiredo, J. L., Libby, P., Weissleder, R., and Pittet, M. J. (2007). The healing myocardium sequentially mobilizes two monocyte subsets with divergent and complementary functions. The Journal of experimental medicine, 204(12), 3037–3047. https://doi.org/10.1084/jem.20070885

Ni, W., Yang, X., Yang, D., Bao, J., Li, R., Xiao, Y., Hou, C., Wang, H., Liu, J., Yang, D., Xu, Y., Cao, Z., and Gao, Z. (2020). Role of angio-tensin-converting enzyme 2 (ACE2) in COVID-19. Critical care (London, England), 24(1), 422. https://doi.org/10.1186/s13054-020-03120-0

Nishiga, M., Wang, D. W., Han, Y., Lewis, D. B., and Wu, J. C. (2020). COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clini-cal perspectives. Nature reviews. Cardiology, 17(9), 543–558. https://doi.org/10.1038/s41569-020-0413-9

Panigada, M., Bottino, N., Tagliabue, P., Grasselli, G., Novembrino, C., Chantarangkul, V., Pesenti, A., Peyvandi, F., and Tripodi, A. (2020). Hypercoagulability of COVID-19 patients in intensive care unit: A re-port of thromboelastography findings and other parameters of hemosta-sis. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH, 18(7), 1738–1742. https://doi.org/10.1111/jth.14850

Paranjpe, I., Fuster, V., Lala, A., Russak, A. J., Glicksberg, B. S., Le-vin, M. A., Charney, A. W., Narula, J., Fayad, Z. A., Bagiella, E., Zhao, S., and Nadkarni, G. N. (2020). Association of Treatment Dose Anticoa-gulation With In-Hospital Survival Among Hospitalized Patients With COVID-19. Journal of the American College of Cardiology, 76(1), 122–124. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.05.001

Paul, J. F., Charles, P., Richaud, C., Caussin, C., & Diakov, C. (2020). Myocarditis revealing COVID-19 infection in a young patient. European heart journal. Cardiovascular Imaging, 21(7), 776. https://doi.org/10.1093/ehjci/jeaa107

Aytül BUĞRA

271

Peiris, J. S., Chu, C. M., Cheng, V. C., Chan, K. S., Hung, I. F., Poon, L. L., Law, K. I., Tang, B. S., Hon, T. Y., Chan, C. S., Chan, K. H., Ng, J. S., Zheng, B. J., Ng, W. L., Lai, R. W., Guan, Y., Yuen, K. Y., and HKU/UCH SARS Study Group (2003). Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet (London, England), 361(9371), 1767–1772. htt-ps://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)13412-5

Pober, J. S., and Sessa, W. C. (2007). Evolving functions of endothe-lial cells in inflammation. Nature reviews. Immunology, 7(10), 803–815. https://doi.org/10.1038/nri2171

Ramadan, M. S., Bertolino, L., Marrazzo, T., Florio, M. T., Duran-te-Mangoni, E., and The Monaldi Hospital Cardiovascular Infection Study Group (2021). Cardiac complications during the active phase of COVID-19: review of the current evidence. Internal and emergency medici-ne, 1–11. Advance online publication. https://doi.org/10.1007/s11739-021-02763-3

Richardson, P., McKenna, W., Bristow, M., Maisch, B., Mautner, B., O’Connell, J., Olsen, E., Thiene, G., Goodwin, J., Gyarfas, I., Martin, I., and Nordet, P., 1996. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies. Circulation, 93(5), 841–842. https://doi.org/10.1161/01.cir.93.5.841.

Riphagen, S., Gomez, X., Gonzalez-Martinez, C., Wilkinson, N., and Theocharis, P. (2020). Hyperinflammatory shock in children during CO-VID-19 pandemic. Lancet (London, England), 395(10237), 1607–1608. htt-ps://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31094-1.

Ruan, Q., Yang, K., Wang, W., Jiang, L., and Song, J. (2020). Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive care medicine, 46(5), 846–848. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05991-x

Ruan, Q., Yang, K., Wang, W., Jiang, L., and Song, J. (2020). Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive care medicine, 46(5), 846–848. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05991-x


272

Shi, S., Qin, M., Shen, B., Cai, Y., Liu, T., Yang, F., Gong, W., Liu, X., Liang, J., Zhao, Q., Huang, H., Yang, B., and Huang, C. (2020). Asso-ciation of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA cardiology, 5(7), 802–810. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.0950

Singh, S., Desai, R., Gandhi, Z., Fong, H. K., Doreswamy, S., Desai, V., Chockalingam, A., Mehta, P. K., Sachdeva, R., and Kumar, G. (2020). Takotsubo Syndrome in Patients with COVID-19: a Systematic Review of Published Cases. SN comprehensive clinical medicine, 1–7. Advance on-line publication. https://doi.org/10.1007/s42399-020-00557-w

Siripanthong, B., Nazarian, S., Muser, D., Deo, R., Santangeli, P., Khanji, M. Y., Cooper, L. T., Jr, and Chahal, C. (2020). Recognizing CO-VID-19-related myocarditis: The possible pathophysiology and propo-sed guideline for diagnosis and management. Heart rhythm, 17(9), 1463–1471. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.05.001

Smolgovsky, S., Ibeh, U., Tamayo, T. P., and Alcaide, P. (2021). Ad-ding insult to injury - Inflammation at the heart of cardiac fibrosis. Cel-lular signalling, 77, 109828. https://doi.org/10.1016/j.cellsig.2020.109828

Stefanini, G. G., Montorfano, M., Trabattoni, D., Andreini, D., Fer-rante, G., Ancona, M., Metra, M., Curello, S., Maffeo, D., Pero, G., Ca-cucci, M., Assanelli, E., Bellini, B., Russo, F., Ielasi, A., Tespili, M., Danzi, G. B., Vandoni, P., Bollati, M., Barbieri, L.,and Chieffo, A. (2020). ST-E-levation Myocardial Infarction in Patients With COVID-19: Clinical and Angiographic Outcomes. Circulation, 141(25), 2113–2116. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047525

Sturman, L. S., and Holmes, K. V. ,1983. The molecular biology of coronaviruses. Advances in virus research, 28, 35–112. https://doi.org/10.1016/s0065-3527(08)60721-6

Tavazzi, G., Pellegrini, C., Maurelli, M., Belliato, M., Sciutti, F., Bot-tazzi, A., Sepe, P. A., Resasco, T., Camporotondo, R., Bruno, R., Baldan-ti, F., Paolucci, S., Pelenghi, S., Iotti, G. A., Mojoli, F., and Arbustini, E. (2020). Myocardial localization of coronavirus in COVID-19 cardioge-nic shock. European journal of heart failure, 22(5), 911–915. https://doi.org/10.1002/ejhf.1828

Aytül BUĞRA

273

Tay, M. Z., Poh, C. M., Rénia, L., MacAry, P. A., and Ng, L. (2020). The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention. Nature reviews. Immunology, 20(6), 363–374. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0311-8

Tersalvi, G., Vicenzi, M., Calabretta, D., Biasco, L., Pedrazzini, G., and Winterton, D. (2020). Elevated Troponin in Patients With Corona-virus Disease 2019: Possible Mechanisms. Journal of cardiac failure, 26(6), 470–475. https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2020.04.009

Tiwari, R., Dhama, K., Sharun, K., Iqbal Yatoo, M., Malik, Y. S., Sin-gh, R., Michalak, I., Sah, R., Bonilla-Aldana, D. K., and Rodriguez-Mora-les, A. J. (2020). COVID-19: animals, veterinary and zoonotic links. The veterinary quarterly, 40(1), 169–182. https://doi.org/10.1080/01652176.2020.1766725

Turner, A. J., Hiscox, J. A., and Hooper, N. M. (2004). ACE2: from vasopeptidase to SARS virus receptor. Trends in pharmacological sciences, 25(6), 291–294. https://doi.org/10.1016/j.tips.2004.04.001

Varga, Z., Flammer, A. J., Steiger, P., Haberecker, M., Andermatt, R., Zinkernagel, A. S., Mehra, M. R., Schuepbach, R. A., Ruschitzka, F., and Moch, H. (2020). Endothelial cell infection and endotheliitis in CO-VID-19. Lancet (London, England), 395(10234), 1417–1418. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30937-5

Wang, D., Hu, B., Hu, C., Zhu, F., Liu, X., Zhang, J., Wang, B., Xiang, H., Cheng, Z., Xiong, Y., Zhao, Y., Li, Y., Wang, X., and Peng, Z. (2020). Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA, 323(11), 1061–1069. https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585

Wu, F., Zhao, S., Yu, B., Chen, Y. M., Wang, W., Song, Z. G., Hu, Y., Tao, Z. W., Tian, J. H., Pei, Y. Y., Yuan, M. L., Zhang, Y. L., Dai, F. H., Liu, Y., Wang, Q. M., Zheng, J. J., Xu, L., Holmes, E. C., and Zhang, Y. Z. (2020). A new coronavirus associated with human respiratory disease in China. Nature, 579(7798), 265–269. https://doi.org/10.1038/s41586-020-2008-3

Xu, Z., Shi, L., Wang, Y., Zhang, J., Huang, L., Zhang, C., Liu, S., Zhao, P., Liu, H., Zhu, L., Tai, Y., Bai, C., Gao, T., Song, J., Xia, P., Dong,


274

J., Zhao, J., and Wang, F. S. (2020). Pathological findings of COVID-19 as-sociated with acute respiratory distress syndrome. The Lancet. Respiratory medicine, 8(4), 420–422. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X

Zheng, Y. Y., Ma, Y. T., Zhang, J. Y., and Xie, X. (2020). COVID-19 and the cardiovascular system. Nature reviews. Cardiology, 17(5), 259–260. https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5

Zhou, F., Yu, T., Du, R., Fan, G., Liu, Y., Liu, Z., Xiang, J., Wang, Y., Song, B., Gu, X., Guan, L., Wei, Y., Li, H., Wu, X., Xu, J., Tu, S., Zhang, Y., Chen, H., and Cao, B. (2020). Clinical course and risk factors for morta-lity of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet (London, England), 395(10229), 1054–1062. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

Zhou, P., Yang, X. L., Wang, X. G., Hu, B., Zhang, L., Zhang, W., Si, H. R., Zhu, Y., Li, B., Huang, C. L., Chen, H. D., Chen, J., Luo, Y., Guo, H., Jiang, R. D., Liu, M. Q., Chen, Y., Shen, X. R., Wang, X., Zheng, X. S., Zhao, K. Chen, O-J., Deng, F., Liu, L-L., Yan, B., Zhan, F-X., Wang, Y-Y., Xiao, G-F and Shi, Z. L. (2020). A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature, 579(7798), 270–273. htt-ps://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7

275

NÜKS BÖBREK TAŞLARINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN ETKİNLİĞİ

Cabbar SARI1

Öz: Nefrolitiazis (böbrek taşı) insidansı tüm dünyada özellikle kadın-larda ve artan yaşla birlikte artmaktadır. Batı dünyası ve ötesindeki tüm demografik gruplarda oldukça yaygındır ve insidans oranları art-maktadır. Akut olayın morbiditesine ek olarak, taş hastalığı sıklıkla devam eden morbiditeyi azaltmak için önleyici tedavi gerektiren ömür boyu süren bir problem haline gelir. Böbrek taşları kronik böbrek has-talığı ile ilişkilidir. Taş türlerinin çoğunda, artan sıvı alımı ve hede-fe yönelik diyet değişikliği tedavinin temel dayanaklarıdır. Nüksün önlenmesi büyük ölçüde taş türüne (örn. kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat, sistin, struvit [magnezyum amonyum fosfat] ve ürik asit taşları) özgüdür; ancak taş bulunamasa bile idrar ve 24 saatlik idrar değerlen-dirmesi, taş oluşturucu faktörler hakkında önlemeye rehberlik edebi-lecek bilgiler sağlar. Azaltılmış kalsiyum taşı riski ile ilişkili spesifik diyet müdahaleleri, yeterli diyet kalsiyum alımını ve sodyum, protein ve oksalat alımının kısıtlanmasını içerir. Yaşam tarzı değişiklikleri taş nüksü riskini en aza indirmek için yetersizse farmasötik tedavi gereke-bilir ve belirli bir hasta için risk taşıyan spesifik metabolik anormallik-leri hedef almalıdır. İdiyopatik kalsiyum taşı hastalığı için terapötik se-çenekler arasında tiyazidler, sitrat tuzları ve ürik asit düşürücü ajanlar bulunur. Alkali tuzlar da ürik asit taşı hastalığı için tercih edilen tedavi yöntemidir. Strüvit taşı hastalığının tedavisi büyük ölçüde cerrahidir, ancak asetohidroksamik asit kanıtlanmış bir ikinci basamak tedavidir. Sistinüri, yaşam tarzı değişiklikleri gerektirir ve tiyol bağlayıcı ajanlar gerektirebilir. Proteaz inhibitörleri, antibiyotikler ve bazı diüretikler gibi ilaçlar, bazı böbrek taşı türlerinin riskini artırır ve hastalara bu

1 Özel Yenibosna Safa Hastanesi, Uroloji Kliniği, Istanbul/Türkiye, e-mail: [email protected], Orcid no:0000-0002-1704-6764


276

ilaçları kullanmanın riskleri hakkında bilgi verilmelidir. Diyet, ilaç kullanımı ve besin alımını dengelemek böbrek taşlarının oluşumunu önlemeye yarımcı olabilir. Obezite böbrek taşı riskini artırır. Bununla birlikte, kilo kaybı, yüksek hayvansal protein alımı, kontrolsüz müshil kullanımı, hızlı yağ dokusu dışında kayıp veya zayıf hidrasyon ile iliş-kiliyse böbrek taşlarının önlenmesini zayıflatabilir. Kalsiyum oksalat, sistin ve ürik asit taşlarının önlenmesi için meyve ve sebzelerden zengin bir diyet yiyerek, ek veya reçeteli sitrat alarak veya alkali maden suları içerek idrar alkalize edilmelidir. Kalsiyum fosfat ve struvit taşlarının önlenmesi için idrar asidik hale getirilmeli, bu amaçla kızılcık suyu veya Betain HCl idrar pH’ını düşürmek için kullanıla-bilir. Böbrek taşlarının akut tedavisinde önceden kullanılan yöntem-lerdenb sıvı replasmanı ve ağrı kesici ilaçların yerine antispazmodik ilaçlar, üreteroskopi ve metabolik testler giderek daha fazla kullanıl-maktadır. Taş hastalığı olan klinik popülasyonun önemli heterojenliği, önceden büyük randomize kontrollü çalışmalar için sınırlı imkanlara sahipti. Bununla birlikte, klinik fenotipler ve genotipler giderek daha net hale geldikçe, taş önlemede hedefli randomize kontrollü çalışmalar için artan olasılıklar ortaya çıkmaktadır. Bu arada, hem yaşam tarzı hem de farmakolojik müdahaleler için mevcut kanıtlar burada gözden geçirilmiştir.Anahtar Kelimeler: Böbreğin Taş Hastalığı, Nüks, Metabolik Bozuk-luklar, Renal Kolik, Önleyici Dedaviler

GİRİŞ

Nefrolitiazis (böbrek taş oluşumu) şu anda en pahalı ürolojik sorun-lardan biri olup sağlık sistemine ve kaybedilen iş zamanı hesaba katıl-madığı halde her yıl 10 milyar dolardan fazla gider oluşturduğu tahmin edilmektedir (Litwin ve Saigal, 2012: 486). Neden olduğu ağrı ve kusma semptomları, appandisit veya pankreatit gibi akut karın sendromları ile karışıp klinikte ekonomik ve iş yükü oluşturabilmektedir (Van Randen vd., 2011; Serinsöz ve Aktürk, 2021). Nefrolitiazisli bireylerde yaşam ka-litesi ölçümleri genel popülasyona göre önemli ölçüde daha düşüktür (Bensalah vd., 2008). Nefrolitiazis sıklıkla tekrarlayan ve ömür boyu sü-ren bir hastalık olup tekrarlayan taş atakları gelecekte daha da yüksek nüks oranları ve kötü klinik sonuçları öngörmektedir (Parks ve Coe., 1994). Rekürrens oranlarının kesin tahminlerini, verilen klinik hetero-

Cabbar SARI

277

jenliği tespit etmek zordur, ancak 2200’den fazla ilk kez taş bulunan-lardan oluşan yakın tarihli bir retrospektif kohort çalışmasında, 2, 5, 10 ve 15 yıllık taş nüks oranlarının sırasıyla %11, %20, %31 ve %39 olarak bildirildi (Rule vd., 2014). Tekrarlayan taş bulunanları içeren taş teda-vilerine ilişkin klinik çalışmalardan elde edilen veriler, 3 yılda tiyazid çalışmalarında kontrol grupları ile tedavi edilmeyen taş bulunanlarlar-da %40 civarında (Ettinger vd., 1988) ve sitrat çalışmalarında (Ettinger vd., 1997) %80’e varan rekürrens oranları oluşturduğu düşünülmektedir . Çok yüksek nüks oranları göz önüne alındığında, taş oluşumunu önle-meye yönelik tedavi, hastalıkla ilişkili morbidite ve maliyetleri azaltmak için kritik öneme sahiptir.

Böbrek Taşı Önlemede Tedavi Seçenekleri

Taş oluşumunda nüksün önlenmesi için mevcut tedavi seçenekleri, yaşam tarzı müdahaleleri ve farmasötik tedaviler olarak ikiye ayrılabilir. Uygulamada en etkili yöntem terapilerinkombinasyonudur.

Yaşam Tarzı Müdahaleleri

Sıvı Alımının İdrar Taşlarının Tekrarlamasına EtkisiSpesifik taş tipinden bağımsız olarak, taş oluşumu, kristal oluşumu-

na ve taşın büyümesine izin vermek için kalsiyum oksalat veya kalsi-yum fosfat (CaP) gibi taş oluşturan tuzlara göre idrarın süpersaturas-yonunu (SS) gerektirir. Taş oluşturan tuzların konsantrasyonları hacme göre değiştiğinden, SS’nin en önemli belirleyicisi idrar hacmidir (Pearle vd., 2014).

199 İtalyan katılımcıya, ilk defa olarak idiyopatik kalsiyum taşı epizodlarının ardından her 2-3 ayda bir evde ölçmeleri şartıyla günde 2,0 litre idrar hacmi hedefiyle su alımını arttırılmış ve 5 yıllık takipten sonra, sıvı alımı arrtırılan randomize grupta%12 nüks taş oranı hesap-lanırken kontrol grubunda bu oran %27 olarak belirtilmişti. Özellikle, kontrol grubundaortalama idrar hacmi 1 litre hesaplanırken nüks olma-yan grupta ortalama idrar hacmi 2.6 litre olarak bildirildi (Borghi vd., 1996). Bu sınırlı literatüre dayanarakulusal kılavuzlar; taş hastalığının tekrarını önlemek için en az 2.5 litre idrar hacmine ulaşmak amacıylasıvı


278

alımını arttırmaya yönelik teşvikler ve tavsiyelerde bulunmuştur (Pe-arle vd., 2014). Daha yakın zamanlarda yapılan büyük bir meta-analiz çalışmasında, artan su alımının dozuna bağlı bir bulgu saptadı ve her 500 ml’lik artan su alımında, taş oluşumunda önemli bir azalma kayde-dildi ( Xu vd., 2015). Bununla birlikte, akut olaydan sonra elde edilen görüntülemede artık hastalık yükü olmayan ilk kez taş bulunanlar in-celendi. Nüks yaygın olduğundan ve taş geçişi veya işlem sonrası kalan taş yükünün önemli ölçüde daha yüksek bir nüks oranı öngördüğü bi-lindiğinden, bunun genel olarak taş oluşturan popülasyonu ifade etme-diğini gösterdi (Rule vd., 2014). Bu nedenle, en yüksek nüks riski taşıyan popülasyon ile en yüksek morbiditeye sahip olan popülasyonda hiçbir randomize kontrollü çalışma verisi bulunmamaktadır.Hastalara olası nedenler göz önünde bulundurulmadan sıvı alımlarını artırmaları için genellikle geniş kapsamlı danışmanlık verildiğinden, birkaç genel nok-taya dikkat edilmelidir. İlkin, daha yüksek sıvı alımının idrar hacmini arttırdığı ve dolayısıyla idrar SS ‘sini azalttığı açık olsa da, genel olarak sıvı alım hedefleri taş oluşum riskine katkıda bulunan kalsiyum, oksa-lat ve ürik asit gibi faktörlerin idrarla atılımndaki bireyler arası değiş-kenliğini veya sitrat gibi yeterli miktarda kristalizasyon inhibitörlerinin mevcudiyetini hesaba katmaz. İkinci olarak, büyük araştırmalarda hiç incelenmemiş kritik bir nokta, bireylerin çoğunluğu için sıvı alımının iş veya okul yükümlülükleri, egzersiz veya uyku periyotları ve yemeklerin zamanlaması nedeniyle gün boyunca eşit aralıklı olmamasıdır. Taş bu-lunanlarla ilgili çalışmalardan elde edilen veriler, SS ‘nin gün boyunca değiştiğini ve gece boyunca en yüksek düzeylere ulaştığını göstermekte-dir (Worcester vd., 2007). Ayrıca, 24 saatlik idrar ölçümleri ile toplam 24 saatlik idrar hacmi gösterilebilir, ancak düşük idrar hacmi ve dolayısıyla yüksek idrar SS dönemlerinin olup olmadığını veyanüks taş oluşturma riskiyle ilişkili olup olmadığını belirlemek için yeterli granülasyon sağ-lamaz. Son veriler, yalnızca mutlak sıvı alımının değil, aynı zamanda potansiyel olarak tüketilen sıvı türlerinin de önemini ortaya koymak-tadır. Potansiyel olarak daha yüksek fruktoz içeriği nedeniyle, şeker-le tatlandırılmış kola tüketiminin artmasıyla taş hastalığı insidansının arttığı gösterilmiştir. Yapay olarak tatlandırılmış içecekler daha yüksek taş riskini göstermez iken, artan miktarlarda meyve kokteyli tüketimi,

Cabbar SARI

279

yüksek insidanslı taş oluşumu ile bağlantılı bulunmuştur (Ferraro vd., 2013). Ayrıca daha önceki yayınları doğrularcasına, fazla kahve (kafeinli ve kafeinsiz), çay, kırmızı ve beyaz şarap, bira ve portakal suyu tüke-timinin koruyucu bir etkisi olduğu da vurgulandı (Curhan vd., 1998). Limon suyu ve limonata, kalsiyum kristalizasyonunun bir inhibitörü olan üriner sitratı artırma potansiyelleri nedeniyle popüler kültürde yaygın olarak taş önlemede önerilmesine rağmen, taş önlemede kulla-nımları için ileriye dönük sonuç verileri eksiktir. Ayrıca, bir çalışmada katılımcılara gün boyunca 2 litre su ile seyreltilmiş 120 ml limon suyu verildiğinde, idrarda sitrat miktarının arttığı kaydedilmiştir (Kang vd., 2007).Son olarak, taş bulunanlar için etkili bir önleme mekanizması ola-rak kullanımını destekleyen yayınlanmış öneriler ve kanıtlara rağmen, hidrasyonun önemli oranda arttırılması, sonrasında artan idrar hacim-leri klinikte önemli bir zorluk oluşturur. (Cheungpasitporn vd., 2016). Bugüne kadar, artan sıvı önerilerine bağlı kalan ve genellikle sıvı alımı için hasta uyumunu değerlendiren çok az veri bulunmakta ve bu durum yeterince çalışılmamıştır. Ancak nefrolitiazisin metabolik olarak tedavi-sinde uyumsuzluğun %30 kadar yüksek olduğu bilinmektedir (McCa-uley vd., 2012). Hem özel hem de akademik kurumların dahil olduğu 14 klinik merkezinklinik uygulamalarında yapılan idrar takiplerinde, 24 saatlik idrar hacimlerindeki artışlar değerlendirildi. Tüm bölgelerdeki doktorlara, idrar hacmini kolaylaştırmak için en az 2 litre sıvı alımla-rını artırmaları konusunda hastalarına tavsiyede bulunmaları önerildi, ancak bunun gerçekleşip gerçekleşmediği doğrulanamadı. Bölgelerde-ki 2800’den fazla hastada, idrar hacmindeki ortalama artış her 24 saatte sadece 0.31 litre kayıt edildi (Parks vd., 2003). Klinisyen için, tutarlı sıvı alımını sürdürmek için davranışsal stratejileri hedeflemek, taş nüksü-nün kalıcı olarak önlenmesi için kritik öneme sahiptir.

Diyetin İdrar Taşı Olaylarına EtkisiDiyetle ilgili risk faktörleri, taş oluşumu riskini azaltmada kritik

öneme sahiptir. Mevcut çalışmalarda, bireysel değişkenler genellikle ris-ki incelemek için izole edilmektedir. Bununla birlikte, insanların bireysel olarak besinleri değil, yiyecekleri tükettiğini ve bunların etkileşiminin de önemli olabileceğini hatırlamak önemlidir. 240.000 ve üzeri hastada


280

ileriye dönük olarak Hipertansiyonu Durdurmak için Diyet Yaklaşım-ları (HDDY) tarzı diyetin (meyveler, sebzeler, az yağlı süt ürünleri ve fındık/düşük sodyum ve işlenmiş etler) üç büyük grupta etkisi araştı-rılmış; Uç kohortta ve 5600’den fazla taş olayının toplam 50 yıllık taki-binde, en yüksek HDDY skorlarının taş olaylarında %40-%45 oranında azalma riski ile bağlantılı olduğu saptanmıştır (Taylor vd., 2009).Lite-ratürde bir diyetin taş nüksü üzerindeki etkisini değerlendiren önemli randomize kontrollü çalışmada, tekrarlayan kalsiyum oksalat taşları ve hiperkalsiürisi olan 120 erkeği randomize olarak biri gruba normal kalsi-yum (30 mmol/gün), düşük hayvansal protein (52 g/gün) ve düşük tuz-lu diyet (50 mmol sodyum klorür) diğerine düşük kalsiyum (10 mmol/gün) diyete uygulayıp 5 yıl süresince nüks taş riskini değerlendirmek amaçlı prospektif olarak takip etti. Her iki gruba da düşük oksalatlı di-yete uymaları önerildi. Normal kalsiyum, düşük hayvansal protein ve düşük tuzlu diyet grubunda taş hastalığının göreceli tekrarlama riski 0.49’du (%95 güven aralığı 0.24 ila 0.98; P=0.04). Diğer besinlerin taş nüksü riskini azaltmada kesinlikle olası bir rolü olmasına rağmen, düşük sodyumlu grupta idrar kalsiyum seviyeleri belirgin düşük (normal kal-siyum diyet grubunda olmasına rağmen) görülmüş ve bu da kalsiyum oksalat için SS değerlerine yansımıştır. Düşük sodyum grubunda elde edilen nihai diyet sodyum alımı (24 saatlik idrarda sodyum ölçümünde), 50 mmol/gün’lük başlangıç hedefinin iki katından fazla110-130 mmol/gün saptanmış, ancak düşük kalsiyum grubunda ölçülen 200 mmol/günden önemli ölçüde düşük olarak saptanmıştır (Borghi vd., 2002). İki grupta idrar hacimleri benzer olmasına rağmen, düşük kalsiyumlu di-yet grubundaki 5 yıl boyunca idrar oksalat atılımı önemli ölçüde daha yüksek bulunmuş, bu da yüksek SS oluşumuna katkıda bulunmuştur. Diyet ile alınan yüksek kalsiyum, bağırsakların oksalat bağlanmasını kolaylaştıracağından, beklentiye uygun olarak bağırsaktanemilim ve de idrarla atılım için daha düşük oksalat oluşumuna izin vermektedir (Le-mann vd., 1996).

SodyumDiyetle sodyum alımı ve idrarla kalsiyum atılımı arasındaki pozitif

ilişkinin saptanması amacıyla sağlıklı gönüllülerle yapılan bir çalışma-

Cabbar SARI

281

da, diyet sodyum alımı 19’dan 419 mEq/gün ‘ye yükseltildiğinde, id-rarla kalsiyum atılımında %82’lik bir artış kaydedilmiştir(Kleeman vd., 1964). Sağlıklı gönüllülerde yapılan sonraki sodyum klorür yükleme ça-lışmaları, günlük ilave alınan 100 mmol sodyum (6 g tuz alımı başına 40 mg kalsiyum) başına yaklaşık 0.8 mmol kalsiyum oranını göstermiştir (Massey ve Whiting., 1995). 90.000’den fazla sağlıklı kadını kapsayan geniş bir prospektif çalışmada, diğerleri aynı korelasyonu göstermese de (Taylor vd., 2004) kendi bildirdiği diyetsel sodyum alımının beşte bir oranında artmasıyla birlikte taş hastalığı riskinde önemli bir eğilim kay-dedilmiş, epidemiyolojik veriler fizyolojik ilişkiyi doğrulamıştır (Cur-han vd., 1997). İlginç bir şekilde, deneysel veriler, idiyopatik kalsiyum taşı bulunanların sodyum alımının idrar kalsiyum seviyeleri üzerindeki etkilerine karşı daha duyarlı olduğunu düşündürmektedir, bu da diyet sodyumundaki bir azalmanın etkisinin bu grupta daha belirgin olaca-ğını düşündürmektedir. Örneğin, 14 hiperkalsiürik taş bulunanlar üze-rinde yapılan bir çalışmada, sodyum alımını 213’ten 276 mmol/gün’e çıkarmak, kalsiyum atılımında 11.1–13,3 mmol/gün’lük bir artışa yol açmıştır (günde alınan ilave 100 mmol sodyum başına 3.5 mmol kalsi-yum oranı) (Phillips ve Cooke., 1967). Diğer iki çalışma da hiperkalsiürik taş bulunanlarda kalsiyum/sodyum oranlarında 1.9 (Burtis vd., 1994) ve 2.1 (Muldowney vd., 1982) artış bulmuştur. Kalsiyum atılımı üze-rindeki olumsuz etkiye ek olarak, diyetteki sodyum 50’den 300 mmol/gün’e yükseltildiğinde (üriner kalsiyumda %44’lük bir artışla birlikte) taş hastalığına karşı koruma sağladığı bilinen bir kristalizasyon inhibi-törü olan idrar sitratında %20’lik bir azalma göstermiştir (Sakhaee vd., 1993). Fizyolojik çalışmalar, epidemiyolojik veriler ve yukarıda gözden geçirilen tek randomize kontrollü çalışma, aşırı diyet sodyum alımının litogenezdeki rolünün altını çizmektedir. Tüm gözlemsel verilerin yaş, cinsiyet, etnik köken ve ağırlık (tipik olarak çok değişkenli analizde dü-zeltilmiş) gibi potansiyel karıştırıcı etkenlerin yanı sıra açıklanamayan toplam kalori alımı, genel olarak zayıf bir diyetin (meyve veya sebze alımı veya işlenmiş gıda ile ilgili olarak) bir belirteci olarak diyet sod-yum alımı veya egzersiz eksikliği gibi sağlık alışkanlıkları içeren diğer değişkenlerle sınırlı olduğu kısaca belirtilmelidir. Bununla birlikte, orta düzeyde bir sodyum diyetinin potansiyel kardiyovasküler faydalarının


282

yanı sıra zarar vermediği göz önüne alındığında, tüm taş bulunanlara diyet sodyum alımının ılımlılığı önerilmelidir. Diyet sodyum alımını he-deflemek, 100 mmol/gün, buradaki veriler temelinde makul bir hedeftir ve ulusal kılavuzlar tarafından desteklenmektedir (Pearle vd., 2014).

KalsiyumTarihsel olarak, kalsiyum taşı olan hastalara, taş oluşumunu kolay-

laştırdığı düşünüldüğü için diyetlerinde kalsiyuma sınırlamalar getiril-di. Diyetlerinde daha az kalsiyum kullanan bireylerde kalsiyum alımın-da azalma nedeniyle muhtemelen daha yüksek idrar oksalat oluştuğunu ikna edici bir şekilde gösterilmiştir (Borghi vd., 2002). Diyet kalsiyu-munun önemine yönelik ek destek, en düşük kalsiyum alımına kıyasla en yüksek beşte birlik dilimde bulunanların taş geliştirme olasılığının %30’dan daha az olduğu prospektif gözlenen gruplardan anlaşılmak-tadır (Curhan vd., 1997). Gruplar arasında biraz değişkenlik olmakla birlikte, beşlik gruplarda en yüksek kalsiyum alımı genellikle >1000 mg gün dür. Buna göre, kılavuzlar kalsiyum taşı oluşturanlar için diyetle-rinde 1000-1200 mg kalsiyum alımını önermektedir (Pearle vd., 2014). Önemli olarak, kalsiyum takviyeleri aynı faydalara sahip olmayabili, çünkü bir kohort çalışmasında, takviye alan kadınlarda taş oluşma ola-sılığı %20’ den fazla bulunmuş olup alınankalsiyum takviyesinin tipinin (kalsiyum karbonata karşı kalsiyum sitrat) riski etkileyip etkilemediği açık değildi (Curhan vd., 1997). Bu tarz beklenmeyen etkiler, takviye alımının zamanlamasına da bağlı olabilir çünkü yemek saatleri dışında alınan takviyelerin bağırsakta oksalatın bağlanmasını olumsuz etkile-yebilmektedir.

OksalatDiyetteki oksalatın taş oluşumu riskine rölatif katkısı, gıdalardaki

tam oksalat içeriğinin belirlenmesindeki zorluk, çalışılan hasta popülas-yonlarının heterojenliği ve bağırsak oksalat emilimindeki değişkenlik gibi birçok zorluk nedeniyle onlarca yıllık çalışmaya rağmen tartışma-lıdır. Yüksek idrar oksalat seviyeleri ayrıca taş oluşumu riskinin artma-sıyla da ilişkilendirilmiş olupgenel popülasyonda idiyopatik kalsiyum taşı bulunanlar hastaların %50 kadarında en azından hafif hiperoksalüri

Cabbar SARI

283

(24 -saat idrar oksalat atılımı >45 mg olarak tanımlanır) bulunmaktadır (Curhan vd., 2001; Baggio vd., 1983). Ekstrem formda, primer hiperok-salüri, karaciğer tarafından aşırı oksalat üretimi ile sonuçlanan doğuştan glioksilat metabolizmasında bozukluk nedeniyle derin hiperoksalürisi olan hastalarda ciddi nefrolitiazis, nefrokalsinozis ve böbrek yetmezliği geliştiği iyi bilinmektedir (Hoppe vd., 2003). Taş oluşturan popülasyon-da hiperoksalüri sıklığına rağmen, popülasyon genelinde yapılan geniş bir çalışmada, idiyopatik kalsiyum taşı bulunanlar ile genel popülasyon arasında diyet oksalat alımında bir fark ortaya konamamıştır (Taylor vd., 2007). Ayrıca, diğer büyük gruplarda, diyet oksalatının idrar oksalat atılımı üzerinde klinik olarak anlamlı bir etkisi olmamıştır (Taylor vd., 2008). Ek olarak, taş oluşturanlarda düşük diyet oksalat alımına yanıt olarak idrar oksalat atılımında bir azalmayı kanıtlamada başarısız ol-muştur (Siener vd., 2005). Kalsiyum oksalat taşı hastalığı olan hastalara diyetle oksalat alımını sınırlamaları tavsiye edilse de, hiperoksalüri yok-luğunda bunun taş nüksünü önlemeye yardımcı olduğuna dair bir ka-nıt yoktur. Hiperoksalüri varlığında, özellikle taş bulunanların bağırsak oksalat absorpsiyonunun daha yüksek olduğuna dair kanıtlar ışığında, oksalat içeriği çok yüksek olan gıdaların alımını sınırlamak önleyici ola-bilir (Siener vd., 2003). Özellikle, günlük >1000 mg’lık yeterli bir kalsi-yum alımı, diyet oksalatının etkisini azaltabilir.

Hayvansal ProteinOrta seviyeli protein diyetinin taş azaltmadaki faydasını gösteren

bir çalışmada, prospektif gözlenen gruplarda, en azından erkeklerde, hayvansal protein tüketimi ile yeni taş oluşumu arasında pozitif bir iliş-ki olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır (Curhan vd., 1997). Son veriler potasyum alımının hayvansal protein alımına rölatif oranını muhtemel alkali yük oluşturması nedeniyle litojenik risk ile bağlantılı olduğunu öne sürmüştür (Ferraro vd., 2016). Protein alımı, idrar sitrat atılımını azaltan ve idrardan net asit atılımını artıran bir asit yüküne eşdeğerdir. İdrar net asit atılımı doğrudan idrar kalsiyum atılımı ile ilişkili oldu-ğundan diyet protein alımının artmasının risk ile ilişkili olması şaşırtıcı değildir (Fenton vd., 2008). Bununla birlikte, düşük hayvansal protein diyeti, yüksek lifli diyet veya standart bir diyete uyulması önerilen katı-


284

lımcılarda nüks taş oranlarını karşılaştıran en az iki randomize kontrollü çalışmada, 3.4–4 yıllık takip süresince anlamlı bir fark gösteremediler (Dussol vd., 2008 ve Hiatt vd., 1996), ancak kontrol gruplarının önemli ölçüde daha yüksek sıvı alımına sahip olduğuna dair endişeler dile geti-rilmiş olsa da, bu durum etki eksikliğini açıklayabilir.

Farmakolojik Tedavi

Belirli bir hastadaki spesifik taş tipi ve metabolik risk faktörleri bil-gisi, bu anormalliklere yönelik bir hedef tedavi stratejisine izin verir. Et-yolojisine göre taşlar Tablo 1 ‘ de özetlenmiştir.

Tablo 1. Etyolojisine Göre Taşlar (Pearle vd., 2014).

Enfeksiyon olmayan taşlar

Enfeksiyon taşları Genetik nedenler

Kalsiyum oksalatKalsiyum fosfatUrik asit

Magnezyum amonyum fosfatKarbonat apatitAmonyum ürat

SistinKsantin2,8-Dihydroxyadenine

Kalsiyum Taşlı Hastalar

Kalsiyum taşı oluşturanlarda görülen yaygın anormallikler hiper-kalsiüri, hipositratüri ve hiperürikozüridir. Bu anormalliklerin her biri-ne yönelik tıbbi tedaviler bulunmaktadır.

Hiperkalsiüri/TiazidlerTiyazid diüretikleri, idrar kalsiyum düzeylerinin düşürülmesi gere-

ken hastalar için tedavinin temel dayanağıdır. İdrarda kalsiyumu azal-tan mekanizmanın, proksimal tübülden kalsiyumun geri emiliminin arttırlması şeklinde olduğu görünmektedir (Nijenhuis vd., 2005). Bunun sonucunda serum kalsiyumunda bir artış ve dolayısıyla kalsiyumun ke-miğe akışı muhtemeldir (Bolland vd., 2007). Literatürde, heterojen popü-lasyonlarda kalsiyum taşı nüks oranlarını azaltmada çeşitli tiyazidlerin etkinliğini değerlendiren en az on randomize kontrollü çalışma bulun-maktadır. 2,1 ila 5 yıllık kullanım arasında değişen zaman dilimlerinde tiyazidlerle taş nüksünde önemli bir azalma olduğu gösterilmiştir (Bor-

Cabbar SARI

285

ghi vd., 1996;Ettinger vd., 1988; Ohkawa vd., 1992). Klortalidon (günde 25-50 mg), bendroflumetiyazid (günde üç kez 2.5 mg), triklormetiyazid (günde 4 mg), hidroklorotiyazid (günde iki kez 25 mg, günde 50 mg ve günde 100 mg) ve indapamid (günlük 2.5 mg), gibi değişik ajanlar 22 ila 175 katılımcı arasında değişen çalışmalarda kullanılmıştır. Tüm va-kalarda katılımcılar kalsiyum taşı bulunanlardı, ancak çalışmaların sa-dece ikisi özellikle kalsiyum oksalat taşı bulunanlara odaklandı, diğeri ise tüm kalsiyum taşı hastalığına izin verdi. Kalsiyum taşı bulunanların tümünün kaydedildiği kalan bir çalışma, taş nüksünün azaldığına dair kanıt göstermedi, ancak bu çalışmaların süresi önemli ölçüde daha kı-saydı (1-2 yıl) (Brocks vd., 1981). Dokümante edilen hiperkalsiürisi olan hastaların oranı %20 ile %100 arasında değişmekteydi, bu da olumsuz denemelerdeki sonuçların yorumlanmasını biraz karmaşıklaştırdı. Kal-siyum atılımının artmasıyla birlikte riskin doğası göz önüne alındığında, önceden tanımlanmış hiperkalsiürisi olmayan kalsiyum taşlı hastalarda tiyazidlerin rolüne özel olarak değinen hiçbir çalışma olmamasına rağ-men kesin olarak tanımlandığı gibi aşikar hiperkalsiürisi olmayanlarda bile risk azaltıcı bir yararın ortaya çıkabileceği tahmin edilebilmekteydi (Curhan vd., 2001). Klinisyen kalsiyum düşürücü etkileri için tiyazidleri kullanmayı seçerse, bunların literatürde kullanılan ile tutarlı bir şekilde dozlanması çok önemlidir. Ancak bir araştırmaya göre, kendi çalışma gruplarında 107 hastanın 102’sinihidroklorotiyazid ile tedavi edildiğini kaydetmişler ve bununla birlikte, sadece %35’i literatürde taş önleme için etkili olduğu gösterilen dozları (en az 50 mg/gün) alırken, %52’sin-de günde 25 mg ve %13’ünde günde 12.5 mg dozda aldığı,4 hastanın indapamid ve 1 hastanın uygun kanıta dayalı dozlamada klortalidon al-dığı bildirildi (Vigen vd., 2011).

Hipositratüri ve Kalsiyum Oksalat Taş Bulunanlarları/Sitrat ve Alkali Tedavisi Sitrat kristal oluşumu, büyümesi ve agregasyonunun bir inhibitörü

olarak hareket ettiğinden, düşük idrar sitratı olan hastalar taş oluşumu açısından yüksek risk altındadır. Hipositratüriyi tedavi etmek için teda-vi seçenekleri (hipokalemi veya sistemik asidoz gibi altta yatan sorunları düzeltmenin dışında) alkali takviyesi ile sınırlıdır. Ayrıca, sitrat takvi-


286

yesinin hipositratürisi olmayan kalsiyum oksalat taşı bulunanlar için taş önlemede de etkili olduğu gösterilmiştir. Bugüne kadar, literatürde sitrat tuzları ile takviyeye odaklanan beş çalışma vardır ve bunlardan dördü taş nüks oranlarında önemli bir gelişme göstermiştir. Çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada hipositratürisi olan (<643 mg/gün) 57 kalsiyum taşı bulunanlara potasyum sitrat 30-60 mEq/gün ve plasebo ile randomize ettiler. 3 yılda, plasebo alan 20 hastanın 14’ünde ve sit-rat alan 18 hastanın beşinde taş büyümesi veya oluşumu belgelenmiştir (Barcelo vd., 1993). Aktif taş hastalığı olan 64 kalsiyum oksalat taşı bu-lunanları plasebo ve potasyum magnezyum sitrat (42 mEq sitrat, günde üç kez) ile randomize edildi. 3 yılda, plasebo hastalarının %64’ünde ve tedavi edilen hastaların %13’ünde yeni taş oluşumu veya eski taşların büyümesi kaydedildi (Ettinger vd., 1997). Kalsiyum oksalat taş hastalığı olan 90 hastada ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi sonrası rezidüel fragman büyümesinin veya yeni taş oluşumunun önlenmesinde potas-yum sitratın (50 mEq/d) plaseboya karşı etkinliğini incelemiştir. 1 yılda, sitrat takviyesi alan hiçbir hasta yeni taş oluşturmamış veya kalıntı frag-man büyümesi göstermemiş, oysa 44 hastanın 14’ ü plasebo grubunda yeni büyüme gösterdiği bildirilmiştir (Soygür vd., 2002). Urolojik mü-dahaleden sonra yeni taş veya rezidüel fragman büyümesini değerlen-diren daha yakın tarihli bir çalışmada, 76 kalsiyum taşı bulunan kişilere, işlemden 8 hafta sonra plaseboya karşı günlük 81 mEq potasyum sitrat randomize edilmiştir. Her iki gruptaki hastaların yaklaşık %40’ı hipo-sitratüridir (24 saatlik idrar sitratı <325 mg günlük). 1 yılda, başlangıçta taşsız olan grupta sitrat grubunun %92’si ve plasebo grubunun %58’i taş-sız kalmıştır (Lojanapiwat vd.,2011). Rezidüel fragmanları olan grubun tedavi grubunun %31’i ve plasebo grubunun %9’u 1 yılda taşsızdı. Tek negatif sitrat denemesinde, 50 kalsiyum oksalat taşı bulunanlar, 7-7.2’lik bir idrar pH’ını korumak için yeterli olan plasebo veya potasyum sod-yum sitrat dozuna randomize edilmiştir. pH hedefleme gereksinimi göz önüne alındığında, çalışma çift-kör yapılamaz. 3 yılda, plasebo grubun-daki 22 hastadan 16’sı ve sitrat grubundaki 16 hastadan 10’unda yeni taş oluşumu geliştirmiştir (Hofbauer vd., 1994).

Klasik olarak, daha önce belirtildiği gibi kalsiyum atılımının artma-sıyla ilgili endişeler nedeniyle taş hastalığının tedavisinde sodyum tuzla-

Cabbar SARI

287

rından kaçınılır ve taş nüksü için uzun vadeli sonuçlara yönelik prospek-tif çalışmalar bulunmamaktadır. Ancak kontrollü bir diyette potasyum sitrat (60 mEq/gün) ve sodyum bikarbonatı (60 mEq/gün) karşılaştıran randomize, çift kör çapraz bir çalışmaya 16 yetişkin hipositratürik kalsi-yum taşı bulunanların dahil olduğu ve 3 gün sonra her ilaçta 24 saatlik idrar parametrelerini değerlendirildiği bir çalışma yapıldı. Her iki ajanla da idrar sitratında ve pH’da eşdeğer artışlar vardı ve sodyum bikarbo-nat ile idrar sodyumunda bir artışa rağmen, idrarla kalsiyum atılımında bir artış görülmedi. Bununla birlikte, potasyum sitrat ile tedavi, üriner kalsiyumda belirgin bir azalmaya ve ayrıca kalsiyum oksalat (CaOx) için SS’de daha belirgin bir azalmaya neden olduğu saptandı (Pinheiro vd., 2013). Alkali takviyesi için etkinlik verileri oldukça cesaret verici olsa da, klinisyenler alkalilerle tedavi edilen hastalarda hem CaOx hem de CaP için idrar pH’sının ve SS’nin düzenli olarak izlenmesini sağlamalıdır, çünkü daha yüksek idrar pH’ının istenen sonucu CaP taş oluşumuna neden olup SS’ de istenmeyen artışlara yol açabilir (Pinheiro vd., 2013).

Hipositratüri ve CaP Taş Bulunanlarda /Sitrat ve Alkali TedavisiGenel olarak, CaP taş bulunanlar büyük ölçüde CaOx taş bulunan-

larına benzer şekilde tedavi edilir, artan sıvı alımı, yukarıda tartışıldığı gibi diyet müdahaleleri ve idrar kalsiyum seviyelerini modüle etmek için gerekli olan tiyazidler için öneriler (Pearle vd., 2014).

Pek çok CaP taşı bulunanların başlangıçta hipositratüri ve daha yüksek idrar pH’ı olduğundan, alkali tedavisinin rolü tartışmalıdır ve hiçbir prospektif randomize kontrollü çalışma, bu popülasyonda ek al-kali tedavisinin kullanımını özel olarak ele almamıştır. Bununla birlikte, sitrat çalışmalarının en az ikisinde, kayıt kriterleri kalsiyum taşının tipi belirtilmedi ve muhtemelen CaP nefrolitiazisi olan katılımcıları içeriyor-du (Barcelo vd., 1993;Lojanapiwat vd., 2011). Tipik olarak CaP taşları oluşturan renal tübüler asidozlu dokuz katılımcıda yapılan küçük bir gözlemsel çalışma, potasyum sitrat tedavisi ile CaP taş oluşumu riskinin azaldığını kaydetti (Preminger vd., 1985). Artan idrar sitrat, hem CaP hem de hidroksiapatit kristalizasyonunu, idrar kalsiyumunu ve CaP için genel SS’yi azaltmalıdır; bunun faydaları daha yüksek idrar pH’ı ve CaP ve SS’deki artışlarla dengelenebilir (Coe vd., 2016). CaOx taş bulunanlar


288

için belirtildiği gibi, klinisyenler tedavi ile uygun risk parametrelerinin korunduğundan emin olmak için dikkatli olmalıdır.

HiperürikozüriHiperürikozüri, in vitro olarak kalsiyum oksalatın çözünürlüğü-

nü azaltır ve kalsiyum taşı oluşturanlarda tekrarlama riskine katkıda bulunduğu düşünülür (Pak vd., 1978). Bununla birlikte, son epidemi-yolojik veriler bu varsayımları sorgulamıştır, çünkü 3300’den fazla er-kek ve kadın üzerinde yapılan bir kesitsel çalışma, erkeklerde ve genç kadınlarda idrar ürik asit atılımı ile taş oluşumu arasında ters bir ilişki olduğunu göstermiştir, ancak yaşlı kadınlarda bu durum geçerli değil-dir (Curhan vd., 2008). İdrar kalsiyumunu azaltmak için orta düzeyde protein kısıtlaması garanti edildiğinden, hiperürikozürik kalsiyum taşı hastalığı olan hastalarda tipik olarak diyet pürin kısıtlaması ilk terapötik müdahaledir, ancak ek tedavi gerekebilir. Normokalsiürili 60 hiperüri-kozürik kalsiyum oksalat taşı bulunanların katıldığı randomize kontrol-lü bir çalışmada, allopurinol ile tedavi, kalsiyum taşı nüks riskinin azal-dığını ve nüks süresinin daha uzun olduğunu göstermiştir (Ettinger vd., 1986). Yukarıda sözü edilen geniş epidemiyolojik çalışmanın yazarları, allopurinolün yararının, ürik asit atılımını azaltmak yoluyla değil, bir antioksidan etki yoluyla olma olasılığını öne sürmüşlerdir. Daha yakın zamanlarda yapılan bir çalışmada, 6. ayda febuksostatın idrar ürik asit düzeylerini allopurinole göre daha fazla düşürdüğünü göstermişlerdir, ancak karşılaştırmanın yüksek doz febuksostat ile standart allopurinol dozlaması arasında olduğuna dikkat edilmelidir,(Goldfarb vd., 2013). Ne olursa olsun, bu kısa zaman diliminde taş büyüme oranlarında hiç-bir fark görülmedi ve hiperürikozürinin kalsiyum taşı oluşumuna genel katkısı belirsizliğini korumaktadır.

Ürik Asit Taş Hastalığı

Urik asit taşı oluşumu için üç ana risk faktörü düşük idrar pH’sı, düşük idrar hacmi ve daha az derecede hiperürikozüridir. Çoğu zaman, idrar ürik asit seviyeleri normal hastalar ve ürik asit taşı bulunanlar ara-sında aynı olma eğiliminde olduğundan, anahtar risk faktörü olan idrar pH’sıdır (Pak vd., 2001). Tedavinin temel dayanağı, alkali tuzlarla üriner

Cabbar SARI

289

alkalinizasyon ile sıvı alımının 6.5-7’lik bir hedef pH’a yükseltilmesidir. Özellikle, bu manevraların etkinliğini ele alan hiçbir randomize kont-rollü çalışma yoktur, ancak gözlemsel çalışmalar oldukça inandırıcıdır. Urik asit taşı olan 18 hastayı (altı saf ürik asit taşı ve 12’si karışık kalsi-yum ve ürik asit taşı) ortalama 2.78 yıl boyunca 30-80 mEq/d dozların-da potasyum sitrat tedavisi alarak izlemişlerdir. Yeni taş oluşumu yılda 1.2061.68 taştan yılda 0.0160.04 taşa düştmüştür (Pak vd., 1986). Sekiz katılımcıyla yapılan küçük bir çalışma, potasyum alkali ile ürik asit taşı-nın tam çözünmesinin de mümkün olabileceğini (Trinchieri vd., 2009), daha eski vaka serilerini (Moran vd., 2002;Kursh vd., 1984) yansıttığını, ancak daha büyük çalışmalara ihtiyaç olduğunu öne sürmektedir.

Strüvit Taşları

Uçlü fosfat veya kalsiyum magnezyum amonyum fosfat olarak da bilinen strüvit taşları, aşırı yüksek bir pH ön koşul olduğundan, taş olu-şumu için üre ayırıcı bakterilerin varlığını gerektirir. Bu taşların tedavisi oldukça zordur ve hızlı büyüme ve geyik boynuzu oluşum potansiyelle-ri göz önüne alındığında genellikle uzman ürolojik müdahale gerektirir. Karmaşık koşullar, tam taşın çıkarılmasının mümkün olmadığını gerek-tiriyorsa, taş büyüme oranlarını azaltmak için üreaz inhibitörü tedavisi kullanılabilir. Asetohidroksamik asit, taş büyümesinde azalma olduğu-nu gösteren üç randomize kontrollü çalışma temelinde bu senaryoda tercih edilen tedavidir (Griffith vd., 1991; Griffith vd., 1988;Williams vd., 1984). Bununla birlikte, gastrointestinal rahatsızlık, baş ağrısı, trombof-lebit ve döküntü gibi önemli yan etkiler nedeniyle klinik kullanımı sı-nırlıdır.

Sistin Taşları

Sistinuri, lisin, arginin ve ornitin gibi sistin ve dibazik amino asitlerin renal tübüler taşınmasını etkileyen nadir görülen kalıtsal bir hastalıktır. Tedavinin temel taşı, sistin çözünürlüğünü arttırdığından, pH hedefi >7 için idrar alkalizasyonu ile birlikte yeterli idrar hacmidir. Bu manevralar tekrarlayan taş hastalığı riskini azaltmak için yetersizse, sistein bağlayıcı bir ilaçla tedavi gerekebilir. Klinik etkililik verileri sınırlı olmakla bir-


290

likte, terapötik seçenekler arasında D-penisilamin ve tiopronin bulunur. Verilerin çoğu, taş vakalarında %75’e varan (Singer ve Das, 1989:669-673) belgelenmiş azalma ile kontrolsüz veya gözlemsel çalışmalardan gelmektedir. Örneğin bir çalışmada sistinürisi olan ve yalnızca sıvılarla ve alkalinizasyonla tedavisi başarısız olan 16 hastaya, bölünmüş dozlar-da penisilamin (1-2 g/gün) veya tiopronin (800-1200 mg) başlandı. Orta-lama 78 aylık takip süresi boyunca, taş olayı oranları yılda 1,6’dan 0,84’e yarıya düşmüştü (Singer ve Das , 1989: 669-673). Genel olarak,

D-penisilamin ve tiopronin benzer etkinliğe sahiptir (Lindell vd., 1995) ve her ikisi de ateş, döküntü, lökopeni, aplastik anemi, proteinüri ve hepatotoksisite gibi önemli yan etkilerle ilişkilendirilebilir. Bununla birlikte, tiopronin daha iyi tolere ediliyor gibi görünmektedir. Bu ajan-lardan biriyle tedavi yapılırsa, her zaman hidrasyon ve idrar alkalinizas-yonu ile birlikte olmalıdır, çünkü ikincisi terapötik etkinliği de artırabilir (Asplin ve Asplin , 2013: 2147-2151).

SONUÇ

Tekrarlayan taş hastalığının önlenmesi, hem yaşam tarzını hem de farmakolojik müdahaleyi içeren çok yönlü bir yaklaşımı gerektirir. Te-daviye ilişkin kararlar, taş tipi ve metabolik değerlendirme ile belirlenen spesifik metabolik anormallikler ve ayrıca potansiyel komorbiditeler te-melinde verilir. Örneğin, hipertansiyon ve/veya osteoporoz ile ilişkili kalsiyum taşı hastalığı olan hastalar, düşük sodyum diyetinden veya ti-yazid tedavisinden çok sayıda potansiyel faydaya sahip olacaktır. Artan sıvı alımının yararını belgeleyen sadece bir randomize kontrollü çalışma olmasına rağmen, taş oluşumu için SS’nin gerekliliği, idrar hacimlerinin modülasyonunun riski etkileyeceğini belirtmektedir. Benzer şekilde, taş nüksünü azaltmak için düşük sodyum, düşük hayvan proteini ve orta düzeyde kalsiyum diyeti içeren bir diyet müdahalesinin yüksek kaliteli randomize kontrollü bir denemesi olmasına rağmen, fizyolojik veriler kalsiüri taş oluşumu en aza indirmek için bu parametrelerin kritik öne-mini güçlü bir şekilde desteklemektedir. Oksalat kısıtlaması için veriler daha ayrıntılıdır, ancak önemli hiperoksalüri diyet kısıtlaması duru-munda, kendi sağlık risklerini taşıyacak olan toplam meyve ve sebze alımı pahasına olmadığı sürece garanti edilir. Farmasötik cephede, idi-

Cabbar SARI

291

yopatik kalsiyum taşı hastalığında taş tekrarını azaltmak için hem tiya-zidlerin hem de alkali tuzların başarısına dair güçlü kanıtlar vardır. Urik asit taş hastalığı olan hastalar, belki de en fazla üriner alkalinizasyondan yararlanırlar, ancak literatürümüzün gözlemsel verilerle sınırlı olduğu unutulmamalıdır. Sistin taşı hastalığının tedavisi için veriler daha da sı-nırlıdır. Nüfustaki artan taş hastalığı yükü göz önüne alındığında, tedavi edici silahlarımızı geliştirmek için çalışmaya devam ederken taş hasta-lığının patogenezi konusundaki anlayışımızı geliştirmemiz zorunludur.

KAYNAKÇA

Asplin D.M., Asplin J.R. Asplin D.M., et al. (2013). J Urol, 189(6):2147-51. https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.12.031.

Baggio B., Gambaro G., Favaro S., Borsatti A. (1983). Prevalence of hyperoxaluria in idiopathic calcium oxalate kidney stone disease. Neph-ron, 35: 11–14.

Barcelo P., Wuhl O., Servitge E., Rousaud A., Pak C.Y. (1993). Ran-domized double-blind study of potassium citrate in idiopathic hypo-citraturic calcium nephrolithiasis. J Urol 150: 1761–1764. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)35888-3.

Bensalah K., Tuncel A., Gupta A., Raman J.D., Pearle M.S., Lotan Y. (2008). Determinants of quality of life for patients with kidney stones. J Urol 179: 2238–2243, discussion 2243.

Bolland M.J., Ames R.W., Horne A.M., Orr-Walker B.J., Gamble G.D., Reid I.R. (2007). The effect of treatment with a thiazide diuretic for 4 years on bone density in normal postmenopausal women. Osteoporos Int 18: 479–486. https://doi.org/10.1007/s00198-006-0259-y.

Borghi L., Meschi T., Amato F., Briganti A., Novarini A., Giannini A. (1996). Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calci-um nephrolithiasis: A 5-year randomized prospective study. J Urol 155: 839–843.

Borghi L., Schianchi T., Meschi T., Guerra A., Allegri F., Maggiore U., Novarini A. (2002). Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 346: 77–84. https://doi.org/10.1056/NEJMoa010369


292

Brocks P., Dahl C., Wolf H., Transbøl I. (1981). Do thiazides prevent recurrent idiopathic renal calcium stones? Lancet 2: 124–125. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(81)90302-0

Burtis W.J., Gay L., Insogna K.L., Ellison A., Broadus A.E. (1994). Dietary hypercalciuria in patients with calcium oxalate kidney stones. Am J Clin Nutr 60: 424–429. https://doi.org/10.1093/ajcn/60.3.424

Cheungpasitporn W., Rossetti S., Friend K., Erickson S.B., Lieske J.C. (2016). Treatment effect, adherence, and safety of high fluid intake for the prevention of incident and recurrent kidney stones: A systematic re-view and meta-analysis. J Nephrol 29: 211–219. https://doi.org/10.1007/s40620-015-0210-4

Coe F.L., Worcester E.M., Evan A.P. (2016). Idiopathic hypercalciu-ria and formation of calcium renal stones. Nat Rev Nephrol 12: 519–533. https://doi.org/10.1038/nrneph.2016.101

Curhan G.C., Willett W.C., Speizer F.E., Spiegelman D., Stampfer M.J. (1997). Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in wo-men. Ann Intern Med 126: 497–504. https://doi.org/10.7326/0003-4819-126-7-199704010-00001

Curhan G.C., Willett W.C., Speizer F.E., Stampfer M.J. (1998). Beve-rage use and risk for kidney stones in women. Ann Intern Med 128: 534– 540. https://doi.org/10.7326/0003-4819-128-7-199804010-00003

Curhan G.C., Willett W.C., Speizer F.E., Stampfer M.J. (2001). Twent-y-four-hour urine chemistries and the risk of kidney stones among wo-men and men. Kidney Int 59: 2290–2298. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2001.00746.x

Curhan G.C., Taylor E.N. (2008). 24-h uric acid excretion and the risk of kidney stones. Kidney Int 73: 489–496. https://doi.org/10.1038/sj.ki.5002708

Dussol B., Iovanna C., Rotily M., Morange S., Leonetti F., Dupuy P., Vazi A., Saveanu A., Loundou A., Berland Y. A randomized trial of low-animal-protein or high-fiber diets for secondary prevention of calci-um nephrolithiasis. (2008). Nephron Clin Pract 110: c185–c194. https://doi.org/10.1159/000167271

Cabbar SARI

293

Ettinger B., Tang A., Citron J.T., Livermore B., Williams T. (1986). Randomized trial of allopurinol in the prevention of calcium oxa-late calculi. N Engl J Med 315: 1386–1389. https://doi.org/10.1056/NEJM198611273152204

Ettinger B., Citron J.T., Livermore B., Dolman L.I. (1988). Chlort-halidone reduces calcium oxalate calculous recurrence but magnesium hydroxide does not. J Urol 139: 679–684. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)42599-7

Ettinger B., Pak C.Y., Citron J.T., Thomas C., Adams-Huet B., Van-gessel A. (1997). Potassium-magnesium citrate is an effective prophy-laxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis. J Urol 158: 2069–2073. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(01)68155-2

Fenton T.R., Eliasziw M., Lyon A.W., Tough S.C., Hanley D.A. (2008). Meta-analysis of the quantity of calcium excretion associated with the net acid excretion of the modern diet under the acid-ash diet hypothesis. Am J Clin Nutr 88: 1159–1166. https://doi.org/10.1093/ajcn/88.4.1159

Ferraro P.M., Taylor E.N., Gambaro G., Curhan G.C. (2013). Soda and other beverages and the risk of kidney stones. Clin J Am Soc Nephrol 8: 1389–1395. https://doi.org/10.2215/CJN.11661112.

Ferraro P.M., Mandel E.I., Curhan G.C., Gambaro G., Taylor E.N. (2016). Dietary protein and potassium, diet-dependent net acid load, and risk of incident kidney stones. Clin J Am Soc Nephrol 11: 1834–1844. https://doi.org/10.2215/CJN.01520216

Griffith D.P., Khonsari F., Skurnick J.H., James K.E. (1988). A rando-mized trial of acetohydroxamic acid for the treatment and prevention of infection-induced urinary stones in spinal cord injury patients. J Urol 140: 318–324.

https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)41592-8

Griffith D.P., Gleeson M.J., Lee H., Longuet R., Deman E., Earle N. (1991). Randomized, double-blind trial of Lithostat (acetohydroxamic acid) in the palliative treatment of infection-induced urinary calculi. Eur Urol 20: 243–247. https://doi.org/10.1159/000471707


294

Goldfarb D.S., MacDonald P.A., Gunawardhana L., Chefo S., Mc-Lean L. (2013). Randomized controlled trial of febuxostat versus allo-purinol or placebo in individuals with higher urinary uric acid excreti-on and calcium stones. Clin J Am Soc Nephrol 8: 1960–1967. https://doi.org/10.2215/CJN.01760213

Hiatt R.A., Ettinger B., Caan B., Quesenberry Jr. C.P., Duncan D., Citron J.T. (1996). Randomized controlled trial of a low animal protein, high fiber diet in the prevention of recurrent calcium oxalate kidney sto-nes. Am J Epidemiol 144: 25–33. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.aje.a008851

Hofbauer J., Ho¨barth K., Szabo N., Marberger M. (1994). Alkali cit-rate prophylaxis inidiopathic recurrent calcium oxalate urolithiasis– a prospective randomized study. Br J Urol 73: 362–365. https://doi.or-g/10.1111/j.1464-410x.1994.tb07597.x

Hoppe B., Langman C.B. (2003). A United States survey on diagno-sis, treatment, and outcome of primary hyperoxaluria. Pediatr Nephrol 18: 986–991. https://doi.org/10.1007/s00467-003-1234-x

Kang D.E., Sur R.L., Haleblian G.E., Fitzsimons N.J., Borawski K.M., Preminger G.M. (2007). Long-term lemonade based dietary manipulati-on in patients with hypocitraturic nephrolithiasis. J Urol 177: 1358–1362, discussion 1362, quiz 1591. https://doi.org/10.1016/j.juro.2006.11.058

Kleeman C.R., Bohannan J., Bernstein D., Ling S., Maxwell M.H. (1964). Effect of variations in sodium intake on calcium excretion in nor-mal humans. Proc Soc Exp Biol Med 115: 29–32.

Kursh E.D., Resnick M.I. (1984). Dissolution of uric acid calculi with systemic alkalization. J Urol 132: 286–287. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)49598-x.

Laminski N.A., Meyers A.M., Kruger M., Sonnekus M.I., Margoli-us L.P. (1991). Hyperoxaluria in patients with recurrent calcium oxalate calculi: Dietary and other risk factors. Br J Urol 68: 454–458. https://doi.org/10.1111/j.1464-410x.1991.tb15383.x

Lemann Jr. J., Pleuss J.A., Worcester E.M., Hornick L., Schrab D., Hoffmann R.G. (1996). Urinary oxalate excretion increases with body

Cabbar SARI

295

size and decreases with increasing dietary calcium intake among healt-hy adults. Kidney Int 49: 200–208.

https://doi.org/10.1038/ki.1996.27

Lindell A., Denneberg T., Hellgren E., Jeppsson J.O., Tiselius H.G. (1995). Clinical course and cystine stone formation during tiopronin tre-atment. Urol Res 23: 111–117. https://doi.org/10.1007/BF00307941

Litwin M.S., Saigal C.S. (2012). Table 14-47: Economic impact of uro-logic disease. In: Urologic Diseases in America. NIH Publication 12-7865, Washington, DC, National Institute of Diabetes and Digestive and Kid-ney Diseases, National Institutes of Health, Public Health Service, US Department of Health and Human Services, pp 486

Lojanapiwat B., Tanthanuch M., Pripathanont C., Ratchanon S., Sri-nualnad S., Taweemonkongsap T., Kanyok S., Lammongkolkul S. (2011). Alkaline citrate reduces stone recurrence and regrowth after shockwave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy. Int Braz J Urol 37: 611–616. https://doi.org/10.1590/s1677-55382011000500007

Massey L.K., Whiting S.J. (1995). Dietary salt, urinary calci-um, and kidney stone risk. Nutr Rev 53: 131–139. https://doi.or-g/10.1111/j.1753-4887.1995.tb01536.x

McCauley L.R., Dyer A.J., Stern K., Hicks T., Nguyen M.M. (2012). Factors influencing fluid intake behavior among kidney stone formers. J Urol 187: 1282–1286. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.11.111

Moran M.E., Abrahams H.M., Burday D.E., Greene T.D. (2002). Uti-lity of oral dissolution therapy in the management of referred patients with secondarily treated uric acid stones. Urology 59: 206–210. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(01)01499-6

Muldowney F.P., Freaney R., Moloney M.F. (1982). Importance of dietary sodiumin the hypercalciuria syndrome. KidneyInt 22: 292–296. https://doi.org/10.1038/ki.1982.168.

Nijenhuis T., Vallon V., van der Kemp A.W., Loffing J., Hoende-rop J.G., Bindels R.J. (2005). Enhanced passive Ca21 reabsorption and reduced Mg21 channel abundance explains thiazide-induced hypocal-


296

ciuria and hypomagnesemia. J Clin Invest 115: 1651–1658. https://doi.org/10.1172/JCI24134.

Ohkawa M., Tokunaga S., Nakashima T., Orito M., Hisazumi H. (1992). Thiazide treatment for calcium urolithiasis in patients with idi-opathic hypercalciuria. Br J Urol 69: 571–576. https://doi.org/10.1111/j.1464-410x.1992.tb15624.x.

Pak C.Y., Barilla D.E., Holt K., Brinkley L., Tolentino R., Zerwekh J.E. (1978). Effect of oral purine load and allopurinol on the crystallization of calcium salts in urine of patients with hyperuricosuric calcium urolithia-sis. Am J Med 65: 593–599. https://doi.org/10.1016/0002-9343(78)90846-x

Pak C.Y., Sakhaee K., Fuller C. (1986). Successful management of uric acid nephrolithiasis with potassium citrate. Kidney Int 30: 422–428. https://doi.org/10.1038/ki.1986.201

Pak C.Y., Sakhaee K., Peterson R.D., Poindexter J.R., Frawley W.H. ( 2001). Biochemical profile of idiopathic uric acid nephrolithiasis. Kidney Int 60: 757–761. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2001.060002757.x

Parks J.H., Coe F.L. (1994). An increasing number of calcium oxalate stone events worsens treatment outcome. Kidney Int 45: 1722–1730. htt-ps://doi.org/10.1038/ki.1994.224

Parks J.H., Goldfischer E.R., Coe F.L. (2003). Changes in urine vo-lume accomplished by physicians treating nephrolithiasis. J Urol 169: 863–866. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000044922.22478.32

Pearle M.S., Goldfarb D.S., Assimos D.G., Curhan G., Denu-Cioc-ca C.J., Matlaga B.R., Monga M., Penniston K.L., Preminger G.M., Turk T.M., White J.R. (2014). American Urological Association: Medical ma-nagement of kidney stones: AUA guideline. J Urol 192: 316–324. https://doi.org/10.1016/j.juro.2014.05.006.

Phillips M.J., Cooke J.N. (1967). Relation between urinary calcium and sodium in patients with idiopathic hypercalciuria. Lancet 1: 1354–1357. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(67)91763-1

PinheiroV.B., Baxmann A.C., Tiselius H.G., Heilberg I.P. (2013). The effect of sodium bicarbonate upon urinary citrate excretion in cal-

Cabbar SARI

297

cium stone formers. Urology 82: 33–37. https://doi.org/10.1016/j.uro-logy.2013.03.002

Preminger G.M., Sakhaee K., Skurla C., Pak C.Y. (1985). Prevention of recurrent calcium stone formation with potassium citrate therapy in patients with distal renal tubular acidosis. J Urol 134: 20–23. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)46963-1

Rule A.D., Lieske J.C., Li X., Melton 3rd L.J., Krambeck A.E., Ber-gstralh E.J. (2014). The ROKS nomogram for predicting a second sy-mptomatic stone episode. J Am Soc Nephrol 25: 2878–2886. https://doi.org/10.1681/ASN.2013091011.

Sakhaee K., Harvey J.A., Padalino P.K., Whitson P., Pak C.Y. (1993). The potential role of salt abuse on the risk for kidney stone formation. J Urol 150: 310–312.https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)35468-x

Serinsoz S., Akturk R. (2021). Can Diffusion-Weighted Imaging be a Gold Standard Method for Acute Appendicitis? A Comparative Study. Iran J Radiol.;18(3):e113603. https://doi.org/10.5812/iranjradiol.113603.

Siener R., Ebert D., Nicolay C., Hesse A. (2003). Dietary risk factors for hyperoxaluria in calcium oxalate stone formers. Kidney Int 63: 1037–1043. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2003.00807.x

Siener R., Schade N., Nicolay C., von Unruh G.E., Hesse A. (2005). The efficacy of dietary intervention on urinary risk factors for stone for-mation in recurrent calcium oxalate stone patients. J Urol 173: 1601–1605. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000154626.16349.d3

Singer A., Das S. (1989). Cystinuria: A review of the pathophysio-logy and management. J Urol 142: 669–673. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)38849-3.

Soygu¨r T., Akbay A., Ku¨peli S. (2002). Effect of potassium citra-te therapy on stone recurrence and residual fragments after shockwave lithotripsy in lower caliceal calcium oxalate urolithiasis: A randomized controlled trial. J Endourol 16: 149–152.

Taylor E.N., Stampfer M.J., Curhan G.C. (2004). Dietary factors and the risk of incident kidney stones in men: New insights after 14 years of


298

follow-up. J Am Soc Nephrol 15: 3225–3232. https://doi.org/10.1097/01.ASN.0000146012.44570.20

Taylor E.N., Curhan G.C. (2007). Oxalate intake and the risk for neph-rolithiasis. J Am Soc Nephrol 18: 2198–2204. https://doi.org/10.1681/ASN.2007020219.

Taylor E.N., Curhan G.C. (2008). Determinants of 24-hour uri-nary oxalate excretion. Clin J Am Soc Nephrol 3: 1453–1460. https://doi.org/10.2215/CJN.01410308

Taylor E.N., Fung T.T., Curhan G.C. (2009). DASH-style diet associ-ates with reduced risk for kidney stones. J Am Soc Nephrol 20: 2253–2259. https://doi.org/10.1681/ASN.2009030276

Trinchieri A., Esposito N., Castelnuovo C. (2009). Dissolution of ra-diolucent renal stones by oral alkalinization with potassium citrate/po-tassium bicarbonate. Arch Ital Urol Androl 81: 188–191.

Van Randen A., Laméris W., van Es H.W., van Heesewijk H.P., van Ramshorst B., Ten Hove W., et al. (2011). A comparison of the accuracy of ultrasound and computed tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain. Eur Radiol ;21:1535–45

Vigen R., Weideman R.A., Reilly R.F. (2011). Thiazides diuretics in the treatment of nephrolithiasis: Are we using them in an evidence-ba-sed fashion? Int Urol Nephrol 43: 813–819. https://doi.org/10.1007/s11255-010-9824-

Worcester E.M., Gillen D.L., Evan A.P., Parks J.H.,Wright K., Trum-bore L., Nakagawa Y., Coe F.L. (2007). Evidence that postprandial redu-ction of renal calcium reabsorption mediates hypercalciuria of patients with calcium nephrolithiasis. Am J Physiol Renal Physiol 292: F66–F75.

Williams J.J., Rodman J.S., Peterson C.M. (1984). A randomized double-blind study of acetohydroxamic acid in struvite nephrolithiasis. N Engl J Med 311: 760–764.

Xu C., Zhang C., Wang X.L., Liu T.Z., Zeng X.T., Li S., Duan X.W. (2015). Selffluid management in prevention of kidney stones: A PRIS-MAcompliant systematic review and dose-response meta-analysis of observational studies. Medicine (Baltimore) 94: e1042.

299

ÜRİNER İNKONTİNANSTA TANI, TEDAVİ VE BAKIM

Endam ÇETİNKAYA1, Ümran SEVİL2

Öz: Uluslararası Kontinans Derneği (ICS) tarafından üriner inkonti-nans, her türlü idrar kaçırma durumu olarak tanımlanmıştır. Uriner inkontinans yaşamları süresince kadınların %20-50’sini etkilemekte-dir. Literatürde üriner inkontinans prevalansının orta yaş grubunda %17-55 arasında, genç kadınlarda ise %12-42 arasında olduğu bildi-rilmiştir. Ulkemizde üriner inkontinans prevalansının %16.4 ile %68.8 arasında bulunduğu görülmektedir. Uriner inkontinansa risk faktör-leri; obstetrik travmalar, pelvik taban kaslarında zayıflama, menopoz, geçirilmiş jinekolojik ve pelvik operasyonlar, nörolojik hastalıklar, konjenital bozukluklar, ırk, kronik öksürük, sigara kullanma, konsti-pasyon, endokrinolojik hastalıklar, obezite, kullanılan bazı ilaçlar, ha-reket kısıtlılığı, beslenme, yaş ve genetik yatkınlık durumudur. Uriner inkontinans bir hastalık ya da yaşlanmanın doğal bir parçası değil, çeşitli nedenlerle oluşan bir belirti olup bu nedenler üç başlık altında toplanır; mesane kaynaklı (detrusor insitabilitesi, nörojenik disfonksi-yon, taşma inkontinansı, düşük komplians), üretra kaynaklı (üretral yetmezlik, hipermobilite, travma, radyoterapi) ve üriner sisteme bağlı olmayan (zayıflamış mobilite, zayıflamış mental konfüzyon, ilaçlar, çevresel faktörler, psikiyatrik bozukluklar). Uriner inkontinans tipleri; stres üriner inkontinans, urge inkontinans, miks inkontinans, overflow (taşma tipi) inkontinans, bilinçsiz (refleks) inkontinans ve fonksiyonel üriner inkontinanstır. Uriner inkontinanslı hastanın değerlendirilme-sinde ilk aşamada anamnez, fizik muayene, pelvik ultrason, Q tip test

1 Burdur Mehmet Akif Ersoy Universitesi, Bucak Sağlık Yüksekokulu, Burdur/Türkiye, e-mail: [email protected], Orcid No: 0000-0003-2667-2633

2 Emekli Öğretim Uyesi, Ege Universitesi, Hemşirelik Fakültesi, İzmir/Türkiye, email: [email protected], Orcid No: 0000-0002-8973-3002


300

(idrar yoluna yerleştirilen pamuklu bir çubuğun, hastanın ıkındırılma-sı ile kaç derecelik açı değişimi olduğunu gösteren, mesane boynunun hareketi konusunda bilgi veren test) ve mesane günlüğü yer alır. Uri-ner inkontinanslı hastanın ileri değerlendirilmesinde ise rezidüel id-rar volümü, ürodinami, üroflowmetri, sistometri, sistoüretroskopi ve elektromyografi yöntemleri kullanılır. Uriner inkontinans tedavisinde ilaç tedavisi, cerrahi tedavi ve konservatif tedavi yöntemlerinden han-gisinin ya da hangilerinin uygulanacağına; hastanın inkontinans tipine ve nedenlerine bağlı olarak, tedavinin riskleri ve sonuçları hastayla be-raber değerlendirilerek karar verilir. Kontinans hemşirelerinin, üriner inkontinansın çözümünde, evde bakım uygulamalarında, maliyetin azaltılmasında ve bakım kalitesinin yükselmesinde önemli rolleri var-dır. Hemşirelerin üriner inkontinansla ilgili iki önemli sorumluluğu vardır. Bu sorumluluklar, üriner inkontinansı önlemek ve inkontinans tedavisinde aktif rol almaktır. Hemşireler üriner inkontinans gelişme-sini önlemek için kadınların risk faktörlerine maruz kalmasını önle-meli veya azaltmalı, ayrıca kadınlara pelvik taban kas egzersizlerini öğretmelidirler. Uriner inkontinansta hemşirelik bakımının en önemli amaçlarından biri de hastalığın oluşturduğu kısıtlamalara rağmen, hastaların günlük yaşam aktivitelerini sürdürmeye yardımcı olmak-tır. Aynı zamanda, üriner inkontinansın önlenmesi ve giderilmesinde kullanılan tedavi yöntemleriyle ilgili de kadınlara eğitim verilmelidir. Bu eğitimlerde, öncelikle üriner inkontinansa neden olabilecek risk faktörlerinin önlenmesi ya da azaltılmasına yönelik temel bilgiler yer almalıdır.Anahtar Kelimeler: İnkontinans, Urojinekoloji, İdrar Kaçırma

GİRİŞ

“Uluslararası Kontinans Derneği (ICS) ilk raporunda üriner inkontinansı, sosyal ve hijyenik sorunlara yol açan ve objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçırma durumu olarak ifade etmiştir. Ancak son raporda ise her türlü idrar kaçırma durumu olarak bu tanım güncellenmiştir (Haylen vd., 2010).”

Uriner inkontinans yaşamları süresince kadınların %20-50’sini etki-lemektedir. Literatürde üriner inkontinans prevalansının orta yaş gru-bunda %17-55 arasında, genç kadınlarda ise %12-42 arasında olduğu bildirilmiştir (Melville vd., 2002; Sampselle vd., 2000; Siddighi ve Har-desty, 2007; Saxer vd., 2008; Cheater ve Castleden, 2000).

Dr. Öğr. Üyesi Endam ÇETİNKAYA, Prof. Dr. Ümran SEVİL

301

Ulkemizde üriner inkontinans prevalansının %16.4 ile %68.8 arasın-da bulunduğu görülmektedir (Akgün, 2009). Kavlak ve arkadaşlarının bir üniversite hastanesinin jinekoloji polikliniğine başvuran kadınlarla yaptığı çalışmada üriner inkontinans prevalansı %34.8 olarak saptan-mıştır (Kavlak vd., 2016). Benlioğlu’nun çalışmasında, 15 yaş ve üzeri kadın populasyonunda üriner inkontinans prevalansı %19.2 olarak bu-lunmuştur (Benlioğlu, 2006).

Obstetrik travmalar (çok ve sık aralıklarla doğum, makrozomik be-bek, zor doğum eylemi vb), pelvik taban kaslarında zayıflama, meno-poz, geçirilmiş jinekolojik ve pelvik operasyonlar, nörolojik hastalıklar (multiple skleroz, alzheimer hastalığı, parkinson), konjenital bozuk-luklar, ırk (Çinli, eskimo ve siyah ırk kadınlarda, beyaz ırka göre idrar kaçırma daha az; beyaz kadınlarda ve Meksikalı Amerikalı kadınlarda ise siyah ırk kadınlara göre 2.5 kat daha fazla üriner inkontinans gö-rülmekte), kronik öksürük, sigara kullanma, konstipasyon, endokrino-lojik hastalıklar (Diabetus mellitus ve insipitus gibi), obezite, kullanılan bazı ilaçlar (diüretikler, antikolinerjikler, antidepresan, antiparkinson ve antihistaminikler, sedatif ve narkotik analjezikler), hareket kısıtlılı-ğı, beslenme (kahve, kola gibi kafeinli içecekler, alkol, koyu çay, meyve suyu ve baharatlı yiyecekler tüketme), yaş ve genetik yatkınlık durumu üriner inkontinansa yol açabilecek risk faktörlerindendir (Akgün, 2009; Sarıcı, 2009; Çetin, 2010; Özdurak, 2009).

Uriner inkontinans bir hastalık ya da yaşlanmanın doğal bir parçası değil, çeşitli nedenlerle oluşan bir belirtidir. Bu nedenler Tablo 1’de gö-rüldüğü gibi üç ana başlık altında incelenebilir (Akgün, 2009).


302

Tablo 1. Üriner İnkontinans Nedenleri

Mesane Kaynaklı Uretra Kaynaklı Uriner Sisteme Bağlı Olmayan

Detrusor insitabilitesiNörojenik disfonksiyonTaşma inkontinansıDüşük komplians

Uretral yetmezlikHipermobiliteTravmaRadyoterapi

Zayıflamış mobiliteZayıflamış mental konfüzyonİlaçlarÇevresel faktörlerPsikiyatrik bozukluklar

ÜRİNER İNKONTİNANSIN TİPLERİ

“Stres Üriner İnkontinans (SÜİ): Gençlerde en çok görülen idrar kaçır-ma şeklidir. İstemsiz detrüsör kontraksiyonu olmaksızın kas ve bağların zarar görmesi sonucunda gelişen sfinkter veya pelvik taban kas yetmezliğinde gülme, öksürme, aksırma, öne eğilme, ıkınma, koşma, egzersiz, cinsel aktivite ve ağır kaldırma gibi intraabdominal basıncı artırıcı fiziksel aktiviteler sırasında gö-rülen idrar kaçırma durumudur (Akgün, 2009; Shah ve Leach, 2001; Çetinel, 2005). Stres üriner inkontinansta mesane kapasitesi normaldir, sık ve genellikle az miktarda idrar kaçırma mevcuttur (Akgün, 2009; Güner, 2008).

Urge İnkontinans: İleri yaştaki kadınlarda en çok karşılaşılan idrar kaçır-ma şeklidir. Urge inkontinansta mesane, dolum fazında iken beyinden iletilen boşalt mesajını beklemeksizin istemsiz olarak kasılmakta ve bu durum detrusor instabilitesi olarak da adlandırılmaktadır (Akgün, 2009; Siddighi ve Hardesty, 2007). Semptomlar sık idrara çıkma (günde 8’den fazla işeme), gece idrara çık-ma (gece ikiden fazla kalkma) ve genellikle şiddetli idrar yapma isteğiyle tuva-lete gitme, idrar yapma gereksinimini erteleyememe sonucunda idrar kaçırma şeklinde ifade edilmektedir (Akgün, 2009; Shah ve Leach, 2001). Urge inkonti-nansta mesane kapasitesi azalmıştır buna bağlı olarak orta ve büyük miktarda inkontinans yaşanmaktadır (Siddighi ve Hardesty, 2007).

Miks İnkontinans: Stres ve urge inkontinansın beraber görüldüğü idrar kaçırma şeklidir (Akgün, 2009).

Overflow (Taşma tipi) İnkontinans: Mesane çıkışında obstrüksiyon veya mesane kontraktilitesinin bozulması sonucunda mesanede fazla miktarda idrar birikimine bağlı olarak gelişen damlalar şeklinde idrar kaçırma durumu-dur. İdrar yaparken zorlanma, kesintili ve azalmış idrar akışı, uzamış işeme,


303

mesanede dolgunluk hissi ve işeme sonrası artmış rezidüel idrar mevcuttur (Ak-gün, 2009; Güner, 2008).

Bilinçsiz (Refleks) İnkontinans: Perinedeki duyu kaybı ya da ağır sfink-ter zayıflığının neden olduğu idrar kaçırma tablosuna bilinçsiz inkontinans denir. Genellikle nörolojik disfonksiyonu olan hastalarda bu tip idrar kaçırma görülmektedir, çünkü mesanenin dolgunluğunu ve işeme ihtiyacını hissetme-mektedirler (Akgün, 2009; Shah ve Leach, 2001).

Fonksiyonel Üriner İnkontinans: Alt üriner sistem dışı faktörlere bağ-lı üriner inkontinansı tanımlamada kullanılmaktadır. Farmakolojik, fiziksel, psikolojik veya çevresel engellerin neden olduğu üriner inkontinans tipi olarak değerlendirilmektedir. Bu durum organik demans, psikiyatrik hastalıklar gibi mental konfüzyonun zayıfladığı durumlarda, mobilizasyon ve beceri ile ilgili fiziksel problemi olan hastalarda görülebilmektedir (Akgün, 2009; Siddighi ve Hardesty, 2007).”

