Joint capsule formation (page 79).pdf

Біль. Суглоби. Хребет

Pain. Joints. Spine

Науково-практичний журнал

Засновано в березні 2011 року

Періодичність виходу: 4 рази на рік

№ 4 (16), 2014

Включений до наукометричної

бази даних Science Index

Головний редакторПОВОРОЗНЮК

Владислав ВолодимировичЗаступники головного редактора:

Resch Heinrich (Vienna, Austria)

Reginster Jean-Yves (Liege, Belgium)

Григор’єва Н.В. (м. Київ)

Редакційна колегіяБезруков В.В. (м. Київ)Борткевич О.П. (м. Київ)Бруско А.Т. (м. Київ)Бублик Л.О. (м. Донецьк)Бур’янов О.А. (м. Київ)Бутенко Г.М. (м. Київ)Вайда В.М. (м. Ужгород)Гайко Г.В. (м. Київ)Герасименко С.І. (м. Київ)Головач І.Ю. (м. Київ)Дєдух Н.В. (м. Харків)Дзяк Г.В. (м. Дніпропетровськ)Істомін А.Г. (м. Харків)Карабань І.М. (м. Київ)Климовицький В.Г.(м. Донецьк)Климовицький Ф.В.(м. Донецьк)Коваленко В.М. (м. Київ)Корж М.О. (м. Харків)Кузнецова С.М. (м. Київ)Лоскутов О.Є. (м. Дніпропетровськ)Мамчур В.Й. (м. Дніпропетровськ)Мартинюк Л.П. (м. Тернопіль)Нетяженко В.З. (м. Київ)Паньків В.І. (м. Київ)Радченко В.О. (м. Харків)Синяченко О.В. (м. Донецьк)Страфун С.С. (м. Київ)Сулима В.С.(м. Івано-Франківськ)Угрин М.М. (м. Львів)Черній В.І. (м. Донецьк)Азізов М.Ж. (м. Ташкент, Узбекістан)Баймухамедов Ч.Т. (м. Шимкент, Казахстан)Батпенов Н. Дж. (м. Астана, Казахстан)Белецький О.В. (м. Мінськ, Білорусь)Гроппа Л. (м. Кишинів, Молдова)Гюльназарова С.В. (м. Єкатеринбург, Росія)Ердес Ш.Ф.(м. Москва, Росія)

Картвілашвілі О.(м. Тбілісі, Грузія)Кіласонія Л.(м. Тбілісі, Грузія)Кукушкін М.Л.(м. Москва, Росія)Лесняк О.М.(м. Єкатеринбург, Росія)Мартусевич Н.А.(м. Мінськ, Білорусь)Міронов С.П.(м. Москва, Росія)Насонов Є.Л. (м. Москва, Росія)Подчуфарова К.В. (м. Москва, Росія)Ревенко Н.(м. Кишинів, Молдова)Родіонова С.С.(м. Москва, Росія)Руденко Е.В.(м. Мінськ, Білорусь)Снежицький В.О. (м. Гродно, Білорусь)Цурко В.В. (м. Москва, Росія)Яхно М.М. (м. Москва, Росія)Alekna Vidmantas(Vilnius, Lithuania)Badurski Janusz(Bialystok, Poland)Barbosa Ana Paula (Lisbon, Portugal)Czerwinski Edward(Krakow, Poland)Dequeker Jan(Leuven, Belgium)Dimić Aleksandar(Ніс, Serbia)Hans Didier(Lausanne, Switzerland)Hodinka László(Budapest, Hungary)Konstantynowicz Jerzy (Bialystok, Poland)Lakatos Peter(Budapest, Hungary)Mascarenhas Mario Rui (Lisbon, Portugal)

Відповідальний секретарДзерович Наталія Іванівна e-mail: [email protected]

ПерекладачіБалацька Наталія, Поворознюк Роксолана

Редакція не завжди поділяє думку автора публікації. Відповідальність за вірогідність фактів, власних імен та іншої інформації, використаної в публікації, несе автор. Передрук та інше відтворення в якій-небудь формі в цілому або частково статей, ілюстрацій або інших матеріалів дозволені тільки при попередній письмо-вій згоді редакції та з обов’язковим посиланням на джерело. Усі права захищені.

©Заславський О.Ю., 2014 ©Українська асоціація остеопорозу, 2014

©Українська асоціація менопаузи, андропаузи та захворюванькістково-м’язової системи, 2014

Російською та українською мовою

Реєстраційне свідоцтво КВ № 17141-5911Р.Видано Міністерством юстиції України

21.10.2010 р.

Формат 60х84/8. Ум.-друк. арк. 11,16

Òèðàæ 10 000 прим.

Адреса редакції:Óêðàїíà, 04107, м. Київ, а/с 74

Å-mail: [email protected](Тема: До редакції журналу

«Біль. Суглоби. Хребет»)www.mif-ua.com

Видавець Заславський О.Ю.Óêðàїíà, 83102, м. Донецьк, пр. Ленінський, 25/126

Свідоцтво суб’єкта видавничої справиДК № 2128 від 13.05.2005

Друк: ТОВ «РІДЖИ»вул. Старокиївська, 26а, м. Київ, 04116Свідоцтво суб’єкта видавничої справи

ДК № 3790 від 26.05.2010

Спеціалізований науково-практичний журнал

¹ 4(16), 2014ISSN 2224-1507

Включений до наукометричної бази даних Science Index

Передплатний індекс 89698

Видається за сприяння Української асоціації остеопорозу, Української асоціації менопаузи,

андропаузи та захворюванькістково-м’язової системи

Засновник і шефOредактор Заславський О.Ю.

Завідуюча редакцією Брандіс Т.Я.Заступник завідуючої редакцією Купріненко Н.В

Адреси для звернень

З питань передплати [email protected]

тел. +38 (044) 223-27-42

З питань розміщення реклами та інформації про лікарські засоби [email protected]

[email protected]

[email protected]

3 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com

ЗМІСТ CONTENTS

Зміст / Contents

Проблема номера

Поворознюк В.В., Шинкаренко Т.Є., Приймич У.І.

Нейропатичний компонент болю при захворюваннях кістково-м’язової системи: Огляд літератури та результати власних досліджень. Частина I ...................5

Новітні досягнення

Поворознюк В.В., Ханс Д., Дзерович Н.І.Показник якості трабекулярної кісткової тканини в клінічній практиці .....................14

Доказова медицина

Пузанова О.Г., Грузєва Т.С.Інформаційне забезпечення доказової охорони здоров’я. Частина І .....................23

Практична медицина

Орлик Т.В., Поворознюк В.В.Вплив деформаційних змін тіл хребців на формування вертебрального больового синдрому в жінок у постменопаузальному періоді ........................................................34

Міхаель Ріббат, Дітмар ШакауЛікування болю, зумовленого хронічним захворюванням опорно-рухового апарату ..........................39

Синяченко О.В., Науменко Н.В., Ермолаева М.В., Микукстс В.Я.

Остеоартроз в различных экологических регионах. Сообщение 2. Связь с состоянием питьевой воды ....................43

Новые направления в лечении остеоартроза в Украине ............................47

Пашков О.Є., Фіщенко Я.В., Перепечай О.О.Досвід консервативного лікування хворих із протрузіями та грижами міжхребетних дисків у поєднанні з нестабільністю поперекового відділу хребта ....................51

Problem of This Issue

Povoroznyuk V.V., Shinkarenko T.Ye., Pryimych U.I.

Neuropathic Pain Component in Musculoskeletal System Diseases: Review of the Literature and the Results of Own Researches. Part I .............................5

Latest Developments

Povoroznyuk V.V., Hans D., Dzerovych N.I.Trabecular Bone Score in Clinical Practice .......................................14

Evidence-based medicine

Puzanovа О.H., Gruzeva T.S.Information Support of Evidence-Based Health Care. Part I .......................................23

Practical Medicine

Orlyk T.V., Povoroznyuk V.V. Impact of Vertebral Deformities on Vertebral Pain Syndrome in Postmenopausal Women ........................................................34

Michael Ribbat, Dietmar SchakauTreatment of Pain Caused by Chronic Musculoskeletal Disorders .....................................................39

Siniachenko O.V., Naumenko N.V., Iermolaieva M.V., Mikuksts V.Ya.

Osteoarthritis in Different Ecological Regions. The Message 2. Correlation with the State of Drinking Water ........................................43

New Directions of Osteoporosis Treatment in Ukraine ....................................................47

Pashkov O.Ye., Fishchenko Ya.V., Perepechai O.O.Experience in Nonsurgical Treatment of Patients with Intervertebral Disc Protrusions and Herniated Discs Combined with Lumbar Instability .....51

4 № 4 (16), 2014Біль. Суглоби. Хребет, ISSN 2224-1507

Конгреси, симпозіуми, школи

Актуальные проблемы гериатрической ревмоортопедии ........................................56

VIII Міжнародна конференція молодих учених «Захворювання кістково-м’язової системи та вік», присвячена пам’яті професора Є.П. Подрушняка ........................................64

Молоді вчені

Дубецька Г.С.Гіперурикемія та структурно-функціональний стан кісткової тканини (мінеральна щільність та якість) у чоловіків різного віку .............................69

Мисліборська Я.В.Клінічний випадок псевдоартрозу великогомілкової кістки у хворого на нейрофіброматоз І типу ........................73

Федотченко А.В.Особливості формування капсули суглоба після антенатальної дії антигену ...............79

Анонси

Анонси .............................................................89

Подписка — 2015 ........................................... 87

До уваги авторів............................................. 95

Медицинская книга ....................................... 96

Анкета читателя ............................................. 98

Зміст / Contents

Congresses, Symposiums, Schools

Current Problems of Geriatric Rheumoorthopedics ....................................56

VIII International Conference of Young Scientists «Musculoskeletal Disorders and Age», Dedicated to the Memory of Professor Ye.P. Podrushniak ....................64

Young scientists

Dubetska H.S.Hyperuricemia and Struсtural and Functional State of Bone Tissue (Mineral Density and Quality) in Men of all Ages ........................................69

Mysliborska Ya.V.Clinical Case of Pseudarthrosis of the Tibia in Patient with Neurofibromatosis Type I .....................73

Fedotchenko A.V. Features of Joint Capsule Formation After Antenatal Action of Antigen ........................79

Announcements

Announcements ...............................................89

Subscription — 2015 ...................................... 87

Information for Authors .................................. 95

Medical Book ................................................... 96

Reader’s Questionnaire .................................. 98

5 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com

Проблема номера /

Problem of This Issue

За визначенням Міжнародної асоціації з вивчен-

ня болю (IASP), «біль являє собою неприємне сен-

сорне та емоційне переживання, пов’язане з дійсним

чи потенційним пошкодженням тканин». Клінічно

розрізняють два типи болю: гострий та хронічний.

Гострий біль — фізіологічна сенсорна реакція орга-

нізму, яка виникає внаслідок активації ноцицепто-

рів у відповідь на механічні, термічні та хімічні по-

дразники. Гострий біль має яскраво виражену захис-

ну функцію, яка допомагає запобігти травмуванню

шляхом виникнення неприємних відчуттів і уникну-

ти подальшого контакту з потенційно небезпечни-

ми подразниками. Тривалість гострого болю визна-

чається часом відновлення пошкоджених тканин та

зазвичай не перевищує 3 місяці. На думку експертів

Міжнародної асоціації з вивчення болю, хронічний

біль — це біль, який триває понад нормальний пері-

од репарації. Біль, який триває більше 3–6 місяців,

прийнято вважати хронічним [46]. Хронічний біль в

останні роки став розглядатись не тільки як синдром,

але і як окрема нозологія [1, 2]. Він може зберігатися

після процесів загоєння, існувати незалежно від по-

шкодження, таким чином, втрачається протективна

функція болю. Цей біль мало зменшується анальге-

тиками і призводить до психологічної та соціальної

дезадаптації пацієнта [2].

Патогенетично біль поділяють на ноцицептивний,

нейропатичний (НБ), дисфункціональний (психоген-

ний), змішаний. Ноцицептивний біль виникає, коли

подразник, що пошкоджує тканини, діє на периферич-

ні больові рецептори — ноцицептори, які знаходяться в

шкірі, зв’язках, м’язах, кістках, внутрішніх органах. Та-

кий біль викликає травма, розтягнення тканин, запа-

лення, ішемія, не пов’язанi з пошкодженням нервової

системи. На відміну від нейропатичного болю ноци-

цептивний відображає фізіологічне, адекватне функці-

онування соматосенсорної системи. У 1994 році IASP

опублікувала друге видання з міжнародною класифі-

кацією болю, яка включала визначення нейропатич-

ного болю як такого, що спричинений первинним по-

шкодженням чи дисфункцією нервової системи. Зна-

ПОВОРОЗНЮК В.В., ШИНКАРЕНКО Т.Є., ПРИЙМИЧ У.І.ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України»Український науково-медичний центр проблем остеопорозу, м. Київ

НЕЙРОПАТИЧНИЙ КОМПОНЕНТ БОЛЮ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ КІСТКОВОМ’ЯЗОВОЇ СИСТЕМИ: ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ. ЧАСТИНА I

Резюме. Лікування хронічного больового синдрому залишається складним завданням, особливо в людей літнього віку. Дослідження альтернативних механізмів виникнення болю дозволить покращити ефективність лікування та якість життя таких пацієнтів. У статті наве-дені дані огляду літератури, які стосуються нейропатичного болю при найпоширеніших за-хворюваннях кістково-м’язової системи. У першій частині розглядаються загальні питання термінології, епідеміології, патофізіології та діагностики нейропатичного болю.Ключові слова: біль, нейропатичний біль, ноцицептивний біль, периферична сенситизація, центральна сенситизація, алодинія, епідеміологія, діагностика, скринінгові інструменти.

Адреса для листування з авторами:Поворознюк В.В.

E-mail: [email protected]

© Поворознюк В.В., Шинкаренко Т.Є., Приймич У.І., 2014

© «Біль. Суглоби. Хребет», 2014

© Заславський О.Ю., 2014

УДК 616.721.1:576.367


Проблема номера / Problem of This Issue

чні дискусії виникали з приводу терміна «дисфункція»,

який вважався незрозумілим багатьма авторами. За да-

ними Спеціальної групи із проблеми нейропатичного

болю (NeuPSIG, 2008), нейропатичний біль — це біль,

який виникає внаслідок безпосереднього пошкоджен-

ня або захворювання соматосенсорної системи [23, 62].

Це означає, що нейропатичний біль виникає внаслідок

ураження периферичної або центральної нервової сис-

теми (ЦНС). Запропоноване NeuPSIG визначення за-

мінює термiн «дисфункція» на «хвороба», щоб відріз-

нити нейропатичний біль від такого, який викликаний

нейропластичними змінами у відповідь на сильну но-

цицептивну стимуляцію. Термін «нервова система» —

на «соматосенсорна система», щоб відрізнити нейро-

патичний біль від болю, спричиненого ураженням ін-

ших відділів нервової системи, наприклад біль при

м’язовій спастичності при пошкодженні пірамідних

шляхів [61]. Це нове визначення нейропатичного болю

викликало критику через значні обмеження щодо по-

рушень і захворювань соматосенсорної системи, зокре-

ма виключення комплексного регіонального больового

синдрому І типу згідно з новими рекомендаціями. Крім

того, необхідність продемонструвати пошкодження чи

захворювання нервової системи вважають непрактич-

ною за умов, коли біль є основним симптомом, а спе-

цифічні пошкодження нервів клінічно та інструмен-

тально важко виявити. Тому визначення нейропатич-

ного болю зазнало деяких змін за останні п’ять років.

Однак термін — це просто опис клінічного стану, який

сам по собі не визначає методику діагностики нейропа-

тичного болю.

Історичні даніПерші згадки про периферичний нейропатичний

біль — це описання симптомів невралгії трійчастого

нерва (tic douloureux) у результаті кульового поранен-

ня солдатів під час Піренейської війни 1807–1814 рр.

У 1864 р. американські хірурги S. Mitchell,

G. Morchouse і W. Keen у книзі «Вогнепальні рани та

інші пошкодження нервів» класично описали раніше

не відомий симптомокомплекс (пекучий біль у поєд-

нанні з гіперестезією, температурні й трофічні зміни в

ураженій кінцівці), який виникав після вогнепально-

го пошкодження кінцівок у солдат під час Громадян-

ської війни в США.

У 1867 р. S. Mitchell вперше до вищеописаного стану

застосовує термін «каузалгія» (від грец. kausis — «пеку-

чий» і algos — «біль») і деталізує симптоматику захво-

рювання.

У 1914 році Behan описав «центральний біль», при-

чиною якого було пошкодження центральної нервової

системи.

Більшу частину XX ст. біль розглядався як наслі-

док пошкодження чи дисфункції нерва й отримав на-

зву «невралгія».

У 1980 р. вперше з’явився термін «нейропатичний

біль».

Після першого видання IASP таксономії болю в 1986 р.

термін «нейропатичний біль» став поширеним терміном

у наукових дослідженнях та клінічній практиці [56].

Етіологія нейропатичного болюНейропатичний біль поділяється на периферичний

та центральний [4, 6, 45].

Периферичний нейропатичний біль, пов’язаний з

травмою та пошкодженням нерва, поділяється на:

1. Бiль травматичної етіології:

— фантомний больовий синдром;

— комплексний регіонарний больовий синдром

2-го типу;

— післяопераційний нейропатичний біль.

2. Компресійної етіології:

— тунельні нейропатії;

— радикулопатії (шийні, попереково-крижові);

— компресія нерва пухлиною.

3. Інфекційної етіології:

— постгерпетична невралгія;

— нейропатія при ВІЛ-інфекції;

— нейропатія при хворобі Лайма;

— нейропатія при лепрі.

4. Алгічні форми нейропатій:

— ідіопатична больова нейропатія тонких волокон;

— діабетична больова нейропатія;

— гіпотиреоїдна нейропатія;

— спадкові нейропатії;

— периферичні нейропатії при захворюваннях спо-

лучної тканини;

— нейропатії при васкуліті;

— нейропатії при саркоїдозі;

— паранеопластичні сенсорні нейропатії;

— нейропатії при амілоїдозі;

— В12

-дефіцитні нейропатії;

— нейропатії при нирковій недостатності;

— токсичні нейропатії при отруєнні миш’яком, та-

лієм;

— хвороба Фабрі;

— нейропатія при целіакії;

— медикаментозні нейропатії (метронідазол, ізоніа-

зид, цисплатин, вінкристин);

— алкогольні нейропатії.

Центральний нейропатичний біль обумовлений:

— постінсультним больовим синдромом;

— черепно-мозковою травмою;

— пухлиною головного мозку;

— спінальною травмою;

— компресійною мієлопатією при стенозі спинно-

мозкового каналу;

— хворобою Паркінсона;

— розсіяним склерозом;

— сирингомієлією.

Захворювання з можливим нейропатичним болем

або компонентом: фіброміалгія, остеоартроз, ревмато-

їдний артрит, головні болі, мігрень, біль у нижній час-

тині спини, комплексний регіонарний синдром 1-го

типу, вісцеральні больові синдроми [66].

ЕпідеміологіяЗгідно з даними епідеміологічного дослідження,

19 % дорослого населення Європи страждає від хро-

нічного болю помірної інтенсивності, що порушує що-

7 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


денну, соціальну та трудову діяльність. Більшість па-

цієнтів не отримують спеціалізованої допомоги, та в

40 % iз них лікування болю неадекватне [21]. Поши-

реність нейропатичного болю у пацієнтів iз хронічним

болем досягає 7–8 % [16]. Нейропатичний біль є від-

носно поширеним симптомом розладів, пов’язаних

iз периферичною і центральною нервовою системою.

Поширеність нейропатичного болю при різних захво-

рюваннями різна (табл. 1) [56].

Ці дані не враховують ідіопатичні причини нейропа-

тичного болю, а також нейропатичний компонент при

хронічному больовому синдромі, який традиційно вва-

жається ноцицептивним. Важливо розуміти, що нейро-

патичний біль пов’язаний не тільки з захворюваннями

нервової системи. Інтенсивність нейропатичного болю в

пацієнтів вища, ніж ноцицептивного, що значно знижує

якість життя [21]. Згідно з епідеміологічним досліджен-

ням, що проводилось у Європі в 2005 році, частота нейро-

патичного болю коливається в різних країнах у діапазоні

6–7,7 %: у Франції — 6,4 %, у Німеччині — 6 %, у Вели-

кій Британії — 7,5 %, в Іспанії — 7,7 % [3]. Когортне епі-

деміологічне дослідження, проведене у Великій Британії,

виявило поширеність хронічного нейропатичного болю

при постгерпетичній невралгії 3,4 на 10 тис. населення,

больовій діабетичній нейропатії — 3,1 на 10 тис. населен-

ня, 0,1 — при фантомному болі [21]. Лонгітудинальні до-

слідження виявили фактори ризику, які пов’язані з ней-

ропатичним болем. Вони включають жіночу стать, літ-

ній вік, механічну роботу верхніми кінцівками [21]. Не-

щодавнє опитування, проведене у Франції, виявило па-

цієнтів з ознаками нейропатичного болю, у яких відмі-

чали нижчі показники якості життя та сну, вони частіше

страждали від депресії та тривоги порівняно з пацієнта-

ми з ноцицептивним болем. Цей вплив нейропатичного

болю на якість життя не був пов’язаний з інтенсивністю

та тривалістю больового синдрому [21]. У Великій Бри-

танії інше популяційне дослідження виявило наявність

нейропатичного болю при клінічній депресії, ішемічній

хворобі серця, некомпенсованому цукровому діабеті [61].

Однiєю з переваг епідеміологічного дослідження є вияв-

лення чинників ризику, які дозволяють розробляти ме-

тоди профілактики. Фактори, знайдені в популяційних

дослідженнях і пов’язані з нейропатичним болем, вклю-

чали літній вік, жіночу стать, механічну роботу верхні-

ми кінцівками, інвалідність, проживання в сільській міс-

цевості, низький освітній рівень. Дані цих досліджень

не дозволяють чітко встановити причинно-наслідкові

зв’язки між факторами нейропатичного болю. Існують

фактори ризику, ідентифіковані для специфічних при-

чин нейропатичного болю. Наприклад, компенсований

цукровий дiабет знижує ризик розвитку больової діабе-

тичної полінейропатії. Збільшують ризик розвитку пост-

герпетичної невралгії при оперізуючому лишаї: болісний

продром, інтенсивний гострий біль, масивний висип.

Таким чином, раннє агресивне лікування оперізуючого

лишая знижує ризик її виникнення. Витрати, пов’язані

з нейропатичним болем, вивчалися недостатньо. Однак

наявні дослідження, у яких спробували кількісно оці-

нити соціальні витрати, пов’язані з нейропатичним бо-

лем: при постгерпетичнiй невралгії середня загальна вар-

тість для суспільства була 524 $ на одного пацієнта протя-

гом 6-місячного періоду (за 2003 р.); розрахункові витра-

ти, медичні послуги, пов’язані з лікуванням постгерпе-

тичної невралгії, становили 1600 $ (з урахуванням даних

2006 року); витрати на лікування карпального тунельно-

го синдрому — 13 700 $ (за 1996 р.). Cередньорічна вар-

тість знеболюючої терапії в одного пацієнта з діабетич-

ною полінейропатією оцінювалася в 1004 $ [57]. В іншо-

му дослідженні вчені вивчили використання послуг сис-

теми охорони здоров’я й витрати на пацієнтів iз хроніч-

ним болем у нижній частині спини залежно від наявності

нейропатичного компонента [54]. Сумарні прямі витра-

ти на лікування хронічного болю в нижній частині спи-

ни, пов’язані з використанням ресурсів США, становили

96 млн $ протягом 12-місячного спостереження, витрати

на лікування хронічного болю в нижній частині спини з

нейропатичним компонентом — 96 % від загального об-

сягу видатків [54].

ПатогенезПатофізіологічною основою нейропатичного бо-

лю є гіперзбудливість нейронів, що виникає внаслідок

пластичних змін у структурах, пов’язаних iз проведен-

ням і обробкою ноцицептивних сигналів.

Для того, щоб зрозуміти генез виникнення нейропа-

тичного болю, необхідно розглянути, як діє ноцицеп-

тивна система за нормальних умов. Реалізація больо-

вого відчуття можлива за рахунок нормального функ-

ціонування соматосенсорної системи, яка має пери-

феричний та центральний відділи. Нервові волокна в

Захворювання з нейропатичним болем Поширеність (%)

Цукровий діабет 11–26

Онкопатологія 18–39

ВІЛ 35–53

Біль у спині 37

Інсульт 8

Спінальна травма 75

Розсіяний склероз 58

Таблиця 1. Поширеність нейропатичного болю

Рисунок 1. Первинні аферентні аксони (aдаптовано за Basbaum Аl., 2001)



складі периферичних нервів представлені аферентни-

ми і еферентними (моторними й автономними) волок-

нами. Аферентні волокна поділяються на мієлінізовані

А-, А- та немієлінізовані С-волокна (рис. 1).

У нормі за проведення больових імпульсів відпові-

дають ноцицептори — А- (механо-, термоноцицеп-

тори) і С-волокна (полімодальні «тихі» ноцицепто-

ри) [1, 29]. Сигнал від A-волокон внаслідок мієліні-

зації надходить до спинного мозку швидше, ніж від

С-волокон. Внаслідок подразнення А-волокон вини-

кає гострий, різкий, колючий, локалізований біль, для

С-волокон характерний тупий, ниючий, пекучий біль.

С-волокна — високопорогові, активуються під впли-

вом медіаторів запалення й тільки після їх активації

здатні відповідати на механічні та термічні подразни-

ки. Основна функція ноцицепторів — це передача ін-

формації про ушкодження тканини нейронам вищого

порядку, які знаходяться в задніх рогах спинного моз-

ку [24]. Аферентні волокна на рівні задніх рогів спин-

ного мозку формують синаптичні зв’язки з двома ви-

дами нейронів: одні активуються тільки больовими

стимулами, інші — небольовими [29].

Велике значення приділяють желатинозній суб-

станції, якій відводиться ключова роль у теорії вхід-

них воріт [44]. Суть теорії полягає в тому, що нейрони

желатинозної субстанції, які мають інгібуючий вплив

на релейні нейрони, контролюють проходження на

більш високі рівні ноцицептивної імпульсації зі сторо-

ни тонких волокон (А- и С-волокон). На сегментар-

ному спінальному рівні відбувається певна модуляція

ноцицептивної аферентації, яка реалізується впливом

низхідних антиноцицептивних систем на різні опіат-

ні, адренергічні, пуринові та інші рецептори, розміще-

ні на нейронах заднього рогу.

У складі висхідних спіноталамічного, спіноретику-

лярного, спіномезенцефалічного шляхів аферентні во-

локна досягають ядер таламуса, а звідти — соматосен-

сорної ділянки кори півкуль (рис. 2).

Порушення передачі больового імпульсу на будь-

якому рівні веде до дезорганізації ноцицептивної сис-

теми й спотвореного формування больових відчуттів.

Нейропатичний біль виникає при пошкодженні пери-

феричної (нерви, корінці, сплетення) або центральної

(задні роги і стовпи спинного мозку, стовбур, таламус,

великі півкулі головного мозку) нервової системи, при

цьому больові відчуття можуть виникати без подраз-

нення рецепторного апарату [1]. Початкове захворю-

вання або невральне пошкодження є тільки ініціато-

рами каскаду змін, що призводять до нейропатичного

болю. Ряд фізіологічних процесів, що виникають після

пошкодження нерва, розглядаються як мальадаптивна

нейропластичність [24].

Механізми формування нейропатичного болю

включають: ектопічну генерацію імпульсів, перифе-

ричну сенситизацію, центральну сенситизацію, дис-

інгібіцію. Ектопічна генерація імпульсів є причиною

виникнення спонтанного стріляючого болю, який

з’являється без дії подразника. Основою цього меха-

нізму є підвищення збудливості мембран нервових во-

локон, що пов’язано зі збільшенням числа активних

натрієвих каналів і зниженням гальмівного контролю

антиноцицептивної системи [7]. Периферична сен-

ситизація пов’язана зі збільшеною аферентною ак-

тивністю внаслідок пошкодження нервової системи,

що проявляється сенситизацією С-волокон і знижен-

ням порогу больової чутливості. Значна аферентна ім-

пульсація призводить до активації нейронів задніх ро-

гів, спостерігається прогресивне наростання нейро-

нальної активності, яке знижує поріг чутливості до не-

больових подразників і клінічно проявляється алоди-

нією, гіперестезією, дизестезією. Це явище має назву

«центральна сенситизація». Ефектом центральної сен-

ситизації є розширення розмірів рецепторного поля.

Внаслідок збільшення збудливості чутливих нейронів

задніх рогів спинного мозку, пов’язаних iз зоною ін-

нервації пошкодженого нерва, відбувається сенсибілі-

зація сусідніх інтактних нейронів iз розширенням ре-

цепторної зони таким чином, що спінальний нейрон

починає відповідати на ноцицептивні стимули, які бу-

ли поза зоною його компетенції. Друге — збільшення

інтенсивності й тривалості відповіді на порогові по-

дразники. Третє — сенсибілізація нейронів задніх ро-

гів призводить до зниження больового порогу й роз-

витку алодинії, тобто появи больових відчуттів у від-

повідь на подразник, який у нормі біль не викликає

(наприклад, тактильний). Алодинія виникає у відпо-

відь на аферентну імпульсацію, яка проводиться А-

волокнами від низькопорогових механорецепторів (у

нормі активація низькопорогових механорецепторів

не пов’язана з больовими відчуттями) [5].

У багатьох пацієнтів iз нейропатичним болем

спостерiгається персистуючий або пароксизмальний

характер болю, що не залежить від дії подразника.

Цей стимулнезалежний біль має прострілюючий, пе-

кучий характер, пов’язаний iз спонтанною активаці-

єю С-ноцицепторів і сенситизацією нейронів задньо-

го рогу. Стимулзалежний біль характеризується двома

основними рисами: гіпералгезією та алодинією. Гіпе-

ралгезія — збільшення інтенсивності болю у відповідь

на пороговий больовий подразник, є результатом над-Рисунок 2. Ноцицептивна система

(CHANGE PAIN, BIJ KANKER)

9 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


мірної аферентації. Первинна гіпералгезія локалізу-

ється в зоні іннервації пошкодженого нерва або в зоні

тканинного пошкодження, вторинна гіпералгезія ви-

ходить за межі ураження пошкодженого нерва. Пер-

винна гіпералгезія пов’язана з місцем ушкодження

тканин і виникає в основному у відповідь на подраз-

нення сенсибілізованих периферичних ноцицепторів.

У процес втягуються С-волокна, які в нормі неактив-

ні, але активуються слідом за тканинним пошкоджен-

ням. Внаслідок такої активації збільшується аферент-

на стимуляція нейронів заднього рогу спинного мозку,

що і є основою розвитку вторинної гіпералгезії. Збіль-

шена аферентна стимуляція, яка надходить від сен-

сибілізованих і активованих «сплячих» ноцицепто-

рів, перевищує больовий поріг і за рахунок вивільнен-

ня амінокислот (аспартат та глутамат) підвищує збуд-

ливість чутливих нейронів заднього рогу з розвитком

центральної сенситизації. Внаслідок збільшення збуд-

ливості чутливих нейронів задніх рогів, пов’язаних із

зоною іннервації пошкодженого нерва, відбувається

сенсибілізація прилеглих інтактних нейронів iз роз-

ширенням рецепторної зони, що проявляється болем у

ділянці, віддаленій від первинного місця пошкоджен-

ня (вторинна гіпералгезія). Залежно від виду модаль-

ності гіпералгезія може бути тепловою, холодовою,

механічною та хімічною. Первинна й вторинна гіпе-

ралгезії є неоднорідними. Первинна гіпералгезія буває

трьох типiв: теплова, механічна та хімічна, а вторин-

на — двох: механічна та холодова. Холодова гіперал-

гезія виникає при поступовому охолодженні ураженої

ділянки й часто описується хворими як пекучий біль

[5]. Механічну гіпер алгезію прийнято розділяти на два

типи — динамічну та статичну. Динамічна гіпералгезія

може бути викликана легким ковзаючим дотиком і за-

лежно від способу викликання підрозділяється на два

підвиди. Перший — алодинія, пов’язана з подразнен-

ням пензликом, легким дотиком грудочкою вати. Ало-

динія — поява больового відчуття у відповідь на небо-

льовий подразник. Її виникнення пов’язане з 2 при-

чинами: активацією низькопорогових А-волокон при

функціональних змінах у задніх рогах спинного мозку,

й зниженням больового порога для ноцицепторів на

периферії. Другий підвид — гіпералгезія на укол гол-

кою. Статична гіпералгезія може бути викликана лег-

ким тупим натисканням і постукуванням. Зазвичай

клінічно досліджуються такi види вторинної гіперал-

гезії: алодинія, гіпералгезія на укол голкою та холодо-

ва гіпералгезія.

Діагностика нейропатичного болюДіагностика нейропатичного болю за допомогою

алгоритму, який запропонований R.D. Treede (2008),

базується на 4 критеріях:

1. Локалізація болю в нейроанатомічній ділянці.

2. Анамнез пошкодження чи захворювання перифе-

ричної або центральної нервової системи.

3. Виявлення в нейроанатомічній зоні позитивних

або негативних симптомів.

4. Об’єктивне підтвердження пошкодження нерво-

вої системи.

Якщо у пацієнта виявлено всі 4 критерії, то діагноз

нейропатичного болю вважається вірогідним. Якщо ви-

явлено 1 чи 2 критерії плюс один iз двох, що залишили-

ся, діагноз нейропатичного болю є високоймовірним.

Якщо підтверджуються тільки критерії 1 і 2, нейропа-

тичний біль розцінюється як можливий (рис. 3).

У цей час відсутній золотий стандарт діагностики

нейропатичного болю, однак доступні 3 основні реко-

мендації щодо його оцінки: Німецького неврологічно-

го товариства, Європейської федерації неврологічних

товариств (EFNS) та NeuPSIG [37, 63]. Ці рекомен-

дації дозволяють оцінити методи діагностики нейро-

патичного болю. Згідно з цими рекомендаціями пер-

шим етапом діагностики є оцінка детального анамне-

зу пацієнта з інформацією про можливі причини не-

йропатичного болю, а також клінічна характеристи-

ка нейропатичного болю й наступний неврологіч-

ний огляд. Неврологічне обстеження проводять з ме-

тою оцінити функціонування соматосенсорної сис-

теми та окреслити можливий неврологічний дефіцит.

Необхідно з’ясувати ступінь і масштаби плюс- та мі-

нус-симптомів, пов’язаних iз нейропатичним болем.

Плюс-симптоми включають спонтанний та провоко-

ваний біль, статичну та динамічну алодинію, гіперал-

гезію, гіперестезію, гіперпатію, мінус-симптоми —

гіпа лгезію, гіпестезію.

Рисунок 3. Діагностичний алгоритм для оцінки нейропатичного болю (адаптовано за R.D. Treede et al., 2008)Примiтки: ЕНМГ — електронейроміографія; МРТ — магнiтно-резонансна томографiя.

Робоча гіпотеза: можливий нейропатичний біль, якщо відповідає нейроанатомічній ділянці і в анамнезi виявляється пошкодження або захворювання нерва

Підтверджуючі тести:а) негативні або позитивні сенсорні симптоми, обмежуються територією

пошкодженої нервової структури;б) діагностичні тести, що підтверджують пошкодження або захворювання,

пов’язане з нервовою системою:— ЕНМГ — підтверджує пошкодження периферичних нервів;

— МРТ — пошкодження ЦНС

Непідтверджений НБ

Визначений НБ Можливий НБ



Клінічне обстеження пацієнта з підозрою на нейропатичний біль

Клінічний огляд пацієнта з можливим нейропатич-

ним болем спрямований на верифікацію чи спросту-

вання гіпотези про пошкодження чи захворювання со-

матосенсорної системи. Важливо підкреслити, що клі-

нічне обстеження пацієнта не може довести біль ней-

ропатичного походження, а забезпечує тільки дока-

зи, що підтверджують змінену функцію нервової сис-

теми. Нейропатичний біль, як правило, локалізуєть-

ся в певній нейроанатомічній ділянці. Однак біль у ді-

лянці пошкодження нерва не завжди має нейропатич-

не походження, пошкодження нерва може викликати

м’язовий гіпертонус, що призведе до появи ноцицеп-

тивного болю. Рекомендоване обстеження соматосен-

сорних функцій включає оцінку тактильної/вібрацій-

ної, холодової, теплової, больової чутливості. При ви-

конанні сенсорного тестування й інтерпретації отри-

маних даних необхідно пам’ятати про особливості сен-

сорних аберацій. Так, позитивні сенсорні симптоми

(гіпералгезія, алодинія) можуть спостерігатися при но-

цицептивних станах, наприклад у гостру фазу запален-

ня. Негативні сенсорні феномени (гіпестезія, гіпалге-

зія) трапляються при ноцицептивному м’язовому бо-

лю [20]. Деякі дослідження вказують, що алодинія вна-

слідок дії тактильних, холодових, теплових подразни-

ків, хоча і не є патогномонічним симптомом, спосте-

рігалася набагато частiше в пацієнтів iз нейропатич-

ним болем. І навпаки, алодинія внаслідок дії тиску є

неспецифічною та поширена як при нейропатично-

му, так і при ноцицептивному болі [20]. Щоб уникнути

помилкового висновку про походження й тип болю на

основі сенсорних даних, необхідний огляд інших орга-

нів і систем, які можуть бути причиною ноцицептив-

ного болю. Cлід зауважити, що пошкодження сенсор-

них волокон або шляхів, які позбавлені шкірного роз-

поділу, не завжди вдається виявити за допомогою на-

явних методiв сенсорного обстеження шкіри. Затвер-

джені методи для перевірки чутливості глибоких тка-

нин на сьогодні відсутні.

Скринінгові шкали для діагностики нейропатичного болю

Для оцінки інтенсивності болю застосовують ві-

зуальні та нумерологічні рейтингові шкали. В остан-

ні роки набули популярності скринінгові інструмен-

ти — опитувальники для виявлення нейропатичного

болю. Вони базуються на вербальних дескрипторах бо-

лю з частковим клінічним обстеженням або без нього

[25]. Доки не буде досягнуто консенсусу щодо діагнос-

тики нейропатичного болю, скринінгові інструменти

служитимуть для ідентифікації пацієнтів iз можливим

нейропатичним болем, особливо при використанні їх

нефахівцями. Ці скринінгові опитувальники мають

багато спільного, незважаючи на те що розробляють-

ся різними групами в різних контекстах. Простота їх

використання фахівцями й пацієнтами робить їх при-

вабливими, оскільки вони забезпечують негайне отри-

мання інформації. Проте за допомогою скринінгових

опитувальникiв неможливо ідентифікувати близько

10–20 % пацієнтів iз клінічно діагностованим нейро-

патичним болем [20].

Лідська шкала нейропатичних симптомів (LANSS)

була першим скринінговим інструментом, вона роз-

роблена в 2001 році M.I. Bennett, містить 5 пунктів-

симптомів і 2 клінічні обстеження сенсорної дис-

функції, такі як алодинія, гіпералгезія. Оригіналь-

на лідська шкала розроблена за участю 60 пацієнтiв iз

хронічним ноцицептивним і нейропатичним болем та

далі валідизована за участю 40 пацієнтiв. 12 балів або

більше (iз 24 можливих) свідчить про ймовірність ней-

ропатичного болю. Також затверджена модифікована

лідська шкала для самостійного заповнення пацієн-

том (S-LANSS).

Діагностичний опитувальник нейропатичного бо-

лю (DN4), розроблений у 2005 році D. Bouhassiraa за

участю 160 пацієнтiв iз ноцицептивним і нейропа-

тичним болем, складається з 7 пунктів, пов’язаних iз

симптомами, і 3 пунктів, що пов’язані з клінічним об-

стеженням. При кількості балів від 4 до 10 припуска-

ється ймовірність нейропатичного болю. Опитуваль-

ник був розроблений та валідизований у Франції, пе-

рекладений 15 мовами. При створенні дизайну DN4

було завдання розрізнити пацієнтів iз хронічним бо-

лем, пов’язаним iз неврологічним чи соматичним по-

шкодженням. За допомогою опитувальника DN4 було

проведено значні епідеміологічні дослідження, у яких

оцінювали наявність нейропатичного болю в загаль-

ній популяції і при специфічних патологіях (діабетич-

на полінейропатія).

Опитувальник PainDETECT був розроблений та ва-

лідизований у мультицентровому дослідженні, прове-

деному в Німеччині, у популяції 392 пацієнтів iз болем

у нижній частині спини. Він включає анкету з 9 пунк-

тами для самостійного заповнення пацієнтом і не ви-

магає клінічного обстеження. Містить 7 сенсорних де-

скрипторів і 2 пункти, пов’язані з просторовою і ча-

совою характеристикою болю. PainDETECT перекла-

дений 22 мовами. Кількість балів до 12 свідчить про

низьку ймовірність нейропатичного болю, 13–18 —

можливий нейропатичний біль, 19–32 — ймовірний

нейропатичний біль.

Опитувальник ID-pain складається з 6 пунктів і не

передбачає клінічного обстеження.

Одна з рекомендованих анкет щодо оцінки нейро-

патичного болю — шкала NPS, у якій не вистачає де-

яких характеристик нейропатичного болю [19].

Інформативність скринінгових шкал подана в табл. 3.

Спеціальною групою з вивчення проблеми нейро-

патичного болю рекомендовано використовувати ін-

струментальні методи, які дають можливість іденти-

фікувати пошкодження соматосенсорної системи, що

призводить до виникнення нейропатичного болю [63].

Важливо зазначити, що рутинне нейрофізіологічне до-

слідження, таке як електронейроміографія, дозволяє

оцінити функцію товстих мієлінізованих Аβ-волокон,

які відповідають за тактильне відчуття, тоді як тонкі

мієлінізовані А- та немієлінізовані С-волокна не мо-

жуть бути вивчені за даною методикою. Електроней-

11 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


роміографія — широкодоступний метод перевірки по-

шкодження великих периферичних нервових воло-

кон. Допомагає локалізувати й класифікувати це по-

шкодження (аксональне чи демілінізуюче) і стежити за

відновленням нерва при повторних обстеженнях. Ран-

нє використання ЕНМГ рекомендовано у випадках

iз можливим травматичним або ятрогенним пошко-

дженням нерва. Однак відповідно до ретельно прове-

деного проспективного дослідження, тільки у 5 % па-

цієнтів iз травмою периферичного нерва, верифікова-

ною за допомогою інтраопераційної ЕНМГ, розвивав-

ся нейропатичний біль.

Для дослідження функції тонких волокон існує спе-

ціальне інструментальне дослідження — кількісне сен-

сорне тестування (QST). QST є психофізичним вимі-

рюванням сенсорної перцепції за допомогою певних

термічних та механічних подразників [20]. Це обсте-

ження забезпечує визначення сенсорного профілю па-

цієнта при досліджуваннi волокон різних класів. Отри-

мані результати не можуть бути прийняті як остаточне

підтвердження нейропатичного болю. Однак дані вва-

жаються підтверджуючим тестом нейропатичного бо-

лю, оскільки QST може забезпечити незалежну пере-

вірку сенсорних ознак. Дослідження з використанням

QST є корисним для оцінки якості лікування алодинії

і гіпералгезії.

Інші допоміжні методи — лазервикликані потен-

ціали, мікронейрографія, шкірна пункційна біопсія,

позитронно-емiсiйна томографiя, МРТ — можуть бу-

ти використані для діагностики нейропатичного болю,

але не рекомендовані для застосування в рутинній клі-

нічній практиці.

Шкірна пункційна біопсія є малоінвазивним ме-

тодом для візуалізації А- і С-волокон. Рекомендова-

на пацієнтам iз пекучим болем при підозрі на нейропа-

тію тонких С-волокон. EFNS рекомендує нейрофізіо-

логічну оцінку — мікронейрографію, яка дозволяє об-

стежити волокна великого і малого діаметра. Однак ця

техніка потребує багато часу для виконання та недо-

ступна в клінічній практиці.

Симптоми LANSS DN4 NPS PainDETECT ID-pain

Поколювання, пощипування, шпильки й голки + + + + +

Удар електричним струмом, прострілюючий біль + + + + +

Гарячий, пекучий біль + + + + +

Оніміння + + + +

Біль внаслідок легкого дотику + + + +

Відчуття болючого холоду, заморожуючий біль + +

Біль від тепла, холоду +

Свербіж +

Часові характеристики болю +

Автономні зміни +

Клінічна оцінка

Алодинія при дотику щіточки + +

поріг до дотику +

поріг до уколу +

Таблиця 2. Порівняльна характеристика скринінгових інструментів (адаптовано за M.I. Bennett et al. // Pain. — 2007)

Шкала Чутливість (%) Специфічність (%)

LANSS 80 82

РainDETECT 85 80

DN4 83 90

ID-pain 73 69

NPS 66 74

Таблиця 3. Інформативність скринінгових шкал (адаптовано за M.I. Bennett et al. // Pain. — 2007)

Список літератури1. Вейн А. Болевые синдромы в неврологической практи-

ке / Вейн А., Данилов А. — М.: МЕДпресс-информ, 2001.

2. Данилов А.Б. Принципы и алгоритмы лечения нейро-

патической боли / Данилов А.Б., Давыдов О.С. // PМЖ. —

2008. — 16. — С. 11-16.

3. Данилов А.Б. Эпидемиология нейропатической боли / Дани-

лов А.Б., Давыдов О.С. // Боль. — 2007. — № 4 (17). — С. 12-16.

4. Данилов А. Современные подходы к лечению боли. Новые

возможности: флупиртин. — М.: Алмед Лтд, 2011. — 144 с.

5. Кукушкин М.Л. Клинические рекомендации. Боле-

вой синдром: патофизиология, клиника, лечение / Кукуш-

кин М.Л., Табеева Г.Р., Подчуфарова Е.В.; Под ред. акад.

РАМН Н.Н. Яхно. — М.: ИМА-ПРЕСС, 2011. — 72 с.

6. Кукушкин М.Л. Нейропатическая боль: что мы знаем

о ней / Кукушкин М.Л., Богданов Э.И., Бреговский В.Б. //

Здоров’я України. — 2007. — № 13–14. — С. 43-45.

7. Морозова О.Г. Нейропатическая боль: взгляд невроло-

га / Морозова О.Г., Ярошевский А.А. // Новости медицины

и фармации. Неврология. — 2010. — № 339. — С. 62–67.

8. Поворознюк В.В. Остеоартроз / Поворознюк В.В. //

Мистецтво лікування. — 2004. — № 3 (9) — С. 16-23.

9. Поворознюк В.В. Остеоартроз: современные принципы

лечения / Поворознюк В.В. // Новости медицины и фарма-

ции. — 2004. — № 4 (144). — С. 10-13.

10. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология / По-

пелянский Я.Ю. — Казань, 1997. — Т. 1. — 552 с.

11. Толле Т.Р. Фокус на боль в нижней части спины / Тол-

ле Т.Р. // Здоров’я України. Неврологія. Психіатрія. Психо-

терапія. — 2013. — № 1 (24). — С. 5.

12. Яременко О.Б. Боль в поясничной области / Яремен-

ко О. Б. // Therapia. — 2006. — № 1. — С. 18-23.

13. Ahmed S. Use of the painDETECT tool in rheumatoid ar-

thritis suggests neuropathic and sensitization components in pain



reporting / Ahmed S., Magan T., Vargas M. [et al.] // J. Pain

Res. — 2014. — 7. — P. 579-588.

14. Allen K. Central pain contributions in osteoarthritis: next

steps for improving recognition and treatment? / Allen K. // Ar-

thritis Research & Therapy. — 2011. — 13. — P. 133.

15. Arendt-Nielsen L. Basic aspects of musculoskeletal pain:

from acute to chronic pain / Arendt-Nielsen L., Fernandez-de-

las-Penas C., Graven-Nielsen T. // J. Man. Manip. Ther. —

2011. — 19 (4). — P. 186-193.

16. Attal N. EFNS guidelines on pharmacological treatment of

neuropathic pain / Attal N., Cruccua G., Haanpa M. [et al.] //

European Journal of Neurology. — 2006. — 13. — P. 1153-1169.

17. Bansal A. Pharmacology and Use in Pain Management /

Bansal A., Tewari A., Garg S. [et al.] // J. Anaesth. Clin. Pharma-

col. — 2009. — 25 (3). — P. 321-326.

18. Bansal A. Pregabalin: pharmacology and use in pain man-

agement / Bansal A., Tewari A., Garg S. [et al.] // J. Anaesth. Clin.

Pharmacol. — 2009. — 25 (3). — P. 321-326.

19. Bennett M.I. Using screening tools to identify neuropath-

ic pain / Bennett M.I., Attal N., Backonja M.M., Baron R., Bou-

hassira D., Freynhagen R., Scholz J. [et al.] // Pain. — 2007. —

127. — P. 199-203.

20. Bouhassiraa D. Comparison of pain syndromes associated

with nervous or somatic lesions and development of a new neuro-

pathic pain diagnostic questionnaire (DN4) / Bouhassiraa D., At-

tal N., Alchaarb H. [et al.] // Pain. — 2005. — 114. — P. 29-36.

21. Breivik H. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence,

impact on daily life, and treatment / Breivik H., Collett B., Ven-

tafridda V. [et al.] // European Journal of Pain. — 2006. — 10. —

P. 287-333.

22. Chamberlain M.A. Rheumatoid neuropathy. Clinical

and electrophysiological features / Chamberlain M.A., Bruck-

ner F.E. // Ann. Rheum. Dis. — 1970. — 29 (6). — P. 609-16.

23. Chung T.C. Prevalence of neuropathic pain in patients

with rheumatoid arthritis / Te-Cheng Chung, Jeng-Hsien Yen,

Tsan-Teng Ou [et al.] // Formosan Journal of Rheumatology. —

2009. — 23. — P. 19-24.

24. Costigan M. Neuropathic Pain: A Maladaptive Response

of the Nervous System to Damage / Costigan M., Scholz J.,

Woolf C.J. // Ann. Rev. Neurosci. — 2009. — 32. — P. 1-32.

25. Cruccu G. Tools for Assessing Neuropathic Pain / G. Cru-

ccu, Truini A. [et al.] / PLoS Medicine. — 2009. — 6 (4). —

e1000045.

26. Devereaux М.W. Low back pain / Devereaux М.W. //

Med. Clin. N. Am. — 2009. — 93. — P. 477-501.

27. Dray A. Future targets to control osteoarthritis pain /

Dray A., Read S.J. // Arthritis Research & Therapy. — 2007. — 9.

28. Edwards R.R. Enhanced reactivity to pain in patients with

rheumatoid arthritis / Edwards R.R., Wasan A.D., Bingham C.O.

[et al.] // Arthritis Research & Therapy. — 2009. — 11. — P. 61.

29. Fein A. Nociceptors and the perception of pain / Fein A. —

Farmington, CT: University of Connecticut Health Center, 2012

(Revised). — P. 153.

30. Ferguson F. Low back pain and physiotherapy use of red

flags: evidence from Scotland / Ferguson F., Holdsworth L., Raf-

ferty D. [et al.] // Physiotherapy. — 2010. — 96. — P. 282-288.

31. Frank R.G. Antidepressant Analgesia in Rheumatoid Ar-

thritis / Frank R.G., Kashani J.K., Parker J.K. // J. Rheumatol. —

1988. — 15 (11). — P. 1632-1638.

32. Gilron I. Combination pharmacotherapy for management

of chronic pain: from bench to bedside / Gilron I., Jensen T.S.,

Anthony H. // Lancet Neurol. — 2013. — 12. — P. 1084-1095.

33. Hochman J.R. The nerve of osteoarthritis pain // Hoch-

man J.R., French M.R., Bermingham S.L. [et al.] // Arthritis Care

Res. (Hoboken). — 2010. — 62. — P. 1019-1023.

34. Hummel T. Patients with rheumatoid arthritis adapt dif-

ferently to repetitive painful stimuli compared to healthy con-

trols / Hummel T., Wendler J., Reissinger M., Manger B., Pau-

li E., Kalden J.R., Kobal G. [et al.] // J. Clin. Neurosci. — 2001. —

8 (3). — P. 272-277.

35. Hunter D.J. The Symptoms of Osteoarthritis and the Ge-

nesis of Pain / Hunter D.J., McDougall J.J., Keefe F.J. // Rheum.

Dis. Clin. North Am. — 2008. — 34(3). — P. 623-643.

