PE Prematurez

UNIVERSIDAD DE GUANAJUATOCAMPUS CELAYA-SALVATIERRA

DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD EINGENIERÍAS

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA YOBSTÉTRICIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AUN PACIENTE CON PREMATUREZ

YARITZA RODRIGUEZ SANDOVAL

NUA: 211180 GRUPO: 4°A

Celaya Guanajuato 18 de mayo del 2014

ContenidoI- INTRODUCCION............................................2II- JUSTIFICACION...........................................3III-....................................................OBJETIVOS

5HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y SUS NIVELES DE PREVENCIÓN

7IV- IDENTIFICACIÓN DE DATOS.................................9V- ORGANIZACIÓN DE DATOS...................................10VI- JERARQUIZACIÓN DE DATOS................................13VII-.................................................FORMATO ÁREA

15VIII-.........................................PLANES DE CUIDADOS

16IX- ANEXOS.................................................42X- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y BIBLIOGRAFIA..............44

1

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I- INTRODUCCION

El proceso de enfermería es un método sistemático y racional

de planificación y de prestación de servicios individualizada

de los cuidados de enfermería, y el cual está enfocado a

ofrecer una atención de calidad hacia el paciente. Este

sistema de planificación consta de 5 etapas, valoración,

diagnostico, planeación, ejecución y evaluación, las cuales

nos van a permitir identificar las necesidades reales y

potenciales de la persona, familia y comunidad, y de esta

manera establecer planes de cuidados, actuar para resolver

los problemas, prevenir o curar las enfermedades, de manera

individual, familiar o comunitaria.

El presente proceso de enfermería será un caso ficticio, de

un proceso de enfermería enfocado a un neonato prematuro, lo

cual tiene como finalidad, encontrar y establecer diferentes

planes de cuidado para su caso, y en lo que corresponde,

poder tener establececidos algunos de los criterios a tomar

en el caso de presentar un paciente con dicho padecimiento.

Este documento tiene establecidos, diversos criterios, los

cuales se establecen, para logar el cuidado integral de un

paciente en el ámbito clínico, para así potencializar su

calidad de vida, y prevenir riesgos coadyuvantes de la

prematurez, además de que al estudiante de enfermería le

2

permite afianzar mejor sus conocimientos y adentrarse de

manera más adecuada a el ámbito laboral.

3

II- JUSTIFICACION

La prematurez es aquel Nacimiento de un feto humano vivo de

gestación menor a 37 Semanas de amenorrea, está es un

problema de salud mundial, reconocido por la Organización

Mundial de la Salud (OMS), debido a que es la primera causa

de muerte neonatal y la segunda en menores de 5 años, después

de la neumonía. Cada año nacen el mundo 15 millones de bebés

antes de cumplir las 37 semanas completas de gestación,

muchos de ellos deben enfrentar graves problemas de salud

durante su recuperación en las Unidades de Cuidados

Intensivos Neonatales (UCIN) y secuelas con la que deberán

trabajar toda su vida. (1)

Está la complicación obstétrica es la promueve un impacto

desfavorable en la salud perinatal de mayor trascendencia,

ocasiona entre el 70 y el 85% de la mortalidad perinatal

mundial, cerca del 50% de la morbilidad neurológica a largo

plazo; con tendencia ascendente. La prematurez afecta entre

el 5 y 10% de todos los nacimientos, En México, su incidencia

oscila alrededor de 6.6% NV. La mortalidad neonatal temprana

por complicaciones asociadas a la prematurez representó

alrededor del 50% de la tasa total del decenio de 1990-99. El

subregistro, hacen difícil su interpretación. (2)

4

“La tasa de nacimientos prematuros va en aumento en todo el

mundo. El nacimiento prematuro mata a un bebé cada 30

segundos, lo que coloca su mortalidad global al mismo nivel

que el cáncer de mama- comentó la Lic. Ilein Bolaños,

directora general y fundadora de Con Amor Vencerás A.C.-

nuestro trabajo como asociación en este año se enfoca a

darle visibilidad a este grave problema de salud”.

Así pues la finalidad de la realización de este proceso de

enfermería es reconocer la naturaleza de la prematurez y de

esta manera reconocer ampliamente el estado de salud del

neonato, para examinar los problemas y necesidades que se

pudieran presentar durante esta periodo vulnerabilidad, y de

forma adecuada y oportuna cubrir aquello que pueda verse

afectado por la causa antes mencionada. Así mismo se lograra

mejorar de manera satisfactoria la calidad de vida de nuestro

paciente gracias a los cuidados sistematizados que se

plantean en el proceso de enfermería.

Es importante mencionar la trascendencia que tendrá la

realización del proceso mismo, tanto en cuestión de formación

académica, como parte de las competencias que se irán

desarrollando en la materia de Enfermería Gineco-obstetrica.

En cuanto a lo que el paciente se refiere, el proceso de

enfermería aplicado de una manera adecuada y oportuna, por

5

parte del personal de enfermería lograra mejorar el estado de

salud del paciente prematuro y asegurar una mejor calidad de

vida, para su pleno desarrollo.

6

III-OBJETIVOS

Objetivo general

Integrar conocimientos de ciclo reproductivo y enfermería

gieneco-obstetrica para promover los cuidados integrales que

promueve el proceso de enfermería y de esta manera mejorar la

salud y calidad de vida del paciente prematuro, a fin de

reducir y evitar los diferentes riesgos que presenta en su

estado.

Objetivos específicos

o Identificar los problemas reales y potenciales del

paciente

o Ordenar y analizar datos para realizar diagnósticos de

enfermería

o Planear cuidaos de enfermería de acuerdo a los problema

identificados y jerarquizados.

o Ejecutar planes de cuidado

o Evaluar la respuesta del paciente hacia las

intervenciones.

7

8

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y SUS NIVELES DE PREVENCIÓN (2)PREMATUREZ: Nacimiento de un feto humano vivo de gestación menor a 37 semanas de amenorrea.

PERIODO PREPATOGÉNICO PERIODO PATOGÉNICOAgente.- Es de causalidad multifactorial, con frecuencia accidental e imprevisible la mayoríade las veces, están estrechamente relacionados con: Infección genitourinaria y/o corioamnionitis, Preeclampsia. Tabaquismo y adicciones diversas. Embarazos múltiples.

Huésped.-Hasta el momento no se ha identificado algún factor de herencia, que promueva esta complicación, sin embargo se ha identificado que en Mujeres principalmente:

Grupo étnico: negras o indígenas.

Edad: mayor frecuencia en adolescentes (antes de los 18 años).

Ocupación: trabajo extenuante o fuera de casa.

Mayor frecuencia en adolescentes.Trabajo extenuante y/o fuera de casa.

MUERTE

Secuelas y daño.- secuelas auditivas (hipoacusia), visuales (estrabismo, defectos de refracción, retinopatiay ceguera), en pulmón (displasia broncopulmonar) etc.

Incapacidad psicosocial.- desarrollo de patología derivada de la inmadurez

CLÍNICA Complicaciones.- Nacimiento de fetos vivos inmaduros, Sindrome de Difucultad Respiratoria (SDR), inestabilidad térmica, hemorragia intraventricular, hipoglucemia, hipocalcemia, hipoproteinuria, marmóreo, acidosis, septicemia,raquitismo, anemia, ducto arterioso permeable, enterocolitis necrosante, retinopatía de prematurez, neuroinfeccion hiperbilirubinémica, displasia broncopulmonar, hipoacusia neuroensorial, Deprivación afectiva por falta del contacto de la madre y y la dificultad para establecer un vinculo psicológico adecuado posterior.

9

Ambiente.- Microambiente: útero, placenta, cordón, líquido amniótico y membranas.Matroambiente: En el estado físico y funcional de la madre influyen condiciones biofísicas de la gestante como: edad reproductiva, talla menos a 2.50cm y gasto cardiaco <600ml Macroambiente: Condiciones socioeconómicas desfavorables y madre con trabajo extenuante

SUBCLÍNICASignos y síntomas.- contracciones uterinas de mayor intensidad y frecuencia. Ruptura prematura de membranas, sangrado transvaginal.

Cambios sistémicos.- reblandamiento del segmento, acortamiento del endocervix, reblandamiento o pérdida del tapón mucoso.

Cambios locales.- liberación del miometrio de los mecanismos de inhibición de la contractilidad.

Contacto agente-huésped.- Vaginismo y corioamniosis inducen mediadores químicos de inflamación, cambios químicos, irritación del endometrio.

