Förderung, Therapie und Beratung

Hier kommt das Impressum......

Gemeinsam stark mit BehinderungBundesverband für körper- und mehrfachbehinderte Menschen e.V.(Hrsg. Bundesverband für körper- undmehrfachbehinderte Menschen e.V.) Düsseldorf 2009

Redaktion: Bundesverband für körper- und mehrfachbehinderte Menschen e.V.Gestaltung: Maya Hässig, Köln, luxsiebenzwo.deFotos: Michael Bause, Köln, Birgitta Petershagen, KölnDruck: Reha GmbH, Saarbrücken

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Inhalt02 _ Vorbemerkungen06 _ Leben mit einer außergewöhnliche Herausforderung >> von Wolfgang Wörster07 _ Ergotherapie - der Weg zum Handeln >> von Ute Steding-Albrecht09 _ Logopädische Therapie bei Kindern mit cerebralen Bewegungsstörungen >> von Gerlind Heisterhagen14 _ Physiotherapie >> von Beate Lenck16 _ Das Bobath-Konzept >> von Christa Grafmüller-Hell

34 _ Das Castillo Morales-Konzept >> von Petra Rateitschak50 _ Die Anwendung der Vojta-Therapie >> von Johanna Seeländer16 _ Das Bobath-Konzept >> von Christa Grafmüller-Hell

34 _ Das Castillo Morales-Konzept >> von Petra Rateitschak50 _ Die Anwendung der Vojta-Therapie >> von Johanna Seeländer

Vorbemerkungen

„Alle Kinder benötigen für ihre Entwicklung Unterstützung – Kinder mit einer cerebralen Bewegungsstörung be-nötigen eine besondereUnterstützung.“ Diese schon imHeft „Kindermit CerebralenBewegungsstörungen– EineEinführung“ beschriebene Überzeugung bildet auch in der vorliegenden Broschüre einen Hintergrund für dieAutoren bei der Erarbeitung ihrer Beiträge. Die gezielte, notwendige Unterstützung wird seit einigen Jahren nichtmehr als vereinzelte und unabgesprochene Förderung verstanden. Sie wird entsprechend der Vielschichtigkeitder Entwicklung von Kindern als „Komplexleistung“ angeboten und ist so auch im Gesetz verankert. DieserThemenbereich wird in der oben genannten Einführungsbroschüre umfassend beschrieben. In demVerständnisdes Zusammenspiels der verschiedenen kindlichen Entwicklungsbereiche, Bewegung, Sprache, Wahrnehmung,Gefühl und geistige Fähigkeiten erläutern die Autoren ihre fachlichen Unterstützungsangebote. Deutlich wird beiallen, dass nur durch Absprachen und Zusammenarbeit der verschieden Fachrichtungen eine, für Kinder förder-liche Entwicklung geschehen kann. Es werden Informationen zur pädagogisch/psychologischen Förderung, zuverschieden Therapieformen und ihren Konzepten sowie zur ärztlichen Diagnose und Begleitung gegeben. Siebilden aus der Fülle der Angebote eine Auswahl und dienen zum einen der Orientierung und zum anderen derUnterstützung der Kompetenz von Eltern. Wie z.B. zusammen mit den Fachleuten zu entscheiden, welchesFörderangebot für ihr Kind angemessen ist – eben Partner imHilfesystem zu sein. Am Ende desHeftes findet sicheine Auswahl der wichtigsten Fachbegriffe mit kurzen Erläuterungen.

In diesem Beitrag wird es nicht darum gehen, eineAuflistung spezieller Angebote vorzunehmen, die mitden Bereichen Diagnostik, Beratung, therapeutischeKonzepte und Integration verknüpfbar sind. Vielmehrbesteht dasAnliegendarin, dasallgemeine Prinzip vonEntwicklung als ein auf Zukunft hin ausgerichtetesundprinzipiell soziales Geschehen in den Mittelpunkt zustellen. Dieses Prinzip wird auf die Entwicklungssitua-tionen von Kindern übertragen, die einen außerge-wöhnlichen Aufgabencharakter für die Kinder, dieFamilien und die Fachleute aufweisen.

Kinder mit cerebral bedingten Entwicklungskomplika-tionen sind in erster Linie Kinder, und ihre Familiensind Familien. Wir Fachleute sollten sie unterstützenund nicht behindern. Folgend wird aus diesem Grundnur von Kindern und Familien geschrieben werden.

Nirgends wird das Besondere, was menschliche Ent-wicklung ausmacht, so deutlich und fassbar, wie imLeben von Kindern mit besonderen Lebensaufgabenund deren Familien. Sie geben uns eine beispielhafteOrientierung, dass Entwicklung und das untrennbardamit verknüpfte Zusammenleben immer wieder neuerfunden und erkämpft werden müssen. Hoffnungs-voll ist, dass dies immer wieder neu erfunden und er-kämpft werden kann.

Die Aufgabe von Fachkräften ist es, die PerspektivedesKindesund seiner Familie einzunehmen: Diese ist,

die eigene Lebensgeschichte als eine Aufgabe zu se-hen. Gelingt uns das, dann öffnen uns Kinder in einerbesonderenWeise das Fenster zumVerstehen von denProzessen der Entstehung von Neuem.

Um einige Schlussfolgerungen für pädagogisch/psy-chologischeundpsychosoziale Angebote soll es in denfolgenden Ausführungen gehen.

Exklusiv inklusiv - Inklusion und InterdisziplinaritätWir wissen um die außergewöhnlichen Lebensaufga-ben von Kindern und deren Familien. Daher haben sieein Grundrecht auf außergewöhnliche und angemes-sene Formen der Unterstützung. Das Ziel der Unter-stützung ist, einenpersönlich als angemessenen emp-fundenen Gestaltungs- und Handlungsspielraum zurVerfügung zu haben. Zweifelsfrei sind unterstützendePersonenundOrte hilfreich, ein auspersönlicherSichtsinnvolles Leben führen und entwickeln zu können. Indiesem Sinn sind eine starkes familiäres Netz, Freun-de, Krabbelgruppen, Kindergärten, Schulen, Arbeits-und Freizeitangebote exemplarische Beispiele. Bera-tung, Diagnostik, Förderung und Therapie haben sicham Grundkonzept der Inklusion (Erläuterungen sieheFußnote 1) zu orientieren, inklusive Strukturen zu ent-wickeln und zur Gestaltung eines angemessenen per-sönlichen Lebenskontextes beizutragen.

Bereits 1994 wurde in der Salamanca-Erklärung1 derUNESCO dieser grundlegende Perspektivenwechsel

GRUNDLAGEN UND ASPEKTE PÄDAGOGISCH/PSYCHOLOGISCHERUND PSYCHO-SOZIALER ANGEBOTELeben mit einer außergewöhnliche Herausforderungvon Wolfgang Wörster

1) Der Begriff „Inklusion“ wurde durch die UNESCO bekannt. Zusammen mit der spanischen Regierung wurde 1994 in Salamanca eine Welt-Konferenz mit demThema „Pädagogik für besondere Bedürfnisse“ und dem Ziel „Bildung für alle“ durchgeführt. Diskutiert wurden grundlegende politische Änderungen zurFörderung einer inklusiven Pädagogik für alle Kinder. Die Erklärung von Salamanca ist ein Grundstein zur Entwicklung und Verbreitung inklusiver Konzepte.Inklusion lenkt den Blick nicht auf das Kind, das integriert werden soll, und seine Mängel, sondern auf die Systeme wie Kindergarten oder Schule, die verän-dert werden müssen, um allen Kindern gerecht werden zu können.

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begründet. Dieser Wechsel erscheint jedoch geradein Zeiten der an den Kosten orientierten Regelungenutopisch. Trotz und gerade wegen der voranschreiten-den Ökonomisierung (finanzielle Ausrichtung) der pä-dagogischen und therapeutischen Zusammenhängeist es wichtig, dieses Ziel nicht aus den Augen zu ver-lieren. Nicht das Kind und seine Familie müssen sichden Gegebenheiten einer Einrichtung anpassen, son-dern Einrichtungen haben die Aufgabe, sich (ständig)zu verändern, um den Bedürfnissen von Kindern undFamilien gerecht zu werden. In diesem Sinne müssenEinrichtungen „sichere Orte” für Kinder und Familiensein.

Ein „sicherer Ort” gibt das Versprechen, die eigeneIdentität eingebettet imGrundgefühl derSicherheit be-wahren zu können. Dieser bietet Raum für neueEntwicklungsschritte, für Unbekanntes, das zu Neuemherausfordert. Neues lässt sich dann lernen, wenn ge-nügend Spielraum dafür vorhanden ist. Um lernen zukönnen,mussgerade ein Kindmit besonderen Lebens-bedingungen sich besonders sicher fühlen. Erst dannist das Kind durch Neues herausforderbar. Für das Ler-nen ist zudem die sinnliche Erfahrbarkeit als Impuls-geber von zentraler Bedeutung.

Kinder und Familien haben ein Anrecht auf inklusiveEinrichtungsstrukturen. Dort wird die Fachlichkeit be-reitgestellt und sinnvoll mit der Umgebung vernetzt,die für den individuellen Unterstützungsbedarf fach-lich notwendig ist. Angemessene Angebote zeichnensich dadurch aus, dassKindern und Familien der Raumgegeben wird, der für die Gestaltung der eigenen Le-bensgeschichte notwendig ist. Diese sind flexibel undbieten ein vielfältiges methodisches und interdiszipli-näres Angebot.

Kinder und Familien sind die Experten ihrer eigenenAngelegenheiten. Unterstützungsangebote sollten dieFamilien dahingehend stärken, sich der eigenenSelbstwirksamkeit bewusst zu werden oder diese wie-der zu erlangen. Kritisch sollte mit folgenden Angebo-ten umgegangen werden:- Hochschwelliger Zugang, z. B. mit langwierigen undstigmatisierenden Bewilligungsverfahren

- Problemlagen im Mittelpunkt- An Dysfunktionen und Defiziten orientiert- Fachliches Handeln durch ökonomische Gesichts-punkte bestimmt

Die Perspektive des Kindes und seiner FamilieKinder stellen vielfältige Fragen an unser Verständnisvon Entwicklung, Kindheit, Pädagogik, Therapie undZusammenleben. Dies betrifft unsere grundsätzlichenAuffassungen von allgemeinen Entwicklungsprinzi-pien und -bedürfnissen.

Dabei geht es nicht darum, dass Kinder mit einer cere-bralen Bewegungsstörung Sonderfälle von Entwick-lung sind. Kinder sind gezwungen neueWege zu erfin-den, die unseren allgemeinen Entwicklungsprinzipienentsprechen. In diesemSinne sinddie Kinder Expertenin Angelegenheiten desEntdeckensundErfindens. UmEntwicklung aus der Kindesperspektive verstehen undunterstützen zu können, benötigen wir eine angemes-seneVorstellungdavon,wie dieGrundschrittemensch-licher Entwicklung grundsätzlich funktionieren.

Wie könnenwir uns Entwicklung grundsätzlich vorstel-len?- Entwicklung ist eine prinzipiell soziale und ver-mittelte Angelegenheit.

- Entwicklung ist eine Gemeinschaftsaufgabe.- Entwicklungsmittel sind an erster Stelle Personen.

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- Der Körper ist das grundlegende Medium der Bezie-hung und damit der Basis der Bindung.

- Eine sichere emotionale Bindung ist die beste Basis,um Entwicklungsaufgaben auch unter erschwertenBedingungen meistern zu können.

- Bindung entsteht aus der positiven Praxis derBeziehungen.

Entwicklung braucht SicherheitAngst und Unsicherheit sind feste Bestandteilemenschlichen Lebens. In der sozialen Gemeinschaftlernt das Kind, mit Ängsten, die allein schon durchneue Situationen entstehen können, umzugehen undSicherheit zu empfinden. Eine gute emotionale Bin-dung ist die günstigste Voraussetzung dafür, dass die-seSicherheit undSelbstbehauptungsfähigkeit entwik-kelt werden kann. Vor allem Kinder sind in besondererWeise gezwungen, ständig neue Situationen zu mei-stern. Sie benötigen gute Bindungen.

Fühlen, Sehen, Hören, Riechen, Schmecken - wie auchgeistige Fähigkeiten - sind Leistungen, die nur ausdemsozialenMiteinander heraus entfaltetwerden können.Die zum Beginn des Lebens noch überschaubare Weltist die, aus der ein Kind seine Entwicklungskräfteschöpft. Entwicklung ist individuell sichtbar, aber dasErgebnis aller Beteiligten.

DasWechselspiel zwischendemKindunddemUmfeldist die „Quelle“ der Entwicklung. Das Kind ist aktivesElement dieser Quelle. Die Gefühle sind die Klammer,die diesen Entwicklungsrahmen herstellen und Festig-keit geben.

Der Kern diesesProzesses ist, dassKinder dieDinge ansich zu Dingen für sich machen. Das allgemein Vor-handenewird zu einer höchstpersönlichenAngelegen-

heit. Diese Prozesse erzeugendas,wasmit demBegriff„persönlicher Sinn” umschrieben werden kann. Derpersönliche Sinn entsteht in der konkreten Beschäfti-gung des Kindes mit der es umgebenden Welt. Dassetzt voraus, das es für diese offen ist, sei es ein Spiel-zeug, ein Spiel oder etwas zu Essen. Zugleich mussaber auch für dasKinddie esumgebendeWelt eröffnetwerden. Günstig ist, wenn es für die Bezugsperson einhöchstpersönliches Anliegen ist, wenn sie davon er-griffen sind, dem Kind diesen Weg frei zu machen.

Welche generellen Entwicklungsaufgaben haben Kin-der, und damit die Bezugspersonen, grundsätzlich zulösen?

Allgemein können wir von folgenden Hauptaufgabenausgehen, die in unserer Kultur in den genannten Al-tersfenstern eine führende Rolle spielen. Es sind dies:- Regulation biologischer Rhythmen und von Span-nung (0 bis 6 Monate)

- Beginn des Aufbaus selektiver Bindungen (6 bis 12Monate)

- Beginn des Aufbaus des Selbst und eigenständigerSelbststeuerung/Autonomie (1 bis 3 Jahre)

- Aufbau von Freundschaften und Entwicklung vonImpulsmodulation (Veränderung der impulsiven ge-fühlsäußerungen) (3 bis 6 Jahre)

Diese Aufgaben bestehen für alle Kinder in unseremKulturraum. Kinder mit cerebral bedingten Entwick-lungskomplikationen stellen sich diese Aufgabenebenso. Der Unterschied für diese Kinder ist, dass alleBeteiligten weitaus kreativer sein müssen, um dieseAufgaben zu lösen.

