Bact#riologie

DETECTION ET SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE DES RESISTANCES BACTERIENNES AUX ANTIBIOTIQUES EN MILIEU COMMUNAUTAIRE Danny de MoiJy a, Jean-Didier Cavallo b,*, Phil ippe Weber c, Roland Fabre b

R d s u m d

La surveillance des resistances bacteriennes aux antibiotiques

en milieu communautaire est indispensable : plus de 80 °/0 des

antibiotiques y sont prescrits et la pression de selection exercee

favorise rapparition de resistance. De plus, de nombreux patients

sortent de I'hepital porteurs de bacteries multiresistantes. Outre

son rele dans le diagnostic et I'aide au traitement des infections

communautaires, le biologiste de ville peut s'integrer dans des

reseaux de surveillance de la resistance bacterienne aux anti-

biotiques. Cette surveillance dolt prendre en compte les informa-

tions historiques et medicales des patients.

Les antecedents d'antibiotherapie ou d'hospitalisation sont des

facteurs majeurs dans les variations de repartition et de resistance

aux antibiotiques des especes bacteriennes isolees dans les infec-

tions urinaires communautaires. Un antecedent d'hospitalisation

est presque toujours retrouve chez les patients porteurs de

Staphylococcus aureus resistant #. la meticilline dans la commu-

naute. Les antecedents recents de traitement antibiotique sont lies

& une prevalence importante des souches de sensibilite diminuee &

la penicilline de Streptococcus pneumoniae, et la notion d'infection

recidivante dans la production de 13-1actamase chez Haemophilus

influenzae. La surveillance de I'evolution et de la diffusion des

resistances aux fluoroquinolones chez Neisseria gonorrhoeae

et Salmonella Hadar et aux macrolides chez les streptocoques

I}-hemolytiques est egalement un objectif important de cette

surveillance.

Re~sistance aux ant ib io t iques - (~pidemiologie - infect ions

c o m m u n a u t a i r e s - France.

a Coordinateur du reseau Aforcopi-Bio Laboratoire Claude-Bernard 39, rue Claude-Bernard 75005 Paris b Service de biologie medicale H6pital d'lnstruction des Armees Begin 69, av. de Paris 94160 Saint-Mande c Coordinateur du reseau I~piville Laboratoire de biologie medicale BIO-VSM 10, rue de la Gare ??360 Vaires-sur-Marne

* Correspondance. E-mail : hia-begin-biologie@worldonline.fr

article requ le 28 juin 2001, accept(~ le 23 juillet 2001.

© Elsevier, Paris.

S u m m a r y

The monitoring of bacterial resistance to antibiotics in non- hospitalized patients is essential More than 80 % of antibiotics

are prescribed in the community and many patients can carry multiresistant bacteria after hospitalization. In addition to its role in the diagnosis and assistance in the treatment of the community acquired infections, the biologist can integrate a surveillance net- work of bacterial resistance to antibiotics. This monitoring must

consider historical and medical informations concerning the patients. Previous antibiotic treatment, or hospitalization are

factors of major concern in the variation of resistance to antibiotics and species of the bacteria isolated from urinary tract infections in

the community. Previous hospitalization is frequently found among patients carrying

methicillin resistant Staphylococcus aureus. Recent antibiotic treat- ment is related to an important prevalence of Streptococcus pneu-

moniae presenting a decreased susceptibility to penicillin G. The notion of re-infection in often found when Haemophilus influenzae

producing fl-lactamase are isolated. The monitoring of the evolution of resistance to fluoroquinolones in Neisseria gonorrhoeae, and Salmonella Hadar and the survey of resistance to macrolides in fl-haemolytic streptococci are also important objectives.

Ant ib io t ics res istance - e p i d e m i o l o g y - c o m m u n i t y acquired infect ions - France.

1. General i tes

1.1. Nature des res i s tances aux an t i b i o t i ques

La resistance aux antibiotiques des bacteries rencontrees en milieu communautaire (c'est-&-dire en dehors du milieu hospitalier) ou en milieu hospitalier peut ~.tre naturelle ou acquise.

La r6sistance nature l le est une caracteristique d'une espece bac- terienne, de support habituellement chromosomique qui delimite le spectre des antibiotiques et peut aider b. ridentification. La transmis- sion de cette resistance est verticale, de la bacterie vers sa descen- dance.

