Never mind the gap? The new direction in dental health care provision and its alternatives

Matthias Wismar, Reinhard Busse

Mut zur Liicke? Die Neuorientierung in tier zahnmedizinischen Versorgung und ihre Alternativen Never Mind the Gap? The New Direction in Dental Health Care Provision and its Alternatives

Die zahnmedizinische Neuorientierung, die im Rahmen der ,,dritten Stufe der Ge- sundheitsreform" ollzogen wurde, tri~gt weder zu einer Verbesserung der Zahnge- sundheit der Be 6lkerung bei, noch steUt sie eine systemkonforme Weiterentwicklung der gesetzlichen Kranken ersicherung (GKV) dar. Die Kontinuiti~t bei der defiziti~ren prii enti en Versorgung bleibt weitgehend gewahrt. Neu hingegen ist die AushOhlung der Solidargemeinschaft durch den selekti en Ausschlufl on Versicherungsleistungen far bestimmte Be Olkerungsgruppen. Neu ist auch die de-facto Suspendierung der Selbst-

erwaltung durch die Umwandlung on Zahnersatzbehandlungen in pri atiirztliche Be- handlung. Dabei erscheint eine problemgerechte Umorientierung auf Grundlage des Sozialgesetzbuches V (SGB V) durchaus machbar. Dies wiirde bedeuten, program- matisch auf die Definition on e aluierbaren, ergebnisorientierten Gesundheitszielen und politisch auf die ,, endogenen Lern- und Reformpotentiale" des Gesundheitswesens zu setzen. Ansatzpunkte fiir eine solche Umorientierung lassen sich aufzeigen. SchliisselwOrter: Gesundheitsreform, Zahngesundheit, Gesundheitsziele, Politik- alternati en

The new orientation of dental care through the so-called third step o f health care reform in Germany does neither impro e the dental health o f the population nor the structure o f the statutory health insurance system. The continuity o f the pre enti e def- icit will be more or less preser ed while solidarity is damaged through the selecti e exclusion o f co erage for certain groups o f insured. Equally new is the de-facto sus- pension of the corporatist structures through the con ersion o f prosthetic dental treatment from a ser ice deli ered under the regulations o f statutory health insurance to pri ate treatment with a fixed subsidy from the sickness funds. Howe er, a re-orientation facing the problems is possible. Programmatically, this would mean to use de- fined and e aluable outcome-oriented health targets. Politically, this would mean to use the endogenous learning and reforming potential o f the health care system. Start- ing points will be indicated. Keywords: Health care reform, oral health, health objecti es, policy alternati es

1. Einleitung

Mit der sogenannten dritten Stufe der Gesundheitsreform beabsichtigt die Bundesregierung laut eigenen Verlautbarungen, eine Neuorientierung der zahnmedizinischen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung einzuleiten. Ziel der Neuorientierung ist der Vorrang von Prfivention und Zahnerhaltung vor der Versorgung mit Zahnersatz.

Z. f. Gesundheitswiss., 6. Jg. 1998, H. 3 205

Die programmatische Umorientierung sttitzt sich auf die These, dab eine deutliche Verbesserung der Zahngesundheit von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen in den letzten 15 Jahren und ganz besonders seit Anfang der 90er Jahre erfolgt sei (Seehofer 1998). Als Ursache dieses Erfolgs wird eine aul3erordentliche Effizienzsteigerung in der Zahnheilkunde durch Prophy- laxemaBnahmen angefiihrt. Noch verbleibende Lticken in der Vorsorge gelte es daher zu schlieBen. Damit, so der Gesundheitsminister, sei aber auch eine Neubestimmung des Verh~ltnisses yon individueller Verantwortung und gesellschaftlicher Solidarit/it notwendig und durchfiihrbar. Die M6g- lichkeit der Kariesvermeidung liege nun verst/irkt im Ermessen des einzel- hen. Letztlich trage die Neuorientierung in der zahnmedizinischen Versor- gung zur Beitragssatzstabilit/it und zur wirtschaftlichen Effizienz der gesetzlichen Krankenversicherung bei (Seehofer 1996).

Im folgenden wird untersucht, welche Bedeutung die Neuorientierung ftir die Bev61kerungsgesundheit und die Weiterentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung tats/ichlich hat.

2. Material und Methoden

Der reformpolitische Gegenstand unserer Analyse ist die Neuorientierung in der zahnmedizinischen..Versorgung, die zum 1.11.1996 mit dem 8. SGB V-,~nderungsgesetz (8. AndG), zum 1.1.1997 mit dem Beitragsentla- stungsgesetz (BeitrEntlG) und zum 1.7.1997 mit dem zweiten Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. NOG) in Kraft trat (Tab. 1).

Tabelle 1: Neuorientierung: MaBnahmen, Artikel im Sozialgesetzbuch V und Re- formgesetze

Ma6nahme SGB V Gesetz

2. NOG Verktirzung des Anspruchs auf (umfassende) Individualprophylaxe und Fissurenversiegelung der Molaren vom vollendeten 20. aufs 18. Lebensjahr; Einftihrung von individualprophylaktischen Lei- stungen mit Bevorzugung von selbst durchzuftih- renden Mal3nahmen fur Erwachsene

Ausweitung der Kinderunt~ersuchung auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten (bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres)

EinschluB der Beratung zur Bedeutung der Mund- gesundheit in die Schwangerenvorsorge

Begrenzung der ,,ausreichenden und zweckm/iBigen" zahn~irztlichen Behandlung auf die preiswerteste plastische Fiillung

Streichung des Zahnersatzes aus dem Leistungs- katalog der GKV liar Versicherte, die nach dem 31. Dezember 1978 geboren sind (Ausnahme medizinische H~irtefiille)

w 22

w 26

RVO w 196

w 28

w 30

2. NOG

2. NOG

8..AndG

Beitr- EntlG

206 z.f. Gesundheitswiss.. 6. Jg. 1998, H. 3

Abl6sung der anteiligen Kostenerstattung fiir Zahn- ersatz dutch Festzuschfisse ffir Versicherte, die vor dem 1. Januar 1979 geboren sind