Unterstützung der FeinfühligkeitDie Stärkung der Empfindungs- und Erlebnisfähigkeit

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der Eltern für ihr Kind ist im Kern eine Verfeinerung derelterlichen „Wahrnehmung“. Dazu sind positive Erleb-nisse entscheidend und müssen ermöglicht werden,die eine Orientierung durch die Strukturierung derEltern-Kind-Bezüge erleichtern. Entscheidend ist, dassdie gemeinsamen Tätigkeiten Freude bereiten, anre-gen und auch herausfordern. Diese Formen gemeinsa-mer Beschäftigung unterstützen die Beziehung zwi-schen Eltern und Kind. Zugleich lassen sie das Kind inseinen Möglichkeiten erleben. Das Gefühl der Betei-ligten füreinander wird empfindsamer und differen-zierter. Der Weg zum besseren Miteinander führt übererfolgreiches und gemeinsames Handeln. FolgendeGrundprinzipien sind Bestandteil der konkreten Ent-wicklungsbegleitung:- Herausfinden, was Kindern Freude bereitet, was siemögen und können.

- UnterstützungderEigeninitiativevonKindernundEltern- Aufbau positiv variantenreicher emotional getönterWechselspiele

- Aufbau feinfühliger, unmittelbarer und dynamischgestalteter Interaktionen und Reaktionen auf die Im-pulse des Kindes

- EmotionaleBeteiligungandenErfahrungendesKindes- Handlungsrahmen für die Interaktion und deren För-derung

Eine günstige Veränderung der Eltern-Kind-Wahrneh-mung und der Kind-Eltern-Wahrnehmung haben einenSinn- und Bedeutungsgewinn auf der Beziehungsebe-ne zur Folge. Eltern erleben sich als ,,fähige und auf-merksame Mütter und Väter''. Dieses Erleben wirddurch die gemeinsamen Spiele mit den Kindern ge-stärkt.

Gruppenangebote für Eltern undKinder sind einewich-tige Quelle für das Erleben vonWertschätzung, Freude

und Humor in der Gruppe. Dies kann ein wichtigerGegenpol zu Stress und Anstrengung im Alltag sein.Der ,,spielerische'' und an den vorhandenen Ressour-cen orientierte Umgangmit Beziehung unterstützt undweckt in erster Linie die Freude an der Alltagsgestal-tungmit den Kindern. DasGefühl für den Lebensrhyth-mus und die Melodie der Eltern-Kind-Beziehung solltein der Lebendigkeit erlebt, die Empfindungsfähigkeitfür die angemessenen Formen gestärkt werden.

Der Bezug zur eigenen Kindheit stellt einen wichtigenemotionalen Anknüpfungspunkt für den Wechsel indie kindliche Perspektive dar. Das Gefühl, wir habennicht alles, aber einebeachtlicheMenge in der eigenenHand, spiegelt ein Stück Zukunft.

Spiel - zweckfrei und zugleich sinnvollDass Kindesentwicklung eine prinzipiell soziale Ange-legenheit ist und diese in einer ersten Etappe das Fun-damentder Bindungherstellt, wurdedargestellt. Auch,dass auf dieser Basis Kinder in die Position kommen,Entwicklungsaufgabenzumeistern, fordern diese auchnoch so viel kreative Kraft. So können bereits die imvorhergehenden Abschnitt genanntenHauptaufgabender ersten sechs Lebensjahre schier unüberwindbareHerausforderungen darstellen: die Regulation biologi-scher Rhythmen, sei es derWach- undSchlafrhythmusoder der Rhythmus von Hunger und Sättigung.

Unsere Kultur hat einen Rahmen an menschlichenHandlungsmöglichkeiten entwickelt, die einerseits fürdas Zusammenleben grundlegend sind, andererseitsein Set von Schlüsseln dem Einzelnen zur Verfügungstellen,mit denendie Kultur erschlossenwerden kann.

Dieser anzueignende Schlüssel ist für Kinder dieTätigkeit „Spiel” in all den ihr eigenen Facetten. Spiel

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ist die führende Handlungs- und Entwicklungslinie biszur Schulzeit. Spiel hat eine derart grundlegende Be-deutung, dass schon Friedrich Schiller zusammen-fasste: „Der Mensch spielt nur, wo er in vollerBedeutung des Wortes Mensch ist, und er ist nur daganz Mensch, wo er spielt.”

Spiel hat als Kulturschlüssel für Kinder generell einegrund-legendeundderEntwicklung förderlicheFunktion.

Förderlich für die Entwicklung der Bindung im frühe-sten Kindesalter sind einfachsteSpiele. Diese sind dieGrundlage und Resultate frühester Eltern-Kind-Inter-aktion. Sie sprechen alle Sinne der Beteiligten an.Beispiele für solcheSpiele sindHandspiele, Neck- undKitzelspiele, Geben und nehmen Spiele (Give-and-Take-Spiele), Guck-Guck-Da-Spiele.

In diesen Spielen erlebt das Kind Spannung und Freu-de. Es erlebt Ereignissequenzen, die es aufmerksamundbereits in ihrer Regelhaftigkeitwahrnehmen kann.Schon bei diesen einfachstenSpielen spiegelt sich wi-der, dass es sich um komplexe Verknüpfungen sozia-ler, emotionaler, sprachlicher und intellektueller Mus-ter handelt. Der „Spielpartner” ist das Mittel desSpiels. Er führt zum Erkunden der unmittelbaren Um-gebung, bindet und bündelt Aufmerksamkeit, fordertzu Erlebnissen in den Wahrnehmungsbereichen Se-hen, Hören undSpüren heraus. Dadurch kann ein Kinddie Welt und zugleich sich selbst erleben, begreifenunddenken. DasGefühl von sich selbst entsteht in die-sen und aus diesen Erlebnissen.

Das spielerische Miteinander ist keine Technik, dienach einem bestimmten Gebrauchanweisungsmusterfunktioniert. Das Miteinander gründet sich ursächlichauf dieGefühle, die Erwachsener undKind füreinander

empfinden. Diese machen dieses Geschehen über-haupt erstmöglich undwerden zugleich in diesemGe-schehen wieder geschaffen. Das feine Bindungsgefü-ge, das dem Kind den Beziehungshalt vermittelt undzur Verfügung stellt, ist die Basis aller kindlichenMög-lichkeiten.

Mehrdimensionale Diagnostik (Diagnostik aus ver-schieden Fachrichtungen)muss die Dimensionen deskindlichen Entwicklungsrahmens abbilden, die be-deutend für das Erlernen und die Ausbildung desKulturschlüssels „Spiel” sind. Die Tätigkeit des Spie-lens ist sowohl Gegenstand der Diagnostik, als auchMittel und Ziel der Förderung.

Mehrdimensionale Diagnostik -Die Suche nach den Sicherheiten, Fähigkeiten undMöglichkeiten

Soll Diagnostik den Entwicklungsinteressen einesKindes entsprechen, dann muss diese die entschei-denden Aspekte der Entwicklungssituation als Grund-lage für den Unterstützungsprozess des Kindes dar-stellen. Die damit verknüpfte Fragestellung zielt aufdas Verstehen der Zusammenhänge, die vom Kind imAustausch mit den konkreten Lebensaufgaben ge-schaffen werden. Diagnostik sollte einem Kind dieMöglichkeit geben, für uns seinBild seiner Zusammen-hänge zu entwerfen. Zu diesem Zweck sind die für dasKind bedeutsamen Bereiche der Alltagsweltmit einzu-beziehen.

Wie erfahren wir etwas über die Entwicklungsbedürf-nisse?Einczerebral bedingte Entwicklungskomplikation istmehr als eine medizinische oder psychologische Pro-blemstellung.Sie ist ein kulturelles Phänomen, in dem

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soziale, emotionale, sprachliche und intellektuelleMustermiteinander verwoben sind. JedesKind setzt indiesen Prozessen aber eigene, individuelleMaßstäbe.

Das Kind ist aber generell genötigt, die Veränderung,die im Widerspruch zu seinem Lebensumfeld stehen,in irgendeiner Form zu kompensieren. Jede Entwick-lung, die durch ein Problem in eine andere Richtung ge-lenkt wird, stellt aus der Sicht des Kindes einen kreati-ven Prozess dar. Die konkreten Funktionen eines sol-chen Prozesses wie ersetzen, übertreiben, ausglei-chen schaffen Umwege oder Umleitungen und damitetwas Neues. So bewältigt ein behindertes Kind seineProblememit einemganzenUniversumvonneuenundunbegrenzt verschiedenen Formen von Entwicklung.

Die Situation allgemeiner sensorischer Unsicherheitund der daraus resultierende Stress, , können für die-se Kinder Ausgangsprobleme sein, So kann die gerin-geMöglichkeit der rhythmischenGliederung von Lärm-und Lichtpegeln, die Ausbildung von Schlaf-,Wach-oder Fütterrhythmen erschweren. Durch den dadurchbedingten Stress ist die Selbstregulation des Kindesbetroffen. DieserStressbetrifft nicht nur dasKind, son-dern die Erwachsenen auch.

An diesem Beispiel wird deutlich, dass die unmittel-bare Folge desEntwicklungsproblemsdieVeränderungder sozialen Position des Kindes im sozialen Gefügeist. Es geht nicht um den Ausfall oder die Veränderungeinzelner Funktionen, sondern um die damit verbun-denen Veränderungen aller Seiten der kindlichenPersönlichkeit. Jede körperliche Veränderung wirktsich nicht nur auf die Beziehung eines Menschen zurnatürlichen Umwelt, sondern vor allem auf die Organi-sation seiner Beziehungen zu anderenMenschen aus.Zu denken ist hier an denStressder Eltern, der ausden

alltäglichen Anforderungen entsteht, die ansonstenkeine besondere Schwierigkeit darstellen.

Es reicht nicht aus, ein Kind mit standardisiertenVerfahren zu testen. Man muss mit ihm in Beziehungtreten, kooperieren, ihm Hinweise, Anhaltspunkte ge-ben. Dies ist keinesfalls eineTechnik. Es ist vielmehr ei-ne Aufgabe für den Erwachsenen, eineHaltung dem je-weiligen Kind gegenüber zu entwickeln, die von emo-tionaler Wertschätzung getragen ist und das sichEinlassen auf die führende Handlungslinie der Kinderermöglicht. Um diese Aufgabe zu bewältigen, bedarfes geeigneter Mittel.

Freie und strukturiert teilnehmende Beobachtungenund Testverfahren können geeignet sein, den BedarfanUnterstützung einesKindes so zu erfassen, dassdieResultate die Perspektive des Kindes wiedergeben.Eine differenzierte Diagnostik hat die Aufgabe, Per-spektiven zu eröffnen, nicht diese zu verstellen.

Die Frage des Förderbedarfs eines Kindes korrespon-diert ursächlichmit dem,waswir über Entwicklungundderen Bedingungen wissen. Insofern bewegen wir unszwischen den Polen des Allgemeinen und des Beson-deren hin und her. Diese Bewegung ist immer notwen-dig, wenn esumdasVerstehen von Individualität geht.Daher ist diese Vorgehensweise selbst eine allgemei-ne und besondere zugleich. Kinder mit besonderenEntwicklungsaufgaben und mit diesen verknüpftenBedürfnissen fordern uns, genauer auf das Besonderezu sehen, damitwir es alsBestandteil desAllgemeinenverstehen können.

Wie können wir die besondere Entwicklungsaufgabeeines Kindes praktisch erfassen und das Erleben desKindes erspüren?

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Zwei Merkmale sind in diesem Zusammenhang be-stimmend:- Es sind dies zum einen die aktuellen Möglichkeiten,die auf bereits abgeschlossene Entwicklungspro-zesse hinweisen. In der Praxis zeigen sich diese ab-geschlossenen Prozesse in den Leistungen, die einKind bereits ohne Unterstützung erreicht.

- Das zweite Merkmal zur Einschätzung des Entwick-lungsniveaus sind die Leistungen, die ein Kind nochnicht alleine erbringen kann, aber bereits mit derUnterstützung eines Kooperationspartners. Dieskann ein Erwachsener oder aber auch ein anderesKind sein.

Das Lernen am Modell ist in diesem Zusammenhangbesonderswichtig. DieseSichtweise nennenwir „Zoneder nächsten Entwicklung“. Wie finden wir aber in un-serer Praxis „Zonen der nächsten Entwicklung”?

Das Förderkonzept „Zone der nächsten Entwicklung”Einen Standpunkt zu verlassen, bedeutet den erstenSchritt, um Unbekanntes und Neues zu erfahren.Dieser Schritt erfordert einen Ort der Sicherheit. Ortewerden durch Personen und Dinge repräsentiert.

Kinder brauchen eine Orientierung für die Gestaltungihrer Beziehungen zur Welt der Erwachsenen und for-dern diese Orientierung ein. Aus entwicklungslogi-scher Sicht geht es zunächst um die erlebten Wider-stände eines Kindes in der sozialen Entwick-lungssi-tuation und um den Versuch, diese Veränderungen zumeistern. Auffälligkeiten und Schwierigkeiten findenihren Sinn darin, dass das Kind die ihm von derEntwicklung gestellte Aufgabe zu lösen versucht. DasKindmöchte sich als Akteur seines Handelns erfahrenkönnen. Es will Autonomie und Initiative entwickeln,etwas Richtiges richtig machen. Es sollte Handlungs-

varianten kennen lernen, die es ihm ermöglichen, vonerstarrten Verhaltensweisen los zu kommen. Grundle-gend ist, dass ein Kind in seinen Gefühlen feinfühligwahrgenommen wird.

Entwicklung kann nur in einem geschaffenenMöglich-keitsraum voranschreiten, der als „kooperativer Dia-log” gefasst werden kann und den Bezug herstellt. DieGrundhaltung ist die „Zu-Wendung”. Aus dieser kanndie Geste des Zeigens entstehen, die dem Kind denZugang zur persönlichen Sinnbildung auf einer dialo-gischen Basis öffnet. Insofern kann die einfache Gestedes Zeigens als Keim für das Öffnen der Welt für dasKind und das Öffnen des Kindes für die Welt gesehenwerden. Störungen weisen letztendlich auf eineVeränderung dieses Bezuges hin. In der Genese derStörung und der günstigen Entwicklung spielen wirErwachsene eine entscheidende Rolle.

Zonen der nächsten Entwicklung besitzen zwei grund-legende Merkmale, die das Prinzip von Entwicklungüberhaupt sind:- Die Orientierung auf Zukunft als Dialog.- Vielfältigste Formen von sozialer Interaktion und Ko-operation, die denDialog überhaupt erst begründen.

