Correlazione tra espansione rapida del palato e funzionalità respiratoria

CASO CLINICO ORTODONZIA DENTAL CADMOS 2010 Maggio;78(5) 87

ORTODONZIATEMPO MEDIO DI LETTURA 25 minuti

Caso clinico

Correlazione tra espansione rapida del palato e funzionalità respiratoriaC. Maspero, G. Galbiati, L. Giannini, G. Farronato

Università degli Studi di Milano – Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Ricostruttive e Diagnostiche – Direttore: prof. F. Santoro Scuola di Specialità in Ortognatodonzia – Direttore: prof. G. Farronato

OBIETTIVI. Analizzare una delle multifunzioni stomatogna-tiche, la respirazione, e presentare un caso clinico. MATE-RIALI E METODI. Sono descritti i meccanismi biologici dellarespirazione, le sue possibili alterazioni e implicazioni cli-niche, gli effetti locali e sistemici della respirazione oralee i benefici dell’espansione rapida del palato sulla funzio-ne respiratoria. RISULTATI E CONCLUSIONI. Si evidenzia unariduzione delle resistenze nasali in seguito alla terapiacon espansore rapido del palato. Viene presentato il casoclinico di una paziente con ipoplasia trasversa del ma-scellare superiore risolta tramite espansione rapida delpalato. La funzionalità respiratoria è facilmente indagabi-le tramite metodiche sperimentali altamente predicibili epertanto la sua misurazione è da considerare, insieme adaltri valori funzionali, un parametro di estrema importan-

za per la valutazione della salute dell’intero apparato sto-matognatico. Si può quindi concludere che l’esame rino-manometrico può essere un utile ausilio alla diagnosi e alfollow-up, soprattutto in quei pazienti che presentano ri-duzioni del diametro trasverso del mascellare superiore.

Riassunto

Parole chiave odontoconsult.it

Rinomanometria anteriore attivaEspansione rapida del palatoFunzionalità respiratoriaOrtodonziaRespirazione orale

1. Introduzione

Le cavità nasali sono spazi an-frattuosi posti inferiormente allacavità cranica e superiormente alcavo orale. Lateralmente sonodelimitate dalle cavità orbitarie edai seni mascellari. Il setto nasale, formato dalla lami-na perpendicolare dell’etmoide,dal vomere e da una componentecartilaginea, separa le due fosse

nasali. Posteriormente esse comu-nicano con la faringe attraverso leaperture nasali posteriori o coane;anteriormente sono in comunica-zione con l’esterno attraverso l’a-pertura nasale anteriore o pirifor-me. Sono costituite da due com-ponenti: i vestiboli e le cavità na-sali propriamente dette. I primi,interposti fra l’apertura piriformee le cavità nasali propriamentedette, presentano un rivestimento

interno cutaneo inserito su unoscheletro cartilagineo. L’apparato pilifero è rappresen-tato dalle vibrisse, il primo mec-canismo di difesa contro l’in-gresso di corpuscoli nelle vie ae-ree superiori. Le cavità nasali propriamentedette costituiscono la compo-nente principale della cavità esono site posteriormente al ve-stibolo. Presentano schematica-

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CASO CLINICO ORTODONZIA

C. Maspero et al.

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Correlation between rapid palatal expansion andbreathing functionOBJECTIVES. To analyze breathing as one of the oral func-tions and to report a case. MATERIALS AND METHODS. Biolog-ical basis of breathing, its possible alterations and clinicalconsequences, local and systemic effects of mouth respi-ration and rapid palatal expansion advantages are de-scribed. RESULTS AND CONCLUSIONS. Breathing may be eas-ily evaluated by experimental techniques and its func-tional measurement can be considered a very importantoral health parameter, together with other functional

measures. Rhinomanometry can be considered a veryimportant aid for diagnosis and follow-up especially inthose patients with transverse maxillary deficit.

