Alianza terapéutica, condición necesaria y trascendental del tratamiento.Acerca de las consecuencias determinantes de intervenciones inoportunas a pesar de su legitimidad. Cuando no es suficiente con el criterio de veracidad para que una intervención sea productiva, sino que además debe ser ejecutada en un momento oportuno.

Germán M. Joannás

20-11-2015

Carrera de especialización en Psicoterapia Cognitiva

Trabajo Final de Carrera

DNI N° 31.027.520

Curso 2014 – 2015 Rosario.

Gualeguay, Entre Ríos.

Ínidice:

Resumen ………………………………………………………………………………… 2

Presentación del caso ……………………………………………………………… 2 - 3

Descripción fenomenológica ……………………………………………………… 4 - 5

Proceso de admisión ……………………………………………………………….. 5 - 6

Diagnóstico provisional ……………………………………………………………. 7 – 8

Planificación y diseño del tratamiento ……………………………….………... 8 – 10

COMIENZO DEL FIN DEL TRATAMIENTO

Primeras rupturas de la alianza terapéutica …………………………………. 10 - 11

Errores de aplicación. Fallas en el cuándo y cómo ...………………...……. 11 – 12

Segundo y último error ………………………………………………………….. 12 - 13

Consideraciones finales …………………………………………………………. 13 - 14

Bibliografía ………………………………………………………………………………. 15

1

Resumen:

El siguiente trabajo es producto de un aprendizaje surgido del error. A partir de una

experiencia clínica real se pretende evidenciar las consecuencias negativas de una

fractura en la alianza terapéutica (abandono del tratamiento por parte del paciente)

provocadas por la falta de planificación y desregulación emocional del terapeuta.

Presentación del caso:

Valeria es una joven de 19 años que llega a la consulta por decisión propia. Se

presenta orientada en espacio, tiempo y persona, con una correcta alineación e higiene

personal y regulada emocionalmente. Se dirige al interlocutor con un tono cordial, suave y

sereno desde el punto de vista formal de su discurso. Sin embargo, el contenido del

mismo es justamente lo contrario ya que se presenta desorganizado, requiriendo

momentos de acomodación y explicaciones sobre lo que intenta comunicar. Se escucha

un pedido de ayuda frente a una situación de padecimiento por problemas de autocontrol,

pero con permanentes justificaciones, atenuantes e intentos de minimizar hechos muy

dramáticos, lo que resulta contradictorio en primera instancia.

Motivo de consulta : Intenso malestar a partir de permanentes conflictos en su

relación de pareja, alejamiento de su familia y sintomatología depresiva leve. Está muy

preocupada por la violencia creciente (física y verbal) con la cual reaccionan

cotidianamente tanto ella como su novio.

Rotulación : “Estoy cada vez más violenta y descontrolada por culpa de mi novio, el

provoca las discusiones y terminamos a las piñas, literalmente. No sé qué hacer, no sé si

quiero seguir con él, quiero trabajar o estudiar pero no sé qué tampoco”.

Búsqueda : Obtener tranquilidad y poder tomar decisiones acertadas tanto en su

relación de pareja (continuar o terminar) y determinar dónde están sus intereses.

Fase de la demanda : Desarrollo.

Tipo de demanda : Problema (dificultades para afrontar su relación de pareja, de

familia y elaboración del guion personal).

Malestar subjetivo : Moderado/Leve. (BDI-II Depresión moderada; STAI-R Ansiedad

Estado y Rasgo moderada). Este punto entra en permanentes discrepancias y

contradicciones, en la medida que por momentos refiere que su vida es un caos pero al

poco tiempo le resta importancia y minimiza las situaciones.

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Deterioro funcional : Muy alto. No se vincula con su familia y muy esporádicamente

con amigos. No terminó el colegio secundario, abandonó su actividad recreativa y

depende económicamente de sus padres y no sabe de qué le gustaría trabajar. De

acuerdo a la escala de niveles de funcionalidad del adolescente se trata de un segundo

nivel, amenaza en la construcción del guión funcional, significativamente por debajo de lo

esperado por su familia aunque no tanto por ella misma. He aquí otro punto discrepante,

entre la percepción de las circunstancias según sus padres (muy decepcionados) y lo que

ella percibe como un momento característico de la adolescencia, de búsqueda y

construcción de un proyecto. Sin embargo se evidencia una posición absolutamente

pasiva que no se condice con una búsqueda constructiva sino más bien de espera.

