BUPATI LAMANDAU

PEilGUMUHAH

Nomor . S13/t{r/FM-pMp/tVBX pptZUS

TEI'ITANG

PENERIMAA}I CALO}I PEGAS'H }IEGEH SIPIT (CP}IS} DAEBIHPEMERI}ITAH XABUPATEN LAMAIIDAU

TAHUI'I 2lll3 DAR| pEt AMAR UilUFt

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor: 98 Tahun 2000 tentang pengadaan pegawai Negeri Sipilsebagaimana blah diubah dengan Penturan Pemerinhh Nomor tl Tahun zgOz, pu"ijran Kepala BKNNomor 9 Tahun 2012 tanggal 6 Agustus 2012 tenhng Pedoman pelaksanaan pengadaan calon pegawaiNegeri sipil dan surat Menteri Negana Pendayagunaan Aparat$ Negara oan netodasi eiroka;iR;illiklndonesia Nomor : M62.F/M.PAN-RBI08/2013 tanggal 28 Agustus 20ig perihal persetujuanRincian Formasi CPNS Daerah Untuk Pelamu Umum Tahun 2013 serta Keputusan Bupati LamandauNomor : 813/141/FM-PMP/VBKPP-2013 tanggal 03 september 2013 tentang penetapan Formasi CatonPegawai Negeri sipil Daerah Kabupaten Lamandau Tahun Angga ran 2013,mak dalam rangka pengadaancalon Pegawai trlegeri sipil rahun 2013, Pemerintah Kabupaten Lamandau akan rnenyelenggarakatiseleksi penerimaan pegawai baru dari pelamar umum untuk mengisi formasi yang

'towoig ouluuniVsafuan kerja dilingkungan Pemerintah Kabupaten Lamandau dengan ketentran senagai berikut:

I. $YARAT- SYARAT

A. UMUM

1. WarEa Negua lndonesia;

2' Tidak pemah dihukum penjara atau kurungan berdasarran puilsan pengadilan yang telahmempunyai kekuahn hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

3' Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak denganhormat sebagai Calon Fegawai Negeri / Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak denganhormat sebagai pegawai swasta;

4. Tidak berkedudukan sebagai calon pegawai Negeri /pegawaNegeri;5. Berssdla dltempatkn di selurutr wilayah Kabupaten Larnandau;6. Berkelakuan gaik;

:

7. SehatJasrnanidan Rohani;

8. Tidak menjadianggota dan atau pengurus partaipolitiK9, Penyandang cacat sesuai dengan jenis spesifikasi pekerjaan yang diramar;

' 10.ljuah yang diakui/dihargai adalah ijuah ylng diperolri' orri ser<onrr auu e*grrran TinggiNegeri darVatau ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau perguruan Tinggi swasia yang telahterakcdihsi dar/atau telah mendapat izin penyelenggann dari Menteri )/angbertanggungjawab di bidang pendidikan nasional atau pejabat lain yang berdasarkan peraturanperundang-undangan yang berlaku berwenang menyelenggarakan pendidikn;

- 2 -

11. Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Swasta setelah berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor : 184/U/2001 tentang Pedoman Pengawasan Pengendalian dan Pembinaan Program Diploma, Sarjana dan Pascasarjana di Perguruan Tinggi, yang belum tercantum izin penyelenggaraan dari Kementerian Pendidikan Nasional, harus melampirkan surat keterangan/pernyataan dari pimpinan perguruan tinggi yang menyatakan bahwa fakultas/jurusan yang bersangkutan telah mendapat izin penyelenggaraan dari Kementerian Pendidikan Nasional dengan menyebutkan tanggal dan nomor keputusannya; dan

12. Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus mendapat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian Pendidikan Nasional, Khusus di bidang keagamaan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian Agama dan bidang kesehatan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian Kesehatan.

B. K H U S U S

1. U S I A

a. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 31 DESEMBER 2013.

b. Bagi pelamar tidak diperkenankan untuk mendaftar lebih dari satu formasi jabatan, apabila ditemukan mendaftar lebih dari satu formasi jabatan maka akan langsung dinyatakan gugur.

2. FORMASI DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

a. Nama Jabatan, Kualifikasi Pendidikan dan Jumlah Alokasi Formasi yang dibutuhkan terperinci sebagaimana daftar terlampir (Lampiran-I).

b. Untuk Tingkat Pendidikan D.III / D.IV / S.1 / S.2, Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,50.