Key words

Active anterior rhynomanometryRapid palatal expanderBreathing functionOrthodontiaOral breathing

Abstract

mente la forma di una piramidetronca. La base rettangolare èformata dal processo palatinodell’osso mascellare e dall’ossopalatino; l’osso etmoide deter-mina la volta, concava e arro-tondata. La parete mediale, for-mata dal setto nasale, si presen-ta liscia e uniforme; al contrariola parete laterale, rappresentatadall’osso mascellare, è caratteriz-zata dalla presenza dei cornettinasali, sporgenze ossee che de-terminano i meati nasali, supe-riore, medio e inferiore, in cui siaprono i seni paranasali, spazianfrattuosi scavati nelle ossa checircondano le cavità nasali. Que-ste ultime sono il seno mascella-re, le cellule etmoidali, il senofrontale e il seno sfenoidale(1,2).Le cavità nasali propriamentedette e i seni paranasali sono ri-coperti da mucosa respiratoria,formata da epitelio batiprismati-co pseudostratificato, ricco dicellule caliciformi mucipare e diciglia vibratili. Tale mucosa è de-nominata mucosa delle vie respi-ratorie in quanto le caratteristi-che presenti in essa si ritrovanonei successivi settori delle vie ae-ree; tuttavia, a causa della pre-senza di alcune caratteristichespecifiche riguardo allo spessoree alla vascolarizzazione, è chia-mata anche membrana di Schneider (2). Inoltre, in un’area

limitata in prossimità del tetto edelle pareti laterali delle cavitànasali sono presenti cellule olfat-tive, i cui assoni, riuniti nel nervoolfattivo, raggiungono il telence-falo.

Obiettivo del lavoroScopo di questo lavoro è l’anali-si di una delle multifunzioni sto-matognatiche: la respirazione.Vengono presentati i meccani-smi biologici della respirazione,le sue possibili alterazioni e lerelative implicazioni cliniche,gli effetti locali e sistemici dellarespirazione orale e i beneficidell’espansione rapida del pala-to (rapid palatal expansion,RPE) sulla funzione respira -toria.Quest’ultimo punto viene pre-sentato tramite il caso clinico diuna paziente con ipoplasia tra-sversa del mascellare superiore,risolta tramite RPE, nella quale sievidenzia una riduzione delle re-sistenze nasali in seguito alla te-rapia con espansore rapido delpalato.

Gli autori dichiarano che lo stu-dio presentato è stato realizzatoin accordo con gli standard eticistabiliti nella Dichiarazione diHelsinki, e che il consenso infor-mato è stato ottenuto da tutti ipartecipanti prima del loro ar-ruolamento allo studio.

2. Funzionalità respiratoria:fisiologia

Il fine della respirazione è il tra-sporto di ossigeno ai tessuti e larimozione da questi dell’anidridecarbonica; le vie aeree superioririvestono un ruolo fondamentalenell’ambito della ventilazionepolmonare, la cui funzione èl’immissione di ossigeno dall’ariaatmosferica agli alveoli polmo-nari e l’eliminazione di anidridecarbonica (3). Le cavità nasali eparanasali non solo permettonoil passaggio dell’aria durante lefasi di inspirazione ed espirazio-ne, ma ne modificano alcuneproprietà. Le caratteristiche anatomicheproprie delle cavità nasali per-mettono di mantenere un gra-diente di pressione fra ambienteesterno e rinofaringe. Questadifferenza pressoria fa sì che ilpassaggio dell’aria verso le vieaeree superiori avvenga senzasforzo (4-7). Le strutture che regolano il flus-so aereo attraverso le cavità na-sali sono essenzialmente due: lavalvola vestibolare e la valvoladei turbinati. La prima permettedi modificare il diametro dell’i-sthmus nasi modulando lieve-mente la resistenza aerea (8). Laseconda, situata all’interno dellecavità nasali, concorre alla deter-minazione del ciclo nasale.