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIAPromociónde lasalud:

Protecciónespecífica:

Diagnóstico precoz ytratamiento oportuno:

Limitación deldaño:

Rehabilitación:

Propiciarcultura deautocuidado a lasalud,educaciónsexual,que sepromuevalaconcienciareproducti

Vigilancia prenatalde calidad enmedicina familiarDetección defactores de riesgopara prematurez yotras complicacionesdel embarazoAtención obstétricaen hospitalesregionales con nivelresolutivo

DIAGNÓSTICO: DETECCIONDE:Infeccióngenitourinaria en el 2°trimestreCasos con riesgoCasos individuales engrupos de población encondición de altoriesgo

Confirmación del

o Suficiencia deauxiliaresterapéuticos

o Cuidadosinmediatos delRecién nacidode alto riesgo(anexo)

o Tocolíticospara completarla induccióndel madurador

Estimulación tempranamultimodal

Corrección con lentes fallasde refracción

Corrección nutricional

Rehabilitación delimitaciones especificas.

10

va ypaternidadresponsable. Concientizaciónsobrehábitos ycostumbresde riesgoparaprematurezy sussecuelas,por mediodeprocedimientos ytécnicasapropiadasa cadacomunidad.

suficienteSeguridad en eltraslado evitandoagregar riesgosmediante un sistemade transporteneonatal.Durante la gestaciónmantener: Higiene yaseo personal, dietaequilibrada,vigilancia prenatalpara la detección de:IVU, infeccióncervico-vaginales,DMG, Preeclampsia.Además de medidasadecuadas de seguridadlaboral y en el hogar.

diagnostico:Determinación de lafibronectina fetalMedición de longituddel endo-cérvix por ECO

TRATAMIENTO:Recursos terapéuticossuficientes, hospitalesde 2° nivelTratamiento inmediato yuso energético deantibióticos en IVU yvaginismoInducciones demaduración pulmonarRCP neonatal adecuadaPractica de la medicinabasada en evidencias.

pulmonaro Corticoesteroi

deso Surfactante

pulmonar enforma oportuna

o Soporte vitalde UCIN

o Nutriciónparenteraltemprana

o Vigilancia deROP

o Vigilancia dePETE

11

IV- IDENTIFICACIÓN DE DATOS

Datos subjetivos Datos objetivos

o Hipoacusia sensorial

o Deprivación afectiva

o Ceguera

o Piel amarilla-anaranjada

o Marmóreo (inestabilidad

vasomotora)

o Lanugo

o Síndrome de Dificultad

Respiratoria

o Alteraciones en la

profundidad respiratoria

o Disnea

o Inestabilidad térmica

o Movilidad escasa o nula

o Hipotonía

o Hemorragia intraventricular

o Hipoglucemia

o Acidosis metabólica

o Septicemia

o Raquitismo

o Osteopenia

o Lactasa intestinal

insuficiente

o Anemia

o Enterocolitis necrosante

o Distensión abdominal,

12

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003122.htm

o Sangre en las heces

o Diarrea

o Letargo

o Inestabilidad de la

temperatura

o Vómitos

o Retinopatía

o Displasia broncopulmonar

o Retraso del desarrollo

o Cianosis

13



Datossignificativo

s Análisisdeductivo

Tipo dediagnósti

co

Etiquetadiagnóstica(Problema)

Factoresrelacionad

os(Etiología

)

Características

definitorias(Manifestaciones o Signosy síntomas)

Ictericia Dominio 2:Nutrición

Clase 4:Metabolismo

REAL

Ictericianeonatal

Pág. 80

el neonatotiene dificultada para hacer la transicióna la vida extrauterina

Pielamarillo-anaranjada.

Lanugo,

edema,

Marmóreo

(inestabilida

d vasomotora)

Dominio 4:Actividad/reposo

Clase 4:respuestacardiovascular/ pulmonar

REAL

Perfusióntisularperiféricaineficaz

Pág. 143

Prematurez Alteración delascaracterísticas de la piel(elasticidad,lanugo,temperatura,marmóreo)Edema.

Síndrome de

Dificultad

Respiratoria,

Alteraciones

en la

profundidad

respiratoria,

disnea


Clase 4:Respuestacardiovascular/ pulmonar

REALPatrónrespiratorioineficaz

Pág. 138

Prematurez Alteracionesen laprofundidadrespiratoria,disnea.

Inestabilidad

térmica

Dominio 11:seguridad/protección

Clase 6:termorregula

REAL Termorregulación ineficaz

Prematurez Fluctuacionesde latemperaturacorporal porencima y pordebajo del

14

V- ORGANIZACIÓN DE DATOS

ción Pág. 343 rango normal.Hemorragia

intraventricu

lar


Clase 4:respuestacardovascular/ pulmonar

REALRiesgo deshock

Pág. 148

Hipovolemia

Hipoglucemia Dominio 2:Nutrición

Clase 4:Metabolismo

REALRiesgo denivel deglucemiainestable

Pág. 81

Nivel de desarrollo

Acidosis

metabólica

Dominio 2:nutrición

Clase 5:hidratación

REALExceso devolumen delíquidos

Pág. 85

Compromisode los mecanismosreguladores

Alteración deloselectrolitos,edema

Dominio 2:nutrición

Clase 5:hidratación

POTENCIALRiesgo dedesequilibrioelectrolítico

Pág. 82

Disfunciónrenal

Septicemia Dominio 11: Seguridad/ protección

Clase 1: infección

POTENCIAL Riesgo deinfección.

Pág. 303

Inmunidad adquirida inadecuada

Lactasa

intestinal

insuficiente

Dominio 2:nutrición Clase 1:ingestión

REALPatrón dealimentaciónineficaz dellactante

Pág. 78

Prematuridad

Incapacidadfisiológicapara digerirla lactosa.

Dominio 13: POTENCIAL Riesgo de Prematurid

15

Retraso del

desarrollo

Crecimiento/Desarrollo

Clase 2:Desarrollo

retraso en eldesarrollo

Pág. 357

ad

Distensiónabdominal,Sangre en lasheces,Diarrea,Intoleranciaalimentaria,Letargo,Inestabilidadde latemperatura,Vómitos(Enterocolitis necrosante)


Clase 2:respuestacardiovascular/ pulmonar

REALPerfusión tisular periférica gastrointestinal

Pág. 139

Prematuridad

Distensión abdominal, Sangre en lasheces, Diarrea, Intolerancia alimentaria, Letargo, Inestabilidadde la temperatura, Vómitos

Displasia

broncopulmona

r

Dominio 3:eliminaciónintercambio

Clase 4:funciónrespiratoria

REAL Deterioro delintercambiode gases

Pág.112

Cambios dela membrana alveolo-capilar

Cianosis,

Deprivación

afectiva

Dominio 7:Rol/relaciones

Clase 3:Desempeño derol

BIENESTAR Disposiciónpara mejorarlasrelaciones

Pág. 212

Expresasatisfacciónde mejorarlasnecesidadesfísicas yemocionalescon su hijo

16











17

VI- JERARQUIZACIÓN DE DATOS

1. Deterioro del intercambio de gases R/C Cambios de la

membrana alveolo-capilar M/P Cianosis

2. Termorregulación ineficaz R/C Prematurez M/P

Fluctuaciones de la temperatura corporal por encima y

por debajo del rango normal.

3. Perfusión tisular periférica ineficaz R/C Prematurez M/P

Alteración de las características de la piel

(elasticidad, lanugo, temperatura, marmóreo) Edema.

4. Patrón de alimentación ineficaz del lactante R/C

Prematuridad M/P Incapacidad fisiológica para digerir la

lactosa.

5. Exceso de volumen de líquidos R/C Compromiso de los

mecanismos reguladores M/P Alteración de los

electrolitos, edema.

6. Perfusión tisular gastrointestinal R/C Prematuridad M/P

Distensión abdominal, Sangre en las heces, Diarrea,

Intolerancia alimentaria, Letargo, Inestabilidad de la

temperatura, Vómitos.

18

7. Riesgo de infección R/C Inmunidad adquirida inadecuada.

8. Ictericia neonatal R/C el neonato tiene dificultada para

hacer la transición a la vida extrauterina M/P Piel

amarillo-anaranjada.

9. Riesgo de shock R/C Hipovolemia.

10. Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C Nivel de

desarrollo.

11. Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C

Disfunción renal.