Entscheidend sind bei dem Entwurf von Zukunft nichtdie Probleme, sondern der Entwurf einer Perspektive,umdieVielfalt von Lösungsformenund Lösungswegenfür das Kind und die Familie zu erweitern. Das Ziel ist,den Blick auf den Möglichkeitsraum zu wenden.Ausgesprochen hilfreich ist das Konzept derSalutogenese (Entstehung, Entwicklung von Gesund-heit) von Antonovsky. Er sucht in seinem Konzept derSalutogenesenicht danach,warum jemandkrankwird,sondern wie es einem Menschen gelingt, trotz bela-stender Lebensbedingungen gesund und selbstwirk-

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samzubleiben. Eine zentrale Kategorie desKonzeptes„Salutogenese“ ist die der „Kohärenz“. Das Kohärenzist einGrundgefühl,mit demLebenzurechtzukommen,auch wenn es schwierig wird.

Die Orientierung auf die Möglichkeiten erscheinen einwesentlicher und erfolgversprechender Ansatz in derArbeit mit Familien zu sein. Diese Orientierung gibtKindern und der Familie den Respekt und die Würde,selbst etwas bewirken zu können und nicht mehr nur„Gegenstand“ der Betreuung zu sein.

Beratung - der Entwurf von AlternativenDie Merkmale des Prinzips „Zone der nächsten Ent-wik-klung” bilden den Kern aller unterstützenden Angebote.Die Perspektive des Kindes und der Familie ist dieAusgangspositionunddieAufgabevonBeratung. In die-ser Perspektive ist die erlebte Selbstwirksamkeit, dasGefühl der Kohärenz, das Kernanliegen der Beratung.

Dieses Gefühl beinhaltet vor allem für die Eltern:- Das eigene Leben kann als verstehbar, handhabbarund sinnvoll erlebt werden.

- Die Aufgabenstellungen, die sich mit der Entwick-lungsfragestellung des Kindes ergeben, sind nach-vollziehbar und geben Hinweise, den Alltag ange-messen für alle Beteiligten zu gestalten.

- Die Familie verfügt nach eigenem Erleben über dieMittel und Wege, die sich stellenden Aufgaben zumeistern. Stehen diese nicht unmittelbar zur Verfü-gung, dann bestehen außerhalb der Familie die ent-sprechenden Möglichkeiten.

- Zudemgibt es bedeutsameBereiche im Leben, die alspositive Herausforderung erlebt und genutzt werden.

Beratung kann eine hilfreiche Begleitung zur Gestal-tung persönlicher Sinnbildung und der damit ver-

knüpften Handlungsschritte sein. Entscheidend ist,dass Eltern so in der Beratung begleitet werden, dasssie einen neuen und vor allem persönlichen Möglich-keitsraum für ihr Kind gestalten können.

Dieser Möglichkeitsraum wird durch die Gefühle ge-schaffen und gehalten. Diese sind die entscheiden-den Schlüssel zur Schaffung des neuen Möglichkeits-raums der Elternschaft und zugleich des Kindseins.AusdiesemGrund ist darauf zu achten, dassden ElternZugänge zu den „Sternstunden“ geöffnet werden, diesie mit ihren Kindern erlebt haben, erleben und erle-ben können. Beratung hat diese Sternstunden anzu-bahnen.

Für ein Kind mit einem cerebral bedingten Entwick-lungsproblemhängt die EntdeckungderWelt nicht vonder von uns formulierten Qualität seiner Bewegungen,seiner Sprache oder seinen geistigen Möglichkeitenab, sondern vielmehr vonder Erlebnismöglichkeit, sichin dieserWelt als dazugehörig wahrzunehmen.Wir ha-ben die Chance, Kinder und Eltern zu begleiten, damites möglich ist:- Mit den Widersprüchen des Alltags umzugehen- Ermutigung zu fordern- Fragen zu stellen- Den eigenen Gedanken einen eigenen Ausdruck zugeben

Anmerkung,,Das Paradies ist anderswo'', lautet der Titel einesRomans von Vargas Llosa, der ein Kinderspiel aus sei-ner Heimat zitiert.. Es ist die IdeedesUnmöglichen, derKern einer Vielzahl von Kinderspielen. Etwas, was esnicht gibt, vondemmanaberwünscht, dasesexistiert.Der Bezug zur eigenen Kindheit stellt für Eltern undFachleute einen wichtigen emotionalen Anknüpfungs-

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punkt für denWechsel in die kindliche Perspektive dar.Dies alles ist über den eigenen Körper möglich, denner ist ein Teil unserer lebendigen Welt.

Das Gefühl zu empfinden, wir haben nicht alles, abereine beachtliche Menge in der eigenen Hand, spiegeltein Stück Zukunft für Kinder, Eltern und auch Fachleu-te.

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Die Ergotherapie – abgeleitet vom Griechischen „er-gein“ (handeln, tätig sein) – geht davon aus, dass Tä-tigsein ein menschliches Grundbedürfnis ist und dassgezielt eingesetzte Tätigkeit gesundheitsförderndeund therapeutische Wirkung hat. Ergotherapie unter-stützt undbegleitet Kinder undMenschen jedenAlters,die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder vonEinschränkungbedroht sindund/oder ihreHandlungs-fähigkeit erweitern möchten. Handeln bedeutet fürKinder, mit anderen spielen, malen, aber auch essenund sich selbstständig anziehen. Handlungen sindu.a. zielgerichtet, bewusst, motiviert, strukturiert,selbst-, mit- oder fremdbestimmt, und sie sind ein ver-änderlicher Prozess im Laufe der Entwicklung. DasSpielen verändert sich vom Kleinkind zum Kindergar-ten- und Schulkind. In der Ergotherapie werden spezi-fischeAktivitäten, UmweltanpassungundBeratung ge-zielt und ressourcenorientiert eingesetzt. Das soll demKind seine Handlungsfähigkeit im Alltag, seine gesell-schaftliche Teilhabe (Partizipation) und seine Lebens-qualität und Zufriedenheit zu verbessern (DVE 2007).Die Ergotherapie nutzt die handelndeAuseinanderset-zung desKindesmit planvollenHandlungssequenzen.Erstwenndie Aktivität einendirektenBezug zumAlltaghat, macht deren Förderung Sinn und stärkt die Hand-lungsfähigkeit. Ergotherapie beruht aufmedizinischer,sozialwissenschaftlicher und handlungsorientierterGrundlage und kann bei Menschen jeden Alters ange-wandt werden. Ergotherapie kann daher (im Rahmeninterdisziplinärer Zusammenarbeit) bei allen Kindernund Jugendlichen sinnvoll sein, deren Entwicklungzumselbstständigen, handlungsfähigen Erwachsenenbeeinträchtigt ist. Die Ergotherapie ist ein anerkanntesHeilmittel und wird vom Arzt verschrieben.

Ziel der Behandlung ist die Verbesserung der Hand-lungs- und Alltagskompetenzen durch Ausrichten aufBetätigungen, die für das Kind bedeutungsvoll sind,wie z.B. das facettenreiche kindliche Spiel, familien-und kulturabhängige Haushalts-/Sport- und Berufs-aktivitäten. Dabei kommt der Beratung zur Integrationins häusliche und soziale Umfeld eine große Bedeu-tung zu. Behandlungsziele sind z.B.- Verbesserung der Bewegungsabläufe, und derKoordination, das heißt z.B., allein essen zu können,den Stift zum Malen zu halten und zu führen,

- Verbesserung der Sinnes- und der Wahrnehmungs-verarbeitung, das heißt z.B., auf einem Blatt dieArbeitsaufgabemit den Augen zu erkennen oder z.B.Roller fahren zu können,

- Verbesserung der Konzentration und Ausdauer undkognitiver Leistungen, das heißt z.B., eigene Strate-gien etwa für den Kindergarten oder die Schule zuentwickeln, um z.B. 10 Minuten eine Aufgabe durch-zuführen,

- Stärkung der Motivation und Neugierde, das heißtz.B. Ausprobieren von Bewegungsvariationen undGegenständenundWerkszeugen imHaushalt oder inder Schule.

Die Ergotherapie setzt dabei verschiedene Materialienund Mittel ein, z.B. handwerkliche Betätigung mit Werk-zeug und verschiedenen Materialien, Alltagshandeln inKücheundsozialemUmfelddesKindes,angepasstesMa-terialausdemAlltagdesKindes,musikalischeBetätigungund/oder technische Hilfsmittel wie Computer.

Die Umsetzung der Ergotherapie mit Materialien,GegenständenundWerkzeugen ausdemKüchenalltag

ERGOTHERAPIE - DER WEG ZUM HANDELNvon Ute Steding-Albrecht

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Fotos?

Literatur:Scheepers, C.; Steding-Albrecht U.; Jehn, P. (Hrsg.)(2006): Vom Behandeln zum Handeln, 3. komplettüberarbeitete Auflage, Thieme-Verlag, Stuttgart

Steding-Albrecht, U. (Hrsg.) (2003): Das Bobath-Konzept imAlltag des Kindes. Thieme-Verlag, Stuttgart

Kolberg, A.; Steding-Albrecht, U. (2006): In: Becker,H.; Steding-Albrecht, U. (Hrsg.): Ergotherapie imArbeitsfeld Pädiatrie. Thieme-Verlag, Stuttgart

Deutscher Verband der Ergotherapeuten (Hrsg.)(2007): Ergotherapie in der Pädiatrie. www.dve-info.de

Ute Steding-AlbrechtDipl.-Psychologin, ErgotherapeutinSteding-Albrecht@gmx.de

zeigt das Beispiel Keksbacken auf. Hausarbeit in derKüche bedeutet u.a. Abstraktion, Schlussfolgerung,Problemlösestrategien, innere und äußere Ordnung,Regelverständnis und Strukturiertheit.Und das Allerbeste für das Kind: „Ich kann es immerwieder ausprobieren, bis ich es alleine kann“.

Je nach Diagnose, Entwicklungsstand und sozialemUmfeld werden verschiedene Behandlungskonzepteeingesetzt wie das Bobath-Konzept, die SensorischeIntegrationstherapie, das Castillo-Morales-Konzeptmit dem Fokus Schluck- und Mundmotorik, das St.Galler-Modell (nach F. Affolter) oder ein z.B. verhal-tenstherapeutisch angelehntes Elterntraining bei demAufmerksamkeitsdefizitsyndrom.Ergotherapie kann Eltern und das soziale Umfeld be-fähigen, Lösungsansätze und- strategien für Alltagsprobleme zu erkennen und aus-zuprobieren, Hilfe zurSelbsthilfe zu gebenund ihnenVerständnis und Sicherheit im Alltag mit ihrem Kindzu vermitteln.

Grundlage dafür ist die Zusammenarbeit aller, die mitdem Kind arbeiten.

Die Behandlung kann im Umfeld des Kindes in Son-derschulen, Sonderkindergärten, Frühförderstellen,Kinderkliniken und speziellen Rehabilitationszentrenaller Fachrichtungen, Kinderheimen, Sozialpädiatri-schen Zentren oder hauptsächlich in Ergotherapie-Praxen stattfinden.

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1) Fragestellungen an die logopädische TherapieKindermit cerebralen Bewegungsstörungenwerden ineiner logopädischen Praxis oft wegen Kau- undSchluck-Problemen oder wegen Sprech- und Sprach-Problemen unter folgenden Fragestellungen vorge-stellt:- Wie kann mein Kind besser essen und trinken ler-nen?

- Wie kann starker Speichelfluss verringert werden?- Wie viel Sprache versteht mein Kind?- Wie kann mein Kind sprechen lernen?- Wie kannmein Kindmit anderenKindern spielen undsich mit ihnen verständigen?

2) Entwickeln von Zielen und BehandlungsschrittenUm eine Behandlung effektiv durchzuführen und zumrichtigen Zeitpunkt beginnen zu können, sind Vorin-formationen wichtig, die in mehreren Anamnese- undBeratungsgesprächen gesammelt werden. Zu diesenInformationen gehören die medizinische Vorgeschich-te, Erfahrungen der Eltern, bereits durchgeführte undnoch weiterlaufende andere Therapien und deren Be-handlungs-Schwerpunkte.Dazu kommen in dieser ersten Behandlungs-PhaseEindrücke aus der Beobachtung des Kommunikations-verhaltens des Kindes, Reaktionen des Kindes aufsprachliche und mundmotorische Anforderungen,Einschätzung des allgemeinen Entwicklungsstandes,Herausfinden und Erfragen von Vorlieben und Interes-sen des Kindes.

Nachdemersten Eindruckbespricht die Logopädinmitden Eltern und dem Kind das weitere Vorgehen. Diepersönliche Situation und die Motivation des Kindes

undder Familie sindbei der Behandlungsplanung sehrwichtig. Die gemeinsam formulierten Ziele werden inBehandlungsschritte unterteilt.Steht für das Kind und die Familie beispielsweise dasselbstständige Essen im Vordergrund, können alsSchritte dahin das Training der Zungenmotorik oderdesMundschlusses, die Veränderung der Sitzpositionbeim Essen, aber auch das Hantieren und Bearbeitenvon Lebensmitteln sein.

Andere mögliche Ziele können das Trinken aus einemBecher, dieVerringerung desSpeichelflusses oder dasAnbahnen undVerbessern lautsprachlicher Kommuni-kation sein.Aber auch der Aufbau Unterstützter Kommunikation(UK) durch sprachbegleitende Gebärden, Kommuni-kationstafeln mit Bildern und Symbolen oder elektro-nische Hilfsmittel mit Sprachausgabe können Schwer-punkte der logopädischen Behandlung sein.

Die Logopädin stellt Möglichkeiten der Behandlungund mögliche Trainings- und Hilfsmittel vor und plantgemeinsam mit dem Kind und Angehörigen weitereSchritte. Wichtig ist dabei, das gesamte Umfeld desKindes mit zu berücksichtigen und zu überlegen, wieein Austausch mit allen (auch Frühförderung/Kinder-garten/Schule/Pflegedienst/Arzt) organisiert werdenkann.Dieser erste Teil der Behandlung nimmt viel Raum undZeit ein, da hier die Grundlage für den Erfolg einerTherapie gelegt wird. Die Logopädin bringt das Fach-wissen in die weitere Behandlung ein. Doch der Erfolghängt vor allem davon ab, ob es gelingt, das richtigeZiel für Kind und Familie zu finden. Die in der Therapie

LOGOPÄDISCHE THERAPIE BEI KINDERN MIT CEREBRALEN BEWEGUNGSSTÖRUNGENvon Gerlind Heisterhagen

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geübten Fähigkeiten müssen in den Alltag des Kindesübertragen werden.Der Therapieerfolg muss zum „Alltagserfolg“ werden.Erst dann ist das Behandlungsziel erreicht.