ÜRİNER İNKONTİNANSLI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Uriner inkontinanslı hastanın değerlendirilmesinde ilk aşamada anamnez, fizik muayene, pelvik ultrason, Q tip test (idrar yoluna yer-leştirilen pamuklu bir çubuğun, hastanın ıkındırılması ile kaç derecelik açı değişimi olduğunu gösteren, mesane boynunun hareketi konusunda bilgi veren test) ve mesane günlüğü yer alır (Aşkar vd., 2013).

Mesane günlüğü; hastanın ne çeşit sıvıları ne sıklıkla ve ne miktar-da, günün hangi saatlerinde aldığı ve günlük idrar sıklığı, idrar miktarı, idrar kaçağının sıklığı, nasıl olduğu, o anda meşgul olduğu işleri 1-3 gün boyunca kaydettiği formdur. Hasta bir günde altıdan fazla idrara gitme durumunu bildirdiğinde idrar yapma isteğini baskılaması, gece ikiden fazla noktüri yaşayanlara ise akşam yemeğinden sonra sıvı kısıtlaması, kafein alımını sınırlandırması önerilir (Aşkar vd., 2013; Beji, 2002).

Basit temel değerlendirme sonrasında tanıya ulaşılamayan veya uy-gulanan tedaviden fayda görmeyen hastalarda idrar boyama testi (fis-tülleri belirlemek amacıyla hastaya idrar rengini boyayan ilaçlar verilip, vajinal tampon uygulanarak ıslaklığın idrar sızıntısı olup olmadığını be-lirleyen test), ped testi (üriner inkontinansın şiddetini belirlemede kul-


304

lanılan ucuz, basit, objektif ve kısa sürede sonuçlanan non-invaziv bir yöntem), perineometre adı verilen bir basınç ölçümü yapan bir aletle kalça tabanında yer alan kasların kuvvetinin ölçümü, sistometri ve ürof-lowmetri gibi ürodinamik testler yapılabilir (Aşkar vd., 2013; Beji, 2002).

ICS tarafından standardize edilen bir saatlik ped testi uygulaması şu şekildedir:

Hastanın mesanesi boşaltılır.Sıfırıncı dakikada; ağırlığı ölçülmüş ped verilir, kısa bir zamanda

500 cc sıvı içirilir, oturtulur ve dinlendirilir.Otuzuncu dakikada yürütülür ve merdiven çıkartılır.Kırk beşinci dakikada; on kere oturma/kalkma, on kere öksür-

me, bir dakika boyunca koşma, on kere yerden bir şeyler alma, bir dakika boyunca el yıkama yaptırılır.

Altmışıncı dakikada; ped tekrar tartılır, hastanın mesanesini bo-şaltması sağlanır.

Testin değerlendirme ölçütleri: 2-10 gr (hafif/orta derecede idrar kaçırma), 10-50 gr (ağır derecede idrar kaçırma), 50 gr ve üzeri (çok ağır derecede idrar kaçırma) (Beji, 2002).

Pelvik taban kas gücündeki zayıflama stres üriner inkontinans açı-sından risk faktörü oluşturmaktadır. Pelvik taban kas gücünün değer-lendirilmesi amacıyla kullanılan testler arasında dijital palpasyon, USIT (Urine Stream Interruption Test) ve perineometre sayılabilir. Perineo-metre, pelvik kas gücünü objektif olarak değerlendiren vajinal bir dina-mometredir. USIT, stop test olarak da bilinmektedir. Günün ikinci mik-siyonunda, orta akım süresince pelvik taban kaslarını kasarak hastadan istemli olarak idrar akışını durdurması istenir. Hasta idrar akımını ne kadar çabuk durdurursa, kas gücü o kadar iyi olarak değerlendirilir. Kli-nik olarak üroflowmetre kullanılarak uygulanır. Dijital palpasyon yön-teminde ise vajinal tuşe yapılarak hastanın pelvik taban kaslarını kasma-sı istenir. Bu sırada kasma süresi, parmaklar üzerinde uyguladığı basınç ve parmakların vertikal düzlemde yer değiştirmesi değerlendirilir (Beji, 2002). Newman’ın belirttiğine göre Modifiye Oxford Skalası kas gücü evrelemesi şu şekildedir:


305

“0/5: Kontraksiyon yok1/5: 1 saniyenin altında kontraksiyon2/5: 1-3 saniye kontraksiyon, parmaklar eleve edilemez3/5: 4-6 saniye kontraksiyon, parmaklar eleve edilebilir, 3 kez tekrar edilebilir4/5: 7-9 saniye tutulur, parmaklar eleve edilebilir, 3 kez tekrar edilebilir5/5: 9-10 saniye süreyle, elevasyonla birlikte hızlı kontraksiyon ve 4 tekrar”

(Newman, 2002)Urodinami; inkontinans varlığını, biçimini, mesane ve üretranın

fonksiyonlarını gösteren bilgisayar destekli basınç ve akım değişiklik-lerini ölçen basit ve ağrısız bir yöntemdir. İnce (2-3 mm) bir sondayla mesaneye sıvı verilerek basınç farklılıkları değerlendirilir ve kayıt altına alınır. Mesane ve üretra fonksiyonları, varsa inkontinansın türü ve dere-cesi belirlenir. Son olarak işeme grafisi yapılarak idrar yolları ve kasların durumu hakkında bilgiler toplanır. Tedavi öncesi ve sonrası ürodina-mi testiyle inkontinans tedavisinin etkisi objektif olarak değerlendirilir. Mesane kasında bir fonksiyon bozukluğu varsa ürodinami testiyle tanı konur1.

Uroflowmetri testiyle ml/s olarak zamana karşı idrar akımı ölçümü yapılarak; detrüsör fonksiyonu, mesane boynu açılması ve üretral iletim hakkında bilgi elde edilir. Ancak anormal bir işeme eğrisiyle karşılaş-tığımızda patolojinin tam olarak nereden kaynaklandığını ayırt etmek mümkün değildir. İşlem temel olarak basittir ve invazif değildir. Müm-künse hastanın işeme sırasında odada yalnız bırakılması daha doğrudur (Seçkiner vd., 2004).

Sistometri ile dolum sırasında mesanenin basınç–hacim eğrisi belir-lenerek; mesanenin artan hacimlere karşı akomodasyonu, detrüsörün sinirsel kontrolü ve mesane duyarlılığı hakkında bilgiler elde edilir (Seç-kiner vd., 2004).

Hasta idrarını yaptıktan sonra mesanede kalan idrar miktarının belirlenmesi amacı ile kateterle idrar boşaltılarak rezidüel idrar volü-münün ölçülür. Rezidüel idrar miktarının 50 ml’den çok olması, idra-

1 Demirci F. Urojinekoloji ve Pelvik Rekonstrüktif Cerrahi. http://www.urojinekoloji.com/index.php?option=com_frontpage&Itemid=1. Erişim Tarihi: 22.10.2015.


306

rın tamamen boşaltılamadığını gösterir. Overflow inkontinans tanısını doğrulamak amacıyla da uygulanır. Muayeneden önce rutin idrar tahlili ve idrar kültürü yapılarak enfeksiyon, üriner sistem taşları gibi geçici inkontinansa yol açabilen hastalıkların olup olmadığı araştırılır (Aşkar vd., 2013; Beji, 2002).

Tanıda yardımcı olan yöntemlerden bir diğeri ise kalçada ve idrar yollarında fonksiyon gösteren sinir ve kas dokularına ait problemlerin incelenebildiği elektromyografidir. Bu yöntem idrar kaçağına sebep olan beyin omurilik ve dokulara kadar uzanan sinir hattındaki problemler ile bu sinir dokularının uyardığı kas dokularının normal ve anormal aktivi-teleri değerlendirilir (Aşkar vd., 2013).

Bir endoskopik yöntem olan sistoüretroskopi özellikle alt idrar yol-larına ait doğumsal veya sonradan gelişmiş anatomik ve patolojik olu-şumların değerlendirilmesinde, örneklenmesinde ve bir kısmının da tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Sistoüretroskopi, temel olarak bir ışık kaynağından alınan ışığın fiber optik sistem ile görüntülenmesi istenen yere ulaştırıldıktan sonra o bölgeden gelen görüntünün mercek-lerden oluşan bir sistem ile kameraya ulaşmasından oluşan hareketli bir görüntüleme aracıdır. Bu sistem yapılan ekler ile sadece tanısal değil, aynı zamanda tedavide de etkin bir rol oynamaktadır. Özellikle idrar kesesinde yer alan lezyonlara, taşlara, yabancı cisimlere ve üretrada iz-lenen problemlere ikincil oluşan idrar kaçırma olgularında tanı ve teda-vide etkin rol oynar (Aşkar vd., 2013).

ÜRİNER İNKONTİNANS TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Uriner inkontinansta ilaç tedavisi, cerrahi tedavi ve konservatif te-davi yöntemlerinden hangisinin ya da hangilerinin uygulanacağına; hastanın inkontinans tipine ve nedenlerine bağlı olarak, tedavinin risk-leri ve sonuçları hastayla beraber değerlendirilerek karar verilir (Varlı vd., 2009; Özcan ve Kapucu, 2014; Demirci ve Coşar, 2009).

İlaç Tedavisi

İlaç tedavisinde amaç, mesanedeki detrüsor kasının kontraktilitesini azaltarak detrüsor kasının istemsiz kontraksiyonlarını önlemek ve üret-


307

ra kapanma basıncının artmasını sağlamaktır. Konservatif davranışsal tedavi yöntemleriyle beraber uygulandığında daha etkili olur (Özcan ve Kapucu, 2014; Can ve Yağcı, 2006).

İlaç tedavisinin başarısını artırmak için hasta menopozda ise hor-mon replasman tedavisi ile desteklenmelidir. Östrojenin, hem mesane kapasitesini artırıcı etkisi vardır hem de sfinkter rezistansını artırmakta-dır. Detrüsör instabilitesinde kullanılan ilaçlar:

Antikolinerjikler (Bantinova, Uropan, Urispas)Düz kas gevşeticilerKalsiyum kanal blokerleri (Nidilat, Adalat, Kardilat, İsoptin, Or-

mil, Veroptin)Trisiklik antidepresanlar (Tofranil) (Beji, 2002)

Cerrahi Tedaviler

Cerrahi tedavi, medikal tedavi ve konservatif davranışsal tedaviye cevap vermeyen hastalara uygulanır. Altta yatan anatomik ve fizyolojik soruna göre hangi cerrahi yöntemin uygulanacağına karar verilir (Öz-can ve Kapucu, 2014).

“Üretropeksi: Retropubik üretropeksi prosedürleri, Marshall Marchetti Krantz (MMK) ve Burch operasyonlarını içerir (Cavkaytar ve Aksakal, 2014).

• Marshall Marchetti Krantz sistoüretropeksi (MMK): Vezikoüretral bi-leşkenin veya mesane boynunun, simfizis pubisin periostuna transab-dominal olarak asılması esasına dayanır. Suprapubik bir insizyon ile Retzius aralığına girilir, mesane boynu görülür ve 3 adet 1 nolu kromik katgüt üretranın üstüne bilateral yerleştirilir. Daha sonra bu sütur-lar pubis periostundan da geçilerek düğümlenir. Sonuç olarak mesane boynu pubis periostuna retropubik olarak asılmış olur. Hassas sfink-ter mekanizmasının üretra duvarına yerleştirilen süturlar ile bozulma olasılığı ve osteitis pubis gelişme riski, Burch kolposüspansiyonunun geliştirilmesine yol açmıştır (Cavkaytar ve Aksakal, 2014).

• Burch Kolposüspansiyon: Dünyada hala en yaygın kullanılan, uzun dönem başarı oranı yüksek ve gold standart olan cerrahi bir yöntemdir. Sistoseli de düzelten Burch operasyonunun bir üstünlüğü de genellikle


308

histerektomiye aday hastalarda aynı seansta aynı insizyondan uygulan-masıdır. Karın alt kısmından 7-10 cm enine bir kesi yapılarak mesane önündeki boşluğa (Retzius) girilmektedir. Vajen ön duvarı öne ve yu-karı doğru yükseltilir. Pelvis tabanı üzerindeki yağ dokuları ayrıştırıl-dıktan sonra vajen ön duvarının her iki yanına puboservikal fasyaya iki adet sütur koyulur. Bu süturlar sonra Cooper ligament denilen bağlara her iki yanda asılır ve böylece pelvis tabanı, mesane boynu ve mesane bir miktar yukarı ve öne kaldırılır. Gevşeyerek aşağı doğru kayan mesane boynu yukarı çekildiği için karın içi basıncından etkilenir ve hasta öksü-rüp aksırdığında idrar kaçırmaz1.

Sling Operasyonları:• Pubovajinal Sling (PVS): Bu operasyonun temelinde, mesane boynu

çevresine yerleştirilen kasın sfinkter benzeri fonksiyon görmesi amacı yatar. İlk sling operasyonundan bu yana birçok modifikasyon olmuş, bazıları kas (gracilis veya piramidalis) bazıları otolog fasya (rektus kılıfı veya fasya lata) veya sentetik materyali (naylon veya marleks) transvaji-nal veya suprapubik yoldan kullanmıştır (Cavkaytar ve Aksakal, 2014).

• Mid Üretral Sling: Bu operasyonun temeli integral teoriye dayanmakta olup; teoriye göre üretral kapanmanın kontrolü, puboüretral ligaman-ların, subüretral vajinal hamak ve pubokoksigeus kasının birbiriyle iliş-kisine bağlıdır. Bu yapılardan herhangi birinde gevşeklik pelvik taban disfonksiyonuna sebep olur. Bu operasyonların birçok varyasyonu ol-masına rağmen, hemen hepsi sentetik meş (genellikle polipropilen) ma-teryalinin midüretral olarak yerleştirilmesi esasına dayanır (Cavkaytar ve Aksakal, 2014).

• Miduretral Polipropilen Sling (MPS): Amaç midüretrayı destekleyen yeni bir puboüretral ligament yapmaktır. Polipropilenden yapılan bu bant midüretra altından geçirilir ve rektus fasyasına fikse olur. Bant üretrayı yukarı kaldırmaz, yalnızca stres pozisyonda çalıştığı için gev-şek bırakılır. Üriner retansiyona neden olmaz. Bu yöntemin diğerlerine göre tek dezavantajı 3 cm’lik insizyon yapılmasıdır. En önemli avantajı ise ekonomik olması ve standart kit gerektirmemesidir. Ayrıca kullanı-



309

lan iğne TVT ve IVS’de kullanılanlardan daha ince ve daha az travma-tiktir. Ucu künt olmadığı için zorlamaya gerek yoktur, organ ve damar yaralanma olasılığı daha azdır.

• Tension-Free Vaginal Tape (TVT) ve İntravajinal Slingplasti (IVS): Tension free operasyonlar geleneksel yöntemlerin bütün olumsuzluk-larını ortadan kaldıran ve inkontinans cerrahisinde yeni bir çığır açan minimal invaziv yöntemlerdir. Geleneksel inkontinans cerrahisine üs-tünlüğü, bu yöntemlerin lokal anestezi ile uygulanması, hastanın ök-sürtülerek idrar kaçırmadığı pozisyonda slingin tespit edilmesi ve aynı gün hastanın taburcu edilmesidir. Tension-free sling operasyonlarında, operasyon sırasında hasta öksürtülerek ve/veya valsalva yaptırılarak sling tespit edildiği için operasyon sonrası idrar yapamama problemiyle karşılaşılmamaktadır.

• Trans Obturator Tape (TOT): Tension free slinglerden farklı olarak sling Retzius aralığından geçmez. Transobturator boşluktan geçirilir ve klitoris hizasında kasık kıvrımından çıkarılır. Avantajı büyük damar ve mesane yaralanmasının olmamasıdır. Sistoskopi gerektirmez. Operas-yon süresi Tension free slinglere göre daha kısadır. Vajenden dışarıya ya da dışardan vajene doğru iki şekilde uygulanır.

• Trans Obturator MPS: Standard ameliyat kitlerinin maliyeti nedeniyle Prof. Dr. Fuat Demirci tarafından geliştirilen MPS yöntemi transob-turator olarak uygulanmaya başlanmıştır. Kendi yaptırdıkları taşıyıcı iğnelerle 15X1 cm polipropilen fıtık meshinden kesilen slingi ipek iplik-lerle uzatıp içerden dışarı yöntemle slingi midüretraya yerleştirmekte-dirler2.

• Minimal İnvaziv Sling: Üretra altından vajene yapılan 1-2 cm’lik kesi-den, 8x1.1 cm’lik bir prolen meş midüretra seviyesinde eğimli bir çelik iğne ile obturator internus kasına ‘hamak’ şeklinde veya simfizis pubis arkasına ‘U’ şeklinde fikse edilir. Ciltte kesi yoktur. Uygulanması kolay, hastanede yatış gerektirmiyor ve komplikasyonları azdır. Bir Cochrane derlemesinde, minimal invaziv sling operasyonları kısa dönemde, en az geleneksel midüretral sling ve açık veya laparoskopik retropubik kolpo-



310

süspansiyonlar kadar etkili bulunmuştur ve postoperatif komplikasyon-lar daha az izlenmiştir (Cavkaytar ve Aksakal, 2014; Ogah vd., 2011).

Ön Onarım (Anterior Kolporafi): Ön vajen duvarına vertikal bir kesi ya-pılarak, vajen duvarı laterale diseke edilir ve mesane boynu ve paravajinal alana ulaşılır. İki veya üç matris sütur ile endopelvik fasya süture edilir, orta hatta mesane boynu ve proksimal üretra için bir destek dokusu oluşturulur. Uzun dönem sonuçlarının başarısız olması nedeniyle, üriner stres inkontinans teda-visinde ön onarım operasyonu terk edilmiştir (Cavkaytar ve Aksakal, 2014).”

“Periüretral enjeksiyon; transüretral olarak proksimal üretranın içine en-jekte edilen maddelerin, yastık etkisi ile üretral kapanma basıncını arttırması son zamanlarda kullanılan bir yöntemdir. En sık kullanılan materyaller kollajen ve silikon mikro implantlardır. Stres inkontinans tedavisinde cerrahi yöntemler başarısız olursa ve intrinsek sfinkter yetmezliği varsa periüretral enjeksiyon uy-gulanabilir, aynı zamanda birçok kez tekrarlanabileceği savunulmaktadır (Cav-kaytar ve Aksakal, 2014).”

Konservatif Tedaviler

Konservatif tedavi yöntemleri günümüzde, cerrahi tedavi isteme-yen, özel sağlık sorunları nedeniyle cerrahi tedavi yapılamayan, gebe olan ve ileride gebelik düşünen, erken postpartum dönemde olan, spor gibi eylemlerde ara sırada idrar kaçırma problemi olan, üriner inkonti-nansı ciddi bir sağlık problemi gibi algılamayan ve cerrahi tedaviye et-kisi olabilecek farklı ürojinekolojik sorunları olan hastalarda konservatif tedavi yöntemleri tercih edilir (Kaplan ve Demirci, 2010).

Aynı zamanda cerrahi tedavilerin maliyetli olması ve iş gücü kay-bına yol açması, postop komplikasyon olasılığının olması konservatif tedavi yöntemlerine olan ilgiyi artırmıştır. Bu yöntemler ucuz ve etkili olup, sağlık çalışanları tarafından kolayca uygulanmaktadır ve yan etki-leri bulunmamaktadır (Kaplan ve Demirci, 2010; Kocaöz, 2007).

Diyet: Uriner inkontinansın konservatif tedavisinde diyet alışkan-lığının düzenlenmesi önemlidir. Diyet menüsünde kafeinli yiyecek ve içeceklerde (kola, kahve, çay, alkol ve çikolata vb) sınırlama yapılma-lıdır. Bu yiyecekler ve içecekler diürezisi arttırır (Kaplan ve Demirci,


311

2010; Kocaöz, 2007). Kafeini azaltma (Derece B) ve kilo verme (Derece A) konusunda hasta uyarılmalıdır (Abrams vd., 2013). Özellikle SUİ gelişmesinde kronik konstipasyon ciddi bir risk faktörüdür. Bu sebeple konstipasyonu engellemek için lifli gıdaların alınması ve sıvı alımının arttırılması gerekir (Kaplan ve Demirci, 2010).

Mesane Eğitimi: Uriner inkontinansın konservatif tedavi yöntem-lerinden biri olan mesane eğitimi, ilaç ve cerrahi tedavinin aksine, yan etkisi olmayan, invazif olmayan, basit ve ucuz bir yöntemdir. Mesane eğitiminin urge inkontinans tedavisinde olumlu sonuçları bulunurken, stres üriner inkontinansta yararı hala tartışılmaktadır (Kaplan ve Demir-ci, 2010). ICS tarafından aşırı aktif mesane tedavisinde mesane eğitimi-nin (Derece A) etkili olduğu belirtilmektedir (Abrams vd., 2013). Mesane eğitiminde ana amaç, idrara çıkma periyotlarını 3-4 saate çıkarmaktır. Eğitime başlamadan önce hastaya üriner sistemle ilgili bilgi verilmeli-dir. Mesane günlüğü hastayla beraber doldurularak hastanın tuvalete çıkma sıklığı saptanır ve bir program belirlenir. Hastanın, belirlenen bu programa göre idrarını yapması istenir. Hastaya süre dolmadan idrar yapma hissi olursa tuvalete gitmemesi, programına uygun zamanda ise idrar yapma hissi olmasa da idrarını yapmaya çalışması söylenir. Has-tadan gün boyunca her tuvalete gidişini, idrar kaçırmalarını ve tükettiği sıvı miktarını mesane günlüğüne not etmesi istenir. Çizelgeler her hafta incelenir ve hasta günlüğe uygun olarak idrar yapma sürelerinde ba-şarılı oldukça idrar yapma aralıkları kademeli olarak arttırılır. Yapılan çalışmalar medikal tedavi ile kombine uygulanan mesane eğitim prog-ramının tek başına uygulanan medikal tedaviden daha etkin olduğunu göstermektedir (Erkan, 2003).

Pelvik Taban Kas Egzersizi (PTKE): PTKE, üretral kapanmayı ve pelvik organ desteğini arttırarak idrar kaçırmayı engelleyen bir yöntem-dir. Özellikle stres üriner inkontinansta pozitif sonuçları yüksek oranda-dır. ICS tarafından da stres üriner inkontinansta (Derece A) etkili olduğu belirtilmektedir. PTKE, pelvik taban kasının temel iki fonksiyonu üzeri-ne temellendirilmiştir. Bunlar, pelvik organ desteği ve üretral sfinkterin kapanma mekanizmasıdır (Kaplan ve Demirci, 2010; Abrams vd., 2013).

Hastaya PTKE’yi öğretmeden önce mesanesini boşaltması ve rahat bir giysi seçmesi önerilir. Egzersiz yapılırken bacaklar düz (bu pozis-


312

yonda diğer kasların kontraksiyonundan kaçınmak daha kolay) olma-lıdır. Doğum sonrası PTKE’yi yüzüstü (bu pozisyonda uterusun nor-mal pozisyona dönmesi hızlı) uygulamak gerekir. PTKE uygulanırken, idrar ve gaz geçişini durduruyormuşçasına pelvik taban kasları sıkılır. Bu pozisyonda ideal olan 10 sn ilgili kasların kasılmasını takiben 10 sn dinlenilmesidir. PTKE’nin iki hafta sonra fizyolojik etkileri ortaya çıkar-ken, 6 ile 8 haftada şikayetler azalır, 6. ayda da düzelme gözlenir. Yaşlı hastalarda bu süre uzayabilir. Eğer istenilen sonuç alınamaz ise bu tip hastalarda kollajen yapının defektif olabileceği düşünülür (Kaplan ve Demirci, 2010).

Yapılan bir çalışmada PTKE’yi stres, urge ve miks tip inkontinansı olan hastalarda konservatif tedavi olarak öncelik verilmesini önerirken, tedavinin etkinliği genç, stres inkontinansı tanısı konulan ve en az 3 ay düzenli eğitim programına katılanlarda daha belirgin olduğu saptan-mıştır. Bunun yanında mesane eğitimi ve PTKE’nin etkisinin karşılaştı-rıldığı bir araştırmada, her iki tedavi grubunda da inkontinans episodla-rında azalma gözlendiği ancak PTKE uygulanan grupta mesane eğitimi yapanlara göre vajinal basıncın yüksek olduğu ve kontinans tedavisinde daha başarılı olduğu belirlenmiştir (Theofrastous vd., 2002).

Knack manevrası, idrar kaçırmaya yol açabilecek fiziksel bir stresten hemen önce pelvik taban kasının bilinçli bir şekilde kasılması ve stres süresince kasılmanın devam ettirilmesi olarak tanımlanır (Yıldız, 2014; Ghroubi vd., 2008; Brækken vd., 2010).

Biofeedback Yöntemi: Fizyolojik olayların bir ekran ve ses düzeni aracılığı ile görsel ve işitsel sinyaller halinde yansıtılmasıdır. Aktif bir yöntem olduğu için kas gücü artışı daha yüksektir. Haftada üç kere, 20-35 dakikalık toplam 10-20 seans sonunda olumlu sonuçlar elde edilir (Kaplan ve Demirci, 2010).

Biofeedback yöntemi hastalara pelvik taban kaslarını nasıl kasmala-rı gerektiğini öğretmede kullanılır. Bump ve arkadaşlarının çalışmasın-da; yazılı veya sözlü anlatımlardan sonra kadınların sadece %30’unun pelvik taban kaslarını doğru olarak kasabildiği saptanmıştır. Bu nedenle PTKE’nin doğru uygulanmasında biofeedback yönteminin öneminin büyük olduğu düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda da stres üriner


313

inkontinans tedavisinde biofeedback destekli PTKE’nin başarısının yük-sek olduğu görülmüştür (Kaplan ve Demirci, 2010; Dannecker vd., 2005).

Elektrik Stimülasyonu (ES): Alçak frekanslı bir akım olan faradik akım veya orta frekanslı bir akım olan interferensiyel akımın kullanıldı-ğı bir yöntemdir. Tedavide ağrı olduğu için faradik akım tercih edilmez. ES’de elektrot ya da vajinal prob kullanılarak interferensiyel akım veri-lir. ES tedavisi özellikle urge inkontinans için uygun görülür. ES yönte-mi gücünü ve üretral basıncı arttırır, detrüsör inhibisyonunu sağlar, kor-tikal bilinci ve adrenerjik aktiviteyi arttırır, kolinerjik aktiviteyi azaltır. Yapılan bir çalışmada ES komplikasyonlarının vajinal irritasyon, ağrı, kanama, vajinal enfeksiyon ve üriner sistem enfeksiyonu olduğu vur-gulanmıştır. ES’in uygulanmasının uygun olmadığı durumlar; obesite, prolapsus, menstruasyon, gebelik ve gebelik şüphesi, malignite, enfeksi-yon ve pace maker kullanımıdır (Kaplan ve Demirci, 2010; Ersan, 2006).

Bölükbaş’ın çalışmasında; ES’in stres üriner inkontinans tedavisin-de önemli bir yöntem olduğu belirtilirken, uygun vakalarda kür oranı-nı artırmak için biofeedback ile birlikte kullanımın cerrahi gereksinimi azaltabileceğini vurgulanmıştır (Bölükbaş, 2005).

Vajinal Kon: Hem PTKE’yi öğrenmek için hem de kas gücünü artır-mak için kullanılır. Konlar günde iki kere on beş dakika süresince vaje-ne uygulanır. Kon, pelvik tabanın kontraksiyonunu sağlayarak duyusal feedback sağlar. Kaslar güçlendikçe konun ağırlığı kademeli bir şekilde arttırılır. Vajinal kon kullanımında; abdominal ağrı, vajinit, kanama, mo-tivasyon sorunları, vajinal ağırlık hissi ve konileri kullanmada güçlük gibi şikayetler olabilir (Kaplan ve Demirci, 2010; Ersan, 2006).

Vajinal kon ilaç tedavisiyle birlikte uygulandığında stres üriner in-kontinansta tedavi başarısı artmaktadır (Vural, 2005). ICS tarafından da stres üriner inkontinanslı kadınlarda vajinal kon uygulamasının (Derece B) etkili olduğu vurgulanmıştır (Abrams vd., 2013).

Pesser: Pelvik organ prolapsuslarında ve üriner inkontinans teda-visinde kullanılan, vajinaya yerleştirilen silikon araçlardır (Hadımlı ve Sevil, 2007).

Ekstrakorporal Manyetik İnnervasyon (ExMI): Bu yöntemde man-yetik dalgalarla pelvis taban kasları ve sinirleri aralıklı olarak uyarılır. Bu


314

uyarı üretral ve anal sfinkter fonksiyonlarını arttırır, mesane kasılmasını azaltır ve pelvik taban kaslarını güçlendirir. Cinsel fonksiyon bozukluk-larında, fekal inkontinansta, enüreziste, erkeklerde ereksiyon problem-lerinin tedavisinde de uygulanır. Rahim içi araç, kalça protezi, kalp pili ve ciddi aritmi sorunu olanlarda kullanılması önerilmez (Karan, 2005). Haftada iki kere 20 dakika boyunca uygulama yapılır. Hasta kıyafetle-riyle, içinde manyetik alan jeneratörü olan, external güç ünitesine bağlı bir koltuğa oturur. Hastanın perine bölgesinin sandalyenin ortasında-ki tablaya denk gelmesi gerekir. Pelvik taban kaslarının uyarılması; 10 dakika boyunca 5 Hz frekansında aralıklı düşük frekanslı stimulasyon ve takip eden 10 dakika boyunca da 50 Hz frekansında aralıklı yüksek frekanslı stümulasyon şekilde yapılır. Aralıklı stimulasyonda cihaz 10 dakikalık periyod boyunca 5 sn stimulasyon verip, 5 sn dinlenme konu-muna geçer (Ersan, 2006).

Perkütan Tibial Sinir Stimülasyonu (PTNS): PTNS tedavisi ba-caklarda dizin alt bölgesinde bulunan tibial sinir aracılığıyla sakral sinir topluluğunun indirekt olarak uyarıldığı güncel bir nöromodülasyon te-davi yöntemidir. Bu yöntem, ayak bileği iç yüzüne yerleştirilen çok ince bir iğne (perkutan) ya da elektrot (transkutanöz) ve bunlara ayarlanmış özel frekanslarda elektrik uyarısı veren bir cihaz yardımıyla uygulanır. PTNS/Nöromodülasyon; aşırı aktif mesane, urge inkontinans, yetişe-meme tarzında gaz-gaita tutamama, bazı tipte defekasyon güçlükleri ve yavaş geçişli kronik kabızlık gibi hastalıklarda kullanılır1.

Nöromodülasyon; elektrot ya da iğnesinin yerleştirilmesinden son-ra uygun program açılarak, elektrik dozu uygulanan ayaktaki başpar-mağın dorsifleksiyonuna (aşağı-içe doğru kıvrılması) geçişi ya da ayak tabanında, başparmak altında karıncalanma hissedilene ve gözlenene kadar arttırılır. Elektrik uyarısı 30 dakika süresince, aralıklı olarak, prog-ram dahilinde otomatik şekilde verilip kesilir. Nöromodülasyon haftada bir gün 30 dakika süre ile 8-12 hafta arasında klinikte hekim/hemşire eş-

1 Akarçay M. (2020). Tibial Sinir Stimülasyonu (PTNS). https://www.florence.com.tr/tibial-sinir-stimulasyonu-ptns. Erişim Tarihi: 06.04.2021


315

liğinde uygulanır. Bu programların başlangıçtaki tedavi süresi ve takibi, hastalığın özelliğine göre arttırılıp azaltılır2.

Tamamlayıcı Alternatif Tedaviler

[Bu bölüm 1. Uluslararası 2. Ulusal Kadın Hastalıkları ve Ana Çocuk Sağlığı Kongresi’nde 2016 yılında poster bildiri olarak sunulan çalışmamızdan alınmıştır (Çetinkaya vd., 2016)].

“National Center for Complementary and Alternative Medicine (NC-CAM), tamamlayıcı alternatif tedavileri Tablo 2’de görüldüğü gibi beş başlık altında gruplandırmıştır3.

Tablo 2. Tamamlayıcı Alternatif Tedaviler

Komplementer ve Alternatif Tıp

Biyolojik Kökenli Uygulamalar Manipulatif ve Beden Temelli Uygulamalar

Beden-Beyin Temelli Uygulamalar Enerji Terapileri Alternatif Tıp Sistemleri

• Rejimler • Bitkiler • Vitaminler • İçecekler • Aromaterapi

• Kiropraktik • Masaj • Osteopati • Manuel terapi • Thai masajı • Refleksoloji • Shiatsu

• Sanat terapisi • Biofeedback • Hipnoz, meditasyon • Yoga, tai-chi chuan • İnanç/ibadet

• Mıknatıs • Manyetik • Akupunktur • Akupresor • Biyoenerji • Nefes çalışması • Çakra terapisi

• Hint-ayurveda tıbbı • Geleneksel Çin tıbbı • Geleneksel Tibet tıbbı • Homeopati • Naturopati

Üriner semptomların tedavisinde kullanılan ilaçların belirgin yan etkile-rinden (ağız kuruluğu, konstipasyon) dolayı bitkisel tedavi (fitoterapi-herba-

2 Acıbadem Web ve Yayın Kurulu. (2019). Perkütan Tibial Sinir Stimülasyonu – Nöromodülasyon. https://www.acibadem.com.tr/ilgi-alani/perkutan-tibial-sinir-st imulasyonu-noromodulasyon/

3 Wong C. (2015). 5 Types of Complementary and Alternative Medicine. http://altmedicine.about.com/od/alternativemedicinebasics/a/types.htm. Erişim Tarihi: 25.10.2015.


316

lizm) popüler hale gelmiştir. Gosha-jinki-gan, buchu, cornsilk (mısır püskülü), horsetail (atkuyruğu) bitkileri aşırı aktif mesane tedavisinde kullanılmaktadır, ancak kanıt düzeyi oluşturacak çalışmalar eksiktir. Yapılan çalışmalarda capsa-icin aşırı aktif mesaneye göre pelvik ağrıda daha etkin bulunmuştur (Chughtai vd., 2013).

Bir randomize kontrollü çalışmada, akupunktur uygulanan bir grup has-tada mesane kapasitesi, urgency, frequency, yaşam kalitesi skorlarında ve in-kontinans şikayetlerinde (%54) anlamlı bir düzelme görülmüştür (Emmons ve Otto, 2005). Bir sistematik derlemeye göre; akupunktur aşırı aktif mesane semptomlarının düzelmesinde etkin bulunmuştur, ama çalışmalar akupunktur uygulaması, nitelik ve metodoloji açısından büyük farklılıklar göstermektedir. Bu durum da yöntemin güvenilirliği hakkında tartışmaya neden olmaktadır (Mo vd., 2015).

Aşırı aktif mesane şikayeti olan kadınlarla yapılan bir çalışmada davranış-sal tedavi ve hipnoterapi uygulanmıştır. Hipnoterapi uygulanan grupta %67, devranışsal tedavi uygulanan grupta ise %42 iyileşme sağlanmıştır (Komesu vd., 2011). Yapılan bir başka çalışmada haftada 0-3 kuru gecesi olan 12 çocuğa ortalama altı seans hipnoterapi uygulanmıştır. Bu uygulama sonrasında; üç ay sonraki izlemde haftada 6-7 kuru gece, bir yıl sonraki izlemde haftanın yedi gecesinin de kuru olduğu saptanmıştır. Çalışma sonucunda da hipnoterapinin tedavi rehberlerine eklenmesi önerilmiştir (Diseth ve Vandvik, 2004).

Vinchurkar ve Arankalle’nin çalışmasında, yoganın üriner inkontinans şikayeti üzerine etkisi incelenmiştir. Gün aşırı olmak üzere 21 günlük yoga te-rapisi+davranışsal terapi+yaşam tarzı değişimi uygulanmıştır. Sonuç olarak; günlük ped kullanımı üçten bire düşmüştür, daha iyi bir kontinans yönetimi ve üriner inkontinans ölçeği sonuçlarında anlamlı düzelme sağlanmıştır (Vin-churkar ve Arankalle, 2015). Kim ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, sekiz hafta boyunca haftada iki kez olmak üzere yoga+pelvik taban egzersizi üri-ner inkontinansı olan orta yaş grubundaki kadınlara uygulanmıştır. Çalışma sonuçları incelendiğinde; üriner inkontinans, yaşam kalitesi ve seksüel fonksi-yonlar üzerinde anlamlı düzelme sağlandığı görülmüştür (Kim vd., 2015).

Kanıt temelli çalışmalarda homeopatinin aşırı aktif mesane semptomları üzerinde kısa dönemde etkili olduğu görülmektedir (Arunachalam ve Rothsc-hild, 2015). Pannek ve arkadaşlarının çalışmasında, nörojenik mesane ve tekrar-


317

layan idrar yolu enfeksiyonu olan beş hastaya uygulanan homeopatik tedavi ile üç hastada İYE devam ederken, iki hastada İYE sıklığının azaldığı saptanmıştır. Bu konuyla ilgili prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır (Pannek vd., 2012).

Mak ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 54 kadına refleksoloji, 43 kadına non-spesifik ayak masajı uygulanmıştır. Sonuç olarak; her iki grupta 24 saatlik miksiyon sıklığı ve urgency inkontinans şikayetleri azalmış, miksiyon sıklığı açısından refleksoloji non-spesifik ayak masajına göre daha etkin bulunmuştur (Mak vd., 2007).”

ÜRİNER İNKONTİNANSTA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI

Kontinans hemşirelerinin, üriner inkontinansın çözümünde, evde bakım uygulamalarında, maliyetin azaltılmasında ve bakım kalitesinin yükselmesinde önemli rolleri vardır (Aslan, 2005). Hemşirelerin üriner inkontinansla ilgili iki önemli sorumluluğu vardır. Bu sorumluluklar, üriner inkontinansı önlemek ve inkontinans tedavisinde aktif rol almak-tır. Hemşireler üriner inkontinans gelişmesini önlemek için kadınların risk faktörlerine maruz kalmasını önlemeli veya azaltmalı, ayrıca kadın-lara pelvik taban kas egzersizlerini öğretmelidirler (Kocaöz, 2007). Uri-ner inkontinansta hemşirelik bakımının en önemli amaçlarından biri de hastalığın oluşturduğu kısıtlamalara rağmen, hastaların günlük yaşam aktivitelerini sürdürmeye yardımcı olmaktır (Sarı, 2007). Aynı zaman-da, üriner inkontinansın önlenmesi ve giderilmesinde kullanılan tedavi yöntemleriyle ilgili de kadınlara eğitim verilmelidir. Bu eğitimlerde, ön-celikle üriner inkontinansa neden olabilecek risk faktörlerinin önlenmesi ya da azaltılmasına yönelik temel bilgiler yer almalıdır (Zaccardi ve Cox, 2004).

Kadınlara verilecek eğitimde;• Ağır cisim kaldırmama veya çekerek taşıma,• Fazla kilodan kaçınma,• Konstipasyonun önlenmesi,• Sigara içmeme veya azaltma,• İdrar yapımını artırıcı, mesaneyi uyarıcı maddeleri (alkol, kafein-

li içecekler gibi) azaltma veya hiç tüketmeme,


318

• Kadınlara PTKE’nin öğretme ve düzenli olarak yapmalarını sağ-lama,

• Doğumda perinede oluşabilecek travmaları önlemek için perine-ye masaj uygulama,

• Perine tabanının travmatize olmasını önlemek için doğumun ikinci aşamasını iyi yönetme konuları yer almalıdır (Kocaöz, 2007).

İlaç Tedavisinde Hemşirelik Yaklaşımı: İlaç tedavisi uygulanan hastaya hemşire; ilacı kullanmanın amacı, kullanılacak ilacın dozu ve sıklığı, ilacın yan etkileri, yan etki olması durumunda hemen doktoruna bildirmesi gerektiği ve diüretik kullanma durumunda ise ilacın gündüz içilmesi gerektiğini anlatmalıdır (Özcan ve Kapucu, 2014; Can ve Yağcı, 2006).

Cerrahi Tedavide Hemşirelik Yaklaşımı: Cerrahi girişim, yara en-feksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu hakkında hastaya bilgi verilmelidir (Özcan ve Kapucu, 2014). Ameliyat sonrası, çıkan idrarın miktarı (saatte 50 ml üzerinde olmalı) ve rengi takip edilmelidir. İdrarda kan olması bir iç kanama ya da irritasyona, idrarın bulanık olması ise bir enfeksiyona işaret eder. Katater bakımında aseptik tekniklere uyulmalıdır. Operas-yon sonrası perinedeki irritasyonu ve enfeksiyonu önlemek için perine hijyenine ve mesanenin düzenli ve tam boşaltılmasına dikkat edilmeli ve bunlarla ilgili hastaya eğitim verilmelidir (Taşkın, 2009).

SONUÇ

Kadınlara üriner inkontinans şikayetlerinin oluşmasını önlemek için sigarayı bırakmaları, sağlıklı beslenmeleri, düzenli kegel egzersizi yapmaları; idrar yolu enfeksiyonu ve üriner inkontinans şikayetleri ya-şamaya başladıklarında hemen doktora başvurmaları gerektiği belirtil-melidir. Pelvik taban kas egzersizlerinin düzenli ve devamlı yapılması-nın sağlanması üriner inkontinans tedavisinde önemli bir yere sahiptir.

KAYNAKÇA

Abrams, P., Cardozo, L., Khoury, S., and Wein, A. (2013). Incontinen-ce. Paris: International Consultation on Incontinence (ICI).


319

Akarçay, M. (2020). Tibial Sinir Stimülasyonu (PTNS). https://www.florence.com.tr/tibial-sinir-stimulasyonu-ptns, (E.T.06.04.2021).

Akgün, G. (2009). 40 Yaş Uzeri Kadınlarda Uriner İnkontinansın Gö-rülme Sıklığı ve Yaşam Kalitesi Uzerine Etkisinin Belirlenmesi. Yüksek Lisans Tezi, Trakya Universitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Edirne.

Arunachalam, D., and Rothschild, J. (2015). Complementary alterna-tive medicine and therapies for overactive bladder symptoms: Is there evidence for benefit? Current Bladder Dysfunction Reports, 10(1), 20-24. https://doi.org/10.1007/s11884-014-0280-5

Aslan, E. (2005, 21-23 Eylül). Uriner inkontinans tanı, değerlendir-me ve tedavi aşamalarında hemşirelik yaklaşımı. 3. Ulusal Urojinekoloji Kongresi, İstanbul, Türkiye.

Beji, K. N. (2002). Kadınlarda üriner inkontinans ve hemşirelik yaklaşımı, İstanbul: Emek Matbaacılık.

Bölükbaş, N. (2005, 21-23 Eylül). Stres üriner inkontinansta elektrik-sel stimülasyonu biofeedback ile sürdürmenin etkinliği. 3. Ulusal Uroji-nekoloji Kongresi, İstanbul, Türkiye.

Brækken, I. H., Majida, M., Ellstrom-Engh, M., and Bo, K. (2010). Morphological changes after pelvic floor muscle training measured by 3-dimensional ultrasound: A randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology, 115(2), 317-324. https://doi.org/10.1097/aog.0b013e3181cb-d35f

Güler, T. C. ve Yağcı, N. (2006). Kadın üriner inkontinansı ve fizyote-rapi yaklaşımları. Dumlupınar Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 11, 205-218. https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/445778

Cavkaytar, S. ve Aksakal, O. (2014). Uriner stres inkontinansın cer-rahi tedavisinde güncel yaklaşımlar. Journal of Clinical and Analytical Me-dicine, 5(5), 444-448. Doi: 10.4328/JCAM.1676. http://www.jcam.com.tr/files/KATD-1676.pdf

Cheater, F. M. and Castleden C. M. (2000). Epidemiology and classi-fication of urinary ıncontinence. Clinical Obstetrics and Gynaecology, 14(2), 183-205. https://doi.org/10.1053/beog.1999.0071


320

Chughtai B., Kavaler E., Lee R., Te A., Kaplan S. A., and Lowe F. (2013). Use of herbal supplements for overactive bladder. Reviews in Urology, 15(3), 93-96. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3821987/

Çetin, C. (2010). Edirne İli Merkezinde 20 Yaş Ustü Popülasyonda Uriner İnkontinans Prevalansı ve Uriner İnkontinansı Etkileyen Fak-törler. Uzmanlık Tezi, Trakya Universitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Edirne.

Çetinel, B. (2005). İdrar kaçırma (Uriner inkontinans): Tanımlama, sınıflandırma, değerlendirme ve tipleri. Türk Üroloji Dergisi, 31(2), 246-52. https://app.trdizin.gov.tr/makale/TlRJek5ESXk/idrar-kacirma-u-riner-inkontinas-tanimlama-siniflandirma-degerlendirme-ve-tipleri-

Çetinkaya, E., Bozkurt, Ö. D., ve Kavlak, O. (2016, 7-8 Ekim). Uriner semptomların tedavisinde uygulanan tamamlayıcı tedaviler. 1. Ulusla-rarası 2. Ulusal Kadın Hastalıkları ve Ana Çocuk Sağlığı Kongresi, İz-mir, Türkiye.

Dannecker, C., Wolf, V., Raab, R., Hepp, H., and Anthuber, C. (2005). EMG-biofeedback assisted pelvic floor muscle training is an effe-ctive therapy of stress urinary or mixed incontinence: 7-year experience with 390 patients. Archives of Gynecology and Obstetrics, 273(2), 234-41. https://doi.org/10.1007/s00404-005-0011-4

Demirci, F. (2005). Urojinekoloji ve pelvik rekonstrüktif cerrahi. http://www.urojinekoloji.com/index.php?option=com_frontpage&I-temid=1. (E.T.22.10.2015).

Demirci, N., ve Coşar, F. (2009). Uriner inkontinans tedavisinde dav-ranışsal tedavi yöntemleri. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 16(3), 35-40. https://dergipark.org.tr/tr/download/article-fi-le/196782

Diseth, T. H., and Vandvik, I. H. (2004). Hypnotherapy in the treat-ment of refractory nocturnal enuresis. Tidsskrift for den Norske lægefore-ning, 124(4), 488-491. https://tidsskriftet.no/2004/02/aktuelt/hypnote-rapi-ved-behandlingsrefraktaer-enuresis-nocturna

Emmons, S. L., and Otto L. (2005). Acupuncture For Overactive Blad-der: A Randomized Controlled Trial. Obstetrics and Gynecology, 106(1), 138-143. https://doi.org/10.1097/01.aog.0000163258.57895.ec


321

Erkan, A. H. (2003). Acil İdrar Kaçırma ve Sık İdrara Gitme Sorunu Olan Kadınlarda Mesane Eğitiminin Etkinliğinin Belirlenmesi. Yüksek Lisans Tezi, Marmara Universitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İstanbul.

Ersan, F. (2006). Uriner İnkontinans Hastalarında Ekstrakorporal Manyetik İnnervasyon Tedavisinin Hayat Kalitesi ve Urodinamik Para-metreler Uzerindeki Etkileri. Uzmanlık Tezi, TC Sağlık Bakanlığı Zey-nep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstanbul.

Ghroubi, S., Kharrat, O., Chaari, M., Ayed, B. B., Guermazi, M., and Elleuch, M. H. (2008). Effect of conservative treatment in the ma-nagement of low-degree urogenital prolapse. Annales de Réadaptation et de Médecine Physique, 51(2), 96-102. https://doi.org/10.1016/j.annr-mp.2007.11.002

Güner, H. (2008). Ürojinekoloji ve pelvik rekonstrüktif cerrahi, Ankara: Güneş Tıp Kitapevleri.

Hadımlı, A., ve Sevil U. (2007). Pelvik relaksasyonda alternatif te-davi: Pesser. Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi, 9(2), 16-24. http://hemarge.org.tr/ckfinder/userfiles/files/2007/2007-vol9-sayi2-163.pdf

Haylen, B. T., Ridder, D., Freeman, R. M., Swift, S. E., Berghmans, B., Lee, J., Monga, A., Petri, E., Rizk, D. E., Sand, P. K, and Schaer, G. N. (2010). An International Urogynecological Association (IUGA)/Interna-tional Continence Society (ICS) joint report on the terminology for fema-le pelvic floor dysfunction. International Urogynecology Journal, 21, 5-26. https://doi.org/10.1007/s00192-009-0976-9

Kaplan, S., ve Demirci, N. (2010). Uriner inkontinansta konservatif tedavi metotları. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, 5, 1-14.

Miller, K. L. (2005). Stress urinary incontinence in women: review and update on neurological control. Journal of Women’s Health, 14(7), 595-608. https://doi.org/10.1089/jwh.2005.14.595

Kavlak, O., Bozkurt, Ö. D., Çetinkaya, E., Yiğitoğlu, S., and Balmum-cu, A. (2016, 18-19 June). Factors affecting urinary ıncontinence symp-toms for women. PCS Global Obstetrics and Gynaecology Congress, Prague, Czech Republic.


322

Kim, G. S., Kim, E. G., Shin, K. Y., Choo, H. J., and Kim, M. J. (2015). Combined pelvic muscle exercise and yoga program for urinary ıncon-tinence in middle-aged women. Japan Journal of Nursing Science, 12(4), 330-339. https://doi.org/10.1111/jjns.12072

Kocaöz, S. (2007). Gebelik Döneminde Stres Uriner İnkontinansı Önlemeye Yönelik Uygulanan Pelvik Taban Kas Egzersizlerinin Doğum Sonrası Etkilerinin İncelenmesi. Doktora Tezi, Hacettepe Universitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği, Ankara.

Komesu, Y. M., Sapien, R. E., Rogers, R. G., and Ketai L. H. (2011). Hypnotherapy for treatment of overactive bladder: a randomized cont-rolled trial pilot study. Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery, 17(6), 308-313. https://doi.org/10.1097/spv.0b013e31823a08d9

Mak, H. L., Cheon, W. C., Wong, T., Liu, Y. S., and Tong W. M. (2007). Randomized controlled trial of foot reflexology for patients with symptomatic ıdiopathic detrusor overactivity. International Urogyne-cology Journal and Pelvic Floor Dysfunction, 18(6), 653-658. https://doi.org/10.1007/s00192-006-0222-7

Melville, J. L., Walker, E., Katon, W., Lentz, G., Miller, J., and Fe-ner, D. (2002). Prevalence of comorbid psychiatric illness and its impact on symptom perception, quality of life, and functional status in women with urinary incontinence. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 187(1), 80-87. https://doi.org/10.1067/mob.2002.124839

Mo, Q., Wang, Y., Ye, Y., Yu, J., and Liu, Z. (2015). Acupuncture for adults with overactive bladder: a systematic review protocol. BMJ Open, 5(1), 1-5. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006756

Newman, D. K. (2002). Managing and treating urinary incontinence, Baltimore: Health Professional Press.

Ogah, J., Cody, D. J., and Rogerson, L. (2011). Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary ıncontinence in women: A short version cochrane review. Neurourology and Urodynamics, 30(3), 284-291. https://doi.org/10.1002/nau.20980

Özcan, M., ve Kapucu, S. (2014). Uriner İnkontinansı Olan Geriatrik Hastalara Hemşirelik Yaklaşımı. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakül-


323

tesi Dergisi, 1(2), 101–109. https://dergipark.org.tr/tr/download/artic-le-file/88645

Özdurak, İ. (2009). Stres Uriner İnkontinans ile Sezaryen Abdomi-nalis ve Vajinal Yolla Doğum Eylemi Arasındaki İlişkinin Araştırılma-sı. Uzmanlık Tezi, Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstanbul.

Pannek, J., Jus, M. C., and Jus, M. S. (2012). Homeopathic prophy-laxis of urinary tract infections in patients with neurogenic bladder dy-sfunction. Der Urologe, 51(4), 544-546. https://doi.org/10.1007/s00120-012-2838-1

Aşkar, N., İtil, İ. M., Akkoç, Y., Ergenoğlu, A. M., ve Yeniel, A. Ö. (2013). Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Kitapları Sağlık Serisi-26, Kadın-larda idrar kaçırma şikayetleri ve tedavi yöntemleri. İzmir: Ege Universitesi Basımevi Bornova.

Sampselle, M. C., Wyman, F. J., Thomas, K. K., Newman, K. D., Gray, M., Dougheryt, M., and Burns, P. A. (2000). Continence for wo-men: Evaluation of AWHONN’s third research utilization project. The Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 27(2), 100-108. https://doi.org/10.1016/S1071-5754(00)90077-9

Sarı, D. (2007). Pelvik Taban Kas Egzersizinin Uriner İnkontinans ve Yaşam Kalitesi Uzerine Etkisi. Doktora Tezi, Ege Universitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı, İzmir.

Sarıcı, D. Y. (2009). Uriner İnkontinans Tedavisinde Pelvik Taban Egzersizleri Nöromodülasyon-Biofeedback İçin Evde Egzersiz Eğitim Uygulaması Kısa Dönem Sonuçları. Uzmanlık Tezi, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi I. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstanbul.

Saxer, S., Halfens, R. J. G., A De Bie, R., and Dassen, T. (2008). Prevalence and incidence of urinary incontinence of swiss nursing home residents at admission and after six, 12 and 24 months. Journal of Clinical Nursing, 17(18), 2490-2496. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2007.02055.x

Seçkiner, İ., Mungan, N. A., Akduman, B., ve Yeşilli, Ç. (2004). Stres inkontinansı olan kadınlarda ürodinamik incelemeler. Artemis, 5(1), 25-30. http://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_12735/JTGGA-25-30.pdf


324

Shah, J., and Leach, G. (2001). Üriner kontinans, Çeviren: Dursun, N. A., İstanbul: Şan Ofset.

Sadeghi, S., and Handesty, S. J. (2007). Ürojinekoloji ve pelvik rekons-trüktif cerrahi temel bilgiler, Çeviren: Yalçın, Ö., Ankara: Türkiye Klinikle-ri, Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık.

Taşkın, L. (2016). Doğum ve kadın sağlığı hemşireliği, Ankara: Akade-misyen Tıp Kitabevi.

Theofrastous, J. P., Wyman, J. F., Bump, R. C., McClish, D. K., Elser, D. M., Bland, D. R., and Fantl, J. A. (2002). Effect of pelvic floor musc-le training on strength and predictors of response in the treatment of urinary incontinence. Neurourology and Urodynamics, 21(5), 486-490. htt-ps://doi.org/10.1002/nau.10021

Varlı, M., Doğan, A. S., ve Atlı, T. (2009). Yaşlıda üriner inkontinans ve tedavisi. Akademik Geriatri Dergisi, 1(1), 45-58.

Vinchurkar, S. A., and Arankalle, D. V. (2015). Integrating yoga the-rapy in the management of urinary incontinence: A case report. Journal of Evidence-Based Complementary & Alternative Medicine, 20(2), 154-156. https://doi.org/10.1177/2156587214563311

Vural, M. (2005, 21-23 Eylül). Stres üriner inkontinanslı hastalarda va-ginal kon kullanımı. 3. Ulusal Urojinekoloji Kongresi, İstanbul, Türkiye.

Wong, C. (2015). 5 types of complementary and alternative medi-cine. http://altmedicine.about.com/od/alternativemedicinebasics/a/types.htm. (E.T.08.04.2021).

Yıldız, N. (2014). Stres tipi idrar kaçırması olan kadınlarda optimal pel-vik taban kas eğitim programları. Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi, 2, 39-52.

Zaccardi, J. E., and Cox, S. B. (2004). Evaluation and management. Female urinary incontinence. AWHONN Lifelines, 8(4), 326-332. https://doi.org/10.1177/1091592304269658

325

GEBELİKTE JİNEKOLOJİK KANSERLERİN YÖNETİMİ VE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI

Nigar ÇELİK1

Öz: Kadın sağlığı açısından önemli bir sorun olan jinekolojik kanserler gebelikte de tanı ve tedavi açısından zorlukları göz önüne alındığında büyük sıkıntılar oluşturmaktadır. Gebelik döneminde jinekolojik kan-serler 1/1000-2000 insidans ile nadir görülmektedir. Ancak son yıllar-da aile kurmanın ertelenmesi nedeniyle ileri anne yaşı gibi değişen sosyodemografik değişkenlere bağlı olarak gebelikte kanser prevalan-sı önemli bir yükseliş trendine girmiştir. Gebelikte jinekolojik kanser tanımlaması literatürde değişkenlik göstermekle beraber genel olarak gebelikte veya doğumdan sonra bir yıla kadar kanserin tanılanması olarak açıklanır. Gebelikte en sık görülen jinekolojik kanserler arasında invaziv ve preinvaziv serviks kanseri ile over kanseri yer almaktadır. Gebelikte izlemler sırasında maligniteden şüphelenildiğinde, tanılama hemen yapılmalıdır. Gebelikte jinekolojik kanserlerinin tanılamasında görüntüleme yöntemleri ve biyopsi kullanılmaktadır. Tanılama yön-temlerinin anne ve bebek açısından risk ve faydaları multidisipliner bir uzman ekip tarafından yönetilmelidir. Bu yaklaşım doğum sonra-sı anne ve bebeğe en uygun bakımı sağlamak açısından büyük önem taşımaktadır. Tanılama sırasındaki gebelik haftası, tümörün evresi ve biyolojisi uygun tedavi yaklaşımını belirlemektedir. Gebelikte jineko-lojik kanserlerin tedavi seçenekleri kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi tedavidir. Günümüzde onkolojik tedavi gebeliğin sonlandırılmasına tercih edilmektedir. Gebelik sırasında kanser teşhisi konulduğunda anne adayı, fetüs ve sağlık ekibi için oldukça zor bir durum ortaya çıkmaktadır. Gebelikte kanserlerin tedavisi planlanırken hekim, has-

1 Kütahya Sağlık Bilimleri Universitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik/Doğum, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği AD Kütahya / Türkiye, email: [email protected], Orcid No: 0000-0003-4126-0362


326

ta ve hasta yakınları, tedavinin seçimi, zamanlaması ile karar verme aşamasında karşı karşıya gelmektedir. Tedavi planı yapılırken hasta-lığın evresi, tipi, gebelik haftası, anne ve fetüsun durumu ile hastanın yaşam beklentisi göz önünde bulundurulmalıdır. Bu kriterlere göre hasta detaylı değerlendirildikten sonra hasta ve yakınlarının kararı da dikkate alınarak uygun tedavi planı yapılmalıdır. Jinekolojik kanser-ler için standart cerrahinin kanser tipine ve gebelik yaşına göre ayar-lanması gerekmektedir. Jinekolojik kanser tanısı almış gebe kadının obstetrik bakımında sağlık profesyonelleri, gebe ve ailesine tedavi için gereken bilgiyi doğru bir şekilde vermelidir. Bunun yanı sıra bakımda gebe ve ailesine emosyonel destek sağlanmalı, doğum sonrası anne ile bebeğin bakımı tarafsız ve destekleyici bir şekilde verilmelidir. Gebe-likte kanser tanısı alanlara bütüncül, bireye özgü destekleyici hemşire-lik bakımın verilmesi kadınların yaşam kalitesinin artırılmasının yanı sıra kadınlara ve ailelerine karar vermede yardımcı olması açısından da büyük önem taşımaktadır. Anahtar Kelimeler: Gebelik, Jinekoljik kanser, Hemşirelik

GİRİŞ

GEBELİKTE JİNEKOLOJİK KANSERLERE GENEL YAKLAŞIMGünümüzde kanser üreme çağındaki kadınların ölüm nedenleri ara-

sında ikinci sırada yer almaktadır (Silverstein vd., 2021). Kadın hayatı-nın farklı dönemlerinde görülebilen jinekolojik kanserler de önemli sağ-lık sorunları arasında yer almaktadır. Son yıllarda tarama yöntemlerinin artması ve gelişen tanı yöntemlerine bağlı olarak jinekolojik kanserlerin insidansında artış görülmektedir. Genel olarak gebelik döneminde jine-kolojik kanserler 1/1000-2000 insidansı ile nadir görülmesine rağmen son yıllarda ileri yaş gebeliklerin artmasına paralel olarak, görülme sık-lığı artmıştır (Silverstein vd., 2020; Maggen vd., 2020). Bunun yanı sıra tanı yöntemlerindeki gelişmeler ile gebelikte sık kontrole gitme, gebe-likte kanser tanısı oranlarının artmasına katkıda bulunan diğer faktörler arasındadır. Gebelikte en yüksek insidansa sahip jinekolojik kanserler arasında serviks ve over kanseri yer almaktadır. (Lenaerts vd., 2019). Tanılamada gebe olmayanlarda kanser tanılamasında kullanılan tüm invazif girişimler, görüntüleme teknikleri ile tümör marker değerleri ge-belerde de bazı farklılar göstererek kullanılabilmektedir. Gebelikte gö-rülen jinekolojk kanserlerin tedavisinde kanser tedavisinde kullanılan

Nigar ÇELİK

327

kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi tedavi bazı farklılar göstermekle bir-likte kullanılmaktadır (Amant vd., 2019). Jinekolojik kanserlerin progno-zu üzerine gebeliğin, olumsuz etkisi olmadığı belirtilmektedir. Bununla birlikte fetal yaşam göz önünde bulundurularak, tanılamanın gecikti-rilmesi ile tedavinin geciktirilerek doğum sonuna bırakılması maternal sağ kalım süresini olumsuz etkilemektedir. Aynı zamanda fetüs üzerin-de de negatif sonuçlar ortaya çıkabilmektedir (Karadağ, 2013; Schwab vd., 2021). Gebelikte jinekolojik kanserlerin tedavisinin, tanılamadan sonra, maternal ve fetal sağlık değerlendirilmesi yapılarak planlanması gerekmektedir. Bu doğrultuda anne bebek sağlığının korunması, gelişti-rilmesi açısından gebelikte kanser tedavisinde bireyselleştirilmiş tedavi planlaması ve destekleyici bakım ön planda yer almaktadır (Bilgiç ve Aypar, 2017).

Günümüzde gebelikte görülen jinekolojik kanser vakalarının eskiye oranla artış göstermesi nedeniyle konu ile ilgili bilgilerimizin güncellen-mesi gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Bu doğrultuda bu bölümde güncel literatür doğrultusunda gebelikle birlikte görülen jinekolojik kanserler, yönetimi ve hemşirelik bakımı üzerinde durulacaktır.

GEBELİKTE JİNEKOLOJİK KANSER TANILAMASI

Gebelikte jinekolojik kanserlerin tanılaması, bulantı, kusma, karın-da şişkinlik gibi bulguların gebelik semptomlarıyla benzerlik göstermesi sonucu gecikebilmekte olup over, tuba, endometriyum kanseri bu ne-denle genellikle atlanabilmektedir (İlhan vd., 2015). Gebelikte tanılama-da, görüntüleme yöntemleri ile biyopsinin önemli bir yeri vardır. Ancak görüntüleme ve nükleer tıp prosedürleri, gebelik sırasında teratojenite ve fetal ölüm riskinden dolayı farklılık gösterebilmektedir. Gerekli ise tüm invazif işlemlerle serum tümör marker değerleri de kullanılabil-mekte olup, gebe olmayanlara göre farklılıklar göstermektedir (Korena-ga & Tewari, 2020). Görüntüleme yöntemlerinin çoğu kullanılabilmekte-dir ancak gebelikte zamanlama ve maruz kalınan ışın miktarı önemlidir. Gebelikte özellikle konsepsiyonun ilk haftalarında yüksek doz ışına ma-ruz kalmak spontan abortusa neden olabilmektedir. Ayrıca ilk trimes-terde konjenital anomalilere, üçüncü trimesterde de mental retardasyon ile bazı minör anomalilere neden olabilmektedir. (Yılmaz vd., 2016).


328

Gebelikte fetal hasar açısından görüntüleme yöntemlerinde kullanılan radyasyonun risk eşiği 100 mGy olarak belirtilmektedir. Bu belirtilen dozun üzerindeki radyasyonun, fetüs üzerinde deterministik ve stokas-tik olmak üzere iki farklı etkisi olduğundan söz edilmektedir. Prekon-sepsiyonel dönem ile ilk trimesterde abortus ve konjenital anomalilere neden olan etki, radyosyonun akut etkisi olan deterministik etkisidir. Stokastik etki ise radyasyonun uzun dönemdeki etkisi olup genellikle zeka geriliği, çocukluk dönemi tümörlerinin meydana gelmesine sebep olmaktadır. Stokastik etki, radyasyonun kümülatif etkisine bağlı olarak oluşmakta olup literatürde konu ile ilgili yeterince prospektif randomize çalışma bulunmamaktadır (Yılmaz vd., 2016; Amant vd., 2019; Schwab vd., 2021). Bu doğrultuda gebelikte tanılamada en uygun, en güvenilir görüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır. Karın bölgesi korunarak <0,1 mGy’lik doz verilerek yapılan röntgen ışınlarına izin verilebilir. Direkt abdomene uygulanan grafiler, intravenöz pyelografi (IVP), pozitron emisyon tomografisi (PET) vb. gibi yöntemlerde, fetüs yüksek oranda radyasyona maruz kalmaktadır. Bunun yanısıra abdomeni koruyarak uygulanan akciğer grafisi, beyin tomografisi, mamografi yöntemleri ta-nılamada kullanılabilmektedir. En güvenilir tanı yöntemi olarak da ult-rasonografi kullanılabilmekte olup yeterli olmadığı durumlarda manye-tik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılabilmektedir. Ancak kontrastlı MRG, kullanılan ilaçların gebeler için C grubu ilaçlar olması ve fetal amniyon sıvısına geçerek neonatal troid fonksiyon bozukluğuna yol aç-masından dolayı gebelikte sınırlı kullanılmaktadır (Mozzola vd., 2019). Gebelikte jinekolojik kanserlerin tanılamasında, tümörlerin tanısında kullanılan serum tümör marker değerlerinin de gebeliğin ilk ve ikinci trimesterinde değişkenlik gösterebilmesi yanıltıcı olacağından kullanıl-ması önerilmemektedir (İlhan vd., 2015; Yılmaz vd., 2016).

GEBELİKTE JİNEKOLOJİK KANSERLERİN TEDAVİSİ

Tanılamadan sonra tedavi, anne ve fetüsün risk durum değerlendi-rilmesi yapılarak planlanmaktadır. Tedavinin zamanlaması fetal sağlık açısından ayrıca önem taşımaktadır. Gebelikte jinekolojik kanserlerin tedavisinde kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi tedavi yöntemleri kulla-nılmaktadır (Boere vd., 2017; Silverstein vd., 2020).

Nigar ÇELİK

329

Gebelikte jinekolojik kanserlerin yönetiminde uygulanan tedavi yöntemlerinin gebeliğe olumsuz etkileri olabilmektedir. Tedavi sürecin-de oluşabilecek yan etkilere karşı destekleyici tedavi yöntemleri uygu-lanabilmektedir (Vandenbroucke vd., 2017a; Schwab vd., 2021). Ancak literatürde gebelikte uygulanan kemoterapinin çocuklar üzerinde geç dönem etkileri konusunda çalışmalar sınırlı olup yeterince veri bulun-mamaktadır. Bu doğrultuda sağlık profesyonellerinin jinekolojik kanser tanısı almış bir gebenin bakımını gerçekleştirirken gebe ile ailesine teda-vi sürecinde karar vermelerini kolaylaştırmak için tedavi konusunda ge-rekli bilgilendirmeyi yapması ve destekleyici bireyselleştirilmiş bakım vermesi gerekmektedir.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi gebelikte her trimesterde güvenle uygulanabilmek-tedir. Gebelikte, cerrahi tedavi yöntemlerinden laparoskopi ve laparo-tomi uygulanabilmektedir (Shachar vd., 2018). Cerrahi tedavi sürecinde anestezide kullanılan ilaçların fetüs açısından genellikle güvenli oldu-ğu bilinmektedir. Ancak ameliyat sürecinde çok uzun müddet sırtüstü yatış pozisyonundan dolayı hipotansiyon gelişebileceğinden, bilhassa gebeliğin 24. haftasından sonra operasyon sırasında fetal kardiyak de-ğerlendirme yapılması gerekmektedir. Erken doğum riski var ise toko-litik ajanlar kullanılabilmektedir (Yılmaz vd., 2016). Ayrıca ameliyattan sonra görülebilecek olan ateş, bulantı, kusma, enfeksiyon, tromboz ve pulmoner emboli gibi problemler fetal sağlığa ciddi zarar verebileceğin-den gebenin sıkı takip edilmesi önemlidir (Hatem ve Azim, 2016; Bilgiç ve Aypar, 2017).

Radyoterapi

Radyasyonun, fetüs üzerindeki etkisi gestasyonel yaşa ve radyasyon dozuna bağlı olduğundan, dikkatli bir şekilde planlama yapılmaktadır (Wolters vd., 2021). Radyoterapi uygulaması sırasında fetüsün radyos-yona maruz kalma oranı 30-70 Gy düzeyinde olup risk eşik değeri olan 100mGy’in oldukça üstünde olduğundan fetüse zarar verebilir düşünce-si ile gebelerde uygulanırken tereddütle yaklaşılan bir durumdur (Kou-


330

rinou vd., 2015). Ancak nadirde olsa diğer organ tümörlerinde abdomen korunarak birinci ve ikinci trimesterde radyoterapi uygulanabileceği, üçüncü trimesterde abdomen yeterince korunamayacağı için kontren-dike olduğu belirtilmektedir. Radyoterapinin mutlaka uygulaması ge-rektiği durumlarda neoadjuvan kemoterapi uygulanarak radyoterapi-nin doğumdan sonra uygulanabileceği belirtilmektedir (İlhan vd., 2015; Mozzola vd., 2019).

Kemoterapi

Kemoterapi, kanser tedavisinin ayrılmaz bir parçası olduğundan gebelik sırasında da onkolojik tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır. Kemo-terapinin uygulandığı gebelik haftası fetal risk açısından önemlidir. Ke-moterapötik ajanların çoğu organogenez evresinde zararlı etkiye sebep olmaktadır. Kemoterapi uygulaması ilk trimesterde spontan abortusa ve majör konjenital anomalilere neden olması açısından kontrendike olup ikinci ve üçüncü trimesterde komplikasyonlar göz önünde bulunduru-larak uygulanabilmektedir (Amant vd., 2014; Silverstein vd., 2020). Car-donick ve ark. yaptığı çalışmada onkolojik açıdan uygun ise, kemotera-pinin 16. gebelik haftasına kadar ertelenmesi gerektiği belirtilmektedir (Cardonick vd., 2019). Ancak ikinci ve üçüncü trimesterde uygulanan bazı kemoterapik ajanların fetüste enfeksiyon ile kanamalara sebebiyet verebilmektedir. Dolayısıyla kemoterapik ajanların toksik etkileri göz önünde bulundurularak doğum ile kemoterapi uygulaması arasında dört hafta süre olması ve gebeliğin 35. haftasından sonra kemoterapi uy-gulanmaması önerilmektedir (Amant vd., 2014). Doğumdan sonra em-zirme sürecinde kullanılan kemoterapik ajanların yenidoğan da toksik etkiye sebep olmasından dolayı kemoterapi alanların emzirmesi öneril-memektedir (İlhan vd., 2015).

GEBELİKTE GÖRÜLEN JİNEKOLOJİK KANSERLER

Gebelikte İnvaziv Ve Preinvaziv Serviks Kanseri ve YönetimiKadın sağlığı açısından önemli bir sorun olan serviks kanseri ka-

dınlarda görülen kanserler arasında %13.1 oranla dördüncü sırada yer almaktadır. Erken tanı ile önlenebilir olmasına rağmen halen üreme ça-

Nigar ÇELİK

331

ğındaki kadınların yaklaşık %40’ında görülmektedir. Gebelikte de en sık görülen jinekolojik kanserler arasında yer almakta olup gebelikte tanı konulan jinekolojik kanserlerin %70’ini serviks kanseri oluşturmaktadır (Oskay vd., 2015). Gebelikte serviks kanserinin erken tanılanması prog-nozun iyiliği ve ölümlerin önlenmesi açısından önemlidir. Gebelikte ser-viks kanserinin seyri, gebe olmayanlarınki ile benzerlik göstermektedir. Gebeliğe özgü ayrı bir semptomu bulunmamakla birlikte başlıca semp-tomlar; anormal vajinal kanama, vajinal akıntı ve postkoital kanamadır. Bazı hastaların vajinal kanama şikayeti olabildiği gibi hiçbir şikayeti de bulunmayabilir. Hastalarda başvuru belirtileri, kanserin evresi ve lezyo-nun büyüklük derecesine bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Er-ken evrede genellikle belirti olmayabilir (Beharee vd., 2019). İleri evre-lerde ise genellikle hastalar vajinal akıntı ve vajinal kanama miktarında artışla kliniğe başvurmaktadır. Daha ileri evrelerde ise bu belirtilerin ya-nısıra pelvik bölgede ağrı, siyatik ağrısı, kronik anemi ve solunum güç-lüğü görülebilmektedir. Serviks kanserinin, vajinal akıntı, kanama gibi klinik belirtileri normal gebelik belirtileri ile karışabildiğinden tanılama gecikebilmektedir (Kurt vd., 2011). Ayrıca gebelikte rutin olarak paps-mear testinin yapılmaması da tanılamayı geciktiren diğer bir etkendir (Dolanbay, 2016). Bu nedenle gebelikte görülen kanamalar sadece gebe-liğe bağlı olarak değerlendirilmemelidir. Gebeler mutlaka ilk trimester-de değerlendirilmeli ve serviks muayenesi yapılarak smear alınmalıdır. Gebelikte düzenli jinekolojik muayene yapılması serviks kanserinin er-ken evrede tanılanabilmesi açısından büyük önem taşımaktadır. Yapılan çalışmalara bakıldığında gebelikte serviks kanseri tanısı alanların daha genç yaşta oldukları ve gebe olmayanlara kıyasla evre I de tanı aldıkları görülmektedir (Bilgiç ve Aypar, 2017).

Gebelikte İnvaziv ve Preinvaziv Serviks Kanserinin Tanılaması

Tanılama için pap smear, lezyon varsa direkt biyopsi, şüpheli görü-nen lezyonlarda ise kolposkopi yapılması gerekmektedir. Pap smearda displazi saptanırsa kolposkopi ile birlikte direk biyopsi alınmaktadır. Kolposkopi yapılamayan durumlarda Schiller testi yapılarak biyopsi alınmaktadır (Bilgiç ve Aypar, 2017; Korenaga ve Tewari, 2020). Biyop-si sonrası servikal intraepitelial neoplazi (CIN) tespit edilen gebeler 6-8


332

hafta aralıklarla kolposkopi ile değerlendirilmektedir. Ayrıca servikal intraepitelyal neoplazi tip 1 (CIN I) tanısı alan gebelere postpartum ser-vikovajinal smear kontrolü yapılması yeterli bir yaklaşım olarak görül-mektedir. Biyopsi sonrası CIN II tespit edilen gebelerde ise kolposkopi tüm trimesterlerde ve doğum sonrası tekrar yapılmaktadır (Karadağ, 2013). Gebelerde biyopsi sonrası CIN III ile invaziv kanser şüphesi varlı-ğında ise konizasyon tercih edilen bir yaklaşımdır (Korenaga ve Tewari, 2020).

Bu nedenle, invaziv kanser şüphesi olmadıkça, gebelikte eksizyonel prosedürlerden kaçınılması önerilmektedir. Literatürde gebeliğin, servi-kal kanser prognozunu etkilemediği konusunda yaygın bir görüş birliği bulunmaktadır (Bilgiç ve Aypar, 2017; Korenaga ve Tewari, 2020).

Gebelikte İnvaziv ve Preinvaziv Serviks Kanserinin Tedavisi

Gebelikte serviks kanserini tedavisi, oldukça zor olup gebelikte ser-viks kanserinin prognozunu birçok faktör belirlemektedir. Bunlar; tanı aldığındaki gebelik haftası, kanserin evresi, tümörün çapı, lenf nodu tutulumu, histolojik tipi ve bireyin fertilite isteği ile gebeliği isteyip is-tememe durumudur. Gebelikte servikal kanser vakalarında hasta ve ya-kınları ile beraber hastalığın evresi, fertilite isteği değerlendirilerek bire-ye özgü tedavi planlaması yapılmaktadır (Schwab vd., 2021). Gebeliğin ilk trimesterinde serviks kanseri tanısı konulduysa, genellikle gebeliğin medikal veya cerrahi olarak sonlandırılması önerilmektedir. Gebeliğin devam etmesi istendiğinde ikinci trimestere kadar beklenerek neoad-juvan kemoterapi, trekeloktomi gibi müdehaleler değerlendirilmelidir. Serviks kanseri tanısı üçüncü trimesterde kondu ise fetal akciğer gelişi-mi tamamlanmasından sonra doğum gerçekleştirilerek, tedavi planlana-bilmektedir. Fetüs doğum sonrası yaşayamayacak durumda ise ve aile de onaylarsa gebelik sonlandırılarak tedavi uygulanmaktadır. Gebelikte serviksin preinvazif lezyonları tanılandı ise tedavi, doğum sonuna erte-lenebilmektedir (İlhan vd., 2015). Evre IA1 lezyon varlığında gebeliğin devam kararı, tedavinin şeklini belirlemektedir. Hastanın kararına göre konizasyon yada basit histerektomi ile tedavi edilebilmektedir. Tümör çapı 2 cm den küçük ve evre IA2 ve IB1 olan hastaların tedavisinde, lenf nodu tutulumu yoksa geniş konizasyon yada trakelektomi yeterli olabil-

Nigar ÇELİK

333

mektedir. Bu 22. gebelik haftasına kadar güvenle yapılabilir. Ayrıca 22. gebelik haftasından sonra düzenli takip ile doğum sonrası tedaviye ge-çilebilir. Alternatif olarak, neoadjuvan hastalığı kontrol altına almak için kemoterapi kullanılabilir. Lenf nodu tutulumu ve tümör çapı 2 cm’den küçük olan hastalar için gebeliğin sonlandırılması ve standart tedavinin uygulanması önerilmektedir. Ancak gebeliğin devam etmesi isteği var-sa gebelik sırasında neoadjuvan kemoterapi doğum sonrası radyotera-pi, kemoterapi uygulanabilmektedir (Schwab vd., 2021). Tümör çapı 2 cm’den büyük olan evre I B1 serviks kanserli hastalarda direkt olarak pelvik ve abdominal lenf nodu rezeksiyonu veya neoadjuvan kemotera-pi yapılmaktadır. Lenf nodu tutulumu varsa gebeliğin sonlandırılması önerilir. Lenf nodu tutulumu yok veya hasta gebeliğin devamını istiyor-sa fetüs gelişimini tamamlayıp doğana kadar neoadjuvan kemoterapi kullanılabilir. 22. gebelik haftasından küçük olan evre IB2’de ilk adım olarak kemoterapi veya takip, ardından pelvik lenfadenektomi yada neodjuvan kemoterapi uygulanmaktadır (Amant vd., 2019; Beharee vd., 2019). Evre IB2 ve üzeri olan hastalarda gebeliğin korunması için tercih edilen tek seçenek neodjuvan uygulamasıdır. İleri evrelerde hastanın fertilite isteğine göre tedavi bireyselleştirilerek doğumdan sonra trake-lektomi yada standart cerrahi tedavi ile kemoradyoterapi uygulanmak-tadır. Gebeliği koruyucu olmayan tedavi yönetiminde de cerrahi teda-viye başlamadan önce veya ameliyattan önce kemoradyoterapi uygula-nabilmektedir. Gebelikte serviks kanseri tanısı alan hastalarda doğum şekli olarak genellikle sezeryan tercih edilmektedir. Vajinal doğumun, lezyon büyük değilse ve konizasyon yada trakelektomi yapıldıysa tercih edilebileceği belirtilmektedir (Schwab vd., 2021). Ancak vajinal doğum serviks olgunlaşmasını, tümörün yayılımını ve enfeksiyon, kanama gibi komplikasyonları önlemek amacıyla tercih edilmemektedir. Bununla birlikte literatürde az sayı da olsa epizyotomi bölgesinde metastazlar ol-duğunu bildiren yayınlar mevcuttur. Bu doğrultuda vajinal doğum ya-pan servikal kanserli hastalarda epizyotomi alanı takip edilmeli nodül oluşumunda biyopsi alınmalıdır. Gebelikte servikal kanserli hastalarda sezeryan doğum tercih edilme nedenleri arasında, cerrahide sezeryan ile radikal histerektominin birleştirilmesi de yer almaktadır (Karadağ.,2013; Beharee vd., 2019).


334

Gebelikte Over Kanseri ve Yönetimi

Over kanseri dünya genelinde %0,2-2 arasında değişen tahmini insi-dans ile gebelikte en sık görülen jinekolojik kanserlerden birisidir (Jiang vd., 2021; Michalczyk ve Cymbaluk-Płoska, 2021). İleri yaş gebeliklerinin artmasına bağlı olarak önümüzdeki yıllarda insidansının artacağı dü-şünülmektedir. Gebelikte over kanserinin yönetimi konusunda henüz bir klavuz bulunmamaktadır. Genellikle adneksiyal kitleler, rutin obs-tetrik ultrason muayeneleri sırasında sıklıkla ilk trimesterde tesadüfen tespit edilir. Tespit edilen kitlelerin %3-6’sı malign olup genellikle erken evrede keşfedilmektedir. Adneksiyal kitlelerin çoğu asemptomatik ve spontan olarak gerileyebilmektedir. Ancak kitleler malign ise, %50’den fazlası semptomatik olup ağrı, kanama, distosi, over rüptürü veya torsi-yonu ile kendini gösterebilmektedir. Literatürde gebelik sırasında kan-ser tedavisi gören kadınların onkolojik ve fetal sonuçlarının iyi olduğu bildirilmektedir (Michalczyk ve Cymbaluk-Płoska., 2021). Gebelikte gö-rülen over tümörlerinin %33-40’ı germ hücreli, %33-50’si epitelyal over tümörü, %10-20’si ise gonadal stromal tümörlerden oluşmaktadır (Ka-radağ., 2013; Korenaga ve Tewari., 2020). Epitelyal olmayan kanserler, yüksek boyutlara ulaşan hacimli kitleler ile ortaya çıkma eğilimindedir. Hastalar sıklıkla semptomatik olup ağrı, abdominal distansiyon veya kanama ile başvurmaktadırlar. Gebelikte ultrasonun sıklığı nedeniyle over kanseri olan gebelerin yaklaşık %90’ına evre I teşhisi konulmakta-dır (Michalczyk ve Cymbaluk-Płoska., 2021). Tanılamada ultrasonografi ve manyetik rezonans anne ile fetüs için herhangi bir risk taşımadıkları için gebelik sırasında tercih edilen yöntemlerdir. Ayrıca gebelikte over kanserinin tanılamasında göğüs röntgeni, CA-125 (hamilelik sırasında seviyelerin yükselmesine ve 12. gebelik haftasından sonra normalleşme-sine rağmen), alfa-fetoprotein (AFP), beta-insan koryonik gonadotropin, laktaz dehidrojenaz, karaciğer fonksiyon testleri, üre, kreatinin ve intra-operatif biyopsi de önemli rol oynamaktadır (Iavazzo vd., 2018). Pelvik ultrason, adneksiyal kitlenin teşhisi ve değerlendirilmesi için öncelikli, ucuz ve kolay elde edilebilen bir yöntemdir. Gebelik esnasında tespit edilen adneksiyel kitlelerin bening mi malign mi olduğunu ayırt etmede renkli doppler ultrasonun yararlı olduğu bildirilmektedir. Adneksiyal kitleleri olan gebelerin tedavisi zordur, çünkü hem anne hem de geliş-

Nigar ÇELİK

335

mekte olan fetüs için tehlike oluşturan birçok komplikasyon meydana gelebilmektedir. Tedavinin amacı, fetüsün canlılığını korurken en iyi onkolojik sonucu elde etmektir. Özellikle, birkaç önemli faktörün birey-sel olarak dikkatlice değerlendirilmesi gerekmektedir.

Bu faktörler;(1) Gebelik yaşı (GA) ve ilk tanıdaki gebelik haftası; (2) Histolojik tip ve FIGO aşaması; (3) Hastanın gebeliği sonlandırıp sonlandırmama tercihidir. Bu doğrultuda tedavi için jinekolojik onkologlar, kadın doğum uz-

manları, patologlar ve hasta ile yakınlarını içeren multidisipliner bir ekip tarafından ortak strateji geliştirmek gerekmektedir (Grimm vd., 2014; Jiang vd., 2021). Epitelyal over kanserinin tedavisinde cerrahi ile kemoterapi kombinasyonu kullanılmaktadır. Cerrahi tedavide laparoto-mi ile laparoskopi kullanılmaktadır. Gerekli durumlarda doğum sonrası ikincil cerrahi yapılabilir. İleri evre over kanseri olan hastalarda debul-king cerrahisi yapılmaktadır. Malignite açısından erken evre ve düşük dereceli durumlarda da cerrahi tedavi yapılmaktadır. Cerrahi tedavi olarak tek taraf ooferektomi ile diğer taraftan biyopsi alınarak gebeli-ğin devam etmesine izin verilebilmektedir. Cerrahi tedavi olarak her iki over 10-12 haftadan önce çıkarılmak durumunda kalınırsa korpus luteu-mu desteklemek için progesteron verilmektedir. Ameliyatın mümkün-se kendiliğinden düşük yapma riskinin ve korpus luteumun hormonal bağımlılığının azaldığı gebeliğin ikinci trimesterinde özellikle 16-18.ge-belik haftalarında yapılması daha güvenli bir seçenek olarak görülmek-tedir (Michalczyk ve Cymbaluk-Płoska., 2021). Ayrıca, bu zamana kadar fonksiyonel kistlerin çoğu kendiliğinden düzelebilmektedir. Literatür, over kanserli hastalarda acil cerrahi müdahaleler yüksek oranda düşük, erken doğum veya erken membran rüptürü, gibi yan etkilere sebep ol-duğundan, cerrahi olarak elektif cerrahi tedavisini önermektedir (Mic-halczyk ve Cymbaluk-Płoska., 2021). Gebeliğin devam etmesini isteyen hastalarda gebelik sırasında rezidüel hastalık cerrahisi yapılamadığın-dan sistektomi veya adneksiektomi, ardından platin bazlı kemoterapi ve doğum sonrası sitoredüktif cerrahi yapılmaktadır. Gebeliğin ikinci veya üçüncü trimesterinde düşük malign potansiyele sahip bir tümör teşhis


336

edilirse invaziv kansere ilerleme riski düşük olduğundan, cerrahi, do-ğum sonrasına ertelenebilmektedir. Gebelikte, cerrahi operasyon esna-sında oluşabilecek obstetrik komplikasyonları engellemek amacıyla ute-rin manipülasyondan kaçınılması gerekmektedir (Amant vd., 2019). Ge-belikte cerrahi, overlerin çıkarılmasını ve uterusun korunarak peritoneal evrelemeyi içermelidir. Ameliyatla ilişkili olarak riski en aza indirmek için yalnızca potansiyel şüpheli lenf düğümleri çıkarılmalıdır. Gebeliğin süresine göre multidisipliner konsültasyonlar sonrasında periton yayılı-mı olan hastalara, gebelik terminasyonu, erken doğum veya neoadjuvan kemoterapi ve gebeliğin korunması önerilmektedir (Michalczyk ve Cy-mbaluk-Płoska., 2021). Gebelik sırasında kemoterapi tedavisinin başla-tılması, gebeliği korumak ve maternal sonucu iyileştirmek için doğumu geciktirirken olası bir strateji olarak değerlendirilmektedir. Literatürde bildirilen vaka raporlarında da kemoterapinin fetal olgunluğa ulaşılana kadar over kanserinin ilerlemesini sınırlamak için iyi bir seçenek olduğu bildirilmektedir. Over kanserinin erken evresinde kemoterapi tedavisi, gebeliğin ilk trimesterinden sonrasına bırakılabilmektedir. Over kanseri-nin ileri evresi ile metastaz varlığında, gebeliğin ikinci ve üçüncü trimes-terinde neoadjuvan kemoterapi uygulanıp sitoredüktif cerrahi, doğum sonrasına ertelenebilmektedir. Bununla beraber primer sitoredüktif cer-rahiden 2-4 hafta sonra kemoterapiye başlanılması önerilmektedir (İl-han vd., 2015; Amant vd., 2019; Michalczyk ve Cymbaluk-Płoska., 2021).