La r6sistance acquise, de support chromosomique ou plasmidique, fait suite & une mutation ou une acquisition de genes conferant la resis- tance. Cette resistance est transmissible & la descendance (verticale) ou ~. d'autres bacteries de la meme espece ou d'especes differentes (transmission horizontale).

Ces resistances sont rarement limitees ~. un seul antibiotique. En effet, un m6me mecanisme de resistance peut atteindre plusieurs antibio- tiques, au sein d'une m~me classe therapeutique ou parfois au sein de classes th6rapeutiques differentes (r~sistances croisees). II arrive que plusieurs mecanismes de resistance soient associes entre eux et

Revue Frangaise des Laboratoires, septembre 2001, N ° 335 31

• . f . Dossier scienti ique Bact#riologie

concernent ainsi des antibiotiques de classes therapeutiques diffe- rentes (resistances associees).

Si la resistance naturelle est bien connue et parfaitement previsible par la seule identification de I'espece bacterienne qui la porte, la resis- tance acquise, propre a certaines souches, est evolutive et imprevi- sible : en effet, le pourcentage de souches possedant une resistance dans une espece varie non seulement avec le temps, le lieu g6ogra- phique, le service dans un meme hepital et le produit pathologique, mais egalement avec les antecedents des patients (par exemple anti- biotherapie, hospitalisation, recidive, pathologie chronique).

C'est I'impr6visibilit6 des r6sistances acquises des bacteries aux antibiotiques qui justifie le recours ~ I'antibiogramme afin d'aider la prescription antibiotique et (~ventuellement de per- mettre la surveillance de leur (~volution.

1.2. D e t e r m i n i s m e de la res i s tance aux an t i b i o t i ques en mi l ieu c o m m u n a u t a i r e

II est bien connu que :

(1) le phenomene de la resistance bacterienne aux antibiotiques est aussi ancien que la decouverte des premiers antibiotiques ;

(2) I'emergence et la diffusion de ces resistances sont directement liees & la pression de selection exercee par les antibiotiques sur la flore bacterienne d'une part, d'autre part & la transmission intra- et inter- especes des genes de resistance.

La transmission inter-humaine est le principal vecteur de passage d'une bacterie resistante d'un individu & un autre, I'environnement ne jouant qu'un rele marginal. La transmission des resistances de I'animal vers I'homme joue certainement un rele croissant par I'intermediaire de I'ali- mentation [2]. Cette pression antibiotique est une realite en milieu com- munautaire dans lequel sont prescrits plus de 80 O/o des antibiotiques en France. De plus, il faut etre bien conscient qu'il n'y a pas de bar- riere etanche pour les bacteries entre la communaute et I'hepital o~ 40 o/o des patients reqoivent un traitement antibiotique pendant leur sejour.

Ainsi, de nombreux patients sortent de I'hepital porteurs de bacteries multiresistantes et sont susceptibles de les transmettre & leurs proches : une etude recente effectuee par le reseau I~piville sous I'egide de I'Observatoire national de I'epidemiologie de la resistance bacterienne aux antibiotiques (Onerba) demontre clairement que pour les souches de Staphylococcus aureus resistantes ~. la meticilline iso- lees en milieu communautaire, on retrouve dans la quasi-totalite des cas une origine hospitalicre certaine ou une relation plus ou moins etroite avec I'hepital [6, 26]. A contrario, les clones resistants de Streptococcus pneumoniae, dont I'apparition a ete lice & I'utilisation massive des antibiotiques dans la communaute, circulent egalement ~. I'hepital [4, 5]. En consequence, les bacteries circulant dans la com- munaute peuvent etre isolees par des laboratoires de ville, mais 6ga- lement par des laboratoires hospitaliers, en particulier ceux qui assu- rent le soutien de services d'accueil des urgences ou de consultations externes recrutant une pathologie de type infection communautaire.

1.3. P lace du labora to i re dans le d e p i s t a g e des res i s tances b a c t e r i e n n e s aux an t i b i o t i ques

Dans les infections bacteriennes rencontrees en milieu communau- taire, le biologiste sera sollicite par le praticien essentiellement pour assurer I'identification des bacteries en cause et determiner si ces agents possedent des resistances acquises aux antibiotiques habi- tuellement utilises en therapeutique. Un traitement presomptif mal adapt6 pourra ainsi etre rapidement modifi6 au vu de I'antibiogramme. Une bonne connaissance des bacteries impliquees en pathologie, des antibiogrammes et des indications des antibiotiques est necessaire pour permettre au bielogiste d'exercer un dialogue constructif avec

le medecin traitant et une activite de conseil favorisant le bon usage des antibiotiques.