3) BehandlungsinhalteDie vorher festgelegten Schwerpunkte der logopädi-schen Behandlung liegen je nach Bedarf in folgendenBereichen:- A) Nahrungsaufnahme- B) Lautsprache- C) Atmung und Stimmgebung- D) Unterstützte Kommunikation

Der Logopädn stehen hierbei verschiedene Behand-lungskonzepte zur Verfügung, die alle für Kinder mitneurologisch bedingten Ess-, Schluck-, Sprech- oderSprachstörungen entwickelt worden sind. Einige derwichtigsten sind das Bobath-Konzept , das Castillo-Morales-Behandlungskonzept und die neurofunktio-nelle Reorganisation. Die Facio-Orale-Trakt-Therapie(F.O.T.T), entwickelt von der Bobath-Therapeutin KayCoombes, die Oro-Faciale Regulationstherapie, ent-wickelt vom Rehabilitationsarzt Dr. Rodolfo CastilloMorales, und die Neurofunktionelle Reorganisationnach dem Konzept der Waldorfpädagogin und Logo-pädin Beatrice Padovan beeinflussen das Zusammen-spiel der komplexen Bewegungsabläufe beim Kauenund Schlucken sowie beim Sprechen.Welches Konzept Anwendung findet, ist zum einenvom Spezialwissen der Logopädin abhängig (alle ge-nannten Methoden erfordern eine Zusatzausbildung),zum anderen kommt es darauf an, wie ein Kind dieBehandlungsmethode annehmen kann.

Wichtig bei jedem Vorgehen ist, dass der Bezug zumAlltag hergestellt wird. Jeder zu trainierende Bewe-

gungsablauf muss für das Kind einen Sinn ergeben, ineine Handlung eingebaut sein. Ziel ist das Erreichenvonmöglichst vielSelbstständigkeit beimEssenund inder Kommunikation.

A) NahrungsaufnahmeZusätzlich können von der Logopädin Hilfsmittel beivorbereitenden Übungen oder bei der Nahrungsauf-nahme eingesetzt werden. Es gibt Hilfsmittel zurUnterstützung der Arbeit an einem besseren Mund-schluss (z.B. weiche Mundvorhofplatten, die Facefor-mer), spezielle weiche Löffel, die Zungenbewegungenbeim Schlucken unterstützen, besondere Becher, diedas selbständige Trinken erleichtern oder Hilfsmittel,die das Kauen anregen (z.B. selbst hergestellte Kau-säckchen aus Gaze-Stoff )

B) LautspracheZur Anbahnung erster lautsprachlicher Kommunika-tion können alle Hilfsmittel genutzt werden, dieSprechanlässe schaffen underste Lautäußerungenan-regen. Dies können Spielfiguren und Tierfiguren sein,die Laute von sich geben und zur Nachahmung anre-gen. Es können auch Geräte sein, die typischeGeräusche erzeugen, die das Kind zu imitieren ver-sucht. Kommunikationsfördernd ist hierbei ein ge-meinsames Spiel mit wechselnden Rollen. Das Kindlernt so, seinen Spielpartner durch Lautäußerungenzum Handeln aufzufordern.

C) Atmung und StimmgebungZur Unterstützung des gezielten Atem- und Stimmein-satzes sind alleVariationenvonPustespielen geeignet.Spielzeuge, die durchHineinblasenTöne erzeugenmo-tivieren Kinder ebenso zu gezielter Luftstromlenkungwie das Seifenblasen oder Kerzenauspusten.

D) Unterstützte KommunikationEin sehr wichtiger Bereich in der logopädischen Thera-pie sind der Aufbau und die Sicherstellung der Kom-munikation mit dem behinderten Kind. Es werdenWege gesucht, wie sich das Kind auch ohne oder mitsehr geringer Lautsprache mitteilen kann. Dieser Be-reich wird unter dem Begriff „Unterstützte Kommuni-kation“ (UK) zusammengefasst.

Es gibt die Möglichkeit, sprachbegleitend Gebärdeneinzuführen. Für diese Arbeit hat Prof. Dr. Etta Wilkenin der GUK-Sammmlung (Gebärden-Unterstützte-Kom-munikaton) Bilder und Gebärden auf Karten zusam-mengestellt. Diese zweiteilige Sammlung ermutigtEltern und weitere Bezugspersonen durch klare Ein-weisungen und eindeutige Abbildungen von Begriffenaus dem kindlichen Alltag zum sofortigen Einsatz imfamiliären Umfeld und im Kindergarten.

AndereMöglichkeiten sindKommunikationstafeln. DieKinder zeigen auf Bilder und Symbole und teilen so ih-re Wünsche mit. Diese Kommunikationstafeln könnendie Vorstufe zu elektronischen Kommunikationshilfen(Talkern) sein, die zusätzlich über eineSprachausgabeverfügen und so die Kinder unabhängiger von Perso-nen machen, die das gezeigte Bild oder Symbol inSprache übersetzen.

Aufgabeder Logopäden in der unterstützten Kommuni-kation ist neben dem Kommunikationstraining mitdemKinddie AnleitungundBeratungder Angehörigen,im Alltag ebenfalls begleitend zu ihrer gesprochenenSprache die Gebärden oder Symbole einzusetzen. Soanimieren sie als „Vorbild“ dasKind zumAusprobierenund Trainieren.

Der Einsatz von Gebärden und Symbolen wirkt anre-gend auf den Erwerb der Lautsprache. Durch alternati-

veMöglichkeiten derVerständigungwird demKind dieMöglichkeit gegeben, seine Umwelt durch eigene Äu-ßerungen zu steuern und Wünsche mitzuteilen. Diesnimmt den hohen kommunikativen Druck, der durchhäufige Misserfolgserlebnisse in der Verständigungentstanden ist. Das Kind lernt mit Gebärden oderSymbolen gleichzeitig ein abstraktes Regelsystem zurVerständigung. Diese Abstraktionsleistung ist wichtigfür die weitere Sprachentwicklung.

Die Behandlung von Kindern mit cerebralen Bewe-gungsstörungen in der Logopädie ist häufig über einenlangen Zeitraum notwendig. Sinnvoll ist dabei, immerwieder die aktuellen konkreten Ziele festzulegen undzwischendurch auch Behandlungspausen zu machen.Die Abstimmung der Schwerpunkte mit anderen The-rapien bleibt über die gesamte Behandlungszeit wich-tig.

Gerlind Heisterhagen, Logopädin, Bremen

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Daszentrale Themader Physiotherapie ist diemensch-liche Bewegung, denn Physiotherapie versucht, überdas Medium Bewegung die Lebensqualität des Men-schen zu verbessern: Bewegungen jeder Größe (z.B.Laufen) und jeder Art (z.B. Atembewegungen). Das giltfür den Erwachsenen genausowie für dasKind, für denchronisch Kranken wie auch für den akut Betroffenenund somit auch für Menschen mit einer cerebralenBewegungsstörung.Die folgende Beschreibung von Physiotherapie lehntsich an das Statement der WCPT (Internationaler Ver-band der Physiotherapie) an. Dieses international gül-tige Statement beschreibt die Vielfältigkeit, die Mög-lichkeiten und die Bedeutung der Physiotherapie.

Was ist Physiotherapie?Physiotherapie stellt fürMenschen eineDienstleistungzur Verfügung, um Bewegung und funktionelle Fähig-keiten und Fertigkeiten über das ganze Leben hinwegzu entwickeln, zu erhalten und wieder herzustellen.Bewegung ist eine elementare Fähigkeit des Men-schen,wobeiQualität, AusmaßundArt undWeise sehrindividuell sind. Aufgabe der Physiotherapie ist es,diese individuellenMöglichkeiten zu erkennen und zufördern, um jedemdie größtmögliche Eigenständigkeitund Teilhabe am Leben zu ermöglichen. Physiothera-pie beschäftigt sichmit demHerausfindenundVerbes-sern von Bewegungsmöglichkeiten in den BereichenFörderung, Prävention, Behandlung und Rehabilita-tion. Die Physiotherapie versucht, dem Kind die best-möglichenBewegungen zu ermöglichen.Sie passt sichdabei den Bedingungen und Umständen des Einzel-nen an. Dasheißt, die Physiotherapie schautmit ihremFachwissen und ihren Möglichkeiten auf die Situation

des Kindes in seinem Lebensumfeld und versucht in-dividuelle Behandlungskonzepte zu gestalten. DieseKonzepte müssen einerseits wissenschaftlichen Stan-dards genügen und andererseits sich in der tatsäch-lichen, alltäglichenSituation bewähren.So können fürKinder unter den Bedingungen einer cerebralen Bewe-gungsstörungmit ähnlichenProblematiken ganzunter-schiedlichephysiotherapeutischeKonzepte entwickeltwerden, denn jedes Kind hat seine eigene Lebenssi-tuation. Damit dieses möglichst optimal passierenkann, sind der Austausch, die Zusammenarbeit unddie Kooperation aller Beteiligten für das physiothera-peutische Konzept und die gemeinsame Zielsetzungnotwendig, also ihr intensiver Austausch über Infor-mationen, Ziele, Bedürfnisse, Kompetenzenundvielesmehr. Beteiligt sind vor allem Eltern, Kinder, Partner,Kollegen, Betreuer, Ärzte, Techniker, Therapeuten (undandere). Die Physiotherapie bringt ihre Fachlichkeit(Expertise) ein, ihr professionelles Wissen und Han-deln, wie auch die anderen Beteiligten ihre Kompeten-zen und ihre Anliegen in den gemeinsamen Prozessmit einbringen.Die Physiotherapie begleitet und berät die Kinder undihre Familien im Sinne derindividuellen Entwicklungund Gesundheit, wobei der Ansatz der Physiotherapiedie Bewegung, die Bewegungsfähigkeiten und -fertig-keiten des Einzelnen in denMittelpunkt stellt und sicham Standard der ICF (Internationale Klassifikation derFunktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit,Herausgeber: WHO, 2005) orientiert.

DasWesen des physiotherapeutischen ProzessesDer physiotherapeutische Prozess beinhaltet Assess-ment, (Beurteilung und Einschätzung des gesamten

PHYSIOTHERAPIEvon Beate Lenck

Prozesses), Diagnostik, Planung, Maßnahmen (Inter-vention) und Evaluation (Bewertung).ZumAssessment gehört die körperliche Untersuchungdes Kindes. Das können spezifische Tests, Beobach-tungen oder Messverfahren sein. Auch gehört zumAssessment die Beschreibung und Bedeutung desLebensumfeldes des Kindes. Das heißt, es werden dieFamilie und der Kindergarten oder die Schule mit ein-bezogen. Physiotherapie begründet ihr Handeln aufeiner gründlichen Erfassung und Analyse der gesam-ten Situation des Kindes.Die Diagnose ergibt sich dann aus den Ergebnissendes Assessments.Die Planung beginnt mit der Feststellung der Notwen-digkeit der Maßnahmen und führt in der Regel zurEntwicklung eines Maßnahmenplanes mit nachweis-baren Ergebniszielen. Der Plan und die Ziele werdenmit allen Beteiligten vereinbart.Die Maßnahmen werden durchgeführt und gegebe-nenfalls angepasst, um die vereinbarten Ziele zu er-reichen, und können unterschiedliche physiothera-peutische Methoden und Techniken sein, wie z.B. ma-nuellesHandling, tiergestützte Therapien, Bewegungs-vergrößerung, physikalische, elektrotherapeutischeundmechanischeMaßnahmen, funktionellesTraining,VersorgungmitHilfsmitteln, patientenbezogeneAnlei-tung und Beratung, Dokumentation und Kommunika-tion mit allen Beteiligten.DieMaßnahmen sind auf das Ziel einer Förderung undErhaltungder Gesundheit ausgerichtet und können so-wohl auf die Vorbeugung von Einschränkungen, (funk-tionellen Einschränkungen, Behinderungen) als auchauf deren Minderung zielen.Die Evaluation ist die Bewertung und Überprüfung desgesamtenProzessesundbeinhaltet eine Kontrollunter-suchung, in der geprüft wird, was die Maßnahme ge-bracht hat. Das Ergebnis kann dann zu einer Weiter-

führung der physiotherapeutischen Behandlung füh-ren, so dass die physiotherapeutische Behandlungfortgesetzt wird (siehe Abbildung unten). Physiothera-pie soll einfühlsam sein und sich immer auf dieSituation des Kindes beziehen.

Wo wird Physiotherapie praktiziert?Physiotherapie ist ein wesentlicher Teil der Leistungendes Gesundheitssystems und wird von Ärzten verord-net. Physiotherapeuten praktizieren unabhängig undabhängig von anderen Gesundheitsberufen. Sie kön-nen ambulant und stationär arbeiten. Sie können denPatienten in seinem privaten, (institutionellen) oderberuflichen Umfeld erleben und behandeln. Somitkönnen sie die Kinder in ihrem häuslichen Umfeld, imKindergarten und in der Schule erleben und behan-deln. Physiotherapeuten können draußen oder drin-nen mit den Kindern arbeiten, sie können in derGruppe oder der Klasse des Kindes mit ihm arbeitenoder sie können auch in den Therapieraum gehen,ganz wie es die Umstände erfordern. Physiotherapeu-ten können im Team oder alleine behandeln. Die Artund Weise und das Wo der Behandlung richten sichnach den Bedingungen und Bedürfnissen des zu be-

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handelnden Kindes und den Möglichkeiten des Ge-sundheitssystems.

LiteraturHütter-Becker, A.; Dölken, M. (Hrsg.) (2005): Physio-therapie in der Pädiatrie. Thieme- Verlag, Stuttgart

Weitere Literatur bei der AutorinProf. Dr. Beate Lenck, Studiengang PhysiotherapieHochschule 21Harburger Straße 621614 Buxtehude

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Die Bobath-Therapie ist eine Bewegungstherapie. Sieermöglicht dem Kind, seine Fähigkeiten in Bezug aufHaltung und Bewegung in seinem individuellen alltäg-lichen Handeln variantenreicher zu nutzen und weiterzu entwickelnmit demZiel der größtmöglichenSelbst-ständigkeit im Alltag.Dies beinhaltet die Förderung der motorischen, geisti-gen und sozio-emotionalen Entwicklung des Kindessowie dieVermeidung sogenannterSekundärverände-rungen (Veränderungen in Folge einseitiger Haltungenund Bewegungen wiez.B. Gelenkversteifungen), diebei Kindern mit Cerebralparese häufig drohen.Für die Therapie des jeweiligen Kindes werden indivi-duelle, konkrete und realistische Ziele vereinbart.