Gebelik ve Endometrium Kanseri

Endometriyum kanseri, günümüzde gelişmiş ülkelerde kadınlar-da en sık görülen jinekolojik kanser olmasına rağmen 40 yaş altında az görülmesi nedeniyle gebelik sırasında oldukça nadir görülür. Epitelyel endometrial kanser, leiomyosarkom, endometrial stromal sarkom ve karsinosarkom gebelikte görülen endometrial kanserler olarak bildiril-mektedir. Literatürde bildirilen az sayıda vaka olup, bu vakalarda da tanı genellikle ilk trimesterde abortus sonrası veya doğum sonu kanama sonrasında yapılan küretaj ile materyalin incelenmesi sonucu konulmuş-tur. Bununla birlikte sezaryanda tanı almış vakalarda bildirilmiştir (Ka-radağ, 2013; Iavazzo vd., 2018). Bu doğrultuda abortus ve küretaj son-rası materyal mutlaka patolojiye gönderilmesi gerekmektedir. Tedavisi,

Nigar ÇELİK

337

gebe olmayanlarla aynı olup, bireye özgü tedavi planlanabilmektedir. Gebelikte artmış olan progesteron düzeyinin endometriyum kanserine karşı koruyucu etki göstermesi gerekirken, gebelikte endometriyum kanser tanısı alan vakalarda neoplastik hücrelerin progesterona cevap vermediği belirtilmektedir. Bu durum gebelikte meydana gelen endo-metriyum kanserin seyrinin, gebelik dışında görülenden daha iyi olma-dığını göstermektedir (İlhan vd., 2015). Literatürde bildirilen vakalarda genellikle hastaların erken evre ve düşük grade’li oldukları, bireysel tedavi uygulandığı ve maternal prognozun iyi olduğu belirtilmektedir (Yılmaz vd., 2016).

Gebelik ve Vulva Kanseri

Vulva kanseri, jinekolojik kanserler arasında insidansı yaklaşık 3.6/100.000 olup gebelikte 1-2/1000 insidansı ile çok nadir görüldüğü bildirilmektedir. Bununla beraber son yıllarda vulvar intraepitelyal ne-oplazilerin (VIN) genç yaşta görülmeye başlamasından dolayı erken evre vulva kanseri karşımıza çıkabilmektedir. En önemli klinik belirti-leri; vulvada kaşıntı, ağrı ve elle hissedilen kitledir. Tanılamada biyopsi büyük önem taşımaktadır. Gebelikte vulva kanserinin kesin tanılaması, biyopsi ile alınan materyalin histopatolojik incelenmesi ile konulmak-tadır. Tanılamanın gecikmesinin hastanın sağ kalımı üzerine olumsuz etkileri olduğundan vulvada görülen her tür lezyondan mutlaka biyopsi alınması gerekmektedir. Gebelikte vulvada onkolojik açıdan sıklıkla gö-rülen lezyonlar, vulvar intraepitelyal neoplaziler (VIN) dir (Amant vd., 2019; Korenaga ve Tewari., 2020). Gebelikte görülen VIN’lerin tedavisin-de lazer tedavisi, cerrahi olarak da vulvektomi kullanılabilmektedir. Ge-belikte vulva kanserinde, standart cerrahi tedavi her trimesterde uygu-lanabilir. Gebelerde uygulanabilen cerrahi yöntemler; radikal ya da non radikal vulvektomi, tek veya çift taraflı inguinal lenf nodu diseksiyo-nudur. Gebeliğin son trimesterinde 36.gebelik haftasından önce, pelvik kanlanmanın artmasına bağlı olarak kanama kontrolü zorlaşacağından vulvektomi önerilmemektedir (İlhan vd., 2015; Yılmaz vd., 2016). Buna bağlı olarak son trimesterde tanı alan gebelerde, fetal matürasyon sağ-landı ise tedavi öncesi doğum gerçekleştirilmektedir. Doğumdan sonra standart cerrahi tedavi ve uygunsa kemoterapi/ radyoterapi uygulan-


338

maktadır. Obstetrik endikasyonlara göre doğum şekli belirlenmekte-dir. Ancak epizyotomiye bağlı skar dokusundan nükslerin önlenmesi ve vulvektomi yapılmışsa yara bütünlüğünün korunması açısından se-zaryen uygulanmaktadır (Wolters vd., 2021). Fetal matürasyonun sağ-lanmadığı ve gebeliğin devamının istendiği durumlarda ise fetüs insitu vulvektomi ve inguinal lenfadenektomi uygulanabilmektedir. Bununla birlikte gebelik döneminde operasyondan sonra radyoterapi uygulana-madığından gebeliğin devamına karar verilirken lenf nodu tutulumunu olmaması gerekmektedir. Eğer hastada lenf nodu tutulumu varsa gebe-lik yok sayılarak tedavi edilmektedir. Ayrıca gebeliğin 1. ve 2. trimeste-rinde olanlarda radyoterapi uygulanmaktadır (Yılmaz vd., 2016; Amant vd., 2019). Vulvada epidermoid kanser dışında malign melanomlar ile sarkomlarda görülebilmektedir. Böyle bir durumda plesantal metaztaz olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (İlhan vd., 2015). Literatürde gebelikte vulva kanseri tanısı alan 36 vakanın incelendiği metaanaliz-de, vakaların 14’üne kliniğe ilk başvuruda biyopsi ile tanı konduğu, 16 vakanın biyopsilerinin doğumdan sonraya ertelendiği belirtilmektedir. Ayrıca tanı alanlara fetus insitu radikal vulvektomi ve inguinal lenfa-denektomiyle doğumdan sonra adjuvan kemoterapi/radyoterabi uy-gulandığı, vakaların %96.3’ünün canlı doğum yaptığı belirtilmektedir (Matsuo vd., 2014; Yılmaz vd., 2016).

Gebelik ve Vajinal Kanser

Vajinal kanserler, jinekolojik kanserlerin %1 oluşturmakla be-raber sıklıkla 50 yaş üzerindeki kadınlarda görüldüğü için gebelik-te nadir görülmektedir. Vajinal kanserlerin en sık görülen histolo-jk tipi, yassı hücreli olanıdır ve ileri yaşlarda görülmektedir. Malign melanoma, leiomyosarkom ve adenokarsom tipleri daha genç yaşlarda nadir görülenleridir. Vajinal kanserin karakteristik bir bulgusu olma-yıp, en sık rastlanan bulgusu vajinal kanamadır. Bununla beraber sulu vajinal akıntı da görülebilir (Soo-Hoo ve Luesley., 2015). Tanılama için sitolojik inceleme yapılmalı ve lezyondan biyopsi alınmalıdır. Şüpheli görünen durumlarda kolposkopik inceleme yapılmalıdır. Tanılama son-rası vajinal intraepitelyal neoplazi tanısı konuldu ise tedavinin doğum

Nigar ÇELİK

339

sonrasına bırakılması en uygun yaklaşım olarak önerilmektedir (Amant vd., 2019 ; Schwab vd., 2021).

Gebeliğin ilk ve erken ikinci trimesterinde vajinal kanser tanısı konu-lursa, ilk olarak gebelik sonlandırılır. Lezyonun lokalizasyonu ve yayılı-mına göre tedavi uygulanır. Erken evrelerde ise radikal histerektomi ile pelvik lenfadenektomi, ileri evrelerde de radyoterapi uygulanmaktadır. Gebeliğin ikinci yarısında tanılanırsa gebenin yaşı, fetal akciğer maturi-tesi tümörün yayılımı ve hastanın gebeliği isteyip istememe durumuna göre tedavi şekline karar verilir. Fetüsun yaşama şansı olduğu gebelik haftalarında, fetal akciğer gelişimi steroid tedaviyle sağlanarak doğum sezeryanla gerçekleştirilmeli ve en kısa sürede kanser tedavisi başlan-malıdır. Ancak vajenin tamamına yayılmış tümörlerde gebelik haftası ve tümörün histolojik tipine bakılmaksızın, gebeliğin sonlandırılarak radyoterapi uygulanması önerilmektedir (Amant vd., 2019). Tedavinin gebeliğe bağlı olarak geciktirilmesinin hastalığın prognozuna etkisi, net olarak bilinmediğinden tedavi kararı, aile, kadın doğum uzmanı ve jino-kog onkolog arasında değerlendirilmelidir (İlhan vd., 2015).

Gebelikte Jinekolojik Kanser Tanısı Alan Gebenin Obstetrik Bakımı

Gebelikte kanser tanısı alanların tedavi ve bakımındaki en önemli kaygı, erken doğum ile prematüre yenidoğandır. Gebeliğin erken dö-neminde kanser tanısı sonrası yada kanser tedavisi sırasında tespit edi-len gebelikten sonra, önceden var olan anomalileri dışlamak için gebe-lik haftasının doğru belirlenmesi, fetüs ve plesantanın yapısal gelişim değerlendirilmesinin yapılması önemlidir (Amant vd., 2019). Gebeliğin ilk timesterinde embriyo teratojenik maruziyete karşı en savunmasız ol-duğundan kromozomal ve yapısal anomaliler için standart tanı tarama testleri yapılarak gebelik komplikasyonları değerlendirilmelidir. Ayrıca anne-fetal durumu optimize etmek için folik asit takviyesi ve beslenme danışmanlığı önemlidir. Müdahale konusunda bir anlaşmaya varılır-sa, fetal distresi tespit etmek için ameliyattan önce ve sonra fetal izlem yapılması gerekmektedir. Bununla birlikte operasyon sırasında uterin manipülasyonu durumunda tokolitikler, profilaktik olarak kullanılabil-mektedir (de Haan vd., 2018). Servikal konizasyon yapıldı ise servikal


340

yetmezliği değerlendirmek amacıyla art arda servikal uzunluk ölçüm-lerinin yapılması önerilmektedir. Servikal uzunluk değerlendirilmesine göre gerektiğinde vajinal progesteron uygulaması ile servikal serklaj uy-gulanabilmektedir. Kemoterapi alan gebe hastalarda, intra uterin geliş-me geriliği, erken membran rüptürü, prematüre yeni doğan gibi riskler yüksek olduğundan ultrasonla düzenli olarak (2-4 haftada bir) izlenme-lidir. Mümkünse doğumun 37 haftadan önce başlatılmaması gerekmek-tedir. Erken doğum söz konusu olduğunda fetal akciğer gelişimi için steroidler kullanılmaktadır (Amant vd., 2019). Gebelikte jinekolojik kan-ser tanısı alan hastaların çoğunluğunda vajinal doğumun, kanama, en-feksiyon açısından daha az riskli olması, hastanede daha kısa kalınması ve fertilitenin daha iyi korunması gibi avantajları olabilmektedir. Ayrıca vajinal doğum, doğum sonrası kemoterapi başlanması gereken hastalar-da iyileşme süreci hızlı olduğundan tercih edilebilmektedir. Bunun yanı sıra gebelike jinekolojik kanser tanısı alan hastaların çoğunda sezeryanla erken doğum yaptırıldığı bildirilmektedir (de Haan vd., 2018). Servik-sin preinvaziv lezyonları, sezeryan için endikasyon olmasa da invaziv serviks kanseri olan hastalarda doğum şekli halen tartışmalı bir konu-dur. Bunun yanısıra vajinal doğum, tümör laserasyonu, aşırı kanama ve epizyotomi bölgesinde malign hücrelerin implantasyonuna sebep ola-bileceğinden sezeryan doğum tercih edilmektedir. Aynı şekilde vulva kanseri olan hastalarda da operasyon nedeniyle vulvada travma ve skar dokusu, sezeryan endikasyonu olarak değerlendirilmektedir. Ayrıca se-zeryan tercih edilme nedenleri arasında sezeryanın basit veya radikal histerektomi ile birleştirilebilmesi de yer almaktadır. Sezeryan sırasında kan kaybını en aza indirmek için deneyimli bir jinekolojik onkolog ta-rafından titiz bir cerrahi gerekmektedir (Amant vd., 2019). Gebelik ve doğum sonrası dönem, malignite venöz tromboembolizm için risk fak-törleridir. Bu nedenle, özellikle ameliyat sonrası veya immobilizasyon durumunda, düşük moleküler ağırlıklı heparin ile trombo profilaksisi düşünülmelidir (Hase vd., 2018). Onkolojik tedaviye, vajinal doğumdan hemen sonra ve komplike olmayan sezaryenden bir hafta sonra devam edilebilir. Fertilite korunursa doğum sonrası kontrasepsiyonun tartışıl-ması da önemlidir. Uygulanan tedavi türü, zamanı ve bölgesine göre emzirme planlanabilmektedir. Son uygulamadan bu yana geçen süre

Nigar ÇELİK

341

en az üç hafta ise, devam eden kemoterapi veya hedefe yönelik tedavi yoksa emzirmeye izin verilir (Stopenski vd., 2017). Plasenta metastatik hastalık açısından incelenmelidir. Plasentanın metastaz gösterdiği nadir durumlarda, pediatrik onkoloji merkezinde kanser uzmanı tarafından çocuğun üç aylık klinik takibi önerilmektedir. Jinekolojik kanserlerde fe-tüse metastaz istisnai bir durumdur (Greaves & Hughes, 2018). Doğum sonrasında hastanın psikolojik değerlendirilmesi çok önemlidir. Gebelik sürecinde kanser tanısı alan kadınların bebeğin sağlığı için mücadele et-mesi, doğum sonrası dönemde de tedavi ile ilgili kaygılarının olması, süreci baş etmesi zor bir hale getirebilmektedir. Bu nedenle bu hastalar-da normalde doğum sonrası dönemde görülen doğum sonu depresyon, uyku problemleri gibi sorunlar daha yoğun görülebilmektedir. Bundan dolayı doğum sonu, hastaların ihtiyaçları doğrultusunda psikolojik ola-rak desteklenmesi, gerekli destekleyici bakımın planlanması çok büyük önem taşımaktadır (Hatem ve Azim., 2016; Bilgiç ve Aypar., 2017).

GEBELİKTE JİNEKOLOJİK KANSERLER ve HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI

Gebelikte jinekolojik kanser tanısı alanların bakımı, anne ve bebek sağlığı açısından çok büyük önem taşıdığından dikkatli olunması ge-rekmektedir. Gebe ile kliniğe başvurduğu andan itibaren etkili iletişim kurmak çok önemlidir. Özellikle tanılama için geldiğinde karşılaştığı hemşirelik yaklaşımı, gebenin kanser süreci ile annelik sürecine uyum konusunda önemli etkiye sahiptir. Gebe ile ailesine kansere yönelik uy-gulanacak olan tedavi ve bakım konusunda hemşire tarafından tarafsız bir şekilde bilgi verilmesi doğru karar vermeleri açısından çok önem-lidir (Hatem ve Azim., 2016). Kanser tanısı almak tüm bireyleri psiko-sosyal açıdan olumsuz etkileyerek çeşitli sorunlara yol açan bir süreçtir. Bu doğrultuda da tanı alan gebelerde de psikolojik ve sosyolojik açıdan birçok sorun karşımıza çıkmaktadır. Bu süreçte sorunların bir kısmı kısa sürede kendiliğinden çözümlenebilirken bir kısmı daha uzun bir süre-ce yayılabilmektedir. Genç yaşta kanser tanısı alan kadınlarda beden imajında bozulma, evlilik süreci, cinsellik, fertilite kaybı, erken mena-poz, çocukların bakımı, kariyer planlaması, gelecek kaygısı gibi birçok faktöre bağlı sorunlar yaşanmaktadır. Bu sorunlarda, kadınların daha


342

fazla anksiyete ve stres yaşamlarına neden olmaktadır (Vandenbrouc-ke vd., 2017b). Literatürde gebelikte kanser tanısı alan kadınlarda ço-cukları büyümelerini görememe korkusu, kanser genlerinin çocuklarına aktarılma kaygısı ile eşlerinin çocuklara nasıl bakacakları konusunda endişe yaşadıkları belirtilmektedir (Vandenbroucke vd., 2017b; Bilgiç ve Aypar., 2017). Bundan dolayı kanser tanısı almış kadınlara özellikle gebelik dönemimde ise hemşireler tarafından bireye özgü, ihtiyaca yö-nelik psikolojik desteğin sağlanması çok önemlidir. Meme kanseri tanısı alan kadınlarla yapılan bir çalışmada tanı aldıktan sonra en iyi destek kaynağının uzmanlaşmış kanser hemşirelerinin olduğu belirtilmekte-dir. Ancak gebelikte jinekolojik kanser tanı alanların bakımına yönelik literatürde çalışma sayısı sınırlı kalmaktadır (Ives vd., 2011; Bilgiç ve Aypar., 2017). Görüldüğü üzere gebelikte jinekolojik kanser tanısı alan kadınların gebe olmayan kadınlara göre daha fazla psikolojik ve sosyal desteğe ihtiyacı vardır. Bu noktada hemşirelerin büyük bir rolü bulun-maktadır. Kanser tanısı alan gebeler, çoğunlukla yalnızlık hissine kapı-lıp ve sosyal izolasyon yaşadıklarından hemşirelik yaklaşımı olarak bu duruma yönelik girişimlerin planlanması, emosyonel desteğin verilmesi önemlidir. Ayrıca kadın doğum uzmanı, onkolog ve psikolog arasında etkili iletişim ile multidisipliner yaklaşımın sağlanması, gebelerin güve-nini kazanmada etkili olacaktır (Bilgiç ve Aypar., 2017; Amant vd., 2019). Jinekolojik kanser tanısı alan gebenin başka çocuğunun olup olmaması, psikososyal durumunu ve tedavi kararını etkileyen diğer bir faktördür (Vandenbroucke vd., 2017b). Yapılan bir çalışmada gebelerin bu süreçte kendi sağlıklarıyla bebeğinin sağlığı konusunda anksiyete, doğum ve te-daviye yönelik karar vermede çatışma yaşadıkları, emzirme konusunda da endişeli oldukları tespit edilmiştir (Ives vd., 2011; Bilgiç ve Aypar., 2017). Bu doğrultuda jinekolojik kanser tanısı alan gebeler yüksek riskli gebelik prenatal bakım yöntemleri ile izlenerek tedavi edilmelidir. Hem-şirelik bakımı kapsamında gebe ile ailesine tedavi ve bakım sürecinde ihtiyaç duydukları konularda gerekli bilgilendirmeler yapılmalı, uygun emosyonel destek sağlanmalıdır. Gebede kansere yönelik tedavi süreci, fetal kayıp, ölüm korkusu gibi duygu değişimlerinin, anne bebek bağ-lanması üzerine olumsuz etkileri olabilmektedir. Bu süreçte sosyal des-teği olmayan kadınlara muldisipliner bir ekip ile yaşamını kolaylaştırıcı

Nigar ÇELİK

343

eğitimler verilmeli, gerekli hizmetlerden yararlanmalarını sağlamak için destek gruplarına yönlendirilmelidir. Tedavi süreci ile ilgili gebenin ve-receği karar kendi ve bebeğin morbidite ve mortalitesini etkilemektedir (Amant vd., 2019). Bu nedenle karar verme sürecinde sağlık profesyo-nellerinin yaklaşımı etkili olacağından gebenin değer yargıları ve kay-gıları göz önünde bulundurularak, holistik bir yaklaşımla gerekli tüm bilgiler verilmeli, uygun bakım sağlanmalıdır. Kadının ve ailesinin teda-vi konusunda kararı ne olursa olsun, sağlık profesyonelleri aynı fikirde olmasa da gerekli desteğin verilmesi önemlidir.

SONUÇ

Gebelik sırasında jinekolojik kanser tanısı almak hastalar, aileleri ve sağlık profesyonelleri için zorlu bir süreçtir. Gebelikte jinekolojik kanser tanısı konduğunda takip ve tedavide bireye özgü yaklaşım çok önemli-dir. Yönetiminde multidisipliner yaklaşım gerekmektedir. İdeal olanı, gebe kanser hastalarındaki tanı ve tedavi prosedürlerinin gebe olmayan kadınlarla aynı etkinliği sağlaması, doğmamış çocuğun gelişimi ile uzun vadeli sonuçlarını etkilememesidir. Hasta ile yakınları tedavi seçenek-leri, tedavinin yararları ve riskleri konusunda mutlaka detaylı bilgi-lendirilmelidir. Karar verilirken fertilite koruyucu tedavi ile gebeliğin devamının sağlanmasına yönelik seçeneklerin göz önünde bulundurul-ması oldukça önemlidir. Anne ve fetüs açısından prognoz etkilenmeden operasyon için uygun zamanın belirlenmesi gerekmektedir. Gebelikte jinekolojik kanserde cerrahi, uygulanabilir bir seçenektir ve tercihen ikinci trimesterde yapılmalıdır. Çoğu kemoterapötik ilaç, organogenez tamamlandıktan sonra doğumdan 3 hafta öncesine kadar güvenle uy-gulanabilir. Radyoterapi ise doğumdan sonraki dönem için planlanma-lıdır. İyatrojenik erken doğumdan, bebekler için uzun vadede olumsuz sonuçlar oluşturmada ana risk faktörü olduğu için mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Gebelikte jinekoljik kanser tanısı vakaları az olduğundan pratikte deneyimlerin sınırlı olduğu görülmektedir. Vakalarla ilgili ka-yıt sistemlerinin geliştirilmelidir. Ayrıca yapılacak olan epidemiyolojik çalışmaların gerekli tedavi protokollerinin oluşturulması ile maternal fe-tal sağlığın iyileştirilmesine katkı sağlayacağı düşünülmektedir. Bunla-rın yanı sıra gebelikte jinekolojik kanser tanısı alan hastalara hemşirelik


344

yaklaşımında, hasta ve ailesini kapsayacak şekilde bakım planlanması önemlidir. Bakımda koordinasyon sağlanarak, hasta ile yakınlarına ge-belik süreci, tanı aldığı kanser ve tedavisi hakkında gerekli eğitimler ve-rilerek psikolojik destek sağlanmalıdır. Hasta ve ailesine verilecek olan bireye özgü destekleyici bakım, tedavi sürecinde karar vermelerine de yardımcı olabilmektedir. Bu doğrultuda hemşireler bakım sürecinde hasta ile saygı çerçevesinde iyi iletişim kurmalı, bireye kendini ifade etme fırsatı vererek sorunlarına yönelik multidisipliner bakım verilme-sini sağlamalıdır. Ayrıca sorunlarına yönelik destek için, sağlık ekibinin diğer birimleri ile işbirliği ve iletişim sağlanması, bu süreçte anne bebek sağlığının korunması ve geliştirilmesi açısından büyük önem taşımak-tadır.

KAYNAKÇA

Amant, F.; Halaska, M.J.; Fumagalli, M.; Steffensen, K.D.; Lok, C.; Van Calsteren, K.; Han, S.; Mir, O.; Fruscio, R.; Uzan, C.; et al.(2014). Gynecologic cancers in pregnancy: Guidelines of a second internatio-nal consensus meeting. Int. J. Gynecol. Cancer, 24, 394–403. doi: 10.1097/IGC.0000000000000062.

Amant, F.; Berveiller, P.; Boere, I.; Cardonick, E.; Fruscio, R.; Fu-magalli, M.; Halaska, M.; Hasenburg, A.; Johansson, A.; Lambertini, M.; et al. (2019). Gynecologic cancers in pregnancy: Guidelines based on a third international consensus meeting. Ann. Oncol., 30, 1601–1612. doi:10.1093/annonc/mdz228

Beharee, N., Shi, Z., Wu, D., Wang, J. (2019). Diagnosis and treat-ment of cervical cancer in pregnant women. Cancer Med.;8:5425–5430. https ://doi.org/10.1002/cam4.2435

Bilgiç, D., Aypar, NN. (2017).Gebelikte Görülen Jinekolojik Kanser-ler ve Yönetimi. Turkiye Klinikleri J Obstet Womens Health Dis Nurs-Special Topics;3(1)

Boere, I. Lok C., Vandenbroucke, T., Amant, F. (2017). Cancer in pregnancy: safety and efficacy of systemic therapies. Curr Opin Oncol. ;29:5:328-334, doi:10.1097/CCO.0000000000000386

Nigar ÇELİK

345

Cardonick, E.; Eicheldinger, E.; Gaughan, J.P. (2019).Chemotherapy is avoided during the first trimester of pregnancy, when is the safest time to start treatment during the second or third trimester? ProClinS Gynecol. Obstet., 2, 1–15.

de Haan, J., Verheecke, M., Van Calsteren, K. et al. (2018). Onco-logical management and obstetric and neonatal outcomes for women diagnosed with cancer during pregnancy: a 20-year international co-hort study of 1170 patients. Lancet Oncol; 19(3): 337–346. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30059-7

Dolanbay, M. (2016). Gebe bir kadında serviks kanseri yönetimi. Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Dergisi, ; 2(3), 38-40.

Greaves, M., Hughes, W. (2018).Cancer cell transmission via the placenta. Evol Med Public Health; (1): 106–115. https://doi.org/10.1093/emph/eoy011

Grimm, D., Woelber, L., Trillsch, F., Keller-v Amsberg, G., Mah-ner, S. (2014). Clinical management of epithelial ovarian cancer du-ring pregnancy. Eur J Cancer.;50:963–71. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2013.12.020

Hase, E., Barros, V., Igai , A et al. (2018). Risk assessment of venous thromboembolism and thromboprophylaxis in pregnant women hos-pitalized with cancer: preliminary results from a risk score. Clinics; 73: e368 doi: 10.6061/clinics/2018/e368.

Hatem, A., Azim Jr. (2016).Managing cancer during pregnancy. Ha-tem A. Azim Jr. Editor. Switzer land: Springer International Publishing;. p.191

Iavazzo, C., Minis, E.E., Gkegkes, I. D. (2018). Current management of gynecologic cancer in pregnancy. J Turk Ger Gynecol Assoc; 19: 104-10 doı: 10.4274/jtgga.2018.0044

Ives, A., Musiello, T, Saunders, C. (2012).The experience of pregnan-cy and early motherhood in women diagnosed with gestational breast cancer. Psychooncology;21(7):754-61. doi: 10.1002/pon.1970.

İlhan, T. T., Yılmaz, S. A., Kebapçılar, A. (2015). Gebelikte Jinekolojik Kanserler. Archives Medical Review Journal; 24(2):211-227


346

Jiang, X., Ye1, Z., Yu1, W., Fang, Q., Jiang, Yafen. (2021).Chemot-herapy for ovarian cancer during pregnancy: A systematic review and meta-analysis of case reports and series. J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 47, No. 10: 3425–3436, doi:10.1111/jog.14957

Karadağ, B.(2013). Gebelik ve Jinekolojik Kanserler: Literatürün Gözden Geçirilmesi. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2013-4/Ek Sayı, Say-fa 7-12

Korenaga, T.-R.K.; Tewari, K.S. (2020). Gynecologic cancer in preg-nancy. Gynecol. Oncol., 157, 799–809. doi: https://doi.org/10.1016/j.ygy-no.2020.03.015

Kourinou, K.M.; Mazonakis, M.; Lyraraki, E.; Damilakis, J. (2015). Photon-beam radiotherapy in pregnant patients: Can the fetal dose be limited to 10 cGy or less? Phys. Med., 31, 85–91. doi: 10.1016/j.ejmp.2014.10.005

Kurt, S ve ark. Gebelik ve serviks kanseri (2011).Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst. ;21(3)

Lenaerts, L., Jatsenko, T., Aman,t F., et al. (2019). Noninvasive prenatal testing and detection of occult maternal malignancies. Clin Chem;65:1484–6. doı: 10.1373/clinchem.2019.306548

Maggen, C.; Wolters, V.E.R.A.; Cardonick, E.; Fumagalli, M.; Halas-ka, M.J.; Lok, C.A.R.; De Haan, J.; Van Tornout, K.; Van Calsteren, K.; Amant, F. (2020). Pregnancy and cancer: The INCIP project. Curr. Oncol. Rep., 22, 1–10. doi: 10.1007/s11912-020-0862-7.

Matsuo, K., Whitman, SA., Blake, EA., Conturie, CL., Ciccone, MA., Jung, CE., Takiuchi, T., Nishimura, M. (2014). Feto-maternal outcome of pregnancy complicated by vulvar cancer: a systematic review of lite-rature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Aug;179:216-23 doi: 10.1016/j.ejogrb.2014.04.017

Mazzola, R.; Corradini, S.; Eidemüeller, M.; Figlia, V.; Fiorentino, A.; Giaj-Levra, N.; Nicosia, L.; Ricchetti, F.; Rigo, M.; Musola, M.; et al. (2019). Modern radiotherapy in cancer treatment during pregnancy. Crit. Rev. Oncol., 136, 13–19. doi: 10.1016/j.critrevonc.2019.02.002.

Nigar ÇELİK

347

Michalczyk, K., Cymbaluk-Płoska, A.(2021) Approaches to the Di-agnosis and Management of Ovarian Cancer in Pregnancy. Cancer Mana-gement and Research:13 2329–2339 doi: 10.2147/CMAR.S290592.

Oskay, U.Y., Başgöl, Ş., Oskay, A.P. (2015).Gebelik ve kanser.; Gül-beyaz C. Editör. Onkoloji Hemşireliği. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri;. p.1121-6

Schwab, R.; Anic, K.; Hasenburg, A. (2021). Cancer and Pregnancy: A Comprehensive Review. Cancers, 13, 3048. https://doi.org/ 10.3390/cancers13123048

Shachar, S.S.; Gallagher, K.; McGuire, K.; Zagar, T.M.; Faso, A.; Muss, H.B.; Sweeting, R.; Anders, C.K. (2018). Multidisciplinary management of breast cancer during pregnancy. Oncologist, 23, 746. doi: 10.1634/the-oncologist.2016-0208erratum

Silverstein, J.; Post, A.L.; Chien, A.J.; Olin, R.; Tsai, K.K.; Ngo, Z. (2020).Multidisciplinary management of cancer du-ring pregnancy. JCO Oncol. Pract., 16, 545–557. https://doi. org/10.1200/OP.20.00077

Soo-Hoo. S., Luesley, D. (2015).Vulval and vaginal cancer in preg-nancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 1-6 doi: 10.1016/j.bpob-gyn.2015.10.006.

Stopenski, S., Aslam, A., Zhang, X., Cardonick, E. (2017). After che-motherapy treatment for maternal cancer during pregnancy, is breastfe-eding possible? Breastfeed Med; 12(2): 91–97 doi: 10.1089/bfm.2016.0166.

Vandenbroucke, T., Verheecke, M., Fumagalli, M., Lok, C., & Amant, F. (2017a). Effects of cancer treatment during pregnancy on fetal and child development. The Lancet Child and Adolescent Health,1(4), 302-310. https://doi.org/10.1016/S2352-4642(17)30091-3

Vandenbroucke, T., Han, SN, Van Calsteren K. et al. (2017b).Psy-chological distress and cognitive coping in pregnant women diagnosed with cancer and their partners. Psychooncology; 26(8): 1215–1221. doi: 10.1002/pon.4301.


348

Wolters, V.; Heimovaara, J.; Maggen, C.; Cardonick, E.; Boere, I.; Le-naerts, L.; Amant, F. (2021). Management of pregnancy in women with cancer. Int. J. Gynecol. Cancer, 31, 314–322. doi:10.1136/ijgc-2020-001776

Yılmaz, E., Coşkun, E İ., Taşkıran, Ç. (2016). Gebelik ve Jinekolojik Kanserler. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi.2016-2, Sayfa 19-28

349

KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞ ENFEKSİYONUNDA RİBAVİRİN KULLANIMI

Emine TÜRKOĞLU1

Öz: Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA), tüm dünyada yaygın görülen bir viral kanamalı ateş tablosudur. KKKA etkeni, Orthonairovirus genu-sunda, Bunyaviridae ailesinde Nairovirus cinsinde yer alan bir RNA viru-sudur. Virus, temel olarak keneler aracılığıyla bulaşan zoonotik bir en-feksiyona yol açmaktadır. Kırım-Kongo kanamalı ateşi virüsü (KKKAV) keneler dışında, viremik hayvanların kan ve vücut sıvılarına temas so-nucunda ya da infekte insandan temas ve damlacık yolu ile de bulaş-maktadır. Hastalığın seyrinde görülen klinik tablo dört dönem altında değerlendirilebilir: inkübasyon, prehemorajik, hemorajik ve konvelesan dönem. KKKA seyrinde, 1-7 günlük inkübasyon dönemini takiben ani başlayan ateş yüksekliği, üşüme-titreme, baş ağrısı, yaygın vücut ağrı-sı, bulantı-kusma, ishal ile karakterize bir prehemorajik dönem izlenir. Bu dönemi takiben bazı olgularda hemorajik dönem gelişir. En yaygın görülen kanama bulguları; diş eti kanaması, burun kanaması ve pete-şidir. Ancak ciddi olgularda, yaygın ekimoz, hematemez, melena, he-matüri, hemoptizi, beyin kanaması, batın içi kanama olabilir. Tam kan sayımı ve biyokimyasal test sonuçları KKKA enfeksiyonu ön tanısında önemlidir. Tedavinin temelini destek tedavisi oluşturmaktadır. Des-tek tedaviyi, sıvı replasmanı, antiemetikler, antipiretikler ve kan- kan ürünü replasmanları oluşturmaktadır. Bunun yanısıra antiviral bir ilaç olan ribavirin tedavide lisanslı olmamakla birlikte Dünya Sağlık Örgü-tü (DSÖ) tarafından kullanımı önerilmektedir. Ribavirin, in vitro ve in vivo olarak birçok pozitif ve negatif sarmallı RNA virusuna karşı bilinen geniş spektrumlu antiviral aktiviteye sahip bir pürin nükleozid analo-

1 Gaziosmanpaşa Universitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Tokat / Türkiye, e-mail: [email protected], Orcid No: 0000-0003-4418-4692


350

ğudur. Ribavirin ve diğer nükleozid analogları, hücresel nükleotidlerle yarışarak polimerize edici RNA zincirlerinin sonlanmasına veya bazla-rın yanlış eşleşmesine neden olan ve RNA zinciri boyunca artan mutas-yon birikimine yol açarak RNA sentezini bozan, doğrudan bir antivi-ral aktiviteye sahiptirler. Diğer antiviral tedavi seçenekleri göz önüne alındığında, ribavirin, in vitro çalışmalarda KKKAV için en etkili ilaç olarak görünmektedir. Ribavirin, birçok gözlemsel çalışmada da yarar-lı bulunmuştur. KKKA’ da ribavirin özellikle erken dönemde verildiği zaman etkilidir. Ribavirin tedavisi 10 güne tamamlanmalıdır. Önerilen tedavi dozu, 30 mg/kg yükleme dozunu takiben ilk dört gün altı saatte bir 15 mg/kg ve sonraki altı gün sekiz saatte bir 7.5 mg/kg şeklinde-dir. KKKA tanılı hastalarda yapılan çalışmalarda ribavirine bağlı yan etki bildirilmemiştir. Ancak literatürde ribavirinle ilgili çelişkili yayınlar mevcuttur. Türkiye’ den yapılan bir randomize kontrollü çalışmada, bir derleme ve metaanalizde etkinliğinin yetersiz olduğu belirtilmiştir. Bir metaanalizde ise erken dönemde profilakside verildiğinde enfeksiyon gelişimini ve ölüm gelişimini önemli ölçüde azalttığı belirtilmiştir. Riba-virinin temas sonrası profilakside yararlı olduğunu kabul etmek, ilacın hastalığın erken döneminde de etkili olduğunu kabul etmek anlamına gelmektedir.Anahtar Kelimeler: Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, Ribavirin, Antiviral Tedavi

GİRİŞ

Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA), keneler aracılığıyla bulaşan, ateş yüksekliği ve kanamalar ile karakterize klinik tabloya yol açan zo-onotik bir enfeksiyon hastalığıdır. Etken mikroorganizma, Orthonairovi-rus genusu, Bunyaviridae ailesi, Nairovirus cinsine mensup bir RNA viru-sudur. Enfeksiyon ilk kez 1944-45 yıllarında Kırım’ da çiftçilere yardım eden Sovyet askerlerinde tanımlanmış ve etken “Kırım virusu” olarak adlandırılmıştır. Takiben 1956 yılında, Belçika Kongo’sunda ateşli bir hastadan izole edilen virus ile Kırım virusu’nun aynı olduğunun anla-şılmasıyla Kırım-Kongo kanamalı ateşi virusu (KKKAV) olarak adlandı-rılmaya başlanmıştır (Eren Gök, 2016: 1).

KKKA vakalarına Afrika, Orta ve Güneybatı Asya, Ortadoğu, Gü-neydoğu Avrupa’yı içeren bir coğrafik alanda, otuzdan fazla ülkede rastlanmaktadır (Blair vd., 2019: 1). Türkiye’de ilk vakalar 2002 yılın-

Emine TÜRKOĞLU

351

da Tokat’ta görülmüştür. Ulkemizde, Karadeniz bölgesinin güneyi ile İç Anadolu ve Doğu Anadolu bölgelerinin kuzeyinde endemik olarak görülmektedir (Eren Gök, 2016: 2). Çeşitli ülkelerde %50’ ye varan mor-talite oranları bildirilmesine karşın, ülkemizde bu oran kabaca %5’tir (Ergönül., 2016: 1).

KKKAV, endotel hücrelerinde doğrudan virus etkisi ile ya da inf-lamatuar yolakları aktive ederek dolaylı olarak hasar oluşturur (Chen ve Cosgriff., 2000: 468). Endotel hasarı ile vasküler geçirgenlik artar, intrensek pıhtılaşma kaskadı aktive olur ve dissemine intravaskuler koagulasyon (DİK) gelişir. DİK gelişmesi sonucunda kanamaya kadar giden tablolar oluşur (Akıncı vd., 2013: 434). Proinflamatuar sitokinle-rin, patogenezde önemli rol oynadığı gösterilmiştir. İnterlökin-6 (IL-6), tümör nekrozis faktör-α (TNF-α) ve IL-8’in fatal seyreden vakalarda, ya-şayanlardan daha yüksek olduğu gösterilmiştir (Ergönül vd., 2006: 942). Viral yük kantitasyonu ile hastalık ciddiyeti arasında da pozitif korelas-yon saptanmıştır (Eren Gök., 2016: 15). Çalışmalarda KKKA enfeksiyo-nu seyrinde kemik iliğinde reaktif hemofagositoz varlığı gösterilmiştir. Laboratuvarda izlenen sitopeniye bu hemofagositozun yol açtığı düşü-nülmektedir. Virusun hedefindeki organlardan biri de hepatositlerdir. Direkt sitopatik etki ile hepatositlerde ödem ve nekroz olmakta, bu da kliniğe karaciğer enzim yüksekliği olarak yansımaktadır (Akıncı vd., 2013: 434; Ergönül vd., 2006: 942).

Enfeksiyon, asemptomatik tablodan, masif kanamalarla ile fatal sey-redebilen geniş bir klinik yelpazede seyredebilir. Olguların yaklaşık beşte biri semptomatik seyirlidir. Enfeksiyon tipik olarak dört evreden oluşur. İnkübasyon evresi; temas şekli, viral yük miktarı ve hastaya ait özelliklere göre 10 güne kadar uzayabilmektedir. Daha sonra ateş yüksekliği, halsiz-lik, iştahsızlık, baş ağrısı, yaygın kas ağrıları, bulantı-kusma, ishal ile ka-rakterize, 1-7 gün süren prehemorajik dönem başlar. Bu dönemden sonra olguların önemli bir kısmı iyileşirken bazı hastalarda hemorajik dönem başlar. En sık izlenen kanamalar; burun kanaması, peteşi, melena, diş eti kanamasıdır. Ancak daha ciddi kanamalara da yol açabilir. Akciğer kana-ması, beyin kanaması, batın içi kanama, vaginal kanama görülebilir. Akut karaciğer ve böbrek yetmezliği, ciddi solunum sıkıntısı, hipovolemik şok, sepsis ve ölüme yol açabilir. Bradikardi de hastalık seyrinde görülebilen


352

kardiyovasküler bulgulardandır. Fatalite sıklıkla hastalığın ikinci hafta-sında gelişir (Eren Gök, 2016: 15; Ergönül, 2016: 3).

TEDAVİ

Destek TedaviKKKA tedavi seçeneklerinin kısıtlı olduğu bir hastalıktır. Destek

tedavisi, tedavi yaklaşımının temelini oluşturmaktadır. Sıvı ve elektro-lit replasmanı, oksijen desteği, antipiretik ve antiemetik tedavi, proton pompa inhibitörleri, kan ve kan ürünleri, sekonder bakteriyel enfeksi-yonlar ile nozokomiyal enfeksiyonların tedavisi, destek tedavinin teme-lini oluşturmaktadır (Eren Gök., 2016: 17).

Sıvı Replasmanı

Hastalığın patogenezinden sorumlu olan endotel hasarı sonucu ge-lişen mikrovasküler bozukluk nedeni ile agresif sıvı replasmanı gerek-mektedir. Ancak, bu hastada yüklenme ile, pulmoner ödeme yol açabilir (Ergönül, 2016: 3). Hastanın hipertansiyon ve kalp yetmezliği gibi ko-morbiditelerine dikkat edilerek ringer laktat veya izotonik sodyum gibi izotonik sıvılar verilmelidir. Hipotonik sıvılar damarlarda kalmadığı için tercih edilmemektedir (Leblebicioğlu vd., 2012: 808).

Kan ve Kan Ürünleri Kullanımı

Trombosit transfüzyonu için, kanaması olanlarda platelet sınır de-ğeri <50 000/μl; kanama olmayanlarda ise <10 000/μl dir (1-2 U/10 kg dozunda verilmeli). Taze donmuş plazma replasmanı, (TDP), fibrinojen seviyesi 100 mg/dl’nin altına indiğinde, INR ve/veya PT değerleri nor-malin 1,5 katından daha yüksekse veya aPTT değeri normalin üzerin-deyse yapılmalıdır (15-20 ml/kg dozunda verilmeli). DİK gelişen hasta-larda, eşlik eden karaciğer hastalığı varlığında K vitamini de verilebilir (iki gün, 10 mg dozunda) (Ergönül, 2016: 3; Leblebicioğlu vd., 2012: 808).

RİBAVİRİN KULLANIMI

Nükleozit analogları, tarihsel olarak hemorajik enfeksiyonları tedavi etmek için kullanılan bir ilaç sınıfıdır ve bu ilaç sınıfından bazıları, yeni

Emine TÜRKOĞLU

353

ortaya çıkan enfeksiyonların tedavisi için aday ilaçlar olarak geliştiril-mektedir (Dai vd., 2021: 1195). Ribavirin, in vitro ve in vivo olarak birçok pozitif ve negatif sarmallı RNA virusuna karşı bilinen geniş spektrumlu antiviral aktiviteye sahip bir pürin nükleozid analoğudur. Ribavirin ve diğer nükleozid analogları, hücresel nükleotidlerle yarışarak polimerize edici RNA zincirlerinin sonlanmasına veya bazların yanlış eşleşmesine neden olan ve RNA zinciri boyunca artan mutasyon birikimine yol aça-rak RNA sentezini bozan, doğrudan bir antiviral aktiviteye sahiptir-ler (Crotty vd., 2001: 6895) Viral kanamalı ateş tablosuna yol açan Lassa ateşi ve hantavirus infeksiyonları tedavisinde ribavirin etkili bir şekilde kullanılmaktadır. Ribavirinin Lassa ateşi enfeksiyonunu tedavi etmede faydalı olduğu kanıtlanmıştır; özellikle ilk altı günde ribavirin başlanan olgularda ölüm hızı %55’ten %5’e düşmüştür (McCormick vd., 1986: 25). Çin’de yapılan prospektif randomize kontrollü bir çalışmada, han-tavirus infeksiyonlarında özellikle erken dönemde ribavirin kullanımı ile mortalitenin ciddi oranda düştüğü belirtilmiştir (Huggins vd., 1994: 1124). Bunun yanı sıra, hepatit C virusu (HCV) ile kronik infekte kişi-lerde direkt etkili antiviraller ile kombine tedavide ve respiratuar sin-sisyum virusu (RSV) infeksiyonunun tedavisinde de kullanılmaktadır. Bunyaviridae familyasında yer alan KKKA virusunun da dahil olduğu viruslar sıklıkla ribavirine duyarlıdır (Sdwell and Smee, 2003: 104).

Ribavirin, KKKA tedavisi için Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafın-dan önerilen tek antiviral ilaçtır. Yapılan in vitro çalışmalarda ribaviri-nin, KKKAV’ na etkili olduğu gösterilmiştir (Tignor ve Hanham., 1993: 313; Watts vd., 1989: 581). Farelerle yapılan çalışmalarda ribavirin kulla-nımının hepaotositlerde KKKAV’ nun replikasyonunu azalttığı ve mor-talite üzerine olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir (Tignor ve Hanham, 1993: 315). Ribavirinle yapılan in vitro bir çalışmada, etki mekanizması tam olarak açıklanamasa da virus aktivitesini inhibe ettiği gösterilmiştir. Aynı çalışmada KKKAV suşlarından bazılarının ribavirin duyarlılığının diğerlerinden daha fazla olduğuna dikkat çekilmiştir (Watts vd., 1989: 581). KKKA tedavisindeki antiviral ilaç seçenekleri arasında virusa kar-şı en etkili ilacın ribavirin olduğu saptanmıştır (Paragas vd., 2004: 24).

İn vitro çalışmalar dışında, yapılan gözlemsel çalışmalar ile de ri-bavirinin KKKA tedavisinde faydalı olduğu bildirilmiştir (Ergönül vd.,


354

2004: 286; Ergönül., 2008: 128; Fisher-Hoch vd., 1995; Mardani vd., 2003: 1617; Özkurt vd., 2006: 211; Dokuzoğuz vd., 2013: 1272). Özellikle Ala-vi-Naini ve ark.nın İran’da yaptığı bir çalışmada ribavirin alanlarda mortalite oranı %15,7 iken almayanlarda %63,2 olarak bildirilmesi ol-dukça dikkat çekicidir (Alavi-Naini vd., 2006: 379). Helsinki bildirgesi-ne göre ribavirinle ilgili plasebo kontrollü randomize çalışma yapılması etik kurallarına aykırıdır. Bu sebeple ribavirinin etkinliğini değerlendir-mede gözlemsel çalışmalar öne çıkmaktadır. Ribavirin kullanan hasta-ların klinik takiplerinin dikkatlice gözlenmesiyle ilacın etkililiğine dair öngörülebilir bilgiler edinilebilir. Ancak verileri yorumlarken sonucu et-kileyebilecek bazı durumlar kontrol edilmelidir. Bunlardan ilki; ribavi-rine erken başlamaktır (Ergönül., 2008: 4). KKKA hastalığında ribavirin özellikle erken viremik döneminde (ilk yedi gün) verildiğinde etkilidir (Dokuzoğuz vd., 2013: 1272; Taşdelen vd., 2009: 932; Izadi ve Salehi., 2009: 11; Sharifi-Mood vd., 2009: 152; Bakır Özbey vd., 2014: 301). He-morajik dönemde ribavirin tedavisinin etkinliği hala tartışmalı bir ko-nudur. İkincisi ise ciddiyet skoru belirlemektir. Gözlemsel çalışmalarda hafif ve ağır seyirli hastalar ayrı sınıflandırılmalıdır. Her sınıf için ribavi-rin etkinliği ayrı ayrı değerlendirilmelidir (Dokuzoğuz vd., 2013: 1273). Son olarak KKKA’ da ilaç çalışmalarını değerlendirirken, bu özelliklere ek olarak, çalışmalardaki örneklem büyüklüğüne de dikkat edilmeli ve sonuçlar buna göre yorumlanmalıdır (Ergönül., 2008: 5).

Bununla birlikte, ribavirinin yararına ilişkin bazı klinik kanıtlar tu-tarsız olması araştırmacılar ile klinisyenler arasında tartışmalara neden olmuştur (Johnson vd., 2018: 2; Espy vd., 2018: 1956). Literatürde riba-virinin yararlı olmadığını iddia eden çalışmalar mevcuttur. Ulkemizde Elaldi ve ark. nın bir çalışmasında ribavirin alanlarda mortalite %7 iken, almayanlarda ise %12 olarak saptanmıştır, ancak çalışmaya dahil edilen hasta sayısı az olduğu için istatistiksel anlamlılık gösterilememiştir (Elal-di vd., 2009: 241). Köksal ve ark tarafından 2004-2007 yılları arasında ta-kipli KKKA hastalarının dahil edildiği bir randomize kontrollü çalışma yapılmıştır. Hastaların 64’üne ribavirin tedavisi verilirken 72’ sine yal-nız destek tedavi verilmiştir. Çalışma sonunda ribavirinin hastaların kli-nik ve laboratuvar parametreleri üzerinde olumlu bir etkisinin olmadığı sonucuna varılmıştır. Hatta ribavirin verilen grupta lökosit sayılarının

Emine TÜRKOĞLU

355

daha uzun sürede normal aralığa döndüğüne vurgu yapılmıştır. Ancak bu çalışmada ribavirinin hastalığın kaçıncı gününde başlandığına, erken ve geç dönemde başlananlar arasında fark olup olmadığına dair bilgile-re yer verilmemiştir (Köksal vd., 2010: 67). İleriki dönemlerde Asçıoğlu ve ark. tarafından, az önce belirtilen çalışmaların da dahil edildiği, bir randomize kontrollü çalışma ve yedi gözlemsel çalışmanın ele alındığı bir metaanaliz yayınlanmıştır. Bu metaanalizde literatürdeki mevcut ve-rilerin KKKA’ da ribavirinin etkinlik iddiasını desteklemek için yetersiz olduğu belitrtilmiştir. Randomize plasebo kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğu vurgulanmıştır (Asçıoğlu vd., 2011: 1220)

KKKA profilaksisi için ribavirin kullanımı da tartışmalı bir konudur. Yüksek riskli temas durumunda ise sıklıkla erkene dönemde başlanma-sı önerilmektedir. Bir sistematik derlemede yüksek riskli temas sonra-sı profilaksi verilen sağlık çalışanlarının hiçbirinde KKKA enfeksiyonu gelişmediği ve ölen olmadığı belirtilmiştir. Ergönül ve ark. tarafından yapılan bir metaanalizde ise riskli temas sonrası ilk 48 saat içerisinde ribavirin profilaksisi başlanmayanlarda ölüm oranın 2.4 kat daha fazla olduğu vurgulanmıştır. Bu çalışmanın sonunda KKKA riskli teması olan sağlık çalışanları için kişisel koruyucu ekipman ve temas sonrası riba-virin profilaksisini içeren evrensel bir standardizasyon uygulanması ile ilgili öneride bulunulmuştur (Ergönül vd., 2018: 1644).

KKKA tedavisinde önerilen ribavirin tedavi süresi 10 gündür. Öne-rilen tedavi dozu, 2 gr yükleme dozunu takiben ilk dört gün altı saatte bir 1 gr ve sonraki altı gün sekiz saatte bir 500 mg şeklindedir. Profilaktik kullanımda ise tedavi süresi 7 gün olup doz altı saatte bir 500 mg şeklin-dedir. KKKA’lı hastalarda yapılan çalışmalarda ribavirine bağlı yan etki bildirilmemiştir (Çelikbaş vd., 2014: 477).

Diğer Antiviral Tedaviler

Favipiravir, Japonya’ da influenza için onaylı bir antiviraldir. Ancak bunun dışında ciddi akut solunum yetmezliği coronavirusu -2 (SARS-CoV-2), Hantavirus, Rift Vadisi ateşi virüsü ve KKKAV gibi bazı pato-jen RNA viruslarına karşı da antiviral etkinliğe sahiptir (Dai vd., 2021: 1195). İki ayrı çalışmada, tip I interferon eksikliği olan fare modelinde


356

favipiravirin KKKA’ ya karşı etkinliği değerlendirilmiş ve her ikisinde de favipiravir tedavisinin çeşitli dokularda viral replikasyonu etkili bir şekilde baskıladığını ve farklı KKKAV suşları ile enfekte farelerde mor-taliteyi azalttığı gösterilmiştir (Hawman vd., 2018: 18; Oestereich vd., 2014). Welch ve ark. nın in vitro çalışmasında 2’-deoksi-2’-fluorositidin isimli antiviral molekülün KKKAV’ ye karşı ribavirin ve favipiravirden daha üstün antiviral potansiyele sahip olduğu belirtildi (Welch vd., 2017). Andersson ve ark. tarafından yapılan çalışmalarda, IFN-a’ nın, in vitro KKKAV’ ye karşı antiviral aktiviteye sahip olduğu gösterilmiştir (Andersson vd., 2004; Andersson vd., 2008). Henüz preklinik aşamada olup in vitro etkinliklerine dair başarılı sonuçlar bildirilen bazı antiviral moleküller ise şöyle sıralanabilir; UbV-CC4, IFN-λ1, Phenanthrenequi-none, TH3289, TH6744 (Bordi vd., 2015; Kocabas ve Aslan., 2015; Tam-pere vd., 2020; Scholte vd., 2019; Zhang vd., 2017).

Diğer Tedavi Seçenekleri

KKKA enfeksiyonunda, hemorajik dönem başladığında artık viremi sonlanır ve bu dönemde klinik bulguların oluşumdan sitokin fırtınası ve immünolojik mekanizmalar sorumludur. Bu dönemde de steroid kulla-nımının fayda sağlayabileceğine dair çeşitlli çalışmalar yayınlanmıştır (Dokuzoğuz vd., 2014: 1272). Diğer tedavi seçenekleri arasında; immun plazma tedavisi, pasif antikorlar, intravenoz immunglobulin ile mo-noklonal antikorlar yer almaktadır. Fakat bu seçenekle hala tartışmalı olup ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Bazı viral kanamalı ateş tabloların-da plazma exchange transfuzyonu viral eliminasyon veya inaktivasyon amacı ile denenmiştir. KKKA tedavisi için bu yöntem ile birlikte ve riba-virinin eş zamanlı uygulanıp başarı ile tedavi edildiği bir vaka sunumu vardır (Eren Gök., 2016: 18).

SONUÇ

Çok sayıda gözlemsel çalışma ile ribavirinin mortalite üzerine olum-lu etkileri gösterilmiştir. Bu çalışmaların çoğunda olumlu yanıt için riba-virinin erken dönemde başlanması gerektiği özellikle vurgulanmaktadır. Bazı sistematik derlemeler ve meta-analizler ise KKKA enfeksiyonunda

Emine TÜRKOĞLU

357

ribavirin tedavisinin etkinliğinin yetersiz olduğunu vurgulamıştır. Ri-bavirinin yetersiz olduğunu destekleyen çalışmalarda semptomlar ile tedavinin başlanması arasında geçen sürenin ayrıntılı analiz edilmediği görülmektedir. DSÖ tarafından da KKKA tedavisinde önerilen tek an-tiviral ribavirindir. Sonuç olarak halihazırda etkili başka bir antiviral ol-maması, hastalığın mortalite riskinin yüksek olması göz önünde bulun-durulduğunda, özellikle erken viremik dönemde başvuran hastalarda, destek tedaviyle birlikte ribavirin başlanması uygun bir yaklaşım olarak görünmektedir.

KAYNAKÇA

Akıncı, E., Bodur, H., and Leblebicioğlu, H. (2013). Pathogenesis of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. Vector Borne Zoonotic Dis., 13(7), 429-37. http://dx.doi.org/10.1089/vbz.2012.1061

Alavi-Naini, R., Moghtaderi, A., Koohpayeh, H.R., Sharifi-Mooda, B., Naderia, M., Metanata, M., and Izadia, M. (2006). Crimean-Congo Hemorrhagic Fever in Southeast of Iran. J Infect, 52(5), 378–382.

Andersson, I., Bladh, L., Mousavi-Jazi, M., Magnusson, K.E., Lun-dkvist, A., Haller, O., and Mirazimi, A. (2004). Human MxA Protein In-hibits The Replication of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus. J. Virol., 78, 4323–4329.

Andersson, I., Karlberg, H., Mousavi-Jazi, M., Martinez-Sobrido, L., Weber, F., and Mirazimi, A. (2008). Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus Delays Activation of the Innate İmmune Response. J. Med. Virol., 80, 1397–1404.

Asçıoğlu, S., Leblebicioğlu, H., Vahaboğlu, H., and Chan, K. A. (2011). Ribavirin for Patients with Crimean–Congo Haemorrhagic Fever: A Systematic Review and Meta-analysis. J Antimicrob Chemother, 66(6), 1215-1222.

Bakir Özbey, S., Kader, C., Erbay, A., and Ergönül, Ö. (2014). Early Use of Ribavirin Is Beneficial in Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. Ve-ctor Borne Zoonotic Dis., 14(4), 300-302.

Blair, P.W., Kuhn, J.H., Pecor, D.B., Apanaskevich, D.A., Kortepeter, M.G., Cardile, A.P., Polanco Ramos A., and Keshtkar-Jahromi, M. (2019).


358

An Emerging Biothreat: Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus in Southern An Emerging Biothreat: Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus in Southern. Am. J. Trop. Med. Hyg., 100(1), 16–23. doi:10.4269/ajtmh.18-0553.

Bordi, L., Lalle, E., Caglioti, C., Travaglini, D., Lapa, D., Marsella, P., Quartu, S., Kis, Z., Arien, K.K., Huemer, H.P., Meschi, S., Ippolito, G., Di Caro, A., Capobianchi, M.R., and Castilletti, C. (2015). Antagonistic Antiviral Activity Between IFN-lambda and IFN-alpha Against Lethal Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus In Vitro. PLoS ONE, 10(2), e0116816. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0116816

Çelikbaş, A.K., Dokuzoğuz, B., Baykam, N., Gök, Ş.E., Eroglu, M.N., Midilli, K., Zeller, H., and Ergönül, Ö. (2014). Crimean-Congo hemorr-hagic fever among health care workers, Turkey. Emerg Infect Dis, 20(3), 477–479.

Chen, J.P., and Cosgriff, T.M. (2000). Hemorrhagic Fever Virus-In-duced Changes in Hemostasis and Vascular Biology. Blood Coagul Fibri-nolysis, 11(5), 461-483. http://dx.doi.org/10.1097/00001721-200007000-00010

Crotty, S., Cameron, C.E., and Andino, R. (2001). RNA Virus Error Catastrophe: Direct Molecular Test by Using Ribavirin. Proc Natl Acad Sci USA, 98, 6895–6900.

Dai, S., Deng, F., Wang, H., and Ning, Y. (2021). Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus: Current Advances and Future Prospects of Antiviral Strategies. Viruses, 13, 1195.

Dokuzoğuz. B., Kocagül Çelikbaş, A., Gök, Ş.E., Baykam, N., Eroğlu, M.N., and Ergönül, O. (2013). Severity Scoring Index for Crimean-Congo Hemorrhagic Fever and The Impact of Ribavirin and Corticosteroids on Fatality. Clin Infect Dis., 57(9), 1270-1274.

Elaldi, N., Bodur, H., Asçioğlu, S., Çelikbaş, A., Özkurt, Z., Vaha-boğlu, H., Leblebicioğlu, H., Yılmaz, N., Engin, A., Sencan, M., Aydın, K., Dökmetaş, İ., Çevik, M.A., Dokuzoğuz, B., Taşyaran, M.A., Öztürk, R., Bakır, M., and Uzun, R. (2009). Efficacy of Oral Ribavirin Treatment in Crimean-Congo Haemorrhagic Fever: A Quasi-Experimental Study from Turkey. J Infect, 58(3), 238-244.

Emine TÜRKOĞLU

359

Eren Gök, Ş. (2016). Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi. Okmeydanı Tıp Dergisi, 32, 13-19.

Ergönül, Ö. (2008). Treatment of Crimean-Congo Hemorrhagic Fe-ver. Antiviral Res., 78(1), 125-131.

Ergönül, Ö. (2016). Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Tedavisi ve Ribavi-rin Kullanımı. Klimik Derg., 29(1), 2-9.

Ergönül, Ö., Çelikbas, A., Dokuzoğuz, B., Eren, S., Baykam, N., and Esener, H. (2004). Characteristics of Patients with Crimean-Congo He-morrhagic Fever in A Recent Outbreak in Turkey and Impact of Oral Ribavirin Therapy. Clin Infect Dis., 39(2), 284-287.

Ergönül, Ö., Tunçbilek, S., Baykam, N., Çelikbas, A., and Dokuzoğuz, B. (2006). Evaluation of Serum Levels of Interleukin (IL)-6, IL-10, and Tu-mor Necrosis Factor-Alpha in Patients with Crimean-Congo Hemorrha-gic Fever. J Infect Dis, 193(7), 941-944. http://dx.doi.org/10.1086/500836

Ergönül, Ö., Keske, Ş., Çeldir, M.G., Kara, İ.A., Pshenichnaya, N., Abuova, G., Blumberg, L., and Gönen, M. (2018). Systematic Review and Meta-analysis of Postexposure Prophylaxis for Crimean-Congo Hemor-rhagic Fever Virus among Healthcare Workers. Emerg. Infect. Dis., 24, 1642–1648.

Espy, N., Perez-Sautu, U., Ramirez de Arellano, E., Negredo, A., Wi-ley, M.R., Bavari, S., Diaz Menendez, M., Sanchez-Seco, M.P., and Palaci-os, G. (2018). Ribavirin Had Demonstrable Effects on the Crimean-Con-go Hemorrhagic Fever Virus (CCHFV) Population and Load in a Patient With CCHF Infection. J. Infect. Dis., 217(12), 1952–1956.

Fisher-Hoch, S.P., Khan, J.A., Rehman, S., Mirza, S., Khurshid, M., and McCormick, J.B. (1995). Crimean Congo Haemorrhagic Fever Trea-ted with Oral Ribavirin. Lancet, 346(8973), 472-475.

Hawman, D.W., Haddock, E., Meade-White, K., Williamson, B., Hanley, P.W., Rosenke, K., Komeno, T., Furuta, Y., Gowen, B.B., and Feldmann, H. (2018). Favipiravir (T-705) but not Ribavirin Is Effective Against Two Distinct Strains of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Vi-rus in Mice. Antivir. Res., 157, 18–26.


360

Huggins, J.W., Hsiang, C.M., Cosgriff, T.M., Guang, M. Y., Smith, J. I., Wu, Z. O., LeDuc, J.W., Zheng Z.M., Meegan J.M., Wang Q.N., Oland D.D., Gui, X.E., Gibbs P.H., Yuan G.H., and Zhang, T. M. (1991). Pros-pective, Double Blind, Concurrent, Placebo-Controlled Clinical Trial of Intravenous Ribavirin Therapy of Hemorrhagic Fever with Renal Synd-rome. J Infect Dis., 164(6), 1119-1127.

Izadi S and Salehi M. (2009). Evaluation of The Efficacy of Ribavirin Therapy on Survival of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Patients: A Case-Control Study. Jpn J Infect Dis., 62(1), 11-15.

Johnson, S., Henschke, N., Maayan, N., Mills, I., Buckley, B.S., Ka-kourou, A., and Marshall, R. (2018). Ribavirin for Treating Crimean Con-go Haemorrhagic Fever. Cochrane Database Syst. Rev., 6(6), CD012713. doi: 10.1002/14651858.CD012713.pub2.

Kocabaş, F., Aslan, G.S., Fluorometric CCHFV OTU Protease Assay with Potent Inhibitors. Virus Genes 2015; 51: 190–197.

Köksal, İ., Yılmaz, G., Aksoy, F., Aydın, H., Yavuz, I., İskender, S., Akçay, K., Erensoy, S., Ceylan, R., and Aydın, K. (2010). The Efficacy of Ribavirin in The Treatment of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever in Eastern Black Sea Region in Turkey. J Clin Virol, 47(1), 65-68.

Leblebicioğlu, H., Bodur, H., Dokuzoğuz, B., Elaldi, N., Güner, R., Köksal, İ., Kurt, H., and Şentürk, G.C. (2012). Case Management and Supportive Treatment for Patients with Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. Vector Borne Zoonotic Dis, 12(9), 805-811.

Mardani, M., Jahromi, M.K., Naieni, K.H., and Zeinali, M. (2003). The Efficacy of Oral Ribavirin in The Treatment of Crimean-Congo He-morrhagic Fever in Iran. Clin Infect Dis., 36(12), 1613-1618

McCormick, J.B., King, I.J., Webb, P.A., Scribner, C.L., Craven, R.B., Johnson, K.M., Elliott, L.H., and Belmont-Williams, R. (1986). Lassa fe-ver. Effective Therapy with Ribavirin. N Engl J Med., 314(1), 20-26.

Oestereich, L., Rieger, T., Neumann, M., Bernreuther, C., Lehmann, M., Krasemann, S., Wurr, S., Emmerich, P., de Lamballerie, X., Olschla-ger, S., and Gunther, S. (2014). Evaluation of Antiviral Efficacy of Ri-bavirin, Arbidol, and T-705 (favipiravir) in a Mouse Model for Crime-an-Congo Hemorrhagic Fever. PLoS Negl. Trop. Dis., 8, e2804

Emine TÜRKOĞLU

361

Özkurt, Z., Kiki, I., Erol, S., Erdem, F., Yılmaz, N., Parlak, M., Gün-doğdu, M., and Taşyaran, M.A. (2006). Crimean-Congo Hemorrhagic Fever in Eastern Turkey: Clinical Features, Risk Factors and Efficacy of Ribavirin Therapy. J Infect., 52(3), 207-215.

Paragas J., Whitehouse C.A., Endy T.P., and Bray M. (2004). A Simp-le Assay for Determining Antiviral Activity Against Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus. Antiviral Res., 62(1), 21-25.

Sharifi-Mood, B., Metanat, M., Ghorbani-Vaghei, A., Fayyaz-Jahani, F., and Akrami, E. (2009). The Outcome of Patients with Crimean-Con-go Hemorrhagic Fever in Zahedan, Southeast of Iran: A Comparative Study. Arch Iran Med., 12(2), 151-153.

Sidwell, R.W., and Smee, D.F. (2003). Viruses of The Bunya- and To-gaviridae Families: Potential as Bioterrorism Agents and Means of Cont-rol. Antiviral Res., 57(1-2), 101-111.

Scholte, F.E.M., Hua, B.L., Spengler, J.R., Dzimianski, J.V., Cole-man-McCray, J.D., Welch, S.R., McMullan, L.K., Nichol, S.T., Pegan, S.D., Spiropoulou, C.F., and Bergeron, E. (2009). Stable Occupancy of the Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus-Encoded Deubiquitinase Blocks Viral Infection. mBio 2, 10(4), e01065-19. https://doi.org/10.1128/mBio.01065-19

Tampere, M., Pettke, A., Salata, C., Wallner, O., Koolmeister, T., Ca-zares-Korner, A., Visnes, T., Hesselman, M.C., Kunold, E., Wiita, E., Kal-deren, C., Lightowler, M., Jemth, A.S., Lehtio, J., Rosenquist A., Warp-man-Berglund, U., Helleday, T., Mirazimi, A., Jafari, R., and Puumalai-nen, M.R. (2020). Novel Broad-Spectrum Antiviral Inhibitors Targeting Host Factors Essential for Replication of Pathogenic RNA Viruses. Viru-ses, 12, 1423.

Taşdelen Fışgın, N., Ergönül, Ö., Doğancı, L., and Tülek, N. (2009). The Role of Ribavirin in The Therapy of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever: Early Use Is Promising. Eur J Clin Microbiol Infect Dis., 28(8), 929-933

Tignor, G.H., and Hanham, C.A. (1993). Ribavirin Efficacy in An In-Vivo Model of Crimean-Congo hemorrhagic Fever Virus (CCHF) In-fection. Antiviral Res., 22(4), 309-325.


362

Watts, D.M., Ussery, M.A., Nash, D., and Peters, C.J. (1989). Inhibiti-on of Crimean Congo Hemorrhagic Fever Viral Infectivity Yields In-Vit-ro by Ribavirin. Am J Trop Med Hyg., 41(5), 581-585

Welch, S.R., Scholte, F.E.M., Flint, M.;,Chatterjee, P., Nichol, S.T., Bergeron, E., and Spiropoulou, C.F. (2017). Identification of 20 -deoxy-20 - fluorocytidine as A Potent Inhibitor of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus Replication Using A Recombinant Fluorescent Reporter Vi-rus. Antivir. Res,. 147, 91–99.

Zhang, W., Bailey-Elkin, B.A., Knaap, R.C.M., Khare, B., Dalebout, T.J., Johnson, G.G., van Kasteren, P.B., McLeish, N.J., Gu, J., He, W., Kikkert, M., Mark, B.L., and Sidhu, S.S. (2017). Potent and Selective In-hibition of Pathogenic Viruses by Engineered Ubiquitin Variants. PLoS Pathog., 13(5), e1006372. https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1006372

363

COVID-19’DA YENİDOĞANA YAKLAŞIM

Erhan ELMAOĞLU1, Melike YAVAŞ ÇELİK2

Öz: Çin’in Wuhan kentinde 2019 yılının aralık ayında meydana çıkan Covid-19 vakalarından 80 bin vakanın yaklaşık olarak 2 binin 18 yaş altında ve bunlarında 379 tanesinin bebek hasta olduğu tespit edilmiş-tir. Covid-19 viral enfeksiyonu yenidoğanlarda yetişkinlerde görülme oranından çok daha az oranda görüldüğü, bebeklerde yetişkinlerde görülen semptomlara göre daha hafif semptomların görülmesini bir-çok farklı kişi tarafından farklı görüş ile açıklanmaktadır. Değişik ya-şam şeklindeki etkenlere ek olarak (daha çok fiziksel aktivite, daha dikkatli bir şekilde beslenme, yetişkinler kadar çevre kirliliğine ve ak-ciğerlerin daha az karbonmonoksite maruz kalma) çocuklara Covid-19 enfeksiyonu bulaşırsa hastalığın daha ileriye gitmesini engelleyecek bazı üstünlüklere sahip oldukları bildirilmektedir. Covid-19 yenido-ğanlarda hiç belirti göstermeden gizli bir şekilde başlayıp o şekilde de devam edebilir. Pediatrik, yenidoğan ve erişkin hastalarda hasta-lığı tanımlama şekli aynıdır. Öykü alırken hastanın Covid-19 virüsü-nün yoğunluğun olduğu bölgelerde yaşaması veya o bölgeye seyahat öyküsünün olması dikkate alınmalıdır. Hastaya kesin tanı boğazdan sürüntü alınarak PCR testine bakılarak veya kanda Covid-19 nükleik asitlerinin bulunmasıyla konulmaktadır. Covid-19 virüsünün inkü-basyon süresi 1 ile 14 gün arasındadır. Eldeki bulunan kaynaklar göre doğum yapmaya yakın Covid-19 testi pozitif olan annelerden dünya-ya gelen yenidoğanların yaklaşık %2’sinde doğum olduktan sonraki 1 ve 4 gün içinde Covid-19 testlerinin pozitif olduğu belirtilmektedir.

1 Kilis 7 Aralık Universitesi, Yusuf Şerefoğlu Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Kilis, Türkiye. e-mail: [email protected] ORCİD ID: 0000-0002-4830-1625

2 Kilis 7 Aralık Universitesi, Yusuf Şerefoğlu Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Kilis, Türkiye. e-mail: [email protected] Orcid No: 0000-0002-1155-1022


364

Bazı Covid-19 pozitifliği olan annelerin amniyotik sıvısı, plasentası ve anne sütünde Covid-19 virüsüne rastlanılmamıştır. Prematüre doğan ile term doğan yenidoğanda belirti ve bulgular aynıdır. Bundan do-layı yaşam bulguları, solunum ve gastrointestinal sistemde meydana gelebilecek semptomlar nedeniyle dikkatli olunmalıdır. Yenidoğanda Covid-19 pozitif olan bebekte hipotermi, hipertemi ve normal şekilde ateş olabilir. Hastada solunumda zorlama olup interkostal solunum, dispne, solunumun durması, öksürük ve kalp atım hızında yükselme-ler olabileceği belirtilmiştir. Bunlardan başka iştahın olmaması, uyku hali, ishal ve karında şişlik gibi bulgulara da rastlanabileceği ifade edilmiştir. Bu belirti ve bulgular görülen yenidoğanlar semptomlar hafif ise gözlem ve izolasyon uygulanmalı fakat belirtiler şiddetli ise ve ilerlerse hastaya zarar verecek derecedeyse yenidoğan yoğun ba-kım yatırılıp tedavi ve bakımının yapılması gerektiği belirtilmektedir. Sonuç olarak Covid-19 virüs direk bulaşla bebeğe geçme olasılığının çok düşük ihtimali olduğu doğumdan sonra anne koruyucu önlemler alarak bebeği besler ve bakımını yaparsa bebeğe bulaşma ihtimali çok zayıftır. Covid-19 testi pozitif olan annelerin bebeğini gerekli önlemle-ri alarak emzirmeye devam etmelidir.Anahtar Kelimeler: Yenidoğan, Covid-19, Yenidoğana Yaklaşım

GİRİŞ

2019 yılının Aralık ayında Çin’in Wuhan kentinde tespit edilen Ko-ronavirüs (Covid-19) kısa zamanda bütün dünyaya yayılmış, ülkemizde ise Mart ayında ilk vaka tespit edilmiştir. Ocak 2020’de Dünya Sağlık Ör-gütü(DSÖ) ulusal halk için acil durum ilan edilmiş olup 11 Mart 2020’de ise DSÖ tarafından pandemi olarak ilan edilmiştir. Çin’den kaynaklanan Covid-19 salgını hızlı bir şekilde dünyaya yayılım göstermiş olup insan-ların sosyal medya, görsel ve yazılı iletişim araçlarıyla yapılan haber-lerde gerçekleşen bulaşma şekli ve meydana gelen ölümler, insanların karantinada yaşadıkları problemler ve Covid-19’un bulaşma korkusu kişilerde kaygı, stres ve psikolojik sorunlara neden olmuştur(Roy vd., 2020). Bütün dünyaya yayılan Covid-19 son yıllarda dünyanın başına gelebilecek en büyük felaketlerden biri olmuştur. Covid-19’un bütün yaş gruplarına bulaştığı açıklansa da hastalık yapma hızı ve öldürme hızı yaşlı popülasyonunu daha çok etkilediği görülmektedir. Fakat ne kadar yaşlı ve erişkinleri etkilediği söylense de çocuklarda, hatta bebeklerde

Erhan ELMAOĞLU, Melike YAVAŞ ÇELİK

365

bulaşın olduğuu bildiren olguların olduğu görülmektedir(Wu ve Mc-Googan., 2019:39-42). Çin’in Wuhan kentinde 2019 yılının aralık ayında meydana gelen Covid-19 vakalarından 80 bin vakanın yaklaşık olarak 2 binin 18 yaş altında ve bunlarında 379 tanesinin bebek hasta olduğu tes-pit edilmiştir(Rawat vd., 2020:45-49; Dong vd., 2020:1-10). Covid-19’un yetişkinlerde görülme oranından çok daha az oranda yenidoğan bebek-lerde görülmesi ve bebeklerde yetişkinlerde görülen semptomlara göre daha hafif semptomların oluşması bir çok farklı görüş tarafından açık-lanmaktadır(Rawat vd., 2020: 45-49). Bu görüşler şu şekildedir; çocukla-rın yetişkinlere göre daha sağlıklı akciğerlerinin olmasının yanında, Co-vid-19’un hücrelerin içine girmesini sağlayan anjiyotensin dönüştürü-cü enzim(ACE2) reseptörlerin yetişkinlerinkine göre daha olgunlaşmış olması, hücrelere bağlanma kabiliyetlerinin daha az olması, çocukların akciğerlerinde düşük düzeyde hasar almasında rol oynar. Fakat başka virüslerin daha çok bulaşması Covid-19 virüsüne karşı çapraz koruma sağlayabilir. Enfeksiyona ve dispneye sebep olan sıvının toplanması ile sonuçlanan sitokin fırtınası ya da inflamatuar yanıt sendromu erişkin-lerde çocuklara göre çok daha şiddetli bir şekilde seyretmektedir. Fakat çocuklarda yetişkinlerden daha çok etkili şekilde cevap veren T hücresi immün yanıtı, çocukları virüsten korumada etkili olan bir başka faktör olduğu ve yenidoğanları virüsten koruyan farklı bir mekanizmanın rol oynadığı düşünülmektedir. Covid-19 virüsünün yapısında bulunan OR-F1ab, ORF10 ile 0RF3a proteinleri, demirin porfini oluşturmak için ay-rıştırılması için 1-bin hemoglobin zincirindeki heme saldırdığı gösteril-miştir. Burada saldırıya geçen sistem yalnız hipoksinin oluşmasıyla he-moglobini düşürmekle yetinmeyip, normal metabolik sisteme de zarar verir. Fakat insan organizmasında hastalığa sebep olan normal sistemi de etkilediği düşünülmektedir. 0-28 günlük bebeklerde %80 gibi yük-sek oranda, alfa ve gama zincirinden meydana gelen α2γ2, içinde beta zinciri bulunmadığından dolayı Covid-19’a karşı koruma sağlayan fetal hemoglobin bulundurmaktadır. Bunların hepsi gösteriyor ki küçük ço-cuklarda Covid-19 ciddi sorunlar doğurmamaktadır. Ancak bazı olum-suz sonuçlara neden olan çocuk olgularının da olduğu unutulmamalıdır (Wenzhong ve Hualan., 2020).


366

Literatüre göre doğum yapmaya yakın Covid-19 testi pozitif olan annelerden dünyaya gelen yenidoğanların yaklaşık %2’sinde doğum olduktan sonraki 1 ve 4 gün içinde Covid-19 testlerinin pozitif olduğu belirtilmektedir. Yapılan çalışmalarda doğuma Covid-19 testi pozitif olarak giren annelerden dünyaya gelen yenidoğanlarda PCR testinin pozitifliği %0-6 arasında olduğu bildirilmiştir. Çalışmalarda rastlanan bulgulara göre annelerin doğun anına yakın zamanda Covid-19 testlerin pozitif olması, bebeklerin enfekte olma olasılığını artırdığı belirtilmek-tedir. Covid-19 testi pozitif olan ve doğuma girecek olan 923 kadının dahil olduğu CDC(Centers for Disease Control and Prevention) yaptığı araştırmada dünyaya gelen bebeklerin %2,6’sında PCR testinin pozitif olduğu bildirilmiştir. Yapılan diğer bir çalışmada doğum anından ön-ceki 14 gün için PCR testinin pozitif olduğunu bildiren annelerden dün-yaya gelen 328 bebek üzerinden yapılan çalışmada bebeklerin %4,3’nün PCR testinin pozitif olduğu sonuca varılmıştır. Doğum yapacak olan ka-dınların doğum öncesi PCR testinin pozitif olma zamanın, yenidoğanın enfekte olma olasılığını arttırdığı için bu sürenin önemli olduğunu söy-leyebiliriz. Covid-19’un yenidoğan bebeğe bulaşmasında doğum öncesi ve sonrasında işleme katılan ve müdahalelerde bulunan sağlık persone-linin, bebeğin ziyaretine gelenlerin, bebeğe bakım veren annenin aracı-lığı ile Covid-19’un bebeğe geçebileceği belirtilmektedir. Bundan dolayı hamilelik döneminde anneye bulaşmanın ve korunmanın yolları hak-kında detaylı bir eğitim verilmesi gerektiği önerilmektedir(1,2,3; Fan vd., 2020: 62-64; Puopolo vd., 2020:131-132;Zeng vd., 2020: 48-49).

Fan ve arkadaşları (2020) tarafından yapılan çalışmada, Covid-19 testi pozitif ve hamile olan iki anneden göbek kordon kanı, amniyotik sıvı, plasenta ve anne sütünü teste tabi tutulmuştur ve bu materyallerde Covid-19 virüsüne rastlanmamıştır. Dünyaya gelen birinci bebekte do-

1 Centers for Disease Control and Prevention. Evaluation and Management Considerations for Neonates At Risk for COVID- 19. https://www.cdc.gov/coronavirus/2020-ncov/hcp/caring- for-newborns.html.(E.T.11.05.2021)

2 World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID- 19): situation report 96-104. World Health Organization. 2020. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports,(E.T.15.04.2021).

3 SONPM National Registry for Surveillance and Epidemiology of Perinatal COVID-19 Infection: Section on Neonatal-Perinatal Medicine. American Academy of Pediatrics. 2020. https://my. visme.co/view/ojq9qq8e-npc-19-registry,(E.T.12.03.2021).


367

ğumu izleyen üçüncü günde hafif ateş yüksekliği ile lenfopeni görüldü-ğü ve bir gün sonra bebeğe çekilen tomografide her iki tarafta bulanıklık olduğu ancak sıvı birikmesinin olmadığı bildirilmiştir. Yenidoğan ser-visinde tedavi gören bebeğe verilen antibiyotik tedavisine yanıt alınmış olup doğumdan 8 gün sonra klinikten taburcu edildiği ifade edilmiştir. Dünyaya gelen diğer yenidoğanda hafif derecede zatüre ile lenfopeniye rastlandığı, hastaya verilen antibiyotikler sonucunda iyileşerek taburcu olduğu ve yapılan takipler sonucunda anne sütünde Covid-19 virüsü-nün bulunmadığı belirtilmiştir. Çalışmayı yapan kişiler bu iki bebekte olduğu gibi Covid-19’un dikey bulaşma riskinin olduğunu belirtmişler-dir (Fan vd., 2020b). Çin’de Zhu ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada Covid-19 testi pozitif olan 9 anneden dünyaya gelen bebeğin, Covid-19 virüsünün anneden bebeğe dikey bulaşma olmayacağı bilgisi-ni destekleyen, dünyaya gelen bebeklerden boğazdan alınan sürüntüden yapılan PCR testinin negatif olduğu bulunmuştur. Ayrıca, çalışmada ör-neklem sayısının az olması ve dikey bulaşmanın olmadığının kesinlik kazanması için daha fazla örneklemde ve daha çok çalışmanın yapılması gerektiği belirtilmiştir. Çalışmada yer alan bebeklerden 6 tanesinde fetal distress sendromunun olduğu ve bunun da Covid-19 ile ilişkili olabi-leceği belirtilmiştir. Bu nedenden dolayı kadın doğum uzmanları PCR testi pozitif olan annenin doğumunda doğum odasında yenidoğan uz-manın bulunması gerektiğini belirtmişlerdir(Zhu vd., 2019:27-33). Çinin Wuhan kentinde Covid-19 pozitif olan annelerden doğan iki bebeğin negatif olduğu ama bir bebeğin doğumdan 30 saat sonra PCR testinin pozitif olduğu ve klinik belirtilerinde yaşam bulguları stabil olup ateş, öksürük olmadığı ancak dispne ile radyolojik ve karaciğer testlerinde Covid-19 bulgularının olduğu belirtilmiştir (Schwartz., 2020:99-05).

Covid-19’da Doğum

Normal doğum haftası gelmemiş, Covid-19 testi pozitif olup önemli bir semptomu olmayan hamilelerde acil doğum gerekmeyip normal do-ğum haftasında doğum yapması önerilir. Hamilelerde Covid-19 testinin negatif olması ile karantina süresinin tamamlanmasından sonra virüsün bebeğe bulaşma ihtimalinin az olduğu tahmin edilmektedir. Bu gebeler-de normal seyir devam ederken preeklampsiyi ve fetal distress sendro-


368

munu tetikleyecek belirtiler görülmeye başlanıldığında bu problemler dikkate alınarak erken doğum yaptırılır. Ciddi semptomların görüldü-ğü gebelerde durumu değerlendirmek için çok fazla kriter göz önünde bulundurulmalıdır. Bu tür gebelerin doğum eyleminin gerçeklemesi ile iyileşmesi pozitif bir etken iken, akut enfeksiyonun bebeğe bulaşma ih-timali ise önemli diğer bir etkendir. Diğer taraftan anne tarafından üre-tilen antikor nedeniyle yendioğanda pasif bir bağışıklık gelişmesi için belli bir sürenin geçmesi gerekmektedir, erken doğum olduğunda bu bağışıklığın olmayacağı tahmin edilmektedir. Ayrıca gebe olduğundan dolayı oksijen ihtiyacının fazla olması ile akciğer rezidüel kapasitesinde meydana gelen azalma, pnömoni tablosunun oluşması gebenin hastalık tablosunun daha da ciddileştirebilmektedir. Son trimesterde olanlar, ço-ğul gebeliklerde, ağır polihidramniosda, ile ileri derecede uterus distan-siyonu gebenin solunumunu sıkıntıya sokabilir. Ciddi solunum sıkıntısı yaşayan fakat entübasyon endikasyonu olmayan gebelerde başka risk yok ise bebeğin zarar görme ihtimali olsa da eğer imkan varsa doğu-mu en az 32 veya 34. Haftaya kadar bekletilmesi gerektiğini önerenler çoğunluktadır. Fakat gebenin akciğer bulgularının kötüye doğru gidip bebeğe zarar verip bebeği ciddi hipoksiye koyacaksa biran önce doğu-mun yaptırılması daha uygun olacağı yönünde görüşler bildirilmiştir. Covid-19 testi pozitif olup hayati tehdit edep bulguları bulunup entübe edilen gebelerde doğumun belli bir zamanda yaptırılması çok zor bir ihtimaldir. Covid-19 testinin pozitif olup gebeliğin 32 ile 34 ‘cü hafta-sına kadar bekletilmesi konusunda çok farklı görüşler bulunsa da 32. Haftaya kadar bekletilmesi konusunda çok daha fazla görüş mevcuttur. Covid-19 testi pozitif olan anneden dünyaya gelen bebeğin anne karnın-dayken geçirdikleri düşünülerek bebeğin uzmanlar tarafından çok sıkı bir şekilde takip edilmesi ile meydana çıkabilecek komplikasyonların önüne geçilebileceği düşünülmektedir (1,2,3).