36. Kaki A.M. Identifying neuropathic pain among patients

with chronic low-back pain: Use of the Leeds Assessment of Neu-

ropathic Symptoms and Signs Pain Scale / Kaki A.M., El-Yas-

ki A.Z., Youseif E. [et al.] // Reg. Anesth. Pain Med. — 2005. —

30. — P. 422-429.

37. Laar M. Pain Treatment in Arthritis-Related Pain: Beyond

NSAIDs / Laar M., Joseph V. Pergolizzi Jr., Mellinghof H.U.

[et al.] // The Open Rheumatology Journal. — 2012. — 6. —

P. 320-330.

38. Lee Y.C. Pain in Rheumatoid Arthritis. Out from the sha-

dow of inflammation / Lee Y.C., Hassett A.L. // The Rheuma-

tologist. — 2011. — [Електронний ресурс]. — http://www.the-

rheumatologist.org/details/article/1361547/Pain_in_Rheuma-

toid_Arthritis.html

39. Lee Y.C. The role of the central nervous system in the gen-

eration and maintenance of chronic pain in rheumatoid arthri-

tis, osteoarthritis and fibromyalgia / Lee Y.C., Nassikas N.J.,

Clauw D.J. [et al.] // Arthritis Research & Therapy. — 2011. —

13. — P. 211.

40. Lluch E. Evidence for central sensitization in patients with

osteoarthritis pain: A systematic literature review / Lluch E., Tor-

res R., Nijs J. [et al.] // European Journal of Pain. — 2014. —

18 (10). — 1367-75.

41. Mapp P.I. Mechanisms and targets of angiogenesis and

nerve growth in osteoarthritis / Mapp P.I., Walsh D.A. // Nature

Reviews Rheumatology. — 2012. — 8. — P. 390-398.

42. Meeus M. Sensitization in Patients with Rheumatoid Ar-

thritis: A Systematic Literature Review / Meeus M., Vervisch S.,

Luc S. De Clerck [et al.] // Semin. Arthritis Rheum. — 2012. —

41 (4). — P. 556-567.

43. Mehra M. The burden of chronic low back pain with and

without a neuropathic component: a healthcare resource use and

cost analysis / Mehra M., Hill K., Nicholl D. [et al.] // J. Med.

Econ. — 2012. — 15. — P. 245-252.

44. Melzack R. Pain mechanisms: A new theory / Melzack R.,

Patrick D. // Science, New series. — 1965. — Vol. 150, № 3699. —

P. 971-979.

45. Mendell J.R. Painful Sensory Neuropathy / Mendell J.R.,

Sahenk Z. [et al.] // The New England Journal of Medicine. —

2003. — 348(13). — P. 1243-55.

46. Merskey H. Classification of Chronic Pain. Descriptions

of chronic pain. Syndromes and definitions of pain terms / Mer-

skey H., Bogduk N.; International Association for the Study of

Pain. — 2nd ed. — Seattle, WA: IASP Press, 1994. — P. 209-214.

47. Micca J.L. Safety and Efficacy of Duloxetine Treatment

in Older and Younger Patients With Osteoarthritis Knee / Mic-

ca J.L., Ruff D., Ahl J. [et al.] // BMC Musculoskelet. Disord. —

2013. — 14. — P. 137.

48. Moore R.A. Pregabalin for acute and chronic pain in adults

(Review) / Moore R.A., Straube S., Wiffen P.J. [et al.] // The Co-

chrane Library. — 2010. — 8 (3). — P. 1465-1858.

49. Nijs J. Treatment of central sensitization in patients with

«unexplained» chronic pain: an update Expert / Nijs J., Mal-

fliet A., Ickmans K. [et al.] // Opin. Pharmacother. — 2014. — 15

(12). — P. 1671-1683.

50. Ochiai N. Efficacy of Combination of Meloxicam and Prega-

balin for Pain in Knee Osteoarthritis / Ochiai N., Ohtori S., Sasho T.

[et al.] // Yonsei Med. J. — 2013. — 54 (5). — P. 1253-1258.

51. Ohtori S. Existence of a Neuropathic Pain Component in

Patients with Osteoarthritis of the Knee / Ohtori S., Orita S., Ya-

mashita M. [et al.] // Yonsei Med. J. — 2012. — 53 (4). — P. 801-

805.

52. Perrot S. Guidelines for the use of antidepressants in painful

rheumatic conditions / Perrot S., Maheu E., Javier R.M. [et al.] //

European Journal of Pain. — 2006. — 10. — P. 185-192.

53. Rahman W. Descending serotonergic facilitation and the

antinociceptive effects of pregabalin in a rat model of osteoarthrit-

ic pain / Rahman W., Bauer C.S., Bannister K. [et al.] // Molecu-

lar Pain. — 2009. — 5. — P. 45.

54. Schmidt C.O. Modelling the prevalence and cost of back

pain with neuropathic components in the general population /

Schmidt C.O., Schweikert B., Wenig C.M. [et al.] // European

Journal of Pain. — 2009. — 13. — P. 1030-1035.

13 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


55. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management

of chronic pain a national clinical guideline. — Edinburgh: SIGN,

2013. — 71 р.

56. Searle R.D. Acute Neuropathic Pain Following Surgery /

Searle R.D. — The University of Leeds, School of Medicine,

2013. — P. 232.

57. Smith B.H. Epidemiology of neuropathic pain and its im-

pact on quality of life / Blair H. Smith, Nicola Torrance // Curr.

Pain Headache Rep. — 2012. — 16(3). — 191-8.

58. Soni A. Neuropathic Features of Joint Pain / Soni A.,

Batra R.N., Gwilym S.E. [et al.] // Arthritis & rheumatism. —

65 (7). — 2013. — P. 1942-1949.

59. Thakur M. Characterisation of a peripheral neuropath-

ic component of the rat monoiodoacetate model of osteoarthri-

tis / Matthew Thakur M., Rahman W., Hobbs C. [et al.] // PLoS

ONE. — 2012. — 7 (3). — e33730.

60. Thakur M. Osteoarthritis pain: nociceptive or neuropa-

thic? / Thakur M., Dickenson A.H., Baron R. // Nature Reviews

Rheumatology. — 2014. — 10. — P. 374-380.

61. Treede R.D. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain as-

sessment, Review and recommendations / Treede R.D., Haan-

pa M., Attal N., Backonja M. [et al.] // Pain. — 2011. — 152. —

P. 14-27.

62. Treede R.D. Neuropathic pain: redefinition and a grad-

ing system for clinical and research purposes / Treede R.D., Jen-

sen T.S [et al.] // Neurology. — 2008. — 70 (18). — P. 1630-

1635.

63. Üçeyler N. Neuropathic Pain Assessment — An Overview of

Existing Guidelines and Discussion Points for the Future / Üçey-

ler N., Sommer C. // European Neurological Review. — 2011. —

6 (2). — P. 128-131.

64. Unger S. Pain in Rheumatic Diseases / Unger S., Baer-

wald C. // Insights and Perspectives in Rheumatology / Ed. by An-

drew Harrsion. — InTech, 2012. — 255 p.

65. Wartolowska K. Structural Changes of the Brain in

Rheumatoid Arthritis / Wartolowska K., Hough M.G., Jenkin-

son M. [et al.] // Arthritis & Rheumatism. — 2012. — 64 (2). —

P. 371-9.

66. Woolf C.J. Central sensitization: Implications for the di-

agnosis and treatment of pain / Clifford J. // Pain. — 2010. —

152 (3). — P. 2-15.

67. Zhang R.X. Osteoarthritis pain mechanisms: basic studies

in animal models / Zhang R.X., Renz K., Dubner R. // Osteoar-

thritis and Cartilage. — 2013. — 21. — P. 1308-1315.

Продовження в наступному номері журналуОтримано 01.12.14

Поворознюк В.В., Шинкаренко Т.Е., Приймич У.И.ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины»Украинский научно-медицинский центр проблем остео-пороза, г. Киев

Нейропатичесий компонент боли при заболеваниях костно-мышечной системы: обзор литературы и результаты собственных исследований. Часть I

Резюме. Лечение хронического болевого синдрома

остается сложной задачей, особенно у людей пожилого

возраста. Исследование альтернативных механизмов воз-

никновения боли позволит улучшить эффективность лече-

ния и качество жизни таких пациентов. В статье приведе-

ны данные обзора литературы, касающиеся нейропатиче-

ской боли при наиболее распространенных заболеваниях

костно-мышечной системы. В первой части рассматрива-

ются общие вопросы терминологии, эпидемиологии, па-

тофизиологии и диагностики нейропатической боли.

Ключевые слова: боль, нейропатическая боль, но-

цицептивная боль, периферическая сенситизация, цен-

тральная сенситизация, аллодиния, эпидемиология, ди-

агностика, скрининговые инструменты.

Povoroznyuk V.V., Shinkarenko T.Ye., Pryimych U.I.State Institution «Institute of Gerontology named after D.F. Chebotariov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine»Ukrainian Scientifi c and Medical Center of Osteoporosis Problems, Kyiv, Ukraine

Neuropathic Pain Component in Musculoskeletal System Diseases: Review of the Literature and the Results of Own Researches. Part I

Summary. Treatment of chronic pain syndrome remains a

challenge, especially in the elderly patients. Investigation of al-

ternative mechanisms of pain occurrence will improve the ef-

fectiveness of treatment and quality of life in these patients.

The article presents data of literature review concerning neu-

ropathic pain in the most common diseases of the musculo-

skeletal system. The I part deals with general issues of termi-

nology, epidemiology, pathophysiology and diagnosis of neu-

ropathic pain.

Key words: pain, neuropathic pain, nociceptive pain, pe-

ripheral sensitization, central sensitization, allodynia, epide-

miology, diagnosis, screening tools.

Новітні досягнення /

Latest Developments


УДК 616.72-02:616.15+532.135

ПОВОРОЗНЮК В.В.1, ХАНС Д.2, ДЗЕРОВИЧ Н.І.1

1ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ2Центр захворювань кісткової тканини, Університет госпіталю Лозанни, Швейцарія

ПОКАЗНИК ЯКОСТІ ТРАБЕКУЛЯРНОЇ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ В КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ

Остеопороз — поширене системне захворювання ске-

лета, що характеризується зниженням міцності кістко-

вої тканини, порушенням її мікроархітектури з подаль-

шим збільшенням ризику переломів. У Європі, США та

Японії від даного захворювання страждає близько 75 млн

осіб. Щорічна частота нових остеопоротичних переломів

становить близько 9 млн, серед них 1,6 млн — переломи

шийки стегнової кістки. Остеопоротичні переломи іс-

тотно впливають на захворюваність і летальність. Унаслі-

док переломів стегнової кістки середня тривалість життя

зменшується на 12–15 % [1–3].

Найбільш складною є діагностика остеопорозу на

перших стадіях захворювання, тому що в більшості ви-

падків першою клінічною ознакою захворювання є

низькоенергетичний перелом. У зв’язку з цим в остан-

ні роки з’являється все більше нових діагностичних ме-

тодів, що допомагають визначати групи ризику та ран-

ню втрату кісткової тканини в різних груп населення.

Стан кісткової тканини залежить від багатьох факто-

рів (мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ),

її метаболізму, мінералізації, макрогеометрії, мікроар-

хітектури трабекулярної кісткової тканини, мікропере-

ломів тощо). Однією з основних детермінант міцності

кісткової тканини й ризику переломів є МЩКТ, за ра-

хунок якої, за даними літератури, забезпечується 70–

75 % міцності кістки [7]. Золотим стандартом визначен-

ня МЩКТ є двофотонна рентгенівська абсорбціометрія

(ДРА). Однак використання даної методики в клінічній

практиці має ряд обмежень. Одним з основних є значна

зона «перекриття» в осіб, у яких розвиваються перело-

ми, і тих, у кого вони не виникають. Наступним обме-

женням використання МЩКТ є диспропорційна оцін-

ка кортикального шару кістки залежно від обстежува-

ної за допомогою ДРА ділянки і, відповідно, відмін-

ність обміну кісткової тканини в досліджуваних зонах.

Значимим обмеженням використання МЩКТ є також

те, що вірогідні зміни показника під впливом лікуван-

ня або віку можна оцінити після тривалого часу (зазви-

чай йдеться про роки). Обмін у трабекулярній кістковій

тканині відбувається значно швидше (у 8 разів порівня-

но з кортикальною). У зв’язку з цим оцінка мікроархі-

тектури трабекулярної кістки збільшує точність і чутли-

вість оцінки якості кісткової тканини й ризику перело-

мів у клінічній практиці. Структуру трабекулярної кіст-

ки можна оцінити з використанням магнітної резонанс-

ної томографії або комп’ютерної томографії, але обидві

ці методики є дорогими у використанні й не завжди до-

ступні в клінічній практиці. Також оцінка мікрострук-

тури кісткової тканини може проводитись шляхом гіс-

томорфометричного аналізу при біопсії кісткової тка-

нини гребеня здухвинної кістки. Хоча зазначений ме-

тод діагностики є високоінформативним, маніпуляція

є інвазивною та травматичною процедурою. Більше то-

го, спірним є питання про те, наскільки зазначена ді-

лянка буде дійсно відображати ризик переломів, напри-

клад, тіл хребців або шийки стегнової кістки. На сього-

дні розвиваються нові неінвазивні візуалізуючі техноло-

гії в діагностиці порушень структурно-функціонально-

го стану кісткової тканини та визначенні ризику пере-

ломів [17].

Оцінка якості трабекулярної кісткової тканини

У 2006 році компанією Med-Imaps (м. Бордо, Фран-

ція) запатентована нова методика TBS Insight для оцін-



© Поворознюк В.В., Ханс Д., Дзерович Н.І., 2014



15www.mif-ua.com № 4 (16), 2014

ки показника якості трабекулярної кісткової тканини

(trabecular bone score — TBS). При оцінці показника

не проводиться пряме фізичне вимірювання кістко-

вої мікроархітектури, показник обчислюється за про-

екцією 3D-структури на 2D-площині. Аналіз засно-

ваний на варіації сірих відтінків і амплітуді щільнос-

ті пікселів рентгенівського зображення (http://www.

med-imaps.com). Метод дає можливість аналізувати

трабекулярну структуру відповідно до різних статис-

тичних властивостей пікселів щодо щільності, внаслі-

док чого вираховується показник, що сильно корелює

з 3D-параметрами проектованої трабекулярної кістки.

Метод надає глобальну оцінку якості кісткової ткани-

ни. Важливість методики полягає в її відтворюванос-

ті й дискримінаційній здатності, чутливості показни-

ка до змін при захворюванні або при лікуванні, а та-

кож у впливі на оцінку ризику остеопоротичних пере-

ломів. Показник TBS визначається так: щільна трабе-

кулярна мікроструктура проектується на площину та

створює зображення, що містить велику кількість пік-

селів різних сірих відтінків малої амплітуди. І навпаки,

2D-проекція трабекулярної пористої структури ство-

рює зображення з малим числом пікселів різних варіа-

цій із великою амплітудою (рис. 1). Таким чином ство-

рюється варіограма з проектованих зображень, розра-

хованих як сума квадратів відмінностей сірих відтін-

ків між пікселями на певній відстані, у результаті чого

можливо оцінити 3D-структуру з поданих варіацій на

2D-проектованих зображеннях. Показник TBS пози-

тивно корелює з параметрами мікроархітектури Parfitt:

кількістю петель та середньою кількістю трабекул та

петель на одиницю об’єму незалежно від МЩКТ та

негативно корелює з показником середньої відстані

між трабекулами [17].

Для жінок у постменопаузальному періоді запропо-

новані такі критерії для оцінки показника TBS: показ-

ник TBS 1,350 вважається нормальним; у межах 1,200

та 1,350 відповідає частково порушеній мікроархітек-

турі трабекулярної кісткової тканини; 1,200 — зна-

чній її деструкції. Зазначені відрізні точки були ство-

рені робочою групою експертів із TBS із різних країни

за аналогією до трьох категорій оцінки МЩКТ, а саме

нормальної МЩКТ, остеопенії та остеопорозу [17].

Програма оцінки показника якості трабекуляр-

ної кісткової тканини встановлюється так: пакет про-

грамного забезпечення інсталюється на персональ-

них комп’ютерах остеоденситометрів (GE Healthcare-

Lunar та Hologic) для оцінки мікроархітектури трабе-

кулярної кісткової тканини на денситометрических

зображеннях поперекового відділу хребта (L1-L4).

Переваги використання методики TBS такі: резуль-

тат легко інтерпретується, немає необхідності в додат-

кових обстеженнях, швидка оцінка мікроархітектури

кісткової тканини (10 секунд), можлива ретроспектив-

на оцінка денситограм поперекового відділу хребта.

Відповідно до проведених досліджень показник

TBS має похибку вимірювання 1–2 %. Короткостро-

кова оцінка похибки показників TBS та МЩКТ in vivo

Рисунок 1. Принципи визначення показника TBS на рівні поперекового відділу хребта (L1-L4) та клінічні приклади якості трабекулярної кісткової тканини незалежно від МЩКТ

Примітки: А) показники МЩКТ та TBS, визначені в 73-річної жінки (середній індекс маси тіла 24,2 кг/м2, МЩКТ (L1-L4) 0,972 г/см2, TBS = 1,459); Б) показники МЩКТ та TBS, визначені в 74-річної жінки (середній індекс маси тіла 24,3 кг/м2, МЩКТ

(L1-L4) 0,969 г/см2, TBS = 1,243).

А

Б

Новітні досягнення / Latest Developments

№ 4 (16), 2014Біль. Суглоби. Хребет, ISSN 2224-150716

проводилась у 30 осіб, яким двічі вимірювали та вира-

ховували коефіцієнт середньоквадратичної варіації. У

двох оцінених центрах похибка вимірювання для по-

казників становила: TBS — 1,1 % і МЩКТ — 1,35 %;

TBS — 1,9 % і МЩКТ — 1,5 % відповідно. У 92 осіб,

яким проводилось повторне денситометричне обсте-

ження хребта (L1-L4) протягом 28 днів (51 досліджен-

ня в той самий день, 41 — в інші дні спостереження),

показник короткострокової відтворюваності (CV) ста-

новив для TBS 2,1 %, для МЩКТ — 1,7 %. У дослі-

дженні OPUS розраховувалась короткострокова по-

хибка вимірювання після зміни положення тіла в 60

пацієнтів, результат похибки для TBS та МЩКТ ста-

новив відповідно 1,44 та 1,18 %. Popp та співавт. про-

водили вимірювання тричі після зміни положення тіла

в 15 амбулаторних хворих, у результаті коефіцієнт ва-

ріації для вимірювання МЩКТ становив 0,90 %, для

TBS — 1,12 % [17].

Показник якості трабекулярної кісткової тканини та вік

У ряді досліджень доведено, що вік має вірогідний

вплив на варібельність показника ТBS.

Dufour та співавт. проводили перехресну оцінку по-

казника TBS залежно від віку в 5942 жінок європеоїд-

ної раси (Франція) віком 45–85 років з індексом ма-

си тіла менше 40 кг/м2, які звертались до двох клініч-

них центрів країни із січня 1997 по грудень 2008 ро-

ку. Результати дослідження показали слабку негативну

кореляцію між показником TBS та індексом маси тіла

(r = –0,17), а також масою тіла (r = –0,14). З показни-

ками зросту зв’язку не було встановлено. Лінійне від-

хилення показника TBS (L1-L4) на 14,5 % будо виявле-

не у віці від 45 до 65 років (6 % — до 65 років, 8,5 % —

понад 65 років) [17].

Simonelli та співавт. оцінювали показник TBS у 619

жінок європеоїдної раси віком 30 років та старше, які

проходили обстеження в 3 географічно віддалених

центрах. Пацієнтки не мали переломів в анамнезі, не

отримували антиостеопоротичних засобів та не мали

захворювань, що якимось чином впливали б на мета-

болізм кісткової тканини. У результаті було встановле-

но, що показник TBS (L1-L4) залежав від віку і знижу-

вався на 16,0 % у вікових групах від 45 до 90 років. Що-

річна втрата показника TBS збільшилась у віковій гру-

пі віком понад 65 років (від –0,004 до –0,006).

У перехресному дослідженні, проведеному в канад-

ському містечку Манітоба, були виявлені схожі відхи-

лення показників МЩКТ та TBS із віком у 29 407 об-

стежених жінок віком понад 50 років.

El Hage та співавт. показали негативну кореля-

цію між показником TBS (L2-L4) та віком (r = –0,39,

р < 0,001) у 4907 ліванських жінок віком від 20 до 90 ро-

ків [17].

Відомо, що наявність дегенеративно-дистрофічних

захворювань хребта, частота яких зростає з віком, мо-

же давати хибні результати МЩКТ на рівні попереко-

вого відділу хребта в пацієнтів старших вікових груп,

тому в даному випадку для оцінки структурно-функ-

ціонального стану кісткової тканини враховуються

показники на рівні проксимального відділу та ший-

ки стегнової кістки. На підставі вищезазначеного ря-

дом спеціалістів було проведено оцінку показника TBS

(L1-L4) у людей старших вікових груп та визначено за-

лежність показника від наявності дегенеративно-дис-

трофічних захворювань хребта.

Dufour та співавт. дослідили вплив остеоартриту

хребта на TBS у 390 жінок віком 50–88,5 року у пере-

хресному дослідженні. Пацієнти були розподілені на

групи залежно від наявності остеоартриту на рівні по-

перекового відділу хребта (L4 тіла хребця) відповідно

до критеріїв Міжнародного товариства з клінічної ден-

ситометрії. Групи пацієнтів (n = 141) з остеоартритом

та без нього (n = 141) вірогідно не відрізнялись за ві-

ком (66,0 ± 8,3 року проти 64,1 ± 6,9 року) та індексом

маси тіла (25,2 ± 3,5 кг/м2 проти 24,5 ± 3,4 кг/м2). Тяж-

кість остеоартриту визначали при порівнянні тіл хреб-

ців L3 та L4 та виражали в стандартних відхиленнях

Т-показника. У результаті аналізу тіл хребців L1-L3

не було виявлено вірогідних відмінностей МЩКТ та

TBS. На рівні L4 тіла хребця МЩКТ вірогідно була ви-

щою (19 %) порівняно з контролем, тоді як вірогідних

відмінностей показника TBS (–3,2 % в основній гру-

пі проти контрольної, р > 0,05) не було встановлено.

Хоча було виявлено вірогідну кореляцію між тяжкістю

остеоартриту та МЩКТ (r = 0,503; p < 0,001), зв’язок

з показником TBS не було підтверджено (r = –0,067;

p = 0,426). Дані результати показують, що наявність

остеоартриту хребта та його тяжкість мають незначний

вплив на показник TBS та вірогідний — на МЩКТ на

рівні поперекового відділу хребта [17].

На базі Українського науково-медичного цен-

тру проблем остеопорозу було проведено обстеження

521 жінки віком 40–79 років (середній вік 55,0 ± 0,3

року; середній зріст 1,634 ± 0,300 м; середня маса —

73,5 ± 0,6 кг). Мінеральну щільність кісткової тканини

та якість трабекулярної кісткової тканини оцінювали

за допомогою ДРА (Рrodigy, GE). Показники МЩКТ в

обстежених жінок відповідали віковій нормі. Пацієнт-

ки не мали переломів у анамнезі. У результаті дослі-

дження було встановлено вірогідне підвищення показ-

ника МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта з ві-

Рисунок 2. Мінеральна щільність кісткової тканини у жінок із показниками структурно-функціонального стану кісткової тканини в межах вікової норми і без

переломів в анамнезі залежно від віку

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4 F = 4,04; p = 0,008

40–49 50–59 60–69 70–79Роки


17 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


ком: 40–49 років — 1,126 ± 0,015 г/см2; 50–59 років —

1,234 ± 0,013 г/см2; 60–69 років — 1,343 ± 0,053 г/см2;

70–79 років — 1,348 ± 0,100 г/см2; F = 4,04; p = 0,008)

(рис. 2). На думку авторів, отримані дані можна пояс-

нити підвищенням частоти дегенеративно-дистрофіч-

них захворювань із віком. Вірогідних відмінностей по-

казника МЩКТ на рівні шийки стегнової кістки не

виявлено [4].

При цьому в обстежених жінок виявлено вірогідне

зменшення показника TBS (L1-L4) із віком: 40–49 ро-

ків — 1,334 ± 0,016; 50–59 років — 1,289 ± 0,013; 60–

69 років — 1,194 ± 0,034; 70–79 років — 1,205 ± 0,050;

F = 6,56; p = 0,0003 (рис. 3).

Таким чином, показник якості трабекулярної кіст-

кової тканини є незалежним, він має важливу діагнос-

тичну цінність в оцінці структурно-функціонального

стану кісткової тканини.

При оцінці показника TBS у жінок залежно від три-

валості постменопаузального періоду В.В. Повороз-

нюком та співавт. [6] були обстежені 122 практич-

но здорові жінки віком 40–79 років (середній вік —

56,2 ± 0,8 року; середній зріст — 162,6 ± 0,5 м; серед-

ня маса — 71,5 ± 1,3 кг), які залежно від тривалості

постменопаузального періоду були розподілені на гру-

пи: 1) з регулярним менструальним циклом (без ме-

нопаузи) (n = 25), 2) 1–3 роки (n = 26), 3) 4–6 років

(n = 12), 4) 7–9 років (n = 18), 5) 10–12 років (n = 8),

6) 13–15 років (n = 4), 7) 16–18 років (n = 5), 8) по-

над 19 років (n = 7). У результаті було виявлено віро-

гідне зниження показника TBS при тривалості по-

стменопаузального періоду 4 роки та більше (4–

6 років (p = 0,003), 7–9 років (p = 0,002), 10–12 ро-

ків (p = 0,002), 13–15 років (p = 0 , 0003), 16–18 років

(p = 0,0003) і понад 19 років (p = 0,00002)) порівняно з

показниками жінок із регулярним менструальним ци-

клом. Отже, показник TBS тісно пов’язаний із зміна-

ми гормонального фону в організмі жінки. При цьо-

му МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта віро-

гідно знижувалася у жінок при тривалості постмено-

паузального періоду 7–9 років (p = 0,02), 10–12 років

(p = 0,003) і понад 19 років (p = 0,0001) (рис. 4–5) [6].

Таким чином, вірогідні зміни якості трабекулярної

кісткової тканини, виявлені за допомогою нової ме-

тодики TBS insight, спостерігаються в жінок при три-

валості постменопаузального періоду 4 роки та біль-

ше, тоді як зміни МЩКТ визначаються у жінок при

тривалості постменопаузального періоду 7 років та

більше.

Показник якості трабекулярної кісткової тканини та остеопоротичні переломи

У декількох перехресних дослідженнях встановле-

но, що показник TBS має зв’язок з остеопоротични-

ми переломами тіл хребців, шийки стегнової кістки та

переломами іншої локалізації в жінок у постменопау-

зальному періоді.

Krueger та співавт. у ретроспективному досліджен-

ні «випадок-контроль» показали, що при використан-

ні лише показника TBS можна виявляти осіб із висо-

Рисунок 3. Показник якості трабекулярної кісткової тканини в жінок із показниками структурно-

функціонального стану кісткової тканини в межах вікової норми й без переломів в анамнезі залежно від віку

Рисунок 4. Показник якості трабекулярної кісткової тканини в жінок залежно від тривалості

постменопаузального періодуПримітка: * — р < 0,05 порівняно з показниками в жінок

із регулярним менструальним циклом.

Рисунок 5. Мінеральна щільність кісткової тканини на рівні поперекового відділу хребта (А) і шийки

стегнової кістки (Б) у жінок залежно від тривалості постменопаузального періоду.

Примітка: * — р < 0,05 порівняно з показниками в жінок із регулярним менструальним циклом.

1,1

1,15

1,2

1,25

1,3

1,35 F = 6,56; p = 0,0003

40–49 50–59 60–69 70–79Роки

1,4001,3501,3001,2501,2001,1501,1001,0501,000

0 1–3 4–6 7–9 10–12 13–15 16–18 > 19

Роки

* **

* * *

1,200

1,000

0,800

0,600

0,400

0,200

0,0000 1–3 4–6 7–9 10–12 13–15 16–18 > 19

Роки

*

*

Б

1,400

1,200

1,000

0,800

0,600

0,400

0,200

0,0000 1–3 4–6 7–9 10–12 13–15 16–18 > 19

Роки

* * *

А



ким ризиком переломів. У дослідження були включе-

ні 429 жінок європеоїдної раси в постменопаузально-

му періоді, серед яких у 158 спостерігались низькое-

нергетичні переломи. У контрольну групу ввійшла 271

жінка, вони були стандартизовані за віком, без осте-

опоротичних переломів у анамнезі. У результаті об-

стеження пацієнток було виявлено, що 73 % перело-

мів спостерігались у жінок без остеопорозу, при цьо-

му в 72 % жінок показник TBS був нижчий від серед-

нього значення [17].

У ретроспективному дослідженні «випадок-конт-

роль», проведеному Pothuaud та співавт., обстежено

135 жінок у постменопаузальному періоді з двох цен-

трів, серед них у 45 пацієнток були рентгенологіч-

но підтверджені переломи: 20 переломів тіл хребців, 5

переломів шийки стегнової кістки й 20 переломів ін-

шої локалізації. Результати дослідження показали, що

в жінок з остеопоротичними переломами тіл хребців

та іншої локалізації в анамнезі спостерігався вірогід-

но нижчий показник TBS порівняно з контрольною

групою (0,747 ± 0,140 проти 0,908 ± 0,178; p = 0,0004;

0,784 ± 0,176 проти 0,899 ± 0,177; p = 0,0005 відповід-

но) [17].

В іншому ретроспективному дослідженні «випадок-

контроль» проводилась оцінка показника TBS у жінок

європеоїдної раси в постменопаузальному періоді ві-

ком 50–80 років з остеопенією та індексом маси тіла

17–35 кг/м2. Оцінка деформацій тіл хребців проводи-

лась за допомогою рентгенографії. У результаті обсте-

ження у 81 пацієнтки були діагностовані переломи тіл

хребців, у 162 жінок вони не були виявлені. Індекс маси

тіла в основній групі обстежених становив 23,3 кг/м2,

у контрольній — 25,4 кг/м2 (р < 0,0001). У жінок із пе-

реломами тіл хребців були визначені вірогідно ниж-

чі показники МЩКТ та TBS порівняно з показни-

ками контрольної групи (0,945 проти 0,968 г/см2,

р = 0,002; 0,970 проти 1,061, р < 0,0001 відповідно).

Після стандартизації за масою тіла показник від-

носного ризику (ВР) для показників МЩКТ, TBS,

МЩКТ + TBS становив відповідно 1,63 (95% ДI: 1,20–

2,22), 1,97 (95% ДІ: 1,31–2,96) та 2,04 (95% ДІ: 1,42–

2,92).

У дослідженні Rabier та співавт. проведена порів-

няльна оцінка показника TBS у пацієнтів (n = 42) із

деформаціями тіл хребців, підтвердженими рентгено-

логічно, та пацієнтів контрольної групи (n = 126) без

низькоенергетичних переломів кісток будь-якої лока-

лізації в анамнезі. Дане дослідження було ретроспек-

тивним, нерандомізованим, типу «випадок-контроль»,

воно було проведене в 3 центрах Франції та включило

жінок європеоїдної раси в постменопаузальному пері-

оді зі зниженими показниками МЩКТ (Т-показник

на рівні поперекового відділу хребта, проксимально-

го відділу та шийки стегнової кістки < –1,0 SD), віком

50–80 років та індексом маси тіла від 19 до 33 кг/м2.

Групи були стандартизовані за віком. Результати до-

слідження показали, що жінки з переломами тіл хреб-

ців мали вищий індекс маси тіла порівняно з паці-

єнтами контрольної групи (25,8 проти 24,2 кг/м2,

р = 0,02). Показники МЩКТ та TBS були вірогід-

но нижчими в пацієнток із переломами порівня-

но з контрольною групою (0,839 проти 0,906 г/см2

(p = 0,002) та 0,911 проти 1,053 (p < 0,0001) відповід-

но). Після стандартизації за масою тіла ВР становив

2,48 (95% ДI: 1,61–3,83) для МЩКТ, 3,81 (95% ДІ:

2,17–6,72) для TBS та 3,55 (95% ДІ: 2,24–5,62) для

МЩКТ + TBS [15]. При комбінованій оцінці МЩКТ

і показника TBS у жінок у постменопаузальному пе-

ріоді збільшується специфічність (+16,7 %, р = 0,004)

і чутливість (+19,1 %, р = 0,05) діагностики пору-

шень структурно-функціонального стану кісткової

тканини порівняно з використанням тільки МЩКТ

(61,9 %) [17].

Зв’язок між показником TBS (L1-L4) та перело-

мом шийки стегнової кістки було оцінено в нерандо-

мізованому дослідженні «випадок-контроль», у яко-

му взяла участь 191 жінка віком 50–91 рік (середній вік

26,80 ± 9,45 року) та індексом маси тіла від 17 до 35 кг/м2

(середній індекс маси тіла 26,8 ± 3,3 кг/м2). Серед об-

стежених жінок у 83 були в анамнезі остеопоротич-

ні переломи шийки стегнової кістки, 108 жінок ста-

новили контрольну групу без остеопоротичних пе-

реломів будь-якої локалізації. Жінки основної гру-

пи були старшими за віком (69,8 проти 64,6 року,

p = 0,0001), мали менший індекс маси тіла (26,2 кг/м2

проти 27,2 кг/м2, p = 0,03) та вірогідно нижчі показ-

ники МЩКТ та TBS (МЩКТ (L1-L4): ВР = 2,21 (95%

ДІ: 1,56–3,13); TBS (L1-L4): ВР = 2,05 (95% ДІ: 1,45–

2,89)). Був встановлений зв’язок між МЩКТ на рівні

шийки та проксимального відділу стегнової кістки та

наявністю перелому (ВР = 5,86 (95% ДІ: 3,39–10,14);

6,06 (95% ДІ: 3,55–10,34) відповідно) [17].

У перехресному дослідженні Lami та співавт. об-

стежили 631 жінку з когорти OsteoLaus швейцарської

групи (n = 1502) віком 50–80 років. Середній вік в об-

стеженій групі становив 67,4 ± 6,7 року, середній ін-

декс маси тіла — 26,1 ± 4,6 кг/м2. Деформації тіл хреб-

ців оцінювали за допомогою методики рентгенмор-

фометричного аналізу двофотонної рентгенівської аб-

сорбціометрії. Частота вертебральних переломів 2-го

та 3-го ступеня, основних остеопоротичних переломів

та хоча б одного остеопоротичного перелому станови-

ла 8,4; 17 та 26 % відповідно. Зв’язок між переломом

та TBS був вірогідним після стандартизації за МЩКТ

(L1-L4) (р < 0,05).

У проспективному дослідженні Manitoba взяли

участь 29 407 жінок віком 50 років та старше, серед

яких 1668 жінок мали остеопоротичні переломи (5,7

%), включаючи 439 (1,5 %) осіб із клінічними пере-

ломами тіл хребців та 293 (1 %) із переломами шийки

стегнової кістки. Жінки з переломами мали вірогід-

но нижчі показники TBS (L1-L4) та МЩКТ (L1-L4)

порівняно з жінками без переломів (р < 0,05). Кож-

не зниження стандартного відхилення показника TBS

дає 35% збільшення вік-залежного ризику будь-яких

остео поротичних переломів (95% ДІ: 1,29–1,42) по-

рівняно з 47 % (95% ДІ: 1,39–1,55) при оцінці МЩКТ

на рівні поперекового відділу хребта (L1-L4) та 68 % —

МЩКТ шийки стегнової кістки (95% ДІ: 1,58–1,78).

При поєднанні оцінки МЩКТ будь-якої зони вимі-

19 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


рювання (поперекового відділу хребта, шийки та про-

ксимального відділу стегнової кістки) та TBS зна-

чно покращувався прогноз щодо виникнення пере-

ломів порівняно з оцінкою МЩКТ або TBS окремо

(р < 0,0001). Після стандартизації за МЩКТ та додат-

ковими клінічними факторами ризику при кожно-

му зниженні стандартного відхилення показника TBS

збільшувався ризик остеопоротичних переломів будь-

якої локалізації з 17 до 20 %. Відношення ризику піс-

ля стандартизації за віком показника TBS у прогно-

зі клінічних вертебральних переломів становило 1,45

(95% ДІ: 1,32–1,58), переломів шийки стегнової кіст-

ки — 1,46 (95% ДІ: 1,30–1,63).

У проспективному дослідженні OFELY було об-

стежено 560 жінок європеоїдної раси в постменопау-

зальному періоді, середній період спостереження за

якими становив 8,0 ± 1,1 року. Серед обстежених жі-

нок 94 мали остеопоротичні переломи будь-якої ло-

калізації та низькі показники МЩКТ на рівні попе-

рекового відділу хребта (T-показник: –1,9 ± 1,2 про-

ти –1,4 ± 1,3, р < 0,001) та TBS (1,237 ± 0,098 проти

1,284 ± 0,105; р < 0,001) порівняно з жінками без пе-

реломів (n = 466). Жінки з переломами були старши-

ми за віком та мали меншу масу тіла порівняно з жін-

ками без переломів (70,4 ± 9,4 року проти 65,3 ± 7,6 ро-

ку, р < 0,001; 59,9 ± 9,0 кг проти 62,0 ± 9,0 кг, р < 0,05

відповідно). Відношення ризику виникнення перело-

мів для МЩКТ на рівні поперекового відділу хреб-

та (ВР = 1,42; 95% ДІ: 1,17–1,72) та показника TBS

(ВР = 1,57, 95% ДІ: 1,25–1,98) були подібними, але

нижчими, ніж для МЩКТ проксимального відділу

стегнової кістки (ВР = 2,12, 95% ДІ: 1,62–2,77). Хо-

ча відношення ризику для показника TBS є слабким,

проте він має велике значення для прогнозу переломів

при створенні мультиваріаційного, покрокового ана-

лізу з включенням віку, маси тіла та переломів в анам-

незі (ВР = 1,34, 95% ДІ: 1,04–1,73). 37 % переломів ви-

никає в нижньому квартилі показника TBS незалеж-

но від МЩКТ.

В іншому дослідженні, проведеному Iki та співавт.,

було обстежено 665 жінок (середній вік 64,1 ± 8,1 ро-

ку), яким проводили рентгенморфометричний ана-

ліз тіл хребців за допомогою латеральної методи-

ки на двофотонному рентгенівському денситометрі

(середній час спостереження 8,43 року). У результа-

ті було діагностовано 140 переломів у 92 жінок. У жі-

нок із переломами спостерігались вірогідно нижчі по-

казники МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта

(0,729 ± 0,126 г/см2) та TBS (1,132 ± 0,110) порівняно

з жінками без переломів (МЩКТ 0,814 ± 0,141 г/см2,

TBS 1,200 ± 0,095; р < 0,0001 для обох випадків). Від-

ношення ризику для переломів тіл хребців для кожно-

го відхилення МЩКТ на рівні поперекового відділу

хребта та показника TBS зменшувалось та становило

1,69 (95% ДІ: 1,39–2,05) та 1,98 (95% ДІ: 1,56–2,51) від-

повідно. Показник AUC для МЩКТ (L1-L4), TBS та

комбінованого показника МЩКТ (L1-L4) + TBS ста-

новив 0,673; 0,682 та 0,700 відповідно. TBS залишався

предиктором переломів після стандартизації за віком

та МЩКТ (ВР = 1,54, 95% ДІ: 1,17–2,02). Проте ком-

бінація показників TBS та МЩКТ (L1-L4) у прогнозі

переломів не є вірогідно кращою, ніж при використан-

ні лише МЩКТ. При розподілі пацієнтів за показни-

ком TBS на тертильні групи найвища частота перело-

мів тіл хребців спостерігалась у групі з найнижчим по-

казником TBS.

Briot та співавт. досліджували додаткову цінність

показника TBS щодо МЩКТ у прогнозуванні пере-

ломів у 1007 постменопаузальних жінок віком понад

50 років із 3 європейських центрів та з дослідження

OPUS. Середній період спостереження становив 6 ро-

ків. Низькоенергетичні переломи, що виявляли за са-

мозверненням, або переломи тіл хребців, діагностова-

ні при проведенні рентгенографії грудного та попере-

кового відділів хребта, були у 82 (8,1 %) та 46 (4,6 %)

жінок відповідно. Порівняно з жінками без перело-

мів жінки з переломами були старшими та мали віро-

гідно нижчі показники TBS та МЩКТ на всіх дослі-

джуваних ділянках (L1-L4, проксимальний відділ та

шийка стегнової кістки) (р < 0,05). Відношення ризику

для TBS становило 1,62 (95% ДІ: 1,30–2,01) для клініч-

них остеопоротичних переломів та 1,54 (95% ДІ: 1,17–

2,03) — для переломів тіл хребців.

Протягом останніх років на міжнародних наукових

конференціях було подано декілька тез щодо вивчен-

ня діагностичної спроможності методики TBS у визна-

ченні ризику переломів у чоловіків.

Leib та співавт. обстежили 184 чоловіків, серед

яких у 46 були виявлені низькоенергетичні пере-

ломи. Середній показник TBS у пацієнтів основної

групи був вірогідно нижчим порівняно з контроль-

ною групою, стандартизованою за віком та МЩКТ

(L1-L4) (р = 0,007, TBS = –0,062). ВР за стандарт-

ним відхиленням показника TBS був 1,60 (95% ДІ:

1,13–2,27).

Lorenc та співавт. показали, що показник TBS у чо-

ловіків (n = 44) із хоча б одним низькоенергетичним

переломом тіла хребця, визначеним за допомогою ла-

теральної методики ДРА, був вірогідно нижчим порів-

няно з показниками в чоловіків без переломів (n = 50)

(0,96 ± 0,15 проти 1,06 ± 0,14; p = 0,001). В осіб із пере-

ломами відзначалась тенденція до більш низьких по-

казників МЩКТ (L1-L4) (р = 0,07). Було встановлено,

що показник TBS є предиктором виникнення перело-

мів тіл хребців (ВР 95% ДІ: 0,589–0,783; p = 0,0004).

Оптимальну відрізну точку якості трабекулярної кіст-

кової тканини становив показник 0,987, чутливість

при цьому становила 60,47 %, специфічність — 80 %.

Особи з показником TBS нижче від зазначеної точ-

ки мали в 5 разів вищий ризик переломів тіл хребців

(ВР = 5,7; 95% ДІ: 2,271–14,28) порівняно з чоловіка-

ми, у яких показник був вище [17].

За даними В.В. Поворознюка та співавт., показ-

ник TBS (L1-L4) у чоловіків вірогідно знижується з

віком: 40–49 років — 1,116 ± 0,020, 50–59 років —

1,111 ± 0,020; 60–69 років — 1,118 ± 0,020; 70–79 ро-

ків — 1,062 ± 0,020, 80–89 років — 1,08 ± 0,05 (F = 2,42,

р = 0,048). Виявлено вірогідні відмінності показника

TBS у віковій групі 70–79 років порівняно з віковою

групою 40–49 і 60–69 років (р = 0,03) [5].



Показник якості трабекулярної кісткової тканини та алгоритм FRAX в оцінці ризику остеопоротичних переломів

FRAX (fracture risk assessment tool) — метод (інстру-

мент) оцінки 10-річного ризику переломів стегно-

вої кістки та інших основних остеопоротичних пере-

ломів (променева та плечова кістки, клінічно значущі

переломи тіл хребців і стегнової кістки), розроблений

на підставі використання показників віку, індексу ма-

си тіла й клінічних факторів ризику переломів із дослі-

дженням або без нього мінеральної щільності кістко-

вої тканини шийки стегнової кістки в чоловіків і жінок

(http://www.shef.ac.uk).

На щорічній конференції Міжнародного товари-

ства з клінічної денситометрії (ISCD) у 2013 році в

Тампі, (Флорида), Leslie, Kanis та співавт. навели ре-

зультати дослідження «Манітоба», згідно з якими при

використанні алгоритму FRAX і методики TBS віро-

гідно збільшується прогностична значимість діагнос-

тики остеопорозу (табл. 1). Також було підтверджено

незалежність показника якості трабекулярної кістко-

вої тканини при оцінці ризику остеопоротичних пе-

реломів [13].

З урахуванням багатьох факторів, що призводять

до остеопорозу, та безлічі детермінант, що визнача-

ють міцність кісткової тканини, виникає питання, чи

повинна розрізнятись (бути антирезорбтивною та/або

анаболічною) терапія в пацієнтів, які страждають від

остеопорозу, з однаковими показниками МЩКТ, по-

дібними клінічними факторами ризику та різним рів-

нем TBS (низьким або високим).

Вплив лікарських засобів на показник якості трабекулярної кісткової тканини

В останні роки все більше уваги приділяється ви-

вченню змін показника TBS при дії різних лікарських

засобів.

Kalder та співавт. проводили аналіз рандомізованого

дослідження TEAM (Tamoxifene Exemestane Adjuvant

Multinational trial) з метою вивчення впливу ексеместа-

ну та тамоксифену на МЩКТ та TBS у жінок у постме-

нопаузальному періоді з гормон-чутливим первинним

раком молочної залози. Усього було включено в ана-

ліз 36 жінок, із яких 17 отримували тамоксифен, 19 —

ексеместан. У жінок, які отримували тамоксифен, бу-

ло встановлено вірогідне збільшення МЩКТ на рівні

поперекового відділу хребта на 1,0; 1,5 та 1,9 % через

6, 12 та 24 місяці лікування; у жінок, які отримували

ексеместан, спостерігалось зменшення показника на

2,3; 3,6 та 5,3 % відповідно. Подібна картина спостері-

галась і щодо показника TBS, що зростав у жінок, які

отримували тамоксифен (на 2,2; 3,5 та 3,3 % відповід-

но), та зменшувався при лікуванні ексеместаном (на

0,9; 1,7 та 2,3 % відповідно). Показники TBS були ві-

рогідно відмінними при лікуванні зазначеними препа-

ратами через 6 (р < 0,05), 12 (р < 0,007) та 24 (р < 0,006)

місяці. Кореляції між динамікою показників МЩКТ

та TBS не було встановлено.

Вплив стронцію ранелату та алендронової кислоти

на показник TBS оцінювали в 79 жінок із постмено-

паузальним остеопорозом, які були включені в подвій-

не сліпе рандомізоване дослідження. Жінки отримува-

ли стронцію ранелат у дозі 2 г/д або алендронат у дозі

70 мг на тиждень протягом 2 років. Показники МЩКТ

та TBS рівні поперекового відділу хребта оцінювали

через 12 та 24 місяці лікування. У результаті було ви-

явлено вірогідне підвищення МЩКТ (L1-L4) на 5,6

та 9,0 % через 1 та 2 роки лікування стронцію ранела-

том та на 5,2 та 7,6 % — при лікуванні алендронатом

відповідно. При лікуванні стронцію ранелатом також

спостерігалось вірогідне збільшення показника TBS

на 2,3 % через 1 рік лікування та на 3,1 % через 2 ро-

ки. Проте при терапії стронцію ранелатом вірогідних

відмінностей показника TBS не було виявлено (0,5 та

1,0 % відповідно). При проведенні міжгрупового ана-

лізу було виявлено вірогідне більше зростання показ-

ника TBS при лікуванні стронцію ранелатом порівня-

но з алендроновою кислотою (р = 0,04 та р = 0,03).

Вплив терипаратиду на МЩКТ та показник TBS

вивчався у відкритому мультицентровому досліджен-

ні у 82 жінок із постменопаузальним остеопорозом

протягом 2 років. У результаті було виявлено вірогід-

не збільшення МЩКТ на 7,6 % (р < 0,001) та показни-

ка TBS на 4,3 % (р < 0,001). Зв’язку між МЩКТ та TBS

протягом 2 років не було виявлено.

McClung та співавт. вивчали вплив деносумабу на

показник TBS протягом 36 місяців у жінок із постме-

нопаузальним остеопорозом, які брали участь у 3-річ-

ному рандомізованому подвійному сліпому дослі-

дженні FREEDOM. Пацієнтки отримували плаце-

бо (n = 128) або деносумаб (n = 157) кожні 6 місяців.

МЩКТ оцінювали за допомогою двофотонної рент-

генівської абсорбціометрії, що проводили на початку

дослідження, через 12, 24 та 36 місяців спостережен-

ня. Показник TBS визначався ретроспективно. Серед-

нє значення Т-показника на рівні поперекового відді-

лу хребта було –2,79, TBS — 1,200. В осіб, які отриму-

вали деносумаб, спостерігалось вірогідне збільшення

МЩКТ та показника TBS на рівні поперекового від-

ділу хребта на 5,7 і 1,4 % через 12 місяців лікування, на

7,8 і 1,9 % — через 24 місяці, на 9,8 і 2,4 % — через 36

місяців відповідно.

Krieg та співавт. проведено вивчення впливу анти-

резорбтивних засобів (86 % бісфосфонатів, 10 % ралок-

сифену, 4 % кальцитоніну) на показник TBS у ретро-

Показник TBS за-лежно від тертиль-

ного розподілу

Зміни 10-річної ймовірності основ-них остеопоротич-

них переломів

Зміни 10-річної ймовірності остео-

поротичних перело-мів шийки стегно-

вої кістки

Нижній тертиль TBS (L1-L4) Збільшення на 25 % Збільшення на 30 %

Середній тертиль TBS (L1-L4) Без змін Без змін

Верхній тертиль TBS (L1-L4) Зниження на 21 % Без змін

Таблиця 1. Використання алгоритму FRAX і методики TBS при оцінці ризику остеопоротичних переломів

21www.mif-ua.com № 4 (16), 2014

спективно досліджуваній когорті жінок віком 50 років

та старше, серед яких 534 жінки отримували лікуван-

ня та 1150 жінок не одержували лікування, із середнім

періодом спостереження 3,7 року. Порівняно з вихід-

ними показниками спостерігалось зниження МЩКТ

на рівні поперекового відділу хребта (–0,36 ± 0,05 %

на рік) та показника TBS (L1-L4) (–0,31 ± 0,06 % на

рік) у групі жінок, які не отримували лікування (ре-

зультати були подібними). При прийомі лікувальних

засобів спостерігалось вірогідне підвищення МЩКТ

на 1,86 ± 1,80 % на рік (р < 0,002), тоді як показник

TBS підвищився тільки на 0,2 ± 1,9 % на рік (р < 0,001).

При незалежному вивченні впливу золедронової кис-

лоти на показник TBS у жінок основної групи (n = 54)

не було виявлено вірогідних змін показника порівняно

з плацебо (n = 53) протягом 3 років. Порівняно з ви-

хідними показниками в пацієнтів, які отримували лі-

кування золедроновою кислотою, спостерігалось ві-

рогідне підвищення МЩКТ через 12, 24 та 36 місяців

(4,96; 7,88 та 9,58 відповідно, р < 0,0001). У даної групи

пацієнтів виявлено також підвищення показника TBS

через 24 (1,11 %, р < 0,05) та 36 (1,41 %, р < 0,04) міся-

ців, тоді як у групі плацебо показник TBS не відрізняв-

ся на будь-якому відрізку спостереження [17].

Hans та співавт. проведено порівняльний аналіз

впливу антиостеопоротичних препаратів на показник

якості трабекулярної кісткової тканини, у який були

включені дані п’яти різних непослідовних досліджень

[6, 8–12]. Результати даного аналізу показали, що най-

більша вірогідна позитивна динаміка показника TBS

була відзначена при прийомі засобів, що мають ана-

болічний ефект: терипаратиду та стронцію ранелату —

3,6 і 3,1 % відповідно, порівняно з бісфосонатами че-

рез 2 роки терапії (рис. 6, табл. 2).

Згідно з даними літератури можна стверджувати, що

при прийомі антиостеопоротических лікарських засо-

бів, які чинять анаболічний вплив на кісткову тканину,

спостерігається вірогідне збільшення мінеральної щіль-

ності кісткової тканини й показника якості трабекуляр-

ної кісткової тканини. При прийомі препаратів з анти-

Рисунок 6. Динаміка показника якості трабекулярної кісткової тканини під впливом різних

антиостеопоротичних засобів (адаптовано за Hans, 2012 [7])

Примітка: РТН — терипаратид; SR — стронцію ранелат; DMAB — деносумаб; ZOL — золедронат; AL — алендронат;

PLBO — плацебо.