12. Riesgo de retraso en el desarrollo R/C Prematuridad

13. Disposición para mejorar las relaciones M/P Expresa

satisfacción de mejorar las necesidades físicas y

emocionales con su hijo.

19

VII-FORMATO ÁREA

20

5.-Exceso devolumen delíquidos

3.-Perfusióntisular

periféricaineficaz

6.- Perfusióntisular

gastrointestinal

1.-Deteriorodel intercambio

de gases

2.-Termorregulación

ineficaz

4.-Patrón dealimentaciónineficaz dellactante

9.- Riesgode shock

8.-Ictericianeonatal

10.- Riesgo denivel deglucemiainestable

11.- Riesgo dedesequilibrioelectrolítico

7.- Riesgo deinfección

13.-Disposiciónpara mejorar

las relaciones

12.- Riesgode retraso enel desarrollo

VIII- PLANES DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Deterioro del intercambio de gases R/C Cambios de la membranaalveolo-capilar M/P Cianosis, taquicardia, taquipnea, disnea

RESULTADOS (NOC)Dominio: Salud fisiológico

Clase: Cardiopulmonar

Resultado: Estadorespiratorio:intercambiogaseoso.

Indicadores:

o Equilibrio entre ventilación y perfusión

o Disnea en reposo

o Disnea de es fuerzo

o Cianosis

Escala de medición tipo“_”Gravementecomprometido

1

Sustancialmentecomprometido

2

Moderadamentecomprometido

3

Levementecomprometido

4

No comprometido 5Puntuación Diana: 20Mantener a:4

Aumentara: 8

Evaluación:INTERVENCIONES (NIC)

Campo: Fisiológico complejo

Clase: control respiratorio

Intervención (es): ventilación mecánica

Actividades Fundamentación científica

o Colocar al paciente deforma que facilite laconcordancia ventilación/perfusión.

o Iniciar la preparación yla aplicación delrespirado

o La posición prona facilitala mayor distensibilidad dela caja toráxicapermitiendo mejorventilación(4)

o Los respiradores permitenrespirar a aquellos bebéscuyos pulmones sondemasiado inmaduros pararespirar solos. El oxígenose suministra a través de

21

o Vigilar la eficacia de laventilación mecánica sobreel estado fisiológico delpaciente.

o Vigilar las lecturas depresión del ventilador ylos sonidos respiratorios.

o Monitorizar los efectos delos cambios de ventiladoren oxigenación: niveles degases en sangre arterial,“PaCO2, PaO2, SO2, HCO3" y larespuesta subjetiva delpaciente.

o Mantener despejadas lasvías aéreas (succión,insertar o mantener víasaéreas artificiales,fisioterapia torácica yrespiración de tosprofunda).

un tubo insertado en latráquea del bebé y seadministra a presión paraque el aire pueda entraradecuadamente en pulmonesque se encuentros rígidos einmaduros. (3)

o Aunque la respiraciónasistida es esencial parala supervivencia, con eltiempo, la presión delrespirador y el exceso deoxígeno pueden lesionar losdelicados pulmones de losrecién nacidos, provocandoel síndrome de distressrespiratorio neonatal. (3)

o PaCO2 Indica la presiónparcial de bióxido decarbono en la sangre. Esregulado porel pulmón. Provee paramedir la existencia de undesbalance ácido-básicorespiratorio.PaO2 Indica la presiónparcial de oxígeno en lasangre. (Considerar laedad).SO2 Indica cuantahemoglobina está saturadacon oxígeno.HCO3 Niveles debicarbonato. Es reguladopor el riñón. Ayuda adeterminar losdesbalances acido-básicometabólicos, unaalteración en ellos puede

22

o Medicar de acuerdo al casosi procede

significar una sobreexpansión pulmonar ydiafragma descendido pordebajo de la 9a costilla,lo que indica exceso depresión inspiratoria. (5)

o El objetivo de laaspiración es disminuir lacantidad de secrecionesque podrían pasar entrelas paredes de latráquea, principalmecanismo patogénico de laneumonía asociada aventilación mecánica, yaque la presencia desecreciones en las víasrespiratorias altasdificulta el pasaje deloxígeno a los pulmones,evitando la ventilaciónpulmonar de maneraadecuada. (4)

o Los bebés con displasiabroncopulmonar también setratan con distintos tiposde medicamentos que ayudana mantener la funciónrespiratoria. Estosincluyen losbroncodilatadores (como elalbuterol) que ayudan amantener dilatado las víasrespiratorias, y losdiuréticos (como lafurosemida) que reducen laacumulación de líquido enlos pulmones. A vecestambién se debenadministrar antibióticos

23

para luchar contra lasinfecciones bacterianasporque los bebés condisplasia broncopulmonartienen más probabilidadesde desarrollar neumonía.Parte del tratamiento puedesuponer administrar agentestensioactivos (surfactante)al bebé, unos lubricantesnaturales que mejoran lafunción respiratoria. (3)

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Termorregulación ineficaz R/C Prematurez M/P Fluctuaciones de latemperatura corporal por encima y por debajo del rango normal.

RESULTADOS (NOC)Dominio: Saludfuncional

Clase:Crecimiento ydesarrollo

Resultados:

Termorregulacióndel RN

Adaptación delprematuro

.

Indicadores:

o Inestabilidad de la temperatura

o Hipertermia o Hipotermia o Respiraciones

irregulares o Taquipnea o Inquietudo Cambios de

coloración cutánea

o Deshidratación o Glucemia

inestableo Termorregulación

Escala de medicióntipo “_”Gravementecomprometido

1


2


3


4

No comprometido 5Puntuación Diana: 50Mantenera: 10

Aumentara: 20

Evaluación:

INTERVENCIONES (NIC)Campo: Fisiológico complejo

Clase: Termorregulación

Intervención (es): Regulación de la temperatura


o Poner al bebé enincubadora para evitar lapérdida de calor delrecién nacido.

o La incubadora Es elelemento de uso más comúnpara calentar al niño.Calienta el aire(convección), disminuyendola gradiente detemperatura entre elambiente y el niño. Soloun ambiente térmico neutro

25

o Vigilar la temperatura delrecién nacido hasta que seestabilice.

o Mantener la temperaturacorporal del reciénnacido.

Medir la temperatura cada15 a 30 minutos.

Colocar un gorro paraevitar la pérdida de calor

Colocar al RN en cuna decalor radiante oincubadora, vigilando elsensor de temperatura deincubadora

o Mantener puertas yventanas cerradas.

o Colocando al RN en posturade flexión para disminuirla superficie corporal yla pérdida de calor.

o Colocar al neonato bajocalor radiante y manteneral neonato en ambiente

permitirá mantener latemperatura internanormal, con un consumo deoxígeno y un gastocalórico mínimos. (4)

o Los recién nacidoprematuros sufren seriosproblemas al no podermantener su temperaturacorporal debido a quetienen mayor superficiecorporal, menor cantidadde grasa parda, menor masamuscular, y la funciónhipotalámica inmadura,debido a esto es de sumaimportancia tener unavigilancia exhaustiva paraevitar hipotermia comoresultado de su inmadurez.(6)

o El mantenimiento de latemperatura corporal esindispensable ya que biensabemos que las pérdidasde calor se realizanprincipalmente por cabezay pies, además de losmétodos de evaporación,conducción y convección.(6)

o Sala fría, corredores,aire exterior. Producenpérdida de calor porconvección. (4)

o La cabeza del neonatosobre todo del neonato

26

térmico neutro.

o Controlar la presiónsanguínea, el pulso y larespiración, si procede.

o Observar el color y latemperatura de la piel.

o Observar y registrar sihay signos y síntomas dehipotermia e hipertermia.

pretérmino tiene mayorsuperficie corporal enrelación a su peso, pierdefácilmente calor porevaporación. (4)

o Un ambiente térmico neutropermitirá mantener latemperatura internanormal, con un consumo deoxígeno y un gastocalórico mínimos. (5)

o La hipotermia produceletargia e intoleranciadigestiva. Si persisteprovoca apnea,bradicardia, acidosis ydistrés respiratorio; encondiciones extremasaparecen signos de shock ycoagulación intravasculardiseminada (CID) Laproducción de calor obligaal consumo de O2, el tonomotor y la actividad estándisminuidas. (6)

o El color de la piel y lasmucosas nos danimportantes datos sobre elestado de oxigenación,perfusión y eventualmentesobre temperatura. Elneonato se puedeencontrar: rosado, pálido,rubicundo, cianóticoictérico, terroso,moteado, acrocianótico,con petequias, con edema,con escleredema.(7)