1 https://www.acog.org/patient-resources/faqs/pregnancy/coronavirus-pregnancy-and-breastfeeding, (E.T.01 06.2021).

2 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guidance.html, (E.T.02.05. 2021).

3 https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-pregnancy-issues (E.T.08.04.2021).


369

Yenidoğan Döneminde Klinik Belirti ve Bulgular

Covid-19 yenidoğanlarda hiç belirti göstermeden gizli bir şekil-de başlayıp o şekilde devam edebilir. Pediatrik, yenidoğan ve erişkin hastalarda hastalığı tanımlama şekli aynıdır. Öykü alırken hastanın Co-vid-19 virüsünün yoğunluğun olduğu bölgelerde yaşaması veya o böl-geye seyahat öyküsünün olması dikkate alınmalıdır. Hastaya kesin tanı boğazdan sürüntü alınarak PCR testine veya kanda Covid-19 nükleik asitlerinin bulunmasıyla konulmaktadır 1. Covid-19 virüsünün inkübas-yon süresi 1 ile 14 gün arasındadır (Lu ve Shi., 2020: 64-67). Covid-19 virüsü pediatri ile yenidoğanda hiç belirti göstermeden ilerleyebildiği gibi hayati risk oluşturabilecek şekilde solunum sıkıntı gibi farklı şekil-de ciddi klinik bulgulara yol açabildiği belirtilmiştir. Belirti ve bulgular prematüre olan yenidoğanda aynıdır. Bundan dolayı yaşam bulguları, solunum ve gastrointestinal sistemde meydana gelebilecek semptom-lar nedeniyle dikkatli olunmalıdır. Yenidoğanda Covid-19 pozitif olan bebekte hipotermi, hipertemi ve normal şekilde ateş olabilir. Hastada solunumda zorlama olup interkostal solunum, dispne, solunumun dur-ması, öksürük ve kalp atım hızında yükselmeler olabileceği belirtilmiş-tir. Bunlardan başka iştahın olmaması, uyku hali, ishal ve karında şişlik gibi bulgulara da rastlanabileceği ifade edilmiştir (Laishuan vd., 2020). Pediatride en fazla görülen klinik bulgu hipertermi, halsizlik, kuru ök-sürük ile yorgunluk olduğu belirtilmektedir(Kamali vd.,2020). İran’da 2020 yılında 15 günlük bir yenidoğanda Covid-19 testinin pozitif olduğu ve bebekte hipertermi, düzensiz solunum, terleme, burun akıntısı, öksü-rük gibi bulguların görüldüğü fakat gastrointestinal sistemde herhangi bir problem olmadığı belirtilmiştir. Bebek yenidoğan yoğun bakım kli-niğine yatışı yapılan hastanın ebeveynlerininde kısa bir süre önce terle-me, öksürük ile ateşin görülmesi üzerine Covid-19 testi yaptırdıkları ve testin pozitif olduğunu belirtmişlerdir. Bebeğe aile bireylerinden temas yoluyla Covid-19’un bulaştığı tahmin edilmektedir. Yenidoğan kliniğin-de tedavi altına alınan bebek 6 gün içinde sağlığına kavuşarak taburcu edildiği belirtilmiştir (Cao vd., 2020).


370

Tablo 1. Çocuklarda Covid-19 Belirti ve Bulgular (Cao vd., 2020)

1 Semptom göster-meyenler

-PCR testi pozitif olan ancak çocukta klinik, laboratuvar ve radyolojik tetkiklerde herhangi bir belirtinin olmaması durumudur.

2 Sadece Ust solu-num yolu semp-tomları olanlar

-Burun akıntısı, yorgunluk, hipertermi, kas ağrısı, öksürük, baş ağrısı bulguları olup pnömoni ya da sepsis semptomları olmayan olgulardır.

3 Hafif derecede pnomönisi olan-lar:

-Ateşleri olabilir ya da olmayabilir, röntgen gö-rüntüsünde hafif düzeyde bulgular görüntülenir fakat bu bulgular ileri düzeyde değildir

4 İleri düzeyde pnomönisi olan-lar

Aşağıda belirtilen bulgulardan herhangi bir tanesi mevcutsa bu tanının konulması için yeterlidir

- Solunum hızının normalden yüksek olması 1 yaştan küçük olanlarda dakikada 70 ve üzerinde olması - Oksijen saturasyon düzeyinin % 92’den daha düşük olması - Kendi solunumu yetmeyip solunum desteği alması durumudur.

Yenidoğanlarda Tanı Testleri

Yenidoğanlarda Covid-19 tanısı almış kişilerle temas, Covid-19 olan bölgelerde seyahat öyküsünün bulunması ile laboratuvar testlerine ba-kılmaktadır (Lu ve Shi, 2020). Yenidoğanlarda respiratuvar distresin çok farklı sebeplerden meydana geldiği bilinmektedir. Bundan dolayı yenidoğana yatırılan bütün respiratuvar distres olgularına PCR testinin yapılması, testin doğru kullanılmamasına ek bir maliyet ve iş gücü oluş-turabilir. Ancak, ebeveynlerinde Covid-19 pozitifliği olması durumun-da yenidoğandaki belirtilere bakılmaksızın ya da Covid-19 testi pozi-tif olan kişilerin bulunduğu ortamda bulunan yenidoğanların hepsine PCR testi uygulanmalıdır (De Luca,2020). Covid-19 için virüs gen ya da nükleik asit testlerine bakılmaktadır (Lu ve Shi., 2020). Yenidoğana üst solunum yolunda (nazofaringeal ve orofaringeal), alt solunum yolunda (endotrakeal aspirat veya bronkoalveoler lavaj), kan ve dışkıda yapılan testler ile Covid-19 tanısı konulabilir (Laishuan vd., 2020). Şuanda en


371

çok ağız ve burundan sürüntü alınarak bakılan işlem kullanılmaktadır. Fakat bu yöntemle Covid-19 virüsü pozitif test bulma oranın %50’den daha düşük olduğu bilinmektedir (Lu ve Shi, 2020). Plasentadan geçiş ile tanı konulan bebekte SARS-CoV-2 lg G ve lg M gereken düzeyden daha yüksek iken 5 defa burun ve ağızdan alına sürüntü ile bakılan PCR testinin negatif olduğu belirtilmiştir (Dong vd., 2020). Plesanta ile di-key geçiş için örnek doğum anından hemen sonra alınmalıdır. Doğum anından hemen alınan örnekte SARS-CoV-2 RNA için negatif iken fa-kat yenidoğanda IgM ve IgG antikorları pozitif ise bebekte IgG antikor takibinin yapılması gerekmektedir. Yenidoğandan alınan antikorlardan IgG 6 ay içinde pozitiften negatife dönerse annenin gebelikte enfeksiyon geçirme olasılığı elenebilir. Fakat yenidoğandaki antikorlar 18 ay yada daha ileri yaşa kadar devam ederse, konjenital enfeksiyon tanısı üze-rinde durulabilir. Ancak, yenidoğan döneminde enfeksiyon geçirmediği belirtilmelidir (Wang vd., 2020).

Yenidoğanda Covid-19 Tedavisi

Covid-19 enfeksiyonunu kontrol altına almak için erken izolasyon ile tanı koymak çok büyük önem taşımaktadır. Yenidoğanın PCR testi-nin pozitif olması durumunda bebek izole edilerek PCR testi yapılmalı-dır. Yenidoğan bebekte Covid-19 testi pozitif olan bebek karantina ser-visine, şartlar uygunsa negatif basınçlı izolasyon odalarına alınmalıdır. Buradaki amaç içerideki Covid-19’un negatif basınçla içeride tutulması odanın kapısı açıldığı zaman dışarıya geçişinin önlenmesidir. Bu odala-ra hem temas hem damlacık izolasyonu uygulanmaktadır. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde tedavi görmesi gereken Covid-19 şüphesi olan hastaya tam donanımlı kişisel koruyucu ekipman (KKE) ile sağlık pro-fesyonelleri tarafından tedavi ve bakım yapılmalıdır (De Luca., 2020).

Yenidoğan ile Annenin Aynı Odada Kalması(Rooming-İn)

Covid-19 testi pozitif olan gebenin doğacak olan yenidoğana geç-me olasılığının çok düşük olduğu, gerekli önlemler alındığında bulaşma ihtimali çok düşük oranda olması, anne ve bebek ayrıldığında mater-nal bağlanmayı ve anne sütünü olumsuz etkilemesi, virüs bulaşmayan


372

yenidoğanların boş yere yatak işgal ederek iş yükünü artırdığı, anne ve bebekte herhangi bir sağlık problemi yoksa anne ve bebek birlikte takip edilmelidir.

Yapılan çalışmalar sonucunda ‘’bebek-anne yatışı ‘’ aşağıda belirti-len şekilde yapılmalıdır;

• COVID-19 tanısı almış veya şüphesi bulunan annenin klinik du-rumu stabilse ve bebeğin sağlık durumu uygunsa anne ve bebek aynı odada kalabilir. Anne ve bebek arası mesafenin en az 180 cm olması önerilir.

• Anne bebeğini emzirmesi, beslemesi veya bakımı esnasında mas-ke takmalı ve uygun el hijyenini sağlamalıdır.

• Bebeğin küvözde bulunması damlacık yoluyla olabilecek bulaşı önleyebilir. Ancak kuvözdeki bebeğin kuvözden düşmesini ön-leyecek şekilde kapaklar kapalı tutulmalı ve diğer önlemler alın-malıdır ve anneye de bu önlemler anlatılmalıdır.

• Bu odalarda görev yapan sağlık çalışanları kendilerine bulaşı ön-lemek için cerrahi maske, önlük, eldiven ve göz koruyucu siper veya gözlük kullanmalıdır. Annede COVID-19 tanısı kesin ise sağlık çalışanları N-95 maske kullanmalıdır.

• Annenin klinik durumu uygun değilse veya bebeğe bakacak temas-sız bir aile yakını yoksa bebeğin geçici olarak ayrılması önerilebilir. Bu durumda bebek diğer bebeklerden ayrı bir alanda takip edilir, bakımı veren sağlık personeli eldiven, maske, önlük ve koruyucu gözlük kullanır(1, 2, Gupta ve ark., 2020; Kest ve ark., 2020).

Yenidoğan Döneminde Taburculuk Kriterleri

Düşük düzeyde enfekte olan yenidoğan bebeğin klinikten taburcu olması için 3 günden fazladır ateşinin olmaması, bulguların bulunma-ması ile ağız ve burundan alınan sürüntü ile yapılan PCR testinin 24 saat

1 Wyckoff AS. AAP updates guidance on newborns whose mothers have suspected or confirmed COVID-19, https://www.aappublications.org/news/2020/05/21/covid19newborn052120,(E.T.01. 05. 2021).

2 FAQ: Management of infants born to mothers with suspected or confirmed Covid-19. https://www.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/faqs-management-of-infants-born-to-covid-19-mothers/AAP, (E.T. 19.07.2021).


373

arayla en az 2 defa negatif olması gerekmektedir. Ağır enfeksiyon bul-guları ile radyolojik tetkiklerde bulguların iyileştiğinden emin olunması gerekmektedir (Laishuan vd., 2020).

Bulaşma Riskini En Aza İndirmek İçin Önlemler

Dünyaya yeni gelen bebekle PCR testi pozitif veya şüphesi olan anne ile aynı odada kalırsa yenidoğan bulaşma ihtimalini en düşük se-viyede tutabilmek için aşağıdaki önlemlerin alınması gerekmektedir. Anne bebeğine dokunmadan önce maske takıp, el ve vucüt hijyenini sağlamalıdır. Bebeklik döneminden 2 yaşına kadar maske, plastik si-perlikler ve benzeri koruma ekipmanları önerilmemektedir. Bebek ile anne arasındaki fiziksel mesafe an 180 cm olarak ayarlaması şartlar uy-gunsa bebek bir kuvöz içerinde yerleştirilmesi daha güvenli olmakta-dır. İmkanlar dahilinde izolasyon önlemleri alınmalı(maske, el ve çevre hijyeni) bakım veren kişide enfekte olması durumunda hastalığın ağır geçmesine yol açan bir sağlık durumunun bulunmamasıdır. PCR testi pozitif olan anneden doğan bebeklerde cilt yüzeyinde virüsün bulunma ihtimali değerlendirilerek doğumdan sonra banyo yaptırılması sağlan-malıdır. Doğum gerçekleştikten hemen sonra emzirmenin, antikorlar ile immünolojik faktörlerin direk olarak bebeğe taşınması çok büyük olumlu yarar sağlar. Doğumdan sonraki ilk günlerde kolostrum bebeği enfeksiyonlardan koruyan yüksek oranda immünoglobulin, sitokin ve bağışıklık hücreleri içermektedir. SARS enfeksiyonunu atlatan kişilerin kanında immunoglobulin IgM antikorları 3 ile 6 gün, IgG immunoglo-bulin antikorları 8 günden sonra tespit edilmeye başlanılmıştır. Bundan dolayı annede Covid-19 antikorları plasentayla dikey geçiş yaparak be-bekte hastalığa karşı antikor oluşmasını sağlayarak bağışıklık oluştura-rak hastalığın daha düşük şekilde atlatılması sağlanmalıdır (Grabarics vd.,2017; Munblit vd., 2017; 2). Anne sütü özellikle plesanta ile geçişi ol-mayan IgA izotip antikorları, sitokinler, oligosakkaritleride içeren hüc-renin virüsün geçişini engelleyen diğer biyoaktifleride içerisinde barın-dırmaktadır (Davanzo., 2019; 1,3)Hem normal doğum hem de sezeryanla

3 AAFP Statement on Breastfeeding and COVID-19. The American Academy of Family Physicians. 2020. https://www.aafp. org/about/policies/all/breastfeeding-covid19.html, (E.T.02.07.2021).


374

yapılan doğum sonucunda bebek ile annenin durumu iyi ise yenidoğan temel bakımı hemen yapılabilir. Hastane personeli enfeksiyon kontrol komitesini belirlemiş olduğu önlemler alınarak, annenin sağlık durumu iyi ise bebeğe bakım vermeye devam eder, bebeği ile bağ kurar ve bebe-ğinin emzirmesi için gerekli şartlar sağlanmalıdır. Çevredeki yüzeyler sık sık temizlenmeli ve aile üyeleriyle temas genellikle bir kişi ile olma-lıdır. Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebekler emzirilemiyorlarsa anne sütü her 2-3 saatte bir sağılmalı ve ulusal politikalara uygun ola-rak bardak, kaşık veya nazogastrik tüp ile beslenmelidir. (3,4,1; Munblit., 2020; Yeo vd., 2020).

Psikolojik Destek

Covid-19 virüsüne yönelik belirti ve bulguları olan bebeklerin daha profesyonel tedavi edilmek üzere yenidoğan yoğun bakım kliniğine yatışı yapılır. Yenidoğan yoğun bakım kliniğine yatırıldığından dolayı annenin psikolojik olarak bazı sorunları olabilir. Anne stres, endişe ve anksiyete gibi problemler yaşayabilir. Bu gibi problemlerden dolayı has-tanenin sosyal hizmet ve psikoloji bölümlerinden yardım alması faydalı olacaktır. Covid-19 şüphesiyle yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatırıl-dığı için birimde çalışan sağlık profesyonellerinde stres yaşayacaklardır. Yoğun bakımda çalışma şartlarının ağır olması, hastalarının kliniğin ağır olması, malzeme yetersizliği ile diğer yaşanacak problemlerde stresin daha da artmasına neden olacaktır. Pandemi döneminde sağlık pro-fesyonellerin psikolojilerinin iyileştirilmesi için gerekenlerin yapılması önem arz etmektedir (Ovalı., 2020)

Yenidoğanın Transportu

Covid-19 testi pozitif olan ya da şüpheli olan yenidoğan için belir-lenmiş ambulans ile taşınabilir kuvöz ile hastanın nakli yapılmalıdır. Bebeğin başka yere nakli için kullanılacak ambulansta solunum cihazı ile gerekli olan bütün ilaçlar, bulaşa karşı özel tasarlanmış ekip ve ekip-manlar kullanılmalıdır. Kişisel koruyucu ekipmanlar, el antiseptikleri barındırmalıdır. Bebeğin naklinden önce ve sonra bütün ekip ve ekip-

1 https://data.unicef.org/topic/maternal-health/covid-19,(E.T.12.05.2021)


375

manlar dezenfeksiyondan geçirilmelidir ve tüm personellerin koruyucu elbiseleri temin edilmelidir (Wang vd., 2020).

Türk Neonatoloji Derneğinin Yenidoğan Transportu İçin Önerileri;2

• Riskli olan ve COVID-19 durumu bilinmeyen olgular şüpheli vaka gibi kabul edilmelidir.

• Transport sırasında olası bulaşın en aza indirilmesi için hastanın kliniğinden bağımsız olarak transportta bulunan tüm sağlık perso-nelinin cerrahi maske takması ve el hijyeni sağlaması önemlidir.

• Doğumhanede ve hastane içi transportlarda (BT, MR, vb.) şüphe-li/kesin olgular için ayrı bir transport kuvözü kullanılmalıdır.

• Dış merkeze transport gerektiği durumlarda, 112 bilgilendirile-rek bir ambulans sağlanmalı ve transfer sonrası ambulans dezen-fekte edilmelidir.

• Non-invaziv ventilasyon sırasında virüsün aerosol olarak yayı-lım riski daha fazla olduğu için mümkünse non-invaziv mekanik ventilasyon ventilatör ve kapalı sistem devre ve filtreler kullanı-larak gerçekleştirilmelidir. Yüksek akım sistem yerine ventilatör ile uygulanan CPAP uygulaması ile optimal PEEP sağlanırken, virüsün havayolu ile yayılımı daha az olacaktır.

• Aerosol yayılımını önlemek için mümkünse kaflı tüp ile entübas-yon tercih edilmelidir.

• Entübe transfer edilen bebeklerde ventilatörün hem ekspiratuvar hem de inspiratuvar devresinde bakteriyel/viral HEPA filtreler kullanılmalıdır.

• Hastane içi transferde kullanılan transport küvözü ile kullanılan tıbbi cihazlar, koruyucu ekipmanlar giyinmiş ve eğitimli temizlik personeli tarafından hastane enfeksiyon kontrol komitesi tara-fından belirlenen temizlik prosedürü doğrultusunda, özel olarak ayrılmış farklı bir alanda temizlenir.

• Temizlik sonrası atık maddeler çift torbalı tıbbi atık çöp kovasına atılır.

2 https://www.neonatology.org.tr/media/2021/01/YENI%CC%87-KAPAK-V3-2. TASARIM_merged. pdf,(07.07.2021)


376

Yenidoğan Bebeğin Yönetimi

Yenidoğan hastanın solunumu, dolaşımı normal değerler arasında tutulmasının yanında gerektiğinde kan numuneleri alınarak kan de-ğerleri ve ihtiyaç halinde hastaya solunum takviyesi verilebilmelidir. Annesinin Covid-19 testinin pozitif veya şüpheli olması nedeniyle ya da bebeğin PCR testinin pozitif olması ya da şüpheli olması nedeniyle yenidoğan kliniğine yatırılan hastaya tek kişilik şartlar uygunsa negatif basınçlı izolasyon odasında 14 günden az olmamak koşuluyla izole edi-lerek tedavi ve bakım verilmelidir. İzole edildiği süre içerisinde hastada bulgular meydana gelip durumu ağırlaşırsa daha üst basamak bir has-taya uygun şartlarda transferi sağlanmalı ya da tedavisi ona göre ayar-lanmalıdır. Hasta ilk yatırıldığında normal odada yenidoğanlar aynı odada kalmışsa diğer hastalarda 14 gün boyunca karantinaya alınmalı ve izole edilmelidir (Cai vd., 2020). Yenidoğan hastaya uygulanacak te-davi, semptomların, ortaya çıkan komplikasyonların giderilmesine yö-nelik yapılmaktadır. Covid-19 virüsüne karşı yapılan antiviral tedavinin etkinliğinde kesinlik yoktur. Yenidoğan hastalarından solunum yeter-sizliği ileri derecede olanlara en yüksek dozdan surfaktan, nitrik oksit ya da yüksek frekanslı ventilasyon uygulanabilir. Kliniği ağır olan has-talara sürekli renal replasman tedavisi ya da Ekstrakorporal Membran Oksijenasyonu(ECMO) uygulanabilir. Yatırılan tüm hastalara antibiyo-tik tedavisi verilmemeli fakat sekonder bir bakteriyel enfeksiyon olması halinde verilebilir. Covid-19 tedavisinde gamma globülin, hormonal ya da interferon tedavisinin yapılmasına dair bilgi mevcut değildir.1 2020 yılının mart ayında Sağlık bakanlığı tarafından yayınlanan tedavi reh-berinde belirtilen oseltamivir, lopinavir, ribavirin, hidroksiklorokin ile azitromisin ilaçları kullanılmalıdır.2

Anne Sütü

Anne sütünün içerisinde bulunan koruyucu immunglobulinler ile farklı biyoaktif moleküller bebeği viral hastalıklara karşı koruma sağ-

1 T.C. Sağlık Bakanlığı COVID-19 Cocuk Hasta yönetimi ve Tedavisi,(E.T.01.07.2021).2 Academyof Breastfeeding Medicine Statement on coronavirus 2019 (COVID-19). Academy

of Breast feding Medicine. Erişim: https://www.bfmed.org/abmstatemnt- coronavirus, (E.T.20.03.2021).


377

lamaktadır. Anne sütü ile beslenen yenidoğanlara annede bulunan Covid-19 antikorları bebeğe geçebilir fakat literatürde kesin bir bilgi mevcut değildir. Annenin Covid-19 testi negatif çıktığında annenin em-zirmede herhangi bir problem olmadığı belirtilmiştir. Aksini söyleyen herhangi bir bilgiye rastlanılmadığı belirtilmiştir (3, Gökçay ve Keskin-demirci., 2020). Covid-19 testi pozitif veya şüphesi bulunan annelerin bebeklerini emzirme halinde damlacık yoluyla Covid-19 virüsünün be-beğe bulaşabileceği dikkate alınmalıdır. Covid-19 virüsünün çocuğa bu-laşmasını önlemek için anne emzirmeye başlamadan önce 20 sn detaylı el yıkaması, emzirme sırasında maske kullanması, ellerin kurulanması için tek kullanımlık malzeme kullanması, takı kullanmaması, içinde bu-lunduğu ortamın sık aralıklarla havalandırılması, giyecekleri elbisele-ri ise 60 ile 90 derece arası sıcaklıkta yıkaması gerekmektedir. Emziren anne hastalık döneminde daha düzenli beslenmeli, yeterli uyumalı ve gerekli olan sıvı alımına dikkat etmesi gerekmektedir. Emzirme dışında annenin bebeğe çok yaklaşması, öpmesine ve sarılmasına dikkat etmesi gerekmektedir. Anne ile bebek aynı ortamda kalması gerekiyorsa bebe-ğin yatağı ile annenin yatağı arasında en az 2 metre olarak ayarlanması gerekmektedir (Cai vd., 2020)

İzolasyon

Bebeğin doğumunda görev alacak sağlık profesyonelleri kişisel ko-ruyucu ekipmanları giymeli, şartlar uygunsa negatif basınçlı özel izolas-yon doğum salonunda gerçekleştirilmelidir. Doğum sonrasında bebeğin ihtiyacı olabilme ihtimali düşünülerek yenidoğan servisinde geçişi ba-kım ve tedavinin pandemi koşullara uygun olarak yapılabilmesi şeklin-de düzenlenmelidir. Doğacak bebeğin hangi bölüme nakli yapılacağı en baştan ayarlanmalıdır. İzolasyon alanına her girip çıkıldığında koruyucu ekipmanın uzaklaştırılması için gerekli olan önlemlerin alınmasına dik-kat edilmelidir 3. Yenidoğan bebekte PCR pozitif veya enfekte şüphesi varsa yenidoğan yoğun bakım kliniğinde tedavi ve takibi yapılmalıdır.

3 Kraliyet Kadın Doğum ve Jinekologlar Koleji, Kraliyet Ebeler Koleji, Kraliyet Pediatri ve Çocuk Sağlığı Koleji, Halk Sağlığı İngiltere ve Sağlık Koruma İskoçya. Gebelikte Coronavirus (COVID-19) enfeksiyonu. Sağlık uzmanları için bilgiler Sürüm 10.1. 2020. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-06-18-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy.pdf adresinde mevcuttur,(E.T.02.08.2021)


378

Fakat enfekte şüphesi olan ya da PCR testi pozitif olan hastalarla ayrı odalara yatırılmalıdır. Şüpheli ya da PCR testi pozitif olan yenidoğan-lar için açık yatak değil de kuvözün içinde takip edilmesi daha sağlıklı olacaktır. Şüpheli veya kesin tanılı bebekler kuvöz içinde takip edilir, açık yatak önerilmez. Hastanın tedavisinde veya bakımda kullanılan tıb-bi aletler hastaya özel olmalıdır. Böyle yenidoğan hastalarında normal önlemlerin yanında ek önlemlere de başvurulmalıdır. Normal önlem-ler çevre hijyeni, el yıkama, maske, gözlük, siperlik, ortamın havalan-dırılması, tıbbi aletlerin temizliği ve dezenfeksiyonu, her hastaya özgü ekipman ve koruyucu ekipmanlar, aile ziyaretlerinin kısıtlanması, giriş çıkışların kısıtlanması ile ortamın sık aralıklarla dezekfeksiyonu sağlan-malıdır. Pandemi döneminde sağlık ve risk altındaki yenidoğanlar ile annelerini korumaya çok özen gösterilmelidir. Böyle durumlarda em-zirmeye devam edilmeli, anne ile bebeği ayırmamaya, ten tene temasın devam edilmesinin sürdürülebilmesi için gerekli tedbirlerin alınmasına özen gösterilmelidir. Normallik sağlanırken bile mümkün olabildiği ka-darıyla enfeksiyon kontrol komitesini önerilerine dikkate alınarak ya-pılmalıdır. Pandemi döneminde anne enfekte veya şüpheliyse emzirme esnasında mutlaka maske takılmasının gerektiği ve maske taktırılarak emzirilme yaptırılmalıdır. Doğum yapan anne emzirme yapamayacak kadar yorgun, halsiz ve hastaysa sütün sağılması sağlanmalı sağlıklı ebeveyn tarafından beslenme sağlanmalıdır. Anne sütünün viral hasta-lıklara karşı koruyuculu bilinmekte olup, yapılan çalışmalarla anne sütü ile dikey geçiş olmadığı belirtilmiştir bundan dolayı emzirmeye devam etmesi virüsün bulaşmasından daha ağır bastığı belirtilmiştir. 1

Süt Bankası

Pandemi döneminde Avusturalya’da yapılan çalışmada bebeklerin beslenme sıkıntısı olabileceği düşüncesi ile süt bankasının önemini daha da artırmıştır. Acil durumlarda anne sütünün erişime hazır olması ge-rektiği ve anne sütünün virüse karşı koruyucu olduğu için bebeklerin hayatta kalmasında büyük rol oynadığını belirtmişlerdir (Smith ve Iella-

1 Union of European Neonatal and Perinatal Societies. Breastfeeding and SARS-CoV İnfection. 28 February 2020 https://www.uenps.eu/2020/03/16/sars-cov-2- infection-sin-recommendations-endorsed-by-uenps, (E.T.24.03.2021)


379

mo., 2020). Avusturalya’daki anne sütü bankasının müdürü Richard Ba-nati insan sütünün acil durumlar için depo edilmesi hatta dondurularak saklanması gerektiğini belirtmiştir. Düzenli emzirmenin yanı sıra anne-lerin başka bebekler için süt donörü olabileceği sisteminin sağlanması ve buna yönelik politikaların geliştirilmesi gerektiğini belirtmiştir. Pan-demi döneminde emzirme ile anne sütünün önemi daha da artmıştır. 2

Atıkların Uzaklaştırılması ve Dezenfekte Edilmesi

PCR testi pozitif olan hasta ile şüpheli hastadan çıkan malzemeler 10 dk klorlu çözelti içinde bekletilerek çift katlı tıbbi atık poşetine konula-rak uzaklaştırılır. Hastanın kullandığı nevresim, yastık, çarşaf gibi mal-zemeler 10 dk klorlu çözeltinin içine konularak sonra tıbbi atığa atılır.

Covid-19 Döneminde Yenidoğan Sarılığı

Pandemi döneminde izolasyondan dolayı evlerinden dışarı çıka-mayan ailelerin bebeklerinin sarılık kontrolleri problem olabilmektedir. Yapılan bir araştırmaya göre hastanın eve gönderilmeden önce saatlik yapılan biliribün grafiğine göre risk oranı belirlenip aileye bilirubün kartı teslim edilmektedir. Ebeveynlerin hangi aralıklarda takip edilmesi gerektiği öğretildikten sonra akıllı telefon ile fotoğrafı çekilip hastaneye iletilmesi istenmekte böylece kısa zamanda transkutan yöntemiyle bili-rubin ölçümü yapılmaktadır. Yapılan ölçüm sonucuna göre doktor aile-lerin neler yapması gerektiğini aileye iletmektedir (Moon., 2020).

Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Hastaya Yaklaşım

-Covid-19 şüphesi olan hastanın yatışını, transportunu ve bakımını öncede oluşturulan ekip(Sorumlu doktor ile hemşire) tarafından koordi-neli bir şekilde yürütülmelidir.

2 Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG), Coronavirus Disease (COVID- 19) in Pregnancy. A Guide for Resource-limited Environments, The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists, https://ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG-MEDIA/Women’s%20Health/Global%20Health/RANZCOG-COVID-19-Guide-for-Resource-limited-Environments.pdf 2020, (E.T.27.04.2021).


380

-Hastanenin imkanı varsa yenidoğan tıbbi açıdan tam donanımlı izolasyonda odasında takibi yapılır. Yenidoğan diğer hastalardan ayrı hepafiltreli izolasyon odasına veya negatif basınç olan izolasyon odasına alınarak takibi yapılmalı ve hastaya bakım verecek olan sağlık personeli uygun olan kişisel koruyucu önlemleri almalıdır.

-Unitede bulunan uygun izolasyon odaları boş değilse uygun olan odaların birine Covid-19 testi pozitif veya şüpheli hastaların yatırılması için ayrılmalı. Hastaların yattığı küvözler arasında en az 180 cm aralığın olması önerilir.

-Covid-19 testi pozitif olan anne ile aynı ortamda kalan yenidoğan bebek herhangi bir hastalık şikayeti için hastanenin yenidoğan yoğun bakım ünitesine başvurduğu zaman hasta ve ona bakım, tedavi veren sağlık personeli izolasyon önlemlerini almalıdır. Bu izolasyon önlemleri anne- ile bebek temasında sonra 14 gün boyunca devam etmeli. Yatay geçişi egale etmek için hastaya Covid-19 testinin yapılması önerilir (14, Terheggen ve ark., 2020; Kyle ve ark., 2020).

Covid-19 tanısı almış veya şüphesi olan yenidoğan hastalar imkan varsa küvöz içinde takip edilmelidir.

-Şüpheli vakalarda damlacık, temas ve standart izolasyon önlenme-leri alınmalıdır.

-Yenidoğan yatan hastayı takip eden bakım veren ve tedavi eden personellerin kişisel koruyucu ekipmanlarını kullanarak görev yapma-lıdır. Yenidoğan hasta tedavi gördüğü zaman içinde art arda iki tane Covid-19 testi negatif oluncaya kadar sağlık personeli izolasyon önlem-lerini almalıdır.

-Yenidoğanda yatan hastadan covid-19 testi numunesini eğitim al-mış ve ilgili klinikte görevlendirilmiş kişi tarafından alınmalıdır. Alınan numune örneği gerekli uygun şartlarda buzdolabında (2-80C arası) tu-tulmalı ve en hızlı şekilde testi yapacak laboratuvara teslim edilmeli-dir(14, Terheggen ve ark., 2020; Kyle ve ark., 2020).

Numune örneği alacak personelin(entübasyon, aspirasyon, bron-koskopi ve solunum yolu muayenesi):

-Disposable suya dayanıklı önlük, siperlik, koruyucu gözlük ve el-diven takmalıdır.


381

-Eldiven giymeden önce ve çıkardıktan sonra mutlaka ellerini yıka-malıdır.

-Hastaya göre bazı özel önlemler alınabilir, hastanın vücut sıvısı ve diğer çıkardıkları sıvıların bulaşma ihtimali göz önüne alınarak tulum vb koruyucu ekipmanlar kullanılır.

-Hastalardan alınan örneğin formları ve bandrolları ve kimlik bilgi-lerini kimlik doğrulama yapılarak doğru olduğundan emin olunmalıdır.

-Covid-19 şüpheli vakaları hastanede bulunan enfeksiyon kontrol komitesine bildirilmelidir.

-Hastaya kullanılan malzemeler hastaya özgü olmalı, odasından dı-şarı çıkarılmamalı ve diğer hastaların kullanmalarına müsaade edilme-melidir. (14, Terheggen ve ark., 2020; Kyle ve ark., 2020).

-Hastaya yatak başında portable röntgen cihazı, ekg cihazı ve rad-yolojik cihazların ve hastanın transportunda kullanılan malzemeler has-tanenin enfeksiyon kontrol komitesinin belirlediği kurallar çerçevesinde temizliği yapılmalıdır.

-Yatan hasta odalarına ziyaretçi ve personel girişleri yasaklanmalı veya belli sayıda tutulmalıdır. Yalnız hastaya bakım ve tedavisinden so-rumlu olan kişilerin odaya kişisel koruyucu önlemleri alınarak girmesi-ne izin verilmelidir.

-Kişisel koruyucu önlemler için kullanılan ekipmanların takılıp ve çıkarılırken kurallara uygun şekilde yapılmalıdır.

-Kişisel koruyucu önlem için giyilen ve takılan ekipman içerisinde maskenin en son çıkarılmasına dikkat edilmeli ve ardından hemen el hilyeni yapılmalıdır(14, Terheggen ve ark., 2020; Kyle ve ark., 2020).

Solunum yolu ile yapılacak olan tedavilerde:-Hastanın bulunduğu odada olması gereken sağlık personelinin dı-

şında kimsenin bulunmamasına dikkat edilmelidir.-İşlem esnasında kapılar kapalı olmalı ve işlem bittikten sonra oda-

ya belli bir süre kimsenin girip çıkmasına izin verilmemelidir.-İnvazif olmayan solunum desteği alan hastalarda solunum izolas-

yon kurallarına dikkat edilme ve cerrahi maske değilde N95 maske ta-kılmalıdır.


382

-Hastadan çıkan atıklar çift poşet geçirilmiş tıbbi atığa atılarak sağ-lık bakanlığının talimatları doğrultusunda imha edilir.

-Covid-19 testi pozitif olan yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatırı-lan hastalara bakım veren personellere bulaş olmayacak şekilde ziyaret-çi kuralları uygulanmalıdır.

-Hastada belirti ve bulgular geçse dahi Covid-19 testi negatif gelin-ceye kadar ziyaretçi kabulünün yapılmaması önerilir. (14, Terheggen ve ark., 2020; Kyle ve ark., 2020)

Covid-19 lu Yenidoğanlara ve Doğum Yapan Annelere Bakım Ve-ren Sağlık Personelinin Alması Gereken Genel Önlemler;10

-Hastanede çalışan herkesin forma giymesi sağlanmalıdır.

-Hastanede giyilen formalar yada kıyafetler her zaman 60’derecede klasik çamaşır deterjanı ile yıkanmalıdır.

-Hastanede giyilen forma yada kıyafet ile hastane dışına çıkılmama-lıdır.

-Mesaiye giderken takı vb. el yıkama sırasında engel olabilecek takı-lar takılmamalıdır.

-Tırnakların uzun olmamasına dikkat edilmeli ve saçlar uzunsa top-lanması sağlanmalıdır.

-Hastanede giyilen ayakkabı ile dışarı çıkılmamalıdır.

-Mesai bitiminde çıkmadan önce eller ve kollar ve yüz temiz bir şe-kilde yıkanmalıdır.

-Mesai bitiminde cep telefonlar dezenfektanla veya ılık deterjanlı su ile ıslatılmış bezle silinmelidir.

-Steteskop devamlı olarak boyunda taşınmamalı ve beli periyodlar-la dezenfekte edilmelidir.

-Kurumun içerisindeki ünitelerde tıbbi yada tıbbi olmayan her türlü cihaz ve eşyaların ortak kullanılmasına izin verilmemelidir.

-Uniteler arasında personel sirkülasyonu minimum seviyeye indi-rilmelidir.


383

Covid-19 Döneminde Taburculuk

Taburculuk eğitimi aile ve toplum için büyük önem taşımaktadır. Annenin hastaneden ayrılmadan önce sosyal mesafe kuralları, hijyen, bulaş yolları ile Covid-19 belirti ve bulguları yönünde eğitilmeli ve öğ-rendiğinden emin olunması gerektiği belirtilmiştir (Wang vd., 2020). Şüpheli veya normal yenidoğan bebeğin kendi evinde bakımına tek ki-şilik odada, mümkünse tek kişi tarafından bakım verilmesi, el hijyenine dikkat edilmesi, odanın düzenli olarak havalandırılması, çevre ve yerler her gün düzenli olarak silinip dezenfeksiyon yapılması, biberon yük-sek ısıya dayanıklı olmalı sık aralıklarla dezenfekte edilmeli, annenin ve bebeğin giysileri belli sıcaklıkta yıkanmalı, ziyarete izin verilmemeli bu gibi kurallara dikkat edilmelidir (Gribble vd., 2020). Doğum sonrası bakanlığın rehberine uygun olarak takibinin ve aşılamaları yapılmalıdır (Wang vd., 2020).

Taburculuk için aşağıda belirtilen kriterlerde izlenecek yollar;16,17

Evde gönderilecek bebek evde izolasyon uygulanacak şekilde ta-burcu edilmelidir. Eve gönderildiğinde virüsle temassız bebeğe bakacak kimse yoksa taburculuk yapılmayabilir.

Doğum yapan annede PCR testi pozitif, doğan bebekte de PCR testi pozitif ve herhangi bir belirti yoksa:

-Taburculuk planlanıp, anne ve bebeğin evde takibi yapılır.

-İzolasyon kuralları 14 gün boyunca evde uygulanır.

-Annede herhangi bir belirti ve bulgu yoksa, anne kendini iyi hisse-diyorsa bebek anneye teslim edilebilir.

-Anne bebeğe bakım veremeyecek durumda ise bebeğe bakım vere-bilecek bir aile bireyine verilebilir.

-Bebeğe bakım verecek olan kişiler virüsün kendisine bulaşmasını önlemek için izolasyon kurallarını uygulamalı ve koruyucu ekipman kullanmalıdır.

-Bakım öncesi ver sonrasında el hijyeni kurallarına sıkı bir şekilde uygulaması gerekmektedir.


384

Doğum yapan annede PCR testi pozitif ve doğan bebekte negatif ise:

-Yenidoğan bebek normal sağlıklı ise ailede virüs ile temassız kimse var ise bebeğin bakımını üstlenirlerse yenidoğan bebek aile yakınlarının bakması için taburcu edilebilir.

-Anne bebeğe bakabilecek kadar kendini iyi hissedip bebeği almak isterse bebeğin yanında kaldığı sürede, bakımlarda ve emzirmede mut-laka maske takmalı, ayrıca bakımdan önce sonrasında mutlaka el hijyeni kurallarına sıkı bir şekilde riayet edilmesi gerekmektedir.

-Bebek ile anne aynı odayı paylaşacaklarsa emzire ve bakım hariç aralarında en az 18 cm aralık bırakmalıdır.

-Doğum yapan annenin antipiretik kullanmadan 24 saat içinde ateşi çıkmamış, Covid-19 belirtilerin yada Covid-19 testinin pozitif çıkması-nın üzerinden 10 gün geçmişse ve belirtiler ortadan kalkmışsa maske kullanmayabilir.

Yenidoğanda önemli enfeksiyon belirti ve bulguları mevcutsa;

-Çekilen akciğer grafisinde enfeksiyon bulguları iyileşmişse, en az son 3 gün içinde ateşi olmamışsa, belirti ve bulguları iyileşen 24 ile 48 saat arda arda yapılan PCR testi negatif olursa ve yenidoğan taburculu-ğa hazır görünüyorsa taburcu edilebilir.

-Yenidoğan bebek doğduktan sonra taburcu olursa 24-48 arasında kontrol edilmesi gerekir.

-Yenidoğan bebek kontrole geldiğinde normal hastaların beklediği odaya alınması önerilmez.

-Randevu zamanına kadar varsa araçlarının içerisinde beklemeleri tavsiye edilir.

-Yüzyüze muayanede sıkıntı oluşacaksa video yada telefon görüş-mesi ile de kontrol yapılabilir.

-Yenidoğanın annenin memesini tutma biçimi, beslenme durumu ve miktarı, bebeğin aldığı kilo, dışkılama sayısı ile anneye bunlarla ilgili öneriler verilebilir.

-Görüntülü görüşmede bebeğin beslenmesi gözlemlenebilir.


385

-Görüntülü görüşmenin daha etkili olabilmesi için yenidoğan ve anne göğsü maketi kullanılması önerilir.

SONUÇ

Yenidoğan hastalara Covid-19 virüsünün bulaşması yetişkinlere oranla daha azdır. Yenidoğan bebeğe bulaşsa bile bebeğin yetişkinlere göre daha az semptomlu ya da hiç semptom göstermeden geçirdiğini bildiren kaynaklar bulunmaktadır. Ayrıca, Covid-19 virüsü pozitif olan annenin doğum ile bebeğe bulaşma ihtimalinin çok düşük bir ihtimal olduğu tespit belirtilmiştir. Anne Covid-19 pozitif olsa bile gerekli ön-lemleri alarak bebek emzirilmeye devam edilmesi gerektiği de bildiril-mektedir. Bu bilgiler ışığında yenidoğan ve anne birlikteliğini Covid-19 nedeniyle bozacak bir uygulamanın yapılmasının çok da gerekli olma-dığı ve yenidoğanlar için anne ve aile üyelerinin gerekliliğinin önemini göz önünde bulundurarak bu hastalara yaklaşımlarımızı belirlemenin doğru olacağı söylenebilir.

Pandemi Döneminde Ailelere Öneriler

-Gebelik döneminde gerekli bütün sağlık kontrollerini düzenli bir şekilde yapmalıdır.

-Bütün sağlık kuruluşları Pandemi döneminde her an Covid-19’lu gebe doğumuna hazır bir şekilde olmalıdır.

-Pandemi döneminde anne ile bebeğini mümkünse ayrılmamalıdır.-Anne pozitif olsa bile bebeğini gerekli önlemler alarak emzirmeye

devam etmelidir.-Pandemi döneminin bebeğinin sağlık takiplerini ister onlar, ister

yüzyüze ama mutlaka yapmalıdır.-Pandemi döneminde anne izolasyon önlemlerini tam uygulamalıdır.

KAYNAKÇA

Cai JH, Wang XS, Ge YL et al.(2020). First case of 2019 novel corona-virus infection in children in Shanghai. Chin J Periadtr. 86-87. 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2020.02.002. PMID: 32102141


386

Cao Q, Chen YC, Chen CL, Chiu CH.(2020). SARS-CoV-1 infection in children: transmission Dynamics and clinical characteristics. J Formosan Med Assoc, 670-673, https://dx.doi.org/10.1016%2Fj.jfma.2020.02.009.

Davanzo R, Moro G, Sandri F, Agosti M, Moretti C, Mosca F. (2020). Breastfeeding and coronavirus disease-2019. Ad interim indications of the Italian Society of Neonatology endorsed by the Union of European Neonatal & Perinatal Societies. Matern Child Nutr. 10.1111/mcn.13010

De Luca D.(2020) Managing neonates with respiratory failure due to SARS-CoV-2. Lancet Child Adolesc Health, DOI:https://doi.org/10.1016/S2352-4642(20)30073-0.

Dong L, Tian J, He S, Zhu C, Wang J, Liu C, et al. (2020). Possible Vertical Transmission of SARS-CoV-2 From an Infected Mother to Her Newborn. JAMA. doi: 10.1001/jama.2020.4621.

Fan C, Lei D, Fang C, Li C, Wang M, Liu Y, et al.(2020). Perinatal transmission of COVID-19 associated SARS-CoV-2: should we worry? Clin Infect Dis. 10.1093/cid/ciaa226.

Fan C , Lei D , Dişi Cı.(2020b). COVID-19 ile ilişkili SARS-CoV-2’nin perinatal bulaşması: Endişelenmeli miyiz? Klinik Enfeksiyon Dis. ciaa226. DOI: 10.1111/aogs.13867 .

Gokcay G, Keskindemirci G.(2020). Anne sutu ve COVID-19. İst Tıp Fak Derg. DOI: 10.26650/İUİTFD.2020.0025

Grabarics M, Csernak O, Balogh R, Beni S.(2017). Analytical characte-rization of human milk oligosaccharides - potential applications in phar-maceutical analysis. J Pharm Biomed Anal. doi: 10.1016/j.jpba.2017.08.039.

Gribble, K. , Mathisen, R. , Ververs, M. , & Coutsoudis , A. ( 2020 ). HIV pandemisinden kaynaklanan hatalar, anne ve yenidoğan bakımı için COVID-19 yanıtını bilgilendirmelidir. Uluslararası Emzirme Dergisi, 15 , 67.https://doi.org/10.1186/s13006-020-00306-8.

Kamali Aghdam M, Jafari N, Eftekhari K.(2020). Novel coronavirus in a 15-day-old neonate with clinical signs of sepsis, a case report. Infect Dis (Lond). doi: 10.1080/23744235.2020.1747634


387

Kest H, Kaushik A, Skroce L, Bogusz J, Datta-Bhutada S.(2020). Ro-oming-in for well term infants born to asymptomatic mothers with CO-VID-19. J Pediatric Infect Dis Soc. doi: 10.1093/jpids/piaa120.

Kyle MH, Glassman ME, Khan A, Fernández CR, Hanft E, Emeruwa UN, Scripps T, Walzer L, Liao GV, Saslaw M, Rubenstein D, Hirsch DS, Keown MK, Stephens A, Mollicone I, Bence ML, Gupta A, Sultan S, Sibblies C, Whittier S, Abreu W, Akita F, Penn A, Orange JS, Saiman L, Welch MG, Gyamfi-Bannerman C, Stockwell MS, Dumitriu D.(2020). A review of newborn outcomes during the COVID-19 pandemic. Semin Perinatol. ID: covidwho-1029142.

Laishuan Wang, Yuan Shi, Tiantian Xiao, Jianhua Fu , Xing Feng, Dezhi Mu,et al.(2020) Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (First edition). Ann Transl Med. https://dx.doi.or-g/10.21037%2Fatm.2020.02.20.

Lu Qi, Shi Yuan. (2020). Coronavirus disease (COVID‐19) and neonate: What neonatologist need to know. J Med. doi: 10.1002/jmv.25740;564-567

Moon T.(2020). Guidelines for the care of obstetric patients with suspected or confirmed COVID-19 infection and their newborn infants. PEER Lib Proj. https://doi.org/10.13028/gv2y-d886.

Munblit D, Treneva M, Peroni D, et al.(2017). Immune components in human milk are associated with early infant immunological Health Outcomes: A Prospective Three-Country Analysis. Nutrients. 9(6):532. DOI: 10.3390/nu9060532

Ovalı, F. (2020). Yenidoğanlarda COVID-19 Enfeksiyonları . Ana-tolian Clinic the Journal of Medical Sciences, Anadolu Kliniği Tıp Bilim-leri Dergisi (COVID 19 Özel Sayısı) , 23-35 . DOI: 10.21673/anadoluk-lin.708589

Puopolo KM, Hudak ML, Kimberlin DW, Cummings J. (2020). Ini-tial guidance: management of infants born to mothers with COVID- 19. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, Section on Neonatal Perinatal Medicine, and Committee on Infectious Diseases. 131-132 https://services.aap. org/en/pages/2019-novel-co-


388

ronavirus-covid-19-infections/clinical- guidance/faqs-management-of-infants-born-to-covid-19- mothers.

Rawat, M., Chandrasekharan, P., Hicar, M. D., & Lakshminrusimha, S. (2020). COVID-19 in Newborns and Infants-Low Risk of Severe Dise-ase: Silver Lining or Dark Cloud?. American journal of perinatology, 37(8), 845–849. https://doi.org/10.1055/s-0040-1710512

Roy, D., Tripathy, S., Kar, S. K., Sharma, N., Verma, S. K., & Kaushal, V. (2020). Study of knowledge, attitude, anxiety & perceived mental he-althcare need in Indian population during COVID-19 pandemic. Asian Journal of Psychiatry. doi: 10.1016/j.ajp.2020.102083.

Schwartz DA.(2020). An Analysis of 38 Pregnant Women With COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Out-comes. Arch Pathol Lab Med.799-805. doi: 10.5858/arpa.2020-0901-SA. PMID: 32180426.

Smith, JP , & Iellamo, A. ( 2020 ). Acil durumlarda ve afetlerde ıs-lak hemşirelik ve donör anne sütü paylaşımı: Bir inceleme . Emzirme İncelemesi , 28 ( 3 ), 7 – 23. https://dergipark.org.tr/tr/pub/pashid/is-sue/54395/688526

Terheggen U, Heiring C, Kjellberg M, Hegardt F, Kneyber M, Gente M, Roehr CC, Jourdain G, Tissieres P, Ramnarayan P, Breindahl M, Van den Berg J.(2020). European consensus recommendations for neo-natal and paediatric retrievals of positive or suspected COVID-19 pa-tients. Pediatr Res. doi: 10.1038/s41390-020-1050-z.

Wang C, Zhou YH, Yang HX, Poon LC.(2020). Intrauterine vertical transmission of SARS- CoV-2: what we know so far. Ultrasound Obstet Gynecol. DOI: 10.1002/uog.22045

Wenzhong, Liu; Hualan, Li (2020): COVID-19: Attacks the 1-Beta Chain of Hemoglobin and Captures the Porphyrin to Inhibit Human Heme Metabolism. ChemRxiv.

Wu Z, McGoogan JM.(2020) Characteristics of and Important Les-sons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in Chi-na: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for


389

Disease Control and Prevention. JAMA. 323(13):1239–.doi:10.1001/jama.2020.2648

Yeo KT, Oei JL, De Luca D, et al. (2020) Review of guidelines and recommendations from 17 countries highlights the challenges that cli-nicians face caring for neonates born to mothers with COVID-19. Acta Paediatr. https://doi.org/10.1111/apa.15495.

Zeng H, Xu C, Fan J, Tang Y, Deng Q, Zhang W, et al.(2020) Anti-bodies in infants born to mothers with COVID-19 pneumonia. JAMA. 323:1848–9. doi:10.1001/jama.2020.4861.

Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, Zhao X, Huang B, Shi W, Lu R, Niu P, Zhan F, Ma X, Wang D, Xu W, Wu G, Gao GF, Tan W.(2020). China Novel Coronavirus Investigating and Research Team. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. 20;382(8):727-733. doi: 10.1056/NEJMoa2001017. Epub 2020 Jan 24. PMID: 31978945; PMCID: PMC7092803.

İNTERNET KAYNAKLARIAAFP Statement on Breastfeeding and COVID-19. The American

Academy of Family Physicians. 2020. https://www.aafp. org/about/policies/all/breastfeeding-covid19.html, (E.T.02.07.2021).

Academyof Breastfeeding Medicine Statement on coronavirus 2019 (COVID-19). Academy of Breast feding Medicine. Erişim: https://www.bfmed.org/abmstatemnt- coronavirus. (E.T.01.07.2021)

Centers for Disease Control and Prevention. Evaluation and Mana-gement Considerations for Neonates At Risk for COVID- 19. https://www.cdc.gov/coronavirus/2020-ncov/hcp/caring- for-newborns.htm-l,(E.T.11.05.2021).

FAQ: Management of infants born to mothers with suspected or confirmed Covid-19. https://www.aap.org/en/pages/2019-novel-co-ronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/ faqs-management-of-infants-born-to-covid-19-mothers/ AAP, (E.T.19.07.2021).

https://data.unicef.org/topic/maternal-health/covid-19, (E.T.12.05.2021).https://www.acog.org/patient-resources/faqs/pregnancy/coronavirus-pregnancy-and

breastfeeding, (E.T.01.06.2021).


390

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare guidance. Html, (E.T.02.05.2021).

https://www.unicef.org/turkey/en/press-releases/pregnant-mo-thers-and-babies-born during-covid-19-pandemic-threatenedstrai-ned-health (07 May 2021) Available in: Türkçe, English, (E.T.12.05.2021).https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-pregnancy-issues,

(E.T.08.04.2021).

Kraliyet Kadın Doğum ve Jinekologlar Koleji, Kraliyet Ebeler Koleji, Kraliyet Pediatri ve Çocuk Sağlığı Koleji, Halk Sağlığı İngiltere ve Sağlık Koruma İskoçya. Gebelikte Coronavirus (COVID-19) enfeksiyonu. Sağlık uzmanları için bilgiler Sürüm 10.1. 2020. https://www.rcog.org.uk/glo-balassets/documents/guidelines/2020-06-18-coronavirus-covid-19-in-fection-in-pregnancy.pdf adresinde mevcuttur,(E.T.20.03.2021).

Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gy-naecologists (RANZCOG), Coronavirus Disease (COVID- 19) in Preg-nancy. A Guide for Resource-limited Environments, The Royal Austra-lian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists,ht-tps://ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG-MEDIA/ Women’s%20Health/Global%20Health/RANZCOG-COVID-19-Gui-de-for-Resource-limited-Environments.pdf2020,(E.T.27.04.2021).

SONPM National Registry for Surveillance and Epidemiology of Perinatal COVID-19 Infection: Section on Neonatal-Perinatal Medicine. American Academy of Pediatrics. 2020. https://my. visme.co/view/ojq9qq8e-npc-19-registry, (E.T.12.03.2021)

T.C. Sağlık Bakanlığı “Çocuk Hasta ve Yönetimi Tedavisi” Bi-limsel Danışma Kurulu Çalışması,https://covid19.saglik.gov.tr/Eklenti/40739/0/covid-19rehberi çocuk hasta yönetimi ve tedavi pdf,(E.T.01.06.2021).

Union of European Neonatal and Perinatal Societies. Breastfee-ding and SARS-CoV İnfection. 28 February 2020 https://www.uenps.eu/2020/03/16/sars-cov-2- infection-sin-recommendations-endor-sed-by-uenps, (E.T.24.03.2021).

World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID- 19): situation report 96-104. World Health Organization. 2020. https://


391

www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situati-on-reports, (E.T.15.04.2021).

Wyckoff AS. AAP updates guidance on newborns whose mothers have suspected or confirmed COVID-19,https://www.aappublications.org/news/2020/05/21/covid19newborn052120, (E.T.01.05.2021).

392

GEBELİKTE SERVİKS UTERİ KANSERİNE YAKLAŞIM

Esra TAMBURACI1, Özer BİRGE2

Öz: Serviks uteri kanseri, gebelikte en sık görülen malignitelerden biri-dir ve tahmini insidansı 10.000 doğumda 0.8 ila 1.5 vakadır. Vakaların çoğu serviks kanseri tarama programlarının bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Gebelikte serviksin biyopsi ile kolposkopi ile değerlen-dirilmesi, servikal görünümde gebelikle ilgili değişiklikler konusun-da deneyimli kolposkopistler tarafından yapılmalıdır. Endoservikal küretaj yapılmamalıdır. Tanı konizasyon ile ancak invaziv hastalığın doğrulanması doğumun zamanlamasını veya şeklini değiştirecekse gebelik sırasında endikedir; aksi halde konizasyon, gebeliği potansiyel olarak etkilememesi için doğum sonrası döneme ertelenmelidir. Fetü-sün iyonlaştırıcı radyasyona maruz kalmasını sınırlamak için gebe ka-dınlarda evreleme sırasında kullanılan görüntüleme yöntemleri revize edilmelidir. Multidisipliner ekip yaklaşımı, serviks uteri kanseri olan gebe bir hastanın karşılaştığı gebeliğin sonlandırılmasına karşı gebe-liğin sürdürülmesi, kesin tedavinin ertelenmesi, gebelik sırasında te-davi şekli veya doğumun zamanlaması ve doğum şekli gibi karmaşık konuları ele almak için çok önemlidir. Preinvaziv serviks kanseri tanısı konulan hastalarda kesin tedavi doğum sonrası döneme ertelenmeli-dir. Gestasyonel yaştan bağımsız olarak, gebeliğin sonlandırılmasıyla birlikte acil, kesin tedavi, genellikle, gebelik sırasında patolojik lenf nodu tutulumu kanıtı veya hastalığın belgelenmiş ilerlemesi varsa en-dikedir. İnvaziv serviks kanserli kadınların yönetimine yaklaşımımız, hastanın ve ailesinin gebeliğin korunmasına ilişkin isteklerini, fetüsün

1 Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü, Antalya / Türkiye, e-mail:[email protected], Orcid No: 0000-0002-9864-9160

2 Akdeniz Universitesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum bölümü, Antalya / Türkiye, e-mail:[email protected], Orcid No: 0000-0002-1939-3743

Esra TAMBURACI, Özer BİRGE

393

gebelik yaşını ve annedeki hastalığın klinik evresini dikkate alarak ol-malıdır. İnvaziv serviks kanseri teşhisi konduktan sonra gebeliğinin devamını istemeyen kadınlar için tedavi gebe olmayan kadınlara ben-zerdir. Lokal ileri hastalık veya lenf nodu pozitif hastalık nedeniyle gebelik sırasında neoadjuvan kemoterapi ile tedavi edilen hastalarda, sezaryen sırasında veya ikinci bir cerrahi prosedür olarak yapılabilen radikal histerektomi ile devam edilmelidir. Radyasyon tedavisi, fetal kayıp veya başka zararlara yol açabileceğinden, gebeliklerinin korun-masını isteyen invaziv serviks kanserli kadınlara uygulanmamalıdır. Serviks kanseri teşhisi konan ve gebeliği devam eden hastalar doğu-ma kadar yakından takip edilmelidir. Hastalık progresyonu kanıtı gösteren hastalar kesin tedavi görmelidir. Gebelik sırasında daha ileri hastalık teşhisi konan ve tedaviyi doğum sonrasına kadar erteleyen kadınlar için kesin tedavi, gebe olmayan hastaların tedavisi gibi plan-lanmalıdır. Serviks uteri kanserinin evresi kontrol edildiğinde, gebe kadınlarda serviks uteri kanserinin hastalığın seyri ve prognozu, gebe olmayan kadınlara benzerdir. Literatür incelendiğinde kısıtlı özellik-le olgu bazlı yayınlar incelendiğinde gebelik sırasında invaziv serviks uteri kanseri teşhisi konan kadınlar gebeliği tamamlandıktan sonra hastalıklarının kesin tedavisini almaları hasta ve ailesine ayrıntılı bilgi verildikten sonra önerilmektedir.Anahtar Kelimeler: Gebelik, Serviks Uteri Kanseri, Doğum

GİRİŞ

Serviks uteri kanser tanısı konan kadınların %1-3’ü tanı anında gebe veya postpartum dönemdedir (Creasman., 2001). Bu vakaların%50 sine gebelik sırasında kalanına ise doğum sonrası ilk bir yılda tanı konmak-tadır.(Smith vd., 2001). Serviks uteri kanseri gebelikte en sık görülen malignitelerden biridir ve tahmini insidansı 10.000 doğumda 0,8 ile 1,5 arasındadır (Smith vd., 2001; Demeter vd., 2002). Çoğu olgu doğum ön-cesi rutin taramaların sık yapılması sayesinde hastalığın erken evresinde tanı alır (Van Calsteren vd., 2005). Özellikle ileri evre hastalığı olan ol-gularda gebe kalmanın zor olduğunu bilmekle birlikte gebelikte serviks uteri kanseri tanısı konan olguların hastalıksız sağkalım ve total sağka-lım açısından hastalığın seyri ve prognozu gebe olmayanlarla benzerdir (Zemlickis vd., 2005).


394

Bu bilgiler gebe olmayan kadınlarda yapılan randomize çalışmalar-dan elde edilen kanıtlara serviks uteri kanserli gebe olgularda ise tıbbi ve etik nedenlerden dolayı takip, prognoz ve risk faktörlerini içeren bü-yük randomize çalışmalar yetersiz olduğundan, yapılan gözlemsel çalış-malardan ve vaka raporlarından elde edilen bulgulara dayanmaktadır.

Gebelikte serviks kanserinde tedavi bireyselleştirilmelidir. Tedavi planı; kanserin evresine, kadının gebeliği sürdürme arzusuna ve gebeli-ğin seyri sırasındaki tedavi planına, doğum sonrasına bırakıldığında ise gelişebilecek risklere bağlı olarak değişebilir.

Serviks uteri kanseri tarama testi tüm dünyada yapılmakta olup genellikle anormal bir sitopatolojik sonuç durumunda ileri inceleme gerektirir (Hopkins and Morley., 1992). Gebe olan hastalarda da yine sitopatolojik tarama testi olarak Papanicolaou (pap) testi kullanılmak-tadır ve gebe olmayan grupla karşılaştırıldığında herhangi bir anlamlı farklılık saptanmamıştır (Morimura vd., 2002). Gebelikte yapılan tara-ma testlerinde sitolojik anormalik oranları %5-8 arasında değişmekte olup gebe olmayan grupla benzer oranlarda olduğu görülmektedir (Van Calsteren vd., 2005). Gebelikte de serviks uteri karsinomunun semptom ve bulguları hastalığın klinik evresine ve servikal kitlenin boyutuna bağ-lıdır. Yapılan son dönem çalışmalara bakıldığında erken evre olan evre IA ve IB karsinomu tanısı konulan hastaların % 50 sinin asemptomatik olduğu ve bunların büyük çoğunluğunun rutin kanser tarama program-ları ile tespit edildiği ifade edilmiştir (Lee vd., 1981). Özellikle anormal postkoital vajinal kanama ve kötü kokulu vajinal akıntı erken evrede sıklıkla saptanırken pelvik ağrı, siyatik sinir sıkışmasına bağlı bacak ağ-rısı, kasık ağrısı, yan ağrısı, kronik anemi, nefes darlığı, böbrek yetmez-liği, erken doğum tehditi ve tüm trimesterler vajinal kanama şikayetleri ileri evre hastalığı olan olgularda daha sıklıkla saptanmaktadır. Ancak burada önemli olan bazı klinik şikayetlerin gebeliğe bağlı klinik şikayet-lerle karışabileceğinin unutulmaması gerektiği ve serviks uteri kanseri açısından tarama ve tanı açısından dikkatli olunması gerekir. Hemen her gebelik haftasında spekulum muayenesinde servikal lezyon gözle-nebilir veya palpe edilebilir. Gebelikte sıklıkla görülen normal fizyolojik değişikliklerden olan ektropion, desidual değişiklikler, servikal stromal ödem, servikal yumuşama ve olgunlaşma açısından dikkatli olunmalı


395

ve tecrübeli uzmanlar tarafından iyi merkezlerde tarama ve tanının ko-nulmasına yönelik testler yapılmalıdır.

TANISAL DEĞERLENDİRME

Klinik Bulguları Olan GebelerServiks uteri kanserini dışlamak için serviksten sitoloji alınması ge-

belikte anormal vajinal kanamanın tanısal değerlendirmesinin bir par-çasıdır. Maligniteden şüphelenilen büyük lezyonlardan biyopsi alın-malıdır. Serviks uteri kanseri veya preinvaziv hastalığı patolojik olarak doğrulanan hastalar evreleme için bir jinekolojik onkoloğa sevk edilme-lidir. Bu olguların tüm klinik verileri yazılmalı ve biyopsi öncesi serviks görüntüsü ve yapısı belirtilmelidir ve bunlar kayıt altına alınmalıdır.

Anormal Servikal Sitolojisi Olan Gebeler

Genel olarak anormal servikal sitolojisi olan gebe kadınların yöne-timi, aşağıdaki istisnalar dışında gebe olmayan kadınlarla aynıdır (Per-kins vd., 2020).

● Tanısal eksizyonel prosedür kullanılarak yapılan konizasyon, LEEP benzeri hızlandırılmış tedavi, ilk önce kolposkopi yapılma-dan kabul edilemez.

● Kolposkopik değerlendirmenin bir parçası olarak endoservikal küretaj ve endometriyal biyopsi yapılmamalıdır. Bununla birlik-te, endoservikal kanal bir sitobrush ile nazikçe örneklenebilir.

Kolposkopi

Kolposkopik biyopsi yapıldığında servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) 2,3 veya kanser için şüpheli lezyonlardan biyopsiler alınmalıdır (Perkins vd., 2020). Biyopsi sonucunda CIN 1 saptanırsa doğum sonrası en geç 4 hafta sonra sitolojik ve kolposkopik değerlendirme yapılmalı-dır. Biyopsi sonucunda CIN 2,3 sonucu elde edilirse ve invaziv hastalık-tan şüphelenilmiyorsa, gebelik sırasında her 12 ila 24 haftada bir tekrar kolposkopik değerlendirme yapılabilir veya kolposkopik değerlendir-me doğum sonrası en geç dört haftaya kadar ertelenebilir.


396

Gebelikte serviksin kolposkopik olarak değerlendirilmesi zor olabi-lir; hem gebelikle ilişkili hem de kanserle ilişkili servikal değişiklikleri tanımada deneyimli bir kolposkopist tarafından yapılması önerilir (Eco-nomos vd., 1993; Baldauf vd., 1995).

● Transformasyon bölgesinin değerlendirilmesi; Erken gebelik haftalarında kolposkopi tatmin edici değilse, prosedürün 6 ila 12 hafta içinde tekrarlanması daha uygundur, zira transformasyon bölgesi ektoservikse “göç etmiş” olabilir ve bu nedenle özellikle 20. gebelik haftasında en tatmin edici bulgular ve sonuçlar elde edilebilir (Economos vd., 1993).

● Servikal biyopsiler; Servikal biyopsi, aşırı kanama riskinde be-lirgin bir artış olmaksızın gebelik sırasında yapılabilir (Economos vd., 1993). Kanama, biyopsi sonrası Monsel solüsyonu veya sütür ile kontrol edilebilir. Her haftada gebelik kaybı riskinin arttığını kanıtlayan bir kanıt olmamasına rağmen düşük riskini artırabi-leceği endişesiyle gebelikte endoservikal küretaj yapılmaz (Van Calsteren vd., 2005).

● Kolposkopi ve biyopsilerin güvenilirliği; Gestasyonel fizyolojik etkilere bağlı serviksin artan vaskülaritesinin ve maturasyonu-nu tamamlamamış metaplastik epitelinin displastik bir lezyonu taklit edebileceğini ve bununda kolposkopik değerlendirmede asetik asitle boyanmada yanlış pozitifliklere sebep olabileceğini gözönünde bulundurulmalıdır. (Burghardt vd., 1998). Özellikle erken gebelikte neoplastik servikal lezyonlar skuamokolumnar bileşkenin normal eversiyonu benign servikal desidualizasyon ile karıştırılabilir. Yönlendirilmiş biyopsi ile kolposkopinin güve-nilirliği gebe kadınlarda meydana gelen serviks değişikliklerini bilen deneyimli bir kolposkopist tarafından yapıldığında gebeli-ğin haftasına bağlı sonuçlarda yanılma ihtimali azaltılmış olur.

Gebelikte kolposkopi ve biyopsinin güvenilirliği ile ilgili çalışmala-ra bakıldığında;

• Anormal sitolojisi olan 612 gebe hastadan oluşan bir seride, hiçbir invaziv karsinom gözden kaçmamış ve biyopsi komplikasyonları minimal düzeyde gelişmiş, sadece iki hastada erken doğum ve


397

miadında doğum olduğu görülmüştür. (Her ikisi de koni biyop-sisi geçirmişti) (Economos vd., 1993).

• Benzer şekilde, başka bir çalışmada kolposkopi yapılan vakaların sırasıyla % 72,6, 17,6 ve 9,8’inde uyum, aşırı müdahale ve gerek-siz müdahalenin sırasıyla tanı için uygulanma oranları görül-mektedir (Baldauf vd., 1995). Yazarlar ayrıca kolposkopi ve yön-lendirilmiş biyopsinin güvenilirliğinin gebelikle ilgili olmadığını belirtmişlerdir.

• Gebelikte anormal Papanicolaou (Pap) yayması ile başvuran 1000’den fazla kadını içeren çok merkezli bir çalışmada, 89 hasta-ya kolposkopi ve ardından biyopsi yapılmıştır (Fader vd., 2010). Kolposkopik izlenimi normal/CIN 1 (n = 27) olanlardan biyop-si ile bunun 22’si (%81) doğrulanmış, ancak 5 hastada CIN 2,3’ü bulunmuştur. (%19). Kolposkopik CIN 2,3 izlenimi olanlardan (n = 62), biyopsi ile bu bulgular yalnızca 34 hastada (%54,8) doğ-rulanmış, kalan 28 vakada (%45,2) normal/CIN 1 sonuçları elde edilmiştir.

Persiste yüksek dereceli hastalık yaygın ise doğum sonrası değer-lendirme kesinlikle gereklidir (Fader vd., 2010; Kaplan vd., 2004). Ör-nek olarak, bir çalışmada antepartum HGSIL tanısı konulan 28 hastanın tümünde doğum sonrası kalıcı HSIL rapor edilmiş ve bunlardan üçüne mikroinvaziv karsinom teşhisi konmuştur (Kaplan vd., 2004). Başka bir çalışmada, doğumdan sonraki altı ay içinde HGSIL’in % 53’nün norma-le, %31’nin kalıcı yüksek dereceli lezyona ilerlediği ve %16’sının da daha düşük dereceli bir lezyona gerilediğini gözlemlenmiş, ancak bu çalış-madaki hastaların yaklaşık yarısının takiplerine devam etmediği görül-müştür.

Konizasyon Endikasyonları

Gebe olmayan popülasyonda servikal konizasyon için geleneksel endikasyonlar gebelik sırasında geçerli değildir. Gebe olmayan hasta-larda tanısal konizasyon,ve punch biyopsisi yalnızca mikroinvaziv has-talık veya adenokarsinoma in situyu (evre IA veya mikroskobik IB, kli-nik olarak görünür lezyon yok) gösterdiğinde invaziv kanseri dışlamak


398

için gerçekleştirilir, çünkü maksimum stromal invazyon derinliği yal-nızca dokunun tamamının incelenmesiyle belirlenebilir. Buna karşılık, tanısal konizasyon, yalnızca invaziv hastalığın doğrulanması doğumun zamanlamasını veya şeklini değiştirecekse gebelik sırasında endikedir; aksi takdirde, gebeliğe potansiyel olarak zararlı olabileceği için doğum sonrası döneme ertelenir (Douvier vd., 2003).

Prepartum konizasyon yapılma endikasyonu olan olgularda en uy-gun zaman ikinci trimester, tercihen 14 ila 20 haftalar arası gibi görün-mektedir. Tahmini doğum tarihinden itibaren dört hafta içinde servikal konizasyon yapılmamalıdır çünkü doğum, yeni yapılmış konizasyon yarasının kanamasına veya yara iyileşmesinin gecikmesine neden olabi-lir (Muller ve Smith., 2005).

Teknik olarak skuamokolumnar bileşkenin gebelikle ilişkili ever-siyonu gebelerde konizasyon işlemini kolaylaştırır. Sıklıkla net bir tanı için gereken tek şey uygun konizasyon biyopsisidir. Bazı uzmanlar, en-doservikal kanalın bozulmasını sınırlamak, kan kaybıyla ilişkili morbi-diteleri en aza indirmek için “koni” şekilli bir numune yerine “madeni para” şekilli bir numunenin çıkarılmasını önermektedir (DiSaia ve Cre-asman., 2002). Gerçek bir konizasyon gerekliyse başka bir bir seçenek olarak konizasyondan hemen sonra servikal kalana serklajın yerleştiril-diği bir koni serklajı önerilmektedir (Goldberg vd., 1991).

Gebelik sırasında konizasyonun potansiyel komplikasyonları ara-sında kanama (% 5-15), düşük, erken membran rüptürü, erken doğum ve enfeksiyon yer alır (Palle vd., 2000). Fetal ölüm nadirdir, konizasyon prosedüründen haftalar sonra bildirilmiştir ve bazı vakalarda koryoam-niyonite bağlanmıştır (Hannigan., 1990). 500 mL’den fazla operatif ka-nama sıklığı, işlemin yapıldığı trimester ile ilişkilidir: Kanama riski ilk trimesterde minimum, ikinci trimesterde yaklaşık % 5 ve üçüncü trimes-terde yaklaşık % 10 civarındadır (Averette vd., 1970). Gebelik sırasında ardışık en büyük koni biyopsi serisinde (n = 180), sekiz (%4,5) gebelik-te muhtemelen prosedürle ilgili olarak fetal kayıp meydana gelmiştir (Averette vd., 1970). Kayıpların üçü gebeliğin 14. haftasından önce ve konizasyondan bir ile dört hafta sonra meydana gelmiştir. 13 kadından (%7,2), 11’i üçüncü trimesterde olup konizasyon sırasında 500 mL’den fazla kan kaybettiği belirtilmiştir.


399

Sonuç olarak serviks uteri kanseri tanısı alınan biyopsi örneğinde hastalığın histolojik olarak doğrulanmasına dayanır.

EVRELEME

Evrelemenin doğru yapılması tanı, tedavi ve takip planlaması için kritik öneme sahiptir. 2018 yılında Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu (FIGO) tarafından tanı ve evreleme aşamasında kullanıla-bilecek testler ve prosedürler listesi görüntüleme ve patolojik bulguları içerecek şekilde genişletilmiştir. Ayrıca Amerikan kanser komitesi tara-fından da tümör, lenf nodu ve metastatik bölgeleri içeren TNM evrele-mesi ortaya konulmuştur (Bhatla vd., 2018; Corrigendum., 2019).

Fizik muayene; Fizik muayene, klinik evreleme sürecinin önemli bir unsurudur ve primer tümör, uterus, vajina, parametrium, kasık bölge-si, sağ üst kadran ve supraklaviküler değerlendirilmesini içerir. Uygun olmayan bir ortamda muayene yetersizse, muayenenin uygun anestezi altında yapılması önerilir.

Görüntüleme çalışmaları; Gebe olmayan popülasyonda, FIGO evrelemesi için kullanılabilecek radyolojik çalışmalar göğüs ve iskelet radyografilerini, intravenöz pyelogramı (IVP) ve baryum kullanılarak yapılan kolonoskopik görüntülemeleri içerir. Bilgisayarlı tomografi (BT) çalışmaları, manyetik rezonans görüntüleme (MRG), pozitron emisyon tomografisi (PET) ve lenfanjiyogramlar da evreleme amacıyla kullanıla-bilir ve tedavi planlaması için yardımcı olabilir.

Gebe kadınlarda, maternal yönetim için, fetusa zararlı iyonize rad-yasyona maruziyeti sınırlamaya yönelik aşağıda belirtilen kurallara dik-kat etmek gerekir.

● Mikroinvazivden daha ileri evre serviks kanseri olan tüm hasta-larda pulmoner metastatik hastalığın değerlendirilmesi için bir göğüs röntgeni çekilirken karın bölgesinin korunmasına dikkat edilmelidir.

● Ekstraservikal hastalığın olası olmadığı evre IA ve mikroskobik/çok küçük evre IB (<1 cm) serviks uteri kanseri için, ürolojik de-ğerlendirmeye yönelik rutin radyografik görüntülemesi yapılma-yabilir.


400

● Daha büyük evre IB1, hacimli evre IB2 veya daha ileri hastalık ve/veya daha yüksek riskli histoloji (adenokarsinom, küçük hüc-reli karsinom) için, evre IIIB hastalığını ekarte etmek için ürolojik değerlendirmeye yönelik ultrasonografi veya MRG ile görüntü-lenmelidir.

● Daha büyük evre IB1, hacimli evre IB2 veya daha ileri hastalık ve/veya daha yüksek riskli histoloji (adenokarsinom, küçük hüc-reli karsinom) için batın içi ve pelvisin ek olarak görüntülenme-si, hasta danışmanlığı ve bir yönetim planının oluşturulması için son derece yararlıdır.

Karaciğer ve ürolojik sistem tutulumunu değerlendirmek için ultra-sonografi ve/veya MRG kullanılabilir. MRG, mükemmel doku kontrastı avantajına sahiptir ve pelvik anatomiyi üç düzlemde gösterir; bu neden-le, tümör hacmini hesaplamak komşu organlara ve lenf nodlarına yayı-lımı değerlendirmek için kullanılabilir. Gebe olmayan hastalarda tümör boyutunun değerlendirilmesi için, MRG’nin genel doğruluğu %93’tür ve parametrial invazyon için negatif prediktif değer %95’in üzerindedir (Reznek ve Sahdev., 2005). Küçük nodal metastazlar için, gebe olmayan hastalarda geleneksel MRG’nin doğruluğu zayıftır; bununla birlikte lenf nodunun en kısa çapı 1 cm’den büyük olduğunda, MRG’nin duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla % 62 ila 89 ve % 88 ila 91’dir (Reznek ve Sahdev., 2005).

Lenfadenektomi; Gebeliğine devam etmek isteyen ancak lenf nodu metastazları açısından önemli risk altında olan seçilmiş hastalarda, eks-traperitoneal veya laparoskopik yaklaşımla gebelik sırasında lenfade-nektominin evrelenmesi, lenf nodu durumu hakkında en kesin bilgiyi sağlayabilir (Van Calsteren vd., 2008, Alouini vd., 2008, Stan vd., 2005). Bu bilgi önemlidir, çünkü yüksek riskli (nod-pozitif) hastalık tanısı ko-nan hastalara hemen kesin tedaviye başlamanın önemi hakkında bilgi verilmelidir (Amant vd., 2014). Gebelik sırasında başarılı laparoskopik lenfadenektomi yapılan erken evre servikal kanserli hastalarla ilgili olgu bazlı çalışmalara bakıldığında cerrahın tercihine ve deneyimine bağlı olsa da bu yaklaşımın uygulanabilirliği ortaya koyulmaktadır (Alouini vd., 2008; Stan vd., 2005).


401

Endoskopi; Sistoskopi veya proktosigmoidoskopi gibi endoskopik evreleme prosedürleri nadiren endikedir, ancak gerekirse bu alandaki, deneyimli bir operatör tarafından yapıldığında gebelik sırasında endos-kopinin genellikle güvenli olduğu sonucuna varılmıştır (O’mahony., 2007).

TEDAVİ

Preinvazif Hastalık YönetimiPreinvaziv hastalığın tedavisi doğum sonrası döneme ertelenme-

lidir. Preinvaziv hastalık için yeniden değerlendirme ve kesin tedavi, doğumdan altı ila sekiz hafta sonra tamamlanmalıdır (Ackermann vd., 2006). Preinvaziv hastalık yüksek dereceli olsa bile, gebelik sırasında in-vaziv karsinoma ilerleme riski son derece nadirdir (% 0 ila 0,4) (Paraske-vaidis vd., 2002). Ek olarak, doğum sonrası regresyon meydana gelebilir, böylece eksizyon ihtiyacı ortadan kalkar (Kaplan vd., 2004; Paraskevai-dis vd., 2002). Doğum yönteminin (vajinal veya sezaryen) lezyonun ge-rilemesine etkisi belirsizdir (Ahdoot vd., 1998); bu nedenle doğum yolu standart obstetrik endikasyonlara dayanmalıdır. Morbid bir prosedür olabileceğinden gebelik sırasında konizasyon benzeri eksizyon öneril-memektedir (Kaplan vd., 2004).

İnvaziv Hastalık Yönetimi

Gebelikte invaziv serviks kanseri teşhisi, hasta, ailesi ve bakım sağ-layıcıları için büyük zorluklar doğurur. Dikkatli bir multidisipliner ekip yaklaşımı gerektirir ve gebe hastanın (ve ailesinin) gebeliğin korunması-na ilişkin isteklerini dikkate almalıdır. Gebelikte invaziv serviks kanseri teşhisi konan kadınların yönetimine rehberlik edecek süreç bir algorit-mada verilmektedir.

Gestasyonel yaştan bağımsız olarak acil, kesin tedavi genellikle aşa-ğıdaki durumlarda uygundur (Amant vd., 2014):

● Kesin ortaya konulmuş lenf nodu metastazları● Gebelik sırasında hastalığın ilerlemesi● Gebeliği sonlandırmak için hasta istemi


402

Gebeliğin sonlandırılması; Kanser teşhisi konduktan sonra, bazı hastalar ülkelerinin kendilerine tanıdığı yasal haklar çerçevesinde ge-beliğin sonlandırılmasını seçecektir. Erken evre hastalığı olan bir hasta için, genellikle fetüsün yerinde olduğu ve mümkün olduğunda over-lerin korunduğu radikal histerektomi önerilir. Daha ileri hastalığı olan hastalarda ise gebe olmayan hastada olduğu gibi kesin tedavi uygulan-malıdır.

Kemoradyasyondan önce, özellikle fetüs 20. gebelik haftasından büyükse, fetüsün potansiyel teratojenlere ölümcül olmayan maruz kal-ma olasılığından dolayı, uterusun boşaltılmasını savunuyoruz. Kemo-radyasyondan önce sonlandırma yapılmazsa ve tedavi spontan düşükle sonuçlanmazsa, kemoradyasyondan sonra hasta ve yakınları isteği ile yerel yasalara tabi olarak tıbbi veya cerrahi uterus tahliyesi yapılabilir.

Serviks uteri kanserinde gebeliği sonlandırmayı seçebilmek aşı-rı derecede karışıktır. Mevcut etik ve tıbbi sorunlar hasta tercihleri ve fetal canlılık göz önüne alındığında bireysel tercihlere bırakılması çok zor olup, bu vakalar, bir jinekolojik onkolog, maternal-fetal tıp uzmanı ve neonatolog ile multidisipliner işbirliğinin yanı sıra bu duruma eşlik eden psikososyal sıkıntı için klinik psikolojik desteği de gerektirir.

Bu hastaların yönetimine rehberlik edecek veriler sınırlıdır (Amant vd., 2014), ancak radyasyon tedavisi (RT), fetal ölüme veya ölümcül ol-mayan ciddi fetal hasara neden olabileceğinden kontrendikedir. Yakla-şımımız, fetal gebelik yaşı ve tanı anındaki serviks uteri kanserinin Ulus-lararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu (FIGO) evresine dayanmak-tadır.

Gestasyonel hafta, tanı anında 22 ila 25 haftadan küçük ise; Gü-venli bir şekilde uygulanabilmesi koşuluyla, lenfadenektomi önerilir. Sı-nırlı veriler, lenfadenektominin birinci trimesterde ve çoğunlukla ikinci trimesterde komplikasyon riskinde artış olmadan yapılabileceğini gös-termektedir (Vercellino vd., 2014).

Lenf nodu tutulumu yoksa; Lenf nodları negatifse, tedavi servikal hastalığın derecesine göre planlanır.

Evre IA1; Belgelenmiş (veya şüphelenilen) evre IA1 serviks kanseri olan hastalar için servikal konizasyon yapılması önerilir. Kanıt düzeyi


403

düşük data verileri mevcut olmasına rağmen, bu strateji yeterli ve nis-peten güvenli görünmektedir (Takushi vd., 2002). IA1 skuamöz hücreli karsinomu (negatif cerrahi sınırlar ve lenfovasküler boşluk tutulumu olmayan) servikal konizasyon ile teşhis edilen ve 9 ila 25 hafta boyunca bekleme tedavisi ile takip edilen sekiz gebe kadından oluşan bir çalış-mada kesin tedaviden önce hiçbir hastada progresyon saptanmamıştır (Takushi vd., 2002).

Hastaların gebelik sırasında yapılan servikal konizasyonun önemli morbidite ve perinatal komplikasyonlarla ilişkili olabileceğinin farkında olması önemlidir. Bunlar, % 5 ila 15 arasında değişen aşırı kanama risk-lerini ve soğuk bistüri ile yapılan konizasyonu ile % 15’e varan spontan düşük riskini içerir (Averette vd., 1970). İşlem sırasındaki gebelik yaşı ve çıkarılan doku hacmi ile komplikasyon riski artar. Bu riskler nede-niyle, bazıları endoservikal kanalda daha az bozulmaya neden olduğu düşünerek madeni para şeklinde eksizyonu savunmaktadır (Hunter vd., 2008).

Serviksin evre IA1 adenokarsinomunun yönetimi tartışmalı olsa da, gebelerde ve gebe olmayan kadınlar üzerinde yapılan çalışmalardan (Bisseling vd., 2007) elde edilen artan sayıda kanıta dayalı çalışmalardan uterin servikal adenokarsinomun tedavisinin skuamöz karsinomuna benzer şekilde tedavi edilebileceği ortaya konulmuş ve tedavi sonrası prognoz açısından da farklılık ortaya çıkmamıştır.

Evre IA2 ila IB1 tümörü; Evre IA2 ve evre IB1 tümörleri olan has-talar için bildirilen parametrial tutulum riski %1’den azdır (Herod vd., 2010). Bu nedenle basit trakelektomi veya geniş konizasyon gibi kon-servatif cerrahi seçenekler uygundur. Gebeliğin korunması isteniyorsa radikal trakelektomiden kaçınılmalıdır. 19 vakayı içeren 2014 tarihli bir literatür incelemesinde bu prosedür % 32’lik bir spontan abortus insi-dansı ile ilişkilendirilmiştir (Amant vd., 2014).

Evre IB2, IB3 veya II; Evre IB2 tümörü olan hastalar için lenfadenek-tomide lenf nodu tutulumu kanıtı yoksa neoadjuvan kemoterapi tedavi-si kullanılır. Alternatif olarak, neoadjuvan kemoterapi lenfadenektomi öncesi evreleme yapılmadan uygulanabilir, bu durumda cerrahi evrele-me doğumdan altı ila sekiz hafta sonra yapılmalıdır.