Le choix de pratiquer un antibiogramme sur une bacterie isolee d'un prelevement & visee microbiologique est essentiel, car il suppose que cette bacterie est jugee comme responsable de I'infection et ne resulte pas d'une simple contamination. Le choix des antibiotiques rendus est egalement capital car il dolt permettre d'orienter utilement le praticien. Une formation continue reguliere, eventuellement pratiquee au sein de reseaux participant ~ la surveillance des resistances bacteriennes aux antibiotiques, represente donc un atout majeur dans ce domaine.

1.3.1. Recommandat ions

Le Comite de t'antibiogramme de la Societe fran?aise de microbiologie edite annuellement des recommandations afin de guider les biologistes dans le choix des methodes de depistage et d'interpretation des resis- tances bacteriennes aux antibiotiques [9].

Ces recommandations expliquent : la procedure de categorisation des especes en sensible, interm~diaire ou resistante & un antibiotique ; les conditions techniques generales pour les methodes de dilution et de diffusion en milieu gelose ; la notion de contrele de qualite interne ; les resistances naturelles aux antibiotiques des principales especes bacteriennes d'interet medical ; les antibiotiques & tester et les concen- trations, diametres critiques et regles de lecture interpretative pour les principales especes ou groupes bacteriens d'interet medical.

En France, la methode de reference pour les antibiogrammes est la determination des concentrations minimales inhibitrices (CMI) par la methode de dilution en milieu gelose. Les systemes automatises d'an- tibiogramme doivent etre evalues sous la responsabilite des fabricants en terme de concordance, discordances mineures, majeures ou tres majeures par rapport & cette methode de reference. Cette evaluation doit etre faite par antibiotique ou groupe d'antibiotiques (galerie) et validee par espece ou groupe d'especes.

Les discordances majeures (rendu resistant pour sensible) et surtout tres majeures (rendu sensible pour resistant) seront les points critiques essentiels pour apprecier la qualite d'un systeme automatise d'anti- biogramme dans une pratique de routine.

1.3.2. Lecture interpretative

II faut se rappeler que les resultats bruts donnes par I'antibiogramme ne sont pas suffisants et doivent etre completes par une lecture inter- pretative. Cette lecture interpretative de I'antibiogramme est fondee sur la connaissance des phenotypes de resistance ; elle a pour but de transformer un resultat initialement categorise sensible selon les valeurs critiques en resultat intermediaire ou resistant en raison d'un risque d'echec therapeutique. En effet, certains mecanismes de resis- tance peuvent etre faiblement exprimes in vitro pour certains antibio- tiques, tout en etant a I'origine d'echecs therapeutiques en clinique humaine. C'est pourquoi, dans certains cas, des methodes comple- mentaires doivent etre mises en oeuvre pour objectiver ces mecanismes de resistance : recherche de la resistance & la meticilline chez les sta- phylocoques, test de synergie entre les cephalosporines de 3 e gene- ration et I'acide clavulanique pour le depistage des ~-Iactamases & spectre etendu chez les enterobacteries, recherche d'une ~-Iactamase faiblement exprimee chez Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influen- zae ou Branhamella catarrhalis par un test specifique...

De nombreux systemes automatises d'antibiogramme integrent des regles de lecture interpretatives, reprenant les regles edictees par le Comite de I'antibiogramme de la Societe francaise de microbiologie (CA-SFM), parfois completees de regles plus specifiques ~. chaque systeme.

Tout laboratoire effectuant des antibiogrammes doit imperativement valider la qualite de sa methodologie par la pratique hebdomadaire de contreles de qualite interne utilisant des souches de reference, et par

32 Revue Fran?aise des Laboratoires, septembre 2001, N ° 335

la participation & des contr61es de qualitb externes. Le contrble natio- nal de qualit6, obligatoire pour tousles laboratoires, peut utilement ~tre compl~t~ par les contrSles de qualit~ et les formations organisees par les r~seaux de surveillance.