Das Behandlungskonzept ist nach seinen Begründernbenannt. Das Ehepaar Dr. h.c. Berta Bobath (Physio-therapeutin, *1907Berlin - †1991 London) undDr. KarelBobath (Neurologe und Psychiater, *1906 Berlin -†1991 London) begannenMitte der 40er Jahre des letz-ten Jahrhunderts in London ihre gemeinsameArbeit andemKonzept. In den folgenden JahrzehntenwurdedasKonzept ständig weiter entwickelt und hat sich als be-währtes Therapiekonzept für Menschenmit neurologi-scher Beeinträchtigung weltweit verbreitet.

Das Konzept wurde zunächst für die Behandlung vonErwachsenen mit erworbener und Kindern mit ange-borener cerebraler Bewegungsstörung entwickelt. ImBereich der Kindertherapie werden darüber hinausSäuglinge mit Entwicklungsverzögerungen und ande-ren sensomotorischen Auffälligkeiten nach demBobath-Konzept behandelt sowie Kinder mit erworbe-nen Störungen des Zentralnervensystems, zum Bei-

spiel nach Schädel-Hirn-Trauma.Bei Erwachsenen ist die Bobath- Therapie bei Patien-ten mit Halbseitenlähmungen nach Schlaganfall undanderen Erkrankungen des Zentralnervensystems ge-bräuchlich.

Neben Physiotherapeutinnen werden auch Ergothera-peutinnen und Logopädinnen für die Arbeit nach demBobath-Konzept ausgebildet. Bobath-Therapeutinnender drei Berufsgruppen verfolgen unterschiedlichefachspezifische Schwerpunkte unter Einsatz vonMethoden und Techniken des Konzeptes. Es ist ihnenwichtig, ihre Arbeit miteinander und auch mit Vertre-tern aus nichtmedizinischen Berufsgruppen wie Erzie-herinnen, Lehrern oder Pflegekräften abzustimmen.

Diewesentlichen ElementederTätigkeit einer Bobath-Therapeutin sind:Beobachtung und AnalyseEin großer Teil der Arbeit einer Bobath-Therapeutin be-steht darin, das Kind in Alltagsituationen zu beobach-ten und sein Bewegungsverhalten zu analysieren. Oftwählt sie dafür zunächstSituationen aus, zu denendieEltern Fragen haben. Die Therapeutin will wissen, wasdem Kind gefällt und was ihm gut tut, was es alleinekannundwasesmitHilfe kann.Mit der Analysewill sieerkennen,wobei dasKindSchwierigkeitenhat undher-ausfinden,wasdemKindhelfen könnte, seineSchwie-rigkeiten zu überwinden. Sie beachtet dabei, wie sichdasKindbewegt undwozudasKind seineBewegungs-möglichkeiten nutzt oder nutzen könnte.

Auswahl und Gestaltung des TherapieangebotsIm Hinblick auf das abgesprochene und zu realisieren-

DAS BOBATH-KONZEPTvon Christa Grafmüller-Hell

den Therapieziel sowie auf der Grundlage ihrerBeobachtungen und Analyse wählt die Therapeutin ihrAngebot aus und gestaltet die Situation in derTherapie. Sie setzt dabei sehr flexibel verschiedeneMittel ein.

Dazu gehören:1. Die UmfeldgestaltungWie jeder Mensch setzt sich das bewegungsbeein-trächtigte Kind ständig mit den Informationen ausein-ander, die es aus dem Umfeld zu verarbeiten gilt. DieBobath-Therapie setzt die Gestaltung des Umfelds alsMittel ein, geplante Aktivitäten zu ermöglichen, zu er-leichtern oder zu erschweren. Dabei spielen beispiels-weise Höhe, Gewicht, Größe und Beweglichkeit derGegenstände und Materialien eine Rolle

2. Die Auswahl von AufgabenEine Bobath-Therapeutin überlegt sich sorgfältig, wel-che Aktivitäten, Spiel- oder Handlungsmöglichkeitensie dem Kind in einer Therapiesituation anbietet. Amehesten wird sie sich dafür entscheiden , das aufzu-greifen,wasdasKind ihr anHandlungsabsichten zeigt.Sie ist davon überzeugt, dass dies der beste Aus-gangspunkt dafür ist, dass das Kind mit größter inne-rer Beteiligung selbst Problemlösungen entwickelt unddementsprechend seineBewegungsmöglichkeiten an-passt.

3. Spezifische Handhabung / HandlingDie spezielle Technik im Bobath-Konzept ist dasHandling oder die Fazilitation (Erleichtern,Ermögli-chen)durch den Einsatz der Hände oder des Körpersder Therapeutin. Mit dieser Handhabung werden demKind Informationen vermittelt für die Rezeptoren derHaut, der Gelenke und der Gleichgewichtsorgane, mitder Absicht, es anzuregen seine Bewegungsstrategien

anzupassen, zu verändern und zu erweitern. DasBesondere ist, dassdasHandling in bedeutungsvollenAlltagssituationen wie Tragen, Anziehen, Essen, oderSpielen eingesetzt werden kann.

Dialogisches VorgehenLernprozesse werden vor allem durch Aktivitäten undVeränderungen getragen, die das Kind selbst tätigt.Deshalb werden die oben beschriebenen Vorgehens-weisen nach dem Prinzip soviel Hilfe wie nötig, so we-nig wie möglich eingesetzt. Das „Warten können“ aufdie Aktivität des Kindes ist dabei von großer Bedeu-tung. Ein guter Dialog mit dem Kind zeichnet sich da-durch aus, dass die vielfältigen Signale des Kindes er-kannt und beachtet werden, so dass das Kind zeigenkann, was es will oder nicht will. Aus Sicht der Bobath-Therapie ist dies eine grundlegendeVoraussetzung fürdie Lernbereitschaft eines Kindes.

Anleitung und Beratung von Eltern und anderen Be-zugspersonenDies beinhaltet einerseits die Beratung und Anleitungzur Gestaltung des Umfelds des Kindes im Alltagmittels einfacher Gebrauchsgegenstände oder spe-zieller Hilfsmittel, wie Stehsysteme oder Sitzhilfen.Andererseits ist darin eingeschlossen die Anleitungbezüglich der Handhabung desKindes in Alltagssitua-tionen. Dem Kind wird so ermöglicht, das in derTherapie Gelernte in seinem Alltag zu nutzen. Den Be-zugspersonen wird damit körperliche Anstrengung er-leichtert.

LiteraturSöller, Anne (2007): Zeig, was Du kannst: DieBehandlung von Säuglingen und Kindern nach demBobath-Konzept. [Ein Buch für Therapeuten, Eltern undErzieher] Pflaum-Verlag, München

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Das Buch stellt die Bobath-Therapie bei Kindern dar.Einige Tabellen und Beschreibungen sprechen haupt-sächlich Fachkräfte an.

ViebrockH.; Forst,B. (Hrsg,.) (2008): Therapiekonzeptein der Physiotherapie: Bobath.Thieme-Verlag,Stuttgart

DasBuchvermittelt einenumfassendenEinblick in dasaktuelle Bobath-Konzept, wie u.a. die Besonderheitendes Konzepts heute, seine Prinzipien und derenUmsetzung in die Praxis. DasBuch ist imWesentlichenfür Fachkräfte geschrieben, und einige Kapitel sind füreinen Nichtfachmann möglicherweise schwerer ver-ständlich

Weiterführende Informationen im Internetwww.bobath-vereinigung.de

Sie finden dort Literaturverzeichnisse, Adressen vonBobath-Therapeuten und den Text einer Informations-broschüre zum Bobath-Konzept zum Downloaden

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Das Castillo Morales-Konzept ist neben der Bobath-und Vojta-Therapie eine der bekanntesten und häu-figsten angewandten Therapieformen für Kinder undErwachsenemit neurologischenKrankheitsbildern so-wiemit sensomotorischenundorofazialenStörungen.DasKonzept versteht sich als anthropologisch (Anthro-pologie ist die Lehre undWissenschaft vomMenschen)begründetes, neurophysiologisch orientiertes Thera-piekonzept, das die Motivation, die Aufmerksamkeitund die stimmige Interaktion mit dem Patienten undseinem Umfeld/seiner Familie als Grundvorausset-zung für eine effektive Therapie betrachtet.

Der Begründer, Dr.med. Rodolfo Castillo Morales, lebtund arbeitet als Rehabilitationsarzt in Cordoba,Argentinien. Dort hat er über 30 Jahre lang einRehabilitationszentrum geleitet und Kinder und Er-wachsene mit vorwiegend neurologischen Auffällig-keiten in einem interdisziplinären Team betreut.Anthropologische Studien bei den ursprünglichen,einheimischen Gruppierungen in seinem Heimatlandund anderen Ländern Südamerikas haben CastilloMorales schon in jungen Jahren fasziniert. Er war be-eindruckt vom respektvollen Umgang der Menschenmiteinander, ihrer Art der Kommunikation, der hohenAufmerksamkeit, die sie sich schenken, dem Respektvor dem Kind und der Familieund dem intensivenKörperkontakt, u.a. durch das lange, intensive Tragender Kinder auf dem Rücken.Beeindruckend erlebte er, dass es keineWörter gibt für„ Behinderung“.„Er/Sie ist langsamer, er/sie braucht etwasmehr Zeit“,das waren die Beschreibungen, die er hörte.Rodolfo Castillo Morales ist selbst auf dem Lande in

engem Kontakt mit der Natur groß geworden, kulturellbeeinflusst von den Menschen, die in ihr lebten. Zuden grundlegenden Erfahrungen dieser Jahre kamenfachliche Einflüsse hinzu, die er während seiner Fach-arztausbildung erfuhr.Nachder Ausbildung zumRehabilitationsfacharzt flos-sen schließlich diese grundlegenden Erfahrungen insein therapeutisches Konzept mit ein.

CastilloMoralesbenennt zwei Teile in seinemKonzept,die sich ergänzen und/oder aufeinander aufbauen:- die Neuromotorische Entwicklungstherapie (NET)und

- die Orofaziale Regulationstherapie (ORT)

Viele der betroffenen Kinder sind in ihrer Handlungs-und Kommunikationsfähigkeit teilweise stark einge-schränkt und zeigen ein verändertes und z.B. verlang-samtes motorisches Lernen in der Auseinanderset-zung mit der Schwerkraft.

Die Verdeutlichung der Empfindung für die Lage- unddie Position des Körpers und z.B. auch der Zunge wirdim Konzept durch manuelle Techniken gegeben. Be-nutzt werden Berührung, Streicheln, Zug und ange-passter Druck innerhalb der Technik der Vibration.Die Kinder erleben diese sanfte Vibration in einerphysiologischen Gelenkstellung und bei angemesse-nem Einfluss der Schwerkraft. Dadurch kann eineEmpfindung viel aufmerksamer und bewusster wahr-genommen werden. Die Therapeutin begleitet undunterstützt das Kind beim Prozess der Aufrichtung.Dazu nutzt sie die motorischen Zonen des Körpers.Das sind kleine Areale, die über demPeriost (Knochen-

DAS CASTILLO MORALES-KONZEPTvon Petra Rateitschak

haut) liegen, an den Muskelsehnenübergängen oderdirekt amMuskel. DieStimulation dieser Zonenwird ineiner angepasstenSituation so gegeben, dass sie demKindhilft, eineHandlung auszuführen, sichwirksamzuerleben und sich ggf. weiter zu motivieren.

Im Aufrichteprozess sind das Schulen von Aufrichte-funktionen gegen die Schwerkraft und die intensiveFörderung der Stützfunktion der Füße vorrangig.Behandlungsspezifisch für die KindermitHypotonie istes, dass sie so früh wiemöglich auf „ihre Füße gestelltwerden“ bzw. in höhere Positionen gebracht werden,in der Regel unabhängig von Hilfsmitteln. Dieses teil-oder vollbelastend, sitzend, stehend oder knieend,auch wenn sie aktiv noch nicht vertikalisieren (sich indie Senkrechte begeben )können. Der Prozess derAufrichtung wird vorzugsweise am Körper der Elternoder am Körper der Therapeutin unter Berücksichti-gung der visuellen Wahrnehmung durchgeführt. DieKinder sind aufmerksamer, ruhiger, motivierter unddurch den auf gleicher Höhe stattfindenen Blickkon-takt kontaktfreudiger zu Personen und aufnahmebe-reiter für die Besonderheiten des Umfeldes.

Sowohl Kinder mit Hypotonie (genetische Syndromeu.a.) als auch Kinder mit Hypertonie (cerebrale Bewe-gungsstörung) sind darauf angewiesen, über das„Spüren / Fühlen / Empfinden„ somatosensorische Er-fahrungen zu machen, das Gleichgewicht zu schulenund die visuelle Orientierung im Raum zu erleben.In der Therapie ist darauf zu achten, dass die Kindermit Hypertonie besonders ruhig und langsammit denTechniken des Konzeptes behandelt werden, um diemuskuläre Spannung nicht heraufzusetzen. Die Spür-erfahrung durch gezielte Stimulation (s.o.) erfolgt amgünstigsten in einer Lagerung bzw. Ausgangsstellungnach den Prinzipien des Bobath- Konzeptes.

Die Orofaziale Regulationstherapie wird mit den glei-chen Techniken durchgeführt. Sie ergänzt die neuro-motorische Entwicklungstherapie. Die o.g. Technikenfinden auch in diesemGebiet mit seinen sehr komple-xen Funktionsabläufen ihrenNutzen. Dabei ist das vor-sichtige Nähern und Herangehen an den Mund dasoberste Gebot und geschieht immer unter Berücksich-tigung des gesamten Körpers in einer adäquatenAusgangsstellung.

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HIER BILD LALEBANANE 1

HIER BILD LALEBANANE 5

Die Regulierung des muskulären Gleichgewichtes unddadurch die Beeinflussung der Funktionen Saugen,Kauen und Schlucken führt zur Verbesserung derMöglichkeiten desEssensundTrinkens sowie indirektauch zur Verbesserung der Artikulation.Das verhilft gerade Kindern, Jugendlichen und Erwach-senen mit den unterschiedlichsten Krankheitsbildernzu einer entscheidenden Verbesserung der Lebens-qualität.

Das Castillo Morales-Konzept findet heute überwie-gend Anwendung bei Kindernmitmuskulärer Hypo-to-nie und verzögerter sensomotorischer Entwicklung.Eine weitere große Indikation im Konzept sind alleStörungen der Motorik des Mund- und Gesichtsbe-reiches - und dies sowohl bei einer vorliegenden mu-skulären Hypotonie (s.o.) als auch einer muskulärenHypertonie(s.o.) und vielen anderen neurologischenKrankheitsbildern bei Erwachsenen und Kindern.

Das Castillo Morales-Konzept versteht sich als inter-disziplinäres Konzept. Eswird von Physiotherapeuten,Logopäden und Ergotherapeuten angewandt.