3. SURAT LAMARAN

a. Setiap pelamar harus membuat surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri oleh pelamar diatas materai Rp. 6000,- yang ditujukan kepada Bupati Lamandau, dengan melampirkan :

1) Fotocopy STTB/ijazah dan Transkrip Nilai yang sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan sebanyak 1 (satu) lembar dan disahkan oleh pejabat yang berwenang, sesuai Anak Lampiran I-a Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002( Lampiran-II );

2) Pasfoto berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar, dengan menuliskan nama dibelakang foto;

3) Fotocopy Kartu Pencari Kerja ( AK/I ) yang masih berlaku dari Dinas Tenaga Kerja sebanyak 1 (satu) lembar yang telah dilegalisir;

4) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku(1 lembar); 5) Surat Pernyataan bersedia bekerja dan tidak mengundurkan diri (Lampiran-IV); dan 6) Formulir Pendaftaran yang diisi sesuai petunjuk pengisian.

b. Dalam surat lamaran harus disebutkan jabatan yang akan dilamar sesuai formasi yang tersedia.

c. Contoh surat lamaran sebagaimana tersebut pada (Lampiran-III).

- 3 - d. Formulir Pendaftaran tersedia dan dapat diambil di Kantor POS terdekat di seluruh wilayah

Provinsi Kalimantan Tengah atau dapat di unduh dari website Pemerintah Kabupaten Lamandau dengan alamat : http://www.portal. lamandaukab.go.id.

e. Surat lamaran dan lampirannya beserta Formulir Pendaftaran digabungkan dalam Stopmap Snelhecter, dengan ketentuan sebagai berikut :

1). D. III : Warna Kuning 2). D. IV / S.1 : Warna Merah

II. PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN BERKAS LAMARAN

1. Pengiriman dan penerimaan berkas lamaran mulai tanggal 04 SEPTEMBER 2013 dan berakhir pada tanggal 20 SEPTEMBER 2013 pukul 16.00 WIB diterima di Kantor Pos Nanga Bulik.

2. Surat lamaran beserta lampirannya dimasukkan dalam amplop tertutup dan dikirimkan melalui Kantor POS yang dialamatkan kepada :

Yth. BUPATI LAMANDAU

u.p. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Lamandau Jalan Wage Rudolf Supratman No. 1 Kompleks Perkantoran Bukit Hibul

di- NANGA BULIK

3. Pada bagian kiri atas amplop kirim agar dicantumkan JABATAN yang dilamar serta KODE INSTANSI : 6708.

4. Pada bagian belakang amplop kirim agar dicantumkan NAMA dan ALAMAT LENGKAP Pelamar.

5. Surat lamaran yang dikirim melampaui batas akhir waktu penerimaan berkas lamaran yang ditentukan sebagaimana tercantum dalam resi pengiriman/stempel pos, tidak akan diproses dan dinyatakan gugur dengan sendirinya.

III. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI DAN PENGAMBILAN KARTU TANDA PESERTA UJIAN

1. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi serta pemberitahuan waktu dan tempat ujian dilaksanakan pada tanggal 24 SEPTEMBER 2013 di Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Lamandau Jalan Wage Rudolf Supratman No. 1 Kompleks Perkantoran Bukit Hibul Nanga Bulik.

2. Pelamar yang memenuhi syarat dan dinyatakan lulus Seleksi Administrasi akan diberi KARTU TANDA PESERTA UJIAN yang disediakan oleh Panitia dan dapat diambil mulai tanggal 25 SEPTEMBER 2013 s.d. 27 SEPTEMBER 2013 pukul 08.00-15.00 WIB di Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Lamandau Jalan Wage Rudolf Supratman No. 1 Kompleks Perkantoran Bukit Hibul Nanga Bulik.

3. Sebagai syarat pengambilan Kartu Tanda Peserta Ujian agar menyerahkan kepada Panitia Asli Resi Tanda Bukti Pengiriman Surat dari PT. POS INDONESIA.

-4-

IU. PENYARING,AN / UJIAII

,1. Penyaringan dibagi dalam 2 tahap :

Tahap I : SeleksiAdministrasi.

