CONTOH COVER AMPLOP (DEPAN)  No TLP/HP :

    PELAMAR    NAMA:

     ALAMAT:     PENDIDIKAN:    JURUSAN:    JABATAN YANG DILAMAR:       KEPADA    YTH.  BAPAK BUPATI BURU SELATAN    Cq. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH &       DIKLAT.     DI-    NAMROLE

 NAMROLE, ......................2014

   PERIHAL:LAMARAN KERJAKEPADA

   YTH.BAPAK  BUPATI BURU SELATAN

   DI –

    N   A   M   R   O   L   E

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:NAMA:_____________________________________________________TEMPAT TANGGAL LAHIR:_____________________________________________________USIA PADA TANGGAL:_____________________________________________________JENIS KELAMIN:_____________________________________________________AGAMA:_____________________________________________________PENDIDIKAN / JURUSAN:_____________________________________________________ALAMAT:_____________________________________________________NO. TELEPON / HP:_____________________________________________________DENGAN INI SAYA MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN DALAM JABATAN ____________________.SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :1. ASLI BUKTI REGISTRASI ONLINE.2. 1 (SATU) LEMBAR  FOTOCOPY  KARTU TANDA PENDUDUK      YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;3. 1 (SATU) LEMBAR FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR/IJASAH PROFESI    

BESERTA TRANSKRIPNYA YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWEWENANG;

4. 1 (SATU) LEMBAR FOTOCOPY SURAT AKREDITASI PTN/PTS     DARI BAN-PT  YANG DILEGALISIR OLEH DILEGALISIR      OLEH PEJABAT YANG BERWEWENANG;5. 1 (SATU) LEMBAR FOTOCOPY  SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK

)    

DARI POLISI DILEGALISIR OLEH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWEWENANG;

6. 1 (SATU) LEMBAR FOTOCOPY SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT     DARI DOKTER PEMERINTAHYANG BERWEWENANG;7. 8 (DELAPAN) LEMBAR PAS FOTO BERWARNA TERBARU UKURAN 3x4 Cm.8. ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI     PADA PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN     DAN BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN PINDAH INSTANSI     DI LUAR PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN,     MUTASI ANTAR SKPD DAN MUTASI JABATAN,    KECUALI JIKA FORMASI MEMUNGKINKAN     ATAU DIPROMOSIKAN DALAM JABATAN LAIN    DAN/ATAU KARENA KEBUTUHAN KHUSUS     YANG MENDESAK DENGAN MENDAPAT PERSETUJUAN    DARI PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN    DEMIKIAN PERMOHONAN INI     SAYA SAMPAIKAN BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA    BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA DAN ATAS BANTUANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PEMOHON,

  Materai Rp 6000;

(..........nama lengkap.........)    Ket : Surat Pernyatan ditulis dengan huruf Kapital / Balok

    Catatan :- Untuk Dokter Umum Wajib melampirkan Ijasa Profesi dan Surat Tanda Registrasi (STR)- Untuk Auditor wajib melampirkan Ijasa Profesi Akuntan

SURAT PERNYATAANBERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN

  Yang bertanda tangan dibawah ini :

  Nama:_____________________________________

  Tempat dan Tanggal Lahir:_____________________________________

  Pendidikan / Jurusan  :_____________________________________

  Agama:_____________________________________

  Alamat:_____________________________________

  Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi pada pemerintah Kabupaten Buru Selatan

 dan saya bersedia tidak mengajukan permohonan pindah instansi di luar pemerintah Kabupaten Buru Se

latan, 

 mutasi pindah antar SKPD dan Mutasi Jabatan, kecuali jika formasi memungkinkan 

 atau dipromosikan dalam jabatan lain dan/atau karena kebutuhan khusus yang mendesak

 dengan mendapat persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian.

 

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarbenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata saya 

melanggar pernyataan ini,

  maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Namrole,................... 2014

Menyetujui :

   Orang Tua/Wali/Suami/Istri                                                                                                  

Yang Membuat Pernyataan,

 

 

                                                                                                                                                         Materai

Rp 6000;

 

(.........nama  lengkap.........)                                                                                                

(.........nama  lengkap.........)

*) coret yang tidak perlu.