Factores de riesgo : violencia física y verbal en su pareja; desapego respecto de su

familia y grupos de referencia.

Red social de apoyo : Pobre. Si bien vive con su padre, madre y hermano,

prácticamente no tiene diálogo con ellos, y trata de estar la mayor parte del tiempo fuera

de su casa tanto para no escuchar pelear a sus padres como para evadirse de sus

reclamos. Con sus amigos ha dejado de vincularse desde que está de novia justamente

por los celos de su pareja.

Nivel de disposición al cambio : Bajo.

Locus : Externo. Menciona en reiteradas ocasiones que se encuentra cada vez

peor desde que conoció a su pareja. Él la hizo violenta e impulsiva. A su vez, por los

problemas que esta relación le causa es que no puede concentrarse para finalizar sus

estudios secundarios. Describe que sus comportamientos tienen que ver exclusivamente

con reacciones frente a la provocación de otros.

Estabilidad de la atribución : Estable.

Controlabilidad : Nula, reconocido por ella misma. He aquí uno de los puntos de

mayor malestar subjetivo. Si bien niega y disminuye la gravedad de muchos episodios,

considera que es un verdadero problema para ella la falta de control de sus impulsos y

pensamientos hostiles. Solo no llegó a lastimar con un cuchillo a su novio porque este

tiene más fuerza para mantener una puerta cerrada. (Nuevamente, le resta gravedad a la

escena).

Medicación : actualmente ninguna.

Tratamientos previos : ninguno.

Dificultades físicas / enfermedades : ninguna.

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Descripción fenomenológica:

Severos problemas en el control de sus impulsos .

Se reconoce muy violenta, impulsiva y sin posibilidad de controlarse una vez que se

irrita (desde que conoció a su pareja actual, antes era todo lo contrario). Con su novio

discuten y se golpean diariamente. Ella también fue golpeada por el hermano y por la

madre de su novio. En una ocasión me mostró marcas en su cuello y argumentó que fue

ella misma quien se las hizo para poner en problemas a su novio (no le creí). En más de

una oportunidad tomó un cuchillo e intentó lastimarlo, no lo consiguió solo porque no tenía

fuerza para abrir la puerta que los separaba. (Esto último fue mencionado en la segunda

sesión, lo que dio lugar a una reformulación de las primeras hipótesis)

Ha golpeado a sus padres mientras discutía por su novio.

Serias dificultades en la comunicación e interacción con sus padres y pares .

Se alejó paulatinamente de sus amigos por los celos de su novio al punto que

actualmente la única persona con la que cuenta es con él (novio), padeciendo una gran

dependencia y falta de objetividad a partir de la obturación de otras voces y

pensamientos.

Con sus padres y hermanos la relación es mala. Menciona que no hay día en que

sus padres no se insulten y agredan (Naturalización de la violencia verbal y física en

menor medida). Sus padres son extremadamente sobreprotectores e invasivos, no la

comprenden ni escuchan pero sí la juzgan. Por este motivo prácticamente no tiene

diálogo con ellos. La presionan para que finalice su escuela secundaria o para que haga

algo productivo.

Problemas para la definición y desarrollo de un guion personal .

“El déficit en la organización de metas y de un plan para alcanzarlas deja a las

personas a merced de sus impulsos y de las acciones que de ellos deriven”.

Fernández Álvarez (2009).

No finalizó sus estudios y no logra determinar qué es lo que le gustaría hacer. No

sabe si estudiar una carrera o trabajar, tampoco puede definir cuáles son sus intereses.

Por un lado menciona que son tantos sus problemas actuales que le resulta imposible

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pensar en otra cosa. Por otra parte indica que tiene temor a fracasar en lo que elija, (como

su padre, a quien considera una persona frustrada por hacer lo que no le gusta) por eso

posterga su elección. En este contexto menciona temores, a la vida, a la responsabilidad,

(no logra explicarlos concretamente).