27

o Los signos de hipotermiason: Irritabilidad,llanto, letargo,alimentación deficiente,apnea, hipoglicemia,aumento de laacrocíanosis, pielmarmórea, aumento de lafrecuencia respiratoria.(7)

28

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Perfusión tisular periférica ineficaz R/C Prematurez M/PAlteración de las características de la piel (elasticidad,

lanugo, temperatura, marmóreo) Edema.RESULTADOS (NOC)

Dominio: Saludfisiológica

Clase:Cardiopulmonar

Resultado:

Estadocirculatorio

Indicadores:

o Temperatura cutánea

o Color de la pielo Características

de la pielo Edemao Presión

sanguínea diastólica

o Presión sanguínea sistólica


1


2


3


4

No comprometido 5Puntuación Diana: 30Mantener a: 8

Aumentara: 14

Evaluación:

INTERVENCIONES (NIC)Campo: fisiológico complejo

Clase: control de la perfusión

Intervención (es): precauciones circulatorias


o Realizar una exhaustivavaloración de lacirculación periférica(comprobar pulsosperiféricos, edema,llenado capilar, color ytemperatura de laextremidad).

o Cuando el flujo sanguíneoa una región particulardisminuye, hace que elsuministro reducidonutricional a las célulasen esta región, que puedeser problemática si secontinua durante unperiodo prolongado. Laalteración de la perfusióntambién puede causar unareducción en el suministro

29

o Mantener una hidrataciónadecuada para evitar elaumento de viscosidad dela sangre.

o Observar las extremidadespara ver si hay calor,enrojecimiento, doloredema, y actuar de

de oxigeno a la regiónafectada. La valoración delos signos vitales permiteevaluar la existencia dela alteración delfuncionamiento normal delpaciente. (13)

o Una sangre más viscosa esmás resistente almovimiento, lo cualimplica que se requiereuna mayor presiónsanguínea para que esta semueva a través de losvasos sanguíneos.Adicionalmente, una altaviscosidad sanguínea es unfactor que predispone acoagulaciones nocontroladas. En laspersonas sanas, unincremento en laviscosidad sanguíneacausada por una producciónde células sanguíneas detipo defensivo y a ladeshidratación causada porla fiebre por enfermedadesleves como la gripe esfácilmente tolerable. Sinembargo, en pacientes consangre de por sí muyviscosa, como aquellos conenfermedades pulmonares,in incremento adicional puede conllevar a lacoagulación sanguina, altaponamiento de lasarterias y por lo tanto ainfartos obstructores o aderrames internos.Incluso, la resistencia al

30

acuerdo al caso. movimiento de la sangrepuede llegar a ser tanalto que elmusculo cardíaco omiocardio puede llegar aser insuficiente paraempujar la sangre, lo queconlleva a un infarto delmiocardio.

o Los órganos que reciben elsuministro de sangre através de estos vasos,como el cerebro, elcorazón y las piernas,pueden dejar de recibir unflujo sanguíneo adecuadopara su funcionamientonormal. Los síntomas en laextremidad afectadaincluyen hinchazón, dolor,sensibilidad,enrojecimiento y calor.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Patrón de alimentación ineficaz del lactante R/C Prematuridad

M/P Incapacidad fisiológica para digerir la lactosa.RESULTADOS (NOC)

Dominio: Saludfuncional

Clase: saludgastrointestinal

Resultado: Estadonutricional:incapacidadfisiológica parala digestión

Estadonutricional:ingestiónalimentaria y delíquidos

Indicadores:

o Digestióno Control de

movimientos intestina les

o Manejo de lanutrición

o Manejo delíquidosManejo del peso

o Monitorizaciónde líquidos

o Monitorizaciónnutricional


1


2


3


4


Aumentar a:12

Evaluación:

INTERVENCIONES (NIC)Campo: fisiológico básico

Clase: control de la eliminación

Intervención (es): Manejo intestinal

Manejo de la nutrición


o Controlar los movimientosintestinales incluyendo lafrecuencia, consistencia,forma, volumen y color, siprocede.

o Observar si hay sonidosintestinales.

o La inmadurez del tubodigestivo limita alprematuro para sualimentación adecuada, elbebé es capaz de digerir yabsorber la leche materna yeliminar productos dedesecho, pero el inicio de

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o Informar acerca decualquier aumento defrecuencia y / o sonidosintestinales agudos.

o Informar si haydisminución de sonidosintestinales

o Vigilancia de: vómitos,distención abdominalresiduo gástrico.

o Determinar encolaboración con elnutriólogo, si procede elnúmero de calorías y tipode nutrientes necesariospara satisfacer lasexigencias dealimentación.

la lactancia debe sercuidadoso comenzando porpequeños volúmenes eincrementado según latolerancia del prematuro.Si el aumento es bruscopude presentarse laenterocolitis necrotizante(ECN), favorecida por lapresencia de factorespredisponentes comohipoxia, hipoperfusión delintestino, alimentaciónprecoz con volúmenes altose invasión de la mucosaintestinal por gérmenes.(8)

o El niño pretermito debe seralimentado a través desonda por el obre reflejode succión y deglución,además ahorrar al máximoenergías para que ganepeso, así como utilizar elmétodo más seguro paraalimentarlo. (9)

o Si la alimentación al pechono puede realizarse sepuede administraralimentación con formulaslácteas modificadascuidando el volumen yaumentando progresivamenteen los días siguientes, sinembargo Proporciona los

33

o Determinar la capacidaddel paciente parasatisfacer lasnecesidadesnutricionales.

o Control de peso diariolos primeros días de vida(controlar las bajasanormales)

o Evaluar la perímetroabdominal cada 12 horas.

requerimientos nutritivos,aporta elementosinmunoprotectores,disminuye los riesgos deinfección y alergia yestimula la maduración delintestino (9)

o El aporte en el prematuro –Se recomienda iniciar con70 a 80 ml/kg e iraumentando de 20 ml/kgdiario según tolerancia ysituación del reciénnacido. (10)

o Las medidasantropométricas, más losniveles de electrolitos,calcio, fósforo, proteínatotal, albúmina yhemoglobina, permitenrealizar un plannutricional para atenderlas necesidades del niño.Un déficit nutricionalprolongado puede llevar aefectos adversosirreversibles en elcrecimiento del cerebro.(3)

o El vaciamiento gástrico eslento en el niñopreterminó, por lamotilidad intestinal lenta,debido inmadurez muscularde las paredesintestinales, a laperístalsis incardinada y a

34

la disminución de lashormonas y enzimasgastrointestinales. (3)

35

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Exceso de volumen de líquidos R/C Compromiso de los mecanismosreguladores M/P Alteración de los electrolitos, edema.

RESULTADOS (NOC)Dominio: Salud fisiológica

Clase: Líquidos y electrólitos

Resultado:Equilibrioelectrolítico yácido-base.

Indicadores:

o Anemiao Frecuencia

respiratoriao Ritmo

respiratorioo Sodio séricoo Potasio séricoo Cloruro séricoo Calcio séricoo pH sérico o Albúmina séricao Creatinina

séricao Nitrógeno

ureico sanguíneo

o pH urinario


1


2


3


4


Aumentara: 46

Evaluación:


Clase: control de electrolitos y acido- base

Intervención (es): manejo electrolítico


o Observar si los nivelesde electrólitos en sueroson anormales, si existedisponibilidad.

o Obtener muestras para elanálisis en ellaboratorio de los

o Comparado con los RN atérmino, los RNPT-EBEGtienen una mayor proporciónde líquidos en elcompartimiento extracelularque en el intracelular.Además tienen una mayorproporción de peso corporal

36

niveles de líquidos oelectrólitos alterados(niveles de hematocrito,BUN, proteínas, sodio ypotasio).

o Controlar los valores delaboratorio relevantespara el equilibrio delíquidos (niveles de BUN,albúmina, proteínastotales, osmolalidad delsuero y gravedadespecífica de la orina).

o Favorecer la ingesta orale intravenosos

o Vigilar los resultados delaboratorio relevantes enla retención de líquidos(aumento de la gravedadespecífica, aumento deBUN, disminución dehematocrito y aumento delos niveles deosmolalidad de la orina).