404

Neoadjuvan kemoterapi ile tedavi edilen 50 kadını içeren bir der-lemede tanı anındaki medyan gebelik haftası 19 idi (Amant vd., 2014). Kemoterapi platin bazlıydı ve ortalama 33. gebelik haftasına kadar üç haftalık aralıklarla uygulandı. Genel yanıt oranı yaklaşık % 90’dı (% 62,5 tam yanıt oranı). İki yıllık medyan takip ile evreye göre sağkalım şu şe-kilde rapor edilmiştir; sırasıyla Evre IB1;%94, Evre IB2;%70, Evre >IB; %70 di.

Neoadjuvan kemoterapi uygulanırsa, tedavi üç hafta sonra (yani term) planlanan doğum ile 34 ila 35 haftaya kadar devam etmelidir. Gebe olmayan hastada metastatik servikal kanserli kadınlara uygula-nan ve 6 siklusa kadar üç haftada bir verilen sisplatin+paklitakselden oluşan standart rejimi kullanılır (Rydzewska vd., 2012). Ancak gebelikte kemoterapi kullanımına ilişkin literatürün olgu sunumlarına ve küçük serilere dayandığı kabul edilmelidir (Cardonick vd., 2012; de Haan vd., 2018). Yine de, bu seriler çoğunlukla fetal, neonatal ve maternal kompli-kasyonlar için nispeten olumlu bir risk profili bildirmiştir.

Gebelikte Jinekolojik Kanserler Uzerine İkinci Uluslararası Konsen-süs Toplantısı sonrası yayınlanan rehberlere göre güvenlik verilerinin olmaması nedeniyle gemsitabin, vinorelbin, topotekan veya biyolojik ajanların (antianjiyogenez ajanları dahil) gebe hastaya uygulanmaması-nı öneriyoruz (Amant vd., 2014).

Pozitif düğüm tutulumu; Nodal tutulum kanıtı olan, lenfadenek-tomi ile doğrulanan veya görüntüleme bulgularına dayanarak şüphele-nilen hastalarda ileri evre serviks kanseri vardır. Gebeliklerini korumak isteyen kadınlar için tedavi seçenekleri neoadjuvan kemoterapi veya er-ken doğumdur. Bu kadınlara daha kötü prognozları hakkında ayrıntılı bilgi verilmelidir.

Gestasyonel hafta 22 ila 25 hafta veya sonrası ise; Gebeliğin ileri haftalarında (22 hafta veya daha sonra) invaziv serviks kanseri teşhisi konan kadınlar için lenfadenektomi, ameliyatla ilişkili risklerin artması ve gebeliğe bağlı karındaki büyüme nedeniyle zor olup, tedavi kararları, tanı anındaki hastalığın klinik evresine göre verilmelidir.

Evre IA ila IB1 tümörü ; 2 cm’den küçük tümörü olan kadınlar için tedavinin doğumdan altı ila sekiz hafta sonrasına ertelenmesi yapılan


405

bazı yayınlarda önerilmektedir (Karam vd., 2007, Method ve Brost., 1999).

● Gebe olmayan kadınlarda, tanısal servikal koni biyopsisinden sonraki 72 saat içinde kesin cerrahi yapılmazsa, tanı için konizas-yon ve kesin cerrahi arasında altı haftalık bir süreye izin verilmesi yaygındır. Bu gecikmenin nüks ve sağkalım sonuçları üzerindeki olumsuz etkilerle ilişkisi görülmemiştir (Method ve Brost., 1999).

● Serviks uteri kanseri tedavisinin, fetal olgunlaşmaya izin vermek için kasıtlı olarak 3 ila 40 hafta ertelendiği 98 gebeliğin gözden geçirildiği bir çalışmada olumsuz sonuçlar ortaya çıkmamıştır (Karam vd., 2007). Son takipte, 93 hastada (%96) nüks bulgusuna rastlanmamıştır. Hastaların 98’inin evresi evre I ila II olup büyük çoğunluğunda erken evre serviks uteri kanseri gibi klinik olarak anlamlı hastalık progresyonu için çok düşük risk saptanmıştır.

Bununla birlikte daha erken bir gestasyonel yaşta başvuran ve nodal tutulum kanıtı olan ve takip edilen hastaların tedavi yaklaşımları ve te-davi sonrası sonuçları benzer bulunmuştur.

Evre IB2 veya üstü; ≥2 cm daha büyük tümörü olan kadınlar için, tedavi gecikmesi ve sonuçları hakkında verilerimiz eksik olup, bazı on-kologlar, pozitif lenf düğümleri olan (doğrulanmış veya klinik olarak şüphelenilen) hastaları da içeren 4 cm’yi aşan tümörleri olan hastalarda tedavinin ertelenmemesini önermektedir (Baloglu vd., 2007). Ancak has-ta erken doğum yapmamayı tercih ederse, tedaviyi geciktirmek yerine doğuma kadar neoadjuvan kemoterapi verilmesi önerilebilir.

Gebelik sırasında gözetim; Serviks uteri kanseri teşhisi konan ve gebeliklerine devam eden kadınların, hastalık progresyonu olmadığın-dan emin olmak için gebelik sırasında ayrıntılı bilgi verilerek sıkı takip edilmesi gerekir. Çünkü sağkalımda en önemli faktör hastalığın evresi olup buna yönelik tedavi stratejileri belirlenmelidir.

● Evre IA1 hastalığı olan kadınlar, gebelik boyunca her trimesterde klinik muayene ve kolposkopi ile takip edilir.

● Kesin tedaviyi doğum sonrasına ertelemeyi seçen kadınlar ve neoadjuvan kemoterapi alan hastalar için gebelik sırasında her üç ila dört haftada bir pelvik muayeneye devam edilmesi öneri-


406

lir. Ek olarak, hastalığın ilerlemesini dışlamak için gadolinyum içermeyen manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kullanılarak tekrar görüntüleme yapılmalıdır. Bu kadınlar, yakın gebe takibi ve fetal büyüme gelişimin izlenmesini sağlamak için bir mater-nal-fetal tıp uzmanı tarafından takip edilmelidir. Hastalık prog-resyonu gözlenen hastalar kesin tedavi açısından önemle değer-lendirilmelidir.

Doğumla ilgili hususlar; Doğumun zamanlaması, fetüsün gebelik yaşı, serviks uteri kanserinin evresi ve tümörün gebelik sırasında hasta-lığın ilerlediğine dair kanıt gösterip göstermediğine göre kişiselleştiril-melidir. ≥37 haftada ve ideal olarak 39 haftada bir term doğum optimal-dir; bununla birlikte, tıbbi veya obstetrik nedenlerle daha erken doğum endike ise, erken doğuma bağlı fetal akciğer gelişimini hızlandırmak ve morbiditeyi azaltmak için steroid uygulanabilir.

Maternal sonucu doğum şekline göre değerlendiren randomize çalışmalar mevcut değildir. Retrospektif ve vaka kontrollü çalışmalar, mikroskobik serviks kanseri olan hastalarda servikal yoluyla vajinal doğumun genellikle maternal prognozu değiştirmediğini göstermekte-dir. Bu nedenle, evre IA1 ve IA2 serviks kanseri olan kadınlar, standart obstetrik endikasyonlar için belirlenmiş sezaryen veya vajinal doğum ile devam edebilirler. Mümkünse epizyotomiden kaçınılmalıdır. Serviks kanseri olan kadınlarda vajinal doğumdan sonra epizyotomi bölgesine en az 15 tümör hücresi implantasyonu vakası bildirilmiştir (Van Cals-teren vd., 2005). Epizyotomi bölgesinde serviks kanseri nüksü olan 11 hastadan beşi hastalıklarından ölmüştür. (Van Calsteren vd., 2005).

Evre IB1 veya daha büyük serviks uteri kanseri olan kadınlar için vajinal doğumdan kaçınılmalıdır. Sınırlı veriler, maternal kanser sonuç-larının sezaryen yerine vajinal doğumda daha kötü olduğunu düşün-dürmektedir (Baloglu vd., 2007). Ayrıca, hacimli veya gevrek büyük tümörlü hastalar ve fıçı şeklinde servikal kanserli hastalar, doğum sıra-sında önemli kanama ve doğum kanalının tıkanması ve vajinal doğum girişimi açısından risk altındadır (Tewari vd., 1998). Bu nedenle, fetal maturasyon olası olduğunda, yani en az ≥37 hafta ve ideal olarak 39 haftada sezaryen doğum planlamak uygundur.


407

Vertikal Bulaş; Serviks uteri kanseri hücrelerinin plasentaya ve/veya fetüse anneden bulaşması nadirdir, ancak bununla ilgili yayınlar bildirilmiştir (Arakawa vd., 2021, Herskovic vd., 2014) Yayılma meka-nizmasının ya transplasental (hematolojik) ve/veya tümörle kontamine sıvıların vajinal doğum sırasında fetal akciğerlere aspirasyonu ile oldu-ğu varsayılmaktadır. Bununla birlikte, vertikal geçiş nadir olduğundan, erken evre serviks kanserli hastaların çoğunda standart obstetrik endi-kasyonlar için sezaryen doğum yanında normal vajinal yoldan doğum-da düşünülebilir.

Bir çalışmada biri 23. ayda, diğeri 6. yılda olmak üzere iki pediat-rik akciğer kanseri vakası teşhis edilmiştir (Arakawa vd., 2021). Her iki durumda da bebek, doğum sonrası (doğumdan sonraki 12 hafta içinde) servikal karsinom tanısının konduğu bir anneden normal vajinal yol-la doğmuştur; Pediatrik ve maternal tümör örneklerinin test edilmesi, histolojik benzerlikleri ve özdeş patolojik DNA genetik mutasyonlarını ortaya çıkarmıştır. Her iki anne de hastalığın progresonu sonucu ölmüş-tür; her iki yenidoğan ise çok ajanlı kemoterapi ve cerrahi ile tedaviden sonrası hayatlarına devam etmektedir. Bir başka bir vaka raporu, servi-kal kanser hücrelerinin transplasental geçişine bağlı doğum sonrası bi-lateral temporal kemik metastazı olan bir bebekle sonuçlanmıştır (Her-skovic vd., 2014).

Servikal kanser için kesin tedavi; Gebelik sürecinin devamını ter-cih eden kadınlar için serviks uteri kanseri için kesin tedavi doğumda veya postpartum dönemde yapılabilir. Özellikle yaklaşımda şunlar öne-rilebilir;

Gelecekte fertilitesini korumak isteyen kadınlar için:

• Takip sırasında başka hastalık kanıtı olmaması koşuluyla, evre IA1 hastalığı varsa başka bir tedavi önerilmez. Konizasyon marjı pozitifse, sezaryen ile doğum ve invaziv hastalığı ekarte etmek için doğumdan altı ila sekiz hafta sonra tekrar konizasyon öneril-mektedir.

• Evre IA2 hastalığı veya 4 cm boyutuna kadar tümör varsa radikal trakelektomi (önceden yapılmamışsa lenfadenektomi ile) ile de-


408

vam edilmektedir. Bu, doğumdan altı ila sekiz hafta sonra yapı-labilir.

Fertilitesini korumak istemeyen kadınlar için:

• LVSI olmayan evre IA1 hastalığı olan hastalar ekstrafasyal his-terektomi için adaydır. Bu operasyon elektif şartlarda planlı se-zaryen ile birlikte yapılabilir. Bununla birlikte, sezaryen doğum ve histerektomiyi tek bir operasyonla gerçekleştirebilir ancak bu kombine prosedürün potansiyel ek morbiditesi literatürde tartıl-malıdır.

• Evre IA1 ve LVSI pozitif, IA2 veya IB1 tümörleri olan hastalara, sezaryen sırasında veya doğum sonrası ikinci bir cerrahi prose-dür olarak yapılabilen radikal histerektomi ile kesin tedavileri yapılmalıdır.

● Lokal ileri hastalık veya lenf nodu pozitif hastalık için gebelik sırasında neoadjuvan kemoterapi ile tedavi edilen hastalar, se-zaryen doğum sırasında veya ikinci bir cerrahi prosedür olarak yapılabilen radikal histerektomi ile tedavi edilmelidir.

Gebelik sırasında daha ileri hastalık teşhisi konan ve tedaviyi do-ğum sonrasına kadar erteleyen kadınların kesin tedavisi, gebe olmayan hastanın tedavisi ile aynı olup bu konuda literatürde tartışmalar devam etmektedir.

Metastatik Hastalarda;

Serviks uteri dışında başka organları (örneğin karaciğer veya ak-ciğerler) içeren hastalık kanıtı olan hastalarda evre IV serviks kanseri vardır. Metastatik serviks kanseri ile ilişkili prognoz kötüdür ve gebeli-ğin varlığı hasta ve ailesi için mevcut durumu psikolojik olarak daha da zorlaştırmaktadır. Bu durumdaki kadınların psikososyal ihtiyaçlarının, tedavi planı hazırlanırken aktif olarak ele alınması önemlidir. Gebelikte metastatik serviks kanseri olan kadınlar için tedavi tıbbidir ve tedavi değil hastalık kontrolüne yöneliktir. Bu nedenle, bu kadınlara, gebe ol-mayan metastatik veya tekrarlayan serviks uteri kanseri olan kadınlar


409

için kullanılan ajanlarla kemoterapi önerilmelidir. Seçilecek kemoterapi ajanları (sisplatin ve paklitaksel) gebelik sırasında başlatılabilir.

Gebelikte Sistemik Tedavi

Serviks uteri kanserinde endikasyonları olan gebe hasta için kemo-terapi yaklaşımı aşağıda özetlenmiştir:

● Tercih edilen rejim, maksimum altı siklus boyunca her üç haftada bir uygulanan sisplatin paklitaksel kombinasyonudur. Sisplati-nin plasenta tarafından filtre edildiğine dair bazı kanıtlar vardır. Gebelik sırasında sisplatin alan serviks uteri kanserli 21 gebe ka-dın üzerinde yapılan bir çalışmada, doğum sırasında amniyotik sıvıdaki platin konsantrasyonları anne kanındakinin sadece % 11 ila 42’si olarak bulunmuştur (Köhler vd., 2015). Bununla birlikte, gebelikteki düşük albümin seviyeleri, anne ve fetüste daha yük-sek serbest sisplatin seviyeleri ile sonuçlanır ve ototoksisite da-hil olmak üzere toksisite riskini artırabilir (Zemlickis vd., 1994). Sisplatine intrauterin maruziyetten sonra da yenidoğanda geçici nötropeni bildirilmiştir ve bu ilacın bilinen bir yan etkisidir.

● İdeal olarak, kemoterapinin tamamlanması ile doğum arasında üç hafta olmalıdır, böylece kemik iliği iyileşebilir ve plasentadan ilaçların metabolize olmasına ve fetüsten sitotoksik ilaçları atma-sına izin verebilir. Ek olarak, gebeliğin sonlarına doğru spontan eylem potansiyeli arttığından, üçüncü trimesterin sonlarında ke-moterapi uygulamasından kaçınmak gereklidir (Weisz vd., 2004).

● Ek toksisiteden kaçınmak için, ilacın etki mekanizmasına ve hay-van çalışmalarından elde edilen bulgulara dayalı olarak fetal zarar riski nedeniyle bevacizumab kullanımı önerilmemektedir.(United States Prescribing Information, 2019).

Gebelikte kemoterapinin güvenliğine ilişkin veriler sınırlıdır. Kemo-terapinin fetüs üzerindeki etkileri gestasyonel yaşa, kullanılan ajan(lar)a ve doza bağlıdır (Cardonick ve Iacobucci, 2004). 17 ila 33. gebelik hafta-larında serviks uteri kanseri tedavisi için platin türevlerine maruz kalan 48 gebeliğin 2013 yılına ait bir sistematik bir derlemesinde yenidoğanla-rın %67,4’ünün doğumda sağlıklı olduğunu ve geri kalanların çoğunda


410

sorunların prematürite ile ilişkili olduğunu bildirilmiştir (Zagouri vd., 2013).

Çalışmaların çoğu, gebelik sırasında tanı konan invaziv serviks kanseri olan kadınların onkolojik prognozunda, evreye göre değerlen-dirildiğinde invaziv serviks kanseri olan gebe olmayan kadınlarla karşı-laştırıldığında bir fark görülmemiştir; ancak veriler sınırlıdır (Zemlickis vd., 1991; Hopkins ve Morley., 1992; Bigelow vd., 2017). Örnek olarak, retrospektif bir çalışma, gebelikle ilişkili serviks kanseri olan 40 kadın ile yine serviks kanseri olan ancak 89 gebe olmayan kadını karşılaştırmıştır (Zemlickis vd., 1991). Anne sağkalımı, 30 yıllık takipten sonra her iki grupta da anlamlı olarak farklı çıkmamıştır. Başka bir çalışmada, gebe-likte teşhis edilen evre IB hastalığı olan 53 kadın değerlendirilmiş, (Hop-kins ve Morley, 1992). Beş yıllık sağkalım gebe olmayan kontrollerinkine benzer olduğu ve gebelik sırasında tedavinin başlama zamanından et-kilenmediği görülmüştür. İnvaziv serviks kanseri olan geniş, uzun sü-reli bir gebe kadın serisinde, % 5,5’inin ikinci bir primer geliştirdiğini bildirilmiş; bu, 50 yaşın altındaki tüm kadınlarda ikinci primer oranına benzer olduğu bulunmuştur (Pettersson vd., 2010).

Serviks uteri kanserinin gebelik sonucu üzerindeki etkisi ile ilgili veriler sınırlıdır. 3 küçük retrospektif çalışma, serviks kanseri tanısının, gebeliğin sonlandırılmadığı varsayıldığında, gebelik sonucunu olum-suz etkilemediğini bildirmiştir (Zemlickis vd., 1991). Bu çalışmalarda doğumdaki ortalama gebelik yaşı ve erken doğum, intrauterin büyüme kısıtlaması ve ölü doğum oranları, serviks kanseri olan ve olmayan gebe kadınlar için benzerdi (Zemlickis vd., 1991); ancak bazı çalışmalarda or-talama gebelik doğum haftası 36.1 olup iyatrojenik olarak erken doğu-mun arttığı söylenebilir (Bigelow vd., 2017).

Covıd-19 Pandemisi Sırasında Özel Hususlar;

COVID-19 salgını, kanser tedavisinin karmaşıklığını artırdı. Önem-li konular arasında, tedavi gecikmesinden kaynaklanan risk ile CO-VID-19’dan kaynaklanan zararın dengelenmesi, bakım sunumu sıra-sında sosyal mesafenin olumsuz etkilerini en aza indirmenin yolları ve


411

sınırlı sağlık hizmetleri kaynaklarının uygun ve adil bir şekilde tahsis edilmesi yer almaktadır.

SONUÇ

Gebelikte serviks uteri kanseri en sık görülen kanser olup, anne/fetüs, aile ve sağlık çalışanları açısından tanı, tedavi ve takip kararının verilebilmesi karmaşık bir durumdur. Anne ve fetüs açısından serviks kanseri için en sağlıklı uygulamaların yapılabilmesi için multidisipliner bir bir ekip tarafından tedavi ve takip süreci yönetilmelidir. Kanser te-davisine yönelik tüm kararlarda en önemlisi maternal prognoz olup tüm gebelik boyunca ve gebelik sonrasında da birincil önemde olduğu unu-tulmamalıdır.

KAYNAKÇA

Ackermann, S., Gehrsitz, C., Mehlhorn, G., and Beckmann, M. W. (2006). Management and course of histologically verified cervical carci-noma in situ during pregnancy. Acta obstetricia et gynecologica Scandina-vica, 85(9), 1134–1137. https://doi.org/10.1080/00016340600555926

Alouini, S., Rida, K., ve Mathevet, P. (2008). Cervical cancer comp-licating pregnancy: implications of laparoscopic lymphadenectomy. Gynecologic oncology, 108(3), 472– 477. https://doi.org/10.1016/j.ygy-no.2007.12.006

Amant, F., Halaska, M. J., Fumagalli, M., Dahl Steffensen, K., Lok, C., Van Calsteren, K., Han, S. N., Mir, O., Fruscio, R., Uzan, C., Maxwell, C., Dekrem, J., Strauven, G., Mhallem Gziri, M., Kesic, V., Berveiller, P., van den Heuvel, F., Ottevanger, P. B., Vergote, I., Lishner, M., … ESGO task force ‘Cancer in Pregnancy’ (2014). Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of a second international consensus meeting. In-ternational journal of gynecological cancer : official journal of the International Gynecological Cancer Society, 24(3), 394–403. https://doi.org/10.1097/IGC.0000000000000062.

Arakawa, A., Ichikawa, H., Kubo, T., Motoi, N., Kumamoto, T., Na-kajima, M., Yonemori, K., Noguchi, E., Sunami, K., Shiraishi, K., Ka-kishima, H., Yoshida, H., Hishiki, T., Kawakubo, N., Kuroda, T., Kiyo-


412

kawa, T., Yamada, K., Yanaihara, N., Takahashi, K., Okamoto, A., … Ogawa, C. (2021). Vaginal Transmission of Cancer from Mothers with Cervical Cancer to Infants. The New England journal of medicine, 384(1), 42–50. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2030391.

Averette, H. E., Nasser, N., Yankow, S. L., and Little, W. A. (1970). Cervical conization in pregnancy. Analysis of 180 operations. Ameri-can journal of obstetrics and gynecology, 106(4), 543–549. https://doi.org/10.1016/0002-9378(70)90039-6.

Baldauf, J. J., Dreyfus, M., Ritter, J., and Philippe, E. (1995). Colpos-copy and directed biopsy reliability during pregnancy: a cohort study. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology, 62(1), 31–36. https://doi.org/10.1016/0301- 2115(95)02178-a.

Baloglu, A., Uysal, D., Aslan, N., and Yigit, S. (2007). Advanced stage of cervical carcinoma undiagnosed during antenatal period in term pregnancy and concomitant metastasis on episiotomy scar du-ring delivery: a case report and review of the literature. International journal of gynecological cancer : official journal of the International Gyneco-logical Cancer Society, 17(5), 1155–1159. https://doi.org/10.1111/j.1525-1438.2007.00926.x.

Bhatla, N., Aoki, D., Sharma, D. N., and Sankaranarayanan, R. (2018). Cancer of the cervix uteri. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 143 Suppl 2, 22–36. https://doi.org/10.1002/ijgo.12611.

Bigelow, C. A., Horowitz, N. S., Goodman, A., Growdon, W. B., Del Carmen, M., and Kaimal, A. J. (2017). Management and outcome of cervical cancer diagnosed in pregnancy. American journal of obstet-rics and gynecology, 216(3), 276.e1–276.e6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.10.034.

Bisseling, K. C., Bekkers, R. L., Rome, R. M., and Quinn, M. A. (2007). Treatment of microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix: a retrospective study and review of the literature. Gynecologic oncology, 107(3), 424–430. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2007.07.062.

Burghardt E, Pickel H, Girardi F (1998) (Eds), Colposcopy-Cervical Pathology: Textbook and Atlas, 3rd ed, , Thieme.


413

Cardonick, E., Bhat, A., Gilmandyar, D., and Somer, R. (2012). Ma-ternal and fetal outcomes of taxane chemotherapy in breast and ovarian cancer during pregnancy: case series and review of the literature. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology, 23(12), 3016–3023. https://doi.org/10.1093/annonc/mds170.

Cardonick, E., and Iacobucci, A. (2004). Use of chemotherapy du-ring human pregnancy. The Lancet. Oncology, 5(5), 283–291. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(04)01466-4.

Corrigendum to “Revised FIGO staging for carcinoma of the cer-vix uteri” [Int J Gynecol Obstet 145(2019) 129-135]. (2019). International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 147(2), 279–280. https://doi.org/10.1002/ijgo.12969.

Creasman W. T. (2001). Cancer and pregnancy. Annals of the New York Academy of Sciences, 943, 281–286. https://doi.or-g/10.1111/j.1749-6632.2001.tb03809.x.

de Haan, J., Verheecke, M., Van Calsteren, K., Van Calster, B., Sh-makov, R. G., Mhallem Gziri, M., Halaska, M. J., Fruscio, R., Lok, C., Boere, I. A., Zola, P., Ottevanger, P. B., de Groot, C., Peccatori, F. A., Dahl Steffensen, K., Cardonick, E. H., Polushkina, E., Rob, L., Ceppi, L., Sukhikh, G. T., … International Network on Cancer and Infertility Preg-nancy (INCIP) (2018). Oncological management and obstetric and neo-natal outcomes for women diagnosed with cancer during pregnancy: a 20-year international cohort study of 1170 patients. The Lancet. Oncology, 19(3), 337–346. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30059-7.

Demeter, A., Sziller, I., Csapó, Z., Szánthó, A., and Papp, Z. (2002). Outcome of pregnancies after cold-knife conization of the uterine cer-vix during pregnancy. European journal of gynaecological oncology, 23(3), 207–210.

DiSaia PJ, Creasman WT. (2002). (Eds), Clinical Gynecologic Oncology, 6th ed, , Mosby.

Economos, K., Perez Veridiano, N., Delke, I., Collado, M. L., and Tancer, M. L. (1993). Abnormal cervical cytology in pregnancy: a 17-year experience. Obstetrics and gynecology, 81(6), 915–918.


414

Fader, A. N., Alward, E. K., Niederhauser, A., Chirico, C., Lesnock, J. L., Zwiesler, D. J., Guido, R. S., Lofgren, D. J., Gold, M. A., and Moore, K. N. (2010). Cervical dysplasia in pregnancy: a multi-institutional eva-luation. American journal of obstetrics and gynecology, 203(2), 113.e1–113.e1136. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2010.04.016.

Germann, N., Haie-Meder, C., Morice, P., Lhomme, C., Duvillard, P., Hacene, K., and Gerbaulet, A. (2005). Management and clinical out-comes of pregnant patients with invasive cervical cancer. Annals of on-cology : official journal of the European Society for Medical Oncology, 16(3), 397–402. https://doi.org/10.1093/annonc/mdi084.

Goldberg, G. L., Altaras, M. M., and Block, B. (1991). Cone cercla-ge in pregnancy. Obstetrics and gynecology, 77(2), 315–317. https://doi.org/10.1097/00006250-199102000-00033.

Hannigan E. V. (1990). Cervical cancer in pregnancy. Clinical obstet-rics and gynecology, 33(4), 837–845. https://doi.org/10.1097/00003081-199012000-00019.

Herod, J. J., Decruze, S. B., and Patel, R. D. (2010). A report of two cases of the management of cervical cancer in pregnancy by cone biopsy and laparoscopic pelvic node dissection. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology, 117(12), 1558–1561. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010.02723.x.

Herskovic, E., Ryan, M., Weinstein, J., and Wadhwani, N. R. (2014). Maternal to fetal transmission of cervical carcinoma. Pediatric radiology, 44(8), 1035–1038. https://doi.org/10.1007/s00247-013-2858-z.

Hopkins, M. P., Morley, G. W. (1992). The prognosis and manage-ment of cervical cancer associated with pregnancy. Obstetrics and gyne-cology, 80(1), 9–13.

Hunter, M. I., Monk, B. J., and Tewari, K. S. (2008). Cervical neop-lasia in pregnancy. Part 1: screening and management of preinvasive disease. American journal of obstetrics and gynecology, 199(1), 3–9. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2008.04.010.

Kaplan, K. J., Dainty, L. A., Dolinsky, B., Rose, G. S., Carlson, J., McHale, M., and Elkas, J. C. (2004). Prognosis and recurrence risk for patients with cervical squamous intraepithelial lesions diagnosed du-


415

ring pregnancy. Cancer, 102(4), 228–232. https://doi.org/10.1002/cncr.20428.

Karam, A., Feldman, N., and Holschneider, C. H. (2007). Neoadju-vant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy. Nature clinical practice. Oncology, 4(6), 375–380. https://doi.org/10.1038/ncponc0821.

Köhler, C., Oppelt, P., Favero, G., Morgenstern, B., Runnebaum, I., Tsunoda, A., Schmittel, A., Schneider, A., Mueller, M., and Marnitz, S. (2015). How much platinum passes the placental barrier? Analysis of platinum applications in 21 patients with cervical cancer during preg-nancy. American journal of obstetrics and gynecology, 213(2), 206.e1– 206.e2065. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.02.022.

Lee, R. B., Neglia, W., and Park, R. C. (1981). Cervical carcinoma in pregnancy. Obstetrics and gynecology, 58(5), 584–589.

Method, M. W., Brost, B. C. (1999). Management of cervical cancer in pregnancy. Seminars in surgical oncology, 16(3), 251–260. https://doi.org/10.1002/(sici)1098- 2388(199904/05)16:3<251::aid-ssu11>3.0.co;2-4

Morimura, Y., Fujimori, K., Soeda, S., Hashimoto, T., Takano, Y., Ya-mada, H., Yanagida, K., and Sato, A. (2002). Cervical cytology during pregnancy--comparison with non- pregnant women and management of pregnant women with abnormal cytology. Fukushima journal of medi-cal science, 48(1), 27–37.

Muller, C. Y., Smith, H. O. (2005). Cervical neoplasia complicating pregnancy. Obstetrics and gynecology clinics of North America, 32(4), 533–546. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2005.08.007

O’mahony S. (2007). Endoscopy in pregnancy. Best practice & resear-ch. Clinical gastroenterology, 21(5), 893–899. https://doi.org/10.1016/j.bpg.2007.05.007.

Palle, C., Bangsbøll, S., and Andreasson, B. (2000). Cervical intrae-pithelial neoplasia in pregnancy. Acta obstetricia et gynecologica Scandina-vica, 79(4), 306–310.

Paraskevaidis, E., Koliopoulos, G., Kalantaridou, S., Pappa, L., Nav-rozoglou, I., Zikopoulos, K., and Lolis, D. E. (2002). Management and


416

evolution of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy and postpartum. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology, 104(1), 67–69. https://doi.org/10.1016/s0301- 2115(02)00058-1.

Perkins, R. B., Guido, R. S., Castle, P. E., Chelmow, D., Einstein, M. H., Garcia, F., Huh, W. K., Kim, J. J., Moscicki, A. B., Nayar, R., Sarai-ya, M., Sawaya, G. F., Wentzensen, N., Schiffman, M., and 2019 ASC-CP Risk-Based Management Consensus Guidelines Committee (2020). 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Ab-normal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of lower genital tract disease, 24(2), 102–131. https://doi.org/10.1097/LGT.0000000000000525.

Pettersson, B. F., Andersson, S., Hellman, K., and Hellström, A. C. (2010). Invasive carcinoma of the uterine cervix associated with preg-nancy: 90 years of experience. Cancer, 116(10), 2343–2349. https://doi.org/10.1002/cncr.24971.

Reznek, R. H., Sahdev, A. (2005). MR imaging in cervical cancer: seeing is believing. The 2004 Mackenzie Davidson Memorial Lectu-re. The British journal of radiology, 78 Spec No 2, S73–S85. https://doi.org/10.1259/bjr/66333608.

Rydzewska, L., Tierney, J., Vale, C. L., and Symonds, P. R. (2012). Neoadjuvant chemotherapy plus surgery versus surgery for cervical cancer. The Cochrane database of systematic reviews, 12(12), CD007406. ht-tps://doi.org/10.1002/14651858.CD007406.pub3.

Smith, L. H., Dalrymple, J. L., Leiserowitz, G. S., Danielsen, B., and Gilbert, W. M. (2001). Obstetrical deliveries associated with maternal malignancy in California, 1992 through 1997. American journal of obs-tetrics and gynecology, 184(7), 1504–1513. https://doi.org/10.1067/mob.2001.114867.

Stan, C., Megevand, E., Irion, O., Wang, C., Bruchim, I., and Petignat, P. (2005). Cervical cancer in pregnant women: laparoscopic evaluation before delaying treatment. European journal of gynaecological oncology, 26(6), 649–650.

Takushi, M., Moromizato, H., Sakumoto, K., and Kanazawa, K. (2002). Management of invasive carcinoma of the uterine cervix associa-


417

ted with pregnancy: outcome of intentional delay in treatment. Gyneco-logic oncology, 87(2), 185–189. https://doi.org/10.1006/gyno.2002.6813.

Tewari, K., Cappuccini, F., Gambino, A., Kohler, M. F., Pecorelli, S., and DiSaia, P. J. (1998). Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy. Cancer, 82(8), 1529–1534. https://doi.org/10.1002/(sici)1097-0142(19980415)82:8<1529::aid- cncr15>3.0.co;2-6.

United States Prescribing Information. (2019). US National Library of Medicine. Bevacizumab for intravenous use. pdf (Accessed on Sep-tember 24).

h t tp ://www.accessdata . fda .gov/drugsat fda_docs/la -bel/2004/125085lbl.

Van Calsteren, K., Hanssens, M., Moerman, P., Orye, G., Bielen, D., Vergote, I., and Amant, F. (2008). Successful conservative treatment of endocervical adenocarcinoma stage Ib1 diagnosed early in pregnancy. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 87(2), 250–253. https://doi.org/10.1080/00016340701870794.

Van Calsteren, K., Vergote, I., and Amant, F. (2005). Cervical neopla-sia during pregnancy: diagnosis, management and prognosis. Best pra-ctice & research. Clinical obstetrics & gynaecology, 19(4), 611–630. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2005.03.002.

Van den Broek, N. R., Lopes, A. D., Ansink, A., and Monaghan, J. M. (1995). “Microinvasive” adenocarcinoma of the cervix implanting in an episiotomy scar. Gynecologic oncology, 59(2), 297–299. https://doi.org/10.1006/gyno.1995.0025.

Vercellino, G. F., Koehler, C., Erdemoglu, E., Mangler, M., Lanows-ka, M., Malak, A. H., Schneider, A., and Chiantera, V. (2014). Laparos-copic pelvic lymphadenectomy in 32 pregnant patients with cervical cancer: rationale, description of the technique, and outcome. Interna-tional journal of gynecological cancer : official journal of the International Gynecological Cancer Society, 24(2), 364–371. https://doi.org/10.1097/IGC.0000000000000064.


418

Weisz, B., Meirow, D., Schiff, E., and Lishner, M. (2004). Impact and treatment of cancer during pregnancy. Expert review of anticancer therapy, 4(5), 889–902. https://doi.org/10.1586/14737140.4.5.889.

Zagouri, F., Sergentanis, T. N., Chrysikos, D., and Bartsch, R. (2013). Platinum derivatives uring pregnancy in cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Obstetrics and gynecology, 121(2 Pt 1), 337–343. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e31827c5822.

Zemlickis, D., Klein, J., Moselhy, G., and Koren, G. (1994). Cisplatin protein binding in pregnancy and the neonatal period. Medical and pedi-atric oncology, 23(6), 476–479. https://doi.org/10.1002/mpo.2950230605.

419

NÖROJENİK MESANE REHABİLİTASYONU

Fatma ÖZCAN1

Öz: Alt üriner sistem innervasyonunu sağlayan sinir sisteminin her-hangi bir yerinde (somatik/ otonom, motor/duyusal, santral/perife-rik) ortaya çıkan bozukluk sonucu nörojenik mesane tablosu gelişir. Beyin lezyonları (korteks, mesensefalon, pons, medulla oblangata), medulla spinalisin lumbosakral bölgesindeki işeme merkezinin üze-rinde veya altındaki lezyonlarında, spinal kökler veya dallarının lez-yonlarında görülebilmektedir. Rehabilitasyon için başvuran omurilik yaralanması, inme, multipl skleroz gibi nörolojik hastalarda işeme fonksiyon bozukluklarına sık rastlanmaktadır. Ayrıca işeme bozuk-lukları hastanın yaşam kalitesini düşürüp ciddi komplikasyon ve mor-biditeye neden olabilmektedir. En sık karşılaşılan komplikasyonlar; üriner sistem enfeksiyonu, hidronefroz, vezikoüreteral reflü, üriner taş, otonomik disrefleksi ve mesane kanseri olarak sayılabilir. Hasta-ların nörolojik rehabilitasyonları planlanırken ürolojik rehabilitasyon gerekmesine rağmen ihmal edilebilmektedir. Klinisyenin bu alanın temel bilgisine sahip olması ve alt üriner sistem belirtilerini tanıması bu konuda farkındalığı artırdığı için önemlidir. Bu nedenle hastalar, multidisipliner yaklaşımla ele alınmalıdır. Alt üriner sistem disfonksi-yonu ile ilgili semptomları birbirinden ayırmak için öncelikle dikkatli bir anamnez alınması ve fizik muayene yapılması gerekmektedir. Tanı için gerekli değerlendirmeler eksiksiz bir şekilde yapılmalıdır. Klinik durum belirlendikten sonra hasta için en uygun tedavi yöntemi seçil-melidir. Tedavideki primer amaç; üst üriner sistemi korumak, üriner inkontinansı önlemek, alt üriner sistem fonksiyonlarını restore etmek ve bunların sonucunda hastanın yaşam kalitesini yükseltmektir. Teda-vi seçenekleri; kalıcı kateter (üretral ya da suprapubik ), aralıklı kateter

1 Gaziler Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara / Türkiye, e-mail: [email protected], Orcid No: 0000-0002-0914-0638


420

(TAK), harici idrar toplama sistemleri (kondom kateter ve benzerleri), katetersiz işeme ve mesane eğitimi, elektrik stimülasyonu, farmakolo-jik tedavi ve cerrahi tedavi olarak sıralanabilir. Klinik tablonun ve bul-guların zaman içerisinde değişebileceği göz önünde bulundurularak ömür boyu takibi yapılmalıdır. Anahtar Kelimeler: Alt Uriner Sistem, Mesane Disfonksiyonu, Se-rebrovasküler Olay, Omurilik Yaralanması, Beyin Hasarı

GİRİŞ

Alt Üriner Sistem AnatomisiMesaneAlt üriner sistem, mesane ve üretradan oluşmaktadır. Mesane; me-

sane tabanı ve mesane gövdesi olmak üzere 2 önemli kısımdan oluşmak-tadır. Mesane gövdesi, üretral orifislerin yukarısında kalan bölümdür. Mesane tabanı ise üretrovezikal bileşke, trigon ve mesane ön duvarını içermektedir. İçten dışa doğru müköz membran, parietal periton (sade-ce mesane üst kısmını) ve fasya ile sarılmaktadır (Andersson ve Arner., 2004).

Mesaneyi oluşturan düz kasa detrüsör kası denir. Detrüsör, üretra ve trigondan yapısal ve fonksiyonel olarak farklıdır. Detrüsör dışta ve içte longitudinal, ortada sirküler halde dizilmiş 3 tabakadan oluşmaktadır. Kadınlarda dış ve iç tabaka üretra boyunca devam ederken, erkeklerde prostatın tepesinde sonlanır. Orta sirküler tabaka mesanenin internal meatusunda sonlanır. Mesanenin düz kas yapısı; dolum fazında idrarın istenilen hacimde ve düşük basınçta depolanmasında, kontraksiyonu ile de idrarın boşaltılmasında esas rol alır. Normal fonksiyonel yapıda bir mesane intravezikal basınçta belirgin bir artış olmaksızın erişkinbir bi-reyde ortalama 400-500 ml kadar sıvı depolayacak şekilde genişleyebilir (Andersson ve Arner., 2004).

ÜretraMesanede birikmiş olan idrarın dışarı atıldığı yoldur. Kadın veya

erkekte mesane boynu kasları ve üretranın başlangıcı arasında belirgin bir sınır bulunmaz. Kadınlarda üretra, içte longitudinal ve dışta semi-sirküler düz kas tabakalarından oluşur. Sirküler kas tabakası, yaklaşık

Fatma ÖZCAN

421

4 cm uzunluğundaki üretra boyunca sfinkter görevi görür. Erkekte ise üretra penis boyunca uzanır. Uretra meatusta başlar ve spongioz gövde (korpus) tarafından sarılır. Uretranın posterior/prostatik üretra ve ante-rior üretra adlı iki parçası vardır ve parçalar arasındaki sınırı ürogenital diyafragma oluşturur (McDonald ve Sadowsky., 2002).

SfinkterlerHem erkeklerde hem de kadınlarda iki sfinkter bulunmaktadır. İç

sfinkter, mesanenin muskulus propriasındaki sirküler düz kas lifleri ile bağ dokusundan oluşur. Gerçek bir anatomik sfinkter değildir. Dış sfinkter ise muskulus perinei profundusun devamıdır. İstemli kontrol altında olan çizgili kas liflerinden oluşur. Dış sfinkter liflerinin mesane boynuna dek uzandığını gösteren yayınlar olmasıyla birlikte, günümüz-de çoğu yazar, iç ve dış sfinkter ayrımı gözetmeksizin, tek bir sfinkter-den bahsetmektedir (Chang vd., 1999).

TrigonUreterlerin giriş deliklerinden mesane boynuna kadar uzanan ya-

pıdır. Trigonun yapısında üreterin longitudinal kası vardır. İşeme sıra-sında trigon kasılır, üretra ve mesane boynu açılır, üreter orifisleri aşağı doğru çekilerek kapanır. Bu sayede vezikoüreteral reflü önlenmiş olur (Andersson ve Arner., 2004).

Alt Üriner Sistem Nöroanatomisi

Efferent SistemEfferent parasempatik sinirler omurilikte S2-S4 segmentlerinde in-

termediolateral gri cevherdeki ilgili nükleustan köken alır. Sakral effe-rentler, pelvik sinir yolu ile detrüsör kasın içindeki ya da hemen yakı-nındaki parasempatik gangliyona ulaşırlar. Parasempatik gangliyondan çıkan kısa postgangliyonik lifler ise mesane düz kası içinde bulunan kolinerjik reseptörlere ulaşır (Shah vd., 2004). Sonuç olarak asetilkolin salınımı ile birlikte detrüsör kontraksiyonu gerçekleşir. Ayrıca parasem-patik uyarım nitrik oksit aracılığıyla sfinkterler üzerinde inhibitör etki yaparak detrüsör sfinkter sinerjisine katkıda bulunur (Andersson ve Ar-ner, 2004; Shah vd., 2004).


422

Alt üriner sisteme ulaşan efferent sempatik sinirler T11-L2 arası in-termediolateral gri cevherden başlar ve mesaneye inhibitör uyarı sağlar. Sempatik impulslar lomber paravertebral sempatik gangliyona gidip buradan hipogastrik sinir içinde ilerleyerek mesane ve üretra içindeki alfa ve beta adrenerjik reseptörlerle sinaps yaparlar. Bazı duyusal sinir lifleri de sempatik lifler ile birlikte seyretmektedir. Bu durum doluluğu hissetmede ya da ağrıyı hissetmede önemli olabilir (Bharucha., 2006).

Alfa ve Beta liflerinin mesane içinde yayılımları farklıdır. Beta adre-nerjik reseptörler mesanenin üst kısmında bulunurken, alfa adrenerjik reseptörler mesane tabanında ve prostatik üretrada daha fazla bulunur-lar. Bu durumda sempatik uyarı geliştiğinde beta adrenerjik reseptörle-rin uyarılması düz kasların gevşemesine neden olurken, alfa adrenerjik reseptörlerin uyarılması mesane ve üretra çıkışındaki düz kasların kont-raksiyonuna neden olmaktadır. Bu sayede mesane gevşerken, mesane ve prostatik üretra çıkış direnci artmaktadır (Ochodnicky vd., 2013).

Somatik motor innervasyon ise, S2-S4’de anterolateral boynuzdan çıkan pudendal sinir ile sağlanır. Nervus pudendalis, dış sfinkteri inner-ve ederek istemli kasılmasını sağlar (Dursun., 2004).

Afferent Sistemİşeme fonksiyonunda görev alan afferent lifler, pelvik sinir yoluyla

sakral korda girer. Bu afferentler, küçük miyelinli A-delta ve miyelinsiz C lifleri olmak üzere 2 tiptir.

Miyelinli A-delta lifleri mesane distansiyonu geliştiğinde bunu pel-vik sinir yoluyla taşır ve normal işeme için gereklidir (Elbadawi, 1985). Miyelinsiz C lifleri ise kimyasal irritasyona ve soğuğa yanıt verir ve mik-siyon sırasında inaktiftir. Bununla birlikte, belirli patolojik durumlarda (inflamasyon, suprasakral spinal kord yaralanması) sessiz C lifleri me-kanosensitif hale gelip aktifleşerek patolojik miksiyon reflekslerini mo-düle ediyor gibi görünmektedir (Cabelin ve Kaplan., 2000).

Santral Sinir Sisteminin Alt Üriner Sistem Üzerine Etkileriİşemenin santral kontrolü, beyin ve omurilikte yer alan merkezler

tarafından sağlanır. Beyinde medüller rafe nükleusları, lokus seruleus, hipotalamusun paraventriküler nükleusu ve ön hipotalamustaki nöron-

Fatma ÖZCAN

423

lar gibi birçok bölgenin alt üriner sistem kontrolüne katıldığı düşünül-mektedir. Suprapontin bölgelerden gelen efferent bilgi, öncelikle pontin işeme merkezine gelir ve burada gelen bilgilerin entegrasyonu sağlanır. Bu merkezin medial bölgesi işemeden sorumluyken, lateral bölgesi de kontinans merkezi olup üretral sfinkterin tonusunu sağlar. Pontin işe-me merkezinden, periakuaduktal gri cevher ve/veya ventral posterior nükleustan gelen yolaklar omurilikteki ilgili segmentin arka boynuzun-daki internöronlarla bağlantı kurar. Buradan çıkan motor nöronlar da parasempatik, sempatik ve somatik sinir sistemine katılırlar (Cardenas., 2011).

İşeme Fizyolojisiİşemenin iki fazı olduğu varsayılır: dolum (depolama) fazı ve bo-

şaltma (işeme) fazı. Dolum fazı, kişi işemeye çalışmadığı zamanlarda oluşur. Boşaltma fazı ise işemeye çalıştığı ya da bu konuda komut veril-diğinde başlar (Dursun., 2004; Cardenas., 2011).

Depolama sırasında mesanenin viskoelastik yapısına bağlı olarak mesanedeki idrar hacmi artmasına rağmen mesane içi basıncı düşük seyreder. Nedeni, mesane gövdesinde gevşemeye neden olan sempatik beta reseptörlerin uyarılması ve mesane boynu ve üretrada kontraksiyo-na yol açan sempatik alfa reseptörlerinin uyarımıdır. Ayrıca sempatik uyarım, parasempatik gangliyonik iletimi önleyerek mesane kontraksi-yonlarını baskılar. Dolum fazı sırasında üretral sfinkter elektromiyog-rafi (EMG) aktivitesi giderek artar, üretral basınç mesane içi basınçtan yüksek kalır ve böylece idrar üretraya giremez (Dursun, 2004). Mesane dolu ve normal kompliyansa sahip ise, intravezikal basınç 0-6 cmH₂0 arasındadır ve 15 cmH₂O’nun üzerine yükselmemelidir (Dursun., 2004).

Artan mesane içi hacim kişinin distansiyon hissetmesine neden olur. Mesanedeki A-delta afferent lifleri omuriliğin dorsal boynuzuna uyarı gönderir. Oradan da serebral kortekse iletilir. Ortam uygun ise işeme refleksinin aktivasyonu gerçekleşir ve bir dizi fizyolojik olay oluşur. Çiz-gili sfinkter kası (dış sfinkter) ani ve tam olarak gevşer, üretral basınç-ta düşüş olur, bu düşüşle mesane basıncı ve proksimal üretra basıncı izobarik olur ve detrüsör basıncı artar. Uretra ve mesane boynu koni şeklinde açılır ve işeme gerçekleşir. Uretral sfinkter işeme boyunca açık


424

kalmalı ve işeme sırasında abdominal basınçta artış olmamalıdır. Genç bireylerde işeme sonrasında rezidüel idrar kalmamalıdır. Ancak yaş ile birlikte rezidüel idrar miktarının artabileceği unutulmamalıdır (Dur-sun., 2004; Cardenas., 2011).

İşeme Fonksiyon Bozukluklarının Sınıflaması

Sınıflandırmanın amacı; nörojenik alt üriner sistem fonksiyon bo-zukluğunun anlaşılmasını, tedavisini kolaylaştırmak ve bu hastalık sü-reci için standart bir terminoloji oluşturmaktır. Günümüze kadar nöro-jenik alt üriner sistem fonksiyon bozukluğunu gruplamak için birçok sınıflama kullanılmıştır. ICS (Uluslararası Kontinans Topluluğu) ve 2011 Avrupa Uroloji Birliği önerilerinde, Madesbacher sınıflandırma sistemi önerilmektedir (Stohrer vd., 2009).

Madesbacher sınıflandırma sistemi Tablo 5’ de gösterilmiştir.

Tablo 5. Madesbacher Sınıflandırma Sistemi

Lezyon yerleşimi Detrüsör kasındaki etkisi Sfinkterdeki etkisi

Suprapontin Aşırı aktif Normoaktif

Spinal lezyon Aşırı aktif Aşırı aktif

Lumbosakral Aşırı aktifHipoaktifHipoaktif

HipoaktifAşırı aktifNormoaktif

Subsakral Hipoaktif Hipoaktif

Yukarıda verilen sınıflandırmalar göz önüne alındığında, pratik açı-dan nörojenik mesane fonksiyon bozukluğu dört ana grupta toplanabilir (Dursun., 2011).

Aşırı Aktif Detrüsör-Aşırı Aktif Sfinkter (Dissinerjik Sfinkterler)Pons ile sakral işeme merkezi arasındaki spinal yolların etkilenmesi

sonucu, detrüsörde inhibe edilemeyen kontraksiyonlar ve dış sfinkterde dissinerji oluşur. Etiyolojide spinal kord yaralanması, multipl skleroz ve transvers miyelit görülmektedir. Bu hastaların birçoğunda inkontinans vardır, yüksek intravezikal basınca karşın, fazla miktarda rezidüel id-

Fatma ÖZCAN

425

rar görülür. Bu hasta grubunda sistometrogramında istemsiz detrüsör kontraksiyonları ve kontraksiyonlar esnasında dış sfinkterde elektriksel aktivite artışı gorülür (Dursun., 2011).

Aşırı Aktif Detrüsör-Normoaktif SfinkterSerebrovasküler olay, kafa travması, intrakraniyal neoplazm, sereb-

ral palsi, serebral anevrizma, parkinson hastalığı, multipl skleroz, hidro-sefali ve inkomplet supraspinal kord yaralanmasından sonra detrüsörde inhibe edilemeyen kontraksiyonlar oluşur ve sfinkterler genellikle koor-dinedir. Pons bölgesinden sakral bölgeye kadar olan yolların korunma-sıyla işeme refleksi sağlam kalmakla birlikte işemenin istemli kontrolü kaybolabilmektedir (Dursun., 2011).

Akontraktil Detrüsör-Normoaktif SfinkterSakral spinal kord lezyonları veya daha periferik nörolojik lezyon-

lara bağlı olarak gelişir. Etiyolojide sakral bölgenin multipl sklerozu, pelvik cerrahi, travma, disk hernisi, primer veya metastatik tümör, lom-ber stenoz sayılabilir. Bu hastalar Crede manevrasıyla veya ıkınmayla, mesanelerini fazla rezidüel idrar kalmadan boşaltabilirler. Sistometride akontraktil mesane saptanır. İdrar yapma gayreti esnasında, dış sfink-terlerin elektriksel aktivitesinde düşüklük olacaktır (Dursun., 2011).

Akontraktil Detrüsör-Aşırı Aktif SfinkterSakral spinal kord lezyon-larında, periferik sinir lezyonlarında (diabetik veya travmatik nöropati) veya psikojenik üriner retansiyon durumlarında görülür. Bu durumlar-da idrar retansiyonu saptanır. Sistometride akontraktil mesane vardır. İdrar yapma gayreti esnasında, dış sfinkter elektriksel aktivitesi artar. Gerçek detrüsör kontraksiyonu olmadığından, gerçek bir vezikosfinkter dissinerjisi değildir (Dursun., 2011).

Ürodinami

Basit su manometrisi sistometrisinden, komplike kombine video-ü-rodinami çalışmalarına kadar değişik metodları içerir. Bunlar arasında üroflowmetri, üretral basınç profili, sistometri, sfinkter elektromiyog-rafisi, senkron basınç-üroflow, video-ürodinami ve kombine çalışmalar bulunur (Dursun., 2004; Pandey vd., 2013).


426

Ürodinamide TerminolojiUzun süre, ürodinamik çalışmalarda kullanılan terminolojiler ve

görülen anormalliklerin klasifikasyonları üzerinde görüş birliği olma-dığından, çalışma sonuçlarının karşılaştırılmasında güçlükler yaşanmış-tır. ICS, terminolojinin standardizasyonu üzerinde çalışmalar yapmış ve 2002 yılında tanımlamaları genişletmiştir (Dursun., 2004). Aşağıda üro-dinami sırasında sık kullanılan bazı terimlere yer verilmiştir:

Sistometri: Mesane basıncının ölçülmesidir. Urodinamik çalışmada genel olarak depolama fazını ifade etmektedir.

Dolum sistometrisi: Mesanenin depolama fazında, basınç/hacim iliş-kisinin incelendiği metoddur. Depolama fazı; mesane doldurulmaya başladığında başlar, hastanın veya ürodinami yapan kişinin işeme izni vermesi ile biter.

Basınç-üroflow çalışmaları: Mesane boşalımı sırasında, mesanenin ba-sınç/üroflow ilişkisinin incelendiği metoddur.

İntravezikal basınç (Pves): Mesanenin içindeki basınçtır.Abdominal basınç (Pabd): Mesanenin dışındaki, mesaneyi çevreleyen

ve ona etki eden basınçtır. Rektal basınç ölçümü ile ortaya konur.Detrüsör basıncı (Pdet): Mesane basıncının mesane duvarı içindeki

kuvvetle oluşturulan bölümüdür. Mesane basıncından abdominal ba-sıncının çıkarılması ile hesaplanır ( Pdet= Pves-Pabd).

İlk mesane dolum hissi: Dolum sistometrisi esnasında, hastaların me-sane dolumunu ilk hissettikleri andır.

İlk işeme isteği: Dolum sistometrisi esnasında, istendiği zamanda id-rarın yapılabileceği ancak gerektiğinde geciktirilebileceği andır.

Kuvvetli işeme isteği: Kuvvetli idrar yapma gereksiniminin olduğu andır.

Azalmış mesane hissi: Tüm depolama fazı boyunca idrar hissinin azal-mış olmasını ifade eder.

Mesane hissi yokluğu: Hastanın idrar hissinin olmamasıdır.Spesifik olmayan mesane hisleri: Hasta mesanesinin dolduğundan bir

şekilde haberdardır, örneğin abdominal gerginlik veya vejetatif semp-tomlar.

Fatma ÖZCAN

427

Normal detrüsör fonksiyonu: Basınçta hiç değişiklik olmadan veya çok az bir değişiklikle mesane dolabilmektedir. Provokasyona rağmen, is-temsiz fazik kontraksiyon oluşmaz.

Detrüsör Aşırıaktivitesi (DAA): Urodinamik bir bulgu olup depola-ma fazında ortaya çıkan detrüsör kontraksiyonları ile karakterizedir. Bu kontraksiyonlar spontan veya provokatif olabilirler. DAA olarak çeşitli belirlenmiş örnekler vardır:

Fazik DAA: Uriner inkontinansa neden olan ya da olmayan karakte-ristik bir dalga şeklidir.

Terminal DAA: Sistometrik kapasitede oluşan, suprese edilemeyen, inkontinans ve genellikle işeme ile sonuçlanan, tek ve istemsiz detrüsör kontraksiyonudur.

Sistometrik Mesane Kapasitesi (SMK): Dolum sistometrisi sonunda, genellikle işeme izninin verildiği hacimdir. Duyunun olmadığı durum-larda bu kapasite, doktorun dolum fazını bitirmeye karar verdiği ha-cimdir. Dolum fazının bitmesine neden karar verildiği belirtilmelidir. Burada sistometrik mesane kapasitesi işenen hacim + rezidüel hacimdir.

Rezidü: İşeme sonrası mesanede kalan idrar miktarıdır.

SistometriSistometri mesane basıncının ölçülmesidir. Urodinamik çalışmada

daha çok depolama fazını ifade etmektedir. Ancak işeme sırasında da mesane içi basınç ölçülmektedir. Bu yüzden hem dolum fazı hem de bo-şaltma fazı vardır. Mesane sıvı ya da CO₂ ile doldurulmaktadır. Ancak üroflow çalışması yapılabilmesi, daha fizyolojik olması gibi avantajla-rından dolayı genellikle sıvı sistometrisi yapılmaktadır (Dursun., 2011).

Sıvı ile yapılan sistometri de iki kanallı kateter kullanılmaktadır. Kanalların biri ile sıvı doldurulurken diğeri ile basınç kaydedilir. İntra-abdominal basınç ölçümü için de transrektal veya transvajinal kateter kullanılmaktadır. Test ile mesanenin duyusu, kapasitesi, dolum sırasın-daki basınç değişiklikleri, kompliyans belirlenir (Cardenas., 2011; Stoh-rer vd., 2009).

Hastanın mesanesi 25-60 ml/dk hızla doldurulur. Dolum sırasın-da hastaya ilk duyu değişikliği, ilk işeme hissi, normal işeme hissi ve


428

kuvvetli işeme hissini belirtmesi istenir. Mesane duyusunun incelenme-si subjektif bir değerlendirmedir. İlk işeme hissi, mesane kapasitesinin %50 değere ulaştığı anda olmaktadır. Normal erişkinlerde SMK yaklaşık 400-500 ml’dir. Dolum esnasındaki birim basınç artışına göre hacim de-ğişimi mesane kompliyansını vermektedir. Bu değer 10 ml/cmH₂O’dan büyük olmalıdır. Ancak mesane hacminin azaldığı durumda 10-20 ml/cmH₂O sınır olarak kabul edilmektedir. Normal insanlarda dolum sı-rasında detrüsör aktiviteleri baskılanabilmektedir. 15 cmH₂O’dan fazla artış anormal kabul edilir. Maksimum sistometrik kapasitede intravezi-kal basınç 15 cmH₂0 basıncını geçmez (Dursun., 2004; Cardenas., 2011).

Dolum fazı tamamlandığında hastadan idrarını yapmasını istenir. Ancak omurilik yaralanmalı hastaların büyük bölümü istemli detrüsör kontraksiyonu ortaya çıkaramazlar (Cardenas., 2011).

ÜroflowmetriZamana göre idrar akım hızını ve idrar akım eğrisini belirleyerek

detrüsör kontraksiyonu ve mesane çıkışı hakkında bilgi verir. Normal akım eğrisi çan şeklindedir. Eğrinin şekli veya akım hızı değiştiği du-rumlarda, detrüsör hipokontraktilitesi ve mesane çıkış obstrüksiyonu düşünülmektedir. Fakat tek başına bu yöntemle bu durumların ayrımı yapılamaz. Bu ayrımın yapılması için kombine basınç-üroflow çalışması yapmak gereklidir (Dursun., 2004; Dursun., 2011).

Üretral Basınç Profiliİdrar kontinansı miksiyon için ortaya çıkan kuvvetlere karşı oluşan

üretral dirençle gerçekleşir. Bu üretral direnç, üretra boyunca üretral du-var tarafından oluşturulan basınçla oluşur ve bu basınç değeri üretral basınç profili ile ölçülebilir. Uretral kapanma basıncı; mesane içi basınçla üretral basınç arasındaki farktır. İdrar akışının engellenmesini yansıt-maktadır. Normal olarak stres altında (öksürme, ıkınma, zıplama) mesa-ne içi basıncı artışına karşı üretral basınçtaki artış ya daha fazla ya da bu artışa denktir. Stres inkontinansı durumunda üretral basınçtaki değişim mesane basıncı değişiminden daha az olur ve inkontinans gerçekleşir (Dursun., 2011; Saaby vd., 2013).

Fatma ÖZCAN

429

Sfinkter ElektromiyografisiSfinkter EMG’si daha çok sistometri ile kombine yapılmaktadır. De-

ğişik elektrotlarla çizgili kas sfinkterinden kayıt alınır. Normal depola-ma fazında yeterli mesane kapasitesinde EMG aktivitesi kademeli ola-rak artar. İşemeden hemen önce sessiz duruma gelir ve idrar boşaltımı gerçekleşir. Bazı hastalarda refleks detrüsör kontraksiyonu ile birlikte EMG aktivitesinde azalma yerine artma saptanmaktadır. Bu duruma detrüsör sfinkter dissinerjisi denir (Cardenas., 2011).

Video-ÜrodinamiVideo-ürodinami floroskopik sistoüretrogram ile ürodinamik çalış-

maların kombine edilmesiyle yapılmaktadır. Görüntüleme yöntemi ile mesanenin anatomik ve fonksiyonel durumu hakkında bilgi edinilebi-lir. Dolum evresi sırasında vezikoüreteral reflünün belirlenmesi, reflü anındaki basıncın tespiti, mesane boynunun radyolojik değerlendiril-mesi, üretral divertikül veya fistül varlığının saptanması, işeme fazın-da obstrüksiyon alanının tespiti ve detrüsör sfinkter dissinerjisi şüphe-si olanlarda detrüsör kontraksiyonu olurken mesane boynunun açılıp açılmadığının görüntülenmesinde klinisyene yardımcı olur. Video-üro-dinami endikasyonları tartışmalı ve rölatif endikasyonlardır. Nörolojik hastalığı olanlarda, obstrüktif işemesi olanlarda, geçirilmiş genitoüriner onarım hikayesi olanlarda yapılabilir. Floroskopi hem işlemi pahalılaş-tırmakta hem de hasta ve tetkiki yapan kişiyi iyonize radyasyona maruz bırakma riski taşımaktadır (Marks ve Goldman., 2014).

Nörojenik Mesane Komplikasyonları

BakteriüriNörojenik mesanesi olan hastalarda üriner sistem enfeksiyonları

morbiditenin en sık sebeplerinden biridir. Hastane enfeksiyonlarının yaklaşık yarısını oluşturan üriner sistem enfeksiyonları kalıcı ya da aralıklı kullanılan kateterlerden kaynaklanmaktadır. Kateter takılması ile birlikte ilk 72 saat içinde belirgin olarak idrarda bakteri sayısı artar ve kateterizasyon süresi 28 güne ulaştığında tüm hastalarda bakteriüri görülür (Hampton., 2004). Genel olarak kateterli bir hastada bakteriüri,


430

idrar kültüründe baskın olan patojenin en az 1000 koloni/ml üremesi olarak tanımlanır (Maki ve Tambyah., 2001). Bakteriüri patolojik bir du-rum olmakla birlikte üriner sistem enfeksiyonu ile aynı anlamda değil-dir. Uriner sistem enfeksiyonu için bakterinin üriner sistemin herhangi bir dokusunu invaze etmesi gerekir (Stover vd., 1989).

Hastanede uzun süreli yatış, sık antibiyotik kullanımı sonucu or-taya çıkan antibiyotiğe dirençli mikroorganizmalar üriner enfeksiyon tedavisini zorlaştırmaktadır. Omurilik yaralanmalı (OY) hastalarda me-sane duyusu etkilendiğinden, nörojenik mesanesi olanlarda üriner en-feksiyon teşhisi konamayabilir ya da gecikebilir. OY’li hastalarda üriner enfeksiyonların semptomları olarak ateş, üriner inkontinans başlaması, artmış spastisite, otonomik disrefleksi, artmış terleme, bulanık ve koku-lu idrar, keyifsizlik, huzursuzluk ve letarji sayılabilir. Piyüri varlığı idrar yolu enfeksiyonu olabileceğini düşündürür ve idrar yolu enfeksiyonu düşündürecek bulgu ve semptomlar varsa ampirik tedavi başlanmalı-dır. Piyürinin yokluğu ise idrar yolu enfeksiyonunun yokluğunu kanıt-lamaz ancak tanıdan uzaklaştırır.

Özellikle kalıcı veya aralıklı kateter kullanan hastalarda asempto-matik bakteriüri sık görülen bir durumdur. Asemptomatik bakteriüri; önceki 7 gün içinde üriner kateteri olan bir hasta için üriner sistem en-feksiyonu klinik bulguları olmaksızın idrar kültüründe 100000 koloni/ml den fazla bakteri üremesi olarak tanımlanır. Önceki 7 gün içinde ka-teteri olmayan hastalarda ise iki pozitif idrar kültürü gereklidir (Horan vd., 2008). Birçok uzman tarafından, asemptomatik bakteriürinin teda-visi önerilmemekle birlikte, ileri derecede vezikoüreteral reflü (VUR) olanlarda, ürolojik herhangi bir girişim öncesinde, hidronefroz varlığın-da veya üre parçalayan bakteri varlığında asemptomatik bakteriürinin tedavi edilmesi gerekir (Cardenas ve Hooton., 1995).

Katetere bağlı olarak ortaya çıkabilecek enfeksiyonlarda en sık etken E.coli iken diğer etkenler Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Enterekok ve Stafilokoktur. Kalıcı kateteri olan hastalarda birden fazla bakterinin etken olması beklenmektedir (Montgomerie vd., 1991).

İdrar yolu enfeksiyonuna dair minimal bulgusu olan hastalarda idrar kültürü alındıktan sonra, sonuç çıkana kadar ampirik oral antibi-

Fatma ÖZCAN

431

yotik tedavisi başlanabilir. Yedi günlük antibiyotik tedavisi ile hastalar genellikle toparlamaktadır. Çıkan kültür sonucuna göre antibiyotik te-davisinin devamına ya da değiştirilmesine karar verilebilir. Yüksek ateş, dehidratasyon veya otonomik disrefleksisi olan hastalarda daha agre-sif bir tedavi gerekebilir. Bu tür hastaların hastaneye yatırılarak geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi almaları uygundur. Belirgin ateşi olan hastalarda piyelonefrit de düşünülmeli, bu tür hastalarda antibiyotik te-davisi 2-4 hafta gibi daha uzun tutulmalıdır. Bu hastalarda muhtemel anatomik ve fonksiyonel düzensizlikleri ortaya koymak için ürolojik bir araştırma yapılmalıdır (Dursun., 2004).

Vezikoüreteral Reflü Nörojenik mesane bozukluğu olanlarda, vezikoüreteral reflünün

ana nedeni intravezikal basıncın yüksek olmasıdır. Tekrarlayan sistit ve mesanenin kalınlaşması ve trabekülasyonun artması sonucu intravezi-kal üreterin oblik gidişinin bozulması vezikoüreteral reflünün diğer ne-denleri arasındadır (Dursun., 2004; Saaby vd., 2013). Ulkemizde yapılan bir çalışmada sık geçirilen üriner enfeksiyon, yüksek intravezikal basınç ve dissinerjik sfinkter varlığı VUR açısından risk faktörü olarak bulun-muştur (Hamamcı vd., 1997).

VUR ve mesane fonksiyon bozukluğu olanlarda temel prensipler mesane içi basıncı düşürmek ve enfeksiyonları engellemektir (Dursun, 2004).

VUR tedavisinde konservatif ve cerrahi yaklaşımlar bulunmaktadır. Konservatif tedavilerden yanıt alınamıyorsa antireflü cerrahisi (üreteral reimplant) ve mesane basıncını düşürmek için mesane augmentasyon cerrahisi gerekebilir (Gormley., 2010).

Üriner TaşNörojenik mesanesi olanlarda üriner staz, kalıcı kateter, VUR, en-

feksiyon ve immobilizasyona bağlı olarak üriner taş oluşum riski artar (Gormley., 2010). Spinal kord yaralanmasını takip eden ilk 10 yılda has-taların %7’inde böbrek taşı, %36’sında ise mesane taşı gözlenir ve bu risk ilk 3 ayda en yüksektir (Chen vd., 2000). OY’li hastaların %98’inde taşlar


432

ya kalsiyum fosfat ya da magnezyum amonyum fosfat yapısındadırlar (Burr., 1978).

Uriner taş, bakteriler için güvenli bir limandır ve sıklıkla üriner sistemi tıkar, stazı artırır, böbrek pelvisinde ve üreterlerde dilatasyona daha ilerisi böbrek fonksiyonlarında bozulmaya yol açar (Fonte., 2008).

Böbrek taşları renal hasara neden olmadan tedavi edilmelidir. Per-kütan nefrolitotomi, ekstrakorporal şok dalgası, litotripsi gibi yöntem-lerle tedavi edilebilir (Dursun., 2004).

Mesane taşlarının çoğu transüretral ya da perkütan endoskopik yöntemlerle tedavi edilebilir. Bir cm’den küçük asemptomatik kalsiyum taşları takip edilebilir (Glowacki vd., 1992). Uç cm’den büyük taşlarda perkütan yaklaşım tercih edilir (Cardenas., 2011).

HidronefrozUreter dilatasyonu birçok sebebe bağlı olarak gelişebilir. Bunlar

mekanik (taş, striktür vb.) ya da fonksiyonel obstrüksiyonlar (detrü-sör sfinkter dissinerjisi, mesane duvarı kompliyansının azalması, çıkış obstrüksiyonu vb.) olabilir. Fonksiyonel obstrüksiyonun asıl sebebi int-ravezikal basıncın yüksek olmasıdır. Ureterde gelişen bu dilatasyon so-nucu idrar atılımı tam olmaz ve hidronefroz gelişir. Eğer hidronefroz reflü ile beraber değilse önemli sorun teşkil etmez. Hidronefrozun teda-visinde mesane basıncının düşürülmesi önemlidir. Eğer konservatif te-daviye rağmen mesane basıncı düşürülemiyorsa eksternal sfinkterotomi veya mesane boynu rezeksiyonu gerekebilir (Dursun., 2004).

Mesane KanseriKalıcı kateter, kronik infeksiyon, mesane taşları ve sigara kullanımı

kanser oluşumu için yüksek risk faktörleridir (Gormley., 2010).Beş yıldan uzun süre kalıcı kateter kullanan spinal kord yaralanmalı

kişilerin yılda bir kez idrar mikroskopisi ve sitolojisi yaptırması öneril-mektedir (Stonehill vd., 1996).

Otonomik DisrefleksiKomplet OY hastalarda sempatik deşarja yol açacak bir sebebe bağlı

olarak paroksismal hipertansiyon, terleme, piloereksiyon, başağrısı ve

Fatma ÖZCAN

433

refleks bradikardi ortaya çıkması otonomik disrefleksi olarak tanımlan-maktadır. T6 altındaki OY’lerde pek görülmemektedir. En sık sebebi faz-la doluma bağlı yüksek mesane basıncının ortaya çıkmasıdır. Mesanenin boşaltılmasına bağlı olarak semptomlarda düzelme görülmektedir. Eğer düzelme olmazsa medikal tedavi verilebilir (Dursun., 2004).

Nörojenik Mesane Tedavisi

Temel amaçlar ve öncelikler şunlardır (Stohrer., 1981):1- Ust üriner sistemi korumak2- Uriner kontinansı sağlamak3- Alt üriner sistemin yeniden restorasyonunu sağlamak4- Hastanın yaşam kalitesini iyileştirmektir.Nörojenik mesanenin tedavisine genel anlamda bakarsak;1) İdrar drenajıA. Kateterizasyon• Kalıcı kateter (Uretral ya da suprapubik )• Aralıklı kateter (TAK)B. Harici idrar toplama sistemleri (kondom kateter ve benzerleri)2) Katetersiz işeme ve mesane eğitimi3) Elektrik stimülasyonu4) Farmakolojik tedavi5) Cerrahi tedavi

İdrar DrenajıKalıcı KateterKalıcı kateter suprapubik ya da üretral olabilir. Tipik olarak diğer

yöntemler başarısız olduğunda ya da uygun hastalarda kullanılır. Ka-teter bakımının iyi yapılması önemlidir. Aylık kateter değişimi, bol sıvı alımı, hiperrefleksinin medikal tedavi ile baskılanması ve kateterin geril-memesine dikkat edilmesi önemlidir. Kalıcı kateter kullanan hastalarda gelişen skuamöz hücreli kanser prevalansı rapor edilenlerden daha dü-şük olduğu düşünülmektedir. Birçok merkez, eğer hastanın 10 yılı aşkın


434

süredir kalıcı kateteri varsa veya sigara içme gibi artmış risk faktörleri varsa 5 yıl sonrasında, yıllık sistoskopi, sitoloji ve biyopsi yapılmasını önermektedir (Cardenas., 2011). Silikon kateterler daha az film tabaka oluşturdukları ve lateks alerjisine neden olmadıkları için nörojenik alt üriner sistem disfonksiyonu olan hastalarda tercih edilir.

Temiz Aralıklı Kateter (TAK)Hastalarda etkili olabilmesi için; detrüsör akontraktil olmalı veya

aşırı aktif olmamalı, eğer detrüsör aşırıaktivitesi mevcut ise kontrol al-tına alınmış olmalıdır (Madersbacher vd., 2000). Gutmann ve Frankel tarafından tanımlanan TAK uygulaması, Lapides tarafından tanımlanan TAK uygulamasına göre önemli oranda üriner enfeksiyon ve kolonizas-yon riskini azaltır (Wyndaele., 2002). Aralıklı kateter programı, yeterli kapasitede (>300 ml) düşük mesane basıncını ve kontinansı sağlayabil-mek için yeterli çıkış direncini gerektirmektedir. C6 ve altında lezyonu olan erkekler ve C7 ve altında lezyonu olan kadınlar tek başına kateteri-zasyonu başarabilirler (Cardenas., 2011).

TAK uygulamasından önce hastanın sıvı alımı düzenlenmelidir. Ka-teter uygulamasına 4 saatte bir olacak şekilde başlanmalı, daha sonra 6 saatte bir yapılmaya çalışılmalıdır. Her sondalamada 400 ml idrar boşa-lımı hedeflenmelidir. Eğer ilk günlerde idrar miktarı 500 ml’yi geçiyorsa sıvı alımı kısıtlanır (Dursun., 2004).

Kendi başına kateterizasyon ile ilgili en sık karşılaşılan problemler, semptomatik bakteriüri, üretral travma ve inkontinanstır. Uretral trav-ma ve kateterizasyon zorlukları sıklıkla sfinkter spazmına bağlıdır. Bu durum, ekstra kayganlaştırıcı ve lokal anestezik jel (%2’lik lidokain) kul-lanılarak aşılabilir. Tekrarlayan üretral kanama, üretral mukoza bütün-lüğünde bir bozulmayı veya yalancı bir pasajı işaret etmekte olup bu durum geçene kadar bir süre boyunca kalıcı kateter kullanmak gerekli olabilir (Cardenas., 2011).

Hemiplejik hastalarda TAK kullanımı zor olabilir; çünkü güvenli bir şekilde TAK yapabilmek için plejik üst ekstremitenin ve hastaya bakım veren kişinin yardımına ihtiyaç vardır (Ersöz vd, 2005). Ama özellikle serebral şok döneminde üriner retansiyon gelişebileceği için bu dönem-de TAK kullanımı önerilmektedir (McKenzie ve Badlani., 2012).

Fatma ÖZCAN

435

Eksternal Kondom KateterlerEksternal kondom kateterler, herhangi bir çıkış obstrüksiyonunun

olmadığı, kendi başına kateterizasyon yapamayan tetraplejili erkek has-talar için uygun ve sıklıkla en iyi tedavi yöntemidir. Kondomun çok sıkı uygulandığı durumlarda, deri bütünlüğünün bozulması ve üretral ha-sar söz konusu olmaktadır. Eğer kondom çok sıkı bir şekilde uygula-nırsa cilt bütünlüğü bozulabilir ve üretral hasar gelişebilir. Zayıf hijyen nedeniyle üriner sistem enfeksiyonu açısından artmış bir risk söz konu-sudur (Cardenas., 2011).

Katetersiz İşeme ve Mesane EğitimiZamanlanmış işeme, elle ya da bir cisimle mesane stimülasyonu,

valsalva ve Crede manevraları, anal germe ile işeme, pelvik taban egzer-sizleri önerilen yöntemlerdir (Cardenas., 2011).

Zamanlanmış İşeme/ Mesane Eğitimi Baskılanamayan mesane kontraksiyonları olan hastalarda, idrar

yapmak için mesane doluluk hissini beklemeden, belirli saatlerde işe-mek ve işemeler arasındaki süreyi her 2-5 günde bir 5-10 dakika artır-makla yapılır. Mesane eğitimi sıklıkla kafa travması ve SVO gibi nörolo-jik bir lezyonu olup iyileşen veya iyileşmekte olan ve mesane fonksiyo-nu düzelmiş ancak geçmişteki deneyimlerine bağlı olarak idrar kaçırma korkusu olan hastalarda faydalıdır (Cardenas., 2011).

Ostaszklewicz ve ark.larının (Ostaszklewicz vd., 2004) yaptığı bir çalışmada zamanlanmış işeme programının gece üriner inkontinans sık-lığını istatistiksel olarak anlamlı derecede azalttığı ancak gündüz üriner inkontinans sıklığını azaltmadığı gösterilmiştir.

Bir başka çalışmada ise inme sonrası nörojenik mesane tedavisinde zamanlanmış işeme programı ve oksibutinin kullanımı karşılaştırılmış ve zamanlanmış işeme eğitiminin tek başına oksibutinin kullanımına göre daha etkili olduğu bulunmuştur (Gelber., 1997).

Mesane StimülasyonuMesanenin refleks stimülasyonu için perianal deriye vurmak ya

da çimdik atmak, suprapubik vurmak mesane kontraksiyonuna neden


436

olabilir. Kontrollü çalışmalar keskin bir cisimle mesanenin daha derin dürtülmesinin en etkili manevra olduğunu göstermiştir (Cardenas vd., 1985).

Valsalva ve Credé ManevralarıHer iki boşaltma yöntemiyle uzun dönem komplikasyonlardan ka-

çınılması güçtür. Zaten zayıf olan pelvik taban fonksiyonları daha da kötüleşip mevcut olan inkontinans artabilir (Madersbacher vd., 2000).

Pelvik Taban Kası EgzersizleriKontinansı iyileştirmek amaçlı özellikle bayanlarda pelvik taban

sarkmasına bağlı stres inkontinansta etkilidir (Dursun., 2004).

Elektrik StimülasyonuUretral sfinkter ve/veya pelvik taban kaslarının güçlü kontraksiyo-

nu efferent liflerin aktivasyonu ile; anal dilatasyon, genital bölge ma-nipülasyonu ve fiziksel aktivite afferent liflerin aktivasyonu ile işeme refleksini inhibe eder (Madersbacher vd., 2000; Fall ve Lindstrom., 1991; Linsenmeyer vd., 1998).

Bu bilgilerden yola çıkarak posterior tibial sinir stimülasyonu, eks-ternal geçici elektrik stimülasyonu (penil/klitoris veya intrakavital), int-ravezikal stimülasyon, kronik periferik pudental stimülasyon, repetetif transkranial manyetik stimülasyon yapılabileceği hipotezleri kurulmuş-tur (Fall ve Lindstrom., 1991; Linsenmeyer vd., 1998; Brusa vd., 2009; Opisso vd., 2008; Zempleni vd., 2010).

Medikal TedaviKolinerjik İlaçlar (betanekol, intravezikal PGF₂alfa): Akontraktil

mesanede detrüsör aktivitesini arttırmak için kullanılırlar. Detrüsör ba-sıncı yüksek olgularda kontraendikedir. Çift kör, kontrollü çalışmalar yapıldıkça kullanımı azalmıştır (Cardenas, 2011; Finkbeiner, 1985).

Antikolinerjik İlaçlar (oksibutinin, trospiyum, tolterodin vb): Detrüsör aşırıaktivitesini baskılayarak idrar depolanmasını artırırlar. Kateterizasyonlar arasında inkontinansı olanlarda etkilidir (Cardenas, 2011).

Fatma ÖZCAN

437

Adrenerjik Agonistler (efedrin): Ilımlı stres inkontinansına sahip hastalarda üretral direnci arttırmak için kullanılabilirler (Dursun., 2011).

Adrenerjik Antagonistler (fenoksibenzamin, prazosin, doksazosin, terazosin): İç sfinkter dissinerjisinde etkili ajanlardır. Aynı zamanda be-nign prostat hiperplazisi olan hastalarda irritatif semptomları da azal-tırlar. Suprasakral OY sonrası mesane kapasitesini ve idrar boşaltımını arttırırlar aynı zamanda otonomik disrefleksinin vasküler semptomları-nı kontrol altına almakta da etkilidirler (Dursun., 2004).

Kas Gevşeticiler (baklofen, diazepam, dantrolen, botulinum tok-sin): Bu tür ilaçlar da sfinkterde gevşeme yaparlar. Kas spastisitesinde sıklıkla kullanılırlar. Fakat detrüsör sfinkter dissinerjisinde etkinliği hiç-bir kontrollü klinik çalışma ile gösterilememiştir (Cardenas., 2011).

Cerrahi TedaviMesane Kapasitesini Artırmak İçinAugmentasyon: Antikolinerjik ilaçlara cevap vermeyen şiddetli

detrüsör aşırıaktivitesi olan hastalarda tercih edilebilir. En sık ileum kul-lanılır (Cabelin ve Kaplan., 2000).

Üriner Diversiyon: Diğer tedaviler başarılı olmadığında üst üriner sistemin korunması ve hastanın yaşam kalitesini artırması için yapılabi-lir. Suprapubik kateteri yerleştirip mesane boynunu kapatmak en basit yöntemdir (Dursun., 2011).

Denervasyon Prosedürleri: Sakral sinir köklerinin kesilmesi veya mesane yakınındaki periferik sinir innervasyonunun engellenmesi gibi cerrahi yaklaşımları içerir. EMG ile detrüsör refleksini taşıyan sinir kökü ortaya çıkarılıp (genellikle aynı taraftaki S3) kökün cerrahi ya da kimya-sal destrüksiyonu sağlanır (Cardenas., 2011).

Mesane Kontraksiyonunu Artırmak İçin

Sakral Ön Kök Stimülasyonu ve Dorsal Kök Rizotomi: Detrüsör kontraksiyonlarını stimüle etmek, spontan hiperaktif kontraksiyonları önlemek ve antidromik refleks kontraksiyonları baskılamak için yapıl-maktadır (Dursun., 2004).


438

Çıkış Direncini Artırmak İçin

Minör inkontinansı olan hastalarda adrenerjik ajanlar etkili olabilir; fakat ciddi idrar inkontinansı olan hastalarda üretral kompresif prose-dürlerin uygulanması gerekir. Mesane boynuna teflon, otolog yağ ve sığır kollajeni enjekte edilerek mesane boynu altındaki doku kitlesi artı-rılabilir (Cabelin ve Kaplan., 2000).

Çıkış Direncini Azaltmak İçin

Sfinkterotomi: Çizgili sfinkterin insizyonla ablasyonudur. Uzun dö-nemde inatçı dissinerji veya striktüre bağlı tekrarlayan obstrüksiyonlar gibi komplikasyonlar görülebilir (Cardenas., 2011).

SONUÇ

Rehabilitasyon teknolojileri ve uygulamalarındaki tüm gelişmele-re rağmen nöröjenik mesane için hala altın standart bir tedavi yöntemi yoktur. Mesanenin değerlendirilmesini takiben kişinin kognitif, sosyo-kültürel durumu ve el fonksiyonları da dikkate alınarak en uygun yön-temin seçilmesi gerekir. Nörojenik mesane fonksiyonlarının klinik duru-munun zaman içerisinde değişim gösterebileceği unutulmamalı, tedavi seçenekleri periyodik aralıklarla güncellenmelidir. Bu konuda klinis-yenlerin anında haberdar olup müdahale edebildiği bir sistem nörojenik mesaneye bağlı morbidite ve mortalite oranlarını düşürüp, hastanın ve yakınlarının yaşam kalitesini yükseltecektir.

KAYNAKÇA

Andersson, K. E., and Arner, A. (2004). Urinary bladder contrac-tion and relaxation: physiology and pathophysiology. Physiological re-views, 84(3), 935–986.

Bharucha, A. E. (2006). Pelvic floor: anatomy and function. Neuro-gastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointes-tinal Motility Society, 18(7), 507–519.

Brusa, L., Finazzi Agrò, E., Petta, F., Sciobica, F., Torriero, S., Lo Ger-fo, E., Iani, C., Stanzione, P., and Koch, G. (2009). Effects of inhibitory

Fatma ÖZCAN

439

rTMS on bladder function in Parkinson’s disease patients. Movement di-sorders : official journal of the Movement Disorder Society, 24(3), 445–448.

Burr, R. G. (1978). Urinary calculi composition in patients with spinal cord lesions. Archives of physical medicine and rehabilitation, 59(2), 84–88.

Cabelin, M. T., and Kaplan, S. A. (2000). Urogenital physiology. Gon-zalez: Butterworth.

Cardenas, D. D., Kelly, E., and Mayo, M. E. (1985). Manual stimula-tion of reflex voiding after spinal cord injury. Archives of physical medicine and rehabilitation, 66(7), 459–462.

Cardenas, D. D., and Hooton, T. M. (1995). Urinary tract infection in persons with spinal cord injury. Archives of physical medicine and rehabili-tation, 76(3), 272–280.

Cardenas, D. D. (2011). Physical Medicine And Rehabilitation. Phila-delphia: Saunders Elsevier.

Chang, S. L., Chung, J. S., Yeung, M. K., Howard, P. S., and Macarak, E. J. (1999). Roles of the lamina propria and the detrusor in tension trans-fer during bladder filling. Scandinavian journal of urology and nephrology. Supplementum, 201, 38–45.

Chen, Y., DeVivo, M. J., and Roseman, J. M. (2000). Current trend and risk factors for kidney stones in persons with spinal cord injury: a longitudinal study. Spinal cord, 38(6), 346–353.

Dursun, E. (2004). Nörojenik Mesane Fonksiyon Bozuklukları. Ankara: Güneş Kitabevi.

Dursun, E. (2011). Nörojenik Mesane Fonksiyon Bozuklukları. Ankara: Güneş Tıp Kitabevi.

Elbadawi, A. (1985). Ultrastructure of vesicourethral innervation. III. Axoaxonal synapses between postganglionic cholinergic axons and probably SIF-cell derived processes in the feline lissosphincter. The Jour-nal of urology, 133(3), 524–528.

Ersoz, M., Tunc, H., Akyuz, M., and Ozel, S. (2005). Bladder storage and emptying disorder frequencies in hemorrhagic and ischemic stroke patients with bladder dysfunction. Cerebrovascular diseases (Basel, Swit-zerland), 20(5), 395–399.


440

Fall, M., and Lindström, S. (1991). Electrical stimulation. A physi-ologic approach to the treatment of urinary incontinence. The Urologic clinics of North America, 18(2), 393–407.

Finkbeiner, A. E. (1985). Is bethanechol chloride clinically effective in promoting bladder emptying? A literature review. The Journal of uro-logy, 134(3), 443–449.

Fonte, N. (2008). Urological care of the spinal cord-injured pa-tient. Journal of wound, ostomy, and continence nursing : official publication of The Wound, Ostomy and Continence Nurses Society, 35(3), 323–333.