Tableau I

2. Place du laboratoire dans la surveillance epidemiologique

Le conseil scientifique de I'Onerba a edit~ en 2000 un guide de Recommandations m~thodologiques pour la surveillance de la r&sis- tance aux antibiotiques dans les laboratoires de microbiologie [18]. Ce guide repr~sente un support de formation indispensable pour les biologistes qui souhaitent participer & des reseaux de surveillance de la resistance aux antibiotiques. Dans le domaine de I'bpid~miologie de la r~sistance des bact6ries aux antibiotiques, il definit les diff6rents types d'information, les thesaurus minimaux, les principaux indicateurs d'activite medicale et les param~tres epid6miologiques concernant les sujets & recueillir. II dbveloppe par ailleurs la gestion des doublons 6pi- d6miologiques et les differents types de contr5les de qualite (contr5les de qualite interne et externe, contr61es de vraisemblance). Les ~tudes epidemiologiques concernant la surveillance des r6sis- tances bact~riennes aux antibiotiques en milieu communautaire - qui interessent le plus directement les praticiens - sont celles qui vont fournir des informations directement utilisables en pratique quotidienne sur la pr6valence de la r~sistance des bactbries impliquees dans les infections document6es. Ces informations dites de type 3 selon la clas- sification de I'Onerba [18] devront aller plus loin que la production de donnees globales et s'attacher & distinguer les diff6rentes situations ~pidemiologiques pouvant influer sur les niveaux de r6sistance. Les donnees brutes ooncernant la frequence de la resistance aux anti- biotiques des bacteries responsables d'infections communautaires sont la resultante de situations 6pid~miologiques diverses qui influent beaucoup sur la distribution des esp6ces bact6riennes (esp~ces natu- rellement sensibles par rapport aux moins sensibles) et sur la frequence de la sensibilit~ aux antibiotiques au sein de chaque espbce. Les win- cipaux parametres cliniques et 6pid~miologiques connus pour ~tre des facteurs de risque de r6sistance sont la nature communautaire ou nosocomiale de I'infection, les antecedents de traitements antibiotiques chez les patients, la presence de mat6riel invasif de type sonde & demeure, I'&ge [18].

Pour que les donn~es g~nerees par la surveillance de la resistance puissent vraiment aider au bon usage des antibiotiques (raise & jour des recommandations therapeutiques, etc.) les r6seaux de surveillance doivent donc recueillir les informations historiques et m6dicales per- tinentes permettant de d~finir ces situations. La description des resis- tances en fonction des diff6rentes situations 6pidemiologiques per- met en outre de limiter les biais methodologiques frbquemment retrouv~s en pratique de ville. En effet, & titre d'exemple, en raison des recommandations (Deuxibme conf6rence de consensus, 1996), la prescription des examens bact6riologiques des urines par les m~de- cins de ville est de plus en plus souvent reserv6e & des situations cli- niques particulibres : echec d'un premier traitement institu6 sur des arguments cliniques et epid~miologiques, recidive ou pathologie chro- nique sous-jacente [23].

C'est pourquoi les donnees brutes bas~es sur I'ensemble des r~sul- tats des examens prescrits dans ces conditions ne constituent pas un bon reflet de I'epidemiologie reelle de I'infection urinaire simple, telle qu'elle est rencontr~e en medecine courante.

Dans la suite de cet article, nous presenterons quelques exemples significatifs de r6sultats r~cents colliges par les r~seaux de surveillance des r~sistances bact~riennes aux antibiotiques en milieu commu- nautaire.

en ~nct io l urinait

sans soi

Agent iso16

Escherichia coli

Autres (2)

R(~partition (%) en fonction des antek:~lents

Aucun

anti, co, lent

82

18

Hospitalisation

68(~)

32(1)

Traitement

antibiotique

73(~)

27(~)

Hospitalisation et traitement

antibiotique

68 (1)

39(1)

(1) Test du chi-carr~, comparaison antecbdent versus aucun antecedent : p " 0,05. (~) P. mirabi l is, Klebsiel la, Enterobacter , Serratia, Pseudomonas , ent~rocoques...

a n t i b l o t i q

Anfibiotique

Amoxicilline Acide nalidixique Ciprofloxacine Cotrimoxazole

Pourcentage de sensibilit6 de £. ¢oli

en fonction des an'a~Iklents

Aucun antacid, dent

59(1) 97(2)

99 670)

Hospitalisation

43(1) 80(2)

93 480 )

Traitement

antibiotique

45(0 87(2i

95 56 (1)

Hospitalisation et traJtement

antibiotique

42 (1) 78(2) 93 510 )

(1) Test du chi-carr~, comparaison antecedent(s) versus aucun ant6c~dent : p " 0,05. (2) Test du chi-carr~, comparaison ant6c6dent(s) versus aucun ant6c6dent : p " 0,001.