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La presenza e l’inclinazione deiturbinati, le caratteristiche delvestibolo del naso e la posizionedelle narici rendono turbolentoil flusso dell’aria inspirata, cheviene deviata ripetutamente con-tro le pareti della cavità prima diraggiungere la faringe attraversole coane (2). In questo modo si verificano treimportanti cambiamenti dell’ariainspirata: il riscaldamento, la par-ziale depurazione e l’umidifica-zione. Il primo è reso possibiledalla ricca vascolarizzazione del-la lamina propria della mucosa,che presenta plessi venosi in gra-do di cambiare rapidamente vo-lume in seguito a stimoli di varianatura; in questo modo è possi-bile per l’organismo adattarsi alle temperature esterne. Questomeccanismo si dimostra estrema-mente efficiente; l’aria della rino-faringe, infatti, presenta sempreuna temperatura molto vicina aquella corporea, qualunque siala temperatura esterna. La filtrazione avviene principal-mente a due livelli: un grossola-no filtraggio a livello del vestibo-lo grazie all’azione delle vibrisse,e uno successivo, reso possibiledalla presenza di un muco den-so prodotto dalle cellule cali-ciformi e dalle ghiandole pre-senti nella lamina propria dellamucosa respiratoria. Il pulvisco-lo atmosferico, dopo essere statofermato e incorporato nel muco,viene eliminato grazie al movi-mento delle ciglia vibratili versola faringe o le narici. Inoltre l’a-ria atmosferica viene umidificata,grazie alla presenza di vapor ac-queo nel muco. Normalmente l’aria inspiratapassa prevalentemente attraver-so il meato nasale comune, com-preso fra i cornetti e il setto, e ilmeato nasale inferiore. Il flussodi aria è diretto anche nelle re-gioni superiori delle fosse nasali

solo durante inspirazione forzata(1); in questo modo raggiunge lamucosa olfattiva.

3. Ciclo nasale e frequenzarespiratoria

Il ciclo nasale consiste in unacontinua alternanza nella modi-ficazione del calibro nasale. Iltessuto cavernoso posto in pros-simità della valvola dei turbinatipresenta fasi alternate di vasoco-strizione e vasodilatazione, spe-culari nelle due cavità nasali,che si alternano con regolaritànello stesso soggetto ma che so-no influenzate da vari fattori; talielementi sono le caratteristichedell’aria atmosferica, l’umidità, latemperatura, l’esercizio fisico,l’attività muscolare, la postura,l’iperventilazione, la gravidanzae l’assunzione di agenti vasoco-strittori (9). Il tessuto erettile del naso è rego-lato dal sistema nervoso autono-mo; la componente ortosimpaticaprevale nella fossa nasale vasoco-stretta, quella parasimpatica nellafossa vasodilatata (10-12); in que-sto modo la resistenza globale ri-mane costante, in quanto l’au-mento della resistenza di una fos-sa nasale è compensato dalla di-minuzione di tale valore nella fos-sa controlaterale.La durata del ciclo nasale consi-ste nel tempo compreso fra duesuccessive fasi di vasocostrizio-ne; l’ampiezza presenta una no-tevole variabilità interindividua-le, aumenta nella pubertà e ten-de a diminuire dopo i 40 anni(4,13). Anche la frequenza respiratoria,ovvero la misurazione degli attirespiratori in un minuto, è forte-mente influenzata dall’età delsoggetto. Il valore nell’adulto ècompreso fra 12 e 15 atti respira-tori/min; nel bambino tale valo-

re è maggiore di 20 e diminuiscecon l’aumentare dell’età del sog-getto.

4. Semeiotica strumentalenasale e metodiche di indagine della funzionalitàrespiratoria

La valutazione funzionale dellevie aeree permette di analizzareil tipo di respirazione e di inda-gare il binomio forma-funzione,fattori che sono strettamentecorrelati nel soggetto in crescita.La semeiotica strumentale nasalenel suo insieme è basata su uninsieme di indagini, tra cui la ri-nomanometria, l’endoscopia, larinoscopia, l’olfattometria e leindagini radiografiche. Dal punto di vista storico, moltidegli equivoci riguardo allo stu-dio della funzione respiratorianascono dal fatto che solo in erarecente si è sviluppata la possi-bilità di indagare la funzione re-spiratoria attraverso indagini stru -mentali adeguate. Fino agli anni Settanta gli stru-menti a disposizione del clini -co erano quelli di seguito ri-portati (9).• La ricerca del riflesso narinalesecondo Gudin, che consistevanel comprimere con pollice e in-dice le due narici del soggetto fi-no a farle collassare. Si invitavapoi il soggetto a inspirare e con-testualmente ad allentare lapressione. Nel respiratore oralele ali del naso sono ipotoniche,non sono in grado di renderepervio l’ostium nari e quindi ri-mangono collassate, mentre nelrespiratore nasale non appena lenarici si rendono pervie la respi-razione può iniziare.• Lo specchio di Glatzel, che èstato il primo tentativo di indagi-ne strumentale. Si tratta di unospecchio raffreddato con cerchi



C. Maspero et al.


concentrici che viene posto sottole narici; si misura il vapore ac-queo che si deposita. Tale valu-tazione è condizionata dalla tem-peratura ambientale, dal grado diumidità ed è altamente soggetti-va, tanto da presentare, sottoquesto aspetto, variabili assai ri-levanti. • La prova di Rosenthal, che con-sisteva nell’invitare il paziente arespirare con il naso chiudendola bocca e nel monitorizzare, alcontempo, la frequenza cardiaca.Nel soggetto respiratore orale sinota un aumento della frequenzacardiaca, fino al momento in cuiil soggetto interrompe la prova edeve aprire la bocca.