Literaturhinweise:Enders, A.; Haberstock, B. (2004): „Therapiekonzepteauf den Punkt gebracht.“,in:Frühförderung interdiszi-plinär, 23. Jg., S.31-34, Ernst Reinhardt Verlag, Mün-chen, Basel

Enders, A. (2000): „Das Castillo Morales-Konzept“. InLeyendecker, C. und Horstmann, T. (Hrsg.): GroßePläne für kleine Leute. Ernst Reinhardt Verlag,München

Informationen im Internetwww.castillomoralesvereinigung.de

dort:Behandlung – BehandlungsbeispieleLiteraturliste

Petra Rateitschak, BerlinPhysiotherapeutin, Lehrtherapeutin für das CastilloMorales-KonzeptSystemische Therapeutin und Familienberaterin

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Jede Therapiemöchte alle Patienten und natürlich ins-besondere Kinder bestmöglich in ihren Entwicklungs-potentialen unterstützen. Die Vojta-Therapie wurdevon ihrem Namensgeber Prof. Vaclav Vojta begründet.Er wurde 1917 in Böhmen geboren. In seiner Arbeitfand Vojta empirisch (durch messbare Erfahrungen)heraus, dass bestimmte Reize, die er cerebralpareti-schen Kindern setzte, immer zu denselben natür-lichen, körperlichen Reaktionen führten. Diese Effektekonstatierte er bei all seinen kleinen Patienten. Vojtauntersuchte die Wirkungsweise seiner Therapie undlegte dazu erfolgreiche Studien vor. Parallel zurTherapie entwickelteVojta die Diagnostikund Frühdia-gnostikweiter. Er belegte, dassman durch bestimmteVeränderungen der Körperlage, die Lagereaktionen,schon früh sehen kann, ob sich die Qualität der Bewe-gungen physiologisch entwickelt oder nicht. SeineEntwicklungsdiagnostikgehört heute zudenStandard-untersuchungen in den kinderärztlichen Praxen. DieVojta-Therapie ist eine physiotherapeutische Behand-lungsmethode, die angeborene ideale Bewegungs-muster, die blockiert sein können, in Gang setzenmöchte. Die Anwendung dieser Therapie ist grund-sätzlich von der Geburt bis ins hohe Alter möglich. Zielder Vojta-Therapie ist es, dass die Patienten in ihremTagesablauf eine verbesserte Haltungs- und Bewe-gungsmöglichkeit erfahren und diese dauerhaft ein-setzen können. Je besser die Qualität ihrer Motorik ist,umso ökonomischer werden auch ihre Bewegungs-muster. Dabei werden ebenfalls die Wahrnehmungs-möglichkeiten des Körpers deutlich verbessert.Zusätzliche Effekte der Vojta-Therapie: Die Hautdurch-blutung wird verbessert. Die Verdauung kann sich nor-malisieren. Die Atmung verbessern sich und die

Stimmewird lauter und kräftiger. Der Durchmesser desBrustkorbes wird größer. Das Längenwachstum derRöhrenknochen wird aktiviert. Die innere Wahrneh-mung und die Gleichgewichtsreaktionen verbessernsich. Eine verbesserte Augenmotorikunddie Anregungdes Schluckens sind weitere Effekte.Wie auch in anderen physiotherapeutischen Metho-den wird den Eltern gezeigt, wie sie ihr eigenes Kind inseiner Entwicklung unterstützen können. Als positiverNebeneffekt dieser Therapie ist häufig eine bessereInteraktion zwischen Eltern und Kind zu beobachten.Das tägliche Üben ist für Eltern und Kinder zwar an-strengend, aber es ist umso befriedigender, diese ge-meinsameAufgabe zubewältigen, zumal der Erfolg so-fort zu sehen und zu spüren ist. Eine große Erleichte-rung für die Eltern ist häufig, nicht untätig einer nichtidealen Entwicklung zusehen zu müssen, sondern ak-tiv und positiv die Entwicklung selbst beeinflussen zukönnen. In der Vojta-Therapie werden koordinierteMuskelaktivitäten und Bewegungsmuster ausgelöst,die in der normalen motorischen Entwicklung wiederzu finden sind, aber einem Kind mit cerebralpareti-scher Beeinträchtigung in seiner spontanenBewegungnicht zur Verfügung stehen. Es wird möglich, diePotentiale des einzelnen Kindes zu nutzen. Währendder Vojta-Therapie werden in bestimmten Ausgangs-stellungenbestimmteAuslösungszonenamKörper be-rührt und der Patient (das Kind oder der Erwachsene)reagiertmit einer vomTherapeuten erwartetenmotori-schen Antwort. Je weniger verändert der Patient in sei-nemBewegungsrepertoire (Bewegungsvielfalt)ist, um-so schneller und besser funktioniert diese Auslösung.Die Nachhaltigkeit jeder einzelnen Übungssequenz istabhängig von der Schwere der Beeinträchtigung.

DIE ANWENDUNG DER VOJTA-THERAPIEvon Johanna Seeländer

Grundsätzlich sind mögliche Ziele und Erfolge von derArt undderSchwere der Hirnfunktionsstörung unddenjeweiligen Lebensbedingungen des Patienten abhän-gig, aber Verbesserungen für die Lebensqualität sind(fast) immer möglich. Je jünger der Patient ist, umsogrößere Erfolge zeigt die Vojta-Therapie auf Grund derbesonderen Plastizität bzw. der Anpassungsfähigkeitdes Gehirns. Im Gegensatz zum Säugling hat sich beiJugendlichen und Erwachsenen durch die bestehen-den Schädigungen des Nervensystems oder desHaltungsapparates bereits eine veränderte Motorikentwickelt. Hier stehen andere Therapieziele imVordergrund. So können Muskelaktivitäten initiiertwerden, die bewusst vomPatienten nicht aktiviertwer-den können. Die funktionellen Bewegungsabläufekönnen positiv verändert werden und so zu einer bes-seren Lebensqualität führen. DurchdieseVeränderungder Bewegungen werden alle Bewegungsmuster be-einflusst, so auch die Atem- und Schluckbewegungenund die Darmperistaltik.(unwillkürliche Darmbewe-gungen, die für die Verdauung notwendig sind)Dadurch kann sogar die Lebenserwartung der Patien-ten steigen.

Johanna Seeländer, Physiotherapeutin, Köln

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„Markus ist ein zurückhaltendes Kind, selten ausge-lassen, steht häufig am Rande und beobachtet dasSpiel der Kinder auf dem Spielplatz.“„Rita ist nicht zu gebrauchen, wenn wir nicht den täg-lichen Gang zumSpielplatz einplanen, sie braucht vielBewegung, obwohl sie sich dabei häufig stößt, dieblauen Flecken registriert sie nicht, sie kann schwerstill sitzen .Obwohl sie ein Mädchen ist, hält sie vonMalen und solchen Dingen überhaupt nichts.“Dieses sind Berichte von Eltern, die für die Problemeihrer Kinder eine Erklärung und Hilfestellung suchen.Rita ist ein Kind, daswirkt ungeschickt tollpatschig aufder Suche nach Bewegung.Markus ist ein Kind, das Bewegung vermeidet, sehrgerne erzählt, ein wenig altklug wirkt, aber z B. nichtFahrrad fährt. Bei Alltagshandlungen wie dem An- undAusziehen benötigen die Kinder Unterstützung.Dr. Jean Ayres, eine amerikanische Ergotherapeutinund Psychologin, untersuchte in ihrer Arbeit Kinder,die ihr aufGrundeinermangelndeKörperkoordinationauffielen, Handlungsabläufe nicht planen und nach-vollziehen konnten.„Unter sensorischer Integration verstehtmandenneu-rologischen Prozess, bei dem vom eigenen Körper undder Umwelt ausgehende Sinneseinflüsse geordnetwerden und der es dem Menschen ermöglicht, denKörper innerhalb der Umwelt sinnvoll einzusetzen.Räumliche und zeitliche Aspekte der verschiedenenSinneseindrücke werden interpretiert, verknüpft, ver-eint.“ (Ayres in Fischer et al 1998) Besondere Bedeu-tung haben Ayres und ihre Nachfolger auf dieVerarbei-tung des Gleichgewichtssinns, der Tiefensensibilitätund der Wahrnehmung über die Haut gelegt .Sie er-möglichen Selbstwahrnehmung des Körpers und wer-

den durch das Sehen und Hören ergänzt.Es handelt sich um ein Zusammenführen, Ordnen,Verknüpfen, Auswählen von vielfältigen Reizen ausdemKörper undder Umwelt. Die Antwort darauf drücktsich immer in Bewegung aus. Die Bewegung muss derSituation angepasst sein und dient dazu „sich in sei-ner Haut wohlzufühlen.“ und erfolgreich den Alltag zubewältigen.Ayres hat einen neurophysiologischen Ansatz erarbei-tet. Sinneseindrücke ausKörper undUmweltwerden inverschiedenen Ebenen des Zentralnervensystems ver-arbeitet ,um Bewegungen und Handlungen ausführenzu können .Die entsprechenden Reaktionen laufenhäufig automatisch ab,wennwir ein Körperschema -ei-ne Art Landkarte von der Beschaffenheit und denMöglichkeiten unseres Körpers und unserer Bewegun-gen - gespeichert haben. Auf dieser Grundlage könnenwir z.B .Hindernisse einschätzen und überwinden, oh-ne darüber nachzudenken. Das Körpergefühl verhilftuns zu einer gelungenen Interaktion mit der Umweltund damit zu Zufriedenheit und Selbstvertrauen.Die sensorische Integration ist ein Teil der Entwicklungdes Menschen, somit für jeden Menschen wichtig.Ein Kind erhält in seiner Entwicklung viel Zuwendungüber seinen Körper. Es wird gestreichelt, gewiegt,Eltern tobenmit ihm. Das Körpergefühl und emotiona-le Zufriedenheit können sich ausbilden.Markus mag sich nicht gern bewegen, er fühlt sich un-sicher und schaut lieber zu. Die Erfahrung ,nicht so gutschaukeln und klettern zu können wie die anderenKinder, die Angst, der Herausforderung nicht gewach-sen zu sein, beeinflusst sein Selbstbewusstsein.Durch unangenehme Gefühle, Angst meidet er Situa-tionen, in denen er sein Gleichgewichtssystem und

DIE SENSORISCHE INTEGRATIONSTHERAPIE NACH JEAN AYRESvon Brigitte Rüller-Peters

Körpergefühl schulen und angenehm erleben könnte.Schwächen in der sensorischen Integration ohne an-dere erkennbare Ursachen, wie organische Sinnesbe-hinderungen, können zu Lernschwierigkeiten des Kin-des beitragen.Das Kind zeigt uns in den einzelnen Wahrnehmungs-bereichen, ob esbestimmte Empfindungenbesondersbraucht oder welche Reize es vermeidet. Damit ElterndieVerhaltensweisender Kinder einzuschätzen lernen,ist eine Beteiligung in der Therapiestunde notwendig.Anleitungen der Eltern und eine sinnvolle Umfeldge-staltung helfen die Angebote umzusetzen.Die Erkenntnis, dass das Kind der Akteur seiner Ent-wikklung ist, unterstreicht den Schwerpunkt der sen-sorischen Integrationsbehandlung innerhalb der Ergo-therapie. Beispiel: Das Ausstrecken eines Fingers istein anderes Handlungsmuster, wenn ich mit demFinger das Wasser prüfen will; mit dem Finger einenKrümel aufpicken möchte oder die Festigkeit einesGegenstandes untersuche. Der Handlungsbezug ver-schafft den neuronalen Aktivitätsmustern Bedeutungund ermöglicht den sensorisch integrativen Prozesseneine angemesseneRegistrierungder Reize, eineModu-lation,(Veränderbarkeit) eine Diskrimination, (Unter-scheidungsfähigkeit) integration (Zusammenfügen)und Handlungsfähigkeit.Die leitendeVorstellung in der Behandlung ist es, demKind Sinneseinwirkungen zu verschaffen und dieserichtig zu dosieren, so dass das Kind eine anpassendeInteraktion mit der Umwelt entwickeln kann. Dies be-trifft speziell Sinneseinwirkungen, die das Gleichge-wichtssystem, die Tiefensensibilität und die Haut be-treffen.So sind Empfindungen und Erfahrungen über die Kör-persinne, (Körpererfahrungen) wie Ayres sie be-schreibt, ein wichtiger Zugang auch für Menschen mitschwerer Behinderung.

Die Körpersinne sind fundamental für die psychischeEntwicklung und regulieren den Muskeltonus. Sieschaffen die Grundlage, sich selbst zu empfinden, ein„Ich“zu entwickeln. Speziell die Bewegung setzt die-sen Prozess des Kindes in Gang.Ein Problemvon Kindernmit schwerenBehinderungenist die Bewegungsreduktion, das Kind kann sich nichtan die Gegebenheiten der Umwelt anpassen, das akti-ve Handeln ist eingeschränkt, die Bewegungsstörungverhindert sensorische Erfahrungen.Mit einem verändertem Körpergefühl verändert sichdie Sichtweise, das Verhältnis zur Welt.Die Berührung und die Beziehung zur Schwerkraft ge-ben dem Kind mit schwerer Behinderung Halt und ei-ne Orientierung. Jede Veränderung des Körpers inBezug zur Schwerkraft führt zu Empfindungen derTiefensensibilität und zu einer muskulär-tonischenAnpassung.Speziell für einige Kinder mit einer Bewegungsstörungist das Ertragen von Lagewechseln durch dieHyperreagibilität (Übererregbarkeit) des Gleichge-wichtssystems schwierig. Um dem Kind zu einer Akti-vitätmit einemangenehmenGefühl zu verhelfen,müs-sen speziell diese Angebote, z.B. beim Lagewechsel,beim Handling in Alltagssituationen, mit besondererUnterstützung des Körpers und in einem angemesse-nem Tempo durchgeführt werden.Das Konzept von Jean Ayres hat seit den 70er Jahren inDeutschland eine große Verbreitung gefunden und iststetig weiterentwickelt worden. Der Verdienst vonAyres ist eine detaillierte Analyse derWahrnehmungs-systeme und deren Wirkung aufeinander. Durch ihreArbeiten wurde der Blick auf Wahrnehmungsvorgängegerichtet, auf Verarbeitung von Gleichgewicht, Tiefen-sensibilität, Berührung und auf die integrative Rolleder Bewegung. Der Blick auf diese Sinnesverarbeitunghat in ihrer Komplexität zu einemerweitertenVerständ-

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nis für die Probleme der Kinder geführt. Eine Therapieder sensorischen Integration sollte nicht losgelöst vondenKonzepten der Ergotherapie durchgeführtwerden.Der Behandlungsansatz hat den Handlungsspielraumund dadurch auch die Möglichkeiten der Kinder er-weitert.