3. Les bacteries isolees d'infections urinaires dans la communaute

La variabilit~ de la r~partition des especes apparaR clairement en ana- lysant la r~partition des especes responsables d'infections urinaires en fonction des ant6c6dents dans une population feminine ambula- toire sans sondage & demeure (tableau I). En effet, dans une etude men6e par le r~seau de laboratoires de villes Aforcopi-Bio chez les patients ayant des antec6dents r6cents d'antibioth6rapie ou de trai- tement antibiotique, E. coil etait moins souvent isol~ que chez les patients sans antecedent, au profit de bact6ries naturellement plus resistantes comTe les Ent6robact6ries du groupe 3 (Enterobacter, Serratia), les bacilles & Gram negatif non fermentatifs et les entero- coques [12].

De plus les souches de E. coli 6talent moins souvent sensibles & trois antibiotiques majeurs pour le traitement des cystites chez les patients avec ant~c6dents (tableau II). Ces rbsultats, largement confortes par ceux d'autres ~tudes [11, 15, 17, 19], illustrent le fair que les antece- dents d'antibioth~rapie ou d'hospitalisation sont un facteur majeur de r6sistance aux antibiotiques pour les infections urinaires. Le r61e de ces facteurs a 6galement 6t6 bien document~ pour I'espece Proteus mira- bilis isol6e d'infections urinaires communautaires : dans une ~tude menee par le r6seau lie-de-France en 1996, les souches r~sistantes &

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Dossier scientifique Bact~riologie

ii!~ i! :i ̧¸~ i i ~ iii i ii:iiii iii!i i!ii!i i i i

~ 'i ~i ~ii!i~! ~ci~ ~i~ii~ii!;!i! ~

Facteurs

Age > 66 ans

Antecedent(s) - Antibiotherapie < 1 mois - Hospitalisation < 1 mois

Sensible n = 7 0

%

520 )

18 38(~)

Resistant n = 2 7

%

92 (1)

34 72(1)

(1) x2 corrige de Yates : p < 0,05.

I'acide nalidixique provenaient significativement plus souvent de patients &ges (92 O/o etaient isolees chez des malades de plus de 66 ans, contre 52 O/o pour les souches sensibles) ou de patients hospitalises ou ayant regu des antibiotiques le mois precedent (tableau III) [19, 21].

D'autres facteurs influant sur la repartition des especes et/ou la resis- tance aux antibiotiques ont pu etre documentes : antecedent de son- dage urinaire au cours des sept derniers jours, antecedent d'infection urinaire durant les six mois precedents [4], sexe masculin [12, 15, 17], enfants et sujets &ges de plus de 65 ans [17, 21].

Les etudes menees depuis plus de 10 ans par les reseaux de ville sur les infections urinaires dans la communaute objectivent pour les souches d'E. coil isolees chez des patients sans antecedent recent d'hospitalisation une diminution globale de la sensibilite aux antibio- tiques utilises en pratique de ville, significative pour I'amoxicilline, I'amoxicilline + acide clavulanique, I'acide nalidixique et le cotrimoxazole [12]. La ciprofloxacine, la fosfomycine, les cephalosporines de 3 e gene- ration et la gentamicine conservent une activite sur plus de 95 O/o des souches d'E. coil ou de P. mirabilis isolees chez les femmes &gees de 15 #. 65 ans [3, 10, 12]. La norfloxacine, quinolone tres prescrite en ville, garde des taux de sensibilite variant entre 94 et 97 % des souches d' E. cofidans cette population [3, 10]. Toutefois, I'analyse des facteurs de risque montre que chez une patiente qui a ete traitee par un antibiotique ou qui a eu des infections urinaires repetition, le risque d'avoir une bacterie resistante & des antibiotiques habituellement actifs comme les cephalosporines de 3 e generation, racide nalidixique, la noffloxacine ou la ciprofloxacine est quatre & cinq fois plus eleve [3]. Une augmentation significative des resistances aux fluoroquinolones chez les souches d'E. coil isolees d'infections uri- naires dans la communaute a dej& ete signalee dans d'autres pays d'Europe pour la norfloxacine [1,14] ou la ciprofloxacine [2, 8]. Bien que le niveau de ces resistances ne soient pas encore tres eleve en France [12, 28], le risque de leur extension, lie & un usage intensif des fluoroquinolones, doit entrainer une vigilance accrue.