Tahap ll : Ujian Tertulis dengan materi ujianTes Kompetensi Dasar (IKD) terdiri dari TesPengetahuan Urnum, Tes Bakat Skolastik dan Tes Skala Kematangan.

2. Peserta yang dinyatakan Memenulri $yaravLulus seleksi Administrasi berhak:untuk mengikutiUjian Tertulis.

3. Ujian terillis direncanakan akan dilaksanakan pada hari MINGGu tanqgal0s NoVEMBER Zotg.

Y. PEI{GUilUIIATI T{ASIL I'JIAI{ TERIULIS

Hasil Uiian Tertulis akan diumumkn melalui media cekk dan website pemerintah KabupatenLamandau dengan alamat : htto://w wv, portal, lama sd a s rab, w. i d.

Demikian diumumkan untuk diketahui.

Dikeluarkan di Nanga Bulik

pada bnggal 01 September 2013

r==a

7

T=E==G"He= l-L....=

!R=3EE .*EGAi'T ril<- > -t .r, _t#+= =E> E;== m-u> :D>=B=g cr 6*e

={ u, Nt et vq J>t c!

H=-L

gEfrr >1?3- +s=nE-E>"g ut

=;]n ftl=2-E=rt=r<-

Eg.1

t=es=f nrP o-dFct c, >xvaF=>F==72c==

5(tNE'2}}TD

:tt. ln=g9-'

sL\F

ss

=oct ge€D3$x$o-

6' gE

Gp3Dx-6.Eoos=

G, qeF=

cr=e7<@p

F

-=E

2

ct)

1' o5aa-a=aD3$xso

<t,

!o5ao.FE2ao3E,xo='ttoo@$3

ct

'tt o4gxs3

@o3Fdd3

o,

Ito3ae-FG' cc<t,oF9. SL

EoI

@

-EE3:xC'Tdl

=ctg-z,

<t<ao-GIC'!-tc-G:'

55(t)€4Eee=>>--

t\tl\tJSN

o

an-,(at=!It=FT

=.E-t=

(t(tz.<t)7

aerCD

<t,ct zc't-{-{oE.tD

=.

o, gz.=p3a$@

=-o

cn(:t2-tt-{(It pD

ct,oz,<tt gJoxeE

<f,cf z2ts3€sIDgs

ct,Iz. D=e$(It gtIS

qto25=. E!g

ct,C'z.ct, e3roc) Fss

ct)c, z.a, co€p

(J'oz.

==q

ct, (:,=G'9I{oE.=@

VtI=$t o

at9

<,, (f2ix$e!

G

=I6

"t, o=-oos:a-p?

tt02xs;D-3otlt @6

gt (t=CDg€xG€

crt gz. Lo3E$

tn(3z-oooo=ooET=

on(:,2tD$E

3€D

ctto=iRD-5€p-

@

d6qtoEoa-zcrU,

=.Eco

'aGFz6(t>

eFeE:zzovt

oc6TIEGo

=o6

G

=d:zttstGo(i)

CL

Fct>z,o-

=6

6

dE,6xdoo

CL

F.t>z.CL

=U'

JtoIr(LFU'z,o-

=CA

36oC6E6JtY,LF(t>z,CL

=ct>

I.EFv=dlrt)(LFat)z.o-

=g>

J

clY=o-

=.t>

5

lrt

z,L

=ctt

Et:lz

clt

LF.J)z.o-

=(A

=EF*coI.LFu)aCL

=(t

*cot\o-Futz,o-

=<rt

6E6EdJrtto-Fat)zo-

=(t

El=:ltcott.LF6z,IL

=rtt

6

=dYoEd6eoTz,CL

=g>

€€dEGJ

CD

o-Ftt)z,o-

=U)

6

=6:zodd

60CD

CL

Fu>z,o-

=.l>

3EF*=dt

(c,o-t-ct)z,CL

=at

=6Ec(6EdJbo-Fat)2o-

=v>

6

=6!Z6cG6

@(iao-Fct)

o-

=6

dGtd:e-goCD

YCL

FC''

c=tt)

G36szrc66orz,o-

=C''

6GG,edvEcd@ctz.o-Ert)

=cF+e

e<oz.o-

=att

=6€c6E€JN

o-

=U)

GEc6E-5

o-

=.J>

oc6ooNz,o-

=c.t)

dEg6EGJ

z,o-

=U>

!