Abl6sung des Sachleistungsprinzips durch das Geld- leistungsprinzip ffir Zahnersatz (d.h. Zahlungsanspruch richtet sich gegen den Versicherten)

Festsetzung der Festzuschtisse fur Zahnersatz nach stan- dardisierten und nicht individuellen Versorgungsformen

Festsetzung der Festzusch0sse unter Zugrundelegung des 1,7/1,86fachen des jeweils geltenden Gebtihrensatzes der Gebtihrenordnung ftir Zahnarzte (GOZ)

Begrenzung des Zahlungsanspruches for Zahnersatz auf das 1,7/1,86fache des GOZ-Gebfihrensatzes bis zurn 31.12.1999 (ab 2000 keine Begrenzung)

Ausgrenzung verschiedener aufwendiger Leistungsarten bei Zahnersatz (z.B. Keramikverblendung)

w 30 2. NOG

w 30 2. NOG

w 30a 2. NOG

w 30a 2. NOG

w 87a 2. NOG

w 30 2. NOG

Abschaffung der Abstaffelung der zahn~irztlichen Ver- ehem. gtRung um 20 % bei mehr als 350.000 Punkten/Jahr bzw. w 85 30 % bei mehr als 450.000 Punkten/Jahr bzw. 40 % bei (4b-f) mehr als 550.000 Punkten/Jahr

Herausnahme der Zahntechniker aus der GKV durch Abschaffung des Verzeichnisses abrechnungsf~ihiger zahntechnischer Leistungen

2. NOG

w 88 2. NOG

Das gesundheitliche Problem, auf das sich die Analyse bezieht, ist die vor- herrschende Zahnerkrankung Karies. Es handelt sich dabei um einen chro- nischen ProzeB, in dem das Gleichgewicht zwischen De- und Reminerali- sierung des Zahnhartgewebes aus der Balance geraten ist und eine Aufl6- sung der organischen Bestandteile des Zahns bewirkt. Urs~ichlich entwickelt sich Karies in einer komplexen Interaktion im epidemiologischen Dreieck von Wirt, Agens und Umwelt. Dabei spielen neben biologischen auch so- ziostrukturelle, psychosoziale und verhaltenspsychologische Faktoren eine wichtige Rolle. Der maBgebliche Indikator zur Bestimmung der kariesbe- dingten Zahngesundhei t ist der vor mehr als 60 Jahren eingeffihrte DMF- T-Weft. Dieser Wert bildet die Summe der kari6sen (D = decayed), fehlenden (M = missing) und geKillten (F = filled) Z~ihne eines Gebisses (Schrei- ber 1998). Da die Zielvorgabe der W H O sich wesentlich auf die Zahnge- sundheit bei 12j~ihrigen bezieht, bleiben der allgemein gebr~iuchliche Milchzahnindex (dmf-t-Wert, Kleinbuchstaben ffir Milchz~ihne) sowie ein Index ffir den Zahnfleischbefund weitgehend unbeachtet.

Um die Bedeutung, Angemessenheit und Auswirkung der Neuorient ierung auf die Bev61kerungsgesundheit zu bestimmen, bedienen wir uns einer Reihe von Instrumenten, die in der Diskussion um das WHO-Programm ,,Gesundheit ffir alle bis zum Jahr 2000" entwickelt worden sind. Es handelt sich dabei um die , ,Zieldeduktion", das Planungsverfahren ,,manage-


ment-by-objectives" und ein von uns zur Diskussion gestelltes Modell des Gesundheitssystems und seiner Umwelt (Busse/Wismar 1997).

Ebenfalls von Bedeutung fiar die Analyse sind die von der WHO seit 1969 im Rahmen der Weltgesundheitsversammlungen gefal3ten Beschltisse zur Trinkwasserfluoridierung, Kariespr~ivention sowie zur Integration zahnge- sundheitlicher Ziele in das Programm ,,Gesundheit ftir alle". In Zusam- menarbeit mit der F6d6ration Dentaire Internationale (FDI) entwickelte die WHO ein zahngesundheitliches Programm, das sechs Punkte umfal3t:

�9 Erhebung epidemiologischer, an den WHO-Standards orientierter Da- ten for Planungs-, Monitoring-, und Disseminationsprozesse;

�9 FOrderung der WHO-Zahngesundheitspolitik auf allen Ebenen (bezug- nehmend auf die genannten Resolutionen);

�9 Einftihrung und Etablierung nationaler Zahngesundheitspl~ine ein- schliel31ich mel3barer Ziele, die sich an der WHO-Vorgabe orientieren (zun~ichst ein DMF-T-Wert for 12j~ihrige von 3 bis zum Jahr 2000, sp~iter reduziert auf den Wert 2);

�9 Einftihrung und Etablierung von Pr~iventionsstrategien, Modellprojekten, wissenschaftlicher Begleitforschung sowie die Ausbildung des notwendi- gen Personals;

�9 Pr~ivention und Pflege von oralen Manifestationen von HIV, craniofa- cialen Erkrankungen und Verletzungen;

�9 Koordination internationaler Aktionsprogramme gegen Wangenbrand und Neubildungen in Mund und Kiefer.

Der Aufsatz gliedert sich in vier Hauptteile. Zun~ichst wird die gesundheitliche und gesellschaftliche Bedeutung der Zahngesundheit er~rtert. In einem zweiten Schritt werden Mal3nahmen, m6gliche Ziele und Instrumente einer Gesundheitspolitik vorgestellt, die auf die Vermeidung von Karies ab- zielt. Im dritten Schritt wird die Bedeutung der Neuorientierung ftir die Wei- terentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung erschlossen. Dazu werden wir Bezug nehmen auf die vier grundlegenden Zielorientierungen, die im Sozialgesetzbuch V verankert sind: Gesundheitsziele, Ordnungsziele, Versorgungsziele und Wirtschaftlichkeitsziele. Abschliel3end diskutieren wir zwei ordnungspolitische Alternativen zur Neuorientierung.

