KARTU PEMANTAUAN RUMAH TANGGA SEHAT

NO.RUMAH

NAMA KK

JUMLAH KK DLM RUMAH TANGGA

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

RT / RW

DESA / KELURAHAN

KECAMATAN

KABUPATEN

KETERANGAN

:.......................................................

:.......................................................

:.......................................................

:.......................................................

:.......................................................

:.......................................................

:.......................................................

:.......................................................

NO INDIKATOR

TAHUN 2016 TAHUN 2017

TRIWULAN TRIWULAN

III IV I II III IV

1 PERSALINAN DITOLONG TENAGA KESEHATAN

2 MEMBERI BAYI ASI EKLUSIF

3 MENIMBANG BALITA SETIAP BULAN

4 MENGGUNAKAN AIR BERSIH

5 CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)

6 MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

7 MEMBERANTAS JENTIK DI RUMAH

8 MAKAN BUAH DAN SAYUR SETIAP HARI

9 MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK SETIAP HARI

10 TIDAK MEROKOK DLM RUMAH

11 PEKARANGAN BERSIH

12 RUMAH BEBAS TIKUS

13 KANDANG TERPISAH DARI RUMAH

14 TIDAK PADAT PENGHUNI

15 JENDELA/VENTULASI BERFUNGSI

Tulis YA apabila persalinan ditolong Tenaga Kesehatandan tulis TIDAK apabila sebaliknya.

Tulis YA apabila Ibu aktif datang ke POSYANDU dan tulis TIDAK apabila tidak aktif

Tulis YA apabila Rumah Tangga menggunakan Air Bersih dan tulis TIDAK apabila tidak memenuhi.

Tulis YA apabila selalu mencuci tangan menggunakansabun dan tulis TIDAK apabila tidak CTPS.

Tulis YA apabila menggunakan Jamban dan tulis TIDAK apabila tidak menggunakan Jamban.

Tulis YA apabila selalu memberantas jentik setiapminggu dan tulis TIDAK apabila tidak

Tulis YA apabila selalu mengkonsumsi Buah & Sayur setiap hari dan Tulis TIDAK apabila tangga tidak

Tulis YA apabila rutin melaksanakan aktitas sik / olahraga dan Tulis TIDAK apabila tidak

Tulis YA apabila salah satu anggota Keluarga tidak merokok di dalam rumah, dan tulis TIDAK apabila sebaliknya.

Tulis YA apabila pekarangan terlihat bersih dan tulis TIDAK apabila sebaliknya.

Tulis YA apabila rumah tangga bebas atau tidak didatangi tikus dan tulis TIDAK apabila sebaliknya.

Tulis YA apabila kandang terpisah dari rumah tangga dan tulis TIDAK apabila sebaliknya

Tulis YA apabila lokasi rumah tangga tidak padat penghuni dan tulis TIDAK apabila rumah padat penghuni

Tulis YA apabila jendela rumah tangga berfungsi dan tulis TIDAK apabila sebaliknya

I II III IV

TAHUN 2018

TRIWULAN

Tulis YA apabila keluarga selalu memberikan ASI Ekslusif dan Tulis Tidak apabila sebaliknya.

KETERANGAN 1. Nomer atau kolom nomor 1 sampai 10 diisi oleh petugas PROMOSI KESEHATAN.2. Kolom atau nomor 11 sampai 15 diisi oleh petugas KESEHATAN LINGKUNGAN.3. Petugas Pemantau Rumah Tangga Sehat diharapkan aktif memberikan penyuluhan. 4. Keluarga atau anggota Rumah Tangga diharapkan aktif berkoordinasi bersama petugas terkait sesuai keterangan

PARAF PETUGAS PROMOSI KESEHATAN

PARAF PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

GANTUNGKAN PADA KARTU LISTRIK / PLN atau

SEDIAKAN TEMPAT GANTUNGAN KHUSUS YANG MUDAH DIPANTAU ATAU

DIJANGKAU PETUGAS

DIPERBANYAK OLEH DINAS KESEHATAN LOMBOK TIMUR

1. Kartu pemantauan jentik rumah tangga diisi oleh salah satu anggota keluarga yang ditunjuk sebagai pemantau jentik/ JUMATIK dan di paraf petugas seminggu sekali

3. Centang ADA JENTIK atau berikan tanda (+) bila di bak mandi, tempat penampungan air, pot-pot bunga, kaleng kaleng bekas , tempat minum burung / hewan piraan dll terlihat ada jentik dengan melihat langsung atau

bantuan senter.