@

:c=U)

6l

b C9 r4t C\,I v \F N 6,1 6t h,t N

6S

d d 6 6 6 6 6 S s 6: 6= o

a

=E.g46EGocdY

=:t'od-

(t)

oJ6dcoLE6*gpEcoo-

6

CL

=6GEod

=c6vpEoo.

TCA

E

=€o

CL

GvFoat)

G6p6o

</)

(tt

.g@!9oE.g6@s!6d!c6vE:ttco

CL

5(t)

.9.oq6q6coEdv€EEoL

<I)

d

LcdYEEcoCL

5ct)

oooco

6v€EqC

C)

oo56Eo

CL

6==!oEo(L

u)

E666

66

sp€goo-

a))

cd

ooILoI:<6E6o

65EEcaCL

(t

5o6:<€EGbcgpEcoo-

cJ)

c6YEocod-'6oog

5oF

6

=

c!<t>

EI

99

Go55et

c6E@6-Gd6o6ovc6vEEorL

=(5

6.Ed

o6

==5<D

d6E6Ct

oatt

=(5

doo€;6dalt

=(5

6oog(!q!g64t

=ct

dx'6iT

-C'

oooco

(,

E(!E6-c6oaaYcGgEEco6-

=(5

E

6Edo

3(5

Goeo-co6:Z6E6o

=et

xo:z6EGo

F(5

6

pEcoA-'6,-9ocoF5(5

6c5

Y

ogogu:(5

6 @ F o O) e (\l <o lf n (o N co

g

5EFg

!o5z

=(t)

=6E€6J.i2.

=ttt

=EF:3toI

=q,

6

=6YoE66

GO

'iz.

=att

rE.goo2g=6

5EFvlEtTz:a=6

3EFJ6.iz,V=art

F

=G-Ist6aoTz

=CI'

56EE6esJ

2

=ctt

=EF

€GO

'iz.!Z

=<t:t

q6oo=!a=at,

66

CE

6sF

-go@

"Tz,

=6

6

=6!Zoc6dao

z,:a=tlt

oc-gaoz^:z=at,

9EF!5

GO

52:a=a:,

G6

CE

d:=6E.D

z=(tt

F6

CE

6o:bco=z.

=1tt

ocsgao'iz,

=rtt

66d€o€Eo=z.

=a

oc66o==at

EFs=.rlz,:a=q:t

q€@o

=!.=U'

666

6:Fedo@

E:<=u:t

G6

CEEo€Eo=z.:a=r,l,

=.lEI<t:EIEI6lUI-l<lc5 l<tEl

6€6.F6

Jgo

a=o6SZ(fcnOE

=6\<6F@ovI

CL

66

-@

=GE@o!5o-

6

==GoGEo&3rL

oGaEEot)dco@3A

AI CD

F r) t c\r AI AI€ @ N

S 6 g 6 6 d> d> 6: S6> 6>: 6 g d d> s

-EItrr,lztrta-n:

et

=ll,t,

=G.o.rL'.

5E

€>r o

c,

6c

:EEEoa-

<l)

CL

=6FdEo6

=c€xEEEo.L

a.r,

E@ocoo;6t6

aDe€:€poo-

(t

z,:<Aa-

at>

E-qo6E6o

6:€€Eocat

6i6-(ttc6

=€co.L<a

5gEeo

AGg

Fo

a,r,

<6!GEooo-

5U'

cd

o6e.coa!z6E6o

EdJ€€ceo-

tIt

-oY6Eqto

6v

=EGIo-

6

@@Y66

-6o-EGv€Ecoo-

aD

6g6LcFgt33Eoo-

Ttt

5E€IFE6o

6tg=Eoo-

{ft

oco6=o:a=6€E6oc€EE

a

gpE@46x:Eo

cut

GE6soA

41,

g€Eco(L6E@ctt

cGocC'€E€aIL(tt

xgEc@o-6EEE@(tt

g99

=€oE@ILg6E66F

tt)