3. Zahngesundheit ist ein prioritfires gesundheitliches und gesellschaftliches Problem

Der Begriff Neuorientierung impliziert Ziele. Zielsetzungsversuche k6nnen an eine 20j~ihrige Tradition ankntipfen, welche vor allem vonder WHO welt- weit und in Europa (WHO 1993) gef/Srdert wurde. Auch in Deutschland wurden bereits in den 80er Jahren wichtige Arbeiten zu Gesundheitszielen publiziert (Weber et al. 1990). Seit Mitte der 90er Jahre werden Gesund- heitsziele vermehrt als versorgungspolitischer Steuerungsansatz aufgegrif- fen. Vor allem Landesregierungen (MAGS-NRW 1996; MAGS-SH 1997; MASG-SA 1997), aber auch andere gesundheitspolitische Akteure wie Krankenkassen und Kassen~irztliche Vereinigungen haben Aktivit~iten in diese Richtung entwickelt.

208 z.f. Gesundheitswiss.. 6. Jg. 1998, H. 3

Um Ziele auszuwfihlen und zu quantifizieren bietet sich das Instrument der Zieldeduktion an, das im wesentlichen mit Oberzielen (objectives), konkreten Unterzielen (targets) und Indikatoren (indicators) arbeitet (Abb. 1).

Abbildung 1: Zieldeduktion

objective

target

indicator

1. Auswahl priorit~rer Gesundheitsziele �9 Pr~valenz bzw. Inzidenz x direkte und/oder indirekte Kosten �9 Beitrag des Gesundheitssystems zur Minderung

2. Definition eines konkreten Zieles �9 Verminderung/Verbesserung um x% o.a. �9 Absenkung/Erh6hung auf y/Jahr o.~i.

3. Festlegung der exakten MeBwerte �9 Definition von Morbidit~it und Mortalitgt, Stichproben vs.

Totalerhebung, Bezug auf Alter, Geschlecht, Erkrankte, alle Versicherten einer Kasse etc.

Die Vorrangigkeit der Bek~impfung einer bestimmten Krankheit ist in der Regel nicht selbst-evident. Vielmehr bedaff es der Auswahl von Kriterien, um Priorit~iten zu setzen. Pr~ivalenz, Kosten und Intervenierbarkeit liegen unseren Oberlegung zugrunde.

Die Entscheidung der Bundesregierung, ein besonderes Augenmerk auf die Zahngesundheit zu legen, kann als begrUndet angesehen werden. Zahner- krankungen galten in den 80er Jahren als ein dringliches Gesundheitspro- blem der deutschen Bev61kerung. Dies wurde vonder Projektgruppe ,,priorit~ire Gesundheitsziele" konstatiert. In ihrer nach Altersstufen und Dringlichkeit gegliederten epidemiologischen Analyse standen Zahnpro- bleme far Schulkinder an achter und neunter Stelle, ffir Jugendliche und junge Erwachsene an sechster, for Erwachsene in der Erwerbsphase an 24. bis 26. und far Erwachsene im Ruhestand an 19. Stelle (Weber et al. 1990).

3.1 Prii alenz

In der Begrfindung zur Neuorientierung in der zahnmedizinischen Versor- gung unterstellt die Bundesregierung eine erhebliche Verbesserung der Zahngesundheit der BevOlkerung in einem AusmaB, das es erlaubt, kura- tive MaBnahmen einzuschr~inken, da eigenverantwortlich durch die vor- handenen pr~iventiven MaBnahmen Karies zu vermeiden sei. Unterzieht man die aktuellen vorliegenden empirischen Studien zur Zahngesundheit einer kritischen Bewertung, so relativiert sich die Einsch~itzung des Bun- desministeriums far Gesundheit (BMG) zur Zahngesundheit. Vier Fakto- ren sind dabei relevant:

1. Zun~ichst ist festzustellen, dab die Datenbasis, auf der eine Entschei- dungsfindung grttnden kann, zwar mittlerweile relativ breit ist, jedoch durch Unterschiede in der methodischen Herangehensweise Vergleiche und ex- akte Aussagen fiber das Niveau des DMF-T-Werts nut bedingt m6glich sind.


Zu den wesentlichen deutschen Kariespr~ivalenzstudien z/ihlen die Erhe- bung des Instituts der Deutschen Zahn/~rzte (IDZ) yon 1989 (Micheelis/Bauch 1991), die epidemiologische Begleituntersuchung zur Gruppenprophylaxe 1994 und 1995 des Deutschen Ausschusses for Ju- gendzahnpflege (DAJ) (Pieper 1995, Pieper 1996), ftir Schleswig-Holstein die fl~chendeckende Stichprobenerhebung 1994 (Schoeniger-Peters 1994 zitiert nach MAGS-SH 1997), ftir Niedersachsen die Arbeiten der Landes- arbeitsgemeinschaft zur F6rderung der Jugendzahnpflege (LAGJ 1995, LAGJ 1996) sowie Stichprobenuntersuchungen einzelner Kommunen (z.B. Stadt Braunschweig 1996) und Landesgesundheitsdienste.

Zu den methodisch anspruchsvollsten und umfassendsten Arbeiten z/ahlt die repr~isentative Studie des IDZ von 1989. In ihr wurde der Typ einer repr/isentativen Bev61kerungsstichprobe verwirklicht. Selektionseffekte, die bei Patientenstudien auftreten k6nnen, da dort nur die beim Arzt vorstel- ligen Patienten erfaBt werden, lassen sich so vermeiden. Der DMF-T-Wert, den diese Studie for Jugendliche im Alter von 13 und 14 Jahren ermittelte, lag bei 5,1.