3.1. Staphylococcus aureus

La resistance & la meticilline retrouvee chez 7 & 12 0/o des souches de S. aureus isolees hors de I'h6pital a ete largement decrite en France [16, 26]. La resistance a la meticilline chez S. aureus est croisee pour toutes les J}-Iactamines et associee & une resistance quasi-constante aux fluo- roquinolones. Lorsqu'on etudie les facteurs associes & la presence de ces souches chez les patients ambulatoires, on retrouve le plus souvent un antecedent d'hospitalisation ou une relation indirecte avec I'h6pital.

Une enquete initiee en 1999 par 4 reseaux (33 hOpitaux) et 9 laboratoires de ville du reseau I~piville sous I'egide de I'Onerba a demontre qu'une infime minorite (0,3 O/o) des patients venant de ville

et entrant dans une clinique ou a I'h6pital pour un acte programme etaient porteurs de S. aureus resistant & la meticilline (SARM), et que parmi 165 patients chez lesquels un SARM avait ete isole moins de 48 heures apres I'admission, seuls 9 (5,5 %) n'avaient pas ete hos- pitalises au cours des deux annees precedentes [6]. Parmi les 23 patients inclus par le reseau I~piville au cours de cette enquete et qui pouvaient avoir acquis un SARM en ville, seuls 2 n'avaient aucun antecedent hospitalier dans les deux annees precedentes [26]. Cette etude confirme la part marginale de la ville dans I'emergence et la dif- fusion des SARM et suggere que c'est & I'hOpital que doivent etre concentres les efforts pour ma?triser l'epidemie [6].

3.2. Les s t r e p t o c o q u e s [ } -hbmo ly t iques

Une etude menee par le reseau de laboratoires de ville Aforcopi- Bio en 1999 a permis de colliger 50 Streptococcus pyogenes et 126 Streptococcus agalactiae a partir de 13 laboratoires [6]. La sen- sibilite de ces souches a ete determinee par la mesure des CMI par dilu- tion en gelose. -routes les souches de S. pyogenes et S. agalactiae sont sensibles aux penicillines, aux glycopeptides (vancomycine, teicoplanine),

la pristinamycine, au chloramphenicol eta la rifampicine. Aucune resis- tance de haut niveau a la gentamicine n'a ete identifiee.

En revanche, en ce qui conceme les macrolides et lincosamides, 8 O/o des souches de S. pyogenes resistaient & I'erythromycine et a la clindamycine, alors que 22 O/o des souches de S. agalactiae etaient resis- tantes a rerythromycine et 16 O/o a la clindamycine. En ce qui concerne les tetracyclines, les resistances etaient retrouvees chez 6 % des S. pyogenes et 88 O/o des S. agalactiae. Aucune difference significative pour le taux de sensibilite a I'erythromycine n'etait retrouvee en fonction de parametres comme I'&ge, le sexe, les antecedents d'hospitalisation ou de traitement antibiotique et le type de prelevement.

3.3. Streptococcus pneumoniae

Les donnees globales relevees par des reseaux de laboratoire de ville montrent une prevalence faible des souches sensibles a la penicilline G dans la collectivite, de I'ordre de 30 a 40 % entre 1995 et 1998 [26, 27]. Dans une etude menee par le reseau I~piville en 199?-98, si seulement 32 o/0 des souches etaient retrouvees sensibles ~ la penicil- line, respectivement 65 et 78 0/o des souches restaient sensibles & I'amoxi- cilline eta la ceftriaxone [26].

Mais si la prevalence des resistances n'est pas significativement dif- ferente en fonction de la presence ou de I'absence d'antecedents d'hos- pitalisation [16, 26], les traitements antibiotiques en cours, les ante- cedents recents de traitement antibiotique, I'apparLenance & certaines classes d'&ge (enfant ou adulte de plus de 60 ans) sont significative- ment associes & une prevalence plus importante des souches resistantes

la penicilline (tableau IV) [26].