3. Centang TIDAK ADA JENTIK atau berikan tanda

(-) jika di lokasi sasaran atau tempat pemeriksaan jentik tidak terdapat jentik.

Triwulan

i

TAHUN 2016

Triwulan

ii

Triwulan

iiiTriwulan

i

TAHUN 2017

Triwulan

ii

Triwulan

iII

Triwulan

i

TAHUN 2018

Triwulan

iiTriwulan

iii

PERENCANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI ( P4K)

KUNJUNGAN PEMANTAUAN p4k

“MASA DEPAN YANG BAIK, BERAWAL DARI RUMAH TANGGA YANG SEHAT”

RENCANA PERSIAPAN PERSALINAN

NAMA IBU

TAKSIRAN PERSALINAN

PENOLONG PERSALINAN

TEMPAT PERSALINAN

PENDAMPING PERSALINAN

TRANSPORTASI

CALON PENDONOR DARAH

NO

1

2

3

4

5

6

7

:

:

:

:

:

:

:

M 1NO BULAN

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOPEMBER

12 DESEMBER

(+) (-)PARAF

PETUGAS

M 2

(+) (-)PARAF

PETUGAS

nyamuk dbd bisa berkembang di tempat seperti

pas bunga, ban bekas,atap rumah. bak mandi

periksa tempat ini setiap minggu

jangan biarkan air tergenang di

pot bunga, kaleng bekas, tempurung kelapa,

drum bekas, bekas tebangan bambu,

barang-barang bekas seperti ember dan

semua yang bisa tergenang air

M 3

(+) (-)PARAF

PETUGAS

M 4

(+) (-)PARAF

PETUGAS

M 1

(+) (-)PARAF

PETUGAS

M 2

(+) (-)PARAF

PETUGAS

M 3

(+) (-)PARAF

PETUGAS

M 4

(+) (-)PARAF

PETUGAS

M 1

(+) (-)PARAF

PETUGAS

M 2

(+) (-)PARAF

PETUGAS

M 3

(+) (-)PARAF

PETUGAS

M 4

(+) (-)PARAF

PETUGAS

K E T E R A N G A N TAHUN 2016 TAHUN 2017 TAHUN 2018

M = Minggu (+) = Ada Jen�k (-) = Tidak ada Jen�k

PARAF PETUGAS

PARAF PETUGAS

PARAF PETUGAS

PARAF PETUGAS

PARAF PETUGAS

PARAF PETUGAS

PARAF PETUGAS

1. Kunjungan pemantauan diisi setiap tiga bulan sekali agar keluarga siap melaksanakan persalinan yang aman2. Petugas memberikan penjelasan dan mengarahkan persiapan penolong persalinan, pendamping persalinan dan calon pendonor darah.3. Ibu, penolong persalinan, pendamping persalinan dan calon pendonor darah diharapkan mengisi tandatangan.

Tutup rapat tempat biasa tergenang air seperti drum

bak mandi dan barang-barang bekas

PETUGAS

(................................)

KARTU PEMANTAUAN JENTIK BERKALAJUMANTIK RUMAH TANGGA

8

9

JUMLAH TABLET (fe) yang diberikan

JUMLAH TABLET (FE) yang diminum

bulan i bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 6 bulan 7 bulan 8 bulan 9

PARAF PETUGAS

PARAF PETUGAS

FORMAT ini terintegrasiANTARA KELUARGA, PETUGAS PROMKES, KESLING, JUMANTIK, GIZI DAN KIA

UNTUK PEMANTAUAN RUMAH TANGGA SEHAT