4

3

2

1

0

–1

%

PTHSR

DMAB

ZOL

AL

PLBO

Лікарський засіб Динаміка показника МЩКТ (L1-L4)

Динаміка показника TBS (L1-L4) Дослідження

Бісфосфонати проти плацебо +3,8 % проти –0,8 % +0,4 % проти –0,6 % Manitoba, Канада

Золедронат проти плацебо +7,9 % проти +1,7 % +1,1 % проти –0,5 % Aclasta, Швейцарія

Стронцію ранелат проти алендронату +9,0 % проти +7,6 % +3,1 % проти +1,0 % Protelos, Німеччина

Терипаратид проти ібандронату +7,5 % проти +2,7 % +3,6 % проти +0,1 % Forsteo, Швейцарія

Деносумаб проти плацебо +7,8 % проти +0,1 % +1,9 % проти +0,2 % Міжнародне мультицентрове до-слідження Freedom

Таблиця 2. Динаміка мінеральної щільності кісткової тканини та показника якості трабекулярної кісткової тканини під впливом різних антиостеопоротичних лікарських засобів

Динаміка МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта та шийки стегнової кістки

Динаміка показника TBS (L1-L4)

Оцінка впливу динаміки показників МЩКТ і TBS на ризик розвитку остеопоротичних переломів

Зниження ризику переломів

Стабілізація ризику переломів

Незначне зниження ризику переломів


Збільшення ризику переломів

Незначне збільшення ризику переломів

Незначне зменшення ризику переломів

Незначне збільшення ризику переломів


Таблиця 3. Інтерпретація динаміки показників МЩКТ (L1-L4) і TBS (L1-L4) при оцінці впливу антиостеопоротичних препаратів на ризик розвитку остеопоротичних переломів

Примітка: — позитивна динаміка показника, — негативна динаміка показника, — відсутність динаміки показника.



резорбтивним ефектом (бісфосфонатів) встановлено ві-

рогідне підвищення тільки однієї з оцінюваних детермі-

нант міцності кісткової тканини — МЩКТ, що не при-

водить до значимого зниження ризику розвитку остео-

поротичних переломів. Відповідно, динаміка МЩКТ і

TBS при прийомі антиостеопоротичних препаратів на

ризик розвитку остеопоротичних переломів впливає

по-різному (табл. 3), що, безумовно, важливо врахову-

вати при веденні пацієнтів з остеопорозом [7].

Отже, з урахуванням значного медико-соціально-

го значення остеопорозу та його наслідків у світі без-

умовно важливою на сьогодні є діагностика порушень

структурно-функціонального стану кісткової тканини

на ранніх стадіях захворювання. Тому поява нових до-

даткових діагностичних методів, що допомагали б вра-

ховувати різні критерії міцності кісткової тканини (мі-

неральна щільність, мікро- та макроархітектура тощо),

відіграє важливу роль не тільки в діагностиці, а й у ве-

денні пацієнтів із остеопорозом та іншою патологією

кісткової тканини.

Список літератури1. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Менопауза и кост-

но-мышечная система. — К., 2004. — 512 с.

2. Корж Н.А., Поворознюк В.В., Дедух Н.В., Зупанец И.А.

Остеопороз: клиника, диагностика, профилактика и лече-

ние. — Харьков: Золотые страницы, 2002. — 468 с.

3. Поворознюк В.В. Захворювання кістково-м’язової си-

стеми в людей різного віку (вибрані лекції, огляди, статті): У

2 т. — К., 2004. — 480 с.

4. Поворознюк В.В., Дзерович Н.И. Качество трабекуляр-

ной костной ткани у женщин различного возраста // Боль.

Суставы. Позвоночник. — 2011. — 4. — С. 29-31.

5. Поворознюк В.В., Мусиенко А.С., Дзерович Н.И. Ми-

неральная плотность и качество костной ткани, 10-лет-

ний риск остеопоротических переломов у украинских муж-

чин различного возраста // Боль. Суставы. Позвоночник. —

2013. — 3(11). — С. 52-55.

6. Поворознюк В.В., Дзерович Н.И. Качество трабекуляр-

ной костной ткани у женщин в зависимости от длительности

постменопаузального периода // Імплантологія. Пародонто-

логія. Остеологія. — 2012. — 4(28). — C. 12-16.

7. Cormier C., Lamy O., Poriau S. TBS in routine clinical practice:

proposals of use // Atlas of TBS use. Edition 2012. — 2012. — 16 p.

8. Gunther et al. Beneficial Effect of PTH on Spine BMD and

Microarchitecture (TBS) Parameters in Postmenopausal Women

with Osteoporosis. A 2-Year Study // Osteoporosis Int. — 2012. —

23(2). — S. 85-386.

9. Hans D., Winzenrieth R. Estimation of Bone microarchitec-

ture Pattern from AP spine DXA scans using the Trabecular Bone

Score (TBS): An added value in clinical routine for the patient. A

short review // Osteologick bulletin. — 2011. — 16(3). — P. 70-78.

10. Hans et al. Beneficial Effects of Strontium Ranelate Com-

pared to Alendronate on TBS Menopausal Osteoporotic Women. A

2-Year Study // Osteoporosis Int. — 2012. — 23(2). — S. 85-386.

11. McClung M. et al. Denosumab significantly improved TBS,

an index of trabecular microarchitecture in postmenopausal wom-

en with osteoporosis. Oral presentation at the ASBMR 2012.

12. Krieg et al. Effects of antiresorptive agents on bone micro-

architecture assessed by TBS in women age 50 and older: The Ma-

nitoba Prospective Study // Bone. — 2011. — 48(2). — S. 217.

13. Leslie W.D., Kanis J. Lumbar spine TBS is a FRAX in-

dependent risk factor for fracture. The Manitoba BMD Cohort.

ISCD Annual meeting 2013. Tampa, Florida.

14. Popp et al. Beneficial Effect of Zoledronate Compared to

Placebo on Spine BMD and Microarchitecture (TBS) Parameters

in Postmenopausal Women with Osteoporosis. A 3-Year Study //

Osteoporosis Int. — 2012. — 23(2). — S. 86-386.

15. Pothuaud L., Barthe N., Krieg M.-A. Evaluation of the

potential use of trabecular bone score to complement bone min-

eral density in the diagnosis of osteoporosis: a preliminary spine

BMDematched, Case-control study // Journal of Clinical Den-

sitometry: Assessment of Skeletal Health. — 2009. — 12(2). —

P. 170-176.

16. Rabier B., Héraud A., Grand-Lenoir C. et al. A multicen-

tre, retrospective case-control study assessing the role of trabecular

bone score (TBS) in menopausal Caucasian women with low are-

al bone mineral density (BMDa): Analysing the odds of vertebral

fracture // Bone. — 46. — 2010. — P. 176-181.

17. Silva B.C., Leslie W.D., Resch H. et al. Trabecular bone

score: a noninvasive analytical method based upon the DXA im-

age // Journal of Bone and Mineral Research. — 2014. — 29(3). —

P. 518-530.

18. Winzenrieth R., Dufour R., Pothuaud L. et al. A retrospec-

tive case-control study assessing the role of trabecular bone score

in postmenopausal caucasian women with osteopenia: analyz-

ing the odds of vertebral fracture // Calcif. Tissue Int. — 2010. —

86. — P. 104-109.

Отримано 10.11.14


23 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com

Доказова медицина /

Evidence-based medicine

Ми живемо в епоху, коли знання та інформація

є потужними ресурсами, що можуть бути використані

для покращення суспільного добробуту… Доказовий

підхід здатен допомогти ефективному управлінню цими

ресурсами.

E.J. Mullen et al., 2005 [29]

Стратегічне значення інформаційних ресурсів до-казової медицини (ДМ). Інформаційне забезпечення по-

лягає у збиранні й обробці інформації, потрібної для

прийняття обґрунтованих рішень. Важливість його

вдосконалення в охороні здоров’я відзначено в стра-

тегічних і програмних документах міжнародного рівня

[4]. Експертний аналіз інформації є вищою формою

наукового дослідження та основою наукового супро-

воду галузевих реформ скрізь у світі [3]. ВООЗ визна-

ла інформацію «системним елементом глобальної по-

літики в охороні здоров’я», а пришвидшення створен-

ня систематичних оглядів дієвості та економічної при-

йнятності найважливіших заходів — «шляхом значно-

го зміцнення бази наших знань» [38].

Розробка концепції ДМ наприкінці ХХ ст.

(A.L. Cochrane, 1972; D.L. Sackett et al., 1986–2000;

В.В. Власов, 2001) супроводжувалася її ототожнен-

ням з якісним інформаційним забезпеченням рішень

у медичній практиці, насамперед із пошуком систе-

матичних оглядів. Вже на початку 1990-х рр. відзна-

чали сповільнене видання останніх [8]; довели клі-

нічно значущу сильну негативну кореляцію між спе-

ціальними знаннями та кількістю років, що минули

після отримання медичної освіти [15]. Огляд 50 ран-

домізованих контрольованих досліджень (РКД) пока-

зав неефективність традиційних технологій післяди-

пломної медичної освіти щодо результатів клінічної

практики [21].

Обговорюючи здатність безперервної медичної осві-

ти задовольняти потребу лікарів у «клінічно важливих

знаннях», D.L. Sackett та W.M.C. Rosenberg (1995) за-

пропонували 3 стратегії досягнення цієї мети: 1) опану-

вання методології ДМ; 2) пошук і використання наяв-

них «узагальнень медичних доказів»; 3) використання

«вже створених медичних протоколів». Швидке збіль-

шення кількості РКД (яких нараховували від 250 тис.

до 1 млн) свідчило як про фундаментальні зрушення у

практиці та економіці охорони здоров’я, так і про не-

велику частку обґрунтованих доказами рішень. Авто-

ри вказали на часте звернення медиків за порадами до

колег, оскільки традиційні джерела інформації швид-

ко втрачали актуальність і нерідко суперечили одне од-

ному. Вони навели дані опитування D.G. Covell et al.

(1985), згідно з якими лікарі первинної ланки звертали-

ся до медичних журналів і підручників 1–2 рази на тиж-

день, хоча мали таку потребу двічі на день [33].

ПУЗАНОВА О.Г., ГРУЗЄВА Т.С. Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ

ІНФОРМАЦІЙНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ДОКАЗОВОЇ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я. ЧАСТИНА І

УДК (048.8):616-084:311.214

Резюме. Висвітлено роль інформаційної складової доказової охорони здоров’я, основні підходи та методики пошуку доказів у комп’ютерних базах доказової медицини, принципи систематизації та наявні класифікації ї ї інформаційних ресурсів.Ключові слова: доказова медицина, доказова охорона здоров’я, інформаційне забезпе-чення.

Адреса для листування з авторами:Пузанова О.Г.


© Пузанова О.Г., Грузєва Т.С., 2014




Доказова медицина / Evidence-based medicine

За даними J. Ely et al. (1999) [9], M. Green et al. (2000)

[23], поза увагою залишалася значна частка запитань,

що виникала в лікарів загальної практики (36 %, а в не-

досвідчених — 71 %), і в таких ситуаціях могли бути ко-

рисними саме комп’ютерні бази доказів [20].

З часів A.L. Cochrane (1909–1988) інформаційне на-

вантаження на медиків невпинно зростає. 2001 ро-

ку В.В. Власов писав, що «у світі щороку публікують

близько 2 млн статей з біології та медицини» [1, с. 11].

М.П. Скакун (2005) указав на щорічне видання понад

40 тис. науково-медичних журналів, щоденне — понад

1 тис. статей. Особливостями медичної інформації він

назвав її швидке оновлення, різну якість (і переважан-

ня такої, що базується на особистих думках) і доступ-

ність (адже понад 90 % статей в Інтернеті є англомов-

ними) [7]. Дотепер залишаються актуальними пробле-

ми видання неякісних статей [14, 18, 19, 40] та доступ-

ності медичних журналів, 75 % яких є платними [16].

Якісна інформація, вчасна та прийнятна для вико-

ристання, є основою кожного правильного рішення.

Саме надзвичайне збільшення джерел і потоків медич-

ної інформації поряд з економічними факторами ста-

ло передумовою виникнення і ДМ, і проблеми відбору

найбільш сучасних, якісних і корисних даних. Доказо-

вий підхід у його сучасному розумінні передбачає вико-

ристання первинних джерел епідеміологічних доказів,

якими є клінічні дослідження, а також (і насамперед)

вторинних (систематичних оглядів, настанов, аналізів

рішень, економічних аналізів тощо). Визнано й такі ін-

формаційні ресурси, як «думка експертів» (перш за все

методи консенсусу) та описи серій випадків. Користь

останніх полягає у швидкому інформуванні медичної

спільноти про несприятливі події, побічні дії втручань,

рідкісні клінічні ситуації тощо [4].

Основні підходи до отримання доказів. 2003 року

P. Glasziou, C. Del Mar відзначили 2 підходи до отри-

мання інформації — push та pull, що пропонували по-

єднувати в медичній науці та практиці [22, с. 13].

Метод push (англ. to push — просуватися, тисну-

ти) передбачає отримання необхідних даних із чис-

ленних опанованих джерел інформації. Його назива-

ють «навчанням про всяк випадок» (англ. just in case

learning). Прикладами push-підходу є систематичне на-

вчання й опрацювання спеціальної літератури, матері-

алів медичних товариств тощо. За даними В.В. Власо-

ва (2001), «книги и журналы — виды изданий, которые

до сегодняшнего дня являются основными источника-

ми знаний и останутся таковыми еще на многие годы»

[1, с. 15].

Ознакою сьогодення є звернення лікарів і науков-

ців до рецензованих науково-медичних журналів. Стат-

ті, що до них надходять, оцінюють незалежні експер-

ти на предмет актуальності, оригінальності, валідності

та значимості дослідження. Необхідним є відображен-

ня конфліктів інтересів авторів або спонсорів, зрозумі-

лість викладення матеріалу тощо [2, 16].

Так звану велику четвірку (або топ-4) рецензованих

науково-медичних журналів становлять: British Medi-

cal Journal (BMJ; веб-сайт www.bmj.com), The Journal

of the American Medical Association (JAMA; www.jama.

ama-assn.org), Lancet (www.thelancet.com) та New Eng-

land Journal of Medicine (NEJM; www.nejm.org). Суво-

рість рецензування відображає факт видання не біль-

ше 6 % статей із тих, що надходять до них щороку

[11]. За якістю відібраних статей до топ-4 наближаєть-

ся видання Американської колегії лікарів ACP Journal

Club (веб-сайт www.acpjc.org). З 1991 року його стис-

лий зміст представлено також у комп’ютерній базі Best

Evidence [22, с. 100].

Важливими джерелами інформації для клініцис-

тів традиційно є рецензовані журнали American Jour-

nal of Medicine (www.amjmed.com), Annals of Internal

Medicine (веб-сайт www.annals.org), Archives of Internal

Medicine (archinte.ama-assn.org) тощо.

Скрізь у світі звертаються до компендіумів ДМ Evi-

dence-Based Medicine та Clinical evidence. Перший

(www.evidence-basedmedicine.com) містить важливі для

клінічної практики статті, відібрані з науково-медич-

них журналів різних країн. Періодичність видання — 6

разів на рік [17; 22, с. 13, 100]. З 1995 року стислий зміст

Evidence-Based Medicine відображають у комп’ютерній

базі Best Evidence [22, с. 100].

Clinical evidence (www.сlinicalevidence.com) видають

як книгу і компакт-диск двічі на рік, а online оновлю-

ють щомісяця. Його підрозділи відповідають медич-

ним галузям і окремим проблемам; кожен із них міс-

тить найкращі докази ефективності та безпеки медич-

них втручань [22, с. 13]. Так, до підрозділу «М’язово-

скелетні захворювання» в одному з видань включено

такі теми: «Розтягнення зв’язок скакового суглоба»,

«Карпальний тунельний синдром», «Синдром хро-

нічної втоми», «Профілактика переломів у постмено-

паузальних жінок», «Подагра», «Грижа міжхребетно-

го диска поперекового відділу хребта», «Перелом стег-

на», «Судоми в гомілках», «Біль у нижній частині спи-

ни (гострий)», «Біль у нижній частині спини (хроніч-

ний)», «Біль у шиї», «Нестероїдні протизапальні засо-

би», «Остеоартрит», «Остеоартрит колінного суглоба»,

«Біль у п’ятці та плантарний фасціїт», «Феномен Рей-

но (первинний)», «Ревматоїдний артрит», «Біль у пле-

чі», «Лікоть тенісиста» тощо [17]. У компендіумі вка-

зують на відсутність доказів з окремих питань, але до

нього не включають ні узгоджені думки експертів, ні

настанови [22, с. 13].

Крім журналу ACP Journal Club, ACP розробле-

но компендіум доказів PIER, що за форматом нага-

дує Clinical evidence, та електронний ресурс EBOC

(Evidence-Based On-Call, www.eboncall.org) з питань

невідкладної медичної допомоги.

Експерти Кохрейнівського співробітництва склада-

ють і систематично переглядають списки журналів, що

«присвячені доказовій охороні здоров’я», та оприлюд-

нюють їх на веб-сайті організації [35]. 2013 року до та-

кого переліку ввійшли 10 видань (перегляд у лютому та

у грудні), і їх наведено в табл. 1.

З 1996 року у Росії видають «Международный жур-

нал медицинской практики» (www.mediasphera.aha.ru/

mjmp/mjmp-mn.htm), що містить дані клінічних дослі-

джень та систематичних оглядів, створених російськи-

ми й іншими експертами, методичні настанови з про-

25 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


ведення досліджень, їх критичного оцінювання і ста-

тистичної обробки одержаних результатів, оформлен-

ня статей, структурованих рефератів тощо.

В Україні 1997 року заснували журнал «Український

медичний часопис» (як спеціальне видання з ДМ), а за

2 роки вийшла його електронна версія (www.umj.com.

ua). Списки комп’ютерних ресурсів ДМ із різних галу-

зей клінічної медицини та проблем охорони здоров’я

постійно оприлюднює газета «Здоров’я України»

(www.health-ua.com) та багато інших.

Згідно з вимогами наказу МОЗ України від 28.09.2012

№ 751 «Про створення та впровадження медико-тех-

нологічних документів зі стандартизації медичної до-

помоги в системі Міністерства охорони здоров’я Укра-

їни» розроблено 28 наказів МОЗ України, якими за-

тверджено 55 уніфікованих клінічних протоколів ме-

дичної допомоги, 5 стандартів медичної допомоги та

35 адаптованих клінічних настанов «як джерел найкра-

щої клінічної практики». Реєстр зазначених медико-

технологічних документів наведено на веб-сайті Дер-

жавного експертного центру МОЗ України [6].

Прикладом рush-підходу до отримання доказів

можна вважати систематичне користування спеціаль-

ними комп’ютерними базами ДМ, у тому числі веб-

сайтами міжнародних фахових та проблемних лікар-

ських товариств.

Метод pull (англ. to pull — тягнути) має переваги за

необхідності термінового отримання інформації, точ-

ної відповіді на певне запитання, що часто трапляєть-

ся у клінічній практиці. Це так зване «вчасне навчан-

ня» (англ. just in time learning) [22, с. 13]. Підхід засно-

вано на формулюванні структурованого за принци-

пом PI(Е)CO запитання (що є 1-м кроком ДМ) і швид-

кому «витягуванні» відповіді з комп’ютерної бази до-

казів. Пошук в останніх ґрунтується саме на запитан-

нях, а не на знаннях і припущеннях. Це збільшує шанс

прийняття правильного рішення, навіть якщо лікар

ніколи раніше не стикався з певною проблемою. Низ-

ка експертів вважає особливо корисним опануван-

ня рull-підходу студентами-медиками, недосвідчени-

ми лікарями й працівниками первинної ланки охоро-

ни здоров’я.

Рull-підхід і більшість комп’ютерних баз ДМ до-

ступні для всіх користувачів Інтернету, у тому чис-

лі для споживачів медичних послуг. Ознакою часу є

створення спеціальних електронних ресурсів ДМ для

пацієнтів.

Відома відповідність між типами запитань і різно-

видами клінічних досліджень, що є для них найкра-

щими первинними джерелами доказів. Стосовно діє-

вості втручань такими є РКД. Для доведення етіоло-

гії та факторів ризику (ФР) захворювань ідеальними є

РКД, але з етичних і практичних міркувань зазвичай

обмежуються когортними й дослідженнями типу «ви-

падок — контроль». Поширеність хвороби чи ФР ви-

значають у когортних або в перехресних дослідженнях,

для прогнозування здійснюють когортні та досліджен-

ня виживання, для оцінювання точності діагностич-

них тестів — перехресні. Первинними джерелами до-

казів із питань феноменів є якісні дослідження (роз-

повідні аналізи тощо). У кожному випадку клінічне за-

питання структурують за принципом PI(E)CO, знахо-

дячи у вихідному варіанті 4 складові — «Population»,

«Intervention (Exposure)», «Comparison», «Outcome». У

разі якісних досліджень явищ можна обмежитись 1-м

та 4-м компонентами.

Поєднання підходів push та pull теоретично дозво-

ляє отримати необхідну якісну інформацію з будь-

якої галузі чи проблеми охорони здоров’я. При цьому

метод pull можна опанувати і за відсутності медичної

освіти на відміну від методу push, суцільно доступно-

го лише лікарям.

В останні роки оприлюднено низку Кохрейнівських

оглядів щодо доцільності тренінгів, присвячених фор-

№ Назва журналу Коментар

1 ACP Journal Club* Містить «найкращі нові докази з питань ведення пацієнтів». Є виданням ACP, поєдна-ним із Annals of Internal Medicine

2 Evidence and Policy Журнал «досліджень, обговорень та практики» (видавництво The Policy Press)

3 Evidence-Based Medicine*

Видання British Medical Journal4 Evidence-Based Nursing*

5 Evidence-Based Mental Health*

6 Evidence-Based Child HealthЖурнал Європейської асоціації педіатрів EPA/UNESPA. Містить Кохрейнівські огля-ди з питань здоров’я дітей. Видається за участі Кохрейнівського співробітництва та корпорації Wiley (США)

7 Evidence-Based Women’s Health Journal Журнал Товариства доказової охорони здоров’я жінок (Evidence-Based Women’s Health Society). Виходить у видавництві Wolters Kluwer

8 Health Research Policy and Systems** Присвячений «політиці та системам досліджень в охороні здоров’я». Видавець BioMed Central входить до складу Springer Science та Business Media

9 Journal of Evidence-Based Medicine Видання Сичуанського університету. Виходить за участі Китайського кохрейнівського центру у видавництві Blackwell Publishing Asia Ltd

10 Research Synthesis Methods Оприлюднює компанія Wiley

Таблиця 1. Перелік журналів, що «присвячені доказовій охороні здоров’я», складений експертами Кохрейнівського співробітництва (2013)

Примітки: * — зміст формують за допомогою PLUS-рейтингів; ** — онлайн-доступ є безкоштовним на відміну від інших журналів у переліку.



муванню в клініцистів навичок формулювання струк-

турованих запитань. У них доведено, що такі навчан-

ня покращують якість запитань, які медики здатні са-

мостійно формулювати в подальшому, але тривалість

цього ефекту не визначено, й доцільність тренінгів

пропонують підтвердити в нових спеціальних дослі-

дженнях [26].

Методики пошуку доказів. Аналіз літератури свід-

чить про достатнє опрацювання методик пошуку ін-

формації в основних комп’ютерних базах ДМ, якими є

Кохрейнівська бібліотека (Cochrane Library) та Націо-

нальна медична бібліотека США MEDLINE (National

Library of Medicine, NLM) [1, 2, 5, 22]. Особливу ува-

гу приділяють методикам пошуку систематичних огля-

дів [11, 16, 25] і первинних досліджень високої якості,

що в подальшому відбирають для створення вторин-

них джерел доказів [14, 24].

Навчальну програму з пошуку доказів у MEDLINE

пропонує сервер NLM PubMed — PubMed Tutorials.

Саме при роботі з цією комп’ютерною базою розроби-

ли 2 основних підходи до пошуку статей: 1) за будь-яким

словом у назві статті чи реферату або за іменами авто-

рів і назвами установ, у яких вони працюють; 2) за сис-

темою медичних предметних покажчиків MeSH (від

англ. medical subjects heading). Остання дозволяє охо-

пити всі статті, назви чи тексти яких містять синоні-

ми ключових слів — компонентів відповідних структу-

рованих за принципом PI(Е)CO запитань, тобто пошу-

кових термінів.

Доступ до MEDLINE за допомогою систем про-

грамного забезпечення PubMed, OVID або WinSPIRS

передбачає використання операторів «AND» («ТА»),

«OR» («АБО»), «NO» («НІ») для з’єднання пошуко-

вих термінів. Структуровані запитання представляють

у такий спосіб:

(P (цільова група), АБО синонім 1, АБО синонім

2…) ТА

(I (втручання), АБО синонім 1, АБО синонім 2…) ТА

(C (порівняння), АБО синонім 1, АБО синонім 2…)

ТА

(O (результат), АБО синонім 1, АБО синонім 2…).

Для пришвидшення пошуку в MEDLINE вико-

ристовують або систему програмного забезпечення

Know ledge Finder (www.kfinder.com/newweb; вона не

передбачає використання операторів для з’єднання

пошукових термінів), або систему індексування ста-

тей за підрубриками. Абревіатури основних підру-

брик, що використовує сервер OVID, наведено в

табл. 2 [2, c. 60].

Так звані комп’ютерні метабази ДМ (Cochrane Li-

brary, MEDLINE/PubMed, TRIP тощо) містять пошу-

кові фільтри, що визначають тип досліджень або по-

казники точності діагностичних тестів, і через це за-

безпечують користувачів доказами високої якості. Так,

пошукові фільтри, що встановлені у PubMed у секції

Clinical Queries, дозволяють спочатку отримати до-

ступ до досліджень певної категорії, потім обрати тип

пошуку («scope»: чутливий «broad» або специфічний

«narrow»), потім увести пошукові терміни [2; 22]; про-

те цей підхід критикують експерти [28; 34].

Низка експертів із ДМ зазначає, що в реальних умо-

вах залишаються актуальними: 1) ручний пошук у ре-

цензованих науково-медичних журналах і так зва-

ній «сірій» літературі [1, 2, 24]; 2) електронний пошук

за методикою поступового «витягування» доказів або

«посилань на посилання» (англ. snowballing, citation

tracking тощо), особливо в разі пошуку емпіричних і

комплексних доказів із питань менеджменту в охоро-

ні здоров’я; 3) вплив суб’єктивних факторів на вибір

джерел доказів [24].

Класифікації комп’ютерних ресурсів ДМ. Інтер-

нет-ресурси ДМ представлені сотнями веб-сайтів; 5

років тому їх нараховували понад 200 [4, 5]. «Найкра-

щі зовнішні докази» (англ. best external evidence) міс-

тять насамперед Cochrane Library та MEDLINE [1, 2, 7,

22]. Пошук розпочинають із першої, якщо йдеться про

втручання, і з MEDLINE — в інших випадках [2, 22].

Кохрейнівську бібліотеку [36] протягом останніх 20

років розробляє Кохрейнівське співробітництво, до

якого входить 31 тис. експертів із понад 120 країн сві-

ту. Принципами його діяльності є колективний дух та

ентузіазм, відсутність дублювання, постійне оновлен-

ня та підвищення якості даних, мінімізація уперед-

жень і зміщень, актуальність і доступність розробок

[35]. Основним інформаційним продуктом Співро-

бітництва є систематичні огляди, що називають Кох-

рейнівськими та не піддають подальшому критично-

му оцінюванню [2, 22]. Діяльність організації визнана

еталоном роботи з якісною інформацією, що стосуєть-

ся ефективності охорони здоров’я, адже вона «допома-

гає розробникам галузевої політики приймати зважені

рішення… основою яких є найкращі доступні зовнішні

Суфікс Значення

/ae Побічні ефекти

/ci Спричинений хімічними факторами

/co Ускладнення*

/ct Протипоказання*

/di Діагноз

/dt Фармакотерапія

/ed Навчання

/ep Епідеміологія

/et Етіологія

/hi Історія

/nu Сестринська справа

/og Організація/управління

/pc Профілактика та контроль

/px Психологія

/rh Реабілітація

/su Хірургія

/th Терапія

/tu Терапевтичне використання*

Таблиця 2. Основні підрубрики, прийняті для індексування статей у MEDLINE

Примітка: * — для лікарського засобу.

27 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


докази, шляхом створення, оновлення та просування

доступності Кохрейнівських систематичних оглядів».

З 2011 року Кохрейнівське співробітництво є офіцій-

ним партнером ВООЗ [35].

До Cochrane Library входять 6 баз даних, які наведено

в табл. 3. Сьома — About the Cochrane Collaboration —

містить інформацію про групи Співробітництва [36].

Систематичні огляди з основних проблем клінічної

практики та охорони здоров’я розробляють експерти

53 Кохрейнівских груп оглядів (Cochrane Review Groups).

Їх експерти регулярно оновлюють еталонну метабазу

ДМ — Cochrane Database of Systematic Reviews (CDRS),

що нараховує понад 4600 статей і визнана «осно-

вним ресурсом систематичних оглядів для охорони

здоров’я» [36]. Інформаційні продукти CDRS уперше

видали у жовтні 1994 року, і на початку 2001 року бу-

ло оприлюднено 1000 Кохрейнівських оглядів. 2008-го

уперше розрахували імпакт-фактор цієї бази даних за

попередній рік — він становив 4,654, і серед 100 жур-

налів категорії «Медицина загальна та внутрішня» база

CDRS посіла 14-те місце. Стабільно високий імпакт-

фактор підтверджує визнання CDRS потужним інфор-

маційним ресурсом сучасної охорони здоров’я: 2012

року він становив 5,785, і серед 155 науково-медичних

журналів (рейтинг Journal Citation Reports, оприлюд-

нений 30.09.2013) ця база доказів посіла 12-те місце.

2011 року імпакт-фактор CDRS становив 5,912, 2010-

го — 6,186, 2009-го — 5,653 [36, 37].

Кохрейнівська база DARE містить резюме система-

тичних оглядів дієвості, створених британським Цен-

тром з оцінювання та поширення оглядів CRD [13].

Кохрейнівський реєстр CENTRAL також є мета-

базою доказів, адже містить РКД високої якості. Вже

1985 року розробники цієї бази даних оприлюднили

результати 3,5 тис. клінічних досліджень із питань пе-

ринатальної допомоги, що були здійснені впродовж

1940–1984 рр. [36].

Як відомо, найперший Кохрейнівський огляд

був присвячений питанню акушерської практики.

В останні роки спільним проектом Кохрейнівсько-

го співробітництва і ВООЗ є створення Бібліотеки

репродуктивного здоров’я (WHO Reproductive Health

Library, RHL; веб-сайт apps.who.int/rhl) — електрон-

ного ресурсу Відділу репродуктивного здоров’я та до-

сліджень ВООЗ, присвяченого вивченню питань ста-

тевого й репродуктивного здоров’я з використанням

Кохрейнівських оглядів. Основні напрями, висвітле-

ні у ньому: «Статеве та репродуктивне здоров’я під-

літків», «Регуляція фертильності», «Гінекологія, без-

пліддя та рак», «ВІЛ-інфекція», «Удосконалення клі-

нічної практики», «Здоров’я новонароджених», «Ва-

гітність і пологи», «Захворювання, що передають-

ся статевим шляхом». Зусилля експертів Кохрейнів-

ського співробітництва і ВООЗ спрямовані також на

створення Бібліотеки доказів щодо втручань у галузі

харчування (WHO Library of Evidence for Nutrition Ac-

tions, eLENA) [35].

CDRS, CENTRAL та підбазу About the Cochrane

Collaboration оновлюють щомісяця, а ресурси DARE,

CMR, HTA та EED — щоквартально [36].

Інтенсивність створення Кохрейнівських оглядів

і звернення користувачів Інтернету до бази CDRS

невпинно зростає. Протягом квітня 2010 р. — берез-

ня 2011 р. було розроблено 550 нових протоколів для

таких оглядів, створено 389 і оновлено 449 система-

тичних оглядів. 2010 року повнотекстові Кохрейнів-

ські огляди завантажували 3 957 567 разів (тобто на

14 % більше, ніж 2009-го), а топ-5 їх — понад 40 тис.

разів [10].

CDRS визнано золотим стандартом метабаз ДМ [2,

22], і саме з неї рекомендують починати пошук дока-

зів, якщо запитання стосується втручань (рис. 1). Як-

що Кохрейнівський огляд не знайдено у CDRS, пе-

реходять до пошуку резюме некохрейнівського огля-

ду в базі DARE. Виявлення систематичного огля-

ду означає успішність пошуку та його припинен-

ня. За неефективності пошуку переходять до реєстру

CENTRAL, а якщо і в ньому доказів не знайдено, по-

шук РКД продовжують у MEDLINE (PubMed) — за

описаною вище методикою. На відміну від система-

тичних оглядів РКД підлягають критичному оціню-

ванню, що є 3-м кроком ДМ.

Способи критичного оцінювання та узагальнення

знайдених досліджень розробляють робочі групи з ме-

тодології оглядів. Для вивчення окремих аспектів і про-

блем охорони здоров’я (таких як умови надання ме-

дичної допомоги, надання її певним категоріям па-

цієнтів, на різних рівнях, за певним типом втручань)

створені спеціалізовані групи. Їх експерти здійснюють

ручний пошук статей у журналах і контролюють ураху-

Назва бази даних Її зміст

Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) База Кохрейнівських систематичних оглядів (містить понад 5 тис. статей)

Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) База резюме систематичних оглядів результативності (кількістю понад 5 тис.)

Cochrane Register Controlled Trials (CENTRAL) Кохрейнівський реєстр контрольованих досліджень. Містить дані про понад 300 тис. до-сліджень, що завершені або тривають

Cochrane Methodology Review Database (CMR) Кохрейнівська база даних із методології оглядів: містить статті з методології обробки ін-формації

Health Technology Assessment Database (HTA) База даних з оцінки медичних технологій: містить доповіді щодо систематичних оглядів і програм комплексної оцінки медичних технологій у Великій Британії

Economic Evaluation Database (EED) База британської Національної служби здоров’я NHS, що містить дані з економічної оцін-ки клінічних досліджень

Таблиця 3. Бази даних, що становлять Кохрейнівську бібліотеку



вання його результатів при створенні Кохрейнівських

оглядів [36].

Визначеними є також функції поширених у світі

Кохрейнівських центрів і Кохрейнівської мережі спо-

живачів. Завдання Кохрейнівських центрів — це облік,

налагодження контактів і організація нарад учасників

Кохрейнівського співробітництва, організація семіна-

рів і конференцій для підтримки його діяльності; у від-

повідних регіонах — координація ручного пошуку ста-

тей для створення систематичних оглядів, поповнення

міжнародного реєстру РКД; розповсюдження Кох-

рейнівських оглядів, настанов і програмного забезпе-

чення. Кохрейнівська мережа споживачів здійснює на-

гляд за діяльністю Співробітництва та сприяє імпле-

ментації Кохрейнівських оглядів у практику охорони

здоров’я. Членство в мережі є добровільним [35, 36].

Розпочинати пошук доказів не в Кохрейнівській,

а в Національній медичній бібліотеці США (тобто у

MEDLINE) слід у випадках, коли запитання стосу-

ються етіології, ФР, точності діагностичних тестів

або сили прогностичних маркерів. Індексування ме-

дичної літератури у NLM здійснюють з 1865 року, і з

того часу кількість посилань зросла з 1600 до близь-

ко 10 млн (2006) [11]. У червні 2014 року база даних

MEDLINE містила близько 22 млн статей, відібра-

них із понад 5600 науково-медичних журналів, вида-

них 40 мовами — у більше ніж 70 країнах (і переваж-

но в США) [30]. У MEDLINE наведено результати до-

сліджень, здійснених з 1966 року і дотепер. Дані, отри-

мані впродовж 1946–1965 рр., включено до так звано-

го старого MEDLINE, нові та ще не опрацьовані — до

PreMEDLINE [2].

Безкоштовний доступ до MEDLINE зазвичай здій-

снюють через сервер PubMed [30] — ресурс Національ-

ного центру біотехнологічної інформації (National

Center for Biotechnology Information, NCBI) при NLM.

PubMed містить понад 23 млн повних текстів і резю-

ме статей із клінічної медицини та охорони здоров’я,

стоматології, сестринської практики та ветеринарії.

Цей сервер забезпечує доступ і до статей у рецензова-

них журналах, не включених до MEDLINE. Станом на

2008 рік понад 3 тис. статей у PubMed були присвяче-

ні обґрунтуванню дієвості традиційної китайської ме-

дицини [27].

2000 року створено базу PubMed Central (PMC), що

надає безкоштовний доступ до архіву статей, виданих

у наукових медичних і біологічних журналах. Як ука-

зано на веб-сайті www.ncbi.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/

dif_med_pub.html, PubMed Central є «цифровою копі-

єю збірки друкованих статей NLM»; отже, він є більш

повним ресурсом Національної медичної бібліотеки

США, ніж PubMed.

Опрацювання веб-сайтів Кохрейнівської бібліоте-

ки та Кохрейнівського співробітництва, кохрейнів-

ських груп оглядів та MEDLINE/PubMed свідчить про

те, що їх інформаційні продукти з питань профілакти-

ки у пріоритетній ланці охорони здоров’я, якою є пер-

винна, спеціально не відокремлюють.

У літературі знайдено низку переліків і класифіка-

цій джерел біомедичної інформації [1, с. 15-19], у то-

му числі інформаційних ресурсів ДМ [2, 7, 22, 30–32].

Найвідомішою є «традиційна ієрархія доказів» дієвос-

ті втручань [2, 12]. Протягом останніх років експерти

з ДМ часто використовують для класифікацій прин-

цип «пірамід», причому розрізняють «піраміди пошу-

ку», «піраміди ресурсів» та «піраміди рівнів доказів» (на

кшталт представлених на веб-сайтах laikaspoetnik.

worldpress.com і www.ebmpyramid.org). На рис. 2 на-

ведено розробку науковців Yale University (доступ:

www.ebmpyramid.org/images/pyramid.gif), що демон-

струє зв’язок кількості та якості знайдених доказів із

пошуком у комп’ютерній метабазі TRIP (Turning Re-

search Into Practice — «Поворот дослідження до прак-

тики»).

Рисунок 1. Алгоритм пошуку в основних комп’ютерних базах ДМ (P. Glasciou, С. Del Mar, 2003)

Тип запитанняВтручання Інше

Cochrane Library

Кохрейнівський систематичний огляд

Є

Немає

Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)

Central Register of Controlled trials (CENTRAL)

Cистематичний огляд

PubMed Clinical Queries

РКД є

Критична оцінка

Критична оцінка

РКД немає

РКД/когортні дослідженняЄ

НемаєPubMed чи інші бази даних

Є

Немає

29 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


2003 року у навчальному посібнику з ДМ «Evidence-

based Medicine Workbook. Finding and applying the best

evidence to improve patient care» були описані так зва-

ні «корисні ресурси доказів» [22, с. 99-101]. Їх узагальне-

но в табл. 4. Ресурси розділено авторами на ті, що «міс-

тять дослідження», та ті, що «містять критично оціне-

ні дослідження».

Назва та веб-сайт ресурсу Коментар

Містять дослідження

PubMed Clinical Querieswww.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.html

PubMed — це вільний доступ до бази даних MEDLINE. Інтерфейс секції Clinical Queries сфокусований на запитаннях, і фільтри дозволяють ідентифікувати найвідповідніші дослі-дження, присвячені питанням лікування, прогнозу, діагнозу та етіології

SUMSearchsumsearch.uthscsa.edu/ searchform45.htm

«Супер-PubMed» здійснює пошук одразу в багатьох комп’ютерних базах ДМ і відбирає ре-зультати, до яких належать: настанови Merck, аналізи рішень, систематичні огляди та дані секції PubMed Clinical Queries

Cochrane Library and Collaboration www.cochrane.org

Кохрейнівська бібліотека є найкращим ресурсом доказів дієвості втручань. Кохрейнівсь-кий реєстр досліджень містить понад 350 тис. останніх

CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)

Каталог літератури з сестринської медичної практики. На відміну від PubMed не має вбу-дованих фільтрів. Альтернативний доступ: www.urmc.rochester.edu/miner/educ/ebnfilt.htm

Містять критично оцінені дослідження

Evidence-Based Medicine www.evidence-basedmedicine.com

Журнал містить узагальнення досліджень з основних галузей клінічної медицини (сімейної та внутрішньої медицини, акушерства і гінекології, педіатрії, психіатрії, хірургії) та громад-ського здоров’я. Оновлення кожні 2 місяці. З 1995 року його зміст відображають також у комп’ютерній базі Best Evidence

PEDro (Physiotherapy Evidence Database)www.cchs.usyd.edu.au/ pedro

Ресурс містить дані понад 2300 досліджень, здійснених у галузі фізіотерапії; більшість їх критично оцінено експертами Сіднейського університету

Best BETswww.bestbets.org

Надає можливість швидко отримати докази (перш за все систематичні огляди), що сто-суються питань невідкладної медичної допомоги. Ресурс створено у Великій Британії, розробники звертають увагу користувачів на брак доказів із багатьох питань

Містять синтези

Cochrane Library and Collaboration www.cochrane.org

Кохрейнівська база систематичних оглядів CDSR містить понад 1500 Кохрейнівських оглядів — розробок Кохрейнівського співробітництва. Ресурс DARE містить інші система-тичні огляди

Містять синопси

Clinical evidencewww.clinicalevidence.com

Збірка доказів ефективності медичних втручань, яку оновлюють і доповнюють кожні пів-року. У ній на основі пошуку та критичного оцінювання літератури узагальнено наяв-ні знання, незнання і невизначеності щодо профілактики та лікування 134 патологічних станів із 20 клінічних галузей

Bandolierwww.jr2.ox.ac.uk/bandolier/ whatnew.html

Щомісячне видання доказів — збірка британської Національної служби здоров’я NHS, до-ступ до якої є безкоштовним

TRIP Databasewww.tripdatabase.com

Пошук здійснюють у декількох інформаційних базах ДМ (у тому числі в PubMed, Bandolier, у службі «запитання — відповідь» ATTRACT). Надає доступ лише до назв статей, а також до-ступ за допомогою «ТАК», «АБО», «НІ»

Таблиця 4. Корисні ресурси доказів (P. Glasziou, C. Del Mar, 2003)

Рисунок 2. Піраміда доказів J. Clover et al. (2006)

Рисунок 3. Піраміда доказів B. Haynes (2010)

База даних TRIP здійснює одночасний пошук

Відфільтрованаінформація

Невід-фільтро-

вана інфор-

мація

Систе-матичні огляди

Критично оцінені теми (синтези)

Критично оцінені оригінальні статті (синопси)

РКД

Когортні дослідження

Дослідження «випадок — контроль». Описи серій і окремих випадків

Вихідна інформація/думка експертів

Приклади

Комп’ютерна підтримка рішення

Посібники, написані на основі ДМ

Резюме статей — джерел доказів

Систематичні огляди

Оригінальні статті (дослідження)

Сис-теми

Узагаль-нення

Синопси

Синтези

Дослідження



Описані класифікації P. Glasziou, C. Del Mar (2003)

та J. Clover, D. Izzo, K. Odato, L. Wang (2006) містять

такі вторинні джерела (тобто узагальнення) доказів,

як «синтези» та «синопси». Зазначені терміни вико-

ристовують у базі даних TRIP [39] та в наведеній на

рис. 3 піраміді доказів B. Haynes (доступ: /laikaspoetnik.

worldpress.com/2010/03/20/an-evidence-pyramid-that-

facilitates-the-finding-of-evidence/). 2010 року H. Bastian

et al. зарахували до синтезів у медичній літературі і сис-

тематичні, і розповідні огляди [11].

У піраміді доказів B. Haynes синтезами є систематич-

ні огляди, насамперед Кохрейнівські, синопсами — ре-

зюме статей — джерел доказів (у тому числі систематич-

них оглядів). Наступний рівень узагальнень доказів ві-

дображено в посібниках і компендіумах, написаних із

використанням методології ДМ. Прикладом є градація

ефектів втручань, якої дотримуються розробники ре-

сурсів Clinical evidence, National Guidelines Clearinghouse

тощо (табл. 5). Її прототипом стала розробка Кохрейнів-

ського співробітництва щодо аналізу рішень із ведення

вагітності й пологів (1998) [17].

Експерти Кохрейнівського співробітництва також

періодично складають списки комп’ютерних баз ме-

дичних доказів. У лютому 2013 року такий перелік на-

раховував 35 ресурсів, наведених у табл. 6. Його опра-

цювання свідчить, що більшість схвалених баз ДМ

створено американськими дослідниками — принай-

мні 13 (37,1 % у переліку); до них належать інформа-

ційні ресурси № 1, 9, 10, 13, 15, 18–20, 28–29, 32, 35,

а також № 26 (розроблений спільно з австралійськи-

ми експертами). У Великій Британії розроблено ба-

зи доказів № 2–8, 11, 14, 21, 30 — загалом 11 (31,4 %

у переліку). Канадськими експертами створено 6 баз

ДМ (17,1 %): № 16, 17, 22, 23, 31, 33; австралійськи-

ми — інформаційні ресурси № 24, 26, 27 (8,6 % у пе-

реліку).

Бази даних NHS Evidence (№ 21) і TRIP (№ 34) заяв-

лені у переліку як метапортали.

Як видно з табл. 6, саме для спеціалістів первин-

ної ланки призначений ресурс Essential Evidence Plus

(№ 13). Вивчення змісту довело корисність у цьому ас-

пекті комп’ютерної бази TRIP (№ 34), адже докази з

питань первинної допомоги в ній відокремлено.

Узагальнення доказів ефективності управлінських,

фінансових і виконавчих розробок систем охорони здоров’я

містить ресурс Health Systems Evidence (№ 17).

Важлива наявність у списку мультилінгвальних

баз, створених на основі співпраці груп експертів.

Категорія впливу Пояснення

Корисний Ефективність втручання чітко доведена результатами РКД, а очікувана шкода є меншою, ніж ко-ристь

Імовірно корисний Докази ефективності втручання є менш очевидними, ніж у категорії «корисний»

Між корисністю та шкідливістю Клініцистам і пацієнтам варто зважувати шанси отримання користі і шкоди — з урахуванням ін-дивідуальних обставин і пріоритетів

Ефективність невідома Брак доказів або їх якості

Незначна імовірність корисності Недостатня ефективність втручання доведена гірше, ніж для категорії «імовірно неефективний чи шкідливий»

Імовірно неефективний чи шкідливий Неефективність або шкідливість втручання є чітко доведеною

Таблиця 5. Приклад узагальнень доказів типу «синопси» — категорії ефектів лікувальних втручань, що прийняті у журналі Clinical evidence

№ Назва Коментар

1 2 3

1 База даних AHRQ Містить узагальнення доказів, у тому числі настанови. Доступ вільний

2 База оглядів ARIF (Aggressive Research Intelligence Facility)

Розробка Бірмінгемського університету (Велика Британія), що містить систематичні огляди. Доступ вільний

3 Best Health Розробка центру доказів BMJ (BMJ Evidence Centre), призначена для пацієнтів. Доступ плат-ний

4 Best Practice Розробка BMJ Evidence Centre для практичних лікарів (інструмент клінічного оцінювання). До-ступ платний

5 Clinical Evidence Розробка BMJ Evidence Centre для спеціалістів охорони здоров’я. Містить узагальнення до-казів. Доступ платний

6 Clinical Knowledge Summaries Ресурс британської Національної служби здоров’я (NHS Evidence). Містить узагальнення до-казів і для пацієнтів, і для медиків. Доступ вільний

7 DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects)

База британського центру розробки й поширення оглядів CRD. Містить такі узагальнення до-казів, як синопси та синтези. Доступ вільний

8 Cochrane Library Бібліотека Кохрейнівського співробітництва, основним продуктом якого є систематичні огля-ди. Є платні та безкоштовні доступи

9 DynaMedРозробка EBSCO — інформаційної служби США та Канади, яка опрацьовує дані 375 веб-сай-тів ДМ. Містить узагальнення доказів, призначена для спеціалістів охорони здоров’я. Доступ платний

Таблиця 6. Комп’ютерні бази доказів (Кохрейнівське співробітництво, 2013)

31 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


Примітка: у грудні 2013 до списку включено безкоштовний ресурс Evidence Aid — розробку Кохрейнівського співробітництва, присвячену рішенням, що необхідно приймати до, під час і після лих і гуманітарних катастроф.

1 2 3

10 EBM GuidelinesЗбірка узагальнень доказів — аналізів рішень, виданих в online-бібліотеці Wiley (США). При-значена для медиків. Доступ платний

11 Effective Older People Care (beta)Розробка Кохрейнівського співробітництва Cochrane Health Сare for Older Peoples Field, що мі-стить докази з ведення та реабілітації літніх пацієнтів. Доступ вільний, необхідна реєстрація

12 Epistemonicos

Мультилінгвальна, колаборативна та доступна база доказів для охорони здоров’я, створена в університеті Pontificia Universidad Católica de Chile. Надає можливість швидкого пошуку систе-матичних оглядів іспанською, англійською, французькою, італійською, німецькою, голландсь-кою, португальською, арабською, китайською мовами. Доступ вільний

13 Essential Evidence PlusМіцний ресурс, що об’єднує зміст, інструменти, калькулятори та нагадування для спеціалістів первинної ланки охорони здоров’я, створений Wiley (США). Доступ платний

14Evidence Updates (попередня назва BMJ Updates)

База даних, створена BMJ Evidence Centre. Надає можливість швидкого пошуку систематич-них оглядів. Доступ вільний, необхідна реєстрація

15 Harrison’s PracticeРозробка McGraw-Hill для мобільних приладів: містить відповіді на запитання з діагностики та лікування

16Healthevidence (або health-evidence.ca)

Онлайн-реєстр систематичних оглядів ефективності в охороні здоров’я та втручань зі зміцнен-ня здоров’я. Створений в університеті Мак-Мастера; є франко- та англомовна версії. Доступ вільний, необхідна реєстрація

17 Health Systems EvidenceСтворений в університеті Мак-Мастера. Містить узагальнення доказів ефективності управ-лінських, фінансових і виконавчих розробок систем охорони здоров’я та стратегії впровад-ження, що можуть підтримати зміни в цих системах. Доступ вільний

18HEED (Health Economic Evaluation Database)

Створено компанією Wiley (США). Містить дані економічних аналізів медикаментозних та ін-ших втручань. Вільний доступ для учасників Кохрейнівського співробітництва

19 JAMAevidenceРозробка компанії McGraw-Hill для спеціалістів охорони здоров’я. Містить узагальнення до-казів та інструменти прийняття рішень. Доступ платний

20 National Guidelines Clearinghouse База Департаменту охорони здоров’я США. Містить клінічні настанови. Доступ вільний

21 NHS EvidenceРесурс NICE, заявлений як метапортал пошуку доказів, настанов і даних урядової політики для спеціалістів охорони здоров’я. Доступ вільний

22 nursing+Ресурс створений в університеті Мак-Мастера. Містить найкращі докази з питань сестринсь-кої практики, є можливість швидкого пошуку. Доступ вільний, необхідна реєстрація

23 OBESITY+Розробка університету Мак-Мастера. Містить докази (насамперед систематичні огляди) з про-блем ожиріння. Доступ вільний, необхідна реєстрація

24OTseeker (Occupational Therapy Systematic Evaluation of Evidence)

Ресурс містить систематичні огляди та РКД. Доступ вільний

25PDQ-Evidence for Informed Health Policymaking

Розробка групи, до якої входять учасники проекту Epistemonicos, експерти Норвезького цен-тру знань для охорони здоров’я та кохрейнівської групи ефективної практики та організації медичної допомоги EPOC (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care). Містить систе-матичні огляди з проблем охорони здоров’я. Доступ вільний

26PEDro (Physiotherapy Evidence Database)

Мультилінгвальний ресурс австралійського Центру доказової фізіотерапії CEBP та Амери-канської асоціації фізіотерапії APTA — для спеціалістів охорони здоров’я. Містить клінічні до-слідження, систематичні огляди і настанови. Доступ вільний

27 Physiotherapy ChoicesРозробка австралійського Центру доказової фізіотерапії CEBP для пацієнтів. Містить клінічні дослідження, систематичні огляди і настанови. Доступ вільний

28PIER (Physicians’ Informaton and Education Resource)

Доступний лише для членів Американської колегії лікарів ACP. Містить узагальнення доказів, надає можливість швидкого пошуку

29 PubMed Clinical Queries Забезпечує можливість пошуку доказів у MEDLINE. Доступ вільний

30QIPP (Quality, Innovation, Productivity and Prevention)

Містить відібрані в базі даних NHS Evidence якісні та продуктивні описи випадків і узагальнен-ня доказів з певної тематики. Призначений для медиків. Доступ вільний

31 Rehab+Ресурс створено в університеті Мак-Мастера. Містить систематичні огляди з проблем реа-білітації, надає можливість швидкого пошуку. Доступ вільний, необхідна реєстрація

32Special Collections from the Cochrane Library

Тематичні збірки доказів, відібрані Wiley у Кохрейнівській бібліотеці (наприклад, з проблем паління, раку грудної залози тощо). Доступ вільний

33 TI (Therapeutic Initiative)База даних, заявлена як доказова фармакотерапія від University of British Columbia. Призна-чена для спеціалістів охорони здоров’я. Доступ вільний

34 TRIP DatabaseІнструмент метапошуку для клініцистів. Призначений для спеціалістів охорони здоров’я. До-ступ вільний

35 UpToDateРозробка видавництва Wolters Kluwer Health, що містить узагальнення доказів і призначена для працівників охорони здоров’я. Доступ вільний

Закінчення табл. 6



Список літератури1. Власов В.В. Введение в доказательную медицину /

В.В. Власов. — М.: МедиаСфера, 2001. — 392 с.

2. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины / Триша

Гринхальх; [пер. с англ. под ред. И.Н. Денисова, К.И. Сай-

ткулова]. — 3-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 288 с.

3. Методичні основи наукового супроводження перебу-

довчих процесів вітчизняної охорони здоров’я / [А.Р. Ува-

ренко, Б.О. Ледощук, О.П. Яворівський, Н.В. Марчук] / Ма-

теріали V з’їзду спеціалістів з соціальної медицини та орга-

нізаторів охорони здоров’я України, Київ, 11–12 жовтня

2012 // Східноєвр. журн. громадського здоров’я (спец. ви-

пуск). — С. 115-116.

4. Москаленко В.Ф. Методологія доказової медицини:

[підручник] / В.Ф. Москаленко, І.Є. Булах, О.Г. Пузанова. —

К.: ВСВ «Медицина», 2014. — 200 с.

5. Панченко О.А. Медицина и Интернет / О.А. Панчен-

ко, Ю.Е. Полулях, В.Г. Антонов. — 1-е изд. — Донецк: СПД

Дмитренко, 2008. — 524 с.

6. Реєстр медико-технологічних документів. — Електрон-

ний ресурс: www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html (дата звернення:

27.10.2014).

7. Скакун М.П. Основи доказової медицини / М.П. Ска-

кун. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. — 244 с.

8. A comparison of results of meta-analyses of randomized con-

trolled trials and recommendations of clinical experts / [E.M. Ant-

man, J. Lau, B. Kuperlinck et al.] // JAMA. — 1992. — Vol. 268. —

P. 240-248.

9. Analysis of questions asked by family doctors regarding pa-

tient care / [J.W. Ely, J.A. Osheroff, M.A. Ebell et al.] // BMJ. —

1999. — Vol. 319. — P. 358-361.

10. A review of the Collaboration’s performance 2010/2011 /

Cochrane Collaboration. — Електронний ресурс: annu-

al-report.cochrane.org/content/our-plans (дата звернення:

22.06.2014).

11. Bastian H. Seventy-five Trials and Eleven Systema-

tic Reviews a Day: How Will We Ever Keep Up? / H. Bastian,

P. Glasziou, I. Chalmers // PLoS Med. — 2010. — Vol. 7 (9):

e1000326. — Електронний ресурс: www.plosmedicine.org/ar-

ticle/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1000326 (дата

звернення: 24.06.2014).

12. Borgerson K. Evidence-based alternative medicine? /

K. Borgerson // Perspect. Biol. Med. — 2005. — Vol. 48 (4). —

P. 502-515.

13. Centre for Reviews and Dissemination of University of

York: [сайт]. — Електронний ресурс: www.york.ac.uk/inst/crd

(дата звернення: 22.06.2014).

14. Chalmers I. Avoidable waste in the production and report-

ing of research evidence / I. Chalmers, P. Glasciou // Lancet. —

2009. — Vol. 374, Iss. 9683. — P. 86-89.15. Changes over time in the knowledge base of practicing in-

ternists / [P.G. Ramsey, J.D. Carline, T.S. Inui et al.] // JAMA. — 1991. — Vol. 266. — Р. 1103-1107.

16. Chen Y. Avoidable waste in the production and reporting of research evidence / Y. Chen, K. Yang // Lancet. — 2009. — Vol. 374, Iss. 9692. — P.786.

17. Clinical evidence concise. The international source of the best available evidence for effective health care / [BMJ Publishing Group] / Ed. D. Tovey. — Suffolk: William Clowes, 2005. — Is-sue 14. — 652 p.

18. Clinical trial registration: a statement form the Internatio nal Committee of Medical Journal Editors / [C. de Angelis, J.M. Dra-zen, F.A. Frizelle et al.] // Ann. Int. Med. — 2004. — Vol. 141. — P. 477-478.

19. Comparison of Registered and Published Primary Out-comes in Randomized Controlled Trials / [S. Mathieu, S. Boutron, D. Moher et al.] // JAMA. — 2009. — Vol. 302 (9). — P. 977-984.

№ Назва бази даних

1 Bandolier

2 Behind the Headlines

3 Childbirth Connection

4 Cochrane Consumer Network

5 The Cochrane Collaboration*

6 Best Health

7 Health Behavior News Service: Translating Evidence into News

8 HealthNewsReview.org

9 healthtalkonline.org

10 Informed Health Online

11 The Lundberg Institute

12 Making Sense of MS Research

13 NHS Choices

14 Patient Decision Aids

15 P.E.A.R.L.S.

16 Physiotherapy Choices

17 PubMed Health

18 sense about science

19 Special Collections from the Cochrane Library

20 Testing Treatments

21 ThinkWell

22 UK Prostate Link

23 YourHealthNet

Таблиця 7. Комп’ютерні бази узагальнень доказів для пацієнтів (Кохрейнівське співробітництво, 2013)

Примітка: * — у грудні 2013 року ресурс виключено зі списку.

Такими є Epistemonicos (№ 12), PDQ-Evidence for

Informed Health Policymaking (№ 25) і TRIP (№ 34). Їх-

ня частка становить 8,6 %.

Більшість ресурсів ДМ, схвалених Кохрейнівським

співробітництвом, містить саме вторинні докази. Зага-

лом таких 23, що становить 65,7 % у списку. У табл. 6

це ресурси № 1, 2, 6–10, 14, 16, 18–21, 23–28, 30, 31,

34, 35. База HEED (№ 18) присвячена економічним

аналізам, ще одна (EBM Guidelines, № 10) — аналізам

рішень, і їхні частки в загальній структурі схвалених

ресурсів становлять по 2,9 %. Майже в третині випад-

ків (31,4 %) описи баз даних містять уточнення про

наявність систематичних оглядів: це ресурси № 2, 7,

8, 14, 16, 23–26, 31, 34 (загалом їх 11). В описах 6 баз

(17,1 %) наголошено на наявності настанов (№ 1, 20,

21, 26, 27, 34).

Доступ до більшості схвалених баз є безкоштовним.

Платними є 6 ресурсів (17,1 % у переліку): Best Health

(№ 3), Best Practice (№ 4), Clinical Evidence (№ 5),

DynaMed (№ 9), EBM Guidelines (№ 10), Essential

Evidence Plus (№ 13).

До списку увійшли 3 «розробки для пацієнтів» (8,6 %

у загальній структурі): Best Health (№ 3), Physiotherapy

Choices (№ 27) і Clinical Knowledge Summaries (№ 6,

призначений також для медичних працівників). Крім

того, на веб-сайті Кохрейнівського співробітництва

відокремлено ресурси для пацієнтів, що надають до-

ступ до узагальнень доказів, допомогу у прийнятті рі-

шень тощо: у лютому 2013 року до них зарахували 23

комп’ютерні бази ДМ (табл. 7).

33 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


20. Effectiveness of a Clinically Integrated e-Learning Course

in Evidence-Based Medicine for Reproductive Health Training.

A Randomized Trial / [R. Kulier, A.M. Gülmezoglu, J. Zamora

et al.] // JAMA. — 2012. — Vol. 308 (21). — P. 2218-2225.

21. Evidence for the effectiveness of CME: a review of 50 ran-

domized controlled trials / [D.A. Davies, M.A. Tompson, A.D. Ox-

man, et al.] // JAMA. — 1992. — Vol. 268. — P. 1111-1117.

22. Glasziou P. Evidence-based Medicine Workbook. Finding

and applying the best evidence to improve patient care / P. Glaszi-

ou, C. Del Mar. — London: BMJ Books, 2003. — 132 p.

23. Green M.L. Residents’ medical information needs in cli nic:

are they being met? / M.L. Green, M. Ciampi, P. Ellis // Am. J.

Med. — 2000. — Vol. 109. — P. 218-233.

24. Greenhalgh T. Effectiveness and efficieny of search me-

thods in systematic reviews of complex evidence: audit of pri-

mary sources / T. Greenhalgh, R. Peacock // BMJ. — 2005. —

Vol. 331. — P. 1064.

25. Healy G. Searching for Systematic Reviews / G. Healy //

CEBM 5-Day Workshop on Teaching Evidence-Based Prac-

tice (10th Sept. 2007). — Електронний ресурс: www.docstoc.

com/docs/23020990/Searching-for-Systematic-Reviews (дата

звернення: 23.06.2014).

26. Interventions to improve question formulation in profes-

sional practice and self-directed learning / [T. Horsley, J. O’Neill,

J.L. McGowan et al.]. — Електронний ресурс: summaries.co-

chrane.org/CD007335/interventions-to-improve- question-for-

mulation-in-professional-practice-and-self-directed-learning


27. Li Y. Evidence-Based Medicine in China / Y. Li, X. Sun,

L. Wang // Value in health. — 2008. — Vol. 11 (Suppl.1). —

S. 156-158.

28. MEDLINE clinical queries are robust when search-

ing in recent publishing years / [N.L. Wilczynski, K.A. McKib-

bon, S.D. Walter et al.] // J. Am. Med. Inform. Assoc. — 2012. —

Vol. 00. — P. 1-6.

29. Mullen E.J. From concept to implementation: challeng-

es facing evidence-based social work / E.J. Mullen, A. Shlon-

sky, E. Bledsoe et al. // Evidence and Policy. — 2004. — Vol. 1,

№ 1. — Р. 61-84.

30. NICE Journals and Databases. — Електронний ресурс: li-

brary.nhs.uk/help/resource (дата звернення: 23.06.2014).

31. Recommended Databases in Medicine / Ovid. —

[Електронний ресурс]. — URL: www.ovid.com/webapp/wcs/

stores/servlet/content_landing_Databases_13051_-1_13151


32. Recommended Journals in Medicine / Ovid. —

Електронний ресурс: www.ovid.com/webapp/wcs/stores/serv-

let/content_landing_journals_13051_-1_13151 (дата звернення:

23.06.2014).

33. Sackett D.L. On the need for evidence-based medicine /

D.L. Sackett, W.M.C. Rosenberg // J. Public Health Med. —

1995. — Vol. 17, № 3. — Р. 330-334.

34. Search filters can find some but not all knowledge trans-

lartion articles in MEDLINE: an analytic survey / [K.A. McKib-

bon, C. Lokker, N.L. Wilczynski et al.] // J. Clin. Epid. — 2012. —

Vol. 66, Iss. 6. — P. 651-659.

35. The Cochrane Collaboration: [сайт]. — Електронний

ресурс: www.cochrane.org (дата звернення: 11.11.2014).

36. The Cochrane Library: [сайт]. — Електронний

ресурс: www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html (дата

звернення: 11.11.2014).

37. The origins, evolution and Future of the Cochrane Da-

tabase of Systematic Reviews (CDSR) / [M. Starr, I. Chalm-

ers, M. Clarke, A.D. Oxman] // Int. J. Technol. Assess. Health

Care. — 2009. — Vol. 25 (Suppl.). — P. 1182-1195.

38. The world health report 2008: primary health care now

more than ever / Eds. T. Evans, W.V. Lerberghe. — Geneva:

WHO, 2008. — 125 p.

39. TRIP: [сайт]. — Електронний ресурс: www.tripdatabase.

com (дата звернення: 01.08.2014).

40. Why are reporting guidelines not more widely used by jour-

nals? / P. Tugwell, A. Knotterus, L. Idzerda // J. Clin. Epid. —

2012. — Vol. 66, Iss. 3. — P. 231-233.


Пузанова О.Г., Грузева Т.С. Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев

Информационное обеспечение доказательного здравоохранения. Часть І

Резюме. Освещена роль информационной составляю-

щей доказательного здравоохранения, основные подходы и

методики поиска доказательств в компьютерных базах до-

казательной медицины, принципы систематизации и име-

ющиеся классификации ее информационных ресурсов.

Ключевые слова: доказательная медицина, доказатель-

ное здравоохранение, информационное обеспечение.

Puzanovа О.H., Gruzeva T.S.National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine

Information Support of Evidence-Based Health Care. Part I

Summary. The article deals with the role of information

component of evidence-based health care, the main approach-

es and techniques of search for evidence in computer databas-

es of evidence-based medicine, the principles of systematiza-

tion and existing classification of its information resources.

Кey words: evidence-based medicine, evidence-based

health care, information support.

Практична медицина /

Practical Medicine


АктуальністьОстеопоротичні переломи є серйозною пробле-

мою охорони здоров’я в усьому світі. Майже в кож-

ної третьої жінки віком понад 65 років спостеріга-

ється як мінімум один остеопоротичний перелом

кісток. Остеопоротичні переломи істотно вплива-

ють на захворюваність і летальність. Дослідження

FIT (Fracture Intervention Trial) встановило, що не

тільки переломи стегнової кістки, а й симптоматич-

ні переломи тіл хребців пов’язані зі значним збіль-

шенням летальності. Переломи тіл хребців клініч-

но проявляються приблизно в 30 % жінок у постме-

нопаузальному періоді [1]. Наявність одного пере-

лому тіла хребця збільшує ризик подальших пере-

ломів тіл хребців, а кожний наступний ускладнює

перебіг захворювання, призводить до погіршення

якості життя й збільшення летальності, тому жит-

тєво важливими є своєчасна діагностика й лікуван-

ня остеопорозу та його ускладнень.

Відомо, що біль у спині, викликаний остеопоро-

тичним переломом тіла одного хребця, менш ви-

ражений, ніж при переломах декількох хребців або

переломах інших локалізацій. Один клиноподібний

перелом у ділянці хребця Th7 або сусідніх хребців

може призводити до посилення грудного кіфозу й

викликати гострий біль у середньогрудному відділі

хребта або хронічний — у поперековому. Зниження

мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ),

зокрема при остеопорозі, супроводжується виник-

ненням низькоенергетичних вертебральних та не-

вертебральних переломів.

Проведений цілий ряд досліджень, що доводять

відсутність клінічних проявів вертебральних пере-

ломів у багатьох випадках [4]. Зокрема, у недавньо-

му дослідженні серед 2450 італійських жінок без бо-

лю в спині віком 60 років і старше за допомогою

рентгеноморфометричного методу (MorphoXpress)

визначали поширеність і тяжкість переломів тіл

хребців. Дослідники встановили, що приблизно в

однієї з чотирьох жінок були ознаки недіагностова-

них переломів тіл хребців [10].

Інші дослідження повідомляють, що клінічні

прояви переломів тіл хребців, зокрема вертебраль-

ний больовий синдром, не корелюють із морфоме-

тричними змінами тіл хребців [11, 12], проте на-

явність вертебральних переломів суттєво погіршує

якість життя пацієнтів навіть за відсутності болю в

спині [7]. Погіршення якості життя пов’язують зі

ступенем тяжкості вертебральних переломів, при-

чому більшою мірою, ніж з їх кількістю [10].

Повідомляється, що інтенсивність больово-

го синдрому в грудному відділі хребта пов’язана зі

збільшенням грудного кіфозу на 15 градусів (від-

носний ризик (ВР) = 1,24; 95% ДІ = 1,12–1,36) [2]

та виникненням нових переломів [9].

S. Kawaguchi et al. висловлюють думку, що хроніч-

ний біль у спині у пацієнтів з остеопоротичними пе-

реломами тіл хребців із тривалістю постпереломно-

го періоду до 3 місяців може бути пов’язаний із не-

стабільністю хребтоворухового сегмента, а у випад-

ках гострого перелому — із нестабільністю та трабе-

кулярним набряком. Отримані за допомогою МРТ

показники ступеня нестабільності хребтоворухового

УДК 616.711-009.7-073.75:611.711

ОРЛИК Т.В. , ПОВОРОЗНЮК В.В.ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ

ВПЛИВ ДЕФОРМАЦІЙНИХ ЗМІН ТІЛ ХРЕБЦІВ НА ФОРМУВАННЯ ВЕРТЕБРАЛЬНОГО БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ В ЖІНОК У ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМУ ПЕРІОДІ



© Орлик Т.В., Поворознюк В.В., 2014



35 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com

Практична медицина / Practical Medicine

сегмента та трабекулярного набряку вірогідно коре-

лювали з інтенсивністю больового синдрому за візу-

ально-аналоговою шкалою (ВАШ) [8].

На сьогодні золотим стандартом у виявленні пе-

реломів та деформацій тіл хребців вважається візу-

альний напівкількісний метод оцінки рентгенограм

[6]. Рентгеноморфометричний метод оцінки роз-

мірів тіл хребців є кількісним методом діагности-

ки вертебральних переломів, основаним на вимірі

висот тіл хребців із подальшим визначенням індек-

сів тіл хребців. Морфометричний аналіз може бути

виконаний на звичайних рентгенограмах або на зо-

браженнях, отриманих за допомогою двофотонної

рентгенівської абсорбціометрії (Vertebral Fracture

Assessment — VFA). VFA, виконана під час планової

денситометрії, дозволяє ідентифікувати візуальни-

ми або морфометричними методами більшість ос-

теопоротичних переломів хребців, навіть ті, що є

безсимптомними [3].

Незважаючи на те, що вертебральні переломи

суттєво впливають на якість життя та призводять

до довгострокової нерухомості й інвалідності, біль-

шість із них залишаються непоміченими. Крім то-

го, більшість досліджень із використанням морфо-

метричних методів проводять із метою вивчення

поширеності різних типів вертебральних перело-

мів і тільки в поодиноких випадках розглядаються

зв’язки між морфометричними змінами тіл хребців

та інтенсивністю вертебрального больового син-

дрому.

Метою нашого дослідження стало вивчення час-

тоти вертебрального больового синдрому залежно

від наявності низькоенергетичних переломів, а та-

кож встановлення зв’язків між інтенсивністю бо-

лю в грудному та поперековому відділах хребта та

рентгеноморфометричними показниками в жінок у

пост менопаузальному періоді.

Об’єкт дослідженняЧастота вертебрального больового синдрому ви-

вчалася у 493 жінок віком 50–89 років у постме-

нопаузальному періоді. У дослідження не включа-

ли пацієнток із супутньою патологією з боку ендо-

кринної системи, що може впливати на стан кіст-

кової тканини та розвиток її порушень, із тяжкою

серцево-судинною патологією (інфаркт міокарда,

порушення мозкового кровообігу в гострій та під-

гострій стадії, субкомпенсована та декомпенсована

серцева недостатність тощо), захворюваннями спо-

лучної тканини (ревматоїдний артрит, системний

червоний вовчак, системна склеродермія, анкіло-

зивний спондиліт тощо), порушеннями метаболіз-

му сечової кислоти, злоякісними новоутвореннями

в анамнезі, зловживанням алкоголю, а також із ви-

сокоенергетичними переломами та травмами будь-

якої локалізації незалежно від часу й обставин їх

виникнення. Не включали також пацієнток, спосіб

життя або вид професійної діяльності яких могли б

сприяти розвитку та посиленню вираженості болю

в спині.

Методи дослідженняНаявність та інтенсивність больового синдрому

в грудному та поперековому відділах хребта оціню-

вали за допомогою візуально-аналогової шкали.

Морфометричний аналіз розмірів тіл хребців

проводили за допомогою програмного забезпечення

VFA двохенергетичного рентгенівського денситоме-

тра Prodigy (GE Medical systems, Lunar, model 8743,

2005). Використовували відносні показники (індек-

си) розмірів тіл хребців, оскільки їх застосування

дає можливість уникнути помилки, пов’язаної з ві-

ком та зростом: передньозадній індекс (А/Р) — від-

ношення передньої (А) до задньої (Р) висоти тіла

хребця, середньозадній індекс (М/Р) — відношення

Рисунок 1. Частота вертебрального больового синдрому залежно від вираженості болю та наявності вертебральних переломів

86 % 74 % 65 % 49 %

14 %

26 % 35 % 51 %

Немає болю Слабкий біль Помірний біль Виражений біль

Без вертебральних переломів З вертебральними переломами



середньої (М) до задньої (Р) висоти тіла хребця. Мі-

неральна щільність кісткової тканини на рівні попе-

рекового відділу хребта (МЩКТ L1-L4) визначалася

з використанням двохенергетичного рентгенівсько-

го денситометра Prodigy (GE Medical systems, Lunar,

model 8743, 2005).

Обстежені особи були розподілені на гру-

пи за станом МЩКТ за критеріями ВООЗ: норма

(Т-критерій > –1,0 SD), остеопенія (Т-критерій

від –1,0 до –2,5 SD), остеопороз (Т-критерій

2,5 SD).

Статистичний аналіз проводили з використанням

пакетів програм Statistiсa 6.0 Copyright© StatSoft,

Inc. 1984–2001, Serial number 31415926535897. Від-

носний ризик обчислювався на основі таблиць

кростабуляції за формулою: ВР = (а/А)/(с/В). Для

оцінки зв’язків між змінними використовували ко-

реляційний аналіз Пірсона (r) і непараметричний

кореляційний аналіз Спірмена (R). Критичним рів-

нем значущості при перевірці статистичних гіпотез

вважали р < 0,05.

Результати дослідженняСеред обстежених жінок із вертебральними пере-

ломами 14 % осіб не мали болю у спині, 26 % мали

слабкий біль (1–3 бали за ВАШ), 35 % — помірний

(4–6 балів). Серед пацієнток із вираженим болем за

ВАШ (7–9 балів) частка осіб із вертебральними пе-

реломами та без них була однаковою (рис. 1).

Ризик розвитку больового синдрому в грудному

відділі хребта у випадку наявності вертебральних

переломів вірогідно збільшувався (ВР = 1,32; 95%

ДІ 1,09–1,60, р = 0,004), а в поперековому відділі

вірогідно не змінювався (ВР = 1,03; 95% ДІ 0,98–

1,09, р = 0,19).

За результатами вивчення кореляційних зв’язків

між рівнем болю в грудному та поперековому від-

ділах та індексами розмірів тіл хребців залежно від

стану МЩКТ у жінок без вертебральних перело-

мів встановлено, що інтенсивність болю в попере-

ковому відділі вірогідно корелює з індексами хреб-

ця L1 — А/Р (r = –0,37, р = 0,01) та М/Р (r = –0,29,

р = 0,03) — у жінок із нормальною МЩКТ. Інтен-

сивність болю в грудному відділі — з індексами

хребця Тh10 — А/Р (r = –0,45, р = 0,0004) та М/Р

(r = –0,35, р = 0,01) — у жінок з остеопенією. У жі-

нок з остеопорозом без вертебральних переломів не

виявлено вірогідних зв’язків між інтенсивністю бо-

лю в спині та індексами розмірів тіл хребців.

У жінок із вертебральними переломами встанов-

лено вірогідні кореляційні зв’язки між рівнем болю

тільки в грудному відділі на тлі знижених показни-

ків МЩКТ (остеопенія та остеопороз). Причому в

жінок з остеопенією інтенсивність болю в грудно-

му відділі вірогідно негативно корелювала з індек-

сами А/Р та А/М хребця Th11 (відповідно r = –0,50,

р = 0,03 та r = –0,51, р = 0,03), а в жінок з остео-

порозом — позитивно з індексом А/Р хребця Th12

(r = 0,30, р = 0,04).

У жінок із переломами тіл хребців, локалізовани-

ми в грудному відділі, інтенсивність болю в грудно-

му відділі вірогідно негативно корелювала з індек-

сом А/Р тіл хребців Th11 та L4 (відповідно r = –0,49,

р = 0,03 та r = –0,54, р = 0,01). У жінок із перелома-

ми тіл хребців, локалізованими в поперековому від-

ділі, не виявлено вірогідних зв’язків між індексами

та рівнем болю як у грудному, так і в попереково-

му відділах. У жінок із переломами тіл хребців, ло-

калізованими у грудному та поперековому відділах,

встановлено вірогідний негативний кореляційний

зв’язок між рівнем болю в поперековому відділі та

індексом М/Р хребця Th8 (r = –0,39, р = 0,04), та-

кож позитивний з індексом А/Р хребця L3 (r = 0,52,

р = 0,005).

При наявності перелому одного тіла хребця ІІ–

ІІІ ступеня за даними VFA незалежно від локалі-

зації перелому рівень болю в грудному відділі по-

зитивно корелює з індексами хребця Th12 (А/Р:

r = 0,46, р = 0,03; М/Р: r = 0,43, р = 0,04) та не-

гативно з індексом А/Р поперекових хребців L2

(r = –0,35, р = 0,05) та L3 (r = –0,45, р = 0,03).

За наявності переломів 2 тіл хребців інтенсив-

ність болю в грудному відділі негативно корелює з

індексом М/Р Th11 (r = –0,42, р = 0,04) та А/Р L1

(r = –0,51, р = 0,01). Зв’язку між інтенсивністю бо-

лю в поперековому відділі та індексами розмірів тіл

хребців залежно від наявності перелому 1 чи 2 хреб-

ців навіть при переломі в поперековому відділі не

виявлено.

У випадках множинних переломів тіл хребців (3

та більше) інтенсивність болю як у грудному, так і в

поперековому відділі вірогідно не корелювала з ін-

дексами розмірів тіл хребців.

ВисновокТаким чином, у жінок у постменопаузальному

періоді без вертебральних переломів інтенсивність

болю в грудному та поперековому відділах хребта

може бути пов’язана з початковими деформацій-

ними змінами тіл хребців, які обмежують перехідну

зону хребта (Тh10-L1), а саме зі зменшенням пере-

дньо- та середньозаднього індексів. Причому вста-

новлений зв’язок стосується жінок без остеопоро-

зу. Визначений зв’язок між інтенсивністю болю та

морфометричними індексами може бути раннім

маркером втрати кісткової маси та прогресування

вертебрального больового синдрому.

Наявність вертебральних переломів у жінок у

пост менопаузальному періоді вірогідно збільшує

ризик болю в грудному відділі хребта. В осіб із вер-

тебральними переломами на тлі знижених показ-

ників МЩКТ (остеопенія та остеопороз) із трива-

лістю постпереломного періоду більше ніж 6 міся-

ців інтенсивність болю в грудному відділі вірогід-

но корелює з індексами розмірів тіл хребців Тh11-

Тh12. Крім того, рівень болю в грудному відділі

пов’язаний з кількістю та локалізацією переломів

тіл хребців. Навпаки, рівень болю в поперековому

відділі не залежить від стану МЩКТ, локалізації та

37 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


Список літератури1. Back pain, disability, and radiographic vertebral fracture in

European women: A prospective study / T.W. O’Neill, W. Cocke-

rill, C. Matthis et al. // Osteoporos Int. J. — 2004. — 15. — Р. 760-

765.

2. Correlates of kyphosis in older women. The Fracture In-

tervention Trial Research Group / K.E. Ensrud, D.M. Black,

F. Harris et al. // J. Am. Geriatr. Soc. — 1997. — 45 (6). —

Р. 682-687.

3. Diacinti D. Vertebral morphometry / D. Diacinti, G. Gug-

lielmi // Radiol. Clin. North Am. — 2010. — 48 (3). — Р. 561-

575.

4. Griffith J.F. Vertebral fracture. / J.F. Griffith, G. Gugliel-

mi // Radiol. Clin. North Am. — 2010. — 48. — 519-29.

5. Janković T. Verification of osteoporotic vertebral frac-

tures caused by glucocorticoids / T. Janković, J.Z. Svorcan,

K. Bosković // Med. Pregl. — 2014. — 67 (3–4). — Р. 118-122.

6. Panda A. Imaging of vertebral fractures / A. Panda, C.J. Das,

U. Baruah // Indian J. Endocrinol. Metab. — 2014. — 18 (3). —

Р. 295-303.

7. Prevalence of vertebral deformity and its associations with

physical impairment among Japanese women: The Hizen-Oshima

Study / H. Jinbayashi, K. Aoyagi, P.D. Ross et al. // Osteoporos

Int. — 2002. — 13 (9). — Р. 723-730.

8. Symptomatic relevance of intravertebral cleft in patients

with osteoporotic vertebral fracture / S. Kawaguchi, K. Horigome,

H. Yajima et al. // J. Neurosurg. Spine. — 2010. — 13 (2). —

Р. 267-275.

9. The association of radiographically detected vertebral frac-

tures with back pain and function: a prospective study / M.C. Ne-

vitt, B. Ettinger, D.M. Black et al. // Ann. Intern. Med. — 1998. —

128 (10). — Р. 793-800.

10. Undiagnosed vertebral fractures influence quality of life

in postmenopausal women with reduced ultrasound parameters /

R. Nuti, C. Caffarelli, G. Guglielmi et al. // Clin. Orthop. Relat.

Res. — 2014. — 472 (7). — Р. 2254-2261.

11. Vertebral deformity, bone mineral density, back pain and

height loss in unscreened women over 50 years / P.H. Nicholson,

M.J. Haddaway, M.W. Davie, S.F. Evans // Osteoporos. Int. —

1993. — 3 (6). — Р. 300-307.

12. Vertebral fractures in Beijing, China: the Beijing Osteo-

porosis Project / X. Ling, S.R. Cummings, Q. Mingwei et al. //

J. Bone Miner. Res. — 2000. — 15 (10). — Р. 2019-2025.


39 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


Practical Medicine

Лише в Німеччині проживає близько 20 мільйо-

нів хворих на ревматичні захворювання і щороку ре-

єструється приблизно 800 тисяч нових випадків захво-

рювання. Із них зараз 8–9 млн людей страждають від

змін суглобового хряща, зумовлених дегенеративни-

ми процесами, і частота їх зростає з віком. Згідно з ре-

зультатами постмаркетингового моніторингового до-

слідження існує ефективний і безпечний терапевтич-

ний засіб — екстракт кореня гарпагофітуму — для лі-

кування цієї патології.

На сьогодні медикаментозна терапія нестероїдни-

ми протизапальними препаратами (НПЗП) при болю,

зумовленому хронічним захворюванням опорно-рухо-

вого апарату, є стандартним методом лікування. Вони

належать до лікарських речовин, що найчастіше засто-

совуються у всьому світі [1]. Щоправда, прийом пре-

паратів із групи НПЗП пов’язаний із ризиками й тяж-

кими побічними ефектами (частота появи виразок ста-

новить 15–20 %, тяжких ускладнень із боку шлунково-

кишкового тракту — 1–2 %) [2]. Симптоматичну фар-

макотерапію ревматичних захворювань потрібно про-

водити в більшості випадків протягом тривалого пе-

ріоду або навіть протягом усього життя, тому окрім

ефективності вирішальну роль відіграє також перено-

симість протизапального лікарського засобу.

Препарати кореня південноафриканського гар-

пагофітуму згідно з даними монографії Європей-

ської наукової асоціації з фітотерапії (ESCOP)

«Harpagophyti Radix (Devil’s Claw)» наділені, зокрема,

протизапальними й анальгезуючими властивостями і

рекомендуються для лікування при артрозах і тенди-

нітах.

Мета цього постмаркетингового моніторингово-

го дослідження полягала в тому, щоб не тільки зібра-

ти дані згідно з законодавчими вимогами щодо фарма-

конагляду (Закон ФРН «Про лікарські засоби» (AMG)

II, параграф 67, пункт 6), але й описати документацію

на супутні лікарські засоби з подібними показаннями

щодо потенціалу економії синтетичних протизапаль-

них препаратів.

Додатковими цілями дослідження були вказані ви-

вчення ефективності, можливої взаємодії з поширени-

ми протизапальними препаратами або іншими лікар-

ськими речовинами, що часто використовуються, при

їх паралельному застосуванні, а також специфічного

дозування екстракту кореня гарпагофітуму SteiHap 69

(Сустамар).

Пацієнти і методиПостмаркетингове моніторингове дослідження бу-

ло проведене в 1999 році як багатоцентрове досліджен-

ня за участі 141 лікаря, які мають свою практику. У ви-

бірці лікарів частка вузьких фахівців (ревматологів/ор-

топедів) мала становити не менше 20 %. У кожного лі-

каря мало бути зареєстровано по 5 випадків лікування

пацієнтів із заповненням стандартизованої анкети на 4

сторінках протягом періоду спостереження до 8 тижнів

із проміжним оглядом через 1–4 тижні.

Під час першого обстеження збиралися демографіч-

ні дані, відомості з анамнезу про медикаментозну по-

передню і супутню терапію, а також підтримуючі фор-

ми лікування, що контролювалися в процесі лікуван-

ня. Окрім цього, лікар оцінював дотримання режи-

му лікування пацієнтом і фіксував момент настання

ефекту лікування екстрактом SteiHap 69.

Тяжкість захворювання, для лікування якого при-

значався препарат, а також тяжкість окремих симпто-

мів визначали за 4-бальною аналоговою шкалою (0 —

відсутні, 3 — дуже сильні симптоми). Ефективність і

переносимість лікарського засобу оцінювалась неза-

лежно лікарем і пацієнтом.

Моніторинг і біометрична оцінка виконувалися

сторонньою незалежною контрактною науково-до-

слідною організацією (IFЕ Europe GmbH, м. Віттен).

Біометричний дизайн при передбаченій кількос-

ті випадків до 1000 пацієнтів дозволяє зареєструвати

принаймні один раз явище небажаної дії препарату з

теоретичною вірогідністю появи від 1 до 400 (частота

0,25 %) з високою ймовірністю (потужність 90 %). До-

сліджуваним препаратом був SteiHap 69, що містить в

одній таблетці, вкритій оболонкою, 480 мг сертифіко-

ваного сухого екстракту вторинних коренеплодів пів-

денноафриканського гарпагофітуму (Harpagophytum

procumbens).

РезультатиУ постмаркетинговому моніторинговому досліджен-

ні брали участь 675 пацієнтів (жінок 64,6 %, чоловіків

35,4 %). Середній вік пацієнтів становив 58,1 ± 13,5 ро-

ку. Всього у дослідженні взяли участь 36 лікарів вузько-

го профілю (25,5 %), у яких лікувалися та були зареє-

стровані 196 пацієнтів. Згідно з визначенням до ліка-

рів вузького профілю належали ортопеди (20), фахівці з

внутрішніх хвороб/ревматології (14), мануальної терапії

(1) і фізіотерапії (1). Вибірка лікарів і пацієнтів подана

в табл. 1. До категорії «інші групи лікарів» були зарахо-

вані 2 натуротерапевти й 1 анестезіолог/реаніматолог.

Діагностика, що проводилася лікарем, здійснюва-

лася без підказок або втручань і базувалася переважно

на клінічній картині захворювань, які у 85,6 % всіх ви-

падків були хронічними та в 71,3 % — зумовлені деге-

неративними ревматоїдними патологіями.

МІХАЕЛЬ РІББАТ, Ітцебе, НімеччинаДІТМАР ШАКАУ, Берлін, Німеччина

ЛІКУВАННЯ БОЛЮ, ЗУМОВЛЕНОГО ХРОНІЧНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ОПОРНОРУХОВОГО АПАРАТУ



У табл. 2 наведено детальний перелік діагнозів, при

цьому один випадок міг враховуватися кілька разів.

Одночасно з реєстрацією діагнозу до початку лікуван-

ня визначали ступінь тяжкості відповідно до критеріїв

загального клінічного враження (GGI). Наведені рев-

матичні захворювання у переважній більшості (67,4 %)

мали середній ступінь вираженості. У 21,8 % пацієнтів

ступінь захворювання був оцінений як «тяжкий», а у

10,8 % — як «легкий».

Окрім загальної оцінки ступеня тяжкості захворю-

вання оцінювалась вираженість окремих симптомів.

До початку терапії основними були такі симптоми:

— біль під час руху (помірний — у 43,1 %, дуже силь-

ний — у 41,3 %);

— обмеження функції (помірне — у 43,9 %; дуже

сильне — у 20,3 %);

— біль у стані спокою вдень (помірний — у 38,2 %,

дуже сильний — у 13,3 %);

— біль у стані спокою вночі (помірний — у 38,1 %,

дуже сильний — у 16,6 %);

— гіпертонус м’язів (помірне — у 36,9 %, дуже силь-

не — у 18,5 %).

Як і очікувалося, типові симптоми запальних рев-

матичних захворювань (ранкова скутість, симптома-

тика місцевого запалення, набряк) реєструвалися зна-

чно рідше. Вимірювання проводилися до початку лі-

кування, під час проміжного обстеження в середньо-

му через 25,8 ± 13,1 дня і при заключному обстеженні в

середньому через 60,0 ± 20,8 дня.

На рис. 1 показано зміну балів оцінки (сумарні

значення показників від 0 до 3: 0 — відсутні, 3 — ду-

же сильні) окремих симптомів із порівнянням до і піс-

ля лікування при першому й заключному обстеженні.

Різниця у значеннях показників свідчить про ефектив-

ність впливу досліджуваного препарату на весь спектр

симптомів ревматичних захворювань.

Усі досліджувані параметри покращилися щонай-

менше на 50 %, при цьому симптоми з більшим сту-

пенем вираженості на вихідному рівні, наприклад біль

під час руху, обмеження функції, біль у спині і розтяг-

нення м’язів, краще піддавалися лікуванню, ніж слаб-

ко виражені симптоми, такі як ранкова скутість та

симптоми запалення.

На рис. 2 подані сумарні значення показників окре-

мих симптомів при різних діагнозах. У всіх трьох сфе-

Таблиця 1. Вибірка — лікарі та пацієнти

n % Кількість пацієнтів

Лікарі 141 100

Лікарі широкого про-філю 71 50,4 349

Лікарі загальної пра-ктики 31 22 115

Лікарі вузького профілю 36 25,5 196

Інші групи лікарів 3 2,1 15

Пацієнти

Кількість випадків, при-датних для аналізу 675 100

Таблиця 2. Клінічні діагнози

Діагнози n (%) n* %

Артрози 444 65,8

Колінний суглоб 285 (64,2)

Тазостегновий суглоб 188 (42,3)

Суглоби верхніх кінцівок/пальців 130 (29,3)

Інше 46 (10,4)

Спондилози 366 54,2

Поперековий відділ хребта 290 (79,2)

Шийний відділ хребта 168 (45,9)

Грудний відділ хребта 111 (30,3)

Фіброміалгії 131 19,4

Генералізовані 73 (55,7)

Локалізовані 57 (43,5)

Примітка: * — один пацієнт міг враховуватися по кілька разів.

Рисунок 1. Зміна симптоматики. Сумарні показники під час першого й заключного обстеження

Перше обстеження Заключне обстеження

Біль під час руху

Обмеження функції

Біль у стані спокою вночі

Біль у стані спокою вдень

Гіпертонус м’язів

Біль при натисканні

Ранкова скутість

Симптоматика запалення

Набряк

3 2 1 0 1 2 3

2,23

1,74

1,55

1,47

1,53

1,60

1,26

0,86

0,58 0,27

0,31

0,61

0,70

0,70

0,65

0,67

0,89

1,04

Сумарні значення показників: 0 — відсутні, 3 — дуже сильні

Рисунок 2. Поліпшення симптоматики захворювання при різних діагнозах

Сумарні значення показників усіх окремих симптомів від 0 до 3

-10

-5

0

5

10

15 12,93

6,07

–6,86

13,47

6,04

–7,43

13,60

6,98

–6,62

Різниця

Заключне обстеженняПерше обстеження

ФіброміалгіїСпондилозиАртрози

41 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


рах спостерігалося клінічно значуще покращення кар-

тини захворювання.

Дозу супутніх препаратів з подібним показанням вдалося суттєво зменшити

До початку лікування досліджуваним препаратом ве-

лика частина пацієнтів лікувалися нестероїдними проти-

запальними препаратами і кортикостероїдами.

Окрім головної мети — визначення ефективності і

переносимості екстракту SteiHap 69, важливою друго-

рядною метою цього дослідження було також визна-

чення змін у режимі прийому супутніх лікарських за-

собів. До початку участі в дослідженні 464 пацієнти

отримували НПЗП і 50 пацієнтів отримували корти-

коїди системної дії. У результаті лікування досліджува-

ним препаратом застосування НПЗП було припинено

у 60,3 %, а кортикоїдів — у 56 % випадків.

Як показано на рис. 3, відповідна частка постійно

зменшувалася під час терапії. Схема застосування ба-

зових терапевтичних засобів була незмінною.

Під час проміжного обстеження лікар ретроспек-

тивно шляхом опитування встановлював момент на-

стання ефекту. Середній проміжок часу до настання

ефекту становив 13,3 дня в діапазоні від 1 до 42 днів.

Після завершення дослідження лікування екстра-

ктом SteiHap 69 продовжили 534 пацієнти (79,1 %), а

141 пацієнт (20,9 %) припинив лікування. Як причину

припинення терапії 53 рази вказували «добрий ефект»,

54 рази — «бажання пацієнта», 41 раз — «відсутність

ефекту», 5 разів — «побічні ефекти» і у 15 випадках точ-

на причина не була вказана.

Дозування і дотримання режиму лікування

Згідно з рекомендаціями із застосування, у 91,7 %

випадків при першому обстеженні призначалася по-

чаткова доза по 1 таблетці, вкритій оболонкою, двічі на

добу. Як подальша доза майже без винятку застосову-

валася доза по 1 таблетці, вкритій оболонкою, 1 раз на

добу. Частка інших доз становила не більше 1,5 %, то-

му була несуттєвою. Для продовження лікування піс-

ля завершення періоду спостереження 39 % пацієнтів

призначали по 1 таблетці, вкритій оболонкою, 1 раз на

добу, а 59,9 % пацієнтів — по 1 таблетці, вкритій обо-

лонкою, двічі на добу.

Дотримання режиму лікування, визначене як

80%-вий прийом призначеного препарату, на момент

проміжного обстеження було на рівні 98,5 %, а при за-

ключному обстеженні — на рівні 97,5 % (загальний рі-

вень дотримання режиму лікування — 96,4 %).

Загальна оцінка ефективностіПід час заключного обстеження, не пізніше ніж че-

рез 8 тижнів, лікарем проводилась оцінка ефективнос-

ті за 5-бальною аналоговою шкалою. Незалежно від

оцінки лікаря пацієнту також пропонувалося оціни-

ти ефективність порівняно з попереднім лікуванням.

На рис. 4 показано зіставлення результатів. У 82,9 %

усіх пацієнтів лікар встановив «дуже добру» або «до-

бру» ефективність досліджуваного препарату. Пацієн-

ти оцінили терапію екстрактом SteiHap 69 у 62,4 % ви-

падків як «кращу», а 30,8 % — як «однаково добру» по-

рівняно з попередньою терапією. Суттєвої різниці в

оцінці випадків відсутності ефективності за оцінкою

лікаря і пацієнтів не було виявлено (5,8 % — «без змін/

погіршення» проти 6,8 % — «гірша»).

Оцінка переносимостіОцінка переносимості фіксувалася лікарем і пацієн-

том аналогічно ефективності. 67,4 % лікарів оцінюва-

ли переносимість досліджуваного препарату як «дуже

добру», а 30,7 % — як «добру», лише 1 % — як «помір-

ну» і 0,6 % — як «погану».

Пацієнтам слід було оцінити переносимість порів-

няно з попереднім лікуванням: 80 % пацієнтів класи-

фікували лікування екстрактом SteiHap 69 як «краще»,

а 19,5 % — як «однакове». У 0,5 % випадків переноси-

мість була визнана «гіршою».

Факти, що можуть свідчити про небажані ефекти лі-

карського засобу, були зафіксовані у 6 випадках (0,9 %),

при цьому жоден із них не був серйозним. Під час ліку-

вання один пацієнт скаржився на пітливість, у двох па-

цієнтів були описані набряки. Причинний зв’язок із до-

сліджуваним препаратом був малоймовірним, оскільки

Рисунок 3. Зменшення дози синтетичних супутніх НПЗП і кортикостероїдів

До участі у дослідженніЛікування до В2 (проміжне дослідження)Лікування до В3 (заключне дослідження)Після В3 (заключне обстеження)

Кількість

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500 464

265

214184

50 38 28 22

НПЗП Кортикостероїди

В2 — проміжне обстеження В3 — заключне обстеження

Рисунок 4. Загальна оцінка ефективності лікарем і пацієнтом

0102030405060708090

10082,9

11,35,8

62,4

30,8

6,8

Частота (%) Ефективність

ЛікарЕфективність

Пацієнт

Дуж

е д

об

ре

/д

об

ре

По

мір

но

Бе

з зм

ін/

по

гір

ше

нн

я

Кр

ащ

е

Од

на

ково

Гір

ше



пацієнти паралельно отримували преднізолон. У трьох

пацієнтів були зареєстровані розлади з боку шлунково-

кишкового тракту, при цьому в одного пацієнта зв’язок

із досліджуваним препаратом був визначений як імовір-

ний, а у двох пацієнтів — як прямий.

Інших небажаних ефектів або впливу на функції ор-

ганізму, а також взаємодії з іншими лікарськими засо-

бами не було виявлено.

ОбговоренняЗгідно з сучасними принципами ефективної і по-

слідовної терапії больового синдрому (Німецьке рев-

матологічне товариство, зокрема [3]), пацієнтам слід

надати терапевтичні можливості для активізації і мо-

білізації, щоб запобігти переходу симптомів у хро-

нічний стан, оскільки саме хронізація захворювання

призводить до значних економічних наслідків (30 %

усіх випадків ранньої інвалідності зумовлені дегене-

ративними захворюваннями суглобів!). У наведено-

му постмаркетинговому дослідженні на прикладі ве-

ликої кількості випадків було зібрано дані щодо ефек-

тивності і переносимості екстракту SteiHap 69 в умо-

вах практичного застосування. Досліджуваний препа-

рат зарекомендував себе як ефективний протизапаль-

ний засіб, що добре переноситься, при застосуванні

згідно із заявленими показаннями. Отримані резуль-

тати свідчать про високий рівень сприйняття лікаря-

ми й пацієнтами.

Порівняння зміни балів оцінки окремих симпто-

мів при діагностованих дегенеративних захворюван-

нях і фіброміалгіях показало практично однаково до-

бру реакцію на лікування як при симптомах запальних

процесів, так і при болях, пов’язаних у першу чергу з

гіпертонусом. Ревматоїдні захворювання хребта, які

опосередковано через розтягнення/натягнення опо-

рної мускулатури також викликають біль, пов’язаний

із гіпертонусом, добре піддавалися лікуванню екстра-

ктом SteiHap 69 з ефективністю вище середньої.

Типові симптоми форм ревматичних захворювань,

викликаних у першу чергу загальними процесами, як і

очікувалося, реєстрували не так часто. Відповідь на ліку-

вання таких симптомів, як біль при натисканні, ранко-

ва скутість і набряк, також приблизно корелювала із за-

гальною симптоматикою, що стало першим свідченням

можливої користі досліджуваного препарату як додатко-

вої терапії і для цієї категорії пацієнтів. Це дає підстави

для проведення контрольованого клінічного досліджен-

ня фази ІІІ з метою перевірки таких результатів.

Пригнічення фактора некрозу пухлини α (ФНП-α) відкриває нові можливості лікування

Лише нещодавно було оприлюднено результати екс-

периментального дослідження впливу екстракту SteiHap

69 на ЛПС-індуковані моноцити людини [4], яке проде-

монструвало інгібуючий вплив на циклооксигеназу-2, а

також вивільнення ФНП-. Саме пригнічення ФНП-

може відкрити нові можливості для лікування ревматоїд-

них артритів і поліпшити довгостроковий прогноз цього

захворювання [5].

При вираженому больовому синдромі застосовують-

ся нестероїдні протизапальні препарати і кортикосте-

роїди системної дії, проте позитивне співвідношення

користі/ризику від їх застосування суттєво зменшуєть-

ся при тривалому використанні, зокрема, у групах ви-

сокого ризику ускладнень з боку шлунково-кишкового

тракту. Завдяки лікуванню екстрактом SteiHap 69 вда-

лося відмовитися від супутнього застосування НПЗП

або зменшити їх дозу для 60,3 % пацієнтів.

Можна рекомендувати застосування гарпагофітуму як основного препарату

Отримані результати підтверджують рекомендацію

застосовувати екстракт SteiHap 69 як основний пре-

парат при артрозах, спондилоартрозах, зумовлених де-

генеративними процесами, а також при фіброміалгії.

Доцільним може бути паралельне застосування НПЗП

або знеболюючих засобів протягом обмеженого періо-

ду часу для подолання латентності дії.

Латентність дії в жодному разі не повинна стати під-

ставою для припинення терапії. Настання ефекту ви-

значено як розпізнана лікарем чітка терапевтична дія,

що свідчить про настання постійного ефекту. На діє-

вість препарату вказує високий рівень дотримання ре-

жиму лікування.

Всього було зареєстровано шість випадків небажа-

ної дії лікарського засобу, при цьому всі вони були не-

тяжкими. Із них у трьох випадках мали місце симп-

томи з боку шлунково-кишкового тракту, які не ма-

ли причинного зв’язку з досліджуваним препаратом,

оскільки відповідно до неінтервенційного характеру

моніторингового дослідження від участі в дослідженні

не відсторонювали пацієнтів із відомими пошкоджен-

нями шлунково-кишкового тракту в анамнезі.

Мала кількість випадків розладів із боку шлунково-

кишкового тракту підтверджує надзвичайно добру пе-

реносимість екстракту SteiHap 69, тому його можна ре-

комендувати для лікування навіть пацієнтів із групи ри-

зику розвитку захворювань шлунково-кишкового трак-

ту (наприклад, пацієнти літнього віку, з виразками в

анамнезі, тривалим попереднім лікуванням НПЗП).

Переносимість досліджуваного препарату була на-

віть суттєво вищою, ніж селективних інгібіторів COX2,

у яких поширеність симптомів із боку шлунково-киш-

кового тракту становила 36 %, а гастродуоденальних

виразок — 4 % [6].

Підсумовуючи результати, можна зробити висно-

вок, що ефективність і переносимість препарату, які

і лікарі, і пацієнти високо оцінили, вказують на сут-

тєве підвищення якості життя пацієнтів. Якісна оцін-

ка показників якості життя має стати предметом до-

слідження із застосуванням перевіреного інструмента-

рію, який би однаковою мірою охоплював як соматич-

ні, так і психологічні аспекти. Досліджуваний препа-

рат являє собою лікарський засіб, що може адекватно

застосовуватися у складі терапії ревматоїдних захво-

рювань і синдрому фіброміалгії.

Список літератури знаходиться в редакціїОригінал статті надрукований в журналі

NaturaMed, 16 (2001), № 3, с. 23-30

43 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


Practical Medicine

ВведениеВ нашей предыдущей работе (сообщение 1) мы

показали связь течения и патогенеза остеоартроза

(ОА) со степенью загрязнения ксенобиотиками ат-

мосферы, в том числе разными отраслями промыш-

ленности, сельского хозяйства, железнодорожно-

го и автомобильного транспорта. В связи с этим не-

обходимо отметить, что экологической ситуацией в

том или ином регионе определяется распространен-

ность ОА [6, 8], а внешние факторы окружающей

среды могут быть триггерами для клинической ма-

нифестации этого заболевания [5]. Развитие ОА за-

висит от состояния других экологических составля-

ющих регионов проживания людей (почвы, грунто-

вых вод и пр.) [4, 7, 9, 10].

Целью данной работы стала оценка клинико-патоге-

нетических связей ОА с качественным составом питьевой

воды, с ее жесткостью, минерализацией, химическим со-

ставом солей и токсичных микроэлементов.