LiteraturAyres, Jean (1984): Bausteine der kindlichen Entwick-lung. Heidelberg

Bundy, Lane; Murray, (2007): Sensorische Integra-tionstherapie, Heidelberg

Roley, Blanche; Schaaf, (2004): Sensorische Integra-tion, Heidelberg

Rüller-Peters, Brigitte 2001): :Die sensorische Integra-tion nach JeanAyres. In: Fröhlich, A.Heinen, N; Lamers,W (Hrsg.) (2001): Schwere Behinderung in Theorie undPraxis. Düsseldorf

Anhang mit Texten zu den Bildern

Bild 1Ralf ist es nicht möglich ,den Finger ,der von derTherapeutin in der Diagnostik berührt wurde, wieder-zufinden.Bild 17Markus schaut gern aus seinem sicheren Haus in dieWelt.Bild 3786Maike weigert sich ihr Brot zu nehmen, weil etwas anihren Fingern kleben bleiben könnteBild 3785; 3787Jedes Kind sucht in seiner Entwicklung Bewegung; daslustvolle Empfinden verhilft zu Körperbeherrschung

Brigitte Rüller-PetersErgotherapeutinLehrtherapeutin Sensorische Integration(DVE)Kinderneurologisches Zentrum, Sana Kliniken-Düsseldorf

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Kindermit cerebralen Bewegungsstörungen sind nichtständig krank. Dennoch besuchen diese Kinder häufigeinen Arzt. Im Kontaktmit Ärzten konfrontierenwir unsstetsmit zwei Begriffen: Krankheit und Gesundheit. Esgeht um die Fragen, ob etwas normal oder gestört ist,welcheMöglichkeiten esgibt, Störungen zubehandelnund wie dabei die Gesundheit am besten gefördertwerden kann. Bei Kindern mit cerebralen Bewegungs-störungen sind diese scheinbar einfachen Fragen kei-neswegs so einfach zu beantworten und erfordern ei-ne intensive Beschäftigung mit jedem einzelnen Kindund seiner Familie seitensdesArztes.Welches sinddiebesonderen Leistungen, die Kinder und Jugendlichemit cerebralen Bewegungsstörungen und ihre Elternvon den ärztlichen Besuchen erwarten können? Undwie sollen sich Eltern gegenüber den ärztlichenFachleuten im Interesse Ihrer Kinder dabei verhalten?Kinder mit einer cerebralen Bewegungsstörung brin-gen viele Besonderheiten mit sich. Diese Besonder-heiten gestalten auch die Arzt-Patienten-Beziehung.Beide Seiten müssen diese Form der Beziehung erler-nen und pflegen, die Ärzte in ihrer Ausbildung und imLaufe ihrer Berufspraxis und die Eltern in der Beglei-tung ihres Kindes mit einer Behinderung und im Laufeder Zeit auch die Kinder selbst. Dabei werden beideSeitenhäufigmit neuen, unerwartetenKonstellationenund Fragestellungen konfrontiert.Traditionell sind wir mit der Erwartung aufgewachsen,dass Ärzte Diagnosen stellen und dann eine Therapieverordnen, diemeistens zu einer Heilung führt. Eswirddazu von den Ärzten ein breites Fachwissen abver-langt.Was ist nun dasBesondere in der Betreuung vonFamilien mit Kindern, die eine cerebrale Bewegungs-störung haben? Und wie wirken sich diese Besonder-

heiten auf die Arzt-Patienten-Beziehung aus? Einigedieser Besonderheiten sollen im Folgenden näher er-örtert werden.

1. Meistens sind cerebrale Bewegungsstörungen nichtheilbar. Die Folgen der bestehenden Hirnfunktions-störungen sind jedoch in unterschiedlicher Weise be-einflussbar.

Dasbedeutet, die klassische Erwartung, dassnachderDiagnose eineTherapie verordnetwird, die zur Heilungführt, trifft nur eingeschränkt zu. Bei cerebralenBewegungsstörungen führen dieDiagnosen nicht qua-si „automatisch“ zu bestimmten Therapien. Die Aus-wahl der Therapien, die Art und Ort der Durchführungund deren Intensität hängen von vielen weiteren Fak-toren ab, die nicht allein durch die medizinische Dia-gnose bestimmt sind und auf die später im Text nocheingegangen wird.

2. Die Störung der Entwicklung eines Kindes mit einercerebralenBewegungsstörung ist nicht allein vomAus-maß der körperlichen Beeinträchtigung oder Funk-tionseinschränkung abhängig.

Aus demoben Genannten folgt, dass es für die Verord-nung von Therapien und Empfehlungen zu pädagogi-scher Förderung von Bedeutung ist, dass der Arzt zu-sätzliche Informationen erhält, die sich nicht aus-schließlich auf körperliche Strukturen und Funktionendes betroffenen Kindes beziehen. Dies sind Informa-tionen über die psychische Befindlichkeit des Kindes,aber auch der Eltern bzw. der aktuellen Einstellung zuden bestehenden Einschränkungen. Er muss wissen,

ÄRZTLICHE, MEDIZINISCHE LEISTUNGENvon Olaf Kraus de Camargo

in welchen Bereichen es besondere Schwierigkeitenfür das Kind gibt, an Aktivitäten teilzuhaben, die demKind wichtig sind bzw. die seine Altersgenossen ausü-ben. Auchmuss er dazuwissen, welcheMöglichkeitenes gibt, bestehende Barrieren zu überwinden oder ab-zubauen, seien dies Aspekte der materiellen Umweltoder auch Einstellungen von anderen Mitmenschenoder gar Mitarbeitern von Behörden. Aus dieser Füllevon Informationenmussdannwieder überlegtwerden,welche Aspekte mit medizinischen Mitteln, wie z.B.Medikamenten beeinflussbar sind, aber auch, welcheAspekte gerade durch die Verwendung bestimmterMedikamente z.B. verschlimmert werden könnten, dadie Nebenwirkungen der Wirkstoffe z.B. dazu führen,dass ein Kind schnell ermüdet und dann nicht an dengewünschten Aktivitäten teilhaben kann.

3. Viele Ärzte sehen nur selten Kinder mit einer cere-bralen Bewegungsstörung außer in speziellen Einrich-tungen

Im Allgemeinen sind Beeinträchtigungen im Sinne ce-rebraler Bewegungsstörungen selteneGesundheitszu-stände im Vergleich zu vielen anderen, akuten Erkran-kungen, die von der Mehrzahl der Ärzte gesehen wer-den. Es ist deshalb häufig so, dass die Erfahrung ein-zelner Ärzte mit cerebralen Bewegungsstörungen nureingeschränkt ist.Im Fall einer seltenen Erkrankung oder wenn es darumgeht, dassman für die Untersuchung und Behandlungbestimmte Techniken erlernenmuss, suchtman in derRegel sogenannte Spezialisten auf. Diese sind tradi-tionell nach den Organen oder Organsystemen be-nannt, mit denen sie sich intensiv beschäftigen. Sogibt es z.B. Hals-Nasen-Ohren-Ärzte, Kardiologen undNeurologen. Einige Fachrichtungen gibt es auch spe-ziell für den Kinderbereich. Welches wäre nun die

Fachdisziplin, die sichbesondersmit cerebralenBewe-gungsstörungen befasst? Es liegt zunächst nahe, dassman an die Kinderneurologie denkt, denn die Störun-genwerden ja „cerebral“ genannt, haben alsomit demGehirn zu tun. Es geht aber auch umdie Bewegung, al-so ist möglicherweise auch die Kinderorthopädie be-teiligt. Des Weiteren gibt es auch Kinder, die zusätzli-che Schwierigkeiten in einzelnen Sinnesbereichen,dem Lernen oder dem Verhalten aufweisen. Auch fürdiese Bereiche gibt es wieder unterschiedliche Fach-leute, z.B. Augenärzte oder Kinder- und Jugendpsy-chiater. Wenn man also einen Spezialisten für cere-brale Bewegungsstörungen suchen wollte, würde diesoft bedeuten, dass man zu mehreren Ärzten müsste.Dann kämen dazu noch die unterschiedlichen Thera-peuten und Behandlungsformen hinzu. Ein etwas an-derer Ansatz der Spezialisierung ist die Aneignung ei-nes bestimmten Querschnittwissens über die unter-schiedlichen Bereiche der Entwicklung von Kindernund der Wechselwirkung ihrer Entwicklung mit derUmwelt, insbesondere der sozialen Umwelt. DieseFachrichtung wird in Deutschland und Österreich„Sozialpädiatrie“, in der Schweiz „Entwicklungspä-diatrie“ und im englischsprachigen Raum „Develop-mental Pediatrics“ genannt. Doch auch diese Spezia-listen benötigen häufig die Unterstützung der vorabgenannten Fachrichtungen.Es ist so leicht verständlich, dass es nicht den einenSpezialisten gibt, der alle Fragestellungen, die bei ei-nemKind und in seiner Familie auftreten, beantwortenkann. Aus diesem Grund haben sich schon vor Jahr-zehnten Fachleute unterschiedlicher Disziplinen zuinterdisziplinären Teams zusammengeschlossen. DieArbeit im Team ermöglicht es ihnen, das Wissen dereinzelnen zubündeln, sich gegenseitig auszutauschenund zu unterstützen, und hat für die Familien denVorteil, möglichst viele der Fragen an einer Stelle klä-

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ren zu können. Solche interdisziplinäre Teams gibt esz.B. in den interdisziplinären Frühförderstellen (IFF)und in den Sozialpädiatrischen Zentren (SPZ). DerZugang zu interdisziplinären Frühförderstellen erfolgtüber den Antrag der Eltern und ist nur für Kinder vordemSchuleintrittmöglich, zu denSozialpädiatrischenZentren gelangen Kinder bis zum Erwachsenenalterüber eine Überweisung durch den Kinder- undJugendarzt oder auch den Hausarzt.

4. Die Eltern und die Kinder werden zu Experten in ei-gener Sache mit stetigemWissenszuwachs.

Viele betroffene Eltern werden die Erfahrung gemachthaben, dass sie nach der ersten Diagnosestellung miteinem bisher nie gehörten Begriff (der Diagnose) ver-suchen, Informationen ausNachschlagewerken,Medi-zinbüchern oder dem Internet zu erhalten. Häufig istdas Ergebnis solcher Recherchen, dass die beschrie-benen Aspekte oft nur zum Teil auf das eigene Kindpassen, manche Eltern haben sogar den Eindruck,dasseine völlig falscheDiagnose gestelltwurde, da sieihr Kind in den fachlichen Beschreibungen überhauptnicht wiedererkennen können.Woran liegt das? Die Begriffe, die verwendet werden,sind Beschreibungen von „Krankheitsbildern“ und so-mit an besonders häufigen Veränderungen von Kör-perstrukturen und Funktionen orientiert. Nun gibt esaber auchbei diesenVeränderungenunzähligeVarian-ten und Ausprägungen. Dies ist der erste Grund für dieoftwenig zutreffendenÜbereinstimmungenvon Eltern-beobachtungen und fachlichen Beschreibungen. Derzweite Grund liegt in der Tatsache, dass in fachlichenBeschreibungen zwar das, was man als „Krankheit“bezeichnet, beschrieben wird, nicht jedoch die vielfäl-tigenAspekte, die „Gesundheit“ ausmachen. Umauchdiesen Anteil zu beschreiben, spricht man daher bes-

ser insgesamt von Gesundheitszuständen. Diese sindbei jedemKindnochweit vielfältiger, da sie vonden in-dividuellen Lebensbedingungen abhängig sind, vonden persönlichen Wünschen und Interessen geprägtwerden und auch in unterschiedlichen Kulturen unter-schiedliche Werte letztendlich bestimmen, was unter„gesund“ zuverstehen ist. Jede Familie hat somit ihr ei-genes Konzept von Gesundheit und auch eigene Vor-stellungen, was bei ihrem Kind mit einer cerebralenBewegungsstörung den Gesundheitszustand verbes-sern kann. Mit der Zeit und über die Jahre wird diesesWissen immer spezifischer, und es fließen zunehmendauch die eigenen Wünsche und Erfahrungen desKindes mit ein. Über den Austausch in Selbsthilfeor-ganisationen kann dieser Prozess noch beschleunigtwerden, da man von den Erfahrungen anderer Elternprofitieren kann, jedoch auch da stets bedenkenmuss, dass nicht alles, was einem anderen Kind ge-holfen hat, auch automatischdemeigenenKindhelfenwird. Zusätzlich zudiesem„Kind-spezifischen“Wissensind viele Eltern auch engagiert dabei, stets die neue-sten wissenschaftlichen Errungenschaften bezüglichdes „Krankheitsbildes“ ihres Kindes kennenzulernen.Diese Eltern verfügen dann nach einiger Zeit bezogenauf ihr eigenes Kind über ein deutlich detaillierteresFachwissen als viele Ärzte, oft sogar als die Spezialis-ten, es sei denn, diese forschen genau auf diesemGebiet. Aus der Bündelung des Fachwissen von Eltern,Ärzten und dem Kind kann schließlich die bestmögli-che Betreuung und Behandlung erwachsen.

5.Welches sind die wesentlichenHilfen, die Eltern vonden Ärzten ihrer Kinder erwarten können?