Les taux de sensibilite aux ~-Iactamines releves dans les etudes prati- quees par les reseaux de ville sont inferieurs a ceux releves en 1999 par les Observatoires nationaux du pneumocoque qui effectuent une recueil & partir de laboratoires hospitaliers et de ville : respectivement 60 °/0, 77 o/0 et 85 O/o chez I'adulte et 47 °/o, 69 o/0 et 29 °/o chez I'en- rant de moins de 16 ans pour la penicilline G, I'amoxicilline et le cefo- taxime [25].

~, rinverse, 62 o/0 des souches isolees dans I'etude d'l~piville contre 52 % et 35 O/o des souches recueillies chez I'adulte et chez renfant par tes Observatoires nationaux du pneumocoque sont sensibles a I'ery- thromycine.

3.4. Haemophi lus inf luenzae et Branhamel la catarrhalis

La prevalence des sensibilites aux antibiotiques a ete etudiee chez ces especes par plusieurs reseaux de laboratoires de ville. Les donnees col- ligees montrent chez H. influenzae des pourcentages de sensibilite &

34 Revue Franqaise des Laboratoires, septembre 2001, N ° 335

Rdl)arUtion (en %) en fonction de la pr~ence ou de I'absence de risque

Antec~ents de traitement t / Antl~.6dents d'hospitalisation I:~nidllJne G Groupes d',~ge antibiotique dans le mois prdcd~lent dans I'annee pr6c6dente

< 5~;ns 5i60 arts > 60 Q~I Sensible 21,2 54,8 43,5 18,8 46,1 44 29,1 Sensibilite reduite 78,8 45,2 56,5 81,2 53,9 56 70,9

Pourcentage de sensibilit~ global et par s6rotype (en %)

Amoxicilline

Salmonella (global)

67,1

Salmonella enteritidis

n=53

88,7 90,6

Salmonella Typhimurium

n=47

34*

Salmonella hadar

n=24

34,8*

Salmonella Autres serotypes

n = 95

79,2

Amoxicilline + acide clavulanique 70,7 38,3* 34,8* 83,3

C~fotaxime 100 100 100 100 100

Gentamicine 99,1 98,1 97,9 100 100 93,6* Acide nalidixique 26,1" 94,3 85,6 91,7

Ciprofloxacine 100 100 100 100 100

Chloramph(~nicol 82,4 98,1 53,2* 82,6 88,5 Tetracycline 60,4 81,1 29,8* 17,4* 75 Cotrimoxazole 82 98,1 66* 91,3 78,1

* Difference significative.

I'amoxicilline qui varient de 56 & 68 % des souches isolees en ville entre 1995 et 1997 [22, 26, 27]. La resistance & I'amoxicilline etait quasiment toujours liee & la production de ~-Iactamase avec une restauration de I'activite de I'amoxicilline par I'acide clavulanique. La rarete des resis- tances non enzymatiques aux 13-1actamines (moins de 1% des souches) a ete soulignee par le centre de reference des Haemophilus influenzae qui releve, & partir de plus de 800 souches qui lui ont ete adressees en 1997 des taux de resistance aux aminopenicillines par production de ~-Iactamase proches de ceux releves dans les etudes menees en ville, de I'ordre de 35 % [7]. Toutes les souches etaient sensibles aux cepha- Iosporines de 3 e generation ou aux fluoroquinolones. Les etudes epidemiologiques menees par les reseaux de surveillance ont pu mon- trer que la production de 13-1actamase etait significativement plus frequente au cours des infections recidivantes par rapport aux primo- infections (52 o/0 versus 30 %) [25] et darts les laboratoires de ville par rapport aux laboratoires hospitaliers [22].

En ce qui concerne B. catarrhalis, les resistances aux aminopenicil- lines par production de ~-Iactamase peuvent atteindre des niveaux extr~mement eleves, depassant 95 % des souches [26]. Toutefois, pour cette espece qui reste pleinement sensible aux macrolides et aux fluoroquinolones, I'activite de I'amoxicilline est restauree par I'acide cla- vulanique.

3.5. Neisseria gonorhoeae

Un reseau de laboratoires comprenant une grande majorite de labo- ratoires de ville (reseau Renago) assure, sous I'egide de I'lnstitut de veille sanitaire, le recueil des souches et surveille I'evolution des resis- tances aux antibiotiques de N. gonorrhoeae en France. En 1997, les sensibilites aux antibiotiques ont pu 6tre etudiees pour 66 souches.