• Ricerca della glossoptosi. È uti-le nei soggetti con alterazionicongenite legate a una microman-dibolia. Se si invita il soggetto achiudere la bocca e a respirarecon il naso, ingoia la lingua.

La rinomanometria è un’indagi-ne strumentale che consente dimisurare la pressione necessariaa muovere il flusso aereo nellecavità nasali (14). Valutando ladifferenza di pressione e la

Fig. 1a-c Visione extraorale frontale (a), laterale destra (b) e laterale sinistra (c) a inizio terapia

Fig. 2a-cVisioneintraoralefrontale (a),laterale destra(b) e lateralesinistra (c) a inizio terapia

a b

c

ca b





quantità del flusso siamo in gra-do di esprimere numericamenteil valore della resistenza che ilflusso aereo incontra per attra-versare le fosse nasali.Esistono due tipi di rinomano-metria: attiva e passiva (9).La rinomanometria attiva è unesame non invasivo, effettuatosul soggetto sveglio, vigile, cherespira spontaneamente.La rinomanometria passiva, vice-versa, viene utilizzata a scopoanestesiologico o durante l’ane-stesia generale per evidenziaresituazioni patologiche di elevataresistenza al flusso aereo.Entrambe le tipologie di rinoma-nometria si dividono in anterioree posteriore.Per quanto riguarda la rinomano-metria anteriore attiva, si applicauna maschera sul volto, si tappauna narice, si colloca un sondinodi pressione a livello della naricechiusa, e si invita il soggetto a re-spirare all’interno della mascheraa bocca chiusa. Si misura così laquantità di aria che passa, ovve-ro il volume corrente; si ottienein questo modo il valore dell’e-nergia necessaria per muoverequel determinato volume di aria.Si ottiene un andamento sinusalea S inclinata: quanto più la S èorizzontale, tanto minore è il vo-lume e maggiore la pressione ne-cessaria per muoverlo.

Ciò che viene calcolato è la resi-stenza dell’aria (R), come rap-porto fra pressione (Pa) e flusso(L/min), il cui valore fisiologiconon supera 0,5 Pa/L/min. La re-sistenza nasale (Res) totale deveessere calcolata attraverso la for-mula algebrica delle resistenzein parallelo:

Res tot =Res dx × Res sinRes dx + Res sin

Le due metodiche si dimostranocomplementari e, nell’insieme,permettono di valutare moltepli-ci situazioni cliniche. Infatti nontutti i soggetti, in particolar modogli adolescenti, sono in grado dirilasciare adeguatamente i mu-scoli della lingua e del palato perpermettere il posizionamentodella sonda durante la rinomano-metria posteriore attiva (RPA). Vi-ceversa la misurazione monola-terale della pressione nasale, ef-fettuata durante la rinomanome-tria anteriore attiva (RAA), può inalcuni casi discostarsi dai valorireali. Il rinomanometro di seconda ge-nerazione consente di valutareentrambe le narici contempora-neamente. Al fine di annullare l’effetto delciclo nasale, l’esame rinomano-metrico viene effettuato prima edopo il test di vasocostrizione alivello nasale. In questo modo èanche possibile studiare l’even-

tuale ipertrofia dei turbinati,escludendo la componente va-somotoria.Mannucci et al. (15) hanno ese-guito uno studio al fine di valu-tare quali parametri siano in gra-do di influenzare le resistenzerespiratorie e quali no.I risultati hanno consentito di af-fermare che:• l’età auxologica è inversamen-te proporzionale alle resistenzerespiratorie;• il tipo di respirazione (orale,nasale o mista) influenza le resi-stenze respiratorie;• la dimensione verticale in-