Doch bereits zwischen Bev61kerungs- und Regionalstudien vermuten Epi- demiologen ,,Unsch/irferelationen" (Micheelis/Bauch 1991), da gebiets- spezifische Unterschiede in der Bev61kerungszusammensetzung, Ern/ih- rungsgewohnheit oder Organisation yon ProphylaxemaBnahmen Erhe- bungen nicht verallgemeinerbar machen. Fraglich ist auch, ob z.B. aufgrund der Unterschiede in der Organisation der Offentlichen Gesundheitsdienste oder der Schulsysteme auch exakt gleiche wissenschaftliche Vorgehens- weisen zu vergleichbaren Ergebnissen kommen k6nnen. Weiterhin ist auf Schwierigkeiten hinsichtlich der Vergleichbarkeit und der Nutzbarkeit ftir gesundheitspolitische Planungsprozesse aufmerksam gemacht worden. Unterschiedliche Erhebungsmethoden ftihren zu unterschiedlichen Ergeb- nissen. So besteht die Gefahr, dab die ,,ausschlieBlich visuelle" Methode gegentiber der ,,visuell-taktilen" Erhebung die Kariespr~ivalenz untersch~itzt, da ,,versteckte" Karies nicht wahrgenommen wird (Burt 1997).

Ein Teil dieser Probleme sind in Bezug zu den DAJ-Ergebnissen diskutiert worden. So ergibt sich im Vergleich mit anderen Studien z.B. ftir Hamburg innerhalb von vier Jahren eine Verbesserung der Zahngesundheit um rund 45 Prozent (Saekel 1995)..~hnliche Bedenken wurden auch in Niedersach- sen ge/iuBert (LAJG 1996). Hier wurden im Rahmen einer landesweiten, kreisbezogenen Einzelstudie im Auftrag des LAJG im deutschen Vergleich relativ schlechte Werte gefunden. Obwohl die besondere Berticksichtigung von bereits bekannten Problemkreisen zu einer l~lbersch~tzung der landesweiten Kariespr~ivalenz geftihrt haben mag, sind die DAJ-Studien, die sich auch das BMG zu eigen gemacht hat (Abb. 2), daher nicht frei vom Ver- dacht der Untersch~itzung und mtissen mit Skepsis betrachtet werden.

Festzustellen bleibt, dab die Forderung der WHO nach vergleichbaren epidemiologischen Standards bisher, trotz erheblicher Anstrengungen in einzelnen L~indern, nicht erfiillt worden ist.

2. Der zweite Faktor, der zu Einw/inden gegentiber der Neuorientierung beitr/~gt, liegt in der absoluten HOhe des DMF-T-Werts ftir 12j/~hrige in

210 z.f. Gesundheitswiss., 6. Jg. 1998. H. 3

3- 2 ~ 2,5

2,4 2,4 2,3

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2,4 b e s t e n ~

gene Darstellung nach BMG 1997)

Abbildung 2: DMF-T-Werte bei 12j~ihrigen in Deutschland 1994/95" - Mittelwert und prozentuale Abweichung vom Bestwert (*Berlin 1992/93, Bayern 1995/96; ei-

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Deutschland. Trotz erheblicher Verbesserungen in den letzten Jahren, stellt die aktuelle Kariespr~ivalenz bei 12j~ihrigen keinen Schwellenwert dar. Die Behauptung, dab der Fortschritt in der Zahngesundheit weit genug fortgeschritten sei, um in Zukunft auf Zahnersatz zu verzichten, ist eine nicht begrtindbare arbitr~ire Setzung, die angesichts der Fragwiardig- keit der vorliegenden Daten gesundheitspolitisch zumindestens umstrit- ten sein mug.

3. Dieses Argument gewinnt weiter an Gewicht angesichts des dritten Fak- tors: im internationalen Vergleich nimmt Deutschland eine relativ schlechte Stellung bei der Zahngesundheit 12j~ihriger ein. Zieht man als Ver- gleichsgruppe nicht die WHO-Mitgliedstaaten der europiischen Region heran, zu denen auch Lander wie Albanien, Weil3rul31and oder die krisen- geschiattelten Nachfolgestaaten der jugoslawischen F6deration geh6ren, sondern die Mitgliedstaaten der Europ~iischen Union sowie Island, die Schweiz und die USA, so zeigt sich, dal3 die Zahngesundheit der deutschen Bev61kerung einen Platz im letzten Drittel der Vergleichsgruppe einnimmt (Abb. 3). Und das, obwohl in den internationalen Vergleich (Marthaler et al. 1996) die DAJ-Studien eingegangen sind, die im Verdacht stehen, die Kariesprivalenz eher zu unterschitzen.

Diese Problematik sieht auch das Bundesministerium f i r Gesundheit. So ist in der 97er Ausgabe yon ,,Daten im Gesundheitswesen" zu lesen: ,,Trotz der bemerkenswerten Fortschritte der Zahngesundheit der Kinder und Ju- gendlichen in Deutschland gibt es viele vergleichbar entwickelte Linder, die Anfang der 90er Jahre eine wesentlich bessere Zahngesundheit - d.h. einen hOheren Anteil an kariesfreien Gebissen bzw. erheblich niedrigere DMF-T-Werte - als deutsche Kinder und Jugendliche aufwiesen, z.B. D~i- nemark, die Schweiz, Schweden, Groi3britannien, die Niederlande oder USA" (BMG 1997: 58; siehe auch Saekel et al. 1996).


Abbildung 3: DMF-T-Werte bei 12j/ihrigen in den EU-Staaten (auBer Luxemburg), Island, der Schweiz und den USA in den 80er und 90er Jahren (eigene Darstellung nach Marthaler et al. 1996)

