LAMPIRAN III PENGUMUMAN BUPATI BANGKA TENGAH

NOMOR

TANGGAL

:

:

810/ 9 /BKPSDMD/2019

03 JANUARI 2019

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo

Hitam Putih

3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1

2

3

4

5

6

7

Nama Lengkap

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat Lahir/Tgl.Lahir

Jenis kelamin

Agama

Status perkawinan

Pria/Wanita X ).

Belum kawin/kawin/janda/duda X ).

8

Alamat

Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9

Keterangan

Badan

a. Tinggi ( cm )

b. Berat badan ( kg )

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran ( Hobby )

X ). Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA

PENDIDIKAN JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJA-

ZAH TAHUN

TEMPAT

NAMA

KEPALA

SEKOLAH/

DIREKTUR/

DEKAN/

PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

SD

SLTP

SLTA

D I

D II

D III /

AKADEMI

D IV

S 1

S 2

S 3

Spesialis I

Spesialis II

Profesi

…………….

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/

LATIHAN

LAMANYA/

TGL/

BLN/THN/

S/D

TGL/BLN/TH

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT

GOL.

RUANG

PENG-

GAJIAN

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN

YANG DIJA-

DIKAN

DASAR PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

NO

JABATAN/

PEKERJAAN

MULAI

DAN

SAMPAI

GOL.

RUANG

PENGGA-

JIAN

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT

NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO

NAMA BINTANG/SATYA

LENCANA

PENGAHARGAAN

TAHUN

PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI

YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG

MEMBIAYAI 1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/ Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL LAHIR/UMUR PEKERJAAN

KET

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN

KET

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TANGGAL

LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM

TH

S/D TH

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI 1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TH

S/D TH TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI 1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA

ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TH

S/D TH TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI 1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 . KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari

terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………,………………….

Yang membuat,

( )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri,menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.

2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar

dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda -

LAMPIRAN IV PENGUMUMAN BUPATI BANGKA TENGAH

NOMOR

TANGGAL

:

:

810/ 9 /BKPSDMD/2019

03 JANUARI 2019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...................................................................................... Tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................... Agama : ...................................................................................... Alamat : ...................................................................................... dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

HORMAT SAYA,

+ Tanda tangan

(NAMA LENGKAP) ……………………………….

Materai

Rp. 6.000,-

LAMPIRAN V PENGUMUMAN BUPATI BANGKA TENGAH

NOMOR

TANGGAL

:

:

810/9 /BKPSDMD/2019

03 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ..................... tanggal ...................bulan ……… tahun dua ribu delapan belas (......-…...- 2019),

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI maupun

Anggota Kepolisian Republik Indonesia;

3) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

4) Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri

Sipil, Anggota TNI maupun Anggota Kepolisian Republik Indonesia atau Pegawai Swasta;

5) Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum

tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang

ditentukan oleh pemerintah;

7) Berbadan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi bersedia

membuktikan dengan Surat Keterangan dari instansi yang berwenang;

8) Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah, sebelum

memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS.

Apabila mengajukan mutasi atau pindah dengan alasan apapun, bersedia diberhentikan dengan hormat

dengan membuat surat pengunduran diri sebagai CPNS maupun sebagai PNS;

9) Bersedia dikenakan sanksi berupa tidak diperkenankan mengikuti seleksi CPNS selama 1 (satu) periode

dan denda sebesar Rp. 150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah) untuk disetorkan ke Kas Daerah

apabila saya mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil

maupun setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah;

10) Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan

serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti

pernyataan saya ini tidak benar.

………., ……………………… 2019

Disetujui oleh orang tua/wali/suami/istri, Yang membuat pernyataan,

+ Tanda tangan

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap) ............................................... ...............................................

Catatan : Diketik rapi dan ditanda tangani dengan tinta biru atau tinta hitam

Materai

Rp. 6.000,-

Catatan : Surat Lamaran ditulis tangan dan ditanda tangani dengan tinta hitam Tanggal surat disesuaikan pada saat pendaftaran sebagai peserta ujian seleksi CPNS

LAMPIRAN VI PENGUMUMAN BUPATI BANGKA TENGAH

NOMOR

TANGGAL

:

:

810/9/BKPSDMD/2019

03 JANUARI 2019

CONTOH SURAT LAMARAN

YTH.

KOBA, .........................................2019 KEPADA

BUPATI BANGKA TENGAH

DI –

KOBA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :

JENIS KELAMIN :

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

PENDIDIKAN / JURUSAN :

ALAMAT :

NO. TELP / HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DITERIMA MENJADI CALON

PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN

BANGKA TENGAH. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI DISAMPAIKAN

LAMPIRAN SEBAGAI BERIKUT :

1. KARTU TANDA PENDUDUK/SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN

REKAMAN KEPENDUDUKAN;

2. PAS PHOTO TERBARU UKURAN 4 X 6 CM DENGAN LATAR BELAKANG MERAH;

3. IJAZAH/STTB DAN TRANSKRIP NILAI TERAKHIR;

4. SURAT KETERANGAN AKREDITASI, (APABILA PERGURUAN TINGGI TIDAK

MENCANTUMKAN AKREDITASI PADA IJAZAH/TRANSKIP NILAI);

5. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDA TANGANI DI ATAS MATERAI Rp 6.000,-;

6. KARTU INFORMASI AKUN;

7. SERTIFIKAT PENDIDIK (BAGI PELAMAR JABATAN GURU YANG MEMILIKI);

8. SURAT TANDA REGISTRASI (BAGI PELAMAR FORMASI TENAGA KESEHATAN);

9. SURAT KETERANGAN DISABILITAS DARI DOKTER PEMERINTAH (BAGI

PELAMAR DISABILITAS);

10. (DAN SYARAT-SYARAT KHUSUS YANG DITENTUKAN OLEH TIM PENGADAAN).

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN DIUCAPKAN TERIMA

KASIH.

HORMAT SAYA,

+ Tanda tangan

(NAMA LENGKAP) ………………………………….

Materai

Rp. 6.000,-