Revue Fran?aise des Laboratoires, septembre 2001, N ° 335

Si toutes les souches etaient sensibles & la ceftriaxone et & la spec- tinomycine, 28,8 % etaient resistantes & la penicilline G (dont 15,2 % par une resistance chromosomique non enzymatique et 13,6 O/o par la production d'une ~-Iactamase plasmidique) et 45,5 % resistaient & la tetracycline (30,3 % par un mecanisme chromosomique et 15,2 % par I'acquisition d'une resistance de haut niveau d'origine plasmidique).

Les deux premieres souches resistantes & la ciprofloxacine et aux autres fluoroquinolones isolees en France (3 % des souches) ont ete signalees en 1997 par le reseau Renago [24]. La surveillance de I'evo- lution et de la diffusion des resistances aux fluoroquinolones chez N. gonorrhoeae, de plus en plus largement repandue dans de nom- breux pays, est indispensable.

3.6. Salmonelles non typhoidiques et Campylobacter sp.

La surveillance des resistances de I'espece Salmonella enterica est effectuee par des reseaux hospitaliers appartenant & I'Onerba, les reseaux Col BVH en 1994 et 1997 et le reseau des laboratoires des armees en 1998-1999 - dont les resultats, globaux et par serotype, sont presentes sur le tableau V. La comparaison des pourcentages de sensibilite en fonction du serotype montre une sensibilite signifi- cativement diminuee des serotypes Typhimurium et Hadar pour les ami- nopenicillines, la tetracycline, I'acide nalidixique, le chloramphenicol et le cotrimoxazole.

Ces resistances chez S. Typhimurium sont liees & la diffusion en France d'un clone de lysotype DT104 multiresistant. Parmi les 24 S. Hadar isolees, des sensibilites diminuees & la ciprofloxacine sont mises en evidence chez six d'entre elles (CMI : 0,25 & 1 mg/I), resistantes par ailleurs & I'acide nalidixique.

35

Bactdr io log ie

II n'y a pas de diff6rence de sensibilit6 aux antibiotiques entre les souches responsables de dianh6e et celles isol6es d'examens syst6matiques pour aptitude aux emplois de I'alimentation [13]. Une 6tude men6e en 1999- 2000 par 14 laboratoires de ville du r6seau I~piville a pu isoler 128 souches de salmonelles et 96 souches de Campy/obacter sp. & partir de 4 838 examens bact~riologiques des selles cons6cutifs chez des patients diff6rents. La fr~luence de sensibilit~ globale, chez S. ente- ritidis et S. Typhimurium, est proche de celle retrouv~e dans le reseau des hSpitaux des arm6es. Seul le cotrimoxazole est retrouv6 plus sen- sible dans le r6seau I~piville avec le s6rotype S. Typhimurium (88 O/o ver- sus 66 O/o) [20]. Chez Campy/obacter sp., les fr6quences de sensibi- lit6 & la ciprofloxacine et & r6rythmmycine (traitement de r6f~rence) sont respectivement de 83 O/o et 96,5 O/o [20].

4 . C o n c l u s i o n

L e biologiste a un rSle important & jouer dans le diagnostic et le trai- tement des infections rencontr~es dans la communaut~. II peut

aider le prescripteur & mettre en oeuvre ou adapter un traitement anti- biotique en isolant I'(les) agent(s) responsable(s) et en d6pistant les r6sistances bact6riennes acquises aux antibiotiques. En conseillant utilement le prescripteur, il contribuera & promouvoir le bon usage des antibiotiques dans la communaut6. La participation & des r~seaux de surveillance des r6sistances bact~riennes aux antibiotiques peut lui permettre de s'int6grer d'une part dans une d~marche de formation continue et d'autre part a. une action de surveillance d'int~r~t

national.

La surveillance de la r6sistance des bacteries communautaires pour- rait & I'avenir ~tre facilit~e par la raise sur pied de syst6mes int6gr~s de t y p e , sentinelles ~, regroupant m6decins et laboratoires de ville. Ces syst~mes seraient destines & r~unir des donn~es pr~cises sur la r6sistance ~ primaire ~, c'est-&-dire concernant les bact~ries respon-

sables d'~pisodes infectieux initiaux avant traitement, et la r6sistance - secondaire ~, c'est-&-dire concemant les bact~ries responsables des ~checs th6rapeutiques et r6cidives, distinction essentielle pour ~la-

borer des recommandations th~rapeutiques.

R6f rences

350,

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