PROCESO DE ADMISIÓN

Primera entrevista y devolución:

Al finalizar la primera consulta, se le ofrece a la paciente una devolución, basada en

la validación de su padecimiento y brindando una lectura personal de lo que nos relató,

haciendo hincapié en la gran angustia y ansiedad que sufre por la falta de control e

irritabilidad, al margen de las situaciones que para ella son injustas y motivan sus

reacciones. A su vez, se menciona el malestar proveniente del círculo familiar y el

deterioro de su red social de apoyo, aspectos que incrementan su vulnerabilidad al

privarla de espacios donde volcar, compartir y elaborar su sufrimiento; no solo eso, sino

que al mismo tiempo aumenta la dependencia del único vínculo que conserva, justamente

el que motiva sus peores reacciones. Finalmente, se retoman algunos segmentos de su

discurso donde pone de relieve la incomodidad frente a la incertidumbre y a la indecisión

al no reconocer actividades que le interesen ni proyectos vinculados a lo laboral; esta

incomodidad también la comparten sus padres generando un nuevo foco de conflicto con

ellos.

En este punto, finalizando la primera entrevista la paciente demuestra interés y

aceptación de lo transmitido, acompañando con una postura corporal que sugiere

comodidad en el vínculo y principalmente confianza en que espacio psicoterapéutico

contribuirá a la mejoría de su condición anímica. En este contexto acepta alegremente

regresar la semana siguiente a una segunda entrevista preliminar, donde continuaremos

desplegando los motivos de su consulta y principalmente su búsqueda, aclarando que se

trata de una primera instancia del tratamiento destinada a construir las bases del mismo,

entre las que se destacan los planteamientos de problemas, la fase informativa y formal

del mismo, en simultáneo con la construcción de la alianza terapéutica.

Se considera necesaria una segunda entrevista para continuar con el proceso de

admisión.

Segunda entrevista y devolución:

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En relación a su escena familiar, menciona que el padre es una persona muy

desagradecida, egoísta e injusta ya que su madre “hizo de todo por él” (lo sostuvo en su

lucha contra el cáncer) y le perdonó miles de situaciones, sin embargo este no lo valora.

“Mi padre no puede ver feliz a mamá”. Describe a su padre como irritable, injusto,

frustrado y violento. (Mismo perfil que su novio). Ella no quiere aceptar que su novio la

deje porque considera que sería muy injusto luego de todo lo que ella hizo por él, en clara

identificación con su madre, con una intención restitutiva a partir del padecimiento que le

provocó y provoca la dinámica familiar propia.

Por otra parte y en forma contradictoria, desea que su novio la deje ser, que la deje

en paz; durante la misma sesión, plantea que pretende hacer cambiar a su novio, que

deje de ser injusto, violento y egoísta (Nuevamente el deseo de restitución de una escena

familiar, en este caso su padre).

Se describe nuevamente muy angustiada y preocupada por las diversas situaciones

que padece, sin embargo, continúa regulada emocionalmente y nuevamente sin transmitir

desde lo corporal ni desde el tono de su voz la misma intensidad en el malestar que sí

refiere desde lo discursivo.

Llegado a este punto le transmito que acepto continuar trabajando en este caso,

principalmente porque ella asume un rol protagónico y se responsabiliza por una parte de

su malestar, siendo seguramente ese el foco de la terapia. De hecho su menciona como

búsqueda la obtención de tranquilidad y poder tomar decisiones acertadas tanto en su

relación de pareja (continuar o terminar) así como también determinar dónde están sus

intereses. De todas formas, resta la elaboración / evaluación de las entrevistas de

admisión, a partir de las cuales se formulará un diseño de tratamiento y será el turno de

que ella manifieste su aceptación en la siguiente entrevista.

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Diagnóstico Provisional: DSM 5 Trastorno explosivo intermitente 312.34 (F63.81)

Cumple criterio

A. Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de agresividad, manifestada por una de las siguientes:

1. Agresión verbal (p. ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresión física contra la propiedad, los animales u otros individuos, en promedio dos veces por semana, durante un periodo de tres meses. La agresión física no provoca daños ni destrucción de la propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni a otros individuos.

2. Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad o agresión física con lesiones a animales u otros individuos, sucedidas en los últimos doce meses.

B. La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante desproporcionada con respecto a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial desencadenante.

C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos o provocados por la ira) ni persiguen ningún objetivo tangible (p. ej., dinero, poder, intimidación).

D. Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran su rendimiento laboral o sus relaciones interpersonales, tienen consecuencias económicas o legales.

E. El individuo tiene una edad cronológica de seis años por lo menos (o un grado de desarrollo equivalente).

F. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo, trastorno psicótico, trastorno de la personalidad antisocial, trastorno de personalidad límite), ni se pueden atribuir a otra afección médica (p. ej., traumatismo craneoencefálico, enfermedad de Alzheimer) ni a los efectos fisiológicos de alguna sustancia (p. ej., drogadicción, medicación).

En términos de cumplimiento de criterios diagnósticos este es el que más se ajusta

a su descripción, ya que no cumple en forma estricta con los propuestos para ninguno de

los trastornos de la personalidad; sin embargo, hay numerosos indicios que permiten

sospechar de una patología de base dadas las numerosas esferas de su vida que se ven

afectadas y su severidad.

Riesgo: Alto

Criterio de realidad: Conservado pero con ciertas limitaciones.

Intensidad de los síntomas: Moderada.

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Agentes de mantenimiento: Familia que no escucha pero exige. Vínculo de pareja

violento. Intolerancia en ambas situaciones.

Recursos: Buenos en términos intelectuales. Pobres desde el control de sus

emociones.

Malestar subjetivo: Moderado/Leve. (BDI-II Depresión moderada; STAI-R Ansiedad

Estado y Rasgo moderada).

SCL-90-R: Puntuaciones significativas por encima de la media (1,3 ك) en Hostilidad

y levemente por encima de la media (0,6 y 0,8 ك respectivamente) en Depresión y ك

Ansiedad.

Planificación y diseño del tratamiento: “Las emociones advierten al sujeto acerca de la disposición de los hechos y lo

ponen en contacto directo con lo que quiere, aumentando la sensación de identidad

personal y facilitándole información sobre la marcha de las relaciones. Gobiernan los

objetivos prioritarios de las personas y comunican intenciones entre ellas para logar la

supervivencia”. Fernández-Álvarez (2009)

En el caso de nuestra paciente resulta evidente una dificultad en la regulación de

sus emociones, no tanto así en la esfera del reconocimiento de las mismas, con

consecuencias muy severas tanto en el desarrollo de su guión personal como en estima y

confianza en sí misma. Valeria reconoce que sus reacciones son muy violentas y

desproporcionadas, como el caso en que llegó a pegarles a sus padres por defender a su

novio, pero esta lectura solo puede realizarla con posterioridad. En este sentido es que

advierte como su personalidad se fue modificando negativamente de acuerdo a su

valoración, porque reitera que “antes no era así”, tornándose impulsiva, agresiva y

descontrolada, lo que comienza a establecerse como uno de los significantes que la

definen, y esto no solo la angustia sino que también la asusta. Este es otro de los factores

que la motivan a consultar.

“Las emociones básicas o primarias son las respuestas afectivas discretas: alegría,

tristeza, ira, miedo, sorpresa y asco. Son disposiciones innatas a la acción,

biológicamente relacionadas con la adaptación y la supervivencia… las emociones

secundarias o complejas están basadas en las primarias. Incluyen evaluaciones

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cognitivas de sí mismo, y requieren ser simbolizadas verbalmente para ser

experimentadas. Entre ellas se encuentran el remordimiento o culpa, resentimiento, odio,

celos, orgullo, amor. Dependen más de los significados construidos en la interacción

cultural que de las emociones básicas. (Ekman & Friesen, 1975; Izard, 1977; Arnold,

1970). Fernández-Álvarez (2009)

Sobre este punto, el de las emociones secundarias o complejas es que se propone

comenzar a trabajar con la paciente, quien acepta la propuesta de poner sobre la mesa

sus reacciones y la experiencia personal que se pone en juego en cada una de ellas y en

sus consecuencias.

Por otra parte, se considera que el riesgo es muy alto a partir de su impulsividad, al

punto que intentó apuñalar a su novio en una de las peleas y no llegó a hacerlo sólo

porque él tenía más fuerza para permanecer del otro lado de la puerta. En esta misma

línea, otro factor que intensifica la gravedad del caso es que la paciente no advierte tal

riesgo, restando importancia a este tipo de escenas y reconociendo que probablemente

vuelvan a sucederse en caso de que se mantengan las provocaciones de su pareja. En

este contexto es que se impone una interconsulta con un médico psiquiatra.