Fig. 3 Visione intraorale di profilo:overjet a inizio terapia

Fig. 4a,b Visione occlusale superiore (a) e inferiore a inizio terapia (b)

a b



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fluenza le resistenze respiratorie; • la previsione di crescita è si-gnificativamente correlata alle re-sistenze respiratorie;• classe scheletrica, sesso, asim-metria, biotipo non risultano si-gnificativi, quindi non influenza-no significativamente le resisten-ze respiratorie.La rinomanometria ha a tutt’oggidimostrato di essere uno stru-mento estremamente valido perla valutazione della funzionalitàrespiratoria e della pervietà dellecavità nasali (16). Essa consente anche di valutarel’associazione fra l’alterazionedella funzionalità respiratoria ealcuni quadri disgnatici, quali l’i-poplasia trasversa del mascellaresuperiore (16-21). L’esame rinomanometrico si di-mostra uno strumento insostitui-bile nel monitoraggio dei pa-zienti prima e dopo un tratta-mento chirurgico, quali la surgi-cal assisted rapid palatal expan-sion (SARPE) e la chirurgia orto-gnatodontica, o un trattamentoortognatodontico, la già citataRPE (22,23). Tuttavia, a causa dei ritmi circa-diani della cavità nasale, questoesame deve essere sempre ese-guito alle stesse ore per permet-tere di confrontare due o più mi-surazioni fra loro. La standardiz-

zazione della metodica risultadeterminante per il confrontodei dati ottenuti.La spirometria si dimostra estre-mamente utile, se affiancata al-l’esame rinomanometrico, nelcaso in cui le alterazioni dellafunzione respiratoria siano lega-te alle basse vie aeree (24-25). Oltre all’esame rinomanometricoe spirometrico, la semeioticastrumentale nasale si basa anchesull’endoscopia, sulla rinomano-metria, sull’olfattometria e sulleindagini radiografiche. L’endo-scopia, tecnica di esame di tipoottico, è basata sull’utilizzo di en-doscopi flessibili o rigidi; questiultimi possono richiedere aneste-sia locale e consentono l’even-tuale esecuzione di una biopsia.

Fig. 5 Teleradiografia del cranio in proiezione postero-anteriore ainizio terapia

Fig. 6a-c Visioneintraorale frontale(a), lateraledestra (b) e laterale sinistra(c) allacementazionedell’espansore

a

b c





La rinoscopia può essere ante-riore o posteriore; la prima inda-ga i turbinati, i meati e il setto; laseconda la porzione più poste-riore della cavità nasale con lecoane e la rinofaringe. L’olfattometria permette una va-lutazione quali-quantitativa dellafunzione olfattiva. Le indagini ra-diografiche comprendono la te-leradiografia latero-laterale, po-stero-anteriore e assiale e la to-mografia computerizzata (TC).

5. Respirazione orale

Si definisce respirazione oralequella situazione patologica incui la corrente aerea in fase inspiratoria percorre principal-mente il canale orofaringeo, nonquello rinofaringeo. Il ricorso auna respirazione di tipo parzial-mente orale è fisiologico solo inalcuni casi, come durante l’eser-cizio fisico, in cui è utile aumen-tare la ventilazione a una velocitàmaggiore di 40 L/min (26, 27). Il passaggio dalla respirazionenasale a quella orale può causa-re un’alterazione dello sviluppodelle cavità nasali, delle strutturedento-scheletriche e della postu-ra mandibolare e craniale, conimportanti conseguenze funzio-nali a livello del sistema neuro-muscolare e della morfologiacranio-facciale (28-32). La posizione posturale bassadella lingua, necessaria a per-mettere il flusso intraorale dell’a-ria, associata alla maggiore pres-sione indotta dalle guance a cau-sa dell’aumento della dimensio-ne verticale, può causare un de-ficit trasverso dell’arcata superio-re (27,33). Anche l’area rinofaringea e la ca-vità nasale presentano iposvilup-po, a causa della ridotta stimola-zione propriocettiva; inoltre laposizione della mandibola, leg-