total constituido por agua.En los primeros días devida, la diuresis puedeacarrear una pérdida del10-20 % del peso, la cualpuede exacerbarse en formaiatrogénica, Estos niñostienen comprometida lafunción renal, debido a unadisminución de la tasa defiltración glomerular,reabsorción de bicarbonato,secreción de potasio yotros iones e incapacidadde concentrar la orina.(11)

o Los niveles de creatininasérica se encontraránelevados los primeros 2días de vida y no reflejanla función renal. Por esto,debe tener un controlriguroso de los líquidos yelectrolitos, ya que unmanejo inadecuado puedeaumentar las complicacionescomo el conducto arteriosopersistente, hemorragiaintraventricular ydisplasia bronco pulmonar.El estado hídrico secontrola en general contoma de peso diario ycontrol de líquidosadministrados y eliminados(BHE). Los electrolitos semiden en forma frecuentepara mantener lahomeostasis. El RNPT es

37

o Observar datos clínicosde deshidratación, piel ymucosas secas, etc.

particularmente susceptiblea desarrollar hiper kalemiano oligurica (K sérico >6.5 mmol/Lt), la cual seasocia con arritmiascardíacas y muerte. (4)

o En ciertas patologíasgastroduodenales, quetienen como signocaracterístico el vómitocopioso, (gastroduodenitis,intoxicacionesalimentarias, etc.) puedeocasionar una pérdida deagua y ciertos electrolitos(Cloro, Potasio) y sales,que pueden ocasionar uncuadro de deshidratación,ya que el estado de nauseasde esos pacientes hacenimposible la reposición delíquidos por vía oral. Enprocesos infectocontagiososque cursan con fiebreintensa, acompañados desudoración, motiva elconsumo excesivo del aguacorporal por la hipertermiay la pérdida hidrosalina através de la piel. Si enéstos pacientes lareposición hídrica no esrealizada en el tiempo y laforma necesaria, puedensufrir deshidratación (11)

38

39

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Perfusión tisular gastrointestinal R/C Prematuridad M/P

Distensión abdominal, Sangre en las heces, Diarrea, Intoleranciaalimentaria, Letargo, Inestabilidad de la temperatura, Vómitos.

RESULTADOS (NOC)Dominio: saludfisiológica

Clase:cardiopulmonar

Resultado:Perfusióntisular: órganosabdominales

Indicadores:

o Equilibrio electrolítico ácido-base

o Equilibrio hídrico

o Ruidos intestinales

o Vómitos o Deficiencias de

mala absorcióno Gastritis

crónicao Distensión

abdominalo Diarrea


1


2


3


4


Aumentara: 18

Evaluación:


Clase: Función gastrointestinal

Intervención (es): Manejo intestinal


o Controlar losmovimientos intestinalesincluyendo lafrecuencia,consistencia, forma,volumen y color.

o Ayuno, aporte calórico

o Los signos intestinales deuna posible enterocolitisnecrotizante son:distensión abdominal,dolor abdominal, retrasoen el vaciamientogástrico, vómito, sangreen evacuaciones, diarrea.Debido a esto seincrementa la razón por lacual verificar estossignos y síntomas. (16)

40

por vía intravenosa.

o Alimentación parenteral

o Recolectar análisis delaboratorio (Biometríahemática completa,gasometría, tiempos decoagulación).

o Cirugía: laparotomía conresección del tejidointestinal necrótico siprocede.

o Cuando la enterocolitis seencuentra en un estadio I,II, y III es de sumaimportancia restringir losalimentos por vía oral,para evitar lo más posiblela estimulaciónintestinal, y laacumulación de bacteriasque pueden agravar elcuadro clínico. ( 17)

o La alimentaciónparenteral, ayuda amantener el reposointestinal, además de queayuda a cubrir losrequerimientos basales, yun equilibriohidroelectrolítico. (16)

o Biometría hemática: LosLeucocitos se encuentranaumentados en pacientescon déficit de laperfusión miocárdicadebido a la presencia deltejido necrótico.Gasometría: La gasometríaarterial nos permitevalorar el contenido deoxígeno de la sangre aniveles diferentes asícomo la concentración deBióxido de Carbono.Tiempos de coagulación: Sesolicitan para determinarla eficacia de lacoagulación sérica.

41

o En casos avanzados debeplantearse el tratamientoquirúrgico. Elneumoperitoneo es el únicosigno específico deperforación intestinal. Lapersistencia de unaimportante distensiónabdominal con coloraciónrojo-violácea de la pared,intenso dolor a lapalpación, presencia deascitis y con imágenes deasa fija y gas portal en laradiografía simple deabdomen son signos desospecha de necrosisintestinal o deperforación. La palpaciónde un plastrón abdominalsuele traducir laexistencia de unaperforación encubierta estácentrada en el abordajequirúrgico habitual comoprimera medida quirúrgica ointentar de inicio eldrenaje peritoneal y, encaso de que éste fracase,recurrir a la laparotomía.El drenaje peritonealestaría indicado enaquellos casos en los que,por condicionantes derecursos sanitarios, nopueda realizarse unalaparotomía de inmediato, oprevio al traslado a otrocentro. También lo estaríaen recién nacidos conestado clínico que noaconseja una intervenciónquirúrgica por su grave

42

inestabilidad hemodinámica,sobre todo en niños conextremo bajo peso ysituación crítica, en losque la laparotomía puede nollegar a considerarseindicada.

43

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Riesgo de infección R/C Inmunidad adquirida inadecuada.

RESULTADOS (NOC)Dominio: Saludfisiológica

Clase: Respuestainmune

Resultado: Estadoinmune

Indicadores:

o Estadorespiratorio

o Temperaturacorporal

o Integridadcutánea

o Títulos deanticuerpos

o Recuentoleucocitario


1


2


3


4


Aumentara: 10


Campo: Familia Cuidados que apoyan la unidad familiar

Clase: Cuidados de un nuevo bebé

Intervención (es): Cuidados del Recién nacido


o Pesar y medir al RN

o Determinar la edadgestacional

o Aplicar reglas de asepsiay antisepsia.

o El estado nutricional delRN determina la capacidaddel neonato para defendersede los microorganismos, unbebé prematuro, debido a suestado de desnutrición esmás propenso a enfermar. ElRN prematuro es más débilante las infecciones que elRN a término. (6)

o Asepcia: Es la ausenciatotal de microorganismospatógenos y no patógenos.ANTISEPSIA: Es elprocedimiento por el que sedestruyen los

44

o Realizar el cuidadoocular profiláctico

o Aplicar vacunas BCG yhepatitis B

microorganismos patógenosde superficies animadas.Estos principios se puedenlograr mediante el lavadode manos, preferiblemeteqururgico, usar guantes ysobrebatas en lamanipulación del RN, paraextremar las medidas deasepsia y antisepsia, yaque estos neonatos son muysusceptible a lasinfecciones.

o La profilaxis oftálmicareduce de forma drástica laincidencia de oftalmíagonocócica y ceguera. (6)

o El RNP se muestra en losprimeros meses de vida muyvulnerable a lasinfecciones, algunas deellas prevenibles mediantevacunas: Haemophilusinfluenzae tipo b(Hib), Streptococcuspneumoniae, Bordetellapertussis y rotavirus. Estamayor susceptibilidad seexplica por la inmadurez desu sistema inmunológico,baja concentración séricade inmunoglobulinas alnacer y un descenso másrápido en los primerosmeses, con mala respuesta alos antígenos depolisacárido. Además,

45

o Limpiar el cordónumbilical

o Mantener el cordónumbilical seco y al aireponiendo el pañal debajodel cordón

o Proteger al RN frente alas fuentes de infeccióndel ambiente hospitalaria

o Implementar lactanciamaterna para la obtenciónde inmunoglobulinas.

algunas situacionesclínicas pueden condicionaruna respuesta disminuida alos antígenos de lasvacunas: la desnutrición,tan frecuente en estosniños, la dificultad en elamamantamiento, ladisplasia broncopulmonar,el tratamiento prolongadocon esteroides, laslesiones del sistemanervioso central, etc. Seretrasará la vacunación enaquellas situacionesclínicas que así loaconsejen (p. ej. niños quepermanecen con ventilaciónmecánica, tratamiento concorticoides sistémicos,infecciones o apneasactuales o próximas (mínimode siete días). Las vacunasse administrarán encondiciones adecuadas deestabilidadcardiorrespiratoria.Hepatitis B: En los mayoresde 2000 g de peso alnacimiento el esquema devacunación es igual al RN atérmino. BCG: Si la edadgestacional es myor o iguala 32 semanas pueden servacunados al nacimiento; sies menor de 32 semanas, lavacunación no se debediferir si el riesgo deexposición a la infeccióntuberculosa es alto, perosi el riesgo es pequeño ono existe, la vacunación sedebe retrasar a los 3-6

46

o Promover la lactanciamaterna efectiva.

meses. (12)

o El cordón empieza a secarseuna o dos horas después delnacimiento y se arruga y seoscurece al segundo otercer día. El cordónumbilical puede ser una víade entrada paramicroorganismos patógenos.(6)

o Toda persona que entre encontacto con el reciénnacido debe seguir losprincipios antisépticos. Ellavado de manos es lamedida más preventiva másimportante.(7)

o El contacto frecuente conla madre los mismo que elamamantamiento para que elrecién nacido recibafactores inmunitarios de lamadre. (7)

o Animar el contactofrecuente con la madre losmismo que el amamantamientopara que el recién nacidoreciba factoresinmunitarios de la madre.(7)

47

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Ictericia neonatal R/C el neonato tiene dificultada para hacer la

transición a la vida extrauterina M/P Piel amarillo-anaranjada.