Man kann die ärztliche Beteiligung an der oft vieleBerufsgruppen umfassenden Betreuung von Kindernmit cerebralen Bewegungsstörungen unter den folgen-

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den vier Punkten zusammenfassen:- Diagnose und Prognose- Therapieplanung und –koordination- Beratung- Anwaltschaft für das Kind

Diagnose und PrognoseDies sinddie ersten Fragen,mit denenElternmit einemKindmit einer cerebralen Bewegungsstörung zum Arztkommen. Was hat mein Kind? Wie wird die Zukunftsein?UmeineDiagnose zu stellen, ist der Arzt zumeinen aufdieVorgeschichte und die klinischeUntersuchung undhäufig zum anderen auf zusätzliche apparativeUntersuchungsverfahren angewiesen (z.B. Kernspinto-mographie). Die Diagnose ist der „Name“ einerErkrankung, ist also krankheitsbezogen. Wie oben er-läutert wurde, wird damit nicht der Gesundheitszu-stand des Kindes beschrieben. Dennoch kann es fürunterschiedliche Zwecke hilfreich sein, eine solchekrankheitsbezogene Einordnung vorzunehmen.Sie er-laubt den Ärzten und Therapeuten, bestimmteGruppen zu bilden und Erfahrungen mit den unter-schiedlichen Behandlungsansätzen zu sammeln.Diese Erfahrungen sind dann ggf. für andere Patientennutzbar. Auch kann man aus der Beobachtung einerGruppe von Patienten mit einer gleichen DiagnoseHinweise über denVerlauf von Erkrankungen erhalten.Bei der Mitteilung einer Diagnose, der sogenannten„Diagnoseeröffnung“ muss jedoch darauf geachtetwerden, dassdieseDiagnose erläutertwird. Zumeinensind dies die spezifischen Aspekte der „Krankheit“,die sich mit Fragen beschäftigen wie „Woher kommtdieseStörung?“ oder „WelcheOrgane sindbetroffen?“In diese Erläuterung muss dann aber auch der Aspektder „Gesundheit“ einfließen, nämlich all jenes, wasdas tägliche Leben des Patienten und seiner Familie

ausmacht. Dazu gehörendieVorliebendesKindes, sei-ne Interessen, die Wünsche der Familie und eineAnalyseder verschiedenenunterstützendenbzw. hem-menden Faktoren, die dabei eine Rolle spielen. Ausdiesem Gesamtbild entsteht dann das, was man imFachjargon unter „funktionaler Gesundheit“ versteht,also die Darstellung der Teilhabe an allen wichtigenLebensbereichen mit den entsprechenden Aktivitätenvor dem Hintergrund eines besonderen Gesundheits-zustandes, in diesemFall einer cerebralenBewegungs-störung. Ein weiterer wichtiger Aspekt bei der Diagno-sestellung ist die Frage, was das Kind alles nicht hat.Um diese Frage zu beantworten, ist ein breitesWissenüber unterschiedliche Formen von Behinderungenbzw. Bewegungsstörungen notwendig. Dafür ist es al-so hilfreich, die Kompetenz von Fachleuten zu bün-deln, wie dies z.B. in interdisziplinären Teams der Fallist.Die Frage nach der Prognose stellt sich oft gleichzeitigmit der Frage nachder Diagnose. Für die Beantwortungdieser Frage ist es oft unumgänglich, dassder Arzt aus-reichende Informationenüber dieUrsachederStörungzur Verfügung hat. Mitunter sind dazu z.B. bildgeben-de Verfahren notwendig. Manche Erkenntnisse aus ei-ner apparativen Untersuchung sind für die weitereBehandlung sehr hilfreich, z.B. ob eine angeboreneForm der Muskelschwäche vorliegt oder nicht. AndereErkenntnisse werden keinen Einfluss auf die Behand-lung haben, sie sind also nicht therapeutisch relevant,haben jedoch Bedeutung für die Prognose, z.B. indembei einer Kernspintomographie ausgeschlossen wer-den kann, dass ein erhöhter Hirndruck vorliegt.

Therapieplanung und -koordination„Es ist eineVersuchung, wenn Dein einzigesWerkzeugein Hammer ist, alles wie einen Nagel zu behandeln!“(Abraham Maslow)

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Therapeutische Interventionen(Einflussnahmen) soll-ten zu bedeutungsvollen Ergebnissen für die Kinderund deren Familien führen. Es ist daher notwendig,dass vor der Entscheidung für eine bestimmte Thera-pieform oder Förderung geklärt wird, was bedeutungs-volle Ergebnisse sein könnten und wie wir zu einemspäteren Zeitpunkt feststellen können, ob diese er-reicht wurden. Dazu ist wiederum ein umfassendesBild vonder LebenssituationdeseinzelnenKindesundseiner Familie notwendig. Oft ist dieses Bild nur durchdie gemeinsame Betrachtung in einem Team zu ge-winnen. Erst wenn Klarheit über diese Aspekte be-steht, kann man überlegen, welches die besteIntervention (Werkzeug) sein könnte, umdieseZiele zuerreichen. Dann ist es aber auch notwendig, zu über-prüfen, welche Interventionsmöglichkeiten zur Verfü-gung stehen, welche zeitlichen und räumlichen Gege-benheiten beachtet werden müssen und ob es ggf.Zielkonflikte zwischen einzelnen vorgeschlagenenMaßnahmen gibt, was selbstverständlich vermiedenwerden sollte. Auch hier ist ein Austausch zwischenden unterschiedlichen Fachleuten hilfreich, und dieskann durch den behandelnden Arzt als Schnittstellezwischen diesen Fachleuten koordiniert werden.

BeratungWenn eine Arzt-Patienten-Beziehung nicht nur ausdem Stellen von Diagnosen und dem Verordnen vonTherapien bestehen, sondern auch Beratung erfolgensoll, ist die Qualität dieser Beratung in erster Linie vonder zwischenmenschlichen Beziehung unter denBeteiligten geprägt. Für beide Seiten gibt es jedochauch hierbei einige Punkte, die dazu beitragen kön-nen, diese Beziehung gewinnbringend zu gestalten.Für die Eltern ist es wichtig sich zu vergegenwärtigen,dass der Arzt nicht ein wandelndes Lehrbuch ist, nichtalleswissen und auch nicht in die Zukunft sehen kann.

Was sie erwarten können ist, dass der Arzt aus derBetreuung anderer Patienten neue Ideen einbringenkann, Dinge, die er nicht weiß, benennt und ggf. inErfahrung zu bringen versucht und wissenschaftlicheErkenntnisse verständlich erläutern wird. Für den Arztist es wichtig, sich zu vergegenwärtigen, dass dieSituation des Kindes - und vor allem der Familie - fürdiese Familie meist einmalig ist und sie bisher nichtmit ähnlichenSituationen konfrontiert war. So könnenFragenwiederholtwerden, auchwenn schon einmal ei-ne Erklärung stattgefunden hat, Dinge können miss-verstanden werden, und Erwartungen können sichnicht mit denen der Ärzte oder Therapeuten decken.Eine bedingungslose Wertschätzung der elterlichenSichtweisen durch die Ärzte ist daherwichtig, umnichtvorschnell und ungerecht zu urteilen undweiterhin einverlässlicher Ansprechpartner der Eltern zu bleiben.Wenn diese Basis gegenseitigen Respekts undWertschätzung der Eltern geschaffen wurde, dannkann daraus eine langjährige Beziehung erwachsen,und das Kind mit seiner Familie wird einen festenAnsprechpartner für die unterschiedlichen PhasendesLebens bis zum Erwachsenenalter vorfinden.

Anwaltschaft für das Kind„Jeder Kinderarzt, der seine Aufgabe voll erfasst, mussgleichzeitig Sozialarzt sein.“ (Stefan Engel)Dieser Satz gilt besonders dann, wennman Kinder mitchronischenGesundheitszuständenbetreut. Dies sinddie Kinder, die neben den therapeutischen und päda-gogischen Unterstützungen vor allem auch eineUnterstützung durch das soziale Umfeld und dieGesellschaft benötigen, meist aber nicht die gleicheLobby haben wie andere Gruppen in der Gesellschaft.Die betreuenden Kinderärzte sind die natürlichenAnwälte für die Interessen dieser Kinder und ihrerFamilien, sei dies auf der politischen Ebene oder im

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Einzelfall. Dies kanndarin bestehen, dassÄrzte gegen-über anderen Institutionen die Bedürfnisse und denUnterstützungsbedarf der Kinder zum Ausdruck brin-gen, z. B. durch die Teilnahme anTeambesprechungenund sogenannten „runden Tischen“. Auch kann diesdurch die Erstellung von Gutachten oder Attesten er-folgen, die dazu dienen, dass Kinder mit Behinderun-gen auchdie Leistungen erhalten, auf die sie Anspruchhaben. Den Elternmussdabei bewusst sein, dass diesTeil der ärztlichenAufgabenundnicht eineGefälligkeitist. Nicht immer ist denÄrzten jedochbewusst, dassei-ne bestimmte Leistung in Anspruch genommen wer-den könnte, wenn ein entsprechendes Gutachten vor-liegt. Daher sollten Eltern gezielt darum bitten, dannwird es sicher kein Problem für den Arzt sein, ein sol-ches Schriftstück zu verfassen.

ZusammenfassungÄrztliche, medizinische Leistungen für Kinder mit ce-rebralen Bewegungsstörungen umfassen ein weitesSpektrum.Die dabei beteiligten Personenmüssen sichdieser Komplexität bewusst sein, um aus den oft viel-fältigen Möglichkeiten die auszuwählen, die für daseinzelne Kind und seine Familie die bedeutsamstenVeränderungen erzielen kann. Die Rolle des Arztes istdabei mehr eine Rolle des Begleiters und Beraters alsdie eines Verordners. Um dieser Aufgabe gerecht zuwerden, ist es wichtig, dass Kinder und Eltern klar ihreWünsche und Erwartungen artikulieren, damit der Arztdiese Interessen dann auch gegenüber Dritten vertre-ten kann und damit zu einer besseren Integration,Teilhabe und letztendlich Gesundheit im weiterenSinne beiträgt.

Prof. Dr. Olaf Kraus de CamargoKinderarzt, Canadakrausdc@mcmaster.ca

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den Bereichen Diagnostik, Beratung, therapeutischeKonzepte und Integration verknüpfbar sind. Vielmehrbesteht das Anliegen darin, das allgemeine Prinzipvon Entwicklung als ein auf Zukunft hin ausgerichte-tes und prinzipiell soziales Geschehen in denMittelpunkt zu stellen. Dieses Prinzip wird auf dieEntwicklungssituationen von Kindern übertragen, dieeinen außergewöhnlichen Aufgabencharakter für dieKinder, die Familien und die Fachleute aufweisen.

Kinder mit cerebral bedingten Entwicklungskompli-kationen sind in erster Linie Kinder, und ihre Familiensind Familien. Wir Fachleute sollten sie unterstützenund nicht behindern. Folgend wird aus diesem Grundnur von Kindern und Familien geschrieben werden.

Nirgends wird das Besondere, was menschliche Ent-wicklung ausmacht, so deutlich und fassbar, wie imLeben von Kindern mit besonderen Lebensaufgabenund deren Familien. Sie geben uns eine beispielhafteOrientierung, dass Entwicklung und das untrennbardamit verknüpfte Zusammenleben immer wieder neuerfunden und erkämpft werden müssen. Hoffnungs

LITERATURBundesverband für körper- und mehrfach-behinderte Menschen e.V.:Kinder mit cerebralen Bewegungsstörungen1. Eine Einführung. Düsseldorf 19932. Förderung und Therapie. Düsseldorf 1993

Crossley, R.; Mc Donald, A.:Annie-Licht hinter Mauern.München 1990

Ebert,D.:Begegnung mit schwer mehrfachbehinderten Kindern inder Krankengymnastik. In Frühförderung.München 1990

Bundesverband für körper- und mehrfach-behinderte Menschen e.V.:Kinder mit cerebralen Bewegungsstörungen1. Eine Einführung. Düsseldorf 19932. Förderung und Therapie. Düsseldorf 1993

Crossley, R.; Mc Donald, A.:Annie-Licht hinter Mauern.München 1990

Ebert,D.:Begegnung mit schwer mehrfachbehinderten Kindern inder Krankengymnastik. In Frühförderung.München 1990

Bundesverband für körper- und mehrfach-behinderte Menschen e.V.:Kinder mit cerebralen Bewegungsstörungen1. Eine Einführung. Düsseldorf 19932. Förderung und Therapie. Düsseldorf 1993

Crossley, R.; Mc Donald, A.:Annie-Licht hinter Mauern.München 1990

Ebert,D.:Begegnung mit schwer mehrfachbehinderten Kindern inder Krankengymnastik. In Frühförderung.München 1990

Bundesverband für körper- und mehrfach-behinderte Menschen e.V.:Kinder mit cerebralen Bewegungsstörungen1. Eine Einführung. Düsseldorf 19932. Förderung und Therapie. Düsseldorf 1993

Crossley, R.; Mc Donald, A.:Annie-Licht hinter Mauern.München 1990

VERLAG SELBSTBESTIMMTES LEBENEigenverlag des Bundesverbandes für körper- und mehrfachbehinderte Menschen e.V.,Brehmstr. 5 -7, 40239 Düsseldorf, T. 0211. 640 04 -15, F. 0211. 640 04 - 20, www.bvkm.de, verlag@bvkm.de

Kinder mit cerebralen Bewegungsstörungen1. Eine Einführung1993 (4), 40 S., zahlr. Abb., ISBN 3-910095-16-x,3,50 Euro (Nichtmitgl) 2,20 Euro (Mitgl.)

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Vielfalt vor OrtDer Bundesverband für körper- und mehrfach-behinderte Menschen ist eine Gemeinschaft vonüber 240 Mitgliedsorganisationen und 12 Landes-verbänden mit insgesamt 28.000 Mitglieds-familien. Junge Menschen – mit und ohneBehinderung – treffen sich in 50 Clubs undGruppen. Wir treten ein für alle körper- und mehr-fachbehinderten Menschen.

Erfahrungswissen, Elternkontakte,ElternengagementKontakte und Treffpunkte von Eltern sind dasFundament unserer Arbeit. Wir helfen bei derOrganisation von Veranstaltungen und bieten mitSeminaren und Tagungen Begegnungsmöglich-keiten. Wir unterstützen Ideen, Projekte undZusammenschlüsse, bei allen Fragen der Reha-bilitation und bei der Gründung von Initiativen undVereinen.

FachwissenMit PartnerInnen ausWissenschaft und Praxis bün-deln wir Wissen für eine kompetente professionel-le Begleitung von Menschen mit Körper- undMehrfachbehinderungen. Wir beraten, klären auf,bauen Vorurteile und Unsicherheiten ab. Wir infor-mieren über aktuelles Fachwissen: mit Broschürenund Büchern unseres Verlages („verlag selbstbe-stimmtes leben“), mit der Zeitschrift DASBAND,mitTagungen und Bildungsangeboten.

Professionelle HilfeUnter unserem Dach gibt es ein breites Angebot anEinrichtungen und Diensten, z.B. Frühförderstellen,Kindertagesstätten, Wohnangebote und Schulen.Das Engagement von Eltern ist auch heute unver-zichtbar. Denn sie wissen durch ihre unmittelbareErfahrung, was für die Entwicklung und Qualität vonEinrichtungen und Diensten gebraucht wird.

InteressenvertretungMit Sachverstand und Erfahrung bringen wir uns insozialpolitische Entscheidungen und Entwicklungenein. Wir sind Interessenvertretung und Sprachrohrgegenüber Gesetzgebung, Regierung undVerwaltung. Wenn es sein muss, erstreiten wir auchRechte. Dabei arbeiten wir mit anderen Verbändenzusammen. Wir setzen uns dafür ein, dass Familienmit behinderten Kindern und Menschen mitBehinderung gehört und ihre Ansprüche und Rechtevertreten werden.

KontaktBundesverband für körper-und mehrfachbehinderte Menschen e.V.Brehmstr. 5-7, 40239 DüsseldorfT. 0211. 640 04 - 0F. 0211.640 04 - 20E-Mail info@bvkm.dewww.bvkm.deISBN ????????????