E5E=ovoo

-9(5oYoo

fl

6c6eY

EoovuE(5

6!6Eo6

==5a

-!E@oco9;c6cte(It

zYo-.L

=(!t

Eg.9,c,Edr=ct

e€oert55(:t

E6€eoo

CL

(5

6

@o(Lo

.9.:<GE6oe=C'

x:odYdE6o=C'

o@@6

@CL

==(5

G

=@iE=C5

=E=6EGa

e=(5

rEo@coYe6Ec6oc€E6e(5

6c65oae=(gt

GocGcFdEoo-e=r5

6coo!orLE€Edt-

(5

E5E@

!oo

o(56

.szooo, i3

AI N AIAI t9Al

.<rN

ttt6t(o

.61 F-6l

oC\I

(DAI o(D 6 GI

aoc'(o s N

G

dI6E=!a66E@ovo=CL

dEc6E6

Jco6o"jo6:zctat)E

ca6eaoY66

6.oc6E6Jodg6d:zo5al)CE

66o6Eo&@

=rL

G

=6v6EoYaL

dEe(tEGJco6god:u65C'E

6EdE6Jco6ctod!z6at)cc

d

=6)<o6Eov@

lL

=6EcdE-5@6aoY(fat)E

6E=dE€JcoG(:-o6:zoat)cc

Goc!z6E@ov@

CL

q6€Fdo=a6Ea@gg.L

.=0oooc36FELcl

6o6FocE6YEI(L

6aocoCL

LCL

6

Eo-FoCL

:GaEo=gc6

o=@

CL

6g6eodt

a5o-

oc63G4Ed:E&J6co52TL

oc€V

o&

(,.d65(L

Ex6

=gxcElao€co

CL

J6€€E€Jco69-od:zc):)cttG

C-!g=oEogoch:@(L

Gooo

CL

=@CL

d

d(q(JooE5(r)=acl

=6coGooc6F=ao-

Ixo5J

=@=CL

qo

rDoc6G:z

5o-

o=C5

@

A-

6D N <\I C' (o N

6 co r+ o (t € lr)

t s s 6- s o S o o

o

@vooo

6osz

=G6@aoYcsE6I=gIt

=6c@@ov

s)

d6oo)<oEod6

=6:6a€=cg6o6o:z

a/)

.E(,'i(tt

N6EoE6X

:o

csl6d)o!z.966c

T6

cGcGpoo!aEou6!

:o

Gd

=EoooIZ.EoE6Y

.Tc:

N

@gooq

d

oao\z5

ca4

.9.co

.9.

=z

stGo@o!zE'cooo€Jsl6G

CL

Edpta

6

=EoCL

(€ !q 6 (cl t\ 6

€=:ttou=e,ADtrt.G:ve-

gi4+ttct u=2rlt zct

m;r=6

e<to{o('r$(^)Ntrn2li,

INx=6

gc:=+.nea=D2F:26:Di,*,tlr g, :m

Dz,

o(ct

'uIF@g-o@

=o*

.oo3s=og€sD*

.Uo@F

=oo-t@F

=- *-{$o@!!l Tce4E!

'to=3EF3

at !9G@5ogt:' s3EN-E=c-c5(ct!!

'uoo$vcE=@*

E!4

e!ox$$=+

I'o

=- c-xooot

'tt oEE!oosxo*

T' ezE

xCD*

=og-@oo

'r, oa-P3=oe6

ttEedado

\t@F€$

Q€-

it

ct !

!oo3$f,E5

<n

!ea5@so@N=Das=€GI@

=I-66qodxD

q,

o

==ct,g

<t'-:^

{o-==F'c-c€8!

at,

{@-=xtNoo6

o>-tttsxN3gc

c,

tx

se!

ADttoo3D-o

cD

xooe+g53ee9

ttt o6F.!o9_&xz, oxoIto=*q=a

go-o-o{D

ct gu, oxs3=6a=

t3*vDedoG

e+FNao3iRo€o6€s5t

aQo

<oo-<aopp<E<IE5Fo<o-

CN€l'Clrt9Nl\)(DlsA5oNctl

€tsC'I

tslsDIDNtuA5o1\)

o

gJs@T}!qIo=$;ooE-Ees3-tto

-I$:

g=o@-ttE

€o-a,o

;I-(tt Eoso

gs6!o-6sDa€33

tI' ooEg

3EFas

dcE

CDDa$3t6aos!F!93o3Is=loc3$=IpoE-

g:f$a1l o-o$$3

3g3

Ggoo!lT' oodF=I!o<:9fos=:xosssi'tt9!