El dispositivo terapéutico será individual y a razón de una sesión semanal ya que la

paciente no está en condiciones económicas de acudir dos veces a la semana a la

consulta. Se considera necesaria al menos una entrevista con sus padres, evaluando la

necesidad de continuar con las mismas.

Objetivos inmediatos:

Alivio sintomático y consiguiente disminución del malestar subjetivo,

principalmente su angustia y ansiedad, elementos que según su propia

lectura no le permiten pensar con claridad ni tomar decisiones con

seguridad.

Psicoeducación (Modelo de la ansiedad, Inteligencia emocional y

psicofármacos).

Vinculación con médico psiquiatra.

Recuperación de sus espacios y vínculos placenteros (patín y momentos con sus

amigos), evitando al mismo tiempo la dependencia y asfixiante relación con el novio.

Objetivos de mediano plazo:

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Desarrollo de mayor registro personal y autocontrol. Si bien ella reconoce

sus desregulaciones y patrones de impulsividad, no ha logrado un verdadero

reconocimiento de la intensidad y gravedad de los mismos, así como

tampoco acerca de las consecuencias de tales impulsos.

Reconocimiento y alerta frente a los estímulos que provocan sus reacciones

violentas y desarrollo de estrategias de afrontamiento y control de tales

situaciones a partir de secuencias automáticas.

Lograr un mayor insight acerca de lo interferido que se encuentra su guión

personal.

Objetivos a largo plazo:

Flexibilización de sus patrones disfuncionales, principalmente su

impulsividad.

Desarrollo de un guión personal motivado en deseos personales legítimos

(no impuestos).

COMIENZO DEL FIN DEL TRATAMIENTO

Primeras rupturas de la alianza terapéutica:

El primer obstáculo importante que se presentó fue al momento de transmitir los

objetivos inmediatos del tratamiento, al hacer mención de la necesidad de incorporar

medicación al dispositivo terapéutico a partir de la interconsulta con un médico psiquiatra;

la paciente se mostró sorprendida y con gestos de desaprobación: “tan mal estoy, estoy

loca?” En este punto se retoman sus propios dichos acerca de la incapacidad para

controlar sus impulsos, el riesgo que esto ha representado tanto para ella como para

terceros y finalmente el malestar que esta falta de control le provoca. Valeria reconoce

que esto le resta autonomía y si bien el riesgo no tiene la misma gravedad para ambos

(terapeuta y paciente), acepta que algo peligroso. En este contexto la paciente comprende

la necesidad de la interconsulta con el psiquiatra pero se compromete a ir, argumentando

que lo va a pensar.

En tales condiciones, la predisposición y motivación de la paciente dejan de ser las

mismas que al inicio del tratamiento en tanto se encuentra con una propuesta inesperada

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y que no es de su agrado. A su vez, su postura corporal y modos de vinculación tampoco

vuelven a ser los mismos haciéndose notable la tensión física, mecanismos de abstención

y un mayor cuidado en sus palabras. La alianza terapéutica no se ha roto pero sin dudas

no es tan sólida como al inicio de esta tercera sesión.

La semana siguiente la paciente regresa a la sesión y menciona que ha decidido no

realizar la consulta con el médico psiquiatra ya que su condición anímica ha mejorado

notablemente y por lo tanto no lo considera necesario. Se advierte una alta resistencia

nuevamente y evidente falsificación de la información. Esto no se contrasta directamente

sino que se modifican las vías de acceso a fin de corroborar las hipótesis antes

mencionadas. A estos fines continúa el diálogo abierto, donde la paciente guía los ejes

temáticos recayendo en su conflictiva familiar y de realización personal, donde surge por

enésima vez el malestar generalizado tanto por parte de su familia como de ella misma al

sentirse frustrada.

Errores de aplicación. Fallas en el cuándo y cómo.Intervención inoportuna:

Luego de una serie de relatos acerca de la posición inflexible, carente de

comprensión y controladora por parte de sus padres, además de contradictoria porque,

dice, “ellos mismos son un pésimo matrimonio y son dos fracasados en lo laboral”. Al

finalizar su descargo, le transmito una interpretación que venía considerando desde la

segunda sesión, y en forma impulsiva (esta vez el terapeuta) se la transmito ya que era

acorde a la temática del momento.