Clase:Crecimiento ydesarrollo

Resultado:Concentración debilirrubina

Indicadores:

o Coloración cutánea

o Prueba de coombs

o Concentración de bilirrubina.


1


2


3


4


Aumentara: 6


Campo: Cuidados que apoyan a la unidad familiar


Intervención (es): Fototerapia: neonato


o Revisar el historialmaterno y del bebé paradeterminar factores deriesgo dehiperbilirrubinemia(incompatibilidad de Rh oABO, policitemia, sepsis,estado de prematuro ymala presentación).

o La prematurez extrema,asociada a otras causas deictericia (incompatibilidadde grupo o Rh, sepsis yenfermedades hereditarias),ponen a éstos niños enmayor riesgo deencefalopatía bilirrubínicacon cifras de bilirrubinamás bajas que los RN atérmino. (4)

48

o Solicitar niveles debilirrubina

o Colocar las luces de lafototerapia encima delbebe en una alturaadecuada.

o Aplicar parches paracubrir los ojos, evitandoejercer demasiadapresión.

o Comprobar la intensidadde las luces a cada hora.

o La medida terapéuticadisponible es lafototerapia, en forma idealcon luz azul (420-475nm delongitud de onda) que debeiniciarse cuando losniveles de bilirrubinaindirecta se acercan al 0.5% del peso corporal(Ejemplo: 4 mg/Dl., en RNde 800 gr.). Si los nivelesde bilirrubinas se acercana 10 mg/dl o el 1% del pesocorporal (P.ej: 8 mg/dl, enRNPT de 800 gr), esnecesario considerar laposibilidad de realizarexanguíno transfusión. (4)

o La administración defototerapia depende den lacantidad de bilirrubina. Sedebe colocar más o menoshacia el tronco del bebe demodo que alcance irradiar atodo el cuerpo del bebe.(14)

o Se coloca un antifaz o secubren los ojos del R.N.para evitar daño a laretina-conjuntivitis. (14)

o La irradancia por debajo de4.0 W/cm2/nm no tieneefecto terapéutico y setorna necesaria cambiar laslámparas. La irradiancia

49

o Vigilar los signosvitales, cada 2 horas.

o Cambiar la posición delbebé cada 4 horas.

ideal debe ser mantenidaentre 8-15. En general, laslámparas fluorescentesutilizadas en fototerapiapierden parte de su acción,terapéutica cuandosobrepasan 200 horas de usoaproximadamente; entoncesdeben ser cambiadas. (14)

o el monitoreo hemodinámicoes importante por latendencia a la hipertermia.(14)

o Para permitir que el reciénnacido reciba la acciónterapéutica de lafototerapia, de manerauniforme. (14)

50

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Riesgo de shock R/C Hipovolemia.

RESULTADOS (NOC)Dominio:Conocimiento yconducta de lasalud

Clase: control delriesgo y seguridad

Resultados:Severidad de lapérdida de sangre

.

Indicadores:

o Supervisa los cambios el estado de saludy actúa de inmediato para reducirlos.

o Pérdida de sangre visible

o Aumento de FCo Pérdida del

calor corporal o Palidez de

membranas cutáneas y mucosas

o Disminución de la Hemoglobina


1


2


3


4


Aumentara: 14

Evaluación:


Clase: control de la perfusión tisular

Intervención (es): control de hemorragias


o Prevención del shock

o Aplicar profilaxis

hemostática (vitamina K)

para la adecuada

activación de la cascada

de coagulación.

o Hay una alteración en laperfusión tisularsecundaria a disminucióndel gasto cardíaco porpérdida del volumen intravascular. Esta últimapuede ser secundaria apérdida de sangre previa oposterior al parto odeshidratación porpérdidas sensibles,(diuresis, gasto fecal,

51

o Cuidado cardíaco

o Administración de

productos sanguíneos

o Cuidado circulatorio

o Monitorización de

líquidos

o Regulación hemodinámica

o Control de las

hemorragias

gasto por sonda orogástrica) o insensiblesaumentadas sin unaadecuada reposición.Cuando hablamos de pérdidasanguínea, las causas másfrecuentes son:1. Pérdida de sangreante parto: abruptoplacentario, placentaprevia, transfusión feto-fetal, hemorragia materno-fetal.2.Pérdida de sangre

posparto: trastornos decoagulación, deficienciade vitamina K, causasiatrogénicas: sangradodurante procedimientos ocirugías y traumatismodurante el parto (lesiónhepática o hemorragiasuprarrenal. En todosestos casos mencionados,la respuesta delorganismo para lograr unatensión arterial adecuadaes la vasoconstricciónmasiva. (12)

o Realizar un examen físicodetallado con toma adecuadade tensión arterial, con elfin de buscar hallazgoscompatibles con estado deshock: Depresión del SNC oirritabilidad, piel fría,pálida o reticulada,relleno capilar lento,pulso rápido y débil ovasodilatación en fasesiniciales de shock séptico,presión arterial baja, PVC

52

disminuida en estadohipovolémico, aumentada enshock cardiogénico yséptico tardío; dificultadrespiratoria, gastourinario bajo, diferenciatérmica central-periférica(excepto nuevamente en fasetemprana de shock séptico),acidosis metabólica,hipertensión pulmonarpersistente (14)

o El shock puede estarcompensado o descompensado,o ser irreversible. Sudiagnóstico y la evaluaciónde su tratamiento podríanrealizarse mediante elmonitoreo de: Signosclínicos. Los signos desospecha de hipoperfusiónorgánica,independientemente delvalor de PA, son 1)disminución de los pulsosperiféricos, 2) rellenocapilar enlentecido, 3)extremidades frías omoteadas, 4) taquicardia,5) ritmo diurético < 1ml/k/h, 6) alteración delestado de conciencia, 7)acidosis láctica [mayorasociación con mortalidadcuando es > 2,5 mMol/L] y8) anormalidad delgradiente de temperatura.PH y equilibriohidroelectrolítico.Evaluación del flujosanguíneo, lo que incluye:1) medición de flujo al

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órgano [espectroscopíacercana a rayosinfrarrojos, técnicas deDoppler], 2) medición deflujo en VCS y 3) medidasde entrega y consumo deoxígeno [presión parcial deoxígeno en sangre venosamixta —generalmente nodisponible— y PO2 / Sat O2en aurícula derecha: valorlimitado, incluso enausencia de shunts ocortocircuitos]. Los RN quetienen shock necesitan deuna valoración eintervenciónindividualizada.Administrar 1 paqueteglobular, por cada 1.3-1.7g/dl de hemoglobina. (18)

54

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C Nivel de

desarrollo.


Clase: respuestaterapéutica

Resultado: nivelde glucemia

Indicadores:

o Glucemia inestable


1


2


3


4


Aumentara: 2


Campo: Fisiológico básico

Clase: cuidados

Intervención (es): manejo de la glucemia


o Vigilar los niveles deglucemia en sangre.

o Aporte de glucosa

o Cuando el nivel de glucosaes inferior a 40 mg/dl seconsidera que existehipoglucemia. Los síntomasde hipoglucemia puedenocurrir entre 24 a 72 horasdespués del nacimiento,incluso antes. Para todoslos recién nacidos > 72 hrsde vida extrauterina, serecomienda un nivel deglucosa > 45mg/dl,independientemente del

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necesario. peso, la edad gestacional uotros factores. (13)

o El tratamiento de lahipoglucemia, procurareducir problemas dedificultad respiratoria,hipotermia y septicemia poraumento en la utilizaciónde glucosa, asi comoprevenir secuelasneurológicas, como lesionescerebrales y retardomental; incluyen:

Infusión rápida de glucosaal 10%: 2ª 4 ml/kg.