Gelber, D. A., and Swords, L. (1997). Treatment of post‐stroke uri-nary incontinence. Journal of Neurologic Rehabilitation, 11(2), 131.

Glowacki, L. S., Beecroft, M. L., Cook, R. J., Pahl, D., and Churchill, D. N. (1992). The natural history of asymptomatic urolithiasis. The Jour-nal of urology, 147(2), 319–321.

Gormley, E. A. (2010). Urologic complications of the neurogenic bladder. The Urologic clinics of North America, 37(4), 601–607.

Hamamcı, N., Akyüz, M., ve Çakçı, A. (1999). Kronik medulla spina-lis yaralanmalı hastalarda barsak fonksiyon bozuklukları ve barsak ba-kım programları. Romatoloji ve Tıbbi Rehabilitasyon Dergisi, 10(4), 190-195.

Hampton, S. (2004). Nursing management of urinary tract infections for catheterized patients. British journal of nursing, 13(20), 1180–1184.

Horan, T. C., Andrus, M., and Dudeck, M. A. (2008). CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. American journal of infection control, 36(5), 309–332.

Linsenmeyer, T. A., Bagaria, S. P., and Gendron, B. (1998). The impa-ct of urodynamic parameters on the upper tracts of spinal cord injured men who void reflexly. The journal of spinal cord medicine, 21(1), 15–20.

Madersbacher, H. WJ. (2000). Incontinence. Abrams: Plymouth.

Maki, D. G., and Tambyah, P. A. (2001). Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerging infectious diseases, 7(2), 342–347.

Fatma ÖZCAN

441

Marks, B. K., and Goldman, H. B. (2014). Videourodynamics: indica-tions and technique. The Urologic clinics of North America, 41(3), 383–viii.

McDonald, J. W., and Sadowsky, C. (2002). Spinal-cord injury. Lan-cet (London, England), 359(9304), 417–425.

McKenzie, P., and Badlani, G. H. (2012). The incidence and etiology of overactive bladder in patients after cerebrovascular accident. Current urology reports, 13(5), 402–406.

Montgomerie, J. Z., Chan, E., Gilmore, D. S., Canawati, H. N., and Sapico, F. L. (1991). Low mortality among patients with spinal cord in-jury and bacteremia. Reviews of infectious diseases, 13(5), 867–871.

Ochodnicky, P., Uvelius, B., Andersson, K. E., and Michel, M. C. (2013). Autonomic nervous control of the urinary bladder. Acta physio-logica (Oxford, England), 207(1), 16–33.

Opisso, E., Borau, A., Rodríguez, A., Hansen, J., and Rijkhoff, N. J. (2008). Patient controlled versus automatic stimulation of pudendal ner-ve afferents to treat neurogenic detrusor overactivity. The Journal of uro-logy, 180(4), 1403–1408.

Ostaszkiewicz, J., Johnston, L., and Roe, B. (2004). Habit retraining for the management of urinary incontinence in adults. The Cochrane data-base of systematic reviews, 2004(2), CD002801.

Pandey, D., Anna, G., Hana, O., and Christian, F. (2013). Correlation between clinical presentation and urodynamic findings in women atten-ding urogynecology clinic. Journal of mid-life health, 4(3), 153–159.

Saaby, M. L., Klarskov, N., and Lose, G. (2013). Urethral pressure reflectometry during intra-abdominal pressure increase-an improved technique to characterize the urethral closure function in continent and stress urinary incontinent women. Neurourology and urodynamics, 32(8), 1103–1108.

Shah, A. P., Mevcha, A., Wilby, D., Alatsatianos, A., Hardman, J. C., Jacques, S., and Wilton, J. C. (2014). Continence and micturition: an ana-tomical basis. Clinical anatomy (New York, N.Y.), 27(8), 1275–1283.


442

Stonehill, W. H., Dmochowski, R. R., Patterson, A. L., and Cox, C. E. (1996). Risk factors for bladder tumors in spinal cord injury patients. The Journal of urology, 155(4), 1248–1250.

Stover, S. L., Lloyd, L. K., Waites, K. B., and Jackson, A. B. (1989). Urinary tract infection in spinal cord injury. Archives of physical medicine and rehabilitation, 70(1), 47–54.

Stöhrer, M., Blok, B., Castro-Diaz, D., Chartier-Kastler, E., Del Po-polo, G., Kramer, G., Pannek, J., Radziszewski, P., and Wyndaele, J. J. (2009). EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfuncti-on. European urology, 56(1), 81–88.

Wyndaele, J. J. (2002). Complications of intermittent catheterization: their prevention and treatment. Spinal cord, 40(10), 536–541.

Zempleni, M. Z., Michels, L., Mehnert, U., Schurch, B., and Kollias, S. (2010). Cortical substrate of bladder control in SCI and the effect of peripheral pudendal stimulation. NeuroImage, 49(4), 2983–2994.

443

SAĞLIKLI KADINLARDA JİNEKOLOJİK KANSERLERDEN KORUNMA

Hande Esra KOCA1

Öz: Kanser, tüm dünyada önemli morbidite ve mortalite nedenlerin-den biridir. Jinekolojik kanserler ise kadın sağlığını tehdit eden en önemli malignitelerden biridir. Gelişmiş ülkelerde en yaygın jineko-lojik kanserler arasında endometrium kanseri ilk sırada gelirken ge-lişmemiş ülkelerde servikal kanserler daha sık görülmektedir. Bunun nedeni servikal karsinomlarda tarama programlarının gelişmiş ülke-lerde önleyici sağlık hizmetlerinde yeterli alt yapının oluşturulması-dır. Over kanserleri gelişmemiş ülkelerde daha fazla görülsede tüm dünyada yetkin bir tarama ve önleme programı bulunmamaktadır. Tarama programları kanserleri önlemede en başarılı metoddur. Bu-nun yanında toplum sağlığını yakından ilgilendiren önleyici sağlık hizmetleri de kanserlerin önlenebilmesinde etkendir. Kanser farkında-lığı ile yaşam biçimi ve alışkanlıklardaki değişiklikler, tarama testleri, önlenebilir risk faktörlerinin belirlenmesi, kanser kemoprovensiyonu ve hastalığın erken evrelerde tanı alması ile tedavi ve sonuçların daha iyi olması sağlanabilmektedir. Sağlık hizmeti veren bireyler kanser farkındalığı ile değiştirilebilir risk faktörlerini hastalarla paylaşmalı-dır böylece morbidite ve mortalite oranları azaltılabilir.Endometrıum kanserinin risk faktörleri; karşılanmamış östrojen maruziyeti ( poli-kistik over sendromu, anormal uterin kanama vb.), obezite, hormon replasman tedavisi, erken menarş , geç menapoz ve bazı herediter has-talıklardır ( Lynch sendromu, Cowden Sendromu gibi ). Çoğunlukla endometriyal biyopsi örneklemesi yapılarak ön tanı hakkında fikir sahibi olunur. Nihai sonuç ise operasyon sonrası çıkartılan materyalin

1 Sağlık Bilimleri Universitesi Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Jinekolojik Onkolojii Cerrahisi Kliniği, Ankara / Türkiye, e-mail: [email protected], Orcid No:0000-0002-3715-9424


444

patolojik incelemesi ile netleşir. Tedavi seçenekleri arasında cerrahi ve endikasyon varsa cerrahi sonrası adjuvan terapi yöntemleri kullanılır. Endometrıum kanserlerinden korunma yöntemlerinde yıllık jinekoloji muayenelerinin aksatılmadan yapılması, Pap smear tarama testlerinin yapılması, anormal uterin kanama varlığında ve tamoksifen kullanan kadınlarda lekelenme, kanama olduğunda mutlaka endometriyal bi-yopsi örneklemesi yapılması yer alır. Herediter kanser öyküsü olan ai-lelerde genetik danışmanlık verilmeli hastalar hastalık riskleri hakkın-da bilgilendirilmeli, tarama programları detaylandırılmalıdır. Serviks kanserinin risk faktörleri arasında; HPV (Human papilloma virüs), ilk cinsel ilişkinin erken yaşta olması, oral kontraseptifler, ilk doğu-mun erken yaşta olması, artan parite, yüksek riskli bir cinsel partner ile birlikte olmak, birden fazla cinsel partner, immünsupresyon, cinsel yolla bulaşan enfeksiyon öyküsü, düşük sosyoekonomik düzey, vulva ve vagenin skuamöz intraepitelyal neoplazi ve kanser öyküsü, sigara içiciliği, genetik yatkınlık sayılabilir. Serviks kanseri tarama program-larında bakılan Pap- smear testi ile yapılan servikal sitoloji çalışılması ve HPV virüsü bakılması ile önlenebilir kanserler arasında sayılabilir. Daha detaylı tarama için serviks kolposkopi ile değerlendirilmeli ve şüpheli lezyonlardan biyopsi yapılmalıdır. Klinikte düzensiz, ağrılı vaginal kanama, vaginal akıntı, servisiti ya da postkoital kanaması olan hastalarda serviks mutlaka olası kanser tanısının atlanmaması için detaylı incelenmelidir. Kanser evrelemesi cerrahi olarak yapılır. İnop olan hastalarda radyoterapi veya kemoterapi, akılcı ilaçlar gibi adjuvan tedavi yöntemleri denenebilir. Opere olan hastalarda evreye göre yine adjuvan terapi yöntemleri kullanılır. Korunmada yüz gül-düren sonuçlar sağlayan HPV aşıları gözardı edilmemelidir. Vulva kanserlerinin patogenezinde kronik inflamasyon, otoimmün süreçler ve HPV rol alır. Vulvada oluşan lezyonlarda kaşıntı, kızarıklık, akın-tı, gibi semptomlar tedaviye direnç gösterirse mutlaka vulvar biyopsi yapılmalıdır. Vagen kanserleri oldukça az görülmesine rağmen cid-di morbidite ve mortalite nedeni olabilirler. Risk faktörleri serviks kanserleriyle benzerdir. HPV aşılama programının tamamlanması, spekulum muayenesi esnasında vagenin detaylı incelenmesi, cinsel ilişkide kondom kullanımı, sigara kullanımının bırakılması, postkoi-tal, postmenapozal kanaması olan hastalarda mutlaka muayeneye va-gen incelemesinin de eklenmesi ile kanser önlenebilir. Tüm jinekolojij kanserleri içinde en yüksek mortalite ve morbiditeye neden olan over kanserleri genellikle ileri evrelerde tanı alır. Risk faktörleri; ileri yaş, erken menarş, geç menapoz, genetik faktörler (BRCA1 / 2 taşıyıcılığı),

Hande Esra KOCA

445

Lynch Sendromu, nulliparite, endometriosiz, pelvik radyasyon öykü-sü olarak sıralanabilir. Asit, plevral efüzyon, barsak obstürksiyonu, vaginal kanama, ağrı, adneksiyel kitle olarak prezente olabilir. Tanısı için güvenilir, spesifik bir tarama prosedürü bulunmamaktadır. Oral kontraseptifler (ovulasyon baskılandığı için), emzirme ve gebelik gibi faktörler over kanserine karşı koruyucu olabilir. Düzenli egzersiz, an-tioksidanlarla desteklenmiş sağlıklı beslenme gibi yaşam tarzı değişik-likleri hastalık riskini azaltabilir. Ayrıca tüp ligasyonu, histerektomi ve prifilaktik bilateral salpingooferektomi over kanserinden korunmada etkili cerrahi yaklaşımlardır. Herediter hastalık öyküsü olan ve ailede meme kanseri bulunan hastalara mutalaka genetik danışmanlık veril-melidir. Sonuç olarak hastaların risk faktörleri hakkında bilgilendiril-mesi, değiştirilebilir faktörlere müdahale edilmesi, detaylı bir anam-nez, eksiksiz bir fizik muayene, jinekolojik kontollerin aksatılmadan yapılması, HPV aşılama programı, gerektiğinde ileri görüntüleme teknikleri kullanımı ile jinekolojik kanserlerin önlenmesi ve erken ta-nısında önemlidir. Anahtar Kelimeler: Jinekolojik Kanserler, Risk Faktörleri, Korunma Yöntemleri

GİRİŞ

Kanser tanım olarak hücredeki düzensiz bölünüp kontrolsüz bir şe-kilde çoğalmalarıdır ve bu durum sonunda doku ve organlarda fonk-siyon bozukluğu ile sonuçlanır. Kanserler köken aldıkları organlara ya da bölgelere göre sınıflandırılmaktadır ve insanlarda yüze yakın kan-ser türü bilinmektedir. Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser olup bunu tiroid kanseri, kolorektal kanser, akciğer kanseri ve rahim kanseri takip eder (Sung vd., 2020). Jinekolojik kanserler içinde serviks, endometrium, over, vulva ve vajen kanserleri yer alır (Ferlay vd., 2021). Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı (IARC) GLOBOCAN’ın 2020 yılı kanser istatistikleri grafiği aşağıya eklenmiştir. Gelişmiş ülkelerde en yaygın jinekolojik kanserler arasında endometrium kanseri yer alır (Ferlay vd., 2021). Gelişmekte olan ülkelerde ise servikal kanserler daha sık görülmektedir. Özellikle jinekolojk kanserler her yaş grubunda gö-rülebilir ancak premenapozal ve postmenapozal dönemde görülme sık-lıkları artmaktadır. Kanserden korunma ve erken tanı için sağlık hizme-ti sunan bireylerin öncelikle hastaları değiştirilebilir ve değiştirilemez


446

risk faktörleri hakkında bilgilendirmeleri gerekir. Kanserin günümüz modern teknolojisi ve tıbbın gelişimi ile birlikte önlenebilir bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Kanser ile mücadele mümkündür. Bunun için sağlıklı bireylerin tanı almadan önce koruyucu yöntemler ve rutin kont-roller için bilinçlendirilmeleri en önemli basamak olacaktır. Kontrollerde hastalardan ayrıntılı bir anamnez almak ve gerekli tarama ve tanı testleri yapmak sağlık çalışanlarının başlıca sorumlulukları arasındadır. Anam-nez alınırken hastanın şikayetlerinin ne zaman başladığı sorgulanmalı, ilk semptomları şikayetlerin arttığı zaman not edilmelidir. Hastanın me-narş yaşı (ilk adet görme yaşı), son adet tarihi, adet periyodları düzeni (kaç gün aralıkla olduğu, mensltürüyel siklus kanamasının kaç gün sür-düğü), dismenore (ağrılı adet görme), premenstural sendrom, metroraji (düzensiz kanama), kontraseptif yöntemi( korunma yöntemi olarak ne kullandığı, kullanma süresi, daha önce kullandığı yöntemlere göre ya-şadığı sorunlar), cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı risk altında olup olmnadığı (korunması ilişki, güvensiz partner), obstetrik öyküsü (gebe-lik sayısı, doğum şekli, doğum sayısı, kürtaj, düşük, dış gebelik öyküsü) sorgulanmalıdır (Carusi., 2019). Genetik geçişli hastalıklar ve özellikle ailede kanser öyküsü; olası malignitelerin klinik prezentasyonundan önce önlem alabilmek adına çok değerlidir. Akrabalarında görülen kan-ser çeşitleri, hangi akrabalarında görüldüğü, tanı alma yaşları dikkatle not edilmelidir. Muayeneye başlamadan önce pap-smear tarama testini en son yapılma tarihi öğrenilip eğer tarama programı gereği tekrarlan-ması gerekiyorsa mutlaka smear sitoloji örneği alınmalıdır. Jinekolojik muayenede başlangıçta dikkat edilen basamaklar, hastanın tansiyonun ölçülmesi, vücut kitle indeksinin hesaplanması, meme ve abdomen de-ğerlendirilmesi unutulmamalıdır. Pelvik muayenede bekar hastalar da dahil olmak üzere tüm hastalar öncelikle litotomi poziyonunda muaye-neye hazırlanmalıdır. Hastalar muayene masası üzerinde sırtüstü pozi-yonda, kalça ve dizleri fleksiyonda, genital bölgenin değerlendirilmesini sağlayacak poziyonda olmalıdır. Hastanın genel durumu, vücut pozi-yonuna göre daha rahat edecek ise yarı yatar pozisyonda da muayene edilebilirler (Swartz, 1984). Hasta mahremiyetine özen gösterilmeli yar-dımcı sağlık personeli dışında muayene odasına kimsenin giremeyece-ğinden emin olunduktan sonra muayene başlanmalıdır (Esinler, 2008).

Hande Esra KOCA

447

İnspeksiyon ile muayeneye başlanır. Olası lezyonların atlanmasına izin vermeyecek iyi bir ışık kaynağı kullanılmalıdır. Dış genital yapıların anatomik yapısı, vulva, klitoris, labıum majus ve labıum minuslar, anüs cilt dokusu dikkatle gözlemlenir. Renk değişikliği, kondilom, akıntı varlığı, enflamasyon açısından değerlendirilir (Carusi, 2019). Vajen ve serviks için spekulum muayenesine geçilir. Hastaya uygun ebatlarda spekulum tercih edilmelidir. Vajen kadranları ve serviks incelenebilir. Serviks muayenesinde skuamoz ve kolumnar epitelin birleşme yeri sku-amokolumnar bileşkenin görülmesi önemlidir. Pap-smear testi speku-lum muayenesinde alınmalıdır. Ardından bimanuel muayeneye geçilir. Aktif kullanılan el ile vajen değerlendirilirken diğer el ile abdomene bası yapılarak uterus ve serviks palpe edilmeye çalışılır. Gebe olmayan sağ-lıklı bir kadında uterusun genelde orta hatta simetrik şekilde ele gelmesi beklenir. Hassasiyet olmaması gerekir. Yoğunluğu, sertliği, büyüklüğü yaşa göre değişmekle birlikte ele gelen kitle varlığı, adnekslerin sert ve fikse olması ileri araştırmayı gerektirir. İnguinal bölgenin lenf nodla-rının palpe edilmesi de atlanmamalıdır. Rektovajinal muayene de her ne kadar hastalar bu muayeneden rahatsızlık duyduklarını dile getirip muayeneden kaçınsalarda jinekolojik muayenenin bir parçası olduğu unutulmamalıdır. Bir parmak rektumda bir parmak vajende olacak şe-kilde rektovajinal dokular palpe edilir, anal sfinkter tonusu değerlen-dirilir (Myers, 2006). Muayeneye görüntülemeyöntemleri ile devam edilir. Ultrasonografi ile pelvik organlar, tüm batın değerlendirilebilir (Parameter, 2020). Gerekli görülürse histereskopi ile endometrial kavite değerlendirilebilir. Laboratuar testlerinden tam kan sayımı, biyokimya-sı; karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, kan grubu, tümör markerları, gaitada gizli kan istenmelidir. Klinikte sadece şüphelenilen durumlarda tümör makerları istenmelidir. Random bakılan tümör markerları yük-sekliğinin spesifik anlamı olmamakla birlikte gereksiz tahlil ve tetkiklere neden olup maliyet etkinliği düşürmekte iş yüküne neden olmaktadır. Hastaları bu süreçte gereksiz yere strese sokması da unutulmamalıdır. Sadece klinisyenin uygun gördüğü vakalarda istenmelidir. Muayene bulguları, tahlil ve tetkikler ışığında malignite nedenli operasyon plan-lanıyorsa köken alan tümöre göre tomografi, manyetik rezonans görün-tüleme, sistoskopi, rektosigmoidoskopi, kolonoskopi, endoskopi gibi


448

tetkikler istenebilir. Hastalara kanser tanısı aldıklarında hastalığın olası prognozu, tedavi yöntemleri; cerrahinin ne içerdiği, ameliyat sonrası ke-moterapi, radyoterapi gibi adjuvan terapi yöntemleri olasılıkları, bu te-davilerin yan etkileri, olası komplikasyonlar hakkında aileleri eşliğinde detaylı bilgi verilmelidir. Anladıklarından emin olana kadar akıllarına takılan sorulara cevaplanmaya çalışılmalı, hastanın tedavi sürecinin bir parçası olması sağlanıp anlayarak karar vermesi hedeflenmelidir. Birçok hasta tanı aldığında hastalığı reddetme sürecine girmektedir. Bu süreç-te mutlaka psikolog desteği alınmalıdır. Klinisyenler olarak en önemli görevimiz bu zorlu süreç başlamadan önlem almaya çalışmak, hastaları bilgilendirmek, değiştirilebilir faktörler ile önlem alınmasını sağlamak olmalıdır. Bu bölümde sağlıklı kadınlarda jinekolojik kanserlerden ko-runma stratejileri gözden geçirilecektir.

Grafik 1. GLOBOCAN’ın 2020 Yılı Kanser İstatistikleri 1

1 GLOBOCAN 2020 Database. https://www.uicc.org/news/globocan-2020-new-global-cancer-data. E.T.: 05/10/2021

Hande Esra KOCA

449

ENDOMETRİUM KANSERİ

Gelişmiş ülkelerde jinekolojik kanserler içinde en sık görülen ve ge-lişmekte olan ülkelerde ise serviks kanserinden sonra ikinci en sık gö-rülen jinekolojik malignite endometrium kanseridir. En sık görülen bu kanserin insidans, prognoz ve östrojen bağımlılığına göre östrojenle ilgi-li (tip 1, endometrioid) ve östrojenle ilgili olmayan (tip 2, endometrioid olmayan) olmak üzere iki farklı klinikopatolojik alt tipi tanımlanmıştır (Novak, 2007). Endometrioid tip en yaygın histoljik tip olup en çok anor-mal uterin kanama ile ortaya çıkar ve diğer tiplere göre daha iyi prog-nozludur (Felix vd., 2010). Tip 2 endometrium kanseri ise daha agresif seyreden, daha az yaygınlıkta olan ve östrojen bağımsız tümörlerden oluşmaktadır. Yeni teşhis edilen endometriyal karsinomların yaklaşık %80’i endometrioid tiptedir (Bokhman, 1983). Önlenebilir risk faktörle-rinin önüne geçilebilirse özellikle Tip 1 tümörlerden korunulabilir. Kan-ser genom atlas projesi tarafından kategorizasyon ve prognostik bilgi sağlamak için endometrium kanserleri için moleküler özellikleri içeren yeni sınıflandırma sistemleri geliştirilmiştir. (Kandoth vd., 2013). Endo-metrıum kanserlerinde genetik riskler de bulunmaktadır.

Endometrium Kanseri Risk Faktörleri

-Karşılanmamış östrojen maruziyeti: Östrojen replasman tedavisi, PCOS (Polikistik over sendromu) anovulatuar sikluslar gibi östrojene maruziyeti arttıran durumlarda risk artarken östrojen düzeyini azaltan ya da progesteron düzeyini arttıran sigara, oral kontraseptif kullanımı gibi faktörler varlığında endometrium kanser riski azalmaktadır.

- Obezite: Endojen östrojen üretiminin ve artışının en sık nedenle-rinden biridir. Zang ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada obezite varlığında endometrial kanser gelişme riskinin 2,5 kat kadar arttığı bil-dirilmiştir (Zhang, 2014).

- İleri yaş, endometrium kanser gelişimi ile ilgilidir-Reprodüktif özellikler, erken menarş ve geç menapoz ile östrojene

maruziyetin artması - Nulliparite de endometrıum kanseri risk faktörlerindendir.


450

- Tamoksifen: Meme kanseri tedavisinde kullanılan selektif östrojen reseptör modülatörü olan tamoksifen; kümülatif doz ve kullanım süresi-ne bağlı olarak endometium kanser riskini 2-3 kat kadar arttırmaktadır. Bu etkisi özellikle postmenapozal kadınlarda daha belirgindir.

- Diyabetes mellitus, hipertansiyon, safra kesesi hastalıkları gibi eş-lik eden durumlarda sıklıkla obezite, yüksek vücut kitle indeksi ve aşırı östrojen maruziyeti ile ilişkili oldukları için endometrium kanseri risk faktörleri arasında sayılabilirler.

- Herediter nonpolipoozis kolorektal kanser sendromu (Lynch Send-romu) otozamal dominant kalıtım gösteren bir hastalık olup DNA’nın onarım (MMR) genlerindeki mutasyonlardan kaynaklanmaktadır. Bu mutasyonu taşıyanlarda yaşamları boyunca endometrium kanseri geliş-me olasılığı %30-60 ‘dır (Yadav, 2019). Tüm endometrıum kanserlerinin %2-5’i Lynch Sendromu ile ilişkilidir. Hastalığın genç yaşlarda gelişme olasılığı da daha yüksektir. Aynı zamanda kolorektal ve yumurtalık kanserleri gibi diğer malignitelerde de artmış risk artışı mevcuttur.

- Cowden sendromu her üç germ yaprağından köken alabilen or-ganlarda multipl hamartomlar la karakterize otozomal dominant kalı-tım gösteren ve oldukça nadir görülen bir sendromdur. Gastrointestinal sistemde hamartomatoz polipler ve mukokutanöz lezyonlar ile klinikte prezente olur (Farooq vd., 2010). Genelde tümör supresyonunda gö-revli 10.kromozomda (10q22-q23) yerleşen fosfotaz ve tensin homolog (PTEN) genindeki mutasyon kliniğe neden olmaktadır (Pilarski, 2009). Cowden sendromu olan kadınlar %5-28 oranında olmak üzere endomet-roum kanseri ve meme, tiroid, gastrointestinal sistem ve renal sistem-de olmak üzere çeşitli organlarda artmış malignite riski taşımaktadırlar (Gammon vd., 2016).

- Endometrıum kanseri bazen radyoterapiye sekonder olarakta or-taya çıkabilir. (serviks veya mesane, rektum, vulva, vagen gibi diğer bir pelvis kanseri tedavisi sırasında maruz kalınan radyasyon dozuna bağlı)

Endometrıum Kanseri Nasıl Önlenebilir?

-Yıllık jinekolojik muayeneler: sağlıklı her kadının yıllık rutin kont-rollerini aksatmadan yaptırması önlenebilir erken evre hastalıkların ta-

Hande Esra KOCA

451

nısında kritik rol almaktadır. Tarama testlerinde bulgusu olmayan has-talarda bakılan tümör marker taraması anlamsız bulunmakta, önerilme-mektedir. Menstruel düzensizliği olan özellikle premenopozal ve post-menapozal hastalarda ise mutlaka endometrial örnekleme yapılmalıdır.Aşağıda endometrial kanser tanısının dışlanması için biyopsi yapılması gereken hastalar belirtilmiştir:

• Postmenopozal kanaması olan tüm hastalar• Pyometralı postmenopozal kadınlar• Pap smearde özellikle de atipiklerse endometriyal hücreleri olan

asemptomatik postmenopozal kadınlar, özellikle de atipiklerse• İntermestrüel kanaması olan veya giderek ağırlaşan periyotları

olan perimenopozal hastalar• Anormal uterin kanaması olan premenopozal hastalar, özellikle

anovulasyon öyküsü varsa-PAP-Smear testi: Endometrıum kanserinde malign hücrelerin tesbit

edilmesi %30-50 oranında olmakta olup güvenilir bir test değildir. An-cak postmenapozal dönemde pap smear test sonucunda benign endo-metrial hücrelerin saptanması kanser risk artışı ile ilişkili olabileceği için mutlaka endometrıum değerlendirilmelidir.

-Kilo kaybı: Normal vücut kitle indeksine sahip olmak endometrıum kanseri dışında birçok hastalıktan da korunmaya yardımcı olup insülin direncinin kırılmasına da neden olacaktır. Obez kadınlarda levonorgest-relli rahim içi araç kullanılması endometriyal kanser nedenli ölümlerin önlenmesinde potansiyel olarak maliyet etkin bir stratejidir

- Tamoksifen kullanımı: Hastalar tamoksifenin neden olduğu en-dometrıum kanseri risk artışı hakkında bilgilendirilmeli ilaç kullanımı esnasında oluşan herhangi bir anormal kanama ya da lekelenmede en-dometrial biyopsi yapılmalıdır.

-Hamilelik ve emzirme: Endometrıyum kanseri risk oranlarında be-lirgin azalma gözlenir

-Genetik Hastalık durumunda: Lynch Sendromu ya da Cowden Sendromu tanısı almış hastalarda fertilite tamamlandıktan sonra artmış endometrıum kanseri riskine karşı profilaktik histerektomi önerilebilir.


452

Tablo 1 de endometrial ve kolorektal kanseri olan hastalarda genetik test uygulanması gereken kadınlar belirtilmiştir (Ramsey vd., 2004). Lynch Sendromu olan hastalarda risk azaltmak için uygulanması gereken ön-lemler Tablo 2 de belirtilmiştir (Menahem vd., 2019).

Tablo 1. Endometrial veya Kolorektal Kanseri Olan Hastalarda Genetik Test Uygulanması Gereken Hastalar

Endometrial veya kolorektal kanser tanısını 50 yaşından önce alanlar

Yaş gözetmeksizin endometrial veya ovaryan kanser tanısı alan hastalarda senkron veya metakron kolon ya da Lynch Sendromu ile ilişkili tümörlerin olması

Kolorektal kanser tanısını 60 yaşında önce alan ve tümör infiltrasyonu, peri-tümöral lenfosit, lenfositik reaksiyon gibi paternlerin olması

Birinci derece akrabalarında (anne, baba, kardeş ve ççocuklar) endo-metrialveya kanserli hastalar

Herhangi bir yaşta iki ya da daha fazla birinci derece akrabalarında Lynch Sendromu ile ilişkili tanı almış endometrıum ya da kolorektal kanser öykü-sü olması

Tablo 2. Lynch Sendromu Olan Hastalarda Önlemler

Kemoprevensiyon için aspirin kullanımı

20-25 yaşlardan itibaren yıllık kolonoskopi (ailede tanı almış en er-ken yaşdan 2-5 yıl önce başlanabilir)

Ailede mide ya da duodenal kanser gibi GİS’ in diğer maligniteleri varsa 30-35 yaşlarından itibaren 3 yılda bir özefagogastroduedonoskopi

Yıllık jinekolojik muayene

30-35 yaşlarından itibaren her 2 yılda bir endometrial biyopsi

Progeseteron içeren oral kontraseptifler

Fertilitesini tamamlayanlarda histereektomi ve bilateral salpingooferektomi önerileblir

30 yaşından sonra yıllık tam idrar tetkiki

Hande Esra KOCA

453

OVER KANSERİ

Tüm jinekolojik kanserlerin içinde en yüksek mortalite oranına sahip olan bir malignitedir çünkü hastaların üçte ikisinden fazlası ileri evrede tanı alır (Siegel vd., 2019). 2020 yılında dünya çapında over kanseri ta-nısı alan 314.000 kadından yaklaşık 207000 kadarı kaybedildi (Sung vd., 2021). Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Kanser Veritabanı Gözetim, Epidemiyoloji ve Nihai Sonuçlardan (SEER) elde edilen verilere göre; Amerika Birleşik Devletleri’ndeki kadınların yaklaşık yüzde 1,3’üne yaşamları boyunca over kanseri teşhisi konacaktır ve over kanserinden ölme riski neredeyse %1 dir (Siegel vd., 2019). Over kanseri oranları 55-64 yaş (ortalama 63) ve ölümlerde 75- 84 yaş arasındaki kadınlarda (or-talama 71) en yüksektir. Germ hücreli tümörler 20 yaş altında daha sık görülmekteyken, 30’lu ve 40’lı yaşlarda borderline tümörlerin, 50 yaşın-dan itibaren ise epitelyal overyan karsinomlarının sıklığı artar (Berek vd., 2015). Over kanserleri %90 kadar çölomik epitelden köken alırken geri kalan diğer over maligniteleri germ hücreli tümör, seks kord-stro-mal tümörler gibi diğer over hücre tiplerinden köken alırlar. Epitelyal over kanserlerinin en yaygın histolojik alt tipi olan yüksek riskli seröz karsinomlar fallop tüpü ve peritoneal seröz karsinomlarla histoloji ve klinik özellikleri benzerlikleri nedeniyle yakın ilişkili sayılırlar. Bazı gö-rüşler de tüm bu karsinomların fallop tüpünden köken aldığını savun-maktadır. Ayrıca daha önceden tanı almış birçok yüksek dereceli seröz karsinom ki fallop tüpünü de içermekteydiler, şu anda insidanslarının çok daha yüksek olduğu düşünülmektedir (Berek vd., 2012)

Over Kanseri Risk Faktörleri

Fallop tüpü ve periton karsinomu için riskler daha az tanımlanmış olmakla birlikte benzer epitelyal over karsinomları için belirlenen risk faktörleri ile benzerlik gösterdikleri bulunmuştur. Bu risk faktörlerini şöyle sıralayabiliriz:

- İleri yaş: Artan yaş ile 50 yaş altında risk 2 kat artarken, 50 yaş ve üzerindeki hastalarda her yıl risk %11 artmaktadır (Gates vd., 2010)

- Kalıtsal sendromu olan hastalarda over kanseri sporadik vakalara göre daha erken yaşta ortaya çıkar (Kuchenbaecker vd., 2017).


454

- Erken menarş veya geç menopoz: Bazı çalışmalar özellikle erken menarşın (12 yaş öncesi) ve 52 yaş sonrasında menapoza giren hastalar-da epitelyal over karsinom risk artışı ile ilişkili olabileceğini göstermiştir (Tsilidis vd., 2011; Wentzensen vd., 2016).

- Genetik: Birinci derece akrabalarında over kanseri olan hastalarda hastalık riski %5 olurken ikincş derece akrabalarında kanser olanlarda bu risk %3,5 oranındadır (Kerlikowske vd., 1992). Bu riskler özellikle BRCA genindeki ve Lynch Sendromu ile ilgili genlerde görülür (Boyd J., 2003)

- Endometriozis: Epitelyal over karsinomlarının endometriodi, ber-rak hücreli gibi bazı alt tiplerinden endomeriosiz patogenezde rol alıyor gibi görünmektedir.

- Asbest: Bazı çalışmalarda epitelyal over karsinomlarında artan mortalite ile ilişkili olabileceği gösterimiştir (Camargo vd., 2011)

.- Pelvik radyasyon: pelvik radyasyona maruz kalan hastalarda over karsinomlarında artış gözlenir (Guan vd., 2021).

- Sigara kullanımı: Jordan SJ ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalış-mada sigara maruziyeti ile müsinöz over kanserlerinin insidansında ar-tış gözlenmiştir (Jordan vd., 2006).

-Hormon replasman tedavisi: postmenapozal dönemde progesteron olmaksızın östrojen kullanan kadınlarda artış görülebilir.

Over Kanseri Kliniği

Epitelyal over karsinomları klinik prezentasyonda akut, subakut ya da insidental olarak tanı alabilir. Akut başvuruda tanı alan hastalar asit, batında yaygın distansiyon, plevral efüzyon, barsak tıkanıklığı, ve-noz tromboembolizm kliniği ile görülebilir. Daha sık görülen subakut vakalarda ise pelvik ağrı, gastorintestinal semptomlar gibi nonspesifik ve hastalığın evresi ile korelasyon göstermeyen klinikle ortaya çıkabilir (Goff vd., 2000). Hastalığın tanısı cerrahi evreleme sonrası nihani patolo-jinin incelenmesi ile konulur. Tedavide cerrahi sonraı kemoterapi, akıl-cı ilaçlar kullanılır. Radyoterapi rekürren hastalıklar dışında neredeyse yeri yoktur, palyatif tedavide kullanılabilir.

Hande Esra KOCA

455

Over Kanserinde Korunma Yolları

Diğer jinekolojik maligniteler kadar risk faktörleri detaylı belirlene-mese de temel bazı yöntemler ile okurnma adına önlemler alınabilir.

-Oral kontraseptifler, gebelik (mümkünse multiparite) ve laktasyon-da ovulasyonun baskılanmasına bağlı olarak epitelyal over karsinomla-rından korunma sağlanabilir. Tekrarlayan ovulasyonun ovumda minör travmalara neden oluduğu vu sürecinde malign transformasyona zemin hazırlayabileceği düşünülmektedir (Salehi vd., 2008).

-Ailede over kanseri için genetik geçişli hastalığı olan kadınlara fer-tilite tamamlandıktan sonra histerektomi ve tüp ligasyonu önerilebilir (Whittemore vd.,1992; Van Lieshout vd., 2019).

- NSAID’ler ve asetaminofen: Over kanserleriyle nonsteroid antiinf-lamatuar ilaçların (NSAID’ler) ilişkisi; düşük doz aspirin ile kanser insi-dansında azalma olabilir (Bonovas vd., 2005).

- Tablo3 de over kanser riski yüksek olan hastalarda izlenebilecek protokoller belirtilmeye çalışılmıştır

Tablo 3. Over Kanseri Riski Yüksek Olan Hastaya Yaklaşım (Berek, 2020)

Over veya meme kanseri için riskli olduğu düşünülen, aile öyküsü olan hastalara genetik danışmanlık verilmeli BRCA1 ve BRCA2 mutasyonları çalışılmalıdır

Gebelik istenmediği zamanlarda oral kontraseptifler önerilir (ilaç kullanımı için kontrendikasyon yoksa)

Fertilitesini tamamlamış hastalara histerektomi ve bilateral salpingooferek-tomi önerilir (önerilen yaş genellikle 40 yaş civarıdır)

Yıllık jinekolojik polikinik kontrolü

30 yaşından itibaren yıllık meme muayenesi gerekli ise tarama tetkikleri

Lynch Sendromu tanısı alan hastalarda fertilite tamamlanınca ope-rasyon, fertilite tamamlanana kadar yıllık poliklinik kontrolleri

Lynch Sendromu tanısı alan hastalarda yıllık kolonoskopi (en genç tanı alan yakınının tanı yaşından 10 yıl öncesinde başlanmalı taramaya)


456

SERVİKS KANSERİ

Serviks (rahim ağzı) kanseri gelişmekte olan ülkelerde %85 den faz-la olmak üzere dünyada kadınlarda en sık görülen dördüncü kanserdir (Arbyn vd., 2020). Serviks kanserinin iki ana histolojik türü, adenokar-sinom ve skuamöz hücreli karsinomdur. Bu histolojilere karşılık gelen preinvaziv hastalıklarda aynı risk faktörlerinin çoğunu paylaşırlar (Che-limo vd., 2013). Neredeyse %90 dan fazla vakada serviks kanserinde alt-ta yatan neden yüksek riskli Human Papilloma Virüs (HPV) dir (Dilley vd., 2019). HPV daha çok cinsel yolla bulaşan bir DNA virüsüdür. HPV serviks kanseri yanı sıra vulva, vagen, penis, anüs, rektum ve orofarinks kanserleri ile de ilişkilendirilmiştir. HPV nin kanser patogenizinde; vü-cuda girdikten sonra epitel hücrelerini infekte edip hücre DNAsında kromozomal hasara yol açması, kronik enfeksiyona ilerlemesi önemli-dir (Katki vd., 2012). HPV virüslerinden yüksek riskli grupta olan 16 ve 18, servikal kanserlerin %70 kadarında patogenezde yer alırken tip 31, 33, 45, 52 ve 58 de kansere sık neden olan tipler arasında görülmekte-dir (Finocchario-Kessler vd., 2016). HPV daha çok cinsel yolla bulaşan bir DNA virüsüdür. HPV serviks kanseri yanı sıra vulva, vagen, penis, anüs, rektum ve orofarinks kanserleri ile de ilişkilendirilmiştir. HPV nin kanser patogenizinde; vücuda girdikten sonra epitel hücrelerini infekte edip hücre DNAsında kromozomal hasara yol açması, kronik enfeksi-yona ilerlemesi önemlidir (Katki vd., 2012). Bu süre içerisinde kofaktör olan ve değiştirilebilir etmenlere müdahale kanser insidansında azalma gözlenebilir. Günümüzde mevcut tarama programları ve HPV aşıları ile serviks kanseri önlenmesi mümkün olabilir.

Serviks Kanseri Risk Faktörleri

HPV ile ilişkili kanserlerde risk faktörleri şunları içerir:

--Erken başlangıçlı seksüel aktivite: 21 yaş ve üzerinde ilk cinsel iliş-ki yaşı karşılaştırıldığında; 18- 20 yaş aralığında risk 1,5 kat artarken 18 yaş altında bu risk 2 katından daha fazla gözlenmiştir. (International jour-nal of cancer, 2007)

Hande Esra KOCA

457

- Birden fazla cinsel partner: Bir partnerle karşılaştırıldığında, iki partnerle yaklaşık iki kat artan risk, altı veya daha fazla partnerle üç katından fazla artmaktadır.

- Yüksek riskli bir cinsel partnerle birlikte olmak (birden fazla cinsel partneri olan ya da bilinen HPV enfeksiyonu olan bir partner gibi)

- Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon öyküsü (örn. Chlamydia tracho-matis, genital herpes).

- İlk doğumda erken yaş ve artan parite; bunlar muhtemelen HPV’ye maruz kalmaya bağlıdır

- Vulvar veya vajinal skuamöz intraepitelyal neoplazi veya kanser öyküsü

- İmmünsupresyonHPV ile ilgili olmayan risk faktörleri ise şunlardır:- Düşük sosyoekonomik durum (sağlık hizmetlerine ve tarama

programlarına sınırlı erişim nedeniyle) - Oral kontraseptif kullanımı: Artan kullanım süresi ile invaziv ser-

vikal kanser riskinde artış gözlenmiştir. Kullanım sona erdikten sonra ise göreceli risk azalmaktadır ve 10 yıl sonra normale döner. (Internatio-nal journal of cancer, 2007)

- Sigara içiciliği: Aktif ya da pasif sigara içiciliği, serviksin skuamöz hücreli karsinomunda risk artışı ile ilişkilidir (Appleby vd., 2006)

-Genetik: İyi kurulmuş bir genetik temel modeli bulunmamakla bir-likte, serviks kanseri insidansının ailelerde artttığı popülasyon çalışma-larında gösterilmiştir

Serviks Kanseri Kliniği

Erken serviks kanserleri sıklıkla asemptomatiktir bu nedenle günü-müzde uygulanan tarama programları hastalık seyrinde oldukça önem-lidir. Serviks kanserini düşündüren ya da semptomları olan her hastaya parametrial tutulumun değerlendirilmesi için rektovajinal muayaneyi de içeren kapsamlı bir pelvik muayene yapılmalıdır. Spekulum muaye-nesinde; büyük tümörlerde gözle görünen lezyonlar olsa da erken evre-lerde serviks görünümünün tamamen normal olabileceği unutulmamalı


458

mutlaka tarama kriterlerine uygun olacak şekilde hastalara servikal sito-loji incelenmesi için pap smear testi ve HPV taraması yapılmalıdır. Mu-ayene esnasındaki şüpheli lezyonlardan yapılan biyopsi ile kanser tanısı konulabilir. Servikal biyopsi alınırken olası endoservikal kanal tutulu-mu tanısı için endoservikal kanal küretajı da unutulmamalıdır. Serviks biyopsisi; malignite şüphesi düzeyine ve hastanın sağlık hizmetlerine erişimine bağlı olara, ilk değerlendirmenin bir parçası veya evreleme prosedürüyle birlikte yapılabilir. Tanıda; düzensiz, ağrılı vaginal kana-ma, vaginal akıntı, servisiti ya da serviks kanserinin en spesifik prezen-tasyonu olan postkoital kanama mutlaka değerlendirilmelidir.

Serviks Kanseri Nasıl Önlenebilir?

Kanser patogenizinde etkili olan değiştirilebilir etkenlere müdahale ve preinvaziv lezyonların zamanında yönetimi ile serviks kanser insi-dansında belirgin bir azalma sağlanabilir. Patogeneze kofaktör olan et-menlerden sigaranın bırakılması, kondom kullanımı, oral kontraseptif-lerin kullanılmaması, partner sayısının azalması, vücut kitle indeksinin normal aralıkta olması, dengeli ve sağlıklı beslenmenin alışkanlık edi-nilmesi, düzenli jinekoloik kontroller ve HPV aşı programı ile kanser-den korunma sağlanabilir. Dünya sağlık örgütü HPV aşılarının ulusal aşılama programlarına dahil edilmesini önermektedir (WHO position paper,2017). HPV Aşısı; HPV enfeksiyonunun bulaşmasına ve takiben HPV ile ilişkili hastalıkların gelişmesini engellemek için korunma amaç-lı geliştirilmiştir. HPV aşıları kapsid proteinlerine karşı oluşturulmuş olup virüs benzeri partikül teknolojisi kullanılmıştır. Enfeksiyöz olma-yan bu partiküller immunojen olup HPV tipi antikor cevabına neden olurlar (Tovar vd.., 2008). Aşılama ile tip spesifik humoral antikor üre-timi sağlanmış olur. Böylelikle lokal ve humoral immunite aracılığı ile yeni enfeksiyondan korunma sağlanır ancak var olan enfeksiyonu dü-zeltemezler (Mao vd., 2006). HPV aşıları daha önce virüsle hiç karşılaş-mamış genç popülasyon için (12-26 yaş) üretilmiştir. Aşı 0-1-6. Aylarda 3 doz şeklinde ıntramuskuler olarak uygulanır. Etkene maruz kalma-yanlarda yapılan aşını koruyuculuğu &100 dür. Klinik olarak içerdikleri ve hedefledikleri HPV tipleri sayısında farklılık gösteren üç farklı aşı geliştirilmiştir:

Hande Esra KOCA

459

- İnsan papilloma virüsü dörtlü aşısı (Gardasil), hedef HPV tipleri; 6, 11, 16 ve 18 (Cheng vd., 2020).

- İnsan papilloma virüsü 9-değerli aşısı (Gardasil 9), kuadrivalan aşı (6, 11, 16 ve 18) ile aynı HPV tiplerini ve ayrıca HPV tip 31, 33, 45, 52 ve 58’i hedefler (Cheng vd., 2020)

- İnsan papilloma virüsü bivalan aşısı (Cervarix), HPV tip 16 ve 18’i hedefler (Releve epidemiologique hebdomadaire, 2007)

Bu aşıların tümü, öncelikle HPV enfeksiyonunu ve ardından da HPV ile ilişkili lezyonları önlemek için tasarlanmış profilaktik aşılardır (Garland vd., 2016). Aşılar, kadınlarda servikal, vulvar, vajinal, anal, orofaringeal ve diğer baş ve boyun kanserlerinin, anogenital prekanse-röz ve displastik lezyonların ve genital siğillerin önlenmesi ve erkekler-de anal, orofaringeal ve diğer baş ve boyun kanserleri, genital siğiller, anal kanser öncesi ve displastik lezyonlar ve genital siğillerin önlenmesi için önerilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki Bağışıklama Uy-gulamaları Danışma Komitesi’nin (ACIP) önerileri ile şu kritelere uy-gun olan tüm kadın ve erkekler için rutin HPV aşısı önerilmektedir (Fre-edman vd., 2020) :

- HPV aşısı 9 yaşından itibaren uygulanabilir,11 ila 12 yaşlarında rutin aşı programında önerilir.

-1 3-26 yaş arasında, daha önceden aşılanmamış veya aşı serisini ta-mamlamamış bireyler için, yakalama aşısı önerilir.

-26 yaş ve üzerindeki yetişkinler için, rutin aşılama önerilmemek-tedir. Yaşla birlikte HPV türlerine maruz kalma riski arttığı için yaşlı hastalarda aşının yararı ve maliyet etkinliği daha düşüktür. 26 yaş üze-rindeki hastalarda aşılamaya bireysel karar verilmelidir. Ancak, daha önceden cinsel deneyimi olmayan ya da sınırlı cinsel partneri olan popü-lasyonda HPV maruziyet riski düşük olacağı için aşılama önerilmelidir

- Kısıtlı veriler olsa da, mesleki olarak HPV maruziyeti için riks al-tında olan sağlık çalışanlarına, 26 yaşından büyük olsalar da, yine aşıla-ma önerilmektedir. Cerrahi eksizyon veya ablasyonu sırasında üretilen buharlarda üst solunum-sindirim yolundan, HPV’ye maruz kalma riski olduğu ve bu şekilde bulaşabileceği düşünülmektedir. Risk altındaki sağlık çalışanları; jinekoloji, obstetri, dermatoloji ve aile hekimliği alan-


460

larındaki sağlık hizmeti sunucularını ve ameliyathane ve ofis persone-lini içerir.

- İmmünsüpresif hastalarda; özellikle transplant alıcıları ve CD4 hücre sayısı <200 hücre/mikroL olan HIV ile enfekte hastalar, HPV için yüksek risk altındadır.

VULVA KANSERİ

Vulvar kanseri insidansı; endometrıum, over ve serviks kanseri da-hil olmak üzere diğer jinekolojik malignitelerden daha azdır (Siegel vd., 2021). Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl yaklaşık 6100 yeni vaka tanı alırken bunlardan 1500 kadarı vulva kanserinden dolayı kaybedil-mektedir (Siegel vd., 2021). Hastalığın ortalama tanı yaşı 68 dir. Vulva kanserlerinde en yaygın histoloji tipi %75 oranında görülen Skuamöz hücreli karsinomdur (Schuurman vd., 2013). Diğer histoloji tipleri ara-sında melanom, bazal hücreli karsinom, Bartholin bezi adenokarsino-mu, sarkom ve Paget hastalığı gelir. Vulvar skuamöz hücreli karsinom-ların çoğunluğunda İnsan papilloma virüsü (HPV) enfeksiyonu ilişkisi gözlenmiştir. Prekanseröz lezyonlardan vulvar liken skleroz da artmış vulvar kanser riski ile ilişkilidir. Vulvar skuamöz hücreli karsinom pa-togenezinde HPV enfeksiyonu, kronik inflamatuar (vulvar distrofiler) veya otoimmün süreçler öne sürülmektedir (Koning vd., 2008).

Vulva Kanseri Risk Faktörleri

-Vulvar veya servikal nepolazi-Serviks kanseri öyküsü-Sigara kullanımı-Vulvar liken skleroz-İmmün yetmezlik-Kuzey Avrupa soyları

Vulva Kanseri Nasıl Önlenebilir?

Hastalar genellikle tanı anında asemptomatiktir. Semptomu olan-larda vulvar kaşıntı, ağrı ya da kanama olabilir. Lezyonlar çoğunluk-

Hande Esra KOCA

461

la labia majora üzerinde tek odaklı, plak, ülser ya da nodüler, siğilimsi kitle tarzında olabileceği gibi, labıa minör, perine, mons ve klitorisde de tutulum olabilir. Dizüri, diskezya, rektal kanama, kasıkta genişlemiş bir lenf nodu veya alt ekstremite ödemi daha az görülen semptomlar olup ilerlemiş vakaları düşündürür. Kaşıntının; vulvar malignitelerde ilk semptom olabilceği unutulmamalı, vulvar dermatozlarda ya da en-feksiyonlarda olan bu şikayetin tedaviye cevap vermemesinde mutlaka şüpheli lezyonlardan biyopsi yapılmalıdır. HPV aşılarının vulvar kan-ser insidansını da azalttığı bilinmektedir. Sıklığı az olan bu malignitenin dikkatli bir anamnez ve fizik muayene ile önlenebileceği, erken tanına-bileceği unutulmamalıdır.

VAGEN KANSERİ

Jinekolojik maligniteler arasında primer vajinal kanser nadir görül-mesine rağmen, metastaz ya da komşu yapılardan lokal yayılımla olu-şan vagen kanseri nadir değildir. Yani; vagen kanserleri metastaziktir, çoğunlukla endometrium, serviks, vulva, over, meme, rektum ve böb-rekten metastaz alır. Bu metastazlar doğrudan yayılma, lenfatik ya da hematojen yayılım şeklinde olabilir.

Vagen kanserlerinde patogenezde genellikle serviks kanserinde ol-duğu gibi HPV enfeksiyonu aracılık eder. Bir vaka kontrol çalışmasın-da vagen kanseri olan hastaların %50nsinde HPV 16 veya 18 pozitifliği gösterilmiştir (Daling vd., 2002). Yani risk faktörleri serviks kanserlerin-de olduğu gibi fazla cinsel partner, korunmasız ilişki, ilk cinsel ilişkinin erken yaşta olması, sigara kullanımı olmaktadır. Klinik prezentasyonu sıklıkla vajinal kanama olmakla birlikte birçok hasta da asemptomatik-tir. Tipik olarak postkoital vaya postmenapozal vajinal kanama olur. Sulu, kötü kokulu ya da kanlı vajinal akıntı da klinikte başvuru nede-ni olabilir. Hastalığın tutulumuna göre potansiyel semptomlar, üriner veya gastorintestinal şikayetler ile ilgili olabilir. Spekulum muayenesin-de vagen her kadranı mutlaka atlanmadan değerlendirilmelidir.Serviks kanserindeki aşılama programı vajen kanseri insidansını azaltmada da etkili olabiliri. Kolposkopi yapılan hastalarda mutlaka vajende değer-lendirilmelidir (Hellman vd., 2004).


462

SONUÇ

Tüm dünyada önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden olan kanserden korunma önemli bir halk sağlığı sorunudur. Erken evrede tanı konulması tedaviyi ve bu süreçteki bakım sonuçlarını olumlu etki-lemektedir. Hastalık ilerlediğinde çoğu zaman kötü sonuçlar ile karşıla-şılmaktadır. Günümüzde tanı alan kanser çeşitlerinin neredeyse yarısı mevcut bilgiler ile önlenebilir. Kanser insidansı; bilimsel bilgi ışığında, toplumun aydınlatılması, birey ve toplumsal davranış olarak alınabile-cek önlemler ile azaltılabilir. Bu önlemler halk sağlığı bilincinin bireysel ve toplumsal olarak oturtulması, sağlık hizmeti sunan kurumlar dahil olmak üzere disiplinler arası bir mücadeleden günlük yaşam tarzı deği-şikliklerini içermelidir. Tarama ve önleme çalışmaları birçok kanser çeşi-di nedenli mortalite oranlarını azaltabilir. Tarama programları; hastalık klinik prezentasyonunu göstermeden veya çoğunlukla tedaviye cevap verebilecek aşamada iken kanserin tanı almasını sağlar. Önleme çalış-maları ise kanser sürecine zemin hazırlayan çevresel ve/ veya yaşam tarzı risk etmenlerini değiştirmeyi kapsar. Kadın sağlığını tehdit eden jinekolojik malignitelerden korunma da halk sağlığının sağlanmasında önemli yapı taşlarından biridir. İnsidansını azaltabilmek için çeşitli ma-lignitelerle de olduğu gibi yaşam tarzı değişiklikleri korunmada birinci basamak olarak sayılabilir. Yaşam tarzı etkenlerinde sigara kullanımı, yüksek vücut kitle indeksi, sağlıksız beslenme, güvenli olamyan cinsel ilişki, sporun ve fiziksel aktivitinin azlığı sayılabilir. Jinekolojik maligni-telerden korunma için alınabilecek önlemler şu maddeleri içermelidir:

-Sigara kullanımına son verilmesi, pasif içiciliğin de önlenmesi-Spor, fiziksel aktivitenin arttırılması-Normal aralıkta vücut kitle indeksine sahip olma ve kiloyu koruma-Sağlıklı, dengeli diyet (meyve, sebze ve kepekli tahıllar bakımından

zengin, trans yağlardan ve işlenmiş etten daha düşük bir diyet)-Alkol alımının azaltılması, mümkünse kesilmesi-Cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunma -HPV aşısının yapılması-Güneşin zararlı ultraviyole ışınlarından korunma

Hande Esra KOCA

463

-Düzenli olarak jinekolojik muayene kontrollerinin yapılması,-Rahim ağzı tarama testi olan pap smear testlerinin aksatılmaması-Ailede kanser öyküsü olan bireylerin genetik danışmanlık için ge-

netik polikliniklerine yönlendirilmesi

KAYNAKÇA

Arbyn, M., Weiderpass, E., Bruni, L., de Sanjosé, S., Saraiya, M., Fer-lay, J., and Bray, F. (2020). Estimates of incidence and mortality of cer-vical cancer in 2018: a worldwide analysis. The Lancet. Global health, 8(2), e191–e203.

Berek, J. S., Crum, C., and Friedlander, M. (2012). Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 119 Suppl 2, S118–S129.

Berek, J. S., Crum, C., and Friedlander, M. (2015). Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 131 Suppl 2, S111–S122.

Bokhman J. V. (1983). Two pathogenetic types of endometrial carci-noma. Gynecologic oncology, 15(1), 10–17.

Boyd J. (2003). Specific keynote: hereditary ovarian cancer: what we know. Gynecologic oncology, 88(1 Pt 2), S8–S13.

Bonovas, S., Filioussi, K., and Sitaras, N. M. (2005). Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect the risk of developing ovarian cancer? A meta-analysis. British journal of clinical pharmacology, 60(2), 194–203.

Cancer Genome Atlas Research Network, Kandoth, C., Schultz, N., Cherniack, A. D., Akbani, R., Liu, Y., Shen, H., Robertson, A. G., Pashtan, I., Shen, R., Benz, C. C., Yau, C., Laird, P. W., Ding, L., Zhang, W., Mills, G. B., Kucherlapati, R., Mardis, E. R., and Levine, D. A. (2013). Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma. Nature, 497(7447), 67–73.

Camargo, M. C., Stayner, L. T., Straif, K., Reina, M., Al-Alem, U., Demers, P. A., and Landrigan, P. J. (2011). Occupational exposure to as-


464

bestos and ovarian cancer: a meta-analysis. Environmental health perspec-tives, 119(9), 1211–1217.

Carusi, D. B. (2019). The gynecologic history and pelvic examinati-on. . UpToDate. Waltham (MA): UpToDate.

Chelimo, C., Wouldes, T. A., Cameron, L. D., and Elwood, J. M. (2013). Risk factors for and prevention of human papillomaviruses (HPV), genital warts and cervical cancer. The Journal of infection, 66(3), 207–217.

Cheng, L., Wang, Y., and Du, J. (2020). Human Papillomavirus Vac-cines: An Updated Review. Vaccines, 8(3), 391.

Daling, J. R., Madeleine, M. M., Schwartz, S. M., Shera, K. A., Carter, J. J., McKnight, B., Porter, P. L., Galloway, D. A., McDougall, J. K., and Tamimi, H. (2002). A population-based study of squamous cell vaginal cancer: HPV and cofactors. Gynecologic oncology, 84(2), 263–270.

De Koning, M. N., Quint, W. G., and Pirog, E. C. (2008). Prevalence of mucosal and cutaneous human papillomaviruses in different histo-logic subtypes of vulvar carcinoma. Modern pathology an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc, 21(3), 334–344.

Dilley, S., Miller, K. M., and Huh, W. K. (2020). Human papilloma-virus vaccination: Ongoing challenges and future directions. Gynecologic oncology, 156(2), 498–502. H

Esinler, U. K. (2008). Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. (s. 735-748). içinde Ankara: Güneş Tıp Kitapevi.

Farooq, A., Walker, L. J., Bowling, J., and Audisio, R. A. (2010). Cow-den syndrome. Cancer treatment reviews, 36(8), 577–583.

Felix, A. S., Weissfeld, J. L., Stone, R. A., Bowser, R., Chivukula, M., Edwards, R. P., and Linkov, F. (2010). Factors associated with Type I and Type II endometrial cancer. Cancer causes & control: CCC, 21(11), 1851–1856.

Ferlay, J., Colombet, M., Soerjomataram, I., Parkin, D. M., Piñeros, M., Znaor, A., and Bray, F. (2021). Cancer statistics for the year 2020: An overview. International journal of cancer 10.1002/ijc.33588. Advance online publication.

Hande Esra KOCA

465

Finocchario-Kessler, S., Wexler, C., Maloba, M., Mabachi, N., Ndi-kum-Moffor, F., and Bukusi, E. (2016). Cervical cancer prevention and treatment research in Africa: a systematic review from a public health perspective. BMC women’s health, 16, 29.

Freedman, M., Kroger, A., Hunter, P., Ault, K. A., and Advisory Committee on Immunization Practices (2020). Recommended Adult Immunization Schedule, United States, 2020. Annals of internal medici-ne, 172(5), 337–347.

Gammon A, Jasperson K, Champine M. (2016). Genetic basis of Cowden syndrome and its implications for clinical practice and risk management. Appl Clin Genet, 9:83

Gates, M. A., Rosner, B. A., Hecht, J. L., and Tworoger, S. S. (2010). Risk factors for epithelial ovarian cancer by histologic subtype. American journal of epidemiology, 171(1), 45–53.

Garland, S. M., Kjaer, S. K., Muñoz, N., Block, S. L., Brown, D. R., Di-Nubile, M. J., Lindsay, B. R., Kuter, B. J., Perez, G., Dominiak-Felden, G., Saah, A. J., Drury, R., Das, R., and Velicer, C. (2016). Impact and Effecti-veness of the Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: A Systema-tic Review of 10 Years of Real-world Experience. Clinical infectious disea-ses: an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 63(4), 519–527.

Goff, B. A., Mandel, L., Muntz, H. G., and Melancon, C. H. (2000). Ovarian carcinoma diagnosis. Cancer, 89(10), 2068–2075.

Guan, X., Wei, R., Yang, R., Lu, Z., Liu, E., Zhao, Z., Chen, H., Yang, M., Liu, Z., Jiang, Z., and Wang, X. (2021). Association of Radiothe-rapy for Rectal Cancer and Second Gynecological Malignant Neoplas-ms. JAMA network open, 4(1), e2031661.

Hellman, K., Silfverswärd, C., Nilsson, B., Hellström, A. C., Fran-kendal, B., and Pettersson, F. (2004). Primary carcinoma of the vagina: factors influencing the age at diagnosis. The Radiumhemmet series 1956-96. International journal of gynecological cancer: official journal of the Interna-tional Gynecological Cancer Society, 14(3), 491–501.


466

Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, May 2017. Vaccins contre les papillomavirus humains: note de synthèse de l’OMS, mai 2017. (2017). Releve epidemiologique hebdomadaire, 92(19), 241–268.,

International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, Appleby, P., Beral, V., Berrington de González, A., Colin, D., Franceschi, S., Goodill, A., Green, J., Peto, J., Plummer, M., and Sweet-land, S. (2006). Carcinoma of the cervix and tobacco smoking: collabo-rative reanalysis of individual data on 13,541 women with carcinoma of the cervix and 23,017 women without carcinoma of the cervix from 23 epidemiological studies. International journal of cancer, 118(6), 1481–1495.

Jonathan S. Berek (2020) Berek&Hacker’s Gynecologic Oncology 7th Edition,426-427.Jonathan Genetic Risk for Epithelial Ovarian Cancer.

Jordan, S. J., Whiteman, D. C., Purdie, D. M., Green, A. C., and Webb, P. M. (2006). Does smoking increase risk of ovarian cancer? A systematic review. Gynecologic oncology, 103(3), 1122–1129.

Katki, H. A., Wentzensen, N. (2012). How might HPV testing be in-tegrated into cervical screening? The Lancet. Oncology, 13(1), 8–10.

Kerlikowske, K., Brown, J. S., and Grady, D. G. (1992). Should wo-men with familial ovarian cancer undergo prophylactic oophorectomy? Obstetrics and gynecology, 80(4), 700–707.

Kuchenbaecker, K. B., Hopper, J. L., Barnes, D. R., Phillips, K. A., Mooij, T. M., Roos-Blom, M. J., Jervis, S., van Leeuwen, F. E., Milne, R. L., Andrieu, N., Goldgar, D. E., Terry, M. B., Rookus, M. A., Easton, D. F., Antoniou, A. C., BRCA1 and BRCA2 Cohort Consortium, McGuffog, L., Evans, D. G., Barrowdale, D., Frost, D., Olsson, H. (2017). Risks of Breast, Ovarian, and Contralateral Breast Cancer for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. JAMA, 317(23), 2402–2416.

Mao, C., Koutsky, L. A., Ault, K. A., Wheeler, C. M., Brown, D. R., Wiley, D. J., Alvarez, F. B., Bautista, O. M., Jansen, K. U., and Barr, E. (2006). Efficacy of human papillomavirus-16 vaccine to prevent cervical intraepithelial neoplasia: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology, 107(1), 18–27. h

Hande Esra KOCA

467

Menahem, B., Alves, A., Regimbeau, J. M., and Sabbagh, C. (2019). Lynch Syndrome: Current management In 2019. Journal of visceral sur-gery, 156(6), 507–514.

Myers, E. R. (2006). Management of Adnexal mass. evidence report/technology assessment no. 130 (prepared by the duke evidence-based practice center under contract no. 290-02-0025. Agency for Healthcare Re-search and Quality, Rockville., s. 290-02-0025.

Novak, E. (2007). Berek & Novak’s gynecology. Lippincott Williams & Wilkins 178-179.

Parameter, P. (2020). AIUM practice parameter for the performance of an ultrasound examination of the female pelvis. J Ultrasound Med, s. 39, E17-E23.

Pilarski R. (2009). Cowden syndrome: a critical review of the clinical literature. Journal of genetic counseling, 18(1), 13–27.

Ramsey, S. D., Rodriguez-Bigas, M. A., Vasen, H. F., Hawk, E. T., … Srivastava, S. (2004). Revised Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. Journal of the National Cancer Institute, 96(4), 261–268.

Salehi, F., Dunfield, L., Phillips, K. P., Krewski, D., and Vanderhy-den, B. C. (2008). Risk factors for ovarian cancer: an overview with em-phasis on hormonal factors. Journal of toxicology and environmental health. Part B, Critical reviews, 11(3-4), 301–321.

Siegel, R. L., Miller, K. D., and Jemal, A. (2019). Cancer statistics, 2019. CA: a cancer journal for clinicians, 69(1), 7–34.

Siegel, R. L., Miller, K. D., Fuchs, H. E., and Jemal, A. (2021). Cancer Statistics, 2021. CA: a cancer journal for clinicians, 71(1), 7–33.

Schuurman, M. S., van den Einden, L. C., Massuger, L. F., Kiemeney, L. A., van der Aa, M. A., and de Hullu, J. A. (2013). Trends in inciden-ce and survival of Dutch women with vulvar squamous cell carcino-ma. European journal of cancer (Oxford, England: 1990), 49(18), 3872–3880.

Sung, H., Ferlay, J., Siegel, R. L., Laversanne, M., Soerjomataram, I., Jemal, A., and Bray, F. (2021). Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN


468

estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: a cancer journal for clinicians, 71(3), 209-249.

Swartz, W. H. (1984). The semi-sitting position for pelvic examinati-on. . JAMA, s. 251(9), 1163-1163.

Tovar, J. M., Bazaldua, O. V., Vargas, L., and Reile, E. (2008). Human papillomavirus, cervical cancer, and the vaccines. Postgraduate medici-ne, 120(2), 79–84.

Tsilidis, K. K., Allen, N. E., Key, T. J., Dossus, L., Lukanova, A., Bak-ken, K., Lund, E., Fournier, A., Overvad, K., Hansen, L., Tjønneland, A., Fedirko, V., Rinaldi, S., Romieu, I., Clavel-Chapelon, F., Engel, P., Kaaks, R., Schütze, M., Steffen, A., Bamia, C., … Riboli, E. (2011). Oral contra-ceptive use and reproductive factors and risk of ovarian cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. British journal of cancer, 105(9), 1436–1442.

Umar, A., Boland, C. R., Terdiman, J. P., Syngal, S., de la Chapel-le, A., Rüschoff, J., Fishel, R., Lindor, N. M., Burgart, L. J., Hamelin, R., Hamilton, S. R., Hiatt, R. A., Jass, J., Lindblom, A., Lynch, H. T., Pelto-maki, P., Ramsey, S. D., Rodriguez-Bigas, M. A., Vasen, H. F., Hawk, E. T., … Srivastava, S. (2004). Revised Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. Journal of the National Cancer Institute, 96(4), 261–268

Van Lieshout, L., Steenbeek, M. P., De Hullu, J. A., Vos, M. C., Hou-terman, S., Wilkinson, J., and Piek, J. M. (2019). Hysterectomy with op-portunistic salpingectomy versus hysterectomy alone. The Cochrane data-base of systematic reviews, 8(8), CD012858.

Yadav G, Singla A. (2019) Hereditary endometrial and ovarian can-cers. Preventive oncology for the gynecologist. Springer, p. 45e55

Wentzensen, N., Poole, E. M., Trabert, B., White, E., Arslan, A. A., Patel, A. V., Setiawan, V. W., Visvanathan, K., Weiderpass, E., Adami, H. O., Black, A., Bernstein, L., Brinton, L. A., Buring, J., Butler, L. M., Chamosa, S., Clendenen, T. V., Dossus, L., Fortner, R., Gapstur, S. M., … Tworoger, S. S. (2016). Ovarian Cancer Risk Factors by Histologic Subt-ype: An Analysis From the Ovarian Cancer Cohort Consortium. Journal

Hande Esra KOCA

469

of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Onco-logy, 34(24), 2888–2898.

Whittemore, A. S., Harris, R., and Itnyre, J. (1992). Characteristics re-lating to ovarian cancer risk: collaborative analysis of 12 US case-control studies. II. Invasive epithelial ovarian cancers in white women. Collabo-rative Ovarian Cancer Group. American journal of epidemiology, 136(10), 1184–1203.

World Health Organization. Electronic address: [email protected] (2017). Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, May 2017-Recommendations. Vaccine, 35(43), 5753–5755.

Zhang, Y., Liu, H., Yang, S., Zhang, J., Qian, L., and Chen, X. (2014). Overweight, obesity and endometrial cancer risk: results from a syste-matic review and meta-analysis. The International journal of biological mar-kers, 29(1), e21–e29.

İNTERNET KAYNAKLARI:

GLOBOCAN 2020 Database. https://gco.iarc.fr/ https://gco.iarc.fr/today/online-analysis- (E.T.:5/10/2021)

International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer (2007). Comparison of risk factors for invasive squamous cell car-cinoma and adenocarcinoma of the cervix: collaborative reanalysis of in-dividual data on 8,097 women with squamous cell carcinoma and 1,374 women with adenocarcinoma from 12 epidemiological studies. Interna-tional journal of cancer, 120(4), 885-891.https://doi.org/10.1002/ijc.22357.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17131323/ (E.T.:05/10/2021)

470

ÜREME SİSTEMİ ÜZERİNE BİYOLOJİK VE KİMYASAL AJANLARIN ETKİSİ

Özlem GÜNER 1

Öz: İnfertilite çiftelerin önemli bir kısmını etkileyen önemli bir sorun-dur. Özellikle, sanayileşmenin artması ve buna bağlı çevre kirliliği, sentetik kimyasalların kullanımındaki artış ve işyerinde ve evde teh-likeli bileşiklere tekrar tekrar maruz kalma üreme sağlığını olumsuz etkilemektedir. Bazıları endokrin bozucu olarak işlev gören biyolojik tehlikeli ajanlar; infertilite, adet düzensizlikleri, spontan düşükler, anomalili doğumlar, endometriozis, meme kanseri, prostat kanseri, testiküler hasarlarla sperm yapısında ve sayısındaki değişimler ile giderek daha fazla ilişkilendirilmektedir. Bununla birlikte biyolojik olarak virüs, bakteri ve protozoa gibi patojen maruziyetleri de üreme sisteminde önemli hasarlara yol açtığı bilinmekte ve özellikle cinsel yolla bulaşan bu ajanlar toplum sağlığını tehdit etmektedir. Bu biyo-lojik ve kimyasal ajanların olumsuz üreme sonuçlarıyla ilgili ayrıntılı bir değerlendirmenin yapılması, daha fazla farkındalığa ve alınacak önlemlere yeni bir bakış açısı kazandıracaktır.Anahtar Kelimeler: Ureme Sistemi, Biyolojik Ajanlar, Kimyasal Ajanlar

GİRİŞ

Sanayileşmedeki artış ve buna bağlı ortaya çıkan çevre kirliliği, sentetik kimyasalların kullanımındaki artış, işyerinde ve evde tehlikeli bileşiklere tekrar tekrar maruz kalma başta üreme sağlığı olmak üzere pek çok sistemi ve organı olumsuz etkilemektedir. Özellikle endokrin bozucu olarak işlev gören tehlikeli bileşikler; infertilite, adet düzensiz-

1 Sinop Universitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sinop/ Türkiye, [email protected], Orcid No: 0000-0002-8302-9073

Özlem GÜNER

471

likleri, spontan düşükler, anomalili doğumlar, endometriozis ve meme kanseri ile daha fazla ilişkilendirilmektedir. Bazı durumlarda, özellikle çevresel östrojenlerdeki artışla birlikte, kadınlar erkeklerden daha fazla risk altındadır. Bu kimyasalların sadece belli bir kısmı toksisite ve çok-lu maruziyetten kaynaklanan etkiler açısından incelenmiş, fakat gittikçe artan kimyasal ve biyolojik ajan maruziyetinin üreme sistemleri üzerin-deki etkilerine yönelik literatür bilgisi yeterince bulunmamaktadır. Bu amaçla mevcut çalışma, çevresel kimyasal ve biyolojik ajanların üreme sağlığı üzerinde neden olabileceği olumsuz etkileri hakkında daha fazla farkındalık oluşturmak ve bu konuda literatürü desteklemek amacıyla gerçekleştirilmiştir.

MARUZIYET AJANLARIN KADIN ve ERKEK SAĞLIĞI ÜZERINE ETKISI

Bir bireyin sağlık durumu, kendi bünyesinin sağlıklı olmasının ya-nısıra yaşadığı çevreninde sağlıklı olmasına bağlıdır. Çevre, insan or-ganizmasını çevreleyen tüm fiziksel, biyolojik, kültürel, davranışsal ve sosyoekonomik faktörleri veya koşulları temsil etmaktedir. İnsanlar ve çevreleri arasındaki etkileşim, insanın dünyadaki farklı çevresel koşul-lara uyum sağlamasına yol açan sürekli ve karmaşık bir süreçtir (Bhatt, 2000). Bu etkileşim çoğu zaman faydalı etkiler göstermesine rağmen, tehlikeli ajanlara maruziyet durumunda başta üreme sağlığı olmak üze-re kardiyovasküler, sinir, solunum, cilt sistemleri de olumsuz olarak et-kilenmektedir.

Dünyanın bazı bölgelerinde üreme ile ilgili sorunlar büyük ölçüde sosyoekonomik ve kültürel etkilere atfedilebilir. Aynı zamanda bu böl-gelerde çevresel ajanlara maruziyette önemli düzeydedir. Fakat, kim-yasal maruziyete bağlı sıklıkla birden fazla kimyasala uzun süreli bir maruziyet sonucu ulaşılabildiği için, insanların belirli maddelere maruz kalmasının etkisini değerlendirmek zordur.

Yüzyılın başlarına kadar kadın ve erkek üreme sağlığı uzmanla-rı çevrenin üreme sağlığı üzerindeki etkisinin pek farkında değillerdi. Çoğu zaman infertilite, obstetrik kanamalar, düşük doğum ağırlıklı bebekler ve anomalili bebeklerle ilgili sorunların bireysel koşullardan


472

kaynaklandığına inanarak süreci yönetmeye çalışmışlar ve vakaların çevresel etkilerin sonucu olduğunu fark edememişlerdir. Gebelerin ve çocukların giderek daha fazla çevresel ajanalara maruz kalmasıyla çev-resel sorunlar daha büyük bir ilgi görmüş ve günümüzde üreme sağ-lığı uzmanları artık çevresel faktörlerin doğrudan veya dolaylı olarak üreme süreci üzerindeki rolünün farkına varmışlardır. Örneğin, su kir-liliğinin dizanteriye, tifoya ve viral hepatitlere neden olabileceği bunun da erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerle sonuçlanabileceği bildirilmiştir (Bhatt, 2000; Guégan vd, 2000). Mesleki akciğer hastalıkla-rına neden olan asbestozis veya silikozis gibi ajanların üreme sağlığını olumsuz etkileyebileceği bilinmektedir (Bunderson-Schelvan vd, 2011). Sanayileşme dalgası, tüketici odaklı yaşam tarzları, pestisitlerin, dezen-fektanların ve insektisitlerin kötüye kullanılması da üreme sağlığı üze-rinde olumsuz etkilere neden olabilmektedir. Ayrıca artan talebi karşı-lamak amacıyla cıva, kurşun, arsenik ve organik çözücüler gibi tehlikeli sektörlerde çalışan özellikle kadın ve erkek sayısının da artışıyla üreme sistemiyle ilişkili problemlerde artış göstermektedir.

Çevresel tehlikelere maruz kalmanın uzun vadeli maruziyette muh-temel sağlık üzerine etkilerini ortaya koymayı amaçlayan ABD Toksik Maddeler ve Hastalık Kayıt Ajansı (ATSDR) Ulusal Maruz Kalma Ka-yıtlarından alınan verilere göre, benzen, trikloretilen (TCE), trikloroetan (TCA) ve dioksin gibi belirli tehlikeli maddelere maruz kalan kadınla-rın benzer şekilde maruz kalan erkeklerden daha fazla diyabet, böbrek ve karaciğer sorunları ve idrar yolu bozuklukları gibi olumsuz sağlık sonuçları yaşadığı rapor edilmiştir. Bu veriler, bu kadınların yaşadığı olumsuz sağlık sonuçlarının, uzun süreli ve düşük konsantrasyonlarda tehlikeli maddelere maruz kalma ile ilişkili olabileceğini göstermektedir (Burg ve Gist, 1997; Bhatt, 2000). Mesleki veya çevresel kaynaklı maruzi-yete için endişe edilen bazı üreme sağlığı sorunları;

- Kadın ve erkeklerde endokrin bozucu etkiler- Ureme sistemi hormon seviyelerinde değişimler- İnfertilite - Erken tespit edilemeyen abortus - Teratogenez ve konjenital malformasyon

Özlem GÜNER

473

- Mutajenez ve kalıtsal kusurlar- Yeni doğanlarda kanser- Mesleki maruziyetlerde genital ve meme kanserleri olarak sırala-

nabilir.

MARUZIYET ETKENLERINE GENEL BAKIŞ

kadinlar ve erkekler çevresel ve mesleki olarak solunum, sindirim ve deri yoluyla ile pek çok biyolojik (virus, bakteri, parazit vb.), kim-yasal (bisfenol A, fitalatlar, organik çözücüler, metaller, pestisitler, far-masötik ajanlar, zehirli gazlar) ve fiziksel ajana (radyasyon, güneş ışığı) maruz kalmaktadır. Bu maruziyetin etkisi yaş, cinsiyet, kilo, toksik aja-nın hedef organ toksisitesi gibi farklı özelliklere göre önemli farklılıklar göstermektedir.

Toksik ajan, maruziyet yolu ve süresine bağlı olarak pekçok organ ve sistemi etkilemektedir. Yürütülen pekçok çalışmada özellikle kadın-lar olmak üzere üreme sistemindeki rahatsızlıklar ilk sıralarda gelmek-tedir. Kadın ve erkeklerin üreme sistemi üzerindeki etkileri; libido ve potens azalması, cinsiyet hormonu seviyelerinde anormalikler, adet dü-zensizlikleri, erken menopoz, yumurtalık işlev bozukluğu, semen kalite-sinde bozulma ve kadın doğurganlığında azalma olarak ortaya çıkabilir (Akingbemi ve Hardy, 2001). Gebelik sırasında maruziyet, anne, pla-senta veya fetüs zarlarının fonksiyonlarını etkileyerek fetüs gelişimini bozabilir. Aynı şekilde toksik maruziyet sperm ve yumurta gelişimini doğrudan etkileyerek hücre hasarına neden olabilir. Bununla birlikte, bu maruziyet erken doğum, fetüs ölümü, anomalili doğum, doğum sonrası ölüm, intrauterine gelişme geriliği, bilişsel gelişim bozuklukları ve bağı-şıklıkla ilgili duyarlılıkta değişiklikler veya çocukluk çağı kanserine de neden olabilir. Annenin kimyasal maddelere maruz kalması, anne sütü-nün kontaminasyonuna ve sonuçta bozulmasına yol açabilir (Figà-Tala-manca, 2006; Caserta vd, 2011).

Birçok spesifik sentetik kimyasalın veya metalin insan üremesi-ne veya gelişimine zarar verdiği bilinmektedir. Örneğin matbaacılık, boyama ve pil endüstrilerinde kullanılan kurşunun, gebelik sırasında plasenta bariyerini geçtiği ve fetüste beyin gelişimini potansiyel olarak


474

bozabileceği bilinmektedir. Bununla birlikte, kurşun bazlı endüstrilerde çalışan erkeklerin eşlerinin genel nüfusa kıyasla daha yüksek abortus, erken doğum ve ölü doğum insidansına sahip olduğu sonucuna var-mıştır (Hamilton ve Hardy, 1974). Benzer olarak, kurşun işiyle uğraşan kadın işçiler arasında abortus insidansının daha yüksek olduğunu bil-dirilmiştir (Nagako, 1958). Birçok mantar ilacında bulunan ve sıklıkla kadınlar tarafından kullanılan civanın laboratuvar fareleri ve sıçanların-da embriyogenezi bozduğu ortaya konulmuştur (Bjørklund vd, 2019). Organik solvent maruziyeti kadın işçilerde spontan düşüklerle ilişkilen-dirilmiştir (Sallmén vd, 1995). Ayrıca, bazı spesifik çözücülerinden gli-kol eterler ve epiklorohidrin erkek üreme işlevine zarar verdiği toluenin ise yüksek düzeyde anneye maruziyeti durumunda anomalili doğum-lara neden olabileceği gösterilmiştir (Nolen vd, 1985; Bukowski, 2001). Pestisit karışımlarına maruz kalan işçiler ayrıca kendiliğinden düşük ve yavrularda anomalili doğum açısından yüksek risk altındadır (Gilden vd, 2010). Bazı pestisitler, örn. tıbbi ekipmanı sterilize etmek için kulla-nılan fumigant, etilen oksit veya tarımda kullanılan fungisit, benomyl ve herbisit, siyanazin, özellikle olumsuz üreme sonuçlarıyla ilişkili olarak öne çıkmıştır (Dudani, 1991). Kadmiyum, manganez, ksilen, stiren ve perkloroetilen gibi çeşitli çözücüler ve çok sayıda böcek ilacı ve plastik-leştirici ajanlar insan üremesini olumsuz etkileyebilir. Bazı raporlarda metil izosiyanat gaz sızıntısına maruz kalan kadınlar arasında abortus, ölü doğum ve perinatal ölüm vakalarında artış olduğu rapor edilmiştir (Bhatt 2000; Di Renzo vd, 2015).

Çevresel birçok kimyasalın hormon olarak hareket etme kapasi-tesine sahip olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda “çevresel hormon yada endokrin bozucu (ED)” olarak adlandırılan bu bileşikler maruzi-yet yoluyla vücuda alındığında, vücudun doğal hormonlarının etkile-rini taklit edebilir ve bir dizi önemli biyolojik süreci bozabilir. Östrojen hormonunu taklit edebilen çevresel kirleticiler arasında diethylstibest-rol (DES), pestisitler (Dikloro-2,2-bis(p-klorofenil)-diklorodifenil-etilen (p,p’-DDE), bisfenol A alkilfenoller (oktilfenol, nonfenol, lindan, dield-rin) ve izoflavonlar (genistein, kumestrol) yer almaktadır. Vinclozolin, dichloro-2,2-bis(p-chlorophenyl)-dichlorodiphenyl-ethylene (p,p’-DDE) ve fitalat esterleri antiandrojenik kimyasallar arasındadır (Bryant, 1994;

Özlem GÜNER

475

Khetan Sushil, 2014). Bu bileşiklerin birçoğu hava kirliliği yoluyla uzun mesafeler boyunca taşınabilir, daha sonra toprağa, suya ve nihayetinde besin zincirine dahil olabilir. Çevresel bir östrojen olmasa da, çevredeki en toksik kimyasallardan biri olan dioksin, östrojen etkisini bloke etme, androjen erkek hormonlarının seviyelerini düşürme ve üretilen tiroid hormonlarının miktarını etkileme yeteneğine sahiptir. Ayrıca insülin seviyelerini ve adrenaller tarafından salgılanan glukokortikoid mikta-rını da etkileyebilir. Ayrıca endometriozis nedeni olarak da gösterilmiş-tir. Gebe hayvanların çok düşük seviyelerde dioksine maruz kalması, yavruların üreme sistemine zarar vererek sperm sayısının azalmasına ve çiftleşme davranışının değişmesine neden olabileceği gösterilmiş-tir (Mayani vd, 1997; Moltó vd, 2016). Birçok çevresel maruziyet ajanı östrojeni taklit ederek meme ve uterus Tümörlerine neden olabilmek-tedir. Endokrin bozucuların erişkinlerde geçici etkileri olabilir ancak bu etkiler fetüste kalıcı olabilir ve çeşitli malformasyonlara neden olabilir. Yanlış sinyaller göndererek veya doğru sinyalleri engelleyerek sistemi bozabilirler. Dioksinler, PCB, dikofol ve diğer DDT ile ilgili bileşikler gibi birçok kimyasal, insan üremesini ve gelişimini etkileyen endokrin bozucular olarak tanımlanır. İnsanlarda endokrin bozucu olabilen diğer kimyasallar, plastikler, boyalar, deterjanlar, kozmetikler ve böcek ilaç-ları gibi tüketici ürünlerinde yaygın olarak bulunur (Naz, 2004; Safea, 2004). Dioksin içeren ve bir herbisit olan Agent Orange’a maruz kalan erkeklerinde kusurlu bir çocuğa sahip olma olasılığının daha yüksek ol-duğuda bildirilmiştir (petrelli vd, 2002). Yeni tanınan veya şüphelenilen üreme ve gelişimsel toksinlerin bazılarının tam önemi henüz netlik ka-zanmasa da, çok çeşitli kimyasallar ve bunların insan sağlığı üzerindeki potansiyel etkileri hakkında endişe duymak için yeterli sebepler bulun-maktadır.

A-Üreme Sağlığni Etkileyen Kimyasal Ajanlar

Dünya genelinde endüstriyel kimyasal üretimi ve buna bağlı insan faaliyetleri sonucu çevreye kontamine olan toksik kimyasalların sayı-sında önemli artışlar görülmektedir. Avrupa’da bazı kuruluşlar artan kimyasal sayılarının insan sağlığına yönelik etkilerini ortaya koymak için bazı sınıflandırma yöntemlerine gitmişlerdir. Bu sınıflandırmalar


476

kimyasalın yapısına, hedef toksisitesine, mesleki maruziyet koluna, ve sıklıkla maruz kalınabilecek kimyasallar olarak yapılabilmektedir. Bu kimyasallardan en bilindik olanları aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir (ATSDR).