Idea general de la interpretación transmitida: La violencia que padece de parte de su

novio se puede leer como un mensaje hacia sus padres, en particular a su madre. Por un

lado es un real pero velado pedido de escucha y ayuda para padres que no se involucran

en sus conflictos más importantes; al mismo tiempo, se trata de una fuerte resistencia a la

posición controladora y sobreprotectora de su madre, quien además pretende escribir el

guion personal de Valeria en un intento de reparación de su propio fracaso como pareja.

Frente a una madre sobreprotectora, invasiva y que no escucha, colocarse en esta

11

posición (ser maltratada y golpeada) le permite evidenciar el fracaso en sus intentos por

controlarla resaltando su poder de decisión. (Acting out).

Acto seguido, la paciente retoma lo que venía mencionando previamente como si

nunca hubiese existido tal interpretación, demostrando que la misma no le llegó en lo más

mínimo, sin provocar ningún tipo de insight. Si bien este momento no deterioró en forma

significativa el vínculo, se trata de un recurso malgastado y una nueva propuesta del

terapeuta que no impacta, deteriorando sí su imagen y el peso de su palabra.

Evidentemente la paciente no se encontraba en condiciones de hacer un insight

por diferentes motivos; en primer lugar su necesidad pasaba por continuar expresándose

y ser escuchada en lugar de escuchar; por otra parte, siendo esta su primera vez en un

dispositivo terapéutico, no estaban dadas las condiciones para comprender de qué se

trata una interpretación y cuáles son sus objetivos. Se trata de una intervención no

planificada sino surgida en forma espontánea, considerando sólo uno de los puntos de

vista; el narcisismo y las ansiedades del terapeuta se imponen a los tiempos de la terapia,

y como habitualmente sucede, no logra los resultados esperados.

Segundo y último error:

Durante la misma entrevista, tendrá lugar una nueva desregulación del terapeuta,

quien, afectado por la falta de impacto de su intervención previa, insiste en promover un

cambio subjetivo del paciente en términos de implicación personal. De este modo, se

pondrá en evidencia una nueva falla en términos de planificación y principalmente pérdida

de la distancia operativa, quedando el terapeuta demasiado afectado e inmerso en la

situación, perdiendo la objetividad y la visión global de la terapia, de sus tiempos

principalmente. Bien es sabido que el dispositivo psicoterapéutico cuenta con diversas

lógicas, y una determinante es la dimensión lógica del tiempo, no siempre de la mano de

la dimensión cronológica del mismo.

Insistiendo en provocar la reflexión del paciente y la activa participación que tiene

en su malestar, contrariamente a su pensamiento ya que como se dijo el locus es externo,

el terapeuta vuelve a la carga con una segunda intervención, esta vez con un contenido

más difícil de asumir, y por lo tanto más angustiante:

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Idea general de la segunda interpretación transmitida: partiendo de la concepción

del beneficio secundario de todo síntoma o enfermedad, la paciente encuentra un lugar de

comodidad y seguridad en esta relación violenta con su pareja, la cual le impide

concentrarse producto del intenso malestar que le provoca. Naturalmente, esto es hecho,

sin embargo, le resulta confortable en la medida que la protege de enfrentarse a aquello

que teme, dicho por ella misma, en torno a la frustración que podría causarle la elección

de una carrera o trabajo que no fuera satisfactoria, tal como le sucede a sus padres.

Nuevamente la paciente no se siente reflejada, finaliza su producción discursiva y

días después refiere que no continuará con la terapia en tanto ya se siente bien.

Consideraciones finales:

El caso presentado fue elegido por su alto valor instructivo respecto de las

consecuencias negativas que se desprenden de la falta de planificación, principalmente.