germente abbassata per permet-tere il flusso dell’aria, causereb-be un aumento della dimensioneverticale dovuto all’ipereruzionedei denti posteriori e alla post -rotazione mandibolare (27,33). Nel respiratore orale molto spes-so si riscontrano i caratteri propridella facies adenoidea (34). A li-vello scheletrico si nota il viso al-lungato e stretto, con tendenza alretrognatismo mandibolare e ma-scellare, all’iperdivergenza, alladiminuzione della dimensionesagittale nasofaringea e all’ipo-plasia trasversa del mascellaresuperiore. A livello dentario vi èla tendenza a sviluppare morsoaperto, open bite e, a livello pa-rodontale, manifestazioni infiam-matorie. Frequenti sono le oc-chiaie, l’associazione con quadridi deglutizione atipica e le altera-zioni fonetiche (35,36).Tuttavia molti pazienti, pur pre-sentando tali caratteristichemorfo-strutturali, non sviluppa-no una respirazione di tipo ora-le (27). Inoltre, altri autori nonevidenziano un legame cosìchiaro della respirazione oralecon lo sviluppo della malocclu-sione (37). Non devono essere sottovalutatele conseguenze organismichedella respirazione orale: diminu-zione dello sviluppo polmonare,torace stretto, alterazioni della

pressione di O2, del pH ematico,dei pattern ormonali e variazionia livello gastrico e della respira-zione, quale per esempio unosviluppo meiopragico del torace(28). Per valutare la presenza diun quadro di respirazione oralepuò essere utile, oltre all’indagi-ne rinomanometrica, la ricercadel riflesso narinale di Gudin edel riflesso di Glatzel. Inoltre, il test di Rosenthal per-mette la diagnosi differenzialefra veri e falsi respiratori orali; iprimi non possono respirare at-traverso il naso, i secondi non

Fig. 7 Visione intraorale di profilo:overjet alla cementazionedell’espansore

Fig. 8 Visioneocclusalesuperiore allacementazionedell’espansore



C. Maspero et al.


presentano nessun impedimentoanatomico a una fisiologica re-spirazione nasale. La respirazione nasale fisiologicapuò essere ostacolata da altera-zioni a livello rinofaringeo. Il ri-nofaringe riveste un’importanzanevralgica da un punto di vistanon solo anatomico ma anchefunzionale; permette infatti ilpassaggio dell’aria inspirata dallevie aeree superiori alla laringe.Al suo interno è inoltre presentela tonsilla faringea, presidio im-munologico che, insieme alledue tonsille tubariche, alle duetonsille palatine e alla tonsillalinguale, forma l’anello linfaticodi Waldeyer. La tonsilla faringea può andareincontro a ipertrofia e ostacolareuna corretta respirazione nasale.Tale tessuto raggiunge il picco trai 9 e i 15 anni, prima di intrapren-dere una fase involutiva (28,38). Invece la crescita del rinofaringetermina in profondità al terminedel secondo anno, e in altezza ein larghezza alla pubertà. Unadisarmonia fra la crescita del ri-nofaringe e quella della tonsillafaringea può facilitare l’instaurar-si di un quadro di respirazioneorale con ripercussioni a livelloscheletrico e dentario. Un pat-tern respiratorio con una com-

ponente orale può infatti essereassociato a un’ostruzione parzia-le delle cavità nasali. Quest’ulti-ma determina un aumento delleresistenze aeree, che implicauno sforzo ancora maggiore pereffettuare la respirazione nasale.Se, quando il quadro patologicoviene meno, il soggetto continuaa respirare con la bocca, questaviene considerata un’abitudineviziata (27). È necessario conoscere le causee le conseguenze della “sindro-me da ostruzione nasale”, chepuò portare a effetti indesideratinon solo a livello respiratorio,ma anche nell’ambito della fone-si e della postura craniale e man-dibolare (28,39).

6. Espansione del palato e funzionalità respiratoria

Fra le varie cause della riduzionedelle dimensioni trasversali dellecavità nasali particolare attenzio-ne merita l’ipoplasia trasversadell’arcata mascellare, in gradodi favorire l’instaurarsi di unquadro patologico di respirazio-ne orale (17). La RPE non agisce solo a livelloortopedico, correggendo difettiossei e dentali, ma è anche ingrado di facilitare l’instaurarsi diun pattern fisiologico di respira-zione nasale, diminuendo le re-sistenze delle vie aeree nasali(40-44). Questa diminuzione è determi-