• Benzidinler/Aromatik aminler• Dioksinler ve Furanlar• Halojenli pestisitler ve ilgili bileşikler• Hidrokarbonlar (hidrojen ve karbon atomları içerir)• İnorganik maddeler• Metaller/Elementler• Nitrozaminler/eterler/alkoller• Organofosfatlar ve karbamatlar• Pestisitler (kemirgenler, böcekler veya bitkiler gibi zararlıları öl-

dürmek için kullanılan kimyasallar)• Fenoller/fenoksi asitler• Fitalatlar• Radyonüklidler (radyoaktif maddeler)• Uçucu organik bileşikler• Harp ve Terör Ajanları (Kimyasal silah)• Kömür külüMevcut çalışmamızda literatürde insanların maruz kalma ihtimali

yüksek olan ve buna bağlı olarak üreme siteminde olumsuz yan etkileri sıklıkla rapor edilmiş kimyasal maruziyet ajanları başlıklar halinde su-nulmuştur.

Pestisitler

Pestisit, gıda üretimini geliştirmek ve üretimin işlenmesine yardım-cı olmak için insanlarda veya hayvanlarda, yabani otlarda, mantarlarda veya diğer organizmalarda hastalık vektörleri dahil olmak üzere isten-meyen böcekleri önlemek veya yok etmek için kullanılan herhangi bir madde veya madde kombinasyonu olarak tanımlanır. Pestisitlerin en bilindik örnekleri 2,4-diklorofenoksiasetik asit (2,4-D), aldrin/dieldrin,

Özlem GÜNER

477

atrazin, klordan, klordekon, Diklorodifeniltrikloroetan (DDT), DDE, DDD, endosülfan, endrin, glifosat, heptaklor/heptaklor epoksit, hek-saklorobenzen, metoksiklor, metilen klorür, pentaklorofenol, poliklor-lu bifeniller (PCB’ler), piretrinler, piretroidler ve toksafendir (Perry vd, 2008; Mnif vd, 2011). Pestisitlerin semen parametrelerindeki azalmaya neden olduğu ve bununla birlikte, dibromokloropropan (DBCP) ile pes-tisit imalat endüstrisinde çalışan işçiler arasında spermatogenez sayıla-rında ciddi bir azalmaya yol açtığı bildirilmiştir (Teitelbaum, 1999). DDT potansiyel olumsuz doğurganlık sonuçlarına yol açabilecek potansiyele sahip en çok tanınan pestisitlerden biridir. Bu pestisitlerin metabolitleri, androjen reseptörlerini bloke ederek erkeklerde östrojenik etkiler gös-terdiği tespit edilmiştir (Whorton vd, 1979; Kelce vd, 1995). Son yıllarda, DDT, luteinize edici hormon (LH) ve folikül uyarıcı hormon (FSH) sevi-yelerindeki neden olduğu artışların yanısıra testosteron, testis ağırlığı, epididimdeki hareketli spermatozoa sayısı, seminal vezikül ağırlığında azalmaya neden olduğu ortaya konulmuştur (Ben Rhouma vd, 2001; Martin vd, 2002). Bununla birlikte pekçok pestisitin, üreme ve doğugan-lık sürecinde anahtar rol oynayan endokrin sistemi bozucu bir etki gös-tererek üreme rahatsızlıklarına neden olabileceği gösterilmiştir.

ABD’de erkek fertilitesi üzerine piretroidler, organofosfatlar, fenok-siasetik asitler, karbamatlar, organoklorinler ve bunların kombinasyon-larından oluşan pestisitlerin etkileri yoğun olarak araştırılmıştır (Perry, 2008). Özellikle sinir sistemi ajanı olarak hareket eden organofosfatlar pestisitlerin yaklaşık yarısını oluşturmaktadır. Organofosfatların insan ve hayvan çalışmalarında ortaya konulan toksik etkileri onları toplum-sal bir sağlık ve çevre sorunu haline getirmiştir. ABD Çevre Koruma Ajansı (EPA), organofosfatların konutlarda kullanımını 2001 yılında ya-saklamasına rağmen, meyve ve sebzelerde pestisit olarak tarımsal kulla-nımlarına ve parklar gibi kamusal alanlarda sivrisineklerin azaltılmasın-da kullanılmasına izin verilmektedir (Costa, 2016).

Organofosfat maruziyeti, sperm sayısı, hareketliliği, canlılığı, yo-ğunluğu ve hacminde azalma ile sperm morfolojisi ve testiküler DNA hasarlardaki artışlarla ilişkilendirilmiştir (Mehrpour vd, 2014). Aynı zamanda, organofosfatların üreme hormon seviyelerini değiştirdiği bunun sonucu olarak azalmış testosterone düzeylerinin yanısıra artan


478

LH ve FSH seviyelerinin görülebileceği ortaya konulmuştur (Miran-da-Contreras vd, 2013; Melgarejo vd, 2015). Organofosfatların azalmış antioksidan kapasite yoluyla spermatogenezi doğrudan etkileyerek, testiküler testosteron üretimini bozduğu ya da gonadotropinlerin üreti-mini merkezi olarak etkileyerek fertiliteyi etkileyebileceği varsayılmıştır (Ghafouri-Khosrowshahi vd, 2019). Çalışmalar, hamile kadınların orga-nofasfatlara maruziyeti durumunda, erken doğumlara, fetüste beynin kimyasal yapısında kalıcı hasarlara, insan davranış ve duygularında de-ğişikliklere neden olabileceğini ortaya koymuşlardır (Costa, 2006).

Plastik Bileşikler ve Endokrin Bozucular (EB)

EB’ler, doğal olarak bulunan üreme hormonlarının etkilerini resep-törlerine bağlanarak taklit eder veya onların işleyişini bloke eder. EB’ler ve diğer potansiyel olarak üreme açısından toksik bileşikler, şampuan-lar, makyaj ürünleri, giysiler, diş macunları, sabunlar, tekstil ürünleri, halılar, nevresimler, oyuncaklar, deodorantlar, kozmetikler gibi çeşitli günlük ürünlerin içeriğinde bulunabilmektedir (Morales-Suárez-Varela vd, 2011). EB’ler ayrıca tarım ve gıda ürünlerinin yanı sıra hava ve su kirleticilerinde de tespit edilmiştir (Colborn vd, 1993).

EB’lerin östrojen, androjen ve tiroid hormonu reseptörleri üzerindeki agonistik veya antagonistik etki üzerine çeşitli etki mekanizmaları yoğun olarak çalışılmış ve nükleer reseptörlerin transkripsiyonel aktivitesine müdahale, DNA metilasyonu, lipid metabolizması üzerine etkiler, testi-küler yapı bozulması veya hormonların sentezi veya taşınması ile ilgili çok yönlü bir etki mekanizması açıklanmıştır (Tabb vd, 2006). EB’lerin ge-lişimsel yapı üzerine etkilerini inceleyen bir çalışmada, herbisitler, mantar öldürücüler, böcek öldürücüler, nematositler, metaller, poliklorlu bifenil-ler, dioksin, stirenler ve nonilfenoller gibi endüstriyel kimyasallar ve yan ürünlerinden oluşan 40’dan fazla üreme sistemini veya hormon sistemini bozan kimyasal madde listelenmiştir (Colborn vd, 1993).

Ftalatlar

Ftalat esterleri, esnekliği, şeffaflığı ve dayanıklılığı artırmak için plastik ürünlere dahil edilen kimyasal ürünlerdir. Bu bileşikler, yapış-

Özlem GÜNER

479

tırıcılar, zemin ve duvar kaplamalarından kokulara, kozmetiklerden ev ve kişisel bakım ürünlerine kadar her şeyde bulunur (Krzastek ve ark., 2020). Ftalatlar bazı gıdalarda ve su kaynaklarında bile tespit edilmiştir. Ftalatlar insan vücuduna deri, sindirim veya soluma yoluyla girdikten sonra ve bileşikleri veya yan ürünleri başta semen olmak üzere pek çok organ veya sistemde görülebilir. Ftalatların semen parametrelerini olum-suz etkilediği bildirilmiştir (Katsikantami vd, 2016; Wang vd, 2016). Ço-cukların ftalatlara yetişkinlerden daha yüksek maruz kalma seviyelerine sahip olduğu bulunmuştur. Özellikle ftalatlarla ilgili daha katı endüstri düzenlemeleri nedeniyle maruziyet son on yılda azalmış ve alternatif plastikleştiricilerin kullanımını teşvik etmiştir.

Ftalatların fertiliteyi nasıl etkilediği henüz tam olarak aydınlatıla-mamasına rağmen, endojen hormonları taklit ederek, endojen hormon reseptörlerini bağlayarak veya bloke ederek ve reseptör metabolizması-na müdahale ederek endokrin sistemi bozduğu düşünülmektedir (How-deshell vd, 2008). Bunun yanısıra, azalmış leydig hücrelerinin testoste-ron sentezi ile steroidojenik proteinlerin veya büyüme faktörü ekspres-yonunun veya germ hücre apoptozunun baskılanması da önerilen diğer etki mekanizmalarıdır (Lin vd, 2008; Chauvigné vd, 2011). Cai ve ark., (2015) tarafından ftalat maruziyetleri ile insan semen kalitesi arasında-ki ilişkilere yönelik çalışmada, ftalat maruziyetine takiben artan sperm DNA hasarı, düşük sperm konsantrasyonu ve azalmış sperm hareketiy-le ilişkili bulgular gösterdği bildirilmiştir (Cai vd, 2015).

Bisfenol A (BPA)

BPA, özellikle plastik ürünlerde ve epoksi reçinelerinde bulunan, toplumda oldukça yaygın olan bir başka kimyasaldır. BPA’ya maruz kalmanın birincil kaynağı diyettir; gerçekten de, gıda kaplarının ve am-balajlarının bir bileşeni olan BPA, özellikle ısıtıldıktan sonra gıda ürün-lerine sızabilmektedir (Geens vd, 2012). İnsanlarda BPA, gastrointestinal sistem tarafından emilir, karaciğerde metabolize edilir ve sonunda id-rarla atılır (Giulivo vd, 2016). Çeşitli çalışmalar BPA’ nın üreme sistemi üzerindeki olumsuz etkilerini vurgulamıştır. Özellikle BPA’nın östrojen reseptörlerine (ER) yüksek afinite gösterdiği, östrojeni taklit eden bir davranış sergilediği ve bunun sonucunda östrojen fonksiyonunu uyar-


480

dığı gösterilmiştir (Fenichel vd, 2013). Bu nedenle, BPA’nın kadın üreme sisteminin patofizyolojisinde yer alan östrojen reseptörlerine bağlı gen ekspresyonunu uyarma özelliğinden dolayı kadın üreme sisteminde farklı hastalıkların ortaya çıkmasından sorumlu olabileceği gösterilmiş-tir (Gould vd, 1998; Caserta vd, 2014). Farklı deneysel modellerde, BPA maruziyeti uygulamaları sonrası azalmış sperm sayısı, bozulmuş sperm motilitesi ve artan sperm DNA hasarının yanısıra androjen reseptörleri bağlayarak androjen fonksiyonunun inhibisyonunu gösteren çok sayıda çalışma yapılmıştır (Fenichel vd, 1998; Minamiyama vd, 2010; Wu vd, 2013). BPA’ nın insan üreme sağlığı üzerindeki etkisine ilişkin benzer çalışmalarda, BPA maruziyeti ile azalan sperm konsantrasyonu, toplam sperm sayısı, sperm canlılığı ve sperm motilitesi ile önemli ölçüde ilişkili olduğunu bulmuştur (Li vd, 2011).

Özellikle, BPA, over morfolojisini ve özellikle steroidogenez ve fo-likülogenezi işlevinin yanısıra uterin morfolojisini ve işlevini, özellikle embriyonun implantasyonunu etkileyebilir (Pivonello vd, 2020). Endok-rin fonksiyonunun bozulması ve bunun sonucunda over ve uterus mor-folojisi ve fonksiyonunun bozulması, üreme sistemininde özellikle over ve uterusu içeren çeşitli hastalıkların gelişmesine yol açabilir (Pan vd, 2015; Wang vd, 2017). Endokrin işlevindeki bozulmanın nihai sonucu olarak dişi üreme sisteminin morfolojisi ve işlevindeki değişimler, kadın infertilitesi ile ifade edilebilir.

Ağır Metaller

Ağır metal, nispeten yüksek atom ağırlığına veya atom numarasına ve nispeten yüksek yoğunluğa sahip metalik bir element olarak tanım-lanır. 20’den fazla ağır metal vardır, ancak bunlardan yalnızca birkaçı insan sağlığı için özellikle önemlidir: kurşun, kadmiyum, cıva, krom ve inorganik (As) (Baird ve Cann, 2012). Bu ağır metaller, birçok çalışma sahasında bulunan en tehlikeli metallerin başında gelmektedir. Olduk-ça toksiktirler ve çok düşük konsantrasyonlarda bile zararlı etkilere ne-den olabilirler. Besin zincirinde ve vücutta birikme eğilimi gösterirler ve yumuşak (örn. böbrek) ve sert dokularda (örn. kemik) depolanabilirler (Järup, 2003).

Özlem GÜNER

481

Ağır metaller, modern yaşamın hemen hemen her alanında mevcut-tur. Yapışmaz tavalar, sırlı seramikler, böcek ilaçları, sabunlar, plastik oyuncaklar, mutfak eşyaları, göz farı ve ruj gibi yaygın ev ürünlerinde kullanılan birçok ağır metal vardır. Bununla birlikte, arabalar, plastikler, antiseptikler, boyalar, piller, güneş panelleri, cep telefonları ve parça-cık hızlandırıcılar gibi birçok endüstride kullanılmaktadırlar (Badr ve El-Habit, 2018). İnsan yaşamında büyük bir kullanıma sahip ağır metal-lerin sağlık üzerinde neden olabileceği olumsuz durumlar günümüze kadar popüler bir çalışma alanı haline gelmiştir.

Potansiyel ağır metal zehirlenmesi kaynakları arasında madencilik, endüstriyel atıklar, tarımsal atıklar ve bu tür ağır metallere mesleki ma-ruziyet sayılabilir. Ağır bir metal olan cıva, diş amalgamlarında, termo-metrelerde, dövmelerde, yumuşatıcılarda, kozmetiklerde, müshillerde, böcek ilaçlarında, deniz ürünlerinde ve aşılarda bulunur. Kurşun, özel-likle sigara dumanında, çatal bıçak takımlarında, saç boyalarında, kur-şun borularda, araba egzozlarında ve boyalarda bulunur. Nikel paslan-maz çelik tencerelerde, sigara dumanında, gübrelerde, mücevherlerde, hidrojene yağlar ve margarinde bulunur. Arsenik, araba egzozlarında, renkli tebeşirlerde, ev deterjanlarında ve bazı toprak gübrelerinde kul-lanılır. Kadmiyum en yaygın olarak sigara dumanında bulunur ancak pillerde, metal kaplamalarda ve plastiklerde de kullanılır. Platin, os-miyum, bakır, rutenyum, arsenic, antimon (antiprotozoal), bizmut (an-tiülser), altın (antiartritik) ve demir (antimalaryal) gibi ağır metallerin tıpta kullanımı yaygındır. Bununla birlikte, antiseptik formülasyonlarda bakır, çinko, gümüş, altın ve cıva kullanılır. Gübre veya biyosit olarak kullanım amaçlarına bağlı olarak, zirai kimyasallar krom, kobalt, nikel, bakır, çinko, arsenik, kadmiyum, cıva veya kurşun gibi ağır metaller içe-rebilir (Waldron, 1980; Koehler, 2001; Badr ve El-Habit, 2018).

Ağır metaller, insanlarda olumsuz sağlık etkilerine neden olduğu bilinen sistemik toksik maddelerdir. Maruziyetin ana yolları yutma, so-luma ve deri temasıdır. Olumsuz sağlık etkilerinin şiddeti, ağır metalin türü ve kimyasal formu ile ilişkilidir ve ayrıca zamana ve doza bağım-lıdır. Diğer birçok faktör arasında, türleşme metal toksisitesinin kine-tik ve dinamiklerinde kilit bir rol oynar ve değerlik durumu, partikül boyutu, çözünürlük, biyotransformasyon ve kimyasal form gibi faktör-


482

lerden oldukça etkilenir. Aynı anda birden fazla ağır metale maruz kal-ma, katkı maddesi, antagonistik veya sinerjistik toksik bir etki üretebilir. Arsenik, kurşun ve kadmiyumun metal/metaloid karışımlarına birlikte maruz kalma, biyolojik belirteçlere özgü bir şekilde hem nispeten yük-sek doz hem de düşük doz seviyelerinde daha ciddi etkiler göstermiştir (Ramos-Treviño vd, 2018). Bu etkilere doz, maruz kalma süresi ve ge-netik faktörlerin aracılık ettiği bildirilmektedir. Metal kirliliğinin birçok alanında, birden fazla elemente kronik düşük doz maruziyet önemli bir halk sağlığı sorunudur.

Ureme toksikantları, üreme sağlığı üzerinde bir dizi olumsuz etkiye katkıda bulunabilir. Bu etkiler, adet düzensizlikleri, erken veya gecikmiş ergenlik, infertilirte, abortus, fetal ölüm, intrauterin gelişme geriliği, dü-şük doğum ağırlığı, erken doğum ve anomalili doğumları içerebilmek-tedir (Carson, 1986; Rana, 2014). Bazı toksik maddelere maruz kalmak, testis kanseri insidansında artış, sperm sayısında azalma ve serum tes-tosteronunda düşüş gibi erkek üreme sistemi üzerinde olumsuz etkilere neden olabilir (Gerhard vd,1999). Çevresel maruziyetin bireyde üreme sağlığı üzerinde olumsuz etkilere yol açıp açmaması, birden fazla kim-yasal ajanın maruziyetlerine, bireysel/mesleki maruziyete, popülasyo-nun yaş ve cinsiyet durumuna ve genetik gibi çeşitli faktörlerin etkileşi-mine bağlıdır.

Ağır metaller insan doğurganlığını etkileyen önemli faktörler olarak tanımlanmıştır. Kadmiyum, cıva, arsenik, kurşun, manganez ve çinko gibi ağır metaller, endokrin bozucu kimyasallar olarak işlev görmekte-dir. Bu metallerin endokrin sistem ve üreme sistemleri üzerindeki etki-si, olası etki mekanizmaları değiştirir ve sonuç olarak üreme sağlığında olumsuz etkilere neden olmaktadır (Rana, 2014). Farklı ağır metaller ve klinik parametreler (yaş, vücut kitle indeksi, etnik köken) ile jinekolojik durumlar (uterus fibroidleri, düşükler, hormonal bozukluklar) arasında önemli korelasyonlar ortaya konulmuştur. Artan ağır metal vücut yü-künü azaltılmasıyla, infertil kadınların spontan gebe kalma şanslarının arttırılabileceği gösterilmiştir (Apostoli vd, 2007). Bir çiftin doğurgan-lığı erkek ve kadının üreme yönünden sağlıklı olmasına bağlıdır. Kad-miyum, östrojen reseptörlerine yüksek afinite ile bağlanması nedeniyle östrojen fonksiyonunu taklit edebildiği için üreme sistemine ciddi şekil-

Özlem GÜNER

483

de zarar verebilir, bu da gen aktivasyonuna yol açar. Böylece, erkeğin veya kadının kadmiyuma maruz kalması, kadının hamile kalma şansını geciktirebilmektedir (de Angelis vd, 2017). Aşırı kadmiyum maruziyeti yenidoğanlarda malformasyonlara neden olan ciddi plasenta hasarına neden olur hatta fetal ölüme neden olabilir. Benzer olarak, kurşun ma-ruziyeti sonucu erkeğin kanında artan kurşun seviyelerine paralel ola-rak azalan sperm sayısı ve azalmış sperm hareketliliğinine bağlı olarak eşinin hamile kalma ihtimali de o derece azalacaktır (Hernández-Ochoa vd, 2005). Kurşun veya kadmiyumun kadın üreme hormon düzeyleri-ni etkileyerek gebe kalma ihtimalini düşürebilme potansiyeline sahiptir (Chedrese vd, 2006).

Cıva, manganez, krom ve arseniğin semen kalitesi ve serum hormon seviyeleri değişimi üzerindeki olumsuz etkileri rapor edilmiştir (Mee-ker vd, 2008). Refrakter, pigment, paslanmaz çelik fabrikası ve fotoğraf işleme biriminde yaygın olarak kullanılan kroma maruz kalan kişilerde ciddi üreme rahatsızlıkları rapor edilmiştir. Uzun bir süre boyunca kro-ma maruz kalan endüstriyel işçilerde, kandaki yüksek metal seviyele-rini ve kısırlığa yol açabilecek düzeyde düşük semen kalitesi izlemiştir (Kumar vd, 2005). Özetle metal maruziyeti, testis boyutu, meni kalitesi (örneğin, sperm hareketliliği ve miktarı), prostat ve seminal veziküllerin salgılama işlevi ve endokrin sisteminin işleyişini etkileyerek doğurgan-lık ve libido kaybına veya iktidarsızlığa neden olabilmektedir (Badr ve El-Habit, 2018).

Tıbbi İlaçlar

Çok sayıda reçeteli ve reçetesiz ilaç, genellikle hipotalamus-hipo-fiz-gonad aksını bozarak, kortizol seviyelerini etkileyerek, seks hormo-nu bağlayıcı globulin üretimini, prolaktin veya tiroid hormon seviye-lerini değiştirerek fertilitedeki bozukluklarla ilişkilendirilmiştir (Semet vd, 2017). Bununla birlikte, ilaçlarına Leydig veya Sertoli hücre fonk-siyonunu bozarak testis dokusunu doğrudan etkileyebilir, epididimal sperm yapısını bozabilir ve hatta döllenme ihtimalini düşürebilmekte-dir. Bu etkileri sergileyen ilaç ailesi çoğunlukla, seçici serotonin geri alım inhibitörü antidepresanlar, alfa blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve antiretrovirallerdir (Drobnis ve Nangia, 2017). Bu çalışmamızda günlük


484

yaşamda özellikle mesleki olarak sıklıkla maruziyet oluşturma potansi-yeline sahip ilaç ailelerinin neden olabileceği üreme bozuklukları hak-kında bilgiler verilecektir.

-Anestezik gazlar: Ameliyathane, diş muayenehaneleri, poliklinik ve doğum servislerinde çalışan sağlık personellerinin anestezik gazlara maruziyeti bir risk oluşturabilir. Sağlık çalışanları hastalardan çok daha düşük anestezik konsantrasyonlara maruz kalsalar da, uzun süreli ma-ruziyette ciddi yan etkilere ortaya çıkabilmektedir. Özellikle mesleki hij-yen koşullarının yetersiz olduğu durumlarda maruziyet sonucu sağlık çalışanlarında sıklıkla yorgunluk ve baş ağrısı bulguları rapor edilmiştir (Alex, 2011). Doğurganlığın azalması, düşük doğum ağırlığı, anomalili doğumlar ve hamilelik sırasındaki problemler gibi daha ciddi rahatsız-lıklarda bildirilmiştir (Teschke vd, 2011). Anestezik gazlara maruz kal-manın olumsuz sağlık etkileriyle ilgili belirleyici faktörler, esas olarak kullanılan gazların türü, maruz kalma süresi ve gaz konsantrasyonun yanısıra solunan ve atık anestezik gazları uzaklaştırma tekniği olan bir gaz temizleme sistemi olmadan anestezik gazların ortama verildiği du-rumlarda görülmüştür. Etkili temizleme ekipmanı, iyi havalandırma ve anesteziklerin uygulanması için kişisel koruyucu ekipmanları, işyerle-rinde maruz kalma seviyelerinin en aza indirilmesine yardımcı olur. Yaygın olarak kullanılan nitröz oksit ve halotan gibi anestezik gazlarla ilgili olarak, hayvan çalışmalarında teratojenik ve fetotoksik etki oldu-ğu gösterilmiştir (Wang vd, 2016). Ayrıca nitröz oksite maruz kalma ih-timali olan sağlık çalışanlarında düşük yapma riskinin arttığı, doğum ağırlığının ve gebe kalma ihtimalinin azaldığı ileri sürülmüştür (Row-land vd, 1995).

Antineoplastik ajanlar: Antineoplastik ilaçlar kanser tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Antineoplastik ilaçlara ayrıca antikanser, kemote-rapik veya sitotoksik ilaçlar da denmektedir. Bu ilaçlar hastaya enjek-siyon veya hap şeklinde verilmektedir. Bu ilaçlar sadece kanser hüc-relerine spesifik etki göstermeyip sağlıklı hücreler içinde ciddi toksik etkiler sergilemektedir. Bundan dolayı bu ilaçların kullanımı pekçok sistem ve organda sistemik toksik etkiler gösterebilmektedir. Özellikle üreme organlarında neden olduğu yan etkiler sıklıkla rapor edilmiştir. Antineoplastik ilaç alan kanser hastalarında infertilite riskinin arttığı bi-

Özlem GÜNER

485

linmektedir (De Angeles vd, 2017). Aynı zamanda, hamilelik sırasında bu ilacı alan hastalarda düşük veya anomalili doğum yapma riski arta-bilmektedir. Benzer olarak bu ilaçlarla çalışan sağlık çalışanlarında da adet düzensizlikleri, doğurganlığın azalması, düşük, erken doğum veya anomalili doğum riskinin arttığı ileri sürülmüştür (Skov vd, 1992; Short-ridge vd, 1995). Sağlık çalışanları, koruyucu giysiler ve koruyucu ekip-manlar (örneğin kapalı infüzyon sistemleri) kullanmanın yanısıra doğru çalışma uygulamalarını benimsenerek bu maruziyeti en aza indirebilir-ler. Bunun yanısıra maruziyet riskinin en yüksek olduğu antineoplastik ilaç çözümleri hazırlaması işlemlerinde hamile veya duyarlı çalışanları çalıştırmama da önemli bir strateji olarak görülebilir.

Diğer farmasötik ajanlar: Kronik ağrıyı tedavi etmek için sıklık-la kullanılan opioid ilaçların gittikçe artan kullanımı obstetrik alanın-da maternal ve neonatal morbidite ve mortalite ile ilişkilendirilmiştir. Opioidler mariyet dozuna bağlı olarak endokrin fonksiyonu ve steroid dengesini bozabildiği rapor edilmiştir (Corsi vd, 2021). Bununla birlikte, siklosporin A, ribavirin, azatiyoprin, gansiklovir, asiklovir ve zidovudin gibi bazı antiviral ajanların da laboratuvar koşullarında üreme sistemin-de yan etkilere neden olduğu bildirilmiştir (Semet vd, 2017; Drobnis ve Nangia, 2017).

Polisiklik Aromatik Hidrokarbon (PAH)

PAH endüstriyel olarak kirlenmiş ortamlarda yüksek konsantras-yonlarda meydana gelen potansiyel olarak oral, dermal, inhalasyon yolu ile maruziyet etkeni oluşturan çevresel kirleticilerdir (Madeen ve Willi-ams, 2017). PAH’lar androjen ve östrojen reseptörlerine bağlanabilme-nin yanısıra plasentayı ve fetal kan beyin bariyerini kolaylıkla geçebilme yeteneğine sahip olduğundan, beyinde ve sinirde toksisite oluşturma ve böylece potansiyel olarak beyin ve gonadın cinsel gelişimini etkileme potansiyeline sahip olduğu bilinmektedir (Bolden vd, 2017). PAH maru-ziyeti, fetüsü ve fetal çevreyi, artan DNA zincir kırılmaları, mayoz blo-kajı yoluyla artan anöploidi ve artan kardeş kromatid değişimleri gibi farklı mekanizmalar aracılığıyla etkilediği bilinmektedir (Georgellis vd, 1990; Gaspari vd, 2003). Aynı zamanda, yetişkin erkek fertilitesi üzerin-de PAH’ın etkilerine yönelik çalışmalarda, maruziyeti takiben azalmış


486

testis boyutu ve sperm sayısı rapor edilmiştir (Jeng vd, 2016). Deneysel çalışmalarda da PAH maruziyeti azalmış doğurganlık, sperm sayısı ve testis boyutunun yanısıra pro-apoptotik protein ekspresyonundaki ar-tışlarla ilişkilendirilmiştir (Mohamed vd, 2010; Kim vd, 2011).

B-Üreme Sağlığını Etkileyen Biyolojik Ajanlar

İnfertilite, erkeklerde ve/veya kadınlarda üreme işlevindeki bo-zulmalardan sorumlu olan birçok faktörden kaynaklanır. Bu faktörler arasında doğumsal ve hormonal bozukluklar, yaşam tarzı, çevresel teh-likeler ve psikolojik durum yer alır. Tüm bu faktörler genital organların fonksiyonlarında, üreme hücrelerinin üretiminde, semen kalitesinde, sperm hücrelerinin oosite taşınmasında, fertilizasyon ve embriyo imp-lantasyon basamaklarında bozulmalara yol açabilmektedir (Ruggeri vd, 2016). Günümüzde çevresel maruziyet kaynaklı infertiliteye yönelik ça-lışmalar artarak devam etmektedir ve bu çalışmalar kimyasal ajanların yanısıra virus, bakteri ve protozoa gibi biyolojik ajanların da üreme sis-temi rahatsızlıklarında önemli etkisi olduğunu ortaya koymuştur. Özel-likle cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar hem erkeklerde hem de kadınlar-da genital sistem boyunca farklı dokuları hedef alabilir ve fonksiyonel değişikliklere yol açabilir. Bu, doğurganlığın azalmasına ve hatta infer-tiliteye neden olabilir. Birçok çalışma, üreme sistemi enfeksiyonlarının erkekler ve kadınlarda üreme işlevini bozabileceğini göstermiştir (Novy vd, 2008). Bazı çalışmalar bakteri, maya ve protozoanın sperm ile doğru-dan etkileşime girebileceğini ortaya koymuştur. Bu etkileşimler, bakteri ve sperm arasında bağlanma, aglütinasyon fenomeni ve spermde morfo-lojik değişiklikler ile sonuçlanır (Kaur vd, 2014). Bu türler arasında Ure-aplasma urealyticum, Escherichia coli, Enterococcus faecalis ve Candida spp. gibi erkeklerde ve kadınlarda genitoüriner enfeksiyonlara neden olan patojenler bulunmaktadır. Bu organizmalar insan ürogenital sisteminde bulunur ve hasardan sorumlu olabilir. Ayrıca vajinada patojenik bakte-rilerin varlığı, proinflamatuar sitokinlerin salınımı ile ilişkilendirilmiştir ve yüksek IL-beta ve IL-8 ile idiyopatik doğurganlık arasında bir kore-lasyon olduğu gösterilmiştir (Yadav vd, 2005). Benzer olarak, Chlamydia trachomatis, U. urealyticum, Neisseria gonorrheae ve Treponema pallidum ile bakteriyel enfeksiyonların doğurganlığı bozabileceği yaygın olarak ka-

Özlem GÜNER

487

bul edilmektedir. Bununla birlikte, C. trachomatis enfeksiyonu kaynaklı pelvik inflamatuar hastalığının kronik pelvik ağrı, ektopik gebeliğe ve infertiliteye neden olabileceği bildirilmiştir (Zanetti vd, 2007; Gimenes vd, 2014). Gardnerella vaginalis, N. gonorrhoeae ve Trichomonas vaginalis’in neden olduğu pelvik inflamatuar hastalığının dişi üreme sistemine zarar verdiği bilinmektedir (McClelland, 2008; Nwaziri vd, 2009).

Hepatit B ve C, toksoplazmoz, herpes, Parvovirus B19 ve sitomega-lovirüs gibi virüs patojenleri de üreme sistemi rahatsızlıklarıyla sıklıkla ilişkilendirilmiştir (Gimenes vd, 2014; Ruggeri vd, 2016). Bir takım virüs-ler insanlarda üreme sistemi dokularını ve spermi enfekte edebilmekte ve sonuç olarak organ bütünlüğü, hastalıkların gelişimi, ve üreme ve endokrin sistemlerindeki değişiklikler meydana gelebilmektedir. Germ hücrelerinin viral enfeksiyonu, sadece testis fonksiyonunda değişiklik-lerle değil, aynı zamanda virüs kaynaklı mutasyonların sonraki nesillere iletilmesiyle de sonuçlanabilir (Ochsendorf, 2008). İnsan papilloma virü-sü (HPV) enfeksiyonu, dünya çapında en yaygın viral cinsel yolla bula-şan hastalıklardan biridir. HPV enfeksiyonunun üreme sistemi üzerine etkisi düşük döllenme kapasitesi, anormal sayı, anti-sperm antikorları-nın üretimi ve özellikle sperm hareketliliğin azalması gibi bulgularla iliş-kilendirilmiştir (Lai vd, 1997; Foresta vd, 2011). İnsan bağışıklık eksikliği virüsü (HIV) pozitif erkeklerde, düşük sperm konsantrasyonu, anormal morfolojiye sahip spermin yanısıra DNA hasarına sahip yüksek sperm sayısı ile ilişkilendirilmiş ve bu da spermatogenezde bozulma olduğu-nu düşündürmüştür (Comar vd, 2012). Bazı çalışmalarda, asemptoma-tik HIV pozitif erkeklerde seminal parametreler normal sınırlar içinde olmasına rağmen hastalığın ilerlemesi ile birlikte sperm morfolojisi ve motilitesi bozulmalar göstermiştir (Van Leeuwen vd, 2008). AIDS’li hastalarda, daha düşük ejakülat hacmi, daha düşük motilite, anormal morfoloji, sperm apoptozu ve sperm anöploidi ile birlikte büyük ölçüde anormal sperm sayısı rapor edilmiştir (Dondero vd, 1996; Van Leeuwen vd, 2008).

Herpes simpleks virüsü (HSV) insan popülasyonlarında en yaygın virüslerden biridir. Bu enfeksiyon spermatogenezi bozmakta, apoptotik hücre sayısını arttırmakta ve sperm konsantrasyonunu düşürmektedir (Erles vd, 2001; Wu vd, 2007). Aynı zamanda, HSV enfeksiyonunun er-


488

kek infertil hastalarda kontrollere göre daha sık bulunduğunu ve aktif hareketli spermdeki azalma ile doğrudan ilişkili olduğu da gösterilmiş-tir (Borai vd, 1997). Karaciğeri etkileyen bir hastalık olan hepatite neden olan Hepatit B ve C virüsü ile özellikle yürütülen çalışmalarda meni-de bulunduğu ve muhtemelen cinsel yolla bulaşan bir hastalık patojeni olduğu vurgulanmıştır (Zea-Mazo vd, 2010). Semende hepatit B ve C virüslerinin bulunması, sperm parametrelerini olumsuz etkilemekte ve özellikle ileri sperm hareketliliğini azaltmaktadır (Vicari vd, 2006). İnsan sitomegalovirüsü de etkileri iyi bilinen ve oldukça yaygın bir cinsel yolla bulaşan hastalık patojenidir. En sık görülen yenidoğan enfeksiyonların-dan biridir. Etkileri erkeklerde azalmış sperm sayıları ile ilişkilendiril-miştir (Pallier vd, 2002).

Trichomonas vaginalis viral olmayan en yaygın cinsel yolla bulaşan protozoa türü hastalık patojenidir (McClelland, 2008). Erkeklerde triko-moniazın yaygınlığı ve spektrumu kadınlara göre daha az karakterize edilmesine rağmen enfeksiyon erkeklerin yarıdan fazlasında asempto-matik olarak görünmektedir. Semptomatik enfeksiyonlu erkeklerde ilti-haplanma, tahriş, üretrit ve üretral akıntı görülmektedir (Sood ve Kapil, 2008; Harp vd, 2011). T. vaginalis, diğer enfeksiyonların bulaşması için bir vektör görevi görür ve HIV bulaşma riskini artırır (Sood ve Kapil, 2008). Erkeklerde trichomonal sitopatojenite ile pek çok üreme sistemi rahatsızlıklarıyla ilişkilendirilmiş ve olası kısırlık arasında bir ilişki ku-rulmuştur (Soper, 2004).

SONUÇ

Yaşadığımız çevrede zararlı kimyasal ve biyolojik ajanlara maruzi-yet kaçınılmaz bir durum haline gelmiş ve bu durum sağlıklı insan üre-mesi için bir tehdit oluşturmaktadır. Literatür çalışmaları, bu ajanlara maruziyetin kadın ve erkek üreme sistemindeki pekçok olumsuz durum ile ilişkilendirilmiş ve daha fazla destekleyici çalışma yapılmasını ileri sürmüştür. Ancak, bu etkenlere maruziyetin araştırıldığı hayvan test-leri genellikle belirsiz, uzun süreli veya teşhis edilmesi zor durumları incelemede yetersiz kalmaktadır. Benzer olarak, epidemiyolojik insan çalışmalarında maruz kalma denemeleri cinsiyet, yaş ve kişinin biyolo-jik farklılığından dolayı istenilen sonuçlara ulaşılmamasına neden ola-

Özlem GÜNER

489

bilmektedir. Bu bağlamda, sayısı gittikçe artan bu maruziyet etkenlerine karşı sağlık üzerine etkilerini en aza indirmek için sağlıklı politkaların oluşturulması ve bunun sağlık hizmetlerinin bir parçası haline getirilme-si gerekmektedir. Özellikle mesleki maruziyet kaynaklı etkenlerin var-lığında gebe, çocuk ve kronik hastalık gibi hassasiyet taşıyan kişilerin o işte çalışmasını önlemek ve çalışanlarında yeterli kişisel koruyucu ekip-man kullanarak önlem alması sağlanmalıdır. Bununla birlikte, sağlıklı bir nesil için bilimsel bilgiler ışığında görsel ve yazılı medya aracılığıyla bu kimyasal ve biyolojik etkenlerin varlığına ve muhtemel etkilerine yö-nelik bilgilendirme yapılarak farkındalığın arttırılması sağlanabilir.

KAYNAKÇA

Akingbemi, B.T., ve Matthew, P.H. (2001). Oestrogenic and antiand-rogenic chemicals in the environment: effects on male reproductive he-alth. Annals of medicine, 33(6), 391-403.

Alex, M. R. (2011). Occupational hazards for pregnant nurses. AJN The American Journal of Nursing, 111(1), 28-37.

Apostoli, P., Telišman, S., Sager P.R. (2007). Reproductive and deve-lopmental toxicity of metals. G.F. Nordberg, B.A. Fowler, M. Nordberg, L.T. Friberg (Eds.), Handbook on the toxicology of metals, Academic Press Elsevier, Amsterdam, 213-249.

Baird, C., Cann., M. (2012). Environmental chemistry (5th ed.). Toxic heavy metals, 1-4292-7704-1, Freeman and Company, New York

Badr, F. M., & El-Habit, O. (2018). Heavy metal toxicity affecting fer-tility and reproduction of males. In Bioenvironmental Issues Affecting Men’s Reproductive and Sexual Health, 293-304, Academic Press.

Bhatt, R. V. (2000). Environmental influence on reproductive health. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 70(1): 69-75.

Bjørklund, G., Chirumbolo, S., Dadar, M., Pivina, L., Lindh, U., But-nariu, M., ve Aaseth, J. (2019). Mercury exposure and its effects on fer-tility and pregnancy outcome. Basic & clinical pharmacology & toxicology, 125(4), 317-327.


490

Borai, N. E., Inoue, M., Lefèvre, C., Naumova, E. N., Sato, B., & Ya-mamura, M. (1997). Detection of herpes simplex DNA in semen and menstrual blood of individuals attending an infertility clinic. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 23(1), 17-24.

Bryant, K. (1994). Air pollution impact on the endocrine and repro-ductive systems. In Proceedings of the first National Association of Physici-ans for the Environment’s Conference on Air Pollution: Impacts on Body Or-gans and Systems, 18.

Bolden, A. L., Rochester, J. R., Schultz, K., & Kwiatkowski, C. F. (2017). Polycyclic aromatic hydrocarbons and female reproductive he-alth: a scoping review. Reproductive toxicology, 73, 61-74.

Bukowski, J. A. (2001). Review of the epidemiological evidence re-lating toluene to reproductive outcomes. Regulatory Toxicology and Phar-macology, 33(2), 147-156.

Bunderson-Schelvan, M., Pfau, J.C., Crouch, R., Holian, A. (2011). Nonpulmonary outcomes of asbestos exposure. J Toxicol Environ Health B Crit Rev., 14(1-4),122-152. doi:10.1080/10937404.2011.556048.

Burg, J.A., Gist, G. (1997). The potential impact on women from en-vironmental exposures. J Women’s Health, 6(2),159-161.

Cai, H., Zheng, W., Zheng, P., Wang, S., Tan, H., He, G., & Qu, W. (2015). Human urinary/seminal phthalates or their metabolite levels and semen quality: a meta-analysis. Environmental research, 142, 486-494.

Carson, B. L., Ellis, H. V., & McCann, J. L. (2018). Toxicology and bi-ological monitoring of metals in humans: Including feasibility and need. CRC Press.

Caserta, D., Di Segni, N., Mallozzi, M., Giovanale, V., Mantovani, A., Marci, R., Moscarini, M. (2014). Bisphenol A and the female reproducti-ve tract: an overview of recent laboratory evidence and epidemiological studies. Reproductive Biology and Endocrinology, 12(1), 1-10.

Caserta, D., Mantovani, A., Marci, R., Fazi, A., Ciardo, F., La Roc-ca, C., Maranghi, F., Moscarini, M. (2011). Environment and women’s reproductive health. Human Reproduction Update, 17(3),418–433.

Özlem GÜNER

491

Chauvigné, F., Plummer, S., Lesné, L., Cravedi, J. P., Dejucq-Rains-ford, N., Fostier, A., & Jégou, B. (2011). Mono-(2-ethylhexyl) phthalate directly alters the expression of Leydig cell genes and CYP17 lyase acti-vity in cultured rat fetal testis. PloS one, 6(11), e27172.

Chedrese, P. J., Piasek, M., & Henson, M. C. (2006). Cadmium as an endocrine disruptor in the reproductive system. Immunology, Endocri-ne & Metabolic Agents in Medicinal Chemistry (Formerly Current Medicinal Chemistry-Immunology, Endocrine and Metabolic Agents), 6(1), 27-35.

Colborn, T., Vom Saal, F. S., & Soto, A. M. (1993). Developmental effects of endocrine-disrupting chemicals in wildlife and humans. Envi-ronmental health perspectives, 101(5), 378-384.

Comar, M., Zanotta, N., Croci, E., Murru, I., Marci, R., Pancaldi, C., ... & Tognon, M. (2012). Association between the JC polyomavirus infec-tion and male infertility.

Corsi, D. J., & Murphy, M. S. (2021). The Effects of opioids on fe-male fertility, pregnancy and the breastfeeding mother‐infant dyad: A Review. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 128(5), 635-641.

Costa, L. G. (2006). Current issues in organophosphate toxico-logy. Clinica chimica acta, 366(1-2), 1-13.

De Angelis, C., Galdiero, M., Pivonello, C., Salzano, C., Gianfrilli, D., Piscitelli, P., ... & Pivonello, R. (2017). The environment and male repro-duction: the effect of cadmium exposure on reproductive function and its implication in fertility. Reproductive Toxicology, 73, 105-127.

Di Renzo, G. C., Conry, J. A., Blake, J., DeFrancesco, M. S., DeNicola, N., Martin Jr, J. N., ... & Giudice, L. C. (2015). International Federation of Gynecology and Obstetrics opinion on reproductive health impacts of exposure to toxic environmental chemicals. International Journal of Gyne-cology & Obstetrics, 131(3), 219-225.

Dondero, F., Rossi, T., D’Offizi, G., Mazzilli, F., Rosso, R., Sarandrea, N., ... & Aiuti, F. (1996). Semen analysis in HTV seropositive men and in subjects at high risk for HTV infection. Human reproduction, 11(4), 765-768.


492

Drobnis, E. Z., & Nangia, A. K. (2017). Male reproductive functions disrupted by pharmacological agents. Impacts of Medications on Male Fer-tility, 13-24.

Dudani, A. T. (1991). Hazards of pesticides. Health Action, 4, 25.Erles, K., Rohde, V., Thaele, M., Roth, S., Edler, L., & Schlehofer, J. R.

(2001). DNA of adeno-associated virus (AAV) in testicular tissue and in abnormal semen samples. Human reproduction, 16(11), 2333-2337.

Fenichel, P., Chevalier, N., & Brucker-Davis, F. (2013). Bisphenol A: an endocrine and metabolic disruptor. In Annales d’endocrinologie,74(3), 211-220.

Figà-Talamanca, I. (2006). Occupational risk factors and reproducti-ve health of women. Occupational Medicine, 56(8),521–531.

Foresta, C., Patassini, C., Bertoldo, A., Menegazzo, M., Francavilla, F., Barzon, L., & Ferlin, A. (2011). Mechanism of human papillomavirus binding to human spermatozoa and fertilizing ability of infected sper-matozoa. PloS one, 6(3), e15036.

Gaspari, L., Chang, S. S., Santella, R. M., Garte, S., Pedotti, P., & Ta-ioli, E. (2003). Polycyclic aromatic hydrocarbon-DNA adducts in human sperm as a marker of DNA damage and infertility. Mutation research/genetic toxicology and environmental mutagenesis, 535(2), 155-160.

Georgellis, A., Toppari, J., Veromaa, T., Rydström, J., & Parvinen, M. (1990). Inhibition of meiotic divisions of rat spermatocytes in vitro by polycyclic aromatic hydrocarbons. Mutation Research/Fundamental and Molecular Mechanisms of Mutagenesis, 231(2), 125-135.

Geens, T., Aerts, D., Berthot, C., Bourguignon, J. P., Goeyens, L., Le-comte, P., ... & Covaci, A. (2012). A review of dietary and non-dietary exposure to bisphenol-A. Food and chemical toxicology, 50(10), 3725-3740.

Gerhard, I., Monga, B., Waldbrenner, A., & Runnebaum, B. (1998). Heavy metals and fertility. Journal of Toxicology and Environmental Health Part A, 54, 593-612.

Ghafouri-Khosrowshahi, A., Ranjbar, A., Mousavi, L., Nili-Ahma-dabadi, H., Ghaffari, F., Zeinvand-Lorestani, H., & Nili-Ahmadabadi, A. (2019). Chronic exposure to organophosphate pesticides as an important

Özlem GÜNER

493

challenge in promoting reproductive health: A comparative study. Jour-nal of education and health promotion, 8.

Gilden, R. C., Huffling, K., & Sattler, B. (2010). Pesticides and health risks. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 39(1), 103-110.

Gimenes, F., Souza, R. P., Bento, J. C., Teixeira, J. J., Maria-Engler, S. S., Bonini, M. G., & Consolaro, M. E. (2014). Male infertility: a public health issue caused by sexually transmitted pathogens. Nature Reviews Urology, 11(12), 672-687.

Giulivo, M., de Alda, M. L., Capri, E., & Barceló, D. (2016). Human exposure to endocrine disrupting compounds: Their role in reproducti-ve systems, metabolic syndrome and breast cancer. A review. Environ-mental research, 151, 251-264.

Gould, J. C., Leonard, L. S., Maness, S. C., Wagner, B. L., Conner, K., Zacharewski, T., ... & Gaido, K. W. (1998). Bisphenol A interacts with the estrogen receptor α in a distinct manner from estradiol. Molecular and cellular endocrinology, 142(1-2), 203-214.

Guégan, J. F., Thomas, F., Hochberg, M. E., Meeus, T. D., Renaud, F. (2001). Disease diversity and human fertility. Evolution, 55(7):1308-1314.

Hamilton, A.N., Hardy, H.L. (1974). Hereditary lead poisoning in in-dustrial toxicology. Mass. Publishing Sciences, 1191.

Harp, D. F. & Chowdhury, I. (2011). Trichomoniasis: evaluation to execution. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 157, 3–9.

Hernández-Ochoa, I., García-Vargas, G., López-Carrillo, L., Rubi-o-Andrade, M., Morán-Martínez, J., Cebrián, M. E., & Quintanilla-Vega, B. (2005). Low lead environmental exposure alters semen quality and sperm chromatin condensation in northern Mexico. Reproductive Toxico-logy, 20(2), 221-228.

Howdeshell, K. L., Rider, C. V., Wilson, V. S., & Gray Jr, L. E. (2008). Mechanisms of action of phthalate esters, individually and in combina-tion, to induce abnormal reproductive development in male laboratory rats. Environmental research, 108(2), 168-176.

Järup, L. (2003). Hazards of heavy metal contamination. British medi-cal bulletin, 68(1), 167-182.


494

Jeng, H. A., Pan, C. H., Chao, M. R., Chiu, C. C., Zhou, G., Chuo, C. K., & Lin, W. Y. (2016). Sperm quality and DNA integrity of coke oven workers exposed to polycyclic aromatic hydrocarbons. International journal of occupational medicine and environmental health, 29(6).

Katsikantami, I., Sifakis, S., Tzatzarakis, M. N., Vakonaki, E., Kalant-zi, O. I., Tsatsakis, A. M., & Rizos, A. K. (2016). A global assessment of phthalates burden and related links to health effects. Environment inter-national, 97, 212-236.

Kaur, K., & Prabha, V. (2014). Spermagglutinating Escherichia coli and its role in infertility: in vivo study. Microbial pathogenesis, 69, 33-38.

Kelce, W. R., Stone, C. R., Laws, S. C., Gray, L. E., Kemppainen, J. A., & Wilson, E. M. (1995). Persistent DDT metabolite p, p’–DDE is a potent androgen receptor antagonist. Nature, 375(6532), 581-585.

Khetan, S. K. (2014). Endocrine disruptors in the environment. John Wi-ley & Sons.

Kim, A., Park, M., Yoon, T. K., Lee, W. S., Ko, J. J., Lee, K., & Bae, J. (2011). Maternal exposure to benzo [b] fluoranthene disturbs reproduc-tive performance in male offspring mice. Toxicology letters, 203(1), 54-61.

Koehler, C.S.W. (2001). Heavy metal medicine Chemisty chronicles, American Chemical Society.

Krzastek, S. C., Farhi, J., Gray, M., & Smith, R. P. (2020). Impact of environmental toxin exposure on male fertility potential. Translational Andrology and Urology, 9(6), 2797.

Kumar, S., Sathwara, N. G., Gautam, A. K., Agarwal, K., Shah, B., Kulkarni, P. K., ... & Saiyed, H. N. (2005). Semen quality of industrial workers occupationally exposed to chromium. Journal of occupational he-alth, 47(5), 424-430.

Lai, Y. M., Lee, J. F., Huang, H. Y., Soong, Y. K., Yang, F. P., & Pao, C. C. (1997). The effect of human papillomavirus infection on sperm cell motility. Fertility and sterility, 67(6), 1152-1155.

Li, D. K., Zhou, Z., Miao, M., He, Y., Wang, J., Ferber, J., ... & Yuan, W. (2011). Urine bisphenol-A (BPA) level in relation to semen quality. Ferti-lity and sterility, 95(2), 625-630.

Özlem GÜNER

495

Lin, H., Ge, R. S., Chen, G. R., Hu, G. X., Dong, L., Lian, Q. Q., ... & Hardy, M. P. (2008). Involvement of testicular growth factors in fetal Leydig cell aggregation after exposure to phthalate in utero. Proceedings of the National Academy of Sciences, 105(20), 7218-7222.

Madeen, E. P., & Williams, D. E. (2017). Environmental PAH expo-sure and male idiopathic infertility: a review on early life exposures and adult diagnosis. Reviews on environmental health, 32(1-2), 73-81.

Martin, S. A., Harlow, S. D., Sowers, M. F., Longnecker, M. P., Ga-rabrant, D., Shore, D. L., & Sandler, D. P. (2002). DDT metabolite and androgens in African-American farmers. Epidemiology, 13(4), 454-458.

Mayani, A., Barel, S., Soback, S., & Almagor, M. (1997). Dioxin con-centrations in women with endometriosis. Human Reproduction (Oxford, England), 12(2), 373-375.

McClelland, R. S. (2008). Trichomonas vaginalis infection: can we afford to do nothing?. J. Infect. Dis., 197, 487–489 .

Meeker, J. D., Rossano, M. G., Protas, B., Diamond, M. P., Puscheck, E., Daly, D., ... & Wirth, J. J. (2008). Cadmium, lead, and other metals in relation to semen quality: human evidence for molybdenum as a male reproductive toxicant. Environmental health perspectives, 116(11), 1473-1479.

Mehrpour, O., Karrari, P., Zamani, N., Tsatsakis, A. M., & Abdolla-hi, M. (2014). Occupational exposure to pesticides and consequences on male semen and fertility: a review. Toxicology letters, 230(2), 146-156.

Melgarejo, M., Mendiola, J., Koch, H. M., Moñino-García, M., Nogu-era-Velasco, J. A., & Torres-Cantero, A. M. (2015). Associations between urinary organophosphate pesticide metabolite levels and reproductive parameters in men from an infertility clinic. Environmental research, 137, 292-298.

Minamiyama, Y., Ichikawa, H., Takemura, S., Kusunoki, H., Nai-to, Y., & Yoshikawa, T. (2010). Generation of reactive oxygen species in sperms of rats as an earlier marker for evaluating the toxicity of endocri-ne-disrupting chemicals. Free radical research, 44(12), 1398-1406.


496

Miranda Contreras, L., Gómez-Pérez, R., Rojas, G., Cruz, I., Berru-eta, L., Salmen, S., ... & Osuna, J. A. (2013). Occupational exposure to organophosphate and carbamate pesticides affects sperm chromatin in-tegrity and reproductive hormone levels among Venezuelan farm wor-kers. Journal of occupational health, 55(3), 195-203.

Mnif, W., Hassine, A. I. H., Bouaziz, A., Bartegi, A., Thomas, O., & Roig, B. (2011). Effect of endocrine disruptor pesticides: a review. Inter-national journal of environmental research and public health, 8(6), 2265-2303.

Mohamed, E. S. A., Song, W. H., Oh, S. A., Park, Y. J., You, Y. A., Lee, S., ... & Pang, M. G. (2010). The transgenerational impact of benzo (a) pyrene on murine male fertility. Human reproduction, 25(10), 2427-2433.

Moltó, J., Paul, R., Ortuño, N., Medrano, M. L., Aizpurua, J., & Gó-mez-Torres, M. J. (2016). Levels of dioxin-like PCBs in low-volume se-rum samples of male patients attending fertility clinics. Environmental Science and Pollution Research, 23(4), 3463-3468.

Morales-Suárez-Varela, M. M., Toft, G. V., Jensen, M. S., Ramla-u-Hansen, C., Kaerlev, L., Thulstrup, A. M., ... & Bonde, J. P. (2011). Parental occupational exposure to endocrine disrupting chemicals and male genital malformations: a study in the Danish National Birth Cohort study. Environmental Health, 10(1), 1-9.

Nagako, K. (1958). Action on lead refinery workers. Excerpta Med, 4,2176.

Naz, R. K. (Ed.). (2004). Endocrine disruptors: effects on male and female reproductive systems. CRC press.

Nolen, G. A., Gibson, W. B., Benedict, J. H., Briggs, D. W., & Scharde-in, J. L. (1985). Fertility and teratogenic studies of diethylene glycol mo-nobutyl ether in rats and rabbits. Toxicological Sciences, 5(6), 1137-1143.

Novy, M., Eschenbach, D., & Witkin, S. S. (2008). Infections as a cau-se of infertility. Glob libr women’s med.

Nwaziri, A. A., Ezeifeka, G. O., & Amadi, E. S. (2010). The effect of gardnerella vaginalis on infertility and pregnancy of albino rats. Internet Journal of gynecology and obstetrics, 12(2).

Özlem GÜNER

497

Ochsendorf, F. R. (2008). Sexually transmitted infections: impact on male fertility. Andrologia, 40(2), 72-75.

Pallier, C., Tebourbi, L., Chopineau-Proust, S., Schoevaert, D., Nord-mann, P., Testart, J., & Courtot, A. M. (2002). Herpesvirus, cytomegalovi-rus, human sperm and assisted fertilization. Human Reproduction, 17(5), 1281-1287.

Pan, X., Wang, X., Sun, Y., Dou, Z., & Li, Z. (2015). Inhibitory effects of preimplantation exposure to bisphenol-A on blastocyst development and implantation. International journal of clinical and experimental medici-ne, 8(6), 8720.

Perry, M. J. (2008). Effects of environmental and occupational pesti-cide exposure on human sperm: a systematic review. Human reproducti-on update, 14(3), 233-242.

Petrelli, G., ve Alberto M. (2002). Environmental risk factors and male fertility and reproduction. Contraception, 65(4), 297-300.

Pivonello, C., Muscogiuri, G., Nardone, A., Garifalos, F., Provvisie-ro, D. P., Verde, N., ... & Pivonello, R. (2020). Bisphenol A: an emerging threat to female fertility. Reproductive Biology and Endocrinology, 18(1), 1-33. https://doi.org/10.1186/s12958-019-0558-8

Ramos-Trevino, J., Bassol-Mayagoitia, S., Hernández-Ibarra, J. A., Ruiz-Flores, P., & Nava-Hernández, M. P. (2018). Toxic effect of cadmi-um, lead, and arsenic on the Sertoli cell: Mechanisms of damage invol-ved. DNA and cell biology, 37(7), 600-608.

Rana, S. V. S. (2014). Perspectives in endocrine toxicity of heavy me-tals—a review. Biological trace element research, 160(1), 1-14.

Rhouma, K. B., Tebourbi, O., Krichah, R., & Sakly, M. (2001). Repro-ductive toxicity of DDT in adult male rats. Human & experimental toxico-logy, 20(8), 393-397.

Rowland, A. S., Baird, D. D., Shore, D. L., Weinberg, C. R., Savitz, D. A., & Wilcox, A. J. (1995). Nitrous oxide and spontaneous abortion in female dental assistants. American journal of epidemiology, 141(6), 531-538.


498

Ruggeri, M., Cannas, S., Cubeddu, M., Molicotti, P., Piras, G. L., Des-sole, S., & Zanetti, S. (2016). Bacterial agents as a cause of infertility in humans. New Microbiol, 39(3), 206-209.

Safea, S.(2004).Endocrine disruptors and human health:is there a problem.Toxicology,205(1-2), 3-10.

Sallmén, M., Lindbohm, M. L., Kyyrönen, P., Nykyri, E., Anttila, A., Taskinen, H., & Hemminki, K. (1995). Reduced fertility among women exposed to organic solvents. American journal of industrial medicine, 27(5), 699-713.

Semet, M., Paci, M., Saïas‐Magnan, J., Metzler-Guillemain, C., Bo-issier, R., Lejeune, H., & Perrin, J. (2017). The impact of drugs on male fertility: a review. Andrology, 5(4), 640-663.

Shortridge, L.A., Lemasters, G.K., Valanis, B. & Hertzberg, V. (1995). Menstrual cycles in nurses handling antineoplastic drug, Cancer Nur-sing,18, 439-444.

Skov, T., Maarup, B., Olsen, J., Rorth, M., Winthereik, H. & Lynge, E. (1992). Leukaemia and reproductive outcome among nurses hand-ling antineoplastic drugs. Br J Ind Med, 49, 855-861. Sood, S. & Kapil, A. (2008). An update on Trichomonas vaginalis. Indian J. Sex. Dis., 29, 7–14.

Soper, D. (2004). Trichomoniasis: under control or undercontrolled?. Am. J. Obstet. Gynecol., 190, 281–290.

Tabb, M. M., & Blumberg, B. (2006). New modes of action for endoc-rine-disrupting chemicals. Molecular endocrinology, 20(3), 475-482.

Teitelbaum, D. T. (1999). The toxicology of 1, 2-dibromo-3-chlo-ropropane (DBCP): a brief review. International Journal of Occupational and Environmental Health, 5(2), 122-126.

Teschke, K., Abanto, Z., Arbour, L., Beking, K., Chow, Y., Gallagher, R. P., ... & Dimich-Ward, H. (2011). Exposure to anesthetic gases and congenital anomalies in offspring of female registered nurses. American journal of industrial medicine, 54(2), 118-127.

US Department of Health and Human Services. (1999). Agency for Toxic Substances and Disease Registry-ATSDR. (E.T.01.08.2021).

Özlem GÜNER

499

Van Leeuwen, E., Wit, F. W., Repping, S., Schattenkerk, J. K. M. E., Reiss, P., van der Veen, F., & Prins, J. M. (2008). Effects of antiretroviral therapy on semen quality. Aids, 22(5), 637-642.

Vicari, E., Arcoria, D., Di Mauro, C., Noto, R., Noto, Z., & La Vignera, S. (2006). Sperm output in patients with primary infertility and hepatitis B or C virus; negative influence of HBV infection during concomitant varicocele. Minerva medica, 97(1), 65-77.

Waldron, H.A. (1980). Metals in the environment, Academic Press, London.

Wang, Y. X., Zeng, Q., Sun, Y., Yang, P., Wang, P., Li, J., ... & Lu, W. Q. (2016). Semen phthalate metabolites, semen quality parameters and serum reproductive hormones: a cross-sectional study in China. Envi-ronmental Pollution, 211, 173-182.

Wang, Y., Zhu, Q., Dang, X., He, Y., Li, X., & Sun, Y. (2017). Local effect of bisphenol A on the estradiol synthesis of ovarian granulosa cells from PCOS. Gynecological Endocrinology, 33(1), 21-25.

Whorton, D., Milby, T. H., Krauss, R. M., & Stubbs, H. A. (1979). Tes-ticular function in DBCP exposed pesticide workers. Journal of occupatio-nal medicine.: official publication of the Industrial Medical Association, 21(3), 161-166.

Wu, H. J., Liu, C., Duan, W. X., Xu, S. C., He, M. D., Chen, C. H., ... & Chen, Y. (2013). Melatonin ameliorates bisphenol A-induced DNA damage in the germ cells of adult male rats. Mutation Research/Genetic Toxicology and Environmental Mutagenesis, 752(1-2), 57-67.

Wu, K. H., Zhou, Q. K., Huang, J. H., Lai, R. Q., Lin, F. H., Li, B., ... & Zhu, Z. P. (2007). Infection of cytomegalovirus and herpes simplex virus and morphology of the infected spermatogenic cells in infertile men. Zhonghua nan ke xue= National Journal of Andrology, 13(12), 1075-1079.

Yadav, M., Gupta, I., & Malla, N. (2005). Kinetics of immunoglobu-lin G, M, A and IgG subclass responses in experimental intravaginal tri-chomoniasis: prominence of IgG1 response. Parasite immunology, 27(12), 461-467.


500

Zanetti, D.S., Usai, P. M., & Antonella Deriu, L. A. S. (2007). Presence of Chlamydia trachomatis in young women in Northern Sardinia. New Microbiologica, 30, 63-64.

Zea-Mazo, J. W., Negrette-Mejía, Y. A., & Cardona-Maya, W. (2010). Virus of sexual transmission: semen and virus relationship. Actas Uroló-gicas Españolas (English Edition), 34(10), 845-853.

501

PUERPERİUM VE PUERPERAL KOMPLİKASYONLAR

Simten GENÇ1

Öz: Puerperium, doğumdan sonra plasentanın çıkışından itibaren, gebelikte oluşan fizyolojik değişikliklerin gerilediği,vücudun eski ha-line döndüğü yaklaşık 6 hafta olarak kabul edilen bir dönemdir. İlk 24 saat çok erken puerperium, ilk hafta erken puerperium olarak ad-landırılır. Geç puerperium ise 6 aya kadar uzayabilmektedir. Bu dö-nem anne ve bebeğinin sağlığı için çok önemlidir. Anneye psikolojik destek sağlanmalı, eşin yardımı istenmeli, emzirme, yenidoğan bakı-mı ve kontrasepsiyon yöntemleri hakkında da aile bilgilendirilmelidir. Lohusanın bakımında hem annenin hem de yenidoğanın bakımı önem taşımaktadır.Özellikle ilk saatlerde kanama kontrolü hayati önem ta-şımaktadır. Erken mobilizasyon, tromboz riskini azalttığı için mutlaka önerilmelidir. Doğum sonrası, myometrial kontraksiyonlarla, uterus boyutunda küçülme olur ve ilk 24 saat içinde 20 haftalık gebelik ce-sametine kadar boyutu küçülür. Daha sonra vasküler rezistans artar. Kötü kokulu löşi varlığında puerperal infeksiyonlar akla gelmelidir. Doğumdan hemen sonra,serviks kısa ve kalın olarak izlenir. Birinci haftada normal görünüme benzer ancak vajinal doğum sonrası görü-len ,servikal enine kesik şeklindeki çizgi kalıcıdır.Vajina ise ödematöz görünümde olup hiçbir zaman eski halini alamaz. Gebelik sırasında görülen derideki pigmentasyon, puerperiumda normale dönmeye başlar. Normal doğumda ortalama 500 ml, sezeryanda 1000 ml kan kaybı olur. Bazı hastalarda kan basıncı ve kalp atım sayısı birkaç gün-de normale dönerken, bazılarında 12. haftaya kadar değişiklikler de-vam eder. Sezeryan, erken membran rüptürü , uzamış doğum eylemi,

1 Prof. Dr. Cemil Taşçıoğlu Şehir Hastanesi (Sağlık Bilimleri Universitesi Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi ), İstanbul/ Türkiye mail:[email protected] Orcid no: 0000-0003-4446-4467


502

operatif doğum, düşük sosyoekonomik düzey ,vajinal muayene sıklı-ğı, internal fetal monitorizasyon, obesite, anemi , plasenta previa, pla-senta akreta, postpartum hemoraji, gestasyonel diabetes mellitus ,has-tanın vücut direnci , organizma virulansı puerperal genital enfeksiyon için risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Puerperiumdaki bu en-feksiyonlar, yüksek maternal morbidite ve mortaliteyle seyredebilir. Gebelik sırasında intraabdominal basıncın artması, uterusun venlere bası yapması, fibrinolitik etkinin azalması, koagulasyon faktörlerinin artması tromboemboli riskini arttırmaktadır. Erken postpartum kana-manın en önemli nedeni anormal uterin kontraksiyonlar ve atonidir.Myometrium yeterli kasılmazsa uterus gevşek olarak kalır. Koagülas-yon bozuklukları, genital yol travmaları ve plasentanın retansiyonu da diğer postpartum kanama nedenlerindendir. Aşırı sorumluluk ve heyecan hissi doğum sonrası depresyona yol açabilir. Bu durum-da mutlaka psikiyatri kliniği ile konsülte edilmeli ve lohusaya gerekli destek sağlanmalıdır. Postpartum depresyon puerperiumda %10-20 oranında görülmektedir. Psikoterapi ve ciddi depresyonda uygun an-tidepresanla tedavi geciktirilmemelidir. Doğumdan sonra annede olu-şabilecek yorgunluk ve depresyon, çiftlerin cinsel fonksiyonlarını da etkilemektedir. Lohusaya kontrasepsiyon ve emzirme konusunda da bilgilendirme yapılmalıdır.Anahtar Kelimeler: Puerperium, Postpartum Kanama, Postparum Tromboemboli, Postpartum Depresyon

GİRİŞ

Puerperium, doğumdan sonra plasentanın çıkışından itibaren, ge-belikte oluşan fizyolojik değişikliklerin gerilediği, vücudun eski hali-ne döndüğü yaklaşık 6 hafta olarak kabul edilen bir dönemdir. Ancak maternal genital ve diğer sistemlerin eski haline geri dönmesi aylarca sürebilir. İlk 24 saat çok erken puerperium, ilk hafta erken puerperium olarak adlandırılır. Geç puerperiumise 6 aya kadar uzayabilmektedir (Romano vd., 2010). Puerperium fizyolojisinin hekimler tarafından iyi bilinmesi gerekmektedir. Bu dönem anne ve bebeğinin sağlığı için çok önemlidir. Anneye psikolojik destek sağlanmalı, eşin yardımı istenmeli, emzirme, yenidoğan bakımı ve kontrasepsiyon yöntemleri hakkında da aile bilgilendirilmelidir. Sağlık personeli tarafından hem hastane, hem

Simten GENÇ

503

de ev ortamında karşılaşılabilecek sorunlar hakkında aileye gerekli eği-tim verilmelidir.

LOHUSANIN BAKIMI

İlk izlemde annenin kan basıncı ölçülmeli, tansiyon, ateş, nabız ve diürez takibi yapılmalıdır. Normal doğum sonrası lohusanın kişisel hijyeni çok önemlidir. Özellikle normal doğum sonrası perine temizliği hastaya öğretilmelidir. Bunun için sağlık personeli tarafından destek alması gerekebilir. Özellikle ilk saatlerde kanama kontrolü hayati önem taşımaktadır. Uterus involusyonu değerlendirilmelidir. Uterin atoni ve laserasyonlara bağlı kanamalar için dikkatli olmak gerekir. Erken mobi-lizasyon, tromboz riskini azalttığı için mutlaka önerilmelidir. Hastaya emzirmenin önemi anlatılmalı ve gerekli destek sağlanmalıdır. Meme-lerde oluşabilecek angorjman ve meme başı çatlakları kontrol edilmeli-dir. Hasta ilk 3 gün içerisinde defekasyon yapmamışsa lavman yapılma-lıdır. İlk 10 günde ortalama 8 kg kayıp olur. İlerleyen günlerde lohusaya karın kaslarını güçlendirecek egzersizler önerilmektedir. Hasta 4 saat içinde miksiyon yapamamışsa katater takılarak aşırı distandü mesane boşaltılmalıdır.

Normal doğum sonrası analjezi gereksinimi çok azdır. Uterus kasıl-malarını ağrılı hisseden lohusalar için veya epizyotomi sonrası perinede ağrısı olan hastalar için gerekebilir. Asetominofen ilk tercih edilebilecek ilaçlardandır. İlk gün daha çok sıvı gıdalar verilmelidir. Aşırı beslenme önerilmez. Günlük kalori ihtiyacı 2600-2800 kaloridir. Proteinden zengin ve meyve ve sebzeleri de içeren diyet en uygunudur. Gaz yapabilecek besinlerden kaçınılmalıdır. Annenin aldığı besinlerden anne sütü de et-kilendiği için besin kalitesi önemlidir. Maternal vücut kitle indexi (VKI) ve yağ oranlarıyla süt içeriği arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur (Bzi-kowska-Jura vd., 2018) .

MATERNAL ÜREME SİSTEMİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER

Doğumdan hemen sonra uterus yaklaşık 1 kg ağırlığındadır. Myo-metrial kontraksiyonlarla, uterus boyutunda küçülme olur ve ilk 24 saat içinde 20 haftalık gebelik cesametine kadar boyutu küçülür. Daha sonra


504

vasküler rezistans artar. Bir haftada 500 gr’a iner ve uterus fundusu, simfizis pubisle umbilikus arasındadır. 2 hafta sonra tamamen pelvise iner. 6 hafta içinde normal boyutuna gerilemiştir. Bu değişikliklere ute-rus involusyonu denilmektedir. Bu değişimin olmaması durumlarında anormal uterin kanamalarla karşılaşılabilir ve anne hayatı ciddi bir şe-kilde tehlike altına girer (Ucci vd., 2021).

Postpartum dönemde uterusun kanlanmasını gösteren renkli dopp-ler çalışmaları yapılmıştır. Uterusta artmış vaskularitenin,lokal bir alan-da olabileceği gibi tüm myometriumu da kaplayabileceği belirtilmiştir. Bu bulguların erken dönemde plasental kalıntılara bağlı olabileceği dü-şünülmüştür (Van den Bosch vd., 2002).

Plasenta ayrıldıktan sonra 72 saat içinde süperfisyel tabaka löşi şek-linde atılır ve ilk haftada plasentanın ayrıldığı yerin dışındaki alan yeni endometrium ile sarılır. Postpartum 2 haftada proliferatif endometrium oluşur. Plasental rejenerasyon uygun şekilde olmazsa, subinvolüsyon olur ve bu durumda geç postpartum kanamalarla karşılaşılır. Puerperi-umdaki ilk günlerdeki akıntıya löşi rubra denir. Kan, amnios sıvısı artık-ları, desidua parçaları, mekonyum ve verniksi içermektedir. Daha son-raki günlerde,pembe ve kahverengi arasında bir renk alarak löşi serosa adını alır. Sonraki günlerde ise rengi beyazlaşarak löşi alba adını alır. İçinde kan, desdua ve lökosit bulunur. İlk günlerde löşi steril olarak ka-bul edilmektedir . Ancak daha sonra bakterial kolonizasyon izlenmekte-dir. Puerperium sonlarına doğru bakteriler gittikçe azalır. Kötü kokulu löşi varlığında puerperal infeksiyonlar akla gelmelidir (Beksaç, 2001).

Doğumdan hemen sonra,serviks kısa ve kalın olarak izlenir. Birinci haftada normal görünüme benzer ancak vajinal doğum sonrası görülen ,servikal enine kesik şeklindeki çizgi kalıcıdır. Serviks postpartum 3 ay sonra incelenmelidir. Çünkü bu süre içinde hücresel değişiklikler gerçek-leşmektedir. Erken dönemde yapılan sitolojik inceleme yanıltıcı olabilir.

Postpartum dönemde vajina, ödematöz görünümdedir. 6 haftada involusyon tamamlanır. Ancak fasial gevşemeler bu süre sonunda da iz-lenebilir. Vajina hiçbir zaman eski halini alamaz. Çok doğum yapmış ge-belerde daha sonraki yıllarda ortaya çıkabilecel sistosel ve rektosel gibi hastalıklar oluşan bu defektlerle ilişkilendirilmiştir. Emziren kadınlarda

Simten GENÇ

505

vajina mukozası bir süre soluk ve kıvrımsız görünür. Bu durum dispara-niye yol açabilir. Doğumdan 6 hafta sonra pelvik kasları güçlendirici ve vajinayı sıkılaştırıcı egzersizler önerilebilir (Tennfjord vd., 2020).

MATERNAL SİSTEMİK DEĞİŞİKLİKLER

DeriGebelik sırasında hiperpigmentasyon,% 85-90 gebeyi etkilemekte-

dir. Yüksek östrojen , progesteron, ve endorfinlerin melanositlerin sen-sitivitesini arttırdığı düşünülmektedir. Bu pigmentasyon değişiklikleri , postpartum 6-8 hafta arasında kaybolur. Gebelik sırasında görülen derideki pigmentasyon puerperiumda normale dönmeye başlar. Stria gravidarum, beyaz bir şerit halini alır.Yüksek östrojenin yol açtığı te-lanjektaziler ve alt extremitelerdeki venöz dilatasyona bağlı ödem ve varislerin bir kısmı de bu dönemde gittikçe azalır (Bieber vd., 2017).

Kardiovasküler Sistem

Doğumdan hemen sonra, kardiak dakika hacmi artar . Bunun sebebi artmış venöz dönüştür. Periferik vaskuler direnç ve kardiak output 6 haftada normale dönmeye başlar. Normal doğumda ortalama 500 ml, sezeryanda 1000 ml kan kaybı olur. Bazı hastalarda kan basıncı ve kalp atım sayısı birkaç günde normale dönerken, bazılarında 12. haftaya ka-dar değişiklikler devam eder. Gebelik sırasında sağ ventrikul volümü % 40 artmaktadır. Bu fizyolojik hipertrofi, 4 haftada gebelik öncesi döneme geriler (Hill ve Olson, 2008).

Üriner Sistem

Gebelik sırasında genişleyen pelvis renalis ve üreterler 4 haftada normale döner. Gebeliğin geç döneminde, glomerüler filtrasyon hızı ve renal plasma hızı artar. Postpartum hastalarda özellikle sağ üreterde di-latasyon izlenir. Ayrıca mesanede de reziduel idrar izlenmektedir. Lo-husanın ilk 12 saat içinde idrar yapması gerekmektedir. Epizyotomi ve perineal laserasyonlatra bağlı ağrılı idrar yapma görülebilir (Rogers ve Leeman, 2007).


506

Gastrointestinal ve Hepatik Sistem

Gebelikte reflü ve dispeptik şikayetler , özellikle son trimestrde sık görülmektedir. Doğum sonrası progesteron ve gastrin hormon seviyele-ri 24 saat içinde düşüş göstermektedir. Bunu izleyen 3-4 gün içinde has-tanın gastrointestinal sistem şikayetleri geriler. Gebelikte artan östrojen, bazı hormon ve enzim düzeylerinde artışa yol açar. Seruloplasmin, fibri-nojen, alfa ve bata globülin, tiroid bağlayıcı globülinler postpartum or-talama 3 haftada normale gelir. Kolesterol, trigiserid ve lipoproteinlerin normale dönmesi 10 gün sürer. Serum glutamik oksalasetik transaminaz (SGOT) ve serum glutamat piruvat transaminaz (SGPT) düzeylerinin puerperiumda yükselmesi patolojik olarak kabul edilmektedir. Çünkü bu enzimlerin seviyeleri gebelik sırasında değişiklik göstermemektedir (Beksaç, 2001) .

Hematopoetik Sistem

Hematokrit değerleri, doğumdaki kan kaybına bağlı olarak önce azalır. Daha sonra diürez ve hemokonsantrasyona bağlı plasma volumu azaldıkça, hematokrit artmaya başlar. Hemoglobinin ise normal değer-lere dönüşü 4-6 ayı bulabilir. Gebelikte yükselen lökositler de 4 haftada normale döner. Erken postpartum dönemde, fibrinojen seviyeleri yük-sek kalmaya devam eder. Gebelik sırasında düşük seviyelerde seyreden trombosit değerleri ise puerperiumda normal değerlerine yükselir . Gebelik sırasında görülen hiperkoagulabilite , doğum sonrası normale dönmeye başlar. Ancak bu normale dönüş birkaç haftayı bulabilir (Dior vd., 2014).

PUERPERAL ENFEKSİYONLAR

İlk 24 saat dışında , postpartum 10 gün içinde 38 derece üzerinde ateş görülmesi, enfeksiyon şüphesini doğurur. Enfeksiyon kaynağı ge-nital, üriner, meme ve akciğer kaynaklı olabilir. Puerperal enfeksiyonlar, yüksek maternal morbidite ve mortaliteyle seyredebilir.

Sezeryan en önde gelen risk faktörüdür. Normal doğuma göre se-zeryanda risk 5-30 kat artar. Erken membran rüptürü , uzamış doğum eylemi, operatif doğum, düşük sosyoekonomik düzey, vajinal muayene

Simten GENÇ

507

sıklığı ,internal fetal monitorizasyon, obesite, anemi , plasenta previa, plasenta akreta, postpartum hemoraji, gestasyonel diabetes mellitus ,hastanın vücut direnci , organizma virulansı da risk faktörü olarak ka-bul edilmektedir..

Puerperal infeksiyonu olan ve olmayan grupların karşılaştırıldığı bir çalışmada, Interleukin-6 (IL-6), High-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) ve TNF-α gibi inflamatuar belirteçler puerperal infeksiyonda belirgin olarak yüksek bulunmuştur (Song vd., 2020).

Endometrit

Endometrit tanısı, karın ağrısı, ateş, halsizlik, kötü kokulu löşi ile konulur. Bimanuel muayenede uterin hassasiyet mevcuttur. Gelişmiş ülkelerde postpartum enfeksiyonların % 2 sinden sorumludur. Puerpe-ral enfeksiyondan ölüm ise 2.3% oranında görülmektedir (Faure vd., 2019).

Endometritin sebebi, genelde alt genital sistemde asandan yolla en-feksiyon etkeniyle oluşur. Aeroblar, B streptokok, Non hemolitik strepto-kok, Enterekok , E. Coli, Gardnarella vajinalis, sık görülmektedir. Neisse-ria gonorrhoeae, Hemofilus influenza, Streptekokus pneumonia, Listeria monocytogenes, Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealiticum ,Clami-dia trochomatisin da etken patojen olduğu düşünülmektedir. Antibiotik-lere direnç gelişebileceğinden , patojene uygun gram (+) ve (-) lere ve ana-eroblara etki eden tedavi yaklaşımı gerekir (Kobayashi vd., 2017).

Hastalara uygun antibiotik verilir ve genelde tedavi amacıyla hastalar hospitalize edilir. Tedavide ilk seçenek amoksisilin-klavulonik asit 3 - 6 gram / gün.dür.Uygun tedaviye rağmen enfeksiyon devam ediyorsa, ateş ve ağrı 72 saatten daha uzun sürüyorsa, ileri tanı yöntemlerine başvurmak gerekir. Ultrasonografi, komputerize tomografi veya manyetik rezonans gibi görüntüleme yöntemleri kullanılarak pelvik abse gibi kitleler görün-tülenebilir. Özellikle 3 günden fazla süren ve tedaviye yanıt vermeyen ateş görüldüğünde komputerize tomografi tanı koydurucudur. Hastanın genel durumuna göre perkutan drenaj veya laparotomi düşünülmelidir (Fishel Bartal vd., 2020). Endometrit sonrası abse, eviserasyon, bakteriemi, septik pelvik tromboflebit görülebilir. Enfeksiyonu önlemek için, sezer-


508

yan sırasında vajina polividone iodine ve chlorhexidine ile temizlenmeli ve plasenta spontan doğurtulmalıdır (Faure vd., 2019).

Septik Pelvik Tromboflebit

Uzun süreli tedaviye rağmen persiste olan ateşte septik pelvik tromboflebit akla gelmelidir. Abdominal ağrı minimaldir ve muayene bulguları tipik değildir. % 2’den az oranda görülmektedir.Heparin teda-visiyle tablonun düzelmesi tipiktir ve bu tedaviye 6 hafta süreyle devam edilmektedir. Trombotik risk faktörleri varlığında bu süre uzatılmalıdır (da Silva Cunha vd., 2018). Bazı çalışmalarda septik pelvik tromboflebi-tin genç yaş, çoğul gebelik , siyah ırk, sezeyan doğum ve preeklampsiyle ilişkili olduğu bulunmuştur (Dotters-Katz vd., 2017).

Septik Şok

En sık saptanan patojen E. Colidir. Diğer gram negatif patojenler, klostridum ve bakterioidesin de etkili olduğu düşünülmektedir. Septik şokta plasental retansiyon düşünüldüğünde küretaj ve cerrahi müdaha-le yapılmalıdır. Mortalitesi yüksek olan septik şokta, hastanın durumu-na göre gerekirse histerektomi planlanmalıdır. Puerperal sepsisli has-talarda yapılan bir çalışmada non hijyenik doğumlar, anemi ve uzamış doğum, risk faktörü olarak belirlenmiştir. Bu çalışmada, % 75 olguya cerrahi müdahale yapılmış ancak hastaların %70 i multiorgan yetmezli-ğinden kaybedilmiştir (Marwah vd., 2017).

Proflaktik Antibiyotiklerin Etkileri

Perioperatif ve proflaktik antibiyotik kullanımı, sezeryan sonrası en-feksiyona bağlı morbiditeyi azalttığı bilinmektedir. Genelde sefalosporin grubu antibiotikler tercih edilmektedir. Operatif vajinal doğum sırasın-da verilen proflaktik antibiotiklerin puerperal yüzeyel ve derin perineal doku enfeksiyonunu azalttığı bulunmuştur (Liabsuetrakul vd., 2020).

Sezeryan Sonrası Yara Yeri Enfeksiyonu

Sezeryan sonrası en sık görülen enfeksiyon,yara yeri enfeksiyonu-dur ve 3%-15% oranında izlenmektedir. Nekrotizan fasiit geliştiği du-

Simten GENÇ

509

rumlarda mortalite artar. Uygun tedavi yapılmazsa maternal mortalite 3% gibi yüksek orandadır (Zuarez-Easton vd., 2017). İleri veya genç anne yaşı, nulliparite, obesite, pregestasyonal ve gestasyonel diabetes melli-tus, geçirilmiş sezeryan ve rekurren fetal kayıp hikayesi, hipertansif has-talıklar, ikiz gebelik, erken membran rüptürü, uzamış doğum eylemi, sık vajinal muayene, koryoamnionit risk faktörü olarak bulunmuştur. Proflaktik antibiotik kullanılmaması, acil şartlarda yapılan sezeryan, kan transfüzyonu ihtiyacı, cerrahi sürenin uzun olması, uterin rüptür ve sezeryan histerektomilerde daha sık görülmektedir. Erken enfeksiyon ,sezeryan sonrası 48 saat içinde görülmektedir. Yüksek ateş, yarada se-lülit ve dislokasyon görülür. En sık grup A beta hemolitik streptekok, ve clostridyum perfiringens saptanmıştır . Geç enfeksiyon ise, postpartum 6-8 günde oluşmaktadır. Patojenlerin serviks ve vajinanın endojen bak-terileri olduğu düşünülmektedir. Enfeksiyon patojenleri genelde mixt tiptedir. Nekrotik dokuların debridmanı ve antibiotik tedavisi verilme-lidir. Yara yeri enfeksiyonu tedavi edilmezse, nekrotizan fasit ve dis-semine intravaskuler koagülasyon gelişebilir. S. Aureus ile enfeksiyon oluşursa toksik şok sendromu gelişebilir (Fitzwater ve Tita, 2014).

Sezeryan sırasında yara yeri enfeksiyonunun insidansını azaltmak için yeterli hemostaz sağlanarak,ölü boşluklar yeterli gerilim yaratılma-dan kapatılmalıdır. Ameliyat öncesi insizyon bölgesinin traşlanmasının enfeksiyon risini azaltmadığı bulunmuştur. Sezeryan öncesi cilt temizli-ği önemlidir. Ancak kullanılan antiseptik solüsyonlar arasında bir fark saptanmamıştır. Sezeryan öncesi vajinanın antiseptik solüsyonla yıkan-masının ise, erken membran rüptürü olan hastalarda sezeryanda yara yeri enfeksiyonunu azalttığı bulunmuştur (Haas vd., 2020).

Epizyotomi Sonrası Enfeksiyonlar

Postpartum vulvada ödem izlenmesi , enfeksiyonu düşündürmeli-dir. Hematom, doğumun ikinci evresinin uzaması, travma da vulvanın ödemli görünmesine yol açabilir. Epizyotomi, perineal laserasyonla-rı engellemek için uygulanmaktadır. Perineal yaralanma, postpartum hemoraji,epizyotominin uzaması,perineal ağrı,idrar yapma zorluğu ve vajinal hematomlar; acil dönem komplikasyonları olarak sınıflandırılır ve %4,3 oranında gözükmektedir. Yara yeri enfeksiyonları ve yara yeri-


510

nin ayrışması erken epizyotomi komplikasyonlarıdır ve %8.9 oranında izlenmektedir. Mediolateral epizyotomi ,3. ve 4. perine yırtıklarından koruyan daha güvenilir bir cerrahi yöntemdir (Khan vd., 2020). Dani-marka’da yapılan bir prospektif çalışmada, 4000 gr üzeri bebek doğuran hastalarda 3. ve 4. derece perine yırtığı riskinin arttığı, vücut kitle indexi 35 kg/m2 üzerinde dehisansın arttığı bulunmuştur. Epizyotominin en-feksiyon riskini 3 katına çıkarttığı belirtilmiştir (Gommesen vd., 2019). Orta hat epizyotomi yapılan hastaların incelendiği bir çalışmada ise, nulliparite, uzamış doğum eylemi, fetusun baş çevresi büyüklüğü, ve operatif vajinal doğumun, ciddi perine yırtıkları için risk faktörü olduğu bulunmuştur (Hsieh vd., 2014).