Материал и методыПод наблюдением находились 133 больных первичным

ОA в возрасте от 44 лет до 81 года (в среднем 58,90 ± 0,83

УДК 616.72-018.3-007.17/.18-007.249-036.12-036.12-036-08+502

СИНЯЧЕНКО О.В., НАУМЕНКО Н.В., ЕРМОЛАЕВА М.В., МИКУКСТС В.Я.Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького

ОСТЕОАРТРОЗ В РАЗЛИЧНЫХ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ РЕГИОНАХСообщение 2. Связь с состоянием питьевой воды

Резюме. Целью работы стала оценка клинико-патогенетических связей остеоартроза (ОА) с качественным составом питьевой воды в зонах проживания больных. Материал и мето-ды. Под наблюдением находились 133 больных первичным ОA в возрасте 58,90 ± 0,83 года. Оценивали в 33 городских и сельских регионах уровни жесткости и минерализации питьевой воды, концентрации в ней хлоридов, сульфатов, фосфатов и нитратов, содержание токсич-ных микроэлементов (Ba, Li, Ni, Pb). Результаты. Низкое качество питьевой воды в регионах проживания людей способствует развитию ОА в более молодом возрасте, что в последующем определяет интегральную тяжесть артикулярного синдрома, характер костно-деструктивных изменений в суставах (развитие остеопороза, остеоузур, хондромных тел), формирование манифестного реактивного синовита (концентрации хлоридов и нитратов), темпы прогрес-сирования заболевания, появление внутрисуставных отложений кальцинатов, остеофитоза и эпифизарного остеопороза (степень минерализации и жесткости воды). Тяжесть ОА и темпы прогрессирования костно-деструктивных изменений со стороны суставов зависят от уровня микроэлементов, которые определяют распространенность суставного синдрома, развитие узелков Гебердена и/или Бушара, спондилопатии, степень реактивного синовита, остеопоро-за, субхондрального склероза, лигаментоза, интраартикулярных хондромных тел и тел Гоффа, а высокое содержание Pb является фактором риска неблагоприятного течения заболевания. Выводы: выявлены определенные клинико-патогенетические связи ОА с качественным со-ставом питьевой воды в регионах проживания больных. Ключевые слова: остеоартроз, клиника, патогенез, экология, питьевая вода.

Адрес для переписки с авторами:Синяченко Олег Владимирович

[email protected]

© Синяченко О.В., Науменко Н.В., Ермолаева М.В.,

Микукстс В.Я., 2014

© «Боль. Суставы. Позвоночник», 2014

© Заславский А.Ю., 2014



года). Среди обследованных пациентов было 20 % муж-

чин и 80 % женщин. Реактивный синовит по клинико-со-

нографическим данным обнаружен у 49 % больных, мо-

ноолигоартроз констатирован в 16 % наблюдений, узелко-

вая форма с узлами Гебердена и/или Бушара диагности-

рована только у женщин (46 % случаев). У 27, 48 и 25 %

больных соответственно обнаружены І, ІІ и ІІІ стадии ОА.

Остеофитоз отмечен в 87 % наблюдений, субхондральный

склероз — в 79 %, изменения менисков — в 48 %, остеоки-

стоз — в 43 %, лигаментоз — в 39 %, эпифизарный остео-

пороз — в 33 %, системный остеопороз — в 31 %, кисты

Бейкера — в 29 %, хондромные тела — в 23 %, остеоузу-

ры — в 20 %, суставные кальцинаты — в 17 %, тела Гоф-

фа — в 13 %, тела Пеллагри — Штайди — в 11 %, остеохон-

дроз позвоночника — в 91 %, спондилоартроз — в 66 %.

Жители городов составили 65 % наблюдений, а сель-

ских районов — 35 %. Данные по гигиенической оценке

питьевой воды были получены в результате лабораторных

исследований санитарно-гигиенических станций, реги-

ональных отделений Государственных комитетов по ги-

дрометеорологии, контролю природной среды и экологи-

ческой безопасности. Изучены уровни минерализации и

жесткости питьевой воды, концентрации в ней хлоридов,

сульфатов, фосфатов и нитратов, а также токсичных ми-

кроэлементов — бария (Ba), лития (Li), никеля (Ni), свин-

ца (Pb) в 33 регионах Донецкой области. Оценивали ин-

тегральные показатели гигиенической оценки состава пи-

тьевой воды (R).

Пациентам выполняли рентгенологическое (аппа-

рат Multix-Compact-Siеmens, Германия) и ультразвуко-

вое (аппарат Envisor-Philips, Голландия) исследование пе-

риферических суставов, крестцово-подвздошных сочле-

нений и позвоночника, а также двухэнергетическую рен-

тгеновскую остеоденситометрию проксимального отде-

ла бедренной кости (аппарат QDR-4500-Delphi-Hologic,

США). Определяли периферический (метакарпальный)

индекс Барнетта — Нордина и индекс минеральной плот-

ности костной ткани, а также индексы Ричи (J), прогрес-

сирования (F) и тяжести (G) ОА.

Статистическая обработка полученных результатов ис-

следований проведена с помощью компьютерного вариа-

ционного, непараметрического, корреляционного, одно-

(ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) ди-

сперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statis-

tica Statsoft, США). Изучали средние значения (M), стан-

дартные ошибки и отклонения (SD), коэффициенты кор-

реляции (r), критерии дисперсии (D), Стьюдента, Уил-

коксона — Рао, Макнемара — Фишера (2) и достовер-

ность статистических показателей (p).

РезультатыПараметры R оказывают достоверное влияние на омо-

ложение возраста больных в дебюте болезни, с показа-

телями которого существует обратная корреляционная

связь. Кроме того, от характера R зависят формирование

узелковой формы ОА и число болезненных суставов, но не

развитие манифестного синовита и рентгенологическая

стадия заболевания. Показатель R прямо воздействует на

значения J, о чем свидетельствуют результаты дисперси-

онного и корреляционного анализов. Показатели F и G

с R не связаны. По результатам многофакторного анали-

за Уилкоксона — Рао уровень R высокодостоверно влияет

на интегральную выраженность артикулярного синдрома

(распространенность + J + F + G), а также на интег-

ральные рентгеносонографические признаки ОА. Как

демонстрирует однофакторный дисперсионный анализ,

с R связано развитие эпифизарного остеопороза, остео-

узур и внутрисуставных хондромных тел, а с параметра-

ми минеральной плотности костной ткани — обратная

корреляция.

Всех обследованных пациентов мы распределили на

две группы: первую составили 114 человек, которые упо-

требляли относительно удовлетворительную по качеству

питьевую воду (R < 1 усл.ед.), а остальные больные про-

живали в зонах с R > 1 усл.ед. (табл. 1). Анализ результа-

тов исследования оказался несколько неожиданным. Так,

именно у больных 1-й группы достоверно чаще (в 7,1 ра-

за) выявляли эпифизарный остеопороз, в 2,7 раза — лига-

ментоз. Гипотетически высокая минерализация питьевой

воды с повышенным содержанием неорганических солей

является неким протекторным фактором в отношении

минеральной плотности костной ткани при ОА.

Все изученные показатели качественного состава пи-

тьевой воды достоверно влияют на развитие и степень

выраженности синовита, а также на распространен-

ность суставного синдрома (счет болезненных сочлене-

ний). В свою очередь, от характера питьевой воды не за-

висят форма ОА (узелковая, безузелковая) и его рентге-

нологическая стадия. Возраст больных в начале патоло-

гического процесса прямо коррелирует со степенью ми-

Признаки

Показатель R Отличия

< 1 усл.ед. (n = 114)

> 1 усл.ед. (n = 19)

2 р

Остеофитоз 86,8 84,2 0,10 0,756

Субхондральный склероз 76,3 94,7 3,33 0,068

Остеокистоз 44,7 31,6 1,15 0,283

Эпифизарный остеопороз 37,7 5,3 7,75 0,005

Системный остео-пороз 33,3 17,7 1,67 0,197

Лигаментоз 43,0 15,8 5,06 0,025

Суставные каль-цинаты 17,5 15,8 0,04 0,852

Остеоузуры 19,3 26,3 0,50 0,481

Изменения рогов менисков 48,4 44,4 0,05 0,825

Кисты Бейкера 29,0 22,2 0,18 0,671

Хондромные тела 21,0 33,3 0,69 0,407

Тела Пеллагри — Штайди 9,7 22,2 1,24 0,266

Тела Гоффа 11,3 22,2 0,85 0,357

Остеохондроз по-звоночника 90,4 94,7 0,38 0,537

Спондилоартроз 65,8 68,4 0,05 0,822

Таблица 1. Частота развития отдельных признаков остеоартроза в зависимости от показателя

гигиенической оценки состава питьевой воды (%)

45 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


нерализации и жесткости воды, с концентрациями хло-

ридов, сульфатов и нитратов, а выраженность воспаления

суставной мембраны — только с содержанием хлоридов и

нитратов.

Как видно из табл. 2, с характером питьевой воды ни-

как не связаны значения G, что демонстрирует дисперси-

онный и корреляционный анализ. Вместе с тем на пока-

затели F влияют степень минерализации и жесткости во-

ды, концентрация в ней нитратов и фосфатов. По данным

ANOVA, с жесткостью питьевой воды при ОА тесно свя-

зано формирование интраартикулярных кальцинатов.

Уровень нитратов в воде не коррелирует со степенью

выраженности отдельных костно-суставных изменений у

больных ОА, тогда как наличие остеофитоза связано с по-

казателями минерализации, жесткости, хлоридов и фос-

фатов, а тяжесть эпифизарного остеопороза имеет обрат-

ные корреляционные связи с минерализацией, жестко-

стью и сульфатами. Необходимо отметить, что превыше-

ние предельно допустимого уровня (ПДУ) минерализа-

ции питьевой воды у больных с остеофитозом встречает-

ся достоверно (на 38 %) чаще, тогда как превышение ПДУ

фосфатов — на 31 % реже. По результатам выполненного

ANOVA/MANOVA, на интегральное состояние параме-

тров рентгенологического, ультразвукового и денситоме-

трического исследования при ОА оказывают существен-

ное воздействие увеличение ПДУ минерализации питье-

вой воды, содержания в ней нитратов и фосфатов.

Показатель J у больных ОА связан с концентрациями в

воде Ва и Ni, что отражают выполненные ANOVA и кор-

реляционный анализ. Обращает на себя внимание влия-

ние уровня Pb на темпы прогрессирования ОА, а с этим

микроэлементом и c содержанием Li отмечены прямые

корреляционные связи. Нами установлено, что параметр

в грунтовых водах Pb > 160 мкг/л (> M + SD среднеобласт-

ных параметров) является прогностически неблагоприят-

ным фактором течения ОА. Как показывает дисперсион-

ный анализ, уровень в подземных водах Pb оказывает вли-

яние на развитие остеофитоза, подхрящевого склероза и

лигаментоза, концентрация Li — на появление интраар-

тикулярных хондромных тел и тел Гоффа. От содержания

в грунтовых водах Ва и Ni зависит образование остеоузур

суставных поверхностей.

ОбсуждениеС учетом полученных данных в отношении связи тече-

ния и патогенеза ОА с микроэлементами воды (Ba, Li, Ni,

Pb) в регионах проживания больных целесообразно пред-

ставить некоторые комментарии. В природе к минера-

лам Ва относятся барит и витерит, а с кислородом данный

микроэлемент образует окись (ВаО) и перекись (ВаО2) —

сильный окислитель. Почти все соединения Ва ядовиты,

и лишь сульфат Ва (BaSO4) безвреден. Li является анта-

гонистом натрия, влияет на углеводный обмен и ткане-

вое дыхание, с водой образует щелочь LiOH. Наибольший

источник Ni в окружающей среде — сжигание дизельно-

го топлива. Источники данного металла в грунтовых во-

дах включают ливневые стоки и сточные воды. Pb прони-

кает в организм в основном через дыхательные пути, а в

значительно меньшей степени — через кожу и пищевари-

тельный тракт. В костях Pb способен образовывать стой-

кие депо (в скелете взрослых людей содержится свыше

95 % от общего уровня Pb в организме). Для Pb характерен

длительный период его полувыведения из костной ткани

(превышает 10 лет), а значительные количества этого ми-

кроэлемента могут быть мобилизованы в условиях повы-

шенной костной резорбции [1].

Наши предыдущие исследования [2, 3] показали, что

у больных ОА имеет место возрастание уровня в волосах

Pb и снижение содержания Ва (соответственно в 90 и 14 %

наблюдений), а показатели коррелируют между собой, за-

висят от пола и возраста больных, распространенности су-

ставного процесса, рентгенологической стадии заболева-

ния, наличия синовита и тяжести спондилопатии. Кроме

того, ОА сопровождается повышением в крови концен-

трации Li и уменьшением Pb, что наблюдается соответ-

ственно у 74 и 81 % пациентов, показатели которых кор-

релируют между собой и с содержанием микроэлементов

в волосах, определяются клиническим течением болез-

ни, полом и возрастом пациентов, утяжеляют деструктив-

ные изменения в суставах и вызывают развитие реактив-

ного синовита.

Выводы1. Низкое качество питьевой воды в регионах прожи-

вания людей способствует развитию ОА в более моло-

дом возрасте, что в последующем определяет интеграль-

ную тяжесть артикулярного синдрома, характер костно-

деструктивных изменений в суставах (развитие остеопо-

роза, остеоузур, хондромных тел), формирование мани-

фестного реактивного синовита (концентрации хлоридов

и нитратов), темпы прогрессирования заболевания, появ-

ление внутрисуставных отложений солей кальция, остео-

Показатели воды

Характер связей

Влияние R (p D) Корреляции с R (p r)

J F G J F G

Минерализация < 0,001 0,028 0,497 0,048 0,468 0,375

Жесткость < 0,001 0,015 0,507 0,039 0,695 0,336

Хлориды < 0,001 0,057 0,382 0,058 0,975 0,961

Сульфаты < 0,001 0,112 0,408 0,004 0,714 0,371

Нитраты 0,001 0,007 0,606 0,001 0,826 0,234

Фосфаты 0,004 0,020 0,980 0,002 0,553 0,288

Таблица 2. Достоверность связей параметров суставного синдрома с гигиеническими показателями питьевой воды

Примечание: все корреляции имеют обратную направленность.



фитоза и эпифизарного остеопороза (степень минерали-

зации и жесткости воды).

2. Тяжесть ОА и темпы прогрессирования костно-де-

структивных изменений со стороны суставов зависят от

уровня токсичных микроэлементов (Ba, Li, Ni, Pb) в воде

регионов проживания больных, которые определяют воз-

никновение болезни в молодом возрасте, распространен-

ность суставного синдрома, развитие узелков Гебердена

и/или Бушара, спондилопатии, степень реактивного си-

новита, остеопороза, субхондрального склероза, лигамен-

тоза, интраартикулярных хондромных тел и тел Гоффа, а

высокое содержание Pb (> 160 мкг/л) является фактором

риска неблагоприятного течения заболевания.

3. С учетом проведенного дисперсионного, непараме-

трического и корреляционного анализа сделаны заключе-

ния, имеющие определенную практическую направлен-

ность: 1) показатель в регионе проживания больных ОА

R > 1 усл.ед. является фактором риска уменьшения ми-

неральной плотности кости, а значит развития системно-

го остеопороза; 2) концентрация нитратов в питьевой во-

де > 70 мг/л является фактором риска развития реактив-

ного синовита.

Синяченко О.В., Науменко Н.В., Єрмолаєва М.В., Мікукстс В.Я.Донецький національний медичний університет ім. М. Горького

Остеоартроз у різних екологічних регіонах. Повідомлення 2. Зв’язок зі станом питної води

Резюме. Метою роботи стала оцінка клініко-патогене-

тичних зв’язків остеоартрозу (ОА) з якісним складом пит-

ної води в зонах проживання хворих. Матеріал і методи. Під спостереженням перебували 133 хворі на первинний

ОA віком 58,90 ± 0,83 року. Оцінювали в 33 міських і сіль-

ських регіонах рівні жорсткості й мінералізації питної води,

концентрації в ній хлоридів, сульфатів, фосфатів і нітратів,

вміст токсичних мікроелементів (Ba, Li, Ni, Pb). Результа-ти. Низька якість питної води в регіонах проживання лю-

дей сприяє розвитку ОА в молодшому віці, що в подальшо-

му визначає інтегральну тяжкість артикулярного синдрому,

характер кістково-деструктивних змін у суглобах (розвиток

остеопорозу, остеоузур, хондромних тіл), формування мані-

фестного реактивного синовіту (концентрації хлоридів і ні-

тратів), темпи прогресування захворювання, появу внутріш-

ньосуглобових відкладень кальцинатів, остеофітозу й епіфі-

зарного остеопорозу (ступінь мінералізації та жорсткості во-

ди). Тяжкість ОА і темпи прогресування кістково-деструк-

тивних змін з боку суглобів залежать від рівня мікроеле-

ментів, які визначають поширеність суглобового синдрому,

розвиток вузликів Гебердена та/або Бушара, спондилопатії,

ступінь реактивного синовіту, остеопорозу, субхондрально-

го склерозу, лігаментозу, інтраартикулярних хондромних тіл

та тіл Гоффа, а високий вміст Pb є чинником ризику неспри-

ятливого перебігу захворювання. Висновки: виявлені певні

клініко-патогенетичні зв’язки ОА з якісним складом питної

води в регіонах проживання хворих.

Ключові слова: остеоартроз, клініка, патогенез, еколо-

гія, питна вода.

Siniachenko O.V., Naumenko N.V., Iermolaieva M.V., Mikuksts V.Ya.Donetsk National Medical University named after M. Horkyi, Donetsk, Ukraine

Osteoarthritis in Diff erent Ecological Regions. The Message 2. Correlation with the State of Drinking Water

Summary. The aim of the work was to evaluate the clinical

and pathogenetic links of osteoarthritis (OA) with the qualita-

tive composition of the drinking water in zones of patients’ res-

idence. Material and Methods. The observation included 133

patients with primary OA aged 58.90 ± 0.83 years. In 33 urban

and rural regions we have assessed levels of hardness and salin-

ity of drinking water, concentration of chlorides, sulfates in it,

phosphates and nitrates, content of toxic trace elements (Ba, Li,

Ni, Pb). Results. Poor quality of drinking water in the regions

where people live lead to the development of OA at a young-

er age, which subsequently determines the cumulative severi-

ty of articular syndrome, the nature of bone-destructive chang-

es in the joints (osteoporosis, bone erosion, cartilage flaps), the

formation of symptomatic reactive synovitis (chloride and ni-

trates concentration), the rate of disease progression, the emer-

gence of intraarticular calcification deposits, osteophytosis and

epiphyseal osteoporosis (degree of water salinity and hardness).

The severity of OA and the rate of progression of bone-destruc-

tive changes in the joints depend on the level of trace elements,

which determine the prevalence of joint syndrome, the devel-

opment of Heberden’s and Bouchard’s nodes, spondylopathy,

degree of reactive synovitis, osteoporosis, subchondral sclero-

sis, ligamentosis, intraarticular cartilage flaps and Hoffa’s bod-

ies, and high content of Pb is a risk factor for unfavorable course

of the disease. Conclusions. There were identified certain clini-

cal and pathogenetic correlation of OA and the qualitative com-

position of drinking water in the regions where people live.

Key words: osteoarthritis, clinical picture, pathogenesis,

ecology, drinking water.

Список литературы1. Синяченко О.В. Металлы при остеоартрозе. — Донецк:

Норд-Пресс, 2008. — 402 с.

2. Синяченко О.В. Микроэлементоз при патологии

опорно-двигательной и нервной систем / О.В. Синя-

ченко, Л.Н. Антонова. — Макеевка: Полипресс, 2009. —

220 с.

3. Синяченко О.В. Остеоассоциированные химические

элементы в крови больных остеоартрозом / О.В. Синяченко,

Е.В. Добровинская, Н.А. Северин // Укр. ревматол. журн. —

2009. — Т. 37, № 3. — С. 59-60.

4. Синяченко О.В. Ревматические заболевания и эколо-

гия / О.В. Синяченко // Укр. ревматол. журн. — 2013. — Т. 53,

№ 3. — С. 154-155.

5. Ballestar E. Epigenetic alterations in autoimmune rheuma tic

diseases / E. Ballestar // Nat. Rev. Rheumatol. — 2011. — Vol. 7,

№ 5. — P. 263-271.

6. Carmona L. Rheumatoid arthritis / L. Carmona, M. Cross,

B. Williams, M. Lassere // Best. Pract. Res. Clin. Rheumatol. —

2010. — Vol. 24, № 6. — P. 733-745.

7. Hand C.L. Renegotiating environments to achieve partici-

pation: A metasynthesis of qualitative chronic disease research /

C.L. Hand, S. Wilkins, L.J. Letts, M.C. Law // Can. J. Occup.

Ther. — 2013. — Vol. 80, № 4. — P. 251-262.

8. Markatseli T.E. Prognostic factors for erosive rheumatoid ar-

thritis / T.E. Markatseli, C. Papagoras, A.A. Drosos // Clin. Exp.

Rheumatol. — 2010. — Vol. 28, № 1. — P. 114-123.

9. Murphy S.L. Ecological measurement of fatigue and fa-

tigability in older adults with osteoarthritis / S.L. Murphy,

D.M. Smith // J. Gerontol. Biol. A. Sci. Med. Sci. — 2010. —

Vol. 65, № 2. — P. 184-189.

10. Peterson R.O. Ecology of arthritis / R.O. Peterson,

J.A. Vucetich, G. Fenton, N.D. Drummer // Ecol. Lett. —

2010. — Vol. 13, № 9. — P. 1124-1128.

Получено 18.06.14

47 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


Practical Medicine

В рамках конференции «Актуальные проблемы

гериатрической ревмоортопедии», которая состо-

ялась 22–24 октября в г. Киеве, прозвучало мно-

го докладов, касающихся вопросов лечения остео-

артроза (ОА) и остеопороза. Одним из них был до-

клад ведущего научного сотрудника отдела кли-нической физиологии и патологии опорно-двига-тельного аппарата ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», д.м.н. Н.В. Григорьевой, посвященный новым направле-

ниям лечения остеоартроза, в частности эффектив-

ности и безопасности препарата Пиаскледин 300

при этом заболевании.

Остеоартрозы являются гетерогенной группой

заболеваний суставов различной этиологии, но со

сходными биологическими, морфологическими и

клиническими признаками и исходом, приводящи-

ми к потере хряща и сопутствующему поражению

других компонентов сустава (субхондральной ко-

сти, синовиальной оболочки, связок). Среди всех

заболеваний суставов остеоартроз занимает первое

место и встречается у 10–20 % населения земного

шара. В структуре общей заболеваемости ОА диаг-

ностируется у 5,3–17,3 % больных, по частоте об-

наружения в структуре ревматических заболеваний

его доля составляет более 40–50 %. ОА чаще встре-

чается в женской популяции, преимущественно в

возрасте 30–50 лет, у 18 % больных первые призна-

ки заболевания проявляются до 30 лет.

Факторами риска развития ОА являются избы-

точная масса тела, повреждение суставов, чрезмер-

ные нагрузки на сустав, слабость связочного аппа-

рата. К факторам, инициирующим старение хряща,

относят повреждающую механическую нагрузку,

нарушение гормонального статуса, генетические

факторы, в результате чего появляются трещины в

хряще, уменьшается количество хондроцитов, со-

держание воды и накапливаются гликозилирован-

ные продукты. Постепенно изменения в хряще ста-

новятся необратимыми. В суставном хряще нака-

пливаются металлопротеиназы, которые катализи-

руют деградацию протеогликана и коллагена. Си-

новиальная оболочка периодически воспаляется и

продуцирует повышенное количество цитокинов —

интерлейкина-1, -6, -15, -18 (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-15,

ИЛ-18) и фактора некроза опухоли (TNF-), кото-

рые индуцируют образование оксида азота и про-

дукцию металлопротеиназ. Влияние ИЛ-6 и чрез-

мерная механическая нагрузка приводят к катабо-

лизму цитокиновых рецепторов, что способствует

увеличению деградации хрящевой ткани.

Исходя из факторов риска и патогенеза ОА, клю-

чевыми позициями тактики лечения данного забо-

левания являются: механическая разгрузка пора-

женного сустава, купирование болевого синдрома и

реактивного синовиита (назначение симптом-мо-

дифицирующих препаратов быстрого (НПВС, аце-

таминофен, глюкокортикоиды) и медленного дей-

ствия (глюкозамин и его производные, хондроитин

сульфат, диацереин, гиалуроновая кислота, неомы-

ляемые соединения масел авокадо и сои)) и преду-

преждение прогрессирования заболевания (приме-

нение структурно-модифицирующих средств за-

медленного действия).

Эффективность структурно-модифицирующих

препаратов в последние годы изучается доста-

точно широко. В Рекомендациях EMEA (Europe-

an Medicines Agency) 2010 года представлены чет-

кие инструкции по оценке структурно-модифи-

цирующего действия препаратов. Ключевые по-

ложения этих рекомендаций заключаются в том,

что в связи с патологическими и функциональны-

ми различиями ОА коленного или тазобедренно-

го суставов и ОА кистей экстраполяция результа-

тов, полученных при гон- или коксартрозе на ОА

кистей (или наоборот, экстраполяция данных, по-

лученных при ОА кистей, на пациентов с гон- и

коксартрозом) не представляется возможной. Со-

единения, демонстрирующие эффективность при

ОА тазобедренного или коленного сустава, могут

быть зарегистрированы как «препараты для лече-

ния ОА тазобедренного или коленного сустава».

Соединения, показавшие эффективность для ле-

чения ОА кистей, должны быть зарегистрированы

как «препараты для лечения ОА кистей». Для по-

лучения индикации «для лечения ОА» в общем со-

единение должно продемонстрировать эффектив-

ность как при ОА кистей, так и при ОА коленно-

го/тазобедренного суставов. Также в рекомендаци-

ях EMEA прописаны методы оценки эффективно-

сти препаратов. Указано, что оценка влияния пре-

паратов при ОА кистей должна производиться пу-

тем оценивания прогрессирования заболевания в

проксимальных и дистальных межфаланговых су-

ставах либо совместно с оценкой в суставе большо-

го пальца. Для ОА тазобедренного сустава наиболее

важными критериями являются сужение суставной

щели, краевые остеофиты и субхондральный скле-

роз. Для ОА коленного сустава изучение симптом-

но- и структурно-модифицирующего влияния пре-

паратов более предпочтительно для медиального

тибио-феморального, чем для пателло-фемораль-

ного варианта ОА. Для изучения структурно-моди-

фицирующего влияния препаратов в качестве кри-

териев включения пациентов в исследование реко-

мендуются 2-я или 3-я рентгенологическая стадия

НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРОЗА В УКРАИНЕ



ОА по Kellgren — Lawrence (то есть должно быть до-

статочное оставшееся расстояние для возможности

обнаружения ухудшения/прогрессирования ОА)

или заранее определенная ширина суставной щели

(в мм). Структурные изменения при ОА можно вы-

явить с помощью рентгенографии путем измерения

сужения суставной щели при ОА коленного или та-

зобедренного суставов (могут быть подтверждены и

другими методами, которые, возможно, будут раз-

работаны в будущем).

Аналогичные подходы изложены в рекоменда-

циях Американского колледжа ревматологов (ACR)

2012 года, где представлены положения по терапии

отдельно для ОА суставов кисти, ОА коленного су-

става и ОА тазобедренного сустава. В рекоменда-

циях EULAR 2003 года отдельными пунктами изло-

жены положения по лечению гонартроза, в том чи-

сле указано, что симптоматические препараты за-

медленного действия (глюкозамина сульфат, хон-

дроитина сульфат, неомыляемые соединения масел

авокадо и сои, диацереин и гиалуроновая кислота)

обладают симптоматическим эффектом и способ-

ностью модифицировать структуру хряща. В реко-

мендациях EULAR 2005 года выделены положения

по лечению коксартроза, где касательно действия

симптоматических препаратов замедленного дей-

ствия на ОА данной локализации указано, что эти

препараты обладают симптоматическим эффек-

том и низкой токсичностью, но их структурно-мо-

дифицирующий и фармакоэкономический эффек-

ты недостаточно изучены. Рекомендации EULAR

2007 года в отношении применения симптомати-

ческих медленнодействующих препаратов (глюко-

замина сульфат, хондроитина сульфат, неомыляе-

мые соединения масел авокадо и сои, диацереин и

гиалуронат для внутрисуставного введения) для ле-

чения ОА кисти гласят, что эти препараты могут

оказывать симптоматический эффект при низкой

токсичности, но эффект их не является значитель-

ным, критерии подбора пациентов не определены,

а клиническая сопоставимость структурно-моди-

фицирующего действия и фармакоэкономического

аспекта точно не установлена. Таким образом, чет-

ко демонстрируется необходимость дифференци-

рованного подхода к назначению терапии ОА в за-

висимости от локализации поражения.

В последние годы активно исследуются симпто-

матические, симптом-модифицирующие и струк-

турно-модифицирующие эффекты фитокомпонен-

тов и растительных экстрактов в лечении остеоар-

троза. Например, проведены рандомизированные

исследования (РИ) эффективности по сравнению

с плацебо экстракта ивовой коры, порошка сте-

блей шиповника, имбиря и куркумы, бромелаина,

мартинии душистой. В трехмесячном перекрест-

ном РИ порошок шиповника в дозе 2500 мг/сут

2 р/день уменьшал боль более эффективно, чем

плацебо, когда плацебо давалось первым. При при-

менении порошка шиповника было зарегистриро-

вано более выраженное уменьшение величин от-

дельных подшкал WOMAC, характеризующих фун-

кцию сустава и скованность, чем в группе плаце-

бо. В нескольких исследованиях доказано, что при-

менение экстракта корневищ имбиря более эффек-

тивно в уменьшении болевого синдрома, чем пла-

цебо. В 4-месячном диацерин-контролируемом РИ

у больных с обострением гон- и коксартроза пока-

зано, что прием 2,6 г/сут порошка был не менее эф-

фективным в уменьшении болевого синдрома, чем

200 мг/сут диацерина.

Общеизвестна роль жирных кислот в процессе

воспаления — повышенное содержание в биологи-

ческих жидкостях и тканях -3 жирных кислот со-

провождается снижением синтеза биологически

активных веществ с провоспалительными свойст-

вами, в частности лейкотриенов, простагланди-

нов, интерлейкинов. В суставном хряще содержа-

ние арахидоновой кислоты, -6-предшественника

провоспалительного эйкозаноида простагландина

Е2, коррелирует с частотой ОА, а диета с очень низ-

ким содержанием -полиненасыщенных жирных

кислот (-ПНЖК) ведет к истощению синтеза про-

теогликанов. Природными источниками -ПНЖК

являются растительные масла (кукурузное, льня-

ное, соевое, каноловое), семена льна, кунжута, ма-

ка, тыквы, грецкие орехи, соевые бобы, темно-зе-

леные лиственные овощи, пророщенная пшеница,

авокадо. Авокадо является одним из «лидеров» по

содержанию ПНЖК — на их долю приходится 80 %

общего содержания жиров.

Соевые бобы за счет содержания в них флавоно-

идов повышают уровень инсулиноподобного фак-

тора роста-1, который является анаболическим

фактором для хондроцитов. Соя является единст-

венным растением, снабжающим человека высо-

кокачественным белком, наиболее приближенным

по своему составу к белкам животного происхожде-

ния. Соевый жир по сравнению с животными жи-

рами богаче ПНЖК, составляющими более 50 %.

Высокотехнологичным продуктом переработки

масел авокадо и сои, обладающим структурно-мо-

дифицирующим эффектом при ОА, является ори-

гинальный французский препарат Пиаскледин 300 (ASU). В Украине он начал применяться не-

давно, однако в других странах накоплены доста-

точно большой опыт его использования и доказа-

тельная база его эффективности, в результате че-

го Пиаскледин 300 внесен как в европейские, так

и в международные рекомендации по лечению ОА

(EULAR, OARSI).

Одним из основных механизмов действия Пи-

аскледина 300 является его влияние на экспрес-

сию цитокинов. Пиаскледин ингибирует ИЛ-1,

предот вращая его повреждающее действие на хон-

дроциты и синовиоциты, стимулирует синтез кол-

лагена и протеогликанов. Он угнетает ИЛ-1-

cтимулированный синтез металлопротеиназ (кол-

лагеназы и стромелизина) хондроцитами, экспрес-

сию ИЛ-6 и ИЛ-8, а также простагландина Е2, что

обусловливает как антикатаболическое действие

49 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


на матрикс хряща, так и ингибицию «вторичного»

воспаления в тканях сустава, а именно: в синови-

альной оболочке, связках, субхондральной кости и

непосредственно в гиалиновом хряще.

Пиаскледин 300 повышает экспрессию транс-

формирующего фактора роста 1 (TGF-

1), транс-

формирующего фактора роста 2 (TGF-

2) и инги-

битора плазминогена-1 (PAI-1), стимулирует син-

тез протеогликанов и образование коллагеновых

волокон, ингибирует и блокирует синтез ИЛ-1,

оказывая положительный эффект на хондроциты и

синовиоциты, угнетает синтез хондроцитами кол-

лагеназы, стромелизина, ИЛ-6, ИЛ-8, ПГЕ-2.

В рандомизированном плацебо-контролируемом

исследовании симптом-модифицирующего дейст-вия Пиаскледина, проведенном E. Maheu et al. с

участием 164 пациентов с ОА коленного и тазобе-

дренного суставов (длительность исследования 6

месяцев с последующим наблюдением за больны-

ми в течение 2 месяцев), оценка эффективности ле-

чения проводилась по следующим критериям: фун-

кциональный индекс Лекена, интенсивность боли

по ВАШ, общий балл недееспособности, уровень

успешности лечения. Лечение Пиаскледином по-казало симптом-модифицирующий эффект (в от-личие от плацебо) — было отмечено снижение бо-ли по ВАШ более чем на 50 % и улучшение индек-са Лекена более чем на 30 % по сравнению с ис-ходным уровнем (рис. 1). Эффект Пиаскледина от-

мечался со второго месяца его приема и сохранял-

ся еще на протяжении 2 месяцев по окончании кур-

са лечения.

Также симптом-модифицирующий эффект Пи-аскледина у пациентов с ОА коленного и тазобе-

дренного суставов оценивался в проспективном

многоцентровом рандомизированном плацебо-

контролируемом исследовании Blotman et al. Па-

циенты с 1-го по 45-й дни исследования прини-

мали Пиаскледин 300 мг/сут + НПВП либо пла-

цебо + НПВП, а с 45-го по 90-й дни исследования

принимали Пиаскледин 300 мг/сут + НПВП (по не-

обходимости) либо плацебо + НПВП (по необходи-

мости). За время проведения данного исследования 6 пациентов из 10 снизили дозу или отменили при-ем НПВП на фоне приема Пиаскледина, в то время как на фоне приема плацебо снизили дозу или от-менили НПВП только 3 пациента из 10.

В сравнительном исследовании проф. K. Pavelka с

участием 364 пациентов с ОА коленных суставов эф-

фективность и безопасность Пиаскледина (300 мг/сут)

изучалась в сравнении с хондроитина сульфатом

(400 мг 3 р/сут) в течение 6 месяцев применения

и еще 2 месяца после прекращения лечения. В се-

редине и в конце исследования у больных обеих

групп функциональные индексы WOMAC и Лекена

уменьшились приблизительно на 50 %, а в течение

последующих двух месяцев эти показатели продол-

жали снижаться, демонстрируя эффект последей-

ствия препарата. Переносимость лечения была хо-

рошей в обеих группах — 94 % пациентов, прини-

мавших Пиаскледин, и 96 % пациентов, получав-

ших хондроитина сульфат, охарактеризовали свое

состояние как «очень хорошее». Все пациенты от-

метили, что им удобнее было принимать 1 таблетку

в сутки (Пиаскледин), чем 3 таблетки в сутки (хон-

дроитина сульфат).

M. Lequesne и соавт. изучали структурно-моди-фицирующий эффект Пиаскледина в проспектив-

ном рандомизированном двойном слепом плаце-

бо-контролируемом многоцентровом исследова-

нии с участием 163 пациентов (средний возраст 63

года) с ОА тазобедренного сустава. Длительность

исследования составила 2 года. До начала иссле-

дования все пациенты отмечали боль в тазобедрен-

ном суставе более 6 месяцев, высота суставной ще-

ли (ВСЩ) у них была более 1 мм, функциональ-

ный индекс Лекена 4. Первичной конечной точ-

кой данного исследования было замедление суже-

ния высоты суставной щели (определялось с помо-

щью рентгено графии в начале исследования, через

1 и 2 года). Вторичными конечными точками вы-

ступали функциональная недостаточность (индекс

Лекена), боль (по ВАШ), использование НПВП и

общая оценка исследователя и пациента. Резуль-

таты проведенного исследования показали, что

Пиаскледин значительно (в 2 раза) замедляет су-жение суставной щели по сравнению с плацебо в группе пациентов с тяжелой формой заболевания (ВСЩ 2,45 мм) (р < 0,01).

Структурное действие Пиаскледина изучалось и

в трехлетнем проспективном рандомизированном

двойном слепом плацебо-контролируемом иссле-

довании ERADIAS, в которое были включены 399

пациентов с первичным ОА тазобедренного суста-

ва. На момент начала исследования у пациентов,

несмотря на применение НПВП или анальгетиков,

отмечался умеренный и выраженный болевой син-

дром (по ВАШ > 40 мм более 1 года), средняя ВСЩ

составляла 2,8 ± 0,9 мм. В то время как по окон-Рисунок 1. Пиаскледин 300 обладает высоким уровнем

успешности лечения ОА

Шкала успешности лечения

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Пр

оц

ен

т п

ац

ие

нто

в

0 1 2 3 4 5 6 7 8Время до наступления успеха (месяцы)

39 %

18 %

48 %

26 %р < 0,01

р = 0,001

Пиаскледин 300 Плацебо



чании исследования существенного различия меж-

ду группами в изменении ВСЩ в общей популяции

участников исследования не наблюдалось, процент прогрессоров был на 20 % ниже в группе Пиаскле-дина по сравнению с группой плацебо (р = 0,039) (рис. 2).

R. Christensen и соавт. (2008) провели метаана-

лиз исследований Пиаскледина при ОА, в который

включили 4 РКИ (624 пациента) длительностью от

3 до 24 месяцев. Все эти исследования продемон-

стрировали высокую эффективность в устранении

болевого синдрома на фоне лечения Пиаскледи-

ном и хорошую переносимость и приверженность

к лечению (только 3 % пациентов прекратили ле-

чение).

Таким образом, уникальный состав (комплекс неомыляемых фитостеролов и жирных кислот) с двойным механизмом действия (хондропротек-ция и хондростимуляция), высокая эффективность в отношении симптомов ОА, доказанная способ-ность замедлять прогрессирование ОА, отсутст-вие взаимодействия с другими препаратами, вы-сокий уровень безопасности сделали Пиаскледин 300 признанным стандартом лечения ОА с 2003 го-да, входящим в число препаратов, рекомендован-ных EULAR и OARSI. Проведенные исследования также показали, что применение Пиаскледина 300 позволяет значительно снизить дозу или отменить прием НПВП, кардинально улучшить качество жизни пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов. На данный момент Пиаскледин 300 яв-ляется уникальным препаратом, поскольку не име-ет аналогов в Украине и в Европе.

Подготовила Наталия Куприненко

Рисунок 2. Больные с прогрессированием сужения суставной щели тазобедренного сустава на фоне

3-летнего лечения Пиаскледином 300 посравнению с плацебо

Пр

оц

ен

т п

ац

ие

нто

в с

пр

огр

есс

ир

ова

ни

ем

су

же

ни

я су

ста

вно

й щ

ел

и 50

40

30

20

10

0

%

40 %

50 %

Пиаскледин 300 Плацебо

p < 0,039

51 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


Practical Medicine

ВступПротрузія, або випинання, міжхребетного дис-

ка являє собою зсув пульпозного ядра через вузький

або широкий дефекти внутрішніх пластин фіброзно-

го кільця при збереженні цілісності зовнішніх пластин

фіброзного кільця й задньої поздовжньої зв’язки. Гри-

жа міжхребетного диска — це коли відбувається роз-

рив фіброзного кільця й невелика частина пульпозно-

го ядра виштовхується назовні, стискаючи спинний

мозок або нервовий корінець.

Кілька факторів відіграють важливу роль у прояві

клінічної симптоматики:

1. Запальна реакція як автоімунна відповідь на бі-

ологічні активні продукти дегенерації пульпозного

ядра.

2. Дисциркуляторні порушення, пов’язані з меха-

нічною компресією, що супроводжуються набряком та

ішемією нервових структур.

3. Механічне напруження або компресія спинно-

мозкового нерва.

Якісна відмінність між протрузією та грижею дис-

ка: при останній автоімунне запалення локалізується

не тільки в межах диска, а і в епідуральному й перинев-

ральному просторах.

Для виникнення як протрузії, так і грижі диска не-

обхідно дві умови:

а) гіпергідратація пульпозного ядра й позамежно

високий внутрішньодисковий тиск;

б) зменшення механічної міцності фіброзного кіль-

ця й задньої поздовжньої зв’язки.

Протрузії та грижі диска завжди призводять до по-

рушення опорної функції хребта. Менший дефект фі-

брозного кільця і втрата пульпозного ядра створює

менше порушення опорної функції. Сегмент може

залишитися стабільним, хоча при цьому збільшуєть-

ся його дефування при навантаженнях. Ці зміщен-

ня найчастіше не настільки великі, щоб кваліфікува-

ти цю деформацію як нестабільність сегмента. Однак

при певному порозі деструкції елементів диска по-

рушується опоростабільність не тільки диска, але й

усього сегмента. Виникає дискогенна нестабільність

сегмента. Збільшується деформування сегмента, змі-

щення хребців при русі призводить до появи типово-

го симптомокомплексу нестабільності. У даному ви-

падку ці прояви усуваються за рахунок міотонічної

ПАШКОВ О.Є., ФІЩЕНКО Я.В., ПЕРЕПЕЧАЙ О.О.ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ

ДОСВІД КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ПРОТРУЗІЯМИ ТА ГРИЖАМИ МІЖХРЕБЕТНИХ ДИСКІВ У ПОЄДНАННІ З НЕСТАБІЛЬНІСТЮ ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА

Резюме. Досліджували дані 40 хворих із нестабільністю та грижею диска в попереково-му відділі хребта. Провели аналіз близьких (1 місяць) та віддалених (1,5 роки) результатів консервативного лікування, а також вивчили їх характер і особливості в ранньому та від-даленому періодах. Застосування поєднання мануальної терапії та тракції неприпустимо як метод консервативного лікування грижі диска, поєднаної з нестабільністю. Доцільною є реабілітація пацієнта (цілеспрямоване відновлення надійності функціонування хребта в умовах фізіологічних побутових і виробничих навантажень).Ключові слова: нестабільність, ускладнення, спинний мозок, хребетно-руховий сегмент.

Адреса для листування з авторами:Фіщенко Я.В.


© Пашков О.Є., Фіщенко Я.В., Перепечай О.О., 2014



УДК 617.721.1-084-036.87



реакції сегментарних м’язів. Сегмент замикається,

його опороспроможність доповнюється за рахунок

функціональної блокади, його знерухомлення, тобто

на шкоду руховій функції.

Також порушення опорної функції хребетно-ру-

хового сегмента компенсується іншими елемента-

ми хребта, найчастіше дуговідростчатими суглоба-

ми. Подальше прогресування структурно-функціо-

нальних змін при остеохондрозі призводить до спон-

дилоартрозу, виникнення неоартрозів і їх остеоартро-

зів, дегенеративного спондилолістезу, а так само сте-

нозу хребетного каналу і/або каналів спинномозко-

вих нервів.

Консервативне лікування застосовується на ранніх

стадіях при невираженому больовому синдромі й не-

значних порушеннях хребетно-рухового сегмента (на

магнітно-резонансних томограмах протрузії міжхре-

бетного диска до 3–4 мм, а функція хребта в уражено-

му сегменті компенсована).

А.І. Продан зі співавторами виділив чотири етапи

патогенетичного лікування:

1. Невідкладна допомога (усунення основних меха-

нізмів продукції болю, інших клінічних проявів).

2. Активне консервативне лікування (усунення або

зменшення основних структурних порушень хребет-

но-рухового сегмента, повне або часткове відновлен-

ня опорної, рухової та захисної функції).

3. Реабілітація пацієнта (цілеспрямоване відновлен-

ня надійності функціонування хребта в умовах фізіо-

логічних, побутових і виробничих навантажень).

4. Профілактика рецидивів захворювання [28].

Неефективність консервативної терапії протягом

2–3 місяців або наростання клінічних проявів та не-

врологічних розладів є показаннями до хірургічного

лікування.

Мета роботиНавести результати консервативного лікування

хворих у найближчі та віддалені строки з протрузі-

ями та грижами дисків у поєднанні з різними ви-

дами нестабільності попереково-крижового відді-

лу хребта.

Матеріал та методи дослідженьМатеріалом послужили протоколи обстеження 40

пацієнтів, які проходили лікування з 2010 по 2012 рік у

клініці хірургії хребта з нейрохірургічним спінальним

центром. Серед обстежених було 20 жінок та 20 чолові-

ків. Середній вік пацієнтів — 47,5 року (від 35 до 74 ро-

ків) (табл. 1).

Критерії включення в дослідження — хворі з про-

трузіями або грижами міжхребетних дисків у поєд-

нанні з нестабільністю хребетно-рухового сегмента

(дискогенна, дискартрогенна, дискартроостеогенна)

(табл. 2).

Методи дослідження включали клінічні, рентгено-

логічні з використанням обов’язкової функціональ-

ної профільної спондилограми, комп’ютерної, маг-

нітно-резонансної томограми. Крім того, до лікуван-

ня і в різні строки після лікування визначали інтенсив-

ність болю за міжнародною шкалою болю (Pain Score),

якість життя за шкалою Oswestry (Oswestry low back

pain disability questionnaire, ODI).

Клінічні дані та результати консервативного лі-

кування у хворих були оцінені за допомогою про-

гресивної методики опитувальника NASSа (North

American spine society lumbar spine outcome assessment

instrument), яка найбільш повно відображає як невро-

логічну симптоматику, так і функціональний стан хво-

рих [35]. Ця методика фактично є вдосконаленим варі-

антом опитувальника Oswestry, але на відміну від ньо-

го в неї включені питання, що дозволяють оцінити ви-

раженість неврологічної симптоматики самими хво-

рими. Опитувальник заповнювався хворими до ліку-

вання, одразу після лікування, через 1–12 місяців та

1,5 року. Також для оцінки больового синдрому нами

використовувалася десятибальна візуально-аналого-

ва шкала, де «0» позначає відсутність болю, «10» — не-

стерпний біль [34, 37].

Всі хворі були поділені на групи залежно від ви-

ду консервативного лікування. Особлива увага при-

ділялась таким видам консервативного лікування, як

мануальна терапія, тракція, фіксація в корсеті, епіду-

ральні та артикулярні блокади. Дані за результатами

консервативного лікування наведені в табл. 3.

Для вибору тактики лікування ми використовували

п’ять критеріїв:

1. Зниження внутрішньодискового тиску, усунення

чи зменшення випинання диска й пов’язана з цим іри-

тація рецепторного поля, синовертебрального нерва,

компресії або натягу елементів спинного мозку.

2. Зменшення нестабільності хребетно-рухового

сегмента.

3. Зниження ексудативної фази запальної реакції,

так званого «хімічного» впливу на елементи спинно-

го мозку.

4. Усунення дисциркуляторних розладів.

5. Реабілітація та профілактика рецидивів захворю-

вання.

Вік хворих Чоловіки Жінки Всього %

35–44 12 9 21 52,5

45–59 7 5 12 30

60–74 1 6 7 17,5

Всього 20 20 40 –

% 50 50 – 100

Таблиця 1. Розподіл хворих за статтю та віком

Хворі

Види нестабільностіУсьо-

го %Диско-генна

Дискар-трогенна

Дискартро-остеогенна

Чоловіки 4 4 2 10 50

Жінки 5 2 3 10 50

Всього 9 6 5 20

% 45 30 25 – 100

Таблиця 2. Розподіл хворих за видами нестабільності

53 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


Результати та обговорення

Одна з головних проблем при виборі тактики лі-

кування — діагностика джерела й механізму болю.

Джерелом вертеброгенного й/або корінцевого бо-

лю можуть бути міжхребетний диск, дуговідрост-

чаті суглоби, спинномозковий нерв і його корін-

ці, м’язи, зв’язки. Крім того, часто наявність функ-

ціональної блокади хребетно-рухового сегмента

ускладнює діагностику. У багатьох випадках єди-

ним способом ідентифікації джерела болю, а також

єдиною можливістю провести функціональне рент-

генологічне обстеження служить діагностична бло-

када (епідуральна й селективна блокади спинно-

мозкових нервів).

Розподіл хворих за основними клінічними проява-

ми наведений у табл. 4.

При аналізі розвитку клінічних проявів, розладів

при нестабільності хребта виявлено, що серед обсте-

жених хворих переважають хворі з радикулопатією —

28 осіб (70 %), з радикулопатією з люмбалгією — 12

хворих (30 %).

Проведено аналіз консервативного лікування стро-

ком від 2 тижнів після лікування до 1,5 року. Результа-

ти спостереження наведені в табл. 5.

На підставі результатів двох опитувальників виділе-

ні три групи результатів лікування згідно з Macnab, до-

повнені нашими спостереженнями:

— добрий результат (група I): відсутність рухових і

чутливих розладів, повне або майже повне повернен-

ня до початкового (до початку хвороби або до остан-

нього загострення) рівня соціальної та фізичної актив-

ності, можливе обмеження значних фізичних наван-

тажень за наявності рідкісних неінтенсивних розла-

дів, відновлення порушеної функції. Відсутність необ-

хідності в постійному прийомі анальгетиків, нормаль-

на активність пацієнта. Відсутність об’єктивних ознак

компресії корінців;

— задовільний результат (група II): минущі епізо-

ди помірних корінцевих болів або болів у нижній час-

тині спини, побутова та соціальна активність віднов-

лені не повністю, можливі тільки невеликі фізичні на-

вантаження, наявність рецидивів больового синдрому,

що вимагає проведення консервативного лікування

або непостійного прийому анальгетиків. Відсутність

об’єктивних ознак компресії корінців;

— незадовільний результат (група III): суб’єктивно

відзначається відсутність продуктивних змін і ефекту

Методи лікування І група (n = 20) ІІ група (n = 20)Всього (n = 40)

Абс. %

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) 20 20 40 100

Міорелаксанти 12 14 26 65

Вітамінотерапія 15 14 29 72,5

Судинні препарати 9 8 17 42,5

Тканинна терапія 8 10 18 45

Фіксація в корсеті 12 9 21 52,5

Фізіопроцедури 11 8 19 47,5

Мануальна терапія 14 7 21 52,5

Тракція 11 4 15 37,5

Блокади паравертебральні 12 13 11 27,5

Блокади епідуральні 3 4 7 17,5

Лікувальна фізкультура 4 5 9 22,5

Заняття спортом 3 3 6 15

Таблиця 3. Розподіл хворих за видами консервативного лікування

Стадія неврологіч-них розладів

СтатьВсього %

Чоловіки Жінки

Люмбалгія з радику-лопатією 8 4 12 30

Радикулопатія 12 16 28 70

Таблиця 4. Розподіл хворих за клінічними проявами

Методи лікуванняСтрок після лікування

2 тижні 1 місяць 0,5 року 1,5 року

НПЗП Добре Незадовільно Незадовільно Незадовільно

Мануальна терапія Задовільно Незадовільно Незадовільно Незадовільно

Тракція Добре Задовільно Незадовільно Незадовільно

Поєднання блокади та мануальної терапії Добре Задовільно Незадовільно Незадовільно

Поєднання НПЗП з фіксацією в корсеті Добре Задовільно Задовільно Незадовільно

Таблиця 5. Результати консервативного лікування



від оперативного лікування. Пацієнта турбує постій-

ний триваючий больовий синдром, існує необхідність

у прийомі анальгетиків і значно знижена його актив-

ність. Об’єктивно виявляють ознаки триваючої ради-

кулопатії або погіршення стану.

Як видно з табл. 5, найближчі результати консер-

вативного лікування, яке ми розглядали, мають пози-

тивний ефект, але вже через місяць ми спостерігали

повернення неврологічної симптоматики при деяких

видах консервативного лікування, а через 1,5 року в

усіх хворих відзначалося повернення неврологічної

симптоматики до вихідного рівня (табл. 5). Також на-

ми відмічено, що застосування поєднання мануаль-

ної терапії та тракції неприпустимо як метод консер-

вативного лікування грижі диска, поєднаної з неста-

більністю. Більш задовільні результати дає поєднання

НПЗП з фіксацією в корсеті, що пояснюється патоге-

незом даного захворювання.

Висновки

1. Застосування разом мануальної терапії та трак-

ції неприпустимо як метод консервативного лікуван-

ня грижі диска в поєднанні з нестабільністю хребетно-

рухового сегмента.