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4. Der vierte Faktor, der die epidemiologische Beurteilung der Zahnge- sundheit bei Kindern in Deutschland durch das BMG relativiert, ist die soziale Ungleichheit in der Kariespr~ivalenz. Die damit einhergehende Exi- stenz von Risikogruppen mahnt eine differenzierte Betrachtung und Ziel- setzung an. Auf die Polarisierung der Kariespr/ivalenz auf bestimmte Be- v61kerungsgruppen wurde bereits im Rahmen des nationalen IDZ-Survey 1989 hingewiesen. In der Altersgruppe 8/9 Jahre vereinigten 23 Prozent der Probanden 82 Prozent der kari6sen bzw. geftillten Z/ihne auf sich. In der Altersgruppe 13/14 Jahre entfielen auf 23 Prozent der Probanden 66 Pro- zent. DaB diese Schieflage sozial vermittelt ist, ergab sich aus der Analyse der DMF-T-Werte nach Sozialschichtzugeh6rigkeit. In der Altersgruppe 8/9 Jahre lag der DMF-T-Wert im Mittel bei 1,5. FOr Kinder aus der Oberschicht lag er bei 1,0, ftir Mittelschichtkinder bei 1,3 und ftir Unterschichtkinder bei 2,1. Eine eher noch st/irkere soziale Spreizung des DMF-T-Werts wurde for die Altersgruppe 13/14 Jahre dokumentiert. Bei einem Durchschnittswert von 5,2 lagen die schichtspezifischen Werte bei 2,9, 5,1 und 6,1 (Michee- lis/Schroeder 1996). Die Stichprobenerhebung in Schleswig-Holstein yon 1994 ermittelte mittlere DMF-T-Werte nach Schultypen, die ebenfalls auf soziale Disparit/iten in der Zahngesundheit bei Kindern hinweisen. So be- trug der Mittelwert bei 12j/ihrigen SonderschOlern 3,47, bei HauptschOlern 3,21 und bei Gymnasiasten 1,91 (MAGS-SH 1997). So 1/igt sich feststellen, dab die Bundesregierung in Hinblick auf die Pr/ivalenz zu Recht die Zahngesundheit thematisiert und die Versorgung und Pr~ivention zu reformieren sucht. Die Bewertung der empirischen Daten- lage, aus der ein Verzicht auf Zahnersatz abgeleitet wird, mug jedoch als fragwtirdig angesehen werden.

212 z.f. Gesundheitswiss., 6. Jg. 1998, H. 3

3.2 Direkte und indirekte Kosten

Die direkten und indirekten Kosten, die durch Zahnkrankheiten entstehen, k/~nnen ebenfalls zur Begrtindung eines priorit~iren Problems herangezo- gen werden. Sie ziehen Ressourcen ab, die im Gesundheitswesen an ande- rer Stelle, aber auch z.B. im Bildungswesen in der Privatwirtschaft oder im Konsum fehlen. Auch hier spielt die Zahngesundheit eine bedeutende Rolle. Mit 21 Prozent stehen die direkten Kosten ftir die Krankheiten der Ver- dauungsorgane an erster Stelle. Davon entfallen gut zwei Drittel auf Zahn- behandlung und Zahnersatz (Henke et al. 1997). Die GKV-Daten sind zwar mit Vorsicht zu geniel3en, da sie aufgrund der Finanzierungsmechanismen nicht die tats~ichlichen Kosten abbilden. Zum Teil liegen auch noch nicht gel/3ste methodische Probleme bei der Zuordnung einzelner Indikations- und Kostengruppen vor. Sie sind jedoch ein deutliches Indiz for die volks- wirtschaftliche Bedeutung der Zahngesundheit. In bezug auf Todesf~ille, ver- lorene Lebensjahre und indirekte Kosten hingegen, stehen die Erkran- kungen der Verdauungsorgane auf hinteren Rangpl~itzen (Abb. 4).

Abbildung 4: Direkte und indirekte Kosten von Krankheitsgruppen (eigene Dar- stellung nach Henke et al. 1997)

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Hinweise, dab die Lebensqualitat durch die Zahngesundheit beeinflul3t wird, wurden im Rahmen der deutschen Stichprobe der International Collabo- rative Study of Oral Health Outcomes, zu Tage gef/3rdert (Borutta et al.


1996). Diese Dimension zu erschlieBen, muB -gerade im Hinblick auf eine ergebnisorientierte Gesundheitspolitik- als h6chst relevant angesehen werden (Busse/Wismar 1997).

4. Karies w/ire vermeidbar - MaBnahmen, Ziele, Instrumente

4.1 Beitrag des Gesundheitssystems

Neben der hohen Pr~ivalenz und der besonderen volkswirtschaftlichen Be- deutung kann die Intervenierbarkeit als gegeben angesehen werden. Auch ohne die politisch umstrittene Trinkwasserfluoridierung steht ein breitge- fiichertes, aber nicht genutztes MaBnahmenbiindel zur Verbesserung der Zahngesundheit zur Veffiigung (Schreiber 1998):

�9 Ausbau der Kochsalzfluoridierung yon 15 auf 50 Prozent;

�9 fl~ichendeckende Realisierung einer Basisgesundheitserziehung unter In- tensivierung in Risikoschulen;

�9 Herabsenkung des Zahnarztbesuchsintervalls auf 12 Monate;

�9 ErhOhung der Prophylaxehelferin-Zahnarztrelation von 1:25 auf 2:1;

�9 Qualit~itssicherung und Standards fur pr~iventiv orientierte, schadensge- recht minimal-invasive zahnmedizinische Betreuung;

�9 Neubewertung des zahn~irztlichen Leistungsspektrums.

4.2 Verzicht auf Definition eines konkreten Gesundheitsziels

Die Neuorientierung in der zahnmedizinischen Versorgung ist nicht an den gesundheitlichen Ergebnissen, die zur Zeit in Deutschland erreicht werden, orientiert. Die Vorgabe einer anzustrebenden Reduktion des DMF-T-Werts wird nicht in Angriff genommen. Ebensowenig wird ein Zeithorizont fest- gelegt. Damit entf~illt aber auch eine Erfolgstiberprtifung und eine rationale Anpassung der zahngesundheitlichen Strategien. Die wesentlichen Ziele der Reform beziehen sich auf die Strukturkomponenten des Ge- sundheitswesens (Abb. 5). Patientenseitig bedeutet dies vor allem den AusschluB ftir die nach dem 31.12. 1978 Geborenen von Zahnersatz, die Verktirzung des Anspruchs auf Individualprophylaxe vom vollendeten 20. auf das 18. Lebensjahr und die Ausweitung der Kinderuntersuchung auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten bis zur Vollendung des sechsten Le- bensjahres. Auch ProzeBziele, z.B. eine hOhere Teilnahme an Prophylaxe- maBnahmen, wurden nicht definiert.