Epizyotomi enfeksiyonlarında deri ve subkutan dokuda ödem, ek-sudatif eritem görülür. Debridman ve antibioterapi yapılmalıdır. Tekrar sütür atılmayıp iyileşmeye bırakılabilir. Genelde granülasyon dokusuy-la iyileşme gözlenir. Nekrotizan fasiitde ise perinenin Camper ve Col-les fasyalarında nekroz mevcuttur. Deride gangrenöz alanlar ve büller izlenir. Erken tanı çok önemlidir. Hastalar genellikle anemiktir ve hi-pokalsemi vardır. Geniş cerrahi debridman şarttır. Derin fasya altına enfeksiyon ilerlerse myonekroz görülmektedir. Nekrotizan fasiit tanısı konulan hastalar multidisipliner bir merkezde, yoğun bakım şartlarında tedavi edilmelidir.Geniş debridman ve yoğun antibioterapiye rağmen bu durum ilerleyebilir ve hasta septik şok ve multiorgan yetmezliği se-bebiyle kaybedilebilir (Chua vd., 2017).

Üriner Sistem İnf

Dizüri, pollaküri ve ateş görülebilir. Postpartum mesanede kalan rezidüel idrar, doğum sırasındaki sık vajinal muayene, doğum trav-ması ve kateterizasyon, enfeksiyona zemin hazırlamaktadır. Enstrü-mantal vajinal doğum ve acil sezeryan ile doğum; postpartum idrar yolu enfeksiyon riskini arttırmaktadır ve ensık ilk hafta içinde görül-mektedir (Axelsson vd., 2018). Komplike olmamış sistitte amoksisilin klavulonik asit uygun bir tedavidir. Hastalar bol sıvı almalıdır. Pyolo-nefrit gelişmişse parenteral tedavi ve gerekirse hospitalizasyon düşü-nülmelidir.

Simten GENÇ

511

Pnömoni

Genel anestezi, sigara, daha önce geçirilmiş akciğer hastalığı pre-dispozan faktörlerdir. Pulmoner emboliden ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Postural drenaj, antibiotik, hidrasyon, oksijen tedavisi uygulanmalıdır.

POSTPARTUM KOMPLİKASYONLAR -HASTALIKLAR

Anestezi KomplikasyonlarıAnestezi komplikasyonları sonucu ölümler günümüzde hala öne-

mini korumaktadır. Yüksek nöroaksiyel blokaj, anestezik maddenin sis-temik toksisitesi, entübasyon problemleri, laringospazm ve aspirasyon; maternal kardiak areste yol açabilmektedir (Fardelmann ve Alian, 2020).

Günümüzde, gebelere sadece sezeryan sırasında değil; vajinal do-ğum sırasında da epidural anestezi uygulanmaktadır. Bu durumda ağ-rısız doğum gerçekleşmektedir. Sezeryan sırasındaki rejional anesteziler de hasta konforu açısından çok önemlidir. Doğum sonrası anne bebe-ğiyle rahatça ilgilenebilmekte ve güçlü bir bağ oluşabilmektedir. Ancak spinal anestezi sonrası hipotansiyon ve baş ağrısı gözlenebilir. . Başağrı-sı, serebrospinal sıvının dura dışına kaçması sonucu oluşur. Bol sıvı alın-ması önerilir. Genelde birkaç gün içinde bulgular düzelir ve hastanın kliniği normale döner. Klinik olarak baş ağrısı birkaç gün içinde düzel-meyen hastalarda diğer patolojik durumların ayırıcı tanısı yapılabilmesi için görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır (Dias vd., 2021).

Kardiak Problemler

Gebelik sırasında oluşan hemodinamik fizyolojik değişiklikler post-partum dönemde normale dönmeye başlar. Ancak bazı hastalarda altta yatan bir hastalık varlığında, kardiak problemlerle karşılaşılabilir. Kar-diak output ve venöz dönüş artması sonrası olduğu düşünülmektedir. Postpartum artan diürez ile bu durum genelde normale döner. Valvüler kalp hastalığı olan gebelerde mutlaka endokardit proflaksisi yapılmalı-dır. Antikoagulasyon uygulanmalı ve hastalar erken mobilize edilmeli-dir.

Kardiomyopati; viral, immünolojik, toksik veya genetik olabilir. 1/4000 doğumda bir görülmektedir. Multiparlarda daha sık görülür.


512

Diüretik, dijital, yatak istirahat, tuz kısıtlaması, oksijen tedavisi uygu-lanmalıdır. Bir sonraki gebelikte de tekrar edebilir (Labbene vd., 2017). Tedavi edilmezse ciddi maternal morbidite ve mortaliteye yol açtığı bi-linmektedir.

Postpartum Tiroidit

Postpartum 4. haftada tiroid fonksiyonları normale döner ve tiroid glandı volümü 12 haftada normal boyutuna geriler. Postpartum tiroi-dit, postpartum 1 yıl içinde görülen destruktif otoimmun bir hastalıktır ve prevelansı %5 dir. Peripartum dönemde bu hastalar yakından izlen-melidir. İlerleyen zamanlarda kalıcı hipotiroidizm riski bulunmaktadır (Nguyen vd., 2019). Genelde daha önce tiroid hastalığı hikayesi yoktur . %32 hastada geçici hipertiroidizm, % 43 hastada geçici hipotiroidizm ve %25 hastada geçici hipertiroidizm ve ardından hipotiroidizm gö-rülmektedir. Bu son grup hasta postpartum tiroiditin klasik formudur. Gebeliğin erken dönemlerinde pozitif tiroid peroksidaz antikoru olan hastalarda postpartum tiroidit gelişme riski %30-52 olarak bulunmuş-tur. Erken gebelik kaybı olan kadınlarda görülme riski artmaktadır. Normalde gebeliğin immunsüpresif etkisiyle, tiroid peroksidaz antiko-ru düşme eğilimindedir. Son trimestrde antikor pozitif olan hastalarda postpartum tiroidit gelişme riski % 80 lere çıkar. Pozitif tiroid peroksi-daz antikoru olan hastalar, daha önceki gebeliğinde postpartum tiroidit geçirenler, tip 1 diabetes mellitus gebeler yüksek riskli gebe grubu ola-rak belirlenmiştir ve 6 aylık peryodlarla bu hastalarda TSH düzeylerinin takibi yapılmalıdır (Naji Rad ve Deluxe, 2021). Tiroid fonksiyon testleri 9 ay içinde normale gelmesi beklenir.

Postpartum Hemolitik Üremik Sendrom

Çok nadir görülür. Akur böbrek yetmezliği, mikroanjiopatik hemo-litik anemi ve trombositopeni ile seyreden bir sendromdur. Gebelikle ilişkili hemolitik üremik sendrom % 58 hastada ilk gebelikte, % 76 has-tada postpartum peryodda görülmektedir. Hastalar diyalize, plasma değişimi ve plasma infuzyonuna ihtiyaç duymaktadırlar. Kompleman faktör H (CFH) ve Kompleman faktör I (CFI) genleri saptanmıştır. İlerle-

Simten GENÇ

513

yen yıllarda bazı hastalarda relaps izlenmiş olup renal transplantasyon ihtiyacının olduğu hastalar bildirilmiştir (Bruel vd., 2017).

Postpartum Tromboflebit – Tromboembolizm

Gebelik sırasında intraabdominal basıncın artması, uterusun venle-re bası yapması, fibrinolitik etkinin azalması, koagulasyon faktörlerinin artması tromboemboli riskini arttırmaktadır. Puerperiumda tromboz riski 2-6 kat daha fazladır. Venöz tromboembolizm riski ,doğumdan sonraki ilk 3 haftada çok yüksektir ve 12 hafta boyunca bu risk devam eder. Sezeryan doğumlar tromboz riskini daha da arttırmaktadır. Do-ğum sonrası erken mobilizasyon önemlidir. Mekanik kompresyon ve elastik çorap da tromboz ve emboli riskini azaltmaktadır. Dünyada hala maternal mortalitenin en önemli sebeplerinden biri olarak kabul edilmektedir. Erken postpartum döneme bakacak olursak pıhtıların li-zisinde görev alan plasminojen seviyesi yeteri kadar artış göstermez ve pıhtılaşma faktörleri 8-12 haftada normal değerlerine gelir. Bu durum puerperiumdaki artmış tromboz riskini açıklamaktadır (Dior vd., 2014). Royal College of Obstetricians & Gynecologist (RCOG) , 2015 yılında bir rehber yayınlamış ve gebelikte ve puerperiumda risk faktörlerini belir-leyerek tromboemboli proflaksisisini belirlemiştir. Sağlık Bakanlığımız da bu rehberi esas almıştır (RCOG, 2015) Tablo 1 de risk grupları belir-tilmiştir.

Düşük risk grubundaki kriterlerden biri varsa , lohusalara erken mobilizasyon önerilir ve dehidratasyondan kaçınılır. Ancak 2 veya daha yüksek risk faktörü bulunursa orta riskli grup olarak belirlenir. Orta riskteki medikal hastalıklar kanser, kalp yetmezliği, aktif siste-mik lupus eritamatosus, inflamatuar polipartropati, nefrotik sendrom, nefropatili tip 1 diabetes mellitus, orak hücre hastalığı, intravenöz ilaç bağımlılığı olarak belirlenmiştir. Orta risk grubundaki hastalara ,en az 10 gün postnatal düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılır. Yüksek risk grubundaki hastalara düşük molekül ağırlıklı heparin 6 hafta boyunca uygulanmalıdır.


514

Tablo 1. Tromboemboli Risk Grupları (RCOG, 2015)

Düşük riskli grup Orta riskli grup Yüksek riskli grup

İleri yaş tromboemboli Eylemde sezaryen Geçirilmiş venöz

Obesite Vücut kitle indek-si ≥40kg/m2

Antenatal antitrombolitik kullanımı

Multiparite Puerperiumda ye-niden yatış veya 3 günden fazla yatış

Yüksek riskli trombofili

Sigara kullanımı ve ale hikayesi

Puerperiumda epizyotomi hariç

Düşük riskli trombofili

Elektif sezeryan Medikal hastalıkların varlığı

Tromboemboli aile öyküsü

Düşük riskli trombofili

Büyük variköz venler

Sistemik enfeksiyon

İmmobilite

Preeklampsi

Çoğul gebelik

Preterm doğum

Ölü doğum

Operatif doğum

Uzamış eylem

1 litreden fazla postpartum kanama

Kan transfüzyon ihtiyacı

Periferal Sinir Problemleri

Zor doğum sonrası özellikle nullipar gebelerde, lumbosakral plek-sustaki sinirler zarar görebilir ve düşük ayak ortaya çıkabilir. Birkaç haf-ta içinde kendiliğinden düzelme izlenmektedir. Gebelik sırasında veya puerperiumda alt extremitelerdeki motor defisit görülebilir. Anestezinin bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkabilir. Ancak bu şikayeti olan

Simten GENÇ

515

hastalarda geçici osteoporoz da düşünülmelidir. Bu durum etyolojisi tam olarak bilinmeyen ve nadir görülen bir hastalıktır. Patolojik kırıklar olabilir ve daha çok son trimestrde görülmektedir. Ağrı ve fonksiyon kaybı vardır (Fuertes Sáez vd., 2020).

POSTPARTUM DEPRESYON

Aşırı sorumluluk ve heyecan hissi doğum sonrası depresyona yol açabilir. Bu durumda mutlaka psikiyatri kliniği ile konsülte edilmeli ve lohusaya gerekli destek sağlanmalıdır. Postpartum depresyon (PPD), puerperiumda %10-20 oranında görülmektedir. Psikoterapi ve ciddi depresyonda uygun antidepresanla tedavi geciktirilmemelidir (Ko vd., 2017).

PPD oluşumunda psikolojik ve fizyolojik risk faktörleri vardır. Ge-belik öncesi depresyon hikayesi olan gebeler, gebelik sırasında maternal anksiyete önemli risk faktörleridir. Düşük sosyoekonomik durum, evli-lik dışı gebelik, sosyal ilişkilerde yetersizlik, emzirme problemleri PPD riskini arttırır. Hipotalamik pituiter sistem ve immun sistem arasında bozukluk ve inflamatuar belirteçlerde yüksek seviyeler saptanmıştır (Bränn vd., 2020). Ayrıca endojen oksitosin hormonuyla PPD arasında-ki ilişki araştırılmış ve düşük oksitosin seviyeleri ile yüksek depresif semptomlar izlenmiştir (Thul vd., 2020). Egzersiz ve postpartum dep-resyon arasındaki ilişkiyi inceleyen randomize kontrollü bir çalışmada, Edinburgh depresyon skalası kullanılmıştır. Postpartum 4 hafta boyun-ca egzersiz uygulanan hastalarda anksiyetede ve depresif semptomlar-da azalma saptanmıştır (Özkan vd., 2020).

POSTPARTUM KANAMAGünümüzde, postpartum kanama (PPK) ,maternal mortalitenin ve

morbiditenin önde gelen nedenlerindendir. Erken tanı ve tedavi hayat kurtarıcıdır. Primer veya erken PPK, doğum sonrası ilk 24 saat içinde gelişen kanama olup doğum sonrası 24 saat ile 12 hafta arasında ger-çekleşen kanama ise sekonder veya geç postpartum kanama olarak ta-nımlanmaktadır. Doğum sonrası kanama miktarının tespiti, obstetris-yen için her zaman kolay olmayabilir. Hematokritte % 10 düşüş dikkat


516

çekici olmalıdır. Ancak acil dönemde laboratuar sonuçlarını beklemek bazen zaman kaybına yol açabilmektedir. Hastaya yaklaşımda kanama miktarının tespiti yanında hastanın hemodinamisinin öncelikle değer-lendirilmesi önem taşır. Postpartum kanamada risk faktörleri belirlen-miştir (Clinical Practice Obstetrics Committee., 2009). Ancak olguların çoğunda risk faktörleri tam olarak bilinmemektedir.

Erken postpartum kanamanın en önemli nedeni anormal uterin kontraksiyonlar ve atonidir. Doğuma yakın zamanda, 500 ml/ dk kan akımı plasentaya gelmektedir. Myometrium yeterli kasılmazsa uterus gevşek olarak kalır. Plasentanın doğumundan sonra her hastaya uy-gulanan oksitoninin amacı uterus atonisini ve hemorajiyi önlemektir. Makrosomi,polihidramnios, çoğul gebelik gibi durumlar uterus distan-siyonuna yol açarlar . Ayrıca presipite doğum, multiparite, uterus ano-malileri, plasenta previa, myoma uteri gibi durumlar , mesanenin ileri derecede distansiyonu, uzamış membran rüptürü ve uterin relaksas-yona yol açan magnezyum gibi ilaçlar da uterus kontraktilitesini azal-tırlar. Koagulasyon bozuklukları, genital yol travmaları ve plasentanın retansiyonu da diğer postpartum kanama nedenlerindendir.Oksitosin, postpartum kanama proflaksisinde ilk tercih edilecek ajandır.Etkisi hızlı başlar ve yan etkileri minimaldir. İkinci sırada tercih edilecek ajanlar ergot türevleri ve misoprostoldür. Sezeryan ve vajinal doğum sonrası bu ajanlar proflaksi amacıyla rutin olarak kullanılmaktadır. Kanamalı bir hastayla karşılaşıldığında ise mutlaka birden fazla damar yolu açıl-malıdır. Multidisipliner bir yaklaşım şarttır. Akut dönemde kanamalı hastaya bimanuel uterin kompresyon uygulanmalıdır. Uterus atonikse uterin masaj ve mesanenin boşaltılması önerilmektedir. Oksitosine yanıt vermeyen olgularda ergot türevlerinin, oksitosin-ergometrin preparat-larının , misoprostolün ve traneksamik asitin tedaviye eklenmesi öneril-mektedir. Uterin balon tamponad tedavide ikinci basamakta uygulanan yöntemlerdir. Bu amaçla Foley katater veya Bakri balon kullanılabilir. Postpartum kanama proflaksisinde ve tedavisinde kullanılan ajanlar ve dozları Tablo 2 ve Tablo 3 de özetlenmiştir (Kaya ve Sezer, 2017).

Uygun kan grubundan kan temin edilerek transfüzyon hızlı bir şe-kilde uygulanmalıdır. Kanama devam ettiği durumlarda genel anestezi altında explorasyon yapılmalıdır. Plasental parçaların retansiyonu ve

Simten GENÇ

517

vajinal laserasyonlar açısından hasta değerlendirilmelidir. Gerektiğinde uterin küretaj yapılmalıdır. Alt genital traktusta hematom izlenirse, he-matomun boşaltılması, drenaj ve tekrar sütürasyon yapılmalıdır. Tüm bu yaklaşımlara ve tedaviye rağmen devam eden kanamalarda mutlaka hastada abdominal explorasyon yapılmalıdır. Uterin rüptür izlendiğin-de cerrahi tamir uygulanabilir. Atoni devam ettiğinde ise hastanın genel durumu önem taşımaktadır. A. Uterina veya A. Hipogastrika ligasyonu ,uterus kompresyon sütürleri konulması denenebilir. Hasta anstabil ise histerektomi uygulanmalıdır. Bu hastalar postoperatif dönemde gere-kirse yoğunbakım kliniğinde takip ve tedavi edilmelidir. Dissemine int-ravaskuler koagulasyon açısından dikkatli olunmalıdır. (Zlatnik, 1997)

Puerperal dönemde 24 saatten sonra görülen kanamalar geç post-partum kanama olarak adlandırılmaktadır. En sık nedenleri ; endomet-rit, gebelik ürünlerinin retansiyonu, plasental implantasyon alanının ye-tersiz involüsyonu, koagülasyon bozuklukları, uterin arter psödoanev-rizması, arteriovenöz malformasyon ve koryokarsinomadır. Hastanın hemodinamik durumu çok önemlidir. Vajinal kültür alınmalı, tam kan sayımı ve koagülasyon faktörleri değerlendirilmelidir. Endometrit şüp-hesinde antibiotik tedavisi başlanmalıdır. Yapılan pelvik ultrasonla pla-sental retansiyon tanısı konulabilmektedir. Bu durumda uterus cerrahi olarak boşaltılmalıdır. Renkli Doppler incelemesiyle psödoanevrizma ve arteriovenöz malformasyon tanıları konulabilmektedir. Geç postpar-tum kanamalarda uterotonikler kullanılabilir. Ayrıca kanamanın devam etmesi durumunda balon tamponad veya arteriyel embolizasyon uygu-lanabilir (Sharma ve Burbridge, 2011).


518

Tablo 2. Postpartum Kanama Proflaksisinde Kullanılan Uterotonik Ajanlar (Kaya ve Sezer, 2017)

T.C Sağlık Bakanlığı RCOG WHO (Royal College of (Dünya Sağlık Obstetricians Örgütü) & Gynecologist)

Oksitosin 10 IU, im 5 IU, yavaş iv, sezaryen ile doğum 10 IU, im/iv

5 IU, im, vajinal doğum

Ergot türevleri 0,2 mg, im 0,5 mg ergometrin/5 IU 0,2 mg, im

oksitosin, im

Misoprostol 600 μg, po 600 μg, po

Tablo 3. Postpartum Kanama Tedavisinde Kullanılan Uterotonik Ajanlar (Kaya ve Sezer, 2017)

T.C Sağlık Bakanlığı ACOG RCOG WHO (American (Royal College (Dünya Sağlık College of of Obstetricians Örgütü) Obstetricians and & Gynecologists) Gynecologist)

Oksitosin 500 cc içinde 20 1000 cc içinde 500 cc içinde 40 Doz IU, 60 damla/dk 40 IU, 10-40 IU, 125 ml/st belirtilmemiş mU/dk

Ergot türevleri 0,2 mg 0,2 mg 0,5 mg Doz metilergobasin, metilergono vin, ergometrin, belirtilmemiş im, im, 2-4 saatte im/iv 2-4 saatte bir bir

Misoprostol Doz 800-1000 μg, 1000 μg, rektal 800 μg, belirtilmemiş rektal sublingual

Simten GENÇ

519

PUERPERİUMDA CİNSEL FONKSİYON BOZUKLUKLARI

Doğumdan sonra annede oluşabilecek yorgunluk ve depresyon, çiftlerin cinsel fonksiyonlarını etkilemektedir. Maternal yaş, eğitim du-rumu, dini görüşler, çevresel faktörler, doğum şekli, emzirme durumu ve mensturasyonun başlaması gibi durumlar seksuel fonksiyonları et-kileyebilmektedir. Normalde gebelik sırasında azalan seksüel aktivite, doğum sonrası 5-8 haftada normale döner. Ancak kişisel ve sosyokül-türel farklılıklar gözlenmektedir. Kadınların çoğu seksüel problemleri dile getirmekten çekinirler. Disparoni, vajinal kuruluk, cinsel isteksizlik bu dönemde sık görülür. Oluşan cinsel fonksiyon bozuklukları, sosyal, psikolojik ve emosyonel bozukluklara yol açar. Yapılan çalışmalarda çiftlerin yaklaşık % 70’ inin 8 hafta içinde cinsel hayatına başladığını gös-termektedir. 2/3 hastada problem görülmesine rağmen sadece bu ka-dınların % 5 i profesyonel yardım almaktadır (Anzaku ve Mikah, 2014).

Epizyotomi olsun veya olmasın vajinal doğumlardan sonra koitus problemleri sık görülmektedir. Doğum sırasında minör ve major trav-malı gruplar seksüel fonksiyonlar açısından karşılaştırılmış, major trav-malı ve perineal sütür konulan grupta cinsel isteksizlik ve fonksiyon bo-zukluğu daha çok görülmüştür (Rogers vd., 2009).

KONTRASEPSİYON

Emzirme olmadığı zaman fertilite , doğumdan 1 ay sonra başlaya-bilir. Kötü obstetrik sonuçlarla karşılaşmamak için gebelikler arası in-tervalin, abortustan sonra 6 ay, doğumdan sonra 1-2 yıl olması gerek-mektedir. Laktasyonun koruyuculuğu ilk altı ay içinde hiç adet görme-yen kadınlarda ve tam ve kesintisiz emzirme durumlarında olur. Ancak bu yönteme tam olarak güvenilmemelidir. İstenmeyen ve beklenmedik gebeliklerle karşılaşılabilir. Bu sebeple güvenilir ve etkin yöntemler lo-husaya önerilmelidir. Kontrasepsiyonda,zamanlama, emzirme durumu, yöntemin etkinliği ve hastanın tercihi önemlidir (Floyd, 2020 ; Erenel ve Sezer, 2017).

Kombine oral kontraseptifler emziren hastalarda, tromboembo-lizm riski nedeniyle 6 haftadan önce kullanılmamalıdır. En ideali altı aydan sonra kullanılmasıdır. Emzirmeyen kadınlar için ise postpartum


520

21-42 günler arasında tromboemboli için diğer risk faktörleri yoksa kullanılabilir. Doğum sonu 42. günden sonra daha uygun olduğu dü-şünülmektedir (Glasier vd., 2019). Sadece progesteron içeren hormonal kontraseptifler emziren kadınlarda doğum sonrası 6 haftadan itibaren, emzirmeyen kadınlarda ise 21 günden sonra kullanılabilir. Emziren lo-husalarda progesteron hormonu salan vajinal halkalar 4. haftadan son-ra uygulanabilir. Bakırlı rahim içi araç emziren ya da emzirmeyen ka-dınlar için plasentanın çıkmasından hemen sonra ve ilk 48 saat içinde veya doğum sonrası dördüncü haftadan sonra uygulanabilir .Levonor-gestrel salınımlı rahim içi araç emzirmeyen veya emziren kadınlar için uygundur Sezaryen sonrası ilk 48 saatte veya dördüncü haftadan sonra önerilir.Rahim içi araç ve implantlar geriye dönüşebilen ve etkili yön-temlerdir. 3-10 yıl süreyle kullanılabilir ve yıllık başarısızlık oranı %1 in altında olduğu düşünülmektedir (Oduyebo vd., 2019). Erken dönemde ve geç dönemde takılan RIA lı hastalar incelendiğinde, laktogenez ve yenidoğan büyüme parametrelerinde iki grup arasında anlamlı bir far-ka rastlanmamıştır (Stanton ve Blumenthal, 2019). Kondom doğumdan sonra her zaman kullanılabilir. Diyafram ve servikal başlık ise 6. hafta-dan sonra uygundur. Kadın Sterilizasyonu doğum sonrası ilk yedi gün ve 42. günden sonra güvenle uygulanabilir. Uzamış membran rüptürü ,sepsis, ateş, postpartum kanama durumlarında yöntemin kullanımı ertelenmelidir.Bununla birlikte günümüzde tüp ligasyonuna alternatif olarak transservikal sterilizayon yöntemleri geliştirilmiştir.

LAKTASYON

Gebelik sırasında prolaktin hormonu süt salgılanmasını, östrojen ise sütün alveolden atılmasını sağlamaktadır. Postpartum laktasyon, 24-72 saat içinde başlar.İlk gelen süte kolostrum adı verilmektedir ve immü-nolojik açıdan yüksek değerdedir. Kolostrum , memeden ilk salgılanan sarı, yeşil renkli bir sıvıdır. Genelde postpartum 2. günde salgılanır. Pro-tein, vitamin, immunglobulin ve laktoferin gibi humoral faktörlerden zengindir. Mammogenez ve meme dokusunun laktasyona hazırlanma-sı, gebelik sırasında başlamaktadır . Zaman içinde duktal ve lobuloalve-olar hiperplazi ve hipertrofi görülür (Truchet ve Honvo-Houéto, 2017).

Simten GENÇ

521

Yüksek östrojen ve progesteron seviyeleri, meme dokusunu prolak-tin hormonuna karşı cevapsız bırakır. Doğumdan sonra bu hormonların seviyesi düşünce; prolaktin, glandlardan süt sekresyonunu aktive eder. Postpartum 3. veya 4. günde laktogenez yani süt sekresyonu başlar. Meme başı stimulasyonu , hipotalamustaki paraventriküler ve supra-optik nukleusları etkiler ve posterior pituiter glanddan oksitosin sentez ve sekresyonunu sağlar. Oksitosin;meme duktuslarından galaktokinez yani süt expresyonunu sağlar. Buna süt ejeksiyonu da denilmektedir. Süt salınımı, ağrı, anksiete, depresyon, meme angorjmanı ile azalmak-tadır. Prolaktin, laktasyonun devamlılığını sağlamaktadır. Sağlıklı bir kadın günde 500-800 ml süt sekrete eder (Crowley, 2015).

Lohusanın süt içeriği annenin beslenmesinden etkilenmektedir. Kullanılan bazı ilaçlar da süte geçmektedir (Kaplan vd., 2019). Meme semptomları olan kadınlarda; meme stazı, nonenfeksiyon enflamasyon veya belirgin meme enfeksiyonu olabilir. Mastit, doğumdan sonra sık-lıkla 2. ve 3. haftadan sonra ortaya çıkar. Halsizlik, yüksek ateş, meme bulguları ön plandadır. Tedavi edilmezse abse formasyonu görülebilir. Geç dönemde ise memelerde biriken süt de mastite yol açabilir. Genel-de 48 saat içinde antibiotik tedavisiyle düzelme gösterir. Penisilin veya sefalosporin grubu tercih edilmektedir. Buz torbaları, analjezikler, me-meyi destakleyen giysiler de önerilir. Meme başı çatlağı varsa tedaviye lokal solüsyonlar da eklenir. Emzirmeye devam edilmelidir. Meme çok ağrılı ve angorjman varsa pompa ile boşaltılmalıdır. Abse formasyonun-da drenaj düşünülmelidir.

SONUÇ

Puerperium, gebelik sürecinin sonunda, annenin bebeğine kavuş-tuğu ve yeni duruma adapte olduğu karmaşık bir süreçtir. Annede olu-şan fizyolojik değişiklikleri iyi bilmek gerekir. Bu dönemde oluşabilecek puerperal enfeksiyon, kanama, depresyon gibi durumlar anne morbi-dite ve mortalitesini arttırmaktadır. Lohusanın bakımında, hem anne-nin hem de yenidoğanın bakımı önem taşımaktadır. Annenin bu yeni duruma uyum sağlayabilmesi için psikolojik desteğe de ihtiyacı vardır. Lohusa taburcu olduktan sonra da evde yapılması gerekenler hasta ve ailesine anlatılmalıdır. Postpartum birinci ve altıncı haftada lohusayı


522

kontrol etmek , postpartum komplikasyonları erken tanıyabilmek açı-sından önerilir. Laktasyon ve gebelikten korunma yöntemleri hakkında da ailenin bilgilendirilmesi önem taşımaktadır.

KAYNAKÇA

Anzaku A, Mikah S. (2014) Postpartum resumption of sexual acti-vity, sexual morbidity and use of modern contraceptives among nigeri-an women in jos. Ann Med Health Sci Res. 4(2),210-6.

Axelsson D, Brynhildsen J, Blomberg M. (2018) Postpartum infec-tion in relation to maternal characteristics, obstetric interventions and complications. J Perinat Med. 46(3),271-278.

Beksaç S. (2001) Puerperium Hastalıkları. Maternal – Fetal Tıp ve Pe-rinatoloji. Ankara:Medical Network

Bieber AK, Martires KJ, Stein JA, Grant-Kels JM, Driscoll MS, Pome-ranz MK. (2017) Pigmentation and Pregnancy: Knowing What Is Nor-mal. Obstet Gynecol. 129(1):168-173.

Bränn E, Fransson E, White RA, Papadopoulos FC, Edvinsson Å, Kamali-Moghaddam M, Cunningham JL, Sundström-Poromaa I, Skal-kidou A. (2020) Inflammatory markers in women with postpartum dep-ressive symptoms. J Neurosci Res. 98(7),1309-1321.

Bruel A, Kavanagh D, Noris M, Delmas Y, Wong EKS, Bresin E, Pro-vôt F, Brocklebank V, Mele C, Remuzzi G, Loirat C, Frémeaux-Bacchi V, Fakhouri F. (2017) Hemolytic Uremic Syndrome in Pregnancy and Postpartum. Clin J Am Soc Nephrol. 12(8),1237-1247.

Bzikowska-Jura A, Czerwonogrodzka-Senczyna A, Olędzka G, Szostak-Węgierek D, Weker H, Wesołowska A. (2018) Maternal Nutriti-on and Body Composition During Breastfeeding: Association with Hu-man Milk Composition. Nutrients. 10(10),1379.

Chua WC, Mazlan MZ, Ali S, Che Omar S, Wan Hassan WMN, Se-evaunnantum SP, Mohd Zaini RH, Hassan MH, Muhd Besari A, Abd Rahman Z, Salmuna Ayub ZN, Abd Ghani S, Yaacob N, Wan Rosli WR. (2017) Post-partum streptococcal toxic shock syndrome associated with necrotizing fasciitis. ID Cases. 9,91-94.

Simten GENÇ

523

Clinical Practice Obstetrics Committee. (2009) Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage: No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000). Int J Gynaecol Obstet 108(3),258-67.

Crowley WR. (2015) Neuroendocrine regulation of lactation and milk production. Compr Physiol. 5(1),255-91.

da Silva Cunha M, Godinho AB, Botelho R, de Almeida JP. (2018) Postpartum septic pelvic thrombophlebitis after caesarean delivery: a case report. Case Rep Womens Health. 17,5-7.

Dias R, Ferreira C, Mendes ÂB, Marvão J, Lages N, Machado H. (2021) Postpartum headache after epidural anaesthesia: Who to blame? Rev Esp Anestesiol Reanim (Engl Ed). 28:S0034-9356(20)30227-9. Eng-lish, Spanish. doi: 10.1016/j.redar.2020.08.011. Epub ahead of print. PMID: 33516566.

Dior UP, Kogan L, Elchalal U, Goldschmidt N, Burger A, Nir-Paz R, Ezra Y. (2014) Leukocyte blood count during early puerperium and its relation to puerperal infection. J Matern Fetal Neonatal Med. 27(1),18-23.

Dotters-Katz SK, Smid MC, Grace MR, Thompson JL, Heine RP, Ma-nuck T. (2017) Risk Factors for Postpartum Septic Pelvic Thrombophle-bitis: A Multicenter Cohort. Am J Perinatol. 34(11),1148-1151.

Erenel AŞ, Sezer NY. (2017) Doğum Sonu Dönemde Kullanılabile-cek Aile Planlaması Yöntemleri ve Hemşirelerin Rolleri. Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2(2),32-38

Fardelmann KL, Alian AA. (2020) Anesthesia for Obstetric Disas-ters. Anesthesiol Clin. 38(1),85-105.

Fishel Bartal M, Sibai BM, Ben-Mayor Bashi T, Dangot A, Schushan Eisen I, Dulitzki M, Inbar Y, Mazaki-Tovi S, Hendler I. (2020) Abdominal computed tomography (CT) scan in the evaluation of refractory puerpe-ral fever: impact on management. J Matern Fetal Neonatal Med. 33(4),577-582.

Fitzwater JL, Tita AT. (2014) Prevention and management of cesare-an wound infection. Obstet Gynecol Clin North Am. 41(4),671-89.


524

Floyd S. (2020) Postpartum Contraception Options. Obstet Gynecol Clin North Am. 47(3),463-475.

Fuertes Sáez N, Giménez Jiménez I, Batista Doménech M, Montero Sánchez F, Elia Martínez I, Argente Navarro P. (2020) Motor deficit in the puerperium. Is neuroaxial analgesia the most frequent cause? Rev Esp Anestesiol Reanim (Engl Ed). 67(4),215-218.

Glasier A, Bhattacharya S, Evers H, Gemzell-Danielsson K, Hardman S, Heikinheimo O, La Vecchia C, Somigliana E; Annual Capri Workshop Group. (2019) Contraception after pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 98(11),1378-1385.

Gommesen D, Nohr EA, Drue HC, Qvist N, Rasch V. (2019) Obstet-ric perineal tears: risk factors, wound infection and dehiscence: a pros-pective cohort study. Arch Gynecol Obstet. 300(1),67-77.

Haas DM, Morgan S, Contreras K, Kimball S. (2020) Vaginal pre-paration with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database Syst Rev. 4(4):CD007892. doi: 10.1002/14651858.CD007892.pub7. PMID: 32335895; PMCID: PMC7195184.

Hill JA, Olson EN. (2008) Cardiac plasticity. N Engl J Med. 358(13),1370-80.

Hsieh WC, Liang CC, Wu D, Chang SD, Chueh HY, Chao AS. (2014) Prevalence and contributing factors of severe perineal damage following episiotomy-assisted vaginal delivery. Taiwan J Obstet Gynecol. 53(4),481-5.

Kaplan YC, Uysal N, Arslan EK, Acar S, Harvey C. (2019) Medicati-on use during breastfeeding Türk Aile Hek Derg. 23 (4), 176-185.

Kaya B , Sezer S. (2017) The prevention and management of postpar-tum hemorrhage. İKSST Derg. 9(2),79-85.

Khan NB, Anjum N, Hoodbhoy Z, Khoso R. (2020) Episiotomy and its complications: A cross sectional study in secondary care hospital. J Pak Med Assoc. 70(11),2036-2038.

Simten GENÇ

525

Ko JY, Rockhill KM, Tong VT, Morrow B, Farr SL. (2017) Trends in Postpartum Depressive Symptoms - 27 States, 2004, 2008, and 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 66(6),153-158.

Kobayashi N, Ahmed S, Sumi A, Urushibara N, Kawaguchiya M, Aung MS. (2017) [Collaborative Research on Puerperal Infections in Bangladesh]. Nihon Eiseigaku Zasshi. 72(2),106-111.

Labbene I, Arrigo M, Tavares M, Hajjej Z, Brandão JL, Tolppanen H, Feliot E, Gayat E, Ferjani M, Mebazaa A. (2017) Decongestive effects of levosimendan in cardiogenic shock induced by postpartum cardiomyo-pathy. Anaesth Crit Care Pain Med. 36(1),39-42.

Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam QM. (2020) Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev. 3(3):CD004455. doi: 10.1002/14651858.CD004455.pub5. PMID: 32215906; PMCID: PMC7096725.

Marwah S, Topden SR, Sharma M, Mohindra R, Mittal P. (2017) Seve-re Puerperal Sepsis-A Simmering Menace. J Clin Diagn Res. 11(5):QC04-QC08. doi: 10.7860/JCDR/2017/23710.9815. Epub 2017 May 1. PMID: 28658852; PMCID: PMC5483754.

Naji Rad S, Deluxe L. (2021) Postpartum Thyroiditis. 2021 Jun 20. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 32491578.

Nguyen CT, Mestman JH. (2019) Postpartum Thyroiditis. Clin Obstet Gynecol. 62(2),359-364.

Oduyebo T, Zapata LB, Boutot ME, Tepper NK, Curtis KM, D’An-gelo DV, Marchbanks PA, Whiteman MK. (2019) Factors associated with postpartum use of long-acting reversible contraception. Am J Obstet Gy-necol. 221(1):43.e1-43.e11.

Özkan SA, Kücükkelepce DS, Korkmaz B, Yılmaz G, Bozkurt MA. (2020) The effectiveness of an exercise intervention in reducing the seve-rity of postpartum depression: A randomized controlled trial. Perspect Psychiatr Care. 56(4),844-850.

Rogers RG, Leeman LL. (2007) Postpartum genitourinary changes. Urol Clin North Am. 34(1),13-21.


526

Rogers RG, Borders N, Leeman LM, Albers LL. (2009) Does sponta-neous genital tract trauma impact postpartum sexual function? J Midwi-fery Womens Health. 54(2),98-103.

Romano M, Cacciatore A, Giordano R, La Rosa B. (2010) Postpartum period: three distinct but continuous phases. J Prenat Med. 4(2),22-5.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-Top Gui-deline No. 37a: Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism During Pregnancy and the Puerperium. London: RCOG, 2015

Sharma AM, Burbridge BE. (2011) Uterine artery pseudoaneurysm in the setting of delayed postpartum hemorrhage: successful treatment with emergency arterial embolization. Case Rep Radiol. 2011:373482. doi: 10.1155/2011/373482. Epub 2011 Sep 22. PMID: 22606544; PMCID: PMC3350022.

Song H, Hu K, Du X, Zhang J, Zhao S. (2020) Risk factors, changes in serum inflammatory factors, and clinical prevention and control mea-sures for puerperal infection. J Clin Lab Anal. 34(3):e23047. doi: 10.1002/jcla.23047. Epub 2019 Dec 28. PMID: 31883276; PMCID: PMC7083398.

Stanton TA, Blumenthal PD. (2019) Postpartum hormonal contra-ception in breastfeeding women. Curr Opin Obstet Gynecol. 31(6),441-446.

Tennfjord MK, Engh ME, Bø K. (2020) The Influence of Early Exerci-se Postpartum on Pelvic Floor Muscle Function and Prevalence of Pelvic Floor Dysfunction 12 Months Postpartum. Phys Ther. 100(9),1681-1689.

Thul TA, Corwin EJ, Carlson NS, Brennan PA, Young LJ. (2020) Oxy-tocin and postpartum depression: A systematic review. Psychoneuroen-docrinology. 120:104793. doi: 10.1016/j.psyneuen.2020.104793. Epub 2020 Jul 6. PMID: 32683141; PMCID: PMC7526479.

Truchet S, Honvo-Houéto E. (2017) Physiology of milk secretion. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 31(4),367-384.

Ucci MA, Di Mascio D, Bellussi F, Berghella V. (2021) Ultrasound evaluation of the uterus in the uncomplicated postpartum period: a sys-tematic review. Am J Obstet Gynecol MFM. 3(3),100318.

Van den Bosch T, Van Schoubroeck D, Lu C, De Brabanter J, Van Huffel S, Timmerman D. (2002) Color Doppler and gray-scale ultra-

Simten GENÇ

527

sound evaluation of the postpartum uterus. Ultrasound Obstet Gynecol. 20(6),586-91.

Zlatnik Frank J. (1997) Normal ve anormal puerperium. Danforth Obstetrik ve Jinekoloji. 7. Edisyon.

Zuarez-Easton S, Zafran N, Garmi G, Salim R. (2017) Postcesare-an wound infection: prevalence, impact, prevention, and management challenges. Int J Womens Health. 9,81-88.

528

VENÖZ HASTALIK, TANIDAN TEDAVİYE

Abdul Kerim BUĞRA1

Öz: Dolaşım sisteminde taşıyıcı olarak görev alan damarlar temel ola-rak arteryel ve venöz olmak üzere ikiye ayrılırlar. Venöz dolaşım sis-temi fizyolojisi, histolojisi ve hastalıkları açısından arteryel sistemden ayrılır. Vücudun en distal bölgelerindeki kılcal venöz yapılardan kalbe dönen büyük venlere ve hatta kalpten akciğerlere kan taşıyan damar yapıları ve venöz dolaşımın bir parçasıdır. Bu segmentlerin herhangi bir veya birkaçında oluşan hastalıklar venöz hastalık tabirinin alt baş-lıkları olarak karşımıza çıkmaktadır. Sıklıkla kozmetik şikayetlerin ön planda olduğu örümcek ağına benzeyen telenjiektaziler ve ciltten ka-barık bir görünüm oluşturan variköz damarlar toplumun her kesimin-de görülebilmektedir. Ayrıca derin venöz sistemde oluşan trombozlar ve tromboembolik komplikasyonlar da genel mortalite ve morbititenin en sık sebepleri arasında yer almaktadır. Tüm bu geniş spektrum göz önüne alındığında venöz hastalığın toplumda azımsanmayacak dere-ceye yaygın olduğu görülür. Venöz hastalığın oluşmasında edinsel ve çevresel birçok risk faktörü bulunmaktadır. Sedanter hayat her ne ka-dar bir risk faktörü olsa da günümüzün değişen iş yaşantısından ötürü uzun süre ayakta veya oturarak sabit kalmak gittikçe kuvvetlenen bir risk faktörü olarak karşımıza çıkmaktadır. Bunlara ek diğer riskler ek-lendiğinde venöz hastalık oluşması kaçınılmaz olmaktadır. Venöz has-talığın özellikle, kronik venöz yetersizlik, posttrombotik sendrom gibi klinik formlarında hastalığa özgü olmayan birçok semptom, kişiden kişiye farklı şiddetlerde görülmektedir. Bu nedenle hastalar çoğunluk-la birçok farklı tıp branşına başvurmakta ya da umursamayarak has-tane başvurusunu geciktirmektedir. Ancak hastalık yaşam kalitesinin düşürmekte ve günlük aktivitelere engel olacak konuma gelmektedir,

1 Sağlık Bilimleri Universitesi Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, Kalp ve damar cerrahisi kliniği, İstanbul / Türkiye, e-mail: [email protected], Orcid no: 0000-0001-9575-0100

Abdul Kerim BUĞRA

529

çoğunlukta bu aşamada hastalığa tanı konulmaktadır. Hastalığın yay-gınlığına rağmen tanı konmasındaki gecikme, tedavi süresi ve başarı-sını da etkilemektedir. Gelişen teknolojinin bir yan etkisi olarak herkes hastalık hakkında yanlış bilgi ve tedavilere yönelmekte ve ne yazık ki birçok olguda hastalık daha kötü bir seyir izlemektedir. Tanının gecik-mesi, hastalığın tedavisini zorlaştırmakta hem hasta açısından büyük bir yük hem de sağlık sistemleri üzerinde yüksek bir külfet oluştur-maktadır. Toplumdaki her birey bir venöz hastalık adayıdır bu sebeple hastalık hakkında farkındalığın oluşturulması gerekmekte bu konuda sorumluluk özellikle klinisyenlere düşmektedir. Ayrıca venöz hasta-lığın acil tedavi gerektiren klinik formlarında, özellikle ilgili uzmana ulaşılamadığı durumlarda, acil tedavinin düzenlenerek hastanın stabil duruma getirilmesi hastanın ilk başvurduğu klinisyenin sorumluluğu olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu sebeple her klinisyenin venöz anato-mi ve fizyolojisi, venöz hastalık patofizyolojisi, tanı ve tedavisi hakkın-da temel bilgilere sahip olması gerekliliğine inanarak bu bölümü bir hatırlatma olarak sunmak istedik.Anahtar Kelimeler: Venöz Anatomi, Venöz Yetersizlik, Derin Ven Trombozu, Pulmoner Emboli

GİRİŞ

TarihçeTarihin başından itibaren insanoğlu yaşamın kaynağını farklı yol-

larla incelemiş ve insan anatomisi üzerine çeşitli fikirleri yazıya dökerek günümüze dek ulaştırmıştır. Kavram gelişirken içinden “yaşamın ruhu” diyerek nitelendirilen elastik bir sıvının geçtiği yollar bütünü “damar-lar” tanımlanmıştır. Her ne kadar Hipokrat kan damarlarının kökeni-nin karaciğer olduğunu belirtse de dolaşımın ve kan damarlarının kesin keşfi orta çağda olmuş, doğulu ve batılı filozoflar birbirlerinden bağım-sız şekilde birbirlerini destekleyerek kavramı tamamlamışlardır. Venöz dolaşımın anatomik tasvirleri ile kanın kalbe geri dönüşü sağlayan fiz-yolojinin ilk tanımları da Rönesans sonrası batılı filozof / hekimlerce ta-nımlanmıştır (Şekil 1). Bu tarihlerde venöz hastalıklarda tanımlanmaya başlamış ancak patofizyolojinin tam ortaya konulması 19 ve 20. Yüzyıla de sürmüştür (Bergan ve Bunke-Paquetta, 2014, 3-16).


530

Venöz Anatomi, Histoloji ve Fizyoloji

Embriyogenez sırasında venöz damarlar kapiller pleksuslardan kö-ken alır çoğunlukla sinüs venosus aracılılğı ile kalbe drene olacak şekil-de gelişirler (Carlson, 1988: 586–627). Histolojik olarak intima, media ve adventisya olarak üç katmandan oluşurlar. İntima endotel ile kaplı iken media dokusunda kollajen zengin elastik ve sağlam bir doku ve düz kas hücrelerinden oluşan katman bulunur. Kas/kollajen oranı safen ven gibi yüzeyel periferik segmentlerde kas lehine iken derin venöz yapılar ve kalbe yaklaştıkça sağlam kollajen lehine dönüşür. Venöz yetersizlik/hastalık gelişiminden sorumlu faktörlerden biri olarak karşımıza çıkar (Nicholson ve Gloviczki, 1994. 3–20). Embriyolojik gelişim sonucu reflü kan akımının önlenmesi için intima katlanması sonucu biküspit venöz kapakçıklar oluşur (Lurie vd., 2003, 38:955–961).

Venöz sistem anatomik olarak torasik, abdominopelvik, üst ve alt ekstremite venöz yapıları olarak sınıflandırılabilir. Torakal venöz sistem özellikler kanın kalbe drene olmasını sağlayan venöz sistem olup sü-periyor ve inferiyor vena kava ile azigoz sistemi barındırır ki bunların hastalıkları kardiyak cerrahinin bir alt konusu olarak karşımıza çıkar (Lundell ve Kadir., 1991: 163–175).

Ust ekstremitede palmar ark içinde yaygın anastomozdan köken alan venöz damarlar temel olarak lateralde sefalik ve medialde basilik ven olarak seyrederler. Bazilik ven antekübütal bölgede yüzeyel damar-lar ile anastomoz oluşturarak derin sisteme dahil olur. Sefalik ven ise deltoid kas seviyesinden fasya içine geçerek basilik ven ile birleşir teres minör kasını geçtikten sonra aksiller ven adının alarak devam eder. Ska-len kasları geçtikten sonra subklavyen ven olarak eksternal juguler ven ile birleşerek süperiyor vena kavaya drene olur. Sistemde iki veya üç adet proksimal segmente yakın venöz kapakçık bulunur. Ust ekstremite venöz dönüşü esas olarak kalbin çalışmasıyla sürdürülür bir kas pom-pasının katkısı olamaz. Bu nedenle venöz kapakçıklar işlevsel açıdan daha az önemlidir. Perforatörler venler ise derin ve yüzeysel damarlar arasında nadirdir (Mozes vd., 2001: 11–24).

Abdominal/pelvik venöz sistem inferior vena kava (IVC)’ya drene olan iliyak venlerin birleştiği yerde başlar ve vertebranın sağ tarafında

Abdul Kerim BUĞRA

531

yükselir, sağ atriyum seviyesinde sonlanır. IVC’ye bilateral lomber ve böbrek venleri ile hepatik ven, sağ tarafta gonadal, böbrek üstü ve alt fre-nik venler drene olur. Sol gonadal ve böbrek üstü venler sol renal vene katılır; sol alt frenik ven sol böbrek üstü vene drene olur. IVC obstrük-siyonu durumunda, toraks venleri arasındaki iletişim karın duvarı (to-rakoepigastrik, iç torasik ve epigastrik damarlar), lomber-azigos anasto-mozu ve vertebral pleksuslar aracılı kollateral dolaşım ile sağlanır. İnter-nal iliyak ven iliyak artere posteromedial olarak uzanır. İnternal iliyakın kısa gövdesi ekstra venöz kollar ve intrapelvik damarların birleşmesiyle oluşur. Ekstrapelvik kollar şunları içerir: gluteal (süperiyor ve inferiyor), iç pudendal ve obturator. Pelvik duvarı ve perineyi boşaltan internal iliyak venin intrapelvik kolları lateraldir. Medialde ise sakral ve visseral (orta rektal, vezikal, uterin, presakral ve pelvik iç organları drene eden vajinal) damarlar venöz pleksuslar (rektal, vezikal, prostat, uterus ve vajinal) venler bulunur. Anatomiyi bilmek venöz drenaj bozukluğuna bağlı organ semptomu oluştuğunda ayırıcı tanı kurmakta önemli rol oy-nayacaktır. Hem IVC hem de ortak iliyak damarlar kapaksızdır. Ekster-nal iliyak vende genellikle bir kapak bulunur, ancak sıklıkla herhangi bir valf bulunmamaktadır (Caggiati vd., 2002: 416–422). Toraks, abdomen ve pelvis majör venleri şekil 2 de gösterilmiştir.

Alt ekstremite venöz anatomisinde hastalık patofizyolojinin anlaşı-labilmesi için yüzeyel ve derin fasyal kompartmanların ayrımı önem-li bir yere sahiptir (Şekil 3). Ayağın yüzeysel venöz sistemi dorsal ve plantar subkutan venöz ağ olarak ikiye ayrılır. Dorsal arkın lateral ucu medial boyunca devam eder ve sırasıyla vena saphena magnaya (VSM) drene olur. VSM medial malleolun hemen önünden başlar, ayak bile-ği, tibianın önünden geçer ve mediale doğru yükselir. Diz ve uyluğun medial tarafında nervus saphaneus ile yükselir, pubik tüberkülün 3 cm aşağısında ve 3 cm lateralinde safenofemoral bileşkeye katılır. Ayrıca popülasyonun yaklaşık dörtte birinde farklı anatomik varyasyonlara sa-hip aksesuar safenöz venler bulunur çoğunluklar safenofemoral bileşke öncesi VSM’ye katılırlar. Ayak plantar venöz ağ ise vena saphena parva (VSP)’ya drene olur ve distalde Aşil tendonunun lateralinde yer alır. Baldırın alt üçte ikisinde VSP deri altı yağda ilerler, sonra fasyayı deler ve gastroknemius kasının iki başı arasında uzanır. Popliteal fossada yak-


532

laşık 5 cm proksimalde popliteal ven içine drene olur. VSP’ye baldırda ve popliteal fossa distalinde sural sinir eşlik eder. VSP’nin de aksesuar dalları varyasyon gösterebilir ve nadiren de olsa femoral bileşkeye di-rek drene olabilir. Ayağın derin venöz sistemi de zengin anastamozlara sahiptirler. Plantar ve dorsal venöz ağ olarak birleşerek bacağın derin venlerine drene olurlar. Büyük soleal ve gastrokinemius (medial, lateral ve intergemellar) damarlar baldır kaslarının venöz sinüslerini boşaltır ve isimlerini aldıkları kaslar da büyük miktarda kanı genişletmek ve tut-mak için rezervuar görevi görürler. Kasılma ile yürüme sırasında baldır kasları kanı daha proksimal derin damarlara pompalar (baldır kas pom-pası). Popliteal ven, adduktör kanal içine girer ve femoral ven olarak devam eder. Femoral ven inguinal ligaman altında safenofemoral bileş-kede VSM ve yüzeyel diğer venler (Derin femoral, pudendal, inferiyor epigastrik, diğer kollateraller) ile birleşerek batın içine ilerler ve eksteral iliyak veni oluşturur. Alt ekstremitede 150’ye yakın perforatör ven bulu-nur ancak bunlardan sadece birkaçı klinik olarak önemlidir ve detayları venöz cerrahi uygulamaları için gereklidir. Alt ekstremitenin yüzeysel damarlarındaki kapakçıklar genellikle büyük kolların sona ermesi yakı-nında yer almaktadır. Diz altı seviyede VSM’de yaklaşık altı adet kapak-çık bulunur. Safenofemoral bileşke 2-3 cm distalinde bir sabit kapakçık bulunur. VSP arasındaki iletişim dallarındaki kapakçıklar kanı VSP’ye yönlendirmeye yöneliktir. Yüzeysel damarlar gibi derin damarlar da baldırda daha fazla kapakçığa sahiptir (Stolic, 1981: 19–34; Caggiati vd., 2002: 416–422). Kapakçıklardaki bozulmalar özellikle venöz yetmezliğin patofizyolojisinde önemli yere sahiptir.

KRONİK VENÖZ YETERSİZLİK

Epidemiyoloji, Patofizyoloji ve Tanısal YaklaşımAlt ekstremiteye taşınan kanın kalbe dönüşünün venöz sistemden

ötürü yetersiz kalması olarak tanımlanabilir (Labropoulos vd., 2003). Toplumda oldukça göz ardı edilmesine rağmen en hafiften en ağır kli-nik spekturumda her beş bireyden dördünde görülmektedir (Rabe vd., 2012). Yaş ilerledikçe sıklığı artmaktadır. Kadın cinsiyette yüzeyel venöz hastalık yaygınken erkek cinsiyette derin venöz sistem tutulumu sıktır. Obezite, sigara kullanımı risk faktörleri arasında yer alsa da aile öyküsü

Abdul Kerim BUĞRA

533

en güçlü risk faktörü olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastalık ilerledikçe günlük yaşam kalitesini düşürmekte tanıda gecikildikçe tedavi daha da zorlaşmaktadır (Wittens vd., 2015).

Patofizyolojisinde birçok farklı teori geliştirilmiş olsa da variköz venlerin oluşumu ve bunları takip eden cilt değişikliklerinin altında ya-tan temel faktörün venöz hipertansiyon olduğu konusunda bir uzlaşı oluşmuştur (Nicolaides vd., 2018). Ayrıca variköz ven oluşumunda ge-netik alt yapının çevre etkisi ile agreve olduğu da gösterilmiştir. Çev-re etkilerinden uzun süre ayakta veya oturur pozisyonda sabit kalmak yerçekiminin de etkisi ile alt ekstremite venöz damarlarda kanın göl-lenmesine sebep olmaktadır. Modern yaşam şartlarında birçok insan meslekleri gereği oldukça uzun saatler bu şekilde çalışmaktadır. Ven duvarlarında oluşan fibrozis sonucunda venöz hipertansiyon gelişmek-te ve venöz kompetans kaybedilerek variköz damarlar oluşmaktadır. Bu yüksek venöz basınç dermal mikrosirkülasyon üzerine bir yük bindire-rek makromoleküllerin ve alyuvarların ekstravazasyonuna yol açmakta, bu da inflamasyonu tetiklemektedir (Senra Barros vd., 2019). İnflamas-yonun bir sonucu olarak cilt dokusunun dolaşımı bozulmakta, pigmen-tasyon ve ülser oluşumuna zemin hazırlanmaktadır.

İnflamasyonda aktive olan lökositlerden sentezlenen TGF- β1 venöz yetmezliğe bağlı semptomların oluşmasında primer regülatör olarak rol almaktadır. Ayrıca artan matriks metalloproteinazlar ülser iyileşmesini geciktirmekte rol almaktadır (Jacob vd., 2002).

Klinik olarak en sık telenjiektazi gibi yüzeyel venöz yapılar olarak görülür (Şekil 4). Bacak ağrısı, şişkinlik/ağırlık hissi, yanma, kramp, ka-rıncalanma, kaşıntı, huzursuzluk, ödem, pigmentasyon artışı ve venöz ulkus (yara) diğer klinik prezentasyonlardır. Tanıda anamnez ve fizik muayenenin ardından dopler ultrasonografi başta olmak üzere nonin-vazif görüntüleme yöntemleri yer alır. Bilgisayarlı tomografi venografi veya manyetik rezonans venografi tanı için kullanılabilen yarı invazif metodlardır. Tanıda en sık kullanılan ve detaylı bilgi veren yöntem dop-ler ultrasonografidir ve ayakta çekilmesi gerekmektedir. Hastalık olan venöz yapılar ve hastalığın derecesinin tespitinde önemli rol oynamak-tadır. Periferik arter ve ven hastalıkları ulusal kılavuzumuzda da anam-nez, fizik muayene ve dopler ultrasonografi sınıf 1A endikasyon olarak


534

belirtilmiştir (Bozkurt, 2021). Hastalık klinik olarak sıklıkla CEAP puan-lama sistemi ile sınıflandırılmaktadır. CEAP; klinik, etiyolojik, anatomik ve patolojik kelimelerinin baş harflerinden oluşan bir sınıflama sistemi-dir ve uluslararası kabul görmekte ortak bir dil kullanılmasını sağla-maktadır. Ancak hastalığın şiddetini belirlemede Villalta-Prandoni gibi diğer skorlama sistemleri tedavi tercihi için kullanılmaktadır. (Vasquez vd., 2010).

Tedavi

Basit kompresyon çoraplarından karmaşık cerrahi teknikleri de içeren geniş bir tedavi spekturumu mevcuttur. Tedavide kompresyon çorapları hemen hemen her aşamada yer almaktadır (Rabe vd., 2021). Hastalık patofizyolojisinde kas pompasının fonksiyonunu tam olarak yerine getirememesi yer alır. Kompresyon yani varis çorapları günlük yaşantıda düşük kalan kas tonusu korumakta kanın alt ekstremite ven-lerinde göllenmesini engelleyerek kalbe dönüşünü kolaylaştırmaktadır.

Tedavide ayrıca venoaktif medikal ajanlar venöz vasküler tonusu artırarak venöz hipertansiyonu azaltmakta, kapiller kaçağı azaltmakta, lenfatik drenajı artırmakta, antioksidan etkinlikleri ile semptomatik te-davide aktif rol oynamaktadırlar (Ramelet vd., 2005).

Yüzeyel venöz yetersizliklerde endovasküler ablasyon, skleroterapi ve konvansiyonel cerrahi diğer tedavi modeliteleridir. Çoğunlukla te-davinin hedefi VSM ve/veya perforan venlerdir. Endovasküler tedavi-de radyofrekans, lazer ablasyon veya buhar ve sklerojan madde enjekte edilerek damar endotelinde hasar oluşturulur. Oluşan inflamatuar yanıt ve mekanik hasar sonucunda ilgili damar lümenin kapatılması sağlanır. Konvasiyonel tedavide ise ilgili damar boylu boyunca çıkarılır. Çoğun-lukla VSM, ayak bileğinden safenofemoral bileşkeye dek bir striper teli vasıtasıyla çekilerek çıkarılır, distal ve proksimal segmentlerinden bağ-lanır. Bu sayede kanın göllenmesine, mikrosirkülasyon ve diğer komp-likasyon ile semptomlara sebep olan hasta damar sistemden dışlanır. Bu tedavilerin başarılı olması için derin venöz sistemin salim olması gerek-mektedir. Derin venöz sistem yetersizliği veya May-Turner sendromu

Abdul Kerim BUĞRA

535

gibi intraabdominal venöz bası durumlarında VSM’nin opere edilmesi hastalığı tedavi etmektense semptomları şiddetlendirecektir.

Medikal tedaviye cevap vermeyen derin yetersizlik veya dirençli ul-kus olgularında anjiyografi ve stent işlemlerinin yanı sıra venöz kapak-çık transfer cerrahileri uygulanabilir. Ancak tedavi başarıları hastaya ve işlemi yapan merkez tecrübesine göre değişkenlik gösterir.

Medikal tedavilerin yanında hasta eğitimi hastalık kontrolünde önemli rol alır. Özellikle yaşam şekli değişiklikleri hastalara detaylı anlatılmalıdır. Bunlar arasında egzersiz, bacak elevasyonu, hareketsiz-likten imtina etmek, aşırı kilolardan ve sıcak maruziyetinden kaçınmak sıralanabilir (Bozkurt, 2021).

Pelvik Konjesyon SendromuKronik pelvik ağrı çoğunlukla jinekolojinin takip ve tedavi ettiği

hastalıklarda karşılaşılan bir semptomdur. Ancak jinekolojik nedenlerle açıklanamayan pelvik ağrılarda pelvik konjesyon sendromu akılda tu-tulmalıdır.

Bu hastalık perineal varisler, yan ağrısı, dismenore, hematüri gibi semptomlarla da presente olabilmektedir. Patofizyolojisi kesin açıklana-mamış olsa da staz sonucu uterin-overyen sistem venlerdeki reflünün çeşitli mediatörler aracılığı ile ağrıya sebep olduğu düşünülmektedir.

Medikal tedavi seçeneklerinin yanı sıra endovenöz embolizasyon tedavilerinin etkin olduğu literatürde gösterilmiştir (Lazarashvili vd., 2016).

VENÖZ TROMBOEMBOLİ

Epidemiyoloji, Patofizyoloji ve Tanısal YaklaşımDerin venöz tromboz (DVT) ve pulmoner emboliyi (PE) kapsayan

klinik venöz tromboemboli olarak adlandırılır (Polat vd., 2019) . Top-lumda yılda 1000’de 1’den daha sık görülür ve risk faktörleri varlığında insidansı 10 katın üstündedir (Heit vd., 2016). Ayrıca her 5 olgudan biri nüks ile karşı karşıya gelmektedir (Kakkos vd., 2021). Şekil 5’te bir iliyo-kaval tromboz olgusunun anatomik görünümü mevcuttur.


536

Hastalığın patofizyolojisinde Wirshow triadı (venöz staz, hiperko-agülabilite, endotel hasarı) hala güncelliğini korumaktadır. Hastalığın oluşmasında faktör V leiden mutasyonu, protein C/S eksikliği gibi ge-netik faktörlerin yanı sıra kazanılmış risk faktörleri de önemli rol oynar. Bunlar obezite, ileri yaş, immobilizasyon, kanser, trombotik olay öyküsü olan inflamatuar hastalıklar, östrojen tedavileri, sepsis, variköz venler, antifosfolipid sendromu, nefrotik sendrom ve polistemi veradır (Ortel vd., 2020).

Klinik olarak alt ekstremitede ağrı, şişlik, ödem varlığında DVT ayı-rıcı tanıda her daim bulunmalıdır. Risk faktörlerinin varlığı, Homans bulgusu tanıyı destekleyen diğer bulgulardır. DVT tanısında dopler ult-rasonografi en etkili tanı metodudur (Bozkurt, 2021).

Tedavi

Akut DVT olgularının büyük bir kısmında ayaktan medikal tedavi yeterli olmaktadır. Kanama riski olan, şiddetli klinik bulguları olan veya komorbid durumları ayaktan tedaviye izin vermeyen olgularda hospita-lizasyon gerekebilir (Othieno vd., 2018).

Tedavinin temelinde trombozun progresyonun durdurulması ve PE’den korunmak amacı ile antikoagülasyon bulunur. Konvansiyonel tedavide düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) ile K vitamini an-tagonisti başlanarak efektif INR değerlerine ulaşılması bulunur (Kearon, vd., 2016). Ancak K vitamin antagonistlerinin kullanım ve takibindeki zorluklar nedeni ile direk oral antikoagülan (DOAK) kullanımı tedavide alternatif olarak öne çıkmaktadır (Becattini vd., 2016). Dabigatran, riva-roksaban, apiksaban ve edoksaban ülkemizde kullanılabilen DOAK’lar-dır ve tedavi dozları tablo 1’de özetlenmiştir (Bozkurt, 2021).

Kanser, gebelik, karaciğer hastalığı durumlarında güncel bilgiler ışığında DVT tedavisinde DMAH tercih edilmelidir (Özaslan vd., 2018; Greer and Nelson-Piercy, 2005). Tedavi süresi standart olarak 3-6 ay ola-rak önerilmesine karşın DVT geçiren olgularda nüks oldukça fazladır. Nüks ve risk faktörlerinin varlığı durumunda uzatılmış süreli tedavi uy-gulanmalıdır (Bozkurt, 2021).

Abdul Kerim BUĞRA

537

DVT tedavisinde katater aracılı farmako-mekanik tromboliz işlem-leri seçilmiş proksimal DVT’li olgularda düşünülebilir. Ancak kesin en-dikasyon ve tedavi sonuçları ile ilgili net kanıt henüz tanımlanmamıştır (Grommes vd., 2011).

Yüzeyel ven trombozlarında ise risk faktörü yok ise antikoagülas-yon ihtiyacı bulunmamaktadır. Ancak yüzeyen ven trombozunun de-rin venlere yakınlığı artıkça DVT riskini artırdığı için antikoagülasyon düşünülebilir (Duffet vd., 2019). Ust ekstremite DVT’lerinde ise tedavi protokolü değişmezken malignite, venlere bası yapan kitle lezyonları da ayırıcı tanıda düşünülmelidir (Decousus vd., 2010).

Tablo 1. Venöz Tromboemboli Tedavisinde Sık Kullanılan İlaçlar (Bozkurt, 2021)

İlaç Başlangıç tedavisi İdame tedavi

Enoksaparin (DMAH)

Subkutan 2 x 1 mg/kg (Kreatinin klirensi>30 ml/dk)Subkutan 1 x 1,5 mg/kg (Kreatinin klirensi<30 ml/dk)

Bemiparin (DMAH)

Subkutan 1 x 5000 / 7500 / 10000 / 115 IU-kgKg <50-------70-------100> (Kreatinin klirensi > 30 ml/dk)

Warfarin (vit K antagonist)

Hedef INR: 2-3

Apiksaban (DOAK)

2 x 10 mg, 7 gün 2 x 5 mg

Dabigatran (DOAK)

Heparin / DMAH 2 x 150 mg2 x 110 mg (Kreatinin klirensi 30-50 ml/dk)

Edoksaban (DOAK)

Heparin / DMAH 1 x 60 mg1 x 30 mg: ≤60 kg vücut ağırlığı, Kreatinin klirensi 15-50 ml/dk)

Rivaroksaban (DOAK)

2 x 15 mg, 21 gün 1 x 20 mg1 x 15 mg (kanama riski tekrar-lama riskinden yüksek ise)

DMAH: Düşük moleküler ağırlıklı heparin, DOAK: Direk oral antikoagülan


538

Posttrombotik SendromBir DVT komplikasyonu olarak kapakçık disfonksiyonu veya rezi-

duel darlık sonucu venöz tansiyon artışına sekonder venöz yetersizlik bulguları ile ortaya çıkan bir hastalıktır (Galanaud vd., 2018). Şekil 6’da hastalığın çeşitli presentasyonlarının bir illüstrasyonu görülmektedir. Geçirilmiş DVT, obezite, proksimal DVT gibi risk faktörü olan olgularda görülmesi sıklığı daha fazladır. Tanıda klinik önem taşımakla birlikte, özellikle DVT’den sonra 3-6 ay içerisinde semptomların gelişmesi postt-rombotik sendrom (PTS) düşündürür. Hayat kalitesini olumsuz yönde ciddi olarak etkileyen hastalığın tedavi planlamasında, semptoma sebep olan ven segmentinin radyolojik olarak ayrıntılı değerlendirilmesi önem taşır. İlk sırada noninvazif dopler USG uygun bir tercihtir (Kahn vd., 2016). Hastalık semptomları ve medikal tedavisi kronik venöz yetersiz-lik ile benzer olsa da derin venöz sistemde bir trombüs yükü veya nüks ihtimali unutulmamalı, tedavi hasta spesifik olmalıdır. Bu sebeple ta-kip ve tedavinin kalp damar cerrahisi kliniklerince düzenlenmesi uygun olacaktır.

PULMONER VENÖZ HASTALIK

Akut Pulmoner EmboliPulmoner emboli (PE) mortalite ve morbiditesi oldukça yüksek,

asemptomatik olgular ile değerlendirildiğinde oldukça sık görülen bir hastalıktır (Rivera-Lebron vd., 2019). Akut PE’de hemodinamik değişim ve ciddi semptomatoloji görülebilmesi için pulmoner arter yatağında %30 ve üzeri bir oranda trombüs yükü olması gerekmektedir. Bu olgu-larda akut sağ kalp yetmezliğine sekonder mortaliteye doğru çok hızlı seyreden bir klinik oluşabilir (Bozkurt, 2021).

Göğüs ağrısı, dispne, takipne, taşikardi, hemoptizi gibi bulgular sık görülmekle birlikte akut PE için hiçbiri spesifik değildir. Ayrıca akciğer grafisinde kardiyomegali, atelektazi, pulmoner vasküler yatağın proksi-malde belirgin distal segmentlerde silik olması gibi bulgular gözlemle-nebilir. Ayrıca EKG’de V1 derivasyonunda QR paterni, V1-4’te T nega-tifliği, S1Q3T3, sağ aks, sağ dal bloğu gibi sağ kalp yüklenme bulgusuna ait değişiklikler gözlenebilir. Ayrıca kanda hipoksemi, hiperventilasyo-

Abdul Kerim BUĞRA

539

na sekonder hipokarbi saptanabilir. Pıhtılaşma kaskadının çok çalışması pıhtı yapım ve yıkımının yüksek olması nedeni ile D-dimer düzeyi artar. D-dimer ölçümü bir ekartasyon tanısıdır ve negatif prediktif değere sa-hiptir. Ayrıca PE’nin kalbe getirdiği yük nedeni ile laktat, troponin, BNP düzeylerinde artışa da sebep olabilmektedir (Şırlak vd., 2019).

Tanıda pulmoner anjiyografi altın standart olsa dahi gelişen tekno-loji sayesinde pulmoner bilgisayarlı tomografi incelemesi tanı koyma-da ve tedaviye yön vermede etkili, duyarlılık ve özgünlüğü yüksek bir görüntüleme seçeneğidir. Anjiyografiye nebzen daha az invazif olması da bir diğer artısıdır. Transtorasik ekokardiyografi özellikle mobilize olamayan hastalarda hasta başı kullanılabilirliği, kalp fonksiyonları ve prognoz açısından bilgi verdiği için kıymetli noninvazif bir görüntüle-me yöntemi olarak karşımıza çıkar (Pollack vd., 2011).

Pulmoner embolinin tanınmasına yardımcı olmak ve hastalığın cid-diyetinin belirlenmesi için geliştirilmiş skorlama sistemleri bulunmakta-dır. Kardiyopulmoner sistem üzerine oluşan yük hastalığın ve progno-zun ciddiyetini belirler (Barrios vd., 2018).

Tedavide birinci basamak hemodinamik stabiliteyi sağlamak için gerekli destek tedavilerinin (sıvı replasman, oksijen, vb.) yapılmasıdır. Akabinde antikoagülan tedavinin mortalite, morbidite ile nüksü azalt-masından ötürü olabildiğince hızlı başlanması gelir. Bu amaçla DMAH, heparin ve uzun dönemde K vitamin antagonistleri ve DOAK’lar kulla-nılabilir (Zondag vd., 2011). Tedavinin bir diğer önemli ayağı reperfüz-yon yani pulmoner kan akımının tekrar sağlanmasına yönelik tedaviler-dir. Bu tedavide sistemik trombolitikler, katater aracılı farmakomekanik girişimler ve cerrahidir.

İlk 48 saat içinde trombolitik tedavi uygulaması pulmoner hipertan-siyonun düşürülmesini, vasküler rezistansın azaltılmasını ve sağ kalp fonksiyonlarının toparlamasını sağlar. Kullanılan ilaçlar ve doz bilgileri tablo 1’de yer almaktadır. Kontraendikasyon nedeni ile trombolitik ve-rilemeyen veya başarısız trombolitik tedavi olgularında girişimsel veya cerrahi tedavi metodları düşünülür (Marti vd., 2015).


540

Tablo 2. Akut Pulmoner Embolide Trombolitik Tedavi (Bozkurt, 2021)

İlaç Doz Kesin Kontraendikasyon

Rekombinant doku plasmi-nojen aktivatör (rTPA)

2 saat 100mg0.6 mg/kg – 15 dk (50 mg max)30 dk sonrası 250.000 IU yükleme

Hemorajik inmeSon 6 ay hemorajik inmeSantral sinir sistemi neop-lazmıSon 3 hafta içinde majör kanama veya majör cerrahi

Streptokinaz 12-24 saat 100.000 IU/saat veya 1.5 M IU 2 saatte

Kanama diyateziAktif kanamaAort diseksiyonu

Urokinaz 4.400 IU/kg yükleme 12-24 saat 4.400 IU/kg/saat veya 2 saat içinde 3 M IU

Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon (KTEPH)

Pulmoner embolinin uzun dönemde pulmoner hipertansiyon (PH) ile seyreden hayati bir komplikasyonudur. Aslında rekürran, masif ve remodelinge uğrayan trombüsün vasküler yatağı oklüde etmesine bağlı oluşan pulmoner hipertansiyonun bir alt sınıfıdır. Tanıda görüntüleme yöntemleri ile perfüzyon defekti, vasküler okluzyon bulguları ve basınç ölçümleri ile PH varlığının gösterilmesi bulunur (Akay vd., 2019).

Semptomlar nonspesifik olmakla birlikte çoğunlukla efor dispnesi görülür. Çarpıntı, hemoptizi, senkop, sağ kalp yetmezliği bulguları da görülebilir. Sağ kalp yetmezliğinin ciddiyeti mortalite ve prognoz ile ilişkilidir (Kim vd., 2019).

KTEPH pulmoner hipertansiyon tipleri arasında küratif tedavisi olan tek alt grup olarak öne çıkar bu sebeple doğru tanı konulması önem arz etmektedir. KTEPH tedavisi karmaşık ve riskli bir açık kalp ameli-yatıdır (Jenkins vd., 2017). Cerrahi için doğru endikasyon, doğru hasta seçimi ve tedavinin uygulanması tecrübeli multidisipliner merkezlerde gerçekleştirilmelidir (Madani vd., 2016). Cerrahi ile veya değil medikal tedavinin de (antikoagülan, oksijen, diüretik) devam ettirilmesi gerekir.

Abdul Kerim BUĞRA

541

Cerrahi için uygun olmayan olgularda balon pulmoner anjiyoplasti de bir seçenek olarak akılda tutulmalı tedavilere cevap vermeyen olguların da akciğer nakli adayı olabileceği unutulmamalıdır (Wilkens vd., 2018).

SONUÇ

Venöz hastalık yüzeyel telenjiektazilerden pulmoner emboliye dek uzanan geniş bir hastalık listesinin genel adıdır. Tüm alt başlıkları ile bakıldığında toplumda oldukça sık rastlanan bu hastalığa gereken önem verilememiştir. Her ne kadar pulmoner emboli gibi mortal hastalığın tanı ve tedavisi iyi yapılıyor olsa da, hastalığın bu aşamaya kadar ulaş-masını önleyebilecek koruyucu sağlık hizmetleri ne yazık ki yetersiz kal-maktadır.

Gerek meslek şartları gerekse sedanter yaşam nedeni ile günlük ha-yatta insanoğlu daha uzun süreler sabit kalmaktadır. Bu koşullar yer çekiminin de etkisi ile varis ve venöz yetersizlik gelişmesine benzersiz bir zemin hazırlamaktadır. Venöz yetersizlik yaşam kalitesini oldukça düşürmekte ve birçok farklı komplikasyona zemin hazırlamaktadır. Benzer şekilde derin ven trombozu ve pulmoner emboli gibi diğer venöz hastalıklar yaşamı ciddi şekilde tehdit eden aynı zamanda morbiditesi yüksek klinik presentasyonlar olarak karşımıza çıkmaktadır.

Venöz hastalığın herhangi bir klinik formunun erken tanı ve tedavi-si; hastanın yaşam kalitesini artırmakta, olası mortalite ve morbiditelerin önüne geçmekte buna bağlı olarak sağlık sistemine ve ülke ekonomisine olan yükü ciddi oranda azaltmaktadır. Sonuç olarak tüm klinisyenlerin venöz hastalık hakkında temel bilgiye sahip olmalıdır. Bu sayede klinis-yen, toplumda farkındalığının oluşmasına destek olmalı, ayırıcı tanıda üst sıralarda akılda tutarak gereken ilk tedavileri ivedilikle uygulamalı ve gerektiğinde uzman üst merkeze yönlendirmelidir.

KAYNAKÇA

Akay H.T., Hatipoğlu A. (2019). Kronik tromboembolik pulmoner hiper-tansiyon. Damar. İstanbul Bayçınar Tıbbi Yayıncılık. 677-87.


542

Barrios D., Morillo R., Yusen R. D., Jiménez D. (2018). Pulmonary embolism severity assessment and prognostication. Thrombosis research. 163: 246–251. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2017.09.007

Becattini C., Agnelli G. (2016). Treatment of Venous Thromboembo-lism With New Anticoagulant Agents. Journal of the American College of Cardiology. 67(16): 1941–1955. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.01.072

Bergan J.J., Bunke-Paquette N. (2014). The Vein Book. Oxford univer-sity press.

Bozkurt A.K. (2021). Periferik Arter ve Ven Hastalıkları Ulusal Tedavi Kılavuzu. Bayçınar Tıbbi Yayıncılık.

Caggiati A., Bergan J.J., Gloviczki P., Jantet G., Wendell-Smith C.P.,-Partsch H. (2002). Venous Anatomical Terminology. Nomenclature of the veins of the lower limbs: An international interdisciplinary consen-sus statement, J Vasc Surg. 36 (2): 416–422 .

Carlson BM (1988). The development of the circulatory system. Patten’s Foundation of embryology. McGraw-Hill, 586–627

Decousus H., Quéré I., Presles E., Becker F., Barrellier M.T., Cha-nut M, et al. (2010). Superficial venous thrombosis and venous throm-boembolism: a large, prospective epidemiologic study. Ann Intern Med. 152:218-24.

Duffett L., Kearon C., Rodger M., Carrier M. (2019). Treatment of Superficial Vein Thrombosis: A Systematic Review and Meta-A-nalysis. Thrombosis and haemostasis. 119(3), 479–489. https://doi.or-g/10.1055/s-0039-1677793

Galanaud J.P., Monreal M., Kahn SR. (2018). Epidemiology of the post-thrombotic syndrome. Thromb Res. 164:100-9.

Gloviczki P., Dalsing M.C., Eklöf B., Lurie F., Wakefield T.W. (2017). Handbook of venous and lymphatic disorders. Guidelines of american ve-nous forum, CRC press

Greer I.A., Nelson-Piercy C. (2005). Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood. 106:401-7.

Abdul Kerim BUĞRA

543

Grommes J., Strijkers R., Greiner A., Mahnken A.H., Wittens C.H. (2011). Safety and feasibility of ultrasound-accelerated catheter-directed thrombolysis in deep vein thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 41:526-32

Heit J.A., Spencer F.A., White R.H. (2016). The epidemiology of ve-nous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 41:3-14.

Jacob M. P., Cazaubon M., Scemama A., Prié D., Blanchet F., Guillin M. C., Michel J. B. (2002). Plasma matrix metalloproteinase-9 as a marker of blood stasis in varicose veins. Circulation. 106(5), 535–538. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000027521.83518.4c

Jenkins D., Madani M., Fadel E., D’Armini A.M., Mayer E. (2017). Pulmonary endarterectomy in the management of chronic thromboem-bolic pulmonary hypertension. Eur Respir Rev. 15;26(143):160111

Kahn S.R., Galanaud J.P., Vedantham S., Ginsberg J.S. (2016). Gui-dance for the prevention and treatment of the postthrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis. 41:144-53.

Kakkos S. K., Gohel M., Baekgaard N., Bauersachs R., Bellmunt-Mon-toya S., Black S. A., Ten Cate-Hoek A. J., Elalamy I., Enzmann F. K., Ge-roulakos G., Gottsäter A., Hunt B. J., Mansilha A., Nicolaides A. N., San-dset P. M., Stansby G., Esvs Guidelines Committee, de Borst G. J., Bastos Gonçalves F., Chakfé N., Vega de Ceniga M. (2021). Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Gu-idelines on the Management of Venous Thrombosis. European journal of vascular and endovascular surgery. 61(1), 9–82. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.09.023

Kearon C., Akl E. A., Ornelas J., Blaivas A., Jimenez D., Bounameaux H., Huisman M., King C. S., Morris T. A., Sood N., Stevens S. M., Vintch J., Wells P., Woller S. C., Moores L. (2016). Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 149(2), 315–352. https://doi.org/10.1016/j.chest.2015.11.026

Kim N.H., Delcroix M., Jais X., Madani M.M., Matsubara H., Mayer E., et al. (2019). Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 53:1801915.


544

Labropoulos N., Tiongson J., Pryor L., Tassiopoulos A.K., Kang S.S., Ashraf Mansour M., et al. (2003) Definition of venous reflux in lower-ext-remity veins. J Vasc Surg; 38:793-8.

Lazarashvili Z., Antignani P.L., Monedero J.L. (2016). Pelvic conges-tion syndrome: prevalence and quality of life. Phlebolymphology. 23:123-6.

Lundell C., Kadir S. (1991). Superior vena cava and thoracic veins. Atlas of normal and variant angiographic anatomy. Philadelphia: Saunders. 163–175.

Lurie F., Kistner R.L., Eklof B., Kessler D. (2003). Mechanism of ve-nous valve closure and role of the valve in circulation: A new concept. J Vasc Surg. 38 : 955–961

Madani M., Mayer E., Fadel E., Jenkins D. P. (2016). Pulmonary Endarterectomy. Patient Selection, Technical Challenges, and Outco-mes. Annals of the American Thoracic Society. S240–S247. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201601-014AS

Marti C., John G., Konstantinides S., Combescure C., Sanchez O., Lankeit M., et al. (2015). Systemic thrombolytic therapy for acute pul-monary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 36:605-14

Mozes G., Carmichael S.W., Gloviczki P. (2001). Development and anatomy of the venous system. Handbook of venous disorders. 11–24

Nicholson C.P., Gloviczki P. (1994). Embryology and development of the vascular system. Vascular surgery: Basic science and clinical correlati-ons. Philadelphia: JB Lippincott. 3–20

Nicolaides A., Kakkos S., Baekgaard N., Comerota A., de Maeseneer M., Eklof B., Giannoukas A. D., Lugli M., Maleti O., Myers K., Nelzén O., Partsch H., Perrin M. (2018). Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. International angiology : a journal of the International Union of Angiology. 37(3), 181–254. https://doi.org/10.23736/S0392-9590.18.03999-8

Othieno R., Okpo E., Forster R. (2018). Home versus in-patient treat-ment for deep vein thrombosis. The Cochrane database of systematic reviews. 1(1), CD003076. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003076.pub3

Abdul Kerim BUĞRA

545

Ortel T. L., Neumann I., Ageno W., Beyth R., Clark N. P., Cuker A., Hutten B. A., Jaff M. R., Manja V., Schulman S., Thurston C., Vedant-ham S., Verhamme P., Witt D. M., D Florez I., Izcovich A., Nieuwlaat R., Ross S., J Schünemann H., Wiercioch W., Zhang Y. (2020). Ameri-can Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood advances. 4(19), 4693–4738. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020001830

Ozaslan E., Ozkan M., Cicin I., Benekli M., Kocer M., Uysal M., et al. (2018). Effectiveness and Safety of LMWH Treatment in Patients with Cancer Diagnosed With Non-High-Risk Venous Thromboembolism: Turkish Observational Study (TREBECA). Clin Appl Thromb Hemost. 24:973-9.

Pollack C.V., Schreiber D., Goldhaber S.Z., Slattery D., Fanikos J., O’Neil B.J., et al. (2011). Clinical characteristics, management, and outco-mes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emer-gency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry). J Am Coll Cardiol. 57:700-6

Polat A., Akay H.T., Köksal C., Bozkurt A.K. (2019) Damar. İstanbul: Bayçınar Tıbbi Yayıncılık.

Rabe E., Guex J.J., Puskas A., Scuderi A., Fernandez Quesada F. (2012). Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program. Int Angiol 31:105-15.

Rabe E., Földi E., Gerlach H., Jünger M., Lulay G., Miller A., et al. (2021). Medical compression therapy of the extremities with medical compression stockings (MCS), phlebological compression bandages (PCB), and medical adaptive compression systems (MAC): S2k guide-line of the German Phlebology Society (DGP) in cooperation with the following professional associations: DDG, DGA, DGG, GDL, DGL, BVP. German version. Hautarzt. 72:137-52.

Ramelet A.A., Boisseau M.R., Allegra C., Nicolaides A., Jaeger K., Carpentier P., et al. (2005). Venoactive drugs in the management of ch-


546

ronic venous disease. An international consensus statement: current me-dical position, prospective views, and final resolution. Clin Hemorheol Microcirc. 33:309-19.

Rivera-Lebron B., McDaniel M., Ahrar K., Alrifai A., Dudzinski D.M., Fanola C., et al. (2019). Diagnosis, treatment and follow up of acu-te pulmonary embolism: consensus practice from the PERT Consortium. Clin Appl Thromb Hemost. 25:1076029619853037.

Senra Barros B., Kakkos S.K., De Maeseneer M., Nicolaides A.N. (2019). Chronic venous disease:from symptoms to microcirculation. Int Angiol. 38:211-8.

Stolic E. (1981). Terminology, division, and systematic anatomy of the communicating veins of the lower limb. Perforating veins. Baltimore : Urban & Schwarzenberg . 19–34.

Şırlak M., Sarıcaoğlu C. (2019). Akut Pulmoner emboli. Damar. İstan-bul: Bayçınar Tıbbi Yayıncılık; s. 650-63

Vasquez M.A., Rabe E., McLafferty R.B., Shortell C.K., Marston W.A., Gillespie D., et al. (2010). Revision of the venous clinical severity score: venous outcomes consensus statement: special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. J Vasc Surg. 52:1387-96.

Wittens C., Davies A.H., Bækgaard N., Broholm R., Cavezzi A., Chastanet S., et al. (2015) Editor’s choice - management of chronic ve-nous disease: clinical practice guidelines of the European society for vas-cular surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg; 49:678-737

Documents

Untitled - Güven Plus Grup