2. Поєднання застосування НПЗП із фіксацією в

корсеті дає позитивний ефект, але не більше ніж на 6

місяців.

3. Дистрофічні ураження міжхребетного диска та

інших елементів хребетно-рухового сегмента на ран-

ніх етапах патологічного процесу можуть бути оборот-

ними.

4. При грубій деструкції тканин одужання пов’язане

не з регенерацією тканин, а з репаративними проце-

сами та адаптивно-компенсаторними механізмами.

5. Консервативне усунення епізоду загострення не

означає одужання.

Список літератури1. Аганесов А.Г. Десятилетний опыт применения микрохи-

рургической дискэктомии / А.Г. Аганесов, Х.А. Мусалатов //

Вестн. травматол. и ортопед. — 2002. — № 3. — С. 21-25.

2. Аганесов А.Г. Реконструкция позвоночного сегмен-

та при спондилолистезе поясничного отдела позвоночни-

ка / А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи // Хирургия позвоночника. —

2004. — № 4. — С. 18-22.

3. Алтунбаев Р.А. Компьютерно-томографическое иссле-

дование анатомических особенностей позвоночного кана-

ла на нижнепоясничном уровне у больных с люмбоишиал-

гиями / Р.А. Алтунбаев // Вертеброневрология. — 1993. —

№ 2. — С. 14-18.

4. Антонов И.П. Поясничные боли / И.П. Антонов,

Г.Г. Шанько. — Минск, 1989. — 143 с.

5. Ахадов Т.А. МРТ спинного мозга и позвоночника /

Т.А. Ахадов, В.О. Панов, У. Айххофф. — М., 2000. — 747 с.

6. Берснев В.П. Хирургия позвоночника, спинного моз-

га и периферических нервов: руководство для врачей /

В.П. Берснев, Е.А. Давыдов, Е.Н. Кондаков. — СПб.: Специ-

альная литература, 1998. — 368 с.

7. Благодатский М.Д. Патогенез и хирургическое лечение

корешковых синдромов поясничного остеохондроза (экспе-

риментальные и клинические исследования): Автореф. дис...

д-ра мед. наук / М.Д. Благодатский. — Л., 1987. — 43 с.

8. Благодатский М.Д. Диагностика и лечение дискогенно-

го пояснично-крестцового радикулита / М.Д. Благодатский,

С.И. Мейерович. — Иркутск: Изд-во Иркутского ун-та,

1987. — 272 с.

9. Богородинский Д.К. Спондилогенный пояснично-

крестцовый радикулит / Д.К. Богородинский, Д.Г. Герман,

О.О. Годованик, А.А. Скоромец. — М.: Медицина, 1975. —

148 с.

10. Брехов А.Н. Морфологическое и биомеханическое со-

стояние поврежденного сегмента спинного мозга в услови-

ях его стабилизации: Дис… канд. мед. наук / А.Н. Брехов. —

Симферополь, 1986. — 240 с.

11. Брехов А.Н. Развитие микрохирургической дискэкто-

мии в системе минимально инвазивных технологий хирур-

гического лечения поясничного остеохондроза / А.Н. Бре-

хов // Український нейрохірургічний журн. — 2001. —

№ 2. — С. 9.

12. Брехов А.Н. Рестабилизация поясничного сегмен-

та позвоночника после микродискэктомии / А.Н. Брехов,

М.И. Калинин, A.M. Поляков и др. // Новые технологии в

нейрохирургии: Мат-лы VII междунар. симпозиума. — СПб.,

2004. — С. 81-82.

13. Булгаков В.Н. Передняя декомпрессия корешков

спинномозговых нервов на пояснично-крестцовом уровне /

В.Н. Булгаков, А.А. Луцик, B.C. Карпенко // Мат-лы III съе-

зда нейрохирургов России. — СПб., 2002. — С. 236-237.

14. Васильев А.Ю. Чрескожная лазерная вапоризация в

лечении грыж межпозвонковых дисков / А.Ю. Васильев,

В.М. Казначеев, Г.А. Пахомов и др. // Мат-лы III съезда ней-

рохирургов России. — СПб., 2002. — С. 237-238.

15. Васильев А.Ю. Методика чрескожной лазерной вапори-

зации в лечении грыж межпозвонковых дисков различных от-

делов позвоночника / А.Ю. Васильев, В.М. Казначеев, Б.В. Фо-

мин и др. // Новые технологии в нейрохирургии: Мат-лы

VII междунар. симпозиума. — СПб., 2004. — С. 82-83.

16. Васильева О.В. Особенности диагностики и лечения

больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков при

врожденном стенозе позвоночного канала: Автореф. дис…

канд. мед. наук / О.В. Васильева. — Курган, 2002. — 24 с.

17. Веселовский В.П. Диагностика синдромов остеохон-

дроза позвоночника / В.П. Веселовский, М.К. Михайлов,

О.Ш. Самитов. — Казань: Изд-во Казанского ун-та, 1990. —

288 с.

18. Ветрилэ С.Т. Показания и особенности выбора так-

тики хирургического лечения поясничного остеохондроза с

использованием транспедикулярных фиксаторов / С.Т. Ве-

трилэ, В.В. Швец, А.И. Крупаткин // Хирургия позвоночни-

ка. — 2004. — № 4. — С. 40-46.

19. Грунтовский Г.Х. Обоснование и клиническое приме-

нение керамических имплантатов при хирургическом лече-

нии некоторых заболеваний и повреждений опорно-двига-

тельного аппарата: Автореф. дис… д-ра мед. наук / Г.Х. Грун-

товский. — Харьков, 1988. — 28 с.

20. Понтер В.Э. Медицинские материалы и имплантаты с

памятью формы / В.Э. Понтер, Г.Ц. Дамбаев, П.Г. Сысоля-

тин и др. — Томск: Изд-во Томского ун-та, 1998. — 487 с.

21. Давыдов Е.А. Спондилодез проволочными никелид-

титановыми конструкциями с термомеханической памя-

тью / Е.А. Давыдов, Д.Е. Давыдов, О.П. Шаболдо // Акту-

альные вопросы нейрохирургии: Мат-лы совещания главных

нейрохирургов. — Мурманск, 1995. — С. 34-35.

22. Давыдов Е.А. Варианты многоплоскостного спонди-

лодеза никелид-титановыми проволочными конструкция-

ми / Е.А. Давыдов, О.П. Шаболдо // Мат-лы II съезда нейро-

хирургов РФ. — Н. Новгород, 1998. — С. 269.

23. Давыдов Е.А. Восстановительные операции при по-

следствиях травм позвоночника и спинного мозга: Дис… д-ра

мед. наук / Е.А. Давыдов. — СПб., 1998. — 278 с.

24. Дорошенко П.В. Модифицированный переднебоко-

вой ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу по-

55 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


Пашков А.Е., Фищенко Я.В., Перепечай О.А.ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев

Опыт консервативного лечения больных с протрузиями и грыжами межпозвоночных дисков в сочетании с нестабильностью поясничного отдела позвоночника

Резюме. Исследовали данные 40 больных с нестабиль-

ностью и грыжей диска в поясничном отделе позвоноч-

ника. Провели анализ краткосрочных (1 месяц) и отда-

ленных (1,5 года) результатов консервативного лечения,

а также изучили их характер и особенности в раннем и от-

даленном периодах. Совместное применение мануальной

терапии и тракции как метода консервативного лечения

грыжи диска при наличии нестабильности недопустимо.

Целесообразной является реабилитация пациента (целе-

направленное восстановление надежности функциони-

рования позвоночника в условиях физиологичных быто-

вых и производственных нагрузок).

Ключевые слова: нестабильность, осложнения, спин-

ной мозг, позвоночно-двигательный сегмент.

Pashkov O.Ye., Fishchenko Ya.V., Perepechai O.O.State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine

Experience in Nonsurgical Treatment of Patients with Intervertebral Disc Protrusions and Herniated Discs Combined with Lumbar Instability

Summary. An analysis of the data from 40 patients with in-

stability and herniated disc in the lumbar spine has been car-

ried out. The short-term (1 month) and long-term (1.5 years)

results of conservative treatment were analyzed, and also the

nature and characteristics of their course in the early and late

periods were examined. Combined use of manual therapy and

traction is not allowed as a method of conservative treatment

for disc herniation associated with instability. Rehabilitation of

the patient (targeted recovery of reliability of the spine func-

tioning under physiological, common and industrial loads) is

advisable.

Key words: instability, complications, spinal cord, verte-

bral-motor segment.

звоночника для оперативного лечения больных с компресси-

ями конского хвоста и поясничных спинномозговых кореш-

ков: Автореф. дис... канд. мед. наук / П.В. Дорошенко. — М.,

2004. — 20 с.

25. Доценко В.В. Хирургическое лечение поясничного

остеохондроза с применением модифицированного забрю-

шинного вентрального доступа: Автореф. дис… канд. мед.

наук / В.В. Доценко. — Рязань, 2000. — 26 с.

26. Марголин Г.А. Бескровные методы хирургического ле-

чения болезненных проявлений поясничного остеохондро-

за / Г.А. Марголин. — Архангельск: Изд-во Архангельской

гос. мед. академии, 1995. — 144 с.

27. Марков А.И. Задний спондилодез в лечении грыжи

межпозвонкового диска / А.И. Марков, Д.Б. Власов // Новые

технологии в нейрохирургии: Мат-лы VII междунар. симпо-

зиума. — СПб., 2004. — С. 94.

28. Хвисюк Н.И. Нестабильность поясничного отдела по-

звоночника: Дис... д-ра мед. наук / Н.И. Хвисюк. — Харьков,

1977. — 472 с.

29. Хвисюк Н.И. Нестабильность поясничного отдела позво-

ночника: Автореф. дис… д-ра мед. наук — К., 1977 — 30 с.

30. Хелимский A.M. Нейрохирургическое лечение хро-

нических дискогенных болевых синдромов шейного и поя-

сничного остеохондроза: Дис… д-ра мед. наук / A.M. Хелим-

ский. — Хабаровск, 1996. — 378 с.

31. Хелимский A.M. Хронические дискогенные болевые

синдромы шейного и поясничного остеохондроза. — Хаба-

ровск: РИОТИП, 2000. — 256 с.

32. Холин А.В. Магнитная резонансная томография по-

звоночника и спинного мозга / А.В. Холин, А.Ю. Макаров,

Е.А. Мазуркевич. — СПб.: Лито-Синтез, 1995. — 132 с.

33. Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при

заболеваниях центральной нервной системы / А.В. Холин. —

СПб.: Гиппократ, 1999. — 192 с.

34. Холодов С.А. Микрохирургическая реконструктивная

декомпрессия нейро-сосудистых образований при дискоген-

ных поражениях поясничного отдела позвоночника: Автореф.

дис… д-ра мед. наук / С.А. Холодов. — М., 2002. — 45 с.

35. Agazzi S. Posterior lumbar interbody fusion with cages: an

independent review of 71 cases / S. Agazzi, A. Reverdin, D. May //

Spine. — 1999. — Vol. 91, № 2. — P. 186-192.

36. Armstrong J.W. Autogenous conchal cartilage as a replace-

ment after a discectomy / J.W. Armstrong, J.M. Heit, R.C. Ed-

wards // Oral. Surgery. — 1992. — Vol. 73, № 3. — Р. 269-272.

37. Asch H.L. Prospective multiple outcomes of outpatient

lumbar microdiscectomy: should 75 to 80 % success rates be the

norm? / H.L. Asch, P.J. Lewis, D.B. Moreland et al. // Spine. —

2002. — Vol. 96, № 1. — P. 34-44.

38. Benazet J.P. Le traitement de la hernie lombaire par dis-

cectomie percutanee / J.P. Benazet, R. Roy-Camille, G. Saillant,

P. Menei // Chirurgie. — 1991. — Vol. 117, № 1. — P. 59-67.

39. Bonaldi G. Percutaneous discectomy using Onik’s method:

3 years’ experience / G. Bonaldi, G. Bellonti, D. Prosetti, L. Mos-

chini // Neuroradiol. — 1991. — Vol. 33, № 6. — P. 516-519.


Конгреси, симпозіуми, школи /



22–24 октября в г. Киеве в живописном месте —

на базе санаторного комплекса «Пуща Озерная» —

состоялась научно-практическая конференция с

международным участием «Актуальные проблемы

гериатрической ревмоортопедии».

Данное мероприятие было приурочено к знаме-

нательной дате — 60-летнему юбилею президен-та Украинской ассоциации остеопороза, президен-та Украинской ассоциации менопаузы, андропау-зы и заболеваний костно-мышечной системы, ру-ководителя отдела клинической физиологии и па-тологии опорно-двигательного аппарата Институ-та геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Ук-раины д.м.н., профессора Владислава Владимиро-вича Поворознюка, поэтому первое заседание кон-

ференции было посвящено этому приятному собы-

тию. Заседание открылось лекцией первой ученицы

Владислава Владимировича — Натальи Викторовны

Григорьевой, которая уже несколько лет сама явля-

ется доктором медицинских наук и научным руко-

водителем нескольких диссертационных работ мо-

лодых ученых. Н.В. Григорьева рассказала о жиз-

ненном и профессиональном пути Владислава Вла-

димировича Поворознюка, остановившись на ос-

новных вехах его врачебной, научной и обществен-

ной жизни. Пройденный творческий путь юбиля-

ра — яркое свидетельство того, каких высот может

достичь человек при условии неустанного упорно-

го труда и постоянного самообразования и профес-

сионального самосовершенствования. Однако от-

личительной чертой Владислава Владимировича яв-

ляется стремление не только к собственному про-

фессиональному росту и непрерывному самообра-

зованию, но и к продвижению в мир науки моло-

дых специалистов. Нечасто можно встретить уче-

ного, настолько трепетно и серьезно посвящающе-

го немалую часть своего времени ученикам, как это

делает Владислав Владимирович Поворознюк. Поэ-

тому неудивительно, что лекция о творческом пути

юбиляра завершалась поздравлением от его учени-

ков. 30 кандидатов и 10 докторов медицинских на-

ук приехали из разных городов Украины и зарубе-

жья поздравить с юбилеем своего Учителя — про-

фессора Владислава Владимировича Поворознюка.

Медаль Учителю — наверное, самый символичный

подарок, который могут преподнести благодарные

ученики, поэтому «церемония награждения» ста-

ла самым трогательным моментом всего меропри-

ятия.

Директор Института геронтологии им. Д.Ф. Че-ботарева НАМН Украины, академик НАМН Укра-ины В.В. Безруков зачитал поздравительное пись-

мо, которое в адрес юбиляра прислал президент IOF-CNS Jean Yves REGINSTER:

«Дорогой профессор Поворознюк!

От имени Комитета национальных ассоциаций при

Международном фонде остеопороза (IOF) и от ли-

ца Европейской ассоциации клинико-экономических

аспектов остеопороза, остеоартроза и заболеваний

скелетно-мышечной системы (ESCEO) я рад привет-

ствовать участников конференции, организованной

Украинской ассоциацией остеопороза, Украинской ас-

социацией менопаузы, андропаузы и болезней костно-

мышечной системы, Национальной ассоциацией ге-

ронтологов и гериатров Украины, Украинской ассоци-

ацией ревматологов и Украинской ассоциацией орто-

педов и травматологов.

Для Европы уже 15 лет Украина является примером

того, как сотрудничество ученых с большой буквы и

руководства ассоциаций, которое преданно и стойко

защищает интересы пациентов, помогает бороться с

остеопорозом и костно-мышечными заболеваниями.

Достижения вашей страны в этом нелегком деле

поражают воображение европейских коллег, мы зна-

ем о них, уважаем и восхищаемся вами.

На конференциях, проводимых под эгидой IOF и

ESCEO, представители Украинской ассоциации не

раз демонстрировали свои победы, знания и опыт, об-

ретенный в борьбе с болезнью. Вы действительно яв-

ляетесь лидерами своего направления медицины.

Образовательные проекты, разъяснительная рабо-

та с пациентами, самостоятельная инициатива уче-

ных или мероприятия, организованные ассоциацией, —

все это отмечено знаком высочайшего качества и по-

тому служит стандартом для остальных групп и ас-

социаций.

Я рад воспользоваться случаем, чтобы выразить

мое восхищение и поздравить с 60-летним юбилеем

профессора Владислава Поворознюка. Профессор По-

ворознюк, которого я знаю уже много лет, имеет за-

служенную мировую репутацию отчаянного борца с

остеопорозом. Члены организаций IOF и ESCEO яв-

ляются преданными поклонниками его достижений, и

поэтому, я не побоюсь напомнить, выступали за на-

граждение профессора на заседании Мирового кон-

гресса по остеопорозу, остеоартрозу и заболеваниям

скелетно-мышечной системы в Севилье медалью Ко-

митета национальных ассоциаций за заслуги и личный

вклад.

Со своей стороны добавлю, что профессор Повороз-

нюк является одним из самых близких моих друзей. Я в

восторге от его таланта объединять вокруг себя лю-

дей, его открытости, мудрости и преданности свое-

му делу.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ РЕВМООРТОПЕДИИ

57www.mif-ua.com № 4 (16), 2014

Слева направо: проф. Э.В. Руденко (Беларусь), проф. Mario Rui Mascarenhas (Португалия),

проф. В.В. Поворознюк (Украина), проф. Didier Hans (Швейцария),

к.м.н. Л.В. Янковская (Беларусь), проф. Ч.Т. Баймухамедов (Казахстан),

профессор В. Алякна (Литва), проф. Gerold Holzer (Австрия)

Директор Института геронтологии

им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины

проф. В.В. Безруков

Конгреси, симпозіуми, школи / Congresses, Symposiums, Schools

Д.м.н. Н.В. Григорьева


Уверен, что если бы и в других европейских ассоциа-

циях работали подобные энтузиасты, остеопороз уже

давно бы стал историей.

Желаю всем участникам получить удовольствие от

конференции. К сожалению, в силу стечения обстоя-

тельств я не могу присоединиться к вам и выразить

глубокую благодарность организаторам.

С уважением, Жан-Ив Режинстер, президент

IOF-CNS».

В ходе праздничного заседания звучало много те-

плых слов в адрес виновника торжества. Поздравить

профессора Владислава Владимировича Повороз-

нюка приехали министр здравоохранения Украины,

коллеги из Института геронтологии им. Д.Ф. Чебо-

тарева НАМН Украины во главе с его директором,

академиком НАМН Украины В.В. Безруковым, ве-

дущие специалисты медицинских научных инсти-

тутов, учебных кафедр, а также ведущие ученые из

Австрии, Португалии, Швейцарии, Литвы, Поль-

ши, России, Казахстана и Беларуси, занимающие-

ся проблемами остеопороза, с которыми профессо-

ра В.В. Поворознюка связывают совместная науч-

ная деятельность и многолетняя дружба.

Такое представительное собрание многоуважа-

емых ученых из разных стран определило высокий

международный уровень конференции, сравнимый

с крупными европейскими медицинскими конгрес-

сами, поэтому неудивительно, что все заседания

были очень насыщенными и информативными, с

интересом посещаемыми слушателями, а выступле-

ния докладчиков зачастую заканчивались активны-

ми профессиональными дискуссиями. В рамках об-

зора сложно уделить внимание описанию всех пред-

ставленных докладов, поэтому остановимся лишь

на некоторых из них.

Научная часть конференции открылась традици-

онной лекцией профессора В.В. Поворознюка «За-

болевания костно-мышечной системы и возраст», в

которой были приведены данные исследований рас-

пространенности остеопороза, частоты остеопоро-

тических переломов у населения Украины, данные

о роли FRAX в прогнозировании риска переломов,

результаты исследований показателя качества кост-

ной ткани (TBS) у разных групп населения, особен-

ности гиперурикемии у людей разного возраста и

пола, уделено внимание проблеме саркопении и во-

просам недостаточности и дефицита витамина D в

украинской популяции.

Профессор В.В. Поворознюк напомнил, что од-

ним из главных общепринятых критериев для оп-

ределения риска остеопоротических переломов

является минеральная плотность костной ткани

(МПКТ), однако переломы могут возникать и у не-

которых пациентов с остеопенией или даже нор-

мальной МПКТ. Поэтому в последние годы актив-

но проводится поиск других методов достоверной

оценки риска переломов. К таким методам относит-

ся применение алгоритма FRAX, а также методика


Профессор В.В. Поворознюк принимает поздравления от своих учеников

59 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


оценки качества костной ткани — TBS (Trabecular

Bone Score). Применение данных методик актив-

но исследуется на базе отдела клинической физи-

ологии и патологии опорно-двигательного аппа-

рата Института геронтологии им. Д.Ф. Чеботаре-

ва НАМН Украины. Так, было установлено, что ав-

стрийская модель FRAX является приоритетной для

оценки риска переломов у украинских женщин, и

проведено исследование с целью создания норма-

тивных данных австрийской модели FRAX для укра-

инской популяции (В.В. Поворознюк, Н.В. Григо-

рьева, 2012).

В 2012–2014 гг. В.В. Поворознюком и соавт. вы-

полнен ряд исследований оценки качества костной

ткани и риска остеопоротических переломов у раз-

личных категорий пациентов с применением мето-

дики TBS. Установлено, что TBS у практически здо-

ровых женщин (В.В. Поворознюк, Н.И. Дзерович,

2012) и мужчин (В.В. Поворознюк, А.С. Мусиен-

ко, 2013) достоверно снижается с возрастом: наи-

более высокий показатель TBS как у женщин, так

и у мужчин зарегистрирован в возрастной груп-

пе 40–49 лет, наиболее низкий — в возрасте 60–69

лет у женщин и в возрасте 70–79 лет у мужчин. По

данным исследования, проводимого среди мужчин

(В.В. Поворознюк, А.С. Мусиенко, 2013), показа-

тель качества костной ткани коррелирует с показа-

телем МПКТ: лучшие значения TBS были в груп-

пе мужчин с нормальной МПКТ, самые низкие —

в группе с остеопорозом. Применение кортикосте-

роидов, а также антиостеопоротических препара-

тов оказывает влияние на величину TBS. Так, уста-

новлено, что у женщин, страдающих ревматоидным

артритом, которые более 3 лет системно получают

глюкокортикоиды в дозе более 5 мг по преднизо-

лону, показатель TBS более низкий, чем у тех, кто

не принимает глюкокортикоиды или принимает их

только при обострении. При этом величина показа-

теля TBS у пациенток, вообще не получающих глю-

кокортикоиды, и у пациенток, которые принима-

ют их только при обострении сроком до 6 месяцев,

не отличается (В.В. Поворознюк, Т.А. Карасевская,

2012). При исследовании динамики TBS у пациен-

тов, получающих стронция ранелат, по сравнению

с показателем до лечения выявлено, что уже через

1 месяц приема препарата показатель TBS улучша-

ется на 1 %, а через 6 месяцев — на 3 %, и эти улуч-

шения сохраняются при дальнейшем применении

стронция ранелата.

С недавнего времени на базе отдела клинической

физиологии и патологии опорно-двигательного ап-

парата Института геронтологии им. Д.Ф. Чеботаре-

ва АМН Украины проводятся исследования измене-

ний мышечной массы с возрастом. Синдром, харак-

теризующийся прогрессивным и генерализованным

снижением мышечной массы и силы с риском раз-

вития нарушений подвижности, снижения качества

жизни и смерти, определяется как саркопения. Ре-

зультаты анализа особенностей строения тела и ча-

стоты саркопении у 8882 женщин в возрасте 20–89

лет (В.В. Поворознюк, Н.И. Дзерович, Вас.В. Пово-

рознюк, 2012–2013) продемонстрировали, что сар-

копения диагностирована у 7,6 % пациенток в воз-

расте 65 лет и старше (при исключении женщин с

ожирением — у 10 %). В возрастной группе 85–89

лет частота саркопении оказалась достоверно вы-

ше (р < 0,005) по сравнению с другими группами —

10,4 %. Это подтвердило, что саркопения является

гериатрическим синдромом, снижающим физиче-

ские возможности и качество жизни лиц пожилого

и старческого возраста.

Проблема недостаточности и дефицита вита-

мина D в Украине не менее актуальна, чем в дру-

гих странах Центральной Европы. По данным ис-

следований (В.В. Поворознюк, Н.И. Балацкая,

2009–2012), у 13,6 % населения старших возраст-

ных групп диагностирована недостаточность, а у

80,3 % — дефицит витамина D. Похожая карти-

на наблюдается у детей: недостаточность витами-

на D диагностирована у 8,9 % детского населения

Украины, дефицит — у 88,5 %. Самый низкий уро-

вень 25(OH)D (31,0 нмоль/л) у взрослых регистри-

руется в возрастной группе 35–44 лет, самый вы-

сокий (41,2 нмоль/л) — в группе лиц 20–34 лет.

При анализе уровней 25(OH)D у населения Ук-

раины в зависимости от региона проживания вы-

явлено, что наиболее низким этот показатель яв-

ляется у людей, проживающих в западных реги-

онах страны (31,5 нмоль/л), а наиболее высоким

(53,6 нмоль/л) — у жителей юга Украины. Пик кон-

центрации 25(OH)D у лиц всех возрастных групп

наблюдается в августе, а наиболее низкие показате-

ли 25(OH)D — в феврале — апреле.

Еще одной проблемой, которой следует уделять

больше внимания, является гиперурикемия. Гипер-

урикемия наряду с ожирением, артериальной ги-

пертензией, дислипидемией и инсулинорезистен-

тностью является обязательным компонентом ме-

таболического синдрома. По данным исследования,

проведенного на базе Украинского научно-меди-

цинского центра проблем остеопороза, ГУ «Инсти-

тут геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева» НАМН Ук-

раины (В.В. Поворознюк, Г.И. Дубецкая, 2013), ги-

перурикемия выявлена у 18 % женщин и у 21 % муж-

чин. Наибольшая частота гиперурикемии у женщин

зарегистрирована в возрастной группе 70–79 лет

(30 %), наименьшая (8 %) — в возрастной группе

40–49 лет. У всех женщин в возрасте моложе 40 лет,

принимавших участие в исследовании, уровень мо-

чевой кислоты был в норме. У мужчин наибольшая

частота гиперурикемии (32 %) зарегистрирована в

возрастной группе 60–69 лет, наименьшая (4 %) —

в группе 40–49 лет. Результаты проведенного ис-

следования свидетельствуют о необходимости тща-

тельного обследования больных с гиперурикемией с

целью раннего выявления или профилактики мета-

болического синдрома.

Президент Австрийского общества по исследова-ниям костей и минеральной плотности костной ткани профессор Heinrich Resch (г. Вена, Австрия), начи-



ная свой доклад, дал краткую характеристику TBS и

напомнил, что это методика оценки микроархитекту-

ры кости по шкале вариаций серых оттенков на изо-

бражениях, получаемых при DXA-сканировании. В

недавно проведенных исследованиях на трупном ма-

териале показано, что TBS коррелирует с параметра-

ми, полученными при прямых измерениях микро-

архитектуры позвонков, независимо от МПКТ. Для

подтверждения этого факта in vivo на базе госпиталя

Святого Винсента (г. Вена, Австрия) было проведено

пилотное исследование с целью оценки корреляции

между TBS позвонков и параметрами микроархитек-

туры биоптатов подвздошной кости у женщин с иди-

опатическим остеопорозом и низкоэнергетически-

ми переломами. В исследовании принимали участие

женщины в возрасте 34,0–69,5 года. Результаты ис-

следования продемонстрировали, что низкий показа-

тель TBS соответствует ухудшенной микроархитекту-

ре костной ткани, что выражается в виде низкого тра-

бекулярного числа (TbN), высокого уровня разделе-

ния трабекул (TbSp), поврежденного Structural Model

Index (SMI) и низкого соотношения объема кости и

объема ткани.

Тему применения TBS в клинической практике с

целью улучшения обследования пациентов продол-

жил руководитель Центра научных исследований за-болеваний костной ткани департамента патологии костей и суставов Университета Лозанны (Швей-цария), президент Международного общества кли-нической денситометрии (ISCD) профессор Didier Hans. Его доклад был посвящен влиянию показателя

TBS на 10-летний риск переломов. Профессор Didier Hans подчеркнул, что ежегодно появляются все но-

вые и новые доказательства значимости применения

методики TBS, и привел тезисы недавней публика-

ции о преимуществах TBS в клинической практике

(Silva et al., 2014):

— высокие значения TBS коррелируют с лучшей

микроархитектурой кости, низкие значения TBS — с

более слабой микроархитектурой кости;

— у женщин в постменопаузе и у мужчин с перело-

мами в анамнезе TBS менее информативен, чем у лю-

дей таких же категорий, но не имеющих переломов;

— результаты TBS являются дополнением к дан-

ным, полученным при выполнении DXA в пояснич-

ных позвонках;

— показатель TBS ниже у женщин, которые имеют

перелом в анамнезе и у которых при этом на обсле-

довании DXA не выявлен остеопороз или даже осте-

опения;

— у женщин в постменопаузе с помощью TBS мож-

но прогнозировать риск переломов, так же как и при

определении МПКТ в поясничных позвонках;

— по результатам TBS можно оценивать эффек-

тивность лечения остеопороза, поскольку разные

препараты оказывают разное влияние на величину

TBS;

— TBS ассоциируется с риском переломов у лиц

с потерей костной массы и уменьшением качества

кости.

Если для определения риска переломов у пациен-

тов недостаточно только данных о МПКТ, то необ-

ходимо использовать совокупность данных, получен-

ных при измерении МПКТ и TBS. Аналогичную ре-

комендацию можно дать в отношении определения

риска переломов у пациентов с диагностированной

остеопенией. Не следует забывать, что если у паци-

ентов одинаковая МПКТ, то это не значит, что у них

одинаковый риск переломов.

В 2014 году группой ученых под руководством про-

фессора McCloskey был проведен метаанализ воз-

можностей применения алгоритма FRAX в сочетании

с TBS у 17 809 пациентов (мужчины — 41 %, женщи-

ны — 59 %) в возрасте от 50 до 90 лет, разных этниче-

ских групп, среди которых 298 человек имели перело-

мы бедренной кости, а 1109 — другие переломы (пле-

чевая кость, кости предплечья, позвонки). Сравнива-

ли уровни риска, выявляемые в различных возраст-

ных группах пациентов, при проведении только лишь

TBS, при оценке МПКТ и клинических факторов ри-

ска и при оценке клинических факторов риска в соче-

тании с МПКТ и TBS. А также сравнивались уровни

риска в общей группе мужчин и женщин, отдельно у

женщин и отдельно у мужчин при применении толь-

ко TBS, при применении только FRAX и при сов-

местном применении TBS и FRAX. Результаты мета-

анализа продемонстрировали зависимость показате-

лей TBS от возраста: у более молодых пациентов вли-

яние показателя TBS на оценку риска переломов бы-

ло выше, чем у лиц старших возрастных групп. Кроме

того, полученные результаты свидетельствуют о бо-

лее высокой точности оценки риска переломов при

применении TBS в сочетании с FRAX.

Профессор Pavel Pludowsky (The Children’s Me-morial Health Institute, Warsaw, Poland) посвятил

свой доклад проблеме гиповитаминоза D. Без об-

суждения данного вопроса в последние годы не об-

ходится ни одна научная медицинская конферен-

ция по остеопорозу. Данные, представленные про-

фессором Р. Pludowsky, в очередной раз подтверди-

ли важность этой темы. Профессор Р. Pludowsky под-

робно остановился на результатах, полученных при

исследовании уровня 25(OH)D в польской популя-

ции. При анализе уровня 25(OH)D у населения севе-

ро-запада Польши получено, что только у 2,5 % на-

селения уровень 25(OH)D более 30 нг/мл, 25(OH)D

в пределах 20–30 нг/мл выявлен у 13,2 %, а у ос-

новной части населения Польши (56,7 %) уровень

25(OH)D составляет 10–20 нг/мл, в то время как у

27,7 % уровень 25(OH)D ниже 10 нг/мл. В другом ис-

следовании (Р. Pludowsky и соавт., февраль 2014) с

участием 2687 жителей 10 городов Польши выявле-

но, что только у 8,4 % населения уровень 25(OH)D

находится в пределах 30–50 нг/мл (9,45 % жен-

щин, 5,1 % мужчин), а 67,5 % населения имеет уро-

вень 25(OH)D ниже 20 нг/л. Таким образом, у 90,3 %

взрослого населения Польши имеет место дефи-

цит витамина D в зимний период, уровень 25(OH)D

у них ниже 30 нг/л. У лиц, страдающих ожирением,

уровень 25(OH)D ниже, чем у тех, у кого ИМТ ме-

61 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


нее 30 кг/м2. Повышенный риск дефицита витамина

D ассоциируется с мужским полом, более молодым

возрастом, увеличенной массой тела и увеличен-

ным ИМТ. Аналогичные данные получены при об-

следовании населения соседних с Польшей стран. В

2014 году в International Journal of Endocrinology опу-

бликовано исследование по оценке уровня 25(OH)D

у населения в странах Центральной Европы. Дан-

ное исследование проводилось в 5 странах — в Че-

хии, Венгрии, Беларуси, Украине (руководитель —

профессор В.В. Поворознюк) и Польше. Результа-

ты показали, что 80–90 % людей, которые считают

себя здоровыми, имеют недостаточность витами-

на D (25(OH)D < 30 нг/л), среди них у 70 % опре-

деляется тяжелый дефицит витамина D (25(OH)D <

< 20 нг/л). Эти результаты сопоставимы с данны-

ми, полученными в странах Западной Европы. По-

лученные данные являются платформой для реализа-

ции Европейских рекомендаций по улучшению ста-

туса витамина D у населения. Высокая распростра-

ненность дефицита витамина D обусловливает необ-

ходимость продолжения образовательных мероприя-

тий по данной теме для медицинских работников и

пациентов.

Доклад профессора P. Pludowsky завершился тор-

жественным моментом. Профессор P. Pludowsky вру-

чил профессору В.В. Поворознюку почетную награ-

ду Европейской ассоциации витамина D (EVIDAS)

за выдающийся вклад в развитие медицинской на-

уки, подготовку медицинского персонала, распро-

странение знаний и проведение исследований ви-

тамина D. «На мой взгляд, в настоящее время труд-

но найти человека, более достойного этой награды,

чем профессор Поворознюк», — сказал профессор

P. Pludowsky.

Профессор Mario Rui Mascarenhas (Лиссабон, Португалия) рассмотрел тему эндокринного остео-

пороза. Докладчик напомнил, что многие эндокрин-

ные заболевания являются факторами риска остео-

пороза (среди них сахарный диабет, гиперпаратире-

оз, гипотиреоз, гипогонадизм, синдром Кушинга),

а длительный прием L-тироксина и кортикостерои-

дов относится к «большим» факторам риска остеопо-

ротических переломов бедренной кости. Профессор

M. Mascarenhas подробно остановился на механиз-

мах влияния тиреоидных гормонов на кость, привел

данные собственного исследования (М. Mascarenhas

et al., 2011), демонстрирующие, что у 16,1 % пациен-

тов с гипертиреозом определяется низкая МПКТ, а у

80,7 % — остеопороз. Лечение пациентов с гиперти-

реозом радиоактивным йодом повышает риск остео-

поротических переломов и преждевременной смерти,

а применение антитиреоидных препаратов и хирур-

гических методов лечения снижает риск остеопоро-

тических переломов.

В исследовании с участием мужчин с гипогонадиз-

мом у 26 % выявлена низкая МПКТ и у 39,8 % — осте-

опороз и низкие показатели TBS на уровне пояснич-

ных позвонков. Это подтверждает выраженное нега-

тивное влияние данного заболевания на прочность

кости, что, в свою очередь, увеличивает риск остео-

поротических переломов.

У 90 % пациентов с первичным гиперпаратире-

озом диагностируется гиперкальциемия. Уровень

кальция в крови выше нормы более чем на 1 мг/дл,

а также уровень кальция в моче более 400 мг/сут, сниже-

ние функции почек на 30 %, Т-критерий < –2,5 усл.ед.

и возраст менее 50 лет являются показаниями к хи-

рургическому лечению гиперпаратиреоза. Доказано,

что после проведения хирургического лечения риск

переломов у таких пациентов аналогичен уровню ри-

ска в контрольной группе.

Синдром Кушинга у пациентов является фактором

повышения костной резорбции и снижения костео-

бразования. В исследовании M. Toth (2013) показано,

что уровень маркеров костеобразования (остеокаль-

цин) увеличивается уже через несколько дней после

начала терапии синдрома Кушинга и достигает мак-

симума на протяжении 6 месяцев лечения; МПКТ

постепенно увеличивается (на 8–45 % в первые 2–4

года терапии и около 100 % через 3–10 лет лечения),

риск переломов уменьшается до такового в контроль-

ной группе через 1–2 года лечения.

Таким образом, своевременная диагностика и пра-

вильное лечение эндокринных заболеваний дает воз-

можность значительно снизить риски остеопороза и

остеопоротических переломов у данной категории

пациентов.

Помимо вышеописанных тем, за дни работы кон-

ференции были рассмотрены вопросы лечения

острых и хронических болевых синдромов в ревмоор-

топедии, лечения системного остеопороза, ревмати-

ческих заболеваний, вопросы профилактики и лече-

ния заболеваний костно-мышечной системы у паци-

ентов старших возрастных групп.

Заканчивая обзор конференции, нельзя не уде-лить внимание еще одному приятному моменту. По-сле заседания, посвященного юбилею профессора В.В. Поворознюка, иностранные гости, узнав о том, что поздравить юбиляра пришли представители Из-дательского дома «Заславский», попросили нас сде-лать сюрприз Владиславу Владимировичу — запи-сать и опубликовать на страницах журнала «Боль. Суставы. Позвоночник» их теплые слова в адрес своего коллеги и друга, что мы с удовольствием де-лаем.

Профессор Gerold Holzer (г. Вена, Австрия):— Я занимаюсь проблемой остеопороза более 25 лет.

В течение этого времени я познакомился со многими

учеными, работающими в этой области медицины, по-

этому могу сказать, что в большинстве стран веду-

щие специалисты, занимающиеся изучением остеопоро-

за, являются либо исследователями в базисных вопросах

науки, либо сотрудниками в научных обществах, либо

администраторами или, что более важно, клинициста-

ми. Когда я впервые приехал на зимнюю школу по остео-

порозу в Яремче, я сделал вывод, что профессор В.В. По-

ворознюк сочетает в себе все эти характеристики. Он

является лидером в области изучения проблем остеопо-

роза в Украине в качестве и исследователя, и админи-



стратора, и клинициста. Едва ли можно найти какого-

либо ученого, делающего столько в данной области ме-

дицины в своей стране, как профессор В.В. Поворознюк

в Украине. Как хирург-ортопед я много путешествую и

читаю лекции во многих странах, пытаясь донести до

своих коллег информацию о важной роли хирургов-орто-

педов во вторичной профилактике остеопороза у паци-

ентов с переломами. Приезжая в Украину, я постоянно

вижу, что профессор В.В. Поворознюк приглашает ор-

топедов-травматологов из разных уголков страны при-

нять участие в конференциях и школах по остеопоро-

зу. Он делает это уже много лет, потому что он очень

рано понял необходимость обучения ортопедов-травма-

тологов методам профилактики и лечения остеопоро-

за. Это очень важно. И от имени пациентов мы долж-

ны поблагодарить его. Еще раз поздравляю профессора

В.В. Поворознюка с юбилеем! Ad multos annos!

Профессор Heinrich Resch (г. Вена, Австрия):— Мне очень приятно поздравить с юбилеем мое-

го друга и ученого мирового уровня, который сумел со-

брать вокруг себя высокопрофессиональную команду! С

Владиславом Поворознюком и сотрудниками его отде-

ла мы проводим совместные ежегодные конференции.

Я всегда очень рад видеть делегацию Украинской ассо-

циации остеопороза в гостях в моей клинике в Вене, на

различных международных конгрессах и симпозиумах, а

также принимать участие в научных мероприятиях,

которые организует профессор Поворознюк. Нам всег-

да приятно встретиться и поделиться друг с другом но-

выми знаниями.

Профессор В. Алякна (г. Вильнюс, Литва):— Я очень рад, что мое знакомство с Владиславом

Поворознюком на научном медицинском мероприятии

много лет назад переросло в совместную научную рабо-

ту и в крепкую мужскую дружбу. Нельзя сказать, что

мы видимся часто — в основном на различных научных

конференциях в странах Европы и США. Думаю, многие

со мной согласятся, что ученого, профессора лучше все-

го характеризуют те научные труды, которые он пред-

ставляет вниманию коллег. Что касается профессора

В.В. Поворознюка, на всех международных мероприя-

тиях, в которых он участвует, и я, и наши коллеги из

разных стран всегда отмечают, что его работы выпол-

нены на «отлично»!

Профессор Pavel Pludowsky (Варшава, Польша):— Для меня большая честь сотрудничать и дружить

с профессором В.В. Поворознюком, я каждый раз с удо-

вольствием принимаю его приглашение посетить Укра-

ину. Я желаю юбиляру здоровья и всего наилучшего на

его жизненном и профессиональном пути! Хочу выра-

зить ему огромную благодарность за кропотливую ра-

боту, за неуемную энергию, которой он нас всегда за-

ряжает! Мне очень приятно, что мы с профессором

В.В. Поворознюком и его коллегами к этому знамена-

тельному событию — юбилею — приурочили издание на-

шего совместного труда — книги «Дефицит и недоста-

точность витамина D: эпидемиология, диагностика,

профилактика и лечение».

Профессор Mario Rui Mascarenhas (г. Лиссабон, Португалия):

— Профессор Владислав Поворознюк является вели-

ким человеком в области изучения остеопороза и очень

хорошим другом, поэтому мне было очень приятно при-

ехать на данную конференцию и воспользоваться случа-

ем поздравить В.В. Поворознюка с юбилеем!

Профессор О.М. Лесняк (Россия):— Я хочу отметить многогранность личности про-

фессора Владислава Владимировича Поворознюка.

Много лет я не знала, врачом какой специальности он

является, поскольку постоянно видела его читающим

лекции на научных медицинских конференциях по раз-

ным разделам медицины — и по ревматологии, и по ги-

некологии, и по эндокринологии, и по травматологии. И

это прекрасно, поскольку такой сложной и мультидис-

циплинароной проблемой, как остеопороз, должен за-

ниматься именно такой ученый, который способен по-

дойти к изучению проблемы с разных аспектов, с точки

зрения различных медицинских специальностей. С од-

ной стороны, Владислав Владимирович является уни-

кальным, эксклюзивным человеком, с другой стороны,

мне всегда приятно наблюдать его совместную работу

с учениками. Ведь не секрет, что ученики — это луч-

шее украшение ученого, а успехи учеников — это лучшее

свидетельство его профессионализма. От имени Рос-

сийской ассоциации остеопороза и от себя лично хочу

выразить благодарность профессору Владиславу Вла-

димировичу Поворознюку за наше многолетнее науч-

ное сотрудничество и дружбу, а также, что особенно

важно в этот нелегкий период, за укрепление профес-

сиональных связей между научными обществами наших

стран.

Профессор Didier Hans (г. Лозанна, Швейца-рия):

— Я постоянно посещаю научные медицинские меро-

приятия в разных странах мира и общаюсь со многими

учеными, ввиду чего сделал следующее наблюдение: все

ученые в области медицины подразделяются на три ка-

тегории. Первая категория — это те, кто много гово-

рит, но ничего не делает в области науки. Ко второй

категории относятся те, кто внимательно слушает и

наблюдает, но тоже ничего не делает. И наконец, тре-

тья категория — это трудяги, которые и слушают, и

говорят, и, прежде всего, неустанно работают и поэ-

тому являются лидерами. На их деятельности как раз

и держится вся передовая наука. К этой третьей ка-

тегории относится профессор Владислав Поворознюк:

он неутомимый труженик и лидер, он идет вперед и ве-

дет за собой!

В заключение остается добавить, что благодаря

Владиславу Владимировичу Поворознюку и членам

возглавляемых им Украинской ассоциации остеопо-

роза и Украинской ассоциации менопаузы, андропа-

узы и заболеваний костно-мышечной системы изуче-

ние проблемы остеопороза и оказание помощи паци-

ентам с этим заболеванием в Украине находится на

высоком, европейском уровне. Желаем Владиславу

Владимировичу дальнейших успехов и здоровья на

многие годы!

Подготовила Наталия Куприненко

№ 4 (16), 2014 · www.mif-ua.com · 63

Конгреси, симпозіуми, школи /



19–20 грудня 2014 року в місті Києві на базі ДУ

«Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НА-

МН України» відбулася VIІІ Міжнародна конферен-

ція молодих учених «Захворювання кістково-м’язової

системи та вік», присвячена пам’яті проф. Є.П. Под-

рушняка.

Біографічні дані. З 1961 по 1992 рік Євген Павло-

вич Подрушняк був науковим керівником клінічно-

го відділу вікових змін та захворювань опорно-рухо-

вого апарату Інституту геронтології АМН України, із

1997 року — віце-президентом Української асоціації

остео порозу, із 1999 року — директором Українсько-

го науково-медичного центру проблем остеоартроло-

гії. За своє життя Євген Павлович отримав численні

нагороди. Зокрема, орден Великої Вітчизняної вій-

ни І ступеня у 1985 році, орден «За мужність» та ме-

даль «За відвагу» — у 1994 році, медаль «За перемогу

над Німеччиною у Великій Вітчизняній війні 1941–

1945 рр.» — у 1945 році. Він був не лише таланови-

тим науковцем, а й досвідченим лікарем, якого над-

звичайно поважали пацієнти. Колеги Євгена Павло-

вича завжди відмічали його високий професіоналізм

та завдячували йому за отриманий досвід.

Конференцію відкрив доктор медичних наук, про-

фесор Поворознюк В.В., який звернувся до учасників

із привітанням та розповів про діяльність та життєвий

шлях професора Подрушняка Є.П., акцентував ува-

гу на визначних датах та подіях у науковій діяльності

вченого. Академік Безруков В.В. відзначив вагомість

проведення таких конференцій для молоді та розпо-

вів про видатні заслуги Євгена Павловича перед віт-

чизняною наукою та медициною.

У конференції взяли участь 16 вітчизняних та за-

рубіжних молодих науковців:

1. Білозецький Іван Ігорович — асистент кафедри

хірургічної стоматології ДУ «Тернопільський держав-

ний медичний університет імені І.Я. Горбачевсько-

го», Україна. Тема роботи — «Генералізований па-

родонтит і ревматоїдний артрит: імунологічні аспек-

ти взаємообтяження». Науковий керівник — д.м.н.,

проф. Мазур І.П.

2. Васильєв Роман Геннадійович — аспірант

ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьо-

ва НАМН України», науковий співробітник біо-

технологічної лабораторії ilaya.regeneration, ме-

дичної компанії ilaya, м. Київ, Україна. Тема робо-

ти — «Использование клеточной терапии и ткане-

вой инженерии для восстановления дефектов кост-

ной ткани: биотехнологические аспекты и клиниче-

ские результаты». Науковий керівник — д.м.н. Но-

вікова С.М.

3. Гостєва Зоряна Василівна — асистент, здо-

бувач на кафедрі стоматології дитячого віку ДУ «На-

ціональна медична академія післядипломної освіти

імені П.Л. Шупика». Тема роботи — «Попередні ре-

зультати використання остеотропної терапії в пацієн-

тів із захворюваннями пародонта на фоні метаболіч-

ного синдрому». Науковий керівник — д.м.н., проф.

Мазур І.П.

4. Дубецька Галина Сергіївна — молодший науко-

вий співробітник відділу клінічної фізіології та пато-

логії опорно-рухового апарату ДУ «Інститут герон-

тології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України». Те-

ма роботи — «Гіперурикемія та структурно-функціо-

нальний стан кісткової тканини (мінеральна щіль-

ність, якість) у чоловіків різного віку». Науковий

керівник — д.м.н., проф. Поворознюк В.В.

5. Задорожна Ірина Василівна — асистент кафедри

дитячої стоматології ДУ «Івано-Франківський націо-

нальний медичний університет», Україна. Тема ро-

боти — «Особливості показників мінеральної щіль-

ності кісткової тканини в дітей з різною інтенсивніс-

тю карієсу зубів». Науковий керівник — д.м.н., проф.

Поворознюк В.В.

6. Кенц Анжеліка Станіславівна — студентка

V курсу факультету «педіатрія» ДУ «Красноярський

державний медичний університет імені професора

В.Ф. Войно-Ясенецького», Російська Федерація. Те-

ма роботи: «Особенности генетической предраспо-

VIII МІЖНАРОДНА КОНФЕРЕНЦІЯ МОЛОДИХ УЧЕНИХ ЗАХВОРЮВАННЯ КІСТКОВОМ’ЯЗОВОЇ СИСТЕМИ ТА ВІК, ПРИСВЯЧЕНА ПАМ’ЯТІ ПРОФЕСОРА Є.П. ПОДРУШНЯКА

Є.П. Подрушняк (1924–2008), доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України, академік Української академії наук національного прогресу

65www.mif-ua.com № 4 (16), 2014

Академік НАМН України Безруков В.В., академік НАМН України Бутенко Г.М., к.м.н. Андріанова Л.Ф.

Члени журі

Проф. Шатило В.Б., проф. Повороз-

нюк В.В.,проф. Сулима В.С.,

к.м.н. Бурчинський С.Г.

Проф. Сулима В.С., д.м.н. Пишель І.М.



ложенности к остеопорозу». Науковий керівник —

к.м.н. Капустіна Є.В.

7. Кошарський Денис Віталійович — студент ІІ

курсу медичного факультету ДУ «Тернопільський

державний медичний університет імені І.Я. Горба-

чевського», Україна. Тема роботи — «Вміст каль-

цію та вітаміну D у раціоні харчування учнів старших

класів Тернопільської класичної гімназії». Науковий

керівник — к.м.н. Мартинюк Л.П.

8. Кузь Уляна Василівна — асистент кафедри трав-

матології та ортопедії ДУ «Івано-Франківський націо-

нальний медичний університет», Україна. Тема робо-

ти — «Особливості ультраструктурних змін мікроцир-

куляторного русла легень при політравмі в динаміці».

Науковий керівник — д.м.н., проф. Сулима В.С.

9. Михайлів Леся Михайлівна — асистент кафе-

дри невідкладної та екстреної медичної допомоги ДУ

«Тернопільський державний медичний університет

імені І.Я. Горбачевського». Тема роботи — «Артросо-

нографічні критерії подагричного артриту». Наукові

керівники — д.м.н., проф. Швед М.І., к.м.н. Марти-

нюк Л.П.

10. Мордовський Василь Сергійович — студент

V курсу факультету «педіатрія» ДУ «Красноярський

державний медичний університет імені професора

В.Ф. Войно-Ясенецького», Російська Федерація. Те-

ма роботи — «Особенности генетической предраспо-

ложенности к анкилозирующему спондилиту». Нау-

ковий керівник — к.м.н. Капустіна Є.В.

11. Мусієнко Анна Сергіївна — молодший науко-

вий співробітник відділу клінічної фізіології та пато-

логії опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронто-

логії імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України». Тема

роботи — «Показники якості та мінеральної щільно-

сті кісткової тканини, остеопоротичні переломи в чо-

ловіків української популяції різного віку». Науковий

керівник — д.м.н., проф. Поворознюк В.В.

12. Мисліборська Ярослава Віталіївна — студентка

V курсу медичного факультету ДУ «Івано-Франківсь-

кий національний медичний університет», Україна.

Тема роботи — «Нейрофіброматоз І. Клінічні про-

блеми в практиці ортопеда». Науковий керівник —

д.м.н., проф. Сулима В.С.

13. Пономаренко Станіслав Ігорович — лі-

кар-стоматолог відділення № 3 стоматологічної

поліклініки Подільського району м. Києва та сто-

матологічного відділення шпиталю (з поліклінікою)

ДУ МВС України в м. Києві, Україна. Тема робо-

ти — «Зв’язок між параметрами стоматологічного

статусу та системними показниками стану кісткової

системи». Науковий керівник — д.м.н., проф. По-

ворознюк В.В.

14. Приймич Уляна Ігорівна — лікар-інтерн ка-

федри сімейної медицини — загальної практики ДУ

«Національна медична академія післядипломної ос-

віти імені П.Л. Шупика». Тема роботи — «Нейропа-

тичний компонент болю при захворюваннях опор-

но-рухового апарату». Науковий керівник — д.м.н.,

проф. Поворознюк В.В.