Fig. 9a-c Visioneintraorale frontale(a), lateraledestra (b) e laterale sinistra(c) al terminedell’espansionerapida del palato

b c

a





nante, in quanto la respirazionenasale implica uno sforzo mag-giore rispetto a quella orale; èquindi possibile in presenza diresistenze aeree ridotte (27).Vari studi hanno approfonditol’effetto della RPE a livello dellecavità nasali, valutandone gliaspetti respiratori. In base a uno studio di Chung(45), l’associazione di RPE echin cup rappresenterebbe il fat-tore in grado di ottimizzare ilpattern fisiologico di respirazio-ne nasale. Anche la SARPE de-termina significativi migliora-menti a livello respiratorio (22). Inoltre, il passaggio a un pattern

respiratorio nasale indotto dallaRPE potrebbe favorire una ridu-zione dei microrganismi patoge-ni aerobi e anaerobi facoltativi a

livello dell’orofaringe, diminuen-do il rischio di infezioni (46). LaRPE può anche prevenire le mo-dificazioni indotte nel distretto

Fig. 10a-c Visione extraorale frontale (a), laterale destra (b) e laterale sinistra (c) dopo un mese dal terminedell’espansione

Fig. 11a-cVisione intraoralefrontale (a),laterale destra (b)e laterale sinistra(c) dopo unmese dal terminedell’espansione

b c

a

ca b



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maxillo-facciale da alterazionidel pattern respiratorio (47). L’aumento delle dimensioni del-le vie aeree e la conseguente di-minuzione dell’angolo cranio-cervicale possono determinareun’alterazione della postura cer-vicale (48). L’ottimizzazione della funzionerespiratoria si ripercuote positi-vamente sul modello di crescitacranio-facciale (41,49,50). Si ve-rifica una dislocazione in bassoe in avanti del distretto naso-mascellare che porta a un au-mento del volume delle vie ae-ree. Secondo gli studi di Kilinçet al. (51), si verifica un aumen-to di volume sia a livello nasofa-ringeo che orofaringeo. L’aper-tura piriforme aumenta di circa2 mm e anche il setto aumentala sua lunghezza. Inoltre, si veri-fica un allargamento del meatomedio dovuto a un’inclinazionedelle pareti laterali delle fossenasali.La RPE si dimostra quindi unametodica semplice e affidabileper correggere l’ipoplasia tra-sversa del mascellare superiore;inoltre può facilitare l’instaurarsidi una corretta respirazione na-sale (52, 53). Alcuni autori sotto-lineano tuttavia che non sempreè in grado di indurre una dimi-

nuzione delle resistenze aereenasali (54). Conseguentemente, la sola fina-lità di miglioramento della respi-razione non può essere conside-rata sufficiente per ricorrere aquesta metodica ortopedica (55).Essa può anche essere affiancatada una terapia miofunzionale pereducare il sistema neuromuscola-re e trasferire a livello inconscio imeccanismi appresi (36).

7. Caso clinico

La paziente, di anni 7, si presen-ta all’osservazione con un’ipo-plasia trasversale del mascellaresuperiore, come si evidenzia agliesami clinico e radiografico(figg. 1-15).In fase diagnostica viene effet-tuato un esame rinomanometri-co con RAA, utilizzando un rino-manometro Markos Nr 4, taratoin cm3/sec per i flussi e in Pa peri gradienti di pressione, allo sco-po di valutare i flussi aerei e ilgradiente tra le pressioni ante-riori e posteriori, mediante unamisurazione solo per via nasale.Le misurazioni hanno riguardatouna narice per volta e quellanon indagata è stata esclusa tra-mite un cerotto, contenente un

tubicino che trasmette la pres-sione presente in questo punto,cioè la nasale posteriore. La pa-ziente è stata invitata a respirarea bocca chiusa attraverso unamaschera.Dall’esame eseguito era possibi-le evidenziare una resistenza na-sale di 1,12, significativamenteaumentata rispetto a soggettinon respiratori orali, essendonoto che la resistenza monolate-rale media dei respiratori nasaliè uguale a 0,7 ± 0,3 (56).