“La psicoterapia no se puede concebir al margen del establecimiento de una relación

interpersonal entre cliente y terapeuta. La calidad emocional y relacional del vínculo entre

ambos es una parte imprescindible del éxito del proceso psicoterapéutico y, de hecho, la

investigación en psicoterapia indica que resulta ser un aspecto determinante de la

eficacia” … “se considera que la alianza terapéutica es una construcción conjunta entre

paciente y terapeuta, de modo que las expectativas, las opiniones, las construcciones

que ambos van desarrollando respecto al trabajo que están realizando, la relación

establecida y la visión del otro resultan relevantes para el establecimiento de la alianza

terapéutica, así como la alianza modula la relación”. Corbella y Botella (2006)

La A. T. es una herramienta que se hace presente en cada sesión, resultando

paradójica en tanto brinda las condiciones de posibilidad para la consecución de objetivos,

evidenciando una potencia asombrosa y transformándose en soporte del dispositivo

terapéutico, pero al mismo tiempo se debe proteger y requiere una constante

consolidación mostrando su costado más frágil.

En nuestro caso se logró una buena exploración de pensamientos, sentimientos y

acciones, alentando al paciente a contar su historia y emociones, lo que posibilitó una

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pronta lectura de la situación y de los puntos de abordaje; sin embargo, lo que resultó

simple y rápido durante la fase de exploración, no necesariamente fue igual en el proceso

de insight, destinado a lograr una comprensión más profunda y un cambio de significado

que permitiera nuevas conexiones. Tratándose de un proceso en sus primeras

entrevistas, donde la alianza aún no está consolidada, los márgenes para una maniobra

son mucho menores que en circunstancias donde la alianza terapéutica es consistente.

En este contexto, se percibe que no fueron suficientes los estadíos de validación del

sufrimiento y principalmente de contención. Probablemente haya estado en este punto el

principal factor de la ruptura; la paciente aún se encontraba en la imperiosa necesidad de

ser contenida, y la terapia le ofreció tal vez exactamente lo contrario al mencionarle que

ella no es solamente víctima sino que también es responsable en ciertos puntos de su

malestar. Nuevamente se aclara que este punto no deja de ser cierto, sin embargo no es

suficiente con el criterio de veracidad para que una intervención sea productiva, sino que

además debe ser ejecutada en el momento oportuno.

La paciente aún no estaba regulada, a pesar de sus intentos forzados por

mostrarse estable en términos emocionales. Justamente, esta simulación es un indicador

de que aún no existe una plena confianza y seguridad para plantear en forma legítima su

problemática. No sólo la paciente no estaba en condiciones de asumir su rol activo en la

conflictiva, así como tampoco para ser contradicha a la hora de asumirse como

“totalmente diferente a su madre” cuando se le menciona que se ha identificado con ella.

En esta misma coyuntura, tampoco fue bien recibida la mención de un tratamiento

combinado frente a la falta de control y riesgo para sí y para terceros. Todo esto fue

recibido en forma hostil por la joven, y sin lugar a dudas no consideraba que sería este un

punto sobre el cual debería trabajar; bien es sabido que las personas no cambian si no

consideran que así debe ser, entre otros argumentos. El acuerdo sobre el qué y cómo

trabajar alcanzó una distancia insostenible entre las consideraciones del terapeuta y del

paciente comenzando a condenar el dispositivo. El toque final estuvo dado por la

desregulación emocional y la improvisación. “El equilibrio personal del terapeuta es una

variable decisiva para garantizar un cierto grado de funcionamiento en la relación

interpersonal con el paciente” Fernández A. La falta de planificación y en consecuencia la no

consideración de las necesidades del paciente provocaron un adelantamiento en la

activación de la información derivando en la ruptura unilateral por parte del paciente.

Bibliografía:

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Integración y Salud Mental. El Proyecto Aiglé 1977 – 2008. Fernández-Álvarez, H. (2009) (Segunda Edición).

La alianza terapéutica: historia, investigación y evaluación. Sergi Corbella y Luis Botella. (2003)

¿Por qué no se mueven los continentes? ¿Por qué no cambian las personas?

James o. Prochaska y Janice M. Prochaska (2003)

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Biglieri, R.R. & Vetere, G. (2011)

Material descargado desde el portal de alumnos de Aiglé. Competencias Terapéuticas: Ajustar la Atención (registrar-

explorar) FUNDACIÓN AIGLÈ 2014

Habilidades de ayuda. Unidad 4. Hill (2009)

Tratamiento combiando. Psicoterapia – Psicofarmacología. FUNDACIÓN AIGLÈ 2014

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