GoJ

EoeD='ttc. o-p3I3o5cas=eD3-ooDTD=-Eo5Go-

@I4el-godx$=stoEEe9

e9r

-oosD=D3-tl9tap

tt' poP5at o3rtoaDFs=-9oa3E9!

;63:eq3os!

=pogirt oas€s@Ga:o$=g

g=E6!.!9J!!s;o63D-$3oo=toxFpl

tcl,e(fixsgcEo3D3s3qD

5(J'ccl-DrE€od

=rE3e!oIc

'ttoroa3sq

€I=E.D

-ttcxo@

p@

-tog=g

!co56'3{(o

@

$$ss

$

,{3,1\/

>li -f I I

,d\ '\f :

LAMPInAil - ll : pEilcUMUMAT{ BUpATtTAMANDAUl{0M0R : Blsl42ltM-pmpflX/BtGp/20t3TANGGAT i o? SEPTETIIBER 2{n3

KEPUTUSAII KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARAN0M0R : 11TAHUlt 2002TAIIGGAL : 17 Juni 2002

PEIABAT YING 8ERWEI'IAIIG I{IENGESAHKAN FOTOGOPY IJAZAH / STTB

NO JENIS PETIDIDIKA}IYAT{G MEI{GETUABKAI{ DAIIMEiIAI{DA TAT{GATII IJAZAH

ASLI

YAIIE IiIEHEE$AHIfiN/MELEGALISIR FOTOCOPY

1 2 3 4

1 SD, SLTP, SMU / SMKDAN YANG SFTINGKAT

KEPAU SEKOLAH YANGBERSANGKUTAN

- KEPALA SEKOI.AH YANGBERSANGKUTAN. KEPAWKABAVKABID/KASUBI)IN ATAU YANG SffINGKAT DANBERKOMPETEN PADA DINASPENDIDIKAN DAN KANTORDEPAG KABIKOTA

2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEMN REKTO R/DEKAII/PEM BANTUDEKAN BIDANG AKADEMIK

3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KFTUABIDANG AKADEI,IIK

KETUA/ PEMBANTU KFTUABIDANG AKADEMIK

4 AKADLMI POLITEKNIK DIREKTUR DAN PEMBANTUqEEKTUR BIDANG AKADEMIK

DIREKTUR / PEMBANTU DIREKTUFBIDANG AKADEMIK

5 PTS AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG DANBERKOMPFTEN PADA (OPERTAIS

6 PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN / KATOLIK

KFTUA/ DIREKruR URUSANDANDIREKTUR BIMAS URUSANAGAMAYANG BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMAYANGBERSANGKUTAN PADA KANWILAGAMryKAKANDEP AGAMAKAB/KOTA DAN DIREKTURSEKRETARIS DITJEN BIMAS YANGBERSANGKUTAN

7 SEKOLAH / AKADEMI/PT KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMI/PT KEDINASAN YANGBERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH / KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU PTYANG BERSANGKUTAN,KAPUSDIKUT/ KABID YANGBERKOMPETEN

7

Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan sunt penehpan pengakuan sedenajat dariMenteri yang bertanggung iawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim penilai

ljuah Luar Negeri di Dkektorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direpur bagipendidikan keagamaan.

Bagi ijuah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakeditasi sebelum berlakunya keputusanMendiknas Nomor 184Nl2001tanggal 23 Nopember 2001, harus yang sudah ditandasahlcan olehKopertis.

liuah PT Swasta yang mempunyai civil etfect adalah iiazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telahmendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen pendidikan Nasional.

fotocopy ijazah yang dilegalisir / disah*an harus tandatangan asli, bukan scan spesimen landalangan- Legalisir / pengesahan ijazah yang menggunakan scan spesimen landa tangan,dinyatakar Udak berlaku.

7

LAMPIRAN - III : PENGUMUMAI{ BUPATI $HAHOAI}N0M0R : ffiil,lzlHdt.pFtF/fXlEKpp/ZfiBTAIICGAL : 09 $EPIE]T|EER ztltg

GgilTOII SURf,T tf,Idf,RAN

,..,,..... September 2013

Kepada .,i:

Yttr. Bapalrsunati Lamandau

di. NANGA BULIK i

Perihal : Mohon diterima menjadi CPNSDaerah Kabupaten Lamandau.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a, Nama ;

b. Tempat, tanggallahir :

c. Jenis Kelamifl :

d. Agamo :

e. Pendidikn Tertinggi/ Jurusan / :

Tahun Lulus

t. FormasiJabatan yang dilamar :

g. Alamat lengkap :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada BapaK agar dapat diterima rnenjadi CalonPegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Lamandau.