4.3 ,, Management-by-objecti es"

Die unzul~ingliche Zieldefinition geht Hand in Hand mit der fehlenden Im- plementation eines Managementzyklus, der Transparenz, Nachvollzieh- barkeit, Partizipation und Evaluation der Ergebnisse sichern kann (Schwartz/Wismar 1998). Die Oberwachung und Evaluation der Zielerrei- chung sowie die daraus abgeleitete, kontrollierte Neudefinition der Ziele entf~illt vollst~indig. Damit verschlieBt sich die Neuorientierung in der Zahn- gesundheit einer rationalen Planung.

214 Z.f. Gesundheitswiss., 6. Jg. 1998, H. 3

Abbildung 5: Modell des Gesundheitssystems for die Zielplanung

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andere Systeme

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5. Sozialgesetzbuch V und Neuorientierung im Widerspruch

Versucht man aus dem Sozialgesetzbuch V Grundorientierungen heraus- zuarbeiten, die mal3geblich ftir die gesetzliche Krankenversicherung sind, so lassen sich vier Zieldimensionen identifizieren: Gesundheits-, Ord- nungs-, Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele (Tab. 2). Aus klinischer

Tabelle 2: Zielverankerung im Sozialgesetzbuch V und die Neuorientierung in der Zahngesundheit

Oberziele im SGB V

Gesundheit Gesundheitszustand er- halten, wiederherstellen oder verbessern

Ordnungspolitik Solidarit/it und Eigen- verantwortung Krankenkassen Sicherstellungauftrag Kassen~irztliche Vereinigung

Versorgung Leistungsarten Vertrags/irztliche Versorgung

Wirtschaftlichkeit Wirtschaftlichkeits- gebot Beitragssatzstabilit/it

w potentielle Wirkung der Oberziele

Neuorientierung der Zahngesundheit

�9 Verbesserung der Bev61kerungs- und Individualgesundheit

�9 mangelnde Pr/~vention �9 mangelnde Kurat ion

1 �9 Legitimit~it �9 gemeinsamer

4 Wertehorizont 72 �9 politische Konflikt- 77 bew~iltigung

�9 Entsolidarisierung �9 Suspendierung der

Selbstverwaltung �9 Beschleunigung des

Monopolverfalls fiir KZVen

11 �9 Integration des 73 (zer)gliederten

Gesundheitswesens �9 Handlungsorientierung

�9 Teilprivatisierung der Folgekosten von Karies

12 �9 mehr Effizienz �9 keine volkswirtschaft- liche Entlastung, Beitragsstabilit/it durch Privatisierung


Sicht liegt es zwar nahe, den Gesundheitszielen den absoluten Vorrang zu geben, jedoch erfolgt die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen in einem geseUschaftlichen, institutionellen und wirtschaftlichen Rahmen und ist yon diesem abh/ingig. Die einzelnen Zieldimensionen gegeneinander aus- zuspielen, w/ire von daher unrealistisch und kontraproduktiv (Wismar et al. 1998).

Eine Definition von operationalisierbaren Unterzielen, Mal3nahmen und Indikatoren ist nut in wenigen F/illen im Sozialgesetzbuch V erfolgt. Dies ist auch nicht zwingend notwendig, da im deutschen Gesundheitswesen die hierarchische Steuerung des Staates vielfach durch vertikale korpo- ratistische Entscheidungsmechanismen tiberlagert ist und der Gesetzge- ber die M6glichkeit hat - und nutzt -, die Kl/irung und Definition inhalt- licher Fragen an die Verb/inde der Selbstverwaltung zu delegieren (Schwartz 1995).

5.1 Gesundheitlicher Ausfall Das bereits dargestellte breitgef/icherte pr/iventiv orientierte Instrumenta- rium zahnmedizinischer MaBnahmen kommt nicht zum Einsatz. Die an- geblich fl/ichendeckende gruppenprophylaktische Versorgung stellt sich als Flickenteppich dar (Brtickmann/Hahn 1997). Die Etablierung minimal-in- vasiver Therapien wird nicht gef6rdert. Ohne dab in angemessener Weise die Pr/ivention erweitert bzw. die deklamatorische Erweiterung finanziert wtirde - was sie zum ,,Etikettenschwindel" macht (Bulk 1998) -, wird der Zugang zum Zahnersatz abgebaut. So dtirfte - laut des zust/indigen BMG- Ministerialrates Saekel - der ,,Teil der Bev61kerung, der weniger vorsor- gebewuBt ist und sich auch nicht gegen prothetische Sch/iden zus/itzlich ab- sichert .... zuktinftig bei auftretenden Zahnverlusten im Seitenzahnbereich auf Zahnersatz verzichten" (Saekel 1997: 156).

Die vermeintliche Neuorientierung in der Zahngesundheit ist eine Fort- fohrung der defizit/iren Gesundheitspolitik, die Deutschland zu einem Schlul31icht in der Zahngesundheit unter den Industriestaaten gemacht hat. In der Hoffnung, der allgemeine ,,caries-decline" werde es schon ohne allzu grol3e Anstrengungen richten, wird die Chance auf eine nachhaltige Ver- besserung der Zahngesundheit und ad/iquatere Versorgung vers/iumt.

5.20rdnungspolitische Zersetzung Ordnungspolitisch fohrt die Neuorientierung Elemente ein, die eher eine Abkehr als eine Weiterentwicklung von Solidargemeinschaft und Selbst- verwaltung fOrdern. Eine Belastung ftir den Erhalt der Solidargemeinschaft stellt die Beliebigkeit dar, mit der Versorgungsanspr0che ausgegrenzt wet- den. Es l/iBt sich nicht begriinden, warum den nach dem 31.12. 1978 Ge- borenen der ZuschuB zum Zahnersatz verweigert wird. Die vorliegenden epidemiologischen Daten weisen fOr eine derartige Grenzziehung keinen Schwellenwert auf. Noch unverst/indlicher wird die Grenzziehung angesichts der Begrtindung des BMG. Die deutliche Verbesserung der Zahngesund- heit in den letzten Jahren wird angefohrt. Doch von dieser hat ein Teil der ausgegrenzten Bev61kerungsgruppe nicht profitiert, da sie unter Umst/inden bereits das 18. Lebensjahr vollendet haben und somit ihre Altersko-

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horte noch einen erheblich hrheren DMF-T-Wert als 12j~ihrige aufwies. Da- durch entsteht zwischen den Altersgruppen eine Schieflage im Verh~iltnis yon Solidarit~it und Subsidiarit~it. Die nach dem Stichtag Geborenen mtissen den vor dem Stichtag Geborenen Leistungen finanzieren, die ihnen vor- enthalten werden, obwohl sie sich im Bedarf nicht unterscheiden. Die Flucht aus der Solidargemeinschaft, wenn mrglich, ist die logische Konsequenz far die zu sp~it Geborenen.