Fig. 12 Visione intraorale di profilo:overjet alla cementazionedell’espansore

Fig. 13 Visione occlusale superiore dopo un mese dal termine dell’espansione

Fig. 14 Visione occlusale inferiore dopo un mese dal termine dell’espansione





La paziente è stata trattata condisgiuntore rapido del palato ti-po Hyrax al fine di risolvere l’i-poplasia trasversa del mascella-re superiore, con un protocollodi attivazione consistente in 2rotazioni giornaliere (rispettiva-mente una al mattino e una allasera) per 15 giorni.L’espansore è stato poi trattenu-to in situ per 6 mesi per stabiliz-zare il risultato ottenuto.Alla rimozione dell’espansore siè ripetuto l’esame rinomanome-trico, che ha evidenziato unanetta riduzione delle resistenzenasali (tabella I).I dati rinomanometrici ottenutidall’esame della paziente sonoin accordo con quelli di uno stu-dio eseguito da Giannì et al.(55) su 24 bambini di età com-

presa tra i 7 e i 18 anni, dove siè evidenziata una netta diminu-zione delle resistenze nasali do-po l’espansione.

8. Discussione

Lo scopo della RPE non è limi-tato al ripristino di un quadroeugnatico, ma si estrinseca an-che nel ripristino delle multi-funzioni stomatognatiche, tracui la respirazione. In particolarmodo la RPE determina un mi-glioramento significativo dellafunzionalità respiratoria nasalenei soggetti respiratori orali econsente in una percentuale si-gnificativa di pazienti di norma-lizzare i valori della resistenzanasale. Gli esami elettromiografico echinesiografico, se affiancati allarinomanometria, permettono distudiare la cinematica mandibo-lare e l’equilibrio neuromuscola-re, fornendo una valutazionecomplessiva delle multifunzionistomatognatiche.Dalla valutazione del caso clini-co presentato è possibile trarresignificative valutazioni sull’im-portanza di una diagnosi preco-ce e corretta e sul monitorag -gio del trattamento ortognato-dontico. In particolar modo, l’esame RAA,condotto insieme ai test di vaso-costrizione e spirometrico, siconferma di estrema utilità neicasi disgnatici associati ad altera-zioni della funzionalità respirato-ria; sarebbe perciò consigliabile

eseguire tali esami routinaria-mente in ortognatodonzia.

9. Conclusioni

La respirazione rientra tra lemultifunzioni dell’apparato sto-matognatico. Soltanto quandoquesto è strutturato con propor-zioni corrette e armoniche èpossibile ottenere una funziona-lità respiratoria ottimale.In particolare, alterazioni a livel-lo del mascellare superiore pos-sono grandemente inficiare lepossibilità dell’organismo, conripercussioni non solo locali maanche sistemiche.Tramite l’analisi condotta in que-sto studio è stato possibile sotto-lineare tali implicazioni, eviden-ziando il rapporto biunivoco frale modificazioni indotte daun’alterazione del pattern respi-ratorio a livello dell’anatomia edella postura craniale e l’effettorisolutivo di trattamenti correttividella problematica respiratoria,ortopedici e ortognatodontici.La funzionalità respiratoria è fa-cilmente indagabile tramite meto-diche sperimentali altamente pre-dicibili; pertanto la sua misura-zione è da considerare, insiemead altri valori funzionali, un para-metro di estrema importanza perla valutazione della salute dell’in-tero apparato stomatognatico.Si può quindi concludere chel’esame rinomanometrico puòessere un utile ausilio alla dia-gnosi e al follow-up, soprattuttoin quei pazienti che presentanoalterazioni del diametro trasver-so del mascellare superiore.

Conflitto di interessiGli autori dichiarano di non ave-re nessun conflitto di interessi.

Finanziamenti allo studio Gli autori dichiarano di non aver

Tabella I Confronto dei dati rinomanometrici in fase diagnostica e alla rimozione dell’espansore

Età Sesso Resistenza Resistenza Resistenza totalenarice dx narice sin

Prima dell’espansione 7 F 2,30 2,20 1,12

Dopo l’espansione 7 F 0,55 0,30 0,19

Fig. 15 Teleradiografia del cranio in proiezione postero-anteriore dopoun mese dal termine dell’espansione



C. Maspero et al.


ricevuto finanziamenti istituzio-nali per il presente studio.

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Pervenuto in redazione nel mese di maggio 2009

Giampietro FarronatoScuola di Specialità in OrtognatodonziaUniversità degli Studi di Milanovia della Commenda 1020122 Milano [email protected]


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Correlazione tra espansione rapida del palato e funzionalità respiratoria