Infusión continua: utilizaruna velocidad suficientepara mantener estable elnivel de glucosa; serecomienda iniciar unavelocidad de 5-7 mg/kg/min.Para mantener el nivel deglucosa entre 60 y 120mg/dl.

Hidrocortisona: promueve laglucogenolisis, laproducción de glucosa defuentes proteicas ylipidicas.

Glucagón: estimula laglucogenolisis; es untratamiento de emergencia ypuede ser utilizado en losrecién nacidos condepósitos suficientes deglucógeno, como en los

56

casos de hiperinsulinismo.(13)

57

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C Disfunción renal

RESULTADOS (NOC)Dominio: Saludfisiología

Clase:Eliminación

Resultado: Función renal

Indicadores:

o Proteínas de laorina

o pH de la orinao Electrólitos en

la orinao Bicarbonato

arterial (HeO)o pH arterialo Electrólitos

serológicos


1


2


3


4


Aumentara: 12


Campo: fisiológico complejo

Clase: equilibrio electrolítico

Intervención (es): Manejo ácido-base: acidosis metabólica


o Obtener las muestras solicitadas para el análisis de laboratorio del equilibrio ácido-base(niveles de ABG, orina y suero), y monitorizar el equilibrio hidroelectrolitico según corresponda.

o Son habituales losproblemas en el equilibriohidroelectrolítico ynutricional en el lactantepreterminó. Lasestructuras, las hormonas ylos comportamientosinmaduros hacen difícil laregulación. Es importantevigilar un desequilibrio,porque pueden comprometerlas funciones de otrossistemas. Lahiperhidratación puedecausar edema pulmonar ocerebral, y mantener un

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o Vigilar ingresos y egresos.

o Vigilar las condiciones del aporte de oxígeno tisular (niveles de PaO" Sa02 Y de hemoglobina y gasto cardíaco), si se dispone de ello.

o Observar si hay desequilibrio electrolítico asociado con la acidosis metabólica (hiponatremia,hiper o hipocaliemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia), según corresponda.

o Mantener una vía I.V permeable.

o Facilitar medidas decomodidad para tratar los

CAP; la deshidrataciónpuede llevar ainsuficiencia renal. (17)

o Los objetivos del apoyohidroelectrolítico durantelos primeros días de vidaposnatal son laconservación del estado delíquidos, manteniendo lavolemia, una osmolaridadplasmática de entre 300-310mOsm/L y diuresis queoscile entre 0.5-1ml/kg/h.se debe permitir unaconcentración inicial delLEC que permitirá unaperdida fisiológica de pesoen los primeros 5-6 días.Mantener una tonicidadnormal y el volumenintravascular se traduciráen la presión arterial, lafrecuencia cardiaca, laproducción de orina, elnivel de electrolitos ensuero y PH. (11)

o Para llegar a un balanceadecuado es imprescindiblerealizar un balance hídricopreciso cada 6-8 horas conelectrolitos (idealprocedentes de catéterarterial umbilical).

o Se recomienda de igualforma realizar medicionescomo la excreciónfraccional de sodio,potasio, fosforo y calcioasí como de glucosa enorina para así evaluar lareabsorción tubular. (11)

59

efectosgastrointestinales de laacidosis metabólica.

o Se recomienda utilizar lasmínimas cantidades deaportes de potasio IV ysolo los necesarios paraevitar complicacionesgraves como la hemorragiaintravenosa, enterocolitisnecrotizante o displasiabroncopulmonar. (11)

60

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Riesgo de retraso en el desarrollo R/C Prematuridad

RESULTADOS (NOC)Dominio: Salud funcional

Clase: Crecimiento ydesarrollo

Resultado: Desarrolloinfantil

Indicadores:

o Flexiona las extremidades

o Mantiene la cabeza en la línea

o horizontal con laespalda cuando

o está tumbado bocaabajo

o Reflejo de Moroo Reflejo de Marchao Reflejo de

Babinskio Reflejo de

Succióno Reflejo palmaro Reflejo plantar


1


2


3


4


Aumentar a:15

Evaluación:

INTERVENCIONES (NIC)Campo: Familia

Clase: cuidados en la crianza de un nuevo bebé

Intervención (es): Cuidados del desarrollo


61

o Evaluar el nivel de

neurodesarrollo

o Establecer unseguimientoprotocolizado de los

o Los prematuros tienen mayortendencia a padecer parálisiscerebral (2.7 veces),discapacidad intelectual (1.6veces), trastornos deldesarrollo psicológico,comportamiento y la emoción (1.5veces); esquizofrenia (1.3veces, y otras discapacidadesgraves (1.5 veces). A si pues sesugiere realizar evaluacionesdel neurodesarrollo tomando encuenta la exploración dereflejos. (15)Reflejos primarios del Reciénnacido. Un reflejo es unareacción muscular que sucedeautomáticamente en respuesta ala estimulación. Ciertassensaciones o movimientosproducen respuestas muscularesespecíficas. La presencia eintensidad de un reflejo es unaseñal importante defuncionamiento y desarrollo delsistema nervioso. Muchosreflejos en los bebésdesaparecen a medida que el niñocrece, aunque algunos permanecena lo largo de la vida adulta. Unreflejo que todavía estépresente después de la edad enla que normalmente desapareceríapuede ser un signo de dañocerebral o daño al sistemanervioso Los reflejos de losbebés son respuestas que sonnormales en ellos, peroanormales en otros grupos deedades. Tales reflejos abarcan:

Reflejo de moro Reflejo de babinsky Reflejo de succión (succionar

62

cuidados enfocados ala tención de ladiscapacidad motora,sensorial ydificultades para elaprendizaje.

o Enseñar a los padresa proporcionaractividadessensoriales(auditivas, visualesy táctiles)adecuadas parafavorecer eldesarrollo y elmovimiento delprematuro durantelos primeros mesesde vida.

cuando se toca el área alrededorde la boca).

Reflejo del sobresalto (retraer los brazos y las piernas despuésde escuchar un ruido fuerte).

Reflejo de marcha automática (hacer movimientos de marcha cuando las plantas de los pies tocan una superficie dura). (5)

o La estimulación sensoriomotoraaplicada, al activar sistemassensoriales importantes para lamaduración, tiene como primerobjetivo compensar la alteraciónde experiencias y permiteauxiliar la reanudación de unproceso que se interrumpió demanera repentina con el partoprematuro. En la etapa deevaluación temprana de laconducta del recién nacidoobservamos su habilidad parainteractuar con su entorno y sucapacidad para tratarselectivamente estímulosambientales, observar susreacciones fisiológicas ymotoras, así como su interaccióno capacidad de alerta aestímulos visuales y/oauditivos, entregando a lospadres indicaciones para proveerestimulación neurosensorialglobal. Durante las sesionesmensuales de estimulación seaplicaron las siguientesintervenciones:Entrevista a la familia,orientada a recoger antecedentesde salud general del menor yconocer estilos de manejo en elhogar;

63

· Observar nivel de actividadespontánea del niño yrespuesta a estímulos delambiente;

· Aplicar estimulaciónneurosensorial global deacuerdo a edad corregida.