15. Смоліна Людмила Олександрівна — аспірант

кафедри сімейної медицини ДУ «Національна медич-

на академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупи-

ка». Тема роботи — «Збагачена тромбоцитами плаз-

ма в лікуванні ревматичних захворювань у загально-

лікарській практиці». Науковий керівник — д.м.н.

Хіміон Л.В.

16. Федотченко Андрій Вікторович — асистент ка-

федри анатомії людини, оперативної хірургії та топо-

графічної анатомії ДУ «Запорізький державний ме-

дичний університет», Україна. Тема роботи — «Осо-

бливості формування капсули суглоба при моделю-

ванні недиференційованої дисплазії сполучної тка-

нини». Науковий керівник — д.м.н., проф. Воло-

шин М.А.

Вручення сертифікатів та грамот

І місце

Приймич У.І., проф. Поворознюк В.В.

Найкраща робота

серед студентів

Мисліборська Я.В., проф. Поворознюк В.В.


67www.mif-ua.com № 4 (16), 2014

Оцінювали роботи конкурсантів члени журі (к.м.н.

Андріанова Л.Ф., проф., акад. НАМНУ Безруков В.В.,

к.м.н. Бурчинський С.Г., проф., акад. НАМНУ Бутен-

ко Г.М., к.м.н. Бистрицька М.А., д.м.н. Пишель І.М.,

проф. Поворознюк В.В., к.ф.н. Поворознюк Р.В.,

проф. Сулима В.С., проф. Шатило В.Б.) протягом

двох днів з урахуванням таких критеріїв: оформлен-

ня рефератів відповідно до тематики доповіді, виступ

українською та англійською мовою.

Усі доповіді учасників конференції були надзви-

чайно цікавими, змістовними та пізнавальними.

Перше місце заняла Приймич У.І., наукова робота

«Нейропатичний компонент болю при захворюван-

нях опорно-рухового апарату» (м. Київ, Україна).

Друге місце у конкурсі посіла Дубецька Г.С., на-

укова робота «Гіперурикемія та структурно-фун-

кціональний стан кісткової тканини (мінеральна

щільність, якість) у чоловіків різного віку» (м. Київ,

Україна).

Третє місце вибороли Задорожна І.В., наукова ро-

бота «Особливості показників мінеральної щільно-

сті кісткової тканини в дітей з різною інтенсивніс-

ІІ місце

Дубецька Г.С., проф. Поворознюк В.В.

Задорожна І.В., проф. Поворознюк В.В.

ІІІ місце

Мусієнко А.С., проф. Поворознюк В.В.

Учасники конференції

Проф. Поворознюк В.В., Кузь У.В. Пономаренко С.І., проф. Поворознюк В.В.



Смоліна Л.О., проф. Поворознюк В.В. Васильєв Р.Г., проф. Поворознюк В.В.

Підготували Дзерович Н.І., Дубецька Г.С.


тю карієсу зубів» (м. Івано-Франківськ, Україна), та

Мусієнко А.С., наукова робота «Показники якості та

мінеральної щільності кісткової тканини, остеопоро-

тичні переломи в чоловіків української популяції різ-

ного віку» (м. Київ, Україна).

Наукова робота Мисліборської Я.В. «Нейрофібро-

матоз І. Клінічні проблеми в практиці ортопеда»

(м. Тернопіль, Україна) була відзначена як найкраща

серед робіт, представлених студентами.

Всі конкурсанти отримали сертифікати учасників,

а переможці були нагороджені грамотами.

Роботи, представлені на конкурсі, будуть надруко-

вані в журналах «Біль. Суглоби. Хребет» та «Пробле-

ми остеології».

69 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com

Молоді вчені /

Young scientists

Актуальність темиНезважаючи на те, що гендерні відмінності рівня се-

чової кислоти в сироватці крові були відомі з давніх часів,

сьогодні літературні джерела вказують на те, що гіперу-

рикемія — це підвищення рівня сечової кислоти понад

360 мкмоль/л у жінок та 420 мкмоль/л у чоловіків [7]. Ві-

домо, що поширеність гіперурикемії у світовій популяції

становить 5–12 % [2].

На сьогодні в літературі знайдено невелику кількість на-

укових праць, присвячених вивченню мінеральної щіль-

ності кісткової тканини та гіперурикемії й подагри. Про-

те інтерес до даної проблеми зростає щороку, про що свід-

чать сучасні публікації. Зокрема, в одному з досліджень,

проведеному в Кореї з 2008 по 2010 рік, де було обстежено

7502 жінки в постменопаузальному періоді, досліджували

стан мінеральної щільності кісткової тканини у здорових

жінок із урахуванням показників сечової кислоти в сиро-

ватці крові. Пацієнтів, які приймали глюкокортикостерої-

ди та бісфосфонати, мали в анамнезі подагру, патологію

серцево-судинної системи, сечокам’яну хворобу, а також

тих, у кого виявляли патологічні показники діяльності

щитоподібної залози, печінки та нирок, що могло впли-

вати на метаболізм кісткової тканини, виключали з дослі-

дження. Середній вік обстежених становив 57,4 ± 6,8 ро-

ку. Було встановлено, що існує позитивний кореляційний

зв’язок між рівнем сечової кислоти та показниками міне-

ральної щільності кісткової тканини поперекового відділу

хребта, стегнової кістки, її шийки та вертлюга (r = 0,108,

p < 0,001; r = 0,089, p < 0,001; r = 0,122, p < 0,001; r = 0,125,

p < 0,001 відповідно).

Сьогодні вчені ведуть дискусії стосовно ролі сечо-

вої кислоти в організмі. Адже, з одного боку, високі її

рівні — це ризик летальності від захворювань серцево-

судинної системи, а з іншого боку, зниження показ-

ників при застосуванні урикодепресивної терапії при-

зводить до пригнічення її антиоксидантних власти-

востей, що може спровокувати не лише збільшення

частки остеопорозу та остеопенії у світовій популяції,

а й негативні впливи на діяльність центральної нерво-

вої системи з розвитком хвороби Альцгеймера та Пар-

кінсона і зниження захисних властивостей організму

з підвищенням частки онкологічних захворювань.

Проте на сьогодні недостатньо вивчено структурно-

функціональний стан кісткової тканини в пацієнтів із

гіперурикемією. Все вищезазначене стало підставою для

виконання даної роботи.

Мета дослідження — вивчити структурно-функціо-

нальний стан кісткової тканини (показники мінеральної

щільності (МЩКТ) та якості (TBS)) у чоловіків із різним

рівнем сечової кислоти в сироватці крові.

Об’єкт дослідженняОбстежено 140 чоловіків віком від 20 до 80 років,

які знаходились на амбулаторному й стаціонарному

лікуванні в ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Че-

ботарьова НАМН України». Залежно від рівня сечо-

вої кислоти в сироватці крові всі чоловіки були роз-

поділені згідно з квартильним розподілом на 4 групи:

Q1 (< 281 мкмоль/л), Q2 (281–342 мкмоль/л), Q3 (343–

404 мкмоль/л), Q4 (> 404 мкмоль/л). З метою визна-

чення мінеральної щільності кісткової тканини у чо-

ловіків віком понад 50 років було обстежено 84 чоло-

віки із урахуванням T-критерію (T-score) на рівні по-

перекового відділу хребта (L1-L4) та на рівні шийки

стегнової кістки (Neack Mean).

ДУБЕЦЬКА Г.С.ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ

Науковий керівник: заслужений діяч науки та техніки України, д.м.н., проф. В.В. Поворознюк

ГІПЕРУРИКЕМІЯ ТА СТРУКТУРНОФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ МІНЕРАЛЬНА ЩІЛЬНІСТЬ ТА ЯКІСТЬ У ЧОЛОВІКІВ РІЗНОГО ВІКУ

Адреса для листування з авторами:Дубецька Г.С.


© Дубецька Г.С., 2014




Молоді вчені / Young scientists

Методи дослідження

Визначення рівня сечової кислоти в сироватці крові

здійснювали за допомогою ферментативного методу (ури-

казно-пероксидазного), проводячи спектрофотометрич-

ний аналіз. Мінеральну щільність кісткової тканини на

рівні всього скелета, поперекового відділу хребта, шийки

стегнової кістки, трикутника Варда, стегнової та проме-

невої кісток досліджували на апараті Prodigy (CE Medical

systems, model 8743, 2005). Оцінку показника якості тра-

бекулярної кісткової тканини (L1-L4) здійснювали за до-

помогою інстальованої програми TBS iNsight® software

на рентгенівському денситометрі (Med-Imaps, Pessac,

France). Статистичний аналіз проводили з використанням

параметричних та непараметричних критеріїв, за допомо-

гою програм Statistica 6.0 та Microsoft Office Excel.

Результати дослідженняВстановлено, що частота остеопорозу в чоловіків із

гіперурикемією нижча порівняно з чоловіками з нормо-

урикемією (4 та 17 % відповідно на рівні поперекового від-

ділу хребта (L1-L4) та 4 та 15 % відповідно на рівні шийки

стегнової кістки) (рис. 1, 2).

Результати досліджень показали, що в чоловіків із най-

нижчим рівнем сечової кислоти спостерігались найнижчі

показники мінеральної щільності кісткової тканини. Про-

те вірогідну різницю виявлено в групі чоловіків між показ-

никами квартильного розподілу за рівнем сечової кислоти

та мінеральною щільністю кісткової тканини попереково-

го відділу хребта (F = 2,78; р = 0,04), передпліччя (ділян-

ка 33 %) (F = 3,96; р = 0,01) та всього скелета (F = 2,7;

р = 0,04) (рис. 3–5).

Враховуючи те, що показник якості кісткової ткани-

ни — це показник мікроархітектоніки кістки, було ви-

вчено особливості даного критерію в чоловіків із гіперури-

кемією та нормоурикемією. Встановлено, що показники

якості кісткової тканини у чоловіків були нижчими в чет-

вертій квартильній групі з найвищими показниками се-

чової кислоти та вірогідно відрізнялися (F = 3,0; p = 0,04)

(рис. 6).

Таким чином, мінеральна щільність кісткової тканини

була вірогідно вищою у чоловіків із найнижчими показни-

ками рівня сечової кислоти: на рівні поперекового відділу

хребта, кісток передпліччя (ділянка 33 %) та всього скеле-

та. Показники якості кісткової тканини у чоловіків були

нижчими в четвертій квартильній групі з найвищими по-

казниками сечової кислоти та вірогідно відрізнялися.

Клінічний випадок тофусної подагри з урахуванням мінеральної щільності кісткової тканини та особливостей харчування

В Український науково-медичний центр проблем осте-

опорозу (м. Київ) звернувся чоловік К., 56 років, зі скар-

гами на болі у дрібних суглобах кистей, періодичне підви-

щення температури тіла до 37,5 °С. Хворіє приблизно 10–

15 років, коли вперше з’явились болі в даних суглобах. По

медичну допомогу не звертався за браком часу, оскіль-

ки проживає в селі Київської області й постійно вико-

нує важку фізичну працю. Протягом останніх 5 років по-

мітив нарости на пальцях верхніх кінцівок і за наполя-

ганням родичів був доставлений у клініку для обстежен-

ня. При об’єктивному огляді виявлено множинні тофу-

си в ділянці кистей обох верхніх кінцівок (рис. 7). Було

встановлено рівень сечової кислоти в сироватці крові —

412,96 мкмоль/л, тригліцериди — 1,14 ммоль/л, холесте-

рин (ХС) — 6,81 ммоль/л, ХС ліпопротеїдів високої щіль-

ності — 0,91 ммоль/л, ХС ліпопротеїдів низької щільно-

сті — 5,39 ммоль/л, ХС ліпопротеїдів дуже низької щіль-

ності — 0,51 ммоль/л, коефіцієнт атерогенності — 6,48,

сечовина — 5,85 ммоль/л, креатинін — 106,84 ммоль/л.

За даними двохфотонної рентгенівської абсорбціоме-

трії: Т-score поперекового відділу хребта — 0,1 SD; Т-score

шийки стегнової кістки — –0,6 SD, що відповідає нор-

мальним показникам мінеральної щільності кісткової тка-

нини.

Відомо, що пацієнт щодня вживав жирні сорти м’яса,

періодично — пиво та червоне вино, у раціоні харчуван-

ня переважали жарені страви, періодично вживав молоко,

фрукти та овочі.

Рисунок 1. Частота остеопорозу та остеопенії згідно з критеріями ВООЗ у чоловіків із гіперурикемією та

нормоурикемією (за показником L1-L4 (T-score))

Рисунок 2. Частота остеопорозу та остеопенії згідно з критеріями ВООЗ у чоловіків із гіперурикемією та

нормоурикемією (за показником Neack Mean (T-score))

Чоловіки з гіперурикемією Чоловіки з нормоурикемією

4 %

35 %

31 %

54 %

15 %

61 %

Neack Mean Neack Mean

Остеопороз Остеопенія Норма

Чоловіки з гіперурикемією Чоловіки з нормоурикемією

4 %

53 %26 %

70 % 30 %

17 %

L1-L4 (T-score) L1-L4 (T-score)

Остеопороз Остеопенія Норма

71 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


Даний клінічний приклад підтверджує необхідність

своєчасного звернення пацієнтів до ревматолога при пер-

ших проявах подагри та проведення своєчасного лікуван-

ня, адже високі рівні сечової кислоти можуть призводити

до розвитку множинних тофусів, які складно піддаються

медикаментозній корекції, часто нагноюються та потре-

бують хірургічного втручання.

Висновки1. Мінеральна щільність кісткової тканини бу-

ла вірогідно вищою в чоловіків із найвищими показ-

никами рівня сечової кислоти: на рівні поперекового

відділу хребта (р = 0,04), кісток передпліччя (ділянка

33 %) (р = 0,01) та всього скелета (р = 0,04). Показни-

ки якості кісткової тканини в чоловіків були нижчими

в четвертій квартильній групі з найвищими показни-

ками сечової кислоти порівняно з першою квартиль-

ною групою.

2. В Україні наукові дослідження щодо вивчення

показників мінеральної щільності кісткової ткани-

ни в пацієнтів із різними рівнями сечової кислоти до

цього часу не проводили. Проте американські та ав-

стралійські вчені довели, що пацієнти з високим рів-

нем сечової кислоти мають меншу частоту переломів

кісток та вищі показники мінеральної щільності кіст-

кової тканини, та відводять першочергову роль ок-

Рисунок 4. Мінеральна щільність кісткової тканини передпліччя (ділянка 33 %) залежно від рівня сечової

кислоти в сироватці крові в чоловіківПримітка: * — p < 0,05 — вірогідні відмінності між групою

Q1 і групою Q4.

Рисунок 5. Мінеральна щільність кісткової тканини всього скелета залежно від рівня сечової кислоти в

сироватці крові в чоловіківПримітка: * — p < 0,05 — вірогідні відмінності між групою


Рисунок 6. Якість кісткової тканини залежно від квартильного розподілу згідно з рівнем сечової кислоти в

сироватці крові в чоловіківПримітка: * — p < 0,05 — вірогідні відмінності між групою


Рисунок 3. Мінеральна щільність кісткової тканини поперекового відділу хребта залежно від рівня сечової

кислоти в сироватці крові в чоловіківПримітки: * — p < 0,05 — вірогідні відмінності між групою

Q2 і групою Q3; ** — p < 0,05 — вірогідні відмінності між групою Q3 і групою Q4.

*

**1,3

1,2

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

г/см2

Q1 Q2 Q3 Q4

МЩКТ L1-L4

Q1 — < 281 мкмоль/л Q2 — 281–342 мкмоль/л

Q3 — 343–404 мкмоль/л Q4 — > 404 мкмоль/л

p < 0,05

1,2

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

г/см2

Q1 Q2 Q3 Q4

МЩКТ TOTAL



p < 0,05

*

1,000,950,900,850,800,750,700,650,600,550,50

г/см2

Q1 Q2 Q3 Q4

*

МЩКТ RADIUS 33 %



p < 0,05

1,2

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

г/см2

Q1 Q2 Q3 Q4

TBS L1-L4



p < 0,05

*



сидативному стресу як основному патогенетичному

фактору й поясненню даного факту. Тому, знаючи рі-

вень сечової кислоти в пацієнта, можна спрогнозува-

ти можливість розвитку в нього остеопенії, остеопоро-

зу та переломів кісток, що можна застосовувати як по-

чатковий метод діагностики цих патологій у тих місце-

востях, де немає доступних інструментальних методик

для діагностики остеопорозу.

3. На сьогодні вивчення маркерів кісткового мета-

болізму та показників якості кісткової тканини в па-

цієнтів із гіперурикемією та подагрою є новими на-

прямками наукових досліджень, про що свідчать за-

рубіжні публікації, тому й українські науковці активно

вивчають дану проблему в нашій країні для подальшо-

го вирішення тактики ведення таких пацієнтів із ме-

тою покращення якості життя української популяції.

Список літератури1. Дзяк Г.В. Подагра: «капкан» метаболічних проблем: Нау-

кове видання / Дзяк Г.В., Хомазюк Т.А. — Д., 2010. — 112 с.2. Максудова А.Н. Подагра / Максудова А.Н., Саліхов І.Г.,

Хабіров Р.А. — М., 2008. — 96 с.3. Паньків В.І. Гіперурикемія у хворих із високим сер-

цево-судинним ризиком і шляхи її корекції / В.І. Паньків, К.О. Зуєв // Здоров’я України. — 2007. — 10(1). — С. 66-67.

4. Сухих Ю.И. Подагра (перспективы исследования) / Су-хих Ю.И., Волков В.Т. — Томск, 2003. — 428 с.

5. Целуйко В.І. Метаболічний синдром Х / Целуйко В.І., Чернишов В.А., Малая Л.Т. — Х., 2002. — 250 с.

6. Bai X.C. Oxidative stress inhibits osteoblastic differentiation of bone cells by ERK and NF-kappa B / Bai X.C., Lu D., Bai J. et al. // Biochem. Bioph. Res. Co. — 2004. — № 314. — P. 197-207.

7. Feig D.I. Uric acid and hypertension / Feig D.I., Kang D.H, Nakagawa T., Mazzali M., Johnson R.J. // Curr. Hypertens. Rep. — 2006. — № 8. — P. 111-115.

8. Forman J.P. Plasma uric acid level and risk for incident hy-pertension among men / Forman J.P., Choi H., Curhan G.C. // J. Am. Soc. Nephrol. — 2007. — 18. — P. 287-292.

9. Freedman D.S. Relation of serum uric acid to mortality and ischemic heart disease: The NHAHES I Epidemiologic Follow-up Study / Freedman D.S., Williamson D.F., Gunter E.W., Byers T. // Am. J. Epidemiol. — 1995. — Vol. 141. — P. 637-644.

10. Kim K.Y. A literature review of epidemiology and treatment in acute gout / Kim K.Y., Schumacher H.R., Hunsche E. et al. // Clin. Ther. — 2003. — Vol. 25, № 6. — P. 1593-1617.

11. Lu Z. Serum uric acid level in primary hypertension among Chinese nonagenarians/centenarians / Lu Z., Dong B., Wu H. et al. // J. Hum. Hypertens. — 2009. — №23. — P. 113-121.

12. Terkeltaub R. Gout and other crystal arthropathies / R. Ter-keltaub. — 2012. — 357 р.

13. Trifiro G. Epidemiology of gout and hyperuricemia in Ita-ly during the years 2005–2009: a nationwide population-based study / Trifiro G., Morabito P., Cavagna L. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2013. — № 72. — P. 694-700.

14. Wu L.J. Epidemiological study on hyperuricemia and gout in Uygur population in Turpan area of Xinjiang / Wu L.J., Song X.Y. // Beijing Da Xue Xue Bao. — 2012. — Vol. 44, № 2. — P. 250-253.

15. Zgaga L. The association of dietary intake of purine-rich vegetables, sugar-sweetened beverages and dairy with plas-ma urate, in a cross-sectional study / Zgaga L., Theodoratou E., Kyle J. et al. // PLoS. One. — 2012. — Vol. 7, № 6. — P. 38123.

16. Zhu Y. Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examina-tion Survey 2007–2008 / Zhu Y., Pandya B.J., Choi H.K. // Ar-thritis Rheum. — 2011. — Vol. 63, № 10. — Р. 3136-3141.

17. Zoppini G. The role of serum uric acid in cardiovascular disease in Type 2 diabetic and non-diabetic subjects: A narrative review / Zoppini G., Targher G., Bonora E. // J. Endocrinol. In-vest. — 2011. — Vol. 34, № 11. — Р. 881-886.

18. Zhang Y., Hong Q., Huang Z. et al. ALDR enhanced endo-thelial injury in hyperuricemia screened using SILAC / Zhang Y., Hong Q., Huang Z. et al. // Cell. Physiol. Biochem. — 2014. — 33(2). — P. 479-490.

19. Zhang X., Hong Q., Hou K. et al. High concentration uric acid regulates endothelial function via miR-155 / Zhang X., Hong Q., Hou K. et al. // Nan. Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. — 2013. — 33(8). — P. 1141-1145.

20. Zhang Y., Yamamoto T., Hisatome I. et al. Uric acid in-duces oxidative stress and growth inhibition by activating ade-nosine monophosphate-activated protein kinase and extracellu-lar signal-regulated kinase signal pathways in pancreatic cells / Zhang Y., Yamamoto T., Hisatome I. et al. // Mol. Cell. Endocri-nol. — 2013. — 375(1-2). — P. 89-96.

21. Zhang L., Spencer K.L., Voruganti V.S. et al. Association of functional polymorphism rs2231142 (Q141K) in the ABCG2 gene with serum uric acid and gout in 4 US populations: the PAGE Study / Zhang L., Spencer K.L., Voruganti V.S. et al. // Am. J. Epidemiol. — 2013. — 177(9). — P. 923-32.

22. Zhang D.M., Li Y.C., Xu D. et al. Protection of curcum-in against fructose-induced hyperuricaemia and renal endothelial dysfunction involves NO-mediated JAK-STAT signalling in rats / Zhang D.M., Li Y.C., Xu D. et al. // Food Chem. — 2012. — 134(4). — P. 2184-2193.

23. Zhang M., Chang H., Gao Y. et al. Major dietary pat-terns and risk of asymptomatic hyperuricemia in Chinese adults / Zhang M., Chang H., Gao Y. et al. // J. Nutr. Sci. Vitaminol (To-kyo). — 2012. — 58(5). — P. 339-345.


Рисунок 7. Множинні тофуси у пацієнта з нелікованою подагрою

73 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


Young scientists

Аналіз сучасних публікацій доводить різнобічну

зацікавленість науковців у розв’язанні складних пи-

тань діагностики, клінічних проявів, перебігу ней-

рофіброматозу та лікування хворих із цією патологі-

єю. Недостатня обізнаність більшості лікарів щодо

проявів захворювання зумовлена тим, що протягом

своєї професійної діяльності вони зустрічають тіль-

ки поодинокі випадки захворювання. Епідеміологіч-

них даних щодо поширеності захворювання в Украї-

ні немає. Кількість зареєстрованих хворих у світі ся-

гає 1 млн. Отже, з розрахунку 1 випадок захворювання

на 5000 населення, приблизна кількість таких хворих

в Україні може сягати 10 000. Це суттєво ускладнює

діагностику нейрофіброматозу, що належить до гру-

пи факоматозів (вiд грец. phakos — пляма) — спадко-

вих захворювань, які умовно відокремлені за спільни-

ми ознаками ураження шкіри та нервової системи. За-

стосування сучасних ДНК-технологій спростило ви-

явлення нейрофiброматозу I типу (НФ I), або хвороби

Реклiнгаузена, описаної автором у кінці XIX сторіччя,

як моногенного захворювання [1, 2]. Виділяють не-

йрофіброматоз І та ІІ типу. Відмінність цих форм під-

тверджується розбіжністю генів, відповідальних за ви-

никнення даних типів захворювання (рис. 1).

Для встановлення діагнозу НФ I слід застосовувати

діагностичні критерії, розроблені Міжнародним комі-

тетом експертів при Національному інституті здоров’я

(NIH) США, що отримали назву NIH-діагностичних

критеріїв. Діагноз НФ I вважають встановленим, якщо

є хоча б дві з наступних ознак:

— не менше 5 пігментних плям кольору кави з мо-

локом;

— дві й більше нейрофіброми будь-якого типу або

одна плексиформна нейрофіброма;

— ластовиння в пахвових чи пахвинних складках;

— дисплазія крила клиноподібної кістки;

— гліома зорового нерва;

— два й більше вузлики Ліша (Lisch) на райдужній

оболонці ока;

— наявність НФ I у родичів першої лінії за тими ж

критеріями [4, 11].

МИСЛІБОРСЬКА Я.В.ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Науковий керівник: д.м.н., проф. В.С. Сулима

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК ПСЕВДОАРТРОЗУ ВЕЛИКОГОМІЛКОВОЇ КІСТКИ У ХВОРОГО НА НЕЙРОФІБРОМАТОЗ І ТИПУ

Резюме. У статті розглянуті клінічні ознаки нейрофіброматозу І типу, зокрема його кістко-ві прояви. Також наведено інформацію про сучасні підходи до діагностики та хірургічного лікування хворих на нейрофіброматоз І типу з псевдоартрозом кісток гомілки. Комплексне лікування потребує сумісної роботи лікарів різних спеціальностей з урахуванням полiси-стемності, полiорганності та рiзноспрямованості ураження при нейрофiброматозi. Слід диференційовано ставитись до вибору кожного з етапів консервативного та хірургічного лікування з метою відновлення функції кінцівки. Тривалий реабілітаційний період передба-чає соціальну адаптацію з відповідним покращенням якості життя. Клінічний випадок демонструє професійне застосування авторами тактики лікування, у результаті чого був досягнутий позитивний результат — зрощення обох кісток гомілки та часткове відновлення функції кінцівки.Ключові слова: нейрофіброматоз І типу, псевдоартроз, остеосинтез.

Адреса для листування з автором:Мисліборська Я.В.


© Мисліборська Я.В., 2014





Не менш складним вважається вибір раціональної

тактики лікування та методів хірургічної корекції кіст-

кових проявів, зокрема псевдоартрозу кісток гомілки,

властивого НФ I.

Типовими ознаками ураження опорно-рухового апа-

рату при НФ I є дисплазія клиноподібної кістки, сколі-

отична деформація, остеопороз, уроджений псевдоар-

троз кісток гомілки. Дисплазія клиноподібної кістки за-

звичай не створює жодних проблем, але інколи спри-

чиняє грижі кісткового дефекту. Сколіоз може супрово-

джуватись кіфозом, а може бути самостійним захворю-

ванням, як правило, він проявляється вже в ранньому

дитинстві чи в підлітковому віці. Така деформація хреб-

та частіше спостерігається в дівчаток, ніж у хлопчиків.

Прогресуюче зростання сколіотичної деформації мають

діти зі сколіозом, виявленим у віці до 10 років. Підліт-

ковий чи дорослий сколіоз у більшості випадків не по-

требує хірургічної корекції. НФ І може спричиняти зни-

ження мінеральної щільності кісткової тканини, тому

слід бути уважним щодо виникнення остеопорозу [2].

Вроджений псевдоартроз кісток гомілки може бу-

ти виявлений одразу після народження дитини. Заре-

єстрована захворюваність на вроджений псевдоартроз

великогомілкової кістки коливається від 1 : 140 000 до

1 : 250 000. Кісткова дисплазія призводить до незро-

щення великогомілкової кістки, її деформації та спри-

чиняє значне вкорочення кінцівки [11].

Уражені кістки гомілки мають недостатню механіч-

ну міцність, у них порушується остеогенез. Аномаль-

ний ріст судинно-волокнистих структур відбувається

за рахунок кіркового шару кістки. Це сприяє некоор-

динованій резорбції кісткової тканини остеокластами,

що заважає моделюванню нормальної форми кісток

гомілки. Реактивні перебудовчі зміни одночасно від-

буваються й у кістковому мозку, що призводить до ме-

дулярного склерозу. Загалом порушення васкуляриза-

ції суттєво знижує остеогенний потенціал [8].

Вроджений псевдоартроз великогомілкової кіст-

ки стає очевидним протягом першого року життя ди-

тини. Однак відомі рідкісні випадки пізнього проя-

ву псевдоартрозу кісток гомілки. Інколи нормальна

при народженні гомілка у віці від 2 до 14 років по-

ступово деформується в напрямку антекурвації (пе-

редній вигин), а при незначній травмі виникає пато-

логічний перелом із псевдоартрозом великогомілко-

вої кістки [3].

Є багато відомих класифікацій псевдоартрозів при

НФ I — Camurati (1930), Badgley (1952), Boyd (1958),

Apoil (1970), Andersen (1973), Campanacci (1981), Blauth

(1981), Crawford (1986, 1999), El-Rosasy — Paley (2000),

але найчастіше використовуються останні (табл. 1, 2).

Серед сучасних методів діагностики псевдоартрозів

найбільш інформативними для практичного викорис-

тання є магнітно-резонансна (МРТ) та комп’ютерна

(КТ) томографія, остеосцинтиграфія. Магнітно-резо-

нансна томографія надає цінну інформацію про сту-

пінь захворювання та є корисною на передопераційно-

му етапі для визначення меж резекції кістки. Отрима-

ні результати візуалізують морфологію псевдоартрозу

та стан прилеглих м’яких тканин. Крім того, МРТ мо-

же допомогти виявити глибокі нейрофіброми м’яких

тканин, хоча вони рідко зустрічаються в місці псевдо-

артрозів. Площа псевдоартрозів є гіперінтенсивною

на Т2-зважених зображеннях і дещо гіпоінтенсивною

на Т1-зважених зображеннях із контрастуванням, по-

силеним методом введення гадолінію. Окістя в ділян-

ці псевдоартрозів набуває вигляду потовщеного шару

м’яких тканин [5].

Рисунок 1. Локалізація 11.2 гена НФ I у довгому плечі 17-ї хромосоми (http://www.mif-ua.com/archive/article/3538)

Crawford (1986) Boyd (1982) El-Rosasy — Paley (2000)

Тип I. Передній вигин з ущільнен-ням кіркового шару кістки.Тип II. Передній вигин з порушен-ням трубчатої форми кістки та звуженням, склеротичними змі-нами кістково-мозкового каналу.Тип III. Передній вигин із кістоз-ною перебудовою або незнач-ним структуральним руйнуван-ням.Тип IV. Передній вигин із перело-мом і несправжнім суглобом ве-ликогомілкової або обох кісток гомілки

Тип I. Передній вигин і дефект у кістці при народженні водночас з іншими вродженими аномаліями.Тип II. Передній вигин і деформація великогомілкової кістки за типом пісочного годинника, спонтанні переломи протягом пер-ших двох років — найбільш часта ознака, пов’язана з нейро-фіброматозом.Тип III. Псевдоартроз виникає через наявність вродженої кісти.Тип IV. Псевдоартроз виникає через склеротичні зміни в кістці без звуження, «стресовий» перелом.Тип V. Псевдоартроз великогомілкової кістки виникає водночас із дисплазією малогомілкової кістки, можливі несправжні сугло-би однієї або обох кісток. Тип VI. Псевдоартроз виникає при наявності внутрішньоутробної кісткової нейрофіброми або шванноми

Тип I. Атрофічний псевдоартроз зі звуженими кінцями фрагментів. Па-тологічна рухомість. Без попередніх операцій.Тип II. Атрофічний псевдоартроз зі звуженими кінцями фрагментів. Па-тологічна рухомість. З попередніми операціями.Тип III. Гіпертрофічний псевдоар-троз з широкими кінцями фраг-ментів nds. Ригідний. З попереднім хірургічним втручанням або без нього (limblengtheningdoc.org/files/CPTwebsite.ppt) (рис. 2)

Таблиця 1. Класифікація вроджених несправжніх суглобів великогомілкової кістки за Crawford, Boyd, El-Rosasy – Paley

75 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


Комп’ютерна томографія підтверджує рентгено-

логічні результати, показуючи остеолітичні вогнища,

що містять звапнені тканини. Кірковий шар зазви-

чай потоншений або лізований. Кістково-мозковий

канал звужений, деформований і склеротично зміне-

ний.

Для остеосцинтиграфічної картини властиве неве-

лике поглинання на початку динамічної венозної фа-

зи та інтенсивне поглинання при термінальній фазі на

рівні псевдоартрозів.

Різноманітність структуральних проявів у ділян-

ці вродженого псевдоартрозу при НФ I зумовлює ін-

дивідуальний пошук оптимального методу лікування.

Загалом мета лікування полягає в надійному зрощен-

ні кістки, усуненні невідповідності довжини кінцівки,

корекції відхилення механічної осі кістки, видаленні

уражених м’яких тканин та відновленні функціональ-

ної й опорної здатності кінцівки [10].

Хірургічний метод передбачає резекцію псевдоар-

трозу, відновлення прохідності каналів, зіставлення зі

стабільною внутрішньою або зовнішньою фіксацією,

за необхідності — кісткову пластику. Комплекс неін-

вазивних методів складається з ортопедичної корек-

ції зовнішніми пристроями та реабілітаційно-віднов-

ної терапії [6].

Тривале лікування дітей, хворих на НФ I з псев-

доартрозом кісток гомілки, потребує значних матері-

альних та моральних витрат, взаєморозуміння лікарів

та батьків хворої дитини. На жаль, досить часто опе-

ративне лікування псевдоартрозів є безуспішним, що

врешті призводить до морального виснаження та згоди

батьків на проведення ампутації кінцівки.

Клінічний випадок. Батьки хворого Р., 1999 р.н.,

звернулись по медичну допомогу після консультації

в науково-дослідному інституті, де встановлений ді-

агноз: нейрофіброматоз І типу, вроджений псевдо-

артроз обох кісток правої гомілки. При первинно-

му огляді підтверджений нейрофіброматоз за трьома

NIH-діагностичними критеріями: шість пігментних

плям кольору кави з молоком на різних частинах тулу-

ба та кінцівках, декілька вузликів Ліша (Lisch) на рай-

дужній оболонці правого ока, наявність НФ I у родичів

першої лінії, гіпотрофічний псевдоартроз обох кісток

правої гомілки в нижній третині, тип IV за Crawford,

тип V за Boyd та тип I за El-Rosasy — Paley зі значною

варусною деформацією та структуральними пору-

шеннями дистального метаепіфізу великогомілкової

кістки та кісток правої ступні. Вкорочення кінцівки до

8 см (рис. 3).

Fibula-pseudarthrose

ohne Tibia- pseudarthrose

Intraossäre Neurofibro-

malose

Klumpfuß + Antekurvation

der Tibia

Crawford І ІІ ІІІ ІV

Andersen Sclerotisch Zystisch Dysplastisch Mit Klumpfuß assoziiert

Boyd І IV ІІІ ІІ V VІ

Таблиця 2. Схематичні класифікації вродженого псевдоартрозу кісток гомілки за Crawford, Boyd, Andersen (Hefti, 2008) http://www.pseudarthrose.ch/english/pseudarthrosis/congenital-tibia-pseudarthrosis

Рисунок 2. Схематична класифікація вродженого псевдоартрозу кісток гомілки за El-Rosassy — Paley (2000)

[7]

Рисунок 3. Відбиток з рентгенограми хворого Р., 1999 р.н. Псевдоартроз обох кісток правої гомілки в нижній

третині, тип IV за Crawford, тип V за Boyd, тип I за El-Rosasy — Paley зі значною варусною деформацією

Тип 1 Тип 2 Тип 3



Хворий до 12 років ходив за допомогою милиць без

навантаження на праву нижню кінцівку. Запропоно-

вано виготовлення індивідуального опорного тутора

для створення можливості відновлення опорної функ-

ції. Відома сприятлива дія осьового навантаження на

структуральні відновні процеси в кістковій тканині

кінцівок. Хворий у подальшому спостерігався два ра-

зи на рік для корекції ортеза.

Через два роки батьки дитини звернулись по допо-

могу у зв’язку з падінням дитини в школі на хвору кін-

цівку: злам ортеза та збільшення деформації. Після

планової підготовки хворому виконана резекція псев-

доартрозу малогомілкової кістки з остеосинтезом на-

кістковою пластиною. Структурні зміни в малогоміл-

ковій кістці були менш виражені (рис. 4).

Подальше лікування проводили в індивідуальному

ортезі з поступовим відновленням навантаження кін-

цівки. Відбулось зрощення малогомілкової кістки че-

рез 9 міс.

Наступним етапом провели фіксацію правої кін-

цівки в апараті Г.А. Ілізарова з підокісною остеотомі-

єю великогомілкової кістки в верхній третині для біло-

кального переміщення проміжного кісткового фраг-

мента в напрямку кісткового дефекту в ділянці псевдо-

артрозу. Хірургічного втручання на самому псевдоар-

трозі не виконували. Апаратна фіксація та патологічна

рухомість у місці псевдоартрозу дали можливість вико-

нати корекцію осі кінцівки (рис. 5).

Після поступового переміщення кісткового фраг-

мента та утворення дистракційного регенерату довжи-

ною до 6 см виконали резекцію атрофічного псевдоар-

трозу великогомілкової кістки з відновленням кістко-

во-мозкових каналів та заглибним зіставленням про-

ксимального вужчого фрагмента в дистальному мета-

Рисунок 4. Відбиток з рентгенограми хворого Р. до та після резекції псевдоартрозу малогомілкової кістки з її остеосинтезом накістковою пластиною

Рисунок 5. Відбиток з рентгенограми хворого Р. після остеотомії великогомілкової кістки в верхній третині для поступового переміщення проміжного фрагмента в напрямку дефекту — псевдоартрозу в апараті зовнішньої фіксації

77 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


епіфізі. Через 16 міс. виявили консолідацію кісткових

фрагментів (рис. 6).

На жаль, етапне хірургічне лікування не дозволи-

ло досягти усунення вкорочення довжини кінцівки

до 5 см (рис. 7). Апарат зовнішньої фіксації демон-

товано. Хворому виготовлений індивідуальний ор-

тез. Призначено поступове навантаження кінцівки

в ортезі з опорою, що компенсує довжину кінців-

ки. На кінцевому етапі заплановано виконати по-

довження кінцівки через 2–3 роки на фоні струк-

турного відновлення кісткової тканини дистальних

відділів кінцівки.

Рисунок 7. Хворий Р. перед зняттям апарату зовнішньої фіксації

Рисунок 6. Відбиток з рентгенограми хворого Р. Консолідований псевдоартроз обох кісток гомілки синтезований апаратом зовнішньої фіксації та накістковою пластиною

Список літератури1. Ferner R.E. Neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2:

a twenty first century perspective // Lancet Neurol. — 2007. —

6(4). — Р. 340-51.

2. Gerber P.A., Antal A.S., Neumann N.J. et al. Neuro-

fibromatosis // Eur. J. Med. Res. — 2009. — 17. — 14(3). —

P. 102-5.

3. Lee D.Y., Cho T.J., Lee H.R. et al. Disturbed osteoblastic

differentiation of fibrous hamartoma cell from congenital pseudar-

throsis of the tibia associated with neurofibromatosis type I // Clin.

Orthop. Surg. — 2011. — 3. — P. 230-7.

4. McClatchey A.I. Neurofibromatosis // Annu Rev. Pathol. — 2007. — 2. — P. 191-216.

5. Ohnishi I., Sato W., Matsuyama J. et al. Treatment of con-genital pseudarthrosis of the tibia: A multicenter study in Japan // J. Pediatr. Orthop. — 2005. — 25. — P. 219-24.

6. Parsons C.M., Canter R.J., Khatri V.P. Surgical man-agement of neurofibromatosis // Surg. Oncol. Clin. N. Am. — 2009. — 18(1). — P. 175-96.

7. Rosasy M., Paley D., Herzenberg J.E. Congenital pseudar-throsis of the tibia // Rozbruch S.R., Ilizarov S., ed. Limb Length-ening and Reconstruction Surgery. — New York: Informa Health-care, 2007. — P. 485-93.



8. Schindeler A., Little D.G. Recent insights into bone de-

velopment, homeostasis, and repair in type 1 neurofibromatosis

(NF1) // Bone. — 2008. — 42(4). — P. 616-22.

9. Shah H., Joseph B., Siddesh N.D. Congenital pseudarthro-

sis of the tibia treated by intramedullary rodding and cortical bone

grafting-A followup study at skeletal maturity // J. Pediatr Or-

thop. — 2011. — 31. — P. 79-88.

10. Williams V.C., Lucas J., Babcock M.A., Gutmann D.H.,

Korf B., Maria B.L. Neurofibromatosis type 1 revisited // Pediat-

rics. — 2009. — 123(1). — P. 124-33.

11. Yohay K. Neurofibromatosis type 1 and associated ma-

lignancies // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. — 2009. — 9(3). —

P. 247-53.


Мыслиборская Я.В.ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет»

Клинический случай псевдоартроза большеберцовой кости у больного нейрофиброматозом І типаНаучный руководитель: д.м.н., проф. В.С. Сулима

Резюме. В статье рассмотрены клинические признаки

нейрофиброматоза І типа, в частности его костные про-

явления. Также представлена информация о современ-

ных подходах к диагностике и хирургическому лечению

больных нейрофиброматозом І типа с псевдоартрозом го-

стей голени. Комплексное лечение требует совместной

работы врачей разных специальностей с учетом полиси-

стемности, полиорганности и разнонаправленности по-

ражения при нейрофиброматозе. Следует дифференци-

рованно относиться к выбору каждого из этапов консер-

вативного и хирургического лечения с целью восстанов-

ления функции конечности. Продолжительный реабили-

тационный период предусматривает социальную адапта-

цию с соответствующим улучшением качества жизни.

Клинический случай демонстрирует профессиональ-

ное применение авторами тактики лечения, в результате

чего был достигнут положительный эффект — сращение

обеих костей голени и частичное восстановление фун-

кции конечности.

Ключевые слова: нейрофиброматоз І типа, псевдоар-

троз, остеосинтез.

Mysliborska Ya.V.State Higher Educational Institution «Ivano-Frankivsk National Medical University», Ivano-Frankivsk, Ukraine

Clinical Case of Pseudarthrosis of the Tibia in Patient with Neurofi bromatosis Type IResearch Supervisor: Doctor of Medical Sciences, Prof. V.S. Sulyma

Summary. The article describes the clinical signs of neuro-

fibromatosis type I, in particular its bone manifestations. Al-

so information on current approaches to diagnosis and surgical

treatment of patients with neurofibromatosis type I and pseud-

arthrosis of the tibia is provided. Comprehensive treatment re-

quires collaboration of experts of various disciplines taking in-

to account that the lesion in neurofibromatosis is polysystem-

ic, multiorgan and multidirectional. The choice of each stage

of conservative and surgical treatment to restore the function

of the limb should be differentiated. Long rehabilitation peri-

od provides social adaptation with proper improvement in the

quality of life.

Clinical case demonstrates professional use by the authors

of treatment strategy resulting in a positive outcome — union

of both bones of the tibia and partial recovery of limb func-

tion.

Key words: neurofibromatosis type I, pseudarthrosis, osteo-

synthesis.

79 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


Young scientists

УДК 611.72.018. 36. 013:616-097].08 UDC 611.72.018. 36.013:616-097].08

ФЕДОТЧЕНКО А.В.FEDOTCHENKO A.V.

Запорізький державний медичний університет МОЗ УкраїниZaporizhzhia State Medical University of Ministry of Healthcare of Ukraine, Zaporizhzhia, Ukraine

Науковий керівник д.м.н., проф. М.А. ВолошинResearch Supervisor: Doctor of Medical Sciences, Professor M.A. Voloshin

ОСОБЛИВОСТІ ФОРМУВАННЯ КАПСУЛИ СУГЛОБА ПІСЛЯ АНТЕНАТАЛЬНОЇ ДІЇ АНТИГЕНУ FEATURES OF JOINT CAPSULE FORMATION AFTER ANTENATAL ACTION OF ANTIGEN

Резюме. У роботі із застосуванням морфометричного, гістологічного, гістохімічного та статистичного методів досліджена динаміка становлення капсули кульшового су-глоба білих лабораторних щурів протягом постнатального періоду після внутрішньо-плідного введення антигену. Встановлено, що антенатальна дія антигену призводить до збільшення кількості лімфоцитів, зокрема PNA+-лімфоцитів, у капсулі суглоба. На цьому тлі спостерігається збільшення частки клітин, основної речовини та еластичних волокон при одночасному зменшенні вмісту колагенових волокон, порушення роз-поділу полісахаридів та фібробластів, що вказує на розвиток диспластичних процесів у кульшовому суглобі та може розглядатися як провідний рушійний фактор розвитку коксартрозу. Експериментально отримано доліхостеномелію як візуальний клінічний прояв дисплазії. Ключові слова: кульшовий суглоб, капсула суглоба, дисплазія сполучної тканини, ан-тиген.

Summary. In this paper using morphometric, histological, histochemical and statistical methods, we have investigated the dynamics of hip joint capsule formation in white labora-tory rats during the postnatal period after intrefetal introduction of antigen. It is found that antenatal effect of antigen leads to an increase in the number of lymphocytes, in particular PNA+, in joint capsule. Against this background, we observed an increase in the propor-tion of cells, the basic substance and elastic fibers, while reducing the content of collagen fibers, violations in polysaccharides and fibroblasts distribution that indicates the develop-ment of dysplastic processes in the hip joint and can be regarded as the leading factor of coxarthrosis development. Experimentally, we have detected arachnodactylia as a visual clinical manifestation of dysplasia.Key words: hip joint, joint capsule, connective tissue dysplasia, antigen.

Адреса для листування з авторами:Федотченко Андрій Вікторович


© Федотченко А.В., 2014





ВступОстеоартроз посідає одне з провідних місць у

структурі суглобової патології. Розвиток патологіч-

них процесів у суглобовому хрящі поєднаний із пору-

шенням структури капсули суглоба. При дослідженні

суглобового хряща колінного суглоба щурів експери-

ментально встановлено, що антенатальна дія антиге-

нів є фактором ризику розвитку остеоартрозу [3]. Ра-

зом з цим деякі вчені вважають, що саме дезорганіза-

ція капсули суглоба як органу відіграє провідну роль

у пошкодженні суглобового хряща [11]. Будова кап-

сули суглоба протягом тривалого часу була й залиша-

ється об’єктом дискусій. Зміни в капсулі суглоба піс-

ля антенатальної дії антигенів вивчені недостатньо.

Мета дослідження: встановити особливості фор-

мування капсули суглоба після антенатальної дії

антигену.

Матеріал і методи дослідженняОб’єктом дослідження стали 168 кульшових су-

глобів білих лабораторних щурів. Досліджували три

експериментальні групи тварин: перша — інтак-

тні щури; друга — антигенпремійовані щури, яким

вводили 0,05 мл імуноглобуліну людського нор-

мального; третя — контрольні щури, яким вводи-

ли 0,05 мл фізіологічного розчину. Введення анти-

генів та фізіологічного розчину проводили плодам

на 18-ту добу внутрішньоутробного життя за мето-

дом М.А. Волошина [1]. Щурів виводили з експе-

рименту під ефірним наркозом шляхом декапіта-

ції з 13:00 до 14:00 на 1-шу, 7-му, 14, 30, 45, 60 та

90-ту добу постнатального життя. При роботі з екс-

периментальними тваринами керувалися «Євро-

пейською конвенцією із захисту хребетних тварин,

які використовуються в експериментальних та ін-

ших наукових цілях» (Страсбург, 18.03.1986). У щу-

рів вимірювали куприково-тім’яну відстань, до-

вжину стегна, гомілки та ступні (у міліметрах). Об-

числювали відношення стегна, гомілки та ступні до

куприково-тім’яної відстані. Фрагменти кульшо-

вих суглобів фіксували в рідині Буена, декальцину-

вали у 20% розчині мурашиної кислоти та зневод-

нювали у висхідній батареї спиртів та хлороформів.

Шматочки заливали в суміш парафіну, воску й кау-

чуку у співвідношенні 20 : 1 : 1. Серійні гістологіч-

ні зрізи виготовляли завтовшки 3–5 мкм. Для огля-

дової мікроскопії зрізи забарвлювали гематоксилі-

ном та еозином. Для встановлення відносної площі

розподілу колагенових волокон, основної речовини

та клітин зрізи забарвлювали за методом Малорі, а

з метою виявлення еластичних волокон — за Хар-

том. Серед колагенових волокон виділяли оформ-

лені (згруповані в пучки) та неоформлені (незгру-

повані, поодинокі або орієнтовані хаотично, під

кутом одне до одного). Увесь комплекс глікозамі-

ногліканів (ГАГ) виявляли розчином альціаново-

го синього при рH 2,6 із критичною концентрацією

MgCl2 0,2 М. Диференціювання несульфатованих і

сульфатованих ГАГ проводили після обробки зрізів

IntroductionOsteoarthritis plays one of the leading roles in the

structure of joint pathology. The development of patho-

logical processes in the articular cartilage is accompa-

nied by the disorders of joint capsule structure. In the

study of articular cartilage of rat knee joint it was ex-

perimentally revealed that the antenatal antigen action

is a risk factor for the development of osteoarthritis [3].

However, some scientists believe that joint capsule dis-

orders promote the damage of articular cartilage [11].

Joint capsule structure has been a contentious issue of

late and is likely to continue. Changes in the joint cap-

sule under the antenatal antigen influence are pending a

thorough investigation.

The aim of the study is to determine the peculiari-

ties of joint capsule formation under the antenatal an-

tigen influence.

Materials and methods of researchHip joints of white laboratory rats were chosen as ma-

terials of the present study. Three groups of animals were

singled out: the first one made of the intact animals, the

se cond — of the antigen-impacted animals (injected with

0.05 ml of normal human immunoglobulin), the third — of

control rats (injected with 0.05 ml of physiological saline).

Injections of antigens and physiological solution were per-

formed on the foeti of the 18th day of antenatal life, under

the aether anesthesia and aseptic. After laparotomy of the

female rats and direct intervention of the foeti, a trans-ute

rine injection of antigen in a dose of 0.05 ml was performed

subcutaneously into the interscapular region (the method

of M.A. Voloshyn (1981)). The above procedure being ac-

complished, the operative wound was sewn. Rats were born

on the 22–23 day after their conception. Animals were put

to death at the end of the experiment by means of decapi-

tation under aether anesthesia, from 13:00 to 14:00 on the

1st, 7th, 14th, 30th, 45th, 60th and 90th days of their postnatal life

(168 rats in total). Use of experimental animals was guided

by the «European Convention for the Protection of Verte-

brate Animals used for Experimental and Other Scientific

Purposes» (Strasbourg, 18.03.1986). Parieto-coccygeal dis-

tance, length of thigh, leg and foot were measured in milli-

meters. The ratio of thigh, leg and foot to parieto-coccygeal

distance was also calculated. Hip joint fragments were fixed

in the Buen liquid, decalcinated in a 20% formic acid solu-

tion and dehydrated in an ascending battery of alcohols and

chloroforms. Pieces were immersed in a mixture of paraf-

fin-wax-rubber (20 : 1 : 1 ratio). Serial histological sections

were produced 3–5 micron thick.

For the overview microscopy hematoxylin and eosin

stain were used. To detect and calculate the relative area

of total cell population, collagen fiber distribution, amor-

phous substances and microcirculatory vessels the sections

were stained according to Mallory’s method, and Hart’s

staining was used for elastic fibres identification and coun-

ting. The total complex of glycosaminoglycans was revealed

by alcianblau staining at pH 2.6 with a critical concentra-

tion of MgCl2 0.2 M. Differentiation of non-sulfated gly-

cosaminoglycans and sulfated glycosaminoglycans was per-

81 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


тестикулярною гіалуронідазою. Виявлення PNA+-

лімфоцитів проводили із застосуванням лектинів

арахісу (PNA), вуглеводних залишків -D-манози

(Man) — горошку посівного (VSA), використовую-

чи стандартні набори лектинів науково-виробничо-

го об’єднання «Лектинтест» (м. Львів). Контроль-

ні зрізи інкубували в 1% розчині HJO4 протягом 30

хвилин. Візуалізацію ділянок зв’язування лектинів

проводили в системі «діамінобензидин — перекис

водню». Уміст полісахаридів та інтенсивність від-

кладення бензидинової мітки оцінювали напівкіль-

кісно (від + до ++++). Товщину капсули суглоба

вимірювали в ділянці labrum acetabulare та шийко-

во-діафізарній зоні при імерсійному збільшенні мі-

кроскопа (у мікрометрах) за допомогою окуляр-мі-

крометра МР-12. Обчислення відсотка компонен-

тів сполучної тканини капсули суглоба проводили

за допомогою методу кількісного візуального облі-

ку морфологічних структур С.Б. Стефанова. Під-

рахунок клітин (юні, зрілі фібробласти, фіброци-

ти, макрофаги та лімфоцити) проводили при імер-

сійному збільшенні мікроскопа за допомогою мо-

дифікованої окулярної сітки Глаголева на умовній

одиниці площі з перераховуванням отриманих да-

них на 10 000 мкм2. Мікрофотографування викона-

но на відеосистемі Aхiolab (Carl Zeiss, Німеччина)

на об’єктиві 10, 40 та 100. Обробку отриманих

числових результатів проводили за допомогою ста-

тистичних методів із використанням комп’ютерної

програми Statistica® for Windows 6.1 (StatSoft Inc.,

№ AXXR712D833214FAN5). Порівнювані результа-

ти вважали вірогідними при р < 0,05.