Eine besonders schwerwiegende Schieflage im Verh~ltnis von Subsi- diarit~it und Solidaritgt ergibt sich aus der Polarisierung in der Zahnge- sundheit. Die schicht- und bildungsvermittelten Disparit~iten des DMF-T- Wertes lassen die Annahme plausibel erscheinen, dab ausgerechnet die Menschen, die ihr Leben unverschuldet unter sozial schwierigen Bedin- gungen beginnen und ein hrheres Kariesrisiko aufweisen, die Folgekosten dafar selbst tragen miissen, obwohl sie aufgrund geringerer Besch~iftigungs- und Einkommenschancen kaum die Mrglichkeit dazu haben werden. Die Notwendigkeit soziale H~irtefallklauseln far die Versorgung mit protheti- schen Leistungen vorzusehen, sieht die Bundesregierung nicht (BT-Drs. 13/5190). So ist mit einer sozialen Stigmatisierung durch Zahnlticken zu rechnen. Das Gesundheitswesen ist h~iufig dem Auftrag nicht gewachsen, sozial verursachte gesundheitliche Unterschiede zu kompensieren (SVR 1996). In diesem Fall steht zu befarchten, dab der Rtickzug der gesetzlichen Krankenversicherung aus der Zahngesundheit zu einer Versch~irfung der gesundheitlichen Disparit~iten zwischen den sozialen Schichten fahren wird.

FOr die Selbstverwaltung kommt die Neuorientierung einer Suspendierung gleich. Aufgrund nahezu 100 Prozent lebensl~inglicher Morbidit~it von Zahnfleisch und Zghnen (Schreiber 1998) und den immensen direkten und indirekten Kosten, die mit dieser Mega-Morbidit~it zusammenh~ingen, wird durch die Privatisierung der Vertragsbeziehung zwischen Zahnarzt und Pa- tient einerseits und Zahnarzt und Zahntechniker andererseits (laut Geset- zesbegrtindung um ,,eine freie, marktgerechte Preisbildung" zu ermOgli- chen) ein Kernbereich der Gesundheitsversorgung aus der Selbstverwaltung herausgenommen. Dabei handelt es sich um ein Krankheitsbild, bei dem Kassen und Kassenzahn~irztliche Vereinigungen in Zusammenarbeit mit den jeweiligen 6ffentlichen Gesundheitsdiensten tats~ichlich eine ergebnisorientierte Versorgung auf den Weg bringen krnnten.

Ein weiterer ordnungspolitischer Faktor wird in der 6ffentlichen Diskus- sion oft tibersehen: Gewollt oder ungewollt tr~igt die Herausnahme der Ver- sorgung mit Zahnersatz aus dem Vertragsverh~ltnis zwischen Kassen und Kassenzahn~irztlichen Vereinigungen zum VerfaU des Monopols der Kas- senzahn~irztlichen Vereinigungen - und damit auch der Kassen~irztlichen Vereinigungen - bei. Wit werden auf diesen Punkt noch zurfickkommen.

5.3 Versorgungspolitischer Riickschritt

Ob sich der ,,caries decline" auch in einer Verbesserung der Zahngesund- heit im Alter niederschl~igt, ist ungewil3. Gezielte Prophylaxemal3nahmen wie in der Schweiz zrgern ganz offensichtlich den Verlust von Z~ihnen hin- aus. Aufgrund von prognostischen Berechnungen zur Zahngesundheit darf


davon ausgegangen werden, dab in der Schweiz im Jahr 2008 erst ab dem 55. Lebensjahr mit prothetischem Ersatz gerechnet werden muB (Martha- ler 1993). Allerdings wird sich der ,,caries decline" nur sehr allm/ihlich auch bei den/ilteren Bev61kerungsschichten bemerkbar machen, da die Verbes- serung der Zahngesundheit vor allem die jfingeren Alterskohorten betrifft (Downer 1993). UngewiB bleibt ftir die Zukunft das Verh~ltnis von stei- gender Lebenserwartung und ,,caries decline". So stellt sich die Frage, ob bei der vonder Wissenschaft diskutierten maximalen Lebensspanne von 120 Jahren (Schwartz et al. 1998) der ,,caries decline" wirkungsvoU genug ist, um auch bis ans Lebensende die Zahnlosigkeit groBer Bev61kerungsgrup- pen zu gew/ahrleisten.

Ftir die h/iufig unterstellte hohe Qualit~it der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland gibt es nur wenig wissenschaftliche Evidenz. Das uner- m0dliche Rufen des Sachverst/indigenrates ftir die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen nach der Einftihrung von effektiverer Qualit/itssicherung ist unerh6rt verhallt, obwohl der Paragraph 135 Sozialgesetzbuch V auch far Vertragszahn/irzte solche MaBnahmen vorsieht (Hustadt 1996). Viel- fach ist in der Public-Health-Forschung der Verdacht ge/iul3ert worden, dab das Handeln der Zahn/irzte nicht im Gesundheitsinteresse der Patienten sei. Die Rede ist vom ,,ewigen Kreislauf" des ,,drilling-filling-billing-drilling" (Sheiham 1995) und damit der Unterstellung, dab die Zahngesundheit den Einkommensinteressen der Zahn/irzte geopfert wird: ,,a hungry dentist is a dangerous dentist" (Zarb 1991 zitiert nach Sheiham 1995).