Sebagai bahan pertimbangan gapah rnaka bemama ini saya lampirkan :" a. Fotocopy lizatlSTTB dan Transkip Nilai yang tetah disahkan oteh pejabat yangberwenang masing+nasing sebanyak 1 (safu) lernbar;

b. Pas foto berwama terbaru latar belakang warna meni ukunan 3x4 cm sebanyak 3 (tiga)lembar;

c. Fotocopy Kartu Pencari Keria (Al(l) yang maiin bedaku dari Dinas Tenaga Kerja sebanyak1 (satu) lembar yang telah dilegalisir;

d' Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KrP) yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;e. Formurir pendaftaran yang diisi sesuai petuniuk pengisian,

Demikian permohonan ini saya sampailen agar Bapak dapat mempertimbangkannya,sebelum dan sesudahnya saya ucapkantedma kasih.

Pelamar,

Meterai6000

Gahtan: sftd hmann nryEWaha krtas talio freryarts dfttttts kngaa dengaa tinta fiitan dandihndatangani sendirt oreh petanar di ahs riaunfap. 60a;

7

LAMPIRAN - lV : PEI{GUMUMAI{ BUpATt t AMANDAUNoMoR : slUVtlFM-pMplXEKpp/Zfi3TANGGAL . a, SEPIEMBERz0tS

"iff'if '1l'--ilji$,?fi

Bii?'i-T'ff "^Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :

b. Tempat, tanggallahir :

c. Jenis Kelamir :

d. Agama :

e. Pendidikan Tertinggi/ Jurusan / :

Tahun Lulus

t. FormasiJabatan yang dilamar :

g, Alamat lengkap :

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Lamandau,menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia :

1. Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Galon Pegawai Negeri Sipit (CpNS) di UrigkunganPemerintah Kabupaten Lamandau, Saya bersedia dan sanggup be$4a sesuai denganiabatan dan loksipenempatan yang telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri.

2. Apabila saya dikemudian hari mengundurkan diri, maka saya bersedia membuat SuratPemyataan mengundu*an did dan Udak berkebemtan tormasi tersebut akan diisi sesuaidengan peringkat hasil penilaian kelulusan."

3. Saya tidak akan mengajulcan pindah ke instansi lain selama minimal 15 gima belas) tahunmasa kerja.

4' Apabila saya melanggar ketenfuan sesuai dengan angk 1 dan 2 tersebut diatas, sayabersedia dikenalcan sanksi denda sebesar Rp. 25.000.000,00 (dua puluh lima iuta rupiah).

Dernikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia ditunM di mukapengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabiladikemudian hari tertuldi pemyataaan ini tidak benar-

....... September 2013,

Mengetahui,0ran0 TuaiWali Yang membuat pernyataan,

Meterai6000

1. : ...............................................................................................

2. :

3. :

4. :

5. :

6. :

7. : ....................................................................... 6 7 0 8

8. :

9. :

10. :

11. : ..................

12. Tahun Lulus : ..................13. :

14. :

*)

No Telp/ HP (yang bisa dihubungi)

(Sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang digunakan untuk melamar)

Kode diisi Panitia

Kode diisi Panitia

..............................., ..... ........... 2013

Pria / Wanita *)

……………………………………………

Instansi yang dilamar

Jenis Kelamin

Catatan

3x4

Alamat Sekolah/Akademi/PTN/PTS terakhir

Pasphoto

Formasi Jabatan yang dilamar

Nomor KTP yang masih berlaku

FORMULIR PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2013Pelamar Umum

Alamat lengkap sekarang

Nama Lengkap

Tempat, Tanggal Lahir

Coret yang tidak perlu.

Tanda Tangan Pelamar,

Nama Sekolah/Akademi/PTN/PTS terakhir

Pendidikan Terakhir / Tahun lulus

Jurusan

Nilai Rata-Rata Ijazah/IPK

Petugas PendaftaranNama :NIP :Tanda tangan :