• visual• táctil• auditiva• vestibular• estimular destrezas

exploratorias y dejuego

• lenguaje• coordinación ojo

mano. (12)

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Disposición para mejorar las relaciones M/P Expresa

satisfacción de mejorar las necesidades físicas y emocionales consu hijo

RESULTADOS (NOC)Dominio: Saludfamiliar

Clase: Ser padre

Resultado:Ejecución del rolde padres

Indicadores:

o Facilita las necesidades físicas del niño

o Proporciona nutrición adecuada a la edad

o Expresa satisfacción con el rol de padre

Escala de medición tipo“_”Nunca demostrado 1Raramente demostrado 2A veces demostrado 3Frecuentementedemostrado

4

Siempre demostrado 5Puntuación Diana: 15Mantener a:3

Aumentara: 9

Evaluación:

INTERVENCIONES (NIC)Campo: Cuidados que apoyan a la unión familiar


Intervención (es): Fomentar la paternidad


o Ayudar a los padres atener esperanzasrealistas adecuadas alnivel del desarrollo yde las capacidades delniño.

o Estimular las visitas lomás precoz posible.

o Cuando ocurre la separaciónbinomio madre-hijo hayinterferencia en el periodode apego, lo que afectarála futura relación madre-hijo. De allí laimportancia de Guiar a lospadres para que reasuman larelación con su hijo yayudarlos a pasar por esteperíodo estresante de la

65

o Informar oportunamenteel estado del niño,Permitiendo a la madretocar y acariciar alniño.

o Permitir laparticipación progresivaa los cuidados del niño,hasta que puedan asumiren forma completa laatención en el momentodel alta. Reforzandoaspectos sobre elcuidado del RN,enseñando a los padresmediante la educaciónindividual en eltranscurso de lahospitalización, con elfin de garantizar lacontinuidad de loscuidados del niño en elhogar.

o Controlar el estado de

hospitalización, es muyimportante de esta maneralos padres son participesactivos desde la admisiónhasta el alta , para quehaya una interacciónverdadera y duradera de afamilia, es importanteconocer los mecanismosinvolucrados en elestablecimiento del vínculomaterno y el apego de lospadres con el hijo, así sepodrá proporcionar unambiente que incentive yapoye la integración de lospadres en el cuidado y larecuperación de su hijo.(4)

o Los cuidados del niñoprematuro están dirigidos afomentar la intimidad entremadre/padre y el bebéprematuro para que seencuentre fisiológicamenteestable. (6)

66

salud parental y lasactividades demantenimiento de salud.

67

IX- ANEXOS

Medicamento Farmacodinamia Indicaciones Contraindicaciones

Cuidados deenfermería

EfectosSecundarios

Salbutamol

(Albuterol)Relaja el músculoliso bronquial alestimular en formaselectiva losreceptores B2 adrenérgicos;disminuyen laresistencia de lasvías respiratorias,inhibe la liberaciónde mediadoresespasmogénos einflamatorios de losmastocitospulmonares como lahistamina,leucotrienos yprostaglandina D2;

Asmabronquial;bronquitis;enfisemapulmonar;bronquiectasias; infeccionespulmonares;broncoespasmoinducido porejercicio

Hipersensibilidad almedicamento, enhipertensos coninsuficienciacardíaca,hipertiroidismo,enfermedad deParkinson,aborto, placentaprevia, partoprematuro, en los 2primerostrimestres delembarazo, en lalactancia

Control de SV,establecer unhorario deadministraciónpara controlarel insomnio

Temblor finode músculoesquelético,particularmente demanos, cefalea,calambresmuscularestransitorios,palpitaciones,vasodilataciónperiféricacontaquicardia

68

disminuyen lapermeabilidadmicrovascular einhiben a lafosfolipasa A2

Furosemida El efecto diuréticose presenta dentrode los 15 minutosposteriores a laadministraciónintravenosa. Unaumento dependientede la dosis en ladiuresis y en lanatriuresis se hademostrado en lossujetos sanos querecibían furosemidaen dosis de 10 mg a100 mg. La duracióndel efecto esaproximadamente 3horas después de una

Retenciónde líquidosasociada ainsuficienciacardiacacongestivaaguda.

Retenciónde líquidosasociada ainsuficienciarenalcrónica.

Retenciónde líquidosasociada aenfermedadhepática.

Furosemida estácontraindicadaen estos casos:Embarazo.Anuria (exceptodosis únicas enanuria aguda).Debe utilizarsecon precauciónen estos casos:Enfermedad renalsevera oprogresiva(suspender elmedicamento sila función renalempeora).Enfermedad

Aumentaniveleshemáticos deurea ycreatinina ynivelesséricos decolesterol,triglicéridos y ácidoúrico.Disminuyetolerancia ala glucosa.Reducción depresiónarterial, aveces

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dosis intravenosa de20 mg de furosemidaen personas sanas.En pacientes, larelación entre lasconcentracionesintratubulares defurosemida libre(estimada, usando elíndice de excreciónde furosemida enorina) y su efectonatriurético, formauna curva sigmoideacon un índice eficazmínimo de laexcreción defurosemida deaproximadamente 10mg/minuto.

Crisishipertensivas, como unamedida desoporte.Soporte dediuresisforzada en lasintoxicaciones.

hepática (puedeprecipitar laencefalopatíahepática).Historia dediabetesmellitus o gota.Pacientesalérgicos aotros derivadosde sulfonamida.

pronunciada.Alteracioneselectrolíticas (aumentaexcreción deNa, Cl, K,Ca y Mg).Hipovolemiaydeshidratación;hemoconcentración.

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CUIDADOS INMEDIATOS DEL RECIEN NACIDO PREMATURO

El bebé pretérmino que tiene un peso inferior a 1 500 g tiene

un riesgo relativo de morir 11 veces mayor que el de un niño

pretérmino con buen peso, debido a su inmadurez en sus

sistemas y órganos, y a las complicaciones que pueden

desencadenarse. La evolución satisfactoria de estos pacientes

está muy relacionada con los cuidados de enfermería que se

llevan a cabo y se debe lograr que el paciente presente una

ganancia de peso, más menos aumentando de 20 a 30 g diarios

hasta alcanzar un peso adecuado que le permita adaptarse al

medio exterior.

Los neonatos que su crecimiento y desarrollo no están en

correspondencia con la edad gestacional, cuyo peso se

encuentra por debajo de 2 desviaciones estándares de la

media, se considera crecimiento intrauterino retardado o

pequeño para su edad gestacional, el peso valora el

crecimiento. Por debajo del décimo percentil indica un

retardo moderado del crecimiento y los que se hallan por

debajo del tercer percentil significa un grave retraso del

crecimiento intrauterino. Este crecimiento fetal desviado,

puede tener lugar en cualquier período de la gestación.

o Colocar al RN en una incubadora para que regule la

temperatura cutánea entre 36,5 y 37°C. Se recomienda el

uso de servocontrol, ya que el enfriamiento favorece la

hipoglucemia y agrava la acidosis metabólica.

71

o Disminuir las pérdidas insensibles, vestirlo

adecuadamente porque a través de la piel, por ser fina y

con disminución del tejido adiposo, pierden calor.

o Usar guantes y sobrebatas en la manipulación del RN,

para extremar las medidas de asepsia y antisepsia, ya

que estos neonatos son muy susceptible a las

infecciones.

o Pesar y mesurar diariamente al RN dentro de la

incubadora hasta que el peso se estabilice, para valorar

su estado nutricional y la curva de peso.

o Vigilar signos y síntomas de complicación, este grupo de

RN es muy vulnerable y tiene una elevada tasa de

mortalidad.

Acidosis metabólica.

Apnea del prematuro.

Hipoglucemia.

Persistencia del conducto arterioso.

Trastornos en la termorregulación.

Reflejos primarios disminuidos.

Edema periférico.

Hemorragias intracraneal y pulmonar.

Anemia del prematuro.

Retinopatía del prematuro.

Enfermedad de la membrana hialina.

o Cardiomonitorizar el paciente si es necesario, ya que

tienen tendencia a presentar alteraciones respiratorias.

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o Brindar alimentación adecuada. Se mantiene en la

preferencia la leche materna, de no ser posible se

utilizarán leches propias para prematuros que contengan

grasas poliinsaturadas, hidrolizadas e hidrato de

carbono, principalmente dextrino-maltosa, glucosa y

lactosa.

o Cumplir el programa de intervención mínima cuando el RN

presenta un peso inferior a los 1 000 g, dirigido a

minimizar las intervenciones estresantes.

o Cumplir estrictamente el tratamiento médico:

o Comenzar nutrición parenteral o mixta en los RN menores

de 1 000 g, según sus necesidades hídricas y calóricas.

o Administrar complementos como: vitamina E, vitaminas A y

D, los elementos del complejo B y también el suministro

después de la tercera semana de vida, el hierro y el

ácido fólico.

o Realizar e interpretar exámenes complementarios

(gasometría, glicemia, bilirrubina, hemoglobina)

o Aplicar el método canguro para ayudar a la ganancia de

peso del RN y proporcionar un mejor rapor entre madre e

hijo. Explicar a la madre la posición correcta de esta

técnica y sus beneficios.

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X- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y BIBLIOGRAFIA

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