Epidemiologisch orientierte Zahngesundheitsforscher beklagen schon seit einiger Zeit die Qualit/it der zahnmedizinischen Ausbildung. Zwar wtirden neue Materialien und technische Fortschritte rasch ins Studium inkorpo- riert, die therapeutischen Konsequenzen der sinkenden Kariespr/ivalenz hatte sich hingegen noch nicht hinreichend in der Ausbildung niederge- schlagen (Marthaler 1994).

5.4 Wirtschaftliche Fortentwicklung der gesetzlichen Kranken ersicherung

Die Forderung nach Effizienzsteigerung findet sich im Sozialgesetzbuch V. Die Neuorientierung versucht ihr durch den Vorrang yon Pr/~vention vor Kuration zu entsprechen. Wie aber bereits ausgeftihrt, ist es unwahr- scheinlich, dab die zur Anwendung kommenden Instrumente und Strate- gien zu einer nachhaltigen Effizienzsteigerung beitragen. Es ist vielmehr ein Baustein der Reform, Zugewinn und Verluste an Effektivit/it und Effizienz zu verschleiern. Auch das Fehlen systematischer Qualit~tssicherungsmaB- nahmen tr/agt nicht zur Effizienzsteigerung bei.

Beztiglich der Beitragssatzstabilit/it enth~ilt das 2. Neuordnungsgesetz wi- dersprtichliche Bestimmungen: Einerseits werden die kostend/impfenden Abstaffelungen der Vergtitung filr Zahn~irzte mit hohen Punktmengen - laut Gesetzesbegrtindung zur ,,Rechts- und Verwaltungsvereinfachung" - ersatzlos abgeschafft, andererseits Leistungsansprt~che zur Beitragssatz- stabilisierung ausgegrenzt. Dal3 - falls die Betroffenen es sich leisten k6n- nen - volkswirtschaftlich dennoch die Kosten anfallen und for den Konsum fehlen, wird dabei (bewul3t) tibersehen.

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6. Diskussion: Die Neuorientierung und ihre Alternativen

Ob die Neuorientierung Bestand haben wird, muB sich noch erweisen. Allzu oft hat der Gesetzgeber rasche Richtungswechsel gerade dann voll- zogen, wenn es um die ordnungspolitisch motivierte Umgestaltung des Ge- sundheitswesens ging. Dies wird sich angesichts der Bundestagswahl 1998 nicht /indern. Bev61kerungsmedizinische ,,outcomes", ordnungspolitische Rahmenbedingungen, Versorgungsformen und Wirtschaftlichkeits- effekte h/ingen, wie weiter oben demonstriert, untrennbar zusammen. A1- ternativen zur Neuorientierung mtissen von daher diese vier Dimensio- nen beachten und k6nnen sich nicht auf einen isolierten Aspekt be- schr~inken. Zwei alternative Modelle lassen sich konzipieren. Beide - und darin sehen wir den erheblichen Vorteil gegentiber der Neuorientierung - dienen der Aktivierung der endogenen Lena- und Reformpotentiale (Blanke 1994) im Gesundheitswesen - allerdings mit unterschiedlichen Mitteln.

Die erste Alternative setzt auf eine Weiterentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung. Die hier vorgestellten Instrumentarien (Zielde- duktion, management-by-objectives, Gesundheitssystemmodell) werden genutzt, um einen politischen ProzeB zu initiieren, der auf konsensuale Weiterentwicklung setzt. Politik und Staat st~irken die korporatistischen Akteure, denen Zielfindungsprozesse sowie die Umsetzung und Evalua- tion konkreter Gesundheitsziele tiberantwortet werden. Diese Alterna- tive geht davon aus, dab die wahrscheinlich teuerste Volkskrankheit nicht zum Experimentierfeld fiir Versorgungsstrukturen und v o n d e r Lei- stungspflicht ausgeschlossene Personengruppen werden darf, die eine Zweiklassen(zahn)medizin im wahrsten Sinne sichtbar macht.

Die zweite Alternative verzichtet auf Konzertierung, Konsensstiftung und rationale Planung. Sie setzt auf eine Ausweitung der Wahlm6glichkeiten der Patienten und ein breiter gef/ichertes Angebotsspektrum. Das setzt allerdings voraus, dab der sogenannte Sicherstellungsauftrag der Zahn- /~rzte konsequent eingeschr/inkt wird. Den ,,Vertragszahn/irzten" (w167 28ff Sozialgesetzbuch V) die Erbringung privat/irztlicher Leistungen zu tiber- antworten, erscheint sowieso inkonsequent. Die Aufhebung der vertragszahn/irztlichen Monopolstellung bei der Versorgung wiirde die Schaffung bzw. den Ausbau von kasseneigenen Einrichtungen, die Er- weiterung der zahnmedizinischen Abteilungen von Krankenh/iusena zu Polikliniken, die Zulassung dritter Wettbewerber sowie die grenziiber- schreitende Patientenmobilit/it erlauben und Qualit/it, Effizienz und Ef- fektivit/it in der zahnmedizinischen Versorgung unter tats/ichlichen Wettbewerbsbedingungen f6rdern. Zahnmedizinische Leistungen wtirden so zu einem relevanten Feld der Freiztigigkeit im EU-Binnenmarkt - im Sinne des Urteils des Europ/iischen Gerichtshofs zur Dienstleistungs- freiheit (Wismar/Busse 1998). Die endogenen Lena- und Reformpoten- tiale werden in diesem Modell durch Wettbewerb und Kooperation der einzelnen Organisationen freigesetzt.

Beide Alternativen bieten mehr Gesundheit und Rationalit~it als die aktuelle gesundheitlich sch/idliche und ordnungspolitisch inkonsequente zahnmedizinische Neuorientierung.


https://www.researchgate.net/publication/302079911_Governance_im_Gesundheitswesen?el=1_x_8&enrichId=rgreq-662d03b4270787c311ac71f15e7874f9-XXX&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI0ODAzNjMzOTtBUzoxMDMzNTM3MzIzMDQ5MDBAMTQwMTY1Mjg1ODkyNg==

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Never mind the gap? The new direction in dental health care provision and its alternatives