У капсулі суглоба виділяли вісцеральну, паріє-

тальну та перехідну частини. Парієтальна части-

на капсули суглоба представлена синовіальним та

фіброзним шаром. У синовіальному шарі виділяли

вистеляючі клітини, базальну пластинку та міжклі-

тинну речовину. Синовіальний шар, що покривав

фіброзний шар, із парієтальної частини капсули

надалі незмінно продовжувався на суглобові хрящі

як вісцеральна частина капсули суглоба. Фіброзний

шар межує з оточуючими тканинами та вплітається

в суглобовий хрящ та кістки відповідно (терміни та

класифікація капсули суглоба запропоновані нами)

[2, 3, 6]. Усі дослідження проводили в парієтальній

частині капсули.

Результати дослідженняУ роботі встановлено, що вплив антигену в но-

вонароджених призводить до підвищення загаль-

ної кількості лімфоцитів (4,50 ± 0,07 та 2,80 ± 0,07

(р < 0,05) відповідно). Пік вмісту загальної кіль-

кості лімфоцитів у капсулі суглоба антигенпремі-

йованих тварин спостерігається на 7-му (7,7 ± 0,1

та 4,80 ± 0,09 (р < 0,05) відповідно) та 14-ту добу

(7,50 ± 0,05 та 4,97 ± 0,09 (р < 0,05) відповідно). До

90-ї доби в капсулі суглоба кількість лімфоцитів у

антигенпремійованих тварин зменшується, але во-

на залишається вірогідно більшою від контроль-

них (6,10 ± 0,07 та 5,10 ± 0,07 (р < 0,05) відповідно).

formed after processing histological sections by means of

testicular hyaluronidase. Identification of PNA+ lympho-

cytes was accomplished by means of peanut agglutinin

(PNA) while a-D-mannose (Man) residues — by vicia sati-

va agglutinin (VSA), using standard lectin speciments with

a horseradish peroxidase (HRP) produced by the «Lectin-

test» Scientific and Production Enterprise (Lviv, Ukraine).

Control histological sections were incubated in a 1% solu-

tion of HJO4 for 30 minutes. Visualization of lectin bind-

ing sites was carried out in the diaminobenzidin-hydrogen-

peroxide system. The joint capsule thickness was measured

by microscopic immersion magnification (in micrometers)

with a MP-12 eyepiece micrometer. Rate of polysaccha-

ride distribution and benzidine label deposits was evaluated

semiquantitatively (from + to ++++). Calculation of cells,

blood vessels, fibers and amorphous substances’ percentage

was carried out by the method of quantitative visual rating

of morphological structures by S.B. Stefanov. Cell count

(young fibroblasts, mature fibroblasts, fibrocytes, macro-

phages, and lymphocytes) was performed by microscopic

immersion magnification with Glagolev’s modified ocular

lattice on a conventional areal unit with the conversion of

the obtained data to 10 000 mkm2. The microphotography

was accomplished using «Aхiolab» videosystem (Carl Zeiss,

Germany) by means of 10, 40 and 100 lens magnifica-

tion. Processing of the obtained numerical results was per-

formed by statistical methods and Statistica® for Windows

6.1 software (StatSoft Inc., № AXXR712D833214FAN5).

Compared results was considered statistically reliable at

p < 0.05.

In the hip joint capsule we have distinguished the vis-

ceral part (pars visceralis capsulae articularis), parietal

part (pars parietalis capsulae articularis) and pars inter-

media capsulae articularis (terms proposed by us) [2, 3,

6]. Рars parietalis capsulae articularis separates the joint

cavity from the surrounding tissues. It includes the syno-

vial and fibrous layers (stratum synoviale et stratum fi-

brosum). Stratum synoviale has three components: syno-

vial lining cells, basal lamina and intercellular substance.

Stratum synoviale covering all intra-articular structures

of hip joint, among them — articular cartilages of caput

femoris, labrum acetabulare, fossa acetabuli et ligamen-

tum capitis femoris, continues as the visceral part (pars

visceralis capsulae articularis) of joint capsule. Thus, the

joint cavity of new-borns is lined with an uniform and in-

divisible synovial layer. Fibrous layer penetrates into the

articular cartilage and bone, respectively. All investiga-

tions were carried out on the pars parietalis capsulae ar-

ticularis.

Results of the studyAntigenic influence leads to an increase of the to-

tal lymphocyte count in new-born rats (4.50 ± 0.07 and

2.80 ± 0.07 (p < 0.05), respectively). Peak of total lym-

phocyte count in rats affected by antigens in рars pari-

etalis was observed on the 7th (7.7 ± 0.1 and 4.80 ± 0.09

(p < 0.05), respectively) and on the 14th day (7.50 ± 0.05

and 4.97 ± 0.09 (p < 0.05), respectively). Up to 90th day

in рars parietalis of the rats affected by antigens there was

a continuing decrease of lymphocyte count though it re-



Збільшення загальної кількості лімфоцитів у ан-

тигенпремійованих тварин відбувається головним

чином за рахунок збільшення популяції PNA+-

лімфоцитів із максимумом на 7-му добу (6,30 ± 0,08

та 2,90 ± 0,05 (р < 0,05) відповідно). З 14-ї доби

кількість PNA+-лімфоцитів у антигенпремійова-

них тварин починає зменшуватись, проте вона за-

лишається більшою від контрольних (5,90 ± 0,06

та 2,77 ± 0,04 (р < 0,05) відповідно). Підвищений

вміст PNA+-лімфоцитів у тварин, які зазнали дії

антигенів, спостерігається до 90-ї доби включно

(3,10 ± 0,07 та 2,60 ± 0,07 (р < 0,05) відповідно). На

тлі підвищеної частки лімфоцитів кількість макро-

фагів у новонароджених антигенпремійованих тва-

рин порівняно з контрольною групою збільшуєть-

ся (7,40 ± 0,47 та 5,10 ± 0,97 (р < 0,05) відповідно).

До 7-ї доби включно кількість макрофагів у анти-

генпремійованих залишається вірогідно більшою

від контрольних (9,20 ± 0,85 та 6,30 ± 0,47 (р < 0,05)

відповідно).

На тлі статистично вірогідного збільшення кіль-

кості лімфоцитів у антигенпремійованих новона-

роджених тварин (табл. 1, рис. 1) спостерігається

збільшення відносного вмісту клітин (39,1 ± 0,6 %

та 26,5 ± 1,9 %; р < 0,05) порівняно з тваринами ін-

тактної та контрольної груп, що зберігається про-

тягом усього періоду спостереження та має місце

навіть на 90-ту добу (9,0 ± 0,5 % та 6,80 ± 0,47 %;

р < 0,05). Відсоток основної речовини на 1-шу до-

бу в антигенпремійованих щурів також підвищений

(32,8 ± 0,4 % та 28,80 ± 0,42 %; р < 0,05) і залиша-

ється більшим до 14-ї доби включно (18,10 ± 0,23 %

та 13,00 ± 0,31 %; р < 0,05). У новонароджених тва-

рин, які зазнали дії антигену, звертає на себе ува-

гу значне, майже у два з половиною рази, збіль-

шення відносної площі розподілу еластичних воло-

кон (4,2 ± 0,1 % та 1,70 ± 0,07 %; р < 0,05), що збе-

рігається до 45-ї доби включно (44,00 ± 0,98 % та

34,80 ± 3,27 %; р < 0,05), цей відсоток починає зни-

жуватися з 60-ї доби (25,70 ± 0,67 % та 47,50 ± 2,78 %;

р < 0,05) і є вірогідно меншим навіть на 90-ту добу

(30,60 ± 0,74 % та 37,7 ± 2,0 %; р < 0,05). На цьо-

му тлі в антигенпремійованих тварин на 1-шу до-

бу спостерігається суттєве, майже у два рази, змен-

шення відносної площі розподілу колагенових во-

локон (23,0 ± 1,1 % та 41,70 ± 3,68 %; р < 0,05), що

має місце до 60-ї доби включно (68,20 ± 3,03 % та

73,6 ± 2,4 %; р < 0,05). Зменшення відсотка колаге-

нових волокон відбувається головним чином за ра-

хунок оформлених колагенових волокон як на 1-шу

добу (5,60 ± 0,61 % та 10,50 ± 1,61 %; р < 0,05), так

і на 60-ту (39,20 ± 0,48 % та 43,5 ± 1,3 %; р < 0,05).

Проте відносна щільність неоформлених колагено-

вих волокон у антигенпремійованих тварин є мен-

шою порівняно з показниками контрольних тварин

тільки на 1-шу добу (11,80 ± 0,49 % та 28,30 ± 2,07 %;

р < 0,05), а з 7-ї доби вона починає значно збільшу-

ватися (27,50 ± 0,62 % та 24,50 ± 0,61 %; р < 0,05) і

залишається істотно вищою до 45-ї доби включно

(35,50 ± 0,61 % та 27,70 ± 3,14 %; р < 0,05).

mained considerably higher than that of the intact and

control rats (6.10 ± 0.07 and 5.10 ± 0.07 (p < 0.05), re-

spectively). The increase in the total lymphocyte count

in the antigen-affected animals is mainly due to the in-

crease of PNA+ lymphocyte count reaching maximum

on 7th day (6.30 ± 0.08 and 2.90 ± 0.05 (p < 0.05), re-

spectively). Since 14th day, the PNA+ lymphocyte count

in the rats affected by antigens begins to decrease, how-

ever, remains higher in comparison with the intact and

control animals (5.90 ± 0.06 and 2.77 ± 0.04 (p < 0.05),

respectively). The increased number of PNA+ lym-

phocytes in the rats affected by antigens (in compari-

son with the intact and control animals) remains high-

er up to 90th day of their postnatal life (3.10 ± 0.07 and

2.60 ± 0.07 (p < 0.05), respectively). On the background

of increased lymphocyte count, the macrophage count

in the new-born rats affected by antigens (in compa-

rison with the intact and control animals) increases up

to 7.40 ± 0.47 and 5.10 ± 0.97 (p < 0.05), respective-

ly, and remains higher up to 7th day (9.20 ± 0.85 and

6.30 ± 0.47 (p < 0.05), respectively).

Along with the statistically reliable increase of lym-

phocyte count in the new-born animals affected by an-

tigen (tabl. 1, pict. 1) an increase in the relative content

of cells (39.1 ± 0.6 % and 26.5 ± 1.9 % (p < 0.05) was

also established in comparison with the intact and con-

trol animals, observed throughout the entire period of

mo nitoring and occurring even on 90th day (9.0 ± 0.5 %

and 6.80 ± 0.47 % (p < 0.05)). The relative area of amor-

phous substance on the 1st day in the rats affected by anti-

gen was also increased (32.8 ± 0.4 % and 28.80 ± 0.42 %

(p < 0.05)) and remained much higher through 14th day

(18.10 ± 0.23 % and 13.00 ± 0.31 % (p < 0.05)). It is

worthy of note that in the new-born antigen-impac-

ted rats almost two and a half time increase in the re-

lative area of elastic fiber distribution (4.2 ± 0.1 % and

1.70 ± 0.07 % (p < 0.05)) was observed, and it remained

unchanged up to 45th day inclusively (44.00 ± 0.98 %

and 34.80 ± 3.27 % (p < 0.05)), started to decrease from

60th day (25.70 ± 0.67 % and 47.50 ± 2,78 % (p < 0.05))

and remained significantly lower even on the 90th day

(30.60 ± 0.74 % and 37.7 ± 2.0 % (p < 0.05)). On this

background in the antigen-impacted new-born animals

we observed a significant, almost twice a decrease of

relative area of collagen fiber distribution (23.0 ± 1.1 %

and 41.70 ± 3.68 % (p < 0.05) which took place up to 60th

day (68.20 ± 3.03 % and 73.6 ± 2.4 % (p < 0.05). The

reduction in the percentage of collagen fibers occured

mainly due to the number of developed collagen fibers

both on the 1st day (5.60 ± 0.61 % and 10.50 ± 1.61 %

(p < 0.05) and remained the same up to the 60th day

(39.20 ± 0.48 % and 43.50 ± 1.38 %; p < 0.05)). How-

ever, the relative density of underdeveloped colla-

gen fiber distribution in the animals affected by anti-

gen was lower than in the control animals only on the

1st day (11.80 ± 0.49 % and 28.30 ± 2.07 %; p < 0.05)),

and since 7th day began to increase (27.50 ± 0.62 %

and 24.50 ± 0.61 %; p < 0.05) and remained much

higher until 45th day inclusively (35.50 ± 0.61 % и

27.70 ± 3.14 %; p < 0.05).

83www.mif-ua.com № 4 (16), 2014

У новонароджених антигенпремійованих щурів

на тлі статистично вірогідного збільшення кількос-

ті лімфоцитів та частки загального клітинного ком-

понента спостерігається значне зниження кількос-

ті юних фібробластів, (17,10 ± 0,94 та 37,70 ± 1,99

(р < 0,05) відповідно), збільшення вмісту зрілих фі-

бробластів (114,7 ± 1,1 та 92,30 ± 2,67 (р < 0,05) відпо-

відно) та підвищення частки фіброцитів (14,40 ± 0,97

та 8,50 ± 1,36 (р < 0,05) відповідно). Зміни в попу-

In the newborn antigen-affected rats, on the back-

ground of statistically reliable increase of lymphocyte

quantity and percentage of the total cellular component

there was a significant reduction of young fibroblast

number, (17.10 ± 0.94 and 37.70 ± 1.99 (p < 0.05),

respectively), increased content of mature fibroblast

(114.7 ± 1.1 and 92.30 ± 2.67 (p < 0.05), respective-

ly) and increase of fibrocyte number (14.40 ± 0.97 and

8.50 ± 1.36 (p < 0.05), respectively). Changes in the

Таблиця 1. Динаміка розподілу клітин, основної речовини та волокон у капсулі кульшового суглоба

Table 1. The dynamics of cell, amorphous substance and fi ber distribution in the hip joint capsule

Доба / Day

Група / Groups

Структури капсули кульшового суглоба / Hip joint capsule components

Клітини, % / Cells, %

Основна ре-човина, % / Amorphous

substance, %

Колагенові волокна, % / Collagen fibers, %Еластичні во-

локна, % / Elastic fibers,

%Сумарна кіль-кість, % / Total

number, %

Оформлені, % / Arranged, %

Неоформлені, % / Disarranged, %

1

І 26,3 ± 2,6 29,6 ± 0,7 41,70 ± 3,68 10,50 ± 1,61 28,30 ± 2,07 1,70 ± 0,07

ІІ 39,1 ± 0,6* 32,8 ± 0,4* 23,0 ± 1,1* 5,60 ± 0,61* 11,80 ± 0,49* 4,2 ± 0,1*

ІІІ 26,5 ± 1,9 28,80 ± 0,42 41,80 ± 3,49 10,8 ± 1,2 29,30 ± 2,32 1,800 ± 0,067

7

I 26,60 ± 0,15 11,40 ± 0,36 57,00 ± 2,82 32,5 ± 2,2 24,50 ± 0,61 5,00 ± 0,57

II 30,30 ± 0,48* 16,80 ± 0,24* 48,70 ± 3,68* 21,2 ± 3,1* 27,50 ± 0,62* 11,50 ± 0,22*

III 26,5 ± 1,9 12,7 ± 0,3 56,30 ± 2,83 33,0 ± 2,1 23,30 ± 0,73 5,1 ± 0,4

14

I 22,50 ± 1,87 12,80 ± 0,46 58,80 ± 3,45 40,30 ± 1,78 18,50 ± 0,67 15,60 ± 1,93

II 26,80 ± 0,37* 18,10 ± 0,23* 48,1 ± 1,5* 23,6 ± 0,6* 25,50 ± 0,98* 24,40 ± 0,24*

III 22,7 ± 1,4 13,00 ± 0,31 58,20 ± 2,89 40,1 ± 1,5 18,10 ± 0,39 15,70 ± 2,03

30

I 16,80 ± 0,88 11,90 ± 0,74 63,90 ± 3,04 41,60 ± 1,96 22,30 ± 1,08 33,10 ± 1,68

II 24,60 ± 0,61* 12,70 ± 1,75* 54,90 ± 4,48* 31,30 ± 2,88* 23,7 ± 1,6* 43,10 ± 0,42*

III 16,70 ± 1,08 11,80 ± 2,12 63,80 ± 3,16 41,80 ± 1,92 22,10 ± 1,24 35,1 ± 3,6

45

I 14,70 ± 2,16 11,40 ± 1,59 68,90 ± 4,74 41,2 ± 1,6 27,70 ± 3,14 33,20 ± 3,31

II 20,80 ± 1,47* 12,2 ± 1,5* 60,80 ± 1,52* 25,30 ± 0,91* 35,50 ± 0,61* 44,00 ± 0,98*

III 14,8 ± 2,0 11,70 ± 1,91 68,80 ± 5,02 41,3 ± 1,6 27,50 ± 3,42 34,80 ± 3,27

60

I 10,20 ± 0,72 10,90 ± 1,39 73,6 ± 2,4 43,50 ± 1,38 30,10 ± 1,02 45,60 ± 4,22

II 16,80 ± 0,72 10,50 ± 1,67 68,20 ± 3,03 39,20 ± 0,48 29,00 ± 2,55 25,70 ± 0,67

III 10,80 ± 0,88 10,80 ± 1,33 73,70 ± 2,06 42,30 ± 1,03 31,30 ± 1,03 47,50 ± 2,87

90

I 6,80 ± 0,47 9,30 ± 0,52 80,20 ± 3,38 40,50 ± 1,38 39,7 ± 2,0 35,50 ± 2,13

II 9,0 ± 0,5 9,60 ± 0,97 78,00 ± 2,48 40,1 ± 1,2 38,90 ± 1,28 30,60 ± 0,74

III 6,20 ± 0,17 9,20 ± 1,17 80,10 ± 3,16 40,4 ± 1,5 39,70 ± 1,66 37,7 ± 2,0

Примітки: І — інтактна група; ІІ — імуноглобулінпремійовані щури; ІІІ — контрольна група; * — результати вірогідні при порівнянні інтактних (контрольних) та антигенпремійованих щурів, р < 0,05.

Notes: I — an intact group; II — immunoglobulin-injected rats; III — control group; * — the results are statistically reliable in the antigen-aff ected rats in comparison with the intact and control rats at p < 0.05.



ляції клітин фібробластичного ряду спостерігають-

ся протягом усього експерименту й залишаються на-

віть на 90-ту добу у вигляді зниження кількості юних

фібробластів (8,00 ± 1,43 та 12,04 ± 1,64 (р < 0,05)

відповідно), збільшення вмісту зрілих фіброблас-

тів (70,40 ± 3,53 та 51,10 ± 2,22 (р < 0,05) відповід-

но) та зниження кількості фіброцитів (19,1 ± 2,1 та

32,9 ± 1,7 (р < 0,05) відповідно). З 1-ї по 14-ту добу

постнатального життя в капсулі суглоба тварин, що

зазнали дії антигену, встановлено збільшення частки

гіалуронової кислоти та зменшення вмісту сульфато-

ваних глікозаміногліканів і залишків -D-манози.

У антигенпремійованих тварин на тлі змін розпо-

ділу клітин, волокон та основної речовини встанов-

лено порушення динаміки товщини капсули суглоба,

зокрема її істотне потоншення на 14-ту добу як у ший-

ково-діафізарній зоні (92,50 ± 2,43 та 106,20 ± 3,27;

р < 0,05), так і в ділянці labrum acetabulare (53,00 ± 2,37

та 64,20 ± 2,23; р < 0,05). Водночас у цій групі тварин

виявлено порушення темпів приросту відділів тазової

кінцівки, що особливо проявляється щодо ступні, а

саме відбувається збільшення її абсолютної довжини

на 1-шу добу (10,2 ± 0,3 та 8,1 ± 0,2 (р < 0,05)) відповід-

но) та на 45-ту (33,6 ± 2,1 та 27,8 ± 1,8 (р < 0,05)) відпо-

відно), а також збільшення співвідношення «ступня —

куприково-тім’яна відстань» на 1-шу добу (0,243 та

0,235), 14-ту (0,4 та 0,356), 30-ту (0,396 та 0,361), 45-ту

(0,42 та 0,355) та 90-ту добу (0,333 та 0,318).

Обговорення отриманих результатівКапсула суглоба — це складна структура, що забезпе-

чує нормальне функціонування суглоба як органа. Вста-

новлено, що антенатальна дія антигену може спричини-

ти порушення розподілу клітин (зокрема, фібробластич-

ного ряду), основної речовини, волокон, полісахаридів.

Водночас експериментально отримано доліхостеноме-

лію (подовження відділів кінцівок). Отримані дані спів-

відносяться з поняттям «дисплазія сполучної тканини»

fibroblastic cell population were observed during the

whole experiment, even on the 90th day, same as re-

duction of the young fibroblast number (8.00 ± 1.43

and 12.04 ± 1.64 (p < 0.05), respectively), increased

content of mature fibroblasts (70.40 ± 3.53 % and

51.10 ± 2.22 (p < 0.05), respectively) and decrease of

fibrocyte number (19.1 ± 2.1 and 32.9 ± 1.7 (p < 0.05),

respectively). From the 1st to 14th day of postnatal

life, the joint capsule of antigen-affected animals re-

vealed increase of hyaluronic acid and reduction of

sulfated glycosaminoglycans as well as of -D-manose

residues.

In the antigen-affected animals, besides the above-

mentioned changes, we’ve established disorders of joint

capsule thickness, in particular - its significant thinning

on the 14th day in the area between collum femoris and

diaphysis (92.50 ± 2.43 and 106.20 ± 3.27 (p < 0.05), and

at labrum acetabulare (53.00 ± 2.37 and 64.20 ± 2.23

(p < 0.05)). At the same time, in this group of animals

the rate of pelvic limb growth, especially the feet, was

proved to be compromised, showed signs of absolute

length increase on the 1st day (10.2 ± 0.3 and 8.1 ± 0.2

(p < 0.05)), respectively) and 45th day (33.6 ± 2.1 and

27.8 ± 1.8 (p < 0.05), respectively), and an increase in

the ratio of foot — parieto-coccygeal distance on the 1st

day (0.243 and 0.235), 14th day (0.4 and 0.356), 30th day

(0.396 and 0.361), 45th day (0.42 and 0.355) and 90th day

(0.333 and 0.318).

Discussion of the resultsThe joint capsule was proved to be a complex struc-

ture in charge of normal joint functioning. It was es-

tablished that the antenatal antigen influence might

cause disorders of cell (in particular, fibroblasts),

amorphous substance, fibers, and polysaccharides’

distribution.

At the same time, we have experimentally ob-

tained dolichostenomelia (extension of parts of the


Рисунок 1. Фрагмент капсули кульшового суглоба: а) інтактної тварини; b) антигенпремійованої тварини. 1-ша доба життя. Забарвлення за Малорі. Ок. х 10, об. x 100

Fragment of hip joint capsule: a) the intact animal; b) the animal, aff ected by antigen. 1st day of postnatal life. Mallory’s stain. Oc. x 10, Ob. x 100

a) b)

85 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


[4]. Антиген, що був введений плодам, є неспецифіч-

ним подразником для сполучної тканини. Його введен-

ня призводить до збільшення загальної кількості лімфо-

цитів, зокрема PNA+-лімфоцитів, що мігрують із тиму-

су на периферію [1]. Популяція PNA+-лімфоцитів —

це як імунологічно незрілі CD8+/CD4+-лімфоцити, так і

/-Т-лімфоцити. Останні після стимуляції антигеном

Т-клітинного рецептора здатні продукувати інтерлей-

кін-17, -інтерферон та TNF-, що впливають клітини,

зокрема на фібробласти [10, 12, 14, 16]. Фібробласти та

секреторні синовіоцити — головні типи клітин капсули

суглоба, що виділяють гіалуронову кислоту завдяки фер-

менту гіалуронат-синтази, який значно активується при

стимуляції інтерферонами та TNF-. Відомо, що гіалу-

ронова кислота стимулює проліферацію та міграцію клі-

тин, а також є потужним активатором біосинтезу елас-

тичних волокон. Разом з цим -інтерферон, активізую-

чи синтез еластичних волокон, одночасно гальмує про-

дукцію колагену фібробластами. З іншого боку, макро-

фаги в підвищеній кількості також можуть гальмувати

синтез колагену фібробластами шляхом виділення - і

-інтерферонів. Останні сприяють секреції простаглан-

дину Е2, що, з одного боку, є специфічним інгібітором

біо синтезу колагену, а з іншого — стимулює синтез гіа-

луронової кислоти. Окрім того, макрофаги здатні до се-

креції протеаз, що сприяють деградації колагену. Галь-

мування формування колагенових волокон можна пояс-

нити також дефіцитом вмісту манозокон’югатів та суль-

фатованих глікозаміногліканів [7, 8, 13, 15].

Збільшений відсоток еластичних волокон, неоформ-

лених колагенових волокон, основної речовини та по-

тоншення капсули суглоба є морфологічною картиною

синдрому гіпермобільності суглобів (СГС). Зменшен-

ня частки оформлених колагенових волокон (що забез-

печують міцність сполучної тканини) та сульфатованих

глікозаміногліканів пояснює швидку стомлюваність,

фізичну слабкість, періодичні немотивовані артралгії,

деформації скелета при СГС. Вищеописані порушен-

ня, зокрема передчасне зниження щільності розподі-

лу еластичних волокон після антигенного навантажен-

ня (табл. 1), пояснюють як вищу частоту, так і передчас-

ний розвиток остеоартрозу в дітей із СГС, останній мо-

же розвиватися в дітей, які зазнали антенатального ан-

тигенного навантаження [5]. До того ж у етіології гонар-

трозу провідне місце посідає саме диспластичний ком-

понент [9]. Тому антенатальне введення антигенів може

застосовуватися з метою моделювання як доліхостено-

мелії, так і дисплазії компонентів кульшового суглоба з

метою їх подальшого вивчення.

ВисновкиОтже, антенатальна дія антигенів може призвести до

розвитку диспластичних змін у капсулі кульшового су-

глоба, що проявляється у вигляді порушення розподі-

лу полісахаридів, фібробластів, збільшення відсотка клі-

тин, основної речовини, зменшення частки колагено-

вих волокон, гіпереластичності сполучної тканини, та до

більш раннього зменшення частки еластичних волокон,

що може бути провідним рушійним фактором розвитку

коксартрозу.

limbs), which corresponds to the term «connective tis-

sue dysplasia» [4]. The antigen is a nonspecific irri-

tant for connective tissue. Its injection leads to the in-

crease of total lymphocyte (in particular PNA+) count,

and their migration from the thymus to the peri phery

[1]. Population of PNA+ lymphocytes is made up of

the immunologically immature CD8+/CD4+ cells and

/-T-cells. The latter, on antigen’s stimulation of

T-cell receptor, are able to produce interleukin-17,

-interferon and TNF- which affect the cells, fibro-

blasts in particular [10, 12, 14, 16]. Fibroblasts and fi-

broblast-like synoviocytes are the principal cells of the

joint capsule secreting hyaluronic acid due to the hy-

aluronate synthase enzyme, which is significantly ac-

tivated by interferon and TNF- stimulation. Hyalu-

ronic acid is known to stimulate the proliferation and

migration of cells as well as elastic fiber synthesis. Fur-

ther, -interferon activating the elastic fiber synthesis,

at the same time, inhibits the production of collagen

by fibroblasts. Increased rate of macrophages may also

inhibit the collagen synthesis by fibroblasts through -

and -interferon production. The latter promote pros-

taglandin E2 secretion, which, on the one hand, is a

specific inhibitor of the collagen biosynthesis and on

the other, — stimulates the hyaluronic acid synthesis.

In addition, macrophages are capable of protease se-

cretion contributing to the collagen degradation. In-

hibition of the collagen fiber formation can also be at-

tributed to the deficiency of mannose conjugates and

sulfated glycosaminoglycan content [7, 8, 13, 15].

Increased percentage of elastic fibers, underdeve-

loped collagen fibers, amorphous substance and thinning

of the joint capsule constitute the morphological pat-

tern of the joint hypermobility syndrome (JHS). The de-

crease of developed collagen fiber percentage (providing

the strength of connective tissue) and sulfated glycosami-

noglycans explains the fatigue, physical weakness, perio-

dic unmotivated arthralgia, skeletal deformities accom-

panying JHS. The aforesaid disorders, in particular —

the premature decrease of elastic fiber distribution den-

sity in the antigen-impacted rats (table 1), explain both

frequent occurrence and premature development of os-

teoarthritis in children with JHS, as the latter may occur

in the children been subjected to the antenatal antigen

influence [5]. Moreover, the dysplastic component plays

a leading role in the gonarthrosis’ ethiology [9]. There-

fore, the intra-foetal antigen injection may be used for

mo deling both dolichostenomelia and hip joint dysplasia

for the purpose of their further study.

ConclusionThe antenatal antigen influence may lead to the de-

velopment of dysplastic changes in the hip joint cap-

sule which manifest themselves as disorders of poly-

saccharides and fibroblasts’ distribution, an increase

of cells and amorphous substance relative number, a

decrease of collagen fiber percentage, hyperelasticity

of connective tissue and premature decrease of elas-

tic fiber relative count, bringing in their wake coxar-

throsis.



Список літератури 1. Волошин Н.А. Внутриутробная антигенная стимуля-

ция как модель для изучения симптомокомплекса висцеро-

мегалии / Н.А. Волошин, Е.А. Григорьева, М.С. Щербаков //

Таврический медико-биологический вестник. — 2006. —

Т. 9, № 4. — С. 57-59.

2. Волошин М.А. Сучасний погляд на будову та класифі-

кацію структур суглоба / М.А. Волошин, О.А. Григор’єва //

Вісник проблем біології і медицини. — 2011. — Вип. 2, т. 1. —

С. 56-59.

3. Григор’єва О.А. Закономірності морфогенезу та реак-

тивності колінного суглоба після антигенного та гормональ-

ного впливу (анатомо-експериментальне дослідження): Ав-

тореф. дис… д-ра мед. наук: спец. 14.03.01 «нормальна анато-

мія» / О.А. Григор’єва. — К., 2011. — 31 с.

4. Нечаева Г.И. Дисплазия соединительной ткани: рас-

пространенность, фенотипические признаки, ассоциации

с другими заболеваниями / Г.И. Нечаева, И.В. Викторова,

И.М. Друк // Врач. — 2006.— № 1.— С. 19-23.

6. Поворознюк В.В. К вопросу о синдроме гипермобиль-

ности суставов / В.В. Поворознюк, О.И. Подлианова // Боль.

Суставы. Позвоночник. — 2012. — № 1 (5). — С. 28-32.

7. Федотченко А.В. Закономірності будови кульшового су-

глобу в постнатальному періоді в нормі та після внутрішньо-

плідного введення антигенів (анатомо-експериментальне

дослідження): Автореф. дис… канд. мед. наук: спец. 14.03.01

«нормальна анатомія» / А.В. Федотченко. — Запоріжжя,

2012. — 21 с.

8. Юрина Н.А. Морфо-функциональная гетерогенность и

взаимодействие клеток соединительной ткани / Н.А. Юрина,

А.И. Радостина. — М.: Изд-во УДН, 1990. — 322 с.

9. Evanko S.P., Tammi M.I. Hyaluronan-dependent pericellu-

lar matrix // Advanced Drug Delivery Reviews. — 2007. — Vol. 59,

№ 13. — P. 1351-1365.

10. Ganz R., Leunig M., Leunig-Ganz K., Harris W. The Eti-

ology of Osteoarthritis of the Hip // Clin. Orthop. Relat. Res. —

2008. — Vol. 466 (2). — P. 264-272.

11. Klatt N. Mechanisms underlying / T-cell subset perturba-

tions in SIV-infected Asian rhesus macaques // Blood. — 2010. —

Vol. 116, № 20. — P. 4148-4157.

12. McGonagle D., Tan A.L., Carey J., Benjamin M. The ana-

tomical basis for a novel classification of osteoarthritis and allied

disorders // J. Anat. Mar. — 2010. — 216 (3). — P. 279-291.

13. Meraviglia S., El Daker S. / T-cells cross-link innate

and adaptive immunity in Mycobacterium tuberculosis Infection

(Review Article) // Clinical and Developmental Immunology. —

2011. — Article ID 587315. — P. 1-11.

14. Noble P.W., Liang J., Jilang D. Hyaluronan as an immune

regulator in human diseases // Physiological Reviews. — 2011. —

Vol. 91, № 1. — P. 221-264.

15. Plattner B.L., Hostetter J.M. Comparative gamma/delta T

cell immunology: a focus on mycobacterial disease in cattle (re-

view article) // Veterinary Medicine International. — 2011. — Ar-

ticle ID 214384. — P. 1-8.

16. Rozario T., De Simone D.W. The extracellular matrix in

development and morphogenesis: a dynamic view // Developmen-

tal Biology. — 2010. — Vol. 341, № 1. — P. 126-140.

17. Strauchen J.A. Lectin receptors as markers of lymphoid

cells. Demonstration in tissue section by peroxidase technique //

American Journal of Pathology. — 1984. — Vol. 116. — Р. 297-

304.


ЖУРНАЛ «БОЛЬ. СУСТАВЫ. ПОЗВОНОЧНИК»

Информацию о подписке на другие издания Издательского дома «Заславский» смотрите на www.mif-ua.com

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС

89698Включен в наукометрические

базы данных Science Index и Google Scholаr

отрите на

КАЖДЫЙ ПОДПИСЧИК НА 2015 ГОД ПОЛУЧАЕТ В ПОДАРОК:

книгу «Дефицит и недостаточностьвитамина D: эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение»

сертификат магазина «Буквамед» с 7% скидкой

Монография посвящена эпидемиологии дефицита витамина D, описано его влияние не только на костно-мышечную систему, но и на другие системы и органы, приведены последние рекоменда-ции по лечению и профилактике дефицита и недостаточности ви-тамина D для стран Центральной Европы, представлен собствен-ный опыт коррекции гиповитаминоза D. Подобная монография в Украине издается впервые и рассчитана на врачей различных специальностей: общей практики, семейных врачей, педиатров, терапевтов, гинекологов, гериатров, ревматологов, ортопедов, эндокринологов.

Журнал «Боль. Суставы. Позвоноч- ник» — профессиональное научное медицинское издание, освещающее проблемы боли, современные подхо-ды к диагностике и лечению заболева-ний суставов и позвоночника. В каждом номере журнала представлены статьи о новых достижениях мировой меди-цинской науки в области заболеваний костно-мышечной системы, случаи из клинической практики, обзоры науч-но-практических конференций, а также работы молодых ученых, занимающих-ся изучением патологии костно-мышеч-ной системы, в частности остеопороза. Представленные в журнале материа-лы будут интересны и полезны ревма-тологам, ортопедам-травматологам, неврологам, эндокринологам, семей-ным врачам, терапевтам и врачам дру-гих специальностей, интересующимся диагностикой и лечением заболеваний костно-мышечной системы.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Поворознюк Владислав Владимирович

Заслуженный деятель науки и техники Украины, президент Украинской ассо-циации остеопороза, член правления Всемирной ассоциации остеопороза (IOF), президент Украинской ассоциации мено-паузы, андропаузы и заболеваний костно-мышечной системы, руководитель отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии НАМН Украины, директор Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, д.м.н., профессор.

№ 4 (16), 2014 · www.mif-ua.com · 87

БЛАНК ЗАКАЗА И СЧЕТ-ФАКТУРА*

______________________________________________________Адреса:тел.:

Без замовлення

Постачальник

Рахунок-фактура № 0000___від «___» ________________ 2015 р.

Одержувач

Замовлення

* Если вы — юридическое лицо и решили подписаться на данный журнал, Вы можете оплатить подписку по данному блаку заказа. Оригинал счета и договора мы вышлем на ваш почтовый адрес вместе с комплектом регистрационных документов предприятия.* Если вы — физическое лицо, то оплатите подписку на данный журнал по указанным в счете реквизитам. Затем заполните анкету подписчика и, приложив к ней копию платежного документа (квитанции), отправьте на наш адрес: 04107, г. Киев, а/я № 74. Оригиналы документов мы вышлем на ваш домашний адрес. Тел./факс +38 (044) 223-27-42. E-mail: [email protected]

Виписав (ла): Заславська Л.М.

ФОП Заславська Л.М.ІНН 2411800503, тел. +38 (044) 223-27-42Р/р 26007210019730 в АТ «ПРОКРЕДИТ БАНК», м. Київ МФО 320984Є платником єдиного податку 3-ї групи за ставкою 4 %Адреса: 04107, м. Київ, а/с № 74

ЖУРНАЛ «БОЛЬ. СУСТАВЫ. ПОЗВОНОЧНИК»

Пишите нам: Заславский А.Ю., а/я № 74, г. Киев, Украина, 04107.

Фамилия

Имя

Отчество

Специальность

Место работы

Должность

Телефоны: мобильный

рабочий домашний

E-mail:

АНКЕТА ПОДПИСЧИКА

С целью выполнения условий ЗУ «О защите персональных данных» № 2297-VI от 01.06.2010 г. подписчик добровольно дает свое безусловное согласие на обра-ботку издателем любых персональных данных подписчика.

АДРЕС:

Индекс

Область

Район

Город

Улица

Дом Кв.

Дата____________ Личная подпись__________________

№ НАЙМЕНУВАННЯ ОБ’ЄМСУМА БЕЗ

ПДВ

1 Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 номера 280,00

Без ПДВ 0,00

Всього: 280,00

Мы рады видеть Вас среди подписчиков Издательского дома «Заславский» в 2015 году. Надеемся, что все наши издания, которые Вы получите, будут Вам полезны и интересны. Ждем Вас.

88 · Біль. Суглоби. Хребет, ISSN 2224-1507 · № 4 (16), 2014

89 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com

Анонси /

Announcements

http://www.fallspreventionconference.com

https://www.regonline.co.uk/builder/site/Default.aspx?EventID=1506246

http://www.iscd.org/education/annual-meeting/

National Falls Prevention Conference, 21–23 January 2015, Fort Lauderdale, United States

Ageing Summit, 10–12 February 2015, London, United Kingdom

ISCD Annual meeting 2015, 26–28 February 2015, Chicago, USA


Анонси / Announcements

http://www.cora.kenes.com/

http://www.menaconf.com/index.php?cmd=cms__view&article_id=766

http://2015.wco-iof-esceo.org

3rd International Congress on Controversies in Rheumatology & Autoimmunity, 12–14 March 2015, Sorrento, Italy

4th International Conference on Vitamin D Deficiency, 19–20 March 2015, Abu Dhabi, United Arab Emirates

World Congress on Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (WCO-IOF-ESCEO Milan 2015), 26–29 March 2015, Milan, Italy

91 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


http://www.painrussia.ru/news/221/

http://vitamind.ucr.edu/workshop/

http://vitamind.ucr.edu/workshop/

18th Vitamin D Workshop, 21–24 April 2015, Delft, The Netherlands

Научно-практическая конференция «Боль в спине — междисциплинарная проблема 2015», 15 апреля 2015, г. Москва, Российская Федерация

18th Vitamin D Workshop, 21–24 April 2015, Delft, The Netherlands



http://www.iaggdublin2015.org/index.html

http://www.congressmed.com/bmjd/

http://www.ects-ibms2015.org/

The International association of gerontology and geriatrics European region congress 2015, 23–26 April 2015, Dublin, Ireland

4th Joint Meeting of European Calcified Tissue Society (ECTS) and the International Bone and Mineral Society (IBMS), 25–28 April 2015, Rotterdam, Netherlands

3rd World Congress on Controversies, Debates and Consensus in Bone, Muscle and Joint Diseases (BMJD), 23–26 April 2015, Montreal, Canada

93 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com


http://oarsi.org

http://neupsig.kenes.com

http://www.americangeriatrics.org/annual_meeting/attendees/pandf_meetings

World congress on osteoarthritis, 30 April — 3 May 2015, Seattle, Washington, USA

The 5th International Congress on Neuropathic Pain (NeuPSIG 2015), 14–17 May 2015, Nice, France

American Geriatrics Society Annual Scientific Meeting 2015, 15–17 May 2015, National Harbor, United States



http://www.emas-online.org/www.emas-online.org/home2015

http://www.efort.org/the-efort-annual-congress

http://www.painandneuromodulationpoland.com/

http://congress.eular.org

10th European congress on menopause and andropause, 20–22 May 2015, Madrid, Spain

16th European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) Congress, 27–30 May 2015, Prague, Czech Republic

EULAR (The European League Against Rheumatism) 2015, 10–13 June 2015, Rome, Italy

4th International Conference on Interventional Pain Medicine & Neuromodulation, 18–19 June 2015, Torun, Poland

95 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com

ДО УВАГИ АВТОРІВУсі матеріали повинні бути оформлені згідно з

наступними вимогами:

1. Рукопис статті надсилається українською або

російською мовою у двох екземплярах. Обсяг оригі-

нальних статей повинен становити 6–8 с. через 1,5

інтервалу, рецензій — 4 с., повідомлень про спостере-

ження з практики — 2–4 с., робіт методичного харак-

теру — 6–8 с., включаючи список літератури, табли-

ці, ілюстрації, підписи до них. Шрифт 12 пт, Word.

2. Короткий зміст статті англійською мовою не

менше 2 друкованих сторінок (шрифт Times New

Roman, розмір шрифту — 12, через 2 інтервали з

полями зліва 3,5 см, справа 1 см, зверху і знизу по

3 см), що має включати такі розділи: вступ, матері-

али й методи, результати, висновки. Матеріали роз-

міщуються на web-сайті журналу.

Стаття повинна мати візу керівника кафедри або

інституту (на 2-му екземплярі), супровідний лист від

керівництва установи, у якій проводилися дослідження.

3. На першій сторінці в лівому верхньому куті

наводяться шифр УДК, далі — ініціали й прізвища

авторів, нижче — назва статті й найменування уста-

нови, у якій виконана робота, країна.

4. При викладі результатів оригінальних дослі-

джень рекомендується дотримуватися такої схеми:

вступ, матеріали й методи, результати, обговорення

результатів, висновки, список літератури.

До статті повинно додаватися резюме, написане

російською, українською й англійською мовами,

що містить не більше 175 слів, стисло характеризує

мету, методи й результати дослідження, описані в

рукописі. Резюме не повинне містити абревіатур,

виносок і посилань. Під резюме пишуться ключові

слова (не більше 4).

5. Наприкінці статті ставляться підписи всіх ав-

торів, повідомляються їхні вчені ступені й наукові

звання, прізвище, повне ім’я та по батькові, контак-

тні адреси й номери телефонів.

6. До текстового варіанта статті додається елек-

тронна версія у форматі Word на компакт-диску.

7. Хімічні й математичні формули, таблиці, до-

зування, цитати візуються автором на полях. Авто-

ри рукописів повинні дотримуватися міжнародної

номенклатури.

Одиниці виміру наводяться в метричній системі СІ.

Усі літерні позначення й абревіатури повинні

бути пояснені в тексті при першому викорис-

танні.

8. Фотографії повинні бути контрастними, ри-

сунки — чорно-білими. У тексті (на полях) необхід-

но вказати місце рисунку та його порядковий номер.

Графіки та схеми не повинні бути перевантажені

текстовими написами. До ілюстрацій даються під-

писи із вказівкою номера рисунку. У підписах наво-

дяться пояснення значень усіх кривих, букв, цифр і

інших умовних позначень.

9. Таблиці повинні бути побудовані наочно, мати

назву. Всі цифри, що наводяться в таблиці, ретельно

вивіряються автором і повинні відповідати цифрам,

що наводяться в тексті. Необхідно вказати місце

таблиці в статті і її порядковий номер. Вірогідність

розбіжностей слід підтверджувати статистичним

аналізом.

10. Посилання в тексті даються з номерами у ква-

дратних дужках відповідно до списку літератури.

11. Бібліографія повинна містити роботи за

останні 7 років. Лише за потреби допускаються по-

силання на окремі більш ранні публікації. В оригі-

нальних статтях цитується не більше 20, а в пере-

дових статтях і оглядах літератури — не більше 40

джерел. До списку літератури не включаються нео-

публіковані роботи.

12. Список літератури до статті повинен оформ-

лятися відповідно до Держстандарту 7.1-84. Літера-

турні джерела необхідно перераховувати за алфа-

вітом або в порядку згадування в статті. Ці вимоги

стосуються оригінальних досліджень. В інших ви-

падках можливий та навіть бажаний вільний виклад

матеріалу.

13. Рукопис повинен бути ретельно відредагова-

ний та вивірений автором.

Редакція залишає за собою право скорочення й

виправлення надісланих статей. Відхиливши руко-

пис, редакція залишає один її екземпляр у своєму

архіві.

Рукописи, не оформлені відповідно до зазначе-

них правил, вертаються авторам без розгляду. Стат-

ті, відіслані авторам для виправлення, повинні бути

повернені до редакції не пізніше ніж через 10 днів

після одержання. Повернення статті в більш пізній

термін відповідно змінює й дату її надходження в

редакцію.

Статті направляти за адресою:

Редакція журналу «Біль. Суглоби. Хребет»,

Україна, 04107, м. Київ, а/с 74

або електронною поштою:

[email protected](Тема: До редакції журналу «Біль. Суглоби. Хребет»).

До уваги авторів / Information for Authors


Код книги Название книги К-во шт.

Б Л А Н К К Н И Ж Н О Г О М А Г А З И Н А

РЕВМАТОЛОГИЯ

Р01034 Библиотека ревматолога (КОМПЛЕКТ из 3 книг). 349,00

Р01011 Биологическая терапия в ревматологии (2-е изд., доп.) / Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина. 166,00

Р01008 Болезни суставов / В.И. Мазуров. 216,00

Р01044 Болезни суставов / Заболотных И.И. 273,00

Р01014 Болезни суставов. Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение / В.Т. Ивашкин. — 544 с. 175,00

Р01005 Боли в суставах / Зудбинов Ю.И., Зудбинова В.Ю. — 80 с. 25,00

Р01017 Боли в суставах. Дифференциальная диагностика: руководство / Филоненко С.П., Якушин С.С. —

176 с.

105,00

Р01036 Диагностика и лечение болезней суставов / О.В.Синяченко. — 560 с. 280,00

Подробнее о книгах на сайте WWW.BOOKVAMED.COM.UA

Если вы хотите приобрести одну из книг, вам нужно перечислить ее стоимость, указанную рядом, а также 12 грн за доставку «Укрпочтой», сделать копию квитанции, заполнить бланк книжного заказа

и отправить нам по адресу: 04107, г. Киев, а/я 74.

Книги можно приобрести в фирменных магазинах медицинской литературы «БУКВАМЕД»:

• ХАРЬКОВ, 61058, ул. Галана, 5.

Телефоны: +380 (57) 705-34-04, +380 (50) 559-64-30, +380 (96) 951-65-01

• ДОНЕЦК, 83003, пр. Ильича, 16, ДонНМУ им. М. Горького, корпус № 1 (морфологический).

Телефоны: +380 (62) 213-03-72, +380 (95) 385-61-45

• КИЕВ, 04112, ул. Дорогожицкая, 9, НМАПО им. П.Л. Шупика.

Телефоны: +380 (44) 353-72-45, +380 (99) 09-52-494, +380 (98) 761-70-10

Для приобретения книг наложенным платежом звоните по тел. +380 (44) 223-27-42.


«Медицинская книга»

97 № 4 (16), 2014 www.mif-ua.com

Медицинская книга


Р01018 Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход: руководство / Пайл К., Кеннеди Л. —

368 с.

297,00

Р01031 Диагностика ревматических заболеваний: Руководство для врачей / Реуцкий И.А., Маринин В.Ф.,

Глотов А.В.

235,00

Р01009 Диффузные болезни соединительной ткани / В.И. Мазуров. 197,00

Р01007 Заболевания суставов / И.И. Заболотных. 99,00

Р01023 Инволюционный остеоартроз и остеопороз / В.К. Казимирко, В.Н. Коваленко, В.В. Флегонтова. —

724 с.

300,00

Р01043 Консервативное лечение остеоартроза: руководство / С.М. Носков. — 232 с. 314,00

Р01042 Остеопороз. Профилактика, диагностика, лечение / Под ред. О.М. Лесняк. — 288 с. 483,00

Р01020 Остеопороз: руководство / Котельников Г.П., Булгакова С.В. — 512 с. 394,00

Р01013 Подагра / А.Н. Максудова. 77,00

Р01022 Подагра: «капкан» метаболічних проблем: Наукове видання / Г.В.Дзяк, Т.А. Хомазюк. — 112 с. 100,00

Р01040 Практическая ревматология: современные акценты / Под редакцией О.Б.Яременко. — 482 с. 108,00

Р01015 Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Compendium / Под общ. ред. В.А. Насо-

новой, Е.Л. Насонова. — 448 с.

354,00

Р01041 Ревматические болезни: болезни суставов и диффузные заболевания соединительной ткани. Кни-

га 2 / Стрюк Р. — 480 с.

224,00

Р01035 Ревматические заболевания в практике врача / Зборовская И.А. 260,00

Р01026 Ревматические заболевания пожилых / Бунчук Н.В. — 272 с. 267,00

Р01032 Ревматические заболевания: руководство. В 3 томах. Том 1. Основы ревматологии / Под ред.

Дж.Х. Клиппела, Дж.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт. — 368 с.

409,00

Р01039 Ревматические заболевания: руководство. В 3 томах. Том 2. Заболевания костей и суставов / Под ред.


495,00

Р01033 Ревматические заболевания: руководство. В 3 томах. Том 3. Заболевания мягких тканей / Под ред.


330,00

Р01016 Ревматоидный артрит: учеб.пособие для вузов / О.О. Басиева. — 192 с. 32,00

Р01037 Ревматология. Клинические лекции: руководство. / Под ред. Бадокина В.В. — 592 с. 352,00

Р01004 Ревматология. Учебное пособие для врачей в вопросах и ответах /Казимирко В.К., Коваленко В.Н. —

626 с.

160,00

Р01006 Ревматология: актуальная терапия: учебно-практич. пособие / С.М.Носков. — 576 с. 82,00

Р01019 Ревматология: клинические рекомендации (2-е изд., испр. и доп.) / Под ред. С.Л. Насонова. — 752 с. 435,00

Р01024 Ревматология: клинические рекомендации (2-е изд., испр. и доп.) / Под ред. С.Л. Насонова. — 752 с. 587,00

Р01025 Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — 720 с. 1114,00

Р01038 Ревматология: учебное пособие / Под ред. Н.А. Шостак. — 448 с. 351,00

Р01027 Ревмоортопедия / Павлов В.П. — 464 с. 208,00

Р01001 Системная красная волчанка /А.И.Дядык, А.Э.Багрий. — 464 с. 60,00

Весь ассортимент магазина медицинской книги БУКВАМЕД

на сайте: http://bookvamed.com.ua


№ 4 (16), 2014 г.

АНКЕТА ЧИТАТЕЛЯ

1. Ф.И.О. ______________________________________________________________________________________________

Адрес ________________________________________________________________________________________________

Место работы ________________________________________________________________________________________

Должность __________________________________________________ телефон_________________________________

Категория _____________________________________ Ученая степень _____________________________________

2. Ваша оценка этого номера по пятибалльной шкале (где 1 — совсем не понравился, а 5 — очень понравился).

3. Укажите названия, авторов и номера страниц материалов, особенно заинтересовавших Вас в этом номере, и почему?

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

4. Какие статьи не понравились или не привлекли Ваше внимание? Если возможно, укажите название статьи. Будем признательны, если укажете причину.

______________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

5. О чем бы Вам хотелось прочитать в следующих номерах журнала «Боль. Суставы. Позвоночник»?

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Примечание: анкеты читателей анализируются, но не публикуются!

Дорогие коллеги!Спасибо вам за отзывы о работе нашего журнала.

Просим заполнить анкету и отправить в редакцию по адресу: Украина, 04107, г. Киев, а/я 74,

редакция журнала «Боль. Суставы. Позвоночник».

Documents

Joint capsule formation (page 79).pdf